Técnicas estrategias y modalidades Dr. Juan Alberto Yaría Director General Comunidad Terapéutica GRADIVA Director del Instituto de Prevención de la Drogadependencia de la Universidad del Salvador doctoryaria@yahoo.com.ar www.juanalbertoyaria.com.ar
Estudio sobre 100 pacientes dependientes a sustancias en sistema residencial de Comunidad Terapéutica Sexo: 75% 25% Edades: 60% 30% 9% +1% Ocupación:
Varones Mujeres 14 a 25 años 26 a 35 años 36 a 50 años 50 en adelante
65%
Desocupados
Alto porcentaje de pérdidas laborales por adicción
35%
Ocupados
Especialmente en empresas familiares
Estudios
70% 13% 8% 7% 2%
Secundario Incompleto Secundario Completo Primarios Completo Terciarios Universitarios
Clase Social
Alta Media Baja
10% 50% 40%
Diagnóstico 70% 30%
Patología dual y múltiple diagnóstico Trastorno por abuso de sustancia
Consumo Predominante Pasta Base población Cocaína Marihuana Alcohol Otros (past./éxtasis)
40 % Fundamentalmente en de 14 a 25 años 30% 15% 10% 5%
Internaciones Previas
75% 24% 1%
Causas penales
55% 2% 3% de 40%
1–5 6 a 10 10 o más Robos / Hurtos Venta de Sustancias Homicidios (Situaciones de Riña con uso Sustancias) Ninguna
Situación Familiar
45% 40% 15% 5%
Padres y Madres Separados Unión de Padres Fallecidos Desconocidos
Padre Adicto y o Violentos Madre con Trastornos Sicóticos Otros Familiares Adictos (tíos, hermanos, etc.)
50% 25% 25%
En mujeres dependientes la mayoría de las parejas eran dealers y/o consumidores En pacientes adictos derivados por compañeras no consumidoras, estas se transforman en garantes del tratamiento.
Grupos de consumidores de sustancias: 1. Consumidores cr贸nicos 2. Grupo de enfermos mentales 3. Grupo de adolescentes : con problemas de conducta, dificultad de integraci贸n social y escolar, disfuncionalidad familiar, consumo l煤dico. 4. Grupo de j贸venes adultos: integrados socialmente y con escasa conciencia del problema.
Caída de ordenamiento Simbólico Familiar Crisis de Amparo Crisis de la función paterna liberadora Búsqueda de “Padres Padrone” Sociales Traumatización Crónica
Stress crónico Disociaciones infantiles y puberales
Prepsicosis incipientes + Droga
Puntos clave del inicio de la relación terapéutica La demanda de tratamiento b. Presentar la oferta de tratamiento c. Los juegos de poder en la demanda Riesgos: Incapacidad de escucha del profesional, indefinición de los espacios de relación terapéutica, luchas por el control de la relación terapéutica. d. Generar una alianza terapéutica. a.
Complicaciones para la alianza terapéutica
Triangularización: el profesional ubicado entre intereses ambiguos del paciente y la familia Confusión de expectativas: para resolver problemas judiciales se elude una tarea terapéutica. Contaminación por el envío: los procesos críticos del paciente y o la familia llevan a la expulsión por parte del equipo
El Síntoma Adictivo El síntoma adictivo es polisemico, con múltiples significaciones: 1. Individual 2. Familiar 3. Cultural 4. Macrosocial La eficacia terapéutica pasa por entender esta nueva clínica (C. Olivenstein).
Síntoma adictivo
La eficacia terapéutica se ve confrontada permanentemente desde los subsistemas y el sistema familiar por :
Emboscadas Trampas Seducción Erotización Manipulación Dolor Sufrimiento Auto-mutilaciones Suicidios
Síntoma Adictivo Bloqueo del Cambio Prevalencia de los procesos homeostasicos rígidos (statusquo) Formas clínicas del status-quo: Poder de la urgencia: hacer algo ya para no hacer nada Poder de la Dramatización: La escenificación como forma de manejar el poder en las relaciones Poder de la Delegación: dejar a otros “mágicamente” la solución de los problemas que son propios Poder del Pseudo Acuerdo: acuerdo superficial para mantener pactos y coaliciones latentes el tratamiento como máscara. Poder del Ausente: Digita el proceso terapéutico
Características del paciente dual en la relación terapéutica
Menor adherencia al tratamiento en las fases iniciales Mayor resistencia al finalizarlo en la fase final Mayor atención terapéutica – Case Management Mayor frecuencia del Burn-out en el equipo. El proceso terapéutico global es mas prolongado. Las recaídas son potencialmente más frecuentes Es muy importante el aplanamiento afectivo y la anhedonia en el trabajo terapéutico Gran dificultad en salidas y desestabilizaciones frecuentes.
ACTITUDES DE LOS PACIENTES CON DOBLE PATOLOGIA FRENTE AL TRATAMIENTO DE LA TOXICOMANIA • Motivación baja y variable • No aceptan plenamente la abstinencia como objetivo terapéutico • Compromiso frágil con el tratamiento • Interrupciones frecuentes • Alianzas negativas con otros residentes • Alianzas negativas con parejas codependientes • Familias multiproblemáticas • Estudio permanente de los sistemas humanos que activan su sistema de recompensa
Momentos críticos de una terapia
Deshacer alianzas perversas, y proponer un frente único con los padres. Situar las intervenciones en relación al ciclo vital de una familia. Modificar el modelo comunicativo:
No facilitar la victimización, Deshacer la contradicción entre lenguaje y actitudes No utilizar el consumo como un arma contra el otro familiar.
Ayudarlos a asumir la responsabilidad del hijo.
Trabajar con los padres para puntualizar las diferencias entre los subsistemas parental y filial. Trabajar con los padres con modelos psicoeducacionales y de educación terapéutica: Información y formación sobre la enfermedad familiar
Traumas neurot贸xicos cotidianos y desestructuraci贸n parental
La Comunidad terapéutica: “Como de ser nadie llegar a ser alguien a través de algunos” (Orden simbólico - vivencial)
Droga y desvalimiento Masivo Necesidades Terapéuticas
•Vínculo Institucional •Vínculo Fusionable •La terapia como Acompañamiento
Droga y relaci贸n con la Psicosis 1. Diluci贸n de la Identidad 2. Fallo a nivel del yo 3. Inaccesibilidad de comunicar la experiencia al otro 4. Fallas en la relaci贸n social y con la realidad
TRATAMIENTOS PACIENTE CON DOBLE DIAGNOSTICO Y DAÑOS PSICOORGANICOS
EQUIPO INTEGRADO: • • • • • • • •
“CASE MANAGEMENT” PSICOTERAPIA INDIVIDUAL PSICOTERAPIA FAMILIAR PSIQUIATRA ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO / PADRINO COMUNITARIO SUPERVISOR EXTERNO CONSERJERIA
FASES DEL TRATAMIENTO 1. ADMISION a). COMIENZO VINCULO TERAPEUTICO b). PROCESO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / INDIVIDUAL Y FAMILIAR c). INCORPORACION AL PROCESO TERAPEUTICO INSTITUCIONAL d). DESINTOXICACION / CUIDADOS INTENSIVOS e). PROCESO DE ACEPTACION DE LA ENFERMEDAD f). INICIACION DE ESTUDIO DE LOS PROBABLES PROBLEMAS LEGALES g). ASIGNACION DE UN PADRINO COMUNITARIO
2. ESTABILIZACION: ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA COTIDIANO COMUNITARIO. INCLUSION EN: * GRUPOS TERAPEUTICOS * ASAMBLEAS * REUNIONES FAMILIARES * REUNIONES MULTIFAMILIARES * PREVENCION DE RECAIDAS * GRUPOS CONVIVENCIALES * EDUCACION FISICA * TALLERES EXPRESIVOS - LITERARIOS - EDUCATIVOS - ESTIMULACION NEUROCOGNITIVA PROCESOS PSICOTERAPEUTICOS GRUPOS DE 12 PASOS FARMACOTERAPIA
3. INSERCION SOCIAL
* ASUNCION DE PADRINAZGOS * MAYOR LIBERTAD DE MANIOBRA NO TUTELADA * PROFUNDIZACION DEL PROCESO TERAPEUTICO
Papel de la educación terapéutica en un proyecto terapéutico
Lograr la participación plena del paciente en su tratamiento Concientización Información Aprendizaje del autocuidado Apoyo psicosocial para el fortalecimiento de las redes de autoayuda familiares y comunitarias. Poder instaurar un tratamiento prolongado basado en nuevas creencias de la salud que permitan prevenir las recaídas.
ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA * REHABILITAR LA LEY DEL PADRE AUTONOMIZACION DEL ACTING-OUT Y EL MASOQUISMO FORMALIZAR UN CONTRATO CON EL PACIENTE BASE DE UNA PRIMERA CONCESION QUE DEBE HACER PARA RECUPERARSE
ESTRATEGIAS EN COMUNIDAD TERAPEUTICA CON PACIENTES CON MULTIPLE DIAGNOSTICO: CONCEPTO DE ORGANIZACIÓN TERAPEUTICA
* GENERAR UN SISTEMA TERAPEUTICO UN TERAPEUTA SOLO NO PUEDE ENFRENTAR LAS DISCONTINUIDADES CINETICAS Y EMOCIONALES DEL ADICTO ESPACIO SIMBOLICO CALIDO Y ELABORATIVO DE SITUACIONES TRAUMATICAS: DUELOS, ABANDONOS, DELITOS
* PROGRAMA TERAPEUTICO CON FASES * FILOSOFIA CLARA DE TRATAMIENTO ENCUADRE, MISION Y LIMITES DE LA ORGANIZACIÓN EXPLICADOS CLARAMENTE AL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU AGENCIA DE SEGURIDAD SOCIAL U OBRA SOCIAL
* ESTABLECER UN ESPACIO Y UN TIEMPO DIFERENTES AL ADICTIVO EN LA VIDA DE LA COMUNIDAD TERAPEUTICA * EQUIPO TERAPEUTICO
APTOS PARA:
CATARSIS / PROTESIS DEL YO / ESPACIOS DE ELABORACION PSIQUICA
* CUIDADO DEL EQUIPO Y DE SU BURN OUT
“MOMENTOS CRITICOS de un TRATAMIENTO” a) Proceso diagnóstico y de inclusión en un proceso terapéutico individual e institucional b) Proceso ligado a la privación y a la abstinencia c) Trabajo sobre la estructura de personalidad predominante d) Proceso terapéutico familiar e) Proceso de incorporación social
“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” El equipo es la base de la comunidad terapéutica Terapia grupal de autoayuda Paciente parte activa del tratamiento Trabajo permanente de la cotidianeidad Participación de todos los miembros de la organización Visión compartida de todos los miembros La calidad del tratamiento lo produce el personal Terapia a través del medio La institución como una totalidad Capacidad de negociar con la jerarquía (1)
“CONCEPTOS FUNDAMENTALES de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” Practica de trabajo en grupos grandes Cultura que enfrente a experiencias traumáticas Holding (Apego) Rituales que fomentan la experiencia de integración Atmósfera de espistemofilia y afecto Cultura organizacional < Medicación < Fugas Abortar rápidamente incidentes graves
(2)
“BASES de una COMUNIDAD TERAPEUTICA para PACIENTES ADICTOS” a) Construir una Organización Terapéutica: Concepto de cultura terapéutica (M. Jones) b) Creación de un Espacio y VivenciaTransicional: Primera transacción entre dejar una dependencia y lograr cierta independencia de objetos buscados como necesarios (Ej.: las drogas) c) Espacio calido, acogedor y estimulante distinto al espacio monótona de la vida activa – un refugio d) Tiempo de espera y reflexión distinto al tiempo del (…) de la inmediatez y del masoquismo e) Generar un sistema terapéutico estructurado f) Terapeuta e Institución: Ubicarse en el lugar del objeto excluido droga Funcionar a dúo con el paciente como este funcio…. con el producto g) Terapeutas: - Aptos para recibir la catarsis - Aptos para fomentar una prótesis del YO - Aptos para generar un espacio de elaboración psíquica
“OBJETIVOS de la COMUNIDAD TERAPEUTICA en ADICCIONES” 1) Rehabilitar la Ley del Padre: Autonomización Acting-Out y del masoquismo 2) Generar un sistema terapéutico (un terapeuta solo no puede) que enfrente: discontinuidades cinéticas y emocionales típicas del adicto 3) Formalizar un contrato con el paciente, base de la 1° concesión que debe hacer para recuperarse: dejarle siempre una opción 4) Espacio simbólico y elaborativo de situaciones criticas terapéuticas: Duelos - Abandonos – Delitos – Abusos 5) Idea de programa terapéutico con fases 6) Factores terapéuticos: - Las instituciones desorganizadas aumentan la patología - La filosofía del tratamiento bien explícito es un factor terapéutico
“CRISIS de las COMUNIDADES TERAPEUTICAS” a) Patología de los liderazgos en la organización b) Burn Out de los integrantes c) La delegación d) Escasa profesionalización e) No existen supervisiones y auditorias f) Grupos homeostáticos (no se permite la aparición de las crisis) g) Ausencia de empatía entre pacientes y terapeutas h) Sufrimiento escondido i) Beneficios del consumo
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL “CASE MANAGEMENT” Psicoterapia individual intensiva Psicoterapia familiar Padrinazo comunitario Neuro farmacología apropiada Acompañamiento terapéutico Terapia en red social – 12 pasos Conserjerías grupales Prevención de recaídas (craving alto) Intervenciones educativas sobre abuso de drogas y necesidad de tomar medicación psiquiátrica Ayudarlo a distinguir entre la farmacoterapia que necesita y la “automedicación” que él consumía.
ABORDAJE INTEGRAL EN PACIENTES CON PATOLOGIA DUAL * Adecuar el tratamiento al estadio motivacional del sujeto a. Intervenciones espec铆ficas seg煤n el estadio motivacional: precontemplativo contemplativo acci贸n mantenimiento b. Situaci贸n legal del paciente
FASES DE TRATAMIENTO 1. ADMISION
* Proceso de aceptaci贸n de la enfermedad
* Cuidados psico-biol贸gicos y del proceso de abstinencia
* Inclusi贸n proceso terap茅utico institucional y/o familiar
FASES DE TRATAMIENTO 2. INCLUSION COMUNITARIA * Proceso terapéutico individual / familiar Institucional * Prevención de recaídas 3. INSERCION SOCIAL