Boletín Coomtacto v.8.3 by LEGIS SA

Boletín Informativo

para los Profesionales de la Salud de Coomeva Medicina Prepagada ISSN 2011-3579

Vol. 8

No. 3

Septiembre de 2015

CONTENIDO 4

ENTREVISTA ‘Quirófano seguro’: Los médicos en alerta permanente por la protección de sus pacientes

SALUD AL DÍA Cirugía bariátrica, una opción de mucho peso

REPORTAJE A LA INVESTIGACIÓN

Investigación pionera en el mundo Especialistas colombianos devuelven calidad de vida sexual a mujeres con antecedente de cáncer ginecológico, en posmenopausia

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

El sol daña los tejidos oculares profundos

MBE

Nuevo y sencillo método ayudaría a diagnosticar el cáncer esofágico

RECONOCIMIENTOS

 Máximos galardones a internista-cardiólogo colombiano  Nuevo representante de la ACIC en Colombia

DESDE COOMEVA

Su teléfono inteligente ahora convertido en un directorio médico Coomeva Medicina Prepagada en su teléfono móvil

MUNDO MÉDICO

LIBROS, EVENTOS, MÚSICA Y CINE

ODONTÓLOGO: CONOCIMIENTO, ARTE Y VOCACIÓN DE SERVICIO Frente a la realidad actual que afrontamos los actores de la salud de los colombianos, en la cual, por un lado, las exigencias de los usuarios en el cuidado, la atención y la prevención son cada vez más estrictas, demandantes y voluminosas, y, por otro lado, la competencia en la prestación es cada vez más agresiva y no en pocas ocasiones incluye prácticas non sanctas informales, ilegales y de baja calidad, no podemos hacer nada distinto que exigir, promulgar, apoyar y acompañar el ejercicio ético, responsable, legal y profesional de todos nuestros aliados, en el cumplimiento de nuestra misión como promotores de la buena salud de nuestros afiliados. Una de las profesiones más afectadas por este fenómeno es la de la odontología, cuyos profesionales hoy en día enfrentan grandes desafíos y potentes oportunidades que exigen altura de miras, valentía y creatividad para entregar a los colombianos motivos para sonreír. El odontólogo idóneo se impone una formación académica y especializada de calidad, atendiendo a las innovaciones programáticas, al desarrollo de investigación en ciencias odontológicas, para constituir un conocimiento de avanzada; a su vez, esto le permite adelantar una participación activa en propuestas de políticas públicas de salud oral, junto con los actores involucrados en la toma de decisiones de programas y objetivos sanitarios, en el propósito de marcar la ruta de la odontología en la actualidad. Salud Oral Coomeva Medicina Prepagada es un programa altamente especializado, con estándares de calidad que representan el rigor del esquema bajo el cual están concebidas nuestras líneas de servicio, las cuales tienen como propósito la prevención, la protección y el aseguramiento ante la ocurrencia de nuevos eventos. El de la salud bucal, en particular, tiene como objetivo “prestar servicios odontológicos de excelente calidad a costos asequibles, facilitando así a los prestadores su desarrollo profesional y a Coomeva Medicina Prepagada continuar brindando soluciones integrales con un amplio portafolio”. De esta forma es posible ofrecerles a nuestros usuarios la oportunidad de elegir entre una amplia red de profesionales idóneos, quienes cumplen a cabalidad las exigencias del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en la Atención de Salud. Al mismo tiempo, adelantamos una ingente labor en procesos administrativos, técnicos y en el patrocinio y promoción de alternativas de educación continuada que mantengan a nuestros prestadores adscritos actualizados. Es un gran reto entonces para los odontólogos competir con calidad en los tiempos que transcurren para la salud de nuestros ciudadanos, pero nos sentimos orgullosos de poder afirmar con seguridad que los nuestros superan con creces esos desafíos, día a día. Por esta razón, durante el mes de octubre continuaremos brindando nuestro apoyo y reconocimiento a todos los representantes de este oficio en el que se combinan, en una perfecta amalgama, el conocimiento, el arte y el constante anhelo de servicio.

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ENTREVISTA

‘Quirófano seguro’:

OS MÉDICOS EN ALERTA PERMANENTE POR LA PROTECCIÓN DE SUS PACIENTES

Con normas estrictas de seguridad, formación continuada y tecnología de punta, hoy se monitorea a los pacientes y así se reducen los riesgos de los actos quirúrgicos. El doctor José Ricardo Navarro, presidente de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, habló con el boletín Coomtacto sobre la responsabilidad civil del ejercicio profesional de la medicina y las campañas que se adelantan en la actualidad en nuestro país para hacer del acto quirúrgico un hecho cada día más seguro para los pacientes. En el mundo, la mortalidad por anestesia hace dos décadas era de 1 paciente en 10 mil procedimientos; hoy es de 1 en 100 mil, lo que refleja el impacto que han tenido los programas de capacitación y las campañas en pro de la seguridad para el paciente en un procedimiento quirúrgico, dirigidas principalmente a los profesionales involucrados en dicho acto médico. En el caso colombiano, hace 20 años la anestesiología estaba en el puesto 3 entre las cinco especialidades más demandadas y hoy en día está en el puesto 17.

Boletín Coomtacto: ¿Qué es el acto médico y quién vigila que se realice de la manera adecuada? José Ricardo Navarro: Es todo lo que tiene que ver con la relación entre un paciente y un profesional de la medicina y que hoy va más allá, en una relación multidisciplinaria, porque el médico es parte de un equipo de la salud en donde hay una responsabilidad compartida. Existe la Ley 23 de 1981, Ley de Ética Médica, que dictamina el proceder del médico con todas las responsabilidades que tienen de cara al paciente. La vigilancia se ejerce entonces desde esa ley, pasando por el Código Civil, la Constitución Política de Colombia,

Fotos: Gerardo Gómez

“Esto es indirectamente una forma de mostrar el avance que ha tenido la especialidad, así como el monitoreo y la vigilancia del paciente, todo ello encaminado a brindarle seguridad”, afirma José Ricardo Navarro, médico anestesiólogo, presidente de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (Scare), quien nos habló sobre el acto médico en

general y de la anestesiología como una parte fundamental en la salud.

los protocolos, las guías de manejo y de las secretarías de salud, a través de las resoluciones que expiden de habilitación de servicios, dentro de los cuales hay una parte que corresponde a los procederes de los profesionales. Una de las áreas de mayor complejidad y que genera más riesgos para el paciente y más eventos médico-legales es la anestesiología. ¿Cómo se minimizan estos? Trabajamos todo lo que tiene que ver con el manejo seguro del paciente. La anestesia general, por ejemplo, es la forma de llevar al paciente a una indefensión absoluta, y quien hace parte de la defensa del paciente es el anestesiólogo; entonces, para poderlo llevar a una inconciencia indispensable, debe cuidarlo mucho y seguir rigurosamente las normas de seguridad. En Colombia, estas son establecidas por la Scare, desde hace cerca de 30 años. Incluso, salieron un año antes que las de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). Somos pioneros. También, a través de toda la tecnología para el monitoreo del paciente. No existe pequeña anestesia. Hasta la más elemental requiere una evaluación preanestésica con el fin de establecer una relación con el paciente, valorar sus condiciones físicas y fisiológicas, de qué va a ser intervenido, qué técnica de anestesia usar y lo relacionado con el consentimiento informado del paciente. Ya durante el acto quirúrgico, el anestesiólogo debe monitorearlo, ver la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y todas las variables hemodinámicas, y, después de salir de cirugía, es el anestesiólogo quien se encarga de dar la orden

“Para que haya un evento adverso se requiere la suma de cuatro errores humanos. Ejemplos: las jornadas excesivas y sin descanso del profesional, las condiciones inadecuadas del lugar del procedimiento, la aplicación errónea de un medicamento y la no verificación de este”.

para que el paciente pueda salir de recuperación cuando evalúe que está en las condiciones mínimas requeridas. El protocolo de evaluación conocido como Sigma 6 mide todas las funciones que el ser humano realiza, pero la mejor calificación la tiene la anestesiología, porque hace un seguimiento y un control estricto de la fisiología del paciente, hasta la conciencia. Hoy en día, también existe el índice biespectral (BIS) y la entropía, que miden el estado de la conciencia. Así, la anestesia tiene que estar en un nivel que ni sea muy superficial para que el paciente sienta dolor y se despierte, ni sea muy profunda, de tal manera que le vaya a hacer daño o se vaya a demorar mucho en la recuperación. ¿Dónde está la frontera entre el error humano del médico y la negligencia? La negligencia ya es una mala práctica. En cuanto al error humano, hay unos que son latentes, es decir que nadie se da cuenta y no ha sido intención el descuido o no controlar bien al paciente, y otros son errores activos. Para que haya un evento adverso, se requiere la suma de cuatro errores humanos. Por ejemplo, si un anestesiólogo ha hecho varios turnos y no ha descansado, eso es un error; si las condiciones de la cirugía son en la oscuridad, eso predispone a que los órganos de los sentidos, que el anestesiólogo debe tener plenos, no lo estén, y ello

ENTREVISTA

constituye otro error; un tercero, si una orden no se entiende y no se corrobora, por ejemplo, si le pide a una enfermera que aplique hioscina y ella entiende heparina; y, finalmente, si al aplicar el medicamento, el anestesiólogo no se cerciora de que es el que él solicitó, se complementa un cuarto error. Pero todo esto demanda una pericia y entrenamiento permanentes… Sí, efectivamente así es. En situaciones complejas, como un acto médico quirúrgico, se incrementa el riesgo de que se produzcan errores; por eso, todo el equipo quirúrgico tiene que estar bien entrenado y habilitado permanentemente. Incluso, hoy en día en el mundo se hace lo que se conoce como brief y debrief. Antes de todo procedimiento se reúne el equipo quirúrgico, y todos sus integrantes discuten sobre cómo se llama el paciente, cuántos años tiene, de qué va a ser operado, qué medicamentos está consumiendo, entre otros temas. Luego, cuando acuden al paciente, lo interrogan de nuevo, le preguntan de qué lo van a operar, por ejemplo, si es la rodilla, cuál rodilla, lo que lleva a reducir los errores. Después del procedimiento, nuevamente se reúnen (debrief) para analizar cómo salieron las cosas, y, si algo salió fuera de lo normal, investigan qué pasó para que no vuelva a ocurrir.

En teoría, esto es para todas las instituciones, ¿lo están cumpliendo? Esto es para todos, hasta para el lugar más distante. Debe ser así. Al respecto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene la campaña “Cirugía segura, paciente seguro”, que están implementando la Scare y muchas otras sociedades científicas, con el fin de velar por la seguridad del paciente y disminuir la mortalidad, dado que este es uno de los indicadores de desarrollo de un país, y de la calidad del sistema de salud. ¿En qué otros proyectos trabajan? La capacitación es permanente. Estamos implementando un curso llamado “Volver a lo básico”, es decir, a las bases que hemos tenido para el ejercicio profesional. Pero lo más importante del gremio es que estamos propendiendo porque haya el ‘quirófano seguro’, y lo que en teatro se conoce como consueta, que tiene que ver con repetir lo que se va a hacer, porque eso nos da más seguridad. Hemos adelantado talleres de seguridad en varios hospitales de Colombia, en los congresos siempre tenemos un módulo de seguridad, y en las 21 sociedades departamentales o seccionales hay cursos de educación médica continuada, que incluyen, si ha habido, la revisión de un evento adverso, para evaluar qué sucedió y definir lineamientos para que no vuelva a ocurrir.

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SALUD AL DÍA

IRUGÍA BARIÁTRICA, UNA OPCIÓN DE MUCHO PESO

Este tipo de intervención representa una gran alternativa de calidad de vida para aquellas personas con obesidad mórbida, aunque no se indica para todos los casos. Eso sí, requiere cambios de hábitos drásticos y un acompañamiento psicológico en muchos casos prolongado.

CAMBIANDO SUS HÁBITOS “La cirugía bariátrica es la opción de tratamiento más efectiva para el manejo de la obesidad severa disponible hoy en día; sin embargo, no es un tratamiento infalible. Si el paciente no cambia sus hábitos de vida, como el consumo de azúcar y de licor, entre otros, su obesidad puede regresar, así tenga una cirugía bariátrica”, precisa el doctor José Pablo Vélez, especialista en cirugía bariátrica y gástrica del Centro Médico Imbanaco de Cali.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 1.900 millones de adultos de 18 años en adelante tienen sobrepeso. De ellos, cerca de 600 millones son obesos. En nuestro país, según la Encuesta nacional de la situación nutricional (Ensin 2010), 1 de cada 2 colombianos tiene exceso de peso.

Lamentablemente hoy se ven pacientes que ‘le hacen trampa’ a la cirugía, y licuan toda clase de comida, incluida una pizza, o solo toman malteadas. La idea es tener una alimentación adecuada, balanceada y supervisada, y además incluir la actividad física en su diario vivir.

Por otro lado, dice Natan Zundel, presidente de la Federación Mundial de Cirugía Bariátrica y Metabólica, que reúne a 62 países, 17 de ellos latinoamericanos: “En los últimos ocho años, la primera causa de mortalidad en el mundo fue el cigarrillo, menos en los dos últimos años que fue la obesidad”.

movilidad de la persona, la autoestima, etc., conforme lo explica el doctor José Pablo Vélez, especialista en cirugía bariátrica y gástrica del Centro Médico Imbanaco de Cali.

Para muchas personas, la cirugía bariátrica es la única solución a su problema de exceso de peso asociado a morbilidad, en el propósito de que su salud no se vea sistemáticamente deteriorada y puedan controlar enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, problemas articulares, cardiovasculares y un mayor riesgo de algunos tipos de cáncer, esto sin contar el impacto que tiene en la calidad de vida, la

Hoy por hoy, solo en Colombia, más de 700 mil personas son candidatas a esta cirugía; en los Estados Unidos, entre tanto, hay 20 millones de personas que necesitan operarse y se practican 200 mil cirugías al año.

“Partimos de un índice de masa corporal (IMC) de 30 a 35 para considerar la intervención quirúrgica, de acuerdo con los riesgos y las implicaciones de salud que tiene el paciente, como en el caso de quienes padecen diabetes asociada a la obesidad. Para quienes tienen un IMC por encima de 35 (obesidad mórbida), la experiencia nos ha indicado que sin la opción de la cirugía las posibilidades de un restablecimiento de su peso y de una adecuada calidad de vida son muy pocas. Existe un último grupo que está por encima de un IMC 60, para quienes el procedimiento quirúrgico es una urgencia”, agrega el doctor Zundel.

TIPOS DE CIRUGÍA “La cirugía bariátrica aporta una solución que puede ser significativa y permanente. No es un procedimiento estético, sino un tratamiento definitivo para una enfermedad”, precisa el doctor Vélez.

Para obesos no mórbidos, existen alternativas de tratamiento vía endoscópica que permiten, por ejemplo, poner balones que ayudan a dar la sensación de saciedad, pero que se deben retirar a los seis meses de haberse instalado. Otra opción es la banda gástrica, que consiste en colocar una banda inflable en la parte superior del estómago, la cual se aprieta como un cinturón. Le sirve solo a la mitad de las personas con obesidad mórbida. En cuanto a las cirugías de gran volumen, las dos más usadas actualmente son la manga gástrica y el bypass gástrico. Manga gástrica: “Les quitamos entre el 80 y 85% del estómago, pero lo resecamos de tal forma que queda como una manga de una camisa. Un estómago normal puede tener una capacidad de dos y medio litros, con la cirugía queda con capacidad de más o menos 120 a 130 centímetros cúbicos. Así, la cantidad de los alimentos que se consumen es mucho menor”, indica el doctor Zundel.

Bypass gástrico: “Se secciona el estómago, que pasa de 120-130 cm a 30; luego ascendemos cerca de metro y medio del intestino por encima del estómago y lo reconectamos. Así, por el estómago y por esa parte del intestino no va a pasar la comida nunca más, pero, como por ahí se absorben el hierro, la vitamina D, la B12 y otras, el paciente va a requerir vitaminas de por vida. Se trata de una cirugía mucho más agresiva para un problema más agresivo”. Aunque hay riesgos, como en toda intervención quirúrgica, los resultados son favorables, siempre y cuando se elija bien al paciente y se cumplan los protocolos. Por ello, existen grupos multidisciplinarios, que incluyen anestesiólogos entrenados, cardiólogos,

enfermeras, nutricionistas, cirujano de obesidad, cirujano plástico, psicólogo y psiquiatra, entre otros profesionales. “Si está excedido de peso en 100 kilos, con la banda pierde el 40-45% de ese exceso, pero, si se opta por una manga, le funcionará al 80-85% para una pérdida de ese exceso de peso de un 75% en promedio; y si se hace el bypass, alcanza entre el 95 y 90% del objetivo”, agrega el especialista Zundel. Según un estudio publicado en la revista Psychology, Health & Medicine, con más de 2.250 pacientes que habían sido operados, “hay un aumento tanto de la calidad de vida relacionada con los aspectos psicológicos como con los físicos después de la intervención quirúrgica”, explicó Alejandro Magallares, investigador de la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), en España, y coautor del estudio.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. http://www.revespcardiol.org/es/obesidad-corazon/ articulo/13191034/ 2. http://www.endocrino.org.co/files/Manejo_Quirurgico_de_la_Obesidad.pdf 3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ 4. http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v28n1/v28n1a9.pdf

REPORTAJE A LA

INVESTIGACIÓN Investigación pionera en el mundo

SPECIALISTAS COLOMBIANOS DEVUELVEN CALIDAD DE VIDA SEXUAL A MUJERES CON ANTECEDENTE DE CÁNCER GINECOLÓGICO, EN POSMENOPAUSIA

Doctor Juan Fernando Bojanini, ginecólogo líder del grupo de investigación.

Un tratamiento con láser, dirigido a mujeres que por causa de la menopausia sufren de atrofia vaginal como consecuencia de la disminución progresiva de estrógenos, ha sido uno de los avances más importantes en esta especialidad, que ha permitido a las pacientes recuperar su vida sexual placentera. Según cifras de especialistas, entre 4 y 6 de cada 10 mujeres que entran en esta fase empiezan a presentar menor lubricación vaginal, dolor en la relación sexual, ardor al orinar, entre otros síntomas. Actualmente, en el caso de las mujeres con antecedentes de cáncer de origen ginecológico, existen tratamientos con hormonas que deben ser evaluados para medir su riesgo y los efectos negativos en un futuro, lo que llevaba a muchas pacientes a desistir de someterse a este tipo de terapias. Por ello, el ginecólogo Juan Fernando Bojanini Betancur, junto con su equipo de trabajo, decidió investigar cuál podría ser el comportamiento del tratamiento con láser en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. “Después de llevar algunos meses trabajando con láser en tratamientos contra la relajación vaginal (tensado vaginal), la incontinencia urinaria de esfuerzo y la atrofia vaginal, y de comprobar los excelentes resultados en este tipo de casos, decidimos explorar el tratamiento con láser para la atrofia vaginal en

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PERFIL

JUAN FERNANDO BOJANINI BETANCUR, MD (Profesional adscrito a Coomeva Medicina Prepagada)

El médico egresado de la Universidad Pontificia Bolivariana (UPB) es ginecólogo de la Universidad CES, Fellow en Ginecología Infantojuvenil. Realizó un entrenamiento en cirugía estética vaginal con láser en el Laser Vaginal Rejuvenation Institute of America. Fue profesor universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia y de la Fundación Universitaria San Martín. Es investigador clínico desde hace 13 años y conferencista nacional e internacional en temas de láser y su uso en ginecología (especialmente en temas de estética vaginal). También es miembro de número de la Asociación Antioqueña de Ginecología y Obstetricia, miembro de número de la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología, past president y exmiembro del Comité Asesor de la Asociación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia (Alogia), expresidente de la Asociación Colombiana de Adolescencia (Asoadolescencia) y expresidente de la Asociación Colombiana de Obstetricia y Ginecología de la Infancia y la Adolescencia.

“Estamos en el proceso de publicar los resultados del seguimiento a un año, los cuales ya están tabulados y permiten deducir que los efectos positivos en la mayoría de las pacientes se mantienen durante ese tiempo (un año) y que los que se obtuvieron en los primeros tres meses de tratamiento se mantienen igual”, explicó el ginecólogo.

PIONEROS EN EL MUNDO pacientes menopáusicas que no pudieran recibir hormonas por su antecedente de cáncer ginecológico (de hecho es una de las contraindicaciones para este tipo de tratamiento). Fue así como diseñamos un protocolo de investigación que nos permitiera comparar si los resultados eran diferentes en pacientes con antecedente de cáncer ginecológico de los que se obtenían en pacientes que habían llegado de una forma natural a su menopausia”, destacó el doctor Bojanini. La investigación, que duró un poco más de un año y medio, reveló resultados positivos en los tres primeros meses del tratamiento. El primero de ellos es que hubo una mejoría completa de resequedad vaginal en un 60% y casi completa en un 40%, mitigación del dolor durante el coito del 100% y recuperación de la satisfacción sexual del 100%, avances que fueron publicados en el Journal of the Laser and Health Academy –2014;(1)–.

El tratamiento con láser de la atrofia vaginal dirigido a mujeres con antecedentes de cáncer ginecológico se constituye en la primera investigación de su tipo a nivel mundial –adicionalmente publicado en una revista internacional indexada–, hecho muy meritorio si se tiene en cuenta que el estudio es 100% colombiano. Por otro lado, para el doctor Bojanini, esta investigación les da la oportunidad a las pacientes de recuperar su vida sexual con un tratamiento indoloro que no precisa de terapia hormonal. “Además de los excelentes resultados obtenidos, para mí la parte más importante son los logros desde el punto de vista psicológico, al lograr mejorarles la calidad de vida a este tipo de pacientes, que podían llevar meses o incluso años sin poder disfrutar de una relación sexual; ahora vuelven a empoderarse de su sexualidad y esto es, definitivamente, el mayor logro de la investigación”, expresó el investigador.

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L SOL DAÑA LOS TEJIDOS OCULARES PROFUNDOS

Recientes estudios revelan que, así como produce quemaduras en la piel, la radiación ultravioleta proveniente del sol también impacta las diferentes capas de los ojos, por lo que es fundamental promover entre los pacientes la protección adecuada del área y la consulta inmediata ante cualquier sospecha. Nuevas investigaciones confirman el impacto negativo de la exposición a los rayos ultravioleta del sol sobre la salud visual. La más reciente, publicada en la revista científica JAMA Ophthalmology (mayo 2015), precisa que por “cada hora de exposición al sol durante el verano se incrementa en un 4% la posibilidad de desarrollar alteraciones en la estructura del cristalino”. Otros análisis, subvencionados en parte por el Instituto Nacional del Ojo (NEI, por su sigla en inglés), de los Estados Unidos, encontraron también una relación entre la exposición a la luz UV y un mayor riesgo de cataratas; radiación que también es causa de “conjuntivitis, pterigios y enfermedades que pueden minimizar o eliminar la visión por completo o que requieren cirugía y tratamientos más complejos, como es el caso de las cataratas, la degeneración macular y las quemaduras en la retina”, explica José Manuel Gómez Ojeda, presidente de la Federación Colombiana de Optómetras.

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Lo que sucede, según el índice UV solar mundial, es que “los ojos están incrustados en las órbitas y protegidos por el arco superciliar, las cejas y las pestañas. La luz intensa activa la constricción pupilar y el reflejo de cierre parcial de los párpados para minimizar la penetración de los rayos del sol en el ojo. Sin embargo, en condiciones extremas, la eficacia de estas defensas naturales contra los peligros de la radiación UV es limitada. La fotoqueratitis y la fotoconjuntivitis son efectos agudos de esa exposición a la radiación UV”. En el caso del cristalino, “se trata de un tejido especialmente sensible a diferentes franjas del espectro electromagnético. Por ejemplo, las longitudes de onda cortas son clasificadas como ‘cataratogénicas’, probablemente debido a que crean una gran cantidad de radicales libres y provocan ruptura de cadenas moleculares”, explica el doctor Alberto Chacón Aponte, director científico del Instituto de Córnea.

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

De acuerdo con los estudios, la radiación UV afecta el componente celular del tejido produciendo deshidratación y esto lleva a la pérdida de la transparencia en el lente, situación que no permite el paso de los rayos de luz al ojo por la opacidad. “Esto es lo que conocemos como catarata”, complementa el doctor Gómez Ojeda. USAR GAFAS NO BASTA La solución está en la prevención. Pero no basta con usar gafas oscuras, hay que saber escogerlas, en ópticas que garanticen calidad y seguridad, y acompañarlas de gorra o visera. “Es importante aclarar que la protección de las gafas de sol no depende de lo oscuras que parezcan. El tinte del lente es independiente a la protección UV y está más relacionado con el control del brillo que emite la luz”, señala, por su parte, el doctor Gómez Ojeda.

Es necesario que sus lentes estén cubiertos por una película protectora que repele la radiación solar. “Cada día hay más materiales, livianos, resistentes, en diversos colores y modelos, que han hecho de las gafas un accesorio de moda y salud al mismo tiempo”, opina Javier Oviedo, optómetra, director de Ciudad Óptica. Pero, como bien dicen los expertos, utilizar gafas no es suficiente para proteger la zona visual. Es recomendable crear una barrera protectora lo más fuerte posible que no obstaculice la visión, pero sí proteja del fuerte impacto de la radiación solar, particularmente cuando se está al aire libre durante tiempo prolongado, como en el caso del tiempo de vacaciones, la práctica de actividades deportivas, las caminatas ecológicas, el paseo a la playa o al río, o el asado en familia.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN El daño de la radiación UV es acumulativo y permanente. Puede afectar la córnea, el cristalino, el iris, la retina y los tejidos epiteliales y conjuntivales relacionados. Por eso, eduque a sus pacientes sobre la protección y protéjase usted también. Hay que tener en cuenta estas recomendaciones dadas por los especialistas consultados: • Evitar al máximo la exposición a la radiación UV. • Tener presente, como lo recomienda el doctor Ricardo Lancheros Pedraza, especialista en cirugía plástica y estética, “que no debe exponerse al sol en los momentos de más intensidad, es decir, entre las 10 a.m. y las 3 p.m. Y siempre que lo haga, no importa la hora, utilice un protector con factor superior a 30, así como gafas y sombrero de ala ancha, más si está de vacaciones en la playa, en el mar o en la piscina”. • El uso de gafas de sol debe ir de la mano de una buena alimentación, que es el soporte para que las estructuras del cuerpo, y en este caso los ojos, no sufran alteraciones graves. Debe ser rica en vitamina C y vitamina A. “Está demostrado que, por ejemplo, al tomar vitamina C se protege la córnea de la penetración de rayos UV, porque esta fuente nutricional se acumula en las células basales del epitelio corneal, formando una pantalla protectora equivalente a los protectores solares que se utilizan para la piel”, explica el doctor Alberto Chacón Aponte, del Instituto de Córnea.

• De igual forma, agrega, “una buena lubricación de sus ojos también protege la superficie ocular de los rayos UV, que son los principales causantes de pterigios, especialmente en los casos de personas muy expuestas al sol, como deportistas y trabajadores al aire libre”. • Elegir los lentes de sol de acuerdo con la actividad que desempeña y el tiempo de exposición, con filtros que garanticen el 99% de la filtración de los rayos UV y que sean cómodos. (Ver figura).

Categoría del lente

La categoría del lente representa la transmisión de la luz y nos ayuda a sugerir usos e indicar limitaciones, pero es el filtro UV el que da la protección a nuestros ojos, y debe ser como mínimo del 99%.

MBE

uevo y sencillo método

AYUDARÍA A DIAGNOSTICAR EL CÁNCER ESOFÁGICO

El cigarrillo y el alcohol son factores que elevan el riesgo de este tipo de tumores, que no suelen consultarse oportunamente, porque sus síntomas se confunden con otras enfermedades. Una novedosa prueba haría que su detección sea más rápida y eficaz. Si todo va como hasta ahora, en poco tiempo los médicos podrían contar con una prueba de aliento para ayudar a detectar los signos iniciales del cáncer esofágico, un tumor que ocupa el sexto lugar de mortalidad por cáncer en el planeta y en Colombia, de acuerdo con las estadísticas del reporte mundial de cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Globocan.

La esperanza está puesta en los resultados de un informe emitido por el Imperial College de Londres, según el cual se efectuaron análisis a 210 pacientes, en los que encontraron que hay unos compuestos químicos exclusivos del aliento de los pacientes con cáncer esofágico y gástrico, y cuya precisión en el diagnóstico es del 90%.

Para confirmar estos datos, se realizará una nueva prueba con aproximadamente 400 pacientes en tres hospitales del Reino Unido. Pero los científicos e investigadores están convencidos del resultado positivo y de la solidez de su trabajo, así como del aporte que significará desarrollar una prueba de aliento

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Una sencilla prueba del aliento permitiría detectar sustancias que se segregan exclusivamente con el desarrollo de alguna formación tumoral en el área del esófago.

que ayudaría a diagnosticar los estados iniciales de este cáncer, así como del de estómago. “Nuestra prueba de aliento contribuiría a diagnosticar pacientes con síntomas tempranos inespecíficos y a reducir el número de endoscopias invasivas”, dijo el profesor George Hanna, principal autor del estudio que adelanta el Imperial College de Londres. Con esos resultados, los investigadores esperan desarrollar un dispositivo sensor que pueda indicar a los médicos si un paciente tiene un tumor maligno, precisó una publicación de la agencia de noticias Xinhua, de China.

NO TAN FRECUENTE, PERO SERIO El cáncer de esófago, si bien no tiene una alta incidencia, sí se presenta en el mundo, y Colombia es uno de los países con mayor índice en Latinoamérica, con zonas geográficas de mayor registro, como la región suroccidental, incluyendo Chocó, menciona el doctor Wilson Caro Bedoya, especialista en cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva, del Centro Médico Imbanaco de Cali. Es más frecuente después de los 50 años, y su distribución por sexo es mayor en hombres que en mujeres en una relación de 3 a 1. “El pronóstico siempre estará determinado por el estadio del tumor al momento del diagnóstico. Desafortunadamente, en nuestro medio el 90% es diagnosticado en fases avanzadas (tardías), lo que significa que la extensión del tumor ya compromete órganos vecinos, o tiene diseminación a ganglios cercanos, o ha hecho metástasis a órganos distantes”, agrega el especialista colombiano. Los factores de riesgo más importantes son el tabaquismo, la presencia de reflujo gastroesofágico, el consumo excesivo de bebidas muy calientes y, en un bajo porcentaje, una asociación genética. Pero,

también, se ha encontrado relación con el consumo de licor, como lo demuestra una revisión sistemática liderada desde la OMS, de acuerdo con la cual “se identificaron 14 estudios pertinentes. Tres estudios de cohorte y cuatro estudios de casos y controles contenían datos sobre la respuesta en relación con la dosis. Las pruebas de los estudios de cohorte demostraron que el riesgo de cáncer esofágico de quienes consumen el equivalente a 100 g/día de alcohol puro era 11,71 veces mayor en comparación con aquellos que nunca ingirieron alcohol”. Un problema serio está en que los síntomas del cáncer de esófago bien pueden corresponder a otra enfermedad y por eso muchas veces los mismos pacientes no consultan, piensan que es algo pasajero y sin importancia o, según el caso, acuden a remedios caseros, retardando la posibilidad del diagnóstico preciso. Estos síntomas se relacionan con “disfagia (dificultad para tragar, inicialmente sólidos, pero luego también líquidos), dolor detrás del esternón, ardor epigástrico, síntomas de reflujo gastroesofágico, vómito, pérdida de peso progresiva y síntomas laríngeos, como disfonía, carraspera o sensación de taco en la garganta”, precisa el doctor Caro Bedoya. En otros casos, aunque consultan, cuando el médico gastroenterólogo les indica una endoscopia, que es en este momento el mejor método para el diagnóstico, no la hacen porque la consideran un examen molesto y peligroso. La realidad es que “la

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EL TRATAMIENTO OPORTUNO E INDICADO

Imágenes de estudio endoscópico en casos de tejido tumoral en el tubo esofágico.

El cáncer de esófago puede ser de diferentes clases, siendo los más frecuentes los “tumores epiteliales (epidermoides), que comprometen la capa interna del recubrimiento esofágico. También están los glandulares (tipo adenocarcinoma), que comprometen la zona cercana a la unión con el estómago, y pueden presentarse algunos de origen estromal, es decir, en las capas musculares, y que tienen un comportamiento menos agresivo y, por ende, un mejor pronóstico”. El tratamiento varía según el tipo de lesión y de lo avanzada que esté, y va desde “intentos curativos (que son los menos frecuentes, dada la consulta tardía y otros factores) hasta cirugías radicales, quimioterapia,

endoscopia digestiva superior permite detectar lesiones tempranas en su desarrollo y algunos factores de riesgo, como la presencia de reflujo gastroesofágico o de una entidad conocida como esófago de Barret, que se asocia en un porcentaje al desarrollo de cáncer de la unión del esófago con el estómago”, puntualiza el especialista de Imbanaco. Así las cosas, mientras se tiene una prueba de aliento que permita un diagnóstico inicial de este tipo de cáncer y que sin duda será de gran ayuda, la endoscopia es la mejor alternativa, y no significa que desaparecerá, como tampoco otras pruebas complementarias, como la tomografía, la resonancia magnética, el ultrasonido endoscópico, “que nos ayudan a establecer el grado y la extensión del tumor presente, y definir el pronóstico y la mejor alternativa terapéutica”, concluye.

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radioterapia, braquiterapia, terapia con radiofrecuencia, o combinaciones de varias de ellas”, explica el doctor Wilson Caro Bedoya, especialista en cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva del Centro Médico Imbanaco de Cali. En algunos casos, para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes, se colocan prótesis esofágicas, que les permiten comer y minimizar complicaciones. No obstante las alternativas, los especialistas y la misma OMS insisten en la necesidad de trabajar en campañas de educación y prevención, que permitan dar a conocer la enfermedad, los signos de alarma y motiven la consulta oportuna y de calidad.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Chadwick G, Groene O, Hoare J, Hardwick RH, Riley S, Crosby TD, et al. A population-based, retrospective, cohort study of esophageal cancer missed at endoscopy. Endoscopy 2014;46(7):553-60. 2. Boshier PR, Cushnir JR, Priest OH, Marczin N, Hanna GB. Variation in the levels of volatile trace gases within three hospital environments: implications for clinical breath testing. J Breath Res 2010;4(3):031001. 3. http://www.wcrf.org/int/cancer-facts -figures/ data-specific-cancers/oesophageal-cancer-statistics 4. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ esophageal-cancer/basics/risk-factors/con-20034316 5. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/ webcontent/002292-pdf.pdf 6. http://www.cancer.gov/espanol/tipos/esofago/pro/ prevencion-esofago-pdq#section/_1 7. http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v23n1/v23n1a03

RECONOCIMIENTOS

áximos galardones a internista-cardiólogo colombiano

Con más de 20 años de experiencia profesional, el doctor Eduardo Ramírez Vallejo es uno de los médicos más destacados de Latinoamérica por ser el único especialista en medicina interna y cardiología en haber recibido el fellow del American College of Physicians, el máximo reconocimiento otorgado por esta institución científica a un especialista en medicina interna (FACP). Como si fuera poco, también recibió el fellow del American College of Cardiology, distinción que se le concede a un médico cardiólogo por otra de las instituciones de más prestigio, también en Norteamérica. “Son dos ceremonias en los Estados Unidos en donde se realiza un juramento y se expide un diploma al respecto. Es algo así como el más alto Eduardo Ramírez Vallejo, MD grado de la medicina interna y la cardiología en el mundo, luego de evaluar las hojas de vida, investigaciones, labores de docencia, exámenes, etc. El de medicina interna (FACP) se me impuso el año pasado y el de cardiología (FACC) fue este año”, resaltó el doctor Ramírez, quien es el único médico de la región latinoamericana que posee las dos especialidades. El profesional, adscrito a las seccionales de Coomeva Pereira y Norte del Valle, ha ganado también los siguientes premios: Nacional de Medicina (Aventis Academia Nacional de Medicina a la Investigación Médica) en el área de Ciencias Básicas Experimentales y el de Excelencia en Medicina Interna (Asociación Colombiana de Medicina Interna). Además, tanto la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) como la Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) lo honraron como miembro emérito. Igualmente, en 2003, junto al Dr. Carlos Alberto Isaza de la Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), se le otorgó el Premio Nacional de Medicina al mejor trabajo de investigación, por parte de la Academia Nacional de Medicina. El investigador Ramírez actualmente es miembro de la junta directiva de la Liga de Lucha contra el Cáncer y trabaja activamente en la UPT al ser profesor de posgrado, coordinador del área de Medicina del Adulto de la Facultad de Medicina, coordinador del programa de intercambio IFMSA (International Federation of Medical Students Association) y coordinador del programa de intercambio de Becas Fullbright a la Facultad de Medicina. Coomeva Medicina Prepagada se enorgullece de contar con esta eminencia entre su selecta red de prestadores y hace llegar al doctor Ramírez sus ovaciones y mensaje de regocijo.

uevo representante de la ACIC en Colombia

En marzo del presente año, el doctor Carlos Augusto Pérez Niño fue nombrado presidente de la Asociación Colombiana de Centros de Investigación Clínica (ACIC). El ginecoobstetra, especialista en densitometría clínica, lleva más de 12 años trabajando en el campo de la investigación, experiencia que le otorgó este importante nombramiento. La investigación clínica en Colombia se viene adelantando desde hace muchas décadas atrás. En 2008, el grupo de normatividad del Invima publicó una resolución mediante la cual se estipuló que todos los centros de investigación del país debían tener la estructura básica de una IPS, y como Carlos Augusto Pérez Niño, MD tal son vigilados tanto por la Secretaría de Salud como por el Invima. “Con el objetivo de agrupar a la gran mayoría de los centros de investigación clínica, hace cinco años se creó la ACIC, para asesorar, apoyar, promover, divulgar, defender los principios y las actividades de los trabajos investigativos de los centros hospitalarios presentes en el país”, destacó Pérez. Hoy en día, en Colombia, existen 123 centros de investigación, aprobados por el Invima para realizar investigación clínica, mediante la certificación de buenas prácticas clínicas (BPC). De la misma forma, se cuenta con 73 comités de ética médica en investigación responsables directos de salvaguardar los derechos de los pacientes que ingresen a estos protocolos de investigación. Pérez Niño, asociado a Coomeva desde 1994, es ginecólogo y obstetra de la Universidad Militar Nueva Granada, especialista en Densitometría Clínica (International Society for Clinical Densitometry, ISCD) y Gerencia en Salud de la Pontificia Universidad Javeriana. Igualmente, es miembro fundador de la ACIC y estará al frente del cargo por los próximos dos años. Coomeva Medicina Prepagada congratula al doctor Carlos Augusto Pérez y le manifiesta su complacencia por poder contar con él tanto en la ACIC como en la familia de profesionales de la salud vinculados a nuestro servicio.

Invitamos a nuestros profesionales de la salud a compartirnos sus experiencias en temas de investigación, actividad académica o programas comunitarios De esta forma podremos enriquecer esta sección dando a conocer sus logros y desarrollos en su labor profesional. Escríbanos a prestadores_coomeva@coomeva.com.co

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DESDE COOMEVA

Su teléfono inteligente ahora convertido en un directorio médico

OOMEVA MEDICINA PREPAGADA EN SU TELÉFONO MÓVIL

Los desarrollos de aplicaciones o contenidos móviles en Colombia están en pleno auge. Gracias a la innovación y creatividad tecnológica, se revoluciona la forma como accedemos a diferentes servicios, de manera ágil y desde cualquier lugar. La convergencia de plataformas, la penetración de la telefonía móvil, un mejor acceso a redes 3G y 4G, la accesibilidad de smartphone y más opciones de contenido digital con mejores formatos hacen que cada día más nos familiaricemos con estas tecnologías. Coomeva Medicina Prepagada ha estado a la vanguardia de estos y otros desarrollos tecnológicos para mejorar sus servicios. Ahora ha creado su propia aplicación móvil, disponible para teléfonos celulares inteligentes. Con este nuevo servicio, queda atrás el directorio médico en papel y se da paso a la llamada app. A través de esta aplicación móvil, los usuarios de Coomeva Medicina Prepagada podrán tener al alcance de su mano y consultar en todo momento, por medio de su teléfono inteligente o tableta, el directorio de profesionales, especialistas e instituciones de atención en salud a nivel nacional. La búsqueda se podrá hacer también por ciudad y por especialidad. Así mismo, mediante la app móvil, se podrá acceder a la información sobre los principales servicios que ofrece Coomeva Medicina Prepagada. Esto hace parte del compromiso de la entidad para modernizarse e invertir en tecnología, a fin de mejorar y hacer más fácil el acceso de los usuarios a los servicios.

¿QUÉ ENCONTRARÁN LOS USUARIOS EN LA APLICACIÓN? A través de la aplicación, que se puede descargar en la tienda de los dispositivos móviles, App Store y Google Play, los usuarios de Coomeva Medicina Prepagada podrán acceder a la información de:

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• Directorio médico • Directorio odontológico • Red de urgencias • Red de oficinas • Alianzas especiales • Favoritos Los usuarios también tienen otro canal de consulta del directorio médico en la página web: http://www.directoriocoomevamedicinaprepagada.com/

MUNDO MÉDICO EVENTOS

LIBROS  ‘XVI Congreso Colombiano de Neumología y Cirugía de Tórax’

Fecha y lugar: 8 al 11 de octubre, Pereira Informes: Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax Teléfonos: (1) 623 1798 - 623 1868 Correo electrónico: congresoasoneumocito@etb.net.co Página web: www.asoneumocito.org.co

 ‘15° Foro Regional de Calidad en Salud’ Fecha y lugar: 16 de octubre, Cali Informes: Clínica de Oftalmología de Cali S.A. Teléfonos: (2) 552 0890 – 511 0200 Correo electrónico: 15fororegionaldecalidad@clinicaofta.com Página web: www.clinicaofta.com/15foro

 ‘VIII Congreso Internacional de Artroscopia y Traumatología Deportiva’ Fecha y lugar: 21 al 24 de octubre, Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología Teléfono: (1) 625 7445 Correo electrónico: secretaria@sccot.org.co Página web: www.sccot.org.co

 ‘LIV Congreso Colombiano de Psiquiatría’ Fecha y lugar: 5 al 8 de noviembre, Armenia Informes: Asociación Colombiana de Psiquiatría Teléfono: (1) 256 1148 Correo electrónico: acp@psiquiatria.org.co Página web: www.psiquiatria.org.co

 ‘XIX Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados’

Fecha y lugar: 17 al 20 de noviembre, Cuenca (España) Informes: Instituto de Salud Carlos III Teléfonos: (34) 91 822 2546/47/36 Correo electrónico: investen@isciii.es Página web: encuentros.isciii.es

 ‘Convivir con el trastorno bipolar’ Eduardo Vieta Pascual / Francesc Colom i Victoriano La enfermedad bipolar se ha asentado como la sexta causa mundial de incapacidad que afecta a más del 4% de la población. Sin embargo, también se ha avanzado en su tratamiento y en el conocimiento de sus causas. Por eso, este libro busca dar una información actualizada, veraz, crítica, profesional y asequible sobre una afección que está entre nosotros. Así, el lector podrá encontrar respuestas concisas sobre cómo se presentan los trastornos bipolares, cómo identificarlos y cuál es su tratamiento.

 ‘Anestesia. Fundamentos y manejo clínico’ Carlos Tornero Con esta obra, el profesional de la salud puede repasar con exhaustividad las bases de la anestesiología y centrar su punto de atención en las diferentes áreas quirúrgicas. El libro presenta un formato que permite una visión actualizada y práctica del tema de estudio e incluye conocimientos fundamentales de la especialidad, seguido de los capítulos de farmacología y fisiología aplicada. Así mismo, la valoración preanestésica y las circunstancias asociadas a la anestesiología tienen un papel preponderante.

 ‘Sígueme la corriente’ Megan Maxwell Tony Ferrasa es un exitoso compositor de música y no hay mujer que se le resista y que olvide con facilidad su mirada. Por su parte, Ruth es una joven que con apenas 20 años tuvo que hacerse cargo de su hermana recién nacida y de un hermano delincuente. Cuando parece que por fin consigue encauzar su vida, queda embarazada y su pareja acaba abandonándola. Para sacar adelante a su familia, acepta un trabajo como mesera, labor que la lleva a conocer a Tony, y es ahí como poco a poco ambos se van enganchando en una no relación que acaba por revelarles que lo que sienten el uno por el otro es mucho más intenso de lo que están dispuestos a admitir. Intentan alejarse, pero cuanto más empeño ponen en ello, menos lo consiguen y más fuerte se hace la atracción.

 ‘El don’ Mai Jia Rong Jinzhen es un chico fuera de lo común: es educado por un extranjero en la China de los años 20, vive una infancia solitaria y está sumergido en su propio mundo. Pronto desarrolla un don que lo hace extraordinario: Rong puede ver lo que nadie más ve y sus conocimientos van más allá de lo que una persona corriente puede entender. Convertido en un genio de las matemáticas conocido en todo el país, el joven es obligado a abandonar su carrera académica cuando es reclutado por el departamento de criptografía del servicio secreto chino. Atrapado en las grietas de un sistema terrorífico, se convertirá en el mayor descifrador de códigos del país, pero deberá enfrentarse a un reto que nadie ha podido superar hasta el momento, poniendo a prueba los límites de la razón y la cordura.

MUNDO MÉDICO CINE

MÚSICA  ‘Cerati infinito’

Como un homenaje al que fuera el vocalista de la legendaria Soda Stereo, este es el primer álbum póstumo del cantante argentino Gustavo Cerati, el cual es una recopilación de 19 canciones que grabó cuando era solista, y además dos poemas dedicados al cantante y escritos por Lilian Clark, su madre, y su colega Luis Alberto Spinetta. Este paquete, que está a la venta en formato digital y disponible en CD y DVD, incluye canciones como “Fuerza natural”, “Adiós”, “Lago en el cielo”, “Te llevo para que me lleves”, “Magia” y “Paseo inmoral”.

 ‘INMORTAL’ Director: Tarsem Singh Reparto: Ryan Reynolds, Ben Kingsley, Natalie Martínez A un poderoso millonario, enfermo de cáncer, le ofrecen la posibilidad de someterse a un procedimiento médico radical para transferir su conciencia al cuerpo de un hombre más joven. Al principio, la operación va bien y el hombre disfruta de su renovada juventud, pero todo se complica cuando empieza a descubrir los detalles en torno a la procedencia de su nuevo cuerpo.

 ‘EL AGENTE DEL CIPOL’

Director: Guy Ritchie Reparto: Henry Cavill y Alicia Vikander Obligados a dejar a un lado sus hostilidades, dos agentes se unen en una misión conjunta para detener a una misteriosa organización criminal internacional empeñada en desestabilizar la frágil balanza de poder a través de las armas nucleares y tecnológicas. La única pista del dúo es la hija de un científico alemán desaparecido, que será la clave para infiltrarse en la organización criminal. Napoleón e Illya correrán contra el tiempo para encontrarlo y evitar una catástrofe mundial.

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Gustavo Cerati

 ‘Amanecer’

Bomba Estéreo Este es el cuarto álbum de estudio de la banda liderada por Li Saumet y Simón Mejía, el cual fue producido en los Estados Unidos por Ricky Reed. Este trabajo, que refleja la evolución de Bomba Estéreo, tiene el sello de Sony Music e incluye ritmos electrónicos y melodías vocales que enloquecerán a sus más fanáticos seguidores. Así, el disco incluye canciones como “Somos dos”, “Fiesta”, “Algo está cambiando”, “To my love”, “Solo tú” y “Caderas”.

Gerente General Coomeva Medicina Prepagada Jorge Alberto Zapata Builes Comité editorial Pascual Estrada Garcés, MD

Director Nacional Médico Coomeva Medicina Prepagada

Alexandra Arango Rojas

Coordinadora Nacional de Relacionamiento con Prestadores (e)

Bertha L. Varela, MD

Jefe Nacional de Auditoría Médica

Mauricio Castillo

Director Nacional de Negocios Internacionales

Producción

editorial:

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