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COORDINADORES

Dr. José Luis

Gago Ramos

Dra. Cristina

Gutiérrez

Miguélez

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Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

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Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

BLOQUE I - UROLOGÍA

USO DE CYSTISTAT® EN AFECCIONES UROLÓGICAS

Dr. José Luis Gago Ramos

Especialista en Urología. Coordinador de la Unidad de Urodinámica y Patología del Suelo Pélvico, y especialista en las áreas de Cirugía Oncológica Prostática y Trasplante Renal. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona). Doctor en Medicina y Cirugía por la Universitat Autònoma de Barcelona

Uso de Cystistat® en mujer menopáusica con infecciones urinarias de repetición: aportación de las instilaciones vesicales

Dra. Marta Allué López

Servicio de Urología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Uso de Cystistat® en instilación intravesical en el correcto fenotipado del síndrome de dolor vesical

Dr. José M.ª Adot Zurbano

Servicio de Urología. Hospital Universitario de Burgos

Uso de Cystistat® en el síndrome de dolor vesical

Dra. Clara Centeno Álvarez

Servicio de Urología. Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)

Uso de Cystistat® en cistitis hemorrágica en paciente sometida a trasplante alogénico de células hematopoyéticas

Dr. Roberto Martínez Rodríguez

Servicio de Urología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Dra. Marta

Allué López

Médico especialista en Urología. Unidad de Patología Vesical Funcional, Neurourología y Urodinámica. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

Doctora en Medicina por la Universidad de Zaragoza

Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son muy prevalentes entre las mujeres. Cuando son recurrentes (ITUR) conllevan malestar a las pacientes y un elevado coste sanitario, y representan una de las causas más frecuentes de uso de antibióticos. Casi la mitad de las mujeres padecen un episodio en su vida y un 20 % de estas sufrirá, además, varios episodios1

Se considera ITUR la manifestación de al menos 3 episodios de infección no complicada con cultivo positivo en 12 meses.

Se considera ITUR como recidivas (reaparición de la bacteriuria después del tratamiento debido al mismo germen primariamente aislado) y reinfecciones (reaparición de la bacteriuria postratamiento con un germen diferente). Se recomienda no considerar como ITUR, sino como ITU persistentes, aquellas infecciones en las que las bacterias no son erradicadas después de 7 a 14 días de tratamiento controlado1

Para prevenirlas existen varias opciones, que incluyen tanto tratamientos antibióticos (profilaxis antibiótica continua o poscoital) como medidas no antibióticas (medidas higiénicas, vitamina D, arándanos, D-manosa, probióticos, estrógenos, vacunas, instilaciones intravesicales). Pero al respecto existe un nivel de evidencia diferente y, a veces, de mala calidad, por lo que se necesitan nuevos estudios aleatorizados y comparativos que permitan diseñar la mejor estrategia de prevención2

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Experiencia, consejos y puntos clave Como componente de la Unidad de Urología Funcional y Neurourología de un hospital de tercer nivel y referente en vejiga neurógena, valoramos muchos pacientes con ITUR en múltiples escenarios (mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas, hombres, pacientes con vejiga neurógena y pacientes inmunodeprimidos), por lo que es habitual la necesidad de instaurar pautas para prevenirlas. En ocasiones, los casos complejos se consensúan de forma individualizada con el Servicio de Enfermedades Infecciosas del hospital.

Si atendemos a nuestra experiencia con las diferentes pautas de prevención de ITUR recomendadas por la literatura, observamos en nuestra clínica diaria que nos encontramos con algunas dificultades, de etiología diversa, para la prescripción de cada una de ellas. Así, observamos que las terapias con antibióticos repetidos generan reticencias en los pacientes y profesionales, por el miedo a las resistencias. La receta electrónica dificulta cada vez más su prescripción por no permitir establecer pautas antibióticas largas.

Las pautas con arándanos, D-manosa y estrógenos vaginales, aunque son bien toleradas y socialmente aceptadas por la población general por considerarse «menos agresivas», suponen un desembolso económico para el paciente por no estar financiadas por el Sistema Nacional de Salud, lo que hace complicada su adherencia en muchos casos.

El uso de vacunas de aplicación oral es una terapia generalmente bien aceptada por los pacientes y su adherencia es buena en nuestra experiencia. En su contra juegan la necesidad de precisar visado por parte de Inspección para su prescripción dentro del Sistema Nacional de Salud, y la no inclusión dentro del sistema de receta electrónica.

Las terapias con ácido hialurónico +/- condroitín sulfato son fácilmente entendidas como beneficiosas por el paciente por su mecanismo de acción, pero su forma de aplicación les genera otras reticencias, relacionadas con la necesidad de acudir a un centro de forma periódica para su aplicación y con los miedos asociados a la necesidad de sondaje (dolor, infección, lesión uretral o sangrado).

Uso de Cystistat® en mujer menopáusica con infecciones urinarias de repetición: aportación de las instilaciones vesicales

En cuanto a la experiencia con Cystistat® evaluada en nuestro centro, se pueden realizar estas observaciones:

• Los pacientes que más fácilmente se adhieren a la terapia son mujeres sin dificultad para desplazarse al centro en horario laboral y pacientes que ya realizan autocateterismo intermitente limpio, por lo que la instilación a través de sonda no les genera miedos añadidos.

• Otro temor referido por los pacientes es la creencia de que el sondaje favorece la aparición de ITU. Sería recomendable disponer de un urocultivo negativo antes de iniciar la pauta de instilaciones para evitar la aparición de síntomas tras la manipulación de la vía

CASO CLÍNICO

MUJER MENOPÁUSICA CON INFECCIONES

URINARIAS DE REPETICIÓN: APORTACIONES DE LAS INSTILACIONES VESICALES CON CYSTISTAT®

Motivo de consulta

• Mujer de 68 años con infecciones urinarias recurrentes.

Antecedentes patológicos generales

En estudio por parte de Medicina Interna por posible síndrome de Sjögren con xerostomía y neuronopatía sensitiva axonal con afectación de la vía cordonal posterior y las cuatro extremidades en forma de parestesias, alteración de la motilidad gastroesofágica con gastritis crónica, y varios episodios de atragantamiento y afectación de la función pulmonar leve con tos crónica.

Antecedentes uroginecológicos

• Menopausia a los 49 años.

• Cirugía abdominal por parte de Ginecología a los 50 años debido a incontinencia urinaria de esfuerzo. Continente urinaria en la actualidad.

• Episodios de ITU ocasionales en la juventud. Reaparición de infecciones urinarias bajas de repetición ocasionales tras la menopausia.

Situación urológica actual

La paciente es derivada al Servicio de Urología por referir desde hace 2-3 años aumento en la frecuencia de los episodios de ITU hasta 5-6 episodios/año, no asociados a relaciones sexuales. Además, refiere no lograr una mejoría total tras seguir el tratamiento antibiótico pautado.

Se interroga a la paciente sobre su situación miccional: refiere deseo miccional conservado, pero sensación de deseo

urinaria, y evitar así el rechazo del paciente a sucesivas instilaciones. En caso de referir sintomatología leve del tracto urinario inferior (TUI) el día que se va a realizar la instilación y no disponer de urocultivo previo, se recomienda la administración de una dosis profiláctica de antibiótico. La pauta que administramos es monodosis de fosfomicina 3 g.

Ante cualquiera de las pautas que se indique a un paciente para la prevención de las ITUR, consideramos que es importante informarles de cuáles son las expectativas del tratamiento, para evitar así una mala adherencia y una posible decepción durante su aplicación.

miccional persistente y ardor genital continuo. Sensación de micción incompleta con chorro débil y necesidad de realizar prensa abdominal para finalizar la micción. Frecuencia miccional cada 3-4 horas. Nocturia de dos veces. Continente.

Exploración física urogenital y pruebas complementarias

• Introito con atrofia de labios menores y sequedad vaginal marcada. Cistocele grado I de Baden-Walker. Tono vaginal Oxford 3/5.

• Urocultivo reciente negativo y ecografía renovesical: vejiga sin alteraciones con 520 mL. Residuo posmiccional (RPM) 210 mL.

• Flujometría libre con deseo miccional elevado: 10/320/150. Curva plana alargada.

• El urocultivo de la última ITU fue positivo para Escherichia coli multisensible. Resistente a ciprofloxacino.

Tratamiento preventivo

Se recomiendan pautas de higiene general, y se pautan un hidratante vaginal nocturno diario y tratamiento alfabloqueante en un intento de facilitar el vaciado y evitar el RPM.

En la visita de control, la paciente refiere una mejoría parcial del disconfort genital pero ha presentado un nuevo episodio de ITU, que ha sido tratado por su médico de familia. Persiste la dificultad miccional, sin cambios. Se realiza una nueva flujometría con deseo normal, objetivando de nuevo RPM significativo (120 mL). Se suspende el tratamiento alfabloqueante, se inicia tratamiento estrogénico con óvulos vaginales 2 veces/semana, y se realiza enseñanza de autocateterismo intermitente (auto-CI) limpio para evacuar el RPM una vez cada 24 h, dado que el vaciado incompleto de la vejiga con la micción es uno de los principales motivos que predisponen a presentar ITUR.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

TABLA 1. Opciones de manejo preventivo de las ITUR. (Adaptada de Damiano R, et al.)4

Medidas no farmacológicas

Pautas de comportamiento

AWMF Fuerte

SSGO Recomendado

NICE Recomendado

AAFP Recomendado

COMEGO Recomendado

NICE Débil

SEIMC Débil

EAU Débil

AUA/CUA/SUFU Débil

Aumentar ingesta de líquidos

AWMF Fuerte

AUA/CUA/SUFU Recomendado

NICE Recomendado

SSGO Recomendado

EAU Recomendado

AAFP: American Academy of Family Physicians

AUA: American Urological Association

AWMF: Association of the Scientific Medical Societies in Germany

COMEGO: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia

CUA: Canadian Urological Association

EAU: European Association of Urology

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

SSGO: Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics

SUFU: Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction

Medidas no antibióticas

Estrógenos vaginales

EAU Fuerte

SSGO Fuerte

SEIMC Fuerte

AUA/CUA/SUFU Moderado

AAFP Débil

SOGC Otro

NICE Considerar

COMENGO Grado D Arándanos

SOGC Fuerte

SEIMC Moderado

AUA/CUA/SUFU Débil

NICE Débil

AAFP Considerar

COMEGO Grado C

EAU Débil D-manosa

SEIMC Fuerte

SSGO Recomendado

EAU Débil

NICE Considerar

AWMF Considerar Vacunas agentes inmunológicos

EAU Fuerte

SSGO Recomendado

COMEGO Grado B

SEIMC Moderado

AWMF Débil

GAG INTRAVESICAL

SSGO Fuerte

EAU Débil Hipurato de metamina

EAU Fuerte

SSGO Considerar

Antibióticos

Antibióticos profilácticos

EAU Fuerte

SEIMC Fuerte

SOGC Fuerte

AAFP Fuerte

SSGO Recomendado

COMEGO Grado B

AUA/CUA/SUFU Moderado

NICE Considerar

AWMF Débil

Autotratamiento antibiótico en pacientes seleccionados

EAU Fuerte

AUA/CUA/SUFU Moderado

SOGC Moderado

AAFP Si desestimas profilaxis

SSGO En ausencia de factores de riesgo

SEIMC Si <3 ITU año

En la visita de control a los 3 meses, la paciente refiere ausencia de sintomatología genital y confort posmiccional pero ha presentado dos episodios de ITU.

Se le plantean las diferentes opciones de tratamiento preventivo de ITUR. La paciente se muestra reacia a la toma de fármacos orales por episodios de atragantamiento y gastritis crónica, por lo que opta por iniciar instilaciones intravesicales de Cystistat. Se pautan 6 instilaciones semanales, seguidas de 6 instilaciones quincenales, completando así una pauta total de tratamiento de 6 meses.

La paciente no presenta ninguna infección urinaria durante los 6 meses siguientes a la finalización de las instilaciones.

Discusión

Existen diferentes pautas de prevención de las ITUR avaladas por las diferentes Guías3-5, con grados variables de recomendación (Tabla 1).

Respecto al ácido hialurónico y al condroitín sulfato, ambos son componentes de la capa de glucosaminoglicanos (GAG) protectora del urotelio. El deterioro de esta capa puede aumentar la adherencia de las bacterias y, por

PUNTOS CLAVE

tanto, el riesgo de infección y recurrencias1. Ambos componentes permiten la reparación del revestimiento urotelial y reducen la permeabilidad urotelial.

Bibliografía

1. Prieto L, Esteban M, Salinas J, Adot JM, Arlandis S, Peri L, et al.; Grupo de Trabajo para las Recomendaciones en el Diagnóstico y Manejo de las Infecciones del Tracto Urinario Recurrentes no Complicadas. Realizado bajo los auspicios de la Asociación Española de Urología 2013. Documento de consenso de la Asociación Española de Urología en el manejo de las infecciones del tracto urinario recurrentes no complicadas. Actas Urol Esp. 2015; 39(6): 339-348.

2. Pigrau C, Escolà-Vergé L. Infecciones urinarias recurrentes: desde la patogenia a las estrategias de prevención. Med Clin (Barc). 2020; 155(4): 171-177.

3. Kwok M, McGeorge S, Mayer-Coverdale J, Graves B, Paterson DL, Harris PNA, et al. Guideline of guidelines: management of recurrent urinary tract infections in women. BJU Int 2022; 130 (Supplement 3): 11-22. doi: 10.1111/bju.15756.

4. Damiano R, Quarto G, Bava I, Ucciero G, De Domenico R, Palumbo MI, et al. Prevention of recurrent urinary tract infections by intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebo-controlled randomised trial. Eur Urol. 2011; 59: 645-651.

5. Sihra N, Malde S, Greenwell T, Pakzad M, Kujawa M, Sinclair A.Management of recurrent urinary tract infections in women. J Clin Urol.2022; 15: 152-164.

• Varios estudios han demostrado una eficacia relevante de las instilaciones vesicales con Cystistat® en la reducción de las ITUR y, en algunos estudios comparativos con antibióticos, incluso superior a la de estos1,2,4, en la mejora de los síntomas y la calidad de vida de los pacientes.

• Las instilaciones vesicales constituyen una herramienta de tratamiento preventivo a contemplar en los casos de ITUR, aunque siempre debemos valorar las opciones para cada paciente y sus preferencias.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Uso de Cystistat® en instilación intravesical en el correcto fenotipado del síndrome de dolor vesical

Dr. José María Adot Zurbano

Urólogo, doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista de Área

Responsable de la Unidad de Urología Funcional, Femenina y Urodinámica. Servicio de Urología. Hospital Universitario de Burgos

Presentación

Experiencia del urólogo con Cystistat®

Según la Asociación Europea de Urología (EAU), el síndrome de dolor vesical (SDV) se define como la aparición de dolor persistente o recurrente percibido en la región de la vejiga urinaria, acompañado de, al menos, otro síntoma como dolor con empeoramiento durante el llenado de la vejiga y aumento de la frecuencia urinaria durante el día

y/o la noche. No debe existir infección urinaria probada u otra patología1

Las diferentes guías clínicas como las de la European Association of Urology (EAU), la International Continence Society (ICS) o Asia oriental, distinguen 3 grupos de procesos en el SDV2:

• Vejiga hipersensible o tipo 1 de la European Society for Study of Interstitial Cystitis (ESSIC) (endoscopia normal).

• Síndrome de dolor vesical o tipo 2 de la ESSIC (glomerulaciones o sangrado submucoso a la distensión) (Figura 1).

• Cistitis intersticial (CI) o tipo 3 de la ESSIC (con lesiones de Hunner). La lesión de Hunner se suele visualizar como una alteración de la mucosa con enrojecimiento, vasos convergentes y, a menudo, pequeños coágulos de fibrina y cicatrices en el centro o en la vecindad. Puede observarse en la cistoscopia sin anestesia3 (Figura 2). Los hallazgos cistoscópicos y anatomopatológicos, tanto en la forma ulcerosa como no ulcerosa, sugieren defecto

Figura 1. Glomerulaciones universales a la distensión (síndrome de dolor vesical de la ICS o tipo 2 de la ESSIC)

Figura 2. Lesión de Hunner en el fondo vesical

de los glucosaminoglicanos (GAG) en la mucosa vesical con la exposición de la submucosa a irritantes urinarios, con el consiguiente efecto citotóxico4.

Existen múltiples líneas de tratamiento para el SDV, escalonadas progresivamente en función de su agresividad. Según recogen las diferentes guías y artículos, es muy recomendable el adecuado fenotipado del síndrome de dolor vesical para aplicar el tratamiento más adecuado y mejorar los resultados de la investigación en este campo.

En este sentido, existe un consenso generalizado en el tratamiento local de las lesiones de Hunner siempre que se detecten (resección transuretral [RTU], coagulación), ya que el alivio de la sintomatología dolorosa se ha demostrado en múltiples estudios5 (nivel de evidencia 3 y grado de recomendación fuerte1).

Sin embargo, la recurrencia del dolor se encuentra casi garantizada, por lo que el tratamiento de la CI debe realizarse de forma multimodal, apoyándose en la administración de medicaciones oral e intravesical que puedan prolongar la duración de la fulguración.

Entre los diferentes tratamientos disponibles (fármacos por vía oral, instilaciones intravesicales o terapias invasivas) se encuentra el ácido hialurónico (AH) en instilación vesical. Todo urólogo que trabaje en el campo de la Urología Funcional es consciente de la gran utilidad de este producto en un porcentaje elevado de pacientes y en una serie de indicaciones (síndrome de dolor vesical, infeccio-

CASO CLÍNICO

UTILIDAD DEL ÁCIDO HIALURÓNICO

(AH) EN INSTILACIÓN INTRAVESICAL EN EL CORRECTO FENOTIPADO DEL SÍNDROME DE DOLOR VESICAL (SDV)

Se presenta el caso de una paciente de 76 años en el momento del diagnóstico. Como antecedentes de interés destacan migrañas y asma. Tiene 9 hijos.

Fue remitida desde otro centro por presentar un grave dolor pélvico con gran protagonismo de la clínica urinaria de 3 años de evolución. Habiendo sido diagnosticada de infecciones urinarias recurrentes muy sintomáticas, se sometió a sucesivas tandas de tratamientos antibióticos, con escasa mejoría.

Se realizó estudio endoscópico vesical bajo raquianestesia, con resultado de glomerulaciones y posterior sangrado universal vesical a la distensión desde volúmenes bajos (Figuras 3 y 4).

nes recurrentes, daño urotelial persistente, cistopatía rádica y otras cistopatías crónicas).

La terapia intravesical tiene el atractivo de tratar el proceso directamente donde se encuentra, y puede ser de utilidad cuando existe intolerancia o falta de respuesta a la medicación oral6.

Se han realizado diferentes estudios sobre el uso de AH en el SDV, con resultados discordantes que varían desde la ausencia de eficacia hasta una mejoría muy significativa. En respuesta a esta cuestión se publicó un metaanálisis en 2016, donde, de forma exhaustiva, se analizaron 201 artículos; pero, como ocurre habitualmente en esta patología, solo fueron válidos 12 estudios que incluían a 390 pacientes. En las publicaciones se analizaba AH solo o en combinacion con condroitín sulfato (CS). El objetivo primario fue la disminución del dolor en la Escala Visual Analógica (EVA). Los dos preparados arrojaron un efecto beneficioso significativo en la mejoría del dolor, no existiendo diferencias estadísticas entre ambos preparados. Respecto a los objetivos secundarios (cambios en los cuestionarios específicos, volumen vesical y volumen orinado), se observó una mejoría significativa en todos ellos7

Por desgracia, la relativa falta de estudios hace que guías como la europea no les otorguen en esta patología nivel de evidencia y se les adjudique un grado de recomendación débil, y solo los aprueben para usar antes de terapias más invasivas1

El resultado de la biopsia fue de inflamación crónica moderada. Tras este diagnóstico se estableció un régimen de tratamiento basado en amitriptilina e instilaciones de Cystistat® en régimen semanal, obteniéndose una escasa mejoría clínica. Tras 6 semanas de tratamiento, y ante su fracaso relativo, se revaluó endoscópicamente la vejiga, objetivándose una evidente mejoría endoscópica y la presencia de una lesión de Hunner en el fondo vesical, que se trató mediante biopsia y coagulación. El resultado de la biopsia fue inflamación crónica moderada sin recuento relevante de mastocitos (Figura 5).

Tras el tratamiento local de la lesión, se observó una gran mejoría clínica duradera en el tiempo, precisando de los esfuerzos terapéuticos habituales (AH intravesical según protocolo habitual y amitriptilina) durante el seguimiento.

A la vista de esta experiencia, se pueden deducir varios datos que corroboran las afirmaciones de la literatura:

• En primer lugar, destacar el efecto positivo del AH sobre la mucosa vesical en el SDV ya que, tras 6 semanas de tratamiento de choque, se objetiva una evidente mejoría en la endoscopia vesical con la práctica desaparición de las glomerulaciones que permite revelar la existencia de una lesión de Hunner, no visualizada previamente por la marcada afectación endoscópica. Además, ratifica la afirmación de que los tipos 2 y 3 de cistopatías de la ESSIC pueden coexistir.

• Por otro lado, la escasa mejoría clínica con el tratamiento sería coherente con la afirmación de que el SDV in-

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

cluiría la CI (con lesión de Hunner), como un subgrupo especial con un comportamiento y un manejo diferentes y que debería disgregarse del resto2

Bibliografía

1. Engeler D, Baranowski AP, Berghmans B, Birch J, Borovicka J, Cotrell AM, et al. Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology, 2022.

2. Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, Drake MJ, Frawley H, Nordling J, et al. A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: a report from the chronic pelvic pain working group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2017; 36: 984-1008.

3. Nickel JC, Shoskes D, Irvine-Bird K. Clinical phenotyping of women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome (IC/PBS): a key to classification and potentially improved management. J Urol. 2009; 182(1): 155-160.

4. Parsons CL, Bautista SL, Stein PC, Zupkas P. Cyto-injury factors in urine: a possible mechanism for the development of interstitial cystitis. J Urol. 2000; 164: 1381. Disponible en: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/10992419.

5. Cervigni M, Dinis P, Lin AT, Nickel C, Nordling J, van Ophoven A, et al. (2017). Committee 19 Bladder Pain Syndrome. En: Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A., eds. Incontinence 6th edition. International Consultation on Incontinence. Bristol (UK): International Continence Society; 2017. pp. 2203-2303. ISBN: 978-0-9569607-3-3.

6. Madurga B,González-López R, Resel L, Machado G, Adot JM, Bonillo MÁ, et al. Recomendaciones sobre el uso de las instilaciones endovesicales de ácido hialurónico en el síndrome de dolor vesical. Actas Urol Esp. 2022; 46: 131-137. DOI: 10.1016/j.acuro.2021.11.006.

7. Pyo JS, Cho WJ. Systematic review and meta-analysis of intravesical hyaluronic acid and hyaluronic acid/chondroitin sulfate instillation for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Cell Physiol Biochem. 2016; 39: 1618-1625.

Figura 3. Glomerulaciones al llenado vesical Figura 4. Tras las glomerulaciones, posterior hemorragia submucosa en todos los campos vesicales

Figura 5. Lesión de Hunner en el fondo vesical

PUNTOS CLAVE

De todas estas consideraciones es importante señalar diferentes puntos clave que son los retos pendientes en el uso de AH en el SDV, como se recoge en un documento de consenso6:

• Es necesario disponer de un diagnóstico de subtipo y fenotipo de la cistopatía. Esto sería de especial utilidad si se va a realizar un estudio de la eficacia de este tipo de preparados.

• Realizar estudios adecuados para establecer la dosis, la periodicidad y la duración óptimas, con el objetivo de conseguir una mayor eficiencia.

• Estudiar el papel del AH intravesical en casos refractarios a diferentes tratamientos o con clínica grave.

• Analizar el papel del AH intravesical en el SDV con lesión de Hunner.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Uso de Cystistat® en el síndrome de dolor vesical

Dra. Clara Centeno Álvarez

Servicio de Urología. Unidad de Urología Funcional del Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)

Profesora asociada en la Facultad de Fisioterapia Escoles Universitàries Gimbernat. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

Experiencia en urología: síndrome de dolor vesical

La International Continence Society (ICS) define el síndrome de dolor vesical (SDV)1 como la presencia de dolor o disconfort en el hipogastrio o zona relacionada con la vejiga. Es característico que el dolor empeore con el llenado vesical y que se acompañe, al menos, por otro síntoma urinario, como frecuencia o urgencia. Estos síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses. Otras causas «orgánicas» de dolor vesical deben excluirse antes de establecer el diagnóstico de SDV.

Su prevalencia se estima entre un 0,06 y un 30 %2. Es una enfermedad que afecta principalmente a las mujeres, en una proporción mujer-hombre de 10:1.

Esta entidad es extremadamente incapacitante e impacta gravemente en la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

En su origen y mantenimiento se reconocen varios mecanismos neurológicos, inmunológicos y psicobiológicos. Se considera necesaria una noxa inicial que dañe la capa de glicosaminoglicanos (GAG), que cubre la cara superficial de la vejiga y la hace impermeable en condiciones normales3

La disrupción de la capa de GAG permite el paso de tóxicos al urotelio y suburotelio, provocando la liberación de una «sopa de mediadores» (neurotransmisores, citocinas…) que atraen a las células del sistema inmunitario e inician y perpetúan fenómenos inflamatorios locales. Estos fenómenos impiden la autorreparación de la capa de GAG.

Si no se repara el daño en la capa de GAG y la orina sigue en contacto con el urotelio y el suburotelio, este círculo vicioso se perpetúa indefinidamente.

Esta teoría justifica el uso de fármacos cuyo mecanismo de acción es reponer o reparar la capa de GAG.

Los tratamientos intravesicales permiten alcanzar unas altas concentraciones de fármaco en la vejiga con pocos efectos adversos. Sus principales desventajas son la necesidad de sondaje y el riesgo de infección urinaria4

Diversos estudios reflejan que el tratamiento con ácido hialurónico (AH) intravesical reduce el dolor en pacientes con SDV5-10, e incluso puede lograr la remisión completa. No obstante, también se ha descrito que, una vez se disminuye la frecuencia de administración o se cesa el tratamiento, los síntomas suelen reaparecer. Varios estudios sugieren esta falta de eficacia a largo plazo11

Es importante recordar que no existe evidencia disponible sobre el uso de AH intravesical en mujeres embarazadas, en lactancia ni en niños, por lo que no es posible recomendar AH en estos pacientes.

El patrón de instilaciones no ha sido claramente definido en la literatura. Afortunadamente, el Grupo de Urología Funcional, Femenina y Urodinámica de la Asociación Española de Urología (AEU) ha publicado un documento de consenso12 en el que proponen:

• Iniciar el tratamiento con una instilación semanal de al menos 6 semanas.

• Control clínico a los 3, 6 y 12 meses.

• Mantenimiento en función de la respuesta clínica del paciente, con una administración periódica cada 15 días o cada mes.

Nos gustaría hacer hincapié en algunos aspectos clínicos y prácticos que consideramos útiles respecto al uso de AH intravesical. En adelante nos referiremos concretamente al uso de Cystistat® y hablaremos de las pacientes, en femenino, ya que los afectados suelen ser mujeres.

Toda paciente que refiere dolor con el llenado vesical, especialmente si además comenta alivio (total o parcial) con la micción, debe hacernos sospechar un SDV

La exploración física raramente revela hallazgos esclarecedores, pero es inexcusable, y la presencia de dolor a la palpación del hipogastrio y del trígono en el tacto vaginal apoyarán nuestra sospecha diagnóstica.

Es razonable realizar ecografía renovesical, citologías urinarias y cultivos de orina para descartar patología con-

fundible, pero prácticamente todas estas pacientes se beneficiarán de una cistoscopia

Previo a la cistoscopia se puede iniciar tratamiento. La primera línea terapéutica son las medidas higiénico-dietéticas y, si fuera necesario, el apoyo psicológico.

La segunda línea consiste en analgesia ajustada al nivel de dolor de la paciente y GAG orales o pentosán polisulfato sódico13

Pacientes con y sin lesión de Hunner se pueden beneficiar del tratamiento con Cystistat®

El tratamiento de la lesión de Hunner es quirúrgico, pero, mientras se espera a la fecha de intervención, las instilaciones de Cystistat ® pueden conseguir aliviar la sintomatología.

En aquellas pacientes sin lesión de Hunner, el test de sensibilidad al potasio modificado parece predecir una buena respuesta a las instilaciones de Cystistat®. Este tra-

CASO CLÍNICO

Paciente de 42 años que acude a la consulta de Urología por un cuadro orientado como «infecciones urinarias de repetición» . Niega alergias y hábitos tóxicos. Su único antecedente patológico es un síndrome migrañoso.

Refiere dolor en el hipogastrio, que empeora progresivamente conforme va teniendo ganas de orinar y que calma parcialmente cuando orina. Este dolor la despierta por la noche y la obliga a levantarse a orinar.

Tiene múltiples cultivos de orina negativos. Nos debe llamar la atención:

• Dolor que empeora con la vejiga llena y se calma tras la micción.

• Cultivos de orina negativos.

• Otro proceso con mecanismos de centralización del dolor: síndrome migrañoso.

Con lo que nos cuenta la paciente, debemos sospechar un SDV.

Tras realizar una exploración física, sin hallazgos salvo por el hecho de que la palpación del trígono reproduce su dolor, solicitamos una cistoscopia.

La cistoscopia no evidencia lesiones sugestivas de tumoración ni de lesión de Hunner (lesión ulcerosa en la mucosa de la cúpula vesical, patognomónica de las pacientes que padecen cistitis intersticial), pero muestra áreas de hiperemia compatibles con glomerulaciones.

Se realiza un test de sensibilidad al potasio, con resultado positivo, lo que refleja alteración de la permeabilidad en la capa de GAG vesical.

tamiento puede llegar a solucionar la clínica, pero las pacientes necesitan seguimiento ya que pueden volver a empeorar y, en este caso, se beneficiarían de una nueva tanda de instilaciones de Cystistat®

Podemos contemplar diversas modalidades de instilaciones en función del perfil de la paciente. Se pueden realizar instilaciones en la consulta, el gabinete de Urología o en el hospital de día por parte de personal de enfermería; en este último caso, proponemos 12 instilaciones semanales antes de revaluar

Otra opción, en pacientes seleccionadas, es enseñarles a autoadministrarse el AH mediante la técnica del cateterismo limpio intermitente. En este caso recomendamos aumentar la frecuencia de instilaciones a 2 por semana. El aprendizaje de esta técnica también permite a la paciente autoinstilarse una dosis de Cystistat® o de anestésico local en el contexto de una crisis de dolor.

En el caso de la paciente se proponen, además de otras medidas terapéuticas, instilaciones de AH, en este caso Cystistat® semanal durante 12 semanas.

En el momento actual, la paciente se encuentra con un buen control de su SDV.

Bibliografía

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Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

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PUNTOS CLAVE

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• Debemos pensar en un SDV en pacientes con presuntas infecciones del tracto urinario (ITU) de repetición y cultivos repetidamente negativos.

• Las instilaciones de AH intravesical en el SDV son efectivas al obtener altas concentraciones de fármaco en la vejiga con pocos efectos secundarios.

• Los pacientes con SDV sin lesión de Hunner y con un test de permeabilidad al potasio positivo suelen presentar mejoría, al menos parcial, con el tratamiento con instilaciones de Cystistat®.

• En pacientes con lesión de Hunner las instilaciones de Cystistat® pueden ser un tratamiento sintomático hasta la fecha de la cirugía.

• Las instilaciones intravesicales de Cystistat® se pueden realizar por personal de enfermería en régimen hospitalario, de consulta externa o en el hospital de día.

• En pacientes seleccionadas, con destreza manual, las instilaciones intravesicales de AH se pueden realizar mediante autocateterismos. Esta técnica, sencilla y con bajo riesgo de infección urinaria, favorece la autonomía, intimidad y comodidad de la paciente, así como el cumplimiento terapéutico.

Introducción

La cistitis hemorrágica (CH) es una complicación común y una causa importante de morbilidad y mortalidad después de un trasplante de células hematopoyéticas1. Hay varios factores de riesgo descritos en su patogénesis, como el poliomavirus BK u otros agentes virales o infecciones bacterianas, la administración de quimioterápicos –ciclofosfamida y busulfano– y la radioterapia pélvica2,3. Se define como el desarrollo de micro o macrohematuria acompañada de síntomas del tracto urinario inferior como disuria, aumento de la frecuencia miccional, urgencia y dolor suprapúbico, siendo responsable de largas estancias hospitalarias y asociando comorbilidades4

Hay varios estudios sobre los factores de riesgo de la CH, sus efectos en la supervivencia y opciones terapéuticas, pero no se ha estandarizado un tratamiento. Algunos de los tratamientos descritos hasta la fecha son la instilación endovesical de plasma rico en plaquetas1,5, la reconstitución de la inmunidad5 y el tratamiento sintomático de poliomavirus BK en la orina4

Esta patología presenta una incidencia variable (del 7 al 68 %) y puede presentarse en diferentes grados de hematuria: desde microhematuria hasta hematuria franca con coágulos que requieran lavado manual o manipulación endoscópica. La incidencia descrita en la literatura es variable, pues existen diferentes clasificaciones para medir y describir los grados de hematuria. En nuestra experiencia es útil clasificar la hematuria según la escala de Droller (Tabla 1).

cistitis

Tabla 1. Escala de Droller: grados de cistitis hemorrágica

Grado Manifestaciones

I Hematuria microscópica

II Hematuria macroscópica

III Hematuria macroscópica con coágulos

IV Insuficiencia renal secundaria a obstrucción del tracto urinario

La CH puede clasificarse en función de su etiología (cistitis infecciosas y cistitis estériles o no infecciosas 6) o del tiempo de aparición y sus causas, por ejemplo: CH precoz causada por irradiación e irritación química, y CH tardía causada por infección viral, como virus BK, adenovirus, CMV, virus JC y HHV7,8

En la CH acontecida en pacientes con trasplante alogénico de células hematopoyéticas (AloHSCT) es necesario recordar la cistitis química provocada por ciclofosfamida. Este fármaco es un quimioterápico usado en la fase de preparación antes del AloHSCT que tiene un metabolito, la acroleína, de excreción renal y que tiende a acumularse en la vejiga, causando una reacción en el urotelio que provoca la ulceración y exposición de la capa muscularis mucosae y del endotelio vascular, con rotura de las proteínas y de los enlaces del ADN9,10

Experiencia y consejos

Revisando la literatura vemos que la CH es una complicación potencialmente grave y frecuente que ocurre, según las series, en el 7 al 68 % de los pacientes sometidos a trasplante de células hematopoyéticas11

La CH tiene un importante impacto sobre la estancia hospitalaria, la calidad de vida y la supervivencia; en nuestra experiencia, la gravedad de la hematuria parece no tener impacto sobre la supervivencia global. En muchas

Dr. Roberto Martínez Rodríguez

Servicio de Urología. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Uso de Cystistat® en

hemorrágica en paciente sometida a trasplante alogénico de células hematopoyéticas

ocasiones la CH es una manifestación más de otras alteraciones más graves que afectan a la evolución y supervivencia global12.

Se han descrito varias causas de CH en los pacientes que han recibido un AloHSCT 1,2,7,9,10. La CH precoz suele estar causada por la radiación o la irritación química de los quimioterápicos (QT) empleados. En el caso de la CH tardía, las infecciones parecen ser las principales causas6 Y según el tipo de trasplante recibido, se describe más o menos riesgo de CH; por ejemplo, como observan Copelan et al., es más frecuente después del trasplante haploidéntico en comparación con después del trasplante apareado relacionado13,14

También se ha descrito que los niveles bajos de plaquetas y una mala reconstitución inmune (linfocitos CD4 <200/mL) al inicio del episodio de la hematuria contribuyen a un peor pronóstico4 En nuestra experiencia, aquellos pacientes con mala reconstitución inmune (niveles bajos de CD4) presentan una peor evolución y resolución del episodio de hematuria respecto de aquellos con una buena reconstitución inmune tras el AloHSCT.

Es fundamental recordar que, aunque sean pacientes trasplantados con riesgo de CH, es necesario descartar las principales causas de hematuria en la población general (como los tumores del tracto urinario, las litiasis y las infecciones del tracto urinario inferior) y dirigir el tratamiento basándose en la etiología. Según la literatura, aproximadamente el 50-100 % de los pacientes con trasplante de médula ósea desarrolla algún grado de hematuria, y la ma-

CASO CLÍNICO

Mujer de 36 años sometida a trasplante alogénico de células hematopoyéticas (AloHSCT) 8 meses antes y que ingresa por clínica miccional y hematuria leve junto con alteraciones hematológicas.

Presenta cifras de plaquetas de 80.000 μL y linfocitos CD4 250/μL. Evoluciona tórpidamente, por lo que requiere sondaje vesical y lavado vesical continuo al 7.º día de ingreso. La determinación de poliomavirus BK en orina resulta positiva.

Se realizan ecografía renovesical, que no muestra alteraciones significativas, y urinocultivo, sin crecimiento bacteriano. También se solicitan citologías urinarias, que no muestran células sospechosas de malignidad.

Iniciamos el tratamiento sintomático de la paciente con la instauración de lavado vesical continuo y transfusiones de plaquetas, con el objetivo de mantener dichos valores por encima de 80.000 μL. Posteriormente, una vez que la

de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Recopilatorio

yoría remiten con tratamiento conservador7. Pero, si el sangrado persiste, hay otras opciones de tratamiento, como los lavados vesicales continuos; la instilación con aluminio, ácido hialurónico, potasio, sulfato y formalina; la fulguración endoscópica; la cámara hiperbárica y, en los casos extremos, la cistectomía6,9

La positividad del poliomavirus en la orina no parece influir en la evolución de la CH tras el trasplante de progenitores hematopoyéticos, ya que el virus poliomavirus BK afecta al urotelio pero no al endotelio, por lo que los vasos se mantendrían intactos sin aumentar el riesgo de sangrado15,16 (Figura 1).

hematuria se considera leve, iniciamos instilaciones de ácido hialurónico por sonda vesical, a razón de 1 instilación diaria durante 3 días, con retirada de la sonda vesical.

Al 5.º día la paciente presenta una recaída clínica en forma de hematuria macroscópica y descenso del nivel de plaquetas en torno a 40.000 μL, por lo que requiere de nuevo sondaje y lavado vesical continuo tras extracción de coágulos. Realizamos de nuevo transfusión plaquetaria e instilaciones con ácido hialurónico al desaparecer la hematuria macroscópica, y repetimos la pauta de 1 instilación al día durante 5 días.

Finalmente, la paciente evoluciona de forma favorable y es dada de alta tras 22 días de ingreso. Como ya hemos comentado previamente, la cistopatía hemorrágica en pacientes alotrasplantados responde a una

Figura 1. Imagen anatomopatológica del virus BK afectando al urotelio, no al endotelio

etiología multifactorial. La positividad de poliovirus en orina puede afectar al urotelio y provocar alteraciones en la integridad de la mucosa. El factor determinante se encuentra en la cifra de plaquetas, siendo el objetivo mantener su valor por encima de 60.000-80.000 μL. El sondaje urinario debe evitarse excepto si existe hematuria macroscópica con coágulos, retirando la sonda en cuanto sea posible para evitar un daño añadido a la integridad urotelial. Es mandatorio descartar otras causas de hematuria igual que en la población general. En nuestra experiencia, las instilaciones con ácido hialurónico ayudan a reparar la capa de mucopolisacáridos, pudiendo acortar la duración de los episodios de hematuria aunque no modifiquen su curso final.

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• Descartar cualquier otra causa de hematuria como en la población general (infección, litiasis, neoplasias uroteliales, etc.).

• Mantener un adecuado nivel de plaquetas.

• Evitar manipulaciones urológicas innecesarias.

• La positividad o negatividad de los poliovirus en la orina de dichos pacientes no parece tener una repercusión clínica.

• La instilación de ácido hialurónico endovesical puede acortar la duración de los episodios de hematuria.

• El uso de ácido hialurónico endovesical no compromete ni condiciona ulteriores tratamientos.

CYSexperience

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

BLOQUE II - ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

USO DE CYSTISTAT® COMO PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CISTITIS RÁDICA TRAS RADIOTERAPIA PÉLVICA

Dra. Cristina Gutiérrez Miguélez

Especialista en Oncología Radioterápica. Coordinadora de la Unidad de Braquiterapia del Institut Català d’Oncologia (ICO). Barcelona. Doctora en Medicina y Profesora de Medicina del Campus de Bellvitge, Universitat de Barcelona

Uso de Cystistat® en pacientes con radioterapia por cáncer de próstata

Dr. Ferran Ferrer

Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Uso de Cystistat® en pacientes con cáncer ginecológico con cistitis rádica

Dra. Milica Stefanovich

Servicio de Oncología Radioterápica.

Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Uso de Cystistat® en recidivas de próstata previamente irradiadas, rescatadas con braquiterapia

Dra. Andrea Slocker

Servicio de Oncología Radioterápica. Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Uso de Cystistat® en pacientes con radioterapia por cáncer de próstata

Dr. Ferran Ferrer González

Médico especialista en Oncología Radioterápica. Institut Català d’Oncologia (ICO). Hospital Duran i Reynals. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Doctor en Medicina y profesor asociado de la Universidad de Barcelona

Introducción

La toxicidad urinaria secundaria al tratamiento con radiación se puede clasificar en aguda o subaguda cuando ocurre dentro de los 3 a 6 meses del tratamiento, o tardía o crónica cuando se presenta una vez han transcurrido ya 6 meses del tratamiento. La cistitis hemorrágica crónica

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un paciente diagnosticado a los 60 años de un cáncer de próstata de bajo riesgo. No presentaba alergias farmacológicas conocidas y como antecedentes constaban en su historia clínica: hipertensión arterial, en tratamiento con bisoprolol/hidroclorotiazida y telmisartán; hiperuricemia, en tratamiento con alopurinol, y dislipemia. Intervenido por hallux rigidus en el pie izquierdo.

A raíz de la elevación del PSA se realizaron diversas biopsias, que fueron negativas. Posteriormente, con una determinación del PSA hasta 10,85 μg/L, se indicaron unas nuevas biopsias prostáticas (BX). La ecografía transrectal mostró una próstata de gran tamaño (63 mL), homogénea, con un nódulo hipoecoico a nivel de la zona transicional izquierda (nódulo miomatoso). Considerando que era un paciente con PSA elevado mantenido con diversas BX previas negativas, se realizaron BX por saturación: 8 cilindros del LD, 8 cilindros de LI, 2 cilindros de la zona transicional derecha y 2 de la transicional izquierda.

ocurre en el 5 al 10 % de los pacientes después de la radioterapia pélvica1-3

El daño de las células endoteliales inducido por la radiación y la fibrosis perivascular resulta en isquemia y arteritis obliterante, que conduce a una variedad de síntomas que incluyen polaquiuria, urgencia, dolor pélvico y hematuria2-4

Se han propuesto distintos tratamientos después de lavados vesicales y eliminación de coágulos: desde la instilación endovesical con sales de aluminio o ácido hialurónico, la embolización arterial y la ablación de los vasos sangrantes, hasta la oxigenoterapia hiperbárica pasando por la cistectomía en los casos refractarios5. Ante hemorragias intermitentes con confirmación por cistoscopia de cistitis rádica, propondríamos instilaciones de ácido hialurónico; en los casos de hematuria mantenida o persistente, la oxigenoterapia hiperbárica sería el tratamiento indicado inicialmente.

El resultado anatomopatológico fue:

• PIN de alto grado en 5 de 8 cilindros del LD.

• Adenocarcinoma prostático , patrón de Gleason 3+3, afectando a menos del 5 % del tejido (en uno de ocho cilindros, con invasión perineural intraprostática).

• PIN de alto grado, mientras que las muestras de las zonas transicionales no evidenciaron neoplasia.

Con el preoperatorio correcto, se realizó una prostatectomía radical robótica , con la que se obtuvo una pieza quirúrgica de 59 g. El tipo histológico fue de adenocarcinoma acinar, con un volumen tumoral nodular de 2,5 x 1 x 0,8 cm, un grado de Gleason 3+4/10 (grado 4: 3 %), localizado en LD y LI sin extensión extraprostática ni invasión de vesículas seminales. Los márgenes quirúrgicos basales laterales y anterior estuvieron libres, mientras que el apical estaba afectado en 2 focos de 10 y 3 mm. El margen posterior mostró afectación intraprostática en 1 mm. La invasión vascular fue negativa, pero sí se ob-

servó invasión perineural, además de hiperplasia glandular y PIN de alto grado. El estadio patológico fue finalmente pT2c pNx.

Al cabo de 6 meses de la cirugía, el paciente presentaba unas micciones cómodas con buena continencia y buen chorro, con disfunción eréctil grado 1-2 que requería tadalafilo 20 mg, y con un PSA <0,1 μg/L.

Transcurridos 14 meses después de la cirugía, el valor de PSA alcanzó 0,35 μg/L. Considerando que el paciente presentaba una recidiva bioquímica y la presencia de un tumor prostático pT2c con margen afectado, se indicó radioterapia externa de rescate. La planificación de la radioterapia se realizó mediante imágenes de tomografía computarizada (TC) y técnica en 3 dimensiones (Figura 1). Se propuso irradiación del lecho quirúrgico con márgenes de 0,5 cm posterior y 0,8 cm en los ejes laterales, 1 cm anteroposterior y 0,7 cm para los ejes superior y caudal. Se solicitaron llenado vesical y vaciado rectal para simulación y tratamiento diario.

El tratamiento se planificó en decúbito supino mediante 6 campos conformados estáticos, 2 laterales con fotones de 6 MV y 4 oblicuos (2 anteriores y 2 posteriores), estos últimos con cuñas compensadoras dinámicas y fotones de 18 MV de energía procedentes de un acelerador lineal Clinac 21. La dosimetría se ajustó a las restricciones de dosis para recto y vejiga (Figura 2).

Se administraron 66 Gy en dosis de 2 Gy, por fracción, 33 fracciones en 56 días.

El primer valor de PSA a los 5 meses fue indetectable, manteniéndose desde entonces como <0,03 μg/L.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Durante los seguimientos clínicos posradioterapia el paciente presentaba buen estado general (BEG) con micciones completas y confortables, y una mínima incontinencia de esfuerzo que no requería compresas. Mínima disfunción eréctil, con una o ninguna micción durante la noche y con una frecuencia urinaria diurna de 3-4 h. Las deposiciones eran regulares, con hematoquecia ocasional si presentaba estreñimiento.

Aproximadamente a los 8 años y medio de finalizar la radioterapia, el paciente acudió a Urgencias por hematuria monosintomática de 10 días de evolución sin coágulos y autolimitada, refiriendo episodio previo de un día 6 meses antes también autolimitado. Aunque se objetivó hematuria macroscópica, no requirió lavados vesicales.

Se indicó la realización de 3 citologías seriadas de orina, que fueron negativas para células atípicas, y de ecografía de las vías urinarias, que mostró una vejiga urinaria moderadamente distendida (paciente con molestia por repleción), de paredes lisas, sin que se identificaran lesiones exofíticas, diverticulares ni litiasis en su interior, con volumen premiccional de 99 mL y volumen posmiccional nulo.

En la visita al Servicio de Urología el paciente refirió micciones confortables sin incontinencia, con una frecuencia miccional nocturna de 1-2 veces. Se indicó la realización de cistoscopia flexible: la exploración mostró una vejiga de buena capacidad, no trabeculada, sin divertículos, con meatos ortotópicos y libres. La mucosa vesical mostraba discretas áreas de vasos telangiectásicos de predominio en la cara anterior con algún punto de sangrado en la hidrodistensión, compatibles con cambios de cistopatía rá-

Figura 1. TC de planificación. La delineación en rojo muestra los límites del volumen a irradiar

dica. No se visualizaron lesiones sugestivas de malignidad. La anastomosis ureterovesical era ligeramente estenótica pero franqueable con el cistoscopio. La uretra presentaba una mucosa y un calibre normales. El esfínter urinario externo mostraba una buena coaptación de la uretra. Así pues, no se observaron lesiones sugestivas de malignidad y sí cambios compatibles con cistopatía rádica.

Visitado en el Servicio de Oncología radioterápica, se orientó como paciente con toxicidad tardía urinaria G2. Refería hematuria macroscópica ocasional en sedimento urinario (mostró *1408 /μL [≤4] eritrocitos y 0/μL [≤4] leucocitos).

Con el diagnóstico que se indicó de hematuria por cistitis rádica/toxicidad G2, el paciente fue sometido a instilaciones de ácido hialurónico, planificando 4 con periodicidad semanal durante 1 mes y posteriormente mensual, hasta 4 meses.

Realizamos 4 instilaciones semanales mediante una sonda uretral corta, previamente a la asepsia y tallaje del campo, sin presentar complicaciones en 45 minutos de movilización en decúbito supino y lateral. A la tercera instilación el sedimento de orina se negativizó.

Continuó hasta concluir las 4 instilaciones mensuales, sin presentar nuevos episodios de hematuria macroscópica y mostrando sedimentos negativos hasta 15 meses posteriores a la finalización.

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Figura 2. Histograma dosis-volumen del tratamiento planificado. Dosis para recto y vejiga de 40 Gy y 60 Gy inferiores al 60 y 40 % del volumen, respectivamente

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

PUNTOS CLAVE

• El estudio de hematuria en pacientes tratados con radioterapia por un cáncer de próstata debe considerar la realización de cistoscopia para descartar tumores vesicales y confirmar la presencia de una cistitis rádica sospechada.

• La instilación endovesical de ácido hialurónico (Cystistat®) permite controlar la hematuria en pacientes con cistitis rádica y, posiblemente, diferir la realización de tratamientos más radicales manteniendo una buena calidad de vida.

Uso de Cystistat® en pacientes con cáncer ginecológico con cistitis rádica

Dra. Milica Stefanovich

Especialista en Oncología Radioterápica, MD, PhD. Institut Català d’Oncologia (ICO). L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Introducción

La radioterapia desempeña un papel crucial en el tratamiento del cáncer ginecológico, ya que un gran número de las pacientes reciben este tratamiento: un 45 % de las que tienen cáncer de endometrio, un 60 % con cáncer de cuello uterino, un 35 % con cáncer de vulva, el 100 % de las pacientes que presentan cáncer de vagina y el 5 % de las pacientes con cáncer de ovario1. Si bien la cirugía es el tratamiento definitivo para el cáncer de endometrio, casi todos los estadios si presentan algún factor de riesgo requerirán radioterapia adyuvante (ya sea braquiterapia [BT], radioterapia externa [RTE] o ambas).

En el caso del cáncer de cuello uterino, solo se intervienen los estadios iniciales. Sin embargo, si en la anatomía patológica definitiva después de la cirugía hay presencia de algún factor de riesgo, como el tamaño tumoral mayor de 4 cm, margen quirúrgico afecto, ganglios patológicos, invasión estromal o invasión linfovascular, estas pacientes podrían ser candidatas para recibir RTE adyuvante. Por el contrario, en pacientes con cáncer de cuello uterino localmente avanzado, el tratamiento definitivo es la RTE junto con BT intersticial y quimioterapia concomitante. En el ca-

CASO CLÍNICO

La paciente de 34 años tiene un diagnóstico de carcinoma escamoso de cérvix FIGO IB3 y se ha derivado para valorar tratamiento radical.

so del cáncer de vulva no operable, el tratamiento radical también incluye radioterapia a dosis altas. En estas situaciones, las dosis de radioterapia son mucho más altas, lo que significa que los órganos de riesgo en el campo de la radioterapia también reciben más dosis.

La tolerancia al tratamiento radioterápico en el cáncer ginecológico ha mejorado significativamente gracias a los avances tecnológicos y a la aplicación de nuevas técnicas, como la radioterapia de intensidad modulada. Sin embargo, aún vemos casos de toxicidad por radioterapia, tanto aguda como crónica, y en la mayoría de las veces se trata de cistitis rádica (CR), que puede afectar hasta al 9 % de las pacientes2,3

La incidencia y la gravedad de los efectos secundarios de la radioterapia dependen del sitio y del volumen de tejido expuesto, así como del esquema de tratamiento que incluye la dosis total, la dosis por fracción y el tipo de radiación. El mayor riesgo de toxicidad relacionada con la radioterapia se observa en pacientes de edad avanzada, que reciben quimioterapia concomitante, fuman, tienen diabetes o hipertensión.

Los síntomas de la CR incluyen micción frecuente, dolor al orinar, urgencia miccional, nicturia, dolor suprapúbico, fatiga y hematuria. El sangrado por CR varía desde no visible (o microscópico) hasta hematuria macroscópica o incluso grave con coágulos. La CR suele aparecer entre 3 y 6 meses después de finalizar la radioterapia (CR aguda o subaguda) o transcurridos 6 meses (CR crónica), aunque se han descrito casos en los que la clínica aparece al finalizar la radioterapia2-4

Antecedentes

• No se comunican alergias ni hábitos tóxicos, y tampoco presenta ningún antecedente patológico conocido.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

• Ha sido sometida a varias intervenciones quirúrgicas previas, incluyendo una apendicectomía, tres cesáreas, abdominoplastia, liposucción y rinoplastia.

Historia oncológica

El primer síntoma que la paciente experimentó en diciembre de 2021 fue la presencia de coitorragia y metrorragia.

En enero de 2022 se le realizó una exploración ginecológica, que mostró una lesión tumoral crateriforme en el cérvix de un tamaño aproximado de 4 cm. Durante la exploración con tacto vaginal y rectal se observó que la lesión era muy móvil y estaba limitada al cuello uterino, y se confirmó que los parametrios estaban libres.

AP (23/3/2022)

El informe anatomopatológico realizado sobre la biopsia del labio anterior del cérvix indicó la presencia de una lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) o CIN3. La muestra obtenida fue superficial, lo que impidió evaluar la infiltración de la lesión.

RM (5/4/2022)

La resonancia magnética pélvica realizada reveló la presencia de un tumor en la región distal/exocervical del cuello uterino que afectaba prácticamente a toda su circunferencia, excepto la zona lateral derecha. El tumor mostró una moderada hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 y una difusión restringida, y medía 44 mm en diámetro anteroposterior, 43 mm en diámetro transversal y 30 mm en diámetro longitudinal. Infiltró casi el 100 % del estroma en la región anterior y tenía una interfaz regular en toda su circunferencia. No hubo signos de infiltración parametrial ni de la vagina, cuerpo uterino, tabique vesicouterino, tabique rectouterino o ligamentos uterosacros. La conclusión fue una neoplasia de cuello uterino en estadio IB3 (FIGO 2018).

PET-TC (11/4/2022)

• Hallazgos: se observa una masa hipermetabólica en el cérvix relacionada con la neoplasia conocida, la cual presenta un intenso hipermetabolismo patológico con un SUVmáx de 23,2 g/mL y diámetros metabólicos de 43 x 48 x 47 mm (AP x T x L), sin evidencia de adenopatías ni de otras lesiones hipermetabólicas sugestivas de patología tumoral a distancia.

AP (13/4/2022)

• Biopsia de cuello uterino: se encontró carcinoma escamoso relacionado con HPV de grado 2/3.

• Se realizó una linfadenectomía paraaórtica para la estadificación el 2/05/2022.

• AP: se identificaron cuatro ganglios sin evidencia de neoplasia.

VISITA ORT (4/5/2022)

La paciente refiere no presentar sangrado vaginal ni síntomas urinarios o intestinales anormales. En la exploración física general se observa un índice de Karnofsky del 90 %. Durante la exploración ginecológica, se detecta una tumoración cervical exofítica de 4,5 cm x 4 cm, aproximadamente, en el eje anteroposterior y longitudinal, necrótica y con salida de material amarillento. El fórnix derecho está borrado y el izquierdo libre, mientras que se reconoce la OCE. Los parametrios en la exploración aparecían libres.

Valoración

La paciente es candidata a QT-RT concomitante radical.

Plan

• Plan de tratamiento: RTE de 45 Gy sobre la pelvis, seguida de boost secuencial con BT intersticial HDR en 2 implantes (hasta EQD2 90 Gy).

• Se informa a la paciente sobre los posibles efectos secundarios agudos y crónicos, los cuales entiende y acepta. Firma el consentimiento informado.

• Se explica el procedimiento de preparación del recto y de la vejiga antes de la simulación de la tomografía computarizada (TC) y de cada sesión del tratamiento.

• Se solicita una TC pélvica de planificación con contraste, vejiga llena y vacía, y recto vacío.

• Se solicita RM pélvica con mesa plana para planificación de RT.

Prescripción de la radioterapia externa

T1: PTV1 (tumor de cérvix + parametrios + útero + tercio superior derecho de la vagina + margen + ganglios pélvicos + margen) 45 Gy a 1,8 Gy en 25 fracciones.

Inicia RTE (30/5/2022).

En las visitas de control durante el tratamiento, se observó lo siguiente:

• El 7/6/2022 presentó disuria, sin otros signos ni síntomas de alarma.

• Se solicitaron sedimento y urocultivo, encontrando un sedimento patológico y un urocultivo positivo para Escherichia coli resistente a A/C, por lo que se inició tratamiento antibiótico con cefuroxima 500 mg durante 7 días.

El 21/6/2022 persistía el síndrome miccional, sin resolución tras el tratamiento antibiótico y con la aparición de hematuria macroscópica leve, aunque los nuevos análisis de orina y urocultivo fueron negativos.

Al revisar el CBCT diario (Cone beam tomografía computarizada diario antes de la sesión de radioterapia), se encontró una mala preparación, con la vejiga no suficientemente llena.

En el interrogatorio dirigido, la paciente refiere que bebe mucha agua, pero vacía la vejiga antes del tratamiento.

Se explican de nuevo la preparación y la importancia de la preparación de la vejiga para el tratamiento.

Termina RTE sin incidencias.

Termina la RTE el 5/7/2022.

Recibe BT intersticial (7/07/2022): realiza 3 fracciones de 7,5 Gy separadas de 10-12 h, dosis total 22,5 Gy:

Dosis total EQD2 (en Gy):

D eq D90 HR CTV 86,5

D eq D98 HR CTV 79,4

D eq D90 IR CTV 64,3

D eq D98 IR CTV 59,9

D eq D2cc recto (2 Gy/fr) 47,0

D eq D2cc vejiga (2 Gy/fr) 56,6

D eq D2cc sigma (2 Gy/fr) 59,7

D eq D2cc intestino (2 Gy/fr) 59,7

D eq ICRU rectovaginal 50,3

Clínica postratamiento (2 meses después de finalizar RT)

La paciente presenta sensación de quemazón vaginal y un empeoramiento importante del síndrome miccional con disuria y dolor suprapúbico, aunque se han realizado sedimento y urocultivo en varias ocasiones y han dado negativos. La respuesta del dolor suprapúbico a los AINE ha sido parcial.

Debido a la persistencia del síndrome miccional, el caso se orienta como una cistitis radical aguda y se acuerda iniciar el tratamiento con ácido hialurónico (AH).

Procedimiento aplicado por enfermería en ORT

Se realizó instilación de AH, para lo cual se colocó una sonda vesical (14-16), en posición ginecológica. Se vació la vejiga y se colocó AH, retirando la sonda después de mantenerla durante 40 minutos. La paciente toleró bien el procedimiento.

Recibió 4 dosis de AH de forma semanal, y una semana después de recibir la cuarta dosis presentó una resolución completa de la clínica miccional.

En la exploración ginecológica se observa una muy buena respuesta clínica del tumor. Actualmente, la paciente está pendiente de una visita para realizarle una RM pélvica con el objetivo de evaluar la respuesta tumoral radiológica, y no presenta molestias urinarias.

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

Bibliografia

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2. Zwaans BM, Chancellor MB, Lamb LE. Modeling and treatment of radiation cystitis. Urology. 2016; 88: 14-21. Disponible en: https:// doi. org/10.1016/j.urology.2015.11.001.

PUNTOS CLAVE

3. Zwaans BM, Nicolai HG, Chancellor MB, Lamb LE. Challenges and opportunities in radiation-induced hemorrhagic cystitis. Rev Urol. 2016; 18(2): 57-65. Disponible en: https://doi.org/10.3909/riu0700.

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5. Pascoe C, Duncan C, Lamb BW. Current management of radiation cystitis: a review and practical guide to clinical management. BJU Int. 2019; 123(4): 585-594. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ bju.14516.

• La CR es una complicación común de la radioterapia pélvica para la que no existe un tratamiento definitivo. Aunque hay varias opciones disponibles, la mayoría de ellas tienen efectos secundarios importantes o solo son efectivas durante un corto periodo de tiempo. Entre las terapias comunes se incluyen la oxigenoterapia con cámara hiperbárica, la evacuación de coágulos, la fulguración, la instilación intravesical de agentes astringentes, las inyecciones de toxina botulínica, la cirugía y las instilaciones de tacrolimús-liposomal como técnicas novedosas. La elección de la modalidad terapéutica depende de la gravedad de la CR y de la duración de los síntomas5.

• En el caso de nuestra paciente con cáncer ginecológico, se presentó una CR aguda y se logró una respuesta completa y mantenida con el tratamiento de instilación de 4 dosis de AH semanales (Cystistat®).

Dra. Andrea Slocker Escarpa

Especialista en Oncología Radioterápica. Médico adjunto. Unidad de Braquiterapia. Institut Català d’Oncologia. Barcelona

Introducción

La cistitis rádica, radioinducida, es una complicación derivada del tratamiento con radiaciones ionizantes sobre algún tumor en la pelvis y que, por su cercanía anatómica, repercute de forma inevitable en la vejiga. Se suele manifestar como un síndrome miccional, dolor o hematuria. Si la cistitis es aguda debido a la radiación, sus efectos serán pasajeros y temporales; pero si estos se instauran más a largo plazo, puede convertirse en una cistitis crónica cuyo manejo se vuelve más complicado, llegando a poder necesitar oxígeno hiperbárico, coagulación láser mediante cistoscopia, instilaciones de ácido hialurónico u otras sustancias que ayuden a revitalizar el epitelio vascular dañado1 La gravedad dependerá del volumen radiado, del fraccionamiento y de la dosis total administrada.

A veces no ocurre durante un primer tratamiento o sus efectos son pasajeros; pero en los casos en que se plantea una reirradiación, es muy importante una buena evaluación del paciente antes de ofrecerle un segundo tratamiento2, ya que la cistitis que se pueda provocar puede ser mucho más grave, llegando incluso a poder necesitar intervención quirúrgica por dolor, estenosis o necrosis del tejido. La prevención en los segundos tratamientos es vital para evitar la cistitis.

Experiencia

El cáncer de próstata (CaP) es el tumor más frecuente en el hombre, y entre las alternativas de tratamiento se incluyen la radioterapia externa (RTE) y la braquiterapia (BT), además de la cirugía o la vigilancia activa en los casos muy iniciales. Si bien hoy en día el 85-90 % de los hombres a quie-

nes se diagnostica a tiempo acaban curándose, un 15-20 % terminarán recayendo a largo plazo y necesitarán algún tipo de tratamiento secundario para volver a tratarse de la enfermedad3 En el caso concreto de una recaída en un paciente previamente irradiado, no se debe olvidar que los órganos de alrededor (vejiga y recto) también han recibido una dosis de radiación no despreciable, y que es de vital importancia intentar preservar al máximo estos tejidos para evitar efectos secundarios a largo plazo que puedan ser irreversibles, especialmente la cistitis rádica en el caso concreto de la vejiga y la rectitis rádica en el del recto.

Ante un paciente tratado previamente con radioterapia por un CaP y que a lo largo del seguimiento experimenta una recidiva, primero de todo debemos hacer los exámenes complementarios oportunos (IRM, PET y biopsias) para esclarecer si la recaída es local (intraprostática) o a distancia4 En el caso de que la recaída sea local, las alternativas de tratamiento que podemos ofrecerle —evitando introducir una hormonoterapia— son un rescate quirúrgico (prostatectomía radical) o un rescate con BT de alta tasa (HDR) dado que volver a tratar con RTE comprometería mucho la tolerabilidad de los órganos de alrededor.

Si bien el rescate con BT es una técnica compleja y no exenta de riesgos, muchas veces constituye la opción que se propone a los pacientes que por su edad o comorbilidades no se consideran aptos para una prostatectomía, o bien porque, debido a los efectos de la radiación previa, la cirugía podría ser muy dificultosa y cruenta debido a la fibrosis que pueda encontrar el cirujano en la pelvis.

La BT de rescate consiste en el implante intersticial transperineal de tubos plásticos dentro de la próstata guiado ecográficamente, de modo que dichos tubos se colocan englobando la próstata por completo y preservando la zona uretral5. En este acto a menudo se perfora involuntariamente la vejiga, ya que el primer centímetro de tubo (offset) está obturado y no puede utilizarse para la dosimetría, así que para poder cubrir bien la base prostática los tubos tienen que ser introducidos con un mínimo margen de seguridad.

Al realizar la dosimetría, las posiciones activas por donde circulará la fuente pueden crear un gradiente de dosis

Uso de Cystistat® en recidivas de próstata previamente irradiadas, rescatadas con braquiterapia

que, si bien está muy localizado dentro de la próstata –esta es la principal ventaja de la BT–, no se podrá evitar que algo de este gradiente llegue a la vejiga y pueda provocar, por ello, una cistitis rádica.

En consecuencia, la cistitis rádica puede producirse al volver a radiar la misma zona que años antes —según cada caso— había sido tratada. Hoy en día, los avances en las técnicas de radioterapia con intensidad modulada tipo IMRT o VMAT permiten una mejor conformación de los haces, y la dosis que llega a los órganos de riesgo es más baja que la que podía llegar con técnicas algo más antiguas, pero todavía en uso, como la clásica radioterapia conformada 3D, donde la conformación de los haces para proteger esos órganos es limitada.

Sin embargo, a pesar de los avances técnicos, en la práctica clínica diaria nos encontramos con pacientes que

CASO CLÍNICO

Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) en tratamiento médico, diabetes mellitus tipo II (DM-II) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con un último ingreso en 2018 por reagudización. Fumador de medio paquete al día desde los 17 años. No intervenciones quirúrgicas.

En diciembre de 2015, con 64 años, a raíz de clínica obstructiva urinaria se detecta PSA de 8,69 ng/mL, siendo el tacto rectal sospechoso en el lado izquierdo. La resonancia magnética (RM) revela una lesión en el lóbulo izquierdo con dudosa infiltración capsular (cT3a); las biopsias mostraron un adenocarcinoma Gleason 7 (4+3) en el lado izquierdo y un estudio de extensión que resultó negativo. Se propuso al paciente tratamiento mediante RTE con técnica de VMAT a la dosis de 70 Gy (28 fracciones a 2,5 Gy/fracción), que realizó entre marzo y abril de 2016, además de un tratamiento hormonal que mantuvo durante 2 años.

Tras el tratamiento, el paciente presentó buen control bioquímico hasta que en noviembre de 2021 el PSA comenzó a elevarse, alcanzando criterios Phoenix de recaída, y se decide hacer nuevo estudio:

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

recaen localmente y, sea cual sea la técnica empleada previamente, una parte de sus vejigas ha recibido ya dosis —casi— radicales (muy altas) debido a su íntimo contacto con la próstata. Entonces la cistitis rádica puede presentarse en cualquier paciente que haya sido tratado con radioterapia, o incluso tener ya pequeñas secuelas asintomáticas como telangiectasias, descamación o fibrosis epitelial.

Toda acción que pueda contribuir a proteger la mucosa y el epitelio vesical ayudará a evitar que los pacientes acaben desarrollando una cistitis rádica6. Con este objetivo, en el Institut Català d’Oncologia está protocolizada la instilación de Cystistat® antes de cada sesión de BT en los casos de reirradiación prostática (se realizan 2 implantes y en cada uno de ellos 2 fracciones, de modo que son 4 fracciones en total y 4 instilaciones de Cystistat® 30 minutos antes de la sesión).

• PET-colina (febrero de 2022): foco hipercaptante en zona central izquierda. Radiológicamente se aprecia un leve incremento de la atenuación, sospechoso de malignidad. Sin otras alteraciones de afectación tumoral macroscópica en el resto de la exploración.

• IRM (marzo de 2022): próstata de 44 g. Cambios postratamiento. Zona transicional con cambios adenomatosos que protruyen sobre el suelo vesical. Nódulo irregular de 16 mm en la zona transicional anterior izquierda del tercio basal prostático con marcada restricción de la difusión, categoría PI-RADS 5 sospechoso de recidiva. Zona periférica homogénea, sin lesiones focales, categoría PI-RADS 1. No se observan adenopatías patológicas en el territorio pélvico estudiado. Resto de las estructuras pélvicas visibles sin alteraciones.

• Biopsias (marzo de 2022):

– Lóbulo derecho: parénquima prostático sin evidencia de malignidad.

– Lóbulo izquierdo: adenocarcinoma acinar prostático, grado histológico 3 (OMS 2016) (Gleason 7: patrón 4+3, con 70 % de grado 4 y focos de patrón cribiforme). Número de biopsias positivas: 4/6 afectando al 20 % de la muestra.

Se valora el caso como un paciente de 70 años diagnosticado de recidiva intraprostática de una neoplasia tratada con intención radical hacía 6 años, y lo remiten a nuestro centro para valoración de BT de rescate.

Cuando visitamos al paciente, presenta un IK 90 % y refería haber tolerado muy bien el tratamiento de RTE en 2016. Se le pasó el cuestionario IPSS (International Prostate Symptom Score), con resultado de 9/30 (buena sensación de vaciado vesical, nicturia de 1 vez, sin polaquiuria, chorro débil pero no entrecortado, urgenturia con ocasional escape).

Antes de proponer el tratamiento de rescate con BT, hacemos mucho hincapié en las posibles secuelas que haya podido dejar el primer tratamiento, así como en los posibles efectos secundarios que puedan derivar de una nueva irradiación. Dado el buen estado del paciente, la enfermedad localizada, un IPSS correcto y apenas efectos secundarios del tratamiento inicial, le propusimos rescate mediante BT con HDR sin tratamiento hormonal.

El paciente ingresa en la Unidad de Braquiterapia del Institut Català d’Oncologia el 17/05/2022 y el mismo día,

bajo sedación y anestesia epidural, se procede al sondaje vesical y a la colocación de 16 agujas plásticas transperineales, guiadas mediante ecografía transrectal y radiología. Se utiliza la posición de litotomía para un mejor acceso transperineal, y la plancheta guía, en la que se sujetan las agujas, es suturada al periné. Una vez colocado y fijado el implante, se retira el ecógrafo y el paciente es trasladado al escáner para la obtención de las imágenes para la dosimetría (Figuras 1-3).

La delimitación de volúmenes en la tomografía computarizada (TC) incluye siempre: la próstata (volumen blanco), la uretra y la parte caudal de la vejiga y del recto (como órganos críticos).

El paciente recibió 4 fracciones de 8 Gy en 2 implantes: el primer implante fue el 17/05, realizándose ese día la 1.ª fracción, y el 18/05 la 2.ª tras las comprobaciones necesarias y el recálculo de la dosimetría; el segundo implante se

Figuras 1-3. Colocación de las agujas vectoras, visualización por ecografía de su posición en la próstata, y retirada del ecógrafo una vez suturado el implante al periné del paciente

Figuras 4 y 5. Vistas axial y sagital de la dosimetría del paciente. Constrains: PTV (dosis prescrita 8 Gy): V100 ≥95 %, V150 ≤50 %, D90 >105 % y <115 %. D2cc uretra <120 % y D2cc recto ≤75%

Recopilatorio de casos clínicos en CISTITIS COMPLICADAS

realizó exactamente igual los días 31/05 y 01/06/2022, 3.ª y 4.ª fracciones. Las restricciones utilizadas para el PTV fueron V100= 100 % V150 <50 %. La dosis total administrada fue de 32 Gy.

Para disminuir los posibles efectos secundarios de este segundo tratamiento, 30 minutos antes de cada fracción de BT se instiló Cystistat® intravesical mediante una jeringa de 50 mL y colocando un tapón (para que el producto recubriera la uretra y evitar también la uretritis); de esta manera, el producto llena la vejiga y la uretra y no se escapa. Lo mantenemos todo el tiempo que dura la irradiación (en total unos 20 minutos) y, finalizado el tratamiento, conectamos de nuevo la sonda vesical.

En la visita al mes de hacer el tratamiento, el paciente comentó escapes de orina, que han ido mejorando con el paso del tiempo, al igual que un mínimo escozor, siendo hoy en día continente (aguanta unas 2 h); persiste la poca fuerza en el chorro urinario que ya presentaba antes. El primer PSA tras el rescate en julio de 2022 fue de 1,08 ng/mL y el último de diciembre de 2022 de 0,57 ng/mL.

Este caso demuestra la efectividad de la BT con HDR como técnica de rescate tras RTE en pacientes bien selec-

PUNTOS CLAVE

cionados, y cómo Cystistat® puede ayudar a prevenir la cistitis rádica en estos pacientes (Figuras 4 y 5).

Bibliografía

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• Cystistat® se está utilizando en los Servicios de Oncología Radioterápica como tratamiento de las cistitis rádicas establecidas.

• En las situaciones de reirradiación donde es clave la prevención, la instilación de Cystistat® podría ayudar a prevenir la cistitis radioinducida o su gravedad, especialmente en rescates con BT de neoplasias pélvicas.

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Reposición temporal de la capa de glicosaminoglicanos (GAG) de la vejiga urinaria1

✔ Amplia experiencia clínica2,3

✔ Mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes2

✔ Coste-efectivo4

Instrucciones de uso

CALENDARIO TERAPÉUTICO DE INSTILACIÓN

Semanalmente hasta la semana 12 si fuera necesario

Número medio de instilaciones de 8 a 12 según las indicaciones del médico y las condiciones del paciente2

En las instrucciones de uso, se recomienda instilar Cystistat® en la vejiga una vez a la semana durante 4-12 tratamientos y después una vez al mes hasta que los síntomas desaparezcan2.

1. Instrucciones de uso de Cystistat®. Versión vigente Agosto 2018. 2. Engelhardt PF, Morakis N, Daha LK, Esterbauer B, Rield CR. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2011;22(4):401-5. 3. Kallestrup EB, Jorgensen SS, Nordling J, Hald T. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat®: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol. 2005;39(2):143-7. 4. Barua JM, Arance I, Angulo JC, Riedl CR. A systematic review and meta-analysis on the efficacy of intravesical therapy for bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J. 2016;27(8):1137-47.

INDICACIÓN: Para reponer temporalmente la capa de glicosaminoglicanos (GAG) de la vejiga. DESCRIPCIÓN Y COMPOSICIÓN: Cystistat® es una solución incolora y transparente, presentada en un vial de cristal de 50 ml con 40 mg de hialuronato sódico. Se cree que la capa de glicosaminoglicanos (GAG) que hay en la superficie luminal de la pared vesical proporciona una barrera protectora frente a los microorganismos, agentes cancerígenos, cristales u otras sustancias presentes en la orina, y ha sido identificada como el mecanismo de defensa primario en la protección del epitelio de transición frente a agentes irritantes presentes en la orina1. El deterioro de esta capa de GAG en el epitelio vesical puede suprimir su función defensora y permitir que se adhieran bacterias, microcristales, proteínas o iones, así como el movimiento de residuos de solutos iónicos o no iónicos (por ejemplo, urea) por el epitelio2. Cystistat® se ha desarrollado para reponer temporalmente la capa de GAG deficitaria del epitelio de la vejiga. El principio activo es la sal sódica del ácido hialurónico, muy purificada. INSTRUCCIONES: Instile todo el volumen de la solución en la vejiga después de haber retirado toda la orina residual. Este proceso de instilación debe llevarlo a cabo un profesional sanitario cualificado utilizando un catéter estéril y una jeringuilla estéril y siguiendo la técnica higiénica adecuada para minimizar el riesgo de infección. El catéter y la jeringuilla estériles no se suministran con el producto. Para obtener los mejores resultados, se recomienda mantener Cystistat® en la vejiga durante tanto tiempo como resulte posible (mínimo 30 minutos). Deseche todo lo que no se use. Hay pruebas de que la capa de GAG de la vejiga está deteriorada en casos de cistitis. Este deterioro contribuye a potenciar los síntomas clínicos2 que se presentan en enfermedades como la cistitis intersticial3, la cistitis causada por infecciones, de origen traumático, urolitiásico, o neoplásico o la cistitis inducida por retención urinaria o radiación. Para tratar la cistitis asociada a estas afecciones, se recomienda instilar Cystistat® en la vejiga una vez a la semana durante 4-12 tratamientos y después una vez al mes hasta que los síntomas remitan. El médico, urólogo o radiólogo debería dirigir cualquier uso profiláctico de Cystistat® PRECAUCIÓN: No administrar a pacientes con hipersensibilidad conocida al hialuronato sódico. Cystistat® es bien tolerado, pero puede provocar reacciones alérgicas (exantema y/o picor local). La cateterización también puede provocar una agudización de los síntomas, dolor y malestar vesical o uretral o infección urinaria. Si presenta alguna de las reacciones adversas, informe a su doctor e interrumpa su uso. Al no existir pruebas clínicas relativas al uso de hialuronato sódico en niños, embarazadas ni mujeres lactantes, no se recomienda el tratamiento con Cystistat® en estos pacientes. ADVERTENCIA: Antes de su administración, el paciente debe examinar el envase para asegurarse de que el producto no ha sufrido daños ni se ha sobrepasado la fecha de caducidad. Compruebe también que en la solución no hay partículas en suspensión y no se ha decolorado. NO LO UTILICE SI EL VIAL O EL SELLO PRESENTAN DAÑOS. NO LO UTILICE SI LA SOLUCIÓN ESTÁ DESCOLORIDA O CONTIENE PARTÍCULAS EN SUSPENSIÓN. NO USAR DESPUÉS DE LA FECHA DE CADUCIDAD. SOLO LO PUEDE ADMINISTRAR UN PROFESIONAL SANITARIO CUALIFICADO. MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS. ALMACENAMIENTO: Guardar a temperatura ambiente (15-30 °C). No congelar. SUMINISTRO: 1 x vial de 50 ml de Cystistat®. Producto de un solo uso. Desechar después de usar. Referencias bibliográficas: 1. Messing, E.M. Interstitial cystitis and related syndromes, In: Campell’s Urology, 6.ª edición. Editado por P. C. Walsh, A. B. Retik, T. A. Stamey y E.D. Vaughan, Jr., Philadelphia: W. B. Saunders Co., Vol.1, Secc. VII, capítulo 24, pp 982-1005, 1992.

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