Blisko 2 lata działalności nieformalnego krajowego centrum leczenia powikłań elektroterapii w Zamościu. Rozmowa z prof. Andrzejem Kutarskim z Kliniki Kardiologii UM w Lublinie (marzec 2017 r) z okazji wykonania 400-go zabiegu usuwania elektrod w Zamościu. Może zacznijmy od paru wyjaśnień. „Centrum leczenia powikłań elektroterapii”. O co tu chodzi ? To trochę nieformalne określenie. Niektóre trudniejsze zabiegi medyczne nie mogą być wykonywanie „wszędzie”; wymagają doświadczonego zespołu specjalistów i posiadania szerokiego asortymentu mocno specjalistycznego sprzętu oraz specjalnych warunków lokalowych. To nie może być uboczna działalność zwykłych oddziałów. Dlatego nie tylko w Polsce powstają specjalistyczne ośrodki leczące chorych z dużego rejonu lub całego kraju jak na przykład ośrodki leczenia oparzeń, przeszczep[ów serca, chirurgii ręki i wiele - wiele innych. Powstaje ośrodek, na dobre wyniki, wykonuje coraz więcej wysoko-specjalistycznych zabiegów, zyskuje renomę, kierowanych jest do niego coraz więcej pacjentów, staje się początkowo mniej, potem bardziej formalnym „centrum” czegoś-tam, czasem nawet w uznaniu osiągnięć otrzymuje dodatkowe wsparcie finansowe na kontynuowanie działalności. O tym, że jest jakieś „centrum”, wiodący ośrodek w jakiejś dziedzinie decydują głównie Lekarze kierujący pacjentów. Dobrze, a idąc nieco na skróty. Centrum leczenia powikłań elektroterapii” – co to w praktyce oznacza? Odpowiadając na skróty – leczenie większości (późnych) powikłań elektroterapii sprowadza się do najtrudniejszego zagadnienia jakim jest usuwanie wrośniętych w ścianę żył i serca „starych” elektrod wewnątrzsercowych, czyli „przewodów” łączących urządzenie z sercem. To nasze główne wyzwanie i jednocześnie zadanie. Wrośnięte / stare elektrody usuwa się techniką przezżylną – stąd nazwa procedury brzmi „przezżylne usuwanie elektrod”. Potoczne określenie „wyrywanie elektrod” jest całkowicie błędne, mylące. „Przezżylne usuwanie elektrod” oznacza wycięcie i uwolnienie z przyrostów łącznotkankowych za pomocą specjalnych narzędzi i delikatne usunięcie elektrody bez użycia siły. Ryc. 1 Usunięte elektrody
Powikłania elektroterapii - nowe zagadnienie, chyba dawniej nie mówiło się na ten temat ? Wraz ze wzrostem pierwszorazowych implantacji stymulatorów serca i kardiowerterówdefibrylatorów, wydłużeniem życia tych pacjentów (skuteczniejsze leczenie choroby niedokrwiennej, niewydolności serca i migotania przedsionków), każdego roku przybywa pacjentów z tymi urządzeniami. Coraz więcej (w liczbach bezwzględnych) wykonuje się
zabiegów powtórnych i kolejnych, obarczonych zwiększonym ryzykiem powikłań. Więcej implantuje się układów u chorych z niewydolnością serca, niewydolnością nerek bądź cukrzycą a więc u osób szczególnie narażonych na wystąpienie powikłań infekcyjnych. Awarie jednostek należą dziś do rzadkości, to nadal sporo jest uszkodzeń elektrod wewnątrzsercowych. Z jednej strony coraz więcej mamy chorych z elektrodami starymi i bardzo starymi (15-30 lat). Coraz popularniejsze rozbudowy systemów (do ICD, do CRT) generują (oprócz uszkodzeń elektrod) rosnącą liczbę pacjentów z pozostawionymi, zbędnymi elektrodami. Zbędne elektrody pozostawione u pacjenta są potencjalnym źródłem późniejszych powikłań. Lawina późnych powikłań elektroterapii dopiero rusza ... Powikłania – czy to efekt błędów przy implantacji urządzeń ? Nie do końca. Ewidentne błędy operatora generują zazwyczaj tzw. wczesne powikłania (krwiaki, odma opłucnowa, uszkodzenia naczyń i ściany serca, zakrzepica żylna, infekcje wczesne czy błędna lokalizacja elektrody). Powinny być one leczone natychmiast w macierzystym ośrodku. Znacznie większy problem stanowią powikłania późne (objawiające się później niż kilka miesięcy od zabiegu, zwykle po latach lub wielu latach). Są to przede wszystkim infekcje miejscowe po kolejnym zabiegu (np. wymianie jednostki), wieloletnie przewlekłe infekcje po pierwszorazowym zabiegu oraz niedrożności żylne (od przypadków bezobjawowych gdzie problem pojawia się w sytuacji konieczności doszczepienia kolejnych elektrod aż do pełnoobjawowego zespołu żyły głównej górnej). Do późnych powikłań stymulacji zalicza się również inne powikłania miejscowe (odleżyna, bolesność loży stymulatora, przemieszczanie się stymulatora) jak i najgroźniejsze z nich - tzw. odelektrodowe zapalenie wsierdzia serca prawego z obecnością wegetacji bakteryjnych na elektrodach. W dłuższym czasie od implantacji stymulatora może dojść do mechanicznego uszkodzenia elektrod (przetarcia osłonki, zmiażdżenia, pęknięcia) w miejscu przejścia elektrody pod obojczykiem (crush syndrome) nie tylko z ustaniem stymulacji ale i wpadnięciem proksymalnego końca elektrody do układu żylnego. Poważny problem stanowić mogą nieczynne elektrody z proksymalnym końcem przemieszczonym do układu naczyniowego, tzw. żartobliwie „wpadki”. Generują one m.in. zagrożenie mechanicznego uszkodzenia jam serca bądź ściany dużej żyły oraz mogą też wywoływać zaburzenia rytmu poprzez drażnienie ścian prawej komory bądź zastawki trójdzielnej. Zbędne pętle elektrod w sercu powodować mogą niedomykalność zastawki trójdzielnej w mechanizmie uniemożliwienia zamknięcia jej płatków lub też zwężenia tej zastawki. Rzec można – trochę przerażająca perspektywa dla posiadaczy stymulatorów i defibrylatorów ? Nie do końca, te groźne dla życia powikłania występują w niewielkim odsetku szczęśliwych posiadaczy tych urządzeń. Ponieważ większość z nich to osoby w podeszłym wieku, większości udaje się odejść z innych naturalnych przyczyn zanim wystąpią powikłania, które zresztą nie są zjawiskiem nieodzownym. Aczkolwiek trzeba przyznać, że szansa na wystąpienie późnych powikłań rośnie wraz z wiekiem elektrod przebywających w ciele pacjenta i liczbą procedur powtórnych. A więc pojawiło się wreszcie określenie „właściwe leczenie” chyli chyba coś, czym pan się zajmuje ? Tak, ponad 90 procent „właściwego leczenia” to usunięcie z ciała pacjenta starych, wrośniętych elektrod. Miejmy świadomość, że urządzenie (stymulator, defibrylator, urządzenie resynchronizujące) znajduje się pod skórą w okolicy podobojczykowej a oddziałuje na serce poprzez przewody, które przez żyłę podobojczykową, ramienni-głowową
i żyłę główną górną dochodzą do serca, a końcówki tych przewodów zwanych elektrodami wewnątrzsercowymi są umieszczone w odpowiednich miejscach, zwykle w jamach serca prawego. Elektrody pomimo powłoczki (intencjonalnie tylko) biokompatybilnej a więc obojętnej dla organizmu, powodują drażnienie ściany żyły i serca powodując zjawisko miejscowej zakrzepicy i wtórnie odczynu łącznotkankowego pod postacią włóknienia. Ryc. 2 TLE ma już 26 lat. Autor z wynalazcą sprzętu do Po latach dochodzi jeszcze naturalny proces TLE wapnienia czyli powstawania w tej tkance bliznowatej coraz bardziej wykształconych kryształków wapnia. Powoduje to, że po kilku latach elektroda jest już nie do usunięcia przez pociąganie za jeden z jej końców. W razie wystąpienia powikłań – usunięcie elektrod staje się konieczne i tu potrzebne stają się nie tylko specjalne techniki ale wiedza i doświadczenie operatora jak i cała logistyka zabiegów.
Ryc. 3 TLE jak to robimyTLE jak to robimy
W dzisiejszej medycynie najczęściej dominują standardy, czy leczenie powikłań elektroterapii z usuwaniem wrośniętych
elektrod włącznie ma też swoje standardy ? Oczywiście, pierwsze oficjalnie tak nazwane standardy powstały w roku 2000; były to standardy połączonych amerykańskich towarzystw kardiologicznych. W 2009 r doczekaliśmy się drugiej edycji amerykańskich zaleceń postępowania w przypadku wystąpienia powikłań. Zostały one prawie w całości zaakceptowane i przyjęte przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC). Od czasu przystąpienia Polski do Unii Europejskiej nie ma polskich standardów; Polska współtworzy standardy ESC i je przyjmuje jako swoje. Standardy te zawierają dość precyzyjne (mocno wyśrubowane – chciałoby się powiedzieć) określenie warunków bezpieczeństwa przy zabiegach usuwania elektrod, jakkolwiek eksperci musieli zdawać sobie sprawę, że wiele krajów nie ma jeszcze zorganizowanego systemu opieki nad chorym z powikłaniami elektroterapii oraz dostatecznej liczby wyspecjalizowanych w tej dziedzinie ośrodków jak również odpowiedniej liczby lekarzy wyszkolonych i doświadczonych w usuwaniu wrośniętych elektrod. Zalecono więc tworzenie takowych centrów we wszystkich krajach jak i Ryc. 4 Cele TLE tworzenie ogólnokrajowych rejestrów usuwania elektrod. Notabene ogólnopolski rejestr usuwania elektrod nie powstał, za to pod auspicjami ESC i jego gałęzi – EHRA - powstał
Europejki Rejestr Usuwania Elektrod. Zaproszonych zostało aż 105 potencjalnych ośrodków europejskich, wstępnie zadeklarowało udział 88 a aktywnie włączyło się 55 w tym 6 ośrodków polskich. No dobrze, ale ogólnie – jaka to liczba, wielkość problemu w skali kraju ? Daje wyliczyć szacunkowe zapotrzebowanie na takie zabiegi wiedząc, że częstość infekcji po pierwszorazowym wszczepieniu sięga 1,5% zabiegów, przy zabiegach powtórnych 5-7%, znana jest żywotność elektrod itp. a przede wszystkim liczba procedur z zakresu elektroterapii wykonywanych w Polsce. W skali Polski liczba zabiegów usuwania elektrod powinna wynosić jak na dziś ok.2200 rocznie z zaznaczeniem, że liczba ta będzie miała tendencję wzrostową. Wykonywanych jest mniej niż połowa wartości szacowanej, co już wskazuje wielkość istniejących potrzeb, które będą rosły. W przez ostatnie 10 lat najwięcej zabiegów usuwania elektrod wykonywałem w Lublinie bo około 290 rocznie. Zapotrzebowanie na te „usługi” bardzo szybko rośnie a ze względu na stopień skomplikowania / trudności zabiegów niewielu lekarzy w Polsce miało motywacje (finansowe dawniej - żadne, w ostatnich latach. Może coś więcej o polskich Ośrodkach, które wykonują zabiegi usuwania wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych ? Wg dorocznych sprawozdań Konsultantów Krajowych w Dziedzinie Kardiologii – liczba zabiegów rośnie, wynosząc przed kilku katy 600 / rok, do ponad 1000 w 2015 roku. Raporty obejmują jednak województwa ponieważ opierają się na dorocznych sprawozdaniach Wojewódzkich Konsultantów w Dziedzinie Kardiologii.
Ryc. 5 TLE w Polsce w 2015 r
Bardziej szczegółowych informacji dostarczył Europejski Rejestr Usuwania Elektrod („ELECTRa”), który trwał półtora roku. Z dumą można stwierdzi, ze wśród 15 największych
Ryc. 6 Polskie Ośrodki w Rejestrze ELECTRa
Ośrodków Europejskich - na 73 ośrodki w pierwszej 15-tce znalazło się aż 5 polskich. Największym Ośrodkiem w Eu okazał się wówczas Lublin (prof. A. Kutarski - 362 zabiegi), Gdańsk (dr Maciej Kempa – 127), Kraków (prof. Jacek Lelakowski – 126), Warszawa - Instytut Kardiol. – 72), Poznań (prof. Przemysław Mitkowski – 70), Wrocław (dr Dariusz Jagielski – 28) i Warszawa (doc. Marcin Grabowski 22). W Europie każdy ośrodek to min 2 do 4 „pierwszych operatorów” (wyjątek Lublin, Geteborg i Poznań).
Obecnie (od dwóch lat największym ośrodkiem TLE w Polsce Ośrodek Zamojski wykonujący blisko 300 procedur rocznie). Od kilku lat działa Ośrodek w Zabrzu „Małe Zabrze” – (doc. Wojciech Jacheć); rozpoczął też działalność Ośrodek TLE w Rzeszowie (prof. Andrzej Przybylski). Szukającym więcej danych o doświadczeniu ośrodków polecam PUBMED. Nie ma rady, tak Ryc. 7 Największe Ośrodki TLE w Rejestrze ELECTRa zorganizowany jest dziś świat. Kto nie publikuje – ten nie istnieje. Rap[orty Konsultantów Wojewódzkich i wtórnie – Krajowych siłą rzeczy dotyczą województw a nie ośrodków. Bazy danych NFZ są niedostępne dla nikogo. Dlaczego pacjenci jadą Lublina czy Zamościa ?
czy są kierowani do
No cóż ... po pierwsze „Lublin” (a obecnie „Zamość”) był jednym z najstarszych ośrodków prowadzących taką działalność, po drugie kieruje się do tego, co naucza jak postępować w powikłaniach, po trzecie ... nie mnie to mówić, ale do naprawdę trudnych czy niebezpiecznych zabiegów pacjenci kierowani są do konkretnego znanego lekarza a nie „na szyld” firmy. Do mnie przyjeżdżają głównie pacjenci „nie do zrobienia” w innych ośrodkach, więc przypadki trudniejsza, Ryc. 8 Rocznica TLE w Zamościu
więc jest to bardzo wyselekcjonowana populacja chorych. No właśnie … „wcześniej Lublin, obecnie Zamość” … A tak naprawdę – skąd Pan Profesor w Zamościu? Jeżeli można zadać takie pytanie Można … wcześniej Lublin, bo od 1971 roku pracuję w Uniwersytecie Medycznym (dawniej Akademii Medycznej). Szmat czasu. 46 lat !!! Współtworzyłem bądź tworzyłem elektrokardiologię w Lublinie. Leczenie powikłań też. Rosnąca liczba leczonych (w coraz większym odsetku „pozalubelskich” pacjentów spowodowała przekroczenie masy krytycznej. Nie było woli, możliwości stworzenia niezależnego ośrodka elektroterapii, liczba innych procedur z zakresu elektroterapii (implantacje i wymiany stymulatorów, defibrylatorów, urządzeń resynchronizujących czy też ablacji arytmii serca) w sposób naturalny rosła i zaczęło brakować miejsc i „mocy przerobowych” dla chorych z „lubelskich” i siłą rzeczy „gdzieś” należało przekierować strumień pacjentów kierowanych z Polski. I ….pojawiła się Ryc. 9 Epoka pionierska propozycja (ponawiana wielokrotnie wcześniej) przeniesienia zabiegów pacjentów kierowanych „z Polski” - do Zamościa. I to wszystko. A pacjenci lubelscy ? Pracuję nadal w Klinice kardiologii UM w Lublinie i wykonuję wszystkie zgłoszone mi zabiegi usuwania elektrod. Nie ma problemu, jest ich niewiele. Pytanie, które zawsze paść musi, gdy mówimy o unikatowych zwłaszcza procedurach medycznych Jak długa jest kolejka ? Niedługa, bo POWIKŁANIA nie mogą czekać ! To wszystko mniej lub bardziej pilne zabiegi. Staram się pracować na bieżąco, ale realnie kolejka w okresach kumulacji zgłoszeń nie przekraczała 5 tygodni dla pacjentów niepilnych, planowych. Przypadki nagłe i pilne muszą być załatwiane prawie „od ręki”. Za powikłaniami stymulacji mogą, choć nie muszą kryć się błędy lekarskie. Taki pacjent nie może zbyt długo czekać bo to zawsze nasze, medyczne powikłanie a pacjent ma lub może mieć poczucie krzywdy z dalszymi tego konsekwencjami. Aspekt organizacyjny i specyfika zabiegów ? Tak, istnieją duże różnice i specyfika. To nie są zwykle implantacje urządzeń. To tego trzeba mieć i w Europie i na Świecie specjalne uprawnienia (odbyte przeszkolenie i odpowiednie doświadczenie). Zabiegi są potencjalnie niebezpieczne. Mają kilku (1-2 mx) procentowe ryzyko poważnych powikłań, wymagających natychmiastowej interwencji kardiochirurgicznej oraz ryzyko zgonu około-zabiegowego rzędu 0,5% (lub mniej). Te poważne powikłania usuwania wrośniętych elektrod, których się boimy, to uszkodzenia ściany przedsionka, prawej komory (z natychmiastową tamponadą) bądź jeszcze gorzej – uszkodzenie dużych żył z krwotokiem do śródpiersia czy opłucnej. Wymagają one natychmiastowej interwencji operacyjnej i to w wykonaniu doświadczonego zespołu kardiochirurgicznego. Takie zabiegi wykonywać można jedynie z tzw. zabezpieczeniu kardiochirurgicznym tzn. w czasie zabiegu musi być zapewniony stand-by kardiochirurgiczny
czyli w praktyce wolna sala operacyjna, cały zespół operacyjny i anestezjologiczny. Ponieważ takich zabiegów wykonuję 6-7 tygodniowo a każdy zabieg trwa minimum dwie godziny – wykonywanie tych zabiegów blokuje nie tylko salę operacyjną (kardiochirurgiczną / hybrydową) ale i zespół kardiochirurgów i kardioanestezjologów i elektrokardiologów wraz z personelem pomocniczym przez dwa dni w tygodniu. Organizacyjnie jest to potężne wyzwanie organizacyjne dla i Szpitala a głównie dla Oddziału Ryc. 10 Organizacja TLE w Zamościu Kardiochirurgii. Potrzebna była kiedyś interwencja ? Oj była, niestety nie raz ... Ale tych 6 razy to na 400 zabiegów (1,5 %), więc mieszczę się w limitach. W Rejestrze Europejskim (ELECTRa) odsetek ten wynosił 1,65%. Jednak … liczba powikłań zabiegów przezżylnego usuwania elektrod ściśle zależy od wieku elektrod (stopień wrośnięcia), A materiale zamojskim wiek usuniętej elektrody wynosi 93,1 miesięcy a w Rejestrze ELECTRa – 77,0 miesięcy. To duża różnica. Usuwany elektrody starsze, więc potencjalnie „niebezpieczniejsze”. Ale … mówiąc żartem „ktoś to musi robić”. Wróćmy do specyfiki zabiegów, bo mówi pan raz w liczbie mnogiej, raz pojedynczej. Praca jednoosobowa – czy zespołowa ? Wg norm europejskich (są takie !) usuwanie elektrod to zajęcie dla całego zespołu. W Zamościu taki zespół istnieje i działa. Formalnie, oficjalnie, z najnormalniejszym oddelegowaniem do zabiegów usuwania elektrod gdy są wykonywane takie zabiegi. To już nie grupa entuzjastów Ryc. 11 ELECTRa vs reszta świata zwoływanych ad hoc tylko normalny zespół. Niesamowite, ale tak jest. Zorganizowanie potężnej, sprawnie i bezbłędnie działającej „maszyny organizacyjnej” to zasługa dwóch Ordynatorów Szpitala w Zamościu: Oddziału Kardiochirurgii – dr Łukasza Tułeckiego i Oddziału Kardiologii - prof. Andrzeja Kleinroka. Z wiadomych względów zabiegom usuwania elektrod przez dwa dni w tygodniu podporządkowana jest prawie całkowicie praca Oddziału Kardiochirurgii. Czymś niezwykłym jest stałe i konsekwentne trzymanie się zasady, że „nie ma prostych zabiegów usuwania elektrod” i wszystkie zabiegi – i te prostsze i te stanowiące prawdziwe wyzwanie – traktowane są tak samo w zakresie poziomu bezpieczeństwa. I to zadziałało ! Powikłania się
zdarzają, ale dzięki odpowiednim zabezpieczeniom wśród 400 zabiegów nie mieliśmy ani jednego zgonu związanego z powikłaniami procedury i wszyscy chorzy w dobrej formie opuścili Szpital Zamojski. A to w sumie najważniejsze. Organizacja zabiegów usuwania elektrod w Zamościu – na czym polega specyfika i czym ona jest różna od tej, którą miał Pan w Lublinie? Ryc. 12 Sala hybrydowa 1
To autorska koncepcja pana dr Łukasza Tułeckiego, ordynatora Oddziału Kardiochirurgii (zamojskiej). Może On się wypowie w tym temacie …. Ja mogę tylko podziwiać. Można powiedzieć, że w tym względzie wylądowałem w Zamościu jak na innej planecie. Bądź co najmniej na innym lądzie, w innej cywilizacji. Czyli zabraliście państwo kawałek chleba kardiochirurgom, bo jak pamiętam wrośnięte ciała obce z serca usuwano dawniej operacyjnie ? I tak i nie. Śmiertelność okołooperacyjna przy kardiochirurgicznym usuwaniu elektrod wynosi 8-12 %. Śmiertelność przy usuwaniu przezżylnym - poniżej 1 % (0,2-0,4%). Są cztery wskazania do kardiochirurgicznego usuwania elektrod: współistniejąca konieczność zabiegu naprawczego na zastawce serca, duża wegetacja mogąca przy niekontrolowanym uwolnieniu Ryc. 13 Sala hybrydowa 2 zamknąć pień płucny lub tętnicę płucną, niepowodzenie usuwania przezskórnego oraz powikłanie przezżylnego usuwania elektrod; nie ma innych. Swoją działalnością raczej dodaję obciążeń naszym Kardiochirurgom niż Im coś zabieram. Aspekt szkoleniowy pańskiej działalności ? Bo chyba stara się pan wykształcić następców ? Tak oczywiście. Obecnie skierowany głównie „do wewnątrz” czyli szkolenie następców, bo nikt nie jest wieczny. Ale jednocześnie nadal również „na zewnątrz”, tzn. szkolenie wielu lekarzy z Polski, którzy przyjeżdżają by współuczestniczyć i szkolić się w tego typu zabiegach. Dziś wielu z nich, mających już pewne własne doświadczenie i wykonują takie zabiegi „u siebie” przyjeżdżają nadal by doskonalić i poszerzać swoje umiejętności przez współuczestniczenie w trudnych zabiegach. Każdy z kardiologów z Polski, który zechce przyjechać współuczestniczyć (w stopniu odpowiadającym jego umiejętnościom) w zabiegach jest zawsze mile widziany w Zamościu. Ryc. 14 Nowości TLE w Zamościu
Wspomniał pan wcześniej o działalności naukowej. Ośrodek, choć jak pan mówi „nieformalny” to również praca naukowa ... O tak, to bardzo ważny element. Jak wspomniałem, specyfiką leczeni powikłań jest obowiązek prowadzenia dokładnej bazy danych zabiegów i stałe analizowanie wyników. Tego nie ma w innych dziedzinach zabiegowych. Jeżeli prowadzi własny dokładny rejestr a wyniki są analizowane – należy je publikować. I robię to. Współpracując z lekarzami z innych Ryc. 15 Jak utrzymać stały dopływ pacjentów ośrodków. Wystarczy sprawdzić w PUBMED-zie. Działalność naukowa jest szalenie ważna. Wymusza stałe analizowanie własnych wyników ale i czytanie, czytanie publikacji innych autorów. Porównując wyniki, stosowane techniki i rozwiązania organizacyjne -wie się doskonale gdzie się znajdujemy, w jakim kierunku należy iść. Publikacje na rynku krajowym pełnią rolę edukacyjną, przyczyniając się do lepszego leczenia pacjentów. I zwiększają liczbę kierowanych pacjentów. I kółko się zamyka. To wszystko naczynia połączone. Nie ma dużego centrum bez badań naukowych, publikacji. Aspekt ekonomiczny tych zabiegów czyli opłacalność leczenia powikłań ? Bo Szpital musi na to również patrzeć ... Mówiąc krótko: było źle, jest lepiej, może będzie całkiem dobrze ... Do około 2011 roku (nie pamiętam) NFZ refundował jedynie usuwanie elektrod w przypadku odelektrodowego zapalenia wsierdzia; takie przypadki to 17-18% naszego materiału od zawsze. Pozostałe procedury pozostawały nie refundowane. Dzięki wieloletnim staraniom Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Kardiologii, prof. Grzegorza Opolskiego, jak moim, czynionym jako ówczesny przewodniczący Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK przez dwie kadencje, jak i późniejszym – aktualnego Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Kardiologii, prof. Jarosława Kaźmierczaka i aktualnego Przewodniczącego Zarządu Sekcji Rytmu Serca PTK, prof. Oskara Kowalskiego - NFZ zmienił nieco zasady refundacji zabiegów, czyniąc tę działkę rozsądnie opłacalną i dla szpitali. Niektórym szpitalom w Polsce opłaca się ściągnąć do siebie operatora płacąc mu sporą sumę za zabieg. Nie jest więc aż tak źle. Z tym że w Zamościu (i innych podobnych Ośrodkach) jest jeden problem – wykonywane zabiegi u pacjentów „z Polski” wchodzą w globalny kontrakt szpitala. Gdy kontrakt się kończy – zabiegi nie są refundowane a pacjenci i tak przyjeżdżają bo odmowa przyjęcia spowodowałaby niewyobrażalną awanturę w mediach. A tu chodzi o leczenie POWIKLAŃ działalności lekarskiej. Jak to jest rozwiązywane ? czy są jakieś wzorce w Europie ? Jak na chwilę obecną w Polsce nie ma żadnych rozwiązań systemowych w tej dziedzinie. Ośrodki działają w oparciu o wymuszone przez realia potrzeby, generując raczej straty niż zyski szpitali w których się znajdują. Idealnym rozwiązaniem byłoby centralne kontrakty z ubezpieczycielem na ten rodzaj „usług” czyli procedur medycznych. Dlaczego takich rozmów nie było, dlaczego taki ośrodek nie powstał wcześniej w Lublinie ? Nie do mnie to pytanie.
Ośrodek Zamojski – pozornie „młody” nie powstał od zera. To prosta kontynuacja mojej 10letniej działalności lubelskiej w tym zakresie. Usuwanie wrośniętych elektrod … to już wiemy. Jakieś inne wyzwania, plany działania ? Oczywiście. Życie samo przynosi kolejne nowe wyzwania. Które można realizować w Zespole. Pojawiła się nowa działka. Transvenous catheter extraction, czyli usuwanie wrośniętych stałych cewników wewnątrznaczyniowych; cewników dializacyjnych bądź tzw portów naczyniowych. Okazało się, że narzędzia i doświadczenie z usuwaniem wrośniętych elektrod pozwalają bardzo skutecznie usuwać wrośnięte cewniki naczyniowe. Mamy już stałą współprace z lekarzami z Polski, ale głównie z województwa lubelskiego. Kolejne rosnące wyzwanie to rozwiązywanie elektrodo-pochodnych („odelektrodowych”) dysfunkcji zastawki trójdzielnej. Powoli staje się to kolejną Ryc. 16 Plastyki sużych żył kl piersiowej „specjalnością zakładu”. Na koniec zawsze musi paść pytanie perspektywy dalszego rozwoju ... Chyba (teoretycznie) dobre … choć w czasach planowanych wielkich zmian w organizacji i finansowaniu służby zdrowia – trudno o pewność. Już sam Klasyk powiedział dawno temu, że „najważniejsze są kadry”. „Kadry” w Zamościu są i będą. Był i jest nadal entuzjazm, poczucie pełnionej misji (realnie to bardzo ważne, choć może brzmi zbyt górnolotnie), jest wsparcie ze strony Dyrekcji Szpitala, zaufanie ze strony Lekarzy z Polski kierujących pacjentów (to równie ważne o ile nie najważniejsze, bo na to pracuje się długimi latami). Dla mnie wyzwanie to przetrwać jak najdłużej w dobrej formie zdrowotnej i zawodowej przez ileś-tam lat. I tyle. Elektroterapia w Polsce będzie się rozwijała, leczenie jej powikłań – też. Powstaną (oprócz istniejących) -kolejne ośrodki, które będą leczyć chorych; mam również wielu uczniów w Polsce, w innych miastach którzy pociągną ten wózek dalej. Na tym to wszystko polega..
Ryc. 17 Dalsze działania
Z prof. Andrzejem Kutarskim rozmawiał dr Ryszard Pankiewicz - Rzecznik Prasowy SPSW im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu (tel. 600 486 15; mail: pankiewicz@szpital.zam.pl)