agri-2011-3

A⁄RI - Cilt Volume 23 - Sayı Number 3 - Temmuz July 2011

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

jurnista ilan 21x29.5+1 con 1/14/11 7:07 PM Page 1

ISSN 1300-0012

Cilt - Volume 23 Sayı - Number 3 Temmuz - July 2011

A⁄R I

TÜRK ALGOLOJ‹ (A⁄RI) DERNE⁄‹’N‹N YAYIN ORGANIDIR THE JOURNAL OF THE TURKISH SOCIETY OF ALGOLOGY

Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus and the Turkish Medical Index).

www.agridergisi.org

A⁄R I

Editör (Editor-in Chief ) Serdar ERDİNE Yardımcı Editörler (Associate Editors) Süleyman ÖZYALÇIN Gül Köknel TALU

Bilimsel Danışma Kurulu (Editorial Board)

www.agridergisi.org

Akyüz G Aldemir T Arendt-Nielsen L Ateş Y Aydıner A Aydınlı I Babacan A Carr D Cahana A Çamcı E Derby R Devor M Eroğlu L Ertaş M Göğüş Y Güldoğuş F Güleç S Güzeldemir E Hamzaoğlu A Hartrick C Heavner J Kanpolat Y Kapurol L Ketenci A Kress H Mekhail N Oral K Önal A Racz G Raj PP Rawal N Ruiz Lopez R Siva A Şentürk M Talu U Tan E Uyar M Vadalouca A van Kleef M Varrassi G Vissers K Wells C Yazıcı H Yegül İ Yücel B

Turkey Turkey Denmark Turkey Turkey Turkey Turkey USA Switzerland Turkey USA Israel Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey USA USA Turkey USA Turkey Austria USA Turkey Turkey USA USA Sweden Spain Turkey Turkey Turkey Turkey Turkey Greece Netherlands Italy Netherlands UK Turkey Turkey Turkey

A⁄RI

Cilt (Volume) 23, Sayı (Number) 3, Temmuz (July) 2011 ISSN 1300 - 0012 Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin Yayın Organıdır (The Journal of the Turkish Society of Algology) Üç Ayda Bir Yayınlanır (Published Quarterly) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü (Ownership and Accountability for Contents) Serdar ERDİNE Türk Algoloji (Ağrı) Derneği The Turkish Society of Algology Başkan (President)

Serdar ERDİNE

Üyeler (Members)

Fuat GÜLDOĞUŞ N. Süleyman ÖZYALÇIN Altan ŞAHİN Gül Köknel TALU Meltem UYAR Alp YENTÜR

İletişim (Correspondence) Editör ve Yazı İşleri Müdürü (Editor-in Chief)

Serdar ERDİNE

Yürütücü Sekreter ve Editör Yardımcısı (Executive Secretary)

Gül Köknel TALU (gktalu@yahoo.com)

Adres (Mailing Address)

Tel (Phone) Faks (Fax) e-posta (e-mail) web

İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Çapa 34390 İstanbul, Turkey +90 - 212 - 531 31 47 +90 - 212 - 631 05 41 gktalu@yahoo.com www.algoloji.org.tr

Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus ve TÜBİTAK-ULAKBİM tarafından dizinlenmektedir.

(Included and Indexed Index Medicus-Medline, EMBASE / Excerpta Medica, Index Copernicus and the Turkish Medical Index).

Yayıncı (Publisher) KARE Yayıncılık

Söğütlüçeşme Cad. No: 76 / 103 Sevil Pasajı, 34730 Kadıköy, İstanbul, Turkey Tel: +90 216 550 61 11 Faks (Fax): +90 216 550 61 12 e-posta (e-mail): info@kareyayincilik.com.tr

Yayın Türü (Type of Publication): Süreli Yayın (Periodical) • Basım Tarihi (Press Date): Temmuz 2011 (July 2011) • Sayfa Tasarımı (Design): Ali Cangül • Baskı (Press) Yıldırım Matbaacılık • Online Dergi (Web): LookUs • Baskı Adedi (Circulation): 300

www.agridergisi.org

Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994)

A⁄RI

İÇİNDEKİLER (CONTENTS) ix x

Editörden Yazarlara Bilgi

KLİNİK ÇALIŞMA (CLINICAL TRIALS) 93-99

Flunarizin ön tedavisinin postoperatif morfin tüketimine etkisi The effect of flunarizine pretreatment on postoperative morphine consumption Altuğ KOL, Sacit GÜLEÇ, Dilek CEYHAN, Ayten BİLİR

100-106 Pediyatrik hastalarda spinal anestezi deneyimlerimiz

Our experiences with spinal anesthesia in pediatric patients

Esra ÇALIŞKAN, Mesut ŞENER, Aysu KOÇUM, Nesrin BOZDOĞAN, Anış ARIBOĞAN 107-113

Serebral paralizili bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi The effect of pain on activity independence and health -related quality of life in cerebral palsied individuals Tülay TARSUSLU ŞİMŞEK, Ayşe LİVANELİOĞLU

114-118

Terapotik lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi Assessment of the effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injection for low back pain Abdulkadir ATIM, Süleyman DENİZ, Oğuz KILIÇKAYA, Mehmet Emin ORHAN, Tarık PURTULOĞLU, Ercan KURT

119-125

Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain Temporomandibular miyofasyal ağrılarda tetik nokta enjeksiyonu tedavisi Fatih ÖZKAN, Nilüfer ÇAKIR ÖZKAN, Ünal ERKORKMAZ

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS) 126-128

Morton nöromaya bağlı ağrı nedeniyle diğer bacakta aşırı yüklenme sonrası gelişen stres fraktürlü bir olgu A stress fracture occured by overuse of the other leg to be cause of the Morton neuroma paint: a case report Emrah AYTAÇ, Arzu ALDEMİR, Selim Selçuk ÇOMOĞLU

129-133 Koksiks dislokasyonlu hastada impar ganglion bloğu uygulaması

Application of ganglion impar block in patient with coccyx dislocation

Özlem SAĞIR, Sabri ÖZASLAN, Ahmet KÖROĞLU

EDİTÖRE MEKTUP (LETTER TO THE EDITOR) 134-135 Bilateral transversus abdominus plane block for incisional hernia repair

Yavuz GÜRKAN, Murat TEKİN, Ahmet Oktay YİRMİBEŞOĞLU, Emine AYSU SALVİZ 136-137 İntrakraniyal hipotansiyon sendromunda, beyin omurilik sıvısı kaçağının saptanması

Oktay ALGIN 138

Instructions for Authors

www.agridergisi.org

TEMMUZ - JULY 2011

vii

A⁄RI

EDİTÖRDEN

Değerli Meslektaşlarım, 2011 yazı ülkemizde Algoloji açısından sevindirici gelişmelerle başladı. Birçok dünya ülkesinin önünde Algolojinin yan dal olarak tanınma süreci sona erdi ve Ülkemizdeki ilk algoloji uzmanları belirlendi.

Anesteziyoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji ana dallarından toplam 213 meslektaşımız Algoloji uzmanı olmaya hak kazandı. Algoloji uzmanlığını alan tüm meslektaşlarımızı kutluyorum.

Algolojinin uzmanlık olarak tanınması bizlere yeni sorumluluklar yüklüyor. Özellikle üç ana daldan gelmiş, farklı eğitim süreçlerinden geçmiş hekimlerimizi ortak kılan ağrının multidisipliner özelliğidir.

Buna karşın özellikle bu günden itibaren Algoloji uzmanlığına başvuran hekimlerimizin belirli standartlar çerçevesinde benzer eğitimler alması gerekiyor. Bu gerekliliğin sağlanması ise sanıldığı kadar kolay değildir.

Sağlık Bakanlığı bünyesinde belirlenen, Anesteziyoloji, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Nöroloji ana dallarından öğretim üyelerinin oluşturduğu Müfredat Komisyonu çalışmalarını bu yaz başında tamamladı. Bu noktada sevindirici olan değişik ana dallardan gelen komisyon üyelerinin diğer birçok komisyona örnek olacak şekilde, kendi sorumluluklarının bilincinde olarak müfredat çalışmalarına katkı vermeleri ve Algoloji müfredatınının oybirliği ile belirlenmiş olmasıdır.

Bundan sonraki aşama Algoloji eğitimi verecek olan merkezlerin belirlenmesidir. Bu aşamada hepimize daha büyük sorumluluklar düşmektedir. Tüm eğitim merkezlerinde standartların belirlenmesi ve mümkün olduğu kadar eşitlenmesi çok önemli bir zorunluluktur.

“12. Ulusal Ağrı Kongresi” 17-20 Mayıs 2012 tarihlerinde İstanbul’da düzenlenecektir. Kongremiz ülkemizde Algolojinin gelişim sürecini dikkate alarak, yeni doğan bir uzmanlık dalını daha da ileriye götürecek biçimde, tüm disiplinleri kapsayacak bir biçimde şekillenecektir. Kongre bünyesinde yer almasını istediğiniz konuları bizlere bildirirseniz ayrıca seviniriz.

Hepinize sağlıklı bir yaz diliyorum.

Prof. Dr. Serdar Erdine Editör

www.agridergisi.org

TEMMUZ - JULY 2011

ix

A⁄RI

YAZARLARA BİLGİ İLGİ ALANI VE AMACI Bu dergi Türk Algoloji (Ağrı) Derneği’nin süreli yayın organıdır. Üç ayda bir yayımlanır.

Ağrının yapısı, mekanizmaları ve tedavisi ile ilgili özgün araştırmalar yayınlanır. Multidisipliner bir yaklaşım ile ağrı ile ilgili temel ve klinik bilimlerde yapılan araştırmaların geniş kitlelere yayılması için bir forum oluşturulmaya çalışılır.

YAZI TİPLERİ Derginin kategori başlıkları şunlardır: 1. Derleme 2. Deneysel / Klinik Çalışma 3. Olgu Sunumu 4. Editöre Mektup GENEL AÇIKLAMALAR 1. Dergi Türkçe ve İngilizce olarak yayınlanır.

2. Editoryal Kurul tarafından uygun görülen metinler yayımlanır. Editoryal Kurul, yayın kurallarına uymayan metinleri yayımlamamaya ve düzeltilmek üzere yazarına geri göndermeye yetkilidir. “Derleme” kategorisindeki yazılar, Editoryal Kurul tarafından belirlenen yazarlardan yapılan istek üzerine kabul edilmektedir. Editoryal Kurul tarafından istenmedikçe bu kategoriler için yazı gönderilmemelidir. Ancak bu konuda editöre öneride bulunulabilir. Tüm yazılarda editöryel değerlendirme ve düzeltmeye başvurulur; gerektiğinde, yazarlardan bazı soruları yanıtlanması ve eksikleri tamamlanması istenebilir. Dergide yayınlanmasına karar verilen yazılar “manuscript editing” sürecine alınır; bu aşamada tüm bilgilerin doğruluğu için ayrıntılı kontrol ve denetimden geçirilir; yayın öncesi şekline getirilerek yazarların kontrolüne ve onayına sunulur.

3. Dergi, uluslararası tıbbi dergi editörleri kurulunca hazırlanan “Biyomedikal dergilere teslim edilecek metinlerde aranan ortak özelliklerin” 3. baskısındaki (1983) kurallara uygun olarak hazırlanmamış yayın metinlerini kabul etmez.

Metinler teslim edilmeden once bu kuralların yayınlandığı British Medical Journal 1988;296:401-5 veya Annuals of Internal Medicine 1988;108:258-65’e bakılmalıdır.

4. Dergiye yazı gönderilmesi sadece internet üzerinden yapılmaktadır.

Bunun için resmi web sitesi olan www.agridergisi.org adresindeki ilgili basamaklar takip edilmelidir.

5. Yayınlanması istenen metnin dayandığı çalışma, daha önce başka yerde yayınlanmış veya yayınlanmak üzere teslim edilmiş veya kabul edilmiş olmamalıdır. Özet biçiminde yayınlanmış bir ön bildirinin bitmiş haline yer verilebilir.

6. Dergide yayınlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bu nedenle başvuru mektubunda telif hakkının dergiye bırakılacağı açıklanmalı ve metnin tüm yazarlarca okunduğunu ve onaylandığını belirten bir ifade bulunmalıdır.

7. Yayımlanmış şekil vb. gereçlerin yerinde basılabilmesi, tanınabilecek kişilerin resimlerinin kullanılabilmesi ve katkılarından dolayı kişilerin adlarının belirtilebilmesi için alınmış izinler posta ile ulaştırılmalıdır.

8. Yazarlar teslim ettikleri her şeyin birer kopyasını saklamalıdır.

9. Teslim edilmiş bir metnin tümünün veya bir bölümünün başka bir yerde yayımlanması söz konusu olursa Editoryal Kurul’a bilgi verilmesi zorunludur.

10. Araştırmalar için, ilgili kurumun bağlı bulunduğu etik komitenin onayının alınmış olması şarttır. Bu durum “gereç ve yöntem” bölümünde belirtilmelidir.

11. Yayımlanan yazıların sorumluluğu yazarlarınındır.

12. Yazarlara tıpkıbasım gönderilmeyecektir.

YAZIM KURALLARI 1. Yazı kategorilerine göre kelime sınırlamaları (özetler ve kaynak listesi hariç) aşağıda belirtildiği gibidir: Derleme: 5000 kelime; Deneysel / Klinik Çalışma: 3000 kelime; Olgu Sunumu: 1500 kelime.

2. Her kategoride yazıya 250’şer kelimeyi aşmayacak Türkçe ve İngilizce özet eklenmelidir.

3. Her kategoride yazı için en fazla 6 adet anahtar sözcük, Türkçe ve İngilizce olarak belirlenmelidir.

4. Yazının metin ve grafik dosyaları birbirinden ayrı olarak hazırlanmalı, şekiller metin belgesinin içerisinde yer almamalıdır. Dosyalar uygun şekilde isimlendirilmelidir (örn.: metin.doc, sekil1A.jpg, sekil3.tif, vb.).

5. Deneysel / Klinik Çalışmalar şu şekilde düzenlenmiş olmalıdır: “Giriş”, “Gereç ve Yöntem”, “Bulgular”, “Tartışma” ve isteğe bağlı olarak “Teşekkür”.

6. Tablolar, grafikler ve şekiller ayrı düzenlenmeli, sıra numarası verilmeli (Tablo 1, 2 gibi), başlık eklenmeli ve metnin ilgili yerinde “Tablo 1” ve “Tablo 2” gibi belirtilmelidir.

7. Kaynaklar, metin içindeki kullanım sırasına göre rakamlarla gösterilerek düzenlenmelidir. Yazı içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kaynak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edilmiş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline (Şubat 2006) uymalıdır. Dergi adları Index Medicus’a uygun şekilde kısaltılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yazarın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.

Dergi metni için örnek: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Kitaptan bölüm için örnek: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

8. Teşekkürler kısmı metnin sonunda ve kaynaklardan önce olmalıdır.

www.agridergisi.org

x

TEMMUZ - JULY 2011

AĞRI 2011;23(3):93-99

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.52207

Flunarizin ön tedavisinin postoperatif morfin tüketimine etkisi The effect of flunarizine pretreatment on postoperative morphine consumption Altuğ KOL,1 Sacit GÜLEÇ,2 Dilek CEYHAN,2 Ayten BİLİR2

Özet

Amaç: Çalışmamız alt batın cerrahisi uygulanacak hastalara preoperatif dönemde oral yoldan verilecek 10 mg flunarizinin, toplam morfin tüketimi ve postoperatif analjezi kalitesi üzerine etkilerini araştırmak amacıyla planlandı.

Gereç ve Yöntem: Yaşları 18-55 arasında değişen 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele olarak iki gruba ayrılarak flunarizin grubunda bulunan hastalara 2 adet 5 mg flunarizin kapsül ve plasebo grubuna da 2 adet plasebo kapsül operasyondan 2 saat önce verildi. Ekstübasyondan hemen sonra ve 15. dakikada aldrete post-anestezi skoru ile derlenme durumları değerlendirildi. Postoperatif dönemde analjezi amacıyla intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile morfin başlandı ve ilk analjezik ihtiyaç zamanları kaydedildi. Ekstübasyondan sonra Ramsay sedasyon skalası, vizüel analog skalası (VAS) skoru ve morfin tüketimleri belirlendi.

Bulgular: Flunarizin grubunda 5. dakikadaki sistolik arteriyel basınç değerlerinin düşüklüğü plaseboya göre anlamlı bulundu. İntraoperatif 45. dakikadaki kalp atım hızı flunarizin grubunda plaseboya göre anlamlı düşüktü. Postoperatif 12. saatteki VAS değeri, flunarizin grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. Postoperatif sedasyon skorları iki grup arasında fark göstermedi.

Flunarizinin ilk analjezik ihtiyaç zamanını uzatmadığı ve benzer şekilde toplam morfin tüketimini azaltmadığı gözlendi.

Sonuç: Preoperatif dönemde oral yoldan 10 mg tek doz şeklinde verilen flunarizinin klinik parametreler üzerine belirgin etkisinin olmadığı ve bu dozda analjezik etkisinin bulunmadığı ya da morfinin analjezik etkisini potansiyalize edici etki göstermediği sonucuna varıldı.

Anahtar sözcükler: Flunarizin; morfin; postoperatif analjezi.

Summary

Objectives: This study was designed to document the effects 10 mg flunarizine, administrated in the preoperative period, on postoperative morphine requirement and analgesic quality, in abdominal surgery.

Methods: Thirty patients, aged 18 to 55 years, were studied. Patients were randomly allocated to one of two equally sized groups, and received either 2 capsules of 5 mg flunarizine (Group I) or 2 placebo capsules (Group II) 2 hours before the operation, immediately after the extubation and at the 15th minute, Aldrete postanesthesia recovery scores were assessed. In the postoperative period, patients were connected to a patient-controlled analgesia device for intravenous morphine, and the first analgesic requirement time was recorded. Ramsay sedation scale, visual analogue pain scale and morphine consumption were assessed after the extubation.

Results: Systolic arterial pressures at the 5th minute of the preoperative period were significantly lower in the flunarizine group than placebo group. Heart rates in the 45th minute were also lower in the flunarizine group. Flunarizine patients reported statistically lower visual analogue pain scale values in the postoperative 12th hour. There was no significant difference in postoperative sedation scores between the groups. Flunarizine did not lengthen the first analgesic requirement time and similarly did not lessen the morphine requirement.

Conclusion: We conclude that 10 mg flunarizine administered in the preoperative period had no significant effects on clinical parameters, had no analgesic effect and did not augment the analgesic effects of morphine at this dose.

Key words: Flunarizine; morphine; postoperative analgesia.

Kayseri Acıbadem Hastanesi, Anesteziyoloji Bölümü, Kayseri; Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Eskişehir

1 2

Department of Anesthesiology and Reanimation, Acıbadem Hospital, Kayseri; Department of Anesthesiology and Reanimation, Osmagazi University, Eskisehir, Turkey

1 2

Başvuru tarihi - 26 Haziran 2010 (Submitted - June 26, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 28 Eylül 2010 (Accepted after revision - September 28, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Dilek Ceyhan. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 26100 Eskişehir, Turkey.

Tel: +90 - 222 - 239 90 52 e-posta (e-mail): drdcetinkaya@mynet.com

TEMMUZ - JULY 2011

93

AĞRI

Giriş Cerrahi travma sonucu ortaya çıkan ağrı hasta konforunu olumsuz yönde etkiler. Bunun yanında kontrol altına alınmadığı taktirde oluşturduğu hemodinamik, metabolik ve nöroendokrin değişiklikler nedeni ile postoperatif morbidite açısından da önem taşır.

Postoperatif ağrının tedavisinde birçok ajan ve yöntem kullanılmaktadır. Morfin halen orta dereceden şiddetli ağrıya kadar olan durumlarda en yaygın kullanımı olan analjeziktir.[1] Ancak morfin ile doza bağımlı olarak ortaya çıkabilecek yan etkiler kullanımında çekinceler oluşturmaktadır. Hedef devamlı, etkili, güvenli ve yan etkileri olmayan bir analjezi sağlamak olmalıdır.

Morfin tüketimini azaltmak ve oluşabilecek yan etkileri en aza indirmek amacı ile birçok deneysel ve klinik çalışmada ikincil ilaçların kullanımı gündeme gelmiştir. Bu amaca yönelmiş bazı deneysel çalışmalarda, bir kalsiyum kanal antagonisti olan flunarizinin opioid mü reseptör aracılı, doza bağımlı analjezik etkisinin olduğu ve/veya morfin ile birlikte kullanıldığında morfinin analjezik etkisini potansiyalize ettiği gösterilmiştir. Bunlara ek olarak analjezik etki için gereken morfin ihtiyacını azalttığı bildirilmiştir.[2-5] Flunarizinin birçok deneysel ağrı modelinde, opioidlerle oluşturulan analjeziye etkileri araştırılmış olmasına rağmen, klinik ağrı üzerine etkilerini konu edinen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamız, alt batın cerrahisi uygulanacak hastalara preoperatif dönemde oral yoldan uygulanan 10 mg flunarizinin, morfin ile sağlanacak postoperatif analjezi kalitesi, toplam morfin tüketimi ve buna bağlı olarak oluşabilecek yan etkiler üzerine etkilerini araştırmak amacıyla planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem Hastane etik komite onayı ve hasta izinleri alındıktan sonra genel anestezi altında alt batın cerrahisi uygulanacak 18-55 yaş arası ASA I ve ASA II grubu 30 hasta prospektif, plasebo kontrollü planlanan çalışmaya dahil edildi. Acil cerrahi uygulananlar, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu, iskemik veya valvüler kalp hastalığı, Parkinson hastalığı, majör 94

depresyon tanısı ve gebeliği olanlar, ekstrapiramidal sistem bulguları gösterenler, kalsiyum kanal blokeri, beta-bloker, trisiklik antideprasan, benzodiazepin ve analjezik kullananlar çalışma dışı tutuldu.

Operasyondan bir gece önce tüm hastalar postoperatif dönemde kullanılacak hasta kontrollü analjezi aletinin kullanımı konusunda bilgilendirildi.

Operasyondan önce 8 saat aç bırakılan hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Flunarizin grubuna (n=15) dahil edilen hastalara indüksiyondan 2 saat önce 10 mg flunarizin (Sibelium® 5 mg/kapsül, JanssenCilag) oral yoldan verildi. Plasebo grubuna (n=15) ise diğer grupla aynı zamanda olmak üzere 2 adet plasebo kapsül oral yoldan verildi.

Anestezi indüksiyonu 4-6 mg kg-1 tiyopental sodyum ile sağlandı. Cis-atrakuryum 0.15 mg kg-1 uygulanarak yeterli süre beklendikten sonra endotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezi idamesi izofluran (%1-2) ve %50/50 O2-N2O karışımı ile normokapni sağlanacak şekilde kontrollü solunum uygulanarak sürdürüldü. İndüksiyon öncesi ve sonrası, entübasyon öncesi ve sonrası, operasyon boyunca 5., 10., 15., 20., 30., 45., 60., 75., 90. ve 120. dakikalarda sistolik (SAB), diyastolik (DAB), ortalama (OAB) arteriyel basınçları, kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SaO2) değerleri kaydedildi.

Operasyon boyunca herhangi bir opioid ajan veya başka bir analjezik kullanılmadı.

Tüm olguların postoperatif hemodinamik takipleri; ekstübasyon sonrası 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda ve 1., 2., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde SAB, DAB, OAB, KAH ve SaO2 değerlerinin kaydedilmesi ile yapıldı.

Ekstübasyondan hemen sonra ve 15. dakikada Modifiye Aldrete post-anestezi skorlaması (PAS)[6] kullanılarak hastaların derlenme durumları belirlendi. Uyanma odasında hasta kontrollü analjezi cihazı 150 ml serum fizyolojik içine 60 mg morfin konularak yükleme dozu yapılmadan, bolus doz 1.6 mg, kilitli kalma süresi 10 dakika, 4 saatlik limit 9.6 mg olacak şekilde programlandı. İlk analjezik ihtiyaç zamanları kaydedildi. Postoperatif 2., 4., 8., 12., ile 24. saatlerde Vizüel Analog Skala (VAS) ile hastaların ağrı durumları, Ramsay sedasyon skalaTEMMUZ - JULY 2011

Flunarizin ön tedavisinin postoperatif morfin tüketimine etkisi

Bulgular

Tablo 1. Demografik veriler, operasyon ve anestezi süreleri

Sayı Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Cinsiyet (Kadın/Erkek) Operasyon süresi (dk) Anestezi süresi (dk)

Plasebo

Flunarizin

15 40.86±1.57 69.66±3.12 12/3 115±11.39 134.13±11.20

15 43.73±1.51 71.13±3.40 13/2 106.40±9.40 124.60±9.27

Yaş, cinsiyet, kilo, operasyon süreleri ve anestezi süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05) (Tablo 1).

Flunarizin grubunda 5. dakikadaki SAB değerinin düşüklüğü plaseboya göre anlamlı bulundu (p<0.05). İndüksiyon öncesi ve ekstübasyon sonrası da dahil olmak üzere diğer SAB değerleri için gruplar arası fark saptanmadı (Şekil 1). Anestezi indüksiyonu öncesi ve ekstübasyon sonrası da dahil olmak üzere intraoperatif DAB ve OAB ortalama değerleri iki grup arasında fark göstermedi (p>0.05). İntraoperatif 45. dakika KAH değeri flunarizin grubunda plaseboya göre anlamlı düşük bulundu (p<0.05).

Bunun yanında kaydedilen diğer zamanlardaki KAH değerleri yine flunarizin grubunda daha düşük olma eğiliminde idi, ancak istatistiksel anlam taşımıyordu (p>0.05) (Şekil 2). Periferik oksijen saturasyonu değerleri iki grup arasında farklılık göstermedi.

sı ile sedasyon düzeyi ve morfin tüketimleri belirlendi. Kullanılan ilaçlara bağlı olduğu düşünülen bulantı, kusma, kaşıntı ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler hastalara sorularak komplikasyon olarak kaydedildi. İstatistiksel analiz Verilerin istatistiki değerlendirmesi Windows 98 için SPSS 10.0 programı ile bağımsız t testi ve nonparametrik veriler için Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı. Two sample-t-test kullanılarak %10’luk istatiksel anlamlılık ve %80 güç için yapılan analiz sonucunda hasta sayısı her grup için 15 olarak belirlendi. Veriler ortalama ± standart hata olarak verildi ve p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Ekstübasyondan hemen sonra (kontrol grubunda ortalama 7.8, flunarizine grubunda 8) ve 15. dakikada (her iki grupta da 10) değerlendirilen Modifiye Aldrete post-anestezi skorları her iki grupta da benzer olarak bulundu (p>0.05). Postoperatif döneme ait SAB, DAB ve OAB değerlerinin tüm zamanlarda, iki grup arasında istatistiksel anlamda fark gös-

160 Sistolik arter basıncı (mmHg)

150

Plasebo

140

Flunarizin

130 120 110 100

0

on r ss

12

Ek

90

75

60

45

30

20

15

10

5

so n En r tö nc e En ts on r

İn d

İn d

ön ce

90

Zaman (dk) Şekil 1. İntraoperatif SAB ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı (*p<0.05) (İnd önce: İndüksiyon öncesi; İnd sonr: İndüksiyon sonrası; Ent önce: Entübasyon öncesi; Ent sonr: Entübasyon sonrası; Eks sonr: Ekstübasyon sonrası). Veriler Ort±SEM olarak sunulmuştur.

TEMMUZ - JULY 2011

95

AĞRI

110

Kalp hızı (atım/dk)

105

Plasebo

100

Flunarizin

95 90 85 80 75

on r

0

ss

Ek

12

90

75

60

45

30

20

15

10

5

so n En r tö nc En e ts on r

İn d

İn d

ön ce

70

Zaman (dk) Şekil 2. İntraoperatif KAH ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı (*p<0.05) (İnd önce: İndüksiyon öncesi; İnd sonr: İndüksiyon sonrası; Ent önce: Entübasyon öncesi; Ent sonr: Entübasyon sonrası; Eks sonr: Ekstübasyon sonrası). Veriler Ort±SEM olarak sunulmuştur.

10 9

Plasebo

8

Flunarizin

7 VAS

6 5 4 3 2 1 0 2

4

8

12

24

Zaman (sa) Şekil 3. Postoperatif ağrı skorları ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı (*p<0.05).

termediği gözlendi (p>0.05). Postoperatif 30. dk, 1. saat ve 2. saat KAH değerleri flunarizin grubunda plaseboya göre anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Postoperatif diğer zamanlara ait KAH değerleri her iki grupta da farklılık göstermedi. İntraoperatif ölçümlere benzer şekilde postoperatif SaO2 ortalama değerleri gruplar arasında fark göstermedi ve kaydedilen tüm zamanlarda hastaların tümünde %96 ve üstünde seyretti.

Postoperatif sedasyon skorları flunarizin grubunda yükselme eğilimi gösterse de iki grup arasında fark gözlenmedi. (Ekstübasyon sonrası sedasyon skoru kontrol grubunda ortalama 1.2±0.17 iken flunari96

zin grubunda 1.53±0.13 olarak bulundu). Ancak ağrı skorları karşılaştırıldığında, postoperatif 12. saatteki VAS değeri, plasebo grubuna kıyasla flunarizin grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0.05) (Şekil 3). Diğer zamanlara ait ağrı skorları değerlendirmeleri açısından gruplar arasında fark yoktu.

Postoperatif morfin tüketimi açısından plasebo ve flunarizin grupları arasında fark saptanmadı (Tablo 2).

Her iki grupta da herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Plasebo grubundaki 2 hasta bulantıdan yakınırken, flunarizin grubundan 3 hasta aynı yakınmayı dile getirdi. İdrar retansiyonu ve kaşıntı hiçbir hastada gözlenmezken her iki grupta da birer hastada kusma görüldü, ancak tedavi gerektirmedi.

Tablo 2. Postoperatif morfin tüketimi ortalama değerlerinin gruplara göre dağılımı Zaman

Plasebo (mg)

Flunarizin (mg)

p

2. saat 4. saat 8. saat 12. saat 24. saat

8.21±0.40 9.38±0.21 18.13±0.59 25.38±1.04 47.68±2.66

7.89±0.59 9.17±0.29 18.24±0.46 24.85±0.89 44.32±2.33

>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

TEMMUZ - JULY 2011

Flunarizin ön tedavisinin postoperatif morfin tüketimine etkisi

Tartışma Operasyondan önce oral yoldan verilen flunarizinin postoperatif morfin tüketimini üzerine etkisi olmamıştır. İlk analjezik ihtiyacı zamanını uzatmamış ve her iki grupta komplikasyona yol açmamıştır. Opioidlerin reseptörleriyle etkileşimi duyusal nöronlara kalsiyum girişinin azalması ve kalsiyuma bağlı aksiyon potansiyellerinin kısaltılması ile sonuçlanır.[7] Benzer şekilde santral sinir sisteminde nöral hücrelere kalsiyum girişinin azaltılması da opioidlerin etkilerinin oluşumunda önem taşır ve bu voltaj bağımlı kalsiyum kanalları (VBKK) yoluyla gerçekleşmektedir.[8-10] Değişik yollardan kullanılan, çeşitli tipte VBKK antagonistlerinin, opiodlerin başlattığı antinosisepsiyonu arttırdığı gösterilmiştir.[11-14] Hayvan çalışmalarında, sistemik (subkütan ve intraperitoneal) intraserebroventriküler ve intratekal yollardan verilen flunarizinin, mü reseptörleri aracılığıyla, antinosiseptif etki oluşturduğu bildirilmiştir. Bu çalışmalarda çok düşük dozlarda flunarizin ile klasik mü reseptör agonisti olan morfin kombine edildiğinde, analjezik etki için gereken morfin dozlarının azaldığı gösterilmiştir.[15-18] Flunarizinin nöroaksiyel ya da perinöral uygulamalarında nörotoksisitesi hakkında yeterli veri olmaması, oral yoldan aktif olması ve uzun etki süresi göstermesi bu veriliş yolunu seçmemize neden olmuştur. Klinik kullanımda en sık tercih edilen doz 10 mg olup, yan etki insidansının bu dozda düşük olduğu belirtilmektedir.[19] Bu nedenle bizde çalışmamızda, alt batın cerrahisi prosedürlerinde flunarizinin morfinin analjezik etkisini arttırıp arttıramayacağını araştırmak amacı ile 10 mg tek doz şeklinde uygulamayı tercih ettik.

Flunarizinin önerilen tedavi dozlarında hemodinamik parametreler üzerinde değişiklik oluşturmadığı bilinmektedir.[20] Bunun yanında vazo-aktif ajanların uyardığı periferik damar düz kaslarındaki kontraksiyonu inhibe etmektedir.[1] Ayrıca hayvanlarda oluşturulan miyokardiyal iskemi ve reperfüzyon modellerinde, iskemi öncesinde verilen flunarizinin, iskemi sonrasında oluşabilecek ventriküler aritmileri önleme potansiyeli gösterilmiştir.[21] Pfaffenrath ve ark.[22] akut migren ataklarında ağrı tedavisi amacıyla 10-20 mg intravenöz flunarizin uygulamışlar TEMMUZ - JULY 2011

ve hastalarda hemodinamik açıdan kararlı durumun korunduğunu bildirmişlerdir.

Anestezi indüksiyonundan 2 saat önce oral yoldan verdiğimiz 10 mg flunarizin bu sonuçlarla uyumlu olarak indüksiyondan itibaren intraoperatif ve postoperatif kan basıncı ve kalp hızı değerleri üzerinde olumsuz etki yaratmamıştır. Sadece entübasyondan sonra 5. dakika SAB ve intraoperatif 45. dakika kalp hızı değerlerini plasebo grubuna göre anlamlı biçimde düşürmüştür, ancak bu etkiler tedavi gerektirmemiştir ve klinik anlam ifade etmemiştir.

Postoperatif analjezi amacıyla kullanılan ajanların etkin ağrı tedavisi sağlamaları yanında yan etkiler açısından da güvenli olmaları önem taşır. Flunarizinin çalışmamızda kullanılan oral 10 mg dozu ile kullanımı sırasında görülen en tipik yan etkisi, antihistaminik potansiyeline bağlanan sedasyondur.[20,23] Bununla beraber analjezide kullandığımız morfinin de doza bağımlı olarak sedasyon oluşturması söz konusudur.[24] Hastaların derlenme sonrası ilk VAS skorlarının yüksek olması ve buna bağlı olarak ilk saatlerdeki morfin tüketimlerinin göreceli yüksekliği sedasyonu arttırabilecek unsurlardır. Çalışmamızda flunarizin grubundaki postoperatif 30. dakika, 1. saat ve 2. saat KAH değerlerinin plasebo grubuna göre anlamlı düşük bulunması morfin ve flunarizinin sedatize edici etkilerinin birleşmesi sonucu olabilir. Nitekim flunarizin grubundaki hastalarda ekstübasyon sonrası sedasyon skorlarının, anlamlı olmamakla beraber, yükselme eğilimi bu düşüncemizi destekler gibi görünmektedir.

L-tip VBKK antagonistlerinin (nifedipin, nimodipin, diltiazem) sistemik yoldan verildiği, analjezi üzerine etkilerinin araştırıldığı sınırlı sayıdaki klinik çalışmada çeşitli yollardan uygulanan opioidlerle kombinasyonları değerlendirilmiştir. Bu çalışmaların sonuçlarında opiodlerle oluşabilecek yan etkiler üzerine belirgin etkileri saptanmamıştır.[15-17] Sonuçlarımız bu örneklerle örtüşecek tarzda flunarizinin, morfine bağlı olabilecek, yan etkiler açısından olumlu katkı sağlamadığı yönündedir.

Postoperatif analjezi kalitesinin ve ilaç gereksiniminin belirlenmesinde ölçme ve değerlendirme yöntemleri önem taşır. Postoperatif ağrı ölçümü için kullanılan VAS subjektif bir yöntemdir. Postope97

AĞRI

ratif analjezik tüketimi ile ağrı arasındaki ilişki göz önüne alındığında, HKA ile ilaç tüketim miktarının, ağrı değerlendirmesinde iyi bir gösterge olduğu bildirilmiştir.[24] Çalışmamızda VAS’nin yanısıra HKA yönteminin kullanılması ile subjektif farklılıkların giderilmesi amaçlanmıştır.

Zarauza ve ark.[16] kolorektal cerrahi uygulanan hastalarda, klinikte kullanılan dozlarını tercih ederek, oral nifedipin ve intravenöz nimodipinin HKA ile sağlanan morfin analjezisine etkilerini araştırmışlar, nimodipin verilen hastalardaki ağrı skorlarını diğer ilaçların verildiği hastalardan düşük bulmalarına rağmen postoperatif morfin ihtiyacını azaltmada her iki ilacı da başarısız bulmuşlardır. Benzer şekilde klinikte uygulanan 10 mg’lık flunarizin dozuyla yaptığımız çalışmamızın sonuçları da morfin tüketimini azaltmada başarılı olmamıştır. Flunarizin grubunda postoperatif 12. saatte VAS skorları plasebo grubuna göre anlamlı düşük bulunmasına rağmen klinik olarak anlamlı değildi. Çünkü her iki grubun bu döneme ait VAS skoru değerleri 4’ün altında idi ve hastalar klinik olarak ağrıdan şikayetçi değillerdi.

Değişik yollar kullanılarak, farklı L-tip VBKK antagonisti ve farklı opioidlerin uygulandığı çalışmalar, analjezik tüketimi açısından değişik sonuçlar içermektedir. Alt batın cerrahisi sonrasında HKA ile epidural fentanil tüketimi üzerine düşük doz intravenöz diltiazemin (saatte kg başına 1 mikrogam, 24 saat boyunca) etkilerini araştıran Nitahara ve ark.

[17] VAS skorları ve epidural fentanil tüketimlerini kontrol grubundan farklı bulmamışlardır.

L-tip VBKK antagonistlerinin analjezik tüketimini azalttığını bildiren klinik çalışmalar da bulunmaktadır. Choe ve ark.[25] genel anestezi altında alt batın cerrahisi uygulanan hastalara 10 ml %0.5’lik bupivakain içinde 5 mg verapamili postoperatif analjezi amacıyla epidural yoldan vermişlerdir. Postoperatif dönemde HKA cihazı ile morfin, ketorolak ve droperidol karışımı kullanarak analjezi sağlamayı amaçlamışlardır. Verapamilin epidural yoldan kullanıldığı grupta, analjezik tüketimi, sadece bupivakain kullanılan gruba göre daha az bulunmuştur. Aynı zamanda ağrı skorları da 6. saatten 48. saate kadar kontrol grubundan düşük ya da eşit olarak bildirilmiştir. Ancak bu çalışmada kullanılan kalsiyum antagonisti sistemik yoldan verilmemiş olup, postope98

ratif ağrı tedavisi için kullanılan teknik bizim çalışmamızdan farklıdır.

Akut ya da kronik ağrı modellerinin oluşturulduğu deneysel çalışmalarda, çeşitli L-tip VBKK antagonistlerinin, opioidlerin analjezi için gereken dozlarını ve istenmeyen yan etkilerini azalttığı gösterilmiştir. Bu sonuçlar opioid ilaçların etkilerinin oluşması ile L-tip VBKK arasında bir ilişki olduğunu düşündürmektedir.[10,27] Ancak yukarıda sözünü ettiğimiz çalışmaların da dahil olduğu sınırlı sayıdaki klinik çalışmaların sonuçları oldukça farklıdır.

L-tip VBKK antagonistlerinin kendilerine ait farklı özellikleri, veriliş yolları ve zamanı, dozları, analjezide kullanılan ajanlarla etkileşimleri, analjezi tekniği, cerrahi tipi ve süresi gibi bir çok faktör sonuçlar üzerinde etkili olmaktadır.[15-17,26] Buna rağmen çalışmalar kalsiyum kanal antagonistlerinin ağrı tedavisinde kullanılan ikincil ilaçlara alternatif olabileceği düşüncesi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Çalışmamızda operasyondan 2 saat önce 10 mg dozda oral yoldan uyguladığımız flunarizin, alt batın cerrahisi girişimlerinde intraoperatif ve postoperatif hemodinamik parametreler ve yan etkiler açısından avantaj oluşturmamıştır. HKA yöntemiyle morfinin ilk ihtiyaç zamanını ve VAS skorlarını değiştirmemiş ve morfin tüketimini azaltmamıştır. Postoperatif ağrıda, opioidlerin tüketimini ve yan etkilerini azaltmak için, nosisepsiyonun engellenmesine katkıda bulunacak ikincil ilaçların kullanıma girmesi önem taşımaktadır. Çalışmamızda kullandığımız flunarizin dozu nosisepsiyonun engellenmesine katkıda bulunmamıştır. Ancak, ilacın farklı dozlarının ve farklı veriliş yollarının kullanılması, farklı analjezik ajanlarla kombine edilmesi flunarizinin ve/veya birçok kalsiyum kanal antagonistinin analjezi üzerine etkilerini aydınlatmaya yardımcı olabilir.

Kaynaklar 1. Pasternak GW. Pharmacological mechanisms of opioid analgesics. Clin Neuropharmacol 1993;16(1):1-18.

2. Del Pozo E, Caro G, Baeyens JM. Analgesic effects of several calcium channel blockers in mice. Eur J Pharmacol 1987;137(2-3):155-60.

3. Contreras E, Tamayo L, Amigo M. Calcium channel antagonists increase morphine-induced analgesia and antagonize morphine tolerance. Eur J Pharmacol 1988;148(3):463-6.

4. Miranda HF, Pelissier T, Sierralta F. Analgesic effects of intracerebroventricular administration of calcium channel blockers in mice. Gen Pharmacol 1993;24(1):201-4.

TEMMUZ - JULY 2011

Flunarizin ön tedavisinin postoperatif morfin tüketimine etkisi 5. Weizman R, Pankova IA, Schreiber S, Pick CG. Flunarizine analgesia is mediated by μ-opioid receptors. Physiol Behav 1997; 62:1193-5.

6. Ries CR, Azmudéh A, Franciosi LG, Schwarz SK, MacLeod BA. Cost comparison of sevoflurane with isoflurane anesthesia in arthroscopic menisectomy surgery. Can J Anaesth 1999;46(11):1008-13.

7. Werz MA, Macdonald RL. Opioid peptides with differential affinity for mu and delta receptors decrease sensory neuron calcium-dependent action potentials. J Pharmacol Exp Ther 1983;227(2):394-402.

8. North RA, Williams JT. Opiate activation of potassium conductance inhibits calcium action potentials in rat locus coeruleus neurones. Br J Pharmacol 1983;80(2):225-8.

9. Kavaliers M. Stimulatory influences of calcium channel antagonists on stress-induced opioid analgesia and locomotor activity. Brain Res 1987;408(1-2):403-7.

10. Prado WA. Involvement of calcium in pain and antinociception. Braz J Med Biol Res 2001;34(4):449-61.

11. Del Pozo E, Ruiz-García C, Baeyens JM. Analgesic effects of diltiazem and verapamil after central and peripheral administration in the hot-plate test. Gen Pharmacol 1990;21(5):681-5.

12. Miranda HF, Bustamante D, Kramer V, Pelissier T, Saavedra H, Paeile C, et al. Antinociceptive effects of Ca2+ channel blockers. Eur J Pharmacol 1992;217(2-3):137-41.

13. Kumar R, Mehra R, Ray SB. L-type calcium channel blockers, morphine and pain: Newer insights. Indian J Anaesth 2010;54(2):127-31.

14. Doğrul A, Yeşilyurt Ö, Işımer A, Güzeldemir ME. L-type and T-type calcium channel blockade potentiate the analgesic effects of morphine and selective μ opioid agonist, but not to selective δ and κ agonist at the level of the spinal cord in mice. Pain 2001;93:61-8.

15. Pereira IT, Prado WA, Dos Reis MP. Enhancement of the epidural morphine-induced analgesia by systemic nifedipine.

Pain 1993;53(3):341-5.

16. Zarauza R, Sáez-Fernández AN, Iribarren MJ, Carrascosa F, Adame M, Fidalgo I, et al. A comparative study with oral nife-

TEMMUZ - JULY 2011

dipine, intravenous nimodipine, and magnesium sulfate in postoperative analgesia. Anesth Analg 2000;91(4):938-43.

17. Nitahara K, Matsunaga M, Katori K, Yotsui H, Higuchi H, Higa K. Effect of continuous low-dose intravenous diltiazem on epidural fentanyl analgesia after lower abdominal surgery.

Br J Anaesth 2003;90(4):507-9.

18. Weizman R, Getslev V, Pankova IA, Schrieber S, Pick CG. Pharmacological interaction of the calcium channel blockers verapamil and flunarizine with the opioid system. Brain Res 1999;818(2):187-95.

19. Holmes B, Brogden RN, Heel RC, Speight TM, Avery GS. Flunarizine. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use. Drugs. 1984;27(1):6-44.

20. Diener HC. Flunarizine for migraine prophylaxis. In: Diener HC, editor. Drug treatment of migraine and other headaches.

Basel: Karger; 2000. p. 269-78.

21. Billman GE. The calcium channel antagonist, flunarizine, protects against ventricular fibrillation. Eur J Pharmacol 1992;212(2-3):231-5.

22. Pfaffenrath V, Oestreich W, Haase W. Flunarizine (10 and 20 mg) i.v. versus placebo in the treatment of acute migraine attacks: a multi-centre double-blind study. Cephalalgia 1990;10(2):77-81.

23. Balkan S, Aktekin B, Önal Z. Efficacy of flunarizine in the prophylactic treatment of migraine. Gazi Med Jour 1994;5:81-4.

24. Yücel A. Hasta kontrollü analjezi (PCA). In: Erdine S, editör.

Ağrı. 2. Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2002. p. 144-53.

25. Choe H, Kim JS, Ko SH, Kim DC, Han YJ, Song HS. Epidural verapamil reduces analgesic consumption after lower abdominal surgery. Anesth Analg 1998;86(4):786-90.

26. Fassoulaki A, Zotou M, Sarantopoulos C. Effect of nimodipine on regression of spinal analgesia. Br J Anaesth 1998;81(3):358-60.

27. Gupta H, Verma D, Ahuja RK, Srivastava DN, Wadhwa S, Ray SB. Intrathecal co-administration of morphine and nimodipine produces higher antinociceptive effect by synergistic interaction as evident by injecting different doses of each drug in rats. Eur J Pharmacol 2007;561(1-3):46-53.

99

AĞRI 2011;23(3):100-106

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.33254

Pediyatrik hastalarda spinal anestezi deneyimlerimiz Our experiences with spinal anesthesia in pediatric patients Esra ÇALIŞKAN,1 Mesut ŞENER,1 Aysu KOÇUM,1 Nesrin BOZDOĞAN,1 Anış ARIBOĞAN1

Özet

Amaç: Çalışmamızda kliniğimizde umbilikus altı cerrahi için spinal anestezi uyguladığımız pediyatrik hastaları değerlendirerek, intraoperatif karşılaştığımız problemleri, yan etki ve komplikasyonları geriye dönük olarak belirlemeyi, genel anestezi uygulaması yönünden yüksek riskli olup, hastalarda tekniği güvenilir şekilde uygulayabilmek amacıyla, komplikasyonlarımız ve olumlu sonuçlarımızı vurgulamayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2007-2008 tarihleri arasında spinal anestezi uygulanan 86 pediyatrik hastanın perioperatif bireysel özellikleri, operasyon türleri, anestezi uygulaması, cerrahi süre, motor blok ve sensoryal bloğun iki dermatom gerileme süresi, postoperatif analjezik gereksinimi ve komplikasyonlar hasta dosyaları ve anestezi kayıtlarından incelenerek kaydedildi.

Bulgular: Ortalama operasyon süresi 49.8±24.1 dk, sensoryal bloğun 2 dermatom gerileme süresi 73.0±21.9 dk olarak bulundu.

Cerrahi bitiminde hastaların 69’unda motor bloğun devam ettiği, 17 hastada ortadan kalktığı, bu hastalarda motor bloğun ortadan kalkış süresinin 67.3±16.2 dk olduğu görüldü. İntraoperatif hipotansiyon görülen 2 hasta ve bradikardi görülen 1 hasta dışında, hemodinamik parametrelerde giriş değerinin %20’sinden fazla değişiklik saptanmadı. Üç hastada etkisiz spinal anestezi sonucunda genel anesteziye geçildiği saptandı. Postoperatif 46 hastada ek analjezik gereksinimi olduğu ve ilk analjezik gereksinim süresinin 2.3±1.2 saat olduğu görüldü. Hastaların hiçbirinde perioperatif dönemde desatürasyon ve apne gelişmezken, postoperatif dönemde 2 hastada bulantı ve kusma, 1 hastada baş ağrısı olduğu saptandı. Hemodinamik ve solunumsal komplikasyona rastlanmadı.

Sonuç: Spinal anestezi, özellikle günübirlik pediyatrik cerrahi olgularında genel anesteziye alternatif olarak kullanımı giderek artan bir teknik halini almıştır. Bununla beraber pediyatrik hastalarda spinal anestezinin güvenli ve etkin şekilde uygulanabilmesi için, bu konuda deneyim kazanılması, yan etki, komplikasyonlar ve olumlu sonuçların vurgulanması gerektiğini düşünüyoruz.

Anahtar sözcükler: Bupivakain; günübirlik cerrahi; pediyatrik anestezi; spinal anestezi.

Summary

Objectives: The aim of this study was to evaluate the characteristics of spinal anesthesia, including its efficacy, adverse effects and complications, in order to determine if it can be applied safely in pediatric patients at high-risk for general anesthesia. We emphasize our positive outcomes in children undergoing lower abdominal surgery in our previous experience.

Methods: The perioperative data of 86 pediatric patients who received spinal anesthesia between 2007 and 2008 were scanned retrospectively. Demographic data, operation types, anesthetic applications, duration of surgery, motor blockade degree, two dermatomes regression time, postoperative analgesic requirements, adverse effects, and complications were recorded.

Results: The operation time and two dermatomes regression times were found as 49.8±24.1 minutes and 73.0±21.9 minutes, respectively. At the end of the operation, motor blockade had disappeared in 17 patients and persisted in 68 patients. Block time was measured as 67.3±16.2 minutes in these patients. During the intraoperative period, hypotension was observed in two patients, and bradycardia occurred in one patient. Except for these, hemodynamic parameters did not change more than 20% from control values at any time. In three children, surgery was continued under general anesthesia. Forty-six patients required additional analgesic doses in the postoperative period. The time to first analgesic requirement was 2.3±1.2 hours. During the postoperative period, no hemodynamic or respiratory complications were observed.

Conclusion: Spinal anesthesia continues to gain acceptance as an alternative to general anesthesia in children. However, we conclude that accumulated experience is required in order to apply this technique safely in pediatric patients. We emphasize the positive outcomes, adverse events and complications observed in our experience.

Key words: Bupivacaine; day-case surgery; pediatric anesthesia; spinal anesthesia.

42. TARD 2008 Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur (29 Ekim-1 Kasım 2008, Antalya).

1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 1 Department of Anesthesiology and Reanimation, Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Başvuru tarihi - 30 Aralık 2009 (Submitted - December 30, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 25 Mayıs 2010 (Accepted after revision - May 25, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Esra Çalışkan. Baraj yolu, 1. Durak, No: 37, Seyhan 01110 Adana, Turkey.

Tel: +90 - 322 - 458 68 68 / 1200 e-posta (e-mail): esra_ertr@yahoo.com

100

TEMMUZ - JULY 2011

Pediyatrik hastalarda spinal anestezi deneyimlerimiz

Giriş Spinal anestezi 19. yüzyılın sonlarından başlayarak anestezi pratiğine girmekle beraber, pediyatrik cerrahi girişimlerde ancak son yıllarda genel anesteziye alternatif olarak düşünülen bir uygulama durumunda kalmıştır. Bier,[1] 1899’da spinal anesteziden bahsettiği ilk olguları arasında 11 yaşında bir çocuk olguyu da bildirmiştir, hatta çocuk yaş grubunda kullanımına ait ilk seri ise 1909 yılında yayınlanmıştır.[2] Ancak anestezi pratiğinde pediyatrik olgularda spinal anestezi uygulaması kullanımı uzun yıllar genel anestezi uygulanamayan yüksek riskli yenidoğan ve infant olgularda sınırlı kalmıştır.[3] Pediyatrik hastalarda spinal anestezi uygulaması, hızlı başlangıç göstermesi, yeterli motor ve duyusal blok sağlaması, trakeal entübasyona gereksinim göstermemesi ve postoperatif opioid gereksinimi, ağrı ve cerrahiye stres yanıtı azaltması gibi avantajları nedeniyle tercih edilmektedir.[4-6] Çocuk ve erişkinler arasında lokal anesteziklerin kullanımı ve yöntemle ilgili farklılıklar teorik olarak iyi bilinmesine rağmen, spinal blok uygulamasının pediyatrik hasta grubunda deneyim gerektirmesi, yönteme ait teknik güçlükler ve lokal anestezik kullanımına ilişkin endişeler nedeniyle hasta yakınları ve anestezistler tarafından primer anestezi yöntemi olarak hala bir çekince konusu oluşturmaktadır. Çalışmamızda, özellikle genel anestezi uygulaması yönünden yüksek riskli pediyatrik hastalar ve uygun cerrahi girişimlerde, tekniği güvenilir şekilde uygulayabilmek için intraoperatif etkinlik, ortaya çıkan yan etki ve komplikasyonları belirleyerek, uygulamaya bağlı komplikasyonlarımız ve olumlu sonuçlarımızı vurgulamayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem Üniversitemiz etik kurul onayı (Proje No: KA08/212) ve aydınlatılmış aile onamı alındıktan sonra başlanılan çalışmada, Temmuz 2007- Eylül 2008 tarihleri arasında kliniğimizde alt abdominal ve ürogenital cerrahi geçirecek, spinal anestezi uyguladığımız ASA I-II grubundan 2-16 yaşları arasında kanama diyatezi, nörolojik defisit, enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon varlığı gibi spinal anestezi için kontrendikasyonu olmayan, cerrahi işlem ve süre olarak uygun olup, spinal anestezi uyguladığımız 86 TEMMUZ - JULY 2011

pediyatrik hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların bireysel özellikleri, spinal anestezi uygulaması ve operasyonla ilgili veriler anestezi uygulama formundan retrospektif olarak kaydedildi. Hastaların servis gözlem kayıtlarından, ilk analjezik gereksinim süreleri, kullanılan ek analjezikler, uzamış motor blok, idrar retansiyonu, bulantı, kusma, alerjik reaksiyon vb. yan etkiler ile hastanede kalış süreleri kaydedildi.

Spinal anestezi endikasyonu bulunan pediyatrik hastalarda rutin uygulama şu şekilde gerçekleşmişti: Hastalar premedikasyon uygulanmadan ameliyat odasına alındıktan sonra, kalp atım hızları 3 kanallı elektrokardiyografi cihazı ile izlenirken, noninvaziv arteriyel kan basıncı (sistolik ve diyastolik), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) rutin olarak monitörize edildi. Ameliyat odasında sedasyon amacıyla 0.05 mg/kg midazolam ve 1 mg/kg ketamin intravenöz (İV) olarak uygulandıktan sonra hastalara, operasyonun uygulanacağı taraf altta kalacak şekilde lateral pozisyon verildi. L4-5 veya L5-S1 aralığından 26-gauge Atraucan 50 mm (2-8 yaş arası çocuklarda) ve 26-gauge Atraucan 88 mm (8 yaş üzeri çocuklarda) spinal iğne (Atraucan; Braun, Melsungen, Germany) ile girilerek beyin omurilik sıvısının geldiği görüldükten sonra yaş ve vücut ağırlığına göre; 5 yaş ve 20 kg üzerindeki hastalara 0.2 mg/kg, 5 yaş ve 20 kg altındaki hastalara ise 0.3 mg/kg %0.5 hiperbarik bupivakain verildi.

Bu sırada intraoperatif kalp hızı, oksijen satürasyonu, sistolik ve diyastolik kan basınçları 5 dakikalık aralıklarla kaydedildi. Spinal blok gerçekleştikten sonra, sensoryal blok düzeyi 5., 10. dakikalar ve ameliyat sonunda ağrılı uyaran verilerek (cildin çimdiklenmesi veya künt uçlu bir iğnenin batırılması), bu uyarıya oluşan kardiyorespiratuvar yanıt ile değerlendirildi. 5. dakikadan itibaren blok seviyesi T10 ve üzerinde olan hastalar cerrahiye verildi.

Motor blok düzeyi ise sensoryel blok düzeyinin üzerinde kalan bölgeye yapılan ağrılı uyarana karşı oluşan alt ekstremite hareketlerine göre, modifiye Bromage[7] skorlaması (0= hiç motor blok yok, 1= hasta sadece dizini ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz, 2= dizini bükemez sadece ayağını oynatabilir, 3= ayak eklemi veya baş parmağını oynatamaz, tam motor blok) ile değerlendirildi. Hastaların sedasyon düzeyleri ise, Comfort sedasyon skorlama sistemi (1: derin uyuyor, 2: uyu101

AĞRI

yor, dokunma veya ses ile uyandırılabiliyor, 3: uyanık, hafif uykulu, 4: tam uyanık, 5: aşırı aktif ) ile değerlendirildi.[8] İntraoperatif dönemde huzursuz ve uyanık olmaktan korkan, sedasyon skoru 3 ve üzerinde olan çocuklara gerektiğinde aralıklı olarak 0,5–1 mg/kg propofol verildi.

Cerrahi kesi başlama zamanı, intraoperatif ek sedasyon gereksinimi, cerrahi girişim süresi, sensoryal bloğun iki dermatom gerileme süresi, postoperatif motor bloğun ortadan kalkış zamanı da kayıtlardan dikkatlice izlenerek kaydedildi. Hastalar operasyon sonrasında 1-1.5 saat (analjezik yapılan hastalar) postoperatif takip ünitesinde izlenmek üzere, ameliyat sonrası 6. saate kadar dolaşım, solunum sistemi, bulantı-kusma ve diğer postoperatif komplikasyonlar ve postoperatif dönemde analjezik gereksinimi yönünden izlendi. İstatistiksel değerlendirme SPSS 11.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) ile yapıldı. Değerler hasta sayısı (n), ortalama±standart sapma, ortalama (minimummaksimum) olarak verildi. Ameliyat öncesi (giriş değeri) ve ameliyat sırasında elde edilen hemodinamik veriler (o yaş grubuna ait normal değerler dikkate alınarak) arasındaki farklılık ise eşlendirilmiş t-testi ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Postoperatif değerlendirmede uyanık, yardımsız yürüyebilen, ağrısı olmayan veya hafif düzeyde ağrısı olan, bulantı ve kusması olmayan, berrak sıvıları tolere eden ve cerrahi girişime bağlı bir komplikasyon gelişmeyen hastalar taburcu edildi.

Günübirlik hastaların postoperatif dönem takipleri ve yönteme ait olabilcek komplikasyonlar 2. ve 7. günlerdeki poliklinik kontrolleri değerlendirilerek yapıldı.

Bulgular Olguların yaşları 2-16 yıl arasında olup, 2-5 yaş arası 22 hasta, 5 yaşın üstünde 64 hasta mevcuttu ve bu hastaların 67’si (%78) erkek ve 19’u (%22) kız çocuktu. Altmış dört hastanın (%74) günübirlik olgu olduğu görüldü. Hastalara ait bireysel özellik102

ler, ameliyat süreleri ve yandaş hastalıklar Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterilmiştir.

Cerrahi kesiye başlama süresi 7.0±1.1 dk olarak saptandı. Spinal bloğun 10. dakikasında sensoryal blok düzeyi ortalama T7 (T10-T4) düzeyinde (Tablo 3), motor blok düzeyi ise 3 olarak saptandı. Sensoryal bloğun 2 dermatom gerileme süresi 73.0±21.9 dk (Tablo 3) olarak bulunurken, cerrahi girişimin bitiminde olguların 69’unda motor bloğun devam ettiği (tam motor blok), 17 olguda ise ortadan kalktığı görüldü. Motor bloğun devam ettiği olgularda bloğun ortadan kalkış süresinin 67.3±16.2 dk olduğu Tablo 1. Hastalara ait bireysel özellikler Cinsiyet (Kız/Erkek) (n) Yaş (yıl) Boy (cm) Vücut ağırlığı (kg) Ameliyat süresi (dk) Ek sistemik hastalıklar (n) Kronik böbrek yetmezliği Astım Konjenital kalp hastalığı Lösemi Talasemi Mukopolisakkaridoz

19 / 67 8.1±3.2 128 (89-172) 29.2 (14-70) 49.8 (20-135) 2 3 2 1 2 1

n= Hasta sayısı; Değerler Ort±SS. median (minimum-maksimum) olarak verilmiştir.

Tablo 2. Hastalara yapılan cerrahi girişim türleri Operasyon Sünnet İnguinal herni Orşiyopeksi Hipospadias İnguinal herni + sünnet Umbilikal herni Hidrosel Pilenoidal sinüs Apendektomi Varikosel CAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi) kateteri takılması Hemanjiyom

Hasta sayısı 16 29 11 5 6 3 5 2 4 3 1 1

TEMMUZ - JULY 2011

Pediyatrik hastalarda spinal anestezi deneyimlerimiz

Tablo 3. Hastaların intraoperatif ve postoperatif verileri İntraoperatif Kullanılan lokal anestezik Volüm (ml) Sensoryal blok düzeyi Spinal blok sonrası 10. dk İki dermatom gerileme süresi (dk) Ek sedasyon gerektiren hasta sayısı (n)

1.4±0.5 T7 (T4-T10) 73.0±21.9 30

Postoperatif Bulantı-kusma (n) Baş ağrısı (n) Ek analjezik gereksinimi (n) İlk analjezik (saat) Taburculuk süresi (servise çıkış sonrası) (saat)

2 1 46 2.3 (0.25-5) 5.4±0.9

n= Hasta sayısı; Değerler Ort±SS, median (minimum-maksimum) olarak verilmiştir.

saptandı. Ortalama operasyon süresinin 49.8±24.1 dk olduğu belirlendi.

Olguların giriş ortalama sistolik kan basıncı (SKB) değerleri 116.5±12.9 mmHg, diyastolik kan basıncı (DKB) 67.4±11.9 mmHg ve kalp hızı 105.6±11.8 atım/dk idi. Hemodinamik parametreler her bir yaş grubu için normal olan sınırlar üzerinden değerlendirildi. Giriş kontrol değerinin %20’sinden fazla değişiklik saptanan hastalarda hipotansiyon ve bradikardi tanısı konuldu. İntraoperatif izlemlerinde hipotansiyon görülen 2 olgu (7 ve 16 yaş) ve bradikardi görülen 1 olgu (7 yaş) dışında, hemodinamik parametrelerde kontrol değerinin %20’sinden fazla de-

140 120

80 60 Sistolik kan basıncı

20

Diyastolik kan basıncı Kalp hızı

0

Şekil 1. İntraoperatif kalp hızı ve kan basıncı değerleri.

TEMMUZ - JULY 2011

Olgularımızın %65’inde midazolam-ketamin premedikasyonu ile yeterli intraoperatif sedasyon sağlanırken (sedasyon düzeyi=2) 30 (%35) olguda başlangıçta yapılan sedasyona ek olarak sedatif gereksinimi olduğu saptandı. Bu olguların 19’u 4-8 yaş, 11’i 8-14 yaşları arasında ve sedasyon derecesi 3-4 idi ve aralıklı olarak propofol verilmişti. Ancak olguların hepsinin cerrahi girişim bitiminde sedasyon düzeylerinin 4 (tam uyanık) olduğu bulundu.

Postoperatif dönemde ilk 6 saatte 46 (%53) olguda analjezik gereksiniminin olduğu ve en sık kullanılan analjeziğin parasetamol (peroral) olduğu görüldü.

Bu olgularda ilk analjezik verilme süresinin 2.3±1.2 saat olduğu belirlendi (Tablo 3). Olguların hiçbirinde apne, desatürasyon ve gözlenmediği, 3’ünde spinal anestezinin yetersiz olması sonucu genel anestezi uygulamasına geçildiği saptandı. Postoperatif dönemde sadece 2 olguda bulantı ve kusma (13 ve 12 yaş), 1 olguda (8 yaş) hafif derecede baş ağrısı saptadık. Bu olgudaki baş ağrısı postoperatif erken dönemde ortaya çıkan, cerrahi strese bağlı olduğunu düşündüğümüz, gerilim tipi baş ağrısı karakterindeydi ve tam olarak spinal anestezi sonrası baş ağrısı ölçütlerine uymuyordu.

Olgularda hemodinamik ve solunumsal bir komplikasyon, allerjik reaksiyon ve idrar retansiyonu gelişmediği saptandı. Çalışmaya aldığımız hastaların 64’ünün (%74.4) günübirlik hasta olduğu ve bu hastalarda postoperatif takip ünitesinden servise çıktıktan sonraki taburculuk süresinin 5.4±0.9 saat olduğu saptandı.

Tartışma

100

40

ğişiklik saptanmadı (Şekil 1). Olguların intraoperatif kan basıncı ve kalp hızı değişimleri Şekil 1’de gösterilmiştir.

Spinal anestezi son yıllarda erişkinlerde olduğu gibi çocuk hastalardada etkin bir anestezi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda spinal anestezi uygulamaları geriye dönük araştırıldığında spinal anestezinin artmış postoperatif apne riski olan prematüre infantlar, ciddi respiratuvar yetmezliği olan çocuklarda yapılacak cerrahi girişimler dışında, alt abdominal ve ürogenital cerrahi geçirecek pediyatrik has103

AĞRI

talarda da tecrübeli ellerde genel anesteziye alternatif olarak güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir.[7,9] Çocuklarda spinal anestezinin uygulama yöntemi erişkinlerle aynı düşünülebilir. Farklı yazarlar oturur veya lateral dekübit pozisyonunda lumbar ponksiyonu bildirmişlerdir.[4,5] Biz de olgularımızda lumbar ponksiyonu, lateral pozisyonda gerçekleştirdik.

Pediyatrik olgularda spinal anestezi uygulamasında değişik lokal anestezik dozları bildirilmiştir. Kokki ve ark.[7] 2-115 ay arası çocuklarda 0.4 mg/kg %0.5 hiperbarik bupivakainin (%8 glikoz içeren) ortalama T4 düzeyinde sensoryal blok oluşturduğunu bildirirken, Imbelloni ve ark.[4] 0.5 mg/kg %0.5 bupivakain veya 2 mg/kg %2 lidokainle ortalama T6 düzeyinde duyusal blok oluşturmuşlardır. Tobias ve ark.[5] da 6 ay ve üzeri pediyatrik hastalarda bupivakain dozunu 0.2-0.6 mg/kg olarak bildirmektedir.

Kaya ve ark.[9] daha güvenilir olarak farklı yaş gruplarında farklı lokal anestezik dozlarını belirlemişlerdir. Biz de çalışmamız da 2-16 yaşları arasında geniş bir yaş grubu hastada yaş, vücut ağırlığı, yapılacak cerrahi ve süresine göre belirlenmek üzere 20 kg üstündeki hastalara 0.2 mg/kg, 20 kg altındaki hasta grubuna 0.3 mg/kg dozlarında %0.5 bupivakain kullandık. Bu dozlar literatürde pediyatrik hastalar için bildirilen klinik doz sınırları içinde idi. Çocuk olgularda sensoryal blok düzeyini belirlemek için çeşitli yöntemler bildirilmiştir. Buz kullanılarak soğuk uyarısı vermek, kalın künt uçlu bir iğne ile pinpirik veya dokunmaya motor yanıtın varlığı, çimdikleyerek ağrılı uyaran vermek bu yöntemler arasında sayılabilir. Olgular sedasyon altında olduklarından erken dönemde değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Kaya ve ark.[9] çalışmasında da sedasyon sonrası ilk 5 dk içinde klinik değerlendirmenin yanıltıcı olabileceği bildirilmekle beraber, biz cerrahi insizyona başlamak için uygunluğu değerlendirmek amacıyla sensoryel blok düzeyini işlemin 5. dakikası ve 10. dakikasında ağrılı uyaran vererek değerlendirdik. 10. dakikada sensoryal blok düzeyleri ortalama T7 (T4-T10) düzeyindeydi. Bloğun iki dermatom gerileme süresi ortalama 73 dk olarak bulundu, bu sürenin daha önce literatürde bildirilen sürelerle uyumlu olduğunu saptadık.[9,10] Imbelloni ve ark.[4] yaptıkları çalışmada spinal bloğun başlangıç süresini 2.3±0.1 dk olarak belirlemiş104

lerdir. Biz de çalışmamızda spinal blok sonrası 5. dakikada yapılan değerlendirme ile uygun olan hastalarda cerrahi insizyona başladık ve insizyona başlama süremizi kaydettik. Bu sürenin 7.0±1.1 dk olduğu düşünüldüğünde bloklarımızın başarılı olduğu kanısındayız. Çocuk hastaların rejyonal anestezi uygulamasını uyanık tolere etmeleri güçtür. Bu nedenle blokların derin sedasyon eşliğinde gerçekleştirilmesi uygundur. Ancak, derin sedasyonda, spinal iğnenin ilerletilmesi sırasında parestezi varlığının ayırt edilemeyebileceğinden akılda tutulmalıdır.

Literatürde spinal anestezi uygulanan pediyatrik hastalarda sedasyon amacıyla genel anestezi uygulaması, midazolam, propofol veya tiopental gibi farklı anestezik ilaç ve farklı uygulama yolları (oral, rektal, i.v vb.) bildirilmiştir.[7] Biz de olgularımızda literatür bilgileri doğrultusunda sedasyon ve beraberinde işlem sırasında analjezi ve cerrahi süresince sedasyonun devamlılığını sağlamak amacıyla midazolam (0.05 mg/kg, iv) ve ketamin (1 mg/kg, iv) kullanıldığını saptadık. Spinal anestezi uygulaması için yeterli derinliği bu ilaç dozlarıyla sağlamamızın çalışmamızın sınırlayıcı faktörlerden biri olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda olgularımızın 30’unda intraoperatif ek sedasyon gereksinimi oldu. Bu olgularımızda aralıklı dozlarda İV propofol uygulaması ile yeterli sedasyon düzeyini sağladık. Çocuk olgularda spinal bloğun süresini tam olarak belirlemek güç olabilir. Çocuk olgularda yaşla birlikte motor fonksiyonların geri dönmesi için gereken süre doğrusal olarak artmaktadır. İki yaşından küçük çocuklarda motor fonksiyonun dönüş süresi ortalama 70 dk, 5 yaşından büyük çocuklarda ortalama 114 dk iken, erişkinlerde bu süre 336 dakikaya kadar uzayabilmektedir.[11] Burada serebro-spinal sıvı (BOS) volümünde yaşa bağlı değişiklikler, spinal kord ve sinir köklerinin çap ve yüzey alanları ve lokal anesteziğin spinal kanal boyunca absorbsiyon hızı gibi faktörler rol oynamaktadır. Serebrospinal sıvının volümü erişkinlerde 2 ml/kg iken, infantlarda 4 ml/ kg’dır. Ayrıca erişkinlerde toplam BOS volümünün %25’i spinal subaraknoid bölgede iken, bebeklerde %50’si bu bölümdedir. Bu faktörlerden dolayı, çoTEMMUZ - JULY 2011

Pediyatrik hastalarda spinal anestezi deneyimlerimiz

cuklarda erişkinlere göre lokal anestezik solüsyonun serebrospinal sıvıda kısmen daha fazla dilüe olması spinal anestezinin çocuklarda erişkinlere göre daha kısa sürmesinin önemli faktörlerinden birisidir. Bu kısa süreli subaraknoid blokaj motor fonksiyonun hızlı geri dönüşünü de yansıtmaktadır. Çalışmamızda da ortalama operasyon süresinin 49.8±24.1 dk olduğu belirlenirken, cerrahi girişimin bitiminde olguların 69’unda motor bloğun devam ettiği, 17’sinde ise motor bloğun ortadan kalktığı saptandı. Motor bloğun devam ettiği olgularda, literatürde bildirilen sürelerle uyumlu olarak, bloğun ortadan kalkış süresinin 67.3±16.2 dk olduğu saptandı.

Spinal anestezi ile ilişkili kardiyorespiratuvar değişiklikler çocuk hastalarda erişkinlere göre daha az sıklıktadır.[1] Oberlander ve ark.,[12] infant yaş grubunda sempatik sistemin daha az baskın role sahip olması nedeniyle, bu yaş grubunun spinal anesteziyi minimal hemodinamik değişikliklerle tolere ettiklerini belirtmektedir. Williams ve ark.[13] da infantlarda yaptıkları çalışmada, spinal anestezi sonrası vazopressör tedavi gerektiren hipotansiyonla karşılaşmazken, bradikardi oranını %1.6 olarak bildirmişler, ancak bu olgularda bradikardi ataklarını yüksek spinal blokla ilişkili bulmuşlardır. Bununla beraber bu yaş grubu dışında özellikle 5 yaş ve üzeri olgularda spinal anestezi sonrası bradikardi ve hipotansiyon görülebilmektedir.[5] Çalışmamızda 7 yaşında 1 olguda bradikardi (%1.1), 7 ve 16 yaşında 2 olguda hipotansiyon (%2.3) görüldüğü saptandı. Hipotansiyon görülen 2 olgumuzda blok düzeyi T6 düzeyindeydi. Bu olgularımız spinal anestezi uygulamasında hemodinamik parametrelerin etkilenebileceği yaş sınırları içerisinde olmakla birlikte, biz olgularımızda hipotansiyonun daha çok sedasyonun derinleşmesinin etkisiyle ortaya çıktığı kanısındayız.

Spinal anestezi sonrası baş ağrısı, spinal anestezinin en bilinen komplikasyonlarından birisi olmakla birlikte, çocuk olgularda görülme sıklığı daha azdır.[14] Erişkinlerde görülme sıklığı farklı literatürlerde %0.4-5 arasında bildirilmiştir.[15,16] Ancak Kokki ve Hendolin[17] 2-128 ay arası çocuklarda yaptıkları prospektif bir çalışmada, 17 olguda (%9) baş ağrısı bildirilirken, bu olgulardan 10 tanesi (%5) spinal anestezi sonrası baş ağrısı olarak tanı almıştır. Bu olgulardan 8’i ağrıyı hafif, 2’si orta derecede olarak tanımlarken, hiçbirisi ciddi bir baş ağrısı tanımlanmaTEMMUZ - JULY 2011

mıştır. Imbelloni ve ark.[4] ise 13 yaş altı 307 pediyatrik olguda 26 gauge spinal iğne ile yaptıkları çalışmada postspinal baş ağrısı insidansını %0.9 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda 8 yaşında 1 olgumuzda (%1.1) hafif derecede baş ağrısı saptadık, bu olgudaki baş ağrısı tam olarak spinal anestezi sonrası baş ağrısı ölçütlerine uymuyordu. Çalışmamızda düşük oranda yan etki ile karşılaşmakla beraber, çalışmanın retrospektif olması ve hastaları postoperatif 7. günden sonraki dönemde sadece problem olduğunda bize başvurmaları, komplikasyonların takibi ve gerçek sıklığını belirlemek yönünden çalışmamızı sınırlayan faktörlerden birisidir.

Sonuç olarak, pediyatrik hasta grubunda spinal anestezi uygulaması, hızlı başlangıç göstermesi, yeterli motor ve duyusal blok sağlaması, peroperatif dönemde respiratuvar ve hemodinamik stabiliteyi koruması ve etkin ağrı kontrolüyle postoperatif opiod ihtiyacını azaltması gibi avantajları nedeniyle özellikle yüksek riskli hastalar başta olmak üzere tercih nedeni olmaktadır. Biz de abdominal ve ürogenital cerrahi girişim yapılacak pediyatrik hasta grubunda spinal anestezinin özellikle deneyimli anestezistler tarafından uygulanması durumunda yan etki ve komplikasyon azlığı yanında, olumlu yönleri ile de genel anestezi uygulamasına alternatif yöntem olarak güvenle seçilebileceği kanısına vardık.

Kaynaklar 1. Kachko L, Simhi E, Tzeitlin E, Efrat R, Tarabikin E, Peled E, et al.

Spinal anesthesia in neonates and infants - a single-center experience of 505 cases. Paediatr Anaesth 2007;17(7):64753.

2. Abajian JC, Mellish RW, Browne AF, Perkins FM, Lambert DH, Mazuzan JE Jr. Spinal anesthesia for surgery in the high-risk infant. Anesth Analg 1984;63(3):359-62.

3. Puncuh F, Lampugnani E, Kokki H. Spinal anaesthesia in paediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol 2005;18(3):299-305.

4. Imbelloni LE, Vieira EM, Sperni F, Guizellini RH, Tolentino AP. Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetics: report on 307 patients under 13 years of age. Paediatr Anaesth 2006;16(1):43-8.

5. Tobias JD. Spinal anaesthesia in infants and children. Pediatr Anesth 2000;10:5–16.

6. Wolf AR, Doyle E, Thomas E. Modifying infant stress responses to major surgery: spinal vs extradural vs opioid analgesia.

Paediatr Anaesth 1998;8(4):305-11.

7. Kokki H, Tuovinen K, Hendolin H. Spinal anaesthesia for paediatric day-case surgery: a double-blind, randomized, parallel group, prospective comparison of isobaric and hyperbaric

105

AĞRI bupivacaine. Br J Anaesth 1998;81(4):502-6.

8. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecchi C, Guyatt G, Meade M, Outin H. Using and understanding sedation scoring systems: a systematic review. Intensive Care Med 2000;26(3):275-85.

9. Kaya G, Altıntaş F, Bozkurt P, Yeker Y. Çocuklarda ilk spinal anestezi uygulama sonuçlarımız. Anestezi Dergisi 2000;8(1):41–5.

10. Mahe V, Ecoffey C. Spinal anesthesia with isobaric bupivacaine in infants. Anesthesiology 1988;68(4):601-3.

11. Rowney DA, Doyle E. Epidural and subarachnoid blockade in children. Anaesthesia 1998;53(10):980-1001.

12. Oberlander TF, Berde CB, Lam KH, Rappaport LA, Saul JP. Infants tolerate spinal anesthesia with minimal overall autonomic changes: analysis of heart rate variability in former premature infants undergoing hernia repair. Anesth Analg 1995;80(1):20-7.

106

13. Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, Kreutz JM, Sartorelli KH, Vane DW, et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia for surgery in infants: the Vermont Infant Spinal Registry.

Anesth Analg 2006;102(1):67-71.

14. Janssens E, Aerssens P, Alliët P, Gillis P, Raes M.. Post-dural puncture headaches in children. A literature review. Eur J Pediatr 2003;162(3):117-21.

15. Puncuh F, Lampugnani E, Kokki H. Use of spinal anaesthesia in paediatric patients: a single centre experience with 1132 cases. Paediatr Anaesth 2004;14(7):564-7.

16. Kokki H, Hendolin H, Turunen M. Postdural puncture headache and transient neurologic symptoms in children after spinal anaesthesia using cutting and pencil point paediatric spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(9):1076-82.

17. Kokki H, Hendolin H. Comparison of spinal anaesthesia with epidural anaesthesia in paediatric surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39(7):896-900.

TEMMUZ - JULY 2011

AĞRI 2011;23(3):107-113

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.93695

Serebral paralizili bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi The effect of pain on activity independence and health -related quality of life in cerebral palsied individuals Tülay TARSUSLU ŞİMŞEK,1 Ayşe LİVANELİOĞLU2

Özet

Amaç: Bu çalışmanın amacı, serebral paralizili (SP) bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (HRQoL) üzerine etkisini incelemektir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yaş ortalaması 22.18±7.77 yıl olan 15 yaş ve üstü 50 SP’li birey dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen bireylerin demografik bilgileri alındıktan sonra ağrıyı değerlendirmek için Vizüel Analog Skalası (VAS), günlük yaşam aktivite bağımsızlığı Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FIM), sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ise Nottingham Sağlık Profili (NHP) ile değerlendirilmiştir. Ayrıca, ağrının zamanla değişimi, ağrının yürüme fonksiyonunu ve günlük aktiviteleri ne kadar kısıtladığı sorgulanmıştır.

Bulgular: Ağrı prevelansı %36 olarak bulunmuştur. Ağrı lokalizasyonu bel, kalça, omuz ve alt ekstremite ağrısı şeklinde belirlenmiştir. Ağrı şiddeti şu anda hissedilen ağrı ortalaması 4±2.02, en az hissedilen 2.88±1.77, ortalama hissedilen 4.77±1.55 ve en şiddetli hissedilen ortalama ağrı şiddeti 6.88±2.02 olarak belirlenmiştir. Bireyler ağrının yürüme fonksiyonunda (6.55±3.27) ve günlük aktivitelerde orta derecede (5.22±2.55) kısıtlılıklara yol açtığını ifade etmişlerdir. Ağrısı olan ve olmayan bireylerde NHP’nin enerji seviyesi ve toplam NHP değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). FIM’nin alt parametreleri ve toplam FIM arasında bir fark bulunmamıştır (p>0.05).

Sonuç: Ağrının SP’li bireylerde günlük aktiviteleri ve yürümeyi hafiften şiddetli dereceye varan yoğunlukta etkilediği, bunun da bireylerin HRQoL’ni etkilediği bulunmuştur. SP’li bireylerde ağrının belirlenmesi ve tedavisine yönelik yaklaşımların aktivite katılımı ve HRQoL’ni arttıracağını düşünüyoruz.

Anahtar sözcükler: Ağrı; aktivite katılımı; sağlıkla ilgili yaşam kalitesi; serebral paralizili.

Summary

Objectives: The aim of this study was to determine the effect of pain on activity independence and health-related quality of life (HRQoL) in cerebral palsied (CP) individuals.

Methods: Individuals with CP aged 15 and above 50 with an average age of 22.18±7.77 years were included in the study. After obtaining demographic information of the individuals who joined the study, Visual Analogue Scale (VAS), Functional Independence Measurement (FIM) and Nottingham Health Profile (NHP) were used for the evaluation of pain, daily living activity and HRQoL, respectively. Changes in pain with time and the limiting magnitude of pain in ambulation and daily activities were also questioned.

Results: Pain prevalence was found as 36%. Pain localization was determined in the lower back, hip, shoulder, and lower extremity.

Average pain magnitude was determined as: current (4±2.02), minimal (2.88±1.77), moderate (4.77±1.55), or intense (6.88±2.02) pain. Individuals stated that the pain limited their ambulation (6.55±3.27) and daily activities (5.22±2.55) moderately. A significant difference was found among the energy level of the NHP and total NHP in individuals with pain versus those having no pain (p<0.05); there was no significant difference between the sub-parameters of FIM and total FIM (p>0.05).

Conclusion: Pain was found to affect daily activities and ambulation ranging in degree from mild to severe, leading to an effect on HRQoL of the individuals with CP. We suggest that approaches oriented to the determination and treatment of pain in CP individuals will increase activity participation and HRQoL. Key words: Pain; activity participation; health-related quality of life; cerebral palsy.

Abant İzzet Baysal Üniversitesi, K.d. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, Bolu Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara 1 Abant Izzet Baysal University, K.d. School of Physical Therapy and Rehabilitation, Bolu; 2 Hacettepe University, Faculty of Health Science, Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Ankara, Turkey 1 2

Başvuru tarihi - 30 Haziran 2010 (Submitted - June 30, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 8 Kasım 2010 (Accepted after revision - November 8, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Tülay Tarsuslu Şimşek. Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu, 14100 Bolu, Turkey.

Tel: +90 - 374 - 254 10 00 e-posta (e-mail): tulay_tarsuslu@yahoo.com

TEMMUZ - JULY 2011

107

AĞRI

Giriş

Gereç ve Yöntem

Serebral palsi (SP), çocukluk çağı özürlerinin en yaygın nedenlerinden birisidir.[1] Son yıllarda, ağrıya yönelik girişimsel ve rehabilitasyon yaklaşımları SP’li çocuk ve yetişkinlerde yaygın hale gelmiştir.[2] Çocuk ve adolesan SP’lilerde de ağrı yaygın bir bulgu olmakla birlikte, bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar yetersizdir.[3,4]

Çalışmaya 15 yaş ve üstü 50 SP’li birey dahil edilmiştir. Çalışma evreni, Ankara’da bulunan özel eğitim ve rehabilitasyon merkezleri, T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı, İş ve İşçi Bulma Kurumu aracılığı ile ulaşılan SP’li bireyler ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü’ne fizyoterapi ve rehabilitasyon istemiyle başvuran bireylerden oluşturulmuştur. Çalışmaya dahil edilme kriterleri, SP tanısı olmak, kronolojik yaşı 15 ve üzeri olan, iletişim ve algılama problemi olmamaktır. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri ise, SP tanısı haricinde başka herhangi bir nörolojik veya ortopedik tanısı olan, sorulan soruları anlayacak kadar kooperasyonu olmayan bireyler olarak belirlenmiştir.

Yetişkin SP’li bireylerin birçoğu kronik ağrıdan şikayetçidir.[5-8] Farklı yaştaki yetişkin SP’li bireylerde yapılan çalışmalarda, bireylerin %30-80 oranında ağrı ile birlikte orta şiddetten şiddetli dereceye kadar aktivite limitasyonu olduğu belirtilmektedir.

Ağrı, farklı nedenlere bağlı olarak akut, tekrarlayıcı veya kronik şekillerde tanımlanmıştır.[9-12] Örneğin, Turk ve ark.’nın[13] 63 yetişkin SP’li kadında yaptıkları çalışmada, bireylerin %84’ünün en az bir vücut bölgesinde kronik ağrıya sahip oldukları, %56’sının aktivite limitasyonuna sahip olduğu tespit edilmiştir. Benzer şekilde, Schwartz ve ark.’nın[14] 93 yetişkin SP’li bireyde yaptıkları çalışmada, bireylerin %67’sinin bir veya daha çok bölgede kronik ağrıya sahip oldukları belirlenmiştir. Ağrıya sahip bireylerin yarıya yakını ağrının orta şiddetten şiddetli dereceye varan yoğunlukta günlük işlerini etkilediğini belirtmişlerdir.

Ağrı, spastisite, zayıflık, düşme, kontraktür veya deformite nedenli olabilir veya bu gibi problemlerin artışına neden olabilir.[5,12] Yetişkin SP’lilerde ağrı kadınlarda erkeklerde göre daha fazla ve sıklıkla sırt, bacak, kalça ve servikal ağrısı şeklinde görülmektedir.[8,12,15] Yapılan pek çok çalışmada ağrının SP’li adölesan, genç yetişkin ve yetişkin bireylerde okul ve iş hayatını olumsuz etkilediği, ağrıdan dolayı bireylerin yatakta daha çok vakit geçirdikleri, aktivite katılımı ve aile aktivitelerine daha az eşlik ettikleri, aile fertlerinde anksiyeteye neden olduğu ve hem bireyin hem de ailenin yaşam kalitesini düşürdüğü gözlenmiştir.[3,11,16-18] Yapılan bir çalışmada, ağrı şikayeti olan SP’li bireylerin %60’ında sosyal fonksiyon ve iş yaşamının olumsuz etkilediği belirtilmiştir.[14] Bu çalışma, SP’li bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisini incelemek amacıyla planlanmıştır.

108

Çalışma öncesinde bireylerin çalışmaya katılım için onayları alınmıştır. Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıbbi, Cerrahi ve İlaç Araştırmaları Etik Kurulu’nda değerlendirilmiş ve tıbbi etik açıdan uygun bulunmuştur (LUT 06/18). Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş, boy, kilo, cinsiyet gibi demografik bilgileri alındıktan sonra tutulum tipi, ekstremite dağılımı, medeni durum ve eğitim durumu, yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı ve fizyoterapi-rehabilitasyon alıp almadığı sorgulanmıştır. Daha sonra motor fonksiyon düzeyini belirlemek için Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (GMFCS),[19] ağrıyı değerlendirmek için Vizüel Analog Skalası (VAS),[20,21] günlük yaşam aktivite bağımsızlığı Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FIM),[22] sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ise Nottingham Sağlık Profili (NHP)[23] ile değerlendirilmiştir. Bireylerin ayrıca, VAS kullanılarak ağrının zamanla değişimi (değerlendirme esnasında hissettikleri ağrı şiddeti, en az, en çok ve ortalama hissedilen ağrı şiddeti), ağrının yürüme fonksiyonunu ve günlük aktiviteleri ne kadar kısıtladığı sorgulanmıştır.

Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi (GMFCS), SP’li çocuk ve yetişkinlerde kişinin yaşına göre uygun olduğu fonksiyonel seviyeyi belirlemede kullanılan, seviye 1 ile seviye 5 arasında bir sınıflama sistemidir. Seviye 1’de en az etkilenim, seviye 5’te ise en şiddetli etkilenim vardır.[19] TEMMUZ - JULY 2011

Serebral paralizili bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi

Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FIM), bireylerin günlük yaşamda fonksiyonel bağımsızlığını değerlendirmek için kullanılmıştır. FIM, özürlülüğün iki farklı yönünü, yani motor ve kognitif fonksiyonları analiz eder. Kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomosyon, iletişim ve sosyal algılama olmak üzere 6 fonksiyonel bölümden oluşur. FIM’de

toplam 18 aktivite, her biri için 7 puanlı ölçek kullanılarak, fonksiyonel bağımsızlık açısından değerlendirilir. Alınabilecek en düşük puan 21, en yüksek puan ise 126’dır.[22] Bireylerin sağlıkla ilgili yaşam kalitelerini değerlendirmek için NHP’nin Türkçe versiyonu kulla-

Tablo 1. Bireylere ait sosyodemografik özellikler

Ağrısı olan bireyler (n=18) n (%)

Yaş (yıl) (X±SD) 21.17±7.99 Boy (cm) (X±SD) 160.39±10.98 Kilo (kg) (X±SD) 55.94±18.03 Cinsiyet Kız 10 (55.6) Erkek 8 (44.4) Ekstremite tutulumu Hemiparatik 3 (16.7) Diparatik 10 (55.6) Kuadriparatik 5 (27.8) Tutulum tipi Spastik 13 (72.2) Atetoid 4 (22.2) Distonik – Ataksik 1 (5.6) GMFCS Seviye 1 9 (50) Seviye 2 4 (22.2) Seviye 3 3 (16.7) Seviye 4 2 (11.1) Medeni hali Evli 1 (5.6) Bekar 17 (94.4) Fizyoterapi alıyor mu?

Evet 9 (50) Hayır 9 (50) Eğitim durumu Okumamış 3 (16.7) İlkokul – Ortaokul 7 (38.9) Lise 5 (27.8) Üniversite 3 (16.7) Yardımcı cihaz kullanımı Var 8 (44.4) Yok 10 (55.6)

TEMMUZ - JULY 2011

Ağrısı olmayan bireyler (n=32) n (%) 22.75±7.71 162.97±7.86 57.44±9.92 18 (56.3) 14 (43.8) 15 (46.9) 12 (37.5) 5 (15.6) 28 (87.5) 2 (6.3) 1 (3.1) 1 (3.1) 18 (56.3) 6 (18.8) 6 (18.8) 2 (6.3) 2 (6.3) 30 (93.8) 17 (53.1) 15 (46.9) 1 (3.1) 3 (9.4) 9 (28.1) 11 (34.4) 8 (25) 14 (43.8) 18 (56.3)

109

AĞRI

Tablo 2. Ağrısı olan SP’li bireylerde ağrının zamanla değişimi, ağrının yürüme fonksiyonu ve günlük yaşam aktivitelerine etkisi Ağrı Şu anki ağrı En az hissedilen ağrı Ortalama ağrı En şiddetli hissedilen ağrı Ağrının yürüme fonksiyonunu kısıtlama oranı Ağrının günlük aktiviteleri kısıtlama oranı

nılmıştır. NHP, birey tarafından algılanan emosyonel, sosyal ve fiziksel sağlık problemlerini değerlendirir. Enerji düzeyi,[3] ağrı,[8] fiziksel aktivite,[8] uyku,[5] emosyonel reaksiyonlar,[9] sosyal izolasyon[5] olmak üzere 6 alt bölüm ve 38 sorudan oluşur. Sorular evet/hayır şeklinde cevaplandırılır. Belirli alanlara verilen pozitif cevaplar şiddeti belirlemede kullanılır veya alt kategorinin toplamı bir profil olarak verilebilir.[23] Vizüel Analog Skala’sı (VAS), 10 cm’lik eşit aralıklara bölünmüş yatay bir skaladır. Çalışma kapsamında bireylerde görülen ağrının zamanla değişimini, ağrının yürüme fonksiyonu ve günlük aktiviteleri ne kadar kısıtladığını sorgulamak için kullanılmıştır. “0” noktası ağrının olmadığını, “10” ise en şiddetli ağrıyı temsil etmektedir. Benzer şekilde, “0” ağrının yürüme fonksiyonunu veya günlük aktivitelerini kısıtlamadığını “10” ise çok şiddetli derecede kısıtladığını ifade etmektedir.[20,21]

Minimum-Maksimum

X±SD

0-7 0-7 1-8 3-10 1-10 1-10

4±2.02 2.88±1.77 4.77±1.55 6.88±2.02 6.55±3.27 5.22±2.55

Çalışmaya dahil edilen bireylerin %36’sında (n=18) ağrı varken, %64’ünde (n=32) ağrı şikayeti alınmamıştır. Ağrı şikayeti, bütün bireylerde kronik ağrı şeklinde idi (en az 3 aydır var olan ağrı). Ağrısı olan bireylerin ağrı lokalizasyonları şu şekildedir: 2’si (%4) alt ekstremitelerde ameliyat sonrası ağrı, 1’i (%2) ameliyat sonrası alt ekstremite ağrısı ve bel ağrısı, 6’sı (%12) bel ağrısı, 3’ü (%6) bel ağrısı ile birlikte kas tonus artışından kaynaklanan omuz ağrısı, 2’si (%4) bel ve kalça ağrısı, 2’si (%4) bel, sırt ve kalça ağrısı, 1’i (%2) diz ve bel ağrısı 1’i (%2) kol ve omuz ağrısı. Bireylerin büyük bir çoğunluğunun birden fazla vücut bölgesinde ağrısının olduğu gözlenmiştir.

Bulgular

Şu anda hissedilen ağrı ortalama ağrı şiddeti 4±2.02, en az hissedilen 2.88±1.77, ortalama hissedilen 4.77±1.55 ve en şiddetli hissedilen ortalama ağrı şiddeti 6.88±2.02 olarak belirlenmiştir. Ağrının zamanla değişimi Tablo 2’de gösterilmiştir. Bireyler, ağrının yürüme fonksiyonunu ortalama olarak 6.55±3.27 oranında kısıtladığını, günlük aktiviteleri ise ortalama olarak 5.22±2.55 oranında kısıtladığını ifade etmişlerdir (Tablo 2). Ağrının günlük aktiviteleri ve yürüme fonksiyonunu hafiften şiddetli dereceye varan yoğunlukta etkilediği belirtilmiştir. Bireylerin %11.11’i (n=2) ağrının yürüme fonksiyonunu ve günlük yaşam aktivitelerini çok az olarak tanımlanabilecek olan 1 şiddetinde etkilediğini belirtirken, geri kalan %88.89’u değişik şiddetlerde etkilediğini ifade etmişlerdir.

Çalışmaya dahil edilen bireylerin yaş ortalaması 22.18±7.77 yıl (dağılım, 15-43 yaş) (ağrısı olan bireyler 21.17±7.99 yıl, ağrısı olmayan bireyler 22.75±7.71 yıl) olarak belirlenmiştir. Bireylere ait sosyo-demografik bilgiler Tablo 1’de gösterilmiştir.

Ağrısı olan ve olmayan bireylerde günlük yaşamda fonksiyonel bağımsızlık ile sağlıkla ilgili yaşam kalitesi arasındaki farklılıkları belirlemek amacıyla yapılan istatistiksel analizde, NHP’nin enerji seviye-

İstatistiksel analiz İstatistiksel analizlerde “SPSS 11.0 for Windows” istatistik programı kullanılmıştır. Tüm değişkenler aritmetik ortalama±standart sapma (X±SD) olarak ifade edilmiştir. Ağrısı olan ve olmayan bireylerde değişkenler arasındaki farkı belirleyebilmek için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.

110

TEMMUZ - JULY 2011

Serebral paralizili bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi

Tablo 3. Ağrısı olan ve olmayan SP’li bireylerde NHP ile FIM arasındaki farklılıklar

Ağrısı olan bireyler

Ağrısı olmayan bireyler

z

FIM Kendine bakım 33.89±11.31 38.94±7.62 -1.691 Sfinkter kontrolü 12.89±3.23 13.63±2.12 -1.0.80 Mobilite 16.11±7.46 18.97±4.51 -0.996 Lokomosyon 11±4.66 12.06±3.35 -0.600 İletişim 13.17±2.87 13.94±0.35 -1.178 Sosyal etkileşim 20.28±4.47 20.66±1.31 -0.932 Toplam 107.89±25.55 118.63±16.44 -1.299 NHP Enerji seviyesi 60.09±38.86 32.77±34.73 -2.452 Ağrı 44.06±36.82 10.61±20.10 -3.660 Emosyonel reaksiyonlar 39.07±33.91 28.48±30.70 -1.150 Sosyal izolasyon 25.49±30.25 25.27±33.95 -0.,153 Uyku 29.25±29.45 17.24±23.55 -1.224 Fiziksel aktivite 44.48±22.53 29.38±29.97 -1.951 Toplam 238.34±136.20 133.53±113.40 -2.749

P 0.091 0.280 0.319 0.548 0.239 0.351 0.194 0.014* 0.000* 0.250 0.879 0.221 0.051 0.006*

*p<0.05; Mann-Whitney U test.

si, ağrı ve toplam NHP değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Fakat, FIM’in alt parametreleri, toplam FIM, NHP’nin fiziksel aktivite, emosyonel reaksiyonlar, sosyal izolasyon ve uyku parametreleri arasında bir fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 3).

Tartışma Bu çalışma, SP’li bireylerde ağrının günlük yaşam aktivitelerini ve yürüme fonksiyonunu hafiften şiddetli dereceye varan yoğunlukta etkilediğini, ağrısı olan bireylerin sağlıkla ilgili yaşam kalitelerinin ağrısı olmayan bireylere oranla daha düşük olduğunu göstermiştir.

Yapılan çalışmalarda, adölesan, genç yetişkin ve yetişkin SP’li bireylerde ağrının oldukça yaygın olduğu, ağrının yaş, cinsiyet (kadınlarda daha fazla), etkilenim şiddeti, var olan ikincil problemler ve fonksiyonel duruma bağlı olarak değişkenlik gösterdiği belirtilmektedir.[7,14,15,24-26] Schwartz ve ark.’nın[14] ve Engel ve ark.’nın[24] SP’li yetişkinlerde yaptıkları çalışmada, bireylerin %82’sinin bir veya daha fazla bölgede ağrıdan şikayet ettikleri bulunmuştur. Aynı çalışmada, ağrının sırt, kalça ve alt ektremitelerde yaygın olduğu bulunmuştur. Castle ve ark.’nın[3] yaptıkTEMMUZ - JULY 2011

ları başka bir çalışmada, çalışmaya dahil edilen 6 kişiden 5’inin kuadriparetik tip SP’li olduğu ve tekerlekli sandalye kullandıkları, 1’inin ise diparetik olduğu ve bağımsız yürüyebildiği, ağrının kalça, sırt ve üst ekstremitelerde olduğu belirlenmiştir. Andersson ve Mattsoon’un,[7] farklı tanıdaki SP’li bireylerde yaptıkları çalışmada, ağrının yaygın olarak sırt, omuz ve kalçalarda görüldüğü tespit edilmiştir. Engel ve ark.’nın[27] yaptıkları çalışmada da çalışmaya katılan ağrısı olan bireylerin büyük bir çoğunluğunun (%71.2) kuadriparetik ve spastik (%67.8), tip SP’li olduğu ve büyük bir çoğunluğunun (%87.5) yürüyemediği görülmüştür. Bizim çalışmamızda da çalışmaya katılan ve ağrısı olan bireylerin büyük bir çoğunluğu (%72.2) spastik kuadripatetik ve diparetik tip SP’li idi. Bireylerin %50’si bağımsız yürüyebiliyorken, %22.2’si ev dışında, %16.7’si hem ev içinde hem de ev dışında yürüyebilmek için yardımcı cihaz kullanıyordu. Bireylerin %11.1’i hiç yürüyemiyordu. Literatürde yapılan çalışmalara paralel olarak, çalışmamızdaki kadınlarda ağrı şikayeti erkeklere oranla daha fazla idi.[14,24] Çalışmamızda, bireylerde ameliyat sonrası ve kas tonus artışından kaynaklanan ağrının yaygın olduğu, ağrının sıklıkla bel, kalça, alt ekstremite, sırt ve üst ekstremitede omuz ve kol ağrısı şeklinde görüldüğü tespit edilmiştir.

111

AĞRI

Çalışmamızda elde ettiğimiz bir diğer sonuç ise, ağrısı olan bireylerin ağrı şiddetlerinin hafiften orta derecedeki yoğunluk şiddetine kadar değiştiği, ağrının hem günlük aktiviteleri hem de yürüme fonksiyonunu farklı derecelerde etkilediğidir. Çalışmaya dahil edilen bireyler ağrının günlük aktivitelerini orta derecede etkilediğini (5.22±2.55), yürüme fonksiyonunu da orta derecede şiddetli dereceye varan oranlarda (6.55±3.27) etkilediğini belirtmişlerdir. Jensen ve ark.’nın[8] yaptıkları çalışmada, çalışmaya dahil edilen bireylerin ağrı şiddetinin hafif dereceden orta dereceye varan şiddette olduğu ve ağrının bazı tedavi modalitelerine (ultrason, elektirk stimülasyonu, whirpool uygulaması gibi) olumlu yanıt verdiği tespit edilmiştir. Schwartz ve ark.,[14] yaptıkları çalışmada katılımcıların %51’inin ağrıdan dolayı sosyal katılım ve aktivite katılım kısıtlılığı yaşadıkları bulunmuştur. Yaptığı takip çalışmasında Engel ve ark.,[24] katılımcıların %14’ünün ağrıdan dolayı sosyal yaşam ve iş yaşamında problemler yaşadığını gözlemlemiştir. Jensen ve ark.’nın[6] yaptıkları çalışmada da katılımcıların %33’ünün orta dereceden şiddetli dereceye kadar günlük aktivitelerinin etkilendiği belirtilmiştir. Başka iki çalışmada da, SP’li bireylerde fiziksel rol, düşük yaşam memnuniyeti ve fonksiyonel yeteneklerde azalma ile ağrı arasında bir ilişki bulunmuştur.[15,28] Çalışmamızda, yapılan istatistiksel analiz sonrasında, ağrısı olan bireylerin HRQoL değerleri ağrısı olmayan bireylere oranla anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bununla birlikte, ağrının bireylerin enerji seviyesini olumsuz etkilediği tespit edilmiştir. Anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte, ağrısı olan bireylerin günlük yaşam aktivitelerinde (özellikle, kendine bakım, mobilite ve lokomosyon alt parametrelerinde) ağrısı olmayanlara oranla daha çok zorlandıkları belirlenmiştir.

Opheim ve ark.’nın[4] yaptıkları çalışmada, çalışmaya dahil ettikleri yetişkin SP’li bireylerin yaşla birlikte yürüme fonksiyonlarında ciddi azalmalar olduğunu, bunun ağrı frekansı ve yoğunluğundaki artış, ağrının daha çok vücut bölgesinde görülmesi, ağrının günlük yaşam üzerindeki etkisi ve fiziksel yorgunluktan kaynaklandığını belirtmişlerdir. Turk ve ark.’nın[13] yetişkin kadın SP’li bireylerde yaptıkları çalışmada, bireylerin %84’ünün ağrıdan şikayetçi olduğu ve %56’sının ağrıdan dolayı günlük aktivitelerinin limitlendiği belirtilmiştir. Dudgeon 112

ve ark.’nın[28] yaptıkları çalışmada ağrının çalışmaya dahil ettikleri yetişkin SP’li bireylerin çok büyük bir kısmında mobilite kısıtlılığı, iş ve kendine bakım aktivitelerinde kısıtlılığa neden olduğu, orta şiddetteki ağrının kişinin aktivite performansını ve katılımını etkilediği belirtilmiştir. Çalışmamıza katılan bireylerde ortalama olarak hissedilen ağrı şiddetinin orta dereceye yakın olduğu (4.77±1.55), en çok hissedilen ağrı şiddetinin ise orta dereceden şiddetli dereceye varan oranlarda olduğu ve ağrının bireylerde hem yürüme fonksiyonu hem de günlük yaşam aktivitelerini etkilediği bulunmuştur. Bireyler ağrının günlük aktiviteleri (5.22±2.55) ve yürüme fonksiyonunu (6.55±3.27) orta derecede etkilediğini belirtmişlerdir. Elde edilen sayısal değerlerin SP’li bireylerin günlük yaşamda bağımsızlığını kazanmaları ve yaşam memnuniyetleri açısından önemli olduğunu, ağrısı olan SP’li bireylerde ağrıyı gidermeye yönelik tedavi modalitelerinin bireyin günlük yaşamdaki bağımsızlığını kazanması ve günlük aktivitelerini sorunsuz bir şekilde yerine getirmesi açısından önemli olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç olarak, SP’li bireylerde farklı nedenlere bağlı olarak görülen ağrı, bireyin sosyal yaşamına ve günlük yaşam aktivitelerine müdahale etmekte ve bu da yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. SP’li bireylerde ağrının tespiti ve önlenmesine yönelik girişimlerin bireyin günlük yaşamda fonksiyonel bağımsızlığını kazanmasında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinin arttırılmasında oldukça önemli bir faktör olduğunu düşünüyoruz. SP’li bireylerde ağrının tespiti ve giderilmesine yönelik kullanılan tedavi yöntemlerinin etkinliğini belirleyecek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Kuban KC, Leviton A. Cerebral palsy. N Engl J Med 1994;330(3):188-95.

2. Ehde DM, Jensen MP, Engel JM, Turner JA, Hoffman AJ, Cardenas DD. Chronic pain secondary to disability: a review.

Clin J Pain 2003;19(1):3-17.

3. Castle K, Imms C, Howie L. Being in pain: a phenomenological study of young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49(6):445-9.

4. Opheim A, Jahnsen R, Olsson E, Stanghelle JK. Walking function, pain, and fatigue in adults with cerebral palsy: a 7-year follow-up study. Dev Med Child Neurol 2009;51(5):381-8.

5. Vogtle LK. Pain in adults with cerebral palsy: impact and solutions. Dev Med Child Neurol 2009;51:113-21.

6. Jensen MP, Engel JM, Schwartz L. Coping with cerebral palsy pain: a preliminary longitudinal study. Pain Med 2006;7(1):30-7.

TEMMUZ - JULY 2011

Serebral paralizili bireylerde ağrının aktivite bağımsızlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi üzerine etkisi 7. Andersson C, Mattsson E. Adults with cerebral palsy: a survey describing problems, needs, and resources, with special emphasis on locomotion. Dev Med Child Neurol 2001;43(2):7682.

8. Jensen MP, Engel JM, Hoffman AJ, Schwartz L. Natural history of chronic pain and pain treatment in adults with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2004;83(6):439-45.

9. Turk MA, Scandale J, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health of women with cerebral palsy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12(1):153-68.

10. Liptak GS. Health and well being of adults with cerebral palsy. Curr Opin Neurol 2008;21(2):136-42.

11. Engel JM, Kartin D, Jensen MP. Pain treatment in persons with cerebral palsy: frequency and helpfulness. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(4):291-6.

12. Turk MA, Weber RJ, Geremski CA, Brown C, Segore S. Pain complaints in adults with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:940.

13. Turk MA, Geremski CA, Rosenbaum PF, Weber RJ. The health status of women with cerebral palsy. Arc Phys Med Rehabil 1997;78:10-7.

14. Schwartz L, Engel JM, Jensen MP. Pain in persons with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1999;80(10):1243-6.

15. Jahnsen R, Villien L, Aamodt G, Stanghelle JK, Holm I. Musculoskeletal pain in adults with cerebral palsy compared with the general population. J Rehabil Med 2004;36(2):78-84.

16. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G, Bérard C. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol 2001;43(12):806-8.

17. Vargus-Adams J. Health-related quality of life in childhood cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(5):940-5.

18. Houlihan CM, O’Donnell M, Conaway M, Stevenson RD. Bodily pain and health-related quality of life in children with ce-

TEMMUZ - JULY 2011

rebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46(5):305-10.

19. Jahnsen R, Aamodt G, Rosenbaum P. Gross Motor Function Classification System used in adults with cerebral palsy: agreement of self-reported versus professional rating. Dev Med Child Neurol 2006;48(9):734-8.

20. Jensen MP, Engel JM, McKearnan KA, Hoffman AJ. Validity of pain intensity assessment in persons with cerebral palsy: a comparison of six scales. J Pain 2003;4(2):56-63.

21. Tarsuslu T, Livanelioğlu A. Relationship between quality of life and functional status of young adults and adults with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2010; Early Online, 1-8, doi: 10.3109/09638281003649904.

22. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15(3):311-9.

23. Kücükdeveci AA, McKenna SP, Kutlay S, Gürsel Y, Whalley D, Arasil T. The development and psychometric assessment of the Turkish version of the Nottingham Health Profile. Int J Rehabil Res 2000;23(1):31-8.

24. Engel JM, Jensen MP, Hoffman AJ, Kartin D. Pain in persons with cerebral palsy: extension and cross validation. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(8):1125-8.

25. Gallien P, Nicolas B, Dauvergne F, Pétrilli S, Houedakor J, Roy D, et al. Pain in adults with cerebral palsy. Ann Readapt Med Phys 2007;50(7):558-63. [Abstract] 26. Engel JM, Jensen MP, Schwartz L. Coping with chronic pain associated with cerebral palsy. Occup Ther Int 2006;13(4):22433.

27. Jahnsen R, Villien L, Egeland T, Stanghelle JK, Holm I. Locomotion skills in adults with cerebral palsy. Clin Rehabil 2004;18(3):309-16.

28. Dudgeon B, Kartin D, Ciol M, Engel J. Assessment of disability: Pain interference in adults with cerebral palsy. J Pain 2004;5(3):S108.

113

AĞRI 2011;23(3):114-118

KLİNİK ÇALIŞMA - CLINICAL TRIALS

doi: 10.5505/agri.2011.06025

Terapotik lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi Assessment of the effectiveness of lumbar transforaminal epidural steroid injection for low back pain Abdulkadir ATIM,1 Süleyman DENİZ,1 Oğuz KILIÇKAYA,1 Mehmet Emin ORHAN,1 Tarık PURTULOĞLU,1 Ercan KURT1

Özet

Amaç: Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu (TFESE) bel ağrısında kullanılan minimal invaziv bir tedavi yöntemidir.

Bu çalışmada, konservatif tedavi yöntemleri ya da cerrahi tedaviyle iyileşmeyen bel ağrısı şikayeti olan hastalara uyguladığımız TFESE tedavisinin etkinliğini incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışma, kliniğimizde bel ağrısı nedeniyle TFESE tedavisi uygulanan 37 hastaya (yaşları 24-80 arası) ait kayıtların retrospektif olarak incelenmesi ile gerçekleştirildi. Ağrı şiddeti 3. hafta ve 6. ayda Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların yaş ve şikayet süreleri ortanca olarak 50 yıl ve 48 ay bulundu. Hastaların tanılarının %51’inin lomber disk hastalığı (LDH), %38’inin başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS) ve %11’inin de spinal stenoz (SS) olduğu tespit edildi. Üç grupta da işlem öncesi VAS skorları birbirine benzerdi. TFESE tedavisi sonrası LDH ve BBCS tanılı olguların 3. hafta ve 6. ay VAS değerleri, geliş VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.001, p=0.001) ve 3. hafta ile 6. ay VAS değerleri benzerdi (p>0.05). Tedavi uygulaması sonrası ağrı düzeyinin %50 ve daha fazla düşmesi başarılı olarak kabul edildiğinde, uyguladığımız tedavi tüm olgularda VAS-0’a göre VAS-3 haftada %84, VAS-6 ayda %78 başarılı bulundu.

Sonuç: TFESE tedavisinin LDH, BBCS ve SS’ye bağlı bel ağrısı olan hastaların çoğunda uzun süren bir ağrısız dönem oluşturması uygulanan işlemin etkinliğini göstermektedir. Minimal invaziv bir yöntem olan TFESE tedavisinin LDH, BBCS ve SS’ye bağlı radikülopatik bel ağrısı olan hastalara uygulanmasıyla başarılı sonuçlara ulaşabileceğimiz kanısındayız.

Anahtar sözcükler: Bel ağrısı; transforaminal epidural steroid enjeksiyonu.

Summary

Objectives: Transforaminal epidural steroid injection (TFESI) is a minimally invasive technique used for low back pain. We aimed to assess the efficiency of TFESI in patients with low back pain who did not respond to conservative or surgical methods.

Methods: This study was a retrospective analysis of the records of 37 patients (range: 24-80 years) who presented to our clinic with low back pain and were treated by TFESI. Outcomes were assessed by Visual Analog Scale (VAS) measured at the 3rd week and 6th month.

Results: Median age of the patients was 50 years, and mean duration of symptoms was 48 months. Diagnosis was lumbar disc herniation (LDH) in 51%, failed back surgery syndrome (FBSS) in 38%, and spinal stenosis (SS) in 11% of the patients. Baseline VAS scores were similar between the three groups. The 3rd week and 6th month VAS scores of LDH and FBSS cases were significantly decreased compared to baseline scores (p<0.001, p=0.001), and no significant change was observed between the VAS scores at the 3rd week and 6th month (p>0.05). If success is defined as 50% or more decrease in VAS scores, the success rate of TFESI was 84% at the 3rd week and 78% at the 6th month.

Conclusion: TFESI significantly reduced the intensity of low back pain in most of the patients with LDH, FBSS or SS; thus, it may be considered as an effective method in the treatment of low back pain.

Key words: Low back pain; transforaminal epidural steroid injection.

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara

1 1

Department of Anesthesiology and Reanimation, Gülhane Military Medical Faculty, Ankara, Turkey

Başvuru tarihi - 11 Kasım 2009 (Submitted - November 11, 2009)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 18 Ağustos 2010 (Accepted after revision - August 18, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Abdulkadir Atım. GATA Anesteziyoloji Kliniği, Etlik 06018 Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 304 59 11 e-posta (e-mail): drkadiratim@yahoo.com

114

TEMMUZ - JULY 2011

Terapotik lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi

Giriş Bel ağrısı, genel nüfusun yaklaşık %80’ninde yaşam sürecinde en az bir defa görülebilen bir rahatsızlıktır.

Bu rahatsızlık en masraflı hastalıklar grubunda yer almakta ve tedavisi için Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 14 milyar dolar harcanmaktadır.[1-3] Antienflamatuvar ilaçlar, kas gevşeticiler, opioidler, antidepresan ilaçlar, fizik tedavi uygulamaları ve korse gibi konservatif tedavi yöntemleri ile büyük oranda iyileştiği bilinmektedir.[2,4-6] Konservatif tedavi yöntemleriyle sonuç alınamayan hastalarda transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu, akupunktur ve epidural steroid enjeksiyonları alternatif tedavi yöntemleridir.[2,6] Epidural enjeksiyonların bel ağrılarının tedavisinde ilk olarak kullanımı 1930 yılında Evans tarafından tanımlanmıştır.[1,7] Transforaminal epidural steroid enjeksiyonu (TFESE), floroskopik rehberlik altında, radikülopatik bel ağrılarına etkili farklı bir tedavi yaklaşımı olarak tarif edilmektedir.[6,8-12] Bu çalışmada, konservatif tedavi yöntemleri ya da cerrahi tedaviyle iyileşmeyen bel ağrısı şikayeti olan hastalara uyguladığımız lomber TFESE tedavisinin etkinliğini incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem Çalışma, yerel etik kurul onayı alınması sonrası Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ağrı Ünitesine bel ağrısı nedeniyle başvuran hastalara ait kayıtların retrospektif olarak incelenmesi ile gerçekleştirildi. Çalışma verileri Ocak 2008 - Mart 2009 arasında 15 aylık dönemde, yaşları 24-80 arasında değişen, bel ağrısı nedeniyle TFESE tedavisi uygulanan 37 hastanın dosya bilgilerinden elde edildi. Hastalara anamnez, fizik muayene ve laboratuvar tetkikleriyle lomber disk hastalığı (LDH), başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS) ve spinal stenoz (SS) tanıları konulmuştu. Bu tanılara göre hastalar üç gruba ayrıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, bel ağrısı şikayetlerinin süresi ve şiddeti sorgulanmış, şiddeti Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirilmişti.

VAS, hastaların hiç ağrının olmadığı “0” ve hissettiği ağrının en şiddetli olduğu noktanın “10” olarak gösterildiği horizontal bir çizginin üzerinde işaretleme yapmaları sonucu oluşturulmaktadır.

TEMMUZ - JULY 2011

Kliniğimizde konvansiyonel tedavi yöntemleri ile iyileşmeyen ve VAS skoru 6 ve üzerinde olan hastalara TFESE uygulanmasına karar verilmektedir.

TFESE yapılacak olgulara tedavi detaylı olarak anlatılmakta, aydınlatılmış onamları sözlü ve yazılı olarak alınmaktadır.

TFESE uygulaması Hastalara periferik damar yolu açılması sonrası elektrokardiyografi, puls oksimetre ve arteriyel kan basıncı monitörizasyonu uygulanır. Hastalara midazolam 0.02 mg/kg verilerek sedasyon sağlanır. Hastalar pron pozisyona getirilip steril örtülür. Cilt altı ve derin dokulara lokal anestezik olarak lidokain 1 mg/ kg dozunda uygulanır. Lokal anestezik sonrası periferik sinir stimülatörü (Plexivygon, Vygon®, France) iğnesi (10-15 cm) uygulama seviyesine C kollu floroskopi cihazı rehberliğinde yönlendirilmektedir. 1.0 mA stimülatör uyarı ile hedef vertebral foramen seviyesine usulüne uygun ulaşılır. Kas kontraksiyonu gözlendiğinde akım 0.3 mA’ye kadar düşürülür ve iğne 1 mm geri çekilerek vertebral foramene ulaşıldığı opak maddenin (Omnipaque 300®) sinir köküne ve özellikle anterior epidural alana yayılımı floroskopi ile görülerek ispatlanmaktadır. Daha sonra 40 mg (1 ml) triamsinolon asetonid, 7.5 mg (1.5 ml) bupivakain ve 1 ml serum fizyolojikten (SF) oluşan karışım hastaya uygulanır. İşlem sonrası hastalar 1 saat komplikasyonlar yönünden takip edilir. Hastaların 3 hafta sonra kontrolünde ağrı düzeyleri VAS skoru ile tekrar değerlendirilerek kaydedilir. Altıncı ay sonunda hastalar tekrar kontrol edilir kontrole gelemeyenlere telefonla ulaşılarak ağrı düzeyleri sorgulanır. Böylece kayıtlarda hastaların geliş (VAS-0), 3. hafta (VAS-3HF) ve 6. ay (VAS-6AY) VAS değerleri bulunur. Biz de çalışmamızda bu kayıtlardan elde edilen verileri kullandık. İstatistiksel analiz SPSS 11.5 (Chi, II., USA) programı ile yapıldı. Sonuçlar ortanca (minumum - maksimum) ve yüzde olarak verildi. VAS skorları arasındaki fark Bonferroni ile düzeltilmiş Wilcoxon testi ile incelendi. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular Hasta gruplarındaki başlangıç, 3. hafta ve 6. ay VAS skorları değeri Şekil 1’de özetlenmiştir. Her üç grup115

AĞRI

ta da işlem öncesi VAS skorları birbirine benzerdi (p>0.05). LDH ve BBCS tanılı olguların 3. hafta ve 6. ay VAS değerleri, geliş VAS değerlerine göre anlamlı derecede düşüktü (p≤0.001) ve 3. hafta ile 6. ay VAS değerleri benzerdi (p>0.05). Bu bulguların aksine SS tanılı olguların 3. hafta ve 6. ay VAS değerleri ile geliş VAS değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir fark bulunamadı (Şekil 1, p=0.066).

Tedavi uygulaması sonrası ağrı düzeyinin %50 ve daha fazla düşmesi, başarılı olarak kabul edildiğinde, uyguladığımız tedavi tüm olgularda VAS-0’a göre VAS-3HF’de %84, VAS-6AY’da %78 başarılı bulundu. Her bir alt gruptaki 3. hafta ve 6. ay başarı oranları Tablo 1’de gösterilmektedir.

Hastaların yaş ve şikayet süreleri ortanca değeri 50 yıl ve 48 ay olarak hesaplandı. Kadın olgu sayısı erkek olgu sayısından (24 kadın, 13 erkek) 1.85 kat fazla bulundu. Hastaların tanılarının %51’inin LDH, %38’inin BBCS ve %11’inin de SS olduğu tespit edildi (Tablo 2). Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve şikayet süresi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). İşlem hastaların 32’sine 1 kez, 5’ine ise 2 kez uygulanmıştı.

TFESE tedavisinin uygulama seviyesi L3-4 için 7 (%19), L4-5 için 22 (%59), L5-S1 için de 8 (%22) olarak gözlendi.

Tablo 1. Uygulanan tedavinin lomber disk hastalığı (LDH), başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS) ve spinal stenoz (SS) hasta gruplarındaki 3. hafta (VAS-3HF) ve 6. aydaki (VAS-6AY) başarı durumu Tanı

Sayı

Başarılı tedavi* (%)

VAS-3HF

VAS-6AY

LDH BBCS SS Toplam

16 (%84) 12 (%86) 3 (%75) 31 (%84)

13 (%68) 12 (%86) 4 (%100) 29 (%78)

19 14 4 37

*Ağrının %50 ve daha fazla düşürülmesi başarılı kabul edilmiştir.

Tartışma Çalışmamızda hastaların 3. hafta ve 6. ay VAS değerleri geliş VAS değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu, 3. hafta ile 6. ay VAS değerleri istatistiksel olarak benzer çıktı. Bu sonuçlar, uygulanan tedavinin kısa dönemde olduğu gibi uzun dönemde de etkinliğini devam ettirdiğini düşündürmektedir.

Abdi ve ark.[13] lumbar TFESE uygulamasının etkinliğini 6 haftaya kadar iyi 6 haftadan sonra orta derecede yararlı olarak tanımlamaktadır. Etkinlik açısından 6 aya kadar lumbar TFESE uygulaması 4 randomize kontrollü klinik çalışmada etkili,[14-17] 6 aydan sonra 2 çalışmada etkili,[15,17] 1 çalışmada etkisiz,[14] 1 çalışmada ise yetersiz[16] olarak değerlendirilmiştir.

10

VAS skoru

9 8

VAS (Başlangıç)

7

VAS (3 hafta)

6

VAS (6 ay)

5 4 3 2 1 0

LDH

BBCS

SS

Şekil 1. Lomber disk hastalığı (LDH), başarısız bel cerrahisi sendromu (BBCS), spinal stenoz (SS) hastalarında tedavi öncesi (VAS başlangıç), tedaviden 3 hafta (VAS 3 hafta) ve 6 ay (VAS 6 ay) sonra Vizüel Analog Skala (VAS) skorlarının karşılaştırması.

116

TEMMUZ - JULY 2011

Terapotik lomber transforaminal epidural steroid enjeksiyonu uygulamasının etkinliğinin değerlendirilmesi

Tablo 2. Olguların demografik özellikleri Hasta grupları LDH BBCS SS Tüm hastalar

Sayı

Yaş (yıl)*

Cinsiyet (K/E)

Şikayet süresi (ay)*

19 (%51) 14 (%38) 4 (%11) 37 (%100)

40 (24-78) 59.5 (38-80) 66.5 (42-71) 50 (24-80)

10/9 11/3 3/1 24/13

36 (3-361) 48 (4-245) 67 (8-240) 48 (3-361)

LDH: Lomber disk hastalığı; BBCS: Başarısız bel cerrahisi sendromu; SS: Spinal stenoz. *Yaş ve şikayet süresi ortanca (min. - maks.) olarak verilmiştir.

Ağrının %50 ve daha fazla düşürülmesi başarılı kabul edilip tüm hasta grupları göz önüne alındığında VAS0’a göre VAS-3HF’da %84 başarı, VAS-6AY’da %78 başarı elde edilmiştir. Bel ağrısı tedavisi için TFESE’nin başarısızlığı deneyimli ellerde bile %30 kadar yüksek derecede olabildiği bildirilmektedir.[2,6] Yapılan çalışmalarda LDH olgularında başarı yüksek, BBCS başarı sınırlı düzeyde elde edilmiştir.[2,18] Çalışmamızda LDH ve BBCS olgularında kısa ve uzun dönem sonuçları yüz güldürücü düzeyde anlamlı çıkmıştır. SS olgularının sonuçları klinik olarak LDH ve BBCS olguları ile benzer olmasına rağmen olgu sayısı yetersizliği nedeniyle istatistiksel olarak anlamsız çıkmıştır.

TFESE endikasyonları içerisinde LDH, BBCS ve SS çok sıklıkla yer almaktadır.[2,6,8,9,18,19] Olgularımızın tamamı literatürde belirtilen endikasyon grupları ile benzerdi. Çalışmaya alınan tüm hastalar cerrahi olmayan konservatif tedavi yöntemleri ile tedavi edilmeye çalışılmış fakat hastalarda istenilen iyileşme sağlanamamıştı. Bu hastalardan 14’üne konservatif tedavi yöntemlerine ek olarak cerrahi tedavi uygulanmış ancak hastalarda iyileşme kalıcı düzeyde olmamıştı. TFESE, cerrahi öncesi bir tedavi seçeneği olmasının yanı sıra, cerrahi sonrası geçmeyen bel ağrılarında da bir seçenek olarak tercih edilebilmektedir. Bu nedenle hasta gruplarımızdan BBCS hastalarına da TFESE tedavisi uygulanmıştı.

Bel ağrılarının nörojenik nitelik kazanmasında enflamasyonun etken olduğu, enflamatuvar sitokin ve mediyatörlerin varlığı ile gösterilmiştir.[4,20-22] Kortikosteroidler antienflamatuvar etkileri nedeniyle bel ağrılı hastalara etkili bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır. Ayrıca kortikosteroidler zedelenmiş sinir liflerinde ve dorsal kök ganglionlarında ektopik TEMMUZ - JULY 2011

uyarıları baskılayarak membran stabilizasyonu ve periferik nosiseptör girişin düzenlenmesi etkilerini de göstermektedirler.[22,23] Kronik bel ağrılarında epidural steroid enjeksiyonları TFESE dışında kaudal ve interlaminer olarak da uygulanabilmektedir.[24,25] TFESE ile ağrılı bölgeye direkt olarak perkütan yolla yüksek konsantrasyonda steroid verilerek steroidin selektif etkinliğinin artırıldığına inanılmaktadır.[2,6,24,25] Bel ağrısının özellikle 60 yaş civarında görüldüğü ve kadınlarda erkeklerden daha fazla rastlandığı bilinmektedir.[2,9] Benzer şekilde bizim çalışmamızda da olguların median yaş değeri 50, kadın/erkek oranı 1.85 olarak bulunmuştur.

Botwin ve ark.[18] çoktan aza L5-S1, L4-5 ve L3-4 TFESE uygulama seviyelerini kullanmışlardır. Bizim çalışmamızdaki sıra çoktan aza L4-5, L3-4, L5S1 olarak gerçekleşmiştir.

TFESE işlemine bağlı yan etki ve komplikasyon oranı literatürde %7 civarında bildirilmiştir.[26] Bunlar, artan ağrı, kas spazmı, baş ağrısı, minör kanama, baş dönmesi, bulantı/kusma, ateş, uyuşukluk, zorlu işeme, vazovagal tepki, motor güçsüzlük ve uykusuzluktur.[26,27] Bizim kayıtlarımızda bir hastada vazovagal senkop ve buna bağlı hipotansiyon dışında komplikasyon bilgisi tespit edilmemişti.

Sonuç olarak, LDH, BBCS ve SS’ye bağlı bel ağrısı olan hastalarda TFESE tedavisinin çoğu hastada uzun süren bir ağrısız dönem oluşturması uygulanan tedavinin etkinliğini göstermektedir. Minimal invaziv bir yöntem olan TFESE tedavisinin LDH, BBCS ve SS’ye bağlı radikülopatik bel ağrısı olan hastalarda başarılı sonuçlara ulaşabileceği kanısındayız.

117

AĞRI

Kaynaklar 1. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23(17):1860-7.

2. Rosenberg SK, Grabinsky A, Kooser C, Boswell MV. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injections in low back pain: a one year experience. Pain Physician 2002;5(3):266-70.

3. Guo HR, Tanaka S, Halperin WE, Cameron LL. Back pain prevalence in US industry and estimates of lost workdays. Am J Public Health 1999;89(7):1029-35.

4. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. An outcome study.

Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(4):431-7.

5. Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative management of herniated cervical intervertebral disc with radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(16):1877-83.

6. Manchikanti L. Transforaminal lumbar epidural steroid injections. Pain Physician 2000;3(4):374-98.

7. Evans W. Intrasacral epidural injection in the treatment of sciatica. Lancet 1930;2:1225-9.

8. Lee JW, Kim SH, Lee IS, Choi JA, Choi JY, Hong SH, et al. Therapeutic effect and outcome predictors of sciatica treated using transforaminal epidural steroid injection. AJR Am J Roentgenol 2006;187(6):1427-31.

9. Lee JW, Kim SH, Choi JY, Yeom JS, Kim KJ, Chung SK, et al.

Transforaminal epidural steroid injection for lumbosacral radiculopathy: preganglionic versus conventional approach.

Korean J Radiol 2006;7(2):139-44.

10. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(1):11-6.

11. Gajraj NM. Selective nerve root blocks for low back pain and radiculopathy. Reg Anesth Pain Med 2004;29(3):243-56.

12. Sitzman BT. Epidural injections. In: Fenton DS, Czervionke LF, editors. Image-guided spine intervention. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 99-126.

13. Abdi S, Datta S, Trescot AM, Schultz DM, Adlaka R, Atluri SL, Smith HS, Manchikanti L. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Physician 2007;10:185-212.

14. Karppinen J, Ohinmaa A, Malmivaara A, Kurunlahti M, Kyllönen E, Pienimäki T, et al. Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26(23):2587-95.

118

15. Riew KD, Park JB, Cho YS, Gilula L, Patel A, Lenke LG, et al.

Nerve root blocks in the treatment of lumbar radicular pain. A minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1722-5.

16. Jeong HS, Lee JW, Kim SH, Myung JS, Kim JH, Kang HS. Effectiveness of transforaminal epidural steroid injection by using a preganglionic approach: a prospective randomized controlled study. Radiology 2007;245(2):584-90.

17. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injections in lumbosacral radiculopathy: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27(1):11-6.

18. Botwin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Sanelli JT, Freeman ED, et al. Fluoroscopically guided lumbar transformational epidural steroid injections in degenerative lumbar stenosis: an outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(12):898-905.

19. Ackerman WE 3rd, Ahmad M. The efficacy of lumbar epidural steroid injections in patients with lumbar disc herniations.

Anesth Analg 2007;104(5):1217-22.

20. Franson RC, Saal JS, Saal JA. Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine (Phila Pa 1976) 1992;17(6 Suppl):S129-32.

21. Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, Stefanovic-Racic M, Evans CH. Herniated cervical intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6, and prostaglandin E2. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(22):2373-8.

22. Ergin A. Epidural steroid injections and low back pain. Agri 2005;17(1):23-7.

23. Devor M, Govrin-Lippmann R, Raber P. Corticosteroids suppress ectopic neural discharge originating in experimental neuromas. Pain 1985;22(2):127-37.

24. Buenaventura RM, Datta S, Abdi S, Smith HS. Systematic review of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections. Pain Physician 2009;12(1):233-51.

25. Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, et al. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2.

Therapeutic interventions. Pain Physician 2010;13(4):E215-64.

26. Manchikanti L, Cash KA, Pampati V, Damron KS, McManus CD. Evaluation of lumbar transforaminal epidural injections with needle placement and contrast flow patterns: a prospective, descriptive report. Pain Physician 2004;7(2):217-23.

27. Glaser SE, Shah RV. Root cause analysis of paraplegia following transforaminal epidural steroid injections: the ‘unsafe’ triangle. Pain Physician 2010;13(3):237-44.

TEMMUZ - JULY 2011

AĞRI 2011;23(3):119-125

CLINICAL TRIALS - KLİNİK ÇALIŞMA

doi: 10.5505/agri.2011.04796

Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain Temporomandibular miyofasyal ağrılarda tetik nokta enjeksiyonu tedavisi Fatih ÖZKAN,1 Nilüfer ÇAKIR ÖZKAN,2 Ünal ERKORKMAZ3

Summary

Objectives: Myofascial pain is the most common temporomandibular disorder. The objective of this study was to compare the effectiveness of combined treatment modalities in the management of myofascial temporomandibular pain.

Methods: Fifty patients (44 female, 6 male) clinically and radiologically diagnosed with myofascial temporomandibular disorder (TMD) were selected for the study and randomly assigned to two groups of 25 patients. Group 1 patients were treated with stabilization splint (SS) and Group 2 patients were treated with trigger point injection combined with SS therapy.

Results: Positive improvement in overall signs and symptoms with statistically significant differences was observed in both groups. Group 2 showed significant reduction in visual analogue scale (VAS) scores, and statistical analysis revealed a significant difference between the VAS scores of Group 1 and Group 2 at the 4th and 12th weeks of treatment follow-up (p<0.001).

Conclusion: Our results indicate that trigger point injection therapy combined with splint therapy is effective in the management of myofascial TMD pain. Further research, especially randomized controlled trials, should be carried out to ascertain its effectiveness over other treatment modalities.

Key words: Myofascial temporomandibular disorder; treatment modalities; trigger point injection.

Özet

Amaç: Miyofasyal ağrılar en sık görülen temporomandibular bozukluklardır. Bu çalışmada, miyofasyal temporomandibular ağrının tedavisinde kombine tedavi yöntemlerinin etkinliği karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntem: Klinik ve radyolojik olarak miyofasyal temporomandibular bozukluk tanısı almış 50 hasta (44 kadın, 6 erkek) çalışmaya alındı ve randomize olarak her grupta 25 hasta olacak şekilde iki gruba ayrıldı. Grup 1 stabilizasyon splinti (SS) ile Grup 2 ise SS tedavisi ile kombine olarak tetik nokta enjeksiyonlarıyla tedavi edildi.

Bulgular: Genel bulgu ve belirtilerin düzelmesinde her iki grup arasında istatistik olarak önemli farklar bulundu. VAS skorlarında Grup 2’de önemli azalma görüldü ve istatistitiksel analiz sonucu tedavinin 4. ve 12. haftasında yapılan değerlendirmelerde Grup 1 ve Grup 2 arasında VAS skorları açısında önemli farklar bulundu (p<0.001).

Sonuç: Bizim sonuçlarımız miyofasyal temporomandibular bozukluklarda splint tedavisiyle kombine edilen tetik nokta enjeksiyon tedavisinin etkili olduğunu gösterdi. Özellikle bu yöntemin diğer tedavi yöntemleri üzerine etkinliğini belirlemek için daha fazla sayıda randomize kontrollü çalışma yapılmalıdır.

Anahtar sözcükler: Miyofasyal temporomandibular bozukluk; tetik nokta enjeksiyonu, tedavi yöntemleri.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2Oral and Maxillofacial Surgery, 3 Biostatistics, Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Tokat, Turkey Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Ağız-Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Kliniği, 3 Biyoistatistik Anabilim Dalı, Tokat Submitted - December 17, 2010 (Başvuru tarihi - 17 Aralık 2010)

Accepted after revision - March 23, 2011 (Düzeltme sonrası kabul tarihi - 23 Mart 2011)

Correspondence (İletişim): Fatih Özkan, M.D. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Samsun, Turkey.

Tel: +90 - 362 - 312 19 19 e-mail (e-posta): dr.fat.oz@hotmail.com TEMMUZ - JULY 2011

119

AÄ&#x17E;RI

Introduction Temporomandibular disorder (TMD) is the general term used to describe the manifestation of pain and/or dysfunction of the temporomandibular joint (TMJ) and associated structures.[1] Myofascial pain is the most common temporomandibular disorder. There are many synonyms for this condition including TMJ dysfunction syndrome, craniomandibular dysfunction, myofascial pain dysfunction syndrome (MPDS).[2] In the head and neck region, myofascial pain syndrome with trigger points can manifest as tension headache, tinnitus, TMJ pain and torticollis. A trigger point (TrP) is a focus of hyperirritability in a tissue that, when compressed is locally tender and hypersensitive and gives rise referred pain a tenderness. Although the pain occurs most often in the region over the TrP, pain can be referred to areas distant from the trigger points (TrPs). TrPs may be relieved through noninvasive measures, such as spray and stretch, transcutaneous electrical stimulation, physical therapy, and massage. Invasive treatments for myofascial trigger points include injections with local anesthetics, corticosteroids or botulism toxin, or dry needling. Precise injections into the trigger points are vital in helping deactivate them.[3] The primary goal in treatment of myofascial temporomandibular pain is to alleviate pain and/or mandibular dysfunction. Many different therapiessome conservative and reversible, others irreversible, including surgery have been advocated for patients with MPDS.[4] A number of successfull treatment outcomes have been reported, including occlusal splints, physiotherapy, muscle relaxing appliances, stres-reduction techniques and pharmacotherapy.

Various types of occlusal splints have been used in the management of MPDS. The stabilization splint (SS), one such type of occlusal splint, is a hard acrylic splint that provides a temporary and removable ideal occlusion. It reduces abnormal muscle activity and produces neuromuscular balance.[5,6] TrP injection has been shown to be other effective treatment option in management of the MPDS. While relatively few controlled studies on TrP injection have been conducted, this therapy has become widely 120

accepted. These therapies may be used as sole treatment, but use of combined approach has been found more effective by some authors in the literature.[4,7] To our knowledge, in the literature any other investigation which compared SS therapy and TrP injection therapy is not reported. The objective of the present study was to evaluate the effectiveness of combined treatment modalities in the management of myofascial temporomandibular pain. Therefore, we compared conventional SS therapy with TrP injection combined with SS therapy.

Materials and Methods After the study was approved by the local ethic committee, the subjects were informed about the study procedure and written informed consent was obtained. The subjects were selected from TMD patients referred to the Clinic of Oral and Maxillofacial Surgery over a period of Jun 2006 to April 2008.

Patients suspected to have a dominant muscular disorder and myofascial pain of all degrees of severity were included. The clinical diagnosis was myofascial pain according to the Research Diagnostic Criteria for TMD.[8] Inclusion criteria were pain of muscular origin with or without limited opening, duration of pain at least 3 months including a complaint of pain associated with localized areas of tenderness to palpation in masticatory muscles, combined with self-assessed myofascial pain of at least 40 mm on a 100-mm visual analogue scale (VAS).

To exclude odontogenic reasons for the orofacial pain, a panoramic radiographic evaluation was performed for all patients. Patients with evidence of bone pathology (rheumatoid arthritis, osteoarthrosis, condylar resorption) and who had TMJ pain, previous treatment for TMD, use of complete dentures were excluded. Another cases such as trigeminal neuralgia, atypical facial pain were also excluded from this study.

One clinician performed the screening, historytaking, clinical examination including recording the maximal incisal opening (MIO), pain during mandibular movements, noting joint noises and locking, lateral and posterior tenderness of the TMJ. TMJ, masticatory muscles were palpated for TrPs. TEMMUZ - JULY 2011

Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain

Tenderness of the muscles of mastication were assessed by means of digital palpation and functional manipulation. The questionnaire used before and after the treatment included questions about pain frequency, intensity and duration. Intensity rates of pain were recorded on a VAS, 100-mm long continuum.[9] The tenderness in the muscle and the number of the TrPs was recorded as being present or absent. The clinical examination, performed before and after treatment by the same examiner. Another specialist who was not involved in the examination at baseline and at follow-up delivered and adjusted the appliance and TrP injections were performed by pain specialist.

Groups: Fifty patients clinically and radiologically diagnosed with temporomandibular myofascial pain were selected for the study and randomly assigned to two equal Group 1 (21 female, 4 male) and Group 2 (23 female, 2 male) consisting of 25 patients each. The mean ages of the patients were (30.36Âą8.94 years in group 1) and (30.4Âą9.22 years in group 2) in respectively.

Group 1: These patients were treated with SS. An upper impression was taken at first visit and SS was made with hard acrylic (Figure 1). At the second visit SS was adjusted. Patients were instructed to wear the splint at night for a period of three months.

Patients recalled for splint control one week later.

Group 2: These patients were treated with TrPs injection in combination with SS therapy. TrP injections were applied into the affected masseter (22

Figure 1. Stabilization splint constructed from hard acrylic.

TEMMUZ - JULY 2011

injections), temporalis (13 injections) and lateral pterygoid muscles (20 injections).

Technique: The area of maximum tenderness was identified within the affected muscle. After antiseptic preparation of the skin, the muscle was stabilized between the thumb and forefinger. A small gauge needle was introduced into the TrP.[10] The patient was asked about the location and intensity of the pain evoked by needle placement. Local anesthetic solution of 0.5 ml lidocaine + 0.5 ml saline was then injected into the TrP. Injections were repeated three times with two days interval. Pressure was then applied to the injected area for local hemostazis. At first and second visit, local anesthetic + saline mixture, at third visit 0.1 ml triamcinolone acetanide injection was applied.

The patients were recalled for examination 2 week, 4 week and 12 week later after SS and TrP injections were completed. During each visit the patients were asked for their subjective assessment of pain according to VAS scale.

Statistical Analysis The Chi-square Test was used for comparison of the categorical variables between the two groups. Marginal Homogenity Test was used to determine the difference of categorical variables between before and after the treatment. Categorical variables were presented as number and percentage. Two Independent Samples t-test was used for comparison of the continuous variables between the two groups. Two Dependent Samples t-test was used to determine the significance of differences of continuous variables between before and after the treatment within the groups.

The VAS scores between the groups were compared with the Independent Samples t-test. One-way ANOVA was used for the comparison of VAS scores within the groups. Two-way ANOVA was used for the comparison of the variation of VAS scores between the groups. P value <0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using commercial software (PASW v.18, SPSS Inc, Chicago, IL).

121

AĞRI

Results

(p=0.005), number of TrP (p=0.001) and intensity of pain (p=0.004), in respectively. Improvement of overall subjective symptoms was reported by all patients in both groups, with a statistically significant difference between the groups (p=0.033), (Table 1).

Table 1 shows the comparison of different variables measured between the two groups at the time of diagnosis and at 12 week follow-up. Positive treatment outcomes were found in both groups at the follow-up for signs and symptoms. In both groups, significant reduction was found in the frequency of pain and intensity of pain (p<0.001). The number of TrPs of the masticatory muscles was decreased with statistical significant difference (Group 1 p=0.004, Group 2 p<0.001). Statistically significant reduction were found in the number of patients myofascial pain at rest (Group 1 p=0.001, Group 2 p<0.001) and during mandibular movements (p=0002 in group 1 and p<0.001 in Group 2). In addition, there were statistically significant differences between the groups after the treatment for signs and symptoms, pain during mandibular movements

MIO was presented as mean±standard deviation in both groups at the time of diagnosis and followup period. MIO showed a little more increase in Group 2 (36.6±1.7, 40.1±1.6) compared to Group 1 (37.5±2.38, 39.9±1.7) during the three months follow-up. However, this increase was found statistically significant (in both groups p<0.001), but, there was not statistically significant difference between the two groups (p=0.7). VAS scores for pain intensity showed significant reduction in both groups (p<0.001). Statistically significant difference was found in the variation of VAS scores between

Table 1. The comparison of different variables between the two groups Signs and symptoms

Frequency of myofascial pain Never Rarely Once a month Once a week Twice a week Daily or constantly Pain at rest Pain during mandibular movements Masticatory muscles 0 1-3 trigger point ≥4 trigger point Intensity of myofascial pain No pain Slight Moderate to severe Severe or very severe Improvement of subjective symptoms Beter Much better Reciprocal clicking

122

Before

After

p

Group 1 n=25 (%)

Group 2 n=25 (%)

Group 1 n=25 (%)

Group 2 n=25 (%)

0 0 0 1 (4) 5 (20) 19 (76) 17 (68) 23 (92)

0 0 0 0 4 (16) 21 (84) 18 (72) 24 (96)

8 (32) 11 (44) 4 (16) 2 (8) 0 0 5 (20) 12 (48)

14 (56) 10 (40) 1 (4) 0 0 0 1 (4) 2 (8)

0 5 (20) 20 (80)

0 4 (16) 21 (84)

3 (12) 9 (36) 13 (52)

9 (36) 14 (56) 2 (8)

0.001

0 1 (4) 16 (16) 8 (32)

0 0 14 (56) 11 (44)

3 (12) 17 (68) 4 (16) 1 (4)

12 (48) 13 (52) 0 0

0.004

0 0 13 (52)

0 0 14 (56)

20 (87) 3 (13) 12 (10)

13 (54.2) 11 (45.8) 11 (10)

0.033

0.093

0.087 0.005

1.00

TEMMUZ - JULY 2011

Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain

Table 2. VAS scores of Group 1 and Group 2

Pain intensity VAS (mm) Before

2 week follow-up

4 week follow-up

12week follow-up

Group 1 (n=25) Mean±SD

Group 2 (n=25) T Mean±SD

7.20±1.50 7.48±1.71 5.83±1.27 4.92±1.44 4.64±1.25 3.00±1.12 3.16±1.52 1.40±1.16 F=96.71, p<0.001* F=172.31, p<0.001* F=9.74, p=0.003

0.62 2.35 4.88 4.61

P 0.541 0.023 <0.001 <0.001

the groups (p=0.003). Group 2 showed significant reduction in VAS scores and statistical analysis revealed significant difference between VAS scores of Group 1 and Group 2 at 4 week and 12 week follow-up period (p<0.001) (Table 2), (Figure 2).

1 and Group 2 for the distribution of clinical signs and symptoms. There were no patients in our series who presented with clicking or joint noise alone without tenderness around the TMJ and the associated masticatory muscles.

Discussion

Various treatment modalities for TMD have been tried and tested. The use of combined approach has been found by some authors to result in more rapid symptom relief, decreased treatment time and overall superior therapeutic outcome in the treatment of myofascial TMD pain. Till date, no single treatment modality has been found more successfull than any combined therapy.[9,11] In the present study, we evaluated the efficacy of TrP injection therapy combined with occlusal splint therapy in the management of myofascial TMD pain.

TMDs are principally musculoskeletal, orthopedic and neurologic in nature. In this view various treatment modalities for these patients have been tried and tested over time. Myofascial pain is the most common temporomandibular disorder. Choosing a specific conservative treatment modality for TMJ dysfunction syndrome patients depends on clinicians expertise, patient presentation and elimination of possible etiologic factors. In our case series, patients were considered to belong to the category of myofascial TMD based on clinical diagnosis. No significant difference was observed between Group

Figure 2. Mean VAS scores of Group 1 and Group 2 at the time of diagnosis and follow-up.

TEMMUZ - JULY 2011

Occlusal splint therapy is commonly used conservative treatment modalities and is useful in the reduction of pain and tenderness in the muscles in MPDS patients. Generally, the conclusions of randomised controlled trials themselves regarding treatment outcome have been positive. Dao and Lavigne (1998) and Turk et al. (1993) found positive treatment outcome with SS therapy in patients suffering from myofascial TMD pain.[12,13] Ekberg et al.[14] (2003) reported positive efficacy of stabilization appliance on the intensity of myofascial pain, pain during mandibular movements, maximal opening capacity and the number of trigger points of the masticatory muscles. However, Raphael et al.[15] (2003) conclude that oral splints were of modest value for patients with myofascial face pain in their overall sample. Results of our study agree with various studies supporting the usefullness of occlusal splints in the management of TMJ dysfunction 123

AĞRI

syndrome.[5,16-18] But, our results showed that TrP injection combined with SS therapy was more effective in the treatment of myofascial TMD pain for signs and symptoms improvement.

Naikmasur, et al. (2008) and Suvinen and Reade (1989) have also shown 10.02 mm and 7.4 mm increase in MIO after splint therapy in MPDS patients.[19,20] Wong and Cheng (2003) achieved normal mouth opening (MIO ≥40 mm) in their patients by the end of treatment with combination of acupuncture+SS+point injection therapy.[21] Similarly, we achieved normal mouth opening (mean= 40.12 mm) at the end of the treatment follow-up in Group 2.

In our study, it was observed significant and progressive reduction in VAS scores and the number of tender points during three months treatment follow-up in Group 1. Raphael et al.[15] (2003) have also found that occlusal splints had decreased the VAS scores and the number of painful muscles in during a six-week follow-up study in patients with myofascial pain. This is in agreement with our conclusions. Turk et al.[13] (1993) found that significant short-term effect on pain, comparing an intraoral appliance with biofeedback/stress management in TMD. Naikmasur et al.[19] (2008) imply that the oclusal splint causes a slow and steady improvement in TMJ symptoms. Dao and Lavigne (1998) and Ekberg et al. (2003) concluded that oral splints should be used as an adjunct for pain management rather than as a specific treatment modality.[12,14] TMD tends to be a chronic recurrent pain condition therefore, patients with myofascial pain in general should be treated with more effective treatment regimen.

Our patients in Group 2 experienced a decrease in the intensity of myofascial pain and a progressive improvement in TMJ symptoms in comparison to Group 1. It was observed in significant reduction in VAS scores during three-month follow-up, especially in the third month of follow-up (p=0.00).

This is consistent with the conclusions of Wong and Cheng[21] (2003) who performed point injection for residual TrPs after the acupuncture treatment. It has been established that referred pain to the TMJ and other head and neck locations is commonly result of 124

active trigger points in the muscles of mastication, sternocleidomastoid, cervical and trapezius muscles.

[21] In our opinion, the improvement of symptoms in Group 2 may indicate that referred pain from the TMJ and associated structures decreased as a result of myofascial TrP injection therapy. The number of patients with ≥4 tender points of the masticatory muscles significantly decreased in TrP Group.

Presence of TrPs after the point injection may be resulted from unsuccessful injections or the medial pterygoid muscle can not be injected.

Both invasive and non-invasive techniques have been used in the treatment of myofascial TrP pain.

Gül and Önal[3] (2009) compared non-invasive techniques with invasive techniques in patients with myofascial pain syndrome. They reported that TrP injection with lidocaine or botulinum toxin-A provided better pain control when compared to noninvasive techniques such as laser and transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with myofascial pain syndrome. However, Baldry[22] (2002) suggested that superficial dry needling (SDN) to be sufficient in the treatment of myofascial TrP pain and if the response to SDN is inadequate, more invasive approach should be considered. With respect to point injection it is reported that the nature of the injected substance makes no difference to the outcome.[23] TrP injection therapy is a painful application and appears to have a little effect on improvement of joint noises. But, it seems to have a more rapid pain relief and decrease treatment time in patients with myofascial TMD pain, which is the chief complaint of most patients seeking therapy.

Goals of treatment TMJ dysfunction syndrome include reducing or eliminating pain, restoring normal jaw function. Simple cases can be managed by a single clinician with self-care, exercises and SS therapy. But complex patients should be managed most effectively within a interdisciplinary clinic setting that uses a team of clinicians to address different aspects of the problem in a concerted fashion. To improve outcomes, it is important to match the level of complexity of the management program and to distinguish between joint disorders and muscle disorders in TMD patients. Therefore, a careful evaluation of TrPs is useful for a correct interpretation of the orofacial muscular pain in TMD patients and TEMMUZ - JULY 2011

Trigger point injection therapy in the management of myofascial temporomandibular pain

these patients should be managed with multidisciplinary approach.[3,24-26]

Conclusion The results of this study indicate that TrP injection therapy, in combination with splint therapy is more effective than splint therapy alone for management of TMD. But, the present study have certain limitations like the absence of a control group without therapy, it was impossible to determine other factors (such as psychologic, placebo, spontaneous remission) could have contributed to treatment outcome.

It is also difficult to compare our results with the literature, because of the lack of the studies comparing an intraoral appliance with point injection therapy in TMD. Therefore, further research, especially randomised blinded controlled trials, should be carried out to ascertain its effectiveness over other combined treatment modalities. There is need to studies comparing different treatment modalities in myofascial TMD pain.

References 1. Laskin DM. Diagnosis and etiology myofascial pain and dysfunction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1995;7:73-8.

2. Gray RJM, Davies SJ, Quayle AA. A clinical guide to temporomandibular disorders. London: BDJ Books; 1997. p. 1-43.

3. G端l K, Onal SA. Comparison of non-invasive and invasive techniques in the treatment of patients with myofascial pain syndrome. Agri 2009;21(3):104-12.

4. Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Educ 2005;69(11):1242-50.

5. Davies SJ, Gray RJ. The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders. Part III: Long-term follow-up in an assessment of splint therapy in the management of disc displacement with reduction and pain dysfunction syndrome. Br Dent J 1997;183(8):279-83.

6. Murphy GJ. Physical medicine modalities and trigger point injections in the management of temporomandibular disorders and assessing treatment outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83(1):118-22.

7. Gray RJ, Davies SJ. Occlusal splints and temporomandibular disorders: why, when, how? Dent Update 2001;28(4):194-9.

8. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6(4):301-55.

TEMMUZ - JULY 2011

9. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. St. Louis: Mosby- Year Book; 1993. p. 345-78.

10. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.

11. Friedman MH, Weisberg J. Temporomandibular joint disorders: diagnosis and treatment. Chicago: Quintessence Publishing Company; 1985. p. 119-40.

12. Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 1998;9(3):345-61.

13. Turk DC, Zaki HS, Rudy TE. Effects of intraoral appliance and biofeedback/stress management alone and in combination in treating pain and depression in patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1993;70(2):158-64.

14. Ekberg E, Vallon D, Nilner M. The efficacy of appliance therapy in patients with temporomandibular disorders of mainly myogenous origin. A randomized, controlled, short-term trial. J Orofac Pain 2003;17(2):133-9.

15. Raphael KG, Marbach JJ, Klausner JJ, Teaford MF, Fischoff DK. Is bruxism severity a predictor of oral splint efficacy in patients with myofascial face pain? J Oral Rehabil 2003;30(1):1729.

16. Dimitroulis G, Gremillion HA, Dolwick MF, Walter JH. Temporomandibular disorders. 2. Non-surgical treatment. Aust Dent J 1995;40(6):372-6.

17. Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, Kuttila S, Alanen P. Efficiency of occlusal appliance therapy in secondary otalgia and temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002;60(4):248-54.

18. Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y, Maekawa K, Yatani H, Yamashita A. Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular joint anterior disk displacement without reduction. J Dent Res 2001;80(3):924-8.

19. Naikmasur V, Bhargava P, Guttal K, Burde K. Soft occlusal splint therapy in the management of myofascial pain dysfunction syndrome: a follow-up study. Indian J Dent Res 2008;19(3):196-203.

20. Suvinen T, Reade P. Prognostic features of value in the management of temporomandibular joint pain-dysfunction syndrome by occlusal splint therapy. J Prosthet Dent 1989;61(3):355-61.

21. Wong YK, Cheng J. A case series of temporomandibular disorders treated with acupuncture, occlusal splint and point injection therapy. Acupunct Med 2003;21(4):138-49.

22. Baldry P. Management of myofascial trigger point pain. Acupunct Med 2002;20(1):2-10.

23. Alvarez DJ, Rockwell PG. Trigger points: diagnosis and management. Am Fam Physician 2002;65(4):653-60.

24. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review.

Arch Phys Med Rehabil 2001;82(7):986-92.

25. Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001;5(5):412-20.

26. Madland G, Newton-John T, Feinmann C. Chronic idiopathic orofacial pain: I: What is the evidence base? Br Dent J 2001;191(1):22-4.

125

AĞRI 2011;23(3):126-128

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.16870

Morton nöromaya bağlı ağrı nedeniyle diğer bacakta aşırı yüklenme sonrası gelişen stres fraktürlü bir olgu A stress fracture occured by overuse of the other leg to be cause of the Morton neuroma paint: a case report Emrah AYTAÇ,1 Arzu ALDEMİR,1 Selim Selçuk ÇOMOĞLU1

Özet

Morton nöroma özellikle 3. ayak parmağı ve bu bölge ayak tabanını etkileyen paroksismal bir nevraljidir. Ağrı nedeniyle hastalar genellikle yürümek ve yere basmakta tereddüt ederler. Bu yazıda, Morton nöroma nedeniyle diğer bacağa aşırı yüklenen ve bunun sonucunda da stres fraktürü gelişen 40 yaşında bir hasta sunuldu.

Anahtar sözcükler: Morton nöroma; MRG bulguları; stres fraktürü; tuzak nöropati.

Summary

Morton neuroma is a paroxysmal neuralgia form pain usually occurs at the 3rd finger and sole of the foot. The patient mostly suffer from pain while walking. In this report a 40-year-old man with Morton neuroma who has a stress fracture in the other leg because of not using the affected painful foot.

Key words: Morton neuroma; magnetic resonance findings; stres fracture; entrapment neuropathy.

Giriş Morton nöroma (MN) tibial sinir plantar dalına ait dijital sinirin transvers intermetatarsal ligament tarafından sıkıştırılması sonucu gelişen bir tuzak nöropatidir.[1] İlk olarak 1876 yılında Thomas Morton tarafından tanımlanmıştır, ancak etyolojisi halen tam olarak bilinmemektedir.[2] Nadir görülen bir hastalık olsa da, sanılanın aksine sadece bazı meslek grupları yada sporcularda (atletlerde) değil, toplumun tüm katmanlarında görülebilmektedir.[3] Histolojik olarak gerçek bir tümör olmayıp, perinö-

ral fibrozis, endonörinal ödem, aksonal dejenerasyon ve lokal vaskuler profilerasyon saptanabilir. Tanı klinik bulgular ve görüntüleme ile konur. Elektrofizyolojik inceleme tanı için zorunlu değildir. Ayrıca lokal kortizon enjeksiyonuna verilen yanıt da tanıyı doğrulamakta kullanılabilir.[3] Hastaların esas yakınması yürümekle ve dar burunlu ayakkabılar giymekle artan, dinlenmekle azalan zonklayıcı tipte ağrıdır. Bu yazıda, benzer şikayetleri olan ve buna bağlı sağ bacağa aşırı yüklenme sonucu stres fraktürü gelişen MN’li bir olgu sunuldu.

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği, Ankara 2nd Department of Neurology Clinic, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

1 1

Başvuru tarihi - 28 Mayıs 2010 (Submitted - May 28, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 3 Ekim 2010 (Accepted after revision - October 3, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Emrah Aytaç. Basınevleri Mah., Yayın Sok., Çetin Apt. No: 5/15, Keçiören Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 596 28 14 e-posta (e-mail): dremrah_aytac@hotmail.com

126

TEMMUZ - JULY 2011

Morton nöromaya bağlı ağrı nedeniyle diğer bacakta aşırı yüklenme sonrası gelişen stres fraktürlü bir olgu

Olgu Sunumu Kırk yaşında, diş hekimi, erkek hasta. Yaklaşık 15 yıl önce başlayan ve son zamanlarda şiddeti giderek artan sol ayak 2-3. metatarsaller arasında ağrı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Ağrısı özellikle ayakta durmakla ve dar burunlu ayakkabı giymekle şiddetleniyor, dinlenmekle azalıyormuş. İşinin özelliği sebebiyle uzun süre ayakta durması gereken hasta, son zamanlarda çalışırken ağrısını azaltmak için sürekli sağ bacağına yüklendiğini, bunun sonucunda sağ bacağına da ciddi ağrılar eklendiğini ifade etti. Öz ve soy geçmişinde bir özellik yoktu. Fizik muayenesi doğal, nörolojik muayenesi de sol ayak tabanında 2-3. metatarsaller arasında palpasyon ile hassasiyet ve Mulder bulgusu pozitifliği dışında normaldi.

Laboratuvar tetkiklerinden rutin tam kan ve biyokimya incelemeleri normaldi. Radyolojik incelemelerinden sol ayak manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) T1 ve T2 ağırlıklı sekanslarda ağrıya lokalize alanlarda MN ile uyumlu hipointensite izlendi. Sağ bacak direkt grafisinde (Şekil 1) şüpheli stres fraktürü görünümü üzerine, yapılan MRG’siyle stres fraktürü tanısı kesinleştirildi (Şekil 2). Klinik ve görüntüleme bulguları ile MN, diğer bacakta da stres fraktürü tanısı alan hasta ameliyat edildi. Postoperatif çıkarılan materyalin histopatolojik inceleme sonucu da MN ile uyumlu geldi. Stres fraktürü-

Şekil 1. (Direkt grafi): Sağ alt ekstremite tibia orta zonda stres fraktürü.

TEMMUZ - JULY 2011

ne yönelik operasyon düşünülmeyen hastaya istirahat ve medikal tedavi önerildi. Ameliyat sonrası yapılan takiplerinde MN’ye bağlı ağrıları büyük ölçüde azalmıştı.

Tartışma Gerçek bir neoplazi olmayan MN, perinöral fibrozis sonucu gelişir ve dijital sinir üzerinde tuzaklanma oluşturur.[1] MN kadınlarda daha sık görülmektedir.[4] Travmaya bağlı geliştiği de düşünüldüğünde, yüksek topuklu ayakkabı giyen orta yaşlı kadınlarda daha sık olması anlamlıdır.[5] Hastalık oluşumu ile ilgili çeşitli görüşler ileri sürülmüştür, bunlar içerisinde patolojik materyalle de uyumlu olması sebebiyle perinöral fibrozis ilk sırada yer almaktadır, bazı yazarlara göre ise hastalık etyolojisinde vasküler nedenli iskemi, bu bölgeye ait lokalize enflamasyon ya da intermetatarsal bursanın genişlemesi sorumludur.[2] Hastalık ayırıcı tanısında intermetatarsal bursitis, sesamoid kemik nekrozu, enfeksiyonlar ve nadiren malignite gibi her biri farklı klinik seyir ve de ayrı tedavi protokolleri olabilecek hastalıklar düşünülmelidir.[4,6] Elektron mikroskobisinde miyelin fibril kaybı, endonörinal ödem, lökosit infiltrasyonu ve perinöral fibrozis demonstratiftir. Sıkışmış periferal sinirlerde “Renaut cisimcikleri”de karakteristik bir bulgudur.[2]

Şekil 2. (Sağ alt ekstremite MRI T2 sekansı): Sağ tibia stres fraktürü.

127

AĞRI

Görüntüleme tetkikleri içerisinde MRG incelemenin önemi giderek artarken, hastalık tanısında sensitivitesi %87, spesifitesi %100 oranlarında çok yüksektir.[2] MRG’de nöromanın baskın olan fibröz içeriğinden dolayı, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde düşükten orta dereceye kadar değişen intensiteler görülebilir. Fibromatozis, noduler fasit, pigmente villonoduler sinovit gibi diğer yumuşak doku oluşumları benzer sinyal paterni gösterebilir. Sonografi de MN tanısında %95-98 civarındaki sensitivitesi ile başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. MN’nin sonografik görünümü hipoekoik intermetatarsal oluşum şeklindedir.[4,7,8] Morton nöroma tedavisi konservatif ve cerrahi iki ana kısımdan oluşmaktadır. Konservatif tedavide yüksek topuklu olmayan, geniş burunlu, rahat ayakkabıların giyilmesi, metatarsal pedler, ayak kavsini destekleyen ortezler, NSAİ kullanımı ve lokal kortizon enjeksiyonları kullanılabilir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi girişim planlanmalıdır.[1-3] Sonuç olarak, erken dönemde ihmal edilen ya da tanısı geciken MN’li hastalarda sürpriz problemlerle

128

karşılaşılabilir, bu nedenle gerek hekimlerin ve gerekse hastaların bu hastalıkla ilgili bilinçlendirilmesi önemlidir.

Kaynaklar 1. Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA. Treatment of Morton’s neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases. AJR Am J Roentgenol 2007;188(6):1535-9.

2. Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Hodler. Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. J Radiology 1997;203(2):516-20.

3. Spina R, Cameron M, Alexander R. The effect of functional fascial taping on Morton’s neuroma. Australas Chiropr Osteopathy 2002;10(1):45-50.

4. Quinn TJ, Jacobson JA, Craig JG, van Holsbeeck MT. Sonography of Morton’s neuromas. AJR Am J Roentgenol 2000;174(6):1723-8.

5. Bencardino J, Rosenberg ZS, Beltran J, Liu X, Marty-Delfaut E. Morton’s neuroma: is it always symptomatic? Bencardino AJR Am J Roentgenol 2000;175(3):649-53.

6. Lee MJ, Kim S, Huh YM, Song HT, Lee SA, Lee JW, et al. Morton neuroma: evaluated with ultrasonography and MR imaging.

Korean J Radiol 2007;8(2):148-55.

7. Zanetti M, Strehle JK, Kundert HP, Zollinger H, Hodler Morton neuroma: effect of MR imaging findings on diagnostic thinking and therapeutic decisions. J Radiology 1999;213(2):583-8.

8. Weishaupt D, Treiber K, Kundert HP, Zollinger H, Vienne P, Hodler J, et al. Morton neuroma: MR imaging in prone, supine, and upright weight-bearing body positions. Radiology 2003;226(3):849-56.

TEMMUZ - JULY 2011

AĞRI 2011;23(3):129-133

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

doi: 10.5505/agri.2011.86648

Koksiks dislokasyonlu hastada impar ganglion bloğu uygulaması Application of ganglion impar block in patient with coccyx dislocation Özlem SAĞIR,1 Sabri ÖZASLAN,1 Ahmet KÖROĞLU1

Özet

Sakrokoksigeal dislokasyon nadir rastlanan bir yaralanmadır. İmpar ganglion (Walther ganglion olarakta bilinen) rektumun arkasında sakrokoksigeal bileşke veya koksiksin önünde yerleşen tek küçük soliter sempatik bir gangliondur. Perine bölgesinin nosiseptif ve sempatik duyusunu sağlar. İmpar ganglion blokajı klinik pratikte rutin olarak kullanılan analjezi ve anestezi yöntemi değildir. Beş gün önce sandalyeden düşme sonucu koksiks dislokasyonu gelişen kadın hastaya elektif intrarektal manuel düzeltme planlandı. Rutin monitorizasyondan sonra fluoroskopi eşliğinde 22 gauge spinal iğne kullanılarak sakrokoksigeal yaklaşımla impar ganglion bloğu uygulandı. Bloktan önce ve blok sonrası üç dakika aralıklarla kan basıncı, kalp hızı, periferik oksijen satürasyonu ve vizüel analog skala (VAS) kaydedildi. Bloktan önce VAS’si 8 olan hastanın 6 dakika sonra VAS’si %50 azaldı. Dokuzuncu dakikada VAS 0 olan hastaya intrarektal manuel düzeltme uygulandı. İşlem sırasında ve sonrasında hemodinamik veriler normal sınırlarda kaydedildi ve motor blok gelişmedi. Bloktan sonra 2. ve 6. saatlerde VAS 0 olan hasta evine taburcu edildi. Bloktan sonra 24. ve 48. saatlerde telefonla VAS 0 olarak belirlendi. Sonuç olarak, impar ganglion bloğu, koksiks dislokasyonlu hastada intrarektal düzeltme sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona neden olmadan yeterli analjezi sağladı. Fakat bu tekniğin perianal bölgedeki yapılacak diğer işlemlerde de güvenirlilik ve etkinliğinin kanıtlanması için daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar sözcükler: İmpar ganglion; koksadini; koksiks dislokasyonu.

Summary

Sacrococcygeal dislocation is a rare injury. The ganglion impar (also called the ganglion of Walther) is a single, small solitary, sympathetic ganglion located in the retrorectal space, anterior to the sacrococcygeal joint or coccyx. It provides the nociceptive and sympathetic supply to the perineal structure. Ganglion impar blockade is not a routinely used anesthetic and analgesic procedure in clinical practice.

An elective intrarectal manuel treatment was planned for a woman patient with coccyx dislocation due to falling down from a chair 5 days ago. Ganglion impar block was performed with saccrococcygeal approach using 22 gauge spinal needle along with fluoroscopy following routine monitorization. Blood pressure, heart rate, peripheral oxygen saturation and visual analog scale (VAS) were recorded before and, after block with three minute intervals. VAS value of the patient, 8 before the procedure, decreased 50% 6 minutes after block. Intrarectal manuel treatment was applied to the patient with VAS of 0 at 9th minute. Hemodynamic values were within normal limits during and after the procedure and no motor block was observed. The patient with VAS of 0 at 2nd and 6th hour after block was discharged. VAS of 0 was determined at 24th and 48th hour by phone call. In conclusion, ganglion impar block provided adequate analgesia without causing any complications during and after the intrarectal manuel treatment for the patient with coccyx dislocation. However, we believe that further clinical studies are required to establish the safety and efficiency of this technique for other procedures at perianal region.

Key words: Ganglion impar; coccydynia; coccyx dislocation.

Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Balıkesir Department of Anesthesiology and Reanimation, Balikesir University Faculty of Medicine, Balıkesir, Turkey

1 1

Başvuru tarihi - 4 Ağustos 2010 (Submitted - August 4, 2010)

Düzeltme sonrası kabul tarihi - 8 Kasım 2010 (Accepted after revision - November 8, 2010)

İletişim (Correspondence): Dr. Özlem Sağır. Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Çağış Yerleşkesi, 10145 Balıkesir, Turkey.

Tel: +90 - 266 - 612 14 54 / 1073 e-posta (e-mail): ozlemsagir@yahoo.com

TEMMUZ - JULY 2011

129

AĞRI

Giriş Sakrokoksigeal dislokasyon nadir rastlanan bir yaralanmadır. Genellikle kadınlarda daha yaygındır ve uzun süre oturma pozisyonunda, doğum eylemi sırasında ve kalça üzerine düşme sonucu gelişebilir.

Koksiks bölgesinde oturmakla veya oturup kalkarken artan ağrıya neden olur.[1,2] Dislokasyon manuel veya cerrahi olarak düzeltilebilir ve bu işlemler sırasında lokal genel veya rejyonel anestezi gibi değişik anestezi yöntemleri uygulanabilir.

Walther ganglionu olarak da bilinen impar ganglion, paravertebral sempatik zincirin son halkasıdır ve rektumun arkasında, sakrokoksigeal bileşkenin önünde yerleşmiştir. Distal rektum, anüs, distal üretra, vulva ve vajinanın 1/3 alt kısmının sempatik ve nosiseptif duyusunu sağlar. İmpar ganglion blokajı için birbirlerine göre avantaj ve dezavantajları bulunan çeşitli teknikler tanımlanmıştır.[3,4] Sakrokoksigeal dislokasyonun düzeltilmesine yönelik literatürde impar ganglion bloğunun etkinliğini değerlendiren klinik çalışma veya olgu sunumu bulunmamaktadır.

Bu olgu sunumunda, düşme sonucu anterior yönde koksiks dislokasyonu gelişen hastada intrarektal manuel düzeltme için bupivacain ve metilprednizolon ile uyguladığımız impar ganglion bloğunun işlem sırası ve sonrasında analjezik etkinliğini sunmayı amaçladık.

muayeneleri olağandı. Preoperatif dönemde yapılan fizik muayenesinde, kalp atım hızı (KAH) 85 atım/ dk, noninvaziv kan basıncı (KB) 110/65 mmHg olarak ölçüldü. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, kanama ve pıhtılaşma zamanı değerleri normal sınırlarda bulundu, elektrokardiyografide (EKG) patoloji tespit edilmedi. Hastaya Vizüel Analog Skala (VAS; 0= hiç ağrı yok, 10= olabilecek en şiddetli ağrı) skorlama sistemi öğretildi. Anestezi öncesi muayenesinde VAS skoru 8 olarak kaydedildi. Yapılacak işlem için uygulanacak anestezi yöntemleri ve riskleri konusunda bilgi verilip yazılı onam alındı.

Hastaya el sırtından 20 gauge kanül ile intravenöz (İV) yol açılarak 10 mL/kg/h izotonik NaCl %0.9 başlandı ve 2 mg İV midazolam ile premedikasyon yapıldı. Operasyon odasına alınan hastaya EKG, KB, SpO2 ile rutin monitorizasyon uygulandı. EKG, KB, SpO2 ve VAS değerleri girişte ve işlem bitimine kadar 3 dk aralıklarla kaydedildi. Hasta yüz üstü pozisyona alındı ve karnının altına bir yastık yerleştirildi. Cilt bölgesi aseptik şartlarda temizlendikten sonra lateral konumda C kollu fluoroskopi eşliğinde sakrokoksigeal alan görüntülendi. İlk denemede 22 gauge spinal iğne ile fluoroskopi eşliğinde orta hattan sakrokoksigeal bileşkeden girildi (Şekil 1).

Olgu Sunumu Otuz sekiz yaşında, 165 cm boyunda ve 60 kg ağırlığında kadın hasta kuyruk sokumunda ağrı nedeniyle hastanemizin ortopedi ve travmatoloji polikliniğine başvurdu. Beş gün önce sandalyeden düşme sonucu anterior yönde koksiks dislokasyonu gelişen olguya ortopedi ve travmatoloji kliniği tarafından intrarektal manuel düzeltme planlandı ve hasta işlemden bir gün önce preoperatif olarak değerlendirildi.

Hasta, koksiks bölgesinde lokalize, sürekli, bıçak saplanır tarzda, özellikle otururken ve defekasyonla artan ayakta durma ile biraz daha rahatlayan ağrıdan şikayet etmekteydi. Koksiks üzerinde lokalize hassasiyeti olan ancak şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi enfeksiyon belirtileri olmayan hastanın diğer sistem 130

Üst

Arka

Sakrokoksigeal bileşke

Ön

İğne

Alt

Şekil 1. İğnenin sakrokoksigeal bileşkeden uygulanmasının lateral fluoroskopi görüntüsü.

TEMMUZ - JULY 2011

Koksiks dislokasyonlu hastada impar ganglion bloğu uygulaması

Lateral fluoroskopik görüntüde iğnenin ucu koksiksin önüne geldiğinde 1 mL radyo opak verilerek virgül şeklinde yayılımı izlendi (Şekil 2). İğnenin yeri doğrulandıktan sonra toplam 10 mL olmak üzere 9 mL %0.25 bupivakain ve 1 mL 40 mg metilprednizolon asetat uygulandı. Bloktan sonra koksiks üzerinde ve anal bölge çevresinde 3 dk aralıklarla pin-prik test yapıldı ve Bromage skorlaması (0: motor blok yok, 1: diz ve ayak hareketli, bacağını düz kaldıramaz, 2: dizini bükemez, ayak bileği hareketli, 3: ayak bileğini oynatamaz, tam paralizi) ile motor blok değerlendirildi. Bloktan sonra 6. dk’da VAS değeri %50 azaldı. VAS değeri 9. dk’da 0 olarak belirlendi. Daha sonra olguya intrarektal manuel düzeltme uygulandı. İşlem sırasında ağrısı olmayan ve motor blok gelişmeyen hastanın ortalama KAH 80 atım/dk, KB 115/70, SpO2 %97 olarak kaydedildi. İşlem sonrasında ayılma ünitesine alınan hastanın hemodinamik değerleri normal sınırlarda seyretti ve hasta VAS 0 olarak servise gönderildi. Blok sonrası 2. ve 4. saatlerde VAS 0 olan ve herhangi bir komplikasyon gözlenmeyen hasta evine taburcu edildi. Bloktan sonra 24. ve 48. saatlerde telefonla VAS 0 olarak belirlendi. Hastanın 3. ve 6. ay sonraki klinik değerlendirmesinde koksiks ağrısının tamamen düzeldiği saptandı.

Tartışma İmpar ganglion bloğu, koksiks dislokasyonunun intrarektal manuel düzeltilmesi işlemi sırası ve sonrasında yeterli analjezi düzeyi sağlamıştır.

Koksiks ağrısı olarak da bilinen koksadini bir tanı değil semptomdur. Koksiks ağrısı, sakrokoksigeal eklem veya interkoksigeal segmentlerin burkulması, fraktürü, enfeksiyon, tümör veya dejeneratif değişiklikleri sonucu gelişebilir. Hastalarda ilk semptom, özellikle oturmakla artan koksiks bölgesinde lokalize ağrıdır. Fizik muayenede de koksiks ve sakrokoksigeal bileşke üzerinde lokalize hassasiyet bulunur.

Tanıda görüntüleme yöntemleri kullanılır. Tedavide oral analjezikler, oturma sırasında koksiks üzerine basıyı azaltacak halka şeklinde yastıklar, enjeksiyonlar, manipülasyonlar ve hatta cerrahi olarak koksiksin çıkarılması uygulanabilir.[5] Hastamızda, düşme sonucu gelişen anterior yönlü koksisks dislokasyonu sonucu özellikle oturmakla artan koksiks ağrısı gelişmişti. Dislokasyonun intrarektal manuel düTEMMUZ - JULY 2011

Sakrum

Radyo opak

Koksiks

Şekil 2. İğne ucunun impar ganglion yerleşimine uygun bölgede radyo opak yayılımı ile doğrulanması.

zeltilmesi işleminin yapılabilmesi için farklı anestezi yöntemleri uygulanabilir. Genel anesteziye bağlı havayolu, hemodinamik veya postoperatif komplikasyonlar gelişebilir. Spinal ve epidural anesteziye bağlı hipotansiyon, bradikardi ve motor blok gelişebilir. Lokal anesteziyle ise işlem sırası ve sonrasındaki analjezi kalitesi ve hasta konforu yeterince sağlanamaz. Hastaya uygulayacağımız anestezi yönteminin seçiminde dislokasyonun el ile düzeltilmesi işleminin çok kısa süreli olması ve işlem sonrasında analjezi ihtiyacı da göz önünde bulundurularak impar ganglion bloğu uygulandı. İmpar ganglion, koksiksin önünde yerleşen sempatik zincirin son halkasıdır. Vücuttaki diğer sempatik ganglionlardan farklı olarak impar ganglion orta hatta ve tektir. Pelvik organların sempatik innervasyonunu sağlar.[3,4] İmpar ganglion bloğu, daha çok perine bölgesinde kanserle ilişkili ağrılarda girişimsel tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır.[6] Ayrıca, perine bölgesinin kronik ağrılarında ve koksadini gibi kanser dışı nedenlerle gelişen ağrılarda etkili bir yöntemdir.[7] İmpar ganglionun, sakrokoksigeal bileşkenin, koksiksin veya koksiksin uç kısmının önünde yerleşmiş olduğu bildirilmektedir.[3,8] Oh ve ark.,[3] impar ganglionun ilk tanımlanan sakrokoksigeal bileşkenin önüne göre ilk interkoksigeal eklemlere daha 131

AĞRI

yakın olduğunu ileri sürmektedirler. Bu nedenledir ki impar ganglion bloğu sakrokoksigeal bileşkeden, koksiks kemikleri arasından, düz veya açılı iğnelerle koksiks ucundan veya parakoksigeal gibi değişik yaklaşımlarla uygulanmaktadır.[8-12] İğne ucunun yerleşimi floroskopi, ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile doğrulanabilir.[4,12-14] 1990’da Plancart’ın düz iğne ile, 1997’de ise Nebab ve Florence’nin açılı iğne ile tanımladığı impar ganglion bloğunda anokoksigeal ligamentten girilerek sakrokoksigeal eklemin önüne ulaşıncaya kadar iğne ucu yukarı yönlendirilmektedir. Bu yöntemin dezavantajları, diğer yöntemlere göre daha uzun iğne kullanılması, uygulayıcının işlem sırasında rektumdan parmakları ile iğneye klavuzluk yapması, rektum perforasyonu ve anüsten enfeksiyon riskidir.[9,8] Wemm ve Saberski ise impar ganglion bloğunu sakrokoksigeal bileşkeden uygulamışlardır.[10] Sakrokoksigeal bileşke hastaların %51’inde kapalı olabilir, oysa bu oran interkoksigeal eklemler arasında %12 olarak bildirilmektedir. Ayrıca floroskopi eşliğinde sakrum ve koksiks kornularından dolayı görüntü elde etmek interkoksigeal alana göre daha güçtür. [5] Foye ve ark.[12] da bloğun koksiks kemikleri arasından daha basit ve güvenle uygulanabileceğini bildirmektedirler. Hastamızda, sakrokoksigeal dislokasyon nedeniyle koksik öne doğru açılandığından ve sakrokoksigeal aralık açık olduğundan sakrokoksigeal yoldan tek girişimle impar ganglion bloğu uyguladık.

Birçok uygulayıcı tekniğin güçlüğü ve komplikasyonlar nedeniyle bu işlemi uygulamayı tercih etmemektedir. Ne yazık ki bu durum ağrı tedavisinde oldukça etkili olan bu bloğun popülaritesinin azalmasına ve diğer klinik uygulamalarda da kullanımının kısıtlanmasına yol açmaktadır.

Literatürde impar ganglion bloğunun kansere bağlı gelişen ağrı tedavisi dışında kullanımına yönelik sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. McAllister ve ark.[15] postherpetik nevraljili hastaya paramedian yaklaşımla impar ganglion bloğu uygulamışlar ve blok sonucu hastanın perine bölgesindeki ağrının %85-90 oranında azaldığını bildirmişlerdir. Usta ve ark.[16] da 5 yıldır koksiks ağrısı olan hastaya sakrokaksigeal bileşkeden uyguladıkları puls radyofrekans ile impar ganglion bloğunun etkin analjezi sağladı132

ğını bildirmişlerdir. İmpar gangliyon bloğunun sağladığı analjezinin sempatik liflerde olduğu kadar nosiseptif blokaja da bağlı olabileceği bildirilmektedir.

[7] Biz de hastamızda uyguladığımız bloğun bu nedenle işlem sırası ve sonrasında yeterli analjezi düzeyi sağladığını düşünmekteyiz.

Sonuç olarak, koksiks dislokasyonu olan hastada uyguladığımız impar ganglion bloğu intrarektal düzeltme sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyona neden olmadan yeterli analjezi sağladı. Fakat bu tekniğin perianal bölgedeki yapılacak diğer işlemlerde etkinlik ve güvenirliliğinin kanıtlanması için daha ileri klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G. Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(23):3072-9.

2. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of the coccyx in coccydynia. J Bone Joint Surg Br 2000;82(7):1038-41.

3. Oh CS, Chung IH, Ji HJ, Yoon DM. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion impar. Anesthesiology 2004;101(1):249-50.

4. Datir A, Connell D. CT-guided injection for ganglion impar blockade: a radiological approach to the management of coccydynia. Clin Radiol 2010;65(1):21-5.

5. Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. J Bone Joint Surg Am 1983;65(8):1116-24.

6. Başağan Moğol E, Türker G, Kelebek Girgin N, Uçkunkaya N, Sahin S. Blockade of ganglion impar through sacrococcygeal junction for cancer-related pelvic pain. Agri 2004;16(4):4853.

7. Toshniwal GR, Dureja GP, Prashanth SM. Transsacrococcygeal approach to ganglion impar block for management of chronic perineal pain: a prospective observational study.

Pain Physician 2007;10(5):661-6.

8. Nebab EG, Florence IM. An alternative needle geometry for interruption of the ganglion impar. Anesthesiology 1997;86(5):1213-4.

9. Plancarte R, Amescua C, Patt RB, Allende S. Presacral blokade of the ganglion of walther (ganglion impar). Anesthesiology 1990;73:A751.

10. Wemm K Jr, Saberski L. Modified approach to block the ganglion impar (ganglion of Walther) Reg Anesth 1995;20(6):5445.

11. Foye PM, Patel SI. Paracoccygeal corkscrew approach to ganglion impar injections for tailbone pain. Pain Pract 2009;9(4):317-21.

12. Foye PM, Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP. Successful injection for coccyx pain. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(9):783-4.

13. Gupta D, Jain R, Mishra S, Kumar S, Thulkar S, Bhatnagar S. Ultrasonography reinvents the originally described technique for ganglion impar neurolysis in perianal cancer pain. Anesth Analg 2008;107(4):1390-2.

TEMMUZ - JULY 2011

Koksiks dislokasyonlu hastada impar ganglion bloğu uygulaması 14. Ho KY, Nagi PA, Gray L, Huh BK. An alternative approach to ganglion impar neurolysis under computed tomography guidance for recurrent vulva cancer. Anesthesiology 2006;105(4):861-2.

15. McAllister RK, Carpentier BW, Malkuch G. Sacral postherpetic neuralgia and successful treatment using a para-

TEMMUZ - JULY 2011

medial approach to the ganglion impar. Anesthesiology 2004;101(6):1472-4.

16. Usta B, Gozdemir M, Sert H, Muslu B, Demircioglu RI. Fluoroscopically guided ganglion impar block by pulsed radiofrequency for relieving coccydynia. J Pain Symptom Manage 2010;39(6):e1-2.

133

AĞRI 2011;23(3):134-135

LETTER TO THE EDITOR - EDİTÖRE MEKTUP

doi: 10.5505/agri.2011.04706

Bilateral transversus abdominus plane block for incisional hernia repair Yavuz GÜRKAN,1 Murat TEKİN,1 Ahmet Oktay YİRMİBEŞOĞLU,2 Emine AYSU SALVİZ3

To the Editor, The transversus abdominus plane (TAP) block is a relatively new described regional anesthesia technique at the triangle of Petit,[1] in order to block a number of abdominal wall nerves hence providing widespread analgesia. More recently, ultrasound guided TAP block has been described with promises of better localization and deposition of the local anaesthetic with improved accuracy.[2] It’s good postoperative analgesia effect has been shown several times in a variety of lower abdominal procedures;[3,4] however there has been controversy in the literature regarding the spread and level of block achieved with a single TAP injection.[5,6] We would like to present a 62-year-old female, ASA physical status III patient with cirrhosis, cardiac failure, hypertension and diabetes mellitus, who underwent an incisional hernia repair. The patient had also undergone an umbilical hernia repair 2 months ago. Ultrasound guided TAP block was performed bilaterally as an anesthesia procedure. The block was performed using a high frequency linear probe (10-18 MHz, Esaote My Lab 30, Genoa, Italy). The block was performed at the mid-axillary line between the costal margin and iliac crest (Figure 1).

In plane technique was used and 20 mL of levobu-

pivacaine 0.25% was applied for each side. For skin incision 5 mL of lidocaine 2% was used. In order to provide sedation and analgesia, 50 μcg of fentanyl and 1 mg of midazolam IV were administered. After depleting acid fluid and repairing 0.5 cm fascia defect, the operation was completed in 30 minutes uneventfully. Patient was comfortable during the surgery. The patient was followed for 5 days without any complication.

General anesthesia was not prefered in order to avoid cardiac and hepatic effects of systemic anesthetics. Although coagulation parameters seem to

Figure 1. High frequency lineer probe and in-plane technique was used during block performance.

Departments of 1Anesthesiology and Reanimation, 2General Surgery, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli; 3 Department of Anesthesiology and Reanimation, Sanliurfa Training and Research Hospital, Sanliurfa, Turkey Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, 2Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kocaeli; 3 Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa Submitted - March 26, 2011 (Başvuru tarihi - 26 Mart 2011)

Accepted - May 18, 2011 (Kabul tarihi - 18 Mayıs 2011)

Correspondence (İletişim): Yavuz Gürkan, M.D Kuruçeşme C., Doruk Sitesi, C Blok, D: 4, Kocaeli, Turkey.

Tel: +90 - 262 - 303 70 56 e-mail (e-posta): yavuzg@superonline.com

134

TEMMUZ - JULY 2011

Bilateral transversus abdominus plane block for incisional hernia repair

be normal, spinal anesthesia was not prefered because of low platelet counts (80 Ă&#x2014;103/U).

This is the first case report presenting the use of TAP block for surgical anesthesia. TAP block could be considered as an anesthetic option for similar cases.

References 1. Rafi AN. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. Anaesthesia 2001;56(10):1024-6.

2. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensive Care 2007;35(4):616-7.

TEMMUZ - JULY 2011

3. Carney J, McDonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG. The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth Analg 2008;107(6):2056-60.

4. Conaghan P, Maxwell-Armstrong C, Bedforth N, Gornall C, Baxendale B, Hong LL, Carty HM, Acheson AG. Efficacy of transversus abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections. Surg Endosc 2010;24(10):2480-4.

5. McDonnell JG, Laffey JG. Transversus abdominis plane block.

Anesth Analg 2007;105(3):883.

6. El-Dawlatly AA, Turkistani A, Kettner SC, Machata AM, Delvi MB, Thallaj A, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2009;102(6):763-7.

135

AĞRI 2011;23(3):136-137

EDİTÖRE MEKTUP - LETTER TO THE EDITOR

doi: 10.5505/agri.2011.05657

İntrakraniyal hipotansiyon sendromunda, beyin omurilik sıvısı kaçağının saptanması Oktay ALGIN1

Sayın Editör, Gökçay ve ark.’nın “Spontan intrakraniyal hipotansiyona bağlı kronik baş ağrısı olan hastada epidural kan yaması tedavisi” adlı olgu sunumunu, dikkat ve beğeni ile okudum.[1] Benzer vakaların tanı ve tedavisinde faydalı olabilecek ve net olarak Gökçay ve ark. yazısında belirtilmeyen bazı hususları, literatür eşliğinde aşağıda tartışmak isterim. İntrakranyal hipotansiyon sendromu (İHS) tedavisinde, epidural kan yaması (EKY) tedavisinin uygulanma sıklığı, gün geçtikçe artmaktadır. Bununla birlikte, daha uygun tedavi planlaması için İHS tanısının ana kriterlerlerinden birisi olan, dural kaçak varlığının görüntüleme yöntemleri ile gösterilmesi önemlidir.[2,3] Zira EKY tedavisi bu düzeyden yapılırsa daha başarılı olmaktadır.[3,4] Fakat rutin görüntüleme yöntemleri ile kaçak yeri, Gökçay ve ark.’nın da belirttiği gibi her zaman gösterilememektedir.[1] Güncel manyetik rezonans görüntüleme (MRG) teknikleri ile kaçak yerini gösterme oranını arttırmak mümkündür. İHS tanısında sıklıkla kontrastlı kranyal MRG yeterli olmak ile birlikte, rutin MRG teknikleri, kaçak düzeyini göstermede sıklıkla yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle günlük rutin pratikte, İHS tanılı hastalara sıklıkla bilgisayarlı tomografi (BT) ve radyonüklid tabanlı sisternografi çekilmektedir. Her iki tetkikin de bazı sınırlamaları mevcuttur. BT sisternografi (BTS)

için bu sınırlamalar arasında kafa tabanından sakruma dek elde olunan kesitlerin neden olduğu yüksek radyasyon maruziyeti, çok düzlemli kesit elde olunamaması ve kemiğe komşu patolojilerin net olarak değerlendirilememesi sayılabilir.[3,4] Radyonüklid sisternografi (RS) ise düşük uzaysal rezolüsyona sahip olması, iğne traktının yanlışlıkla kaçak olarak değerlendirilebilmesi ve radyasyon maruziyeti (BTS’den az olmakla birlikte) gibi sınırlamalara sahiptir.[3-5] Son yıllarda yaygın olarak kullanılan MR miyelografi (MRM), kaçak lokalizasyonunu invaziv olmayan bir şekilde gösterebilmekle birlikte, düşük akımlı fistül traktlarını gösteremeyebilir.[4] Bu tür olgularda kontrastlı MRM faydalı olmaktadır.[3-5] Kontrastlı ya da kontrastsız MRM, MRG’nin sahip olduğu tüm avantajları taşımaktadır (örneğin yüksek rezolüsyon, radyasyon maruziyeti içermeme gibi). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, kontrastlı MRM’nin (veya intratekal yolla Gadolinium uygulamasının) güvenilir bir tetkik olduğu da belirtilmektedir.[3-9] Ayrıca bu çalışmalarda, kontrastlı MRM’nin, diğer sisternografik yöntemlerden daha az invaziv olduğu da belirtilmektedir.[5-9] Sonuç olarak, İHS tanılı hastalarda kaçak düzeyinin gösterilmesi için, öncelikle kontrastsız MRM tercih edilmelidir. Kontrastsız MRM’nin yetersiz olduğu durumlarda, diğer sisternografik yöntemlerin yerine kontrastlı MRM’nin seçilmesi daha akılcı bir yaklaşım gibi görülmektedir.

Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara Department of Radiology, Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey

1 1

Başvuru tarihi - 29 Nisan 2011 (Submitted- April 29, 2011)

Kabul tarihi - 18 Mayıs 2011 (Accepted - May 18, 2011)

İletişim (Correspondence): Dr. Oktay Algın. Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Bilkent, Ankara, Turkey.

Tel: +90 - 312 - 291 25 25 / 3240 e-posta (e-mail): droktayalgin@gmail.com

136

TEMMUZ - JULY 2011

İntrakraniyal hipotansiyon sendromunda, beyin omurilik sıvısı kaçağının saptanması

Kaynaklar 1. Gökçay F, Eyigör C, Bayram E, Dönmez İ, Uyar M. Epidural blood patch treatment in a patient with chronic headache related to spontaneous intracranial hypotension. Agri 2010;22(4):170-4.

2. Tomoda Y, Korogi Y, Aoki T, Morioka T, Takahashi H, Ohno M, et al. Detection of cerebrospinal fluid leakage: initial experience with three-dimensional fast spin-echo mag- netic resonance myelography. Acta Radiologica 2008;49:197-203.

3. Albayram S, Kilic F, Ozer H, Baghaki S, Kocer N, Islak C. Gadolinium-enhanced MR cisternography to evaluate dural leaks in intracranial hypotension syndrome. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(1):116-21.

4. Algin O, Taskapilioglu O, Zan E, Hakyemez B, Karaoglanoglu M. Detection of CSF leaks with magnetic resonance imaging in intracranial hypotension syndrome. J Neuroradiol 2011;38(3):175-7. doi: 10.1016/j.neurad.2010.11.002 5. Yoo HM, Kim SJ, Choi CG, Lee DH, Lee JH, Suh DC, et al. De-

TEMMUZ - JULY 2011

6.

7.

8.

9.

tection of CSF leak in spinal CSF leak syndrome using MR myelography: correlation with radioisotope cisternography.

AJNR Am J Neuroradiol 2008;29(4):649-54.

Algin O. Radiologic evaluation of spontaneous or endoscopic third ventriculostomy: Which technique is more useful? Clin Neurol Neurosurg. 2011. doi:10.1016/j.clineuro.2011.04.006 Algin O, Hakyemez B, Parlak M. Phase-contrast MRI and 3D-CISS versus contrast-enhanced MR cisternography on the evaluation of the aqueductal stenosis. Neuroradiology 2010;52(2):99-108.

Algin O, Hakyemez B, Ocakoglu G, Parlak M. MR cisternography: is it useful in the diagnosis of normal-pressure hydrocephalus and the selection of “good shunt responders”? Diagn Interv Radiol 2011;17(2):105-11. doi:10.4261/1305-3825.

DIR.3133-09.1 Algin O, Hakyemez B, Gokalp G, Ozcan T, Korfali E, Parlak M. The contribution of 3D-CISS and contrast-enhanced MR cisternography in detecting cerebrospinal fluid leak in patients with rhinorrhoea. Br J Radiol 2010;83(987):225-32.

137

A⁄RI INSTRUCTIONS FOR AUTHORS SCOPE AND PURPOSE This journal, which is published quarterly, is the official publicalion of Turkish Society of Algology, Reviews, details of interentional techniques, original researehes and case reports on the nature, mechanisms and treatment of pain are published, The journal provides a forum for the dissemination of research in the basic and clinical sciences of multidisciplinary interest.

TYPES OF PAPERS The following types of papers are published, 1. Reviews 2. Original Researches 3. Case Reports 4. Letter to the Editor INSTRUCTIONS FOR AUTHORS 1. The journal is published in Turkish and in English.

2. Manuscripts which are accepted by Editorial Board can be published. The Editorial Board have the right ro reject or to send the manuscript for review and revise. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for responses to outstanding questions or for addition of any missing information. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

3. Articles not written according ro the 3rd editian (1983) of “common properties which are wanted in the articles that will be submitted to the Biomedical Journals” which was deternıined by the International Medical Journal Editorial Board, will not be accepted. Before submission it is adviced to look for these guidelines whieh are published in British Medical Journal 1988;296:401-5 or in Annals of Internal Medicine 1988;108:258-65.

4. All paper types are accepted via internet based manuscript processing system (www.journalagent.com/agri).

5. A paper which has not previously been published or being considered for publication elsewhere are accepted for publication. Papers which were published elsewhere previously as an abstract form may be published.

6. No payment for copyright of the article will be done. Therefore the letter accompanying the manuseript should include a statement that copyright of the article is transferred to the Turkish Society of Algology. The final manuscript should have been read and approved by the responsible authors.

7. If illustrations or other small parts of articles or books aIready published elsewhere are used in papers submitted to journal, the written permission of author and publisher corcerned must be included with the manuscript.

8. Authors should keep a copy of their manuscripts.

9. If a part or whole of a submitted manuscript will be published elsewhere, editor of the journal should be informed.

10. For researches, approvement of the institutional local ethics committee or its equivalent should be submitted.

11. All the responsibilities belong to authors.

12. No reprints will be sent to the author.

MANUSCRIPT PREPARATION 1. Manuscript should be arranged in the usual form “Introduction, Material and Method, Results, Discussion, Acknowledgements. Each paper should have an abstract that should not exceed 250 words and key words not exceeding 6.

2. Tables should be typed on a separate page, numbered in sequence (Table 1, 2, etc.), provided with a heading, and referred to in the text as Table 1. Table 2. etc.

3. All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated in the text.

4. All references should be numbered in the order of appearance in the text. All references figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or accepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” and its updated versions (February 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; otherwise the first six should be listed, followed by “et al.”. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Süleyman Ozyalçin N, Talu GK, Camlica H, Erdine S. Efficacy of coeliac plexus and splanchnic nerve blockades in body and tail located pancreatic cancer pain. Eur J Pain 2004;8:539-45.

Chapter in book: Turner JA. Coping and chronic pain. In: Bond MR, Charlton JE, Woolf CJ, editors. Pain research and clinical management. Proceedings of the VIth world congress on pain. Amsterdam: Elsevier; 1991. p. 219-27.

5. Acknowledgements should be placed at the end of the text before the referenee list.

138

TEMMUZ - JULY 2011

Aâ &#x201E;R I

www.agridergisi.or

www.agridergisi

w.agridergisi www.agridergisi.org