Prise en charge de l’obésité : actualités 2014 S. Czernichow Sebastien.czernichow@apr.aphp.fr Unité de Nutrition-Hôpital A. Paré, Univ VSQ Inserm – UMS « Cohortes en population »
7 Mars 2014
WHO Report of a WHO Consultation on obesity : preventing and managing the global epidemic. WHO, Geneva, 3-5 June 1998
Réponse adaptative à un environnement
• Consommation
• Sédentarité
Prévalence en France en 2012 • Étude OBEPI • n=25 714 • Questionnaire postal • Échantillon représentatif • Sous-estimation probable
Prévalence de l’obésité en fonction de l’âge et du sexe
6,9 millions de Français sont obèses
Prévalence obésité USA 2012
CDC, 2012
Les obÊsitÊs : un modèle de poly-pathologie
Physiopathologie
Pathologie chronique ĂŠvolutive
Le tissu adipeux : un organe endocrine Avant : zone de stockage inerte AG
En fait…véritable tissu endocrine !
Glucose
Tg Tg
Production hormonale
Tg Muscle
Acides gras
Glycérol
Foie Pancréas
Vaisseaux
Production adipocytaire ↑ Lipoprotéine lipase
↑ Angiotensinogène
↑ IL-6
Inflammation
Hypertension ↑ Insuline
↑ TNFα
Adipose
tissue
↑ AGL ↑ Resistine ↑ Leptine ↑ Lactate
↓ Adiponectine
Athérosclerose
Dyslipidémie athérogène
↑ Inhibiteur 1 de l’activateur du plasminogène (PAI-1)
Thrombose
Diabète de type 2
État inflammatoire chronique : infiltration macrophagique
Génétique des obésités Environnement
Gènes
Monogénique Pénétrance complète
Monogénique Pénétrance incomplète Expression variable
Polygénique
R么le des ent茅ro-hormones
Karra et al., Molecular and Cellular Endocrinology, 2010
R么le du microbiote intestinal
Stockage des polluants organiques persistants dans les tissus SĂŠrum
Tissu adipeux
Après chirurgie de l’obésité
Sérum
Tissu adipeux
Traitements
Critères pour la chirurgie ?
• IMC > 40 kg/m² • IMC > 35 kg/m² + 1 comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : HTA, SAOS, DT2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, NASH, …
Après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant > 6 mois
Patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme Risque opératoire acceptable
Anneau 25%
By-pass 31%
Sleeve 44%
Évolution de la chirurgie bariatrique 38 000/an en 2012 35 000 n = 31 300
30 000
Total chirurgie bariatrique
n = 27 000
25 000
GVC - Sleeve gastrectomy
n = 21 920
20 000 n = 16 500
n = 17 700
Bypass
n = 14 800
15 000
pose d'anneau
10 000
5 000
court-circuit biliopancréatique + gastrectomie
0 2006
2007
2008
2009
2010
2011
Croissance moy. + 16,1 % par an
IdF : 9505 interventions 2/3 en secteur privé
APHP, DIM central, 2012
Effet sur le poids : 20 ans de suivi
AGA 15% RYGB 30%
Sjostrom, JAMA 2012
Mortalité totale
Sjöström et al, NEJM 2007
Morbi-mortalité CV
MI+ stroke
JAMA 2012 Sjöström et al, NEJM 2012
• Adapter les doses des traitements • Baisse de 50% des doses d’insuline en post-op immédiat • Surveillance glycémique régulière
Baisse de 42% du risque de cancer chez les femmes
Perspectives • Méta-analyse en réseau • Nouveaux outils épidémiologiques : le SNIIRAM • Médicaments ? • La voie endoscopique : endobarrier
PHRC national 2011 : comparaison des rapports bénéfice/risque des techniques de chirurgie bariatrique : approche innovante par méta-analyse en réseau
Cohorte prospective SNIIRAM (Système national d'information inter-régimes de l'assurance maladie) M. Païta, A. Weill, A. Fagot-Campagna, D. Nocca, B. Millat, JC. Thalabard, S. Rican, E. Fery-Lemonnier, A. Basdevant, S. Czernichow Pour le Conseil Scientifique de la CNAMTS
Données de remboursement de l’assurance maladie
Données des hospitalisations de courte durée
PMSI MCO
- Hospitalisations avec actes de chirurgie bariatrique - Nature de l’acte chirurgical, GHS - Classes de l’indice de masse corporelle associées à la chirurgie bariatrique - Diagnostics principaux, reliés, associés : insuffisances coronarienne et cardiaque, apnée du sommeil lors des précédentes hospitalisations…
Identifiant anonyme du patient
SNIIRAM
- Caractéristiques des patients : âge, sexe, CMUC, département de résidence - Affections de longue durée et diagnostics associés - Délivrances de médicaments : antihypertenseurs, anti-diabétiques, psychotropes… - Liste des produits et prestations : appareillage pour syndrome d’apnées du sommeil
Caractéristiques des patients opérés en 2011 30 529 patients opérés Femmes : 80 % Femmes : 39 ans, Hommes : 41 ans IMC 30-39 kg/m2
29 %
40-49 kg/m2
60 %
≥ 50 kg/m2
11 %
CMUC
17 %
(versus 7 % en population générale)
Taux d’intervention pour chirurgie bariatrique, par sexe et âge, en 2011 (pour 100 000 hommes / femmes) 200
Total :
180
47 pour 100 000
160 140
hommes
120
16 pour 100 000
100 80
femmes
60
75 pour 100 000
40 20 an 14 s 15 an à s 1 20 9 an à s 2 25 4 an à s 2 30 9 an à s 3 35 4 an à s 3 40 9 an à s 4 45 4 an à s 4 50 9 an à s 5 55 4 an à s 5 60 9 an à s 6 65 4 an à s 6 70 9 an à s 7 75 4 an à s 7 80 9 an à s 8 85 4 an s 90 à 8 9 an an s et s p lu s à
9
10
à 5
0
à
4
an s
0
Taux standardisé d’intervention par région, en 2011 pour 10 000 personnes résidentes Prévalence de l’obésité, Obépi (%)
Distribution des actes selon la région d'implantation de l'établissement Anneaux gastriques ajustables (25 %)
« By-pass » gastrique (31 %)
« Sleeve gastrectomy » (44 %)
Qsymia® (15/92mg)>30 ou >27kg/m² +FdR
8% 8kg
• Bupropion = inhibiteur sélectif de la recapture des catécholamines (noradrénaline et dopamine) (Zyban®) • Naltrexone= inhibiteur des opiacés, utilisé à l'origine dans le traitement de l’addiction aux opiacés et OH chronique.
- 6 kg
De la difficulté de développer des traitements innovants…
ABC of obesity : Drugs BMJ 2006
STIC 2014 multicentrique
Obésité génétique (mutation MC4R) : bénéfice de la chirurgie ?
Pas de différence de perte de poids, un an après la chirurgie quel que soit le type de mutation
Conclusion & perspectives • Pathologie chronique, évolutive • Physiopathologie complexe • Changement des pratiques – Retrait du marché de tous les médicaments ! – Expansion de la chirurgie bariatrique et de techniques non invasives (endobarrier) :
• Organisation des soins +++ – Soins et santé publique : Plan de Lutte contre l’Obésité – Cout sur le système de santé
Organisation des soins : Plan Lutte Obésité
Merci de votre attention