Condutas clínicas final 1

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odem ser vários os motivos que explicam por que um indivíduo busca ajuda de um médico alternativo: 1- sua doença ou o mal que o aflige não está respondendo ao tratamento proposto com medicamentos. 2- o tratamento proposto trouxe alívio sintomático, no entanto, os efeitos colaterais das drogas estão incomodando tanto quanto a doença. 3- apesar de obedecer às orientações dos médicos convencionais e, de certa forma, os exames de análises clínicas apontem melhora, ele percebe que não está se sentindo bem como outrora. 4- em um determinado momento percebeu que as drogas e o tratamento proposto são apenas dirigidos aos sintomas e que na grande maioria das vezes, segundo suas leituras na Internet, os medicamentos atuais não interferem com as causas das doenças e frequentemente não modificam o curso da doença.

A quase totalidade dos pacientes que buscam tratamento alternativo já foi diagnosticada e está sendo tratada, mas, pelos motivos mencionados acima, estão em busca de novos modelos para tratar suas doenças. Não é prudente imaginar que o diagnóstico esteja equivocado, pois em geral o médico tem uma grande probabilidade de ter feito o diagnóstico correto, principalmente porque os diagnósticos são feitos por especialistas e confirmados por exames laboratoriais ou de imagem. Mas então como a medicina alternativa pode ajudar? Como então a cada ano milhares de pessoas em todo o mundo preferem gastar dinheiro com consultas e novos tratamentos, abandonando ou não os tratamentos convencionais? Porque que a cada ano milhares de médicos no Brasil estão sendo treinados em vários modelos de medicina alternativa, apesar da resistência oficial dos conselhos médicos. Isso tem levado milhares de especialistas e alguns sem sólida formação em clínica geral a buscar uma nova especialidade, mas dentro dos conceitos da medicina alternativa.

Tem levado também a indústria farmacêutica a cada vez mais lançar produtos anteriormente utilizados por médicos alternativos, caso do Occuvit, Milgamma, Oscal Dê K2, Thioctacid, Red Rice Yeast, Collestra, Ômega 3, Disbiotrat, Probiotop, entre muitos outros. A resposta é óbvia: está dando certo. Os pacientes descobriram antes, e agora, junto com os médicos, tentam recuperar o tempo perdido.

PA minha medicina alternativa é a Medicina Ortomolecular. Seus mandamentos solidamente baseados na fisiologia e bioquímica médicas encantam muito mais do que o tratamento em si porque ela fornece o princípio dos processos patológicos, desvenda as alterações intracelulares que apontam por que uma célula anteriormente saudável inicia um processo de deterioração, e, quando se compreende isso, o tratamento surge naturalmente, quase sempre com a diretriz

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de bloquear o avanço do processo mórbido para que não se torne irreversível, quando então muitos pacientes recebem a notícia de que sua doença é incurável e que somente o uso de remédios poderá controlá-la. Encanta também ao proporcionar tratamento para alterações cujo caminho a alopatia conhece, mas que não sabe percorrê-lo sem causar efeitos colaterais, e então, não surpreendentemente, o alopata deduz que a patologia é essencial ou que está relacionada com a idade ou que faz parte do envelhecimento. Um exemplo é a presença da gliose, tão comum de encontrar num cérebro que envelhece. Pelo fato de ser comum num cérebro idoso não quer dizer que não deva ser tratada. Mas por que não os médicos tratam? Porque não sabem, porque aos seus olhos gliose é uma inflamação crônica da glia, e inflamação crônica só melhora com anti-inflamatórios, drogas que se forem utilizadas frequentemente ou por longo prazo podem matar ou causar danos irreversíveis. Não vislumbram que a inflamação crônica estéril tem etiologia, tem fator disparador e tem agentes intermediários que possibilitam que possa ser combatida sem remédios de uma forma bastante satisfatória. A inflamação da glia precede as doenças de Alzheimer e de Parkinson, a esclerose lateral amiotrófica e a esclerose múltipla, todas incuráveis.

Esses conceitos sempre me impulsionaram por mais de 20 anos. Ganharam uma enorme força quando em 2010 li um relatório de um encontro em Barcelona com especialistas em doenças e envelhecimento. Subitamente algum deles afirmou em sua conferência: “Ao examinar sob as lentes de um microscópio potente as estruturas de um neurônio de um portador de doença de Alzheimer e depois examinar a célula de um brônquio de um paciente asmático, não vou encontrar muitas diferenças entre elas. Todavia, se eu prescrever para o paciente com doença de Alzheimer um broncodilatador e para o asmático um bloqueador da acetilcolinesterase, nenhum dos dois terá qualquer tipo de benefício”. Essa maravilhosa e simples observação pode ser traduzida da seguinte forma: a base fisiopatológica das doenças quase invariavelmente é a mesma, o processo mórbido inicial intracelular é basicamente o mesmo, o que vai mudar é qual o tipo celular que sofre a agressão, de qual tecido e órgão faz parte. O médico que detém esses conhecimentos tem uma enorme vantagem sobre aqueles que atacam as doenças apenas pelos seus sinais e sintomas. As vantagens mais evidentes são a possibilidade de poder tratar quase todas as doenças, por estar mais perto da etiologia. Quando se introduz um tratamento com essa visão, se beneficiam em geral todas as células do corpo, e não somente a que está doente. Em geral os compostos utilizados são

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conhecidos pelo corpo, portanto, a possibilidade de efeitos colaterais fica muito restrita. Nada impede e, frequentemente é o que ocorre, utilizar simultaneamente remédios farmacêuticos, reforçando o tratamento e aliviando o sofrimento..

O caráter semelhante da fisiopatologia das diversas doenças conduz a etiologia para poucas causas. Se a bioquímica ou a fisiopatologia das doenças são muito parecidas, é mais fácil imaginar que as causas são em pequeno número. Não importando a forma com que a doença se expressa, os mecanismos disparadores são quase sempre os mesmos. Se pudermos nos imaginar percorrendo as células com um robô microscópico, visualizando estruturas e funções, poderemos observar que o ataque e a consequente degeneração se dão realmente por poucos mecanismos, dependendo muito menos do fator agressor e muito mais de qual estrutura e função foram degeneradas. Parece que as armas da agressão têm pouca variabilidade, e nada poderia explicar as centenas ou milhares de doenças que acometem o organismo humano sem imaginar esse modelo. Aqui obviamente se excluem as doenças infecciosas, cada uma das quais tem um agente causal específico. O modelo de poucas causas levando a inúmeras doenças facilitaria a prevenção e o tratamento.

Pensar que para cada doença há uma causa dificulta sobremaneira a prevenção e o tratamento, desde que haveria necessidade de milhares de drogas cujo tempo de desenvolvimento e o custo tornariam a cura das doenças uma possibilidade remota neste e no próximo século. Valorizar a etiopatogenia das doenças e desenvolver ensaios científicos para avaliar resultados terapêuticos encurtariam em muitos anos a perspectiva de tornar os humanos muito mais protegidos contra doenças.

Não deverá ser o objetivo principal da primeira consulta prática ortomolecular fazer um diagnóstico do processo mórbido confirmando ou não o diagnóstico anterior feito ao paciente. Não deve haver inicialmente preocupação com a doença da forma que a alopatia faz, ou seja, tenho que saber qual é a doença e escolher o remédio mais eficaz. O que se vai buscar é um diagnóstico não da doença, mas sim qual o processo que levou ou está levando aquela pessoa a ficar doente. Tem-se que descobrir a alteração química que ocorre no interior da célula que a faz transformar-se de uma unidade funcional em uma unidade disfuncional. Assim, em um paciente com hipotireoidismo não vai bastar fazer o diagnóstico clínico, confirmá-lo por exames laboratoriais e prescrever levotiroxina, substituindo assim o que a glândula doente não consegue mais fazer. Alopatia pura, simples, direta, irretocável do ponto de vista do academicismo oficial. Essa abordagem pode ocorrer similarmente num paciente com queixas de deterioração da memória, com o teste Mini-Exame

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da Saúde Mental e a ressonância magnética do crânio, confirmando a suspeita do paciente ou dos familiares. Descartadas outras causas de demência, o médico confirma que é uma demência provavelmente do tipo Alzheimer, prescreve rivastigmina ou donepezila, drogas que dificultam a perda do neurotransmissor acetilcolina, fundamental para a formação da memória, um tratamento essencial nesses casos, mas de um retumbante fracasso terapêutico, reconhecido pela medicina convencional.

Uma parte do fracasso está relacionada ao modo de ação dessas drogas. Elas atuam ao reduzir a degradação da acelticolina após seu efeito no receptor pós-sináptico, um fato desejável porque eleva a concentração do neurotransmissor na sinapse neuronal, correspondendo clinicamente a melhora dos sintomas do paciente, todavia é um efeito de curta duração. Além disso, o fator mais agravante nessa terapêutica é que a droga não interfere com o fator causador que leva a redução da acetilcolina.

Essa droga ainda não existe, mas as revistas especializadas de neurologia e de muitas outras áreas já há décadas apontam que a inflamação crônica no sistema nervoso central é fator perturbador na ação da acetilcolina e acrescentam que essa inflamação é originada também em áreas externas ao cérebro, mais comumente no tubo digestivo, devido principalmente a alterações no microbioma intestinal. Também se reconhece que nas doenças degenerativas cerebrais há uma dificuldade na retirada de proteínas desnaturadas, que acabam se depositando, alterando o meio ambiente neuronal. Essa limpeza celular, denominada autofagia, foi agraciada com o prêmio Nobel 2016, e há décadas existe o conhecimento de que um aporte energético inferior ao necessário para manter o peso é um dos estimuladores da autofagia. Essas mesmas revistas publicam trabalhos demonstrando que as citocinas inflamatórias, de origem cerebral ou não, elevam os níveis de glutamato no cérebro, podendo desencadear doenças no neurônio motor. Nesse caso não se usa a rivastigmina e sim o riluzole, que bloqueia o excesso de glutamato. Ok dá para entender, mas por que não aceitam que o mais sensato é bloquear a produção do glutamato, o que se alcança, pelo menos em parte, bloqueando ou impedindo a inflamação crônica?

Mesmo uma doença não infecciosa tem um fator disparador, entre os quais se incluem: 1- estresse oxidativo; 2- disglicemia; 3-poluentes do meio ambiente; 4- alérgenos; 5- toxinas endógenas; 6- disbiose intestinal. Avaliar os possíveis disparadores é a 1ª janela terapêutica. A 2ª janela é avaliar os mediadores. Os disparadores vão necessitar de mediadores para agredir a célula, e sua contenção é a 2ª janela terapêutica. Impedir a ação dos agentes intermediários (mediadores), bloqueando seu ataque sobre as estruturas ou sobre as vias anabólicas ou catabólicas

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de cada célula, é uma forma eficaz de conduzir a terapêutica funcional. Podem ser disparadores de doenças: 1- estresse oxidativo; 2- disglicemia; 3- citocinas inflamatórias, 4- metabólitos do ácido araquidônico. No exemplo citado da doença de Alzheimer, ou em quase todas as doenças, ao se restringir o tratamento à melhora dos sintomas - aqui, no caso, a dificuldade de formar memória -, perde-se a visão do todo ao não se buscar o agente disparador, eliminando-o, ou os mediadores, controlando-os. Essa é a verdadeira janela terapêutica. O mesmo raciocínio deve ser utilizado para o hipotireoidismo tipo tireoidite ou de Hashimoto. O que disparou, o que está mediando, como posso intervir além de apenas prescrever um hormônio que vai substituir o que não mais está sendo fabricado pela glândula?

Vejamos a forma como se conduz a hipertensão arterial, a doença mais comum que ataca os seres humanos. Quase sua totalidade é classificada como essencial, limitando-se a buscar um fator causal nos indivíduos mais jovens. Todavia, nos adultos simplesmente prescreve-se um anti-hipertensivo, orienta-se ao paciente quanto a dieta e exercícios e pronto. Mas o que é a hipertensão? Um processo vasoconstritor que ocorre nas artérias classificado como essencial, ou seja, não se sabe a causa, portanto é incurável, e o remédio é para toda a vida.

E assim o paciente vai colecionando doenças ao longo da vida. Se o processo que leva uma célula a tornar-se disfuncional não for esclarecido e tratado, continuará atuando mesmo que o paciente esteja medicado com rivastigmina, levotiroxina ou um anti-hipertensivo. Daí se entende a evolução da doença. Após sua instalação, ela ainda é um processo ativo, perpétuo, e isso não é freado pelos remédios. O único remédio que elimina o gatilho é o antibiótico, que mata as bactérias. Ao tratar uma pneumonia, você cura um paciente, mas o mesmo não pode ser dito dos exemplos mencionados anteriormente, que apenas se controlam com medicamentos os sintomas e sinais. Com o tempo o mesmo processo mórbido que levou à primeira doença, ao persistir no organismo, estará levando o seu portador a uma nova doença, e, assim, as pessoas vão se tornando doentes, desesperançadas, e ao invés de colecionar prazeres e alegrias vão aumentando a lista dos médicos que são obrigadas a visitar. Essa visão equivocada da medicina ortodoxa facilita outro processo negativo, que é a multiplicidade de especialistas tratando de um mesmo paciente. Atualmente, uma pessoa comum de 60 anos se consulta com um cardiologista, um endocrinologista, um gastroenterologista, um neurologista, um ginecologista se mulher e um urologista se for homem. De cada um tem uma receita, de cada um leva um conselho, e esses especialistas

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não trocam ideias entre si, mal leem a receita do colega, e, quando o fazem, não desaconselham a parar nenhum medicamento, mesmo sabendo às vezes da soma de efeitos que podem trazer, e fazem isso para não ferir a ética ou suscetibilidades.

A maior ética de um médico porém deve ser com seu paciente e não com seus colegas ou com conselhos de classe. A doença ou o distúrbio pode estar atacando uma determinada célula de um órgão específico. Esse distúrbiodeveser avaliado como um fracasso do corpo em manter a homeostasia. Como nosso sistema de preservação da saúde é extremamente eficiente, deve-se supor que fatores presentes como poluentes, carências alimentares, dieta inflamatória, estresse crônico, sedentarismo, sono inadequado, entre outros, podem estar fazendo com que a balança penda para o lado da doença. Excetuando os estados infecciosos agudos, as patologias comuns são insidiosas, lentas, assintomáticas, até o dia que afloram e então são percebidas pelos pacientes. O maior objetivo da medicina deveria ser detectar esse processo antes que alcance um nível muitas vezes irreversível. E exatamente aqui a medicina ortodoxa comete outro erro, ao confundir prevenção de doença com detecção de doença. Faz-se campanha para a prevenção do câncer de mama com mamografias e ultrassonografias ou para a prevenção do câncer de próstata com o exame do toque retal. Na realidade, o que está se fazendo, e logicamente deve ser feito, é a detecção e não a prevenção. Isso não basta.

Se uma mulher recebe um laudo de exame negativo para câncer de mama, ficará despreocupada até a próxima avaliação, mas o que em geral é aconselhado para essa mulher em relação à prevenção efetiva do câncer, que deveria inicialmente detectar e tratar os disparadores e mediadores e, ainda, incluir atividade física regular, manutenção adequada do peso e da massa magra, dietas que contenham produtos comprovadamente anticancerígenos para câncer hormônio-dependente como a couve-de-bruxelas e o brócolis. O grupo de indivíduos mais acometido por câncer e doenças cardiovasculares são os portadores de diabetes mellitus ou da síndrome metabólica, segundo estatísticas das próprias sociedades especializadas. De que forma esses pacientes são orientados quanto à prevenção do câncer e da doença cardiovascular? A visão de que muitas doenças têm como origem poucas causas vai fortalecer uma nova abordagem para as doenças. O Código Internacional de Doenças classifica milhares de doenças conhecidas, e, excetuando as doenças infecciosas, que têm cada uma uma bactéria ou um vírus específico, e também as doenças geneticamente transmissíveis, que, da mesma forma, têm para cada defeito genético uma doença específica, não se pode aceitar

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que para os outros milhares de doenças restantes haja uma causa particular para cada uma delas. Seriam milhares de causas. Quase que um beco sem saída, em que imaginar um futuro sem doenças seria uma utopia. No entanto, se aceitarmos a ideia de que os fatores causais das doenças são quase sempre os mesmos, mas que sua expressão vai depender do órgão atingido, vamos tornar a prevenção e o tratamento muito mais simples.

Vejamos a aterosclerose, uma doença crônica, insidiosa, assintomática, que pode atingir os rins, cérebro, artérias periféricas, carótidas e coronárias. Por que deve ser tratada por um cardiologista? O processo é baseado numa inflamação crônica e na presença de estresse oxidativo, confirmado por estudos de laboratórios de pesquisa e por milhares de ensaios clínicos. São duas alterações celulares com as quais os cardiologistas não sabem lidar. Trabalhos recentes apontam que metade dos pacientes atendidos em hospitais com infarto agudo do miocárdio apresenta níveis de LDL, HDL e triglicerídeos exatamente dentro das metas preconizadas pela cardiologia ortodoxa, ou seja, LDL em 100 mg/dL, HDL maior que 40 mg/dL e triglicerídeos abaixo de 150 mg/dL. Fixaram o alvo no colesterol e usam as estatinas como a grande arma, e acontece que a doença continua aumentando em todo o mundo. E erraram mais, pois trabalhos populacionais recentes indicam que a ingestão de gordura atualmente é inferior à de décadas atrás e a doença continua aumentando. Não é a gordura a culpada pela formação das placas ateromatosas. Para evitar a aterosclerose o paciente deveria ser conduzido por um médico clínico com formação em Medicina Ortomolecular e que detenha esses conhecimentos. Somente aquele paciente no qual a alteração não pudesse ser detida e avançasse comprometendo as coronárias deveria então ser encaminhado ao cardiologista. Essa seria a melhor conduta em todas as doenças. Nenhum paciente com doença incipiente ou com o desejo de fazer uma prevenção deveria ser tratado por especialistas tradicionais. O especialista deveria ficar reservado para tratar os doentes e não para dar conselhos aos indivíduos saudáveis, a menos que mudem seu olhar, sua forma de ver a medicina. O grande médico do futuro será o novo “velho” clínico geral, conhecedor profundo da fisiopatologia das doenças. Para manutenção da saúde e busca de cura, somente um clínico geral formado com esses princípios. Outro capítulo importante nesta discussão refere-se às doenças autoimunes. Vejamos o que ocorre. A doença de Hashimoto é tratada pelo endocrinologista, a artrite reumatoide, pelo reumatologista, a esclerose múltipla é entregue ao neurologista, a doença de Crohn ao gas-

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troenterologista. Claramente, todos esses especialistas vão tratar as doenças, mas o que eles entendem de autoimunidade? Definem-na, reconhecem-na, mas quais são seus fatores disparadores, de onde surgem, como impedi-las, como trabalhar o organismo para que não se instalem outras doenças autoimunes? Sabe-se que 43% dos portadores de doença celíaca, uma doença autoimune, vão comprometer a tireoide. A autoimunidade é um desgoverno do sistema imune, um desbalanço, e em geral o endocrinologista que trata o Hashimoto tem como intervir aqui ou sua preocupação apenas se detém em controlar o TSH? Outro erro da medicina ortodoxa é concluir que as doenças estão se tornando mais frequentes porque estamos ficando mais velhos, ou, ainda, que na realidade não estamos ficando mais doentes e sim que as doenças estão sendo mais diagnosticadas ou que as pessoas têm maior acesso à medicina, daí o maior número de detecção de doentes. Comecemos pela primeira afirmação que diz que o envelhecimento é a causa do maior número de doenças. Mas como então explicar a maior incidência de doenças autoimunes que acometem a maioria das pessoas quando jovens ou adultos jovens? Veja o que acontece com o DM tipo 1, a artrite reumatoide, a esclerose múltipla, a tireoidite de Hashimoto, entre muitas outras.

Como explicar também o grande número de casos de alergias dermatológicas e a asma brônquica cada vez em maior número? Como também explicar o aumento da incidência de câncer de mama em mulheres até mesmo antes do climatério?

Um exemplo de doença que é utilizada como exemplo de “atualmente o diagnóstico é feito corretamente, daí o aparente aumento de sua incidência” é o autismo.

O autismo foi diagnosticado inicialmente em 1960 quando 2500 crianças estavam acometidas. No ano 2000, já com todoo reconhecimento dessa patologia, já se encontrava um portador de espectro autista em cada 150 crianças de 8 anos. E esse número não parou por aí. Atualmente há registros de 1 em cada 68 crianças.

Os meios diagnósticos estão melhores, o treinamento dos médicos foi aprimorado ou a incidência da doença está realmente se elevando? Alguns autores afirmam que no futuro cada família americana terá um autista. Recentemente tem sido observado que a causa das doenças relacionadas aos genes tem um forte disparador no meio ambiente, tanto externo quanto interno. A poluição do meio ambiente em que vivemos e a poluição advinda de um microbioma intestinal em desequilíbrio podem modificar a expressão genética. Os genes, ao contrário do que se imaginava, não são estruturas estáticas ou que respondem sempre da mesma forma do nascimento à velhice. Sofrem frequentes influências de vários fatores

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externos à célula que os envolve e os protege. De uma maneira análoga às alterações adaptativas da frequência cardíaca, que variam de acordo com a pressão arterial, emoções e posição postural, entre outras, os genes têm uma variabilidade em sua ação, e podem estar ou não em atividade, podem estar expressos ou não, uma condição denominada expressão genética.

A expressão genética é exercida através do acoplamento de um radical metil (CH3) à base citocina do DNA, inativando-o, uma ação bioquímica conhecida como silenciamento genético. Assim, através da metilação o organismo pode expressar ou não um gene, ativá-lo ou desativá-lo de acordo com o momento bioquímico da célula ou de todo o organismo. Desta forma se conclui que os genes normofuncionantes são orientados por vias enzimáticas, acelerando ou reduzindo a produção de determinada proteína, uma ação conhecida como epigenética, oriunda do prefixo grego epi, que significa acima de. Conclui-se então que o trabalho genético é exercido por mecanismos acima do gene, com sinalização originada na membrana celular. A proteína insulina é sintetizada nas células beta pancreáticas, uma ação regulada pela concentração de glicose no sangue. Na hiperglicemia pós-prandial a insulina é liberada pelo pâncreas para exercer função em receptores localizados em vários tecidos, particularmente no tecido muscular.

Ao estimular seu receptor, a insulina dispara uma cadeia de reações enzimáticas cujo objetivo é elevar a síntese e a translocação do receptor da glicose GLUT4, um proteína sintetizada a partir do DNA. Assim, quanto mais glicose no sangue, mais insulina e GLUT4 são sintetizadas, caracterizando uma ação epigenética sobre um gene ou um grupo de genes.

Todo este grande preâmbulo em um capítulo dedicado à 1ª consulta é para demonstrar a diferença entre a medicina ortodoxa e a ortomolecular. Ambas têm o mesmo conteúdo bioquímico, fisiológico e anatomopatológico, todavia a medicina tradicional só se preocupa com as doenças em si, da forma que é percebida pelo paciente, e não com as alterações fisiopatológicas que precedem as doenças. Doença de origem bacteriana tem seu quadro evolutivo quase que de instalação súbita; no entanto, as doenças não infecciosas podem levar anos para apresentar sinais e sintomas, e nesse intervalo qual é a ação da medicina ortodoxa? Ela não sabe tratar saúde; enquanto não houver a doença o médico clássico pouco sabe fazer para prevenção, e, como dito anteriormente, até confunde prevenção com detecção. A velha e sábia frase “a ausência de doença não quer dizer saúde” está cada dia mais atual.

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COMO COMEÇAR O objetivo da 1ª consulta é identificar a presença de fatores disparadores e mediadores da doença do paciente. Este é um passo essencial. A busca do diagnóstico funcional necessita de inúmeras e às vezes exaustiva anamnese, e, para tanto, lanço mão de diversos questionários e testes para complementá-la. Antes de prosseguir aqui, acho necessário esclarecer sobre o diagnóstico funcional.

Como disse anteriormente, o paciente já tem um diagnóstico de sua (s) doença (s), e, como também já afirmei, é provável que esse diagnóstico esteja correto.

Além disso, em geral o paciente não esta vindo à consulta para fazer diagnóstico, ele já sabe o que tem, o que ele quer é uma alternativa a um tratamento que julga insatisfatório. Se você simplesmente trocar a receita dele por uma receita ortomolecular incorrerá num erro muito comum, ou seja, simplesmente trocar medicamentos por fórmulas magistrais de nutrientes. Se trocar um antidepressivo por uma fórmula com aminoácidos como o triptofano e os cofatores B6, magnésio e folato você não estará praticando Ortomolecular; o que você estará fazendo é ao que em vez de remédio você prescreve minerais, vitaminas e aminoácidos.

Mas isso não é Ortomolecular.

Todas as terapêuticas têm seus princípios, sua “filosofia”, que deverão ser perseguidos e contemplados desde o primeiro contato com o paciente. E isso não vem sendo ensinado de uma forma geral. Se eventualmente eu utilizar uma fórmula homeopática, como o plumbum 6 CH ou uma planta da medicina chinesa como a Huperzia serrata apenas porque aprendi e tive resultados satisfatórios, não posso me intitular um Homeopata ou um praticante da Medicina Chinesa, porque não sei seus princípios, não sei fazer uma anamnese baseada neles e não sei nada sobre a semiologia praticada nessas excelentes terapias. Se tiver essa conduta com as fórmulas da Ortomolecular você será apenas um alopata que aumentou seu leque terapêutico acrescentando nutrientes, mas apenas com isso a chance de sucesso será bem reservada.

Será necessário então um diagnóstico funcional, e ao final da 1ª ou 2ª consulta você deve entregar por escrito ao seu paciente um relatório completo com o resultado de seus exames laboratoriais interpretados funcionalmente, os questionários e os escores pontuados e os riscos para diversas patologias, como infarto do miocárdio, diabetes mellitus, doença autoimune e câncer. Os possíveis diagnósticos funcionais serão:

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Estresse metabólico Estresse oxidativo Estresse inflamatório Estresse do cortisol Disbiose intestinal Hiperpermeabilidade intestinal Intolerância ou sensibilidades alimentares Desintoxicação hepática insuficiente Intoxicação por produtos do meio ambiente Alteração no eixo hipotálamo-adrenal Para elaborar o diagnóstico funcional, deve-se iniciar com o modelo da anamnese médica clássica acrescida, durante ou posteriormente, de questões relacionadas à saúde do paciente. O diagnóstico funcional visa compreender o que está ocorrendo dentro de uma célula, que vias bioquímicas podem estar sendo impedidas e, se possível, como e por que isso está ocorrendo. Como regra geral, quanto maior o número de sintomas de que o paciente se queixar maior a probabilidade de que suas células estejam disfuncionais, e essa regra será ainda mais certeira se os sintomas referidos abrangerem diversos órgãos. Um paciente poliqueixoso com sintomas tipo conjuntivite, artralgias, fadiga, insônia, dificuldade de concentração, azia, depressão e história de infecções de repetição é o típico portador de uma disfunção orgânica generalizada.

Na alopatia ele seria classificado como portador de diversas doenças e provavelmente polimedicado, com um remédio para cada um dos sintomas, que poderia incluir sonífero, anti-inflamatório, bloqueador de bomba de prótons, antidepressivo, colírios para os olhos e talvez alguma vitamina para estimular o sistema imune.

Na visão da alopatia moderna (a alopatia já foi muito melhor do que é atualmente, e também já foi mais humana), ele não seria um poliqueixoso e sim portador de diversas doenças. Pelo exposto fica evidente a importância da anamnese minuciosa, valorizando o discurso do paciente e auxiliando-o paulatinamente.

Os sintomas são diversos porque a disfunção celular pode estar presente simultaneamente em células de diferentes tecidos. Ao contrário da prática atual da anamnese, deixar o paciente discorrer livremente sobre o que o aflige é um excelente começo. Deve-se nesse primeiro momento evitar interrompê-lo com frequência, apenas o fazendo para esclarecer sobre alguma dúvida, mas sempre ajudando-o a

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completar sua história. Recomendo a leitura de Todo paciente Tem uma história para contar, da médica americana Lisa Sandres --- consultora da famosa série televisiva Dr. House. Nesse excelente livro ela declara que o tempo médio para que o médico americano interrompa a resposta do paciente após a pergunta inicial é de apenas incríveis 15 segundos, quando então faz a segunda pergunta e assim segue na anamnese, perdendo com istso a narrativa natural que cada doença tem e que só o portador sabe contar com detalhes.

Ao ouvir com calma, o médico cria uma empatia natural que vai refletir na confiança do paciente ao tratamento sugerido. Se ele me escutou, compreende o que estou sentindo, pensa logo. Não só é importante o paciente discorrer sobre seus sintomas como também, posteriormente, o médico perguntar-lhe da presença de diversos sintomas ou sinais, mesmo que aparentemente não tenham relação com a queixa inicial.

Da anamnese fazem parte: História atual: “todo paciente tem uma história para contar”. Deixe-o relatar sua história, quando e como sua doença surgiu, se está relacionada a algum evento (emocional, alimentação, hábitos peculiares, história familiar, tipo de trabalho), que tratamento está fazendo. Percebe sua eficácia? Por que está procurando um tratamento alternativo?

História patológica pregressa: questionar sobre doenças passadas e dar ênfase ao tipo de parto no nascimento, se foi amamentado e por quanto tempo.

História de intolerância alimentar na 1ª infância. Uso de antibióticos. Nível de escolaridade.

História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, principal ocupação dos pais, quantos irmãos e presença de doenças.

Presença de alergias e intolerâncias alimentares: reage a algum alimento com urticária, prurido ou outros sintomas? Sintomas digestivos com algum alimento? É sensível à cafeína? Neste item o questionário sobre desintoxicação hepática será valioso.

Avaliar sintomas psíquicos: estresse, ansiedade e depressão. Sinais ou sintomas de fadiga adrenal. O paciente deve responder aos questionários específicos.

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Verificar os seguintes sintomas ou sinais. Se presentes em grande número praticamente se fecha o diagnóstico funcional de hiperpermeabilidade intestinal.

Cefaleia Enxaqueca Pruridos Rinite Sinusite Azia Constipação Diarreia “Digestão lenta” Alteração do sono Acne Alergias Artralgias Asma Coagulopatia Depressão Deficiência de B12 Tiques Mialgias Eczema Fadiga Cistos e fibromas Concentração alterada Olho seco Exame físico: observar a língua, as comissuras labiais, os dentes, as gengivas, a hidratação da cavidade oral, as unhas, o couro cabeludo, as mucosas da boca e dos olhos, a tonicidade muscular, sinais de sarcopenia, tremores. Peso e altura.

Calcular IMC. Pressão arterial. Frequência cardíaca. Frequência respiratória.

A anamnese será completada por questionários e testes específicos realizados em sua clínica.

Use os questionários específicos para detecção de carência nutricional se suspeitar de algumas. Hábitos alimentares: solicitar uma descrição minuciosa quando responder aos questionários. Quase todos acham que fazem uma boa dieta. Mesmo uma dieta tida como saudável pode conter elementos que seriam “agressivos” para uma determinada pessoa.

Função sexual: use o questionário para andropausa e o questionário para avaliação da libido feminina, assim como dos sintomas da menopausa.

Hábitos de vida: atividade física, tabagismo, alcoolismo, rotina da dieta. Tipo de trabalho.

Contato com produtos químico: Quais?

Questionários ou testes básicos a serem realizados por todos os pacientes. Eles se encontram no capítulo Ampliando a Anamnese e o Exame Físico: Escala de depressão Escala de fadiga adrenal Avaliação da desintoxicação hepática Avaliação de andropausa Avaliação dos hormônios sexuais femininos

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Avaliação nutricional por questionários Questionário para Intoxicação por poluentes do meio ambiente Teste de memória Risco para câncer Risco para doença arterial coronariana Exames laboratoriais (análises clínicas) Exames laboratoriais não convencionais Microscopia de campo escuro Cálculo do IMC, massa muscular e massa magra

Análises clínicas 1 - Obrigatórios: Lipidograma completo HDL LDL VLDL Curva glicêmica (0, 30, 60, 90, 120’) Curva de insulina concomitante Hemoglobina glicada Hemograma completo Eritrossedimentação Creatinina Ureia TSH T4 livre T3 livre Anti-TPO PCr ultrassensível 25(OH)D IGF1 DHEAS GGT Homocisteína Lp(a) APOA APOB Ferritina Fibrinogênio Ácido úrico Vitamina B12 Urina EAS Ultrassonografia abdominal total 2 - Para diabéticos, portadores de aterosclerose, doenças degenerativas, autoimunidade e análises obrigatórias indicando processo inflamatório crônico.

Interleucina 6 Fator de necrose tumoral alfa (TNF) Fosfolipase A2 (PLA2)

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3 - Se homens acima dos 40 PSA total PSA livre 4 - Se mulheres acima dos 40 Cálcio iônico PTH 5 - Análise dos hormônios esteroides Testosterona total, livre e biodisponível DHT DHEAS (soro) e DHEA (saliva) Estradiol, estrona e progesterona Cortisol no soro em jejum. Cortisol salivar em curva com 3 ou 4 tomadas Aldosterona LH FSH 6 - Se houver suspeita de suprarrenal inadequada Curva do cortisol salivar de 3 ou 4 tomadas 7 - Exames complementares de acordo com o estado clínico e necessidade de instituir programas de medicina preventiva Exames complementares Teste ergométrico Densitometria óssea (homens a partir dos 60 anos repetir 2/2 anos) Ressonância magnética do crânio Mamografia e ultrassonografia das mamas e pélvica Ultrassonografia pélvica para avaliação da próstata Colonoscopia a partir dos 50 anos e de 5/5 anos 8 - Medidores do Estresse Oxidativo a) MDA (malonil dialdeído) urina ou sangue. O MDA é um produto final da lipoperoxidação. Dever ser interpretado como um aferidor do estresse oxidativo e como um disparador de citocinas inflamatórias Soro: até 4.8 nmol/mL b) Glutationa peroxidase (GPX). Sangue total Representa uma proteção antioxidante Valor: 27,5 a 73,5 U/g Hb

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c) Superóxido dismutase (SOD). Sangue total Enzima antioxidante. Primeira linha de defesa contra o radical livre superóxido gerado na mitocôndria Valor: 1.102 a 1.601 U/G Hb d) LDL peroxidase (LDL-PX). Soro Pode ser uma forma indireta de avaliar estresse oxidativo. A LDL é muito sensível à oxidação.

Valor: inferior a 0,5 nm/mg apoproteína e) Marcadores indiretos de estresse oxidativo. Ao dosar os componentes do sistema antioxidante ou de compostos capazes de depletá-lo, pode-se traçar um perfil da capacidade do mesmo.

1 - Vitamina C 2 - Vitamina E 3 - Minerais essenciais eritrocitários: zinco, selênio, magnésio, cobre, manganês.

4 - Presença elevada no sangue dos seguintes minerais tóxicos: chumbo, alumínio, mercúrio, cádmio, ferro livre e cobre livre Ao término da avaliação completa é possível confirmar ou não a presença dos seguintes diagnósticos funcionais. Devem ser assinalados com X os diagnósticos confirmados.

1 - Estresse metabólico 2 - Estresse oxidativo 3 - Estresse inflamatório 4 - Estresse do cortisol 5 - Distúrbios do humor 6 - Disbiose Intestinal 7 - Hiperpermeabilidade Intestinal 8 - Intolerância ou sensibilidades alimentares 9 - Desintoxicação hepática insuficiente 10 - Intoxicação por produtos do meio ambiente 11 - Avaliação da andropausa 12 - Avaliação dos hormônios sexuais femininos É interessante entregar ao paciente um relatório que assinale o grau de risco para diversas patologias.

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A primeira consulta

GRAU DE RISCO

PATOLOGIAS

Elevado Moderado Baixo

Risco Relacionado a Oxidação Radicais Livres Risco Relacionado a Inflamação Fibrinogênio Valor PCR Valor Triglicerídeos/HDL Ferritina Outros marcadores Doenças Cardiovasculares Os mesmo da inflamação Lp(a) Relação APOB/APOA Câncer Questionário específico Diabete Mellitus Curva glicêmica Curva de insulina GGT Ácido úrico Outros marcadores Outros Distúrbios Endócrinos Doenças Digestivas Doenças Renais Doenças Urogenitais Doenças Neurológicas Mini-Mental Teste do Estado Mental Distúrbios do Humor Resultado dos questionários Estresse Cortisol Doenças Articulares Doenças Respiratórias

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A última etapa nesta 1ª consulta será a orientação e o tratamento proposto.

De regra geral devem ser mantidos os medicamentos de uso contínuo, salvo se estiverem apresentando efeitos colaterais indesejáveis ou se você tiver certeza de que sua abordagem trará benefício imediato ao paciente.

IMPLANTAÇÃO DO TRATAMENTO PROPOSTO Passo 1 - Atividade física Com exceção de contraindicações específicas, a atividade física regular sempre deverá ser incentivada, pois existem benefícios comprovados em inúmeras situações: Obesidade Sarcopenia Osteoporose Diabete Mellitus Hipertensão Arterial Doença cardiovascular Depressão Ansiedade Câncer Déficit cognitivo Envelhecimento Artropatias Veja detalhes sobre nutrientes e tipos de exercícios no capítulo Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores. Você também já calculou o IMC e massa muscular e a massa magra.

Passo 2 - Tratamento através de alimentos Veja detalhes sobre nutrientes e tipos de exercícios no capítulo Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores. Você também já calculou o IMC, a massa muscular e a massa magra.

A alimentação adequada e o exercício físico regular são as melhores armas contra qualquer tipo de doença, e, com certeza, ambas as condutas são as únicas cientificamente comprovadas capazes de reduzir a velocidade do envelhecimento, prolongar a vida e ativar respostas biológicas que permitirão um envelhecimento fisiológico. Talvez aqui seja necessário criar um novo termo porque não basta envelhecer sem doença, deve-se e pode-se envelhecer com energia física e emocional referenciada a parâmetros de um indivíduo mais jovem.

Passo 3: formulando Como construir uma fórmula Ortomolecular Qual (is) o(s) diagnóstico (s) funcional (is): assinalar com X

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A primeira consulta

Estresse metabólico Estresse oxidativo Estresse inflamatório Estresse do cortisol Distúrbios do humor Disbiose intestinal Hiperpermeabilidade intestinal Intolerância ou sensibilidades alimentares Desintoxicação hepática insuficiente Intoxicação por produtos do meio ambiente De uma forma geral todos eles estão inter-relacionados. Os três últimos podem ser causas para a presença dos outros diagnósticos, assim devem ser tratados simultaneamente ou em muitas situações devem ser priorizados. O questionário de intoxicação será um valioso auxiliar, e provavelmente o paciente terá alguma resposta positiva no questionário de desintoxicação hepática. Deve-se aprofundar a anamnese em relação à intolerância alimentar, e o exame IgG específico para 221 alimentos deve ser realizado. O mineralograma capilar e a avaliação sanguínea ou urinária para a presença de poluentes do meio ambiente serão bastante úteis. Não valerá a pena tratar os outros possíveis diagnósticos sem resolver essas questões de poluição. Você pode optar por tratar as outras situações concomitantemente se houver sinais e/ou sintomas importantes relacionados, caso da hiperpermeabilidade intestinal ou de distúrbios do humor (depressão, ansiedade). Os portadores de metais pesados, agrotóxicos e outros poluentes do meio ambiente podem desenvolver outros patologias funcionais e estresse como metabólico, oxidativo e inflamatório. Não tem muito sentido tratar uma PCR elevada com ácido ascórbico e resveratrol sem se preocupar com a causa de sua elevação. Fatores externos, na ausência de falência da tireoide, fazem flutuar o TSH ou deixam o paciente com sinais e sintomas de hipotireoidismo, caso de intoxicações por cloro, bromo, flúor, ou, ainda, por carência de selênio, ferro e iodo. Muitos produtos químicos são bociogênicos. Disruptores endócrinos podem dificultar a ação da insulina em seu receptor, dificultando a entrada da glicose na célula muscular através de seu receptor GLUT4, e você deve suspeitar disso, principalmente se o paciente apresentar no plasma insulina elevada em jejum ou na curva e se for magro. Insulina elevada em indivíduo magro sempre leva a pensar em intoxicação e/ou estresse inflamatório.

Para o tratamento de intoxicações, consulte o capítulo Desintoxicando.

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Confirmada a intoxicação, a questão seguinte é suspeitar da provável presença de hiperpermeabilidade intestinal. Os poluentes ingeridos por via oral, metais pesados e agrotóxicos, podem causar lesão na mucosa intestinal, assim como os produtos químicos oriundos de bactérias patogênicas da flora intestinal, caso da Candida e de algumas espécies de Clostridium. Se na anamnese constar a presença de sinais e sintomas de hiperpermeabilidade intestinal, esta deve ser tratada concomitantemente, caso contrário ela propiciará que uma manifestação local alcance o sistêmico. Se sua presença é confirmada, deve ser tratada pela técnica dos 4Rs descrita no capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal.

Despoluindo o corpo e tratando a hiperpermeabilidade intestinal e, ainda, reforçando o sistema detoxificante hepático, muitos sinais, sintomas e exames laboratoriais alterados desaparecerão. Na essência você não tratou até agora nenhuma doença, simplesmente retirou do organismo produtos tóxicos. O grande livro de farmacologia Bases farmacológicas da terapêutica, de Goodman e Gilman, em sua 9ª edição brasileira, dedica 33 páginas somente para o capítulo Toxicologia, e em geral a medicina brasileira coloca esses problemas como um dos capítulos da Medicina do Trabalho. Atualmente a poluição é um agente etiológico para diversas doenças frequentemente presentes, muitas agravadas pelo índice elevado de obesidade da população, desde que o corpo esconde o poluente no tecido adiposo, retirando-o de órgãos nobres. Assim, o tratamento de obesidade com dieta ou cirurgia bariátrica pode liberar poluentes que atingirão órgãos mais sensíveis como o coração e o cérebro.

Marcadores como insulina, TRI/HDL, PCR, GGT, hemoglobina glicada, TSH, testosterona, estrona, MDA, ferritina, entre outros, poderão atingir níveis de normalidade apenas com essas medidas. A ferritina é um dos marcadores mais notáveis de inflamação crônica. O conceito da presença de anemia na inflamação crônica relaciona-se com a ferritina. A quelação do ferro por essa proteína é um mecanismo de defesa, impedindo ou reduzindo a presença de ferro livre, um combustível para agentes invasores. Na inflamação parece que o corpo não distingue bem a inflamação, se é necessária uma resposta para combater agentes invasores ou uma adaptação à perda da homeostasia. Por que o leucócito emite radicais livres (bactericida) na presença de hiperglicemia ou quando ocorre uma vasoconstrição? Qual a utilidade disso? Por que estresse oxidativo gera resposta inflamatória? Aqui estamos nos referindo à inflamação crônica estéril, não bacteriana. Desta forma, um processo de defesa passa a ser um agente agressor. Agentes

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A primeira consulta

do processo inflamatório como os lipopolissacarídeos oriundos de bactérias gram-negativas intestinais estimulam receptores da imunidade inata que bloqueiam o receptor de insulina, causando resistência a este hormônio e sua elevação no plasma. Tratamento, metformina, pioglitazona? Claro que não. O tratamento é reduzir a hiperpermeabilidade intestinal. Se você aceitar que insulina de 30 em jejum diagnostica diabetes, você vai curar muitos indivíduos. Se aceitar que nem todos os indivíduos tratados como hipertensos essenciais são verdadeiramente hipertensos, você também vai curar alguns deles. Se acreditar no que está escrito em muitos livros acadêmicos de Fisiologia Médica, você vai curar também muitos depressivos sem usar antidepressivos. O processo inflamatório sistêmico pode atingir o sistema nervoso central e desviar parte do triptofano para produzir ácidos quirunêmicos em vez de serotonina, com consequentes sintomas de depressão e distúrbios do sono. Assim, num paciente inflamado com queixas de depressão, sem conseguir elucidar algum motivo ou acontecimento que o tornou depressivo e que considerava que tudo estava bem até pouco tempo atrás, avente a hipótese de que a depressão nesse caso é puramente por desvio químico causado pela inflamação crônica. Tratamento, fluoxetina ou similar? Não.

Estresse inflamatório e estresse oxidativo são vias de mão dupla. Devem ser medidos os marcadores de estresse oxidativo como o MDA. Todavia, na presença de inflamação crônica prescrevo os componentes do sistema antioxidante endógeno: selênio, zinco, cobre, manganês, riboflavina e N-acetilcisteína, às vezes com reforço de ácido ascórbico, tocoferol, betacaroteno e um flavonoide como o resveratrol ou a quercetina, entre outros. A presença de inflamação crônica estéril diagnosticada pelos marcadores específicos concomitante aos sintomas sistêmicos da hiperpermeabilidade intestinal obriga à utilização da técnica dos 4Rs..

Faz parte da 1ª consulta a avaliação do cortisol, que pode estar elevado pelo clássico estresse emocional ou por inflamação crônica, por sua ação protetora da vida do indivíduo, com seus efeitos analgésico, anti-inflamatório, glucagon-símile e estimulante imune. Todavia, níveis cronicamente elevados podem resultar posteriormente em falência do eixo hipófise-hipotálamo-adrenal, caracterizada por baixos níveis de cortisol disponível para as ações citadas acima. A denominação fadiga adrenal vem sendo criticada porque não existiria. Existe, e de forma frequente. A resposta do paciente a uma simples formulação capaz de incentivar a síntese do cortisol endógeno ou fazer o seu papel é uma das mais recompensadoras da terapêutica Ortomolecular. Se não existe aos olhos de alguns, como

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explicar a resposta ao tratamento em pacientes com fadiga, astenia, depressão, esgotamento emocional, distúrbios sexuais, impotência para a vida que não apresentam anemia, hipotireoidismo, desnutrição, alteração dos hormônios sexuais ou outra patologia que explique seus sintomas? E, ainda, apresentam uma resposta espetacular com adaptógenos e estimuladores adrenais, como descrito no capítulo Disfunção do Eixo Hipotálamo-Adrenal. Utilize o questionário para determinar a presença de fadiga adrenal e faça o tratamento mesmo que o cortisol plasmático ou salivar (de preferência) se encontre normal.

Os distúrbios do humor assim como os distúrbios sexuais também serão avaliados por questionários. A repercussão do estresse crônico pode atingir áreas da afetividade, do humor e áreas sexuais, desde que os hormônios esteroides também são produzidos no sistema nervoso central e aqui denominados neuroesteroides. Assim, DHEA, pregnenolona, progesterona, estrógenos e testosterona têm ação em áreas cerebrais relacionadas a comportamento. Ações relacionadas aos hormônios sexuais incluem motivação, agressividade, concentração, libido, orgasmo, saciedade alimentar, hedonismo, capacidade de trabalho, energia para a vida, comportamento do casal e medo. Essas manifestações dependem de um balanço hormonal entre si e entre os neurotransmissores serotonina, dopamina, noradrenalina, adrenalina, feniletilamina e o GABA. A reposição hormonal é imperativa em diversas situações clínicas, pois os hormônios são a origem da queixa.

Daí a importância dos questionários. Você pode estar diante de um queixoso para depressão e ansiedade ou ainda de que “ele não é mais o mesmo”, ou que “perdeu a segurança”. Os questionários vão ajudá-lo a determinar se está diante de um deprimido clássico ou de um carente de neuroesteroides ou ambos. Alguns vão responder a esses desafios com o uso de hormônios esteroides mesmo que sua concentração plasmática ou salivar esteja normal. O cérebro necessita dos hormônios esteroides para sobreviver e não vai depender desses mesmos hormônios fabricados na periferia, da mesma forma que permite ao intestino processar os alimentos de uma forma independente, sem precisar do seu controle.

Os questionários de depressão, o de geriatria e o de Beck são instrumentos importantes e devem ser respondidos, assim como os questionários para determinar andropausa e distúrbios sexuais femininos. As formulações para distúrbios do humor e os sinais e sintomas relacionados a cada neurotransmissor estão no capítulo Distúrbios do Humor, o que vai facilitar a construção da fórmula.

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A primeira consulta

Em muitas situações somos tentados a formular para tudo. Não é o ideal, pois custa caro, eleva o risco de intolerância ao excesso de cápsulas e na prática pode haver perda do foco terapêutico. Pode ser útil optar por uma situação de, por exemplo, entre 10 problemas escolher 3. Tente priorizar determinando o problema base. Pode ser excesso de produtos tóxicos ocasionando diversos desequilíbrios, incluindo obesidade, distúrbios hormonais e depressão. Aqui o melhor é focar na despoluição do paciente. Ou no paciente que o procura por obesidade mas tem uma série de sintomas e marcadores como inflamação, oxidação, poluidores e hiperpermeabilidade intestinal. Nesse caso uma abordagem inicial visando neutralizar os agentes agressores será melhor que atacar a obesidade. Explicando que você precisará de 2 ou 3 meses para equilibrá-lo e limpá-lo e com isso garantir maior chance de sucesso no tratamento da obesidade, haverá maior adesão por parte do paciente. Explique-lhe que muitas vezes fica-se obeso não por uma grande carga calórica na dieta, mas sim por uma dificuldade na lipólise acarretada pelo dismetabolismo, que, quando equilibrado, facilitará a perda ponderal. Os obesos apresentam resistência à insulina e, como dito anteriormente, algumas vezes associada a inflamação crônica estéril. A permanência de hiperinsulinismo incentiva as enzimas do anabolismo, dificultando a lipólise. Obviamente, você vai perceber que reduzindo a inflamação os níveis de insulina cairão e o emagrecimento será mais fácil. Se a insulina fosse apenas atrelada à obesidade seria claro que emagrecer representaria um passo essencial, mas ela pode estar elevada não pela obesidade como causa ou efeito e sim por outros fatores já discutidos, como poluição e inflamação. O que se observa é que todos os obesos perdem peso inicialmente, não importando a causa ou a dieta, mas muitos depois a perda cessa mesmo estando em dieta, e alguns até voltam a engordar. Outros emagrecem até o peso ideal, recuperando-o porém pouco tempo depois. O problema central muitas vezes é a insulina. Assim, a curva de insulina elucidará a questão..

No quesito doenças autoimunes, chame-as para si, abrace a causa. Quem as está tratando pode não entender nada da fisiopatologia da autoimunidade. Há pelo menos 5 anos foi publicado que lipopolissacarídeos oriundos de bactérias gram-negativas intestinais podem atravessar a barreira hematoencefálica e desequilibrar Th1 e Th2, um achado comum na autoimunidade. Na presença de uma doença autoimune ou em pacientes com anticorpos elevados, mas ainda sem a presença de disfunção no órgão-alvo, concentre-se em despoluir o paciente e tratar sua hiperpermeabilidade intestinal.

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A adoção de tratamento dietético será capital para o sucesso de seu tratamento. Por melhor que seja a fórmula prescrita, ela é limitada. Ela pode prover as necessidades de nutrientes, pode funcionar como quelante, pode fornecer cofatores enzimáticos, pode doar para as proteínas e estruturas celulares aminoácidos essenciais, assim como elevar o nível de antioxidantes, todavia as cápsulas não têm em essência a força energética de um alimento in natura. No capítulo Alimentos para a Vida você será informado sobre o componente ativo dos alimentos e sua capacidade de simultaneamente interferir em várias vias enzimáticas celulares.

Nele você encontrará vários modelos de dieta e poderá escolher a mais adequada para seu paciente, seja ela cetogênica, low carb, jejum intermitente, mediterrânea ou as hipocalóricas clássicas. Para um paciente inflamado cronicamente retiro o glúten, derivados do leite e carne bovina, e por vezes excluo todos os alimentos com forte reação no teste IgG. Parto do princípio de que é necessária uma dieta anti-inflamatória em um caso grave. O paciente deve abster-se momentaneamente de alimentos sabidamente inflamatórios para reduzir a demanda do sistema imune e permitir a cicatrização. O paciente, apesar de não ser um celíaco, tolera o glúten na alimentação, no entanto, na presença de inflamação, o objetivo inicial é desacelerar a resposta imune.

CASO CLÍNICO

Talvez seja melhor você estudar o caso clínico abaixo após ler o capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal

-Olá, bom dia.

Doutor, estou trazendo o Alexandre para uma tentativa de solução de um problema crônico desde a infância. Nós estamos nesta luta há 12 anos, e, como o senhor já deve ter observado, ele tem rosácea. Um médico disse-me que o senhor cita em seu livro relação entre rosácea e problemas digestivos. É verdade?

Sim, mas isso não quer dizer que todas as rosáceas estão relacionadas com o aparelho digestivo.

Mas a dele eu acho que está.

Por que pensa assim?

Porque ele sempre teve infecções intestinais e usou durante muito tempo antibióticos e anti-inflamatórios e tem relação, não tem?

Seria muito bom agora descrever minuciosamente o histórico do Alexandre desde seu nascimento. Alexandre, mais tarde você vai poder falar, OK?

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A primeira consulta

Alexandre nasceu de parto cesáreo e pude amamentá-lo durante muito pouco tempo, mas seus primeiros anos foram saudáveis. Todavia, aos seis anos foi medicado com Clavulin® e Nisulid® para amigdalite e em seguida com azitromicina para combater uma sinusite. Semanas depois surgiu uma urticária ao frio e em seguida ele foi diagnosticado urticária colinérgica, que, apesar de medicada com hidroxizina e Periatin®, persistiu por dois anos. A urticária ao frio de intensidade branda permaneceu. Aos 10 anos contraiu giardíase.

Aos 15 anos teve quadro de hipotensão postural. Há dois anos, com 16 anos de idade, nova amigdalite, e dois dias após a introdução da azitromicina surgiu urticária colinérgica, que mesmo com hidroxizina evoluiu ainda por dois meses. Vinte dias após a azitromicina surgiu dor no punho esquerdo, mais tarde diagnosticada como LER, devido a uso excessivo do computador.

Em seguida teve quatro sisos extraídos, com nova prescrição de antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos (Clavulin®, Diprospan® e Tylex® 30 mg). Desta vez não teve reação, no entanto, como a dor no punho persistia, fez uso de meloxicam 15 mg por 8 dias. Aí surgiu o flush da rosácea.

Quando ocorreu isto?

Em maio de 2009, já se vão dois anos. Em agosto daquele ano fez tratamento para giardíase com metronidazol 1400 mg por 7 dias.

No segundo dia surgiram três lesões na face descritas comopápulas de coloração eritematovinhosas, que se espalharam pelos braços e peito, concomitantemente à rosácea extrafacial.

Agora entendo por que você está relacionando a rosácea a problemas digestivos.

Pesquisei na internet e li alguma coisa sobre a Helicobacter pylori e a rosácea. Ele fez exames imunológicos para Helicobacter (IgG, IgM e IgA), que foram negativos.

Durante este diálogo fiquei observando Alexandre. Aos 18 anos, terminando a puberdade, com bom desenvolvimento físico, muito atento, deixou a mãe falar sem interrompê-la. O fato de ter sido submetido a tantos tratamentos acostumou-o a lidar com médicos, mas seu olhar transmitia alguns sinais de frustração, bem aceitáveis pela dificuldade em obter melhora em todos esses anos.

A pele do rosto explicava tudo: apresentava pápulas e eritrose, lesões mais frequentemente encontradas, e papulopústulas, estas mais raras.

Telangectasias eram observadas. Classifiquei as lesões na fase 3.

A classificação atual das lesões classifica as lesões em sete fases:

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0 - Clara: Quase nenhuma rosácea (sem pápulas e/ou pústulas), nenhum eritema ou eritema residual, grau moderado de telangiectasia pode estar presente 1 - Mínima: Raras pápulas e/ou pústulas. Eritema residual ou moderado e grau i 2 - Suave: Poucas pápulas e/ou pústulas. Eritema mínimo, telangiectasia pode estar presente Suave a moderada: Número distinto de pápulas ou pústulas.

Eritemasuave ou moderado , telangiectasia moderada pode estar presente 4 - Moderada: Pronunciado número de pápulas e/ou pústulas. Eritema moderado, telangiectasia moderada pode estar presente 5 - Moderado a severo: Muitas pápulas e/ou pústulas ocasionalmente com inflamação. Eritema moderado, telangiectasia moderada pode estar presente 6 - Severa: Numerosas pápulas e/ou pústulas ocasionalmente com áreas de inflamação confluentes. Eritema moderado a severo, grau moderado a severo de telangiectasias pode estar presente E o tratamento para as lesões da pele?

Já usou inúmeras vezes loções e cremes de antibióticos, inclusive metronidazol. Numa ocasião usou Accutane®, mas, como o senhor percebe, o problema é cíclico.

Algum tipo de alimento pode piorar as lesões, Alexandre?

Um médico me orientou sobre a necessidade de evitar café, álcool, cigarro e alimentos com pimenta.

Existe algum desconforto digestivo?

Tenho muitos gases e dores abdominais quando exagero no leite. Sinto às vezes a digestão muito lenta.

Você tem enxaqueca ou dor de cabeça, e, além da dor no punho, sente dores em outros locais?

Por vezes sinto dores nos pulsos e nos joelhos.

Tem alergia a algum alimento?

Foi realizado um teste cutâneo com os alérgenos habituais da dieta, e aqui está o resultado.

O teste apontou mínimas reações a carne de vaca, frango, milho, frutas Roseaceae (morango, framboesa, marmelo, nêspera, pera, maçã, amêndoa, damasco, cereja, ameixa, pêssego), Rutaceae (laranja, limão, lima, tangerina), legumes Solamaceae (pimenta-malagueta, pimentão,

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A primeira consulta

tomate, berinjela, batata-inglesa). A reação ao leite foi também mínima e tardia.

O sono é normal?

Durmo bem, mas acordo cansado e tenho por vezes a sensação de que minha concentração para estudar já não é mais a mesma.

Realmente muitos autores relacionam a rosácea com manifestações do tubo digestivo, incluindo H. pylori, colite ulcerativa, doença de Crohn, gastrite, hipocloridria, alterações da mucosa intestinal e deficiência de lipase. Mas isso ainda não é um consenso. De qualquer forma, a doença tem evidentemente um componente inflamatório, e, como sempre tenho afirmado, a maioria dos processos inflamatórios sistêmicos pode ser disparada ou perpetuada por processos inflamatórios digestivos. Aqui, não estou falando exclusivamente de doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn ou a colite ulcerativa e sim, principalmente, de processos inflamatórios causados pelo desequilíbrio da flora intestinal sem a necessidade de caracterizar um processo nosológico, uma determinada patologia. Muitas vezes a inflamação provoca reações locais e circunscritas ao intestino, outras vezes, quanto mais intensa e crônica, maior possibilidade de causar processo inflamatório crônico, lesando a parede intestinal com perda da integridade da mucosa, caracterizando um quadro de hiperpermeabilidade intestinal. Fatos capazes de desequilibrar a flora intestinal foram o parto cesáreo, a falta de amamentação adequada e o uso abusivo de antibióticos e antiinflamatórios.

Mas o senhor tem muita experiência com rosácea?

Não, todavia o tratamento de distúrbios sistêmicos a partir da resolução de problemas de origem digestiva é uma rotina aqui na clínica, e, sendo bastante claro, posso afirmar que a rosácea se inclui nas de maior dificuldade para o tratamento. Em geral, quanto mais difícil é o tratamento alopático para uma patologia mais difícil também o é para a prática ortomolecular. Porém, ao fugirmos da visão estritamente relacionada ao alívio dos sintomas alcançamos um patamar melhor de alívio e uma melhora acentuada das remissões naquelas doenças classificadas como incuráveis. Ao entendermos a gênese do processo inflamatório podemos atuar em todas as suas etapas e não somente utilizar medicamentos que o interrompam bruscamente, sem a preocupação de modulá-lo, e levar sempre em conta a necessidade de afastar do paciente processos capazes de perpetuá-lo. Temos que buscar nesses pacientes processos que podem disparar inflamação, como as toxinas endógenas e exógenas, alérgenos, parasitas, produtos químicos e metais tóxicos. Também são disparadores de inflamação o desequilíbrio oxidativo e glicêmico.

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O senhor disse glicêmico. Isso tem a haver com diabetes?

Não necessariamente diabetes, mas às vezes com dificuldade de manter taxas normais de açúcar no sangue, o que eleva muito a liberação de insulina, um hormônio capaz de liberar proteínas da fase aguda inflamatória.

Mas ele não é diabético.

Claro. Mas a hiperglicemia ocorre em cada um de nós assim que comemos carboidratos. O que estou explicando é que possuímos mecanismos inflamatórios mesmo na ausência de bactérias. A hiperglicemia pode ser mais duradoura num indivíduo com hábitos alimentares inadequados ou com menos sensibilidade do receptor de insulina, caracterizada por uma maior demanda desse hormônio a cada refeição, um quadro denominado resistência à insulina. Aqui abrimos outra porta para o tratamento da inflamação crônica, reduzindo os níveis de insulina. O excesso de insulina pode desequilibrar a equação DHEA/cortisol e a relação W6/W3. DHEA/cortisol influi no sistema imune, e W6/W3, na intensidade da resposta inflamatória. Quanto menos DHEA e mais W6, mais intensa é a resposta inflamatória, seja qual for a etiologia inicial do processo. Veja bem. Não devemos estar com os olhos apenas focados na doença e nos sintomas que elas causam. Devemos nos preocupar também, e talvez principalmente, com todos os atores do teatro da inflamação. Essa visão permite que qualquer médico, independentemente da especialidade, possa tratar qualquer doença inflamatória, porque a inflamação é igual para todas as doenças. Não existem uma inflamação para a doença cerebral, uma para a doença cardíaca e outra para as doenças articulares. Os atores são os mesmos, a resposta é idêntica, o que altera são os alvos, e, como cada uma dessas diferentes células têm funções distintas, têm também diferentes sintomas. Vamos encontrar proteína beta amiloide na inflamação do cérebro e destruição dos condrócitos na inflamação articular. O quadro final é diferente se comparamos o resultado peculiar de cada processo inflamatório, no entanto, os atores e o processo inicial serão sempre os mesmos. Será constante a presença de leucócitos, citocinas inflamatórias, prostaglandinas e quimioatrativos. Um fator que pode variar de indivíduo para indivíduo são os disparadores.

Para uns podem ser alérgenos, em outros podem ser bactérias ou fungos liberadores de toxinas, além da presença de desequilíbrio no metabolismo dos açúcares e de estresse oxidativo. Num determinado momento do tratamento precisaremos determinar esses fatores. Está claro?

Sim. O que tem acontecido com o Alexandre é isto: ao longo destes anos

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A primeira consulta

vem usando antibióticos e anti-inflamatórios para a doença, que é uma conduta correta, mas, como não foram avaliados esses outros fatores que mencionei, a doença pode retornar, porque o terreno biológico dele nunca foi medido e tratado.

Como podemos fazer isso?

Inicialmente gostaria de examiná-lo.

SALA DE EXAMES Descrição da pele: as lesões espalhavam-se por toda a face. Presença de pápulas com eritema e telangiectasias moderados. No tronco as lesões eram menos intensas.

- Já se apresentou pior, não?

- Claro - respondeu a mãe.

A observação do abdômen nada revelou, com exceção de dor à palpação profunda no flanco esquerdo. A língua apresentava-se extremamente lisa e brilhante, o que me lembrou carência de vitaminas do complexo B. Dos questionários respondidos pude avaliar uma leve depressão e uma fadiga adrenal também leve, nada preocupante.

DE VOLTA AO CONSULTÓRIO - As alterações encontradas nos exames de nosso laboratório não permitem um diagnóstico causal. Alexandre deverá fazer muitos outros exames ainda. Estou quase convencido de que é portador de hiperpermeabilidade intestinal, o que vai exigir a realização de exames especiais.

- A que exames o senhor se refere? Ele já fez tantos.

- Realmente. A bateria de exames realizados até agora nada revelou de especial. Precisamos determinar a presença de disbiose intestinal, ou seja, desequilíbrio da flora microbiana, caracterizada por redução da população das bactérias “amigas” e/ou aumento das bactérias inimigas.

Esta última caracteriza o hiperpovoamento bacteriano intestinal, que pode ser encontrado em cultura de aspirado do jejuno numa concentração superior a 105 unidades/mL, cuja origem pode ser por hipocloridria, disfunção imune e alterações motoras ou anormalidades anatômicas. Anormalidades anatômicas da mucosa intestinal podem aumentar a permeabilidade da mucosa, ou seja, muitos compostos e bactérias que normalmente seriam detidos pela mucosa conseguem

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ultrapassá-la, revelando comprometimento da função de barreira.

O hiperpovoamento intestinal pode apresentar-se totalmente assintomático ou pode estar relacionado a inúmeras patologias.

SINAIS E SINTOMAS DE HIPOCLORIDRIA Inchaço Flatulência Diarreia Constipação Unhas fracas Acne rosácea Anemia Parasitose Candidíase Prurido anal H intestinal Fadiga Alergia alimentar Anéis de cobre Presença de alimentos maldigeridos nas fezes DOENÇAS ASSOCIADAS A HIPOCLORIDRIA Halitose Alopecia Dermatite LES Doença celíaca Osteoporose Anemia perniciosa Psoríase Eczema Síndrome de Sjögren Colecistopatia Vitiligo Desordens autoimunes Disbiose Doença de Addison Diabetes mellitus Doença de Graves Vitiligo Anemia perniciosa Hiper e hipotireoidismo FATORES DE RISCO PARA HIPERPERMEABILIDADE INTESTINAL Alcoolismo Alergia alimentar Doença de Crohn Colite ulcerativa Deficiência proteica Alergia ao glúten Quimioterapia Aids Disbiose intestinal Analgésicos AINEs Envelhecimento Alergias iniciadas na vida adulta SINTOMAS DE HIPERPERMEABILIDADE INTESTINAL Fadiga Intolerância alimentar Artralgias Distensão abdominal Mialgia Diarreia Erupção cutânea Dor abdominal Cefaleias Alergias Acne Asma Déficit cognitivo Doença de Crohn

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A primeira consulta

D2 Eczema Artrites Urticária Psoríase SII - Colite Dermatites Síndrome da fadiga crônica Asma Alergias Artrite reumatoide Espondilite anquilosante - O que é aspirado jejunal? Ele terá que fazer esse exame?

- O aspirado jejunal é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de hiperpovoamento intestinal, apesar de bastante complexo e invasivo.

Vou solicitar uma bateria de exames. Ok? - Nada poderia ser prescrito agora?

-Sei que a angústia de vocês é grande, compartilho dela. Porém qualquer tratamento agora pode alterar exames futuros que provavelmente deverão ser realizados caso as informações dos exames iniciais não sejam diagnósticas, ok?

- Entendo.

RETORNO COM OS EXAMES Lipídios, glicose, enzimas hepáticas, filtração renal:

normais

Homocisteína: 16,2 Hemograma: Vitamina B12: 171 pg/mL

discreta anisocitose REDUZIDA

25-hidroxivitamina D

LIMITE MÍNIMO

DA NORMALIDADE

Vírus Epstein-Barr IGG

REATIVO

Vírus Epstein-Barr IGM

NEGATIVO

Antigliadina IgA

NEGATIVA

Antiendomísio-IgA NEGATIVO Antigliadina IgG

NEGATIVA

Antitransglutaminase tecidual IgA

NEGATIVA

IGG1, IGG2, IGG3, IGG4

NEGATIVA

IGA, IGM, IGA, IGA Saliva

NEGATIVA

COPROLOGIA FUNCIONAL: presença de proteínas mal degradadas.

Para um diagnóstico melhor seria se tivesse apontado presença de

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oxalato de cálcio intracelular um dado forte para hipocloridria.

- Os exames não ajudaram muito. Ele teve mononucleose?

- Sim, aos 14 anos.

- Estão ligeiramente alteradas a vitamina B12, a homocisteína e a vitamina D. Vou necessitar de mais exames, e desta vez do exterior.

O Compreensive Stool Analysis/Parasitology/X2 é capaz de avaliar a população bacteriana, a presença de fungos, parasitas, fibras musculares e vegetais, enzimas intestinais, leucócitos, muco, IgA secretora, ácidos graxos de cadeia curta, entre outros. É mais específico que a coprologia funcional realizada aqui no Brasil. Vou solicitar também teste dos ácidos orgânicos através da urina, que, ao avaliar a concentração de metabólitos oriundos do metabolismo, pode acusar a presença de bactérias, fungos e leveduras, além de dificuldades no metabolismo de aminoácidos. Enquanto não tiver uma avaliação mais completa prefiro adiar o início do tratamento.

RESULTADO DO COMPREENSIVE STOOL ANALYSIS PARASITOLOGY X2 Flora normal. As bactérias benéficas são componentes normais do intestino sadio, apresentando inúmeras funções, incluindo produção de vitaminas, fermentação das fibras, digestão de nutrientes e estímulo do sistema imune. Os Clostridium spp são fundamentais para o equilíbrio da flora. Ao contrário, Clostridium difficile, C. perfringens, C. tetani, entre outros, podem causar patologias.

As leveduras podem ser encontradas em pequenas quantidades na pele, boca e intestino. Excesso de leveduras relaciona-se a inúmeras patologias. Pode haver discrepância entre a cultura e a microscopia pelo fato de as leveduras não se distribuírem uniformemente nas fezes, o que pode levar a níveis baixos ou ausência na microscopia apesar de abundância em culturas. Por outro lado, a microscopia pode apresentar muitas leveduras quando a cultura é negativa. No seu exame foi encontrada uma quantidade pequena, o que é aceitável. As leveduras nem sempre sobrevivem ao trânsito intestinal com viabilidade.

Superpopulação de fungos desequilibra a flora nativa, o sistema imune intestinal de defesa (IgA secretora) e o pH intestinal.

A taxa de elastase está normal, o que afasta insuficiência pancreática.

A coloração de gordura com Sudão IV avalia a absorção de gordura e esteatorreia. Fibras musculares nas fezes são indício de digestão proteica incompleta. Fibras vegetais nas fezes podem indicar má mastigação. A presença de substâncias redutoras nas fezes pode ser indício de má absorção de carboidratos.

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A primeira consulta

Processo inflamatório intestinal pode elevar a absorção de lisozima.

A lactoferrina também é um marcador de inflamação intestinal.

Leucócitos também indicam inflamação. Muco pode traduzir irritação prolongada da mucosa ou colite mucosa.

A IgA secretora é uma imunoglogulina secretada pela mucosa, sendo a primeira linha de defesa da mucosa intestinal. É o anticorpo predominantemente liberado em secreções externas como a saliva, lágrimas e leite. Também é transportada através da célula epitelial intestinal para sua luz, sendo a principal classe de anticorpos produzida no intestino, na proporção de vinte para cada célula produtora de IgG e três de IgM. Tem um papel central no controle do meio ambiente intestinal, que é permanentemente constituído de várias espécies patogênicas, incluindo bactérias, fungos, vírus e parasitas, além de proteínas alergênicas e antígenos celulares. Tem capacidade de impedir a aderência de microrganismos à superfície dos enterócitos através da ligação com epítotos antigênicos. s.

Recém-nascidos têm pequena população de plasmócitos na lâmina própria do intestino, o que explica sua menor capacidade de resposta aos estímulos antigênicos locais. O colostro e o leite materno, que são ricos em IgA secretora, desempenham importante papel na defesa do recém-nascido.

Estresse físico e mental além de desnutrição podem ser causas de sua redução. A esta última podem estar associados excesso de ingestão de álcool e restrição dietética com perda de massa muscular. Carência de L-glutamina tem sido um fator apontado para sua redução, sendo sua suplementação capaz de restaurá-la a níveis mais adequados, o mesmo ocorrendo com probióticos tais como Saccharomyces boulardi. Ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) são produzidos no intestino a partir da ação fermentativasobre a celulose das fibras vegetais, oriunda de bactérias benéficas que habitam o intestino, tais como os lactobacilos e as bifidobactérias. Os AGCC são utilizados como fonte de energia para o enterócito, facilitando a restauração do epitélio, a par de ter efeito anti-inflamatório. Além disso se encontram receptores para esses ácidos nos linfócitos Treg, responsáveis também pela resposta imunológica regulatória, estando relacionados à tolerância oral.

Esse primeiro exame revela a presença de raras formas de leveduras, o que pode ser encontrado num intestino normal, e reduzida concentração de IgA secretora, o que sempre será preocupante.

As bactérias intestinais provavelmente têm um papel ou etiológico ou capaz de dificultar a remissão da rosácea, já que são capazes de iniciar e/ ou estimularprocessos inflamatórios crônicos. Finalmente, podem ser um importante fator na instalação da hiperpermeabilidade

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intestinal. Trabalhos recentes têm indicado superpovoamento bacteriano intestinal em portadores de rosácea. Pacientes com comprovado excesso de bactérias no intestino e que foram submetidos a tratamento com rifaximina obtiveram em sua grande maioria remissão completa por 9 meses. Nos pacientes em que houve recidiva encontrou-se repovoamento intestinal.

Pacientes com resultados negativos do hidrogênio, mas positivos para o metano, não obtiveram os mesmos resultados do grupo de hidrogênio positivo com rifaximina. Com metronidazol no entanto tiveram melhor resultado. Isso indica que várias espécies de bactérias podem relacionar-se com a rosácea.

Dieta com redução de carboidratos, ao reduzirem a fermentação bacteriana, pode ser útil.

Nesse contexto é que a prática ortomolecular se sobrepõe porque, ao utilizar-se de antibióticos, consegue-se uma grande redução na população bacteriana inimiga (primeiro R- remoção, da técnica dos quatro Rs para tratar a hiperpermeabilidade intestinal), mas também nas amigas. Assim, após a “esterilização” deve-se utilizar a técnica de repovoamento com probióticos (segundo R, reinoculação). Além disso, o status disbiótico obrigatoriamente levou a um processo inflamatório crônico lesivo à mucosa, principalmente na ausência de concentrações ideais de IgA secretora. A possibilidade de hiperpermeabilidade intestinal nos encaminha para o tratamento do terceiro R, que é o reparo da mucosa intestinal. A presença de fibras musculares maldigeridas na coprologia funcional indica uma possibilidade de carência na ação proteolítica, desta forma, há indicação para o uso de liberadores de ácido clorídrico e de enzimas pancreáticas (quarto R, recolocação).

Um teste útil para avaliar proliferação bacteriana é a medição do hidrogênio (H2) expirado pelos pulmões. Esse teste é utilizado para avaliação da absorção dos carboidratos. Nenhuma célula do organismo produz H2, no entanto esta molécula é produzida pela ação das bactérias do intestino grosso sobre os carboidratos. Com grande sensibilidade vem sendo utilizado para avaliar má absorção dos carboidratos, principalmente da lactose. O H2 é absorvido pelo enterócito e posteriormente eliminado pelos pulmões. O paciente ingere um determinado padrão de amido que em geral é inteiramente absorvido, mas no caso de dificuldade na absorção o amido sofrerá fermentação bacteriana, levando ao aumento da exalação pulmonar do gás 1 hora após. Com esse fim, o teste avalia a capacidade pancreática via secreção da amilase.

Pelo exposto, fica evidente a utilidade do exame para diagnosticar

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A primeira consulta

hiperpovoamento intestinal no intestino delgado. Precedendo a ação das bactérias colônicas notar-se-á elevação precoce do H2 exalado pelos pulmões.

O teste do hidrogênio expirado utilizando glicose foi positivo, o que confirma hiperpovoamento intestinal, e, apesar de o teste da hiperpermeabilidade intestinal com lactulose/manitol ter sido negativo, encaminhei o tratamento como se tivesse acusado intestino hiperpermeável, dadas a exuberância clínica e a excessiva presença bacteriana.

Em geral programo o tratamento pela técnica dos quatro Rs, que mencionei sucintamente na consulta anterior. A história da rosácea ainda carecia de uma etiopatogenia definida, embora muitos pacientes tenham queixas de distúrbios gastrointestinais. Um recurso terapêutico sempre utilizado é o uso de antibióticos de ação sistêmica ( metronidazol, tetraciclina, macrolídeos, entre outros). Recentemente foi observada melhora da rosácea pela redução do tempo do trânsito intestinal, o que dirigiu a atenção para uma provável relação entre disbiose intestinal e essa patologia. Alguns trabalhos indicam remissão da rosácea na maioria dos pacientes submetidos a tratamento com rifaximina via oral, um antibiótico não absorvido pela mucosa intestinal.

Estudo de hidrogênio expirado antes e após o tratamento relacionou melhora da rosácea a redução da liberação de H2 expirado, indicando que esterilização da flora foi fator direto para a remissão. Ressaltei que não iríamos nos deter apenas nessa única etapa do tratamento e sim tentar recuperar a mucosa, corrigir as enzimas proteolíticas e melhorar a dieta evitando produtos potencialmente agressivos para a mucosa intestinal.

1º R (reinoculação) Bifidobacterium breve.........................................2 bilhões Bifidobacterium longum.....................................2 bilhões Bifidobacterium infantis......................................2 bilhões Lactobacillus acidophilus..................................2 bilhões Lactobacillus plantarum.....................................2 bilhões Lactobacillus paracasei......................................2 bilhões Lactobacillus bulgaricus....................................2 bilhões Streptococcus thermophilus............................2 bilhões Shacaromyces boulardi......................................100 mg

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Diluir um sachê em um copo d’água uma vez ao dia.

Ainda no 1º R, como coadjuvante, prescrevi prebiótico na forma de massa de banana verde.

2º R (reparo) L glutamina...............................................................500 mg/kg – do peso ideal/dia Metionina...................................................................500 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula duas vezes ao dia fora das refeições.

3º R (recolocação) Protease vegetal.....................................................250 mg Tomar 1 cápsula após o almoço e 1 após o jantar.

4º R (retirada) Uma dieta sem glúten, sem leite. O teste cutâneo para alergia aos alimentos revelou fracas reações a alimentos, todavia em um paciente com doença crônica inflamatória com ou sem afetação do tubo digestivo tenho como prática retirar momentaneamente o glúten e o leite, alimentos capazes de ensejar resposta inflamatória.

Para a infestação de leveduras (*), homocisteína elevada e vitaminas B12 e D reduzidas acrescentei: 1) Piridoxina...................................................................50 mg* Se quelato..................................................................50 mcg Zn glicina....................................................................10 mg* Cu glicina...................................................................0,5 mg Ácido ascórbico......................................................500 mg* Niacinamida..............................................................50 mg Mg glicina..................................................................100 mg Metilfolato..................................................................2 mg

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A primeira consulta

Biotina..........................................................................10 mcg* Pectina.........................................................................250 mg* Mo quelato.................................................................100 mcg Quercetina.................................................................100 mg Vitamina A.................................................................10 000 UI (para o reparo) Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

3) Óleo de prímula........................................................500 mg* Fazer 60 ccápsulas.

Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia.

4) Ácido caprílico..........................................................250 mg* Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

Vitamina D..................................................................10000 UI dia O paciente retornou 4 meses depois com evidente melhora das lesões rosáceas, com marcadores de B12, homocisteína e D (80 ng/mL) normalizados.

Manter tratamento a seguir por 6 meses.

Probióticos > parar Massa de banana verde> manter Voltar ao glúten não diariamente, assim como ao leite e derivados.

2) Piridoxina....................................................................50 mg Se quelato...................................................................50 mcg Zn glicina.....................................................................10 mg Cu glicina....................................................................0,5 mg Ácido ascórbico.......................................................500 mg

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Niacinamida...............................................................50 mg Mg glicina...................................................................100 mg Biotina...........................................................................10 mcg Pectina..........................................................................250 mg Mo quelato..................................................................100 mcg Quercetina..................................................................100 mg Betacaroteno.............................................................5 mg Fazer 30 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café.

3) Óleo de prímula........................................................500 mg Fazer 30 cápsulas.

Tomar 1 cápsula ao dia.

6) L-glutamina................................................................100 mg/kg do peso ideal/dia Metionina....................................................................500 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula duas vezes ao dia fora das refeições.

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Hiperpermeabilidade intestinal

Hiperpermeabilidade intestinal

A

barreira intestinal é seletiva, e sua integridade não permite que elementos nocivos ao organismo a ultrapassem. Os nutrientes processados pela digestão são absorvidos por via transcelular, já o os fluidos e íons penetram pela via paracelular. Esta via, controlada por proteínas como a zonulina e a ocludina, é altamente sensível a produtos do meio ambiente como o glúten e toxinas bacterianas (v.g. o cólera), capazes então de alterar a permeabilidade natural em indivíduos suscetíveis, permitindo que esses e outros compostos alcancem a circulação sanguínea. Esse fenômeno é denominado hiperpermeabilidade intestinal (HI) e está no centro das mais modernas teorias que buscam explicar o surgimento ou a maior frequência de doenças conhecidas como doenças da modernidade ou da civilização ocidental, que incluem diabetes mellitus tipo II, obesidade, doenças autoimunes, alergias, autismo, doenças neurológicas, transtornos do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), síndrome metabólica, distúrbios do humor e certos tipos de câncer. As doenças da modernidade são uma tradução legítima do que prefiro denominar estilo de vida anti-DNA: uma série de hábitos negativos que se chocam ou que desabilitam os fatores pró-vida que foram a base da evolução do DNA humano (Homo sapiens).

DIAGNÓSTICO ATRAVÉS DE MARCADORES FECAIS Diagnóstico de indicadores coprológicos e marcadores inflamatórios intestinais Inúmeros parâmetros específicos relacionados a inflamação, permeabilidade, atividade imune da mucosa e sucos pancreáticos são avaliados e permitem traçar um perfil adequado do processo digestivo e o status da mucosa, possibilitando assim esquematizar terapêutica específica. A avaliação coprológica KiberPlus do Instituto de Microecologia em Herborn, na Alemanha, é um conjunto de análises proporcionadas a partir da matriz fecal e que pode ser utilizado para avaliar indicadores coprológicos, tumorais e marcadores inflamatórios intestinais. É capaz também de avaliar a capacidade digestiva.

1- Marcadores coprológicos: elastase pancreática, IgA secretora, proteína eosinófila (EPX) 2- Marcadores inflamatórios: calprotectina, alfa-1-antitripsina, lisozima, lactoferrina 3- Marcador tumoral: M2PK (marcador diretamente relacionado ao metabolismo das células tumorais)

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O KyberPlus auxilia na avaliação da intensidade dos processos inflamatórios intestinais, bem como na determinação da capacidade imunológica das mucosas, por meio da dosagem da IgA secretora.

1 - Resíduos A presença de resíduos é sempre prova de doença. Ver mais detalhes em Coprologia Funcional 2 - Elastase pancreática Possibilita a avaliação da função exócrina do pâncreas, e valores anormais podem estar relacionados a pancreatite crônica, fibrose cística, neoplasias pancreáticas e diabetes mellitus tipo I. 3 - Iga secretora (siga ou iga-s) É a principal classe de anticorpos produzidos no intestino, na proporção de 20 para cada célula produtora de IgG e três de IgM. Possui a capacidade de impedir a aderência de microrganismos à superfície dos enterócitos. O recém-nascido tem pequena população de plasmócitos na lâmina própria do intestino, o que explica sua menor capacidade de resposta aos estímulos antigênicos locais. O colostro e o leite materno, que são ricos em IgA secretora, desempenham importante papel na defesa do recém-nascido, auxiliada por grupos de células inflamatórias nas “criptas” de mucosa intestinal, e se associam a novos grupos para aprimorar os elementos de defesa. Em baixa concentração, revela uma função imune intestinal depressiva e com risco aumentado para infestações parasitárias e bacterianas. Em alta concentração, demonstra resposta imune ativada e risco aumentado para eventual depleção imune e passagem de antígenos através da mucosa. A secreção diária é de 1800 a 6000 mg, e o valor normal varia de 510 a 2040 microgramas/mL. 4 - EPX Proteína X do Eosinófilo Os eosinófilos sempre estiveram relacionados a processos alérgicos e eram considerados atividade anti-inflamatória. Todavia, atualmente são descritos como células pró-inflamatórias que aparecem nas manifestações das doenças alérgicas, principalmente em tecidos relacionados com o meio ambiente como os tratos respiratório e gastrointestinal. Seus grânulos contêm enzimas lisossomais e proteínas como a EPX, liberada em processos alérgicos locais e sistêmicos, e a ECP (proteína catiônica do eosinófilo). Ambas são citotóxicas. Estão envolvidas na defesa contra parasitas e doenças não infecciosas como a gastroenterite eosinofílica, a retocolite ulcerativa, a doença de Crohn e a doença celíaca. Valor normal: até 1700 ng/mL.

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Hiperpermeabilidade intestinal

5 - Calprotectina A calprotectina é uma proteína transportadora de cálcio e zinco produzida por células mielomonocíticas que é capaz de inibir o crescimento de microrganismos dependentes de zinco e de induzir apoptose. Aumento nos níveis de calprotectina tem sido evidenciado em infecções bacterianas e doenças autoimunes. Valor normal: até 50 microgramas/g.

6 -Alfa-1-antitripsina A alfa-1 antitripsina é uma proteína com função inibidora sobre a elastase, enzima capaz de hidrolisar as fibras de elastina no pulmão. Sua incapacidade está associada ao enfisema pulmonar, e sua elevação nas fezes indica alteração na permeabilidade intestinal. Níveis elevados são encontrados nas patologias com perda de proteína, na enterite regional, no carcinoma gástrico, na gastroenteropatia alérgica e na intolerância ao leite de vaca. Valor normal: até 56 mg/dL. 7 - Lisozimas as lisozimas são enzimas digestivas secretadas pela célula de Paneth capazes de degradar polissacarídeos da parede celular e digerir enterobactérias gram-positivas; não têm, no entanto, efeito nas bactérias gram- negativas. Quando elevadas indicam má-absorção sendo encontradas na doença inflamatória intestinal, em infecções bacterianas e virais, além de distúrbios alérgicos. Uma deficiência em lisozima pode ser causada pelo gene LYZ do cromossomo 12, e pode estar associada a um aumento da tendência a infecções Valor normal: até 600 ng/mL. 8 - Lactoferrina A lactoferrina é um peptídeo secretado pela célula de Paneth. A enzima possui efeitos antioxidante e anti-inflamatório. A lactoferrina e seu peptídio lactoferricina inibem a proliferação e o crescimento de bactérias gram-positivas e gram-negativas, bem como leveduras, fungos e protozoários, por quelar (sequestrar) o ferro disponível no ambiente. O ferro é um fator nutritivo para muitas bactérias. A lactoperoxidase tem propriedade bactericida através da oxidação de tiocianatos em presença de peróxido de hidrogênio (H2O2). A hidrólise enzimática da lactoferrina libera peptídeos com ação inibitória ao vírus da hepatite C e com ação contra a bactéria Helicobacter pylori. A lactoferricina, peptídio formado dos resíduos 17-41, resultante da ação da pepsina sobre a lactoferrina, apresenta, além da atividade antimicrobiana, ação apoptótica sobre células da leucemia humana.

Um valor elevado indica processo inflamatório na mucosa. Valor normal: até 2,00 microgramas /g.

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9 - M2-pk M2-PK é a isoenzima dimérica da piruvatoquinase, uma enzima relacionada ao me­tabolismo intermediário tumoral. Apresenta alta sensibilidade (97%) para tumores de qualquer parte do tubo digestivo, mesmo em estágios iniciais. Também são reconhecidos adenomas após determinado tamanho. Valor normal: até 4,0 U/mL. O exame KyberKompakt identifica o número de bactérias viáveis (ufc/g) por grama de fezes, classificadas como: imunomoduladoras, protetoras e proteolíticas.

Também efetua a classificação de leveduras (Candida sp.) e bolores (Aspergillus, muco, entre outros) quando presentes na amostra fecal. O exame é recomendado após antibioticoterapia, processos inflamatórios intestinais, alergias, infecções e vaginoses de repetição. O KyberKompakt é capaz de qualificar e quantificar os principais grupos bacterianos benéficos ou patogênicos da microbiota intestinal.

ANÁLISE DO PROCESSO DIGESTIVO ATRAVÉS DAS FEZES Assim como o KyberPlus, as análises a seguir ainda não são realizadas no Brasil e podem ser muito úteis em um grupo de pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos propostos.

1- Dosagem do N-Butirato ou Concentração Total dos Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC): N-valerato, Isobutirato e Isovalerato Estes ácidos graxos de cadeia curta podem ser produzidos pela ação de bactérias simbióticas sobre carboidratos não digeríveis da dieta (fermentação das fibras). No cólon saudável esses ácidos graxos representam somente 10% da concentração total dos ácidos graxos. Por ser o maior fornecedor de energia para a célula epitelial colônica, o n-butirato é o mais importante dos AGCC, e uma concentração inadequada está diretamente relacionada à incidência de câncer de cólon. A redução do n-butirato ou dos AGCC ocorre por disbiose, carência de fibras, alteração da mucosa e/ou trânsito intestinal lentificado. A elevação do n-butirato ou dos AGCC ocorre por supercrescimento bacteriano no intestino delgado, má- absorção, insuficiência pancreática e/ou má digestão de carboidratos. Valor reduzido do butirato pode ser elevado por dietas ricas em fibras, probióticos e prescrição do ácido butírico, como demonstrado na seção Tratamento.

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Hiperpermeabilidade intestinal

2 - Quimotripsina A quimotripsina fecal é uma medida da atividade enzimática proteolítica. Valores baixos sugerem insuficiência pancreática, hipocloridria ou fibrose cística. Valores elevados sugerem rápido trânsito intestinal, hipersecreção pancreática e/ou pancreatite aguda.

3 - Beta-glucuronidase A beta-glucuronidase é uma enzima bacteriana produzida por vários microrganismos (E. coli, Bacteroides e Clostridium), capaz de desconjugar metabólitos hepáticos que sofrem processo de conjugação por glucuronidação, isto é, a união do metabólito oriundo da 1ª fase da detoxificação hepática com o ácido glucurônico na 2ª fase. Por essa via são excretados hormônios como o estrogênio. O excesso da enzima é capaz de romper a conjugação, tornando o estrogênio livre e com possibilidade de reabsorção pela parede intestinal. O pool estrogênico aumentado eleva o risco para câncer de mama. A elevação da enzima traduz maior risco para inflamação da mucosa e ativação de pró-carcinógenos, maior risco de elevação de taxas plasmáticas hormonais e dificuldade na eliminação de drogas, além de possível crescimento de enzimas bacterianas.

A atividade dessa enzima é fortemente influenciada pela dieta, níveis de lactobacilos e de bifidobactérias e pH intestinal, e nutrientes como o cálcio glucorato a bloqueiam (Ca-D-glucorato 200 mg duas vezes ao dia).

4- Redução de bactérias amigas Reduzida concentração de E. coli, Lactobacillus e Bifidobacteria pode ser encontrada na presença de disbiose e reduzida capacidade de detoxificação.

Etiologia: insuficiência de proteases, má-absorção ou descamação da mucosa intestinal.

O exame mais rudimentar para se obter uma visão geral do processo digestivo é a coprologia funcional.

COPROLOGIA FUNCIONAL Avaliação macroscópica A presença de resíduos alimentares macroscópicos revela uma mastigação insuficiente ou uma digestão gástrica incompleta, mas nesta também devem-se encontrar fragmentos de tecido conjuntivo e/ou oxalato de cálcio intracelular.

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Pretas: dispepsia de putrefação ou melena Amarelas ou verdes: diarreia ou esterilização por antibióticos Cinza: bloqueio do ducto biliar, insuficiência pancreática ou esteatorreia Vermelhas: sangramento intestinal.

Cheiro pútrido: putrefação Avaliação microscópica A presença de fibras musculares maldigeridas demonstra alteração do processo digestivo. Oxalato de cálcio extracelular e amido não digerido revelam trânsito acelerado no ceco.

Pigmentos biliares: a presença de bilirrubina e biliverdina é sempre patológica, significando trânsito intestinal acelerado.

Ausência de estercobilina e bilirrubina: indício de obstáculo ao trânsito da bile, que é traduzido por fezes acólicas.

Alcalinas: putrefação Ácidas: fermentação Muco ou pus: cólon inflamado. síndrome do cólon irritável, diverticulite, abscesso intestinalTecido conjuntivo: insuficiência gástrica (aspecto de carne cozida) Areias: vias biliares: déficit ou cálculo Albumina degradada: inflamação do cólon D Albumina intacta: inflamação do cólon E ou sangue Albuminosa albumina antiga: inflamação antiga Mucina: inflamação com muco Fibras musculares estriadas: insuficiência pancreática > deficiência de tripsina Amido: dispepsia de fermentação > deficiência de amilase Gorduras neutras: insuficiência pancreática > redução da lipase Ácidos graxos: insuficiência biliar Cristais de fosfato amoníaco: dispepsia de putrefação Cristais de oxalato ácido: insuficiência gástrica Cristais de coprosterol: deficiência de lipase Cristais de Charcot: alergia Leucócitos: infecção O pH ácido sugere: intolerância e má absorção de hidratos de carbono ou uma má absorção de gorduras (pH < 5,3 é diagnóstico de intolerância a carboidratos).

Na intolerância aos dissacarídeos, com consequente má absorção de açúcares, o pH é ácido, sempre menor que 6, e a pesquisa de substâncias redutoras é positiva.

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Hiperpermeabilidade intestinal

Também ocorre na superabundância bacteriana, na má digestão de carboidratos e no trânsito intestinal rápido. O pH ácido decorre de: 1 - Fermentação que tem lugar no cólon 2 - Quantidade normal de carboidratos e açúcares 3 - Produção de ácidos graxos O pH alcalino aumenta o risco de câncer de cólon e pode ser observado: na hipocloridria, na produção excessiva de amônia e no trânsito intestinal lento e decorre de: 1 - Decomposição de proteínas 2 - Má digestão de fibras alimentares 3 - Dietas com teor inadequado de fibras 4 - Diarreias secretórias 5 - Antibióticos 6 - Colite 7 - Adenoma viloso

QUADRO CLÍNICO A maioria dos pacientes portadores de HI apresenta algumas características importantes. A mais comum de ser encontrada é a multiplicidade de sintomas que surgem de forma simultânea ou linear, tais como rinite, artralgias, cefaleia, pruridos, secreção pulmonar, edemas, alteração do humor, fadiga, entre outros. É um paciente poliqueixoso. Outra particularidade é a dificuldade do médico para fechar um diagnóstico, pois os sintomas são aleatórios, aparentemente não vinculados a nenhum órgão específico, não permitindo o diagnóstico de nenhuma síndrome. Uma queixa muito comum são sintomas relacionados a “conjuntivites” e “cistites” erroneamente tratados com antibioticoterapia, sem melhora. Outra característica é a recorrência. A história de candidíase de repetição é comum. Não raramente os pacientes sem nenhuma história de alergia na infância ou juventude passam a apresentar respostas alérgicas ao meio ambiente e/ou a alimentos. Esses múltiplos sintomas e sinais sistêmicos oriundos do intestino são explicados cientificamente pela presença do sistema linfocitário das mucosas (MALT na sigla em inglês), uma via de comunicação através de citocinas inflamatórias liberadas pelo sistema linfocitário intestinal, mas capaz de estimular essas mesmas respostas em

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outras mucosas do corpo. Assim, as mucosas do nariz (NALT, de nose), dos brônquios (BALT, de bronchus) e do próprio intestino (GALT, de gut), entre outras, comunicam-se entre si disseminando a resposta inflamatória.

Com o diagnóstico firmado pela história clínica e exames ou somente pela história clínica, deve ser instituída a terapia dos 4Rs do Dr. Jeffrey Bland, do Instituto de Medicina Funcional dos Estados Unidos, na qual acrescento uma quinta parte, com o objetivo de reforçar o sistema desintoxicante hepático. Todas as etapas devem ser realizadas simultaneamente.

Passo 1 - Reparo Aqui o objetivo é a restauração da mucosa intestinal, a qual necessita dos aminoácidos L-glutamina e L-metionina.

1) L-glutamina................50 mg/kg/dia divididos em duas doses L-metionina................500 mg Preparar em envelope monodose ou em sachê flavorizado.

Ingerir fora das refeições uma dose duas vezes ao dia.

A dose de glutamina pode ser estendida a até 500 mg/kg/dia, mas não com o peso real do paciente e sim com o seu peso ideal. Pela forma original, um indivíduo de 100 kg receberia 5 g/dia de L-glutamina, dose que poderia ser elevada para 35 g/dia se seu peso ideal fosse de 70 kg.

Será necessária a inclusão de anti-inflamatórios naturais, como a quercetina e o gama-orizanol, devido ao processo inflamatório que acompanha os quadros de disbiose intestinal e/ou HI. Para redução da resposta inflamatória a inclusão dos óleos ômega 3 (W3) é necessária. A vitamina A é trófica para as mucosas e deve ser acrescentada também.

2) Quercetina..................250 mg Gama-orizanol...........250 mg Vitamina A..................10 000 UI Tomar 1 cápsula após o desjejum e 1 após o jantar.

3) Ômega 3....................1000 mg Tomar 2 a 4 cápsulas ao dia.

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Hiperpermeabilidade intestinal

Passo 2 - Recolocação Aqui o objetivo é introduzir elementos do processo digestivo e/ou estimular a síntese do ácido clorídrico. Pacientes que desenvolvem HI ou disbiose podem estar com reduzida produção de ácido clorídrico. A hipocloridria, às vezes agravada pelo uso de medicamentos bloqueadores da bomba de próton (tipo omeprazol), pode facilitar a sobrevivência no estômago de bactérias deglutidas ou ingeridas com água e alimentos, facilitando o superpovoamento intestinal de microrganismos conhecidos na língua inglesa como SIBO (small intestin bacterial overgrowth). O SIBO vai prejudicar a flora comensal.

Suspeitar de hipocloridria diante de: Inchaço Flatulência Diarreia Constipação Unhas fracas Acne rosácea Anemia Parasitose Candidíase Prurido anal H intestinal Fadiga Alergia alimentar Anéis de cobre Ou nas doenças associadas com hipocloridria: Halitose Alopecia Dermatite LES Doença celíaca Osteoporose Anemia perniciosa Psoríase Eczema Síndrome de Sjögren Colecistopatia Vitiligo Desordens autoimunes Disbiose E/ou se no exame coprológico funcional está (ão) presente(s): Cristais de oxalato de cálcio intracelular Má digestão das fibras musculares Resíduos macroscópicos Carência múltipla de minerais também pode traduzir insuficiência de acidez gástrica, como ocorre nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, que acarreta redução da superfície gástrica.

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Tratamento da hipocloridria: OPÇÃO A (melhor opção): Betaína cloridrato (tem 24% de HCl e 76% de betaína) a 600 mg nas grandes refeições ( tomar antes da primeira garfada) OPÇÃO B Ácido clorídrico diluído (solução contendo 10% de HCl) Diluir 5 mL desta solução em 200 mL de água e tomar de gole em gole durante as refeições

Reposição de enzimas A dificuldade relatada de digerir proteínas, lipídios e/ou amido pode ser solucionada com o uso de enzimas vegetais. Esses pacientes podem queixar-se de flatulência e plenitude pós-prandial. A presença de proteínas maldigeridas, gorduras e amido na coprologia funcional também indica a prescrição destas enzimas: Amilase + lipase + proteases vegetais: 250 mg de cada após refeição. Você deve incluir na receita apenas a enzima que se suspeita está reduzida.

Pool de enzimas digestivas Protease................................100 mg Alfa-amilase.........................50 mg Lipase....................................30 mg Pancreatina..........................100 mg Pepsina..................................50 mg Papaína.................................50 mg Bromelina.............................100 mg Tomar 1 a 3 capsulas após almoço e jantar.

Outras enzimas úteis para a digestão dos carboidratos: Alfa-galactosidase

quebra de açúcares complexos encontrados no brócolis, ervilha e feijão, produtores de gases

Xilanase Celulase Pectinase Invertase

digestão da hemicelulose digestão da celulose digestão da pectina quebra da sacarose

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Hiperpermeabilidade intestinal

Passo 3 - Reinoculação A reinoculação refere-se à reposição de probióticos para reflorestamento ou fortalecimento do microbioma intestinal. Devem ser também utilizados para combater alguma patologia específica, intestinal ou sistêmica, como ocorre na doença de Crohn, retocolite ulcerativa ou na infestação por Candida albicans em qualquer órgão. Concomitantemente devem ser fornecidos prebióticos para acelerarem o crescimento das bactérias “amigas”. Os benefícios imunológicos dos probióticos podem ser devidos à ativação dos macrófagos locais e à modulação da produção de IgA local e sistêmica, a fim de causar mudanças nos perfis das citocinas pró/anti-inflamatórias ou a modulação da resposta com relação aos antígenos alimentares.

A seguir estão relacionados probióticos úteis nas doenças intestinais e capazes de fortalecerem a flora comensal, combaterem patógenos, retirarem toxinas, sintetizarem vitaminas e auxiliarem na manutenção da parede intestinal. Também são citados protocolos para diarreia associada ao uso de antibióticos. Os probióticos utilizados para funções não intestinais como hipercolesterolemia, depressão, ansiedade, obesidade, entre outras, serão descritos em capítulos específicos.

PROBIÓTICOS Bifidobactérias: B. adolescentis, B. bifidus, B. longum, B. brevis Reduzem betaglucuronidase, urease betaglucosidase e nitrorredutase Inibem bactérias patogênicas Clostridium, Pseudomonas, Shigella, H. pylori, Candida, E. coli Reduzem amônia e toxinas bacterianas Bifidus: Eleva absorção do Fe, Mg e Ca e previne toxicidade do glúten à mucosa Brevis: Aumenta linfócitos B e a produção de ácido lático. Estimula a síntese de complexo B e pode ser útil no tratamento de úlceras da mucosa oral Longum: Inibe a diarreia por antibióticos. Aumenta IgA secretora. Tem ação anticâncer e inibe Candida albicans Lactobacillus L. acidophilus: Presente no intestino delgado, parede vaginal, cérvix e uretra. Fermenta lactose e produz H2O2. Pode ser útil em: constipação, diarreia, flatulência,

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úlcera gástrica, alergias alimentares, infecções urinárias e infecções por Trichomonas, herpes e Candida albicans. Eleva a absorção de ferro L. casei: Produz in vitro substâncias inibitória contra gram + e -. Produz H2O2. Útil no câncer de vesícula, infecções por E. coli e diarreias. Estimula IgA, IgM, IL-2 L. brevis: Estimula produção de lactobrevina L. plantarum: Útil na síndrome do intestino irritável, no HIV e nas alergias L. rhamnosus: Útil na doença de Crohn e na candidíase vaginal. Reduz a hiperpermeabilidade intestinal e a dermatite atópica L. gasseri: Isolado do leite materno. Ação na síndrome metabólica e na perda de peso Estreptococcus S. thermophilus: Produz lactase. Estimula a produção de interferon Saccharomyces boulardii Bloqueia a migração de C. albicans. Inibe Vibrio cholerae e eleva a produção de IgA secretora.

Formulação geral com probióticos para restauração da flora intestinal. Tomar duas vezes ao dia Bifidobacterium adolescentis........................ 500 milhões Bifidobacterium bifidum................................ 1 bilhão Bifidobacterium breve.................................... 500 milhões Lactobacillus casei.......................................... 500 milhões Lactobacillus acidophyllus............................ 500 milhões Lactobacillus crispatus................................... 500 milhões Lactobacillus paracasei.................................. 1 bilhão Lactobacillus delbrueckii............................... 500 milhões Lactobacillus fermentum............................... 500 milhões Lactobacillus plantarum................................ 500 milhões Lactobacillus reuteri....................................... 500 milhões Bacillus clausii................................................. 500 milhões

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Hiperpermeabilidade intestinal

PATOLOGIAS QUE RESPONDEM AO USO DE PROBIÓTICOS Doença de Crohn Bifidobacterium bifidum....................................1 bilhão Bifidobacterium breve........................................500 milhões Bifidobacterium lactis.........................................500 milhões Lactobacillus casei..............................................500 milhões Lactobacillus paracasei......................................1 bilhão Lactobacillus johnsonii.......................................500 milhões Lactobacillus reuteri...........................................500 milhões Saccharomyces boulardii..................................150 mg Tomar duas vezes ao dia.

Síndrome do intestino irritável (SII) Estudo randomizado, controlado por placebo, com leite fermentado contendo Streptococcus thermophilus, L. bulgaricus, L. acidophilus e B. longum, mostrou redução da permeabilidade intestinal (Zeng, 2008).

Estudos demonstram disbiose na SII, e muitos pacientes apresentam redução de lactobacilos e bifidobactérias (Simrén, 2013).

Em 122 pacientes com SII, Bifidobacterium bifidum MIMBb75 reduziu sintomas em 47% comparado a placebo, 11% (Guglielmetti, 2011).

Foi utilizado ácido butírico encapsulado 300 mg/ dia ou placebo em 66 adultos com SII. Após 4 semanas houve decréscimo na dor abdominal na defecação (P = 0,0032). Após 12 semanas houve decréscimo na dor abdominal espontânea (P = 0,0132), na dor na abdominal pós-prandial (P = 0,0031) e na urgência na defecação (p = 0,0100).

Bifidobacterium infantis....................................1 bilhão Bifidobacterium breve........................................500 milhões Bifidobacterium lactis.........................................500 milhões Lactobacillus casei..............................................500 milhões Lactobacillus delbrueckii...................................1 bilhão Lactobacillus helveticus.....................................500 milhões Lactobacillus plantarum....................................500 milhões Saccharomyces boulardii..................................150 mg Bacillus coagulans..............................................500 milhões Tomar duas vezes ao dia.

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Doença inflamatória intestinal 1 - E. coli Nisslee 1917 X mesalazina em colite ulcerativa para avaliar manutenção de remissão em 327 pacientes num estudo duplo-cego. Ambos os tratamentos foram considerados equivalentes no que diz respeito à recaída (Kruis, 2004) 2 - E. coli Nisslee foi considerada uma alternativa (Dignass, 2012) 3 - Dois ensaios clínicos de VSL#3 em colite ulcerativa. Altas doses melhoram os escores da atividade da doença (Tursi, 2010) 4 - Faecalibacterium prausnitzii (Clostridium do grupo IV) tem sido encontrado em reduzida concentração em DII , sendo considerado preditor de alto risco para a doença de Crohn (Sokol, 2008) 5 - Avaliação de vários pro e prebióticos na colite ulcerativa (CU) e na doença de Crohn (DC). GBF- Germinated barley foodstuff (Scaldaferri, 2013) PRODUTO COMENTÁRIO CONCLUSÃO FOS redução da atividade dados controversos GBF remissão CU moderada efetiva Ispaghula husk remissão CU moderada efetiva Oligofrutose com inulina remissão da UC moderada efetiva Inulina redução da inflamação efetiva Lactobacillus GG DC ineficaz VSL3 CU eficaz S. boulardii DC eficaz VSL#3- composição: Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus.

Diminuem e previnem infecções dos tratos reprodutivo e urinário (Hoesl, 2005; Falagas, 2006) Lactobacillus rhamnosus GR-1 L. reuteri RC-14 L. casei Shirota L. crispatus CTV-05 L. rhamnosus

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Diarreia associada ao uso de antibióticos (DAA) De acordo com uma metanálise recente, os probióticos reduzem significativamente o risco de DAA em crianças (Videlock, 2012).

Redução do risco de DAA estava associada ao uso de L. rhamnosus GG, S. boulardii ou B. lactis e Str. thermophilus (Sazawal, 2006) Há diversos protocolos para DAA: 1 - Koning(2008) Bifidobacterium bifidum W23 B. lactis W18 B. longum W51 Enterococcus faecium W54 Lactobacillus acidophilus W37 L. acidophilus W55 Lactobacillus paracasei W72 Lactobacillus plantarum W62 Lactobacillus rhamnosus W71 Lactobacillus salivarius W24 2- Ouwehand (2104) L. acidophilus NCFM L. paracasei Lpc-37 B. lactis Bi-07 B. lactis BL-04 3 - Gao (2010) L. acidophilus CL1285 Lactobacillus casei LBC80R

Probióticos para Helicobacter pylori Bifidobacterium brevis................................. 1x 10 a 9 Bifidobacterium lactis.................................. 1x 10 a 9 Lactobacillus acidophilus............................. 1x 10 a 9 Lactobacillus plantarum.............................. 1 x 10 a 9 Lactobacillus johnsonii................................ 1x 10 a 9 Lactobacillus reuteri..................................... 1 x 10 a 9

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Lactobacillus plantarum.............................. 1 x 10 a 9 Lactobacillus gasseri.................................... 1 x10 a 9 (Ushiyama, 2003) Tomar uma vez ao dia.

Probióticos para disbiose intensa refratária a tratamento anterior Bifidobacterium bifidum...............................5x 10 a 9 Bifidobacterium longum...............................5x 10 a 9 Lactobacillus acidophilus...............................5x 10 a 9 Lactobacillus rhamnosus..............................5x 10 a 9 Inulina..............................................................5 g Tomar uma vez ao dia.

PREBIÓTICOS Todo carboidrato não digerido na porção superior do tubo gástrico atinge o cólon e é passível de fermentação pelas bactérias anaeróbicas que ali vivem. A Organização Mundial da Saúde-OMS define prebióticos como ingredientes não digeridos dos alimentos, seletivamente metabolizados pelas colônias bacterianas, com capacidade de elevar sua população e sua atividade e, ainda, de melhorar a saúde.

Benefícios dos prebióticos Reduzem o grau de inflamação intestinal Reduzem a produção de mediadores inflamatórios Reduzem o colesterol Melhoram a assimilação de alimentos Fortalecem o sistema imune Otimizam a barreira intestinal Os humanos absorvem facilmente açúcares simples, glicose, galactose, por transporte ativo, ou degradam alguns dissacarídeos, como lactose, maltose e sucrose, a monômeros. Também possuem enzimas que degradam amido a glicose, mas não degradam certos carboidratos, como celulose, pectina e xilana (polissacarídeo rico em D-xilose). A microbiota intestinal contribui tanto para a defesa contra patógenos pelo mecanismo de colonização como também ara o metabolismo energético e a modulação imunológica, graças a sua capacidade de fermentar carboidratos não digeríveis. A composição dos prebióticos não permite sua absor-

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Hiperpermeabilidade intestinal

ção até alcançarem o cólon, onde, então, podem ser fermentados por bactérias específicas a AGCC (ácidos graxos de cadeia curta: butírico, acético e propiônico) e lactato.

Bactérias envolvidas na produção de butirato Clostridium spp.

Butyrivibrio spp.

Roseburia intestinalis

Eubacterium spp.

Megasphaera elsdenii Faecalibacterium prausnitzii

Fusobacterium spp.

Mitsuokella multiácida Eubacterium hallii

Os ácidos butírico, acético e propiônico representam 83% dos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) do cólon humano, sendo rapidamente absorvíveis pelo epitélio no TGI. Uma boa fonte para esses AGCC é o amido resistente junto com probióticos sintetizadores. Atualmente pode-se prescrever ácido butírico encapsulado na dose de 300 mg/dia.

O amido resistente é a melhor fonte de ácido butírico, encontrado em: Sementes Batatas não cozidas Bananas verdes Vegetais diversos

Fontes de carboidratos não digeríveis no tubo digestivo Amido resistente: banana verde, farinha da banana verde, ervilhas, lentilhas, aveia não cozida, sementes e feijão-branco. São a melhor fonte de ácido butíricoInulina: alcachofra, aspargos, banana, raiz da chicória, raiz de dente-de-leão, alho, alho-poró, cebola Inulina: 10 g por dia por 16 dias promoveram aumento de B. adolescentis (de forma mais acentuada), B. longum, B. pseudocatenulatum e B. bifidum (Carlett, 2009) Fucoidan: polissacarídeo sulfatado de organismos marinhos (Fucus vesiculosus, entre outros) e alguns cogumelos. Elevou IgA salivar em 1,3X em 50 voluntários; 4 cápsulas de 250 mg 4 x/dia /12 semanas (Miyazak, 2016) β -(1,3:1,6)-glucana: Ação anti-inflamatória intestinal. Melhora a função de barreira intestinal. Reduz a ação tóxica do LPS Lentinan (shiitake)> 8 g dia por 6 meses no câncer (Nishitani, 2013)

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Oligofrutose: A recorrência de C. difficile associado a diarreia foi reduzida em 142 pacientes divididos recebendo oligofrutose ou placebo por 30 dias. A recorrência foi reduzida de 34,3% ( controle) para 8,3% (P < 0,001) (Lewis, 2005)

Outras fibras que atuam como pré-bióticos Fibra de bambu................................2 a 10 g dia Pectina.................................................500 a 1500 mg dia Chia......................................................5 a 15 g 2 x ao dia Os polifenóis são metabólitos vegetais capazes de alterar processos fisiológicos e de proteger contra inúmeras doenças crônicas. Eles sofrem no intestino a influência da microbiota, que é capaz de transformá-los em compostos biologicamente ativos e absorvíveis. Recentes estudos demonstram que o uso rotineiro na dieta, principalmente de resveratrol de de cacau, promove a multiplicação de bifidobactérias e lactobacilos (Clifforf 2004; Queipo-Ortuno, 2012)

Passo 4 - Remoção Esta etapa refere-se à remoção de toxinas, bactérias e parasitas patogênicos, além da restrição a alimentos que rotulamos de inflamatórios. A desintoxicação geral do organismo está explicitada no capítulo Desintoxicação. Quanto ao uso de antiparasitários e anti-helmínticos, estes só devem ser utilizados após confirmação e identificação de sua presença nas fezes. Não se deve utilizá-los “no escuro” devido a sua elevada toxicidade, e para tal devem ser procurados laboratórios especializados.

A dieta tem como objetivo reduzir o processo inflamatório, daí a necessidade de retirar os alimentos que dificultam a cura. Desta forma, a abstenção ao glúten é necessária, desde que já foi provado que sua retirada pode beneficiar pacientes não celíacos. O glúten modifica a ação da zonulina, a proteína que regula a permeabilidade intestinal. Em um momento de cura se deve abster de todo alimento capaz de estimular resposta alérgica /inflamatória.

A dieta deve obedecer às seguintes regras: • Os alimentos permitidos devem ser, tanto quanto possível, orgânicos.

• Evitar o uso de alimentos processados, enlatados e congelados.

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• Reduzir a quantidade de carboidratos encontrados nas frutas e legumes.

• Reduzir o açúcar de “mesa”.

• Evitar suco das frutas e refrigerantes.

• Abster-se do álcool.

• Retirar os alimentos que contêm glúten (trigo, cevada centeio e aveia {esta por contaminação}) • Retirar o leite e laticínios de qualquer animal • Retirar a carne vermelha.

• Nos pacientes mais graves, retirar os alimentos apontados no teste de IgG específico para 221 alimentos.

Com o desaparecimento dos sintomas e o melhor controle da doença de base pode-se tentar liberar os alimentos, ao ritmo de um grupo de cada vez, observando o retorno de algum sintoma ou sinal.

As frutas não devem ser ingeridas na forma de suco quando o objetivo é elevar a ingestão de fibras, assim como os carboidratos devem ser, ao menos em parte, integrais. Repare a diferença de disponibilidade de fibras entre as diversas fontes alimentares Trigo integral 100 g.................................> 12 g de fibra Farinha.........................................................10,7 Refinada......................................................6 a 7 g Suco de laranja 200 mL.......................1,5 g de fibra 4 laranjas....................................................12 g Dados recentes apontam que a grande mudança dietética da população nos últimos 70 anos se deve muito mais à queda na ingestão de fibras do que ao consumo de carboidratos e gorduras . Mais surpreendente ainda é a constatação de que no Ocidente a ingestão de gordura dietética vem caindo ao longo das décadas. Já em relação às fibras, a queda em gramas no consumo é preocupante.

Adultos britânicos em 1950 ingeriam a média de 70 gramas de fibra por dia, e atualmente esse consumo caiu para 20 gramas. No meu livro Controle dos Vários Tipos de Estresse para Manutenção da Saúde cito a diferença na ingestão de fibras entre crianças nascidas em Bukina Faso, um país africano pobre, e crianças italianas. Repare que a quantidade de gordura é semelhante, mas não a de fibra.

Um exame da flora bacteriana evidencia que as crianças africanas apresentam flora mais diversificada do que as crianças italianas, e mais ricas em Bacteriodetes.

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Crianças de BF 14% de gordura Itália17% Crianças de BF 6,5 % de fibra na dieta, Itália < 2% Crianças de BF: flora rica em Prevotella e Xylanibacter, bactérias que decompõem xilana e celulose ( prebióticos) Crianças da Itália > flora pobre nessas bactérias.

Comparando Firmicutes X Bacteroidetes Crianças de BF a relação é 1:2, enquanto em crianças italianas é de 3:1.

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Alimentos para a vida (Manutenção da Saúde e Alongamento da Vida Útil)

Alimentos para a vida

A

lém do combate às doenças, duas preocupações envolvem o trabalho do médico: aumentar o tempo de anos vividos de um indivíduo (lifespan, na língua inglesa) e elevar o tempo da vida útil (healthspan, na língua inglesa), ou seja, ajudar a permanência da saúde por muito mais anos mesmo após se atingir uma idade referida ao envelhecimento. Para atingir este objetivo é preciso superar a ideia de que para manter a saúde basta controlar doenças preexistentes e periodicamente realizar exames de detecção de patologias, como as análises sanguíneas e os exames de imagem. É preciso transpor a ideia de que exames normais significam que tudo está bem e valorizar algo mais abrangente, como se cada um perguntasse a si mesmo: o que estou fazendo para manter minha saúde?

Dois fatores são básicos para responder a esta questão: que tipo de alimentos são utilizados diariamente e quanto se faz de atividade física de forma regular.

Quando me refiro à dieta tento ultrapassar a ideia de apenas ingerir alimentos “bons” e evitar os alimentos “ruins”. Esta divisão simplista incorre num erro primário, porque como definir o que é essencialmente bom e o que é essencialmente ruim? O conceito atual sobre alimentação adequada com certeza sofrerá algum tipo de modificação no futuro. O passado confirma sobremaneira a forma como os conceitos sobre alimentação são efêmeros. Cito aqui alguns exemplos: 1 - há décadas as gorduras animais eram demonizadas, gordura boa era a vegetal; carboidrato era melhor que gordura; 2 - frutas são essenciais para a saúde humana e devem ser ingeridas livremente; 3 - a melhor dieta é a hipossódica; 4 - o melhor alimento para os humanos é o leite; 5 - manteiga causa infarto, margarina protege contra doença cardíaca; 6 - ovo entope as artérias, porque o colesterol faz mal à saúde; 7 - cuidado com o glúten; 8 - evite o queijo, sua gordura mata; 9 - coma queijo porque é rico em vitamina K2, que protege o coração. Tantas informações, algumas diametralmente opostas às outras, foram orientadas durante décadas por diretrizesprincipalmente norte-americanas, que por vezes aconselhavam mudanças radicais sobre a ingestão de alimentos para manter a saúde.

O alimento, além de prover calorias e nutrir, com seus componentes básicos que incluem vitaminas e minerais, tem que ter compostos capazes de atuar como “remédio”, de interferir na resposta genômica (expressão genética), de sobre-expressar componentes celulares “adormecidos” e subexpressar reações químicas aceleradas, ou seja, o alimento deve ser usado para modular muitas atividades celulares. Podem e devem também elevar o grau de resiliência celular contra fatores estressores, um campo de estudo denominado autofagia, que garantiu o prêmio

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Nobel de medicina em 2016 para o cientista japonês Yoshinori Ohsumi. Resiliência pode ser definida como a capacidade de voltar ao seu estado natural, principalmente após uma situação crítica e fora do comum (Dicionário Aurélio, 1986). Nessas situações críticas podem ser listados fraturas, cirurgias, infecções, queimaduras, alterações metabólicas, poluentes do meio ambiente, entre outros. Sem dúvida uma causa importante de alteração negativa da resiliência é o envelhecimento natural ou patológico; assim, medidas devem ser tomadas para elevá-la, e sem dúvida os alimentos e a atividade física são soluções simples para cada indivíduo.

Atualmente pode-se dizer que não há um consenso sobre o conceito de dieta equilibrada no campo da nutrição. Todavia, alguns princípios podem se tornar permanentes, como: 1 - necessidade de equilíbrio entre a ingestão e o gasto de energia 2 - fornecimento individualizado de macronutrientes, proteína, lípidios e hidratos de carbono, de acordo com o grau de saúde e a presença de patologias relacionadas às disfunções metabólicas 3 - fornecimento de vitaminas e sais minerais necessários para as funções bioquímicas 4 - ingestão adequada de fibras e ácidos graxos ômega 3 (ω-3) 5 - prescrição de alimentos contendo componentes bioativos (CBAs) capazes de modular processos bioquímicos 6 - fornecimento de alimentos com capacidade de varrer radicais livres (ORAC) e de modular os processos inflamatórios crônicos 7 - inclusão na dieta dos denominados prebióticos para fortalecimento da flora intestinal do hospedeiro 8 - avançar no conceito de nutrogenômica utilizando compostos capazes de modificar a expressão genética 9 - ampliar o uso da nutrogenética para construir uma dieta personalizada 10 - utilizar produtos vegetais capazes de acelerar processos desintoxicantes e imunoestimulantes 11 - usar produtos sintéticos naturais ou não, dietas específicas e atividade física capazes de alterar a resiliência celular e a autofagia, caso do resveratrol, da rapamicina, da metformina e de drogas senolíticas, além das dietas de tipo restrição calórica e do jejum intermitente.

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Alimentos para a vida

Na parte inicial deste capítulo serão descritasas propriedades benéficas dos alimentos, com comentários sobre vários deles individualmente. Ao final há apresentação de dietas capazes de elevar a resiliência e a autofagia e também comentários mais sucintos sobre essas funções celulares.

As doenças, principalmente as autoimunes, as metabólicas e o câncer, surgem da interação entre a carga genética de cada indivíduo e o meio ambiente composto de produtos químicos agressivos ao organismo e hoje catalogados como poluentes persistentes do meio ambiente (persistent organic pollutants-POPs na sigla inglesa). O termo persistente refere-se a sua permanência crônica no corpo.

Apesar de serem facilmente excretados, mantêm concentrações elevadas principalmente nos adipócitos, devido à absorção contínua. Mesmo com a importância da presença dos POPs, a nutrição é provavelmente o mais importante fator ambiental que modula a expressão dos genes, o que torna fundamental o estudo da nutrogenômica e da nutrogenética. Entende-se como nutrigenômica a capacidade de um alimento alterar a expressão de um gene. Um exemplo notável é a ação do dimindolmetano das plantas crucíferas sobre o citocromo hepático da fase I da desintoxicação, modificando o tipo de estrona produzido no fígado. Nutrogenética é o conhecimento que permite escolher qual o melhor alimento, ou qual alimento deve ser evitado, para um determinado perfil genômico. Desta interação entre dieta e meio ambiente saíram alguns tipos de condutas alimentares que foram consagradas como benéficas à saude, como a dieta mediterrânea, a soja (natto) na culinária asiática, o vinho na cultura dietética francesa e em outros povos do Mediterrâneo, os condimentos indianos e árabes, ou, ainda, as crucíferas nas dietas polonesa e alemã.

A dieta saudável é individual. Deve-se fugir das regras e dos radicalismos e personalizar a dieta. O ω-3 pode elevar o HDL em alguns indivíduos, mas também pode reduzi-lo em outros. O hábito de ingerir café pode ser protetor contra infarto do miocárdio em muitas pessoas, no entanto, pode favorecer ataque cardíaco em outras. A única forma de estabelecer qual o alimento ideal para uma determinada pessoal é avaliar seu mapa genético, reconhecendo os genes responsáveis pela metabolização dos alimentos um a um, como por exemploa cafeína, ou por um grupo de alimentos, caso das gorduras saturadas. Denominada nutrogenética, esta avaliação já está disponível no Brasil, e no capítulo 10, Passos para o Tratamento da Obesidade, encontra-se um exemplo de como esse tipo de análise pode ser útil. Se o seu paciente ainda não tem a avaliação de seu genoma

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metabólico, recomendo uma dieta em acordo com seu diagnóstico funcional, ou seja, se há presença de estresse oxidativo, processo inflamatório crônico, hiperpermeabilidade intestinal e resistência à insulina, entre outros, e levando também em conta a presença de risco elevado para determinadas doenças, como as cardiovasculares e o câncer. Esses diagnósticos e mensurações de riscos foram determinados na consulta inicial, descrita no capítulo 1ª Consulta. Então, prescreva uma dieta específica tipo hipocalórica, low carb, jejum intermitente, paleolítica, de muito baixa caloria, proteica, sem glúten, sem derivados do leite, entre outras. Se necessário, e isso ocorre com frequência, oriente para uma mescla de alimentos capazes de atuar como remédios (alimentos funcionais), que interrompam os processos mórbidos, prevenindo a evolução da doença. Para manutenção da saúde recomendo uma dieta clássica com 30% de carboidratos, 30% de gorduras e 40% de proteínas. Os carboidratos devem ser integrais em sua maioria e também retirados de outros grãos que não o trigo. A fruta fornece carboidratos (frutose), todavia eles elevam a síntese de triglicerídeos e do ácido úrico. Do percentual de gordura a maior parte deve ser insaturada, como a encontrada no azeite, no cacau, no abacate, nos grãos e nos peixes. Mas deve-se também ingerir a saturada, vista no coco e na gordura animal. A proteína de maior valor biológico é aquela retirada dos animais. A leucina é encontrada na soja, na caseína e no whey (proteína do soro), e sua estrutura química é igual, não importando a fonte. Todavia, sua melhor biodisponibilidade é encontrada naquela originária do whey. Existem suspeitas de que a hiperestimulação da mTOR pela leucina do BCAA e a do leite pode ser prejudicial. A mTOR deve ser hiperestimulada na fase de crescimento da criança, mas persistir com esse estímulo na vida adulta pode não ser o ideal, principalmente se a leucina ingerida for aquela originária do leite integral.

Aqui acho útil fazer um parêntese. O envelhecimento, uma etapa da vida da célula, é controlado pelo telômero, que se encurta a cada divisão celular e ao atingir determinado tamanho dá início à senescência celular, um momento específico da vida da célula, mas que não significa sua morte. Antes, é uma adaptação principalmente ao nível metabólico e na capacidade de se autorreparar (autofagia).

Pode-se imaginar que acelerar o anabolismo numa célula em senescência pode acarretar danos estruturais, incluindo o DNA. Neste modelo estariam a forma e a quantidade de energia produzida, e parece provável que a célula não suportaria uma força anabólica tão grande quanto a que suportaria uma célula jovem. É notável a modificação que ocorre nas mitocôndrias durante o envelhecimento, e

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acelerá-la sem previamente adotar medidas compensatórias aumentaria o estresse oxidativo, porque, se por um lado haveria maior produção de ATP (anabolismo), por outro há um declínio do sistema antioxidante na célula envelhecida. Portanto, nessa forma de ver o envelhecimento celular, oferecer demasiada energia à célula em senescência poderia ocasionar danos irreversíveis. Não estou aqui me referindo apenas ao nível calórico diário, mas, de forma mais importante, refiro-me aos estimuladores de hormônios ou proteínas de crescimento, como a insulina, IGF1 e mTOR. Alguns trabalhos apontam que a excessiva estimulação da mTOR pelo BCAA ( leucina) do leite, assim como do aminoácido triptofano encontrado em abundância na caseína do leite, dois nutrientes importantes durante o crescimento na infância e na adolescência, poderia ser um fator capaz de acelerar o surgimento de câncer durante a vida adulta e a velhice. Outros trabalhos apontam que IGF1 elevado na vida adulta predispõe o indivíduo a maior risco para câncer. Assim, entendo que é extremamente benéfico adotar conceitos para uma medicina pró-ativa, que frequentemente necessita de balanceamento hormonal, sendo a maioria dos hormônios prescritos aceleradores do metabolismo. Desta forma deve-se, concomitantemente ao uso dos hormônios e algumas vezes até antecipadamente, restaurar funções orgânicas deficitárias, traduzidas por resistência à insulina, perda da massa magra, imunolabilidade, desequilíbrio da flora intestinal, queda do sistema desintoxicante hepático, além de sinais e sintomas referentes à mudança do fenótipo, como distonia, tremores, hipoacusia, distúrbios visuais, comprometimento cognitivo, entre muitos outros.

Qualquer que seja o tipo de dieta sugerido ao paciente, ela deve ser rica em alimentos funcionais. De acordo com o International Life Sciences Institute North America Food Component Reports, alimentos funcionais são alimentos que contêm componentes fisiologicamente ativos, capazes de proporcionar-lhes propriedades funcionais, que promovem saúde, além dos benefícios puramente nutricionais. Esses alimentos funcionais devem fazer parte da dieta básica das pessoas num nível eficaz, como recomendado pela American Dietetic Association (ADA), que os classifica em várias categorias, entre elasos alimentos integrais não modificados com componentes fisiologicamente ativos. Exemplos de alimentos integrais classificados pela ADA são o licopeno do tomate, o chá com seus polifenóis, o ovo com vários componentes ativos e os produtos laticínios ricos em probióticos.

Os alimentos não devem mais ser vistos apenas como capazes de saciar a fome, prevenir as doenças causadas por deficiências de vitaminas e minerais ou

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por fornecerem energia através dos carboidratos e lipídios, ou, ainda, por possuírem componentes que vão integrar as estruturas celulares como as proteínas e os lipídios. Devem e precisam ser consumidos como promotores da saúde e do bem -estar, como moduladores de uma ou mais funções do corpo que são relevantes para a saúde e como fatores de prevenção de doenças como câncer, doenças degenerativas e doença cardiovascular. Portanto, devem possuir compostos que afetam uma ou várias funções do corpo, ou seja, devem ser funcionais.

Os efeitos positivos de um alimento funcional são os de manter e melhorar o estado de saúde ou reduzir os riscos de uma doença. O passo inicial na pesquisa e desenvolvimento de um alimento funcional é a identificação de uma interação específica e potencialmente benéfica entre um ou mais componentes do alimento com uma função do organismo. Posteriormente, a ação benéfica deve ser demonstrada em estudos rigorosamente planejados. Os alimentos funcionais serão de benefícios ilimitados para a saúde se fizerem parte da dieta, e talvez seja melhor falar de uma dieta funcional ou nutrição ótima em vez de em comida ou alimento funcional.

Os compostos que tornam um alimento funcional podem ser um macronutriente essencial com efeito fisiológico específico, caso do ácido graxo essencial ω-3 , ou micronutrientes essenciais, acima das recomendações diárias. Mas também pode ser um componente alimentar que, mesmo sendo de algum valor nutritivo, não é classificado como essencial, caso de alguns dos oligossacarídeos, ou pode até mesmo não ter nenhum valor nutritivo, caso dos microrganismos vivos ou compostos químicos das plantas.

Um produto alimentar pode tornar-se funcional por vários processos: 1 - aumentando a concentração de um componente natural do alimento: aumentar o teor de um micronutriente 2 - adicionando um componente benéfico à saúde e normalmente ausente num determinado alimento: p.ex., antioxidantes não vitamínicos 3 - melhorando a estabilidade de um alimento 4 - aumentando sua biodisponibilidade 5 - substituindo um componente pernicioso à saúde quando em excesso, como as gorduras saturadas, por um componente mais benéfico

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Os alimentos funcionais têm estado liderando novos conceitos na nutrição como os encontrados nas funções dos prebióticos e probióticos para a manutenção da saúde. Uma redução de risco para determinada patologia refere-se à capacidade de um alimento funcional de modificar a presença de algum fator deletério potencialmente capaz de levar a doença. Exemplos destes são a redução do risco de doenças cardiovasculares, infecções, diarreia ou constipação, osteoporose, síndrome metabólica e obesidade.

ALIMENTOS FUNCIONAIS Epigalocatequina Gallato Ácido cafeico Éster estanol (milho,soja) Lignana Isotiocianatos Saponinas Ovos Proteínas da soja Betacaroteno Dialilsulfeto (cebola, alho) Alfacaroteno Alilmetilltrissulfeto (crucíferas) Betaglucana (aveia) Protoantocianidinas Fibras solúveis Grãos integrais Ômega 3 Antocianidinas Catequinas Flavononas Flavonas Dietas deficientes em polifenóis e em outros fitoquímicos naturais encontrados em ervas, frutas, pimentas, chás e em todos os vegetais coloridos têm sido relacionadas a maior risco para câncer, principalmente de mama, pâncreas, ovário, pele, próstata, intestino e esôfago. Estes produtos contêm compostos denominados compostos bioativos dos alimentos (CBAs). Os CBAs atuam em diversas vias enzimáticas relacionadas ao câncer, caso dos fatores de crescimento celular, no mecanismo da apoptose e como ativadores do p53, um gene denominado “guardião do genoma “. A deleção ou mutação do gene TP53 desregula sinais de inflamação e contribui para um microambiente imunossupressivo. Uma terapia efetiva deve abranger um efeito citotóxico e reverter a imunossupressão, exatamente o que é alcançado com vários tipos de fitoterápicos, que incluem apiegenina, baicaleína, curcumina, epigalocatequina, resveratrol, sulforafano, genisteína, luteolina, oridonina e quercetina. Os alimentos ricos em polifenóis são a romã, uvas, as frutas vermelhas, o chá-verde, o brócolis e o tumérico.

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Os CBAs apresentam também atividade anti-inflamatória ao bloquearem a NFKB, uma proteína relacionada à liberação de citocinas inflamatórias. Vários BCAs, como o resveratrol, elevam a atividade da sirtuína SIRT1 (silent mating type information regulation 2 homolog), uma via proteica relacionada à autofagia celular. A autofagia relaciona-se à maior capacidade da célula em sobreviver a situações de estresse como o que ocorre quando é agredida por oxidantes e durante o processo inflamatório crônico, estéril ou não.

Muitos CBAs têm ação antioxidante capaz de reduzir ou bloquear espécies reativas do oxigênio, reduzindo assim o estresse oxidativo. Os suplementos de vitaminas e de minerais não são capazes de fazer o mesmo trabalho dos CBAs. A homeostase celular inclui o balanço entre proliferação e apoptose, assim controlar esses fatores é importante na quimioprevenção do câncer. Compostos naturais, incluindo os flavonoides, são capazes de reduziro estresse oxidativo, um dos mecanismos mediadores dos efeitos de proteção contra o câncer (Toshiya, 2012).

Inúmeros trabalhos populacionais que utilizaram suplementos como a vitamina C, a vitamina E e o betacaroteno, associados ou não a minerais, falharam em comprovar um efeito protetor contra inúmeras patologias e são motivo de grande confusão entre o público leigo e os especialistas médicos. A ação protetora desses nutrientes seria por sua capacidade antioxidante. Um dos métodos para avaliar o ataque oxidativo é pela ação do radical livre sobre a base guanina do DNA. Após lesão sofrida pelo DNA por um ataque oxidativo, entram em cena enzimas reparadoras com a missão de sanar o dano causado pelos radicais livres. Um dos produtos desse reparo, a 8-oxo-7,8-di-hidro-2’ deoxiguanosina, vem sendo utilizado para medir o estresse oxidativo. Priemé (1997) avaliou uma população de fumantes e não encontrou redução do estresse oxidativo mensurado pela excreção da 8-oxo-7,8-di-hidro-2’ deoxiguanosina, após suplementação com vitamina E, vitamina C ou coenzima Q10. Ao contrário, a utilização de 300 gramas de couve-de-bruxelas por 3 semanas reduziu em 28% a taxa de excreção da 8-oxo-7,8-di-hidro-2’ deoxiguanosina .Vários compostos isolados de vegetais têm demonstrado importante capacidade antioxidante, incluindo a quercetina, a glabidrina e o resveratrol da uva. Alguns flavonoides são capazes de aumentar a concentração de glutationa nas células neuronais, e as isoflavonas da soja têm ação antioxidante.

Conhecimentos atuais revelam agora por que não se observa em trabalhos populacionais proteção contra o estresse oxidativo com a oferta de suplementos

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que incluem o alfatocoferol, o ácido ascórbico,o betacaroteno, o selênio, entre outros, quando oferecidos de forma isolada ou em conjunto. Inúmeros trabalhos relacionados à prevenção do câncer com uma ou outra vitamina foram incapazes de demonstrar uma ação protetora. Por outro lado, inúmeros trabalhos baseados em alimentos in natura alcançaram êxitos expressivos na prevenção e no tratamento do câncer. Os seres humanos não se alimentam de um único alimento, e inúmeras funções orgânicas são inter-relacionadas, dependentes umas das outras, e o equilíbrio entre elas, além da soma de cada fator, dentro de uma cadeia de eventos, parece ser a tônica de uma boa saúde. Sabe-se que o sistema de antioxidação de uma célula é extremamente complexo e que atua como numa cascata, havendo necessidade de um antioxidante reduzir outro oxidante que se oxidou, ao doar um elétron para neutralizar um radical livre do oxigênio. O alfatocoferol, ao doar um elétron para um oxidante, neutralizando-o, transforma- se no radical tocoferil, que por sua vez será recomposto a tocoferol por um elétron doado pelo ácido ascórbico, que assim se transforma num radical ascorbil, que finalmente será neutralizado pela glutationa ao receber um elétron. O círculo se encerra quando o poderoso redutor NADPH se reduz finalmente a glutationa. O NADPH é sintetizado na via da pentose fosfato, um desvio da glicólise. Portanto, esse sistema exerce sua função oxidante em conjunto e demonstrou ser mais complexo ao ser constatado que a ação protetora da quercetina contra a oxidação da LDL não é exercida por uma propriedade antioxidante própria, mas sim pela capacidade de conservar o conteúdo de alfatocoferol na lipoproteína e de retardar a peroxidação lipídica. Fica evidente que a utilização de apenas uma ou duas vitaminas pode não conferir ação protetora antioxidante eficaz a ponto de alterar o curso de doenças como a doença coronariana, ao passo que dietas com vegetais diversos conferem um espectro enorme de antioxidantes, dos mais diversos modos de ação, que poderão neutralizar vários radicais livres, como o superóxido, a hidroxila, peróxidos lipidicos etc. Além disso, sabe-se que o sistema antioxidante necessita também de outros elementos para sua eficácia, incluindo aí o selênio, o zinco, o cobre, o manganês e a vitamina riboflavina, componentes naturais de inúmeros vegetais. Uma dieta contendo grandes quantidades de antioxidantes de frutas e vegetais pode ou aumentar a capacidade antioxidante total do organismo ou alterar o balanço relativo entre cada um dos componentes do sistema antioxidante endógeno. Oitenta por cento da capacidade total antioxidante dos vegetais vem de outros compostos que não a vitamina C, como avaliado por Wang (1997), através da capacidade

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de absorção de radicais do oxigênio (oxygen radical absorbance capacity-ORAC).

A ORAC varia consideravelmente de um alimento para outro. Os alimentos de maior poder de ORAC são o cacau, o açaí, a romã, o morango, frutas vermelhas, espinafre, ameixas, couve-de-bruxelas, cúrcuma, uvas, alho, repolho crespo, entre muitas outras. Deve-se acrescentar aqui o conhecimento descrito acima sobre os CBAs, que em conjunto com a ORAC de cada alimento reforçarão sua capacidade protetora.

Deve-se levar em conta que estratégias para melhorar a nutrição das pessoas são complicadas devido aos múltiplos fatores genéticos e ambientais que influenciam os mecanismos protetores e alteram os riscos. Essas variações dificultam a elucidação do papel exato que a dieta tem na melhoria da saúde e da qualidade de vida. No entanto, inúmeras evidências confirmam que a dieta está diretamente relacionada à redução dos fatores de risco para diversas doenças, assim como pode atuar como verdadeiro medicamento para a cura ou o controle de inúmeras patologias. A intervenção efetiva na dieta visa substancialmente elaborar uma variedade de alimentos que vão enriquecer a dieta básica do indivíduo. Os profissionais de saúde devem conhecer profundamente os componentes e o modo de ação de cada alimento e como eles podem interagir com a saúde de cada pessoa e esclarecê-las a respeito de cuidados que devem ter contra crendices e hábitos relacionados aos alimentos.

Na última década o entendimento sobre a epigenética abriu novos caminhos para explicar de que forma componentes dos alimentos podem atuar como anticancerígenos ou mesmo como quimioterápicos biológicos. O têrmo epigenética é formado do prefixo grego “epi”, acima de, e de “genética”, que se refere ou se relaciona aos genes. Portanto, diz respeito a modificações no genoma que não são codificadas na seqüência de DNA em si, mas que têm um papel importante no controle da expressão gênica. Essas alterações ocorrem basicamente na metilação do DNA e nas histonas e são transmitidas às células filhas. O interesse clínico baseia-se no fato de que são alterações passíveis de reversão, ao contrário das mutações e deleções. Evidências explicam que o maior fator modulador do fenômeno epigenético são produtos do meio ambiente como os nutrientes, a poluição e agentes de infecções. Os CBAs são atualmente considerados produtos capazes de atuar na expressão genética. Assim, os polifenóis dietéticos do chá-verde, do açafrão, da soja, do brócolis e outros compostos demonstraram possuir múltiplas atividades no câncer, uma doença do genoma.

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Neste capítulo estarão descritos os principais alimentos promotores da saúde que devem ser utilizados de forma variada na dieta de forma regular duas ou três vezes ao dia.

POLIFENÓIS Agentes fenólicos Os agentes fenólicos são a maior classe de antioxidantes encontrados em virtualmente todas as plantas comestíveis e estão em altas concentrações nos vegetais e nas frutas. São subdivididos em 22 grupos, englobando o extraordinário número de 8 mil compostos. Os maiores grupos dos agentes fenólicos com propriedades antioxidantes incluem os fenóis neutros, os ácidos fenólicos e os flavonoides.

Por sua estrutura química particular, muitos compostos fenólicos atuam como antioxidantes ao varrerem radicais ânion superóxido, oxigênio singleto e peróxidos lipídicos. Uma associação inversa entre a ingestão de agentes fenólicos flavonoides contidos no vinho tinto e o risco de desenvolver doença cardiovascular, observado na população francesa, iniciou uma série de estudos sobre a capacidade destes compostos de serem utilizados para preservar a saúde humana.

Estudos epidemiológicos indicam que dietas baseadas em vegetais e frutas com propriedades antioxidantes ou ainda uma dieta rica em gorduras saturadas, mas rica também em flavonoides do vinho (paradoxo francês), são protetoras contra doenças cardiovasculares. Os antioxidantes contidos nesses alimentos inibiriam a oxidação da fração LDL do colesterol, reduzindo a formação de células espumosas. Inúmeros estudos têm constatado que o alfatocoferol, o ácido ascórbico e o betacaroteno são antioxidantes poderosos, capazes também de impedir a peroxidação da LDL, e estudos em animais confirmam a possibilidade de redução de doença cardiovacular. No entanto, como dito anteriormente, grandes ensaios na população humana não mostraram benefícios a longo prazo com o uso do betacaroteno e os benefícios com a vitamina E e a vitamina C são conflitantes. Os debates que ocorreram no meio médico sobre essas observações foram calorosos, tendo sido levantada a questão de se as vitaminas citadas não seriam coadjuvantes de outros compostos antioxidantes contidos nos vegetais que esses sim, multiplicariam seus efeitos protetores. Assim, a utilização do vinho ou do chá-verde (Camellia sinensis), alimentos funcionais, forneceria uma série de compostos antioxidantes, incluindo vitaminas, minerais, flavonoides e ácidos fenólicos, capazes

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de juntos formarem um espectro de antioxidação muito superior a qualquer um deles isoladamente. A resposta para essas questões surgiu quando foi descoberta a grande ação anti-inflamatória desses compostos através da inibição do fator intracelular NFKB intermediário na liberação de citocinas inflamatórias. Desta forma, inúmeros vegetais são potentes antioxidantes de amplo espectro e também moduladores do processo inflamatório. A maioria das doenças inflamatórias, como a ateroscleroses, tem em sua fisiopatologia a presença de radicais livres do oxigênio e inflamação. Estes dois processos sempre caminham juntos e são na realidade uma via de mão dupla. Atualmente outros fatores além do resveratrol do vinho podem explicar o “paradoxo francês”. A presença da vitamina K2 no patê de foie gras e nos queijos duros, dois produtos comuns na culinária daquele país, provavelmente tem um papel central na prevenção do infarto do miocárdio.

FLAVONOIDES Os flavonoides são uma família de polifenóis, regularmente utilizados na dieta humana, encontrados nas frutas e vegetais, como os chás, frutas vermelhas e uvas.

São responsáveis pela cor dos frutos e exercem uma função protetora contra oxidantes, radiações e pragas. Até o momento já foram descobertas mais de 8 mil estruturas diferentes de flavonoides. O consumo humano varia de 20 a 80 mg/ dia, muito superior ao da vitamina E. Pertencem à família dos difenilpropanos, contendo compostos fenólicos com grupo hidroxil , que confere capacidade antioxidante. A subclasse mais comum de flavonoides compreende as flavonas, as isoflavonas e as flavononas. Pequenas modificações na estrutura formam outros membros da família, como as antocianinas, os flavonóis e as flavanas.

Classificação dos flavonoides 1 - Flavononas Hesperidina, narirutina, narigenina, liquoritigenina As flavononas contribuem para o aroma dos cítricos. São encontradas no grãode-bico, no cominho, no espinheiro, no alcaçuz, na menta e nas frutas cítricas.

2 - Flavonas Apigenina e luteolina As flavonas contribuem para a cor e o sabor dos vegetais. São encontradas na salsa, no alecrim, no tomilho, nos grãos de cereais e nas folhas de vegetais.

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3 - Flavonóis Quercetina, kaempferol, mericetina, isorhamnetina São encontrados em quase todas as frutas, verduras e sementes, principalmente na pele ou casca. Folhas frescas do lúpulo contêm 700 mg/kg de quercetina e 500 mg/kg de kaempferol. Mericetina é encontrada em sementes, no milho e no chá. Isoharmntina está presente na cebola e na pera.

4 - Isoflavonoides Os isoflavonoides assemelham-se ao estrogênio humano: Daidzeína, genisteína, biocadeia a e formononetina. Estão presentes na soja, no feijão-preto, no trevo, no feijão-verde, no feijão-de-lima e nas sementes de girassol. São os flavonoides mais comuns nos legumes.

5 - Antocianinas As antocianinas normalmente ocorrem numa mistura complexa. Extratos de uva podem ter glucosídeos, acetilglucosídeos e glicosídeos cumaril de definidina, cianidina, petunidina, peonidina e malvidina. Produzem as cores azuis e vermelhas das uvas, cerejas, berinjela, repolho roxo, rabanetes.

São encontradas nas maçãs, nas peras, no damasco, na ameixa, nas cerejas, no repolho, nos feijões, na cebola, no rabanete e no ruibarbo. São usadas para colorir refrigerantes e produtos alimentícios.

6 - Flavanas Já foram chamadas de catequinas, leucoantocianinas, proantocianinas e taninos e agora foram classificadas como catequina 3-O- galato. Conferem o sabor adstringente de muitas bebidas como cervejas, vinhos e chá.

Encontram-se nas maçãs, na amora-preta, nas uvas, no morango, na cevada e no sorgo (planta parecida com o milho), além de muitas frutas não cítricas.

Efeito antioxidante 1 - Maçã, canela, cacau e uvas elevam atividade da SOD, inibem a NADPH oxidase dos leucócitos e reduzem a proliferação da célula muscular lisa (Wang, 2010) 2 - O consumo de cacau melhora a função endotelial em hipertensos, atenua a disfunção endotelial na hiperglicemia pós-prandial e reduz o estresse oxidativo no DM 2 (Nogueira, 2012; Mellor, 2012)

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3 - O chá-verde, nome popular dado para a infusão obtida a partir da planta Camellia sinensis, é rico em catequinas, um poderoso antioxidante. Elas inibem a lipoperoxidação que causa danos ao DNA pelos radicais livres, inibem a imunossupressão ea inflamação cutânea induzida pela radiação UV, induzem apoptose nas células tumorais e bloqueiam o crescimento de tumor induzido pela radiação UV ( Alexis, 1999)

Benefícios no diabetes mellitus e na resistência à insulina 1 - Bloqueiam a alfaglucosidase e a alfa-amilase: flavonoides, ácido fenólico e taninos (tadera, 2006) 2 - Inibem o transportador de glicose na+ dependente, sglt1 e sglt2: chá-verde, quercetina, ácido ferrúlico (johnston, 2005) 3 - Regulam a glicemia pós-prandial e sensibilizam o receptor de insulina 4 - Estimulam a absorção da glicose pela célula uma ação comparável à da metformina e das tiazoledionas (prabhakar, 2009) 5 - Elevam a transcrição do glut-4 via ampk: quercetina, resveratrol e egcg (zhang, 2011) 6 - Resveratrol: melhora a tolerância à glicose, atenua a perda da célula beta, ação antioxidante na célula beta (szkudelski, 2011) 7 - A cereja, rica em antocianidinas, reduz a hiperlipidemia, a hiperinsulinemia e a esteatose hepática ao elevar a ppar alfa e alguns genes como a acil-coenzima a oxidase (seymour, 2008)

Benefícios na função endotelial Os antioxidantes melhoram a função endotelial, elevam o óxido nítrico, além de inibir a síntese de endotelina 1 (vasoconstrictora) (lecour, 2011; schini-kerth, 2010) Ação hipolipidêmica 1 - Regulam a dislipidemia 2 - Reduzem a digestão e a absorção de lipídios 3 - As procianidinas da maçã inibem a lipase pancreática e a absorção de triglicerídeos (Sugiyama, 2007)

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4 - A maçã reduz a síntese de APOB 5 - A catequina reduz a síntese de lipídios (Vidal, 2005) Uvas, cranberry e suco de romã reduzem os fatores de risco cardiovascular no DM 2 (Ka, 2009; Shidfar, 2012) A preparação de frutas e vegetais para consumo pode ocasionar perda de até 53% no conteúdo de flavonoides, apesar de estes serem compostos relativamente estáveis ao calor, ao oxigênio e a graus moderados de acidez. O processamento de grãos normalmente reduz muito o conteúdo de flavonoides, e sua remoção impede a precipitação com as proteínas, evitando assim o enzimatic browning, um processo químico que ocorre com frutas e vegetais pela ação da enzima polifenol oxidase, formando pigmentos marrons nos frutos ou nos legumes. Os flavonoides são bastante seguros para o consumo humano quanto à toxicidade. Apesar de os primeiros testes de Ames para mutagenicidade terem sido positivos para quercetina e kaempferol, avaliações posteriores os classificaram como compostos anticarcinogênicos (MacGregor, 1986). A troxerutina, um derivado químico da rutina, pode provocar rash cutâneo.

Os flavonoides apresentam uma extensa atividade biológica, incluindo ações como antiagregantes plaquetários, anti-isquêmica, anti-inflamatória e antilipoperoxidação. Inibem várias enzimas envolvidas no sistema de oxidação e atuam como antioxidantes por varrerem radicais que iniciam a peroxidação lipídica, neutralizando radicais peróxidos e por atividade quelante para íons metálicos. A quercetina, a rutina, a apigenina e a naringina neutralizam o radical superóxido. Tem sido demonstrada a capacidade da glabidrina (Glycyrrhiza glabra) isolada do alcaçuz de impedir a oxidação da LDL por inibir a peroxidação lipídica e a formação de oxisteróis, havendo efeito sinérgico com os carotenoides. A oxidação da LDL nos estágios iniciais da aterosclerose é induzida pelo macrófago da parede arterial, e para avaliar a proteção dos flavonoides contra a oxidação da LDL foi analisado o enriquecimento do LDL colesterol com flavonoides. A melhor resposta protetora foi obtida pelo enriquecimento com catequina, quercetina e glabidrina, em ordem decrescente. A modificação da LDL ocasionada por oxidação aumenta a aterogenicidade por alterar sua captação junto ao receptor do macrófago, favorecendo a formação de células espumosas e de placas de gorduras.

Cada flavonoide apresenta um modo de ação diferente em sua atividade antioxidante. Os flavonoides do vinho tinto exercem sua ação antioxidante por um

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mecanismo de quebra de cadeia (compostos capazes de aceitar elétrons atrasando ou inibindo etapas da formação de radicais livres). Os flavonoides são capazes também de interagir com a bicamada fosfolipídica, podendo associar-se assim com as lipoproteínas. O extrato da semente do sabugueiro contém quatro antocianinas que podem ser incorporadas pela célula endotelial após 4 horas de incubação, na concentração de 1 mg/mL, configurando proteção contra o estresse oxidativo.

Vários pesquisadores encontraram uma associação negativa entre o consumo de álcool e doença cardiovascular. Nas últimas duas décadas, muitos estudos constataram uma correlação na forma de uma curva em U ou J entre o consumo de bebida alcoólica, mortalidade total e doença cardiovascular, isto é, abstêmios têm um risco um pouco menor de DAC do que bebedores moderados (1 a 2 drinques por dia) e grandes consumidores de álcool têm um risco maior de mortalidade por cirrose, violência, acidentes e câncer.

O álcool em quantidade não maior que uma dose diária pode ser um fator protetor contra doença cardiovascular (DAC). O álcool aumenta a atividade do sistema anticoagulante, aumenta a fração HDL do colesterol, induz a formação da apo-AI (a porção benéfica da molécula do colesterol) e reduz a Lp(a), uma molécula composta de colesterol oxidado de caráter genético. No entanto, o álcool não interfere com os níveis de LDL colesterol. Há diferença na intensidade protetora dependendo do tipo de álcool, tendo diversas pesquisas apontado que o vinho reduz as taxas de aterosclerose mais do que a cerveja, o conhaque ou a vodca. Portanto, outros componentes do vinho, além do etanol, exercem efeitos protetores contra a DAC. Como foi visto, os flavonoides encontrados nas uvas, principalmente as vermelhas, são os responsáveis pelo efeito benéfico do vinho, graças ao seu poderoso efeito antioxidante e anti-inflamatório.

As uvas contêm inúmeros flavonoides como as catequinas, as epicatequinas, o resveratrol e a proantocianidinas. Tanto a uva como o vinho possuem atividade antioxidante notável, porém a liberação e a absorção dos polifenóis do vinho são mais rápidas do que os mesmos polifenóis da uva. Essa constatação, feita por Durak (1999) em voluntários saudáveis, na prática clínica, significa que a ingestão regular de uvas e sucos de uvas confere proteção equivalente à do vinho, o que em determinados pacientes será bastante vantajoso. Muitos flavonoides, especialmente o resveratrol, a quercetina, a hesperidina e a naringenina, reduzem

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a agregação plaquetária, mesmo quando preparados em sucos industrializados.

Avaliação recente determinou que o suco de uva roxa apresenta três vezes a concentração total de flavonoides em comparação com os sucos cítricos, sendo por isso mais eficaz como antiagregante plaquetárioque os flavonoides cítricos.

O resveratrol, pertencenteà classe de antibióticos naturais de plantas conhecida como fitoalexina, tem um amplo espectro de ação como antioxidante da LDL, como promotor do relaxamento vascular, como antiagregante plaquetário, e possui também atividade anticâncer.

A ação antioxidante exercida pelo vinho tinto depende do teor dos flavonoides quercetina, catequina e resveratrol e não do conteúdo de etanol. A quantidade equivalente de 0,8g/kg de vinho tinto por 14 dias resultou em aumento da resistência à oxidação do LDL, quando comparado com amostras obtidas antes da administração do vinho. A mesma quantidade de vinho branco não teve efeitos similares. Furhrman (2001) constatou que o vinho tinto contém 1,4 g /L de quercetina contra 0,25 g/L no vinho branco. Durak (1999) avaliou em dez voluntários saudáveis a variação do potencial antioxidante medido no plasma, após a ingestão de 1 g/kg de peso corporal de uva preta. As amostras sanguíneas foram obtidas na 2ª e 4ª horas após a ingestão, obtendo-se aumento expressivo do potencial antioxidante na 4ª hora. Ficou demonstrado que o vinho tinto livre da fração alcoólica (vinhos comerciais foram submetidos a evaporação rotatória a 25 graus Celsius por 4 horas) aumentou a capacidade antioxidante do plasma com concomitante elevação no plasma de compostos fenólicos em dez voluntários saudáveis. A concentração de compostos fenólicos ocorreu 50 minutos após a ingestão e foi 20 vezes maior no vinho tinto quando comparado ao branco.

Frutas vermelhas (berries) As frutas vermelhas, ou bagas, são importantes fontes de uma grande variedade de CBAs que incluem ácidos fenólicos, ácidos orgânicos, taninos, antocianidinas e flavonoides. Muitos destes compostos fenólicos são responsáveis pela cor (antocianinas) e sabor (taninos) das frutas. Esses compostos protegem as frutas das pragas, danos físicos e radiação UV. O resveratrol, um tipo de estilbeno, encontrado na pele das uvas, as protege contra fungos. O pterstilbeno é mais potente que o resveratrol como antioxidante. Os taninos do cranberry podem inibir a adesão de Escherichia coli ao epitélio urogenital e de Helicobacter pylori à mucosa gástrica.

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Extratos de cranberry também inibem a adesão viral e a infectividade do vírus A e B da gripe. Existem muitas espécies de bagas, e algumas estão listadas a seguir.

Amora-preta Bilberry Blackcurrant Blueberry Chokoberry Cranberry Pimenta-da-jamaica Framboesa Black raspberry Morango

Rubus sp Vaccinium myrtillus Ribes rugrum V. corymbosum Aronia melanocarpa V. macrocapom Mirica sp R. ideaus R. occidentalis Fragaria ananassa

Os ácidos fenólicos, flavonoides, estilbenos e taninos atuam como antioxidantes externos. O resveratrol eleva a sensibilidade à insulina, reduz os níveis de glicose sanguínea e aumenta a produção de energia na mitocôndria. Ele foi classificado como um composto capaz de interferir no envelhecimento por sua ação nas sirtuínas.

Chá-verde A Camellia sinensis é a fonte para o chá-verde e o chá-preto. O chá- verde é formado a partir de folhas frescas da camélia que sofrem um rápido processo de infusão a temperatura elevada, o que permite a destruição de enzimas que poderiam oxidar os flavonoides. Ao contrário, para a formação do chá- preto o processo é lento e há excessiva oxidação dos flavonoides, reduzindo seu potencial antioxidante. Portanto, o chá-preto é uma versão oxidada do chá-verde. Os flavonoides mais importantes do chá-verde são os flavandióis, os ácidos fenólicos e as catequinas, e destas as mais importantes são a epigalocatequina-galato, a epicalocatequina (EGCG), a epicatequina e a catequina. A EGCG apresenta-se mais concentrada no chá-verde. Tem alto poder anticâncer e é protetora contra a DAC. A EGCG é um potente antioxidante e previne a peroxidação lipídica por regular a glutationa peroxidase e a catalase. Um estudo populacional que acompanhou por 7 anos uma população de 11 mil homens e mulheres demonstrou que o consumo de chá reduziu a incidência de coronariopatias, inclusive infarto

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do miocárdio não fatal (Yang, 2000). Imbe (2016) investigou o efeito benéfico do Benifuuki, contendo O-metilada catequina, sobre fatores de risco cardiovascular, principalmente o LDL colesterol. Os 155 participantes foram divididos em três grupos: Benifuuki, Yabukita, ou infusão de cevada por 12 semanas. Os níveis de LDL colesterol no grupo Benifuuki foram significativamente menores do que no grupo cevada. Além disso, o receptor 1 da LDL oxidada contendo APOB também estava significativamente reduzido. Quanto maior o valor da APOB maior o risco para doença aterosclerótica.

Widlansky (2007) avaliou o efeito da EGCG sobre a função endotelial de 42 pacientes através de um estudo duplo-cego e controlado por placebo. Foi avaliado o fluxo da artéria braquial por ultrassom antes do tratamento com 300 mg (150 mg em duas doses) de EGCG ou placebo e depois de 2 semanas. O fluxo braquial antes do tratamento era de 7,1 ± 4,1 e após foi de 8,6 ± 4,7%. O grupo placebo não apresentou alteração. A ação ocorreu provavelmente por bloqueio do vasoconstritor endotelina-1.

A EGCG, o principal polifenol no chá-verde, tem sido amplamente estudada como desmetilante por sua ação inibidora da DNMT (Lee, 2005). Tal como outros compostos antifolatos, a EGCG age através da interação com ácido fólico, causando a inibição da síntese de DNA e RNA e alterando o DNA, reduzindo a instabilidade genômica, um passo importante para o câncer.

Camellia sinensis (chá-verde) 100 a 600 mg dia ou em infusão 5 a 10 g/dia.

Polifenóis, protoantocianidinas, flavonoides, xantina Gastrite, AINES, a inibe xantina oxidase Causa leve constipação.

FITOESTRÓGENOS Os fitoestrógenos são compostos fenólicos derivados de plantas e exercem vários efeitos benéficos para a saúde humana. Os primeiros estudos se referiam a seu efeito estrogênico bem como um a efeito antiestrogênico, mas, atualmente, podem ser utilizados por suas propriedades antioxidantes, antiproliferativas, anti-inflamatórias, ativadora do PPAR gama, além de ação apóptótica. Existem quatro

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principais classes de fitoestrógenos: isoflavonas, estilbenos, coumestans e lignanas.

As lignanas, como a matairresinol e o secoisolaricirresinol, são encontradas em muitas frutas, cereais e na linhaça. Atualmente, o resveratrol é reconhecido como outro fitoestrógeno importante, presente na uva e vinho tinto, e tem sido objeto de muitos estudos biológicos.

Os fitoestrógenos têm afinidade por quatro tipos de receptores: os receptores estrogênicos alfa e beta (ERα e β), o receptor do PPAR gama e o receptor aril hidrocarboneto, o que explica sua multiplicidade de ações benéficas para a saúde humana. Ainda é motivo de intensas pesquisas a forma com que os fitoestrógenos atuam nos receptores estrogênicos. Inicialmente a atividade estrogênica/ antiestrogênica desses compostos não esteroides era explicada pelo seu encaixe (parcial) no receptor de estrógeno, o que ampliava sua utilização tanto no hiperestrogenismo quanto no hipoestrogenismo. A ocupação do receptor reduziria os efeitos estrogênicos, uma ação potencialmente benéfica no hiperestrogenismo, e, também, poderia ser útil no hipoestrogenismo, uma vez que exerceria algum tipo de efeito no receptor, apesar de ser 100 vezes menos potente que o estrógeno. Posteriormente foi elucidado que em relação aos receptores estrogênicos os fitoestrógenos se inserem diretamente dentro do domínio de ligação hormonal de ERα e β, com uma preferência pela isoforma β e com concentração predominante no epitélio mamário normal. Uma vez que o ERβ antagoniza o efeito promotor do crescimento de ERα, que é principalmente expresso em células tumorais sensíveis a estrógenos, uma potencial ação protetora contra a incidência do câncer de mama foi atribuída aos fitoestrógenos. O fato de que as mulheres asiáticas que vivem em países do Extremo Oriente que consomem alimentos ricos em isoflavonas são menos sujeitas à incidência de câncer de mama do que suas congêneres nos EUA, bem como as mulheres caucasianas, tem sido defendido para justificar tal conceito. Todavia, uma visão mais atual não aceita essa simplificação excessiva, desde que os fitoestrógenos interferem com um enorme painel de proteínas reguladoras, dando origem a ações capazes de promover e antagonizar efeitos cancerígenos.

No entanto, essa visão geral dos dados estabeleceu que estruturas e concentrações químicas modulam tais efeitos: no nível micromolar, as isoflavonas ativam a transcrição mediada por ERα e a proliferação de células do câncer da mama, enquanto as flavonas não induzem quaisquer efeitos de promoção significativos.

Em doses mais elevadas, ambas as classes de compostos podem apresentar atividade antitumoral.

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Os fitoestrógenos também ativam o PPAR alfa e o PPAR gama, receptores encontrados principalmente no tecido adiposo mas também no fígado, rins, intestino e nos músculos. Os PPARs controlam muitos genes associados ao metabolismo energético e atuam no controle do processo inflamatório do tecido adiposo.

O PPAR subregula (down regulation) o NFKB, e, como muitos fitoestrógenos e polifenóis, são agonistas do PPAR, têm sido apontados, em recentes trabalhos, como capazes de ação benéfica no controle da síndrome metabólica. A resistência à insulina na síndrome metabólica tem muitos alvos em diferentes tecidos, e o PPAR eleva a sensibilidade à insulina (Stienstra, 2007; Kim, 2010; Rasouli, 2012).

Fitoestrógenos do trevo-dos-prados reduziram rigidez arterial, como demonstrado em ensaio controlado por placebo (Teede, 2003). Além disso, as isoflavonas do trevo-dos-prados e da soja aceleraram a síntese do óxido nítrico (Simoncini, 2005; Andrade, 2012).

Mecanismos de ação dos fitoestrógenos da soja e do trevo-dos-prados na síndrome metabólica Sub-regulação da COX-2 e iNOS Elevam o transporte reverso do colesterol Sobrerregulação do GLUT4 Antioxidantes Elevam o gasto de energia via AMPK Aceleram a síntese do NO O metabolismo de isoflavonas e lignanas em animais e seres humanos é complexo e envolve processos microbianos intestinais de mamíferos. As isoflavonas estão presentes predominantemente como glucosídeos na maioria dos produtos de soja comercialmente disponíveis. Existe evidência de que não são absorvidos nesta forma e que a sua biodisponibilidade requer a hidrólise inicial da porção de açúcar por β-glucosidases intestinais. Após a absorção os fitoestrógenos são reconjugados predominantemente ao ácido glucurônico e, em menor grau, ao ácido sulfúrico. Apenas uma pequena porção do aglicona livre foi detectada no sangue, demonstrando que a taxa de conjugação é elevada. Existe um extenso metabolismo adicional de isoflavonas (paraequol e O-desmetilangolensina) e lignanas (paraenterodiol e enterolactona) por bactérias intestinais. Todos os fitoestrógenos são metabolizados no intestino com participação ativa da microflora intestinal. O metabolismo da daidizeína a ODMA ( O- desmetilangolensina) ou a equol requer várias etapas. A clivagem do anel C é requerida para biotransformação da daidi-

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zeína a ODMA mas não da daidizeína a equol. Espécies bacterianas isoladas do tofu têm habilidade para converter daidizeína em equol ou ODMA, caso da Eurobacterium ramulus e de Clostridium sp HGH 16 in vitro. Bactérias dos gêneros Eggerthella, Aldercreutzia, Slackia e Lactococcus também podem participar desse processo. Indivíduos capazes de produzir mais desses metabólitos da isoflavona no intestino apresentam menor perfil de risco cardiometabólico.

Mesmo em indivíduos com dietas controladas há grande variação no metabolismo de isoflavonas e lignanas, particularmente na produção do metabólito intestinal equol (daidizeína). Os fatores que influenciam a absorção e o metabolismo dos fitoestrógenos incluem a dieta e a microflora do intestino. Os efeitos benéficos da soja são devidos à proteína vegetal, ao conteúdo de fibras solúveis, à ausência virtual de gorduras saturadas e à presença dos fitoestrógenos daidizeína e genisteína. Na soja não fermentada são encontrados os glicosídeos malonato, malonilgenisteína e malonildaidizeína. Estes conjugados são enzimaticamente divididos no intestino delgado e as formas não conjugadas são absorvidas. A daidizeína é metabolizada para equol e outros metabólitos. Essas descobertas podem explicar por que a resposta ao uso de fitoestrógenos para controle de sintomas na menopausa pode variar sobremaneira entre as mulheres.

Houve um certo alarme com o aumento da incidência de câncer em ratos com genisteína pura, mas isso não ocorre com o metabólito daidizeína-equol ou com extrato de soja ou farinha de soja. O efeito protetor da soja contra o câncer pode ocorrer se há exposição fetal e consumo de isoflavonas na pré-puberdade. O mesmo é válido para proteger contra a síndrome metabólica (Lau, 2011; Ruhlen, 2008; XIta, 2010).

A redução do estresse oxidativo por isoflavonas da soja tem sido mostrada com o uso de vários modelos in vivo (Ibrahim, 2008). Durante a última década, estudos nutrigenômicos em seres humanos, animais e células cultivadas forneceram importantes e inovadores modelos sobre os mecanismos pelos quais as isoflavonas alimentares proporcionam proteção contra a disfunção vascular através da melhora das modificações oxidativas e da regulação positiva das vias de sinalização antioxidante endógenas. Além dos receptores estrogênicos relacionados ao crescimento (alfa e beta) foi descrito um terceiro receptor, GSP30, que eleva a síntese do óxido nítrico (NO). O aumento da geração de NO e espécies reativas de oxigênio (ROS) na parede do vaso em resposta a isoflavonas dietéticas aumen-

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tam a atividade das enzimas de defesa antioxidante em células endoteliais e de músculo liso. As propriedades estrogênicas das isoflavonas são suscetíveis de contribuir para os mecanismos moleculares através dos quais estes compostos ativam as vias de transdução de sinal envolvidas na manutenção da função endotelial e da ativação transcricional de genes de defesa antioxidante em células vasculares.

A literatura recente confirma que as propriedades estrogênicas dos fitoestrógenos são benéficas para a manutenção da função vascular e conclui que as isoflavonas alimentares podem proteger contra as doenças cardiovasculares em virtude da sua capacidade de ativar vias de sinalização que levam ao aumento da biodisponibilidade, regulação da fase II hepática e expressão de enzimas antioxidantes através do fator de transcrição sensível redox Nrf2 (um relevante fator de transcrição para as enzimas antioxidantes que é expressado quando a célula encontra-se sob estresse). No capítulo sobre a epigenética e as origens do desenvolvimento de doenças adultas salienta-se que a exposição à soja dietética durante o desenvolvimento fetal reduz a suscetibilidade à doença cardiovascular e à obesidade na idade adulta. Assim, a via de defesa Nrf2 / Keap1 proporciona um mecanismo chave pelo qual as isoflavonas podem atuar como agentes horméticos para modular a sinalização redox intracelular na vasculatura, prolongando a saúde e reduzindo a incidência de doenças cardiovasculares relacionadas com a idade (Siow, 2010).

Mulheres portadoras de síndrome metabólica são mais propensas a desenvolver a síndrome do ovário policístico (SOPC). A doença tem sido relacionada a polimorfismos no PPAR gama, e ligandes do PPAR podem ser úteis. Todas as isoflavonas podem ser úteis na SOPC (Khani, 2011). A Glizzirhizza glabra em combinação com espirolactona tem se mostrado eficaz ( Armanini, 2007). Trinta e duas mulheres com SOPC foram divididas em dois grupos: 16 receberam 100 mg de espironolactona e 16 receberam além da espironolactona mais 3,5 g de alcaçuz por dia, com maior regressão dos sintomas no grupo que recebeu o alcaçuz.

Diversas plantas além da soja contêm isoflavonas e similares. O kudzu (Pueraria lobata) contém um derivado da isoflavona , a puerarina. O trevo-do-prado (Triffolium pratense) contém biochanin A e coumestrol. O alcaçuz (Glycyrrhiza glabra) tem como composto ativo o ácido glicirrético, que não se liga ao receptor de estrógeno e sim ao SHBG. A soja ingerida pela população japonesa difere da soja consumida no Ocidente. Os benefícios deste alimento são alcançados quando ingerido em pequenas

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quantidades, talvez de 10 a 20 gramas dia, na forma fermentada (missô, tempê, nattô e tamari) e não na forma não fermentada, que inclui leite, tofu, farinha, carne e produtos que contêm proteína isolada da soja, como pão, bolos, panquecas, macarrão etc. A soja in natura contém antinutrientes e é o alimento mais rico em ácido fítico. Assim, é provável que aqui no Brasil se esteja ingerindo soja em sua forma menos benéfica, para não dizer maléfica, o que pode interessar a indústria alimentícia que inclui soja em centenas de produtos.

Ovo No passado o ovo era considerado um alimento de alto valor nutritivo e energético e muitas gerações foram criadas tendo-o como o alimento principal. Rico em nutrientes, barato e de fácil preparo, acompanhou o crescimento de crianças e era tido como fortificante para os idosos. No entanto, com a descoberta, na década de 1960, de que o colesterol dos alimentos era o principal agente responsável pela doença arterial coronariana, o ovo foi declarado inimigo da saúde pública.

Nas últimas décadas a Medicina Funcional e a Ortomolecular encabeçaram uma luta para esclarecer sobre os verdadeiros agentes da placa aterosclerótica, como a oxidação, o excesso de carboidratos na dieta e a inflamação crônica, mas ainda por muitos anos a medicina ortodoxa classificou o ovo como um alimento rico em colesterol e que por isso deveria ser consumido com cuidado. Felizmente, e espero que de uma vez por todas, o colesterol saiu da lista dos alimentos nocivos conforme os guias de saúde publicados pela FDA em 2016. Como será visto a seguir, o ovo é hipocolesterolêmico.

O ovo contém proteínas de alto valor biológico. Apesar de ser um alimento de origem animal, apresenta um perfil de lípidios principalmente insaturado, com destaque para o seu teor de ácido oleico, também presente no azeite e de grande importância para a prevenção de doenças cardiovascular e hepática. Apresenta-se como uma boa fonte de ácidos graxos essenciais (ácidos linoleico e alfalinolênico). Além disso, o ovo fornece quantidades suficientes (31% RDA) de vitaminas, como A, complexo B, D, E, K, biotina, e de minerais(31% RDA) , tais como fósforo, selênio, ferro, iodo e zinco, o que contribui para cobrir uma parte importante das quantidades recomendadas desses nutrientes. A ação antioxidante de algumas vitaminas e oligoelementos encontrados no ovo ajuda a proteger nosso corpo do estresse oxidativo, que por sua vez contribui para a prevenção de doenças tais como doença cardiovascular, câncer ou diabetes. Além disso, a gema de ovo

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Alimentos para a vida

contém luteína e zeaxantina. Também tem sido observado que alguns peptídeos hidrolisados e​​ derivados de proteínas de ovo (ovokinin, ovokinin 2-7) têm uma função anti-hipertensiva devido à sua atividade vasodilatadora dependente do endotélio, óxido nítrico-mediada (Aleixandre, 2008).

O ovo é a mais importante fonte dietética de colina (2000 mg), um importante componente do cérebro e da memória, e deve ser recomendado às crianças, gestantes e idosos. Sua deficiência tem sido associada a problemas de crescimento e desenvolvimento, infertilidade, hipertensão, câncer e déficit cognitivo. De todos os alimentos, é o que apresenta maior taxa de colesterol, sendo pobre em vitamina C e fibras. O ovo apresenta uma grande diversidade de nutrientes e um alto valor proteico. Os carotenoides do ovo, luteína e zeaxantina, são reconhecidos por seu papel na proteção contra a degeneração macular relacionada à idade e a catarata, bem como por suas propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias (Nijke, 2010; Blesso, 2013). Enquanto os vegetais fornecem a maior parte da luteína para a dieta, alguns estudos mostram que o conteúdo de gordura e a composição da gema do ovo favorecem a absorção tanto da luteína quanto da zeaxantina, ultrapassando a biodisponibilidade dos carotenoides do espinafre. Seu conteúdo de arginina eleva a síntese do óxido nítrico, que, por sua vez, favorece a vasodilatação, desempenhando um papel fundamental na função endotelial (Preli, 2002). Como importante fonte de folato, pode reduzir o risco de DM2 e doenças cardiovasculares (Antoniades, 2009; Antonopoulos , 2013) e de defeitos no tubo neural durante a gravidez (Pitkin, 2007). Também tem sido observado que alguns peptídeos hidrolisados ​​e derivados de proteínas de ovo (ovokinin) têm uma função anti-hipertensiva, devido à sua atividade vasodilatadora dependente do endotélio (óxido nítrico) (Aleixandre, 2008).

Ovos fortificados com ômega 3 também podem desempenhar um papel na dieta, especialmente para os portadores de hipertrigliceridemia e naqueles que evitam peixe. Dois estudos mostraram que o consumo de óleos suplementados com ômega-3 está associado a uma diminuição significativa dos triglicerídeos circulantes (Bovet, 2007; Jiang, 1993), compatível com a melhora nos níveis de triglicerídeos observada com o consumo de peixe ou óleo de peixe (Din, 2004; Harris,1989).

Os ovos, assim como o fígado e as carnes do boi e do porco, são uma fonte rica de fosfatidilcolina, uma fonte natural de colina, neurotransmissor envolvido

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na função cognitiva (Sarter, 2005). Relatos pioneiros associaram a fosfatidilcolina dietética à produção de um metabólito proaterosclerótico, a N-óxido de trimetilamina (TMAO), de uma forma dependente da flora intestinal, e isso foi associado a um aumento do risco de eventos cardiovasculares (Tang, 2013). A TMAO é produzida no intestino pelo microbioma intestinal a partir da colina, betaína e carnitina. Segundo Cho (2016) e Velazquez (2016), ainda persiste a dúvida se TMAO é um agente causal de doença cardiovascular ou se é somente um marcador, e também se afirma que é prematuro o controle da ingestão desses trêsnutrientes fundamentais para a saúde humana. A ação da TMAO seria no metabolismo do colesterol e dos ácidos biliares, ativando a cascata inflamatória com a formação de células gordurosas no endotélio vascular (células espumosas).

Nutrientes encontrados no ovo: Proteínas de alta qualidade Luteína Zeaxantina Dawber (1982) avaliou a relação entre níveis de colesterol no sangue e consumo de ovos em 912 homens e mulheres participantes do estudo de Framingham dos quais foram obtidos detalhes da dieta. Não foi encontrada relação entre o consumo de ovo e as taxas de colesterol no plasma. Os homens que mais consumiam ovo tinham o mesmo nível de colesterol daqueles que consumiam pouco ovo, 245 versus 242 mg/dL. O maior estudo epidemiológico que avaliou a relação entre o ovo e doença cardiovascular englobou o Nurses’ Healthy Study e o Healthy Professional Follow-up Study, que envolveram 118.000 homens e mulheres. Foi demonstrado explicitamente que o consumo de mais de um ovo por dia não teve um impacto substancial no risco de infarto do miocárdio e de acidente vascular cerebral nos participantes não diabéticos. Entre os homens diabéticos o consumo de um ou mais ovos por dia foi associado a um risco duas vezes maior de DAC (Frank, 1999). Recentemente, Fuller (2015) avaliou inúmeros estudos sobre a ingestão do ovo e concluiu pela ausência de risco do consumo de ovos mesmo acima da recomendação (> que 7 /semana), em indivíduos diabéticos ou não.

A hipótese que correlaciona tipo de dieta e doença cardiovascular afirma que uma dieta rica em gorduras saturadas e colesterol e pobre em gorduras insaturadas eleva os níveis de colesterol no plasma e aumenta o risco de DAC. Trabalhos

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experimentais correlacionam a inclusão do ovo numa dieta fixa ao aumento de DAC. No entanto, o ovo é uma boa fonte energética, mas com uma quantidade de gordura saturada relativamente baixa em comparação a outras fontes alimentares, favorecendo assim o indivíduo que o tem como fonte natural de energia, por consumir menos os alimentos proporcionalmente mais ricos em gorduras saturadas. Além disso, os consumidores de ovos consomem menos energia de carboidratos, que pode elevar o HDL, ao contrário do que ocorre com os não consumidores.

As diretrizes para o colesterol e/ou a ingestão de ovos para a população em geral e para os portadores de fatores de risco para doença cardiovascular (por exemplo, pessoas com diabetes mellitus tipo 2 {DM2}) diferem entre países e até mesmo para diferentes grupos sociais numa mesma região. A disparidade entre essas diretrizes está, pelo menos em parte, relacionada com as evidências contraditórias quanto aos efeitos dos ovos na população em geral e naqueles com DM2.

A evidência sugere que uma dieta que inclua mais ovos do que o recomendado (pelo menos em alguns países) pode ser usada com segurança como parte de uma dieta saudável tanto na população em geral quanto por aqueles em alto risco de doença cardiovascular, aqueles com doença coronária estabelecida e aqueles com DM2. Em conclusão, uma abordagem focada na ingestão dietética de uma pessoa em oposição a alimentos ou nutrientes específicos deve ser a principal orientação nutricionais que um indivíduo deve receber.

Kishimoto (2016) revelou que a introdução no desjejum de um ovo cozido para 50 homens saudáveis pela manhã por 4 semanas não elevou as taxas do colesterol e ainda aumentou as taxas da fração HDL, reduzindo a relação LDL/ HDL utilizada pela medicina convencional como forte fator de risco para DAC, embora a medicina funcional utilize a razão triglicerídeos/HDL. Também foram observados queda do malonildialdeído (MDA), um marcador de peroxidação lipídica, e aumento do lag time para a oxidação da LDL, ou seja, o tempo para oxidação da lipoproteína foi prolongado. Este fator antioxidante protetor poderia ter como contribuição a vitamina A, desde que o retinol, um antioxidante lipofílico, protege a LDL contra oxidação (Upritchard, 2003).

O trabalho de Kishimoto (2016) revelou benefícios do ovo em vários marcadores sanguíneos, como demonstrado a seguir, após 4 semanas com 1 ovo por dia[L + Z ( luteína + zeaxantina). MDA-LDL (grau de oxidação da LDL)].

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BASAL FINAL

LDL

118,9 114

HDL

55,2 59

LDL/HDL 2,21 2,07 TRI

90,6 85,1

APOA

145,8 153,5

APOB

89,9 86,9

MDA-LDL 156,4 140,6 L + Z

41,6

43,7

Ainda não existe uma explicação para o não aumento do colesterol após consumo diário de um ovo. Especula-se que componentes do alimento poderiam alterar o transporte reverso do colesterol. Além disso, muitas evidências apontam que não é o colesterol da dieta que eleva o colesterol endógeno e sim o excesso de gordura saturada.

As evidências epidemiológicas que relacionam o consumo de ovo com aumento do risco de DAC atualmente são mais consistentes, e estudos recentes têm reduzido as dúvidas sobre a relação entre colesterol e DAC. Dimarco (2017) afirma que as pesquisas não têm estabelecido uma relação significativamente independente entre colesterol dietético, LDL ou colesterol total plasmático e incidência de DAC. Para avaliar o impacto do consumo de 3 ovos por dia em 38 indivíduos saudáveis foram avaliados colina, lipídios e trimetilamina no plasma e após 4 semanas foram encontrados benefícios protetores como aumento do HDL, da colina, redução da taxa LDL/HDL e nenhuma modificação nos níveis de LDL e trimetilamina.

Alho Recentemente Varshney (2016) revisou artigos sobre a ação do alho na saúde humana, um estudo que somente incluiu estudos duplo-cegos, randomizados e metanálises com o mesmo padrão. Foi encontrado que a suplementação de extrato seco alho reduziu a pressão sistólica em 7–16 mm Hg e a diatólica 5–9 mm Hg em 4 metanálises e em 2 estudos originais. Houve redução do colesterol de 7,4–29,8 mg/dL em 8 metaanálises.

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A maioria dos estudos utilizou 600 a 900 mg por dia de alho seco, o equivalente a 1,8 a 2,7 g/dia de alho fresco, que contêm somente polissulfetos e outros tióis voláteis. Esta dosagem do óleo de alho é superior à empregada normalmente nos estudos anteriores. Não está totalmente esclarecido o modo de ação para o efeito hipocolesterolêmico do alho. Estudos in vitro no hepatócito de ratos sugerem que a alicina inibe a síntese de colesterol em vários níveis e o ajoene inibe o captura de acetato para a célula hepática . O alho não interfere na absorção do colesterol.

Sharma (2016) avaliou 300 voluntários hiperlipidêmicos para estudar o efeito do extrato de alho seco (400 mg com 1 mg de alicina) sobre o perfil lipídico após 24 semanas. O resultado está exposto a seguir:

Perfil Lipídico Colesterol total LDL

Triglicerídeos HDL

Antes

189,65±40,30

129,98±21,51 128,63±23,13 41.11±10.05

Depois

168,99±29,97

107,97±25,36 112,73±19,21

45,73±7,63

Fica evidenciado que o extrato de alho foi capaz de melhorar todos os perfis lipídicos estudados. Sharma afirmou que o mais provável mecanismo para efeito do colesterol seja o antagonismo da expressão do receptor LXR no fígado, ao mesmo tempo que provoca expressão do LXR no intestino. Esta expressão reversa poderia ser responsável pelo benefício do alho. Os receptores LXR são importantes reguladores do colesterol e dos triglicerídeos, possuindo um papel crítico no transporte reverso do colesterol. Tem também um papel na absorção, na estocagem e na via esteroidogênica. Segundo Wong (2008), o LXR tem ação na esqualeno sintetase, uma etapa da síntese do colesterol.

CAROTENOIDES De todos os carotenoides, o único que trouxe dúvidas em relação a benefícios ou prejuízos à saúde humana é o betacaroteno. Todavia, o texto a seguir vai esclarecer esta questão. Os carotenoides mais importantes incluem o betacaroteno, o α-caroteno, o licopeno, a luteína, azeaxantina, a β-criptoxantina, a α-criptoxantina, 104

o γ-caroteno, o neurosporeno, o ζ-caroteno, o fitoflueno e o fitoeno, todos encontrado no plasma humano (Khachik, 2006). Os primeiros estudos epidemiológicos e ensaios clínicos apontavam que o uso de carotenoides pode ser protetor contra várias doenças que afetam a saúde humana, principalmente por sua atividade antioxidante, baseada em ser um potente varredor do radical livre de oxigênio singleto (1O2). Dentre outras lesões causadas pelo oxigênio singleto destaca-se a inibição da CaATPase do retículo endoplasmático do miócito, levando ao aumento da concentração de cálcio no citosol, ocasionando alteração do relaxamento diastólico na isquemia do miocárdio. Além disso, o oxigênio singleto altera o canal de cálcio na membrana celular, facilitando o surgimento de arritmias cardíacas.

O estudo que marcou negativamente o betacaroteno foi o ensaio Vitamina E e Betacaroteno, primariamente montado para avaliar a proteção contra o câncer de pulmão em fumantes. Anteriormente, estudos epidemiológicos apontavam para o efeito protetor contra o câncer, inclusive o de pulmão, de uma dieta rica em carotenoides. De forma surpreendente, foi demonstrado que 20 mg de betacaroteno por 6 anos resultaram em aumento da incidência de câncer de pulmão. O grupo da vitamina E não teve alteração. Foram aventadas várias explicações para essa incidência: 1- a dose de betacaroteno era muito mais alta do que a fornecida pela dieta; 2- talvez betacaroteno concomitante ao tabagismo seja contraproducente; 3- alguns dos participantes consumiam abusivamente álcool e, da mesma forma que no item 2, poderia ser uma mistura pró-oxidante (Heinonen, 1994). Outro estudo com 50 mg dia de betacaroteno não revelou nenhuma interferência na mortalidade por doença cardíaca (Greenberg, 1996).

Os mais recentes estudos relacionados a câncer de pulmão encontraram que dietas ricas em carotenoides (α-caroteno, betacaroteno, licopeno, luteína, β-criptoxantina, α-criptoxantina) protegeram contra câncer de pulmão em não fumantes (Michaud, 2000, Brennan, 2000). Alimentos ricos em carotenoides também exerceram proteção contra o câncer de próstata (Chan, 2005). O licopeno parece ter um efeito protetor maior para este tipo de câncer (Etminan, 2004). Estudos prospectivos confirmaram o efeito protetor da ingestão de frutas e vegetais contra o câncer de esôfago, com redução entre 40 a 50% quando comparado com baixa ingestão de carotenoides (Cheng, 1996). Há também efeito protetor contra o câncer de cólon (McGarr, 2005).

Os resultados dos estudos sobre a ação dos carotenoides na doença cardio-

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Alimentos para a vida

vascular são controversos. Maine (1996) e Voutilanen (2006) encontraram uma correlação positiva entre a ingesta de frutas e vegetais e proteção contra a doença cardiovascular. Todavia, os estudos de intervenção lançam mais dúvida que certeza sobre essa proteção. O HPS (Heart Protection Study Collaborative Group), em 2002, não confirmou nenhuma evidência entre a ingestão de betacaroteno e a mortalidade cardiovascular nem a incidência de qualquer tipo de doença cardiovascular, após 5 anos de suplementação. Durante o estudo, indivíduos de ambos os sexos com uma doença coronária previamente diagnosticada ou diabetes ficaram sob estrita inspeção. Anteriormente, o risco aumentado de um evento coronariano fatal foi relatado apenas para fumantes do sexo masculino com infarto do miocárdio previamente declarado (Rapola, 1997).

Não há nenhuma dúvida de que dietas ricas em carotenoides exercem inúmeros fatores protetores contra doenças que afetam o ser humano. No entanto, a prescrição de betacaroteno tem apresentado resultados controversos e alguns até negativos. Uma explicação poderia ser similar àquela exposta sobre os componentes bioativos dos alimentos (CBAs). Outra seria a forma molecular do betacaroteno utilizada nos trabalhos. A extração de bioativos é uma causa de alterações estruturais nessas moléculas. Thi (2016) comparou a bioatividade de três betacarotenos naturais comerciais: 1- extraído sem auxílio de calor de Momordica cochinchinensis (BCG), 2- convencionalmente extraído de outra fonte natural (BCC), 3- sintético (BCS). Suas atividades antioxidantes foram avaliadas após tratamento térmico em diferentes concentrações, sendo que o BCC perdeu as suas propriedades antioxidantes e tornou-se pró-oxidante. Esse efeito pode ser causado por produtos de cadeia longa oxidados de BCC. Os resultados demonstraram que um curto tratamento térmico melhora a bioatividade do betacaroteno, mas os tratamentos mais longos tornaram o BCC pró-oxidante, evidenciando que as amostras submetidas a drásticos processos de extração não poderiam tolerar etapas adicionais para a produção de alimentos funcionais.

Sem conhecer a fonte do betacaroteno que se está prescrevendo, o melhor é indicar uma dieta rica nesses nutrientes.

Os carotenoides são classificados em dois grupos: carotenoides hidrocarbonetos, conhecidos como carotenos, dos quais o betacaroteno e o licopeno são os mais comuns; e os carotenoides oxigenados, conhecidos como xantófilos, grupo do qual fazem parte a zeaxantina e a luteína. Na natureza são encontrados mais de 670 carotenoides. No corpo humano, alguns podem ser convertidos em vitamina A e outros têm ação antioxidante, uma atividade fundamental do betacaro-

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teno. Provavelmente os vários tipos de carotenoides têm funções especializadas, pois são encontrados carotenoides de estruturas diferentes em várias partes do corpo, como demonstrado na tabela a seguir.

Alguns carotenoides são precursores do retinol (vitamina A). A seguir a atividade de vitamina A de alguns carotenoides:

PIGMENTO

ATIVIDADE RELATIVA DE VITAMINA A

Betacaroteno 55-100 Alfacaroteno 53 Gamacaroteno 30 Criptoxantina 55 Xantofila 0 Licopeno 0

A vitamina A na dieta é encontrada quase em sua totalidade na forma do éster palmitato de retinil, que precisa sofrer hidrólise para ser absorvido e depende da presença de um transportador, a proteína celular de ligação ao retinol. Após esterificação, o retinol é transportado em quilomícrons e captado pela célula hepática, onde pode ser armazenado. Para circular no sangue o retinol liga-se a uma proteína transportadora, e, ao alcançar a membrana celular, é transferido para uma proteína ligada à membrana, que, além da função captadora, serve também como reservatório intracelular, liberando o retinol para ser convertido em compostos ativos, 11-cis-retinal ou ácido retinoico.

O betacaroteno é absorvido em menor quantidade que o retinol, sendo a absorção muito prejudicada por esteatorreia, diarreia crônica e dietas hipolipídicas.

Uma parcela do betacaroteno é convertida em retinol no intestino, que depois é oxidado a ácido retinoico. Os carotenoides são transportados em lipoproteínas.

Uma parte do betacaroteno é absorvida sem sofrer alteração e é armazenada na gordura corporal, sendo uma fonte endógena de vitamina A. A ingestão elevada de vitamina E pode reduzir a absorção do betacaroteno.

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Alimentos para a vida

Vários quadros clínicos podem reduzir o nível de vitamina A no organismo, incluindo alterações na digestão e absorção de gorduras, hepatopatia alcoólica, doenças pancreáticas, fibrose cística, proteinúria, infecções e doença renal crônica.

Os portadores de hipotireoidismo, diabetes mellitus descompensado e lesão hepática grave podem ser incapazes de converter betacaroteno em vitamina A, devendo ser supridos tanto da vitamina quanto do betacaroteno. A não conversão pode ocasionar pigmentação da pele.

Indicações para prescrição da vitamina A 1 - Visão noturna 2 - Estados de baixa imunidade, inclusive aids 3 - Câncer e estados pré-cancerígenos 4 - Acne e psoríase O ácido retinoico , principal metabólito bioativo do retinol ou vitamina A, induz um espectro de efeitos pleiotrópicos no crescimento e diferenciação celulares que é relevante para o desenvolvimento embrionário e para a fisiologia do adulto.

Sua atividade é mediada principalmente por membros da subfamília do receptor de ácido retinoico (RAR), que pertencem à superfamília de fatores de transcrição de receptores nucleares (NR), localizados em promotores de genes-alvo.

A interrupção das vias de sinalização do ácido retinoico é a base da etiologia de uma série de neoplasias hematológicas e não hematológicas, que incluem pele, cabeça / pescoço, pulmão, mama, ovário, próstata, carcinoma de células renais, pâncreas, fígado, glioblastoma, neuroblastoma e leucemias. É de se notar que o ácido retinoico e seus derivados (retinoides) são empregados como potenciais agentes quimioterapêuticos ou quimiopreventivos devido à sua diferenciação, efeitos antiproliferativos, pró-apoptóticos e antioxidantes. Em humanos, os retinoides revertem lesões epiteliais pré-malignas, induzem a diferenciação de células mieloides normais e leucêmicas e previnem câncer de pulmão, fígado e mama.

Hipervitaminose a nas intoxicações agudas: sonolência, irritabilidade, cefaleia intensa e vômitos; nas intoxicações crônicas: pele seca e pruriginosa, descamação da pele, fissura nos lábios, dor e hipersensibilidade dos ossos. Em crianças podem ocorrer: anemia, leucopenia e precocidade do desenvolvimento esquelético.

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Fonte de carotenoides

Damasco

ALFA BETA DELTA LICOPENO FITOFLUENO FITOENO

+ +

Melão-cantalupo Abóbora

+

+

+ +

Batata-doce + + Tomate + + +

+

+

Melão + + +

+

+

Manga

LICOPENO O licopeno é um pigmento natural que confere a cor vermelha ao tomate e a outros frutos. É um carotenoide que não é convertido a vitamina A. Nas fontes vegetais existe normalmente na configuração trans, a forma mais estável. No plasma humano o licopeno apresenta-se numa mistura isomérica, contendo 50% de isômero cis. A forma trans tem baixa absorção intestinal; no entanto, com o aquecimento do tomate para cozimento, há isomerização para a forma cis, o que aumenta a sua absorção. Assim, ingerir tomate cozido (molhos, catchup, extrato de tomate) é mais benéfico que o tomate cru ou em salada. Nos Estados Unidos, o tomate e os produtos de tomate respondem por 85% do licopeno ingerido por mulheres entre os 19 e os 50 anos de idade.

O licopeno é varredor do radical livre oxigênio singleto mais poderoso do que o betacaroteno e o alfatocoferol, excedendo a este último em mais de cem vezes.

Tem ação redutora do colesterol por inibir sua síntese no corpo humano.

Vários estudos epidemiológicos têm demonstrado um efeito protetor da vitamina E sobre a DAC. No entanto, outros estudos não demonstram a eficácia nem do alfatocoferol nem do betacaroteno. Em 1997, o estudo multicêntrico EURAMIC avaliou a capacidade antioxidante do alfacaroteno, do betacaroteno e do licopeno na proteção contra o infarto do miocárdio. Somente o licopeno apresentou proteção nos indivíduos com altas taxas de gorduras poli-insaturadas (Kohlmeier, 1997). Um estudo comparativo entre as populações lituana e sueca

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Alimentos para a vida

revelou que os indivíduos com baixa taxa de licopeno apresentaram maior incidência de doença cardiovascular.

O LDL colesterol contém aproximadamente um carotenoide e 12 moléculas de alfatocoferol por partícula, um número relativamente baixo quando comparado às aproximadamente 2300 moléculas de lipídios oxidáveis em cada partícula de LDL. Suplementos de vitamina E aumentam a capacidade do LDL de resistir ao estresse oxidativo. Misturas de carotenoides parecem ser mais efetivas do que qualquer carotenoide isolado para proteger contra peroxidação lipídica, e esse efeito é mais pronunciado se o licopeno ou a luteína estão presentes na mistura.

O licopeno teve a mesma resposta, melhorando o efeito antioxidante quando consumido ao mesmo tempo que o alfatocoferol, sendo de qualquer maneira mais efetivo que o betacaroteno. A administração de 60 mg de licopeno por dia por 3 meses em seis voluntários obteve uma redução de 14% na concentração do LDL colesterol. Assim, em adição ao efeito protetor contra a oxidação da LDL, o licopeno do tomate inibe a síntese do colesterol.

Luteína, zeaxantina, astaxantina Luteína e zeaxantina constituem alguns dos 60 carotenoides da natureza e são encontrados nas folhas verde-escuras e nas frutas coloridas. Dos 40 carotenoides encontrados no sangue humano, somente elas atravessam a barreira hematoencefálica. Inúmeros trabalhos apontam benefício na degeneração da mácula, na retinopatia diabética, na demência e na doença de Huntington (Binawade, 2013; Chew, 2014). A zeaxantina e a luteína melhoram o desempenho cognitivo, a velocidade, o raciocínio lógico e a fluência verbal. Nolan (2014) encontrou menores concentrações no soro em indivíduos com déficit cognitivo mediano comparados com indivíduos normais.

Para avaliar mecanismos neurais de melhora de desempenho cognitivo, 43 indivíduos com idade média de 72 anos foram submetidos a tratamento com luteína e zeaxantina e avaliados com ressonância magnética funcional e medidas da concentração desses dois carotenoides na retina e no sangue. Em testes de aprendizado e de memória, foi encontrada melhora dos sinais de níveis de oxigenação no córtex parietal, giro frontal, córtex occipital bilateralmente e na região cerebelar.

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O betacaroteno tem amplo efeito protetor sobre a pele, protegendo-a contra queimaduras solares, um efeito alcançado após 10 semanas de suplementação (Koepcke, 2008). Além disso, reduz o processo de fotoenvelhecimento caracterizado por rugas, hiperpigmentação, telangiectasia, desidratação e perda da elasticidade (Palombo, 2007).

O carotenoide astaxantina, encontrado em peixes e algas, tem propriedade antioxidante dez vezes maior que o betacaroteno, e é capaz de bloquear radicais peroxil (ROO-) e oxigênio singleto. Assim como a luteína, atravessa a barreira hematoencefálica e inibe as citocinas inflamatórias. A dose habitual é de 2 a 12 mg/dia.

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS A importância dos ácidos graxos essenciais no metabolismo humano pode ser avaliada pelas inúmeras doenças que defeitos em seu metabolismo ou sua carência na dieta podem causar. O papel desses óleos é produzir hormônios (prostaglandinas) responsáveis pela resposta inflamatória e pelo controle de múltiplas funções que vão desde o controle da adesão plaquetária até o estado da constrição brônquica, passando pela produção do muco que reveste o epitélio gástrico.

Essa ampla atividade no organismo humano insere esses óleos num dos capítulos mais estudados tanto na fisiologia quanto na patologia das doenças.

Várias fontes de informação sugerem que os seres humanos evoluíram em uma dieta com uma proporção igual de ácidos graxos ômega 6 (ω-6) a ômega 3 (ω-3), enquanto na dieta ocidental de hoje essa proporção é aproximadamente de 10: 1 a 20-25: 1. A concepção de que a dieta ocidental é inflamatória e propensa a causar doenças como a aterosclerose e o câncer relaciona-se evidentemente a essa mudança na relação ω-6: ω-3. De uma perspectiva evolutiva, as dietas ocidentais são assim deficientes em ácidos gordos ω-3. Isso é problemático porque os ácidos graxos ω-3 e ω-6 são componentes importantes de praticamente todas as membranas celulares e não são interconversíveis no corpo humano. Além disso, é necessária uma relação equilibrada de ácidos gordos ω-6 a ω-3 para a homeostase e o desenvolvimento normal. As quantidades excessivas de ácidos gordos poli-insaturados ω-6 (PUFAs) e uma proporção ω-6 / ω-3 muito elevada, tal como se encontra nas dietas ocidentais de hoje, promovem a patogênese de muitas doenças,

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Alimentos para a vida

incluindo doenças cardiovasculares, câncer e doenças inflamatórias e autoimunes.

Pelo contrário, os níveis aumentados de PUFA ω-3 (uma razão ω-6 / ω-3 inferior) exercem efeitos supressores.

Inseridos na membrana plasmática, esses óleos compreendem dois grupos básicos, os ω-6 e os ω-3. Na prática, dois ácidos graxos ω-3 são mais utilizados, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosa-hexaenoico (DHA), também referenciados como óleos de peixe. Os óleos ω-6 são divididos em duas famílias: a família 1 é representada pelo ácido gamalinolênico (GLA), enquanto a família 2 o é pelo ácido araquidônico (AA). Os óleos ω-3 (EPA e DHA) e ω-6 da família 1 (GLA) são tidos como agentes benéficos para a saúde humana por sua ação anti-inflamatória ao contrabalancear a ação inflamatória do ω-6 da família 2, o AA. Os óleos ω-6 e ω-3 são sintetizados no corpo humano a partir de óleos vegetais ingeridos na dieta. O termo essencial referido a esses óleos relaciona-se somente aos óleos vegetais precursores, já que a partir deles o organismo animal consegue sintetizar vários tipos de óleos ω.

ω-6

ω-3

LA ALA

Ácido linoleico Ácido alfalinolênico Soja, milho, arroz, girassol Folhas verde-escuras, linhaça

GLA DAS

Ácido gamalinolênico Ácido estearidônico Plantas como o óleo de prímula

DGLA ETA Ácido di-homogama linoleico Ácido tetraenoico

Leite humano

AA EPA

Ácido araquidônico Ácido eicosapentaenoico

Ovo, laticínios peixes

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DTA Ácido docosatetraenoico

DPA Ácido docosapentaenoico

DPA Ácido docosapentaenoico

DHA Ácido docosa-hexaenoico

Os hormônios originários desses óleos são denominados prostaglandinas.

PROSTAGLANDINAS SÉRIE 1 (GLA)

SÉRIE 2 (AA)

Vasodilatador

Vasoconstritor Vasodilatador

Aumentaa imunidade Anti-inflamatório Reduz a dor

Supressor

SÉRIE 3 (EPA)

Aumenta a imunidade

Inflamatório Anti-inflamatório Aumenta a dor

Aumenta o fluxo de O2

Reduz o fluxo de O2

Reduz a agregação plaquetária

Reduz a agregação plaquetária

Broncodilatador Reduz a proliferação

Broncoconstritor Broncodilatador Aumenta a proliferação

celular celular

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EPA E DHA

EFEITO AÇÃO

Reduz os níveis de lipídios Reduz os triglicerídeos e aumenta o HDL Ação antitrombótica

Reduz a adesão plaquetária

Efeito antiarrítmico

Previne arritmias pós-infarto

Efeito anti-inflamatório Os primeiros trabalhos sobre a ação protetora dos ω-3 na saúde humana concentraram-se na sua capacidade de reduzir doenças cardiovasculares (DAC). A constatação de que os esquimós da Groenlândia apresentam baixa incidência de DAC, apesar do grande consumo de gorduras em uma dieta rica em peixes gordurosos (salmão, atum, cavala, sardinha e arenque), levantou a hipótese de que os óleos extraídos de peixes marinhos teriam ação protetora contra a aterosclerose.

Estes peixes são ricos em EPA e DHA. Estudos iniciais demonstraram que havia redução dos triglicerídeos, da Lp(a), do MDA e da agregação plaquetária, porém ensaios mais recentes refutam a ação dos ω-3 sobre a Lp(a) e o MDA. Estudos clínicos comprovaram que havia redução da taxa de mortalidade por DAC, incluindo mortes devido a infarto agudo do miocárdio. O estudo epidemiológico National Health and Nutrition Examination Survey I, após acompanhamento de 18 anos, constatou que os indivíduos que consumiam peixe uma vez por semana obtiveram uma redução geral da mortalidade de 75% quando comparados a indivíduos que nunca consumiam peixe. No entanto, esse grupo de indivíduos não apresentou redução de morte causada por DAC. Apesar das consideráveis ​​evidências laboratoriais de efeito protetor cardiovascular, não há, de forma semelhante, grandes ensaios randomizados com ácidos graxos ω-3 marinhos para a prevenção primária de DAC em uma população geral. Os ensaios GISSI e JELIS conduzidos em pacientes com infarto do miocárdio prévio ou com hipercolesterolemia, respectivamente, descobriram que os suplementos de ácidos graxos marinhos de ω-3 reduziam o risco de eventos car114

diovasculares ou eventos coronários subsequentes aumento significativo de 20%.

O estudo controlado com placebo GISSI-HF também descobriu que o óleo de peixe reduziu DAC fatal em 10% (1-19%). No entanto, ensaios mais recentes (Roncaglion, 2013; Bosch, 2012; Kromhout, 2010) com pacientes de alto risco ou pós-infarto do miocárdio testando doses moderadas de EPA + DHA relataram resultados nulos para redução de risco de DAC. Deve ser comentado que a prevalência do uso de medicamentos como estatinas, betabloqueadores e inibidores da enzima conversora de angiotensina foi muito maior nos ensaios recentes, pelo que pode ter havido pouca oportunidade para que os suplementos de óleo de peixe proporcionassem benefícios cardiovasculares adicionais. De fato, uma análise estratificada de um desses estudos encontrou uma redução significativa no risco de DAC entre os não usuários de estatinas, mas não nos usuários (Eussen, 2012), sugerindo que esses medicamentos podem mascarar os benefícios do tratamento. Os resultados controversos entre os estudos podem ser explicados por falha na estratificação por uso de estatina, inclusão de estudos com dose insuficiente de ω-3 e insuficiente consideração do estado nutricional avaliado por medidas sanguíneas de ω-3.

O estudo GISSI - Prevenzione demonstrou que o uso de ω-3 é benéfico na prevenção secundária em pacientes com infarto agudo do miocárdio recente. Foram acompanhados 11 000 pacientes que receberam 850 mg de ω-3 altamente purificado. Após 3,5 anos de acompanhamento, foram verificadas redução de 10 a 15% na incidência de infarto cardíaco não fatal e derrame cerebral e, ainda, redução de 30% na incidência de todas as mortes por DAC. A proteção causada pelo ω-3 foi independente da redução dos níveis de lipídios plasmáticos. Pownall (1999) encontrou aumento da fração HDL e redução na densidade da partícula LDL, o que confere proteção contra a aterosclerose. Provavelmente os diferentes óleos ω-3 exercem diferentes efeitos sobre as diversas formas de lipídios. Há um consenso geral de que o ω-3 altera a hiperlipidemia, particularmente a hipertrigliceridemia, de uma maneira rápida e dose-dependente. O ω-3 reduziria o triglicerídeo plasmático através da redução da síntese e da secreção de partículas de VLDL do fígado e aumentaria in vivo a lipólise das partículas de VLDL. Foi encontrada uma melhora do balanço entre o LDL e o HDL colesterol, com aumento dos níveis das duas frações. Dados recentes demonstraram que 3 g de DHA puro (95% de etil éster de DHA) reduziram os triglicerídeos de 30% a 40% mais intensamente que a quantidade correspondente de EPA puro (90% de EPA etil ester), sendo encontrado também maior efeito sobre as taxas de HDL.

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Alimentos para a vida

Marckmann (1999), após analisar 11 ensaios publicados entre 1966 e 1998, concluiu que o consumo de peixe não reduziu a mortalidade cardiovascular numa população de baixo risco, porém em populações de alto risco de DAC a ingesta de 40 a 60 gde peixe foi benéfica.

A suplementação com EPA e DHA tem sido benéfica em pacientes com hipertensão arterial moderada. A maioria dos ensaios utilizou doses maiores que 3 g por dia, que é pouco provável de ser alcançada exclusivamente por meio de dieta.

Minihane (2016) avaliou o impacto do consumo de ω-3 sobre a pressão arterial em 312 homens e mulheres saudáveis num estudo duplo-cego e controlado por placebo. Foi fornecido 0,7 ou 1,8 g EPA+DHA/dia por 8 semanas, tendo sido observada significativa (P = 0,046) redução da pressão sistólica (média de 5 mmHg), especialmente nos indivíduos com hipertensão sistólica isolada. Não foi observada resposta dose-dependente. Assim, doses pequenas de 0,7 g de ω-3 podem ser efetivas para ajudar no controle de hipertensão arterial.

O aumento dos níveis de homocisteína tem sido associado a um aumento do risco de trombose e aterosclerose também por estimular a agregação de plaquetas. Atualmente é um fator de risco independente para infarto do miocárdio. A hiper-homocisteinemia nas últimas décadas tem sido relacionada a doença arterial coronariana ao elevar o risco para a formação da placa aterosclerótica. A concentração plasmática moderadamente elevada de homocisteína está presente em até 8% da população geral, e é de 20% a 40% dos pacientes com doenças coronárias e vasculares periféricas, como foi avaliado por Volsett (2001), que encontrou indivíduos com homocisteína acima de 9 μmol/L em um estudo prospectivo que acompanhou 2127 homens e 2639 mulheres na faixa etária de 65–67 anos, entre 1991 e 1993. A elevação da homocisteína de 5 μmol/L foi associada a 49% de aumento para todas as causas de mortalidade, 50% para mortalidade cardiovascular e 26% na mortalidade por câncer.

O consumo de 3 g/ dia de ω-3 por 2 meses reduziu os níveis de homocisteína em diabéticos sem alterar os níveis de PCR, malonildialdeído e os níveis de glicose em jejum (Pooya, 2010). Este estudo sugere que os ácidos graxos ômega3 de cadeia longa podem modular a expressão gênica de enzimas que estão envolvidas na formação da homocisteína. Nesse estudo a dose total utilizada foi de 2714 mg por dia de ω-3 assim distribuídos: ácido eicosapentaenoico (EPA), 1548 mg, ácido docosa-hexaenoico (DHA) 828 mg, e 338 mg de outros ácidos graxos ω-3.

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Alguns estudos encontraram elevação do malonildialdeído (MDA), um marcador da peroxidação lipídica e oxidação da LDL com a suplementação de ω-3, o que pode ser bloqueado pela adição de antioxidantes como 75 UI de vitamina E. Todavia, Pooya ( 2010) não encontrou elevação nem do MDA nem da PCR, um marcador clássico de processo inflamatório.

Inflamação subclínica é um dos mecanismos que podem provocar resistência à insulina. Em mulheres grávidas obesas IL-6 e TNF-α são correlacionados positivamente com adiposidade fetal e tamanho do feto ao nascimento. Mulheres obesas grávidas apresentam marcadores inflamatórios elevados, aumentando o risco para doenças cardiometabólicas e comprometendo a saúde fetal. Kummel (2016), em um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, avaliou 60 mulheres com IMC > 25 na pré-gestação, com placebo ou com 800 mg de DHA extraído de algas da 26ª à 36ª semana. Foram avaliados DHA eritrocitário, TNF-α, interleucina-6, HOMA-IR e HOMA-B. Não houve alteração em nenhum dos marcadores da glicose nem da insulina, porém foi encontrada significativa redução do aumento do TNF-α entre a 26ª e a 36ª semana de gestação.

Rallidis (2003) constatou que a suplementação com o ω-3 ALA (ácido alfalinolênico) afetou marcadores inflamatórios em 76 pacientes dislipidêmicos. Após randomização, eles receberam ou 15 mL de óleo de linhaça (ALA) por dia ou 15 mL de óleo de cártamo ( ácido linoleico ω-6 ) por dia durante 3 meses. A razão n-6:n-3 na linhaça foi de 1.3:1 e no óleo de cártamo foi de 13,2:1. O óleo de linhaça decresceu significativamente PCR, soro amiloide A e IL-6. A redução média da PCR foi de 38% (1,24 vs. 0,93 mg/L, P=0,0008), de soro amiloide, de 23,1% (3,24 vs. 2,39 mg/L, P=0,0001) e IL-6, de 10,5% (2,18 vs. 1,7 mg/ mL, P=0,01). A redução dos marcadores foi independente da queda dos níveis de lipídios. O óleo de cártamo não afetou os marcadores, mas reduziu os níveis de colesterol.

Os ácidos graxos têm um papel importante no desenvolvimento cerebral desde a vida fetal. A ingestão reduzida de ω-3 pode comprometer a serotonina desde a síntese até a função no receptor, passando pela estocagem e posterior liberação (Innis, 2007). Níveis suficientes de EPA permitem que a serotonina seja liberada do neurônio pré-sináptico, enquanto níveis adequados de DHA facilitam a ligação da serotonina com o receptor pós-sináptico, conforme modelo apresentado por Patrick (2015).

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Alimentos para a vida

Alguns pacientes com depressão apresentam níveis elevados de IL-1, IL-2, IL-10, TNF e PCR. Pacientes com depressão apresentam uma relação IFN gama/ IL-4 elevada que se reduz com o uso de antidepressivos. Níveis elevados de TNF demonstram resultado pobre com escitalopram. Um estudo prospectivo revelou que o processo inflamatório (PCR e IL-1 elevados) precede a depressão em pessoas idosas sem história anterior de depressão. Apesar de não haver dúvidas quanto à presença de processo inflamatório crônico em alguns casos de depressão, os ensaios clínicos com EPA e DHA têm revelado resultados acentuadamente controversos.

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE PROTETORA DOS ÔMEGA 3 CONTRA ARRITMIA CARDÍACA O primeiro estudo que correlacionou uma dieta rica em EPA (2,5 g semanalmente) e redução da mortalidade em homens nos primeiros 2 anos após infarto do miocárdio causado por fibrilação ventricular foi o DART (Diet and Reinfarction Trial) ( Burr, 1989). Um estudo recente analisou a concentração de ácidos graxos na membrana celular de glóbulos vermelhos de 334 pacientes que sofreram parada cardíaca. Siscovick (1996) encontrou que, comparada à não ingestão pela dieta de EPA e DHA, uma ingestão de 5,5 g de ω-3 semanalmente foi associada a redução de 50% no risco de parada cardíaca primária. Metcalff (2008) avaliou a informação de que o aumento do consumo de peixe e / ou de óleo de peixe estava associado a diminuição do risco de morte súbita cardíaca . O objetivo do estudo foi avaliar o efeito antiarrítmico do óleo de peixe da dieta sobre a indução da taquicardia ventricular (com alto risco para morte súbita). Pacientes com doença arterial coronariana submetidos à implantação de desfibrilador foram recrutados para avaliar se a taquicardia ventricular poderia ser induzida por estímulos extras. Após o estudo inicial, 12 pacientes consumiram 3 g / dia de óleo de peixe em cápsulas por aproximadamente 6 semanas antes de um estudo eletrofisiológico repetido. Para controlar as flutuações na indução da taquicardia ventricular foram estudados 14 pacientes adicionais sem manipulação alimentar.

No estudo eletrofisiológico repetido, no grupo do óleo de peixe, 42% não tiveram taquicardia ventricular induzível, 42% necessitaram de estimulação mais agressiva para induzi-la, 8% necessitaram de estimulação idêntica e 8% necessitaram de menos estimulação em comparação com 7%, 36% 36% e 21% no grupo con-

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trole, respectivamente. Em conclusão, a suplementação dietética de ácidos graxos ω-3 diminuiu a indutibilidade da taquicardia ventricular em pacientes com risco de morte súbita. Esses resultados sugerem que o óleo de peixe na dieta pode ter um efeito antiarrítmico.

O mecanismo ou mecanismos pelos quais o ω-3 é capaz de prevenir arritmia cardíaca ainda são motivo de estudo. Têm sido especuladas por diversos autores formasvariadas para a ação antiarrítmica: 1 - alteração da cascata dos eicosanoides 2 - alteração na composição da bicamada fosfolipídica 3 - ação do ω-3 sobre o inositol e segundos mensageiros de sinalização intracelular 4 - ação do ω-3 no canal de Ca++ 5 - ação do ω-3 sobre enzimas receptoras.

Bisgaard (2016) avaliou o efeito da reposição de w-3 em mulhers grávidas a partir do 3º trimestre de gestação em relação à incidência de asma brônquica.

Foram randomizadas 736 mulheres para receber por dia 2,4 g de w-3 (óleo de peixe) ou placebo (azeite de oliva). As crianças foram acompanhadas por 3 anos.

O ponto final primário foi sibilos persistentes ou asma, e os pontos de extremidade secundários incluíram infecções do trato respiratório inferior, exacerbações da asma, eczema e sensibilização alérgica. Foi incluído no estudo um total de 695 crianças.

A suplementação com w-3 no 3º trimestre da gravidez reduziu em aproximadamente 7 pontos percentuais, ou um terço, o risco de chiado persistente ou asma e o de infecções do trato respiratório inferior na prole.

Inúmeras patologias já estão catalogadas como beneficiárias de uma terapêutica com adequado fornecimento de ω-3: angina pectoris, doença de Crohn, diabetes mellitus, eczema, aterosclerose, hipertensão arterial, artrose, imunodepressão, síndrome de Raynaud, esclerose múltipla, demência, depressão, parestesias, tendências agressivas e antissociais, processos inflamatórios e o envelhecimento. Além disso, pode-se intervir na cascata do ácido araquidônico através de bloqueadores, que podem atuar em diferentes níveis da cascata, bloqueando a fosfolipase A2, ou a COX-1 e a COX-2, ou ainda a lipoxigenase.

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Alimentos para a vida

Sinais e sintomas clínicos de carência de ω-3 Dermatite eczematoide, avermelhada escamosa Unhas quebradiças Sede excessiva com ou sem excesso de urina Cicatrização lenta das feridas Cabelo seco e grosso Alopecia Imunodeficiência Entorpecimento e formigamento das extremidades Humor lábil Depressão Demência senil

Patologias beneficiadas pelos ácidos ω-3 Angina pectoris Eczema Aterosclerose Processos inflamatórios Doença de Crohn Hipertensão arterial Artrose Imunodepressão Síndrome de Raynaud Esclerose múltipla Demências Depressão Envelhecimento Arritmia cardíaca Uma atenção especial deve ser dada ao fornecimento de óleos ω-6 da família 1 de características anti-inflamatórias, como os óleos de prímula e de borragem, muito utilizados no tratamento da TPM e da displasia mamária. Na presença de resistência à insulina esses óleos saudáveis podem ser transformados no óleo ω-6, ácido araquidônico, extremamente inflamatório. Portanto, deve-se corrigir a resistência à insulina como está descrito no capítulo tal e fornecer ω-3 para reduzir a formação do ácido araquidônico. Esse fenômeno químico ocorre porque a insulina ativa a enzima delta-5-dessaturase, que converte o ácido di-homogamalinolênico (ω-6 da família 1) em ácido araquidônico (ω-6 da família 2).

Na terapêutica com ω-3 para conter ou modular o processo inflamatório deve-se também fornecer fitoterápicos e vitaminas capazes de reduzir a ação do ácido araquidônico, desacelerando a formação de prostaglandinas inflamatórias,

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uma via denominada cascata inflamatória do ácido araquidônico. Atualmente pode-se medir no sangue a enzima fosfolipase A2 (PLA2), responsável pela liberação do ácido araquidônico da membrana celular. Seu impedimento tem efeito anti-inflamatório e pode ser alcançado com os produtos a seguir:

Impedimento da cascata do ácido araquidônico 1 - Bloqueadores da fosfofolipase A2 (efeitos semelhantes aos dos corticoides, mas sem a mesma potência famacêutica) Alfatocoferol- 100-1000 mg Quercetina- 100-500 mg Glycyrrhiza glabra-500-1000 mg Curcumina longa- 250 a 500 mg Corticoide 2 - Bloqueadores da COX-1 e COX-2 (efeitos semelhantes aos dos anti-inflamatórios não hormonais, mas sem a mesma potência farmacêutica) EPA e DHA - 2 a 10 g Zingiber officinale- 1 a 4 g Salix nigra - 50 a 200 mg Gaultheria procumbens Curcuma longa - 250 a 500 mg

3 - Bloqueadores da lipoxigenase Quercetina - 100-500 mg Alfatocofero l - 100-1000 mg EPA- 2 a 10 g Ativação da GSHx- NAC-Se- B2 Allium cepa - 500-1000 mg Allium sativum - 500-1000 mg Boswellia serrata -250-500 mg

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Alimentos para a vida

São diversas as formas para controlar o ácido araquidônico: Perda de peso Exercício físico Ômega 3 Redução da insulina Controle do cortisol Fontes marinhas de DHA - EPA Salmão Atum Truta Camarão Arenque Linguado Anchova Peixe-espada Caviar Sardinha Suplementos derivados de algas Óleo de fígado de bacalhau. Os óleos de peixe geralmente contêm 30% de w-3, sendo 18% EPA e 12% DHA. Os óleos listados a seguir contêm ácido linolênico, um precursor do EPA e do DHA; no entanto, o organismo humano faz essa conversão de maneira insuficiente. Óleo vegetal com ω-3

Porcentagem de ω-3

Linho 58 Semente de cânhamo

25

Semente de moranga

1-15

Canola 10 Soja

7

Noz 5 Germe de trigo

5

Verduras verde-escuras

Variável

Semente do cominho negro)

Variável. 1 cápsula de 500 mg

2 vezes ao dia

Fonte do ω-6: Ácido linoleico Soja, nozes, linhaça, milho, açafrão, girassol, gergelim, borragem

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Fontes de gamalinolênico: Produto intermediário essencial na formação das prostaglandinas anti-inflamatórias Óleo de borragem Oleo de prímula (8%), óleo de borragem (20%) Fonte de di-homogamalinolênico: Leite humanoFonte de estearidônico: Óleo da semente de groselha

Fontes de ω-3 nos vegetais Sementes de linhaça

1 colher de sopa (10 g)

2338 mg

Sementes de chia

1 colher de sopa

1755 mg

Sementes de cânhamo

1 colher de sopa

392 mg

Espinafre cozido

1 xícara (112 g)

352 mg

Abóbora cozida

1 xícara

338 mg

Couve-flor cozida

1 xícara

208 mg

Mirtilos

1 xícara

174 mg

Arroz selvagem cozido

1 xícara

156 mg

Manga

1 manga

77 mg

Meloa

1 xícara

58 mg

Nozes

25g

2269 mg

Tofu

100g

246 mg

Caju

25g

40 mg

Sementes de girassol

25g

94 mg

Sementes de abóbora

25g

45 mg

Óleo de mostarda

1 colher de sopa

826 mg

Comentários sobre os ω-3 encapsulados Os óleos ômega na natureza são encontrados na forma de triglicerídeos, mas muitos são vendidos na forma de etil éster. A forma natural é a mais efetiva. O tradicional ω-3 1000 mg contém 180 mg do ácido eicosapentaenoico (EPA) e 120 mg do ácido docosa-hexaenoico (DHA). Atualmente existem muitas apresentações de ω-3, como o 550, o Super Ômega TR Essential, que contém 330 123

Alimentos para a vida

mg de EPA e 220 mg de DHA. De uma forma geral o EPA é mais benéfico para os processos circulatórios e inflamatórios, enquanto o DHA tem mais benefícios nas doenças do Sistema Nervoso Central, exceção para os quadros de alteração do humor. Nas patologias como demência ou déficit de atenção e hiperatividade pode-se lançar mão do DHA TG Essencial, com 1000 mg de DHA puro. O krill (Euphasia superba) é um crustáceo rico em ω-3, fosfatidilcolina e astaxantina e pode ser prescrito na dose de 500 mg 2 vezes ao dia. Esses óleos extraídos do mar não devem ser utilizados por indivíduos alérgicos a peixe e a crustáceos.

Fontes vegetais de ω-3 A planta mais rica em ácido essencial alfalinolênico (ω-3) é a linhaça (Linum usitatissimum). Todavia, esse óleo precisa ser transformado no organismo humano no EPA e no DHA, o que não é necessário quando se ingere peixe que já contém estes dois óleos prontos para serem utilizados. A tranformação do ácido linolênico em DHA e EPA depende da enzima delta dessaturase, que não funciona bem na carência de complexo B, nos alcoólatras, nas crianças pequenas e nos idosos.

O ovo, dependendo da alimentação das galinhas, pode ser uma boa fonte de ω-3. A alga spirulina pode conter 82 mg de ω-3 em cada colher de sopa (10 g).

Em um estudo de 2009, pesquisadores da Clemson University, na Carolina do Sul, avaliaram o percentual de gordura com gado alimentado com capim.

Os pesquisadores descobriram que a carne do boi assim alimentado é mais alta em teor de umidade, 42,5% menor no total de lipídios, 54% menor em ácidos graxos totais, 54% maior em betacaroteno, 288% em vitamina E (alfatocoferol), maior concentração nas vitaminas do complexo B tiamina e riboflavina, maior nos minerais cálcio, magnésio e potássio e 193% maior no total de ômega 3 do que a de animais alimentados com grãos. Os teores de proteína e colesterol foram iguais . Na maioria dos países, o cordeiro comercialmente disponível é tipicamente alimentado com capim e, portanto, mais rico em ômega-3 do que outras fontes de carne de grão ou de grão. Nos Estados Unidos, o cordeiro é frequentemente engordado com grãos antes do abate, , resultando em ômega 3 inferior. O teor de ω-3 na carne de frango pode ser aumentado aumentando-se sua ingestão de grãos ricos em ω-3, como o linho e a chia.

A melhor forma de se assegurar a qualidade do ω-3 que se está usando é consultar o site IFOS. Nele pode-se obter informação sobre a qualidade, o grau

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de contaminação por metal pesado (mercúrio, chumbo, cádmio e arsênico) e presença de compostos nocivos como as dioxinas, os furanos e outros contaminantes do meio ambiente.

Segundo a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO na sigla em inglês) e Organização Mundial da Saúde (WHO na sigla em inglês), pode-se obter a quantidade necessáriia de ω-3 com o consumo de 1 a 2 porções de peixe por semana. Cada porção é definida como 200 a 500 mg de DHA and EPA (Kris- Etherton, 2002). Os valores nutricionais de referência do National Health and Medical Research Council (NHMRC) da Austrália da Nova Zelândia recomendam a combinação de DHA, EPA e DPA de 610 mg/dia para homens e 430 mg/dia para as mulheres para prevenir doenças crônicas (WHO, 2003).

Na terapia anti-inflamatória, concomitantemente aos ômegas podem ser prescritos outros compostos com essa ação para reforço.

Compostos Presentes nos Alimentos com Ação Anti-inflamatória Resveratrol

uvas e muitos outros

Curcumina

curry, açafrão

Epigalocatequina chá-verde Quercetina

frutas cítricas e maçã

Luteolina

chá, frutas e hortaliças

Capsaicina pimentas Sulforafano crucíferas Tirosol

azeite de oliva

Licopeno tomate Gingerol gengibre I3C crucíferas Campferol tomate Apigenina

hortaliças, própolis

Ácido elágico

romã

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Alimentos para a vida

Os óleos vegetais comestíveis ricos em ácidos graxos poli-insaturados podem ter suas propriedades benéficas conservadas quando são extraídos das sementes oleaginosas por um processo de prensagem que dispensa o uso do calor ou de solventes químicos. Quanto mais insaturado for um óleo maior a sua capacidade de sofrer oxigenação, reduzindo bastante o tempo que ele pode ser utilizado como alimento. Na tentativa de aumentar a quantidade de óleo extraído das sementes e o tempo de sua validade, a indústria lança mão de diversos processos, como o uso de solventes químicos e a hidrogenação.

Na hidrogenação, um processo efetuado sob pressão e com temperatura acima de 180 graus Celsius, o hidrogênio, na presença de um catalisador, o níquel, por exemplo, reduz o número de insaturações de um óleo, reduzindo assim sua oxigenação. Além disso, esse processo também solidifica o óleo, tornado-o semelhante a gordura animal sólida, facilitando o seu manuseio. É produzido um material escuro e de odor desagradável, como graxa, que então é alvejada e desodorizada, transformando-a em uma “gordura” (o termo mais adequado seria r “plástico”), que pode ser flavorizada, colorida e vendida como manteiga , ou usada como banha ou gordura de fritar.

Portanto, a hidrogenação seletiva tem a vantagem de formar produtos de grande resistência à oxidação e rancidificação e permite a formação de ingredientes com consistência aceitável, que é usada nas margarinas, biscoitos, salgadinhos, balas confeitadas, bombons e vários outros alimentos industrializados. No entanto, nesse processo industrial há alteração da configuração espacial original do ácido graxo, inicialmente da forma cis para a forma trans (caso das margarinas e do amendoim). Esses ácidos trans ocuparão na membrana celular o mesmo espaço da formação cis, reduzindo assim a fluidez da membrana, tão importante para as trocas de nutrientes entre a célula e o meio. Persiste ainda a dúvida se esses ácidos trans são capazes de causar algum tipo de prejuízo ao organismo.

No entanto, são cada vez mais frequentes os estudos que comprovam os danos causados por essas gorduras na saúde humana. Além da alteração da estrutura original do ácido graxo, a elevação da temperatura forma um produto com muito menos vitaminas e minerais e sem qualquer ação benéfica para a saúde. Ainda, durante o processamento industrial são incorporados ao óleo compostos como níquel, soda cáustica e outros produtos de risco potencial para a saúde humana.

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DIETAS PARA A VIDA SAUDÁVEL E ENVELHECIMENTO SUPRAFISIOLÓGICO Restrição energética A restrição energética (privação de energia) inclui dois tipos básicos de dieta: a clássica restrição calórica (RC) e várias modalidades de jejum, como o jejum intermitente, o jejum de dia alternado, o jejum periódico de rotina, doravante denominados simplesmente jejum.

Estudos em animais e humanos com restrição calórica (RC) já se estendem por mais de 85 anos. Em 1930, McCay (download 2010 jn.nutrition-.org) iniciou estudos utilizando a RC para estudar envelhecimento e extensão da vida. A RC é determinada pela redução de 20 a 40% do aporte calórico necessário para manter o peso, mas sem levar à desnutrição. Tanto em pequenos seres vivos (nematódeos) quanto em primatas e em humanos os resultados foram recompensadores.

Apesar da ausência de conhecimento inicial que explicasse o modus operandi desse tipo de abordagem dietética, o prosseguimento das pesquisas foi encorajador pelos evidentes benefícios, que incluíam redução dos processos degenerativos associados ao estresse oxidativo e à inflamação crônica estéril, resistência à insulina, além dos efeitos positivos em patologias como doença arterial coronariana (Fontana , 2004), declínio cognitivo (Sridharan, 2012), estresse oxidativo ( Barzilai, 2012) e câncer (Longo 2010). Sem dúvida a RC é a mais robusta interferência dietética relacionada ao prolongamento da vida e à manutenção da saúde.

Foram iniciados estudos em humanos na Biosfera 2, um local autossuficiente e ecologicamente controlado onde voluntários foram submetidos a aporte calórico de 1925 cap/dia, 22% menos calorias que as 2500 necessárias para manter o peso. Durante 2 anos (1991-1993) 8 indivíduos foram acompanhados e os resultados foram semelhantes aos encontrados em diversas espécies (Waldorf, 2002).

Em Pennnington, por 12 meses se avaliaram os efeitos da RC com 25% de redução de calorias, também com efeitos positivos. Recentemente vários trabalhos têm confirmado os achados anteriores, incluindo alongamento do tempo de vida (Rizki et al., 2011; Viswanathan e Guarente, 2011).

Mas de que forma a RC altera vias bioquímicas patológicas e ainda consegue o alongamento da vida em várias espécies? Existem inúmeras teorias para explicar o envelhecimento, e entre elas se incluem estresse oxidativo, ligação cruzada, glica-

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Alimentos para a vida

ção, relógio biológico (telômeros), pausas hormonais, entre outras. Anteriormente as diversas teorias eram defendidas de forma individual, como se uma não tivesse relação com a outra. Hoje, no entanto, o envelhecimento é mais bem entendido como um conjunto de fatores que ocorrem dentro da célula, pois as teorias atuais não conseguem explicar completamente de forma isolada todo o processo de senescência, e, também, por não se encontrar uma nítida demarcação entre um processo e outro. O entendimento inicial para o sucesso da RC foi a redução do estresse oxidativo mitocondrial. Com menor aporte de elétrons na mitocôndria, era evidente a redução na gênese de radicais livres do oxigênio. O estresse oxidativo é capaz de paralisar reações químicas, reduzir a produção de ATP e desestabilizar receptores, inclusive os próprios receptores hormonais nas células. Outra consequência positiva da RC é a queda dos níveis de insulina e consequente redução da lipogênese e aumento da lipólise. Esses dois processos reduzem o estresse inflamatório estéril. A queda do estresse oxidativo e inflamatório enseja queda do estresse metabólico, reduzindo também o processo de glicação. Esse conjunto de fatores protege os genes envolvidos no reparo celular e no envelhecimento.

Calorias medeiam a atividade de importantes reguladores de transcrição do metabolismo. Os vários sensores nutricionais celulares parecem ter um papel importante no efeito da RC sobre o prolongamento da vida e os benefícios para a saúde. O nível de energia no corpo afeta a função de vários sinalizadores como a insulina, TOR , PGC-1-alfa, PPAR e AMPK, porém o papel central nessa relação cabe a um grupo de proteínas denominadas sirtuínas (SIRT2- silent information regulator 2). A SIRT se eleva na RC e relaciona estado nutricional e longevidade.

Como a atividade da SIRT é dependente do status da energia intracelular, há uma relação entre metabolismo e estrutura dos cromossomos. Essa proteína regula os genes envolvidos na gliconeogênese e no tecido muscular, elevando a oxidação de ácidos graxos, enquanto no tecido adiposo branco ela altera a atividade do PPAR gama, aumentando a lipólise.

Em RC a SIRT: Reduz o estoque de gordura Reduz a secreção de insulina Reduz a glicólise no fígado Eleva a sensibilidade à insulina Reduz a morte celular Eleva a resistência ao estresse oxidativo

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A superexpressão da SIRT no tecido adiposo estendeu a vida útil das moscas com dieta normal. Isso se encaixa bem com as descobertas anteriores de que o tecido adiposo é um determinante crítico da duração de vida da drosófila (Giannakou et al., 2004; Hwangbo et al., 2004) e dos humanos também, já que a obesidade é hoje o maior fator limitador para a longevidade. Em mamíferos, Kanfi (2012) mostrou que duas linhas de camundongos transgênicos que sobre-expressam a SIRT tinham aumentado significativamente a extensão de vida nos machos. Finalmente, em humanos, também foi descrita uma ligação da SIRT com a longevidade (Albani et al., 2013).

O resveratrol é uma ativador da SIRT. Três estudos fornecem uma forte evidência de que esse flavonoide realmente funciona ativando diretamente SIRT (Dai et al., 2010; Price et al., 2012; Hubbard et al., 2013). A SIRT também é induzida pela CR em humanos (Civitarese et al., 2007). Reciprocamente, uma dieta rica em gordura leva à perda de SIRT em camundongos (Chalkiadaki e Guarente, 2012), e a obesidade tem o mesmo efeito em seres humanos (Pedersen et al., 2008; Costa, 2010). Portanto confirma-se que RC e redução de massa gorda têm efeito no envelhecimento humano.

A SIRT age removendo o grupo acetil de diversas proteínas (desacetilação) relacionadas ao envelhecimento por preservar a função mitocondrial, sendo a atividade da proteína NAD-dependente. A vitamina B3 (ácido nicotínico) foi descoberta durante as pesquisas para elucidar a causa da pelagra, a doença dos 4 Ds: demência , diarreia, dermatite e morte (em inglês, death). Ela forma o NAD ( niacina adenina dinucleotÍdeo), um componente essencial do metabolismo energético. As sirtuínas são NAD-dependentes, e a RC eleva a produção do NAD, o que também é alcançado pela atividade física regular. Assim o NAD regula a longevidade de uma forma SIRT-dependente. O nível do NAD reflete as atividades biossintéticas e catabólicas.

Outro ator importante que pode regular o envelhecimento é a proteína TOR, cuja função é integrar sinais oriundos de nutrientes, hormônios do crescimento e estressores numa complexa rede de sinalização.

TOR: Eleva a síntese de proteína e inibe a autofagia Eleva a reabsorção óssea Estimula a secreção de insulina pela célula beta

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Alimentos para a vida

O prêmio Nobel de Medicina de 2016 foi dado a Yoshinori Ohsumi por seu trabalho sobre autofagia. No meu livro Prática Ortomolecular, de 2011, há referência à autofagia, um mecanismo de degradação de componentes celulares pelos lisossomos, empregada pelas células para reciclar proteínas de vida longa e organelas. A homeostase celular depende da retirada de componentes danificados e da recolocação de novos compostos. Esses dois fenômenos - recolocação e reparo - são centrais na questão do envelhecimento e são mediados pela autofagia.

Aqui cabe um parêntese. Na evolução do organismo animal houve necessidade de um processo adaptativo da célula diante da escassez de alimentos. Vias conservadoras de energia sobrepujaram-se às vias de gasto energético. Pode-se afirmar hoje que caminhamos em direção oposta ao modo de como nosso organismo controla a energia. Temos abundância de alimentos, e as pessoas na sociedade moderna consomem muito mais energia do que necessitam. Desta forma há uma constante estimulação da TOR e um freio no processo autofágico, daí o acúmulo de gorduras e de proteínas degeneradas nos tecidos, caso da beta-amiloide na doença de Alzheimer, da sinucleína na doença de Parkinson e da huntingtina na doença de Huntington. Por outro lado, comportamentos alimentares tipo RC acelerariam as vias de limpeza celular e os mecanismos de reparo, incluindo o DNA. Deve-se estar atento ao comprometimento do sistema imune na vigência de dieta tipo RC. No que se refere à resiliência, tanto a curto como a longo prazo a RC foi avaliada em vários contextos, como a imunidade e a resistência a infecções.

A RC pode prolongar a vida útil dos roedores (Weindruch, 1996), retardando o declínio de algumas características de imunossenescência com o envelhecimento (Yang et al., 2009). Todavia, a resposta é tempo-dependente, tendo a melhor resposta ocorrido entre a 3ª e a 8ª semana.

Em tempo mais curto o desafio em cobaias com agentes infecciosos demonstrou uma capacidade imunológica reduzida (Goldberg, 2015). No entanto, com a restauração da disponibilidade de energia houve rápida resposta na atividade do natural killer (Clinthorne et al., 2010). Também existem preocupações relacionadas à osteopenia em animais, como a referida por Villarela (2016), mas ela não foi encontrada em todos os trabalhos. Na RC há perda de massa magra, porém estudos de longo prazo em macacos rhesus não demonstraram sarcopenia (McKiernan et al., 2011).

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Embora a RC tenha muito mais benefícios do que problemas, não é uma intervenção prática e sustentável a longo prazo para a maioria dos indivíduos. Assim, as estratégias alternativas, incluindo a curto prazo o jejum, bem como regimes alternativos de alimentação diurna (Castello et al., 2011; Heilbronn et al., 2005), podem ser mais adaptáveis às condições humanas.

JEJUM INTERMITENTE O jejum intermitente é um tipo de restrição calórica (RC), também denominado restrição energética, por englobar padrões alimentares nos quais os indivíduos permanecem por períodos prolongados de tempo (por exemplo, 16-48h) com pouco ou nenhum consumo de energia, e períodos intermediários de ingestão alimentar normal, como por exemplo 60% de restrição energética 2 dias por semana em dias não consecutivos.

O termo jejum periódico refere-se a jejum intermitente com períodos de jejum com duração de 2 a até 21 dias ou mais. Um tipo de de jejum periódico pode ser uma dieta de 750 a 1100 calorias por 5 dias ou também limitando o tempo de alimentação a 6 ou 8 horas por dia ou mesmo a 16 horas diárias. Os benefícios alcançados são muito semelhantes àqueles descritos para a RC, com melhora da função mitocondrial e incremento da autofagia. A limitação de energia estende a longevidade. Uma das vantagens do jejum intermitente sobre a RC é a adesão maior do paciente ao mitigar a fome que muitos pacients em RC não toleram.

A maioria dos ensaios intervencionistas de jejum humano foi com o objetivo de perda de peso. Pequenos estudos de indivíduos obesos e não obesos encontraram que o peso era menor em 2,5-8% após 3-8 semanas de jejum intermitente (Varady, 2009). Em um estudo maior, de 3 meses, o peso foi 6,3% menor após o jejum duas vezes por semana (Pegington, 2013). O jejum também pode melhorar outros parâmetros, como os perfis de risco cardiovascular e metabólico (Horne, 2009; Klempel, 2010).

Importantes benefícios metabólicos e cardiovasculares têm sido relatados em seres humanos através de ensaios terapêuticos em jejum, tais como diminuição da massa gorda, do tamanho de partícula LDL-colesterol, do colesterol LDL, dos triglicerídeos e da PCR (Teng, 2013).

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Alimentos para a vida

Horne (2013) avaliou 30 voluntários saudáveis para um dia de jeum total exceto água e encontrou aumento agudo do hormônio do crescimento (P = 1,1 × 10−4), hemoglobina (P = 4,8 × 10−7), contagem de glóbulos vermelhos (P = 2,5 × 10−6), hematócrito (p = 3,0 × 10−6), colesterol total (P = 5,8 × 10−5) e HDL (P = 0,0015), além de redução dos triglicerídeos (P = 1,3 × 10−4) comparado ao de um dia usual de alimentação.

O jejum também aumenta substancialmente o hormônio do crescimento, facilitando a lipólise e a liberação de ácidos graxos durante o jejum para utilização como energia. Além dos possíveis efeitos diretos da GH na dinâmica proteica, são ativados vários agentes anabólicos adicionais, como a insulina, o IGF1 e os ácidos graxos livres. Tomados em conjunto, os efeitos da GH sobre o metabolismo das proteínas parecem incluir tanto a estimulação da síntese de proteínas como a inibição da degradação, dependendo das condições fisiológicas dos sujeitos. O efeito dramático do jejum sobre o hormônio terminou logo após a retomada da alimentação (Norrrelund, 2005).

Parece que não há dúvida quanto à eficácia das dietas com déficit energético se o propósito for perda de peso e redução do risco para diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e neurodegenerativas. Todavia, os dados em relação a segurança precisam ser mais conhecidos porque são críticos para a aplicação terapêutica do jejum. Depois de muitas semanas de jejum contínuo, aproximadamente de 5 a 7 semanas, em adultos saudáveis, pode haver grave perda proteica para suprir energia. A fome causa excessiva perda de peso, anemia, diarreia crônica, delírio e outras reações adversas e, eventualmente, a morte. O jejum terapêutico intermitente não tem esses efeitos adversos, mas pode ainda causar dano quando praticado com muita frequência ou por muitos dias consecutivos. Comumente, o jejum pode resultar em eventos adversos leves, como dores de cabeça, desmaios, fraqueza, desidratação e dores de “fome”. Mais importante ainda, o jejum excessivo pode levar a desnutrição, distúrbios alimentares, suscetibilidade a doenças infecciosas ou danos moderados aos órgãos. Ahmet (2010), ao estudar ratos em jejum intermitente, encontrou aumento do diâmetro do átrio esquerdo, fibrose miocárdica e reserva cardíaca reduzida. Além de assegurar a ausência de efeitos colaterais danosos, novos ensaios deverão determinar se há necessidade de tipificar o jejum intermitente quando diante de determinada patologia ou se o tipo de jejum deverá ser modificado se o objetivo for prevenção ou tratamento de uma patologia já instalada.

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Diferentes Formas de Restrição Energética (RE) Jejum Intermitente: 1 ou 2 dias por semana de 75 a 90% de RE Jejum de dias alternados: um dia de alimentação restrita de 25 a 100% de RE Restrição calórica: Redução de 20 a 30% das calorias diariamente Harvie (2011) observou randomicamente por 6 meses 107 mulheres pré-menopausadas com sobrepeso ou obesas. Um grupo teve restrição calórica contínua (RCC) com 25% de RE e outro grupo teve restrição calórica intermitente (REI) com 75% de restrição energética 2 dias por semana. A conclusão do estudo demonstra que REI e RCC são equivalentes nos benefícios à saúde.

Comparação

REI RCC

Insulina

7,3>5,2 7,4>6,3

HOMA IR

1,5>1,1

1,6>1,3

Adiponectina 10,6>11,7 10,8>10,9 PCR

4,5>4,0 3,7>2,9

Leptina

28,5>17 28,2>18

DHEAS

3,2>3,3

3,4> 3,2

Não poderia terminar esta explanação sobre restrição energética sem falar de alguns estudos que apontam que determinados compostos químicos podem imitar o que é alcançado com as dietas de restrição calórica. Atualmente existem estudos sobre a rapamicina,o resveratrol, a metformina e os senolíticos.

Rapamicina Anteriormente foi citado o papel da proteína TOR relacionado ao metabolismo energético e como um dos agentes do crescimento celular. A TOR integra fatores de translação do RNAm, resistência ao estresse e autofagia. O excesso de atividade da TOR vem sendo relacionada a redução da autofagia, risco para câncer, entre outros. A rapamicina é seu bloqueador natural e demonstrou uma

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Alimentos para a vida

série de benefícios, como a imunomodulação e a capacidade de estender a vida em ratos (Harrison, 2009). Todavia, seu uso clínico está impedido devido ao surgimento de resistência à insulina, dislipidemias e retardo na consolidação de fraturas e feridas, o que tem levado a pesquisas de derivados menos agressivos, desde que a ação da rapamicina é promissora.

Resveratrol O polifenólico resveratrol talvez seja o flavonoide mais estudado no mundo, e isto decorre porque a maioria dos trabalhos aponta diversos benefícios para a saúde humana, entre eles, redução de doença cardiovascular, resistência à insulina, redução do risco de câncer, melhora da função cognitiva, redução da degeneração hepática gordurosa não alcoólica, melhora da função mitocondrial, além de ser antioxidante e anti-inflamatório ao bloquear a via intracelualr do NFKB. Em animais, tem sido comprovada a ação de alongamento da vida, mas os estudos em humanos ainda não são claros, devendo ainda assim ser incluído na dieta em função dos seus comprovados bons efeitos na saúde em geral.

Além do resveratrol da dieta pode ser prescrita formulação para uso sublingual ou transdérmico na dose de 30 ou 60 mg diários do resveratrol transn

Metformina A metformina apresenta ação anticâncer, como se vê no capítulo Câncer deste livro. Metabolicamente, ela atua ativando a AMPK, um bloqueador da TOR, mas no câncer ela incentiva a produção da acetilCoA, contrária ao metabolismo de algumas células cancerosas (efeito Warburg).

Bannister (2014) avaliou 78 mil diabéticos do Reino Unido em uso de metformina para controle glicêmico que obtiveram maior sobrevivência que diabéticos sem metformina. Têm sido encontrado benefícios também na doença cardiovascular e na dislipidemia em cobaias.

Dose usual da metformina: Glifaxe XR 500 mg, uma dose após o jantar.

Senolíticos A senescência celular é considerada uma parada no crescimento celular e pelo menos em parte este mecanismo é controlado pelo tamanho do telômero. À medida que uma célula se divide há encurtamento do telômero, que, ao atingir um determinado valor, não permite mais a divisão celular, inicando aí o envelhe-

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cimento da célula. Mas a senescência pode ser também uma resposta a danos. A parada do crescimento comprometerá o tecido e posteriormente órgãos porque a célula senescente secreta citocinas e proteínas de remodelação da matriz, coletivamente referidas como fenótipo secretor associado senescente (SASP, sigla em inglês de senescent associated secretory phenotype).

As células senescentes têm sido alvo de produtos farmacológicos seletivamente capazes de matar somente essas células e não as saudáveis, caso do dasatinibe e da quercetina. Xu (2015) avaliou esses dois senolíticos em ratos com 24 meses de idade e encontrou redução de células senescentes e retardo no aparecimento de vários fenótipos relacionados a envelhecimento como: distonia, tremores, fraqueza, ataxia e incontinência, além de redução em marcadores inflamatórios.

Vários outros produtos senolíticos além do dasatinibe e da quercetina estão sendo avaliados atualmente.

DIETA CETOGÊNICA As dietas cetogênicas caracterizam-se por serem de muito baixa concentração de carboidratos, 5% do aporte total de calorias, o que ocasiona elevação das cetonas no organismo humano. Sua introdução na terapêutica médica ocorreu há quase um século para tratamento de epilepsias refratárias a medicamentos. Há 50 anos passaram a ser indicadas para o tratamento da obesidade principalmente por dois médicos norte-americanos, os drs. Blackburn e Atkins (veja detalhes no capítulo Emagrecimento). Recentemente, vários ensaios apontaram para o benefício da dieta cetogênica para um amplo campo terapêutico que inclui doenças cardiovasculares, síndrome do ovário policístico, acne, diabetes e câncer.

Como a dieta cetogênica trabalha? Vamos recordar um pouco de bioquímica.

Glicídeos, lipídios e proteínas são os alimentos que proveem energia para o organismo ao serem oxidados a acetilCoA, que é o único produto originário dessas fontes energéticas capaz de penetrar no ciclo de Krebs, acoplando-se ao oxalacetato para formar citrato. Na presença de abundância de ATP o citrato vai para o citosol, carregando o grupo acetil da acetilCoA, formando a acetilCoA citosólica, o passo inicial para a síntese de ácidos graxos e posteriormente triglicerídeos. A enzima acetilCoA carboxilase limitante na síntese de lipídios é ativada pela insulina. Daí a importância da queda dos níveis de insulina para reduzir a lipogênese.

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Alimentos para a vida

No jejum ou em dietas com no máximo 50 gramas de carboidratos por dia (dieta cetogênica) há queda da glicose, lipídios e proteínas no sangue, acompanhada de queda da insulina e elevação do glucagon, um estado catabólico. Duas respostas são imediatas no metabolismo para manter níveis energéticos suficientes: mobilização da glicose e mobilização dos lipídios. Ocorrem degradação do glicogênio e início da gliconeogênese (formação de glicose a partir de esqueletos de aminoácidos, glicerol e lactato). Inicia-se a lipólise com consequente elevação dos níveis de acetilCoA, que, quando excessiva, não consegue ser oxidada no ciclo de Krebs hepático. As mitocôndrias hepáticas desviam qualquer excesso de acetilCoA para formar acetoacetilCoA e posteriormente três corpos cetônicos: acetato, 3- hidroxibutirato (beta-hidroxibutirato) e acetona. Esses corpos cetônicos são utilizados pelos tecidos como combustíveis, reduzindo assim os níveis de gliconeogênese, o que vai poupar os aminoácidos.

Formação dos corpos cetônicos Acil CoA graxa

+

AcetilCoA

HidroximetilCoA

à acetoacetilCoA

à acetoacetato

à

à acetona e beta-hidroxibutirato

Uma consequência imediata de uma dieta cetogênica é a queda dos níveis de insulina, um hormônio anabolizante e lipogênico. O efeito prático é uma forte lipólise, o que acarreta elevação de acetilCoA e formação dos corpos cetônicos, que serão utilizados principalmente pelo cérebro como fonte energética.

Níveis sanguíneos

Dieta Normal

Dieta Cetogênica

Glicose mg/dL

80-120

65-80

Insulina microU/L

6-23

6,6-9,4

Hidroxibutirato mM

0,1

7/8

Em relação ao risco para doença cardiovascular, a dieta cetogênica melhora o perfil lipídico com aumento do HDL e queda do LDL e dos triglicerídeos. A insulina é vasoconstritora, portanto sua queda melhora o controle na hipertensão arterial (Sharman, 2002).

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Hellerstein (1995) calculou que a lipogênese contribui com somente 20% dos triglicerídeos e a conversão de carboidratos a gordura forma muitos lipídios saturados que elevam a inflamação crônica, aumentando o risco para diabetes mellitus tipo 2. Nesses pacientes diabéticos têm sido encontrados grandes benéficios para controle glicêmico, lipídico e de perda de peso (Volek, 2009).

Como dito anteriormente, a dieta cetogênica foi utilizada pela primeira vez em 1920 para controlar crises convulsivas em portadores de epilepsia. Com o advento dos anticonvulsivantes houve um desinteresse pela dieta, mas segundo Kossof (2011) ela é utilizada nos grandes centros de neurologia do mundo por reduzir a quantidade de fármacos e de seus efeitos colaterais. Não há ainda uma explicação de como a dieta cetogênica age nesses casos.

Na presença de câncer a dieta cetogênica deve ser instituída rapidamente. O capítulo Câncer descreve a quimioterapia metabólica que é potencializada pela queda da insulina.

Excesso de insulina: 1 - Mitogênica 2 - A célula cancerosa expressa receptores de IGF-1/insulina 3 - Reduz IGFBP-1 e IGFBP-2 4 - Eleva o efeito Warburg: via glicolítica acelerada formando lactato avaliado por PET usando F-2-fluoro-2-desoxiglicose (FDG), que reflete a via glicolítica. Quanto mais insulina, mais glicose citoplasmática, mais produto para a via glicolítica 5 - Retarda a apoptose Fine (2012) selecionou 10 pacientes com câncer avançado para um regime de dieta cetogênica com 5% de carboidratos. Cinco estabilizaram ou tiveram remissão parcial e apresentaram os maiores índices de 3-hidroxibutirato e maior queda da insulina.

A hiperinsulinemia tem um papel central na síndrome do ovário policístico, independentemente do peso, ao estimular a síntese de andrógenos. Mavropoulos (2005), num estudo piloto, avaliou a dieta cetogênica em portadoras de SOPC e após 24 semanas observou queda do peso, do percentual de testosterona livre, da razão LH/FSH e da insulina de jejum.

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Alimentos para a vida

Se compararmos as dietas cetogênicas de fato com dietas ricas em proteínas (o que nem sempre é correto), então os riscos aventados pelos críticos desse tipo de abordagem dietética são essencialmente aqueles de possível dano renal devido aos altos níveis de excreção de nitrogênio durante o metabolismo das proteínas, o que pode causar um aumento na pressão glomerular e hiperfiltração. Não há um amplo acordo entre os estudos: alguns inferem a possibilidade de danos renais em estudos com animais enquanto outros, observando modelos animais, metanálises e estudos em seres humanos, propõem que mesmo altos níveis de proteína na dieta não danificam a função renal. Em indivíduos com função renal intacta os níveis mais elevados de proteína na dieta causaram algumas adaptações morfológicas e funcionais sem efeitos negativos. Pode haver efetivamente efeitos renais, mas sobre a pressão arterial, em vez de danos morfológicos.

Os aminoácidos envolvidos na gliconeogênese e/ou na produção de ureia em geral têm efeitos redutores da pressão sanguínea, enquanto os aminoácidos acidificantes tendem a provocar um aumento da pressão sanguínea. Indivíduos com insuficiência renal, mesmo subclínicos, pacientes transplantados renais e pessoas com síndrome metabólica ou outras condições relacionadas à obesidade serão mais suscetíveis ao efeito hipertensivo dos aminoácidos, especialmente da variedade sulfatada. A bem-documentada correlação entre obesidade e redução da quantidade de néfrons na hipertensão arterial coloca em risco indivíduos com DM2 ou síndrome metabólica, ainda que em diabéticos com lesão renal os efeitos nem sempre sejam consistentes com a hipótese. De fato, embora alguns autores tenham relatado uma influência positiva da redução de 1,2 a 0,9 g /kg na ingestão de proteína,, no curto prazo, na albuminúria no DM2 os mesmos autores afirmaram posteriormente que a restrição proteica na dieta não é nem necessária nem útil a longo prazo.

DIETA DO MEDITERRÂNEO Os países europeus mediterrâneos - Portugal, Espanha, França, Itália e Grécia -, pelo menos nos seus territórios mais ao sul, têm em comum um padrão alimentar denominado “dieta mediterrânea”, historicamente abundante em alimentos de origem vegetal: pães, massas, verduras, legumes, frutas, nozes e azeite de oliva, com uma presença moderada de peixes, aves, produtos lácteos, ovos, café e vinho. A esses hábitos alimentares se pode associar um estilo de vida menos estressante e com menor sedentarismo, com populações vivendo em regiões menos

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poluídas por indústrias e por grandes metrópoles. Esse padrão alimentar é capaz de formecer quantidades adequadas de vitaminas, minerais, ácidos graxos monoinsaturados, ácidos graxos ω-3, fibras e alimentos ricos em produtos funcionais que incluem antioxidantes, flavonoides e outros componentes bioativos.

Como aconteceu com quase todos os habitantes da Terra, a região mediterrânea também foi alcançada pela modernidade, traduzida aqui pela perda do padrão alimentar com uma diminuição do consumo de alimentos de origem vegetal e aumento do consumo de alimentos de origem animal, refeições pré-cozidas, refeições prontas, bolos, lanches, refrigerantes etc., o que tem causado um aumento na ingestão calórica e de produtos nocivos como gorduras de baixa qualidade, açúcares simples, taxas elevadas de sal de cozinha, juntamente com uma baixa ingestão de fibras, micronutrientes e antioxidantes. Um exemplo da perda de qualidade de produtos tradicionais da dieta mediterrânea é a farinha, base para o desenvolvimento de muitos produtos de consumo corrente. O refino da farinha torna o trigo e outros grãos alimentos “pobres” em nutrientes e potentes liberadores de insulina, ao contrário da farinha utilizada anteriormente.

De qualquer forma, muitos trabalhos apontam o benefício desse tipo de alimentação, como Maiorino (2016), que demonstrou benefícios da dieta mediterrânea por reduzir a PCR e elevar a adiponectina por longo prazo (8,1 anos) em pacientes diabéticos do estudo MEDITA (MEditerranean DIet and Type 2 diAbetes).

A PCR já é um marcador clássico da inflamação crônica, e para cada 1 log mg/L de sua elevação há um aumento de risco de 26% para diabetes tipo 2. A adiponectina é uma citocina “do bem”, e para cada 1 log μg/mL de sua elevação há 28% de redução no risco para diabetes tipo 2. Os 215 pacientes foram divididos em dois braços de estudo: 108 receberam a dieta do Mediterrâneo e 107 fizeram dieta com baixo teor de gordura. As avaliações foram feitas nos anos 1, 2 e 4 e no final do estudo, definido como o tempo em que os participantes deixaram o estudo por ter atingido o ponto final primário (HbA1c> 7% [53 mmol / mol]).

Foi usado nível de HbA1c> 7% (53 mmol / mol) para definir falha na dieta. Não houvediferença da PCR e adiponectina entre os dois grupos no início do estudo.

No ano 1 a PCR caiu 37% e a adiponectina se elevou em 43% no braço mediterrâneo, enquanto no outro grupo não houve alteração.

O hipocampo é uma parte do SNC importante na formação da memória, e sua alteração estrutural é uma das marcas da doença de Alzheimer. Scarmeas

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Alimentos para a vida

(2016) avaliou se a dieta tipo Mediterrâneo estaria associada a taxas diferenciais de atrofia do hipocampo ao longo do tempo em idosos cognitivamente normais.

Ele recrutou 215 participantes com média de idade de 79,1 anos, sendo 68% mulheres, do Washington Heights-Inwood Columbia Projeto de Envelhecimento (WHICAP), que completou um questionário de frequência alimentar e tinha dois exames de ressonância magnética com uma média de 4,5 anos de intervalo. O volume do hipocampo diminuiu ao longo do tempo na população estudada, com uma redução de 134 mm3 (P = 0,03) por ano em média para o volume total do hipocampo. Os indivíduos mais adaptados à dieta mediterrânea apresentaram menor taxa de atrofia hipocampal em comparação com aqueles com baixa adesão à dieta.

A Associação Americana do Coração, o Colégio Americano de Cardiologia , a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Fundação Nacional do Coração da Austrália (www.heartfoundation.org.au) são algumas das sociedades que recomendam a dieta mediterrânea para reduzir o risco cardiovascular. Todos são cuidadosos porém para basear esse conselho nos efeitos favoráveis, embora medianos, da dieta mediterrânea sobre os fatores de risco cardiovasculares.

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DistĂşrbios do humor

Distúrbios do humor

S

igmund Freud descreveu as bases psicológicas para a compreensão de muitos dos distúrbios afetivos. Desenvolveu extensa e erudita teoria para explicar as alterações de comportamento e “estados da alma” com um método próprio de abordagem que modificou sobremaneira a conduta terapêutica psiquiátrica e neurológica adotada até então. Como todo gênio humano, teve milhares de seguidores, sendo que dezenas deles modificaram os paradigmas iniciais da etiologia das doenças emocionais como também criaram inúmeras técnicas, aperfeiçoando o método psicanalítico freudiano. Estes fatos ocorreram num período que abrange as duas últimas décadas do século XIX até os anos 80 do século XX. Assim, por quase um século a Psicanálise explicou os transtornos mentais por bases puramente psicológicas geradas por um conflito entre o consciente e o inconsciente freudiano. Por outro lado, alguns pesquisadores afirmavam que alterações psicológicas não eram relacionadas com os princípios freudianos de consciente e inconsciente e seriam respostas relacionadas ao ambiente. O behaviorismo, nome dado a esse tipo de visão dos conflitos, teve como criador o psicólogo B.F. Skinner, de Harvard. O comportamento individual relacionava-se a satisfação (reforço positivo) ou desprazer (reforço negativo).

Nas últimas décadas o maior conhecimento da biologia cerebral demonstrou que existem alterações químicas, de vários matizes, que explicam individualmente cada uma das doenças psiquiátricas. Disparados ou não por conflitos pessoais, comportamentais ou pelo meio ambiente, os desequilíbrios emocionais têm correspondência com distúrbios químicos relacionados ao funcionamento do cérebro. Décadas de pesquisas traçaram um mapa intrincado de reações moleculares que sintetizam a matéria física necessária para obter-se uma sensação geral de bem-estar e com capacidade de resolver conflitos entre o meio interno e o meio ambiente. Sabe-se também que alterações destas vias químicas são bidirecionais.

O estado depressivo tanto modifica a química cerebral como sinais externos podem alterar o cérebro química e anatomicamente, como o que ocorre no estresse pós-traumático. Assim, distúrbios na síntese de produtos dessas vias podem causar estados depressivos ou ansiedade, tanto quanto excesso de estímulos negativos ou desadaptativos podem ocasionar alterações nessas mesmas vias.

As denominadas terapias “psicossociais” tanto de Freud quanto de seus contestadores não conseguiram abranger e tratar todos os distúrbios do comportamento. Portanto, o psicológico necessita ser compartilhado com o fisiológico e o bioquímico. A conceituação de que o problema é químico ampliou o leque para

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o tratamento farmacêutico que pode aliviar o sofrimento dos pacientes. Outro fator positivo é que doenças psiquiátricas podem agora ser desmistificadas, por não estarem mais relacionadas a “culpas” individuais, como “ fraqueza” de caráter ou mesmo “ falta de coragem” para enfrentar os desafios. Isso retira ou alivia uma sensação de incapacidade, mitigando a sensação de “derrota” que muitos doentes carregam como um beco sem saída.

No entanto, as drogas farmacêuticas frustraram a esperança de muitos, pois não atingem um percentual de melhora aceitável, principalmente em estados depressivos, e trazem ainda efeitos colaterais expressivos, incluindo aqui ideação suicida. Se a terapia farmacêutica é baseada em elevar a concentração de produtos químicos (neurotransmissores) na fenda sináptica neuronal para que haja estímulo de determinadas áreas relacionadas ao humor, por que não fornecer ao cérebro os nutrientes utilizados nessas reações, na presença ou não dos mesmos fármacos?

Este é um caminho de sucesso na Prática Ortomolecular.

Nutrientes Utilizados Como Moduladores do Humor Triptofano 5- hidroxitriptofano GABA L -glutamina L-tirosina L-fenilalanina L-taurina Glicina

GLUTAMATO É o neurotransmissor excitatório mais abundante no SNC. Sua ação ocorre no receptor NMDA (N-metildiaspartato), elevando a entrada de cálcio no neurônio, prolongando assim o potencial de longo prazo necessário para a formação da memória. Quando em excesso, pode causar hiperexcitabilidade neuronal, um pré- requisito para a neurodegeneração relacionada ao estresse oxidativo. Um dos fatores estimuladores da liberação excessiva do glutamato é o processo inflamatório crônico no SNC.

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Distúrbios do humor

As patologias a seguir estão relacionadas à excessiva ação do glutamato no receptor NMDA: Doença de Huntigton Doença de Alzheimer Síndrome de Tourette Transtornos obsessivos compulsivos

Doença de Parkinson Demência vascular Esclerose lateral amiotrófica Isquemia cerebral

Um inibidor natural dos canais de cálcio é o magnésio. Os medicamentos riluzole, utilizado na ELA , e memantina, indicada para a demência tipo Alzheimer, são bloqueadores do receptor NMDA. Na visão da Medicina Ortomolecular e Funcional, a abordagem terapêutica se dá pelo controle do processo inflamatório crônico sistêmico ou local, desde que pode ocorrer excesso na produção do glutamato a partir do ácido quinolínico, um composto oriundo do aminoácido triptofano, o precursor natural da serotonina. O triptofano é um precursor tanto da serotonina quanto do ácido quinolínico. Na presença de inflamação crônica haverá maior síntese do ácido quinolínico em detrimento da síntese de serotonina, ocasionando simultaneamente excesso de glutamato e carência de serotonina.

Atualmente, por estes fatos, alguns quadros depressivos podem ser explicados como originados de processos inflamatórios crônicos, sistêmicos ou não. Essa visão nos faz compreender a depressão que surge em determinadas pessoas sem que elas relatem algum tipo de problema na área afetivo- emocional e não consigam explicar por que se encontram depressivas.

Alimentos com glutamato Betaoxalilaminoalanina grão-de-bico Ácido domoico

moluscos

Betametilaminoalanina

plantas (Guam)

Glutamato monossódico

CATECOLAMINAS Os três neurotransmissores catecolaminérgicos atuam numa grande área de abrangência e estão relacionados à regulação dos movimentos, ao humor, à atenção, ao prazer e ás funções viscerais.

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Dopamina Noradrenalina Adrenalina Fenilalanina Feniletilamina As catecolaminas são sintetizadas a partir do aminoácido tirosina. Na figura a seguir nota-se que o primeiro neurotransmissor sintetizado é a dopamina, seguida da noradrenalina e finalmente da adrenalina. +

CH2

NH3 CH COO

CH

OH

tetra-hidrobiopterina + O2 S-adenosil-homocisteína di-hidrobiopterina S- adenosilmetionina +H O

tirosina hidroxilase

2

OH

NH3 COO

CH

-

CH2 NH2

HO OH

HO OH

H2O

DOPA

Epinefrina

feniletanolamina N-metiltransferase

+

CH2 CH

NH CH3

HO

Tirosina

HO

CH2

DOPA descarboxilase

O2

Dopamina B-hidroxilase

CH2

CO2 HO

Norepinefrina

CH2 NH2

OH

Dopamina Figura 1: A síntese das catecolaminas.

DOPAMINA Portanto, o passo terapêutico inicial é a prescrição de tirosina. No passo 1 a enzima limitante é a tirosina hidroxilase, que tem como cofator a tetra-hidrobiopterina. Para a conversãode tirosina a DOPA este cofator é reduzido a biopterina, que tem quer ser reconvertida a tetra-hidrobiopterina para um novo ciclo. Esta conversão é metilfolato-dependente. Assim, esse composto deve ser acrescentado

155

Distúrbios do humor

para a síntese da DOPA. No passo 2 a enzima DOPA descarboxilase necessita do fosfato de piridoxal (vitamina B6 fosforilada, ativa) e do magnésio para formar dopamina. No passo 3 a enzima dopamina B hidroxilase tem como cofatores a vitamina C e o ferro para sintetizar noradrenalina. Finalmente no passo 4 a fentolamina metiltransferase vai acrescentar um radical metil (CH3) na noradrenalina, transformando-a em adrenalina, e para isso necessita do doador de radical metil SAME ( S-adenosilmetionina).

Eis uma fórmula para sintetizar catecolaminase fornecer tirosina: Formulações em 2 x ao dia após o café e o jantar Para a síntese da DOPAMINA Metilfolato....................................................................2 mg Fosfato de piridoxal................................................50 mg Mg glicina.................................................................100 mg Para a síntese de NORADRENALINA acrescentar Ácido ascórbico.................................................... 250 mg Ferro quelato............................................................25 mg Para a síntese de ADRENALINA acrescentar SAME........................................................................100 mg A tirosina pode ser utilizada por via oral ou sublingual. A regra a seguir serve para qualquer tratamento com aminoácidos precursores de neurotransmissores: 1 - Se utilizar o aminoácido por via oral, ele deve ser ingerido entre as refeições ou ao deitar. Os cofatores devem ser tomados após o café e o jantar. Não podem ser tomados simultaneamente.

2 - Se utilizar o aminoácido pela via sublingual não é relevante se o uso é concomitante ou não à alimentação, assim como é indiferente o horário para tomar os cofatores.

A dose da L-tirosina, se sublingual, inicia-se com 50 mg ao despertar e no final do dia. Por via oral, iniciar com 150 mg duas vezes ao dia fora das refeições. Aumentar semanalmente se necessário. Um reforço interessante se não for atingida uma melhora é acrescentar aos cofatores a Mucuna pruriens. Seu princípio ativo é um precursor da dopamina. Seu extrato seco é estandardizado em 20% de L-dopa.

Dose: 100 mg a 300 mg duas vezes ao dia.

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Das três vias relacionadas à afetividade e ao humor, a via dopaminérgica é a de menor área de abrangência. Seus neurônios estão mais concentrados na substância negra e suas vias espalham-se preferencialmente pelo córtex. O comportamento animal é motivado não somente para se evitar algo desagradável, mas também para se atingir uma recompensa. Drogas e substâncias semelhantes à dopamina, como a cocaína, produzem euforia por atuar no sistema de recompensa. O mesmo ocorre com as anfetaminas, a nicotina e o álcool.

Comportamentos primitivos que incluem consumo calórico, hidratação, atividade sexual e maternagem têm que ser reforçados para serem repetitivos, e o reforço é dado pela dopamina. Esta ação é a base bioquímica da adição. Sua ação terapêutica abrange depressão, apatia, déficit de concentração, desejo sexual e tratamento para viciados em drogas.

Quando suspeitar que um indivíduo tem dopamina baixa e deveria ser tratado com a fórmula acima • Aumento do consumo de açúcar, chocolate e café • Redução da libido • Humor reduzido. Depressão • Abuso de drogas • Redução da atividade física. Apatia • Dificuldade para manter a rotina • Alteração cognitiva • Déficit de atenção e hiperatividade • Síndrome da fadiga crônica Em relação ao consumo de carboidratos, esses pacientes com carência de dopamina relatam melhora de seu estado de humor após o consumo de carboidratos doces. A abordagem aqui tem que ser cautelosa. Perguntar se ele prefere doce ou salgado pode induzir a erro na prescrição. O modo correto de questioná-lo inclui duas etapas: 1ª, se para aliviar o quadro depressivo ele busca alimento. Se a resposta for sim, a 2ª pergunta será qual o tipo de carboidrato, doce ou salgado, o faz se sentir melhor do quadro depressivo. É importante definir a preferência por salgado ou doce para a correta determinação de qual neurotransmissor pode estar deficiente no paciente. Quando a resposta é salgado, é mais provável que a carência seja de NORADRENALINA.

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Distúrbios do humor

Se o alimento preferido for doce existem duas hipóteses: ou a carência é de DOPAMINA, como visto acima, ou de SEROTONINA. Aqui há uma dificuldade.

Para DOPAMINA o aminoácido precursor é a tirosina e para a SEROTONINA é o 5-hidroxitriptofano. Como diferenciar? Continuar a anamnese perguntando sobre os sintomas de carência de dopamina como descritos anteriormente. A presença de apatia física (pode lembrar um pouco o quadro de fadiga adrenal), déficit de concentração, libido sexual alterada e dificuldade de manter a rotina nos faz pensar em provável déficit de DOPAMINA, enquanto aquele paciente que se sente melhor com carboidrato doce e apresenta o quadro clássico da depressão como tristeza, angústia, ansiedade, melancolia, choro frequente e insônia nos faz pensar em deficiência de SEROTONINA. Pacientes que não devem ser tratados com tirosina: • Autismo • Vítima de abuso sexual • Esquizofrenia • Psicose • Mania • Medicamentos (sulpirida) • Ansiedade/irritabilidade • Pânico

NORADRENALINA As vias noradrenérgicas estão relacionadas aos estados de defesa e alerta contra fatos aversivos. Também participam do controle da afetividade e do humor.

A estimulação da amígdala pode desencadear ansiedade. Drogas que aumentam a noradrenalina no nível cerebral melhoram o humor e drogas que a diminuem levam a depressão.

Atividades da noradrenalina • Atividade antienvelhecimento • Razão SEROTONINA/NORADRENALINA elevada acelera o envelhecimento • Estimula liberação no timo • Sua carência reduz a memória • Melhora a capacidade de atenção • Eleva a motivação

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Carência de noradrenalina • Fibromialgia • Alteração do comportamento • Exaustão • Apatia • Necessidade de sal • Tensão pré-menstrual • Anorexia • Bulimia Como dito anteriormente, a carência de DOPAMINA enseja maior procura por doce, enquanto a carência de NORADRENALINA leva a maior necessidade de sal. Neste ponto a possibilidade de equívoco é baixa porque o aminoácido precursor é a mesma tirosina. Todavia, os cofatores serão diferentes. Veja a seguir: L-tirosina SL ou via oral seguindo as regras descritas acima.

Formulações dos cofatores em 2 x ao dia após o café e o jantar.

Para a síntese da DOPAMINA: Metilfolato..................................................2 mg Fosfato de piridoxal.............................. 50 mg Mg glicina...............................................100 mg Para a síntese de NORADRENALINA acrescentar: Ácido ascórbico.................................. 250 mg Ferro quelato.......................................... 25 mg Não aumentar NORADRENALINA em: • Hipertensão arterial • Infarto do miocárdio • Resistência à insulina • Estresse • Ansiedade • Pânico • Esquizofrenia

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Distúrbios do humor

ADRENALINA Deficiência de Adrenalina • Fadiga crônica • Fadiga: cortisol baixo • Obesidade • Carboidrato doce L-tirosina SL ou via oral seguindo as regras descritas acima.

Formulações dos cofatores em 2 x ao dia após o café e o jantar.

Para a síntese da DOPAMINA: Metilfolato..........................................................2 mg Fosfato de piridoxal......................................50 mg Mg glicina.......................................................100 mg Para a síntese de NORADRENALINA acrescentar: Ácido ascórbico.......................................... 250 mg Ferro quelato..................................................25 mg Para a síntese da ADRENALINA acrescentar: SAME..............................................................100 mg A ADRENALINA não deve ser aumentada em caso de: • Ansiedade • Hiperatividade • Estresse crônico com cortisol elevado

FENILALANINA – FENILETILAMINA A fenilalanina é um aminoácido excitatório que pode seguir duas vias: FENILALANINA➝TIROSINA➝DOPA➝DOPAMINA➝NORADRENALINA➝ADRENALINA

ou FENILALANINA➝FENILETILAMINA Repare que a fenilalanina é precursora da tirosina mas também pode formar feniletilamina, extremamente excitatória. Por isso, como visto acima, para sintetizar dopamina, noradrenalina e adrenalina é utilizada a tirosina. Em algumas situações pode ser interessante o uso da fenilalanina, caso da disfunção sexual ou de libido sexual inadequada.

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Feniletilamina • Melhora atenção • Estimula o sistema límbico • Aumenta a libido e o orgasmo • “Aminoácido do amor” Carência Déficit de atenção e hiperatividade Excesso • Esquizofrênicos •Autistas • Psicóticos • Hiperglicemia • Hipertensão • Taquicardia Preferência pela via oral, iniciando com 150 mg. Atenção com pacientes hipertensos, taquicárdicos e enxaquecosos. Esta é a fórmula de cofatores prescritos após o café e o jantar: Piridoxina..........................50 mg Mg glicina....................... 100 mg

SEROTONINA O receptor 5HT1-A do hipocampo está relacionado a quadros de depressão e o 5HT2 localizado na amígdala tem como função inibir os mecanismos de defesa contra fatos aversivos. Regulam o humor, o comportamento emocional e o sono.

Na figura da próxima página, repare na síntese que o aminoácido precursor é o triptofano, sendo o passo 1 sua transformação no 5-hidroxitriptofano, que é o mais eficaz para a síntese de serotonina. Isso ocorre porque o triptofano pode: • Entrar na via do ácido quirunêmico (relacionado à memória e à plasticidade neuronal) • Ser transformado em vitamina B3 • Ter maior dificuldade para chegar à barreira hematoencefálica (BHE) • Ter maior competição com outros aminoácidos na absorção intestinal (é um aminoácido essencial) • Participar na via metabólica como estimulante do IGF1 e da insulina

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Distúrbios do humor

Por sua vez, o 5 hidroxitriptofano: • Não sofre concorrência de outros aminoácidos • Não é transformado em B3 • Não precisa de transporte especial na BHE • Não entra na via do ácido quirunêmico

Triptofano

COOH H2C

CH NH2

Tetra-hidrobiopterina

N H O2

Di-hidrobiopterina 5-hidroxitriptofano HO

H2O H2C

COOH

CH NH2

N H

Serotonina HO

CO2 H2C CH2

N H

N-acetilserotonina HO

Melatonina Síntese da serotonina e da melatonina

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H3C

HO

NH2

O

H2C CH2 NH C

N H

O

H2C CH2 NH C

N H

CH3

CH3

Para elevara serotonina: 1) Piridoxina..........................................50 mg Magnésio quelato.........................100 mg Ca quelato........................................50 mg Metilfolato...................................1 a 2 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

2) 5-hidroxitriptofano........................50 mg Usar à noite ao deitar, se houver insônia, debaixo da língua, ou durante o dia.

Na psiquiatria o estado de pânico é tratado com antidepressivos. Nesse quadro, fazer as duas fórmulas acima acrescentando B1, B2 e B5.

1) Piridoxina..........................................50 mg Magnésio quelato.........................100 mg Ca quelato........................................50 mg Metilfolato...................................1 a 2 mg Pantotenato Ca...............................40 mg Tiamina..............................................20 mg Riboflavina........................................20 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

2) 5-hidroxitriptofano........................50 mg Usar à noite ao deitar, se houver insônia, debaixo da língua ou durante o dia.

TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE A ansiedade é a expectativa menos a realidade. O medo é evocado por um estressor, e a resposta é denominada estresse. A ansiedade seria uma resposta de estresse inadequada. Há um comprometimento do eixo amígdala-hipocampo-HHA, no qual a amígdala o ativa e o hipocampo faz o contraponto. Duas classes de drogas são utilizadas para transtornos da ansiedade: os benzodiazepínicos e os inibidores da recaptação de serotonina.

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Distúrbios do humor

Os receptores GABA estão relacionados ao relaxamento no SNC ao mediarem potenciais inibitórios pós –sinápticos. Uma ação GABAérgica acentuada pode levar ao coma; ao contrário, uma ação extremamente reduzida pode causar convulsões. Drogas tipo benzodiazepínicos aceleram a ação GABA com ótimo efeito na ansiedade. A mesma ação é encontrada no álcool.

A ação dos inibidores da recaptação de serotonina, como explicado anteriormente, parece se dar por aumento do receptores de glicocorticoides no hipocampo.

Transtornos da Ansiedade Pânico • 50% dos pacientes podem apresentar DM • 25% podem tornar-se alcoólatras ou dependentes ou usuários de drogas • Transtorno Obsessivo-Compulsivo - TOC • Fobia • DAG - distúrbio da ansiedade generalizada • PTSD- transtorno do estresse pós-traumático Na ansiedade ocorre uma desadaptação dos receptores GABA relacionados ao relaxamento no SNC ao mediarem potenciais inibitórios pós-sinápticos. O receptor contém uma região específica de ligação para os benzodiazepínicos e para outras moléculas como os barbitúricos, zinco, neuroesteroides, zolpidem e etanol.

A redução do GABA pode causar: • Tremor • Ondas de calor • Taquicardia • Frio - mão cianótica • Desejo de carboidratos • Sensação de nódulo na garganta • Ansiedade • Irritabilidade • Agressividade • Hipertensão • Insônia • Depressão

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A elevação do GABA pode causar: • Alimentação compulsiva ou anorexia • Sonolência • Apatia • Alterações cognitivas • Hipotonia muscular

Ação ansiolítica de alguns nutrientes L-teanina Composto derivado da glutamina, responsável pelo sabor peculiar do cháverde (Camellia sinensis). É o único aminoácido encontrado quase que exclusivamente em vegetais. Cruza a barreira BHE, aumentando GABA e dopa, e inibe as propriedades estimuladoras da cafeína ao emitir ondas alfa de relaxamento. Melhora a concentração, facilita o aprendizado e bloqueia o dano causado ao neurônio pelo excesso de ácido glutâmico (maior aminoácido excitatório cerebral).

Dose oral, 200 mg por dia.

Taurina A taurina é um aminoácido inibitório formado a partir da cisteína. Reduz a transmissão das catecolaminas e da acetilcolina.

Glicina A glicina é um aminoácido inibitório como o GABA, formada a partir da serina e da treonina.

Tratamento da ansiedade com nutrientes: L-teanina.................................50 mg L-taurina..................................50 mg Glicina......................................50 mg Dose: Um tablete sublingual 1 ou mais vezes ao dia. Se insônia estiver presente, usar antes de dormir.

Piridoxina................................50 mg Mg glicina..............................100 mg Zn glicina................................20 mg Cu quelato.................................1 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

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Distúrbios do humor

Devem ser feitas algumas considerações sobre o tratamento proposto.

A resposta a este tipo de abordagem para o transtorno do humor é muito satisfatória, mas podemos agregar outras condutas para atingir um patamar melhor e, principalmente, para abrir novas opções para o paciente com resposta inadequada ao tratamento. Duas opções ficam nítidas para melhor resposta clínica. A primeira é entender que em muitos indivíduos com transtorno do humor há um distúrbio em mais de um neurotransmissor. A segunda é que frequentemente muitos pacientes apresentam concomitantemente disfunção hormonal, notadamente nos neuroesteroides, capaz de desequilibrar respostas no eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (HHA). Além de alterações no eixo HHA encontra-se perda da modulação de outros hormônios sobre receptores.

Quanto à possibilidade de mais de um neurotransmissor estar envolvido na doença, trata-se de um acontecimento bastante comum. Vejamos a seguir como proceder.

O paciente relata melhora dos sintomas, mas que poderia estar melhor. Aqui há duas situações. A primeira hipótese é elevar a dosagem do neurotransmissor anteriormente prescrito. Caso persista, acrescentar outro neurotransmissor. Exemplo: o paciente relata melhora com 100 mg diários de 5- hidroxitriptofano sublingual. Pode-se tentar com 150 ou 200 mg ao dia. Se o resultado for insuficiente, o acréscimo de L-tirosina em geral trará um benefício terapêutico. Será necessário reformular os cofatores como se segue:

Receita inicial 1) 5-hidroxitriptofano..................50 mg Usar à noite ao deitar, se houver insônia, debaixo da língua ou durante o dia.

2) Piridoxina....................................50 mg Magnésio quelato.................. 100 mg Ca quelato..................................50 mg Metilfolato.............................1 a 2 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

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Na reconsulta para elevar a dopamina: Manter a fórmula acima. Acrescentar tirosina 50 ou 100 mg sublingual uma ou duas vezes ao dia. Os cofatores para dopamina são: Metilfolato.............................................2 mg Fosfato de piridoxal.........................50 mg Mg glicina..........................................100 mg Como porém a fórmula para serotonina já contém metilfolato e magnésio, basta trocar a piridoxina pelo fosfato de piridoxal, ficando a fórmula assim: 1) 5-hidroxitriptofano........................100 mg Usar 1 cápsula debaixo da língua às 10 horas e 1 ao deitar.

2) L-tirosina..............................................50 mg Usar 1 cápsula debaixo da língua ao despertar e 1 às 16 horas.

3) Fosfato de piridoxal.........................50 mg Magnésio quelato...........................100 mg Ca quelato..........................................50 mg Metilfolato.....................................1 a 2 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

Outro exemplo prático: É comum pessoas deprimidas sentirem-se ansiosas, sendo muitas vezes medicadas com benzodiazepínicos. Se isso ocorrer ou se já na primeira consulta forem percebidos sintomas de ansiedade, será necessário elevar o GABA com a seguinte fórmula: L-teanina.............................................50 mg L-taurina..............................................50 mg Glicina..................................................50 mg Um tablete sublingual uma ou mais vezes ao dia. Se insônia estiver presente, usar antes de dormir.

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Distúrbios do humor

A maioria dos pacientes depressivos ou ansiosos está medicada com antidepressivos e/ou ansiolíticos. Uma dúvida comum é sobre a segurança de se prescrever os nutrientes citados acima em pacientes já medicados. Sabe-se que a síndrome serotoninérgica está descrita na literatura como um evento passível de ocorrer em indivíduos em uso de antidepressivos bloqueadores da recaptação de serotonina ede sintetizadores de serotonina. Todavia, é de ocorrência extremamente rara. Portanto, a associação de 5-hidroxitriptofano aos conhecidos antidepressivos como sertralina, paroxetina, fluoxetina, entre outros, tem se mostrado segura. A única situação potencialmente perigosa é o uso concomitante de uma droga farmacêutica, o 5-hidroxitriptofano e o Hypericum perfuratum. Na prática clínica, ao prescrever o 5-hidrotriptofano ou a tirosina num paciente já tratado com medicamentos, deve-se manter a droga e iniciar o nutriente com baixas doses. Com a melhora sintomática procura-se reduzir a droga paulatinamente, elevando a concentração do neurotransmissor.

ESTADO AFETIVO E NEUROESTEROIDES Há uma relação entre os neurotransmissores e os hormônios cerebrais. Os distúrbios do humor, de uma forma ainda não totalmente esclarecida, são influenciados pela concentração hormonal no cérebro e de seu ritmo circadiano. O cérebro, para executar suas tarefas, depende do conjunto de seus neurotransmissores e dos neuroesteroides produzidos pelo SNC. Provavelmente sem eles uma série de intenções cerebrais relacionadas ao pensamento e afetividade não ocorreria ou não seriam capaz de sair do campo das ideias para as realizações efetivas. O cérebro emite intenções e os hormônios as realizam, e isso ocorre porque os hormônios neuroesteroides influenciam o estado comportamental e o humor, ao modularem a síntese, a liberação e o metabolismo de neurotransmissores e neuropeptídeos.

A suspeita dessa relação cérebro-hormônio- comportamento baseou-se na presença de alterações psicológicas que ocorrem simultaneamente a alterações hormonais durante a vida, como é o caso da menarca, da tensão pré-menstrual, da depressão pós-parto, da síndrome do ovário policístico, do climatério e menopausa no sexo feminino, da explosão da adolescência e da andropausa no sexo masculino. Posteriormente a estas observações passou a ser conhecida a relação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) com a resposta estressora do corpo diante de uma agressão capaz de colocar em risco a homeostase. O hormônio

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cortisol liberado nessas circunstâncias está relacionado à sobrevivência do indivíduo, e seu excesso é capaz de causar estados depressivos como o que ocorre na doença de Cushing. Essas alterações hormonais estão ligadas à forma de como o hipotálamo traduz para as glândulas as intenções cerebrais. Recentemente têm sido demonstradas novas ações da ocitocina, hormônio classicamente relacionado com a gestação e o parto, mas que hoje se sabe que exerce um papel importante na manutenção do vínculo do casal, da sociabilidade e do estado amoroso, mecanismos fundamentais para a criação da prole.

A perda da potência para gozar a vida que naturalmente ocorre em muitos idosos deve ser compreendida também como uma perda da ação dos hormônios gonadais, testosterona e estradiol, e não apenas entendida clinicamente como um estado depressivo natural por perdas afetivas numa época particularmente vulnerável da vida. Os clássicos sintomas encontrados em questionários utilizados para avaliar estados depressivos como “ prazer de gozar a vida, inabilidade para as tarefas rotineiras, falta de esperança, redução da vida social” podem traduzir insuficiência hormonal. Muitos indivíduos respondem mal ao tratamento com antidepressivos porque seu problema está mais ou conjuntamente relacionado aos neuroesteroides do que aos neurotransmissores. Se os neurotransmissores são capazes de causar sensação de bem- estar, alegria e recompensa, alguns dos neuroesteroides modulam essas duas ações junto aos receptores específicos. É necessário para o cérebro produzir e ter comando sobre tudo o que lhe diz respeito. Mas para sua sobrevivência ele pode delegar funções, tornando algumas ações do corpo independentes de seu comando, como a que ocorre na digestão e na absorção dos alimentos. Ele pode imaginar que se ficasse “doente” quem iria alimentá-lo, por isso necessita que o intestino trabalhe independentemente de sua ordem. Em relação à sua capacidade de exercer influência sobre o corpo através do controle hormonal via o eixo hipotálamo-hipófise, ao contrário do intestino independente, prefere produzir os hormônios que regulam o corpo, como o GH, o TSH, o ACTH, a prolactina, a ocitocina, as gonadotrofinas, entre outros.

Além desses hormônios que comandarão as ações em diversas glândulas pelo corpo o cérebro também sintetiza neuroesteroides com atividade intracerebral, caso da pregnenolona, do DHEA, da progesterona, do sulfato de pregnenolona, do DHEAS e da alopregnenolona, em ordem decrescente de atividade. Os neuroesteroides são sintetizados no plexo coroide e nas células da micróglia, onde

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Distúrbios do humor

foram localizadas várias enzimas da via esteroidogênica, pertencentes à família do citocromo P450 (CYP), hidroxiesteroide desidrogenase (HSD) e redutase. A síntese local permite maior concentração de neuroesteroides do que apenas aqueles produzidos nas gônadas e na suprarrenal. A atividade da aromatase e a produção de estradiol são reguladas por agonistas dos receptores de glutamato. Os receptores estrogênicos localizam-se em muitas regiões do encéfalo nos corpos celulares, dendritos, terminais pré-sinápticos e mitocôndrias dos neurônios e também nas células da neuróglia. O DHEA sintetizado no cérebro tem ações pré e pós-sinápticas, e seus níveis são associados a distúrbios do humor e da cognição. O DHEA elevado e o cortisol baixo podem refletir em sensação de medo e ansiedade diante de uma carga emocional, dificultando a solução de questões simples, uma das características dos estados depressivos.

AÇÃO DO DHEA NO CÉREBRO Neuroproteção Crescimento neuronal Neurogênese Apoptose Síntese e secreção de catecolaminas Antioxidante Anti-inflamatório Anticortisol A alopregnenolona é um metabólito da progesterona e um potente modulador do receptor GABA, tendo assim um efeito calmante e ansiolítico. Todavia, seu efeito é dose-dependente, podendo ser caracterizada como uma curva em U invertida.

A progesterona tem efeito antidepressivo e ansiolítico, e isso está relacionado a sua biotransformação a alopregnenolona pela enzima 4-alfa-redutase. A alopregnenolona atua nos receptores GABA, opioides (sigma-1) e no glutamato. O GABA é nosso benzodiazepínico endógeno com ações calmante e ansiolítica, e o glutamato está relacionado à atividade cerebral da cognição. A ação cerebral da pregnenolona prescrita por via oral revela essas ações na clínica, sendo considerada uma moduladora GABA e NMDA (receptor do glutamato). A prescrição de 100 a 200 mg dia tem ação cognitiva, mas sem os efeitos deletérios dos estimulantes farmacêuticos.

Em condições patológicas como ansiedade e depressão, existem evidências convincentes de diferenças hormonais entre o sexo masculino e o feminino, sendo

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as mulheres duas vezes mais acometidas do que os homens. A concentração dos hormônios androgênicos pode nesse contexto fazer toda a diferença, desde que a testosterona tem efeitos ansiolítico e antidepressivo. Giltary (2012) encontrou que desordens depressivas, ansiedade generalizada, fobia social e agorafobia foram associadas a baixos níveis de testosterona salivar em mulheres e não em homens. O mesmo foi encontrado em mulheres deprimidas quando comparadas a mulheres controle. Parte inferior do formulário A vitamina D, outro hormônio esteroide, controla o receptor de serotonina, uma ação acelerada pelos óleos w-3 (Patrick, 2015). Em mulheres tratadas com estrógeno há melhora do efeito negativo da depleção do triptofano (Gueorguieva, 2006). Segundo Buoli (2016), pacientes com DHEAS elevado apresentaram maior incidência de sintomas psicóticos. Níveis elevados DHEA com cortisol baixo podem exacerbar a sensação de medo e ansiedade diante de carga emocional. Sripada (2013) administrou 400 mg de DHEA em 14 voluntários e comparou com 15 controles a atividade cerebral através de ressonância magnética enquanto eram realizados testes de atenção e emoção. Comparado com placebo, o DHEA reduziu a atividade na amígdala e no hipocampo e elevou a atividade no córtex cingulado anterior. Esses resultados demonstraram que o DHEA reduziu a atividade em regiões associadas à geração de emoções negativas e aumentou a atividade em regiões ligadas a processos regulatórios. Considerando que a atividade nessas regiões está alterada nos transtornos de humor e ansiedade, esses resultados fornecem evidências iniciais de neuroimagem de que DHEA pode ser útil como uma intervenção farmacológica para essas condições.

O local de ação mais estudado para os neuroesteroides é o receptor GABA-A, potencializando a ação do GABA nesse receptor, mas também exerce influência no receptor NMDA (receptor do glutamato) e em outros receptores de canais iônicos. São hoje reconhecidos como neuroesteroides a alopregnenolona, a testosterona, a pregnenolona e o DHEA. São encontradas diferenças em seus níveis em pacientes controles e pacientes psiquiátricos com depressão ou ansiedade. O cortisol encontra-se mais elevado em pacientes deprimidos do que em controles (Herbert, 2013), mas não em homens com ansiedade. Em pacientes com depressão há diferença nos níveis de DHEA e DHEAS em relação aos controles, mas essa diferença não é encontrada nos portadores de ansiedade. A pregnenolona, o DHEA e o DHEAS têm claramente efeitos antidepressivos (Kurita, 2013). Peixoto (2014) constatou efeito antidepressivo do DHEA. Todavia, alguns estudos têm resultados contraditórios.

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Distúrbios do humor

Em relação à ansiedade, existem evidências de efeito ansiolítico da alopregnenolona e da tetra-hidrodesoxicortisona (THDOC) (Nuss, 2015). Similarmente, a progesterona tem o mesmo efeito ansiolítico (Bristol, 2014).

Dusková (2015) selecionou 20 pacientes com depressão, 20 pacientes com diversos tipos de ansiedade (pânico, fobia, TOC, estresse pós-traumático, transtorno da ansiedade generalizada) e 30 pacientes saudáveis e avaliou os seguintes níveis hormonais: 17-hidroxipregnenolona, sulfato de 17-hidroxipregnenolona, estradiol, 17-hidroxiprogesterona, cortisol, SHBG, LH, FSH e os conjugados e não conjugados esteroides. Encontrou diferença significativa entre homens deprimidos, ansiosos e nos controles. Altos níveis de progesterona, estrona, DHT, alopregnenolona, sulfato de pregnenolona, androsterona, epiandrosterona e os conjugados de pregnenolona, 5-betapregnandiol e 5alfaandrostano, foram encontrados no grupo controle. Neste grupo estavam reduzidos LH, androstenediol, pregnenolona e 16-alfa-hidroxipregnenolona. Homens com ansiedade e depressão diferiam do grupo controle por menores níveis de estradiol e altos níveis de 17-beta-hidroxi-DHEA. Os homens com depressão tinham adicionalmente níveis elevados de DHEA, 16-alfa-hidroxi-DHEA e cortisol e baixos níveis de DHEAS e 17-hidroxipregnenolona.

Comparando homens depressivos com os portadores de ansiedade, os depressivos tinham maiores níveis de sulfato de 20-alfa-d-hiidropregnenolona, estradiol e cortisol e níveis reduzidos de sulfato de 17-hidroxipregnenolona, progesterona e sulfato de estrona. Aqui fica evidente a importância dos neuroesteroides e de seus metabólitos em diversas psicopatias. Nesse mesmo trabalho Dusková chama a atenção para a diferença dos níveis dos esteroides no sangue e no cérebro por não haver correspondência entre eles. Os sulfatos têm maior inabilidade para atravessarem a BHE, e a ação das sulfotransferases (enzimas sulfatadoras) no cérebro é baixa. Em geral os níveis de sulfatos e conjugados de esteroides são mais altos no plasma que os de esteroides livres. A utilização da razão entre esteroides livres e conjugados ou esteroides sulfatados talvez seja uma avaliação importante para esses pacientes.

Existem consideráveis evidências para o envolvimento dos neuroesteroides na etiologia da ansiedade, sendo o DHEA e a progesterona marcados como ansiolíticos por ação agonista GABA. Ao contrário, a pregnenolona é moduladora negativa GABA e atua como agente estimulador da memória.

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O FATOR CORTISOL O capítulo Disfunção do Eixo Hipotálamo-Adrenal descreve o quadro clínico referido a queda da produção ou a distúrbios na disponibilidade do cortisol livre no seu receptor, anteriormente referida como fadiga adrenal. Aqui a referência ao hormônio dá-se em sua relação com o estresse crônico e seus distúrbios emocionais.

A secreção do cortisol no córtex da suprarrenal é comandada pelo hormônio hipofisário ACTH (adrenocorticotrófico), que por sua vez recebe estímulo do hormônio hipotalâmico CRH (corticotropina). Esta via é denominada eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e está relacionada à resposta ao estresse. Estresse pode ser definido como uma resposta adaptativa do corpo para preservar a vida, uma resposta natural, reflexa, que independe da conscientização. Todavia, quando esta resposta é elevada ou contínua, podem ocorrer efeitos deletérios em vários órgãos, incluindo o encéfalo. Entre eles encontra-se o fenômeno da ansiedade.

Camundongos geneticamente manipulados para elevação da ação do CRH apresentam maior quadro de ansiedade, que pode estar reduzida na situação inversa, ou seja, quando há redução do efeito do CRH. Duas regiões do encéfalo interferem com a secreção do CRH, a amígdala e o hipocampo. A amígdala funciona como um “filtro” para o medo, sendo capaz de processar estímulos sensoriais e retransmiti-los para sua porção central, que, quando ativada, aciona o eixo HHA. O hipocampo tem efeito inibitório sobre a liberação do CRH através de receptores de glicocorticoides que atuam por retroalimentação do eixo HHA. Quanto mais cortisol maior a inibição. Todavia, a exposição crônica a níveis elevados de cortisol é capaz de suprimir a retroalimentação negativa através de redução dos neurônios hipocampais (atrofia).

A secreção fisiológica do cortisol tem um ritmo circadiano, com maior liberação no início do dia e lenta queda de seus níveis até alcançar baixa concentração no final da tarde e mínima concentração à noite, quando então seus baixos níveis noturnos serão compatíveis com o sono adequado e reparador, permitindo as secreções do hormônio do crescimento (GH) e da melatonina. Enquanto o GH faz o reparo do somático a melatonina, junto com a serotonina, faz o reparo dos receptores encefálicos relacionados às emoções. Níveis elevados de cortisol noturno prejudicam o ciclo normal do sono, com redução da ação da melatonina e da serotonina.

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Distúrbios do humor

Esses fatos têm grande repercussão clínica por estarem relacionados com a perda do mecanismo de retroalimentação que rege vários hormônios, incluindo o cortisol. No estresse crônico, altos níveis de cortisol não seriam atingidos se o mecanismo de retroalimentação funcionasse normalmente: quanto mais cortisol menos CRH e ACTH, bloqueando assim a síntese do cortisol.

Todavia, na fase inicial do estresse crônico, como na ansiedade, a elevação do cortisol dessensibiliza os receptores de glicocorticoides no hipotálamo, inativando assim a resposta supressora. A elevação dos níveis de serotonina permitirá a “limpeza” desses receptores e a ativação do mecanismo de retroalimentação. Este fato confirma a necessidade de se utilizarem precursores e alimentadores da produção de serotonina no estresse crônico. Fármacos recaptadores da serotonina têm boa ação na ansiedade.

Concentrações fisiológicas de cortisol são necessárias para preservação da vida, enquanto altas concentrações por longo prazo são extremamente deletérias. Uma das funções do cortisol é participar da manutenção de níveis adequados de glicose no sangue e da pressão arterial. Todavia, níveis elevados de corticoide causam glicoprivação neuronal, redução de ATP e comprometimento das vias bioquímicas produtoras de neurotransmissores e de neuroesteroides.

Quando o CRH sofre superexpressão há elevação da ansiedade. Os núcleos do hipotálamo que secretam CRH são regulados pela amígdala e pelo hipocampo. A amígdala está relacionada à resposta do medo e estimula ações em vários campos que incluem eixo HHA, sistema simpático, comportamento de esquiva e aumento do estado de alerta. O hipocampo faz o contrário, suprime a liberação do CRH. Ele faz isso por conter receptores de glicocorticoide que são estimulados pelo cortisol da suprarrenal, causando assim retroalimentação do eixo HHA. O cortisol em excesso e constante termina por aniquilar os receptores de glicocorticoides assim como o próprio hipocampo.

Os antidepressivos bloqueadores da recaptação de serotonina (ISRS na sigla em inglês) elevam a serotonina, o que, no longo prazo, reduz a ansiedade. Isso ocorre porque a elevação da serotonina modula o hipocampo, recuperando os receptores de glicorticoides no hipotálamo, podendo assim refazer a retroalimentação negativa exercida por eles sobre o cortisol. Estão sendo desenvolvidos fármacos bloqueadores de receptores de CRH na amígdala para tratar a ansiedade.

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Mecanismos de lesão induzidos pelo cortisol: • Depleção energética e redução da captação de glicose ao alterar níveis de RNAm para transportadores de glicose para o meio intracelular • Toxicidade glutaminérgica e acúmulo de cálcio • Redução de SOD, GSH e GABA • Redução da expressão dos receptores 5HT1A da serotonina • Redução da ação dopaminérgica > recompensa • Déficit de memória

A RESPOSTA ADAPTATIVA PROPORCIONADA PELO CORTISOL O hormônio cortisol secretado pelo córtex da suprarrenal está intimamente relacionado com a preservação da vida do indivíduo e junto com a adrenalina e outros hormônios participa da resposta estressora adaptativa, cuja função básica é condicionar o corpo e a mente para suportar eventos potencialmente aversivos que podem ou não colocar a vida em risco.

O cortisol é classicamente descrito como um hormônio do estresse, mas quase sempre referido ao aspecto psicológico. Assim, situações emocionais negativas, que incluem fatos aversivos, pânico, ansiedade e o estresse pós- traumático - advindo de situações de guerra, abuso sexual e violência urbana -, são liberadoras de cortisol, tanto aguda quanto cronicamente.

COMPLEMENTANDO O TRATAMENTO DOS NUTRIENTES Pelo exposto acima fica evidente que o controle dos estados afetivos e a sensação de bem-estar requerem não só uma grande quantidade de elementos químicos mas também de uma regência, como numa orquestra. Vários fatores como hormônio tireoidiano, melatonina, fator neurotrófico cerebral (BDNF), ocitocina, vasopressina, vitaminas, minerais, além de distúrbios imunológicos e inflamatórios crônicos, interferem com o humor e o comportamento. Os neurotransmissores são essenciais, todavia a presença dos neuroesteroides vai acrescentar o tom, a intensidade e o tipo da modulação. O local de ação mais estudado é o receptor GABA, mas também exercem influência no receptor NMDA (receptor do glu-

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Distúrbios do humor

tamato) e em outros receptores de canais iônicos. São hoje reconhecidos como neuroesteroides a alopregnenolona, a testosterona, a pregnenolona e o DHEA. Existem consideráveis evidências do envolvimento dos neuroesteroides na etiologia da ansiedade, sendo o DHEA e a progesterona marcados como ansiolíticos por ação agonista GABA. Ao contrário, a pregnenolona é moduladora negativa GABA e atua como agente estimulador da memória.

Os esteroides neuroativos frequentemente são necessários quando a resposta clínica aos fármacos e aos nutrientes é nsatisfatória. A dosagem hormonal, no soro ou salivar, vai orientar quanto à necessidade ou não de reposição. Todavia, na prática clínica, muitas vezes devemos utilizar o “faro” clínico. Ou seja, em certas ocasiões devemos prescrever os neuroesteroides por sua atuação como medicamento, “aquilo que combate o mal, a dor ou a doença”, segundo definição do Dicionário Aurélio. Os valores normais para hormônios variam naturalmente entre os indivíduos.

Crer que o valor de 700 ng/dL de testosterona total ou valores adequados de testosterona biodisponível devem ser padrões prejudica o bom senso clínico. Se um determinado paciente está usando a droga farmacêutica ideal, se a ele foram fornecidos os nutrientes adequados, mas se ainda persiste um quadro de depressão, pessimismo e anedonia e os resultados dos testes de depressão ainda se mostram positivos, deve-se tentar uma terapia hormonal coadjuvante. A reposição do DHEA pode trazer benefícios evidentes como citado anteriormente. A relação ideal DHEA/cortisol (salivar) deve ser alcançada. A prescrição de adaptógenos é muitas vezes necessária em estados depressivos por sua ação estimulante-símile.

Tenho encontrado excelentes resultados com a Rodhiola rosea na dose de 400 mg ao despertar.

ESCALAS DE AVALIAÇÃO PARA ESTADOS DEPRESSIVOS No capítulo 1ª Consulta está indicado que todos os pacientes devem responder ao questionário geriátrico de depressão, composto de 30 perguntas. Pacientes com pontuação no nível leve ou mais devem utilizar a escala de Hamilton e/ou a de Beck para confirmar ou não a presença de quadro depressivo. Essas escalas são encontradas na seção Questionários Práticos para Auxílio Diagnóstico do mencionado capítulo.

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ESCALA GERIÁTRICA DE DEPRESSÃO Normal...................................................... 5 (+- 4) Leve........................................................... 14 (+-6) Intensa....................................................... 23 ( +- 5) As respostas SIM aos itens 1,5,7,9,15,21,27,29 e 30 e NÂO a todas as demais são indicativas de depressão.

ESCALA DE HAMILTON Avaliação feita pelo observador A escala de Hamilton para depressão, apesar de ter sido elaborada há mais de 60 anos, é a mais utilizada ainda hoje para o diagnóstico de depressão e é o padrão-ouro para outras escalas desenvolvidas posteriormente. Os itens da escala são pontuados de 0 a 2 ou de 0 a 4. Na versão de 17 perguntas a pontuação varia de 0 a 50.

Escores para depressão > 25 =..................................grave 18 a 24....................................moderada 7 a 17.......................................leve A redução de 50% no total de pontos significa tratamento efetivo. Alcançar a pontuação inferior a 7 pontos pode significar remissão do quadro depressivo.

ESCALA DE DEPRESSÃO DE BECK Autoavaliação A escala de Beck < 10..........................................sem depressão 10 a 18.....................................depressão leve 19 a 29....................................depressão moderada a grave 30 a 63....................................depressão grave

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Distúrbios do humor

A escala ou inventário de depressão de Beck é um dos instrumentos mais utilizados para medir a gravidade dos episódios depressivos. A recente versão é desenhada para pessoas acima de 13 anos de idade, sendo composta de diversos itens relacionados aos sintomas depressivos, como desesperança, irritabilidade e sentimentos de culpa ou de estar sendo punido, assim como sintomas físicos como fadiga, perda de peso e diminuição da libido. Esse questionário estima apenas o grau de depressão, e deve sempre ser avaliado por um especialista.

Para avaliar neuroesteroides e distúrbios no nível de cortisol utilize os questionários de andrógenos, hormônios femininos e o de fadiga adrenal. Eles podem apontar deficiência ou desarmonia entre os hormônios. Uma aferição eficaz é a relação DHEA/cortisol na saliva. No capítulo Distúrbio do Eixo Hipotálamo Adrenal há uma longa explanação sobre a aferição do cortisol no soro e na saliva.

INSÔNIA A insônia é definida como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono. O DSM-4 a classifica como primária se ela ocorre de forma independente de outra doença e como secundária se está relacionada a alguma desordem, como ocorre na depressão. Muitas drogas são prescritas atualmente para aliviar a insônia. Uma classe dessas drogas são os agonistas benzodiazepínicos zolpidem, zaleplona, zopiclona e eszopiclona (drogas z). Estas drogas apresentam muitos efeitos deletérios que incluem prejuízo cognitivo, distúrbios psicomotores, risco de quedas, efeito rebote e dependência química, o que tem elevado o receio de seu uso em portadores de doença de Alzheimer e outras patologias.

A melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina), secretada pela glândula pineal durante a noite, serve ao organismo como um sinalizador que desencadeia uma série de sinais para regulação fisiológica. Ela declina com a idade e está relacionada ao sono inadequado dos idosos.

A melatonina é útil na insônia encontrada na esquizofrenia e na depressão. Em pacientes esquizofrênicos, 3 mg de melatonina noturna de rápida liberação reduziram significativamente a latência do início do sono, o número de despertares e elevaram a duração do sono comparada com placebo (Kumar, 2007). O mesmo efeito foi encontrado por Shamir (2000) com 2 mg de melatonina. Em pacientes com depressão maior a melatonina de liberação lenta nas doses de 2,5 a 10 mg

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foi adicionada a pacientes em uso de fluoxetina com melhora do sono quando comparada a placebo mas sem melhora dos sintomas depressivos (Dolberg,1998; Dalton, 2000).

Mishima (1999) demonstrou que a severidade da demência e dos distúrbios do sono em portadores da doença de Alzheimer (DA) correlacionou-se a um significativo decréscimo na produção de melatonina e de seus níveis no líquido cerebroespinhal. Asayama (2003) avaliou num estudo duplo-cego a ação de 3 mg de melatonina por 4 semanas sobre a atividade cerebral durante o sono e a cognição pelos testes de actigrafia noturna ou gravação noturna por actígrafo (actigraphy recorded sleep) e ADAS-cog Alzheimer’s Disease Assessment Scale-cognitive subscale, respectivamente, com melhora nos dois itens. Todavia, Singer (2003) não obteve resultados semelhantes.

Foi encontrado que melatonina in vitro e in vivo reverte as alterações mitocondriais encontradas na DA (Rosales, 2012) e que seu efeito previne a toxicidade da proteína Aβ amiloide e da proteína tau (Hoppe, 2010). A combinação de melatonina, 5 mg diários, conjugada a cromoterapia obteve melhora cognitiva e da qualidade do sono (Dowling, 2008). Um estudo duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 73 portadores de DA de grau de leve a moderado tratados com bloqueadores de acetilcolinesterase (Exelon® no Brasil) com ou sem memantina (Alois® e Ebix® no Brasil) avaliou a ação de 2 mg de melatonina de liberação prolongada sobre o declínio cognitivo avaliado pelo MMSE. Foi observado em 24 semanas menor declínio cognitivo no grupo suplementado (Wade, 2014).

O estudo de Furio (2007) com 6 mg de melatonina tinha obtido resultado semelhante. Em grupo maior de pacientes, 150, suplementados com melatonina na dose de 3 a 24 mg e acompanhados por 5 anos Cardinali (2012) obteve significativa melhora na cognição e na qualidade do sono.

Também foram encontrados benefícios na doença de Parkinson tanto em relação à neurodegeneração (Naskar, 2013) quanto na qualidade do sono. Os estudos de Dowling (2005) e Srinivasan( 2011) em estudo controlado por placebo e duplo-cego detectaram melhora do sono em portadores da DP com as doses variando de 5 a 50 mg/dia. O mesmo foi verificado por Livtinenko (2012) com 3 mg/dia também num estudo de um grupo de pacientes controlado por placebo e duplo-cego.

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Distúrbios do humor

Tratamento da insônia 1 - Melatonina........................................ Iniciar com 3 mg ao deitar 2 - L-taurin............................................... 50 mg L-teanina............................................ 50 mg Glicina................................................. 50 mg Usar 1 cápsula debaixo da língua junto com a melatonina se necessário.

3 - 5-hidroxitriptofano......................... 75 mg Usar 1 cápsula debaixo da língua 1 hora antes de deitar.

Retirar da dieta a cafeína contida no café, chá-preto, chá-verde, mate e nos refrigerantes tipo cola após o almoço. Não usar aspartame. Comer uma fruta quando ingerir o triptofano.

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Distúrbios do humor

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183

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Fadiga adrenal (ou disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal)

Fadiga adrenal

O

estresse é uma resposta adaptativa do corpo para preservar a vida, uma resposta natural, reflexa, que independe da conscientização, caracterizando-se pela liberação de vários hormônios e neurotransmissores capazes de preparar o corpo para uma resposta de luta ou fuga, em reação a uma ameaça. Em termos evolutivos, a resposta estressora é encontrada em todos os seres vivos e está sempre presente nas situações de perigo. Assim, na presença de fome, frio e durante confrontos físicos de caça e de luta, todos os animais secretam esses compostos na forma de uma liberação aguda, bem acima da secreção comum, e que ocorre somente em situações ameaçadoras.

O que nos distingue dos outros animais é que o simples pensamento de uma ideia desagradável, uma crise de ansiedade, medo ou desesperança libera os mesmos hormônios e neurotransmissores, como se estivéssemos diante de uma ameaça física que colocasse nossa vida em risco.

Hormônios e neurotransmissores liberados em qualquer situação de estresse Vasopressina ACTH Cortisol TSH Hormônio antidiurético Angiotensina e citocinas Catecolaminas

Funções Fisiológicas do Cortisol Eleva a glicemia Eleva a pressão arterial Neutraliza a inflamação Eleva a motivação e o dinamismo Resistência ao estresse Estimula a defesa imune

Ação analgésica Contrapõe-se à excessiva ação do sistema nervoso simpático

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Excesso de cortisol Reduz a utilização celular da glicose Hiperglicemia Reduz a síntese de proteínas Sarcopenia Desmineralização óssea Reduz a imunidade

Sinais e sintomas de excesso de cortisol Euforia, agitação Insônia Edema Hipertensão Obesidade Equimoses, petéquia Atrofia cutânea Osteoporose

Indutores subclínicos de estresse Intolerância à gliadina Intolerância à sucrose Resistência à insulina Luz artificial Dano tecidual Dor

Intolerância à lactose Sensibilidades químicas Infecções Estresse eletromagnético (TV) Inflamação Estresse emocional

A maior demanda de cortisol ocorre, como visto acima, em diversas situações clínicas independentes do estresse emocional. O cortisol é um dos hormônios esteroides sintetizados na glândula suprarrenal a partir da molécula do colesterol, ou seja, todos os esteroides necessitam do colesterol para serem sintetizados, e este fato pode ter repercussões clínicas. Se existe maior demanda por cortisol e apenas uma fonte para todos os outros esteroides, a única forma de continuar a produzir a quantidade de cortisol necessária é reduzindo a produção dos outros hormônios, que incluem aldosterona, progesterona, DHEA, estrógenos e

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Fadiga adrenal

testosterona, entre outros, o que explica a miríade de sinais e sintomas capazes de surgir após uma alta necessidade de cortisol por um tempo prolongado. Os sintomas mais comuns são concentração reduzida, fadiga, mudança do estado do humor, insônia, disfunções sexuais e desbalanço imunológico. A fase de cortisol elevado pode se prolongar por um longo tempo e o organismo tem mecanismos de compensação; todavia, o estresse crônico pode levar a uma desadaptação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, caracterizada por uma queda na produção do cortisol e agravamento dos sintomas referidos acima.

Observando a curva circadiana do cortisol com alta concentração pela manhã e baixa no final do dia, entende-se o surgimento do sintoma mais precoce da exaustão do sistema, a intensa fadiga no final do dia que posteriormente pode se estender também pela manhã, quando a produção do hormônio atinge níveis muito reduzidos.

Etiologias da insuficiência adrenal Diante de um paciente com suspeita de insuficiência adrenal é necessário afastar outras causas além do estresse crônico de longo prazo, entre as quais se incluem: Doença de Addison Hemorragias Metástases Infecções Déficit no estímulo hipofisário Uso de glicocorticoides

Doenças e condições clínicas relacionadas à fadiga adrenal Fibromialgia

Síndrome da fadiga crônica

Doenças autoimunes

Asma

DPOC

Doenças infecciosas

Alcoolismo e uso de drogas

Disfunções sexuais

Alergias Hipotireoidismo

não responsivo a T4/ T3 Intolerância química

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Hipersensibilidade ao meio ambiente

Sinais e sintomas de exaustão adrenal Fadiga Confusão Insônia Taquicardia Irritabilidade Ansiedade Depressão Cefaleia Intolerância ao álcool Alergias Desejo por doce e sal Artrites Intolerância ao frio Hipotensão Hipotensão ortostática Taquicardia Mialgia à compressão Pele (eczema, psoríase) Emagrecimento Perda aguda de cabelo Hiperpigmentação na face Inflamação Colite, abdômen inflado Mãos e pés úmidos Círculos escuros na pálpebra inferior (olheiras) Você pode suspeitar do diagnóstico pelos sinais e sintomas e através do questionário de fadiga adrenal encontrado no capítulo Questionários Práticos para Auxílio Diagnóstico . Se o paciente atingir o escore de 44 pontos, o diagnóstico deve ser confirmado pela avaliação plasmática e salivar (em curva) do cortisol.

DIAGNÓSTICO

MULHERES

44-87

Fadiga branda

45-88

88-130

Fadiga moderada

89-132

> 130

fadiga severa

132

< 40

Fadiga leve ou nenhuma

< 40

Neste ponto é preciso fazer duas ponderações. Ainda persistem controvérsias quanto à existência ou não da doença denominada fadiga adrenal ou, como preferem alguns, disfunção do eixo hipófise-adrenal. Se a doença realmente não existir ao menos existe o paciente com história, exames clínico e laboratorial reve-

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Fadiga adrenal

lando produção inadequada de cortisol para manter uma sensação de bem-estar (saúde). Este fato pôde ser comprovado inúmeras vezes nos meus pacientes de uma forma muito simples. Muitos apresentavam os sinais e sintomas descritos acima e estavam sendo tratados de diversas formas sem melhora clínica, enquanto outros, também com sintomas semelhantes, encontravam-se mais doentes ainda por estarem sem tratamento, pois seus exames tradicionais mostravam-se inteiramente normais. Não estavam anêmicos, hipotensos, hipotiróideos, depressivos, e não tinham nenhuma doença conhecida ou algum tipo de dor. A alguns tinha sido recomendado tratamento psiquiátrico/psicanalítico. Ao solicitar avaliação do cortisol encontrei dois tipos de situações: pacientes com cortisol baixo e outros com cortisol normal, mas de qualquer forma indicava o tratamento para os dois tipos e invariavelmente obtinha resposta clínica positiva.

Do meu ponto de vista clínico, mesmo que essa doença possa não existir, quando prescreve produtos aceleradores da suprarrenal e fitoterápicos com ação similar ao cortisol endógeno vê que o paciente sai do quadro que o aflige, às vezes por anos, de forma dramática.

O segundo aspecto que merece discussão é a controvérsia sobre a validade ou não da dosagem salivar do cortisol. O exame não é 100% fidedigno, como não o são vários exames utilizados na prática médica, todavia é um bom exame para diagnóstico e acompanhamento do paciente. Mais adiante encontra-se uma explicação detalhada da interpretação do exame do cortisol plasmático e salivar.

TRATAMENTO DA FADIGA DA ADRENAL PASSO 1- Elaborar uma conduta Avaliação do estresse adrenal Avaliação e controle do estresse oxidativo Aminoácidos precursores Avaliação de inflamação crônica silenciosa não infecciosa Repor cortisol, DHEA, testosterona? Balancear hormônios Adaptógenos Terapia mente-corpo Dieta Exercícios

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PASSO 2 Uma dieta adrenal Consumir alimentos orgânicos e sem aditivos. Alimentar-se frequentemente de pequenas porções. Elevar calorias com grãos (30 a 40 %), vegetais (31 a 40%), alimento animal (10 a 20%). Gordura melhor que açúcar: para o cozimento, usar a gordura saturada. Prescrever linhaça + EPA + DHA. Frutas: 5 a 10%. Não ingerir frutas pela manhã como regra geral. Melhores frutas: papaia, manga, pera, kiwi, maçã e ameixa. Evitar estimulantes: café, chocolate, colas, chá-preto, álcool. O chá-verde deve ser incentivado.

PASSO 3 – Exercícios Devem ser realizados pela manhã sob a luz do sol. Evitar atividades noturnas.

Devem ser regulares, aeróbicos, e os ergogênicos citados no capítulo Uso de Ergogênicos em Sedentários podem ser eficazes.

PASSO 4- Aminoácidos precursores Na presença de depressão, ansiedade e/ou pânico, instituir as formulações próprias descritas no capítulo Distúrbios Afetivos. A tirosina precursora da dopamina, noradrenalina e adrenalina, pode aliviar os sinais de fadiga mental e baixa concentração, além dos sintomas depressivos.

PASSO 5- Recuperação do DHEA Em geral encontra-se redução do DHEA, que pode ser revertida com: Vitamina A.................................. 10 000 UI Alfatocoferol..................................... 200 UI Ácido ascórbico............................1000 mg Zn glicina............................................. 10 mg MSM.................................................. 250 mg Beta,1,3-glucana................................ 1,5 mg Fosfatidilserina..................................150 mg Piridoxina...........................................100 mg Tiamina.................................................50 mg Niacinamida......................................100 mg Tomar duas vezes ao dia.

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Fadiga adrenal

PASSO 6 - Recuperação do cortisol A) Ácido ascórbico............................................................................................... 400 mg L-arginina.........................................................500 mg (não usar em herpéticos) CoQ10.................................................................................................................100 mg Ginseng coreano .............................................................................................150 mg Citrus aurantium..............................................................................................150 mg Chá-verde, extrato seco................................................................................ 300 mg Pregnenolona....................................................................................................... 50 mg L-taurina..............................................................................................................100 mg Uncaria tormentosa........................................................................................ 200 mg Pantotenato Ca................................................................................................ 250 mg Mg malato..........................................................................................................100 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 às 16:00.

B) Rhodiola rosea................................................................................................. 400 mg Tomar 1 cápsula no desjejum e 1 após o almoço se necessário.

Seus efeitos são similares aos do ginseng siberiano Reduz efeitos adrenérgicos sobre o coração Aumenta as endorfinas Reduz a pressão arterial em hipertensos Previne a fibrilação ventricular Antioxidante Antidepressiva (facilita o transporte do 5-hidroxitriptofano para o cérebro) Alivia a ejaculação precoce Reparo do DNA Eleva a produção de ATP

PASSO 7 - Reposição hormonal Se as medidas acima não reverterem alguns dos sintomas e sinais dos pacientes em 60 a 90 dias, poderá ser iniciada a reposição hormonal, com: Hidrocortisona base.................10 ou 20 mg Mulheres: 1 cápsula em jejum e antes do almoço.

Casos severos: 20-10-5-5 Homens: 2 cápsulas em jejum e 1 cápsula antes do almoço (entre 12 e 14h) Casos severos: 30-10-5-10 Alguns indivíduos se beneficiarão com DHEA e/ou testosterona.

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UM CASO CLÍNICO Sara, de 48 anos de idade, deu entrada no ambulatório em 17/10/2014 e me transmitiu imediatamente a impressão de que era portadora de uma neuropatia ou miopatia. Seu andar era quase rastejante, e vinha apoiada nos ombros de uma familiar. Ao iniciar sua história, mostrouse com a respiração algo ofegante, interrompendo-a frequentemente como para tomar fôlego. Em 2012 surgiu um quadro de cansaço extremo e dores generalizadas, que foi diagnosticado no SUS como fibromialgia, após ter sido avaliada por vários especialistas. Foi afastada do trabalho (como técnica de enfermagem) e tratada com vários medicamentos. Na ocasião fazia uso de Rivotril® (clonazepam) + Miosan® (ciclobenzaprina) + Assert® (sertralina). Queixava-se ainda de depressão, ansiedade, “esquecimento”, “ confusão” e insônia.

Relatou constipação grave mesmo com dieta adequada. Apresentava TPM, sendo o edema o maior sintoma. Tinha uma rinite associada a mofo, poeira, pó de gelatina, perfumes e alguns produtos de limpeza.

Hipertensão arterial (180x100). A queixa principal era a dor referida nos pontos clássicos da fibromialgia e um extremo cansaço que a deixava literalmente de cama por várias horas, principalmente se fizesse algum pequeno esforço, como preparar um lanche ou banhar-se. Afirmava que não queria mais os remédios, pois de nada adiantavam. Foram solicitados exames e prescritos para fibromialgia estimuladores mitocondriais, antioxidantes, ergogênicos e 5-hidroxitriptofano para a depressão. Foi oferecida e aceita terapia endovenosa para depressão e fibromialgia (protocolo ao final do caso).

1) CoQ10...........................................................................................100 mg Ácido málico.............................................................................300 mg PQQ.................................................................................................20 mg Mg glicina..................................................................................200 mg Niacinamida...............................................................................100 mg Piridoxina...................................................................................300 mg Se quelato..................................................................................50 mcg Mn quelato...................................................................................... 1 mg Zn glicina.......................................................................................20 mg N-acetilcisteína.......................................................................200 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e1 após o jantar por 30 dias.

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Fadiga adrenal

2) 5-hidroxitriptofano.................................................... 35 mg Fazer 60 tabletes.

Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) Creatina................................................................................. 1 g Fazer 60 envelopes.

Diluir o conteúdo em uma xícara de água morna duas vezes ao dia. + Terapia EV para fibromialgia RETORNO 14/11/14. Menor intensidade da dor. Menor tempo de recuperação das crises de intensa fadiga. Melhora da TPM. Depressão sem melhora evidente. Optou-se por elevar a serotonina e a dopamina e foi incluída Boswellia serrata devido a artrose de joelhos.

Naquela época eu tinha lido um trabalho que levantava a hipótese de a fibromialgia ser uma doença autoimune, e, como a naltrexona em baixas doses atua na autoimunidade e tem efeito analgésico, como descrito no meu livro Suporte terapêutico para as doenças degenerativas, foram-lhe prescritos 4,5 mg da droga.

1) CoQ10........................................................................... 100 mg Ácido málico............................................................. 500 mg PQQ................................................................................. 20 mg Mg glicina.................................................................. 200 mg Niacinamida............................................................... 100 mg Fosfato de piridoxal.................................................. 50 mg Se quelato...................................................................50 mcg Mn quelato.......................................................................1 mg Zn glicina....................................................................... 20 mg Cu quelato........................................................................1 mg N-acetilcisteína....................................................... 200 mg Pantotenato Ca........................................................ 100 mg Boswellia serrata.....................................................250 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 30 dias.

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2) 5-hidroxitriptofano....................................................70 mg Fazer 60 tabletes. Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) Creatina................................................................................. 1 g Fazer 60 envelopes. Diluir o conteúdo em uma xícara de água morna duas vezes ao dia.

4) L-tirosina.....................................................................100 mg Fazer 60 cápsulas. Tomar 1 cápsula ao despertar e às 17:00 com o estômago vazio.

5) Piridoxina...................................................................300 mg Fazer 30 cápsulas. Tomar 1 cápsula ao dia por 30 dias.

Naltrexona................................................................... 4.5 mg Fazer 30 cápsulas. Tomar 1 cápsula às 22:00 RETORNO: 12/12/14. Relato de melhora geral de cerca de 50% da dor, da depressão e da fadiga e sem os medicamentos alopáticos.

1) Ácido málico..............................................................750 mg PQQ................................................................................. 20 mg Mg glicina.................................................................. 200 mg Niacinamida............................................................... 100 mg Se quelato...................................................................25 mcg Mn quelato.......................................................................1 mg Zn glicina........................................................................10 mg Cu quelato........................................................................1 mg N-acetilcisteína....................................................... 200 mg Pantotenato Ca........................................................100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 30 dias.

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Fadiga adrenal

2) 5-hidroxitriptofano....................................................60 mg Fazer 60 tabletes. Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) Creatina................................................................................. 1 g Fazer 60 envelopes. Diluir o conteúdo em uma xícara de água morna duas vezes ao dia.

4) L-tirosina.....................................................................100 mg Fazer 60 cápsulas. Tomar 1 cápsula ao despertar e 1 às 17:00 com o estômago vazio.

Naltrexona...................................................................4,5 mg Fazer 30 cápsulas. Tomar 1 cápsula às 22:00.

RETORNO: 16/01/15 Continua progredindo favoravelmente. Resultado do exame salivar do cortisol: fadiga adrenal extrema, cortisol salivar, com um total de 6, como demonstra o gráfico abaixo.

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Inicio de formulação para elevar o cortisol. Aguardar para uso de hidrocortisona.

1) Ácido málico............................................................. 750 mg PQQ.................................................................................20 mg Mg glicina..................................................................200 mg Niacinamida...............................................................100 mg Se quelato.................................................................. 25 mcg Mn quelato...................................................................... 1 mg Zn glicina....................................................................... 10 mg Cu quelato....................................................................... 1 mg N-acetilcisteína.......................................................200 mg Pantotenato Ca........................................................100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 30 dias.

2) 5-hidroxitriptofano.................................................... 60 mg Fazer 60 tabletes.

Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) Creatina..................................................................................1 g Fazer 60 envelopes.

Diluir o conteúdo em uma xícara de água morna duas vezes ao dia.

4) L-tirosina..................................................................... 100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula ao despertar e 1 às 17 horas com o estômago vazio.

Naltrexona................................................................... 4,5 mg Fazer 30 cápsulas.

Tomar 1 cápsula às 22:00.

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Fadiga adrenal

Iniciada a fórmula a seguir para elevar o cortisol e o DHEA: Ácido ascórbico....................................................... 400 mg L-arginina.................................................................... 500 mg CoQ10............................................................................ 100 mg Ginseng coreano ..................................................... 150 mg Citrus aurantium....................................................... 150 mg Chá-verde, extrato seco....................................... 300 mg Pregnenolona............................................................... 50 mg L-taurina....................................................................... 100 mg Uncaria tormentosa................................................200 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 às16:00.

RETORNO 10/04/15 Relato de discreta melhora na energia com a entrada da fórmula nova, mas sempre melhorando em relação ao quadro geral, com a paciente já em condições de fazer alongamento e pequenos afazeres domésticos sem se sentir fatigada. Optou-se por iniciar vitamina D. 1) Ácido málico..............................................................750 mg PQQ................................................................................. 20 mg Mg glicina.................................................................. 200 mg Niacinamida............................................................... 100 mg Se quelato...................................................................25 mcg Mn quelato.......................................................................1 mg Zn glicina........................................................................10 mg Cu quelato........................................................................1 mg N-acetilcisteína....................................................... 200 mg Pantotenato Ca........................................................ 100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 30 dias.

198

2) 5-hidroxitriptofano.....................................................60 mg Fazer 60 tabletes.

Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) Creatina...................................................................................1 g Fazer 60 envelopes.

Diluir o conteúdo em uma xícara de água morna duas vezes ao dia.

4) L-tirosina......................................................................100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula ao despertar e 1 às 17:00 com o estômago vazio.

5) Naltrexona....................................................................4,5 mg Fazer 30 cápsulas.

Tomar 1 cápsula às 22:00.

6) Ácido ascórbico.......................................................400 mg L-arginina....................................................................500 mg CoQ10............................................................................100 mg Ginseng coreano .....................................................150 mg Citrus aurantium.......................................................150 mg Chá-verde, extrato seco .....................................300 mg Pregnenolona...............................................................50 mg L-taurina.......................................................................100 mg Uncaria tormentosa...............................................200 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 às 16:00.

7) Vitamina D............................................................. 20 000 UI Tomar 1 cápsula ao dia.

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Fadiga adrenal

RETORNO 12/06/15. Continua melhora. Paciente já ia à rua para compras. Desejo de voltar a trabalhar. A formulação foi reduzida, com a retirada do ácido málico, do PQQ e da creatina.

1) Piridoxina......................................................................50 mg Mg glicina..................................................................200 mg Niacinamida.................................................................50 mg Se quelato.................................................................. 25 mcg Mn quelato...................................................................... 1 mg Zn glicina....................................................................... 10 mg Cu quelato....................................................................... 1 mg N-acetilcisteína.......................................................200 mg Pantotenato Ca..........................................................50 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 30 dias.

2) 5-hidroxitriptofano....................................................60 mg Fazer 60 tabletes.

Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) L-tirosina.....................................................................100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula ao despertar e 1 às 17:00 com o estômago vazio.

4) Naltrexona...................................................................4,5 mg Fazer 30 cápsulas. Tomar 1 cápsula às 22:00.

5) Ácido ascórbico......................................................400 mg L-arginina...................................................................500 mg CoQ10...........................................................................100 mg Ginseng coreano ....................................................150 mg Citrus aurantium......................................................150 mg

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Chá-verde, extrato seco ....................................300 mg Pregnenolona..............................................................50 mg L-taurina......................................................................100 mg Uncaria tormentosa..............................................200 mg Fazer 60 cápsulas. Tomar 1 cápsula após o café e 1 às 16:00.

Vitamina D........................................................... 20 000 UI Tomar 1 cápsula ao dia.

RETORNO 17/07/15 Sempre melhorando. Solicitou atestado para obter alta no INSS para voltar a trabalhar. Ainda momentos de depressão. Optamos por sertralina 25 mg/dia.

1) Piridoxina.......................................................................50 mg Mg glicina...................................................................200 mg Niacinamida..................................................................50 mg Se quelato................................................................... 25 mcg Mn quelato....................................................................... 1 mg Zn glicina.........................................................................10 mg Cu quelato........................................................................ 1 mg N-acetilcisteína........................................................200 mg Pantotenato Ca...........................................................50 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café por 30 dias.

2) 5-hidroxitriptofano.....................................................60 mg Fazer 60 tabletes.

Usar 1 tablete debaixo da língua às 10:00 e 1 ao deitar.

3) L-tirosina......................................................................100 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula ao despertar e 1 às 17:00 com o estômago vazio.

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Fadiga adrenal

4) Naltrexona................................................................... 4,5 mg Fazer 30 cápsulas. Tomar 1 cápsula às 22:00.

5) Ácido ascórbico...................................................... 400 mg L-arginina................................................................... 500 mg CoQ10........................................................................... 100 mg Ginseng coreano .................................................... 150 mg Citrus aurantium...................................................... 150 mg Chá-verde, extrato seco...................................... 300 mg Pregnenolona.............................................................. 50 mg L-taurina...................................................................... 100 mg Uncaria tormentosa.............................................. 200 mg Fazer 60 cápsulas.

Tomar 1 cápsula após o café e 1 às 16:00.

6) Vitamina.............................................................D 20 000 UI Tomar 1 cápsula ao dia.

O caso de Sara demonstra como é vantajosa a preocupação de “alimentar” um organismo doente para se recuperar a saúde. Inúmeras vezes esta conduta mostra-se correta. A estratégia da Ortomolecular permite que isto aconteça e faz acontecer. O que é uma adrenal doente? Em muitas situações não há muito o que fazer, mas veja o seguinte ponto: a adrenal não é um dos órgãos mais atingidos por doenças, se comparada a coração, pulmão, rins ou fígado. O número de indivíduos com disfunção do eixo HPA ou fadiga adrenal porém não é nada desprezível, e muitos ainda nem foram diagnosticados mas com certeza devem estar sendo mal-interpretados pela medicina ortodoxa, que teima em não aceitar que a doença existe. Assim, muitos indivíduos com um quadro de clínico como o de Sara devem estar sendo medicados para um sem-número de doenças com nenhuma melhora, para desespero do médico e do paciente. Em geral esses pacientes não apresentam anemia, hipotireoidismo, síndrome da má absorção, in-

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fecções crônicas, parasitoses, situações que poderiam causar sintomas como os de Sara. O médico cartesiano, em uma situação como essa - paciente com exames incompatíveis com seu quadro clínico -, não sabe o que fazer. O que adianta ter aprendido na Bioquímica e na Fisiologia Médica que determinado mineral ou vitamina é cofator para uma reação química específica que quando impedida será responsável pelo surgimento de sintomas e de doenças se na hora H da formação das prováveis hipóteses diagnósticas não surgir pelo menos uma que suspeite de microdesnutrição ou de poluição causando disrupção endócrina. O caso de Sara foi resolvido com antioxidantes, estimuladores mitocondriais, aminoácidos precursores e ergogênicos que ajudaram o seu corpo a buscar a cicatrização e a cura.

Para terminar este capítulo o dr. Lúcio Lemos apresenta uma breve explanação sobre a dosagem dos esteroides na saliva mais intimamente relacionados ao que estamos estudando aqui, caso do cortisol, do DHEA e da aldosterona. A via salivar para essas avaliações é ainda motivo de controvérsias, mas, ao trazer a ideia de dosar o cortisol tanto no soro quanto na saliva e, simultaneamente, avaliar o DHEA e a aldosterona, ele amplia a possibilidade de maior correspondência entre o quadro clínico e o resultado das análises clínicas, o que permitirá ao médico direcionar-se mais facilmente para o tratamento correto.

O dr. Lúcio Lemos é um dos pioneiros no Brasil em dosagens dos hormônios esteroides na saliva e implantou esta técnica em seu laboratório de análises clínicas. Tem mestrado em Parasitologia e título de especialista em Análises Clínicas e em Parasitologia, sendo também pós-graduado em Análises Clínicas e membro da American Academy of Anti-Aging Medicine.

DISFUNÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO-ADRENAL (HPA) Lúcio Lemos

Introdução Cerca de 75% dos erros laboratoriais não são decorrentes de erros de técnicas de dosagem, erro humano no ato de doseamento ou equipamentos descalibrados, e sim de erros pré-analíticos, que acontecem antes mesmo de a amostra chegar ao laboratório, como mau acondicionamento da amostra, momento de coleta

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Fadiga adrenal

inadequado, tubos de coleta impróprios etc. No caso da pesquisa da disfunção do eixo HPA existe um outro fator, a determinação isolada dos esteroides no soro sem a complementação com a dosagem do esteroide na forma livre (saliva), o que pode a levar a equívocos no diagnóstico.

Quando dosamos hormônio no sangue, temos como resultado a capacidade de produção e armazenamento do esteroide enquanto a dosagem salivar nos informa o quanto de hormônio disponível (livre) está sendo efetivamente liberado.

Um paciente pode apresentar níveis de cortisol no sangue dentro dos valores normais com cortisol salivar diminuído e vice-versa, e o conhecimento desta situação faz toda a diferença no tratamento subsequente.

Disfunção do eixo hpa Imaginemos uma condição patológica que é capaz de interferir com nosso organismo, trazendo à tona as seguintes alterações: • Prejudica o metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas • Altera o balanço eletrolítico • Alterações sexuais • Alterações cardiovasculares • Alterações de imunidade • Alterações na vida social Essas condições não possuem uma única causa, mas são a junção de inúmeros fatores que se confundem, dificultando o diagnóstico.

Não estamos falando da doença de Addison nem da síndrome de Cushing, que devem ser diferenciadas durante o processo diagnóstico, e, sim, das mudanças que ocorrem quando há uma alteração no ritmo do cortisol livre, juntamente com alterações dos níveis de DHEA livre e aldosterona livre, favorecendo o aparecimento de sinais e sintomas importantes.

Analitos envolvidos Na pesquisa da disfunção do eixo HPA é necessário o doseamento das seguintes entidades:

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Saliva • Curva de Cortisol Madrugada (se houver despertar entre 1 e 5h da madrugada) Manhã (despertar espontâneo) Tarde (16/17h) Noite (22/23h) • DHEA (desidroandrostenediona) • Aldosterona Sangue • Cortisol matinal (entre 8 e 9h) • DHEA (desidroandrostenediona) • Aldosterona A relação entre essas entidades fornece ao clínico informações suficientes para o bom entendimento da condição do paciente, pois sintomas e sinais de fadiga adrenal se sobrepõem, mimetizando quadros nos quais se percebe clinicamente a necessidade de intervenção com hidrocortisona, por exemplo. Todavia, também podem ocorrer situações nas quais o paciente produz muito cortisol, mas em momentos não desejáveis, e que não serão detectados quando não se realiza a curva do cortisol salivar.

Qual a diferença entre dosar esteroides séricos e esteroides salivares?

Uma das perguntas frequentes que me fazem é qual a melhor metodologia.

Na verdade a diferença entre hormônios séricos e hormônios salivares não está exatamente na metodologia do ensaio, e sim na matriz utilizada. Para diferentes pesquisas, devem-se aplicar diferentes matrizes.

Matriz sangue (soro) Os esteroides dosados no soro estão em grande parte ligados a uma globulina carreadora ou a uma albumina. Este status é considerado reserva, estando esse esteroide inativo, pois o carreador não permite o livre acesso do hormônio aos receptores das células, impedindo-os de atuar como mensageiros que são.

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Fadiga adrenal

O carreador dos hormônios esteroides em questão chama-se transcortina ou CBG (cortisol binding globulin), que retém cortisol e aldosterona, mas também carreia a progesterona.

O DHEA (desidroandrostenediona) por sua vez é carreado pelo SHBG (sexual hormones binding globulin-globulina de ligação dos hormônios sexuais).

Hormônios esteroides dosados no soro demonstram então a capacidade do corpo de produzir via gônadas ou conversão de outros esteroides em cortisol, DHEA e aldosterona, bem como armazená-los, mas não informa se estão ou não atuantes.

Matriz saliva Hormônios esteroides dosados na saliva demonstram qual o valor da fração livre, atuante junto às células, cumprindo assim a função de sinalizar os receptores e consequentemente alcançar o alvo.

Normalmente o percentual de hormônios livre gira em torno de 5% do total existente no corpo, mas isso pode variar em algumas circunstâncias, que incluem a característica específica de cada hormônio, o poder de afinidade de cada carreador e condições do meio como acidez, temperatura e/ou a presença de processo inflamatório.

Devido a essas características pouco ajuda a dosagem das proteínas carreadoras (CBG e SHBG), pois ao contrário do que se pensa não é sua concentração que definirá o poder de retenção e sim as características moleculares de cada isoforma.

Com a dosagem dos esteroides nas duas matrizes pode-se visualizar as seguintes condições: Exemplo para Cortisol 1 - Cortisol Sérico Normal x Cortisol Salivar Normal Paciente produz cortisol em níveis suficientes, tem poder de armazenamento (soro) e liberação de formas livres (saliva).

2 - Cortisol Sérico Normal x Cortisol Salivar Baixo Paciente produz cortisol em níveis suficientes, tem poder de armazenamento (soro), mas algum fenômeno biológico impede de liberar as formas livres atuantes (saliva).

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3 - Cortisol Sérico Normal x Cortisol Salivar Alto Paciente produz cortisol em níveis suficientes, tem poder de armazenamento (soro), mas algum fenômeno biológico induz a forma livre em níveis demasiado altos.

4 - Cortisol Sérico Alto x Cortisol Salivar Alto Paciente produz cortisol em grande quantidade, que é armazenada nas proteínas carreadoras, e, devido ao alto gradiente produzido, níveis elevados também permanecem sob a forma livre atuante no sistema. Nesse momento, deve-se diferenciar esse aumento fisiológico da condição Cushing, através dos testes específicos para o mesmo.

5 - Cortisol Sérico Baixo x Cortisol Salivar Baixo Paciente produz cortisol em níveis abaixo dos ideais, tem poder de armazenamento (soro) e consequentemente tem baixos níveis de esteroides. Nesse momento deve-se diferenciar esse aumento fisiológico da condição Addison ou insuficiência adrenal através dos testes específicos para o mesmo.

6 - Cortisol Sérico Baixo x Cortisol Salivar Normal Paciente produz cortisol em níveis baixos, mas mantém níveis normais de cortisol livre, que representam uma pequena quantidade da produção necessária à função.

Outro fenômeno que pode ocorrer são os baixos níveis ou a baixa afinidade do CBG, permitindo que grande parte do cortisol permaneça sob a forma livre no sistema, com falsos resultados de cortisol sérico baixo.

Essas condições são de extrema importância no auxílio diagnóstico, pois para cada uma delas haverá um nível de atuação específico.

Além dessas variáveis sobre os níveis do cortisol há ainda a interação deste com dois outros hormônios, o DHEA e a aldosterona.

A relação cortisol / DHEA tem sido estudada há anos, e atualmente se percebe a importância do conhecimento desse marcador.

O DHEA tem como uma de suas funções a neutralização das ações maléficas decorrentes dos altos níveis do cortisol livre sobre o hipotálamo, capazes de levar a empobrecimento do sistema, exemplificadas com déficit cognitivo importante e alterações do metabolismo, entre outras.

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Fadiga adrenal

FATORES DESENCADEANTES DA DISFUNÇÃO DO EIXO HPA A disfunção do eixo HPA (fadiga adrenal) pode surgir após um processo crônico de cortisol elevado capaz de exaurir as glândulas adrenais. Todavia, deve ser levado em conta que existem vários fatores que contribuem para a “preparação” deste terreno, e que num momento de alta demanda de cortisol a glândula já doente, não responde de forma positiva.

Lipídios x Toxinas As adrenais são compostas de lipídios passíveis de acumular toxinas durante a vida e que têm a capacidade de oxidar e destruir o córtex da glândula. Desta forma o córtex, principalmente na zona fasciculata, fica mais vulnerável aos fármacos lipofílicos e aos produtos químicos que prontamente aí se acumulam.

LDL OXIDADA A alta concentração de gorduras insaturadas na membrana das células das adrenais torna o órgão vulnerável à peroxidação lipídica. Outra fonte de toxicidade adrenal.

SUPRIMENTO VASCULAR ÚNICO As glândulas adrenais recebem um volume desproporcional de sangue em relação à sua massa tecidual. Quando calculada por unidade de peso do tecido, a adrenal tem uma das mais altas taxas de fluxo sanguíneo do corpo, sendo que 0,02% do peso corporal recebe 0,14% do débito cardíaco.

O alto fluxo de sangue não é importante somente para o transporte eficaz de hormônios de origem adrenal para o corpo, mas também para o carreamento de drogas potencialmente tóxicas e produtos químicos para o interior glandular.

PRODUÇÃO DE ESTEROIDES A própria função das adrenais produz metabólitos tóxicos. Assim como toda fábrica, a glândula adrenal produz resíduos durante a formação dos esteroides que precisam ser eliminados.

Normalmente as células adrenocorticais contêm altas concentrações de antioxidantes biológicos, s

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AGENTES TERAPÊUTICOS Vários medicamentos agem negativamente sobre o córtex adrenal, dentre eles muitos de uso rotineiro, como cloranfenicol, cetoconazol, danazol, insulina, tamoxifeno, espironolactona, fenitoína, cortisona, cortiscosterona, hidrocortisona, dexametasona, prednisona, entre outros.

SOLICITANDO EXAMES HORMONAIS SALIVARES E SÉRICOS PARA DISFUNÇÃO DO EIXO HPA Para a quantificação dos hormônios envolvidos na fadiga adrenal deve-se colher pelo menos 3 amostras no decorrer do dia. Alguns pacientes que acordam durante a madrugada espontaneamente devem colher também uma amostra naquele momento. Muitas pessoas têm cortisol da madrugada anormalmente mais alto que mesmo o da manhã.

MADRUGADA - Somente quando houver despertar espontâneo entre 1:00 e 5:00.

MANHÃ - Qualquer momento em que o paciente despertar a partir das 5:00.

Este momento vai variar de acordo com o paciente, pois não se deve usar despertador. O que queremos é saber o quanto o paciente libera de cortisol livre capaz de despertá-lo pela manhã. Alguns pacientes podem colher em horários tardios, como 10:00 ou 11:00 , mas este é o ritmo do indivíduo. Acordá-lo às 8:00 para colher a saliva não será a realidade fisiológica desse paciente.

TARDE - Colher a saliva entre 16:00 e 17:00.

NOITE - Colher a saliva entre 22:00 e 23:00 Com esse material determinam-se os níveis de cortisol, DHEA e aldosterona, traçando-se a curva de cortisol, e através da relação DHEA/cortisol total teremos a tabela que classificará o indivíduo em 9 fases.

Importante informar que a análise do ritmo do cortisol Livre na curva é de extrema importância, pois muitas vezes temos uma relação DHEA/cortisol normal com uma alteração importante do ritmo do cortisol, como veremos em exemplo a seguir.

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Fadiga adrenal

FASES DA RELAÇÃO DHEA/CORTISOL Zona 1 Adaptação ao estresse agudo – cortisol livre e DHEA livre apresentando níveis altos. Reação normal do organismo perante estímulo estressor.

Zona 2 Adaptação ao estresse com divergência da resposta ao ACTH – cortisol livre apresentando níveis aumentados sem alteração dos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor.

Zona 3 Má adaptação ao estresse fase 1 – cortisol livre apresentando níveis elevados com baixos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor.

Zona 4 Má adaptação ao estresse fase 2 – cortisol livre apresentando níveis normais com baixos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor.

Exemplo de Gráfico da Relação DHEA/cortisol

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Zona 5 Falta de adaptação ao estresse – cortisol livre apresentando baixos níveis com níveis normais de DHEA livre perante estímulo estressor.

Zona 6 A Níveis elevados de DHEA livre - estímulo independente do ACTH, com níveis de cortisol Livre normais.* Zona 6 B Níveis elevados de DHEA livre - estímulo independente do ACTH, com níveis de cortisol livre diminuídos.* Zona 7 Eixo HPA disfuncional – deficiência severa na liberação de cortisol e DHEA livres.

Zona 8 Zona de referência – equilíbrio na liberação cortisol e DHEA livres.

Zona 1 - Adaptação ao Estresse Agudo Cortisol livre e DHEA livre em níveis altos. Reação normal do organismo perante estímulo estressor.

• Relação DHEA salivar/cortisol salivar : 0,31 a 0,56 (equilíbrio) • O aumento do cortisol e do DHEA livres (salivares) é esperado como reação normal do organismo.

• A fadiga geralmente é bastante leve e ocorre pela manhã ou no meio da tarde.

• A disfunção física ou fisiológica é praticamente imperceptível.

• Este estado subclínico raramente é reconhecido como condição patológica.

• Ações compensatórias como a alta ingestão de café mascaram o problema.

• A produção da ação da insulina é afetada, causando desequilíbrio nos níveis de glicose, que é por meio • Depois de algum tempo alguns pacientes podem apresentar certos sinais de alarme: fadiga.

• Muitos pacientes ainda consideram este estado “normal”, como parte da vida da sociedade moderna.

• Aqueles que necessitam de café para o “pontapé” inicial do dia já podem estar nesta fase e não estar cientes disso.

• A rotina diária permanece, porém a produtividade começa a ser prejudicada.

• Por exames tradicionais não há detecção de anormalidades.

• Mudanças de hábitos de rotina e alimentares em geral surtem efeito.

• Tratamentos à base de adaptógenos normalmente são utilizados. * Suplementação ou produção endógena de DHEA

235

Fadiga adrenal

Zona 2 - Adaptação ao Estresse com Divergência da Resposta ao ACTH Cortisol livre apresentando níveis aumentados sem alteração dos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor: • Relação DHEA salivar/cortisol salivar: 0,12 a 0,56.

• Baixa produção de DHEA livre (salivar) perante o estímulo estressor.

• A disfunção física ou fisiológica é praticamente imperceptível.

• A fadiga geralmente é bastante leve e ocorre pela manhã ou no meio da tarde, porém a fadiga piora com o aparecimento de insônia, e então se estabelece a hipoglicemia.

• Irritabilidade e ansiedade são comuns.

Zona 3 - Má Adaptação ao Estresse Fase 1 Cortisol livre apresentando níveis elevados com baixos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor.

• A relação DHEA/cortisol começa a perder equilíbrio: 0,01 a 0,20.

• Piora da fadiga com o estabelecimento da insônia e piora dos sintomas e sinais de hipoglicemia.

• Irritabilidade e ansiedade aumentam.

• Não há neuroproteção, o cortisol age livremente contra o cérebro.

• Queda de imunidade.

• Surgem os primeiros sinais e sintomas de deficiência de hormônios sexuais.

• Alterações neurológicas mais comuns: depressão, letargia, paranoia, psicose, insônia e alterações nas funções cognitivas.

Zona 4 - Má Adaptação ao Estresse Fase 2 Cortisol livre com níveis normais e baixos níveis de DHEA livre perante estímulo estressor.

• Início da queda de liberação do cortisol livre.

• Acentuam-se os problemas de memória.

• A relação DHEA/cortisol continua desequilibrada: 0,01 a 0,20.

• Aparecimento dos primeiros sinais de intolerância alimentar.

• Falta de sono reparador; acentuam-se insônia e cansaço.

• A falta de DHEA livre prejudica a formação dos demais esteroides (progesterona, testosterona, estradiol e estriol).

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Zona 5 - Falta de Adaptação ao Estresse Cortisol livre em baixos níveis com níveis normais de DHEA livre perante estímulo estressor.

• A relação DHEA/cortisol continua desequilibrada: 0,37 a 0,97.

• Baixa resposta do cortisol perante o estresse.

• Com o estresse crônico ou grave, as adrenais terminam por tornar-se incapazes de produzir • As funções diárias ainda podem ser exercidas, mas a sensação de fadiga é acentuada ao fim de cada dia.

• Apesar de uma noite de sono, o corpo não se sente revigorado pela manhã.

• A insônia torna-se mais comum, uma vez que o indivíduo demora mais tempo para adormecer e há frequentes.

• Aparecem os primeiros sinais e sintomas de hipotireoidismo (sensação de frio e metabolismo lento).

• O ganho de peso é uma das causas de procura aos consultórios.

• A tireoide normalmente é afetada nessa fase e deve ser tratada após compensar a adrenal.

• Modular hormônios antes de tratar a disfunção pode não surtir efeito, pois há uma grande relação entre tireoide e adrenal.

• A medicina clássica entra em ação, mas os sintomas inespecíficos aliados a valores de referência laboratoriais normais fazem com que os pacientes sejam liberados sem nenhum programa concreto de recuperação.

• Nesta fase, para muitos são prescrito antidepressivos!

• A ansiedade faz com que a pessoa se torne facilmente irritável.

T • ensão pré-menstrual - irregularidades menstruais tornam-se frequentes.

Infecções rotineiras.

Zona 6 - Níveis Elevados de DHEA livre Estímulo independente do ACTH, com níveis de cortisol livre normais (6-A) ou diminuídos(6-B)* • A relação DHEA/cortisol continua desequilibrada: acima de 1,00.

• Paciente apresenta cortisol normal ou baixo, mas com DHEA elevado.

• Dorme tarde e tem dificuldade em levantar de manhã.

• Inexplicavelmente o indivíduo tem energia após algumas horas do despertar, porém ao final da jornada á.

237

Fadiga adrenal

• O DHEA elevado pode ser por suplementação excessiva.

• Observar sinais/sintomas típicos de DHEA elevado, como irritação, pele oleosa e espinhas.

• Alguns pacientes ganham massa gorda devido à conversão DHEA >estrógenos.

• O DHEA elevado pode ser por uso de psicotrópicos, depressão pós-trauma, SOPC, resistência insulínica / síndrome metabólica.

A Zona 6 subdivide-se em: Zona 6-A - Cortisol livre normal com DHEA alto Zona 6-B - Cortisol livre baixo com DHEA alto

Zona 7 - Eixo HPA Disfuncional Deficiência severa na liberação de cortisol e DHEA livres • Relação DHEA/cortisol: abaixo de 0,30.

• Não há liberação de suficiente de DHEA e cortisol na forma livre.

Enfraquecimento geral do corpo, que perde a homeostase e tenta reparar os danos, mas com ações exageradas e paradoxais.

• Há queda de pressão, episódios de hipoglicemia após as refeições e ataques de ansiedade.

• Sem hormônios suficientes o corpo entra em estado de desligamento para economizar o máximo de energia possível. Funções não essenciais são desativadas.

• Há uma péssima produção laboral, pois a prioridade do corpo é a sobrevivência.

• A libido é suprimida.

• A digestão torna-se lenta, com taxa metabólica diminuída.

• Dor súbita e penetrante na parte inferior das costas, abdômen e pernas.

• Vômito, diarreia, desidratação, hipotensão e perda de consciência.

• Paciente nesta fase terá grande chance de colapso cardiovascular e morte.

Zona 8 - Zona de Referência Equilíbrio na liberação cortisol e DHEA livres Relação DHEA/cortisol: abaixo de 0,30.

Zona em que há equilíbrio entre DHEA e cortisol, com os dois em níveis dentro da normalidade. Deve-se, entretanto, analisar o gráfico do cortisol para detecção de possível alteração do ritmo circadiano, pois o valor absoluto de cortisol total pode estar dentro da normalidade porém com o ritmo totalmente alterado, como no exemplo a seguir.

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EXEMPLO: PACIENTE DO SEXO MASCULINO, 66 ANOS Queixas: Suores noturnos, falta de energia, depressão, diarreias frequentes, diminuição da libido, sensação de incapacidade, sonolência, aumento da circunferência abdominal.

Resultados: CORTISOL SALIVAR Madrugada - 10,17 nmol/L Despertar - 5,10 nmol/L Tarde - 24,34 nmol/L Noite - 11,80 nmol/L Cortisol Total 43,31 nmol/L*

REFERÊNCIAS 0,50 a 1,00 nmol/L 13,10 a 18,30 nmol/L 3,00 a 5,50 nmol/L 1,00 a 1,90 nmol/L

7,10 a 25,70 nmol/L

Podemos observar a importância da coleta de pontos em diferentes horas do dia, pois a dosagem isolada da manhã (realizada rotineiramente) não permite a identificação de pontos com excesso na liberação de cortisol livre. * Soma do maior ponto (madrugada/manhã) com tarde e noite.

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Fadiga adrenal

O resultado está compatível com as queixas do paciente, pois este apresenta cortisol livre alto em horários impróprios, não lhe permitindo um sono reparador.

Além disso, apesar de apresentar cortisol salivar total de 43,31 nmol/L , quase o dobro do nível máximo, apresenta sinais e sintomas de hipocortisolismo, um equívoco agravado pelo ponto da manhã, que se apresentou baixo.

Importância da Aldosterona Livre (Salivar) na Disfunção do Eixo HPA O mineralocorticoide aldosterona livre (salivar) compreende cerca de 30% da aldosterona total, e sua atuação na disfunção do eixo HPA tem sido pouco estudada. Porém, em minha experiência de bancada e interação com médicos tenho visto que ela deve ser mais investigada.

Cinco anos atrás, estudando sobre a fisiologia das glândulas adrenais, percebi que o cortisol tem até 10 vezes mais afinidade pelos receptores de aldosterona, mas que, ao interagir com os mesmos, é neutralizado por enzimas protetoras específicas. Kim (2008) relatou que o cortisol tem a mesma afinidade que a aldosterona para o receptor mineralocorticoide. No entanto, a aldosterona atua como o único agonista desse receptor, mesmo que a concentração de cortisol no plasma seja 100 vezes a da aldosterona. Nesse momento, para uma ação protetora, é ativada a enzima 11βHSD2, que protege o receptor de mineralocorticoide da ativação local do cortisol, transformando-o em cortisona, que é inativa neste receptor.

No entanto, em estados como na síndrome de excesso mineralocorticoide aparente, a atividade da enzima 11βHSD2 é reduzida, permitindo que o cortisol ative o receptor mineralocorticoide e cause retenção de sódio.

Por anos venho observando que pacientes que relatam em seus questionários sintomas típicos de hipocortisolismo têm seus exames de cortisol salivar e sérico com níveis normais ou até elevados. Isso acaba trazendo dúvidas quanto à fidelidade dos exames laboratoriais. Mas, esses mesmos pacientes têm níveis de aldosterona salivar baixíssimos, o que leva a crer que na ausência de aldosterona a atuação do cortisol fica prejudicada.

As concentrações de aldosterona variam constantemente para manter o sódio e o potássio em níveis estáveis no organismo. Uma diminuição de 10% da concentração de sódio e um aumento de 10% no potássio estimulam a liberação de aldosterona por efeitos diretos no córtex adrenal.

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O desequilíbrio dos níveis de aldosterona circulantes também tem sido associado a distúrbios psiquiátricos. Jezova e Hlavacova (2008) relataram haver similarmente uma associação negativa significativa entre os níveis de aldosterona matinal e os escores de traços de ansiedade. Os indivíduos com traços de alta ansiedade podem estar associados à incapacidade de responder com níveis adequados de cortisol durante o estresse. A aldosterona serve assim para prevenir a hipercalemia durante períodos de alta ingestão de potássio. A secreção de aldosterona aumenta na deficiência de sódio e diminui no aumento de potássio.

A ação do ACTH envolve a conversão do colesterol em pregnenolona e, portanto, tem um efeito positivo na produção de aldosterona como um estimulador de curto prazo.

Pacientes que têm baixa ingestão de sal podem em determinado momento sofrer de disfunção do eixo HPA por excesso de produção contínua de aldosterona, na tentativa do corpo de manter sódio nas células. Este esforço contínuo pode esgotar a zona de produção desse mineralocorticoide (zona glomerular).

Outro mecanismo de compensação da adrenal é o recrutamento da zona glomerular para produção de cortisol, fato que ocorre quando a zona fasciculata se esgota. Uma ação aparentemente equivocada, pois sem aldosterona suficiente a ação do cortisol não é ótima. É de extrema importância avaliar a aldosterona salivar juntamente com a curva de cortisol salivar e o DHEA salivar na pesquisa da disfunção do eixo HPA, pois, como vimos anteriormente, as alterações dos níveis de aldosterona influenciam diretamente nas ações do cortisol livre.

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Fadiga adrenal

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Resistência à insulina, diabetes mellitus e degeneração gordurosa hepática não alcoólica

Resistência à insulina, diabetes mellitus e degeneração gordurosa hepática não alcoólica

A

credita-se que aproximadamente entre os anos 600 000 a 25 000 aC foi moldado o genoma humano da forma que se apresenta nos dias de hoje. Em relação ao metabolismo, o genoma dos caçadores-coletores estava mais evoluído para conservar energia e para absorver os nutrientes do que outras espécies de hominídeos como o Homo erectus ou o Homo habilis, gêneros da subfamília Hominidae. Desta forma, com melhor capacidade adaptativa, pôde o Homo sapiens tornar-se a única espécie que sobreviveu e evoluiu.

Este capítulo discorre sobre a maior consequência de um estilo de vida anti-DNA, como já descrito anteriormente, o qual é caracterizado por uma dieta anti-humana e um sedentarismo permanente, capazes então de uma transformação metabólica cujo primeiro passo é a resistência à insulina.

O hormônio insulina, numa base evolucionária, tem como papel principal participar da captação e estocagem da energia contida nos carboidratos dos alimentos digeríveis pelo intestino. Participa deste processo através de seu receptor IRS, um estimulador da síntese do receptor de glicose GLUT4. Assim, quando se eleva a presença de glicose no plasma a insulina secretada pelas células beta pancreáticas estimula a produção do GLUT4, que encaminha a glicose para a via glicogênica (estocagem) ou para a via glicolítica (queima da glicose) para produzir ATP. O excesso de ATP estimula a síntese de gorduras na forma de triglicerídeos que serão estocados no tecido adiposo. Resumindo, quanto maior o consumo de glicose maior o depósito de gordura. Portanto, estes dois fatores - dieta rica em carboidratos simultânea a queima reduzida (sedentarismo) - favorece a estocagem de gorduras. Numa linguagem simples pode-se afirmar que a gordura não é o problema, é a consequência. O inimigo é o carboidrato.

Pode-se definir resistência à insulina como uma incapacidade da célula muscular de captar toda a glicose que se encontra no plasma, ou seja, não há GLUT4 suficiente para isto. Como ele depende da insulina, algo deve estar errado com o hormônio. Mas que tipo de erro? Sua produção está menor pelo pâncreas? Não.

O pâncreas de algum modo está produzindo uma insulina estruturalmente modificada? Não. A insulina não está se acoplando corretamente ao seu receptor?

Mais uma vez, não. O problema não é com a insulina; ele está na modificação do seu receptor. A insulina não consegue fazer seu efeito, que basicamente é uma alteração em um dos terminais dos aminoácidos que os compõem. Há uma troca.

O efeito da insulina sobre o receptor ocasiona a fosforilação do terminal tirosina;

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no entanto, em algumas situações o terminal fosforilado é o terminal serina. Esta pequena mudança impede que o receptor estimule uma cascata enzimática que vai produzir o GLUT4 o que dificulta a entrada de glicose na célula muscular, um fenômeno denominado resistência à insulina. Este entendimento é importante na terapêutica, pois não vai adiantar dar secretores de insulina; ao contrário, como a glicose não é captada pela célula, o pâncreas cada vez mais eleva a secreção da insulina. Utilizar sensibilizadores do receptor como as glitazonas pode até ajudar, mas não resolve o problema. A pergunta-chave aqui é: por que o receptor, em vez de ativar o terminal tirosina está ativando o terminal serina? Às vezes desafio meus alunos com outra pergunta: a quem pode interessar “fechar” o receptor de insulina tão vital para a energia celular? Resposta correta: à própria célula.

Imagine um citoplasma celular hipersaturado de glicose, com modificação do pH, solubilidade alterada etc. A célula possui mecanismos para se defender de situações de estresse como o que ocorre na deficiência calórica, no excesso de oxidantes (estresse oxidativo), no estresse por poluentes do meio ambiente que incluem sílica, asbesto, raios UV, cristais de urato, entre outros. Outro estressor celular é o estímulo oriundo da resposta inflamatória inata através dos receptores TLR (toll like receptor). A hiperconcentração de glicose intracelular mataria a célula, e pode-se especular que bloquear seu ingresso seria benéfico nestas situações.

No entanto, já se conhecem os mecanismos pelos quais situações adversas como o estresse inflamatório causam resistência à insulina. Aqui duas situações são bastante comuns: poluentes do meio ambiente e lipopolissacarídeos (LPS) oriundos de membranas de bactérias gram-negativas mortas no intestino e que na presença de hiperpermeabilidade intestinal ultrapassam a barreira da mucosa do intestinoe alcançam a corrente sanguínea e os receptores TLR presentes na membrana de vários tipos de célula. Você já deve ter observado que resistência à insulina é tratada sem remédios. Leia sobre o tratamento do processo inflamatório crônico estéril no meu livro Controle dos vários tipos de estresse para manutenção da saúde, capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal e Desintoxicação, que descreve esses fatos minuciosamente.

A resistência à insulina é o principal aspecto da síndrome metabólica. Estes pacientes apresentam algumas características comuns, todas relacionadas às alterações metabólicas, caracterizadas pela presença de três dos cinco itens relacionados a seguir. Outra marca da síndrome é a elevação do risco para câncer, diabetes mellitus, estados pró-trombóticos e doenças cardiovasculares.

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Resistência à insulina, diabetes mellitus e degeneração gordurosa hepática não alcoólica

1 - Obesidade abdominal H >102 cm M > 88 cm

2 - Triglicerídeos >150 mg/dl

3 - Hdl-c H < 40 mg/dl M <50 mg/dl

4 - Pressão arterial >130/85 mmhg

5 - Glicemia >99 mg/dL Outros marcadores têm capacidade preditiva para resistência à insulina, diabetes mellitus e doença coronariana: Relação triglicerídeos/HDL > 2 Ácido úrico >4,9 GGT> 20 Na minha prática clínica o melhor exame que pude utilizar como preditor de futura síndrome metabólica ou mesmo DMII foi a curva de insulina, e nos últimos anos não me surpreendeu o fato de que por inúmeras vezes os indivíduos magros foram diagnosticados como resistentes à insulina através da curva deste hormônio. Isso está de acordo com trabalho recente que aponta os poluentes do meio ambiente como capazes de causar disrupção endócrina, prejudicando a ação da insulina no seu receptor. Como medir poluentes é caro, a curva de insulina pode ser uma arma de baixo custo, junto com a dosagem da GGT, que também se eleva tanto no estresse oxidativo quanto na poluição endógena, por acelerar a regeneração da glutationa implicada nas duas situações.

A curva de insulina é feita concomitantemente à curva de glicose clássica em 0, 30, 60, 90 e 120 minutos. Para caracterizar a resistência à insulina na sua curva utilizo três métodos:

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1 - Dividir o valor máximo de insulina na curva pelo valor basal: esse número tem que ser menor que 7.

Exemplificando Valor máximo 122, dividido por 7 = 17> resistência à insulina Valor máximo 38, dividido por 7= 5,42 = normal 2 - Insulina de jejum = 15: pré-diabetes 3 - Insulina de jejum=30: informo ao paciente que mesmo que sua glicose esteja normal ele é um diabético, mas curável.

TRATAMENTO DA RESISTÊNCIA À INSULINA Leia o capítulo Alimentos para a Vida e escolha a dieta cetogênica ou a do jejum intermitente. O capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal vai lhe fornecer todos os passos para regenerar a mucosa e a flora intestinal. No capítulo Desintoxicação você encontrará condutas para retirada de poluentes do meio ambiente.

Você também encontrará no capítulo Uso de Ergogênicos em Sedentários vários estimulantes para a atividade física.

• Estilo de Vida que Contribui para a Resistência à Insulina • Dieta rica em gorduras • Dieta muito pobre em gorduras • Dieta pobre em proteínas • Deficiência de óleos W3 • Dietas ricas em carboidratos • Dietas ricas em alimentos com alto índice glicêmico • Dieta rica em produtos refinados • Excesso ou carência de sal • Baixa ingestão de fibras • Deficiência de micronutrientes • Baixa ingestão de vegetais • Sedentarismo • Estresse elevado • Tabagismo

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Se não houver redução da insulina não haverá emagrecimento. O alimento pode ser a “droga” mais eficaz para se obter o equilíbrio hormonal. Qual a melhor dieta para controlar a insulina? 1-Dieta proteica balanceada com carboidratos complexos e gorduras saudáveis, 2- Jejum intermitente, 3- Dieta cetogênica, 4Dieta de muito baixa caloria. Você vai encontrar no capítulo Alimentos para a Vida a explanação sobre todas essas dietas.

A insulina eleva a massa gorda e o W6. A razão triglicerídeos/HDL relaciona elevação da insulina e queda do W3. A relação ideal é menor que 2.

Fórmula para reduzir resistência à insulina FÓRMULA 1 1ª opção Cr GTF.................................................. 100 a 300 mcg V quelato.......................................................... 100 mcg Zn quelato............................................................. 10 mg Cu quelato............................................................0,5 mg K quelato...............................................................50 mg Vitamina A........................................................5000 UI Cinnamomum zeylanicum...........................200 mg Banaba leaf......................................................... 100 mg Mg glicina............................................................ 150 mg Tomar duas vezes ao dia.

2ª opção Cinnamon cassia extrato seco 5%............. 175 mg Cromo................................................................ 150 mcg Quercetina.............................................................70 mg Chá-verde........................................................... 150 mg Banaba leaf extrato seco 1.25%................. 100 mg Green coffee...................................................... 100 mg Tomar 1 cápsula 20 a 30 minutos antes das refeições.

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FÓRMULA 2 Vitamina D.....................................5 a 10 000 UI/dia A deficiência da vitamina D reduz a sensibilidade à insulina. Os níveis plasmáticos ideais em torno de 80 a 100 ng/mL........

FÓRMULA 3 Ácido lipoico..................................................... 300 mg Tomar 1 cápsula em jejum e outra 1 hora antes do jantar.

Esteatose hepática Doença hepática gordura não alcoólica (DGHNA) Esteato-hepatite não alcoólica (NASH) A doença hepática de diversas etiologias é uma das doenças mais comuns que afetam o ser humano, e a DGHNA suplanta todas as outras causas capazes de afetar o fígado, inclusive a hepatite C e a cirrose alcoólica. É atualmente a maior responsável pelos casos de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) nos Estados Unidos e, também, a que ocasiona mais frequentemente elevação da TGO, TGP e GGT. A DGHNA atinge hoje 23% de adultos americanos, segundo o National Health and Nutrition Examination Survey. Em termos mundiais, ela afeta 20 a 30% da população em geral e de 70 a 90% dos pacientes diabéticos (Vernon, 2011). A doença hepática alcoólica, a DGHNA e as hepatites crônicas B e C são as três causas mais comuns de cirrose hepática (Duval, 2014).

As diversas etiologias da doença hepática estão listadas a seguir. A mais importante em termos numéricos é a síndrome metabólica, passível de acontecer pelos vários fatores causais descritos anteriormente. A síndrome metabólica suplantou outras causas da doença hepática porque, de todos os distúrbios orgânicos que acometem o homem, é ela a mais comum no mundo moderno. Ela pode ser classificada como um fator ambiental (alimentação+ sedentarismo) e a combinação deste fator com a genética do hospedeiro somada a microbiota intestinal inadequada, ocasionando excessivo acúmulo de gorduras no fígado (esteatose hepática), passível de oxidação, que pode levar a lipotoxicidade, capaz de causar morte celular, inflamação, fibrose e angiogênese patológica, um quadro geral propício para o surgimento de cirrose e câncer.

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Resistência à insulina, diabetes mellitus e degeneração gordurosa hepática não alcoólica

Algumas Causas de Doença Hepática • Hepatites C e B • Doença de Wilson • Abetalipoproteinemia • Doença celíaca • Câncer • Álcool • Toxinas • Causas de Doença Hepática Associada à Síndrome Metabólica • Poluentes do meio ambiente • Xenobióticos • Metais pesados • Inflamação crônica • Estresse oxidativo • Supercrescimento bacteriano intestinal • Sobrecarga de ferro A síndrome metabólica está fortemente associada a comorbidades que incluem mdoença cardiovascular, diabetes e DGHNA (Kwon, 2012). A progressão para NASH e a extensa fibrose eleva o risco para desenvolver cirrose e carcinoma hepatocelular (Ascha, 2010).

O fígado é também um órgão com ação imunológica por conter células apresentadoras de antígenos, células dendríticas e a célula de Kupffer (macrófago), além de linfócitos intra-hepáticos. Possui receptores TLR capazes de estimular a liberação de IL-6, TNF-alfa e interferons, uma resposta responsável por colangite biliar primária e colangite esclerosante primária. Estes receptores reconhecem DAMPs (sigla inglesa de damage-associated molecular patterns- padrões moleculares associados a danos) que orquestram respostas imunes inatas. Biópsias hepáticas de pacientes com DGHNA mostram alterações patológicas que variam de esteatose a esteato-hepatite e daí para cirrose e carcinoma hepatocelular (Mccullough, 2006). Há modificações prévias de marcadores inflamatórios (Bertola, 2010). A esteatose hepática pode ocorrer por sobrecarga de ferro e ativação do CYP2E1 com indução de enzimas envolvidas na oxidação dos ácidos graxos livres, resultando na produção de radicais livres do oxigênio, que podem induzir peroxidação lipídica. Na NASH, gorduras saturadas podem ativar macrófagos via TL4 e células de Kupffer (Szabo,2005; Rivera, 2007).

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Os leucócitos e a célula de Kupffer produzem óxido nítrico e citocinas inflamatórias, principalmente o fator de crescimento transformador β (TGF-β) e o fator de necrose tumoral α (TNF-α), citocinas pró-fibrogênicas e moduladoras inflamatórias, respectivamente (Mormone, 2011). O metabolismo de xenobióticos e de compostos endógenos fisiologicamente eleva o estresse oxidativo, levando a redução do sistema antioxidante do hepatócito.

O supercrescimento bacteriano intestinal pode levar a esteatose hepática por dois mecanismos: 1- aumento da produção endógena de etanol; 2- liberação de lipossacarídeos bacterianos (LPS). Ambos são capazes de liberar citocinas inflamatórias tipo TNF-alfa ( Solga, 2003). Em pacientes obesos com NASH, os níveis teciduais hepáticos de NFκB ( relacionado ao processo inflamatório) foram correlacionados com estresse oxidativo e resistência à insulina. O fígado é o órgão mais exposto à hiperinsulinemia porque a insulina é transportada via veia porta.

George (1988) já relatava que o excesso de ferro intra-hepático em portadores de NASH era um fator acelerador para evolução a fibrose. Recentemente, Arciello (2013) demonstrou que poluidores do ar, água e solo são responsáveis pela DGHNA. A simples presença de esteatose hepática não é suficiente para evolução a DGHNA. Esta seria a primeira etapa passível de evoluir após oxidação das gorduras (ácidos graxos livres e triglicerídeos) por radicais livres do oxigênio causando peroxidação lipídica (segunda etapa). Essa teoria de Day, publicada em 1998, foi denominada “two hits”, sendo citada em outros trabalhos também (Santos, 2013).

Assim, o acúmulo de gordura no hepatócito devido à resistência à insulina seria um passo inicial, mas deve ser seguido de oxidação lipídica levando a inflamação e posterior fibrose hepática. A lipotoxicidade se refere ao acúmulo de lipídios tóxicos como os ácidos graxos livres, colesterol livre ou ceramidas (Alkouri, 2009; Feldstein, 2004. Li, 2008). Pacientes com DGHNA e NASH apresentam várias reações oxidativas e inflamatórias, traduzidas por marcadores como PCR ultrassensível (Rifai, 2015), glicação (Ozeniler, 2014), peróxidos lipídicos (Sayre, 2006) e MDA (Farhangi, 2014), além de queda da SOD e da TAR (total antioxidant response) (Horoz, 2005).

Esse breve resumo da fisiopatologia da esteatose hepática, da DGHNA e da NASH ajuda a entender o tratamento que deverá ser proposto ao paciente, que, além da simples prescrição de metformina e dieta hipoglicídica, necessitará de um aporte maior de cuidados e atenção.

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Conduta na Esteatose Hepática, na DGHNA ou na NASH • Antioxidação plena • Avaliar marcadores de inflamação crônica estéril • Avaliar presença de metais tóxicos e do ferro • Presença de hiperpermeabilidade intestinal?

• Dieta hipoglicídica e hipolipídica • Formular para esteatose hepática

1 - Metformina Reduz a resistência à insulina e inibe o TNF-alfa . Na dose 500 mg/dia por 4 meses, resultou em redução das aminotransferases e redução do volume hepático (Marchesini, 2001).

2 - Vitamina E A dose de 1000 UI de vitamina C 1000 mg diários em um estudo controlado por placebo revelou redução da fibrose no grupo tratado, mas não houve redução da inflamação e dos níveis de ALT (Harrison, 2003).

3 - Betaína Eleva SAME, o que pode reduzir a esteatose hepática. Dez pacientes com DGHNA suplementados com 200 mg diários de betaína apresentaram significativa melhora na esteatose, na fibrose, na hepatomegalia e nos níveis enzimáticos quando comparados com placebo (Abdelmalek, 2001).

4 - SAME (S-adenosilmetionina) Protege os triglicerídeos no hepatócito e possui ações antioxidante, antiesteatótica e anti-inflamatória. Na dose oral de 600 mg /dia, mostrou eficácia nos parâmetros histológicos e bioquímicos sem efeitos colaterais (Osman, 1993).

Em 2007, Purohit divulgou um relatório do Instituto Nacional de Abuso de Álcool e Alcoolismo dos Estados Unidos sobre o papel da S-adenosilmetionina (SAME), da betaína e do folato no tratamento da doença hepática alcoólica. O suplemento SAME pode atenuar a doença hepática alcoólica diminuindo o estresse oxidativo através da regulação positiva da síntese de glutationa, reduzindo a inflamação através da regulação negativa do TNF-alfa, e da regulação positiva

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da síntese de interleucina-10 ( citocina anti-inflamatória), aumentando a proporção de SAME para S-adenosil-homocisteína (SAH), inibindo a apoptose de hepatócitos normais e estimulando a apoptose do câncer do fígado. A deficiência de folato pode acelerar ou promover a doença hepática alcoólica, aumentando as concentrações hepáticas de homocisteína e SAH. A betaína pode atenuar a agressão ao fígado pelo álcool, aumentando a síntese de SAME e, eventualmente, da glutationa. Estas ações diminuem as concentrações hepáticas de homocisteína e SAH e elevam a razão SAME-SAH, o que pode desencadear uma cascata de eventos que aceleram a formação da VLDL para a exportação de triglicerídeos do fígado para a circulação. Lu (2006) também encontrou benefício da SAME contra agressão hepática.

A N-acetilcisteína (NAC) na dose de 1000 mg diários reduz os níveis de transaminases, principalmente quando associada a metformina. A NAC não tem efeito antioxidante por si mesma, mas eleva os níveis da glutationa se esta se encontrar com baixos níveis intracelulares. A administração de glutationa não é recomendada dada sua dificuldade em atravessar a membrana celular (Rushworth, 2014).

Em 1960 pela primeira vez foi visto benefício clínico da NAC por seu efeito mucolítico em pacientes com fibrose cística. A NAC tem sido benéfica em outras condições clínicas, como doenças inflamatórias intestinais (Moura, 2015), DPOC, esclerose sistêmica, fibrose cística e infecções, incluindo choque séptico (Li, 2010).

A cisteína é um dos componentes da glutationa, um antioxidante que confere benefícios contra o estresse oxidativo porque está diretamente envolvida na redução do peróxido de hidrogênio (impedindo a formação do radical hidroxila {OH.}), na remoção de produtos oxidativos tóxicos como o MDA ( malonildialdeído) e peróxidos, e, além disso, atua como um mantenedor no estado reduzido das vitaminas C e E (Baumgardner, 2008).

A NAC também participa da remoção de radicais livres produzidos na fase I da desintoxicação hepática. Assim, o excessivo estresse oxidativo celular leva a uma grande demanda da glutationa; ao mesmo tempo, sua reposição é de baixa eficiência pela dificuldade em atravessar membranas celulares, o que faz crescer de importância o oferecimento da cisteína, um de seus constituintes mais bem absorvida na forma de NAC (Rushworth, 2014). Resultados positivos foram observados com o uso de NAC em cobaias CetinKaya, 2005) e em ensaios clínicos (Guijarro, 2008).

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Resistência à insulina, diabetes mellitus e degeneração gordurosa hepática não alcoólica

Formulação básica para impedimento da DGHNA e sua evolução para NASH

Passo 1: impedimento ou redução da resistência à insulina como está descrito no início deste capítulo

1) Vitamina A.................................................................................... 10 000 UI K complexo...........................................................................................50 mg Zn glicina...............................................................................................20 mg Cu quelato................................................................................................1 mg V quelato...........................................................................................100 mcg Cr GTF.100 a 300 mcg ( maior concentração para os obesos) Tomar 2 cápsulas ao dia.

2) Ácido lipoico.......................................................................................300 mg Tomar 1 cápsula em jejum pela manhã e 1 30 minutos antes do jantar com o estômago vazio.

3) Metformina (Glifage® XR) 500 mg Tomar 1 ou 2 comprimidos após o jantar.

Passo 2: Proteção

contra a peroxidação dos lipídios intra-hepáticos e for-

mação de fibrose

Tocoferol...............................................................................................200 UI Tocotrienol............................................................................................200 UI Betaína..................................................................................................300 mg N-acetilcisteína...................................................................................250 mg Riboflavina............................................................................................. 20 mg Se quelato..........................................................................................100 mcg Tomar 1 cápsula duas vezes ao dia.

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Passo 3: Avaliar níveis de ferritina e saturação da transferrina O acúmulo de ferro favorece a oxidação intra-hepática dos lipídios e deve ser removido. A ressonância magnética ponderada em T2* informa sobre o nível de concentração hepática do ferro, que, se necessário, deve ser removido por sangria.

Passo 4: Avaliar a presença intestinal

de disbiose intestinal e/ou hiperpermeabilidade

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259

260

Doenรงa cardiovascular

Doença cardiovascular

A

doença cardiovascular, incluindo o acidente vascular cerebral, é a maior causa de morte no mundo ocidental, e sua prevenção vai muito além do controle da hipertensão arterial, da dislipidemia, da interrupção do tabagismo, da manutenção de peso ponderal adequado e da atividade física regular. Nas últimas décadas, o número de indivíduos que mesmo seguindo essas orientações evoluem com a formação de placas de gorduras nas artérias vem aumentando, o que deve alertar para outros fatores prejudiciais que não estão sendo avaliados. Esses fatores ocultos, que incluem processo inflamatório crônico estéril, estresse oxidativo, sobrecarga de elementos tóxicos no organismo, capazes de disrupção endócrina, podem também atingir os indivíduos magros e fisicamente ativos.

A disrupção endócrina pode ocasionar perda da eficiência de hormônios protetores, como a testosterona e o estrogênio, assim como afetar o receptor da insulina, traduzida por resistência à insulina, com suas deletérias ações sobre o endotélio vascular. A esses fatos deve ser acrescido o tipo de hábito de vida da civilização moderna, o qual demanda uma grande quantidade de cortisol com seus conhecidos efeitos negativos sobre o metabolismo energético, neurotransmissores e hormônios, notadamente o tireoidiano. Os indivíduos portadores dos fatores de risco clássicos para a doença cardiovascular podem estar mais protegidos porque procuram algum tipo de tratamento e rotineiramente são submetidos a análises clínicas, enquanto muitos outros, aparentemente de menor risco, não o fazem.

Portanto, é imperiosa a identificação dos indivíduos classificados como de baixo risco para desenvolver vasculopatia ateromatosa.

O famoso escore de Framingham é frequentemente considerado a referência padrão, mas tem sensibilidade limitada pela tendência a superestimar o risco em populações de baixo risco e subavaliar populações de alto risco. Portanto, é necessário acrescentar outros dados para precisar melhor o risco individual para doença cardiovascular. A partir da utilização do escore de Framingham, muitos trabalhos passaram a apontar uma grande incidência de eventos cardiovasculares em indivíduos com taxas normais de LDL e HDL-colesterol, o que de forma equivocada levou o modelo ortodoxo da medicina baseada em evidências a sugerir níveis cada vez mais baixos de LDL-colesterol quando na realidade a forma mais científica seria questionar se não haveria outros fatores de risco que até aquele momento não haviam sido descobertos ou que não eram considerados fatores preditores para aterosclerose. Essa visão ortodoxa levou à absurda diretriz de preconizar valores de LDL-colesterol cada vez mais baixos. Ou seja, se com 100 mg/dL de

262

LDL ainda ocorrem infartos, recomendou-se buscar níveis cada vez mais baixos, chegando aos incríveis 50 mg/dL para os portadores de DM 2.

Será necessário avaliar outros fatores para que se tenha uma dimensão real dos riscos de se desenvolver doença cardiovascular. A seguir, uma diretriz protocolo para avaliar os fatores de risco para doenças cardiovasculares para todos os indivíduos.

COMO AVALIAR O NÍVEL DE RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR Inicialmente classifique o paciente pelo clássico escore de Framingham; posteriormente, veja se ele preenche os critérios para ser portador da síndrome metabólica. Finalmente, para elevar a sensibilidade da pesquisa devem ser avaliados os marcadores não clássicos, para então ser calculado, numa base mais realista, o risco para infarto do miocárdio. Você precisa ter de seu paciente todos esses dados. A maioria dos portadores de doença cardiovascular apresenta processo inflamatório crônico e estresse oxidativo, que são a base para a formação da placa aterosclerótica. Esses dois processos foram avaliados no capítulo a 1ª Consulta.

Agora vamos avaliar outros marcadores para calcular o risco cardiovascular.

RISCO CARDIOVASCULAR PELO ESCORE DE FRAMINGHAM O escore é dividido em seções, e para seu cálculo são necessários os seguintes dados: sexo, idade, HDL e LDL-colesterol, ser ou não portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus, e se é tabagista. Seguindo a tabela, vá marcando os pontos, que, ao final, serão somados e utilizados para o cálculo do risco absoluto.

Pelo menos 50% dos indivíduos que infartam têm o escore em níveis normais.

FATOR DE RISCO

HOMENS

MULHERES

Idade <34

-1 -9

35-39

0 -4

40-44

1 0

45-49

2 3

263

Doença cardiovascular

50-54

3 6

55-59

4 7

60-64

5 8

65-69

6 8

70-74

7 8

Colesterol total mg/dL <160 169-199

-3 -2 0 0

200-239

1 1

240-279

2 2

>280

3 3

HDL-colesterol mg/dL <35

2 5

35-44

1 2

45-49

0 1

50-59

0 0

>60

-2 -3

Pressão arterial sistólica (se hipertenso mesmo controlado com remédios, some 3 pontos) <120

0 -3

120-129

0 0

130-139

1 1

140-159

2 2

>160

3 3

Diabetes Não

0 0

Sim

2 4

Fumantes Não

0 0

Sim

2 2

Total de pontos_________________

264

Com o total de pontos, procure o valor correspondente (na coluna Homem ou na coluna Mulher) para achar o risco absoluto de infarto do miocárdio, que é determinado em percentual e que aponta se o risco é elevado, médio ou baixo para um evento nos próximos 10 anos.

RISCO ABSOLUTO HOMENS HOMENS RISCO DE MULHERES PONTOS INFARTO EM 10 ANOS-% PONTOS

< -1

2

MULHERES RISCO DE INFARTO EM 10 ANOS-%

<-2

1

0 3 -1 2 1 3 0 2 2 4 1 2 3 5 2 3 4 7 3 3 5 8 4 4 6 10 5 4 7 13 6 5 8 16 7 6 9 20 8

7

10 25

8

9

11 31 10 10 12 37

11

11

13 45 12

13

>14 53

15

13

15 20

16

24

17 >27

265

Doença cardiovascular

RISCO DE INFARTO DO CORAÇÃO NOS PRÓXIMOS 10 ANOS_____% Alto: risco absoluto maior que 20% em 10 anos Médio: risco absoluto de 10 a 20% em 10 anos Baixo: risco absoluto menor que 10% em 10 anos Você tem agora o nível de risco. A seguir estão referidos os valores de HDL, LDL e triglicerídeos que devem ser alcançados de acordo com o escore de risco.

Condicionar o risco de infarto do miocárdio a apenas esses dados bioquímicos é um grande equívoco do escore, pois limita ao controle dos níveis de lipídios uma parcela importante da prevenção das doenças cardiovasculares. Como se sabe, a normolipidemia não é fator protetor contra infarto do miocárdio pelo menos em 50% dos indivíduos.

Metas lipídicas propostas pela medicina ortodoxa de acordo com o nível de risco RISCO

METAS LIPÍDICAS

LDL HDL TG

Alto Risco Pacientes com doença cardiovascular sintomática

<100 >40 <150

Pacientes com diabetes

<100

>45

<150

<100

>40

<150

<130

>40

<15

<130

>40

<150

Risco de doença cardiovascular Em 10 anos > 20% Médio Risco Risco de doença cardiovascular 10 anos >10 e < 20% Baixo Risco Risco de doença cardiovascular em 10 anos = ou < 10%

266

Calcule agora se seu paciente é portador de síndrome metabólica. Esta síndrome é caracterizada pela presença de três dos cinco itens relacionados a seguir.

SEUS ÍNDICES

1 - OBESIDADE ABDOMINAL

H- >102 cm

M > 88 cm

2-TRIGLICERÍDEOS

>150 mg/dL

3-HDL-C

H- < 40 mg/dL

M- <50 mg/dL

4- PRESSÃO ARTERIAL

>130/85 mmHg

5- GLICEMIA

>99 mg/dL

Mesmo aqueles com escore de Framingham de baixo risco podem ter risco elevado para infarto do miocárdio se forem portadores da síndrome metabólica. Mas mesmo isso ainda é insuficiente, daí a necessidade de outros marcadores.

O risco para doença arterial coronariana pode ser potencializado na presença de:

SIM NÃO

Obesidade Sedentarismo Dieta rica em gorduras saturadas PCR ultrassensível elevada Homocisteína elevada Lipoproteína (a) ou Lp(a) elevada Fibrinogênio elevado apo A baixa/apo B elevada Relação apo B/apo A1: Normal: Homens 0,40 a 0,60

Mulheres 0,30 a 0,59

Relação triglicerídeos/HDL: Normal <2 Ácido úrico > 4,9 (dentro da faixa de normalidade) GGT> resultado ótimo até 20 (dentro da faixa de normalidade) Fosfolipase AII – 81 a 259 ng/mL

267

Doença cardiovascular

ÍNDICE CINTURA/QUADRIL (ICQ): Cintura: cm Quadril cm Está relacionado com possibilidade de infarto do coração se: A : Mulher

maior que 0,8:

B : Homem

maior que 0,9:

Finalmente você deve avaliar de todos os seus pacientes os marcadores a seguir. Na coluna da direita estão os valores de referência de cada um deles e o número de pontos referentes a cada um. Exemplificando: para colesterol total de 230 mg/dL o valor de pontos será zero. Relação triglicerídeos (TG)/ HDL entre 5 e 10 somar 2 pontos. Tanto na curva glicêmica quanto na de insulina cada faixa de valor corresponderá a uma pontuação. Os itens GGT e ácido úrico devem ser pontuados nos valores indicados até o valor de referência de normalidade do laboratório. Assim, ácido úrico acima de 7 ou GGT acima de 60 não devem somar nenhum ponto. Leve o resultado de cada exame para a folha de avaliação e calcule o resultado final.

CALCULADORA DE RISCO CARDIOVASCULAR Folha de avaliação Paciente: ______________________________ Data de Nascimento:___/___/____

EXAMES

RESULTADOS _/_/_

COLESTEROL TOTAL

HDL

268

PONTUAÇÃO

REFERÊNCIA

1

150-250 : 0/250 - 300: 1/< 150 : 1

2

(Homem) 40-80: 0/35-40: 1/30-35: 2/< 30: 3 (Mulher) 50-80: 0/45-50: 1/40-55: 2/< 40: 3

LDL

3

100-150: 0/150-170: 1/170-190: 2 /> 190: 3

TRIGLICERÍDEOS (TG)

4

100-150: 0/ 150-300: 1/300-500: 2/ > 500: 3

RELAÇÃO TG / HDL

5

< 2,0: 0/ 2,0- 5,0: 1/5,0-10,0 : 2/ > 10: 3

apo A1

6

(Homem) > 120:0/< 120 : 1 (Mulher) > 130 : 0/< 130 : 1

apo B

7

< 100 : 0 / > 100: 1

apo B / apo A1

8

(Homem) < 0,4: 0/0,4-0,7 : 1/0,7-0,9 : 2/ > 0,9: 3 (Mulher) < 0,3 : 0/0,3-0,6: 1/0,6-0,8 : 2/ > 0,8: 3

HOMOCISTEÍNA

9

3,3 -7,9 : 0/8,0 - 10 : 1,8/10,1 – 13,9 : 3,2 > 14,0 : 4

VITAMINA B12

10

> 500 : 0 < 500 : 1

GLICEMIA DE JEJUM

11

< 99: 0 / 100-108 : 1,6 / 109-125 : 1,5 > 125: 4

HBA1C

12

< 5,7%: 0 / 5,7 %- 6,4%: 2/ > 6,4%: 3

CURVA GLICÊMICA

13

< 140: 0/140-200: 1 / > 200: 3

INSULINA BASAL

14

< 5: 0 / 5-15 : 1 / 15-30: 2 > 30: 3

CURVA INSULÍNICA

15

< 7 x Valor basal : 0 / 7 -10 x Valor basal: 1 / 10 -15 x Valor basal: 2

LEUCÓCITOS TOTAIS

16

< 6900 : 0 / > 6900 : 1

FIBRINOGÊNIO

17

< 400 : 0 / > 400 : 1

269

Doença cardiovascular

PCR ultrassensível em mg/dL

18

< 0,1 : 0 / 0,2 : 1 / 0,3 : 2 > 0,4 : 3

LIPOPROTEÍNA A

19

< 30 : 0 / > 30 : 1

ÁCIDO ÚRICO

20

< 4,9 : 0 / > 4,9 : 1

ERITROSSEDIMENTAÇÃO

21

< 20 : 0 / > 20 : 1

FERRITINA

22

< 140 : 0 / > 140 : 1

GAMA GT

23

< 21 : 0 / > 21 : 1

VITAMINA D3

24

> 40 : 0 / 30-40 : 1 / 20-30 : 2 < 20: 3

TSH

25

< 3,5: 0 / > 3,5: 1

T4L

26

0,7 - 1,5: 0 / < 0,7 : 1 / > 1,5: 1

T3L

27

0,3 - 0,45: 0 / < 0,3 : 1 / > 0,45: 1

ANTI-TPO

28

< 15 : 0 / > 15,0: 1

Pontuação

270

MARCADOR

MÁXIMO

01

01

02

03

03

03

04

03

05

03

OBTIDO

06

01

07

01

08

03

09

03

10

01

11

03

12

03

13

03

14

03

15

02

16

01

17

01

18

03

19

01

20

01

21

01

22

01

23

01

24

03

25

01

26

01

27

01

28

01

TOTAL

55

271

Doença cardiovascular

Pontuação obtida: Pontuação percentual: % Classificação por pontos PONTOS

GRAU DE RISCO

<5

Baixo

5 - 10

Leve

11 -15

Moderado

> 15

Grave

Classificação por porcentagem PORCENTAGEM

GRAU DE RISCO

< 10%

Baixo

11 – 20%

Leve

20 – 30%

Moderado

> 30%

Grave

RESULTADO: O risco cardiovascular, com base nos marcadores laboratoriais avaliados, encontra-se classificado como ?.

Recomendam-se a correção dos marcadores alterados e sua reavaliação num prazo de 6 meses.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR (DAC) Recomendações generalizadas contra doença arterial coronariana como reduzir colesterol, não fumar, manter peso adequado e controlar a hipertensão arterial não protegem 50% dos indivíduos contra o infarto do miocárdio. Por essa razão, ter o escore de Framingham como uma meta a ser seguida é ineficaz. A inclusão de outros marcadores vai direcionar a terapêutica preventiva. Valores elevados de marcadores como PCR ultrassensível, ferritina, ácido úrico, GGT, PLA2, entre outros, podem indicar a presença de processo inflamatório crônico estéril e estresse oxidativo. Ao nível de endotélio vascular esses dois processos podem ser

272

originados de fatores como hiperglicemia, resistência à insulina, glicação elevada, excesso de gordura saturada na dieta e carência de contrarreguladores como os antioxidantes e a atividade física regular.

A presença desses marcadores de inflamação crônica e de estresse oxidativo indicará a necessidade de instituir uma terapêutica exclusiva para reduzi-los que quase sempre incluirá a técnica aprendida no capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal. O paciente também deve ser orientado quanto a uma dieta anti-inflamatória associada à prática de exercícios aeróbicos e de força.

A seguir estão descritos os novos marcadores de risco para DAC.

Gamaglutamiltranspeptidase (GGT) A GGT está envolvida em risco de DAC principalmente por mediar adiposidade. Sete estudos com 273,141 participantes revelaram uma associação positiva entre GGT e risco de mortalidade para DAC em todos os subgrupos exceto o asiático (RR = 1.59, 95% CI 0,76–3,30). O autor concluiu que a GGT é um preditor independente para futura morte cardiovascular e de todas as causas de mortalidade e pode ser independente da ingestão de álcool (Du, 2013). Dentro da faixa de normalidade, valores acima de 21 podem indicar maior risco.

Ácido Úrico Elevação de ácido úrico frequentemente precede hipertensão arterial, doença renal e obesidade. Recentes trabalhos relacionam sua elevação com DAC (Kleber, 2015) para valores dentro da faixa de normalidade e maiores que 4,9 mg/dL. apo B:apo A Gotto (2000), ao avaliar a ação da lovastatina sobre a prevenção do primeiro evento coronariano, constatou que a relação apo B:apo A foi mais preditora que a relação LDL:HDL. Após 1 ano de acompanhamento, tanto no grupo placebo como no tratado com lovastatina (20-40 mg/dia), apo B, apo AI e apo B/apo AI. A mais forte relação foi a de apo B/ apo AI. Para cada aumento de 0,25 na relação apo B/apo A1, o risco aumentou 36%; Walldius (2004) também encontrou que taxas baixas de HDL-c e de apo AI mostraram ser mais fortes preditores para doença cardiovascular, assim como a relação apo B/apo A. Embora o LDL-colesterol e o HDL-colesterol sejam fatores de risco conhecidos, foi sugerido que apo B, apo B / apo AI e apo AI também de-

273

Doença cardiovascular

vem ser considerados como altamente preditivos na avaliação do risco cardíaco.

Apesar de aumentar em toda a gama de valores de LDL-colesterol, apo B e apo AI podem ser de maior valor no diagnóstico e tratamento em homens e mulheres que têm anormalidades lipídicas comuns, mas têm concentrações normais ou baixas de colesterol LDL (Walldius, 2001).

Risco de infarto do miocárdio segundo a razão apo AB/apo A 8 Alto risco 4

2

Médio risco

Baixo risco

1 apo B/apo A Homens 0.4

0.7

0.9

1.1

Mulheres 0.3

0.6

0.8

1.0

Figura 1: Relação apo B/apo A1. Níveis normais em homens de 0,40 a 0,60 e em mulheres de 0,30 a 0,59. (Walldius, 2001.)

A avaliação de marcadores lipídicos não tradicionais como a taxa apo B: apo A pode elevar a predição de risco cardiovascular junto com marcadores tradicionais (Sandhu, 2016).

Ferritina Depalma (2010) encontrou que a ferritina elevada reduz o desempenho cardíaco e aumenta a incidência de aterosclerose. Além disso, relaciona-se com a incidência de DM tipo 2, câncer, gota e envelhecimento. Esse autor delineou as correlações entre ferritina, biomarcadores inflamatórios e mortalidade em 100 pacientes com doença arterial periférica que participaram do Iron (Fe) and Atherosclerosis Study (FeAST) Trial, um ensaio clínico prospectivo, randomizado, sim-

274

ples-cego, que testou a hipótese de que a redução das reservas de ferro usando flebotomia influenciaria os resultados clínicos em 1227 pacientes com Doença arterial periférica. Os níveis de ferritina correlacionaram-se positivamente com os níveis de interleucina-6 e PCR ultrassensível, enquanto os níveis de ferritina e interleucina-6 foram significativamente maiores nos participantes que morreram vs sobreviventes. A redução do ferro causou uma melhoria significativa relacionada com a idade nos resultados da doença cardiovascular.

O ensaio de Kim (2016) revelou que o nível de ferritina sérica foi significativa e positivamente correlacionado com o índice de massa corporal, glicose, HbA1c e triglicerídeos e pressão arterial diastólica, todos fatores de risco para doença cardiovascular. As diferenças significativas de idade, colesterol total, diabetes e tabagismo foram observadas de acordo com o quartil da ferritina sérica. O risco de doença cardiovascular foi maior no quarto quartil de ferritina do que no segundo quartil (P = 0,01).

Fibrinogênio e Eritrossedimentação Numerosos e grandes estudos epidemiológicos têm mostrado que a hipercoagulabilidade e o aumento do fibrinogênio são importantes fatores de risco para a doença cardiovascular devido ao aumento de risco de formação de trombos via fibrina. Tem sido encontrado um vínculo entre estoque de ferro no corpo, doença cardiovascular e hipercoagulabilidade. Recentemente foi constatado que o ferro trivalente gera o radical livre hidroxila, que é capaz de transformar o fibrinogênio em fibrina insolúvel (Lipinnski, 2012).

Relacionado ao descrito acima e capaz de favorecer a aterosclerose é o impedimento de um fluxo sanguíneo normal causado pela agregação intravascular das hemácias, um fato medido pela taxa de sedimentação eritrocitária e que está associada a inflamação e doença cardiovascular. Pretorius (2013) demonstrou pela primeira vez que a alteração morfológica das hemácias induzida pelo ferro é semelhante à observada em pacientes com derrame cerebral ( Lipinski, 2012) e em portadores de DM tipo 2.

Homocisteína Esse aminoácido derivado do metabolismo da metionina é um intermediário na síntese da cisteína e está fortemente implicado na gênese das doenças cardiovasculares por vários mecanismos que incluem: disfunção endotelial, estresse no

275

Doença cardiovascular

retículo endoplasmático, estresse oxidativo e agregação plaquetária. A homocisteína também pode induzir resistência à insulina em portadores de hipotireoidismo ( Zhang, 2013). Pacientes com hiper-homocisteinemia podem cursar com redução da apo A, o maior componente proteico da HDL e que exerce efeito antiaterogênico por vários mecanismos, dois dos quais são particularmente importantes, como a interferência no transporte reverso do colesterol e por seu efeito anti-inflamatório (Navab, 2011).

Quanto maior o nível da homocisteína maior o risco de doença cardiovascular.

Nível HC

mmol/L

Risco de DAC

QI

3,3-7,9 1

QII

8,0-10

1,8 x maior

QIII

10,1-13,9

3,2 x maior

QIV

>14

4,0 x maior

Hipotireoidismo O hipotireoidismo altera o metabolismo dos lipídios caracterizado por elevação do LDL-colesterol e dos triglicerídeos e redução do HDL e está implicado no aumento das doenças cardiovasculares (Neves, 2008). Os níveis de homocisteína se elevam no hipotireoidismo (Bamashmoos, 2013; Mahmood, 2016).

Relação triglicerídeos/HDL Manutenção de triglicerídeos e PCR em níveis normais, independentemente de ter ou não obesidade, pode ser relevante para reduzir estresse oxidativo e risco para diabetes. A resistência à insulina está associada a um conjunto de anormalidades que aumentam a doença cardiovascular. Vários índices foram propostos para identificar indivíduos que são resistentes à insulina e, portanto, com risco aumentado de doença cardiovascular. Salazar (2016) comparou três índices para avaliar o risco: 1) triglicerídeos plasmáticos × índice de glicose (TG × G); 2) relação triglicerídeo / colesterol de lipoproteína de alta densidade (TG / HDL-C); 3) síndrome metabólica, numa amostra populacional de 723 indivíduos (486 mulheres e 237 homens, 50 ± 16 e 51 ± 16 anos, respectivamente). Embora os três índices identifiquem o risco, comparativamente o índice TG × G parece um pouco menos eficaz na predição de doença cardiovascular.

276

Na relação triglicerídeos/HDL o melhor valor para proteção do endotélio vascular encontra-se abaixo de 2.

Glicose. Hemoglobina Glicada. Resistência à Insulina O metabolismo anormal da glicose pode ocasionar: Disfunção endotelial Ruptura de placa

Formação de placa aterosclerótica Trombose

A sensibilidade à insulina pode ser estimada pelo clampe euglicêmico hiperinsulinêmico (padrão-ouro), pela curva de tolerância à glicose ou aferição em curva da insulina pós-carga de glicose.

A glicemia de jejum elevada antes de surgir a DM tipo 2 se relaciona com o comprometimento aterosclerótico coronariano como demonstrado no gráfico a seguir (Shaye, 2012): Glicemia

Risco de DAC

< 99

1

100-108 1,61 110-124 1,49 >126 4,19

Quanto maior o nível da glicose em jejum mais alto o risco de pelo menos uma artéria coronariana com 50% de estreitamento, ou um ataque cardíaco ou um teste positivo no teste ergométrico 2.0

1.5

Razão de risco do clesterol total

1.0

0.5

Aqui um ponto importante.

A glicose é melhor preditor para ataque cardíaco do que o colesterol

Figura 2. Ver texto para detalhes. (Shaye, 2012.)

277

Doença cardiovascular

Benn (2012) avaliou a importância da glicemia aferida aleatoriamente durante o dia e concluiu que ela é maior preditora para futuro infarto do miocárdio do que a glicemia de jejum, como está demonstrado nos dois gráficos a seguir. Quanto maior a glicose maior o risco para doença cardiovascular.

A

Doença cardíaca isquêmica

100 90 80 70

<90 mg/dL 90-125 mg/dL 126-161 mg/dL 162-197 mg/dL >=198 mg/dL

60 50 40

Incidência %

30 20 10 0 20

B

30

40

50

60

70

80

90

80

90

100 90

Infarto do miocárdio

80 70 60 50 40 30 20 10 0 20

30

40

50

60

70

idade

Figura 3: (A) doença cardíaca isquêmica e (B) infarto do miocárdio em percentagem em função da idade no evento. Foram excluídos indivíduos com eventos anteriores, resultando em 16.318 indivíduos acompanhados durante 35 anos com relação a incidentes. A linha contínua indica <90 mg/dL; a linha tracejada longa indica de 90 a 125 mg/dL; a linha de traços mais curtos indica 126 a 161 mg/dL; a linha de traços mais curtos indica 162 a 197; a linha pontilhada indica ≥ 198 mg/dL. As amostras de sangue foram colhidas aleatoriamente, independentemente do teor ou do tempo desde a última refeição. ( Benn, 2012.).

278

A intolerância à glicose pode ser mais bem acompanhada pela hemoglobina glicada e é definida como: (1) pré-diabetes: hemoglobina glicada (HbA1c) ≥5,7 e <6,5% e (2) diabetes mellitus: glicose em jejum ≥126 mg/dL, ou ≥200 mg/dL na pós-carga de glicose, ou ainda HbA1c ≥6,5%. Diabetes mellitus não controlado é encontrado quando HbA1c ≥7,0%. Por outro lado, em indivíduos idosos não diabéticos, a HbA1c está associada a mortalidade numa curva na forma de U, ou seja, valores muito baixos ou muito elevados estão relacionados a mortalidade mais alta em não diabéticos.

GGT (gamaglutamiltransferase) Padrões da gordura hepática estão relacionados ao desenvolvimento de doença cardiovascular fatal e não fatal e AVC, em longo prazo, mas parecem ser dependentes da sensibilidade à insulina (Pisto, 2014). Os poluentes persistentes do meio ambiente (POPs, na sigla em inglês) são fatores determinantes de distúrbios metabólicos que podem ocasionar cardiopatia vascular segundo o National Health and Nutrition Examination Survey ( NHANES) ( Lee DH, 2007). Nesse modelo os POPs causariam disrupção endócrina após infiltração no tecido adiposo, além de atuarem ao nível do DNA do concepto, provocando alterações epigenéticas potencialmente relacionadas a diabetes mellitus na vida adulta.

A GGT participa da síntese de novo da glutationa (GSH). A GSH encontra-se elevada tanto na presença de POPs ( xenobióticos) quanto no estresse oxidativo.

Além de fazer parte dos compostos antioxidantes endógenos, a GSH tem a capacidade de ligar-se a a xenobióticos - formando ácido mercaptúrico - para retirá-los do organismo via urina. Essas duas ações da GSH demandam sua maior disponibilidade com consequente elevação da GGT, que então pode refletir estresse oxidativo e/ou intoxicação por poluentes. Ao contrário do que ocorre na ingestão excessiva de álcool ou na doença hepática, quando seus valores elevam-se acima da normalidade, valores acima de 21 UI/L, mas dentro da faixa normal, são capazes de predizer morbidade e mortalidade relacionadas a DM tipo 2, hipertensão arterial, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares ( nat, 2012).

A GGT isolada deve ser considerada um sinal de risco aumentado de doença cardiovascular, desde que existem evidências de que o acúmulo de gordura no fígado se associa a aterosclerose subclínica. O favorecimento desses dados na prática clínica ocorre porque a GGT pode se elevarem indivíduos magros que

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Doença cardiovascular

muitas vezes não preenchem critérios para risco de doença cardiovascular tanto pelo escore de Framingham quanto pelos marcadores de síndrome metabólica, que muitas vezes se encontram normais: eles têm glicemia, triglicerídeos e HDL normais e são magros. Liu (2012), após avaliar 9 estudos prospectivos envolvendo 47 mil indivíduos, 5000 dos quais eram portadores de síndrome metabólica, e comparando as maiores versus as menores categorias de GGT, encontrou que o risco relativo para os portadores de síndrome era mais elevado nos indivíduos com maiores níveis de GGT. Seria possível identificar obesos que vão ficar diabéticos dos que não vão ficar diabéticos? Sempre trabalho com a perspectiva de que o obeso com GGT elevada tem maior risco para DM tipo 2 em relação ao obeso com GGT baixa. Nos indivíduos magros com GGT elevada, sempre na faixa da normalidade, deve ser especulada a possibilidade da presença de poluidores do meio ambiente como os metais tóxicos.

Kasapoaglu (2016) também encontrou níveis elevados de GGT, embora dentro dos valores de normalidade em pacientes com doença hepática gordurosa.

Leucócitos Os neutrófilos são as células brancas mais comuns do sangue e têm um papel na inflamação, que em sua forma crônica está estreitamente vinculada à doença cardiovascular. Todavia, não tem tido o peso de outros marcadores inflamatórios, como a PCR e as citocinas inflamatórias. Novos estudos porém podem alterar essa visão.

Shah (2017) examinou a associação da contagem de neutrófilos com os desfechos clínicos de fenômenos cardiovasculares em mais de três quartos de 1 milhão de indivíduos do registro eletrônico CALIBER (Clinical Research Using Linked Bespoke Studies and Electronic Health Records - Pesquisa Clínica Usando Estudos Vinculados e Registros de Saúde Eletrônicos), do Reino Unido. Investigações anteriores desse subtipo de glóbulos brancos examinaram várias hipóteses de utilidade prognóstica além dos usos diagnósticos padrão, mas o fizeram em populações relativamente pequenas e para resultados selecionados.

Entre os 775.000 pacientes do CALIBER com 30 anos de idade ou mais que inicialmente estavam livres de doenças cardiovasculares, mais de 50.000 foram diagnosticados com resultado cardiovascular durante um período de seguimento

280

relativamente curto (média de aproximadamente 4 anos). Para avaliar a amplitude de aplicabilidade da contagem de neutrófilos, esses pacientes foram estudados por mais de 12 fenótipos cardiovasculares distintos. Os pacientes com contagem de neutrófilos mais elevada (tanto na extremidade superior do normal quanto acima do normal) apresentaram maior risco de infarto do miocárdio não fatal, insuficiência cardíaca incidente, aneurisma da aorta abdominal, doença arterial periférica, morte coronariana não anunciada e morte não cardiovascular. A maior contagem de neutrófilos foi encontrada em fumantes e portadores de diabete tipo 2, asma, DPOC, além de doença inflamatória do intestino.

Vitamina B12

Os trabalhos sobre a ação da vitamina B12 na doença cardiovascular estão em sua maioria associados à concentração da homocisteína, um aminoácido do metabolismo do radical metil (CH3) e que em concentrações elevadas se relaciona diretamente com a doença cardiovascular. Associada ao metilfolato, a metilcobalamina pode controlar os níveis da homocisteína.

Outro campo de ação da B12 foi determinado por Nasser (2016), que avaliou a relação da vitamina B12 e citocinas inflamatórias, IMC e marcadores cardiometabólicos em 364 indivíduos sauditas. A vitamina B12 foi negativamente associada a TNF-α, insulina e HOMA-IR em todos os participantes.

A seguir são enunciados três novos marcadores de processo inflamatório que não constam dos exames obrigatórios para avaliação do risco para doenças cardiovasculares mas que devem ser solicitados se a pontuação para o risco for elevada.

Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-α) Normalidade: Valores limítrofes: Risco cardiometabólico:

Até 1,0 pg/mL 1,1 pg/mL a 3,7 pg/mL Maior que 3,7 pg/mL

O TNF-α causa lesão endotelial vascular direta por iniciar vias pró-coagulantes e induzir apoapoptose de células endoteliais coronárias. O TNF-α está ligado aos níveis de colesterol LDLox em placas ateroscleróticas.

281

Doença cardiovascular

Interleucina-6 (IL-6) Valores normais

Até 2,2 pg/mL

Valores limítrofes:

2,3 pg/mL a 5,4 pg/mL

Risco cardiometabólico:

Maior que 5,4 pg/mL

A IL-6 é uma citocina conhecida como mediadora de sinais pró-inflamatórios dentro da placa aterosclerótica e tem sido investigada como marcador de risco cardiovascular.

Interleucina 10 (IL-10) O processo de aterosclerose pode ser regulado pela ação de citocinas anti-inflamatórias como a interleucina-10 (IL-10), capaz de reduzir a ação do fator citoplasmático inflamatório NFKB.

Fosfolipase AII (PLA2) A fosfolipase AII é o mais recente marcador para doença cardiovascular e ruptura de placa ateromatosa erespondeu a terapia com niacina estendida junto com a sinvastatina segundo Lyubarova (2016).

Após o cálculo do risco cardiovascular e com a presença de vários marcadores inflamatórios você deve propor ao paciente o seguinte protocolo: Avaliar marcadores para hiperpermeabilidade intestinal (capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal) 1 - Avaliar estresse oxidativo (capítulo 1ª Consulta) 2 - Presença de resistência à insulina? (capítulo Resistência à Insulina) 3 - Medir POPs na urina e por mineralograma capilar (capítulo Detoxificação) Marcadores inflamatórios vistos como algo que deve ser reduzido simplesmente utilizando uma das fórmulas descritas a seguir não são o ponto principal quando se procura uma técnica de medicina integrativa ou holística. Esta seria uma conduta puramente alopática, ou seja, prescrever um remédio para tratar um marcador alterado, como se faz ao se prescrever rosuvastatina para reduzir o PCR ultrassensível. A questão principal aqui é por que a PCR está elevada? A

282

rosuvastatina ou compostos ortomoleculares vão reduzi-la, mas o fator principal é descobrir o distúrbio metabólico que a está elevando, um fato que raramente qualquer remédio consegue alcançar. Assim, seguir o protocolo descrito acima e concomitantemente utilizar produtos biológicos e ortomoleculares trazem benefícios evidentes ao paciente cujo desejo é curar-se e não melhorar simplesmente exames de laboratório.

PCR elevada 1) Ácido ascórbico......................................................... 500 mg Tomar uma1 cápsula 2 vezes ao dia por 60 dias.

2) Resveratrol trans......................................................... 30 mg* Tomar 1 tablete ou cápsula sublingual ao dia por 60 dias. Ômega 3................................................................................1 g Tomar 2 cápsulas 2 vezes ao dia por 60 dias. *Recentemente foi lançado PTeroPure® (metil-resveratrol), um resveratrol com dois grupos metil a mais. Segundo o fabricante, tem maior absorção celular e menor metabolização hepática. Atua na expressão gênica pela presença do radical metil, tem propriedades anti-hipertensivas na dose de 125 mg 2 vezes ao dia.

Também estimula PPAR-alfa.

Hiper-homocisteinemia As quatro etapas devem ser sequenciais, incluindo-as caso a fórmula número 1 não tenha sido suficiente para normalizar a homocisteína em torno de 5 micromol/L. 1º) Ácido fólico (metilfolato)..............................................2,5 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 60 dias.

2º) Metilcobalamina...............................................................200 mcg/gota Pingar 3 gotas debaixo da língua 2 vezes ao dia.

283

Doença cardiovascular

3º) Vitamina B6.......................................................................50 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 60 dias.

4º) Betaína.................................................................................100 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar por 60 dias.

Antiadesividade plaquetária ou Fibrinogênio elevado 1) W3 1 g Tomar 2 cápsulas ao dia.

2) Nattoquinase 100 mg Alfatocoferol 100 UI Tomar uma1 cápsula 2 vezes ao dia.

Citocinas Elevadas: IL-1b, IL-6, TNF, IL-18 W3......................................................................................... 1 g Tomar 2 cápsulas ao dia.

Romã (40% de ácido elágico)..................................... 150 mg Tomar 2 cápsulas ao dia.

Triglicerídeos elevados-HDL baixo Melhor relação: menor que 2. Para alcançar esse valor: Dieta reduzida em carboidratos simples e gorduras saturadas Uso de fibratos Ômegas 3: 2 a 4 g/ dia. Dependendo da presença de polimorfismos de nucleotídeo único (SNPS) do gene do PPAR, a ingestão de ômegas 3 pode reduzir o HDL. Hexoniacinato de inositol............................................. 500 mg Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia.

284

Redução e Prevenção de Ateroma 1) Vitamina K2 (MK-7)...................................................... 60 mcg Fitoesterol..........................................................................

500 mg Glisodin.............................................................................. 150 mg (SOD do melão ligada à gliadina) Romã (40% elágico)...................................................... 150 mg* Pycnogenol........................................................................ 50 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar. *Ou 50 mL de suco de romã por dia (Aviram, 2006) 2) Trans resveratrol.............................................................. 30 mg/mL Gel transdérmico qsp.................................................... 20 mL Aplicar 1 mL na pele 1 vez ao dia.

3) Formulação Antioxidante LDL Alfatocoferol..................................................................... 100 UI Tocotrienóis....................................................................... 100 UI Licopeno............................................................................ 5 mg Betacaroteno..................................................................... 5000 UI Ácido ascórbico............................................................... 250 mg Tomar 2 cápsulas ao dia.

Para elevar o óxido nítrico Pacientes com angina pectoris e/ou placas de ateroma Arginina alfacetoglutarato............................................ 250 mg Ornitina alfacetoglutarato............................................ 250 mg L- carnitina......................................................................... 500 mg L- citrulina.......................................................................... 500 mg Vitamina C........................................................................ 500 mg RedNite.............................................................................. 500 mg Tomar 1 cápsula 2 a 3 vezes ao dia.

285

Doença cardiovascular

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287

288

Câncer

Câncer

O

uso de nutrientes e fitoterápicos serve tanto para a prevenção quanto para o tratamento do câncer, e ambos podem ser utilizados concomitantemente à quimioterapia. Os pesquisadores e os oncologistas não deveriam ter apenas como alvo a célula cancerosa e sim, também, o meio ambiente que a envolve e as alterações bioquímicas que ocorrem em seu interior. Sempre devem ser avaliados o grau de inflamação crônica, o estresse oxidativo e a imunidade global do paciente.

No capítulo Alimentos para a Vida estão destacados vários tipos de alimentos com comprovada ação anticâncer e com capacidade quimioterápica biológica. No capítulo 1ª Consulta foi descrita a necessidade de responder ao questionário que determina risco para câncer. Ele se encontra na seção Questionários Práticos para Auxílio Diagnóstico e Determinação de Riscos.

1 - Compostos naturais com ação quimioterápica Curcuma longa (curry, açafrão), resveratrol (uvas), epigalocatequina (chá-verde), ácido elágico (uva, morango e nozes), gingerol (Zingiber officinali Roscoe- gengibre), capsaicina ( pimenta-malagueta- Capsicum annuum L.), isotiocianatos e sulforafano (brócolis, repolho, mostarda, agrião) 2 - Produtos farmacêuticos alternativos com ação quimioterápica Metformina 3 - Compostos naturais para quimioterapia metabólica Ácido lipoico, Garcinia camboja 4 - Compostos naturais para ação nutrogenômica Dimindolmetano (DIM) 5 - Compostos naturais para ação anti-hormonal Ca-D glucorato, crisina, dimindolmetano (DIM) 6 - Produtos farmacêuticos ou não com ação imunoestimulante Baixas doses de naltrexona (LDN), melatonina, vitamina D 7 - Produtos farmacêuticos bloqueadores do crescimento celular LDN, metformina 8 - Compostos naturais com ação anti-inflamatória Curcuma longa, resveratrol

290

Curcuma longa Ação múltipla antitumor por bloquear a superexpressão do NFKB, oncogenes, fatores de crescimento (EGF, PDGF, FGF), ciclina D1, COX-2, moléculas de adesão, quimocinas e citocinas.

O curry ou açafrão deve fazer parte da dieta saudável. No câncer, oferecer 1 g de Curcuma longa 2 vezes ao dia.

Metformina Ação anticâncer por quatro vias que representam mecanismos que comandam o crescimento celular em resposta a nutrientes. O desequilíbrio de uma destas vias, AMPK, mTOR, LKB1 e níveis de insulina, favorece diabetes mellitus tipo2I e câncer. A mTOR relaciona-se com a multiplicação celular.

1- Ativação da AMPK (proteína quinase monofosfato de adenosina -ativado), que bloqueia a mTOR 2-Inibição da cadeia respiratória, reduzindo a taxa ATP/AMP 3-Ativação direta da LKB1 (liver kinase B1- serine/threonine kinase), que ativa AMPK 4- Redução dos níveis de insulina, hormônio que acelera a diferenciação celularApesar dessas ações bioquímicas descritas e de estudos sobre redução de câncer em determinados grupos, persiste ainda a dúvida se a metformina pode ser útil ou não tanto na prevenção quanto no tratamento do câncer (Cazzaniga, 2009; Suissa, 2014). Estudos populacionais apontam que portadores de diabetes mellitus e de resistência à insulina têm maior incidência de câncer quando comparados aos nãos portadores. Levando em conta que a metformina é barata e bem tolerada, recomendo o seu uso em todos os pacientes com resistência à insulina, diabéticos ou não, e nos portadores de câncer.

Prescrição: Glifage® XR 500 mg. 2 comprimidos após o jantar

Ácido lipoico e Garcinia camboja Para entender a ação anticâncer do ácido lipoico e da Garcinia camboja, veja um resumo das alterações metabólicas que ocorrem em alguns tipos de célula cancerosa, explicados pelo efeito Warburg (maiores detalhes no meu livro Suporte terapêutico para as doenças degenerativas):

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Câncer

1 - Maior síntese de lactato a partir do piruvato pela lactato desidrogenase.

Os componentes do ciclo de Krebs são mais utilizados para biossíntese do que para gerar energia 3 - Intermediários glicolíticos são desviados para a síntese de aminoácidos não essenciais 4 - Maior formação de ribose para os nucleotídeos 5 - Maior formação de citrato para a síntese de lipídios 6 - Maior utilização da glutamina para a síntese de lipídios e nucleotídeos

O ácido lipoico • Inibe mTOR (crescimento e hipertrofia) • Estimula a autofagia (defesa geral contra agressão celular) • Eleva a citotoxicidade de alguns quimioterápicos • Tem efeito sobre a piruvato desidrogenase, o que contrabalança o efeito da lactato desidrogenase, estimulada em alguns cânceres • Ácido lipoico 600 mg VO dia divididos em duas dosagens. Melhor absorção como estômago vazio.

Garcinia camboja (Citrin extract) Como citado anteriormente, algumas células cancerosas apresentam formação de citrato para a síntese de lipídios. A Garcinia camboja bloqueia a citrato liase, uma enzima limitante para a síntese de lipídios.

Baronzio (2012) tratou 11 pacientes em quimioterapia, com câncer metastático avançado, pelo período que variou de 2 a 21 meses, com ácido lipoico (400 a 1800 mg dia ) e hidroxicitrato, também denominada Garcinia camboja ou citrin extract (1,2 a 3 g). O resultado foi regressão parcial da doença em 5 pacientes, estabilização em 3 e progressão em 3. Uma paciente com adenocarcinoma de pâncreas alcançou regressão do tumor e sobreviveu por 18 meses. Efeitos colaterais foram moderados e restritos ao tubo digestivo.

Schwartz (2014) tratou 17 pacientes com cânceres relacionados a hormônios que não obtiveram respostas com quimioterapia, com expectativa de vida de 2 a 6 meses (grupo M, somente com lipoico e Garcinia). Foram tratados com 600 mg EV de ácido lipoico (Thioctacid®) e 500 mg de hidroxicitrato (Garcinia camboja,

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extrato) 3 vezes ao dia e baixas doses de naltrexona (LDN), 5 mg, ao deitar. Por questão prática, 2 pacientes receberam lipoico VO 1600 mg. A sobrevivência após 1 ano foi de 68%. Dois pacientes morreram após 2 meses, um no sexto mês.

Oito foram transferidos para o grupo CM (quimioterapia + lipoico + Garcinia) devido à progressão do tumor. O grupo CM com 19 pacientes também tinha prognóstico reservado. Eles fizeram quimioterapia e o tratamento metabólico: 75% dos pacientes permaneceram estáveis ou tiveram regressão do tumor em 2 meses.

O grupo HM com 4 pacientes com cânceres metastáticos de mama e próstata fez hormonoterapia e o tratamento metabólico. Uma mulher não tinha respondido à quimioterapia. Ela tinha metástase na pleura e obteve completa remissão com Novaldex® e tratamento metabólico. A segunda mulher, após terem falhado vários tipos de quimioterapia, teve sua doença progredindo em ritmo menos acentuado após 8 meses. Os dois casos de câncer de próstata apresentavam metástase óssea em que a hormonoterapia e a quimioterapia haviam falhado. Em ambos os casos houve queda abrupta dos níveis do PSA. Garcinia camboja 500 mg 3 vezes ao dia.

MELATONINA • Ação anticâncer • Antioxidação • Regula a expressão do receptor de estrogênio • Modula enzimas da síntese do estrogênio • Modula o ciclo celular, diferenciação e apoptose • Inibe a telomerase • Antiangiogênese • Imunoestimulante A melatonina tem propriedades oncostáticas sobre uma grande variedade de tumores como de próstata, sarcoma, colorretal, hepatocarcinoma, melanoma, glioma, mama, ovário e pele. Sua capacidade oncostática tem sido particularmente estudada nos tumores hormonodependentes (Medavilla, 2010).

Metanálise de 8 estudos com 761 pacientes com tumores cancerígenos sólidos nos quais a melatonina foi usada na dose diária de 20 mg com tratamento adjunto à quimioterapia ou radioterapia mostrou uma melhora estatística significante

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Câncer

quanto a remissão completa ou parcial, como também uma importante redução dos efeitos adversos da radioquimioterapia como trombocitopenia, neurotoxicidade e fadiga (Wang, 2012).

A menor dose para a ação anticâncer da melatonina é 20 mg dia, sempre por via oral, dividida idealmente em 4 doses. Iniciar com 5 mg/dia e aumentar semanalmente. Cuidado com os pacientes com síncope e sonolência diurna.

BAIXAS DOSES DE NALTREXONA Os receptores opioides são receptores de membrana expressados no sistema nervoso central e periférico, assim como no tubo gastrointestinal, em células do sistema imune e no tecido respiratório. Também estão presentes na pele, nas fibras nervosas da pele, em melanócitos e no folículo capilar. Eles têm um papel central na nocicepção e na analgesia, mas também regulam outras funções fisiológicas, que incluem resposta ao estresse, respiração, tubo gastrointestinal, função endócrina, função imunológica, crescimento e diferenciação celulares. Além dessas ações, esse sistema modula o humor, a sensação de bem-estar e o comportamento hedônico.

A naltrexona (doravante denominada LDN, sigla inglesa para low dose naltrexone) em dose elevada é um antagonista opioide,porém em doses baixas exerce um efeito pequeno e transitório no receptor opioide que estimula o corpo a compensar esse bloqueio com sobrerregulação (regulação para cima)dos opioides endógenos assim como de seus receptores. Essa ação transitória no receptor opioide desencadeia pelo menos três consequências em função da queda no efeito do opioide sobre seu receptor: 1 - Eleva a síntese do receptor 2 - Eleva a sensibilidade do receptor 3 - Eleva a síntese do opioide bloqueado Esse fenômeno é comum na modulação de neurotransmissores, caso da serotonina, da dopamina, da noradrenalina, entre outros. Doses altas de naltrexona para tratamento de viciados em heroína e álcool têm efeito distinto, pois exercem efeito bloqueador (antagonista) permanente e podem ser úteis apenas nesse contexto. O que distingue a LDN é o fato de o bloqueio ser de curto tempo, ensejando uma resposta tipo rebote, que vai ampliar a ação do opioide sobre

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seu receptor, amplificando seu efeito fisiológico. Quando administrada em doses baixas, a naltrexona leva a expressão dos receptores mu, delta e kappa e, também, eleva a síntese dos opioides metencefalina e betaendorfina, o que pode elevar a sensação de bem-estar, comumente referida quando se utiliza LDN em vários quadros clínicos que vêm acompanhados de dor, fadiga e sintomas de depressão.

Ação no receptor OGF Além de seu efeito sobre os clássicos receptores opioides, mu, delta e kappa, a LDN também interage com o receptor OGF (OGFr), relacionado ao crescimento celular, quando estimulado por seu agonista, o opioide metencefalina, também denominada OGF. A naltrexona sobrerregula OGF e OGFr em nível translacional mas não transcricional. A administração de LDN e OGF tem um grande efeito inibitório sobre a proliferação celular, maior do que o de um desses agentes sozinho.

Devido à ação paralela entre naltrexona in vitro e LDN in vivo foi demonstrado, no nível molecular, que o eixo OGF-OGFr é essencial para regular a proliferação celular pela naltrexona (Donahue, 2011).

Além das funções de neurotransmissores e neuromoduladores, os peptídeos opioides também regulam o crescimento celular. Para distinguir o papel da metencefalina como um fator de crescimento em células neurais e não neurais, este peptídeo foi denominado fator de crescimento opioide ou OGF, que atua no receptor OGFr e é bloqueado pela naltrexona. O OGF não tem ação tecido-específica e tem sido identificado tanto em tecidos neoplásicos quanto em tecidos normais, sendo basicamente um depressor da replicação celular em homeostasia.

Quando OGF atua no seu receptor, dispara uma sinalização na cascata do crescimento que interfere na replicação celular no câncer e em células normais.

O OGF é expressado constitutivamente e é secretado para inibir a proliferação de células normais e cancerosas. A divisão celular é dividida em fases: G1, S, G2 e M. Quando ultrapassa a fase G1 e entra na fase S, a célula é controlada por ciclinas quinase-dependentes (CDKs). A atividade quinase de uma enzima indica sua capacidade de fosforilação. O eixo OGF/OGFr bloqueia a fosforilação. Assim, OGF/OGFR atrasa a fase G1/S por modular a inibição da via CDK. Zagon (2009) avaliou a ação do eixo OGF/OGFr em 31 linhagens de câncer humano, representativas de 90% de todas as neoplasias humanas, e detectou a presença dessa via por imuno-histoquímica. Em seu trabalho, testou quatro linhas de evidências para comprovar a ação do eixo OGF/OGFr na multiplicação celular no

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Câncer

câncer: 1- a presença do OGF e do OGFr, 2- o efeito do OGF sobre a proliferação, 3- a redução na replicação celular quando o OGF foi bloqueado, e 4- o efeito causado pelo bloqueio do receptor do OGF. Foi o primeiro estudo que mostrou a presença do eixo OGF/OGFr como determinante na proliferação de inúmeros tipos de cânceres que incluem: cavidade oral, faringe, mama, leucemia, mieloma, pele, esôfago, estômago, fígado, pâncreas, cólon, reto, pulmão, genital, bexiga, cérebro e glândulas endócrinas. O OGF não atua como quimioterápico: ele não mata a célula cancerosa, mas reduz sua proliferação, e, provavelmente, atuaria na prevenção do câncer.

Além da ação reguladora do OGF no ciclo celular (Zagon, 2000), ela também ocorre por alterar a síntese do DNA (Zagon,1994), e a associação de OGF com quimioterapia resultou em maior efetividade contra o tumor (Zagon, 2005). A LDN provoca uma elevação compensatória de opioides endógenos, OGF e de seu receptor, um efeito que perdura de 18 a 20 horas, inibindo a proliferação celular. Segundo o Dr. Steven R. Goodman, editor-chefe da Experimental Biology and Medicine, “o Dr. Zagon e seus colegas, após três décadas de pesquisas sobre o eixo OGF/OGFr, estenderam suas ideias para outros cânceres agressivos e mostraram que a bioterapia com OGF ( ou LDN para estimular OGF) é uma alternativa eficaz para o tratamento do câncer de mama”.

A LDN bloqueia o receptor por um curto período (4 a 6h), proporcionando uma janela de 18 a 20 horas para sobrerregular opioides e receptores.

A LDN atua contra a célula cancerígena pelo menos por três vias: 1- eleva a síntese de OGF, um bloqueador do crescimento do câncer; 2- reduz o processo inflamatório, um efeito benéfico desde que “quanto mais inflamação, mais cresce o tumor” (Wallace, 2012), e 3- eleva a ação do linfócito natural killer.

O ácido lipoico tem as seguintes ações: 1-inibe mTOR; 2-estimula a autofagia; 3-eleva a citotoxicidade de alguns quimioterápicos, 4- reduz a resistência à insulina (células cancerígenas expressam mais o receptor do IGF1); 5- se contrapõe à alteração fenotípica da célula cancerosa ao reduzir o efeito Warburg (respiração anaeróbica apesar do consumo de oxigênio); 6- efeito pró-oxidante estimulador da apoptose.

A associação da LDN com ácido lipoico é benéfica principalmente no tumor de pâncreas. Berkson publicou em 2009 o relato de 3 casos de câncer pancreático

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metastático e não metastático usando um protocolo de LDN/ALA. Anteriormente, em 2006 (Berkson, 2006), ele tinha tratado um homem com o diagnóstico de adenocarcinoma de pâncreas metastático que sobreviveu pelo menos 78 meses após o início do protocolo.

Caso 1- adenocarcinoma de pâncreas com metástase para fígado com sobrevivência de pelo menos 39 meses.

Caso 2- com o mesmo diagnóstico, sendo que o PET scan 5 meses depois não apresentava nenhuma evidência da doença.

Caso 3- adenocarcinoma de pâncreas com metástase retroperitoneal e adenocarcinoma de próstata, também com PET scan sem evidências da doença após 4 meses.

O protocolo utilizado foi: Ácido lipoico EV 600 mg 2 vezes por semana. LDN 4,5 mg ao deitar* Via oral: Ácido lipoico........................................600 mg............................1x Selênio..................................................200 mcg............................2x Silimarina...............................................300 mg............................4x *Se houver concomitantemente hipotireoidismo a dose inicial da LDN deve ser de 1,5 mg e deve ser controlada pela temperatura basal, que, permanecendo normal após 15 dias, permitirá a elevação da dose para 3 mg e futuramente 4,5 mg. Se necessário, a dosagem da levotiroxina deve ser reduzida. Uma paciente portadora de tireoidite de Hashimoto relatou-me dor na região tireóidea quando a dose da LDN de 1,5 foi aumentada para 3 mg. O retorno para a dose de 1,5 mg fez desaparecer o sintoma.

VITAMINA D O calcitriol regula inúmeras vias celulares e pode ter um papel em determinar risco e prognóstico para câncer. Apesar da necessidade de novos estudos clínicos, os relatos atuais sugerem que a carência de vitamina D favorece a instalação de alguns cânceres. Nos últimos anos, inúmeros relatos indicam que a vitamina D pode atuar em 15 tipos de câncer, incluindo de mama, pulmão, cólon, pâncreas, ovário e próstata.

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Câncer

Hatse (2011) relacionou níveis de 25(OH)D com tumor de mama avaliando suas características, evolução clínica e variantes genéticas. Foram pesquisadas 1800 mulheres com câncer de mama em fase inicial. Reduzida concentração de 25(OH)D foi encontrada nas mulheres com os maiores tumores. Maiores níveis de vitamina D foram encontrados nos menores tumores, com maior sobrevivência. Ananthakrishnan (2014), analisou dados de 2809 pacientes com doença inflamatória intestinal e concentração de 25(OH)D. Em 11 anos, 196 pacientes (7%) desenvolveram câncer, sendo 41 de câncer colorretal. Os pacientes com menores níveis de vitamina D (< 20 ng/mL) tiveram maior incidência de câncer, comparados àqueles com níveis adequados. Cada 1 ng/mL de aumento da 25(OH)D no plasma foi associado a redução de 8% para risco de câncer de cólon.

Concentração adequada da vitamina D foi associada a menor mortalidade em pacientes com câncer colorretal que estavam no mais elevado quintil quando comparados com os que estavam no mais baixo quintil, segundo metanálise publicada por Mohr (2015). Hause (2014) avaliou dados de 39.252 adultos que incluíram localização do câncer e concentração da vitamina D, em grupos de níveis: 1- deficiente, menos que 10 ng/mL; insuficiente, de 11 a 30 ng/mL; suficiente, maior que 21 ng/mL. A concentração de vitamina D estava determinada em 2.098 pessoas.

Baixa concentração dessa vitamina foi mais associada a sexo masculino, não caucasiano, tumor gastrointestinal primário, doença metastática, doença hepática benigna, reduzida concentração de albumina e enzimas hepáticas elevadas.

PROTOCOLO BÁSICO PARA PACIENTES EM TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER Conduta geral contra câncer No capítuloQuestionários Práticos para Auxílio Diagnóstico você vai encontrar um método para calcular o risco de contrair um câncer. Nele são apresentados inúmeros fatores que podem favorecer o surgimento da doença, como história familiar, idade, hábitos, tipo de alimentação, entre outros. O resultado pode alertar um paciente para que mude sua conduta, valorizando os fatores preventivos e afastando os fatores negativos. Sem nenhuma dúvida, hábitos saudáveis, que incluem atividade física regular, consumo moderado de álcool e abandono do tabagismo, são essenciais para reduzir o risco para câncer. Se o teste apontar risco

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médio ou elevado, instituir um programa alimentar como o apresentado a seguir.

Eis uma lista de alimentos com conhecida capacidade anticâncer que atuam beneficamente nos mais diversos mecanismos adotados pela célula cancerosa para se multiplicar, o que inclui superexpressão do NFKB, oncogenes, fatores de crescimento (EGF, PDGF, FGF), ciclina D1, COX-2, moléculas de adesão, quimocinas e citocinas. Inúmeros vegetais contêm flavonoides com confirmada ação nos mecanismos citados acima, caso da cúrcuma (curry, açafrão), do resveratrol (uvas), da epigalocatequina (chá-verde), do ácido elágico (uva, morango e nozes), do gingerol (Zingiber officinali Roscoe - gengibre), da capsaicina ( pimenta-malagueta- Capsicum annuum L.), dos isotiocianatos e do sulforafano (brócolis, repolho, mostarda, agrião). As crucíferas são ricas em alil isotiocianato, benzil isotiocianato, sulforafano e indol-3-carbinol, posteriormente transformado em dimindolmetano no estômago.

Fórmulas com esses princípios ativos devem ser utilizadas (duas vezes ao dia) juntamente com o alimento in natura nos pacientes de médio e alto riscos até que as mudanças de hábito reduzam ou eliminem os fatores negativos.

1) Curcuma longa...............................................200 a 400 mg Quercetina........................................................200 a 400 mg Dimindolmetano............................................................40 mg Licopeno.................................................................15 a 30 mg Chá-verde.........................................................200 a 400 mg 2) Resveratrol trans.30 mg/mL transdérmico ou sublingual Ingerir cinco porções diárias de frutas e vegetais diminui o risco de câncer.

Consumir o máximo possível de vegetais orgânicos. Estocar alimentos em vidro, não em plásticos. Sempre evitar o contato do plástico com alimentos. O cloro da água é cancerígeno.

Dar preferência a frutas e vegetais menos poluídos com agrotóxicos: abacate, banana, figo, limão, tangerina, melancia, tâmara, goiaba, feijões, berinjela, escarola, ruibarbo, cebolinha, nabo, agrião, milho, ervilha, alcachofra, cogumelos e quiabo.

Simultaneamente, excluir alimentos ricos em toxinas, embalados em plásticos ou conservados com produtos químicos.

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Câncer

ALIMENTOS, NUTRIÇÃO E PREVENÇÃO DO CÂNCER Adotar dieta rica em vegetais, grãos e chá-verde. Porções limitadas de carnes e de alimentos com alto teor de gorduras. Limitar o consumo de bebidas alcoólicas.

Aumentar a ingestão de fibras. Consumir mais alimentos com menor índice glicêmico.

Os alimentos a seguir reduzem o risco de câncer em determinados órgãos: Frutas: boca, faringe, esôfago, pulmão, estômago, pâncreas, cólon, bexiga e mama.

Frutas: igual acima, com exceção do cólon Vitamina C dos alimentos: estômago Selênio dos alimentos: estômago e pulmão

Fatores que aumentam a incidência de câncer em determinados órgãos: Álcool: boca, faringe, laringe, esôfago, fígado, cólon, reto e mama Sal e salgados: nasofaringe (peixe salgado) e estômago Carne: cólon e reto Café: suspeito para o câncer de bexiga Obesidade: mama, endométrio e rim Iodo: provável favorecimento do câncer de tireoide Fumo: boca, faringe, laringe, esôfago, pulmão, pâncreas, estômago, cérvix e bexiga

Benéficos para mulheres com risco aumentado para o câncer de mama Agrião-bravo Repolho Brócolis Couve-flor Couve-de-bruxelas Rábano silvestre Repolho crespo Repolho Semente de mostarda Nabo Rutabaga (nabo seco) Agrião Couve

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Índice glicêmico (melhor utilizar os de menor valor), para homens e mulheres Glicose....................100 Espaguete......................50 Batata.........................98 Suco de laranja ..........46 Cenoura...................92 Uva.................................. 45 Mel.............................87 Maçã...............................39 Arroz branco...........72 Iogurte............................36 Pão branco..............69 Tofu................................. 35 Arroz integral..........66 Leite................................34 Banana......................62 Frutose...........................20 Fibras: quanto maior a ingestão de fibras, maior proteção, para homens e mulheres

ALIMENTOS COM ALTO TEOR DE FIBRAS CEREAIS INTEGRAIS FRUTAS Pêssegos secos Damascos secos Figos secos Ameixas secas Uvas Romãs Maçã HORTALIÇAS Quiabo fresco Nabo cozido Couve-de-bruxelas fresca Repolho de inverno, tipo Savoy

Salsa fresca Couve-de-bruxelas cozida Pastinaca Aipo

LEGUMINOSAS Feijões Grão-de-bico Lentilhas Ervilhas NOZES E SEMENTES Coco seco Amêndoas Sementes de gergelim

Avelã Coco fresco Sementes de girassol

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Câncer

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE (PROTEÇÃO) DE VERDURAS E LEGUMES Em ordem decrescente, para homens e mulheres Alho Berinjela Chá-verde (fitoterápico) Couve-flor Couve Batata Espinafre Batata-doce Couve-de-bruxelas Repolho Broto de alfafa Folha de alface Brócolis (flor) Cenoura Beterraba Feijão- de- corda Pimentão vermelho Abóbora amarela Cebola Aipo Milho Pepino

CAPACIDADE ANTIOXIDANTE (PROTETORA) DAS FRUTAS Em ordem decrescente, para homens e mulheres Morango Banana Ameixa Maçã Laranja Tomate Uva vermelha Pera Kiwi Melão Uva branca

SUCOS BENÉFICOS • Cenoura, couve, salsa e espinafre: fontes de vitamina C • Espinafre, aspargo e cenoura: fontes de vitamina E • Nabo, alho e laranja: fontes de selênio Suco de alho: 1 punhado de salsa, 1 dente de alho, 4 a 5 cenouras, 2 talos de aipo. Passe tudo pela centrífuga.

Estimulante de gengibre: 1 fatia fina de raiz de gengibre, 4 a 5 cenouras, 1/2 maçã sem sementes. Centrifugue tudo.

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Estradiol (hormônio feminino) 2 - hidroxiestrona: bom estradiol, que é aumentado por exercícios aeróbicos, consumo de vegetais da família das crucíferas (ver lista acima) e boa relação entre peso e altura. Pode ser reduzido por alguns medicamentos.

2 - 16-alfa-hidroxiestrona: mau estradiol, que é aumentado por obesidade, dieta rica em gordura, hipotireoidismo e uso excessivo de bebida alcoólica.

Uma semana antes de fazer mamografia use betacaroteno (cenoura, mamão, abóbora etc.).

Após o exame, aumente a eliminação dos isótopos radioativos com chá de raiz de bardana, algas marinhas ou missô.

O ácido linoleico (nozes, soja, óleo de milho, margarinas) acelera o câncer de mama.

PROTOCOLO BÁSICO PARA PACIENTES EM TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER 1) Duas vezes ao dia Curcuma longa.................................. 500 a 1000 mg Quercetina........................................... 200 a 400 mg Dimindolmetano............................... 40 mg (se câncer hormônio-dependente) Licopeno.............................................. 15 a 30 mg Chá-verde............................................ 200 a 400 mg 2) Duas vezes ao dia Resveratrol trans................................ 30 mg/mL transdérmico ou sublingual 3) Ácido lipoico................................ 600 mg em jejum 4) Melatonina.................................... 5 mg Iniciar com 1 cápsula ao dia até atingir 4 cápsulas ao dia. Aumentar semanalmente.

5) Vitamina D3................................. 10 000 UI 1x ao dia 6) Naltrexona 4,5 mg às 23 horas 7) Metformina 1500 mg dia (Glifage XR 500® dose única após o jantar) 8) Dieta sugerida acima. No capítulo Alimentos para a Vida há maior destaque para os alimentos anticâncer 9) Avaliar a presença de processo inflamatório crônico, resistência à insulina e níveis de estrona 10) Reforçar desintoxicação hepática. Ver no capítulo Desintoxicação Hepática

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Câncer

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Emagrecimento 10 passos para tratamento da obesidade +1

Emagrecimento

O

tratamento da obesidade é um dos dilemas tanto da medicina ortodoxa quanto da medicina alternativa. Nunca abordei esse dilema da forma que geralmente é conduzida em muitas das conhecidas “clínicas de emagrecimento”, muito procuradas por aqueles que não alcançam sucesso na endocrinologia clássica. Aliás, nunca entendi bem o porquê de o emagrecimento ser tratado exclusivamente pela endocrinologia. Se não entendia há décadas, quando já se sabia que menos de 1% dos pacientes com sobrepeso o são por uma endocrinopatia, muito menos agora, que a doença ou o distúrbio da obesidade adquiriu uma amplitude enorme de etiologias que incluem resistência à insulina ( que não tem nada a ver com o pâncreas), processo inflamatório estéril, disbiose intestinal, poluentes do meio ambiente, estilo de vida ocidental , que inclui dieta anti-DNA e sedentarismo crônico, estresse permanente do cortisol, alterações negativas da expressão genética disparadas durante a vida uterina e distúrbios da afetividade.

Minha abordagem envolve para o mesmo paciente a prescrição do que denominei 10 passos para o emagrecimento. Meu foco nunca foi ter uma “clínica de emagrecimento” e sim ajudar holisticamente um indivíduo que também apresenta sobrepeso, desde que o excesso de peso atualmente é talvez o maior fator causador de doenças no mundo ocidental. Todavia, não devemos tratar o excesso de peso da forma que faz a medicina ortodoxa, ou seja, qualquer tipo de dieta (há dezenas para escolher) associada a anoréticos e ansiolíticos de vários tipos.

Logicamente todos os pacientes devem ser orientados a praticar atividade física.

A mesma técnica que abordei no capítulo A 1ª Consultadeve ser utilizada para tratar o sobrepeso. É preciso observar a pessoa, tratá-la integralmente e não apenas como um indivíduo com excesso de peso.

Todos os fatores capazes de elevar a adiposidade devem ser avaliados e tratados: • Resistência à insulina • Processo inflamatório crônico estéril • Hiperpermeabilidade Intestinal • Disbiose intestinal • Perda de massa magra • Presença de disruptores endócrinos • Distúrbios da afetividade • Sedentarismo • Tireoide hipofuncionante

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PASSOS PARA O TRATAMENTO DA OBESIDADE • Reduzir a resistência à insulina • Reduzir a inflamação crônica não infecciosa • Modular neurotransmissores e leptina • Elevar a saciedade • Incentivar a lipólise • Reduzir a lipogênese • Reduzir a absorção de carboidratos e lipídios • Modular a tireoide • Elevar a termogênese • Aumentar a atividade física • Equilibrar a flora intestinal

PASSO 1 - RESISTÊNCIA À INSULINA Fatores de Estilo de Vida que Contribuem para a Resistência à Insulina • Dieta rica em gorduras • Dieta muito pobre em gorduras • Dieta pobre em proteínas • Deficiência de óleos W3 • Dietas ricas em carboidratos • Dietas ricas em alimentos com alto índice glicêmico • Dieta rica em produtos refinados • Excesso ou carência de sal • Baixa ingestão de fibras • Deficiência de micronutrientes • Baixa ingestão de vegetais • Sedentarismo • Estresse elevado • Tabagismo Se não houver redução da insulina não haverá emagrecimento. O alimento pode ser a “droga” mais eficaz para obter-se equilíbrio hormonal. Qual a melhor dieta para controlar a insulina? 1-Dieta proteica balanceada com carboidratos complexos e gorduras saudáveis, 2- jejum intermitente 3- dieta cetogênica, 4- dieta de muito baixa caloria.

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Emagrecimento

A insulina eleva a massa gorda e o W6. A razão triglicerídeos/HDL relaciona elevação da insulina e queda do W3. A relação ideal é menor que 2.

Fórmula para reduzir resistência à insulina FÓRMULA 1 1ª opção Cr GTF..................................................................................100 a 300 mcg V quelato.............................................................................100 mcg Zn quelato...........................................................................10 mg Cu quelato...........................................................................0,5 mg K quelato.............................................................................50 mg Vitamina A..........................................................................5000 UI Cinnamon zeylanicum....................................................200 mg Banaba leaf..........................................................................100 mg Mg glicina.............................................................................150 mg Duas vezes ao dia.

2ª opção Cinnamon cassia extrato seco 5%..............................175 mg Cromo...................................................................................150 mcg Quercetina...........................................................................70 mg Chá-verde............................................................................150 mg Banaba leaf extrato seco 1,25%..................................100 mg Green coffee.......................................................................100 mg Tomar 1 cápsula 20 a 30 minutos antes das refeições.

FÓRMULA 2 Vitamina D..........................................................................5 a 10 000 UI/dia A deficiência da vitamina D reduz a sensibilidade à insulina. Os níveis plasmáticos ideais situam-se em torno de 80 a 100 ng/mL.

PASSO 2- CONTROLE DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA Reduzir a Inflamação Crônica Não Infecciosa Como foi visto no capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal, a inflamação crônica estéril estimula receptores relacionados à imunidade inata como o TLR4 (toll

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like receptor 4), que vai dificultar a fosforilação do receptor de insulina, impedindo-o de ativar totalmente a produção do receptor de glicose GLUT-4, gerando assim resistência à insulina.

Para qualquer paciente que procura um tratamento alternativo deve-se também fazer diagnósticos alternativos. Assim, determinar se o paciente é um inflamado crônico é essencial. Se ele conseguiu o primeiro sucesso emagrecendo porque se submeteu a uma dieta hipocalórica e atividade física, não quer dizer necessariamente que foram corrigidas alterações básicas, como inflamação crônica, disbiose ou mesmo a resistência à insulina. Para alcançar o segundo sucesso, que é manter o peso ideal, será necessário que o peso alcançado se torne permanente, e isso ele não vai conseguir se seu terreno biológico não foi plenamente estabilizado. Portanto, aferir o grau de inflamação crônica e acompanhar sua normalização durante o tratamento torna-se essencial. No capítulo 1ª Consulta você vai encontrar as diretrizes para esse processo.

PASSO 3 - MODULAR NEUROTRANSMISSORES E LEPTINA A maior angústia dos obesos é controlar a fome e sentir-se saciados com a dieta escolhida para emagrecer. As drogas anoréticas atuam ou no núcleo da saciedade ou no da fome, localizados no hipotálamo, e muitas atuam elevando os níveis de serotonina, como a sibutramina, a fluoxetina, os inibidores da MAO e a fenfluramina. A serotonina pode ser considerada também um hormônio com vários tipos de receptores espalhados por vários órgãos e com distintas funções.

A serotonina, produzida no Sistema Nervoso Central, tem um papel redutor na regulação do apetite, e a prescrição de 5-hidroxitriptofano eleva a sensação de saciedade. Todavia, com base nos papéis recentemente identificados da serotonina periférica na homeostase energética, a serotonina pode ser considerada um hormônio de economia de energia, atuando no adipócito, podendo assim ter um papel antagônico ao desejado no tratamento da obesidade. Vários estudos têm relatado aumento da produção de serotonina e níveis de serotonina no sangue em vários modelos animais de obesidade e diabetes. A serotonina elevou a proliferação das células beta pancreáticas, assim como a liberação de insulina estimulada pela glicose em ratas grávidas e nas alimentadas com dieta rica em gorduras (Kim, 2015). No fígado, a serotonina eleva a gliconeogênese, reduz a captação de glicose e facililita a esteatose. Desta forma, a inibição da síntese de serotonina

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no tecido periférico é uma estratégia potencialmente benéfica para o tratamento antiobesidade. Essa estratégia aumenta a sensibilidade à insulina, diminuindo simultaneamente a lipogênese e aumentando a termogênese adaptativa. Esses resultados discordantes sugerem uma ação de oposição entre a serotonina central e a periférica (Namkung, 2015). As evidências em apoio da serotonina como um regulador metabólico no desenvolvimento da obesidade estão aumentando. No entanto, a maioria dos dados é derivada de estudos com animais, e a relevância clínica da serotonina em seres humanos permanece indeterminada. Também é preciso obter informações mais precisas sobre os níveis de serotonina no sangue em diferentes contextos clínicos.

Na minha prática clínica, fornecer 5-hidroxitriptofano tem como resposta terapêutica melhora do controle da fome através de elevação da saciedade. A serotonina periférica, em sua maioria, é sintetizada nas células enterocromafins do intestino, a partir da absorção do aminoácido essencial triptofano.

Além da serotonina, será necessário modular dopamina e noradrenalina. Níveis adequados desses neurotransmissores reduzem o apetite, controlam a vontade por doces (no caso de carência de noradrenalina o sal é o alimento mais procurado pelos pacientes) e combatem o estado depressivo, a fadiga e a apatia, situações comumente presentes na obesidade. Aplicar os questionários de depressão e de alteração no eixo hipotalâmico-adrenal nesses pacientes vai direcionar a terapêutica (ver no capítulo Questionários Práticos para Auxílio Diagnóstico).

Com a ressalva de que a serotonina pode reduzir o metabolismo periférico, como já demonstrado em animais, sua elevação é um fator importante para o controle da saciedade, principalmente em relação aos carboidratos doces.

Para elevar a SEROTONINA 1) Piridoxina............................................................................50 mg Magnésio quelato.............................................................100 mg Ca quelato 50 mg Metilfolato............................................................1 a 2 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

2) 5-hidroxitriptofano..........................................................50 mg Usar 1 cápsula debaixo da língua às 10 horas e 1 às 18 horas.

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Na presença de fadiga, astenia, para ajudar no incentivo para a prática de exercícios físicos e elevar a motivação deve-se aumentar a concentração de dopamina e noradrenalina.

Para a síntese de DOPAMINA e NORADRENALINA 1) L-tirosina............................................................................. 50 mg Usar 1 cápsula sublingual duas vezes ao dia. Avaliar na anamnese o melhor horário para oferecer. Respeitar cuidados e contraindicações. Ver no capítulo Distúrbios Afetivos 2) Metilfolato......................................................................... 2 mg Fosfato de piridoxal........................................................ 50 mg Mg glicina........................................................................... 100 mg Ácido ascórbico............................................................... 250 mg Ferro quelato.................................................................... 25 mg SAME.................................................................................. 100 mg Tomar 1 cápsula após o café e 1 após o jantar.

Para a síntese do GABA A ansiedade é uma companheira frequente nos portadores de sobrepeso.

Elevar o GABA pode ser um coadjuvante fundamental.

Tratamento da ansiedade com nutrientes L-teanina............................................................................ 50 mg L-taurina............................................................................. 50 mg Glicina................................................................................. 50 mg Usar sublingual, uma ou duas vezes ao dia. Avaliar na anamnese o melhor horário para oferecer.

Modulando a LEPTINA A leptina é um fator de saciedade humoral, inibindo a fome e elevando a termogênese. Estimula neuropeptídeos anorexígenos.

Avaliar no sangue os níveis de leptina, e, se elevados, usar os moduladores descritos a seguir. A leptina elevada reduz a sensação de saciedade (resistência à leptina), e seus valores são:

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FEMININO Não obesa:.........................................................................2 a 16 ng/mL Obesa:..................................................................................7 a 59 ng/mL MASCULINO Não obeso:.........................................................................1 a 11 ng/mL Obeso:.................................................................................4 a 35 ng/mL Dois fitoterápicos podem ajudar na modulação da leptina, mas sem dúvida o melhor para isso é a perda ponderal.

1) Bauhinia forticata extrato seco (5%) 250 mg Tomar 1 cápsula 15 a 30 minutos antes de cada refeição, mesmo que não a faça. ou 2) Ayslim® Extrato de Manga Africana................. 500 mg Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia, meia hora antes das refeições, com um copo d’água.

Ou Bauhinia forticata extrato seco (5%)........................ 250 mg Ayslim® Extrato de Manga Africana....................... 150 mg Tomar 1 cápsula 2 vezes ao dia, meia hora antes das refeições, com um copo d’água.

PASSO 4- SACIEDADE Para elevar a saciedade proporcionada pelos neurotransmissores (serotonina, dopamina e noradrenalina) devem-se usar fitoterápicos inibidores do apetite. Duas das melhores opções são o slendesta, de ação no tubo digestivo (eleva a colescistoquinina e retarda o esvaziamento gástrico) e a Pholiamagra, com ação no SNC. Pholiamagra....................................................................... 150 mg Slendesta............................................................................. 150 mg Tomar 1 cápsula 30’ antes das refeições. Esta dosagem pode ser dobrada.

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Redução do apetite em gestantes DL-fenilalanina..................................................................500 mg 5-hidroxitriptofano..........................................................100 mg Cromo GTF.......................................................................50 mcg Inulina..................................................................................2 g Tomar 1 dose antes das refeições.

PASSO 5 E 6- LIPOLÍTICOS E ANTILIPOGÊNICOS A adrenalina e a noradrenalina aumentam rapidamente a quebra das gorduras, pois estes hormônios, secretados pela glândula suprarrenal, ativam diretamente a enzima triglicerídio lipase hormônio-sensível. A atividade física, especialmente as de alta intensidade, aumenta consideravelmente a liberação desses hormônios, assim como a exposição ao frio. O hormônio tireoidiano T3 aumenta o metabolismo energético de todas as células do organismo, o que faz com que haja uma mobilização das gorduras de forma mais rápida e efetiva.

A lipólise é acelerada pelo AMPc. Na terapêutica podem ser utilizados fitoterápicos que elevam o AMPc ou que inibem a enzima que o inativa. Concomitantemente podem ser utilizados fitoterápicos que atuam nos receptores alfa, bloqueando-os, ou nos receptores beta, estimulando-os. Só utilizo esses fitoterápicos lipolíticos ou antilipogênicos se não houver perda substancial de massa gorda após 60 dias de tratamento.

1 - Elevam atividade da adenilato ciclase Fucus vesiculosus, Colleforin (Coleus forskohili), Sinetrol (blend de frutas cítricas), Capsiate (extrato de Capsicum annuum) 2 - Inibem a fosfodiesterase Chá-verde, guaraná, Sinetrol, cafeína 3 - Inibem a lipogênese R alfa-adrenérgico: aumenta a lipogênese (usar um bloqueador alfa) R beta-adrenérgico: aumenta a lipólise Laranja amarga, Koubo, Tea polyphenol

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Colleforin..........................................................200 mg Sinetrol...............................................................400 mg Chá-verde.........................................................200 mg Citrus aurantium............................................200 mg Capsiate.............................................................6 mg Fucus vesiculosus 0,2%................................30 mg ( 60 mcg do elemento iodo) Tomar 1 dose antes do café e 1 antes do jantar.

PASSO 7- REDUTORES DA ABSORÇÃO A cassialamina reduz a absorção de gorduras, enquanto a faseolamina reduz a de carboidratos. Prescrevo os redutores seguindo a mesma regra que utilizo para os lipolíticos, não os utilizando de rotina, mas somente se o paciente tem alguma dificuldade em ingerir apenas as calorias recomendadas.

Cassialamina..................................................... 200 a 600 mg Faseolamina...................................................... 250 mg Ingerir imediatamente antes das refeições.

Se de uso prolongado, fazer suplementação das vitaminas lipossolúveis 2 horas antes do uso da cassialamina.

PASSO 8 - MICROBIOTA INTESTINAL E OBESIDADE Conforme demonstrado por Ley (2006), inicialmente em ratos e depois em humanos, a microbiota intestinal do indivíduo obeso é distinta da do indivíduo magro. Comparando a microbiota de ratos obesos com a de ratos magros, o rato ob/ob (gene da leptina) apresenta 50% de redução de Bacteroidetes e proporcional aumento de Firmicutes. Humanos obesos apresentam elevada concentração de Firmicutes e reduzida de Bacteroidetes.

Provavelmente o maior fator desencadeador do aumento vertiginoso da obesidade no mundo ocidental seja um desequilíbrio na flora intestinal, capaz então de disparar uma resposta inflamatória crônica estéril, causando distúrbios metabólicos caracterizados por resistência à insulina. Os fatos se encaixaram com a descoberta de que receptores de membrana celular, relacionados à imunidade

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inata, causam, quando estimulados por produtos bacterianos (lipopolissacarídeos), resistência à insulina. Aqui um estresse inflamatório origina um estresse metabólico. A dieta pobre em fibra, rica em alimentos industrializados e acrescida de poluentes persistentes do meio ambiente desequilibra a flora intestinal, alterando a natural permeabilidade intestinal, facilitando a penetração na corrente sanguínea de produtos biológicos ou nãocapazes então de disrupção endócrina.

Pode-se emagrecer um gordo com dieta hipocalórica ou balanceada, usando sacietogênicos, atividade física e apoio psicológico, mas se a microbiota permanecer como “microbiota de obeso” fatalmente esse paciente vai recuperar rapidamente seu peso. Assim, concomitantemente ao tratamento proposto deve ser incluída a técnica dos 4 Rs, que está descrita no capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal. Em muitas ocasiões dou preferência a iniciar o tratamento do obeso utilizando exclusivamente a técnica dos 4 Rs, postergando por 30 ou 60 dias as dietas e fórmulas específicas para emagrecer. Não é muito eficaz puxar a corda para um lado enquanto o processo inflamatório puxa para o outro.

Deve-se explicar ao paciente que primeiro se deve adubar o terreno biológico (disbiose) para depois iniciar o tratamento proposto visando atingir resultados mais evidentes e duradouros. Encontrei na forma de propor um tratamento global da obesidade o melhor método de lidar com essas questões com o paciente. Ele será tratado pelo tempo necessário para atingir o peso proposto, irá à clínica de forma rotineira para verificar peso, bioimpedância, retirar as receitas etc. Tudo isso com um valor preestabelecido. É um programa com início, meio e fim. Frequentemente inicio o programa “arrumando a casa”, corrigindo erros e melhorando o lado emocional, antes de iniciar a fase de perder peso. Não se coloca um carro de corrida na pista sem verificar todos os detalhes relacionados à segurança, eficácia e chance de alcançar um bom resultado.

Você deve utilizar para os obesos de uma forma geral a técnica dos 4 Rs, todavia devem ser prescritos alguns dos produtos descritos a seguir. Os pro e prebióticos facilitam o tratamento da obesidade por si mesmos ou por otimizarem a flora bacteriana.

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Probióticos úteis contra a obesidade (doses diárias divididas em 2 tomadas) Lactobacillus curvatus................................. 200 milhões a 2 bilhões de UFC Lactobacillus gasseri..................................... 1 bilhão a 5 bilhões de UFC Lactobacillus plantarum.............................. 100 milhões a 1 bilhão de UFC Lactobacillus rhamnosus............................ 100 milhões a 5 bilhões de UFC Bifidobacterium animalis............................ 2 a 5 bilhões de UFC Bifidobacterium brevis................................ 100 a 600 milhões de UFC

Prebióticos úteis contra a obesidade Efeitos genéricos dos prebióticos: • Perda de peso • Saciedade • Homeostasia da glicose • Sensibilidade à insulina Os prebióticos são metabolizados por bactérias da flora intestinal e transformados em ácidos graxos de cadeia curta (butírico, acético e propiônico), que, além de serem tróficos para a mucosa e exercerem ações metabólicas, imunológicas e sacietogênicas no hospedeiro, são também utilizados pela flora como combustível. O prebiótico mais atuante no metabolismo energético é o butirato. Gao ( 2009) demonstrou em ratos que o butirato melhora a sensibilidade à insulina e eleva o gasto de energia em ratos. Lin (2012) encontrou que o butirato protege contra dieta que causa obesidade e regula os hormônios intestinais.

Três tipos de fibras podem ser prescritas, em pó ou cápsulas: Inulina...................................................................................3 a 10 g/dia Pectina...................................................................................500 a 1500 mg/dia Chia (Salvia hispanica)....................................................5 a 15 g/dia O butirato eleva: 1 - A oxidação de ácidos graxos 2 - A termogênese ao elevar no músculo e fígado o PGC-1α (peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator-1α) e a fosforilação da AMPK (adenosine-monophosphate-activated kinase). A PGC-1α é um

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coativador transcricional que controla genes envolvidos no metabolismo oxidativo e se expressa nos exercícios de resistência (longo tempo) e estimula a oxidação das gorduras, induz biogênese mitocondrial, tem papel na antiatrofia muscular e libera IGF-1. Esses fatores favorecem a queima de gordura, o aumento da resistência em exercícios aeróbicos e o de massa magra, o que reduz a à insulina. A PGC-1α também é estimulada pela atividade física. A AMPK pode ser estimulada pela Cissus quadrangularis (10%) de kestosteronas 100 mg/ dia.

Bactérias envolvidas na produção do butirato • Clostridium spp.

• Eubacterium spp.

• Fusobacterium spp.

• Butyrivibrio spp.

• Megasphaera elsdenii • Mitsuokella multiacida • Roseburia intestinalis, • Faecalibacterium prausnitzii • Eubacterium hallii Uma dieta rica em pre e probióticos é uma boa fonte de butirato, assim como de ácido propiônico e de acetato. Eles são produzidos pela fermentação bacteriana de carboidratos não digeríveis e hexoses com variado grau de polimerização, como polissacarídeos não amidos, amido resistentes, oligossacarídeos (inulina e oligofrutose) e dissacarídeos (lactose). O amido resistente é a fonte mais importante e é encontrado na banana verde, em sementes, em batatas não cozidas e em vários vegetais.

O ácido butírico pode ser manipulado na forma de triglicerídeos e oferecido na dose de 300 mg/dia.

O acetato oral melhora tolerância à glicose e reduz a obesidade segundo Yamashita (2007. O acetato reduziu o apetite via neuropeptídeos hipotalâmicos (Frost, 2014). O propionato e o butirato ativam a gliconeogênese intestinal (De Vadder, 2014). Em obesos, o propionato elevou o peptídeo plasmático pós-prandial YY (PYY) e o GLP-1 de células colônicas e reduziu a ingestão calórica em homens com sobrepeso (Chambres, 2014).

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As maiores fontes do oligossacarídeo inulina estão na chicória, cebola, alho, banana verde e batata yacon.

O éster de inulina propionato 10 g/dia/ 24 semanas reduziu • Peso • Gordura intra-abdominal • Lipídios intra-hepatocelulares • Resistência à insulina

PASSO 9 - MODULANDO A TIREOIDE Dietas hipocalóricas tendem a desacelerar a tireoide ao incentivar a passagem do T4 para T3 reverso medido no soro. Caso isso ocorra, pode ser compensado com T3 de liberação lenta, que reduz os efeitos colaterais do T3.

Tri-iodotirosina.................................................................. 20 mcg Excipiente liberação lenta qsp..................................... 30 cáps Tomar 1 cápsula ao dia.

Pode-se acelerar suavemente a tireoide fornecendo iodo nesta forma: Kelp iodine 1%: blend de algas das famílias Fucales e Laminariales, que contêm, além de iodo, outros 30 minerais, complexo B e aminoácidos (100 mg da alga fornecem 1 mg do elemento iodo).

Kelp iodine 1%.................................................................30 mg Tomar 1 ou 2 cápsulas ao dia.

PASSO 10 - ATIVIDADE FÍSICA Programas de atividade física sempre devem ser instituídos, e a utilização de ergogênicos, como os descritos no capítulo Uso de Ergogênicos nos Sedentários, vai auxiliar indivíduos com sobrepeso, que em geral apresentam fadiga, apatia física, massa magra reduzida e déficit de concentração. Para este último item o uso do BCAA vai reduzir a entrada de triptofano no SNC, o que eleva a concentração.

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PASSO 11- DIETAS Cálculo do índice de massa corporal = peso (quilos) ÷ altura² (metros) Para calcular o IMC de uma pessoa de 80 kg, que meça 1,60 m de altura: IMC = 80 ÷ 1,6² IMC = 80 ÷ 2,56 IMC = 31,25 kg/m² Magreza.............................................................................. < 18,5 Eutrófico............................................................................. 18,5- 24,9 Pré-obesidade................................................................... 25,0- 29,9 Obesidade: Grau I..........................................................

30,0- 34,9 Grau II................................................................................. 35,0- 39,9 Grau III............................................................................... > 40,0 Algo que é facilmente observado no mundo das dietas para emagrecimento é o permanente rodízio das dietas propostas. Praticamente a cada ano surge algum método revolucionário para perder peso, alguns baseados em ciência e outros nem tanto. Alguns são meras mudanças sutis baseadas em antigas dietas de sucesso, mas que “cansaram”. É um mundo em que a novidade é tudo. O indivíduo obeso traz consigo uma grande dose de esperança quando inicia uma nova dieta, acompanhada ou não por um especialista, médico e/ou nutricionista.

Os conhecimentos atuais sobre a relação entre obesidade e comportamento emocional, presença de disbiose intestinal, distúrbios neuroendócrinos, dieta desbalanceada nutricionalmente, dieta rica em produtos processados, dieta pobre em fibras e rica em óleos W6, diversidades genéticas (polimorfismos) e um acentuado aumento geral do sedentarismo nos obrigam a cada vez mais lançar mão da individualidade quando vamos propor um tratamento para determinado indivíduo com excesso de peso.

Inicialmente acho útil separar os indivíduos em dois tipos quanto ao seu hábito ou ritmo alimentar. No primeiro classifico o indivíduo que sabe que come em excesso e por isso encontra-se gordo. No segundo grupo insiro aquele que está sempre fazendo alguma dieta, se preocupa a todo momento com o que está ingerindo, mas não consegue emagrecer.

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Aos pertencentes ao primeiro grupo será necessário intenso apoio emocional e motivacional, juntamente com esclarecimentos sobre os riscos de manter grandes taxas de gordura no corpo. Provavelmente vão necessitar de fórmulas com sacietogênicos, precursores de neurotransmissores como 5-hidroxitriptofano, dopamina e noradrenalina, ergogênicos para a atividade física. Para os que fazem dieta e não emagrecem o foco deverá ser centrado na possível presença de inflamação crônica, disbiose intestinal e distúrbios endócrinos. Os distúrbios endócrinos secundários incluem resistência à insulina, níveis inadequados do cortisol e do hormônio tireoidiano. A palavra-chave na frase anterior é “secundários”, ou seja, não há nenhum distúrbio nas glândulas produtoras de insulina, cortisol ou tiroxina e sim uma má resposta desses hormônio nos órgãos-alvo. Assim, o problema não é o hormônio e sim o fator que impede sua ação. Fica claro que os pacientes do segundo grupo são os mais complicados para tratar, mas são também os de melhor resultado final, pois já possuem o fator mais importante para tratar a saúde, que é o querer.

Devo aqui chamar atenção para o fato de que a maioria dos pacientes do primeiro grupo também apresentará as mesmas modificações encontradas nos do segundo grupo, como disbiose e inflamação crônica, todavia elas serão consequências de sua obesidade, enquanto nos pacientes do primeiro grupo elas foram as causas da obesidade ou o fator principal que os impede de emagrecer apesar de fazerem dietas hipocalóricas balanceadas. Este grupo vai necessitar de uma visão holística para obter um peso adequado, com metas que vão incluir controle da inflamação crônica, da disbiose, dos poluentes do meio ambiente e a busca de uma dieta personalizada, provavelmente com a ajuda de conhecimentos genômicos.

Você, caro leitor, terá que percorrer os capítulos que tratam desses temas.

Um pequeno passeio pelas dietas oferecidas atualmente Inicialmente as dietas propostas eram essencialmente hipocalóricas, porém desbalanceadas. Aos grandes obesos eram oferecidos, em regime hospitalar, líquidos com suplementação de vitaminas e minerais. Junto com a perda da massa gorda ocorria grande perda de massa muscular devido à transformação de proteínas em glicose. A perda da massa muscular é particularmente grave para o metabolismo por dois motivos básicos: elevação da resistência à insulina e incapacidade de atividade física, sem contar efeitos deletérios como osteoporose e insuficiência cardíaca.

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Dietas hipocalóricas Proteínas: ricas Carboidratos: moderadas Gorduras: pobres

Dietas hipergordurosas Gorduras: grande consumo Proteínas: grande consumo Carboidratos: consumo de zero a muito restrito A dieta cetogênica com ingestão diária menor que 50 gramas de carboidratos por dia foi instaurada nos anos 1920, inicialmente como coadjuvante no tratamento das epilepsias de difícil controle. Atualmente é utilizada com sucesso em múltiplas patologias, incluindo a obesidade, por isso ela é estudada em mais detalhes no capítulo Alimentos para a Vida. Basicamente, é uma dieta com o mínimo de carboidratos, bioquimicamente traduzida por grande queda dos níveis de insulina, elevação das cetonas e intensa lipólise. A partir da década de 1960 seelevou-se a preocupação com a obesidade, que passou a apresentar números alarmantes. A dieta cetogênica então foi reintroduzida por dois médicos norte-americanos, os doutores Blackburn e Atkins.

Não há dúvida do efeito positivo da dieta cetogênica para perda de peso. O que ainda não foi totalmente esclarecido é seu efeito bioquímico no organismo.

A ingestão de carboidratos inferior a 50 gramas por dia ocasiona mudanças importantes como: • Redução do apetite por: efeito sacietogênico das proteínas, modulação da leptina e da grelina,e pelo efeito direto da cetona no hipotálamo • Efeito antilipogênico • Redução da insulina • Aumento dos custos metabólicos da gliconeogênese e do efeito térmico das proteínas O Dr. George Blackburn propôs uma dieta balanceada com pequena quantidade de gorduras, maior quantidade de proteínas e o máximo de 40 g de carboidratos. Com tão pouco carboidrato, porém, é uma dieta cetogênica. O excesso de proteínas facilita o surgimento de osteoporose, insuficiência renal, carência de vitaminas, minerais e ácidos graxos essenciais.

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Blackburn: Hiperproteica e hipocalórica • Perda de peso sem comprometer a massa magra • Gordura: pequena quantidade • Carboidratos: limitada a 40 g por dia • Proteínas: grande quantidade de alta qualidade. O excesso de proteínas mobiliza o cálcio ósseo • Sobrecarga renal. Consumo saudável de proteína: 0,6 g/kg/dia • Há aumento da mobilização de gorduras e consequente elevação das cetonas • Ocupam o lugar dos carboidratos para produzir energia e reduzem a fome PROBLEMAS: • Excesso de proteínas • As carnes têm reduzido teor de W3 • Necessidade de suplementação vitamínica • O excesso de proteínas reduz a longevidade

A Dieta Atkins O dieta do Dr. Atkins baseia-se na quase total ausência de carboidratos no início do programa, com quantidades livres de proteínas e gorduras. À medida que se perde peso eleva-se a quantidade em gramas dos carboidratos. É altamente cetogênica, hiperlipidêmica, rica em gorduras W6 e pobre em vitaminas hidrossolúveis, minerais e fibras. A vantagem era quase um absoluto controle da fome e rápida perda de peso, porém a modificação para uma dieta nutricionalmente equilibrada ocasionava rápido ganho de peso.

Com pouco ou nenhum carboidratona dieta eleva-se a queima de gorduras.

Há grande produção de cetose causada pela mínima liberação de insulina. A dieta é dividida em etapas, iniciando com zero de carboidratos, e, de acordo com a perda ponderal, há elevação da carga de carboidratos.

Indução: zero • Perda progressiva de peso: 20 g de carboidratos até atingir o peso ideal • Pré-manutenção: de 2 a 5 kg da meta, reduzir a velocidade da perda para • 1 kg por mês. Aumentar 10 g de carboidratos por semana • Manutenção: dentro do limite de carboidratos

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Dieta de South Beach • Gordura: pequena quantidade, e insaturada • Carboidratos não refinados: limitados, elevando por etapa • Proteínas: grande quantidade, de alta qualidade e sem gordura • Carnes de boi, porco, carneiro e vitela A dieta do Dr. Arthur Agatson (Dieta de South Beach) é baseada em gorduras insaturadas, proteínas magras e carboidratos permitidos, que ele cunhou de “bons” carboidratos, ricos em fibras e não refinados, como as frutas, hortaliças e grãos integrais, portanto, mais saudável que as dietas cetogênicas de Blackburn e Atkins. Dividida em três fases, inicia-se com 2 semanas de ingestão mínima de carboidratos de menor índice glicêmico (saladas de hortaliças). Na fase 2 podem ser introduzidos frutas e pães integrais. Atingido o peso ideal, tem início a fase 3, de manutenção, uma dieta para a vida. No entanto, se houver ganho de peso ou uma escorregada na dieta, deve-se retornar à fase I até eliminar o peso extra recuperado.

Com 40 g de carboidratos por dia: Há aumento da mobilização de gorduras Consequente elevação das cetonas, que ocupam o lugar dos carboidratos para produzir energia e reduzem a fome • A queda da insulina eleva a lipólise e reduz a lipogênese • Essa dieta leva a redução da resistência à insulina • Redução da fome e do desejo de carboidratos • Reduz a retenção de sódio e água • Melhora a captação do triptofano • Reduz a pressão arterial A cetose que ocorre na antiga dieta cetogênica, na dieta de Blackburn ou na do Dr. Atkins tem lugar porque na ausência de quantidades adequadas de carboidratos se inicia uma queima de gorduras para sintetizar cetonas que serão utilizadas pelo organismo no lugar dos carboidratos. Segundo o princípio do Dr. Atkins, quanto mais cetose maior a perda de peso. Todavia, a cetose pode trazer consequências nefastas para a saúde, como as enumeradas a seguir. Como descrito no capítulo Alimentos para a Vida, a dieta cetogênica pode ser bastante útil em várias patologias, inclusive a obesidade. Mas qual é então a diferença entre a cetose causada pela dieta cetogênica, benéfica, e a cetose da dieta do Dr. Atkins,

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maléfica? Na dieta cetogênica não é permitido gordura, desta forma, a única gordura “queimada” é a gordura estocada no corpo, o que provoca uma “cetose” mais fisiológica, mais assimilável pelo organismo.

Nessa dieta a cetona é produzida pelo fígado através da oxidação de ácidos graxos dos triglicerídeos. Com a queda da insulina e aumento do glucagon, consequência natural da não ingestão de carboidratos, há maior liberação dos ácidos graxos contidos nos triglicerídeos, aumentando a produção de cetonas. Deve ser lembrado que a insulina é um hormônio lipogênico.

CONSEQUÊNCIAS DA CETOSE • Fadiga • Hipotensão • Náuseas • Déficit de vitaminas e minerais • Redução do pH tecidual • Agravamento do quadro de gota • Redução da entrada de triptofano no cérebro

Cetose South Beach X Cetose Atkins South Beach: mínima quantidade de gordura na dieta Atkins: máximo de gordura na dieta A cetose de South Beach é proveniente do aumento da lipólise, uma condição mais fisiológica, que o organismo pode compensar.

Multiplicidade das Dietas Nas últimas décadas surgiram dezenas de dietas, algumas com base científica, outras sem nenhum critério médico, as chamadas dietas da moda, caso da dieta da rotação (rotation diet), da dieta do congresso, dieta da lua, da melancia, do abacaxi, dieta goodlight, da sopa, do Dr. Shapiro, dieta Dunkas, dieta da proteína (L.A. Shape Diet, do Dr. David Harber), dieta do índice glicêmico, dieta do tipo sanguíneo, dieta da Dra. Judit Mazel, dieta ZONE, e podem ter certeza de que inúmeras outras surgirão nos próximos anos.

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• Não acredite ou siga qualquer dieta que promete facilidades e rapidez na perda de peso, porque não existe tal coisa.

• Combinar programa de perda de peso e programa de exercícios, porque queima mais caloria, aumenta massa magra e reduz insulina.

• Esteja seguro de que a dieta é variada e adequada nos nutrientes essenciais.

• É mais importante perder gordura do que perder peso.

O médico moderno sente a necessidade de incorporar em sua técnica diagnóstica e terapêutica informações sobre a genética, muito menos para estudar defeitos genéticos capazes de causar doenças, campo que é mais bem compreendido pelos geneticistas, e muito mais para assimilar conhecimentos sobre o comportamento de alguns genes que podem alterar o resultado esperado de algum tipo de tratamento clínico. A máxima da medicina clássica de que não existem doenças e sim doentes é inteiramente confirmada pelo estudo do genoma. A particularidade da manifestação de uma doença depende sobremaneira dos genes que cada indivíduo carrega, e isso tem enorme repercussão na eficácia ou não do tratamento proposto. Se for aplicada a mesma dieta para diversas pessoas e mesmo que todas a sigam rigorosamente, ainda assim os resultados serão diferentes entre os indivíduos. O controle do metabolismo energético, a lipólise e a lipogênese encontram-se controlado por dezenas de genes que se apresentam na forma de diversas variantes (alelos) na população. O conhecimento individual dessas variantes permite ao médico prescrever e orientar sobre uma dieta específica para determinado componente genético.

Para apresentar esses conhecimentos convidei o Dr. Marcelo Ladeira, diretor científico da Multigene, a expor, de uma forma sucinta e prática, quais os genes que devem ser estudados para orientar o médico clínico no tratamento da obesidade. O lado prático dessas questões é que a descrição do resultado é de fácil entendimento para o médico não familiarizado com o estudo da genômica.

Genética da Obesidade e Perda de Peso Dr. Marcelo Ladeira Por que com uma mesma dieta e mesmo nível de atividade física algumas pessoas engordam e outras não, até mesmo emagrecem? A ciência tem pesquisado muito para entender a fisiopatologia da obesidade e produziu algumas respostas muito interessantes. Voltemos no tempo, vamos conhecer a hipótese dos “genes

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parcimoniosos”, desenvolvida por Neel em 1962. Há milhares de anos o estilo de vida da espécie humana era muito diferente, vivenciávamos períodos de disponibilidade de alimentos e períodos de escassez de alimentos. Nesse contexto, os indivíduos que apresentavam variantes genéticas (alelos) que permitiam menor gasto energético tinham uma grande vantagem, pois durante o período de disponibilidade de alimentos gastavam menos e acumulavam mais, na forma de gordura, a energia que sobrava, a qual era utilizada no período de escassez de alimentos, o que facilitou a sobrevivência desses indivíduos. Devido a isso, fomos selecionados ao longo da evolução para ganharmos peso com facilidade e perdermos peso com dificuldade, o que foi vital para nossa sobrevivência. Entretanto, principalmente após a Segunda Guerra Mundial, nosso estilo de vida mudou radicalmente (Malik et al., 2014).

Passamos a gastar menos energia no trabalho e no lazer, adotamos uma dieta rica em carboidratos e alimentos altamente energéticos, o que criou um constante balanço positivo de energia (Malik et al., 2014), que, associado aos “genes parcimoniosos”, tem ajudado a explicar o grande aumento da incidência de obesidade.

Além disso, a dieta rica em carboidratos e produtos químicos presentes na alimentação industrializada é pró-inflamatória, e inflamação favorece ganho de peso.

Nos últimos 35 anos, em muitos países, a obesidade aumentou em média de 28,8% para 36,9% em homens e de 29,8% para 38% em mulheres (Martinez et al., 2014). Estima-se que 57% dos brasileiros se encontram com sobrepeso ou obesos (Rtveladze et al., 2013; Nq et al., 2014). Indivíduos com sobrepeso ou obesos apresentam risco aumentado de desenvolver hipertensão, infarto do miocárdio, AVC, câncer, diabetes etc. Juntas, essas doenças são as líderes de mortalidade atualmente.

Devido a isso, a perda de peso tornou-se uma indústria multibilionária que atende milhões de pessoas a cada ano. Uma enorme quantidade de planos nutricionais e abordagens dietéticas foi concebida para reduzir a ingestão de energia ou a eficiência metabólica, incluindo jejum intermitente, dieta low carb, dietas de baixo teor de gordura, ingestão de alimentos com baixo índice glicêmico, alimentos integrais, alta ingestão de proteínas, dieta do Mediterrâneo, dieta balanceada,etc.

(Martinez et al., 2014). Muitas das várias intervenções dietéticas disponíveis são bem-sucedidas a curto prazo, mas não conseguem manter o controle de peso a longo prazo e apresentam respostas altamente heterogêneas (Martinez et al.,

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2014), as quais estão relacionadas a aspectos como microbiota e muitos fatores epigenéticos e genéticos. A homeostase do peso corporal está sob o controle de influências metabólicas que estão intimamente relacionadas a composição corporal, metabolismo energético, controle do apetite, adipogênese, metabolismo mitocondrial, metabolismo de lipídios, termogênese, eficiência celularetc. Esses processos são, em certa medida, geneticamente regulados. Em virtude distso, começou-se a busca pelo “gene da obesidade”. Estima-se que 25 a 70% da variação na suscetibilidade à obesidade seja determinada pelos genes (Martinez et al., 2007).

Existem muitos genes associados a obesidade, cada um contribuindo um pouco para o ganho de peso (de 2 a 3 kg, por exemplo); acúmulo de gordura; aumento da circunferência da cintura; percentual de massa magraetc., o que ajuda a explicar por que um paciente emagrece 8 kg com uma dieta hipocalórica enquanto outro emagrece 500 g; se há contraindicações ou se o paciente responderá melhor ou não à dieta low carb, cetogênica, mediterrânea, balanceada etc.; ajudam a definir o percentual de gordura, carboidratos e proteínas que otimizaram a perda de peso; o percentual de gordura monoinsaturada, saturada ou poli-insaturada, que podem acelerar a perda de peso; se o uso de melatonina ou fitoterápicos pode melhorar a sensação de saciedade e levar ao menor consumo de alimentos; se há tendência a consumir doces, compulsão alimentar ou mania de beliscar entre as refeições; se atividade física levará a boa perda de peso ou até mesmo se a atividade física intervalada é a mais indicadaetc. Em virtude disso, é necessária a avaliação de vários genes envolvidos em diferentes vias metabólicas.

Além disso, a utilização de apenas um gene para definir o percentual de carboidratos, por exemplo, pode não ser o suficiente. Os genes são independentes, e a presença de um genótipo favorável de um determinado gene não implica que o genótipo de outros genes seja favorável também. Portanto, é necessário um perfil de genotipagem para obesidade e perda de peso, que avalie o quanto o fenótipo do indivíduo pode ser influenciado por fatores epigenéticos e genéticos que afetam diretamente o metabolismo e a utilização dos alimentos e dos compostos bioativos. A integração desses novos conhecimentos na pesquisa e prática nutricional pode fornecer ao profissional habilitado ferramentas importantíssimas para que ele(a) possa desenvolver prescrições dietéticas personalizadas, ideais para o melhor tratamento para perda de peso saudável e manutenção da perda ou, melhor ainda, prevenção do ganho de peso. Sem milagres, só ciência aplicada.

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RELEVÂNCIA DOS POLIMORFISMOS DE GENES PARA OBESIDADE E TRATAMENTO PARA PERDA DE PESO FTO O gene FTO foi o primeiro gene a apresentar uma associação bem -estabelecida com obesidade em amplos estudos de associação do genoma (GWAS) (Loos e Yeo, 2014). Cada alelo de risco pode levar a aumento de IMC de 0,39 kg/m2 (1.130 g de peso em uma pessoa de 1,70 m) e risco 1,20 vezes maior de obesidade (Loos e Yeo, 2014).

Essa associação foi confirmada em diversas populações de diferentes ancestralidades (Liu et al., 2011), e seu efeito pode começar a manifestar-se a partir de 2,5 anos de idade, sendo mais evidente em adultos jovens (Loos e Yeo, 2014).

Existem vários polimorfismos do gene FTO, dos quais o mais estudado é o SNP rs9939609 T>A. O alelo A é o alelo de risco e apresenta grande efeito no risco de obesidade em todas as etnias e principalmente em indivíduos de ascendência europeia, com aproximadamente 43% dos indivíduos possuindo um alelo e 20% dois alelos de risco (Loos e Yeo, 2014).

A obesidade associada ao alelo A está presente em 16% dos adultos com ascendência europeia (Loos e Yeo, 2014). Um estudo brasileiro (Ramos et al. , 2012), com amostra de 126 portadores de obesidade mórbida e 113 controles não obesos, encontrou associação entre o polimorfismo rs9939609 e maior risco de obesidade, com risco 2,57 maior para portadores do genótipo AA e 1,27 maior para portadores do genótipo AT. Em estudos de metanálise o gene FTO também tem sido associado a maior risco de diabetes mellitus tipo 2, independentemente do IMC; doenças coronarianas; AVC; hipertensão; síndrome metabólica e mortalidade. Estudos GWAS também sugeriram a associação de SNPs do gene FTO com câncer de mama e melanoma (Loos e Yeo, 2014). Mais estudos porém são necessários para confirmar essa associação.

Vários estudos têm demonstrado que intervenções na dieta e no estilo de vida podem amenizar a predisposição genética à obesidade relacionada ao gene FTO. Estudos realizados com adultos e crianças relataram que portadores do alelo A do polimorfismo rs9993609 do gene FTO que apresentam níveis de vitamina D menores que 75 nmol/L apresentam maior risco de obesidade (Lourenço et al., 2014). Portanto, manter os níveis de vitamina D acima de 75 nmol/L pode

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minimizar a suscetibilidade a obesidade associada ao gene FTO. Embora existam controvérsias, alguns estudos relataram que a atividade física moderada a intensa, em torno de 60 minutos cinco vezes por semana, pode neutralizar os efeitos do alelo de risco do gene FTO sobre o IMC em adultos, adolescentes e crianças (Andreasen e Andersen, 2009; Ruiz et al., 2010). Portadores do alelo A do gene FTO podem não apresentar boa resposta à alta ingestão de gordura ou dieta low carb.

Sonestedt et al. (2009)relataram que portadores do genótipo AA apresentaram maior risco de obesidade quando submetidos a dieta com alta concentração de gorduras (44,7%) ou baixa concentração de carboidratos (39,6%). Zhang et al. relataram que após 2 anos de intervenção com dieta com alta ingestão de proteínasportadores do genótipo AA apresentaram uma perda de peso até 220% maior quando comparados ao portadores do genótipo TT. Huang et al. (2014) relataram aos 6 meses de intervenção significativa maior perda de peso em portadores do genótipo AA submetidos a dieta com 25% de energia proveniente de proteínas.

PPAR-γ2 Receptores ativados por proliferadores de peroxissomo (PPARS) são fatores de transcrição da família de receptores nucleares (Tavares et al., 2007). Existem três tipos: PPAR- α PPAR-ß e PPAR- γ, os quais formam heterodímeros com receptores do ácido 9-cis retinoico (RXR), e esses heterodímeros regulam a expressão de mais de 300 genes. PPAR-γ2 está envolvido na regulação da diferenciação de adipócitos, e algumas de suas variantes alélicas, como o polimorfismo rs1801282 (Pro12Ala), têm sido implicadas na etiologia de várias doenças, incluindo obesidade, diabetes, aterosclerose, doenças cardiovasculares e câncer.

O polimorfismo Pro12Ala tem sido associado a diferenças envolvendo a ingestão de lipídios e carboidratos, por exemplo: portadores do alelo Ala são sensíveis à alta ingestão de carboidratos, maior que 49% de energia proveniente de carboidratos (Deram et al., 2009). O alelo Ala favorece a perda e a manutenção da perda de peso. Portadores do genótipo ProPro apresentam maior risco de obesidade e doenças cardiovasculares quando submetidos a dieta rica em gorduras totais, maior que 25% de energia proveniente de gorduras (Deram et al., 2009).

Um estudo brasileiro, realizado com crianças acompanhadas do nascimento até os 4 anos de idade, associou o alelo Ala a significativos maiores níveis de glicose em jejum quando comparadas a crianças portadoras do genótipo ProPro (Zandoná et al. 2013).

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FABP2 O gene FABP2 codifica a proteína de ligação a ácidos graxos intestinais 2 (FABP2), localizada no citosol do epitélio intestinal, a qual atua no transporte e na absorção de ácidos graxos de cadeia longa (Rawnson et al., 2002). A variante genética mais estudada é o SNP rs1799883, que leva a troca de uma alanina (Ala) por uma treonina (Thr) (de Luis, et al., 2009). O alelo de risco é o Thr, encontrado com uma frequência alélica de 30% na maioria das populações e leva a afinidade de ligação duas vezes maior para ácidos graxos saturados e insaturados de cadeia longa. Vários estudosrelataram que portadores do alelo Thr que consumiam uma dieta rica em gordura saturada apresentaram maiores níveis de glicose plasmática e lipídios em jejum.

Essa hiperlipidemia pode, consequentemente, diminuir a taxa de captação de glicose estimulada pela insulina, aumentando assim os níveis de insulina em jejum, levando a maior risco de desenvolvimento de resistência à insulina, consequentemente aumentando o risco de desenvolvimento de obesidade e de doenças associadas à obesidade como doenças cardiovasculares, câncer e diabetes. Portanto, é interessante que portadores do alelo Thr limitem o consumo de gordura, principalmente gordura saturada, que não deve ser maior que 8%.

TCF7L2 O gene TCF7L2 codifica um importante fator de transcrição cuja heterodimerização com a betacatenina leva a uma translocação nuclear e à indução de transcrição de um grande número de genes, incluindo proglucagon intestinal. Em um estudo brasileiro (Barra et al., 2012), o alelo T do SNP rs7903146 do TCF7L2 foi associado a maiores níveis de LDL e triglicerídeos no plasma e consequentemente a maiores riscos de desenvolvimento de obesidade, doenças cardiovasculares e diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) com risco aumentado em 50% para os portadores de um alelo T e 292% para portadores de dois alelos T. Grau et al. (2010) relataram que portadores do alelo T submetidos a dieta com 20-25% de consumo de gordura apresentaram redução de 44% do peso e de 62% da circunferência da cintura quando comparados ao portadores do alelo T que consumiram entre 40-45% de gordura. Portanto, para otimizar a perda de peso pode ser interessante que os portadores do alelo T consumam no máximo 25% de energia proveniente de gordura. Além disso, portadores do alelo T também respondem bem à menor ingestão de carboidratos e à ingestão de grãos integrais.

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LEPR A ligação da leptina ao seu receptor (LEPR), no hipotálamo, desencadeia uma série de eventosque desempenham papel fundamental na regulação do comportamento alimentar e no gasto energético. Resistência à leptina, caracterizada por menor capacidade da leptina para regular apetite e ganho de peso, pode levar à obesidade. SNPs do gene LEPR podem causar desequilíbrio na regulação homeostática, afetando sinalizadores periféricos e centrais, tendo sido associados a aumento do risco de obesidade, disfunção hipofisária, hiperleptinemia, resistência à leptina e transtornos alimentares, como compulsão alimentar. Estudos brasileiros têm associado o polimorfismo rs1137101 a maior risco de obesidade (Matevi et al., 2002 e Duarte et al. 2007). Análise de haplótipos mostrou uma associação entre a combinação alélica G/G de 2548G>A LEP e 668A>G LEPR, em indivíduos obesos. Maior risco de obesidade em portadores do alelo G do polimorfismo 668 A>G do LEPR (0R: 1,92 e IC: 1,.15–3,22). Alguns estudos sugerem que o uso de melatonina pode aumentar os níveis de expressão do gene LEPR e, assim, minimizar o risco de obesidade associado ao alelo G.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS De Vadder. Microbiota-generated metabolites promote metabolic benefits via gut-brain neural circuits. Cell 2014; 156, 84–96.

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Ley RE, Turnbaugh P, Klein S, Gordon JI:. Microbial ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature 2006; 444:1022-1023.

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Yamashita, H. Improvement of obesity and glucose tolerance by acetate in type 2 diabetic Otsuka Long-Evans Tokushima fatty (OLETF) rats. Biosci Biotechnol Biochem2007; 71: 1236–1243.

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A cirurgia bariĂĄtrica ĂŠ uma realidade

Cirurgia bariátrica é uma realidade

C

om este título, A Cirugia Bariátrica É uma Realidade, penso que se deve reconhecer três pontos. Inicialmente aceitar que o número de indivíduos que a procuram para perder peso de forma significativa é cada vez maior. Em segundo lugar constata-se que somente de 5 a 10% dos indivíduos severamente obesos, não submetidos a cirurgia bariátrica, alcançam níveis ponderáveis capazes de reduzir os riscos metabólicos (Ryan, 2010). O terceiro ponto, ao contrário do que eu próprio imaginava, é que os indivíduos submetidos a esse tipo de intervenção estão na maioria das vezes mantendo o peso perdido e alcançando patamares menores de riscos associados à obesidade que incluem câncer, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, deformidades articulares, depressão etc. Assim, de uma total rejeição à ideia ou mesmo até de desaconselhar tal procedimento para perder peso, passei a preocupar-me com a forma de poder reduzir os graves efeitos colaterais a que estão sujeitos os bariátricos. E, nesse campo, o médico que utiliza os conceitos ortomoleculares é de grande ajuda para mitigar o lado indesejável dessa escolha.

Coloca-se como necessidade urgente realizar ensaios clínicos que comparem a redução dos riscos citados acima com os possíveis riscos de desnutrição e suas doenças associadas, que incluem osteoporose, neuropatias, sarcopenia, alterações odontológicas, entre outras, que podem ocorrer após anos de cirurgia bariátrica.

E este é o fator básico dos efeitos colaterais da cirurgia bariátrica - a desnutrição.

Maggard (2005) confirmou que tratamentos cirúrgicos para obesidade grave levam a perda de peso sustentável a longo prazo. Numa metanálise publicada, relatou que cirurgias bariátricas resultam em 20-30 kg de perda de peso que pode ser mantida por pelo menos 10 anos. No primeiro momento estse tipo de intervenção ficou restrita a adultos, todavia vem crescendo o número de adolescentes submetidos à cirurgia bariátrica. Em relação aos riscos, estes vêm declinando nos últimos anos, mas permanecem como os maiores fatores complicadores a idade avançada ( >45 anos), grandes obesos (IMC≥50 kg/m2), hipertensão arterial, sexo masculino e embolismo pulmonar ou semelhantes (DeMaria, 2007; DeMaria, 2007). Em relação aos maiores de 45 anos no entanto o elevado risco de mortalidade encontrado restringia o número de indicações, porém dados mais recentes de 48.378 pacientes do American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) não revelaram estar a idade avançada associada a mortalidade estatisticamente significativa comparada aos controles (Dorman, 2012).

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TIPOS DE INTERVENÇÃO Restritivos: Esses procedimentos restringem a ingestão de alimentos e conseguem perda de peso devido à saciedade precoce e prolongada após uma refeição sólida.

Bandagem gástrica ajustável laparoscópica (LAGB): Nesta cirurgia a porção superior do estômago é cercada por uma banda composta por um balão inflável, diminuindo assim o volume gástrico. O diâmetro desse balão pode ser alterado pela adição ou remoção de solução salina, dependendo da taxa de perda de peso do paciente (Toolabi, 2015).

Gastroplastia: Ressecção laparoscópica (gastrectomia / gastroplastia vertical da banda (VBG): Nesta, a parte superior do estômago é grampeada para criar uma entrada ou bolsa gástrica estreita, que provoca sensação de plenitude depois de pequenas refeições. A VBG agora foi substituída por procedimentos de banda ajustável e técnicas que combinam restrição mecânica com bypass por causa da má perda de peso e complicações a longo prazo.

Má absorção: Procedimentos cirúrgicos que causam má absorção por contornarem um determinado comprimento do intestino, de modo que o alimento e os sucos digestivos tenham contato somente com uma área menor do intestino, o que causa a má absorção do alimento e consequentemente a perda de peso.

Os procedimentos incluem: a - Desvio de bile-pancreático. Aqui 70% do estômago é removido e uma proporção significativa de intestino delgado é contornada, o que leva a má absorção. b - Redução da quantidade de bile, que diminui a absorção.

Combinada restritiva e má absorção: Roux em Y bypass gástrico Neste procedimento, uma parte do estômago, todo o duodeno e 40-150 cm do jejuno proximal são contornados, ocasionando reduzida área de absorção.

Observam-se alterações hormonais, caso da grelina e do PYY, provocando sinais neurais para o trato gastrointestinal e levando ao controle da fome e da saciedade.

Os pacientes geralmente desenvolvem uma aversão à dieta rica em carboidratos e fazem grandes mudanças em sua dieta e hábitos alimentares.

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ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS (MECHANIKI, 2013) Avaliação completa de comorbidades relacionadas à obesidade, causas de obesidade, peso/IMC, histórico de perda de peso.

• Exames laboratoriais de rotina, incluindo glicemia em jejum e painel lipídico, função renal, perfil hepático, perfil lipídico, análise de urina, tempo de protrombina / INR, tipo sanguíneo, hemograma completo • Rastreio de nutrientes com estudos de ferro, B12 e ácido fólico (homocisteína, ácido metilmalônico opcional), e 25-vitamina D (vitaminas A e E opcionais). Considerar testes mais extensos em pacientes submetidos a procedimentos de má absorção baseados em sintomas e riscos.

• Avaliação cardiopulmonar com triagem de apneia do sono (ECG e ecocardiografia, se houver suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar, se clinicamente indicado) • Avaliação gastrointestinal (triagem de H. pylori em áreas de alta prevalência, avaliação da vesícula biliar e endoscopia superior, se clinicamente indicado) • Avaliação endócrina (A1c com pré-diabetes ou diabetes suspeito ou diagnosticado, TSH com sintomas ou risco aumentado de doença da tireoide, androgênios com suspeita de SOPC (testosterona total / biodisponível, DHEAS, Δ4-androstenediona), triagem da síndrome de Cushing se clinicamente suspeita (1 mg teste de dexametasona durante a noite, cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar de 11 horas) • Avaliação da nutrição clínica • Avaliação psicossocial-comportamental • Documentar necessidade médica para cirurgia bariátrica • Consentimento informado • Fornecer informações financeiras relevantes • Continuar os esforços para perda de peso pré-operatória • Otimizar o controle glicêmico • Aconselhamento sobre gravidez • Conselhos de interrupção do tabagismo • Verificar a triagem do câncer pelo médico da atenção primária

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Nutrientes oferecidos antes da cirurgia Iniciar 15 dias antes • B12: 600 mcg de metilcobalamina sublingual 2 vezes ao dia.

• Metilfolato 2,5 mg 2 vezes ao dia • Vitamina D3: 5000 UI dia • Vitamina A e E : A: 5000 UI/dia; Vitamina E: 400 UI/dia • Nutrientes oferecidos no pós-operatório imediato • Multivitamínicos: mínimo 2 comprimidos • Citrato de cálcio 1200-1500 mg • Vitamina D3: atingir > 30 ng/mL • Vitamina B12 • Hidratação • Profilaxia da TVP. Incluir nattoquinase 150 mg 2 x ao dia • Seguimento • Profilaxia de cálculos vesicais e gota • Ácido ursodesoxicólico 300 mg 3x ao dia • Metabolismo do ferro: 45-60 mg dia (quelato) • Lipídios • PA • DMO a cada 2 anos. Calciúria 24h em 6 meses depois anualmente • B12 anual (metilmalônico ou homocisteína) • Vitamina A inicialmente> 6 meses > anualmente • Cu, Zn E Se 6 meses>anualmente • B1

Nutrição Geral • 3 pequenas refeições/dia • Mastigar bem pequenos pedaços de alimentos antes de engolir • 3 a 5 porções frutas e vegetais por dia • Proteína: mínimo 60 g dia • Não mais que 1,5 g/kg dia do peso ideal • Líquidos 30 minutos antes da refeição • Se hipofosfatemia, tratar (1,5 a 2,5 mg/dL)

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Anemia • Ferro 100 a 200 mg/dia • EV se necessário • Cobre, folato, B12, Zn

Cálculos de oxalato • Evitar desidratação • Alimentos com pouco oxalato • Cálcio oral e citrato de K K quelato.............................................................................20 mg Citrato de cálcio................................................................400 mg 2 x ao dia • Probiótico: Oxalobacter formigenes

Jairath (2015) avaliou a ação do Oxalobacter formigenes sobre o metabolismo do oxalato. O objetivo do estudo foi determinar o efeito precoce da administração de Oxalobacter formigenes no padrão metabólico de pacientes com cálcio oxalato, comparando-o com citrato de potássio e magnésio (KMgCit). Para isso, 80 pacientes foram randomizados para receber 30 mEq de KMgCit ou 700 milhões de O. formigenes, ambos duas vezes ao dia. Foram avaliados no início e 1 mês após o início do tratamento.

Em ambos os grupos, hiperoxalúria foi a anormalidade mais comum, seguida de hipercalciúria. A incidência de hiperoxalúria diminuiu em 1 mês em comparação com a linha de base nos grupos KMgCit (77,5% vs 37,5%, P = 0,0006) e Oxalobacter formigenes (82,5% vs 15%, P <0,0001), enquanto outras anormalidades metabólicas urinárias foram semelhantes. Em comparação com KMgCit, a preparação de Oxalobacter formigenes é mais eficaz na diminuição da incidência de hiperoxalúria, abrindo a porta à terapia probiótica como uma nova arma potencial contra a hiperoxalúria.

Cálculo de oxalato K quelato............................................................................ 20 mg Citrato de cálcio............................................................... 400 mg VSL#3 (pool de probióticos. Opção 2)

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Composição: Bifidobacterium breve Bifidobacterium longum Bifidobacterium infantis Lactobacillus acidophilus Lactobacillus plantarum Lactobacillus paracasei Lactobacillus bulgaricus Streptococcus thermophilus.

Cálculo Renal: formulação geral Citrato de magnésio 500 3 x por dia + K2 400 mcg SL 1x + B6 50 mg 3 x por dia

Deficiência de selênio Mais comum de ser encontrada em portadores de: Anemia inexplicada Fadiga Diarreia persistente Cardiomiopatia Doença metabólica do osso Correção: Se EV ou oral, 50 a 100 mcg/dia

Deficiência de zinco Mais comum de ser encontrada em portadores de: No pré 9% têm deficiência Perda de cabelo Disgeusia significante Hipogonadismo Disfunção erétil Correção: Zn oral 20 a 40 mg/dia

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Cirurgia bariátrica é uma realidade

Deficiência de cobre Mais comum de ser encontrada em portadores de: Anemia Neutropenia Mieloneuropatia Cicatrização prejudicada Correção: Cobre EV 2 a 4 mg/dia por 6 dias Cu quelato oral 2 a 4 mg/dia

Deficiência de tiamina Mais comum de ser encontrada em portadores de: Rápida perda de peso Vômitos excessivos. Náuseas Abuso de álcool Neuropatia Encefalopatia Insuficiência cardíaca Tiamina EV 500 mg dia por 3 a 5 dias> VO 250 mg dia. Se recorrente, antibioticoterapia para supercrescimento bacteriano> rifaximina ou metronidazol. Fornecer probióticos L. plantarum e L. Acidophyllus.

Perda de massa muscular pós-bariátrica Trata-se de um fato comum, e a prevenção é fundamental.

A reposição dos aminoácidos essenciais é uma tática importante para a prevenção.

Reposição de vitaminas lipofílicas Vitamina D3...................................................................... 5000 UI Vitamina A......................................................................... 2000 UI Vitamina E.......................................................................... 150 UI Vitamina K2 (mk7)......................................................... 100 mcg Excipiente lipofílico......................................................... 1 dose Tomar 1 dose ao dia.

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Reposição de B12 Metilcobalamina...............................................................1 mg Gotas SL qsp.....................................................................2 gotas Pingar 2 gotas debaixo da língua 1 x ao dia.

Reposição geral de minerais e vitaminas Fe q.......................................................................................50 mg Mg citrato............................................................................100 mg Zn q......................................................................................15 mg Cu q......................................................................................0,5 mg Se q.......................................................................................50 mcg Cr GTF.................................................................................100 mcg K citrato...............................................................................50 mg Mo q.....................................................................................100 mcg B q.........................................................................................0,5 mg Ca citrato............................................................................250 mg B1..........................................................................................25 mg B2..........................................................................................5 mg Niacinamida.......................................................................20 mg Pantotenato Ca.................................................................50 mg Fosfato de piridoxal.........................................................5 mg Metilfolato..........................................................................1 mg Colina bitartarato.............................................................250 mg Iodo q...................................................................................150 mcg Tomar 1 shake 2 x ao dia.

COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA • Ganho de peso • Complicações anatômicas • Hérnia • Úlcera • Síndrome de dumping (ou do esvaziamento rápido) • Deficiência de micronutrientes

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Cirurgia bariátrica é uma realidade

Complicações mecânicas após procedimentos restritivos em mulheres que posteriormente engravidaram: Predispõem a problemas técnicos com a banda gástrica durante a gestação em mulheres previamente submetidas a cirurgia bariátrica (relatada em até 29% dos casos): • Tendência ao vômito na gestação • Aumento da pressão abdominal • Reposicionamento anatômico dos órgãos intra-abdominais durante a gravidez

Complicações cirúrgicas Foram relatadas várias complicações, requerendo intervenção cirúrgica durante a gravidez após cirurgia bariátrica • Obstruções intestinais (devido a adesões de cirurgia prévia) • Hérnia intestinal (devido ao aumento da pressão intra-abdominal) • Úlcera gástrica

ALTERAÇÕES HORMONAIS A cirurgia bariátrica é uma importante plataforma para entender como os hormônios gastrointestinais podem impactar muitos sistemas fisiológicos que regulam o peso e o metabolismo.

Gastrectomia Vertical • Redução da grelina, um estimulante do orexígeno NPY • Eleva o PYY do intestino produzido pós-prandial e inibe o NPY • Eleva o GLP-1, um hormônio intestinal anti-hiperglicêmico que induz a liberação de insulina e inibe o glucagon. Ainda tem o efeito de sensibilizar as células beta pancreáticas

Complicações Neurológicas • Essas complicações podem ser irreversíveis (Koffman, 2006) • Encefalopatia • Neuropatia óptica • Mielopatia

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•

• Radiculopatia • Polineuropatia • Mononeuropatia • Podem ser representar 5 a 16% dos casos (Kumar, 2014).

Fatores Relacionados à Má Absorção 1 - Redução da acidez gástrica 2 - Bypass do intestino proximal limitando a área absortiva, reduzindo o tempo de contato 3 - Aumento dos movimentos peristálticos 4 - Diarreia associada à síndrome de dumping 5 - Insuficiência exócrina funcional (Bordalo, 2011)

Deficiências mais comuns da cirurgia bariátrica com neuropatia (Landais, 2014) • Vitamina B12 • Tiamina • Folato • Vitamina D • Vitamina E • Cobre Polirradiculoneuropatia > mimetiza Guillain-Barré e está associada a B1 Pode não haver deficiência e sim um processo inflamatório em pacientes com neuropatia (Frantz, 2012).

Tem sido sugerida uma inflamação mediada imunologicamente (Thaisetthawatkul, 2004).

Cirurgia bariátrica: seguimento de 3 anos em adolescentes (Inge, 2016) • Ferritina baixa pré 5%, pós, 57% • Vitamina B 12 caiu 35% e 8% tinham deficiência • Vitamina A (níveis < 301 μg /L) em 16% • Vitamina D (< 20,1 ng/mL) em 37%

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Cirurgia bariátrica é uma realidade

A CIRURGIA BARIÁTRICA E A GESTAÇÃO A cirurgia bariátrica tem se tornado uma alternativa popular entre as mulheres obesas desejosas de engravidar. A obesidade maternal IMC ≥ 30 kg/m2 na primeira visita pré-natal tem sido reconhecida como um grande fator de risco na prática obstétrica. Deve ser avaliado que na presença da síndrome metabólica as alterações fisiológicas da gestação (disfunção cardíaca crônica, proteinúria, apneia do sono e degeneração gorda do fígado) podem ser fatores de agravamento do risco. Devem ser efetuados exames laboratoriais regulares e frequentes para avaliar os níveis de ferro, hemoglobina, ferritina, transferrina, cálcio, homocisteína, cobalamina e retinol, para uma suplementação adequada Complicações feto-maternas nas mulheres obesas • Gravidez precoce • Aborto espontâneo • Anomalias congênitas • Gravidez tardia • Diabetes gestacional • Gravidez induzindo hipertensão • Maior risco para complicações • Morte intrauterina • Trabalho de parto e pós-parto Aumento das intervenções operatórias • Complicações anestésicas • Infecções • Trombose da veia profunda • Hemorragia pós-parto • Questões fetais e perinatais • Macrossomia • Trauma do nascimento • Obesidade juvenil • Síndrome metabólica na adolescência ou na vida adulta • Síndrome metabólica pré-gestacional + alterações fisiológicas da gravi-

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dez> maior risco para: Cardiopatia Proteinúria Apneia do sono Esteatose hepática

CIRURGIA BARIÁTRICA Repercussões no Bebê Após Cirurgia Bariátrica • Peso ao nascer: Tem sido demonstrado que a gravidez após a cirurgia bariátrica reduz a macrossomia fetal, especialmente após Roux en Y bypass gástrico (Bilenka, 1995; Toolabi, 2015).

• A incidência aumentada de restrição de crescimento intrauterino para a idade gestacional tem sido observada após a cirurgia bariátrica (Marceau, 2004).

•Nascimento prematuro: há trabalhos conflitantes, mas a maioria não tem apontado nenhuma alteração significativa nas mulheres pós-bariátricas (Mancini, 2014).

• Malformações congênitas: Diversos estudos observacionais indicam a necessidade de mais pesquisas sobre o potencial aumento das malformações congênitas após a cirurgia bariátrica. Dois estudos relataram aumento da taxa de defeitos no tubo neural após RYGB por não aderentes à vitamina recomendada como suplementação (Martin, 1988; Haddow, 1986).

Quando fazer a bariátrica?

Momento da gravidez após a cirurgia bariátrica Embora haja escassez de literatura que sugira qualquer momento ideal para a gravidez após a cirurgia bariátrica, hoje é altamente recomendável postergar a gravidez por 12-18 meses após a cirurgia, por causa de uma rápida perda de peso e sua específica Influência estressante nos órgãos. Se a concepção ocorrer dentro de um período de rápida perda de peso, há preocupações quanto ao aumento da taxa de aborto e redução do crescimento fetal (Martin, 2000).

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Cirurgia bariátrica é uma realidade

Suplementação de cálcio A ingestão inadequada de cálcio pode causar perda óssea materna, cálcio reduzido no leite materno ou mineralização inadequada de ossos do feto. Assim, recomenda-se aumentar a ingestão de 1000 mg de cálcio durante a gravidez para 2000 mg de citrato de cálcio com vitamina D (5000 UI).

A forma de citrato é preferida, uma vez que não requer acidez gástrica para a absorção (Sirveuax, 2009).

Suplementação de ferro A deficiência de ferro nessas pacientes é causada por acloridria ou bypass do duodeno e jejuno proximais, que são o primeiro e principal local de absorção de ferro (Magdaleno, 2012). A forma ferrosa deve ser suplementada para evitar a necessidade de ambientes ácidos. Recomenda-se que 30 mg de suplementação diária de ferro sejam aumentados para 40-65 mg por dia. A estimativa regular dos níveis séricos de hemoglobina, ferro, ferritina e transferrina é obrigatória para que a dose de ferro possa ser modificada de acordo.

Suplementação de B12 A deficiência de vitamina B12 ocorre devido a ausência de ambiente ácido, secreção inadequada de fator intrínseco (IF) e má absorção (Campbell, 2005). ndicações para suplementação de B12 • Anemia • Perda da gravidez precoce • Distúrbios neurocomportamentais • Elevação da homocisteína A dose diária sublingual recomendada de metilcobalamina durante a gravidez após a cirurgia bariátrica deve ser aumentada de 30 mcg para 10 mcg em forma cristalina, de fácil absorção. Podem também ser utilizadas injeções intramusculares em dose mensal de 1000 mcg. Essas duas antigas recomendações devem ser substituídas por: Metilcobalamina..............................................................300 mcg/gotas Pingar 2 gotas debaixo da língua.

2 vezes ao dia.

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Suplementação de ácido fólico A suplementação pré-natal de 4 mg de folato/dia reduz o risco de defeitos no tubo neural.

Metilfolato......................................................................... 2 mg Tomar 2 cápsulas ao dia.

Suplementação com Vitamina A Existe deficiência dessa vitamina em 10% dos pacientes após bypass gástrico (Guelinckxi, 2009) .

Papel da vitamina A • Reprodução, diferenciação e proliferação celulares • Desenvolvimento normal do pulmão fetal e maturação • Sua carência eleva a suscetibilidade a infecções respiratórias e diarreia.

As reservas de vitamina A no fígado fetal são afetadas pelos níveis maternos de vitamina A, pelo que os níveis de retinol plasmático devem ser examinados periodicamente, e, se necessário, podem ser administrados suplementos orais na dose de 5000 UI / dia (Kaska, 2013).

Suplementação com Vitamina K Vômitos excessivos ou má absorção de gordura podem levar a um maior risco de distúrbios de sangramento com deficiência de vitamina K nos recém-nascidos.

Há relato de cinco casos com sangramento intracraniano grave e malformações esqueléticas causadas pela deficiência de vitamina K das mães após cirurgia bariátrica (Kaska, 2013). No entanto, não há recomendações sobre a suplementação da vitamina K.

Suplementação com zinco e iodo Zinco: É a mesma recomendação de rotina feita para aa mulher grávida. Iodo: Não há recomendações para as mulheres grávidas após o tratamento bariátrico.

Devido à ameaça de desnutrição, recomenda-se a ingestão diária de 250 mcg de iodeto, contra 150 mcg recomendados na gestação rotineira.

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Cirurgia bariátrica é uma realidade

Deficiências específicas e suas consequências em gestantes após cirurgia bariátrica Proteína: • Hipoalbuminemia na mãe • Retardo do crescimento fetal • Oligo-hidrâmnio • Morte fetal Vitamina K Hemorragia intracerebral no feto Vitamina A Microftalmia fetal bilateral e lesão permanente da retina Ferro Anemia no bebê Vitamina B12 (observada após qualquer procedimento cirúrgico) Anemia materna na gravidez Baixos níveis de B12 no leite materno Eletrólitos e cálcio Desequilíbrio eletrolítico no bebê Má absorção de gordura Conteúdo pobre em energia do leite materno, levando a um crescimento pós-natal deficiente FONTES DE CÁLCIO Leite integral Brócolis

350

(MG)

MEDIDA CASEIRA

113

¾ copo americano

8

3 floretesgrandes

Semente de gergelim

131

10 colheres de sopa

Repolho

47

10 colheres de sopa

Tofu

111

2 fatias grossas

Feijão

99

1 concha grande

Leite desnatado

134

¾ copo americano

Muçarela

505

10 fatias finas

Iogurte

121

½ unidade média

Queijo branco

685

5 fatias pequenas

FONTES DE FERRO Fígado

( MG)

MEDIDA CASEIRA

6,17

1 bife grande

Carne grelhada

2,71

1 bife médio

Marisco cozido

6,72

9 unidades grandes

Feijão cozido

2,0

1 concha grande (50% de caldo)

Espinafre cozido

3,57

4 colheres de sopa

Brócolis

0,54

3 floretes

Fórmula de reposição para gestação em mulher saudável Betacaroteno..............................................................2500 UI Vitamina D3..............................................................1000 UI B1.....................................................................................5 mg B2.....................................................................................5 mg Niacinamida.................................................................20 mg Pantotenato Ca...........................................................10 mg Piridoxina............................................................................

10 mg

Metilfolato................................................................. 100 mcg Fe q.................................................................................15 mg Zn q................................................................................10 mg Cu q............................................................................... 0,5 mg Se q................................................................................50 mcg Iodo q.......................................................................... 150 mcg Colina citrato...............................................................75 mg Vitamina E.................................................................... 50 UI Vitamina K1................................................................50 mcg Vitamina C................................................................. 150 mg Tomar 2 vezes ao dia. Ômega 3 na gestação na mulher saudável EPA............................................................................... 330 mg DHA............................................................................. 220 mg Tomar 2 vezes ao dia.

351

Cirurgia bariátrica é uma realidade

Plantas contraindicadas na gestação (G) e na lactação (L) Açafrão (cúrcuma) G Alcachofra (L) Alcaçuz G Alecrim (G) Alho (L) Anis G Arnica GL Carqueja G

Arruda G Babosa GL Bardana G Boldo G Cajazeira G Calêndula G Camomila G Cáscara sagrada GL

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353

354

Uso de ErgogĂŞnicos em SedentĂĄrios e Atletas Amadores

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores

C

omo visto no capítulo Alimentos para a Vida, a atividade física regular junto com alimentação adequada forma os dois principais pilares para uma vida

saudável e um envelhecimento suprafisiológico. O exercício físico, em qualquer uma de suas modalidades, aperfeiçoa várias funções orgânicas, que incluem: • Biogênese mitocondrial • Aumento da massa magra • Redução da massa gorda • Vasodilatação periférica • Equilíbrio metabólico • Maior atividade imunológica (Lancaster, 2014) • Maior capacidade aeróbica cardíaca e pulmonar. Elevação do volume sistólico e da ventilação pulmonar • Queda da frequência cardíaca • Multiplicação dos receptores GLUT4 nos músculos • Maior sensibilidade do receptor de insulina • Recuperação da massa muscular e força muscular, da flexibilidade e da densidade óssea • Melhora dos perfis lipídico e glicídico • Redução das moléculas de adesão intravascular (impedimento da aterosclerose) (Nyrberg, 2014) • Bloqueio do tromboxano • Redução da endotelina (vasoconstritor) (Nyberg, 2014) • Queda do cortisol • Maior capacidade do sistema detoxificante • Melhora de vários marcadores bioquímicos • Aumento da telomerase • Elevação das sirtuínas e da autofagia • Melhora do humor e da autoconfiança Um fato marcante em atividades físicas intensas é a elevação do estresse oxidativo e da CPK por rompimento de fibras musculares (Scheffer, 2012).

Se por um lado o estilo de vida moderno traduz uma ação anti-DNA, o exercício físico e a alimentação adequada nos aproximam do meio ambiente, no qual

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o DNA do Homo sapiens evoluiu e se sobrepôs em relação às outras espécies hominídeas. Valoriza-se quase que exclusivamente o hábito alimentar dos primeiros homens na Terra, todavia eles eram nômades e caçavam, o que os obrigava a ter atividade física permanente. Representou uma vantagem evolutiva a maior capacidade de armazenar energia em relação ao gasto energético, ao elevar a possibilidade de sobreviver em condições adversas quanto à disponibilidade de alimentos.

Assim, para que se mantenha um metabolismo mais adequado ao nosso DNA é necessário maior atividade física.

Para os jovens e adultos jovens a atividade aeróbica isolada é suficiente para prevenção e tratamento de doenças circulatórias e metabólicas como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e excesso de peso. Para idosos é mais interessante a atividade aeróbica junto a exercícios de resistência (força) para prevenir perda da massa muscular, comum nesse grupo etário. Antes do início de atividades físicas são recomendados avaliação fisiátrica assim como teste ergométrico e ecocardiograma doppler.

O acompanhamento com uma nutricionista possibilitará a personalização da dieta de acordo com a intensidade do exercício, perda de peso e recuperação da massa muscular. A atividade física e a ingestão de alimentos adequados antes e após os exercícios são importantes para os seus efeitos sobre a síntese de proteínas musculares e sua subsequente recuperação. O aporte proteico deve ser bastante rigoroso quanto à quantidade em gramas por quilograma de peso a fim de manter ou elevar a massa muscular.

O aporte de carboidratos será fundamental para elevar o desempenho físico, controlar a fadiga e reduzir o tempo de recuperação. Para a correta prescrição de atividade física e aporte calórico é necessário que sejam determinados o IMC, a massa gorda e a massa muscular, como será demonstrado ao final do capítulo.

As orientações a seguir estão mais voltadas para os pacientes sedentários e atletas amadores. Os indivíduos sedentários, entre outros sintomas, relatam falta de motivação e queixas de fadiga e fraqueza. A prescrição de ergogênicos, junto com a reposição de carboidratos e proteínas, além da hidratação adequada, permitirá maior adesão aos programas de exercícios.

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Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores ERGOGÊNICOS Ergogênicos são produtos capazes de elevar o desempenho físico e reduzir a fadiga.

Creatina A necessidade diária de um homem de 70 kg é de 2 g. A creatina é bem absorvida, não sofrendo influência das enzimas digestivas. Esta captação pode ser mediada pela insulina e pode ser aumentada quando dissolvida em líquido morno e ingerida junto com carboidratos.

• Aumenta a massa e a força musculares (Candow, 2014) • Aumenta o teor de água intracelular, o que aumenta a síntese de proteínas e reduz a proteólise, fenômeno que parece ser independente da liberação de hormônios como a testosterona e o cortisol.

• Aumenta a resistência aeróbica • Investigações clínicas com portadores de diversas doenças relatam ganho inicial de massa muscular de até 10% do peso, com estabilização após.

• Reduz marcadores inflamatórios • Melhora da recuperação pós-treino • Reduz a acidez muscular em atletas em overtrainingMelhora do desempenho cognitivo (Rawson, 2011) • Pode ser fornecida em uma dose de ataque de 15 gramas por 7 a 15 dias, seguida de dose de manutenção de 3 a 5 gramas/dia. Esta é a forma preferida pelos atletas. Para o paciente sedentário que vai começar um programa utilizo: Creatina...............................................................................2 g Comprimido mastigável qsp........................................1 unidade ao dia. Melhorar interromper por 30 dias a cada 3 meses.

Beta-alanina Aminoácido não protogênico fundamental para controle de fadiga muscular.

Vai formar, junto com a histidina, a carnosina. A carnosina funciona como um tampão de íons de hidrogênio, o que ajuda manter o pH da fibra muscular em valores ideais.

Dose máxima........................................................ 10 mg/kg (800 mg) por dose Ideal ingerir a cada 3 horas (6,4 g/dia) Opção: cápsulas de liberação lenta (1,6 g)

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L-glutamina • Promove a eliminação da amônia e da ureia • Importante fonte de energia celular • Diminui o catabolismo proteico • Estimula a liberação de GH • Preserva a integridade da mucosa intestinal • Aumenta a imunidade (fonte de energia para os linfócitos) • Aumenta o volume dos músculos por acúmulo de água, mas não altera a força muscular.

• Deficiência relacionada com fadiga em atletas • Evita o déficit imunológico após exercícios extenuantes • Dose: 5 g 1 a 4 vezes ao dia.

BCAA (leucina, isoleucina, valina) Reduz a fadiga central em atividade física, eleva a energia e melhora a recuperação de lesões. Melhor quando combinadas com B6 e B12 (metilcobalamina), que elevam a síntese proteica. A leucina estimula a mTOR, elevando a síntese proteica. BCAA compete com o triptofano para atravessar a barreira hematoencefálica (BHE), assim seu uso antes de dormir pode causar insônia.

• São anabólicos e anticatabólicos. Parecem ser mais eficientes que uma mistura de 20 aminoácidos.

• Liberam GH, insulina e testosteronaAumentam a síntese proteica geral • Promovem a manutenção favorável da razão testosterona /cortisol • BCAA reduz a dor muscular de início tardio (DMIT). Melhora a recuperação • Melhora dos parâmetros de lesão muscular: CK (creatinoquinase) e lactato desidrogenase (LDH) A leucina é capaz de reduzir o catabolismo através de dois de seus metabólitos: alfacetoisocaproato - KIC beta-hidroximetilbutirato - HMB L-leucina..............................................................................1 g L-isoleucina........................................................................500 mg L -valina...............................................................................500 mg Piridoxina............................................................................20 mg Metilcobalamina...............................................................200 mcg Tomar 2 cápsulas antes e 2 após o treino.

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Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores BETA-HIDROXIMETILBUTIRATO (HMB) E ISOCAPROATO (KIC) Metabólitos da leucina • Melhora da recuperação pós-exercício Hipertrofia, aumento de força e potência do músculo esquelético em idosos • Diminuição de tecido adiposo • O consumo crônico mostrou-se seguro.

KIC......................................................................................100 mg HMB...................................................................................1000 mg Tomar uma dose 3 vezes ao dia após a refeição.

Formulação eficaz BCAA.................................................................................2 g HMB...................................................................................1 g Tomar 1 cápsula 1 hora antes e 1 hora após o treino.

WHEY PROTEIN Há vários produtores de whey no mercado. De um modo geral, cada porção contém 20 ou mais gramas de proteínas, peptídeos de colágeno, BCAA e glutamina.

Há acréscimo de vitaminas em alguns produtos. É atualmente a melhor forma de prescrever BCAA. A fração sólida do leite integral é composta de proteína (27%), lactose (27%) e gordura (30%). A porção proteica tem 20% de whey e 80% de caseína, que é então descartada. Dos 20% de whey, três formas são comercializadas: • Concentrado: rico em gordura e lactose (WPC) • Isolado: 90% de pureza em relação à concentração de whey protein (WPI) • Hidrolisado: o mais puro dos três e facilmente absorvível (WPH) • Favorece a secreção de insulina • Diminui a dor pós-atividade física • Diminui o grau de lesão induzido pelo exercício físico • Eleva a síntese de interleucinas • Dose de 2 a 8 gramas/dia.

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ÁCIDO FOSFATÍDICO - FOSFATIDILSERINA Fosfatidilserina > componente da membrana fosfolipídica Ácido fosfatídico > estimulante da mTOR Phosfator® > 750 mg/dia

NITRATOS • Importantes para melhora do desempenho aeróbico e recuperação pós-treino • Maior aporte de nutrientes para os músculos • A arginina é um importante aminoácido no metabolismo celular e fonte de óxido nítrico • A citrulina eleva a liberação de amônia • A ornitina é precursora da arginina, que se transforma em óxido nítrico, um vasodilatador

Liberação de óxido nítrico Sweet Beet (concentrado de beterraba)..................500 mg L-citrulina............................................................................125 mg Vitamina B12.....................................................................500 mcg Goma nutracêutica..........................................................1 unidade Usar 1 vez ao dia.

Arginina, Citrulina e Óxido Nítrico A citrulina é melhor do que a arginina para gerar óxido nítrico. O composto OKG na fórmula a seguir eleva a síntese proteica e reduz o catabolismo muscular.

Reduz também a fadiga muscular ao remover amônia.

L-Arginina AKG.............................................................. 2 g Beta-alanina....................................................................... 1,5 g L-citrulina malato............................................................ 500 mg L-ornitina OKG............................................................... 500 mg Sabor limão adoçado com estévia. Tomar 30 minutos antes do treino.

Norvaline® O Norvaline® é um inibidor da arginase, enzima que cataboliza a arginina, o que eleva a produção do óxido nítrico.

Dose: 200 a 400 mg/dia.

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Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores BETAÍNA (TRIMETILGLICINA) Aumento do desempenho e da massa muscular por ser doador de grupo metil, auxiliando no aumento da creatina muscular • Melhora da composição corporal • Efeito anti-inflamatório • Dose: 2,5 g/dia (Cholewa, 2013)

GAMMA ORYZANOL Em um estudo , foram administrados 600 mg dia x placebo por 9 semanas a 30 jovens em exercícios de resistência.

Não houve nenhuma variação antropométrica e nas medidas corporais. Relato de aumento da força muscular (Eslami, 2014).

O gamma oryzanol tem efeito anti-inflamatório no intestino, o que pode beneficiar atletas que têm frequentemente sinais e sintomas de disfunções digestivas.

Fórmulas Ergogênicas Alto desempenho pré-treino 1) Valina................................................................................... 500 mg L-isoleucina....................................................................... 500 mg L-leucina............................................................................. 2000 mg L-taurina............................................................................. 1000 mg L-arginina........................................................................... 1 g Ornitina alfacetoglutarato............................................ 500 mg Acetil-L-carnitina............................................................. 500 mg Creatina.............................................................................. 2000 mg Tomar 1 hora antes do exercício.

2) Disponibiliza carboidratos de rápida absorção.

Palatinose........................................................................... 15 g Carbogel (aromatizado) qsp....................................... 1 dose Tomar 1 dose 15 a 30 minutos antes do treino.

362

3) Para treinos mais longos, acrescentar na fórmula 2, 5 g de dextrose Palatinose........................................................................... 5 g Dextrose............................................................................. 5 g Carbogel (aromatizado) qsp....................................... 1 dose Tomar 1 dose 15 a 30 minutos antes do treino.

4) Para elevar o foco, o Teacrine é semelhante à cafeína sem os efeitos colaterais desta.

Teacrine............................................................................... 200 mg Tomar antes do treino.

Intratreino Para esportes de longa duração: corrida de longa distância e ciclismo.

1) Valina................................................................................... 500 mg L-isoleucina....................................................................... 500 mg L-leucina............................................................................. 3000 mg Palatinose........................................................................... 3 g Dextrose............................................................................. 2 g Carbogel (aromatizado) qsp.......................................

1 dose

Tomar 1 dose durante o treino.

2) Reforço eletrolítico. O Sustamine eleva a absorção de eletrólitos.

Citrato sódico................................................................... 131 mg Fosfato de potássio monobásico................................ 105 mg Cloreto de sódio............................................................. 140 mg Sustamine........................................................................... 1 g Fazer 30 jujubas.

Posologia: mastigar 1 jujuba (no início da corrida / 1 no km 20 / 1 no km 25 ... )

363

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores Pós-treino L-taurina..............................................................................500 mg Arginina alfa-etoglutarato..............................................500 mg Vitamina C.........................................................................500 mg Vitamina E..........................................................................150 UI Se quelato...........................................................................

100 mcg

CoQ10.................................................................................100 mg Ácido fosfatídico..............................................................750 mg Whey protein isolado.....................................................10 g Excipiente sachê qsp.......................................................1 envelope Diluir o sachê em água e tomar logo após o treino.

Aumento de massa magra e da força 1) KIC........................................................................................100 mg ATP power..........................................................................250 mg Propionil-carnitina............................................................500 mg HMB.....................................................................................1000 mg Diluir 1 sachê em água e tomar antes do treino.

2) Ácido ursólico...................................................................250 mg L-leucina..............................................................................1 g Tomar 1 dose ao dia.

Exercício de força Creatina................................................................................4 g BCAA....................................................................................2 g Diluir 1 sachê em água e tomar antes do treino.

Shake proteico para veganos Proteína da ervilha............................................................10 g Proteína do arroz..............................................................10 g Shake proteico sem lactose...........................................30 g Dissolver o conteúdo de 1 sachê em água

364

IMPORTÂNCIA DA HIDRATAÇÃO • Desidratação • Reduz o esvaziamento gástrico • Eleva a perturbação gastrointestinal • Diminui o volume plasmático • Eleva a viscosidade sanguínea • Reduz o débito cardíaco • Eleva a temperatura interna • Reduz o desempenho • Prevenção de lesões térmicas durante o exercício • Beber 500 mL de água fria 1 a 2 h antes • A cada 20 minutos, beber 100 a 200 mL de água • A sede não deve ser utilizada como um indicador de desidratação.

• A sede não é capaz de estimulara ingestão de líquidos na mesma velocidade em que eles são perdidos • Água fria (5 a 15 °C) • Glicose + sódio aumentam a absorção de água • Carboidratos (750 a 1250 mL/h- 4 a 8%) mantêm a glicose sanguínea em níveis adequados • O tipo de carboidrato não afeta. Cuidado com a sensiblidade à frutose • O consumo de carboidratos pós-exercício recupera mais rapidamente o glicogênio

Bebidas com carboidratos (CH)/eletrólitos G= glicose F= frutose Bebida............................................{CH}.......................................Tipo de CH Gatorade light..................................3...........................................G Rehydrate..........................................5...........................................F Body Cooler....................................6...........................................F e maltodextrina Gatorade...........................................6...........................................G e sacarose Hydra Fuel........................................7...........................................G, F e maltodex Performance....................................11..........................................F e maltodextrina 10-K...................................................15..........................................Sacarose e F Preparo caseiro: Suco de fruta, 1:1 com água+ 0,5 a 0,7 g de sal por litro

365

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores Importante verificar no rótulo a concentração de sódio, que pode variar de 50 a 170 mg por 240 mL, e de potássio, de aproximadamente 30 mg. O teor de carboidrato é em geral 5%, o que fornece, nessa quantidade de líquido, 14 gramas,

ANTIOXIDAÇÃO A atividade física eleva o nível do estresse oxidativo em atletas, o que obriga à reposição de elementos relacionados a atividade antioxidante celular. Uma formulação mínima deve conter: Se quelato..........................................................100 mcg Mn quelato...............................................................1 mg Zn quelato..............................................................10 mg Cu quelato............................................................ 0,5 mg Riboflavina............................................................. 20 mg N-acetilcisteína.................................................. 250 mg Dose: 2 vezes ao dia.

Para atividades mais intensas, acrescentar: Ácido ascórbico..........................................................1 g Tocoferol............................................................... 100 UI Tocotrienol............................................................ 100 UI Vitamina D3..................................................... 2500 UI Betacaroteno........................................................ 2,5 mg Dose: 2 vezes ao dia.

Para o perfeito entendimento do metabolismo dos pacientes que serão orientados para uma adequada atividade física e obtenção de uma estrutura corporal que se contraponha aos fatores de risco enunciados ao longo deste livro, é necessário que se aprenda a calcular e a manusear os índices que determinam a composição corporal.

Para explicar de uma forma sucinta e prática esses cálculos convidei o Dr. João Zálio para escrever este subcapítulo. O Dr. João Zálio é graduado em Medicina pela Universidade de Marília e pós-graduado em Endocrinologia (IPEMED) e Nutrologia (ABRAN). Foi também meu aluno no Curso de Medicina Ortomolecular do Rio de Janeiro em 2016.

366

A IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA COMPOSIÇÃO CORPORAL DENTRO DA PRÁTICA ORTOMOLECULAR Dr. João Zallio Coelho

A

avaliação da composição corporal deve fazer parte da rotina de todo profissional médico, seja qual for a sua área de atuação.

Há a necessidade do entendimento de que a composição corporal pode ser o reflexo dos hábitos de vida de uma pessoa, como hábitos alimentares, prática de exercícios físicos, exposição a elementos tóxicos, infecções, entre outros. É essencial, também, levar em consideração a influência de fatores genéticos e hereditários, que agem de forma determinante na conformação da composição corporal e refletem a existência de diferentes biotipos.

Através de uma boa avaliação clínica o médico terá à sua disposição mais uma ferramenta valiosa para definição da melhor estratégia de abordagem terapêutica do paciente. Consegue, desta forma, a partir da primeira consulta, estimar dados sobre o padrão do metabolismo energético do paciente, assim como sua maior predisposição para algumas doenças, práticas de exercícios físicos e/ou deficiências enzimáticas, vitamínicas e minerais.

Pacientes com excesso de tecido adiposo e tendência a acúmulo na região de abdômen, tronco e, principalmente, intra-abdominal são em geral portadores de níveis elevados de marcadores Inflamatórios crônicos e com propensão a apresentar incidência maior de resistência à insulina, síndrome metabólica, diabetes mellitus, distúrbios associados a aumento de desfecho cardiovascular.

Por outro lado, pacientes que apresentam diminuição acentuada da massa muscular tendem a apresentar estados sarcopênicos, sendo mais propensos a diminuição das respostas de defesa imunológicas, déficits de minerais e vitamínicos, além de várias outras desordens metabólicas.

Reforçando, o conhecimento do padrão de normalidade dos elementos constitutivos da composição, assim como de suas distorções, é indispensável, não somente para indicação da melhor estratégia de abordagem terapêutica, mas, também, como instrumento de avaliação e acompanhamento dos resultados obtidos.

367

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores BIOTIPOS CORPORAIS ECTOMORFOS ______ MESOMORFOS ______ ENDOMORFOS Os biotipos corporais podem ser classificados em três tipos corpóreos predominantes. O conhecimento de cada um desses biotipos torna mais claro o planejamento de estratégias para abordagem do paciente. Porém, faz-se necessária a utilização do bom senso na hora de traçar metas e determinar os caminhos a serem seguidos, pois a maioria das pessoas não é definida porum único biotipo, sempre existindo a presença de um ou dois desses tipos corporais, cabendo ao profissional habilitado realizar essa avaliação.

Ectomorfos O ectomorfo é aquela pessoa que come muito e não engorda. Lembra-se do seu amigo que come cinco vezes mais que você e continua magro? Pois é...

Esse é o tipo de pessoa que é naturalmente magro e, em muitas situações, excessivamente magro. São aqueles pacientes que terão muita dificuldade em ganhar peso global. Mesmo com a suplementação proteica, dificilmente conseguem ganhar músculos.

Na análise desse tipo de composição corporal, teremos o seguinte padrão:

➞

➞

➞

➞

Peso global Massa gorda Massa magra Diminuído

Aumentado N Normal

Mesomorfos Já os mesomorfos são representados por aquelas pessoas naturalmente “fortes”.

Você, com certeza, conhece alguém que consegue ficar sarado em pouco tempo quando começa a fazer exercícios, mas, em contrapartida, tende a ganhar peso quando deixa de se cuidar.

São pessoas que ganham massa muscular de forma bem mais fácil e são geneticamente mais fortes. Ganham e perdem gordura com mais facilidade quando os comparamos aos ectomorfos. São excelentes pacientes para promover modificações em suas composições corporais.

Na sua análise de composição corporal, teremos o seguinte padrão:

➞

368

N N Aumentado N Normal

➞➞ ➞

➞

Peso global N Massa gorda Massa magra Diminuído

Endomorfos

➞➞

Por último temos os endomorfos. Estes são representados por aquelas pessoas que possuem maior dificuldade em emagrecermesmo quando realizando dietas alimentares e a prática de atividades físicas. Possuem uma forte tendência a manter um peso global elevado e musculatura menos definida. Parece que estão “retidos”.

Quando bem acompanhados clinicamente, podem apresentar excelentes resultados na modificação da composição corporal, pois, em sua maioria, possuem uma estrutura óssea larga e forte, o que representa um fator positivo ao trabalho para ganho de massa muscular.

Na sua análise de composição corporal, teremos o seguinte padrão:

➞

Diminuído

➞

➞

N Peso global Massa gorda Massa magra N

Aumentado N Normal

Elementos da Composição corporal Para a avaliação da composição corporal e sua posterior interpretação é necessário conhecer seus elementos constitutivos e suas distribuições no corpo humano, sempre levando em consideração alguns fatores, como biotipo, idade, gênero, patologias presentes.

Composição corporal A composição corporal é a qualificação dos principais componentes estruturais do corpo humano

Outros

Outros Hidrogênio

Proteínas

Outros Sólidos Extracelulares Fluidos Extracelulares

Lipídios Massa celular

Carbono Água

Nível 3 (Celular)

Oxigênio

Nível 1 (Atômico)

Nível 2 (Molecular)

Sangue Osso Tecido adiposo Músculo Esquelético

Nível 4 (Sistema Tecidular)

Nível 5 (Corpo inteiro)

PESO CORPORAL = *Massa gorda Gordura corporal + *Massa magra Tecido não adiposo 369

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores Diferença entre massa magra e massa muscular Há muita confusão com relação à utilização dos termos massa magra e massa muscular. Massa magra compreende todos os órgãos vitais, os ossos, os músculos livres de gordura e também a água corporal.

Já o termo massa muscular refere-se somente aos músculos.

MASSA MAGRA Em mulheres:

83 - 87% do peso global

Em homens:

87 - 92% do peso global

Órgãos vitais

(02 - 05%)

Ossos

(05 - 15%)

Músculos

(34 - 40%)

Água corporal

(55 - 70%)

Diferença entre perder peso x emagrecer

1

Duas pessoas podem ter o mesmo peso mas, quem tem mais músculos é mais saudável

Ao exercitar os músculos, a 2 pessoa pode perder medidas mas continuar com o mesmo peso

3 Músculos ocupam menos espaço no corpo do que a gordura O ideal é que d 80% a 82% da 4 massa corporal seja de músculos e de 18∞ a 20% de gordura

370

80 kg

Métodos de avaliação da composição corporal ALTURA 0 6 0 0 PÉS

POLEGADAS

PESO 2 5 0

Detalhes que podem interferir no resultado da avaliação:

LIBRAS

IMC 3 3 , 9

Aparelho: A calibração do aparelho é de suma importância para a precisão da medida.

Avaliador: A falta de experiência do avaliador pode ocasionar alterações elevadas nos resultados de uma avaliação.

Avaliado: O avaliado deve seguir adequadamente as recomendações pré-avaliação.

Equações: A escolha correta de equações é determinante; equações não validadas ou para populações diferentes da avaliada alteram completamente os resultados.

Principais métodos de avaliação da composição corporal: Método Direto A dissecação de cadáveres é a única metodologia considerada direta.

Métodos Indiretos 1 - Pesagem hidrostática 2 - Absortometria radiológica de dupla energia (DEXA) O DEXA é uma técnica de “escaneamento” que calcula as atenuações de raios X que passam pelo corpo (Paiva et al., 2002).

3 - Bioimpedância elétrica (BIA) Esse método se dá por meio da condução de uma corrente elétrica de baixa intensidade pelo corpo. A impedância ou resistência ao impulso elétrico é medida pela bioimpedância. A massa magra é um bom condutor de energia por possuir alta concentração de água e eletrólitos, enquanto a massa gorda é um mau condutor de energia. Pode-se dizer que a impedância é diretamente proporcional ao porcentual de gordura corporal (Wagner e Heyward, 1999).

371

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores 4 - Índice de massa corporal 5 - Dobras cutâneas A maior proporção de gordura corporal localiza-se no tecido subcutâneo, e, dessa forma, a mensuração da sua espessura é utilizada como indicador de quantidade de gordura corporal localizada em determinada região do corpo. Devido a oscilações do volume de gordura corporal de acordo com a região do corpo, é necessária a mensuração das dobras de várias regiões do corpo para um cálculo apropriado (Guedes, 2006).

6 - Medidas de perímetros As medidas de perímetro mais utilizadas na avaliação da composição corporal de crianças são: circunferência da cintura e relação cintura/quadril.

7 - Relação cintura/estatura A relação cintura/estatura é calculada dividindo-se a circunferência da cintura (cm) pela medida da estatura (cm). Alguns autores destacam a importância desse cálculo para associar o resultado a fatores de risco cardiovasculares em adultos e crianças (Lin et al., 2002; Freedman et al., 2007). A relação cintura/estatura é um indicador efetivo para mensurar obesidade abdominal e discrimina risco de doença coronariana melhor do que o IMC e a circunferência de cintura (Li et al., 2006)

Repercussão sistêmica da modificação da composição corporal Enxaqueca

até 57%

Sintomas de depressão

até 55%

Síndrome metabólica

88%

Asma 82% Esteatose hepática

90%

Fibrose hepática

20%

Doenças cardiovasculares Diabete mellitus tipo 2

85% dos riscos 83%

Hipertensão 92%

372

Valores médios ideais para os elementos da composição corporal ÁGUA PERCENTUAL DE ÁGUA NO ORGANISMO

IDADE DO SER HUMANO 0 a 2 anos

75 a 80

2 a 5 anos

70 a 75

5 a 10 anos

65 a 70

10 a 15 anos

63 a 65

15 a 20 anos

60 a 63

20 a 40 anos

58 a 60

40 a 60 anos

50 a 58

> 60 anos

> 58

Massa de gordura Valores de gordura corporal ideal para homem

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

Atleta

- de 11%

- de 12%

- de 14%

- de 15%

Bom

11% a 13%

12% a 14%

14% a 16%

15% a 17%

Normal

14% a 20%

15% a 21%

17% a 23%

18% a 24%

Elevado

21% a 23%

22% a 24%

24% a 26%

25% a 27%

+ de 24%

+ de 26%

+ de 27%

Muito elevado + de 23%

Valores de gordura corporal ideal para mulher

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

Atleta

- de 16%

- de 17%

- de 18%

- de 19%

Bom

16% a 19%

17% a 20%

18% a 21%

19% a 22%

Normal

20% a 28%

21% a 29%

22% a 30%

23% a 31%

Elevado

29% a 31%

30% a 32%

31% a 33%

32% a 34%

+ de 32%

+ de 33%

+ de 34%

Muito elevado + de 31%

373

Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores Massa magra MULHERES Ultradefinida.............................................................. 8-12% Muito definida........................................................... 15% Definida....................................................................... 16-20% (regular): 21-25% Melhoria necessária................................................. 26-30% Necessário melhorar muito.................................. 31-40% HOMENS Ultradefinido.............................................................. 3-6% Muito definido.......................................................... 9% Definido...................................................................... 10-14% (regular):15-19% Melhoria necessária................................................. 20-25% Necessário melhorar muito.................................. 26-30%

Método para calcular a massa magra do paciente Paciente: 28 anos Altura: 1,60 m Peso: 70 kg Passo 1: Calcular o IMC IMC (percentagem de gordura no corpo) = Peso / altura x altura IMC = 70 / 1,60 x 1,60 = 27,3% Passo 2: Calcular a massa gorda do paciente Massa gorda (kg) = IMC (%) do Peso total (kg) Ou seja, 27,3% de 70 kg Regra de 3 simples: 70 kg __ 100% x kg __ 27,3% x = 70 x 27,3 / 100 = 19,11 Massa gorda = 19,11 kg

374

Passo 3: Calcular a massa magra Agora fica fácil calcular a massa magra: Massa magra = Peso total - Massa gorda Massa magra = 70 kg - 19,11 kg = 50,89 kg Peso total = 70 kg............................................. 100,0% Massa gorda = 19,11 kg................................... 27,3% Massa magra = 50,89 kg................................ 72,7% Passo 4: Interpretação dos resultados Aqui, para uma melhor interpretação utiliza-se a tabela do porcentual de gordura ideal, em função da idade, para homens e mulheres.

Neste caso, o paciente tem 28 anos e deveria possuir um percentual de gordura menor que 20% para ser considerado normal. Por consequência, mais de 80% do peso global desse paciente deve ser constituído por massa magra.

Passo 5: Definição de valores ideais de Massa Gorda e de massa magra Deve-se utilizar o valor indicado na tabela de porcentuais normais, para se calcular a meta a ser atingida.

Cálculos para o paciente: % gordura ideal = 19% (19% x 70) = 13,3 kg (massa gorda) (81% x 70) = 56,7 kg (massa magra) MASSA GORDA Atual | Ideal 27,3% | 19% (19,11kg) | (13,3 kg) MASSA MAGRA atual | ideal 72,7% | 81% (50,89 kg) | 56,7 kg)

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Uso de Ergogênicos em Sedentários e Atletas Amadores Passo 6: Definição de valores de massa gorda e de massa magra a perder ou ganhar Massa gorda a perder = Massa Gorda Atual - Massa Gorda Ideal Massa gorda a perder: 19,11 kg - 13,3 = 5,81 kg Peso Ideal estimado* = Massa Magra Ideal + Massa Gorda a perder Peso Ideal: 56,7 kg + 5,81 kg = 62,51 kg

O que fazer para lá chegar?

Inicialmente perder 7,49 kg (peso atual - peso ideal).

Simultaneamente, ganhar 5,81 kg de massa magra (que é o que o paciente necessita ganhar para atingir a massa magra ideal), e, como esses 5,81 kg não poderão notar-se em ganhos na balança, a perda final do paciente deverá ser de - 13,3kg de gordura, para terminar com 62,51 kg, sendo que 56,7 kg deles devem ser magros.

Outro método para calcular peso ideal e percentual de gordura desejado FÓRMULA: Peso ideal: (Massa magra em kg) / (1 – gordura corporal desejada) Perceba que você precisa saber sua massa magra, e para isso deverá saber seu percentual de gordura atual e o que deseja como objetivo.

Vamos a um exemplo: Peso: 90 kg Gordura corporal: 20% Massa gorda: 18 kg (multiplique o peso pela porcentagem de gordura (90 * 0,20)) Massa magra: 72 kg (subtraia a massa gorda do peso total) Primeiro: você estipula qual seu objetivo em relação ao porcentual de gordura que quer atingir e então calcula como no exemplo a seguir: Objetivo de gordura corporal: 15%: 72 / (1 – 0,15) = 72 / (0,85) = 84 kg O peso ideal que você precisa atingir para seu objetivo de 15% de gordura corporal é 84 kg.

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stress

parameters

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378

Detoxificação

Detoxificação

P

reocupações com intoxicações remontam aos povos antigos. No entanto, a medicina moderna dá muito pouca importância à possibilidade de que tóxicos do meio ambiente causem doenças, exceto àquelas relacionadas à Medicina do Trabalho. A formação médica atual não consegue vislumbrar que intoxicações por poluentes do meio ambiente podem causar doenças fora dos padrões clássicos do denominado “envenenamento” como o que ocorre com a ingestão de arsênico, tolueno ou benzeno, cujos quadros clínicos de intoxicação são bastante conhecidos. Este capítulo se refere às alterações graves causadoras de doenças que ocorrem com toda sorte de poluentes que estão presentes no meio ambiente e que cotidianamente entram em contato com os indivíduos através da água, alimentos, ar, roupas, produtos de limpeza, desinfetantes, ceras, utensílios domésticos, brinquedos, pilhas, borrachas, filtro de café, detergentes, entre muitos outros. Esse distanciamento da medicina ortodoxa em relação aos produtos tóxicos multiplica a preocupação tanto pelo crescente contato da população com os poluentes do meio ambiente quanto pela confirmação cada vez mais frequente sobre os distúrbios clínicos advindos desses poluentes.

A detoxificação é um processo para se retirar do organismo produtos tóxicos como álcool, drogas ilícitas e milhares de compostos químicos, exógenos ou endógenos, capazes de causar algum tipo de dano ao organismo. O Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos define a palavra toxina como um composto capaz de causar algum dano e que foi produzido por bactérias, plantas ou animais, e reserva o termo tóxico para produtos liberados no meio ambiente pela atividade humana (metal pesado, inseticidas, herbicidas, produtos químicos adicionados aos alimentos etc.).Ao se negligenciar esses fatos perde-se uma chance de descobrir que inúmeros poluentes podem ser fatores etiológicos para diversos distúrbios clínicos que em muitas ocasiões são caracterizados como essenciais por não se conhecer sua etiologia. Há muitas décadas tanto o chumbo quanto o cádmio são referidos como disparadores de hipertensão arterial passível de cura quando da remoção desses agentes. Há uma conduta para avaliação desses agentes tóxicos na rotina médica cardiológica?

A perda da função tireoidiana que pode ocorrer na ausência de doença autoimune (tireoidite de Hashimoto) pode surgir na presença de intoxicações provocadas por compostos endógenos e/ou exógenos. A tireoidite autoimune é caracterizada por um estado inflamatório da tireoide resultante da interação entre variantes genéticas e o meio ambiente. Muitos fatores ambientais estão atualmen-

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te catalogados como potencialmente capazes de provocar distúrbios na bioquímica dessa glândula. A lista de fatores inclui: • Ingestão excessiva de iodo • Deficiência de selênio • Bisfenil (Langer,1998) • Solventes • Metais pesados • Intoxicações por cloro, bromo e flúor De uma forma geral, vários fatores ambientais podem causar doenças autoimunes, de acordo com trabalho de Miller de 2012 publicado no Journal of Autoimmunity: Sílica..................................................... Inúmeras doenças autoimunes Solventes............................................ Esclerose sistêmica Cigarro................................................ Artrite reumatoide soro + Radiação UV..................................... Relação inversa com esclerose múltipla Iodo...................................................... Doença autoimune da tireoide Nos Estados Unidos 80 mil produtos estão em uso corrente (NTP, 2014) e estima-se que 2000 novos compostos são introduzidos nos alimentos a cada ano, muitos dos quais não são testados para efeitos adversos à saúde. Desde 1970 existem estudos relacionando POPs (sigla inglesa para Persistent Organic Pollulants, poluentes orgânicos) a disrupção endócrina, doença cardiovascular, defeitos neurológicos e de desenvolvimento, doenças metabólicas e câncer (Ruzzin, 2012). Os POPs acumulados podem ser tóxicos e se depositam no tecido adiposo (Genius, 2011), o que obriga à inclusão do risco de intoxicação após regimes agressivos de perda ponderal. Tem sido reportada elevação plasmática de POPs após cirurgia bariátrica, particularmente em homens (Imbeault, 2001). POPS são lipofílicos e tendem a se acumular nas gorduras, podendo levar anos para ser eliminados. O pesticida diclorodefeniltricloroetano (DDT), hoje banido, tem meia-vida de 7 a 8 anos (Wong, 2005). O mercúrio pode persistir por 57 dias e o chumbo, por 20 a 30 anos. Comparando POPs, BPA (bisfenol A) e ftalatos têm meia-vida relativamente curta em humanos, de menos de 12 horas. Apesar disso, estão presentes no corpo humano devido à sua utilização corriqueira em muitos produtos. BPA pode ser detectado na urina em mais de 90% das pessoas (Calafat, 2008).

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Detoxificação

Em 1973, residentes de Michigan, nos Estados Unidos, foram expostos a altos níveis do POPs conhecidos como polibrominato bisfenol (PBBs), quando foi erroneamente misturado a alimento de gado. Crianças amamentadas que foram expostas ao PBBs no útero a mais que 7 partes por bilhão tiveram menarca precoce (média inferior a 11,6 anos) em relação a crianças expostas a menores níveis de PBBs (12,2 a 12,6 anos). A menarca em crianças não amamentadas surgiu após 12,7 anos (Blamck, 2002). Apesar de muitos POPs terem sido banidos em 1970 nos Estados Unidos e Europa, ainda são detectados em sangue e tecido gorduroso e amostras de leite.

Em 2012 foi publicado um estudo pela European Food Safety Authority que reportou presença de POPs em peixes, carne e laticínios, embora em níveis inferiores aos de décadas atrás (Solomom, 2012). Os ftalatos são usados em cosméticos, embalagens de alimentos, brinquedos plásticos e em cápsulas para suplementos nutricionais (Schettler, 2006); podem causar problemas de reprodução em cobaias e têm efeito antiandrogênico em homens (Swan, 2008).

O bisfenol A (BPA) usado em embalagens plásticas para alimentos ou bebidas tem sido relacionado a problemas de reprodução, doenças cardiovasculares e diabetes (Von Saal, 2008).

DOENÇAS, SINAIS E SINTOMAS RELACIONADOS A INTOXICAÇÕES Teratogenicidade Aterosclerose Distúrbios do humor Câncer Síndrome da fadiga crônica Alterações imunológicas Dermatite de contato Fadiga Infertilidade Fibromialgia Cefaleia Hipersensibilidade a produtos químicos Artralgias Nefropatia Distúrbios cognitivos Fraqueza muscular Candidíase crônica não responsiva Zumbido Ataque de pânico Doença de Parkinson Desbalanço dos minerais, principalmente Zn e Ca

382

Segundo Crinnion (2000) estes são os sintomas e sinais de alerta que apontam para uma etiologia tóxica de uma doença: • Uso de polimedicamentos • Excessiva sensibilidade a produtos do meio ambiente • Uso constante de produtos tóxicos, como inseticidas • Sensibilidade a perfumes e a odores • Mialgias • Declínio cognitivo • Parestesia unilateral • Piora dos sintomas após anestesia ou gravidez • Resposta paradoxal a medicamentos ou suplementos • Sinais de disrupção endócrina: distúrbios do sono, fadiga, alteração no peso, alterações do apetite, alterações no ciclo menstrual, distúrbios da função sexual, sudorese excessiva e variação da temperatura.

Miller (2012) aconselhou sobre a necessidade de iniciar investigações a fim de elucidar: tempo de exposição relacionada à idade, alterações hormonais, relação dose-resposta e mecanismos para desenvolvimento de doenças relacionadas aos poluentes.

O processo inflamatório crônico estéril é o ponto central que norteia a iniciação ou perpetuação das doenças metabólicas e/ou autoimunes. Desde o final da Segunda Guerra Mundial tem havido substancial elevação das doenças inflamatórias crônicas e autoimunes principalmente nos grandes centros populacionais e industriais. Desde que a genética não pode se modificar em tão pouco espaço de tempo, é fácil imaginar que o meio ambiente é fator capital para deflagrar processos mórbidos através da modificação da expressão genética. É necessária uma revisão no modo como a medicina interpreta as doenças. Enquanto a abordagem médica der preferência apenas ao diagnóstico nosológico e à escolha de medicamentos específicos para determinado mal, em vez de procurar entender as modificações que ocorrem em nível molecular, haverá maior dificuldade em reduzir a incidência das doenças crônicas. Nos livros médicos existem catalogados milhares de doenças, todavia as alterações celulares encontradas têm pequena variabilidade, ou seja, os distúrbios moleculares verificado nas doenças seguem quase sempre o mesmo padrão (oxidação, inflamação, depósito de proteínas anômalas, presença de contaminantes do meio ambiente), mas que podem, dependendo da

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Detoxificação

expressão genética de cada indivíduo, se manifestar de formas bastante diversas.

Assim, entendendo as modificações no terreno biológico particular de cada um pode-se elevar o índice de cura e reduzir a cronificação de inúmeras doenças. Esse conceito também pode ser ampliado para o capítulo das prevenções de doenças no intuito de traçar uma conduta efetiva para tornar o envelhecimento o menos patológico possível. Se as doenças, excetuando as causadas por microrganismos, têm na maioria dos casos os mesmos processos degenerativos, torna-se muito mais fácil implantar programas de prevenção e tratamento se compararmos com a conduta médica atual de que para cada doença haveria um agente causal e um tratamento específico.

Médicos conhecedores dessa visão não se espantaram quando especialistas mundiais anunciaram em 2010, no Forward Look da European Science Foundation, em Barcelona, quando então foram discutidos temas sobre assuntos genéticos e epigenéticos, que, “surpreendentemente, doenças com fenótipos distintos como o diabetes mellitus tipo 2 e a asma, possuem similaridade nos níveis moleculares e celulares”. Não há nenhuma surpresa aí. Logicamente o paciente diabético não vai melhorar com o mesmo medicamento que será utilizado pelo paciente asmático, e vice-versa, todavia, para que esses indivíduos não fiquem doentes se devem adotar condutas bastante semelhantes, que também servirão para otimizar o tratamento medicamentoso individual.

O diabetes tipo 2 é precedido por estados de resistência à insulina, entendida como dificuldade da insulina em estimular seu receptor tirosina quinase, o que reduz a formação do receptor GLUT4 da glicose. Esse fato pode ocorrer por estímulo de receptores de membrana como os receptores toll like, relacionados à imunidade inata. Quando estimulados por lipopolissacarídeos originários de membranas de bactérias gram-negativas mortas no intestino, os receptores toll desencadeiam uma cascata de reações químicas que pode modificar a resposta tirosina quinase do receptor da insulina ao estimularem a serina quinase do mesmo receptor. Desta forma, alterações da flora intestinal e da permeabilidade do intestinopodem elevar sistemicamente o número de lipopolissacarídeos de origem intestinal. Semelhantemente, processos de alteração da permeabilidade intestinal podem liberar citocinas inflamatórias produzidas por células imunes intestinais que de alguma forma vão alertar células brancas de outras mucosas, incluindo a brônquica, para emitirem resposta inflamatória. Ainda em relação ao diabetes, mas agora me referindo ao tipo 1, foi demonstrado que a célula dendrítica intes-

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tinal com gliadina (glúten) migra para linfonodos pancreáticos onde apresentam o antígeno gliadina. Isso faz migrar CD4-CD8 ao órgão-alvo, onde causam inflamação (Auricchio, 2004). No que se refere à asma, também há relação de antígenos da luz intestinal com os pacientes atópicos (Knutson, 1996).

Também em doenças tão distintas do diabetes mellitus e da asma, têm sido encontradas alterações da permeabilidade intestinal, caso da esclerose múltipla (Yacyshyn, 1996) e do glioma cerebral (Gskardelly, 2009). O tratamento alopático com sensibilizadores e liberadores de insulina para o diabetes e com broncodilatadores e dessensibilizantes para os asmáticos de nenhuma forma está cuidando de fatores disparadores (alguns pacientes podem se beneficiar com o uso de vacinas antialérgicas), propagadores e perpetuadores dessas doenças, transformando-as em doenças “incuráveis”. Remédio trata doença aguda, tratamento holístico trata e previne doença crônica.

Há 20 anos Maki (1995) afirmou que ter um alelo para diabetes tipo 1 pode não ser suficiente para o aparecimento da doença (só 40%). É preciso haver interação com o meio ambiente. Recentemente, Hewagama e Nikulina (2009) afirmaram que “menos de 10% dos indivíduos com suscetibilidade genética progridem para doença clínica”, sugerindo a necessidade de um forte disparador do meio ambiente. Afirmações semelhantes de vários autores e a minha constatação clínica de que muitos indivíduos magros podem tornar-se diabéticos tipo 2 enfatizam a importância do meio ambiente como gatilho de doenças crônicas metabólicas. Neste momento cabe também afirmar que o meio ambiente inclui tanto o meio interno quanto o externo. Devemos considerar como poluentes do nosso meio ambiente tanto os produtos ingeridos ou inalados quanto os produtos produzidos por nosso próprio metabolismo ou aqueles advindos do metabolismo próprio dos trilhões de bactérias, amigas ou não, que vivem em nosso organismo (toxinas).

A presença frequente de polimorfismos de nucleotídeo único (SNPS) em indivíduos saudáveis deixa evidente a necessidade de algum tipo de disparador para que ocorra expressão da doença. O processo de metilação dos genes é um dos caminhos mais estudados para se compreender de que forma um gene pode ser expressado ou não. Cada indivíduo pode carregar genes para as mais diversas doenças, mas só a presença deles não basta. Eles têm que ser expressados. Forças externas ao DNA são capazes de estimular ou silenciar genes, e, portanto, são comandos externos (ao DNA) denominados epigenéticos. Podem ser epigenéticas

385

Detoxificação

as condições químicas e físicas do meio extra ou intracelular, como também as do meio ambiente em que vive cada indivíduo. Meio ambiente externo pode se referir a alimentos, poluição, raios UVB, eletromagnetismo, intoxicação por poluentes e medicamentos, e, meio ambiente interno pode incluir níveis de cortisol, intolerância alimentar, alergias tipo IgE ou IgG, sensibilidades químicas, microbiota intestinal, desnutrição ou superalimentação. Variáveis epigenéticas podem ser a peça que faltava no quebra-cabeça que liga genoma, meio ambiente e desenvolvimento fenotípico.

Estudos relacionados à interação ambiente celular e meio ambiente priorizam a avaliação entre as interfaces das mucosas intestinal e pulmonar. Nelas se demonstra a importância do equilíbrio entre o sistema de defesa do hospedeiro e fatores agressores como microrganismos e poluentes, necessário para proporcionar perfeita resolução, evitando assim processos de inflamação crônica. A conexão entre o meio extracelular e o ambiente celular ocorre através de receptores de superfície, como os receptores toll e os receptores NOD. Pelo exposto, evidencia-se a necessidade de essas questões fazerem parte da anamnese médica, principalmente se o paciente apresentar sinais e sintomas não explicados pelos exames rotineiros a que tenha sido submetido. Neste momento não pode faltar a percepção de que “há algo estranho no ar” e que precisa ser elucidado e não simplesmente abandonar o paciente ou encaminhá-lo a inúmeros especialistas.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INTOXICAÇÃO POR POLUENTES DO MEIO AMBIENTE 1 - Organoclorados avaliados na urina de 24 horas no Brasil Heptacloro, aldrin, OP-DDE, PP-DDE, OP-DDD,PP-DDD, OP-DDT, PP-DDT, mirex, alfa-BHC, beta-BHC, gama-BHC, delta-BHC, hepatoclorepóxi, dieldrin, endrin, endo-I, endo II, Dndo 2 - Mineralograma capilar ou mineralograma intra-hemático 3 - O exame GPL TOX do laboratório norte-americano Great Plains mede na urina 165 diferentes tóxicos, entre herbicidas, inseticidas, cloreto de vinila e xileno.

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Descrição sumária de alguns tóxicos avaliados pelo GPL TOX: a) 2-Ácido Metil Hipúrico (2MHA) b) Ácido Metil Hipúrico (3MHA) c) Ácido Metil Hipúrico (4MHA) Esses são metabólitos de xilenos, solventes encontrados em pinturas, laquês, produtos de limpeza, pesticidas e gasolina. A exposição aos xilenos gera isômeros de ácido metil hipúrico.

Ácido Fenilglioxílico (PGO) A exposição a estireno ambiental pode aumentar os ácidos fenilglioxílico e mandélico, presentes em recipientes plásticos e esponja de poliestireno para cozinhar, esquentar, comer ou beber. A eliminação de estireno pode ser acelerada com a suplementação de glutationa e N-acetilcisteína (NAC).

Ácido 2- Hidroxi-isobutírico (2HIB) O 2-ácido hidroxi-isobutírico é formado endogenamente como um produto da degradação de aminoácidos de cadeia ramificada e da cetogênese. Esse composto é também um metabólito importante na otimização da octanagem da benzila como o MTBE e o ETBE. Os níveis elevados indicam exposição ambiental, e níveis muito altos foram reportados em transtornos genéticos.

Monoetil Ftalato (MEP) O MEP de dietilftalato é o mais abundante dos metabólitos de ftalatos encontrado na urina. O dietil ftalato é usado em produtos plásticos. Os níveis altos indicam exposição a várias fontes possíveis. A eliminação de ftalatos pode ser acelerada por tratamento de sauna.

Dimetil fosfato (DMP) Dietil fosfato (DEP) O DMP e o DEP são metabólitos importantes de muitos pesticidas de organofosfatos. É importante reduzir a exposição mediante o consumo de alimentos orgânicos e evitar o uso de pesticidas em casa ou no jardim. A exposição a esses compostos está ligada à proximidade a lugares de agricultura, campos de golfe ou áreas regularmente tratadas com pesticidas.

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Detoxificação

Ácido 3 - Fenoxibenzoico (3PBA) O ácido 3- fenoxibenzoico é um metabólito de inseticidas piretroides. A eliminação pode ser acelerada por tratamento de sauna.

Ácido Tioglicólico (TDG) O TDG é um metabólito importante de cloreto de vinila e pode indicar exposição a muitos compostos comerciais, incluindo cloreto de polivinila de certas garrafas plásticas. A elevação de TDG na urina pode ser encontrada após a ingestão de grandes quantidades de cebola fresca ou após a utilização da vitamina B12 e pela estimulação do metabolismo dos aminoácidos de enxofre.

2,4 Ácido Diclorofenoxiacético (2,4-D) O 2,4-D é geralmente utilizado na agricultura dos alimentos geneticamente modificados e em herbicidas para gramados. A exposição pode ser reduzida mediante o consumo de alimentos orgânicos e evitando o uso de pesticidas em casa e no jardim.

Tiglilglicina (TG) O TG é o marcador mais específico para a disfunção mitocondrial. As mutações do DNA mitocondrial podem ser resultado da exposição a químicos tóxicos, infecções, inflamação e deficiências nutricionais. A tigliglicina é medida por um metabólito que é elevado na deficiência mitocondrial de cofatores como NAD+, coenzimas que contêm flavina e a coenzima Q10. Os transtornos associados com a disfunção mitocondrial são autismo, Parkinson e câncer.

PCR (proteína C reativa). Kim (2012) demonstrou uma relação entre o valor da PCR e alguns POPs em indivíduos não diabéticos. No estudo com indivíduos não diabéticos os pesticidas OC (organoclorados) foram associados a níveis aumentados de PCR, um marcador de inflamação, e ambos os pesticidas OC e PCBs (bifenilos policlorados) também podem modificar as associações entre PCR e resistência à insulina.

GGT (gamaglutamiltransferase). A GGT catalisa a quebra da GSH extracelular em glutamato e cisteinil glicina, fornecendo matéria-prima para a síntese de novo da GSH.

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Excreção

Verificar este gráfico.

O original estava ilegível

GSH

FU

CG

Cis Gl

GSH GGT

Membrana celular

Fase I biotransformação

GU

Xenobióticos

Xenobióticos

DP

GGT

Fase II Metabólitos

Cis Gl

Fase II metabólitos

Xenobióticos

CYP450

Xenobióticos

Xenobióticos

GSH

GSH

Síntese de novo

Figura 1: Maior poluição por xenobióticos implica maior demanda por GSH. (Lee, 2008.)

Os níveis de GGT, dentro dos valores da normalidade, podem refletir estresse oxidativo porque estão relacionados à ressíntese da GSH e também podem traduzir a quantidade de GSH formada durante o metabolismo de xenobióticos, uma vez que GSH é um dos produtos mais utilizados na desintoxicação na fase II (conjugação) por contaminação por POPs (Lee, 2008). Os POPs podem funcionar como disruptores endócrinos, daí sua relação com o DM tipo 2.

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Detoxificação

Dieta Dieta Excesso Calórico Ocidental

Inatividade física

Dieta Excesso Calórico + Dieta Ocidental + Inatividade física

Xenobióticos POPs

POPs nos alimentos

Genes

Obesidade

Obesidade

Infiltração no tecido adiposo

MODELO ATUAL

Conjugação com GSH Exposição a POPs no útero

GGT plasmática GGT celular

Bloqueio endócrino Disfunção mitocondrial

Diabetes tipo II

Substâncias endógenas

Mudanças epigenéticas

+ Genes

Diabetes tipo II epidêmico NOVA HIPÓSTESE

Figura 2- À esquerda está demonstrada a hipótese aceita atualmente para explicar a maior incidência mundial de diabetes mellitus, quando se soma alta ingestão calórica em uma dieta tipo ocidental e sedentarismo. À direita, levando em conta o mesmo cenário anterior, mas acrescentando os poluidores do meio ambiente, pode-se alcançar uma epidemia de diabetes mellitus. Aferição da GGT pode tornar-se um marcador preditor de diabetes mellitus. (Duk-Hee Lee 2008.)

ABORDAGEM PARA DETOXIFICAÇÃO Os objetivos de um programa de detoxificação devem incluir: redução da exposição às toxinas e aumento das funções orgânicas excretoras (fígado, pele, pulmões e intestino). Para reduzir a exposição a produtos tóxicos é necessário tratar todo o meio ambiente, como o doméstico e o de trabalho, ingerir alimentos orgânicos tanto quanto possível, reduzir o consumo de alimentos industrializados (enlatados, molhos prontos, conservantes, edulcorantes etc.), acelerar processo

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endógeno detoxificante através de facilitadores das fases I e II hepáticas, ingerir a quantidade adequada de água, elevar os movimentos intestinais, acelerar as funções colagoga e colerética, provocar vasodilatação (atividade física, sauna) e otimizar a barreira intestinal seletiva (ver capítulo Hiperpermeabilidade Intestinal).

Em geral essas medidas detoxificantes elencadas são muito populares e utilizadas em geral em programas de medicina alternativa, todavia os benefícios muitas vezes alardeados por clínicas “detox” devem ainda ser mais estudados e confirmados ou não. Os poucos trabalhos existentes sofrem de limitações metodológicas que incluem pequena amostra de participantes, ausência de randomização, protocolos não duplo-cegos e, ainda, carecem de medições efetivas para avaliar a redução corporal dos produtos tóxicos do meio ambiente que facilmente penetram no corpo e se depositam principalmente nos tecidos adiposo e nervoso central. Apesar de tudo, as clínicas detox proliferam, e recente pesquisa (Montalto, 2011) nos Estados Unidos apontou que 92% dos médicos naturopatas de alguma forma indicam esse procedimento, sendo estas as indicações mais comuns: Toxinas do meio ambiente Medicina preventiva Desordens gastrointestinais Doença autoimune Inflamação Fibromialgia Síndrome da fadiga crônica Perda de peso Nos compêndios médicos há grande ênfase na detoxificação, mas muito mais voltada para drogas, metais pesados e álcool. Há poucas referências aos poluentes do meio ambiente, produtos adicionados aos alimentos e substâncias químicas adicionadas a todo tipo de produtos manuseados pelas pessoas, como sabonetes, xampus, desodorantes, dentifrícios, germicidas, repelentes de insetos etc.

Estudos detox devem avaliar: 1 - Quais são os produtos químicos a que estamos expostos e os níveis para serem rotulados como nocivos?

2 - Nutrientes podem ser um fator importante na eliminação de toxinas?

3 - Dietas detox são úteis para perda de peso?

4 - Há algum risco para a saúde associado com as dietas detox?

Dietas desintoxicantes (detox) em geral envolvem o consumo de diuréticos, laxativos, vitaminas, minerais e alimentos “purificadores”, e as mais populares são:

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Detoxificação

1 - Dieta de limpeza do fígado Os participantes comem vegetais com grande conteúdo de fibras, reduzida gordura, sem laticínios e alimentos minimamente processados por 8 semanas. São utilizados tônicos hepáticos, e sal de Epsom pode ser incorporado. Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: redução de processos inflamatórios, remoção de toxinas, melhora da função imune e da resposta terapêuticas às doenças degenerativas, além da perda de peso.

2 - Marthas’s Vineyard Detox Diet Programa de 21 dias com sucos vegetais e sopas, chás de ervas e enzimas digestivas em pó. Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: perda média de 9,5 kg, liberação de toxinas e maior vitalidade.

3 - The Clean Cleanse R Programa de 21 dias com consumo de shakes e suplementos cleanse, cápsulas de probióticos no desjejum e no jantar. O almoço tem alimentos sólidos que excluem laticínios, glúten, açúcar processado, soja, milho, carne de boi, carne de porco, algumas frutas e vegetais. Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas, melhora da pele, do sono e da digestão, energia mental e redução de gases, constipação e dores de cabeça e articulares. Adiante encontram-se mais detalhes dessa técnica.

4 - Limpeza de 48 horas do Dr. Oz Programa de 48 horas com quinoa, vegetais, sucos de frutas, caldos de vegetais, raiz de dente-de-leão e chá de raiz. Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas e melhora do fígado, rim e cólon.

5 - BluePrint Cleanse R Programa de 3 dias com 6 preparações de sucos de vegetais e frutas por dia.

Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas.

6 - Fat Flush R Programa de 2 semanas com oferecimento de água quente com limão, suco de cranberry diluído, suplementos e pequenas refeições ricas em proteínas e vegetais.

Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas, redução dos níveis de estresse, melhora da função hepática e perda de peso.

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7 - The master cleansing/lemon diet Programa de 10 dias em que alimentos são substituídos por suco de limão, água purificada, pimenta-caiena, água do mar e chás laxativos. Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas, perda de peso, pele brilhante e unhas fortes.

8 - The Hubbard Purification Consumo de altas doses de niacina em conjunto com doses moderadas de vitaminas A, C, D e complexo B. Minerais incluídos: cálcio, magnésio, ferro, zinco, manganês, cobre e iodo. São oferecidas misturas de óleos poli-insaturados. Os participantes devem fazer exercícios diariamente e ficar 5 horas por dia em sauna.

Resultados obtidos segundo os praticantes e orientadores: remoção de toxinas estocadas nas gorduras, melhora da memória, do QI, do tempo de reação e dos níveis de colesterol e da pressão arterial.

O programa foi avaliado em 14 bombeiros que participaram do resgate do World Trade Center. Eles queixavam-se de alterações de memória e estavam intoxicados por PCBs (bisfenol). Apesar de ter sido detectada melhora sintomática, a amostra era muito pequena e não foi incluído grupo placebo. Schnare (1982) encontrou queda da pressão arterial, melhor nível de colesterol e de escores psicológicos em 103 voluntários comparados a 19 indivíduos do grupo controle, em programa detox semelhante ao Hubbard e aplicado pela Foundation for Advancements in Science and Education da Igreja da Cientologia. A metodologia equivocou-se por não ter sido o estudo randomizado, nem cego- controlado, e o grupo controle não recebeu placebo (Schnare, 1982). O programa Hubbard reduziu a concentração de PCBs e hexaclorobenzeno (HCB) no tecido adiposo de trabalhadores da indústria elétrica. Em 3 semanas de tratamento houve redução de 30% de HCB e 16% de PCBs (Schnare, 1986).

Dados do programa Clean Cleanse R. MacIntosh e Ball avaliaram 25 estudantes naturopatas saudáveis sem inclusão de grupo placebo. Os voluntários foram avaliados pelo Metabolic Screening Questionnaire (MSQ), 2 dias antes e 2 dias após o início do estudo, que demonstrou melhora em 47% após um período de 7 dias. O MSQ avalia sintomas como cefaleia, náusea, prurido genital, tosse, dor torácica, humor, acne e áreas escuras na pálpebra inferior (“olheiras”). Foram realizadas avaliações da fase I hepática com 300 a 400 mg de cafeína (dependendo do peso) e 3 gramas de benzoato de sódio, ingerido concomitantemente à cafeína, usado para avaliar a fase II medida pela conjugação de glicina. Foram coletadas

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Detoxificação

amostras de saliva de 2 e 14 horas após a ingestão da cafeína. A urina foi coletada 4 horas após a ingestão, tendo sido analisada a concentração de ácido hipúrico (principal metabólito do benzoato). A entrada de tóxicos via oral depende do grau da permeabilidade intestinal, que foi medida pelo desafio lactulose/manitol.

O manitol serve como marcador de má absorção, enquanto a lactulose avalia a permeabilidade intestinal.

Resultados: a média do escore pré-tratamento pelo MSQ era de 57,0 e foi reduzida para 30,3, uma redução estatisticamente significante de 44%. O clearance da cafeína elevou-se em 53%, refletindo uma ação positiva sobre a fase I, e a conversão do benzoato elevou-se em 9%, mas ambos os dados não foram estatisticamente significantes. Não houve nenhuma alteração na permeabilidade intestinal.

O estudo foi de curta duração, realizado em uma pequena amostra, não duplo-cego e nem controlado por placebo. Todavia, foi observada melhora das duas fases hepáticas, embora sem significado estatístico, além de melhora sintomática.

O teste foi realizado oferecendo uma dieta hipoalergênica (descrita a seguir) e 6 medidas do UlltraClear (macro e micronutrientes) e pelo menos 2 litros de água filtrada diariamente.

Composição do UltraClear Calorias.........................450 Proteína............................ 5 g Carboidrato.................51 Lipídios............................. 9 g Fibra...............................6 g Sódio................................. 180 mg Potássio.........................1260 mg Vitamina B1.................... 6 mg Vitamina B2................6 mg Vitamina B3.................... 21 mg Vitamina B6................10.2 mg Vitamina B12.................. 10.8 μg Ácido fólico.................240 μg Ácido pantotênico........ 0.5 mg Biotina ..........................405 μg Vitamina C...................... 900 μg Vitamina A..................15000 U Vitamina E....................... 324 IU Cálcio............................600 mg Magnésio.......................... 420 mg Ferro...............................10.8 mg Zinco................................. 30 mg Cobre............................3 mg Fósforo.............................. 600 mg Manganês.....................3.9 mg Selênio.............................. 120 μg Cromo...........................150 μg Molibdênio...................... 360 μg Iodo................................159 μg N-acetilcisteína............... 5 mg L-glutationa.................10 mg L-cisteína.......................... 5 mg

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Dieta hipoalergênica Alimentos para comer dias 1 a 3 Não utilizar nenhum alimento suspeito de ser alérgeno ou com qualquer tipo de intolerância, e, ainda, sem laticínios, trigo, cafeína, álcool, ovos, açúcar e aveia.

A ingestão de frutas é permitida, exceto as cítricas. Quaisquer legumes (melhor cozidos no vapor ou crus), exceto tomates ou batatas. Pode arroz branco. Evitar feijão, que é difícil de digerir, mas ervilhas, lentilhas e feijão-verde são permitidos.

Use nozes e sementes livremente, exceto amendoins. Os temperos podem incluir manteiga orgânica, azeite, girassol de alta qualidade ou óleo de linhaça para usos frios, e ervas e especiarias, exceto sal. Alimentos opcionais dia 4 em diante: Podem ser adicionados peru e os peixes, com exceção dos mariscos, bem como os grãos tipo trigo-sarraceno, milho, amaranto, quinoa e arroz integral.

TRATAMENTO DETOXIFICANTE Processos de detoxificação envolvem técnicas para aumentar a eliminação de toxinas do organismo. As toxinas incluem substâncias, endógenas ou exógenas, capazes de causar doenças ou perda da sensação de bem-estar. Um programa de detoxificação inclui redução à exposição de produtos tóxicos, retirada de toxinas estocadas no tecido adiposo e na matriz extracelular e condutas para otimizar os processos hepáticos de eliminação desses mesmos produtos. Deve fazer parte do protocolo: • Identificar os agentes tóxicos • Reduzir exposição a toxinas • Elevar a ingestão de água, incrementando assim a filtragem renal • Elevar a quantidade de fibras na dieta com o objetivo de aumentar para duas ou três vezes ao dia os movimentos intestinais • Elevar a atividade física para acelerar a circulação sanguínea, aumentar a sudorese e também ter efeito nos movimentos intestinais • Usar ervas colagogas para incrementar o fluxo biliar • Usar ervas e nutrientes capazes de influenciar as fases I (biotransformação) e II (conjugação) da detoxificação hepática • Elevar a capacidade antioxidante, principalmente do sistema da glutationa • Elevar o nível da metilação • Incrementar a fase III (eliminação)

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Detoxificação

A seguir alguns componentes nutricionais que têm sido mostrados como aceleradores para eliminação de agentes químicos em modelos experimentais ou em humanos (Klein, 2014): Ácido málico Ácido cítrico Ácido succínico Pectina Coentro Coentro Selênio Chorella Chorella Chorella Chorella Olestra

Alumínio rato Alumínio rato Alumínio rato Chumbo humanos Cádmio truta arco-íris Chumbo rato Mercúrio humanos Mercúrio rato Chumbo rato PCDDs ratos PCDFs ratos PCB humanos

O coentro (Coriander sativum) reduziu em 20 a 30% o cádmio no fígado de alguns peixes. Em ratos, 12 mg de coentro reduziram em 22% chumbo no osso quando comparados com controle (Aga, 2001), mas ele não foi tão efetivo quanto o quelante sintético DMPS, que reduziu chumbo em 44% (Ren, 2006). Ferro, cálcio e magnésio devem ser usados para reduzir a intoxicação pelo alumínio (EFSA, 2008). A chorella (Parachorrella beijerinckii) retira Hg de ratos (Uchikawa,2009): essa alga contém uma proteína ligadora de metais conhecida como metalotionina, e também pode retirar POPS. Takekoshi (2005) administrou dioxina a ratos e avaliou o efeito da Chorella pyreinodosa. Na primeira semana os ratos alimentados com a alga tinham 0,2 vezes mais excreção de dioxinas nas fezes do que os ratos sem a chorella na dieta. Morita (1999) reportou que a chorella e a clorofila derivada da alga elevaram a eliminação de policlorinato dibenzo-p-dioxina ( PCDDs) e policlorinato dibenzofurano (PCDFs) de ratos de forma dose-dependente.

O selênio tem a capacidade de reduzir mercúrio, e a suplementação diária de 100 mcg triplicou a excreção urinária de mercúrio em população chinesa contaminada (Li, 2012). Seppanen (2000) constatou que o selênio reduziu em 34% o Hg em pelo púbico em voluntários saudáveis.

Jandacek (2005) elevou a excreção de HCB em 30 vezes quando alimentou

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ratos com olestra, lipídio dietético não absorvível por não sofrer ação da lipase pancreática, sendo capaz de absorver produtos lipofílicos da dieta e usado em alguns salgadinhos livres de gordura. O acúmulo cerebral foi reduzido em 50%.

Esse mesmo autor estudou o efeito do olestra em humanos e também verificou queda de PCBs após olestra. Os participantes consumiram 15 gramas de olestra por 1 ano num estudo duplo-cego e controlado por placebo, com significativa eliminação de PCBs (Jandacek, 2014).

Rudel (2011) e colaboradores acompanharam 5 famílias para observar o efeito e de alimentos frescos e não processados e o impedimento do uso de garrafas plásticas sobre os níveis urinários de BPA e DEHP (di {2-etilexil} ftalato). Foi detectada redução de 66 e 53%, respectivamente.

Antioxidantes para o fígado (Milner, 2006; Barta, 2006) Betacaroten Coenzima Q10 ECGG (catequina) Dong quai (Angelica sinensis) Ebselen Ácido elágico Ácido lipoico Licopeno N-acetilcisteína Quercetina Produto

Modo de Ação

Bloqueia

Catalase Antioxidante

Álcool

SOD

Antioxidante

D hepática crônica

Peroxidases

Bloqueiam hepatotoxinas

Hepatotoxicidade

Glutationa

Bloqueia hepatotoxinas

Hepatotoxicidade

Melatonina

Versátil

DGHNA

Vitamina C

Cofator enzimático

Hepatite, cirrose

Vitamina A

Eleva imunidade

Cirrose, NASH

Vitamina E

Antifibrótica

Hepatite B, DGHNA

Resveratrol

Antioxidante, anti-inflamatório

DGHNA: degeneração hepática gordurosa não alcoólica NASH: esteato-hepatite

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Detoxificação

Suporte Nutricional para as Fases I e II Hepáticas As fases hepáticas I e II são essenciais para a eliminação de toxinas, tóxicos e compostos ortomoleculares como vitaminas e hormônios. Enquanto a fase I (citocromo P450) está encarregada de transformar bioquimicamente uma molécula, na fase II ocorre sua conjugação com diversos produtos que incluem metil, sulfato, acetil, ácido glucurônico, entre outros, demonstrados no quadro a seguir.

Verificar as palavras em cor.

Estavam ilegíveis no original

VIAS DA FASE 2 Conjugação Glutationa

Sulfatação Glicina

Taurina Glucurônico

Acetilação

Metilação

Xenobióticos e Drogas Acetominofen Penicilina Antraceno Tetraciclina

Metildopa Minoxidil Acetominofen Terpenos

Ác. Caprílico Salicilatos Ac. Benzóico Ac. Nicotínico Ac. Orgânicos

Morfina Clonazepan Benzo- Mescalina Isoniazidas diazepínicos Sulfenamidas Oxazepan

Tiouracil Dobutamina Sulfenamidas Mercúrio Chumbo

Substâncias da Alimentação ou de Origem Endógena Aflatoxina Quercetina Prostaglandinas Leucotrienas

DHEA Ac. Biliares Tiramina PABA Testosterona Cortisol Catocolaminas Vitamina D

Ac. Biliares Ac. Esteárico Ac. Láurico Ac. Butírico

Estrógenos Melatonina Vitamina B Vitamina A Esteróides

Serotonina Histamina Colina Coenzima A

Dopamina Epinefrina L-Dopa

A fase II é dependente de cada elemento químico utilizado para a conjugação com o composto proveniente da fase I. Desta forma carência dos aminoácidos (principalmente glicina), dificuldades na formação do sulfato (SO4) pelo organismo, escassez dos radicais metil ou do ácido glucurônico, pode comprometer esta fase.

A menos que haja uma nutrição suficiente para suprir estas vias, fica evidente que sua sobrecarga irá impedir total desintoxicação do fármaco, xenobiótico ou dos produtos endógenos. O estrogênio na fase II é sulfatado ou glucuronado, assim, uma mulher com risco elevado para câncer de mama deveria ser suprida por

formadores de sulfato (aminoácidos sulfatados, metionina, cisteína) e pelo Ca-Dpglucorato (200mg dia). Além disso, deveria evitar drogas metabolizadas por estes radicais, caso do acetominofen

398

FASE I - Bioativação. Metaboliza grupos químicos e não uma molécula específica P450 é uma hemeproteína. A seguir compostos aceleradores da fase I: Ferro Vitamina A Vitamina B6 Carotenoides Silimarina

Zinco Vitamina B2 Vitamina B9 Vitamina E Alcachofra

Cobre Vitamina B3 Vitamina B12 Vitamina C Catequinas do chá-verde

Durante a fase I há geração fisiológica de radicais livres do oxigênio, o que acarreta grande perda de antioxidantes, principalmente do sistema glutationa, que compreende a própria glutationa (GSH) e a GSH-Px (glutationa peroxidase). Esse sistema é dependente de NADPH (niacina adenina dinucleotídeo reduzido), selênio, riboflavina e do aminoácido cisteína. A regeneração da GSH é GGT-dependente, o que pode acarretar sua elevação na presença de estresse oxidativo e/ou intoxicação, como visto acima.

FASE II – Conjugação Aminoácidos: glutamina, glicina, taurina, cisteína e N-acetilcisteína. Com exceção da glutamina, são ricos em enxofre, o que favorece a formação de glutationa em sulfato (SO4). É importante a associação do molibdênio (Mo), que transforma sulfito em sulfato.

Doadores do metil: B12, MSM, folato, colina e metionina Brássicas (indol-3-carbinol) > aceleram a fase II Alimentos ricos em glicosinolatos e sulfóxido de S-metilcisteína: Repolho Couve-flor Couve-manteiga Brócolis Couve-de-bruxelas Couve-rábano Mostarda Nabo Agrião Rúcula Cúrcuma longa: 500 mg 2 x ao dia Ácido elágico: 250 mg 2 x ao dia D- limoneno

399

Detoxificação

Brócolis: acelera CYP1A2, favorecendo a metabolização da cafeína Couve-de-bruxelas: acelera a fase II. 300 g/dia elevaram GSH-Px Brócolis: acelera fase II para aminas heterocíclicas aromáticas (carne frita) Limão: eleva a conjugação da glutationa (GSH) Quercetina: 250 mg 2 x ao dia Reduz radicais livres Eleva a GSH hepática Evita a redução do P450 Cúrcuma: eleva GSH-Px Alecrim (carnosol e ácido carnosoico): eleva GSH-Px; varre ONOO- (radical livre peroxinitrito) Chá-verde (rico em catequinas): eleva GSH-Px; acelera glicuronidação Alho (enxofre): acelera fase II Própolis (o mais rico em flavonoides): eleva GSH; reduz radicais livres

Fase III- Eliminação Fibras Alcalinizantes DMSA DMPS EDTA N-acetilcisteína Alginato Pectina Sauna (sudorese) Olestra Colestiramina Protocolo de Hubbard Se o produto biotransformado tiver um baixo peso molecular, ele será eliminado pela urina; se de alto peso molecular, sua eliminação ocorrerá pela bile.

Plantas Colagogas Baccharis trimera (carqueja): extrato fluido 1-5 mL dia Olea europea (oliveira): 30-60 g/dia Raphanus sativus (rabanete): suco fresco da raiz, 3 x dia antes das refeições Plantas Coleréticas Chicorium intybus ( chicória): extrato fluido, 30 a 60 gotas 3x ao dia Curcuma zedoaria (zedoária): tintura 20%; 2-5 mL 3 x dia Salvia officinalis (sálvia): infusão 1 g/ litro de água, 4 xícaras por dia

400

Atividade Mista Peumus boldus (boldo): tintura 25 mL, dose máxima/dia Taraxacum officinalis (dente-de-leão): extrato seco, 500 a 2500 mg/dia Rosmarinus officinalis (alecrim): tintura 40 gts/dia

QUELAÇÃO COM O DMSA O ácido dimetilsuccínico é um quelante oral liberado pela Food and Administration-FDA para intoxicação por chumbo; todavia, pode ser útil para retirar outros metais pesados. A dose para adultos é 10 mg/kg/dia divididos em duas doses, não devendo exceder 1000 mg/dia. O protocolo para pediatria vem a seguir: Dose pediátrica: Kg DOSE Nº CAPSULAS 100 MG/CÁPSULA 8-15........................100..........................1 16-23.....................200.........................2 24-34.....................300.........................3 35-44.....................400.........................4 >45........................500.........................5 Existem pelo menos dois métodos para utilizar o DMSA, um de uso contínuo por 2 meses ou na forma intercalada, semana sim, semana não, a qual prefiro. A semana não deve ser usada para repor metais nobres e outros nutrientes teoricamente depletados pelo DMSA. Os metais devem ser fornecidos na forma de quelato, prescritos 2 vezes ao dia.

N-acetilcisteína...........................250 mg Fosfato de piridoxal..................10 mg Zinco.............................................5 mg Cobre............................................0,25 mg Cálcio............................................100 mg Magnésio......................................50 mg Cromo...........................................25 mcg Molibdênio..................................25 mcg Ferro...............................................10 mg Vanádio.........................................25 mcg Selênio..........................................25 mcg Manganês.....................................0,5 mg

401

Detoxificação

QUELAÇÃO COM O EDTA O ácido dimetiltetra acético é liberado no Brasil como quelante de metais tóxicos, e já existe no país uma larga experiência com seu uso endovenoso, mas que exige treinamento especializado.

EDTA Ca........................................1,5 g -10 mL Sulfato de Mg...............................750 mg Vitamina C....................................500 mg Complexo B..................................2 mL Diluído em solução fisiológica de 200 mL e infundido na velocidade 20-25 gotas/min, 2 x/ semana, por 10 semanas.

Da mesma forma que acontece com o DMSA, deve haver uma reposição de nutrientes. No caso do EDTA, ela deve ser feita 2 horas após o término da infusão.

Ca quelato..................................... 400 mg Mg quelato.................................... 200 mg Cu quelato..................................... 0,6 mg Zn glicina....................................... 20 mg Mn quelato.................................... 1 mg Cr GTF............................................ 20 mcg Selênio quelato............................ 50 mcg Vanádio quelato.......................... 25 mcg Mo quelato.................................... 20 mcg

FORMULAÇÃO GERAL PARA DESINTOXICAÇÃO HEPÁTICA NADH............................................ 5 mg Silimarina....................................... 300 mg N-acetilcisteína............................. 250 mg Se quelato......................................

50 mcg Metilcobalamina.......................... 200 mcg Zn glicina....................................... 20 mg Cu quelato..................................... 1 mg Betaína............................................ 200 mg Mo quelato.................................... 100 mcg

402

Metilfolato..................................... 1 mg Quercetina..................................... 250 mg Tomar 1 cápsula em jejum e 1 após o jantar.

Melatonina.................................... 5 mg Tomar 2 x ao dia VO.

APOIO RENAL Uva ursi........................................... 300 mg Chorella pyrenoidos................... 500 mg Ácido glutâmico.......................... 150 mg Citrato de magnésio................... 200 mg Citrato de potássio..................... 75m g Uncaria tormentosa.................... 200 mg Cranberry....................................... 200 mg Tomar 3 x ao dia.

403

Detoxificação

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405

406

Testes e avaliaçþes

407

Testes e avaliações

PARA AVALIAR PRESENÇA DE ESTADO DEPRESSIVO Para avaliar se há ou não presença de depressão, o paciente deve ser submetido a questionários específicos. A seguir você vai encontrar três questionários. A Escala Geriátrica de Depressão é o mais simples e o mais rápido. Se o teste indicar depressão, recomendo que o paciente responda o teste de Beck e se persistir a dúvida ou para uma avaliação mais profunda, você deverá preencher as questões da Escala de Hamilton considerada a de melhor diagnóstico.

Escala geriátrica de depressão Em geral, escores abaixo de 10 são considerados muito leves para a inclusão de pacientes em estudos com medicamentos. O autor não propôs um ponto-padrão de corte, mas na prática se aceita que escores acima de 25 pontos identificam pacientes gravemente deprimidos; entre 18 e 24 pontos, pacientes moderadamente deprimidos, e entre 7 e 17, pacientes levemente deprimidos.

Deve ser atribuído 1 ponto às respostas relacionadas a alteração do humor.

1. Você está satisfeito com sua vida?

(

) Sim (

) Não

2. Abandonou muitos de seus interesses e atividades? (

) Sim (

) Não

3. Sente que sua vida está vazia?

(

) Sim (

) Não

4. Sente-se frequentemente aborrecido?

(

) Sim (

) Não

5. Você tem muita fé no futuro?

(

) Sim (

) Não

6. Tem pensamentos negativos?

(

) Sim (

) Não

7. Na maioria do tempo está de bom humor?

(

) Sim (

) Não

8. Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?

(

) Sim (

) Não

9. Sente-se feliz na maioria do tempo?

(

) Sim (

) Não

10. Sente-se frequentemente desamparado, adoentado? (

) Sim (

) Não

11. Sente-se frequentemente intranquilo?

(

) Sim (

) Não

12. Prefere ficar em casa em vez de sair?

(

) Sim (

) Não

13. Preocupa-se muito com o futuro?

(

) Sim (

) Não

que os outros?

(

) Sim (

) Não

15. Acha bom estar vivo?

(

) Sim (

) Não

16. Fica frequentemente triste?

(

) Sim (

) Não

17. Sente-se inútil?

(

) Sim (

) Não

14. Acha que tem mais problema de memória

408

ESTADO DEPRESSIVO

18. Preocupa-se muito com o passado?

(

) Sim (

) Não

19. Acha a vida muito interessante?

(

) Sim (

) Não

20. Para você é difícil começar novos projetos?

(

) Sim (

) Não

21. Sente-se cheio de energia?

(

) Sim (

) Não

22. Sente-se sem esperança?

(

) Sim (

) Não

23. Acha que os outros têm mais sorte que você?

(

) Sim (

) Não

24. Preocupa-se com coisas sem importância?

(

) Sim (

) Não

25. Sente frequentemente vontade de chorar?

(

) Sim (

) Não

26. É difícil para você concentrar-se?

(

) Sim (

) Não

27. Sente-se bem ao despertar?

(

) Sim (

) Não

28. Prefere evitar as reuniões sociais?

(

) Sim (

) Não

29. É fácil para você tomar decisões?

(

) Sim (

) Não

30. O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente? (

) Sim (

) Não

Escala de depressão de beck A Escala ou Inventário de Depressão de Beck é um dos instrumentos mais utilizados para medir a severidade dos episódios depressivos. A recente versão é desenhada para pessoas acima de 13 anos de idade, e é composta de diversos itens relacionados aos sintomas depressivos, como desesperança, irritabilidade e sentimentos de culpa ou de estar sendo punido, assim como sintomas físicos que incluem fadiga, perda de peso e diminuição da libido.

Escolha apenas UMA alternativa que representa como você mais se sentiu nas duas últimas semanas, incluindo hoje: TRISTEZA 0 Não me sinto triste.

1 Sinto-me melancólico(a) ou triste.

2a Estou triste e melancólico(a) o tempo todo e não consigo sair disso.

2b Estou tão triste e infeliz que isso é extremamente doloroso.

3 Estou tão triste e infeliz que não consigo suportar.

PESSIMISMO 0 Não estou particularmente triste ou desencorajado(a) em

relação ao futuro.

1 Sinto-me desencorajado(a) em relação ao futuro.

409

Testes e avaliações

2a Sinto que não tenho nada para alcançar.

2b Sinto que nunca superarei meus problemas.

3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.

SENSO DE FRACASSO 0 Não me sinto um fracassado(a).

1 Sinto que tenho fracassado(a) mais que uma pessoa comum.

2a Sinto que tenho realizado muito pouca coisa que valha.

2b Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte

de fracassos.

3 Sinto que sou um completo fracasso como pessoa (pai, marido, mulher...).

INSATISFAÇÃO 0 Não estou particularmente insatisfeito(a).

1a Sinto-me entediado(a) a maior parte do tempo.

1b Não tenho gosto pelas coisas como costumava ter.

2 Não consigo ter satisfação por nada atualmente.

3 Estou insatisfeito(a) com tudo.

CULPA 0 Não me sinto particularmente culpado(a).

1 Sinto-me mal ou indigno(a) uma boa parte do tempo.

2a Sinto-me bastante culpado(a).

2b Sinto-me mal ou indigno(a) praticamente o tempo todo, agora.

3 Sinto-me como se estivesse bem ruim e sem valor.

EXPECTATIVA DE PUNIÇÃO 0 Não sinto que esteja sendo punido(a).

1 Tenho um pressentimento de que alguma coisa ruim possa acontecer comigo.

2 Sinto que estou sendo punido(a) ou que irei ser punido(a).

3a Sinto que mereço ser punido(a).

3b Quero ser punido(a).

AUTODESGOSTO 0 Não me sinto desapontado(a) comigo mesmo.

1a Estou desapontado(a) comigo mesmo.

1b Não gosto de mim.

2 Estou aborrecido(a) comigo mesmo(a).

3 Eu me odeio.

410

ESTADO DEPRESSIVO

AUTOACUSAÇÕES 0 Não sinto que eu seja algo pior do que qualquer outra pessoa.

1

Critico-me por minhas fraquezas ou erros.

2 Acuso a mim mesmo(a) por minhas falhas.

3 Acuso a mim mesmo(a) por tudo de ruim que acontece.

IDEIAS SUICIDAS 0 Não tenho quaisquer pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo(a).

1 Tenho pensamentos sobre prejudicar a mim mesmo(a), mas eu não os colocaria em prática.

2a Sinto que estaria em melhor situação morto(a).

2b Sinto que minha família estaria em melhor situação se eu

estivesse morto(a).

3 Eu me mataria se pudesse.

CHORO 0 Não choro mais do que o comum.

1 Choro mais do que costumava.

2 Choro o tempo todo agora; eu não consigo parar com isso.

3 Eu costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo chorar

de maneira alguma, muito embora eu queira.

IRRITABILIDADE 0 Eu não estou mais irritado(a) agora do que costumo estar.

1

Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do

que costumava ficar.

2 Sinto-me irritado(a) o tempo todo.

3 Eu não fico irritado(a) de maneira alguma com as coisas

que costumavam irritar-me.

INTERAÇÃO SOCIAL 0 Eu não perdi o interesse por outras pessoas.

1 Estou menos interessado(a) nas pessoas agora do que costumava estar.

2 Perdi a maior parte do meu interesse por outras pessoas e tenho

pouco sentimento por elas.

3 Perdi todo o meu interesse por outras pessoas e não me importo

com elas de maneira alguma.

411

Testes e avaliações

INDECISÃO 0 Tomo decisões tão bem quanto sempre tomei.

1 Tento adiar as tomadas de decisão.

2 Tenho grande dificuldade em tomar decisões.

3 Não consigo tomar quaisquer decisões atualmente.

MUDANÇA DA IMAGEM CORPORAL 0 Eu não sinto que pareça algo pior do que costumava ser.

1 Eu estou preocupado(a) que esteja parecendo velho(a) ou sem atrativos.

2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência e elas

me fazem parecer sem atrativos.

3 Sinto que estou com uma aparência feia ou repulsiva.

RETARDO PARA O TRABALHO 0 Posso trabalhar tanto quanto antes.

1a É necessário um esforço extra para conseguir começar a fazer alguma coisa.

1b Não trabalho tão bem quanto costumava.

2 Tenho de me esforçar demasiadamente para fazer qualquer coisa.

3 Não consigo fazer nenhum trabalho de maneira alguma.

INSÔNIA 0 Posso dormir tão satisfatoriamente quanto o de costume.

1 Acordo mais cansado(a) de manhã do que costumava.

2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que é comum e encontro

dificuldade para voltar a dormir.

3 Acordo cedo todo dia e não posso conciliar mais do que cinco horas de sono.

SUSCETIBILIDADE À FADIGA 0 Não fico mais cansado(a) do que o comum.

1 Fico cansado(a) mais facilmente do que costumava.

2 Fico cansado(a) ao fazer qualquer coisa.

3 Fico cansado(a) demais para fazer alguma coisa.

ANOREXIA (perda de apetite) 0 Meu apetite não está pior do que o comum.

1 Meu apetite não está tão bom quanto costumava estar.

2 Meu apetite está bem pior agora.

3 Não tenho apetite de maneira alguma.

412

ESTADO DEPRESSIVO

PERDA DE PESO 0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum, ultimamente.

1 Perdi mais de 2 quilos.

2 Perdi mais de 4 quilos e meio.

3 Perdi mais de 7 quilos.

PREOCUPAÇÃO SOMÁTICA (preocupação com o organismo; em adoecer) 0 Não me preocupo com minha saúde mais que o comum.

1 Estou preocupado(a) com dores ou sofrimentos, desarranjo estomacal

ou prisão de ventre.

2 Estou tão preocupado(a) em como eu me sinto ou com o que sinto

que é difícil pensar em muitas outras coisas.

3 Estou completamente absorto(a) com relação ao que sinto.

PERDA DO INTERESSE SEXUAL 0 Não tenho notado mudança alguma recente no meu interesse por sexo.

1 Estou menos interessado(a) por sexo do que costumava estar.

2 Estou muito menos interessado(a) por sexo, agora.

3 Perdi completamente o interesse por sexo.

PONTUAÇÃO: Some a quantidade de pontos referente à sua resposta (exemplo, 2a = 2 pontos) Abaixo de 10 = Sem depressão ou depressão leve; Entre 10 e 18 = Depressão leve a moderada; Entre 19 e 29 = Depressão moderada a grave; Entre 30 e 63 = Depressão grave.

Escala de hamilton Avaliação feita pelo observador A Escala de Hamilton para depressão, apesar de ter sido elaborada há mais de 60 anos, é a mais utilizada para o diagnóstico de depressão ainda hoje e é o padrão-ouro em relação a outras escalas desenvolvidas posteriormente. Os itens da escala são pontuados de 0 a 2 ou de 0 a 4. Na versão de 17 perguntas a pontuação varia de 0 a 50.

413

Testes e avaliações

Escores para depressão > 25

grave

18 a 24

moderada

7 a 17

leve

A redução de 50% no total de pontos significa tratamento efetivo. Alcançar pontuação inferior a 7 pode significar remissão do quadro depressivo.

Algumas recomendações: • O período analisado deve corresponder a 1 ou 2 semanas atrás.

• Sintoma duvidoso, anotar 0.

• No caso de dúvida entre as pontuações deve prevalecer a mais elevada.

• Em alguns itens como o 7, pode ser dada pontuação máxima mesmo sem responder a todos os quesitos, caso de “ parar de trabalhar por causa da depressão”. No item 14 a afirmação de perda de interesse pela sexualidade já atribui 2 pontos.

Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.

1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade) 0 Ausente 1 Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.

2 Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.

3 Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão facial,

a postura, a voz e a tendência ao choro.

4 Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não verbal do paciente.

2. SENTIMENTOS DE CULPA 0 Ausente 1 Autorrecriminação; sente que decepcionou os outros.

2 Ideias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.

3 A doença atual é um castigo.

4 Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais ameaçadoras.

414

ESTADO DEPRESSIVO

3. SUICÍDIO 0 Ausente.

1 Sente que a vida não vale a pena.

2 Desejaria estar morto(a) ou pensa na probabilidade de sua própria morte.

3 Ideias ou gestos suicidas.

4 Tentativa de suicídio (qualquer tentativa séria, marcar 4).

4. INSÔNIA INICIAL 0 Sem dificuldades para conciliar o sono.

1 Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de meia hora.

2 Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.

5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA 0 Sem dificuldades.

1 O(A) paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.

2 Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2 ( exceto para urinar).

6. INSÔNIA TARDIA 0 Sem dificuldades.

1 Acorda de madrugada, mas volta a dormir.

2 Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama.

7. TRABALHO E ATIVIDADES 0 Sem dificuldades.

1 Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza

relacionados a atividades, trabalho ou passatempos.

2 Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho)

quer diretamente relatada pelo paciente, quer indiretamente por

desatenção, indecisão e vacilação (sente que precisa esforçar-se

para o trabalho ou atividade).

3 Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade.

No hospital, marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por

dia em atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo).

4 Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se

o paciente não se ocupar com outras atividades, além de pequenas

tarefas do leito, ou for incapaz de realizá-las sem ajuda.

415

Testes e avaliações

8. RETARDO (lentidão de ideias e fala; dificuldade de concentração;

atividade motora diminuída)

0 Pensamento e fala normais.

1 Leve retardo à entrevista.

2 Retardo óbvio à entrevista.

3 Entrevista difícil.

4 Estupor completo.

9. AGITAÇÃO 0 Nenhuma.

1 Inquietude.

2 Brinca com as mãos, com os cabelos etc.

3 Mexe-se, não consegue sentar quieto.

4 Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.

10. ANSIEDADE PSÍQUICA 0 Sem dificuldade.

1 Tensão e irritabilidade subjetivas.

2 Preocupação com trivialidades.

3 Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.

4 Medos expressos sem serem inquiridos.

11. ANSIEDADE SOMÁTICA Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como: Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarreia, cólicas, eructação Cardiovasculares: palpitações, cefaleia; Respiratórios: hiperventilação, suspiros; frequência urinária; sudorese 0 Ausente 1 Leve 2 Moderada 3 Grave 4 Incapacitante 12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINAIS 0 Nenhum 1 Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso no abdômen.

2 Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou medicações para o intestino ou para sintomas digestivos.

416

ESTADO DEPRESSIVO

13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL 0 Nenhum 1 Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas,

cefaleia, mialgias.

2 Perda de energia e cansaço.

Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.

14. SINTOMAS GENITAIS Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais.

0 Ausentes 1 Leves 2 Intensos 15. HIPOCONDRIA 0 Ausente.

1 Auto-observação aumentada (com relação ao corpo).

2 Preocupação com a saúde.

3 Queixas frequentes, pedidos de ajuda etc.

4 Ideias hipocondríacas delirantes.

16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B) A - Quando avaliada pela história clínica 0 Sem perda de peso.

1 Provável perda de peso associada à moléstia atual.

2 Perda de peso definida (de acordo com o paciente).

3 Não avaliada.

B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável,

quando são medidas alterações reais de peso

0 Menos de 0,5 kg de perda por semana.

1 Mais de 0,5 kg de perda por semana.

2 Mais de 1 kg de perda por semana.

3 Não avaliada.

17. CONSCIÊNCIA 0 Reconhece que está deprimido e doente.

1 Reconhece a doença mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso etc.

2 Nega estar doente.

417

Testes e avaliações

18. VARIAÇÃO DIURNA A - Observar se os sintomas são piores pela manhã ou à tarde.

Caso NÃO haja variação, marcar “Nenhuma”.

0 Nenhuma 1 Pior de manhã.

2 Pior à tarde.

B - Quando presente, marcar a gravidade da variação.

Marcar “Nenhuma” caso NÃO haja variação.

0 Nenhuma.

1 Leve 2 Grave NOTA: Caso haja variação diurna, só a contagem referente à sua gravidade (1 ou 2 pontos no item 18B) é que deve ser incluída na contagem final.

O item 18 A não deve ser computado.

19. DESPERSONALIZAÇÃO E PERDA DE NOÇÃO DE REALIDADE Tais como: sensações de irrealidade, ideias niilistas 0 Ausentes.

1 Leves.

2 Moderadas.

3 Graves.

4 Incapacitantes.

20. SINTOMAS PARANOIDES 0 Nenhum.

1 Desconfiança.

2 Ideias de referência.

3 Delírio de referência e perseguição.

21. SINTOMAS OBSESSIVOS E COMPULSIVOS 0 Nenhum.

1 Leves.

2 Graves.

SOMAR OS PONTOS OBTIDOS EM TODOS OS ITENS (EXCETO 18A) CONTAGEM TOTAL: ________(0-62)

418

ESTADO DEPRESSIVO

419

Testes e avaliações

TESTE PARA AVALIAR CAPACIDADE DA DETOXIFICAÇÃO HEPÁTICA O paciente deve responder a todos os itens. A interpretação de cada um deles encontra-se ao final do teste.

1 - Você tem muita sensibilidade a fragrâncias, fumo e cheiros fortes?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

2 - Depois de comer aspargos, sua urina fica com um odor diferente?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

3 - Você tem alguma alteração gastrointestinal ou uma reação no sistema nervoso quando consome alimentos com glutamato monossódico (GMS)?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

4 - Você tem algum efeito adverso no sistema nervoso ou alguma reação alérgica quando consome alimentos contendo sulfito, tais como vinho e frutas secas?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

5a) Você tem algum forte efeito adverso quando consome alimentos ou bebidas ricos em cafeína?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )_

5b) Você se sente muito “ ligado” quando consome cafeína?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

5c) Você sente aumento de dores reumáticas ou de dores musculares quando consome cafeína?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

5d) A cafeína pode lhe causar sintomas de hipoglicemia (baixo nível de açúcar no sangue)?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

6 - Você em alguma reação quando consome bebidas ou alimentos contendo o conservante benzoato de sódio ou benzoato de potássio? Esse conservante é encontrado em soda dietética ou em sucos engarrafados.

Sim ( )

420

Não ( )

Não sei ( )

DETOXIFICAÇÃO HEPÁTICA

7 - Você tem alguma resposta adversa quando consome vinho tinto, queijos, bananas ou chocolate?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

8 - Você usa acetominofeno (Tylenol®) regularmente?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Se usa, qual a quantidade por semana?_______ Há quanto tempo você faz uso regular desta quantidade? Estime o tempo em anos, meses ou dias._________ 9a) Você tende a ficar com a pele amarelada quando fica sem comer por um longo período de tempo?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

9b) Você já ficou amarelo em alguma ocasião? Se positivo, em que circunstâncias?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

9c) Você já teve um quadro clínico chamado síndrome de Gilbert?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

10 - Você é alérgico a antibióticos como a penicilina sulfa, tetraciclina etc.?

Liste e forneça as reações que você tem.

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

11 - Você tem alguma reação quando consome aspirina?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

12 - Você se sente doente depois de consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades? Se afirmativo, descreva:_________________________ Qual a quantidade de álcool que você consome por semana? __________ 13 - Você tem uma história pessoal ou familiar de: a) tumor de mama relacionado ao estrogênio?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

b) câncer de pulmão relacionado ao fumo?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

c) outros tipos de câncer?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Se positivo, especificar:

421

Testes e avaliações

d) problemas na próstata?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

e) alergia alimentar, sensibilidade ou intolerância?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

f) sensibilidade ao meio ambiente?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

g) doença de Parkinson, doença de Alzheimer?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Não ( )

Não sei ( )

h) asma?

Sim ( )

i) lúpus, artrite reumatoide, esclerose múltipla, espondilite anquilosante ou outra doença autoimune?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você atualmente está tomando alguma droga bloqueadora da secreção ácida do estômago, como cimetidina, ranitidina ou omeprazol?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você se sente mal depois de comer alimentos que contêm cebola ou alho?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você usa qualquer medicação moduladora de hormônios?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você fuma? Se positivo, quanto?

Sim ( )

Não ( )

Quanto (

)

Você atualmente consome mais de dois drinques por dia?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você já teve uma significativa exposição a substâncias químicas nocivas como: herbicidas, inseticidas, pesticidas, solventes orgânicos etc.?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Você atualmente usa algum destes produtos, ou tem alguma destas doenças ou sintomas?

Aspirina

Sim ( )

Não ( )

Ibuprofeno

Sim ( )

Não ( )

Cimetidina (Tagamet®)

Sim ( )

Não ( )

Antiácidos

Sim ( )

Não ( )

Úlcera

Sim ( )

Não ( )

Colite ou doença de Crohn Sim ( )

422

Não ( )

DETOXIFICAÇÃO HEPÁTICA

Diarreia, náusea ou dispepsia

Sim ( )

Não ( )

Dores de cabeça frequentes

Sim ( )

Não ( )

Sintomas alérgicos

Sim ( )

Não ( )

21 - (Somente para mulheres). Você tem agora ou teve no passado a) Seios sensíveis durante o período menstrual?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

b) outros sintomas de tensão pré-menstrual (TPM)?

Sim ( )

Não ( )

Não sei ( )

Liste-os ________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________

Interpretação do teste da desintoxicação hepática 1 - Sensibilidade a fragrâncias, fumo e cheiros fortes Muitos pacientes sensíveis a substâncias voláteis apresentam capacidade reduzida da fase I e/ou II das vias de detoxificação hepática. Existe provável correlação entre estas sensibilidades com síndrome da fadiga crônica e fibromialgia.

2 - Urina com forte odor de aspargos pode indicar detoxificação de compostos sulfúricos alterada.

3 - Alguns indivíduos que reagem fortemente ao glutamato monossódico (ingrediente comum nos restaurantes chineses) podem ter um ineficiente processo hepático de transaminação.

4 - Pacientes que apresentam reações adversas do sistema nervoso ou reações alérgicas quando consomem alimentos ricos em sulfito (vinho, frutas secas) podem apresentar incapacidade da sulfito oxidase, que converte sulfito em sulfato, um enzima dependente de molibdênio.

5 - Pacientes com forte reação após uso de cafeína podem apresentar reduzida atividade da P450 ou um desequilíbrio da capacidade de detoxificação entre P450/fase II.

423

Testes e avaliações

6 - Pacientes que apresentam reação após consumir alimentos ou bebidas contendo benzoato de sódio ou de potássio (refrigerantes e sucos embalados) podem ter dificuldade na glicinação da fase II. Drogas bloqueadoras de H2 também inibem P450. Isso determina uma redução na primeira passagem de xenobióticos pela detoxificação hepática.

7 - Vinho tinto, queijos, bananas ou chocolate contêm tiramina, um vasodilatador que é detoxificado pela monoamina oxidase. Alguns pacientes podem experimentar cefaleia quando os consomem. A MAO também detoxifica a adrenalina, e muitos pacientes apresentam estresse crônico.

Quando esses pacientes apresentam disbiose, podem apresentar aumento das cefaleias tóxicas.

8 - Pacientes que consomem frequentemente acetominofeno podem ter comprometimento da sulfatação e glicuronidação. Acetominofeno pode depletar as reservas de enxofre.

9 - Pacientes que ficam ictéricos quando ficam sem se alimentar por grandes períodos podem apresentar comprometimento da sulfatação e glicuronidação.

11 - Pacientes alérgicos a penicilina, sulfa, tetraciclinas e outros antibióticos podem ter problemas na sulfatação.

12 - Pacientes que reagem mal à aspirina podem ter problemas na sulfatação.

14 - Pacientes que se sentem mal após consumo de pequena quantidade de álcool podem ter problemas na via enzimática da álcool desidrogenase, levando a depleção da glutationa.

15b - Pacientes com história pessoal ou familiar de câncer podem apresentar um comprometimento nas vias de detoxificação hepática. Existem muitas possibilidades, incluindo fase I suprarregulada e fase II depressiva, o que levar a um acúmulo de compostos inicialmente transformados pela fase I, mas incapazes de sofrer transformação pela fase II, o que pode gerar compostos mais agressivos que o composto inicial. Hormônios esteroides são biotransformados por uma variedade de enzimas P450, e em alguns casos isso produz compostos mais ativos que o composto original. O estilo de vida da família, incluindo o tipo de trabalho, hábitos alimentares,

424

DETOXIFICAÇÃO HEPÁTICA

tabagismo e abuso de bebidas alcoólicas, pode levar a um aumento na incidência de câncer devido à interação de xenobióticos com o sistema detoxificante enzimático.

22 - Indivíduos do tipo sanguíneo O são mais suscetíveis a infecções pelo H. pylori, dispepsia e refluxo gastroesofágico.

23 - Pacientes que rotineiramente apresentam sintomas de diarreia, prisão de ventre, excessiva flatulência, dor de estômago, refluxo, cólicas intestinais podem apresentar disfunção gastrointestinal.

425

Testes e avaliações

AVALIAÇÃO PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER Segmento 1 IDADE

70 anos ou +

entre 55-69

menos de 55

Qual sua idade atual?

A

B

C

0

Predominância (intensidade ao risco)

A

B

C

0

Segmento 2 - Histórico pessoal de câncer PASSADO DE CÂNCER

Sim

Não

Já teve algum tipo de câncar?

A

B

C

0

Predominância (intensidade ao risco)

A

B

C

0

Segmento 3 - Histórico familiar de câncer PASSADO DE CÂNCER Algum familiar próximo já teve algum tipo de câncer (pais, irmãos, avós)?

Predominância (intensidade ao risco)

426

Sim

Não

A

B

C

0

A

B

C

0

PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

Segmento 4 - Atividade física PRÁTICA ATIV. FÍSICA Você realiza atividade física, 3 ou mais vezes por semana, mínimo de 30 minutos?

Predominância (intensidade ao risco)

Não

Sim

A

B

C

0

A

B

C

0

Segmento 5 - Nutrição (durante 50% da sua vida ou mais) HÁBITOS ALIMENTARES Consumo de carne vermelha?

Consumo de manteiga, queijo ou leite?

Consumo de carboidratos simples (bolachas, refrigerantes, doces)?

Diariamente

4-5 x /semana

1 x /semana

A

B

C

Diariamente

4-5 x /semana

1 x /semana

A

B

C

6 x / semana

3-5 x /semana

1 x /semana

A

B

C

Nunca / raramente

Consumo de vitaminas e minerais?

A

Nunca / raramente

Consumo de alimentos ricos em fibras?

A

Esporadicamente Frequentemente

B

C

Esporadicamente Frequentemente

B

C

nunca /raramente

0

nunca /raramente

0

nunca /raramente

0

Diariamente

0

Diariamente

0

427

Testes e avaliações

Segmento 5 - Nutrição (durante 50% da sua vida ou mais) HÁBITOS ALIMENTARES

Consumo de churrasco?

Consumo de frango ou peixe?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

Diariamente

2-5 x /semana

1 x /semana

nunca /raramente

A

B

C

Nunca / raramente

Esporadicamente

Frequentemente

A

B

C

C

A

B

C

0

A

B

C

0

C

Diariamente

Segmento 6 - Tabagismo (durante 50% da sua vida ou mais) CONSUMO DE TABACO

+ de 1 pacote

- de 1 pacote

Fuma (ou) que quantidade, por dia, durante 10 anos ou mais?

A

B

Menos de 1 ano/ fuma

2-14 anos

A

B

Parou de fumar há quanto tempo?

nunca fumou

C

0

+ de 15 anos

C

0

C

0

Sim

Masca tabaco?

428

A

B

PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

Segmento 6 - Tabagismo (durante 50% da sua vida ou mais) Antes dos 25 anos

Depois dos 25 anos

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

CLNSUMO DE TABACO Fumante passivo por 1 ou mais horas durante o dia?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

Nunca

Segmento 7 - Alcoolismo (durante 50% da sua vida ou mais) 4 doses/dia

2-4 doses/ semana

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

CONSUMO DE ÁLCOOL Consumo de uísque ou equivalente em álcool?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

Não bebe

429

Testes e avaliações

Segmento 8 - Exposição a radiações RADIAÇÃO Recebeu múltiplas irradiações de raio X ou foi exposto a isótopo radioativo?

Sim

A

B

C

Sim

Fica com a pele avermelhada quando exposto ao sol?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

Não

0

Não

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

Segmento 9 - Ocupação OCUPAÇÃO Tem como atividade: pintor, químico, radiologista, trabalhador de minas de urânio ou da indústria de borracha, de petróleo ou nuclear?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

430

Sim

Não

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

Segmento 10 - Imunidade, drogas e hormônios SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS

Sim

Um médico já relatou em você grande deficiência imunológica?

A

B

C

0

B

C

0

C

0

C

0

C

0

Sim

Você já recebeu algum transplante de órgão?

A

Sim

Você já usou alguma dessas substâncias por um período prolongado: clorambucil, ciclofosfamida, melfalano ou altas doses de esteroides (drogas anticâncer)?

A

B

Sim

Você já usou alguma destas substâncias por um período prolongado: fenacetina, dietilestilbestrol, pílulas anticoncepcionais, ou androgênios (hormônios masculinos)?

A

B

Sim

Você começou a menstruar antes dos 11 anos de idade, teve a menopausa após os 50 anos ou nunca menstruou?

A

B

431

Testes e avaliações

Segmento 10 - Imunidade, drogas e hormônios SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS Você teve a primeira gravidez com mais de 30 anos, nunca engravidou ou teve doença fibrocística da mama?

Sim

A

B

C

0

Sim

Você não respondeu afirmativo a nenhuma das perguntas acima?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

Segmento 11 - Substâncias químicas SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS

Trabalhou diretamente com alguma destas substâncias: asbesto, anilina, acrilonitrilo, 4-aminobifenil, arsênico, berílio, benzeno, cádmio, tetracloreto de carbono, éter clorometila, cromato, níquel ou gás mostarda?

432

Sim

A

Não

B

C

0

PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

Segmento 11 - Substâncias químicas Sim

Trabalhou indiretamente com alguma das substâncias citadas na pergunta anterior?

SOMA TOTAL

PREDOMINÂNCIA Intensidade do risco

Não

A

B

C

0

A

B

C

0

A

B

C

0

RESULTADO FINAL SEGMENTO

PREDOMINÂNCIA

1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 SOMA TOTAL

A

B

C

0

433

Testes e avaliações

DIAGNÓSTICO A

B

C

0

ALTO RISCO 2 ou mais A + qualquer número de B ou C ou 1 A + 4 B + qualquer número de C

RISCO MODERADO 1A + 3 ou menos B + qualquer número de C ou 4 ou + B + qualquer número de C ou 2 ou 3 B + e ou mais C

RISCO BAIXO Nenhum A ou Nenhum B ou C ou 1 B + 2 ou menos C ou 2 ou menos C

434

PREDISPOSIÇÃO AO CÂNCER

435

Testes e avaliações

AVALIAÇÃO PARA FADIGA ADRENAL PADRÃO DE RESPOSTA (Frequência e intensidade)

Pontuação

Nunca / raramente

0

Ocasionalmente / levemente

1

Frequentemente / moderadamente

2

Frequentemente / severamente

3

Segmento 1 Pontuação passado

Pontuação presente

1 - Tenho experimentado longos períodos de estresse que afetam meu bem-estar?

0 1 2 3

0 1 2 3

2 - Eu tenho tido um ou mais eventos estressantes que têm afetado meu bem- estar?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

4 - Eu trabalho muito com pouco tempo de relaxamento?

0 1 2 3

0 1 2 3

5 - Eu tenho tido severas ou recorrentes infecções respiratórias?

0 1 2 3

0 1 2 3

6 - Eu usei por longo tempo terapia com corticosteroides?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Fatores predisponentes

3 - Eu tenho me levado à exaustão?

7 - Eu ganhei peso principalmente na barriga?

8 - Tenho uma história de alcoolismo ou abuso de drogas?

9 - Tenho sensibilidades ao meio ambiente?

10 - Tenho diabetes mellitus tipo 2?

11 - Eu sofro da síndrome do estresse póstraumático?

12 - Tenho anorexia? * 13 - Tenho uma ou mais doenças crônicas?

TOTAL

436

FADIGA ADRENAL

Segmento 2 Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

17 - Tornei-me alérgico ou tenho reações alérgicas mais fortes?

0 1 2 3

0 1 2 3

18 - Quando eu raspo minha pele permanece por minutos uma linha branca?

0 1 2 3

0 1 2 3

19 - Manchas marrons aparecem no pescoço, ombros, cabeça e na face?

0 1 2 3

0 1 2 3

Sinais e sintomas 1 - Minha habilidade para lidar com o estresse está reduzida?

2 - Estou menos produtivo no trabalho?

3 - Minha cognição está diminuindo. Às vezes não penso claramente?

4 - Tenho evitado situações carregadas de emoção?

5 - Sinto-me agitado ou nervoso quando pressionado?

6 - Sofro de indigestão quando nervoso?

7 - Tenho medos inexplicáveis ou constante ansiedade?

8 - Meu apetite sexual está reduzido?

9 - Sinto-me tonto quando fico de pé rapidamente?

10 - Tenho sentimentos de envelhecimento?

11 - Estou cronicamente fatigado, um cansaço que não é aliviado pelo sono? * 12 - TNão me sinto bem na maior parte do tempo?

13 - Sinto meus tornozelos inchados. Pior à noite?

14 - Necessito deitar ou repousar após sessões de psicoterapia ou estresse?

15 - Meus músculos às vezes estão fracos?

16 - Minhas mãos e pés ficam inquietos?

437

Testes e avaliações

Segmento 2 Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

29 - Gânglios no pescoço estão frequentemente inchados?

0 1 2 3

0 1 2 3

30 - Tenho náuseas ou vômitos sem razão aparente?

0 1 2 3

0 1 2 3

31 - Meu pensamento fica confuso quando estou apressado ou sob pressão?

0 1 2 3

0 1 2 3

Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Sinais e sintomas 20 - Às vezes me sinto fraco? * 21 - Tenho frequentes e inexplicáveis dores de cabeça?

22 - Tenho resfriados com frequência?

23 - Tenho intolerância ao frio? * 24 - Tenho pressão baixa? * 25 - Sinto-me faminto, confuso, com tremor, quando sob estresse?

26 - Estou perdendo peso sem razão?

27 - Tenho sentimento de desesperança?

28 - Tenha tolerância reduzida? Pessoas me irritam?

TOTAL

Segmento 3 Padrões de energia 1 - Frequentemente tenho que me forçar para realizar algo?

2 - Fico facilmente fatigado?

3 - Tenho dificuldade em me levantar pela manhã?

438

FADIGA ADRENAL

0 1 2 3

0 1 2 3

5 - Sinto-me bem melhor e desperto após o almoço?

0 1 2 3

0 1 2 3

6 - Tenho uma queda de energia entre 3 e 5 horas da tarde?

0 1 2 3

0 1 2 3

7 - Frequentemente sinto-me melhor após as 18 horas?

0 1 2 3

0 1 2 3

8 - Sinto-me bem cansado entre 21 e 22 horas, mas resisto a ir para a cama?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

10 - Meu sono mais reparador vem entre 7 e 9 horas da manhã?

0 1 2 3

0 1 2 3

11 - Frequentemente faço melhor meu trabalho tarde da noite?

0 1 2 3

0 1 2 3

12 - Se não me deito às 23:00 posso ter um pico de energia até mais tarde?

0 1 2 3

0 1 2 3

13 - Sinto-me sem energia, depressivo, nebuloso se não me alimento regularmente?

0 1 2 3

0 1 2 3

Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

3 - Tenho asma e resfriados mais de duas vezes por ano?

0 1 2 3

0 1 2 3

4 - Tenho erupções cutâneas, dermatite ou outras doenças da pele?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

4 - Sinto-me subitamente sem energia?

9 - Eu gosto de dormir até tarde pela manhã?

TOTAL

Segmento 4 Eventos frequentes 1 - Tenho tosse/resfriados que permanecem por semanas?

2 - Tenho bronquite e pneumonia com frequência?

5 - Tenho artrite reumatoide?

6 - Tenho alergias?

7 - Tenho sensibilidade química?

439

Testes e avaliações

Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

17 - A gordura de minha mão ou as pontas dos meus dedos ficam vermelhas?

0 1 2 3

0 1 2 3

18 - Eu me machuco mais facilmente do que me machucava antes?

0 1 2 3

0 1 2 3

19 - Tenho sensibilidade nas costas abaixo das costelas?

0 1 2 3

0 1 2 3

20 - Noto inchaço nas pálpebras quando acordo e que desaparecem em 2 horas?

0 1 2 3

0 1 2 3

21 - Eu tenho TPM: inchaço, depressão, irritabilidade, compulsão por doce?

0 1 2 3

0 1 2 3

22 - Menstruação é forte, reduz no 4º dia e recomeça fortemente no 5º / 6º dias

0 1 2 3

0 1 2 3

Eventos frequentes 8 - Tenho fadiga crônica?

9 - Tenho dores na parte de cima das costas e na nuca?

10 - Tenho dores nos músculos laterais do pescoço?

11 - Tenho insônia ou dificuldade de dormir?

12 - Tenho fibromialgia?

13 - Sofro de asma?

14 - Sofro de febre do feno?

15 - Sofro de esgotamento nervoso?

16 - Minhas alergias estão piorando?

TOTAL SEGMENTO 4

440

FADIGA ADRENAL

Segmento 5 Pontuação passado

Pontuação presente

1 - Pela manhã eu necessito de café ou de algum estimulante?

0 1 2 3

0 1 2 3

2 - Frequentemente desejo alimentos ricos em gorduras e me sinto melhor?

0 1 2 3

0 1 2 3

3 - Uso alimentos gordurosos para sentir-me capaz?

0 1 2 3

0 1 2 3

4 - Frequentemente necessito de alimentos gordurosos e ricos em cafeína?

0 1 2 3

0 1 2 3

5 - Desejo alimentos ricos em sal. Gosto de comida salgada?

0 1 2 3

0 1 2 3

6 - Sinto-me pior se consumo alimentos ricos em potássio (bananas, figos, tomate) especialmente pela manhã ?

0 1 2 3

0 1 2 3

7 - Desejo alimentos ricos em proteínas: queijos, carnes?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Pontuação passado

Pontuação presente

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Padrões alimentares

8 - Desejo alimentos ricos em açúcar?

9 - Sinto-me pior se “pulo” uma refeição?

TOTAL SEGMENTO 5

Segmento 6 Fatores agravantes 1 - Tenho estresse constante na minha vida e no trabalho?

2 - Meus hábitos alimentares são inconstantes?

3 - Meus relacionamentos em casa ou no trabalho não são bons?

4 - Não faço exercícios regularmente?

5 - Como grande quantidade de frutas?

6 - Tenho poucas atividades recreativas?

441

Testes e avaliações

Pontuação passado

Pontuação presente

7 - Tenho mau controle de como gasto meu tempo?

0 1 2 3

0 1 2 3

8 - Eu restrinjo o uso do sal?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Pontuação passado

Pontuação presente

1 - Quase de imediato sinto-me melhor quando um problema é resolvido?

0 1 2 3

0 1 2 3

2 - Alimentação regular reduz a severidade dos meus sintomas?

0 1 2 3

0 1 2 3

3 - Frequentemente sinto-me melhor quando passo uma noite com amigos?

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

Fatores agravantes

9 - Tenho gengivite ou infecções dentárias?

10 - Me alimento de forma irregular (tempo)?

TOTAL SEGMENTO 6

Segmento 7 Fatores de alívio

4 - Frequentemente sinto-me melhor quando deito?

5 - Outros fatores que me aliviam?

TOTAL SEGMENTO 7

RESULTADO DA AVALIAÇÃO PARA FADIGA ADRENAL COMPARAÇÃO ENTRE PASSADO E HOJE ESCORE PASSADO

442

ESCORE ATUAL

DIAGNÓSTICO

FADIGA ADRENAL

Pontuação passado

Pontuação presente

Fatores predisponentes Sinais e sintomas Padrões de energia Eventos frequentes Padrões alimentares Fatores agravantes Fatores de alívio TOTAL GERAL

ÍNDICE DE SEVERIDADE

PONTOS

AFIRMATIVAS

HOMENS

DIAGNÓSTICO

MULHERES

44-87

Fadiga branda

45-88

88-130

Fadiga moderada

89-132

>130

Fadiga severa

132

< 40

Fadiga leve ou nenhuma

ESCORE

ESCORE

DIAGNÓSTICO

1,0 - 1,6

Leve

1,7 - 2,3

Moderado

< 40

> 2,4

Severo

ITENS *

PONTUAÇÃO TOTAL

DIAGNÓSTICO

FP=12

<9

Fadiga leve ou moderada

S1=11/20/23/24/30

>9

Fadiga severa

PONTOS PACIENTE

> 12

Doença de Addison (associado a 2 sintomas)

1 - Áreas do corpo escurecidas ou azuladas (lábios, boca, vagina, unhas); 2 - Diarreias frequentes e inexplicáveis; 3 - Escurecimento das áreas ósseas, prega da pele; 4 - Cicatrizes e rugas nas articulações; 5 - Manchas claras na pele que perderam sua cor natural; 6 - Tornar-se facilmente desidratado

443

Testes e avaliações

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PARA INFECÇÕES POR CANDIDA ALBICANS \Quais dos seguintes sintomasse aplicam a você?

Marque com um “X” em “Sim” ou “Não” conforme a presença ou ausência do sinal ou sintoma.

SINTOMAS 1 - Você apresenta desejo forte por açúcar?

2 - Apresenta queda da temperatura corporal?

3 - Você apresenta desconforto abdominal após ingestão de frutas ou doces?

4 - Apresenta coceira na vagina, pênis e/ou ânus?

5 - Apresenta ardência vaginal ou retal?

6 - Você apresenta ardência durante a micção?

7 - Você apresenta prurido após comer açúcar ou frutas?

8 - Você sente azias frequentes?

9 - Você apresenta história de sinusite crônica?

10 - Já foi diagnosticado com seborreia?

11 - Você apresenta história de micoses?

12 - Já foi diagnosticado com leucopenia?

13 - Você apresenta história de diarreia crônica?

14 - Já foi diagnosticado com déficit de atenção?

444

PONTUAÇÃO sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

FADIGA ADRENAL

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

sim

não

28 - Você fez uso de antibioticoterapia mais de 10 vezes ao longo da sim vida?

não

sim

não

sim

não

sim

não

15 - Você apresenta história de feridas crônicas?

16 - Você sente as mãos e pés como gelo?

17 - Você apresenta intolerância severa ao frio?

18 - Você apresenta intolerância aos dias mais úmidos?

19 - Você apresenta história de infecções por fungos?

20 - Você apresenta eczema ou psoríases?

21 - Você já apresentou alergia ou sensibilidade a alimentos fermentados?

22 - Você faz uso frequente de antibióticos?

23 - Você necessita de grande quantidade de açúcar para sentir-se bem?

24 - Já foi diagnosticado com colite ulcerativa ou doença de Crohn?

25 - Já foi diagnosticado com endometriose?

26 - Você apresenta Infecções urinárias recorrentes?

27 - Você faz uso frequente de antiácidos, Tagamet® ou omeprazol?

29 - Já foi diagnosticado com dismenorreia?

30 - Você apresenta aftas na boca com frequência?

31 - Você apresenta alergia ou sensibilidade ao mofo?

TOTAL

445

Testes e avaliações

RESULTADO DA AVALIAÇÃO INFECÇÕES POR CANDIDA ALBICANS (CANDIDÍASE) PONTUAÇÃO

MÁXIMA PONTUAÇÃO

PACIENTE

31

DIAGNÓSTICO

446

PONTUAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

<9

Infecção Pequena

9 - 17

Infecção Moderada

18 - 25

Infecção Grave

> 25

Infecção Extremamente Severa

FADIGA ADRENAL

447

Testes e avaliações

TESTE PARA AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA O MMSE (sigle em inglês deMiniteste para Avaliação da Memória) é o teste mais utilizado para avaliar a função cognitiva por ser rápido (em torno de 10 minutos), de fácil aplicação e não requerer material específico. Deve ser utilizado como instrumento de rastreamento, não substituindo uma avaliação mais detalhada, pois, apesar de avaliar vários domínios (orientação espacial, temporal, memória imediata e de evocação, cálculo, nomeação de linguagem, repetição, compreensão, escrita e cópia de desenho), não serve como teste diagnóstico, mas sim para indicar funções que precisam ser investigadas. É um dos poucos testes validados e adaptados para a população brasileira.

1 - ORIENTAÇÃO ESPACIAL (0-5 PONTOS): Em que dia estamos? ( ) Ano ( ) Semestre ( ) Mês ( ) Dia ( ) Dia da Semana 2 - ORIENTAÇÃO ESPACIAL (0-5 PONTOS): ( ) Onde estamos? ( ) Estado ( ) Cidade ( ) Bairro ( ) Rua ( ) Local 3 - REPITA AS PALAVRAS (0-3 PONTOS): ( ) Caneca ( ) Tijolo ( ) Tapete 4 - CÁLCULO (0-5 PONTOS): O senhor faz cálculos? Sim (vá para a pergunta 4a)

Não (vá para a pergunta 4b)

4a. Se de 100 fossem tirados 7, quanto restaria? E se tirarmos mais 7? ( ) 93

448

( ) 86

( ) 79

( ) 72

( ) 65

MEMÓRIA

4b. Soletre a palavra MUNDO de trás para a frente. ( ) O

( ) D

( ) N

( ) U

( )M

5 - MEMORIZAÇÃO (0-3 PONTOS): Peça para o entrevistado repetir as palavras ditas há pouco. ( ) Caneca

( ) Tijolo

( ) Tapete

6 - LINGUAGEM (0-2 PONTOS): Mostre um relógio e uma caneta e peça para o entrevistado nomeá-los. ( ) Relógio

( ) Caneta

7 - LINGUAGEM (1 PONTO): Solicite ao entrevistado que repita a frase: ( ) Nem aqui, nem ali, nem lá.

8 - LINGUAGEM (0-3 PONTOS): Siga uma ordem de 3 estágios: ( ) Pegue esse papel com a mão direita. ( ) Dobre-o no meio. ( ) Coloque-o no chão.

9 - LINGUAGEM (1 PONTO): Escreva em um papel: “Feche os olhos”. Peça para o entrevistado ler a ordem e executá-la. ( ) 10 - LINGUAGEM (1 PONTO): Peça para o entrevistado escrever uma frase completa. A frase deve ter um sujeito e um objeto e deve ter sentido. Ignore a ortografia. ( ) 11 - LINGUAGEM (1 PONTO): Peça ao entrevistado para copiar o seguinte desenho. Verifique se todos os lados estão preservados e se os lados da intersecção formam um quadrilátero. Tremor e rotação podem ser ignorados. ( )

449

Testes e avaliações

OBSERVAÇÃO PARA A MONTAGEM DA CALCULADORA Soma de todos os boxes: cada um vale 1 ponto.

Avaliação dos resultados Normal: acima de 27 pontos.

Demência: menor ou igual a 24 pontos; em caso de menos de 4 anos de escolaridade, o ponto de corte passa para 17, em vez de 24.

Escore médios para depressão Depressão não complicada: 25,1 pontos.

Prejuízo cognitivo por depressão: 19 pontos.

450

MEMÃ&#x201C;RIA

451

Testes e avaliações

CALCULADORA DE RISCO CARDIOVASCULAR O teste de avaliação de risco cardiovascular leva em conta alguns dos fatores clássicos (dislipidemia, glicose) e inúmeros outros novos fatores provavelmente muito mais importantes. Para cada fator você vai encontrar na coluna da direita os valores de referência. Valores fora do padrão têm uma pontuação específica.

Folha de avaliação Paciente: ______________________________ Data de Nascimento:___/___/____

EXAMES

RESULTADOS _/_/_

REFERÊNCIA

1

150-250 : 0/250 - 300: 1/< 150 : 1

HDL

2

(Homem) 40-80: 0/35-40: 1/30-35: 2/< 30: 3 (Mulher) 50-80: 0/45-50: 1/40-55: 2/< 40: 3

LDL

3

100-150: 0/150-170: 1/170-190: 2 /> 190: 3

TRIGLICERÍDEOS (TG)

4

100-150: 0/ 150-300: 1/300-500: 2/ > 500: 3

RELAÇÃO TG / HDL

5

< 2,0: 0/ 2,0- 5,0: 1/5,0-10,0 : 2/ > 10: 3

apo A1

6

(Homem) > 120:0/< 120: 1 (Mulher) > 130 : 0/< 130: 1

apo B

7

< 100 : 0 / > 100: 1

8

(Homem) < 0,4: 0/0,4-0,7 : 1/0,7-0,9 : 2/ > 0,9: 3 (Mulher) < 0,3 : 0/0,3-0,6: 1/0,6-0,8 : 2/ > 0,8: 3

COLESTEROL TOTAL

apo B / apo A1

452

PONTUAÇÃO

RISCO CARDIOVASCULAR

HOMOCISTEÍNA

9

3,3 -7,9 : 0/8,0 - 10 : 1,8/10,1 – 13,9 : 3,2 > 14,0 : 4

VITAMINA B12

10

> 500 : 0 < 500 : 1

GLICEMIA DE JEJUM

11

< 99: 0 / 100-108 : 1,6 / 109-125 : 1,5 > 125: 4

HBA1C

12

< 5,7%: 0 / 5,7 %- 6,4%: 2/ > 6,4%: 3

CURVA GLICÊMICA

13

< 140: 0/140-200: 1 / > 200: 3

INSULINA BASAL

14

< 5: 0 / 5-15 : 1 / 15-30: 2 > 30: 3

CURVA INSULÍNICA

15

< 7 x Valor basal : 0 / 7 -10 x Valor basal: 1 / 10 -15 x Valor basal: 2

LEUCÓCITOS TOTAIS

16

< 6900 : 0 / > 6900 : 1

FIBRINOGÊNIO

17

< 400 : 0 / > 400 : 1

PCR ultrassensível em mg/dL

18

< 0,1 : 0 / 0,2 : 1 / 0,3 : 2 > 0,4 : 3

LIPOPROTEÍNA A

19

< 30 : 0 / > 30 : 1

ÁCIDO ÚRICO

20

< 4,9 : 0 / > 4,9 : 1

ERITROSSEDIMENTAÇÃO

21

< 20 : 0 / > 20 : 1

FERRITINA

22

< 140 : 0 / > 140 : 1

GAMA GT

23

< 21 : 0 / > 21 : 1

453

Testes e avaliações

VITAMINA D3

24

> 40 : 0 / 30-40 : 1 / 2030 : 2 < 20: 3

TSH

25

< 3,5: 0 / > 3,5: 1

T4L

26

0,7 - 1,5: 0 / < 0,7 : 1 / > 1,5: 1

T3L

27

0,3 - 0,45: 0 / < 0,3 : 1 / > 0,45: 1

ANTI-TPO

28

< 15 : 0 / > 15,0: 1

Pontuação

454

MARCADOR

MÁXIMO

01

01

02

03

03

03

04

03

05

03

06

01

07

01

08

03

09

03

10

01

11

03

12

03

13

03

14

03

OBTIDO

RISCO CARDIOVASCULAR

15

02

16

01

17

01

18

03

19

01

20

01

21

01

22

01

23

01

24

03

25

01

26

01

27

01

28

01

TOTAL

55

455

Testes e avaliações

PONTUAÇÃO OBTIDA: Pontuação percentual: % Classificação por pontos PONTOS

GRAU DE RISCO

<5

Baixo

5 - 10

Leve

11 -15

Moderado

> 15

Grave

Classificação por porcentagem PORCENTAGEM

GRAU DE RISCO

< 10%

Baixo

11 – 20%

Leve

20 – 30%

Moderado

> 30%

Grave

RESULTADO: O risco cardiovascular, com base nos marcadores laboratoriais avaliados, encontra-se classificado como ?.

Recomendam-se a correção dos marcadores alterados e sua reavaliação num prazo de 6 meses.

456

RISCO CARDIOVASCULAR

457

Testes e avaliações

AVALIAÇÃO HORMONAL (MULHERES)

PADRÃO DE RESPOSTA INTENSIDADE

FREQUÊNCIA

PONTUAÇÃO

Nenhuma

nunca

raramente

0

Pouca

raramente

poucas vezes

1

Moderada

ocasionalmente

algumas vezes

2

Abundante

frequentemente

muitas vezes

3

Excessiva

sempre

todas as vezes

4

SEGMENTO 1 - DHEA PERGUNTAS DE FREQUÊNCIA

1 - Sente que o seu cabelo está seco?

2 - Você sente que a pele e olhos ficam ressecados?

3 - Vem sentido que os músculos estão flácidos?

4 - Começou a notar que a sua barriga está aumentada?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 5 - Sente a presença de “cheiro” no seu corpo 0 1 2 3 4 durante a excitação sexual?

458

AVALIAÇÃO HORMONAL - MULHERES

PERGUNTAS DE INTENSIDADE

PONTUAÇÃO

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 6 - Qual a quantidade de pelos pubianos que 0 1 2 3 4 possui?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 7 - Em sua região pubiana, qual a quantidade 0 1 2 3 4 de gordura que existe?

8 - Qual a intensidade de pelos que se encontram debaixo dos seus braços?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 9 - Como está a sua tolerância à presença de 0 1 2 3 4 barulhos frequentes?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 10 - Qual a frequência de perda do seu desejo, 0 1 2 3 4 ou ”apetite”, sexual?

TOTAL

SEGMENTO 2 - Estrogênio PERGUNTAS DE FREQUÊNCIA 1 - Você apresenta alterações na sua menstruação (quantidade/duração)?

2 - Sente que seus olhos estão secos e facilmente irritáveis?

3 - Vem sentido cansaço físico e mental?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 4 - Sente que vem apresentando sintomas de 0 1 2 3 4 depressão?

5 - Qual a frequência de perda do prazer em fazer sexo?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

459

Testes e avaliações

PERGUNTAS DE INTENSIDADE 6 - Você sente que está perdendo cabelo no alto da cabeça?

7 - Qual a intensidade de pelos que se encontram debaixo dos seus braços?

8 - Notou a presença de pelos no seu rosto?

9 - Vem notando a presença de finas rugas em cima dos seus lábios?

10 - Houve perda da firmeza dos seios, deixando-os caídos?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

TOTAL

SEGMENTO 3 - Progesterona PERGUNTAS DA PÓS-MENOPAUSA

1 - Vem notando aumento dos seios?

2 - Pessoa mais próxima vem relatando que você anda mais nervosa e agitada?

3 - Vem sentindo que anda mais ansiosa?

4 - Sente que o sono está mais leve e não é reparador, não consegue descansar?

5 - Qual a frequência de perda do prazer em fazer sexo?

460

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

AVALIAÇÃO HORMONAL - MULHERES

PERGUNTAS DA PRÉ-MENOPAUSA OU EM TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 5 - Seus seios ficam sensíveis, doloridos ou inchados durante a menstruação?

6 - Você se sente inchada na barriga durante o período da menstruação?

7 - Você se sente mais irritada e agressiva durante a menstruação?

8 - Já notou a perda de autocontrole durante o período da menstruação?

9 - Sua menstruação tem se apresentado mais intensa?

10 - Sua menstruação tem sido muito dolorosa?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

TOTAL

SEGMENTO 4 - Testosterona PERGUNTAS DE FREQUÊNCIA

1- Você se sente cansada?

2- Sente que sua barriga tende a acumular gordura?

3- Vem sentindo que faz menos sexo que no passado?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

461

Testes e avaliações

PERGUNTAS DE INTENSIDADE 4 - Você sente que seu rosto se tornou mais flácido e mais enrugado?

5 - Qual a intensidade de perda do tônus muscular?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

TOTAL

SEGMENTO 5 - Hormônio do crescimento PERGUNTAS DE FREQUÊNCIA 1- Sente que é difícil recuperar-se após exercício físico?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

2- Sente-se exausta, esgotada?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

3- Nota que tende a isolar-se do mundo?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 4- Vem notando estar continuamente ansiosa 0 1 2 3 4 e mal-humorada?

5- Sente que suas bochechas estão caídas?

PERGUNTAS DE INTENSIDADE 6- Vem observando que sua barriga está flácida e criou "pneus"?

7- Seu cabelo está caindo?

462

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

AVALIAÇÃO HORMONAL - MULHERES

8- Há presença de retração em suas gengivas?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 9- Vem observando que seus músculos estão 0 1 2 3 4 flácidos?

10- Sua pele está fina ou ressecada?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

TOTAL

SEGMENTO 6 - Hormônio tireoidianos PERGUNTAS DE FREQUÊNCIA

1 - Sente que seus pés e mãos ficam frios?

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 2 - Durante as manhãs seu rosto fica inchado 0 1 2 3 4 e as pálpebras ficam caídas?

3 - Nota que ganha peso facilmente?

4 - Começou a notar que suas articulações ficam duras pela manhã?

5 - Sente dificuldades em levantar pela manhã?

6 - Sente como se estivesse vivendo em marcha lenta?

7 - Com qual intensidade apresenta constipação (prisão de ventre)?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4 Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

463

Testes e avaliações

8- Fica mais cansada quando descansa do que quando está ativa?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

PERGUNTAS DE INTENSIDADE

PONTUAÇÃO Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

9 - Como avalia a sua sensibilidade (aumentada) ao frio?

10 - Há presença de ressecamento em sua pele?

Nunca Raro Ocasional Frequente Sempre 0 1 2 3 4

TOTAL

RESULTADO DA AVALIAÇÃO HORMONAL FEMININA DIAGNÓSTICO

DHEA

PONTUAÇÃO

ÍNDICE DE SEVERIDADE ESCORE

DIAGNÓSTICO

1,0 - 1,4

Leve

1.,5 - 1,9

Moderado

> 2,0

Severo

ESTROGÊNIO

PONTUAÇÃO Máxima Pontuação

40

Afirmativas

10

DIAGNÓSTICO PONTUAÇÃO < 10

ÍNDICE DE SEVERIDADE

464

ESCORE

DIAGNÓSTICO

1,0 - 1,4

Leve

1.,5 - 1,9

Moderado

> 2,0

Severo

Paciente

CLASSIFICAÇÃO Satisfatório

11 - 20

Possível Deficiência

> 21

Provável Deficiência

PONTUAÇÃO Máxima Pontuação

40

Afirmativas

10

Paciente

AVALIAÇÃO HORMONAL - MULHERES

HGH

DIAGNÓSTICO PONTUAÇÃO < 10

ÍNDICE DE SEVERIDADE ESCORE

DIAGNÓSTICO

1,0 - 1,4

Leve

1,5 - 1,9

Moderado

> 2,0

Severo

PROGESTERONA

ESCORE

DIAGNÓSTICO

1,7 - 1,9

Leve

2,0 - 3,4

Moderado

> 3,5

Severo

TIREOIDE

Possível Deficiência

> 21

Provável Deficiência

PONTUAÇÃO Máxima Pontuação

40

Afirmativas

10

Paciente

DIAGNÓSTICO PONTUAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO Satisfatório

11 - 20

Possível Deficiência

> 21

Provável Deficiência

PONTUAÇÃO Máxima Pontuação

24

Afirmativas

6

Paciente

DIAGNÓSTICO PONTUAÇÃO < 10

ÍNDICE DE SEVERIDADE ESCORE

Satisfatório

11 - 20

< 10 ÍNDICE DE SEVERIDADE

CLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICO

1,0 - 1,4

Leve

1,5 - 1,9

Moderado

> 2,0

Severo

CLASSIFICAÇÃO Satisfatório

11 - 20

Possível Deficiência

> 21

Provável Deficiência

PONTUAÇÃO Máxima Pontuação

40

Afirmativas

10

Paciente

465

Testes e avaliações

TESTOSTERONA

DIAGNÓSTICO PONTUAÇÃO <5

ÍNDICE DE SEVERIDADE ESCORE

DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO Satisfatório

6 - 10

Possível Deficiência

> 11

Provável Deficiência

PONTUAÇÃO

1,0 - 1,2

Leve

1,3 - 1,9

Moderado

> 2,0

Severo

Máxima Pontuação

20

Afirmativas

5

Paciente

CONCLUSÃO SATISFATÓRIO DHEA ESTROGÊNIO PROGESTERONA HGH TESTOSTERONA TIREOIDIANO

466

POSSÍVEL DEFICIÊNCIA

PROVÁVEL DEFICIÊNCIA

AVALIAÇÃO HORMONAL - MULHERES

467

Testes e avaliações

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA Quais dos seguintes sintomas se aplicam a você neste momento?

Marque com um “X” o quadrado apropriado ao seu sintoma, conforme o padrão:

PADRÃO DE RESPOSTA (INTENSIDADE)

PONTUAÇÃO

NÃO / NUNCA

1

LEVE

2

MODERADO

3

GRAVE

4

MUITO GRAVE

5

SINTOMAS

PONTUAÇÃO

1 - Redução de sua sensação de bem-estar geral?

2 - Apresenta dor nas articulações ou nos músculos?

3 - Suor excessivo (não relacionado a esforço)?

4 - Problemas no sono?

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

5 - Maior necessidade de dormir?

6 - Irritabilidade (sente-se agressivo, de mau humor)?

468

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

7 - Nervosismo (sente-se inquieto)?

8 - Ansiedade (pânico)?

9 - Sensação de esgotamento físico, de falta de vitalidade?

10 - Percebe redução da força muscular?

11 - Estado de ânimo depressivo?

12 - Sensação de que o melhor da vida já passou?

13 - Sente-se submerso (o fundo do poço)?

14 - Redução do crescimento da barba?

15 - Redução da capacidade e frequência sexuais?

16 - Redução das ereções matinais?

17 - Redução do desejo sexual (libido)?

18 - Apresenta algum outro sintoma? Qual?

469

Testes e avaliações

TESTE PARA AVALIAÇÃO DE ESPOSIÇÃO E SENSIBILIDADE A TÓXICOS DO MEIO AMBIENTE O The Quick Environmental Exposure and Sensitivity (Rápida Exposição Ambiental e Sensibilidade), ou QEESI, auxilia pesquisadores, médicos e seus pacientes a identificar indivíduos com múltiplas intolerâncias químicas. O QEESI envolve informações sobre a saúde pessoal. Seu uso deve ser restringido a pacientes, seus médicos pessoais e a pesquisadores como parte de um protocolo aprovado por um conselho de revisão de um determinado instituto (por exemplo, um registrado no Departamento de Saúde e Serviços Humanos para Proteção de Pesquisa Humana - U.S Department of Health and Human Services Office for Human Research Protections). Estas são solicitações oriundas dos administradores do QEESI e que sugerem ainda aos médicos, pacientes e pesquisadores.

Esse instrumento é provido sem cobranças, por isso seu uso não deve ser cobrado dos pacientes. Os médicos são encorajados a utilizar o QEESI como parte da prática clínica em pacientes nos quais há suspeita de intolerância química ou TILT (Toxicant Induced Loss of Tolerance).

Pacientes Pacientes poderão realizar o download e completar o QEESi e são encorajados a levá-lo juntamente com a folha de interpretação para seus médicos.

Pesquisadores Pesquisadores devem contatar a dra. Claudia Miller para obter permissão de uso do QEESI em seus estudos.

Contato Dr. Claudia Miller, Professor Department of Family & Community Medicine University of Texas, School of Medicine at San Antonio 7703 Floyd Curl Drive San Antonio, TX 78229-3900 Fax: (210) 567-7457 Email: MillerCS@uthscsa.edu Mais informações disponíveis no site www.drclaudiamiller.com.

470

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

O QEESI foi desenvolvido como um questionário de triagem para múltiplas intolerâncias químicas (MCI - Multiple Chemical Intolerances). O instrumento possui quatro escalas. Cada escala contém 10 itens, marcados de 0 ( = não há problema/»not a problem”) a 10 ( = grave ou problema/”severe or disabling problem”).

1 - Symptom Severity (severidade do sintoma) 2 - Chemical Intolerances (intolerâncias químicas) 3 - Other Intolerances (outras intolerâncias) 4 - Life Impact (Impacto na vida). Um Masking Index (Índice Oculto) de 10 itens mede as exposições em andamento que podem afetar a consciência de indivíduos sobre suas intolerâncias, assim como a intensidade de suas respostas a exposições ambientais.

Os usos potenciais para o QEESI incluem: 1 - Pesquisa - para caracterizar e comparar populações de estudo e para selecionar assuntos (temas, matérias) e controles.

2 - Avaliações clínicas - para obter um perfil de sintomas autorrelatados e intolerâncias dos pacientes.

3 - Investigação no ambiente de trabalho e na comunidade - para identificar e assistir aqueles que podem ser mais quimicamente suscetíveis ou para aqueles que reportam novas intolerâncias. Indivíduos afetados devem ter a opção de discutir os resultados com investigadores ou seus médicos pessoais.

No QEESI há uma “Symptom Star”(figura 1) que fornece uma representação gráfica das respostas dos pacientes na Symptom Severity Scale (Escala de Severidade dos Sintomas).

Os indivíduos cujos sintomas começaram ou se intensificaram após um evento de exposição particular podem preencher o QEESI utilizando duas canetas de cores diferentes, uma cor para mostrar como eles eram antes do evento e a outra para como eles têm sido desde o evento.

471

Testes e avaliações

Figura 1: QEESI Symptom Star ilustrando a gravidade dos sintomas em um indivíduo antes e depois de um evento de exposição.

O propósito desse questionário é ajudar a identificar problemas de saúde que você pode estar tendo e entender suas respostas a várias exposições. Complete as páginas 1-6, descrevendo como você está agora. Então, preencha no diagrama em forma de “alvo” (figura 2) abaixo. Se seus problemas de saúde começaram subitamente ou começaram muito pior após um determinado evento de exposição, como exposição a pesticida ou mudança de casa ou escritório, volte para as páginas 1-3 e indique como você era antes da exposição do evento. Use diferentes cores e símbolos (círculos, quadrados) para “antes” e “depois”.

Instruções: coloque a página 3 ao lado dessa página. Coloque um ponto no raio correspondente para cada item de sintoma.

Conecte esses pontos.

Indique as pontuações “antes” e “depois” usando cores diferentes ou linhas pontilhadas versus linhas sólidas.

472

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

EXPOSIÇÃO A PRODUTOS QUÍMICOS Os itens seguintes se referem a reações a odores e exposição química. Indique se eles lhe causam algum sintoma, por exemplo, dor de cabeça, pensamento torna-se nebuloso, mal-estar, fraqueza, dificuldade respiratória ou dor de estômago. De acordo com a severidade dos sintomas, marque de 0 (para nenhum) a 10 (muito forte). Não deixe nenhum item em branco.

1 - Escapamento do motor a diesel ou gasolina

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 - Fumaça de cigarro

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 - Inseticida

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 - Gasolina, por exemplo num posto de serviço, enquanto enche o tanque

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 - Tinta ou diluente de tinta

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 - Produtos de limpeza como desinfetantes, limpadores de banheiro ou de piso

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 - Certos perfumes ou fragrâncias

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 - Alcatrão fresco ou asfalto

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 - Removedor de esmalte e spray para cabelo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 - Móveis novos, um novo plástico macio, cortina de chuveiro ou o interior de um carro novo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total de pontos de 0 a 100

OUTRAS EXPOSIÇÕES Os itens a seguir perguntam sobre suas respostas a uma variedade de outras exposições. Como antes, por favor indique se essas exposições lhe causam algum mal-estar. Avalie a gravidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10. Não deixe nenhum item em branco.

473

Testes e avaliações

Para cada item, circule um número apenas: [0 = não há problema] [5 = sintomas moderados] [10 = sintomas incapacitantes] 1 - Água clorada de torneira

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 - Alimentos particulares, como doces, pizza, leite, alimentos gordurosos, carnes, churrasco, cebola, alho, alimentos picantes ou aditivos como MSG.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 - Desejos alimentares inusitados, ou comer qualquer alimento como se você fosse viciado neles; ou se sentir mal quando perderuma refeição.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 - Se mal doente depois de uma refeição.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 - Cafeína, como o café, chá, bebidas sabor cola ou chocolate.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 - Sentir-se mal depois de beber ou comer menos do que sua quantidade usual de café, chá, refrigerante, cafeinados ou chocolate, ou todos esses.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 - Pequenas doses de bebida alcoólica como cerveja ou uma taça de vinho.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 - Tecidos, joias de metal, cremes, cosméticos ou outros itens que tocam sua pele.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 - Ser incapaz de tolerar ou ter reações adversas ou alérgicas a quaisquer drogas ou medicamentos (tais como antibióticos, anestésicos, analgésicos, corantes de contraste de raios-X, vacinas ou pílulas anticoncepcionais) ou a um implante, prótese ou outro material ou procedimento médico, cirúrgico ou odontológico).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 - Problemas com quaisquer reações alérgicas clássicas (asma, sintomas nasais, urticárias, anafilaxia ou eczema) quando expostos a alérgenos, tais como: pólen de árvores, flores, ervas ou plantas daninhas, poeira, mofo, caspa de animais, picadas de insetos ou alimentos específicos.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total de pontos de Outras Intolerâncias (0-100):

SINTOMAS As seguintes perguntas são sobre os sintomas que você pode ter experimentado comumente. Avalie a gravidade de seus sintomas em uma escala de 0 a 10. Não deixe nenhum item em branco.

474

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

Para cada item, circule um número apenas: [0 = não há problema] [5 = sintomas moderados] [10 = sintomas incapacitantes] 1 - Problemas com os músculos ou articulações, como dor, dor, cólicas, rigidez ou fraqueza?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 - Problemas com ardência ou irritação dos olhos, ou problemas com as vias respiratórias ou com a respiração, tais como falta de ar, tosse, ou ter um monte de muco, pósdrenagem nasal, ou infecções respiratórias?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 - Problemas com o coração ou o peito, como ritmo cardíaco irregular, batidas ignoradas, batimento cardíaco ou desconforto no peito?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 - Problemas com o estômago ou o aparelho digestivo, como dor abdominal ou cãibras, inchaço abdominal ou inchaço, náusea, diarreia ou constipação?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 - Problemas com sua capacidade de pensar, como dificuldade de se concentrar ou de lembrar fatos. Dificuldade em tomar decisões?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 - Problemas com o humor, como sentir-se tenso ou nervoso, Irritável, deprimido, com períodos de choro ou raiva, ou perda de motivação para fazer coisas que costumavam lhe interessar?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 - Problemas de equilíbrio ou coordenação, com dormência ou formigamento nas extremidades, ou com o foco de seus olhos?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 - Problemas com a cabeça, como dores de cabeça ou sensação de pressão ou plenitude no rosto ou na cabeça?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 - Problemas com a pele, como erupção cutânea, urticária ou pele seca?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 - Problemas com o trato urinário ou órgãos genitais, tais como dor ou micção frequente ou urgente? (Para mulheres: Desconforto ou outros problemas em seu período menstrual?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escore total dos sintomas

MASKING INDEX (ÍNDICE OCULTO) Os itens a seguir referem-se a exposições em andamento que você pode estar tendo. Circule “0”se a resposta for “NÃO”, ou se você não sabe quando sofreu a exposição. Circule “1”se a resposta for “SIM”, se você sofreu exposição. Não deixe nenhum item em branco.

475

Testes e avaliações

Circule apenas “0”ou “1”: 1 - Você fuma ou masca tabaco, colocando-o entre o lábio e a gengiva, uma vez por semana ou mais?

Não 0

Sim 1

2 - Você bebe alguma bebida alcoólica, cerveja ou vinho uma vez por semana ou mais?

Não 0

Sim 1

3 - Você consome bebidas cafeinadas uma vez por semana ou mais?

Não 0

Sim 1

4 - Você rotineiramente (uma vez por semana ou mais) usa perfume, spray para cabelos ou outro produto de uso pessoal com cheiro?

Não 0

Sim 1

5 - A sua casa ou escritório foi pulverizado contra insetos ou fumigado no ano passado?

Não 0

Sim 1

6 - Em seu trabalho atual ou hobby, você rotineiramente (uma vez por semana ou mais) está exposto a algum composto químico, fumaça ou vapores?

Não 0

Sim 1

7 - Além de você, alguém fuma rotineiramente dentro da sua casa?

Não 0

Sim 1

8 - Há fogão a gás ou de propano usado para cozinhar em sua casa?

Não 0

Sim 1

9 - Amaciantes de tecido perfumados (roupa ou roupa folha) são rotineiramente usados na lavagem de roupas ou da roupa de cama e banho?

Não 0

Sim 1

9 - Você rotineiramente (uma vez por semana ou mais) toma qualquer um dos seguintes: pílulas esteroides, tais como prednisona; analgésicos que requerem receita médica; medicamentos para depressão, ansiedade ou distúrbios do humor; medicamentos para dormir; drogas recreativas ou de rua?

Não 0

Sim 1

Masking Index (0-10): Número total de respostas SIM

IMPACTO DA SENSIBILIDADE SOBRE A VIDA Se você é sensível a certos produtos químicos ou alimentos, em uma escala de 0-10 marque o grau em que sua sensibilidade afeta vários aspectos de sua vida. Se você não é sensível ou se suas sensibilidades não afetam esses aspectos de sua vida, responda “0”. Não deixe nenhum item em branco.

Quanto tem sua sensibilidade afetada:

476

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

[0 = nada] [5 = moderadamente] [10 = severamente]

1 - Dieta?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 - Sua capacidade de trabalhar ou ir à escola?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3 - Como você mobilia sua casa?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 - Sua escolha de roupas?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 - Sua capacidade de viajar para outras cidades ou dirigir um carro?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6 - Sua escolha de produtos de higiene pessoal, como desodorantes ou maquiagem?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7 - Sua capacidade de estar em torno de outros e desfrutar de atividades sociais, por exemplo, ir a reuniões, igreja, restaurantes etc.?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8 - Sua escolha de passatempos ou recreação?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9 - Seu relacionamento com seu cônjuge ou família?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10 - Sua capacidade de limpar sua casa, passar roupa, cortar o gramadoou executar outras tarefas rotineiras?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Total do impacto sobre a vida

INTERPRETANDO O QEESI Em um estudo de 421 indivíduos, incluindo quatro grupos de exposição e um grupo de controle, o QEESI proporcionou sensibilidade de 92% e especificidade de 95% na diferenciação entre pessoas com múltiplas intolerâncias químicas (MCI) e a população geral (Miller e Prihoda, 1999).

Os coeficientes de confiabilidade alfa de Cronbach para as quatro escalas do QEESI - severidade dos sintomas (Symptom Severity) , intolerâncias e impacto na vida (Other Intolerances and Life Impact) - foram elevados (0,76 - 0,97) para cada um dos grupos, assim como para todos os sujeitos, indicando que as questões sobre o QEESI formam escalas mostrando boa consistência interna. As correlações de Pearson para cada uma das quatro escalas com itens de validade de interesse,

477

Testes e avaliações

ou seja, qualidade de vida, estado de saúde, nível de energia, dor corporal, capacidade de trabalho e status de emprego, foram significativas e na direção esperada.

Informações sobre o desenvolvimento deste instrumento, sua interpretação e resultados para várias populações foram publicados (Miller e Prihoda, 1999). Os intervalos propostos para as escalas e diretrizes do QEESI para sua interpretação aparecem na tabela 1.

Tabela 1 - Critério para pontuações de escala baixa (low), média (medium) e alta (high).

Tabela 2. Distribuição dos indivíduos por grupo utilizando pontos de corte “altos” para a severidade dos sintomas (≥ 40) e intolerâncias químicas (≥ 40), com mascaramento baixo ou não baixo (<4 ou ≥ 4).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Miller CS, Prihoda TJ. The Environmental Exposure and Sensitivity Inventory (EESI): a standardized approach for measuring chemical intolerances for research and clinical applications. Toxicology and Industrial Health1999a; 15:370-385.

Miller CS, Prihoda TJ. A controlled comparison of symptoms and chemical intolerances reported

by Gulf War veterans, implant recipients and persons with multiple chemical sensitivity. Toxicology and Industrial Health 1999b;15:386-397.

478

AVALIAÇÃO PARA ANDROPAUSA

479

Testes e avaliações

CHECK LIST PARA AVALIAÇÃO DE CARÊNCIA DE NUTRIENTES O paciente deve marcar com X cada uma das questões ou afirmações da lista a seguir.

Grande parte da anamnese e do exame físico deve se preocupar com a detecção de carências nutricionais que frequentemente dificultam a resposta terapêutica das mais diversas doenças. Os pacientes podem sentir-se depressivos ou não alcançar o completo efeito esperado do fármaco, ou da formulação antidepressiva, por carência das vitaminasB12, B6 e ácido fólico, imprescindíveis no metabolismo dos neurotransmissores. Assim, reconhecendo sinais e sintomas dessas carências, sua reposição acelerará a resposta terapêutica.

A resposta do paciente ao questionário pretende demonstrar sinais e sintomas capazes de identificar carências de nutrientes.

TIAMINA História de bulimia?

Alcoolismo

Consumo elevado de chá-

Diarreia

preto ou ice tea? (bloqueia a absorção) Consumo elevado de refrigerantes?

Consumo elevado de peixe cru?

480

Hemodiálise

RIBOFLAVINA Fumante?

DPOC? Diurese abundante?

(tiaminase)

Estatinas?

Dorsalgia crônica que não

Degeneração macular

responde a terapias?

relacionada à idade?

Baixa tolerância à dor?

Dermatite crônica?

Sensação de insetos na pele?

Sensibilidade a metais?

Você é “briguento”?

Anemia não responsiva a ferro?

Água clorada?

Sensibilidade excessiva ao sol?

Instabilidade emocional?

Catarata?

É reduzida por:

Úlcera de córnea?

Aspirina

É reduzida por:

Digitálicos

Galactoflavina

Diuréticos

Hemodiálise

CARÊNCIA DE NUTRIENTES

Pílula anticoncepcional Hipocloridria Diuréticos Estresse

ÁCIDO PANTOTÊNICO Uso frequente de corticosteroide?

Alergias severas?

Lombalgia tipo “dor nos rins”?

Cabelos prematuramente grisalhos?

Ataque de gota?

Estresse crônico

PIRIDOXINA Sensibilidade ao glutamato monossódico?

Proteinúria?

Cálculo renal Depressão? Psicose?

Usa pílula anticoncepcional?

Melanoma?

Fissuras na pele no inverno ou estresse?

Síndrome do túnel do carpo?

Prolapso da válvula mitral?

Ganha peso antes do período menstrual?

Hipotireoidismo? (T3 controla B6 na fibra nervosa) Aspirina, pílula anticoncepcional Luz fluorescente?

Antibioticoterapia frequente?

Síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, colite ulcerativa?

Hipoproteinemia?

Pílula anticoncepcional?

Sensação de pés maiores que os sapatos?

Cabelos prematuramente grisalhos?

BIOTINA Hábito de comer ovos crus?

Nutrição parenteral sem biotina?

ÁCIDO ASCÓRBICO Elevado risco para deficiência: Anticoagulantes Cortisona Analgésicos Tabagismo Aspirina Posto de gasolina Indústria química e nuclear Mineradores Refinaria Fibra sintética Agrotóxicos Lavagem a seco Clínica de bronzeamento Plásticos

VITAMINA B12

Borracha

Gastrectomia?

Depletores:

Abuso de antiácidos ou

Café

bloqueadores de bomba de

Sulfitos

prótons?

Nitratos

481

Testes e avaliações

Radioterapia Anti-histamínicos

Hipolipemiantes?

CO

Suplemento de ferro? (oxida)

Quimioterapia

Exposição a radioatividade?

RX

Carne vermelha (nitratos)?

Açúcar refinado

Fritura em óleo,

Chá-preto

margarinas ou óleo

MSG

hidrogenado?

Pesticidas

Lesão muscular frequente?

Fe ++

Síndrome de Raynaud,

Micro-ondas

VITAMINA A Dieta pobre em gorduras?

Exposição excessiva ao sol?

Feridas abertas como úlceras varicosas ou diabéticas?

Infertilidade? Óleo mineral como laxativo?

Reposição frequente de ferro?

Hipotireoidismo?

Calos?

Olhos secos (ausência de lágrima)?

Câncer de pele?

Pancreatite crônica?

VITAMINA D Psoríase ou eczema?

Baixa ingestão de peixe?

482

VITAMINA E

vasculite?

Doença de Peyronie?

Anemia hemolítica?

DPOC, particularmente enfisema?

VITAMINA K1 Candidíase crônica?

Aborto espontâneo?

Pílula anticoncepcional?

Colecistectomia?

Doença celíaca?

Ruptura de veia?

Aranhas ou veias varicosas?

CÁLCIO Facilitam Deficiência Aspirina Cortisona Agentes quimioterápicos

Prolapso da válvula mitral?

Tetraciclina

Acne, pitiríase ou rosácea?

Bloqueadores do canal de cálcio

Dieta hipocolesterolêmica?

Antiácidos

Antiácidos?

Sedentarismo

Fenobarbital?

Açúcar refinado

CARÊNCIA DE NUTRIENTES

CROMO

Doença celíaca

História de infertilidade?

Parasitismo intestinal

Número reduzido de

Diuréticos

espermatozoides?

Aspirina

Colesterol elevado?

Retiram magnésio intracelular

Diabetes?

Café

Excesso de bebidas alcoólicas?

Álcool

Catarata ou degeneração

Açúcar

macular relacionada à idade?

Arritmia cardíaca?

Aterosclerose?

Fadiga?

Sono após ingestão de açúcar

Constipação?

ou amido?

Fraqueza?

COBRE

Lombalgia?

Síndrome do túnel do carpo?

Gastrectomia?

Cálculo renal?

Ressecção intestinal?

Excesso de café

Reposição de zinco (maior que

Farinha branca?

75 mg)?

Arroz branco?

Dieta rica em açúcar?

Tabagismo?

Cirrose ou hepatite?

Laxativos?

Doença celíaca?

Artrose?

Alimentos processados?

IODO

MANGANÊS Baixa estatura?

Hipoglicemia Colesterol baixo

Hipo ou hipertireoidismo?

Gota?

Dieta hipossódica?

Anormalidade na coagulação?

Baixo consumo de peixes?

Hipoalbuminemia?

Vegetariano radical?

Hipoglobulinemia?

Celulite?

MAGNÉSIO

SELÊNIO Alergias ou asma?

Dificulta absorção

Artrites universais?

Doença de Crohn

Obturações com prata?

Colite

DM tipo I?

Síndrome do intestino irritável

Hg, Ag, Pb?

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Testes e avaliações

Pancreatite?

Habitante de cidade com nevoeiro e fumaça Catarata ou degeneração macular relacionada à idade?

Cardiomiopatia?

Coronariopatia?

Câncer?

Infecção fúngica crônica?

ZINCO Diuréticos?

Pele muito sensível ao sol?

Sangramento retiniano?

Suplementos de cálcio?

Pílula anticoncepcional?

ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS Pele descascando?

Pele seca?

Pele escamosa na face ou no nariz?

Descamação atrás das orelhas?

Cabelos e unhas quebradiços?

Formigamento nas pernas e nos braços?

Olhos secos?

Boca seca, especialmente quando fala?

Falta de lágrima?

Cistos ovarianos?

Doença fibrocística da mama?

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CARÃ&#x160;NCIA DE NUTRIENTES

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