FICHA DE INSCRIPCIÓN AL CAMPAMENTO KILIKI’2015 FOTO
DATOS PARTICIPANTE Nombre con que se le llama habitualmente: _____________________ Sexo: Niño
Niña
Nombre (oficial): _______________________________________________________________________ Apellidos (oficiales): ____________________________________________________________________ ¿Tiene D.N.I.? Sí
No
En caso afirmativo, indicar el número: __________________________
Domicilio (calle, Nº, piso, letra,…): ________________________________________________________ Localidad: __________________________________________________ Código Postal: _____________ Fecha de nacimiento: ______________________________ Curso que ha hecho este año: ___________ DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE (PADRE/MADRE/TUTOR/TUTORA) Nombre: ________________________ Apellidos: ____________________________________________ D.N.I.: ____________________ Relación con participante (padre/madre/tutor/tutora): ______________ Domicilio (calle, Nº, piso, letra,…): ________________________________________________________ Localidad: __________________________________________________ Código Postal: _____________ Correo electrónico: ____________________________________________________________________ Tfno. móvil: __________________ Tfno. casa: _______________ Tfno. trabajo: __________________
Otras personas y teléfonos de contacto durante el campamento: Nombre: ___________ Relación con participante:
____________ Tfno.1: _____________ Tfno.2: ____________ Nombre: ___________ Relación con participante: ____________ Tfno.1: _____________ Tfno.2: ____________ FICHA MÉDICA A continuación realizaremos un cuestionario sobre la salud y circunstancias de vuestro hij@ o tutelad@. Cualquier trato especial en cuanto a medicamentos, dietas, alergias,… debe quedar reflejado en este apartado. En caso de alergia o intolerancia que requiera una alimentación específica, será necesario un certificado médico. Sin éste no hay posibilidad de realizar cambios en la dieta. 1.- ALIMENTACIÓN.¿El/la participante tiene algún problema relacionado con la alimentación? ................................
Sí
No
En caso afirmativo, especificar en qué consiste y los alimentos contraindicados _____________________________ ______________________________________________________________________________________________ 2.- ALERGIAS.¿El/la participante tiene algún tipo de alergia? .........................................................................
Sí
No
En caso afirmativo, especificar el tipo de alergia y cómo actuar en caso de que se manifieste __________________ ______________________________________________________________________________________________ 3.- CONDUCTA.¿El/la participante presenta algún problema relacionado con el comportamiento, la sociabilidad o cualquier otro problema de carácter psicológico o de conducta? .....................................................................
Sí
No
En caso afirmativo, especificar en qué consiste y cómo se debe actuar ____________________________________ ______________________________________________________________________________________________
4.- ENFERMEDADES.¿El/la participante tiene alguna otra enfermedad no contemplada en los puntos anteriores? .......
Sí
No
En caso afirmativo, especificar cuál es y en qué consiste ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 5.- MEDICAMENTOS.¿El/la participante debe tomar alguna medicación durante la actividad? ....................................
Sí
No
En caso afirmativo, especificar medicamento, forma de ingesta, si precisa almacenamiento en frío, dosis, periodicidad, etc. _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 6.- OTROS DATOS DE INTERÉS.¿El/la participante sabe nadar? ...............................................................................................
Sí
No
¿El/la participante tiene incontinencia urinaria nocturna? ..........................................................
Sí
No
¿El/la participante es sonámbulo? ...........................................................................................
Sí
No
¿El/la participante se halla al día con el calendario de vacunación? ...........................................
Sí
No
¿El/la participante ha estado antes en algún otro campamento? ...............................................
Sí
No
7.- Observaciones, sugerencias u otros datos de interés que creáis que debamos conocer (en caso necesario, pueden adjuntarse hojas aparte donde se complemente o amplíe esta información): ________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIONES Asistencia y participación.- Autorizo a mi hij@ o tutelad@ a asistir al campamento organizado por la Asociación Kiliki en la Isla de Zuhatza del 17 al 23 de agosto de 2015, así como a participar en las diferentes actividades preparadas por la organización del campamento. Doy permiso a la organización para decidir y tomar las medidas que estime oportunas, así como para transportar a mi hij@ o tutelad@ en sus vehículos propios si así lo considera oportuno, en circunstancias especiales que lo requieran, cumpliendo en todo momento con la legislación vigente. Captación y Tratamiento de imágenes.- Mediante la cumplimentación de esta ficha autorizo la realización de fotografías y filmaciones relacionadas con la actividad del campamento e igualmente presto el consentimiento para que dicho material pueda ser usado por la Asociación Kiliki como recurso para presentar el trabajo realizado o para la promoción y difusión del propio campamento y de actividades y servicios futuros realizados por dicha Asociación. Si usted desea que dichas fotografías en las que pueda aparecer su hij@ o tutelad@ no sean utilizadas con tal fin, marque por favor con una X el siguiente apartado: [ ] NO autorizo a que las imágenes que pudieran captarse de mi hij@ o tutelad@ en el desarrollo y ejercicio de las actividades del campamento puedan hacerse públicas por parte de la Asociación Kiliki. Datos de carácter personal.- Todos los datos facilitados en esta ficha serán tratados con estricta confidencialidad de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Dichos datos son los estrictamente necesarios para la correcta identificación del participante y su representante legal, para llevar a cabo las tareas básicas de administración y gestión. Dichos datos se usarán única y exclusivamente para actividades relacionadas con la Asociación Kiliki como pueden ser promociones, actividades, ofertas,... No serán objeto de cesión a terceros ni se usarán para algún otro fin que no tenga relación con la Asociación. Mediante la cumplimentación de este formulario, el particular presta su consentimiento expreso al tratamiento de los datos incluidos en el mismo. Otros.- Quien firma esta autorización es la persona responsable de recoger al participante o a la participante a la llegada del campamento. En caso de que vaya a acudir otra persona en su nombre a recogerle, rogamos nos lo haga saber con antelación. Con la firma de esta ficha me responsabilizo de lo manifestado y me comprometo a notificar a la Asociación Kiliki cualquier cambio en los datos arriba facilitados. Asimismo libero a la Asociación Kiliki de toda responsabilidad por pérdidas, robos o daños que pudieran causarse en el material que mi hij@ o tutelad@ lleve al campamento.
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