Monografía II Casos Clínicos TDAH

Volumen

II

Exp E ri E ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas

formulaciones de metilfenidato

Más allá del TDAH: explorando el autismo y la disautonomía

Dra. Marta Bedmar Noguerol, Dra. Cristina Pérez Sáez

Voces en la inatención. Un caso de TDAH: diagnóstico

diferencial y tratamiento

Dra. Teresa Jiménez Aparicio

Trastorno del espectro autista y TDAH

Dr. Nabonazar Navarro Barriga, Dra. Beatriz Mongil López, Dra. Beatriz Rodríguez Rodríguez

© Saned 2023

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Más allá del TDaH: explorando el autismo y la disautonomía

Dra. Marta Bedmar noguerol*, Dra. cristina pérez Sáez**

*Servicio de Psiquiatría infantil. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca. Instituto Balear para la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia

**Estudiante 6º Medicina. Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca

resumen

Paciente varón de 13 años con diagnóstico de TDAH, TEA, alteración de la psicomotricidad y perfil cognitivo disarmónico, con razonamiento fluido de 134. Presenta gastralgias frecuentes que han interferido en el tratamiento farmacológico para el TDAH, tanto con estimulantes como no estimulantes. A raíz de sus diagnósticos, el padre también fue diagnosticado y tratado por TDAH y TEA, con mejora del funcionamiento global familiar. La dinámica familiar empeora en temporadas en que la madre se ausenta, normalmente por problemas médicos que la llevan a ingresar para estudio. La orientación diagnóstica actual de la madre es de disautonomía, y están valorando que el hijo la tenga también en una forma leve.

Tras probar múltiples tratamientos farmacológicos, el metilfenidato de liberación retardada ha sido el que mejor rango de beneficio y tolerancia ha tenido.

palabras clave

TDAH, TEA, psicomotricidad, disautonomía, gastralgia.

introducción y caso clínico

ana M n ES i S

Paciente varón de 13 años en la actualidad, derivado por su pediatra a los 8 años a petición familiar por síntomas de inatención. Comenzó evaluación y seguimiento en consultas externas de Psiquiatría Infanto-Juvenil en el Instituto Balear de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia (IBSMIA) y solicitamos protocolo TDAH balear1 y

protocolo de evaluación de dificultades de socialización y comunicación (EADISOC)2, con realización de evaluación psiquiátrica, psicológica y observación escolar.

El motivo inicial de consulta fue la inatención, fundamentalmente en tareas escolares, lo que le ocasionaba dificultades académicas y cierta mofa por parte de sus compañeros de clase.

En la primera entrevista se evidenciaron, además, dificultades relevantes de socialización y comunicación, presentes durante todo su desarrollo evolutivo. En el medio familiar destacaban la irritabilidad y las dificultades de manejo, sobre todo cuando no estaba la madre como mediadora, que propiciaron que, durante temporadas, el niño tuviera que convivir separado de su hermano y/o su padre. Describían hipersensibilidad auditiva y olfativa que ocasionaba disfunción. Se evidenciaban intereses restringidos, sobre todo en temas de informática, programación, bitcoins… Mientras realizábamos el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, su padre evidenció que él también presentaba sintomatología compatible con TDAH y TEA y puso en marcha su propio proceso de evaluación y tratamiento.

En estos años, su madre presentó temporadas de importantes molestias somáticas, con distintos ingresos por causas médicas, con diagnostico final de disautonomía.

El paciente presentaba además alteraciones de la psicomotricidad con tratamiento en el ámbito privado, hasta el punto de solicitar adaptaciones curriculares en Educación Física por no ser capaz de realizar los mismos ejercicios que sus compañeros. También presentaba temporadas de gastralgia relevante que le interfería, entre otras cosas,

Exp E ri E ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas formulaciones de metilfenidato

con la toma de medicación para el TDAH (aumentaba los efectos secundarios de gastralgia propios de algunas medicaciones). Fue derivado a Digestivo pediátrico, orientándose el dolor como funcional.

Tras el diagnóstico de su madre de disautonomía, ella refirió que sospechaban que él también la podría tener, en una forma más leve.

an TE c EDE n TES Fa M iliar ES

Abuelo materno con trastorno bipolar y tío materno diagnosticado de esquizofrenia. Padre muy despistado, diagnosticado de TDAH y TEA a raíz de los diagnósticos de su hijo. Hermano menor con diagnóstico de TEA grado 1, en seguimiento por Neuropediatría. Madre diagnosticada de disautonomía.

pr UEB a S c OM pl EME n Taria S

Protocolo TDAH: ADHD, perfil cognitivo, informe escolar.

Protocolo TEA (EADISOC): AMSE, NICE, informe escolar, ADI-R.

Valoración médica: analítica (04/22) realizada en clínica privada, hemograma sin alteraciones, función renal y hepática normales, perfil lipídico y férrico normales, tiroides normal, IgA: normal, Igg: 10043. ATG: negativo. EMA: negativos.

RAST a alérgenos alimentarios múltiples y neumoalérgenos negativo. Ecografía abdominal sin alteraciones. Vitamina D en rango bajo.

D ia G n ÓST ic O

• TDaH combinado.

• TEa grado 1 en criterios a y b.

Perfil cognitivo comprensión verbal = 118. Razonamiento visoespacial = 122. Razonamiento fluido = 134

Memoria de trabajo = 97 Velocidad de procesamiento = 89 CI total (no interpretable) = 121

• alteración de la psicomotricidad.

• posible disautonomía a estudio.

• 33 % de discapacidad reconocida.

T raTa M i E n TO F x (por orden cronológico)

1) Iniciado tratamiento farmacológico con metilfenidato en 2019 en diversas presentaciones. Inicialmente con MTF de liberación inmediata hasta 10 mg, en una o dos dosis, con mayor irritabilidad y no mejoría relevante en la concentración. Posteriormente, metilfenidato de liberación oros (a dosis ascendente, iniciado con 18 mg y subido hasta 36 mg), con mejoría relevante de la concentración, pero dolor abdominal y cefalea, y lo que él describe como “caos mental”. No disminuyó la gastralgia al asociar omeprazol.

2) Planteada atomoxetina hasta 40 mg, pero, al iniciar con 10 mg, refirió intenso sueño, cansancio y diarrea.

3) lisdexanfetamina gastralgia: insomnio e hiporexia, pero una mejor concentración y comportamiento que con los previos.

4) risperidona: pautado en los momentos de mayor disfunción, pero no ha llegado a probarlo.

5) Metilfenidato de liberación modificada 10 mg. Mejoría en la concentración, pero aumento también de la gastralgia. Es el que mejor le funciona en la actualidad. Lo toma en temporadas de mayor necesidad de concentración.

T raTa M i E n TO n O Far M ac O l ÓG ic O

• Grupos de padres TEA y TDAH en el Instituto Balear para la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia (IBSMIA), con buen cumplimiento e implicación.

• Psicomotricidad privada gracias a la beca de la discapacidad.

• Cafeína (café, Monster): probado puntualmente, a criterio familiar, con cierta mejoría.

• Vitamina D: pautada por su pediatra privado tras detectar déficit en la analítica.

Discusión

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que, con frecuencia, puede tener comorbilidad asociada y patrón hereditario. TDAH y TEA comparten cierta superposición fenotípica3

Ha habido un reconocimiento creciente de la frecuente coexistencia y la posible interrelación entre el TDAH y el TEA sin discapacidad intelectual. De hecho, la edición más reciente (quinta) del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés) es la primera que permite diagnosticar TDAH y TEA en el mismo individuo4. TEA y TDAH tienen heredabilidad genética compartida y ambos están asociados con deficiencias compartidas en el funcionamiento social y ejecutivo. Hay cierta superposición entre los dos trastornos, pero con suficientes diferencias para indicar que estas condiciones son lo suficientemente distintas como para justificar categorías de diagnóstico separadas5. Cuando hay comorbilidad TEA-TDAH, se han evidenciado ciertas características en las funciones ejecutivas6 y en la atención y expresión escrita7. Los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad deterioran la función adaptativa y social en niños con trastorno del espectro autista8. Tanto el TDAH como el TEA tienen factores genéticos y epigenéticos en su etiología9, con especial foco en la actividad sináptica10.

Muchas personas con trastorno del espectro autista (TEA) tienen síntomas gastrointestinales (GI) concurrentes, pero la etiología es poco conocida. Estos síntomas GI a menudo coinciden con comportamientos problemáticos y síntomas de internalización, lo que reduce la calidad de vida de estas personas11. Las dificultades en el procesamiento multisensorial son un tema central de atención en los TEA. Estas dificultades pueden ser el objetivo de enfoques de tratamiento como la “integración sensorial”, que se aplica con frecuencia en el tratamiento del autismo, pero que aún no se basa en evidencia clara. Recientemente, han surgido datos psicofísicos que demuestran déficits multisensoriales en algunos niños con TEA12

Aunque la disautonomía no está confirmada, es interesante revisar la literatura al respecto para estudiar el caso desde distintos puntos de vista. La disautonomía familiar

(DF) es un trastorno huérfano caracterizado por disfunción autonómica y anomalías conductuales que incluyen comportamiento repetitivo y rigidez emocional, que también se observan en el trastorno del espectro autista. Las neuronas de Von Economo (VEN) y las células de horquilla se encuentran principalmente en la corteza cingulada anterior y la corteza frontoinsular. Ambas regiones integran entradas del sistema nervioso autónomo (ANS, por sus siglas en inglés) y están involucradas en la toma de decisiones y la percepción de los estados emocionales de uno mismo y de los demás. Para comprender un posible vínculo entre el ANS y las regiones corticales implicadas en la regulación de las emociones, se estudian las VEN y las células de horquilla en un trastorno autonómico13.

Respecto a la disfunción autonómica en los TEA, ha habido informes previos de aumento de la simpatoexcitación en este trastorno. La disfunción autonómica neurocardiovascular intermitente que afecta la frecuencia cardiaca y la presión arterial estaba sobrerrepresentada en los TEA. La disfunción autonómica puede afectar aún más la calidad de vida en los TEA, particularmente en aquellos que no pueden expresar adecuadamente su experiencia de síntomas autonómicos14

conclusiones y recomendaciones

El TDAH es un trastorno con sintomatología variable que suele tener asociada comorbilidad. Es importante tener en cuenta otros diagnósticos acompañantes a la hora de plantear el tratamiento farmacológico y no farmacológico. En casos con TDaH asociado a TEa, los efectos secundarios al tratamiento farmacológico pueden ser mayores y precisan, por tanto, una pauta de inicio más cauteloso. El beneficio de tratar la sintomatología atencional implica una mejora tanto de aspectos del TDaH como de algunos aspectos del TEa.

El TDAH puede tener un patrón hereditario que permite que, en ocasiones, diagnosticar a un miembro de la familia ayude a diagnosticar y tratar a otros, y mejore así el funcionamiento global familiar.

Bibliografía

1. Circuit de TDAH. Servei d’Atenció a la Diversitat. Disponible en: https://www.caib.es/sites/diversitat/ca/tdah

2. Equip d’avaluació de les dificultats de socialització i comunicació (EOEP EADISOC). Servei d’Atenció a la Diversitat. Disponible en: https://www.caib.es/sites/diversitat/ca/eoep_eadisoc

3. Visser JC, Rommelse NN, Greven CU, Buitelaar JK. Autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder in early childhood: A review of unique and shared characteristics and developmental antecedents. Neurosci Biobehav Rev. 2016;65:229-63.

4. Mikami AY, Miller M, Lerner MD. Social functioning in youth with attention- deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder: transdiagnostic commonalities and differences. Clin Psychol Rev. 2019;68:54-70.

5. Antshel KM, Russo N. Autism Spectrum Disorders and ADHD: Overlapping Phenomenology, Diagnostic Issues, and Treatment Considerations. Curr Psychiatry Rep. 2019;21(5):34.

6. Zhang SH, Wang P, Yang BR, Zhong YY, Wang YF. [Characteristics of executive function in children with attention deficit/ hyperactivity disorder comorbid with high functioning autism]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2020;100(31):2446-51.

7. Zajic MC, McIntyre N, Swain-Lerro L, Novotny S, Oswald T, Mundy P. Attention and written expression in school-age, highfunctioning children with autism spectrum disorders. Autism. 2018;22(3):245-58.

8. Liu Y, Wang L, Xie S, Pan S, Zhao J, Zou M, Sun C. Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Symptoms Impair Adaptive and Social Function in Children With Autism Spectrum Disorder. Front Psychiatry. 2021;12:654485.

9. Wisniowiecka-Kowalnik B, Nowakowska BA. Genetics and epigenetics of autism spectrum disorder-current evidence in the field. J Appl Genet. 2019;60(1):37-47.

10. Masini E, Loi E, Vega-Benedetti AF, Carta M, Doneddu G, Fadda R, Zavattari P. An Overview of the Main Genetic, Epigenetic and Environmental Factors Involved in Autism Spectrum Disorder Focusing on Synaptic Activity. Int J Mol Sci. 2020;21(21):8290.

11. Ferguson BJ, Dovgan K, Takahashi N, Beversdorf DQ. The Relationship Among Gastrointestinal Symptoms, Problem Behaviors, and Internalizing Symptoms in Children and Adolescents With Autism Spectrum Disorder. Front Psychiatry. 2019;10:194.

12. Siemann JK, Veenstra-VanderWeele J, Wallace MT. Approaches to Understanding Multisensory Dysfunction in Autism Spectrum Disorder. Autism Res. 2020;13(9):1430-49.

13. Jacot-Descombes S, Keshav N, Brosch CMS, Wicinski B, Warda T, Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H, Varghese M, Hof PR. Von Economo Neuron Pathology in Familial Dysautonomia: Quantitative Assessment and Possible Implications. J Neuropathol Exp Neurol. 2020;79(10):1072-83.

14. Owens AP, Mathias CJ, Iodice V. Autonomic Dysfunction in Autism Spectrum Disorder. Front Integr Neurosci. 2021;15:787037.

Voces en la inatención. Un caso de TDaH: diagnóstico diferencial y tratamiento

Dra. Teresa Jiménez aparicio Servicio de Psiquiatría infanto-juvenil. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

resumen

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la Psiquiatría Infanto-Juvenil, con una prevalencia en aumento que, según algunos estudios1, supera incluso el 5 % de la población infantil. En una gran parte de los casos, la solicitud para derivación viene por parte del profesorado, ya que estos pacientes suelen presentar una dificultad llamativa en el entorno escolar (aunque también debe ser objetivable en otros ámbitos). Además, es posible encontrar otros trastornos o alteraciones comórbidas2, como trastornos del lenguaje, ansiedad, depresión o consumo de sustancias, que pueden suponer un reto a la hora de realizar el diagnóstico diferencial.

A continuación, se presenta un caso clínico acerca de una paciente con TDAH, donde fue necesario realizar una valoración y estudio completos (por sospecha de un posible trastorno del espectro autista comórbido, que finalmente se descartó). Desde la publicación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V, según sus siglas en inglés), se acepta la posibilidad de que coexistan ambos diagnósticos3. A la hora de plantear un tratamiento farmacológico cuando sea necesario, se preferirá de elección utilizar moléculas de perfil psicoestimulantes, y de entre ellas el metilfenidato (existiendo diferentes formulaciones en función de la liberación), con eficacia ampliamente demostrada según la literatura científica4. De esta manera, se instauró la formulación de liberación modificada (50:50), la cual encajaba mejor con las necesidades de nuestra paciente. La evolución fue favorable y claramente supuso una mejoría no solo a en el ámbito académico sino también en cuanto a sus habilidades sociales.

palabras clave

TDAH, TEA, metilfenidato, tratamiento, liberación.

introducción y caso clínico

ana M n ES i S

Se trata de una mujer, adolescente de 16 años en el momento actual, que acudió por primera vez a consultas de Salud Mental a los 5 años derivada desde su pediatra de Atención Primaria por llamativa inquietud y desatención tanto en el ámbito escolar (recogido en un informe por parte de la orientadora) como en su domicilio. Además, ya previamente se habían objetivado un cierto retraso en la adquisición del lenguaje (persistiendo una ligera dificultad en la pronunciación de algunos fonemas a pesar de haber acudido a Logopedia) e hipomimia facial (valorada por el Servicio de Otorrinolaringología, que descartaban patología por su parte). Hija única, reside junto a sus padres. Como antecedentes médicos cabe destacar prematuridad natal (nacida a las 37 semanas, parto natural, con un peso de 1980 gramos) y dermatitis atópica. No constaban antecedentes psiquiátricos familiares.

E xpl O raci Ó n

En las primeras valoraciones, la paciente impresionaba de bajo peso y talla para la edad. No se evidenciaron deficiencias visuales ni auditivas, y su actitud ante las consultas era de buena disposición, si bien se encontraba inquieta y se levantó en varias ocasiones de su asiento para mirar por la ventana o salir al baño. Establecía un buen contacto visual, aunque presentaba cierta dificultad para mantenerlo. Aceptaba el contacto físico y se mostraba cariñosa hacia sus familiares. Sí se observaron mo-

vimientos manuales compatibles con estereotipias. En el domicilio mantenía unos adecuados horarios y rutinas de alimentación y sueño.

pr UEB a S c OM pl EME n Taria S

Se realizaron en ese momento las siguientes pruebas:

1) Test de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria-III (WPPSI–III, por sus siglas en inglés):

• Coeficiente intelectual total (CIT) = 82.

• Coeficiente intelectual verbal = 98.

• Coeficiente intelectual manipulativo = 87.

• Velocidad de proceso = 110.

• Lenguaje general = 111.

2) Test guestáltico visomotor de Bender:

• PD = 13.

• EDVM = 5 años a 5 meses.

Estos resultados corresponden a una capacidad intelectual “normal-baja”, aunque no se puede considerar el CIT como unitario dada la dispersión en las puntuaciones. En el test de Bender se observa una mala distribución del espacio, desorden y tamaño desigual respecto al modelo, con errores de todo tipo (distorsión, rotación, integración, sustitución de las curvas por ángulos), aunque el cómputo global corresponde al esperado en relación a su grupo normativo.

D ia G n ÓST ic O

En este contexto, se determina el diagnóstico de trastorno de déficit de atención e hiperactividad. En un primer momento, y dada la edad de la paciente, se decidió no instaurar tratamiento psicofarmacológico, y centrar el manejo en las diferentes pautas y recomendaciones dadas desde la Psicología tanto a la paciente como a sus padres y profesores. No precisó adaptación curricular.

T raTa M i E n TO

Este planteamiento se mantuvo hasta que la paciente comenzó 3.º de Primaria (8 años), momento en el cual la inquietud le suponía una problemática en el ámbito esco-

lar (tanto en lo académico como en lo social). La paciente presentaba cada vez mayores dificultades para relacionarse con sus iguales, prefiriendo mantenerse aislada o junto a niños menores que ella. Cabe destacar que en ningún momento presentó conducta agresiva. Es entonces cuando se decide iniciar tratamiento farmacológico con metilfenidato de liberación inmediata 10 mg: 1 comprimido en el desayuno (la paciente en ese momento pesaba unos 23 kg aproximadamente). Durante los siguientes 2 años, fue preciso aumentar la dosis hasta 20 mg, con buena tolerancia y sin aparición de efectos secundarios.

A los 12 años, y coincidiendo con el inicio del nuevo curso escolar (6.º de Primaria), la familia de la paciente explica que el aislamiento que presenta es cada vez mayor y, además, la paciente mostraba unos gustos e intereses muy marcados hacia la informática y el dibujo (anime). Llamaba la atención la literalidad en la interpretación. A nivel motor, continuaba muy inquieta, especialmente durante las últimas horas de la mañana y el inicio de la tarde (momento en el que debía hacer sus tareas, ya que posteriormente solía acudir a natación).

Para procurar un estudio y seguimiento más completo de cara al diagnóstico diferencial (TDAH y rasgos de trastorno de espectro autista), se derivó a la paciente a sus 13 años al Hospital de Día de Psiquiatría Infanto-Juvenil, para acudir a grupos donde pudiera desarrollar y entrenar sus habilidades sociales. Allí se descartó finalmente que la paciente tuviera un trastorno del espectro autista (tras la realización de test ADOS-2), y únicamente se mantuvo el diagnóstico de TDAH. De cara al alta de este dispositivo y regreso al seguimiento en consultas externas, se cambió el tratamiento a metilfenidato de liberación modificada (50 % liberación inmediata; 50 % liberación intermedia), inicialmente 10 mg y unos días más tarde con dosis de mantenimiento de 20 mg.

EVOlUciÓn

En las sucesivas consultas, la paciente había logrado un mejor rendimiento académico, y también progresivamente había logrado establecer una mayor relación con el resto de los compañeros de su clase (era más capaz de mantener una conversación con ellos sin interrupciones, lo cual favorecía su integración). Un tiempo más tarde, durante el 3.º curso de Secundaria, comenzó a expre-

sar la percepción de escucha interna de “voces”, que ella remarcaba como positivas, ya que le ayudaban a no sentirse sola y a lidiar con sus pensamientos negativos. De esta manera, y a través de su habilidad, la paciente aportó los siguientes dibujos, tratando de explicar lo que para ella significaban cada una de las voces (se omitirán los nombres que la paciente dio a cada una de ellas para la redacción de este caso):

• Primera voz, femenina (imagen 1): rol social. Esta voz predominaba cuando existía la necesidad (o la intención, ya que la paciente sí que expresaba deseo de formar amistades) de relacionarse con algún compañero (por ejemplo, para realizar algún trabajo de la escuela). La dibuja como una chica alegre y extrovertida.

• Segunda voz, masculina (imagen 2): rol protector. Se encargaba de calmar a la paciente cuando tenía pensamientos negativos e inseguridad hacia sí misma, recordándole los aspectos positivos de su vida (en especial, centrándose en la familia). Lo dibuja como un chico confiado, con apariencia algo alternativa (similar a la estética de la paciente, pero más llamativo).

• Tercera voz, masculina (imagen 3): la paciente depositaba sobre esta voz o identidad su sufrimiento y su malestar (por ejemplo, cuando se sentía apartada en el colegio). En el dibujo destacan el aspecto triste y las imperfecciones o magulladuras que presenta.

En todo momento la paciente hacía una crítica completa de estas voces, siendo plenamente consciente de que era algo “imaginario” y que “estaban en su cabeza”, sin que le supusiera una repercusión afectiva o conductual. Por este motivo, no se consideró que la sintomatología descrita formase parte de una alteración de la esfera psicótica comórbida.

A medida que la paciente fue creciendo, la presencia de estas voces fluctuaba en función de su situación, asociándolas más a momentos de mayor estrés (por ejemplo, temporadas de exámenes o eventos familiares).

En el momento actual, la paciente ha cumplido 16 años y continúa con el mismo tratamiento farmacológico, aunque con una dosis mayor (congruente con la ganancia de peso por su crecimiento). Ha finalizado satisfactoriamente la Educación Secundaria Obligatoria (obteniendo el graduado escolar) y ha decidido mudarse con su tía para iniciar en otra localidad sus estudios de Formación Profesional. Ella tenía previsto estudiar Comunicación Audiovisual. Sin embargo, por falta de plazas, se encuentra este año realizando un curso de peluquería, con intención de volver a solicitar plaza en el grado de Comunicación Audiovisual el próximo año. Mantiene una muy buena actitud y disposición, mostrándose siempre colaboradora y comunicativa en todos los entornos (tanto en consulta como en el ámbito escolar y familiar). Refiere encontrarse bien anímicamente, ha conseguido establecer una buena

imagen 1. Primera voz, femenina: rol social.

imagen 2 Segunda voz, masculina: rol protector.

imagen 3. Tercera voz, masculina: sufrimiento y malestar.

relación con sus nuevas compañeras de clase. Su autoestima también ha mejorado por el hecho de sentirse más independiente y autónoma, y verse capaz de lograr sus metas. No ha presentado en ningún momento efectos secundarios al tratamiento psicofarmacológico. A lo largo del curso mantiene una dosis de 40 mg al día de metilfenidato de liberación modificada (50 % liberación inmediata; 50 % liberación intermedia) (con un peso actual de unos 48 kg), y durante los periodos vacacionales sí ha sido preciso mantener el tratamiento, aunque a dosis menores (al menos 30 mg), ya que la excesiva impulsividad y la falta de atención le suponían una dificultad en sus relaciones sociales.

Siendo apropiado en relación a su edad, hemos preguntado en las últimas entrevistas por consumo de alcohol u otros tóxicos, si bien la paciente niega tomar cualquier tipo de sustancia. En las últimas revisiones se ha mantenido estable en el ámbito psicopatológico, con adecuada actitud y motivación, y sin que se hayan objetivado tampoco alteraciones en el plano afectivo. Sí presenta una ligera ansiedad anticipatoria previa al inicio de cada curso escolar o a la realización de algún examen, que maneja sin necesidad de añadir un tratamiento de perfil ansiolítico. Acepta y cumple adecuadamente unas correctas rutinas y horarios, y es capaz de planificar su tiempo de estudio y de ocio. Disfruta de pasar tiempo jugando a videojuegos (sin exceder los límites establecidos) y dibujando.

Se planteará a lo largo de su evolución el paso a consultas de Salud Mental de adultos, y se valorará la necesidad de mantener el tratamiento si fuera preciso para procurar la mayor funcionalidad posible.

Discusión

Como ya hemos mencionado, la prevalencia actual del TDAH se encuentra por encima del 5 % en la población infantil, según algunos estudios recientes1. Conociendo estos datos, y sabiendo la repercusión que esta sintomatología puede tener en la funcionalidad de los pacientes

Bibliografía

afectados, es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial que, además, contemple posibles trastornos comórbidos, ya que estos pueden estar presentes en un 60 % de los casos2. Desde la actualización del manual diagnóstico DSM-V, se acepta la posible coexistencia de TDAH y TEA3. De cara al manejo, en muchos casos será preciso combinar ciertas pautas y medidas por parte del centro educativo, apoyo psicológico y tratamiento farmacológico. De elección, se debe optar por moléculas de perfil psicoestimulantes, y de entre ellas el metilfenidato se considera la primera línea4. Contamos, además, con la ventaja de que, en los últimos años, se han producido avances científicos que han permitido desarrollar distintas formulaciones en función de la liberación del fármaco y el tiempo de actuación. Esto nos aporta un amplio abanico para elegir aquella que se adapte más a las necesidades de cada paciente.

conclusiones y recomendaciones

El TDAH es un trastorno frecuente en la población infantil, y en ocasiones se asocia a otras comorbilidades.

Es importante realizar una adecuada anamnesis y exploración para conocer los antecedentes del paciente y las repercusiones que pueda presentar en los distintos ámbitos de su vida diaria. Existen varias opciones terapéuticas, siendo lo más favorable un modelo multidisciplinar que incluya la adopción de medidas o pautas en el centro escolar y por parte de la familia, apoyo psicoterapéutico y tratamiento farmacológico. En cuanto a este último, actualmente contamos con diferentes alternativas, siendo en este momento el metilfenidato el tratamiento de primera elección. además, es posible utilizar las distintas formulaciones en función a su liberación, para elegir aquella que mejor se adapte a las necesidades del paciente.

Es preciso realizar un seguimiento de estos pacientes para ver la respuesta y vigilar la posible aparición de efectos secundarios.

1. Drechsler R, Brem S, Brandeis D, Grünblatt E, Berger G, Walitza S. ADHD: Current concepts and treatments in children and adolescents. Neuropediatrics. 2020;51(5):315-35.

2. Díaz Atienza J. Comorbilidad en el TDAH. Rev Psiquiatr y Psicol del Niño y del Adolesc. 2006;6(1):44-55.

3. Rico-Moreno J, Tárraga-Mínguez R. Comorbilidad de TEA y TDAH: Revisión sistemática de los avances en investigación. An Psicol. 2016;32(3).

4. Faraone SV. The pharmacology of amphetamine and methylphenidate: Relevance to the neurobiology of attention- deficit/ hyperactivity disorder and other psychiatric comorbidities. Neurosci Biobehav Rev. 2018;87:255-70.

Trastorno del espectro autista y TDaH

resumen

Es presentado el caso de un varón de 16 años, natural de Filipinas, adoptado a los 2 años. Inicia consultas en Psiquiatría Infanto-Juvenil a la edad de 11 años por importantes alteraciones conductuales y empeoramiento académico, previamente valorado por Psicología, que, basándose en la entrevista clínica y en la realización de diversos test complementarios, le había diagnosticado de trastorno del espectro autista de altas capacidades. En seguimiento ulterior longitudinal es diagnosticado de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) subtipo combinado. Se le pauta tratamiento con metilfenidato retard con buena tolerancia y respuesta clínica favorable.

palabras clave

TDAH, TEA, metilfenidato.

introducción y caso clínico ana M n ES i S

Varón de 16 años, natural de Filipinas, adoptado por un matrimonio heterosexual a los 3 años de edad. Actualmente estudia 1.º de Bachillerato, con adecuado rendimiento escolar. Practica natación.

H i STO ria Y EVO l U ci Ó n

Paciente que inicialmente es valorado en 2006 por Psicología Clínica secundario a alteraciones conductuales en el domicilio, posiblemente desencadenadas por un cambio abrupto en la dinámica familiar (separación de sus padres). A los pocos meses es derivado por su psicóloga al psiquiatra infanto-juvenil por el mismo motivo, además de presentar un progresivo y notorio deterioro de su rendimiento académico. Se mostraba heteroagresivo verbalmente en especial hacía su madre y adopta-

ba una actitud desafiante y en algunos casos intimidante para con ella. En ocasiones, en represalia por castigos y límites impuestos, maltrataba de forma puntual a su hermana y protagonizaba rabietas desconcertantes en el domicilio, más desproporcionadas de lo habitual, cuando sus padres aún convivían juntos. La actitud con el padre era más complaciente, aunque por las entrevistas y registros previos se había objetivado que había una marcada preferencia del paciente con este progenitor. En el entorno escolar los profesores acusaban un empeoramiento progresivo del rendimiento, lo encontraban más inquieto, desafiante e inatento, reprobando asignaturas y fácilmente distraíble en clase. Como características sociales reseñables: carácter introvertido, se siente poco cómodo en grupos grandes, lo que expone el pobre desarrollo de las habilidades sociales ya descritas, intereses diversos y alguna estereotipia puntual sin repercusión en su funcionalidad. Recibió múltiples llamadas de atención porque de forma reciente se mostraba más combativo con el personal de la institución educativa, desde profesores hasta compañeros de clase. Hubo algún episodio de heteroagresividad física a un tercero en el contexto de una difícil gestión de las emociones negativas y frustración por la situación vital adversa. Afirmaba su madre que, además de la problemática comportamental, lo notaba últimamente más disperso y poco centrado, realizaba los deberes de cualquier manera y sin tener en cuenta detalles específicos de lo que se le pedía, parecía ser incapaz de conservar la quietud.

Se pautó tratamiento con risperidona 0,5 ml antes de dormir y seguimiento conjunto con Psicología, e intervención del comité conductual en su centro de estudios. Las alteraciones conductuales en domicilio, así como la irritabilidad, mermaron significativamente, pero persistían la dificultad en la atención, la inquietud motriz y la distraibilidad.

Es revalorado en seguimiento por parte de su psiquiatra y, tras realizar los test neuropsicológicos idóneos y específicos, se diagnostica de TDAH y se inicia tratamiento

Dr. nabonazar navarro Barriga, Dra. Beatriz Mongil lópez, Dra. Beatriz rodríguez rodríguez Servicio de Psiquiatría infantil. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas formulaciones de metilfenidato

con metilfenidato retard 40 mg, con la consiguiente mejoría en la adaptación, decremento importante de la impulsividad, así como de las conductas desadaptativas y rendimiento académico favorable.

Extracurricularmente y en horas de la tarde se encuentra asistiendo a clases de natación, donde es capaz de desenvolverse en condiciones óptimas, favorecidas por la forma de liberación de su tratamiento psicofarmacológico.

E xpl O raci Ó n p S ic O paTO l ÓG ica

Consciente, orientado, abordable y colaborador. Lenguaje adecuado en ritmo y contenido con discurso parco en palabras, con tendencia a la hipofonía, pero coherente y centrado en la entrevista. Se muestra algo impaciente y camina en círculos en alguna ocasión durante la anamnesis. Relato con cierta indiferencia expresiva. No ansiedad ideíca ni somática objetivada. Niega ideas tanáticas o ideación suicida. No alteraciones formales del pensamiento ni presencia de fenómenos sensoperceptivos. Ritmos cronobiológicos preservados.

pr UEB a S c OM pl EME n Taria S

Test neuropsicológicos:

1. Test de inteligencia de Wechsler para niños WISC-IV:

• Coeficiente intelectual total: 129.

• Comprensión verbal: 123.

• Razonamiento perceptivo: 116.

• Memoria de trabajo: 141.

• elocidad de procesamiento: 85.

2. Test de Atención d2:

• Total de elementos procesados (TR): PC = 25.

• Total de aciertos (TA): PC = 21.

• Errores de omisión (O): PC = 48.

• Errores de Comisión (C): PC = 17.

• Concentración (CON): PC = 10.

• Variación (VAR): PC = 63.

3. Test de los 5 dígitos (FDT):

• Lectura: 14.

• Conteo: 14.

• Elección: 11.

• Alternancia: 9.

• Inhibición: 14.

• Flexibilidad: 13.

D ia G n ÓST ic O

Trastorno del espectro autista de altas capacidades. TDaH subtipo combinado.

T raTa M i E n TO

Metilfenidato retard 40 mg/día (un comprimido tomado con el desayuno).

EVO l U ci Ó n

Posterior al inicio del tratamiento farmacológico con psicoestimulantes, se evidenció una significativa mejoría en el ámbito comportamental, así como una disminución importante de la distraibilidad, lo que confirma de forma fehaciente la impresión diagnóstica de TDAH, junto con las entrevistas a terceros (padres, personal escolar), la realización rigurosa de pruebas y el seguimiento asiduo por el equipo de Salud Mental correspondiente.

Discusión

Alcanzar la conclusión diagnóstica en este paciente ha llegado a resultar incluso enrevesado, ya que la sintomatología inicialmente ha sido solapada por la presencia de un trastorno del espectro autista comórbido. La evidente mejoría con el tratamiento pautado, así como la clínica y la realización de diversos test, apoyan la impresión diagnóstica, dada la amplia gama de intereses extracurriculares. Para favorecer la socialización necesaria de este paciente en distintos ámbitos se ha optado por la presentación de liberación prolongada, resultando un definitivo acierto esta elección.

conclusiones y recomendaciones

Es de resaltar el retraso en el diagnóstico y el tratamiento preciso para el TDAH en este paciente debido al fá-

Exp E ri E ncia clínica en pacientes con TDAH tratados con nuevas formulaciones de metilfenidato

cil solapamiento de los síntomas de este trastorno con otra patología psiquiátrica. Tener en cuenta la tasa no despreciable de comorbilidad del TDaH nos ayudaría a distinguir de forma más pronta la presencia

Bibliografía recomendada

de este trastorno, así como favorecer su correcto abordaje. En este caso particular, debido a los excelentes resultados, se ha continuado el tratamiento psicofarmacológico hasta la fecha.

• Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics. 2019;144(4):e20192528.

DEL MEDICAMENTO: Rubicrono 18 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 27 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 36 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. Rubicrono 54 mg comprimidos de liberación prolongada EFG. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Rubicrono 18 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 18 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 15,6 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 183,8 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 27 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 27 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 23,3 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 184,5 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 36 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 36 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 31,1 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 178,1 mg de lactosa (monohidrato). Rubicrono 54 mg: Cada comprimido de liberación prolongada contiene 54 mg de metilfenidato hidrocloruro, equivalentes a 46,7 mg de metilfenidato. Excipientes con efecto conocido: contiene 165,3 mg de lactosa (monohidrato). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido de liberación prolongada. Rubicrono 18 mg: Comprimido amarillo con forma de cápsula, de 6,6 mm x 11,9 mm, con “2392” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 27 mg: Comprimido gris con forma de cápsula, de 6,7 mm x 12 mm, con “2393” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 36 mg: Comprimido blanco con forma de cápsula, de 6,7 mm x 12 mm, con “2394” impreso por un lado con tinta negra. Rubicrono 54 mg: Comprimido marrón rojizo con forma de cápsula, de 6,8 mm x 12 mm, con “2395” impreso por un lado con tinta negra. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad (TDAH). Rubicrono está indicado como parte de un programa de tratamiento integral del Trastorno por Déficit de Atención - Hiperactividad (TDAH) en niños a partir de 6 años cuando otras medidas, por sí mismas, han demostrado ser insuficientes. El tratamiento debe estar bajo la supervisión de un especialista en trastornos del comportamiento en niños. El diagnóstico se debe realizar de acuerdo con los criterios DSM actuales o las directrices de la CIE y debe estar basado en la historia y evaluación completas del paciente. No se puede establecer el diagnóstico únicamente con la presencia de uno o más síntomas. Se desconoce la etiología específica de este síndrome, y no existe una única prueba diagnóstica. Para un diagnóstico adecuado es necesario recurrir a la psicología clínica y especializada, y a los recursos sociales y educativos. Un programa de tratamiento completo generalmente incluye tanto medidas psicológicas, educacionales y sociales como farmacoterapia y pretende estabilizar a los niños que padecen un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que pueden incluir historia crónica de dificultad para prestar atención, fácilmente distraíbles, labilidad emocional, impulsividad, hiperactividad de moderada a grave, signos neurológicos menores y EEG anormal. La capacidad de aprendizaje puede o no deteriorarse. El tratamiento con Rubicrono no está indicado para todos los niños con TDAH y la decisión de usar el fármaco debe estar basada en una evaluación muy completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad. Una ubicación educativa apropiada es esencial, y suele ser necesaria la intervención psicosocial. Cuando otras medidas por sí mismas han demostrado ser insuficientes, la decisión de prescribir un estimulante debe estar basada en una rigurosa evaluación de la gravedad de los síntomas del niño. La utilización de metilfenidato siempre debe hacerse de esta manera de acuerdo a la indicación autorizada y de acuerdo a las directrices de prescripción y diagnóstico. 4.2. Posología y forma de administración: El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un especialista en trastornos del comportamiento en niños y/o adolescentes. Screening Pre-tratamiento: Antes de prescribir, es necesario realizar una evaluación basal del estado cardiovascular del paciente, incluyendo presión arterial y ritmo cardiaco. La medicación concomitante, los trastornos o síntomas co-mórbidos y psiquiátricos pasados y presentes, antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca/inexplicada y un registro detallado de altura y peso antes del tratamiento en un gráfico de crecimiento (ver secciones 4.3 y 4.4), deben estar documentados en la historia completa. Control continuo: Se deben controlar continuamente el crecimiento y los estados psiquiátrico y cardiovascular (ver sección 4.4). • El pulso y la presión sanguínea se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses; • La altura, el peso y el apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una gráfica de crecimiento; • La aparición o el empeoramiento de trastornos psiquiátricos pre-existentes debe controlarse en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Se debe controlar a los pacientes por el riesgo de mal uso, abuso y tráfico de metilfenidato. Posología. Ajuste de dosis: Es necesario un ajuste de dosis cuidadoso al comenzar el tratamiento con Rubicrono. El ajuste de dosis se debe iniciar con la dosis más baja posible. Hay disponible una dosis de 27 mg, para aquellos que quieran prescribir dosis entre 18 mg y 36 mg. Puede que estén disponibles otras concentraciones de este medicamento u otros medicamentos cuyo principio activo sea metilfenidato. La dosis se puede ajustar en incrementos de 18 mg. En general, el ajuste de dosis puede realizarse aproximadamente en intervalos semanales. La dosis máxima diaria de Rubicrono es 54 mg. Pacientes que no han utilizado Metilfenidato: La experiencia clínica con Rubicrono en estos pacientes es limitada (ver sección 5.1.). Rubicrono puede no estar indicado en todos los niños con TDAH. Para tratar a pacientes que no han sido tratados previamente con metilfenidato, se pueden considerar suficientes dosis más bajas de formulaciones de metilfenidato de acción corta. Es necesario que el médico realice un ajuste de dosis cuidadoso, con el fin de evitar dosis altas de metilfenidato innecesarias. La dosis inicial recomendada de Rubicrono para los pacientes que no toman actualmente metilfenidato o para los que toman estimulantes distintos de metilfenidato es de 18 mg una vez al día. Pacientes que utilizan actualmente Metilfenidato: La dosis recomendada de Rubicrono para los pacientes que toman actualmente metilfenidato tres veces al día, dosis de 15 a 45 mg/día, se indica en la Tabla 1. Las recomendaciones posológicas se basan en el régimen de dosis actual y en el criterio clínico. TABLA 1 Recomendaciones para la conversión de dosis desde regímenes con metilfenidato hidrocloruro de liberación inmediata, donde estén disponibles, a metilfenidato comprimidos de liberación prolongada Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 5 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 18 mg una vez al día Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 10 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 36 mg una vez al día Dosis Diaria previa de Metilfenidato Hidrocloruro: 15 mg tres veces al día Dosis Recomendada: 54 mg una vez al día. Si no se observa una mejoría después de un ajuste de dosis apropiado durante un período de un mes, se debe suspender el uso del fármaco. Utilización a largo plazo (más de 12 meses) en niños y adolescentes: La seguridad y eficacia del uso a largo plazo del metilfenidato no se ha evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o después de la pubertad. El médico que decida utilizar metilfenidato durante períodos prolongados (más de 12 meses) en niños y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del medicamento a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda temporalmente al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el medicamento. Reducción de la dosis e interrupción del tratamiento: Si los síntomas no mejoran después de un ajuste de dosis apropiado durante un período de un mes, se debe suspender el tratamiento. Si se observa un empeoramiento paradójico de los síntomas o aparecen otros efectos adversos graves, se debe reducir la dosis o suspender la administración. Adultos: En adolescentes cuyos síntomas persisten hasta la edad adulta y que han demostrado un claro beneficio con el tratamiento, puede ser adecuado continuar con el mismo en la edad adulta. Sin embargo, no es adecuado comenzar el tratamiento con Rubicrono en adultos (ver sección 4.4 y 5.1). Pacientes de edad avanzada: Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Niños menores de 6 años: Metilfenidato no debe utilizarse en niños menores de 6 años de edad. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Forma de administración: Los comprimidos de liberación prolongada se deben tragar enteros con la ayuda de líquidos y no se deben masticar, partir o triturar (ver sección 4.4). Rubicrono se puede administrar con o sin alimentos (ver sección 5.2). Rubicrono se administra una vez al día por la mañana. 4.3. Contraindicaciones: • Hipersensibilidad al metilfenidato o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. • Glaucoma • Feocromocitoma • Durante el tratamiento con inhibidores irreversibles no selectivos de la monoaminooxidasa (MAO) o como mínimo en los 14 días posteriores a la suspensión del tratamiento con estos fármacos, por el riesgo de una crisis hipertensiva (ver sección 4.5.) • Hipertiroidismo o Tirotoxicosis • Diagnóstico o antecedentes de depresión grave, anorexia nerviosa/ trastornos de anorexia, tendencias suicidas, síntomas psicóticos, trastornos de humor graves, manía, esquizofrenia, trastorno de la personalidad psicopático/borderline • Diagnóstico o antecedentes de Trastorno bipolar (afectivo) grave y episódico (Tipo I) (que no está bien controlado) • Trastornos cardiovasculares pre-existentes incluyendo hipertensión grave, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial oclusiva, angina, enfermedad cardiaca congénita hemodinámicamente significativa, cardiomiopatías, infarto de miocardio, arritmias potencialmente mortales y canalopatías (trastornos provocados por la disfunción de los canales iónicos) • Trastornos cerebrovasculares pre-existentes, aneurisma cerebral, anomalías vasculares incluyendo vasculitis o apoplejía. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: El tratamiento con metilfenidato no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de usar el fármaco debe basarse en una evaluación muy completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas en relación con la edad de los niños. Uso a largo plazo (más de 12 meses) en niños y adolescentes: La seguridad y eficacia de la utilización de metilfenidato a largo plazo no se han evaluado de forma sistemática en estudios controlados. El tratamiento con metilfenidato no debe ser y no es necesario que sea indefinido. El tratamiento con metilfenidato generalmente se suspende durante o después de la pubertad. Se debe controlar cuidadosamente y de forma continua a los pacientes con terapia a largo plazo (es decir, más de 12 meses) de acuerdo a las directrices de las

secciones 4.2 y 4.4 en cuanto al estado cardiovascular, crecimiento, apetito, aparición o empeoramiento de trastornos psiquiátricos preexistentes. Los trastornos psiquiátricos que hay que controlar se describen a continuación e incluyen (pero no se limitan a estos) tics motores y vocales, comportamiento agresivo u hostil, agitación, ansiedad, depresión, psicosis, manía, delirios, irritabilidad, falta de espontaneidad, pérdida y exceso de perseverancia. El médico que decida utilizar metilfenidato durante períodos prolongados (más de 12 meses) en niños y adolescentes con TDAH debe realizar evaluaciones periódicas de la utilidad del fármaco a largo plazo para ese paciente, manteniendo períodos de prueba sin medicación para evaluar el funcionamiento del paciente sin farmacoterapia. Se recomienda que metilfenidato se suspenda al menos una vez al año para evaluar el estado del niño (preferiblemente durante las vacaciones). Puede ocurrir que la mejoría se mantenga al suspender temporal o permanentemente el fármaco. Uso en adultos: No se ha establecido la seguridad y eficacia en adultos o en la continuación del tratamiento en mayores de 18 años. Si la retirada del tratamiento no ha sido satisfactoria una vez que el adolescente alcanza los 18 años de edad, puede ser necesaria la continuación del tratamiento en la edad adulta. Debe evaluarse de forma regular la necesidad de un tratamiento adicional para estos adultos y realizarse anualmente. Uso en pacientes de edad avanzada: Metilfenidato no debe utilizarse en pacientes de edad avanzada. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Uso en niños menores de 6 años: Metilfenidato no debe utilizarse en niños menores de 6 años. No se han establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad. Estado cardiovascular: Los pacientes a los que se está considerando administrar un tratamiento con estimulantes deben tener una historia detallada (incluyendo una evaluación de antecedentes familiares de muerte súbita cardiaca o inexplicada o arritmia maligna) y un examen físico para evaluar la presencia de trastornos cardiacos y deben someterse a evaluaciones cardiacas especializadas posteriores si los hallazgos iniciales sugieren estos antecedentes o trastornos. Los pacientes que desarrollen síntomas como palpitaciones, dolor opresivo en el pecho, síncope sin explicación, disnea u otros síntomas que sugieran un trastorno cardiaco durante el tratamiento con metilfenidato deben someterse a una evaluación cardiaca especializada inmediata. El análisis de los datos de ensayos clínicos con metilfenidato en niños y adolescentes con TDAH mostró que los pacientes que utilizan metilfenidato pueden experimentar de forma frecuente cambios en la presión arterial diastólica y sistólica de más de 10 mmHg respecto a los del grupo control. Se desconocen las consecuencias clínicas a corto y largo plazo de estos efectos cardiovasculares en niños y adolescentes. Por los efectos observados en los datos de ensayos clínicos, no se puede descartar la posibilidad de complicaciones clínicas especialmente cuando el tratamiento en la infancia/adolescencia se continúa en la edad adulta. Se recomienda precaución al tratar a pacientes cuyo estado médico subyacente se pueda ver afectado por el aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca. Ver sección 4.3 para ver en qué condiciones está contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe vigilar cuidadosamente el estado cardiovascular. La presión sanguínea y el pulso se deben registrar en una curva de percentiles en cada ajuste de dosis y, después, al menos cada 6 meses. La utilización de metilfenidato está contraindicada en ciertos trastornos cardiovasculares pre-existentes, a menos que se disponga de una recomendación de un especialista cardiaco pediátrico (ver sección 4.3). Muerte súbita y anomalías cardiacas estructurales pre-existentes u otros trastornos cardiacos graves: Se ha notificado muerte súbita en niños, algunos de los cuales tenían anomalías cardiacas estructurales u otros problemas cardiacos graves asociados al uso de estimulantes del sistema nervioso central a las dosis habituales. Aunque algunos problemas cardiacos serios pueden aumentar por sí mismos el riesgo de muerte súbita, no se recomienda el uso de medicamentos estimulantes en niños o adolescentes con anomalías cardiacas estructurales conocidas, cardiomiopatía, anomalías graves del ritmo cardiaco u otros problemas cardiacos graves que puedan suponer un aumento de la vulnerabilidad a los efectos simpaticomiméticos de un medicamento estimulante. Mal uso y acontecimientos cardiovasculares: El mal uso de los estimulantes del sistema nervioso central puede estar asociado con muerte súbita y otros efectos adversos cardiovasculares graves. Trastornos cerebrovasculares: Ver sección 4.3 para los estados cerebrovasculares en los que está contraindicado el tratamiento con metilfenidato. Se debe evaluar en cada visita los signos y síntomas neurológicos de los pacientes con otros factores de riesgo (tales como antecedentes de enfermedad cardiovascular, medicamentos concomitantes que aumenten la presión sanguínea) después de empezar el tratamiento con metilfenidato. La vasculitis cerebral parece ser una reacción idiosincrásica a la exposición de metilfenidato muy rara. Hay poca evidencia para sugerir que se puede identificar a los pacientes con mayor riesgo y el resultado inicial de los síntomas puede ser el primer indicador de un problema clínico subyacente. El diagnóstico temprano, basado en un alto índice de sospecha, puede permitir una rápida retirada del metilfenidato y un rápido inicio de tratamiento. Por lo tanto, se debe considerar este diagnóstico en cualquier paciente que desarrolle nuevos síntomas neurológicos que encajen con un cuadro de isquemia cerebral durante el tratamiento con metilfenidato. Estos síntomas, pueden incluir dolor de cabeza grave, entumecimiento, debilidad, parálisis y problemas con la coordinación, la visión, el habla, el lenguaje o la memoria. El tratamiento con metilfenidato no está contraindicado en pacientes con hemiplejia cerebral. Trastornos psiquiátricos: La co-morbilidad de los trastornos psiquiátricos en TDAH es frecuente y se debe tener en cuenta al prescribir medicamentos estimulantes. En el caso de que aparezcan síntomas psiquiátricos nuevos o empeoren los trastornos psiquiátricos pre-existentes, no se debe administrar metilfenidato a menos que los beneficios superen los riesgos para el paciente. El desarrollo o el empeoramiento de los trastornos psiquiátricos se deben controlar en todos los ajustes de dosis y después, al menos cada 6 meses y en todas las visitas; puede ser adecuado interrumpir el tratamiento. Empeoramiento de síntomas psicóticos o maniáticos pre-existentes: En pacientes psicóticos, la administración de metilfenidato puede empeorar los síntomas de los trastornos de comportamiento y del pensamiento. Aparición de nuevos síntomas psicóticos o maniacos: La aparición de nuevos síntomas psicóticos (alucinaciones visuales/táctiles/auditivas y delirios) o maniacos en niños y adolescentes sin una historia previa de enfermedad psicótica o manía pueden deberse al uso de metilfenidato a las dosis habituales. Si aparecen síntomas maniacos o psicóticos, se debe considerar una posible relación causal con metilfenidato y puede ser adecuado suspender el tratamiento. Comportamiento agresivo u hostil: El tratamiento con estimulantes puede causar la aparición o el empeoramiento de agresividad u hostilidad. Se ha notificado agresividad en pacientes tratados con metilfenidato (ver sección 4.8). Se debe controlar de cerca a los pacientes tratados con metilfenidato por la aparición o empeoramiento del comportamiento agresivo u hostilidad al inicio del tratamiento, en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Los médicos deben evaluar la necesidad de un ajuste de la pauta posológica en los pacientes que presenten cambios de comportamiento teniendo en cuenta que un ajuste de dosis superior o inferior puede ser adecuado. Se puede considerar una interrupción del tratamiento. Tendencia suicida: Los pacientes en los que aparezca una ideación o comportamiento suicida durante el tratamiento para el TDAH deben ser evaluados inmediatamente por su médico. Se debe tener en consideración el empeoramiento de un problema psiquiátrico subyacente y una posible relación causal con el tratamiento con metilfenidato. Puede ser necesario tratar un problema psiquiátrico subyacente y se debe valorar una posible interrupción de metilfenidato. Tics: Metilfenidato está asociado a la aparición o empeoramiento de tics motores y verbales. También se ha notificado el empeoramiento del síndrome de Tourette. Se deben evaluar los antecedentes familiares y una evaluación clínica de los tics o del síndrome de Tourette en los niños debe preceder al uso de metilfenidato. Se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparición o empeoramiento de los tics durante el tratamiento con metilfenidato. El control debe hacerse en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses o en cada visita. Ansiedad, agitación o tensión: Se han notificado ansiedad, agitación y tensión en pacientes tratados con metilfenidato (ver sección 4.8). El metilfenidato también está asociado con el empeoramiento de ansiedad, agitación o tensión pre-existentes y la ansiedad llevó a la interrupción de metilfenidato en algunos pacientes. La evaluación clínica de la ansiedad, agitación o tensión se deben hacer antes de utilizar metilfenidato y se debe controlar con regularidad a los pacientes por la aparición o empeoramiento de estos síntomas durante el tratamiento, en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses o en cada visita. Formas de trastorno bipolar: Se debe tener especial cuidado al usar metilfenidato para tratar el TDAH en pacientes con trastorno bipolar comórbido (incluyendo el Trastorno Bipolar Tipo I no tratado u otras formas de trastorno bipolar) por el riesgo de una posible precipitación de un episodio maniaco o mixto en estos pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con metilfenidato, se debe evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas depresivos comórbidos para establecer si tienen riesgo de padecer un trastorno bipolar; esta evaluación debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Es fundamental un control continuo y exhaustivo en estos pacientes (ver más arriba “Trastornos Psiquiátricos” y sección 4.2). Se deben controlar estos síntomas en los pacientes en cada ajuste de dosis y después, al menos cada 6 meses y en cada visita. Crecimiento: Se ha descrito una reducción del aumento de peso corporal y un retraso del crecimiento moderados con el uso prolongado de metilfenidato en niños. Actualmente no se conocen y se están estudiando los efectos de metilfenidato sobre la altura y peso finales. Se debe controlar el crecimiento durante el tratamiento con metilfenidato: altura, peso y apetito se deben registrar al menos cada 6 meses en una gráfica de crecimiento. Puede ser necesario interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que no crezcan o aumenten de peso como se espera. Convulsiones: Metilfenidato debe utilizarse con precaución en pacientes con epilepsia. Metilfenidato puede reducir el umbral convulsivo en pacientes con antecedentes de convulsiones, en pacientes con alteraciones del EEG previas en ausencia de convulsiones y raramente, en pacientes sin antecedentes de convulsiones y sin alteraciones en el EEG. Si aumenta la frecuencia de las convulsiones o aparecen convulsiones por primera vez, metilfenidato debe suspenderse. Priapismo: Se han notificado erecciones prolongadas y dolorosas asociadas al uso de medicamentos con metilfenidato, relacionadas de forma principal con un cambio en la pauta de tratamiento con

metilfenidato. Los pacientes que presenten erecciones anormalmente prolongadas o frecuentes y dolorosas deben acudir al médico de forma inmediata. Uso con medicamentos serotoninérgicos: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la coadministración de metilfenidato con medicamentos serotoninérgicos. Si se justifica el uso concomitante de metilfenidato con un medicamento serotoninérgico, es importante identificar con rapidez los síntomas del síndrome serotoninérgico. Estos síntomas pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), anomalías neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, incoordinación, rigidez), y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Se debe interrumpir el uso de metilfenidato lo antes posible si hay sospecha de síndrome serotoninérgico. Abuso, mal uso y tráfico: Se debe vigilar cuidadosamente a los pacientes por el riesgo de abuso, mal uso o tráfico de metilfenidato. Metilfenidato debe utilizarse con precaución en pacientes con dependencia conocida a drogas o alcohol por un riesgo potencial de abuso, mal uso o tráfico. El abuso crónico de metilfenidato puede producir una tolerancia importante y dependencia psicológica, con distintos grados de conducta anormal. Se pueden producir episodios claramente psicóticos, especialmente con el abuso por vía parenteral. Se deben tener en cuenta la edad del paciente, la presencia de factores de riesgo para trastornos de abuso de sustancias (tales como conducta de oposicionista-desafiante o trastorno de conducta y trastorno bipolar co-mórbidos), antes o durante el abuso de sustancias cuando se decide cursar un tratamiento para el TDAH. Se debe tener precaución en pacientes emocionalmente inestables, tales como aquellos que tengan antecedentes de dependencia de drogas o alcohol, porque estos pacientes pueden aumentarse la dosis por su propia iniciativa. Para algunos pacientes con alto riesgo de abuso de sustancias, metilfenidato u otros estimulantes pueden no ser adecuados y habrá que valorar un tratamiento con medicamentos no estimulantes. Retirada: Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que esto puede desenmascarar una depresión así como hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden necesitar seguimiento a largo plazo. Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del uso abusivo ya que puede aparecer una depresión grave. Fatiga: Metilfenidato no debe utilizarse para la prevención o el tratamiento de los estados de fatiga normales. Elección de la formulación de metilfenidato: La elección de la formulación del medicamento que contiene metilfenidato, debe establecerla el especialista caso por caso y depende de la duración deseada del efecto. Dopaje: Este medicamento contiene metilfenidato que puede inducir un falso positivo por anfetaminas en las pruebas de laboratorio, especialmente en el test de inmunoensayo. Insuficiencia renal o hepática: Se carece de experiencia en el uso de metilfenidato en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Efectos hematológicos: La seguridad del tratamiento con metilfenidato a largo plazo no se conoce totalmente. En caso de leucopenia, trombocitopenia, anemia u otras alteraciones, incluyendo aquellas que indiquen trastornos renales o hepáticos graves, se debe considerar la interrupción del tratamiento. Administración: Debido al diseño de liberación prolongada del comprimido, Rubicrono sólo debe utilizarse en pacientes que puedan tragar el comprimido entero. Se debe informar a los pacientes de que deben tragar el comprimido de Rubicrono entero con ayuda de líquidos. Los comprimidos no se deben masticar, partir o triturar. Excipiente: Lactosa: Este medicamento contiene lactosa: los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa, no deben tomar este medicamento. 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Interacción farmacocinética: Se desconoce la influencia del metilfenidato en las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se administran concomitantemente. Por lo tanto, se recomienda precaución cuando se combine metilfenidato con otros fármacos, especialmente aquellos con un margen terapéutico estrecho. Metilfenidato no se metaboliza por el citocromo P-450 en un grado clínicamente relevante. No se espera que los inductores o inhibidores del citocromo P-450 tengan un efecto importante en la farmacocinética de metilfenidato. Los enantiómeros D- y L- de metilfenidato no inhiben de manera importante el citocromo P-450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 o 3A.Sin embargo, se han notificado casos que indican que el metilfenidato puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, los anticonvulsivantes (por ej., el fenobarbital, la fenitoína o la primidona) y algunos antidepresivos (tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). Puede ser necesario ajustar la dosis de estos fármacos y vigilar las concentraciones plasmáticas del fármaco (o, en el caso de la cumarina, los tiempos de coagulación) al iniciar o suspender el uso concomitante de metilfenidato. Interacciones farmacodinámicas: Fármacos antihipertensivos: Metilfenidato puede disminuir la eficacia de medicamentos utilizados para tratar la hipertensión. Uso con fármacos que aumentan la presión sanguínea: Se recomienda precaución al tratar con metilfenidato a pacientes que utilizan cualquier medicamento que también aumente la presión sanguínea (ver también los apartados de estados cardiovascular y cerebrovascular de la sección 4.4). Metilfenidato está contraindicado en pacientes tratados (actualmente o en las 2 semanas anteriores) con inhibidores irreversibles no selectivos de la MAO (ver sección 4.3), por el riesgo de una crisis hipertensiva. Uso con alcohol: El alcohol puede exacerbar los efectos adversos sobre el SNC de los medicamentos psicoactivos, como metilfenidato. Por tanto, se recomienda que los pacientes se abstengan de consumir alcohol durante el tratamiento. Uso con medicamentos serotoninérgicos: Se han notificado casos de síndrome serotoninérgico tras la coadministración de metilfenidato con medicamentos serotoninérgicos. Si se justifica el uso concomitante de metilfenidato con un medicamento serotoninérgico, es importante identificar con rapidez los síntomas del síndrome serotoninérgico (ver sección 4.4). Se debe interrumpir el uso de metilfenidato lo antes posible si hay sospecha de síndrome serotoninérgico. Uso con anestésicos halogenados: Hay un riesgo de aumento repentino de presión sanguínea durante la cirugía. Si se tiene previsto realizar una cirugía, el tratamiento con metilfenidato no debería usarse en el día de la cirugía. Uso con agonistas alfa2 de acción central (por ejemplo clonidina): No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad a largo plazo del uso de metilfenidato en combinación con clonidina u otros agonistas alfa2 de acción central. Uso con fármacos dopaminérgicos: Se recomienda precaución al administrar metilfenidato con fármacos dopaminérgicos, incluyendo antipsicóticos. Dado que una de las principales acciones de metilfenidato es aumentar los niveles extracelulares de dopamina, metilfenidato se puede asociar con interacciones farmacodinámicas cuando se administra concomitantemente con agonistas dopaminérgicos directos e indirectos (incluyendo DOPA y antidepresivos tricíclicos) o con antagonistas dopaminérgicos incluyendo antipsicóticos. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: Los datos de un estudio de cohorte, con un total aproximado de 3.400 embarazos expuestos durante el primer trimestre, no sugieren un aumento del riesgo de anomalías congénitas totales. Se observó un pequeño aumento en la aparición de malformaciones cardiacas (riesgo relativo ajustado combinado, 1,3; IC del 95 %, 1,01,6), correspondiente a 3 lactantes más nacidos con malformaciones cardiacas congénitas por cada 1.000 mujeres que reciben metilfenidato durante el primer trimestre del embarazo, comparado con embarazos no expuestos. Se han notificado casos de toxicidad cardiorespiratoria neonatal, específicamente taquicardia fetal y distrés respiratorio a través de notificaciones espontáneas. Los estudios en animales sólo mostraron evidencias de toxicidad reproductiva a dosis tóxicas maternas (ver sección 5.3). No se recomienda la utilización de metilfenidato durante el embarazo a menos que se haya tomado una decisión clínica que suponga que retrasar el tratamiento puede suponer un riesgo mayor para el embarazo. Lactancia: El metilfenidato es excretado en la leche materna. En base a los informes de las muestras de leche materna de cinco madres, las concentraciones de metilfenidato que se encuentran en la leche materna resultaron en dosis infantiles de 0,16% a 0,7% respecto a la dosis materna ajustada por peso, y de la leche al plasma materno se encuentra una proporción de entre 1,1 y 2,7. Hay una notificación de un niño que sufrió una disminución de peso inespecífica durante el periodo de exposición pero se recuperó y ganó peso después de que su madre dejara el tratamiento con metilfenidato. No se puede excluir un riesgo para el niño lactante. Se debe decidir, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer, si interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con metilfenidato. Fertilidad: No se observaron efectos relevantes en los estudios pre-clínicos. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Metilfenidato puede causar mareos, somnolencia y alteraciones visuales incluyendo dificultades de acomodación, diplopía y visión borrosa. Puede tener una influencia moderada en la capacidad para conducir y utilizar maquinas. Se debe advertir a los pacientes de estos posibles efectos y se les debe aconsejar que si se ven afectados por ellos, deben evitar actividades potencialmente peligrosas como conducir o utilizar máquinas. Este medicamento puede perjudicar la función cognitiva y puede afectar la capacidad del paciente de conducir de forma segura. Cuando se prescriba este medicamento se debe informar a los pacientes como sigue:

• Este medicamento puede afectar su habilidad para conducir. • No conduzca hasta conocer como le afecta este medicamento. 4.8. Reacciones adversas: La siguiente tabla muestra todas las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos en niños, adolescentes y adultos y notificaciones espontáneas post-comercialización de metilfenidato comprimidos de liberación prolongada y los que se han notificado con otras formulaciones de hidrocloruro de metilfenidato. Si las frecuencias de las reacciones adversas de metilfenidato comprimidos de liberación prolongada y de la otra formulación de metilfenidato eran diferentes, se utilizó la frecuencia más alta de las dos bases de datos. Estimación de frecuencias: muy frecuente (≥1/10) frecuente (≥1/100 a <1/10) poco frecuente (≥1/1000 a <1/100) rara (≥1/10.000 a <1/1000) muy rara (<1/10.000) no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Infecciones e infestaciones: Frecuente: Nasofaringitis, Infección de la parte alta del tracto respiratorio#, Sinusitis# Trastornos del sistema linfático y sanguíneo: Muy rara: Anemia†, Leucopenia†, Trombocitopenia, Púrpura trombocitopénica No conocida: Pancitopenia Trastornos del Sistema Inmunológico: Poco frecuente: Reacciones de hipersensibilidad tales como angioedema, Reacciones anafilácticas, Inflamación auricular, Enfermedad bullar, Enfermedad exfoliativa, Urticaria, Prurito, Picores y Erupciones Trastornos del metabolismo y de la nutrición*: Frecuente: Anorexia, Disminución del apetito†, Reducción

moderada en el aumento de peso y altura durante el uso prolongado en niños* Trastornos psiquiátricos*: Muy frecuente: Insomnio, Nerviosismo Frecuente: Labilidad emocional, Agresividad*, Agitación*, Ansiedad*†, Depresión*#, Irritabilidad, Comportamiento anormal, Cambios de humor, Tics*, Insomnio inicial#, Comportamiento depresivo#, , Disminución de la líbido#, Tensión#, Bruxismo#∞, Ataque de pánico# Poco frecuente: Trastornos Psicóticos*, Alucinación auditiva, visual y táctil*, Enfado, Ideación suicida*, Humor alterado, Intranquilidad†, Tristeza, Empeoramiento de tics preexistentes del Síndrome de Tourette*, Logorrea, Hipervigilancia, Trastornos del sueño Rara: Manía*† Desorientación, Trastornos de la libido, Estado de confusión† Muy rara: Intento de suicidio (incluyendo suicidio consumado)* †, Humor depresivo transitorio*, Pensamientos anormales, Apatía†, Comportamientos repetitivos, Prestar excesiva atención No conocida: Delirios*†, Trastornos del pensamiento*, Dependencia. Se han descrito casos de abuso y dependencia, con más frecuencia con las formulaciones de liberación inmediata Trastornos del sistema nervioso: Muy frecuente: Cefalea Frecuente: Mareos, Discinesia, Hiperactividad psicomotora, Somnolencia, Parestesia#, Cefalea tensional# Poco frecuente: Sedación, Temblor†, Letargia# Muy rara: Convulsión, Movimientos coreoatetoides, Déficit neurológico isquémico reversible, Síndrome neuroléptico maligno (SNM; Las notificaciones estaban poco documentadas y en la mayoría de los casos los pacientes también recibían otros medicamentos, así que el papel de metilfenidato no está claro). No conocida: Trastornos cerebrovasculares*† (incluyendo vasculitis, hemorragias cerebrales, accidentes cerebrovasculares, arteritis cerebral, oclusión cerebral), Convulsión del Gran Mal*, Migraña†, Disfemia Trastornos de la visión: Frecuente: Trastorno en la acomodación# Poco frecuente: Visión borrosa†, Sequedad ocular# Rara: Dificultades de acomodación visual, Discapacidad visual, Diplopía No conocida: Midriasis Trastornos del oído y del laberinto: Frecuente: Vértigo# Trastornos cardiacos*: Frecuente: Arritmia, Taquicardia, Palpitaciones Poco frecuente: Dolor en el pecho Rara: Angina de pecho Muy rara: Parada cardiaca, Infarto de miocardio No conocida: Taquicardia supraventricular, Bradicardia, Extrasístoles ventriculares†, Extrasístoles† Trastornos vasculares*: Frecuente: Hipertensión Poco frecuente: Sofoco# Muy rara: Arteritis cerebral y/o oclusión, Sensación de frío†, Fenómeno de Raynaud Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuente: Tos, Dolor orofaríngeo Poco frecuente: Disnea† No conocida: Epistaxis Trastornos gastrointestinales: Frecuente: Dolor en la parte superior abdominal, Diarrea, Nausea†, Malestar abdominal, Vómito, Boca seca†, Dispepsia# Poco frecuente: Estreñimiento† Trastornos hepatobiliares: Frecuente: Aumento de la alanino aminotransferasa# Poco frecuente: Aumento de las enzimas hepáticas Muy rara: Función hepática anormal, incluyendo fallo hepático agudo y coma hepático, Aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, Aumento de bilirrubina en sangre† Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Frecuente: Alopecia, Picor, Erupción, Urticaria Poco frecuente: Angioedema, Enfermedad bullar, Trastorno exfoliativo Rara: Hiperhidrosis†, Erupción macular, Eritema Muy rara: Eritema multiforme, Dermatitis exfoliativa, Erupción cutánea recurrente Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuente: Artralgia, Tensión muscular#, Espasmos musculares# Poco frecuente: Mialgia†, Tensión muscular Muy rara: Calambres musculares No conocida: Trismus∞ Trastornos renales y urinarios: Poco frecuente: Hematuria, Polaquiuria No conocida: IncontinenciaTrastornos del sistema reproductor y del pecho: Frecuente: Disfunción eréctil# Rara: Ginecomastia No conocida: Priapismo*, Aumento de las erecciones* y erecciones prolongadas* Trastornos generales y en el lugar de la administración: Frecuente: Pirexia, Retraso del crecimiento durante el uso prolongado en niños*, Fatiga†, Irritabilidad#, Sensación de nerviosismo#, Astenia#, Sed# Poco frecuente: Dolor de pecho Muy rara: Muerte cardiaca súbita* No conocida: Malestar torácico†, Hiperpirexia Exploraciones complementarias: Frecuente: Cambios en la presión sanguínea y en el ritmo cardiaco (generalmente aumento)*, Disminución de peso* Poco frecuente: Murmullo cardiaco Muy rara: Disminución del recuento plaquetario, Recuento de glóbulos blancos anormal – (*) Ver sección 4.4 – (#) Frecuencia obtenida a partir de los ensayos clínicos llevados a cabo en adultos y no en niños o adolescentes; también puede ser relevante en niños y adolescentes. – (†) Frecuencia obtenida a partir de ensayos clínicos llevados a cabo en niños y adolescentes y notificada con una frecuencia mayor en ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes adultos. ∞Según la frecuencia calculada en estudios de TDAH en adultos (no se notificaron casos en estudios pediátricos) Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es 4.9. Sobredosis: Cuando se trata a pacientes con sobredosis, se debe tener en cuenta el retraso en la liberación de metilfenidato procedente de las formulaciones cuya acción es de duración prolongada. Signos y síntomas: La sobredosis aguda, debida fundamentalmente a la sobreestimulación de los sistemas nervioso central y simpáticomimético, puede provocar vómitos, agitación, temblores, hiperreflexia, calambres musculares, convulsiones (pueden ir seguidas de coma), euforia, confusión, alucinaciones, delirio, sudoración, rubor, cefalea, hiperpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardíacas, hipertensión, midriasis, sequedad de las mucosas y rabdomiolisis. Tratamiento: No hay un antídoto específico para la sobredosis de metilfenidato. El tratamiento consiste en proporcionar las medidas de apoyo apropiadas. Se debe proteger al paciente para evitar que se autolesione y de los estímulos externos que pudieran agravar la sobreestimulación ya presente. La eficacia del lavado gástrico no ha sido establecida. Se deben proporcionar cuidados intensivos para mantener una circulación y un intercambio respiratorio adecuados; en casos de hiperpirexia, puede ser necesario utilizar procedimientos externos para bajar la temperatura. No se ha establecido la eficacia de la diálisis peritoneal o de la hemodiálisis extracorpórea para la sobredosis de metilfenidato.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: Para más información consultar ficha técnica completa.

6. DATOS FARMACÉUTICOS:

6.1. Lista de excipientes: Comprimido: Lactosa monohidrato, Hipromelosa, Sílice coloidal anhidra, Estearato de magnesio, Ácido fumárico, Copolímero del ácido metacrílico y metacrilato de metilo, Citrato de trietilo, Talco. Recubrimiento del comprimido: 18 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro amarillo (E172), Óxido de hierro rojo (E172). 27 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro amarillo (E172), Laca de aluminio índigo carmín (E132), Óxido de hierro negro (E172). 36 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171). 54 mg: Alcohol polivinílico parcialmente hidrolizado, Macrogol (3350), Talco, Dióxido de titanio (E171), Óxido de hierro rojo (E172). Tinta de impresión: Laca shellac, Óxido de hierro negro (E172), Propilenglicol.

6.2. Incompatibilidades: No procede. 6.3. Periodo de validez: 2 años. Caducidad tras la apertura del frasco: 18 mg: 3 meses; 27 mg: 6 meses; 36 mg: 6 meses; 54 mg: 6 meses. 6.4. Precauciones especiales de conservación: Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: Frascos de polietileno de alta densidad (HDPE) con cierre a prueba de niños de polipropileno y que incluye desecante de silica gel. 18 mg: 28, 29, 30 o 90 comprimidos de liberación prolongada. 27 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. 36 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. 54 mg: 28, 29, 30 o 100 comprimidos de liberación prolongada. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. 6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Rubió, S.A. - Industria, 29. Pol. Ind. Comte de Sert 08755 Castellbisbal (Barcelona) - España. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Rubicrono 18 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81347. Rubicrono 27 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81348. Rubicrono 36 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81349. Rubicrono 54 mg comprimidos de liberación prolongada EFG: 81350. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Octubre 2016. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Septiembre 2022. CN: 713329; PVP: 11,29€ - PVP IVA: 11,74€. - CN: 713330; PVP: 16,92€ - PVP IVA: 17,59€. - CN: 713331; PVP: 22,56€ - PVP IVA: 23,46€. - CN: 713332; PVP: 33,85€ - PVP IVA: 35,20€. Con receta médica. Aportación normal. Financiado por la Seguridad Social.