rh imunizacija

Prof. dr. sc. Snježana Škrablin

Spec. ginekologije i opstetricije Subspec. fetalne medicine i opstetricije Subspec. humane reprodukcije

Rh sustav je sustav oko 50 do danas poznatih eritrocitnih antigena kontroliranih s tri para gena (Cc,Dd,Ee). Njihova učestalost i antigeničnost je različita. Antigeni skupine D najčešći su i najjači i nalazimo ih u 97% senzibiliziranih trudnoća. Rh

D izoimunizacija javlja se kad imunosni sustav Rh

D negativne majke dođe u dodir s eritrocitima Rh

D pozitivnog djeteta koje nosi i započne stvarati protutijela protiv D antigena na fetalnim eritrocitima. Izoimunizaciju mogu uzrokovati i drugi antigeni eritrocita, Kell, Duffy, Kidd, Batty, AB0 i dr. Te su imunizacije ipak daleko rjeđe. Humoralni imunosni odgovor prenose dvije skupine protutijela: IgM i IgG. IgM ne prelaze posteljičnu barijeru zbog svoje veličine. IgG protutijela prolaze posteljicu putem posteljičnog Fc receptora za IgG trofoblasta, sporo u prvih 12 tjedana, nešto brže u idućih 12 tjedana, a nakon 24. tjedna prijenos i nakupljanje rastu eksponencijalno. Razaranje djetetovih eritrocita nastaje isključivo zbog djelovanja majčinog IgG, a jačina razaranja, uz brojne dijelom nepoznate parametre, ovisi prije svega o količini stvorenog i preko posteljice djetetu prenesenog IgG.

Poznati čimbenici koji utječu na jačinu reakcije između majčinih protutijela i fetalnih antigena su:

– antigeni fetusa nepoznati imunosnom sustavu majke

– n rasprostranjenost antigena na fetalnom tkivu

(što je šira rasprostranjenost nekog antigena, kompeticija za antitijelo je veća i mogućnost oštećenja tkiva nekog posebnog tjelesnog sustava je manja)

– n jačina (antigenost) i količina antigena

– n učinkovitost imunološkog odgovora majke – n nazočnost ili izočnost ranijeg izlaganja i senzibilizacije na neki antigen

– n tip protutijela koji majka stvara.

Rh D negativne žene nemaju stvorenih protutijela protiv D antigena, osim ako nisu senzibilizirane tijekom prijašnje trudnoće ili neprikladne transfuzije krvi. Imunizacija je stoga rijetka u prvoj trudnoći (12%). Učestalost Rh D izoimunizacije u višerotkinja je 10-14% ako Rh D imunoglobulin nije dan nakon porođaja i manje od 2% ako je dan.

Male količine fetalne krvi (<0,05 ml) koje prolaze posteljicu i ulaze u majčinu cirkulaciju nisu dovoljne da potaknu stvaranje protutijela u normalnoj trudnoći. U rijetkih žena, međutim, opisana je senzibilizacija pri količini od svega 0,01 ml fetalne krvi u majčinom krvotoku. Pri porođaju i ljuštenju posteljice ili pri drugim traumatskim događajima kao što su invazivni dijagnostički postupci (biopsija korion frondozuma, amniocenteza, kordocenteza), izvanmaternična trudnoća, spontani ili namjerni pobačaj ili prepartalno krvarenje (prijeteći pobačaj, abrupcija posteljice, placenta previja, tupa trauma abdomena) u cirkulaciju majke ulaze veće količine fetalne krvi (0,5 ml i više) i one su dostatne da potaknu stvaranje anti-D protutijela kao i stanica pamćenja (“memory cells”). Stvaranje stanica pamćenja rezultira trajnom imunizacijom. Tijekom idućih trudnoća i vrlo male količine krvi Rh pozitivnog djeteta biti će dovoljne da potaknu stanice pamćenja na stvaranje protutijela protiv D antigena na fetalnim eritrocitima. Protutijela koja nastaju u ovom sekundarnom odgovoru pretežito su imunoglobulini skupine G 4.

Rh imunizacija nekoć je bila relativno česta posljedica imunizacije Rh negativnih majki prema Rh D antigenu djeteta, a uz novu trudnoću i nošenje RhD pozitivnog djeteta, u svakoj je idućoj trudnoći bila sve teža. Danas, međutim, sve neimunizirane Rh negativne žene nakon pobačaja ili porođaja dobivaju Rh D protutijela koja će uništiti D pozitivne eritrocite i spriječiti imunizaciju žene pa je Rh imunizacija postala relativno rijetka. Kako količina Rh D protitijela u uobičajenim pripravcima koji se daju može neutralizirati samo određenu količinu RhD pozitivnih eritrocita, kod većih prijelaza djetetove krvi majci, ta količina nije uvijek dovoljna da bi spriječila imunizaciju.