Inscription année 2013/2014 : Nom
Prénom
CANTINE
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PERISCOLAIRE
Date naissance
Classe
Nom et prénom du Père : ......................................................................................... Domicilié : à: Tél domicile : Tél portable : Profession :
Nom de l’employeur :
Téléphone employeur :
en C.D.I. □ C.D.D.□
Nom et prénom de la Mère : …………………………………………………………………………….… Domiciliée : à: Tél domicile : Tél portable : Profession :
Nom de l’employeur : C.D.I. □ C.D.D.□
Téléphone Employeur : Situation familiale :
mariés
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en concubinage
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séparés
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parent seul
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Nom, prénom et numéro de téléphone, de la personne à prévenir en cas d’urgence : Personne désignée pour accompagner et reprendre les enfants de moins de 6 ans : Nom : Tél : Autres personnes autorisées à prendre le ou les enfants au Périscolaire : Nom : ............................................................ lien de parenté : ..................................................... Nom : ............................................................ lien de parenté : .....................................................
Périscolaire : le matin (de 8 h à 9 h) et le soir (de 16 h 30 à 18 h)
Tableau réservé au service scolaire. Merci. SEPTEMBRE
OCTOBRE
NOVEMBRE
DECEMBRE
JANVIER
M:
M:
M:
M:
M:
S:
S:
S:
S:
S:
FEVRIER
MARS
AVRIL
MAI
JUIN
M:
M:
M:
M:
M:
S:
S:
S:
S:
S:
Je m’engage à : - respecter le ou les règlements, dont j’ai pris connaissance, - régler la participation financière en Mairie le mois d’avant, pour le mois suivant,
Signature OBLIGATOIRE des responsables légaux : Père :
Mère :
Fait à Camps-La-Source, le :
Document à fournir pour toute inscription à la cantine: - attestation employeur de chaque parent (si situation différente de l’an passé)
Document à fournir pour toute inscription au périscolaire: - si famille non imposable, avis de non imposition en cours