Libro de Casos Clínicos DE

NUEVOS HORIZONTES EN EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS

© Laboratorios Rubió

1º edición: Barcelona, 2023

Editor: GOC Health consulting

ISBN: 978-84-09-50001-7

DIseño de cubierta: GOC Health consulting

Queda prohibida la reproducción total o parcial de los textos, imágenes y gráficos contenidos en esta publicación, tanto en soportes digitales, electrónicos, mecánicos, como impresos sin previo conocimiento y autorización escrita de Laboratorios Rubió.

PRÓLOGO

La disfunción eréctil (DE) es un problema de salud que puede afectar a hombres de todas las edades, pero es más frecuente a partir de los 50 años. Se define como la incapacidad constante o recurrente para lograr y/o mantener una erección suficiente del pene que permita tener una relación sexual satisfactoria. Esta enfermedad puede estar causada por factores vasculares, neurológicos, psicológicos, farmacológicos y hormonales y comparte factores de riesgo con otras enfermedades cardiovasculares, entre los que se encuentran la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la hiperlipidemia, la obesidad y la falta de ejercicio físico. Se han dado pasos importantes en el estudio de la asociación entre DE y enfermedad cardiovascular y actualmente es conocido que es un factor de riesgo independiente de enfermedad arterial coronaria.

Un análisis sobre la prevalencia de la DE elaborado por el Consultation Committee for Sexual Medicine on Definitions/Epidemiology/Risk Factors for Sexual Dysfunction, mostró que la DE afecta entre el 2 y el 9% de los hombres entre 40 y 49 años y esta prevalencia incrementa hasta el 20-40% en los hombres de la franja de edad de 60 a 69 años. En hombres de edad avanzada, mayores de 70 años, la prevalencia puede llegar a ser de entre el 50 y el 100%. El estudio Massachusetts Male Aging Study, un estudio poblacional de seguimiento a largo plazo, mostró que la incidencia de la DE era de 26 por 1.000 hombresaño y que este valor se incrementaba a 46 por 1.000 hombres año entre los 60 y 69 años. Además, a nivel mundial se prevé que la prevalencia de la DE alcance los 322 millones de casos en el año 2025.

A pesar de su amplia distribución y del gran impacto que tiene la DE en la calidad de vida de los hombres y sus parejas; se calcula que solo el 30% de los hombres con esta patología consultan al médico. La vergüenza a reconocer el problema juega un papel importante en ello. Datos de una encuesta internacional indican que a más del 30 % de los hombres les resulta imposible hablar de la DE y hasta un 40% piensa que no se sentiría cómodo compartiendo su sintomatología ni siquiera con un médico. En este contexto, la relación médico-paciente es fundamental para identificar disfunciones sexuales, conocer mejor la salud general del paciente y mejorar su calidad de vida.

Los tratamientos para la DE se describen ya en la antigüedad en distintos textos de medicina clásica china utilizando una gran variedad de ingredientes. También hay constancia que en el antiguo Egipto se utilizaba una mezcla de corazones de cocodrilo bebé con aceite de madera que se aplicaba directamente sobre el pene. Pero no fue hasta las últimas décadas del siglo XX que se comenzaron a utilizar los implantes de prótesis de pene hidráulicas que aún se usan en la actualidad con materiales y sistemas mejorados y que se produjo el mayor avance en el tratamiento de la DE, el descubrimiento del sildenafilo. El sildenafilo es un inhibidor de la fosfodiesterasa -5 y fue el primer fármaco oral, con efectividad significativa, para tratar la DE. Este grupo de fármacos continúa hoy en día siendo la primera línea de tratamiento en pacientes que no tengan contraindicaciones para su uso.

Enestedocumentolespresentamoslosresultadosdel concurso de casos clínicos Rise Up quepretende, de igual manera que se está haciendo desde el tiempo de los egipcios, abordar a los pacientes con DE desde un punto de vista clínicamente novedoso. Este proyecto tiene como objetivo principal permitir a urólogos y andrólogos de España comunicar su experiencia en la práctica clínica habitual con las nuevas opciones (presentaciones) que han aparecido en los últimos años y reforzar el compromiso de los Laboratorios Rubió con la urología y la andrología.

El Comité Científico

COMITÉ CIENTÍFICO

Dr. José María Lozano

Hospital Virgen del Rocío.

Sevilla, España.

Dr. Saturnino Luján

Hospital La Fe.

Valencia, España.

Dr. Josvany Sánchez Curbelo

Fundación Puigvert. Barcelona, España.

Bibliografía

• Irwin GM. Erectile Dysfunction. Prim Care. 2019 Jun;46(2):249-255.

• Mobley DF, Khera M, Baum N. Recent advances in the treatment of erectile dysfunction. Postgrad Med J. 2017 Nov;93(1105):679-685.

• Rew KT, Heidelbaugh JJ. Erectile Dysfunction. Am Fam Physician. 2016 Nov 15;94(10):820-827.

• Rastrelli G, Cipriani S, Craparo A, De Vincentis S, Granata ARM, Spaggiari G, Simoni M, Maggi M, Santi D. The physician's gender influences the results of the diagnostic workup for erectile dysfunction. Andrology. 2020 May;8(3):671-679.

• Shamloul R, Ghanem H. Erectile dysfunction. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):153-65.

INTRODUCCIÓN

Este libro recoge los casos clínicos que han participado en el concurso RISE UP promovido por laboratorios Rubió.

El concursó consistió en la presentación de casos clínicos prácticos relacionados con las novedades en el manejo de la disfunción eréctil y cómo se ha adaptado el manejo de esta patología a los nuevos perfiles de pacientes.

Los criterios de valoración que se han seguido han sido los siguientes:

A. Uso y experiencia de tratamientos orales para la disfunción eréctil.

B. Originalidad del caso: paciente con un perfil relevante clínicamente y abordaje que aporte novedad y/o relevancia en la práctica clínica.

C. Complejidad del caso: pacientes con comorbilidades, con perfiles patológicos: endocrinos, psicológicos, psiquiátricos, reumatológicos, y/o cardiovasculares.

D. Relevancia clínica/utilidad práctica: aporta información para la práctica clínica real y es aplicable.

E. Calidad científica: justificación del diagnóstico, contextualización de los hallazgos, calidad de la discusión.

TABLA DE ABREVIATURAS

A continuación, se detallan las principales abreviaturas utilizadas en los casos clínicos.

CC Cuerpos cavernosos

DE Disfunción eréctil

DM2 Diabetes mellitus de tipo II

EHS Erection Hardness Score

HTA Hipertensión arterial

IIEF5 International index erectile function

IPD-5 Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

OAD Once Daily

PGE1 Prostaglandina E1

PHQ-2 Cuestionario de Salud del Paciente-2

PRN On-demand

QoL Quality of life

SHIM Sexual Health Inventory for Men

STUI Síntomas del tracto urinario inferior

TGF-B Factor transformante del crecimiento del colágeno beta 1

CASO CLÍNICO 01

Disfunción eréctil en el paciente joven

Se tratará sobre un paciente de Afganistán, joven con múltiples visitas a diferentes médicos privados, que presenta DE resistente a tratamiento con medicación oral. Al acudir a nuestro centro y, tras la anamnesis y exploración física, se evidencia testículos pequeños con antecedentes de orquitis urliana en la infancia. Se solicita analítica y se evidencia hipogonadismo hipergonadotropo.

ANAMNESIS

• Paciente de 20 años natural de Afganistán, cierta barrera idiomática (habla poco el castellano). Vive en España desde hace 1 año.

• Antecedentes personales: en la infancia presenta parotiditis con orquitis urliana bilateral secundaria.

• Consulta por DE de 2-3 años de evolución. Ha acudido a varios especialistas privados con diagnóstico de DE psicógena. Ha probado múltiples fármacos orales para la función eréctil: tadalafilo 20 mg (previo a relación sexual), avanafilo 200 mg (previo a relación sexual), tadalafilo 5 mg diario, sildenafilo 100 mg (previo a relación sexual).

• Se realiza IIEF5 con puntuación de 12 (DE leve-moderada). Ver figura 1 y 2.

EXPLORACIÓN

• Testículos de pequeño tamaño aproximadamente de 12cc

• Pene de características normales

• Desarrollo del vello de características normales

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se solicita analítica sanguínea que muestra:

• Lutropina: 10.72 U/L

• Folitropina: 21.09 U/L

• Prolactina: 12.39 ng/mL

• Globulina trasportadora de hormonas sexuales: 23.366 nmol/L (21.63 - 113.13)

• Testosterona: 206.97 ng/dl

• Testosterona libre calculada: 52.53 pg/mL

AUTORÍA Raúl Cocera Rodríguez

DIAGNÓSTICO

DE en paciente con hipogonadismo

hipergonadotropo:

• El paciente presenta un hipogonadismo hipergonadotropo secundario al antecedente de la orquitis urliana.

• Este hipogonadismo es probablemente el causante de la DE del paciente.

EVOLUCIÓN

• Testosterona 50 mg gel transdérmico. 1 aplicación/día.

• Sildenafilo 50-100 mg suspensión oral. 1 hora antes de la relación sexual.

Durante su seguimiento el paciente presentó una mejoría de la libido así como de los valores de testosterona (testosterona 706.02 ng/dL).

Tras el inicio de sildenafilo con dosis de 100 mg, el paciente presentó correctas erecciones (IIEF-5: 23). Posteriormente, se bajó la dosis de sildenafilo a 50 mg y mantuvo una función eréctil de las mismas características.

El paciente solicita mantener el tratamiento con sildenafilo suspensión oral, dado la posibilidad de modificar dosis sin depender de múltiples comprimidos. Refiere que en ocasiones de estrés personal prefiere tomar dosis de 100 mg porque con la dosis de 50 mg su duración es algo menor.

DISCUSIÓN

Una correcta anamnesis y exploración física es indispensable para el correcto diagnóstico del paciente. En ocasiones en pacientes jóvenes con DE podemos dejarnos llevar por pensar en la causa psicógena como única posibilidad y sin una correcta anamnesis podríamos no diagnosticar algunas patologías como en este caso.

Además, este caso es un buen ejemplo de la utilización de sildenafilo suspensión oral que permite la dosificación del principio activo en diferentes dosis contenidas en un mismo envase, ahorrando al paciente dinero y haciendo desaparecer la necesidad de múltiples pastillas de diferentes dosis.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Es importante realizar un anamnesis y exploración física a todos los pacientes con DE.

• Se debe adecuar el tratamiento para la DE a las características y preferencias del paciente.

FIGURAS

Figura 1. Cuestionario de DE (International Index Erectile Function, en español, IIEF-5)

Figura 2. Interpretación de resultados del IIEf-5

CASO CLÍNICO 02

Disfunción eréctil tras priapismo de alto flujo de larga evolución

Carlos Serret de Troya

La DE es una patología prevalente (12,1 % en España) que afecta a varones en todos los grupos de edad. Las causas orgánicas son una etiología frecuente a descartar. El priapismo es una patología menos frecuente, consistente en erecciones mantenidas y dolorosas. En este caso, se pretende valorar un caso de DE a consecuencia de un cuadro previo de priapismo.

ANAMNESIS

• Varón de 43 años, sin antecedentes urológicos de interés, derivado a consulta de andrología por DE refractaria a IPD-5.

• El paciente refería DE con carácter progresivo desde hacía 10 años. Entonces, la erección se veía limitada, aunque no impedida. Refería erecciones de lenta consecución y escasa duración, con respuesta parcial a sildenafilo 100 mg.

EXPLORACIÓN

Ambos testículos en bolsa escrotal, sin alteraciones. Móviles. No se palpan masas ni megalias. No dolorosos. Epidídimos sin hallazgos. Pene tumescente, aunque no rígido, no lesiones externas. Glande sin alteraciones. No secreción uretral ni sangrado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Doppler pene 28/06/2017. Ver Imagen 1.

• ECO-doppler sin inyección: en cuerpo cavernoso izquierdo se ve imagen anecoica de aproximadamente 12 mm con flujo arterial en su interior, sugerente de pseudoaneurisma.

• ECO-Doppler peneano con inyección de prostaglandina E1 (PGE-1) buena respuesta eréctil, con rigidez parcial (E4 de Junemann). Ambas arterias cavernosas con flujos por encima de 30 cm/s y se aprecia posible pseudoaneurisma de arteria cavernosa izquierda.

AUTORÍA

• Arteriografía selectiva arteria pudenda izquierda (fecha: 02/08/2017) (Ver Imagen 2): aneurisma en zona proximal de arteria cavernosa izquierda que abre directamente a cuerpo cavernoso, con relleno parcial de éste. No se identifica la arteria cavernosa distal ni la dorsal ipsilateral.

• Doppler pene tras embolización (fecha: 14/02/2018). (Ver Imágenes 3 y 4).

• En el cuerpo cavernoso izquierdo, próximo a la raíz se aprecia una cavidad con imágenes hiperecogénicas en su interior en relación con embolización previa sin detectarse señal Doppler. Tras la inyección intracavernosa de alprostadilo, no existe respuesta eréctil y se aprecia disminución del flujo arterial de la arteria cavernosa izquierda respecto a la derecha sin conseguirse flujos superiores a 30 cm/s.

DIAGNÓSTICO

Embolización arterial.Priapismo (pseudoaneurisma en raíz de cuerpo cavernoso izquierdo).

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO

Tras evaluación por andrología, se solicitó ecografía doppler de pene con hallazgo de pseudoaneurisma en raíz de cuerpo cavernoso izquierdo que condicionaba un priapismo de alto flujo (confirmado con realización de arteriografía selectiva de arteria pudenda izquierda). Reinterrogando al paciente, se confirma antecedente traumático.

Tras embolización en octubre 2017 (Imagen 5), el paciente presenta agravamiento de DE. Respuesta incompleta a sildenafilo 100 mg. Finalmente se consigue respuesta satisfactoria con tratamiento combinado de sildenafilo 100 mg y alprostadilo 1000 µg tópico.

DISCUSIÓN

El priapismo es una patología infrecuente, que debe ser evaluada mediante ecografía Doppler de pene. De entre todas las causas, el priapismo arterial de alto flujo es la más infrecuente de todas (5 %), causada por una fístula arterial hacia el espacio lacunar que produce erecciones incompletas y no dolorosas (no compromete el retorno venoso). Su tratamiento consiste en ocluir dicha fístula.

El priapismo causa DE. La hipoxia tisularproducida induce un adelgazamiento del músculo liso de los CC e incremente los niveles de TGF-B, lo que induce la formación de colágeno y a la fibrosis de la zona, lo que conlleva a la pérdida de función eréctil. Dicha disfunción se ve agravada cuanto más prolongado es el cuadro.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• El priapismo puede causar DE. El tiempo de demora en su diagnóstico y tratamiento condiciona la gravedad de esta última.

• Ante erecciones parciales no dolorosas, plantear priapismo de alto flujo.

• La ecografía Doppler es de uso obligado.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.

• Köse O et al. Penile Cavernosal Artery-Pseudoaneurysm. J Androl. 2012;33(4):585-7.

• Moreland RB, Traish A, McMillin MA, Smith B, Goldstein I, Saenz de Tejada I. PGE1 suppresses the induction of collagen synthesis by transforming growth factor-beta 1 in human corpus cavernosum smooth muscle. J Urol. Pt 1):826-34.

Imagen 1. ECO doppler pene 28/06/2017

2. ECO doppler pene 28/06/2017 Imagen 3

Imagen 4 Imagen 5.

CASO CLÍNICO 03

Abordaje terapéutico de la disfunción eréctil en pacientes complicados

La DE es una patología común y con impacto economicopsicosocial. Por ello, es necesaria la búsqueda de tratamientos capaces de abarcar a todos los pacientes según sus condiciones.

ANAMNESIS

• Paciente de 63 años que acude por síntomas del tracto urinario inferior (STUI).

• Presenta cardiopatía isquémica hace 7 años, obesidad, tabaquismo, DM2, HTA y dislipemia.

• No traumatismo, ni cirugía pélvica o radioterapia. En cuanto a función sexual, preocupación debido a imposibilidad de relaciones sexuales.

• Hace un año, debilidad progresiva de erección, dificultando la penetración, y hace 3 meses incapaz de conseguirla. No erecciones espontáneas.

• Buena libido. Suele presentar eyaculación precoz. No incurvación peneana. Escala IIEF-15: DE moderada. Pareja estable. No estrés laboral ni personal. PHQ-2 es < 3, descartando depresión mayor. Medicación habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg/24h, metformina 850 mg/12h, enalapril/hidroclorotiazida 20 mg-12,5 mg /24h, atorvastatina 20 mg /24 h, dutasteride/tamsulosina 0,5 mg-0,4 mg/24h.

EXPLORACIÓN

Peso: 88 Kg. Talla: 162 cm. IMC: 33,5 Kg/m2. TA: 135/81 mmHg. Caracteres sexuales sin alteraciones. Pene, testes y escroto normal. Tacto rectal no patológico. Reflejo bulbocavernoso + y conservación de sensibilidad y pulsos.

AUTORÍA Celia Abad Rodríguez-Hesles

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica:

• HbA1c: 7.8 % (< 7 %)

• Colesterol total: 198 mg/dL (< 200 mg/dL). LDL-colesterol: 102 mg/dL (< 190 mg/dL). HDL-colesterol: 63 mg/dL. Triglicéridos: 215 mg/dL (<200 mg/dL)

• Testosterona total: 12 ng/dL (1,9-19,0 ng/dL)

• PSA: 1,3 ng/dL (< 4,5 ng/ml)

• Test IIC con respuesta parcial y dureza de erección ¾ (erección incompleta pero funcional). Inadecuada relajación del músculo cavernoso.

• Ecografía Doppler peneana con pico sistólico > 30 cm/s y pico diastólico > 3 cm/s : origen vascular venoso. (Ver imagen 1).

DIAGNÓSTICO

• La anamnesis sugiere disfunción orgánica, dado a la edad, antecedentes y la ausencia de erecciones espontáneas, estrés o depresión.

• Se descarta traumatismo, malformación u origen hormonal.

• La analítica descarta tumor. El Test IIC demuestra incompleta relajación. La ecografía Doppler demuestra patología vascular venosa.

TRATAMIENTO

• Medidas higiénico-dietéticas.

• Sustituir dutasteride+tamsulosina por tamsulosina debido a la repercusión sobre la función sexual.

• Valoración cardiológica.

• Selección de terapéutica. El paciente decide tratamiento con Sildenafilo. Dado el riesgo cardíaco, se decide sildenafilo en suspensión oral. Es de administración mediante pulsaciones y permite dosificar.

EVOLUCIÓN

El paciente comenzó con una administración de 1 pulsación (12,5 mg de sildenafilo. Al mes, se subió a 2 pulsaciones (25 mg). A los 3 meses, consigue algunas erecciones con dificultad. En la 3ª visita, se sube una pulsación (37,5 mg) y a los 2 meses otra (50 mg). Sin embargo, retornó a 3 debido a que con 4 pulsaciones, la erección duraba mucho y producía taquicardia. Tras reajuste, se concluye en una dosis óptima de 3 pulsaciones.

DISCUSIÓN

Quizás el punto más discutible es la forma de tratamiento. Lo imprescindible es el conocimiento por parte del profesional de todas las opciones terapéuticas, la correcta explicación y el reajuste continuo. Las respuestas son personales, por ello el diagnóstico y tratamiento deben ser personalizados.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Me gustaría resaltar la importancia de la relación médico-paciente y de un buen orden diagnóstico. Me parece fundamental la decisión terapéutica conjunta evaluando expectativas, con revisiones periódicas y ajuste terapéutico. Por último, reincidir en la importancia de la actualización continua de los profesionales.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen 1. Ecografía Doppler peneana

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Broseta Rico E, Alba AB, Gasion JPB, Lujan Marco S, editores. Urologia Practica. 5a ed. Elsevier; 2020.

• Manual de Andrología [Internet]. [consultado el 12 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www. andrologysociety.org/wp-content/uploads/2019/08/Manual-Andrologia-2da-Edicion-Version-Castellano.pdf

• Tratado de urología de la AEU [Internet]. [consultado el 3 de octubre de 2022]. Disponible en: http:// tratado.aeu.es

• Rodríguez Vela L, Gonzalvo Ibarra A, Pascual Regueiro D, Rioja Sanz LA. Disfunción eréctil. Actas Urol Esp. 2002;26(9):667–90.

• Montemayor Martínez A, Gutiérrez B, Leal DG, Cortinas GÓ, Graciela D, Camacho C, et al. Ultrasonido Doppler en la disfunción eréctil [Internet]. [consultado el 5 de octubre de 2022]. Disponible en: https://www.analesderadiologiamexico.com/temp/2004/4,%202004/Anrx044-11.pdf

• Merino-Mairal OA, Manuel-Rimbau E, Riera-Vázquez R, Lozano-Vilardell P, Burgués-Gasión JP, Torreguitart-Mirada N. Diagnóstico no invasivo mediante eco-Doppler de la disfunción eréctil por fuga venosa. Angiologia.2006;58(6):501–4.

• FICHA TECNICA BANDOL 12,5 MG/PULSACION SUSPENSION ORAL [Internet]. [consultado el 12 de octubre de 2022]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/82833/FT_82833.html

CASO CLÍNICO 04

La DE se define como la incapacidad persistente o recurrente para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene que permita una relación sexual satisfactoria.

El estudio EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina), se realizó en 2.476 varones españoles, de entre 25 y 70 años de edad, encontrándose algún grado de disfunción eréctil en el 12,1 %, con una prevalencia estimada de disfunción eréctil en España de 1.500.000 a 2.000.000 de varones.

En la función eréctil intervienen diversos factores físicos y psicológicos. Podemos distinguir tres tipos de causas, orgánica, psicógena y mixta. La causa orgánica forma el grupo más numeroso.

ANAMNESIS

• Paciente varón de 64 años de edad. Fumador de 5 cigarros diarios de 15 años de evolución. Bebedor ocasional, con un consumo ocasional de 20 g de etanol por día. Niega trastorno afectivo previo.

• Hipertenso de 2 años de evolución controlada, con medicación losartan 50 mg/día. Diabético tipo 2 de un año de evolución en terapia con metformina 500 mg/día.

• No refiere antecedente traumático, tampoco cirugía abdominal previa. Presenta STUI obstructiva desde hace 1 año aproximadamente, disminuyendo el calibre del chorro miccional durante la micción. Actualmente en tratamiento con silodosina (8 mg) con buena respuesta.

• No realiza ejercicio físico regular, mantiene una vida sedentaria. Ha sido trabajador de oficina.

• El paciente refiere dificultad para mantener la erección de 5 años de evolución. Describe que el curso de su problema ha sido progresivo, al principio presentaba erecciones matutinas, en el momento actual no. Refiere que es capaz de iniciar la erección, pero tiene dificultad para mantenerla y poder realizar una relación sexual completa satisfactoria. Refiere erecciones extracoitales pobres. No refiere problema en la eyaculación. Presenta libido conservada. Su hábito sexual es mantener dos relaciones sexuales semanales.

La disfunción eréctil en nuestros pacientes, centinela de la enfermedad cardiovascular

AUTORÍA

Leandro Reina Alcaina

EXPLORACIÓN

• Exploración general. Peso: 94 Kg; Altura: 174 cm. IMC: 31,4 Kg/m2.

• Exploración endocrinológica: el paciente presenta caracteres secundarios masculinos conservados. Palpación de cuello y mamas dentro de la normalidad.

• Exploración peneana: pene en flacidez con longitud aproximada hasta sínfisis púbica de 8 cm. No presenta fimosis asociada. No signos de liquen escleroso en glande. No áreas de balanitis ni de postitis. No presenta a la exploración placa endurecida en cuerpo de pene.

• Exploración escrotal: escroto sin signos de inflamación aguda. Testículos de aparente tamaño y consistencia dentro de la normalidad, no dolor a la palpación. No impresiona de epidídimos aumentados de tamaño.

• Exploración neurológica: reflejo anal superficial y reflejo bulbocavernoso dentro de la normalidad.

• Tacto rectal: próstata de consistencia adenomatosa. No se palpa nodulación ni masa sospechosa. Grado 2 sobre 4. No dolorosa a la palpación.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Ecografía genitourinaria: Próstata con volumen de 35 cc y leve impronta de lóbulo medio intravesical. Hallamos imágenes intraprostáticas sugestivas de calcificaciones periuretrales.

• Cuestionario IIEF-5: 8

• Análisis de sangre. Hb: 13,2 gr/dL, Colesterol total: 250 mg/dL, LDL: 150 mg/ dL, índice aterogénico 5, GGT: 10 UI/L, AST: 20 UI/L, testsoterona libre: 20 nmol/L, testosterona total: 300 ng/dL.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es disfunción eréctil de origen orgánico y de probable causa vascular.

TRATAMIENTO

Se inicia tratamiento con sildenafilo en suspensión oral (12,5 mg/pulsación), con una dosis inicial de 4 pulsaciones (50 mg), una hora antes de la relación sexual.

Al paciente se indicó también cambio en hábitos de estilo de vida.

EVOLUCIÓN

Tras el inicio de la medicación a demanda, el paciente presentó erecciones completas en sus relaciones sexuales, lo que le permitió satisfacer sus coitos de manera completa.

DISCUSIÓN

Este paciente presentó DE antes de ser diagnosticado de HTA y DM-2. Debemos considerar su origen orgánico como un síntoma precoz de enfermedad aterogénica y por ende como factor de riesgo cardiovascular.

También debemos considerar a este paciente como un candidato para padecer en un futuro enfermedad coronaria.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La DE de origen orgánico es un síntoma centinela de una patología subyacente, que puede ayudar al clínico al diagnóstico de enfermedades cardiovasculares.

CASO CLÍNICO 05

Utilización de inhibidores de fosfodiestrasa-5 orales en paciente con disfunción eréctil secundaria a traumatismo peneano

En la última década la medicina sexual se ha convertido en un pilar fundamental de la salud de los hombres. Es uno de los principales motivos de consulta debido a su impacto a nivel psicológico y en la calidad de vida (QoL) tanto del paciente como de su pareja.

ANAMNESIS

Varón de 36 años que acude al servicio de urgencias refiriendo traumatismo peneano durante una relación sexual.

EXPLORACIÓN

Se evidencia hematoma peneano.

DIAGNÓSTICO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realiza ecografía que muestra lesión de la vena dorsal superficial del pene.

Se decide exploración quirúrgica comprobando integridad de la túnica albugínea y CC, uretra y tejido esponjoso.

TRATAMIENTO

Hemostasia y ligadura de la vena dorsal.

En postoperatorio temprano se observa placa necrótica en tallo peneano (Ver imagen 1) y se decide desbridamiento quirúrgico y cobertura con injerto de piel total. Posteriormente se inicia tadalafilo 5 mg/día para favorecer las erecciones y estiramientos peneanos para evitar la contractura del injerto.

EVOLUCIÓN

Tras cicatrización del injerto a los tres meses (Ver imagen 3), se inician relaciones sexuales. El paciente refiere erecciones espontaneas que permiten la penetración, sin curvatura peneana, aunque con disminución de la turgencia. Se inicia tratamiento con sildenafilo suspensión oral (100 mg; 8 pulsaciones) observando mejoría significativa. Se ajusta dosis obteniendo el resultado deseado con 75 mg (equivalente a 6 pulsaciones), sin secundarismo asociado.

DISCUSIÓN

La DE se define como la imposibilidad de conseguir y/o mantener una erección lo suficientemente turgente para permitir una relación sexual satisfactoria.

El origen puede ser vasculogénico, neurogénico, anatómico, hormonal, psicógeno, e inducido por fármacos y/o drogas recreativas. La DE como secuela del tratamiento quirúrgico, radioterápico o mediante terapia focal del cáncer de próstata localizado es muy prevalente, siendo la condición eréctil previa el factor predictor mas importante.

Afecta en España al 19 % de varones entre 25 y 49 años, 24,5 % entre 50 y 59 años y 49 % entre 60 y 70 años. En los últimos años ha aumentado debido a la generalización de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la diabetes, el síndrome metabólico, el sedentarismo y el tabaquismo. La modificación y tratamiento de estos factores mejoran la función eréctil existente y la respuesta al tratamiento con IPDE5. El diagnóstico requiere una exhaustiva anamnesis, exploración física y, en ocasiones, pruebas de laboratorio específicas o ecografía doppler peneana. Igualmente, el uso de cuestionarios validados como el IIEF son de gran ayuda para el diagnóstico, seguimiento y evaluación de la respuesta al tratamiento.

Los IPDE5 producen una relajación del músculo liso de los CC facilitando el flujo sanguíneo y produciendo la erección, pero requieren de un estímulo sexual. Las cuatro moléculas aprobadas sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo y avanafilo, han demostrado ser igualmente eficaces. Son sencillas de administrar, tienen buena tolerancia y seguridad, y un impacto positivo en la QoL. Está contraindicado su uso concomitante con nitratos y la dosis debe ser ajustada en combinación con fármacos de eliminación hepática. La preferencia de uso de una u otra molécula depende de la frecuencia de las relaciones sexuales y la experiencia del paciente.

En los casos no respondedores a IPDE5 o si éstos están contraindicados, puede utilizarse los dispositivos de vacío peneanos, la farmacoterapia intrauretral con alprostadilo y el tratamiento con ondas de choque de baja intensidad, todos ellos en o sin combinación con IPDE5.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los IPDE5 son fármacos de primera línea para el tratamiento de la DE. El uso de sildenafilo en suspensión oral permite una dosificación ajustada para encontrar la dosis mínima eficaz.

El caso que presentamos demuestra que los IPDE5 pueden ser una buena opción en la DE secundaria a traumatismo peneano, ajustando la dosis necesaria.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen 1. Placa necrótica tras cirugía de traumatismo

Imagen 2. Injerto a los 7 días tras la cirugía reparadora

Imagen 3. Injerto a los 3 meses tras la cirugía reparadora

CASO CLÍNICO 06

más adecuada a la demanda del paciente

AUTORÍA

Mauro Ernesto Sbriglio COAUTORÍA

Fernando Díaz Fernández

En el siguiente caso el objetivo será tratar la situación actual de DE del paciente ajustando la dosis acorde a sus necesidades en cada momento disminuyendo así los efectos secundarios manteniendo la eficacia.

ANAMNESIS

• Paciente de 54 años, exfumador, sin antecedentes relevantes ni alergias medicamentosas.

• Toma enalapril 10 mg vía oral en las mañanas, dosis única. Enólogo, separado, 2 hijos.

• Intervenciones quirúrgicas previas: vasectomía bilateral. Apendicectomía laparoscópica. Rodilla derecha.

• Refiere desde hace 12 meses dificultad para lograr y/o mantener erección para una relación sexual satisfactoria. Alguna vez presenta erección matutina aunque refiere que nota menos rigidez.

EXPLORACIÓN

• Se realiza exploración abdominal sin particularidades. No masas ni megalias. Puñopercusión renal bilateral negativa.

• Pene sin alteraciones macroscópicas, prepucio redundante.

• Testes de tamaño y forma normal. Anodulares. No dolorosos a la palpación. Se palpa posible quiste de epidídimo a nivel de polo superior de teste derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Se realiza ecografía testicular que objetiva quiste epidídimo derecho de 6 mm de contenido anecoico, simple.

• ECG sin alteraciones, ecocardiograma con función eyección conservada.

• Analítica con perfil hormonal, glicemia, hemoglobina glicada, colesterolemia y enzimas hepáticas normales.

• Testosterona: 7,5 ng/dL (rango de normalidad de 2,7 - 18 ng/dL en varones entre 41 y 60 años)

• PSA: 1,3 ng/mL

Posología innovadora como tratamiento de la disfunción eréctil,

DIAGNÓSTICO

Habiéndose descartado origen orgánico (no diabetes, no problemas cardiovasculares, no dislipemia, no alteraciones hormonales) se orienta el caso como DE de origen no orgánico, con componente psicógeno.

TRATAMIENTO

Dado que el paciente ya había experimentado alguna vez con IPDE-5 con resultado funcional correcto aunque con efectos secundarios (cefalea) de difícil control. El tratamiento indicado para éste paciente fue:

• Sildenafilo suspensión oral (12,5 mg por pulsación) 4 pulsaciones la primera vez (50 mg) para valorar eficacia y posibles efectos adversos y posteriormente aumentar o disminuir la dosis según la evolución y respuesta personalizada.

EVOLUCIÓN

• Caso de consultas externas y tratamiento ambulatorio.

• Paciente refiere dosis eficaz con 50 mg (4 pulsaciones) sin presentar efectos secundarios, en alguna oportunidad ha intentado hasta 6 pulsaciones (75 mg) con buena tolerancia.

• Refiere que su dosis necesaria mínima eficaz es de 3 pulsaciones (37,5 mg).

DISCUSIÓN

Lo más importante frente a un paciente DE en la práctica clínica habitual es identificar las causas orgánicas. Una vez controladas; adecuar el tratamiento al síntoma específico del paciente (dificultad para mantener / lograr erección), teniendo en cuenta el mecanismo de acción y la farmacocinética de los diferentes compuestos dentro de la familia de los IPDE-5.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Descartar posibles causas cardiológicas y arteriales periféricas del paciente en las que la DE podría ser el primer síntoma.

• Tratar y controlar las variables que más afectan la calidad de las erecciones (diabetes, dislipemia, HTA) tanto farmacológicamente como con recomendaciones de cambios es estilo de vida.

• Cultivar hábitos de vida sanos, no fumar, dieta sana, ejercicio diario.

FIGURAS E IMÁGENES

Figura 1. Tabla con las características de las diferentes isoenzimas de la PDE que junto a la clínica y al resultado de las pruebas realizadas, ayudará a elegir el tratamiento más adecuado para la situación del paciente.

Fuente: Beltrán-Gámeza, M; Sandoval-Zárateb, J; Pulido, T. Inhibidores de fosfodiesterasa-5 para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Archivos de Cardiología de México. 2015;85:215-224.

CASO CLÍNICO 07

Disfunción eréctil en paciente con hipertensión y diabetes mellitus

ANAMNESIS

• Niega falta de deseo sexual

• Niega traumatismos

• Niega otros antecedentes médico-quirúrgicos

• Ex-fumador

• HTA en tratamiento con amlodipino

AUTORÍA Alba

Gomariz Camacho

• Paciente de 63 años que refiere que desde hace 6 meses presenta DE progresiva

• DM no insulinodependiente desde hace 8 años en tratamiento con metformina

• Niega otros antecedentes médico-quirúrgicos

• Refiere que desde la pandemia no ha hecho controles con su médico por sus enfermedades crónicas

EXPLORACIÓN

• EF: sin alteraciones destacables.

TR: normal

• Pruebas complementarias:

• Glicemia de 170 mg/dL; PSA: 0,9

ng/mL; TST: 22 nmol/L; PRL: 13 ng/mL

DIAGNÓSTICO

• En la anamnesis explica perfectamente DE sin alteración de libido.

• Se realiza analítica para descartar alteraciones hormonales.

• Presentando analítica normal se decide tratamiento con sildenafilo a demanda presentando buena respuesta.

TRATAMIENTO

• Se inicia sildenafilo 50 mg suspensión oral presentando buena respuesta clínica.

• Se recomienda medidas higiénico-dietéticas.

• Se realiza derivación a su médico de familia para control de sus enfermedades de base.

DISCUSIÓN

EVOLUCIÓN

• El paciente acude a control a los 3 meses presentando buenas erecciones con sildenafilo de 50 mg.

• El paciente refiere haber bajado la dosis de sildenafilo a 37,5 mg con buena respuesta.

• El paciente presenta antecedentes que predisponen a la DE. En la anamnesis explica claro deseo sexual que no se acompaña con erecciones. EF: anodina. Presenta analítica hormonal normal.

• Se decide inicio de tratamiento con el que presenta buenas erecciones.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Los IPD5 son la primera escala de tratamiento de la DE con muy buenos resultados.

• El buen control de las enfermedades de base y las medidas higiénico-dietéticas ayudan a la mejoría de esta patología.

• El hecho de presentar un producto que se puede dosificar permite a los pacientes reducir dosis con el mismo efecto.

CASO CLÍNICO 08

la Disfunción Eréctil

Post-Prostatectomía Radical

AUTORÍA

Roger Matheu Riviere

La DE post-prostatectomía sigue siendo uno de los problemas de la andrología moderna con una incidencia media del 50 %. En el siguiente caso clínico veremos como el tratamiento combinado autoregulable puede resultar una estrategia adecuada.

ANAMNESIS

Paciente de 57 años con antecedente de prostatectomía radical (PR) robótica con linfadenectomía en marzo de 2020 con preservación bilateral de bandeletas resultando en un Gleason (4+3) T2cN0. Controles oncológicos correctos.

Acude derivado por DE postintervención. Refiere erecciones prequirúrgicas correctas con EHS 4/4 y actualmente presenta incapacidad para obtener y mantener una erección satisfactoria. Además presenta erecciones espontáneas de menor turgencia. No ha respondido a tadalafilo 20 mg a demanda (en inglés PRN), alprostadilo intrauretral PRN. Se le prescribió alprostadilo intracavernoso 20 µg PRN con respuesta parcial. Al administrase tratamiento combinado con tadalafilo 5 mg/día (en inglés OAD) y alprostadilo 20 µg PRN el paciente presenta erecciones dolorosas.

EXPLORACIÓN

Pene elongable con una curvatura dorsolateral de 45° sin placa fibrótica palpable.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Estudio basal sin hallazgos. Tras la administración de 20 µg de alprostadilo intracavernoso se observa una curvatura dorsal de 45°. Se calculan ambas velocidades de pico flujo sistólico que son de 55 y 56 cm/s y telediástólicas de 4 cm/s (Ver Imagen 1 y Imagen 2). Compatible con estudio vascular normal pero con enfermedad de Peyronie.

Aplicación de tratamiento combinado autoregulable en

DIAGNÓSTICO

DE post-PR refractaria a monoterapia y que al tratamiento combinado con alprostadilo presenta hiperrespuesta.

EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO

Combinación de tadalafilo 5 mg OaD y sildenafilo en suspensión oral autorregulable.

Inicialmente necesidad de 4 pulsaciones de sildenafilo suspensión oral (50 mg) para lograr una erección satisfactoria, siendo penetrativa pese a la enfermedad de Peyronie. Se animó al paciente a irreduciendo paulatinamente el número de pulsacionesyactualmente precisa de 2 pulsaciones (25 mg).

DISCUSIÓN

El manejo de la DE postoperatoria no está estandarizado y muchos centros aplican protocolos diversos. Los ensayos clínicos sobre el uso de tratamientos erectogénicos aportaron resultados globalmente negativos en materia de rehabilitación peneana, pese a sus múltiples limitaciones1-4

Sin embargo, un tratamiento rehabilitador más intensivo5 consistiendo en que el paciente presente 3 erecciones por semana con ayuda de tratamiento oral o inyectables parece tener un efecto terapéutico y rehabilitador.

En pacientes que no responden a tratamiento oral, se suele escalar a alprostadilo intracavernoso,peroun14%presentarádolorpeneanocorrelacionándosenegativamente con la función eréctil6,7. En estos pacientes es vital un control preciso de la dosificación.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Nos hallamos ante un paciente de bajo riesgo de DE post PR según los grupos de riesgo de Briganti8 al ser joven, sin comorbilidades y buena función eréctil previa. Además con preservación bilateral de bandeletas y cierta respuesta a los tratamientos administrados9. En la ecografía Doppler tampoco se observan datos de mal pronóstico al no presentar insuficiencia arterial ni fuga venosa10

• Al administrar tratamiento PRN no obtiene una erección satisfactoria, pero vemos que al combinar tadalafilo 5 mg OaD con alprostadilo 20 µg intracavernoso presenta una hiperrespuesta.

• Combinando el tratamiento OaD con un dispositivo oral y autoregulable PRN vemos como hemos conseguido mejorar la calidad eréctil del paciente lo cual confirma el uso terapéutico de estos medicamentos. Sin embargo su uso continuado podría hipotetizar un efecto rehabilitador.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen 1 y 2. Cálculo de las velocidades de pico flujo sistólico y telediástólicas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Philippou YA, Jung JH, Steggall MJ, O’Driscoll ST, Bakker CJ, Bodie JA, Dahm P. Penile rehabilitation for postprostatectomy erectile dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD012414.

2. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, Siegel R, Montorsi F, Giuliano F, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2008;20(5):479-86.

3. Montorsi F, Brock G, Lee J, Shapiro J, Van Poppel H, Graefen M, et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008;54(4):924-31.

4. Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, Mulhall J, Moncada I, Patel HR, et al. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). Eur Urol. 2014;65(3):587-96.

5. Mulhall J, Land S, Parker M, Waters WB, Flanigan RC. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med. 2005;2(4):532-40; discussion 540-2.

6. Gromicho A, Costa P, Araújo D, Pereira D, Ferraz, L. Sexual rehabilitation with intracavernous alprostadil after radical prostatectomy: Outcomes from a nursing program. Arch Ital Urol Androl. 2021;93(4):404-407.

7. Yiou R, Cunin P, de la Taille A, Salomon L, Binhas M, Lingombet O, et al. Sexual rehabilitation and penile pain associated with intracavernous alprostadil after radical prostatectomy. J Sex Med. 2011;8(2):575-82.

8. Briganti A, Gallina A, Suardi N, Capitanio U, Tutolo M, Bianchi M, et al. Predicting erectile function recovery after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: a proposal of a novel preoperative risk stratification. J Sex Med. 2010;7(7):2521-31.

9. Mulhall JP, Kattan MW, Bennett NE, Stasi J, Nascimento B, Eastham J, et al. Development of Nomograms to Predict the Recovery of Erectile Function Following Radical Prostatectomy. J Sex Med. 2019;16(11):1796-1802.

10. Ohebshalom M, Parker M, Waters B, Flanagan R, Mulhall JP. Erectile haemodynamic status after radical prostatectomy correlates with erectile functional outcome. BJU Int. 2008;102(5):592-6.

CASO CLÍNICO 09

Disfunción eréctil secundaria a enfermedad de Peyronie: a propósito de un caso

Elvira Gutiérrez Gutiérrez

La enfermedad de Peyronie es una patología inflamatoria de etiología desconocida, que produce una placa fibrosa en la albugínea de los cuerpos cavernosos (CC) que puede originar incurvación del pene, dolor con la erección y en ocasiones dificultad para las relaciones sexuales satisfactorias. A continuación se describe el caso de un paciente con DE secundaria a enfermedad de Peyronie que presenta una adecuada respuesta al tratamiento conservador (IPDE-5; sildenafilo).

ANAMNESIS

Paciente de 61 años que acude a las consultas externas Urología por DE de un año de evolución tras haber presentado un traumatismo peneano durante el mantenimiento de relaciones sexuales. Desde entonces, en la erección presenta una desviación del pene hacia la izquierda y hacia arriba. Presenta pérdida de rigidez y detumescencia precoz, lo que da lugar a unas relaciones sexuales insatisfactorias (EHS 2; SHIM 10). Mantiene libido. Como antecedentes personales reseñables: glucemia elevada en ayunas, STUI y dislipemia. No toma medicación.

EXPLORACIÓN

• Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.

• No alteraciones tróficas aparentes, distribución de grasa corporal y vello normal. No ginecomastia. Pulsos pedios presentes. Abdomen globuloso, obesidad central, blando y depresibles, no se palpan masas ni megalias.

• TR: próstata vol II/IV, adenomatosa, no sospechosa, con bordes bien definidos.

• Área genital: testes en bolsa, sin alteraciones, no dolorosos. Prepucio con retracción conservada. Meato normal.

• Placa fibrótica en el dorso medio del pene.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Sin alteraciones en el hemograma (sin leucocitosis ni neutrofilia)

• Hemoglobina: 14.8 g/dl; Hematocrito: 44.8%; Plaquetas: 226000

• Coagulación en rango (INR 1.1)

• Bioquímica. Glucosa: 120 mg/dL; Función renal nomal, Cr: 0.94 mg/dL; FG CKDEPI: 86 mL/min; Colesterol sérico: 216 mg/dL; LDL: 182 mg/dL.

• Hormonas. Tirotropina (TSH): 1.76 mUI/L (0.4 - 4.5); Lutropina (LH): 6.3 UI/L (1.59.3); Prolactina: 11.2 ng/mL (2.6 - 18.1); Testosterona:3.04 ng/mL (2.47 - 6.74).

• ECO DOPPLER DE PENE: Estudio vascular sin alteraciones. Enfermedad de Peyronie con curva dorsal de unos 20 grados y hacia la izquierda levemente. (Ver imagen 1)

• Descripción de la técnica: tras la inyección intracavernosa de 2,5 µg de PGE-1 se evidencia erección 4/5 a los 20 minutos.

• Ecoestructura de los CC normales.

• Engrosamiento de túnica albugínea en 1/3 distal, sin calcificación asociada. Erección con incurvación dorsal de unos 20 grados (probablemente permite el coito). Arteria cavernosa derecha: PSV > 50 cm/s EDV x menor de 5 cm/s. Arteria cavernosa izquierda: > 40 x cm/s EDV x menor 5 cm/s IR=0.88.

DIAGNÓSTICO

En nuestro caso, para un correcto diagnóstico, es fundamental una adecuada exploración física “Se palpa placa de fibrina“. También es importante el diagnóstico de otras patologías que pudieran estar acrecentando la DE de nuestro paciente como es la hipercolesterolemia. Además se completa el estudio con una ECOGRAFÍA DOPPLER PENEANA.

TRATAMIENTO

Se hace hincapié en las medidas higiénico-dietéticas, además se inicia tratamiento con simvastatina 20 mg.

Por otro lado se inicia tratamiento con sildenafilo en suspensión oral (4 pulsaciones; dosis total de 50 mg) con buena respuesta y con pentoxifilina 400 mg/8 horas (vía oral).

EVOLUCIÓN

Tras 3 meses de tratamiento el paciente presenta cifras controladas de colesterol y glucemia, además mantiene relaciones sexuales satisfactorias desde el inicio del tratamiento. Mantiene incurvación peneana que no le dificulta la penetración.

DISCUSIÓN

La DE es una patología de origen multifactorial, entre su causa puede encontrarse la enfermedad de Peyronie. Es importante una buena anamnesis y exploración física, como es en el caso de nuestro paciente en el que encontramos una placa fibrosa que nos hace sospechar de enfermedad de Peyronie como principal causa de DE en este caso. Sin dejar de lado el control de otras patologías desencadenantes como la hipercolesterolemia.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• La enfermedad de Peyronie es una patología infrecuente de etiología desconocida que puede desencadenar DE.

• El tratamiento médico con IPDE-5 es una buena opción terapéutica para el control de DE en este tipo de paciente.

FIGURAS E IMÁGENES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• McAninch JW, Lue TF, Pineda Rojas E. Smith y Tanagho: urología general (18a. ed.). McGraw-Hill Interamericana; 2000. 769 p.

• Rico EB, Alba AB, Gasión JPB. Urología práctica. (5th Edition). Apartado “Disfunción eréctil”. Elsevier Limited (UK); 2020.

Imagen 1. Eco doopler de pene

CASO CLÍNICO 10

Disfunción sexual en un paciente joven debido a un prolactinoma gigante

La DE y la disminución de libido en varones jóvenes es poco frecuente y sus síntomas deben hacernos descartar patologías subyacentes que puedan ser responsables del cuadro.

En este caso presentaremos a un varón joven con DE y disminución de testosterona que no responde a los tratamientos. El interés del caso consiste en demostrar lo fundamental que puede convertirse una analítica sanguínea con los parámetros adecuados y como una disfunción eréctil resistente en un varón de corta edad puede alertarnos de otras patologías ocultas.

ANAMNESIS

Varón de 34 años, sin antecedentes de interés ni tratamiento habitual, que presenta DE (IIEF-5 13)ydisminución de libido progresiva desde hace dos años. Se solicita testosterona en sangre, obteniendo 1.48 ng/ml, por lo que teniendo en cuenta la sintomatología del paciente se pauta testosterona 50 mg gel transdérmico y tadalafilo 5 mg/día. Tras el correcto cumplimiento del tratamiento, persisten los síntomas andrológicos, sin referir otra sintomatología de interés.

EXPLORACIÓN

• Se realiza exploración por aparatos que resulta normal.

• Los testículos no muestran alteraciones y el pene no presenta curvaturas.

• La exploración neurológica está totalmente conservada.

AUTORÍA Cristina Barrera Rodríguez

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Se solicita nueva analítica ampliada con parámetros específicos para descartar patologías que puedan causar la sintomatología de nuestro paciente. Se obtienen (entre paréntesis los valores normales): testosterona: 1.22 ng/mL (1.69-6.53 ng/ mL); FSH: 3.5 mUI/mL (1.4-18.1 mUI/mL); LH: 2.6 mUI/mL (1.5-9.3 mUI/mL); GH: <0.05 ng/mL (<3.0 ng/mL); ACTH: 40.5 pg/mL (<46.0 pg/mL); cortisol: 13.3 µg/dL (5.0-25.0 µg/dL); y prolactina: 38.340 ng/mL (2.1-17.7 ng/mL).

• Tras los resultados analíticos, se solicita una resonancia magnética craneal donde se evidencia un tumor sólido heterogéneo de 71x48x43 mm en la zona hipofisaria, con destrucción de la silla turca e invasión del seno esfenoidal, pared medial de órbitas y base del cráneo. Se observa también impronta en el bulbo cerebral y quiasma óptico y presenta una extensión bilateral englobando ambas carótidas internas (Ver imagen 1).

DIAGNÓSTICO

Tras los resultados de las pruebas se concluye que la DE y la baja libido son debidas a la patología hipofisaria, que provoca las alteraciones hormonales responsables del cuadro. En nuestro caso, dado que el origen del problema pudo orientarse con una analítica, se descartaron otras opciones que plantearíamos si las pruebas hubiesen resultado normales, como la ecografía doppler o el test de tumescencia nocturna peneana.

TRATAMIENTO

Tras derivación a endocrinología, se inició cabergolina en aumento progresivo hasta 7 mg/semana. Durante el tratamiento, el paciente precisa tratamiento con tadalafilo 20 mg de forma ocasional.

EVOLUCIÓN

Tras un año de tratamiento, los parámetros de prolactina disminuyen a 4.7 ng/ml y la testosterona aumenta hasta 2.57 ng/ml. El paciente recupera gran parte de la función sexual (IIEF-5 19), aunque refiere cierta tumescencia residual, por lo que se propone tadalafilo 20 mg cuando precise.

DISCUSIÓN

El macroprolactinoma es un tumor raro que ocurre especialmente en varones jóvenes y sus síntomas dependen del volumen tumoral y de los niveles de prolactina. Tanto el efecto compresivo tumoral como su función endocrina influyen en el eje hipotalámicohipofisario, promoviendo la disfunción sexual.

Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento de primera línea. Sin embargo, los síntomas secundarios andrológicos también deben tratarse a fin de garantizar una buena calidad de vida para el paciente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• En pacientes jóvenes con disfunción sexual se debe realizar un despistaje de alteraciones hormonales previo a plantear otra prueba complementaria.

• A parte del origen del problema, deben tratarse sus consecuencias si afectan a la vida del paciente, ya que se dispone de una gran variedad de fármacos para la disfunción sexual con distintos principios activos y dosis según las características del paciente.

FIGURAS E IMÁGENES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Zhou WJ et al. Risk factors and prognosis of sexual dysfunction in male patients with pituitary adenomas: a multivariate analysis. Asian J Androl. 2018;20:43-9.

• Hamidi O et al. Management and outcomes of giant prolactinoma: a series of 71 patients. Endocr Prac. 2019;25:340-52.

Imagen 1. Resonancia magnética craneal

CASO CLÍNICO 11

Priapismo isquémico tratado con shunt distal con aumento de las erecciones tras la intervención

El priapismo isquémico es el subtipo más frecuente y con consecuencias más graves, siendo su tratamiento una urgencia que debe conocer todo urólogo. La duración desde el inicio del priapismo hasta su resolución, el estado de las erecciones previas al episodio y la edad del paciente son las variables más importantes de cara al pronóstico funcional posterior. El tratamiento, con escasa evidencia científica, consiste en evacuar la sangre hipoxémica de los CC y, en caso de persistir la entidad, debe realizarse un shunt arteriovenoso quirúrgicamente.

Presentamos el caso de un paciente de 36 años que presenta priapismo isquémico de origen farmacológico de más de 48 horas de duración. Se realiza tratamiento gradual del priapismo, requiriendo intervención quirúrgica con shunt distal para su resolución.

Posteriormente, el paciente presenta erecciones relacionadas con cambios posturales, por lo que se realiza estudio angiográfico sin objetivar clara fístula arterio-venosa. El paciente se muestra conforme con la situación actual, refiriendo persistencia de las erecciones tras >2 años del episodio con un incremento subjetivo del tamaño del pene.

ANAMNESIS

Ambos testes en bolsa escrotal, sin alteraciones. Móviles. No se palpan masas ni megalias. No dolorosos. Epidídimos sin hallazgos.

Pene tumescente, aunque no rígido, no lesiones externas. Glande sin alteraciones. No secreción uretral ni sangrado.

EXPLORACIÓN

A la exploración física, presenta erección completa del pene sin otros datos relevantes.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realiza analítica de sangre periférica que es estrictamente normal y gasometría de CC que confirma diagnóstico de priapismo isquémico

TRATAMIENTO

Se inicia tratamiento con lavado de CC e inyección de fenilefrina (200 µg) cada 5 minutos, hasta un total de 1 mg con persistencia de la erección. Posteriormente, se realiza shunt distal según técnica de Winter objetivando detumescencia completa. Finalmente, el paciente es dado de alta hospitalaria a las 24 horas de la intervención con detumescencia del pene y ausencia del dolor.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este caso ejemplifica la importancia de tratar de urgencia los priapismos isquémicos pese al tiempo de isquemia.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen 1 y 2. Imágenes de angiografía que no objetivan fístula arterio-venosa. Sólo se objetiva arteria dorsal del pene a través de la pudenda izquierda.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Nixon RG, O’Connor JL, Milam DF. Efficacy of shunt surgery for refractory low flow priapism: a report on the incidence of failed detumescence and erectile dysfunction. J Urol. 2003;170(3):883-6.

• Winter CC. Cure of idiopathic priapism: new procedure for creating fistula between glans penis and corpora cavernosa. Urology. 1976;8(4):389-91.

• Macaluso JN Jr, Sullivan JW. Priapism: review of 34 cases. Urology. 1985;26(3):233-6.

CASO CLÍNICO 12

Priapismo arterial postraumático.

Diagnóstico tardío. Tratamiento multimodal

AUTORÍA

Andrea Noya Mourullo COAUTORÍA

Alberto Palacios Hernández y Óscar Heredero Zorzo

El priapismo arterial o de alto flujo (no isquémico) es la persistencia de la rigidez peneana incompleta e indolora, habitualmente secundaria a traumatismos peneanos o perineales, debido a la laceración que estos producen sobre la arteria cavernosa desarrollando en últimainstanciaunafístula.Generalmentesedesarrollaalas2-3semanasdeltraumatismo.

ANAMNESIS

• Paciente varón de 48 años de edad con antecedente de accidente de tráfico con motocicleta, que aqueja desde entonces “sensación de bulto” en pene, con erección parcial mantenida, no dolorosa, asociada a DE.

• Como otros antecedentes, presenta hipercolesterolemia. Ausencia de alergias medicamentosas. Como tratamiento habitual toma ezetimiba 10 mg/día y atorvastatina 10 mg/día.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EXPLORACIÓN

• Genitales externos de aspecto normal.

• Ambos testes de tamaño y consistencia normal, no se palpan masas.

• Pene semiturgente, no congestivo, no doloroso.

• Sin lesiones cutáneas.

• Gasometría de cuerpo cavernoso: pH 7.42, pCO2 38, pO2 62, Lactato 2.

• Arteriografía peneana: en el lado derecho muestra imagen de posible pequeña fístula arteriovenosa en pene dependiente de arteria peneana derecha. Arteriografía supraselectiva mediante microcatéter de arteria pudenda derecha, persistiendo la imagen de posible fístula. Al intentar cateterizar rama aferente de forma más supraselectiva se lesiona probablemente la rama aferente, dejando de visualizar la imagen descrita. Cierre de punto de acceso arterial con angioseal sin incidencias.

(Ver imagen 1, 2 y 3)

DIAGNÓSTICO

Priapismo no isquémico de origen arterial secundario a fístula postraumática.

TRATAMIENTO

Se inicia tratamiento con IPDE-5 (avanafilo 200 mg; 7 días) y alprostadilo 300 µg; 7 días.

EVOLUCIÓN

• A los 3 meses presenta detumescencia peneana con disfunción eréctil severa grado 1.

• A la exploración física presenta pene en estado basal con hematoma en zona inguinal derecha.

• Se solicita Doppler peneano en el que se evidencian hallazgos vasculares compatibles con fuga venosa grave además de fibrosis importante que atrapa los cavernosos e impide su correcta expansión.

• Recibe tratamiento con ondas de choque y cambio de medicación a tadalafilo 5 mg/día y alprostadilo 300 µg a demanda con respuesta moderada y EHS de 2-3.

DISCUSIÓN

El diagnóstico del priapismo no isquémico se basa en la historia clínica, la anamnesis y la exploración física. Resulta importante mantener informado de la existencia del mismo a aquellos pacientes que sufran traumatismos perineales, con el fin de realizar un diagnóstico y tratamiento precoces, pudiendo aportar calidad en la esfera sexual a nuestros pacientes. Es fundamental el manejo multimodal de esta patología, contando con equipo de radiología intervencionistas formados en dichos procedimientos que contribuyan al diagnóstico y tratamiento inicial de la fístula arterial, así como el manejo médico por parte del urólogo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• Advertir a los pacientes con traumatismos perineales y peneanos de la posibilidad de desarrollar priapismo, solicitando de forma precoz una vez identificados el cuadro clínico la asistencia urológica.

• El manejo multidisciplinar mediante intervencionismo vascular sumado al manejo médico urológico posterior condicionan la recuperación de la calidad de vida sexual de los pacientes.

FIGURAS E IMÁGENES

Imagen 1, 2 y 3. Arteriografía peneana

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Pei R, Yang M, Wang C, Wang J, Tong X, Zou Y. Superselective Transcatheter Artery Embolization in Patients with Non-ischemic Priapism. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(6):867-71.

• Bi Y, Yi M, Yu Z, Han X, Ren J. Superselective embolization for high-flow priapism refractory to medical and surgical treatments. BMC Urol. 2020;20(1):79.

• Munshi FI, Kwon YS, Gibbens DT, Mahmood P, Gazi M, Olweny EO. High-flow priapism treated with selective embolization of a helicine branch of the penile artery: A case report and selected review of the literature. Urol Ann. 2020;12(1):103-5.

• Acampora C, Borzelli A, Di Serafino M, Iacobellis F, Barbuto L, D’errico C, et al. High-flow post-traumatic priapism: diagnostic and therapeutic workup. J Ultrasound. 2021;24(4):539-45.

• Salonia A, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Vardi Y, et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014;65(2):480-9.

• Williams AB, Lax LG. A rare case of post-traumatic high-flow priapism requiring endovascular salvage with bilateral superselective microcoil embolization. J Surg Case Rep. 2021;(3):rjab077.

CASO CLÍNICO 13

Terapéutica

en el paciente con

disfunción eréctil. A propósito de un caso

Acude a nuestra consulta un paciente de 62 años. Antecedentes personales: sin alergias medicamentosas conocidas, no fumador. Antecedentes patológicos: HTA en tratamiento con antagonistas del calcio e hiperplasia benigna de próstata en tratamiento con terapia combinada alfabloqueante e inhibidores de la 5-alfa reductasa.

ANAMNESIS

Comenta DE de carácter progresiva en los últimos cinco años. Refiere tratamientos previos, como comprimidos de sildenafilo y tadalafilo o crema de alprostadilo sin éxito. Eyaculación conservada, no erección suficiente para penetrar.

EXPLORACIÓN

• Glande de correcta coloración, sin escozor ni puntos dolorosos.

• Retracción prepucial sin alteraciones ni anillos fibróticos.

• Cuerpo del pene sin desviación ni placa fibrótica aparente, no dolor a la exploración.

• Testículos en bolsa escrotal, de tamaño estándar, simétricos de consistencia correcta.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA:

• Hemoglobina 17.1 g/dL [13.5-18]

• Hematocrito 51 % [43-49]

• Plaquetas 223 K/mcL [150-450]

• Leucocitos 6.63 K/mcL [4.4-11.3]

BIOQUÍMICA:

• Glucosa 131 mg/dL [70-110]

• Creatinina 1.17 mg/dL [0.7-1.2]

• Colesterol 255 mg/dL [69-240]

• Triacilglicéridos 978 mg/dL [26.5-150]

PERFIL HORMONAL:

• Folitropina 3.37 mUI/mL [1.5-12.4]

• Luteotropina 3.44 mUI/mL [1.7-8.6]

• Prolactina 5.68 ng/mL [4.04-15.2]

• Testosterona total 6.06 mcg/L [2.8-8]

MARCADORES TUMORALES:

• Antígeno prostático específico 1.9 ng/mL [0.1-4]

DIAGNÓSTICO

• Se ofrece soporte psicológico para descartar problemas de autoestima, disfunciones de pareja y relación patológica con el sexo, sin detectar secundarismo.

• Se decide estudio analítico con hemograma, bioquímica básica, perfil hormonal andrológico y PSA, cuyos resultados muestran glicemia basal alterada, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

• No se detectan secundarismos concretos para pruebas diagnósticas específicas, como traumas pélvicos/perineales, cirugía previa de revascularización o angioplastia, deformidades de pene, trastorno psiquiátrico/psicosexual, etc.

• Se orienta como una DE simple en probable relación a factores de riesgo conocidos como hipertensión arterial o dislipemia.

TRATAMIENTO

Se decide tratamiento con la suspensión oral de sildenafilo (12.5mg/pulsación) una hora antes de las relaciones sexuales, máximo una vez por día.

DISCUSIÓN

EVOLUCIÓN

Por refractariedad al tratamiento / negativa a administración intracavernosa de prostaglandina, se decide tratamiento con prótesis peneana.

En nuestro paciente tenemos un ejemplo de DE de etiología frecuente como es la arterial, relacionada con los trastornos de riesgo cardiovascular (HTAy dislipemia en nuestro caso, pero también lo son la DM, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo etc.). También existen las causas neurogénica, estructurales, hormonales, psicógenas y farmacológicas.

En cuanto al manejo, se debe comenzar con una anamnesis con especial hincapié en factores de riesgo detectables, así como una exploración física para detectar posibles causas. A continuación es interesante realizar un cribado de problemas psicosociales, así como alcoholismo, depresión, etc.

Como tercer pilar principal complementando a la anamnesis y a la exploración física, se encuentra la analítica con hemograma, bioquímica y perfil lipídico hormonal.

Una vez diagnosticada la DE procedemos a su tratamiento. En éste juega un papel importante los cambios en el estilo de vida (modificación de los factores de riesgo, fundamentalmente), el apoyo psicológico y el tratamiento de los posibles secundarismos (déficit de testosterona, hiperprolactinemia, revascularización, terapia psicosexual, etc.).

Como siguiente escalón de tratamiento, se opta por las opciones farmacológicas: IPD-5, alprostadilo tópico, prostaglandina intracavernosa e incluso dispositivos de vacío.

Finalmente, ante refractariedad de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos, se encuentra el quirúrgico, como es el caso de nuestro paciente.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

La DE brinda un reto terapéutico en el que coexisten abordajes en la esfera psicosocial y sexual, en la prevención identificando los factores de riesgo y en la elección de la terapéutica apropiada para cada paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Salonia A, Bettocchi C, Boeri L, Capogrosso P, Carvalho J, Cilesiz NC, et al. European Association of Urology Guidelines on Sexual and Reproductive Health-2021 Update: Male Sexual Dysfunction. Eur Urol. 2021;80(3):333-357.

AGRADECIMIENTOS

Esperamos que toda la información recopilada pueda servir como guía y ejemplo para el tratamiento de casos de disfunción eréctil dentro del campo de la urología y la andrología. La aparición de nuevos perfiles de pacientes en consulta nos obliga a mantenernos actualizados y a buscar nuevas prácticas que permitan un tratamiento eficaz y una mejora en la calidad de vida del paciente.

Es por eso que agradecemos a todos los participantes su implicación y colaboración en el Concurso de Casos Clínicos RISE UP con la exposición de sus experiencias con el fin de mejorar la práctica clínica habitual tanto de urólogos como andrólogos.

NUEVOS

HORIZONTES EN EL MANEJO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

LIBRO DE CASOS CLÍNICOS

MÁS INFORMACIÓN