Svår fetma som ung riskfaktor för tidigt förmaksflimmer

”Den ökade risken för framtida förmaksflimmer började redan vid det som brukar klassas som låg normalvikt hos männen som mönstrade, och fortsatte att öka med stigande kroppsmasseindex, BMI”. Foto: Envato

Studien som publicerats i tidskriften Journal of the American Heart Association bygger på analys av rikstäckande registerdata om 1 704 467 män som mönstrade för värnplikt i Sverige under åren 1969-2005. Genomsnittsåldern vid mönstring var 18 år.

Mönstringsuppgifterna omfattade bland annat längd och vikt, blodtryck, kondition och muskelstyrka. Med stöd av data från slutenvårds- och dödsorsaksregister kunde forskarna sedan fastställa förekomsten av förmaksflimmer och följa utfallen.

Förmaksflimmer kännetecknas av oregelbundna och ofta snabba hjärtslag, ibland förmår inte hjärtat pumpa runt blodet som det ska. Graden av symtom varierar och sjukdomen kan vara kronisk eller komma i attacker. Ofta krävs sjukhusvård. Risken för hjärtsvikt och ischemisk stroke, hjärninfarkt, ökar.

Under en medianuppföljningstid på 32 år registrerades 36 693 fall av förmaksflimmer, genomsnittsålder vid diagnos i gruppen som helhet var 52,4 år.

Den ökade risken för framtida förmaksflimmer började redan vid det som brukar klassas som låg normalvikt hos männen som mönstrade, och fortsatte att öka med stigande kroppsmasseindex, BMI.

Män med svår eller sjuklig fetma (BMI 35 eller mer) vid mönstring hade mellan tre- och fyrfaldigt ökad risk för förmaksflimmer i yngre medelåldern. Här låg snittåldern vid diagnos på 43,4 år.

BMI vid mönstring hade också en stark koppling till risken för dödlighet oavsett orsak, samt hjärtsvikt och ischemisk stroke.

Enligt studien var förhöjt BMI hos ungdomar starkt kopplat till tidigt förmaksflimmer, med efterföljande sämre kliniska resultat. Långtidsexponering för övervikt och fetma bland individer som fått förmaksflimmer var förenat med ökad risk för död, hjärtsvikt och ischemisk stroke.

Förstaförfattare i studien är Demir Djekic, anknuten till forskning inom molekylär och klinisk medicin på Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet och STläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Han ser screening för förmaksflimmer och mer aktiv uppföljning och behandling som möjligheter på sikt om framtida studier kan påvisa bättre överlevnad bland individer med fetma. Demir Djekic ger samtidigt ett medskick om när det kan vara läge att låta testa sitt hjärta. – Har man varit överviktig under lång tid och känner av symptom på förmaksflimmer, som hjärtklappning, andnöd eller oregelbunden puls, så kan man vända sig till sin vårdcentral och lämna ett EKG, säger han.

Källa: Sahlgrenska akademin Demir Djekic, forskare. Foto: Nadja Zubcevic.

Det finns mycket evidens för att stark stress, både fysisk och mental, är en kraftig riskfaktor för CVD. Kendrick ägnar ett omfattande kapitel åt stress och hur aktiveringen av hypothalamushypofys-binjure-systemet spelar roll i den trombogena hypotesen14 . Foto: Envato.

Med utgångspunkt från Uffe Ravnskovs mycket väl vetenskapligt underbyggda bok om att kolesterol är något nyttigt för oss1 har jag förundrat mig över att den samlade läkarprofessionen världen över fortfarande anser att statiner är en nödvändig medicin för att förhindra CVD, när i själva verket det finns en så omfattande vetenskaplig dokumentation för att högt kolesterol inte har med ASCL att göra.

Min tidigaste kritik har riktat in sig på att biverkningar av statinerna är långt viktigare och allvarligare än vad som allmänt anses.2,3 Det beror på att i alla placebokontrollerade studier med statiner sorteras de som initialt får biverkningar bort innan den verkliga studien börjar. Därför syns det inte i dessa studier någon stor skillnad mellan grupperna. Men framförallt har jag inriktat mig på att den gynnsamma effekten har saluförts på ett ohederligt och förledande sätt.

Alla placebokontrollerade studier med statiner är upplagda på likartat sätt. Patienter lottas till placebo eller statin, de följs under en viss tid (vanligen 2-3 år) och man

noterar hur många som sjuknar och avlider i CVD i varje grupp. Resultaten är likartade: ett typexempel av de bästa studierna visar att 5 procent i placebogruppen och 3 procent av statingruppen fått CVD. Genom att studierna mestadels omfattar tiotusentals patienter ger detta statistiskt säkerställt resultat med väldigt hög sannolikhet. Detta presenteras som att statinerna ger 40 procents reduktion av risken för CVD! Hur räknar man då? Jo, skillnaden mellan 5 och 3 är 2, vilket är reduktionen med statin, och 2 dividerat 5 är 0,4, eller i procent 40! Jag har behandlat detta utförligt i nr 4/5 2017 4 och i Läkartidningen (Debatt 2015-03-11).

Så även om vi struntar i om kolesterolhypotesen är sann eller inte, så är denna sänkning så liten att den för den enskilde individen ter sig som påfallande ineffektiv. Det är ju bara 2 av hundra som har nytta av den. Man vill ju satsa på att hindra en förlust, en sjukdom. Då vill man ha bättre odds än 1:50 eller hur? Och inte blir oddsen bättre, tvärtom, om man bara ser till resultat hos äldre.5 Speciellt för kvinnor har det visats att kolesterol i blodet spelar praktiskt taget ingen roll för CVD-risk (däremot gör blodtryck det).6,7 Tilläggas kan också att om endast dödsfall räknas i studierna, såväl endast de som orsakas av CVD som alla dödsfall oavsett dödssätt, har aldrig någon studie visat signifikant skillnad. Detta gäller också studier med nyare, ännu mer effektiva kolesterolsänkare än statinerna (PCSK-hämmarna). – Mina senare diskussioner om kolesterolhypotesen belyser detta ytterligare.8,9,10

En av de myter som Ravnskov tar kål på i sin bok är den slutsats som J Goldstein och M Brown, Nobelpristagare 1985 för sin upptäckt att människor med FHC (alltså en ärftlig rubbning) inte kunde hämta kolesterol från blodet till cellerna (som behöver det) p.g.a. ett fel i deras receptorer för LDL (låg-densitets-kolesterol). Slutsatsen var: ”ju mer LDL som finns i blodet, desto snabbare ökar åderförkalkningen”. Den var förhastad främst därför att resonemanget utvidgades till ”vanlig” atheroskleros trots att det var känt att förändringarna vid FHC hade annorlunda utseende, men också därför att stora undersökningar kunde visa att det inte förelåg något samband mellan kolesterolnivåerna i blodet och CVD-förekomst. Detta gäller även äldre i största allmänhet.11 På gruppnivå visade det sig också att människor med FHC lever lika länge som andra, och vid långtidsuppföljning av en grupp i Finland var det ingen skillnad i blodkolesterol mellan de som dött och de som fortfarande levde. Det har också konstaterats att många med FHC har andra genetiska förändringar som styr koagulationsprocessen. Den här artikeln har inspirerats av en färsk, uppdaterande artikel som just behandlar koagulationsfaktorers betydelse för FHC, skriven av Ravnskov, de Lorgeril, Kendrick och Diamond,12 alla medlemmar av THINCS, den ”rebelliska” gruppen forskare, som länge och envist hävdat att kolesterolhypotesen är fel och statinbehandling är onyttigt.

Slutsatsen blir att ytterligare metodik, t.ex. mätning av halten av kalk i koronarkärl, har visat att detta inte korrelerar till blodets LDL-kolesterol hos FHC. Inga kontrollerade kolesterolsänkande studier hos patienter med FHC har visat positivt resultat. Däremot finns övertygande studier om att de med FHC, som dör i förtid, har en rubbning i koagulationsfaktorer som befrämjar proppbildning. De har antingen förhöjt lipoprotein-a (Lp(a)) eller förhöjd faktor VIII och/eller förhöjd halt av fibrinogen jämfört med de med normal livslängd, medan däremot deras LDL-halt i blodet inte skiljer sig åt. Slutsatsen blir att de med FHC som dör i förtid mestadels har en koagulationsrubbning som befrämjar proppbildning, men andra faktorer kan också ha betydelse. Pågående infektion och kronisk inflammation kan vara en sådan faktor. En färsk meta-analys och review har också visat att anti-inflammatoriska medel som inverkar på IL-6-systemet kan, liksom colchicine, minska risken för CVD hos patienter med akut och kronisk koronarsjukdom.13

Malcolm Kendricks bok Hjärthälsans hemligheter, kom ut i England 2021, och har nyligen blivit publicerad på svenska. Karneval förlag. ”På gruppnivå visade det sig också att människor med FHC lever lika länge som andra, och vid långtidsuppföljning av en grupp i Finland var det ingen skillnad i blodkolesterol mellan de som dött och de som fortfarande levde”. Foto: Canstock

När jag hade börjat fundera på den här artikeln fick jag ögonen på en färsk bok av Malcolm Kendrick, som kom ut i England 2021 och som precis blivit publicerad på svenska. Kendrick, en av medlemmarna i THINCS som har studerat CVD i över 20 år, har skrivit en fantastisk bok med den svenska titeln Hjärthälsans hemlighet,14 med underrubrik ”på spaning efter hjärtsjukdomars verkliga orsaker”. Han skriver på ett vardagsnära och begripligt språk och gör sig stor möda med att förklara alla facktermer. Inledningsvis ger han bakgrundshistoria till varför kolesterolhypotesen har ”vunnit” och all vetenskap som motsäger den har ignorerats av den stora majoriteten av läkarprofessionen under tillskyndan av läkemedelsindustrin som tidigt insåg att detta var en lönande marknad. Därefter går han igenom mycket utförligt vad som orsakar plack och hur kolesterolhypotesens förklaringar är felaktiga och lanserar ett alternativ: den trombogena hypotesen. Mycket kortfattat går den ut på att placken bildas genom att skador i endotelet, det fina cellager på blodkärlens insida med sitt känsliga flimmerhårskikt som kallas glykokalyx, får blodkoagel på sig, som genom kroppens blodproppslösande försvar försvinner snart igen, men lämnar en liten rest, som kan vara källa till en ny liknande procedur. Han använder likheten med en rostande bil, starten sker med en skada i lacken. Därefter finns många faktorer som kan angripa plåten och få den att rosta. Kolesterolnivåerna i blodet har mycket litet med detta att göra. Se figur 1.

Sedan går han mycket noga igenom vilka faktorer som är betydelsefulla. Jag ska absolut inte gå igenom allt, men måste nämna att ett omfattande kapitel ägnas åt stress och aktiveringen av hypotalamus-hypofys-binjure-axeln, oftast kallat HPA-axeln (efter de engelska namnen). Det finns mycket evidens för att stark stress, både fysisk och mental, är en kraftig riskfaktor för CVD.

Boken kan rekommenderas till grundligt studium, inte minst för läkarprofessionen, som säkerligen är okunnig om mycket av vad som står där. Ganska typiskt för bokens stil är följande citat ur bokens kortaste kapitel på två sidor, som har rubriken ”Ökad förväntad livslängd”. Han skriver (sid. 206): Det finns goda bevis för att det kan vara möjligt att öka livslängden med upp till 10 år bara genom att gå ut i solen och sola… Å andra sidan skulle du dystert kunna tugga på statiner i 40 år… För allt detta kan du vinna lite knappt en månad. Tre dagar extra för varje femårsperiod du tar statiner. Att sola eller ta statiner. Valet är ditt.15

Figuren visar att risken att dö vid olika kolesterolnivåer ligger ungefär lika högt vid lågt som vid högt kolesterol. För kvinnor är risken förhöjd endast vid lågt kolesterol (ref. 16). Notera att risknivån ändå är ganska låg, endast mellan 10 och 20 procents ökad risk. En stor norsk studie, HUNT2, med data från 50000 individer under 10 år visade t.o.m. att kvinnor med högt kolesterol drabbades av CVD i mycket lägre grad. Kvinnorna hade högre livslängd, medan kolesterolnivån inte gjorde stor skillnad för männen (ref. 17).

Docent. Specialist invärtes medicin, Mölndal kgfnyberg@gmail.com

1. Ravnskov U. Fett och kolesterol är hälsosamt! Om gamla och nya kolesterolmyter. AB Optimal Förlag 2008. ISBN798-917241-146-3 2. Nyberg G. Trötthet, muskelvärk, diabetes – något om biverkningar med statinbehandling. Medicinsk Access nr 8/9 2012, 19-22. 3. Nyberg G. Statiner och biverkningar – en uppdatering om myopatiförekomst. Medicinsk Access nr 2 2015, 30-33. 4. Nyberg G. LDL-koncentrationen i blod är den viktigaste orsaken till atherosklerossjukdomen – sant? Medicinsk Access 4/5 2017, 18-20. 5. Nyberg G. Äldre behöver inte kolesterolsänkning med statiner. Medicinsk Access nr 8/9 2018, 13-15. 6. Nyberg G. När är det värt att ge äldre patienter blodtrycks- och kolesterolsänkare? Medicinsk Access nr 8/9 2014, 36-39. 7. Nyberg G. Har äldre någon nytta av kolesterolsänkande behandling med statiner? Medicinsk Access nr 6 2017, 13-15. 8. Nyberg G. Är kolesterol farligt eller nyttigt? Medicinsk Access nr 6 2019, 18-22. 9. Nyberg G. Kolesterolhypotesen – historien om den och kritiken av den. Medicinsk Access nr 3 2020, 18-21. 10. Nyberg G. Kolesterolhypotesen del 2 – hur länge skall den hålla? Medicinsk Access nr 4/5 2020, 24-27. 11. Ravnskov U et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review. BMJ Open 2015. https:// bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010401 12. Ravnskov U, de Longeril M, Kendrick M & Diamond DM. Importance of coagulation factors as critical components of premature cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia. Int J Mol Sci 2022;23:9146. https:// doi.org/10.3390/ijms23169146 13. Niu Y, Bai N, Ma Y et al. Safety and efficacy of anti-inflammatory therapy in patients with coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Cardiovasc Disord 2022;22:84. doi: 10.1186/s12872-022-022525-9. 14. Kendrick M. Hjärthälsans hemligheter. På spaning efter hjärtsjukdomars verkliga orsaker. Karneval förlag 2022. ISBN 978-9189494-09-2 15. Kristensen et al. The effect of statins on average survival in randomized trials, an analysis of endpoint postponement. MJ

Open 2015.https://bmjopen.bmj.com/content/5/9/e007118. 16. Jacobs D et al. Report of the conference on Low Blood Cholesterol: Mortality associations. Circulation 1992, vol. 86 Nr. 3. 17. Petursson et al. Is the use of cholesterol in mortality risk algorithms in clinical guidelines valid? Ten years prospective data from the Norvegian HUNT2 study. Journal of evaluation in clinical practice 2012. https:// www.ncbi.nlm.nih/pmc/articles/

PMC3303886/

”Den tekniska utvecklingen för diabetesvård har gått snabbt framåt med bland annat automatiska insulinpumpar (AID) som kan ge korrektionsdoser vid behov. Vid sidan av pumparna anser Peter Adolfsson att nedladdningsbara pennor som registrerar vilket insulin som har tagits, när insulinet togs samt antal doser, är ett av de verkligt stora områden där utveckling sker” Foto: Unsplash

2020 infördes den nya parametern tid i målområde (TIR – time in range) i Nationella diabetesregistret. Det som mäts är hur stor del av tiden som patientens blodsockernivåer ligger inom ett specifikt referensintervall.

TIR beskrivs internationellt som ”The New Gold Standard in Glucose Management”. – Jag skulle vilja säga att kontinuerlig blodsockermätning världen över är på väg att bli styrande och ledande, det har det varit i Sverige de senaste åren, säger Peter Adolfsson, diabetesläkare och överläkare vid Hallands sjukhus. På samtliga barndiabetesmottagningar i Sverige använder vi dock ett snävare målområde, Time In Target (TIT) vilket visat sig bidra till en bättre glukoskontroll, och frågan är därför om inte detta blir en framtida Golden Standard då Sveriges barndiabetesmottagningar är världsledande och där en förbättrad glukoskontroll också ses parallellt med låg andel svåra hypoglykemier.

Den tekniska utvecklingen för diabetesvård har gått snabbt framåt med bland annat automatiska insulinpumpar (AID) som kan ge korrektionsdoser vid behov. Vid sidan av pumparna anser Peter Adolfsson att nedladdningsbara pennor som registrerar vilket insulin som har tagits, när insulinet togs samt antal doser, är ett av de verkligt stora områden där utveckling sker. – Det går att ladda ner informationen till appar och databaser. Det tekniska användandet leder till en tydlig förbättring av blodsockerkontroll och tid i målområde. Det minskar antalet missade doser, sent givna doser och förbättrar glukosvärden och TIR.

En kollega till Peter Adolfsson har tittat på hälsoekonomin i detta och resultaten är positiva. – Det är hälsoekonomiskt väldigt fördelaktigt att använda de nedladdningsbara pennorna, det är kostnadsbesparande och det är det bästa man kan uppnå eftersom det leder till bättre glukoskontroll och därmed färre komplikationer, säger han.

Peter Adolfssons framtidsvision är en digital diabetesvård som komplement till ordinarie vård. Han har medverkat i en studie som har utvärderat hur data kan användas för att avgöra vilken patient som ska komma på fysiska återbesök och för vilka digital uppföljning räcker. – Vi behöver ställa om diabetesvården, alla behöver inte komma fysiskt. Jag har sett att jag klarar av att selektera och skapa en återkoppling till alla mina 150 patienter på 25 minuter via databasen. Det är enormt tidsbesparande. Det här skulle kunna göra underverk i regioner där man inte har tillgång till diabetessjuksköterskor och läkare. Det ger också en jämlikare vård.

Johan Fischier, diabetessjuksköterska på Ersta sjukhus i Stockholm, har stor erfarenhet av att arbeta med digital diabetesvård och har varit med och startat upp sjukhusets virtuella diabetesmottagning som pågått fram till sommaren. Nu pågår en utvärdering i en studie av arbetsmetoden. – Patienterna måste kunna nå oss lätt när de behöver. Det traditionella sättet har varit att kalla in patienterna på en årsbesiktning och så får de klara sig helt själva däremellan. Men så ser det inte ut idag. Många patienter har avancerad behandling med insulinpumpar som styrs med AI-algoritmer. Mellan besöken behövs lättillgänglig support från vården. De klarar sig oftast självständigt, men om något krånglar kan det få allvarliga konsekvenser, säger han.

Johan Fischier ser många fördelar med den virtuella mottagningen. – Det skapar en stor trygghet för patienterna när de vet att de kan nå sin vårdgivare direkt om de behöver. Det betyder inte att de alltid kontaktar oss, men bara vetskapen om att det går ger ett lugn och en trygghet. Detta gör att patienterna vågar prova och utforska lite mer själva, säger Johan Fischier.

Dessutom kontaktade patienterna vården snabbare vid problem. – Tröskeln att ta kontakt sänks när man slipper en telefonväxel. Patienten kan gå rakt på sak och de skickar frågor snabbare. Små problem förblir små om man tar tag i dem direkt. Det blev också en dialog på lika villkor, vi

Peter Adolfsson, diabetesläkare och överläkare vid Hallands sjukhus.

Johan Fischier, diabetessjuksköterska på Ersta sjukhus.

”Inom varje diabetesområde, typ 1, typ 2, barnoch graviddiabetes, måste man titta på glukoskontroll, vad individen tycker, hur mycket tid man sparar och så hälsoekonomi. När man visat detta har man ett starkare argument att förändra sjukvården” Foto: Canstock, arkiv.

TIR mäts hos personer som använder kontinuerlig sensorbaserad glukosmätning som framför allt används vid insulinbehandling. Blodsockernivåerna ska ligga inom referensintervallet 4–10 mmol/l (för vuxna) minst 70 % av tiden per dygn. Det är viktigt att andelen tid i målområde är hög eftersom det betyder att glukosvärdet är relativt stabilt och inte pendlar allt för mycket, vilket i förlängningen kan minska risken för komplikationer. En ny studie bekräftar att tid i målområde är ett bra komplement till HbA1c. Forskare från Göteborgs universitet har analyserat data från nästan 28 000 svenska patienter med typ 1-diabetes som genom kontinuerlig glukosmonitor mätt tiden i målområdet. När sambandet mellan HbA1c och TIR analyserades visade det på god överensstämmelse. Mer tid utanför målområde genererade ett högre HbA1c.

TIT mäts likt ovan, men åskådliggör nu istället andelen glukosvärden som ligger inom referensintervallet 3,9-7,8 mmol/l och målsättningen är minst 50 % av tiden per dygn. Parallellt med detta eftersträvas ett medelglukosvärde max 7,8 mmol/l. Med detta följer ett snävare målområde där värden mellan 8-10 faktiskt är höga värden vilket också bättre stämmer överens med en individs glukosvärden där denna inte har diabetes.

På diabetesmottagningen på Ersta sjukhus avslutades nyligen en randomiserad studie där en virtuell mottagning för patienter med typ 1-diabetes i åldern 18–25 utvärderas. Deltagarna lottas till att ingå antingen i interventionsgruppen eller kontrollgruppen i sex månader, för att därefter anslutas till den virtuella mottagningen. Det som mäts är HbA1c, TIR, TBR samt av behandlingstillfredsställe och livskvalitet. Studien kompletteras med kvalitativa intervjuer hos ett mindre antal patienter. De första resultaten från studien kommer att redovisas under slutet av 2022.

inom vården svarar när vi kan, patienterna svarar när det passar dem.

Resultaten från studien kommer inom kort att sammanfattas i en första rapport, därefter blir det en ettårsuppföljning och slutligen en efter 18 månader. – Det vi redan nu kan säga är att vi inte kunde se någon skillnad i HbA1c, däremot skattade patienterna mindre fysisk börda, säger Johan Fischier.

Pandemin tvingade mer eller mindre fram en digitalisering av vården. Något som i studier visat sig varit positivt för behandlingsresultat, bland annat en studie från Storbritannien av professor Pratik Choudary. Även Peter Adolfsson är med i en studie kring digitaliseringen till följd av pandemin som kommer att publiceras senare i år. – Det är en studie på barnsidan. Vi har ett väldigt positivt utfall, inkluderat vad patienten själv tycker. Vi måste ta steg för steg och påvisa vinsterna, inte bara med videobesök, utan även databashantering.

För att vården ska digitaliseras permanent och inte bara som ett resultat av ett slutet samhälle under pandemi, tror Peter Adolfsson att fler studier behövs. – Inom varje diabetesområde, typ 1-, typ- 2, barn- och graviddiabetes, måste man titta på glukoskontroll, vad individen tycker, hur mycket tid man sparar och så hälsoekonomi. När man visat detta har man ett starkare argument att förändra sjukvården, säger Peter Adolfsson.

På diabetesmottagningen på Ersta sjukhus genomfördes digitala besök under pandemin. Något som fungerade bra, men som inte bar sig ekonomiskt. – I vår verksamhet kan verkligen ett videomöte ersätta ett fysiskt och vi ökade antalet videomöten under covid-19, men vi fick bara betalt som för ett telefonsamtal. Ersättningsmodellen fungerade inte riktigt för oss, säger Johan Fischier.

Det finns fler utmaningar med den digitala diabetesvården. Juridik och GDPR begränsar möjligheten till dataöverföring. – Lagarna som finns idag står inte i samklang med den tekniska utvecklingen. Det räcker inte att individen tilllåter oss att titta på datan genom att signera ett informerat samtycke och att vi samtidigt ser att detta skulle vara till nytta för individen, utan juristerna menar då att individen kanske inte förstår vad den tackar ja till. Den största utmaningen i Sverige idag är därför att få jurister, politiker och sjukvården att prata samma språk och komma överens för att möjliggöra den digitala utvecklingen. Juridiken skulle istället för att vara hämmande faktiskt kunna vara pådrivande, men för detta krävs nationella beslut.

Illustratör: Jeanette Engqvist och Lennart Molin.

Förhoppningen måste vara att en bok som Kvinnohjärtan, som på punkt efter punkt redovisar, förklarar, och kommenterar skillnaderna mellan könen inom kardiologin, på sikt blir överflödig, i betydelsen att kunskaperna är hävdvunna och etablerade. Tills dess är boken en av de bästa översikterna på området, indelad i sju huvudavsnitt och närmare trettio kapitel; samtliga uppdaterade och aktuella. Kapitlen om reproduktiv hjärthälsa, sömnstörningar och covid-19 är nyskrivna. Med sina ofta avancerade tabeller, illustrationer och litteraturhänvisningar, samt innehållsförteckning och sakregister, är sakframställningarna på medicinsk läroboksnivå, för professioner inom hjärtsjukvården. (Recension BTJ)

Karin Schenck-Gustafsson Nina Johnston-Holmström

Det är fjärde upplagan och nytt är ett utvidgat kapitel om reproduktion och könshormoners betydelse för framtida hjärt-kärlsjukdom och Covid-19 och könsaspekter.