Tod egitimyayinlari 14 a by LookUs Scientific

BÖLÜM 1: GENEL DEĞERLENDİRME

TANIM, TARİHÇE, EPİDEMİYOLOJİ Dr. Haluk Kazokoğlu

Uvea Latince üzüm manasına gelir. Gözün orta tabakası tunica vasculosa uvea olarak adlandırılır ve optik sinir sap teşkil ettiği bir salkıma benzetilir. Uvea üç kısımdan oluşur: iris, silver cisim ve koroid. Bu dokuların iltihabı uveit adını alır. İltihap akut, subakut ya da knonik olabilir. Akut iltihap patojene karşı ani ve erken cevaptır. Birkaç saat-birkaç gün arası oluşabilir. 2-6 hafta devam eder. Akut iltihabın 3 elemanı vardır: 1. Vazodilatasyon, artmış kan akımı 2. Mikrovasküler sistemde yapısal değişiklikler ki bunlar plazma proteinleri ve lökositlerin damar dışına geçmesini sağlarlar. 3. Bu çıkan hücrelerin, başlıca nötrofil ve eozinofil, iltihap odağında toplanması (kemotaksis) Histopatolajik olarak akut iltihapda hakim hücre nötrofil ve diğer granulositlerdir.

Kronik iltihabın tarif olarak süresi uzundur. Hafta veya aylar içinde gelişebilir ve yıllarca devam edebilir. Üç ay üzerinde devam eden iltihap kroniktir. Kronik iltihap özellikleri şunlardır. 1. Mononükleer hücreler (makrofaj, lenfosit plazma hücreleri 2. Bu hücrelerin yol açtığı doku tahribi 3. Anjiojenesis ve fibrozis ile doku tamiri. Kronik iltihap akut iltihabı takip edebileceği gibi sinsi ve sıklıkla asemptomatik olarak da başlayabilir.

Uveitler patolojik özelliklerine göre granulomatöz ve non-granulomatöz olarak ayrılırlar. Granulomatöz uveitler etyoloji klinik ve tedaviye göre özellik gösterirler. Koyun yağı keratik presipitatları, Koeppe ve Busacca modülleri vitreusda kar topu oluşumları tipik granulomatöz hastalıklarda lepra, tüberküloz, sifiliz, sempatik oftalmi vb. görülürler. Ayrıca toksoplazmosis, toksokariazis, multipl skleroz, VKH, kedi tırmığı hastalığı, leptospirozis, histoplazmozis gibi hastalıklar da bu gruba girerler. Klinik özellikleri hekime etyolojik tanı koymakta yardımcı olurlar.

TANIM, TARİHÇE, EPİDEMİYOLOJİ

Akut iltihaplar patolojik olarak non-granulomatözdürler. Granulomatöz iltihap kronik iltihabi reaksiyonun bir tipini oluşturur. Burada hakim hücre tipi makrofajlar ve modifiye makrofaj türü olan epiteloid hücredir. Granulom makrofajlar, epiteloid hücreler ve dev epiteloid hücrelerin oluşturduğu bir iltihap odağıdır. Çevrelerinde mononükleerler, lenfosit ve plazma hücrelerinden oluşmuş bir kuşak bulunur.

Anatomik sınıflama ise ön, orta, arka ve panuveit olarak yapılır. Ön uveitler grubuna iritis, iridosiklit ve ön siklit, orta uveit grubuna posterior siklit, pars planit, periferal uveit dahildir. Arka uveit grubunda fokal, multifokal, diffüz koroiditler, retinal vaskülit, nöroretinit vak’aları yer alırlar. Panuveit uveanin tüm bölümlerinin etkilendiği iltihaplara verilen isimdir.

Etyolojik olarak uveitler immünolojik (non-enfeksiyöz) enfeksiyöz, travmatik ve yalancı uveitler olarak ayrılır.

Tari̇hçe Ebers Papirüslerinden anlaşıldığı kadarıyla göz iltihabı Eski Mısırda bilinmekteydi. Fakat eski Yunanda Hipokrat (M. Ö. 460-375), Romada Galen (M. S. 131-201) ve Bizansta Diyarbakırlı (Amıda) Aetius ve Aydınlı (Tralles) Aleksander gözde kanlanma ile beraber pupıl düzensizliğinden ilk bahsedenlerdir. Modern çağda ön segmentin iltihabı kızarıklık, lakrimasyon, fotofobi ve ağrı ile pupillanın daralmasını ilk tarif eden Paristen Charles Saint İves olmuştur (1667-1736). İritis tabiri ilk olarak 1801 de Viyanadan Johann Adam Schmidt (1759-1809) tarafından oftalmolojiye sokulmuştur. Schmidt bu konudaki bilginin temellerini atmıştır.

Siklit tabiri ilk olarak Paristen August Berard tarafından kullanılmıştır. Daha hafif belirtili olan bu tablo Albrecht v. Graefe’nin yazılarına kadar tam değerlendirilmemiştir. Ernst Fuchs 1889’da saf siklitin yalnızca kronik olarak keratik presipitatlar ve vitreus opasiteleri ile beraber olduğunu açıklamış ve akut inflamasyonları iridosiklit olarak isimlendirmiştir.

TANIM, TARİHÇE, EPİDEMİYOLOJİ

Arka uveanın inflamasyonları oftalmoskopi öncesi devrede belli belirsiz olarak 1707’de Paris’de Antoine Maitre Jan tarafından pürülan ve non-pürülan olarak yazılmışsa da bu konudaki sağlam bilgiler Marburg’dan Wilhelm Roser tarafından 1852’de ve Breslau’dan Richard Foerstre tarafından 1874’de areoler koroidit ve sifilitik koroidit olarak bildirilmiştir.

Epi̇demi̇yoloji Uveit her yaşdan kişilerde görülebilen bir hastalıktır. Uveit etkileyen sayısız faktör (genetik, etnik, coğrafi, çevresel) mevcuttur. Bu nedenle değişik merkezlerden çıkan etyolojik ve epidemiyolojik profillerin farklı olması kaçınılmazdır.

ABD de yapılan çalışmalarda uveit insidansı 15/100 000 bulunmuştur. Prevalans ise ABD ve diğer batı ülkelerinde 38/100 000’dir. Ülkemizde epidemiyoloji konusunda yapılan bir çalışmada 8 referans merkezine bir yıl içinde başvuran 761 hasta değerlendirilmiştir. Bu çalışma insidans ve prevalans değerlerini içermemektedir. Bu çalışmaya göre ülkemizde genelde kadın erkek oranı eşittir (1,04:1,00) ortalama yaş 35,4+15,3 olarak bulunmuştur. Hasta grubu içinde 16 yaş altı hasta yüzdesi % 6,3; 60 yaş üzeri hasta yüzdesi % 6,6 dır. Hastaların ortalama yarısı (%49,8) 20-40 yaşları arasında yer almaktadır.

Anatomik yerleşmeye bakıldığında en sık rastlanan tür ön uveittir (%52,5). Bunu %28,1 ile panuveit, %12.7 ile arka uveit ve %6,7 ile orta uveit takip etmektedir.

Etyolojik çalışmalarla uveitlerin %56,8’inde etyolojik tanıya varıldığı görülmektedir. %43,2’si etyolojik tanı almamıştır. En sık konulan tanı %32,1 ile Behçet uveit olmuştur. İkinci tanı %5,1 ile Fuchs heterokromik uveit, üçüncü tanı %4,7 ile oküler toksoplazmozisdir. Populasyonun tamamında erkek kadın oranı 1 iken Behçet hastalığı ve HLA B27 birlikteliği ile görülen ön uveitler, herpetik ön uveit, toksoplazmik retinokoroidit, VKH ve sarkoidozise bağlı uveitlerin kadınlarda daha sık görüldüğü ortaya çıkmıştır.

Çift taraflılık %55,9 oranında bulunmuştur en fazla görüldüğü hastalık Behçet Hastalığıdır. (78,7) Ön uveitli hastalar (%70), Fuchs (%92,3) ve toksoplazmik

BÖLÜM 1: GENEL DEĞERLENDİRME

I. TEMEL BİLGİLER

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

Dr. Haluk Kazokoğlu

İmmun Si̇stemi̇n Hücreleri Granülositler nötrofil, eozinofil ve bazofillerden oluşurlar. Dokudaki akyuvarların %80’nini oluştururlar. Bunlar opsonize yabancı maddeleri fagosite ederler ve inflamasyon mediatörleri salgılarlar. Eozinofiller parazitik enfeksiyonlara karşı önemli savunma hattını oluştururlar. Monosit /Makrofajlar: Monositler damar dışına çıktıklarında makrofaj haline geçerler fagositleri aktive ederler ve lizozim gibi antibakteryel enzimleri yaparlar. Bakterileri tek başlarına tahrip edebilirler. İnflamatuar reaksiyonlara katkıda bulunan sitokinleri yaparlar. Aynı zamanda antijen sunan hücreler olarak da çalıştıklarından diğer iltihabi hücreleri deaktive ederler. Makrofaj kronik inflamasyonun tipik hücresidir ve belli şartlar altında epiteloid hale geçerek granulomları oluştururlar. Lenfositler mononükleer hücreler olup periferik hücrelerin % 30’unu oluştururlar. Yabancı maddeyi ilk tanıyan hücreler olup immun cevabın effektör hücreleri ve immun hafızadan sorumlu hücrelerdir. T lenfositleri periferik lenfosit populasyonunun %65-80’ini oluştururlar. B lenfositlerinin payı %5-15 arası değişir. T hücreleri timusta, B hücreleri kemik iliğinde olgunlaşırlar. İkisinin de kaynağı kemik iliğindeki kök hücrelerdir. B hücreleri uyarıldıklarında plazma hücrelerine dönüşerek immunglobulinleri (Ig) yaparlar. D,MG,A,E olmak üzere 5 çeşit Ig mevcuttur. B hücreleri antijeni tabii haliyle tanırlar. Genellikle B hücresi proliferasyonu ve Ig yapımı aktive T hücrelerine ihtiyaç duyar. Bazı molekül ve viruslar non-spesifık poliklonal B hücresi proliferasyonuna yol açar ve Ig imalini uyarırlar. Ig G ve M seviyeleri yeni bir enfeksiyonu geçirilmiş enfeksiyondan ayırt etmekte faydalıdır. Ig M ilk yapılan Ig olarak daha sonra Ig G ile devam eder. T hücreleri antijenin tanınmasında yüzey molekülleri geliştirirler. T hücrelerinin

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

tanıma için uygun bir antijen sunan hücrenin varlığına ihtiyaçtan vardır. T hücresi antijen reseptörlerinin alfa beta ve gamma delta olmak üzere iki türü mevcuttur. Normal konjonktiva epitelyumi ve substantia propriasında çoğunlukla alfa beta reseptörler görülür. Yüzey reseptörlerinin moleküllerine göre CD4 reseptör yüzey molekülleri yardımcı T hücreleri, CD8 reseptörleri sitotoksik T hücrelerini işaret eder. Yardımcı T hücreleri major histokompatibilite kompleksi (MHC) class II moleküllerine bağlanan antijenlere cevap verirler. Sitotoksik T hücreleri MHC class I moleküllerine bağlanan antijenlere cevap verirler. Yardımcı T hücreleri Tl ve T2 olarak 2 ayrı gruba aynlırlar. Yardımcı T hücreleri sitokin yapımından sorumludurlar. İL 2, Interferon (If), TNF alfa ve beta yardımcı Tl hücreleri , IL4, 5, 6, 10 ve 13 ‘ü yardımcı T2 hücreleri yaparlar. Birinciler gecikmiş tip hipersensitivite, sitotoksisite ve makrofaj aktivasyonundan, ikinciler ekstrasellüler patojenlere, alerjenlere ve parazitlere karşı gelişen immun cevaptan sorumludurlar. B ve T hücrelerine ilave olarak katil (natural killer) olmak üzere üçüncü bir lenfosit grubu daha vardır. Bu hücrelerde B hücrelerinin özelliği olan Ig’1er ve T hücrelerinin özelliği olan antijen reseptörleri mevcut değildir. Bunlar kandaki lenfositlerin yaklaşık %15’ini oluştururlar. Bu hücrelerin rolleri tam olarak anlaşılamamakla beraber virus ve enfekte hücleri bulmak ve tanımak olarak özetlenebilir. Antijen sunan hücreler (ASH): Normalde antijen T ve B hücrelerine verilmeden ve bağışıklık cevabı oluşturulmadan evvel bir muameleden geçer (modifiye olur). En önemli ASH’ler makrofajlar, dermal Langerhans hücreleri, mukoza ve lenfoid organlardaki dendritik hücrelerdir. ASH olması için hücrenin yüzeyinde MHC class II antijeni tanıması gereklidir. Bu hücreler yabancı antijenlere bağlanır ve T hücreleri tarafından tanınır hale geçerler. Lenfositlerin dolaşımda devamlı bulunmaları ve bu arada dalak ve lenf düğümlerinden geçmeleri ASH ile tamaslarını arttırarak sunum prosesini hızlandırır. Sunucu T ve B hücresi aktivasyonu ile antikor yapımını uyarır. RPE hücreleri, dendritik hücreler uveal makrofajlar ve damar endoteli de MHC class II antijenlerini eksprese ederek belli şartlar altında ASH gibi çalışabilirler.

HLA İnsan major histokompatibilite sistemi aynı zamanda insan lökosit antijen sistemi olarak da bilinir.(HLA). Bu sistem 3 sınıf molekülden oluşmaktadır. Birinci sınıf moleküller A,B,C,E,F, ve G olmak üzere ayrılmışlardır. Bu moleküller vücuttaki bütün çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunurlar ve CD8 hücrelerinin (sitotoksik) aktivasyonu için gereklidirler. İkinci sınıf moleküller insan HLA kompleksinin D bölgesinde yer alırlar ve HLA DB ,DQ ve DR molekülleri olarak da bilinirler. T hücreleri antijenler eğer majorhistokompatibite kompleksi (MHC) veya sınıf 2 HLA D bölgesi molekülleri ile sunuldukları takdirde bu antijene cevap verirler. Sonuncular yalnız antijen sunan hücrelerde bulunurlar. CD4 (yardımcı) ve CD8 (sitotoksik) hücreleri üzerinde MHC ikinci sınıf molekülün ifade edildiği

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

gösterilmiştir. Böylece bu hücreler diğer otolog T hücrelerine karşı da antijen sunan hücreler olarak çalışırlar. Üçüncü sınıf moleküllerin bazdan kompleman sistemi ürünlerini kodlarken diğer bazıları antijen işleme prosesini sağlayan moleküllerin üretilmesinden sorumludurlar. İşlenmiş antijen, antijen sunan hücrelerin yüzeyindeki MHC moleküllerine bağlanır. T lenfositlerinin antijeni tanıması için MHC molekülü antijenik peptidi T hücresiantijen reseptörüne sunmalıdır. Değişik T hücreleri antijen sunulması için değişik MHC moleküllerine ihtiyaç duyarlar. Antijen sunumu başladığında T hücre cevabı ya direkt olarak ya da diğer hücreler üzerinden çözünür sitokinler ortaya çıkararak olur. Bu nedenle sitokinler immun sistemdeki dengenin muhafazasında önemli rollere sahiptirler.

Si̇toki̇nler Sitokinler hücrelerin diğer hücreleri etkilemek için salgıladıkları protein molekülleridir. Çeşitli sitokinlerin etkileri birbirleri ile örtüşür. Bazıları diğerleri ile sinerjistik, bazıları antagonistik etki gösterirler. Uveitte interlökin ailesi (IL), interferon (IFN), tümör nekroz faktörü (TNFalfa), ve transforming growth faktör (TGF-beta) iltihapda rol oynayan önemli stokinlerdendir, Makrofajlar, B hücreleri; makrofajların stimülasyonunda, T ve B lenfositlerinin proliferasyonunun uyarılmasında ve lökositlerin endotel hücrelerine adezyonunda önemli rolü olan IL-l üretirler. IL-2 ‘nin kaynağı aktive T hücreleridir. Bu da yine T, B hücreleri ve makrofajlari aktive eder. IL-4 T hücresi tarafından üretilir, B hücresi cevabını düzenler, T ve B hücreleri ile makrofajlar akut cevabı ileten TL-6 salgılarlar, IL-10 Thl hücreleri tarafından üretilir, sitokin sentezini inhibe edici etkisi vardır. Böylece immune cevabı kontrol eder. aynı hücre grubundan salgılanan IL 12 T hücresi indüksiyonundan sorumludur, T hücresi sitotoksisitesini arttırır. IFN-gama salınımı uyarır. Interferonlar T hücreleri ve NK hücreleri ürünüdürler. IFN alfa ve beta antiviral proteinleri devreye alırken IFN gama daha multifonksiyoneldir. Anti viral etki dışında hücre yüzeylerinde HLA sınıf I ve II antijen ekspresyonunu başlatır, makrofajları aktive eder, lökosit adezyonunu arttırır.Bu nedenle inflamasyonun başlangıcında en önemli sitokindir. Göz dokularına T hücrelerinin geçişinde deneysel modellerde önemli rolü olduğu gösterilmiştir. TNF alfa multifonksiyonel bir sitokindir. Makrofaj, granulosit ve sitotoksik hücrelerin aktivasyonunu ve aynı zamanda lökosit ve endotelyal hücre adezyonunu arttırır.

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

TGF beta inflamatuar reaksiyonları baskılayan bir sitokindir. Makrofaj, T ve B hücrelerinin inhibisyonu ile immunosupressif etki gösterir. Anti IL-2 etki başlayan immune cevapları aşağı çeker, TNF alfa’yı inhibe eder, fibroblast gelişimini başlatır. Sitokinler oküler inflamasyonda ya uyarıcı olarak (IL-23, IL-6, TNF alfa, IFNgama ) ya da baskılayıcı olarak (IL-l0, TGF beta) faal bir rol oynarlar, silyer cisim epitelyumu, RPE Müller hücreleri ve lens epitelyumu gözde sitokin yapma özelliğine sahip hücrelerdir.

Otoi̇mmuni̇te Kendimize ait elemanlar çeşitli mekanizmalar ile immun sistemden korunurlar. Self-antijenler antijen sunan hücreler tarafından sunulmaz. Organizmaya karşı olma (self-reaktif) potansiyeli olan lenfosit klonları elimine edilirler. T ve B hücresi reseptörleri bloke edilir ve self-reaktif faaliyetler süpresör T hücreleri tarafından durdurulur. Bütün bu mekanizmalar otoimmun reaksiyonlara ve self-antijenlere karşı bir tolerans oluşturarak organizmayı otoimmun mekanizmalara karşı korurlar. Yukarıda sayılan mekanizmalardan biri veya birkaçındaki aksaklık otoimmun hastalıkların nedenidir. Vücuda giren bir mikroorganizma konakçı ile bazı antijenik özellikleri paylaşabilir. Böylece yabancı antijene karşı geliştirilen immun cevap aynı zamanda benzer antijeni taşıyan konakçı hücrelerine de zarar verir.Bu mekanizma HLA B27 beraberliği olan hastalıkların ortaya çıkmasında düşünülmektedir. Bazı Gram (-) basiller enfeksiyonu, HLA sistemi üzerinden konakçı dokuya karşı iltihabı başlatabilirler. Bundan başka self-antijenler immun sistemden ayrıştırılır ve daha sonra yine yabancı gibi immun sisteme sunulurlar.Bu fenomen gözde özellikle sempatik oftalmide patolojik tabloda gözlenir. Retinal antijenler, lokal tahribat immun sistemde onlar ortaya çıkarıncaya kadar ayrıştırılırlar. Deneysel otoimmun uveitte retinal S antijeni ve/veya inter-fotoreseptör bağlayıcı proteinin (ERBP) göz içine verilmesi ile birlikte uyarıcı immünolojik malzemenin ayak tabanına enjeksiyonu kobayda ağır bir uveit tablosu ortaya çıkanr. Kendine karşı reaksiyonun başka formları da vardır. Kendi hücremiz (selfcell) kendi olmayan antijen (non-self antigen) rolüne-girerse immun süreçte tahrip edilir (mesela virus ile enfekte hücrelerde viral partiküllerin çoğalması esnasında). Antijenler muhtemelen IFN—gama ile MHC sınıf II özellikleri kazanan antijen sunan hücreler tarafından sunulur ve konakçı hücre tahribatına götürür; kendine karşı elimine edilememiş B hücresi herhangi bir poliklonal uyarıcı tarafından uyarılırsa o klon otoimmun aktivite gösterir; süpresör T hücresi gibi düzenleyici mekanizmalar da bozulabilir.

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

İmmün Ayrıcalık Lokal immun cevap nedeniyle normal fonksiyonun bozulabileceği ileri derecede özgülleşmiş organlarda koruyucu mekanizma olarak immun ayrıcalık fenomeni mevcuttur. Organın normal fonksiyonlarını devam ettirmesi için bu özellik gereklidir. Gözde ön kamara, vitreus boşluğu ve subretinal boşluk immune ayrıcalık taşıyan bölgelerdir. Göz dışında immun ayrıcalık sahibi organlar arasında beyin, tiroid, överler, testis, adrenaller, karaciğer ve kemik iliği sayılabilir. Kan-göz bariyerinin mevcudiyeti göziçi lenf sisteminin olmaması ve immunosüpresif göziçi mikro ortam varlığı bu ayrıcalığın unsurlarıdır. Kan retina ve kan aköz arası bu bariyerler plazma proteinlerinin serbest geçişini engellerler. Bu özelliklerin sonucu olarak deneysel şartlarda ön kamaraya yerleştirilen antijenlerin oradan çıkamadığına ve konakçıda bir immun cevabın oluşturulamadığına inanılır. Lenf sistemine direkt katılımın olmaması da bu görüşü desteklemiştir. Göz içinde izlenen immunosupressif ortamın, görme kaybına sebeb olabilecek immünolojik iltihabın başlamasında sınırlayıcı ya da engelleyici bir rol oynadığı düşünülmektedir. (Anterior chamber associated immun deviation, ACAID). Gözdeki hücreler immünolojik süreçte aktif rol oynarlar. Uveada bol miktarda bulunan makrofajlar ve dendritik hücreler dışında RPE hücreleri, Müller hücreleri ve damar endotel hücreleri de bu süreçte yer alırlar. Müller hücreleri retina içi iltihabi cevabı kontrol ederler. RPE hücreleri tam tersine iltihabın güçlü aracı ve başlatıcılarıdır; mobilize olur, fagositoz yapar, serbest radikaller salgılar ve IL-6 yaparlar. IFN gama ve TNF-alfa varlığında MHC sınıf II antijen ekspresyonuyla antijen sunan hücre olarak çalışırlar. Lökosit kemotaksisi yapan IL-8 salgılar ICAM-l yaparlar. RPE arka uveitte hem patogenez hem de hastalığın devamında ana eksendir. RPE’ne komşu uveal dendritik hücreler bazı arka uveitlerde (multifokal koroidit-panuveit ve VKH gibi) granulom oluşumunun primer noktasıdır. Normal şartlarda anatomik ve immünolojik olarak immun reaksiyonlardan korunmuş olan çeşitli göziçi antijenler otoimmun iltihabı başlatabilirler. Interfotoreseptör bağlayıcı protein RPE ve fotoreseptörler arası kimyasal transferde rol oynar. Fotoreseptör kaynaklı S antijenle beraber deneysel otoimmun uveit yapan güçlü antijenlerdir. Rodopsin, recoverin vb. gibi intraretinal moleküller ve çözünür lens proteinleri benzer cevaplar uyarma kapasitesine sahiptirler.

KAYNAKLAR 1. Duke-Elder S.: System of Ophthalmology. Vol IX.Diseases of the Uveal Tract.Henry Kimpton ,London 1966 s.:39 2. Foster C.S.,Streilein J.W.: Basic Immunology. In Diagnosis and Treatment of Uveitis. Foster C.S.,Vitale A.T. W.B.Saunders Company 2002 s.: 35-77

İNFLAMASYON PATOGENEZİ

3. Kazokoglu H.,Önal S.,Tugal-Tutkun I. ve ark.:Demographic and Clinical Features of Uveitis in Tertiary Centers in Turkey . Ophthal.Epidemiology 2008 ; 15:5 s.:285-293 4. Grisanti S.: Das Immunprivileg des Auges. Ophthalmologe , 1998 ;95:2 s.:124_135 5. Pararajasegaram Geeta : Uveitin Mekanizmaları. Çev. Kazokoglu H. İn Ophthalmology Ed.:Yanoff M. ,Duker J.S. Çev.Ed.:Bavbek T. Mosby-Hayat Tip Kitapçılık jstanbul 2007 s.: 1105_1112 6. Nussenblatt R.B. ,Whitcup S.M.:Uveitis.Fundamentals and Clinical Practice. Mosby 2004 .Third Edition s.:3-30 7. Jones N.P.:Uveitis .Butterworth-Heinemann .1998 s.:l-18

BÖLÜM 1: GENEL DEĞERLENDİRME

II. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULARDA GENEL DEĞERLENDİRME

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI Dr. A. Baki Mudun

I. Anamnez ve Semptomlar Üveitli hastalarda tanıya giderken en önemli aşamalarda biri ayrıntılı bir anamnez alınmasıdır. Anamnez sırasında sorgulanması gerekenler başlıca 4 ana başlık altında toplanabilir. 1. Gözdeki yakınmalarla ilgili sorgulama a. Var olan yakınmalar nasıl başladı ? i. Ani ii. Yavaş yavaş b. Ne zaman başladı? c. Nasıl seyrediyor ? i. İyiye gidiyor ii. Kötüye gidiyor iii. Başlangıçla aynı d. Yakınmalar tek gözde mi, ikisinde de var mı? e. Tedavi almış mı? f. Önceden benzer hastalık geçirmiş mi? Geçirdiyse ne tedavi almış? Tedaviye nasıl yanıt alınmış? g. Geçirilmiş göz ameliyatı ya da travması var mı? 2. Hastanın kişisel özellikleri a. Yaş, cinsiyet, ırk b. Yemek alışkanlıkları c. Cinsel yaşamla ilgili özel durumlar var mı? d. Uyuşturucu bağımlılığı

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

e. Doğum yeri ve uzun süre yaşadığı yer f. Geçirdiği ya da var olan belli başlı hastalıklar g. Kemoterapi alıyor mu?

3. Aile öyküsü a. Ailede görülen belli başlı hastalıklar neler? b. Bulaşıcı hastalık var mı? 4. Sistemik hastalıklarının sorgulanması a. Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, halsizlik var mı? b. Eklem ağrısı, sırt ağrısı, sabah sertliği gibi romatolojik yakınmalar var mı? c. Ağızda aftlar, ishal, dışkıda kan gibi yakınmaları var mı? d. Vucudunda sivilceler, kızarıklık, ağrılı şişlikler, lekeler, saç ve tüylerde dökülme, böcek ısırığı, genital bölgede ülserler gibi cilt problemleri var mı? e. Kulak çınlaması, baş ağrısı, ense sertliği, duyu değişikleri, kol bacaklarda güçsüzlük ya da felç gibi nörolojik yakınmaları var mı? f. Nefes darlığı, öksürük, balgam gibi yakınmaları var mı? g. İdrar yanması, idrar yollarında akıntı var mı? Yukarda listelendiği gibi sistematik bir sorgulama olası yüzlerce üveit nedenlerinden önemli bir kısmını daha öykü aşamasında elememizi sağlayacaktır. Ancak sorgulama sırasında kişinin özel hayatı ile ilgili bilgiler çok önemli olduğu için, hastaya bu bilgilerin gizli kalacağı güveni verilmelidir. Ülkemizde bazen hasta ile yalnız kalarak öykü almakta zorluklar olmaktadır. Eş, anne ve baba ile o sırada paylaşılmak istenmeyen, özellikle cinsel yaşam ve uyuşturucu kullanımı ile ilgili bilgiler, uygun koşullar sağlandığında yeniden sorgulanmalıdır. Üveit tanısının, hastanın hiçbir yakınması yokken rutin göz muayeneleri sırasında tesadüfen konulmuş olması da son derecede önemli bir bilgidir. Mutlaka hasta kartında belirtilmelidir. Semptomlar: Üveitli hastalarda semptomlar inflamasyonun şiddeti ve lokalizasyonuna göre değişkenlik gösterir. Ağrı esas olarak iris ve siliyer cisim inflamasyonuna eşlik eder. Üveitlere eşlik eden ağrının şiddeti çok değişkenlik gösterir. Şiddetli ağrı sıklıkla siliyer kasın spazmına bağlıdır ve inflamasyonun siliyer cismi tuttuğunu gösterir. Keratoüveitler ve skleroüveitlerde de ağrı olabilir. Bazen optik nöropati ile seyreden üveitlerde de göz hareketleri ile oluşan ağrı yakınmaları görülebilir. Özellikle periferik ön yapışıklıklar ya da seklüzyon veya oklüzyon pupilla gibi nedenlerle aköz dışa akımının bozulması nedeniyle gelişen akut glokom krizleri de şiddetli

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

ağrı nedenleri arasındadır. Üveitli hastaların çoğu künt, zonklayıcı bir hassasiyetten yakınırlar. Eğer üveit kronikleşirse sürekli bir rahatsızlık hissi en önemli yakınma haline gelebilir. Göz küresine dokunulduğunda artan ağrı varsa göz içi basınç artışı ve/veya skleranın da inflamasyona katılmış olabileceği mutlaka düşünülmelidir. Ağrı bazen periorbital yerleşimli bir baş ağrısı şeklinde de hissedilebilir. Fotofobi en sık iridosiklitlere eşlik eder. Ama keratoüveitlerde de sık görülen bir semptomdur. Fotofobisi olan hastalarda parasempatik uyarı nedeniyle göz yaşarması da sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Görmenin bozulması özellikle arka kutbu tutan retinit ve koroidlerde, retina vaskülitlerinde, retinitlerdeki vitreus içi inflamasyon ve opasitelere ya da makula ödemine bazen de iskemisine bağlı olarak gelişebileceği gibi; şiddetli ön üveitlerde pupilla alanını kapatan membranların gelişmesi veya ön kamaradaki yoğun inflamatuar hücre ve protein sızıntısına bağlı olarak da gelişebilir. Görme keskinliğindeki düşme her ne kadar üveitin şiddetini gösterse de, görmenin bozulmamış olması üveitin selim seyirli olacağının bir göstergesi kesinlikle değildir. Özellikle arka kutup dışından başlayan ağır tıkayıcı retina vaskülitlerinin başlangıç döneminde hastaların görmesi tam olabilir. Ama olayın makulayı da tutması sonucu görmenin, örneğin akut retina nekrozunda olduğu gibi hızla ve hatta kalıcı kaybı ile sonuçlanabilir.

II. Görme Keskinliği Ölçümleri Üveitli hastalarda görme keskinliği ölçümleri çok önemlidir. Aktif inflamasyonla birlikte görme keskinliğindeki azalmalar üveit şiddetinin göstergelerinden biri olarak kabul edilir. Eğer görme keskinliği, önceki görme keskinliğine göre %50 ya da daha fazla azalmışsa şiddetli bir üveit atağı olarak kabul edilir. Ancak, görme keskinliğinin Snellen, ETDRS eşeli ya da projeksiyon eşeli ile alınması birbirinden çok farklı sonuçlar verecektir. Ölçüm mesafesinin ve oda aydınlığının değişmesi, sonucu doğrudan etkileyecektir. Ayrıca, yorgunluk, vücut ısısı, stres gibi kişisel birçok nedenle de ölçüm sonuçları değişebilir. Bu değişkenleri en aza indirmek görme keskinliği ölçümünün takiplerde kullanılabilmesi için, ölçümlerin aynı eşelle, aynı ortamda ve hatta mümkünse aynı kişi tarafından alınması önemlidir. Ayrıca alınan ölçümün kaydedilmesi sırasında azami özenin gösterilmesi de çok önemlidir. Görme keskinliği ölçümleri, iyi bir refraktif düzeltme yapıldıktan sonra alınmalı ve en iyi düzeltilmiş görme keskiliği olarak kaydedilmelidir. Üveitli hastalarda makula ödemi, hipotoni, lensin yer değiştirmesi, siliyer spazm gibi nedenlerle myopik ya da hipermetropik yöne doğru refraksiyon değişikleri olabileceği unutulmamalıdır. Görme keskinliği değiştiğinde refraksiyon muayenesi mutlaka tekrarlanmalıdır. Tüm bunlara rağmen takiplerde bir gösterge olarak kullanılsa da, görme keskinliğinin, gözün tüm optik yapıları ve arka görme yollarının toplam fonksiyonunu gösterdiği unutulmamalıdır. Üveit ataklarının görme keskinliği üzerindeki kalıcı etkisi

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

remisyon dönemlerindeki tam düzeltilmiş görme keskinlikleri karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.

III. Göz İçi Basınç Ölçümleri Üveitli hastalarda göz içi basıncındaki (GİB) değişikler birçok yönden önemlidir. Aktif inflamasyon sırasında GİB’in düşük ya da yüksek ölçülmesi tanı açısından yardımcı olabilir. Üveit olgularında GİB bir çok nedenle değişebilir. Akut iridosiklitli hastalarda inflamasyon nedeniyle siliyer cisimden geçici olarak aköz salınımı azaldığı için örneğin juvenil romatoid artrite bağlı üveitlerde olduğu gibi sıklıkla GİB düşük bulunur. Kontrol edilemeyen ya da tedavisiz kalmış Behçet üveiti ve pars planitis olgularında olduğu gibi kronik seyirli üveitlerde siklitik membranlar gelişirse, siliyer cisim ayrılması ciddi hipotonilere ve hatta ftizis bulbiye neden olabilir. Voght-Koyanagi-Harada olgularında görüldüğü gibi seröz koroid dekolmanları da sıklıkla hipotoni ile birlikte seyrederler. Üveitli hastalarda akut dönemde GİB yükselmeleri genellikle infeksiyöz nedenli üveitlerde trabeküler ağın doğrudan inflamasyonu ya da inflamatuar hücreler veya debris ile tıkanmasına bağlıdır. Herpes simplex ve varicella zoster iridosiklitleri, akut retina nekrozu ve toksoplazma retinitlerinde, bu nedenle oluşan GİB yükselmeleri sıklıkla görülür. Kronik seyirli inflamasyonlar da açıda yapışıklar oluşturarak ve trabeküler ağda doğrudan kalıcı hasara neden olarak göz içi basınç yükselmelerine neden olabilirler. Bu tip glokomların en sık görüldüğü üveitler juvenil romatoid artrite bağlı kronik iridosiklitler, sarkoidozis ve Fuchs üveitidir. GİB’in pupilla bloğu ve iris bombe gelişmesi sonucu akut sekonder açı kapanmasına bağlı olarak yükseldiği durumlarla da karşılaşılabilir. Bu durum genellikle sarkoidozis ve VKH’a bağlı kronik granülomatöz iridosiklitler ya da ankilozan spondilite bağlı akut tekrarlayıcı nongranülomatöz üveitler sonucu gelişir. Üveitli olguların tedavisinde kortizonun topikal, sistemik ve özellikle peri oküler veya intraoküler sık kullanımı nedeniyle de kortizona bağlı göz içi basınç yükselmeleri sıkça izlenir.

IV. Ön Segment Bulguları Üveitli hastalarda ön segment bulguları genellikle ön üveitlerle ilgilidir. Ancak arka üveitlerde de ön segment bulguları oluşabilir. Bulguların bir kısmı aktif

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

inflamasyonla doğrudan ilişkilidir. Bazıları ise göz içi inflamasyonları sonucunda gelişen komplikasyonlarla ilgilidir. Bu bulguları kaş, kirpik ve kapaklardan başlayarak lense kadar aşağıdaki şekilde sıralamak mümkündür. Kaş ve kirpiklerde dökülmeler ve depigmentasyonlar Voght-Koyanagi- Harada hastalığının bir bulgusu olabilir. Kapak ödemi özellikle keratoüveitlerde karşımıza çıkabilir ön segment tutulumu olan üveitlere zaman zaman yalancı ptozis de eşlik eder (Resim 1).

Resim 1. Yalancı ptozis, kornea ödemi, ön kamarada 4+ hücre ve 2+ flare ile birlikte arka yapışıklar ve hipopyon

Konjunktivada kızarıklık ön üveitlerde en sık görülen bulgudur. Özelliği konjunktiva ödeminin olmaması ve kızarıklığın siliyer yerleşimli olmasıdır. Eğer siklitis varsa kızarıklık limbus çevresinde derin yerleşimli ve koyu morumsu kırmızı renkli olarak izlenir. Muayene de ön kamarada hücreler olduğu halde siliyer injeksiyon görülmemesi tanı açısından önemli bir bulgudur. Konjunktivada izlenen diğer bulgular nodüllerdir. Sarkoidozisli bazı hastalarda ilk klinik bulgu olarak konjunktivada beyaz renkli granülomatöz depozitlerler rapor edilmiştir. (Resim 1 ve Resim 2) Kornea ödemi sık rastlanan bir bulgu değildir. Bazen endotelitise bağlı lokalize kornea ödemleri görülebilir. Bunun tespiti tanı koydurucudur. Yoğun kornea ödemi göz içi basınç yükselmelerinde görülür. Bu durumu primer akut glokom krizinden ayırmak bazen zor olabilir (Resim 1, Resim 2).

Resim 2. Konjunktivada kızarıklık, kornea ödemi, ön kamarada hücreler ve protein sızıntısı, arka yapışıklıklar ve iris bombe

Korneada görülen bir başka lezyon ‘bant keratopati’dir. Çok sık karşılaşılan bir bulgu değildir sıklıkla çocukluk çağında juvenil kronik artritle birliktelik gösteren

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

kronik üveitlerde görülür. Bowman membranı seviyesinde kapak aralığına uyan alanda kalsifik materyal toplanması sonucu oluşan bir komplikasyondur. Diğer kronik seyirli ve ön segmenti de tutan göz içi inflamasyonlarda da görülebilir ve gözün ftizise gittiğinin bir göstergesi olabilir. Ön kamarada inflamatuar hücreler aktif ön üveitlerin değişmez bulgusudur. Bazen ön kamaraya arka üveitlerde vitreustaki hücreler geçebilir. Hücreler biyomikroskopik muayenede dolaşan partiküller olarak izlenirler. Hücre sayısı çok fazla olduğunda ön kamarada alt yarıda açıya çöken hücreler hipopyon olarak isimlendirilen hücre birikintisini oluştururlar. Akışkan yer değiştiren hipopyon Behçet hastalığının göstergesidir. Behçet hastalığında görülen akışkan hipopyonun hastalığın şiddeti ile ilişkisi yoktur. Hatta bu ataklar sırasında göz oldukça sakin görünümde olabilir ve görmede belirgin bir bozulma çoğu kez yoktur (Resim 1, Resim 2, Resim 3).

Resim 3. Behçet üveitinde limbusta konjunktiva kızarıklığı hipopyon

Ön kamaradaki hücreler çoğu zaman yapışkandır kornea arka yüzünde endotele yapışarak ‘keratik presipitasyon’ (KP) olarak isimlendirilen yapıları oluştururlar. Koyun yağı KP olarak isimlendirilen geniş ve kabarık keratik presipitasyonlar, dokulardaki granülomlara benzer şekilde makrofaj ve lenfositlerden oluşurlar Bu tip keratik presipitasyonlar doğal olarak granülomatöz bir üveitin göstergesidir. Daha çok akut unilateral iridosiklitlerde görülen ince görünümlü KP’leri lenfosit ve polimorf çekirdekli lökositler oluşturur, makrofajlar bu yapılarda çok az yer alırlar ya da hiç yer almazlar. Granülomatöz üveitlerde de ince keratik presipitasyonlar özellikle erken dönemde görülebilirler. Yeni oluşmuş KP’ler kabarık, beyaz ve düzgün yuvarlak kenarlı iken zaman geçtikçe büzüşürler, kenarları pürtüklü zaman zaman pigmentli ve bazen buzlu cam görünümü alabilirler. Genellikle korneanın alt yarısında yerleşirler. Eğer KP’ler kornea arka yüzünde yaygın olarak yerleşmişse ilk akla gelecek hastalık Fuchs üveiti olmalıdır (Resim 1, Resim 4).

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

Resim 4. Keratik presipitasyonlar

Ön kamarada protein eksudasyonu iris ve siliyer cisim damarlarından olur ve aktif üveit bulgusudur. Şiddetli eksudasyonlar ön kamarada fibrin pıhtısı oluşmasına neden olabilirler. Bu durum ‘plastik eksuda’ olarak isimlendirilir. Ön kamarada fibrinin olması şiddetli üveit bulgusudur. Eğer pupilla alanı membranla kapanırsa buna ‘oklüzyon pupilla’ adı verilir. Ön kamaradaki hücre sayısı ve protein sızıntısının miktarı inflamasyonun şiddetini değerlendirmek için kullanılır. Bunun 45-60 derece açılı ve 1 X 1 mm’lik büyük büyütmeli bir yarık ışıkla ön kamaradaki hücreler sayılır. İnflamasyonun şiddeti aşağıdaki şekilde 0’dan 4’ e kadar derecelendirilir. Hücre Sayısı

Derece

0-1

1-5

0,5+

6-15

16-25

26-50

>50

Aynı değerlendirme ön kamaradaki protein sızıntısının oluşturduğu görüntü bulanıklığı içinde aşağıdaki şekilde yapılır. Tanım

Derece

Normal

Belli belirsiz

Orta derecede (iris ve lens ayrıntıları belirgin)

Bulanık (iris ve lens ayrıntıları bulanık)

Yoğun (fibrin ve plastik aköz)

Özellikle Behçet hastalığı gibi daha çok arka segment yerleşimli üveitlerde protein sızıntısının fazla olduğu ön kamara reaksiyonları şiddetli bir arka segment

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

tutulumuna eşlik eder. Ancak tersi doğru değildir. Yani ön kamarada reaksiyon olmamasına rağmen şiddetli bir aktif arka üveit atağı olabilir. Yukarıda söz edilenlerden de anlaşılacağı üzere inflamasyonun şiddetini oluşacak olası komplikasyonları ön kamaradaki hücre sayısı ve hipopyondan çok protein sızıntısının miktarı ile ilişkilidir (Resim 1, Resim 5).

Resim 5. Ön kamarada fibrin ve arka yapışıklıklar, Koeppe nodülü

Özellikle iridosiklitlerde görülen siliyer cisim spazmı pupillada myozise neden olabilir. Myozisin bir başka nedeni de pupilla küçükken gelişen iris lens arası yapışıklıklardır. Bu durumda pupilla sikloplejiklere rağmen genişlemez. İrisin radial yerleşimli damarlarında genişlemeler de aktif ön üveitlerin bulgusudur. Genişlemeler hafif olabileceği gibi, belirgin dilatasyonlar da görülebilir. Nadiren iris üzerinde lokalize hemorajilerle veya çok daha nadiren hifemalarla karşılaşılabilir. Fuchs üveitinde geç dönemlerde iris üzerinde açıya yakın ince rubeosis, ‘Amsler bulgusu’ olarak bilinen ve ön kamara ponksiyonu ya da kontak lensle muayeneler sırasında tekrarlayan hemorajilerin sorumlusu olabilir. Diğer kronik seyirli ve tıkayıcı vaskülitlerle seyreden üveitlerde de rubeosis iridis gelişebilir. Bunlar Fuchs üveitindeki gibi ince damarlanmalar değildir (Resim 6). Ön üveitlerin en sık karşılaşılan bulguları arasında iris ile lens arasında oluşan arka yapışıklıklar ve iris kornea arasındaki ön yapışıklıklar da vardır. Arka yapışıklar çoğu kez açıya yakın bölgelerde gelişir. Eğer arka yapışıklıklar çepeçevre bir halka şeklinde oluşmuşsa aközün ön kamaraya geçişi engellenir. Pupillanın çepeçevre lense yapışması seklüzyon pupilla olarak isimlendirilir. Bu durum aközün açıdan emilimini engellediği için göz içi basınç yükselmesine neden olacaktır. Ayrıca arka kamarada kapalı kalan aközün itmesi ile iris bombe gelişebilir. Bu durumda açı kapanması glokomu da görülebilir. Özellikle ön kamaraya protein sızıntısı olan aktif ön üveitlerde sıklıkla myozis de olduğundan arka yapışıklıklar çok hızla oluşurlar. Yapışıkların olumsuz etkilerini en aza indirmek için zamanında uygun müdahale önemlidir. Tüm çabalara rağmen yapışıkların bir kısmı kalıcı hale gelebilir ve pupilla değişik genişliklerde düzensiz bir görünüm alır. Tekrarlayıcı üveitlerde var olan kalıcı yapışıkların lokalizasyonlarının iyi tanımlanması, sonradan gelişecek yeni aktivasyonların tespiti için de önemlidir (Resim 1, Resim 2, Resim 5).

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

Resim 6. Kronik ve tedaviye iyi yanıt alınamamış üveitli gözde seklüzyon pupilla, iris neovaskülarizasyonları pupilla alanında kesifleşmiş lens ön yüzünde de devam ediyor. Ftizise giden bir göz

İrisi ilgilendiren bir başka bulgu da iris infiltrasyonlarıdır. Pupilla kenarındaki infiltrasyonlar ‘Koeppe nodülü’, iris stromasında diğer bölgelerde oluşanlar ‘Busacca nodülü’ olarak isimlendirilirler. İris nodülleri granülomatöz üveitlerin bulgusu olarak kabul edilirler özellikle pupilla kenarındaki nodüller arka yapışıkların oluşacağının da bir habercisi olarak kabul edilirler. Ancak özelliklerinden biri arka yapışıklıkların gelişmemesi olan Fuchs üveiti olgularında da Busacca ve Koeppe nodülleri rapor edilmiştir. Kronik seyirli üveitlerde inflamasyona bağlı katarakt gelişimi hızlanır. Sık ve uzun süreli kortizon kullanımı da katarakt gelişiminde etkili olur. Özellikle çocukluk çağı üveitlerinde görmeyi en sıklıkla azaltan neden katarakt gelişimidir.

KAYNAKLAR 1. BenEzra D, Forrester JV, NussenblattRB, Tabbara K, Timonen P ‘Uveitis Scoring System’ Springer – Verlag, Berlin 1991; 1-13 2. Çıtırık M, Soykan E, Biçer T, Berker N, Zilelioğlu O. Behçet hastalığı dışındaki üveitlerde göz bulguları. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi 2007 16(2):92-97. 3. Durrani OM, Tehrani NN, Marr JE, Moradi P, Stavrou P, Murray PI. Degree, duration, and causes of visual loss in uveitis.Br J Ophthalmol. 2004; 88(9):1159-62. 4. Ergen A, Mudun A, Özarpacı S, Yalçın E, Arslan O. Üveitli hastalarda göziçi basınç yükselmeleri. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2001 31(5):621-624. 5. Forster DJ. General approach to the uveitis patients and treatment strategies. In Ophthalmology, Yanoff M and Duker JS eds. Spain Mosby Inc.2004; 1115-1120. 6. Holland GN, Denove CS, Yu F. Chronic anterior uveitis in children: clinical characteristics and complications. Am J Ophthalmol. 2009 Apr;147(4):667-678.e5. Br J Ophthalmol. 2009 May;93(5):673-7. Epub 2008 Dec 17. 7. Jabs DA. Ocular manifestations of the rheumatic diseases. In Duane’s Clinical Ophthalmology. Eds. Tasman W, Jaeger EA. J.B. Lippincott Company, Philedelphia. Chapter 26, Revised Editition 1992; 1-39. 8. Kadayıfçılar S. Pediatrik Üveitler. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler 2005 1(6):3439. 9. Moorthy RS, Mermoud A, Baerveldt G, Minckler DS, Lee PP, Rao NA, Glaucoma associated with uveitis. Surv. Ophthalmol 1997; 41: 361-394 10. Mudun A, Ergen A, Yalçın E, Arslan MO. Behçet hastalığında üveit ataklarının özellikleri. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2003 33(5):682-690. 11. Özyazgan Y, Pazarlı H, Yazıcı H, Yurdakul S, müftüoğlu A. Behçet hastalığının seyrinde göz tutulmasının şiddeti. T Oft. Gaz. 1987; 17: 538-551.

ANAMNEZ VE SEMPTOMLAR, GÖRME KESKİNLİĞİ, GÖZİÇİ BASINCI, ÖN SEGMENT BULGULARI

12. Ramsay A, Lightman S. Hypopyon Uveitis. Surv Ophthalmol. 2001; 46: 1-18 13. Rothova A, van Veenedaal WG, Linssen A, Glasius E, Kijlstra A, de Jong P. Clinical features of acute anterior uveitis . Am. J. Ophthalmol. 1987; 103: 137-145 14. Rothova A, La Hey E, Baarsma GS, Breebaart AC. Iris nodules in Fuchs’ Heterochromic Uveitis. Am. J. Ophthalmol. 1994; 118: 338-342 15. Smith RE, Nozik RA. Uveitis: a clinical approach to diagnosis amd management. 2nd ed. Baltimore: Williams and Wilkkins. 1989; 23-26 16. Tay-Kearney ML, Schwam BL, Lowder C, Dunn JP, Meisler DM, Vitale S, Jabs DA. Cilical features and associated systemic diseses of HLA-B27 Uveitis. Am J Ophthalmol. 1996; 121: 47-56 17. The standardization of uveitis nomenclature (SUN) working group. Standardization of Uveitis Nomenclature for Reporting Clinical Data. Results of the First International Workshop Am J Ophthalmol 2005;140:509–516 18. Topalkara A, Akut Üveitler. Türkiye Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri 2006 2(42):49-56. 19. Tugal-Tutkun I, Havrlikova K, Power WJ. Chancing Patterns in uveitis of childhood. Ophthalmology 1996; 103: 375-383 20. Vidovic-Valentincic N, Kraut A, Hawlina M, Stunf S, Rothova A.Intermediate uveitis: long-term course and visual outcome. Br J Ophthalmol. 2009 Apr;93(4):477-80.

BÖLÜM 1: GENEL DEĞERLENDİRME

II. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULARDA GENEL DEĞERLENDİRME

ARKA SEGMENT BULGULARI

Dr. A. Osman Saatçi

Üveitlerde ve özellikle ara üveit ve arka üveitte vitreus ve arka segment tutulumu daha belirgin olduğu için görsel şikayetler ve klinik bulgular sık olarak görülür. Muhtelif arka segment yapılarının tutulumu görsel prognoz için belirleyicidir. Vitreus Bulgular Ön kamaradaki reaksiyonun bir benzeri olarak, vitreus kavitesinde de hem protein içeriğinde artma, hem de hücresel reaksiyon izlenebilir. Vitreustaki hücreler siliyer cisim, koroid veya retinadan köken alabilir. Ancak bazı durumlarda hücreler vitreusun bizzat kendisinden de köken alır. Vitreusun hacmi ön kamaraya göre fazla olduğu ve niteliği farklı olduğu için hücreler homojen bir dağılım göstermeyerek belirli bölgelerde yoğunlaşabilir. Örneğin vitreus bulanıklığı, lensin hemen arkasında, ön veya arka vitreusta olabilir. Vitreus bulanıklığını ve hücre miktarını derecelendirmek çok kolay değildir (Resim 1).

Resim 1: Sol - Vitreustaki reaksiyon nedeniyle arka segmentin flu görünümü Sağ - Floresein anjiyografide arka segmentin flu görünümü

ARKA SEGMENT BULGULARI

Önceki yıllarda Kimura ve arkadaşları biyomikroskopik muayenede retroilluminasyonla Hruby lensi yardımıyla bir derecelendirme yapmıştır. Ancak günümüzde vitreus bulanıklığının derecelendirilmesi indirekt oftalmoskop ve 20 diyoptri lensi ile yapılmaktadır (Tablo 1). Tablo 1. Vitreus Bulanıklığının İndirekt Oftalmoskopla Derecelendirilmesi Derece

Bulanıklık Tanımı

Klinik Bulgu

Hiç Yok

Minimal

Arka Kutup Rahatlıkla İzleniyor

Hafif

Arka Kutup Hafif Bulanık İzleniyor

Orta

Arka Kutup Bulanık İzleniyor

Belirgin

Arka Kutup Güçlükle İzleniyor

Ağır

Arka Kutup Görülemiyor

Tablo da belirtilen derecelendirme, diffüz inflamasyon varlığında gerçekçi bir derecelendirme şekli olmakla beraber lokalize bulanıklık varlığında doğru bir derecelendirme sayılmayabilir (Resim 2).

Resim 2: Optik diskin önünde diski maskeleyen yoğunlaşmış hücresel reaksiyon.

Vitreustaki taze inflamatuar hücreler sıvı vitreusta da, forme vitreusta da olabilir. Eski hücreler, taze hücrelere göre daha küçük ve pigmentedir. Bazen vitreustaki debri, hücreler ile karışabilir. Ancak debri, hücrelere göre daha büyük olup genellikle pigmentedir. Bu vitreus hücreleri kümecikler oluşturursa buna kartopu (snowball) adı verilir. Uzun süreli vitreus inflamasyonu, arka vitreus dekolmanına yol açabilir. Vitreus hücreleri, arka hyoloid retinadan ayrıldığında arka vitreus yüzeyine yapışık olarak da kalabilir. Bazı müelliflerce bu kornea endoteline yapışık keratik presipitatlara benzetilir. Bununla beraber vitreus bantları, membranları vitreus traksiyonu ortaya çıkabilir. Arka Kutup Bulguları Arka kutup incelenmesi, indirekt oftalmoskopla, biyomikroskopla + 90 , + 78 diyoptri lenslerle ya da Goldmann ın 3 aynalı lensi ile gerçekleştirilebilir. Ancak

ARKA SEGMENT BULGULARI

yoğun vitreus inflamasyonunda genelde sadece indirekt oftalmoskopi ile muayene yapılabilir. Koroide Ait Bulgular Koroid lezyonları, sadece koroidde yerleşebileceği gibi retina ve koroid birlikte de etkilenebilir. Bazen koroidde diffüz kalınlaşma ortaya çıkabilir. Diffüz kalınlaşma klinikte çok net saptanamadığı için sadece ultrasonografi (USG) ve optik koherens tomografi (OCT) ile saptanabilir. Derin koroid katlarını tutan izole lezyonlar, grimsi- sarı renkte 50 µm ile 500 µm arasında değişen büyüklükte izlenir (Resim 3). Resim 3: Sol: Koroid düzeyinde çok odaklı koroiditle uyumlu lezyonlar Sağ: Floresein anjiyografide koroidite ikincil çok odaklı hipofloresan görünümler

Koroidi tutan lezyonlar subretinal aralıkta sıvı toplanmasına, ağır seröz eksudasyona, subretinal eksudasyona veya subretinal neovasküler membran oluşumuna sebebiyet verebilir. Subretinal mesafede zaman içinde subretinal fibrozis de gelişebilir. Retinaya Ait Bulgular Retinit denildiğinde esas etkilenen tabaka retina iken, retinokoroidit denildiğinde ilk tutulan yer retina olmakla birlikte koroidde tutulmuştur. Retinit Retinanın akut enflamasyonudur (Resim 4).

Resim 4: Çok odaklı retinit odakları ve inaktif kısmi pigmente eski odaklar.

Retinit, fokal veya diffüz olabileceği gibi bir veya birden çok segmenti de tutabilir. Retinit, yumuşak eksuda ile karıştırılabilir ancak retinit de enflamasyon yumuşak eksudaya göre daha derin retina katlarını etkiler. Taze lezyonların kenarları belirsiz ve göreli olarak kabarıktır. Lezyon komşuluğunda hemoraji, damarsal

ARKA SEGMENT BULGULARI

genişleme veya kılıflanma olabilir. Bu lezyonlar iyileştiğinde pigmente hale gelir ve sınırları keskinlik kazanır. Bazen retinitle birlikte retinada nekroz da gelişebilir. Vaskülit Retina venlerinin inflamasyonuyla flebit, arterlerin inflamasyonuyla ise arterit ortaya çıkar. Damar cidarında kılıflanma oluşabilir. Kılıflanmanın nedeni lökositlerin kan damarlarının dış katlarında birikimidir (Resim 5).

Resim 5: Etrafı retina içi hemorajilerle sarılı vaskülitik lezyonlar

Enflamasyon nedeniyle damar kalibresinde değişiklikler görülebilir.Venlerdeki inflamasyon, venöz dönüşü engeleyerek retina içi hemoraji ve eksudaların ortaya çıkmasına yol açar. Arterlerin inflamasyonu dolaşımı bozarak hipoksi ve hatta dokularda infarkta yol açar. Ağır iskemi varlığında yeni damarlar (neovaskülarizasyon) gelişebilir. Damarları tutan kronik inflamasyon hayalet damarların ortaya çıkmasına yol açar. Eksudasyon Sert eksudalar, sızıntı ve ekstravazasyona bağlı duyusal retinanın nükleer katlarındaki birikintilerdir. Genellikle sağlam ve iskemik retina arasında kalan bölgelerde yoğunlaşır. Maküler bölgedeki eksudasyon, tabloya eşlik eden subretinal neovasküler membran varlığında da görülür. Koroid enflamasyonunda subretinal aralıkta da yoğun eksudasyon gelişebilir. Ödem Her tip üveitte, klasik petoloid paternde kistoid maküla ödemi gelişebilir. Ancak petoloid patern görülmeksizin de ödem husule gelişebilir. Fundus floresein anjiyografi (FFA) ve OCT en önemli tanı araçlarıdır (Resim 6).

ARKA SEGMENT BULGULARI

Resim 6: Sol: Otofloresan resimde petaloid görünüm Orta: Floresein anjiyografide kistoid ödem paterni Sağ: Optik koherens tomografide kistoid ödem görünümü

Yumuşak Eksudalar Mikroinfarktların meydana gelmesiyle yüzeyel sinir lifi katında görülen atılmış pamuk görünümüdür. Diğer Değişiklikler Makülada epiretinal membran formasyonu, lameller veya tam kat hol gelişimi veya RPE değişiklikleri ortaya çıkabilir. Periferik retinada, bazı üveit antitelerinde kar bankası (snowbanking) denilen beyaz kitlemsi fibroglial doku oluşur. Kar bankası genelde alt kadranda olmakla birlikte üst kadranda da görülebilir. Optik Sinir Bulguları Disk hiperemisi, birçok üveit antitesinde hatta inflamasyonun çok az olduğu gözlerde bile tabloya eşlik edebilir. Bununla birlikte bazen bizzat primer hastalıkta optik sinirde granülom formasyonu ortaya çıkabilir. Örnek; Sarkoidozis. Ayrıca papillit, papilödem, diskte neovaskülarizasyon, glokomatöz çukurlaşma ve optik atrofi de diğer görülebilen optik disk değişiklikleridir.

KAYNAKLAR 1. Akbatur HH, Sengün A. Behçet hastalığı, endoftalmiler ve üveitler. Ankara Atlas Kitapçılık 2002. 2. Altan-Yaycıoğlu R, Akova YA, Akca S, Yılmaz G. Inflammation of the posterior uvea: Finding and fundus fluorescein and indocyanine green angiography. Ocular Immun Inflammation 2006:14;171-179. 3. Ben Ezra D. Posterior uveitis. In Ocular inflammation. Basic and clinical concepts ed. Ben Ezra D London. Martin Dunitz Ltd 1999, 239-266.

ARKA SEGMENT BULGULARI

4. Forrester JV, Okada AA, Ben Ezra D, Ohno S. Posterior segment intraocular inflammation guidelines. The Hague, Kugler Publications 1998. 5. Foster CS, Vitale AT. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia, WB Saunders Co. 2002: 92-93. 6. Heiden O, Nozik RA. A systematic approach to uveitis diagnosis. Ophtalmol Clin North Am 1993:6;13-22. 7. Kimura SJ, Thygeson P, Hogan MJ. Signs and symptoms of uveitis II. Classification of the posterior manifestations of uveitis. Am J Ophthalmol 1959:47;171-176. 8. Kocak N, Saatci AO, Cıngıl G, Cımrın A, Uçar E. Miliary tuberculosis and bilateral multifocal choroidal involvement: place of indocyanine green angiography. Bull Soc Belge Ophthalmol 2006:301;59-65. 9. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al. Standardization of vitreal inflammatory activity in intermediate and posterior uveitis. Ophthalmology 1985:92;467-71. 10. Okhravi N, Lightman S. Cystoid macular edema in uveitis. Ocular Immun Inflammation 2003:2;29-38. 11. Saatci OA, Kocak N, Durak I, Ergin MH. Unilateral retinal vasculitis, branch retinal artery occlusion and subsequent retinal neovascularization in Crohn’s disease. International Ophthalmology 2001; 24; 89-92. 12. Saatci AO, Oner FH, Kargı A, Kavukcu S. Unilateral neuroretinitis and peripapillary serous retinal detachment in cat-scratch disease. Korean J Ophthalmol 2002; 16; 43-46. 13. Saatci AO, Pasa E, Söylev MF, Koçak N, Durak İ, Kaynak S. Sympathetic ophthalmia and indocyanine green angiography. Arch Ophthalmol 2004; 10: 1568-1569. 14. Whitcup SM. Examination of the patient with uveitis. In uveitis , fundamentals and clinical practice eds. Nussenblatt RB, Whitcup SM. Philadelphia Mosby. 2004.54-65.

BÖLÜM 2

TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

I. TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

Dr. Yılmaz Özyazgan

Oküler dokular arasında özellikle uveanın ve keza sıklıkla ortak tutulum gösteren retinanın, inflamatuvar patalojilerini iyi anlamak ve özelliklerini çözmek adına, üveit bulgusu gösteren her bireyde kapsamlı ve çok yönlü analiz yapmak bilimsel açıdan doğal gereklilik ve konuyla uğraşan hekim için de bir anlamda ihtiyaçtır. Uvea ve retinadaki inflamatuvar bulgular görülmeye başladığından itibaren elle tutulur sonuca ulaşmak ve ciddi anlamda tıbbi yardım yapabilmek için öncelikle patalojik görünümün detayının öğrenilmesi ve doğru tespitler yapılması gereklidir. Mevcut inflamasyona ilişkin özelliklere vakıf olunması, kesin ya da muhtemel tanı konulması akabinde, acil veya başlangıç ve takiben idame tedaviler için seçenekler arasından tercihler yapılarak hazırlanan plan ve program çerçevesi içinde uygulamalara geçilir. Nihai olarak hedeflenen ise; tutuluma iştirak eden dokularda, minimal zararla veya hasarsız bir şekilde, inflamasyonu baskı altına almak ve/veya yok etmek dolayısıyla oküler dokunun fonksiyon kaybetmesini engellemek ya da asgari düzeyde tutulmasını sağlamaktır. Üveitlerde detaya ilişkin öğrenmek istediklerimize yönelik değerlendirmeler yapılırken, işlemlerimizi kayıt altında tutmak ve kurallı bir zemin üzerinde yürütmek adına özel hazırlanmış formlar kullanarak, olabildiğince standardize edilmiş yol ve yöntemleri izlemekte yarar vardır. Üveitin nasıl ortaya çıktığı, üveit sınıflandırmasında yeri neresi olabilir, etyopatogenez bağlantılı dikkatimizi çekebilecek hangi ayrıntılar olduğu, klinik görünüm olarak nasıl seyir izleyeceği konusunda öngörü oluşturan işaretle nelerdir, ilişkili olabilecek diğer patalojilerin neler olabileceği ve tedavisinde hangi öncelikler ön plana çekilmeli gibi başlıkların içeriği, üveit bulgusu olanlarda özellikle de klinik ağırlıklı değerlendirmeler esnasında detayların tespitine yönelik taramalar yapılırken, olabildiğince açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç duyulan temel ve genel hususiyetlerdir. Üveitin yeni ortaya çıktığı yani uvea ve retinada inflamasyona ilişkin işaretlerin ilk görülmeye başladığı dönemdeki vizitlerde, eğer hastalığın başlangıcı sonrasındaki ileri aşamalarında takibe alınıyor ise oküler dokudaki mevcut duruma göre, sıraladığımız bu temel ve genel hususiyetleri cevaplamaya yönelik sorgulama yaparız. Alacağımız cevaplar, yapılan muayene ve duyulan ihtiyaca binaen talep edilen tetkiklerin sonuçlarına

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

bakarak bir ön değerlendirme yaparız. Hastayla ilk temas dönemindeki yapacağımız sorgulama ve ön değerlendirme ile üveite ilişkin takibe başlarken izlenecek yönteme ilişkin strateji oluşturma, mevcut üveitin konu edilen hastaya ait karakteristik özelliklerine ilişkin detayların ana hatlarının ortaya konulması ve tanı veya ön tanının açıklığa kavuşması amaçlanmaktadır. Keza takip süresince detaylara ilişkin bilgileri güncelleme ihtiyacı ve gerekliliği de özellikle üveitin klinik seyrine ilişkin bilgilenme, değerlendirme ve tedaviye yönelik olası değişiklikleri yapma yönünden son derece önem arz etmektedir. Diğer bir hususiyet ise, takip başlangıcındaki vizitler esnasında üveite ait bazı görünümler, sistemik bir hastalığa ilişkin çağrışım yapması ve öngörü oluşturmasına rağmen sistemik hastalık bulgusunun bazen yıllar sonra aşikar bir şekilde ortaya çıkabileceğidir. Bu gerçeği göz önünde bulundurarak, keza takipler esnasında da sistemik hastalıklara yönelik tetkiklerin aralıklarla güncellenmesini unutmamak gerekir. Bu öneri, günlük pratiğimizde tanık olduğumuz çeşitli tecrübelerin ışığında ciddi destek bulmaktadır. Keza oküler tutulum bulguları sarkoidoz ile uyumlu gözüken bir hastada sistemik tutulumuna ilişkin bulgular, oldukça geç sayılabilecek bir sürenin sonunda klinik yönden aşikar olarak görünür hale gelebilmektedir. Diğer taraftan hastalığın geçmişine ilişkin dikkat çekici notlar, hasta tarafından beyan edilen bazı belgeler, muayene esnasındaki yapılan sorgulamalarda kaydedilen kişiye özel olabilecek bazı bilgiler ve ayrıca gerek duyulan rutin dışı tetkiklerin sonuçları da değerlendirmeye alınmalı ve kayıt altında tutulmalıdır. Derlenen veri ve dökümanların üzerinden yapılacak yorum ve değerlendirmeler sonucunda, ilk kez tanı konulması ve keza takip amaçlı gelen hastalarda, üveite ilişkin genel ve kişiye özel detayları da içeren birçok ayrıntılı bilgiye ulaşılmış olunacaktır. Üveite yönelik disipliner çalışmaların yapıldığı merkezlerde ise tetkik ve tedaviye ilişkin yaklaşımlar daha da koordineli ve algoritma üzerinden yürütülmektedir. Özellikle son 15-20 yıl içerisinde benzer özellikler gösteren veya aynı tanıyı alan olguların guruplar halinde, disipliner ve periyodik olarak izlenmesi yönündeki eğilimde genel bir artış görülmektedir. Tanı, görünüm, etyopatogenez bağlantılı ortak bulgular ve keza sistemik tutuluma dayandırılan ortak ilişkiler gibi hastaların gösterdikleri benzer bazı özelliklere göre oluşturulan farklı tanı gurupları üzerinden planlı ve sistematik takipler yapılmaktadır. Bu şekilde uygulama yapılan merkezlerde, tetkike alınan her bir üveitli hastada, göze çarpan ve önem arz eden özelliklere ilişkin tüm detayların daha standardize edilmiş bir çerçeve içerisinde değerlendirilmesine imkan doğmaktadır. Dolayısıyla var olan pataloji daha uç noktalarıyla kavranabilmekte ve hastalığın doğru, kurallı ve disipline yönetilmesine katkı sağlayacak ipuçları daha kolay ve bilinçli bir şekilde yakalanabilmektedir. Disipliner çalışma yönteminin tercih edilmesi hususunda hekimlere teşvik ve özendirici yönde mesaj verilmesinin altında yatan gerçek ise, tanısı aynı olan hastalıklar üzerinde özellikle de hekim konuya ilgi duyuyorsa artan bir şekilde

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

bilgi, görgü ve deneyim kazanabileceği ve sonradan karşılaşılması muhtemel olan benzer tanılı olgular için sahip olduğu birikimle yüksek seviyede katkı yapabileceği varsayımıdır. Üveit ilişkili bulgular taşıyan ve sorunlarına çözüm arayan hastalarda gerekli görülen ve talep edilen tetkikler, muhtelif disiplinlerden ve güvenli yöntemler kullandırılarak, kısa sürede elde edilmeye çalışılır. Kapsamlı değerlendirme sonuçları ve toplanan verilerin birlikte gözden geçirilmesi neticesinde her olgu; kendisine önerilenleri yerine getirebilmesi ve tıbbi hizmet veren merkezin donanımı ölçüsünde hastalığına ait detayların özellikleri olabildiğince tanımlanmış, bir anlamda kategorize edilmiş yani hastalığına ilişkin kimliği belirlenmiş olarak arşivde muhafaza edilecek hale gelir. Tanıya yönelik detaylarına olabildiğince ulaşılan üveitli hastalarda hızla tıbbi yardım ve tedavi uygulanma aşamasına geçilir. Tedavi aşamasına geçilmesiyle birlikte inflamasyonu baskılayacak, üstesinden gelebilecek tüm tedavi seçenekleri keza bir plan doğrultusunda ve tercihen kademeli olarak devreye sokulmalıdır. Üveitlerde, ısrarla önerilen ve arzulanan, tanıya yönelik detaylara inilmesi yani olanaklar ölçüsünde hastalığa ilişkin kimlik belirlenmesi özellikle takip ve tedavi planlaması aşamasına geçildiğinde uygun bir yol haritası hazırlanarak üzerinden gidilmesine olanak sağlıyor ve ayrıca prognoza yönelik öngörü oluşumuna imkan veriyor. Mamafi önceki yıllarla bugünü mukayese ettiğimizde, imkanlar ve deneyimler artmasına rağmen, kimliği tam aydınlatılamamış veya herhangi bir tanı gurubuna alınamamış ve tedavisinde üstesinden gelinmekte oldukça zorlandığımız hastalar hala ciddi bir oranı oluşturmaktadır. En basite indirgenmiş ifadeyle, terminolojideki üveit olarak adlandırılan tanım; iris, siliyer cisim ve koroid gibi oküler dokuların inflamatuvar özellikte bulgular göstermeye başlamasıyla oküler ortama hakim olan anormal yada patalojik görünümdür. Özellikle posterior tutulumlarda retinanın çoğunlukla veya kaçınılmaz bir şekilde hadiseye iştirak ettiği görülmektedir. Uvea ve retina dokusu sağlıklı görünümde iken iltihabi özellikte bulgular gösterir hale dönüşmesinin alt yapısında yer alan zincirleme patalojik olaylarda ilk basamak kan-aköz ve kanretina bariyerinin yıkılmasıdır. Sonrasında ise birçok unsur, oldukça kompleks ve karmaşık yapıdaki iltihabi olay içerisinde yer almak üzere, adım adım ve kademeli bir şekilde devreye girmektedir. Üveitler, ilk kez ortaya çıkışından itibaren, parlama tarzında inişli çıkışlı ya da sesiz görünümlü aktivitelerin oluşması tarzında klinik seyir sergiler. Üveitin başlama anından itibaren karmaşık iltihabi olaylara müdahil olan dokulara özgü klinik bulgular da aşikar olarak ortamda görülmeye başlar. Uvea ve retinadaki inflamasyonun, vücudun kendi iç dinamikleri ve yaptığımız tıbbi müdahalelerin katkısıyla, tam olarak yok edilmesi amaçlanıyorsa da tedavinin etkin olamaması ya da inflamasyonun doğası gereği agresif görünüm kazanabiliyor, öngörülemeyen sürede nüks edebiliyor ve daha da inatçı seyir gösterebiliyor.

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

Üveitlerde; inflamasyona ilişkin tespit ettiğimiz özellikle de gözlemle fark edilebilen belirtiler, bulgular ve ayrıca tanı ve tedavi bağlamındaki ayrıntıların, gösterdikleri özelliklere dayandırılarak, özel formlar aracılığında kategorize edilmiş olarak kayıt altına alınmasına özen gösterilmesi üzerinde hassasiyetle durulan önerilerdendir. Böylece bir anlamda işlenmiş duruma gelen bilgiler günlük rutin pratiğimizde hasta adına yapacağımız çeşitli detaylandırma ve değerlendirmeler esnasında ihtiyacımız oldukça faydalanılmak üzere hazır halde bekletilmiş olmaktadır. Üveitin çeşitli özelliklerine yönelik farklılıkları kolayca görmemize olanak tanıyan ve detayları algoritmik değerlendirmeye yatkın hale getiren çok sayıda ve birbirinden farklı gruplandırmalara tanık olmaktayız. Klasik kitapların çoğunda, başta terminolojik değerlendirmeler konusu olmak üzere çeşitli diğer vesilelerle, gruplandırmalar farklı başlıklar halinde ve listeler şeklinde sıralanmış olarak görülmektedir. Bu klasik bilgilerden ihtiyaç duydukça sağlanacak destekle rutin işlemlerimiz, günlük çalışma ve pratiklerimiz daha kurallı hale gelecek ve daha kolay yürütmemize olanak sağlanacaktır. Bunlar arasında infeksiyoz etkenle ilişkili ve non-spesifik üveitler şeklindeki başlıklar altında bulguların gruplandırılması, özellikle infeksiyöz etkenlerin sorumlu olduğu üveitlerle diğerlerinin ayırımındaki inceliklerin farkında olunmasına ciddi katkılar sağlamakta ve ayırımındaki ayrıntıların bir arada sıralanmasıyla da öğrenim yönünden ciddi kolaylıklar sağlanmaktadır. Keza aktivasyon ve remisyon dönemlerini işaret edecek şekilde bulguların gruplandırılması özellikle tedavi seçimi, başlatma ve sonlandırma kararları verilirken ciddi yarar sağlamaktadır. Bu bakış noktasından hareketle üveitlerde etyoloji, histopatalojik görünüm, klinik seyir, prognoz, tedavi ilişkili ve diğer birçok değerlendirmelerle bağlantılı olarak, ortak ya da farklı özelliklerin ayırımını yansıtmak amacıyla, bulguların gruplara ayrılmasının hayli yararlı olacağını daha rahat bir bir şekilde ve vurgu yaparak söyleyebiliriz. Diğer taraftan inflamasyona özgü bulgular, sayısal skor açısından ise her olgu için ve her bir vizit yapılması esnasında, çok geniş bir yelpaze içerisinden birkaç veya çok sayıda olabilmektedir. Ayrıca hastaların izlendiği süreçte de artma, azalma, ortamdan kaybolma veya hasara dönüşme potansiyeline sahip olduğu görülmektedir. İnflamasyona ilişkin periyodik takip sürecinde de, yani aynı kişinin aralıklarla yapılan farklı vizitleri esnasında, inflamasyona özgü bulguların keza çeşitliliği ve yoğunluğu skorlama açısından stabil ve sabit olmayıp her bir vizit için sürekli değişim gösterdiğine tanık olmaktayız. Keza inflamatuvar bulguların, klinik görünüm olarak, ortamdan tam olarak yok olmasını takiben ön görülemeyen bir süre sonra hafif veya yoğun bir şekilde yeniden ortaya çıkabilme özelliğine sahip olduğu da görülmektedir. Tüm bunlar yaşanırken gözden kaçırılmaması gereken en önemli hususiyet ise; inflamatuvar hareketlilik devam ettiği süreçte uvea ve retina dokusundaki, yine olgulara göre değişebilen ve tedrici olarak artabilen şekilde, normal sütrüktürler bozulmaya yani hasar dediğimiz kalıcı yapısal değişimler oluşmaya başlar. Aktif veya hasar şeklinde olsun, inflamatuvar bulgulara ilişkin

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

hareketlilik ve değişebilirlik, hem kişiler arasında hem de aynı kişinin izlenme süreci içerisindeki farklı dönemlerinde yaşanabilmekte olup nasıl bir seyir göstereceğine ilişkin de öngörü yapılamamaktadır. İnflamasyondaki genel konsepte ilişkin çoğu detay, üveitle ilgili gündemimizde olan en basitinden en kapsamlısına kadar her konuda, birçok yönüyle küçük bir model olarak yaşanmaktadır. Dolayısıyla üvea ve retinanın inflamatuvar patalojilerinde hem tanıya yönelik yapılan tüm değerlendirmelerde hem de çözüme giden yolda muhatap olunan ve de üstesinden gelinmeye çalışılan, içeriğinde inflamasyona ilişkin ayrıntıların yer aldığı, farklı birçok unsur bulunmaktadır. Kabaca bir ufuk turu yapacak olursak üveitlerde inflamasyonla ilgili unsurlar ve dolayısıyla unsurların içeriğini oluşturan ayrıntılar, alan olarak hem temel hem de klinik bilimler olmak üzere, genelde farklı iki ana gurubun kapsamında yer almaktadır. Üveitle ilgili unsurların tümü sıralanacak olursa ciddi rakamlarla ifade edilecek bir liste oluşmaktadır. Mamafi temel bilimler daha çok laboratuar ağırlıklı ve klinik bilimler ise tanı ve tedaviye dayalı alanlar olup, üveit açısında her iki alanda da son derece farklılıkları olan konuların içerilmekte ve çalışılmakta olduğunu biliyoruz. Ayrıca günlük çalışmalarımızın akışı içinde uveadaki inflamasyonlara ait ayrıntıların, özellikle farklı alanlarda ve dağılmış durumda olmaları nedeniyle, tümüne yönelik değerlendirme gereksinimi aynı ortamda ve de eş zamanlı olarak pek gündeme gelmemektedir. Dolayısıyla temel bilimler ya da klinik araştırmaya yönelik planlı çalışmalar veya günlük rutin pratik yaklaşımlarımız gibi farklı kulvarlardan hangisi gündemimizde ise talep edilen konular kapsamında yer alan yani sınırlı sayıdaki ayrıntılar üzerinde yoğunlaşmamız, hedeflenenlere ulaşmamız için yeterli olmaktadır. Bireysel olarak yani her bir olguda, mevcut inflamasyona ilişkin talep edilen ayrıntıların kapsamlı değerlendirilmesi sonucu, detayların olabildiğince açıklığa kavuşturulması noktasına gelindiğinde ise üveitin talep edilen yönleriyle kişiye ait karakteristik özellikleri tanımlanmış olacaktır. Keza uveadaki inflamasyonlarda klinik görünüme ait ayrıntılar, ilk ortaya çıkışı ve sonrasında takip edildiği süre boyunca da teferruatlı ve farklı boyutlarıyla tespit edilerek kayıt altında tutulduğu takdirde, üveit ilişkili acil, orta ve uzun süredeki girişimlere yönelik planlamalar esnasında, yapılabilecek kurallı, kuralsız ve spontane değerlendirmelerde ve talep edilebilecek diğer her türlü işlemde kolay karar vermemiz ve önümüzü daha kolay görmemize olanak sağlanacaktır. Akademik pencereden ve genel bir bakış noktasından hareketle üveitlere ilişkin her şeyi önümüze yaydığımızda, yani hem klinik hem de temel bilimler kapsama alanına bir arada girecek olursak, inflamasyonla ilişkili unsurlar ve bunların içeriğinde yer alan ayrıntıların hem sayısal olarak çokluğuna hem de geniş dağılım gösterdiğine tanık oluruz. Keza özel bir istek ve tercih olmadan, herhangi bir eleme ve kurala bağlı kalmaksızın inflamasyona ilişkin unsurlara

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

ait ayrıntıların hepsini bir arada görmek adına bir talep geldiği varsayımından yola çıkacak olursak temel ve klinik bilimleri kapsayan inflamasyona ilişkin ayrıntıların sıralandığı sayfalar dolusu bir listeyle karşı karşıya kalmamız hiç de abartılmış bir görünüm olmayacaktır. Böyle bir listede inflamasyonla bağlantılı fakat birbiriyle ilişkisi olmayan çok farklı konuların bir arada olmasının getirdiği bilgi kirliliği ve kontrolsüz bilgi aktarımından kaynaklanan karmaşa, doğal olarak hissedilecek ve görülecektir. Dolayısıyla inflamasyonlara ilişkin değerlendirmelerimizi yaparken farklı konulardaki öğrenmek istediklerimizin iç içe girmesini engellemek, standardizasyon sağlayabilmek, terminolojiye uygun ifadeler kullanmak ve karmaşaya meydan vermemek adına inflamasyonla ilişkili ayrıntıların gruplandırılması, kategorize edilmesi, dizayn edilmesi ve irdelenmesinin kurallara oturtulması bilimsel gerekliliktir. Bu noktadan hareketle klinik ve temel bilimleri içerecek şekilde inflamasyona ait ayrıntıların tümü, bir arada görülmek adına, çok sayıda alt başlıklar oluşturacak tarzda inflamasyon ilişkili unsurlar şeklinde genel bir başlık altında gruplar halinde sıralanması ve sunulması, pratik açıdan hiçbir değeri yoksa da, bütünü görme açısından talep geldiği takdirde gerçekleşmesi olası bir durumdur. Mamafi oftalmolog olarak ve de klinik ağırlıklı çalışılıyorsa, özel çalışma ve araştırma yapılan şartlar haricinde, klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar başlığı altında sıralanan tanı, etyopatogenez, sistemik hastalıklar, klinik görünüme ait bulgular ve tedavi tercihleri gibi unsurlara ilişkin detaylar dışında kalan inflamasyonla ilişkili unsurlar günlük rutin pratiğimiz ve uğraşımız içinde pek yer almayacaktır. Klinik ağırlıklı araştırmaya dayalı çalışmalar yürütülmesi ve güncel hastane pratiğimiz esnasında inflamasyonla ilişkili unsurlar arasında yer alan klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar kapsamındaki ayrıntılar daha ön planda yer almakta ve hayli önem arz etmektedir. Günlük rutinde yani hastalarla birebir temas halinde iken detaylarını görmeye çalıştığımız, irdelediğimiz ve kritiğini yaptığımız bu ayrıntılara ait özellikler keza tanı konulması, klinik seyir akışı ve tedavi önerileri için yönlendirici olmakta ve anahtar rol oynamaktadır. Üveitler üzerindeki değerlendirme ve tartışmalar esnasında keza çok özel olarak üzerinde durulan, sorgulanan ve merak edilen konulardan birisi de üveitin klinik görünümü ve seyrine ilişkin olgular arasında görülebilen farklılıkların nasıl meydana geldiği veya nereden kaynaklandığıdır. Hastaların bir kısmı agresif klinik seyir izlemekte ve tüm girişimlere rağmen kötü prognoz sergilemekte iken, bir kısmı başladıktan kısa süre sonra sakinleşmekte ve hatta hasarsız şekilde stabilizasyon sağlanmaktadır. Klinik değerlendirmelerimiz esnasında net olarak görebildiğimiz ve/veya bilimsel tartışmalar esnasında ciddi olarak gündemde olan bu durum, keza klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar aracılığında tespit edilmekte ve fark etmemiz için de olanak sağlanmaktadır. Arka planında ise inflamatuvar mekanizmanın yapısındaki kişiye ait ve kişiler arası özgünlük, değişkenlik, hasar oluşturma potansiyeli ve sistemik hastalıklarla olan ilişki yatmaktadır.

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

Özellikle günlük rutinde hastayla olan temasımız esnasında klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar kapsamında kişiye özel tüm ayrıntılar tek tek tespit edilmeye çalışılmakta ve bunlar arasında bazı ayrıntıları ise dikkatle ve çok yönlü olarak değerlendirerek üveitlerle ilişkili hedeflenenlere kısa sürede ve doğru olan yaklaşımlarla ulaşmaya çalışıyoruz. Üveitin var olduğu net olarak tespit edildiği andan itibaren mevcut üveitin karakteristik özelliklerini ortaya çıkarmaya, öğrenmeye ve tespit etmeye çalışarak sonuçta söz konusu üveitin tanımını yapmaya ve üveitlere yönelik sınıflandırma kapsamındaki konumunu tayin etmeye çalışıyoruz. Tanıyı bulmaya çalışırken tanıya yönelik yaklaşımlar ve değerlendirmeler kapsamında bazı detayların aydınlatılması ve açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç duyulmakta ve gerekmektedir. Detayların aydınlatılması klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar ve bu unsurların içeriğini oluşturan ayrıntılar üzerinden yapılan sorgulama ve değerlendirmeler yoluyla sağlanabiliyor. Detayların aydınlatılması keza bir sistem dahilinde ve algoritma oluşturarak yapılmasında yarar vardır. Detay aydınlatılıp açıklığa kavuştuğunda üveitin kişiye özel karakteristikleri tanımlanmış olacaktır. Tanıya yönelik yaklaşım ve değerlendirmelerde kapsamında gözden geçirebileceğimiz detaylara ait başlıklar; 1) İnflamasyon Başlangıç ve Kli̇ni̇k Seyri̇ne İli̇şki̇n Özelli̇kler; (Akut, Kronik, Ani, Sinsi) Klinik görünümü değerlendirmeye ilişkin unsurlar kapsamında yer alan klinik görünüme ait bulguların ayrıntılarındaki özelliklere yani bulguların tipi, görünümü, değişkenliği ve diğerlerine bakılmak suretiyle bu bölümde konu edilen detaylandırmayı gerçekleştiriyoruz. Akut ve kronik ayırımı açısından gerek araştırmacı gerek klinisyen olsun konuyla uğraşanlar arasında hala tam bir mutabakat ve konsensus sağlanmış değildir. Gerek klasik kitaplara müracaat edildiğinde gerekse farklı kaynaklar tarandığında, akut ve kronik ayırımına ilişkin hala ortak noktanın yakalanamadığı görülmektedir. Akut denildiğinde daha çok ön segmente sınırlı ve parlama tarzında iltihabi hareketlilik tanımlanmaya çalışılmaktadır. Bu tarife uygun tanı örnekleri olarak Ankilozan spondilit, Reiter, HLA-B27 pozitif üveitler ve Fuch’s heterokromik iridosiklit gösterilmektedir. Bu grupta yer alan hastalar, siliyer cisimdeki spazm nedeniyle, bazen acile gidecek kadar sorunlu olabiliyor. Mamafi Fuch’s heterokromik iridosiklitte parlama tarzında değil çoğunlukla hasta tarafından fark edilemeyen sessiz fluktuasyonlar olmakta yani akut tanımına uygun olmayan iltihabi hareketlilik pekte söz konusu değildir. Diğer taraftan Behçet hastalığı ile birlikte seyreden üveitlerde arka kutupta görmeyi ciddi şekilde azaltan vaskülit infiltrasyonu ortaya çıkışı akut şeklinde tanımlanmaya uygun görünümdedir.

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

Kronik üveitler denildiğinde parlama tarzında iltihabi hareketlilik söz konusu olmayıp sinsi şekilde seyreden inflamasyonlar tanımlanmaya çalışılmaktadır. Post operatif üveitler, Juvenil romatoid artrit(JRA) eşliğinde görülen üveitler, serpijinoz koroiditler kronik seyirli üveitler için örnek olarak gösteriliyorsa da JRA ve serpijinoz koroiditlerde şiddetli olmayan alevlenmeye ilişkin periyotlar görülebilmektedir. Akut ve kronik şeklinde klinik görünümle ilişkili, uluslararası onayı olmayan, ayrı bir değerlendirmede ise; bir kısım üveitler parlama tarzında kısa süreli fakat sert çıkışı olan iltihabi hareketlilik gösterip akabinde tam bir remiyon dönemine girmekte ve bunlar akut grup olarak kabul edilmektedir. Diğer grup ise parlama şeklinde hafif ya da şiddetli iltihabi hareketlilik gösterip rezolusyonu uzun sürmekte ve bazen tam remisyona girememekte ve bunlar kronik klinik görünümlü üveitler olarak kabul edilmektedir. Akut ve kronik görünümlü üveitler için genel konsept ise; akut tanımında ani başlangıç göstermesi ve iltihabi hareketliliğin 6 haftaya kadar devam etmesidir. Kronik tanımında ise sinsi başlangıç göstermesi ve iltihabi hareketliliğin 6 haftadan daha uzun sürmesidir. Akut gruba giren üveitler arasında; ön üveitlerin çoğunluğu ve de özellikle HLA- B27 pozitif ve idyopatik üveitlerin adı geçmektedir. Akut üveitler gibi seyreden diğer üveitler arasında Vogt-Koyanagi-Harada(VKH), Toxoplasmozis de bildirilmekte olup beyaz nokta sendromlarının çoğunluğu da bu grup içinde değerlendirilmektedir. Kronik gruba giren üveitler için; 3 ay kadar sürenler ya da 3 aydan daha uzun iltihabi hareketliliği sebat edenler şeklindeki tanımla ilişkili yorum getirilmektedir. Birçok üveit 6 aydan çok daha uzun sürmesine rağmen kronik gruba dahil edilen ve adı geçen üveitler olarak JRA, Birdshot retinopati, Serpijinoz koroidopati, TBC, Sarkoidoz, Multifokal koroiditler bildirilmektedir. Akut denilen ya da ani başlangıçlı üveitler; tamamen sağlıklı kişilerde ya da tam olarak sakin periyotta olan eski üveitlide ön ve/veya arka segmentte ortamdaki boşluklar içerisine ve/veya dokulara yeni bulguların hakim olmasıdır. Bu bulguların ortaya çıkışı ani olmakta ağrı verebilmekte ve tamamına yakın oranında kişilerce hemen fark edilmektedir. Bulguların 6 hafta için tam yok olması ya da sekel haline dönüşmesi söz konusudur. Kronik veya sinsi olarak tanımlanan üveit konu edildiğinde; keza ön ve/veya arka segmenteki boşluk ve dokularda akut üveitlerin parlama yaptığı dönemdeki gibi yeni ve değişebilir natürde iltihabi elemanlar tespit edilmektedir. Bu bulgular 6 haftadan daha uzun sürede kaybolmamakta, aylar hatta yıllar boyu kalabilmektedir. Bu görünümde, aynı bulgular sebat mı ediyor yoksa bir yandan elimine olurken bir yandan yenilerimi geliyor tam olarak bilinmiyor. Süreç devam ederken uvea ve retinadaki normal sütrüktürlerde tedrici değişimler de başlayıp progresyon gösterebiliyor. Sürecin sonlanmasını görmek ve ya ön görü oluşturmak bazen mümkün olmuyor. Akut üveitlerde mutlaka yeni tedavi başlanmaktadır. Devam eden tedavi var ise yeni düzenleme getirilmektedir. Kronik

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

üveitlerde ise tedavi uzun sürmekte ve kısa veya orta vade de sonlandırılması pek mümkün olamıyor. Zaman zaman özellikle görmenin azaldığı ve makulayı tehdit eden yeni riskler ortaya çıktığında ise mevcut tedaviye ilaveler yapılması, kombine tedaviye geçilmesi veya eski tedavi tamamen kesilip yeni tedavi rejimi başlanması gündeme gelmektedir. 2) Granulomatöz ve Nongranulomatöz Görünümler Oküler dokuda normal yapının bozularak iltihabi özellikte patalojik görünümlü değişimin ortama hakim olduğu durumlar, birbirinden çok farklı klinik görünümlerle karşımıza gelebilmektedir. Ön segmentteki patalojik değişikliklerin geri planında kan-aköz bariyernin bozulması arka segmentteki patalojik değişikliklerin geri planında ise kan -retina bariyerinin bozulması yatmaktadır. Ön ve arka segmentte meydana gelen patalojik değişimlerde, klinik yönden dışarıya yansıyan ve ortamda tespit edilen bulguların özelliğini genetik faktörler, demografik özellikler, histopatalojik özellikler, sistemik hastalıklarla ilişki ve bilinmeyen gibi birçok unsur etkilemektedir. Oküler alan, laboratuar şartları olmaksızın iltihabi materyalin tipinin kabaca tespit edildiği yegane ortamdır. İltihabi materyal ön planda histopatalojik özelliklerine dayandırılarak granulomatöz ve non-granülomatöz olarak iki gruba ayrılmaktadır. Kan-aköz bariyer bozulmasıyla, iltihabi kaynaklı hücre ve diğer birçok materyal ön kamaraya girer. Bunların bir kısmı hümör aköz dinamiği etkisiyle kornea arka yüzeyine yapışarak keratik presipite dediğimiz bulguyu oluşturur. Keratik presipiteler (Kp) görünümlerine göre non-granulomatöz ve granulomatöz şeklinde gruplandırılıyor. Non-granulomatoz Kp içeriğinde plazma hücreleri, lenfosit ve pigment birikintileri yer almaktadır. Kornea arka yüzünde noktacık şeklinde küçük beyaz birikintiler şeklinde görülür, ön üveit varlığının habercisidir ve idyopatik ya da herhangi bir sistemik hastalığa eşlik edebilir. Ayırıcı tanıda tek başına özel bir anlam ifade etmemektedir ve tanısı bilinen bir üveitin de ön habercisi değildir. Granulomatöz tipte tanımı yapılan oküler inflamasyonlarda iri ve yağlımsı Kp, iris nodülleri ve koroide ait granulomlar kayda değer bulgulardır. Granulomatöz kp kornea arka yüzünde kaba görünümlü yağlımsı iri birikintilerdir. İçeriğini lenfosit plazma hücreleri ve dev hücreler oluşturur ve yağlı görünümü nedeniyle mutton fat Kp olarak da adlandırılıyor. Granulomatöz kp nin iştiraki olduğu ön segment patalojilerinin çoğunda arka segment patalojisinin de iştiraki olduğu görülmektedir. Oküler dokuda granulomatöz inflamasyon bulgusunun eşlik ettiği bazı hastalıklar sarkoidoz, sempatik oftalmi, Multipil skleroz (MS), lense bağlı üveitler, Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) ve tüberküloz sayılabilir. 3) Üni̇lalateral, Bi̇lateral Tutulum Yönünden Değerlendi̇rme Üveitlerin inişli çıkışlı grafik çizebilen kliniği olması ve genelde uzun süre devam edebilmesi nedeniyle hastalığın ilk ortaya çıkışı ile sonrasındaki gelişmeleri çoğunlukla aynı merkez veya hekimin kayıtlarında olmayabiliyor. Diğer taraftan sinsi başlangıç göstermesi, dışarıya yansıması az olan, hafif aktivasyon gibi doğasından kaynaklanan bazı özellikleri, sosyoekonomik şartların getirdiği

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

olumsuzluklar ve diğer bazı nedenlerle hastalığın ilk ortaya çıkışı esnada kayıt ve tespiti yapılamayanlar ciddi bir orana tekabül etmektedir. Dolayısıyla üveit tanısı alan hastaların ciddi bir oranında, hastalığının başlangıç döneminde iken, hekimle teması olmayabiliyor. Bu nedenle üveite yakalanan hastaların bir gurubunda, bulguların ortaya çıktığı ilk döneme ilişkin net bilgileri içeren veriler olamamaktadır. Hastalığın başlangıç dönemi kayıt altında olmayınca bir veya iki gözün tutulumu, üveitin kronik olup olmaması ve diğer bazı bilgiler ancak hastaların beyanına dayandırılarak kayıt altına alınıyor. Genel kanı olarak bilateral tutulumu gösteren hastaların çoğunluğunda bir gözün başlamasından kısa süre sonra diğer göz başladığı yönündedir. Unilateral olarak başlayıp aylar ve yıllar sonra aynı şekilde, unilateral olarak, devam eden hastalara ancak belirli bazı tanılarda rastlanmaktadır. Unilateral üveitler için çok özel örnek bulmak oldukça zordur. Yabancı cisme bağlı ya da cerrahi sonrası gelişenler üveitler genelde tek taraflı oluyor. Fuch’s heterokromik iridosiklit ve viral ön üveitler uzun süreli unilateral olarak kalabiliyorlar. Ayrıca paraziter üveitler, sarkoidoz, Behçet hastalığı, akut retinal nekroz tanısı alanlar arasında hastalığın uzun süre tek taraflı kaldığı yani bilaterale dönüşmediği bazı vakalar vardır. 4) Yaş, Ci̇ns ve Demografi̇k Özelli̇klere Göre Değerlendi̇rmeler Demografik özellikler kapsamında değerlendirilenler arasında yaş, cins, ırk, etnik kalıtım ve sosyal parametreler yer almaktadır. Demografik özelliklerden direkt olarak tanıda faydalanamıyorsak da bazı karar verilemeyen durumlarda yardımcı olmaktadırlar. Sosyo ekonomik durumlar hastalığın kısa sürede sonlanmaması ya da uzun süre sebat etmesi, keza daha agresif seyretmesi ya da dirençli karakter kazanmasına yol açacağı konusunda görüşler bildirilmektedir. Hasta yaşı tanı geliştirilmesinde ciddi katkı sağlamaktadır. Bir kısım üveitler bazı yaş gruplarında daha fazla rastlanmaktadır. 5 ila 65 yaş arasında yer alan farklı yaş guruplarında bazı üveitler daha sık görülmektedir. Ayrıca üveit tanısı ve tipinin cins, yaş ve sistemik hastalıkla ilişkisi bazen dikkate değer boyutta olabilmektedir. 5-7 yaş aralığında JRA tanısı olan kız çocukları, sinsi seyirli olan üveit tanısı alabileceği için sık aralıklarla muayene edilmelidir. Üveit bulgusu da var ise acilen tüm olanakları harekete geçirmeliyiz. Yeterli tedbir alınmayıp ihtimam gösterilmediği takdirde granulomatoz yapıda sürekliliği olan üveitler göz dokularında zincirleme kayıpların gelişmesine yol açmaktadır. Üveitlerde tanıların, rijid olarak yaş dilimine sokulmasına çalışılması doğru olmamakta hatta sıkıntılara dahi yol açabilmektedir. Lenfoma 65 yaş üzeri görüldüğüne dair genel bir kanı var ise de 30’lu yaşlarda da görülebiliyor. Daha sık görülen bazı üveitlerin yaş dilimine göre sıralanması; 5 yaş altı; JRA,

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

5-15 yaş aralığı; JRA, pars planit, sarkoidoz, toksokara, 15-25 yaş aralığı; Pars planit, ARN, AS, Toxoplasmozis, Sarkoidoz, 25-45 yaş aralığı Behçet hastalığı, sarkoidoz, AS, VKH, Fuch’s heterokromik irido siklit, serpijinoz koroidit, 45-60 yaş aralığı ARN, Birdshot retinokoroidit, serpijinoz koroidit. 65 yaş üstü; Birdshot retinokoroidopati,idyopatik ön ve intermediyer üveit, serpijinoz koroidopati. Cinse göre üveitlerdeki dağılım çok az bir oranda dikkat çekmektedir. Çocuklu çağı JRA kızlarda fazla iken AS erkeklerde daha fazladır. Coğrafi faktörler bazı üveitlerin dağılımında keza önemlidir. Avrupada Histoplasmozis, Amerika Birleşik Devletlerinde Hitoplasmozis, ilaç kullanımına bağlı fungal endoftalmi ve AIDS, Türkiye ve Akdenize kıyısı olan ülkelerde Behçet hastalığı sık rastlanmaktadır 5) Anatomi̇k Lokali̇zasyona Göre İnflamasyonların Guruplandırılması Üveit bulgularının tespit ve değerlendirildiği göze yönelik muayene esnasında, anatomik olarak nereye lokalize olduğu ve yerleştiği de imkan olduğu nispette kesin olarak tayin edilmeye çalışılır. Literatüre bakıldığında farklı dönemler de farklı grup ve kişiler tarafından inflamasyonun anotomik lokalizasyonunu tanımlama yönünden çeşitli önerilerde bulunulduğu görülmektedir. IUSG, Tessler ve SUN working grup tarafından yapılan öneriler detaylandırıldığı ve irdelendiği zaman aralarında ciddi bir aykırılık olmadığı da görülmektedir. Bu üç öneriye temelde sadık kalınarak küçük değişikliklere gidilmek suretiyle farklı bazı önerilerde sunulmaktadır. Anatomik yapı üzerindeki yerleşim açısından ön, intermediyer, posterior ve panüveit gibi ayrıma gidilmesi yönünde titiz davranılması ve üveit tanısı için değerlendirme yapılırken inflamasyonun nerede lokalize olduğu tayin edilmesi yönünde ısrarcı bir tutum izlenmesinin birçok nedeni vardır. Üveitlerde anatomik lokalizasyona bakılarak tedavi planlaması, prognoz tayini, komplikasyon gelişimi için öngörü yapılması, sistemik hastalıklarla ilişki kurulması gibi birçok önemli konuda staratejik ve fonksiyonel avantajlar elde edilmeye çalışılıyor. Uvea dokusuna yakın komşuluk ve diğer bazı nedenlerle ortaya çıkan özel durumlarda inflamasyonun yerleşimi bağlamında bazı diğer dokularla ilişkili isimlendirmelerde yapılmaktadır. Eğer inflamasyona kornea iştirak ediyorsa keratoüveit, sklera eşlik ediyorsa skleroüveit, özellikle retina damarlarının aşikar olarak tutuluma iştirak ettiği inflamasyon var ise vaskülit şeklinde isimlendirmeler yapılmaktadır. Ön üveitler: İris ve siliyer cismin ön bölgesini içerecek şekilde lokalize olan inflamasyonlar için kullanılan bir terimdir. Keza diğer isimlendirmeler ise iridosiklit, iritis ve ve siklitis şeklindedir. Klinik olarak konjoktivada hiperemi, keratik presipite(inflamatuvar hücrelerin endotele yapışması), ön kamarada hücre

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

ve flare (ön kamarada protein), iris de nodül akut döneme işaret eden bulgular olarak sıralayabiliriz. Sineşi posterior(iris lens yapışıklığı), Anterior ve periferik anterior sineşi(iris korne arası yapışıklık), irisde atrofi, depigmentasyon sifikter paralizisi ön üveitlerin seyrinde oluşabilecek komplikasyolar olarak sıralanabilir. Ön üveitler lokal tedaviye çok iyi cevap verirler. Altta farklı bir sebep yok ise bulgular 3- 6 hafta içinde tam olarak kaybolurlar. Ön üveit bulguları gösteren bazı üveit antiteleri ; As, Reiter, İltihabi barsak hastalığı, HLA-B27 ön üveitler, Psoriatik artritin eşlik ettiği ön üveitler. İntermediyer üveitler; irisin arka kısmı ve periferik retinayı da içine alacak şekilde ara bölgede lokalize olur. Pars planit, periferik retinit tarzında isimlendirme de yapılabliyor. Anatomik yerleşim yeri ön ve arka üveitler arasında geçiş bölgesi olduğu için zaman zaman bu konu ile uğraşanlar arasında ciddi fikir ayrılığına düşülmesine yol açıyor. İnflamasyon vitreusun ön bölgesi ve periferik retinayı içine alıyor. Bazı özel durumlarda tanı için önem arz ettiği için değerlendirmenin titizlikle yapılması yani kesin intermediyer olup olmadığına doğru karar vermemiz gereklidir. Klinik olarak iltihabi hücreler retnanın alt periferisnde kümeleniyorsa snowball, iltihabi hücreler ve artıkları ora serrata ve pars plana boyunca yerleşiyorsa snowbank olarak adlandırılır. Hafif şiddette anterior üveit eşlik edebilir. Yine çok önemli sıkıntılı bulgu ise kistoid makula ödeminin (KMÖ) eşlik etmesidir. İntermediyer üveit bulgularıyla karakterize üveit antiteleri; pars planit, multipil skleroz (MS), iltihabi barsak hastalığı, lyme şeklinde sıralayabiliriz. İntermiyer üveitler tedavi konusunda son derece sıkıntılı olup ilişkili olduğu tanıyla bağlantılı olarak tedavi planlanır. En ciddi sorun ise tedaviye dirençli KMÖ gelişmesidir. Posterior üveit; Gözün arka segmentine lokalize inflamasyonları tanımlıyor. Pratik açıdan daha çok arka kutba lokalize inflamasyonları ima ediyor özellikle de retina ve koroidin birlikte tutulduğu patalojik görünümlerdir. Retinanın iştirak etmesi ve koroidde yayılım göstermesi ya da lokalize kalmasına göre farklı adlandırmalarda yapılıyor. Fokal retinitler; Toxo Multifokal retinit; Sifiliz,Herpes simplex virüs(HSV),Sitomegalovirüs retiniti (CMV), candida Fokal koroidit; Toxo, tüberküloz Multifokal koroidit; Sempatik oftalmi, Vogt Koyanagi Harada,sarkoidoz, serpijinoz retinokoroidit Pan üveit; Gözün anatomik olarak ön, intermediyer, arka bölgelerinin tümünü tutar ve retinanın iştiraki de vardır. Agresif seyretmesi, görme ilişkili tabakaları tutması ve inflamasyonun görme aksını kapatacak şekilde yoğun olduğu

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

durumlarda, ciddi kalıcı ve kalıcı olmayan görme kayıpları olmaktadır. Sarkidoz, Behçet hastalığı, VKH, sifiliz pan üveit şeklinde seyredebilen üveit antiteleridir. Romatoit artrit ve ankilozan spondilit gibi bazı bağ dokusu hastalıklarının ağır formları bazen sklera ile birlikte uvea dokusunda da inflamasyona yol açabiliyor. Keza ülsertaif kolit ve kron hastalığına nadiren skleroüveit eşlik edebiliyor. Yine bazı sisitemik hastalıklar eşlinde vaskulitleri de görmekteyiz. 6) Si̇stemi̇k Şi̇kayet ve Beli̇rti̇lerle Olası Üvei̇t İli̇şki̇si̇ne Yöneli̇k Değerlendirme Üveitler de doğru tanı konulması sadece genel oftalmologlar için değil, deneyimli olmasına rağmen üveit spesialistleri içinde ciddi mücadeleyi gerektiriyor. Hastalar yoğun ve karmaşık oküler bulgular göstermesinin yanı sıra bazen ciddi sistemik belirti ve bulgular da göstermektedir. Dolayısıyla üveitli hastalar yönetilirken oftalmologların yanı sıra diğer disiplinlerden yardım alınması gerekmekte ve bir anlamda zorunludur. Üveitleri isimlendirme aşaması hekimin özel çaba sarf etmesi gereken bir dönemdir. Tanı konulamaması veya gecikmesi uygun olmayan tedavilerin verilmesine de yol açmaktadır. Erken adlandırılması yapılamayan oküler inflamasyon, bazen altta yatan tanı konulmamış ciddi sakatlık hatta ölüme yol açabilen, sistemik bir hastalığın ilk işareti olabilir. Buna en çarpıcı örneklerden biri tanısı idyopatik üveit olarak sürdürülen ve uygun tedavi edilemeyen intraoküler lenfomalı hastalardır. Diğer taraftan ilişkili olabilecek sistemik hastalığı olmayan üveitli hastalarda bir-iki şüpheli bulgu ile sistemik hastalık tanısı montaj edilmeye çalışıldığında zincirleme sorunlar yaşanabilmektedir. Dolayısıyla gerekli olmayan tedaviyle ilişkili ciddi olumsuz gelişmelere yol açılmaktadır. Gözde fungal endoftalmi bulgusu olan hasta sarkoidoz ön tanısıyla uzun süreli kortikosteroid kullanmış olabiliyor. Başlangıçtaki sarkoidoz ön tanısı nedeniyle antifungal tedavi verilememiş oluyor ve sistemik kortikosteroid verilmesiyle de muhtemelen oküler bulgular agresif hale dönmekte ve geri dönüşümsüz oküler doku hasarları gelişebilmektedir. Üveitle birlikte olan sistemik bulgu ve işaretler, tanıya ilişkin, sistemik hastalıklarla ilişki kurulmasında önemli bilgi kaynaklarıdır. Üveite eşlik eden sistemik bir bulgu ilgili birimce üveite tanısına katkı açısından detaylı gözden geçirilmelidir ve detaylı fiziksel muayene edilmesi gerekir. Cilt muayenesi keza üveit tanısında son derece önemlidir ve üveiti isimlendirme aşamasında ödüllendirici olabilir. İç hastalıkları, Romatoloji, Cildiye, Pediatri ve Nöroloji üveit taraması yapılırken sıklıkla gündeme gelebilen branşlardır. Bazı durumlarda hastalardan şüpheli sisitemik bulgu işareti alınmasa dahi zorunlu muayene istenmesi çokta aykırı bir davranış değildir. 7) Halen ve Geçmi̇şte Alınan Tedavi̇ye Yöneli̇k Bi̇lgi̇lenme Muayene ve tetkiklerin başlangıcı hastaların üveitle ilk tanıştığı döneme denk geliyorsa yani üveit bulgularının ortama ilk çıktığı esnada hastanın hekimle

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

teması başladıysa doğal olarak o süreçte koşullar ne gerektiriyorsa, plan ve program çerçevesinde, önerilecek ilaçlarla tedavi başlatılır. Hasta uzun süredir üveit olduğundan haberdar ise, bilgi almak ya da hastalığıyla ilgili çözüm bulma arayışıyla müracaat ediyorsa, düzenlenecek yeni tedavi planlaması esnasında geçmişte kullanılan tedaviler hakkında mümkün olduğu kadar detaylı bilgi alınmaya çalışılır. Steroid kullanıp kullanılmadığı, kullanıldıysa veriliş yolu, ne kadar süre kullandığı, yan etkiler yaşanıp yaşanmadığı, kullandığı steroidin türü, steroid kullanırken iyileşme fark edip etmediği detaylı olarak kaydedilmeye çalışılır. Steroid kullananlarda özellikle kemik nekrozu gelişmesi riski olacağından dikkatli hareket etmeliyiz. Ayrıca kullanılan steroidlerden cevap alınmadığı gibi bir izlenim alırsak bunun nedeni konusunda ciddi değerlendirmeler yapmalıyız. Geçmişte steroide cevap alınamamış ise lenfoma ve diğer malinitelerin olasılığı üzerinde düşünmeliyiz. Geçmişte immünosüpresif kullanılmış ise bunlara ilişkin detayları mutlaka almaya çalışmalıyız. Özellikle ağır tutulumlu Behçet hastalığı olanlar, görmeyi tehdit eden vaskulit veya idyopatik panüveiti olanlarda yeniden immünosupresif denenmesi gerekebilir. Hatta klinik tablonun durumuna göre immün sistem üzerine etkili ilaçların ikili üçlü kombine edilmes halinde kullanılması söz konusu olabilir. Gerektiği durumlarda, şartlar oluştuğunda immünosüpresif ilaçlarla steroidlerin kombine edilmesi da gerekebilir. Geçmişte immünosüpresif kullanımıyla ilişkili üzerinde durulması gereken diğer ciddi bir sorun ise yan etkiler konusudur. Bu tür ilaçlarla özellikle karaciğer, böbrek, kemik iliği baskılanması , hipertansion gibi ciddi yan etkiler oluşturulması muhtemel olduğundan, kullanımı esnasında ciddi riskler alınmaktadır. Üveirtli hastalarda tanıya ilişkin değerlendirmeler bir anlamda üveit kimliğini ortaya koymaktır. Kimlik tayini gerektiği şekilde yapılabildiği takdirde bunun izleyen aşamalarda özellikle tedavi seçenekler, takip ve prognoz tayini daha kolay bir rotada gider ve çözüme en kısa yoldan, en iyi şartlarda ulaşılır.

KAYNAKLAR 1- Kazokoğlu H, Onal S, Tuğal-Tutkun İ, ve ark. Demographic and Clinical Features of Uveitis in Tertiary Centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiology 2008; September-October 285-293. 2- Nussenblatt R B, Whitcup SM: Serpiginous Choroidopaty.Uveitis: Fundamentals and clinical practice.Third ed.Elsevier(USA):2004.s 373-382 3- Foster CF,Vitale AT: Serpiginous Choroidopathy. Diagnosis and treatment of uveitis.W.B.Saunders company USA 2002. S.787-796 4- Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthlamol 2005; 140: 509-516. 5- Bloch-Michel E, Nussenblatt RB. International Uveitis Study Group recommendations

TANIYA YÖNELİK GENEL DEĞERLENDİRMELER

fort he evaluation intraocular inflammatory disease. Am J Ophthalmol 1987; 103: 234235. 6- Tessler HH. Classification and symptoms and signs of uveitis. In: Duane TD, Jaeger EA, eds. Clinical ophthalmology, vol 4. Philadelphia: JB Lippincott, 1987; s;1-10.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

Dr. İlknur Tuğal Tutkun

Laser flare-cell fotometre ön kamarada hümör aközün protein ve partikül içeriğini kantitatif olarak ölçmeye yarayan objektif bir metoddur. İnflamasyon nedeniyle kan-göz bariyeri bozulduğunda hümör aközde protein miktarı artar ve ön segmentteki uveal yapılardan hümör aköze inflamatuar hücreler dökülür. Artan protein içeriği hümör aközde bulanıklık (flare) oluşturur. Rutin oftalmoloji pratiğinde flare tayini biyomikroskopik muayenede hümör aközün bulanıklığının subjektif olarak değerlendirilmesine dayanır. Hafif bulanıklık görüldüğünde 1+, bulanıklık daha fazla ama iris ve lens detayları kolaylıkla izlenebiliyorsa 2+, iris ve lens detaylarını izlemenin zorlaştığı bir bulanıklık varsa 3+, fibrin veya plastik eksuda varsa 4+ olarak skorlama yapılır. Bu skorlama sistemine dayanılarak yapılan flare değerlendirilmesi kalitatif ve subjektiftir; muayene odasındaki aydınlatma, biyomikroskopun ışık intansitesi, muayene yapan hekimin tecrübesi gibi faktörlerden etkilenir. Teknik özellikler Laser flare fotometre ile flare ölçümü, objektif, kantitatif ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Temel prensibi ön kamaraya projekte edilen bir ölçüm penceresine yönlendirilen laser ışınında meydana gelen saçılmanın bir ışın çoğaltıcısı vasıtasıyla ölçülmesine dayanır. Saçılan ışık miktarı hümör aközdeki protein yoğunluğu ile orantılıdır. Ölçüm penceresi dışından gelen ışın saçılması, iris ve lens gibi göz içi yapılarından kaynaklandığı için, pencere içinden alınan toplam ışın saçılmasından çıkarılır ve sonuç foton/milisaniye (f/ms) cinsinden hümör aköze ait ölçümü verir. Son geliştirilen laser flare fotometre cihazları olan KOWA FC-2000 ve KOWA FM-600, 635nm dalga boyunda diod laser ışını kullanır, ölçüm penceresi dikey 0.3mm, yatay 0.5mm boyutlarındadır ve pencere 0.5sn süreyle taranır. KOWA FM600 sadece flare ölçümü yapan, tam otomatize, aydınlık ortamda kullanılabilen ve standart otorefraktometre boyutlarında bir cihazdır. KOWA FC-2000 ile hem flare

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

hem de hücre (partikül) sayımı yapılmaktadır, karanlık bir ortamda kullanılması gerekir ve biyomikroskop görünümünde bir cihazdır. Bu cihazda ölçüm yapan kişinin yöntemi öğrenmesi gerekir ve manuel ayarlamalar yapılmasına izin verir. KOWA FC-2000 ile hücre sayımı için cihaz senkronize iki optik tarayıcı kullanır. Sabit bir hacim 0.5mm3 iki boyutlu olarak taranır. Laser ışını bir partiküle geldiğinde bir pik çizer. Sabit hacimdeki piklerin sayısı partikül sayısını verir. Bu cihazla yapılan ölçümlerde hümör aközdeki tüm partiküller sayıldığından inflamatuar hücre, eritrosit veya pigment partiküllerinin ayrımı yapılamaz. Ölçüm prensibindeki bu temel özellik nedeniyle, laser cell fotometre klinik pratikte biyomikroskopik muayenede yapılan hücre skorlamasının yerini alamaz. Laser flare-cell fotometre ölçümlerinde genellikle peş peşe 7 ölçüm yapılır, en düşük ve en yüksek değerler silinir ve alet otomatik olarak kalan 5 ölçümün ortalama ve standart sapmasını verir. Pupillanın dilate olması daha güvenilir ölçümler alınmasını kolaylaştırmaktadır. Kornea bulanıklığı ve dar ön kamara olan gözlerde ölçüm alınamayabilir. Yaygın arka yapışıklık, matür katarakt, ve yoğun inflamasyon olan gözlerde arka plan saçılması arttığı için güvenilir ölçümler elde edilemeyebilir. Sağlıklı kişilerde flare değerleri ve flare düzeyini etkileyen faktörler Flare düzeyi yaşla artmaktadır. Normal kontrollerde flare, 20-40 yaş aralığında 2.9-3.9f/ms iken 70-80 yaş aralığında 5-6.5f/ms olarak bulunmaktadır. Topikal veya intravenöz flöresein flare ölçümünü etkilemez. Oral veya topikal asetazolamid, mannitol, topikal betablokerler, apraklonidin, pilokarpin ve prostaglandin analogları flare düzeyini artırır, topikal midriyatikler flare düzeyini azaltır. Bu nedenle takipte hastaların her seferinde pupilla dilatasyonundan sonra flare ölçümünün alınmasına özen göstermekteyiz. Biyomikroskopik flare skorlaması ile laser flare fotometre ölçümlerinin karşılaştırılması Klinik muayene ile laser flare fotometre ile alınan ölçümler arasında bir korelasyon vardır. Ancak, klinik değerlendirmenin objektif ölçüm kadar hassas olmaması nedeniyle her bir klinik skorda gözlenen flare ölçümleri geniş bir varyasyon göstermektedir. Kliniğimizde yapılan bir çalışmada aynı gözlemcinin saptadığı klinik flare skorları için değişim katsayıları 1+ flare için %70, 2+ flare için %42, 3+ flare için %26 bulunmuştur. Bu bulgular literatürle uyumlu olup, klinik olarak anlamlı flare değişikliklerini biyomikroskopik muayenede saptayamadığımızı göstermektedir.

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

Üveit dışı durumlarda laser flare fotometre kullanımı Diabetik retinopati, retina ven okluzyonları, retinitis pigmentosa, koroid melanomu gibi arka segmentin noninflamatuar patolojilerinde subklinik flare yüksekliği bulunmaktadır. Retinal argon laser fotokoagulasyon, laser trabeküloplasti gibi girişimler ve intraoküler cerrahiden sonra oluşan flare yüksekliği bu yöntem sayesinde objektif ve kantitatif olarak takip edilebilmekte, çeşitli tedavi yaklaşımlarının etkisi izlenebilmektedir. Üveit hastalarında laser flare fotometre Üveit hastalarının değerlendirilmesinde geleneksel olarak ön kamara hücre skoru göz önüne alınmaktadır. Biyomikroskopik muayenede flare skoruna da bakılmakla birlikte, flare daha çok kronik inflamasyonu gösteren bir parametre olarak değerlendirilmekte, aktivasyon bulgusu olarak algılanmamaktadır. Bu durum, klinik olarak anlamlı flare değişikliklerinin biyomikroskopik muayenede algılanamamasından kaynaklanmaktadır. Oysa laser flare fotometre ile ölçülebilen flare, hem akut hem de kronik intraoküler inflamasyonun değerlendirilmesinde kullanılabilecek tek objektif ve kantitatif parametredir. Laser flare fotometre önce özgün üveit antitelerinin inflamatuar profillerini tanımlamak için kullanılmıştır. Akut ön üveit ve akut retinal nekrozda kanaköz bariyer yıkımının en fazla olduğu (>100f/ms), sarkoidozis ve pars planitte orta derecede (20-40 f/ms), Fuchs üveiti, oküler toksoplazmozis ve birdshot koriyoretinopatide hafif (5-10 f/ms) bir bariyer yıkımı olduğu bildirilmiştir. Arka üveitlerde görülen flare artışının kan-aköz bariyer yıkımından çok, arka segmentten hümör aköze protein çıkışına bağlı olabileceği bildirilmektedir. Arka üveitlerde inflamasyonun takibi için tedavi öncesi eşik flare değeri 13-15 f/ms olarak bildirilmiştir. Bu eşik değerden daha düşük flare ölçümlerinde 3 f/ms üzerindeki farklar anlamlı bir değişiklik olarak algılanabilirken, daha şiddetli inflamasyon olan gözlerde başlangıç değerin %20 artış veya azalışı tedavi yaklaşımını etkilemesi gereken bir değişiklik olarak algılanmaktadır. Klinik çalışmalar ve olgu sunumlarında laser flare fotometre ölçümlerinin, özgün üveit antitelerinin kantitatif takibinde, tedaviye erken cevap veya cevapsızlığın objektif olarak değerlendirilmesinde, relapsların önceden tahmin edilebilmesinde yararlı olduğu, ayrıca ayırıcı tanıda ek bir parametre olarak kullanılabildiği bildirilmektedir. Behçet hastalığı Son yıllarda yapılan çalışmalar laser flare fotometrenin Behçet hastalarının takibinde önemli bir yeri olduğunu göstermiştir.

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

Kliniğimizde yapılan bir çalışmada ataklı 54 hasta, remisyonda 53 hasta ve göz tutulumu olmayan 78 Behçet hastasında yapılan flare ölçümlerinde göz tutulumu olmayan grupta sağlıklı kontrollere göre anlamlı bir fark tespit edilmemiş ve sistemik Behçet hastalığının gözde subklinik bir flare yüksekliğine yol açmadığı bulunmuştur. Daha önce arka üveit atağı geçirmiş olan ve en az 3 aydır klinik olarak remisyonda bulunan Behçet hastalarında flare düzeyi anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Bu grupta flare ölçümünün yapıldığı gün çekilen flöresein anjiyografide saptanan kaçak miktarı ile flare düzeyi arasında anlamlı bir korelasyon saptanmıştır. Ayrıca, flare düzeyi 6 f/ms’den yüksek olan gözlerde, daha düşük düzeyde flare olan gözlere göre longitudinal takipte atak geçirme riskinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Dolayısıyla, göz tutulumu olan Behçet hastalarında subklinik inflamasyonun saptanması için flare değerli bir parametredir ve invazif bir tetkik olan flöresein anjiyografi gereksinimini azaltmaktadır. Ataklı Behçet grubunda flare düzeyleri çok değişkenlik göstermekte ve hem ön segmentteki klinik aktivite skorları hem de arka segmentteki aktivite bulguları ile korelasyon göstermektedir. Buna karşılık laser cell fotometre ile saptanan hücre sayısı sadece biyomikroskopta saptanan ön kamara hücre skoru ile korelasyon göstermiş, arka segment bulguları ile bir korelasyon saptanmamıştır. İntraoküler inflamasyonu global olarak yansıtan bir parametre olması nedeniyle hem klinik pratikte hem de çalışmalarda flare ölçümü önemli bir takip parametresidir. Çin’den bildirilen bir çalışmada ataklı 30 Behçet hastasında tedavi öncesi ve tedavinin 1. ve 2. ayında flare ve hücre ölçümleri yapılmış, 1. ayda flare ve hücre sayılarının anlamlı olarak azaldığı, 2. ayda hücre sayısının azalmaya devam ettiği ancak flare değerlerinde 1. aya göre anlamlı bir değişiklik olmadığı ve flare değerlerinin 2. ayda hala sağlıklı kontrollerden anlamlı olarak yüksek kaldığı bildirilmiştir. Her iki çalışmada da Behçet hastalarının takibinde flare ölçümünün hücre sayımına göre daha yararlı olduğu gösterilmiştir. HLA-B27 akut ön üveiti Bu antitede standard tedaviye cevabın değerlendirilmesinde laser flare fotometrenin yeri araştırılmıştır. Topikal tedaviye yeterli cevap alınamayan hastalarda flare ölçümlerinin yüksek kaldığı ve ek lokal kortikosteroid enjeksiyonu sonrası flare düzeylerinin azaldığı bildirilmiştir. Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı Çin’den bildirilen bir çalışmada akut üveitik evrede 35 hasta ve kronik rekürran evrede 46 hastada flare ve hücre sayımı yapılmış ve her iki değerin de kronik rekürran evrede başvuran hastalarda hem tedavi öncesi hem de tedaviden sonraki takiplerde anlamlı olarak daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir. Her iki grupta da flare yüksekliğinin hücre infiltrasyonuna göre daha uzun sürdüğü saptanmıştır.

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

Fuchs üveiti Son yıllarda yapılan çalışmalarda Fuchs üveitinin hafif bir kan-aköz bariyer yıkımına yol açtığı saptanmıştır. Tutulum olan gözlerde sağlıklı kontrollere ve diğer göze göre anlamlı bir flare artışı olmasına rağmen ortalama flare değerleri 10 foton/ms civarındadır. Kronik üveitli bir hastada saptanan düşük flare değerleri özellikle heterokromi olmayan olgularda ayırıcı tanıda yardımcı bir bulgudur. Fuchs hastalarında katarakt cerrahisinden sonra hafif bir flare yükselmesi olduğu ve hızla preoperatif değerlere gerilediği bildirilmiştir. Juvenil idiyopatik artrit üveiti Pediyatrik üveitlerde yapılan çalışmalarda hem başlangıç flare düzeyleri hem de takip sırasında saptanan flare değerlerinin komplikasyonlar ve görme prognozunun en önemli prediktörü olduğu bildirilmektedir. Flare düzeyleri 20f/ms üzerinde olan hastalarda prognoz daha kötüdür. Özet olarak, laser flare fotometre intraoküler inflamasyonun noninvazif, objektif ve kantitatif tayinini sağlayan ve özellikle üveit referans merkezlerinde rutin kullanıma girmesi önerilen bir yöntemdir. Glokom hastalarının takibinde göz içi basıncı ölçümü rutin bir uygulamadır. Üveit hastalarının takibinde de flare ölçümü aynı şekilde rutin uygulama haline gelebilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Asano S, Miyake K, Ota I, Sugita G, Kimura W, Sakka Y, Yabe N. Reducing angiographic cystoid macular edema and blood-aqueous barrier disruption after small-incision phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation: multicenter prospective randomized comparison of topical diclofenac 0.1% and betamethasone 0.1%. J Cataract Refract Surg 2008;34:57-63. 2. Davis JL, Dacanay LM, Holland GN, Berrocal AM, Giese MS, Feuer WJ. Laser flare photometry and complications of uveitis in children. Am J Ophthalmol 2003;135:763771. 3. Fang W, Zhou H, Yang P, Huang X, Wang L, Kijlstra A. Longitudinal quantification of aqueous flare and cells in Vogt Koyanagi Harada disease. Br J Ophthalmol 2008; 92:182-185. 4. Gonzales CA, Ladas JG, Davis JL, Feuer WJ, Holland GN. Relationships between laser flare photometry values and complications of uveitis. Arch Ophthalmol 2001;119:1763-1769. 5. Guex-Croiser Y, Pittet N, Herbort CP. Sensitivity of laser flare photometry to monitor inflammation in uveitis of the posterior segment. Ophthalmology 1995;102;613-621. 6. Herbort CP, Guex-Crosier Y, de Ancos E, Pittet N. Use of laser flare photometry to assess and monitor inflammation in uveitis. Ophthalmology 1997;104:64-72. 7. Holland GN, Denove CS. Chronic anterior uveitis in children: clinical characteristics and complications. Am J Ophthalmol 2009;147:667-678. 8. Küchle M, Nguyen NX. Analysis of the blood aqueous barrier by measurement of aqueous flare in 31 eyes with Fuchs’ heterochromic uveitis with and without secondary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2000;217:159-162.

LASER FLARE-CELL FOTOMETRE

9. Ladas JG, Wheeler NC, Morhun PJ, Rimmer SO, Holland GN. Laser flare-cell photometry: methodology and clinical applications. Surv Ophthalmol 2005;50:27-47. 10. Laurell CG, Zetterström C, Philipson B, Syren-Nordqvist S. Randomized study of the bloodaqueous barrier reaction after phacoemulsification and extracapsular cataract extraction. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:573-578. 11. Nguyen NX, Schonherr U, Kuchle M. Aqueous flare and retinal capillary changes in eyes with diabetic retinopathy. Ophthalmologica 1995;209:145-148. 12. Nguyen NX, Kuchle M. Aqueous flare and cells in eyes with retinal vein occlusion – correlation with retinal fluorescein angiographic findings. Br J Ophthalmol 1993;77:280-283. 13. Nguyen NX, Küchle M, Naumann GOH. Quantification of blood-aqueous barrier breakdown after phacoemulsification in Fuchs’ heterochromic uveitis. Ophthalmologica 2005;219:21-25. 14. Othenin-Girard P, Tritten JJ, Pittet N, Herbort CP. Dexamethasone versus diclofenac sodium eye drops to treat inflammation after cataract surgery. J Cataract Refract Surgery 1994; 20:912. 15. Tugal-Tutkun I, Cingü K, Kir N, Yeniad B, Urgancioglu M, Gül A. Use of Laser Flare-Cell Photometry to Quantify Intraocular Inflammation in patients with Behçet Uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1169-1177. 16. Tugal-Tutkun I, Herbort CP. Laser flare photometry: a noninvasive, objective, and quantitative method to measure intraocular inflammation. Int Ophthalmol 2010;30:453-464 17. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Kamaci-Duman F, Corum I. A cross-sectional and longitudinal study of Fuchs Uveitis Syndrome in Turkish patients. Am J Ophthalmol 2009 (148:510-515.) 18. Yang P, Fang W, Huang X, Zhou H, Wang L, Jiang B. Alterations of aqueous flare and cells detected by laser flare-cell photometry in patients with Behçet’s disease. Int Ophthalmol 2008 (2010;30:485-489.) 19. Yang P, Fang W, Jin H, Li B, Chen X, Kijlstra A. Clinical featues of Chinese patients with Fuchs’ syndrome. Ophthalmology 2006;113:473-480.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Dr. Figen Batıoğlu

Flöresei̇n Anji̇ografi Flöresein anjiografi, flöresein boyası kullanılarak retinanın damarsal yapılarının değerlendirilmesi için geliştirilmiş bir görüntüleme yöntemidir. Molekül ağırlığı 376.6 Da olan flöresein enjekte edildikten sonra %80’i plazma proteinlerine özellikle de albümine bağlanır. Karaciğer ve böbrekte metabolize edildikten sonra 24-36 saat içinde idrarla atılır. Flöresein, antekübital enjeksiyonu takiben 10-13 sn sonra koroid ve optik sinir başı damarlarında görülür. Retina dolaşımı, koroid dolaşımından 1-3 sn sonra başlar. Boya santral retinal arterde görüldükten sonra prekapiller arteriyol, kapiller ve postkapiller venüllerde dolaşır ve santral retinal ven yoluyla gözü terk eder. Flöreseinin retina ve koroid dolaşımını tamamlaması 30 saniye sürer. Hafif flöresansın devam ettiği tekrar dolaşım fazını takiben 10 dakikada retina ve koroid dolaşımı flöreseinden yoksun hale gelir. Flöresein anjiografi, arka segment inflamasyonlarının tanı ve tedavisinde önemli bir görüntüleme aracıdır. Bazı spesifik üveit antitelerinin tanısı, inflamatuar lezyonların aktivitesi, retina damar tutulumu, makula komplikasyonları ve optik disk tutulumunun değerlendirilmesini sağlar. Aktif ve inaktif lezyonların ayırımı, tedavi yanıtının değerlendirilmesi, eşlik eden eksudatif retina dekolmanı, kistoid makula ödemi, koroid ve retina neovaskülarizasyonu, kapiller nonperfüzyon ve optik disk hiperflöresansının değerlendirilmesinde yararlıdır. Retina damar tıkanıklığı ve çeşitli üveitik sendromlarda gelişen vaskülite bağlı inflamasyonun değerlendirilmesi flöresein anjiografi ile mümkündür. Flöresein anjiografi ile retina, retina damarları, optik disk, retina pigment epiteli, erken fazda koriokapillaris ve subretinal alandaki anormalliklere ilişkin bilgiler elde edilebilmektedir.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Retina Fundus flöresein anjiografi, küçük bir molekül olan flöreseinin inflamasyonlu retina damarlarından hatta kapillerlerden kolaylıkla sızması nedeniyle retinanın inflamatuar hastalıklarının görüntülenmesinde yararlıdır. Fokal İnflamasyonun Aktivitesi Toksoplazma retinokoroiditinde inflamatuar aktivitenin belirlenmesi klinik muayeneye göre flöresein anjiografi ile daha iyidir. Retinokoroidit odağında erken fazda hipoflöresans, geç fazda sınırlarını aşan hiperflöresans izlenir (Resim 1a,b). Diğer fokal veya multifokal korioretinitlerde de benzer şekilde inflamasyonun retinal komponentinin değerlendirilmesi mümkündür.

Resim 1a: Alt damar arkadında retinal arteriol tutulumu ile birlikte olan retinokoroidit lezyonunda flöresein anjiografinin erken fazında hipoflöresans

Resim 1b: Geç fazda artan hiperflöresans, venlerden sızıntı

Retina Vasküliti Retina vasküliti; sarkoidoz, Behçet hastalığı, Birdshot korioretinopati, sistemik lupus eritematozus, sifiliz, tüberküloz, toksoplazmozis, akut retinal nekroz, frosted anjiitis ve Eales hastalığı gibi birçok inflamatuar hastalıkta görülmektedir. Retina vasküliti, etkilenen damarlara göre flebit (periflebitis), arterit ve kapillerit şeklinde sınıflandırılır. Fundus muayenesinde damarlarda fokal veya diffüz kılıflanma, flöresein anjiografide damar duvarının boyanması veya boya sızıntısı şeklinde izlenir. Bu boyanma ve sızıntı fokal, multifokal veya diffüz olabildiği gibi

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

periferik ve/veya arka kutup damarlarının etkilenmesi şeklinde olabilir (Resim 2). Tıbbi tedavi kararı ve tedavi yanıtının değerlendirilmesi en iyi flöresein anjiografi bulgularıyla olmaktadır.

Resim 2: Behçet hastalığında FA’da diffüz sızıntıya bağlı hiperflöresans

Retina flebiti, sarkoidoz, lupus, frosted anjitis ve Behçet hastalığında sık görülen bir bulgudur. Bu gözlerde flöresein anjiografide damarlardan boya sızıntısı ve inflamasyon alanındaki damarlarda boyanma izlenir (Resim 3).

Resim 3: Behçet hastalığında FA’da damarlardan yaygın boya sızıntısı ve boyanma

Birdshot korioretinopatide, kapillerlerden diffüz sızıntı olması retina venlerinin görüntülenememesine neden olmakta ve yalancı perfüzyon gecikmesi oluşturmaktadır. Anjiografinin geç fazında venlerden de sızıntı olması Birdshot korioretinopatide veya Behçet üveitinde beklenen bulgudur. Behçet üveitinde arterlerden de sızıntı olmaktadır. Retina kapillerlerinden sızıntı arka kutupta makula tutulumu ile birlikte veya olmaksızın görülebilir. Kistoid Makula Ödemi Kistoid makula ödemi (KMÖ), üveitli hastalarda görme kaybının en önemli nedenidir. Klinik olarak kontakt lens yardımıyla biyomikroskopik muayenede

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

saptanır. Yaklaşık 30 derece açıyla retinaya gönderilen dar bir ışık huzmesi ile makuladaki kistoid boşluklar görülebilir. Fakat flöresein anjiografi ve optik koherens tomografi ödemin tanısı, takibi, paternin belirlenmesi ve eşlik eden retina değişikliklerinin belirlenmesinde mutlaka gereklidir. Flöresein anjiografide; makula kapillerlerinden olan boya sızıntısı geç fazda retinaiçi kistik boşluklarda flöresein birikimine neden olur. Kistik boşluklar en iyi geç faz anjiogramlarda (enjeksiyondan 10 dakika sonra) retina ve koroid dolaşımının boşalmasını takiben hipoflöresan zemin üzerinde hiperflöresan olarak izlenir. Sıklıkla optik disk hiperflöresansı da eşlik eder. Parafoveal hiperflöresansın tipik petalloid paterni parafoveal retinanın özel anatomik yapısı nedeniyledir. Foveayı çevreleyen alanda iç retina tabakaları yoktur, Müller hücreleri, bipolar hücreler ve fotoreseptörler retina düzleminde yatay olarak ve fovea merkezinden radyal olarak uzanırlar. Parafoveal retinada iç nükleer veya dış dış pleksiform tabakada biriken sıvı radyal olarak çekilmiş boşluklarda toplanır ve tipik taçyaprağı görünümünü oluşturur (Resim4).

Resim 4: Behçet hastalığında FA’da kistoid makula ödemine bağlı hiperflöresans

Kistoid makula ödemi görünümü, Yannuzzi ve arkadaşları tarafından FA’da 5 evrede değerlendirilmiştir. Evre 0 : Perifoveal hiperflöresans yok Evre 1 : Tamamlanmamış perifoveal hiperflöresans Evre 2 : Hafif 3600 hiperflöresans Evre 3 : 1 disk çapı genişliğinde, orta derecede 3600 hiperflöresans Evre 4 : 1.5 disk çapı genişliğinde, şiddetli 3600 hiperflöresans

KMÖ tanısında flöresin anjiografi standart yöntem olmasına karşın anjiografide görülen sızıntı görme keskinliği ile birliktelik göstermez. Her nekadar üveitik KMÖ’nün değerlendirilmesinde FA gerekli olmakla birlikte,

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

ödemin niceliksel olarak değerlendirilmesi, eşlik eden seröz makula dekolmanı veya vitreomaküler çekintinin belirlenmesi için optik koherens tomografiye ihtiyaç vardır. Retina Damar Tıkanıklığı Retina damar tutulumuyla seyreden inflamasyonlar, ven veya arter dal tıkanıklığı oluşturacak kadar şiddetli olabilir. Bu tip tıkayıcı olaylar klinik bulgulara sebep olabilmekle birlikte tanının konmasında flöresein anjiografi gereklidir. Periferik retina damar tıkanıklıkları, Eales ve tüberküloz gibi hastalıklarda sıklıkla görülebilen komplikasyonlardır. Flöresein anjiografide periferik kapiller tıkanıklık, beslenen ve beslenemeyen retina sınırındaki telenjiektazik damarlardan sızıntı izlenir. Periferik retina iskemisi (Resim 5), retina ve disk neovaskülarizasyonu, vitreus kanaması ve traksiyonel retina dekolmanına neden olabilir.

Resim 5: Eales hastalığında FA’da yaygın vasküler sızıntı ve periferik retinada iskemiye bağlı hipoflöresans

Uzun süreli üveitlerde sebebi açıklanamayan görme azlığının bir nedeni makuler damar tıkanıklığıdır. Behçet hastalığı, lupus ve nekrotizan retinitte retinal kapiller tıkanıklık görülür ve flöresein anjiografi foveal avasküler zondaki genişlemenin saptanabildiği altın standart tanı yöntemidir. Disk - Retina Neovaskülarizasyonu Disk ve retina neovaskülarizasyonları, retina vasküliti olan olguların %10-15’inde oluşmaktadır. Bu neovaskülarizasyonlar klinik muayene ile görülebilirler ancak flöresein anjiografi görülemeyen neovaskülarizasyonların saptanmasında yararlıdır. Neovaskülarizasyonlar, anjiografinin arteriovenöz fazında belirginleşir, geç fazda alttaki retina detaylarının görülmesini engelleyen flöresein sızıntısı olur (Resim 6). Neovaskülarizasyonlar, flöresein anjiografide belirlenen kapiller nonperfüzyon alanları ile birlikte olabilir. İskemik alanlardan salınan anjiojenik faktörler neovaskülarizasyon gelişimini tetiklemektedir. Bu olgularda periferik laser fotokoagülasyon uygulanmalıdır. Buna karşın bazı gözlerde retina damar tıkanıklığı olmaksızın anjiografide diffüz kapiller sızıntı vardır. Bu olgularda neovaskülarizasyonlar, inflamatuar hücre ve mediatörlerden kaynaklanan uyarı ile gelişmektedir. Daha çok optik disk kenarında bulunurlar ve antiinflamatuar tedavi ile gerilerler.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Resim 6 : Eales hastalığında FA’da retina üst yarısında retinal iskemiye bağlı hipoflöresans, retina ve disk neovaskülarizasyonlarına bağlı hiperflöresans

İntermediate üveit, sarkoidoz ve Behçet hastalığında disk ve/veya retina neovaskülarizasyonu ile komplike olan ven tıkanıklıkları sıklıkla görülür . Neovasküler glokomlu bazı olgularda ise flöresein anjiografi ile aktif iris neovaskülarizasyonları saptanabilir (Resim 7).

Resim 7 : Neovasküler glokomlu Behçet olgusunda iristeki yeni damarlardan flöresein sızıntısı

Diğer Retina Damar Bozuklukları Flöresein anjiografi, oküler sarkoidozis ve idiopatik retinal vaskülit anevrizma ve nöroretinit sendromunda tipik olan makroanevrizmaların saptanmasında da yardımcıdır. Optik Disk Optik disk inflamasyonu, intermediate veya arka üveitlerin nonspesifik bulgusudur. Klinik olarak optik diskteki kapillerler genişlemiştir ve disk hiperemik görülür. Flöresein anjiografide kapiller ağdan boya sızıntısı görülür ki bu bulgu hastalığın inflamatuar özelliğini teyit eder (Resim 8). Herhangi bir inflamatuar hastalıkta anjiografide “sıcak disk” görülebilir. Bu bulgu, üveitin şüpheli olduğu olgularda ve hastalık aktivitesinde önemli bir işarettir.

Resim 8 : Behçet hastalığında FA’da diskte yoğun hiperflöresans ve makula ödemi

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Flöresein anjiografi ayrıca nöroretinit, optik disk infiltrasyonu, ön iskemik optik nöropati ve papilödem gibi üveitle birlikte görülebilen optik sinir tutulumunun gösterilmesinde de yardımcıdır.

Reti̇na Pi̇gment Epi̇teli Retina pigment epiteli sıkı bağlantılarla birbirine bağlanmış tek sıralı hücrelerden oluşmuştur. Flöresein ve proteinler gibi birçok molekülün koriokapillaristen retina altı alana geçmesini engeller. Aynı zamanda koroidden yansıyan flöresansı kısmen engelleyerek optik filtre görevi görür. Bu özellikler nedeniyle üveite bağlı RPE değişikliklerinin değerlendirilmesinde flöresein anjiografi uygun bir görüntüleme yöntemidir. İnaktif veya iyileşmiş inflamatuar korioretinal lezyonlar, RPE hiperplazisine bağlı değişen miktarda hiperpigmentasyonla birlikte korioretinal atrofi alanları oluşturur. Flöresein anjiografide hiperpigmentasyon alanları blokaja bağlı hipoflöresan, atrofi alanları ise koriokapillarisin izlenmesine bağlı hiperflöresandır. İleri derecede koriokapillaris kaybının olduğu durumlarda büyük koroid damarlarının ve geç dönemde skleral boyanmanın izlendiği hipoflöresans oluşur. Eksudatif Retina Dekolmanı Eksudatif retina dekolmanı, Vogt Koyanagi Harada (VKH) hastalığının en erken bulgularından biridir. Genellikle arka kutupta başlar, sıklıkla iki taraflı ve çok odaklıdır. Flöresein anjiografinin erken fazında retina pigment epitel seviyesinde çok sayıda sızıntı noktaları izlenir (Resim 9). İlerleyen fazlarda sızıntı artarak dekolman alanının boyanmasına neden olur. Bu da düzgün sınırlı, homojen hiperflöresans şeklinde izlenir. Bu bulgular VKH için tipik olmakla birlikte özgün değildir. Sempatik oftalmi ve arka skleritte de eksudatif retina dekolmanı ve flöresein anjiografide benzer bulgular görülür. Bu hastalıkların iyileşme döneminde yer yer atrofi ve pigment birikimlerinin oluştuğu RPE hasarı flöresein anjiografide tuz-biber görünümü şeklinde hipo-hiperflöresans gösterir.

Resim 9: VKH hastalığında FA’da RPE düzeyinde yoğun benekli hiperflöresans, alt yarıda eksudatif dekolman alanında hipoflöresans

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Koroid Koriokapillaris Nonperfüzyonu Flöresein anjiografi koroidin değerlendirilmesi için ideal bir görüntüleme yöntemi olmamasına karşın, anjiografinin ilk dakikası içinde koriokapillaris perfüzyonu hakkında bilgi edinilebilinir. Vogt-Koyanagi-Harada ve serpijinöz koroidopati, akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati (APMPPE) ve multiple evanescent white dot sendrom MEWDS) gibi inflamatuar koriokapilleropatilerde koriokapillariste perfüzyon gecikmeleri veya kaybı görülebilir. Koroid iskemisi ile seyreden, sistemik lupus eritematozus (SLE), dissemine intravasküler koagülopati, malign hipertansiyon ve preeklamsi/eklamside de benzer FA bulguları görülmektedir. Koroid Katlantıları Koroid katlantıları Vogt-Koyanagi-Harada ve arka skleritte sıklıkla gözlenmektedir. Klinik olarak genellikle arka kutupta koyu ve sarı bantlar şeklinde izlenen bu katlantılar flöresein anjiografide hipo ve hiperflöresan çizgilenmeler şeklinde görülmektedir. Koroid Neovaskülarizasyonu Koroid neovaskülarizasyonları (KNV), pigment epiteli ve Bruch membranının etkilendiği hastalıklarda ortaya çıkmaktadır. İhtimali oküler histoplazmozis sendromu, multifokal koroidit, punktat iç koroidopati ve serpijinöz koroidopati ikincil koroid neovaskülarizasyonun en sık görüldüğü hastalıklardır (Resim 10). Buna karşın birdshot korioretinopati, VKH hastalığı, toksoplazmik retinokoroidit ve diğer inflamatuar hastalıklarda daha nadirdir. İhtimali oküler histoplazmozis sendromu, yaşa bağlı makula dejeneresansı dışında koroid neovaskülarizasyonunun en sık görüldüğü hastalıktır. Fokal koroidit, Bruch membranı, RPE ve koriokapillariste hasara neden olarak eksudatif retina dekolmanı ve subretinal kanamaya neden olur. Koroiditin iyileşmesi ile fokal atrofi alanı oluşur. Korioretinal atrofinin eşlik ettiği koroid damarları dekompanse olur, seröz eksudasyon, koroid neovaskülarizasyonu ve geçici seröz retina dekolmanı ortaya çıkar. Hemorajik dekolman oluşabilir ve diskiform skarla iyileşir. Korioretinal skarın flöresein anjiografisinde, periferde başlayan ve skarın merkezine doğru ilerleyen hiperflöresans görülür. Neovaskülarizasyonda ise hiperflöresans KNV’nin merkezinde başlar ve perifere doğru yayılır. Anjiografinin geç fazında hem korioretinal skarda hem de KNV’de hiperflöresans görülür. Sadece aktif KNV’de seröz dekolman alanına sızıntı olur. Aktif olmayan korioretinal skarın aktif KNV’den ayırımında indosiyanin yeşili (İSY) anjiografi yararlıdır.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Resim 10: Multifokal koroiditte FA’da jukstafoveal KNV’de ve peripapiller alanda hiperflöresans

Serpijinöz koroidopatide de atrofik lezyon alanlarında KNV gelişebilir. Bu nedenle serpijinöz koroidopatili olgularda görme azlığı geliştiğinde, bunun yeni bir inflamasyona mı yoksa KNV’ye mi bağlı olduğunu tesbit etmek önemlidir. Bu ayırımda FA ve İSYA yararlıdır. Akut lezyon flöresein anjiografinin erken fazında hipoflöresandır. Geç fazda, lezyonun kenarından başlayıp merkeze doğru artan yumuşak bir hiperflöresans izlenir. Bu da inflamatuar aktivitenin göstergesidir. KNV’de ise erken fazda düzensiz, dantela şeklinde, nodüler hiperflöresans mevcuttur. Sonuç olarak flöresein anjiografi, çeşitli üveit antitelerinin ortaya konması, aktif, inaktif lezyonların ayırt edilmesi ve tedavi yanıtının izlenmesinde yararlı bir görüntüleme yöntemidir.

İndosi̇yani̇n Yeşi̇li̇ Anji̇ografi İndosiyanin yeşili (İSY) anjiografi flöresein anjiografiye yardımcı olarak koroid dolaşımının değerlendirildiği bir görüntüleme yöntemidir. İndosiyanin yeşili, FDA tarafından onaylanmış, suda çözünen trikarbosiyanid boyasıdır. İnfrarede yakın aralıkta ışığı emerek yayar. Kandaki emilim ve yayılımı 805-835 nmdir. Bu özelliği ile retina pigment epitel altı alanda koroid damarlarının görüntülenmesine olanak sağlar. IV zerki takiben flöreseinden farklı olarak % 98 oranında proteine (özellikle büyük proteinlere) bağlanır. (% 80 globulin ve alfa1-lipoprotein) Buna göre, flöresein kan-retina bariyeri değişimine bağlı hafif retina damar hasarında dahi dokuya sızarken, indosiyanin yeşili daha ağır hasarlı retina damarlarından sızar. Koroid dolaşımına gelince, gözenekli koriokapillerden sızarak koroidal boşluğu doldurur, orta ve geç fazda koroidin zemin flöresansını oluşturur. Bu özelliği nedeniyle inflamatuar hastalıklarda koroid tutulumunu değerlendirmede yararlıdır. Arka üveitlerde uygulanan İSY anjiografide, koroidin zemin flöresansındaki değişiklik en önemli parametredir. İndosiyanin boyasının intravenöz enjeksiyonunu takiben 2-3 dakikaya kadar geçen süre erken fazdır. Bu sürede koroid damarları dolar, 4 evresi vardır : * Arter evresi * Erken ven evresi : Önce makulanın temporalindeki venler dolar * Ven evresi : Arter ve venlerin flöresansı aynı * Geç ven evresi : Ven dolaşımı belirgin

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Enjeksiyondan 12+3 dakika sonrası orta fazı işaret eder. Bu fazda damarlar boşalır. İSY’nin koriokapillerden sızmasına bağlı yaygın flöresans izlenir (erken koroidal zemin flöresansı). Koroid neovaskülarizasyonları bu fazda en belirgindir. Enjeksiyondan 30 dakika sonrası İSY anjiografinin geç fazıdır. Bu fazda geç koroidal zemin flöresansı üzerinde disk ve koroid venleri koyu renkte izlenir. Anormal damarlar varsa sızıntı ve boyanma artar.

İnflamatuar hastalıklarda İSY anjiografi ile iki farklı flöresans paterni izlenir : 1. Hiperflöresans : Koriokapillaris veya büyük koroid damarlarından sızıntının artması 2. Hipoflöresans : Koriokapillaristen fizyolojik sızıntının azalması veya yer işgal eden lezyon nedeniyle zemin flöresansının oluşmaması

İndosiyanin yeşili anjiografi ile koroidi etkileyen inflamatuar hastalıklarda olguların tamamında fundoskopi veya flöresein anjiografi ile gösterilemeyen bulgular saptanmaktadır ve bu da %12.3 olguda tanı veya tedavide yol göstericidir.

İndosiyanin yeşili anjiografi ile koroidde iki hastalık paterni tanımlanmıştır ; 1. Koriokapillaris hastalıkları (İnflamatuar koriokapillaropatiler) 2. Stromal inflamatuar vaskülopati ile birlikte koroidal stromal hastalıklar

İnflamatuar Koriokapillaropatiler İnflamatuar koriokapillaropatiler, koriokapillaris perfüzyonunda bozukluğa neden olan inflamatuar lezyonlar sonucu gelişir. Esas olarak koriokapillarisin tutulduğu birincil inflamatuar koriokapillaropatiler ve komşu dokudaki inflamasyonun etkilemesiyle ortaya çıkan ikincil inflamatuar koriokapillaropatiler olmak üzere iki grupta incelenir. 1. Birincil inflamatuar koriokapillaropatiler : Koriokapillaris düzeyindeki inflamasyonun koriokapillariste perfüzyon bozukluğuna sebep olması sonucu ortaya çıkan ve “beyaz nokta sendromları” olarak da adlandırılan hastalık grubunu içermektedir. İndosiyanin yeşili anjiografinin kullanılmaya başlanması ile birlikte bu hastalıklara ait bilgiler de artmıştır. Fonksiyonel ve elektrofizyolojik testler de koriokapillaropatiye bağlı dış retinanın iskemik bozukluğunu ortaya koymuştur. Bu hastalık grubu genellikle gençlerde görülür. Sıklıkla nonspesifik viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkar. Fundusta sarı-beyaz alanlarla karakterizedir. İndosiyanin yeşli anjiografide en tipik bulgu erken fazda başlayıp, orta ve geç fazda da devam eden ancak geç fazda sınırları daha belirgin olan koriokapiller nonperfüzyon veya hipoperfüzyonuna bağlı hipoflöresan alanlardır. Bazı hastalıklarda iyileşme döneminde bu hipoflöresansta tamamen veya kısmi

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

düzelme olurken bazılarında görülmez. Devam eden bu hipoflöresans korioretinal atrofiye bağlıdır. Bu gruptaki başlıca hastalıklar : ● Multiple Evanescent White Dot Sendrom (MEWDS) ● Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati (APMPPE) ● Multifokal koroidit ● Serpijinöz koroidit ● Ampijinöz koroidopati ● Daha nadir olarak; Akut makuler nöroretinopati ve akut zonal okült outer retinopati Multiple Evanescent White Dot Syndrom Jampol tarafından 1984’te tanımlanmış, genellikle genç kadınlarda görülen, tek taraflı seyreden ve grip benzeri enfeksiyonu takiben ortaya çıkan bir hastalıktır. Fotopsi, skotomlar, görme alanı ve görme kaybı gibi semptomlar dış retinada fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkmaktadır. İndosiyanin yeşili anjiografi ile bu klinik görünümü açıklayan morfolojik değişiklikler belirlenmektedir. İSYA’nın tüm fazlarında, oftalmoskopi ve FA’da görülenden daha fazla sayıda hipoflöresan noktalar izlenir (Resim 11). Arka kutupta dağınık ve orta periferde koroid damarlarının seyri boyunca yerleşim gösterirler. Optik sinir etrafında halka şeklindeki hipoflöresans, görme alanında kör nokta genişlemesi ile birliktedir. Karanlık noktaların özellikle anjiografinin geç fazında daha belirgin olması daha çok koriokapillaris hipoperfüzyonunu düşündürmektedir. Ayrıca görme prognozunun iyi olması da bu görüşü desteklemektedir.

Resim 11: MEWDS’da İSYA’nın erken fazında hipoflöresan noktalar

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Flöresein anjiografide İSYA’nın tersine çok silik bulgular mevcuttur. İSYA’da hipoflöresan olan alanlarda geç fazda hiperflöresans izlenir. İSYA’daki belirgin bulgulara karşın FA’daki bu silik görüntü MEWDS için özellikli bir durumdur. Hastalıktaki bulgular tedavi edilmeksizin 6-8 hafta sonra kaybolur. Bu değişiklik İSYA’da daha belirgin olarak izlenmekte, bu nedenle İSYA bulguları hastalığın takibinde önemli bir parametre olmaktadır. Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati Hastalığın her döneminde (akut/subakut/sekel) İSY anjiografinin her fazında hipoflöresans izlenir. Multifokal Koroidit Hastalığın akut ve sekel döneminde İSY anjiografinin tüm fazlarında hipoflöresans mevcuttur (Resim 12). Lezyon tabanında derin koroid damarları belirgin olup lezyona komşu koroid damarlarında genişleme ve sızıntı izlenir. Multifokal koroiditte İSYA’daki lezyonlar oftalmoskopik görünüm ve FA’ya göre daha geniş ve fazla sayıdadır.

Resim 12: Multifokal koroiditte İSYA’da çevre retinada hipoföresan lezyonlar

Serpijinöz Koroidit Aktif ve sekel lezyonlar İSY anjiografinin tüm fazlarında hipoflöresandır. Erken fazda sekel lezyona komşu büyük koroid damarlarından sızıntı görülür. Korioretinal atrofi alanlarında büyük koroid damarları anjiografinin erken ve orta fazlarında belirgindir (Resim 13). Serpijinöz koroiditte de İSYA ile biyomikroskopi ve FA’ya göre daha geniş koroid tutulumu söz konusudur.

Resim 13: Serpijinöz koroiditte İSYA’da korioretinal atrofi alanında büyük koroid damarlarının görünümü

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Koroidal stromal inflamatuar hastalıklar iki grupta değerlendirilir : 1. Birincil stromal koroidit * Birdshot retinokoroidopati * VKH * Sempatik oftalmi 2.İkincil stromal koroidit * İnflamatuar odak (granülomatöz hast./Sarkoidoz) * İnflamatuar vaskülopati (Behçet, SLE) Birdshot retinokoroidopati ; Aktif hastalıkta İSYA’da 3 ana bulgu gösterilmiştir. Olguların hemen tamamında İSY anjiografinin erken ve orta fazında hipoflöresan noktalar mevcuttur. Anjiografinin geç fazında bunların bir kısmı hipoflöresan devam etmekte, bir kısmı da isoflöresans göstermektedir. Diğer iki bulgu ; koroid damarlarında belirsizlik ve geç-yaygın koroid hiperflöresansıdır. Kronik hastalıkta ise İSYA’da tipik bulgu; korioretinal atrofi veya kalıcı koroid granülomlarını gösteren, geç fazda da devam eden hipoflöresan noktalardır. Birdshot korioretinopati’de İSYA’nın , inflamatuar KNV’nin tesbiti ve sınırlarının belirlenmesi, hipopigmente funduslarda belirsiz görülen hipoflöresan lezyonların tesbiti, koroid tutulumunun yaygınlığının belirlenmesi ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde yararlı olduğu bildirilmiştir. Vogt-Koyanagi Harada ; İSYA ile major ve minör bulgular gösterilmiştir. Major bulgular; erken veya geç fazda koroidal stromal damar hiperflöresansı (sızıntıya bağlı), disk hiperflöresansı ve hipoflöresan noktalardır. Bu noktalar geç fazda da hipoflöresan ise büyük, tam kat koroidal stromal granülomu veya koriokapillaris hipoperfüzyonunu, geç fazda izoflöresan ise küçük, tam kat olmayan granülomu göstermektedir. Hastalığın sekel döneminde İSYA’nın tüm fazlarında hipoflöresan noktalar, erken fazda belirsiz koroid damarları, geç fazda yaygın koroid flöresansı gösterilmiştir. Sarkoidoz ; İSY anjiografide vaskülitik alanlar ve granülomatöz lezyonlar tüm fazlarda hipoflöresan izlenmiştir. İnflamasyona bağlı komşu alanlarda koroidal vasküler sızıntı olabilir. Anjiografinin geç fazında yaygın koroid hiperflöresansı ve granülomatöz odaklara bağlı hipoflöresan noktalar mevcuttur. Behçet Hastalığı ; İSYA ile yapılan çalışmalarda hastalıkta sadece retina damarlarının değil koroid damarlarının da tutulduğu gösterilmiştir. Anjiografinin

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

erken ve geç fazlarında hipoflöresan ve hiperflöresan lezyonlar, koroid damarlarından sızıntı, koriokapillarisin düzensiz doluşu, dolma defektleri ve diskte hiperflöresans saptanmıştır.

Fundus Otoflöresans Otoflöresans ; Na flöresein veya indosiyanin yeşili gibi flöresan boya maddesi verilmeksizin, florofor moleküllere bağlı olarak gözdeki yapıların belirli bir dalga boyundaki ışıkla uyarılması sonucu daha uzun dalga boyunda ışık yaymasıdır. Fundus otoflöresans (FOF) ise tek katlı retina pigment epitelindeki (RPE) lipofusin ve duyu retina altı alanda oluşan diğer floroforların oluşturduğu otoflöresansın konfokal tarayıcı laser oftalmoskop (SLO) veya modifiye fundus kameraları ile noninvaziv olarak görüntülenmesidir. Fundus otoflöresansının kaynağı lipofusin ve melanin olmakla birlikte ana kaynak lipofüsindir. Lipofüsinin kaynağı ise RPE’de fagosite edilen fotoreseptör dış segmentleridir. Yıkılamadığından RPE hücrelerinin lizozomlarında birikir.Yaş ilerledikçe miktarı artar. 70 yaş üzerinde RPE sitoplazmasının %20-33’ü lipofüsin ve melanolipofüsinden oluşmaktadır. Deneysel çalışmalar otoflöresan sinyalin bir kısmının lipofüsinden zengin mikroglia ve makrofajlardan da oluştuğunu göstemiştir. Bu hücreler de yaşla birlikte artmaktadır ancak inflamasyon oluştuğunda inflamasyon alanında hızla artarak yeni başlangıçlı otoflöresans artışına neden olmaktadırlar. Arka segmentin inflamatuar hastalıklarında normal RPE otoflöresansında değişiklikler görülebilmektedir. Deneysel ve klinik çalışmalar; inflamasyonun başlıca yerleşim yerinin RPE olduğunu göstermiştir. İnflamasyon, RPE ve fotoreseptör fonksiyonlarını etkileyerek otoflöresan moleküllerin üretimini arttırabilir. Ayrıca, inflamatuar hücreler özellikle de makrofajlar, inflamasyon alanındaki oksidasyon ürünlerinin fagositozu sonucu oluşan otoflöresan materyelleri içerebilir. Retina pigment epiteli aynı zamanda içerdiği otoantijenler ve reseptörler nedeniyle birçok inflamatuar ve enfeksiyöz hastalığın ataklarında en çok etkilenen hedef dokudur, ve doğrudan hasarlanabilir. Üveitle seyreden birçok hastalığın son görünümü RPE atrofisidir, yaygın veya benekli (birdshot korioretinopati), ya da geniş RPE ve koroid atrofisi (toksoplazmozis veya serpijinöz koroidopati) görünümünde olabilir. Sonuçta, arka segmentin inflamatuar hastalıklarında, hastalığın evresi ve aktivite düzeyi ile ilişkili otoflöresan sinyal değişiklikleri görülebilmektedir. Akut inflamatuar değişiklikler, retina pigment epitel düzeyinde kalınlaşma ve renk değişikliğine neden olur. İnflamasyonun akut fazında otoflöresans artabilir, fakat birçok inflamatuar hastalıkta subakut fazda artış olmaktadır. Bu artışın nedeni, inflamasyonla birlikte RPE’de floroforların büyüklüğü ve içeriğinin değişmesi, pre-

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

oksidatif yolların indüklenerek floroforların artması, RPE hipertrofisi ve reaktif hiperplazisi nedeniyle RPE kalınlığının artmasıdır. Pigmentasyonun arttığı RPE alanları artmış otoflöresans gösterir. Hücre metabolizmasının lipofüsin oluşumuyla ilişkili mekanizmaları , melanin oluşum mekanizmaları ile içiçedir. Stresli RPE hücrelerinde, sindirilmiş fotoreseptör dış segmentlerini içeren fagozomlarla melanozomlar birbirine karışır. Ayrıca, RPE hücrelerinde melanin oksidasyonu, lipofüsine benzer emilim ve yayılım spektrumu olan floroforların oluşumuna neden olur. İnflamasyon ilerledikçe lezyonun bulunduğu RPE alanları incelir ve yana doğru büzüşür. İnflamatuar lezyon merkeze doğru büzüşür, çevresinde RPE hücre kaybı vardır, hipootoflöresan izlenir. İnflamasyonun iyileşme fazında, lezyondaki pigment hafif grileşir, bu renk değişimi otoflöresansta azalmaya neden olur. Lezyonun çevresindeki koyu renkli halkada ise hiperotoflöresan noktalar görülmeye başlar. Bu görünüm lezyon etrafında RPE’nin tekrar yoğunlaştığını ifade eder. Ön çalışmalar arka segment inflamasyonlarında korioretinal infiltrasyonların ve RPE’nin değerlendirilmesinde fundus otoflöresan görüntülemenin yararlı olduğunu göstermektedir. Birdshot Korioretinopati Birdshot korioretinopati, krem-renkli veya hipopigmente spotlar, hafif vitrit, vaskülit ve papillitle karakterize idiopatik, kronik, iki taraflı korioretinal inflamatuar hastalıktır. Hastalıkta görme kaybının en önemli nedeni kistoid makula ödemi olarak bilinmektedir. Bazı olgularda daha geniş lezyonlar, görme alanı defektleri, ERG anormallikleri ve makula ödemi olmaksızın görme azalması olabilmektedir. Fundus otoflöresan görüntüleme ile birdshot korioretinopatili olgularda sadece hipopigmente lezyonların olduğu alanlarda değil, lezyonlarla uyumlu olmayan alanlarda da RPE atrofisine bağlı hipootoflöresans gösterilmiştir. Bu atrofik alanların çoğu oftalmoskopik muayenede görülememekte ve görme kaybından sorumlu olabilmektedir. Bu bulgu hastalıkta koroid ve RPE’nin birbirinden bağımsız olarak hasarlanabileceğini göstermektedir. Fundus otoflöresans görüntülemede diğer ilginç bir bulgu büyük retina damarları boyunca saptanan hipootoflöresan çizgilerdir. Bu bulgu RPE’de inflamasyona bağlı hasarın oluşmasında retina damarlarının inflamatuar hücre ve antikorların göze geçişini sağlayarak rol oynadığını düşündürmektedir. Multifokal koroidit ve Panüveit Multifokal koroidit ve panüveit 3-5. dekadlarda miyopik kadınları etkileyen bir inflamatuar hastalıktır. Küçük, yuvarlak korioretinal skarlar, peripapiller skar, koroid neovaskülarizasyonu gelişimi ve periyodik inflamatuar ataklarla karakterizedir.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

İndosiyanin yeşili anjiografi ile oftalmoskopik olarak görülen korioretinal skarlardan daha fazla sayıda koroidde hipoflöresan spotlar izlenmektedir. Fundus otoflöresans görüntüleme ile multifokal koroidit ve panüveitli olgularda ilginç bulgular saptanmıştır. Klinik olarak görülen korioretinal skarlar hipootoflöresandır (Resim 14). Çünkü koroid ve retinayı etkileyen bir inflamasyonun RPE’yi de etkilemesi kaçınılmazdır. Ancak FOF’da korioretinal skarlardan daha fazla sayıda hipootoflöresan spotlar görülmektedir. Bu spotlar çok küçüktür ve daha çok peripapiller ve makuler bölgede bulunur. Olguların takibi sırasında yeni korioretinal skarların bu spotların olduğu yerlerde geliştiği görülmüştür. Bu spotların damarsal yapılarla ilişkili dağılımı, hastalığı tetikleyen faktörün hematolojik yayılımını düşündürmektedir.

Resim 14: Multifokal koroiditte FOF görüntülemede lezyonlarda hipootoflöresans

Hastalıkta görülebilen koroid tutulumundan daha fazla miktarda RPE hasarı olması, görme kaybının RPE hasarına bağlı olduğunu düşündürmektedir. Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati Akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati (APMPPE) genellikle genç ve sağlıklı bireyleri etkileyen, iki taraflı inflamatuar bir hastalıktır. İlk kez Gass tarafından, geçici görme kaybına neden olan ve RPE düzeyinde çok sayıda, geniş, plak şeklinde lezyonlarla karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Daha sonra Deutman ve arkadaşları başlangıçta koriokapillariste akut inflamasyon olduğunu, RPE’nin buna ikincil olarak etkilendiğini bildirmiştir. Akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopatide başlangıçtan iyileşme fazına kadar lezyonlarda farklı otoflöresans paternleri izlenmektedir. Akut fazda FOF görüntüleme ile flöresein anjiografi ve oftalmoskopi ile görülenden daha az lezyon görülür. Flöresein anjiografide hipoflöresan görülen lezyonların çoğu görülebilir RPE değişiklikleri ile birlikte değildir, bu da koriokapillariste perfüzyon defektlerini düşündürmektedir. Subakut fazda flöresein anjiografide lezyonlarda

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

geç boyanma izlenirken anjiografinin geç fazındaki alanların büyüklük ve şekline benzer otoflöresans anormallikleri görülür (Resim 15a).

Resim 15a: APMPPE’de FOF görüntülemede akut fazda lezyonlarda hipo, etrafında hiperotoflöresans

Lezyonlar iyileşme sürecine girdiğinde merkezde hiperpigmentasyon ve etrafında hipopigmente hale oluşur. Flöresein anjiografide merkezde hipoflöresans, çevrede hiperflöresans izlenirken FOF görüntülemede merkez hiperotoflöresan, çevresi RPE atrofisine bağlı hipootoflöresandır (Resim 15b).

Resim 15b: Aynı olguda geç fazda lezyonlarda hiper, etrafında hipootoflöresans

Hastalığın seyri boyunca izlenen otoflöresan değişiklikler, FA ve İSYA’da belirlenen koroid anormallikleri kadar çok sayıda değildir. Bu bulgulara göre, hastalıkta ilk tutulum koroidde olmakta, RPE koroid değişikliklerine ikincil olarak etkilenmektedir. Serpijinöz Koroidopati Serpijinöz koroidit, sebebi bilinmeyen, iç koroid ve RPE’yi tutan, kronik, tekrarlayan bir inflamatuar hastalıktır. Genellikle peripapiller yerleşimli serpijinöz lezyonlarla karakterize olup, foveaya uzanan ve korioretinal atrofiye neden olan lezyonlar geri dönüşümsüz görme kaybına neden olmaktadır. Flöresein ve indosiyanin yeşili anjiografi, lezyonların aktif ve sekel dönemde değerlendirilmesinde yararlı yöntemlerdir. İndosiyanin yeşili anjiografi ile erken dönemde koriokapillaristeki perfüzyon defektleri, flöresein anjiografi ile de geç dönemde RPE atrofisinin yaygınlığı daha ayrıntılı görüntülenebilmektedir.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

Fundus otoflöresans görüntüleme hastalığın akut döneminden sekel dönemine kadar RPE değişikliklerinin noninvaziv olarak değerlendirilmesini sağlar.Hastalığın seyri boyunca lezyonların gösterdiği otoflöresans değişiklikleri APMPPE’ye benzemektedir. Akut dönemde yeni lezyonlar derin retina tabakalarındaki ödeme bağlı olarak hipootoflöresandır. 2-5 gün sonra, fonksiyonel olarak değişmiş RPE’de otoflöresan materyelin birikimine bağlı olarak hiperotoflöresans izlenir. İlerleyen dönemde lezyonda pigmentasyonun artmasıyla hiperotoflöresans daha da artar. Lezyonun çevresinde depigmentasyona bağlı olarak hipootoflöresans vardır. İlerleyen haftalarda hiperotoflöresan olan lezyonda granüler, benekli görünüm oluşmaya başlar, ve son dönemde RPE atrofisine bağlı olarak keskin sınırlı hipootoflöresans vardır(Resim16).

Resim 16: Sekel dönem serpijinöz koroidopatide FOF görüntülemede lezyon bölgesinde hipootoflöresans

Serpijinöz koroidopatide oluşan otoflöresans değişiklikleri göz önüne alındığında, APMPPE’de olduğu gibi koriokapillaristeki perfüzyon defektlerinin RPE hasarından daha fazla olduğunu söylemek mümkündür. Bu da hastalıkta birincil olarak koroid tutulumunu düşündürmektedir. Multiple Evanescent White Dot Sendrom (MEWDS) Multiple Evanescent White Dot Sendromu, genellikle genç kadınları etkileyen, tek taraflı inflamatuar bir hastalıktır. Oftalmoskopik olarak dış retina veya RPE düzeyinde çok sayıda, küçük, beyaz nokta şeklinde lezyonlarla karakterizedir. Bu lezyonlar genellikle siliktir ve birkaç hafta içerisinde kaybolur. MEWDS’ta FA ile lezyonlarda erken ve geç hiperflöresans izlenir. İndosiyanin yeşili anjiografide arka kutup ve midperifer fundusta klinik muayene ve FA’da görülenden daha fazla hipoflöresan lezyonlar görülür. Bu bulgular koroid hipoperfüzyonunu düşündürmekle birlikte FA’da koroid perfüzyon bozukluğu saptanmaz. Klinik bulguların düzelmesiyle birlikte İSYA’daki lezyonlar da kaybolur. Fundus otoflöresans görüntülemede akut dönemde lezyonlar hiperotoflöresandır, ancak görünümleri İSYA’da olduğu gibi keskin sınırlı ve çok belirgin değildir. Tedavi edilmeksizin birkaç ay içerisinde kaybolurlar. Bu hastalıkta fotoreseptörRPE kompleksinin etkilenmesi sonucu RPE florofor içeriğinin artmasına bağlı hiperotoflöresans görülmektedir.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

İnflamasyona İkincil Gelişen Knv’lerde Fundus Otoflöresans Görüntüleme İnflamasyona ikincil olarak gelişen koroid neovaskülarizasyonları (KNV) genellikle sınırları belirgin klasik membranlardır. Genellikle RPE’nin iç tarafında büyür ve reaktif RPE hücreleri tarafından çevrelenirler. Fundus otoflöresans görüntülemede, membran hiperotoflöresan halka ile çevrelenmiş hipootoflöresan lezyon olarak görülür. Koroid neovaskülarizasyonuna eşlik eden taze subretinal sıvı alanı hipootoflöresan, eski kronik sıvı alanı ise artmış floroforlar nedeniyle hiperotoflöresandır. Ancak her zaman KNV’nin aktif olup olmadığını otoflöresansla belirlemek mümkün değildir. Tedavi sonrasında KNV büzüşebilir, inflamatuar lezyonlara benzer şekilde etrafında RPE’nin olmadığı alan hipootoflöresandır.

KAYNAKLAR 1. Atmaca LS, Sönmez PA.Fluorescein and indocyanine green angiography findings in Behçet’s disease. Br J Ophthalmol. 2003 Dec;87(12):1466-8. 2. Baker KJ. Binding of sulfobromophthalein (BSP) sodium and indocyanine green (ICG) by plasma alpha-1 lipoproteins. Proc Soc Exp Biol Med 1996;122:957-963. 3. Batıoğlu F, Özmert E, Kurt R. Fundus autofluorescence and spectral optical coherence tomography findings in a case with acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Ann Ophthalmol 2008;40(3-4):185-189. 4. Ciardella PC, Prall FR, Borodoker N, Cunningham ET Jr, et al. Imaging techniques for posterior uveitis. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:519-530. 5. Darmakusuma I, Yannuzzi LA, Slakter JS. Multiple Evanescent White Dot Syndrome. In : Yannuzzi LA, Flower RW, Slakter JS, eds. Indocyanine Green Angiography. St Louis;Mosby 1997;253-258. 6. Deutman AF, Lion F. Choriocapillaris nonperfusion in acute multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1977;84:652-657. 7. Deutman AF, Oosterhuis JA, Boen-Tan TN & Aan De Kerk AL. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Pigment epitheliopathy or choriocapillaritis? Br J Ophthalmol 1972;56:863-874. 8. Dreyer RF, Gass JD. Multifocal choroiditis and panuveitis. A syndrome that mimics ocular histoplasmosis. Arch Ophthalmol 1984;102:1776 –1784. 9. Fardeau C, Herbort CP, Kullmann N, Quentel G, LeHoang P. Indocyanine gren angiography in birdshot chorioretinopathy. Ophthalmology 1999;106:1928-1934. 10. Finamor LP, Muccioli C, Belfort R Jr, Imaging techniques in the diagnosis and management of uveitis. Int Ophthalmol Clin 2005;45:31-40. 11. Forrester JVF. Intermediate and posterior uveitis. Chem Immunol Allergy 2007;92:228243.Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1968;126:471-476. 12. Furino C, Boscia F, Cardascia N, Alessio G, Sborgia C. Fundus autofluorescence and multiple evanescent white dot syndrome. Retina 2009;29:60-63. 13. Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Arch Ophthalmol 1968;80:177-85. 14. Giovannini A, Ripa E, Scassellati-Sforzolini B, Ciardella A, Tom D, Yannuzzi L. Indocyanine green angiography in serpiginous choroidopathy. Eur J Ophthalmol 1996;6:299–306

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

15. Gross NE, Yannuzzi LA, Freund KB, Spaide RF, Amato GP, Sigal R. Multiple evanescent white dot syndrome. Arch Ophthalmol 2006;124:493–500. 16. Haen S, Spaide RF. Fundus autofluorescence in multifocal choroiditis and panuveitis. Am J Ophthalmol 2008;145:847-853. 17. Herbort CP, Auer C, Wolfensberger TJ, Ambresin A, Bouchenaki N. Contribution of indocyanine gren angiography (ICGA) to the appraisal of choroidal involvement in posterior uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40(4):S383. 18. Herbort CH, Mantovani A, Bouchenaki N. Indocyanine green angiography in VogtKoyanagi Harada disease : angiographic signs and utility in patient follow-up. Int Ophthalmol 2007;27:173-182 19. Hideki K, Pozzoni MC, Spaide RF. Fundus autofluorescence in Birdshot Chorioretinopathy. Ophthalmology 2008;115:15-20. 20. Horiguchi M, Miyake Y, Nakamura M, Fujii Y. Focal electroretinogram and visual field defect in multiple evanescent white dot syndrome. Br J Ophthalmol 1993;77:452-455. 21. Howe LJ, Woon H, Graham EM, Fitzke F, Bhandari A, Marshall J. Choroidal hypoperfusion in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopatyh. Ophthalmology 1995;102:790-798. 22. Jampol LM, Sieving PA, Pugh D, Fishman GA, Gilbert H. Multiple evanescent white dot syndrome. I. Clinical findings.Arch Ophthalmol 1984;102:671– 674 23. Janssen JJ, Janssen BP, van Vugt AH. Characterization of monoclonal antibodies recognizing retinal pigment epithelial antigens. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:189198. 24. Kayatz P,Thumann G, Luther TT, Jordan JF, Bartz-Schmidt KU, Eser PJ, et al. Oxidation causes melanin fluorescence. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001;42:241-246. 25. Kleiner RC, Kaplan HJ, Shakin F, et al. Acute frosted retinal periphelibis. Am J Ophthalmol 1988;106;27-34. 26. Kuo IC, Cunningham ET Jr. Ocular neovascularization in patients with uveitis. Int Ophthalmol Clin 2000;40:458-463. 27. Lim WK, Buggage RR, Nussenblatt RB. Serpiginous choroiditis. Surv Ophthalmol 2005;50:231–244. 28. Liu B, Li Z, Mahesh SP, et al. HTLV-1 infection of human retinal pigment epithelial cells and inhibition of viral infection by an antibody to ICAM-1 . Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1510-1515. 29. Matsuo T, Sato Y, Shiraga F, et al. Choroidal abnormalities in Behçet’s disease observed by simultaneous indocyanine gren and fluorescein with scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology 1999;106:295-300. 30. Nussenblatt RB, Kaufman SC, Paletsine AG, et al. Macular thickening and visual acuity. Measurement in patients with cystoid macular edema. Ophthalmology 1987;94:1134-1139. 31. Obana A, Kusumi M, Miki T. Indocyanine green angiographic aspects of multiple evanescent white dot syndrome. Retina 1996;16:97–104. 32. Pantaleoni FB, Gharbiya M, Pirraglia MP, Accorinti M, Pezzi PP. Indocyanine green angiographic findings in Behçet disease. Retina 2001;21:230-236. 33. Piccolino FC, Grosso A, Savini E. Fundus autofluorescence in serpigineous choroiditis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009;247:179-185. 34. Quillen DA, Davis JB, Gottlieb JL, et al. The white dot syndromes. Am J Ophthalmol 2004;137:538-550. 35. Richard G. Fluorescein Angiography Textbook and Atlas. Stuttgart-New York Thieme: Medical Publishers Inc. 1990;158-77. 36. Rothova A, Berendschot TT, Probst K, et al. Birdshot chorioretinopathy: long-term manifestations and visual prognosis. Ophthalmology 2004;111:954 –9. 37. Sarna T, Burke JM, Korytowski W, et al. Loss of melanin from human RPE with aging:possible role of melanin photooxidation. Exp Eye Res 2003;76:89-98.

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ, İNDOSİYANİN GREEN ANJİOGRAFİ, OTOFLORESAN

38. Schatz H, Maumenee AE, Patz A. Geographic helicoid peripapillary choroidopathy:clinical presentation and fluorescein angiographic findings. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:747 39. Shorb SR, Irvine AR, Kimura SJ, et al. Optic disc neovascularization associated with chronic uveitis. Am J Ophthalmol 1976;82:175-178. 40. Schraermeyer U. The intracellular origin of the melanosome in pigment cells: a review of ultrastructural data. Histol Histopathol 1996;11:445-462. 41. Slakter JS, Giovannini A, Yannuzzi LA, Scassellati-Sforzolini B, Guyer DD, Sorenson JA, Spaide RF, Orlock D. Indocyanine gren angiography of multifocal choroiditis. Ophthalmology 1997;104:1813-1819. 42. Spaide RF, Yannuzzi LA, Freund KB. Linear streaks in multifocal choroiditis and panuveitis. Retina 1991;11:229–231. 43. Spaide RF. Autofluorescence imaging of acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Retina 2006;26:479-842. 44. Sparrow JR, Boulton ME. RPE lipofuscin and its role in retinal pathology. Exp Eye Res 2005;80:595-606. 45. Thorne JE, Jabs DA, Peters GB, et al. Birdshot retinochoroidopathy:ocular complications and visual impairment. Am J Ophthalmol 2005;140:45–51. 46. Oh KT, Christmas NJ, Folk JC. Birdshot retinochoroiditis: long term follow-up of a chronically progressive disease. Am J Ophthalmol 2002;133:622–9. 47. Xu H, Chen M, Mayer EJ, et al. Turnover of resident retinal microglia in the normal adult mouse. Glia 2007;55:1189-98. 48. Yannuzzi LA. A perspective on the treatment of aphakic cystoid macular edema. Surv Ophthalmol 1984;28:540-543. 49. Yaycıoğlu RA, Akova YA, Akca S, Yılmaz G. Inflammation of the posterior uvea : Findings on fundus fluorescein and indocyanine gren angiography. Ocular Imm & Inf 2006;14:171-179.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

Dr. Cengiz Aras

Oftalmik görüntüleme optik koherens tomografi(OKT) ile altın çağını yaşamaktadır. Hedef dokusu uvea ve retina olan uveal hastalıklarda OKT görüntüleme ile çeşitli uveal antitelerin tanı, takip, tedaviye yanıt, fonksiyonel sağaltım potansiyelinin değerlendirilmesi ve prognozun belirlenmesi aşamalarında önemli bilgiler edinilebilmektedir. Optik koherens tomografi, interferometri prensibi ile çalışan bir görüntüleme yöntemi olup B resimli ultrasonografi benzeri görüntü üretir. Ancak B resimli ultrasonografiden temel farkları ışık enerjisi kullanması, saydam ortam gereksinimi ve resolusyonunun yüksekliğidir. İlk defa 1996 yılında oftalmik görüntüleme yöntemleri içerisinde yer alan OKT, noninvaziv olarak in-vivo retina, retina pigment epiteli ve koroid tabakalarının 6-15 mikron çözünürlükte kesitsel olarak görüntülenmesini mümkün kılar. Teknolojik evrimini sürdüren OKT son olarak 2006 yılından itibaren birim zamanda alınan kesit sayının ileri derecede yükseldiği spektral OKT ile çözünürlüğünü 6 mikron seviyesine yükseltmiştir. Bu çözünürlük düzeyinde retina tabakalarının detayları, retina pigment epiteli ve koroid detaylı olarak incelenebilmektedir. OKT ile sözkonusu dokular morfolojik olarak incelenebildiği gibi kalınlık, alan, hacim gibi nicel özellikler üzerinden takiplerde karşılaştırma ve ölçme yapmak mümkündür. Günümüzde mevcut OKT cihazları ile arka kutupta özellikle makula, optik disk ve bu yapıların komşuluğunda olan alanlarda görüntüleme yapmak mümkündür. Midperifer ve periferik alanlarda OKT ile görüntüleme henüz yapılamamaktadır. Normal OKT çıktısı retina histolojisine benzer bir görüntüdür ve esas olarak yansıtıcılığı yüksek 3 tabaka ve bu tabakaların arasında kalan yansıtıcılığı daha düşük olan tabakalardan oluşur. Yansıtıcılığı yüksek olan bu üç tabaka en içte retina- vitreus yüzeyi, ortada fotoreseptör iç ve dış segmentlerini temsil eden IS/OS bandı ve en dıştaki RPE/koryokapillaris bandı OKT çıktılarında sıcak renkler (kırmızı-yeşil) ile temsil edilir ve yansıtıcığı düşük olan tabakalar olan nükeer tabakalar ise soğuk renkler(siyah) ile temsil edilir. Resim 1 de normal makuladan geçen OKT inceleme

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

ve ışık mikroskopi inceleme ile alınmış retina histolojik kesiti görünmektedir. Uveal hastalıklarda ortaya çıkabilecek temel patalojik OKT görüntüleri seröz dekolman, makula ödemi, RPE dekolmanı, retina önü yüksek yansıtıcılı yapılanmalar, fotoreseptör (IS/OS bandı) tabakada bütünlük ve devamlılıkta bozulma, RPE tabakasında bütünlük bozulması, skar formasyonu ve sensoryel retinada kalınlık değişmeleri(atrofi) olarak karşımıza çıkarlar (Tablo 1).

Resim 1: Normal makuladan geçen OKT kesiti ve retina histolojisinin ışık mikroskopi görüntüsü

Tablo 1. Uveitik Hastalıklarda Ortaya Çıkabilecek Elemanter OKT Değişimleri - Seröz Retina Dekolmanı - Makula Ödemi - RPE dekolmanı - Retina Önü Hiperreflektif Yapılar - Dış Retinal Tabakalarda Kırılma - Skar Formasyonu ve Foveal Atrofi

Seröz Retina Dekolmanı Seröz retina dekolmanı retina ile rpe arasındaki boşlukta sıvı birikmesidir. Seröz retina dekolmanı nonspesifik bir bulgu olup uveitik antitelerin hemen tümünde hastalığın aktivasyon döneminde makula ödeminin bir komponenti olarakkarşımıza çıkabilen bir görüntüdür. Seröz retina dekolmanı tedaviye yanıt olarak çoğu zaman erken dönemde düzelme gösteren ve tedavi sonrası görme artışı ile en yakından ilintili olan değişimdir. Seröz retina dekolmanı, üveitik antitelerde makula ödeminin çoğunlukla bir komponenti olarak görülürken Vogt Kayanagi Harada gibi hastalıklarda makula alanı dışındaki bölgeleri içine alan geniş alanlarda ön planda olan ve tanısal değer taşıyan primer patalojik değişim olarak da karşımıza çıkabilir.

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

Makula Ödemi Makula ödemi üveitik antitelerde en önemli görme kaybı nedenidir ve hastaların % 33’nde gelişir.Her ne kadar her tip üveitik hastalıkta gelişebilirse de en sık olarak pars planit, iridosiklit, birdshot retinokoroidopati, sarkoid üveiti ve HLA B27 ilişkili üveitlerde görülür. Patalojik olarak makula ödemi kan-retina bariyerinin bozulması ve damar duvar geçirgenliğinin artmasından kaynaklanan ekstraselüler boşluklarda sıvı birikmesiyle oluşan morfolojik değişimdir. Üveitik antitelerde ortama çıkan inflamatuvar medyatörler ki bunlar prostagllandin E1, tümör nekroz faktör-alfa, interlökin-1-beta, vasküler endotel büyüme faktörü ve vazoaktif peptidlerdir-damar duvar geçirgenliğini artırır. Üveit aktivasyonlarının uyardığı damar duvar geçirgenlik artışı dışında hastalık seyrinde gelişebilen epiretinal membran, vitreomakuler traksiyon gibi patalojik durumlar damar içi hidrostatik basıncı artırarak makula ödemi komplikasyonu yaratabilirler. Üveitik makula ödemi OKT görüntüsüne göre kistoid, spongioz ve seröz makula ödemi şeklinde olabilir veya bu OKT paternlerinin tümünü veya birkaçını aynı anda içerecek şekilde gelişir(Resim 2,3). Kistoid makula ödemi intraretinal boşluklarda birbirlerinden yüksek yansıtıcılı septalarla ayrılmış düşük yansıtıcılı sıvı içeren boşluklar şeklinde görülürler. Spongiyoz ödem daha çok diyabetik makula ödemi seyrinde görülen ancak üveitik makula ödemlerinde de olabilen difuz retina kalınlaşması şeklinde kendini gösterir. Subfoveal alanda seröz dekolman bu iki ödem paternine eşlik edebilir. OKT üveitik makula ödemi değerlendirmesinde fundus floresein anjiografi ile tanısal açıdan tamamlayıcı role sahiptir. Şöyleki FFA da makula ödemi bulgusu varlığında OKT normal olabilmekte, tersi durum yani OKT’de ödem varlığında FFA’da normal bulgular izlenebilmektedir. Aktivite ve kronisite açısından yorumlama açısından iki yardımcı tanı tekniğinin aynı anda kullanılması en bilgi vericidir.OKT üveitik makula ödeminin tanısında önemli olduğu kadar tedaviye yanıt ve fonksiyonel prognoz değerlendirmeleri açısından klinik öneme sahiptir.

Resim 2: Üveitik kistoid makula ödemi tedavi öncesi ve sonrası görünümü

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

Resim 3: Time-domain OKT ile alınmış üveitik makula ödeminin tedavi öncesi sonrası görünümü

Retina Pigment Epiteli Dekolmanı RPE dekolmanı rpe tabakasının altında düşük yansıtıcılı sıvı birikmesi ile karakterizedir. RPE dekolmanı tek başına üveitik antitelerin seyrinde sık olarak görünmese de özellikle steroid tedavisi alan hastalarda komplikasyon olarak gelişebilen santral seröz retinopati varlığının ayırd edilmesinde, koryoretinit nedbelerine sekonder gelişen koroid neovasküler membranların varlığının anlaşılmasında oldukça önemli bilgi sağlar ve görme kaybının, üveit seyrinde oluşabilen üveit dışı nedenlerinin anlaşılmasında yardımcıdır. Retina Önü Hiperreflektif Yapılanmalar Retina önü hiperreflektif yapılar daha çok retina ve vitreusu da içine alan inflamatuvar üveitik patalojilerin akut dönemlerinde ortaya çıkan inflamatuvar hücre kümelenmeleri ve vitre tutulumunu işaret eden değişikliklerdir. Sıklıkla toksoplazma retinokoroiditinin aktivasyonlarında belirir ve tedavi sonrası genellikle geriler. Retina önü hiperreflektif yapılanmaların diğerleri üveit aktivasyonlarının kronik dönemde yarattığı kalıcı ve progresif yapılardır ve daha çok kendini epiretinal membran ve vitreomakuler traksiyon şeklinde gösterir. Bu yapılar uzun dönemde retina üzerinde yarattıkları traksiyon vektör veya vektörlerinini gücü oranında kalıcı yapısal değişiklikler ve yeni komplikasyonlar yaratabilirler (Resim 4).

Resim 4: Makulada gelişmiş retinit olgusunun retina önünde belirmiş membran, arka hyaloid ve inflamatuvar debrisin görünümü

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

Dış Retinal Tabakalarda Kırılma Dış retinal tabakalar terimi fotoreseptör iç ve dış segmentlerini temsil eden IS/ OS bandı ve RPE tabakası için kullanılır. Dış retina görme siklusunun başlatıcı ve şekillendirici fonksiyonlarını gerçekleştiren hücreleri içerir ve hastalıkların seyrinde görsel prognozun değerlendirilmesi açısından en önemli yapılardır. Kronik seyirli üveitik antitelerin görme üzerinde yarattıkları azalma etkilerinin yorumlanması(kalıcılığı, geri-dönüşümlülüğü..vb) özellikle spektral OKT yapılan incelemelerde kolaylıkla değerlendirilebilir. IS/OS ve rpe yi temsil eden hiperreflektif tabakalardaki devamsızlık, irregülarite görme prognozunun belirlenmesi açısından değerli bilgiler sunar (Resim 5). Skar Formasyonu ve Foveal Atrofi Skar formasyonu genellikle geçirilmiş koryoretinit bölgesinde veya kronik üveitin oluşabilen komplikasyonlarından koroid neovasküler membran, kronikpersistan makula ödeminin ileri dönemlerinde gelişebilir . Skar formasyonu, sensoryel retina, rpe ve koroidi içine alacak şekilde doku disorganizasyonu, normal tabakalanmanın ortadan kalkması ile sonuçlanan bir komplikasyondur(Resim 5). Foveal atrofi retinal kalınlık azalması yada retinanın incelmesi, normalde 150250 mikron olan fovea kalınlığının 150 mikrometre altına düştüğünde kullanılan terimdir ve kalıcı görme kaybına işaret eder(Resim 6). Foveal atrofi intraokuler inflamasyon yaratan birçok üveitik sendromun bir komplikasyonu olarak gelişir. Foveal atrofinin etyolojisi multifaktöryeldir ve RPE atrofi ve disfonksiyonu, kronik kistoid makula ödemi,tıkayıcı vaskulitlerin yaratttığı makula iskemisi, koroid neovaskülarizasyonu ve fotoreseptörlere karşı yönelmiş antikorların etkisi ile ortaya çıkabilir. Foveal atrofi retinanın içve/veya dış tabakalarındaki incelme sonucu ortaya çıkar.

Resim 5: Skar formasyonu sonucu disorganize olmuş ve retinal tabakalanmanın bozulmuş olduğu izlenen bir üveit olgusu

UVEAL HASTALIKLARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ

Resim 6: Makuler AZOOR olgusunda tedavi sonrası makuler atrofi . Dısretina tabakalarının bütünlüğündeki bozulma izlenmekte.

KAYNAKLAR 1- Gallagher MJ, Yilmaz T, Cervantes-Castaneda RA, Foster CS. The characteristic features of optical coherence tomography in posterior uveitis Br J Ophthalmol 2007;91:1680-85 2- Forooghian F, Yeh S, Faia JF, Nussenblatt RB. Uveitic Foveal Atrophy: Clinical Features and Associations. Arch ophthalmol 2009;127:179-186 3- Ossewaarde-Van Norel J, Camfferman LP, Rothova A. Discrepancies between fluorescein angiography and optical coherence tomography in macular edema in uveitis. Am J Ophthalmol 2012;154:233-239. 4- Onal S, Tugal-Tutkun I, Neri P, Herbort CP. Optical Coherence Tomography in Uveitis . Int Ophthalmol 2013 DOI 10.1007/s10792-013-9822-7. 5- Goldenberg D, Goldstein M, Loewenstein A, Habot-Wilner Z. Vitreal, retinal, and choroidal findings in active and scarred toxoplasmosis lesions:a prospective study by spectral-domain optical coherence tomography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 DOI 10.1007/ s00417-013-2334-3

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

ÜVEİTLİ HASTALARDA ULTRASONOGRAFİ

Dr. Murat Yolar

Geçtiğimiz yarım yüzyıl boyunca ultrasonografinin oftalmolojide kullanımı oftalmoskopik değerlendirmenin kısıtlı olduğu durumlarda, kitle ve diğer patolojilerin ayrımında önemli ve sık kullanılan bir araç haline gelmiştir (1). Ultrasonik dalgaların ilk fark edilişleri yarasalar üzerinde yapılan deneylerle 18. yüzyıla kadar uzanır (2). Ultrasonografi oftalmolojide ilk kez 1956 yılında Mundt ve Hughes tarafından A-scan tekniğini ile göz içi tümörlerinin gösterilmesi için kullanıldı. 1958 de ise Baum ve Greenwood iki boyutlu B-scan ultrasonografiyi göz hastalıklarında uyguladılar (3). 1960 larda Dr.Karl Ossoinig tarafından kullanılan” standardize ekografi” terimi ise A-scan ve B-scan tekniklerinin beraber kullanımını tarif eder (1). Bronson’un 1972 yılında elde tutulabilir kontakt B –mode ultrason probunu geliştirmesiyle, ultrasonografi oftalmik kullanım için pratik ve hızlı bir muayene tekniği olmuştur (2). Klinik ekografi teknolojisi ultrason dalgaları üretmek ve dönen ekoları işlemek üzerine oturulmuştur (2). Ultarasonik dalgaların frekansı 20 KHz in (20.000 osilasyon/sn) üstüdür. İnsan kulağı bunun altındaki frekansları işitebilir. Tanısal oftalmik ultrasonografide ise 8-10 MHz kullanılır (1 mega hertz = 1.000.000 osilasyon/sn) (3). Yüksek frekanslı ses dalgaları göz yapıları içerisinde seyahat ederek proba döner; burada mekanik enerji elektirik enerjisine çevrilir, sonuçta sinyal ve ekolar bir osiloskop üzerine kaydedilirler (1).

ÜVEİTLİ HASTALARDA ULTRASONOGRAFİ

A-scan (amplitude-mode): tek boyutlu olarak ekolar yatay eksen üzerinde değişik amplitüdlerde dikey dikenler oluştururlar. Yatay eksen yansıtıcı yüzeyin proba uzaklığını, dikenin yüksekliği ise ekonun kuvvetini gösterir. B-scan (brightness-mode): ekolar farklı parlaklıktaki noktalar şeklinde iki boyutlu gösterilir. Bu sayede oluşumların anatomik yerleşim ve şekilleri değerlendirilir. Kuvvetli ekolar parlak, zayıf ekolar mat olarak izlenir. Ancak bu parlaklıklara bakılarak amplitüd hakkında A-scan’deki gibi kesin bilgi alınmaz (2). Gözün ön kısmının değerlendirilmesi probun hemen önündeki yaklaşık 5mm lik ölü alan nedeniyle faydalı değildir. Bu yüzden immersiyon yöntemi ön segmentin değerlendirilmesinde uygun olabilir (1). Son yıllarda yüksek frekanslı ultrason biomikroskopisi (UBM) ile iris, siliyer cisim, pars plana ve periferik vitreustaki inflamatuvar lezyonları saptamada büyük yol katedilmiştir (4). Ultrason biyomikroskopi (UBM) yüksek frekanslı (50-100 MHZ) bir transdüser kullanarak ön segmenti 5 mm. lik derinliğe kadar ayrıntılı olarak görüntüleyebilir. Bu invazif olmayan ve canlı gözde mikroskopik kesitler alınmasını sağlayan yöntemin, yanlış yerleşmiş haptik pozisyonunu saptama, glokom, hipotoni, travma ve ön segment tümörleri gibi çeşitli klinik ve araştırma alanlarında yararlı olduğu gösterilmiştir. Bunun yanısıra üveit olgularında da UBM çok yararlıdır. Tanı koydurucu ya da klinik olarak şüphelenilen durumu destekleyici bulgular verir. Pars planit, psödofakik üveit, toksokara ve hipotoni olgularını değerlendirmede özellikle yardımcıdır. Toksokara üveitinde spesifik ve tanı koydurucu bir bulgu olan vitreustaki psödokistik dejenerasyonu gösterir. Pars plana patolojilerinin yalnızca tanısını koymakta değil, bunun yanısıra takibi ve evrelendirmesinde de çok değerli bir yöntemdir. Ultrason biyomikroskopi psödofakik üveitin en önemli nedeni olan yanlış yerleşmiş haptik pozisyonunu canlı gözde gösterebilen tek yöntemdir (5). Cai ve arkadaşları yüksek frekanslı ultrason biyomikroskopisi ile ön ve orta üveitli olgularda ön kamarada nokta şeklinde yansımalar, tam veya kısmi iris sineşileri, yüksek iris çıkıntısı ve pupilla atrezisi, arka kamarada kitle veya tanecik şeklinde rezonans, siliyer cisimde ödem, pars planada snowbank şeklinde yansımalar, vitreus tabanında nokta veya ipliksi yansımalar tanımlamıştır (6). Haring ve arkadaşları yüksek frekanslı ultrason biyomikroskopisinin intermediate üveitte değerli bir tanısal teknik olduğunu bildirmiştir (7).

ÜVEİTLİ HASTALARDA ULTRASONOGRAFİ

Gözün 5mm’den daha geride bulunan vitreus, retina, koroid, sklera, optik sinir, ekstraokuler kaslar ve kısmen orbita değerlendirmesi ise standart ultrasonografi teknikleri ile yapılabilir. Oftalmik ultrason vitreus enfeksiyonu veya inflamasyonu konulan hastaların takibinde son deree faydalıdır. Eğer endoftalmiden şüpheleniliyorsa, tedavi öncesi ve sonrası enfeksiyon oluşumunun meydana getirdiği sinyal yoğunluğunun (artma / azalma) değerlendirilmesinde art arda yapılan ultrason muayeneleri yardımcı olabilir. Retina ve / veya koroid dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar saptanabilir. Eğer bir panoftalmi söz konusu ise yoğun ve yaygın vitreus opasiteleri, göz katmanlarında belirgin kalınlaşma, optik sinir ve tenon kapsülü içerisinde veya yakınında düşük yansıtıcılıkta infiltrasyon vardır (1). Orta şiddetli bir endoftalmi A-scan de vitreus kavitesine ait çok sayıda düşük amplitüdlü dikenler zinciri oluşturur. Bu opasiteler B-scan’de ise yaygın, küçük noktalar şeklinde görülür. Eğer enfeksiyon kaynağı gözün ön bölgesinde ise, buna bağlı gelişen opasiteler de önde arkaya göre daha yoğun olma eğilimindedirler. İnflamatuvar ve hemorajik vitreus değişiklikleri prensip olarak ekografik bulgularla ayırt edilemez ve ağrının varlığı en önemli kriter olarak bilinse de; B-scan’de tipik “H görünümü” ile tanınırlar. Santral vitreusta yoğunlaşmış hücreler, perfere ince, saçılmış eko uzantılarıyla devam ederek “H”nin kollarını oluştururlar. Hareketlilik ve ardıl hareket fazladır. Eğer enfeksiyon öncesinde arka hyaloid dekolmanı mevcut değilse, muhtemelen inflamasyona bağlı olarak hyaloid ve retina arasında gelişen yapışıklıklar nedeniyle dekole olmadan kalır (2). Eksudatif ve çekintili retina dekolmanlarının yanısıra diffüz retina-koroid tabakalarının kalınlaşması da oluşabilir (3). Üveit gibi steril inflamasyonlardaki bulgular da enfeksiyoz endoftalmidekilere benzer. Viterus hemorajisinde arka vitreus dekolmanı inflamasyonlara oranla daha yaygındır. Ayrıca globun alt kısmında yer çekimine bağlı kan birikmesine ikincil gelişen yalancı membran oluşumu sıktır (2). Retina dokusu komşu vitreus ile farklı özelliklere sahip olduklarından kuvvetli ses yansıtıcısıdır. Total ve yaygın olduğunda optik disk ve ora serrata ile bağlantılıdır. Arka vitre dekolmanında izlenen ardıl hareketler retina dekolmanında oldukça kısıtlıdır. Yeni ve geniş yırtıklı dekolmanlar oldukça hareketli iken, proliferatif vitreoretinipatinin eklendiği eski retina dekolmanları oldukça hareketsizdir. Uzun süreli retina dekolmanlarında kistler oluşabilir. Bazen ağır endoftalmi ve üveit gibi durumlarda gelişen vitreus bant membranları çekintili retina dekolmanlarına yol açabilir. Bu yapışıklıklar lokal çadır şeklinde ya da daha geniş “masa üstü” çekintili dekolmanlara yol açar (1,2).

ÜVEİTLİ HASTALARDA ULTRASONOGRAFİ

İnflamatuvar hastalıklarda koroid kalınlaşması ya da koroid dekolmanı şeklindeki patolojik değişikliklere sıklıkla rastlanılır: Bunlardan koroid kalınlaşması fokal ya da diffüz olabilir. Kalınlaşma nedeni ödem (üveit, sklerit) veya inflamatuvar infiltrasyona (Vogt-koyanagi-harada, sempatik oftalmi, reaktif lenfoid hiperplazi) bağlı şişmedir. Eğer kalınlaşma infiltrasyona bağlı ise genellikle düşük – orta yansıtıcılıktadır (1,2). B-taramada koroid dekolmanı düzgün, kubbe şekilli, kalın bir zar olarak görülür. Genelde periferde olurlar ve siliyer cismi de tutabilirler. Arka kutba uzanmasına rağmen optik diske bağlanmaz. A-scan ile yapılan tetkikte amplitüd en üst seviyededir; diken retina dekolmanından daha kalındır ve üzerinde retina dekolmanı olmadığında çoğunlukla çift zirvelidir (1). Ultrasonografi özellikle posterior skleritleri ortaya çıkarmada da yararlıdır. Sklera kalınlaşması lokal ya da yaygın olabilir. Çoğu olguda tenon boşluğunda ödem ya da inflamatuvar infiltrasyon yanında koroid kalnlaşması da bulunur. Bu optik sinir bölgesinde oluşursa “T işareti” ortaya çıkar (3). Ultrasonografi ayrıca koroid kalınlaşmasını sklera kalınlaşmasından da ayırmaya yarar (2). Bazı hastalıkların ise kendine özgü bazı bulguları vardır. Örneğin toxocara’da kalsifikiye olabilen hafif-orta kabarıklıkta granülomatöz lezyon, bundan arka kutba uzanan vitreus membranları ve arka yerleşimli çekintili retina dekolmanı izlenebilir (2).

KAYNAKLAR 1. DiBernardo CW, Greenberg EF. Oftalmik Ultrason. Habitat yayıncılık. 2011 2. Kural G. Arka segment ultrasonografisi. In: Kural G, Eldem B, Önol M, Eds. Görüntüleme yöntemleri. Ankara; Şahin Matbaası; 1999:50-75 3. Byrne SF, Green RL. Ultrasound of the eye and orbit. St.Louis, Mosby. 1992 4. Tao Tran V, Lehoang P, Herbort CP. Value of high-frequency ultrasound biomicroscopy in uveitis. Eye (2001) 15, 23—30 5. Çakar Özdal M, Mansour M, Deschenes J. Üveitlerde Ultrasonik Biyomikroskopinin (UBM) Önemi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2005;14(1):48-54 6. Cai X, Liu X, Wang L, et al. The characteristics of ultrasound biomicroscopy of uveitis. 2004;20:98-100, 106. 7. Haring G, Nolle B, B. Wiechens B. Ultrasound biomicroscopic imaging in intermediate uveitis Br J Ophthalmol. 1998 June; 82(6): 625–629.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE Dr. Nurettin Akyol, Dr. Adem Türk

Ultrason Biyomikroskopinin (UBM) çalışma prensibi klasik B-mod ultrasonografiye benzer. Kullanılan transduser ile elektrik enerjisi akustik enerjiye, takibende akustik enerji elektrik enerjisine çevrilerek görüntü elde edilir. UBM’de yüksek frekansa sahip (40-100 MHz) prob kullanılarak görüntü elde edilir. Elde edilen görüntünün çözünürlüğü B-mod ultrasonda elde edilen görüntüden 10 kat daha fazla çözünürlüğe sahiptir. Bu sayede klasik göz ultrasonografide değerlendirilemeyen 5 mm’lik derinliğe kadar tüm yüzeyel göz dokuları, konjonktiva, sklera, kornea, iris, ön ve arka kamara, ön kamara açısı, silyer cisim, intraoküler lens, periferik retina ve oküler yüzeye doğru uzanan adneksiyal yapılar yüksek rezolüsyonla. incelenebilmektedir. UBM görüntüsü üzerinde doku sınırlarının belirlenmesi ve manuel metodla ölçümsel analizlerin yapılması da mümkündür. UBM ile görüntü hasta yatar pozisyonda iken yapılır. UBM transduserlerı ile düzgün biçimde görüntü elde edilebilmesi ve transduserin göze temas etmemesi için sıvı immersiyon tekniği kullanılmaktadır. Bunun için değişik çaplarda (20, 22, 24 mm) göz çanakları tasarlanmıştır (Resim 1). Topikal anesteziyi takiben göz çanağı göze yerleştirilerek içi viskoz jel ile doldurulur. Görüntülemede jel olarak metil selüloz veya suni göz yaşı kullanılabilir. Görüntüleme öncesi distile su içinde transduser çalıştırılarak dalga formu ekranda elde edildikten sonra görüntülemeye başlanır. Görüntüleme kornea merkezinden başlanarak radiyal ve horizontal yapıldıktan sonra, kornea 360 derece limbusa dik ve yatay olarak taranır. Muayene esnasında hastanın gözlerini hareket ettirmemesi ve diğer gözüyle istenilen noktaya bakması sağlanır. Burada önemli olan diğer bir nokta incelenecek olan doku ile probun birbirine en yakın ve 90 derece pozisyonunda olmasının temin edilmesidir. Probun üzerinde işaret UBM de ekranın sol tarafını gösterir. Çekim esnasında işaret gözün nazaline tutulunca ekranın sol tarafı gözün nazalindeki patolojileri gösterir. Transduserin korneaya teması korneada erezyonlara neden olabilir.

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Resim 1: UBM çanakları ve uygulanışı

UBM yöntemi klinikte birçok durumda faydalı bilgiler sağlamaktadır. Bunlar arasında ekstraoküler kas, konjonktiva, episklera ve sklera hastalıklarının incelenmesi, göz içine yerleştirilen intraoküler lens, iris ile intraoküler lens ilişkisinin ve açı açıklığının değerlendirilmesi, kapsül germe halkası gibi implantların lokalize edilmesi sayılabilir. Ayrıca glokomlu olgularda ön kamara derinliğinin, iris ve silyer cisim konfigürasyonun ve hipotoniyle seyreden olguların değerlendirilmesi de kullanım alanları arasındadır. Yine travmaya bağlı ön segment hasarlarının araştırılması, ön segment tümörleri, üveitli olgularda ön kamara, arka kamara ve pars planaya ait enflamatuar reaksiyonların incelenmesi, tanı ve araştırması amacıyla da UBM başarılı bir biçimde kullanılabilmektedir. Ultrasonik Biyomikroskopinin Uvea Hastalıklarında Kullanımı Uvea tümörleri: UBM incelemesi ile çok küçük boyuttaki tümörler bile gösterilebilmektedir. Son yıllarda geliştirilen ön segment optik koherens tomografi cihazlarına rağmen, gerek penetrasyon derinliği gerekse de görüntü ayrım gücü açısından ön segment tümörlerinin tanı ve klinik takibinde günümüzde en değerli görüntüleme metodu UBM’dir. UBM ile ön segment tümörlerinin incelenmesindeki amaç ayırıcı tanının yapılması, tümör lokalizasyonunun tespiti, invazyon derinliğinin araştırılması ve tümörün boyutlandırılmasıdır. Ayrıca UBM ile uvea tümörlerinin klinik takibi de yapılabilmektedir. İris nevüsleri, UBM incelemelerinde düzgün yüzeyli kabarıklık gösteren nodüler lezyon ya da iğ şeklindeki kalınlaşma alanları olarak görülmektedir (Resim 2 ve 3).

Resim 2: İridokorneal açıya yakın yerleşim gösteren iris nevüsünün ön segment fotoğrafı ve UBM görünümü

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Resim 3: İris kistinin UBM görünümü ve ön segment fotoğrafı

İris anomalileri: Ön ve arka kamara arasındaki basınç farkı nedeniyle irisin konveks bir şekil aldığı pupiller bloğun değerlendirilmesi; silyer uzantıların anatomik olarak öne yerleşerek silyer sulkusun kapandığı plato iris sendromu; iris ve kornea arasındaki ön yapışıklıklar; iris ve intraoküler lens arasındaki arka yapışıklıklar (Resim 4); irisin arka kamaraya doğru bombeleştiği pigment dispersiyonu sendromu (Resim 5); iridotomi ve iridektomilerdeki açıklık alanları UBM ile değerlendirilebilmektedir (Resim 5). Ayrıca silyer cisim ve irise ait kolobomlar ile iris atrofileri de UBM de gözlenilebilir (Resim 6). Resim 4: Periferik anterior sineşi ve posterior sineşinin UBM görüntüleri

Resim 5: Pigmenter glokomda ters pupil bloğunu ve iridotomiyi gösteren gösteren UBM görüntüleri

Resim 6: Silyer cisim kolobumundaki UBM görünümü

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Üveitteki UBM bulguları: Ön uvea dokularına ait enflamasyonun değerlendirilmesinde UBM oldukça faydalı bir yöntemdir. Özellikle ön kamara bütünlüğünün değerlendirilemediği korneası kesafetli olan, yoğun ön kamara reaksiyonlu ya da hifeması bulunan, dar pupilla ya da kataraktı bulunan, vitre kondansasyonu bulunan olgularda UBM ile üveit bulgularının objektif bir biçimde değerlendirilebilme imkanı vardır. UBM ile kornea endotelindeki presipitatlar (Resim 7), ön ve arka kamarada dolaşan enflamatuar hücreler, hümör aköz bulanıklığı (Resim 8), iris yapışıklıları (Resim 3), iris nodülleri, siklitik membranlar, silyer cisim ödemi (Resim 9), silyer cisim atrofisi (Resim 10), siklodiyaliz, periferik vitreus enflamasyonları (Resim 11), pars planadaki enflamatuar bulgular (membranlar, snowbank görünümü (Resim 12), ödem), koroideal traksiyonlar ve koroideal efüzyon (Resim 13-14) gibi birçok üveit bulgusu gözlenebilmektedir. Toksokara üveitinde gözlenilen korpus vitreumdaki pseudokistik dejenerasyon da UBM ile gösterilebilmektedir. Kronik seyirli granülomatöz hastalıklarda silyer cisim içerisinde yerleşim gösteren granülom formasyonu UBM incelemesinde merkezinde hipoekojen alanlar bulunan kabarıklık olarak gösterilebilmektedir (Resim 15). UBM ile gözlenebilen üveit bulguları tedaviye alınan yanıtın objektif bir biçimde izlenmesi açısından da önemlidir.

Resim 7: İri koyun yağı keratik presipitatın ve ince keratik presipitatlarının UBM görüntüleri)

Resim 8: Hafif, orta ve şiddetli ön üveitteki ön kamara reaksiyonlarının UBM görüntüleri

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Resim 9: Silyer cisim ödeminin limbusa radyal ve horizontal planda alınan kesitlerdeki UBM görüntüleri

Resim 10: Limbusa horizontal planda alınan kesitteki silyer cisim atrofisine ait UBM görüntüsü

Resim 11: Pars plana bölgesindeki vitre enflamasyonunun UBM görüntüsü

Resim 12: Pars planitli bir olgudaki UBM kesitinde snow bank görünümü

Resim 13: Koroidal efüzyonda görülen lameller yapıların UBM görüntüleri

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Resim 14: Koroidal efüzyon gelişen ve siklodiyalize doğru ilerleyen olgunun UBM görünümü

Resim 15: Pars planada yerleşim gösteren granülom dokusunun UBM görünümü

Resim 16: Pars plana bölgesinden pars plikataya doğru uzanan ve kısmi bir traksiyona yol açan membranlar

UBM ayrıca oküler hipotoni nedenlerinin araştırılmasında da oldukça faydalı bilgiler sağlamaktadır. Bunlar arasında silyer cisme traksiyon uygulayan siklitik membranların UBM ile görüntülenebilmesi vitrektomi endikasyonun konulması açısından önemli bir yol gösterici olmaktadır (Resim 16). Fakolitik üveitte lens yapısının incelenmesi ve ön kamara reaksiyonun değerlendirilmesi için de UBM’den faydalanılabilmektedir. Katarakt cerrahisi sonrası gelişen kronik nonenfeksiyöz üveitin altta yatan nedenleri arasında bulunan göziçi merceğinin malpozisyonunun belirlenmesinde de UBM başarılıdır. Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı (Resim 17) ya da idiosenkratik ilaç reaksiyonlarında (Resim 18) olduğu gibi ortaya çıkan silyer cisim ödemi ve ön kamara derinliği değişikliklerinin tanı ve takibi açısından da UBM incelemeleri faydalı olmaktadır. UBM ile parazitik üveitlerin tanısında da faydalanılmaktadır. UBM incelemesinde özellikle koroidde ortaya çıkan efüzyonların tespit edilmesi de mümkündür. Malign glokom olgularında görülebilen suprasilyer efüzyon ve silyer proseslerdeki öne doğru olan rotasyon da UBM’de incelenebilmektedir

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

Resim 17: Vogt Koyanagi Harada hastalığında silyer cisim ödemininin tedavi öncesi ve sonrası UBM görünümleri

Resim 18: İdiosenkratik ilaç reaksiyonu sonucu koroidal efüzyon, silyer cisim ödemi ve iris-lens diyaframının öne deplasmanı sonucu ön kamara derinliğinde azalma gelişen bir olgunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası UBM görüntüleri

Uveanın travmaları: UBM ile irisin iris köküne yakın alanlardaki yırtılması olan iridodializ ve silyer cisimle birlikte iris kökünün skleral mahmuzdan ayrıldığı siklodializin değerlendirilmesi mümkündür. Ayrıca uvea dokusunda yerleşim gösteren ve özellikle diğer görüntüleme yöntemleri ile gösterilemeyen metalik olmayan yabancı cisimlerin incelenmesi de UBM ile mümkün olmaktadır (Resim 19).

Resim 19: İris arkasında bulunan yabancı cisim ve buna bağlı gelişen ön ve arka kamara reaksiyonunun UBM görünümü

Sonuç olarak Ultrasonik Biyomikroskopi anterior yerleşimli birçok uvea hastalığının tanısında ve klinik takibinde güvenle kullanılabilecek bir muayene aracıdır.

KAYNAKLAR 1. Hayden BC, Kelley L, Singh AD. Ophthalmic ultrasonography: Theoretic and practical considerations. Ultrasound Clin 2008; 3:179-183. 2. Gentile RC, Berinstein DM, Liebmann J, Rosen R, Stegman Z, Tello C, Walsh JB, Ritch R. High-resolution ultrasound biomicroscopy of the pars plana and peripheral retina. Ophthalmology 1998; 105:478-484.

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

3. Greiner KH, Kilmartin DJ, Forrester JV, Atta HR. Grading of pars planitis by ultrasound biomicroscopy - echographic and clinical study. European Journal of Ultrasound 2002; 15:139-144. 4. Yonekawa Y, Sun G, Silverman RH, Coleman DJ, Chan RVP. The role of high-frequency ultrasound in ophthalmic diagnosis. Contemporary ophthalmology 2009; 8:1-8. 5. Zilelioğlu G, Hoşal BM. Göz hastalıklarında ultrason biyomikroskopi. Baran ofset, Ankara; 2005:1-37. 6. Özdal Çakar MP, Mansour M, Deschenes J. Üveitlerde ultrasonik biyomikroskopinin (UBM) önemi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2005; 14:48-54. 7. Häring G, Nölle B, Wiechens B. Ultrasound biomicroscopic imaging in intermediate uveitis. Br J Ophthalmol 1998; 82:625-9. 8. Bhende M, Lekha T, Vijaya L, Gopal L, Sharma T, Parikh S. Ultrasound Biomiscroscopy in the diagnosis and management of cyclodialysis clefts. Indian J Ophthalmol 1999; 47:19-23. 9. Doro D, Manfrè A, Deligianni V, Secchi AG. Combined 50- and 20-MHz frequency ultrasound imaging in intermediate uveitis. Am J Ophthalmol 2006; 141:953-5. 10. Pavlin CJ, Vásquez LM, Lee R, Simpson ER, Ahmed II. Anterior segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in the imaging of anterior segment tumors. Am J Ophthalmol. 2009; 147:214-9. 11. Pavlin CJ, Harasiewicz K, Sherar MD, Foster FS. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 1991; 98:287-95. 12. Rockwood EJ, Sharma S, Hayden BC, Singh AD. Glaucoma. Ultrasound Clin 2008; 3:207-215. 13. Erdol H, Kola M, Turk A, Akyol N. Ultrasound biomicroscopy and OCT findings in posterior microphthalmos. Eur J Ophthalmol. 2008; 18:479-82. 14. Bhende M, Jyotirmoy B, Gopal L. Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis and management of intraocular gnathostomiasis. Am J Ophthalmol 2005;140:140-142. 15. Pavlin CJ, McWhae JA, McGowan HD, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment tumors. Ophthalmology 1992; 99:1220-8. 16. Nouby-Mahmoud G, Silverman RH, Coleman DJ. Using high-frequency ultrasound to characterize intraocular foreign bodies. Ophthalmic Surg 1993; 24:94-9. 17. Tello C, Chi T, Shepps G, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pseudophakic malignant glaucoma. Ophthalmology 1993; 100:1330-4. 18. Milner MS, Liebmann JM, Tello C, Speaker MG, Ritch R. High-resolution ultrasound biomicroscopy of the anterior segment in patients with dense corneal scars. Ophthalmic Surg 1994; 25:284-7. 19. Pavlin CJ. Practical application of ultrasound biomicroscopy. Can J Ophthalmol 1995; 30:225-9. 20. Pavlin CJ, Macken P, Trope GE, Heathcote G, Sherar M, Harasiewicz K, Foster FS. Ultrasound biomicroscopic imaging of the effects of YAG laser cycloablation in postmortem eyes and living patients. Ophthalmology 1995; 102:334-41. 21. Coleman DJ. Evaluation of ciliary body detachment in hypotony. Retina 1995; 15:312-8. 22. Garcia-Feijoo J, Martin-Carbajo M, Benitez del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. Ultrasound biomicroscopy in pars planitis. Am J Ophthalmol 1996; 121:214-5. 23. Gohdo T, Tsukahara S. Ultrasound Biomicroscopy of shallow anterior chamber in VogtKoyanagi- Harada syndrome. Am J Ophthalmol 1996; 122:112-4. 24. Augsburger JJ, Affel LL, Benarosh DA. Ultrasound biomicroscopy of cystic lesions of the iris and ciliary body. Trans Am Ophthalmol Soc 1996; 94:259-71. 25. Pavlin CJ, Simpson ER, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy. Ultrasound Clin 2008; 3:185-194. 26. Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment. J Am Optom Assoc 1996; 67:469-79.

UVEA HASTALIKLARINDA ULTRASONİK BİYOMİKROSKOPİ MUAYENE

27. Krzystolik MG, Kuperwasser M, Low RM, Dreyer EB. Anterior-segment ultrasound biomicroscopy in a patient with AIDS and bilateral angle-closure glaucoma secondary to uveal effusions. Arch Ophthalmol 1996; 114:878-9. 28. Akyol N, Türk A, Kola M, Erdöl H, Mungan S. Sarkoidozda görülen göz bulgularının ultrasonik biyomikroskopi ve optik koherens tomografi ile değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol 2008; 17:219-22. 29. Erdöl H, Türk A, Kola M, İmamoğlu Hİ. Topiramat kullanımına bağlı akut açı kapanması glokomu gelişen pediatrik bir olgunun klinik özellikleri. Glokom-Katarakt Dergisi 2008; 3:139-41. 30. Fledelius HC. Ultrasound in ophthalmology. Ultrasound Med Biol 1997; 23:365-75. 31. Laroche D, Ishikawa H, Greenfield D, Liebmann JM, Ritch R. Ultrasound biomicroscopic localization and evaluation of intraocular foreign bodies. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76:491-5. 32. Heur M, Jeng BH. Anterior segment disorders. Ultrasound Clin 2008; 3:201-206.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

Dr. Özlem Yenice

Giriş Elektrofizyolik testlerin temel prensibi, görme yollarının belirli bir bölgesinin uyarılması ile ortaya çıkarılan sinyallerin kayıt edilmesidir. Elektro fizyolojik testler, retina pigment epitelinden oksıpital kortekse kadar görme yollarındaki patolojilerin ortaya çıkarılmasında ve izlenmesinde kullanılan objektif testlerdir (Resim1). Bu testler sonucu ortaya çıkan sonuçlar o yaş ve cinsiyette ki normalleri ile karşılaştırılarak, standarttan sapmaların varlığı araştırılır. Bu testlerin standart (ortamın aydınlığı, uyaran ışık kaynağı gücü, uyaranın süresi ve veriliş şekli ) bir şekilde yapılabilmesi ve sonuçların birbirleriyle kıyaslanabilecek ortalamalarının oluşturulması amaçlı “International Study for Clinical Elektrophysiology of Vision, ISCEV” standartları oluşturulmuştur. (1) Resim 1: Klinikte kullanılan elektrofizyolojik testler ile retinadan oksipital kortekse kadar tüm görme yollarını test etmek mümkündür. EOG: Retina pigment epiteli-fotoreseptörler , ERG: Foto reseptörler-iç retina katmanları , PERG: Maküla fotoreseptörleri ve iç retina katmanları, VEP: Kafa içi görme yolları

Elektrofizyolojik testler ile ilgili ilk çalışmalar, 1848 yılında fizyoloji profesörü E. Reymond tarafından kornea ile retina arasında 6 mV’luk bir elektriksel potansiyel farkı olduğunu göstermesi ile başlamıştır. Bunu takiben 1861’de, Holmgren retina elektriksel potansiyelinde ışık etkisi ile oluşan değişiklikleri göstermiş ve buna aksiyon potansiyeli adını vermiştir. İnsan üzerinde ilk ERG kaydı 1877’de Dewar tarafından gerçekleştirilmiştir. Daha sonraları Eindhoven ve Jolly, 1908’de ERG’de a, b, c bileşenlerini belirlemişlerdir. Granit ise 1933’de bu bileşenlerin kaynaklarını açıklayan çalışmalar yapmıştır. (2) Ülkemizde ise ilk

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

kez 1987’de Türk Oftalmoloji Demeği bünyesinde bir elektrodiagnostik birimi kurulmuştur. Göz Hastalıklarında Kullanılan Elektrofizyoljik Testler 1- Elektrookülografi (EOG) 2- Elektroretinografi (ERG), 3- Patern elektroretinografi (PERG) 4- Multifokal ERG ve 5- Görme uyarımına kortıkal yanıt (VEP) a. Flash VEP b. Pattern VEP 1-Elektrookülografi (EOG) Amacı: Retina pigment epiteli ve fotoreseptörlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkan retinanın istirahat potansiyelini kaydetmek için kullanılır. Retina pigment epiteli ile koni ve rod hücreleri arasında var olan istirahat potansiyeli üzerindeki aydınlık ve karanlık etkisi saptanır.Normal gözde bu potansiyel 6 mV ‘tur. Testin Yapılışı: Nonpolarize gümüş elektrodlar iç ve dış kantüsler ile alına yerleştirilir (Resim 2a). Hasta,üzerinde iki kırmızı fiksasyon ışığı bulunan aydınlatma panosuna bakar (Resim 2b). İki fiksasyon ışığı ile gözler arasındaki açı 30° olmalıdır. Bu iki kırmızı ışığın yanıp sönmesi ile hasta gözlerini ritmik bir şekilde bir ışıktan diğerine hareket ettirir. 3 Böylece sabit amplitüdlü horizontal oküler hareketler yapması sağlanır. Bu hareketler sayesinde potansiyelde değişiklikler meydana gelir. Bu göz hareketleri dakikada 10 saniye süre ile kaydedilir. Teste başlamadan önce yaklaşık olarak 10-15 dk kadar ışıklı ortamda vakit geçirmelidirler. Bundan sonra potansiyel kayıtları, önce 15 dk karanlıkta sonra 15 dk aydınlıkta yapılır.Bu süre içinde 3-4 dk’da bir gözlerin fiksasyon noktaları arasında ritmik bir şekilde hareket etmesi alet yardımıyla otomatik olarak sağlanır ve kayıtlar yapılır.

Resim 2.a

Resim 2.b

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

Testin değerlendirilmesi: Potansiyel mikrovolt olarak kaydedilir. Potansiyel karanlığa adapte olmuş gözlerde tedrici olarak düşük bir düzeye kadar alçalır. Aydınlığa adapte olmuş gözlerde ise tepe değer olan en üst noktaya kadar yükselir. Normal şartlarda karanlıkta potansiyelin en düşük değere azalması fotopigmentlerin parçalanmasına ve aydınlıkta ki yavaş yükselme fotopigmentlerin yeniden oluşmasına tekabül etmektedir. Karanlıktaki en düşük değere yaklaşık 8-12; dk sonra, aydınlıktaki pik değere yaklaşık 6-9 dk sonra ulaşılır. EOG yanıtını oluşturan karanlık ve aydınlıktaki değerler için fotoreseptörler ile pigment epitelinin muhakkak temas halinde olması gereklidir. EOG’de istirahat potansiyelinde ışığa bağlı olarak oluşan değişiklik ışık yükselmesi olarak kabul edilir ışık yükselmesi Arden formülü ile yüzde olarak ifade edilir. Işık yükselmesi (Arden Oranı)= Işıkta ki tepe noktaX100/ Karanlıktaki tepe nokta Normal aynır % 185 ve üzeri olmalıdır ve iki göz arasında % 25 “den daha büyük bir fark düşük değerin elde edildiği gözde bir patolojinin olduğunu gösterir. 2- Elektroretinografi (ERG) ERG, ışık ile uyarıldıktan sonra elde edilen elektriksel uyaranın kayıt edilme şeklidir. Görme fonksiyonunu sağlayan sinir dokusu her an için elektriksel olarak aktiftir ve bu aktivite görsel uyarılarla değişmektedir. Fotoreseptörler yardımı ile oluşan potansiyellerbipolar hücrelere, daha sonra da ganglion hücrelerine iletilir ve sinir impulsları şeklinde optik sinir lifleri ile gözü terk eder. Uygun elektrodlar yerleştirmek suretiyle retinanın her bir tabakasında oluşan elektriksel cevabı kaydetmek mümkündür. Bu elektriksel potansiyel ekstrasellüler aralıkta sodyum (Na) ve potasyum (K) gibi iyonların transsellüler hareketi ile oluşur. Fotoreseptörlerden bipolar hücrelere kadar retinanın değişik tabakalarında oluşan elektriksel değişiklikler kaydedilebilir. ERG retinanın kitlesel bir cevabıdır. Retina ışık ile uyarıldığında fotoreseptörlerden itibaren elektriksel cevap oluşmaya başlar. Elektriksel cevaplar ganglion hücrelerinde sinir impulslarına çevrilir. Bu tip cevaplar belirli tıp hücrelerde farklı isimlerle ifade edilirler (Resim 3). Bunlar;

Resim 3: ERG bileşenleri.

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

* Erken Reseptör Potansiyel (ERP): Rod ve konilerin dş kısmından kaynakla nır. * Geç Reseptör Potansiyeli(GRP): Rod ve konilerin iç kısmında kaynaklanır. ERG’de “a” dalgasıdır. * Osilatuar Potansiyel: Amakrin hücrelerden kaynaklanır.ERG’de “b” dalga sının çıkan kolunda ortaya çıkar. * İyi tanımlanmış (+) potansiyel: İç nükleer tabakada bipolar hücreler ve müller hücrelerinden kaynaklanır. ERG’de “b” dalgasıdır. * c dalgası: Retina pigment epiteli ve fotoreseptör sinapsları * d dalgası: Stimulus bittiğinde kapanma yanıtı (off response)

Testin Yapılışı: Retinanın elektriksel cevabının retina içine yerleştirilen bir elektrot ile kavdı mümkün oımadığı için ERG kaydı kornea üzerine yerleştirilen aktif elektrod ile temporal bölgelere yerleştirilen referans elektrotlar arasında yapılır Toprak görevi yapan nötr elektrod ise alın ortasina yerleştirilir.4 Korneal elektrotlarnn değişik tipleri vardır (Resim 4). Bunlar arasında ERG jet, HK loop, DTL. Bu elektrotların tercihi bunların fiyatına ( bazıları tek kullanımlık), kullanım kolaylığına ( gold foil ERG jet ile kıyaslandığında kapak hareketi ile yerinden çıkmaya daha meyillidir) veya tamamen kullananın el alışkanlığına bağlı olarak değişir. Referans elektrotlar ise genellikle polarıze olmayan gümüş klorid disk tercih edilmekledir.

Resim 4: ERG de kullanılan elektrotlardan bazılarına örnekler. a: ERG jet, b:Gold foil, c:deri elektrodu

ERG öncesi göze giren ışık miktarını standardize etmek için pupilla dilate edilir. Karanlık adaptasyonu için 20 dk tamamen karanlık bir odada bekletilir. Topikal anestezik sonrası 15 W’ lik kırmızı ışık kaynağı altında her iki korneal

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

elektrot yerleştirilir. Kornea lezyonu olanlar ile bazen bebeklerde kornea elektrodu yerleştirilemediğinde alt kapak kenarına yakın bir yerde deriye yapıştırılarak cilt ERG’si yapılır. Her iki gözün aynı anda test edilmesi gerekir. ISCEV standartlarına göre ERG ile sırasıyla beş farklı (Resim 5) tip yanıt alınmalıdır. Test protokolu Tablo 1’de verilmektedir.

Resim 5: ISCEV standartlarında bir ERG örneği. 5a. ISCEV de kullanılan testler

Resim 5: ISCEV standartlarında bir ERG örneği. 5b. Stargart lı bir hasta, PERG te yanıt silik iken diğer tüm bileşenler normal olarak izlenmekte.

Tablo 1. • 0 - 10 dak : karanlık adaptasyonu • 10 - 13 dak : elektrotların kurulması için kırmızı fon • 13 - 20 dak : karanlık adaptasyonu (20 dak toplam) • 20 - 21 dak 30 sn : 25 dB ile hafifletilmiş ERG standart beyaz flaşı (2,5 log ünitesi) ve skotopik fon (çubuk hücresi cevabı çalışması) • 21 dak 30sn – 23 dak : mavi flashlı ve skotopik fonlu ERG • 23 dak - 24 dak 30 : hafifletme yapılmamış standart beyaz ışıklı ERG ve skotopik fon (koni ve çubuk hücrelerinin bir arda çalışılması) • 24 dak 30 - 26 dak : standart beyaz ışıklı flaşta titreşim potansiyeli ve skotopik fon • 26 dak-36 dak : aydınlık adaptasyonu (10 dak toplam) • 36 dak – 37dak30sn : standart beyaz flaşhlı ERG ve fotopik fon (koni cevabının çalışması) • 37dak30sn - 39 dak : kırmızı flaşlı ERG ve fotopik fon • 39dak – 40dak30sn : 30 Hz titreşimli uyarılı ERG ve fotopik fon

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

1. 2. 3. 4. 5.

Rod Yanıtı: Karanlık adaptasyonu sonrası ilk bu yanıt ölçülmelidir. Flaş intervali 2 sn olmalı ve mat beyaz flaş (2.5 log U) kullanılmalıdır. Maksimal Kombine Yanıt: Karanlık adaptasyonu sonrası çekilir.Flaş inter vali 10 sn olarak ve standart flaş (3 log U ) ile çekilir. Osilatuar Potansiyel: Standart flaş kullanılır. Bandpass filtre .(5-300 Hz) Flaş intervali 15 sn olmalıdır. Tek Flaş Koni Yanıtı: 10 dk’lık aydınlık adaptasyonu sonrası, standart flaş ile çekilir. Flaş intervali 0.5 sn, arka aydınlatma 17-34 cdsm 30 Hz Fliker Yanıtı: Standart flaş, arka aydınlatma 17-34 cd/sm ve frekans sanivede 30 olmalıdır.

Testin değerlendirilmesi: Tüm bileşenlerde oluşan dalgaların amplitude ve latansları normal bireylerinki ile karşılaştırılır. Latans, uyarı verildiği andan dalganın tepe yaptığı zamana kadar geçen zamandır. Amplitüd ise ‘a’ dalgası için, izoelektrik hat ile dalganın tepe noktası arasındaki değerdir. ‘b’ dalgası için, ‘a’ dalgasının tepe noktası ile ‘b’ dalgasının tepe noktası arasındaki değerdir. 3- Patern Elektroretinografi (PERG) ERG tüm retinal alandan gelen elektriksel yanıtların kaydedilmesidır. Fovea bölgesine özel olarak ERG kaydı yapılmak istenirse perifer retinanın verdiği yanıtın bloke edilmesi gerekir. PERG de sabit ve parlak ışık flaşı ile periferik ve parafoveal bölgenin yanıtlarının süprese edilerek, satranç tahtası veya dikey çubuklar şeklinde pattern uyaran ile foveal konilerin uyarılarak foveal koni ve ganglıon hücreleri ile ilgili yanıtların toplanır (Resim 6 a). Algılama keskinliği yüksek olan foveal koniler desen değişimim algılarlar ve uygulanan frekansla uyumlu foveal yanıtlar ortaya çıkar

Resim 6: a. PERG te uyarılan alan

Testin Yapılışı: Elektrotlar ERG’ deki gibi bağlanır, ancak bunda pupil dilatasyonu yapılmaz. Refraksiyon kusurlarının tam olarak düzeltilmiş olması önemli bir noktadır. Görme alanının 16-22 derecelik bir bölümünü uyaran bir televizyon ekranı ile ganglion hücrelerinin % 90’ının fonksiyonu değerlendirilebilir. Dama tahtası şeklinde aydınlık ve karanlık alanların değişimi, ganglion hücrelerinin özel olarak uyarılmasını sağlar. Kontrast 0/o 85-90 olmalıdır.5 Göz kırpmaları sonucu etkileyebilir.

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

Testin değerlendirilmesi: Normal PERG yanıtı 3 dalga içerir. İlk küçük negatif dalga en geç 35. saniyede oluşur ve N35 olarak adlandırılır. İkinci dalga büyük pozitif birdalgadır. P50 olarak adlandırılır ve 50. saniyede oluşur. Üçüncü dalga büyük negatif bir dalgadır, engeç 100. saniyede oluşur ve N95 olarak adlandırılır (Resim 6 b). PERG dalgalarının amplitüdleri 0,5-8 μV arasında değişir. PERG’i değerlendirmede dalgaların amplitüd ve latansları önemlidır. Ancak komponentler tek başına farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle P50 / N95 oranı temel alınarak değerlendirme yapılır. Resim 6: b. Normal bir PERG yanıtı ve dalgaları.

Testin yorumlanması: P50 amplitüdü retinanın yaygın hastalıklarında, maküler patolojilerde ve katarakt olduğunda daima düşüktür. Optik sinir hastalıklarında ise PERG’te görülen anormallik N95 dalgasına aittir. Makülanın tamamiyle bozulmuş olduğu durumlarda PERG kaydı genellikle mümkün olamamaktadır. Oysa optik sinir hastalıklarında PERG her zaman için kaydedilebilir. Primer açık açılı glokom sonucu gelişen optik atrofide P50’nin normal olmasına karşın, N95 tama yakın silinmiştir. Sonuç olarak görülüyor ki PERG, özellikle hadisenin optik sinire mi yoksa makülaya mı ait olduğunu gösteren çok özel bir testtir. 5-Görme Uyarımına Kortıkal Yanıt (VEP) Retinadan sonra ganglion hücrelerinden başlayarak görme yollarının daha üst düzeylerindeki nöronların test edilmesi için kullanılır. Görsel uyarıya kortekste oluşan elektriksel değişimlerin oksipital bölgedeki kaydına VER adı verilmektedir. VER daha çok santral görme alanını yansıtır. Bunun nedeni santral retina ve foveanın oksipital lobta daha geniş bir alanda temsil edilmesidir. Uyaran tipine göre flaş ve pattern VER olmak üzere iki tip VER kaydedilebilir (Resim 7).

Resim 7: Uyaran tipine göre VER.

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

a. Flaş VER: Görmesi çok düşük olan hastalarda görme korteksinin herhangi bir retinal mesajı alıp almadığını anlamak için şiddetli flaş uyarımı kullanılarak kaydedilen VER tipidir (Resim 7a). Çocuklarda, akıl hastalarında ve işbirliği sağlanamayan hastalarda kullanılır.

Resim 7: a. Flas ile uyaran sonucu elde edilen flas VER dalga örneği.

b. Pattern VER, santral retina fonksiyonun normal olduğu ERG ile gösterildikten sonra, görmesi düşük bir hastada daha üst görme yollarındaki organik bir lezyonu ortaya çıkarmak için kullanılır (Resim 7b). Bunda uyaran, görme fonksiyonu ile doğrudan ilgili bir tipte olmalıdır. Görme korteksi nöronları çizgilere ve köşelere ışıktan daha duyarlıdır. Bu nedenle pattern VER’de satranç tahtası veya pencere kafesi gibi şekillendirilmiş uyaranlar kullanılır. Görme en azından 0.5 ve üzeri olmalı ve refraksiyon kusurları da düzeltilmiş olmalıdır.

Resim 7: b. Patern uyaran sonucu elde edilen Patern VER dalga örneği.

Testin yapılışı: Aktif elektrot her zaman için oksıpital protüberensın 2-3 cm yukarısına orta hatta yerleştirilir. Nötr elektrot alın ortasına, referans elektrot ise aktif ve referans elektrotlan birleştiren hattın ortasına yerleştirilir. Her iki göz sırası ile ayrı-ayrı çekilir. Bir göz çekimi sırasında diğer göz kapatılarak ışık almaması sağlanır. (6) Testin değerlendirilmesi: VER’ de elde edilen dalgaların latansı , amplitüdü ve morfolojisi göz önüne alınarak değerlendirme yapılır. Testin yorumlanması: VER kaydının normal olması bize retina üzerine düşen görüntünün kalitesinin iyi olduğunu (özellikle pattern VER’de) ve normal retinanın varlığında optik sinirden oksipital kortekse iletinin sağlıklı olduğunu gösterir. Fakat

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

özellikle Pattern VER’i yorumlamadan önce görme kusurlarının düzeltildiğinden ve hastanın dikkatinin yerinde olduğundan emin olunmalıdır. VER’de latansta uzamaya neden olan faktörler arasında pupil çapının 4 mmden küçük olması, refraksivon kusurunun olması, pattern stimulus boyutunun küçük olması, parlaklık ve kontrastın düşük olmasıdır. Klinikte Oküler Elektrofizyolojinin Kullanımı Elektrofizyolojik testlere aşağıda sayılan sebeplerin varlığında ihtiyaç duyulabilir; 1. Genetik hastalık hikayesi olan aile bireylerinin erken teşhisinde (Best hastalığı) 2. Retina muayenesinde simetrik patolojik lezyonlar görüldüğünde 3. Göz muayenesinde tüm veriler normal olmasına karşılık düşük görme kes- kinliği olanlarda 4. Edinsel renk körlüğü olgularında 5. İlerleyici görme alanı daralmalarında (Akut zonal outer retinopathy,AZOOR) 6. Bazı hastalıklarda ilaç tedavisine takipte (Birdshot koryoretinopati) (7) Hastanın hemen her zaman bütün olarak değerlendirilebilmesi için tüm testlerin aynı anda uygulanması en doğru yaklaşım olmakla beraber, zaman tasarrufu açısından bazı hastalıklarda bazı testlerin özellikle yapılması yeterli olacaktır. Bunları da kısaca aşağıdaki gibi özetleyebiliriz; 1. Best, KAR (kanser ile alakalı retinopati), MAR(melanoma ile alakalı retino pati), AZOOR-----EOG 2. Retina distrofisi----ERG 3. Retina normal fakat görme keskinliği düşük----mf(multifokal)ERG 4. Optik sinir hadisesi----VEP 5. Tüm hastalarda ----PERG Tüm testler yapıldıktan sonra ki değerlendirmelerde kısaca Tablo 2 ve 3’te özetlenmiştir. Burada dikkat edilecek nokta tüm hastalarda PERG ile başlanmalıdır. PERG te ki bozukluğa göre (P50 de problem varsa maküla üzerine, N95 te problem varsa optik sinir lehine) bir sonraki aşamaya geçilir.

ELEKTROFİZYOLOJİ (ERG, EOG, VEP)

KAYNAKLAR 1. Visual Electrodiagnostics: A Guıde to Procedures: Standards, Recom- mendations and Guidelines ISCEV Publications. England 1-13. 2. Kolb H. The neural organization of the human retina. In: Heckenlively JR, Arden GB, ed.Principles and Practice of Clinical Electrophysiology and Vision. Mosby Year Book, St Louis 1991; 25-52. 3. Marmor MF, Zrenner E. Standards for clinical electrooculography. Documenta Ophthalmologica 1993; 85: 115-124. 4. Marmor MF, Zrenner E. Standards for clinical electroretinography. Documenta Ophthalmologica 1998; 97: 143-156. 5. Bach M, Hawlina M, Holder GE, et al.Standards for pattern electroretinography. In:ISCEV PERG Guide 2000; 101:11-18. 6. Harding GFA. Visual evoked cortical potentials: Basic recording. In: Heckenlively JR, Arden GB, eds. Principles and Practice of Clinical Electrophysiology and Vision. Mosby Year Book, St Louis 1991; 398-407. 7. Holder GE, Robson AG, Pavesio C, Graham EM..Electrophysiological characterisation and monitoring in the management of birdshotcho rioretinopathy. Br J Ophthalmol. 2005;89:709-718.

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK GÖZ DOKULARINI DEĞERLENDİREN TETKİKLER

GÖRME ALANI TETKİKİ

Dr. Özcan Ocakoğlu

Görme alanı bir gözün etrafında görebildiği tüm noktalardan oluşan alandır. Diğer bir deyişle, bir göze ait görme alanı “o göz karşıya sabit bir noktaya bakar iken çevresinde görebildiği alan” demektir(1). Görme alanında yer alan objeler hareket, büyüklük ve parlaklık gibi özellikleri ile tanınırlar. Görme alanı hem gözün sinir tabakasının (retina), hem de görme sinirinden (optik sinir) beyindeki görme merkezine giden görme yollarının işleyişi ve hastalıkları hakkında fikir verir. Görme alanı ölçümünün başta glokomatöz optik nöropati (GON) olmak üzere optik sinirin ve retinanın çeşitli hastalıkları, beyin tümörleri ve beyin damarlarındaki tıkanıklıklar sonucu oluşan görme alanı değişikliklerinin tespiti gibi farklı kullanım alanları mevcuttur. Görme alanı retina hassasiyetinin hasta ifadesine dayalı olarak ortaya konulması ile tespit edilir. Görme alanının en basit muayene şekli, doktorun hastanın karşısına geçip elini çeşitli yönlerden merkeze yavaşça yaklaştırarak, hastanın elini görmeye başladığı noktaları sorması ve böylece hastanın görme alanıyla, kendi görme alanını karşılaştırmasıdır (Konfrontasyon testi) (2). Bu yöntem basit ve her yerde uygulanabilir olmakla birlikte, ancak görme alanındaki ileri derece kayıpları ortaya çıkarabilmektedir. Bu yüzden güvenilirliği oldukça düşük bir testtir. Görme alanının tespitinde en hassas yöntem bilgisayarlı görme alanı testidir (3). Bu amaçla hazırlanmış ve perimetri olarak adlandırılan cihazlarda retinanın belirli bir bölgesi büyüklükleri, yerleri ve şiddetleri değişebilen ışıklı cisimlerle uyarılır. Bu testte kişinin tek gözü kapatılır ve hastadan diğer gözü ile aletin içindeki noktasal bir ışık kaynağına bakması ve gözünü başka tarafa çevirmemesi istenir. Bu esnada aletin içinde bulunan yarım küre şeklindeki yüzey üzerine rasgele parlak noktalar yansıtılır. Hastadan her ışık gördüğünde, önceden eline verilen düğmeye basması istenir. Retina hücrelerinin hassasiyet derecelerine göre üzerine düşen ışıklı objelere hastanın verdiği yanıtlar tespit edilir. Her yönden çok sayıda parlak nokta yansıtıldıktan sonra test tamamlanır. Cihaz bilgisayar yardımıyla hastanın gördüğü tüm noktaları birleştirir ve görme alanının şeklini kâğıda döker. Her ne kadar görme alanının subjektif bir muayene yöntemi olduğu savunulsa da, objektif olduğu

GÖRME ALANI TETKİKİ

teorik anlamda ispatlanmış diğer glokom tanı yöntemleri karşısında hala önemini ve yaygınlığını sürdürmektedir. Günümüzde bilgisayarlı otomatik perimetreler uyaranları kendi üretmekte, hasta yanıtlarını değerlendirmekte, içlerinde mevcut normal bulgularla karşılaştırarak yorum yapmakta ve ayni hastada zaman içinde oluşacak değişiklikleri izleyebilmektedir. Günümüzde en yaygın kullanılan bilgisayarlı görme alanı cihazı olan Humphrey Bilgisayarlı perimetre sistemleri içinde mevcut STATPAC, STATPACII ve STATPAC Windows programları, yaş gruplarına, skotom lokalizasyonuna ve test güvenliği koşullarına göre o test için veri analizi yapabilmektedir. Bu sayede hastanın yanıtlarının istatistikî anlamlılığı olup olmadığını sınayabilmekteyiz. Ayrıca ardışık testlerin progresyon analizleri yapılarak hastalığın seyri ve ilerleyişi hakkında fikir sahibi olabilmekteyiz (4,5). Bilgisayarlı görme alanı testi en çok glokom hastalığının tanı ve takibinde kullanılır. Glokom hastalarının büyük bir çoğunluğunda son döneme kadar hiç bir bulgu yoktur. Bu yüzden pek çok hasta göz muayenesi sırasında tesadüfen tespit edilir. Glokomda ganglion hücreleri ve buna bağlı optik sinir lifi ve optik sinir başında defektler gelişmektedir. Bu patolojiye kısaca GON denilmektedir. Görme alanı, GON’ye bağlı gelişebilecek kontrast duyarlılık azalması, renk görme defekti ve karanlık adaptasyonu uzaması gibi bozukluklardan çok daha iyi ve güvenle saptanabilir. Görme alanı, glokomun tanısının konulmasındaki en önemli belirleyicilerden biri olduğu kadar, hastalığın ciddiyetini, tedaviye yanıtı, hatta glokomun tipini anlamamızda da yardımcı olmaktadır. Belli aralıklarla tekrarlanan görme alanı testi ile hastanın gözünde glokoma bağlı olarak gelişen hasarın derecesi ve ilerleyip ilerlemediği takip edilir (6). Optik sinir başı, nöro-retinal rim ve sinir lifi arklarındaki hasarlanmaların büyük çoğunluğu, görme alanında 30° içinde oluşmaktadır. Bu yüzden glokom ile ilgili “eşik” testlerinin hepsi bu alanı taramaktadırlar. Ancak pek çok değişik tarama testi vardır ve bunlarla retinanın farklı bölgelerinin taranması mümkündür (7).

Orta: Yerleşik (ileri)

Sol: Başlangıç glokom

glokom hasarı

hasarı

Sağ: Son evre (Terminal safha) glokom hasarı

100

GÖRME ALANI TETKİKİ

Görme alanı testlerinde genel uygulama standart akromatik perimetri (SAP)’dir. Beyaz zemin üzerine beyaz uyaranlar kullanılarak yapılır. SAP ile ganglion hücrelerinin tümü hakkında bilgi sahibi olunur. Ancak özellikle erken evre glokomda magnosellüler denilen geniş çaplı ganglion hücreleri öncelikli olarak etkilendikleri için bu hücre duyarlılıklarını test eden stratejiler geliştirilmiştir (Örn. Mavi-sarı perimetreler) (8). Uzamış test sürelerinin hasta uyumunu etkilemesi ve özellikle yaşlı hastalarda hatalara neden olması nedeniyle yeni sistemlerde daha kısa süreli testler geliştirilmiştir (Örn. SİTA-standart, SİTA-fast gibi) (9). Görme alanında oluşan her kayıp (skotom) glokom lehine olmayacaktır. Ortam opasiteleri, görme alanı defekti yapan diğer göz ve nörolojik hastalıklar da skotomlara yol açabilir (10). Üveit Hastalarında Görme Alanı Değişiklikleri Üveit hastaların büyük çoğunluğunda göz içi basıncı (GİB) normal hatta düşük seviyelerde seyreder, yaklaşık %25 olguda ise klinik seyir süresi içinde GİB artışı görülebilir. Örneğin Juvenil İdiopatik Artrit’e bağlı üveit gibi bazı üveit tiplerinde bu oran %35 gibi daha yüksek oranlara çıkmaktadır. Ayrıca Fuchs heterokromik sikliti ve Posner-Schlossman Sendromu gibi özel üveit tipleri de zaten bünyesinde glokomu barındırmaktadır. Üveitik gözlerde GİB artışı akut ya da kronik olabilir, basınçta artış optik disk ve görme alanı değişiklikleri ile beraber olmayabilir. “Üveitik glokom” denildiğinde ise üveitin seyri esnasında oluşan yüksek GİB’na bağlı olarak optik disk ve görme alanında glokomatöz değişikliklerin oluştuğu tablodan söz edilir. Klinik taramalarda üveitli bir hastanın glokom olma olasılığı %10-20 olarak gösterilmektedir. Nadiren GİB normal seviyelerde iken de görme alanı değişiklikleri ile karşılaşılabilir. Üveit hastalarında GİB artışı değişik yollardan oluşabilir. Aköz yapısında hücresel ve biyokimyasal değişiklikler, ön kamara açısında morfolojik değişiklikler, kortikosteroide bağlı glokom gibi. Aktif devrede açık ön kamara açısına rağmen aközün dışa akımı azalabilir, sebebi genellikle akut inflamasyondur. Kan-aköz bariyerinin bozulması sonucu aköz sekresyonunda artış, trabekülumun serum komponentleri ile bloke olması veya trabekülumun ve endotelin tekrarlayan ataklar sonucu hasarlanması diğer sekonder açık açılı glokom nedenleri arasında sayılabilir. Kronik steroid kullanımı da bazı gözlerde GİB artışına neden olabilir. Kronik inflamasyonlu gözlerde ise periferik ön sineşilere bağlı olarak ön kamara açısında gelişen yapışıklıklar sonucu açı kapanabilir. Bir başka açı kapanma mekanizması ise siliyer cismin öne doğru rotasyonu ile olur. Bu durum AIDS, Harada, pars planit ve uveal effuzyon sendromu gibi üveit tablolarında gelişebilir İridosiklit, halka biçiminde koroid dekolmanı ve/veya posterior sklerit varsa silyer cisim öne doğru dönebilir ve “pupilla bloksuz kapalı açılı glokomu”na yol açar. Üveitik glokomlu gözlerde GİB artışına karşı ilk yapılması gereken antiinflamatuvar ve antiglokomatöz tedavidir. Ancak yine de olguların yaklaşık %20-30’u glokom cerrahisi gerektirir.

GÖRME ALANI TETKİKİ

101

Bazı özel üveit tablolarında gelişen görme alanı kaybı tipleri hastalığın tanısı ve ciddiyeti hakkında da fikir verebilirler. Örneğin Toksoplazma korioretinitinde optik diske “bir disk alanı”ndan daha yakında olan aktif inflamasyon odağı varsa o bölgeye uyan absolu görme alanı kaybı gelişecektir. Bu tip alan kaybı retinanın tüm katmanlarının inflamasyona iştirak etmiş olduğu anlamına gelir. Lezyonların optik diskten uzaklaşması görme alanındaki absolu defektlerin yerine relatif defektlerin almasına neden olacaktır. Bunun anlamı ise bu lokasyonda hastalığın daha az yıkıcı etkili olmasındandır (sadece dış retina tabakalarını etkiler) (11). Akut posterior multifocal placoid pigment epitheliopatili (APMPPE) hastalarda yapılan bir çalışmada da 30 derece statik perimetri’de hastalık başlangıcında oluşan relatif skotomların tedavi sonrası büyük oranda düzeldiği ancak %50-60 olguda ise küçük görme alanı defektlerinin stabil kaldığı belirtilmiştir (12). Vogt-Koyanagi-Harada sendromlu hastalarda Humphrey Field Analizör ile yapılan görme alanı testinde tedavi öncesi oldukça yüksek değerlerde olan MD (Mean deviasyon) değerleri hastaların %72,5’unda tedaviden 1 yıl sonra normal sınırlara inmiştir. Bu çalışma VKH’lı hastalarda tedavi öncesi ciddi görme alanı kayıplarının koroid ve komşu dokuların beraber inflame olduklarını düşündürmektedir. Etkin tedavi sonrası inflamasyonun hafiflemesi MD değerlerinde düzelme ile beraberdir (13). Bu bulgular Gordon ve ark. birdshot koroidoretinopatisinde gösterdikleri ile uyumludur (14). GİB artışı ile seyreden üveitik gözlerde glokomatöz değişikliklerin tespiti ve izlenmesi zor konulardan olmuştur. Hastalığın nükslerle seyreden doğası glokom hasarının tespitini etkileyebilecek durumdadır. Örneğin papillit GON’ye ait optik sinir başı değişikliklerini gizleyebilir, kistoid makula ödemi gelişimi Humphrey görme alanında MD (mean deviasyon) değerinde düşmeye neden olabilir. Multifokal veya birdshot koroiditis gibi üveit nedenleri glokomatöz değişikliklerle karışabilecek görme alanı değişikliklerine neden olabilir. Ayrıca özellikle çocukluk çağı üveitlerinde görme alanı testinin yapılması zaten başlı başına bir zorluk oluşturur. Bu gerekçelerle belki de üveitik hastaların takibinde görme alanı dışı diğer yardımcı tanı yöntemleri (örneğin oküler koherens tomografi (OCT) ile retina sinir lifi tabakası kalınlık muayenesi ya da maküla kalınlık analizi gibi) daha faydalı olabilirler. OCT kullanılarak retina sinir lifi kalınlık ölçümleri bu özel glokom tipinde görme alanı değişiklikleri oluşmadan önce erken glokomatöz hasarı tespit edebilir (15,16).

KAYNAKLAR 1. Lynn JR,Fellman RL,Starita RJ. Principles of perimetry, In. The Glaucomas,Ritch R, Shields MB, Krupin T., Eds. Volume I, The CV Mosby Company, St Louis, Second edition, 1996, pp 491-519

102

GÖRME ALANI TETKİKİ

2. Harrington DO. The visual Fields A textbook and atlas of cinical perimetry The CV Mosby Company, St Louis, Fifth edition, 1981, pp 9-12 3. Bebie H. Computerized techniques of visual field comparison In Drance S, Anderson D (eds) Automated perimetry in glaucoma . a pratical guide Grune&Stratton, Inc. 1985 4. STATPAC 2 User’s Guide: San Leandro, Calif,1989, Allegan Humphrey 5. Heijl A, Drance SM. A clinical comparison of three computerized automatic perimeters in the detection of glaucoma defects Ach Ophthalmol 1981, 199:832 6. Scuderi GL, Cesareo M, Perdicchi A, Recupero SM Standard automated perimetry and algorithms for monitoring glaucoma progression. Prog Brain Res. 2008;173:77-99. 7. Ocakoğlu Ö ,Tamçelik N ,Üstündağ C.: Glokomda periferik nazal görme alanının statik perimetre ile muayenesi MN Oftalmoloji 1996; 3:184-187 8. Tamçelik N, Özkırış A, Cicik E, Ünal M, Üstündağ C, Ocakoğlu Ö, Devranoğlu K, Özkan Ş.: Oküler hipertansiyonda optik sinir başı topografik ölçütleri ile standart ve mavi-sarı görme alanı MD değerleri arasındaki ilişki T Oft Gaz 2000; 30, 487-492 9. Schimiti RB, Avelino RR, Kara-José N, Costa VP. Full-threshold versus Swedish Interactive Threshold Algorithm (SITA) in normal individuals undergoing automated perimetry for the first time Ophthalmology. 2002 Nov;109(11):2084-92; discussion 2092. 10. Ocakoğlu Ö ,Tamçelik N ,Üstündağ C ,Yolar M.: Lens opasitelerine bağlı görme alanı değişiklikleri . Türkiye Klinikleri Oftalmoloji 1994; 3:249-252 11. Stanford MR Tomlin EA, Comyn O, Holland K, Pavesio Ce. The visual field in toxoplasmic retinochoroiditis. Br J Ophthalmol. 2005 Jul;89(7):812-4 12. Thomas BC, Jacobi C, Korporal M, Becker MD, Wildemann B, Mackensen F. Ocular outcome and frequency of neurological manifestations in patients with acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy (APMPPE). J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 May 11. [Epub ahead of print] 13. Yang P, Sun M, Liu X, Zhou H, Fang W, Wang L, Kijlstra A. Alterations of color vision and central visual field in patients with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 Feb 2. [Epub ahead of print] 14. Gordon LK, Goldhardt R, Holland GN, Yu F, Levinson RD. Standardized visual field assessment for patients with birdshot chorioretinopathy Ocul Immunol Inflamm. 2006 Dec;14(6):325-32 15. Georgiadou E, Moschos MM, Margetis I, Chalkiadakis J, Markomichelakis NN. Structural and functional outcomes after treatment of uveitic macular oedema: an optical coherence tomography and multifocal electroretinogram study. Clin Exp Optom. 2012 Jan;95(1):89-93. 16. Pelosini L, Hull CC, Boyce JF, McHugh D, Stanford MR, Marshall J. Optical coherence tomography may be used to predict visual acuity in patients with macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Apr 25;52(5):2741-8. Print 2011 Apr.

103

BÖLÜM 2: TANIYA YÖNELİK YAKLAŞIMLAR

II. TANIYA YÖNELİK SİSTEMİK İLİŞKİLERİ DEĞERLENDİREN TETKİKLER

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ Dr. Sumru Önal

HLA Tayini Tüm hayvan beyaz kan hücreleri majör doku uyumluluk kompleksi (“Major histocompatibility complex”, MHC) proteini adı verilen glikoproteini hücre yüzeyinde taşır. İnsanlarda MHC proteinine insan lökosit antijeni (“Human Leukocyte Antigen”, HLA) adı verilir. HLA molekülüne ait 6 aile tarif edilmiştir. 3 adet sınıf I MHC: HLA-A, -B, -C 3 adet sınıf II MHC: HLA-DR, -DP, -DQ HLA-D, adı verilen bir yedinci kategori, spesifik bir molekül olarak bulunmamakla birlikte in vitro olarak ortaya çıkan fonksiyonel bir sınıflamada ortaya konmuştur. Sınıf III MHC molekülleri de tanımlanmıştır. Adaptif immun yanıtın (spesifik veya edinsel immun yanıt olarak da adlandırılır; afferan ve efferan yanıt olmak üzere iki kolu vardır) afferan fazının oluşmasında antijen sunumu yapan hücreler (“Antigen presenting cells”, APC), antijeni bir lokalizasyondan alarak lenf noduna taşırlar. Hemen hemen her zaman protein yapısında olan antijeni intraselüler enzimler sayesinde 7-11 amino asitten oluşan peptitlere parçalarlar. Antijen sunumu yapan hücreler peptit antijen fragmanlarını daha sonra HLA yapısında yer alan antijen-bağlayıcı oluğa yerleştirdikten sonra T-hücre antijen reseptörlerine sunarlar. Farklı HLA moleküllerinin çeşitli peptit fragmanlarını bağlama özelliği vardır. Bu nedenle HLA tipi T-hücrelerine sunulacak peptit antijeni repertuarını belirleyici özellik taşır. Bir kişiye ait APC, söz konusu antijeni bağlayabilen ortak HLA haplotipine sahip olmadığı sürece, bir başka kişiye ait T-hücresine antijen sunumu yapamaz. Sınıf II MHC molekülleri (HLA-DR, -DP veya -DQ) CD4, veya yardımcı, T-hücrelerine antijen-sunumu yapan platform olarak çalışır. CD4 T- hücrelerine sunum yapan tüm APC hücreleri sınıf II MHC molekülünü ifade etmek

104

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

zorundadır. T-hücresinde yer alan antijen reseptörü ise peptit yapısındaki antijenleri ancak sınıf II molekülünün yapısı içinde sunulması halinde tanıyabilirler. Sadece belli hücreler sınıf II MHC molekülünü plazma zarında taşımaktadırlar. Makrofajlar ve dendritik hücreler en önemli iki sınıf II APC olarak görev yaparlar. B-hücreleri de özellikle lenf nodunda yer alanlar sınıf II APC olarak fonksiyon gösterebilirler. Genel olarak sınıf II APC hücreleri dış çevreden endositoz yolu ile alınan bakteri ve mantarlara ait ekstraselüler protein antijenleri işleme sokarlar. Sınıf I MHC molekülleri (HLA-A, -B veya -C) CD8, veya supresör, T-hücrelerine antijen-sunumu yapan platform olarak çalışır. Sınıf I molekülleri neredeyse tüm çekirdekli hücrelerde mevcut olduğundan çoğu hücrenin CD8 T-hücresini uyarma potansiyeli vardır. CD8 antijen reseptörünün kendisine ait sınıf I MHC molekülünü tanıması ile kendisine bu yüzey glikoproteini ile sunulan tümör veya virüs antijenine yanıt oluşturması mümkündür. Yine bir kişiye ait CD8 T-hücresi kendisine uyan MHC sınıf I molekülü kendisine uyan olmadığı sürece bir başka kişiye ait hedef hücreye yanıt oluşturmayacaktır. Genel olarak, sınıf I APC hücreleri konakçı tarafından sentezi yapılan peptit antijenleri işlemek üzere görev yapar. Bu antijenler içinde tümör peptitleri veya konak hücre enfeksiyonu sonrası viral peptitler yer alır. Popülasyonda altı HLA tipinin her birine ait çok sayıda alel veya polimorfik varyant bulunmaktadır. Toplam 6 majör HLA tipi olduğundan ve her birey biri anneden ve biri babadan gelen bir HLA veya haplotip çiftine sahip olduğundan bir APC altı çift MHC molekülü taşır. Bu nedenle tek yumurta ikizleri hariç iki kişinin 12 potansiyel haplotipin hepsini aynı ifade etme şansı yoktur. Her bir haplotip teorik olarak, kişinin adaptif immunite yolu ile yanıt oluşturabileceği bir grup antijeni kapsar. Geleneksel olarak HLA-A, -B, -C, -DR ve –DQ ya ait farklı aleller dünya sağlık örgütünce desteklenen uluslar arası HLA çalışma grubunca standardize edilen özel antiserum ile lenfositlerin reaksiyonuna bakılarak belirlenir. HLA-DP ve HLA-D tiplemesi özel T-hücre kültürü kullanımını gerektirir. Kesin olmayan ve resmi tanımlanma bekleyen serotipler ise çalışma grubu (“workshop”) olarak adlandırılırlar (örneğin DRw53 gibi). Son yıllarda, farklı MHC alellerinin nükleik asit yapısını tanımlamak için moleküler teknikler geliştirilmiştir. HLA molekülleri sınıf II için α ve β zincirleri ve sınıf I için bir α zinciri ve β2-mikroglobülin zinciri olmak üzere iki zincirden oluşmaktadır. Antiserum kullanımı ile moleküler yapıdaki ufak farklılıklar saptanamayacağından moleküler genotipleme daha kesin sonuç vermektedir. Böylece genotip zinciri, majör genetik tipi ve spesifik ve minör moleküler farklılık gösteren alt tipleri tanımlamaktadır. Örneğin, genotip DRB1*0408, -08 minör değişkenli alt tipe sahip β zinciri olan HLA-DR4 molekülünü tanımlar.

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

105

Tablo 1. HLA birlikteliği ve oküler inflamatuar hastalıklar Hastalık HLA Birlikteliği

İlgili alt-grup için spesifik rölatif risk (RR)

Akut ön üveit

HLA-B27R

R= 8

Reiter sendromu

HLA-B27

RR= 60

Juvenil idyopatik artrit

HLA-DR4, -Dw2

Akut sistemik hastalık

Behçet hastalığı HLA-B51

Japon ve orta doğu soyundan olanlar için RR= 4-6

Birdshot retinokoroidopati HLA-A29, -A29.2

Kuzey Amerika ve kuzey Avrupalılar için RR= 80-100

İntermedier üveit

HLA-B8, -B51, -DR2,

RR= 6, büyükolasılık ile

-DR15

DRB1*1501 genotipi

Sempatik oftalmi

HLA-DR4

Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı HLA-DR4

Japon ve Kuzey Amerika

Sarkoidoz

Akut sistemik hastalık

HLA-B8

HLA-B13 Multipl skleroz

Kronik sistemik hastalık için, ancak göz için değil

HLA-B7, -DR2

Oküler histoplazmozis sendromu HLA-B7, -DR2

RR= 12

(OHS) Retinal vaskülit

HLA-B44

Britanyalılarda

İlk olarak 1973 yılında HLA haplotipi ile bir inflamatuar hastalık (ankilozan spondilit) ilişkisi tanımlanmıştır. O tarihten bu yana bir kısmını oküler inflamatuar hastalıkların oluşturduğu 100 den fazla hastalık ilişkisi saptanmıştır. Tablo 1’de oküler inflamatuar hastalıklar ile HLA birliktelikleri gösterilmiştir. Genel olarak HLA-hastalık birlikteliği, hastalık olmayan popülasyondaki sıklığına göre hastalıklı kişilerde istatistiksel olarak artmış HLA haplotipi sıklığı olarak tanımlanır. Bu iki sıklığın oranına, rölatif risk adı verilir ve HLA-hastalık birlikteliğini gösteren en basit metottur. Buna rağmen akılda tutulması gereken önemli noktalar mevcuttur.

106

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

1. HLA birlikteliği risk altındaki kişileri belirler ve tanısal belirteç değildir. Birliktelik gösteren haplotip spesifik hastalıklı her bireyde olmayabileceği gibi bir bireydeki mevcudiyeti o hastalığın olduğunu göstermez.

2. Bağlantı dengesizliği (“linkage disequilibrium”) iki gen kromozom üze- rinde fiziksel olarak yakın konumda ise ortaya çıkabilir ve bu iki gen top- lumda genetik olarak rastgele dağılım göstermek yerine bir arada kalıtıma uğrayabilir. Bu nedenle HLA bazen ilgisiz bir hastalık geni ile kalıma uğ- rayabilir.

HLA hastalık birlikteliğini açıklamak üzere en az dört teori mevcuttur. Bunlar içinde en direkt olanı HLA moleküllerinin etiyolojik antijen veya enfeksiyöz ajan için peptit bağlayıcı molekül olarak görev yaptığı yönündeki görüştür. Buna göre spesifik bir HLA ya sahip bir birey belirli antijenleri işleme alma konusunda yatkın hale gelebilir, yani bireye ait bir antijen ile çapraz reaksiyona yol açabilecek bir enfeksiyon gibi. Bu teoriye göre bu haplotipe sahip olmayan bireyler ise böyle bir yatkınlığa sahip olmayacaktır. İkinci teoriye göre bakteriyel antijen ile HLA molekülünün bir epitopu (epitop: antijenik molekülün üzerinde bulunan ve immun sistemin yanıtlı olduğu belirli bir kısım; yani molekülün kendisinde antijenik bir bölüm bulunmaktadır) arasında moleküler benzerlik (“molecular mimicry”) söz konusu olabilmektedir. Buna göre adaptif immun yanıtın meydana geldiği bir enfeksiyon çapraz reaksiyon yolu ile HLA molekülünün bir epitopuna karşı efektör bir yanıt oluşturabilir. Üçüncü teoriye göre T-hücre antijen reseptörü (geni) esas yatkınlık faktörüdür. Spesifik T-hücresi reseptörü spesifik bir HLA haplotipini kullandığından, HLA ile T-hücre antijen reseptör repertuarı arasında güçlü bir bağlantı söz konusudur. Dördüncü teori ise HLA moleküllerinin adaptif immun yanıt üzerindeki etkisinden bağımsız olarak doğuştan var olan (“innate”,doğal immun yanıt olarak da adlandırılır) immun yanıt üzerinde durmaktadır. HLA-B51 molekülünü (Behçet hastalığı ile birliktelik gösteren) ifade etmek üzere genetik olarak değişime uğratılmış transgenik farede artmış aktivite ve abartılı doğal immun yanıtın oluşumuna neden olan polimorfonükleer hücrelerin gelişimi gösterilmiştir. Klinik Örnek HLA-B27 ile ilişkili ön üveit: Akut ön üveitli hastaların yaklaşık %50’si HLA-B27 haplotipine sahiptirler. Bu hastaların birçoğu ankilozan spondilit, psoriatik artrit, inflamatuar bağırsak hastalığı ve Reiter sendromu gibi başka immunolojik hastalığa da yakalanabilmektedirler. İmmunopatogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte hayvan modelleri bazı kanıtlar sunmaktadır. Gram-negatif basillerin yol açtığı dizanteri sonrası üveit ve Reiter sendromu gelişimi söz konusu olabilmektedir. Sıçan ve farelerde yapılan deneylerde bu hayvanların HLA-B27 ifade edecek şekilde genetik olarak değiştirilmesi ile birlikte bağırsakta meydana getirilecek bir bakteriyel enfeksiyon ile birlikte bu hayvanlarda artrit ve Reiterbenzeri sendrom oluşturulabildiği gösterilmiştir

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

107

Yine eklemde ve muhtemelen gözde meydana gelen kronik intraselüler klamidya enfeksiyonunun B27 molekülünün antijen işleme yolunu kullanarak adaptif bir immun yanıt tetiklediği görüşü ortaya atılmıştır. Bu yanıt CD8 T-hücrelerini ilgilendiren bir mekanizma ile enfeksiyonu kontrol etmeye çalışırken indirekt yol ile göze zarar verebilmektedir. Egzojen bir bakteriyel antijenin sınıf I yolunu kullanarak nasıl sunulacağı bilinmemekle birlikte bir diğer hipotez B27 haplotipinin Klebsiella peptit antijenlerini CD8 T-hücrelerine sunduğu görüşüdür. Bir başka görüşe göre bakteriyel antijenler ile HLA-B27 molekülünün bir epitopu arasında moleküler benzeme (“molecular mimicry”) olması söz konusudur. İnsanda akut ön üveit sıvısı ve çeşitli hayvan ön üveit ve artrit modelleri üveitin CD4 Th1-aracılıklı gecikmiş yanıt olduğunu göstermektedir. Bu yanıtın bakteri hücre duvarındaki antijenler gibi bakteri kaynaklı antijenlere veya üveal dokuda hapsolan ısı şoku proteinlerine veya melanin-ilişkili antijen, tip II kollajen veya miyelin ile ilişkili proteinler gibi ön üveanın otoantijenlerine karşı oluştuğu düşünülmektedir. Yukarıda mekanizmalarının anlatıldığı CD4-ağırlıklı bir mekanizmanın sınıf I MHC ile ilişkili immünogenetik birliktelik göstermesi henüz açıklanamamıştır.

Serum serolojisi Sistemik Lupus Eritematozus Tanısına Yönelik Serolojik Testler Sistemik lupus eritematozusu (SLE) olan hastaların %95’inde antinükleer antikor (ANA) saptanmasına karşın, ANA negatifliği tanıyı ekarte ettirmez. ANA pozitifliği başka sistemik hastalıklarda da gözlenebilmektedir. Ancak nükleer RNA’nın belirli türleri ile kompleks oluşturan polipeptitlere karşı çift sarmallı DNA (dsDNA) ve anti-SM antikorları SLE için spesifik olma özelliği taşırlar. İlaç kullanımına bağlı gelişen SLE hastalarında ANA pozitif hale gelirken antidsDNA oluşumu gözlenmez. SLE ve diğer immunolojik hastalıklarda gözlenen otoantikorlar Tablo 2’de sunulmuştur. Anti-dsDNA titresindeki artış lupus nefriti ve diğer organ tutulumlarında alevlenmeyi göstermektedir.

108

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

Tablo 2. Sistemik lupus eritematozunda gözlenen otoantikorlar Antijen

Klinik önemi/Yorumu

Nükleer

Çok sayıda antijene karşı gelişir; Hep-2 veya WIL-2 hücreleri kullanıldığı zaman sensitif; oldukça nonspesifik

Doğal (çift-sarmallı) DNA (dsDNA)

Denatüre (tek-sarmallı) DNA Sm (küçük [“small”] RNA ile kompleks oluşturan protein) Histonlar Nükleer ribonukleoprotein

Ro (SSA; RNA polimeraz) La (SSB; küçük [“small”] RNA ile kompleks oluşturan protein) Nukleolar Kardiolipin fosfolipid Pıhtılaşma faktörleri

Endotel yüzey antijenleri

Trombosit yüzey antijenleri Eritrosit yüzey antijenleri Lenfosit yüzey antijeni Nöronal antijenler

SLE için çok spesifik; SLE hastalarının %70’inde görülür; nefrit ve hastalık aktivitesi ile ilişkili

SLE’de yüksek titre ile saptanır, diğer hastalıklarda daha düşük titrede bulunabilir. SLE için çok spesifik; SLE hastalarının %50’sinde görülür

İlaç kullanımı ile ilişkili SLE’de sık görülür (%95)

SLE ve diğer hastalıklarda gözlenebilir; en yüksek titre karma konektif doku hastalığında gözlenir Primer Sjögren sendromu ve SLE’de gözlenir Primer Sjögren sendromu ve SLE’de gözlenir

Skleroderma, primer Sjögren sendromu ve SLE’de gözlenir

SLE ve diğer hastalıklarda gözlenebilir; yanlış pozitif VDRL sonucu verebilir Lupus antikoagülanı adı verilir; uzamış parsiyel tromboplastin zamanına yol açar; venöz ve arteriel tromboz ile ilişkilidir Tromboza katkısı olabilir

Trombositopeni ve anormal derecede küçük trombosit oluşumuna yol açar Bazen hemolize yol açar

Lökopeni ve anormal T-hücre fonksiyonuna neden olur

Yüksek titreler diffuz SSS lupusu ile ilişkilir Hep, “human epitelial”; SLE, sistemik lupus eritematozu; SSA, Sjögren sendromu antijeni A; SSB, Sjögren sendromu antijeni B; SSS, santral sinir sistemi

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

109

Anjiyotensin Konverting Enzim (“Angiotensin Converting Enzyme”, Ace) Sarkoid granülomunda bulunan epitelioid hücreler periferik dolaşımda ölçülebilecek lizozim ve anjiotensin converting enzim (ACE) olmak üzere iki enzim salgılarlar. Ancak izole oküler hastalık gibi yeterli aktif granülomun olmadığı durumlarda, enzimler anormal düzeye ulaşacak kadar sistemik konsantrasyona çıkamazlar. Deneysel üveit modelinde lizozimin göz içinde arttığı ancak serumda anormal düzeyde olmadığı gösterilmiştir. Bu enzimlerin her ikisi de sarkoidoz için spesifik değildir. Ancak gözündeki tutulumu sarkoidoz ile uyumlu bir hastada serum lizozim ve ACE düzeyinde artış sistemik granülomatöz hastalık yönünde delil oluşturmaktadır. ACE çocuklarda genellikle yüksek bulunabilir ve adölesan dönemde normal seviyeye iner. Bu nedenle çocuklarda yüksek bir ACE değeri hastalık durumu ve çocuklukta artış gösterebileceğinden dikkatle incelenmelidir. Serum lizozim çocuklarda yararlı bilgi verebilir. Hem ACE hem de lizozim seviyesi sistemik kortikosteroid tedavisi ile hızla düzelebileceğinden klinikte karşılaşabileceğimiz bu iki enzimin değerlendirilmesi için kan örnekleri tedaviye başlanmadan temin edilmelidir. Hastaların bir kısmının ACE inhibitörü ile tedavi altında olabileceği ve bu nedenle serum ACE seviyesinin normal bulunabileceği de unutulmamalıdır. ACE’nin ön üveitli hastaların taranmasındaki geçerliliği araştırılmış ve üveitin etiyolojisinden sorumlu bir hastalık olarak sarkoidozun saptanmasında %84 oranında sensitivite ve %95 oranında spesifisiteye sahip olduğu gösterilmiştir. Sarkoid üveitli hastalarda artmış lizozim seviyesinin %60 sensitivite ve %76 spesifisiteye sahip olduğu bildirilmiştir. Sifilis tanısına yönelik serolojik testler Sifilis tanısının konulmasında spesifik olmayan ve spesifik serolojik testler (Tablo 3) olmak üzere iki grup test kullanılmaktadır. Nonspesifik testler konakçıda bulunan belirli antijenlere karşı serum antikor miktarını belirler. Bu antijenler enfeksiyonu yapan spiroketlerce dahil edilirler ve bu yolla konakçı spesifik olmayan antikor yapmak üzere uyarılır. Bu antijenler içinde en önemlisi kardiolipin olup karaciğerde oluşturulan bir fosfolipiddir. Tablo 3. Sifilis için tanısal testler Spesifik olmayan testler RPR (“rapid plasma reagin”) VDRL (“venereal disease research laboratory”) Spesifik testler

FTA-ABS: Flöresan treponemal antikor adsorpsiyon testi MHA-TP: Treponema pallidum için mikrohemaglütinasyon assay TPI: Treponema pallidum immobilizasyon testi TP-PA: Treponema pallidum partikül agglütinasyonu Karanlık saha mikroskopisi Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)

110

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

En sık araştırılan nonspesifik testler RPR (“Rapid plasma reagin”) ve VDRL (“Venereal disease research laboratory”) testleridir. Bu testler serumda mevcut olan antikardiolipin antikoru miktarını belirler. Raporlar reaktif, zayıf reaktif, sınırda ve reaktif olmayan olarak verilir. Bu testlerin sensitivite ve spesifisitesi sifilisin evresine ve tedaviye göre değişir. Aktif enfeksiyon (örneğin sekonder sifiliste olduğu gibi) sırasında titre genellikle yüksektir ve spiroketlerin aktif olmadığı evrede (örneğin latent sifilis veya tedavi sonrası gibi) düşer. Serum titresi hastalık şiddeti ile korelasyon göstermez. Spesifik testler ise treponemal antijenlere karşı yapılan antikor miktarını saptar. Günümüzde en sık kullanılan flöresan treponemal antikor adsorpsiyon (FTA-ABS) testidir. FTA-ABS testi hastalığın sekonder evresinde pozitif hale gelir ve tedaviden bağımsız olarak ömür boyu pozitif kalır. Spesifk testler çoğu üveit hastasının kliniğe başvurduğu latent fazda nonspesifik testlere göre daha hassastır. Bir başka tanısal yöntem ise spiroketlerin gösterilmesine dayanır. Enfektif organizmaları içeren vücut sıvıları flöresans ile işaretlenmiş antikor ile inkübe edilir ve karanlık saha mikroskopisinde incelenir. Bu testin en önemli sınırlayıcı özelliği vücut sıvısının temin edilmesi zorunluluğudur. Burada vücut sıvısının temini ancak primer sifiliste şankr lezyonundan sağlanabilir. Sekonder sifiliste ise bu ancak ciltte açık püstül var ise mümkündür. Bir başka sınırlayıcı özellik ise testin oral kavitede bulunan patolojik olmayan komensal treponema organizmaları gibi diğer treponema türleri ile çapraz reaksiyon vermesidir. Ancak literatürde bu teknik ile ön kamara sıvısında sifilise ait klinik bulgular varlığında veya şüphesinde spiroket araştırması yapıldığına dair yayınlar mevcuttur. Bu araştırmaların çoğunda ön kamara sıvısında spiroket izole edilmiş ve tedavi ile kaybolduğu da gösterilmiştir. Ancak bu çalışmaların tümü küçük kontrol grubu içermeyen çalışmalar olup kesin bir sonuca gidilmesi mümkün gözükmemektedir. Sifilis için polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yapılması mümkündür. PCR ile yapılan in vivo çalışmalarda tedavi sonrası dahi pozitif örneklem olduğu gösterilmiştir. Bu duruma neden organizmaların vücuttan makrofajlarca eliminasyonunun zaman alması olarak gösterilmiştir. Ölü organizmalara ait DNA tavşan modeline enjekte edildiğinde 30 güne kadar sebat ettiği gösterilmiştir. Ancak PCR’ın sifilitik üveitte yararı henüz kesinlik kazanmamıştır. Teorik olarak FTA-ABS testinin güvenilir olmadığı durumlarda yararlı olabilir. Bu duruma örnek yalancı pozitif FTA-ABS sonuçlarının oluşabileceği (örneğin sistemik lupus eritematozu) hastalık mevcudiyeti veya %2’lik dilimde yer alan ve latent veya geç sifilis döneminde FTA-ABS testinin negatif hale geldiği hastalar olabilir. Serolojik testlerin sifilis tanısındaki sınırlayıcı özelliklerinin iyi bilinmesi klinisyenler açısından büyük öneme sahiptir. RPR ve VDRL sonuçlarında yalancı pozitiflik gözlenebilmektedir. Atipik pnömoni, malarya ve aşılamalar ile 6 aydan

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

111

uzun sürmeyen geçici yalancı pozitiflik olabilmektedir. Sebat eden yalancı pozitif RPR veya VDRL ise sistemik lupus eritematozu, lepra ve ileri yaşta gözlenebilir. Narkotik bağımlılarında ise yalancı pozitif VDRL bildirilmiştir. FTA-ABS testinde de yalancı pozitiflik bildirilmiştir. Bu durum sistemik lupus eritematozu, romatoid artrit ve biliyer sirozda gözlenebilir. İleri yaş da yine yalancı pozitif FTA-ABS testine yol açabilmektedir. Bu yanlış pozitiflikler hayat boyu sürmekte ve treponemal antijenlere karşı antikor ile çapraz reaksiyona giren otoantikorlardan kaynaklanmaktadır. Pozitiflik saptanan FTA-ABS testlerinin doğrulanmasında TP-PA ve Western blot yöntemi (altın standart) kullanılmaktadır. VDRL ve FTA-ABS testleri primer ve sekonder sifiliste eşit ölçüde sensitiviteye sahiptirler. Ancak oküler sifilis saptanan hastaların çoğu latent sifilis kategorisinde yer aldığından VDRL %30 oranında yalancı negatif hale gelir, oysa FTA-ABS için bu evrede yalancı negatiflik sadece %1-2 civarındadır. Yine akılda bulundurulması gereken önemli bir nokta da üveit saptanan sifilis hastalarında muhakkak serebrospinal sıvının sifilis yönünden tetkik edilmesi gerekliliğidir. Anti-Nötrofil Sitoplazmik Antikorlar Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (“antineutrophil cytoplasmic antibody”, ANCA) hücre yüzeyinde miyeloperoksidaz (MPO) ve proteinaz-3 (PR3) taşıyan aktive olmuş nötrofiller ile reaksiyona girerler. Nötrofilin degranülasyonu ve aktif oksijen radikallerinin oluşumu nötrofil apoptozuna neden olur. Apoptoza uğramış nötrofillerin temizlenememesi ise kronik inflamasyon ve vasküler endotelial hasara sebep verir. PR3 enzimine karşı gelişen ANCA genellikle Wegener granulomatozu olarak bilinen vaskülitik sendromun oluşmasına neden olur. Öte yandan MPO enzimine karşı gelişen ANCA mikroskopik polianjiitis ve Churg-Strauss sendromu ile birliktelik gösterir. İmmunflöresans testinde klasik sitoplazmik (“cytoplasmic”) immunflöresan boyanma şekli (c-ANCA) enzim ilintili immun testte (“enzimelinked immunosorbent assay”, ELISA) genellikle PR3-ANCA’ya karşılık gelir. Öte yandan, ELISA testinde tespiti mümkün olan MPO-ANCA immunflöresans testinde pepinükleer (p-ANCA) boyanma paternini gösterir. Romatoid Faktör Romatoid artritin (RA) en önemli laboratuar bulgusu romatoid faktör (RF) mevcudiyetidir. Immunglobülin (Ig) G’ye karşı bilinen üç tip RF bulunmaktadır. Klasik olarak bilinen RF IgG’ye karşı oluşan IgM’dir (anti-IgG IgM), ancak antiIgG IgG ve anti-IgG IgA’da gelişebilmektedir. RA hastalarının yaklaşık %90’ında bir veya daha fazla tipte RF gelişimi gözlenmektedir. Spesifik Antikor Tayini Borellia burgdorferi’nin etken olduğu lyme hastalığının tanınması serum veya

112

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

beyin omurilik sıvısında IgM veya IgG antikorlarının ELISA veya immunflöresan antikor yöntemi ile tayin edilmesi ile mümkündür. Şüpheli sonuçların Western blot yöntemi ile değerlendirilmesi önerilirken bazı kaynaklar tüm pozitif sonuçların Western blot yöntemi ile doğrulanmasını önermektedirler. Cilt biopsisi hariç, B.burgdorferi’nin doku veya vücut sıvılarında kültür ile tanınması güçlük arz etmektedir. Bartonella henselae’nin etken olduğu kedi-tırmığı hastalığının tanınmasında serum Ig M ve IgG’nin indirekt immunflöresan veya ELISA yöntemi ile tayin edilmesi ile mümkündür. İndirekt immunflöresan yönteminin sensitivite ve spesifisitesi %90’nın üstündedir. B. Henselae’nin kan, lenf nodu veya konjonktiva dokusunda gösterilmesi ve kültürde üretilmesi büyük güçlük arz etmektedir. Oküler toksoplazmosis tanısının konulması karakteristik fundus lezyonu olan fokal nekrotizan retinitin gözlenmesine dayanmaktadır. Tanının doğrulanması için hasta serumunda anti-toksoplazma antikorlarının varlığı gösterilebilmektedir. Sabin Feldman toksoplazma boya, hemaglütinasyon ve indirekt immunflöresan antikor testleri hemen hemen aynı bilgiyi sağlasa da daha fazla sensitivite ve spesifisiteye sahip ELISA testi diğer testlerin yerini almıştır. Sistemik toksoplazmosis bulgusu olmayan oküler toksoplazmosis hastalarında anti-toksoplazma antikorlarının serum titreleri oldukça düşük saptanmaktadır. Oküler toksoplazmozis ile uyumlu fundus bulgusu bulunan bir hastada oldukça düşük anti-toksoplazma IgG titresi dahi tanıyı doğrulmaktadır. Hastalığın çoğunlukla konjenital geçiş gösterdiği düşünülse de özellikle çiğ veya az pişmiş et tüketimi olan toplumlarda edinsel enfeksiyon söz konusu olmaktadır. Edinsel toksoplazmosis tanısının konulması için antitoksoplazma IgM antikorlarının gösterilmesi gerekmektedir. IgM antikorları enfeksiyon başlangıcından sonra 2-6 ay içinde kaybolur ve oküler toksoplazmosis nüksleri sırasında da negatif olarak kalırlar. Oküler toksoplazmosis nüksü gözlenen hastalarda serum IgG titresinde de artış gözlenmez. İnterferon Gamma Salınım Analizleri Bilindiği üzere mikobakterium tüberkülozis ile enfekte olan bireylerin yaklaşık %10’unda 1-2 yıl içinde aktif enfeksiyon gelişimi meydana gelir. Geri kalan bireylerde (%90) ise hastalık latent tüberküloz enfeksiyonu formuna ilerler. Tüberküloz enfeksiyonunun endemik olduğu ve toplumdaki bireylerin çoğunun latent tüberküloz olduğu bölgelerde, latent tüberkülozun gösterilmesi oküler tüberkülozun tanısının konulması açısından öneme sahip değildir. Öte yandan batı Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD) gibi tüberkülozun nadir görüldüğü ülkelerde latent tüberkülozun ortaya konulması oküler tüberküloz tanısı konulmasında faydalı olabilmektedir. Latent tüberkülozun ortaya konulmasında iki adet tanısal test kullanımı söz konusudur. Bu testlerden birincisi tüberkülin deri testi (TDT) olup ilerleyen bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedilecektir. Latent tüberkülozun ortaya konulmasında kullanılan ikinci tip test ise interferon gama salınım analizleri (“Interferon gamma release assays”, IGRAs) olup hastanın immun

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

113

sisteminin tüberküloz basiline karşı nasıl yanıt verdiğini gösteren kan testleridir. Burada in vitro olarak sensitize olmuş T hücrelerinin mikobakterium tüberkülozis antijenlerine maruz bırakılması sonrası interferon gama salınımı ELISA (“enzyme linked immunosorbent assay”) veya “enzyme-linked immunospot assay” teknolojisi ile ölçülür. QuantiFERON-TB Gold testi [Cellestis Limited, California, USA, (QFT-G)] bir IGRA testi olup immun olarak sağlıklı bireylerde kullanılmak üzere ABD’de kullanımı onaylanmış bir testtir. Son olarak daha basitleştirilmiş bir test olan QuantiFERON-TB In-tube (Cellestis) geliştirilmiştir. Öte yandan T SPOT.TB (Oxford Immunotech, Oxford, UK) testi yine bir IGRA testi olup ABD haricinde dünyanın diğer ülkelerinde kullanılmaktadır. Pozitif TDT veya IGRA bireyin latent tüberküloz olduğunu gösterir ve bireyde tüberküloz hastalığı olup olmadığını göstermez. Pulmoner tüberküloz hastalığının ortaya konmasında toraksın bilgisayarlı tomografisi ve balgam örneklerinin incelenmesi gerekliliği vardır. BCG, tüberküloz aşısı olup içinde mikobakterium tüberkülozise yakın bir suş olan mikobakterium bovis içerir. Birçok ülkede kullanılan BCG aşısı bireyi tüberküloz enfeksiyonuna karşı tamamen koruyamamaktadır ve TDT’de de yalancı pozitifliğe neden olabilmektedir. BCG aşısı olmuş bireylerde latent tübekülozun ortaya konulmasında BCG ile daha az çapraz reaksiyon veren IGRA testlerinin kullanımı TDT’ye tercih edilmelidir. Erken testlerde PPD stimüle edici antijen olarak kullanılmış ise de yeni testlerde mikobakterium tüberkülozis için çok yüksek spesifisiteye sahip olan erken sekretuar antijenik hedef-6 (“early secretory antigenic target-6”, ESAT-6) ve kültür filtrasyon proteini (“culture filtration protein10”,CFP-10) kullanılmaktadır. Bu proteinler mikobakterium tüberkülozisin diğer suşlardan farklılık gösteren segmentinde ifade edilmektedir. Bu nedenle BCG ve diğer çevresel mikobakteri suşlarında bulunmamaktadırlar. IGRA testlerinin kullanım sınırlılıkları da bulunmaktadır. Birincisi, TDT’de olduğu gibi, IGRA testleri latent tüberküloz ile aktif hastalığı ayırt ettiremez. Buna ek olarak IGRA testleri daha yüksek maliyete sahiptir, sofistike laboratuar gereksinimi vardır ve alınan kan örneklerinin büyük titizlikle işlenmesi zorunluluğunu doğurur. Yakın zamanda yapılmış TDT testi, hatırlatma fenomeni (“booster” etkisi, açıklama için TDT başlığına bakınız) yolu ile IGRA pozitifliğini arttırmaktadır. Son olarak, IGRA testlerinin latent tüberkülozun ortaya konulmasında bildirilen sensitivite ve spesifisite sonuçları dikkatle ele alınmalıdır. Aktif hastalığın ortaya konulmasının aksine, yeni bir testin latent tüberkülozun tanınmasında üstünlüğünün gösterilmesi altın standart test olmaması nedeni ile güçlüğe sahiptir. 2006 yılında İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (National Institute of Health and Clinical Excellence”) IGRA testlerinin latent tüberküloz açısından risk altında ve TDT pozitif olan ve tüm immun sistemi zayıflamış bireylerde kullanımını önermiştir. Buna karşın ABD’de CDC, latent tüberkülozun ortaya konulmasında IGRA testini TDT’ye alternatif bir test olarak tavsiye etmektedir.

114

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

T SPOT.TB testinin aktif tüberküloz enfeksiyonunda çok yüksek sensitiviteye (%97) sahip olup basille temas durumunun değerlendirilmesinde kullanılmış ve temas derecesi ile iyi korelasyona sahip olduğu gösterilmiştir. QFT-G testinin ise 216 BCG aşılı ve hemşirelik okuluna yeni başlayan öğrencilerden oluşan düşük risk grubunda yapılan bir çalışmada %98.1 oranında spesifisiteye sahip olduğu anlaşılmıştır. Kültür ile kanıtlanmış TB enfeksiyonu olan 118 hasta ile yapılan çalışmada ise %89 oranında sensitiviteye sahip olduğu gösterilmiştir. Tüberküloz ile ilişkili üveitin tanısının konulmasında ise QFT-G TDT’ye ancak çok hafif bir üstünlük göstermiştir.

İntraoküler sıvı analizi Ön kamara parasentezi Ön kamaraya parasentez kolaylıkla uygulanabilen ve az miktarda ön kamara sıvısının temin edilebildiği bir tanısal yöntemdir. İşlem lokal anestezi altında temin edilir. Otuz gauge iğne ile 200-250 µL ön kamara sıvısı genellikle temin edilir. Bu işlem sırasında inflamasyonlu bir gözde küçük ölçüde hifema oluşabilir ve bu hifema ön karmanın oluşturulması ile kontrol altına alınabilir. İşleme başlanmadan önce bu küçük miktardaki sıvının ne şekilde işleme alınacağı konusunda bir plan oluşturulmalıdır. Genellikle hücrelerin ayrılması için sıvıya sentrifüz yapıldıktan sonra hücrelerin histopatolojik incelemesi için lamlar hazırlanır. Süpernatan kısmı ise antikor çalışılmak üzere kullanılabilir. Aynı gün karşılaştırma yapılabilmesi için eş zamanlı serum örneği de alınmalıdır. Öte yandan enfeksiyon için sıvı toplanmış ise alınan ön kamara sıvısı örneği sentrifüj yapılmadan kültür işlemine tabii tutulmalıdır. Ancak sıvı örneği az olduğundan klinisyen istenecek tetkikler açısından seçici olmalıdır. Bu nedenle bazı yazarlar ön kamara sıvısı analizi için alınan örneklerin hücre araştırması ve antikor tayini için kullanmakta ve enfeksiyon şüphesinde tanısal değeri daha yüksek olan vitreus örneklemesi yapmaktadırlar. Postoperatif endoftalmide dahi vitreusun tanısal değeri kültür pozitifliği yakalanması açısından daha yüksek olmakta ve daha fazla kültür tipi uygulanması açısından daha fazla materyal temini mümkün olmaktadır. Bu nedenle, enfeksiyöz ajan şüphe ediliyor ise başka bir örneklem alınması mümkün değil ise uygulanmalıdır. Aksi taktirde örnek yaklaşık 1000 rpm de sentrifüj edilmeli ve süpernatan dikkatle ayrılmalıdır. Antikor tayininde uygulanması önerilen yöntem lokal olarak (iriste lokal olarak bulunan B-hücre ve plazma hücrelerinden) antikor yapımını göstermek üzere serum örnekleri ile kıyaslama esasına dayanan Goldmann-Witmer katsayısının hesaplanmasıdır. Goldmann-Witmer katsayısının hesaplanması aşağıda gösterilmiştir:

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

115

Goldmann-Witmer katsayısının hesaplanmasında ön kamara sıvısı ve serumda bulunan total immunglobülin ile birlikte süphe edilen spesifik mikroorganizmaya karşı spesifik antikor düzeyleri belirlenmelidir. Zira inflamasyonlu bir gözde beklenenden yüksek seviyede anti-herpes antikoru bulunması yanlış olarak üveitin herpes simpleks virüsü kaynaklı olduğu düşüncesini doğurabilir. Çünkü inflamasyonlu bir gözde damar geçirgenliğinin bozulması ile birlikte serumda bulunan antikorlar pasif olarak ön kamaraya sızabilir ve bu durum iriste lokal olarak bulunan B-hücre ve plazma hücrelerince antikor yapımı olduğunu göstermez. Öte yandan aynı anda hem protein (immunglobülin) ve spesifik anti-herpes antikorunun hem ön kamara sıvısı hem de serumda ölçülmesi basit pasif difüzyonun ekarte edilmesine olanak sağlar. Katsayının 4 üzerinde bulunması lokal antikor yapımını gösterir. Son olarak polmeraz zincir reaksiyonu (PCR) teknolojisi de enfeksiyöz organizmaların saptanmasına olanak sağlar. Sınırlı miktarda temini mümkün olan ön kamara sıvısından kültür yapılması güçlük arz ettiğinden ve az miktarda bulunabilecek patojenin tespit edilecek düzeyde bir kolonileşme göstermemesi olasılığı yüzünden kültürün negatif gelmesi söz konusu olabilmektedir. Teorik olarak küçük bir parça DNA materyalinin çoğaltılması yolu ile tanınabilecek düzeye ulaştırılması mümkündür. PCR ile ön kamara sıvısı, vitreus ve biyopsi örneklerinde az miktarda bulunan mikroplara ait gen sekanslarının çoğaltılması yoluyla enfeksiyöz kaynaklı üveitlerin tanısının konulması mümkün olabilmektedir. Tabi olası organizma sayısının makul ölçülerde olması ve her bir sorgulanan mikroorganizma için spesifik olma özelliği taşıyan oligonukleotid çiftlerinin başlatıcı (“primer”) olarak alınması büyük öneme sahiptir. Vitreus örneklemesi Üveitin nedeninin anlaşılmasının tedavi, prognoz ve sistemik hastalık tahmini yapılmasında büyük önemi vardır. Klinik bulgular, sistemik laboratuar testler ve tedaviye yanıt intraoküler inflamasyonun nedeninin anlaşılmasında kullanılmaktadır. İmmunsupresif tedaviye yanıt alınamayan intraoküler inflamasyon mevcudiyeti, gizli enfeksiyon veya malignansi şüphesi uyandırır. Bu durumda doku biopsisi zorunluluğu doğabilir. Özellikle primer intraoküler lenfomanın erken tanınması birçok hastanın santral sinir sistemi tutulumu geliştirebilmesi nedeni ile büyük öneme sahiptir (Tablo 4). Benzer şekilde kronik postoperatif inflamasyon veya cerrahi ile ilişkisiz atipik korioretinit veya posterior üveit vitreus biopsisi alınmasını gerektirir.

116

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

Tablo 4. Primer intraoküler lenfoma tanısında diagnostik basamaklar ve testler Test Materyal Amaç Dikkat edilecekler Nörogörüntüleme (kontrastlı MRG) Beyin ve Hastalık spinal kord yaygınlığının değerlendirilmesi Lumbar ponksiyon Stereotaktik biopsi Biyomikroskopi ve dilatasyon ile fundus muayenesi

Serebrospinal sıvı Beyin, meninksler Her iki göz

Hücre sitolojisi/sitometri Hücre sitolojisi/sitometri Oküler tutulumun değerlendirilmesi Olası biopsi bölgelerinin belirlenmesi Malign olmayan olası üveit nedenlerinin ekarte edilmesi Hücre sitolojisi/sitometri İL-6 ve İL-10 seviyesi (ELISA) IgH (“heavy chain”; ağır zincir) gen yeniden düzenlenmesi (PCR)

Üveit değerlendirmesi

Serum

Pars plana vitrektomi

Dilüe edilmemiş ve dilüe edilmiş vitreus mayi

Ön kamara ponksiyonu

Dilüe edilmemiş ön kamara sıvısı

Hücre sitolojisi/sitometri İL-6 ve İL-10 seviyesi (ELISA) IgH (“heavy chain”; ağır zincir) geni yeniden dizilimi (“rearrangement”), (PCR)

Oküler doku

Koroid biopsisi Enüklee edilmiş göz

Hücre sitolojisi/sitometri (monoklonal antikorlar ile immun araştırma)

Laboratuarlar önceden bilgilendirilmelidir; toplanan materyal 30 dakika içinde analiz için hazırlanmalıdır

Tanı konusunda yüksek şüphe var ve diğer testler tekrarlayan şekilde negatif geliyor ise uygulanmalıdır

ELISA, (“enzime-linked immunosorbent assay”) enzim ilintili immun test; İL, interlökin; PCR, polimeraz zincir reaksiyonu

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

117

Tümör veya enfeksiyon barındırdığı düşünülen gözlerden vitrektomi ile materyal toplanmasının sebebi tanı için gerekli en büyük miktarda dilüe olmamış vitreus örneğinin toplanmasına olanak sağlamasıdır. Üç girişli standart pars plana vitrektomi uygulanır. Vitreus örneği dilüe edilmeden vitrektomi keser ucu direkt olarak 3 ml enjektör ucuna bağlanarak gözün dışarıdan yumuşadığı görülene kadar toplanır. Bu yolla en az 1.5 ml kadar dilüe edilmemiş vitreus örneği toplanabilmektedir. Bu şekilde örnek toplanmasını takiben infüzyona başlanılır ve dilüe edilmiş vitreus ikinci bir 10 ml enjektöre toplanır. Vitreusun dilüe edilmeden toplanması sırasında elde edilecek vitreus örneği suprakoroidal hemoraji gibi hipotoni komplikasyonlarına bağlı olarak sınırlı olmaktadır. Bu limitasyonu aşmak amacı ile perflorokarbon-perfüzyonlu vitrektomi uygulaması önerilmiştir. Burada dengelenmiş tuz solüsyonu (BSS) yerine perfluorokarbon sıvısının kullanımı yolu ile 2.24 ml kadar dilüe edilmemiş vitreus örneğinin toplanması mümkün olduğu gösterilmiştir. Yirmi üç gauge veya 25-gauge sütürsüz vitrektominin tanısal veriminin konvansiyonel 20-gauge viterktomiye göre farklı olup olmadığı bilinmemektedir. Vitrektomun kesmesinin basit aspirasyona göre hücresel dejenerasyona neden olmadığı bilinmektedir ve kesme hızı da tanısal verimi etkilememektedir. Lenfoma hücrelerinin dejenerasyonunu engellemek amacı ile bazı yazarlar örneğin RPMI (Roswell Park Memorial Institute) kültür ortamı içeren tüpe alınmasını önermektedir. Öte yandan başka yazarlar vitreus örneğinin hemen normal salin içine alınmasını önerirler. Alkol fiksasyonunun primer intraoküler lenfoma hücrelerinin vitreus örneği içindeki belirlenmesini bozabileceği bilinmelidir. Lenfoma hücrelerinin degradasyonu dakikalar içinde başlamaktadır, bu nedenle örnek dakikalar içinde uygun testeleri uygulayacak deneyimli sitolog veya oküler patoloğa gönderilmelidir. Dilue edilmemiş vitreus örneği sitolojik değerlendirme, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) amplifikasyonu ile moleküler analiz, sitokin analizi ve antikor tespiti için kullanılır. İkinci enjektörden elde edilen dilüe vitreus örneği ile birlikte vitrektomi kasetine toplanmış olan vitreus yıkama sıvısı flow sitometri ile bakteriyel, fungal ve viral kültür için gönderilir. Uygun bir şekilde gerçekleştirilse bile vitreus biopsisi özellikle vitreusta malign hücreler az sayıda ise veya hücreler dejenere olmuş ise tanısal olmayabilir. Bu durumda subretinal veya sub-retina pigment epiteli boşluğundan hücre temini zorunlu olabilmektedir. Lenfoma hücreleri kortikosteroid tedavisi ile dejenere olduğundan, vitrektomi öncesi topikal ve sistemik kortikosteroidlerin kesilmesi yolu ile canlı lenfoma hücresi sayısının arttırılması mümkündür. Sitolojinin kalitesi düşük ise, ikinci bir vitrektomi zorunluluğu doğabilir. Ancak vitrektomize gözlerde hücre sayısının düşük olması olasıdır ve retinokoroidal biopsinin vitrektomi sırasında uygulanması gerekebilmektedir.

118

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

Vitreus Örneklerinin Tanısal Testleri Tablo 5’de nedeni belli olmayan posterior üveitin tanısı için vitreus örneklerinde kullanılacak testler gözükmektedir. Ancak tüm testler tüm hastalara uygulanmamalıdır ve testler ameliyat öncesi şüphe edilen tanıya göre bireyselleştirilmelidir. Burada en önemli unsurlardan biri diagnostik vitrektominin birçok merkezde uygulanabilecek iken, tanısal test ve örnekleri değerlendirebilecek deneyimli patologların her merkezde bulunmayışıdır. Böyle bir durumda örnekler bu örnekleri değerlendirebilecek merkezlere gönderilmelidir. Yine örneklerin uygun şekilde işlenmesi ve kısa sürede gereken yere ulaştırılması büyük öneme sahiptir. Tablo 5. Malignansi veya enfeksiyon olma şüphesi taşıyan posterior üveit hastalarından pars plana vitrektomi ile temin edilen vitreus örneklerine uygulanabilecek tanısal testler Örnek

Tanısal test

Teknik

B hücreli lenfoma

Kronik enfeksiyon

İnflamatuar üveit

Rapor edilen en yüksek sensitivite (%)

Dilüe edilmemiş vitreus

Sitoloji

Giemsa, Papanicolaou veya Diff Quick boyası

Atipik derecede büyük yuvarlak/oval nukleus, belirgin nukleolus, az miktarda bazofilik sitoplazma

Monosit, makrofaj

Normal hücresel morfoloji

Genin yeniden düzenlenmesi

Mikrodiseksiyon ve PCR

İmmunglobülin ağır zinciri CDR3 bölgesinin homojenitesi

Yeri yok

Mikrobial DNA

PCR

Yeri yok

Belirlenebilir

Yeri yok

Sitokin

Enzim immunoassay

İL-10: İL-6 oranı >1.0; ortalama İL-10 2205 veya >400 pg/ml

Yeri yok

İL-10: İL-6 oranı <1.0; ortalama İL-10 26.6 pg/ml

Antikor

ELISA

Yeri yok

Belirlenebilir

Yeri yok

Yeterli veri yok

Flow sitometri

Hücre yüzey belirteçleri için İmmunhistokimya

B hücre hakimiyeti; κ:λ oranı >3 veya <0.6; karakteristik belirteçler

Monosit, makrofaj hakimiyeti

T-hücre hakimiyeti; artmış CD4:CD8 oranı

83.3

Dilüe vitreus

MikroStandart teknikler Yeri yok Organizma Yeri yok 88 biyolojik izole edilir boyama ve kültür CDR3, (“third complementary determining region”) üçüncü komplementer belirleyici bölge; ELISA, (“enzime-linked immunosorbent assay”) enzim ilintili immun test; İL, interlökin; PCR, polimeraz zincir reaksiyonu

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

119

Tanısal vitrektominin tanısal değeri farklı çalışmalarda %14.3 ile %61.5 arasında değişmektedir ve hasta seçimi, cerrahi yöntem, vitreus örneklerinin değerlendirilmesinde kullanılan testler ve takip süresine dayanmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmaların çoğu retrospektif ve karşılaştırmalı olmayan hasta serilerinden oluşmaktadır ve bu nedenle ciddi kısıtlılıkları vardır. Sitoloji Tümör tespitinde “altın-standart” testtir. Ancak vitrektomi örneklerinde tümör hücrelerinin tespiti reaktif immun hücrelerin mevcudiyeti, nekrotik hücreler, debri ve fibrin mevcudiyeti nedeni ile zorlaşmaktadır. Ana tanısal zorluklardan biri özellikle az sayıda bütünlüğünü koruyan hücre mevcudiyetinde inflamatuar lenfoid hücreler ile lenfoma hücrelerinin ayırımında oluşmaktadır. Primer intraoküler lenfomada gözlenen B hücreleri Giemsa, Papanicolaou veya Diff Quick boyası ile ortaya konulabilecek karakteristik özellikler göstermektedir. Tipik olarak genellikle segmentasyon gösteren ve belirgin nukleolusa sahip büyük yuvarlak veya oval nukleuslerı mevcut olan hücrelerin nukleuslarını çevreleyen az miktarda bazofilik sitoplazmaları vardır. Flow Sitometri Flow sitometre aynı anda birbirinden farklı çeşitli yüzey belirteçlerinin aynı anda tespit edilmesine ve monoklonalitenin tespit edilmesine imkan sağlar. Dilüe vitreus örneği sentrifüj yapıldıktan sonra hücre kültür ortamına alınır. Hücre sayımı ile birlikte hücreler lökosit, T lenfosit, B lenfosit (CD19, CD20, CD22 ile κ ve λ hafif zinciri belirteçleri dahil), monosit/makrofaj ve lenfosit aktivasyonunu göstermek üzere belirteçleri saptayan antikorlar ile boyanır. Sonuçlar hematolojik tümörlerin değerlendirilmesinde deneyimli patologlarca değerlendirilir. Flow sitometrinin intraoküler lenfoma tanısında yararlı bir test olduğu gösterilmiştir. Burada tanı primer intraoküler lenfomada monoklonal B lenfosit populasyonu olması ve bu hücrelerin B hücre belirteçleri ile boyanması ve sınırlı κ ve λ zincirinin bulunması bulgularına dayanır. Yine lenfoma, enfeksiyon ve idiyopatik üveit için flow sitometrik parametreler tanımlanmıştır. Lenfoma için, en hassas belirteç κ:λ oranının ≥3 veya ≤0.6 (%80) olarak bulunmuştur. CD22 ve CD20 belirteçleri lenfoma için çok sensitif bulunmazken (sırası ile %50 ve %33) oldukça spesifik olduğu saptanmıştır (sırası ile %94 ve %89). Enfeksiyon için monositleri belirleyen CD8, CD14 ve CD11c ve sitotoksik CD8 T lenfositleri çalışılmış ve sensitivitesi %25-38 ve spesifisitesi %78-96 bulunmuştur. İnflamatuar üveit için ise CD4:CD8 oranının ≥4 olması oldukça sensitif (%64) ve spesifik (%85) bulunmuştur. İnflamasyonda hücresel aktivasyonu gösteren belirteçler içinde CD25 (İL-2 reseptörü) T hücre reseptörü üzerindeki HLA-DR belirtecinden daha hassas bulunmuştur (CD25 için sensitivite %50 ve spesifisite %73). Sitoloji ile kombine edildiğinde flow sitometri primer intraoküler lenfoma tanısının konulmasında iyi bir yardımcı test görevi yapmaktadır.

120

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

Moleküler Analiz Mikrodiseksiyon ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) primer intraoküler lenfoma tanısında tamamlayıcı test olarak kullanılır. Mikrodiseksiyon tekniği rutin sitolojik tekniklerle tanısının mümkün olmayacağı az veya kötü korunmuş hücre içeren vitreus örneklerindeki malign ve atipik lenfoid hücrelerin seçilme ve moleküler analizine olanak sağlar. PCR ise, klonal yeniden düzenlenme (“rearrangement”) için analiz edilecek B hücre immunglobülin ağır zincir genlerinin, klonaliteyi gösteren moleküler belirteçlerin ve hücre yaşantısını arttıran ve daha agresif bir tümör seyrini gösteren bcl-2 translokasyonunun çoğaltılmasına olanak sağlar. PCR malign B hücresi immunglobülin ağır zinciri geninin üçüncü komplementer belirleyici bölgesindeki (“third complementary determining region”, CDR3) değişken bölgenin monoklonalitesini ortaya koymak için kullanılır. Bir çalışmada PCR sensitivitesi %64 olarak bulunmuş ve sitopatoloji ve flow sitometri ile negatif bulunan örneklerde immunglobülin ağır zincir geni yeniden düzenlenmesini ortaya koymak sureti ile primer intraoküler lenfoma tanısının konulmasında yaralı olmuştur. İntravitreal Sitokin Ölçümü B-hücreli tümörler yüksek oranda interlökin (İL)-10 salgılarlar. İL-10 immunsupresif özelliklere sahip bir sitokindir. Öte yandan inflamatuar durumlarda pro-inflamatuar bir sitokin olan İL-6 düzeyinde artış gözlenir. Primer intraoküler lenfomada İL-10 düzeyinde artış gözlenir ve 1’den daha yüksek İL-10:İL-6 oranı primer intraoküler lenfoma tanısı için oldukça anlamlıdır. Sitokin seviyesi ve artmış İL10:İL-6 oranı primer intraoküler lenfoma konusunda tanı koydurucu olmasa da tanıya yardımcı bir test olarak ve tedaviye yanıtın saptanmasında kullanılabilir. İL10:İL-6 oranının 1.0 dan yüksek olmasının primer intraoküler lenfoma için sensitivitesi ve spesifisitesi sırası ile %74.3 ve %75 olarak bulunmuştur. Bir çalışmada primer intraoküler lenfomada ileri derecede anlamlılık ifade edecek şekilde İL-10 seviyesi ortalaması 2205.5 pg/ml (ortanca 1467 pg/ml) iken idiopatik üveitli hastalarda İL-10 ortalaması 26.6 pg/ml (ortanca 8 pg/ml) olarak bulunmuştur. Cut-off değeri olarak 400 pg/ml alınması durumunda İL-10’un sensitivitesi %80 ve spesifisitesi %99 bulunmuştur. Kültür Enfeksiyon tanısının konulmasında vitreus örnekleri rutin olarak Gram boyama, kültür (aerobik, anaerobik ve mantar) ve antibiyograma tabi tutulur. Mikroorganizmaların tespit edilebilmesi için cerrah tarafından hemen örneklerin kültür ortamına alınması önerilir. Postoperatif kronik endoftalmiye neden olan mikroorganizmaların çoğu yavaş üreme gösterirler. Örneğin Propionibacterium acnes’in ortalama üreme zamanı 10 gündür. Bu nedenle mikrobiyoloji laboratuarı bu konuda bilgilendirilmeli ve kültür

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

121

olası bir üreme için14 güne kadar bekletilmelidir. Mantar kültürü ise en az 1 ay bekletilmelidir. Akut endoftalmide ise standart mikrobiyolojik kültür ve boyamaların sensitivitesi sadece %40-70 arasındadır. Tüberküloz enfeksiyonunda kültür türlerin belirlenmesi ve ilaç duyarlılığının belirlenmesinde önemli bir role sahiptir. Lowenstein-Jenson (yumurta bazlı) besi yeri kullanımı ile konvansiyonel kültür metodunun uygulanması ile primer izolasyon 4-8 hafta sürmektedir. Burada neden mikobakterinin 20-24 saatlik bölünme süresidir. Ticari ortam sistemleri mikobakterinin hızlı üremesi (1-3 hafta) ve tespit edilmesine olanak sağlamaktadır. Bunlar radyometrik veya kalorimetrik tespit sistemleridir. BACTEC sisteminde mikobakteri için yüksek spesifisiteye sahip karbon 14-işaretli substrat ortamı kullanılırken mikobakteriyel büyüme indikatör tüpü (“bacterial growth indicator tube”, MGIT) sistemi flöresan bazlı bir sistemden oluşmaktadır. Bu yöntemler TB basilinin 7-22 (sürüntü pozitif örneklerde üreme sürüntü negatif örneklere göre daha hızlı meydana gelmektedir) günde kültürde tanınmasına olanak sağlamaktadır. Ancak intraoküler sıvılardan alınacak örneklerde tüberküloz basili sayısının düşük olabilmesi kültür sonucunu da olumsuz etkileyen bir faktördür. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Çeşitli enfeksiyöz organizma ve virüslerin genomik DNA’sının PCR ile çoğaltılması mümkündür. Ancak küçük hacimde de PCR yapılabilmesi nedeni ile çoğu yayınlarda PCR ön kamara sıvısı örneklerine uygulanmıştır. Vitreus örneklerinde herpes simpleks, varicella zoster, sitomegalovirüs ve Toxoplasma gondii için PCR uygulanması mümkündür. PCR kültür negatif hastalarda P. acnes’in izolasyonu için de yardımcı bir test olarak kullanılmıştır. Postoperatif endoftalmide bakteriel DNA’nın izolasyonu için PCR’ın da yardımcı test olarak uygulanmasının tanı için sensitiviteyi %48’den %80’e arttırdığı gösterilmiştir. Kronik idiopatik üveitte ise böyle bir ek yarar gösterilememiştir. Mikrobial kültür ile birlikte kullanıldığında PCR sessiz intraoküler enfeksiyonların tanısının konulmasında etkinliği arttırmaktadır. PCR, mikobakteriyel DNA’yı da çoğaltma özelliğine sahip sensitif ve spesifik bir tanısal testtir. Az miktarda örnekte çalışılabilmesi sebebi ile özellikle intraoküler sıvıların incelenmesinde büyük avantaj sağlamaktadır. İntraoküler örneklerden ön kamara sıvısı, vitreus, subretinal sıvı ve nadiren korioretinal biopsinin PCR ile analizinin yapılabilmesi mümkündür. Yine Eales hastalığında vitrektomi ile elde edilen epiretinal membran örneğinde de PCR ile TB basilinin gösterilmesi de mümkün olmuştur. PCR analizinin intraoküler TB tanısının erken konulmasında etkin bir yöntem olduğu çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir.

122

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

Antikor Ölçümü Nadiren enfeksiyöz üveitin tanısının konulmasında lokal antikor yapımının gösterilmesi uygulanmaktadır. Ancak bu enfeksiyon tanısının konulmasında bu indirekt metot hastalığın erken fazında ve immun sistemi zayıflamış hastalarda genellikle negatif sonuç vermektedir. Yine ortaya konulan bir başka bulgu da lokal antikor yapımının akut retinal nekroz ve toksoplazma retinokoroiditli hastalarda PCR’a göre daha sık pozitif olduğunu ortaya koymaktadır. Seroloji ve PCR’ın kombine edilmesi ile akut retinal nekroz %81 ve oküler toksoplazmosis hastaları da %31 oranında tespit edilmiştir. Yine Toxocara canis’in tanısının konulmasında da intraoküler antikor yapımının gösterilmesi tüm tanısal testler içinde en yüksek pozitif verimi (%46) sağlamıştır.

Deri Testleri Tüberkülin Deri Testi Tüberkülin deri testi (TDT) latent tüberküloz enfeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir. Bu testler Mycobacterium tuberculosis basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde geç tip bir aşırı duyarlılık yapması temeline dayanır. İntradermal tüberkülin testi ilk olarak Mantoux tarafından geliştirilmiştir. TDT için en sık kullanılan antijen saflaştırılmış protein türevidir (“purified protein derivative”, PPD). Bu nedenle TDT için “PPD testi” teriminin kullanılması yanlıştır. PPD solüsyonu, tüberküloz basili kültüründen protein presipitatlarının filtrasyonuyla elde edilir. Elde edilen protein presipitatlarına “tüberkülinler” denir. İçeriğinin çoğu 10.000 Da molekül ağırlığındaki proteinlerdir. Ayrıca bazı polisakarit ve lipidlerde solüsyonda bulunur. İlk PPD Seibert ve Gleen tarafından 1939 yılında üretilmiş ve PPD-S adıyla bilinmektedir. Bütün dünyada PPD-S standart olarak kabul edilmekte üretilen diğer PPD’lerin PPD-S’ le eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir. PPD-S’ in standart 5 tüberkülin ünitesi (TÜ) dozunun tanımı şöyledir: 0.1 mg/0.1 ml dozundaki bir PPD-S’ in gecikmiş deri testi aktivitesi olarak tanımlanır. Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S deki 5 TÜ’ ne eşdeğer doz olarak tanımlanır. Solüsyon ışık ve ısıya dayanıksızdır. Karanlıkta bulundurulmalıdır. Buzdolabında +2 ile +8°C’de saklanmalıdır. Donmamasına özen gösterilmelidir. Tüberkülin deri testi PPD solüsyonuyla sol ön kolun 2/3 üst iç kısmına, mümkün olduğunca kılsız ve venlerden uzak bir bölgeye yapılmalıdır. Solüsyondan 5 TÜ eşdeğer olan 0.1 ml’si insülin enjektörüyle (27 gauge iğne) intradermal olarak verilmelidir. Bu yönteme Mantoux yöntemi denir. Enjeksiyon yapılırken iğnenin kesik ucunun yukarı gelmesine özen gösterilmelidir. Enjeksiyondan sonra test deri içine yapıldıysa 610 mm’lik beyaz renkli bir kabarcık oluşur. Bu oluşmadıysa hemen ikinci test dozu birkaç cm uzak bir yere yapılmalıdır. Test yapıldıktan sonra geç tip duyarlılık yanıtı başlamaktadır. Birey tüberküloz basiliyle daha önce karşılaştıysa bellek T-hücreleri oluşmuştur. PPD solüsyonunun enjekte edilmesiyle bellek hücreleri ortama gelir. Ortama lenfokinler salgılanmaya başlar. Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yol açar, bu

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

123

reaksiyonlar deride kendini endürasyon olarak gösterir. Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır. Kaybolması günler alır. İlk 24 saatte ortaya çıkan reaksiyonlar aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak algılanmalı geç tip duyarlılık yanıtıyla karıştırılmamalıdır. İlk 24 saat içinde ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonu kendini deride kızarıklık olarak gösterir. TDT, okunurken oluşan kızarıklık dikkate alınmamalı ve endürasyon incelenmelidir. Endürasyon varlığı inspeksiyon ve palpasyonla saptanabilirse de kalem ucuyla endürasyonun sınırlarının belirlenmesi daha duyarlı bir yöntemdir. Şeffaf bir cetvelle kalemin takıldığı noktalar ölçülerek TDT sonucu milimetre cinsinden rapor edilir. Endürasyon çevresinde ölçülen kola göre dikey ve yatay çapların rapor edilmesi önerilmektedir. Testin ideal olarak 48-72 saatte değerlendirilmesi önerilmektedir. Eğer bu süre içinde ölçülemediyse 96 saate kadar ölçüm yapılabilir. Endürasyon oluşmadıysa negatif sonuç yerine 0 mm olarak rapor edilmesi daha doğrudur. Test yerinde bül, vezikül gibi lezyonlar oluşabilir, ancak klinik önemi yoktur. TDT değerlendirilmesinde bugün kabul edilen kriterler T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından belirlenmiş olup değerlendirme Tablo 6’da görülmektedir. Yine hatırlatma fenomeni de Tablo 6’da açıklanmıştır. Tablo 6. Ülkemizde TDT Reaksiyonunu Değerlendirme Kriterleri BCG aşısı yapılmış olan bireylerde 0- 5 mm Negatif 6- 14 mm BCG pozitifliği 15 mm ve üzeri pozitif, infeksiyon (+) BCG aşısı yapılmamış olan bireylerde

0- 5 mm Negatif 6-9 mm şüpheli reaksiyon; 1 hafta sonra test tekrarı, 6-9 mm negatif, >10 mm Booster fenomeni* 10 mm ve üzeri Pozitif Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir**

* Booster Fenomeni (Hatırlatma fenomeni): Uzun süre tüberküloz antijeniyle karşılaşmayan bellek hücreleri antijeni unutur. Yapılan ilk TDT antijeni hatırlatır. Bir hafta sonra yapılan TDT gerçek reaksiyonun oluşmasına neden olur. Konversiyon olarak kabul edilmemelidir. ** Bağışıklığı baskılanmış kişiler: Anerji oluşmasına neden olan viral hastalık geçirenler, HIV (+), AİDS, kontrolsüz DM, Hematolojik maligniteler, beslenme bozuklukları (kronik peptik ülser, gastrektomi, kolon rezeksiyonu, baş, boyun kanserleri, üst gastrointestinal sistem karsinomları, kronik malabsorbsiyon sendromları) silikozis, pnömokonyoz, kronik böbrek yetmezliği, 15 mg veya üzerinde 2 haftadan uzun kortikosteroid kullanımı

TDT spesifitesi ve sensitivitesi düşük bir testtir. Çünkü yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik oranları oldukça yüksektir. Yalancı pozitifliğe neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı mikobakterilerle enfeksiyon ve BCG aşılamasıdır. Ülkemizde bu faktörlerden BCG aşılamasının daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir. Çünkü tüberküloz dışı mikobakteri sıklığı konusunda

124

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

yeterli veri yoktur. Yalancı pozitiflik oranları dünyanın değişik bölgelerine göre farklılık göstermekle birlikte %17-25 gibi oranlar verilebilmektedir. TDT de yalancı negatiflik oranları da azımsanmayacak düzeydedir. Yapılan çalışmalarda bu oranların %17-32 düzeyinde olduğu görülmektedir. Yalancı negatiflik nedenleri Tablo 7’de özetlenmiştir. Tablo 7. TDT Yanıtı Azaltan Faktörler Test edilen kişiye ait faktörler • Anerji yapan hastalık (kızamık, kabakulak, su çiceği, HIV, tifo, tifüs, brusella, boğmaca, yaygın Tbc, Tbc plörezisi) • Canlı virüs aşıları (Kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği) • Metabolik bozukluklar (Kronik böbrek yetmezliği) • Protein eksikliği (afibrinojenemi, ciddi protein eksikliği) • Lenfoid organ hastalıkları (Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi, sarkoidoz) • İlaçlar (Kemoterapi ilaçları, kortikosteroid) • Yaş (Yenidoğan, yaşlı hastalar) • Stres (cerrahi, yanıklar, mental hastalık, graft versus host reaksiyonları) Kullanılan tüberküline ait faktörler • • • • •

Uygunsuz depolama (ısı ve ışığa maruziyet) Uygunsuz sulandırmalar Kimyasal denatürasyon Kontaminasyon Yapışma (Tween 80 ile engellenmektedir)

• • • •

Çok az antijen enjekte etmek Cilt altına enjeksiyon Enjektörde solüsyonun beklemesi Diğer cilt testlerine çok yakın enjeksiyon

Uygulama yöntemine ilişkin faktörler

Okuma ve kayıt ile ilgili faktörler • Deneyimsiz okuyucu • Kayıt hataları

Paterji Testi Behçet hastalığında ciltte aşırı duyarlılık rapor edilmiştir. Paterji testi (pikür, pin prick testi, Behçet reaksiyonu) ciltte aşırı duyarlılığı hipersensitiviteyi gösteren ve tanıda önemli olan bir bulgudur. Steril ve ince bir iğnenin (20 gauge veya daha ince) 5 mm derinliğe batırıldıktan 24-48 saat sonra enjeksiyon yerinde eritem, bazen püstül oluşmasıdır. Bu testte steril iğne cilt altına batırılmakta veya steril iğnenin batırılmasından sonra cilt altına serum fizyolojik enjekte edilebilmektedir. Tri-step paterji testi olarak ifade edilen testte ise steril iğnenin intradermal, intramusküler ve intravenöz olarak batırılmasından 24-48 saat sonra, herhangi bir noktada oluşan eritem ve püstülün pozitif kabul edilmesi şeklindedir. Paterji testi, 1990 yılında tanımlanan Uluslararası Behçet hastalığı Çalışma Grubunun tanı kriterleri içinde yer almaktadır. Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, artmış nötrofil

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

125

kemotaksisinin neden olabileceği kabul edilmektedir. Çeşitli toplumlarda pozitiflik oranı %6 ile 71 arasında değişim göstermekle birlikte Türk ve Japonlarda daha sık, İngiliz ve Amerikalı’larda daha nadirdir. Kweim Deri Testi Geçmişte sarkoidoz tanısında kullanılan bir testtir. Tanısı doğrulanmış sarkoidozlu hastaların dalaklarından Kweim antijeni hazırlanmakta ve sarkoidoz şüphesi olan hastalara intradermal yolla verilmekte idi. Enjeksiyondan 6 hafta sonra alınan biopside granülomatöz inflamasyonun mevcudiyeti sarkoidoz açısından tanısal olarak kabul edilmekte idi. Sarkoidozlu hastaların %80’inde pozitif saptanmakla birlikte, negatif test sonucu sınırlı hastalığa sahip bireylerde gözlenebilmektedir. Enfeksiyöz bir hastalığın bulaştırılması tehlikesi nedeni ile testin kullanımı azalmıştır. Histoplazmin Deri Testi Histoplazmin deri testi olası oküler histoplazmozis (“presumed ocular histoplasmosis”, POHS) tanısı için tanısal bir test olup histoplazmin antijenine karşı yanıtlılık mantar ile temastan hemen sonra gelişmektedir ve ömür boyu devam etmektedir. Klinik olarak tipik POHS saptanan hastaların %11’inde negatiftir. Geçmişte tanı amaçlı kullanılan bir test olmasına karşın günümüzde hastaların %7’sinde klinik olarak makülopati olsun olmasın makülopatide alevlenmeye yol açması nedeni ile kullanılmamaktadır. Sistemik Görüntüleme Sarkoidozda gözlenecek tipik radyolojik bulgu parankimal tutulum olsun olmasın bilateral pulmoner perihilar lenfadenopatidir. Sarkoidozlu hastaların %33’ünde klasik bulgulara rastlanılmaktadır. Asemptomatik hastalarda şans eseri pulmoner bulguların ortaya konulması mümkün olabilmektedir. Hodgkin lenfoma gibi başka durumlarda da hilar lenfadenopati gözlenebileceğinden sarkoidozu etiyolojik faktör olarak alma konusunda dikkat gösterilmelidir. Bilateral hilar lenfadenopati ile birlikte üveit veya eritema nodozum bulunan hastalardan sarkoidoz açısından özellikle biopsi alınması önerilmektedir. Elli yaş üzeri hastalarda sarkoidoz şüphesi var ise akciğer grafisi normal olduğunda özellikle spiral BT istenmesi önerilmekte olup bu özellikle yaşlı beyaz ırkta ve kadın hastalarda büyük önem taşımaktadır. Gallium sintigrafi gallium izotopunun aktif inflamasyon bölgelerinde toplanmasına dayanarak gerçekleştirilen bir görüntüleme yöntemidir. İzotopun akciğer, mediasten, karaciğer, dalak, tükürük bezi ve gözlerde konsantre olabileceği bilinmektedir. Test sarkoidoz için çok sensitif olmakla birlikte sarkoidoz için spesifik değildir. Tüberküloz, lenfoma, karsinom, silikozis ve Sjögren sendromu gibi bazı diğer hastalıklarda da pozitif yanıt alınabilir. Gallium sintigrafinin serum ACE ile kombine araştırılması durumunda sarkoidoz tanısı için yüksek sensitivite ve spesifisite gösterilmiştir. Testin değerlendirilmesindeki güçlükler ve BT

126

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

taramasının daha üstün bilgi sağlaması nedeni ile sarkoidoz tanısı konulmasında gallium sintigrafinin rutin kullanımı önerilmemektedir. Oküler tüberküloz pulmoner tüberküloz kanıtı olmaksızın da meydana gelebilmekle birlikte, radyoloji ile aktif, iyileşmiş/primer veya reaktivasyon tüberkülozu konusunda delil oluşturabilmektedir. Primer tüberkülozda lezyon akciğerin herhangi bir lokalizasyonunda gözlenebilmektedir. Kavite oluşumu nadirdir, kenarları düzgün olmayan homojen yoğun konsolidasyon şeklinde bulgu verir. Unilateral veya bilateral hilar ve paratrakeal lenfadenopati primer tüberküloz için karakteristik özellik taşımaktadır. Diğer radyolojik bulgular arasında obstrüktif pnömoni ile atelektazi, bronşiektatik değişiklikler, plevral efüzyon veya miliyer tüberkülozda gözlenen çok sayılı kurşun-benzeri opasiteler yer alır. Ancak primer tüberkülozda radyoloji normal olarak da görüntü verebilmektedir. Primer tüberkülozda akciğerin herhangi bir bölgesi tutulum gösterse de reaktivasyon tüberkülozunda en sık olarak üst lob veya alt lobun superior segmentinde tutulum meydana gelmektedir. Reaktivasyon bölgesinde konsolidasyon, artmış lineer dansiteler, kavitasyon, fibrozis ve kalsifikasyon bulguları gözlenebilmektedir. Lenf nodu nadirdir. Konsolidasyon yama tarzında veya konfluan olarak gözükebilmektedir. Kaviter oluşumdan endobronşiyal yayılım çok sayıda asiner gölge olarak bulgu vermektedir. Kalsifiye lenf nodu ve pulmoner nodüller inaktif hastalığı göstermektedir. Bilgisayarlı tomografinin yüksek şüphe uyandıran bireylerde uygulanması önerilmekle birlikte klinik pratiğimizde akciğer grafisi yerine toraksın görüntülenmesi için bilgisayarlı tomografi rutin olarak istenmektedir.

Biopsi Oküler Retina Biopsisi Belli durumlarda inflamasyon retina veya retina pigment epiteline sınırlı kalmaktadır. Toksoplazma gondii, herpes simplex virüsü, varisella zoster virüsü, ve sitomegalovirüs intrasellüler patojenler olup retina içinde hücre-hücre teması yolu ile retina içinde yayılım göstermektedirler. Bu nedenle, bu organizmaların vitreusta gösterilmesi bazen mümkün olamamaktadır. Doku biopsisi alınmadan önce alınacak dokunun lokalizasyonu dikkatlice belirlenmelidir. Biopsi alınacak bölge intra- ve postoperatif komplikasyonların azaltılması açısından büyük öneme sahiptir. Optik sinir, maküla ve ana damarlara zarar verilmemesine özen gösterilmelidir. Majör damar arkadlarından uzak gölgelerden ve özellikle superior retinadan biopsi alınmalıdır. Superior retina bölgesinin tercih edilmesi iyatrojenik retina açıklığının gaz tamponadına olanak sağlamaktadır. Yine superonazal retina lokalizasyonu retinadan kanama olması durumunda makülanın etkilenmemesi açısından ideal gözükmektedir. Yine ekvatör bölgesinin önünün enstrümentasyonu zor olduğundan ekvator gerisi tercih edilmelidir. Hepsinden

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

127

önemlisi de aktif hastalık bölgesinin seçilmesidir, zira normal veya inaktif retina bölgesinden biopsi alınması yararlı bilgi sağlayamayacaktır. İdeal olanı sağlıklıhastalıklı retina sınırından biopsi alınmasıdır. Helmintik hastalık, sistiserkozis ve oftalmomiyazis gibi subretinal lezyonlar veya retina pigment epitelinin etkilendiği surumlarda üstte yer alan nörosensoriyal retina eksize edilmeksizin lezyon subretinal forceps ile tutularak çıkarılmalıdır. Retinaya ulaşabilmek için vitrektomi gerçekleştirilir. Biopsi alınacak bölge endolaser probu ile çift veya üç sıra çevrelenir. Endolaser probu hem oluşturulacak retinektominin yol açabileceği retina dekolmanını engellemek hem de intraoperatif hemostaz için kullanılır. Halihazırda retina dekolmanı var ise internal diatermi de tercih edilebilir. Subretinal bölgeye kanül yardımı ile serum verilerek küçük bir bleb oluşturulur. Retina iğne bıçak yardımı ile kesilir ve intraoküler makaslar yardımı ile sensoriyel retinektomi gerçekleştirilir. Forceps yardımı ile doku sklerotomi gölgesinden dikkatlice çıkarılır. Hava-sıvı değişimini takiben vitrektomi genişlemeyen konsantrasyonda uzun süre tamponad sağlayabilecek perfloropropan (%15) veya sulfahekzaflorid (%20) verilerek sonlandırılır. Çıkarılan retina parçası amaliyat mikroskopu altında üçe bölünerek aşağıdaki işlemeler uygulanır: 1. Birinci örnek: kriyostat ile dondurularak immunopatoloji yapılır. 2. İkinci örnek: %4’lük gluteraldehit ile sabitlenir ve ışık ve elektron mikroskopisi yapılır. 3. Üçüncü örnek: mikrobiyolojiye kültür ve PCR için gönderilir. Korioretinal Biopsi Korioretinal biopsi nedeni tespit edilemeyen, medikal tedaviye yanıtsız, bilateral, görmeyi tehdit edici inflamasyonu olan gözlerde koroidi veya hem koroid hem de retinayı ilgilendirecek şekilde yapılabilmeketedir. Buradan elde edilecek sonuç inflamasyonun enfeksiyöz, immünolojik, neoplastik veya dejeneratif bir süreç mi olduğunun belirlenmesine olanak sağlayabilir. Biopsi alınacak bölge dikkatle seçilmelidir. Yukarıda retinal biopsi başlığı altında belirtilen dikkat edilecek hususların hepsi korioretinal biopsi için de geçerlidir. Ancak korioretinal biopsi retina biopsisinin aksine cerrahi erişim açısından ekvatör önünden alınmalıdır. Göz duvarından yapılacak biopsilerin ekvator gerisindeki lezyonlar için uygulanması güçlük arz etmektedir. Standart vitrektomi gerçekleştirildikten sonra indirekt oftalmoskopi ile biopsi alınacak bölge belirlenmelidir. Bu bölge daha sonra skleral depresyon ile

128

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

göz yüzeyinde netleştirilmeli ve steril bir işaret kalemi ile lokalize edilmelidir. İndirekt laser oftalmoskopile iki-üç sıra retinal fotokoagülasyon ile biopsi bölgesi çevrelenmelidir. Göz içi hava ile doldurulduktan sonra skleradan 6x6 mm’lik bir kısmi kat skleral fleb kaldırılmalıdır. Oluşturulan skleral yatağın kenarları diatermi uygulandıktan sonra 3.5-4 mm dörtgen biçimli sklera, koroid ve retinayı içeren doku önce bıçak sonra küçük retinal veya vannas makası kullanılarak çıkarılmalıdır. Skleral fleb naylon sütürler yardımı ile kapatılmalı ve göz içine genişlemeyen konsantrasyonda sulfahegzaflorid veya perfloropropan verilerek işlem sonlandırılmalıdır. Alınan dokuya uygulanacak işlemler retina biopsisi başlığı altında belirtilen ile aynıdır. Korioretinal biopsi işlemi sırasında intraoperatif hipotoni, koroid dekolmanı, vitreus içi kanama riski söz konusudur. Postoperatif komplikasyonlar içinde retina dekolmanı, hipotoni, koroidal kanama, vitreus içi kanama, endoftalmi, ve katarakt gelişimi yer alır. Geç başlangıçlı komplikasyonlar arasında ise artmış postoperatif proliferatif vitreoretinopati ve hatta gözün kaybedilmesi yer alır. Bu nedenle korioretinal biopsi sadece ağır, tedaviye yanıtsız ve görmeyi tehdit edici üveiti olan hastalarda tanısal enükleasyon işlemine alternatif olarak uygulanmalıdır.

Ekstraoküler Sarkoidoz Sarkoidoz gözde farklı inflamatuar tablolar ile ortaya çıkabilmektedir ve oküler inflamatuar hastalıkların ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Klinikte çoğu zaman oküler bulgular sarkodozu şiddetle düşündürmekle birlikte sarkoidoz tanısının konulmasında güçlük çekilmektedir. Sarkoidoz tanısının konulması aşağıda sayılan durumları gerektirir:

1. Uyumlu bir oküler klinik tablo

2. Kazeifikasyon göstermeyen granülomların gösterilmesi

3. Aynı histopatolojik veya klinik bulgularla seyreden hastalıkların ekarte edilmesi

Bu amaçla akciğer, karaciğer, cilt ya da biopsi alınması güvenli olan herhangi bir doku var ise bundan biopsi alınması ideal gözükmektedir. Sistemik bulguların yokluğunda oftalmolog olarak ancak hastanın sarkoidozu olduğundan şüphelenme durumunda kalabiliriz. Konjonktivadan biopsi alınacak ise, topikal tedavi ile granülomlar kısa sürede kaybolduğundan, topikal kortikosteroid tedavisi başlanmadan önce biopsi alınması uygundur. Konjonktiva biopsisinde kazeifikasyon göstermeyen granülom gösterilmesi dahi dikkatle değerlendirilmesi gereken bir sonuçtur. Zira sarkoidoz olmaksızın sarkoid doku yanıtı gelişimi rapor edilmiştir. Transkonjonktival yolla palpebral lakrimal bezden biopsi alınması

HLA TAYİNİ, SERUM SEROLOJİSİ, İNTRAOKÜLER SIVI ANALİZİ, DERİ TESTLERİ, SİSTEMİK GÖRÜNTÜLEME, BİYOPSİ

129

da sarkoidoz tanısının konulmasında uygulanan tanısal bir yöntemdir. Bu işlem sırasında lakrimal bezin palpebral kısmından geçen lakrimal kanalların zarar görmesinin engellenmesi için yüzeyel kalınmasına özen gösterilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Albini TA, Karakousis PC, Rao NA. Interferon-gamma release assays in the diagnosis of tuberculous uveitis. Am J Ophthalmol. 2008;146:486-8. 2. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000;356:1099-104. 3. Ang M, Htoon HM, Chee SP. Diagnosis of tuberculous uveitis: clinical application of an interferon-gamma release assay. Ophthalmology. 2009;116:1391-6. 4. Arora SK, Gupta V, Gupta A, Bambery P, Kapoor GS, Sehgal S. Diagnostic efficacy of polymerase chain reaction in granulomatous uveitis. Tuber Lung Dis 1999;79:229-33. 5. Baer JC. Borreliosis. Diagnostic surgery. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.245-259. 6. Bramante CT, Talbot EA, Rathinam SR, Stevens R, Zegans ME. Diagnosis of ocular tuberculosis: a role for new testing modalities? Int Ophthalmol Clin. 2007;47:45-62. 7. Biswas J, Shome D. Choroidal tubercles in disseminated tuberculosis diagnosed by the polymerase chain reaction of aqueous humor. Ocular Immunol Inflamm 2002;10:293-8. 8. Chorich III LJ. Bartonella. Diagnostic surgery. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.260-263. 9. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis-an update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561-587. 10. Margolis R. Diagnostic vitrectomy for the diagnosis and management of posterior uveitis of unknown etiology. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:218-24. 11. Opremcak EM, Foster CS. Diagnostic surgery. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.215-221 12. Samson CM, Foster CS. Syphilis. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.237-244. 13. Singh RP, Young LH. Diagnostic tests for posterior segment inflammation. Int Ophthalmol Clin. 2006;46:195-208. 14. Sobrin L, Foster CS. Systemic lupus erythematosus. Contemporary Ophthalmology. 2006;5(4):1-6. 15. Special topics in ocular immunology. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis. American Academy of Ophthalmology, 20052006. p 87-97. 16. Teasley LA, Foster CS. Primary intraocular lymphoma: Update on diagnosis and treatment. Contemporary Ophthalmology. 2006;5(7):1-5. 17. Tessler HH, Young ML, Goldstein DA. Sarcoid uveitis. Contemporary Ophthalmology. 2006;5(15):1-8. 18. Ortega-Larrocea G, Bobadilla-del-Valle M, Ponce-de-León A, Sifuentes-Osornio J. Nested polymerase chain reaction for Mycobacterium tuberculosis DNA detection in aqueous and vitreous of patients with uveitis. Arch Med Res 2003;34:116-9. 19. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan Z, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı; 2003. p55-56. 20. Van Gelder RN. Applications of the polymerase chain reaction to diagnosis of ophthalmic disease. Surv Ophthalmol 2001;46:248-58. 21. Whitcup SM. Diagnostic testing. Nussenblatt RB, Whitcup SM, eds. Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice. Philadelphia PA: Mosby; 2004. p. 76-87.

BÖLÜM 3

ÜVEİT ANTİTELERİ

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

131

GENEL DEĞERLENDİRME

Dr. Yılmaz Özyazgan

Göz şikayetlerine çözüm bulma arayışı içerisinde olan hastalar arasından sorunlarının kaynağı üveit olarak tespit edilenlerin, tanı konulduğu andan itibaren, yaşamlarında oldukça güçlük arz eden ve engebeleri olan yeni bir sayfa açıldığını tasavvur etmek çok abartılı olmayacaktır. Hekimlik penceresinden bakıldığında ise, göz hastaları içerisinde üveit tespit edilenleri, değerlendirilmek üzere, genel oftalmoloji şartlarından ayrı bir konumda tutmaya yönelik eğilim gösterilmesi konuya bilinçli yaklaşıldığına ve son derece özenli davranıldığına işaret etmektedir. Bu hastalar rutin takip protokolu uygulanan ortamlar içerisinde bırakıldığı takdirde birçok eksiklikleri ve dezavantajı da beraberinde sürükleyecektir. Üveitin tespit edildiği merkez üveit konusunda donanımlı ise hastayı takip etmek üzere işlemleri başlatır, değilse gerekli ilk müdahaleyi yaptıktan sonra konuyla daha kapsamlı ilgilenilen bir merkeze yönlendirilmesi son derece duyarlı bir yaklaşım tarzıdır. Üveite yönelik değerlendirmelerin ilk basamağında anamnez bilgileri ve hastanın sorunlarına ilişkin ayrıntılar kayıt altına alınması yer alır. Keza hastalığıyla bağlantılı olarak o andaki mevcut duruma ilişkin tespitler yapılır ve gerekli görüldüğünde ise ivedi girişimler başlatılır. Sonraki aşamalarda ise üveitle ilişkili olması düşünülen göze sınırlı ve/veya sistemik diğer tüm ayrıntıların detaylandırılmasına yönelik işlemler başlatılır. Bunlar arasında inflamasyonun anatomik lokalizasyonun belirlenmesi, inflamasyondan etkilenen dokuların tespiti, inflamasyonun klinik seyrine ilişkin öngörü oluşturma, inflamasyonun göz dokularına sınırlı olup olmamasının belirlenmesi, varsa inflamasyona bağlı oluşan göz dokularındaki hasar seviyesinin tespiti, infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan sistemik hastalıklarla olası ilişkileri, tedavi konusunda erken ve sonraki dönemde yapılacaklara ilişkin planlamalar ve ihtiyaç duyulan diğer bazı özel tetkik ve konsültasyon istekleri bir plan dahilinde gerçekleştirilir. Üveitli hastalarda, hastayı ve hastalığı tanıma aşamasında, yapılması önerilen bir dizi tespitler arasında yer alan “ İnfeksiyöz ve infeksiyöz olmayan üveitlerin ayırımına yönelik değerlendirmenin yanı sıra inflamasyonun göz dokularına sınırlı

132

GENEL DEĞERLENDİRME

olup olmaması yani sistemik hastalıklarla olası ilişkilerin belirlenmesi “ konusu, yapılacak işlemler esnasında yön bulunması açısından son derece önemlidir. İnfeksiyöz patojenlerin bir grubu ile oküler inflamasyonlar arasında zaman zaman net ilişki kurulmaktadır. Mamafi bu ilişkiler tespit edilirken yani gözdeki bulgular tanı için infeksiyöz hastalığa işaret etse dahi infeksiyöz ajanla ilişkili sistemik yönden desteğin bulunamadığı veya laboratuar testlerinin negatif olduğu durumlar ciddi bir oranı oluşturmaktadır. Diğer bir ifade ile oküler dokudaki görünüm bulguları infeksiyöz patojenle ilişkiyi düşündürüyorsa da söz konusu patojenle ilişkili identifikasyona gidilemediği ve ayrıca patojenin sistemik bulgu ve belirtilerine kanıt bulunamadığı sık sık yaşanan bir durumdur. Konu üzerinde özel çalışma yapanlar ve derinlemesine uğraşanlar tarafından dahi, bu duruma net bir yorum getirilememektedir. Ancak konuyu izah etmeye yönelik birçok görüş ve öneriler bulunmaktadır. İnfeksiyöz patojenler ve üveitler arasında ilişki bağlamında verilecek en önemli mesaj; gözdeki klinik olarak görünüm bulguları düşünülen tanıya yaklaştırdığı sürece infeksiyonun laboratuar ortamında ve/veya sistemik olarak kanıtlanması konusundaki ısrarımızı devam ettirmemiz çok anlamlı olmayabiliyor. Keza arka kutupta toksoplasmozis ilişkili aşikar ve aktif lezyon tespit edilenlerde sistemik yönden ve laboratuar taramalarından toksoplasmozis ilişkili aktif infeksiyon varlığını destekleyen kanıt ve bulgu çoğunlukla saptanmamaktadır. Üveitlerle ilişkili diğer bir sistemik infeksiyoz hastalık olan tüberküloza ilşkin tanı, takip ve tedavide bazen ciddi sorunlar yaratmaktadır. Özellikle arka kutba yerleşik, görmeyi tehdit eden granulom ile karşılaştığımızda sistemik olarak ilk şüphe edilen tanı tüberküloz olmaktadır. Fakat kanıtlanamadığı sürece özellikle tedavi konusunda ciddi açmazlara girilmektedir. Ön segmentte viral üveit tanısını çağrıştıran inflamasyon işaretleri tespit edilenlerde yapılan rutin laboratuar analizlerinde, viral ajanların türünün tespiti ve sistemik tutulum olduğuna işaret eden sonuçlar çoğunlukla alınamıyor. Ancak son yıllarda oldukça sık kullanmakta olduğumuz ve tanı için ciddi anlamda destekleyici sonuçlar aldığımız PCR yöntemiyle virüslerin identifikasyonunu gerçekleştirebiliyoruz. Bu yöntemle daha çok hümor aköz ve daha az sıklıkla vitreus örnekleri test edilmektedir. PCR yönteminin duyarlılığı konusunda tam bir oran verilemiyorsa da yaklaşık % 75 seviyesi civarında okular dokudaki inflamasyonu viral yönden destekleyen sonuçlar alınabiliniyor. Viral infeksiyonla ilişkili tutulumlarda oküler dokular arasında ön segment, arka segment ve retinanın ayrı ayrı veya birlikte katılımı olabiliyor.

GENEL DEĞERLENDİRME

133

Göze sınırlı kalabilen veya sistemik ilişki kurulabilen infeksiyoz etkenlerin sorumlu olduğu düşünülen üveitlerdeki tedavi konusunda verilecek mesajda ise; İnfeksiyöz etken identifiye edilebiliyor veya etkenle ilişkili klinik olarak öngörü var ise spesifik etkili ilaçları mutlaka optimum doz ve sürede kullanıma gayret etmeliyiz. İhtiyaç hissedildiğinde genel dahiliye ve infeksiyon hastalıklarından yardım talep edilmelidir. Akut retinal nekroz gibi görünümü viral tanıya uyumlu olanlarda sistemik değerlendirmeleri ve laboratuar sonuçlarını beklemeksizin gerektiğinde hızla ve maksimum dozda sistemik antiviral tedavi başlanır. Gözdeki tutulumun özelliğine göre keza non-spesifik tedavileri, gerektiği dönemlerde ayrıca ihtiyaç duyulan doz ve sürede kontrollü olarak kullanılmaktadır. Tedavi konusunda ciddi sıkıntılar yaşanan infeksiyöz üveitlerin ön sırasında tüberküloz ilişkili üveitler gelmektedir. Özellikle arka segmente lokalize granulomatoz bulgular gösteren üveitle karşılaştığımızda sistemik testler kesin tanı koydurucu olmasa da gerektiği durumlarda ilgili birimlerden yardım alınarak bir süre anti-tüberküloz tedavisi uygulanabilir. Tüberküloza yönelik tedavi devam ederken sistemik steroide ihtiyaç duyulabilmesi durumunda aradaki dengenin sağlanması hekim için oldukça zor ve sıkıntılı bir durumdur. Keza infeksiyoz üveitlerde sistemik steroid kullanımı genelde oldukça kritik bir durumdur. Anti-inflamatuar etki sağlamak için zaman zaman şiddetle ihtiyacımız olabilmektedir. İnfeksiyonun dirençli hale dönüştürebileceği konusunda ciddi sıkıntılar vardır. Mamafi ilgili hekim, tecrübesi doğrultusunda göz dokularında hasar başlayıp artma riski hissediliyorsa, önlemek amacıyla kullanabilir. Doz ve kullanım süresi keza klinik görünümdeki düzelme ve yan etki profili arasında denge kurularak ayarlanır. İnfeksiyöz üveitlerde immünosüresif ajanların kullanımı konusunda genelde teşebbüs etmemek gerekir. Çok özel şartlar oluştuğunda detaylı değerlendirme yapılarak karara varılır. Mamafi immünosüpresif kullanımı çok istisnai hallerde gerekebiliyor. İnfeksiyoz olmayan üveitlerde ise farklı üç grup üzerinde tespit ve değerlendirmelerimizi yürütüyoruz. Birinci gurubu göze sınırlı, sistemik hastalık ilişkisi bulunamayan veya özel görünümü olan üveitler oluşturmaktadır. Bu gurupta ön segmente sınırlı olan HLA- B27 pozitif ön üveitler, Fuch’s heterokromik iridosiklit, arka segmentte yer alan serpijinoz koroidopati, birdshot retinokoroidopati, APMPPE, multifokal koroiditleri sıralayabiliriz.

134

GENEL DEĞERLENDİRME

İkinci grubu sistemik hastalıklarla mutlak ilişki kurulanlar oluşturmaktadır. Bu grupta genelde sistemik bulgulara dayanılarak ve bazen da tanıya özel karakteristik bulgulara istinaden tereddüt etmeden tanı koyma imkanımız olmaktadır. Bu gruba giren ve sık olarak görülenler arasında; Behçet tanısı alanlar için oral aft ve genital ülser, ankilozan spondilit ve reiter tanısı alanlar için romatolojik bulgular, Vogt-Koyanagi-Harada tanısı alanlar için nörolojik ve cilt bulguları tanıyı kesinleştirmemizde son derece yardımcı olmaktadır. Sistemik hastalıklarla birlikteliği olan üveitlerde oküler tutulum genelde panüveit şeklindedir. Oküler tutulum bulguları öncelikli olarak görülebildiği gibi geç olarak da ortaya çıkabiliyor. Üçüncü grubu ise idyopatik üveitler oluşturmaktadır. İdyopatik üveitler denildiğinde, infeksiyon ajan ve hastalıkla ve sistemik hastalıkla hiçbir ilişki kurulamayan, keza özel görünümü olmayan yani hiçbir tanı koydurucu özel işaret taşımayanlar nitelenmektedir. Bunlar ön veya arka segmenti tutabiliyor veya panüveit görünümünde olabiliyorlar. Keza bu gurupta klinik seyir ve prognoz için ön görü yapmak oldukça zor olup tedavi planlaması oluşturmak da hayli sıkıntılı olmaktadır. İnfeksiyöz olmayan üveitlerin tedavisinde spesifik bir tedavi uygulaması yoktur. Lokal ve sistemik steroidler, immünosüpresifler ve biyolojik ajanlar inflamasyonun lokalizasyonuna göre lokal ve sistemik olarak uygulanmaktadır. Doz ve süre genel olarak hastalığın seyri klinik tablonun şiddetine göre ayarlanmaktadır.

135

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

Dr. F. Nilüfer Yalçındağ

Toksoplazmozisin etkeni zorunlu hücre içi paraziti olan Toksoplazma gondii’dir. Toksoplazma gondii ilk olarak Ctemodactylus gondii adındaki Kuzey Afrika rodentinde gösterilmiştir. Dünyanın birçok bölgesinde bulunur ve konak spesifitesi azdır. Tüm sıcakkanlı hayvanlara ilaveten sürüngenleri ve balıkları da enfekte edebilir. Dünya nüfusunun yaklaşık %13-%50’sinin Toksoplazma gondii ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir. Toksoplazmaya karşı serum antikorlarının prevalansı önemli bölgesel farklılıklar gösterir. Bu farklılık yeme alışkanlıkları, hijyen ve iklim koşullarına bağlıdır. Toksoplazmozis prevalansı sıcak ve nemli iklimlerde daha sıktır. Toksoplazma enfestasyonu bu kadar yaygın olduğu halde klinik olarak ortaya çıkan enfeksiyon nispeten nadirdir. Eşlik eden enfeksiyonlar, ileri yaş, malnütrisyon, gebelik, lohusalık, kan hastalıkları, malignite durumları ve immunsupresif ilaçlar ciddi enfeksiyona predispozisyon yaratarak klinik bulguların ortaya çıkma ihtimalini artırırlar. Toksoplazma retinokoroiditi tüm dünyada immünitesi yeterli kişilerde görülen arka üveitlerin tanımlanabilen sebepleri arasında en sık görülenidir. Tüm arka üveit olgularının yaklaşık %30-50’sini oluşturur.

1. Yaşam Döngüsü Parazitin yaşam döngüsü 1970’de kedinin kesin konak olduğunun keşfedilmesi ile tanımlanmıştır ancak parazit ile konak arasındaki etkileşimlerin çoğu hala tam olarak anlaşılamamıştır. Organizma ookist, taşizoit ve bradizoit olarak 3 şekilde bulunur. Barsak fazı kedilerde, doku fazı kediler ve diğer ara konaklarda görülür. Parazitin eşeyli üremesi kesin konağın barsak epitelinde olurken, ara konakların dokularında sadece eşeysiz üreme gerçekleşir.

136

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

1. Ookist: Kedi barsağının epitel hücreleri içinde eşeyli üreme ile meydana gelirler. Primer enfeksiyondan sonra 7-20 gün süresince kedi dışkısı ile bir gün içinde milyonlarcası atılır. Enfekte kediler nadiren hastalık belirtisi gösterir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda genellikle ookist atılmaz. Bununla birlikte bazı kediler aralıklı olarak ookist atabilirler. Ookistler başlangıçta sporsuzdur, bu nedenle hemen bulaş oluşturmazlar. Oda ısısında yaklaşık 48 saat içinde sporlanarak enfektif hale geçerler ve ılık, nemli toprakta 1 yıl veya daha fazla enfektif halde kalabilirler. 4°C altında ve 37°C üstünde sporlu hale geçemezler. 2. Taşizoit: Tamamiyle sporlanmış ookistler ara konaklar tarafından sindirildiği zaman parazitin hücre dışı ve hızlı çoğalan şekli olan taşizoitlere dönüşürler. Taşizoitler hücre invazyonundan sorumludur ve akut hastalık veya nüksleri oluşturur. Yayılma bölgesel, kan dolaşımı ve lenfatikler yoluyla veya vücut boşluklarını geçerek olabilir. Nükleusu olmayan eritrositler hariç tüm hücreleri invaze edebilirler. Taşizoitler hücre içine girdikten sonra parazit içinde 2 adet kız hücre oluşur, asıl parazit konak hücre içinde tahrip edilmeye çalışılırken kız hücreler hücre dışına salınır. Organizma kan yoluyla göze ulaşırsa, konağın bağışıklık durumuna bağlı olarak retina içinde klinik veya subklinik enfeksiyon odağı meydana gelir. Çoğalma ve yayılma konakta bağışıklık gelişene kadar, nadiren de ölene kadar devam eder. Bağışıklık gelişince hücre dışındaki parazitler öldürülür, hücre içi çoğalma yavaşlatılır ve taşizoitler bradizoitlere dönüşür. Böylece parazitin yaşam döngüsünde doku kistleri olarak adlandırılan başka bir evre gelişir. 3. Bradizoit: Doku kistleri içinde istirahat halindeki şekildir ve kronik enfeksiyondan sorumludur. Bu kistler göz ve iç organlar dahil birçok dokuda yerleşmekle birlikte, en çok beyin ve kaslarda bulunur. Kist duvarı bradizoitleri dokulardan ayırır ve konağın savunma mekanizmasından korurken, aynı zamanda dokuları da bradizoitlerin etkisinden korur. Kistin iç duvarı parazitin salgıları ile meydana gelirken dış duvar konağın kendi proteinlerince oluşturulmuştur. Bu nedenle kistler konak dokusu tarafından fark edilmeksizin ve herhangi bir klinik belirti vermeksizin yıllarca hatta konağın yaşamı boyunca kalırlar. Üreme kist içinde çok az miktarda devam eder. Kistlerin yırtılmaları çevresindeki hücre ve dokuların enfekte olmasına böylece latent enfeksiyonun yeniden alevlenmesine ve gözde aktif retinite neden olur. Aktif lezyon koryoretinal skar bırakarak iyileşirken, inaktif kist skarın içinde veya bitişiğinde kalır.

2. Bulaşma Yolları Enfeksiyon insanlara ya konjenital ya da edinsel yolla geçmektedir. Konjenital Toksoplazmozis Anne gebelik esnasında enfeksiyona yakalanırsa, parazit plasenta yoluyla fetusa geçerek konjenital enfeksiyona sebep olabilir. Enfeksiyon gebede genellikle

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

137

klinik bulgu vermeksizin geçirilmektedir. Eğer anne enfeksiyonu gebelikten önce geçirirse çocukta konjenital enfeksiyon olmaz. Ayrıca konjenital hastalıklı bir çocuğun doğumundan sonraki gebeliklerde annede gelişen humoral antikorlar fetusu enfeksiyondan koruyacaktır. Bununla birlikte aynı anneden elde edilen abortus materyallerinde birden çok kez toksoplazma gösterilmiştir. Bu durumu bazı yazarlar uterus duvarının kronik toksoplazma enfestasyonu ile açıklamaktadır. Ancak yaşayan kardeşlerde tipik konjenital toksoplazmozis gösterilmemiştir. Konjenital toksoplazmoziste beyin, göz ve iç organlar tululabilir ancak en belirgin patolojiler beyin ve retina tutulumu sonucu olur. Konjenital enfeksiyon, enfeksiyona yakalanılan gebelik dönemine bağlı olarak değişik sonuçlara yol açacaktır. Eğer enfeksiyona gebeliğin erken evrelerinde yakalanılırsa fetusun ölümü ve düşükle sonuçlanır. Enfeksiyon gebeliğin 2. trimestirinde geçirilirse, fetusta mikroftalmi ve hidrosefali veya mikrosefali gelişir. Mikroftalmi diğer gözde çeşitli bulgularla birlikte sadece tek bir gözde de görülebilir. Enfeksiyon gebeliğin son trimestirinde geçirilirse başlıca tutulum retinokoroidit olur. Yeni doğanda etkilenmenin ciddiyeti, sadece enfeksiyonun geçirildiği gebelik dönemine değil, enfeksiyonun ağırlığına da bağlıdır. Örneğin, ilk trimestirdeki hafif bir enfeksiyon, yeni doğanda sadece retinokoroidite sebep olabilir. Gebelik esnasında geçirilen enfeksiyon her zaman konjenital enfeksiyonla sonuçlanmamaktadır. Transplasental yolla fetal enfeksiyon gelişme insidansı %33 ile %44 arasında bildirilmiştir. Bazı yazarlar bu geçişte parazitin suşunun önemli olduğu görüşündedir. Edinsel Toksoplazmozis İnsanlar genellikle iyi pişmemiş etlerdeki doku kistlerinin yenmesi veya kedi dışkısı ile atılmış olan ookistlerin kirli eller veya kontamine meyve-sebzeler vasıtasıyla ağza taşınması ile enfekte olur. Ookistler yoluyla geçiş, toprakla uğraşan işçiler veya kum havuzunda oynayan çocuklar gibi kontamine toprakla direk temas halinde olan kişilerde sık görülür. Enfekte etler yendiği zaman, kist duvarı sindirim enzimlerince parçalanarak, bu sekresyonlara 3 saate kadar dayanıklı olabilen parazitlerin salınmasına sebep olmaktadır. Doku kistleri dondurularak tamamen tahrip edilememekte, fakat etin 70°C üzerindeki ısıda pişirilmesi ile elimine edilebilmektedir. Son yıllarda ookistler ile kontamine suların toksoplazma enfeksiyonu için bir kaynak olabileceği gösterilmiş ve içme suyunun hastalığın yayılmasında önemli bir yol olduğu anlaşılmıştır. Diğer daha seyrek geçiş yolları arasında kan transfüzyonu, organ transplantasyonu, laboratuar kazaları ve çiğ inek sütü tüketimi sayılabilir. Enfekte

138

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

bir kedinin ookistlerinin inhalasyonu ile ilişkili bir epidemi bildirilmiştir ancak bu oldukça nadir bir durumdur. Konjenital enfeksiyon ciddi hastalığa sebep olabilmekle birlikte, akut edinsel hastalık immünitesi yeterli kişilerde genellikle asemptomatik geçirilir. Semptomatik olduğunda, genellikle lenfadenopati ve/veya kısa süreli ateşli hastalık şeklinde seyreder. Akut enfeksiyondan taşizoitler sorumludur. Enfeksiyondan 10-14 gün sonra bağışıklık yanıtı ile taşizoitler bradizoitlere dönüşür. Oküler Toksoplazmozis Eskiden oküler toksoplazmozisin konjenital geçiş sonucu olduğu kabul edilmekteydi. Ancak daha sonraki çalışmalar, edinsel enfeksiyonun oküler toksoplazmozis patogenezindeki önemini göstermiştir. Yüksek retina skarı prevalansı gösteren ailelerin saptanması ile elde edilen kanıtlar, oküler toksoplazmozisin sanıldığından daha sık olarak edinsel enfeksiyon sonucu geliştiğini desteklemiştir. Ayrıca indirekt immünflöresans ile saptanan yüksek IgM titreleri ile kanıtlanmış akut edinsel toksoplazmozisli hastalarda retinokoroidit bildirilmiştir. Labalette ve ark tarafından yapılan bir insidans ve prevalans analizi, oküler hastalığın çoğunlukla doğumdan sonra edinilmiş enfeksiyon sonucu olduğu görüşünü doğrulamıştır.

3. Sistemik Bulgular Konjenital Sistemik Toksoplazmozis Konjenital toksoplazmozisin klasik triadı retinokoroidit, serebral kalsifikasyonlar ve konvülsiyondur. Diğer bulgular arasında hidrosefali, mikrosefali, organomegali, sarılık, deri döküntüsü, ateş ve psikomotor gerilik vardır. Konjenital toksoplazmozisli bebeklerin %75’inde anti-toksoplazma immünglobulin M (IgM) pozitiftir. Konjenital toksoplazmozisin en yaygın bulgusu arka kutbu tutan retinokoroidittir. Olguların %75-80’inde görülür ve %85’inde tutulum iki taraflıdır. Edinsel Sistemik Toksoplazmozis Edinsel toksoplazmozis genellikle subklinik ve asemptomatik olarak geçirilir. Olguların sadece %10-20’si semptomatik seyreder. Hastalarda ateş, lenfadenopati, kırgınlık, kas ağrıları ve avuç içi ile ayak tabanının tutulmadığı makulopapüler deri döküntüsü görülür. İmmünitesi yeterli kişilerde hastalık selimdir ve kendi kendini sınırlar.

4. Oküler Toksoplazmozis Toksoplazma retinokoroiditi görme kaybının önemli sebeplerinden biridir. En sık belirtileri bulanık görme ve uçuşmalardır. Ciddi iridosiklit durumunda ağrı,

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

139

fotofobi, ve kızarıklık şikayetleri ile de başvurabilirler. Hastalığın karakteristik özelliği nekrotizan retinokoroidittir. Primer veya rekürren olabilir. Nekroz bölgesi retina ödemince çevrelenen kabarık krem rengi bir lezyon olarak izlenir. Akut lezyonlar, lezyon sınırlarını belirsizleştiren ödemle çevrili krem rengi veya sarı retinit odakları şeklinde görülür (Resim 1). Enflamatuar reaksiyonun ciddiyetine göre lezyon değişik boyutlarda olabilir.

Resim 1: Eski koryoretinit skarının komşuluğunda yerleşmiş sınırları belirsiz, kabarık krem rengi aktif retinit odağı ve komşuluğundaki arterin yüzeyinde Kyrieleis plakları.

Lezyonlar arka kutupta veya periferde yerleşebilirler. Aktif lezyonun iyileşme zamanı birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir. Birkaç hafta sonra ödem gerilediğinden, lezyonun sınırları daha belirgin hale gelir. Lezyon iyileştiği zaman, altındaki beyaz sklerayı ortaya çıkaran kenarları hiperpigmente atrofik skar dokusu kalır (Resim 2). Skar dokusuna karşılık gelen görme alanı defekti izlenebilir. Aktif lezyonlar immünitesi yeterli kişilerde kendi kendini sınırlar fakat tedavi ile skarlaşma süreci hızlandırılabilir. Tedavi sonucu gelişen skarlar atipik görünümde olabilir.

Resim 2: Geçirilmiş toksoplazma retinokoroiditine bağlı atrofik skar dokusu.

Vitrit sık görülür ve özellikle aktif lezyon üzerindedir. Aşırı vitrit varsa lezyon sadece beyazımsı bir saha şeklinde görülebilir. Bu görünüm siste far manzarası olarak adlandırılır (Resim 3). Bazı olgularda dekole arka vitreus yüzeyinde keratik presipitatlara benzeyen hücre birikintileri görülebilir. Bu birikintiler vitreus presipitatları olarak adlandırılır. Uzun süren enflamasyon nedeniyle vitreus kontrakte olarak arka vitreus dekolmanı, hatta retina dekolmanına yol açabilir. Kalın vitreus iplikleri ve membranları nedeniyle vitrektomi gerekebilir.

140

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

Resim 3: Siste far manzarası

Toksoplazma antijenlerine karşı hipersensitivite reaksiyonu olarak retinal vaskülit ve ön üveit görülebilir. Keratik presipitatlar klasik Arlt üçgeni şeklinde dağılırlar, granülomatöz veya non-granülomatöz olabilirler. Ön üveitli olgularda arka sineşi gelişebilir. Damarlarda kılıflanma oldukça sık görülen bir bulgudur, lezyon yakınındaki damarlarda daha sıktır ve lezyon iyileşince kaybolur. Lezyonlar büyük retina damarlarının yakınında yerleşmişlerse arter ve ven dal tıkanıklıklarına sebep olabilirler (Resim 4 a-b). Akut odağın komşuluğundaki arterlerin yüzeyinde Kyrieleis plakları olarak adlandırılan küçük birikintiler görülebilir (Resim 1). Bu bulgu patognomonik olmamakla birlikte toksoplazmozis tanısını kuvvetle destekler.

Resim 4 a-b: a) Resim 7’deki olgunun flöresein anjiografisinde lezyona uyan bölgede erken flöresein blokajı ve lezyonun içinden geçen retina arteriolünde tıkanıklığa bağlı arter dalında akış olmaması (ok).

Resim 4 b) Altı ay sonraki flöresein anjiografide skar dokusunun boyanmasına bağlı hiperflöresans ve retina arteriolünde reperfüzyon izleniyor.

Atipik prezentasyonlar; papillit (Resim 5), retinokoroidit olmaksızın göz içi enflamasyon, tek taraflı pigmenter retinopati, Fuchs benzeri ön üveit, sklerit, multifokal veya diffüz nekrotizan retinit, koroidal neovaskülarizasyondur. Serebral

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

141

enfeksiyon durumunda, optik sinir kılıfı parazitin optik sinir içine yayılımı için bir iletim hattı gibi davranarak optik nevrit veya papillite neden olabilir. Resim 5: Toksoplazmaya bağlı papillitli bir olgunun flöresein anjiografisinde papilla üzerindeki inaktif lezyona uyan bölgede hipoflöresans ve kenarlarında hiperflöresans, papillada hiperflöresans ve flöresein sızıntısı izleniyor.

Bazı olgularda retina ve optik diskte neovaskülarizasyon gelişebilir. Retina neovaskülarizasyonu ciddi retina vasküliti nedeniyle gelişen retina iskemisine ikincil olabileceği gibi tek başına enflamatuar reaksiyon sonucu da olabilir. Optik sinire komşu lezyonlar Jensen retiniti olarak adlandırılır ve tipik olarak arkuat görme alanı defektine neden olur. Papillit ve ikincil optik atrofi gelişebilir. Bazı olgular disk ödemi ve makula yıldızı ile karakterize tipik nöroretinit tablosu ile karşımıza çıkabilir. Makula yıldızı gelişiminden 2-4 hafta önce seröz peripapiller ve/veya maküler dekolman da görülebilir. Ani ve ağır görme kaybı tipiktir. Çoğu olguda sonuçta görme düzelir fakat bazı hastalarda kalıcı görme alanı defektleri gelişir. Retinokoroidal skar yakınında orta derecede veya ağır vitreus enflamasyonu bulunması ve nükslerin olması tanıda yardımcı olabilir. Noktasal dış retinal toksoplazmozis nadir görülür. Bu tabloda klasik geniş atrofik arka kutup lezyonları görülmez, retina pigment epiteli düzeyinde çok sayıda grimsi beyaz lezyonlar ile karakterizedir. Bu şekilde seyrettiğinde beraberinde vitreus reaksiyonu olmaz. Görme kaybının başlıca sebebi fovea, papillomakuler demet ve optik sinir başının direkt tutulumudur. Tek başına vitreus opasitesi de görmeyi azaltabilir. Makula ödemi enflamasyonun akut veya subakut evresinde görme azlığına sebep olabilir ve retinit odağı makuladan uzakta yerleştiğinde dahi gözlenebilir. Oküler toksoplazmoziste katarakt, ikincil glokom, band keratopati, kistik makula ödemi, retina dekolmanı ve optik atrofi komplikasyonları gelişebilir. Ayırıcı tanıda sitomegalovirus (CMV) retiniti, tüberküloz, sarkoidoz, sifiliz, retinoblastom, maküla kolobomu ve konjenital retina pigment epitel hipertrofisi göz önünde bulundurulmalıdır.

142

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

Konjenital Oküler Toksoplazmozis Klasik konjenital hastalıkta doğumda bilateral makula tutulumu vardır (Resim 6). İmmatür immün sistem nedeniyle enflamatuar reaksiyon olmadığı için vitreusta enflamasyon belirtisi yoktur.

Resim 6: Konjenital toksoplazmozisli bir olguda makula yerleşimli retinokoroidal skar.

Konjenital enfeksiyonun belirtileri ve saptanma yaşı, koryoretinal lezyonların boyutuna ve yerleşim yerine bağlı olarak değişmektedir. Bazen tüm göz küresi etkilenerek çocuk mikroftalmi ile doğabilir. Fundustaki büyük beyaz bir skarın sebep olduğu lökokori aile tarafından erken yaşta fark edilerek, çocuk doktora getirilebilir. Makulayı etkileyen küçük bir lezyon, şaşılığa yol açabilir. Eğer her iki gözün makulası da etkilenmiş ise, şaşılık yerine arayıcı nistagmus olabilir. Makula komşuluğundaki bir lezyon, çocuk okula başladığında görme azlığından şüphelenilerek göz muayenesine yönlendirildiğinde saptanabilir. Diğer lezyonlar reaktivasyon nedeniyle enflamasyon ve eşlik eden görme bulanıklığı oluşana kadar fark edilmeyebilir. Bazı lezyonlar ise presbiyopi yaşında ilk kez göz doktoruna gidip de oftalmoskopik muayene yapılana kadar fark edilmeden kalabilir. Rekürren Oküler Toksoplazmozis Bu olgularda parazitin kaynağı daha önce edinilmiş bir enfeksiyon olabilir, parazit retina dokusuna ulaşarak doku kisti oluşturmuştur. Ya da konjenital kaynaklı olabilir, parazit plasenta yoluyla anneden geçmiştir ve intrauterin veya postnatal olarak klinik hastalık oluşturmamıştır. Rekürren hastalıkta başlatıcı olay için en çok kabul edilen açıklama kist ruptürüdür. Bununla birlikte, otoimmünite ve hipersensitivite reaksiyonu gibi diğer teoriler de öne sürülmüştür. Lezyonların reaktivasyonu daha önceden var olan skarın bitişiğinde meydana gelir ve satellit lezyonlar olarak adlandırılır. Tipik lezyon önceden var olan retinokoroidal skarın kenarında yerleşmiş, üzerinde vitreus bulanıklığı bulunan sarı bir lezyondur. Skarların pigmentasyonu lezyonun yaşına bağlı olarak değişir, daha pigmente lezyon daha eskidir. Nükslerin ne zaman olacağı tahmin edilemez, orijinal lezyon geriledikten yıllar sonra meydana gelebilir.

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

143

Hastalık olguların %40’ında iki taraflıdır. Ancak immünitesi yeterli kişilerde hemen hemen hiçbir zaman iki gözde aynı anda aktivasyon olmaz. Diğer gözde tipik skar varlığı tanı için yardımcı olabilir. Primer Edinsel Oküler Toksoplazmozis Primer oküler toksoplazmoziste, olguların yarısından fazlasında tek gözde arka kutupta bir nekrotizan retinit odağı vardır. Komşuluğunda eski koryoretinit skarı olmaması ile rekürren toksoplazmozisten ayırt edilir (Resim 7).

Resim 7: Edinsel toksoplazmozisli bir olguda nekrotizan retinit odağı. Komşuluğunda eski koryoretinit skarı olmadığına dikkat ediniz.

Nadiren edinsel toksoplazmozisli olgularda nekrotizan retinokoroidit olmaksızın retinal vaskülit, vitrit ve ön üveitle seyreden göz içi enflamasyon gelişebilir. Bu hastalarda daha sonra enflamasyonun Toksoplazma gondii’ye ikincil olduğunu destekleyecek retinokoroidal skarlar gelişebilir. İmmün Sistemi Baskılanmış Kişilerde Oküler Toksoplazmozis Konağın immün sistemi toksoplazmozisin seyrinde önemli bir rol oynar. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni, miyokardit ve ensefalit gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlar ve görmeyi tehdit eden ciddi atipik nekrotizan retinokoroidit gelişir. Oküler toksoplazmozis, malignite nedeniyle veya organ transplantasyonu sonrası kemoterapi ve /veya radyoterapi alan kişilerde (yani iyatrojenik olarak immün sistemi baskılanmış kişilerde) nadiren görülmekle birlikte edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) olan hastalarda sık görülür. Toksoplazmozis, AIDS’li hastalarda CMV ve herpes virustan (tip I ve tip II) sonra üçüncü en sık göz içi enfeksiyonudur. İleri yaşlarda da muhtemelen azalan hücresel immünite nedeniyle atipik toksoplazmozis olguları daha sık bildirilmektedir. İmmün sistemi baskılanmış olguların çoğunluğunda oküler toksoplazmozisin edinsel olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Çünkü bu hastalarda oküler ve serebral hastalık oranı yüksektir. Ayrıca çoğu hastanın serumunda yüksek toksoplazma IgM antikoru gösterilmiştir. Bununla birlikte, bazı hastalarda retina

144

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

dokusu içinde sessiz kalmış ve immün sistem baskılandıktan sonra reaktive olmuş bir konjenital enfeksiyon sorumlu olabilir. İmmün sistemi baskılanmış kişilerde retina lezyonları iki taraflı, çok odaklı ve ilerleyicidir. Tam kalınlıkta retina nekrozu sonucu retina yırtıkları ve dekolman meydana gelebilir. İmmün sistem baskılanmış olduğu için enflamatuar reaksiyonun baskılanması ve skar gelişimi zordur. Sitomegalovirus retiniti ile karıştırılabilir fakat ön kamara ve vitreusta belirgin enflamatuar reaksiyon olması toksoplazmozis olasılığı hakkında uyarıcı olmalıdır. Toksoplazmozisin diğer retina enfeksiyonları ile birlikte aynı gözde görülebileceği de unutulmamalıdır. Okuler toksoplazmozisin tanısı çoğunlukla karakteristik klinik bulgulara dayanarak konulduğu için, atipik olgularda tanı zorlaşmakta ve tedavi gecikmektedir. Bu hastalarda serolojik tanı koymak da zor olmaktadır.

5. Tanı Toksoplazma gondii seropozitifliği dünya çapında yaygın olduğu için, IgG antikorları sadece hastanın parazitle karşılaşmış olduğunu doğrulamak için faydalı olmaktadır, tanıyı doğrulamak için kullanılamaz. Tanı belirgin vitreus enflamasyonunun olduğu karakteristik fundus lezyonuna dayanılarak konur. Serum toksoplazma antikor titreleri; Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), indirekt floresan antikor testi, indirekt hemagglutinasyon testi, kompleman fiksasyon testi ve Sabin-Feldman boya testi gibi çeşitli tekniklerle saptanabilir. Serolojik bulgular sistemik enfeksiyonun akut veya kronik olduğunu saptamak için önemlidir. Anti-toksoplazma IgM enfeksiyonun ilk haftasında pozitifleşir ve birkaç ay içinde kaybolur. Anti-toksoplazma IgG titreleri enfeksiyonu takiben 6-8 hafta içinde en yüksek değerine ulaşır, sonraki 2 yıl boyunca azalarak yaşam boyu saptanabilecek düzeyde kalır. Anti-toksoplazma IgA da akut enfeksiyonda saptanabilir ancak 1 yıldan uzun süre yüksek kaldığı için akut enfeksiyonun tanısında sınırlı değeri vardır. Antikor titreleri oküler hastalık ile korelasyon göstermez. Antitoksoplazma IgG antikorlarının olmayışı hastalığı ekarte ettirir ancak yanlış negatif sonuçlar alınabileceği de akılda tutulmalıdır. Anti-toksoplazma antikorları çok düşük olabileceğinden mümkünse seyreltilmemiş örneklerde çalışılmalıdır. İmmün sistemi baskılanmış hastalar gibi atipik olgularda, göz içi sıvılarda antikor ölçümü yapılabilir veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile etken mikroorganizma gösterilebilir. Ön kamara sıvısındaki antikor seviyesinin serumdaki seviyesine oranı 3 veya üzerinde ise göz içinde antikor üretildiğini gösterir (Goldman-Witmer katsayısı).

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

145

Çok atipik olgularda kesin tanı için retina biyopsisi gerekebilir. Histolojik kesitlerde taşizoitler gösterilebilir. Koroid, retina ve üzerindeki vitreusta yoğun enflamatuar reaksiyon vardır. Koroidde granülomatöz enflamasyon bulguları izlenir. Retina kısmen nekrotiktir ve sağlıklı retina ile arasında belirgin bir sınır vardır. Flöresein anjiografide (FA) aktif lezyonlarda erken evrede hiperfloresans, geç evrede sızıntıya bağlı ilerleyici hiperfloresans izlenir. İndosiyanin yeşili anjiografide aktif lezyonlar hipofloresandır. Ayrıca klinik muayenede ve FA’da görülmeyen hipofloresan satellit lezyonları da gösterir. Bu retinal lezyona yanıt olarak gelişen koroidal enflamasyon nedeniyledir. Skar ile ilişkili koroid neovaskülarizasyonunun tanısında da yardımcı olabilir. Optik koherens tomografi, epiretinal membran, kistik makula ödemi, vitreoretinal traksiyon ve koroid neovaskülarizasyonu gibi potansiyel komplikasyonların tanı ve takibinde faydalıdır. Ultrasonografi ise arka sineşi veya vitreus opasitesi nedeniyle fundus iyi görüntülenemediğinde endikedir. Ultrasonografide vitreus opasiteleri, arka hyaloidde kalınlaşma, arka vitreus dekolmanı ve bölgesel retinokoroidal kalınlaşma saptanabilir.

6. Tedavi Oküler toksoplazmozis immünitesi yeterli hastalarda kendi kendini sınırlayarak 6-8 hafta içerisinde tedavisiz iyileşir. Literatürde akut toksoplazma koryoretinitinin rutin olarak tedavi edilmesini destekleyecek yeterince kanıt yoktur. Makülaya, optik diske veya büyük damarlara yakın yerleşen lezyonlar, vitrit ile beraber olan iki disk çapından büyük lezyonlar ve görmeyi 2 sıra düşüren vitrite yol açan lezyonlar ile immün yetmezlikli hastalarda tüm göz lezyonları tedavi edilmelidir. Olguların çok az bir kısmında enflamasyon tedaviye rağmen 2 yıldan uzun sürebilir. İmmünitesi yeterli hastalarda göz hasarının çoğu yoğun enflamatuar yanıt tarafından oluşturulduğu için, tedavi hem bölünen parazite hem de enflamatuar cevaba karşı olmalıdır. Enflamatuar yanıtın oküler yapılara hasarını azaltmak ayrıca parazit ve retina antijenlerine karşı oluşan reaksiyonları baskılamak amacıyla oral steroidler anti-toksoplazma tedavisi ile kombine kullanılmalıdır. Tek başına steroidle tedavi edilen veya bağışıklığı baskılanmış kişilerde fulminan enflamasyon ortaya çıkar. Oral steroidlerin tek başına kullanılması sakıncalı olduğu için anti-paraziter ilaçlar başlandıktan 24-48 saat sonra eklenmeli (0,5-1mg/kg/gün prednizolon) ve klinik cevaba göre doz azaltılarak anti-paraziter ilaçlar kesilmeden önce bırakılmalıdır. Enfeksiyonun kontrolsüz bir şekilde ilerlemesine sebep olacağı için perioküler ve intravitreal steroid enjeksiyonları kontrendikedir. Ön kamara reaksiyonu varsa topikal steroidler ve sikloplejikler kullanılır. Lezyonlar tekli tedaviye yeterli cevap vermediği için üçlü veya dörtlü ilaç kombinasyonları tercih edilmektedir. Değişik rejimlerin birbirine üstünlüğü

146

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

gösterilememiştir. Genellikle üçlü tedavide primetamin, sülfadiyazin ve prednizolon; dörtlü tedavide ise primetamin, sülfadiyazin, klindamisin ve prednizolon kullanılır. Primetaminin hematolojik komplikasyonlarını önlemek için folik asitle kombine kullanılmalı ve hastalar tam kan sayımı ile takip edilmelidir. Ülkemizde primetamin ve sülfadiyazin bulunmadığı için bu ilaçlar yerine trimetoprim/sülfametoksazol kombinasyonu kullanılmaktadır. Bir çalışmada primetamin ve sülfadiyazin ile trimetoprim/sülfametoksazol tedavisi arasında belirgin bir fark olmadığı bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada trimetoprim/sülfametoksazol ve azitromisin kombinasyonu ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Diğer ilaç seçenekleri spiramisin, azitromisin, atovaquon ve diğer sülfonamid türevleridir. Spiramisin plasentayı geçemediği için gebelikte de kullanılabilir. Gebelerde klindamisin ve azitromisin de kullanılabilecek ilaçlardandır ancak primetamin teratojenik olduğu için kullanılamaz. Primetaminin azitromisinle kombinasyonunun etkili ve toksisitesinin az olduğu bildirilmiştir. Tedavinin süresi hastanın cevabına bağlı olarak değişmektedir. Genellikle 4-6 hafta sürer, fakat klinik duruma göre daha uzun süre kullanılabilir. Tedaviye yanıt alındığının göstergeleri vitritin azalması, retinal lezyonun düzleşmesi ve sınırlarının belirgin hale gelmesidir. Kısa süreli tedavi ile enflamatuar aktivitenin süresinin kısalmadığı ve nüksleri önlemede yetersiz kaldığı fakat sonuçta gelişecek olan skarın boyutunu küçülttüğü bildirilmiştir. Ancak bir çalışmada inaktivite dönemleri süresince uzun süre aralıklı trimetoprim/sülfametoksazol tedavisi ile uzun süre nükslerin önlendiği bildirilmiştir. Bu yaklaşım özellikle sık nüks geçirenlerde ve yeni bir atağın oluşturabileceği görme kaybını önlemek amacıyla makula lezyonu olan olgularda tercih edilebilir. Perioküler ve intraoküler klindamisin enjeksiyonları ile başarılı sonuçlar bildirilmiş olmakla birlikte sistemik tedaviye alternatif olup olamayacakları konusunda henüz yeterli bilgi yoktur. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda anti-toksoplazma ilaçlar steroid eklenmeksizin kullanılmalıdır. Yan etkileri az olduğu için bu hastalarda atovaquon tercih edilmektedir. CD4+ T lenfosit sayısı 100/μl’den az olanlarda toksoplazma ensefaliti için proflaktik tedavi önerilmektedir. Kalıcı vitreus opasiteleri veya retina dekolmanı nedeniyle vitreoretinal cerrahi gerekli olabilir. Koroid neovaskülarizasyonu (KNV) oral steroidlere cevap verebilir fakat ilerleyici olursa diğer tedavi seçeneklerine başvurulmalıdır. Ekstrafoveal membranlarda argon laser, jukstafoveal veya subfoveal membranlarda ise fotodinamik tedavi veya cerrahi tedavi yapılabilir. Yeni bir yayında oküler

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

147

toksoplazmozise ikincil KNV tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun etkili olduğu gösterilmiştir. Bir çalışmada katarakt ameliyatını takiben oküler toksoplazmozisin nüks oranı yüksek bulunmuş ve görmesi risk altında olan hastalarda göz içi ameliyatlardan önce antiparaziter ilaçlarla proflaktik tedavi yapılmasının faydalı olacağı belirtilmiştir. Tavsiye edilen ilaç dozları: Primetamin: 2x50 mg yükleme dozunu takiben 2x25 mg. Sülfadiyazin: 2-4 g tek doz yükleme dozunu takiben 1 g/gün 4’e bölünerek kullanılır. Trimetoprim/sülfametoksazol: 800/160 mg 2x1 ilk 2 hafta, takiben 400/80 mg 2x1 3-4 hafta. Klindamisin: 4x300 mg. Azitromisin: İlk gün 500 mg/gün, sonraki 4 gün 250 mg/gün. Atovaquon: 4x750 mg.

KAYNAKLAR 1. A kstein RB, Wilson LA, Teutsch SM. Acquired toxoplasmosis. Ophthalmology 1982, 89, 1299-1302. 2. Ben Yahia S, Herbort CP, Jenzeri S, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) as primary and rescue treatment for choroidal neovascularization secondary to ocular toxoplasmosis. Int Ophthalmol 2008, 28, 311-316. 3. Ben Zina Z, Abid D, Kharrat W, Chaker N, Aloulou K, Chaabouni M. Interest in treatment with subconjunctival clindamycin in toxoplasmic retinochoroiditis. Tunis Med. 2001, 79, 157-160. 4. BenEzra D. Toxoplasmosis. In Ocular inflammation basic and clinical concepts BenEzra D. ed. London Martin Dunitz Ltd. 1999. 393-411. 5. Beverley JKA. A new look at Infectious Diseases: Toxoplasmosis. Br Med J 1973, 2, 475-478. 6. Beverley JKA. Congenital Toxoplasma infections. Proc Roy Soc Med 1960, 53, 111. 7. Fish RH, Hoskins JC, Kline LB. Toxoplasmosis neuroretinitis. Ophthalmology 1993, 100, 1177-1182. 8. Bosch-Driessen LH, Verbraak FD, Suttorp-Schulten MS, et al. A prospective, randomized trial of primethamine and azithromycin vs primethamine and sulfadiazine for the treatment of ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol 2002, 134, 34-40. 9. B osch-Driessen LE, Berendschot TT, Ongkosuwito JV, Rothova A. Ocular toxoplasmosis: clinical features and prognosis of 154 patients. Ophthalmology 2002, 109, 869-878. 10. Bosch-Driessen LH, Plaisier MB, Stilma JS, Van der Lelij A, Rothova A. Reactivations of ocular toxoplasmosis after cataract extraction. Ophthalmology 2002, 109, 41-45. 11. Bowie WR, King AS, Werker DH, et al. Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water. The BC Toxoplasma Investigation Team. Lancet 1997, 350, 173-177.

148

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

12. Britt RH, Enzmann DR, Remington JS. Intracranial infection in cardiac transplant recipients. Ann Neurol 1981, 9, 107-119. 13. Desmonts G, Couvrer J. Congenital toxoplasmosis. A prospective study of 378 pregnancies. N Engl J Med 1974, 290, 1110-1116. 14. Garweg JG, Kodjikian L, Peyron F, et al. Congenital ocular toxoplasmosis - ocular manifestations and prognosis after early diagnosis of infection. Klin Monatsbl Augenheilkd 2005, 222, 721-727. 15. Gump DW, Holden RA. Acquired chorioretinitis due to toxoplasmosis. Ann Intern Med 1979, 90, 58-60. 16. Holland GN, Engstrom RE, Glasgow BJ, et al. Ocular toxoplasmosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1988, 106, 653-667. 17. Jakobs L, Remington JS, Melton ML. The resistance of the encysted form of Toxoplasma gondii. J Parasitol 1960, 46, 11-21. 18. Jones JL, Kruszon-Moran D, Wilson M, et al. Toxoplasma gondii infection in the United States: seroprevalence and risc factors. Am J Epidemiol 2001, 154, 357-365. 19. Katlama C, De Wit S, O’Doherty E, Van Glabeke M, Clumeck N. Pyrimethamineclindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996, 22, 268-275. 20. Kim P, Younan N, Coroneo MT. Hypersensitivity reaction to intravitreal clindamycin therapy. Clin Experiment Ophthalmol 2002, 147-148. 21. Kishore K, Conway MD, Peyman GA. Intravitreal clindamycin and dexamethasone for toxoplasmic retinochoroiditis. Ophthalmic Surg Lasers 2001, 32, 183-192. 22. Labalette P, Delhaes L, Margaron F, et al. Ocular toxoplasmosis after the fifth decade. Am J Ophthalmol 2002, 133, 506-515. 23. Langer H. Repeated congenital infection with Toxoplasma gondii. Obstet Gynecol 1963, 21, 318-323. 24. Levine ND, Nye RR. Toxoplasma ranae sp from the leopard frog Rana pipiens 25. Linnaeus. Protozool 1976, 23, 488-490. 26. Masur H, Jones TC, Lempert JA, Cherubini TD. Outbreak of toxoplasmosis in a family and documentation of acquired retinochoroiditis. Am J Med 1978, 64, 396-402. 27. Mirza GE. Paraziter uveitler. TOD Ankara Şubesi Akademik Eğitim Programı 23. Ulusal Oftalmoloji Kursu. Uvea hastalıkları ve tedavisi. Ankara Şen Matbaa. 2003. 190-196. 28. Moreno RJ, Weisman J, Waller S: Neuroretinitis: an unusual presentation of ocular toxoplasmosis. Ann Ophthalmol 1992, 24:68–70. 29. Opremcak EM, Scales DK, Sharpe MR. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for ocular toxoplasmosis. Ophthalmology. 1992, 99, 920-925. 30. Pavesio CE, Lightman S. Toxoplasma gondii and ocular toxoplasmosis: pathogenesis. 31. British J Ophthalmol 1996, 80, 1099-1107. 32. Pavesio C. Parasitic infections. In Uveitis text and imaging Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Khairallah M. eds. New Delhi JAYPEE Brothers Medical Publishers Ltd. 2009. 661-672. 33. Perkins ES. Ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol 1973, 57, 1-17. 34. Remington JS, Jacobs L, Melton ML, Kaufman HE. Chronic toxoplasma infection in a human uterus. J Parasitol 1958, 44, 587. 35. Rothova A, Meenken C, Buitenhuis HJ, et al. Therapy for ocular toxoplasmosis. Am J Ophthalmol. 1993, 115, 517-523. 36. Rothova A. Ocular manifestations of toxoplasmosis. Curr Opin Ophthalmol 2003, 14, 384-388. 37. Sari M, Vuorre I, Neiminen H. Acquired toxoplasmosis chorioretinitis. Arch Ophthalmol 1976, 94, 1485-1488. 38. Siegel SE, Lunde MN, Gelderman AH, et al. Transmission of toxoplasmosis by leucocyte transfusion. Blood 1971, 37, 388-394.

OKÜLER TOKSOPLAZMOZİS

149

39. Silveira CM, Belfort Jr R, Burnier Jr MNN, Nussenblatt R. Acquired toxoplasmic infection as the cause of toxoplasmic retinochoroiditis in families. Am J Ophthalmol 1988, 106, 362-364. 40. Silveira CM, Belfort Jr R, Muccioli C, et al. A follow-up study of Toxoplazma gondii infection in southern Brazil. Am J Ophthalmol 2001, 131, 351-354. 41. Silveira C, Belfort R Jr, Muccioli C, et al. The effect of long-term intermittent trimethoprim/sulfamethoxazole treatment on recurrences of toxoplasmic retinochoroiditis. Am J Ophthalmol 2002, 134, 41-46. 42. Soheilian M, Heidari K, Yazdani S, Shahsavari M, Ahmadieh H, Dehghan M. Patterns of uveitis in a tertiary eye care center in Iran. Ocul Immunol Inflamm. 2004, 12, 297310. 43. Stanford MR, See SE, Jones LV, Gilbert RE. Antibiotics for toxoplasmic retinochoroiditis: an evidence-based systematic review. Ophthalmology. 2003, 110, 926-931. 44. Stanford MR, Gilbert RE. Treating ocular toxoplasmosis – current evidence. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009, 104, 312-315. 45. Stone WB, Manwell RD. Toxoplasmosis in coldblooded hosts. Protozool 1969, 16, 99-102. 46. Sunness JS. The pregnant woman’s eye. Survey Ophthalmol 1988, 32, 219-238. 47. Tabbara KF. Ocular Toxoplasmosis: Toxoplasmic retinochoroiditis. Int Ophthal Clin 1995, 35, 15-29. 48. Wilson CB, Remington JS, Stagno S. Development of adverse sequelae in children born with subclinical congenital Toxoplasma infection. Pediatrics 1980, 66, 767-774. 49. Yazıcı A, Ozdal PC, Taskintuna I, Kavuncu S, Koklu G. Trimethoprim/ Sulfamethoxazole and azithromycin combination therapy for ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm 2009, 17, 289-291. 50. Yukins RE, Winter FC. Ocular disease in congenital toxoplasmosis in non-identical twins. Am J Ophthalmol 1966, 62, 44-46.

150

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

OKÜLER TOKSOKARİYAZİS

Dr. F. Nilüfer Yalçındağ

Toksokariyazis; Toxocara canis ve daha nadiren de Toxocara cati tarafından insanlara bulaştırılan parazitik bir hastalıktır. Bulaş genelde parazit yumurtası ile kontamine gıdaların yenmesi kedi ve köpek yavrularıyla yakın temas ya da özellikle çocuklardaki PICA alışkanlığı nedeniyle toprağa saçılmış yumurtaların alınması yoluyla gerçekleşmektedir. Alınan infektif formdaki yumurtalar ince barsaklarda larvaya dönüşerek barsak duvarına penetre olur. Kan dolaşımı veya lenfatik sıvıya geçerek, karaciğer, akciğer, beyin, göz gibi organlardan birine ya da birden fazlasına yerleşmek üzere migrasyona başlar. Bu larvalar ulaştıkları organda bir süre yaşadıktan sonra ölürler ve çözünerek inflamatuar bir reaksiyon başlatırlar. Bu da konağın immün cevabını uyararak granülasyon dokusu gelişimine sebep olur ki, bu süreç organ düzeyindeki patolojileri açıklamaktadır. Toksokara insanlarda ağır sistemik infestasyonun görüldüğü viseral larva migrans ve göze sınırlı kalan oküler toksokara (oküler larva migrans) olmak üzere iki şekilde enfeksiyon oluşturabilir. Oküler toksokariyazis larvaların göze migrasyonu sonucu oluşan bir tablodur, genellikle çocuklarda görülür (en çok 5-10 yaş arası) ve olguların neredeyse tamamında tek taraflıdır. Hastalık uzun süre asemptomatik kalabileceği gibi, görme kaybı, şaşılık, lökokori, fotofobi, kırmızı göz gibi birtakım semptomlarla da kendini gösterebilir. En sık belirtiler görme azlığı ve uçuşmalardır. Oküler toksokariyazisin en yaygın 3 klinik formu kronik endoftalmi, arka kutup granülomu ve periferik granülomdur. Ayrıca pars planit, anterior üveit, vitrit, papillaya veya granüloma uzanan vitreus bantları (Şekil 1a-b), fibrinöz inflamatuar reaksiyon, papillit, lokalize vitreus absesi, retina dekolmanı (traksiyonel veya regmatojen) ve şaşılık gibi farklı bulgularla da karşımıza çıkabilir. Bir olguda hipopyon bildirilmiştir. Bir olguda da sistemik toksokara enfeksiyonu esnasında nöroretinit ve retinal vaskülit saptanmıştır.

OKÜLER TOKSOKARİYAZİS

Şekil 1a: Papilla üzerinde bant olan bir olası oküler toksokariyazis olgusunun fundus fotoğrafı.

151

Şekil 1b: Aynı olgunun oral steroid ve mebendazol tedavisinden 6 ay sonra çekilen fundus fotoğrafında papilla üzerindeki bantta küçülme izleniyor.

Fuchs üveit sendromu ile benzer bulgularla (küçük beyazımsı yıldız şeklinde keratik presipitatlar, hafif ön kamara reaksiyonu, heterokromi ve katarakt) başvuran bir olguda, periferik retinada beyaz, kabarık bir lezyon saptanması üzerine yapılan incelemelerde hem serum hem de humor aközde anti-toksokara antikorları pozitif bulunmuştur. Lökokori yapabildiği için, retinoblastom başta olmak üzere diğer lökokori sebepleri ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Viseral larva migrans da dahil olmak üzere tüm toksokara enfestasyonları düşünüldüğünde bildirilmiş az sayıda ölüm vakası olmakla beraber, ölüm son derece nadirdir. En büyük morbidite oküler toksokariyazisin yol açtığı görme kaybıdır. En kötü seyir kronik endoftalmili olgularda izlenir, enükleasyonla sonuçlanan olgular dahi bildirilmiştir. Tanı Oküler toksokariyazisin tanısı zordur ve çoğu olguda olası tanı konur. Tanı için hastalıktan şüphelenmek önemlidir. Özellikle kedi-köpek besleyen kişilerde akla getirilmelidir. Viseral larva migranstakinin tersine, oküler toksokariyaziste serum eozinofil sayısı yükselmez. ELISA testi ile kanda anti-toksokara antikorlarının tespiti tanı için önemli parametrelerden biridir. Ancak serum ELISA titresi negatif olan birçok olguda göz içi sıvılarda anti-toksokara antikorları pozitif bulunmuştur. Acar ve ark. tarafından bildirilen bir olguda, serum anti-toksokara antikoru negatif olduğu halde, vitrektomi esnasında çıkarılan fibröz dokuda histopatolojik olarak Toxocara canis gösterilmiştir.

152

OKÜLER TOKSOKARİYAZİS

Kesin tanı için humor aköz ve vitreusta ELISA yöntemi ile antikorlar aranabilir. Ölçülen ELISA titrelerinin güvenilirliği antikorun serumda saptanan titresi ile karşılaştırılarak değerlendirilir. Bu yöntemle hesaplanan Goldman-Witmer katsayısının 3’ten büyük olması göz içinde aktif olarak antikor yapıldığının göstergesi olarak kabul edilir. Ortamlar opak olduğunda, ultrasonografi, ultrasonik biyomikroskopi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme tetkikleri tanıda yardımcı olabilir. Tedavi Hastalıkta organ düzeyindeki patolojilerin esas sebebi larvaların sekretuar antijenine karşı oluşan inflamatuar cevaptır. Yani parazitin kendisinden çok konağın immün cevabı doku hasarına yol açmaktadır. Bu nedenle farklı tedavi yaklaşımları öne sürülmüştür. Bir grup antihelmintik tedavi ile birlikte kortikosteroid kullanımını savunurken, bir kısım yazarlar ise özellikle antihelmintik tedavinin parazitin ölümüne yol açarak daha şiddetli konak immünitesi ve buna bağlı daha çok doku hasarı oluşmasına yol açacağını bu nedenle de tedavinin gerekli olmadığını savunmaktadırlar. Antihelmintik tedavi seçenekleri arasında dietilkarbamazin, mebendazol, tiabendazol ve albendazol mevcuttur. Ülkemizde ticari preparat olarak mebendazol bulunmaktadır. Traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanı olan olgularda vitrektomi veya skleral çökertme ile retinanın yatıştığı ve olguların bir kısmında görsel iyileşme sağlandığı bildirilmiştir. Ayrıca vitreus debrislerini temizlemek ve vitreomaküler traksiyonu gidermek için de pars plana vitrektomi önerilmektedir.

KAYNAKLAR 1. A car N, Kapran Z, Utine CA, Büyükbabani N. Pars plana vitrectomy revealed Toxocara canis organism. Int Ophthalmol 2007, 27, 277-280. 2. Azira N, Zeehaida M. A case report of ocular toxocariasis. Asian Pac J Trop Biomed 2011, 1, 164-165. 3. BenEzra D. Diagnostic intraocular interventions. In BenEzra D, Ed. Ocular Inflammation. Basic and Clinical Concepts 1st ed. London, Martin Dunitz Ltd. 1999, 83-89. 4. Besirli CG, Elner SG. Retinal vasculitis in Toxocara canis neuroretinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect 2013, 3, 5. 5. De Visser L, Rothova A, de Boer JH, et al. Diagnosis of ocular toxocariasis by establishing intraocular antibody production. Am J Ophthalmol 2008, 145, 369-374. 6. Hashida N, Ohguro N, Maruyama H. Fuchs’ heterochromic iridocyclitis associated with ocular toxocariasis. Jpn J Ophthalmol 2011, 55, 76-78. 7. Kanski Jack J. Klinik Oftalmoloji. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri. 2001, 297-300.

OKÜLER TOKSOKARİYAZİSt

153

8. K won SI, Lee JP, Park SP, Lee EK, Huh S, Park IW. Ocular toxocariasis in Korea. Jpn J Ophthalmol 2011, 55, 143-147. 9. Sabrosa NA, de Souza EC. Nematode infections of the eye: toxocariasis and diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Current Opin Ophtalmol 2001, 12, 450-454. 10. Schneier AJ, Durand ML. Ocular toxocariasis: Advances in diagnosis and treatment. Int Ophthalmol Clin 2011, 51, 135-144. 11. Stewart JM, Cubillan LD, Cunningham ET Jr. Prevalance, clinical features and causes of vision loss among patients with ocular toxocariasis. Retina 2005, 25, 1005-1013. 12. Riordan-Eva Paul, Whitcher P. John.Vaughan and Asbury’s General Ophtalmology. U.S.A, McGraw Hill. 2004, 163. 13. Yalçındağ FN, Kurt RA, Batıoğlu F. Bir olgu nedeniyle oküler toksokariyazis. MN Oftalmoloji 2008, 15, 135-137.

154

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT -VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI Dr. Yılmaz Özyazgan

Viral İntraoküler İnflamasyonları İnfeksiyöz intraoküler inflamasyonlarda, sorumlu olarak gösterilen etkenler arasında, viral ajanlar önemli bir yer tutmaktadır. Söz konusu viral patojenleri genel anlamda Herpes gurubu virüsler oluşturmaktadır. Yaklaşık yüz farklı tip herpes virüs arasında insanlarda 8 adedi tanımlanmakta ve bunlar arasında Herpes Simplex Virüs 1(HSV-1), Herpes Simplex Virüs 2 (HSV-2) Varisella Zoster Virüs (VZV), Sitomegalovirüs(CMV) ve Ebstain Barr Virüs(EBV) intraoküler inflamasyonlarda karşılaştığımız virüslerdir. Herpes grubu virüsler primer infeksiyon sonrası, yerleştiği kişilerde, latent dediğimiz belirti vermeden yaşarlar. Virüsü latent halde tutan ya da yeniden aktive olmasını sağlayan unsurlar ise hala bilinmemektedir. HSV-1 dudak teması ile, HSV-2 ise yakın kişisel temasla, genelde seksüel yolla, diğer kişilere geçer. HSV-1 primer infeksiyonu çoğunlukla belirtisiz geçiştirilir. Bazı kişiler ise gingivastomatit , keratit ve konjonktivit şeklinde bulgular gösterebilir . HSV-2 primer infeksiyonları ağır sistemik ve lokal belirtilerle seyreder fakat nadiren görülür. HSV primer infeksiyonu mukozayı tutar, hücre içinde çoğalır ve temas ile diğer hücreleri infekte eder. Hücre içinde sonlanan sinir uçlarına penetre olur ve aksonal yolla sensoryal gangliona ulaşır ve burada latent infeksiyon haline dönüşür. Ultraviyole ışınları, ateş, stres gibi faktörlerle virüs reaktive olabilir. Gelişen reaktivasyon belirtisiz seyredebildiği gibi oldukça gürültülü olarak ağız mukozasında lezyonlar ve oküler belirtilerle seyredebilir. VZV primer infeksiyonu çocukluk çağındaki suçiçeği(varicella) olarak yaygın şekilde görülmektedir. Zoster ise sensoryal gangliondaki latent viral infeksiyonun reaktivasyonudur. HSV ve VZV ile oluşan intraoküler inflamasyonlar endotelit, trabekülit, iridosiklit ve akut retinal nekroz(ARN) şeklinde klinik görünümler olarak karşımıza çıkabilmektedir.

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

155

İntraoküler inflamasyonlarda HSV ya da VZV den hangisinin sorumlu olduğunu göstermek oldukça zordur. Anamnez, laboratuvar ve bazı cilt bulguları bu ayırımda zaman zaman yardımcı olabiliyor.

Vi̇ral Ön Segment İnflamasyonlar Tanımlama Viral ön üveitlere ilişkin tanımlama 1970 lerin sonuna doğru yapıldı. Ön segmente lokalize infeksiyoz patalojiler arasında, viral etkenlerin oluşturduğu inflamasyonların karakteristik görünümü ve özellikleri vardır. Birçok ülkede görülebilmektedir. Demografik açıdan özellikle ülke ve ırk bazında kayda değer özellik yoktur. Ülkemizde hastane taramasına dayalı yapılan bir çalışmada HSV ön üveit sıklığı, 2.9 VZV ön üveit sıklığı 0.5 bulunmuştur. Ön segmente sınırlı viral inflamasyonlarda primer olarak kornea ve ancak buna eşlik edecek tarzda iris dokusunda tutulum olduğu genel kabul görse de iris dokusu, klinik olarak, izole tutulum gösterebilmektedir. İris dokusunda viral aktif inflamasyon tespit edilen olguların bazılarında kornea stromasında da inflamatuvar aktivite görülüyor. Benzer şekilde iris dokusuyla eş zamanlı kornea epitelinde viral tutuluma ise oldukça az rastlanmaktadır. Mamafi aktif kornea hastalığı olmayıp geçmişte epitel hastalık geçirenlerde viral ön üveit bulguları izole olarak ortaya çıkabilmektedir. Bulgular Ve Klinik Görünüm Viral ön üveitlerde hastanın rahatsızlığına ilişkin şikayetleri, yani subjektif bulgular, diğer ön üveitlerden çok da farklılık göstermemektedir. Ağrı, batama, sulanma, kızarıklık, bulanık görme, rahatsızlık hissi, ışık hassasiyeti gibi alışılmış ön üveit bulgularından birkaçı veya hepsi hastalar tarafından ifade edilebilir. Yüksek göz içi basıncının eşlik ettiği durumlarda ağrı şikayeti daha ön planda olabilmektedir. Viral ön üveitlerde klinik görünüm bulguları ise diğer ön üveitlerden bazı ayrıcalıklar gösterebilir. Kornea stromasında aktif tutulum veya skar hatta kornea eptelinde herpetik viral patalojilere ait izlerin bulunması, aksi bir tanı ispat edilmedikçe, ön üveitin viral etyoloji ilişkisini en iyi açıklayan işaretlerdir. Özellikle HSV ilişkili iritislerde eş zamanlı olarak keratit ya da endotelit de görülmektedir. Ayrıca tutulum gösteren gözlerde korne duyarlığında azalma tespit edilebilmektedir (Resim 1).

156

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

Resim 1: Viral ön üveitlerde aktif kornea tutulumu

Konjonktival hiperemi, keratik presipite, ön kamarda hücre ve flare, irisde ödem ve/veya atrofi, sineşi posterior, periferik anterior sineşi, trabeküler ağda yoğun iris pigment birikimi, iris damarlarında dolgunluk viral ön üveitlerde gördüğümüz başlıca bulgulardır. Konjonktival hiperemi, kısmen konjonktiva kısmen episkleral venlerde dilatasyonla, genelde mild-moderate olarak derecelendirdiğimiz orta şiddette olmaktadır ve aktif döneme işaret etmektedir. Keratik presipite(KP) ön kamarada yüzer halde bulunan iltihabi materyalin aköz-hümor dinamiğine uyarak kornea arka yüzeyine yapışması neticesi oluşan debridlerdir. Endotel ve stroma tutulumunun aşikar olduğu durumlarda KP lerin korneadaki lezyonun lokalize olduğu alana yoğunlaştığı görülür. Keratik presipite ince ve kaba görünümlü olabilir ve pigment artıkları gibi uzun süre sebat edebilir. Ön kamarada, yüzen opasite olarak gördüğümüz, çoğunluğunu iltihabi hücrelerin oluşturduğu bulgular keza aktivite işareti olup bazen aktivasyon sonrası pigment artığı şeklinde de uzun süre sebat edebilmektedir. Ön kamarada flare; aktivasyon döneminde ortaya çıkan iltihabi kaynaklı proteinler olup bulanıklığa yol açarlar fakat opasite gibi uzun süre sebat etmezler. İrisde ödem; iris dokusunda intra ve intersellüler sıvı birikimi sonucu oluşur lokal ve diffüz dağılım gösterebilir. İrisde atrofi; sektöryel dediğimiz pupiller kenarda olabildiği gibi daha periferde farklı bölgelere lokalize yama tarzında dağılım gösterebilir. Ayrıca pupiller kenarın dairesel görünümü çoğunlukla bozulur ve pupillada genelde irregüler görünüm(sfinkter hasarı) hakim olur (Resim 2).

Resim 2: Viral ön üveitlerde İris periferisinde ve pupiller kenarda atrofi

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

157

Sineşi posterior ve nadiren oluşan periferik anterior sineşiler; iltihabi materyalin irisle lens arasında oluşturduğu organizasyon sonucu gelişir ve nadiren anüler sineşi haline dönüşür. Ön kamara açısı ve trabeküler ağda yoğun pigment birikimi iris den kopan pigmentler tarafından oluşturulur ve inatçı göz içi basınç (GİB) yüksekliğinden kısmen sorumlu tutulabilir. İris damarlarında dolgunluk keza iltihabi hareketlilikle uyumlu olarak iris deki damarlarda konjesyon olması sonucu gelişir. Viral ön üveitlerin, uzun süreli takiplerde, klinik olarak tekrarlayan aktivasyonlar göstererek seyrettiği görülmektedir. Ön segment sesiz ve stabil bir dönemde iken aktivasyona geçilmesinden sorumlu etkenler bilinmemektedir. Aktisyonlar, kornea stroması ya da epitel patalojilerindeki aktivasyonla ilişki gösterebildiği gibi korneadan bağımsız olarak da gelişebilir. Tekrarlayan inflamatuvar alevlenmeler, geçen süreye de bağlı olarak, ön segmentte yapısal hasar artışından sorumludurlar. Hastaların bir kısmında trabekülit ya da trabeküler sistemde pigment birikimi gibi normal yapıyı bozan değişimler sonucu göz içi basıncında(GİB) yükselmeler olabilir (Resim 3). Bazen stabil kalmayan inişli çıkışlı seyir izleyen göz içi basınç yüksekliği uzun süre sorunlu olarak devam edebilmektedir. Hatta bazen medikal tedavi ile kontrol edilemeyip cerrahi girişim gerektirmektedir. Ayrıca tedavinin gecikmesi ya da dirençli hastalarda GİB kontrol altında tutulamadığı ve uzun süreli yüksek seyrettiği durumlarda glokoma bağlı hasarlar gelişebilmektedir.

Resim 3: Viral ön üveittte GİB yükselmesine sonucu gelişen korne ödemi ve GİB yükselmesinde ön kamara açısındaki pigment birikimi.

Tanıya İlişkin Değerlendirmeler ve Patogenez Ön üveite ilişkin bulgular gösteren hastalarda, geçirilmiş herpetik kornea hastalık anamnezi olması ve/veya korneada stromal skar tespit edilmesi ilk planda üveit-herpes virüs ilişkisini akla getirecektir.

158

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

Stromadaki viral tutulumla birlikteliği olan ön üveitlerde uvea inflamasyonunun korneadaki patojene karşı sekonder inflamatuvar cevap sonucumu yoksa virüsün iris dokusuna invazyonu sonucunda direkt uvea inflamasyonu olarak mı geliştiği hala cevabı aranan sorulardandır. Ayrıca oküler inflamasyon virüsle direkt bağlantılımı, virüse karşı oküler dokuda gelişen immün cevap mı ya da moleküler benzerlik sonucu gelişen otoimmünite sebebiyle mi olduğu yönünde farklı görüşleri savunan çok sayıda çalışma vardır. Tanı konulması aşamasında ve takip süresince ön uveadaki bulgularla olası viral etkenin ilişkisini ortaya çıkarmak ve virüsü identifiye etmek amacıyla bazı laboratuar tetkiklerinden de yararlanmaya çalışılmaktadır. Parasentezle virüse karşı ön kamarada antikor aranması ve yalın virüs izolasyonuna yönelik çalışmalar üzerinde en fazla çaba harcanan tetkik yöntemi olmuştur. Uzun yıllardır laboratuar desteği de alınarak yapılan çalışmalara rağmen ön segmentteki klinik görünümle virüs ilişkisi ve ayrıca virüse yönelik detay veren bilgiler hala tatmin edecek şekilde ortaya konmamaktadır. Daha yakın zamanlarda uygulanmaya başlanan PCR tekniği, ön kamara sıvısı ve vitreus materyalinden virüsün varlığını tespit ve identifiye etmeye yönelik araştırmalar, ön üveitlerde viral tanıya yönelik ciddi mesafe kat edilmesine yol açmıştır. PCR tekniğinin kullanımıyla birlikte sebebi bilinmeyen bazı üveitlerin viral etyoloji ile ilişkisi ortaya çıkarılmıştır. Diğer bir yöntem olarak HSV 1-2, VZV ve CMV ye karşı hümor aközde ve serumda oluşabilecek antikor seviyelerinin analizi ve oransal olarak mukayese edilmesi keza ön üveit viral etken ilişkisi değerlendirmelerinde katkı sağlamaktadır. HSV de iris stroması lenfositik hücreler tarafından infiltre ediliyor ve patalojik değişmelerde imunolojik reaksiyon önemli rol oynamaktadır. İrisde fokal inflamasyon sonucu lokalize pigment epitel defektleri gelişiyor. Ayrıca trabekülit sonucu GİB yükselmesi daha çok görülebiliyor. VZV ilişkili ön üveitlerde plazma hücreleri ve lenfositlerin ön planda olduğu perinörit ve perivaskülit şeklinde histopatolojik görünüm vardır. İskemik nekroz sonucu irisde, fokal ve sektör şeklinde atrofiler gelişmektedir. İnaktif viral antijenlere ya da düşük şiddette viral çoğalmaya karşı oluşan immün cevabın klinik görünümdeki devamlılıktan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Tedavi Herpes gurubu virüslerle ilişkili ön üveitlerde kornea epiteli ve/veya stroma tutulumuyla birliktelik olup olmaması tedavide değişik planlamayı gerektirir. Korne epitel patalojisi olanlarda öncelikli olarak topikal antiviral kullanmak gerekmektedir. Epitel kapandıktan sonra topikal steroidler tedavi programına ilave edilir. Ayrıca epitel keratit bulgusu olanlarda oral antiviral kullanılması stroma ve irisdeki viral patalojilerin gelişmesini engellemiyor(Nuss 12) . Stromal patalojiler için oral antiviral kullanımının faydalı olduğu konusuna olumlu bakıldığını söyleyemeyiz.

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

159

Fakat oral antiviral kullanılması epitel ve stromal patalojisi olanlarda nüksleri önlüyor. HSV ilişkili iritis tanısı alanlarda öncelikle sineşi oluşumundan kaçınmak için midriazis sağlayan ilaçları aktivasyon bitinceye kadar kullanmak gerekir. Sineşi oluşma riskine karşı kısa etkili tropikamid ve uzun etkili siklopentolat kullanılır. İritis tanısı alanlarda ivedilikle kullanıma başlanması gereken ise topikal steroidlerdir. Topikal steroid başlanırken antiviral ilaç olan triflorotimidin ile kombine edilmesini önerenler de vardır. Steroid içeren damlaların kullanım süresi ve idame doz ayarlaması hekimin deneyimi ve hastalığın şiddetine göre değişebilir. Keza tutulumun şiddeti ve/veya hekimin kararı ile sistemik antiviral olarak Asiklovir 5x400 mg/gün olarak başlanır. İnflamatuvar bulguların yoğunluğu, nüksler ve hekimin kendi deneyimleri doğrultusunda sistemik asiklovir için idame doz ayarlanarak bir süre devam edilir. Ayrıca sistemik antiviral olarak Valasiklovir ve Famsiklovir de etkili ve güvenli olarak kullanılmaktadır. VZV ilişkili iritislerde topikal midriatik ve steroidlere ilaveten sistemik antiviral ilaç olarak asiklovir 5x800 mg/gün dozla başlanır klinik tablonun değişimine göre idame tedaviye geçilir. Ayrıca Famsiklovir 3x500 mg/gün ve Valasiklovir 3x500mg/gün başlangıç dozu şeklinde tercihen ve yaygın olarak kullanılmaktadır. Sistemik tedavi alanlarda özelikle tedavini uzun sürdüğü durumlarda sistemik yan etki ve toksisitenin önüne geçebilmek için K.C, Böbrek ve basit hematolojik testleri aralıklı olarak tekrarlamak gerekmektedir. Tekrarlayan ve süresi uzayan VZV ilişkili iritislerin alevlenmelerinde mevcut iskeminin ne kadar sorumlu olduğu ayrıca bakiye viral antijene karşı oluşan immunolojik cevabın kalıcı hale dönmesinin katkısının ne olduğu tam olarak açıklanamamaktadır. Keza VZV virüs ilişkili iritislerin oluşumunda viral çoğalmanın rolü fazla olmadığı virüse bağlı gelişen iskeminin daha fazla rol oynadığı dolayısıyla uzun süreli sistemik antiviral kullanımının faydalılığı konusunda tartışmalar güncelliğini korumaktadır. HZV ve VZV ilişki üveitlerde kullanılan tüm ilaçlardan beklentilerimiz hastalığın stabil kalması, nüks etmemesi ve klinik olarak hafif seyretmesidir. Keza kullanılan ilaçlarla sekel dediğimiz komplikasyonların düzeltimesi yada yok edilmesi yönünde asla bir beklenti olmamalıdır. Son yıllarda HSV ve VZV karşı aşı geliştirme konusunda özellikle Amerikada ciddi mesafeler alınmaktadır. HSV -1 ile yapılan aşılamalarda keratit ve üveitlerde nükslerin sayı ve süresinin azaldığı görülmüştür. Keza VZV ilişkili aşı uygulamalarında %50 başarı elde edilmiştir.

160

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

Viral ön segment inflamasyonu esnasında göz içi basınç(GİB) yükselmesi olağan komplikasyonlardan biridir. GİB için kontroller yapılmadığı ve tedbir alınmadığı taktirde basınçla ilişkili bulgular ileri aşamalara geçerek gokom tablosu oluşmakta hatta ciddi görsel kayıplarla sonuçlanabilmektedir. GİB yükselmesi hem tarabeküler sistemin özellikle pigment artıkları ile tıkanması hemde inflamatuvar trabekülit nedeniyle oluşabileceği için tedavi esnasında antiglokomatoz ilaçlarla topikal steroidleri birlikte kullanmak gereklidir. Medikal tedavinin yeterli olmadı durumlarda filtran cerrahi ve drenaj implantlarının kullanması gerekebilmektedir. Medikal tedaviye dirençli ve GİB yüksek seyreden olgularda cerrahiye alternatif olarak siklofotokagulasyon hekimin kararı doğrultusunda uygulanabilir.

Vi̇ral Arka Segment İnflamasyonlar Tanımlama Globun arka segmentinin inflamatuvar patalojilerinde Herpes virüslerle ilişki kurulmasının başlangıcı yaklaşık 40 yıl öncesine dayanmaktadır. Herpes virüs ilişkili arka segmentte yer alan iki önemli klinik görünüm Akut Retinal Nekroz(ARN) ve progresif outer retinal nekroz(PORN) dur. Keza Multifokal koroidit, APMPPE ve MEVDS gibi bazı özel görünümlü arka segment patalojilerinde de Herpes virüs ilişkisi olduğu tartışılmaktadır. Özellikle viral arka patalojileri arasında en önemli klinik görünüm ARN ye ilişkin ilk tanımlama 1971 yılında Urayama ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. İntraoküler inflamasyon gösteren bazı olguların retinasında vasküler kılıflanma, perifer retinada beyaz görünümlü birbirine bitişik infiltratlar ve bir süre sonra regmatojen retina dekolmanı geliştiğini tespit etmişlerdir. 1982 de Culbertson ARN tanısı almış enükle göz retinasında herpes virüsü bulmasıyla bu gurup hastaların viral etkenlerle ilişkisi kanıta dayalı olarak ortaya konmuştur Bilindiği üzere sistemik HSV ve VZV infeksiyonu çok kişi tarafından geçirilmekte ancak çoğunlukla hafif nadiren aşikar klinik belirtilerle seyretmektedir. Oküler doku da özellikle göz içi inflamasyonlarında ise Herpes virüs ilişkili patalojilerin nasıl geliştiği konusu hala gizemini korumaktadır. Özellikle nekrotizan retinit gelişiminde genetik faktörlerin ciddi bir rolü olduğu öne sürülmektedir. Doku gurubu tayinine yönelik çalışmalarda kayda değer sonuç alınamamıştır. Keza kişinin immün durumu oldukça önemlidir. Özellikle hücresel immün cevabı bozuk olanlar yani immunosüpresif tedavi alanlarda, yaşlılarda, AIDS gibi immün sistemi deprese olanlarda, malinite olanlarda viral nekrotizan retinit gelişme olasılığı daha fazladır. Bulgular ve Klinik Görünüm Başlangıç aşamasında ağrı, sulanma, kızarma, uçuşan cisimler ve görmede bulanma gibi daha çok segment patalojilerini yansıtan şikayetler vardır.

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

161

Ön segment mayenesinde; konjonktivada mild hiperemi ,ön kamarada hücre, ince bazen ise kaba görünümlü keratik presipite vardır(Resim 1). Keza keratik presipitenin rastlanmadığı durumlarda vardır. Bazan ön segment bulgusu olmadan haze olarak adlandırılan vitreus bulanıklığı hastalığın erken dönem bulgusu olabilmektedir (Resim 2).

Resim 1: Minimal ön segment bulgusu

Resim 2: Arcad içi bulgu yok, Vitreus bulanık (haze++)

Hastalığın ilk belirti vermeye başladığı dönemde retinanın periferisine doğru kenarları düzensiz, yama tarzında şişkin retina parçaları halinde küçük sarı-beyaz lezyonlar görülür (Resim 3).

Resim 3: Hastalığın erken safhasında mid periferden perifere doğru retna lezyonları

Derin retina ve pigment epitel tabakasına yerleşim gösterir. Süreç devam ettikçe bu lezyonlar görünüm olarak dairesel genişlemeye, birbirleriyle birleşmeye ve sayıca artma eğilimindedir (Resim 4).

162

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

Resim 4-5; Mid-perifer-perifer arası lezyonların dairesel yayılarak genişlemesi ve hemoraji

ARN nin doğası gereği lezyonların göstereceği progresyon tedavinin etkin, doğru ve erken başlamasıyla direkt ilişkilidir. Retinanın mid periferisinde başlayan lezyonlar biraz perifere birazda arka kutba doğru genişleme eğilimindedir. Arcad sınırına kadar gelebilir ama arka kutup içine girme olasılığı çok azdır. Lezyonun arcad sınırına yaklaşan tarafında hudutları daha keskindir. Lezyonların retina damar çevresine lokalize olma gibi tercihi yoktur. Optik sinirden perifere doğru tüm vasküler sistemde tutulum görülür. Retinada vaskülit bulguları özelikle de arterit bulguları vardır. Özellikle arterlerde kılıflanma ve incelme görülür. Venöz kılıflanma ise daha az belirgindir. Retinada yer yer hemoraji görülebilir ve daha çok venöz kapiller tıkanma kaynaklıdır(Resim 5). Koroid tutulumu olağan görülen bulgular arasında yer almaz. İris ve retinada neovaskülirizasyon nadiren görülür. Floresein anjiografide aktif dönemde tüm vasküler sistem ve diskten sızıntı görülür. Periferde vasküler tıkanmaya ilişkin bulgular görülür. Koroidde spot şeklinde iskemi alanları göze çarpan bulgulardandır. Optik nöropati görülebiliyor. Keza bazen disk ödemi erken bulgu olarak karşımıza çıkabiliyor. Optik sinir tutulumunun erken belirtileri afferent pupil defekti ve görme kaybıdır. Tutulum gösteren bireyin iç dinamikleri ve başlanan tedavinin etkisiyle retinadaki nekrotik alanlar sönmeye başlar ve retina pigment epitelindeki değişimlerle ilişkili pigment düzensizlikleri görülür. Retinadaki lezyonlarda solma periferden başlar. Bir süre lezyonlar kirli görünümlü nekrotik alan halinde kalır ve daha sonra atrofi gelişir(Resim 6).

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

163

Resim 6: Retinadaki lezyonlar sönmeye başlayınca hacım olarak küçülmeye başlar

Tutulum göstermeyen retina ile atrofik lezyonlar arasında belirgin bir sınır görünümü vardır (Resim 7). Atrofik lezyonlarda bir süre sonra pigmenter değişimler gelişir (Resim 8).

Resim 7: Atrofi olan bölge ile tutulum göstermeyen arasında belirgin sınır vardır

Resim 8: Tam remisyon dönemi ,arka kutupta ciddi hasar yok mid-periferde fotokoagulasyon skarları, periferde nekrotik alanlarda pigmente skarlar

164

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

Bazen etkin ve efektif tedaviye rağmen retinadaki pataloji bulgular ciddi hasarlar geliştirmeye başlar. Yapılan bir çalışmada olguların %86’sında tanı konulmasından sonraki bira kaç ay içinde dev yırtıklı traksiyonel retina dekolmanı geliştiği saptanmıştır. RPE ve fibroblastların oluşturduğu traksiyonel membranlar leze olmuş retinanın yırtılması ve kolaylıkla dekole olmasına yol açar. Bu hastalarda yapılan taramalarda çoğunlukla geçirilmiş veya yeni sistemik viral infeksiyon bulgularına oldukça az rastlanmaktadır. Tanıya İlişkin Değerlendirmeler ve Patogenez Genelde immün sistemle ilişkili sorunu olmayan hastalarda görülmekte ise de immunosüprese olan ve kemik iliği transplantasyonu sonrası ARN gelişen bazı hastalar bildirilmektedir. Klinik bulgular unilateral olarak başlar ve ilk 6 hafta içinde 1/3 oranında diğer gözde tutulum görülebilir. 20 yıl sonra dahi diğer göz tutulumuna rastlanmaktadır. Her yaşta görülmekte olup 20 ve 50 gibi yaşlarda daha fazla rastlanmaktadır. Erkeklerde görülme oranı biraz fazladır. Genç erişkinler en sık görülen gurubu oluşturur. Gebeliğin 1. ve 2. trimesterinde su çiceği eşliğinde görülen konjenital herpes infeksiyonunda retinanın virüsle direkt infekte edildiği zoster retiniti görülebiliyor. Keza erişkinlerde ensefalite eşlik eden retinitler görülebiliyor. Amerikan üveit cemiyeti ARN de tanımın klinik görünüm ve infeksiyonun seyrine dayandırılmasını önermektedir. Tanı konulmasına yönelik yapılan önerilerin başlıcaları ; periferik retinada birden fazla sınırları belirgin retina nekroz odağı, antiviral tedavi verilmemişse retinadaki patalojinin hızla progresyon göstermesi, retinadaki lezyonların dairesel yayılımı, okluzif vaskülit ve arteryel tutulum bulguları, ön kamara ve vitreusda inflamasyona ilişkin bulgular olarak sıralanabilir. ARN nin karıştırılabileceği inflamatuvar patalojilerden CMV ve progresif outer retinal nekrozis keza viral ilişkili retinayı tutan iki patalojidir. Ayrıca yoğun vaskülitik bulgularla seyreden Behçet hastalığı ilişkili üveitler, Toxoplazmozis, parazit ve mantara bağlı endoftalmi, tuberküloz ilişkili granulomlar ayırıcı tanıda hatırlanmalıdır. ARN de viral etkenin hangisi olduğu konusunda önceleri VZV üzerinde yoğunlaşılsa da daha sonraları HSV1, HSV2 ve CMV nin sorumlu olduğu genel kabul görmektedir. Son yıllarda özellikle viral patojenlerin tanınmasında ciddi katkısı olan PCR yöntemi ARN li hastalarda ancak viral infeksiyon varlığını

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

165

destekler sonuç vermektedir. Tetkik materyali olarak, ön kamara sıvısına göre temin edilmesi daha güç olan, vitreus örneklerine ihtiyaç vardır. Ayrıca daha önceden geçirilmesi muhtemel viral infeksiyona ilişkin DNA sonuçları ile aktif hastalığa ait sonuçlar karışıklığa yol açabilmektedir. Tartışmalı retinit durumunda koryoretinal biopsi yapılması ve kültür yapılarak herpes virüsün ortaya çıkarılması tartışmalı retinit durumunda tanı için başvurulacak iki yöntemdir. Her iki yöntemde sonuçlar geç alındığı için pratik olarak çok faydalı olmamaktadır. ARN aktif döneminde retinanın tüm tabakalarını kapsayan nekrotizan retinit tablosu vardır. Lezyonların bulunduğu alanlardaki damarlarda oklüzyon ve duvarlarında fibrinoid nekroz vardır. Retinada virüsle bağlantılı olarak gelişen pataloji var ise de özelikle retinada gelişen nekroz ve inflamasyonla ilişkili diğer gelişmelerden ortamda rol alan immün sistem elemanları sorumludur. Tedavi ARN tanısı alanlarda hızla sistemik antiviral tedaviye başlanması gereklidir. Etken olarak öncelikle HSV daha az olasılıkla VZV düşünüldüğü için Asiklovir uygulamaları her iki etken içinde öncelikle tercih edilen ilaçtır. VZV etken olarak düşünüldüğünde Asiklovirin biraz daha yüksek doz uygulanması tercih edilmektedir. ARN tedavisinde Asiklovir kullanımına ilişkin kontrollü çalışma yoktur. Tedavi uygulamasından beklentiler retinadaki lezyonların rezolusyonunu hızlandırmak ve hastalığın diğer göze sıçramasına engel olmaktır. Yapılan retrospektif bir çalışmada tedavi alanların %87.1 inde tedavi almayanların %35 inde diğer gözde tutulum görülmüştür. Yapılan diğer bir çalışmada asiklovir kullanımının retinadaki lezyonları gerilettiği, vitreus bulanıklığını azalttığı ve dekolman gelişimini önlediği gösterilmiştir. Asiklovir; 15 mg/kg, günde 3 kez intravenoz olarak başlanır. Retinadaki lezyonun yoğunluğu hekimin kendi tecrübesine göre günde 2-4 gram arasında değişebilen doz ayarlaması yapılabilir. Asiklovirin sindirim sisteminden emilim oranı düşük olduğu için başlangıçta intravenöz yol tercih edilmektedir. 2 haftalık intravenoz kullanım sonrası 5x800 mg oral doz uygulamasına başlanır. 6-8 haftalık oral doz uygulaması bitimi sonrası yine hekimin tercihi ve retinanın durumuna göre günlük doz tedrici olarak azaltılarak tedavi sonlandırılır. Asiklovir etkili olmadığı durumlarda Famsiklovir 500 mgx3/gün veya Valasiklovir 1 grx3/gün olarak kullanılabilir. Dirençli olgularda Asiklovir veya gansiklovir intravitreal uygulaması yapılabilir. ARN tedavisinde antiviral kullanımı için konsensus var iken sistemik steroidlerin kullanımı konusunda tartışma vardır. Retinadaki patalojik durumdan viral etken sorumlu ise de inflamatuvar mekanizma ciddi anlamda çalıştığı için sistemik steroid kullanımı çoğunlukla haklılık kazanmaktadır. Steroidler retinadaki inflamasyonu

166

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

baskıladığı gibi vitreus infiltrasyonu ve opasitesinin gerilemesinde katkı sağlamaktadır. Steroidler virüs çoğalmasına yol açabileceği için mutlaka antiviral tedavi ile kombine edilir ve antiviral tedavi başlandıktan sonra uygulamaya geçilir. Sistemik steroid uygulaması genelde prednisolon 1-2mg/kg/ gün dozda oral olarak başlanır. Retinadaki inflamasyonun gerilemesine paralel olarak doz azaltılmasına geçilir ve stabilizasyon sağlandığında steroid uygulaması sonlandırılır. Keza ön segmentte inflamasyon var ise topikal steroid uygulamasıda yapılır. Prognoz ARN de retinanın yapısal olarak hasar görmesi kaçınılmaz bir sonuçtur. Tedavinin etkin olarak uygulanması ve erken başlanması oluşacak hasarın seviyesinde önemli rol oynayacaktır. Ayrıca immün sistem ve kişiye bağlı özellikler oluşacak hasarın seviyesinde önemlidir. ARN da regmatojen retina dekolmanı en ağır komplikasyondur. Retinada nekroz olması ve proliferatif vitreoretinopti dekolman gelişmesine yol açmaktadır. Yapılan bir değerlendirmede retinitin başlangıcından 6-12 hafta içinde medikal tedavi uygulanmayan olguların %75 inden fazlasında retina dekolmanı geliştiği tespit edilmiştir. Pars plana vitrektomi ve tamponand uygulanan cerrahi girişimlerle hem anatomik iyileşme sağlanmakta hemde faydalı olabilecek görmenin kalmasına çaba gösterilmektedir. İnflamasyon başlangıç ve aktif dönemde iken sağlam retinanın tutulum gösteren retina ile olan sınırına laser fotokoagulasyon uygulama özellikle dekolman gelişimini engellemek için önerilmektedir. Görsel prognoz özellikle retine dekolmanı gelişimi, vasküler oklüzyon ve optik sinir hasarının seviyesi ile direkt ilişkilidir. Ayrıca hipotoni, sekonder glokom nadiren gelişebilen ftizis bulbi ciddi görme kayıplarından sorumlu olmaktadır.

KAYNAKLAR 1- Ben Ezra D, Ohno S, Secchi AG, Alio JL edit. ‘Anterior Segment Intraocular Inflammation Guidlines’. 2000 Martin Dunitz. London s.58-72 2- Nussenblatt RB,Whitcup SM, Paletsine AG.Behçet’s disease. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, Paletsine AG, editors.Uveitis: Fundamentals and clinical practice. Mosby, 350-371, 2004 3- Holland G.N,Exacutive Committee of the American Uveitis society. Standard Diagnostic criteria fort he acut retinal necrosis syndrome .Am.J. Ophthalmol 1994: 117:663-666 4- Foster CS, Vitale AT: Adamantiades-Behçet’s disease. In: Foster CS, Vitale AT editors. Diagnosis and Treatment of Uveitis. W.B Saunders Company, 632-652, 2002.

VİRAL İNTRAOKÜLER İNFLAMASYONLARI VİRAL ÖN SEGMENT VİRAL ARKA SEGMENT İNFLAMASYONLARI

167

5- Kazokoğlu H, Onal S, Tuğal-Tutkun İ, ve ark. Demographic and Clinical Features of Uveitis in Tertiary Centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiology 2008; SeptemberOctober 285-293. 6- FisherJP, Levis ML. ve ark. The acute retinal nekrosis syndrome. I. Clinical manifestations. Ophthalmology 1982. 89: 1309-1316 7- Rungger-Brandle E, Roux I ve ark. Bilateral acute retinal nekrozis(BARN); Identification of the presumed infectious agent. Ophthalmology 1984; 91:1648-1658. 8- Palay DA, Strenberg P, Davis J ve ark. Decrease in the risk of bilateral acute retinal necrosis by acyclovir therapy. Am J Ophthal 1991; 112:250-255

168

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

Dr. Sumru Önal, Dr. İlknur Tuğal Tutkun

Tüberküloz (TB) asite dayanıklı bir basil olan Mycobacterium tuberculosis’in yol açtığı bir enfeksiyon olup patolojik olarak granülom oluşumu ile karakterize bir hastalıktır. TB genellikle akciğer dokusunu etkiler [pulmoner TB (PTB)]. Ancak vücudun diğer organ ve sistemlerinde de hastalığa yol açabilmektedir [Ekstrapulmoner TB (EPTB)]. EPTB gastrointestinal, genitoüriner, kardiovasküler sistem ve cilt, santral sinir sistemi ve gözde tutuluma yol açar. EPTB klinik olarak aşikar PTB ile birlikte gözlenebileceği gibi klinik veya laboratuar olarak pulmoner tutulum olmaksızın, izole olarak da gözlenebilir. Dünya Sağlık Örgütü tüberküloz enfeksiyonunu, yılda yaklaşık 3 milyon ölüme yol açan morbidite ve mortalitenin tek başına en sık nedeni olması sebebi ile global bir acil olarak ilan etmiştir. TB’un dünya genelindeki yıllık insidansı 8.7 milyon olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda immun yetmezliği olan bireylerde EPTB oranında artış bildirilmektedir. AIDS ve TB olan hastaların %50’sinden fazlasında ekstrapulmoner tutulum gözlenmektedir. Bu nedenle oküler TB, intraoküler inflamasyonun önemli bir nedeni olarak ortaya çıkmaktadır. Oküler Tüberkülozun Epidemiyolojisi İntraoküler TB’un tanısının konulmasında ortak kriterlerin kullanılmaması ve belirlenmiş olmaması ve tanının laboratuar ile doğrulanmasındaki güçlük nedeni ile intraoküler TB prevelansı konusunda kesin veriler bulunmamaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) 10542 primer PTB’lu hastanın incelendiği çalışmada oküler TB sıklığı %1.4 gibi düşük bir oranda bildirilmiştir. Ancak 1997 yılında İspanyada yapılan ve rastgele seçilen 100 kültür ile kanıtlanmış sistemik TB hastasının 18’inde oküler lezyonlar tanımlanmıştır. ABD’de TB granülomatöz üveit antitelerinin %80’inde altta yatan patoloji olarak kabul görürken daha sonra yapılan çalışmada bu oran %0.5’in altında saptanmıştır. Dünya genelinde yapılan çalışmalarda TB Japonya’da üveit hastalarının %6.9’unda, Çin’de üveit hastalarının %4’ünde, Suudi Arabistan’da

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

169

üveit hastalarının %10.5’inde ve İtalya’da ön üveit hastalarının %6.31’inde altta yatan etiyolojik faktör olarak gösterilmektedir. Danimarka’da TB kronik iridosiklit, dissemine koroidit ve periflebitin ve Rusya’da arka üveitin önemli bir sebebi olarak bildirilmektedir. Hindistan’da PTB endemik bir hastalık olma özelliğini taşımaktadır. Güney Hindistan’da aktif PTB ve EPTB hastalarının %1.39’unda oküler tutulum bildirilmektedir. Yine aynı merkezden yapılan çalışmada TB üveit hastalarının %0.39’unda etiyolojik etken olarak gösterilmektedir. Kuzey Hindistan’dan yapılan bir başka çalışmada ise spesifik üveit tansı konulmuş hastaların %30’unda enfeksiyöz etiyoloji sorumlu tutulmuş ve enfeksiyöz etiyolojiye sahip hastaların da üçte ikisinde olası intraoküler TB tanısı konulmuştur. Bu çalışmada intraoküler sıvının polimeraz zincir reaksiyonu (“polymerase chain reaction”, PCR) incelemesi ile tanı konulmuş ve güney-kuzey Hindistan farkının tanısal değerlendirmede PCR gibi hassas inceleme ile yapılmış olması farkından kaynaklanabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Türkiye’den üçüncü merkezlerde yapılan epidemiyolojik bir çalışmada üveit hastalarının %0.3’ünde TB etiyolojik etken olarak saptanmıştır. Tüberküloz Enfeksiyonunun Klinik Özellikleri TB enfeksiyonu kişiden kişiye hava yolu ile kişi öksürdüğünde, hapşırdığında veya konuştuğunda bulaşmaktadır. 1-5 µm boyutundaki damlacıklar havada birkaç saate kadar asılı kalabilmektedir. İnsanlarda enfeksiyonun oluşabilmesi için 5-200 inhale edilmiş basil yeterli olabilmektedir. Hastalığa karşı rezistans ve hastalığın gelişimi kişinin doğuştan olan (“innate”) immunitesi ile ilişkilidir. Basil ile karşılaşan bireylerin yaklaşık %10’unda basil ile temastan birkaç yıl sonra enfeksiyon hastalığa yol açabilmekle birlikte TB basilini taşıyan havanın solunması ile kişi çoğunlukla asemptomatik olarak enfekte olur. Olguların %90’ında asemptomatik enfeksiyon gözlenmektedir ve hastalığın bu formuna latent TB enfeksiyonu (LTBI) adı verilmektedir. Dünya popülasyonunun üçte birinde LTBI olduğu tahmin edilmektedir. LTBI bulaşıcı değildir ve LTBI’li bireylerin yaklaşık %5’inde (yaklaşık 100 milyon insan) gelecekte TB gelişeceği ön görülmektedir. LTBI’nin TB’ye ilerlemesi immun sistemi zayıflamış bireylerde, yakın zamanda TB enfeksiyonu kapmış olanlarda ve bazı özel medikal durumlara sahip bireylerde daha sık olarak gözlenmektedir. Geç gelişimli hastalık yani LTBI’nin TB’a ilerlemesi TB’un reaktivasyonu (post-primer veya sekonder TB) olarak adlandırılmaktadır. TB’un PTB ve EPTB tutulumlarının yanı sıra enfeksiyöz organizmaların hematojen yolla pulmoner sistemin dışına çeşitli organlara yayılmaları da söz konusudur. Bu klinik forma miliyer TB (dissemine TB) adı verilmektedir. Miliyer TB enfeksiyonunda pulmoner sistemde veya ekstrapulmoner sistemlerde çok sayıda “kurşun benzeri” lezyonlar gözlenir. Hastalığın bu formu TB olgularının %1.3’ünü oluşturmaktadır.

170

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

Enfektif oküler tüberküloz primer kompleksten veya post-primer reaktive akciğer lezyonundan hematojen yayılım ile meydana gelir. Oküler dokuda basil diğer ekstrapulmoner bölgelerde olduğu gibi aktive olmadan yıllarca canlı kalabilir. HIV pozitif olmayan çoğu erişkin hastada, oküler TB’un postprimer reaktive lezyondan geliştiği sanılmaktadır. Oküler Tüberkülozun Klinik Özellikleri Daha önce de bahsedildiği üzere oküler TB’un insidansı kesin olarak bilinmemektedir. PTB olan hastaların %1.4’ünde oküler bulguların gelişeceği tahmin edilmektedir, buna karşın oküler TB olan hastaların çoğunda PTB saptanamamaktadır. Oküler mikobakterium tüberkülozis enfeksiyonu PTB veya EPTB’nin hematojen yayılımının sonucudur. Enfeksiyon lokal olarak aktif sinüs veya meninks enfeksiyonundan da yayılım gösterebilir. Basilin vücuda konjonktiva yolu ile girdiği primer oküler enfeksiyon çocuklarda nadir olarak gözlenir. Semptomatik hastalık birincil enfeksiyondan ziyade genellikle oküler dokuda canlılığını sürdürmüş olan sessiz lezyonların reaktivasyonu yolu ile gerçekleşir. Ek olarak immun-aracılıklı oküler TB uzak bir odakta (örneğin akciğer) yer alan mikobakterium tüberkülozis antijenlerine karşı aşırı duyarlılık nedeni ile meydana gelebilir. Bu aşırı duyarlılık bakteri gözde bulunmadığı halde inflamasyon ile neticelenir. Flikten, retinal vaskülit ve interstisyal keratit mikobakterium tüberkülozis neticesinde ortaya çıkan oküler patolojiler olup bu patolojiler aşırı tip duyarlılık yanıtının örnekleridir. Oküler TB genellikle unilateral ve asimetrik olma özelliği taşır. TB oküler yüzeyden optik sinir yolu ile santral sinir sistemine kadar geniş yelpazede oküler bulgulara yol açabilir. Göz kapağının tutulumu direkt olarak küçük bir nodül şeklinde başlayabilir ve genellikle lenfadenopatininde eşlik ettiği lupus vulgaris’e (ülserasyon ve skarlaşma ile giden yumuşak kahverengi TB nodülleri) ilerleyebilir. Ön segment bulguları arasında konjonktiva granülomu, flikten, sklerokeratit ve interstisyal keratit yer alır. Erişkinler ile kıyaslandığında çocuk (%35) ve adölesan yaş grubunda fliktenli keratokonjonktivit sıklığı endemik bölgelerde yüksek olarak bulunmuştur. Bu bölümde ağırlıklı olarak TB’un neden olduğu intraoküler inflamasyon (üveit) üzerinde durulacaktır. İntraoküler TB’un klinik özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir. Bu farklı üveit prezentasyonları içinde en sık olarak gözleneni arka üveit olup bunu sırası ile ön üveit, panüveit ve intermediyer üveit takip etmektedir. Farklı üveit prezentasyonları sebebi ile TB üveit antitelerinin büyük bir taklitçisi olarak bilinir.

171

OKÜLER TÜBERKÜLOZ Tablo 1. İntraoküler tüberkülozun klinik prezentasyonları Tutulum

Özellikleri

Ön üveit

Granülomatöz, nongranülomatöz, iris nodülleri, siliyer cisim tüberkülü

İntermediyer üveit Arka üveit ve panüveit Retinit ve retinal vaskülit*

Pars plana ve periferik üveada organize eksudalar ile birlikte granülomatöz, nongranülomatöz Koroid tüberkülomu, koroidde tüberküller, subretinal abse, serpijinöz benzeri koroidit

Nöroretinit ve optik nöropati Endoftalmi ve panoftalmi

* Eales hastalığı bazı yazarlar tarafından TB enfeksiyonu/aşırı duyarlılık yanıtı olarak kabul edilmektedir.

1. Ön Üveit TB iris ve açıda granülom ile birlikte koyun yağı keratik presipite ve arka sineşinin eşlik ettiği akut veya kronik granülomatöz ön üveitin iyi bilinen bir nedenidir. İris tutulumunun klinik spektrumu geniş bir yelpazeye sahiptir. Özellikle pupilla kenarı ve iris kökünde yerleşimli olmak üzere iris yüzeyinde çok sayıda nodülün gözlendiği granülomatöz ön üveit şeklinde gözlenebilir. Akut miliyer TB’da iris köküne yakın küçük gri-sarı veya kırmızımsı nodüllerin mevcut olduğu ön kamara inflamasyonu gözlenebilir. Ağır seyirli olgularda iris lezyonlarına ek olarak hipopyon da gözlenebilir. Klinik olarak, nodüller tedavi edilmez ise 3 mm’ye kadar büyüyebilen küçük gri elevasyonlar olarak ortaya çıkar. Zaman içinde nodüller vaskülarize olabilir. Essansiyel iris atrofisi de tarif edilmiştir. TB’a bağlı ön üveit hafif-orta şiddetli rekürran ön üveit olarak da klinik gösterebilir. Granülom gözlenmese bile küçük transperan nodüller (Koeppe nodülü) pupilla kenarında ortaya çıkabilir. Nüksler esnasında, koyun yağı keratik presipiteler ile birlikte yaygın arka sineşi, komplike katarakt ve vitritis meydana gelebilir. İntraoküler sıvılardan PCR ile sıvı analizinin yaygınlaşması ile birlikte TB’a bağlı ön üveit tanısı daha sık olarak konulmaya başlanmıştır. Son dönemde yapılan çalışmalarda, önceki çalışmalarda gösterilen iris veya açı granülomu ile birlikte koyun yağı keratik presipite ve arka sineşinin eşlik ettiği iridosiklit tablosunun haricinde, tüberküler granüloma minimal bir ön segment inflamasyonunun eşlik edebileceği gösterilmiştir.Pigmente hipopyon başlangıç bulgusu olarak başvuru anında gözlenebilmektedir. İntraoküler sıvıların Mycobacterium tuberculosis için yapılan PCR analizi sonucu TB üveiti tanısı alan hastalarda antitüberküloz tedavi (ATT) ile rekürrans sayısında azalma gösterilmiştir.

172

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

2. İntermediyer Üveit İntraoküler TB intermediyer üveit özellikleri ile ve özellikle pars planit benzeri bir tablo ile ortaya çıkabilmektedir. TB’a bağlı intermediyer üveit düşük-dereceli, kronik üveit, vitritis, kar topu opasiteleri, pars plana eksudası (“snow banking”), periferik vasküler kılıflanma ve periferik retinokoroidal granülom ile karakterizedir. 3. Posterior ve Panüveit İntraoküler inflamasyonun özellikle koroidi etkilediği oküler TB, posterior üveit olarak sınıflandırılmaktadır. TB’a bağlı posterior üveitte gözlenen bulgular dört grupta incelenebilir: koroid tüberkülleri, koroid tüberkülomu, subretinal abse ve serpijinöz benzeri koroidit. a. Koroid Tüberkülleri TB’a bağlı posterior üveitin en sık bulgusu olarak çok sayıda koroid tüberkülünün gözlendiği klinik tablo olarak bildirilmektedir. Bu bulgu TB basillinin hematojen yol ile yayılımını desteklemektedir. Bu tarz bir yayılım kazeöz pulmoner lezyonun kan veya lenf damarını aşarak dolaşıma karışması ile meydana gelir. Yakın zamanda yapılan çalışmalarda da tüberküllerin hematojen yayılım neticesinde meydana geldiği gösterilmiştir. Bu lezyonların TB menenjiti ile de birliktelik gösterdiği bilinmektedir. Klinik olarak tüberküller küçük nodüller olarak gözlenirler. Genellikle 5 den az sayıda tüberkül gözlenmekle birlikte 50 veya 60 kadar çok sayıda tüberkül oluşumu da meydana gelebilmektedir. Nodüller gri-beyaz ile sarı renkte olup keskin sınırlıdırlar. Koroid tüberkülünün gözlendiği çoğu hastada ön üveit veya vitreus inflamasyonu gelişmemektedir. Genellikle fundusun arka kutubunda yer alırlar ve optik diskin ¼’ü veya daha küçük boyuttadırlar. Lezyonların üzerinde seröz dekolman gözlenebilmektedir. Küçük çok sayıda tüberkül oluşumu miliyer TB’da gözlenmektedir. Enfeksiyonun gerilemesi ile birlikte tüberküllerde pigmentasyon meydana gelebilmektedir. Lezyonun sınırları daha keskin hale gelmektedir ve lezyonun merkezinde beyaz-sarı renk alırken kenarında halka şeklinde pigmentasyon meydana gelmektedir. Bu iyileşme evresi skar gelişimi ile sonlanmaktadır. Aktif koroid tüberkülleri ATT tedaviye çok iyi yanıt vermekte ve 3-4 ayda iyileşmektedirler. Lezyon bu evrede atrofi ve değişen ölçülerde pigmentasyon göstermektedir. b. Koroid Tüberkülomu Daha nadir olarak, intraoküler TB büyük bir tüberkülom olarak da ortaya çıkabilmektedir. Tüberkülom oluşumu koroidin herhangi bir yerinde maküla, arka kutup, ekvator veya jukstapapiller bölgede lokalize olabilir. Tüberkülomlar büyük soliter bir kitle görünümünde olup tümör benzeri bir manzaraya neden olabilmektedir. Tüberkülom yüzeyinde hemoraji ve retinal katlantılar gözlenebilmekte ve ilerleyen

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

173

safhalarda üzerinde yer alan retinada dekolman oluşabilmektedir. Koroidde diffüz yayılım sonucu tüberkülomda yayvan büyüme de tarif edilmiştir. Nadiren sistemik hastalık bulgusu olmaksızın ilk bulgu olarak tüberkülom gelişimi de meydana gelebilmektedir. Tüberkülom 4-14 mm arasında bir boyutta ve genellikle etrafında eksudatif retina dekolmanının geliştiği sarımtırak, subretinal kitle olarak ortaya çıkmaktadır ve sıklıkla intraoküler tümör veya enfektif abse olarak tanınmaktadırlar. c. Subretinal Abse Kazeöz materyal içinde TB basillinin çoğalması ile likefaksiyon nekrozu ve abse gelişimi gözlenebilir. Dissemine TB hastalarında üzerinde yer alan vitreusta minimal inflamasyonun gözlendiği subretinal abse gelişimi gözlenebilmektedir. Nekrotizan granülomlar vücudun diğer bölgelerinde TB bulgusu olmaksızın izole olarak gözde meydana gelebilir. Abseler likefaksiyon nekrozuna bağlı olarak daha sarı renkte olup üzerlerinde hemoraji gözlenebilmektedir. Bu lezyonlarda retinal anjiyomatöz proliferasyon gelişimi de rapor edilmiştir. ATT bu lezyonlarda ile gerileme gözlenir. İyileşen lezyonlar pigmentasyon ve atrofi ile karakterize olup görmede iyi bir düzelme ile birliktelik göstermektedirler. Skarın içinde subretinal neovaskülarizasyon gelişimi olabilmektedir ve bu hastalarda koroidal kanamalar da rapor edilmiştir. d. Serpijinöz Benzeri Koroidit İntraoküler TB serpijinöz benzeri bir koroidit tablosuna neden olabilmektedir. Bu hastalarda sistemik kortikosteroid ve immunsupresif tedaviye rağmen serpijinöz benzeri koroidit tablosunda ilerleme gözlenmektedir. Koroidal TB birbiri ile devamlılık göstermeyen ayrı ayrı lezyonlardan oluşan multifokal koroidit olarak başlayabilmekte ve ilerleyen safhalarda diffüz bir koroidit haline gelerek lezyon kenarından ilerleme göstererek serpijinöz koroiditi taklit edebilmektedir. Diffuz plak benzeri bir koroidit olarak başlayıp lezyon kenarından uzantılar oluşturarak (ameboid) ilerleme de gösterebilmektedir. Diğer gözde ise perifer yerleşimli küçük tüberküllerin asemptomatik olması sebebi ile tutulum fark edilmeyerek aylar ve yıllar sonra tanı alabilir. Otoimmun kaynaklı olduğu bilinen ve sistemik kortikosteroid ve immunsupresiflere yanıtlı olduğu bilinen serpijinöz koroidit lezyonlarının aksine TB lezyonları ATT ile iyileşmeden önce 4-6 hafta boyunca ilerleme gösterirler. ATT ile lezyonlarda nüks gözlenmez.Yine TB basilinin alerjik/hipersensitivite reaksiyonu oluşturarak serpijinöz benzeri koroidite yol açabildiği gösterilmiştir. Bu hastaların ATT ile başarı ile tedavi edildiği gösterilmiş ve kortikosteroidler ile iyi yanıt alınamamıştır. Bu lezyonların başlangıçta kortikosteroidlere yanıtlı

174

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

olduğu ancak sonrasında nüks etme eğilimi gösterdikleri bildirilmiştir. TB’a bağlı serpijinöz benzeri koroidit tablosunun hangi mekanizma ile geliştiği tam olarak bilinmemektedir. Bu gözlerde ortaya çıkan koroidit koroid veya retina pigment epitelinde bulunan birkaç adet asite dayanıklı basilin mevcudiyetinde ortaya çıkan bir immun-kaynaklı aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir neticesi olarak ortaya çıktığı görüşü vardır. Lezyonlar başlangıçta fokal veya diffuz koroidit olarak başlamakta sistemik kortikosteroid veya immunsupresif ajanlar ile tedavi sonrası yavaş ilerleyerek konfluan lezyonlar haline dönüşmekte ve konfluans gelişen lezyonun kenarından ilerlemeye devam etmektedir ve bu durum da serpijinöz koroiditte gözlenen lezyon kenarı ilerleme paterni ile karışarak tanı aşamasında güçlüklere neden olmaktadır. Retina pigment epitelinin TB basili ile enfekte olabileceğini kanıtlar nitelikte bir başka çalışmada da akut posterior plakoid pigment epiteliopati (APMPPE) ile birlikte asemptomatik PTB saptanan bir olgu sunulmuştur. 4. Retinit ve Retinal Vaskülit TB’da retinanın izole tutulumu nadir olarak görülmektedir ve retina tutulumu koroid tutulumuna sekonder olarak ortaya çıkabilmektedir. Ancak retinanın primer olarak tutulduğu az sayıda olgu da rapor edilmiştir. a. Tüberküloza Bağlı Retinal Vaskülit TB hastalarında gözlenen retinal vaskülit özellikle retinal venleri ilgilendirir, nadiren retinal arterlerde de retinal vaskülit gelişebilir. Neovasküler glokom nedeni ile enükleasyon uygulanan bir gözde santral retinal vende tüberkülom varlığı rapor edilmiştir. Yine iridosiklit ve retinal vaskülitli bir hastada da histopatolojik olarak TB doğrulanmıştır. Perivenöz beyaz materyal birikimi TB’un retinal vasküliti için karakteristik olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda TB vasküliti rapor edilmiştir. Tanıyı doğrulamak için yeterli kanıt olmaması nedeniyle TB vasküliti tanısı çoğunlukla varsayımsal olarak konulmaktadır. Karakteristik özellikleri arasında vitreus infiltrasyonu (vitritis), retinal kanamalar, neovaskülarizasyon ve nöroretinit yer alır. Bu tablo ile başvuran hastaya oral kortikosteroid ve perfüzyon göstermeyen retina alanlarına laser forokoagülasyon tedavisi ile birlikte ATT uygulanmaktadır. Vitreus hemorajisinin açılmaması durumunda pars plana vitrektomi gerekebilmektedir. Oküler TB vasküliti klinik özellikleri ve retinal venlerin özellikle tutulum göstermesi ile Eales hastalığına benzerlik göstermektedir. Ancak, Eales hastalığı genç erişkin erkek hastalarda tekrarlayan vitreus içi kanama ile giden idiyopatik bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Periflebit hem Eales hastalığının hem de TB vaskülitinin ortak bir özelliği olmasına karşın Eales hastalarında intraoküler inflamasyon bulguları gözlenmemektedir. Retinal vaskülitin enfektif mi yoksa aşırı

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

175

duyarlılık reaksiyonu olarak mı geliştiği tam olarak aydınlatılamamıştır. TB’a bağlı retinal vaskülit Eales hastalığı ile bir ortak özellik olarak yaygın periferk kapiller nonperfüzyon göstermektedir. Retinal damarlar boyunca aktif veya iyileşmiş yama tarzı fokal koroidit odaklarının gözlenmesi TB’a bağlı retinal vaskülit ile Eales hastalığı, orak hücreli anemi ve Behçet hastalığının ayırt edilmesinde ayırt ettirici bir bulgu olarak kabul edilebilmektedir. b. Eales Hastalığı Eales hastalığı ilk olarak Henri Eales tarafından rekürran vitreus içi kanama ile birlikte gözlenen baş ağrısı, periferik dolaşım bozukluğu, kabızlık ve epistaksis olarak tanımlanmıştır. Hastalık çoğunlukla erkek, 3.-4. dekatta olan sağlıklı erişkin bireyleri etkilemektedir. Klinik olarak sakin bir gözde periflebit, kapiller nonperfüzyon, neovaskülarizasyon, rekürran vitreus içi kanama ve fibrovasküler proliferasyon ile karakterizedir. TB’a bağlı retinal vaskülitte gözlenen periflebit Eales hastalığına benzerlik göstermekle birlikte ayıt edilmesinde inflamasyon bulgusunun olmayışı kullanılabilmektedir. Hastalık inflamatuar, iskemik ve neovasküler başlıkları altında üç evrede incelenebilir. Erken inflamatuar evrede hasta asemptomatik olabilir veya bulanık görme ile uçuşmadan şikayet edebilir. İlerleyen iskemik ve neovasküler evrede görme keskinliğinde vitreus hemorajisine bağlı olarak önemli ölçüde azalma gözlenebilmektedir. Hastalık retinal venlerin inflamasyonu olarak başlar ve periferik retinal venlerin etrafında beyaz eksudasyon olarak bulgu verir. Nadiren arterioller de etkilenebilmektedir. İyileşme evresinde venlerde gliotik kılıflanma gözlenmektedir. Eales hastalığında aktif veya iyileşmiş koroidit lezyonları gözlenmez. Bunların gözlenmesi durumunda TB veya sarkoidoz gibi düşünülmelidir. İnflamasyon evresini takiben retinada meydana gelen iskemi sonrası perfüzyon sahaları ile nonperfüzyon sınırında yeni damar oluşumları gözlenir. Optik disk neovaskülarizasyonu nadir olarak gözlenir. Yeni damar oluşumlarından kaynaklanan tekrarlayıcı vitreus içi kanamalar fibrovasküler proliferasyona sebep olur ve bu durum da traksiyonel retina dekolmanı gelişimi ile sonlanabilir. Eales hastalığının patogenezi konusunda çeşitli teoriler ortaya atılmıştır, ancak en yaygın kabul görenleri TB veya TB proteinlerine karşı meydana gelen aşırı duyarlılık yanıtıdır. Son dönemde yapılan çalışmalarda Eales hastalarının vitreus örneklerinde PCR ile TB basiline ait DNA gösterilmesi Eales hastalığı ile TB ilişkisini desteklemektedir. Aynı yazarlar Eales hastalığı bulunan hastalarda yapılan cerrahi sonrası soyulan epiretinal membran örneklerine uygulanan PCR ile de TB genomumu göstermişlerdir. Buradan elde edilen bulgular da Eales hastalığı etiopatogenezinde TB basilinin rolünü desteklemektedir. Ancak elde edilen vitreus örneklerinin hiçbirinde kültürde üreme gösterilememiş olması, araştırmacıların cansız TB organizmalarının aşırı duyarlılık yanıtının oluşumuna neden olabileceği görüşüne ulaşmalarına neden olmuştur.

176

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

5. Nöroretinit ve Optik Nöropati TB optik nöropatisi ve nöroretiniti koroid lezyonlarından ilerleme sonrası veya PTB veya diğer EPTB odaklarından dissemine hematojen yayılım yolu ile meydana gelebilmektedir ve nöroretinit ayırıcı tanısında mutlaka akılda bulundurulmalıdır. Optik nöropati mikroorganizmanın direkt invazyonu sonucu veya organizmaya karşı gelişen aşırı duyarlılık yanıtı neticesinde oluşabilmektedir. Optik sinir tutulumu optik sinir tüberkülü, papillit, papilödem, optik nörit, retrobulber optik nörit, nöroretinit veya optokiazmatik araknoidit olarak gözlenebilmektedir. 6. Endoftalmi ve Panoftalmi Bu formdaki hastalık akut olarak başlamakta ve genellikle intraoküler dokuların ciddi hasarı ile çok hızlı ilerleme göstermektedir. Şiddetli inflamasyon sebebi ile hipopyon gelişimi ve kornea tutulumu ile birlikte ön kamaranın total olarak pürülan materyal ile dolması söz konusu olabilmektedir. Bu şekilde meydana gelebilecek akut prezentasyon iris yüzeyinde yer alan ve TB tanısında yardımcı olabilecek granülom veya nodüllerin görülmesini olanaksız kılabilmektedir. Arka segmentte oluşan şiddetli koroid inflamasyonu Bruch membranının hasarına geniş subretinal abselerin oluşumuna neden olabilmektedir. Enfeksiyöz ve inflamatuar patogenez retina ve vitreusu etkiler. Koroidal ve subretinal abseler tedavi edilmediği takdirde likefaksiyon nekrozu oluşumu ile aside dirençli basillerin hızlı bölünmesi ile vitreus boşluğuna açılarak endoftalmi ve panoftalmi tablolarının gelişimine neden olabilmektedir. Panoftalmi tablosunda glob perforasyonuna neden olabilecek sklera tutulumu söz konusudur. İlerleyen safhalarda skleral kalsifikasyon gelişebilmektedir. Tanı 1. Tanıyı destekleyici testler a. Tüberkülin deri testi b. İnterferon gama salınım analizleri c. Akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi 2. Tanı için doğrudan kanıt oluşturan testler a. Asite-rezistan boyama/ sürüntü b. Mycobacterium tuberculosis kültürü c. Nükleik asit amplifikasyon anlizleri (Polimeraz zincir reaksiyonu, PCR) İntraoküler Tüberküloz İçin Tanısal Kriterler İntraoküler TB tanısının konulmasında geçmişte öneriler getirilmiş olmakla birlikte iyi tanımlanmış kriterler getirilememiştir. Bu çalışmalardaki yetersizlik enfeksiyon bölgesinden tanısal örneklerin alınamamasından kaynaklanmakta idi. Geçmişte nadiren şüphe uyandıran hastalardan kültür ve bakteriyolojik araştırma için örnek alınmakta idi. Ancak intraoküler sıvıların PCR analizi ile birlikte TB üveitinin tanınmasında gelişmeler olmuştur. Bu tip laboratuar çalışmalar ile

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

177

klinik parametreler, takip muayeneleri ve ATT’e terapötik yanıta dayandırılarak intraoküler TB için tanısal kriterler geliştirilmiştir. Bu kriterler ATT başlanması konusunda yardımcı olma özelliği taşımaktadır. Klinik ve laboratuar parametrelere dayandırılan bu kriterler dikkate alınarak hastalar doğrulanmış ve olası intraoküler TB hastası olarak sınıflandırılabilmektedir. Buna göre, klinik bulguların mevcudiyeti (Tablo 1) ile birlikte aşağıda tanısal kriterler içinde 2 no’lu başlık altında sıralanan bulgulardan bir bulgusu bulunan bir hasta doğrulanmış intraoküler TB olarak kabul edilmektedir. Öte yandan, Tablo 1’de yer alan klinik bulgulara sahip bir hastada 3 no’lu kriterlerden biri veya ATT’ye pozitif yanıt ile birlikte 4 no’lu kriter mevcut ise hasta olası intraoküler TB kabul edilmelidir. Olası intraoküler TB düşünülen hasta da bir TB uzmanına yönlendirilmeli ve tedavisi planlanmalıdır. 1. Klinik Bulgular Tablo 1’de gösterildiği üzere. 2. Oküler araştırmalar a. Mikroskop ile aside dirençli basilin varlığının ortaya konulması veya oküler sıvıda M. tuberculosis kültürü. b. M. tuberculosis genomunun IS 6110 veya diğer sekanslarının oküler sıvıda PCR ile ortaya konulması. 3. Sistemik değerlendirme a. Pozitif PPD b. AC grafisinde geçirilmiş veya aktif PTB lezyonu c. Doğrulanmış EPTB (mikroskopi veya etkilenen bölgeden M. tuberculosis kültürü) 4. Diğer üveit antitelerinin ekarte edilmesi Özellikle TB enfeksiyonunun sıklığının az olduğu coğrafi bölgelerde üveitin diğer nedenlerinin laboratuar testler ile ekarte edilmesi gerekmektedir. 5. Terapötik test Terapötik test dört-ilaçlı ATT (izoniazid, rifampisin, etambütol, ve pirazinamid) 4-6 haftalık bir süreçte pozitif yanıt alınması ile gerçekleştirilir. Rezistans gelişimi riski nedeni ile izoniazid ile tekli deneme tedavisi yapılması önerilmemektedir. ATT başlanılan hastanın TB konusunda uzmanlaşmış bir hekim tarafından başlanılarak takibinin yapılması önerilmektedir. Gözde ATT ile meydana gelen yanıt ise oftalmolog tarafından değerlendirilmelidir. Tedavi 1. TB İçin Antitüberküloz Tedavi (ATT) TB tedavisi hem enfeksiyonun kontrol edilmesini hem de inflamasyonun kontrol edilmesini içermelidir. ATT’de kullanılan ilaçlar ve özellikleri Tablo 2’de gözükmektedir. Tedavide kullanılan ana ilaçlar izoniazid, rifampisin, etambütol,

178

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

pirazinamid ve streptomisin’den oluşmaktadır. Oküler TB için önerilen ATT, PTB için önerilen tedavi protokolü ile aynıdır ve hastanın bağışıklık durumuna (immun olarak sağlıklı/ immun sistemi zayıflamış) göre düzenlenmelidir. ATT’ye karşı rezistans gelişiminin önlenmesi için hastalarda muhakkak kombinasyon tedavisi başlanması önerilmektedir. CDC dört ilaç (izoniazid, rifampisin, etambütol ve pirazinamid) ile tedavinin 2 ay süre ile kullanımı ve sonrasında ikili (izoniazid ve rifampisin) ile 4 aylık tedavi verilmesini önermektedir. İmmun sistemi zayıflamış hastalarda veya dissemine TB hastalarında ikili tedavinin 7 aya uzatılması (total 9 ay) önerilmektedir. Sabit-doz kombinasyonu içeren antitüberküloz tabletleri geliştirilmiştir. Bu tabletler 2 veya daha fazla antitüberküloz ilacını tek tablette bir araya getirseler de bu kombinasyon tabletleri ile antitüberküloz ajanın biyoyararlanımı düşmektedir. ABD’de yapılan bir çalışmada TB hastalarının yaklaşık %10’unun izoniazid ve/veya rifampisine dirençli olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle TB düşünülen hastalarda tedaviye dörtlü ATT ile başlanması büyük önem taşımaktadır. ATT’de kullanılan ajanlardan rifampisin karaciğer enzimlerinin güçlü bir uyarıcısıdır ve kortikosteroid, oral kontraseptif, antikoagülan ve antiepilepsi ilaçlarının metabolizmasını hızlandırmaktadır. Tablo 2. Antitüberküloz tedavide kullanılan ilaçlar ve özellikleri Günlük doz İlaç

Etki mekanizması

Çocuk

Erişkin

Yan etki

İzoniazid

Bakterisidal

10-20 mg/kg

5 mg/kg

Rifampisin

Bakterisidal

10-20 mg/kg

10 mg/kg

Hepatit, periferik nöropati, ateş

Pirazinamid

Bakterisidal

15-30 mg/kg

Etambütol

Bakteriostatik

15-25 mg/kg

Streptomisin

Bakterisidal

20-40 mg/kg

15 mg/kg

Hepatit, grip-benzeri sendrom, trombositopeni Majör hepatotoksisite, hiperürisemi Optik nöropati

Sağırlık, renal disfonksiyon, baş dönmesi

2. ATT Süresi İdeal tedavi süresi tam olarak bilinmemektedir. Çok sayıda doğrulanmış veya olası oküler TB hastasının dahil edildiği bir çalışmada dörtlü ATT’nin 6-15 ay kullanımı ile hastaların %95’inde intraoküler infamasyonun gerilediği gösterilmiştir. Burada izoniazid, rifampisin, etambütol ve pirazinamid 2-3 ay süre ile kullanıldıktan sonra izoniazid ve rifampisin ile ikili tedaviye 9-12 ay süre ile devam edilmiştir. Tedaviye yanıt 4-6 hafta içinde ortaya çıkmıştır. CDC, ATT’ye yanıtın yavaş olduğu bilinen lokalizasyonlarda meydana gelen TB enfeksiyonunda uzatılmış tedaviyi önermektedir. Bu nedenle intraoküler TB tedavisinde uzatılmış tedavi önerilmektedir.

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

179

3. Kortikosteroid/İmmunsupresif Ajanların Tedaviye Eklenmesi Dörtlü ATT ile birlikte düşük doz kortikosteroid tedavisinin 4-6 hafta süre ile kullanımının gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtının yol açtığı oküler doku hasarını azaltmakta etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak ATT verilmeksizin bu hastalarda sistemik kortikosteroid tedavisinden kaçınılmalıdır. ATT verilmeksizin kortikosteroid tedavisi uygulanan hastalarda basilin çoğalmasının hızlandırılması ile birlikte panoftalmi veya LTBI’nun aktive edilmesi ile sistemik TB enfeksiyonunun alevlenmesi söz konusu olabilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Bansal R, Gupta A, Gupta V, Dogra MR, Bambery P, Arora SK. Role of anti-tubercular therapy in uveitis with latent/manifest tuberculosis. Am J Ophthalmol 2008;146:772-9. 2. Bodaghi B, LeHoang P. Ocular tuberculosis. Curr Opin Ophthalmol. 2000;11:443-8. 3. Bramante CT, Talbot EA, Rathinam SR, Stevens R, Zegans ME. Diagnosis of ocular tuberculosis: a role for new testing modalities? Int Ophthalmol Clin. 2007;47:45-62. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); American Thoracic Society. Update: adverse event data and revised American Thoracic Society/CDC recommendations against the use of rifampin and pyrazinamide for treatment of latent tuberculosis infection--United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;52:735-9. 5. Dannenberg AM Jr. Pathophysiology: basic aspects. In: Schlossberg D (ed). Tuberculous and Nontuberculous Mycobacterial Infections. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. P.17-47. 6. Davis J, Schecter SH, Sowka J. Eales’ disease: the great masquerader. Optometry 2009;80:354-9. 7. Gupta A, Bansal R, Gupta V, Sharma A, Bambery P. Ocular Signs Predictive of Tubercular Uveitis. Am J Ophthalmol 2010;149:562-70. 8. Gupta A, Gupta V. Tubercular posterior uveitis. Int Ophthalmol Clin 2005;45:71-88. 9. Gupta V, Gupta A, Arora S, Bambery P, Dogra MR, Agarwal A. Presumed tubercular serpiginous like choroiditis: clinical presentations and management. Ophthalmology 2003;110:1744-9. 10. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis-an update. Surv Ophthalmol. 2007;52:561-587.Helm CJ, Holland GN. Ocular tuberculosis. Surv Ophthalmol. 1993;38:229-56. 11. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, Mirza E, Akova Y, Özyazgan Y, Soylu M, et al. Demographic and clinical features of uveitis in tertiary centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15:285-93 12. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan Z, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı; 2003. p.7-10. 13. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan Z, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı; 2003. p55-56. 14. Rao NA, Saraswathy S, Smith RE. Tuberculous uveitis: distribution of Mycobacterium tuberculosis in the retinal pigment epithelium. Arch Ophthalmol 2006;124:1777-9. 15. Saricaoğlu MS, Sengun A, Guven D, Karakurt A. Ocular tuberculosis with angle granuloma. Eye 2004;18:219-20. discussion 220-1.

180

OKÜLER TÜBERKÜLOZ

16. Trucksis M. Chapter 339, Mycobacterial diseases: Tuberculosis and Leprosy. Section 16. The Eye and Systemic Disease. Ed. Quillen D, In: Principles and Practice of Ophthalmology, ed. Albert and Jakobiec. 3rd edition. Saunders/Elsevier, Philadelphia; 2008. p.4671-4684. 17. Van Gelder RN. Applications of the polymerase chain reaction to diagnosis of ophthalmic disease. Surv Ophthalmol 2001;46:248-58.

181

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

SİFİLİS

Dr. Merih Soylu

Etken bir spiroket olan Treponema Pallidum’dur. Deri, kalp, kemikler, sinir sistemi ve göz tutulumu yapar. Primer veya sekonder sifiliste bulaşım cinsel yolla olur. Organizma zedeli yüzeyden bulaşabileceği gibi, sağlam cilt veya membranlardan da geçiş olabilir. Konjenital sifilis gebelikte plasenta yoluyla bulaşır. Anne gebeliğin erken döneminde enfekte olduysa fötal enfeksiyon gelişir, ancak latent sifilisi olan anneden de fötusa geçiş olabilir (1/3 olgu). Mikroorganizma lenf nodlarında prolifere olduktan sonra lenfatiklerle yayılır. Üveit olgularının %1-3’ü sifilise bağlıdır. Sekonder sifilis olgularının %510’unda üveit ortaya çıkmaktadır.(1,2) Tanı klinik, öykü ve serolojik testlerle konur. ICG maküler tutulumu olan olgularda takip ve tedavide çok değerli bir tanı yöntemidir. ISYA’da koyu noktalar aktif inflamasyonu, hot spotlar uzun süreli hastalığı gösterir. FFA’da vasküler boyanma, ön üveit ve/veya vitritis ile seyreden ciddi oküler inflamasyonda görülmektedir. (3) Klinik Sifilis 4 klinik evrede görülmektedir: 1. Primer 2. Sekonder: üveit en sık bu dönemde görülür 3. Tersiyer 4. Latent Sifilis birçok kliniği taklit edebilir. Göz tutulumunda esas bulgu bulanık görme ve rahatsızlık hissidir. Bu, birçok olguda korneal tutuluma bağlı olmakla birlikte, görme kaybı arka üveit nedeniyle gelişir.

182

SİFİLİS

Oküler Bulgular Konjenital sifilis: İnterstisyel keratit sık olarak görülür.Akut interstisyel keratite bağlı keratoüveit 5-25 yaşlarda ortaya çıkar. Keratoüveitin, korneada trepanomeya karşı allerjik yanıt olarak geliştiği düşünülmektedir. Ağrı, fotofobi, korneada yaygın opaklaşma görülür. Periferden başlayan neovaskülarizasyon santrale doğru ilerler ve kornea kısmen açılır. Geç dönemde hayalet damarlar ve opasiteler görülür. Primer sifiliste ekvatorda geniş sarı odaklı lezyon ya da RPE seviyesinde daha koyu renkli retiküler patternde lezyon gelişebilir. İyileşme döneminde pigmenter retinopati (tuz-biber görünümü) ve sıklıkla subretinal fibrozis görülebilir. Görme etkilenmeyebilir. Treponema dış retina katları ve koryokapiller tabakasını etkiler. Nadiren retinitis pigmentozaya benzer RPE değişiklikleri gelişebilir. Sekonder: Primer hastalıktan 6 hafta-6 ay sonra görülür. Göz bulguları en sık sekonder sifiliste ortaya çıkar. Ön üveitle ilişkili olarak ön stromada marjinal infiltratlar, aktif interstisyel keratit ve periferik korneada stromal inflamasyon gelişebilir. Akut iritis tipik bulgudur, granulomatöz yada non-granulomatöz olabilir. İris bulgularına göre 3’e ayrılır: 1- iritis roseata-tedaviyle kaybolan dilate kapiller kümeleri vardır 2-iritis papulosa- bu kümeler giderek büyüyerek papul oluştururlar 3- iritis nodosa-bu kümeler iyice büyür ve sarı-kırmızı nodüller oluşturur. Sıklıkla hastada mukokutanöz lezyonlar ve pozitif seroloji vardır. Bazı olgularda geç latent sifiliste diffüz koryoretinit gelişebilir. Bazı olgularda organizma bulaşımından yıllar sonra bu değişiklikler görülebilir, %50 olguda her 2 gözde tutulum vardır. En sık non-granulomatoz ön üveit (81.8%), vitritis (65.4%), papillitis (27.5%), sklerit/episklerit (22.7%), interstisiyel keratitis (22.7%), granulomatöz üveit (13.7%), vaskülit (13.7%) ve koryoretinit (13.7%) görülmektedir. Nadiren eksudatif retina dekolmanı görülür. Non-granulomatöz üveit ve eksudatif retina dekolmanı sifilisin ilk bulgusu olabilir. Ayrıca nöroretinit, optik nöropati, optik atrofi, disk ödemi, makula ödemi, uveal efüzyon, SRVO, KNVM gelişebilir. Koroid tutulumu olmadan retinit, papillit veya nöroretinit gelişebilir. (4,5,6.) Sekonder ve tersiyer sifiliste akut sifilitik posteror plakoid koryoretinit görülmektedir. Latent dönemde multifokal koroidit çok nadir bir bulgudur. (7-11)

183

SİFİLİS

Resim 1: Makulada plakoid lezyon(A), FFA da erken hipo(B), geç hiperfloresans(C) izlenmekte

Resim 2: Aynı olguda tedavi sonrasında plakoid lezyon tümüyle kaybolmuş, FFA da RPE değişikliklerine bağlı olarak hipo ve hiper beneklenme şeklinde lezyonlar

184

SİFİLİS

Resim 3: Sağ gözde retinada eksudasyonlar, solda yoğun vitritis, FFA da tüm retinada yaygın hipo ve hiperfloresans, damarlarda sızıntı izlenmekte

HIV’li hastalarda bulgular değişkendir ya da daha şiddetlidir. Optik nöropati ya da nöroretinitle başlayan tutulumda nüksler sık olarak görülür. (12) Katarakt, hem konjenital hem akkiz tipte gelişebilir. Tersiyer sifilis (nörosifilis): İriste gom ve Argyll-Robertson pupili bu dönem için tipiktir. Pupilla çapları farklı, pupilla düzensiz ve miotiktir. 3.,4.,6. sinir tutulumu, baziler menenjit gelişebilir Ven veya arter tıkanıklıkları gelişebilir. Koryoretinit varlığı SSS tutulumunu gösterir. Hastalığın seyrinde vitreus bulanıklığı, alev şeklinde hemorajiler, fibrozis ve atrofi gelişebilir. Nörosifilis, hastalık seyri sırasında her dönemde görülebilir. Erken dönemde meninks, BOS, veserebral damarlar, geç dönemde ise beyin ve spinal kord parenkimi etkilenir. Uveit ve işitme kaybı erken sifilisin en sık görülen bulgusudur, bu olgularda nörosifilis gelişebilir. Nörosifilis asemptomatik papil ödemi ile seyredebilir. (13,14) HIV + olgularda optik nevrit, sifilisin ilk ve tek bulgusu olabilir. Nörosifilis en sık HIV + hastalarda görülür. (12,15) Konjonktiva tutulumu her 3 evrede de görülebilir. Primer sifilis şankırı: Yuvarlak sınırlı ülseratif konjonktival lezyon gelişir. Asemptomatiktir, irritatif semptomlar vardır.

SİFİLİS

185

Sekonder sifilis: Nonspesifik konjonktivit ve sklerit gelişebilir. Tersiyer sifilis: Lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu sonucu gom, ve ağrılı nekrozla sonuçlanan granülomatöz konjonktivit gelişebilir. Tanı 1. Karanlık saha mikroskobu: Primer ve sekonder sifiliste spiroketin görülmesini sağlar. 2. Serolojik testler: i. Nontreponemal testler: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)kardiolipin-kolesterol-lesitin antijenine karşı antikorları tesbit eder. Nontreponemal testler tarama ve tedavi etkinliğini izlemede yararlıdır. Tedavi sonucu VDRL (-) olur. Şankrı olan %20-30 olguda reaktif seroloji gelişmemiş olabilir. (yalancı negatiflik) Bunun nedeni prozon reaksiyonudur. Bu nontreponemal testlerde görülür, hemen daima antikor oluşumunun en yüksek olduğu sekonder sifiliste görülür ve %2 oranındadır. Antijen-antikor konsantrasyonlarındaki dengesizliğe bağlı olarak gelişir. Non-trepanomal testler HIV + olgularda negatif olabilir. Bu nedenle düşük CD4 sayıları olan hastalarda BOS’ta VDRL bakılmalıdır.16 ii. Treponemal testler: Treponemal antijenlere karşı antikorları tesbit eder, en sık FTA-ABS (Floresan Treponemal Antikor testi) kullanılmaktadır. Nontreponemal testler reaktif olduğunda, doğrulama için kullanılırlar. Kalitatif testlerdir, reaktif ya da nonreaktif sonuç verirler. %1 oranında yalancı pozitif sonuç alınabilir. Bu ateşli hastalık ya da aşılara bağlı olarak gelişebilir, geçicidir. Kronik yalancı pozitif sonuç varsa otoimmün hastalıklar (SLE), uyuşturucu kullanımı, kronik karaciğer hastalığı, veya HIV akla gelmelidir. Şüpheli olgularda Treponema immobilizasyon testi (TPI) uygulanmalıdır. HIV (+) olgularda aktif enfeksiyon olan olgularda bile immünsüpresyon nedeniyle FTA-ABS (-) olabilir. Her 2 test birlikte uygulanmalıdır. Nörosifiliste BOS analizi gereklidir. Ayırıcı Tanı Sarkoidoz,Tüberküloz; meningismus, BOS’ta pleositoz, eksudatif RD geliştiğinde VKH, Lyme ile, ayrıca Behçet hastalığı ile ayırıcı tanı yapılmalıdır (5). İmmün süpresse hastalarda herpes enfeksiyonları ile karışabilir. Izole papillit ayırıcı tanısında da sifilis akla gelmelidir, immunkompetan hastalarda da sifilis papillit ile seyredebilir (17). Postoperatif kronik inflamasyonda ve ön üveitli olgularda sifilis akılda tutulmalıdır (18,19).

186

SİFİLİS

Tedavi Primer, sekonder ve konjenital sifiliste benzyl penisilin, tersiyer sifiliste aköz kristalize penisilin önerilmelidir. 2-5 MÜx6/gün iv Penisilin G 10-14 gün, ya da 2-4 MÜ Penisilin prokain G im+ 500 mgx4/gün probenesid 15 gün önerilmektedir. Penisilin alerjisi olan olgularda doksisiklin kullanılabilir. Hastaların partnerleride mutlaka tedavi edilmelidir. Etkin tedaviyle oküler bulgular hızla geriler. Oküler inflamasyonu baskılamak için penisilinle birlikte topikal, perioküler veya oral steroidler kullanılabilir. Nörosifiliste ve KNV geliştiğinde penisiline ek olarak kullanılan steroidler vizüel prognozun iyi olmasına sebep olmaktadır. (20,21)

KAYNAKLAR 1. Tamesis RR, Foster CS:Ocular syphilis. Ophthalmol 97:1281-87, 1990. 2. Samson C, Foster S. Syphilis. In:Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and Treatment of Uveitis. Philadelphia:Saunders; 2002:237-244. 3. Balaskas K, Sergentanis TN, Giulieri S, Guex-Crosier YFluorescein and indocyanine-green angiography in ocular syphilis: an exploratory study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 May;250(5):721-30. 4. Anshu A, Cheng CL, Chee SP: Syphilitic uveitis: an Asian perspective. Br J Ophthalmol 2008;92:594–597. 5. Ng DS, Wongh IY, Chan CW. Reemergence of Syphilitic Uveitis Masquerading as Other Diseases: A Report of Two Cases. Case Rep Ophthalmol 2011;2:266–272. 6. Pan SW, Yusof NS, Hitam WHW, et al. Syphilitic uveitis: report of 3 cases. Int J Ophthalmol 2010;3(4):361-364. 7. Tsimpida M, Low LC, Posner E, et al. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis in late latent syphilis. Int J STD AIDS. 2009 Mar;20(3):207-8. 8. Chen J, Lee L. Posterior placoid chorioretinitis: An unusual ocular manifestation of syphilis. Clinical Ophthalmology 2008:2(3) 669–673 9. Baglivo E, Kapetanios A, Safran AB. Florescein and indocyanine gren angiographic features in acute syphilitic macular placoid chorioretinitis. Can J Ophthalmol 2003;38(5): 401-405. 10. Gass JD, Braunstein RA, Chenoweth RG:Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis. Ophthalmology 1990:97(10):1288-1297. 11. Tsimpida M, Low LC, Posner E, Goh BT, Westcott M. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis in late latent syphilis. Int J STD AIDS. 2009 Mar;20(3):207-8. 12. McLeish WM, Pulido JS, Holland S. The ocular manifestations of syphilis in human immunodeficiency virus type 1-infected host. Ophthalmology 97:196-203,1990. 13. Marra CM. Update on neurosyphilis. Curr Infect Dis Rep. 2009 Mar;11(2):127-34. 14. Prokosch V, Thanos S, Busse H, Stupp T. [Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis--diagnosis and therapy] Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009 Mar;226(3):184-8. 15. Konjević-Pernar S, Bednar I, Novak-Laus K, et al. Bilateral optic neuritis as initial manifestation of neurosyphilis in a HIV-positive patient. Acta Clin Croat. 2008 Jun;47(2):97-100. 16. Tucker JD, Li JZ,, Gregory K Robbins GK, et al. Ocular syphilis among HIV-infected patients: a systematic analysis of the literature. Sex Transm Infect. 2011 February ; 87(1):4–8. 17. Paolo Turchetti1, Fernanda Pacella2, Elena Pacella2, et al. An immunocompetent migrant presenting with neurosyphilis with an unusual unilateral papillitis:a case report. Eur J Med Res 2012:17(3):1-8.

SİFİLİS

187

18. Yeung SN, Blicker JA, Maberley DA. Postoperative inflammation as the presenting sign of latent syphilis. Ocul Immunol Inflamm. 2008 May-Jun;16(3):119-20 19. Anshu A, Cheng CL, Chee SP. Syphilitic uveitis: an Asian perspective. Br J Ophthalmol. 2008 May;92(5):594-7. . 20. Prokosch V, Thanos S, Busse H, Stupp T [Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis--diagnosis and therapy. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2009 Mar;226(3):184-8.. 21. Balaskas K, Spencer S, D’Souza Y.Peripapillary choroidal neovascularisation in the context of ocular syphilis is sensitive to combination antibiotic and corticosteroid treatment. Int Ophthalmol. 2013 Apr;33(2):159-62.

188

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ Dr. Gülten Sungur

Kızamık (Measles – Rubeola) Kızamık, morbidite ve mortalitesi oldukça yüksek olan sistemik çocukluk çağı enfeksiyonudur. Kızamık etkeni, Paramyxovirüs grubunun, Morbillivirüs subgrubundan tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Bu virus çok bulaşıcı olup, ya direkt yada nazofarinks sekresyonlarından damlacık yoluyla , duyarlı kişilerin konjoktiva ve solunum yolu mukoz membranlarına veya hamile bir kadından plesanta yoluyla fötusa geçebilir. Özellikle kış ve ilkbahar aylarında görülen konjenital ve akkiz olabilen kızamık infeksiyonu ,1963 yılından beri emniyetli ,etkili ve pahalı olmayan bir aşısı olmasına rağmen , gelişmiş ülkelerde nadir olsada, hala dünyada 5 yaşından küçük çocuklar arasında mortalitenin beşinci sebebidir. Aşının yaygın olarak kullanılmasından sonra, Hastalık insidansı tüm yaş gruplarında % 95’lik bir azalma göstermişdir. Canlı kızamık aşısının oluşturduğu bağışıklığın da ömür boyu olacağı düşünülmekte iken 1980’li yıllardan sonra özellikle ABD başta olmak üzere dünyada aşılı çocuklarda özellikle 10-19 yaş grubunda kızamık salgınlarının ortaya çıkması %2-10 oranında aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. En önemli nedenleri maternal antikorların nötralizan etkisi, aşının yapımı ve saklanmasındaki teknik hatalar ile beraberinde immünglobulin kullanılmasıdır. Aşılama yaşı belirlenirken en yüksek serokonversiyon oranının elde edilebileceği en küçük yaş ve şiddetli enfeksiyon için en çok risk altında bulunan yaş grubu göz önünde tutulmaktadır. Anneden geçen antikorlar ilk aşılama yaşını belirlemede önem taşır. Aşının koruyucu etkisi %9095’ dir. Kızamık eradikasyonu için toplumun en az %97-98’i aşılanmalıdır. Aşıdan sonra serokonversiyon geliştiği bilinen kişilerde kızamık hastalığının görülmesi ikincil aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. Bu durum aşıya bağlı immünitenin azalması ve yitirilmesi ile açıklanmıştır. Aşı yetersizliği nedeniyle 1989 yılında rutin iki doz aşı yapılması önerilmiştir. Ortalama 10-14 günlük inkübasyon dönemi sonrası Hastalık en çok ateş, halsizlik, iştahsızlık, konjunktivit, burun akıntısı ve öksürük gibi solunum sistemi bulgularının

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

189

gözlendiği prodromal dönemde yayılır. Bu dönemin sonuna doğru bukkal mukozada molar dişler hizasında eritematöz zeminde küçük gri beyaz nokta biçiminde, kızamık için tipik olan koplik lekeleri gözlenir. Döküntü klasik olarak yüzden başlayıp gövdeye ve ekstremitelere yayılan makülopapüler özelliktedir. İlk başladığı yerde daha yoğun ve birleşmeye eğilimlidir. Döküntü 5-7 gün içinde yerinde açık kahverengi bir pigmentasyon bırakarak solar. Tipik kızamık enfeksiyonunda ishal, kusma, karın ağrısı, farenjit, lenfadenopati, splenomegali ve lökopeni de görülebilir.Karakteristik döküntü ve prodromal belirtilerle klinik olarak konur. Tanıda en sık kullanılan yöntem, serolojik testlerdir. Kompleman Fiksasyon ,ELISA ve İmmünfloresan, ve Hemagglutinasyon İnhibisyon uygulamalarını içeren bir grup test vardır. Virus nazofarinks, konjoktiva, lenfoid dokular, solunum sistemi mukoz membranlarından , idrardan ve döküntüden hemen önce ve birkaç gün sonra kandan toplanabilir. Konjenital kızamıkda sistemik olarak kardiyomiyopati, pilor stenozu, sağırlık, mongolizm ,vertebral anomaliler,yarık damak dudak görülebilir.Okuler bulgular ise katarakt, optik sinir başı druzeni, bilateral difüz pigmenter retinopati olarak bildirilmiştir. Retinopati normal veya daralmış retina damarları ,retina ödemi,ve makuler star oluşumu ile birlikte olabilir. ERG ve görme keskinliği tipik olarak normaldir. Kızamık da gelişmiş ülkelerde (USA)de çoğu kez sekel bırakmadan iyileşen Keratit ve hafif papiller nonpürülan konjoktivit görülsede, halen dünyada korneal komplikasyonların bir sonucu olarak artan şiddetli görme azlığı ve körlük önemli bir problemdir. Akkiz Kızamıkda karakteristik ekzantem görünümünden 6-12 gün sonra olabilen retinopati daha yaygındır. Daralmış arterioller, difüz retina ödemi, makuler star oluşumu, dağılmış retinal hemorajiler , silinmiş disk kenarları ve şeffaf ortam ile karakterlidir.Ensefalitle birlikte olabilir. Sistemik semptomların ve akut retinopatinin iyileşmesi ile perivasküler kılıflı da olabilen arterioler daralma, optik disk solukluğu ile birlikte ya kemik spikül yada tuz biber görüntüsü ile sekonder pigmenter retinopati görülür.

Resim-1: 27yaş Kızamık sonrası fundus bulguları

Elektroretinografi (ERG) ile Akut faz sırasında genellikle aktivite alınamazken inflamasyon iyileşmesi ve görme düzelmesiyle birlikte aktivitenin dönüşüde

190

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

gözlenir.Görme Alanı Testinde şiddetli daralma , ring skotom,veya küçük periferal görme adacıkları görülür. Ayırıcı tanı Konjenital kızamık da TORCH (Toxoplazma,Rubella,CMV,Herpes vb) sendromunu oluşturan hastalıklar , Atipik RP ve nöroretinisi kapsarken ,Akkiz hastalıkda Santral Seröz Korioretinopati, VKH, Toxoplazmik retinokoroidit , RP, Nöroretinit,ve diğer viral retinopatileri kapsar. Kızamığın sık görülen sistemik komplikasyonları Otitis Media (%5-9) ve Pnömonidir (%1-6). Akut Kızamık Ensefalomiyeliti ile santral sinir sistemi komplikasyonları 1-2/1000 , geç komplikasyonu olan Subakut Sklerozan Panensefalit(SSPE). 1/100.000 olguda görülür. Son yıllarda ABD’de kızamık mortalite oranı 1-2/1000 olarak bildirilirken, gelişmekte olan ülkelerde bu oran % 5-10 üzerindedir. Malnütrisyon, kalabalık yaşam koşulları, virüsün yoğun olarak ve erken yaşta alınması mortalite oranını arttırmaktadır. Kızamıklı hasta ile temas eden çocuklara temastan sonraki ilk 72 saat içerisinde kızamık aşısı yapılarak hastalık önlenebilir. Bu önlemin alınamadığı durumlarda duyarlı kişilerde temastan sonraki altı gün içerisinde 0,25 ml/kg (mak. 15 ml) gamaglobulin IM uygulanarak hastalık önlenebilir ya da hafifletilebilir. Koruyuculuğu dört hafta sürer. Sistemik bulguların destekleyici tedavisi genellikle yeterlidir. Çünkü hastalık genellikle kendini sınırlar. Otitis media ve pnömoni gelişmesi durumlarında uygun antibiyotik tedavisi başlanır. Ensefalit gelişmesi durumunda konvülsiyonlar barbitüratlar ile kontrol altına alınabilir. Kızamık için özgün bir antiviral tedavi henüz yoktur. Konjunktivitte göz kapakları ılık su ile temizlenir. Güçlü ışıktan kaçınılır. Aynı şekilde okuler belirtiler semptomatik olarak tedavi edilirler. keratit ve konjoktivitli hastalarda antiviraller veya sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler kullanılır. Akut kızamık retinopatisinde sistemik kortikosteroidlerin kullanılması gerektiği göz önünde tutulmalıdır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), ağır kızamık olguları ile kızamık mortalite oranının %1 ve daha fazla olduğu bölgelerdeki tüm kızamık hastalarına tanı anında vitamin A verilmesini önermektedir. Bir yaşın altında 100000 IU, bir yaşın üstünde 200000 IU olarak verilen vitamin A’nın kızamık morbidite ve mortalitesini azalttığı saptanmıştır. Bu dozun vücut depolarını desteklemek için 24. saatte yinelenmesi önerilmektedir. Klinik vitamin A eksikliği olan olgularda ilk dozdan dört hafta sonra aynı dozun yinelenmesi gerektiği belirtilmektedir.

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

191

KAYNAKLAR 1- Bligard CA, Millikan LE. Acute exanthems in children. Clues to differential diagnosis of viral disease. Postgrad Med 1986;79: 150-54, 159-67. 2- Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ. Krugman’s Infectious Diseases of Children. 10th edition. 1998. 3- Kondolot M,Yalçın S. Songül. Measles. Sürekli tıp eğitimi dergisi 2009 , 18,2.,28-31. 4- Foxman SG, Heckenlively JR, Sinclair SH. Rubeola retinopathy and paravenous retinochoroidal atrophy.am J Ophthalmol. 1985;99:605-606. 5- Yoser SL,Frster DJ, Rao NA. Systemic viral infections and their retinal and choroidal manifestations. Surv Ophtalmol. 1993;37:313-352.

Subakut Sklerozan Panensefali̇t (Sspe) SSPE ilk olarak 1933 yılında Dawson tarafından tanımlanmıştır.Kızamık infeksiyonunun nadir görülen geç dönem komplikasyonudur (1/300.000).En sık 5-15 yaş arasında izlenir.Bir yaşından önce enfekte olan çocuklar 5 yaş sonrası enfekte olanlardan 16 kez daha büyük risk taşırlar. Yakın geçmişte yapılan çalışmalar kızamık virüsünün yapısında insan vücuduna girdikten sonra bazı değişikliklerin oluştuğunu gösterir.Santral sinir sistemine yerleşen virusta uzun süren latent dönem sonunda mevcut olan M protein (M), membran füzyonuna neden olan glikoprotein (F) ve hemaglutinindeki (H)’deki yapısal değişikliklerdir. Oluşan mutant virusun beyin dokusunda protein sentezleyerek çoğalabildiği ve immun sistemden yoksun beyin dokusunda infeksiyon oluşturduğu gösterilmiştir.Kızamık virusu ile henüz tanışmadan virusa karşı antikor ile karşılaşmış olmanın rolü olduğu belirtilmektedir. Bunu destekleyen bulgular 2 yaşın altında kızamık infeksiyonu geçirenler (henüz anneden gelen antikorların var olması), erken aşılananlar ve infeksiyon sırasında immunglobulin yapılan çocuklarda SSPE’in daha sık görülmesidir.Hastalık hızlı seyirlidir .Semptomlar ortaya çıkmaya başladıktan sonra 6-24 ay içinde ölüm görülür.Literatürde yalnızca %5 olguda iyileşme izlenmiştir. Hastalık genellikle entellektüel seviyede bozukluklar ve kişilik değişiklikleri ile başlar. Daha sonra myoklonus, tek taraflı hareket bozuklukları, grand mall epilepsi ve görme bozuklukları ortaya çıkar. Haftalar, aylar içerisinde myoklonus tabloya hakim olur, daha sonra hastalar yatağa bağımlı hale gelirler. Bu dönemde myoklonus için tipik EEG dalgaları izlenebilir.Bunun dışında görüntüleme yöntemleri ve EEG ile tanı koydurucu spesifik bulgu yoktur. Hastalar dekortikasyon ya da deserebrasyon ile kaybedilirler. Hastalığın tanısı serum veya BOS’ta kızamık antikorlarının saptanması ve beyin dokusunda virusun gösterilmesi ile konur. Okuler bulgular hastaların %10-15 inde bildirilmiştir. Birkaç hafta ile 2 yıl arasında nörolojik belirtilerden önce olabilirler. En sık olarak (%36) makulopati, fokal retinit, RPE değişiklikleri görülür. Hastalarda nadiren koriyoretinit

192

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

görülebilir. Retinit birkaç gün içinde santral ve periferik retinayı tutarak ilerleyebilir.Diğer oftalmoskopik bulgular optik disk ödemi, optik atrofi , makuler ödem, küçük intraretinal hemorajiler, gliotik skar, beyazımsı retinal infiltratlar, seröz maküler dekolman, druzen, preretinal membranlar, makuler hole, kortikal körlük, hemianopsi, horizontal nistagmus ve ptozisdir. Retinit iyileşirken karakteristik olarak beklenen RPE nin skar ve noktalı görünümü ile vitritis sıklığı az görülür. Tanı periyodik EEG, plazma ve serebrospinal sıvıda artan IgG yüksekliği , beyin biyopsisine dayanarak histopatolojik olarak yada Panensefalit klinik belirtilerine dayanarak yapılır. SSPE de arka segment bulguları, HSV,VZV ve CMV nekrotizan retinitleri ve MS de görülenlerle karışır. MS panensefalit değildir.Ayrıca MR da fokal periventriküler beyaz madde lezyonları vardır. SSPE nin kesin tedavisi belirlenmesede şimdilik Oral isoprinosine ve intraventriküler interferon alfa kombinasyonunun uzun süre alınabilecek en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir.

KAYNAKLAR 1- Garg RK.Subacute Sclerosing panencephalitis.Postgrad med J.2002:78:63-70. 2- Öz B. Subacute sclerosing panencephalitis:Case report and literature review. Cerrahpaşa Jmed 2000; 31: 107-112. 3- Robb RM, watters GV. Ophtalmic manifestations of subacute sclerosing panencephalitis. ArcOphthalmol. 1970;83:426-435.

Kızamıkçık (Rubella) Rubella virüsü, Togaviridae ailesi, Rubivirus cinsinden, zarflı, tek sarmallı bir RNA virüsu olup kızamıkçık hastalığının etkenidir. Hastalık tüm dünyada yaygın olarak görülür ve tek doğal kaynak insandır Kızamıkçık, çocuklarda erişkinlere oranla daha hafif semptomlarla geçirilmektedir. Döküntü, ateş, lenfadenopati ile seyreden bir hastalıkdır. Rubella virüsü infekte kişilerden döküntünün 10 gün öncesinde ve döküntü çıktıktan sonra 15 gün süreyle solunum yolu ile atılmaktadır. Konjenital rubella sendromlu(KRS) doğan bebekler ise virüsu aylarca salgıları ile yaymaktadırlar.

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

193

Rubella gelişmekte olan ülkelerde hala önemli bir körlük sebebi olmasına rağmen US de epidemik yayılım 1969 da aşı ile durdurulmuştur. Pik yaptığı yaş insidansı aşı öncesi dönemde 5-9 yaşdan , 15-19 yaş grubunda daha büyük çocuklara ve 20-24 yaşda genç erişkinlere değişmiştir..Rubella antikorları olmayan doğurganlık yaşındaki kadınların yaklaşık %5-25 primer infeksiyona duyarlıdır . Rubella virüsünün gebelik sırasında fetusa geçmesi KRS yol açmakta gebeliğin ilk on haftasında aşikar maternal enfeksiyon spontan düşük, ölü doğum veya şiddetli fetal malformasyonlar yaparken, seropozitif ,asemptomatik maternal rubella enfeksiyonuda şiddetli fetal hastalıklarla sonuçlanabilir. Dördüncü aydan sonraki enfeksiyonlar nadiren tam bir rubella sendromuna yol açar. KRS de kardiyak malformasyonlar (Patent Ductus Arteriosis,İntraventriküler Septal Defekt ve Pulmoner Stenozis), işitme kaybıdır. Okuler bulgular Tek veya iki taraflı pigmenter retinopati KRS (%25-50) nin en yaygın okuler belirtisidir. Daha çok arka kutupda bölgesel pigment birikimi vardır. Bu pigment değişiklikleri tuz biber görünümüne yol açar.Retinopati genellikle ilerleyici değildir ve makulada neovaskularizasyon gelişmediği sürece görme korunur..Foveal ışık reflesinin kaybı ve önemli pigmenter değişikliklere rağmen ne görmeyi nede ERG yi tipik olarak etkiler. Optik sinir hafif soluk olabilir. Glokom ile birlikte olmadıkça optik sinir ve retinal damarlar normal görünümdedir. Glokom %10, Konjenital Katarakt( nükleer) (%15), ve mikroftalmi ve Koroid Neovasküler Membran (KNVM) zayıf görmenin en sık sebeplerindendir Korneal Opasiteler, Mikroftalmi, Şaşılıkda görülmektedir. KRS li kişilerde Diabet ve daha sonraki hayatta diabetik retinopati gelişmesi riski daha fazladır. İrisde dilatatör kasın zayıf gelişimi, iris pigment epitelyum nekrozu ve kronik nongranülamatöz inflamasyon vardır. Akkiz rubella enfeksiyonunda en sık okuler bulgu konjonktivit (%70) olup nadir olarak epitelyal keratit ve retinit görülür.Akkiz rubella retiniti erişkinlerde akut başlangıçlı görme azalması ve Multifokal Retinit ile tanımlanmıştır. Retina pigment epiteli üzerin de uzanan nörosensöryal tabakanın arka kutbu içine alacak şekilde büyük sahalarda büllöz dekolmanı ile birliktedir. Ön kamara ve preretinal vitreus hücreleri birlikteliğinde pigment epitelin koyu gri atrofik lezyonları, normal retina damarları , retinal hemoraji olmayışı ile karakterlidir.Retinal vaskülitle birlikte veya izole optik nörit ve retinal pigment epitelit ve subfoveal KNVM bildirilmiştir. Son zamanlarda Rubellaya özgü göz içi antikor yapımının bulunması ve virusun göz içi yerleşiminin kanıtlanması ile kronik rubella virus enfeksiyonu Fuchs heterokromik iridosiklit patogenezinden sorumlu tutulmaktadır.

194

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

KRS nin tanısında rubellaya maternal maruz kalma hikayesi ,sistemik bulgularla birlikte retinal patognomik bulgular önemlidir. Rubella infeksiyonu için serolojik kriter 1-2 hafta sonra çift serumda rubella spesifik IgG de 4 kat artış veya yeni rubella spesifik IgM görülmesidir.Fetusda rubella virusuna immün bir cevap olacağı için Kord kanında rubellaya karşı spesifik IgA,veya IgM antikorları tanıyı teyid eder. Konjenital rubella retiniti ayırıcı tanısında TORCH sendromunu oluşturan Toxoplazma, Rubella, Sitomegalik İnkluzyon Hastalığı, Herpesvirus, Epstein Barr ve Sifiliz önemlidir. Diğer viral infeksiyonlar HSV,VZV,CMV, Kabakulak,Roseola ve Vaksinoensefalit serolojik testler ile ekarte edilmelidir. Konjenital rubella için spesifik antiviral tedavi yoktur.Tedavi destekleyicidir. Benzer şekilde komplike olmayan Akkiz Rubella spesifik tedavi gerektirmemesine rağmen Rubella Retiniti ve aşılama sonrası optik nörit sistemik steroidlere iyi cevap verebilir.

Resim-2: Kızamıkçık sonrası fundus da pigmenter değişiklikler

KAYNAKLAR 1- Aydın N, Eyigör M, Kırdar S, Gültekin B,Evcil G. Seroprevalance Of Rubella Igm And Igg In Chıldbearıng-Aged Women Turkish Journal of Infection 2009; 23 (3): 113-116 2- Atmaca L,Tekeli O, Arka Segmentin Çocukluk Çağı İnflamatuar Hastalıkları ret-Vit 2002;10:1-15 3- Arnold J,McIntosh ED,Martin FJ,Menser MA.A fifty-year follow up of ocular defedts in congenital rubellalate ocular manifestations.Aust N Z J Ophthalmol.1994;221(1):1-6 4- Edlich RF, Winters KL, Long WB 3rd, Gubler KD. Rubella and congenital rubella (German measles). J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(3):319-28. 5- Givens KT,Lee DA,Jones T, Ilstrup DM.Congenital Rubella Syndrome:ophthalmic manifestations and associated systemic disorders. Br J Ophthalmol. 1993;77(6):358-363. 6- McEvoy RC, Fedun B, Cooper LZ, Thomas NM, Rodriguez de Cordoba S, Rubinstein P,Ginsberg- Fellner F. Children at high risk of diabetes mellitus: New York studies of families with diabetes and of children with congenital rubella syndrome. Adv Exp Med Biol. 1988;246:221-7. 7- Quentin CD,Reiber H.Fuchs heterochromic cyclitis:rubella virus antibodies and genome in aqueous humor.Am J Ophthalmol.2004;138(1):46-54 8- Suzuki J, Goto H, Komase K, Abo H, Fujii K, Otsuki N, Okamoto K. Rubella virus as a possible etiological agent of Fuchs heterochromic iridocyclitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2010 Oct;248(10):1487-91.

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

195

9- Totan Y,Erdurmuş M,Aydın B,Hasanreisoğlu B. Akkiz Rubella Enfeksiyonunda Subfoveal Koroid Neovasküler Membran.Ret-Vit 2008;16:69-71

Kabakulak (Mumps) Kabakulak insanlarda oluşan bir viral hastalıktır.Kabakulak virüsü Paramyxoviridae familyasının zarflı bir RNA virüsüdür. Kabakulak virüsü solunum yoluyla yayılır. Kızamık veya su çiçeğinden daha az bulaşıcıdır.Aşısının geliştirilmesinden ve uygulanmaya başlanmasından önce dünya çapında yaygın bir çocukluk-dönemi hastalığıydı. Bununla birlikte bu hastalık hâlâ üçüncü dünya ülkelerinde önemli bir sağlık sorunudur. Kabakulağın kuluçka dönemi ortalama 14-25 gün arasındadır. Bulaşıcılığın hastalığın belirtileri başlamadan üç gün öncesinden başlayıp, belirtiler başladıktan sonraki dört gün boyunca devam ettiği kabul dilmektedir Kabakulağın en çok bilinen belirtisi ağrı ve ateş ile parotis bezlerin şişmesi virüs alan çocukların %30-40’ında görülürken %20’ye yakınında hiçbir hastalık belirtisi göstermez ve diğer bir %40-50’lik kısmında spesifik olmayan solunum yolu belirtileri ile hastalığı geçirirler. Şiddetli baş ağrısı, yüksek ateş, sürekli kusma, devamlı uyku hali ve orşit olabilir. Kabakulak geçiren kişilerin yaklaşık %15’i görülen menenjit çoğunlukla kalıcı bir hasar bırakmadan düzelir.. Hamileliğinin ilk üç ayında kabakulak geçiren kadınlarda düşük görülme ihtimali artmaktadır. Ancak Kabakulağa bağlı doğumsal sakatlıklar geliştiğine dair bir kanıt yoktur. İşitme kaybı yaklaşık her 1/20.000 oluşabilmektedir. İritis nadiren görülür.hastalığın başlangıcından sonra 4-14 gün sonra ortaya çıkabilir. Papillit veya nöroretinit başlangıçdan 2-4 hafta sonra başlayıp 2-3 hafta sürebilir.

KAYNAKLAR 1- Enders G (1996). Paramyxoviruses–Mumps virus. In: Barron’s Medical Microbiology (Barron S et al, eds.), 4th ed., Univ of Texas Medical Branch. (via NCBI Bookshelf) ISBN 0-9631172-1-1 2- Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Isselbacher KJ, Eds. (2004). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th, McGraw-Hill Professional. ISBN 0-07-140235-7 3- Preveden T, Jovanovic J, Ristic D (1996). “[Fertility in men after mumps infection without manifestations of orchitis”. Med Pregl 49 (3-4): 99-102.] 4- Shakhov EV, Krupin VN (1990). “[The clinico-statistical characteristics of the testicular generative function in male subfertility following mumps”. Urol Nefrol (Mosk) (2): 4650.] 5- Tsvetkov D (1990). “[Spermatological disorders in patients with postmumps orchitis”. Akush Ginekol (Sofiia) 29 (6): 46-9.]

196

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

Suçi̇çeği̇ (Chi̇ckenpox-Vari̇cella) Varicella-zoster virus(VZV), Herpes virus ailesinden çift sarmallı bir DNA virusudur ve 2 çok ayrı klinik hastalığın etyolojik ajanı olarak bilinir. Bunlar varicella-su çiçeği (primer) ve herpes zoster(reaktivasyon) dir. VZV primer enfeksiyondan sonra arka sinir köklerine yerleşir. Zona dorsal ganglionlara yerleşen virusun reaktivasyonu sonucu gelişen sıklıkla yaşamın ilerleyen dönemlerinde, latent kaldığı ganglionun inervasyonunu aldığı dermatom bölgesinde veziküler lezyonlarla ortaya çıkar. Genellikle saglıklı çocukluklarda görülen virusla primer enfeksiyondan kaynaklanan Su çiçeği oldukça bulaşıcı, genellikle iyi huylu, kaşıntılı , yaygın cilt döküntüleri ile karakterli, kendini sınırlayan bir infeksiyon olmasına rağmen ciddi sistemik komplikasyonlarıda bildirilmiştir. Hastalığın bulaşıcılığı lezyonlar ortaya çıkmadan 1-2 gün önce başlar ve lezyonlar kabuklanana kadar devam eder. Su çiçeği nadirde olsa döküntülerden 1-2 hafta sonra veya eş zamanlı göz bulguları ile birlikte olabilir. Göz kapağında döküntülere bağlı primer ve sekonder enfeksiyonlar olabilir. Kapakdaki lezyon yoğunluğu ile göz tutulumu arasında doğru orantılı bir ilişki saptanmamıştır. Nazosilier sinir tutulması ile hutchinson belirtisi görülebilir. Bu durumda göz etkilenmesi daha fazladır.

Resim-3: Suçiçeğine (Varicella) Bağlı Cilt Döküntüleri ve Ön Üveit

Resim- 4: Su Çiçeğine(Varicella) Bağlı cilt döküntüleri ve Diskiform Keratit

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

197

Resim -5: 2 yaşında su çiçeği geçirmiş bir olguda , 12 yaş Varicella reaktivasyonu (Frontal Zona) ve ön üveit

Göz tutulumunda genellikle konjonktivit, keratit, diskiform keratit (nüks keratitler nefelyon ve) Sıklıkla kendini iyi sınırlayan ön üveit ,beraberinde geçiçi de olsa okuler hipertaniyon rapor edilmesine rağmen, görmeyi ciddi olarak etkileyebilecek Panuveit, korioretinit,Nöroretinitler,ve optik nörit ve optik atrofi ve internal ophthalmoplegia, Glokom,Katarakt olgularıda bildirilmiştir. Prospektif çalışmalarda göz tutulum oranı %20-25 arasında saptanmıştır. Daha önce sağlıklı çocuklarda kapak tutulumu olan olgularda %25 üveit saptanırken , kapak-göz tutulum oranında anlamlı fark olmadığıda bildirilmişdir. Erişkinlerde immün yetmezliği olanlarda , gebelerde, malinitede göz tutulumunun daha ağır seyrettiği bilinmektedir. Komplikasyonlardan korunmak için yapılan aşılama sonrası hastalık insidansı düşsede az sayıda olguda yinede göz komplikasyonları görülebilmiştir. Çocuklarda Zona görülmesinin aşılama sonrası, immün yetmezlik yada primer varicella enfeksiyonunun ilk yaşlarda görülmesi sonrası olduğunu bildiren çalışmalar vardir. Son yıllarda aşılamanın yaygınlaşması ile gelişmiş ülkelerde sorun olmaktan çıksada bu kez aşılama sonrası görülen az sayıda varicella ya sekonder okuler bulgular bildirilmiştir (keratit vb). Hafif ön üveit olguları düşük doz,ve geniş aralıklı topikal prednizolon kontrol edilir. Genelde nüks görülmez.Fakat keratit gelişmesisonrası nüksler görülebileceğinden topikal tedaviye ek olarak oral antiviral ve komplikasyonlara paralel ek tedavi gerektirir(antiglokomatöz ,suni göz yaşı ).çok nadir olarak bildirilen retinit olgularında sistemik antivirallere gerek vardır. Asiklovir en yaygın klinik kullanım alanı bulan ilk antiviral ilaçtır. Tedavide ayrıca valasiklovir, famsiklovir ve foskarnet kullanılmaktadır. Suçiçeğinde asiklovir ile tedavi döküntünün çıkışını takip eden ilk 24 saat içerisindebaşlanırsa, hastalığın süresi ve şiddetinde %25 ile %30 oranında azalma sağlamaktadır . Asiklovirin zona tedavisinde de etkili olduğu plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir

KAYNAKLAR 1. Aslan O, Soykan E, Ozkan SS. Varicella chorioretinitis. Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 907-8. 2. Belfair N, Levy J, Lifshitz T. Panuveitis as presenting sign of chickenpox in a young child. Can J Ophthalmol 2006; 41: 97-9.

198

KIZAMIK, SUBAKUT SKLEROZAN PANENSEFALİT, KIZAMIKÇIK, KABAKULAK, SUÇİÇEĞİ

3. Binder NR, Holland GN, Hosea S, Silverberg ML Herpes zoster ophthalmicus an otherwise-healthy child. J AAPOS 2005; 9: 597-8. 4. Biswas J, Nagpal A, Chopra S, Karna Sl. Resolution of chickenpox neuroretinitis with oral acyclovir: a case report. Ocul Immunol Inflamm 2003; 11: 315-8. 5. Cvjetkovic D, Jovanovic J, Hrnjakovic-Cvjetkovic I. Primary varicella- zoster virus infection current knowledge, diagnostic and therapeutic approaches. Med Pregl 2000; 53: 272-6. 6. Fernandez de Castro LE, Sarraf OA, Hawthorne KM, Solomon KD, Vroman DT. Ocular manifestations after primary varicella infection. Cornea 2006; 25: 866-7. 7. Gershon AA. Varicella-zoster virus infections. Pediatr Rev 2008; 29: 5-11. 8. Heger T, Kolling GH, Dithmar S. Atypical tonic pupil as a complication of chickenpox infection. Ophthalmologe 2003; 100: 330- 3. 9. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT; The Standardization Of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the first international workshop. Am J Ophthalmol 2005; 140: 509- 16. 10. Jordan DR, Noel LP, Clarke WN. Ocular involvement in varicella. Clin Pediatr 1984; 23: 434-6. 11. Kachmer ML, Annable WL, DiMarco M. Iritis in children with varicella. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27: 221-2. 12. Kathil P, Biswas J, Gopal L. Demonstration of varicella zoster virus in a case of presumed seasonal hyperacute panuveitis. Indian J Ophthalmol 2005; 53: 270-2. 13. Koturoglu G, Kurugol Z, Cetin N, et al. Complications of varicella in healthy children in Izmir, Turkey. Pediatr Int 2005; 47: 296-9. 14. Militaru C. Post-varicella keratoendothelitis. Oftalmologia 1996; 40: 386-8. 15. Kelly SP, Rosenthal AR. Chickenpox chorioretinitis. Br J Ophthalmol 1990; 74: 698-9. 16. Naseri A, Good WV, Cunningham ET Jr. Herpes zoster virus sclerokeratitis and anterior uveitis in a child following varicella vaccination. Am J Ophthalmol 2003; 135: 415-7. 17. Robb R. Cataracts acquired following varicella infection. Arch Ophthalmol 1972; 87: 352-4. 18.Sungur G,Hazırolan D, Duran S, Satana B, Arikan I, Duman S.The effect of clinical severity and eyelid rash on ocular involvement in primary varicella infection.Eur J Ophthalmol. 2009 Nov-Dec;19(6):905-8. 19. Uchida Y, Kaneko M, Hayashi K. Varicella dendritic keratitis. Am J Ophthalmol 1980; 89: 259 62. 20. Ziebold C, von Kries R, Lang R, et al. Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: a 1-year survey. Pediatrics 2001; 108: e79

199

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

Dr. Sibel Kadayıfçılar, Dr. Bora Eldem

Edinilmiş İmmunYetmezlik Sendromu (AIDS) ilk kez 1981’de Los Angeles’te tanımlanmıştır. Hastalığın orta Afrika’da muhtemelen 1950’lerde ortaya çıktığı ve bütün dünyaya buradan yayıldığı düşünülmektedir. Bu sendroma insan immun yetmezlik virusu (HIV) neden olmaktadır. Hastalık başlıca cinsel, transplasental ve kan yolu ile bulaşmaktadır. HIV infeksiyonunda patogenez virusun CD4 adıyla bilinen membran antijen kompleksine sahip T hücrelerine ve monosit/makrofajlara bağlanmasıyla başlar. Viral replikasyon sonucu CD4+ T hücreleri giderek azalır. İmmunolojik yanıtta önemli rol oynayan bu hücreler azaldığında immun yetmezlik ortaya çıkar ve fırsatçı infeksiyonlar artar. İnfekte makrofajlar ya da monositlerin sayısında bir azalma olmaz ve bu hücreler dolaşımda HIV virusunun daha da yayılmasına neden olurlar. İnfekte monosit/makrofajların immun sistemle ilgili fonksiyonları bozulur ve Toksoplazma gondii, Candida gibi mikroorganizmaların hücre içinde yok edilmeleri aksar, kemoattraktanlara migrasyon yanıtı azalır. Makrofajlar tarafından aşırı miktarda üretilen tümör nekroz faktörü alfa, açıklanamayan ateş, demans ve yıkım sendromuna yol açar. HIV infeksiyonunun yol açtığı hastalık kişiden kişiye farklılık gösterse de geçirilen evreler sonunda ölümle sonlanır. İnfekte kişilerde 1-2 hafta süren ve non spesifik viral bir hastalık semptomlarını içeren akut primer infeksiyonu görece asemptomatik dönem izler. 2-10 yıl arası süren bu dönemde jeneralize lenfadenopati görülebilir. Daha sonra yardımcı T hücrelerinde azalmayla giden semptomatik dönem daha sonra da fırsatçı infeksiyonlar ve/veya neoplastik olayların görüldüğü ileri HIV hastalığı evresi görülür. İlk başta AIDS olarak tanımlanan, hastalığın bu evresidir. HIV insandan insana başta cinsel temas olmak üzere parenteral (intravenöz madde kullanımı), kontamine kan ya da kan ürünlerinin mukozaya teması ya da perinatal yolla geçebilir.

200

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

HIV tanısı koymak için laboratuar inceleme şarttır. Virusa özgü antikorların ELISA ya da Western blot analizi ile gösterilmesi, viral antijenlerin enzim immunoassay ile saptanması, HIVın kan kültüründen direkt izolasyonu ya da PCR ile HIV nükleik asidinin gösterilmesi tanı koydurucudur. ELISA testi %95 oranında spesifik ve sensitiftir ancak yalnış pozitif yanıt alınabildiği için Western blot analizi ile doğrulama yapılmaktadır. HIV İnfeksiyon Tedavisi HIV ile infekte kişilerin sayısı çoğaldıkça özellikle az gelişmiş ülkelerde hastalığın tanınması ve komplikasyonların önlenmesi önem kazanmaktadır. Komplikasyonların önlenmesinde antiretroviral tedavinin yanı sıra aşılama (hepatit B, grip, ve diğerleri) ve erken tanı önemlidir. İnfeksiyonun ilerlemesi koruyucu immun fonksiyonların bozulmasına ve yorgunluk, gece terlemeleri, halsizlik, ateş ve kilo kaybı gibi bulgulara neden olmaktadır. Hastalığın evrelenmesinde T lenfosit alt küme sayıları özellikle CD4 temel kriterdir: CD4 200-500 hücre/mm3 olduğunda oral kandidiyazis, Kaposi sarkomu, lenfoma, herpes zoster oftalmikus CD4 150-200 hücre/mm3 olduğunda dissemine tüberküloz, pnömositoz ve toksoplazmozis CD4 <100 hücre/mm3 olduğunda sitomegalovirus (CMV) infeksiyonu ve Mycobacterium avium kompleksine bağlı hastalık görülebilmektedir. Medikal Tedavi Nükleosid analogları, nonnükleosid revers transkriptaz inhibitörleri ve proteaz inhibitörleri olmak üzere üç ana grup ilaç FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından HIV tedavisi için onaylanmıştır. Bu gruplardan üç ya da daha fazla ilacın bir arada kullanılması yüksek oranda aktif antiretroviral tedavi (HAART) olarak adlandırılmaktadır. Bu yeni ilaçlarla hastaların sağkalım süresi uzamıştır. Akut HIV olgularına ve kronik infekte olgularda HIV RNA düzeyi 10.000 kopya/ mL üzerine çıktığında ya da CD4 düzeyi 500 hücre/mm3 altına düştüğünde tedavi önerilmektedir. İlk tedavide genellikle iki revers transkriptaz enzim inhibitörü ve bir proteaz inhibitörü bir arada başlanmakta, daha sonra gerektiğinde tedavi hastaya göre düzenlenmektedir. CD4 düzeyi 200 hücre/mm3 altına düştüğünde Pnömositoz için trimethoprim/sulfametoksazol ile profilaksi başlanmakta ve genel popülasyona göre 500 kat sık görülen tüberküloz açısından hasta araştırılmaktadır. Hasta PPD (+) ise en az 12 ay isoniazid ve piridoksin profilaksisi verilmektedir. CD4 seviyeleri düşük olgularda serebral toksoplazmozis, kriptokokkozis, Mycobacterium avium kompleksi, oroözofajeal ya da vulvovajinal kandidiyazis ve histoplazmozis gibi sık görülen fırsatçı infeksiyonlar için de rifabutin ve flukonazol ile profilaksi önerilmektedir. HIV pozitif tüm olguların sifiliz açısından araştırılması gereklidir.

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

201

HIV ile infekte kişilerde %70’lere varan oranlarda göz komplikasyonları bildirilmiştir. Oküler bulgu sistemik hastalığı göstermekte, ve dissemine sistemik infeksiyonun ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilmektedir. Yani bazan hastalığın tanısını ilk olarak göz doktorları koyabilmektedir. AIDS olgularındaki oküler bulgular: HIV ile ilişkili retinal mikroanjiopati, Çeşitli fırsatçı viral, bakteriyel ve mantar infeksiyonları, Kaposi sarkomu, Retina, adneksal yapılar ve orbitada lenfoma, Konjonktivada skuamöz hücreli karsinom olarak özetlenebilir. HIV ile ilişkili retinal mikroanjiopati AIDS olgularında %50 – 70 oranıyla en sık görülen göz bulgusudur. Retinal hemorajiler, mikroanevrizmalar ve atılmış pamuk manzarasıyla karakterize bu durumun altta yatan mikrovaskülopati ve hematolojik bozukluklara bağlı geliştiği düşünülmektedir. AIDS olgularını etkileyen başlıca infeksiyöz ajanlar arasında CMV, herpes zoster virusu, Toksoplazma gondii, Mycobacterium tuberculosis, MAI, Cryptococcus neoformans, P carinii, Histoplasma capsulatum, Candida türleri, molluscum contagiosum, Microsporidia sayılabilir. Görsel morbidite özellikle arka segment tutulumuyla ilişkilidir.

Fırsatçı İnfeksiyonlar: Ön Segment AIDS olgularında ön segmenti tutan fırsatçı infeksiyonlar arasında molluscum contagiosum ve herpes zoster ophthalmicus başta gelmekte ancak HSV, VZV, CMV gibi viruslar, bakteriler, mantarlar ve microsporidia gibi parazitlere bağlı keratitler de görülebilmektedir. Molloscum Contagiosum Poxvirus ailesinden bir DNA virusunun neden olduğu bir infeksiyondur. Sağlıklı insanlarda tek tük lezyon göz kapağını tutar. Lezyonlar ortasında çukurcuğu olan küçük kabarıklıklar şeklindedir. AIDS olgularında lezyonlar çok sayıda ve bilateraldir. Lezyonlar semptomatik olursa ya da konjonktivite yol açarsa cerrahi eksizyon gerekebilmektedir. Herpes Zoster Sağlıklı görünen genç insanlarda yüz ve göz kapaklarında herpes zostere ait lezyon saptandığında HIV infeksiyonu mutlaka ekarte edilmelidir. Kornea tutulumu

202

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

persistan epitelyal keratite dönüşebilir ve intavenöz ve topikal asiklovir gerektirir. PORN nadir olsa da hastalar periyodik olarak retina muayenesi ile izlenmelidir.

Arka Segment Viral İnfeksiyonlar CMV Retiniti AIDS olgularında görülen en sık fırsatçı oküler infeksiyon olup, AIDS hastalığının ilk bulgusu olabilir. CD4+ hücre düzeyinin 50/mm3 altında olması en önemli risk faktörüdür. AIDS olgularında %40’lara varan oranlarda bildirilmiştir ancak yeni antiretroviral ilaçlarla (HAART) hastalığın görülme sıklığı azalmıştır. Klinik: Retinada sarı-beyaz nekroz alanları, hemorajiler, granüler tarzda infiltrasyon, damar etrafında kılıflanma ve değişiklikler, donmuş dal görünümü (frosted branch angiitis) mikroanevrizmalar, kapiller nonperfüzyon, optik disk tutulumu görülebilir. İmmunsupresyon nedeniyle vitreusta hücre görülmeyebilir. Hastalığın ileri evrelerinde nekroz alanlarında delikler ve %38-50’lere varan oranlarda yırtıklı retina dekolmanı ortaya çıkmaktadır. Ayırıcı Tanı: CMV retiniti toksoplazma retinokoroiditi, sifilitik retinit, akut retina nekrozu (ARN) sendromu, ilerleyici dış retinal nekroz sendromu, herpetik diğer retinopatiler, kriptokokkal retinit, Candida koryoretiniti ağır hipertansif ya da diyabetik retinopati, retinal damar tıkanıklığı, koroid metastazı, büyük hücreli lenfoma ve sarkoid retiniti ile karışabilir. İmmunsuprese hastalarda CMV retinitinin diğer retinal infeksiyonlarla beraber görülebileceği de akılda tutulmalıdır. Tanı: immunsupresyon zemininde fokal retinit bulgularının varlığı ile konur. Tedavi: Medikal tedavide başlıca beş ilaç kullanılmaktadır: Gansiklovir, foskarnet, sidofovir, fomivirsen ve valgansiklovir. Gansiklovir: Intravenöz (İlk 2 hafta yüksek doz – günde iki kez 5 mg/kg – ile indüksiyon yapılır, daha sonra 5mg/kg/gün idame dozuna geçilir), oral (idamede kullanılabilir), intravitreal injeksiyon (0.1 ml’de 2 mg,haftada bir) ya da intravitreal implant şeklinde uygulanabilir. En belirgin sistemik yan etkisi kemik iliği supresyonudur. Foskarnet: İntravenöz uygulanır. Başlıca yan etkisi renal toksisite olup intravitreal (0.1ml’de 2.4mg) olarak da uygulanabilir.

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

203

Sidofovir: İntravenöz uygulanan bu ilaç ile hipopiyonlu üveit görülebilir. Fomivirsen: İntravitreal 330µ olarak uygulanır. Ön üveit, vitritis, göz içi basıncında artış görülebilir. Valgansiklovir: Oral uygulanır. Yirmibir gün süreyle günde 2 kez 450 mg ile indüksiyonu takiben 450 mg/gün ile idame tedavisine geçilir. En sık yan etkisi nötropenidir. Nekrotik retina deliğe, delik retina dekolmanına yol açtığında PPV+ silikon yağı cerrahisi gerekebilir. Tedaviye yanıt: Tedaviye yanıtı belirlemede en önemli klinik kriter lezyonun büyüklüğü olup eski önceki görüntülerle karşılaştırılmalıdır. İkinci önemli kriter lezyonun aktivite derecesi olup lezyon sınırında beyazlaşma ve hemoraji varlığı aktiviteyi gösterir. HAART yoksa, idame tedavide bile %20-50 oranında nüks görülür. Nüks durumunda ilaç değiştirilebilir ya da iki ilaç birlikte kullanılabilir. HAART alan hastalarda CD4 hücre sayısı yeterli düzeye geldiğinde idame tedavisi kesilebilir ancak bu olguların da CD4 hücre sayımına göre 3 - 6 ayda bir oftalmolojik muayene ile izlemleri önerilmektedir. CD4 düzeyi artan olgularda immun iyileşme üveiti görülebilmektedir. Akut Retina Nekrozu Akut retina nekrozu genellikle immunkompetan olgularda görülmesine rağmen AIDS olgularında da bildirilmiştir. Alfa herpes virusları olan HSV (HSV-1 ve HSV2) ve VZV başlıca etkenler olup CMV ve EBV nin de hastalıkla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. AIDS olgularında VZV optik nöropatisini takip edebilir. CD4 düzeyi genellikle 60/ml nin üzerindedir. Klinik: Hastalar ani görme kaybı ile gelir. Tek taraflı hafif - ağır anterior üveit, ağır vitritis, ağır tıkayıcı retinal vaskülit ve ilerleyici, periferik retinada birbiriyle birleşen nekrotik alanlar klasik klinik bulgulardır. Episklerit, sklerit ve periorbital ağrı eşlik edebilir.Optik sinirde inflamasyon ve daha sonra atrofi sıklıkla eşlik eder. Periferik retinit alanları günler içinde merkeze ilerler ve sıklıkla arteritle birliktedir. Tam kat retina nekrozu incelmeye, deliklere ve %75’e varan oranlarda retina dekolmanına yol açabilir. Dört-altı hafta içinde olguların üçte birinde diğer göz de tutulur. Tanı: Çoğunlukla öykü ve fizik muayene ile klinik olarak konur. American Uveitis Society 1994 yılında immun durumu içermeyen tanısal kriterleri aşağıdaki şekilde belirlemiştir:

204

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

1. 2. 3. 4.

Periferik retinada bir veya daha fazla sayıda keskin sınırlı retinit odağı Antiviral tedavi yokluğunda nekrozda hızlı çevresel ilerleme Arteriolleri de tutan tıkayıcı vaskülopati Vitreus ve ön kamarada belirgin inflamatuar reaksiyon

Bu kriterlerin tamamının karşılanmadığı durumlar için “nekrotizan herpetik retinopati” teriminin kullanılması önerilmiştir. Aköz ya da vitreus örneklerinde PCR analizi, etken ajanı kesin olarak belirlemeyi sağlayan yüksek oranda duyarlı ve emin bir yöntemdir. Ayırıcı Tanı: CMV retiniti, ilerleyici dış retinal nekroz sendromu, Behçet hastalığı, sarkoidoz, toksoplazma, sifiliz, Lyme hastalığı, tüberküloz, ekzojen bakteriyel endoftalmiler, fungal endoftalmi ve intraoküler lenfoma ile karışabilir. Klinik ve Seyir: Hastalığın son evresinde optik sinir başı ve santral retinayı besleyen damarların tıkanması görme prognozunu olumsuz etkiler. Görme keskinliği olguların % 65’ten çoğunda 0.1’in altında bildirilmiştir. Bu kötü prognozun bir nedeni de nekrotik sahalardan gelişen retina dekolmanıdır. Tedavi: İntravenöz asiklovir standart antiviral tedavi olup 7-10 gün süreyle günde 3 kez 1500mg/m2 IV asiklovir viral replikasyonun önlenmesinde önemlidir. Bu indüksiyondan sonra 2-4 ay süreyle oral asiklovir (5 x 800 mg), famsiklovir (3 x 500 mg) ya da valasiklovir (3x 1000 mg) önerilmektedir. AIDS olgularında hayat boyu idame tedavi önerilmektedir. Antiviral tedavi ile ikinci gözün etkilenme insidansının azaldığı düşünülmektedir. İmmun kompetan olgularda ağır vitritis için antiviral tedaviden 24-48 saat sonra kortikosteroid tedavisi önerilmektedir ancak AIDS olgularında immunsupresyonu arttıracağı için kortikosteroidler genellikle kontraendikedir. Retina dekolmanını önlemek için antiviral tedaviden sonra lezyona komşu sağlıklı retina alanlarına profilaktik laser ışık koagülasyonu uygulanabilir. Ancak laser fotokoagülasyonunun retinal traksiyonu tetikleyebileceği akılda tutulmalı, her olgu kendi içinde değerlendirilmelidir. Dekolman varlığında vitrektomi ve silikon tamponadı gereklidir. Görsel prognoz kötü olup olguların %65’ten fazlasında son görme keskinliği 20/200’ün altındadır. PORN (Progressive Outer Retinal Necrosis) İlerleyici dış retinal nekroz (PORN) ilk kez 1990’da tanımlanmış olan ve edinsel immun yetmezlik (AIDS) olgularında görülen varisella zoster virusuna bağlı hızla ilerleyen nekrotizan bir retinittir. Çabuk birleşen yama tarzında koroidal ve derin (dış) retinal lezyonlar ile karakterize olup arka kutup erken tutulur. Günler – haftalar içinde ışık hissinin bile kaybına yol açabilir. Ön üveit ya da vitritis yoktur, vaskülit belirgin değildir. Retina dekolmanı %70’lere varan oranlarda bildirilmiştir.

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

205

Tedavide IV asiklovir/gansiklovir + foskarnet önerilmektedir.

Bakteriyel İnfeksiyonlar Sifilitik Koryoretinit Sifilitik koryoretinit üveit, optik nörit ve retinit şeklinde kendini gösterir. Beraberinde dermatolojik ve santral sinir sistemi tutulumu görülebilir. AIDS olgularında retinit soliter ve plakoid tarzda büyük, açık sarı bilateral subretinal lezyonlarla karakterizedir. Beraberinde vitritis görülebilir. Lezyonların santrali daha açık renkte olup, RPE hiperpigmentasyonu eşlik edebilir. AIDS olgularında hastalık daha şiddetli seyredebilir. Bu nedenle tedavide 10-14 gün günlük 12-24 milyon ünite intravenöz penisilin G sonrasında da 3 hafta haftada bir 2.4 milyon ünite intramusküler benzatin penisilin G kullanılmaktadır.Penisilin kontraendike olduğunda seftriakson kullanılabilir.

Paraziter İnfeksiyonlar Toksoplazmik Retinokoroidit Toksoplazma AIDS olgularında sık bir santral sinir sistemi infeksiyon nedenidir. CD4 düzeyi 200/ml altına düştüğünde verilen trimethoprim-sulfametoksazol profilaksisi ve HAART ile oküler toksoplazmozis insidansı azalmıştır. AIDS olgularındaki toksoplazmosis immunkompetan olgulara göre çeşitli farklılıklar göstermektedir. Retinokoroidal lezyonlar daha büyük olmakta, olguların üçte birinde 5 disk çapını geçmektedir. Lezyonlar soliter, multifokal ya da milyer olabilmekte, hastaların %1838’inde bilateral tutulum görülebilmektedir. Aktif retinokoroidit alanına komşu vitreus inflamasyonu immunkompetan olgulardakine göre daha az miktarda görülmektedir. Eski skarlar AIDS olgularının ancak %4-6’sında görüldüğü ve klinik bulgular daha farklı olduğu için tanı koymak daha zor olmaktadır. İmmunkompetan olgularda toksoplazma koryoretiniti genellikle konjenital infeksiyonun reaktivasyonuna bağlı iken AIDS olgularında yeni enfeksiyon ya da vücuttan yayılım sonrası ortaya çıkmaktadır. AIDS olgularında oküler toksoplazmozisin erken tanısı önemlidir çünkü hastalık immunkompetan olgulardaki gibi kendini sınırlamaz ve tedavi edilmezse ilerler. AIDS olgularında dissemine ya da serebral toksoplazmozis ile birlikte görülebileceği için aktif oküler toksoplazmozis olgularının kraniyel MRG ile incelenmesi önerilmektedir. Tedavide primetamin, sulfadiazin ve klindamisin kombinasyonları gereklidir. Kortikosteroidler bu hastalarda immunsupresyonu daha da arttıracağı için dikkatle ve antimikrobiyal tedavi ile birlikte kullanılmalıdır. Tedavi planında sistemik tutulum ve primetamin ve sulfadiazinin kemik iliği üzerindeki yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Aktif retinit tedavi edildikten sonra bile nüksleri önlemek için hastaların ömür boyu tedavi almaları gereklidir.

206

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

Pneumocystis Carinii Koroiditi AIDS olguları P. carinii pnömonisi açısından daha büyük risk altındadırlar. CD4 düzeyi 200/ml altına düştüğünde trimethoprim-sulfametoksazol, dapson, ya da pentamidin aerosol ile profilaksi önerilmektedir. Nadiren bu fırsatçı hastalık yayılabilmekte ve gözde sorumlu mikroorganizmaları içeren koroid infiltratları görülebilmektedir. Lezyonlar koroid düzeyinde birkaç yüz – bir kaç bin mikron çapında, sarı – beyaz, hafif kabarık, plak benzeri görünümde olup FFAda erken dönemde hipofloresan, geç dönemde lezyonların boyanmasına bağlı hiperfloresan izlenir. Beraberinde infeksiyöz retinit yoksa vitreus inflamasyonu pek görülmez. P. carinii koroidopatisi dissemine pnömositoz belirteci olduğu için akciğer ve karaciğer tutulumu araştırılmalı ve hasta hospitalize edilerek tedavi edilmelidir. Tedavide 3 hafta intravenöz trimethoprim (20mg/kg/gün) ve sulfametoksazol (100mg/kg/gün) ya da pentamidin (4 mg/kg/gün) gereklidir. Lezyonlar 6-12 haftada yerlerinde hafif pigmenter değişiklik bırakarak kaybolurlar. Fungal İnfeksiyonlar AIDS olgularında Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Aspergillus fumigatus, Coccidioidomyces immitis, ve Paracoccidioides brasiliensis fırsatçı oküler infeksiyonlara yol açabilmektedir. Cryptococcus Neoformans Kriptokokkal infeksiyonlar AIDS olgularında %5-10 oranında görülebilir ve direkt ya da indirekt oküler komplikasyonlara yol açabilirler C. neoformans bu olgularda dissemine hastalığa yol açabilir ve koroid tutulumu P. carinii koroiditindekine benzerdir. Bazı olgularda koroid tutulumu sistemik hastalığın ilk belirtisi olabilir. Optik sinir, traktus ve kiyazma tutulumu da görme kaybına yol açabilir. Tedavide amfoterisin B ile 2 haftalık indüksiyon sonrasında 8 hafta flusitozin idamesi kullanılmaktadır. AIDS olgularında koroidit birden çok etkenin aynı anda koroidi tutmasıyla da görülebilir. Dissemine hastalığın erken tanısında koroidin dikkatli muayenesinin rolü büyüktür. Erken tanı ve tedavi ile hastaların yaşam süreleri uzatılabilmektedir.

KAYNAKLAR 1. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. Ocular involvement in AIDS. In: Intraocular Inflammation and Uveitis 2005 p: 241-62. 2. Cunningham ET Jr, Margolis TP. Ocular manifestations of HIV infection. N Eng J Med 1998;339:236-44. Banker AS. Posterior segment manifestations of human immunodeficiency virus/ acquired immune deficiency syndrome. Indian J Ophthalmol 2008;56:377-83. 3. Biswas J, Sudharshan S. Anterior segment manifestations of human immunodeficiency virus/ acquired immune deficiency syndrome. Indian J Ophthalmol 2008;56:363-75.

AIDS VE FIRSATÇI ENFEKSİYONLAR

207

4. Holland GN and the Executive committee of the American Uveitis Society. Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. Am J Ophthalmol 1994;117:663. 5. Jabs DA, Green WR, Fox R, Polk BF, Bartlett JG: Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1989;96:1092-9. 6. Karavellas MP, Azen SP, MacDonald JC, Shufelt CL, Lowder CY, Plummer DJ, et al. Immune recovery vitritis and uveitis in AIDS: Clinical predictors, sequelae and treatment outcomes. Retina. 2001;21:1–9. 7. Vrabec TR. Posterior segment manifestations of HIV-AIDS. Surv Ophthalmol. 2004;49:131– 57. 8. Weiss RA. How does HIV cause AIDS. Science 1993;260:1273-9.

208

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

I. İNFEKSİYON KAYNAKLI ÜVEİTLER

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ Dr. Pınar Özdal

Lyme Hastalığı Etiyoloji ve Epidemiyoloji Çocuklarda juvenil romatoid artrite (JRA) benzer artrit, döküntü, nörolojik ve kardiak bozukluklarla karakterize bir hastalık tablosu ilk kez 1975 ilkbahar ve yaz mevsimlerinde Amerika Birleşik Devletleri’nin (ABD) Lyme kentinde görülmüş ve hastalık 1977 yılında Steere ve ark. tarafından Lyme Hastalığı olarak adlandırılmıştır. O dönemde hastalığın taşınmasında kenelerin sorumlu olduğu bilinmesine rağmen, etyolojik ajan kesin olarak tanımlanamamıştır. Daha sonraki çalışmalarda spiroketler hastalığın etkeni olarak saptanmış ve bu spiroketler 1984 yılında Borrelia burgdorferi olarak adlandırılmıştır. Borrelia enfekte kenelerden kolaylıkla izole edilebilirken, enfekte insanlardan izole edilmesi zordur. B.burgdorferi bazı Ixodes cinsi keneler tarafından taşınır. Kenelerin ise en az 30 hayvan ve 49 kuş türünde bulundukları bildirilmiştir. Hastalık etkeni geyik ve farelerin yanı sıra, kedi, köpek, at gibi evcil hayvanlarda da bulunabilir. En çok ABD nin Massachusetts, Maryland, Wisconsin, Minnesota, California ve Oregon eyaletlerinde görülen Lyme Hastalığı, Avrupa, Sovyetler Birliği, Çin, Japonya ve Avustralya’da da bildirilmiştir. Kene ile enfekte geyiklerin yaşadığı ormanlık alanların ve buralardaki yerleşimin artmasının yanı sıra, doktorların ve hastaların hastalıkla ilgili farkındalığının artması da hastalığın hızlı yayılımının sebebi olarak gösterilmektedir. Türkiye’de Lyme hastalığı ilk kez 1990 yılında bildirilmiştir. Bildirilen olgu sayısı da oldukça azdır. Ülkemizde az bilinen ve bildirilmesi zorunlu olmayan bir enfeksiyon olması nedeniyle bu hastalığın az görüldüğünü veya insidans ve prevalansının düşük olduğunu ileri sürmek çok doğru olmayabilir. Klinik Belirti ve Bulguları Hastalığın erken dönemi Evre 1 (lokal) ve Evre 2 (yayılmış), geç dönemi ise Evre 3 (dirençli enfeksiyon) olarak adlandırılır. Her hasta tüm evreleri geçirmez.

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

209

Evre 1’de spiroket cilt içerisinde lokal olarak yayılır ve eritema migrans adı verilen tipik kızarıklığa yol açar. Kene ısırmasından 7-10 gün sonra gelişir. Eritema migrans; oval veya yuvarlak, zamanla ortası solup halka şeklini alan, ağrılı-kaşıntılı olabilen, 3-4 haftada tamamen kaybolan fakat tekrarlayabilen bir lezyondur. Hastada grip bulguları, lenfadenopati (LAP) ve göz bulgusu olarak da konjonktivit görülür. Evre 2, enfeksiyondan günler veya haftalar sonra ortaya çıkar. Bu süre içerisinde spiroket kan yoluyla çeşitli organlara yayılır ve çeşitli belirti ve bulgulara yol açar. Nörolojik ve kardiyak bulgular, bazen de cilt lezyonları ön plandadır. Nörolojik olarak başağrısı, ense sertliği, erken evrede normal olan beyin omurilik sıvısında (BOS) geç dönemde pleositoz ve protein konsantrasyonunda artma görülebilir. Periferik nöropatiler, intermittant artralji, oligoartiküler artrit, kemik ağrıları, tek veya çift taraflı Bell paralizisi sık görülen bulgulardır. Kardiyolojik olarak atrioventriküler blok, retrosternal ağrı, miyokardit, perikardit görülebilirken, öksürük, hepatit, mikroskopik hematüri, proteinüri, ve orşit diğer Evre 2 bulguları olabilir. Bu evrede en sık görülen göz bulguları konjonktivit ve üveittir. Evre 3, uzamış artrit ataklarıyla karakterizedir. Enfeksiyondan yaklaşık 6 ay sonra gelişir. Kronik nörolojik bulgular olarak ataksi, kronik ensefalomiyelit, spastik paraparezi ve demans görülebilir. Kronik yorgunluk sıklıkla mevcuttur, kronik eritema migrans ve geç evre göz bulgusu olarak bilateral keratit görülebilir. Göz Bulguları Göz tutulumu çok sık değildir ve genellikle hastalığın diğer sistemik bulguları ile birliktedir. Lyme artriti nedeniyle izlenen 84 hastanın sadece 3’ünde (%4) göz tutulumu gözlenmiştir. Özgün bir göz tutulumu yoktur. Erken dönemde en sık görülen göz bulgusu geçici folliküler konjonktivittir (%11). İridosiklit, episklerit, pars planit, retinal vaskülit, optik disk ödemi (Resim 1A, 1B), panoftalmi, Bell paralizisi, koroidit, eksudatif retina dekolmanı, orbital miyozit, diplopi, perioküler ağrı, exposure keratopati, kortikal körlük bildirilmiş diğer erken dönem bulgularıdır. Orta üveit ve Lyme Hastalığı arasında özel bir ilişki olduğu düşünülmektedir. Scholes ve Teske orta üveiti olan 19 hastanın 7’sinde Lyme antikor titresini pozitif bulmuşlardır. Yine de, hastalığın her türlü üveitle karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Granülomatöz bir ön üveit, periferik multifokal koroidit ya da tıkayıcı retinal vaskülitle karşımıza çıkabilmesi mümkündür. Hastalık çeşitli nörooftalmolojik bulgulara da sahiptir. Santral sinir sistemini de tutabilmesi nedeniyle çok sayıda kranial sinir paralizisi gelişebilir. Tek ya da çift taraflı Bell paralizisi, buna bağlı exposure keratopati, III., IV., VI. sinir tutulumuna bağlı diplopi, psödotümör serebri, optik nörit (Resim 2A, 2B) ve kortikal körlük başlıca nörooftalmolojik bulgularıdır. Horner sendromu, tonik pupilla ve midriyazis de bildirilmiştir. Geç dönem bulguları ise enfeksiyondan çok immün mekanizmalarla gelişen ve steroid tedavisine iyi yanıt veren keratit ve episklerittir.

210

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

Farklı keratit tipleriyle karşımıza çıkabilse de, ciddi neovaskülarizasyonun eşlik ettiği periferik ülseratif keratit daha sıktır.

Resim 1A: Retinal vaskülit, optik disk ve maküla ödemi olan Lyme hastamıza ait fundus fotoğrafı.

Resim 1B: Aynı olgunun fluorescein anjiografisinde (FA) optik diskten yoğun sızıntı, koriokapiller kaçak ve maküla ödemi izlenmekte.

Resim 2A: Tekrarlayan üveit atakları, fasial paralizi ve artrit öyküsü olan Lyme hastasında optik diskte hiperemi ve ödem izlenmektedir.

Resim 2B: Aynı olgunun FA’de optik diskte hiperfloresans izlenmekte.

Ancak unutulmamalıdır ki, hastalığın yukarıda sayılan bulguları tanının pozitif serolojik testlere dayanılarak konduğu olgu sunumu ve küçük olgu serilerine dayanmaktadır. Serolojik testlerin yalancı pozitif sonuç verebilmesi nedeniyle belki de bu olguların bir kısmı gerçek Lyme borreliozis olgularını yansıtmamaktadır. Bakterinin göz dokusundan izolasyonu ise panoftalmi gelişen bir olgu ile sınırlıdır. Tanı Henüz ideal bir tanı yöntemi yoktur. Kene ısırığı öyküsü olan ve sonrasında eritema migrans gelişen bir hastada tanı kolaydır. Ancak her zaman bu kadar kolay olmamakta, kene ısırığı öyküsü ve patognomonik kızarıklık hastaların çoğunda

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

211

atlanmaktadır. B.burdorferi’ nin kültürde üretilmesi zor olduğundan, laboratuar tanı serolojik testlere dayanmaktadır. Hastaların çoğu enfeksiyondan haftalar sonra B.burdorferi’ye karşı yüksek antikor seviyesine sahiptir. Hem immunofluorescent assay (IFA), hem de enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA) testi tanıda kullanılabilirse de, ELISA testi hastalığın her evresinde daha hassastır. Ancak ne yazık ki serolojik testler tam olarak standardize edilmemiştir ve laboratuarlar arası farklılıklar olabilmektedir. Günümüzde Lyme hastalığı için ELISA testinin çeşitli laboratuarlardaki duyarlılığı enfeksiyondan sonraki ilk haftalarda %90 civarındadır. Çoğu laboratuar, pozitif ELISA sonuçlarını Western blot ile de teyid eder. Yine de hekimin yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara karşı uyanık olması gerekmektedir. Enfeksiyonun başında, henüz antikor seviyesinin düşük olduğu dönemde ve erken antibiyotik tedavisi uygulandığı durumlarda yanlış negatif sonuçlar elde edilebilir. Diğer yandan, B.burdorferi ve T.pallidum gibi diğer spiroketler arasında çapraz reaksiyon sonucu yanlış pozitif sonuç da elde edilebilir. Lyme IFA ve FTA-ABS testleri arasında %11-54 arasında değişen oranlarda çapraz reaksiyon bildirilmiştir. Bunun dışında kayalık dağlar humması, enfeksiyöz mononükleoz, Vogt-KoyanagiHarada hastalığı, Behçet Hastalığı ve otoimmun hastalıklarla da yanlış pozitif sonuçlar bildirilmiştir. Klinik öyküsü Lyme hastalığı ile uyumlu bir hastada aralıklarla ölçülen anti-B.burdorferi IgM antikor düzeyinde dört kat bir artış en özgün laboratuar tanı yöntemidir. İdrar ve vitreus örneklerinde polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile borreliaların tesbiti mümkünse de, tanıda standart testler değillerdir. Günümüz için önerilen laboratuar tanı yolu ELISA ile hem IgM, hem IgG bakılması, benzer klinik tabloya sahip olması nedeniyle Lyme şüphesi olan her hastada sifiliz açısından FTA-ABS testi yapılması ve yanlış pozitif sonuç olasılığı nedeniyle enfeksiyöz mononükleoz için de bakılmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, seronegatif Lyme artriti ve yine serumda antikor yokluğuna rağmen B.burgdoreri’ ye bağlı koroidit ve vitrit olgusu bildirilmiştir. Dolayısıyla esas olan, kene ısırığı öyküsü, endemik bölgelere yolculuk, ormansal alanlarda bulunma, evcil veya orman hayvanlarıyla yakın temas, ciltte kızarıklık, kronik eklem şikayetleri ve fasial paralizi gibi bulguların varlığıdır. Tedavi ve Prognoz Erken evrede görülen folliküler konjonktivit spesifik bir tedavi gerektirmez, kendiliğinden düzelir. Hafif oküler enfeksiyon oral antibiyotikle tedavi edilebilse de, posterior üveit gibi ağır göz tutulumları intravenöz (IV) tedavi gerektirir. Enfeksiyonun erken döneminde 10-30 gün süreyle oral tetrasiklin (250 mg, 4x1) veya doksisiklin (100 mg, 2x1) veya amoksisilin (500 mg, 4x1) verilebilirken, ağır üveit veya nörolojik tutulum varlığında seftriakson (2gr/gün, IV,14-21 gün) veya penisilin G (20-24 milU/gün, IV, 10-14 gün) verilmesi gereklidir. Eğer hastalıktan kuvvetle şüpheleniliyorsa, hasta seronegatif bile olsa antibiyotik tedavisi denenmelidir. Sistemik antibiyotik kullanımında, Jarisch-Herxheimer reaksiyonuna bağlı olarak oküler bulgularda geçici bir kötüleşme, ateş, titreme, miyalji, artralji, hipotansiyon gelişebilir. Bu tablo yaklaşık 72 saat sonra geriler.

212

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

Ciddi arka segment ve nörooftalmolojik tutulumda sistemik kortikosteroid de tedaviye eklenmelidir. Tedavi edilmeyen eritema migranslı hastaların %10-40’ı Evre 2 hastalık geliştirir. Hastaların %3-10’unda kronik artrit, kronik atrofik akrodermatit veya nörolojik tutulum gelişir. Artrit ve nörolojik tutulum her zaman antibiyotik tedavisine cevap vermeyebilir. Oküler inflamasyon bulguları antikor titresi düştükçe kaybolur. Antibiyotikle tedavi edilse de, edilmese de hastalığın tekrarlama veya daha da kötüleşme olasılığı vardır.

Kedi Tırmığı Hastalığı (Cat Scratch) Etyoloji ve Epidemiyoloji Gram (-) bir basil olan Bartonella henselea’nın neden olduğu bir klinik tablodur. Çok daha nadir olarak Bartonella quintana ve diğer Bartonella türlerinin neden olduğu göz tutulumu da bildirilmiştir. Hastalık ilk olarak 1950’de Debré ve ark. tarafından tarif edilmiş, neden olan ajan ise ancak 1983’te Wear ve ark. tarafından gösterilmiştir. Basil, inokülasyon bölgesinde, lenf nodlarında ve Parinaud’nun oküloglandüler sendromu (POGS) olan hastalarda konjonktivada izole edilmiştir. Memelilerde B.henselea için ana kaynak kedilerdir. Kediler arasındaki geçiş ise kedi pireleri tarafından sağlanmaktadır. Bu pireler nadiren insana geçişin de nedeni olabilmektedirler. Hastalığın ABD’deki prevalansı yılda 22.000 olgu olarak bildirilmiştir, diğer ülkelerdeki sıklığı ise tam olarak bilinmemektedir. Hastalık kediden insana kedi ısırığı veya tırmalaması ile veya ciltteki yaralanmaların kedi salyası ile kontaminasyonu sonucunda geçer. İnsandan insana geçiş ise bildirilmemiştir. Yılın her döneminde bildirilen olgular olmakla birlikte, sonbahar ve kış aylarında artış göstermektedir. Sistemik enfeksiyon riski çocuklar ve genç erişkinlerde daha fazladır. Klinik Bulgular İlk inokülasyondan sonra genellikle sistemik enfeksiyon ve buna bağlı bulgular gelişir. Bu bulgular; inokülasyon bölgesinde eritematöz papül veya vezikül oluşumu, birkaç hafta içerisinde bölgesel LAP, hafif ateş, titreme, halsizlik, gece terlemeleri, başağrısı ve yorgunluktur. Hastaların çoğunda hafif ve birkaç ay içerisinde düzelen bir klinik tablo gelişirken, nadiren ensefalit, osteomiyelit, endokardit, miyokardit ve hepatosplenik tutulum gibi ağır bir tablo da gelişebilir. Göz Bulguları Göz tutulumu hastaların %5-10’unda görülür. Primer inokülasyon sonucunda folliküler konjonktivit ve bölgesel LAP den oluşan POGS gelişebilir. El-göz teması en önemli geçiş yoludur. Hastalar tipik olarak ateş, tek taraflı göz kızarıklığı,

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

213

batma, epifora ve mukoid konjonktival eksudasyondan yakınır. Hafif kapak ödemi, tarsal konjonktivada granülom oluşumu görülebilir. Preauriküler, submandibular veya servikal lenf nodlarını tutan bölgesel LAP aylar içerisinde geriler. POGS’un ayırıcı tanısında tularemi, tüberküloz, sifiliz, riketsiyoz, enfeksiyöz mononükleoz, sporotrikoz ve akut Chlamidia trachomatosis enfeksiyonu akla getirilmelidir. Orbital abse, ön üveit, stromal keratit ve neovasküler glokom diğer nadir ön segment ve adneksal bulgulardır. Hematojen yayılım ise çeşitli oküler ve nörooftalmolojik bulgulara yol açar. Kedi tırmığı hastalığının arka segment bulguları nöroretinit, papillit, fokal retinit, koroidit, koroidal kitle, retinokoroidit, intermediate üveit, Vogt-Koyanagi-Harada hastalığına benzer tek taraflı panüveit (Resim 3A ve 3B), retinal arter ve ven dal tıkanıklığı, tıkayıcı vaskülit, seröz retina dekolmanı, anjiomatöz proliferasyon, makular hole, optik disk başını tutan inflamatuar kitle ve eksudasyondur.

Resim 3A: Kedi tırmığı hastalığı tespit edilen hastada VKH hastalığına benzer şekilde optik diskte ileri derecede ödem ve hiperemi gözlenmekte.

Resim 3B: Aynı olgunun FA’nde optik diskte ve retinada yaygın noktasal hiperfloresans izlenmekte.

214

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

Nöroretinit en sık bildirilen arka segment tutulumudur ve B.henselea enfeksiyonu olan hastaların %1-2’sinde görülür. Optik sinir başında ödem ve kısmi veya tam makular star oluşumu ile karakterizedir. Hastalar çoğunlukla tek taraflı, ani, ağrısız görme kaybı ile başvururlar, bilateral tutulum çok nadirdir. Değişen derecelerde görme kaybı, rölatif afferent pupiller defekti, diskromatopsi ve görme alanı defekti sıklıkla mevcuttur. Peripapiller seröz retina dekolmanının eşlik ettiği optik disk ödemi sistemik B.henselea enfeksiyonunun erken bir bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Makular eksudalar 2-4 hafta sonra gelişebildiği gibi hiç de gelişmeyebilir. Nöroretinit genellikle kendi kendine düzelen bir seyre sahiptir. Eksudalar aylar içerisinde geriler, görme büyük oranda geriye döner. Ancak bazı hastalarda hafif bir optik disk solukluğu ve makulada retina pigment epitel değişiklikleri kalabilir. B.henselea enfeksiyonu nöroretinitin en önemli nedeni olarak bildirilmiştir. Nöroretiniti olan ve serolojik incelemesi yapılabilen 14 olgunun 9’unda (% 64.3) B.henselea IgM veya IgG yükselmiş olarak bulunmuştur. Ancak, yine de ayırıcı tanının yapılması gereklidir. Sifiliz, tüberküloz, Lyme hastalığı, toksoplazma, toksokara, leptospiroz, sarkoidoz, kabakulak, su çiçeği, herpes, malign hipertansiyon, diyabet, anterior iskemik optik nöropati, ve intrakranial basınç artışı ayırıcı tanıda yer almaktadır. Solley ve ark., tek başına veya nöroretinite eşlik eden, bir ya da daha fazla alanda gelişen, jukstavasküler yerleşimli, beyaz renkli korioretinit ve retinit alanlarınıın kedi tırmığı hastalığında nöroretinitten daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu lezyonlar cotton-wool spotlara benzerlik gösterirler. Daha önceki çalışmalardan farklı olarak, Kalogeropoulos ve ark.na ait çok yeni bir olgu serisinde ise en sık görülen üveit şekli intermediate üveit olarak bildirilmiştir. Vitrit, snowball ve/veya snowbank ve bazı olgularda periferik vaskülitin de eşlik ettiği klinik tablo olguların %64.2’sinde gözlenmiştir. Sonuç olarak, Bartonella enfeksiyonu çok farklı üveit tablolarıyla karşımıza çıkabilir ve nedeni bilinmeyen üveit olgularında akla getirilmelidir. Tanı Tanı; her şeyden önce klinik olarak şüphelenmeyi gerektirir. Halsizlik, ateş, bölgesel LAP varlığında hastalık akla gelmelidir. Öyküde kedi ile temas veya tırmalama öyküsü de önemlidir. Bartonella türleri güç üretilen bakterilerdir, zenginleştirilmiş ortamlarda 2-6 hafta bekletmek gerekir. Kültürde izole etmek genellikle mümkün olmaz. Bartonella enfeksiyonunun tanısı genellikle IFA veya ELISA yardımı ile yapılır. Seroloji negatifse 2 ay sonra alınan ikinci örnekte serokonversiyon varlığına bakılır. Bartonella türleri arasında, Coxiella burnetti ve Chlamidia pneumoniae arasında

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

215

çapraz reaksiyonlar bildirilmiştir. Western-blot analizi bu sorunu büyük oranda çözer. Doku örneklerinin ve göz içi sıvının PCR analizi de tanıda yardımcıdır. Tedavi ve Prognoz İmmün sistemi sağlam kişilerde enfeksiyon genellikle iyi seyirli ve kendi kendine düzelme eğilimindedir. Ancak, özellikle intraoküler inflamasyonu olanlarda ciddi komplikasyon gelişme eğilimi vardır. Genel eğilim, ciddi oküler inflamasyonu olan ve immünsprese hastaları tedavi etmek, hafif olguları ise seyrine bırakmak şeklindedir. Tedavide kullanılan ajanlar ise doksisiklin, eritromisin, siprofloksasin, azitromisin, trimetoprim-sulfametaksazol, rifampin ve gentamisindir. Antibiyotik tedavisi immun sistemi sağlam hastalarda 2-4 hafta, immunsuprese hastalarda ise 4 aya kadar devam etmelidir. HIV pozitif hastalarda intraoküler inflamasyon tekrar edebileceğinden, bunlarda CD4+ düzeyi iyi seviyelere gelinceye kadar tedaviye devam edilmelidir. Enfeksiyonun önlenmesinde kedi ısırması veya tırmalaması sonrası yara yerinin çok iyi yıkanması ve dezenfeksiyonu, sahipsiz kedilerden uzak durulması önemlidir. Kedi tırmığı hastalığına bağlı nöroretiniti olan hastaların çoğu normal ya da normale yakın görme keskinliğine kavuşurlar. Bazı olgularda hafif renk görme bozuklukları, kontrast duyarlılıkta azalma ve anormal uyarılmış potansiyel gelişebilir.

Whipple Hastalığı Etyoloji ve Epidemiyoloji Gram (+) bir basil olan Tropheryma whipplei’nin neden olduğu Whipple Hastalığı (WH) kronik multisistemik bir hastalık olup ilk olarak 1907’de George Hoyt Whipple tarafından tanımlanmıştır. Tüm organları tutabilen bu hastalık özellikle 40-60 yaşları arasındaki beyaz erkekleri tercih eder. Kadınlarda daha fazla olduğunu bildiren yayınlar da vardır. Çocuklarda görülmesi ise çok nadirdir. Tanıda PCR’ın devreye girmesi ve tanı konulabilen hasta sayısının artması, hastalığın daha önce bilinenden daha sık olduğunu göstermektedir. Başlangıç bulguları genellikle gastrointestinaldir ve karın ağrısı, diyare, anoreksi ve kilo kaybını içerir. Uzun süreli antibiyotik tedavisini ve tekrarlama riski açısından da ömür boyu takibi gerektiren bir hastalıktır. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir ancak, fagositler içerisinde İnterlökin-4 varlığı anlamlı kabul edilmektedir. Hastalığın temelde makrofaj disfonksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalar HLA-B27 varlığının hastalığın görülme olasılığını üç kat arttırdığını göstermektedir.

216

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

Klinik Bulgular Klasik bulguları artralji, karın ağrısı, kilo kaybı ve diyaredir. Bazı hastalarda artralji ve hatta artrit, gastrointestinal bulgulardan yıllarca önce başlayabilir. Gastrointestinal bulgular ciddi malabsorbsiyona yol açabilir. En ağır bulgusu ise santral sinir sistemi (SSS) tutulumudur. Nörolojik bulgular WH olan olguların %10-40’ında görülür. Göz hareketlerinde bozukluk, progresif supranükleer oftalmopleji, WH için patognomonik kabul edilen okülomastikatuar miyoritmi, insomnia, epilepsi, serebral ataksi, menenjitik bulgular, başağrısı nörolojik bulguları arasındadır. Diğer sistemik bulguları içerisinde LAP, anemi, gezici ve destrüktif olmayan artrit, endokardit, ciltte hiperpigmentasyon, akciğer, karaciğer ve kas tutulumu sayılabilir. Göz Bulguları En sık görülen göz bulguları SSS tutulumuna eşlik eder. Nistagmus, oftalmopleji, pitozis bunlar arasındadır. Ön üveit, vitrit, bilateral panüveit ve retinal vaskülit, diffüz korioretinal inflamasyon, diffüz vaskülit, vaskülite bağlı vasküler oklüzyon gelişebilir. Optik disk ödemi, buna bağlı optik atrofi, retrobulber nörit, vitreus hemorajisi ve keratit diğer olası bulgulardır. Tanı Hastalık antibiyotiğe iyi cevap verdiği için tanıyı koymak çok önemli, ancak birçok kronik inflamatuar hastalığı taklit etmesinden dolayı, bir o kadar da zordur. Antibiyotiğe cevap erken dönemde iyi, SSS bulgularının geliştiği geç evrede daha zor olduğu için erken bulguların tanınması çok önemlidir. Tanıda esas olan hastalıktan şüphelenmektir. Gastrointestinal semptomlara eşlik eden üveit ve/veya nöroftalmolojik bulgular olduğunda WH’dan şüphelenmek gerekir. Tanıda en çok kullanılan ince barsak biyopsi materyelidir. Ancak, yamasal tarzda veya submukozal tutulum varsa biyopsi negatif çıkabilir. PCR ile hastaların dışkı ve tükürüklerinde Tropheryma whipplei DNA sı gösterilmiştir. Aynı yöntemle humor aközde de bakteriyi saptamak mümkün olabilir. Vitreus örneğinden PCR ile bakterinin izole edildiği olgular da bildirilmiştir. Ancak yalancı pozitif sonuçlar olabileceği akılda tutulmalıdır. Klinik bulgulara ek olarak Periodik Asit-Schiff (PAS) ile boyanan doku örneklerinin varlığı tanıyı destekler. PAS (+) hücreler SSS tutulumunda beyin omurilik sıvısı ve beyin dokusunda, LAP varlığında lenf nodlarında…vb tutulum olan doku ve sıvılarda bulunabilir. PAS (+) hücrelerin WH için spesifik olmadığı, başka enfeksiyonlarda da (örn. Arthrobacter türleri) görülebileceği ise unutulmamalıdır. İmmunhistokimya da tanıda yardımcıdır. PAS (-) olgularda bile T. whipplei saptamak mümkündür. Bakterinin kültürde üretilmesi aylar aldığı için rutinde kullanılmaz. Tüm WH hastalarında bakteriye karşı IgG pozitiftir, ancak sağlıklı kontrollerin de %70’inde (+) olduğu için anlamlı değildir. IgM varlığı daha önemli bir parametredir.

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

217

Tedavi ve Prognoz: Antibiyotiklerin devreye girmesinden önce ölümcül bir hastalık olan WH yıllarca tetrasiklinlerle tedavi edilmiştir. Ancak bu ajanın SSS’ne penetrasyonu olmadığından farklı tedavi seçenekleri denenmiştir. Kan-beyin bariyerini geçen ilaçlarla nüks olasılığının azaldığı düşünülmektedir. En çok tercih edilen tedavi trimetoprim-sulfametaksazolü 2x1 dozunda, 1-2 yıl kullanmak şeklindedir. Bu tedavi öncesinde 1-2 hafta süreyle parenteral antibiyotik kullanmak gerekmektedir. Bu amaçla streptomisin (1 gr/gün), seftriakson (2 gram, günde 2 kez), penisilin-G (1.2 milyon Ü), trimetoprim- sulfametaksazol (960 mg, günde 2 kez) ve farklı kombinasyonları kullanılmaktadır. Hastalık erken tanınır ve uygun şekilde tedavi edilirse prognozu iyidir. Nörolojik nüksü olan hastaların ise prognozu kötüdür ve ek antibiyotik ve immunoterapi (örn. interferon- γ) kullanmak gerekir.

Brusellozis Etyoloji ve Epidemiyoloji Etken, büyükbaş hayvan (Brucella abortus) ve domuzların (Brucella suis) genitoüriner sistemini enfekte eden bir bakteridir. İnsanlara ise ya direkt olarak enfekte hayvanlarla temas ile veya onların et ve süt ürünleriyle geçer. Gelişmiş ülkelerde sıklığı belirgin olarak azalmıştır fakat gelişmekte olan ve gelişmemiş ülkelerin sağlık sorunlarından biri olmaya devam etmektedir. Klinik Bulgular Tüberküloz ve sifiliz gibi, brusellozisin de klinik bulguları tüm organları tutabilen, çok çeşitli ve non-spesifiktir. Ateş, titreme, başağrısı, artralji, LAP ve splenomegali başlıca bulgulardır. Göz Bulguları Göz tutulumu nadir olmakla birlikte tüm göz yapılarının etkilenmesi mümkündür. Disk ödemi, optik nörit, keratit, korneal ülser, konjonktivit, kronik ön üveit, multifokal koroidit, kapak ödemi, dakriyoadenit, episklerit, arka üveit, kraniyal sinir paralizisi, endoftalmi ve retina dekolmanı bildirilmiştir. Genelde arka üveitin daha sık olduğu bilinse de, ülkemizden yapılan iki ayrı çalışmada ön üveit daha sık olarak bildirilmiştir. Güngör ve ark. 147 brusellozis tanılı hastanın %26’sının göz tutulumu gösterdiğini bildirmişlerdir. Bu tutulum; konjonktivit (%17.7), ön üveit (%4.1), arka üveit (%0.7), dakriyooadenit (%1.4) ve episklerit (%2.1) olarak gözlenmiştir. Sungur ve ark.nın 132 olguluk serisinde ise %21 oranında göz tutulumu gelişmiş, bunu ön üveit (%41), koroidit (%32), panüveit, papillit ve retinal hemoraji (her biri %9) oluşturmuştur. Peru’dan bildirilen 1221 olguluk en geniş seride ise göz tutulumu sadece %3.4 olguda gelişmiştir.

218

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

Tanı Oküler brusellozis tanısı klinik inceleme ve serolojik testler ile konulur. Kanda ve göz sıvılarında brucella agglutinasyon testi bu amaçla kullanılmaktadır. Bazen diğer enfeksiyöz nedenleri ayırt etmek zordur ve tedaviye olan cevabı gözleyerek tanı konulur. Pozitif kan kültürü ve normalde steril olan sıvıların kültüründe üreme de tanıda yardımcıdır. Ancak, Brucella türlerinin kültürde üretilmesinin 4 haftaya kadar sürebildiği unutulmamalıdır. Doku biyopsisi de bir diğer yöntemdir ve en sık bulgunun plazmasitoid infiltrasyonlar ve Russel cisimcikleri olduğu gözlenmiştir. Bu bulgu, brusella üveitinde göz içinde spesifik immunglobulin sentezlendiği görüşünü desteklemekle birlikte, diğer enfeksiyöz üveitlerin doku biyopsisinde de görülebilmektedir. Tedavi Brusellozisin antimikrobiyal tedavisi aktif enfeksiyonu ortadan kaldırmak, semptomları tedavi etmek ve nüksleri önlemek amacıyla yapılmaktadır. Standart tedavi streptomisin ve doksisiklini içermektedir. Antibiyotiğin üveite olan etkisi ise tam olarak bilinmemektedir. Yine de, tetrasiklinler, sefalosporinler ve diğer antibiyotiklerin kombinasyonu sistemik hastalığın tedavisinde etkili görünmekte ve brusellozise bağlı üveit tedavisinde de önerilmektedir.

Lepra Üveiti Etiyoloji ve Epidemiyoloji Lepra hastalığının etkeni ilk kez 1874 yılında Hansen tarafından saptanan ve Gram (+) bir intraselüler basil olan Mycobacterium leprae’dır. Kronik granülomatöz bir hastalık olan lepra, 1981 yılına ait bir yayında 500 000-700 000 arası kişinin kör olmasından sorumlu tutulmuştur. Gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı çok azalmakla beraber, Güneydoğu Asya, Afrika, Güney Amerika ve Orta Asya’da halen görülmektedir. Geçiş şekli tam olarak bilinmemektedir. Esas olarak periferik sinirler ve cildi etkiler. Burun mukozası ve göz de tercih ettiği bölgelerdir. Hastalığın başlıca 2 tipi vardır: tüberküloid ve lepromatöz. Tüberküloid tip, bakterinin oluşturduğu güçlü hücresel bağışıklığın bir sonucudur, etkilenen dokularda çok az sayıda organizma bulunur. İkincisi ise enfeksiyöz bir süreçtir, bağışıklık faktörü çok azdır ve organizma tüm vücutta bulunabilir. Klinik Bulgular Hastaların %50-70’i tüberküloid formdadır, cilt ve sinir tutulumu ön plandadır. Granüloma oluşumu tipiktir. Ciltte makül, papül, nodül ve plak gelişebilir. Lepromin ile cilt testi ileri derecede pozitiftir (Mitsuda reaksiyonu). Lepromatöz leprada masif enfeksiyona bağlı genel bir hastalık hali mevcut olup, hücresel bağışıklığın rolü çok azdır. Lepra üveiti hastalığın bu tipinde daha sık gözlenir. Ekstremiteler ve yüzdeki şekil bozuklukları da bu tipinde görülür.

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

219

Göz Bulguları Lepranın oküler komplikasyonları primer enfeksiyonun veya nörolojik tutulumun bir sonucudur. Lepralı hastaların %10-50’sinde göz tutulumu olur ve bunların %5’inde körlük gelişir. Göz kapaklarında yapısal değişiklikler (ektropion, entropion, pitozis, trikiyazis, kapak deformiteleri), korneal sinir uçlarında belirginleşme, fasial sinir tutulumuna bağlı göz kapaklarında kapanma güçlüğü, korneal hassasiyette azalma, lagoftalmi ve bunlara bağlı exposure keratit, kaşların temporal bölümünde dökülme (madarozis), episklerit, sklerit, katarakt, glokom, en önemli bulgularındandır. Lepra keratiti üst bölgeden başlar, başlangıçta subepitelyal tebeşir benzeri infiltratlar şeklindedir, sonrasında gri stromal infiltrasyonlar haline dönüşür. Retrospektif bir çalışmada, 531 lepra olgusunun %4’ünde ön üveit geliştiği bildirilmiştir. Organizma direkt olarak iris ve siliyar cismi tutar ve kronik ön üveit bu hastalarda sıktır. Daha az olarak akut ön üveit de görülür. İris ön yüzeyinde granülom (iris incileri) ve iris atrofisi eşlik edebilir. Arka segment tutulumu ise çok daha nadirdir. Pars planit ve retinal vaskülitin bildirildiği olgu sunumları mevcuttur. Lepranın muhtelif komplikasyonlarına bağlı körlük gelişimi olağandır. Tanı Ön kamara sıvısı ve vitreusta bakterinin gösterilmesi mümkündür ama her zaman sonuç vermemektedir. Cilt lezyonlarından veya iristen biyopsi ile tanı konulabilir. Organizma mononükleer hücreler, özellikle de histiyositler içerisinde çoğalır. Biyopsi materyalinde bunun gösterilmesi tanısaldır. Lepra hastalarının çeşitli immün özelliklerine ait çalışmalar da vardır. Tedavi Kullanılan başlıca ajanlar dapson, rifampin ve klofazimindir. M.leprae’nın dapsona dirençli suşları nedeniyle kombine ilaç kullanımı önerilmektedir. Dirençli ve nüks eden hastalıkta thalidomid kullanımı da önerilmiştir. Oküler lubrikasyon, kapak deformitelerinin cerrahi olarak düzeltilmesi yardımcı tedavilerdir.

KAYNAKLAR 1. Akduman L, Or M, Hasanreisoğlu B et al. A case of ocular brucellosis: importance of vitreous specimen. Acta Ophthalmol (Copenhagen) 1993; 71:130-2. 2. Attia S, Kairallah M. Lyme disease. In: Uveitis. Text and Imaging. Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Kairallah M eds. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2009, 600-5. 3. Barbour AG. Isolation and cultivation of Lyme disease spirochetes. Yale J Biol Med.1984; 57: 521-5. 4. Blindness in leprosy [Editorial]. Br J Ophthalmol 1981; 65: 221-222. 5. Bodaghi B. Ocular manifestations of Lyme disease. Med Mal Infect. 2007; 37:518-22.

220

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

6. Breeveled J, Rpthova, A, Kuiper H. Intermadşate uveitis and Lyme borreliosis. Br J Ophthalmol 1992; 76: 181-2. 7. Chan RY, Yanuzzi LA, Foster CS. Ocular Whipple’s disease: earlier definitive diagnosis. Ophthalmology 2001; 108: 2225-31. 8. Copeland RA Jr, Nozik RA, Shimokaji G. Uveitis in Lyme disease. Ophthalmology 1989; 107 (Suppl):127. 9. Curi AL, Machado D, Heringer G, et al. Cat-scratch disease: ocular manifestations and visual outcome. Int Ophthalmol. 2010;30:553–8. 10. Çıtırık M, Batman C, Aslan Ö et al. Lepromatous iridocyclitis. Eur J Ophthalmol 2005;13: 95-99. 11. Donnio A, Jean-Charles A, Merle H. Macular hole following Bartonella henselae neuroretinitis. Eur J Ophthalmol. 2008;18: 456–8. 12. Durand, DV, Lecomte C, Cathebras P, Rousset H, Godeau P.Whipple disease. Clinical review of 52 cases. Medicine 1997; 76: 170–84. 13. Dutly F, Altweg M. Whipple’s disease and “Tropheryma whippelii”.Clinical Microbiology Reviews 2001; 14: 561-83. 14. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple’s disease. N Engl J Med 2007; 356: 55-66. 15. Gray AV, Michels KS, Lauer AK, Samples JR. Bartonella henselae infection associated with neuroretinitis, central retinal artery and vein occlusion, neovascular glaucoma, and severe vision loss. Am J Ophthalmol 2004;137(1):187–189. 16. Güngör K, Bekir NA, Namiduru M. Ocular complications associated with brucellosis in an endemic area. Eur J Ophthalmol. 2002;12: 232-7. 17. Huppertz HI, Münchmeier D, Lieb W. Ocular manifestations in children and adolescents with Lyme arthritis. Br J Ophthalmol. 1999;83: 1149-52 18. Kairallah M, Curi ALL, Jenzeri S, Messaoud RM. Cat scratch disease. In: Uveitis. Text and Imaging. Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Kairallah M eds. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2009, 611-7. 19. Kalogeropoulos C, Koumpoulis I, Mentis A et al. Bartonella and intraocular inflammation: a series of cases and review of literature. Clin Ophthalmol. 2011; 5:817-29. 20. Khurana RN, Albini T, Green RL, Rao NA, Lim JI. Bartonella henselae infection presenting as a unilateral panuveitis simulating Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol. 2004;138: 1063–5. 21. Lohmann CP, Gabler B, Kroher G et al. Disciforme keratitis caused by Bartonella henselae: an unusual ocular complication in cat scratch disease. Eur J Ophthalmol. 2000;10:257-8. 22. Margileth AM. Antibiotic therapy for cat-scratch disease: clinical study of therapeutic outcome in 268 patients and a review of the literature.Pediatr Infect Dis J 1992;11:474-8. Review. 23. Messmer EM, Raizman MB, Foster CS. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998; 236: 717-9. 24. Mikkilä HO, Seppälä IJ, Viljanen MK, Peltomaa MP, Karma A. The expanding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthalmology. 2000; 107:581-7. 25. Whitcup SM . Bacterial and Fungal Diseases. In: Uveitis. Fundamentals and Clinical Practice . Nussenblatt RB, Whitcup SM eds. 4.baskı, China, Elsevier. 2010, 132-137. 26. Ormerod LD, Skolnick KA, Menosky MM, Pavan PR, Pon DM. Retinal and choroidal manifestations of cat-scratch disease. Ophthalmology 1998; 105:1024–31.

LYME HASTALIĞI, KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI, WHİPPLE HASTALIĞI, BRUSELLOZİS, LEPRA ÜVEİTİ

221

27. Reed JB, Scales DK, Wong M et al. Bartonella henselae neuroretinitis in cat scratch disease. Diagnosis, management, and sequelae. Ophthalmology. 1998;105:459-66. 28. Rolando I, Olarte L, Vilchez G et al. Ocular manifestations associated with brucellozis: a 26- year experience in Peru. Clin Infect Dis 2008; 1: 1338-45. 29. Rolando I, Vilchez G, Olarte L et al. Brucellar uveitis: intraocular fluids and biopsy studies. International Journal of Infectious Diseases 2009; 13: e206—e211. 30. Sharma N, Koranne RV, Mendiratta V et al. A study of leprosy reactions in a tertiary hospital in Delhi. J Dermatol 2004; 31: 898-903. 31. Scholes GN, Teske M. Lyme disease and pars planitis. Ophthalmology 1989; 107 (Suppl):126. 32. Soheilian M, Markomichelakis N, Foster CS. Intermediate uveitis and retinal vasculitis as manifestations of cat scratch disease. Am J Ophthalmol. 1996;122:582-4. 33. Solley WA, Martin DF, Newman NJ, et al. Cat scratch disease: posterior segment manifestations. Ophthalmology. 1999;106:1546-53. 34. Steere AC, Duray PH, Kauffman DJH, Wormser GP. Unilateral blindness caused by infection with the Lyme disease spirochete, Borrelia burgdorferi. Ann Intern Med 1985; 103: 382-4. 35. Strominger MB, Slamovits TL, Herskovitz S, Lipton RB. Transient worsening of optic neuropathy as a sequela of the Jarisch-Herxheimer reaction in the treatment of Lyme disease. J Neuroophthalmol. 1994; 14:77-80. 36. Suhler EB, Lauer AK, Rosenbaum JT. Prevalence of serologic evidence of cat scratch disease in patients with neuroretinitis. Ophthalmology 2000; 107: 871–76. 37. Sungur GK, Hazirolan D, Gurbuz Y, Unlu N, Duran S, Duman S. Ocular involvement in brucellosis. Can J Ophthalmol. 2009;44:598-601. 38. Şen E. Lyme hastalığının epidemiyolojisi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2006); 36 : 55 – 66. 39. ur Rehman S, Metcalfe TW, Barnham M. Anterior uveitis associated with cat scratch disease. Br J Ophthalmol. 1998;82:587-8. 40. Wade NK, Levi L, Jones MR, Bhisitkul R, Fine L, Cunningham ET Jr. Optic disk edema associated with peripapillary serous retinal detachment: an early sign of systemic Bartonella henselae infection. Am J Ophthalmol. 2000; 130:327–34. 41. Yahia SB, Bodaghi B, Kairallah M. Whipple disease. In: Uveitis. Text and Imaging. Gupta A, Gupta V, Herbort CP, Kairallah M eds. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd. 2009, 618-622.

222

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Dr. Yılmaz Özyazgan

Genel Bilgiler Oküler dokunun önden arkaya doğru çepe çevre orta tabakasını oluşturan uvea dokusunun iltihabi olayları için oftalmoloji pratiğinde ciddi olarak uğraş verilmekte ve zaman zaman, özellikle tedbir alınmadığı takdirde, fonksiyonel kayıplara yol açmaktadır. Özellikle arka segmente yerleşen ve retinanın da iştirak ettiği iltihabi olaylarda çeşitli seviyelerde görme kaybı kaçınılmaz olmaktadır. Uvea ve çoğunlukla birlikte olduğu retinanın iltihabi olayları gözün yapısı içerisinde sınırlı kalabildiği gibi bazen göz dışı diğer sistemlere ait patalojilere eşlik edebilmekte ya da birlikte seyir gösterebilmektedir. İnflamatuvar özellikler taşıyan hastalıklar kapsamında yer alan üveitler oldukça kompleks yapıya sahiptir. Oluşumunda aydınlatılamayan, değişebilen, çok sayıda ve detayları olan unsurları içermesi klinik karakteristiklerini analiz etmemizi zaman zaman hayli güçleştirmektedir. Bir kısmı selim seyirli olup kolaylıkla kontrol altına alınırken, bir kısmı agresif seyredip uzun süreli ve sabırla izlemeyi gerektirmektedir. Etyopatogenez üveit ilişkisinde, üveitin nedenlerine yönelik değerlendirmelerde infeksiyoz ve infeksiyoz olmayanlar üveitler şeklinde iki ana gurup üzerinde yoğunlaşıyoruz. Bu arada göze sınırlı ya da sistemik ilişikleri olan fakat isimlendiremediğimiz üveitler hala ciddi sayılabilecek bir orandadır ve bunlar idyopatik üveitler olarak değerlendirilmektedir. Bilinen bir tanı almış göze sınırlı veya sistemik ilişkileri olan üveitlerdeki görülme sıklığı genetik yatkınlık, coğrafi faktörler ve diğer bazı etkenlere bağlı ülkeler arasında değişiklik gösterebilmektedir. Özellikle ülkemiz açısından Behçet hastalığıyla birlikteliği olan üveitleri kayda değer bir oran oluşturduklarını görüyoruz. Uluslararası camiada Türk bilim adamının adıyla anılması, ülkemizde görülme sıklığının yüksekliği,ciddi takip yapılmayıp gerekli önlemler alınmadığı taktirde bazı olguların, körlüğe kadar gidebilen, kötü prognoz riski taşıması Behçet hastalığına bağlı üveitlere oftalmolojide özel önem kazandırmaktadır. Epidemiyoloji Aft, genital ülser, gözde enflamasyon; bu üç bulgu arasında ilişki Hipokrattan beri hekimlerin dikkatini çekmekte ve tartışılmaktadır. Behçet hastalığının ilk

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

223

tanımlanmasına ilişkin Yunanistan ve Japonya’dan da bildirilerin varlığı çeşitli vesilelerle tekrarlanarak gündeme getirilip tartışmalara neden oluyorsa da, uluslararası camiada 1937 yılında Dr.Hulusi Behçet tarafından tanımlanmış hali ilk ve orijinal tanımlama olarak kabul görmektedir(1,2,3). Tarihi İpekyolunu içine alacak şekilde batıda İspanya ve Fransa doğuda Japonyaya kadar uzanan band üzerinde yaşayan toplumlarda sık görülmektedir. Kuzey Avrupa ve ABD de ise yok denecek kadar az rastlanmaktadır(4). Ailesel geçiş olasılığı üzerinde yoğunlaşan birçok çalışma olmasına rağmen bu ilişkinin varlığı halihazırda somut olarak ortaya konamamaktadır(5). Belirli ülkelerde yüksek oranda görüldüğü aşikar olarak bilinmesine rağmen bu ülkeler arasında da görülme sıklığı farklılık göstermektedir.Japonyada 7585/1.000.000 ile 125/1.000.000 arasında değişmektedir(4).Türkiyede alan taramasına yönelik iki çalışmada Fenerköy/Silivri ve Çamaş/Fatsa görülme sıklığı 8/10.000-37/10.000 olarak bulunmuştur(6,7). Alan taraması yapılmadan, çeşitli kaynaklar kullanılarak, sunulan bir hastalığa ait istatistiksel verilerin asıl olan değerleri yansıtmayacağı bilimsel bir gerçektir. Dolayısıyla Behçet hastalığında da çeşitli özelliklerine ait analizleri yansıtan istatistiksel sonuçlar genellikle arşiv kaynaklı olmaktadır. Detayları konunun devamında görüleceği üzere göz tutulum şiddeti hafif olan hastaların bir kısmı, hastalığının farkında olmadığından, doğal olarak hastane kayıtlarında içerilmemektedir. Dolayısıyla hastane verileri kaynak olarak kullanılarak belirlenmeye çalışılan göz tutulumu ve bazı diğer özelliklere ait oranlar toplumdaki, hasta populasyonuna ait, gerçek oranları yansıtmamış oluyor. Bunun sonucuda konuyla ilgilenen merkezlerden, hastalığa ait aynı özellik için,bazan oldukça farklı sonuçlar verildiğine ve değerlendirmeler yapıldığına tanık oluyoruz. Keza hastalığa ilişkin tarama yapılırken göz tutulumu olup olmadığı kararı hastanın o esnadaki veya daha öncesine ait değerlendirilmeler yansıtılmaktadır. Multidisipliner bir merkezde göz tutulum oranı tespit edilen bir hasta gurubu, katılımcılar değişmeden, bir süre sonra yeniden değerlendirmeye alındığında önceki verilen oranlardan az veya çok sapma olduğu görülecektir. Kişilerde daha sonrada göz tutulumu başlaması olasılığını göz önünde tutarak, bu ve benzer konulardaki analizlerde, olabilecek değişkenliklere de işaret etmekte yarar vardır. Analiz yöntemleri tartışılır olsa da çeşitli merkezlerin kendi arşivlerine dayanarak verdikleri sonuçlarda göz tutulum oranları genelde %40-60 oranları arasında değişmektedir.

224

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Klinik Görünüm Behçet hastalığında klinik görünümün karakteristik özelliği, tutulum gösteren her sistem için, yoğunluk ve sayısal açıdan, değişebilen bulgular içermesi ve süreklilik göstermesidir. Gerek göz gerekse göz dışı bulgulardan bazıları, tedavi verilsin veya verilmesin, devam eden zaman süreci içinde kaybolup tekrar ortaya çıkabilmektedirler. Bu değişkenlik hastalığın doğasında vardır. Tanısı kesinleşen ve göz tutulum bulgusu tespit edilerek izlenmeye başlanacak hastaların ancak küçük bir gurubunda, üveite ilk ortaya çıktığı döneminde rastlayabiliyoruz. Dolayısıyla hastaların çoğunluğu, daha ilk muayenede, çeşitli seviyelerde kalıcı doku hasarlarıyla karşımıza gelebilmektedir. Üveitin klinik olarak değişebilir tarzda devamlılığı olması ve ilk muayenede tespit edilecek bulgular olabilecek değişimlerin fark edilmesi için baz alınacağından, izlenmesi kararlaştırılan her hasta için, başlangıç değerlendirmeleri esnasında detaylı durum tespiti yapmak gerekir. Göz tutulumu olduğunu tanımlar nitelikte bulguların, anatomik olarak hangi dokuları etkilediği ve lokalizasyonu öncelikli tespit edileceklerin ilk sırasında yer alır. Genel kavram olarak, anatomik değerlendirmelerde, uvea dokusuna lokalize patalojik durumlar niteleniyor ve işaret ediliyorsa da Behçet hastalığı eşliğindeki üveitlerde, özellikle retina damar ağının dolayısıyla, retinanın ve optik sinirin de hastalığa iştiraki aşikardır. Tutuluma yönelik anatomik değerlendirmeler; iris, siliyer cisim, periferik retina, pars plana, koroid, retina ve optik siniri içeren patalojileri kapsamaktadır. Tespit edilen her bir bulgunun özelliği ve anatomik lokalizasyonu tedavi planı ve prognoz belirleyici olarak son derece önem arz etmektedir. Ön uveaya sınırlı patalojiler topikal tedavilerle baskılanıp özellikle görsel prognoz için risk oluşturmazken, makulayı içeren bir vaskulit odağı son derece agresif sistemik tedavi gerektirir ve prognoz açısından görsel ve yapısal potansiyel risk oluşturmaktadır. Göz tutulumunun değerlendirilmesi kapsamında durum tespiti yapılacak diğer önemli husus muayene esnasında bulguların aktivasyon ya da remisyon döneminden hangisine uyduğuna yönelik ayırımın yapılmasıdır. Üveitlerde tanımlayıcı bulguların bir kısmı her muayenede görülür yani yerleşik hale dönüşmüşlerdir. Diğer bir kısmı ise bir süre görülüp yeniden kaybolur yani değişken haldedir. Optik ortamın bulanıklaşması, gözde rahatsızlık hissi başlaması, değişebilir özellikteki bulguların ortama hakim olması yani stabil ve sakin dönemi kesintiye uğratan yeni gelişmelerin yaşandığı bir durum aktivasyon halinde olunduğuna işaret etmektedir.Yaşanmakta olan hareketliliğin kaybolduğu sükunet haline dönüldüğü ve klinik olarak tam anlamıyla stabilizasyonun sağlandığı durumla da remisyon tanımlanmaktadır. Bir gurup üveitlerde olduğu gibi Behçet hastalığına eşlik eden üveitlerde de aktivasyon ve remisyon dönemlerinde birbirinden farklı klinik görünümlerin

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

225

sergilendiğine günlük pratiklerimizde tanık olmaktayız. Farklı özellikte patalojik bulguların klinik görünüme hakim olacağı veya ön plana geçeceği, bu iki dönemin ayırımına yönelik titizliği, hastanın ilk muayenesi ve izlendiği süre içinde, devam ettirmeliyiz. Aktivasyon ve remisyon dönemlerine yönelik ayırıma dikkat edilmesi özellikle tedavi tercihleri ve programlanması için yol gösterici ve son derece önemli olmaktadır. Klinik görünümü oluşturan bulgularının birçoğu Behçet hastalığına özgü olmayıp klasik üveit bulgularıdır. Klinik tabloya oldukça karakteristik görünüm kazandıran retina bulgularının varlığıdır. Retinadaki patalojik değişimlerin gelişiminde oklüzif vasküler patalojiler sorumlu tutulmaktadır. Göz tutulumu olan Behçet tanısı alan hastalarda muayene esnasında, ilk vizitten itibaren, var olan ve olması muhtemel bulguları iki farklı gurup içine yerleştirmekte ve sıralamakta yarar vardır. ‘Kalıcı olmayan değişiklikler’ başlığı altında sıralanan bulgular aktivasyon ya da aktivasyon rezolusyonu erken döneminde tespit edilirler. Lokal ya da sistemik tedavi uygulamalarını gerektirirler. Aktivasyonun devam ettiği sürelerde sebat edebilmesine rağmen nihai olarak kaybolur yada sekel dediğimiz kalıcı hasarların oluşumuna katkıda bulunurlar(Tablo 1) (Şekil 1,2,3).

Şekil 1: Ön segmentte kalıcı olmayan değişiklikler (Fibrin, sıcak hipopyon, soğuk hipopyon)

Şekil 2: Arka segmentte kalıcı olmayan değişiklikler (makula ödemi, retinada infiltrasyonlar ve hemoraji)

226

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Şekil 3: Optik sinir başı vasküliti

Tablo 1: Kalıcı Olmayan Değişiklikler Ön segmente sınırlı olanlar Kan-aköz bariyer bozukluğunun göstergesidir. Konjunktival hiperemi, ,

Keratik presipite(non-granulomatöz tipte), Ön kamarada hücre.

Ön kamarada protein(Flare) Fibrin

Hipopyon (mobil,baş pozisyonuyla yer değiştirir). Arka segmente sınırlı olanlar Kan retina bozukluğunun göstergesidir, Vitreus içi hücre, Vitreus haze,

Vitreus kondansasyonu(özellikle periferik retinada). Okluzif vasküler kaynaklı olan retinadaki patalojik görünümler Retinada peteşial hemorajiler,

Hemorajik ve hemorajik olmayan vaskulit infiltrasyonu Retina ödemi

Ven dal/kök trombozu

Kistoid makula ödemi(KMÖ), Optik disk ödemi

‘Kalıcı değişiklikler’ başlığı altında sıralanan bulgular diğer gurubu oluşturur. Aktivasyon rezolusyonu geç dönemi ve remisyon döneminde tespit edilen bulgulardır. Bu gurupta listelenen bulgular dokulardaki yapı değişikliklerinin

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

227

bizzat kendileri olduğu için zaman içinde değişikliğe uğramayıp hayat boyu sebat etmektedirler. Bu bulgulara yönelik tedavi amaçlı ilaçların kullanımına çoğunlukla ihtiyaç duyulmaz(Tablo II) (Şekil 4,5). Tablo 2: Kalıcı Değişiklikler Ön segmente sınırlı olanlar

Periferik anterior sineşi(PAS), Sineşi posterior

Sineşi posterior sekeli Anuler sineşi

Pupiller fibrotik membran Komplike katarakt.

Arka segmente sınırlı olanlar Vitreus opasite

Yaygın yada lokalize pigment değişikliği Venöz kılıflanma Retina atrofi

İleri derecede vasküler incelme ve daralmalar Kistoid makula ödem sekeli Makulada hol

Makulada fibrotik membran Optik atrofi

Şekil 4: Ön segmentte kalıcı değişiklikler (sineşi posterior sekeli, sineşi posterior, periferik anterior sineşi, komplike katarakt)

Şekil-5: Arka segmentte kalıcı değişiklikler (optik atrofi, vasküler kılıflanma, retinada atrofi, pigment dispersiyonu, ileri derecede daralmış vasküler sistem)

228

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Klinik Seyir ve Prognoz Behçet hastalığı tanısı alanlarda, özelliklede hastalığa aşikar olarak iştirak eden doku ve sistemlere yönelik, planlanmış takip programlarına ihtiyaç vardır. Her bir sisteme ait klinik bulgulardan bazılarının zaman içinde görünme ve yeniden kaybolma özelliği vardır. Üveit, göz tutulumu olduğunu ifade eden ve uvea dokusundaki inflamatuvar natürde değişikliklerin olduğuna işaret eden genel tanımlamadır. İnflamatuvar natürdeki değişiklilerde konu edilen bulgular, detaylarını göstermek ve çözüm üretilmesini kolaylaştırmak için, klinik görünümle ilişkili olarak kalıcı olmayan ve kalıcı olanlar şeklinde iki farklı başlık altında guruplandırılıyor. Değişebilir özellikli bulguların görünür hale geçmesi veya varoluşu aktivasyon dönemini yansıtmaktadır. Değişebilir bulguların kaybolmasıyla da remisyon olarak tanımladığımız sessiz dönem yansıtılmaktadır. Behçet hastalığına eşlik eden üveitler klinik olarak, remisyonları bazan uzun bazan da kısa sürede sonlandırabilen, tekrarlayıcı aktivasyon nöbetleriyle seyreder. Yani dinamik bir klinik görünüm vardır. Sessiz ve stabil konumdaki görünüm, ani ve parlama tarzında ortaya çıkan, değişebilir özellik gösteren kalıcı olmayan değişiklikler olarak adlandırdığımız bulguların birkaçı yada daha fazlasının görülmesiyle birlikte bozulur. Hastanın da kolaylıkla farkedebileceği bu değişim ciddi rahatsızlık hissi ve çoğunlukla görme azlığı ile birliktedir. Hastanın halihazırda kullandıklarına ilave edilen yeni ilaçlar veya tedavisiz olanlarda hızla yeni başlanan tedaviler, ortaya çıkan aktivasyonun şiddetini azaltma ve devam süresini kısaltma yönünde etkiliyorsa da, özellikle ön segmente lokalize aktivasyonlar 1-3 hafta içinde ciddi gerileme göstermektedirler. Tedavi yönünde hızla ve güçlü olarak girişimler yapılsada vitreus ve retinayı kapsayan aktivasyonların baskılanma ve gerileme süreci ise oldukça yavaş seyirli olmaktadır.Ortaya çıkan aktivasyonun şiddeti ve baskı altına alınma süresi, hastadan hastaya hatta aynı hastanın farklı zaman dilimlerinde ortaya çıkan yeni aktivasyonlarında dahi farklı olabilmektedir. Bu değişkenliği etkileyen unsur ve faktörler halen hastalığın bilinmeyenleri arasındaki yerini korumaktadır. Arka segmente nazaran ön uveada daha kolay ve açık olarak izlenebilen parlama tarzındaki aktivasyonlar ortamdaki bulguların azalmasıyla gerilemekte ve neticede klinik olarak yok olduğu görülmektedir. Yeni bir aktivasyona kadar devam eden bu dönem ise, klasik olarak remisyon yada sessiz dönem olarak adlandırılmaktadır. Aktivasyonu, başlangıç döneminden itibaren, mercek altına alıp titiz ve detaylı olarak değerlendirecek olursak gerçek remisyon döneminin çoğunlukla kısa sürede başlamadığı birkaç ay hatta istisna da olsa bazan bir iki yıl gibi uzun bir süre sonrası başladığı görülecektir. Uzun süreli ve düzenli takipte olup ciddi görme kayıpları olan hastalardan, birkaç yıl hiç aktivasyona girmeyenler arasında, minimal seviyede de olsa görme artışı tespit edilmesi, gerçek remisyonun bazan oldukça geç başladığı

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

229

izlenimine son derece çarpıcı örnek oluşturur. Bu değerlendirme doğrultusunda aktivasyon şiddetinin azalmaya başladığı noktadan gerçek remisyona girilinceye kadarki dönemi aktivasyon rezolusyonu periyodu olarak adlandırmak ve bu dönemi önemsemek, üveitin klinik seyir analizleri üzerinde daha sağlıklı değerlendirme yapmamıza olanak sağlayacaktır. Aktivasyonun rezolusyonu periyodu oldukça uzun sürmesi nedeniyle çoğu hastada tam remisyon dönemine girilmeden yeni aktivasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Aktivasyonun sıklığı, şiddeti (iltihabi bulguların yoğunluğu ve özellikleri) ve anatomik lokalizasyonu; kalıcı değişikliklerin yani sekellerin oluşması, sekellerde yoğunluk artışı ve prognoz açısından hayli önem taşımaktadır. Uvea dokusunda kalıcı hasar yani sekel oluşumunda artırıcı rol alan unsurlar; • Birim zaman içinde ortaya çıkan aktivasyonların sayı olarak fazlalığı, • Aktivasyonlar esnasında ortaya çıkan kalıcı olmayan bulgu ve değişikliklerin hasar oluşturma riskinin yüksekliği yani şiddetli aktivasyon varlığı, • Ağırlıklı olarak arka kutbu içine alan, özellikle makula ve papillayı içeren bant üzerine lokalize olan, aktivasyonlar meydana gelmesi Kalıcı yapısal değişiklikler olarak tanımladığımız hasar ya da sekellerin daha yoğun ve özellikle arka kutupta olması merkezi görmenin daha fazla kaybından sorumlu olmaktadır. Behçet hastalığına eşlik eden üveitlerde klinik seyir ve prognoza ilişkin, hastalar arasında görülen farklılıklarda, izahını yaptığımız üç unsur ‘aktivasyon sıklığı, şiddeti ve anatomik lokalizasyon’ un değişken olmasının oldukça önemli rol oynadığını hastaların rutin klinik izlenim ve takipleri esnasında her zaman net olarak görülmektedir. Aktivasyon sıklığı, şiddeti ve lokalizasyonunun prognozda ne kadar etkili olduğunu istatistiksel analiz yapılmadan göstermek tartışabilirliği fazla ve bilimsel kurallara uygun olmamaktadır. Mamafi şekil (6) de görülen grafikler, periyodik ve düzenli takip altındaki üç ayrı hastada, aktivasyona ait bu üç unsurun farklı boyutlarda olmasının klinik seyir ve prognozu nasıl etkilediğini açık olarak göstermektedir. Bu üç unsur dinamik hale dönüşmedikçe yani hareketsiz halde kaldığında klinik olarak stabil durum devam etmektedir (Şekil 6A). Üç unsur bir süre aktif olup sonrası stabilizasyon sağlanınca kayıplar kısmen telafi edilebilmektedir (Şekil 6 B). Üç unsur sürekli aktif olunca nihai olarak stabil döneme girilse dahi çok ciddi kayıplar oluşmaktadır (Şekil 6C).

230

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Şekil 6: Göz tutulum şiddeti analizinin grafiksel görünümü; A- hafif, B- orta, C- ağır

Tanı konan hastalarda takip esnasında ve tedavi alırken, bu üç değişkenin unsura yönelik zaman zaman analizler yapılması ve bunun rutin hale getirilmesi, tedavi programlanması, tedavi etkinliği, prognoz tayini ve yapısal hasar gelişimi hakkında erkenden kantitatif ve somut içerikli değerlendirmeler yapılmasına kolaylık sağlar. Behçet hastalığına eşlik eden üveitlerin klinik takip ve analizlerinde anahtar rol üstlenen bu üç değişkeni bir arada ifade etmek için ‘GÖZ TUTULUM ŞİDDETİ ‘ tanımını kullanabiliriz (14). Tedavi Behçet hastalığında göz tutulumu olanların çok yönlü değerlendirmeleri yapılırken tedavi aşamasına gelindiğinde hastanın hastalığıyla ilgili müracaat nedeni de öncelikle sorgulanması gerekenlerdendir. Hastanın hekime müracaatı hastalığının başlangıç dönemine rastlayabilir ve sorunun çözülmesi için doğrudan gelmiş olabilir, refere hasta olabilir veya yeni bir tercih hatta bilgilenmek amacıyla hastalığının herhangi bir evresinde de müracaat edebilir. Bu hastalara kısa sürede ve acilen plan yapılmadan tedavi amacıyla kalıplaşmış önerilerle yaklaşmanın çok ciddi sakıncaları da beraber getirmesi muhtemeldir.Doğru olan mevcut tablonun talep ettiklerini iyi analiz edebilmek ve bunun gerektirdiği uygulamaları devreye sokmaktır.Ayrıca hastanın planlanan tedaviyi kabulunu ve devam edip etmeyeceğini net olarak hekimine bildirmesi gerekmektedir. Tanı konan hastada, tedavi girişimleri öncesi, hastalığın dünü ve bugünü olduğu vede yarının olacağı düşüncesinden hareketle öncelikli olarak durum tesbiti yapmak gerekmektedir. Anatomik lokalizasyon,göz dokularındaki sekellerin

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

231

yoğunluğu,özellikle arkuat içindeki dokuların durumu,aktivasyonda yada remisyonda olup olmadığı ve görme keskinliği tespit edilir. Hastalığın doğasından ve sağlık sistemimizden kaynaklanan çeşitli nedenlerle hastalar çoğunlukla aktivasyon döneminde iken baş vuru yaparlar ve tedavilere genel olarak aktivasyon döneminde başlanmaktadır. Dolayısıyla öncelikle ve bir anlamda da refleks olarak aktivasyonun baskılanması sağlanmaktadır. Aktivasyon döneminde gelenler baskılanma sonrası ve remisyon dönemindekiler ise hekime müracaatının başlangıcından itibaren, üveitlerin klinik takip ve analizlerindeki değişkenlikleri irdeleyen ’Göz tutulum şiddeti’ kapsamındaki unsurların ayrı ayrı irdelenmesiyle oluşacak yönlendirme doğrultusunda izlenmesi gereğine inanıyoruz. Yeni başlayan ve remisyon döneminde olan hastaların çoğunluğu, gelişmelerin izlenmesi amacıyla özellikle ciddi hasar ve kayıpları yok ise, sık aralıklarla tedavisiz izlenebiliyor. Aktivasyonların baskılanmasın da lokal ve/veya kısa süreli uygulanan sistemik tedaviler verilir. Göz tutulumu şiddetinin analizine göre tedavi bir süre sonra tam olarak kesilir yada sürekli kullanılacak tedavilerden biri tercih edilerek tedavi uygulamasında yeni dönem başlatılır. Planlı tedavi devam ederken aktivasyonların tekrarlayarak devam etmesi durumunda kısa süreli kullanılan lokal ve/veya sistemik ek tedaviler ilave edilir. Gelinen bu noktada hala tedavinin yetersizliği söz konusu ise,nükslerin sıklığında azalma olmaması yada şiddetinin artması gibi, ikili üçlü kombinasyonlar yada alternatif yeni tedavi uygulamaları için tercihler yapılır. Tedavinin sonlandırılmasında ise tedavi başlangıcı için şematik olarak hazırlanan programın bir anlamda tersine olarak hareket ettirilmesi şeklinde olacaktır. Kombine tedaviler öncelikle tekli tedaviye indirilir. Klinik olarak stabilizasyon sağlandığına inanıldığı durumda ise tedavi tam olarak sonlandırılır. Tedavi başlangıcı ve devamında ’Göz tutulum şiddeti’ içeriğindeki unsurlar tekrarlanarak gözden geçirilip irdelendiğinde, tedavinin yetesiz olup olmadığı açık olarak görülmekte ve sayısal verilere dayanılarak izah edilmektedir. Üveit bulgularının anatomik lokalizasyonu aynı zamanda tedavinin veriliş yolunun seçiminde etken olmaktadır. Ön segmente lokalize aktivasyonlarda topikal, gereğinde subkonjunktival ve nadiren sistemik uygulamalar yapılmaktadır.Arka aktivasyonlarda ise çoğunlukla sistemik gerektiğinde periokuler uygulama tercih edilir. Behçet hastalığı eşliğinde görülen üveitlerde spesifik etkili ilaçlar ve özel yöntemler yoktur. Kullanılan ilaçlarla antienflamatuvar etki sağlanmakta ve immün sistem dengelenmekte ve baskılamaktadır.Bu yolla mediatörlerin salınımının önüne

232

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

geçilmeye çalışılmakta dolayısıyla doku destrüksiyonu önlenmekte ve kalıcı hasar oluşmamaktadır. Güncel olarak kullanılan ve değişik etki mekanizmaları olan ilaçlar tabloda görülmektedir (Tablo 3). Tablo 3: Behçet Hastalığı Eşiliğinde Görülen Üveitlerde Kullanılan, Güncel ve Deneme Aşamasındaki, İlaçlar • Atropin (%1, %0,5), Siklopentolat (%1), Tropikamid (%0,5, %1), Fenilefrin (%10) • Kısa ve uzun etkili midriyazis sağlar, topikal uygulanır • Adrenalin (0,25 mg) • ¼ oranında sulandırılarak steroidlerle beraber subkonjonktival uygulanır (hastane şartlarında). Kısa etkili midriyazis sağlar • Prednizolon asetat (%1), deksametazon alkol (%0,1) • Antienflamatuar etkili, topikal kullanılır • Prednizolon (1-1,5 mg/kg/gün) • Antienflamatuar etkili, oral kullanılır • Metilprednizolon (1-1,5 mg/kg/gün) • Antienflamatuar etkili oral, intravenöz, pulse (1 gr/gün) • Deksametazon sodyum fosfat (0,75-2 mg/gün) • Oral, intravenöz, subkonjonktival uygulanır • Triamsinolon asetonid (40 mg) • Perioküler, intravitreal (0,2 mg) • Sitotoksik etkili ilaçlar • Alkilleyici etki gösterenler (T ve B hücrelere üzerine etkilidir) — Chlorambucil (0.1-0.2 mg/kg/gün); oral — Cyclophosphamide (2.5 mg/kg/gün) oral, 1 gr pulse / ay • Antimetabolit etki gösterenler (İmmun sistem üzerinde çok yönlü etki) — Azathiopurine (2,5 mg/kg/gün); oral — Mycofenolat mofetil (Celcept); 2-3 gr/gün, oral — Methotrexate (7,5-20 mg/hafta); oral kullanım • İmmünomodülatör özellikli olanlar (İmmün sistem üzerinde sınırlı ve spesifik etki gösterirler) • Cyclosporine (5-7,5 mg/kg/gün): oral kullanım • Tacrolimus (FK-506): (0,1-0,15 mg/kg/gün) oral kullanım • Rapamycine (Deneysel kullanım; cyclosporine ile sinerji) • Monoklonal antikorlar • Daclizumab: T hücreleri üzerinde etkilidir; çalışmaları devam etmektedir. • Etenercept: TNF-a inhibitörü; 25 mg/hafta x2 ciltaltına • İnfliximab: TNF-a inhibitörü; 5-10 mg/kg; 1-2 aylık periyotta iv • İnterferon a-2a ve 2b: 5-6 milyon IU/gün; her gün ya da gün aşırı cilt altına • İntravenöz İmmünglobülin • B hücre blokajı yapar; 0,5 gr/kg/gün 3 gün devamlı; sonra aralıklar açılır • Oral tolerans: Retina S antijeni 30 mg, haftada 3 kez (klinik deney) • İntravitreal Steroid İmplantlar • Ozurdex, Retisert

Topikal Uygulama Tropikamid ve siklopentolat kısa ve orta etkili midriyazis sağlamak, posterior sineşi oluşumunu önlemek ve siliyer cismi gevşetmek amacıyla kullanılır.

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

233

Deksamatazon sodium fosfat ve metil prednisolon asetat gibi steroid içerenler damlalar; ön segmentte antienflamatuvar etki yaratmak için kullanılan topikal ilaçlardır. Gerek midriyazis gerekse antienflamatuvar etkili topikal ilaçlara çoğulukla ön segmentdeki aktivasyon dönemlerinde ihtiyaç duyulmaktadır. Genelde üç hafta devam edilir.Midriyazis sağlayanlar hızla, steroidler ise azaltarak kesilir. Sistemik Uygulama Steroidleri; diğer sistemik kullanılan ilaçlardan ayrı bir konumda değerlendirmek gerekiyor.Hızla ortaya çıkan dramatik yan etkileri nedeniyle, hasta ve hekim tarafından, sürekli ve sıklıkla eleştirilse de bazı durumlarda alternatifi yoktur.Genellikle arka tutulumlu aktivasyonlarda tercih ediliyor. Hastanın durumuna göre hakimin belirleyeceği yükseklikteki dozla başlıyor. İstenen etkinin sağlandığı hissedildiği anda azaltılmaya başlanarak idame dozuna geçiliyor ve bir süre sonra kesiliyor. Düşük dozda immunosuppressiflerle birlikte uzun süreli kullandığı durumlar da olmaktadır. Azatiyopirin; posterior tutulumlu ve orta şiddete aktivasyonlarla seyredenlerde tercih ediliyor. Başlandıktan itibaren klinik gelişmeler doğrultusunda uzun süreli kullanılabiliniyor. Oldukça etkili olduğuna yönelik çalışmalar mevcuttur (8,9). Siklosporin;posterior tutulumlu aktivasyonlarda özellikle vaskülitin eşlik ettiği durumlarda en etkili olan ilaçtır. Kısa sürede etki gösterdiği için bazan yüksek dozda steroid kullanımına alternatif olarak da kullanılıyor. Azotiyoprinle rahatlıkla ve emniyetle kombine ediliyor. Etki olarak oldukça iyi sinerji oluşturuyorlar. Siklosporinin rutin klinik uygulamalara girmesiyle görmeyi tehdit eden ağır posterior tutulumlu üveitlerin prognozunda kayda değer iyileşmeler olmuştur (10,11). İnterferon alfa 2a ve 2b;ağır ve sık tekrarlayan nükslerin olduğu daha çok azotiyoprin ve siklosporinin etkili olmadığı yada yan etki nedeniyle alternatif tedavi olarak kullanılmaktadır. Birinci seçenek yada ilk tercih olarak kullanan merkezlerde vardır (12,13). Etenersept ve İnfliksimab;İlk uygulamalarnın sonuçları alınan ve son yıllarda rutin kullanıma giren iki biolojik ajandır. Elde edilen bilgilerde,etkisinin kullanıldığı dönemlerde hissedilebildiği fakat sonlandırlmasıyla stabilizasyonun devam etmediği izlenimi alınmaktadır (15). Tedavi başlarken ve devam ettiği sürece toksisiteye yönelik rutin tetkikler ihmal edilmemelidir. Hiperglisemi, hipertansiyon, lökopeni, trombositopeni, karaciğer ve böbrek toksisitesi, hirsutizim, libido azalması, azospermi, kilo artışı ve diyet konusunda hasta uyarılmalıdır.

234

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

Hekim başlayacağı tedavi ve girişimler öncesi, ayrıca devam ettiği sürece de ’Göz tutulumu şiddeti’ içeriğindeki unsurları irdeleyerek olgunun kendisinden talep ettiklerini iyi analiz edebilmeli bunun gerektirdekleri doğrultusunda uygulamalara karar verilmelidir (14). Ayrıca hekim bilgi ve tecrübesinin katkılarıyla hastasının durumuna göre plan yapmalı ve tedavi programlarını yönlendirmelidir. Behçet hastalığı ile birlikte seyreden üveitlerin karakteristikleri doğrultusunda hedeflerimizi 3 ana başlık altında sıralayabiliriz; Lokal Yada Sistemik Yollardan Tedaviler Uygulayarak Aktivasyon bulgularını hızla elimine etmek ve kalıcı hasar oluşumunu önlemek Aktivasyonlardaki tekrarlamalar yapısal hasar oluşumunu artıracağından, birim zaman içinde oluşacak aktivasyonları yok etmek ya da sayıca azaltmak Arka segmentte özellikle arka kutupta oluşabilecek kalıcı yapısal değişiklikler yani sekel oluşumunu önlemek

KAYNAKLAR 1. Behçet H:Ueber rezideivierende, aphthöse, durch ein Virus verursachte Geschwüre am mund,am Auge und an den Genitalien, Dermatol Wochenschr 1937; 46:414-419 2. Adamantiadis B: Sur un cas d’iritis a’hypopyon recidevante.Ann Ocul 1931;168:271-274. 3. Shigeta T:Recurrent iritis with hypopyon and ıts pathological findings. Acta Soc Ophthalmol Jpn 1924; 28: 516-521. 4. Nussenblatt R B, Whitcup SM: Behçet’s disease.Uveitis:Fundamentals and clinical practice. Third ed.Elsevier(USA):2004.p. 350-371. 5. Onal S, Tuğal-Tutkun I, Urgancıoğlu M et al:Clinical course of ocular Behçet’s disease in siblings. Ocul Immunol Inflamm 2001; 9: 111-124. 6. Yurdakul S, Günaydın I, Tüzün Y et al : The prevalence of Behçet’s syndrome in a rural area in northern Turkey. J Rheumatol 1988; 15:820-822. 7. Demirhindi O, Yazıcı H, Binyıldız P ve ark:Silvri Fenerköy ve yöresinde Behçet hastalığı sıklığı ve bu hastalığın toplum içinde taranmasında kullanılabilecek bir yöntem.Cerrahpaşa Tıp.Fak.Dergisi 1981; 12:509-514 8. Yazıcı H, Pazarlı H, Barnes C et al: A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome. N Eng J Med 1990; 322:281-285. 9. Hamuryudan V,Özyazgan Y, Hızlı N et al:Azathioprine in Behçet’s syndrome:effects on long-term prognosis.Arthritis Rheum 1997; 40:769-774. 10. Nussenblatt RB, Palestine AG, Chan CC et al:Effectiveness of cyclosporin for Behçet’s disease. Arthritis Rheum 1985; 28: 672-679. 11. Özyazgan Y, Yurdakul S, Yazıcı H et al:Low dose cyclosporin A versus pulsed cyclophosphamide in Behçet’s syndrome:a single masked trial.Br J Ophthalmol.1992;76:241-243. 12. Kötter I,Eckstein A K, Stubiger N et al : Treatment of ocular symptoms of Behçet’s disease with interferon alfa 2a: a pilot study.Br J Ophthalmol 1998;82:488-494. 13. Hamuryudan V, Moral F, Yurdakul S et al: Systemic Interferon alfa 2b treatment in Behçet’s syndrome. J Rheumatol 1994; 21: 1098-1100. 14. Özyazgan Y, Pazarlı H, Yazıcı H, Yurdakul S, Müftüoğlu A. Behçet hastalığı seyrinde göz tutulmasının şiddeti. T.Oft.Gaz. 1987;17:538-551.

BEHÇET HASTALIĞINDA GÖZ TUTULUMU

235

15. Ohno S, Nakamura S, Hori S et al:Efficacy, safety and Pharmacokinetics of multiple adminastiration of Infliximab in Behçet’s disease with refractory uveoretinitis. J Rheumatol 2004; 31: 1362-1368.

236

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

SARKOİDOZ

Dr. Yonca Aydın Akova

Sarkoidoz, etkilediği organlarda non-kazeifiye granülamatöz infiltrasyonla karakterize, kronik, multisistem bir hastalıktır. Nedeni tam olarak bilinmeyen sarkoidoz ilk kez 1899’da tanımlanmış, bu hastalıktan gözün de etkilenebildiği ilk kez 1909’da bildirilmiştir (1). Hastalık genellikle bilateral hiler lenfadenopati, pulmoner infiltrasyon, deri ve göz tutulumu ile ortaya çıkar. Sarkoidozlu olguların çoğunda göz tutulumu semptomatiktir. Bazı olgularda göz tutulumu hastalığın ilk belirtisi olabilir (2). Sarkoidoza ikincil oküler inflamasyon sanıldığından daha yüksek oranda kalıcı görme kaybıyla sonuçlanabilmektedir. Sarkoidozun sistemik bulgularının göz hekimlerince de iyi bilinmesi erken tanı ve tedavi açısından son derece önemlidir. Epidemiyoloji Sarkoidoz hemen her ülkede görülmekte, ancak prevalansı ülkeden ülkeye ve ırklara göre değişmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde beyaz ırkta 8/100,000 oranında görülürken siyahlarda bu oran 82/100,000’a yükselmektedir. Avrupa ülkelerinde de sıklık farklıdır; İspanya’da 1/100,000’den az iken, bu oran İsveç’te 64/100,000 civarındadır. Genel olarak görülme sıklığı, 6/100,000 ile 10/100,000 arasında değişmektedir (3). Sarkoidozun bazı ailelerde birden çok bireyi etkilemesi ve hem monozigot hem de dizigot ikizlerde görülmesi etyolojide genetik faktörlerin de rol oynadığını düşündürmektedir. Eşlerde ve uzun süre beraber yaşayan kişilerde görülmesi ise çevresel faktörlerin de önemli olduğunu göstermektedir. HLA-B8 varlığının cevabı etkileyebileceği öne sürülmüşse de herhangi bir HLA fenotipiyle anlamlı ilişki gösterilememiştir (4). Sarkoidozun infeksiyöz, çevresel, allerjik ve beslenme faktörleri ile ilişkisi araştırılmış ancak belirgin bir ilişki saptanmamıştır. Ancak polimeraz zincir reaksiyonu tekniği ile yapılan bir çalışmada radyografik bulguları sarkoidozisle uyumlu, biyopside kazeifikasyon nekrozu göstermeyen granülomları

SARKOİDOZ

237

olan kültür negatif 20 olgunun 10’unda mikobakteryel DNA saptanması sarkoidozisle mikobakteriyum tüberkülozis arasında bir ilişki olabileceğini düşündürmektedir (5). Oküler Epidemiyoloji Sarkoidozda göz tutulumu çeşitli çalışmalara göre %1 ile 79 sıklığında görülmekte, %22-27 arasında bir ortalama orandan bahsedilmektedir (6-9). Üveitli tüm hastaların %3-7’ sinde etyoloji sarkoidozistir (6,7). Oküler sarkoidoz sıklığının en yüksek olduğu iki yaş grubu; 20 ile 30 yaş arası grup ile, 50 ile 60 yaş arasındaki gruptur. Göz tutulumunun %85’i ön segment, %25’i arka segment tutulumu şeklindedir. Oküler sarkoidozda en sık bulgu %52-72 oranıyla granülomatöz ön üveittir (10,11). İzole ön üveit, intermediyer üveit, panüveit, folliküler granülom, sklerit, periferal retinal vaskülit, multifokal korioretinal lezyonlar, optik sinir granülomu karşılaşılabilecek klinik durumlardır. Patogenez Sarkoidozda, özellikle inflamasyon alanlarında hücresel ve hümoral bağışıklıkta artma söz konusudur. Etkilenen bölgede Th sayısı önemli derecede artarken, diğer bölgelerde ya da kanda Th sayısı normal ya da hafif düşüktür. Bu nedenle, sarkoidozlu olgularda, normal dokularda ya da kanda 2:1 olan yardımcı T hücrelerinin baskılayıcı T (Ts) hücrelerine oranı etkilenen organlarda 10:1’e kadar çıkmaktadır. Ts görece daha az olduğu için Th etkinliği durdurulmamakta, Th hücrelerinden açığa çıkan lenfokinler ve gama interferon, mononükleer fagositleri bölgeye çekmekte ve aktive etmektedirler. Bu mononükleer fagositler, sarkoid granülomunun yapı taşlarıdır (4,12,13). Aktif oküler sarkoidozlu bir gözün immunohistopatolojik incelemesinde aktifleşmiş T hücreleri, makrofajlar, epiteloid hücreler ve lenfokin üretimi saptanmıştır14. Aktif sarkoid üveitli olgularda da aközde ve konjonktivada CD4/ CD8 oranında artış bildirilmiştir (15). Patoloji Sarkoidozda ilk lezyon başta Th ve mononükleer fagositler olmak üzere monoükleeer inflamatuar hücrelerin etkilenen organlarda birikimidir. Daha sonra gelişen epiteloid granülom, sarkoidozun karakteristik lezyonudur. Bu granülom, epiteloid hücreler, makrofajlar ve çok nükleuslu dev hücrelerden oluşur ve lenfosit, monosit ve fibroblastlardan oluşan ince bir kenarla çevrelenir. Olgun granülomlarda epiteloid hücreler birleşerek dev hücreleri oluşturmaktadırlar. Th hücreleri granülomun merkezinde, Ts hücreleri ise periferde yer almaktadır (16). Sarkoid granülomlarında kazeifikasyon nekrozu görülmez. Sarkoid granülomunda başlıca üç çeşit inklüzyon cisimciği saptanmıştır (17). Bazofilik, yarımay tarzında yerleşmiş lamellerden oluşan Schaumann

238

SARKOİDOZ

cisimcikleri, dev hücrelerin içinde oluşur ancak daha sonra hücre dışına atılırlar. Kristalin inküzyonlar düzensiz şekilli kalsiyum karbonat kristalleridir. Asteroid cisimcikler ise vimentin intermediyer filaman kümelerinden oluşan yıldız şeklindeki yapılardır. Sarkoid granülomunun histopatolojik özellikleri, onu diğer sebeplere bağlı granülomlardan ayırd etmeye yetmemektedir. Bu nedenle asit fast basiller ve mantarlar için boyama ve kültür mutlaka yapılmalı ve yabancı cisim varlığı araştırılmalıdır. Sarkoidozlu enüklee gözlerde iris, siliyer cisim, retina, koroid, sklera, optik sinir ve ekstraoküler adalelerde kazeifikasyon göstermeyen granülomlar gösterilmiştir (14,18). Klinik Bulgular Sarkoidozda klinik seyir akut, subakut ya da kronik olabilir ve hemen her organ tek başına ya da çeşitli kombinasyonlarda etkilenebilir. Olguların %20-40’ında görülen akut ya da subakut sarkoidozis bir-iki hafta içinde aniden ortaya çıkar. Bu olgularda ateş, halsizlik, iştahsızlık, öksürük ya da kilo kaybı gibi bulgular ön planda olup genellikle ciddi boyutta değildir. Akut grupta iki sendrom tanımlanmıştır. Löfgren sendromu, eritema nodozum, bilateral hiler adenopati ve eklem bulgularıyla karakterizedir. Heerfordt-Waldenstrorn sendromu ise ateş, parotis tutulumu, ön üveit ve fasial sinir felcini tanımlamaktadır (4). Sarkoidozun sinsi şekli aylar içinde gelişir ve ateş, halsizlik gibi belirtiler pek görülmez. Solunum sistemi ile ilgili belirtiler ön planda olmakla beraber olguların %10’unda diğer sistemlere ait bulgular daha belirgindir. Sinsi başlayan olguların çoğunda sarkoidozis kronikleşmekte, akciğerler ve diğer organlarda kalıcı hasara yol açmaktadır (4). Akciğer4 Sarkoidozlu olguların %90’ında hastalığın seyrinde herhangi bir zamanda akciğer grafisinde bozukluk izlenmektedir. Pulmoner sarkoidoz alveoller, küçük bronşlar ve küçük kan damarlarının etkilendiği bir interstisyel akciğer hastalığıdır. Olguların %10-20’sinde ilerleyici fıbrozis görülür. Deri4 Deri tutulumu olguların %25’inde görülmektedir. En sık deri bulgusu eritema nodozumdur. Plaklar, makülopapüler döküntüler ve lupus pernio sarkoidozun diğer deri bulgulardır. Lenf nodları4 Olguların %75-90’ında intratorasik nodlarda -hiler ve paratrakeal- büyüme görülmektedir. Periferik lenfadenopati de sıktır; özellikle servikal, aksiller ve inguinal nodlar tutulmaktadır

SARKOİDOZ

239

Sinir Sistemi Kranial sinir tutulumu, optik sinir disfonksiyonu, papilödem, disfaji, disfoni, işitme bozuklukları, hipotalamik ve pitüiter değişiklikler, aseptik menenjit, dural sinüs trombozu, kafa içi basınç artışı, hidrosefali, granülomlar, periferik nöropatiler, psikiyatrik bozukluklar şeklinde olabilen nörolojik tutulum %5 oranında bildirilmektedir (19-21). Nörosarkoidozda morbidite ve mortalite yüksek olduğu için sistemik tedaviye bir an önce başlamak gereklidir. Kas-İskelet Sistemi Kemik tutulumu %5 olguda görülür. Kas içi granülomlar genellikle asemptomatik olup, ağrısız ilerleyici miyopati kas zayıflığına yol açabilir. Genellikle simetrik olan artrit ayak bilekleri, diz, dirsek, el bilekleri ve elleri tutar (22). Kalp4 Olguların %5’inde bulgu veren kardiyak tutulum görülmektedir. Aritmiler sıktır, ani ölüm ya da tam kalp bloğu ile sonuçlanabilen ciddi ileti defektleri görülebilir. Miyokardiyopati, papiller kas disfonksiyonu, perikardit ve perikardiyal effüzyon konjestif kalp yetmezliği ile sonuçlanabilir. Böbrek4 Böbrek yetmezliği granülomatöz nefrit ya da hîperkalsemiye ikincil ortaya çıkmaktadır. Gastrointestinal Sistem Gastrointestinal tutulum nadirdir, esofajeal ya da gastrik bulgular peptik ülser ile karıştırılabilir (23). Karaciğerde %60-90 oranında granülom görülebilir, olguların %20’ sinde karaciğer ele gelecek derecede büyümüştür. Splenomegali %10-15 oranındadır. Endokrin ve Reproduktif Sistem4 Sarkoidozda endokrin bulguların bezlerin infiltrasyonuna ikincil olduğu düşünülmektedir. Arka hipofiz ve hipotalamus tutulumu diabetes insipidus, ön hipofiz tutulumu ise impotans ve amenore ile sonuçlanabilmektedir. Baş-Boyun Üst solunum yolu tutulumu %2-6 oranında görülmektedir. Nazal mukoza tutulumu epistaksis, konjesyon ya da sekresyon şeklinde bulgu verebilir. Parotis tutulumu genellikle bilateraldir, ağrısızdır, olguların %6-10’ unda görülür. Göz Tutulumu Geniş retrospektif serilerde bildirilen oküler değişikliklerin sıklığı demografik ve tanısal kriterlere göre değişmektedir. Üveit ve glokom, sarkoidozun görmeyi

240

SARKOİDOZ

en sık tehdit eden bulgularıdır. Sarkoidozda gözün hemen hemen tüm dokuları etkilenebilmektedir.

Ön Segment Konjonktiva Konjonktivada, özellikle tarsal konjonktival granülomlar görülebilir. Bunlar sarımsı renkte olup folliküllere benzerler (Resim 1). Klinik olarak etkilenmemiş konjonktivanın histolojik incelemesinde de granülomlar görülebilir. Sikatrizan konjonktivit ve semblefaron formasyonu nadirdir (24). Majör ve minör lakrimal bezlerin tutulumu kuru göz sendromu ile sonuçlanabilir.

Resim 1: Konjonktival granülom

Kornea Kornea alt yarısında kalınlaşma, sarkoidozda en sık görülen kornea bulgusudur (25). Band keratopati, olguların %4.5-11’inde görülebilmektedir. Sklera Sarkoidozun seyrinde diffüz, nodüler (Resim 2), nadiren de inflamasyonlu veya inflamasyonsuz nekrotizan sklerit ile karşılaşılabilir. Nispeten nadir görülmekle birlikte, sklerit gelişimi, hastalığın aktivitesinin bir göstergesi olabilir (26).

Resim 2: Sarkoidoza ikincil gelişmiş nodüler sklerit

Üvea Üveit en sık bulgudur ve olguların yaklaşık 2/3’ ünde görülür (11). Genellikle bilateral tutulum vardır, ancak tek taraflı ya da asimetrik olabilir, çoğunlukla

241

SARKOİDOZ

granülomatöz tiptedir; büyük koyun yağı tarzında keratik presipitatlar (Resim 3), arka sineşi (Resim 4), iris nodülleri (Resim 5), ön kamarada yoğun hücre ve flare görülebilir. İnflamasyona ikincil katarakt ve glokom gelişebilir. Akut ön üveit, eritema nodozum ya da hiler lenfadenopati gibi sistemik bulgularla beraber olabileceği gibi hastalığın ilk bulgusu olarak da ortaya çıkabilir (27). Kronik ön üveit genellikle sinsi başlar. Bazı çalışmalarda, kronik ön üveitin akut üveitten daha sık görüldüğü bildirilmiştir (10,28). Hem akut hem de kronik ön üveit topikal kortikosteroid ve sikloplejik ilaçlarla tedavi edilmektedir. Tedaviye ön segmentteki reaksiyon çözülene kadar devam edilir, daha sonra damlalar azaltılarak kesilir, Nüksler, uzun süreli düşük doz topikal tedavi gerektirebilir.

Resim 3: Granülomatöz ön üveit, koyun yağı tarzında keratik presipitatlar

Resim 4: Arka sineşi ve koyun yağı tarzında keratik presipitatlar

Resim 5: İris nodülleri

Kronik arka üveit ve sekelleri sarkoidoziste görme kaybının en sık nedenidir. Tedavi edilmemiş ya da yetersiz tedavi edilmiş arka üveit makulada ve optik diskte atrofi ile sonuçlanabilen ödeme yol açabilir (29) (Resim 6). Bu durumda

242

SARKOİDOZ

peribulber ya da sistemik kortikosteroid tedavisi gereklidir. Kronik üveitte geniş alanlarda kapiller oklüzyonlar gelişip optik sinir ve retinada neovaskülarizasyon ile sonuçlanabilir (30). Bu yeni damarlar kortikosteroid tedavisi ile gerileyebilir ancak bazen panretinal fotokoagülasyon gerekir (29). Katarakt, inflamasyona ve tedaviye bağlı sık bir komplikasyondur. Kronik intraoküler inflamasyonun diğer komplikasyonları, band keratopati ve fitizise yol açabilen sekonder açı kapanması glokomudur.

Resim 6: Sarkoidoza ikincil maküla ve disködem.

Glokom Sarkoid üveitinde kalıcı görme kaybının başlıca nedenlerinden biri glokomdur (10,31). Akut ya da kronik iridosiklite ikincil açık açılı glokom gelişebilir. Aközün dışa akımında azalma, trabekülumun nodüler infiltrasyonuna, periferik ön sineşilere ya da trabeküler ağın partiküllerle tıkanmasına bağlı olabilir (32). Kronik iridosiklitte ise ön ve arka sineşilere ikincil açı kapanması glokomu gelişebilir. Göziçi basıncın sinsi ve kronik yüksekliği perilimbal ön stafilom ile sonuçlanabilir (33).

Arka Segment Arka segment tutulumu olguların %6-43’ ünde görülür ve tek oküler bulgu olabilir (6,31). Vitreus Vitreusta hücresel infıltrasyon, sarkoidoziste arka segment tutulumunun başta gelen bul-gularındandır. Bu hücreler jel içinde düzenli dağılım gösterebildiği gibi alt vitreusta “kartopu” adı verilen kümeler halinde de olabilir. Bu kümeler zincir halinde dizildiğinde “inci dizisi” olarak adlandırılmaktadır (Resim 7). Kartopu manzarası sarkoidoz için karakteristiktir ancak diğer üveitik sendromlarda da görülebildiğinden tanı koydurucu değildir, Vitrite fokal pars plana, retina ve koroid lezyonları da eşlik edebilir. Asemptomatik, makula ya da disk ödemiyle beraber olmayan hafif vitritte tedavi verilmeyebilir, ancak yakın izlem gereklidir.

243

SARKOİDOZ

Resim 7: İnci dizisi tarzında vitreus opasiteleri

Retina ve Retina Pigment Epiteli Venlerde kılıflanma ile giden periflebit en sık arka kutup bulgusudur (Resim 8) (8,9,29,31,34-36). Periflebit, bazen subkliniktir sadece FFA’da bulgu verir. damarlar etrafında tipik segmental tutulum gösterir. Daha yoğun kılıflanma ve perivenöz eksüdasyona neden olduğunda ‘balmumu damlaları’ (candle wax drippings) olarak adlandırılır (2,3). Segmental vaskülit, venöz oklüzyona ve buna bağlı retinal neovaskülarizasyona ayrıca kistoid maküler ödeme neden olabilir. Vasküler oklüzyonun histopatolojisi incelendiğinde; granülomların damar lümenini oklüde ettiği ortaya çıkmıştır (17,18). Gass ve Olson, vasküler duvarın, retinal ve subpigment epitelyal granülomlara ikincil lenfosit ve histiyositlerce infiltre edildiğini tarif etmişlerdir. Periarteryel kılıflanma pek görülmez.

Resim 8: Periflebit: venöz eksüdasyon ve ‘balmumu damlaları’

Retina pigment epiteli altında küçük, krem renkli lezyonlar, fundusun alt yarısında ve postekvatoryal yerleşimlidirler (Resim 9). Bu lezyonlar yüzeyden kabarık granülomlara göre çok daha sık görülmektedir (29). Vitrit ile birlikte görüldüğünde sarkoidoz tanısını destekler. Koroid tümörlerine benzeyen büyük granülomlar ise san-beyaz ya da sarı-gri lezyonlar olup sıklıkla seröz retina dekolmanı ile beraberdirler (37,38). İzole olarak da görülebilen koroidal tutulumun tanı ve takibinde indosyanin yeşili anjiografisi kullanılabilmektedir (39). Tedaviye en az cevap veren ve en düşük görme keskinliği sonuçlarının elde edildiği lezyonlar ise multifokal koroidit şeklinde ortaya çıkan sarkoidoz olgularıdır. Ayrıca sarkoidozun, akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati ile ilişkisi olduğu ve birdshot koroidopatiyi taklit ettiği olgular bildirilmiştir.

244

SARKOİDOZ

Resim 9: Koroid ve retina pigment epiteli düzeyinde küçük sarı benek şeklinde inflamatuar odaklar

Sarkoid retinopatisinde neovaskülarizasyon da görülebilmektedir, Retinal neovaskülarizasyonlu olguların hemen hepsinde floresein anjiografi ile kapiller non-perfüzyon gösterilmiştir (30). Kapiller kaybının, ufak retinal damarların duvarlarının inflamatuar hücrelere direkt tutulumuna bağlı staz sonucu geliştiği düşünülmektedir (29). Proliferatif sarkoid retinopatisinin tedavisi tartışmalıdır. Beraberinde aktif retina inflamasyonu varsa kortikosteroid tedavisi önerilmektedir. Ancak, geniş alanlarda kapiller kaybı kortikosteroidlerle düzelemeyeceği için perfüzyon olmayan alanlara laser fotokoagulasyon gerektiği bildirilmektedir, Subretinal neovaskülarizasyon ise çok daha nadir görülmekte olup medikal tedaviye cevap vermez, anti VGF tedavisi gerekebilir (35,40, 41). Optik Sinir Sarkoidozda, optik sinir tutulumu; non-spesifik papillit, optik sinirin direkt invazyonu (Resim 10) veya intrakraniyal basınç artışına bağlı papilödem şeklinde görülebilir. Retrobulbar veya kiyazma tutulumuna bağlı normal disk görünümü ile birlikte ilerleyici görme kaybı ve görme alanı defektlerine sebep olabilir. Meningial kılıfların tutulması, kafa içinde granülomatöz kitlelerin oluşması, çift taraflı papilla stazı bulgusu verir, optik sinir ve görme yollarının izole tutulmasında da optik atrofi ön plandadır. Optik disk neovaskülarizasyonu ise olguların %15’inde bildirilmiştir, kortikosteroid tedavisiyle neovaskülarizasyonun gerilediği bildirilmektedir (29,42). Orbita Orbita lezyonları, ekzoftalmus yapabilen kitle görünümünde ya da gözyaşı bezinin tutulması şeklinde olabilir (Resim 11) 31. Ekstraoküler adaleler ve Tenon kapsülü direkt olarak tutulabilir (43). Asemptomatik tutulum galyum tarama testi ile sarkoidozis olgularının %60-87’sinde gösterilebilir. Kesin tanı için bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve biyopsi gereklidir. Biyopsiyle ispatlanan orbital sarkoidoz olgularının hemen hepsinde sistemik sarkoidoz bulgusu mevcuttur. Orbital sarkoidoz oral steroid tedavisine iyi cevap verir.

SARKOİDOZ

245

Tanı Sarkoidozda kesin tanı için, klinik ve radyolojik bulguların yanısıra bakteriyel ve fungal etiyolojinin ekarte edildiği kazeifikasyon göstermeyen granülomların histolojik olarak gösterilmesi gereklidir. Aşağıdaki testler tek başlarma tanı koydurucu değildir; klinik şüpheyi desteklemede ve izlemde önemlidir. Akciğer Grafîsi Pulmoner sarkoidozlu olgular grafiye göre 4 grupta sınıflandırılmaktadır. Evre 0: Normal. Evre I: Hiler adenopati Evre II: Hiler adenopati + parenkimal infiltrasyon Evre III: Parenkimal infiltrasyon Evre IV: Kalıcı pulmoner fibrozis Olguların %50’si evre I, %25’i evre II ve %15’i de evre III ile başvurmaktadırlar44. Bilgisayarlı Tomografi, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Bu tetkiklerle daha detaylı inceleme mümkündür. MRG özellikle orbita sinir sistemi tutulumunun değerlendirilmesinde önemlidir (45). Galyum Sintigrafisi Galyum sitrat ile inceleme vücuttaki inflamasyon odaklarının tesbiti için kullanılmaktadır. Baş, boyun ve akciğerlerin değerlendirilmesinde ve akciğer grafisinde hiler adenopati saptanmadığında faydalıdır. Parotis, gözyaşı bezi ve göğüste galyum tutulumu, artmış anjiotensin konverting enzim (ACE) ile beraber, sarkoidozis için sensitif ve spesifiktir (46,47). Gözyaşı bezi, parotis ve submandibüler bezlerde galyum tutulması “panda işareti” olarak adlandırılmaktadır (48). Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ACE) ACE, anjiotensin l’i, kan basıncını düzenleyen ve bradikinin aktive eden anjiotensin 2’ye dönüştüren enzimdir. ACE pulmoner endotel kapiller hücrelerinin iç yüzeyinde, alveoler makrofajlarda, böbreğin proksimal kıvrımlı tübülünün fırçamsı kenarında ve semende bulunur. Sarkoidozda artan ACE’ nin kaynağının sarkoid lenf nodlarmdaki epiteloid hücreler olduğu saptanmıştır (49). Serum ACE düzeyi, ACE açığa çıkaran granülomların toplam kütlesinin bir göstergesidir. Serum ACE düzeyi 50 ünite/litrenin üstünde olan 221 üveitli hastada yapılan bir çalışmada test, %84 oranında sensitif, %95 oranında spesifik bulunmuştur

246

SARKOİDOZ

(50). Sarkoidozlu olguların izleminde ve nükslerin değerlendirilmesinde ardışık serum ACE düzeyi ölçümü önemlidir. Kortizonun serum ACE düzeyine etkisi dolaylı bir etkidir, epiteloid hücre granülomları üzerindeki etkisinin göstergesidir. Serum ACE düzeyi çocuklarda erişkinlere göre daha yüksektir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir ancak büyüyen ve çoğalan kapiller endotel hücrelerinden salındığı düşünülmektedir (51). Yükselmiş serum ACE düzeyi tek başına sarkoidoz için spesifik değildir, ancak klinikle beraber yorumlandığında çok değerlidir. Lizozim Lizozim (LZM) monositlerden ve polimorfonükleer lökositlerden salgılanan düşük moleküler ağırlıklı katyonik bir enzimdir. Aktif sarkoidozlu olgularda genellikle yüksektir. Serum LZM düzeyindeki yükselme, serum ACE düzeyindeki yükselme kadar anlamlı değildir. 8 mg/L üzerinde serum LZM için sensitivite %60, spesifite ise %76 düzeyinde bulunmuştur (50). Serum LZM düzeyinin sistemik hastalığın yaygınlığı ve aktifliği ile orantılı olduğu ve sistemik kortikosteroid tedavisiyle azaldığı gözlenmiştir. Hiperkalsemi ve Hiperkalsüri Sarkoidozda hiperkalsemi olguların %10’undan azından görülmekte olup alveoler makrofajlar ve diğer granulomatöz dokulardan 1,25-dihidroksivitamin D salınımının sonucudur (52). 1,25 dibidroksivitamin D üretimindeki artışın, bağışıklık sisteminin inflammatuar cevabı baskılamak için geliştirdiği kompensatuar bir cevap olduğu düşünülmektedir. Sarkoidozda, barsaklardan kalsiyum emiliminin yanı sıra ve böbreklerden atılım da artmakta ve hiperkalsemi gibi hiperkalsüri de görülebilmektedir. Hücresel Bağışıklık Aktif sarkoidozda, hücresel bağışıklıkta, lenfosit sayısındaki azalma, lenfositlerin an¬tijenlere cevabında niteliksel bozukluklar ve atipik lenfositler nedeniyle azalma görülebilir (53). Günümüzde hücresel bağışıklığın değerlendirilmesinde en pratik yöntem deri testidir. Aktif sarkoidozlu olgularda, intradermal kandida, trikofiton türleri ve kabakulak virusuna anerji görülür. Daha Önce ppd pozitif olgular akut sistemik sarkoidozda negatifleşebilir. Hiperglobulinemi Aktif sarkoidozda hiperglobulinemi tipik bir bulgudur. Bu immunoglobulinler arasında çeşitli infeksiyöz ajanlara karşı üretilen antikorların yanı sıra, IgM antiT-hücre antikorları da olup, bunların inflamasyon safhasındaki B hücrelerinin

SARKOİDOZ

247

aktive olmuş T hücrelerince nonspesifık poliklonal uyarımından kaynaklandığı düşünülmektedir (4). Kweim Testi İlk kez 1941’de tanımlanan bu testte, dalak ya da lenf nodlarından elde edilen insan sarkoid süspansiyonu ısı sterilizasyonu sonrası deri içine uygulanır. 4-6 hafta sonra enjeksiyon yerinden alınan biyopside kazeifikasyon göstermeyen granülom olup olmadığına bakılır (52). Olguların %80’inde pozitiftir (35). İnfeksiyöz ajan geçebilmesi, en az 1 ay beklemek zorunluluğu ve Kweim antijeninin elde edilmesindeki zorluklar nedeniyle klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmamaktadır. Biyopsi En sık kullanılan yöntem, hiler lenfadenopati bölgesinden bükülebilen fiberoptik bronkoskop ile alınan transbronşiyal biyopsidir. Uyumlu bulgu varlığında karaciğer veya deriden de biyopsi alınabilir. Konjonktiva ya da lakrimal bezde granülamatöz inflamasyon görülmesi de tanıyı destekler (Resim 12). Klinik bulgusu olmayıp vücudun diğer bölgelerinden alınan biyopsileri sarkoidozla uyumlu olgularda konjonktival biyopsisi %20-71 oranında pozitif bulunmuştur55,56. Sarkoidoz şüphesi olan olgularda bu oran %10 civarındadır. Konjonktival biyopsi, sarkoidoz şüphesi olan olgularda follikül veya nodüllerin görülmediği durumlarda da uygulanabilecek basit ve düşük maliyetli bir tanı yöntemidir (26). Klinik sarkoidozlu olguların %22’sinde transkonjonktival lakrimal bez biyopsisi pozitif bulunmuştur. Bu oran, lakrimal bezde klinik ya da galyum sitrat incelemesindeki tutulum olduuğunda artmaktadır. Oküler Sarkoidozda Uluslararası Tanı Kriterleri (57) İntraoküler sarkoidoz tanısındaki bulgular 1. Koyun-yağı KP/ küçük granülomatöz KP ve/veya iris nodülleri 2. Trabeküler ağ nodülleri ve/veya periferik ön sineşi 3. Kar-topu veya inci dizisi şeklinde vitre opasiteleri 4. Birden fazla periferik koryoretinal lezyonlar (aktif ve/veya atrofik) 5. Nodüler ve/veya segmenter periflebit (± balmumu damlaları) ve/veya inflame gözde retinal makroanevrizma 6. Optik disk nodülü ve/veya tek koroid nodülü 7. Bilateralite Oküler sarkoidoz tanısında kullanılan testler 1. Önceden BCG aşısı yapılmış veya pozitif tüberkülin testi olan bir hastada tüberkülin testinde negatiflik (Anerji) 2. Yüksek serum ACE düzeyi ve/veya yüksek serum lizozim düzeyi

248

SARKOİDOZ

3. Akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopati 4. Anormal karaciğer fonksiyon testleri 5. Akciğer grafisi normal olan hastalarda toraks BT’de pozitif bulgu Oküler Sarkoidozda Tanısal Sınıflandırma 1. Biyopsi pozitif + Destekleyici üveit bulguları “Kesin Oküler Sarkoidoz” 2. Biyopsi yapılmamış + Akciğer filminde bilateral hiler lenfadenopati + Destekleyici üveit bulguları “Kuvvetle Muhtemel Oküler Sarkoidoz” 3. Biyopsi yapılmamış + Akciğer filminde bilateral hiler lenfadenopati yok + intraoküler bulgulardan 3 tanesi + 2 adet pozitif laboratuvar testi “Muhtemel Oküler Sarkoidoz” 4. Negatif akciğer biyopsisi + intraoküler bulgulardan 4 tanesi + 2 adet pozitif laboratuvar testi “Olası Oküler Sarkoidoz” Prognoz Semptomatik sarkoidoz olgularının üçte ikisi 2-3 yıl içinde belirgin şekilde düzelmekte yada hastalıktan tamamen kurtulmaktadır. Kalan grupta ise hastalık çok uzun süre aktif olarak devam edebilir. Bu grupta çok az hastada genel pulmoner yetmezlik, böbrek yetmezliği, miyokard tutulu-muna bağlı kardiyak arrest gibi ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Tanı sırasında pulmoner tutulumun derecesi ve ekstrapulmoner tutulumun yaygınlığı prognoza etkilidir. Evre I’de prognoz en iyi, evre IV’te ise en kötüdür. Tedavi Tedayi hastaya göre planlanmalı, semptomların yanı sıra etkilenen organa kalıcı yapısal hasar ve mortalite göz önünde bulundurulmalıdır. Kortikosteroidler Sarkoidozda iki ana tedavi endikasyonu semptomatik pulmoner hastalık ve üveit olup, her ikisinin de asıl tedavisi kortikosteroidlerdir (2). Hiler lenfadenopatili ancak pulmoner fonksiyon testleri normal sınırlarda olan asemptomatik hastalar tedavi gerektirmez, izlem yeterlidir. Kortikosteroid dozu klinik belirti ve bulguların yanı sıra solunum fonksiyon testleri, akciğer grafisi, serum ACE düzey sonuçlarına göre ayarlanır. Evre II-IV pulmoner hastalıkta ve diğer organ tutulumlarında 0.5-1 mg/kg oral prednizon klinik cevap alınana kadar (genellikle 2-4 hafta) verilip aylar içinde yavaş yavaş hastalığı kontrol eden en düşük doza inilir. Nükslerde doz arttırımı gerekebilir. Tedavi yıllarca sürebilir. 6 hafta sonunda yanıt yoksa pulmoner fibrozis olasılığı akla gelmeli ve tedavi kesilmelidir. Sarkoidoza bağlı üveitin tedavisi genellikle topikal, perioküler kortikosteroid veya sistemik steroid kullanımıdır. Akut ön üveitte ilk seçenek topikal

SARKOİDOZ

249

kortikosteroidlerdir, iris nodülleri ve yoğun inflamasyonla giden olgularda perioküler uygulama gerekebilir. Kronik ön ya da arka üveitin tedavisi daha zordur. Bilateral kronik üveit sistemik steroid tedavisi gerektirebilir. Sarkoidoz steroid tedavisine çok iyi cevap veren bir hastalıktır. İnflamasyona ikincil gelişen kistoid maküler ödem tedavisinde, intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu etkili bir yoldur. Optik nörit veya tedaviye dirençli posterior üveit durumlarında intravenöz pulse steroid tedavisi kullanılabilir. Katarakt gelişen hastalarda, operasyon öncesi inflamasyon kontrol altına alınırsa, intraoküler lens iyi tolere edilir ve yüksek görme keskinlik düzeyleri elde edilebilir (58). Cerrahi öncesi inflamasyonun en az 3 ay tamamen kontrol altına alınması gereklidir. Ek olarak cerrahi öncesi 1 hafta topikal steroidler ve oral prednisolon (1mg/kg/gün) önerilmektedir. Üveitik glokomda topikal antiglokomatöz tedavinin yanı sıra aktif inflamasyonu baskılamak için steroidler gereklidir. Antimetabolitlerle filtran cerrahi, siklodestrüktif işlemler ve valf implantasyonu ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir (59). Sarkoidozda görülebilen optik disk neovaskülarizasyonlan oral kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verirler (10,42). Sitotoksik ve Kemoterapotik Ajanlar Düşük doz immunsupressif ilaç kullanımı, oral steroidlerin yan etkilerinin tolere edilemediği sarkoidoza bağlı kronik panüveit tedavisinde kullanılmaktadır. Uzun süreli steroid tedavisi gerektiren kronik olgularda yan etkileri azaltmak için metotreksat, siklosporin A, azatioprin gibi bağışıklığı baskılayan ilaçlar eklenmektedir (35,60). Mikofenolat mofetil de sarkoidoz hastalarında üveiti baskılayarak görme keskinliğini korumada etkili olduğu gösterilmiş, monoterapide kullanılabilecek, steroid kullanımını azaltıcı bir ilaçtır (61). İnterferon alfa, günümüzde birçok otoimmun hastalığın tedavisinde kullanılmasına rağmen sarkoidoz tedavisinde kullanılmamaktadır. Tam tersine, interferon alfa tedavisinin sarkoidoz gelişimine yol açabileceği bildirilmiştir (62). Sonuç İleri evre olmadıkça, sistemik ve oküler sarkoidoz genellikle iyi prognozludur (63). Oküler sarkoidoz gözün her bölümünde çok çeşitli semptomlarla ortaya çıkabilir ve bu semptomlar sistemik sarkoidozun ilk bulguları olabilir. Konjonktival folliküllerin saptandığı olgularda konjonktival biyopsi tanıda yardımcıdır. Erken tanı ve tedavi ile sarkoidoza bağlı ciddi görme kayıplarına engel olunabilir.

250

SARKOİDOZ

KAYNAKLAR 1. Copeland R.A Jr: The Classics: Tuberculosis, Syphilis, and sarcoidosis. Ophthalmol Clin North Am 1993; 6: 69-80. 2. Foster CS: Ocular manifestations of sarcoidosis preceeding systemic manifestations. In: Grassi C, Rizzato G, Pozzi E {eds): Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders; Proceedings of the XI World Congress. New York: Excerpta Medica, 1988; 1: 171-81. 3. Siltzbach LE, James DG, Neville E, et al: Course and prognosis of sarcoidosis around the World. Am J Med 1974; 57: 847-52. 4. Crystal RG: Sarcoidosis. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 2. New York: McGraw-Hill, 1987, 1445-50. 5. Saboor SA, Wohnson N Mel, Mc Fadden J: Detection of mycobacterial DNA in sarcoidosis and tuberculosis with polymerase chain reaction. Lancet 1992; 339: 1012-5. 6. James DG, Neville E, Langly DA: Ocular sarcoidosis. Trans Ophthalmic Soc UK 1976; 96: 133. 7. Karma A: Ophthalmic changes in sarcoidosis. Acta Ophthalmol 1979; 57: 141: l-94. 8. Pazarlı H: Sarkoidozis ve göz tutulması. T Klin Of¬talmoloji 1992; 1: 122-5. 9. Nurözler M, Eldem B: Sarkoidoziste göz bulguları. XXV. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni. Cilt III 1991: 294-7. 10. Jabs DA, Johns CJ: Ocular involvement in chronic sarcoidosis. Am J Ophthalmol 1986; 102: 297-301. 11. Rothova A, Alberts C, Glasius A, et al: Risk factors for ocular sarcoidosis, Doc Ophthalmol 1989: 72: 287-96. 12. Hunninghake GW, Crystal RG: Pulmonary sarcoidosis-a disorder mediated by excess helper T Iymphocyte activity at sites of disease activity. N Engl J Med 1981: 305: 429-34. 13. James DG, Graham E, Hamblin A: Immunology of multisystem ocular disease. Surv Ophthalmol 1985; 30: 155-67. 14. Chan CC, Wetzig RP, Palestina AG, et al: Immunohistopathology of ocular sarcoidosis: report of a case and discussion of immunopathogenesis. Arch Oph¬thalmol 1987; 105: 1398-1402. 15. Weinreb RN, Tessler H: Laboratory diagnosis of ophthalmic sarcoidosis. Surv Ophthalmol 1984; 28: 653- 64. 16. Sharma OP: Sarcoidosis Dis Mon 1990; 36: 469-535. 17. Kirkpatrick CJ, Curry A, Bissct DL: Light-and electron-microscopic studies on multinucleated giant cells in sarcoid granuloma: new aspects of asteroid and Schaumann bodics. Ultrastruc Path 1988; 12: 581-97. 18. Gass JDM, Olson CL. Sareoidosis with optic nerve and retina involvement. Arch Ophthalmol 1987; 94: 948-1402. 19. Graham E, James DG: Neurosarcoidosis. Sarcoidosis 1988; 5: 12l-3l. 20. Mende D, Suchenwirth RM: Comparative analysis of the clinical profile based un 537 cases from thc world literature up to 1963 and from 1976-1988. Fortshchr Neurol Psychiatr 1990: 58: 7-18. 21. Akova YA, Kansu T, Duman S: Pseudotumor cerebri secondary to dural sinus thrombosis in neurosarcoidosis. J Clin Neuroophthalmol 1993; 13: 187-9. 22. Isdalc AH, Iveson JM: Gastroenterol 1991: 86: 1679-82. 23. Nidiry JJ, Mines S, Hackncy R, et al Sarcoidosis: a unique presentation of dysphagia, myopathy, and photophobia. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1679-82. 24. Geggel HS, Mensher JH: Cicatricial conjunctivitis in sarcoidosis recognition and treatment. Am Oph¬thalmol 1989; 21: 92-4. 25. Mayers M: Ocular sarcoidosis. Int Ophthalmol Clin 1990; 30: 257-63.

SARKOİDOZ

251

26. Dursun D, Akova YA, Bilezikci B. Scleritis associated with sarcoidosis. Ocul Immunol Inflamm. 2004; 12: 143-8. 27. Tugal-Tutkun I, Aydin-Akova Y, Güney-Tefekli E, Aynaci-Kahraman B. Referral patterns, demographic and clinical features, and visual prognosis of Turkish patients with sarcoid uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2007; 15: 337-43 28. Karma A, Huhti E, Pokkula A: Coursc and outcome of ocular sarcoidosis. Am J Ophthalmol 1988; 106: 467-72 29. Spalton DJ. Sanders MD: Fundus changes in histologically confirmed sarcoidosis. Br J Ophthalmol 1981; 65: 348-58. 30. Duker JS, Brown GC, McNamara JA: Proliferative sarcoid retinonopathy, Ophthalmology 1988; 95: 1680-6. 31. Obenauf CD, Shaw HE, Snydor CF, et al: Sar¬coidosis and its ophthalmic manifestations. Am J Oph¬thalmol 1978: 86: 648-55. 32. Krupin T, Feitl ME, Karalckas D. Glaucoma associatcd with uveitis. In: Ritch R, Shiclds MB, Krupin T (eds) The Glacomas Mosby St. Louis 1996; 1241-4, 33. Zeitar JH, Bhavsar A. McDermott ML, et al: Ocular sarcoidosis manifesting as an anterior staphyloma. Am J Ophthalmol 1991; 112: 345-7 34. Gould H, Kaufman HE: Sarcoid of the fundus. Arch Ophthalmol 1961; 65: 161-4. 35. Nusscnblatt RB, Whitcup SM, Plestine AG: Sar¬coidosis In: Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice Craven L (ed). Mosby St. Louis, 1996, 289-98. 36. Letocha CE, Shields JA, Goldberg RE: Retinal chan¬ges in sarcoidosis. Can J Ophthalmol 1975; 10: 184-92. 37. Campo RV, Aaberg TM: Choroidal granuloma in sarcoidosis. Am J Ophthalmol 1984; 97: 419-27. 38. Marcus DF, Bovino JA, Burton TC: Sarcoid gra¬nuloma of the choroid. Ophthalmology 1982; 89: 1326-30. 39. Akova YA, Kadayıfcılar S, Aydın P. Assessment of choroidal involvement in sarcoidosis with indocyanine gren angiography. Eye. 1999 ;13: 601-3 40. Frank KW, Weiss H: Unusual clinical and histopathologic findings in ocular sarcoidosis. Br J Oph¬thalmol 1983: 67: 8-16. 41. Gragoudas ES, Rcgan CDJ: Peripapillary subretinal neovascularization in presumed sarcoidosis. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1194-7. 42. Doxanas MT, Kelley JS, Prout TE: Sarcoidosis with neovascularization of thc optic nerve hcad. Am J Ophthalmol 1980; 90: 347-51. 43. Stannard K, Spalton DJ: Sarcoidosis with infiltration of the external ocular muscles. Br J Ophthalmol 1985; 69: 562-6. 44. Neville E, Walker AN, Geraint J: Prognostic factors predicting thc outcome of sarcoidosis: An analysis of 818 paticnts. Q J Med 1983; 208: 525-33. 45. Engelken JD, Yuh WT, Carter KD, et al: Optic nerve sarcoidosis: MR findings. Am J Neuroradiol 1992; 13: 228-30. 46. Karma A, Poukkula AA, Ruokonen AO: Assessment of activity of ocular sarcoidosis by gallium scanning. Br J Ophthalmol 1981;71:361-7. 47. Nosal A, Schleissner L, Mishkin F, et al: Angiotensin converting enzyme and gallium scan in noninvasive evaluation of sarcoidosis. Ann Intern Med 1979; 90: 328-31. 48. Sulavik SB, Spencer RP, Weed DA, et al: Re¬cognition of distinctive patterns of gallium-67 distribution in sarcoidosis. J Nucl Mcd 1990; 31: 1909-14. 49. Silverstein E, Friedland J, Lyons HA, et al: Markedly elevated angiotensin converting enzyme in lymph nodes containing nonnecrotizing granulomas in sar¬coidosis. Proc Natl Acad Sci USA 1976; 73: 2137-41. 50. Baarsma GS, Hey EL, Glasius E, et al: The predictive value of serum angiotensin converting enzyme and lysozyme levels in the diagnosis of ocular sar¬coidosis. Am J Ophthalmol 1987; 104: 211-7.

252

SARKOİDOZ

51. Weinreb RN, Kimura SJ: Uveitis associated with sarcoidosis and angiotensin converting enzyme. Am J Ophthalmol 1980; 89: 180-5. 52. Bell NH: Endocrine complications of sarcoidosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1991; 20: 645-54. 53. Goldstein RA. Janicki BW, Morro J, et al: Cell mediated immunc responses in sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1978; 117; 55-62. 54. Siltzbach LE: The Kveim test is a reliable means of diagnosing sarcoidosis. In; Ingelfinger F (ed): Controversy in Internal Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1974, 349-60. 55. Nichols CW, Eagle DC, Yanoff M, et al: Conjunctival biopsy as an aid in the evaluation of the patient with suspected sarcoidosis. Ophthalmology 1980; 87: 287-91. 56. Karcıoğlu ZA, Brcar R: Conjuctival biopsy in sar¬coidosis Am J Ophthalmol, 1985; 99: 68-73. 57. Herbort CP, Rao NA, Mochizuki M; members of Scientific Committee of First International Workshop on Ocular Sarcoidosis. International criteria for the diagnosis of ocular sarcoidosis: results of the first International Workshop On Ocular Sarcoidosis (IWOS). Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:160-9. 58. Akova YA, Foster CS: Cataract surgery in patients with sarcoidosis-associated uveitis. Ophthalmology 1994; 101: 473-9. 59. Kanski JJ, McAllister JA: Trabeculodialysis for inflammatory glaucoma in children and young adults. Oph¬thalmology 1985; 92: 927-30. 60. Hemady R, Tauber J, Foster CS. Immunosuppressive drugs in immune and inflammatory ocular disease. Surv Ophthalmol 1991; 35: 369-89. 61. Bhat P, Cervantes-Castañeda RA, Doctor PP, Anzaar F, Foster CS. Mycophenolate mofetil therapy for sarcoidosis-associated uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2009; 17: 185-90. 62. Doycheva D, Deuter C, Stuebiger N, Zierhut M. Interferon-alpha- associated presumed ocular sarcoidosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247: 675-80. 63. Kahraman BA, Akova YA, Eyüboğlu F. Sarkoidozlu hastalarda göz tutulum bulguları. TOG 2007; 4: 293-298.

253

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

HLA-B 27 İLİŞKİLİ ÜVEİTLER, REİTER SENDROMU, İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI, PSORİATİK ARTRİT Dr. Haluk Kazokoğlu

HLA B 27 İle İli̇şki̇li̇ Uvei̇tler HLA B27 ile ilgili üveitler sık görülen ön üveit tipini oluştururlar. Sistemik hastalık yokluğunda yalnız HLA B27 varlığında görülebilecekleri gibi sistemik hastalıkla da beraber seyredebilirler. Akut ön üveit hastalarında doku tiplemesi yapıldığında HLA B27 pozitifliği %35-70 arası bildirilmiştir. Bu gruptan % 50’si seronegatif spondilartropati (ankilozan spondilit, Reiter Sendromu, psöriatik artropati gibi) gösterirler. HLA B27 ile inflamatuar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit,Crohn hastalığı) arasında da bir ilişki mevcuttur. Bunlar mafsal ya da göz belirtileri ile beraber olabilirler. Ankilozan spondilit (AS) hastalarının % 95’i HLA B27 pozitifdir. AS hastalarının %25’i akut ön üveit gösterirler. Yine akut ön üveit hastalarının %25’inde radyolojik veya semptomatik AS gösterilebilir. HLA B27 pozitif ön üveit hastalarında sistemik semptomların olmadığı durumlarda hastalığın düşünülmesi bu kişiler için uzun vadede önem taşımaktadır. Bu nedenle göz hekimi bu hastaların romatolojiye Sevkinde önemli rol oynar.Yurdumuzda yapılan epidemiyolojik bir çalışmada ön üveitli gözlerin %7,6’sında seronegatif artrit ve HLA B27 gösterilmiştir. AS kronik aksiyal artropatidir. Özellikle omurga alt tarafını ve sakro-iliak eklemleri tutar. Erkek:kadın oranı 5:1 dir. Semptomlar ikinci dekadda başlar; hastalar sabah bel tutukluğu ve bel ağrısından şikayet ederler. Bu tutukluluk hareketle kaybolur. Tedavi görmediğinde sonuç spinal füzyondur. Hastaların %20’sinde ilk belirti periferik artrit olabilir. Herhangi bir eklem (kalça,omuz,diz) tutulabilir. AS hastalarının %35’inde hastalığın bir döneminde periferik artrit başlayabilir ve bu santral tutulumdan yıllar sonra da görülebilir. Bu nedenle teşhiste göz hekiminin rolü hastalığın tanınması ve uygun tedavi ve egsersizlerin uygulanmaya başlanması bakımından önemlidir. HLA B27 beraberliğinde görülen ön üveit akut, şiddetli ve rekürren seyir gösterir. Doku grubu pozitif çıkan hastaların negatif çıkan hastalara göre daha

254

HLA-B 27 İLİŞKİLİ ÜVEİTLER, REİTER SENDROMU, İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI, PSORİATİK ARTRİT

genç oldukları bildirilmiştir.Nüksler de daha sıktır.Ön kamara reaksiyonu şiddetli olduğunda hipopyon ve arka yapışıklık gösterebilirler. Keratik presipitatlar nongranulomatöz tiptedir. Ön vitrede hücre bulunur. Rodrıguez ve ark.arka segment manifestasyonlarını 166 hastalık B27 üveiti serilerinde %17,4 olarak bulmuşlardır; vitrit, papillit, retinal vaskülopati gözlenen bulgulardır. Orta üveitte gö rülen kartopu manzarasını taklit eden periferik vitre kondansasyonları, kistoid maküla ödemi ve epiretinal membranlar rastlanan diğer bulgulardır. Son ikisi görme kaybının sık rastlanan sebebleri arasında bulunmuştur. Üveit en sık rastlanan göz bulgusu olmakla beraber konjonktivit ve sklerit de görülebilir. Sklerit hafif veya orta şiddette diffüz anterior sklerittir.İridosiklit skleriti takip edebilir. Ön segment tutulumunun tedavisi standart olmakla beraber topikal tedavi ile kontrol edilemeyen hastalarda ve arka segment bulgularının mevcudiyetinde tedavi stratejisi değiştirebilir. Bu hastalarda göz tutulumunu kontrol için sistemik steroidler immunosupressifler gerekli olabilir. Düşük doz metotrexate ve azathiprin kullanılabilir. Topikal steroidlerle kontrol edilemeyen 7 hastada El-Shabrawi ve ark. anti TNF faktörü olan infliximab (10 mg/ kg) ile iyi netice aldıklarını bildirmişlerdir. İlk atak genellikle en şiddetli olandır; nüksler daha hafif seyredebilir. Sistemik hastalık mevcudiyeti iridosiklit seyrini değiştirmez. Yalnız bir çalışmada AS için verilen salazoprin tedavisinin hastalarda iridosiklit kontrolünü sağladığı bildirilmiştir. (Munoz- Fernandez ve ark)

Reiter Sendromu Bu sendrom çoğunlukla HLA B 27 positive şahıslarda bazı mikroorganizmalarla enfeksiyonun ortaya çıkardığı multifokal bir iltihaptır.Klamidial uretrit ve Salmonella, Shigella ve Yersinia türleri ile ortaya çıkan dizanteri ile özel bağlantısı vardır. Bu enfeksiyonlar sonrasında reaktif artrit görülebilirse de dizanteri vakaların %1’inden azında görülür. Kadınlarda nadirdir. Klasik triad uretrit ( klamidial veya steril), konjonktivit (üveit), geç dönemde artrittir. Artrit genellikle uretrit veya dizanteriden sonra 1 ay içinde başlar. Akut, kronik veya rekürren, asimetrik ve oligoartiküler olarak eklemler arası geçiş yapabilir. Alt ekstremite eklemleri en sık tutulan eklemlerdir. Daha geç dönemlerde üst ekstremitelere özellikle parmak ve bilek eklemlerine sıçrayabilir. Sakro-ileit ve spondilit görülebilir. Ağır kronik hastalarda sakro-ileit kliniği şiddetlidir, hastaların %20 - % 30’ unda görülür. HLA B27 varlığına bağlıdır. Oral ülserasyon, ağrısız sirsine balanit, keratoderma blenorrhagicum ek olarak görülebilir. Bazen psorasiform döküntüler de görülebilir. Keratoderma blenorrhagicum ayak tabanını, el ayasını, glans penisi ve daha seyrek olarak skrotum, gövde ve kafa derisini tutar romatolojik ve genituriner tutulumun cilt ve göz tutulumundan evvel olduğu bildirilmiştir (Lee ve ark.). Teşhisten ort. 2,9 ve 1,9 sene sonra tutulmuşlardır. Ön üveit hastaların % 3 - 12 ‘sinde gözlenir. HLA B27 pozitiv ve sakro ileiti olanlarda daha sıktır. HLA B27 üveitinin özelliklerini taşır. Non-granulomatöz tabiattadır. Orta derecede bir hücre reaksiyonu ve flare gösterir. KP’ler incedir.

HLA-B 27 İLİŞKİLİ ÜVEİTLER, REİTER SENDROMU, İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI, PSORİATİK ARTRİT

255

Konjonktivit muko - pürülan sekresyon gösterebilir, foliküller ve preauriküler lenfadenopati eşlik edebilir. Bakteri kültürleri genellikle negatiftir. Keratit ve episklerit diğer göz bulgularıdır. Keratit tek başına çıkabileceği gibi konjonktivit sonrasında da gelişebilir. Subepitelyal opasiteler, yüzeyel punktiye keratit, ön stromal infiltratlar görülebilir. Konjonktivit ve keratit özel bir tedavi gerektirmez, kendi içinde sınırlı bir seyir takip ederler. Keratit topikal steroidlere cevap verebilir. Konjonktivit ve ön üveit en sık rastlanan göz bulguları olmalarına rağmen seyrek olarak sklerit ve episklerit de görülebilir. Genellikle hastaların geç dönemlerinde ön üveit ve konjonktivit sonrası görülür. Diffüz ön sklerit nüksler gösterebilir, fakat nekrotizan sklerite gitmez. Tanı kliniktir. Göz (konjonktivit ön üveit), eklem (poliartirit), cilt (keratoderma blenorrhagicum) ve genital bulgular (uretrit, servisit) majör bulgulardır. Artrit dışında iki majör bulgu kesin Reiter sendromu tanısı koydurur. Minör kriterler tendinit, fasciit, bel ağrısı, sakro-ileit, spondilit, keratit, sistit, prostatit, ciltde psoriasiform döküntüler, aftlar, diare, lökositoz, serum globulinlerinde yükselme ve sinovyal sıvıda inflamasyondur. iki majör iki minör ( farklı sistemlerde ) kriter muhtemel Reiter sendromu, iki majör bir minör kriter mümkün Reiter sendromu tanısı koydurur. Ön üveit tedavisi topikal steroid ve midriyatik damlalarla yapılır . Gerekirse sistemik steroidler kullanılır. Steroide cevap vermeyen hastalarda düşük doz methotrexsat ve azathioprine kullanılır. Gerekli tedavi verildiğinde prognoz genellikle iyidir. Sistemik hastalığın seyri değişken olabilir.

İnflamatuar Barsak Hastalığı (İbh) Gastro-intestinal belirtiler ve eklem bulguları İBH artritinin özelliğidir. Göz bulguları %1,9-11,8 arası gözlenir. En sık olarak ön üveit, episklerit, sklerit ve keratit gözlenir. Kolit ve ileo-kolit olan hastalarda göz bulguları ince barsak ve rektal tutulumdan daha sıktır. Göz bulgularının şiddeti barsak veya eklem hastalığının şiddetiyle paraieldir. Ön üveit (%2-ll) sinsi başlangıçlı, bilateral, rekürren ve non-granulomatöz karakter ile en sık rastlanan göz bulgusudur. Kliniği HLA B27 üveitinin kliniğidir. Genellikle sistemik hastalığın şiddeti ile paraleldir. Kolon tutulumunda Crohn hastalığına gore daha sık görülür. Çok daha nadir olarak arka üveit tablosu koroideal infiltratlarla granulomatöz panüveit olarak gözlenir.

256

HLA-B 27 İLİŞKİLİ ÜVEİTLER, REİTER SENDROMU, İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI, PSORİATİK ARTRİT

Retinal vaskülit, seröz retina dekolmanı, retrobulber nevrit,papillit diğer bulgulardır. Sklerit hastalarında İBH sıklığı %2,06-%9,67 arası bildirilmiştir. Artrit ve barsak dışı bulgularla görülmesi daha sıktır. İBH cerrahi veya medikal tedavisinin skleriti etkilediği sabit değildir. Ön üveit tedavisi topikal steroidler ve sikloplejıklerle yapılır. Gerektiğinde sistemik steroidlere geçilebilir. NSAlD hastalığın sistemik bulgularına etkili olmasına karşın üveiti etkilemez.

Psoriatik Artrit Psoriasis hastalarının %7’sinde seronegatif artrit gözlenir. Artritli hastaların %5 civarı ön üveit gösterir. HLA B27 varlığı ön üveitin ortaya çıkmasında etkilidir. Ortalama yaş 30-40 arası olup kadınlarda sıklık hafif yüksektir. Ön üveit akut nongranulomatöz türdedir. İnce KP ve hafif hücresel reaksiyon gösterir üveit dışında konjonktivit, episklerit ve sklerit de görülebilir. Tanı kliniktir. Cilt ve eklem bulguları tanıya yardımcı olur. Artritik tutulma göstermeyen psoriasis hastalarında üveit olmaz. Üveit tedavisi topikal steroid ve sikloplejiklerden gerektiğinde sistemik steroidlerden ibarettir. Refrakter hastalarda immunosupressif tedavi (methotrexate veya azathioprine) başlanabilir.

KAYNAKLAR 1. Le Moza,Maite Sainz :Seronegative Spondylarthropaties.in Diagnosis and Treatment of Üveitis.Foster C.S.,Vitale A.T.eds. W.B.Saunders Company 2002 s.:581-592 2. Jones N.P.:Üveitis .Butterworth-Heinemann 1998.s 120-129 3. Xinssen A.,Menken C.:Outcomes of HLA B27 Positive and HLA B27 Negative Acute Anterior Üveitis. Am.J.Ophthalmol.1995 ;120:351-361 4. Rodriguez A.,Akova Y.,Pedroso-Seres M.,Foster C.S. :Posterior Segment Ocular Manifestations in Patient with HLA B27 Associated Üveitis.Ophthalmology 1994;101:12671274 5. El-Shabrawi Y.,Hermann J.: Anti-Tumor Necrosis Factor-alpha Therapy with infliximab as an Alternative to Corticosteroids in the Treatment of Human Leucocyte Antigen B27 Associated Acut Anterior Üveitis .Ophthalmology 2002;109:2342-2346 6. Munoz-Fernandez S.,idalgo V.,Fernandez -Melon J. ve ark.:Sulfosalazine Reduces the Number of Flares of Acute Anterior Üveitis Over a One Year Period. J.Rheumatol. 2003.30:1277-1279 7. Lee D.,Barker S.,Su D. ve ark.:The Clinical Diagnosis of Reiter’s Syndrome. Ophthalmic and Non-ophthalmic Aspects. Ophthalmology 1986; 93:350-356

257

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

Dr. A.Tülin Berk

Üveit bazı çocukluk romatizmal hastalıkların önemli eklem harici bulgularından biridir. İntraoküler enflamasyon ve kronik artrit arasındaki ilişki ilk defa 1910 yılında Ohm tarafından tanımlanmıştır. Çocukluk çağının üveit ile ilişkili olan romatizmal hastalıklarından bazıları, juvenil idiopatik artrit (JIA), Behçet hastalığı, ve sarkoidoz dur. I. Tanım ve Sınıflama JIA, daha önce juvenil romatoid artrit (JRA) veya juvenile kronik artrit olarak isimlendirilen, 16 yaşından önce başlayan ve en az 6 hafta süren nedeni bilinmeyen artrittir. Kronik çocukluk çağı artritlerinde kavram kargaşası mevcuttur, Tablo I de farklılıklar özetlenmiştir. Kronik ön üveit JIA olgularının %5-25’inde gelişmektedir. Klinik bulgular, prognoz ve spesifik otoimmun özelliklerine göre JIA 7 alt gruba ayrılmaktadır.

Tablo 1 Yaş

Hastalık Süresi

Juvenil ankilozan spondilit, Juvenil psöriatik artrit, Inflamatuar barsak hastalığı

EULAR

ACR

ILAR

0-15

3 ay

İçerir

6 hafta

Dışlar

6 hafta

İçerir

Avrupa Romatoloji Ligi (European League of Associations of Rheumatology (EULAR)), -Amerikan Romatoloji Cemiyeti (American College of Rheumatology (ACR)), Uluslar arası Romatoloji birlikleri ligi (International League of Associations of Rheumatology (ILAR)) kriterleri

258

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

1) Sistemik Artrit Ateş,eritamatöz döküntüler, yaygın lenfadenopati, hepatosplenomegali, serozit bulguları eklem tutulumuna eşlik eder. Üveit çok nadirdir. 2) Oligoartrit Hastalığın ilk 6 ayında 1-4 eklem tutulumu vardır. Kalıcı (Persistant) alt grubunda tüm hastalık boyunca 4 ten fazla eklem tutulumu olmaz iken ilerleyici (extended) artritte ilk 6 aydan sonra eklem tutulumu 4 ü geçer. Diz eklemi en çok tutulan eklemdir. Genelde 2-4 yaş arasında klinik görülür. RF negatiftir. Üveit %13-45 oranında görülür. 3) Polyartrit (RF negatif) 5 veya daha fazla eklem tutulumu vardır. Üveit olguların %10’unda gelişir. 4) Polyartrit (RF pozitif) 5 veya daha fazla eklem etkilenir, küçük eklemlerde simetrik tutulum görülür. Üveit çok nadiren gelişir. 5) Psoriatik Artrit Artrit ve psoriasis birliktedir, veya artrit ile beraber tırnaklarda çukurlaşma veya onkolysis, 1º akrabalarda psoriasis olması ile tanı konulur. 6) Entesit İle İlişkili Artrit (ERA) 6 yaş üzerinde erkek çocuklarında artrit başlaması, HLA-B27 antijen pozitif olması, sakroiliak eklem hassasiyeti ve/veya lumbosakral ağrı veya birinci derece akrabalarda ankilozan spondilit, ERA, Reiter sendromu veya akut ön üveit öyküsü olması ile tanı konur. Akut semptomatik ön üveit olguların %10-15’inde gelişir. Yetişkin ergenlerde çocukluktan daha sık görülür. 7) Diğer Artritler Belli bir sınıfa sokulamayan artritler bu gruptaki çocukların %5-15’i üveit geliştirmektedir. II. Klinik Bulgular JIA üveiti tipik olarak iris ve silier cismi tutan ön üveittir. Ağrı, kırmızılık ve fotofobi akut ön üveitlerin önemli semptomları olmasına rağmen JIA’ tin kronik seyrinde nadirdir, %9-25 olgu bu semptomlarla başvurur, hastalar genellikle asemptomatiktir, tanı genellikle rutin biyomikroskopik muayenede konur. Bu asemptomatik seyrinden dolayı bazı hastaların ilk başvurusunda üveite sekonder arka yapışıklık, katarakt, bant keratopatiye bağlı görme azlığı tespit edilebilir. Nongranülomatöz oküler enflamasyonda keratik presipitatlar karakteristik olarak küçük-orta büyüklükte ve kornea endotelinin alt yarısında yerleşim gösterir. Ciddi üveitte hücreler ön vitreusta izlenebilir, kistoid maküler ödem gelişebilir. Çok nadir olarak Afrika kökenli Amerikalılarda ANA(+) çocuklarda granülomatöz üveit görülebilmektedir.

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

259

Semptomatik, ani başlangıçlı ön üveit HLA-B27 si pozitif, 10 yaş veya daha büyük erkek çocuklarında enthesitisle ilişkili artirit’e bağlı meydana gelir. Bu çocukların %5-15’inde prognozu iyi olan, kronik progresif seyir göstermiyen, sıklıkla unilateral ataklarla seyreden üveit gelişir. Psöriatik artrit tanısı olan çocukların %7-20’sinde oligoartiküler tip benzeri kronik, asemptomatik üveit gelişir. JIA üveiti %45-89 oranında bilateral seyreder. Göz ve eklem aktivitesi birliktelik göstermiyebilir. III. Risk Faktörleri A. Cinsiyet Kızlarda erkeklere göre 3:2 oranında daha fazla üveit geliştirme riski belirtilir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda erkeklerinde eşit risk taşıdığı vurgulanmaktadır. Erkekler komplikasyonlar ve prognoz açısından bağımsız risk faktörü olarak gösterilir. B. Antinükleer antikor (ANA) JIA ve üveit geliştiren hastalarda %64-90 oranında ANA pozitiftir. Uveit patogenezindeki yeri açık olmamakla beraber üveit ile ilişkisi dökümante edilmiştir. C. Artirit tipi Üveit gelişimde oligoartirit, romatoid faktör (-) polyartirit, psöriatik artirit ve ERA tipleri arasında ilişki vardır. Oligoartikuler tip üveit geliştirme riski en fazla, sistemik JIA ise en nadir olan alt gruptur. D. Artrit başlangıç yaşı Uveit, artrit tanısı ile eş zamanlı tanı alabilir ama genellikle artrit tanısını takiben 5-7 yıl içinde gelişir. Artrit semptomları ile üveit gelişmesi arasındaki sürenin kısa olması ve/veya artrit bulgularından önce üveitinin gelişmiş olması veya artrit başlama yaşının genç olması (< 6 yaş) görsel prognoz ve üveitin ciddiyeti açısından risk faktörüdür. IV. Komplikasyonlar Katarakt (%21-84), arka sineşiler (%8-75), bant keratopati (%7-77) en sık görülen ve görmeyi tehdit eden komplikasyonlardır. Bunları kistoid maküler ödem, vitreus bulanıklığı, sekonder glokom (%8-45) ve hipotoni takip eder. Daha nadiren epiretinal membran gelişimi, traksiyonel veya yırtıklı retina dekolmanı, makulada delik ve optik diskte neovaskularizasyon görülür.

260

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

Görme kaybı ve komplikasyonların ciddiyeti ile tanı anındaki oküler enflamasyonun derecesi arasında ilişki vardır. Tanı anında posterior sineşi varlığı kötü prognostik faktördür. Takip süresi arttıkça komplikasyon görülme oranı artmaktadır. V. Görsel Prognoz Uzun dönem takiplerde görme kayıpları son 10 yılda azalmakla beraber literatürde %0-25 oranında değişmektedir. Kötü prognostik faktörler; üveitin artrit tanısından önce başlaması, başlama yaşının erken olması, ANA’nın pozitif olması olarak sıralanırken sistemik steroidlerin uzun dönem kullanımı ile katarakt ve glokom gelişim arasında da yakın ilişki vardır. Erken tanı, üveitin sıkı takibi ve yüksek riskli hastalarda eşlik eden artritin agresif immunsupresif terapi ile tedavi edilmesi üveitin prognozunu iyileştirmektedir. V. Tedavi A. Topikal Tedavi Hastalığın başlangıç evresinde topikal kortikosteroidler ve kısa etkili midriatik ve/veya sikloplejik ajanlar tedavinin temelini oluşturmaktadır. Midriatik, sikloplejik ajanlar, enflamasyon kontrol altına alınana kadar arka yapışıklık oluşumunu önlemek veya oluşmuş olanı kırmak açısından önem taşır. Kısa etkili sikloplejik ajanlar (%1 Tropikamid) akkomodosyonu uzun süreli bozmadan silier spasmı gevşetmektedir. Ciddi enflamasyonda uzun etkili sikloplejik ajanlar (siklopentolat %1, atropin) kullanılmalıdır. Topikal steroid tedavisinin amacı, ön kamaradaki enflamasyonu başlangıç döneminde hemen kontrol altına almak ve yan etkilerinden kaçınmak amacıyla dozunu azaltmaktır. Bu amaçla ciddi olgularda prednisolone asetat %1 veya deksametazon alkol %0.1 saat başı başlanıp iridosikliti kontrol altında tutacak ve komplikasyonları minimalize edecek doz aralığına iniş sağlanır. Ön kamaradaki kronik flare tedavi endikasyonu değildir. B. Sistemik Tedavi Birçok olguda üveit ve artirit eş zamanlıdır, her ikisinede etkili olacak ilaçların seçilmesi gerekir. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAII), kortikosteroidler, metotraksat (MTX), siklosporin, azothioprine ve klorambusil artrit ve üveit için kullanılabilen ajanlardır.

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

261

Naproksen çocuklarda en sık kullanılan NSAII’dır. Rekurent ön üveitlerin uzun süren tedavilerinde kortikosteroid dozunu azaltabilmek amaçlı çok yaygın kullanılmaktadır. Sistemik oral kortikosteroid tedavisi (1mg/kg/gün) posterior subkapsüler katarakt, sekonder glokom, büyüme geriliği gibi ciddi yan etkileri nedeni ile çok nadiren artrit ve üveit tedavisinde uzun süreli bir seçenektir. Olguların yaklaşık 1/3’ünde sistemik NSAII’lar ile enflamasyon kontrolu sağlanır. Geri kalan olgularda göz ve artrit bulgularını kontrol etmek için 2. grup ilaçlar yani daha agresif tedavi gerekir ve metotraksat (MTX) bu grupta ilk seçenektir. Oral kullanılabilmesi, haftada bir uygulanması ve üretkenlik üzerine yan etkisinin olmaması üstünlükleridir. Artrit tedavisinde MTX ile erken tedavi üveit gelişmesini ve ciddiyetini belirgin olarak azaltmaktadır. Olguların %45-72’sinde aktif enflamasyon kontrol altına alınır. Düşük doz (5-10 mg/m²/haftada) tedavinin kronik üveitte etkin olduğu gösterilmiştir. Literatürde Non-Hodkin lenfoma gelişimi tedavi sırasında bildirildiğinden Epstein Barr virüs taramaları önerilir. Etkinliğinin 4-8 haftada görüleceği unutulmamalıdır. Siklosporin monoterapisinin artrit ve üveit üzerine etkinliği kısıtlı ayrıca hiperkreatinemi, hipertrikosis ve dişetlerinde hiperplazi gibi ciddi yan etkileri mevcuttur. Azathioprine (Purin analoğu) ve alkilleyici ajanlar klorambusil ve siklofosfomid çok ciddi olgularda ek tedavi olarak kullanılmıştır. Bugün 2. grup ilaçların etkin olmaması durumunda biyolojik ajanların kullanılması gündemdedir. Bu grupta Etanercept (Dimerik eriyen p75, TNF reseptör ve insan IgG Fc fragmanından oluşan rekombinan füzyon proteini, cilt altı uygulaması), Infliximab (Fare-insan kimerik monoklonal IgG1 antikom, IV infüzyon), Adalimumab (Tamamen insan monoklonal IgG1 antikoru, cilt altı uygulama), Daclizumab (IV uygulama) yer almaktadır. Anti-tümör nekrozis faktör (TNF-α) terapilerinin etkileri literatürde farklılık göstermektedir. Uzun dönem çocuklar üzerindeki potansiyel toksisiteleri ve yan etkileri gözardı edilmemelidir. Etanercept üveit kontrolündeki yetersiz sonuçları nedeni ile tercih edilmemektedir.

262

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

Dirençli olgularda infliximab hem artrit hem üveit kontrolünde hızlı, etkin ve iyi tolere edilebilir 3. sıra ajan olarak görülmektedir. Bildirilen yan etkileri anaflaksi, lupus benzeri sendrom, sekonder enfeksiyonlar ciddi ama geçicidir. 3-5 mg/kg intravenöz uygulamalar önerilmekle beraber bu dozlar supoptimal kabul edilerek çok yeni 10-20 mg/kg gibi yüksek dozlar kullanılmaktadır. Adalimumab dirençli olgularda etkili ve iyi tolere edilen, enflamasyonu %35-89 oranında kontrol ettiği bildirilen , tedaviye yanıtın 2-6 hafta arasında ortaya çıktığı yan etkileri hafif olarak nitelenen diğer bir ajandır. Daclizumab’ın çocuklarda kullanımına ait veri elimizde sınırlıdır. Bildirilen ciddi yan etkisi olmaksızın heterojen bir hastalık grubunda olguların %50’sinde enflamasyonu kontrol ettiği bildirilmektedir. Sonuç olarak; JIA bağlı üveitte optimal bir tedavi yoktur, eğer topikal steroidler yetersiz kalırsa, immunosupresif ilaçlar (MTX) gecikilmeden başlanmalı, daha dirençli olgularda biyolojik ajanlara (Infliximab) geçilmelidir. Üveit tedavisi gecikecek olursa görmeyi tehtid eden komplikasyonların gelişeceği göz ardı edilmemeli, pediatrik romatolog ve göz hekimleri iş birliği içinde çalışmalı, JIA tanısı olan hastalarda rutin kontrolların erken tanı için tek yöntem olduğu unutulmamalıdır. Tablo 2.de risk altındaki çocuklarda tarama kriterleri ve sıklığı özetlenmiştir. Tablo 2 Tip

ANA

Onset of Arthritis

Önerilen tarama sıklığı

Oligoartiküler veya Poliartiküler

<7 yıl

3-4 ayda bir

Oligoartiküler veya Poliartiküler

> 7 yıl

6 ayda bir

Oligoartiküler veya Poliartiküler Sistemik başlangıç

< 7 yıl

Amerikan Pediatri Akademisi. Jüvenil romatoid artrite bağlı Üveit tarama önerileri.

6 ayda bir 12 ay

KAYNAKLAR 1. A merican Academy of Pediatrics Section on Rheumatology and Section on Ophthalmology. Guidelines for ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics 1993; 92:295-6. 2. Berk AT Uveitis in juvenile arthritis In Current Opinions in Paediatric Rheumatology Unsal E Ed. Nova Science Publisher, 2007, 113-128. 3. Berk AT, Koçak N, Ünsal E. Uveitis in juvenile arthritis. Ocular Immunol. Inflamm. 2001; 9(4):243-251.

JUVENİL İDİOPATİK ARTRİTE BAĞLI ÜVEİT

263

4. I lowite NT. Update on biologics in juvenile idropathic arthritis. Curr Opin in Rheumalology 2008,;20: 613-618. 5. Kesen MR, Setlur V, Goldstein DA. Juvenile Idiopathic Arthritis related Uveits. International Ophthalmol Clinics. 2008; 48(3), 21-38. 6. Kotaniemi K, Savolainen A, Karma A, Aho K. Recent advances in uveitis of juvenile idiopathic arthritis. Surv Ophthalmol.2003;48(5)489-502 7. Kump LI., Cantaneda RAC., Androudi SN., Reed GF., Foster CS., Visual outcomes in children with juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis. Ophthalmology 2006 ; 113: 1874-1877. 8. Sabri K., Savrenmann R., Silverman ED., Levin A. Course, complications, and outcome of juvenile arthritis-related uveitis. JAAPOS 2008; 12: 539-545. 9. Tugal-Tutkun İ, Havrlikove K, Power WJ, Foster CS, Changing Patterns in Uveitis of Childhood. Ophthalmol.1996;103:375-383.

264

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

Dr. İlknur Tuğal Tutkun

Multipl sklerozis (MS) merkezi sinir sisteminin kronik inflamatuar demyelinizan hastalığıdır. Ülkemizde hastalık insidansı 2 /100000 olup kuzey Avrupa ve kuzey Amerika ülkelerinde daha sıktır. 20-40 yaş arası genç erişkinlerde ve bayanlarda erkeklere göre 2-3 kat daha fazla sıklıkta görülür. Hastalık beyaz cevherde multifokal inflamatuar demyelinizasyon plakları ve kısmi akson kaybı ve gliyozis gelişimi ile karakterizedir. Optik sinir, periventriküler bölge, beyin sapı ve medulla spinalis MS plaklarının en fazla görüldüğü bölgelerdir. Bu lezyonlar kişiden kişiye ve hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Hastalık kompleks bir immunopatogeneze sahiptir. Genetik yatkınlığı olan bireylerde çevresel faktörlerin hastalığı tetikleyerek immundisregülasyona yol açtığı düşünülmektedir. Histopatolojik çalışmalar hem inflamatuar hem de nörodejeneratif bir proçes olduğunu göstermektedir. Tanı Tanımı gereği MS, merkezi sinir sistemine sınırlı olan ve merkezi sinir sisteminin birden fazla bölgesini farklı zamanlarda etkileyen, yani yineleyici iltihabi hastalıktır. Bu nedenle, en az bir ay ara ile en az 24 saat süren ve en az iki farklı bölgeyi etkileyen en az iki nörolojik atak geçiren hastalara MS klinik tanısı konulabilir. Kranyal MR görüntülemede, mekan ve zamanda dağılım gösteren (farklı bölgelerde en az 3 ay arayla ortaya çıkan) ve başka bir hastalıkla açıklanamayan merkezi sinir sistemi lezyonlarının varlığına dayanılarak radyolojik MS tanısı konulur. Ayrıca beyin omurilik sıvısında oligoklonal bantların gösterilmesi ve VEP latansında uzama tanıya yardımcı olur. Klinik Seyir Başlangıç belirtileri monosemptomatik yada polisemptomatik olabilir. Hastalık duysal belirtiler, motor belirtiler, beyin sapı belirtileri veya optik nöropati ile başlayabilir. Klinik seyir yineleyici (relapsing-remitting MS), primer progresif veya sekonder progresif olabilir.

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

265

Monofazik atak, yani klinik izole sendrom geçiren hastalarda MS geliştirme riski yüksektir. Optik nöropati, beyin sapı sendromu veya medulla spinalis sendromu şeklinde monofazik atak geçiren hastalarda eşlik eden MR lezyonları en önemli yol göstericidir. Optik nöropati geçiren ve hiçbir MR lezyonu olmayan hastaların %25’inde daha sonra MS geliştiği, en az bir MR lezyonu olan hastalarda ise 5 yıl içinde %50’sinde, 15 yıl içinde %72’sinde MS geliştiği bildirilmiştir. Optik Nöropati MS hastalarının %20’sinde ilk manifestasyondur ve %50’sinde herhangi bir zamanda gelişmektedir. Optik nöropati genellikle unilateral, retrobulber, tekrarlayıcı, ağrılı ve spontan düzelme ile karakterizedir. Kalıcı körlük nadirdir. Şiddetli papilla ödemi, peripapiller hemoraji gibi bulgular olması, ağrı bulunmaması ve atak sonrası görmenin düzelmemesi gibi atipik bulgular MS geliştirme riski açısından negatif faktörlerdir. Üveit Eksperimental otoimmun ansefalit hayvan modellerinde yapılan çalışmalar, merkezi sinir sistemi ve retina/uveada eksprese edilen ortak bir takım antijenlerin MS hastalarının bir alt grubunda patojenik rol oynayabileceğini düşündürmektedir. MS hastalarının %1’inde üveit geliştiği, buna karşılık üveit hastalarının %1’inde MS saptandığı bildirilmektedir. Sadece intermediate üveit hastaları ele alındığında MS oranı %16’a kadar bildirilmiştir. Prieto ve ark.ise pars planit olgularının %47.6’sında demyelinizan lezyonlar geliştiğini, %33.3’ünde klinik olarak kesin MS tanısı konduğunu bildirmişlerdir. Bu yüksek oranlar her iki antitenin de HLA-DR2(15) antijeni ile kuvvetli ilişkisine bağlı olabilir. MS hastalarının %36’na kadar varan oranlarda retinal venöz kılıflanma bildirilmektedir. İntermediate üveit en sık form olarak vurgulansa da panüveit, kronik veya akut ön üveit, iskemik veya noniskemik retinal vaskülit, arka üveit şeklinde farklı üveit tipleri MS hastalarında bildirilmiştir. Literatürde bildirilen serilerde kadın/erkek oranları ile üveit ve MS başlangıç yaşları Tablo 1’ de gösterilmektedir. Hastalığın ağırlıklı olarak 30’lu yaşlarda kadınları etkilediği görülmektedir.

266

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

Tablo 1 Yazar

Kadın / erkek hasta sayısı

Ortalama üveit başlangıç yaşı

Ortalama MS başlangıç yaşı

Biousse ve ark

20 / 8

33.7 (7-57)

34.2 (15-55)

Towler ve ark.

13 / 3

belirtilmemiş

Mari ve ark. Zein ve ark.

Edwards ve ark. Schmidt ve ark.

17 / 4 14 / 2 10 / 5 4/7

33.7 (17-57) 37.2 (25-51) 33 (6-55)

26.5 (17-42)

32.7 (18-56) 35.5 (21-50) 28 (17-47) 35 (21-44)

Biousse ve ark. kesin MS tanısı almış toplam 28 üveit hastasının %57’inde nörolojik semptomların üveitten ortalama 9 yıl önce, %39’unda ortalama 9 yıl sonra başladığını bildirmişlerdir. Olguların %79’unda bilateral tutulum, %36 pars planit, %39 panüveit, %14 izole ön üveit, %10 arka üveit olduğu ve %39 oranında retinal venöz kılıflanma görüldüğü bildirilmiştir. Pars planit olan olguların üçte birinde MS veya otoimmun hastalık açısından aile hikayesi olduğu belirtilmiştir. Mari ve ark. semptomatik üveiti olan 21 MS olgusunun 11’inde önce nörolojik semptomlar, 8’inde önce üveit başladığını, 2 olguda üveit ve nörolojik semptomların aynı anda başladığını bildirmişlerdir. Göz ve nörolojik semptomlar arasında ortalama 6,7 yıl olduğunu bildirmişler, 11 hastada hem ön hem intermediate üveit, ayrıca 4 hastada intermediate, 3 hastada ön üveit saptamışlardır. Üveit şiddeti ile MS klinik seyri arasında bir korelasyon olmadığını belirtmişlerdir. Towler ve ark. semptomatik üveiti ve MS tanısı olan 16 hastanın retrospektif incelemesinde 15 hastada bilateral tutulum olduğunu, 6 hastada kronik bilateral ön üveit, 8 hastanın 12 gözünde vitritis, 7 hastada bilateral retinal vaskülit, 4 hastada retinal iskemi ve neovaskülarizasyon görüldüğünü bildirmişlerdir. Ön üveit olan olgularda tipik olarak granülomatöz keratik presipiteler ve geniş arka yapışıklıklar bildirilmiş, hatta olguların birinde sarkoidozis üveitine benzer şekilde yağlı keratik presipiteler ve iris nodüllerinin görüldüğü bilateral akut ön üveit tarif edilmiştir. Bu seride sadece 4 hasta intermediate üveit olarak sınıflanmış ve bu hastalardan birinde bilateral “snowbank” görüldüğü belirtilmiştir. Zein ve ark. 1254 üveit hastasından 16’sında MS tanısı olduğunu bildirdikleri bir seride, hastaların %56’sında önce MS tanısının konulduğunu, %25’inde önce üveit geliştiğini, %19’unda üveit ve MS tanısının aynı anda konulduğunu bildirmişlerdir. Bu seride bildirilen 16 hastanın 15’inde bilateral tutulum saptanmış olup, tutulum olan gözlerde %38 oranında iri keratik presipiteler, %31 arka yapışiklık, %38 katarakt, %94 vitreusta hücreler, %81 pars plana eksudaları veya kollajen band, %56 vaskülit, %31 kistoid makula ödemi ve %19 optik atrofi bildirilmiştir. Bu hastaların %44’ünün optik nörit atağı geçirdiği belirtilmiştir.

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

267

Edwards ve ark. 658 MS hastasının 15’inde semptomatik üveit saptandığını, olguların %60’ında üveitten ortalama 12,6 yıl önce MS geliştiğini, %40’ında MS’ten ortalama 7,7 yıl önce üveit geliştiğini ve en sık ön üveit ve intermediate üveit görüldüğünü, olguların %80’inde kronik ve tekrarlayıcı üveit olduğunu bildirmişlerdir. Bu serideki hastaların %40’ında en az bir kez optik nörit atağı görülmüştür. Bir hastada görülen Fuchs heterokromik iridosikliti ise tesadüfi bir birliktelik olarak yorumlanmıştır. Yazarlar MS aktivasyonları ile üveit alevlenmesi arasında bir ilişki saptanmadığını belirtmişlerdir. Schmidt ve ark. semptomatik üveiti olan 11 MS hastasının retrospektif incelemesinde, 6 hastada bilateral tutulum, 6 hastada ön, 3 hastada intermediate, 2 hastada panüveit olduğunu ve üveitin 4 hastada kronik ve 7 hastada tekrarlayıcı bir seyir gösterdiğini bildirmişler, üveit başlangıcının nörolojik semptomlardan ortalama 8,5 yıl (1-20 yıl) önce olduğunu vurgulamışlardır. Aynı yazarlar prospektif bir çalışmada 50 MS hastasının oftalmolojik muayenesinde olguların 6’sında (%12) görülen retinal venöz kılıflanma dışında üveit bulgusu saptamamışlar, flöresein anjiyografide bu 6 olgunun 4’ünde herhangi bir retinal vasküler kaçak bulgusu görmemişlerdir. Bu çalışmada MS tipi ile intraoküler inflamasyon varlığı arasında bir ilişki saptanmamış ve üveitli olguların kranyal MR bulgularında atipik bir özellik görülmemiştir. İstanbul Tıp Fakültesi Göz hastalıkları A.D. Uvea Departmanı’nda MS üveiti tanısı alan 34 olgunun başvuru yaşı ortalama 32.7+9.2 (13-52) olup, kadın:erkek oranı 4:1 idi. Olguların %35 ine ortalama 6 yıl önce MS tanısı konulmuş olmasına karşın, %65’inde (22 hasta) üveit geliştikten ortalama 4 yıl (0-17 yıl) sonra MS tanısı konulmuştu. Bu olguların 11’inde ilk başvuruda MS araştırılarak tanı konulmuş, 2’sinde ilk tetkiklerde özellik saptanmadığı halde 2-4 yıl sonra tekrarlanan tetkikler sonucu MS bulunmuş, 3 olguda ise takip sırasında 3-5 yılda nörolojik atak gelişmesi sonucu MS tanısı konulabilmiştir. Olguların %85’inde bilateral tutulum olup, hiçbir olguda izole ön üveit görülmemiştir. En sık saptanan göz bulguları Tablo 2’de özetlenmektedir. Olguların %53’ünde tabloda belirtilen bulguların en az üçü birlikte görülmüştür. Optik disk solukluğu olan 20 olgunun 4’ünde optik nörit atağı hikayesi bulunmamaktadır. Bu olgularda gelişen bilateral optik atrofi, MS seyrinde görülen subklinik progresif retinal sinir lifi kaybıyla izah edilebilir. Son yıllarda yapılan optik koherens tomografi çalışmaları MS hastalarında böyle bir kayıp olduğunu göstermiştir. Serimizde dikkati çeken bir diğer özellik, 7 olguda (%21) ön segment bulgularının Fuchs üveitine benzer karakterde olmasıdır. Bu hastaların tümünde yaygın orta boy keratik presipiteler, hafif ön kamara reaksiyonu, iris kriptlerinde silinme ve hatta unilateral tutulum olanlarda iris hipokromisi görülmüştür. Bu durum, ön segmentte Fuchs üveiti bulguları ile başvuran hastalarda özellikle optik disk solukluğu veya retinal perivenöz kılıflanma gibi arka segment bulguları görüldüğünde MS araştırılması gerektiğini düşündürmektedir.

268

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

Tablo 2 Göz bulguları

Hasta sayısı

Göz sayısı

Granulomatöz keratik presipiteler

23(%37)

Perivenöz kılıflanma

42 (%67)

Vitrede kartopu opasiteler

35 (%56)

“snowbank” / periferik retinada eksudalar

21 (%33)

Optik diskte solukluk

31 (%49)

Olgularımızda görülen oküler komplikasyonlar Tablo 3’te özetlenmektedir. Katarakt, arka yapışıklık ve kistoid makula ödemi en sık görülen komplikasyonlardır. Tablo 3 Komplikasyon

Hasta sayısı

Göz sayısı

Katarakt Psödofaki

10 2

14 (%22) 3 (%5)

Arka yapışıklık Periferik ön yapışıklık

13 1

18 (%29) 2 (%3)

Göziçi basıncı yükselmesi

6 (%10)

Glokom

2 (%3)

Kistoid makula ödemi

13 (%21)

Retinal neovaskülarizasyon

5 (%8)

Vitre içi kanama

2 (%3)

Retina dekolmanı

2 (%3)

MS üveiti olan hastalarda tedavi ile ilgili kontrollü bir çalışma bulunmamaktadır. Towler ve ark olguların %50’sinde sistemik steroid kullandıklarını bildirmişlerdir. Edwards ve ark. 15 olgunun 3’ünde üveit için immunsupresif tedavi (takrolimus, siklosproin, azatioprin) uygulandığını, diğer olguların MS tedavisi için immunsupresif veya eksperimental tedaviler aldıklarını bildirmişlerdir. Zein ve ark’nın serisinde ise topikal, lokal veya sistemik steroidlerin uygulandığı, sadece 3 olguda immunsupresif tedavi verildiği görülmektedir. Wakefield ve ark. MS üveiti olan 5 hastada görülen 8 üveit atağı için intravenöz pulse steroid rejimleri uyguladıklarını ve tüm olgularda 2 hafta içinde üveit bulgularında gerileme ve görme artışı olduğunu bildirmişlerdir. Becker ve ark. sistemik steroid ve/ veya immunsupresif tedaviye yeterli cevap vermeyen 13 hastada ortalama 2 yıl süreyle uygulanan interferon beta-1a tedavisi ile intraoküler inflamasyonun tüm gözlerde azaldığını ve kistoid makula ödemi olan 13 gözün 9’unda makula ödeminin gerilediğini bildirmişlerdir. Olgu serilerinin sınırlı sayıda hasta içermesi, hastaların MS için çeşitli tedaviler alıyor olması ve kontrollü çalışma bulunmaması

MULTİPL SKLEROZİS İLE İLİŞKİLİ ÜVEİT

269

nedeniyle MS üveitinin optimum tedavisi bilinmemektedir. Bu serilerde değişken takip süreleri nedeniyle de görme prognozu konusunda yorum yapmak güçtür. Ciddi komplikasyonlar nedeniyle tam görme kaybı gelişen hastalar bildirilmekle birlikte; Zein ve ark’nın serisinde olguların %60’ında görme keskinliğinin 20/40 ve daha iyi olduğu, ortalama 60 aylık takip süresinde sadece bir gözde 3 sıra görme kaybı meydana geldiği bildirilmiştir. Kliniğimizde görülen olguların tutulum olan gözlerinin %8’inde başvuru anında geri dönüşümsüz görme kaybı (>0.1) mevcuttu. 0.5 ve daha iyi görmesi olan gözlerde 0.4 düzeyine görme azalması oranı 0.01 hasta-yıl olarak bulundu. Takibimiz altında hiçbir gözde görme keskinliği 0.4’ün altına inmedi. Bu sonuçlar MS üveitinin nispeten iyi prognozlu olduğunu düşündürmektedir.

KAYNAKLAR 1. Alonso A, Hernan MA. Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review. Neurology. 2008; 71:129-35. 2. Becker MD, Heiligenhaus A, Hudde T, Storch-Hagenlocher B, Wildemann B, BarisaniAsenbauer T, Thimm C, Stübiger N, Trieschmann M, Fiehn C. Interferon as a treatment for uveitis associated with multiple sclerosis. Br J Ophthalmol 2005;89:1254-1257. 3. Biousse V, Trichet C, Bloch-Michel E, Roullet E. Neurology 1999;52:179-181. 4. Calabresi PA. Diagnosis and management of multiple sclerosis. Am Fam Physician 2004;70:1935-1944. 5. Chen L, Gordon LK. Ocular manifestations of multiple sclerosis. Contemp Ophthalmol 2005;4:1-6. 6. Edwards LJ, Dua H, Constantinescu CS. Symptomatic uveitis and multiple sclerosis. Neuroophthalmol 2008;32:49-54. 7. Mari Y, Gout O, Brezin A, Bakouche P, Lyon-Caen O. Symptomatic uveitis and multiple sclerosis. Neurology 1999; 52(suppl 2):A133. 8. Prieto JF, Dios E, Gutierrez JM, Mayo A, Calogne M, Herreras JM. Pars planitis: epidemiology, treatment, and association with multiple sclerosis. Ocul Immunol Inflamm 2001;9:93-102. 9. Pueyo V, Martin J, Fernandez J, Almarcegui C, Ara J, Egea C, Pablo L, Honrubia F. Axonal loss in the retinal nevre fiber layer in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2008;14:609-614. 10. Schmidt S, Wessels L, Augustin A, Klockgether T. Patients with multiple sclerosis and concomitant uveitis/periphlebitis retinae are not distinct from those without intraocular inflammation. J Neurol Sci 2001;187:49-53. 11. Sergott RC, Beck RW, Lisak RP, Arnold AC. Multiple sclerosis. In: Ocular Infection & Immunity. Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (eds), Mosby 1996, St Louis, Chapter 56, pp:694-722. 12. Sergott RC. Historical perpective and future prospective for reinal nevre fiber loss in optic neuritis and multiple sclerosis. Int Ophthalmol Clin 2007;47:15-24. 13. Towler HMA, Lightman S. Symptomatic intraocular inflammation in multiple sclerosis. Clin Exp Ophthalmol 2000;28:97-102. 14. Zein G, Berta A, Foster CS. Multiple sclerosis-associated uveitis. Ocul Immunol Inflamm 2004;12:137-142. 15. Wakefield D, Jennings A, McCluskey PJ. Intravenous pulse methylprednisolone in the treatment of uveitis associated with multiple sclerosis. Clin Exp Ophthalmol 2000;28:103-106.

270

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

Dr. İlknur Tuğal Tutkun

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığı, bilateral granülomatöz panüveit ile birlikte merkezi sinir sistemi, iç kulak ve deri tutulumu ile karakterize multisistemik otoimmun bir hastalıktır. Tarihçe Göz tutulumu ile birlikte poliosis ilk defa 12. yüzyılda Mohammad al Ghafiki tarafından tarif edilmiştir. Ancak bugün tanıdığımız şekliyle ilk olgu raporu 1906 yılında İsviçre’den Dr. Alfred Vogt tarafından literatüre sunulmuştur. 1911’de Japon oftalmolog Komoto bilateral üveit ve poliosisi olan bir olgu yayınlamış, albinotik fundus görünümünü tarif etmiştir. 1914’te Japon oftalmolog Yoshizo Koyanagi, sempatik oftalmiye benzer göz tutulumu olan ancak travma öyküsü olmayan iki olgu yayınlamış ve 1929’da yazdığı bir derlemeye yeni dört olgusu ile birlikte daha önce yayınladığı bu iki olguyu, Vogt ve Komoto tarafından sunulan olguları ve Hata ve Harada tarafından 1919’da yayınlanan bir olguyu dahil etmiştir. Koyanagi ön üveitle birlikte iç kulak tutulumu ve deride renk açılması, alopesi, poliozis ilişkisi üzerinde durmuştur. Einosuke Harada, 1926’da kendisine ait beş olguda “akut diffuz koroidit” olarak isimlendirdiği hastalığın doğal seyrini detaylı olarak tarif etmiş, panüveit, seröz retina dekolmanı ve ilk defa serebrospinal sıvıda pleositoz bulunmasından bahsetmiştir. 1950’li yıllara kadar Vogt-Koyanagi ve Harada hastalığı terimleri ayrı ayrı kullanılırken, daha sonraki yıllarda tüm bu manifestasyonların aynı hastalık spektrumunu temsil ettiği anlaşılmış ve “Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı” terimi kullanılmaya başlanmıştır. Epidemiyoloji Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı en sık Asya, Güney Amerika, Hindistan, Ortadoğu toplumlarında ve Amerikan yerli ırkında görülür. VKH hastalığı, Çin ve Tayland’da görülen üveitlerin %16, Japonya’da %10, Tunus’ta %4.4, İran’da %3.9, Brezilya’da %2.5’nu oluştururken, ülkemizde üveitlerin sadece %1’inden sorumludur. İsviçre ve A.B.D.’de bu oran %1’in altına düşmektedir.

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

271

Etyopatogenez 1980’li yılların sonlarında VKH hastalığının melanosit antijenlerine karşı bir otoimmun reaksiyon sonucunda geliştiği bulunmuştur. Hastalığın manifestasyonları vücutta melanositlerin dağılımına paralellik göstermektedir. Daha sonra bu antijenlerin melanositlerdeki tirozinaz grubu peptidler olduğu saptanmış ve hayvan deneylerinde bu peptidler ile immunizasyon sonucunda insanlardakine benzer hastalık geliştirilmiştir. 1990’larda hastalığın HLA-DR4 ile ilişkisi tanımlanmış ve HLA-DRB1*0405 allelinin en önemli polimorfizm olduğu saptanmıştır. Genetik yatkınlığı olan bireylerde otoimmun reaksiyonu başlatan faktörler tam olarak bilinmemektedir. Epstein-Barr virusun patogenetik rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. Cilt travmasını takiben de VKH hastalığı geliştiği bildirilmiştir. Demografik Özellikler Vogt-Koyanagi-Harada hastalığının tipik başlangıç yaşı 3. veya 4. dekaddadır. Japonya, Singapur gibi uzak doğu ülkelerine göre hastalık ortadoğu toplumlarında daha erken yaşta başlamaktadır. Hastalık kadınlarda daha sıktır. Ülkemizde 7 üniversite kliniğinde görülen toplam 45 VKH olgusunun retrospektif incelemesinde ortalama başvuru yaşının 31, kadın:erkek oranının 2.5:1 olduğu ve hastaların %15’inin 16 yaş ve altında olduğu bildirilmiştir. Tanı Vogt-Koyanagi-Harada hastalığının tanısı klinik bulgulara dayanır. Amerikan Üveit Derneği 1978’de tanı kriterlerini yayınlamış ve 2001 yılında revize edilmiş tanı kriterleri yayınlanmıştır: 1. Üveit başlangıcından önce penetran travma veya intraoküler cerrahi hikayesi olmaması 2. Başka bir üveit antitesini düşündürecek laboratuar veya klinik bulgu olmaması 3. Bilateral göz tutulumu (hastanın görüldüğü klinik evreye göre a veya b maddesinde belirtilen bulgular olmalıdır) a) Hastalığın erken manifestasyonları: Diffuz koroidit bulguları (fokal subretinal sıvı veya büllöz seröz retina dekolmanı) + ön üveit, vitritis, papilla hiperemisi veya Flöresein anjiyografide koroid dolumunda gecikme, retina pigment epitelinden noktasal kaçaklar, subretinal boya göllenmesi ve ultrasonografide arka sklerit bulgusu olmadan diffuz koroid kalınlaşması b) Hastalığın geç manifestasyonları: Oküler depigmentasyon (“sunset-glow” fundus veya Sugiura belirtisi) Numuler koryoretinal depigmante skarlar

272

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

Pigment göçü veya birikimi Rekürran veya kronik ön üveit 4. Nörolojik/odituar bulgular a) Meningismus (tek başına baş ağrısı yeterli değildir) b) Tinnitus c) Serebrospinal sıvıda pleositoz 5. İntegümenter bulgular (göz ve nörolojik/odituar bulgulardan sonra gelişmesi şartıyla) a) Alopesi b) Poliyozis c) Vitiligo Yukarıda sıralanan kriterlerin tümü mevcutsa komplet VKH, 4 veya 5 numaralı kriter yoksa inkomplet VKH, her ikisi de yok ama hasta 1, 2 ve 3 numaralı kriterleri taşıyorsa olası VKH hastalığı tanısı konulur. Ülkemizde 7 üniversite kliniğinde görülen VKH hastalarının retrospektif analizinde, hastaların %20’sinin komplet, %51’inin inkomplet ve %29’unun olası VKH hastalığı tanısı aldığı bildirilmiştir. Klinik Bulgular Vogt-Koyanagi-Harada hastalığının seyrinde 4 klinik evre mevcuttur: Prodromal Evre Ani başlayan başağrısı, bulantı, kusma, karın ağrısı, ateş, genel durum bozukluğu, konfuzyon, vertigo, kulak çınlaması, işitme kaybı gibi meningeal ve odituar semptomlar ile karakterizedir. En sık semptomlar baş ağrısı ve kulak çınlamasıdır. Nadiren kranyal sinir felçleri görülebilir. Bu evrede optik nörit veya bilateral papilla ödemi görüldüğünde diğer optik nöropatiler ve kafa içi basınç artışı sendromları ile karıştırılabilir. Prodromal evre birkaç gün veya 1-2 hafta devam edebilir. Prodromal evrenin başlangıcından itibaren ilk 8 hafta içinde lomber ponksiyon yapılırsa beyin omurilik sıvısında hafif lenfositik pleositoz bulunması VKH tanısını destekler. Akut Üveitik Evre Prodromal evreyi takiben ani başlayan göz semptomları, tutulumun şiddeti ve tipine göre değişir. Ani görme kaybı ile birlikte fotofobi, ağrı ve kırmızı göz ile hasta başvurabilir. Hastalık olguların %70’inde her iki gözde aynı anda başlar, ancak tutulum şiddeti farklı olabilir. %30 olguda ise başlangıçta unilateral tutulum olup, birkaç gün içinde diğer göz de tutulur. Unilateral semptomatoloji olan olgularda diğer gözde yapılan tetkikler subklinik tutulumu gösterebilir.

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

273

Optik diskte ödem ve hiperemi, peripapiller retinokoroidal ödem, sınırlı seröz retina elevasyonları, subretinal infiltrasyonlar, retina pigment epiteli kırışıklıkları görülebildiği gibi daha şiddetli tutulum olan olgular bilateral total eksudatif retina dekolmanı ile gelebilir. Vitreusta hücre infiltrasyonu görülmesi şart değildir. Ön segmentte inflamasyon olan olgularda siliyer enjeksiyon, granulomatöz veya nongranülomatöz keratik presipitatlar, ön kamarada hücre ve bulanıklık, iris nodülleri, arka yapışıklıklar görülebilir. Nadiren annuler koroid dekolmanı, siliyer cisim dekolmanı, iris lens diyaframının öne itilmesi ile ön kamaranın sığlaşması, miyopizasyon ve hatta akut açı kapanması glokomu gelişebilir. Akut üveitik fazda sarkoidoz tüberküloz gibi diğer granülomatöz panüveit antiteleri, akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopati, “multiple evanescent white dot” sendromu, arka sklerit, santral seröz koriyoretinopati gibi antitelerden ayırıcı tanı yapılması gerekir. Daha nadir antiteler olan primer intraoküler lenfoma, lupus koroidopati, uveal effüzyon sendromu ve gebelik toksemisinde görülen seröz retina dekolmanları da VKH ayırıcı tanısı içinde yer almalıdır. Sempatik oftalmi VKH hastalığı ile aynı spektrum içinde yer alan bir antite olup sadece geçirilmiş penetran oküler travma veya intraoküler cerrahi hikayesi ile ayrılır. Akut üveitik evrede tanı ve ayırıcı tanıya yardımcı tetkikler, fundus flöresein anjiyografi (FFA), indosiyanin yeşili (ICG) anjiyografi, ultrasonografi (US), ultrason biyomikroskopi ve optik koherens tomografi (OCT) olarak sıralanabilir. Flöresein anjiyografide optik diskte hiperflöresans, retina pigment epitelinden nokta şeklinde kaçaklar ve subretinal boya göllenmesi en sık görülen bulgulardır. Koroid kıvrımları ve retina pigment epiteli kırışıklıkları da anjiyografide daha belirgin olarak saptanabilir. Ancak bu bulgular arka skleritlerin de anjiyografi bulguları olduğundan US yapmak gerekir. Arka skleritte tipik olarak US’de retrobulber ekolusan zon veya “T” belirtisi görülürken VKH olgularında sadece diffuz arka duvar kalınlaşması saptanır. Koroid tutulumunu saptamak için en değerli tetkik ICG anjiyografidir. Flöresein anjiyografide belirgin patoloji saptanamayan olgularda ICG ile koroid tutulumunun olduğu gösterilebilir. Anjiyografinin erken fazlarında koroid damarlarının dolmasında gecikme, koroid damarlarında hiperflöresans ve kaçak görülebilir. Ayrıca anjiyografinin orta fazlarında belirginleşen multipl hipoflöresan benekler koroid infiltrasyonunun (granülomlar) belirtisidir ve VKH Hastalığının en sık görülen ICG bulgusudur. Anjiyografinin geç fazlarında da hipoflöresan kalan beneklerin tam kat koroid infiltrasyonundan kaynaklandığı, geç fazlarda izoflöresan olan beneklerin ise koroidi tam kat tutmayan daha küçük infiltrasyonları gösterdiği tarif edilmiştir. Fakat bu bulgular VKH hastalığına özgün olmayıp farklı üveit tiplerinde de rastlanılması nedeniyle sadece tanıyı destekleyen bulgular olarak değerlendirilmelidir.

274

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

Nörosensoriyal retina altındaki sıvı birikimi, küçük fokal retina pigment epitel dekolmanları ve kırışıklıkları OCT ile görülebilir. Siliyer cisimde ödem ve suprasiliyer efüzyonun gösterilmesi için ultrason biyomikroskopi kullanılabilir. Konvalesan Evre (Kronik Evre) Akut üveitik evre bulgularının gerilemesiyle ortaya çıkan pigmentasyon değişiklikleri ve skarlar ile karakterizedir. Perilimbal vitiligo (Sugiura belirtisi) en erken ortaya çıkan depigmentasyon bulgusu olup özellikle uzak doğu ırkında görülmektedir. Fundusta depigmentasyon genellikle hastalığın başlangıcından 2-3 ay sonra fark edilir hale gelir. Fundus renginin giderek açılmasıyla “sunset glow fundus” yani gün batımı kızıllığı olarak tarif edilen görünüm ortaya çıkar. Esmer bir hastada sarışın bir kişinin gözdibi görünümü gelişir. Aynı zamanda koroid ve retina pigment epitelinden pigment göçü ile sırırları belirsiz derin koyu lekelenmeler ve retinada pigment birikimleri meydana gelir. Foveada oluşan pigment birikimi oldukça tipiktir ve foveaya karabiber serpilmiş gibi bir görüntü verir. Özellikle alt kadranlarda daha sık görülen ve sayıları değişen küçük sarı, sınırları belirgin atrofik skarlar Dalen-Fuchs nodüllerinin sekeli olarak ortaya çıkar. Şiddetli tutulum olan hastalarda bu evrede subretinal fibrotik plak ve bantlar da gelişebilir. İntegümenter bulgular (alopesi, poliyozis, vitiligo) bu evrenin belirtileridir. Kronik Rekürran Evre Kortikosteroid tedavisine dirençli kronik ön üveit ile karakterizedir. Seyrinde iri keratik presipiteler ve iris nodüllerinin görüldüğü granülomatöz akut ataklar olabilir. Diffuz vitre bulanıklığı ile beraber kronik panüveit olan hastalarda sarkoidoz, tüberküloz, multifokal koroidit ve panüveit sendromu gibi diğer granülomatöz panüveit antitelerinden ayırıcı tanı gerekir. Akut üveitik fazda erken ve yeterli dozda kortikosteroid tedavisi almayan veya kortikosteroid tedavisi erken kesilen hastalarda rekürrans riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Dirençli bir ön üveit olması nedeniyle ön segmentte ön ve arka yapışıklıklar, katarakt, glokom gibi ciddi komplikasyonların gelişimi riski yüksektir. Özellikle çocuklarda iriste hem stromal hem de iris pigment epitelinden diffuz pigment kaybı ve atrofi sonucu hipokromi ve diffuz iris transilluminasyonu gelişebilir. Laser flare photometre ile yapılan prospektif bir çalışmada akut üveitik fazda başvuran hastalarda ortalama flare değeri 8.1 foton/ms iken kronik rekürran fazdaki hastalarda 43.6 foton/ms bulunmuştur. Altı aylık tedavi ve takip süresince flare değerleri kronik rekürran VKH olan hastalarda akut gruba göre anlamlı derecede yüksek kalmıştır. Bu bulgular, rekürran fazda daha şiddetli inflamasyon olduğunu ve kan-aköz bariyer yıkımının daha uzun sürdüğünü göstermektedir. Arka segmentte eksudatif retina dekolmanı formunda rekürrans nadirdir. Ancak kronik optik disk inflamasyonu, disk neovaskülarizasyonu, ilerleyici pigment deği-

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

275

şiklikleri, subretinal fibrozis ve koroidal neovasküler membranların gelişimi arka segmenttede inflamasyonun devam ettiğini göstermektedir. Bu evrede arka segmentin subklinik inflamasyonunu göstermek ve tedaviye cevabın monitorizasyonu için ICG anjiyografiden yararlanılır. Histopatoloji Diffuz nonnekrotizan granülomatöz inflamasyon ile karakterize histopatolojik bulgular saptanmıştır. İris, siliyer cisim ve koroidin lenfosit, melanin ile yüklü makrofajlar, epiteloid hücreler ve dev hücreler ile az sayıda plasma hücreleri ile diffuz infiltrasyonu görülür. Koroidde melanosit kaybı vardır. Erken evrelerde koriyokapillaris korunsa da ileri evrelerde koriyokapillaris ve retinaya da inflamasyonun yayılması ile koriyoretinal yapışıklıklar görülür. Konvalesan evrede gün batımı kızıllığının koroidden melanosit kaybı, Dalen-Fuchs skarlarının ise retina pigment epiteli hücrelerinin kaybından kaynaklandığı gösterilmiştir. Tedavi Tedavinin temel prensibi intraoküler inflamasyonu baskılamak için erken ve yüksek doz sistemik kortikosteroidlerin kullanılmasıdır. Bu yaklaşımla hastalık süresinin kısaltılması, kronik evreye gidişin ve komplikasyonların önlenmesi hedeflenmektedir. Sistemik manifestasyonların sıklığı da erken kortikosteroid tedavi uygulanan hastalarda azalmaktadır. Sistemik kortikosteroid tedavisine hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 hafta içinde başlanıldığında, hastalık süresince verilecek kortikosteroid tedavisinin toplam süresi anlamlı bir şekilde kısalmakta ve rekürrans riski azalmaktadır. Kortikosteroid dozu ve veriliş yolu ile ilgili prospektif karşılaştırmalı bir klinik çalışma yoktur. Çok merkezli retrospektif bir çalışmada, sistemik steroid tedavisinin intravenöz ya da oral veriliş yolunun görsel prognozu ve komplikasyon gelişimini anlamlı bir şekilde etkilemediği bildirilmiştir. Ancak bu çalışmanın sonuçları değerlendirilirken, iki grup arasında dozların örtüşmesi, tedavi sürelerinin farklı olması ve çalışmanın retrospektif kontrolsuz bir çalışma olmasının dikkate alınması gerekir. Tedaviye tipik olarak 1-2mg/kg/gün dozunda oral steroid ile başlanılmaktadır. Ancak şiddetli panüveit ve eksudatif retina dekolmanı olan hastalarda 3 gün intravenöz 1 gram metil prednizolon ile başlanıp, takiben 1mg/kg oral doza geçilmesi ve daha sonra dozun yavaş azaltılması önerilmektedir. Tipik olarak steroid tedavi süresi en az 6 aya tamamlanmaktadır. Sistemik steroid uygulanamayan hastalarda intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu ile akut üveitik faz bulguları baskılanabilmektedir. Ancak bu tedavinin katarakt, glokom, endoftalmi gibi potansiyel yan etkileri göz önüne alınmalıdır. Sistemik steroid tedavisine yeterli cevap alınamayan hastalarda ve rekürrans gelişenlerde tedaviye immunsupresifler eklenmektedir. Kronik rekürran evrede tipik olarak kortikosteroid tedavisine dirençli bir ön üveitle birlikte ön segmentte yaygın ön ve arka yapışıklıklar, katarakt, glokom gibi komplikasyonlar; arka segmentte papillit, progresif pigment değişiklikleri, subretinal fibrozis ve koroid neovaskülarizasyonu gibi komplikasyonlar gelişmektedir.

276

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

Bu olgularda sistemik immunsupresif tedavinin geciktirilmemesi gerekir. Konvansiyonel immunsupresif ajanlar ile VKH hastalarında kontrollu bir çalışma yapılmamıştır. Metotreksat, azatiopin, siklosporin ve siklofosfamid VKH tedavisinde kullanılmış olan ajanlardır. Son yıllarda kullanıma giren biyolojik ajanlar, konvansiyonel immunsupresif tedaviye dirençli hastalarda hastalığın kontrol altına alınmasını sağlayabilmektedir. Interferon alfa tedavisiyle iki hastada başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Buna karşılık kronik viral hepatit nedeniyle interferon tedavisi alan 6 hastada VKH hastalığı geliştiği bildirilmiştir. Bu nedenle kliniğimizde takip edilen kronik evrede ve dirençli VKH hastalarında interferon tedavisinden kaçınılmakta, anti-TNF alfa etkiye sahip bir monoklonal antikor olan infliksimab tedavisi uygulanmaktadır. Bu tedaviye başlanıldığında intraoküler inflamasyon başarıyla baskılanabilmektedir. Ancak uzun süreli kullanımda infliksimab tedavisine direnç gelişebilmektedir. Yeni biyolojik ajanların kullanıma girmesi ile dirençli olguların da tedavisi mümkün olabilecektir. Prognoz Ülkemizde 7 üniversite kliniğinde görülen VKH hastalarının retrospektif analizinde, sonuç görme keskinliği tutulan gözlerin %59’unda 0.5’ten daha iyi, %20’sinde 0.1’in altında bulunmuştur. Singapur’dan bildirilen bir çalışmada, genç hastalarda, birinci ayda görme keskinliği iyi olanlarda ve erken dönemde yüksek doz kortikosteroid tedavisi alanlarda prognozun daha iyi olduğu saptanmıştır. Suudi Arabistan’dan bildirilen bir seride ise, dokuz aydan uzun süre sistemik kortikosteroid kullanımının 20/20 final görme keskinliği ile ilişkili olduğu; başlangıç yaşının 18’den büyük olması ve başlangıçta posterior sineşi varlığının komplikasyon gelişimi ile ilişkili olduğu; başlangıç görme keskinliği 20/200’den iyi olan olgularda komplikasyon gelişme riskinin düşük olduğu, görmesi bu düzeyden daha düşük olgularda, başlangıçta ön kamara hücre skoru 2+ üzerinde olanlarda, sistemik kortikosteroid dozu hızlı azaltılanlarda ve göz dışı manifestasyon gelişenlerde rekürrens sıklığının yüksek olduğu bildirilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nden bildirilen bir seride ise 20/200 ve daha düşük görme kaybı oranının yılda kişi başına %7 olduğu, oral kortikosteroid ve immunsupresif kullanımının görme kaybı riskini azalttığı saptanmıştır.

KAYNAKLAR 1. Al-Kharashi AS, Aldibhi H, Al-Fraykh H, Kangave D, Abu El-Asrar AM. Prognostic factors in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Int Ophthalmol 2007;27:201-210. 2. Arellanes-García L, Hernández-Barrios M, Fromow-Guerra J, Cervantes-Fanning P. Fluorescein fundus angiographic findings in Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Int Ophthalmol. 2007;27:155-161. 3. Bacsal K, Wen DSH, Chee SP. Concomitant choroidal inflammation during anterior segment recurrence in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol 2008;145-480-486. 4. Bykhovskaya I, Thorne JE, Kepmen JH, Dunn JP, Jabs DA. Vogt-Koyanagi-Harada disease: clinical outcomes. Am J Ophthalmol 2005;140;674-678. 5. Chee SP, Jap A, Bacsal K. Prognostic factors of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Singapore.

VOGT-KOYANAGİ-HARADA HASTALIĞI

277

Am J Ophthalmol 2009;147:154-161. 6. Fang W, Zhou H, Yang P, Huang X, Wang L, Kijlstra A. Longitudinal quantification of aqueous flare and cells in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Br J Ophthalmol 2008; 92:182-185. 7. Fardeau C, Tran TH, Gharbi B, Cassoux N, Bodaghi B, LeHoang P.Retinal fluorescein and indocyanine green angiography and optical coherence tomography in successive stages of Vogt-Koyanagi-Harada disease.Int Ophthalmol 2007; 27:163-172. 8. Garcia LA, Carrol MO, Leon MAG. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome in childhood. Int Ophthalmol Clin 2008;48:107-117. 9. Gupta V, Gupta A, Gupta P, Sharma A. Spectral-domain cirrus optical coherence tomography of choroidal striations seen in the acute stage of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol 2009;147;148-153. 10. Herbort CP, Mochizuki M. Vogt-Koyanagi-Harada disease: inquiry into the genesis of a disease name in the historical context of Switzerland and Japan. Int Ophthalmol 2007;27:67-79. 11. Herbort CP, Mantovani A, Bouchenaki N. Indocyanine green angiography in Vogt Koyanagi-Harada disease: angiographic signs and utility in patient follow-up. Int Ophthalmol 2007;27:173–182 12. Inomata H, Rao NA. Depigmented atrophic lesions in sunset glow fundi of Vogt-Koyanagi-Harada disease. Am J Ophthalmol 2001;131:607-614. 13. Kazokoglu H, Onal S, Tugal-Tutkun I, et al. Demographic and clinical features of uveitis in tertiary centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiol 2008;15:285-293. 14. Kitaichi N, Horie Y, Ohno S. Prompt therapy reduces the duration of systemic corticosteroids in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1641-1642. 15. Kuo IC, Rechdouni A, Rao NA, Johnston RH, Margolis TP, Cunningham ET. Subretinal fibrosis in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Ophthalmology 2000;107:17211728. 16. Moorthy RS, Inomata H, Rao NA. Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. Surv Ophthalmol 1995; 39: 265–292 17. Rao NA Pathology of Vogt-Koyanagi-harada disease. Int Ophthalmol 2007;27:81-85. 18. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global variation and pattern changes in epidemiology of uveitis. Indian J Ophthalmol 2007;55:173-183. 19. Read RW, Rao NA, Cunningham ET. Vogt-Koyonagi-Harada disease. Curr Opin Ophthalmol 2000;11: 437-42. 20. Read RW, Holland GN, Rao NA, et al. Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature. Am J Ophthalmol 2001; 131:647-652. 21. Sachdev N, Gupta V, Gupta A, Singh R: Posterior segment recurrences in Vogt-Koyanagi-Harada disease. Int Ophthalmol 2008;28:339-345. 22. Touitou V, Sene D, Fardeau C, et al. Interferon-α2a and Vogt-Koyanagi-Harada disease: a double-edged sword? Int Ophthalmol 2007;27:211-215. 23. Tefekli EG, Tugal Tutkun I, Urgancioglu M. Vogt-Koyanagi-Harada hastalığı klinik özellikleri ve prognozu. T Oft Gaz 2005;35:163-170. 24.Tugal-Tutkun I, Ozyazgan Y, Akova YA, et al. The spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Turkey: VKH in Turkey. Int Ophthalmol 2007; 27:117-23.

278

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

Dr. Figen Batıoğlu, Dr. Pelin Özyol

Kollajen Vasküler Hastalıklar 1.Sistemik Lupus Eritematosus Sistemik lupus eritematosus (SLE) nedeni bilinmeyen, klinik alevlenme ve remisyonlarla karakterize ve çok sayıda sistemi tutabilen kronik otoimmün bir hastalıktır. Sistemik lupus eritamatosusun prevelansı yaklaşık 100.000’de 15-50 olgudur. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlardaki yaygınlığı ise yaklaşık olarak erkeklerden 8-10 kez fazladır. Siyah ırkta ve İspanyollarda daha sık görülmektedir. Sistemik lupus eritamatosusun patogenezi net bilinmemekle birlikte genetik, immünolojik, hormonal ve olası çevresel faktörlerin kombinasyonunun patogenezde etkili olduğu düşünülmektedir. Sistemik lupus eritematosuslu hastaların serumlarında antinükleer antikorlar, tek ve çift sarmal DNA’ya karşı gelişen antikorlar (antissDNA, anti-dsDNA), sitoplazmik komplemanlara karşı gelişen antikorlar (anti-Sm, anti-Ro, anti-La) ve antifosfolipid antikorlarında artış saptanmaktadır. Tanı klinik ve laboratuar bulgularına dayanılarak konulur ve tanı için Amerikan Romatoloji Kolejinin 11 tanı kriterinden 4’ünün olması yeterlidir (Tablo 1). Sistemik lupus eritematosuslu olguların %50’sinde oküler bulgular görülür. Göz kapaklarında kutanöz değişiklikler (diskoid lupus eritematosus) ve kronik blefarit kapaklarda sık rastlanan bulgulardır. Keratokonjonktivitis sikka veya kuru göz ise sıklıkla sekonder Sjögren sendromu ile ilişkilidir. Anormal gözyaşı dağılımı, azalmış gözyaşı sekresyonu, korneal epitelyopati sık görülürken, filamenter keratit, kornea skarı ya da ülserasyon nadiren görülebilir. Tedavide suni gözyaşı damla ve jel, punktum oklüzyonu ve topikal siklosporin damla yer almaktadır. Nadiren SLE’ye bağlı periferik ülseratif keratit, interstisyel keratit de görülebilir. Periferik ülseratif keratit aktif sistemik vaskülitin göstergesi olarak belirtilmektedir.

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

279

Tablo 1: Sistemik Lupus Eritematosus Tanı Kriterleri 1. Malar rash 2. Diskoid rash 3. Fotosensitivite 4. Mukozal ülser 5. Artrit 6. Serözit (plevrit, perikardit) 7. Renal tutulum (proteinüri, nefrit) 8. Nörolojik tutulum 9. Hematolojik tutulum (hemolitik anemi, lökopeni, lenfopeni, trombositopeni) 10. İmmünolojik tutulum (anti-dsDNA, anti-Sm antikoru pozitifliği, antifosfolipid antikorları,antikardiyolipin antikoru veya lupus antikoagülanı, en az 6 ay süre ile sfiliz yalancı pozitif serolojik testi) 11. Antinükleer antikor pozitifliği SLE klasifikasyonu için Düzeltilmiş Kriterler. Arthritis Rheum. 1982;25:1271-1277.

Orbita tutulumu sık görülmez ancak nadirende olsa orbital kitle, periorbital ödem, orbital miyozit, pannikülit, akut orbital iskemi ve infarkt görülebilir. Optik sinir fonksiyon bozukluğu bazı olgularda ilk bulgu olabilmektedir. Optik sinir tutulumu SLE’li olguların yaklaşık %1’inde görülmektedir. Ağrısız görme kaybı, renk görmede azalma, görme alanı defektleri, pupil anomalileri, optik sinir tutulumuna bağlı saptanabilecek bulgulardır. Sistemik lupus eritematosuslu olgular ilk olarak episklerit ya da sklerit ile başvurabilirler. Episklerit çoğu zaman kendini sınırlasa da sklerit nadirde olsa nekrotizan tipe gidiş gösterebilir. Üveit daha çok sklerit ve posterior intraoküler inflamasyonla ilişkili olarak görülebilirken izole ön üveite nadir rastlanır. Lupuslu hastalarda sık etkilenen diğer bir yer arka kutuptur. Lupus retinopatisi hastalığın aktivitesi, sistemik inflamasyonun şiddeti ile paralellik gösterir. Hastalığın inaktif olduğu olgularda prevelansı %3 iken, aktif olduğu olgularda prevelans % 29 oranındadır. Hafif lupus retinopatisinde cotton-wool spotlar (pamuk atığı manzara), perivasküler sert eksudalar, mikroanevrizmalar, intraretinal hemorajiler altta yatan mikroanjiopatiye bağlı olarak görülmektedir. Şiddetli lupus retinopatisinde vazooklüzif retinopati yada retinal vaskülit gelişimi retinal infarkt, nonperfüzyon alanları, iskemi ve sekonder neovaskülarizasyonlar ile sonuçlanmaktadır. Fundus flöresein anjiografi bu olguların değerlendirilmesinde önemli rol oynamaktadır. Proliferatif retinopati sonucunda vitreus hemorajisi, retinal çekinti ve retina dekolmanı gelişebilmektedir. Ciddi görme kaybı proliferatif retinopatisi yada vazo-oklüzif hastalığı olan olgularda gelişebilir. Ciddi retinal vazo-oklüzif hastalık santral sinir sistemi lupusu ve lupus antikoagülan ile antikardiyolipin antikorları ile ilişkilidir. Bu olgularda lupus antikoagülan antikoru %34 oranında pozitifken, antikardiyolipin antikoru %44 oranında pozitif olarak bildirilmektedir.

280

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

Antifosfolipid antikorları varlığında retinal vasküler tıkanıklıklar da (santral retinal arter, ven ve dal tıkanıklıkları) sık görülmektedir. Lupus koroidopatisi retinanın seröz kabarıklığı ile karakterizedir. Sistemik hastalığın kontrolü ile %82 olguda koroidopatide gerileme görülmüştür. Koroid infarktı ve koroid neovaskülarizasyonu lupus nefriti yada sistemik vaskülitin neden olduğu ciddi sistemik vasküler hastalık nedeniyle görülebilir. Sistemik lupus eritematosusa sekonder hipertansiyona bağlı arterlerde kıvrımlanma artışı, retinal hemoraji ve disk ödemi lupus retinopatisinin diğer bulgularındandır. Tedavide nonsteroid antiinflamatuarlar, kortikosteroidler ve immünsupressifler altta yatan hastalığa yönelik olarak verilir, ancak komplikasyonlar varlığında panretinal fotokoagülasyon ya da vitreoretinal cerrahi gereksinimi doğabilir. Pulse intravenöz kortikosteroid tedavisi akut görme kaybı varlığında ciddi retinal tutulumu olan olgularda uygulanabilir. Perioküler kortikosteroid enjeksiyonu asimetrik tutulum olan olgularda tercih edilebilir. Vazo-oklüzif hastalık yada antifosfolipid antikor düzeyi yüksek olan olgularda antiplatelet ajanlar yarar sağlayabilir. Ciddi retinal vasküliti olan olgularda immunsupresif tedavi ile beraber serumdaki immünkompleks ve antikor seviyesini azaltmaya yönelik plasmaferez tedavisi kullanılmıştır. Yeni biyolojik ajanlardan rituximab (anti-CD20 antikoru) ve epratuzumab (anti-CD22 monoklonal antikoru) SLE’nin patogenetik immünolojik mekanizmalarını düzenlemek amaçlı kullanılmaktadır. 2. Poliarteritis Nodoza Küçük ve orta çaplı arterlerin nekrotizan vasküliti olup multisistem bir hastalıktır. İmmün kompleks birikimi ve damar duvarı inflamasyonu iskemik arteriyel lezyonlara neden olur. 40-60 yaş aralığında görülme sıklığı artarken erkekler kadınlara göre 3 kat fazla etkilenmektedir. İnsidansı 100.000’de 0.7 olarak bildirilmektedir. Bilinen geografik yada ırksal predizpozan faktör yoktur. %10 olguda hepatit-B yüzey antijen pozitifliği olması etyolojide hepatit –B virüsünün etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık ve artralji gibi genel yakınmalar %70 olguda mevcuttur. Vaskülite bağlı renal tutulum olguların üçte birinde sekonder hipertansiyon gelişiminden sorumludur. Gastrointestinal sistemde iskemi ve infarktlar ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Subkutan nodüller, purpura, Reynoud fenomeni, koroner arteritis, perikardit, hematolojik anomaliler diğer sistemik bulgular arasında yer almaktadır. Santral sinir sistem tutulumu nadiren görülür. Oküler tutulum olguların %10-20’sinde görülmektedir. Makülada yıldız oluşumu, yumuşak eksudalar, intraretinal hemorajiler renal tutulumu olan olgularda hipertansif retinopati ile ilişkili olarak izlenirken, vaskülite bağlı retina arter tıkanıklıkları, eksüdatif retina dekolmanı ile birlikte koroid infarktları

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

281

görülebilir. Koroid iskemisine bağlı Elsching spotları tespit edilebilir. Kranial sinir felçleri, amorozis fugaks, homonim hemianopsi, Horner sendromu ve optik atrofi nörooftalmolojik bulgular arasında yer almaktadır. Sklerite eşlik eden periferik ülseratif keratit bazı olgularda poliarteritis nodosanın(PAN) ilk başvuru nedeni olabilmektedir. Perinükleer antinötrofilik sitoplazmik antikor (p-ANCA) olguların %5080’inde pozitiftir. Tedavi edilmeyen olgularda 5 yılda mortalite % 90 iken sistemik kortikosteroidlerle bu oran %50’ye inmektedir. Siklofosfamid gibi sistemik immunmodulatör ajanlarla kombine tedaviler ile 5 yıllık hayatta kalım oranı % 80 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle vaskülitin ayırıcı tanısında PAN’ın düşünülmesi hayat kurtarıcı olabilir. Doku biyopsisi tanıyı doğrulamaktadır. 3. Wegener Granülomatozu Klasik triadı üst ve alt solunum yollarının nekrotizan granülomatoz vasküliti, fokal segmental glomerülenefrit ve küçük arter ve venlerin nekrotizan vaküliti olan Wegener granülomatozu, multisistemik otoimmün bir hastalıktır. Hastalar sıklıkla geç tanı almaktadırlar. Ani gelişen ve ölüme neden olan alveolar kanamalar, glomerülonefrit, nazal ve sinüslerin tutulumu ile ortaya çıkabilir. İnflamatuar psödotümörler her yerde oluşabilir, ancak akciğerlerde ve retroorbital boşluklarda daha sıktır. Deri, periferik sinir ve göz tutulumu sıktır. Dermatolojik semptomlar olguların yarısında izlenmektedir. Alt ekstremitelerde daha sık olmak üzere palpe edilebilen purpura daha nadir olarak ülserler ve subkutan nodüller görülebilir. Olguların üçte birinde sıklıkla mononöritis multipleks şeklinde periferal nöropati, daha az sıklıkla kranial sinir felçleri, epileptik nöbetler, inme ve serebral vaskülit izlenmektedir. Oküler ve orbital tutulum hastalığın başlangıcında olguların %15’inde görülürken hastalık seyrinde herhangi bir zamanda olguların %29-52’sinde gelişmektedir. Orbital tutulum primer fokal inflamatuar dokuya ya da paranazal sinüslerden, nazofarinksten granülomatöz inflamatuar dokunun genişleyerek orbitaya invazyonuna bağlı gelişmekte ve propitozis ile sonuçlanabilmektedir. İnfekte olan nazal mukozaya sekonder orbital selülit, dakriosistit gelişebilmektedir. Episklerit, sklerit ve interstisyel keratit yada periferik ülseratif keratit gelişimi değişik oranlarda bildirilmiştir. Olguların %10’unda unilateral yada bilateral anterior, intermediyer yada posterior üveit ve vitrit gelişimi bildirilmiştir. Retina tutulumu sık değildir, %5-12 arasında değişmektedir. Retinal vasküler bulgular; yumuşak eksudalar, intraretinal hemorajiler gibi bulgulardan santral retinal arter, ven ve dal tıkanıklıkları gibi ciddi vazo-oklüzif hastalığa kadar değişebilmektedir. %10-20 olguda retinal vaskülitin eşlik ettiği retinit tablosu, neovaskülarizasyon, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı

282

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

ve neovasküler glokom ile sonuçlanabilmektedir. Ayrıca korioretinit ve makula ödemi de görülebilmektedir. Optik sinir tutulumu sık olmamakla beraber iskemik optik nöropati şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Tanı doku biyopsisi ile konulur. Ancak görüntüleme yöntemleri ile akciğerde nodüler, diffüz yada kaviter lezyonların görüntülenmesi, proteinüri yada hematüri, sedimentasyon hızında ve C-reaktif protein seviyesinde artış, ANCA pozitifliği tanıyı destekleyen diğer bulgulardır. Çoğu pozitif ANCA’lar c-ANCA/PR3 tipindedir, ancak p-ANCA/MPO pozitifliği de görülmektedir. Tedavide oral kortikosteroidler ile siklofosfamid gibi immünmodulatuar ajanların kombinasyonu kullanılmaktadır. Tedavisiz olgularda 1 yıllık mortalite oran %80’dir. Siklofosfamid ve kortikosteroidlerle tedavi edilen olguların %93’ünde oküler bulgularda gerileme görülmektedir. Sistemik tedavinin yanı sıra episklerit, konjonktivit ve ön üveit varlığında topikal steroidli damlalar fayda sağlamaktadır. İntermediyer üveitli olgularda ise perioküler steroid ienjeksiyonu gerekmektedir. Sklerit varlığında oral steroidlere alternatif olarak indometazin kullanılabilmektedir. Kronik dakriosistit yada mukosel gelişimi varlığında dakriosistorinostomi, optik sinir basısı varlığında dekompresyon cerrahisi düşünülebilir. 4. Romatoid Artrit Romatoid artrit (RA) küçük ve büyük eklemleri tutan inflamatuar poliartrit ve yapısal özelliklerle karakterize sistemik bir hastalıktır. Vaskülit gibi eklem dışı belirtiler yaygın olup, herhangi bir organ sistemini tutabilir ve ciddi seyredebilir. Tanı, 1987 Amerikan Romatizma Birliğinin yenilenmiş romatoid artrit sınıflandırma kriterlerinden dördünün sağlanması ile konulur (Tablo 2). Tablo 2: Romatoid Artrit Tanı Kriterleri 12. Sabah Katılığı 13. ≥ 3 eklemde yumuşak doku şişliği 14. El eklemlerinin en az birisinde şişlik 15. Simetrik artrit 16. Romatoid nodül 17. Serum romatoid faktör pozitifliği 18. Radyografi bulguların mevcut olması

Eklem dışı belirtiler sıklıkla romatoid faktör pozitif ve daha uzun ve yerleşmiş hastalığı olan olgularda bulunur. %10-15 olguda keratokonjonktivitis sikka, sekonder Sjögren sendromu bulunur ve sıklıkla kadınları etkilemektedir. Ülseratif keratit ve sklerit daha az sıklıkta görülmekle beraber yaklaşık oranı %2’dir .

KOLLAJEN VASKÜLER HASTALIKLAR SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOSUS, POLİARTERİTİS NODOZA, WEGENER GRANÜLOMATOZU, ROMATOİD ARTRİT

283

Romatoid artrit tedavisinde ilk basamak tedavi ajanları nonsteroid antiinflamatuarlar ve kortikosteroidlerdir. Antimalaryal ilaçlar, altın, D-penisilamin ve düşük doz metotreksat ikinci basamak ilaçlar olarak kullanılmaktadır. Altta yatan hastalığın tedavisinin yanı sıra keratokonjopnktivitis sikkada topikal suni göz yaşı damla ve jel, punktum oklüzyonu ve topikal siklosporin damla uygulanabilmektedir. Episkerit ve sklerit sıklıkla sistemik tedaviye yanıt vermektedir.

KAYNAKLAR 1. Akova YA, Jabbur NS, Foster CS. Ocular presentation of polyarteritis nodosa. Clinical course and management with steroid and cytotoxic therapy. Ophthalmology. 1993;100:1775-1781. 2. Au A, O’Day J. Review of severe vaso-occlusive retinopathy in systemic lupus erythematosus and the antiphosoholipid syndrome:associations, visual outcomes, complications and treatment. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32:87-100. 3. Bettero RG, Cebrian RF, Skare TL. Prevelanca of ocular manifestation in 198 patients with rheumatoid arthritis: a retrospective study. Arq Bras Oftalmol. 2008;71:365-369 4. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35:125-137. 5. Davies JB, Rao PK. Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:512-518. 6. Dunn JP, Norily SW, Petri M, Finkelstein D, et al. Antiphospholipid antibodies and retinal vascular disease. Lupus .1996;5:313-322. 7. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol 1999;43:379-96. 8. Pakrou N, Franzco SD, Leibovitch I. Wegener’s granulomatosis: ophthalmic manifestations ans management. Semin Arthritis Rheum 2006;35:284-292. 9. Papadaki TG, Zacharopoulos IP, Papaliodis G, et al. Plasmapheresis for lupus retinal vasculitis. Arch Ophthalmol 2006;124:1654-1656. 10. Perez VL, Chavala SH, Ahmed M, et al. Ocular manifestations and concepts of systemic vasculitides. Surv Ophthalmol. 2004;49:399-418. 11. Sivaraj RR, Durrani OM, Denniston AK, et al. Ocular manifestations of systemic lupus eryhematosus. Rheumatology 2007;46:1757-1762. 12. Thorne JE, Jabs DA. Ocular manifestations of vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:761-79. 13. Ushiyama O, Ushiyama K, Koarada S, et al. Retinal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2000;59:705-708.

284

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER A. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLAN ÜVEİTLER

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT,

KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

Dr. Nilüfer Berker

1, Tubulointerstisyel Nefrit ve Üveit Sendromu (TINU) Tubulointerstisyel nefrit ve üveit sendromu (TINU), idiopatik akut interstisyel nefrit tablosuna eşlik eden ani başlangıçlı bilateral ön üveit ile karakterize bir klinik tablodur. İlk kez 1975 yılında iki hastada eozinofilik interstisyel nefrit, ön üveit ve kemik iliği granulomları ile tanımlanmıştır. Genellikle onbeş - yirmi yaşlarındaki genç kızları etkileyen ve nadir görülen (%1- %2) TINU, Japonya’da ise çocuk üveitlerinin sarkoidozdan sonra ikinci sıklıktaki nedenidir. Hastalığa ateş, artralji, kilo kaybı, halsizlik gibi sistemik bulgular eşlik eder. Laboratuvar analizinde anormal serum kreatinini, azalmış kreatinin klirensi, idrarda yüksek beta-2 mikroglobulin düzeyleri, eozinofilüri, proteinüri, hematüri, ve normoglisemik glukozüri tanı koydurucudur. Renal tutulum genellikle kendi kendini sınırlayıcı karakterdedir. Patogenezi kesin olarak bilinmemekle birlikte, hastalığın oluşmasında gecikmiş hipersensitivite, hücresel immünitenin baskılanması ve T-lenfosit aktivasyonunun rolü olduğu öne sürülmüştür. HLA antijenleriyle, özellikle HLA-DQA1*01, DQB1*05 ve DRB1*01 ile güçlü bağlantısı olduğu bildirilmiştir. Hastalığın ortaya çıkmasında, enfeksiyonların ve ilaç kullanımının da (antibiyotikler ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar) tetikleyici rol oynadığı öne sürülmüştür. Üveit genellikle renal hastalıktan sonra ortaya çıkmakla birlikte, olguların %21’inde renal bulgular oluşmadan önce başlamaktadır. Hastalar gözde ani gelişen kızarıklık, değişken ağrı, görme bulanıklığı ve fotofobi ile kliniğe başvururlar. Üveit, olguların %80’inde sadece ön segmenti etkiler ve çift taraflıdır. Genellikle görsel prognoz iyidir, ancak olguların yarısında tekrarlayan kronik üveit ve buna bağlı komplikasyonlar gelişebilmektedir. Tekrarlayan ataklar ilk ataktan daha şiddetli seyreder, ön kamarada fibrin, posterior sineşi, büyük keratik presipitatlar ve nadiren hipopiyon izlenebilir. TINU sendromunda papillit, retinal eksudalar, diffüz vitreus opasifikasyonu gibi arka segment tutulumları da nadir olarak rapor edilmiştir.

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

285

Hastalığın tanısının konulması ve diğer üveitlerle ayırıcı tanısının yapılması çok önemlidir. Sistemik lupus, Sjögren sendromu, sarkoidoz, romatoid artrit, Wegener granülomatozu, Behçet sendromu, tüberküloz gibi hastalıklar benzer üveit tablolarına yol açabildiği için ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Bu hastalar, sistemik bulgular henüz ortaya çıkmadı ise, sıklıkla idiopatik üveit olarak yanlış tanı almaktadır. Bu nedenle özellikle 30’lu yaşlara kadar olan genç bayanlarda ani gelişen ön üveit varlığında mutlaka TINU sendromu araştırılmalıdır. Üveitin tedavisinde topikal kortikosteroid ve sikloplejik ajanların kullanımı faydalıdır. Ancak sistemik (oral) kortikosteroid almayan olgularda sık rekürrensler olduğu ve bunların ilk ataktan daha şiddetli seyredip göz içi komplikasyonlara yol açtığı bildirilmiştir. Bu nedenle lokal tedaviye ek olarak 40 mg prednisolona eşdeğer dozda oral kortikosteroid kullanımı önerilmektedir. Nadiren siklosporin, metotreksat ve mikofenolat mofetil gibi immunsupresif ajanların kullanılması gerekebilmektedir. 2. Kawasaki Hastalığı Kawasaki hastalığı (mukokutanöz lenf nodu hastalığı) ilk kez 1967 yılında Japonya’da tanımlanmış olan ateş, döküntü, konjonktivit, servikal lenfadenit, eritemli ağız ve farinks, çilek dili, kırmızı çatlamış dudaklar, avuç içi ve ayak tabanında şişlik ve eritem ile karakterize multisistemik bir vaskülittir. En sık Japonya, Amerika Birleşik Devletleri ve Uzakdoğu Ülkeleri’nde görülmektedir. Hastalık her yaşta görülebilmesine rağmen olguların %80’ini 5 yaşından küçük çocuklar oluşturmaktadır. Ülkemizde Henoch-Schönlein purpurasından sonra ikinci sıklıkta görülen çocukluk çağı vaskülitidir. Hastalığın en önemli ve hayatı tehdit eden komplikasyonu koroner arter anevrizmasıdır. Hastalığın etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, enfeksiyöz nedenlerle oluşabildiği üzerinde durulmaktadır. Enfeksiyöz organizma, toksin veya antijenin immün sistemde akut aktivasyona yol açarak sitokinlerin üretimi, monosit, makrofaj, T ve B lenfosit aktivasyonu ile vasküliti tetiklediği öne sürülmüştür. Kawasaki hastalığının tanısı en az beş gündür devam eden ateşe eşlik eden el ve ayak değişiklikleri, oral mukoza değişiklikleri, döküntü, konjonktivit, servikal lenfadenit bulgularından en az dördünün bulunması ile konur. Ateşle birlikte koroner arter hastalığının olması, diğer klinik bulguların yokluğunda bile Kawasaki hastalığını akla getirmelidir. Hastalık, tedavi edilmeyen olguların %20-25’inde koroner arterleri tutarak koroner tromboz ve miyokard infarktüsü ile ölüme neden olabilmektedir. Kawasaki hastalığının en sık göz bulgusu, bilateral pürülan olmayan bulbar konjonktivit olmakla birlikte, ön üveit de görülebilmektedir. Ön üveit genellikle hastalığın ilk haftasında ortaya çıkar, bilateral, hafif seyirli ve tedavisiz düzelen karakterdedir. Ancak Kawasaki hastalığında, optik disk ödemi, papillit, vitreus

286

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

opasiteleri, koroid tutulumu ve genişlemiş retina venleri gibi arka segment patolojileri de rapor edilmiştir. Arka segment tutulumu olan hastalar, sistemik kortikosteroid ve immunsupresif tedavilerden fayda görürler. 3. Kronik Granülomatöz Hastalık Kronik granulomatöz hastalık, nadir görülen, fatal seyirli ve genetik geçişli bir immun yetmezlik hastalığıdır. Sıklığı 1: 200.000 canlı doğumdur. X’e bağlı resesif ve otozomal resesif kalıtım paternleri bildirilmiştir. Bu hastalıktaki patoloji nötrofil ve monositlerdeki fagozomların içine alınan katalaz pozitif mikroorganizmaların hücre içi ölümünün gerçekleştirilememesidir. Bunun sonucunda Staph. Auerus, Serratia gibi katalaz pozitif bakteriler ve aspergillus gibi mantarlarla enfeksiyonlar sık görülür. Mikroorganizmaların fagosite edildikten sonra öldürülememesi nedeniyle anormal enflamatuvar cevap gelişimi ve granülom oluşumları gözlenmektedir. Semptomlar genellikle 1 yaş öncesinde başlamaktadır. Hastaların çoğu hayatın ilk 2 yılında kronik, tekrarlayan ve bazen ölümle sonuçlanan enfeksiyonlar geçirirler. Akciğer, cilt, lenf nodları, karaciğer ve kemikler en sık tutulan enfeksiyon bölgeleridir. Hastalığa en sık eşlik eden göz bulguları, pannus oluşumu, blefarokonjonktivit, keratokonjonktivit ve koryoretinal lezyonlardır. Koryoretinal lezyonlar, X’e bağlı geçiş gösteren olgularda daha sık bildirilmiştir. Yayınlanan olgu serilerinde, %35’e varan sıklıkta koryoretinal lezyonlar saptanmıştır. Tipik koryoretinal lezyonlar, makulayı tutmayan, majör retina damarları boyunca uzanan ve pigment kümelenmesi içeren zımba deliği (punched out) görünümündeki skarlardan oluşur. Koryoretinal skarlar, sayı ve yaygınlık açısından değişkenlik gösterir. Tek gözde birkaç lezyon olabildiği gibi, bilateral yaygın tutulum da gelişebilir. Bu skarlara koryoretinal enflamatuvar lezyonların öncülük yaptığı düşünülmektedir. Enflamatuvar lezyonlar, sarı-beyaz, yarım disk çapı boyutunda yuvarlak multiple koryoretinit odakları olarak tanımlanmıştır. Bazı olgularda koryoretinit sonucu periferik retinada perfüzyon bozukluğu ve iskemiye bağlı neovasküler membran, vitreus hemorajisi ve makula ödemi bildirilmiştir. Koryoretinal skarların genellikle stabil kaldığı ve görmeyi etkilemediği bildirilmekle birlikte, retinal iskemi gelişen olgularda görme keskinliğinde azalma saptanmıştır. Bu lezyonların, bakteriyel ve fungal oküler enfeksiyonlar sonucu gelişebileceği düşünülmektedir. Ancak retina pigment epitelinin makrofaj benzeri fonksiyonunun da rolü olabileceği, rod ve kon dış segmentlerinin fagositozundan sonra hatalı işlenmesinin koryoretinal skarlara yol açtığı öne sürülmüştür. Kronik granülomatöz hastalığın tedavisinde uzun süreli antibiyotikler ve kortikosteroidler kullanılmaktadır. Aktif enflamasyon içeren koryoretinal lezyonların yüksek doz sistemik kortikosteroidlere iyi yanıt vererek zamanla azaldığı izlenmiştir. Ancak tedavinin koryoretinal skarlara faydası kanıtlanamamıştır.

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

287

Retinal iskemik alanlar saptanan olgulara lazer fotokoagülasyon uygulanması ve makula ödemi için sistemik kortikosteroid kullanımı önerilmektedir. 4. Ailevi Akdeniz Ateşi Ailevi Akdeniz Ateşi, paroksismal ateş atakları, peritonit, artrit, plörit gibi serozal enflamasyon ve erizipel benzeri cilt lezyonları ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Hastalık, ilk defa 1908 yılında bir Yahudi kızında tanımlanmış, 1945 yılında ise farklı bir klinik antite olarak tıp literatürüne girmiştir. Ailevi Akdeniz Ateşi, özellikle Akdeniz etrafında yerleşim gösteren Askenazi Yahudileri, Araplar, Türkler ve Ermeniler’de yüksek sıklıkta görülen, ancak dünyanın diğer bölgelerinde de sporadik olarak görülebilen bir hastalıktır. Ülkemizdeki prevalansı 1:1000 ve taşıyıcılık oranı 1:5 olarak hesaplanmıstır ve en yaygın orta ve doğu Anadolu bölgelerinde görülür. Hastalıktan sorumlu gen (MEFV) 16. kromozomun kısa kolunda yer almaktadır. Günümüzde bu gendeki mutasyonların, enflamasyonu baskılayan proteinlerde fonksiyon bozukluğu yaparak hastalığa yol açtığı düşünülmektedir. Hastaların büyük çoğunluğunda semptomlar çocukluk döneminde, çoğunlukla da 10 yaşından önce başlamaktadır. Erkeklerde görülme oranı kadınlardakinin 1,5-2 katıdır. Atakların tipik özelliği karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem ağrısının eşlik ettiği akut ateştir. Hastalar ataklar arası dönemlerde tamamen sağlıklıdırlar. Ataklar genellikle 12-72 saat arasında sonlanır, ancak artralji veya artrit daha uzun süreli olabilir. Ataklar arasında düzenli bir zaman aralığı olmadığı gibi, atakların süresi ve klinik özellikleri de ataktan atağa farklılıklar gösterebilir. Ailevi Akdeniz ateşinin en önemli komplikasyonu amiloidozdur, genellikle böbrekleri tutarak nefrotik sendrom ve böbrek yetmezliğine yol açar. Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarının seröz sıvılarında interlökin-8’i ve kemotaktik kompleman faktör 5a inhibitörünü inaktive eden özel bir proteaz eksikliği mevcuttur. Ateşli ataklar esnasında serum amiloid A, C-reaktif protein ve fibrinojen düzeylerinde artış olur. Ancak hastalığın tanısı laboratuvar ile değil, klinik bulgularla konur. Tipik ateşli ataklarla başvuran hastalarda tanı oldukça kolaydır. Ailevi Akdeniz Ateşine Poliarteritis Nodoza, Henoch Schönlein Purpurası ve Behçet hastalığı gibi vaskülitler eşlik edebilir. Bu vaskülitik hastalıkların yanı sıra, Ankilozan Spondilit, Romatoid Artrit ve Juvenil İdiopatik Artrit gibi otoimmun romatizmal hastalıklarla da birlikteliği bildirilmiştir. Ailevi Akdeniz Ateşinde nadir de olsa enflamatuvar göz patolojileri oluşabilmektedir. İlk göz tutulumu, 1959 yılında Michaelson ve ark. tarafından, Yahudi hastalarının %53’ünde saptadıkları retinal kolloid cisimler olarak rapor edilmiştir. Ancak diğer araştırmalarda prevalansın düşük bulunması sonucu bu

288

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

retinal lezyonlar hastalığın klinik özellikleri arasına katılamamıştır. Ailevi Akdeniz Ateşinde olgu sunumları tarzında rapor edilmiş olan diğer göz patolojileri ise ön üveit, rekürren bilateral panüveit, panüveite eşlik eden regmatojen retina dekolmanı, episklerit, sklerit, konjonktival lipoid tümör oluşumu, ve papillit olarak sıralanabilir. Üveitin tedavisinde topikal ve sistemik kortikosteroidler ve sikloplejik ajanlar kullanılmaktadır. Panüveit varlığında perioküler kortikosteroid enjeksiyonu uygulanabilir. Hastalığın sistemik bulguları için sıklıkla kullanılan Kolşisin tedavisinin panüveit ataklarının sıklığını ve şiddetini azalttığı saptanmıştır. Nodüler episkleritli olguların tedavisinde ise subkonjonktival kortikosteroid enjeksiyonları başarıyla denenmiştir.

KAYNAKLAR 1. A kman A, Varan B, Akova YA, Aydin P. Ocular involvement in siblings with familial mediterranean fever. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2001;38(2):114-116. 2. Al-Muhsen S, Al-Hemidan A, Al-Shehri A, Al-Harbi A, Al-Ghonaium A, AlSaud B, Al-Mousa H, Al-Dhekri H, Arnaout R, Al-Mohsen I, Alsmadi O. Ocular manifestations in chronic granulomatous disease in Saudi Arabia. J AAPOS. 2009 Aug;13(4):396-399. 3. Anand S, Yang YC. Optic disc changes in Kawasaki disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41(3):177-179. 4. Bachmeyer C, Turc Y, Curan D, Duval-Arnould M. Anterior uveitis as the initial sign of adult Kawasaki syndrome (mucocutaneous lymph node syndrome. Am J Ophthalmol 2000; 129(1):101-102. 5. Berestizschevsky S, Weinberger D, Avisar I, Avisar R. Episcleritis associated with familial Mediterranean fever. Isr Med Assoc J. 2008;10(4):318-9. 6. Bligard CA. Kawasaki disease and its diagnosis. Pediatr Dermatol 1987; 4(2):75-84. 7. Bozkurt N, Kazokoğlu H, Toygar O, Tuğlular S, Özener Ç, Ağaoğlu FÇ. Tübülointerstisyel Nefrit-Üveit (TINU) Sendromunda Bilateral Papillit. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1999;29(1):81-85. 8. Burke MJ, Rennebohm RM. Eye involvement in Kawasaki disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1981; 18(5):7-11. 9. Burns JC, Joffe L, Sargent RA, Glode MF. Anterior uveitis associated with Kawasaki syndrome. Pediatr Infect Dis 1985; 4(3):258-261. 10. Chalumeau M, Monnet D, Brézin AP, Gendrel D, Casanova JL, Gérard B, CholletMartin S. Chorioretinal lesions as the unique feature of complete chronic granulomatous disease in an 8-year-old girl. Eur J Pediatr. 2007;166(10):1069-1070. 11. Dobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph node granulomas and anterior uveitis. A new syndrome. Am J Med 1975; 59(3):325-333. 12. Elgin U, Berker N, Demiryurek D, Ilhan B, Batman A, Simsek T. Multiple conjunctival lesions in a patient with Poliarthritis nodosa and familial mediterranean fever. Asian J Ophthalmol 2006; 8:161-3. 13. Flatau E, Kohn D, Schiller D, Lurie M, Levy E. Schönlein-Henoch syndrome in patients with familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum 1982;25(1):42-47.

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

289

14. Gafter U, Kalechman Y, Zevin D, Korzets A, Livni E, Klein T, Sredni B, Levi J. Tubulointerstitial nephritis and uveitis: association with suppressed cellular immunity. Nephrol Dial Transplant 1993; 8(9):821-826. 15. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Ethnic differences in the incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002;360:1197-2002. 16. Gion N, Stavrou P, Foster SC. Immunomodulatory therapy for chronic tubulointerstitial nephritis associated uveitis. Am J Ophthalmol 2000; 129:764-768. 17. Goda C, Kotake S, Ichiishi A, Namba K, Kitaichi N, Ohno S. Clinical features in tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome. Am J Ophthalmol 2005; 140:637-641. 18. Goldblatt D, Butcher J, Thrasher AJ, Russell-Eggitt I. Chorioretinal lesions in patients and carriers of chronic granulomatous disease. J Pediatr. 1999 ;134(6):780-783. 19. Grouteau E, Debuisson C, Brochard K, Paranon S, Lesage Beaudon C, Pajot C, Claudet I. Severe global inflammatory involvement of ocular segments and optic disc swelling in a 12-year-old girl with Kawasaki disease. Eur J Ophthalmol. 2011;21(1):112-4. 20. Gruberg L, Aksentijevich I, Pras E, Kastner DL, Pras M. Mapping of the familial Mediterranean fever gene to chromosome 16. Am J Reprod Immunol 1992;28:241-242. 21. Hirsh A, Huna R, Ashkenazi I, Bartov E, Blumenthal M. Recurrent bilateral panuveitis and rhegmatogenous retinal detachment in a patient with familial Mediterranean fever. Am J Ophthalmol 1990; 110(6):702-703. 22. Izzedine H. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome (TINU): a step forward to understanding an elusive oculorenal syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(4):1095-1097. 23. Jacob JL, Polomeno RC, Chad Z, Lapointe N. Ocular manifestations of Kawasaki disease (mucocutaneous lymph node syndrome). Can J Ophthalmol. 1982; 17(5):199-202. 24. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children. Jpn J Allergy (Arerugi)1967; 16(3): 178-222. 25. Keleş I, Aydin G, Tosun A, Inal E, Keleş H, Orkun S. Familial Mediterranean fever and ankylosing spondylitis in a patient with juvenile idiopathic arthritis: A case report and review of the literature. Rheumatol Int. 2006;26(9):846-851. 26. Kim JG, Yu YS. Chorioretinal lesions in patients with chronic granulomatous disease. Retina. 2003 Jun;23(3):360-365. 27. Kozak I, Robbins SL, Freeman WR. Bilateral papillitis associated with bilateral anterior uveitis in a child. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007; 44(6):374-376. 28. Levinson RD, Park MS, Rikkers SM, Reed EF, Smith JR, Martin TM, Rosenbaum JT, Foster CS, Sherman MD, Holland GN. Strong associations between specific HLA-DQ and HLA-DR alleles and the tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44(2):653-657. 29. Mackensen F, Smith JR, Rosenbaum JT. Enhanced recognition, treatment and prognosis of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Am J Ophthalmol 2007; 114:995999. 30. Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Ophthalmol 2001; 46:195-208. 31. Mason WH, Takahashi M. Kawasaki syndrome. Clin Infect Dis 1999; 28(2): 169-187. 32. Mıchaelson I, Elıakım M, Ehrenfeld En, Rachmılewıtz M. Fundal changes resembling colloid bodies in recurrent polyserositis (periodic disease). AMA Arch Ophthalmol. 1959 Jul;62(1):1-4. 33. Ohno S, Miyajima T, Higuchi M, Yoshida A, Matsuda H, Saheki Y, Nagamatsu I,Togashi T, Matsumoto S. Ocular manifestations of Kawasaki’s disease (mucocutaneous lymph node syndrome). Am J Ophthalmol 1982, 93(6):713-717.

290

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT, KAWASAKİ HASTALIĞI, KRONİK GRANÜLOMATÖZ HASTALIK, AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ

34. Onen F. Familial Mediterranean fever. Rheumatol Int. 2006 26(6):489-496. 35. Ozdogan H, Arisoy N, Kasapçapur O, Sever L, Caliskan S, Tuzuner N, Mat C, Yazici H. Vasculitis in familial Mediterranean fever. J Rheumatol. 1997;24(2):323-327. 36. Ozen S, Ben-Chetrit E, Bakkaloglu A, Gur H, Tinaztepe K, Calguneri M, Turgan C, Turkmen A, Akpolat I, Danaci M, Besbas N, Akpolat T. Polyarteritis nodosa in patients with Familial Mediterranean Fever (FMF): a concomitant disease or a feature of FMF? Semin Arthritis Rheum. 2001;30(4):281-287. 37. Ozen S. Vasculopathy, Behçet’s syndrome, and familial Mediterranean fever. Curr Opin Rheumatol 1999;11(5):393-398. 38. Rennebohm RM, Burke MJ, Crowe W, Levinson JE. Anterior uveitis in Kawasaki’s disease. Am J Ophthalmol 1981; 91(4):535-537. 39. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome. Ped Clin North Am 1999; 46(2): 313329. 40. Sohar E, Gafni J, Pras M, Heller H. Familial Mediterranean fever. A survey of 470 cases and review of the literature. Am J Med 1967;43(2):227-253. 41. Takeno M, Ishigatsubo Y. Behcet’s disease and familial Mediterranean fever. Intern Med. 2006;45(13):805-806. 42. Thomassen VH, Ring T, Thaarups J, Baggesen K. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a case report and review of the literature. Acta Ophthalmol 2009; 86(6):676-679. 43. Topaloglu R, Yilmaz E, Arici M, Bakkaloglu A, Besbas N, Akpolat T, Dinc A, Erken E. Familial Mediterranean fever (FMF) in Turkey: Results of a nationwide multicenter study. Medicine (Baltimore) 2005;84:1-11. 44. Tunca M, Akar S, Onen F, Ozdogan H, Kasapcopur O, Yalcinkaya F, Tutar E, Ozen S, Yazici H, Pazarli H. Eye involvement in a patient with familial Mediterranean fever. J Rheumatol. 1982 9(4):644. 45. Yoshioka K, Takemura T, Kanasaki M, Akano N, Maki S. Acute interstitial nephritis and uveitis syndrome: activated immune cell infiltration in the kidney. Pediatr Nephrol 1991; 5(2):232-234.

291

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

Dr. Cemil Apaydın

Tanım Fuchs üveit sendromu (FUS), ilk kez 1906 yılında Fuchs tarafından önce 7 hastalık bir seri ile tanımlanmış, daha sonra da 38 olgudan oluşan bir çalışma ile detaylı klinik özellikleri yayınlanmıştır. Fuchs heterokromik siklitis veya Fuchs heterokromik iridosiklitis olarak da isimlendirilmektedir. Kronik, nongranülomatöz ve düşük şiddette bir ön üveit tablosu ile birlikte, iris yüzey değişiklikleri, heterokromi, kornea endotelinde ince keratik presipiteler (KP) ve arka subkapsüler bir katarakt ile karakterizedir ve posterior sineşi oluşturmaz. Hastalığa ismini veren heterokromi, özellikle mavi irislilerde daha belirgin olup, koyu renk irislilerde daha zor fark edilir. Sıklıkla yanlış tanımlanan ve gereksiz medikal tedavi uygulanan bir üveit tipidir (Resim 1).

Resim 1: Fuchs uveit sendromunda sol gözde iris heterokromisi ve katarakt.

Etyoloji ve Patogenez FUS’nun bilinen bir nedeni yoktur. Predipozan bir olguda karakteristik klinik tabloyu oluşturan olaylar zincirini başlatan pek çok neden olabilir. Öncelikle enfeksiyon yönünden çeşitli etkenler araştırılmış ancak belirgin bir ajan bulunamamıştır. FUS’lu olguların bazılarında periferik koryoretinal skarların gözlenmesi ve oküler toksoplazmoziste de ince keratik presipitatlar ile seyreden bir ön üveit tablosunun gözlenebilmesi nedeni ile toksoplazma gondii’nin etken olabileceği düşünülmüş, ancak hümör aközde yapılan PCR çalışmalarında hem

292

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

toksoplazmozis hem de herpes simpleks (HSV) ve sitomegalovirus (CMV) için anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Özellikle son yıllarda patogenezde rubella virus enfeksiyonunun rolü olabileceğine dair pek çok serolojik çalışma mevcuttur. Elektron mikroskopik çalışmalarda, iris biyopsi örneklerinde plazma hücresi ve lenfositlerden oluşan bir inflamatuar reaksiyon ile birlikte stromal melanosit sayısında ve melanozom büyüklüklerinde belirgin azalma tesbit edilmiş fakat herhangi bir enfeksiyon etkeni henüz gösterilememiştir. Hastalığın özel bir HLA tipi ile ilgili birlikteliği de belirlenememiştir. İris ön yüzeyinin karakteristik abiyotrofisi, vasküler bir etyoloji ile de uyumlu olabilir. Bu perfüzyon bozukluğu, iris flöresein angiografisinde sektöriyel hipo veya nonperfüze alanlar yanı sıra, yine bölgesel stromal damar sızıntıları tarzında da izlenmektedir. Bu hastaların hümör aközlerinde sirküle eden immün kompleksler gösterilmiştir. İris damar duvarlarında da immünglobülin ve kompleman depozitleri izlenmiştir. Bir araştırmada retinitis pigmentoza ile birlikteliği de anlamlı bulunmuştur. Tüm bu çalışmalar, FUS patogenezinde immün olayların rolü olabileceği savını desteklemektedir. FUS’lu hastalarda korneal astigmatizmanın daha sık gözlenmesi ve bazen de keratokonüs ile birlikteliği intra uterin dönemde oluşan bazı bozuklukların da hastalığın etyopatogenezinde rolü olabileceğini düşündürmüştür. Bir başka teori de normal sempatik innervasyon yokluğu ve bazı nörojenik faktörlerin hastalıkta etkin olabileceği savıdır ki, bu ilişki de henüz kanıtlanamamıştır. Genetik bir çalışmada da, sitotoksik T hücre Antijen 4 (CTLA4)’ün FUS’a duyarlı aday gen olabileceği bildirilmiştir. Epidemiyoloji Yanlış tanı sıklığı nedeniyle FUS’un gerçek prevalansını belirlemek zordur. Değişik araştırmalarda farklı görülme sıklıkları bildirilmektedir. Literatürde prevalans %1.2-7.9 arasında değişmektedir. Çocukluk çağı üveitleri arasındaki görülme sıklığı ise %0.7-3.9 arasında bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada bu oran %8.5 olarak rapor edilmiştir. Kafkas ırkında daha fazla tanımlanmıştır. Finlandiya’da tüm üveit olguları içindeki sıklık %0.2 iken İtalya’da bu oran %8.32 ile ülkemizdekine çok yakındır. Genel olarak üveit olgularının tümü içinde %4’lük bir grubu oluşturduğu kabul edilir. Her iki cinste de aynı oranda görülür.

293

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

Hastalık, sıklıkla tek taraflı olup, bilateral tutulum %7-15 kadardır. Hastalığın başlangıcı muhtemelen geç çocuk yaşlarda oluşmakta ancak klinik belirti ve bulgular 2-4. dekatlarda belirginleşene kadar tanımlanamamaktadır.

Klinik Özellikler Belirtiler Hastalık çoğunlukla asemptomatiktir. İlk yakınma yüzen cisimciklerin gözlenmesidir. Minör bir siliyer hiperemi ile seyreden hafif ön segment inflamasyon atakları ile de izlenebilir. Ancak ağrı nadirdir. Sıklıkla hastanın ilk muayenesi bir oftalmolog tarafından ve tedricen ilerleyen bir lens kesifliğine bağlı az görme yakınması başladığında yapılmaktadır.

Bulgular Siliyer İnjeksiyon FUS hastalarında tipik olarak siliyer injeksiyon gözlenmez. Ancak zaman içinde, kısa süreli kızarıklık atakları bildiren hastalar da vardır. Keratik Presipitatlar (KP) Karakteristik ve muhtemelen de patognomoniktirler. Küçük yuvarlak veya yıldızsı, keskin kenarlı, şeffaf depozitler olup, tüm kornea endoteli yüzeyinde dağınık ve yaygın olarak izlenirler (Resim 2). Sıklıkla bu KP’ler arasında ince beyaz fibrin flamanları da gözlenir. KP’ler zaman zaman kaybolurlar ancak asla kaynaşmış (konfluent) veya pigmente olmazlar. İnvivo konfokal mikroskobi çalışmalarında bu hiperreflektif depozitlerin merkezi küçük bir çekirdekleri bulunduğu ve çok sayıda psödopodlarla diğer KP’ler ile bağlantılı olduğu belirlenmiştir.

Resim 2 : Fuchs uveit sendromunda keratik presipitatlar.

Hümör Aköz Hümör aközde hücre ve bulanıklık (flare) sıklıkla hafif derecededir ve hücresel reaksiyon +2’den daha fazla gözlenmez. Gonyoskopi Gonyoskopide tamamen normal bulgular izlenebileceği gibi, açı bölgesinde ince ve radyal damarlanmalar yaygın olup, muhtemelen ön kamaraya parasentez

294

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

yapılması sırasında ponksiyon yeri karşısından gelişen filiform hemorajinin de nedenidir (Amsler bulgusu). Açıda ayrıca detay görüntüyü etkileyen bir membran veya küçük, ince ve düzensiz periferik ön sineşiler de gözlenebilir (Şekil 1).

Şekil 1: Fuchs uveit sendromunda iridokorneen açıda yeni damarlar.

İris Bulguları Katarakt cerrahisi geçirmeyen FUS olgularında posterior sineşi gözlenmez. Diffüz stromal iris atrofisine bağlı olarak erken dönemde iris kriptalarının sınırları silinir ve ön iris yüzeyi düzleşerek kadifemsi bir yapı gözlenir. İlerleyen atrofi ile de iris detayları silinir ve pupiller zonda daha bariz olmak üzere iris donuk ve renksiz bir görünüm kazanır (Resim 3). Stromal destek azalınca iris radyal kan damarları da belirginleşir.

Resim 3: Fuchs uveit sendromunda iriste stromal atrofi.

Arka pigment katında geç dönemde transillüminasyon ile daha rahat gözlenen yama tarzında bir atrofi ortaya çıkar ve oluşan hipokromiden sorumludur. Daha sık olarak etkilenen göz hipokromiktir (Resim 4). Ancak %10 olguda da hiperkromik olabilir. Heterokrominin yapısını belirleyen stroma ve arka pigment epitelindeki atrofinin nisbi derecesidir. Son tabloyu aynı oranda da hastanın doğal iris rengi etkiler. Predominant olarak stromal atrofi varsa, arka pigment katının önünü açarak o gözün hiperkromik görünmesine neden olurken, genel olarak kahverengi irise sahip olanlarda renk açılır, mavi irislilerde ise daha koyu bir renk alır. İris yüzeyinde ve daha çok da açı bölgesine yakın olarak izlenen ince, düzensiz, frajil neovaskülarizasyonlara bağlı rubeozis de sıklıkla geç bir bulgu olarak ortaya çıkar.

295

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

Resim 4 : Sağ gözde Fuchs uveit sendromu tanısı ile izlenen bir hastada heterokromi.

İriste nodüller ve kristaller izlenebilir. Bu kristaller, immünglobulin yüklü plazma hücrelerinin oluşturduğu refraktil sarı noktacıklardır ki bunlara Russel cisimcikleri denir. Pupillada sfinkter atrofisine bağlı midriyazis gelişebilir. Katarakt Hastalığın patognomonik bir bulgusu da lens opasifikasyonudur. Arka subkapsüler bir kesiflik şeklinde başlar (Resim 5). Topikal kortikosteroidlerin gelişigüzel ve uzun süre kullanılması ile lensin kesifleşmesi hız kazanır.

Resim 5: Fuchs uveit sendromu olgusunda retroillüminasyon ile “tipik” arka subkapsüler katarakt.

Vitreus Ve Arka Segment Bulguları Vitritis ve ön vitreusta ipliksi opasiteler yaygındır FUS’un öncül bulgusu şeklinde izlenebilir. Retina ile ilgili bulgular ise, az sayıda olgu sunumları ile bildirilen retinal yırtık ve diyalizler ile ultrasonik biyometri ile saptanan periferik retinal eksüdasyonlar, FFA ile gösterilen midperiferik kapiller sızdırmalar ve geç olgularda izlenen optik disk boyanmaları ile sınırlıdır. Hastaların ortalama olarak %20’sinde toksoplazmik koryoretinit nedbeleri izlenir. Kistoid makula ödemi nadirdir. FUS’lu hastalarda yapılan bir elektrofizyolojik araştırmada ERG’de iç retinal katlarda bazı hasarların oluşabildiği ancak bunların fotoreseptörleri etkilemediği ileri sürülmüştür. Ayırıcı Tanı Ön segment göziçi inflamasyonu sonucu iriste heterokromi yaratabilen tüm nedenler ekarte edilmelidir. İris malign melanomu, Horner sendromu, herpes zoster kronik ön üveiti özellikle önemlidir. Burada ön iris yüzeyinin morfolojisi ve KP’lerin özellikleri tanıda yardımcıdır. İriste atrofik değişimler herpes zoster göziçi

296

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

inflamasyonu ile de sıktır. Herpes zosterde iris atrofi zonlarının daha keskin hudutlu olduğu izlenir (Resim 6).

Resim 6: Herpes zoster ön uveitinde izlenen sektöriyel iris atrofisi.

Posner-Schlossman sendromu ve neovasküler glokom da FUS ile zaman zaman karıştırılabilmektedir. Komplikasyonlar FUS kronik bir seyirle yıllarca sürer. Katarakt ve glokom iki ana komplikasyondur. Topikal kortikosteroidlerin özensiz ve gereksiz kullanımı ile ikisi de sıklaşır. Glokom tipik olarak açık açılıdır. Olguların %15’inde gözlenmektedir. Tüm üveite bağlı glokomların da %19’unu oluşturmaktadır. Trabeküler sistemin plazma hücreleri tarafından tıkanması ve trabeküler ağ önünde yer alan ince hyalin bir membranın trabeküler ağı kapatması ile ortaya çıkan sekonder bir glokomdur. Komplike olguların medikal ve cerrahi tedavilerinde sonuçlar çoğunlukla başarılıdır. Tedavi Önemli bir inflamasyon bulgusu yoksa, topikal kortikosteroid kullanımı gereksizdir. Kullanılması durumunda da kısa sürede kesilmelidir. Arka sineşiye neden olmadığından da sikloplejik ve midriyatik tedavi gerekmez. Eğer yüzen cisimcik yakınması fazla ise arka subtenon enjeksiyonlarla triamsinalon asetonid verilmesi bazı olgularda yararlı olabilir. Bu etkinin de geçici olduğu bilinmelidir. Olgularda gelişen kataraktın tedavisinde gerek EKKE, gerekse de FAKO sonrasında arka kamara geçici lens uygulaması sonuçlarının başarılı olduğu gösterilmiştir. Peribulber anestezinin de Amsler bulgusuna yol açabilmesi nedeniyle topikal anestezi tercihi önerilmektedir. İdeal lens materyal ve şekli henüz belirlenmemiş olmasına karşın silikon lens kullanmanın uygun olmadığı ve kapsül içine uygulamanın iris komplikasyonlarını azalttığı ileri sürülmektedir.

FUCHS ÜVEİT SENDROMU

297

FUS’lu olgularda gelişen sekonder glokom medikal tedaviye dirençli olup, sıklıkla filtran bir cerrahiye gereksinim vardır. Birlikte uygulanan antimetabolitler (5FU, Mitomisin) ile cerrahinin başarı şansı artmaktadır. Vitreus opasitelerinin görmeyi azalttığı durumlarda da PPV etkili bir tedavi yöntemi olarak uygulanabilir.

KAYNAKLAR 1. Akbatur HH, Şengün A: Fuchs Heterokromik Sikliti. Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler. Ankara. Atlas Kitapçılık. 2002: 118-119. 2. Ashwin PT, Tambe K, Quinlen M: Unusual presentation of Amsler’s sign in Fuchs’ heterochromic uveitis. J Cataract Refract Surg 2006 Sep; 32(9): 579-580. 3. BenEzra D, Ohno S, Secchi AG, Alio JL: Fuchs’ heterochromic cyclitis (FHK): Anterior segment intraocular inflammation Guidelines. London, Martin Dunitz, 2000; 87-90. 4. Birnbaum AD, Tessler HH, Schultz KL, et al: Epidemiologic relationship between Fuchs heterochromic iridocyclitis and the United States rubella vaccination program. Am J Ophthalmol 2007 Sep; 144(3): 424-428. 5. Banfioli AA, Curi AL, Orefice F: Fuchs heterochromic cyclitis. Semin Ophthalmol 2005 Jul-Sep; 20(3): 143-146. 6. Chee SP, Jop A: Presumed Fuchs heterochromic iridocyclitis and Posner-Schlossman Syndrome: Comparison of cytomegalovirus-positive and negative eyes. Am J Ophthalmol 2008 Dec; 146(6): 883-889. 7. Chowers T, Zamir F, Banin E, et al: Retinitis pigmentosa associated with Fuch’s heterochromic uveitis. Arch Ophthalmol 2000 Jun; 118(6): 800-802. 8. de Greot Mijnes JD, de Visser L, Rothona A, et al: Rubella virus associated with Fuchs heterochromic iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2006 Jan; 141(1): 212-214. 9. de Visser L, Braakenburg A, Rothona A, et al: Rubella virus associated uveitis: Clinical manifestations and visual prognosis. Am J Ophthalmol 2008 Aug; 146(2): 292-297. 10. Kanski JJ: Fuchs uveitis syndrome. Clinical Ophthalmology: A systematic Apphroach. Fifth Edition. Edinburgh, Butterworth-Heinemann, 2003; 304-306. 11. Labbé A, Dupas B, Offret H, et al: Evaluations of keratic precipitates and corneal endothelium in Fuchs’ heterochromic cyclitis by in vivo confocal microscopy. Br J Ophthalmol 2009 May; 93(5): 673-677. 12. Mohammed O, Zamir F: Update on Fuchs’ uveitis syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2005 Dec; 16(6): 356-363. 13. Norrsell K, S’jodell L: Fuchs’ heterochromic uveitis: a longitudinal clinical study. Acta Ophthalmol 2008 Feb; 86(1): 58-64. 14. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Paletsine AG: Anterior Uveitis. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. 2nd.edition,St.Louis,Mosby,1996,273-275. 15. Spriewald BM, Lefter C, Huber F, et al: A Suggestive association of Fuchs heterochromic cyclitis with cytotoxic T cell antigen 4 gene polymorphism. Oph Res 2007; 39(2): 116120. 16. Sungur G, Hazırolan D, Duman S, et al: Fuchs’ heterochromic uveitis asociatiated with retinal break or dialysis. Can J Ophthalmol 2008 Feb; 43(1): 109-10. 17. Tejwani S, Murthy S, Sangwan US: Cataract extraction outcomes in patients with Fuchs’ heterochromic cyclitis. J Cataract Refract Surg 2006 Oct; 32(10): 1678-82. 18. Yang P, Fang W, Jin H, et al: Clinical features of Chinese patients with Fuchs’ syndrome. Ohpthalmology 2006 Mar; 113(3): 473-80.

298

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

İNTERMEDİYER ÜVEİT

Dr. Haluk Kazokoğlu

Siliyer cismin pars plana bölgesine ait kronik inflamatuar lezyonlar Schepens’in binoküler indirekt oftalmoskopiyi skleral depresyon ile kullanmasından sonra bu bölgenin muayenesinin mümkün olmasıyla ortaya çıkmıştır. Aslında periferik retinanın incelenmesindeki amaç retina dekolmanını daha iyi anlamak iken bu bölgedeki oküler patolojiler dikkati çekmiştir. Brockhurst, Shepens ve Okamura bu yayınlarında periferal üveit tanısı koydukları yüz hastayı toplamışlardır (1960). Bu makalede ayrıca tam ve klinik komplikasyonlar ele alınmıştır. Schepens ve ark. (1956) buna periferal koroidit adını vermişler, daha sonar Welch ve ark. (1963) pars planitis terimini kullanmışlardır. Pars planadaki bu iltihap patolojik olarak Fuchs (1889) tarafından gösterilmiştir. İntermediyer üveit “Standardisation of UveitisNomenclature Group” tarafından 2005 yılında yayınlanan anatomik klasifikasyon çalışmasında inflamasyonun primer olarak vitreusu tutan ve parsplanit, posterior siklit ve hylalitisi içine alan bir antite olarak tarif edilmiştir. Bu çalışmada periferik vasküler kılıflarıma ve maküla ödemi klasifikasyon dışı tutulmuştur. Pars planit ise idiyopatik olarak “snowball”veya “snowbank” oluşumu gösteren bir alt grup olarak tarif edilmiştir. Yine pars planit tanısının konulabilmesi için altta yatan bir infeksiyon veya sistemik hastalığın bulunmaması gerekliliğine karar verilmiştir. Üveitte neden olabilecek bir sistemik hastalık veya infeksiyon varlığında intermediyer üveit teriminin kullanılması kararma varılmıştır. Pars planit tanısı ön vitreusta inflamatuar reaksiyon, periferik retinal vaskülit, vitreusta ıltıhabi yoğunluklar-kar topu opasiteleri (“snowball”) ve parsplana eksüdasyonunu (“snowbank”) gerektirir. İntermediyer üveit başlıca ön vitre, periferik retina ve siliyer cismi içine alan ve ön segment ve korioretinal iltihabı bulguların ya hiç olmadığı ya da minimal olduğu klinik tablodur. Evvelce kronik siklit, periferik üveit, vitritis, periferik üveoretinal kronik posterior siklit gibi kullanıla gelen değişik tanıların hepsini içine alır. Epidemiyoloji İntermediyer üveit hastalarının %8 ila %22’sini oluşturur/ İnsidans ve prevalansının gösteren tek çalışma Vadot ve ark. yaptıkları çalışma olup bu

İNTERMEDİYER ÜVEİT

299

çalışmada Fransa’nın Savoy bölgesinde hastalığının sıdansı 1.4/100 000 ve prevelansı 5.9/100 000 olarak saptanmıştır. Çoğunlukla çocukluk döneminden başlamak üzere 40 yaşına kadar görülse de ileri yaştaki olgularda da bildirilmiştir. Cinsiyet ve ırk farkı gösterilmemiştir. Herediter bir hastalık değildir (3). Klinik tablo İntermediyer üveit uçuşmalar, görmede düşme ile beraber başlayan, fokal ağrı, fotofobi ve belirgin dış iltihabi belirtilerin olmadığı bir klinik tablo olarak başlar. Ön segment iltihabına ait klinik bulgular hafif olabilir veya hiç olmayabilir. Ön kamarada az sayıda hücre veya keratik presipitatlar görülebilir. Bu gibi hastalarda pupilla dılatasyonu sonrası periferik retina muayene edilmez ise tam atlanabilir (3). Vitreus hücreleri intermediyet üveitin enkarakteristik özelliğidir. Ağır vakalarda retina muayenesini güçleştirebilirler. Kirli beyaz birikimler (“snowball”) en fazla alt periferde yer alırlar/ Vaskülit bulguları venöz kılıflarıma ve bazen periferik retinada neovaskülarizasyon olarak hastalann %10-32’sin de bildirilmiştir (3-7). Bunlara ilave olarak pars plana bölgesinde aktif dönemde pars plana eksudasyonu (“snowbank”) gözlenebilir. Bunlar devamlılık gösterebileceği gibi ileri düzeyde yayılım da gösterebilirler. Pars plana eksudası başlıca alt kadranda görülmekle beraber çepeçevre de görülebilirler. Pars planada hücre veya eksüda yokluğunda görülen beyaz net sınırlı şerit fibrozise delalet eder. Aktif pars planitte fibrozis bölgesinde eksudalar ve üzerlerinde vitreus hücreleri gözlenir. Hastalık yaşı ilerledikçe bilateralite yükselir fakat diğer gözün tutulması için seneler geçmesi gerekebilir. Görme keskinliği vitritis veya maküla ödemi dolayısıyla 0.5 ve altına inebilir. Vitreus kanaması ani görme kaybının sebebidir (3). Bulgular Harici olarak göz genellikle sakindir. Çocuklar bazen daha ağır ön segment iltihabi bulguları verebilirler. Genellikle keratik presipitatlar bulunmaz fakat endotelde ince keratik presipitatlar veya fibrin oluşumu görülebilir. Çocuklarda uzun süreli intermediyer üveitte band keratopati bildirilmiştir. Otoimmun bir endotelyopati tarif edilmiştir. Ön kamara reaksiyonu l(+)-2(+)’i geçmez. Periferik anterior sinesi veya posterior sinesi mevcuttur (5). Komplikasyonlar Pars planit komplikasyonları Malinowski ve ark.tarafından 54 hastalık bir seride incelenmiştir (10). Bu hastalarda giriş görme keskinliği ortalaması 0.5 olup son takipte görme keskinliği aynı seviyede bulunmuştur. Neovaskülarizasyon %6.5

300

İNTERMEDİYER ÜVEİT

oranında tesbit edilmiştir. Yeni damar teşekkülünden önceki süre 34.6 ay olarak tespit edilmiştir (aralık: 2-120 ay). Son takipte hastaların %41.4’ünde posterior subkapsüler katarakt izlenmiş olup. Bunlardan %14.8’i görsel olarak anlamlı katarakt olarak değerlendirilmiştir. Kistoid maküla ödemi %8.3 hastada kronik olarak bildirilmiş fakat hastaların %50.9’u hastalığın seyri esnasında belli derecede kistoid maküla ödemi göstermişlerdir. Kronik kistoid maküla ödemi için bir predispozisyon bulunamamıştır. Hastaların %23.1’inde hafif ve orta derecede ve%6.5’inde ağır epiretinal membran tespit edilmiştir. Retina dekolmanı görülme yüzdesi %8.3 olarak verilmiştir. Dekolman gelişimi riski lenste gözlenen kesifleşmenin şiddeti ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Dekolman gelişiminin hastalık şiddeti, kronik kistoid maküla ödemi, epiretinal membran mevcudiyeti veya neovaskülarizasyon ile ilişkisi tanımlanmamıştır. Hastalığın süresi uzadıkça dekolman riski azalmaktadır. Multipl skleroz bu grupta 8 hastada (%14.8) görülmüştür. Görülme zamanı üveitin başlamasından ortalama 89.2 ay sonra olarak belirtilmiştir. Dört hastada (%7.4) optik nevrit tanısı konmuştur. Beş yıllık hastalık süresi sonunda Kaplan-Meier sagkalım analizi multiplskleroz gelişimi riskini %16.2±6.2 olarak göstermiştir. Pars planit esnasında hastaların %15’inde periflebit bulunmuştur. Multipl skleroz riski periflebit varlığı ile ilişkili olarak saptanmıştır. Görme keskinliği, neovaskülarizasyon, posterior subkapsüler katarakt, epiretmal membranın hastalığın süresi veya hastanın tanı esnasındaki yaşı ile ilişkisi gösterilememiştir. Patogenez Brockhurst ve ark. çalışmalarında klinik izlemlerine göre patolojiyi 1) siliyer cisim 2) periferal koroid ve pars plana bölgesi 3) periferik perivaskülit olarak anatomik lokalizasyona yerleştirmişlerdir. Burada patolojik bir çalışma bahis konusu değildir. Bugün için patogenez henüz belirsizdir. Pederson ve ark. yapmış oldukları histolojik çalışmada pars plana eksudalannın yer yer fibroblast benzeri hücreler içeren gevşek fibrovasküler dokudan oluştuğunu ve hiperplastik pigmentsiz pars plana epitelinin komşuluğunda mononükleer iltihabi hücre varlığını göstermişlerdir. Retinal venler lenfositik infiltrasyon göstermektedirler, fakat arteriyoller tutulmamıştır. Bu bulgular intermediyer üveitin korioretinal hastalık olarak başlamadığunu göstermiştir. CD4-pozitif T lenfositler ağırlıklı olmak üzere T hücreleri vitreustaki hücrelerin çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. “İki yan çalışmada intermediyer üveit ve parsplanitin HLA-DR2 allelinin alt-alleli olan HLA-DR15 ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (13,14). HLA-DR15 ile ilişkili hastalıklar içinde multipl skleroz, optik nevrit venarkolepsi de yer almaktadır. Bu durum intermediyer üveit-multipl skleroz ilişkisini de açıklamaktadır (13). Tanı İntermediyer üveit tanısı klinik bulgulara dayanır. Korioretinal infiltrasyon yokluğu, vitreusta ön kamaradan daha fazla hücre mevcudiyeti, vitreusta kartopları ve pars planada eksüdasyon mevcudiyeti intermediyer üveit tanısını koydurur. Tam için laboratuar testlerine ihtiyaç yoktur. Fakat Lyme hastalığı, tüberküloz, sifiliz, kedi

İNTERMEDİYER ÜVEİT

301

tırmığı hastalığı. Multiple skleroz ve sarkoidoz birlikteliğini ekarte etmek ıçin bu hastalıklara yönelik çalışmalar yapılmalıdır (3). Fundus floresein anjiografi vasküler tutulumu ve maküla ödemini teyit etmek için kullanılmaktadır. Yapılan bir çalışmada 26 hastanın 52 gözünü incelenmiş ve gözlerin %77.7’sinde kapiller hiperflöresans, %69’unda optik disk hiperflöresansı, %50’sinde kistoid maküla ödemi, %42.7’sinde venöz cidar boyanması, %30.5’sinde peripapiller radyal kapiller sahada yay şeklinde boyanma görülmüştür (15). Gürlü ve ark. klinik olarak inaktif devrede 21 hastanın 21 gözünü anjiografik olarak incelenmişler ve gözlerin %66.7’sinde optik diskhiperflöresansı, %9.5’unda büyük ven boyanması,%28.6’sında periferik venöz sızdırma, %23.8’sindekistoid maküla ödemi bildirmişlerdir. Beş gözde (%23.8) patolojik bulgu tespit edilememiştir. Yazarlar hastalığın aktif belirtileri tedavi edilmiş olsalar bileretinal vasküler inflamasyonun sebat ettiğini tedavide bu durumun göz önüne alınması gerektiğini bildirmişlerdir. Tedavi Brockhurst ve ark. kendiliğinden iyileşmeler görülebildiğinden tedavinin etkilerini değerlendirmenin güç olduğunu yazmışlardır. Oral kortikosteroidlerin 30-60 mg ile başlanıp azaltılarak devam eden tedavide 2-3aylık sürede hastalığın iyileştiğini bildirmişlerdir. Yazarlar oral kortikosteroid ile basanlarını %47 olarak bildirmişlerdir. Bunun dışında yedi hastaya ateş tedavisi uygulamışlar ve dördüne başarı bildirmişlerdir. Tedavi endikasyonu olarak görmenin 0.5 ve altına inmesini endikasyon olarak gören yazarlar dışında Vitale ve ark. görmenin düşmesini beklemektense iltihabın başlangıç safhasında tedaviye başlamanın hem kısa hem de uzun vadede görmeyi vemakülayı korumakta daha etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Aynı yazarlar 270 dereceye yayılan vaskülit manzarasının ve pars plananın akutinfiltrasyonunun da tedavi endikasyonu olduğunu bildirmişlerdir. İntermediyer üveitte tedavinin iki amacı vardır. Biri görmeyi arttırmak, diğeri sabit görme kaybına yolaçabilecek komplikasyonlan önlemektir. Hastaların çoğunda mevcut uçuşmalar tedavi için endikasyon teşkil etmezler. İntermediyer üveit tedavisinde klasik olarak Kaplan’ın 4 basamaklı tedavi metodu bilinir. Burada sırasıyla perioküler steroidler, oral steroidler, immunsupressifler ve kriyoterapi uygulanır. Kriyoterapi periferik infiltrasyon veya neovaskülarizasyon tedavisi için kullanılır. Vitreus kanamaları ve traksiyonelve/veya yırtıklı retina dekolmanları için vitrektomi tavsiye edilmiştir. Vitale ve ark. ise beş basamaklı bir tedavi şeması önerir. Burada 1) Perioküler steroidler (Triamsinolon asetonid 40mg) ve ön segment tutulması varsa topikal steroidler başlanmakta 2) Üçüncü enjeksiyondan sonra nüks olursa oral nonsteroid antiinflamatuar ajanlar verilmekte 3) inatçı inflamasyonlarda sistemik steroidlere geçilmekte 4)Altıncı enjeksiyondan sonra nüks olursa krioyoterapi veya fotokoagülasyon uygulanmakta ve 5)Immunsupresif tedavi veya alternatif olarak hastaya pars plana vitrektomi önerilmektedir. Tedavi klasik olarak perioküler kortikosteroid enjeksiyonlan ile başlar. Çocuk hastalarda depo kortikosteroidler genel anestezi altında yapılır. Burada ayda bir olmak üzere 2-3 enjeksiyon yapılabilir. Buna rağmen klinik tabloda (maküla ödemi) gerileme olmazsa o zaman oral kortikosteroidlere geçilmelidir. Oral kortikosteroidler için

302

İNTERMEDİYER ÜVEİT

doz genellikle lmg/kg prednizolonolarak haşlanır. İki hafta sonra klinik tablodaki iyileşmeye paralel olarak doz azaltılarak tedavi 4-6 hafta sürdürülür. Azami süre 10-12 haftadır. Bu süre sonunda ödem gerilerse tedavi kesilir. Ödemin nüks ettiği gözlerde oral kortikosteroidlere destek olarak perioküler enjeksiyonlar yapıldığı gibi immunsupresiflere de geçilebilir. Immunsupressifler ayrıca sistemik kortikosteroid dozajını düşürmek için de kullanılabilirler. Bu konudaki ilk yayınlardan biri kuşingoid bir hale gelmiş periferik üveit hastasında lOO mg oral siklofosfamidle iyi netice alındığının bildirilmesidir (Gills ve Buckley 1970). Daha sonar diğer immusupresifler de denenmiş ve bazı yazarlar tarafından siklosporin A öne çıkarılmıştır. Siklosporin A dozu 2-5 mg/kg olarak verilmiştir (17). Konvansiyonel immunsupresiflerden antimetabolit grubunda yer alan metotreksat ve azatioprin ile alkilleyici ajanlardan siklofosfamid ve klorambusil de intermediyer üveit tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında yer almaktadır. Yine son dönemde bir antimetabolit olan mikofenolat mofetil’in kullanımı ile başarılı sonuçlar bildirilmektedir (3). Deuter ve ark. refrakter kistoid makula ödemi olan 8 intermediyer veya posterior üveitli (15 göz) hastada immunomodulatuar bir sitokin olan interferon alfa 2a’nın kullanımını rapor etmişlerdir. Burada rapor edilen 8 olgunun 6’sında refrakter kistoid makula ödemi intermediyer üveit ile ilişkili olup, sadece intermediyer üveit grubunda yer alan bir hastada yanıt alınamamıştır (20). Laser Fotokoagülasyon Laser fotokoagülasyon tedavisi krioterapiye alternative olarak periferik neovaskülarizasyon tedavisinde kullanılmıştır. Park ve ark. kortikosteroid tedavisine cevap vermeyen vitritis, kistoid maküla ödemi ve vitre tabanında neovaskülarizasyon gösteren 6 hastanın üçüne(5 göz) yalnız argon ve diod, diğer 5 göze ise vitrektomi ile beraber laser fotokoagülasyon uygulamışlardır. Fotokoagülasyon vitreus tabanı neovaskülarizasyonunun arkasına 3 sıra olarak uygulanmıştır. Sonuçta pars plana vitrektomi ile birlikte veya tek başına yapılan tüm laser fotokoagülasyon hastalarında neovaskülarizasyon gerilemiş, inflamasyon stabilize olmuş ve kistoid maküla ödemi gerilemiştir. Takip süreleri en az 6 aydır. Yazarlar periferik fotokoagulasyonun periferik krioterapiye eşdeğer olduğu sonucuna varmışlardır. Pulido ve ark. retrospektif bir çalışmada laser fotokoagülasyon yapılan 17 hastanm 22 gözünü görme keskinliği, göziçi inflamasyon ve retinal neovaskülarizasyon yönünden incelemişlerdir. Yazarlar görmede istatistik olarak anlamlı bir artış elde edememelerine rağmen vitritis, neovaskülarizasyon ve kistoid maküla ödeminde istatistiksel olarak anlamlı birazalma bulmuşlardır. Ayrıca kortikosteroid

İNTERMEDİYER ÜVEİT

303

kullanımında da istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermişlerdir. Yalnız hastalarda post-laser epiretinal membran artışı gözlenmiştir (22). Kriyoterapi Kriyoterapinin gayesi periferik üveitin veya vitritisin damarsal elemanını ortadan kaldırmaktır. Böylece geçirgenlik artışının tetiklediği problemlerin bertaraf edilmesi mümkün olacaktır. Aynca her çeşit kortikosteroid tedavisine cevap vermeyen hastalarda da hastalığı kontrol için uygulanır. Nussenblatt tedavinin etkisinin birkaç haftada başladığını ve 3-6 aya kadar devam ettiğini fakat rekürrens görülebildiğini yazmaktadır (17). Aaberg ve ark. 14 hastanın 23 gözüne kriyoterapi uygulamışlardır. Burada bildirilen 22 gözde orta ve ağır derecede vitreus tutulumu saptanmıştır. Beş gözde fundus görülememiş ve 14 gözde de periferik neovaskülarizasyon gözlenmiştir. Bu hastalara en az 6 aylık bir kortikosteroid kürü sonrası kriyoterapi uygulanmıştır. Sonuçta 8 gözde (%35) iltihap tamamen kontrol altına alınmış, 13 gözde de (%57) kortikosteroid tedavisine ihtiyaç göstermeyen iyileşme gözlenmiştir. Ortalama takip süresi 14 aydır. Yazarlar dondur-çöz-dondur şeklinde ağır bir uygulamayı tavsiye etmektedirler. Okinami ve ark. masif eksuda gösteren 28 göze kriyoterapi uygulamışlar ve ortalama 34 ay takip etmişlerdir. Onbir gözde kriyoterapi tekrarı gerekmiştir. Tedavi sonrası retinal vaskülit ve vitreus bulanıklığında gerileme bildirilmiştir. Önceden kortikosteroid alanlar ve almayanlar arasında fark bulunamamıştır. Bu nedenle pars plana eksudası gösteren pars planitlerde kriyoterapıyi primer tedavi olarak tavsiye etmişlerdir (23). Pars Plana Vitrektomi Pars plana vitreklominin intermediyer üveit tedavisinde endikasyonu vitreus bulanıklığı, vitreus kanaması, retinadekolmam, epiretinal membran gibi belirli komplikasyonlardır. Bu konuda kontrollü bir çalışma olmamasına rağmen bazı yazarlar vitrektominin hastalığın tabii seyrini değiştirdiğini düşünmektedirler. Trittibach ve ark. 23 yirmi yaş altı kronik üveithastasının 29 gözüne, 25 vitre bulanıklığı, 3 vitreus kanaması, 1 retina dekolmanı endikasyonları ile pars plana vitrektomi uygulanmışlardır. Hastalardan 22’si intermediyer üveit tanısı almıştır. Yazarlar pars plana vitrektominin kronik üveit seyri ve komplikasyonlarına anatomik ve fonksiyonel yönde faydalı olduğunu ifade etmişlerdir. Görme keskinliği artmış, kistoid maküla ödemi azalmış ve üveit nüksleri seyrekleşmiştir (25).

304

İNTERMEDİYER ÜVEİT

Bazı yazarlar pars plana vitrektomiyi intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu ile kombine etmişlerdir. Gutfleisch ve ark. dokuzu intermediyer üveit olmak üzere kortikosteroide ve/veya immünsupresiflere asetazolomid ile kombine olarak cevapsız 19 kistoid maküla ödemi hastasına pars plana vitrektomi ve 4mg triamsinolon asetonid enjeksiyonu sonuçlarını bildirmişlerdir. İlk 6 hafta içinde hastaların%58’inde kistoid maküla ödemi gerilemiştir. Görme keskinliğinde iyileşme 3 ay sonra %42 iken bu oran 12 ay sonra %28’e düşmüştür. Yazarlar refrakter kistoid maküla ödeminin bu tedavi ile gerileyebileceğini, fakat etkisinin geçici olduğunu söylemişlerdir (26). Dev ve ark.’nın çalışmasında pars planit komplikasyonu olarak epiretinal membran cerrahisi uygulanan 5 hastanın 7 gözü ameliyat öncesi yalnız topikal, oral ve perioküler kortikosteroid tedavisi almışlardır. Cerrahi esnasında alt kadrana 5 gözde laser, 2 gözde de krio uygulanmıştır. Beş gözde görme en az 3 sıra artmıştır. Gözlerin hepsinde vitritis gerilemiştir. Yedi gözden altısında katarakt gelişmiştir (27). Üveitin tedavisinde pars plana vitrektominin, görmenin yükselmesi hastalık şiddetinin azalması ve kistoid maküla ödeminin gerilemesi yönünden 1981-2005 arası yapılan yayınları metaanaliz çalışması ile değerlendiren Becker ve Davis inceledikleri 44 yayının kanıta dayalı olma özelliğini orta veya zayıf olarak değerlendirmişlerdir. Çalışmaların çoğunda vitrektomi ile kombine müdaheleler yapılmıştır. Otuzdokuz makalenin görme sonuçları ele alındığında %68 artma, %20 değişmeme, %12 oranında da kötüleşme görüldüğü ortaya çıkmıştır. Ameliyat öncesi %36 olarak bildirilen kistoid maküla ödemi sıklığı ameliyat sonrası %18”e düşmüştür. Yazarlar kanıta dayanma özelliğinin zayıflığına rağmen çalışmalardan vitrektominin muhtemelen görmeyi arttırmada ve kistoid maküla ödeminin gerilemesinde etkili olabileceği sonucuna varmışlardır (28).

KAYNAKLAR 1. Duke-Elder. Henry Kimpton London 1966 Vol.9.200-202 2. The Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Result of the first international workshop. Am J Ophthalmol 2005;140:509-516. 3. Vitale AT, Zierhut M, and Foster CS. Intermediate Uveitis. Foster CS and Vitale AT eds. Diagnosis and treatment of uveitis. 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2002. p. 844-857. 4. Vadot E. Epidemiology of intermediate uveitis. A prospective study in Savoy. Dev Ophthalmol 1992; 23:33-34. 5. Arellanes L, Garcia LM, Morales V et al. Report of characteristic angiographic findings in a series of pars planitis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:743. 6. Bee P, Ame JL, Philippot V, et al. L’ uveo- retinite basale et les autres inflammations de la peripheric retinienne. Arch Ophthalmol (Paris) 1977;37:169- 196. 7. Schmidt F. Fluorescein angiography in intermediate uveitis. Dev Ophthalmol 1992;23:139-144.

İNTERMEDİYER ÜVEİT

305

8. Khodadoust AA, Kamama Y, Stoessel KM, Puklin JE. Pars planitis and autoimmune endotheliopatiiy. Am J Ophthalmol 1986;102:633-639. 9. Lai WW, Pulido JS. Intermediate uveitis. Ophthalmol Clin N Am 2002,15:309- 317. 10. Milanowski SM, Pulido JS, FolkJC. Long-term visual outcome and complications associated with pars plamtis. Ophthalmology 1993;100:818-25. 11. Brockhurst RJ, Schepens CL, Okamura ID. Uveitis III. Peripheral uveitis: pathogenesis, etiology and treatment Am J Ophthalmol 1 % 1 ;51:19-26. 12. Pederson JE, Kenyon KR, Green WR, Maumenee AE. Pathology of pars planitis. Am J Ophthalmol 1978;86:762-774. 13. Tang WM, Pulido JS, Eckels DD, Han DP, Mieller WF, and Pierce K. The association of HLA-DR15 and intermediate uveitis. Am J Ophthalmol 1997:123:70-75. 14. Oruç S, Duffy BF, Mohanakumar T and Kaplan HJ. The association of HLA Class II with pars planitis. Am J Ophthalmol 2001; 131:657-659. 15. Arellanes L, Garcia LM, Morales V et al. Report of characteristic angiographic findings in a series of pars planitis patients. Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:743. 16. Gürlü VP, Alimgil ML, Esgin H. Fluorescein angiographic findings in cases with intermediate uveitis m the inactive phase. Can J Ophthalmol 2007;42:107-9. 17. Whitcup SM. Intermediate uveitis. Nussenblatt RB and Whitcup SM eds. Uveitis. Fundamentals and clinical practice. 3r ed. Philadelphia: Mosby; 2004.q p. 291-300. 18. Kaplan HJ. Intermediate uveitis (pars plamtis, chronic cyclitis)-a four step approach to treatment. Saari KM ed. Uveitis Update. Amserdam, Excerpta Medica;1984.p. 169-172. 19. Gills JP Jr, Buckley CE III. Oral cyclophosphamide in the treatment of uveitis. American Academy of Ophthalmol and Otolaryngology 1969;74:505-7. 20. Deuter CME, Koetter I, MD, Günaydın I, Stuebiger N, Zierhut M. Interferon alfa-2a: A new treatment option for long lasting refractory cystoid macular edema in uveitis? A pilot study. Retina 2006:26;786-791. 21. ParkSE, Mieler WF, Pulido JS. Peripheral scatter photocoagulation for neovascularization associated with pars planitis. Arch Ophthalmol 1995;113:1277-1280. 22. Pulido JS, Mieler WF, Walton D, Kuhn E, Postel E, Hartz A, Jampol LM, Weinberg DV, Logani S. Results of peripheral laser photocoagulation in pars planitis Trans Am Ophthalmol Soc 1998; 96:127-137. 23. Aaberg T , Cesarz TJ, Flickinger RR. Treatment of peripheral uveoretinitis bv cryotherapy. Am J Ophthalmol 1973;75:685-688. 24. Okinami S, Sunakawa M, Arai I, Iwaki M, Nihira M, Ogino N. Treatment of pars planitis with cryotherapy. Ophthalmologica 1991;202:180-186. 25. Trittibach P, Koemer F, Sarra GM, Garweg JG. Vitrectomy for juvenile uveitis: Prognostic factors for the long-term functional outcome. Eye 2006;20:184-190. 26. Gutfleisch M, Spital G, Mingels A, Pouleıkhoff D, Lommatzsch. A, Heiligenhaus A. Pars plana vitrectomy with intravitreal triamcinolone: Effect on uveitic cystoid macular edema and treatment limitations. Br J Ophthalmol 2007;91.345-348. 27. Dev S, Mieler WF, Pulido JS, Mittra RA. Visual outcomes after pars plana vitrectomy for epiretinal membranes associated with pars planitis. Ophthalmology 1999;106:10861090. 28. Becker M, Davis J. Vitrectomy in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol 2005; 140:1096.

306

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

LENSE BAĞLI ÜVEİTLER

Dr. Nurettin Akyol

Lense bağlı üveitler ön kamaraya geçen lens proteinlerine karşı immün tepki olarak ortaya çıkan alerjik veya toksik bir reaksiyondur. İmmün cevabı başlatan lens proteinleri ön kamaraya, ya lens kapsülünün geçirgenliğinin arttığı olgun kataraktın son döneminde veya lens kapsülünün zedelendiği göz travmalarından sonra veyahutta katarakt ameliyatlarından sonra geçer. Göz içi merceği yerleştirilmiş gözlerdeki konulan merceğe karşı gelişen reaksiyonlar da (Üveit Glokom Hemoraji [UGH] sendromu) lense bağlı üveit nedenlerindendir. Ön kamarada serbest olarak dolaşan, ekstra kapsüler lens materyaline karşı oluşan enflamatuar reaksiyonda büyük hücre hakimiyeti vardır. Lensin neden olduğu üveitler üç başlık altında toplanabilir; Fakoantijenik, fakotoksik (lens partiküllü) ve fakolitik. Fakoallerjik üveitler gibi başka tanımlar da yapılsa da aslında hastalar karşımıza bu üç klinik tablonun bir karışımı olarak çıkmakta ve bazen tanıyı koymak oldukça zor olmaktadır. Fakoantijenik Üveit (Fakoanaftalmik Endoftalmi) Daha önceleri kullanılan Fakoanaftalmik üveit terimi, anaflaktide olması gereken IgE, mast hücreleri ve bazofillerin bulunmaması nedeniyle bugün için terk edilmiştir. Hastalardaki klinik, lens kapsülünün zedelenmesini takip eden günler veya haftalardaki aniden gelişen ağrılı görme azalması şeklinde ortaya çıkar. Tutulum zedelenmeyi takiben aynı gözde olabildiği gibi diğer gözdeki katarak ameliyatından sonra da ortaya çıkabilir. Eğer hasta daha önce lens proteinleriyle karşılaşmışsa -ki geçirilmiş katarak ameliyatı bunun için yeterlidir- reaksiyon 24 saat içinde başlayabilmektedir. Klinikte değişik şiddette granülamatöz ön üveit tablosu vardır. Korneada iri koyun yağı keratik presipitatlar vardır. Ön kamarada yoğun reaksiyona bağlı hipopyon gelişebilir ve olaya klinik tablonun ağırlığına bağlı olarak iris

307

LENSE BAĞLI ÜVEİTLER

damarlarında genişleme ve kemozis eklenebilir.Göz içi basıncındaki artış ilk başta açık açılı olup, lens artıklarının ve/veya enflamatuar hücrelerin ya ön kamara açısını tıkaması veya hümör aközün trabeküler ağdan çıkışını engellemesi sonucudur. Olay kronikleşirse arka yapışıklılara bağlı açı kapanması glokomu ortaya çıkabilir. Bütün bunlara rağmen arka tutulum yoktur. Teşhis, ön kamara sıvısından alınan örnekteki polimorfonükleer lökosit, histiyosit ve amorf lens materyalini çevreleyen plazma hücrelerinin görülmesi ile doğrulanır. Ayırıcı teşhiste bakteriyel endoftalmi düşünülmelidir. Tedavi enflamasyonu baskılamak ve göziçi basıncını düşürmeye yöneliktir. Enflamasyonu baskılamak için yoğun lokal steroidlerle birlikte, sikloplejik ve göziçi basıncını düşürücü ajanlar (beta blokörler ve karbonik anhidraz inhibitörleri) kullanılır. Ön kamarada bulunan lens bakiyesinin yoğunluğu durumunda ameliyatla alınması da uygulanacak bir diğer tedavi seçeneğidir. Fakotoksik Üveit (Fakojenik Nongranulomatöz Üveit) Genellikle lens kapsülünün zedelenmesini takip eden 2-3 hafta içinde ortaya çıkar. Hastaların şikayeti gözde kırmızılık, ağrı ve görme de azalmadır. Fakoanaflaktik üveite göre ön üveit bulguları daha hafif olmakla birlikte daha kronik seyirlidir. Keratik presipitatlar çok nadirdir. Lens artıkları fazla ise hipopyon görülebilir.Lens yaralanması, YAG laseri takiben veya EKKE sonrası serbest kalan kortikal lens materyalinin trabeküler ağı tıkaması ile göz içi basıncı yükselir. Bu nedenle de lens partiküllü glokom (Resim 1) diye de isimlendirilmektedir.

Resim 1: Fakotoksik üveit. Tedavi öncesi (A), UBM görüntüsü (B) ve tedavi sonrası (C)

Ön kamara sıvısında plazma ve lemfosit hakimiyeti vardır. Polimorfonükleer hücreler ve epiteloid hücrelerin olmaması ile fakoantijenik üveitten ayrılır.

308

LENSE BAĞLI ÜVEİTLER

Ayırıcı teşhiste düşük dereceli bakteriyel endoftalmi, sempatik oftalmi ve göz içi lensine bağlı reaksiyonlar düşünülmelidir. Hafif seyirli vakalarda topikal steroidler ve sikloplejikler yeterli olmaktadır. Göziçi basıncını düşürmek için beta blokerler ve/veya karbonik anhidraz inhibitörleri kullanılır Yoğun enflamasyon durumunda perioküler ve sistemik steroid tedavisi gerekebilir. Lens materyalinin alınması da tedavideki diğer seçenektir. Fakolitik Üveit ve Fakomorfik Glokom Vakaların çoğu ya matür veya hipermatür veyahutta morgagniyen kataraktlı yaşlı hastalardır. Çocuklarda görülmeyen bu tablonun, gençlerde ise oldukça nadir olduğu bildirilmiştir. Çoğunlukla tek taraflıdır. Görmesi çok düşük olan yaşlı hastalarda aniden ortaya çıkan şiddetli göz ağrısı, konjoktival hiperemi ve korneal ödemle başlar. Ağrının nedeni artmış göziçi basıncıdır. Görme ışık hissi düzeyine kadar düşer. Zamanında uygun tedavi yapılmaz ise olay kronikleşerek görme giderek azalır. Hastalığın patogenezinde ilerlemiş katarakt sonucu lens kapsülünde gelişen buruşma ve geçirgenlik artışı ile ön kamaraya yüksek moleküllü lens proteinlerinin geçişi suçlanmaktadır. Lens proteinlerinin makrofajlar tarafından fagosite edilmesi olayı hızlandırır. Bunlar ön kamarada aşırı flare oluşturur. Ayrıca ön kamarada dolaşan beyaz kitleler görülebilir (Resim 2). Bunlar lense ait beyaz partiküller ve çözünmeyen lens proteinlerine bağlıdır. Hipopyon nadir değildir. Ön kamarada hücre ve flareye rağmen keratik presipitat yoktur. Partiküller, lens proteinleri ve hücreler trabeküler ağı tıkayarak göziçi basıncını 30-50 mmHg’ye kadar yükseltebilir. Yüksek göziçi basıncı mikrokistik kornea ödemi yapar. Gonyoskopide iridokorneal açı açıktır. Ancak açıda lens proteinleriyle yüklü makrofajlar görülebilir. Fakomorfik glokomda ise şişkin matür katarakt pupiller blok sonucu iridokorneal açıyı daraltarak göz içi basıncını yükseltir ve dolayısıyla ön kamara sığdır.

Resim 2: Fakolitik üveit.

Tedavide göziçi basıncı azaltılarak enflamasyon baskı altına alındıktan sonra usulune uygun katarakt cerrahisi gerçekleştirilir. Göziçi basıncını düşürmek içi

LENSE BAĞLI ÜVEİTLER

309

beta blokörler, alfa-2 agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri veya hiperosmotik ajanlar kullanılabilir. Enflamasyonu baskılamak için ise topikal kortikosteroidli damlalar kullanılır Fakomorfik glokomda şişkin yapıdaki lens, pupil bloğu yaparak akut sekonder açı kapanması glokomu tablosu oluşturur. Olay tek taraflı olup kriz anında göziçi basıncı çok yüksektir. Buna bağlı olarak ağrı ön plandadır. Patogenezde şişkin lensin pupillayı kapatarak pupil bloğu yapması ve irisi öne iterek irido-korneal açıyı tıkaması rol oynar. Bu tablo UBM incelemesi ile en iyi bir biçimde ortaya çıkarılır. Biyomikroskopide artmış basınca bağlı kornea ödemi, sığlaşmış ön kamara, katarakt ve ön kamarada flare gözlenir. Gonyoskopide ise açının kapalı olduğu gözlenir. Medikal tedavi ile göziçi basıncı düşürülür. Enflamasyon lokal steroidlerle baskı altına alınır. Nd-YAG laser iridotomi bazı olgulardaki atağı kırsa da lensin çok şişkin olduğu durumlarda bu uygulama da etkili olmayabilir. Daha sonraki uygun şartlarda katarakt ameliyatı gerçekleştirilir.

KAYNAKLAR 1. H ochman M, Sugino IK, Lesko C, et al: Diagnosis of phacoanaphylactic endophthalmitis by fine needle aspiration biopsy. Ophthalmic Surg Lasers 1999;30:152¬-4. 2. Irvine SR, Irvine Ar.; Lens induced uveitis and glaucoma . The phacotoxic reaction. Am J Ophthalmol 1952;35:370¬¬-375. 3. Epstein DL, Jedziniak JA, Grant WM.: Identification of heavy molecular weight protein in aquoeus humor in human phacolytic glaucom. Invest Ophthalmol 1978;17:398-402. 4. Nussenblatt RB. Postsurgical Uveitis. In Uveitis Fundamantals and Clinical Ptactice. Nussenblatt RB, Whitcup SM eds. Third Edition 2004 Mosby Years book Inc St Louis, Missouri s:264-269. 5. Şengün A. Ön üveitler. In Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler .Akbatur HH, Şengün A. Eds.Birinci baskı 2002 Atlas kitapcılık Ankara s; 121-122. 6. AAO, Basic and Clinical Science Course. Section 9: Intraocular Inflammation and Uveitis, 2011-2012. 7. Marak G.Phacoanaphylactic Endophthalmitis. Survey of Ophthalmol 1992;325-338 8. Piette Scott, Canlas OA, 9. Tran H.V, MD, Hiroshi Ishikawa, MD, Liebmann JM, Ritch R, Ultrasound Biomicroscopy in Uveitis– glaucoma–hyphema Syndrome.Am J Ophthalmol:2002;133:839–841. 10. Mackiw EK, Büttner K., Ruchholtz WM, Lens-Induced Uveitis: Further Immunological 11. Studies in an Experimental Model. Albrecht v. Graefes Arch. klin. exp. Ophthal. 1977:202; 297-303 12. Moorth RS., Mermoud A, Baervelt G, Mincler SD, Lee PP, Rao N Glaucoma Associated with Uveitis Surv Ophthamol: 1997:41;361-394.

310

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

BİRDSHOT KORİORETİNOPATİ

Dr. Merih Soylu

Bi̇rdshot Kori̇oreti̇nopati (BSKR) BSKR, nedeni bilinmeyen bir koryoretinal inflamatuvar hastalıktır. Arka kutba dağılmış çok sayıda beyaz veya sarı benekler vardır. Bu benekler kuş avlamakta kullanılan saçma tanelerine benzediği için bu isim verilmiştir. HLA-A29 ile kuvvetli birliktelik göstermesi, immün kökenli bir otoimmün hastalık olduğunu düşündürmektedir. %80-98 olguda HLA-A29 pozitif olarak bulunmuştur. Ancak tam bir genetik geçiş şekli gösterilememiştir. Bu da genetik yatkınlık zemininde başka tetikleyici faktörlerin olabileceğini düşündürmektedir.1-3 Birdshot’ta familyal olgular nadirdir. 5 farklı ailede görülen hastaların incelendiği bir çalışmada HLA A29 ve HLA-B44 tüm olgularda pozitif olarak bulunmuştur. (4) BSKR’de intraoküler sıvılarda proinflammatuvar sitokinlerde artış gösterilmiştir. Hastalık özellikle IL-17 artışı ile ilişkilidir. (5) Histopatolojik, anjiografik ve elektrofizyolojik çalışmalar hastalıkta asıl tutulumun koroid olduğunu göstermekle birlikte hastalığın bir korioretinopati mi yoksa retinokoroidopati mi olduğu henüz tam olarak açığa kavuşmamıştır. Klinik Hastalar en sık görme azalması ile başvurmaktadır. Uçuşma, renk ayrımı ve gece görmede güçlük, fotopsi gibi şikayetlerde mevcuttur. Hastalık bilateraldir. Ancak semptomlar ve bulgular her iki gözde aynı şiddette olmayabilir. Ön segment tutulumu nadirdir, bazı olgularda mutton-fat keratik presipitat görülebilir. Vitritis sık görülür ancak pars planada eksudasyon yoktur. Erken dönemde tanı oldukça zordur, ancak daha sonra retinada 1/4-1/3 papilla çapı büyüklükte, sınırları belirsiz, beyazımsı-sarı lezyonlar gelişir. Bunlar optik sinirden

BİRDSHOT KORİORETİNOPATİ

311

çıkıp venler boyunca perifere doğru yayılan, daha çok alt ve nazal kadranlarda yoğunlaşma gösteren lezyonlardır. Dış koroid tabakanın depigmentasyonuna bağlı olarak gelişen bu lezyonlarda tipik olarak hiperpigmentasyon yoktur; vitritis, papillitis ve vaskülitten yıllar sonra çıkabilir., bu durumda ayırıcı tanı zordur. Zamanla lezyonlar genişleyip birleşip, geniş atrofi alanları gelişebilir. Bu lezyonlar hastalık aktivasyonu ile direkt ilişkili değildir. KMÖ, perivasküler kanamalar görülebilir. Geç dönemde peripapiller ve makuler KNV, vitre içi hemoraji, retina dekolmanı ve optik atrofi gelişebilir. Komplikasyon gelişmeyen olgularda uzun süreli görsel prognoz iyidir. (2) Tanı ERG tanı koydurucudur, hastaların takibi ve tedavi monitorizasyonunda oldukça yararlıdır. Fotopik ve skotopik amplitüdde azalma, implisit zamanlarında gecikme saptanır. B dalgası A dalgasından daha fazla etkilenir. Tedaviye rağmen ERG bulgularında düzelme olmayabilir. (6) FFA da koroidal spotlarda erken dönemde hipo, geç dönemde yaygın hiperfloresans vardır. Çoğu pigmentsiz lezyon ise FFA da bir özellik göstermez, oftalmoskopik olarak daha belirgin olarak izlenir. Retina arter-ven zamanı FFA da uzamış görünse de, ISYA’de normaldir, bu yalancı gecikme olarak adlandırılır ve ayırıcı tanıda önemli bir bulgudur. Retina damarlarından sızıntı ve boya göllenmesi belirgindir. Olguların %62’sinde KMÖ, %40’ında perivasküler sızıntı izlenir. İSYA de koroiddeki odaklar saçılmış siyah noktalar olarak izlenir ve oftalmoskopik olarak görülenden çok daha fazla sayıda lezyon görülür. (7) BSKR’de otofloresan görüntüleme RPE atrofisini göstermede en etkili yöntemdir. Diğer yöntemlerle saptanamayan atrofik odaklar otofloresan görüntüleme ile çok iyi gösterilebilmektedir. RPE atrofi odakları hipopigmente odaklarla uyumluluk göstermeyebilir, bu da BSKR’de RPE tutulumunun koroid tutulumundan bağımsız olduğunu göstermektedir. (8) BSKR’de ekstramaküler OKT ile birlikte EDI, hastalık takibinde önemlidir. IS/OS bandınının değerlendirilmesi üveit aktivasyonunu gösterme ve tedavi monitorizasyonunda oldukça önemlidir. (9) Ayırıcı tanıda sifilis, Tbc, sarkoidozis, beyaz nokta sendromları, intraoküler lenfoma akla gelmelidir. (10)

312

BİRDSHOT KORİORETİNOPATİ

Resim 1: BSKR de arka kutba yayılmış beyaz-sarı sınırları belirsiz hipopigmente odaklar

Resim 2: A. FFA’da damarlarda sızıntı, hipofloresan spotlar. B-C İSYA’da hipopigmente odaklarda hipofloresans, lezyonların FFA ya göre daha belirgin ve daha çok sayıda olduğu dikkati çekmekte

Tedavi Tedavide kortikosteroidler ve immünsüpressif-immünmodulatuvar ajanlar kullanılmaktadır. Hafif seyirli olgular tedavisiz olarak takip edilebilir. BSKR’de uzun sürede görme alanı kayıpları gelişebilmektedir, immünsüpressif tedavi özellikle bu kayıplar önlemede etkili bulunmuştur. (11) Literatürde BSKR’de MTX, MMF, CsA,MTX, infliximab, adalimumab,etanercept, daclizumab, alpha interferon ilgili küçük olgu serileri bildirilmekle birlikte, hangi ajanın daha etkili olduğuyla ilgili geniş olgu serilerine gereksinim vardır. (12,13) Özellikle görme azlığına neden olan KMÖ geliştiğinde lokal ve sistemik steroid endikasyonu vardır. BSKR’de flosinolon implantı inflamasyonun kontrolünde oldukça etkili bulunmuştur. Ancak bu olgularda katarakt gelişimi ve ve glokom insidansı oldukça yüksektir. (14)

BİRDSHOT KORİORETİNOPATİ

313

KAYNAKLAR 1. Ryan J, Maumenee AE. Birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol 1980;89:31-45. 2. Nussenblatt RB, Mittal KK, Ryan SJ, et al. Birdshot retinochoroidopathy associated with HLA-A29 antigen and immune responsiveness to retinal S antigen. Am J Ophthalmol 1982;94:147-58. 3. Wee R, Papaliodis G. Genetics of birdshot chorioretinopathy. Semin Ophthalmol. 2008 JanFeb;23(1):53-7. 4. Trinh L, Bodaghi B, Fardeau C, et al. Clinical features, treatment methods, and evolution of birdshot chorioretinopathy in 5 different families. Am J Ophthalmol. 2009 Jun;147(6):1042-7, 1047. 5. Kuiper JJ, Mutis T, de Jager W, de Groot-Mijnes JD, Rothova A. Intraocular interleukin-17 and proinflammatory cytokines in HLA-A29-associated birdshot chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2011 Aug;152(2):177-182. 6. Comander J, Loewenstein J, Sobrin L.Diagnostic testing and disease monitoring in birdshot chorioretinopathy. Semin Ophthalmol. 2011 Jul-Sep;26(4-5):329-36. 7. Papadia M, Herbort CP. Indocyanine green angiography (ICGA) is essential for the early diagnosis of birdshot chorioretinopathy. Klin Monbl Augenheilkd. 2012 Apr;229(4):348-52. 8. Koizumi H, Pozzoni MC, Spaide RF. Fundus autofluorescence in birdshot chorioretinopathy. Ophthalmology. 2008 May;115(5):e15-20. 9. Keane PA, Allie M, Turner SJ, et al. Characterization of birdshot chorioretinopathy using extramacular enhanced depth optical coherence tomography. JAMA Ophthalmol. 2013 Mar;131(3):341-50 10. Miserocchi E, Modorati G, De Benedetto U, et al. Birdshot retinochoroidopathy masquerading as intraocular lymphoma.Ocul Immunol Inflamm. 2012 Aug;20(4):306-8 11. Thorne JE, Jabs DA, Kedhar SR, Peters GB, Dunn JP. Loss of visual field among patients with birdshot chorioretinopathy. Am J Ophthalmol. 2008 Jan;145(1):23-28. 12. Rothova A, Ossewaarde-van Norel A, Los LI, et al. Efficacy of low-dose methotrexate treatment in birdshot chorioretinopathy. Retina. 2011 Jun;31(6):1150-5. 13. Yeh S, Wroblewski K, Buggage R, et al. High-dose humanized anti-IL-2 receptor alpha antibody (daclizumab) for the treatment of active, non-infectious uveitis. J Autoimmun. 2008 Sept;31(2):91-7. 14. Rush RB, Goldstein DA, Callanan DG, et al.Outcomes of birdshot chorioretinopathy treated with an intravitreal sustained-release fluocinolone acetonide-containing device. Am J Ophthalmol. 2011 Apr;151(4):630-6.

314

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

Dr.Yılmaz Özyazgan

Tanımlama Gözün arka segmentine lokalize, karakteristik olarak arka kutupta özellikle optik sinir sınırı ve civarını tercih eden koroid, koryokapiller ve retina pigment epitel tabakasınını(RPE) kapsayan inflamatuvar özellikler gösteren patalojidir. Retina primer olarak tutulmamaktadır. Lezonlar genelde optik sinire bitişik olarak başlar. Retina altında koryokapilleri ve koroid seviyesinde grimsi veya krem renkli, şekil olarak düzensiz infiltratlar olarak görülür. Optik sinirden perifere doğru yılankavi şekilde kıvrımlar oluşturarak ve sınırlarında girinti çıkıntılar geliştirerek ilerleme potansiyeline sahiptir. Dokuların hastalığa iştirak eden noktalarında normal yapı yıkım tarzında bozulmaktadır. Hatalığın görünümünü oluşturan dokulardaki patalojik değişikliklerin immün sistemle ilişkilimi olduğu yoksa genetik yatkınlığı olanlarda ortaya çıkan dejeneratif değişim mi olduğu konusu kala gizemini korumaktadır. Lezyonların görünümü nedeniyle “Helikoid peripapiller koryoretinal dejenerasyon”, “Coğrafik koroidit” olarak da adlandırılıyor. Lezyonların progresyonu esnasında kat edilen mesafenin ne kadar sürede olduğu veya olacağı konusunda öngörü yapılamıyor. Her olgu için tespit edilen lezyonların haftalar, aylar ve genelde yıllarca devam eden ilerleme gösterebileceğinden bahsedilebilir. Bu tanıyı alan hastalara yönelik taramalarda altta yatan olası sistemik hastalık ilişkisine pek rastlanmamaktadır. Fakat zaman zaman lezyonlarla tuberküloz ilişkisi kurulan bildiriler çıkmaktadır. Bulgular ve Klinik Görünüm Hastaların subjektif bulgularına dayanan yakınmaları hastalığın başlangıç döneminde muhtemelen tespit edilememektedir. Çünkü erken dönem bulgular görme fonksiyonlarını aşikar etkilememekte ve de ağrıya dayalı değildir. Ancak nadiren özellikle hassas kişilerde tek taraflı görmede kalite bozulması, santral parasantral skotom ve metamorfopsi şeklinde erken dönemde yakınmalar olabiliyor. Lezyonların büyümesi ve makula içerisindeki yerleşim yeri ile bağlantılı olarak daha ileri dönemlerde görme azlığı, absolu ve relatif skotom şeklindeki şikayetleri de daha artar.

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

315

Klinik görünüm bulguları arka kutba yoğunlaştığı için ön segmentte inflamasyon yansıtan patalojiler alışılmış görünümler değildir. Ön segmente ait bildirilmiş nongranulomatoz bulgular gösterdiğine ilişkin bildirimler vardır. Keza vitreusda opasite şeklinde görünümler olguların bir gurubunda rastlanmaktadır. Olguların yaklaşık 1/3 ünde, arka kutupta aktif lezyonlar olduğu dönemde, arka vitreusda hücre görülmektedir. Aktif dönemde özellikle diske yakın RPE ve koryokapillaris seviyesinde krem rengi veya gri-yeşil düzensiz görünümlü lezyonlar görülmektedir. Bu lezyonların üzerine tekabül eden retina hafif elevasyon göstererir ve ekseri ödemlidir. RPE ve koryokapillerisde görülen lezyonlar bir ile birkaç disk çapı arasında değişen büyüklükte olabiliyor( Resim 1). Lezyonların başlangıç yeri peripapiller bölgedir ve disk etrafında pseudopadial yayılım gösterir. Makular bölge veya periferde izole lezyonlara rastlamak çok nadirdir. Bulguların ortaya çıktığı erken dönemler çoğunlukla aşikar belirtiler vermediği için hastalık farklı evrelerde tespit edilebilmekte dolayısıyla her hasta için progresyon tayini ancak lezyonların tespit edildiği döneme ve duruma göre yapılmaktadır.

Resim 1: Serpijinoz koroidit. Sağ sol gözde aktif ve skar bulgular görülmektedir.

Makula tutulumu olmadığı sürece kayda değer görsel kayıp olmamaktadır. Ancak makula tutulumu ile birlikte başlayan görsel kayıp progresif seyir izlemekte, yapılan müdahalelere rağmen elde edilecek görsel kazanım oranı için ise öngörü yapılamamaktadır. Mamafi öncelikli olarak makula tutulumu olanlar çok az bir gurubu oluşturmakta ve bunlarda ani vizyon kaybı oluştuğu için hastalık erken tanınabilmektedir. Aktif dönemde RPE ve koryokapillarise lokalize inflamasyon gerek medikal destek gerekse vücudun kendi iç dinamiklerinin katkısı ile 3-4 ay içinde gerileyebilmekte ve atrofik değişiklikler oluşmaya başlamaktadır. Geçen süre ile de orantılı olarak lezyon bölgesinde koryokapiller tabaka kaybolur düzensiz pigment epitel kümeleri oluşur, retina incelir ve büyük koroid damarları görülmeye başlar.

316

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

Hastalığın daha da progresyon göstererek ilerlediği durumlarda diskten perifere doğru uzanan kıvrım şeklinde veya harita tarzında atrofik koryoretinal alanlar oluşur. Optik sinir tutulumu ve optik atrofi genelde olağan karşılaşılan bir durum değildir. FFA değerlendirmelerinde; Aktif dönemde iken, FFA nın erken safhasında, lezyonların olduğu bölgede RPE de şişme sonucu oluşan blokaj ve/veya koryokapillerdeki nonperfuzyon sonucu hipofloresans görülür. Lezyona komşu koryakapillerden sızmalar sonucu lezyonun sınırlarında hiperfloresans belirir( Resim 2, 2A). FFA ilerleyen safhasında aktif lezyonlar spot şeklinde kısmen boyanma gösterirken geç safhada tam olarak boyanır. İnaktif dönemde iken; FFA nın erken fazında boyanma, pigment kümeleri nedeniyle, benekli görünümdedir ve skar bölgesi koryokapiller olmaması nedeniyle, hipofloresans gösterir. Resim 3. Erken dönem sonuna doğru lezyon sınırlarında lezyona komşu koryokapillerden sızıntı nedeniyle boyanma görülür. İnaktif dönemin geç fazında fibröz dokular ve sklerada boyanma görülür.

Resim 2; Serpijinöz koroidit; sağ sol göz floresein anjiografi erken ve geç faz bulguları

Resim 2 A; Serpijinöz koroidit; floresein anjiografi, aktif dönem erken ve geç faz bulguları

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

317

Resim 3; Serpijinöz koroidit; floresein anjiografi inaktif dönem geç faz bulguları

ICG değerlendirmelerinde; Aktif lezyonlarda erken dönemde hipofloresans görülürken geç dönemde boyanma olur. ICG değerlendirmelerinde elde edilen verilere ait görünümler, oftalmoskobik muayene ve FFA verilerine nazaran iskemi ve inflamasyonun daha geniş bir alanda olduğuna işaret eder niteliktedir. Fundus oto floresans; Aktif dönemdeki lezyonlardan hiper-otofloresans alınır. Bular RPE hasarını yansıtmakta ve alanı ICG deki görünümden daha küçük alana tekabül etmektedir. Lezyon aktivitesini kaybedince hipo- otofloresans görünümü hakim olmaktadır. Görme alanı değerlendirmesi; Lezyonların büyüklüğüne uygun olarak görme alanı defektleri veya skotomlar tespit edilir. Hastalığın santral retinada progresyon göstermesinin izlenmesinde seri fundus görüntülerini alınması oldukça katkı sağlamaktadır. Ayrıca Amsle kart ile aralıklı olarak test yaparak santral görmede değişimler olup olmadığı hasta tarafından oto kontrol tarzında test edilir.

Tanıya İlişkin Değerlendirmeler ve Patogenez 1932 de ilk defa Junius tarafından peripapiller ve santral retinokoroidit adıyla tarif edildi. 1939 da Sorsby peripapiller koroidal skleroz olarak ayrı bir tanımlama getirdi. 1974 de Hamilton ve Bird; RPE ve koryokapiller tabakayı tutan ve atrofi geliştiren bu lezyonları serpijinoz koroidopati olarak tarif etti. Bazı araştırıcılar ise beyaz nokta sendromunun özel bir görünümü şeklinde de değerlendirmektedir.

318

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

Tanı çoğunlukla klinik görünüm özelliklerine dayandırılarak yapılmaktadır. Klinik değerlendirme esnasında fundus muayenesi yapılırken serpijinoz koroidopatiyi anımsatan görünümle karşılaşıldığında hastalık erken ya da ilerlemiş evrede olabilir. Tespit edilen bulgular koryokapillaris, RPE ve retina dokusuna aittir, aktif ya da skar dönemine ait olabilir, yoğunluk ve hacimde değişkenlik gösterebilir. Genelde bilateral tutulum gösterir. 20-60 aralığındaki her yaş da görülebilmektedir. Erkeklerde sıklık biraz fazladır. Beyaz ırkta daha fazla görülüyor. İntraoküler inflamasyonlar için yapılan epidemiyolojik çalışmalarda görülme sıklığı oldukça azdır. Hastane verilerine yönelik yapılan bir çalışmada posterior üveitler arasında % 1.6 oranında görüldüğü bildirilmektedir. Bizde yapılan ve hastane verilerine dayanan çalışmada sıklığı tüm üveitler arasında görülme oranı 0.3, posterior üveitler arasında 1.9 dur. Ani başlar şeklinde genel kanı varsa da çıkış anında kişinin görmesini etkileyecek lokalizasyon göstermemesi nedeniyle ilk ortaya çıkış evresini ani aktivasyon gösterenlerdeki gibi tanımlama ve değerlendirme oldukça zordur. Progresif seyir izler yani geçen zaman içinde ortaya çıkan küçük sinsi hecmeler, sanki hastalıklı dokulardan komşu sağlıklı dokulara temasla geçiş oluyor izlenimi vermektedir. Skar halindeki lezyonun uç kısmından yeni aktif lezyonlar gelişerek bilinen lezyonun boyutunun artması ve devamı şeklinde ilerleme olmakta ve aradan bir süre geçince yeni oluşan uç bölgede retina altındaki koryokapillaris ve retina pigment epitel tabakasında atrofi olmaktadır. Makula ve periferde uydu veya münferit aktif lezyon gelişmesi olağan değildir. Etyopatogeneze yönelik çalışmalardan somut veriler yoktur. Sistemik edinsel extrapramidal distoni ve Wille Brand faktör VIII yüksekliği konusunda bazı çalışmalar vardır. Hastalığın oluşmasında viral etkenlerin rolü konusunda ipucu bulunamamıştır. İnfeksiyöz ajanlar üzerinde çalışma yapılamasına rağmen elle tutulur veri bulunamazken son yıllarda TBC ilişkisi konusunda bazı somut veriler çıkmaya başladı. Koroide lokalize tüberkülozun serpijinoz koroidopati ile benzerlik gösterdiği bildirilmektedir. Gupta serpiginoz koroidopatiye benzer 7 koroid tüberküloz olgusu bildirmiştir. Jampol ve ark. Bruch membranında hasar yapan dolayısıyla subretinal membran gelişmesine yol açan inflamatuvar pataloji olduğuna işaret etmişlerdir. Erkkila ve ark. lokalize immün vaskülite bağlı koroid damarlarında oklüzyon geliştiğini bildirmişlerdir. Secchi ve ark. yaptıkları çalışmada hastalığa ilişkin patalojik görünümün koryokapillerisden başlayan fokal vasküler inflamatuvar lezyonlar olduğuna işaret etmişlerdir. Hastalığın tekrarlayan hecmeler göstermesi herpes virüsünün rolü olasılığını düşündürüyor olsa da Akpek ve ark. PCR ile yaptıkları çalışmada viral bulguya rastlamamışlardır.

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

319

Lezyonlara ilişkin histopataloji incelemeler konusunda çok sayıda veri yoktur. Çalışmalarda koroid ve koryokapillarisde mononükleer hücreler gösterilmiş. Ayrıca RPE kaybı ve lezyona uyan bölgedeki retinada hasar gösterilmiştir. Bu veriler serpijinoz koroidopati gelişiminde inflamasyonun rolü olduğunu göstermektedir. Keza vitreusda opasite görülmesi inflamatuvar unsurları öne çıkarıyor. Yapılan bazı çalışmalarda HLA B7 normal populasyondan fazla bulunmuştur. İnraoküler inflamasyonlar arasında tanı olarak karıştırılabilecek patalojilerin başında Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epiteliyopati(APMPPE) gelmektedir. Özellikle Serpijinoz koroiditin aktif dönemi ile APMPPE nin akut dönemi karıştırılabilmektedir. APMPPE de keza koryokapiller ve retina pigment epitel tutuluyor, lezyonlar genelde bilateral ve eş zamanlı başlıyor, arka kutup daha ağırlıklı ve rastgele dağılımlı yerleşim gösteriyor ve birleşme eğiliminde değil, lezyonlar daha göze çarpıcıdır. APMPPE de akut dönem 1-2 hafta devam ediyor ve rezolüsyon başlar. Lezyonlarda pigmentlenme gelişirken retina ve koroidde daha az atrofi ve destrüksiyon dolayısıyla daha az hasar bırakmaktadır. Ayrıca APMPPE de nüksler olağan değilken serpijinözda nüksler sinsi bir şekilde devam eder. Serpijinoz koroidopatinin ayırıcı tanısında hatırlanabilecek diğer bir pataloji ise Multifokal koroidit ve Panüveittir(MCP). Genç ve kadınları tutması, miyoplarda daha fazla görülmesi, lezyonların büyüklüğünün değişken olması, daha geniş alana yayılması vitreus inflamasyonu gelişmesi ve nihai olarak subretinal fibrozis geliştirmesi MCP yi serpijinöz koroidoptiden ayırımında tanısal unsurlardır. Ayrıca persistan placoid makulapati, peripapiller koryoretinal skar, toxoplasmozis, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, anjioid strik, idyopatik koroidal neovaskulirizayon bazen serpijinoz koroidopati ile karışabilmektedir. Tedavi Klinik görünümün tekrarlayan alevlenmelerle seyretmesi, progresyon göstermesi ve makula tutulumu olmayanların mutlak tutulum riski altında olması nedeniyle periyodik planlı takip gerekmekte ve hastalar görsel kayıp gibi olumsuz gelişmelere karşı önceden bilgilendirilmelidir. Serpijinoöz koroidit genelde tedaviye oldukça dirençli inflamatuvar patalojidir. Özellikle etyopatogeneze ilişkin net veriler olmaması nedeniyle geliştirilmiş standard bir tedavi protokolu yoktur. Uygulanan veya denen tedavilere rağmen çoğunlukla nükslerin ve progresyonun engellemesinde istenen başarı yakalanamamaktadır. Dikkate değer bir durum ise serpijinoz koroiditli birçok hasta genelde bir gözde skar geliştikten sonra hekime müracaat etmekte dolayısıyla bu evrede uygulanan tedavinin etkinliği için kararlı yorum yapmak zor olmaktadır. Erken dönemde iken tanı konulanlarda özellikle de makula etkilenmemiş olanlarda etkili tedavi ve planlı takiple makulanın dolayısıyla santral görmenin korunmasına imkan doğmakta ve esas amaç olmaktadır. Makula tutulumu olanlarda ise mevcut görmenin muhafaza edilmesi için çaba sarf edilmelidir.

320

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

Aktif dönem olarak adalandırdığımız yani grimsi lezyonlar görüldüğünde ve vitreusda inflamasyon işaretleri tespit edildiğinde yoğun tedavi başlanması genelde kabul görmektedir. Serpijinoz koroidopati inflamatuvar bir pataloji olduğu için steroidler tedavi konusunda kaçınılmaz olarak akla gelmekte ve genel olarak benimsenmektedir. Perioküler ve oral uygulamalarla ilgili yapılan çalışmalarda ise özellikle uzun süreli sonuçları ve nükslerin önlenmesinde etkinliği tam olarak gösterilememiştir. Bazı çalışmalarda ise steroid kullananlarda kullanmayanlara göre daha olumlu sonuçlar alındığı ortaya konulmuştur. Aktif lezyonlar için intravitreal steroid uygulamalarından etkili olduğu konusunda sonuç alınamamıştır Etkinliği konusunda farklı sonuçlar bildirilmesine rağmen Siklosporin tek ilaçlı tedavi olarak bir gurup hastada uygulanmış ve tedavi süresince nüks olmadığı ve görmede bir miktar artış olduğu yönünde sonuçlar alınmıştır. Hooper ve Kaplan; siklosporin, azotiyoprin ve prednisolon içeren üç ilaçlı kombine tedaviyi bir gurup hastada kullanmışlar ve progresyonu engellemede etkili olduğunu bulmuşlardır. Keza aynı gurup hastada tedavi kesildiğinde nükslerin geliştiğini görünce yeniden tedaviye başlamışlar ve yeniden remisyon sağlamışlardır. Keza aktif dönemde tedavi verildiğinde pigment epitel ve koryokapillerde daha az destrüksiyon, daha az pigment hiperplazisi ve intraretinal pigment migrasyonu gözlemlemişlerdir. Mamafi üçlü kombine tedavi uygulamalarından etkili olduğu yönünde sonuç alınıyorsa da tedavi devam ederken, tedavi ile remisyonda kalınan süre için bir değerlendirme veya tedavinin ne kadar süre sonunda kesileceği konusunda öngörü yapılamıyor. Üçlü kombine tedavi, prensip olarak, diğer tedavi uygulamalarından cevap alınamamış veya bilateral tutulumu olup merkezi görmenin tehdit altında olduğu hastalara önerilmektedir. Serpijinöz koroidopatili hastalarda az sayıda biolojik ajanların kullanımı ilişkin bazı sonuçlar bildirilmektedir. İnterferon uygulaması yapan bazı merkezler etkinlik konusunda somut sonuçlara ulaşamamışlardır. Keza son yıllarda oküler inflamasyonlarda daha yaygın olarak kullanılmaya başlanan infliximabın serpijinozlü hastalara uygulama sonuçları sıkıntılı olmuş ve bir kısım hastada miliyer tbc gelişmiştir. Laatikainen ve Erkilla serpijinoz koroidopati tespit edilmiş hastalarda kesin veya muhtemel tüberküloz tanısı dikkatlerini çektiği için ant-tbc tedavisi uygulamışlardır. Anti-tbc tedaviyi ilk uzun süreli uygulayan olmalarına rağmen özellikle nüksler için kayda değer bir sonuç alamadıklarını bildirmişlerdir. Koroidal neovaskulirizasyon gelişenler için önerilen medikal tedavi yoktur. Argon laser uygulaması önerilmektedir. Özellikle fovea sentralis dışındaki

SERPİJİNOZ KOROİDOPATİ

321

neovaskulirizasyonlar için argon laser etkili olmaktadır. Foveadaki lezyonlar için fotodinamik tedavi vertoporfirin ile birlikte uygulanıyor. Prognoz Makula etkilenmediği sürece ciddi görme kaybı yoktur. Makulanın etkilendiği durumlarda ise görmenin ne kadar korunabileceği veya kaybedilen görmenin ne kadarının geri kazanılacağı konusunda ön görü yoktur. Hastalığın başlangıcı makula bölgesinde olanlarda erken subretinal neovaskülirizasyon gelişmesi erken evrede ciddi santral görme kayıpları ile sonuçlanmaktadır. Uzun süreli takiplerde neovaskülirizasyon görülme oranı %13-20 arasında bulunmuştur. Prognozu etkileyen diğer komplikasyonlar seröz retina dekolmanı, KMÖ, retinada vaskülit, optik disk inflamasyonu, diskte neovaskulirizasyon, arter ve ven dal oklüzyonu şeklinde sıralanabilir

KAYNAKLAR 1. Kazokoğlu H, Onal S, Tuğal-Tutkun İ, ve ark. Demographic and Clinical Features of Uveitis in Tertiary Centers in Turkey. Ophthalmic Epidemiology 2008; SeptemberOctober 285-293. 2. Daniel V, Vasconcelos-Santos, P.Kumar Rao ve ark. Clinical Features of Tuberculous Serpiginouslike Choroiditis in Contrast to Classic Serpiginous Choroiditis. Arc Ophthalmol 2010; 128(7) 853-858. 3. Mackensen F, Becker M.D, Weihler U. Ve ark. Quntiferon TB-Gold- A Nev Test Strengtheninig Long-Suspected Tuberculous Involvement in Serpiginous-like Choroiditis. Am J Ophthalmol 2008; 146: 761-766 4. Khanamiri H.S, Rao N.A. Serpiginous Choroiditis and Infectious Multifocal Serpiginoid Choroiditis. Survey Ophthalmol 2013.58: 203-232 5. Nussenblatt R B, Whitcup SM: Serpiginous Choroidopaty.Uveitis: Fundamentals and clinical practice.Third ed.Elsevier(USA):2004.s 373-382 6. Foster CF,Vitale AT: Serpiginous Choroidopathy. Diagnosis and treatment of uveitis.W.B.Saunders company USA 2002. S.787-796

322

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ Dr. Sibel Kadayıfçılar

Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati (Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy– APMPPE) Akut Posterior Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopati (APMPPE) terimi ilk kez 1968’de Gass tarafından geçici görme kaybına yol açabilen, retina pigment epiteli (RPE) düzeyindeki çok sayıda, büyük, plak benzeri lezyonlar ile karakterize bir sendromu tanımlamak için kullanılmıştır. Histolojik çalışma olmamasına rağmen bu durumun RPE ve /veya yüzeyel koroidin inflamasyonu ya da infeksiyonu olduğu düşünülmektedir. Klinik Bulgular Hastalık genellikle 30 yaş altında görülmekte olup, bildirilmiş olguların yaş aralığı 8 ile 66 arasında değişmektedir. Ani başlangıçlı bulanık görme ya da ışık çakması başlıca semptomlardır. Bazı olgularda ışık çakmaları görme kaybından haftalar önce başlayabilmektedir. Çoğu olgu bilateral olup, gözler yaklaşık aynı zamanda etkilenmektedir. Ön segmentte inflamasyon nadir olup, 1+ ya da 2+ nongranülomatöz reaksiyon görülebilir. Vitreusta da hafif-orta şiddette inflamasyon görülebilir. Karakteristik klinik bulgu RPE ve /veya koryokapillaris düzeyinde çok sayıda büyük, yassı, sarı – beyaz (krem) renkli, sınırları belirsiz plak benzeri lezyon varlığıdır (Resim 1a, 1b). Bu plaklar genellikle birbirinden ayrı olup çeşitli büyüklüktedir. Genellikle makula ya da arka kutuptan başlar, daha sonra gelişen lezyonlar daha perifere uzanır ancak ekvatoru geçmez. Akut dönemde görme keskinliğinde hafif - orta derecede azalma olabilir. Görme alanında santral ya da perisantral skotomlar görülür. Hastalıkla beraber episklerit, korneada erime, retinal perivaskülit, seröz retina dekolmanı, subretinal hemorajiler, ven tıkanıklığı, optik nörit ve papillit bildirilmiştir. Tipik olarak görme keskinliği birkaç hafta içinde düzelmeye başlar. Fundustaki lezyonlar düzeldikçe yerlerini RPE düzeyinde güve yeniği görünümü ve depigmentasyon alır. Nüks nadir olup sıklıkla ilk 6 ay içinde görülmektedir.

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ

323

Resim 1a: APMPPE olgusunda arka kutupta birbiriyle birleşen lezyonlar

Resim 1b: Diğer gözde eski lezyonlara ait pigment epitel değişiklikleri

APMPPE genellikle sağlıklı bireylerde görülür. Nonspesifik viral prodrom olguların yaklaşık %50’sinde bildirilmektedir. Serebral vaskülitle ilişkili olgular da literatürde yer almaktadır. Bu durum oküler hastalıkla birlikte görülebileceği gibi aylar sonra bile ortaya çıkabilmektedir. Olguların bir kısmında sistemik vaskülit de saptanmıştır. Klinik görünüm gibi floresein anjiografi de APMPPE için tipiktir. Erken dönemde lezyonlara uyan bölgede koryokapillaristeki hipoperfüzyona ya da koroiddeki zemin floresansının RPE düzeyindeki lezyonlarca blokajına bağlı hipofloresans, geç dönemde ise lezyonların boyanmasına bağlı hiperfloresans izlenir (Resim 2ad). İlk birkaç haftada ortaya çıkabilen yeni lezyonlar erken dönemde hipofloresan, eski lezyonlar ise hiperfloresan izlenir. Daha sonra lezyonlar iyileştikçe RPE’deki değişiklikler nedeniyle koroid floresansında düzensizlikler izlenir. Nüksler skar oluşumuna ve pigment göçüne neden olabilir. İndosiyanin yeşili anjiografinin erken, orta ve geç fazlarında da lezyonlar hiposiyanesan izlenir (Resim 3a-d). Bu hiposiyanesan lezyonlar floresein anjiografidekine göre daha fazla sayıda olup geç fazlarda bile belirgin sınırlıdır. Otofloresans görüntülemede lezyonların RPE floresansındaki azalmaya bağlı olarak hipofloresan izlendiği ancak lezyonlar iyileştikten sonra floresansın arttığı bildirilmiştir. Optik koherens tomografide dış retinal tabakaların dış pleksiform tabakadan RPEye kadar olan bölgesinde artmış reflektivite görülür (Resim 4), ancak retina normal kalınlıktadır.

324

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ

Resim 2a: FFA’nın erken-orta fazında koroid düzeyinde lezyonlara ait hipofloresans

Resim 2b: Orta fazlarda daha belirgin hipofloresan noktalar ve sızıntılar

Resim 2c: Sızıntıda artış

Resim 2d: Diğer gözde eski lezyonlarda boyanma

Etyoloji: APMPPE’nin etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Gass hastalığı ilk tanımladığında lezyonların RPE tabakasında yer aldığını ya da RPE’nin koroid dolaşımındaki bir bozukluğa ikincil olarak etkilendiğini öne sürmüştür. Akut fazda EOG’nin ileri derecede etkilenmesi RPE tutulumunu desteklemektedir. Young ve ark., primer olayın koroid perfüzyonunda muhtemelen koroidal vaskülite bağlı bozulma olduğunu öne sürmüşlerdir. Koroidal dolaşımın prekapiller arterioller düzeyinde tıkandığı ve RPE’nin koroid iskemisine ikincil olaya karıştığı düşünülmektedir. Otofloresans ve OCT ile görüntüleme ise primer olayın RPE düzeyinde inflamasyon olduğunu desteklemektedir.

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ

325

Resim 3a: İSYA: Erken faz-hiposiyanesan alanlar

Resim 3b: İSYA: Orta faz- Lezyonlarda hiposiyanesans

Resim 3c : İSYA: Geç evreler: Lezyonlar hiposiyanesan

Resim 3 d: İSYA: Geç evreler: Lezyonlar hiposiyanesan

Resim 4: OCT: Retinanın derin katlarında APMPPE lezyonuna ait hiperreflektivite

326

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ

Ayırıcı Tanı Akut ya da subakut görme kaybı ve arka kutupta mutifokal, soluk, belirli-belirsiz inflamasyon odakları çeşitli hastalıkları akla getirmelidir. Vitreusta ağır inflamasyon ile seyreden multifokal koroidit tipik olarak bol pigmentli, zımba deliği şeklinde skarlar ile iyileşir. Sarkoidoz daha çok alt kadranda APMPPE benzeri lezyonlara yol açabilir. Birdshot koroidopati, sepijinöz koryoretinopati, Vogt-KoyanagiHarada sendromu, diffüz unilateral subakut nöroretinit, multifokal geçici beyaz nokta sendromu, vitiliginöz koryoretinit, akut retinal pigment epiteliitis, punktat iç koroidopati, sempatik oftalmi, sifiliz, koroidin primer ya da metastatik infiltrasyonu ayırıcı tanıda yer almaktadır. Bunların içinde başlangıç bulgularının benzerliği nedeniyle en sık serpijinöz koroidit ve Harada hastalığı ile karışır. Geç dönem RPE bulguları tapetoretinal dejenerasyon ile karışabilir. Prognoz Hastalık genellikle iyi seyirli olup, RPE değişikliklerine yol açarak kendiliğinden iyileşir. Çoğu olguda tedavi gerekmez ancak santral görme kaybı varlığında oral kortikosteroid tedavisinin yararı bildirilmiştir. Tekrarlayan formlarda makulada skar ya da nadiren koroidal neovaskülarizasyon gelişirse görme keskinliği olumsuz etkilenebilir. Ampijinöz Koroidopati İlk kez Nussenblatt ve ark tarafından isimlendirilen ampijinöz koroidopati tipik APMPPE bulguları olan hastalarda serpijinöz koroidittekine benzer şekilde nüks hastalık gelişimi ve santral görmenin korunması ile karakterize bir durumdur. Weiss ve ark. karakteristik serpijinöz koroiditli bir olgularının izleminde yeni, ufak, izole beyaz plak benzeri lezyonlar gözlemişler, bunlar önce birleşmiş, daha sonra serpijinöz koroidit için tipik olan atrofi gelişmiştir. Gupta ve ark da 86 serpijinöz koroidit olgusunun 20’sinde hastalığın APMPPE gibi başladığını daha sonra tipik serpijinöz koroidit bulgularının ortaya çıktığını bildirmişlerdir. Klinik ve anjiografik olarak ampijinöz koroidopatiye benzeyen bir diğer durum ise amansız (relentless) plakoid koryoretinittir. Bu durum ilerleyici olup, arka kutuptan perifere doğru yaygın tutulum gösterir ve nüks sıktır. Demografik ve anjiografik özellikler ve klinik seyir nedeniyle ampijinöz koroidopati ve amansız plakoid koryoretinitin serpijinnöz koroidit varyantları olduğu düşünülmektedir.

KAYNAKLAR 1. Althaus C, Unsöld R, Figge C, et al. Cerebral complications in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Ger J Ophthalmol 1993; 2:150-154. 2. Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy.Arch Ophthalmol 1968;80:177-185.

AKUT POSTERİOR MULTİFOKAL PLAKOİD PİGMENT EPİTELYOPATİ, AMPİJİNÖZ KOROİDOPATİ

327

3. Gass JDM. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. In:Gass JDM, ed. Stereoscopic atlas of macular diseases. St Louis: Mosby,1987: 504-508. 4. Gupta V, Agarwal A, Gupta A, et al. Clinical characteristics of serpiginous choroidopathy in North India. Am J Ophthalmol 2002;134:47-56. 5. Jones BE, Jampol LM, Yannuzzi LA. Relentless placoid chorioretinitis. A new entity or an unusual variant of serpiginous chorioretinitis? Am J Ophthalmol 2000;118:1931-1938. 6. Jones NP. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Br J Ophthalmol 1995;79:384-389. 7. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG. Uveitis: Fundamentals and Clinical Practice. Mosby 2nd edition, 1996, s 368-379. 8. Pedroza-Seres M. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. In Diagnosis and treatment of uveitis. Foster CS, Vitale AT. Eds. Philadelphia W.B. Saunders comp. 2002. 772-779. 9. Ryan SJ, Maumenee AE. Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1972; 74:1066-1074. 10. Smith VC, Porkorny J, Ernest JT et al. Visual function in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol 1978;85:192-199. 11. Souka AAR, Hillenkamp J, Gora F, et al. Correlation between optical coherence tomography and autofluorescence in acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006;244:1219-1223. 12. Weiss H, Annesley WH, Shields JA, et al. The clinical course of serpiginous choroidopathy. Am J Ophthalmol 1979;87:133–140. 13. Young NJA, Bird AC, Sehmi K. Pigment epithelial diseases with abnormal choroidal perfusion. Am J Ophthalmol 1980;90:607-618.

328

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

MULTİPL GEÇİCİ BEYAZ NOKTA SENDROMU Dr. Sibel Kadayıfçılar

Multipl Geçici Beyaz Nokta Sendromu (Multiple Evanescent White Dot Syndrome -MEWDS) Multipl Geçici Beyaz Nokta Sendromu (MGBNS), dış retinanın derin katlarında ya da retina pigment epiteli (RPE) seviyesinde beyaz lezyonlarla karakterize nedeni bilinmeyen, nadir görülen bir rahatsızlıktır. Leyzonlar geçici olup, genellikle tek gözü tutar. Tarihçe ve Epidemiyoloji MGBNS terimi ilk kez 1984’te Jampol ve arkadaşları tarafından 11 genç erişkinde geçici görme kaybıyla birliktelik gösteren beyaz fundus lezyonlarını tanımlamak için kullanılmıştır. Sonraki yıllarda başka hastalar da bildirilmiştir ancak en geniş seri 11 hasta içermektedir. Kadınlarda erkeklerden yaklaşık 3 kat daha sık oranda ortaya çıkmaktadır. Genellikle 17-47 yaşlar arasında görülmekte olup ortalama yaş 28 civarındadır. Hafif derecede miyopi sık rastlanan bir bulgudur. Olguların yaklaşık %50’sinde viral prodrom mevcuttur. Klinik Özellikler Fundusta RPE ya da derin retina katlarında yerleşmiş çok sayıda 100-200µ boyutlarındaki beyaz- sarı-beyaz yuvarlak, hafif belirsiz, özellikle perifoveal ve peripapiller lezyonlar tipik bulgudur (Resim 1). Lezyonlar midperifere uzanabilir. Foveanın bu noktalar tarafından tutulumu nadirdir ancak makulada granüler tarzda pigment değişikliği görülür (Resim 2). Diğer klinik özellikler arasında görme keskinliğinde azalma, ön kamarada hücre, vitreusta hücre, afferent pupiller defekt, iç limitan membran reflesinde düzensizlik, ve hafif optik disk ödemi yer almaktadır. Ön segment inflamasyonu hafif derecededir. Hafif şiddette vitritis olguların yaklaşık yarısında görülmektedir. Retinada diğer bulgular nadir olup kıymık tarzı hemorajilere ve izole venöz kılıflanmaya rastlanmıştır.

MULTİPL GEÇİCİ BEYAZ NOKTA SENDROMU

329

Resim 1: MGBNS olgusunda arka kutup ve nazalde sarı-beyaz lezyonlar.

Resim 2: Arka kutupta sarı-beyaz lezyonlar ve foveada granülarite

MGBNS genellikle tek taraflı olup nüks etmez. Ancak literatürde bilateral olgular ve nüksler bildirilmiştir. Hastalar akut, tek taraflı görme azalması ya da bulanıklığı ve fotopsi yakınmaları ile başvururlar. Görme keskinliği bu dönemde 0.1 düzeyine kadar bile düşebilir. Santral ve/veya periferik skotom saptanabilir. Görme fonksiyonları 1-8 hafta içinde normale ya da normale yakın değerlere ulaşır. MGBNSnun akut idyopatik kör nokta genişlemesi sendromu ile birlikteliği de bildirilmiştir. Bu gruptaki olgularda disk ödem, afferent pupiller defekt, santral görme kaybı, kör noktada genişleme ve diğer görme alanı defektleri, renk görmede bozukluk ve floresein anjiografide optik diskte boyanma ek bulgulardır. Geç dönem komplikasyonları nadir olup subretinal neovasküler membran ve aynı gözde akut makuler nöroretinopati görülebilmektedir. Multifokal koroiditle de birlikte olabilmektedir. Patogenez MGBNSnun patogenezi bilinmemektedir. Prodromal grip benzeri semptomlar ve bir hastada bildirilen serum IgM ve IgG düzeylerinde yükselme nedeniyle infeksiyoz etiyolojiden şüphelenilmektedir. Ancak detaylı laboratuar tetkiklerine rağmen spesifik bir etyolojik ajan saptanamamıştır. Hepatit B, eş zamanlı hepatit A ve sarı humma aşılarından sonra görülmesi ve 9 olguluk bir seride %44.4 oranında HLA-B51 haplotipinin saptanması otoimmun ya da immunolojik mekanizmaları da düşündürmektedir. MGBSN viral bir hastalık olabileceği gibi genetik duyarlı kişilerde ekzojen bir tetik sonrasında ortaya çıktığı öne sürülmektedir.

330

MULTİPL GEÇİCİ BEYAZ NOKTA SENDROMU

Tanı MGBNS tanısı karakteristik klinik bulgular ile konabilir. Fundus floresein anjiografi (FFA) ve indosiyanin yeşili anjiografi (İSYA) tanıda yararlı tetkiklerdir. MGBNS akut döneminde FFAde lezyonlara uyan bölgede erken noktasal ya da yama tarzında hiperfloresans izlenir. Geç dönemde ise noktasal hiperfloresans gösteren lezyonlar çelenk benzeri bir görünüm alırlar. Lezyonlar geç dönemde boyanır. Optik sinirde de boyanma izlenir (Resim 3a-c). Fundus normale döndüğünde FFA bulguları da normale dönebilir. İSYAde muayene ve FFAde görülenden çok daha fazla lezyon izlenir. İlk lezyonlar yaklaşık 10. dakikada görülmeye başlar ve bütün dönemlerde hiposiyanesan izlenirler. İyileşme döneminde hiposiyanesans azalarak normale döner. Hiposiyanesan noktaların dizilimi RPE ve fotoreseptör tutulumuna ek olarak koryokapillaris veya koroidal prekapiller arteriyollerin de etkilendiğini düşündürmektedir. Fundus otofloresans görüntülemede akut dönemde İSYAde hiposiyanesan izlenen noktalarda artmış otofloresans saptanmıştır. Optik koherens tomografide akut dönemde fotoreseptör iç segment/dış segment (IS/OS) bileşke hattında bozulma veya düzensizlik görülür, lezyonların düzelmesiyle bu durum da düzelir.

Resim 3a: FFA erken faz: Lezyonlara uyan bölgede noktasal hiperfloresans

Resim 3b: FFA orta faz: Lezyonlar hiperfloresan

Resim 3c: FFA geç faz: Optik disk ve lezyonlarda boyanma

MULTİPL GEÇİCİ BEYAZ NOKTA SENDROMU

331

Resim 4: Bir ay sonra: Lezyonlar kaybolmuş ancak foveal granülarite devam ediyor

Görme alanı tamamen normal olabileceği gibi, yaygın depresyon, kör noktada büyüme, santral, çekosantral ve arkuat skotomlar bildirilmiştir. Görme alanı defektlerinin boyutları oftalmoskopik bulgularla her zaman örtüşmemektedir. Büyük kör nokta diğer semptomlardan daha uzun sürmekle beraber, hemen her zaman normale döner. Elektrofizyolojik tetkiklerde de değişiklikler saptanmıştır. ERG ve erken reseptör potansiyeli (ERP) amplitüdllerinde belirgin azalma, ERP rejenerasyon zamanında uzama ve multifokal ERG değişiklikleri fotoreseptörRPE-Bruch membranı bileşkesinde bozukluğun göstergesidir. Multifokal ERG’de osilatuar potansiyellerdeki azalma iç retina katlarının da hastalıktan etkilendiğini düşündürmektedir. EOG’de ışık/karanlık oranında azalma saptanmıştır. Ayırıcı Tanı Akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati, multifokal koroidit, punktat iç koroidaopati, Birdshot koryoretinopati, akut retinal pigment epiteliitis ve sarkoidoz ayırılması gereken başlıca durumlardır. MGBNS bu durumlardan genellikle tek taraflı olması, tipik oftalmoskopik ve anjiografik bulguları ve klinik bulguların kısa sürede düzelmesiyle ayırd edilebilmektedir. Prognoz Hastalık 2-10 hafta içinde kendiliğinden düzelir. Beyaz noktalar tamaman kaybolur ancak foveadaki RPE granülaritesi solmakla beraber kalıcıdır (Resim 4). Nüks nadirdir. Tedavi Lezyonlar kendiliğinden sekel bırakmadan iyileştikleri için tedavi gerekmemektedir. Hastalara seyir ve iyi görsel prognoz açısından bilgi verilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Aaberg TM, Campo RV, Joffe L. Recurrences and bilaterality in the multiple evanescent white dot syndrome. Am J Ophthalmol 1985;100:29-37. 2. Baglivo E, Safran AB, Borruat FX. Multiple evanescent white dot syndrome after hepatitis B vaccine. Am J Ophthalmol 1996;122:431-432.

332

MULTİPL GEÇİCİ BEYAZ NOKTA SENDROMU

3. Bryan RG, Freund KB, Yannuzzi LA, et al. Multiple evanescent white dot syndrome in patients with multifocal choroiditis. Retina 2002;22:317-322. 4. Cheng JY, Luu CD, Yeo IY, Chee SP. The outer and inner retinal function in patients with multiple evanescent white dot syndrome. Clin Experiment Ophthalmol 2009;37:478-484. 5. Chung YM, Yeh TS, Liu JH. Increased serum IgM and IgG in the multiple evanescent white dot syndrome. Am J Ophthalmol 1987;104:187-188. 6. Desarnaulds AB, Borruat FX, Herbort CF, Spertini F. Le multiple evanescent white dot syndrome: Une predisposition genetique? Klin Monatsbl Augenheilkd 1996;208:301-302. 7. Dodwell DD, Jampol LM, Rosenberg M, et al. Optic nerve involvement associated with multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmology 1990;97:862-868. 8. Furino C, Boscia F, Cardescio N, et al. Fundus autofluorescence and multiple evanescent white dot syndrome. Retina 2009;29:60-63. 9. Gass JDM, Hamed LM. Acute macular neuroretinopathy and multiple evanescent white dot syndrome occuring in the same patients. Arch Ophthalmol 1989;107:189-193. 10. Ie D, Glaser BM, Murphy RP, et al. Indocyanine green angiography in multiple evanescent white dot syndrome. Am J Ophthalmol 1994:117:7-12. 11. Jampol LM, Sieving PA, Pugh D, et al. Multiple evanescent white dot syndrome. I. Clinical findings. Arch Ophthalmol 1984;102:671-674. 12. Li D, Kishi S. Restored photoreceptor outer segment damage in multiple evanescent white dot syndrome. Ophthalmology 2009;116:762-770. 13. Mamalis N, Daily MJ. Multiple evanescent white dot syndrome. A report of 8 cases. Ophthalmology 1987;94:1209-1212. 14. Nguyen MH, Witkin AJ, Reichel E. Microstructural abnormalities in multiple evanescent white dot syndrome demonstrated by ultrahigh resolution optical coherence tomography. Retina 2007;27:414-418. 15. Obana A. Kusumi M, Miki T. Indocyanine green angiographic aspects of multiple evanescent white dot syndrome. Retina 1996;16:97-104. 16. Singh K, de Frank MP, Shults WT, Watzke RC: Acute idiopathic blind spot enlargement. A spectrum of disease. Ophthalmology 1991;98:497-502. 17. Stangos A, Zaninetti M, Petropoulos I, et al. Multiple evanescent white dot syndrome following simultaneous hepatitis-A and yellow fever vaccination. Ocul Immunol Inflamm 2006;14:301-304. 18. Tsai L, Jampol LM, Pollock SC, Olk J. Chronic recurrent multiple evanescent white dot syndrome. Retina 1994;14:160-163. 19. Uy HS, Chan PS. Multiple evanescent white dot syndrome. In Diagnosis and treatment of uveitis. Foster CS, Vitale AT. Eds. Philadelphia W.B. Saunders comp. 2002. 767-771. 20. Wyhinny GJ, Jackson JL, Jampol LM, Caro NC. Subretinal neovascularization following multiple evanescent white dot syndrome. Arch Ophthalmol 1990;108:1384-1385.

333

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

AKUT MAKÜLER NÖRORETİNOPATİ, AKUT RETİNAL PİGMENT EPİTELİT, AKUT ZONAL OKÜLT DIŞ RETİNOPATİ, AKUT İDİOPATİK KÖR NOKTA SENDROMU

Dr. Güngör Sobacı

Akut Maküler Nöroreti̇nopat MEWS’dakine benzer beyaz noktalar izlenir. Bazı olgularda bu klinik görünümlerin geçiş gösterdiği izlenebilir. Genelde genç bayanlarda izlenir. Maküla bölgesinde, kırmızı-sarı, kama şeklinde veya oval-yuvarlak lezyonlardır. MEWS’takinin aksine AMN’de lezyon retinadadır, RPE’ye ulaşmaz. Bununla birlikte diğer gözünde MEWS gelişen olgular bildirilmiştir. Görme alanı muayenesinde tipik parasantral skotom izlenir, FFA ve mfERG bulguları normal bulunabilir. Bu olgularda OCT tanıyı kolaylaştırıcı bulgular gösterir. Punktat İç Koroidit Punktat iç koroidit (PİK), Watzke ve arkadaşları tarafından 1984 yılında tanımlanmıştır. Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Genç-orta yaş grubunun hastalığıdır. % 90 kadar sıklıkla kadınlarda izlenir. Bu hastalarda orta derecede miyopi vardır. İnsidensi tam olarak bilinmemekle birlikte Akut Multifokal Plakoid Pigment Epitelyopatiden (AMPPE) daha az sıklıkla görülür. Akut dönemde hafif derecede görme bulanıklığı, ışık çakmaları (fotopsi) yanısıra bazı olgularda periferik skotomlar tanımlanır. Genelde heriki göz tutulumu olsa bile hastaların yalnızca bir gözünde yakınma izlenir. Merkezi görme kaybının nedeni foveolada yerleşmiş bir lezyon yada bu alanda gelişen koroid neovasküler membran (KNM)’dır. Akut lezyonlar sıklıkla arka kutupta, retina pigment epiteli (RPE) ve koroid düzlemine yerleşik 100-300 mikron genişliğinde kenarları düzensiz birkaç lezyon yada kümelenmiş şekilde izlenirler. Bazen bu lezyonların üstünde seröz RPE dekolmanı bulunabilir. Optik diskte hafif derecede bir hiperemi dikkati çeker; ancak, vitrede ve aközde hücre yoktur. FFA’da başlangıçta hiperflöresan olan lezyonların sıklıkla daha hiperflöresan oldukları bazen kaçak yaptıkları izlenir. Indosyanin Yeşili Anjiyografide bu lezyonların koroidde hiperflöresan (olası vaskülit) ve hipoflöresans (olası hipopefüzyon) gözlendikleri bildirilmiştir. Görme alanı muayenelerinde lezyonların yerleşimine uyan kayıplar izlenir.

334

AKUT MAKÜLER NÖRORETİNOPATİ, AKUT RETİNAL PİGMENT EPİTELİT, AKUT ZONAL OKÜLT DIŞ RETİNOPATİ, AKUT İDİOPATİK KÖR NOKTA SENDROMU

PİK’te genelikle 3 ay içinde spontan bir iyileşme izlenir. Ancak subfoveal yerleşimlilerde ve KNM gelişenlerde ciddi görme kayıpları izlenebilir. Diğer Beyaz Nokta Sendromlarındakinin aksine yeni ataklar izlenmez. KNM gelişmedikçe görme etkilenmez; bazı olgularda lezyon alanında minimal bir subretinal fibrozis izlenebilir. Ayırıcı tanısının Beyaz Nokta Sendromları içinde düşünülmesi gerekir. Sistemik bir hastalıkla bağdaşmayan öykü ve muayene bulguları olan sağlıklı görünen bayanlarda akut kırmızı göz bulguları yoksa,arka kutupta multifokal derin sarıbeyaz noktasal lezyonların varlığında vitre ve aközde hücre yoksa, iki taraflı ise PİK olasılığı yüksektir. Oküler histoplazmozisteki lezyonlardan daha semptomatik oluşu, iki taraflı oluşu, POHS’a göre daha hızlı skar oluşumuna gitmesi ve histoplazma testlerinin negatifliği ile ayırt edilebilir. Hastalığın İnterferon B1A ile KNM’nin tedavi edildiği bildirilmiştir. Fotodinamik tedavinin etkili olduğu bilinmektedir. Intravitreal bevacizumab ile de tedavi yapılabilir. Akut Retinal Pigment Epitelit Genellikle gençlerde görülür. Etyolojisinde nörosensoryal retinanın inflamasyonu suçlanmaktadır. Bu durum, yeni OCT görüntülemelerinde kanıtlanmıştır. Makula tutulumu tipiktir: koyu bir nokta etrafında beyaz bir halo şeklindedir. Ortada hipoflöresan etrafındaki halo ise hiperflöresandır (Şekil 1). ERG değerleri normaldir. Akut görme azalması vardır; ancak, 7-10 haftada yerinde pigment dağılım düzensizliği ve sınırlı bir görme kaybı bırakarak iyileşir.

Azoor (Akut Zonal Okült Dış Retinopati) Gass tarafından 1993 yılında tanımlanmıştır: (1) Dış retina işlevselliğinin bir yada daha fazla zonda etkilenmesi, (2) Başlangıçta fundusta değişiklik olmaması, çok az bir değişiklik olması, (3) ERG anormaliği, (4) Kalıcı görme alanı kaybı. Gass bu hastalığın MEWS, AMN, PIC, ve multifokal koroidit ile aynı etyolojiyi paylaştığına inanmakta ve bunları “ AZOOR kompleksi: (1) Genç bayan, (2) Genellikle kör

AKUT MAKÜLER NÖRORETİNOPATİ, AKUT RETİNAL PİGMENT EPİTELİT, AKUT ZONAL OKÜLT DIŞ RETİNOPATİ, AKUT İDİOPATİK KÖR NOKTA SENDROMU

335

noktaya uzanan sektör görme alanı kaybı (retinadaki lezyonlardan bağımsız), (3) Fotopsi, (4) ERG anormalliği” şeklinde tanımlamakla birlikte AZOOR, MEWS, ve AMN’nin diğerlerinden farklı oldukları da iddia edilmektedir. Etyolojisi henüz aydınlatılamamıştır. Viral vb enfektif ajanlar suçlanmıştır. Bir gözünde PIK bulunan hastanın diğer gözünde AZOOR ve heriki göünde PİK olan hastada AZOOR geliştiği gözlenmiştir. Bazı olgularda otoimmün bir hastalık ta eşlik edebilir. Olgularda tanı konması bazen zaman alıcı olabilir; ERG tanı koydurucudur. Tamamen sağlıklı görünse bile AZOOR olgularında fotoreseptör tabakasındaki kayıplar yeni görüntüleme yöntemleri ile, örneğin, OCT ve multifokal ERG ile daha ayrıntılı bir şekilde tanımlanabilmiş ve görme alanı kayıplarının fotoreseptör kayıplarından daha geniş bir alanı kapsadığı gösterilmiştir. İndosyanin yesili anjiyografi ile görme alanı kaybına yol açan lezyonların koroidal hipoflöresans gösterdiği izlenmiştir. Bir yada iki göz tutulumu gösterebilir. Olguların uzun süreli takiplerinde nüksler izlenebilir. Makula tutulumu nadirdir; ancak, görme alanı kayıpları kalıcıdır. Ayırıcı tanısında retinitis pigmentoza, Kanser ilişkili retinopati ve kon distrofisi dikkate alınmalıdır. Aibse (Akut İdiopatik Kör Nokta Sendromu) Genelde genç bayanlarda ve bilateral olarak gözlenir. Fotopsi ve skotomlar tanımlanır. Olgularda relatif afferen pupilla defekti saptanabilir. Görme alanında kör noktanın genişlemesi ile karekterizedir. Aslında, multifokal koroidit-panüveit, PIK, Diffüz subretinal fibrozis ve MEWS seyrinde benzer bir klinik tablo geliştiği bilinmektedir. Nadiren nüksler izlenir. Klinik seyrinde kendini sınırlayıcıdır. Ancak, görme alanı kayıpları MEWS’takinden farklı olarak kalıcı olabilir. Bu lokal görme alanı kayıpları mfERG ile tespit edilebilir. MEWS’taki beyaz noktalar izlenmez. Peripapiller yerleşim tercihi ile lokal faktörleri akla getirmektedir; etyolojisi henüz aydınlatılamamıştır. İlk 2 hafta sonrasında optik diskte anjiyografik bulgular kaybolur. Bununla birlikte kör noktanın genişlediği ve peripapiller skar geliştiği izlenebilir. mfERG lezyonların ötesinde de bilateral hasar bulunduğunu göstermiştir. Indosyanin yesili anjiyografi koryoretinal lezyonların daha geniş bir alanda yerleşimini göstermiştir.

KAYNAKLAR 1 Brown J Jr, Folk JC, Reddy CV, Kimura AE. Visual prognosis of multifocal choroiditis, punctate inner choroidopathy, and the diffuse subretinal fibrosis syndrome. Ophthalmology. 1996 Jul;103(7):1100-5 2 Cirino AC, Mathura JR Jr, Jampol LM. Acute zonal occult outer retinopathy in the fellow eye 5 years after presentation of punctate inner choroidopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jul;244(7):880-2. Epub 2005 Nov 29. 3 Coco RM, de Souza CF, Sanabria MR. Photodynamic therapy for subfoveal and juxtafoveal choroidal neovascularization associated with punctate inner choroidopathy. Ocul Immunol Inflamm. 2007 Jan-Feb;15(1):27-9 4 Feigi B, Haas A. Optical Coherence tomography (OCT) in acute macular neuroretinopathy. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(6): 714-716.

336

AKUT MAKÜLER NÖRORETİNOPATİ, AKUT RETİNAL PİGMENT EPİTELİT, AKUT ZONAL OKÜLT DIŞ RETİNOPATİ, AKUT İDİOPATİK KÖR NOKTA SENDROMU

5 Fok JC, Walker JD. Multifocal choroiditis with panuveitis, diffuse subretinal fibrosis, and punctate inner choroidopathy. In Retina. Ryan S, and Schachat A. eds, Elsevier Mosby, 2006, China, 1771-1783.. 6 Gass JD, Agarwal A, Scott IU. Acute zonal occult outer retinopathy: A long-term follow-up study. Am J Ophthalmol 2002;134(3):329-339. 7 Hsu J, Fineman MS, Kaiser RS. Optical coherence tomography findings in acute retinal pigment epitheliitis. Optical coherence tomography findings in acute retinal pigment epitheliitis. Am J Ophthalmol. 2007 Jan;143(1):163-5. Epub 2006 Aug 31. 8 Luttrull JK, Chittum ME. Acute retinal pigment epitheliitis. Am J Ophthalmol. 1995 Sep;120(3):389-91. 9 Quillen DA, Davis JB, Gottlieb JL, Blodi BA, Callanan DG, Chang TS, Equi RA. The white dot syndromes. Am J Ophthalmol. 2004 Mar;137(3):538-50. 10 Pece A, Sadun F, Trabucchi G, Brancato R. Indocyanine green angiography in enlarged blind spot syndrome. Am J Ophthalmol. 1998 Oct;126(4):604-7 11 Reddy CV, Brown J Jr, Folk JC, Kimura AE, Gupta S, Walker J. Enlarged blind spots in chorioretinal inflammatory disorders. Ophthalmology. 1996 Apr;103(4):606-17. 12 Saito A, Saito W, Furudate N, Ohno S. Indocyanine green angiography in a case of punctate inner choroidopathy associated with acute zonal occult outer retinopathy. Jpn J Ophthalmol. 2007 Jul-Aug;51(4):295-300. Epub 2007 Aug 3. 13 Taira K, Nakazawa M, Takano Y, Ota T. Acute zonal occult outer retinopathy in the fellow eye 5 years after presentation of punctate inner choroidopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jul;244(7):880-2. Epub 2005 Nov 29 14 Takai Y, Ishiko S, Kagokawa H, Fukui K, Takahashi A, Yoshida A. Morphlogical study of acute zonal occult outer retinopathy (AZOOR) by multiplanar optical coherence tomography. Acta Ophthalmologica 2008; Sep 5:1-11 15 Tsai LM, Jampol LM. Multiple evanescent white-dot syndrome. In Retina. Ryan S, and Schachat A. eds, Elsevier Mosby, 2006, China, 1784-1791 16 Volpe NJ, Rizzo JF 3rd, Lessell S. Acute idiopathic blind spot enlargement syndrome: a review of 27 new cases. Arch Ophthalmol. 2001 Jan;119(1):59-63. 17 Vossmerbaeumer U, Spandau UH, V Baltz S, Wickenhaeuser A, Jonas JB. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularisation secondary to punctate inner choroidopathy. Clin Experiment Ophthalmol. 2008 Apr;36(3):292-4 18 Watzke RC, Shults WT. Clinical features and natural history of the acute idiopathic enlarged blind spot syndrome. Ophthalmology. 2002;109(7):1326-35

337

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT Dr. Muhittin Taşkapılı - Dr. Kübra Şerefoğlu

Tanım Multifokal koroidit ve panüveit (MFKP), etyolojisi bilinmeyen, bilateral, belirgin vitreus ve ön segment inflamasyonuyla seyreden, kronik, ilerleyici, tekrarlayıcı ve inaktif fazda skarla sonuçlanan, koryoretinal inflamatuvar bir hastalıktır. İlk kez 1973’te Nozik ve Dorsh tarafından iki vaka bildirilmiştir. 1984 yılında Dreyer ve Gass tarafından ön üveit, vitrit ve retina pigment epiteli (RPE) düzeyinde multipl lezyonları olan 28 hastada MFKP ismi tanımlanmıştır. Bazı araştırıcılar tarafından psödohistoplasmozis, tekrarlayan subretinal fibrozisle birlikte multifokal koroidit, tekrarlayan multifokal koroidit ya da periferik multifokal koroidit gibi farklı adlar da kullanılmıştır. Epidemiyoloji MFKP belirgin olarak genç ve sağlıklı orta yaş grubunu (30 yaş civarı) etkilemekle birlikte 6-69 yaş arası görülebilir. Bazı çalışmalarda kadınlarda sık görüldüğü bildirilmiştir. Bir çalışmada MFKP’li 11 kadın hastanın 10’unda orta derecede miyopi saptanmıştır. Irksal ve ailesel özelliği yoktur. Levine ve ark.ları bir ikizde MFK tanımlamışlardır. Bu hastaların coğrafik dağılımı ve epidemiyolojik özellikleri Presumed ocular histoplasmosis sendromundan (POHS) çok farklıdır. Etyopatogenez Etyolojisi bilinmemektedir. HLA antijenleriyle ilişkisi bulunamamıştır. Bazı araştırıcılar viral etyolojiden şüphelenmiş fakat bir kanıt bulunamamıştır. Grutzmacher ve ark.ları bir hastada vitreus ve koryoretinal örnekten Herpes Simpleks tip-1’i ayırdetmiş, Frau ve ark.ları da iki vakada Varicella Zoster, bir vakada Herpes Simplekse karşı spesifik antikor tespit etmişlerdir. Tiedeman 10 hastada Ebstein-Barr virus (EBV) infeksiyonunun serolojik kanıtını bulmuştur, fakat yapılan biyopsilerde virus gösterilememiştir. Patolojik bir inceleme granülomatöz olmayan koroidit varlığını, başka bir çalışma erken neovasküler membran oluşumu, RPE hiperplazisi ve lenfosit varlığını göstermiştir. Bazı yazarlar MFKP’nin, dış

338

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

etkenlerle temas sonrası genetik olarak duyarlı kişilerde gelişen bir “otoimmün koroidit” olduğuna inanmaktadır. MFKP, Punktat iç koroidopati (PİK), Subretinal fibrosis ve üveit (SFU), Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) gibi hastalıkların ayrı birer klinik tablo mu yoksa tek bir hastalığın değişik tabloları mı olduğu tartışmalıdır. Klinik Özellikleri Çoğunlukla bilateraldir ve tutulan ikinci göz sıklıkla asemptomatik olabilir. Hastalarda yaygın olarak görme azalması, skotom , fotopsi ve uçan cisim şikayetleri vardır. Görme düzeyi ışık hissinden tam görmeye kadar değişebilir. Hafif ya da orta ön üveit bulguları (granülomatöz olmayan keratik presipiteler, arka sineşi, hücre ve flare) vakaların yarısında görülmektedir. Vitreusta hücresel aktivite vakaların %76 ile %100’ünde görülmektedir. Fundus muayenesinde akut fazda RPE ve koroid düzeyinde büyüklükleri 100350 μ, ve sayıları birkaç ile 100’den fazla arasında değişen, yuvarlak ya da oval, sarımsı-beyaz lezyonlar görülmektedir (Resim 1A). Lezyonlar daha yaygın olarak arka kutup ve midperifere yayılmıştır . Reddy ve ark.ları lezyonların çoğunluğunun nasal periferde olduğunu bildirmişlerdir. Bazı aktif lezyonlar subretinal sıvı ile birlikte olabilir. Lezyonlar ora serrataya paralel tek, küme ya da çizgi şeklinde de olabilir ve bu görüntü POHS’ye benzerdir. Bir çalışmada sadece fundus fotoğrafları ile MFKP ile POHS arasında tanıya büyük bir doğrulukla gidildiği gösterilmiştir. Tekrarlayan inflamasyonu olan hastalarda lezyonlar, değişik derecede pigmentasyonlu ve zımba deliği görünümlü yuvarlak atrofik koryoretinal skarlar içinde ya da birleşik olarak görülebilir (Resim 1B). Fibrozisle birlikte retina pigment epiteli metaplazisi ve peripapiller atrofi görülebilir. Subretinal fibrosis az sıklıktadır.

Resim 1: Aktif (A) ve inaktif (B) lezyonları gösteren renkli fundus fotoğrafı. (Prof.Dr.Y.Akova ve Prof Dr S.Kadayıfçılar arşivinden )

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

339

Arka kutup komplikasyon oranları yüksektir. Kistik makula ödemi (KMÖ) gelişimi değişkendir ve çalışmalarda %14 ve %41 gibi farklı oranlar bildirilmiştir. Peripapiller ve makular koroidal neovasküler membran (KNVM) ise görme azlığından sorumludur ve %32 ile %46 arasında görülmüştür. Hastalık teşhis edildiğinde düşük görmenin en yaygın nedeni KNVM’dir. Optik disk ödemi ve hiperemisi nadir değildir, Reddy ve ark.ları tarafından %34 görüldüğü bildirilmiştir. Optik nöropati nadir bir komplikasyon olarak görülebilir. Retinal vaskülit ve optik disk neovaskülarizasyonu ise daha az sıklıkta görülmektedir. Tanı MFKP tanısı; hasta hikayesi, ön segment inflamasyonu, vitrit ve karakteristik fundus lezyonlarının varlığını ortaya koyan klinik muayeneye dayanır. Sistemik semptomlarla birlikteliği yoktur. Spesifik laboratuar testi yoktur, karışabilecek diğer klinik tabloların dışlanması tanıyı koymada yardımcı olur. Görme alanı (GA): En sık görülen bulgu kör nokta genişlemesidir. Bu hastalığın başlangıcını ya da nüks inflamasyonu gösterebilir. Ayrıca parasantral, periferik ve çekosantral alan anormallikleri de görülebilir. Skotomlar koryoretinal lezyonlara uymaktadır. Tedavi sonrası indosiyanin yeşil anjiyografide (İYA) lezyonların gerilemesiyle görme alanında iyileşme görülebilir. Elektroretinografi(ERG): Normal olabilir ya da hafiften şiddetliye değişik derecelerde etkilenebilir. Dreyer ve Gass 16 hastanın 29 gözünde ERG çalışması yapmışlar ve %41 normal ve sınırda ERG, % 17 orta derecede azalmış ERG ve %21 şiddetli azalmış ERG tespit etmişlerdir. Oh ve ark.ları multifokal ERG’de değişiklikler saptamıştır. Floresein Anjiografi (FA): Aktif sarımsı-gri lezyonlar FA’nın erken fazında hipofloresandır, sonraki fazlarda yavaş yavaş boyanır ve geç fazda sızıntı gösterirler. Atrofik zımba deliği gibi eski skarlar erken fazda pencere defekti benzeri hiperfloresans gösterirler ve geç fazda solarlar (Resim 2). Optik disk ödemi ve hiperemisi, kistoid makular ödem geç fazda kapillerlerden sızıntıyla belirginleşirler. KNVM ise geç fazda sızıntıyla seyreden erken hiperfloresans gösterir. Aktif lezyon varlığında KNVM tespiti zor olabilir. İndosiyanin Yeşil Anjiografi (İYA): Klinik olarak ya da FA’da saptanamayan yeni aktif lezyonları göstermede başarılıdır. Ayrıcı tanıda, hastalığın yapısının anlaşılmasında, progresyon ve tedaviye yanıtı izlemede yardımcı olur. Tipik lezyon sıklıkla bütün anjiogram boyunca hipofloresan kalan yuvarlak spotlardır (200-500 μ) (Resim 3). Bu spotlar inflamasyonun derecesiyle ilişkilidir ve tedavi sonrası vitritin azalmasıyla spotların sayısı ve büyüklüğü de azalmaktadır. Akut safhada

340

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

İYA’da görülen koroidal tutulumun, oftalmoskop ve FA’da şüphelenilenden daha yaygın olduğu görülür.

Resim 2: Fundus floresein anjiografide geç fazda hiperfloresan aktif ve hipofloresan atrofik lezyonlar. (Prof.Dr.Y.Akova arşivinden )

== Resim 3: İndosiyanin yeşili anjiografide çok sayıda hipofloresan lezyonlar (Prof.Dr.Y.Akova arşivinden )

Fundus otofloresans: Birçok RPE anormallikleri otofloresans fotoğraflarıyla etkin olarak görüntülenebilir. MFKP’de atrofik koryoretinal skarlar içinde RPE muhtemelen zarar görmüştür. Haen ve Spide çalışmalarında RPE düzeyinde iki çeşit azalmış otofloresans tipi saptamışlar ve şüpheli vakalarda otofloresansın MFKP tanısında yardım sağlayabileceğini bildirmişlerdir. Optik Koherens Tomografi (OKT): Aktif lezyonların karakteristik özelliği transretinal hiper reflektivitedir. Ayırıcı Tanı Tablo 1’de gösterilen ayrıcı tanılar dışında, ön segmentte granülomatöz inflamasyon, fundusta Dalen-Fuchs nodülleri, eksüdatif retina dekolmanı ve sistemik bulgular varlığında Vogt-Koyanagi-Harada, travma hikayesi varlığında sempatik oftalmi akla gelmelidir. Sarkoidoz için serumda yüksek ACE ve lizozim konsantrasyonu, akciğer bulguları araştırılmalı ve doku biyopsisi ile kazeöz olmayan granulom varlığı gösterilmelidir. Tüberküloz için PPD, Quantoferon testi, radyografi ve mikrobiyolojik inceleme, sifiliz için RPR, FTA-ABS testi yapılmalıdır. Toksoplazmada genellikle ve eski skarın yanından başlayan tek bir aktif lezyon ve lezyon önünde yoğun vitrit vardır. Yaşlılarda steroide cevapsız vitrit ve multifokal koryoretinal infiltrat varlığında göziçi lenfoma olasılığı düşünülmelidir.

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

341

342

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

Seyir ve Komplikasyonlar MFKP yıllarca sürebilen, tekrarlayan kronik bir hastalıktır. Nüksler ön kamara ve vitreus hücrelerinde artış, subretinal sıvıyla çevrelenmiş koroidal skarların ödemlenmesiyle olur, ayrı yeni lezyon nadirdir. Görme kaybı arka kutupta oluşan lezyonlara (KMÖ,ERM ve KNVM) bağlıdır. KNVM’ler atrofik skarlardan ya da sarı subretinal nodüler lezyonlardan çıkar ve sıklıkla aktif lezyonla birlikte retinanın değişik bölgelerinde görülebilir. Tedavi Lokal ve sistemik steroidler, immünosupresif ajanlar tedavide yer alır. Tedavi öncesi infeksiyon varlığı dışlanmalıdır. Tedaviye topikal steroid damla ile başlanır; tek taraflı ise sub-tenon steroid enjeksiyonu, bilateral ise sistemik steroid (1mg/ kg/gün) ilave edilir. Steroidler %25’den %60’a kadar görmede düzelme sağlarlar, özellikle KMÖ varsa etkinlikleri daha belirgindir. Brown ve ark.ları steroid tedavisine rağmen vakalarının yarısından fazlasında 2/10 ya da daha az görme olduğunu bildirmişlerdir. Tedavinin etkinliği en iyi İYA ile izlenir. Steroid tedavisiyle İYA’da lezyonların küçüldüğü, sayılarının azaldığı ve hatta rezolüsyon gösterdiği gözlenmiştir. Steroidlere dirençli vakalarda immunosupresif ilaçlarla erken ve agresif tedavi görmeyi korumada yardımcı olabilir. İmmunosupresif olarak metotreksat, azothiopurin, siklosporin, anti-TNF ajanlar, klorambusil kullanılmaktadır. Bir çalışmada immunosupresif tedavi uygulanan 15 hastada iyi sonuç alındığı ve immunosupresif tedavinin inflamasyonu kontrol etme ve görmeyi korumada etkili ve güvenli olduğu bildirilmiştir. Tedavide kullanılan ilaçların oküler ve sistemik yan etkileri takip edilmelidir. MFKP ile birlikte görülen ve görmeyi azaltan en önemli sebep olan KNVM’nin tedavisi tartışmalıdır ve çeşitli tedavi şemaları bildirilmiştir. Bunlar termal lazer, steroid, immünosüpresifler anti-VEGF’ler, rapamycin, fotodinamik tedavi (FDT), transpupiller termoterapi, submakular cerrahi ve makular translokasyondur. Küçük subretinal KNVM’lar spontan olarak ya da steroid tedavisiyle gerileyebilir. Spaide ve ark.ları subfoveal KNVM’lı 7 hastada vertoporfirinle fotodinamik tedavi yapmış, 3 hastada görmede artış olduğunu, 4 hastada aynı kaldığını bildirmişlerdir. Parodi ve ark.ları 1 yıl izledikleri 13 hastaya FDT uygulamışlar ve10 hastada görmenin stabil kaldığını, 2 hastada azaldığını ve bir hastada 1.5 sıralık bir artış olduğunu bildirmişlerdir. Submakular cerrahinin subfoveal KNVM’lerda görmeyi düzeltebildiği fakat nüks oranlarının fazla olduğu ve son görmenin iyi olmadığı belirtilmiştir. Thorne ve ark.ları immünosupresif tedavi alan ve tek taraflı KNVM gelişen hastaların hiç birinin diğer gözünde izlem süresinde KNVM gelişmediğini bildirmişlerdir. Prognoz ve Sonuç Kronik, tekrarlayıcı ve bilateral tutulumu olan MFKP’de tedaviye rağmen ilerleyen görme kaybı oluşabilir. Gelişen komplikasyonlar (KNVM, KMÖ, ERM,

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

343

RPE atrofisi ve makular skar, optik nöropati, katarakt, sekonder glokom) görmeyi olumsuz etkilemektedir. Steroidler tek başına yeterli olmayabilir ve tedaviye immunosupresif eklenebilir. Steroidlerin kullanımına etkili ve güvenli bir alternatif olan immunosupresif tedaviye erken başlanmasının görme üzerine olumlu etkisi olmaktadır.

KAYNAKLAR 1. Adelberg DA, Del Priore LV, Kaplan HJ. Surgery for subfoveal membranes in myopia,angioid streaks, and other disorders. Retina 1995; 15: 198-205 2. Bouchenaki N, Cimino L, Auer C, et al. Assessment and classification of choroidal vasculitis in posterior uveitis using indocyanine green angiography. Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 219: 243-9 3. Brindeau C, Glacet-Bernard A, Coscas F, et al. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularization: Visual outcome and prognostic value of fluorescein angiography and optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 287- 95 4. Brown J Jr, Folk JC, Reddy CV, et al. Visual prognosis of multifocal choroiditis, punctate inner choroidopathy, and the diffuse subretinal fibrosis syndrome. Ophthalmology 1996; 103:1100 -5 5. Cantrill HL, Folk JC. Multifocal choroiditis associated with progressive subretinal fibrosis. Am J Ophthalmol 1986;101:170-8 6. Charteris DG, Lee WR. Multifocal posterior uveitis: Clinical and pathological findings. Br J Ophthalmol 1990; 74:688 7. Cimino L, Auer C, Herbort CP. Sensitivity of indocyanine green angiography for the follow-up of active inflammatory choriocapillorapathies. Ocular Immuno Inflamm 2000; 8: 275-83 8. Deutsch TA, Tessler HH. Inflammatory pseudohistoplasmosis. Ann Ophthalmol 1985; 17: 451-65 9. Dreyer RF, Gass JDM. Multifocal choroiditis and panuveitis: a syndrome that mimics ocular histoplasmosis. Arch Ophthalmol 1984; 102:1776-84 10. Dunlop AA, Cree IA, Hague S, et al. Multifocal choroiditis: Clinicopathologic correlation. Arch Ophthalmol 1998; 116: 801-3 11. Eckstein M, Wells JA, Aylward B, et al. Surgical removal of non-age-related subfoveal choroidal neovascular membranes. Eye 1998; 12: 775-780 12. Fine HF, Zhitomirsky I, Freund KB, et al. Bevacizumab(Avastin) and Ranibizumab(Lucentis) for choroidal neovascularization in multifocal choroiditis. Retina 2009; 29: 8-12 13. Flaxel CJ, Owens SL, Mulholland B, Schwartz SD, et al.The use of corticosteroids for choroidal neovascularization in young patients. Eye 1998; 12: 266-72 15. Folk JC, Walker JD. Multifocal choroiditis and panuveitis, diffuse subretinal fibrosis, and punctate inner choroidopathy. In Retina. eds. Ryan JS. Elsevier Mosby China 2006; 1771-1783 16. Frau E, Dussaix E, Offret H, et al. The possible role of herpes viruses in multifocal choroiditis and panuveitis.Int Ophthalmol 1990;14: 365 17. Fujii GY, Humayun MS, Pieramici DJ, et al. Initial experience of inferior limited macular translocation for subfoveal choroidal neovascularization resulting from causes other than age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 2001;131:90-100 18. Goldstein DA, Fontanilla FA, Kaul S,et al. Long-term follow-up of patients treated with short-term high-dose chlorambucil for sight-threatening ocular inflammation. Ophthalmology 2003;109(9):370-377.

344

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

19. Grutznacher RD, Henderson D, McDonald PJ, et al. Herpes simplex chorioretinitis in a healthy adult. Am J Ophthalmol 1983;96: 788 20. Haen SP, Spaide RF. Fundus autofluorescence in multifocal choroiditis and panuveitis. Am J Ophthalmol 2008; 145:847-53 21. Landenoye CW, Van der Lelij A, de Loos WS, et al. Peripheral multifocal chorioretinitis: a distinct clinical entity? Ophthalmology 1997; 104: 1820-26 22. Levine JP, Freund KB, Cooney MJ, et al. Multifocal choroiditis in siblings. Retinal Cases&Brief Reports 2008; 2: 151-3 23. Martin DF, Chan CC, de Smet MD,et al. The role of chorioretinal biopsy in the management of posterior uveitis. Ophthalmology 1993;100: 705-14 24. Michell SS, Ekong A, Baltatzis S, et al. Multifocal choroiditis and panuveitis (MCP: Immunomodulatory therapy. Ophthalmology 2002; 109:378-83 25. Morgan CM, Schatz H. Recurrent multifocal choroiditis. Ophthalmology 1986; 93:113847 26. Nozik RA, Dorsch W. A new chorioretinopathy associated with anterior uveitis . Am J Ophthalmol 76; 758- 762 27. Nölle B, Eckardt C. Vitrectomy in multifocal choroiditis. Ger J Ophthalmol 1993; 2:14 28. Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG. White dot syndromes. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, Palestine AG: Fundamentals and Clinical Practice. 2nd ed. St Louis, Mosby-Year Book, Inc. 1996; p:373 29. Nussenblatt RB, Coleman H, Jirawuthiworavong G, et al. The treatment of multifocal choroiditis associated choroidal neovascularization with sirolimus(rapamycin). Acta Ophthalmol Scand 2007; 85: 230-1 30. Oh KT, Folk JC, Maturi RK, et al. Multifocal electroretinography in multlfocal choroiditis and the multiple ewanescent white dot syndrome. Retina 2001; 21: 581-89 31. Olsen TW; Capone A, sternberg P, et al. Subfoveal choroidal neovascularization in punctate inner choroidopathy. Surgical management and pathologic findings. Ophthalmology 1996;103: 2061-69 32. Palestine AG, Nussenblatt RB, Parver LM, et al. Progressive subretinal fibrosis and uveitis. Br J Ophthalmol 1984; 68: 667-73 33. Pamell JR, Jampol LM, Yanuzzi LA, et al. Differantiation between presumed ocular histoplasmosis syndrome and multifocal choroiditis with panuveitis based on morphology of photographed fundus lesions and fluoresein angiography. Arch Ophthalmol 2001; 119:208-12 34. Parodi MB, Crecchio LD, Lanzetta P, et al. Photodynamic therapy with verteporfin for subfoveal choroidal neovascularization associated with multifocal choroiditis. Am J Ophthalmol 2004; 138: 263-9 35. Pathengay A, Malhotra S, Das T. Pneumatic displacement of subretinal haemorrhage followed by transpupillary thermotherapy of choroidal neovascular membrane secondary to multifocal choroiditis. Eye 2005; 19: 929-31 36. Reddy CV, Brown J, Folk JC, et al. Enlarged blind spots in chorioretinal inflammatory disorders. Ophthalmology 1996; 103: 606-17 37. Slakter JS, Giovanni A, Yanuzzi LA, et al. Indocyanine green angiography of multifocal choroiditis. Ophthalmology 1997; 104: 1813-19 38. Spaide RF, Sugin S,Yanuzzi LA, et al. Ebstein-Barr virus antibodies in multifocal choroiditis and panuveitis. Am J Ophthalmol 1991;112: 410-3 39. Spaide RF, Yanuzzi LA, Freund KB. Linear streaks in multifocal choroiditis and panuveitis. Retina 1991; 11: 229-31 40. Spaide RF, Autofluorescence imaging with a fundus camera. In: Atlas of fundus autofluorescence imaging.Holz F, Schmitz-Valckenberg S, Spaide RF, Bird AC. eds. New York Springer-Verlag, 2007; 207-239

MULTİFOKAL KOROİDİT VE PANÜVEİT

345

41. Spaide RF, Freund KB, Slakter J, et al. Treatment of subfoveal choroidal neovascularization associated with multifocal choroiditis and panuveitis with photodynamic therapy. Retina 2002; 22: 545-9 42. Thorne JE, Wittenberg S, Jabs DA, et al. Multifocal choroiditis and panuveitis. İncidence of ocular complications and of loss of visual acuity. Ophthalmology 2006; 113: 2310-6 43. Thorne JE, Wittenberg S, Kedhar SR, et al. Optic neuropathy complicating multifocal choroiditis and panuveitis. Am J Ophthalmol 2007;143: 721-3 44. Tiedeman JS. Epstein-Barr viral antibodies in multifocal choroiditis and panuveitis. Am J Ophthalmol 1987; 103-659-63 45. Vadala M, Lodato G, Cillino S. Multifocal choroiditis: Indocyanine green angiographic features. Ophthalmologica 2001; 215: 16-21 46. Vitale TA, Kalpaxis GJ. Multifocal choroiditis and panuveitis. In Diagnosis and Treatment of Uveitis Foster CS, Vitale TA. eds. Philadelphia W.B. Saunders Company 2002: 757-765

346

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

II. İNFEKSİYON KAYNAKLI OLMAYAN ÜVEİTLER B. SİSTEMİK HASTALIKLARLA İLİŞKİLİ OLMAYAN ÜVEİTLER

SEMPATİK OFTALMİ

Dr. G. Ertuğrul Mirza

Sempatik oftalmi, bir gözün delici travmasından veya nadir de olsa göz içi cerrahi müdahalesinden sonra, diğer sağlam gözde enflamasyon başlaması ile ortaya çıkan, bilateral diffüz granülomatöz ancak nekrotizan olmayan panüveittir. Bu klinik tablo Hipokrat zamanından bu yana bilinen ve korkulan bir enflamasyondur. Daha önce tanınıp bilinmesine rağmen ilk olarak “Sempatik oftalmi” tanımı 1830 yılında MacKenzie tarafından yapılmıştır, Fuchs ise 1905 yılında klasik histopatolojik tanımlamayı yapmıştır. Yaralanmanın delici olması genelde esastır ancak siklokrioterapi ve YAG laser siklodestrüktif müdahale sonrası da sempatik oftalmi rapor edilmesi dikkat çekicidir. Sempatik oftalmide yaralanan göz “sempatizan”, sağlam olup etkilenen göz ise “sempatize göz olarak isimlendirilir. Gelişen ağır panüveit sempatize gözün körlüğü ile sonuçlanabilir. İnsidans ve Epidemiyoloji Bir zamanlar sık görülen bu hastalığın zamanımızda görülme sıklığı, gelişen yeni cerrahi teknikler ve hastalık hakkındaki bilgi ve tedavi olanaklarının artması sonucu azalmış olarak görünmektedir. Sempatik oftalmi insidansı delici travmaları takiben %0.1-0.5, göz içi cerrahilerini takiben %0.01 olarak bildirilmiştir. Ancak bu tahminler retrospektif çalışmaların tabanına oturmaktadır ve klinik bilgiler sıklıkla on yıldan eskidir, modern mikrocerrahi teknikler ile immünosüpresyonun avantajlarını yansıtmayabilir. İngiltere’de Kilmartin ve ark. larının prospektif ve Amerika’da Chan ve ark.larının retrospektif çalışmalarına göre göz cerrahisi özellikle de vitreoretinal cerrahi sempatik oftalmide ana risk faktörü haline gelmiştir. Sempatik oftalminin görülme riski üvea dokusunun etkilenme oranıyla doğrudan ilişkili gibi görünmektedir. Üveal dokunun kesi bölgesine sıkışması, yabancı cisim varlığı, gecikmiş yara iyileşmesi, hipotoni,.özellikle arka segmenti ilgilendiren ve tekrarlanan cerrahi girişimler sempatik oftalmi riskini arttırmaktadır. Göz içini ilgilendiren hemen hemen her cerrahiden sonra (katarakt, glokom, iridektomi, parasentez, dekolman, keratektomi, lazer siklofotokoagülasyon, eviserasyon vb...) sempatik oftalmi bildirilmiştir ancak cerrahi travmalar arasında özellikle vitreoretinal müdahalelerden sonra görülme sıklığı (%0.01)daha fazladır.

SEMPATİK OFTALMİ

347

Erkeklerde, çocukluk yaşlarında, genç erişkinlerde yaralanmaların daha fazla olması ve 60 yaşın üzerinde cerrahinin artması nedeniyle göreceli olarak daha çok görüldüğü söylenebilir. Sadece cerrahi travmalar ele alındığında cinsiyet farkı yoktur. Irk farklılığı görülmemektedir. Etyoloji Sempatik oftalmide olayı başlatan neden olarak ilk ileri sürülen teori; açığa çıkan üvea pigmentinin antijenik yapısına karşı gelişen otoimmün reaksiyon olduğudur (Elsching 1910). McKanzie ise enflamatuvar olayın bir gözden diğer göze geçişinin optik sinir ve optik kiazma vasıtasıyla olduğunu öne sürmüştür. Ancak bügüne kadar pek çok araştırmaya rağmen olaya neden olan antijen tam olarak ortaya konamamış olup sempatik oftalmi etyolojisi halen kesin olarak bilinmemektedir herhangi bir enfeksiyöz ajan da izole edilmemiştir.Göz içinde lenfatikler yoktur. Günümüzde kabul gören görüş, delici yaralanma sonucu göz içerisine giren adjuvan benzeri moleküllerin hücresel bağışıklık yanıtını tetiklemesi, daha önce sistemik dolaşım ile karşı karşıya gelmemiş göze ait otoantijenlerin konjonktival lenfatik drenaja karışması ve T hücrelerinin olayı başlatmasıdır. Çalışmalar enflamasyonun erken devresinde CD4+ indükleyici hücrelerin daha sonra ise CD8+ sitotoksik hücrelerin infiltrasyonunu göstermiştir .Deneysel çalışmalar retinal-S antijeni, interfotoreseptör retinoid bağlayıcı proteini, RPE ve koroid (melanositler) antijenlerine karşı T-hücre cevabı ile sempatik oftalmi geliştiğini desteklemektedir. Sempatik oftalmi görülen hastaların %32’sinde HLA-A11 antijeni pozitif bulunmuştur. Diğer bazı haplotiplerle de ilişkisi gösterilmiştir (HLA-DR4/DRw53 ve DQw3, HLA-B40., HLA-DRB1*04 ve HLA-DQB1*04.). Başlangıç ve Klinik Bulguları Sempatik oftalmi, %65-70 olguda yaralanmadan sonra 2 hafta ile 3 ay arasında, %90 olguda bir yıl içerisinde ortaya çıkar. En sık 4-8 hafta arasında görülmekle beraber literatürde en erken 5. gün en geç 66 yıl olarak bildirilmiştir. Bununla beraber yaralanma ile hastalığın başlangıcı arasında geçen süre geleneksel olarak sanılandan daha uzun olabilir. Son zamanlardaki serilerde sempatik oftalminin olguların % 33 ‘ünde 3 ay içerisinde ve yarısından daha azında ise 1 yıl içerisinde ortaya çıktığı bildirilmiştir. Hastalar çoğu kez sempatize gözde bulanık görme, yakın görme problemleri, ağrı, kızarıklık, sulanma, fotofobi ve floter yakınmaları ile başvurur. Genellikle sempatize gözde daha ciddi olan bilateral asimetrik granülomatöz panüveit vardır. Sempatik oftalmi başlangıcı akut veya sinsi, görme azalması hafif veya ciddi olabilir., Klasik olarak ön kamarada hücre, iris nodülleri ve mutton-fat keratik presipitatlarla, tipik granülomatoz enflamasyonla karakterizedir. Pupilin ışık cevabı

348

SEMPATİK OFTALMİ

zayıftır, nodüllerden dolayı iris kalınlaşmış, şekli bozulmuştur. Enflamasyon nongranülomatöz de olabilir. Arka sineşilerin seklüzyon pupillaya dönüşmesi veya trabeküler tıkanma sekonder glokoma yol açabilir, bazan da silier cisimden aköz üretimi azalarak hipotoni gelişebilir. Nadiren enflamasyon arka segmentte başlar ancak hangi bölgeden başlasa da sonuç panüveitisdir. Az sayıda olguda üveit nisbeten ılımlı ve kendini sınırlar tabiatta olabilir. Arka segmentte orta veya ağır vitritis, papillit, disk ödemi, retinal ödem, seröz retina dekolmanı, perivaskülit, subretinal neovaskülarizasyon gözlenebilir. Özellikle kronik enflamasyonlarda, gözdibi orta periferinde multipl, keskin kenarlı, küçük, sarı-beyaz koroidal granülomlar izlenir (Dalen-Fuchs nodülleri), koroidit odakları, eksüdatif retina dekolmanı görülebilir. Dalen-Fuchs nodülleri her olguda görülmeyebilir. Klinik olarak sklera tutulumu nadirdir. Üveit alevlenme ve remisyonlarla seyreder. Kronik olgularda bant keratopati, katarakt, glokom, optik atrofi, eksudatif retinadekolmanı, koroidal skarlar, subretinal fibrozis, kronik kistoid maküla ödemi, fitizis bulbi gelişebilir. Nadiren hastalarda poliozis, vitiligo, işitme kaybı ve pleositozis gibi Vogt-Koyanagi-Harada sendromunda da görülen bulgulara benzer bulgular görülebilir. Patoloji Genellikle üveada retina ve koriokapillarisi tutmayan yaygın ve nekrotizan olmayan granülomatöz infiltrasyon gözlenir. Koroid lenfositler, epiteloid hücre gurupları ve yer yer çok nükleuslu dev hücre ve plazma hücre infiltrasyonu ile kalınlaşır, bu kalınlaşma iris infiltrasyonu ile iriste de ortaya çıkar. Retinada bazan perivasküler infiltrasyon görülebilir. Sempatik oftalmide karakteristik bir bulgu, retina pigment epiteli ile Bruch zarı arasında yerleşen Dalen-Fuchs nodülleridir. Dalen-Fuchs nodülleri, sempatik oftalmi için tipik ancak patognomonik değildir, olguların 1/3’ünde görülür. Bunlar pigment içeren epiteloid hücreler, lenfositler, yer yer dev hücreler ile nadiren plazma hücrelerinin nodüler birikimleridir. Bu nodüller sarkoidoz ve Vogt-Koyanagi-Harada Sendromunda da görülebilir. Granülomatöz olay skleral kanal içine, optik diske, damarlara, makula ve perifere genişleyebilir. Tanı Sempatik oftalmi tanısı genellikle öykü ve kliniğe dayanır, kesin tanı ancak histopatolojik olarak konabilir, tanı için başvurabileceğimiz laboratuvar testi yoktur. Flöresein anjiografisi arka segment tutulumunun derecesini belirlemede yardımcıdır. Sempatik oftalminin akut devresinde eksudatif olay, çok sayıda subretinal büyüyen hiperflöresan noktalar ve boya göllenmesi şeklinde gözlenir. Retinal damarlarda geç boyalanma görülebilir. Skatrisiyel devrede gözdibinde kabalaşmış pigment paterni vardır. İleri inaktif skatris devresinde Dalen-Fuchs nodüllerine uyan bölgeler

SEMPATİK OFTALMİ

349

atrofiye gider ve anjiyografide pencere defektleri şeklinde görülür. Bu anjiyografik bulgular Harada hastalığı ile karıştırılabilir. İndosiyanin yeşil anjiyografide orta faz boyunca hipoflöresan siyah lekeler izlenir. B-scan ultrasonografide koroidal kalınlaşma ve vitrede opasiteler görülebilir. Optik kohorens tomografide seröz retina dekolmanı gözlenebilir. Sempatik oftalmide hem ERG hem de EOG etkilenir. Fotopik kon b-dalga ve skotopik rod b-dalga amplitüdleri etkilenir. Tanısal olmasa da bu olgularda HLA-DR4 sıklığı çoktur. Serebrospinal sıvıda çoğu lenfosit olmak üzere hücre artışı vardır. Serum sialik asit seviyesinde de artış gözlenir bu bulgu tanı ve tedavi etkinliği takibinde kullanılabilir. Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda granülomatöz panüveit yapan diğer hastalıklar, lense bağlı endoftalmiler göz önüne alınmalıdır. Ayırıcı tanıda en önemli konu hastanın öyküsüdür. Fakoanaflaktik üveit genellikle tek taraflıdır ve lens temizliği ile sona erer. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) sendromu ile klinik, histopatalojik ve anjiografik bulgular çok benzerdir. Ancak VKH sendromunda travma öyküsü yoktur ve genellikle sistemik bulgu ve semptomlar eşlik eder. Histopatolojide de VKH sendromunda koriokapillarisin pek korunmadığı söylenebilir. Bazen sempatik oftalmide VKH sendromunda da görülen vitiligo, alopesi semptomları görülebilmektedir. Sarkoidozda hastaların genellikle solunum sistemi ile yakınmaları vardır. Serum ACE ve lizozim düzeyi artmıştır ve sıklıkla hilar adenopati vardır. Tüberkülozda yine solunum ile ilgili semptomlar, öyküde tüberkülozlu ile temas olabilir. Sifilizde öyküde şüpheli temas ile rapid plazmin reajin (RPR) ve flöresan treponemal antikorlar reaktif olabilir (FTA-ABS). İntrabulber lenfomada ise sistemik yakınmalar vardır hastalar daha yaşlıdır. Vitreustan sitoloji ile tanı konur. Ayrıca akla travmatik veya postoperatif fungal endoftalmiler de getirilmelidir. Tedavi Sempatik oftalmiyi önlemenin bilinen tek yolu sempatize gözün tutulumundan önce yaralanan gözün (2 hafta içerisinde) enüklee edilmesidir. Sempatize gözde

350

SEMPATİK OFTALMİ

enflamasyon başladıktan sonra enükleasyonun olayın gidişatına genellikle etkisi yoktur , hatta sonuçta sempatizan gözde sempatize göre daha iyi görme kalabilir. Sempatik oftalminin ortaya çıkmasını önlemede, tüm perforan yaralanmalarda erken müdahale ile, kesi bölgesinin çok dikkatli mikrocerrahi yöntemlerle tamiri de çok önemlidir. Günümüzde gelişen mikrocerrahi teknikler ve sempatik oftalmi ortaya çıkarsa başvurulabilecek etkili tedavi yöntemlerinden dolayı perforan yaralanmalarda nadiren enükleasyona başvurulmaktadır. Eviserasyonun sempatik oftalmiyi tetikleyebileceği görüşü hakimdir. Sempatik oftalmi tedavisinde ilk seçenek steroidlerdir. Günlük olarak ez az 1-2 mg/kg prednizon veya eşdeğeri verilmelidir, bazı yazarlar 100-200 mg/gün gibi daha yüksek dozlar veya daha ağır olgularda iv pulse steroid (metilprednizolon 1.0gr/gün 3 gün) tedavisi ile başlanılmasını önermektedirler. Hastanın klinik cevabına göre doz 3-4 ay içerisinde yavaş yavaş azaltılır. Enflamasyon kontrole alındıktan sonra genellikle (10-15 mg/gün) 6-12 ay gibi uzun bir süre devam edilmelidir. Sistemik tedavi ile beraber topikal steroidler, sikloplejik ajanlar ve gerekirse subtenon depo steroidler kullanılır.Tedavi alevlenmelere göre daha da uzatılabilir. Steroid tedavisine dirençli olgularda, steroid tedavisini tolere edemeyen hastalarda veya uzun süre yüksek doz steroid alması gereken kişilerde siklosporin uzun süreli immünomodülatör ajan olarak kullanılabilir. Siklosporin 5mg/kg/gün olarak başlanır ve oküler enflamatuvar reaksiyon kontrole alınana kadar arttırılır, hastalığın en az 3 aylık remisyonundan sonra yavaş yavaş azaltılır ( her 1-2 ayda bir 0.5 mg/kg/gün) ve zamanla düşük doz steroidin yerini alır. Kortikosteroidler veya siklosporinle yeterince kontrole alınamayan olgularda azatioprin, siklofosfamid, klorambusil ,metotreksat, mikofenolat mofetil ve takrolimus kullanılabilir. Ancak literatürde en çok siklosporin kullanılımı önerilmektedir. Kullanılan her bir ilacın yan etkileri de yakından takip edilmelidir. Enflamatuvar alevlenmelerde ve kistoid maküler ödemde perioküler kortikosteroidler, intravitreal triamsinolon da önerilmektedir. Steroid kullanılımına veya enflamasyona bağlı olarak gelişen glokomda ilaçlı veya cerrahi tedavi gerekebilir, yine gelişen katarakta yapılan müdahaleler de çoğunlukla başarılıdır.

KAYNAKLAR 1. Akbatur HH. Sarkoidozis , Vogt-Koyanagi-Harada Hastalığı, Sempatik Oftalmi. In: Akbatur HH, Şengün A, editörler. Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2002. p. 177-190, 343-352, 385-391. 2. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology. 3th. Ed. London: Butterworth-heinemann; 1992. p. 161. 3. Kotake S, Furudate N, Sasomoto Y, et al. Characteristics of endogenous uveitis in Hokkaido, Japan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997;235:5-9.

SEMPATİK OFTALMİ

351

4. Bisvas J, Fogla R. Sympathetic ophthalmia following cyclocryo-therapy with histopathologic correlation. Opthalmic Surg Lasers 1996; 27:1035-1038. 5. Nussenblatt RB. Sympathetic Ophthalmia. In: Nussenblatt RB, Whitcup SM, editors. Uveitis. 3th ed. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 311-323. 6. Schulz KL, Tessler HH. Çeviri: Yavaş G. Sempatik Oftalmi. İn: Akduman l, O’dwyer PA, editörler. Üveit El Kitabı. Ankara: Güneş Tıp Kitapevleri; 2007. p. 229-234. 7. Hebestreit H, Huppertz HI, Sold JE, et al. Steroid –pulse therapy may suppress inflammation in severe sympathetic ophthalmia. J Pediatr Opthalmol Strabismus 1997; 34:124-126. 8. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Sympathetic Ophthalmia. In : Intraocular Inflammation and Uveitis. American Academy of Ophthalmology Section 9, 2010-2011. Singapure: Chapter 7 p. 204-209. 9. Arevalo JF, Garcia RA, Al-Dhibi HASanchez JG, Tata LS. Update on Sympathetic Ophthalmia. Middle East Afr J Ophthalmol 2012;19(1):13-21. 10. Ünal M, Ayata A, Yıldırım Y, Gülecek O. Sempatik oftalmi tedavisinde İntravitreal triamsinolon asetonit uygulaması. Ret-Vit 2005;13:311-314. 11. Kilmartin D, Dick A, Forrester J, Prospective surveillanca of sympathetic pohthalmia i,n the UK and Republic of Ireland. Br J Ophthalmology 2000;84:259-63.

352

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

III. ENDOJEN ENDOFTALMİNER

ENDOJEN ENDOFTALMİ

Dr. Cengiz Aras

Endojen endoftalmi infeksiyon ajanlarının kan yoluyla göze ulaşması sonucu gelişen, şiddetli görme kaybıyla sonuçlanma riski taşıyan göziçi inflamasyondur. Endojen bakteryel endoftalmi nispeten daha nadir görülür ve tüm endoftalmi olgularının % 2-8’ini oluşturur. Üçüncül bir merkez olan Cleavaland Clinic’te 1982-2000 yılları arasında görülen endojen endoftalmi olgusu sayısı senede 1.8 olgu şeklindedir (1). Gelişen tıbbi teknoloji olanakları nedeniyle ömürü uzatılabilen kronik hastalar ve uzun süreli intravenöz yol kullanımı hastalığın görülme sıklığını kaçınılmaz olarak artıracak bir etki yaratmaktadır. Hastalık ajan-patojenin kan yoluyla göz içine ulaşmasıyla başlar, ön ve arka segmenti tutabilir. Endojen endoftalmi olgularının %90’nında eşlik eden diabetes mellitus, gastrointestinal rahatsızlık, kardiyak sorunlar, malignite, immun sistem yetersizliği yaratan durumlar ve uzamış postoperatif komplikasyonlar gibi bir hastalık ya da durum varlığı söz konusudur. Nadiren de olsa immun sistem yetersizliği olmayanlarda da endojen endoftalmi gelişebilir. Patogenez Eksojen endoftalmi patogenezinde infeksiyon ajanı direkt olarak vitreusa yerleşirken endojen endoftalmide infeksiyon ajanı retina veya koroidin ince damarlarına yerleşerek patalojik süreci başlatır. Ajanın yerleşimi ile retinit, koroidit, retinokoroidit, koriyoretinit, endoftalmi ve panendoftalmi tablosu gelişebilir. Ajanın vitreus içerisine geçmesi patalojik sürecin yayılımını hızlandırır. Kan-retina bariyerinin yıkılması ile inflamasyon artar ve organizma perivasküler dokulara ulaşma şansını bulur. Bu durum inflamatuvar reaksiyonun daha da artmasına yol açar. Eksojen endoftalminin aksine endojen endoftalminin damarsal yayılım yoluyla başlaması hastalığın tedavisinde antibiyotik kullanımını daha anlamlı hale getirir. Kontrol edilemeyen infeksiyon komşu alanlara yayılma gösterir ve panendoftalmi tablosu yaratabilir. Özellikle büyük metastatik bakteryel emboliler santral retina arterine yerleşerek iskemik retinal nekroz ve geridönüşümsüz doku hasarı yaratarak

ENDOJEN ENDOFTALMİ

353

tedaviye rağmen şiddetli fonksiyonel kayıp yaratabilir. Oküler hasar ajan patojen ve/veya oluşturduğu inflamasyon kaynaklı olarak gelişir. Endojen Endoftalmi Risk Faktörleri EndojenBakteryel Endoftalmi Kaynakları -Endokardit -Gastrointestinal Sistem -Genitoüriner Sistem -Pulmoner İnfeksiyonlar -Menejit -Septik Artrit -Hemodiyaliz -Septisemi -Dental prosedürler -Kemoterapi Endojen Mantar Endoftalmisi Risk Faktörleri -İntravenöz antibiyotik kullanımı -Major cerrahiler(gastrointestinal sistem) -İntravenöz katater kullanımı -Steroid kullanımı -İmmunsupresiv ilaç kullanımı -İmmun zafiyet yaratan tüm hastalıklar(kanser, siroz, diyabet, alkolizm) Endogen Endoftalmi Etkenleri Endojen endoftalminin en sık nedeni mantarlardır. Tüm endojen endoftalmi olgularının yarısından çoğunda etyolojik ajan mantarlardır. Mantar kaynaklı endojen endoftalmilerin %75-80’i Candida albicans, kalanların de çoğunda Aspergillus spp etyolojik ajan olarak rol oynar (2,3). Gram pozitif etkenler özellikle streptokok türleri, Staphylococcus aureus endojen bakteryel endoftalminin en sık görülen etkenleridir. Streptokok türlerinden Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, beta hemolitik streptokoklar da etken olarak karşımıza çıkarlar. Bacillus cereus intravenöz uyuşturucu kullanlarda, Streptococcus bovis, Clostridum spp. gibi ajanlar barsak infeksiyonlarında etken olarak rol oynarlar. Okadanın 27 hastalık endojen endoftalmi serisinde gram pozitif etkenler olguların %70’inde etkendi (4). %32 olgu Streptococcus pneumonıae, Streptococcus viridans ve beta hemolitik streptokoklar, ikinci sırada Staphylococcus aureus gelmekteydi.

354

ENDOJEN ENDOFTALMİ

Gram negatif etkenlerden Eschericha coli bu gruptaki en sık etyolojik ajandır.H influenzae, N. Meningitis, K pneumoniae, Serratia spp. ve Ps. Aeruginosa diğer gram negatif etkenler olarak karşımıza çıkabilirler. Endojen Endoftalmi Etkenleri Bakteriler Gram pozitif ajanlar Staph. aureus Strep. pneumoniae Strep. viridans Gram negatif ajanlar Haemophillus influenzae Neisseria meningitis Klebsiella pneumoniae

Mantarlar Candida Aspergillus Fusarium Cryptococcus

Klinik Bulgular Endojen endoftalmi tanısını erken koyabilmek şüpheci yaklaşım gerektirir. Oküler bulguların yanı sıra endojen endoftalmiye yol açan sistemik durumun varlığı ve şiddeti de göz önüne alınmak ve sistemik tabloyu yöneten sorumlu hekimlerle yakın ilişki içerisinde bulunmak zorunludur. Çünkü endojen endoftalmi gelişen olgunun yaşamsal tehdit altında olabileceği söylenebilir. Hastalar genellikle ağrı, görmede bulanıklaşma, fotofobi, sekresyon gibi bulgularla başvururlar. Hastalığın erken aşamasında fundusta ortası beyaz kanama odakları (Roth spot), fokal periflebit odakları görülebilir. Sonraki aşamalarda kemozis, proptozis hipopyon gibi bulgular eklenir. Grenwald metastatik bakteryel endojen endoftalmi klinik bulgularını, tutulum yeri ve yaygınlığına göre anterior-fokal, anterior –difuz, posterior-fokal, posterior difuz ve panoftalmi şeklinde sınıflandırmıştır. Ön segmentte başlayan bakteryel endojen endoftalmi üveit tablosunu taklit eder ve şüpheci-sorgulayıcı yaklaşımda bulunulmazsa hastalık arka segmenti tutacak şekilde ilerleme gösterir (Resim 1). Ön segmentten arka segmente ilerleyen endojen endoftalmi tablosu eksojen endoftalmi kliniğine benzerlik gösterir. Arka segmentte fokal olarak başlayan endojen endoftalmin erken dönemde yakalanıp doğru tanı konulması tedavinin başarılı olmasında çok önemli rol oynar. Posterior-difuz tutulum oluştuğunda vitreus inflamasyon nedeniyle opaklaşmıştır ve retinada yaygın iskemik nekroz alanları oluşmuştur. Olgu kontrol edilemezse inflamasyon perioküler dokuları da içine alacak şekilde yayılım gösterir.

ENDOJEN ENDOFTALMİ

355

Fungal endoftalmiler akut veya genellikle günler-haftalar içinde ilerleme gösteren yavaş bir seyir gösterebilir.Öncelikle hastanın bitkisel kaynaklı bir perforan yaralanma öyküsünün olup olmadığından emin olunmalıdır. Kandida infeksiyonları yüksek ateşe yol açabilir ve okuler semptomlar arkasından gelişir. Endojen mantar endoftalmisi erken dönemde uçuşma, fotofobi, görmede değişme gibi muğlak semptomlarla başlayabilir.Erken lezyon koroidde fokal inflamatuvar bir odak olarak başlar. Bazen retinit odağı olarak da başlayabilir. Karakteristik lezyon krem renginde diskin dörtte biri çapında üzerinde değişen oranda vitreus inflamasyonu da taşıyan fokal bir koryoretinal inflamasyon olarak başlar. İnfeksiyoz odak vitreus içerisine açılınca globuler tarzda genişler ve tomurcuklanma ile artış gösterir. Vitreus tutulumu haze’in artması, perivasküler inflamatuvar kılıflanma şeklinde de görülebilir. Lezyonlar çoğu zaman çok odaklıdır ve her iki gözde mevcuttur. Fokal retinal nekroz, membran formasyonu ve hyaloid kontraksiyonuna bağlı retina dekolmanı gelişimi kalıcı görme kaybının ana nedenleridir.

Candida albicans spsis sonrası gelişmiş bir endojen endoftalmi olgusuna ait fundus resmi Resim 1:

Ayırıcı Tanı Özelikleri Endojen endoftalmilerin eksojen endoftalmilerinden ayırımında en önemli unsur hastanın sistemik ve oküler hastalık öyküsü ve bilateralite durumudur. Endojen endoftalmilerin bakteryel veya mantar kaynaklı olmasının ayırd edici özellikleri klinik seyirdeki farklılıklar ve lezyonların karakteri üzerinden yapılabilir. Mantar endoftalmisi genellikle daha yavaş bir seyir ve klinik olarak daha az gürültülü bir klinik bulgular ile kendini gösterir. Bakteryel ajanlara bağlı endojen endoftalmiler

356

ENDOJEN ENDOFTALMİ

ajan patojenin virulansı ile doğru orantılı olmak üzere daha hızlı bir seyir ve daha şiddetli bir klinik görünüm arzederler. Tanı; En önemli tanı yaklaşımı antibiyotik tedavisi başlanmadan önce elde edilen ön kamera sıvısı ve vitreusta gram yayma ve kültür incelemesidir. Bunun dışında intravenöz kateter kullanımı sözkonusu ise bunun üzerinden mikrobiyolojik araştırma yapılabilir. Antibiyotik başlanmamışsa serolojik testler sınırlı da olsa yardımcı olabilir. Polimeraz zincir reaksiyon(PCR) çalışmaları için alınan örneklerden çok küçük miktarlar -20 C de saklanabilir. Endojen endoftalmi bir sistemik hastalık varlığında geliştiği için bu hastalarda sistemik araştırma ve değerlendirme yapılması da zorunludur.Bu amaçla tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, kan üre ve kreatinin düzeyi, rutin görüntüleme işlemleri, ekokardiyografi, kan kültürü, idrar kültürü, yabancı objeler (IV kateter.. vb) kültür incelemesi ile değerlendirilmelidir. Tedavi Endojen endoftalmi vaskuler yolla yayılım gösterdiğinden eksojen endoftalmiye göre sistemik antibiyotik tedavisine daha duyarlıdır.Sistemik antibiyotik tedavisi hem olayın kaynağına yonelik calışır hem eğer tutulmamışsa diger gözün korunmasını sağlar. Endoftalmi tedavisinde en temel prensip etken patojenin tanınması ve ona yonelik doğru antimikrobial secimin yapılmasidir. Henüz mikrobiolojik tanı konulmamıssa vankomisin ve 3. jenerasyon sefalosporin verilebilir. Vitre tutulumu gercekleşmişse vitrektomi ve uygun antibiyotigin intravitreal kullanımı gereklidir. İntravenoz ilac bağımlılılarında Basillus infeksiyonu ihtimali ekarte edilinceye kadar klindamisin kullanılabilir.İkinci ve üçüncü jenerasyon sefalosporinler ve aminoglikozidler özellikle gastrointestinal sistem kaynaklı gram negatif bakteri infeksiyonlarında etkilidir.Ayrıca kinolonlar gram negatif infeksiyonlarda kullanışlıdır. Mantar kaynaklı endojen endoftalmilerde olguların % 65 inde etken C albicans dir. Flukonazolun uzun sureli oral kullanımına ilaveten vitrektomi ve intravitreal amfoteresin B uygulamasi etkili bir yaklasimdir. İntravitreal amfoteresin B uygulamasini tekrarlamak gerekebilir. Candidaya baglı endojen endoftalmi progresif persistan uveit seklinde presente olabilir ve şühhelenip mikrobial etken araştırmasi vitreus ve ön kamera örneklerinde gösterilebilr. Bu nedenle bu tip olgularda özellikle de olguda sistemik hastalık veya yakın zamanda alınmış bir girisim öyküsü varsa şüphe edilmelidir. Vitrektominin endojen endoftalmideki rolü ve başarısı tartışılmakta ise de vitreus tutulumu gercekleşmişse uygulanması gözün ve görmenin korunmasında faydalıdir.Vitrektomi sonunda endotamponad olarak –kısa süre gozde bırakılması koşuluyla- silikon yağı uygun bir seçimdir. Silikon yağının S. aureus, S epidermidis, C albicans, Aspergillus spp ye karşı invitro ortamda antimikrobial etkisi gösterilmiştir (5).

ENDOJEN ENDOFTALMİ

357

Prognoz Endojen endoftalmide etken patojenin virulansı,konagin immun sistem zafiyetinin derecesi ve tanıda gecikme prognozdaki en önemli belirleyicidirler.En zamanında ve agresif tedaviye rağmen olguların % 40’ında vizyon parmak sayma derecesine sınırlıdır.Amerikan Bascom Palmer Göz Enstitüsünün 1996-2002 de tedavi edilmis endoftalmi olgularının %52’si tüm girişimlere rağmen yüksek morbidite ve kötü görme prognozu olusmasıyla sonuçlanmıştır. Mantar olgularının %26’sında retina dekolmanı gelişebir ve bu durum kötü prognoza katkıda bulunur. Küf mantarları ile oluşan endojen endoftalmiler maya ile olusanlara göre daha kötü prognozludur.

KAYNAKLAR 1- Endophthalmitis Diagnosis and Management Gholam A Peyman, Paul J lee, Davis V Seal Taylor&Francis, 2004 PageChapter 9 Sayfa 185-201 2- Schiedler N, Scott IU, Flynn HW Jr et al. Culture proven endogenous endophthalmitis:clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophthalmol 2004;137:725-31 3- Lingappan A, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis LD, Flynn HW Jr Endogenous fungal endophthalmitis: causative organisms, management strategies, and visual acuity outcomes Am J ophthalmol 2012;153:162-66 4- Okada AA, Johnson RP, Liles WC ve ark. Endogenous endophthalmitis. Report of a ten-yera retrospective study. Ophthalmology 1994;101:832-8 5- Ozdamar A, Aras C, Ozturk R, Karacorlu M. In-vitro antimicrobial activity of silicone oil against endophthalmitis causing agents Retina 1999;19:122-6

358

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

IV. ÜVEİTİ TAKLİT EDEN SENDROMLAR

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Dr. Sumru Önal, Dr. Haluk Kazokoğlu

Üveiti Taklit Eden Sendromlar Akut nonenfeksiyöz ön üveit ile başvuran hastaların akut tedavisi topikal kortikosteroid ve sikloplejik ajanların birlikte kullanımı ile olmaktadır. Nonenfeksiyöz posterior veya intermediyer üveitli hastalar ise ilk planda inflamasyonun kontrolü için sistemik veya rejyonel kortikosteroidlerin kullanımı ile tedavi edilmektedir. Altta yatan patolojinin nonenfeksiyöz olması durumunda her üç üveit tutulumunda da hastanın bu tedavi şekline iyi yanıt vereceği aşikardır. Hastanın minimal yanıt vermesi veya bu tedavi altında kötüleşmesi hekimin tanı konusunda şüpheye düşmesine neden olmalıdır. Bu noktada oftalmologların hastayı olası bir enfeksiyon veya üveiti taklit eden sendrom açısından dikkatle ele alması zorunluluğu doğmaktadır. Üveiti taklit eden (üveit maskeleyici) sendromlar gizli, genellikle sistemik olup yanlışlık ile üveit tanısına yol açan durumlar olarak tanımlanmaktadır. Klinik tablonun bir parçası olarak intraoküler hücre mevcuttur, ancak nedeni immun kaynaklı bir üveit değildir. Tümör olan ve tümör olmayan olmak üzere sınıflanmakla birlikte kronik postoperatif, fungal endojen ve nokardiya endoftalmisi de diğer üveit antiteleri ile karışabildiğinden üveiti taklit eden sendromlar olarak kabul edilmektedirler. Tablo 1’de üveiti taklit eden sendromlar özetlenmiştir.

Tümörler Lenfoma İntraoküler lenfomaların iki olası kaynağı mevcuttur: primer intraoküler/retinal lenfoma ve sistemik lenfomaya sekonder (metastatik). Primer intraoküler lenfoma nadirdir ve iki tutulum içinde en sık gözlenen metastatik lenfomadır. Aşağıda iki tip intraoküler lenfoma ele alınmaktadır.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

359

Tablo 1. Üveiti taklit eden durumlar Tümörler • İntraoküler lenfoma • Primer intraoküler lenfoma • Sistemik lenfomaya sekonder • Lösemi • Malign melanom • Retinoblastom • Juvenil ksantogranülom • Metastazlar • Paraneoplastik sendromlar: • Kanser ve melanom ile ilişkili retinopatiler (“Cancer associated retinopathy”,CAR; “Melanoma associated retinopathy”, MAR) • Bilateral diffuz uveo-melanositik proliferasyon (BDUMP) Endoftalmi • Kronik veya geç başlangıçlı postoperatif endoftalmi • Endojen endoftalmi Tümör veya enfeksiyöz olmayan • Regmatojen retina dekolmanı • Retinitis pigmentoza • Göz içi yabancı cisim • Pigment dispersiyon sendromu • Oküler iskemik sendrom • Bilateral akut iris depigmentasyonu (“Bilateral acute iris depigmentation”, BADI)

a. Primer İntraoküler Lenfoma Primer intraoküler lenfoma (PİOL) nadir olarak gözlenen nonHodgkin lenfoma (NHL) olup, ilk olarak Cooper ve Riker tarafından 1951 yılında tanımlanmıştır. Primer intraoküler lenfoma bağımsız olarak gözlenebileceği gibi primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL) ile birlikte de gelişebilir. Primer santral sinir sistemi lenfoması sistemik tutulum olmaksızın kraniyospinal aksı etkileyen lenfoma olarak tanımlanmaktadır. Primer intraoküler lenfoma PSSSL’nin retina, vitreus ve/veya optik siniri tutan bir alt grubu olarak kabul edilmektedir. Primer intraoküler lenfoma yüksek seviyeli bir tümör olarak kabul edilmektedir.

360

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Tarihçe Hastalık daha önce retikulum hücreli sarkoma veya mikrogliyomatozis olarak adlandırılmıştır. Hastalık ilk olarak ilk olarak Cooper ve Riker tarafından 1951 yılında tanımlanmıştır. Erken çalışmalarda PİOL-PSSSL tanısı enükleasyon veya beyin biyopsisi ve otopsi materyallerinin histopatolojik incelemesine dayanmaktadır. Klingele ve Hogan 1975 yılında ilk olarak PİOL-PSSSL tanısının konulmasında vitreus biyopsisinin kullanımını rapor etmişlerdir. Epidemiyoloji Halen çok nadir gözlenen bir hastalık olarak kabul edilen PİOL’nın insidansında retrospektif olarak 1980’li yıllara kıyasla erken 1990’lı yıllardan sonra dört kat artış gözlenmiştir. Hastalığın bilinen insidansı 1:100.000’dir. Irklar arasında tutulum açısından fark gözlenmemiştir. Sıklıkla orta ile geç erişkinlik döneminde gözlenir ve bildirilen ortanca yaş 50-60 yaştır. Ancak literatürde çocuk hastalar da bildirilmektedir ve PİOL’nin rapor edilen yaş aralığı 3-85 yaştır. Cinsiyet dağılımı kesinlik kazanmamıştır. Erken dönem çalışmalar cinsiyet ayrımı göstermezken, son yıllarda yapılan çalışmalarda kadınlarda artmış insidans bildirilirken bir çalışmada da erkek çoğunluğu rapor edilmiştir. İmmun sistemin baskılanması PİOL-PSSSL gelişiminde bir risk faktörü olup hastalık edinsel immun yetmezlik sendromu (“Acquired immunodeficiency syndrome”, AIDS), transplantasyon cerrahisi sonrası immunsupresyon ve konjenital immun yetmezlikler (Wiskott-Aldrich sendromu ve ağır kombine immun yetmezlik gibi) ile ilişkilendirilmiştir. Yine PİOL’nın immun sistemi baskılanmış bireylerde erkeklerde daha sık gözlenirken immun olarak sağlıklı bireylerde kadınlarda daha sık olduğu bildirilmektedir. Primer intraoküler lenfoma ve PSSSL’sı ilişkili olmakla birlikte ayrı ayrı da gözlenebilmektedirler. Burada, PSSSL olan hastaların %25’inde oküler tutulum gelişirken; PİOL saptanan hastaların %60-80’inda PSSSL oluşmaktadır. Oküler tutulum ile santral sinir sistemi tutulumu arasında geçen ortalama süre 24 ay olarak bilinmektedir ancak geniş bir aralık rapor edilmiştir (1 ay-10 yıl). Histopatoloji Genel olarak PİOL diffüz, büyük B-hücreli non-Hodgkin lenfoma (%98) hücrelerinden oluşmaktadır. Nadiren T-hücreli varyantı görülebilir (%2). Hücreler büyüktür, sitoplazma çok az ve bazofiliktir. Artmış nukleus:sitoplazma oranı nedeni ile anaplastik yapıdadırlar. Hücre çekirdeği pleomorfik olup mitotik aktivite gösteren belirgin çekirdekçikleri vardır. İmmun boyama ile fenotipik belirteçler gösterilir. B-hücreleri (CD19, CD20, CD22) ve T-hücreleri (CD3, CD4) için monoklonal antikor ile immunhistokimyasal boyama yapılır.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

361

Tümörün kökeni tam olarak bilinmemektedir. Zira santral sinir sistemi ve intraoküler yapılar normalde lenfoid doku içermezler . Hücrelerin kaynağı ile ilgili olarak ortaya konulmuş farklı teoriler mevcuttur. Göz ve santral sinir sistemi dışında ortaya çıkan lenfositlerin sadece immunolojik olarak tecrit olmuş santral sinir sistemi ve gözde canlılığını sürdürerek PİOL ve PSSSL neden olduğu öne sürülmüştür. Bu hücrelerin santral sinir sistemi ve/veya göze spesifik adezyon molekülleri taşıdığı düşünülmektedir. Yine bir başka hipotez olarak ise daha önceden var olan poliklonal bir inflamatuar lezyonun monoklonalite kazanarak PİOL oluşumuna neden olduğu üzerinde durulmaktadır. Bu teoriyi destekler nitelikte Vogt-KoyanagiHarada hastalığı saptanan bir olguda daha sonra vitreus biyopsisi ile kanıtlanmış PİOL saptanmıştır. Öte yandan koroidin embriyonik dönemde ekstramedüller hematopoez kaynağı olduğu bilinmektedir. Bir başka hipotez olarak buradaki lenfoid öncü hücrelerin saklı kalma olasılığı üzerinde durulmaktadır. Son olarak ise lenfositlerin santral sinir sistemine viral enfeksiyon (özellikle Epstein-Barr virüsü, EBV) sonucu göç etmesinin de sonradan bu hücrelerin atipik özellik kazanmasına neden olabileceği görüşü de vardır. Yine enfeksiyöz ajanların lenfogenez ile ilişkili olabileceği bilinmektedir. Primer intraoküler lenfomalı bazı hastalarda EBV, herpes virüsü 8 (“human herpes virus 8”, HHV-8) ve parazitler (toksoplazma gondii) ile birliktelik gösterilmiş ve bu enfeksiyöz etkenlerin hastalığa neden olabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Klinik Özellikler Hastalarda başvuru anında gözlenen en sık belirtiler uçuşma (hastaların %90’ında) ve bulanık görmedir. Kırmızı göz ve ağrı belirtileri çoğunlukla gözlenmez. Santral sinir sistemi tutulumu olan hastalarda gözlenen belirtiler arasında davranış değişikliği (periventriküler yerleşim nedeni ile en sık belirti, %2473), baş ağrısı, bulantı-kusma ve baş dönmesi bildirilmektedir. Nörolojik belirti ve bulgular tümörün beyinde birçok lokalizasyonda yerleşimli olabilmesi sebebi ile etkilenen bölge ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Hastalığın oküler bulguları asimetrik ve bilateral olma özelliği taşır. Gözlenen bulgular sıklığına göre vitritis (en sık, %66), ön kamarada hücre (%43), multifokal krem-renkli subretinal infiltrasyonlar (%41), retinal vaskülit ve papillittir. Oftalmolojik muayenede genellikle inflamasyona ait dış bulgular ya hiç yoktur veya çok hafiftir. Biyomikroskopide genellikle hücre, bulanıklık ve korneada keratik presipiteler ile hafif ön kamara inflamasyonu mevcuttur. Vitreusta tipik olarak iri hücre kümeleri veya hücre tabakaları gözlenir. Nadiren retina muayenesine olanak tanımayan vitreus kesifleşmesi (Resim 1.) de gözlenebilmektedir. Fundus muayenesinde multifokal yerleşimli, geniş, sarı retina pigment epitelinin altında (sub-RPE) yerleşimli infiltrasyonlar (Resim 2.) bulanık bir vitreustan doğru gözlenmektedir. Oküler bulgular görme keskinliği ile beklenenin ötesinde olabilmektedir. Bildirilen atipik prezentasyonların içinde viral retiniti taklit eden hemorajili retinal vaskülit ve sadece flöresein anjiyografide bulgu veren normal fundus görünümü de yer almaktadır.

362

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Resim 1: Her iki gözde uçuşma şikayeti ile başvuran 12 yaşındaki erkek hastanın başlangıç muayenesinde görme keskinliği sağ gözde 0.2 ve sol gözde 0.4 seviyesinde idi ve vitreusta 4(+) hücre ve kesifleşme dışında bulgu saptanmadı. Vitreus kesifleşmesi her iki gözde lökokori bulgusuna neden olmakta idi. Hasta üveit tanısı ile yatırıldı, 12 saat sonra hastada epilepsi nöbeti ve hemiparezi gelişti. Hastanın acil olarak yapılan intrakranial görüntülemesinde farklı lokalizasyonlarda çok sayıda lezyon gözlendi. Hastaya kortikosteroid ve immunsupresif tedavi başlanılarak olası etiyolojiler yönünden araştırıldı. Tanısal araştırmada etiyolojik bulgu saptanmayan hastanın nörolojik bulguları zaman içinde ilerleme gösterdi ve başvurudan 4 ay sonra tanısal vitrektomi ve beyin biyopsisi uygulandı ve hasta histopatolojik olarak primer intraoküler-santral sinir sistemi lenfoması tanısı aldı.

Resim 2: Beyin cerrahisi anabilim dalınca tanısal stereotaktik beyin biyopsisi alınmak üzere yatırılan ve konsülte edilen 38 yaşındaki kadın hastanın sağ görmesi ışık persepsiyonu yok ve sol gözde 10 cm’den parmak sayma düzeyinde idi. Hastanın 1 yıl önce her iki gözde uçuşma şikayeti ile başlayan oküler tutulumuna yapılan santral sinir sistemi görüntülemesinde eşlik eden lezyonlar saptandığı öğrenildi. Primer intraoküler lenfoma ön tanısı ile sol göze intravitreal metotreksat tedavisi de verilen hastaya tanısal pars plana vitrektomi uygulanmış ve yanlış negatif sonuç alınmış idi. Stereotaktik beyin biyopsisi ile primer intraoküler-santral sinir sistemi lenfoması tanısı alan hastanın başvuru muayenesinde sağ göz alt periferinde geniş, subretinal yerleşimli sarı infiltrasyonlar ve eşlik eden eksudatif reina dekolmanı, yeni damar oluşumu ve intravitreal kanama (A) ve sol gözde optik atrofi, yaygın retinokoroidal atrofi ve subretinal fibrosis (B) gözlendi, sol gözde aktif lezyon görülmedi.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

363

Santral sinir sistemi tutulumu olan hastalarda artmış kafa içi basıncı (%15-60), hemiparezi (%40-50), serebellar bulgular (ataksi dahil, %15-40), epilepsi nöbeti (%2-33) ve kraniyal sinir felci (%5-31) görülmektedir. Santral sinir sistemi lezyonları serebral korteks yerine derin beyin dokularını tutmaya eğilimli olduğundan diğer beyin tümörlerinin aksine epilepsi ve motor bulgular daha nadirdir. Frontal lobun en sık tutulum gösteren bölge olması nedeni ile kişilik ve uyanıklık seviyesinde değişiklik başvuru anında sık olarak bildirilmektedir.

Tanı En sık başlangıç tanısı, taklit olarak, arka segment ön segment tutuluma göre daha sık olmak üzere üveittir. Lenfoma hücreleri nazik ve kırılgan yapıdadır ve özellikle kortikosteroid tedavisi ile dejenere olmaya eğilimli olduklarından olası bir PİOL şüphesi ile tanısal pars plana vitrektomi (PPV) yapılması planlanıyor ise cerrahiden birkaç hafta önce kortikosteroid tedavisi kesilmelidir. Primer intraokülersantral sinir sistemi lenfomasının tanısının konulmasında kullanılan yöntemler PPV, ön kamara ponksiyonu, korioretinal biyopsi, enükleasyon, nöroradyolojik görüntüleme (kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme, MRG), lumber ponksiyon ve stereotaktik/açık beyin biyopsisi yöntemleridir. Tanısal pars plana vitrektomi göz tutulumunun ortaya konmasında altın-standart yöntemdir. Vitreus biyopsisi daha ağır vitritisi olan ya da görme keskinliği düşük olan gözden alınmalıdır. Standart üç girişli PPV uygulanır. Örnekler modifiye Papanicoloau boyama, immunhistokimyasal inceleme, immunfenotipleme-Flow sitometri, vitreusta sitokin tayini: artmış IL-10:IL-6 oranı (ELİSA) ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile IgH ağır zincir yeniden düzenlenmesi ve IgH ve Bcl-2 translokasyonu, “t(14;18)” yönünden araştırılmak üzere gönderilmelidir. İnfüzyon başlanmadan 1ml dilüe edilmemiş vitre örneği enjektöre alınmalı ve hemen sitoloji laboratuarına gönderilmelidir. Dilüe olmayan vitreus örnekleri modifiye Papanicolaou boyama ile sitopatolojik inceleme ve B ve T-hücreleri için monoklonal antikor ile immunhistokimyasal boyama için gönderilir. İnfüzyon ile total vitrektomi tamamlanır. İnfüzyon içeren vitrektomi materyali ise modifiye Papanicoloau boyama, immunhistokimyasal inceleme, flow sitometri ile immunfenotipleme, artmış IL-10:IL-6 oranı (ELİSA) ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile IgH ağır zincir yeniden düzenlenmesi ve IgH ve Bcl-2 translokasyonu, “t(14;18)” tayini için gönderilir. Kesin tanı sitopatoloji ile konur, diğer yöntemler tanıya yardımcıdır. Lenfoma hücrelerinin kırılgan yapıda olması, hastalara genellikle kortikosteroid tedavisi verilmiş olması ve yüksek oranda reaktif hücrelerin mevcudiyeti nedeni ile az tecrübesi olan bir sitopatolog kolayca tanıyı atlayabilir. Yanlış negatif sonuçlardan, örneklerin hızlı olarak laboratuara ulaştırılması ve deneyimli bir sitopatoloğun varlığı ile kaçınılabilir.

364

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Dilüe edilmemiş ön kamara sıvısından alınan örneklerin sitopatolojik değerlendirilmesi, flow sitometri, IL-10:IL-6 oranı (ELİSA) açısından incelenmesi tanı için kullanılabilecek başka bir yaklaşımdır. Diğer yöntemler tekrarlayan şekilde negatif ise korioretinal biyopsi veya enükleasyon zorunlu hale gelebilmektedir. Korioretinal biyopsi alınması durumunda histopatolojik olarak Bruch membranı ile RPE arasında yerleşimli B-hücreli lenfoma hücreleri gözlenmektedir. Çevreleyen retina ve koroidde reaktif lenfosit (özellikle T-lenfositlerin) gözlenmesi mümkündür. Nöroradyolojik görüntüleme nörolojik bulgular yok ise dahi yapılmalıdır. Olguların %50’sinde tümör supratentorial ve multipl yerleşimlidir. Lezyon çevresinde halka şeklinde kontrast tutulumu gösteren santral sinir sisteminin metastatik tümörleri ve malign gliomların aksine, PSSSL lezyonları keskin sınırlı ve diffüz kontrast tutulumu sergiler (Resim 3).

Resim 3. Resim 2’de sağ-sol renkli fundus fotoğrafı gözlenen hastanın kraniyal magnetik rezonans görüntülemesinde aksiyel ve sajital kesitte solda supratentoriyal yerleşimli, bazal ganglion seviyesinde, periventriküler beyaz cevherde, ventrikül içine kavis yapan ve diffuz ve keskin kenarlı kontrast tutulumu gösteren geniş kitle lezyonu.

Lumbar ponksiyon nörolojik değerlendirme sonucu negatif dahi olsa PSSSL şüphesi olan tüm olgulara yapılmalıdır. Burada 10 ml BOS sitoloji için yeterlidir. Primer santral sistemi tümörlerinin %1-2’si spinal korddan kaynaklanmakla birlikte PSSSL saptanan olguların %42’sinde BOS’a tümör hücresi dökülür. Tedavi Optimum tedavi hala tartışmalıdır. Santral sinir sistemi tutulumu gösterilen PİOL olgularında kemoterapi ile birlikte her iki globa radyoterapi önerilmektedir. Radyoterapide tüm beyin ışıması (50 gray [Gy]) ve tümörün olduğu bölgeye ek 10 Gy ışıma uygulanmaktadır. Daha yüksek doz radyoterapi ( >50Gy) 5 yıllık sürviyi uzatmakla birlikte kognitif fonksiyonlarda belirgin azalmaya neden olmaktadır. Nörotoksisite özellikle 60 yaş üzerindeki olgularda daha belirgin olmaktadır. Yüksek doz (YD)-metotreksat (MTX) tedavi protokolü merkezden merkeze farklılık göstermekle birlikte genel olarak: YD IV indüksiyon (8 g/m2) 2 hafta ara

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

365

ile hastanın durumu stabilize (göz ve kraniyal MRG) olana dek uygulanmaktadır. YD idame tedavisi IV (8 g/m2) 2 hafta ara ile 2 doz verildikten sonra ayda bir kez olmak üzere toplam 11 doz verilerek devam edilmektedir. Bazı üçüncü merkezlerde sadece YD-MTX kullanılmakta ve YD-MTX ve tüm beyin radyoterapiye dirençli veya fazla sayıda nüks geçiren hastalarda kullanılmaktadır. Yüksek doz Ara-C (2-3 g/m2 x 3 ay; 6 siklus) kemoterapide kullanılabilmektedir. Yine çoklu protokoller (ESHAP: Sisplatin 100 mg/m2 96 saatte, VP-16 40 mg/m2 günlük 1.-4. gün, Ara-C 2 g/m2 5. gün, ve metilprednizolon 500 mg/gün 1.-4.gün) de mevcuttur. Sistemik ve intratekal kemoterapi ise Tiotepa 35 mg/m2, vinkristin 1.4 mg/m2, MTX 8.4 g/m2, deksametazon 4 mg/gün 21 gün, ve intratekal Ara-C 50 mg ve MTX 12 mg veya intratekal Ara-C 15 mg olarak uygulanmaktadır. İzole PİOL saptanan hastalara lokal olarak 45 Gy ışıma uygulanabilmektedir. İntravitreal MTX tedavisine ise indüksiyon olarak yanıt alınıncaya dek 400 µg/0.1 ml haftada 2 kez olarak başlanmakta ve sonrasında 1 ay boyunca 400 µg/0.1 ml/hafta, ve 1 yıl boyunca 400 µg/0.1 ml/ay olacak şekilde idame edilmektedir. İntravitreal MTX ve tiotepa (400 µg/0.1 ml MTX ve 2 mg tiotepa) alternatif bir yöntemdir. Primer santral sinir sistemi ve PİOL tedavisi için son dönemde rituximab (CD20’ye karşı monoklonal antikor; sistemik vs. intratekal vs. intravitreal) uygulanmakta ve yüksek doz kemoterapi ile birlikte hematopoetik kök-hücre transplantasyonu üzerinde çalışmalar sürmektedir. Prognoz Tarihi olarak PİOL-PSSL prognozu kötü bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Tedavi edilmediği takdirde tanıyı takip eden 1.8 ila 3.3 ay içinde ölüm bildirilmiştir. Tek başına tüm beyin RT yaşam süresini yaklaşık 12 ila 18 ay uzatmaktadır. Ancak bu tedavi ile nörotoksisite ve nüks sıktır ve 5 yıllık sürvi %5’den az olarak bildirilmektedir. YD-MTX tedavisi yaşam süresini 30 ay kadar uzatmıştır. Bu süre tedavi radyoterapi ile kombine edildiğinde daha da uzamaktadır. Son dönemde yapılan bir çalışmada erken tanı ve YD-MTX tedavisinin yaşam beklentisini arttırdığı ve 5 yıllık sürvinin %52’den daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ancak aynı çalışmada özellikle gözde nüksün hala sık olduğu vurgulanmıştır. Körlük sık olarak görülmektedir. Son yıllarda, oftalmologların hastalığı daha iyi tanımaları sayesinde, ortalama 24 ay olarak bilinen tanı konma süresi yaklaşık 6 aya inmiştir. Sonuç olarak PİOL çok nadir ve mortalitesi yüksek bir tümördür. Başlangıçta kortikosteroide yanıtlı olup sonrasında yeterli kortikosteroid tedavisine yanıt

366

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

alınamayan orta-ileri yaştaki üveit olgularında (özellikle vitritis) ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu tip hastalarda tanısal vitrektomi ve nöroradyolojik görüntüleme istenmelidir. Biyopsi değerlendirmesini yapacak ekip önceden bilgilendirilmeli ve özellikle deneyimli bir sitopatolog tarafından değerlendirilmelidir. Tanısal biyopsi öncesi kortikosteroid tedavisi kesilmelidir. Erken tanı ve YD-MTX tedavisi ile 5 yıllık sürvi <%5’den yaklaşık %50’lere çıkarılmıştır. b. Sistemik lenfomaya sekonder Oküler hastalık sitemik lenfomanın hastayı hekime getiren bulgusu olabilmektedir. Konjonktiva ve orbitanın sistemik B-hücreli lenfoma ile tutulumu sık olmakla birlikte intraoküler tutulum nadirdir. İntraoküler tutulum anterior veya posterior yapıları ilgilendirebilir. Posterior segment bulguları etrafı eksudatif retina dekolmanı ile çevrili soliter koroidal kitle, vitritis, retinal vaskülit, nekrotizan retinit ve diffuz koroidit veya fokal koroidal kitledir. Hipoyonlu granülomatöz ön üveit şeklinde klinik de tarif edilmiştir. Vitreus, retina, subretinal ve sub-RPE alanları tutmaya eğilimli PİOL’nın aksine viseral organ kaynaklı lenfomalar üveayı tutma eğilimindedir. Ancak klinik prezentasyonlar benzerlik gösterebilmektedirler. Sekonder intraoküler lenfoma tipik olarak yaşlı hastalarda gelişir, ancak çocuklukta da bildirilmiştir. İntraoküler tutulum ilk bulgu olabilmekle birlikte genellikle hastada lenfoma hikayesi mevcuttur. Sistemik lenfoma göze hematojen yolla yayılmaktadır. Oküler tutulumun şiddeti sistemik hastalığa paralellik göstermektedir. Tümör aynı anda lenf nodlarını, retroperitoneal bölgeyi, paranazal sinüsleri, orbitayı, meninksleri, kemik iliği ve diğer organları da ilgilendirebilmektedir. Hastalar bazen başarılı sistemik lenfoma tedavisini takip eden aylar içerisinde de üveal infiltrasyonlar ile başvurabilmektedir. Bu aşamada, geniş klinik ve laboratuar araştırmalara rağmen sistemik hastalık bulgusu saptanamaması mümkün olabilmektedir. Primer santral sinir sistemi lenfomasında olduğu gibi vitrektomi materyalinin değerlendirilmesi yolu ile tanı konulamaması mümkün olabilmektedir. Bu aşamada, koroidal biyopsi alınması zorunluluğu doğabilmektedir. Öte yandan koroid ve vitreus tutulumu olan hastalar da tarif edilmiştir. Bu hastalar büyük olasılık ile ileri hastalık evresini temsil etmektedirler. Bu aşamadaki hastalarda hücre ve fibrin varlığında ön üveit bulgularına da rastlanılabilmektedir. Oküler tutulum pre-terminal evre olarak da kabul görmektedir. Non-Hodgkin lenfomanın oküler tutulumu genellikle kötü prognozludur ve oküler tanının konulmasından sonra beklenen ortalama yaşam süresi 31 ay ile sınırlıdır. Hodgkin lenfoma Reed-Sternberg hücrelerinin varlığı ile karakterize olup, bu hücreler iki veya çok parçalı nukleusa sahip büyük hücreler olma özelliğindedir. İntraoküler tutulum çok nadirdir. Literatürde ancak tek olgu bazında yayınlar ile bildirilmektedir. Bildirilen intraoküler bulgular arasında ön ve arka üveit, retina

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

367

lezyonları, retina dekolmanının eşlik ettiği ön üveit ve korioretinal skarlaşma yer almaktadır. Yine Hodgkin lenfomanın ilk bulgusu olarak bilateral optik disk ödemi, periflebit, fokal korioretinit ve vitritisli bir hasta da bildirilmiştir. NonHodgkin lenfoma tanısının histopatolojik olarak doğrulandığı tek bir hasta da rapor edilmiştir. Ön üveit şeklinde bulgu veren bu hastada Reed-Sternberg hücresi ön kamara ponksiyonu ile gösterilmiştir. Mikozis fungoides, HTLV-1 lenfoma, sitemik B-hücreli lenfoma ve Ki-1 lenfoma, Hodgkin lenfoma ve primer intravasküler lenfoma da dahil olmak üzere yukarıda anlatıldığı üzere oküler tutuluma neden olabilmektedirler. Lösemi Akut lösemili hastaların %28-75’inde intraoküler bulguya rastlanılmaktadır. Kronik lösemide bu oran daha azdır. Sık gözlenen retinal bulgular intraretinal kanama, yumuşak eksuda, beyaz-merkezli retinal kanama (Roth lekesi), mikroanevrizmalar, ve periferik neovaskülarizasyondur. Nadiren lösemi internal limitan membranı aşarak vitreus içine yayılmakta ve vitritis benzeri bir tabloya neden olabilmektedir. Koroid tutulumu olması durumunda eksudatik retina dekolmanı gelişebilmektedir. Anjiyografik olarak Vogt-Koyanagi-Harada veya arka sklerit hastalarında gözlenen ve çok sayıda iğne-başı büyüklüğünde RPE kaynaklı hiperflöresan noktacık ve seröz retina dekolmanı ile karakterize olan tablo ortaya çıkmaktadır. Diğer taklit edici bulgular arasında spontan hifema, heterokromi, veya tipik olarak gri-sarı renkli psödohipopyonun gözlendiği hipopyonlu ön üveit tablosu yer almaktadır (Resim 4.).

Resim 4. Pediatri anabilim dalınca sağ gözde kızarıklık nedeni ile konsülte edilen 5 aylık kız bebeğin muayenesinde sağ gözde hiperemi, ön kamarada hücre ve altta gri-sarı renkli psödohipopyon (A) gözlenmekte idi. Tanısal araştırmada kemik iliği biyopsisi sonucu lösemi tanısı alan hastanın sistemik kemoterapi sonrası tüm bulgularında tam gerileme gözlendi (B). Hastanın sol gözü tamamen normal idi (C), ancak tedavi sonrası heterokromi bulgusu sebat etti (B,C).

368

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Malign Melanom Üvea melanomları da intraoküler veya orbita inflamasyonu bulgusu ile klinik verebilmektedir. Enükleasyonu yapılan 450 malign melanomlu gözün incelendiği bir çalışmada hastaların %4.9’unda oküler inflamasyon bulgularına rastlandığını rapor edilmiştir. Bu klinik tablolar arasında episklerit, ön ve/veya posterior üveit, endoftalmi ve panoftalmi yer almaktadır. Bu seride yer alan hastaların çoğunda (%77) çoğu hastada histolojik tip epiteliod hücre, miks selülarite veya iğsi hücreli nekrotik melanom (%23) şeklinde ortaya konulmuştur. Orbital ultrasonografinin yaygın kullanımı ile az sayıda koroidal melanom üveiti taklit eden sendrom olarak yorumlanmaktadır. Ultrasonografi atipik hastalarda faydalı olmaktadır ve karakteristik bir bulgu olan koroidal gölgelenme ile birlikte düşük internal reflektiviteyi gösterir. Ancak yine de tipik olmayan prezentasyonların diğer antitelere benzer tablolara neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Retinoblastom Retinoblastomun klasik bulgusu lökokori ve şaşılık olmakla birlikte hastaların %1-3’ünde inflamatuar bir prezentasyon gelişebilmektedir. İnflamatuar presentasyon genellikle retinoblastomun oldukça nadir bir varyantı olan diffuz infiltratif tipte gelişmektedir. Bu tip genellikle 6 yaş civarında gözlenmektedir. İnflamatuar tutulum sadece unilateral ve ailesel olmayan tümörlerde gelişmektedir. Burada tanı konulmasını güç kılan faktör fundus muayenesini limitleyecek ön kamara eksudası, vitreus kanaması veya inflamasyonu varlığında olmaktadır. Yine tanıyı güç kılan bir başka faktör de bu diffuz retinoblastomların orbital ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografide kalsifikasyon göstermemesidir. Histolojik olarak bu tümörler retinayı diffuz olarak infiltre etmekte ve soliter bir kitle oluşumuna neden olmamaktadırlar. İnfiltatif retinoblastomlu hastaların ancak %14.3’ünde histolojik incelemede kalsifikasyon gösterilmiştir. Klinik bulgular arasında konjonktivada kemozis, psödohipopyon ve vitritis yer almaktadır. Hipopyon tipik olarak baş hareketi ile yer değiştirmektedir. Önemli bir morfolojik ipucu inflamasyon nedenli hipopyonun sarımtırak renginin aksine retinoblastomda gözlenen hipopyonun beyaz renkli oluşudur. Genellikle ilk tanı olarak ön üveit konulmaktadır. Bilgisayaralı tomografi, MRG, ve ultrasonografi görüntüleme yöntemleri genellikle kalsifikasyon bulgusu vermez ve bulgu olarak diffuz olarak kalınlaşmış retinayı gösterir. Bu durumlarda, tanısal ön kamara ponksiyonu zorunluluğu doğabilmektedir. Ancak bu girişimin önemli ölçüde iğne trasesi boyunca tümör yayılımı riski vardır. Bu konu ile ilgili olarak literatür bilgisi tek veya az sayıda olgu serisi ile sınırlıdır. Bu nedenle iğne aspirasyonu biyopsisi tanının başka yollar ile konulamadığı seçilmiş hastalarda bu konuda uzmanlaşmış oküler onkologlarca karar alınarak uygulanmalıdır. Aspire edilen sıvının sitolojik değerlendirmesi genellikle tanı koydurucudur. Burada hiperkromatik nukleus ve az miktarda sitoplazmaya sahip yuvarlak hücreler gözlenmektedir. Artmış ön kamara sıvısı laktat dehidrogenaz enzimi seviyesi de şüphe uyandıran hastalarda tanıyı desteklemekle birlikte retinablastom ile üveitin ayırt edilmesindeki spesifisitesi belli değildir.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

369

Juvenil Ksantogranülom Juvenil ksantogranülom primer olarak deri ve gözü etkileyen histiyositik bir hastalıktır. Ancak organ tutulumu da gözlenebilmektedir. Karakteristik deri bulgusu kabarık ve kırmızı-sarı lezyonlar olup bebeklerde veya erken çocukluk döneminde gözlenmektedir. Hastaların %85’inde 1 yaş öncesi gözlenmektedir. Nadiren erişkinlerde de hastalık gözlenmektedir. Histolojik olarak tümör yağ-kırmızı-O boyası ile gösterilen köpüksü sitoplazma ve yağ içeren Touton-tipi dev hücreler içeren histiyositelerden oluşmaktadır. Lipid içeriğinin yüksek-dansiteli majör bir lipoprotein olan lipoprotein A olduğu gösterilmiştir. Oküler lezyonlar tipik olarak irisi etkileyen sarı nodüllerden oluşmaktadır. İris tutulumu çamurumsu renkli diffuz kalınlaşma şeklinde de bulgu verebilmektedir. İris biyopsisi deri lezyonlarının aksine daha az köpüksü sitoplazmaya sahip histiyosit varlığını ortaya koymaktadır. Yine deri lezyonlarının aksine iriste daha az sayıda Touton dev hücrelerine rastlanılmaktadır. Diffuz tutulumlu hastalarda heterokromi de gözlenebilmektedir. İris lezyonlarının sekonder glokom ve kornea opasifikasyonu ile komplike olabilecek kanama ve spontan hifemaya neden olma özelliği vardır. İntraoküler lezyonlar nadiren koroid, siliyer cisim, retina ve optik siniri de ilgilendirebilmektedir. Epibulbar lezyonlar korneoskleral limbus, konjonktiva, episklera veya orbitayı tutabilmektedir. Göz kapağı derisi de etkilenebilmektedir. Bu durumda genellikle glob etkilenmemektedir. İntraoküler lezyonlar genellikle topikal, peribulber ve sistemik kortikosteroid tedavisine yanıtlıdır. Dirençli hastalarda lokal rezeksiyon, radyasyon tedavisi veya immunsupresyon gerekebilmeketedir. Metastatik Tümörler Erişkinlerde gözlenen en sık intraoküler malign tümörler metastatik tümörlerdir. Lezyonlar üvea, retina veya optik siniri tutarak üveiti taklit eden tablolara neden olabilmektedir. a. Üvea Metastazları Üveaya metastaz yapan tümörler en sık olarak arka segmenti tutmaktadır. Görülmelerini güçleştirecek subretinal sıvı ile birlikte sarı plato şeklinde olan bu lezyonların tanınmasında ultrasonografi gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bu lezyonlar genellikle bilateral olup her iki gözde multifokal yerleşim gösteririler. Hastalar genellikle bir tümör hikayesi verdiğinden eşlik eden oküler bulguların varlığında tanı konulması zor olmamaktadır. Posterior uveal yapıların yanı sıra ön segmentin de etkilenmesi söz konusu olabilmektedir ve arka segment tutulumuna göre ön segment metastazlarının üveit olarak tanı alması daha sık olarak gerçekleşmektedir. Bu lezyonlar ön kamarada hücrenin yanı sıra iris nodülleri, rubeosis iridis ve artmış göz içi basıncı ile bulgu vermektedirler. Metastatik hastalık tanısının konulması için ön kamaradaki hücreleri karakterize etmek üzere ön kamara parasentezi uygulanabilmektedir. Ön üveal metastazlarda en sık bildirilen primer tümör lokalizasyonları akciğer ve meme kanserleridir.

370

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

b. Retina Metastazları Retinayı ilgilendiren tümör metastazları çok nadir gözlenmektedir. Literatür incelemesi olarak yapılan bir çalışmada toplamda 20 hasta bildirildiği anlaşılmıştır. Ek olarak retina bulgusu dışında ilave oküler bulguların da gözlendiği 4 hasta mevcuttur. Bu hastaların 7’sinde uçuşma başvuru şikayeti olarak ortaya konulmuştur. Hastaların 20’sinde başvuru anında bir tümör hikayesi alınmıştır. Deri melanomları en sık kaynak olarak saptanmış ve bunu sırası ile akciğer karsinomu, gastrointestinal karsinom, meme kanseri ve her biri 1 hasta olmak üzere genitoüriner ve tipi belirlenemeyen bir tümör izlemektedir. Hastalık ancak 3 hastada bilateral olarak bulgu vermiştir. Retinanın metastatik tümörleri vitreusta hücre bulgusu vermekle birlikte metastatik melanomlarda büyük kahverengi hücre kümeleri olarak bulgu vermektedir. Öte yandan karsinomlara ait metastazlar retinal vaskülit veya nekrotizan retiniti taklit edebilecek beyaz ila sarı renkte perivasküler kılıflanma olarak bulgu verebilmektedirler. Vitrede hücre mevcut ise ve hasta bir tümör hikayesi vermiyor ise ve tanısal değerlendirmede spesifik bir neden saptanamıyor ise tanısal vitreus aspirasyonu ve biyopsisi zorunlu hale gelebilmektedir. Paraneoplastik Sendromlar a. Kanser ve Melanom İle İlişkili Retinopati (“Cancer Associated Retinopathy”, CAR; “Melanoma Associated Retinopathy”, MAR) Deri melanomlarını da içeren oküler olmayan tümörler ile ilişkili olarak görme kaybı ile birlikte bilateral retinopati hastaları literatürde tarif edilmiştir. Tipik oküler bulgular hızlı görme kaybı, gece körlüğü, renkli görme kaybı, vitreusta hücre ve düz veya önemli ölçüde azalmış elektroretinografidir (a ve b dalgaları). Fotosensitivite, fotopsi, halka skotomlu görme alanı kaybı ve retinal arteriol kalibresinde azalmadan oluşan triad olarak da tanımlanmıştır. Retinal bir proteine karşı antikor oluşumu gösterilmiştir. Burada öne sürülen hipotez az sayıda karsinom ve melanomların retinada yer alan proteinlerin aynısı veya bunlar ile çapraz reaksiyon veren proteinler taşıdıklarıdır. Progresif retina dejenerasyonu ile neticelenen antikor yapımı meydana gelir. Tipik olarak CAR ile ilişkili çok sayıda antiretinal antikor Western blot ile gösterilmekle birlikte 23 kD’luk bir antikor olan anti-recoverin antikorunun retina için patolojik olduğu gösterilmiştir. Yine MAR da CAR ile benzerlik göstermektedir. Burada da deri melanomu mevcudiyetinde bilateral görme kaybı rapor edilmektedir. Kanser ile ilişkili retinopatide fotoreseptörler ile ilişkili bir antijen sorumlu iken MAR’da bipolar hücreler ile ilişkili bir antikor aracılıklı immunreaktivite rapor edilmektedir. Hastalar görme kaybı, gece körlüğü ve negatif ERG ile bulgu vermektedirler. CAR ve MAR’ın tedavisi büyük güçlük arz etmektedir. Altta yatan tümörün tedavisi gerekmektedir. Onkoloji hekiminin de gözetiminde uygulanan immunsupresif tedavinin zaman zaman görme kaybını geri döndürdüğü gösterilmiştir. Ancak hastanın genel durumunun immunsupresif tedaviyi kaldıramayacak durumda olması halinde perioküler kortikosteroid tedavisi önerilmektedir.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

371

b. Bilateral Diffuz Uveo-Melanositik Proliferasyon (BDUMP) İlk olarak 1982 yılında Barr ve ark. sistemik tümörler ile ilişkili yeni bir oküler sendrom tarif etmişlerdir. Bu yayında simultane olarak bilareral diffuz melanositik üveal tümör gözlenen 4 hasta tarif edilmektedir. Tüm hastalarda metastatik karsinom olmaksızın biyopsi veya otopsi ile gösterilmiş sistemik bir malign tümör mevcudiyeti ortaya konulmuştur. Hızlı görme kaybı, katarakt, multipl pigmente ve nonpigmente plakoid iris ve koroid nodülleri ve seröz retina dekolmanı tüm hastalarda ortak bulgular olarak rapor edilmiştir. Klinik olarak bu lezyonlar VogtKoyanagi-Harada hastalığının bulgularına benzerlik gösterebilmektedir. Histolojik olarak üveal dokuda bilateral diffuz ağırlıklı olarak benign görünümlü nevoid ve iğsi hücre infiltrasyonu göze çarpmaktadır. Tümör içinde ve sklerada nekrotik alanlar da gösterilmiştir. Bu tablo bilateral diffuz uveo-melanositik proliferasyon (BDUMP) olarak adlandırılmaktadır. Gass ve arkadaşları bu tabloda gözlenen dış retina hasarını primer melanositik proliferasyondan ziyade sistemik karsinom ile konjenital üveal melanositozis arasındaki ilişkiden kaynaklanan toksik immun faktörler ile ilişkilendirmişlerdir. Oküler tutulum öncesi melanositik proliferasyon ekstraoküler yapılarda da gözlenebilmektedir. Endoftalmi Kronik postoperatif ve endojen endoftalmi dikkatli bir hikaye alınmaması ve muayene gerçekleştirilmemesi durumunda intraoküler hücre varlığında üveit olarak tanımlanabilmektedir. Kronik Veya Geç Başlangıçlı Postoperatif Endoftalmi Kronik postoperatif endoftalmi cerrahiden 4 hafta veya daha geç gelişen endoftalmi olarak tanımlanmaktadır. Bu durum cerrahiden aylar ve hatta yıllar sonra dahi gelişebilmektedir. Belirti ve bulgular yavaş gelişmektedir. Görme keskinliği iyi olabilmekte ve eşlik eden hafif ağrı ve vitritis gözlenmektedir. Hipopyon nadir olarak gözlenebilmektedir. Kronik postoperatif endoftalmiye proprionibacterium acnes, staphylococcus epidermidis veya kandida suşları da dahil olmak üzere bakteri ve mantarlar neden olabilmektedir. S. epidermidis kaynaklı endoftalmi cerrahiden 6 hafta sonra granülomatöz inflamasyon ile kendini gösterir. Mantar endoftalmisi genellikle cerrahiden 3 ay sonra başlamakta ve kandida suşları tarafından oluşturulmaktadır. P. acnes endoftalisi katarakt cerrahisinden 2 ay ila 2 yıl sonra meydana gelebilmektedir ve tipik olarak granülomatöz keratik presipite, küçük bir hipopyon, vitritis ve kapsül kesesi içinde hapsolmuş rezidü korteks materyali ve P. acnes içeren bir plak ile kendini göstermektedir. Tedavisinde kapsüler kese veya vitreus içine enjekte edilen antibiyotikler ile genellikle başarı sağlanamamaktadır. Tercih edilen yöntem pars plana vitrektomi, beyaz plak yapısının parsiyel kapsülotomisi ve kapsül yakınına veya kapsül içine 1 mg vankomisin enjeksiyonudur. Vitrektomi ve subtotal kapsülotomi sonrası tekrar gözlenmesi durumunda tüm kapsülün temizlenmesi ile birlikte intraoküler lensin çıkarılması veya değiştirilmesi düşünülmelidir.

372

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Kronik postoperatif endoftalmi ND:YAG laser kapsülotomi girişimini takiben de gözlenebilmektedir. Bu tip endoftalminin gelişiminden kapsül kesesi içinde hapsolmuş patojenlerin vitreus içine dağılması sorumlu tutulmaktadır. Endojen Endoftalmi a. Nokardiya Asteroides Hastalığı Nokardiya ile oküler tutulum nadir olmakla birlikte potansiyel olarak öldürücü ancak tedavi edilebilir olan pnömoni ve dissemine abse oluşumu ile karakterize olan sistemik hastalığın başlangıç bulgusu olabilmektedir. Oküler tutulum hematojen yayılım sonucu meydana gelmektedir. Kalp transplantasyonu sonrası koroid abseleri tanımlanmıştır. Organizma toprakta bulunmaktadır ve enfeksiyon oral yolla alım veya inhalasyon yolu ile oluşmaktadır. Oküler belirtiler hafif ağrı ve kızarıklıktan panoftalminin neden olduğu şiddetli ağrı ile birlikte ciddi görme kaybına kadar değişmektedir. Bulgular da tek taraflı hafif vitritisli koroidal abseden hücre ve bulanıklığın eşlik ettiği diffuz iridosiklit, vitritis ile retina dekolmanının eşlik ettiği çok sayıda koroid absesine kadar değişkenlik gösterir. Tanı organizmanın Gram boyama veya kültür için vitreus aspirasyonu ile temin edilen doku veya sıvıların kültürü ile konur. Bazen tanı enükleasyon ve organizmanın mikroskopik olarak tanınması ile konur. Sistemik nokardiya enfeksiyonunun tedavisi immunolojik olarak sağlıklı bireylerde 6 hafta süre ile sistemik sulfonamid tedavisi ve immun sistemi baskılanmış kişilerde 1 yıla kadar süren uygulanması ile olur. b. Endojen Fungal Endoftalmi Kandida Endoftalmisi Hala nadir olarak görülmekle birlikte immunsupresif tedavi, hiperalimentasyon ve intravenöz ilaç kullanımının yaygınlaşması ile birlikte Candida albicans kaynaklı oküler inflamatuar hastalıklarda artış gözlenmiştir. Nadiren kandida retiniti intravenöz ilaç kullanımı sonrası AIDS hastalarında da gözlenmektedir. Kandidiemi gelişen hastaların %10-37’sinde antifungal tedavi verilmemesi durumunda kandida endoftalmisi gelişimi rapor edilmektedir. Oküler tutulumun sıklığı tedavi alan hastalarda %3’e düşmektedir. Organizma koroid metastazı sonucu yayılmaktadır. Fungal replikasyon retina ve vitreus tutulumuna neden olmaktadır. Belirtileri lezyonun lokalizasyonuna göre azalmış görme ve uçuşmadır. Toksoplazma retinokoroiditini taklit eder şekilde küçük yumuşak eksudadan birkaç disk çapında sınırları düzgün olmayan sarı arka kutup lezyonu olarak başlar. Retinayı aşarak vitreusa açılır. Periferik lezyonlar pars planit tablosuna benzerlik gösterebilir. Kandidiemi sırasında alınan kan kültürünün pozitif bulunması ile tanı konulabilmektedir. PCR teknolojisi ile kandida DNA’sı oküler sıvılarda gösterilebilir. Bu yöntem vitrektomi ile elde edilen materyalin değerlendirilmesinde

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

373

de kullanılabilir. İntravenöz katereterli veya hiperalimentasyon veya sistemik antibiyotik, kortikosteroid veya antimetabolit tedavisi gören hospitalize edilmiş hastalarda kandidiyazis tanısı ile ilgili şüphe uyanmalıdır. Semptomatik veya yeni tanı almış hastaların oküler tutulum yönünden oküler muayene edilmesi gerekmektedir. Burada önerilen bu hastaların 1-2 hafta ara ile pupilla dilatasyonu ile 2 kez fundus muayenesi uygulanmasıdır. Endojen kandida endoftalmisi tedavisi amfoterisin B ve ketokanazol içeren antifungal ajanların intravenöz, perioküler ve intraoküler uygulanması yolu ile yapılmaktadır. Oral flusitosin, flukanazol, veya rifampin amfoterisine ek olarak verilebilmektedir. Enfeksiyonun retinayı aşarak vitreus boşluğuna açılması durumunda intravitreal antifungal ve vitrektomi uygulanmalıdır. Periferik yerleşimli lezyonların uygun tedavi ile prognozu iyidir. Öte yandan merkezi yerleşimli lezyonlar erken tedavisi sonrası dahi santral fotoreseptör hasarı nedeni ile görme kaybı ile ilişkilidir. Enfeksiyon hastalıkları ile konsultasyon yapılması önerilmektedir. Aspergillus Flavus ve Fumigatus Endoftalmisi Endojen aspergillus endoftalmisi ağır pulmoner hastalıklı veya immun olarak baskılanmış veya intravenöz ilaç bağımlılığı olan hastalarda dissemine aspergillozis sonucu gözlenen nadir bir hastalıktır. Özellikle ortotopik karaciğer transplantasyonu sonrası yaygındır. Çok nadir olarak immun olarak sağlıklı bireylerde de gözlenebilmektedir. Aspergillus suşları toprakta ve çürüyen bitkilerde bulunmaktadır. Spor yapan bu yaygın saprofitik küflerin sporları hava yolu ile akciğer ve paranazal sinüslere yerleşmektedir. İnsanlar sıklıkla maruz kalmakla birlikte enfeksiyon gelişimi patojenin virülansı ve bireyin immun durumu ile ilişkilidir. Oküler hastalık hematojen yolla koroidin tutulumu yolu ile olur. Endojen aspergillus endoftalmisi hızlı başlangıçlı ağrı ve görme kaybı ile başlar. Koroid ve subretinal bölgede konfluans gösteren sarımsı infiltrasyon olarak bulgu verir. Subretinal veya subhyaloid alanda hipopyon gözlenebilir. Retinada kanama, retina damarlarında tıkanıklık ve tam katlı retina nekrozu gelişebilir. Enfeksiyon yayılarak vitritise ve değişen miktarda hücre, bulanıklık ve hipopyon ile birlikte ön kamarada enfeksiyona yol açabilir. Maküler lezyon iyileşerek santral skar oluşumuna neden olur. Aspergillus endoftalmisinin tanısı klinik bulgular ile birlikte pars plana vitrektomi ile vitreus biyopsisi ve kültürüne ve Gram ve Giemsa boyamalarına dayanmaktadır. Özellikle yüksek risk grubu hastalarda sistemik aspergillozis mevcudiyeti tanıyı kolaylaştırmaktadır.

374

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

Ayırıcı tanıda kandida endoftalmisi, sitomegalovirüs retiniti, toksoplazma retinokoroiditi, koksidiyomikotik koroidit/endoftalmi ve bakteriyal endoftalmi yer alır. Aspergillus endoftalmisinde lezyonlar anjiyosentrik yerleşim gösterirler. Kandida endoftalmisinde vitreus enfeksiyonun ana odağı iken, aspergillus endoftalmisinde primer enfeksiyon retina ve koroid damar invazyonu ve subretinal/ sub-RPE enfeksiyonu şeklindedir. Tedavinin agresif olarak düzenlenmesi gerekmektedir. Tanısal ve terapötik pars plana vitrektomi intravitreal amfoterisin B enjeksiyonu ile kombine edilmelidir. Hastaların çoğunda sistemik enfeksiyon da eşlik ettiğinden sistemik olarak amforterisin B uygulanmaktadır. Diğer antifungal ajanlardan itrakanazol, mikanazol, flukanazol ve ketokanazol da kullanılabilmektedir. Sistemik aspergillozisin enfeksiyon hastalıkları uzmanı tarafından tedavi edilmesi gerekmektedir. Oküler Koksidiyomikozis Coccidioides immitis pulmoner hastalığa yol açan dimorfik bir mantar olmasına karşın nadiren santral sinir sistemini de ilgilendiren yaygın organ tutulumuna neden olabilmektedir. Oküler hastalık çok nadirdir. Dissemine hastalık konjonktivada fliktenli inflamasyona neden olur. Üveal doku tutulumu daha da nadirdir ve ancak 20 adet histolojik olarak kanıtlanmış vaka rapor edilmiştir. Özellikle güney Kaliforniya ve San Jakuin vadisi, kuzey Meksika veya Arjintin olmak üzere Amerika’nin güney batısında yaşamış veya ziyaret etmiş bir hastada idiyopatik iritis gelişmesi durumunda akla getirilmelidir. Koksisiyomikozisin intraoküler bulguları arasında iridosiklit, iris granülomu, koroidit ve korioretinit yer alır. Hastaların yarısında sistemik hastalık da mevcut olup, kompleman fiksasyon titrelerinde artış (>1:32) mevcuttur. Ön ve arka segment eşit ölçüde etkilenebilmektedir. İzole ön segment tutulumunda ön kamara parasentezi yararlı olabilmektedir. Organizmanın kültür sonucunun beklenmesi tanıyı geciktirebilmektedir. Ön kamara ponksiyonu ile elde edilecek sıvının organizmanın gösterilmesi açısından Papanicolaou boyaması da mümkündür. Ayırıcı tanıda kandida, aspergillus ve histoplazma endoftalmisi ve tüberküloz üveiti yer alır. İntravenöz amfoterisin B tedavisi uygulanır. Ön kamaradaki granülomların temizlenmesi, pars plana vitrektomi ile intraoküler amfoterisin enjeksiyonları da gerekebilmektedir. Sistemik tutulum var ise uzun süreli ve yüksek dozlu intravenöz amfoterisin tedavisi gerekmektedir. Enfeksiyon hastalıkları uzmanı tedavinin düzenlenmesi için gereklidir. Agresif tedaviye rağmen ağrı ve körlük nedeni ile enükleasyon gerekebilmektedir.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

375

Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenkii ve Blastomyces dermatitidis ile endojen endoftalmi kandida ve aspergillus endoftalmisine göre daha nadir gözlenmektedir.

Tümör Veya Enfeksiyöz Olmayan Oküler Hastalıklar Regmatojen Retina Dekolmanı Kronik periferik retina dekolmanı ön segmentte hücre ve bulanıklık ve vitreusta inflamatuar ve pigmentli hücre ile birliktelik gösterebilmektedir. Hastaların görmeleri iyi olabilmektedir ancak eşlik eden kistoid maküla ödemi mevcudiyetinde görmede azalma ile birliktelik gösterebilmektedir. Periferik retina dekolmanlarının tanınmasında pupilla dilatasyonu ve sklearnın depresyonu ile retina muayenesi gerekmektedir. Periferik pigment demarkasyon hattı, subretinal sıvı, retinal yırtığı, subretinal fibrozis ve periferik retinada kistler gözlenebilmektedir. Bazı hastalarda ön kamarada gözlenen hücreler inflamatuar hücre olmamakta ve subretinal boşluktan dışarı çıkan fotoreseptör dış segmentleri ön kamarada gözlenmektedir. Fotoreseptör dış segmentleri trabeküler ağda endotel hücrelerince fagositoza uğramakta ve sekonder açık açılı glokom gelişimine neden olabilmektedir. Bu duruma Schwartz sendromu adı verilmektedir. Retinitis Pigmentoza Retinitis pigmentoza hastaları genellikle vitreuslarında hücre bulgusu verirler. Üveiti taklit edici bir ek özellik olarak da kistoid maküla ödemi geliştirebilirler. Üveit antitelerinin aksine retinitis pigmentoza hastaları niktalopiden şikayet ederler. Retinitis pigmentoza bilateral bir hastalık olup aile hikayesi genellikle mevcuttur. Ek olarak fundus muayenesinde mumsu disk solukluğu, arteriollerde incelme ve midperiferde kemik korpüskülü şeklinde pigmenter değişiklikler tipik bulgularıdır. Elektroretinografi hastalığın erken evrelerinde dahi ileri ölçüde baskılanmış veya tamamen kayıp olarak gözlenmektedir. Behçet üveitinin terminal fundus bulgusu ile karışabileceğinden iyi bir hikaye almanın önemli olduğu kanısındayız. Göz İçi Yabancı Cisim Göz içi yabancı cisim gözü mekanik olarak travmatize ederek enfeksiyon, inflamasyon ve intraoküler yapılar üzerinde toksik etkilere yol açabilir. Gözün içine girmesi ile birlikte yabancı cisim intraoküler yapılardan herhangi biri üzerine yerleşebilir.İyi hikaye veren hastalarda ve yabancı cisimin göz içinde görülmesi durumunda tanı güçlük arz etmez. Tedaviye yanıtsız, sebat eden ön veya arka üveit olarak bulgu verebilir. Göz içi yabancu-ı cisimlerin mekanik etkileri arasında kapsül hasarına sekonder katarakt oluşumu, vitreus likefaksiyonu, retinada hemorajiler ve yırtık yer alır. Çoğu göz içi yabancı cisim keskin ve küçük olduğundan kendi kendine yapışan ve rölatif olarak küçük giriş yerlerine sahip olabilmektedirler. Taş ve organik yabancı cisimler enfeksiyona özellikle yatkınlık gösterir. Cam, plastik,

376

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

altın ve gümüş inert yapıdadır. Buna karşın demir ve bakır yapısındaki yabancı cisimler ayrışma sonucu sırası ile siderozis ve şalkozis adı verilen klinik tablolara yol açabilirler. Özellikle giriş bölgesinin ayırt edilemediği ve iyi hikaye vermeyen çocuk yaştaki hastalarda şüphe uyandırmalıdır. Yabancı cisimin inflamasyon ile sınırlandığı ve eşlik eden bulgular nedeni ile seçilemediği durumlarda inflamasyonun topikal veya sistemik kortikosteroidlere yanıtsız olması durumu da hekimde göz içi yabancı cisim açısından şüphe uyandırmalıdır. Vitreus içine yerleşmiş yabancı cisimler vitreusu sıvı hale getirmekte, sonrasında fibrosis oluşumuna neden olabilmekte ve parsiyel veya total olarak enkapsüle olabilmektedirler. Yine görüntülenmesi zor olan iridokorneal açı veya siliyer cisim lokalizasyonlarının da şüpheli uyandıran hastalarda özellikle ultrason biyomikroskopisi ile incelenmesi tanının konulmasında yardımcıdır. Posterior segment yerleşimli yabancı cisimlerin gösterilmesinde orbitanın ultrasonografisi, direkt grafi ve bilgisayarlı tomografiden faydalanılabilmektedir, ancak MRG olası metal içeriği nedeni ile uygulanmamalıdır. Çoğu organik ve metal yapısında olmayan (cam ve plastik) yabancı cisimler inert olduğundan acil tedavi gerekmeyebilmektedir. Genel olarak tüm metalik yabancı cisimler intraoküler yapılara toksik olduğundan göz içinden çıkarılmalıdırlar. Ağaç gibi organik yabancı cisimler mikrobiyal (bakteriyel ve fungal) endoftalmi açısından yüksek risk taşıdıklarından gecikmesiz olarak göz içinden çıkarılmalıdırlar. Modern mikrocerrahi teknikleri ve aletler cerrahiye bağlı riskleri azalttığından ve göz içi yabancı cisim çıkarılmasının etkinliğini arttırdığından son yıllarda tüm göz içi oküler yabancı cisimlerin göz içinden cerrahi olarak çıkarılması önerilmektedir. Pigment Dispersiyon Sendromu Pigment dispersiyon sendromu tipik olarak genç miyopik hastalarda gözlenir. Bildirilen yaş aralığı 20-40 yaştır. Erkeklerde daha sık gözlenir. Tipik oküler bulguları ön kamaraya pigment deşarjı, korneada Krukenberg iği, ön segment yapılarında pigment birikimi ve iriste orta perifer yerleşimli kama biçimli transilluminasyondur. Orta periferik iriste zonüller seviyesinde arkaya doğru oluklaşma bulgusu zonül lifleri ile iris arasındaki sürtünmenin pigment salınımına neden olduğunu düşündürmektedir. Egzersiz ve farmakolojik dilatasyon sonrası ön kamaraya pigment çıkabilmektedir. Pigment dispersiyon sendromlu hastalar başağrısı, bulanık görme ve ışıkların etrafında hare görme ile birlikte semptomatik pigment deşarjı yaşayabilmektedirler. Yıllar içinde glokom gelişimi hastaların %2550’sinde gelişir. Kadın hastalarda sekonder glokom gelişimi daha sıktır. Göz içi basıncının azaltılmasında tıbbi tedavi genellikle etkilidir. Laser trabeküloplastiye yanıt iyidir, ancak kısa süreli olabilmektedir. Filtran cerrahi genellikle etkilidir, ancak genç ve miyopili hastaların hipotoni makülopatisine daha eğilimli oldukları unutulmamalıdır.

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

377

Oküler İskemik Sendrom Oküler iskemik sendrom tüm gözün ve bazen de orbitanın karotis obstrüksiyonu nedeni ile meydana gelen yaygın hipoperfüzyonu olarak tanımlanmaktadır. Oküler iskemik sendromlu hastalar hafifi ağrının eşlik ettiği görme azalması şikayeti ile başvururlar. Muayenede kornea ödemi, ön kamarada değişen ölçüde hücre ve orta dereceli bulanıklık gözlenebilir. Bulanıklık hücre miktarının ötesinde şiddet göstermektedir. İriste rubeozis gözlenebilir ve gonioskopide de açıda yeni damar oluşumları gözlenebilmektedir. Bu bulgulara rağmen göz içi basıncı artışı gözlenmeyebilir. Oküler iskeminin olduğu tarafta katarakt daha belirgin olabilmektedir. Vitreus genellikle temizdir. Pupilla dilatasyonu sonrası yapılan fundus muayenesinde hafif disk ödemi, dilate ve kıvrım artışı gösteren retinal venler, arterlerde incelme ve orta ve ekstrem periferde orta ile büyük boyutlu retinal kanamalar gözlenir. Optik disk veya retinanın herhangi bir bölgesinde yeni damarlar gözlenebilir. Flöresein anjiyografide gecikmiş arteriyel dolum, arka kutupta diffuz kaçak, ile birlikte optik diskten kaçak ve arka kutup ve orta periferde kapiller nonperfüzyon gözlenir. Muayenede vasküler kılıflanma gözlenmezken damar cidarından boya sızıntısı gözlenebilmektedir. Oküler iskemik sendrom düşünülen hastalara karotis Doppler görüntülemesi uygulanır. Aynı tarafta %75’den fazla darlık tanıyı doğrular. Tedavide endikasyonu var ise aynı tarafa karotis endaterektomi ve topikal kortikosteroid ve sikloplejik ile birlikte lokal tedavi ile özellikle rubeozis veya retinal neovaskülarizasyon var ise panretinal fotokoagülasyon gerekmektedir. Oküler iskemik sendomu tanısı alan hastaların 5 yıllık yaşam beklentisi %40’dır. Görme prognozu kötüdür ve tedavi ile geçici görme artışı sağlansa da görme kaybı gelişmektedir. Oküler iskemik sendomun üveit ile ayırt edilmesinde iris ve arka segmentte iskemi bulguları ile birlikte hastanın yaşı dikkate alınmalıdır. Hastalar genellikle 65 yaş üstüdür. İpsilateral olarak karotis stenozunun gösterilmesi tanıyı doğrular. Bilateral Akut İris Depigmentasyonu (“Bilateral Acute Iris Depigmentation”, BADI) Bilateral akut iris depigmentasyonu pigment dispersiyonu ile birlikte iris stromasının transilluminasyon göstermeyen depigmentasyonu ile karakterize yeni tanımlanmış bir oküler hastalıktır. Hastalık kadınları daha çok etkilemekte ve fotofobi ve kırmızı göz ile birlikte akut bir başlangıç sergilemektedir. Bilateral simetrik tutulum gözlenen hastalıkta ön kamaraya pigment deşarjı söz konusudur. İris stromasının diffuz veya coğrafi depigmentasyonu iris stromasının yapısında ve

378

LENFOMA, LÖSEMİ, MALİGN MELANOM, RETİNOBLASTOM, JUVENİL KSANTOGRANÜLOM, METASTATİK TÜMORLER, PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

renginde değişikliğe yol açmakta ancak iris transilluminasyonu gözlenmemektedir. Pupilla normaldir. Pigment deşarjı geçici olup hastalık benign bir seyre sahiptir. İridokorneal açının pigment deşarjı neticesinde pigment ile dolması sonucu intraoküler basınç artışı gözlenebilmekle birlikte geçici bir bulgudur . İris yapı ve renginde geri dönüş hastaların bir kısmında rapor edilmiştir. Topikal kortikosteridler akut evrede semptomların kontrol edilmesinde etkilidir. Hastalığın etiyopatogenezi bilinmemekle birlikte viral bir etiyoloji üzerinde durulmaktadır.

KAYNAKLAR 1. Waheed NK, Foster CS. Masquerade syndromes: Malignancies. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.503-527. 2. Samson MS, Foster CS. Masquerade syndromes: Endophthalmitis. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.528536. 3. Yao L, Foster CS. Nonmalignant, noninfectious masquerade syndromes. Foster CS, Vitale AT, eds. Diagnosis and treatment of uveitis. Philadelphia PA: Saunders; 2002. p.537-571. 4. Read RW, Zamir E, Narsing AR. Neoplastic masquerade syndromes. Surv Ophthalmol 2002;47:81-124. 5. Gill MK, Jampol LM. Variations in the presentation of primary intraocular lymphoma: case reports and a review. Surv Ophthalmol 2001;45:463-471. 6. Buggage RR, Chan CC, Nussenblatt RB. Ocular manifestations of central nervous system lymphoma. Current Opinion in Oncology 2001;13:137-142. 7. Chan CC, Fisson S, Bodaghi B. The future of primary intraocular lymphoma (retinal lymphoma). Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:375-9. 8. Sen HN, Bodaghi B, Hoang PL, Nussenblatt R. Primary intraocular lymphoma: diagnosis and differential diagnosis. Ocul Immunol Inflamm. 2009;17:133-41. 9. Faia LJ, Chan CC. Primary intraocular lymphoma. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:122832. 10. Tugal-Tutkun I, Urgancioglu M. Bilateral acute depigmentation of the iris. Graefes Arch Exp Ophthalmol 2006;244:742-6. 11. Tugal-Tutkun I, Araz B, Taskapili M, et al. Bilateral acute depigmentation of the iris: report of 26 new cases and four-year follow-up of two patients. Ophthalmology. 2009;116:1552-7 12. Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma--a major review. Clin Experiment Ophthalmol. 2008;36:868-82.

379

BÖLÜM 3: ÜVEİT ANTİTELERİ

V. ÜVEİTE YOL AÇAN İLAÇLAR

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

Dr. Gökhan Gürelik, Dr. Murat Hasanreisoğlu

Tanım ve Epidemiyoloji Üveitler genellikle enfeksiyöz veya immünolojik hastalıklara sekonder olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Fakat geçtiğimiz yarım asır boyunca oftalmolojik literatürde ilaçların ve aşıların intraoküler iltihaba yol açtığını öne süren birçok yayın mevcuttur. Buna rağmen, hala günlük klinik uygulamalarda ilaçlara bağlı gelişen üveitler göz ardı edilebilmektedirler. İlaçlara bağlı üveitler ilaç yan etkisi olmalarından dolayı bir nevi iatrojenik bir göz hastalığı olarak kabul edilebilmektedirler. Sağlık kuruluşlarına başvuruların azımsanmayacak bir kısmını ilaç yan etkileri oluştursa da, ilaçlara bağlı üveitler yine de nadir klinik antiteler olarak gözükmektedirler. Fraunfelder ve Rosenbaum, ilaca bağlı üveit insidansını %0,5’ten daha az olarak vermektedirler. Bunun yanında ilaca bağlı üveit vakalarını bildiren yayınlar genellikle tamamen klinik gözleme dayalı olmakta, histopatolojik kanıtları içermemekte ve bu nedenlerle de çoğu zaman ilaçlarla inflamasyon arasında ki nedensellik ilişkisini tam olarak ortaya koyamaya bilmektedirler. Naranjo ve arkadaşları, ilaçlar ile oluşturdukları yan etkiler arasında ki nedensellik ilişkisini tam olarak ortaya koymak amacı ile belirli skala kullanılmasını önermişlerdir. Bu skala ilaç yan etki değerlendirmesinde sık kullanılan bir skala olup, toplam 10 maddeden oluşur. Verilen cevaplara göre 9 ve üzeri puan “kesin”, 5-8 puan arası “kuvvetle muhtemel”, 1-4 puan arası “olası” ve 0 puan “şüpheli” ilaç-yan etki ilişkisi olarak yorumlanır. Bu skalaya göre 10 maddedeki kriterlerin hepsini karşılayarak üveit yaptığı ortaya konan ilaç sayısı son derece az sayıdadır. (Detaylı bilgi için bakınız kaynakça Naranjo. 1981) Etiyoloji İlaca bağlı üveit etiyolojisinde sistemik, topikal veya intraoküler kullanımı olan birçok ilaç sorumlu tutulmaktadır. Bunun yanında intradermal kullanımı olan influenza, hepatit B, BCG aşıları, tüberkülin proteini ile yapılan PPD

380

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

testide yine etiyolojide suçlanan ajanlar arasında bulunmaktadırlar. İlaçlara bağlı üveit etiyolojisinde suçlanan bazı ajanlar kullanım şekillerine göre Tablo 1’de gösterilmektedirler. Bu tabloda mümkün olduğu kadar önemli araştırmalarda ortak olarak yer verilmiş, (Naranjo skalasına göre) kesin, kuvvetle muhtemel veya olası ilaç-yan etki ilişkisi saptanan ilaçlara yer verilmeye çalışılmıştır. Ayrıca ilaçlar üveit oluşturma potansiyelleri en yüksekten an aza doğru sıralanmaktadır. İlaç- üveit ilişkisi kesin olan ilaçlar ve oftalmoloji alanında daha sık kullanılan ilaçlar üzerinde bu bölüm devamında daha detaylı olarak durulacaktır. Patogenez Üveitlerin oluşum mekanizmalarının çok çeşitlilik gösterdiği düşünüldüğünde, ilaçlara bağlı gelişen üveitlerinde yine çok çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkabileceklerini söylemek yanlış olmaz. Fakat çoğu zaman ilaçlara bağlı gelişen intraoküler inflamasyonun sebebi tam olarak ortaya konamamaktadır. Bunun bir oranda sebebi histopatolojik incelemenin yapılamamasıdır. Bu nedenle de ilaçlara bağlı gelişen üveitlerde ortaya konan mekanizmalar ya spekülatif kalmakta yada tam olarak kanıtlanamamaktadırlar. Fakat teorik açıdan bakıldığında ilaçlara bağlı üveitlerin oluşumunda direkt veya indirekt mekanizmaların rol oynadığı söylenebilir. Direkt mekanizmalar ilacın göz içine girmesini gerektirdiğinden bu mekanizmalar topikal veya intraoküler kullanılan ilaçlar için daha geçerlidirler. Bu durumlarda ilaca bağlı üveit tablosu genellikle 24-48 saat içinde başlayabilmektedir. Aynı zamanda ilaçlar çeşitli indirekt mekanizmalarla da üveite sebep olabilmektedir. Bu da primer veya sekonder olarak immünolojik sistem stimulasyonu ile gerçekleşebilmektedir; 1. Primer İmmünolojik Mekanizmalar a. İmmün kompleks hastalığı: İlacın kendisi veya doku veya serum proteinleri ile kombinasyonunun ilaca karşı antikor oluşturması söz konusudur. Eğer oluşan bu antikorlar uveal dokularda immünkompleks birikimlerine neden olurlarsa bu durumda immün kompleks hastalığına sekonder üveit oluşumundan bahsedilebilmektedir. Burada üveit tablosu ilaç kullanımından haftalar hatta aylar sonra bile görülebilmektedir. b. Non spesifik stimulasyon: Burada ilacın immün sistemi nonspesifik olarak, bir adjuvan vazifesi görerek stimüle etmesi söz konusudur. 2. Sekonder İmmünolojik Mekanizmalar Mikroorganizmaların ölümüne yol açarak antijenlerin açığa çıkmasına sebep olan ilaçlar bu mekanizma ile üveitlere sebep olabilmektedirler. Burada üveit tablosunun ilk 24 saat içinde oluşması beklenirse de bazen daha uzun sürebilmektedir.

381

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

Tablo 1: Üveit ile ilişkili bazı ilaçlar, Naranjo kriterlerine göre üveit ile ilişkileri ve üveit klinik özellikleri

İlaç (ilaç-üveit ilişkisi) Sistemik ilaçlar

Rifabutin(kesin) Biphosphonates (kesin) Sulfonamid (kesin) Sidofovir(kesin)

TNF alpha inh. (kuvvetle muhtemel) Kinidin (olası)

Florokinolonlar (olası)

Diethylcarbamazine (olası) Ibuprofen (olası) Topikal ilaçlar

Üveit özellikleri/ Diğer bulgular Anterior, orta-şiddetli, hipopiyon, vitritis / retinal vaskulit, genel semptomlar Anterior, hafif-orta / episklerit,sklerit Anterior / sistemik bulgular

Anterior, hafif-orta / hipotoni Anterior, vaskülit / sklerit Anterior, hafif-orta Anterior

Anterior/ koryoretinit Anterior

Metipranolol (kesin)

Anterior , orta, granülomatöz

Prostoglandin an. (kuvvetle muhtemel)

Anterior , hafif

Kortikosteroidler (kesin)

Brimonidin (kuvvetle muhtemel) Miotikler (kuvvetle muhtemel) Intraoküler ilaçlar

Anterior, hafif Anterior

Anterior, hafif

Sidofovir (kesin)

Anterior, hafif-orta / hipotoni

Antibiotikler (kuvvetle muhtemel)

Anterior, hafif-orta

Anti-VEGF(kesin)

Urokinaz (kuvvetle muhtemel) Triamsinolon asetonid (olası) Aşılar

BCG (kesin) PPD deri testi (kuvvetle muhtemel) Influenza (kuvvetle muhtemel) Kızamık (kuvvetle muhtemel)

Hepatit B (kuvvetle muhtemel)

Anterior, intermediate, posterior Steril hipopiyon

Steril endoftalmi Anterior, retinal pigment epitel anomalileri / iris atrofisi, optik nöropati Anterior, vitrit, multifokal koroidit, seröz retina dekolmanı Anterior, vitrit / optik nörit, sklerit Panüveit, koryoretinit

Anterior, / APMPPE, optik nörit

382

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

3. Melanin ile ilişkili mekanizmalar Üveit haftalar aylar sonra ortaya çıkabilmektedir. a. Melaninin serbest radikalleri temizleyici özelliğini azaltarak inflamasyona sebep olan ilaçlar bu grupta yer almaktadırlar. b. Bazı ilaçların melanine bağlandığında melaninin üveitojenik özelliklerini artırarak etki gösterdiği de düşünülmektedir. Klinik Özellikler Sistemik uygulanan ilaçlar bilateral veya unilateral üveite sebep olabilirlerken, topikal veya intraoküler uygulanan ilaçlar tabiatıyla sadece uygulandıkları gözde inflamasyona sebep olabilmektedirler. Gözde oluşan üveit tablosu genelde, (istisnaların var olduğu göz önünde bulundurulmalı) hafif- orta bir üveit tablosu ile kendini gösterebilmektedir. Görme keskinliği düzeyleri genellikle hafif bir düşüş gösterir. Klinik tablo genellikle hafiften şiddetliye kadar değişiklik gösterebilen nongranülomatöz bir ön üveit tablosu ile karakterize olabilmektedirler. Arka sineşi ve hipopiyon oluşabilmektedir. Arka segment inflamasyonu genellikle hafif bir vitrit şeklinde olabilmekteyken, şiddetli vitrit veya retinal koroidal lezyon varlığı nadir olsa da görülebilmektedir. İlaçlara bağlı üveitlerde sistemik bulgular sıklıkla oluşabilmektedirler. Artraljiler artrit sendromları (Rifabutin), veya hafif genel halsizlik, kırıklık (Bifosfonatlar) sık görülen sistemik bulgulardandır. Bunun dışında anti-TNF ajanların kullanımının artması ile daha ciddi sistemik otoimmün hastalıkların insidansının artığı bildirilmektedir. Üveite yol açan bazı ilaçlar ve oküler bulgular (Tablo 1). Sistemik İlaçlar Bifosfonatlar ( pamidronat i.v, etidronat p.o, klodronat p.o, risedronat p.o ): Bifosfonatlar kemik rezorpsiyonunu inhibe eden, primer olarak osteoporozda, kanser hastalarında hiperkalsemi tedavisinde, ağrılı kemik metastazlarının tedavisinde kullanılmakta olan ilaçlardır. Genel olarak iyi tolere edilseler de bu gruptaki bazı ilaçlar üveitler ilişkilendirilmektedirler. İntravenöz pamidronat oküler yan etkilerle en sık ilişkilendirilenleridir. En sık gözüken göz bulgusu, ilaç verilmesinden 1-6 gün sonra ortaya çıkan ön üveit olmaktadır. Ayrıca episklerit/skleritte bildirilmiştir. Ön üveit daha sıklıkla bilateral izlenebilirken episklerit/sklerit çoğu olguda tek taraflı ortaya çıkabilmektedir. Daha az sıklıkla da olsa oral bifosfonat kullanımı sonrasında da benzer üveitik bulgular oraya çıkabilmektedirler. Sulfonamidler: Non-granülomatöz ön üveitlerle ilişkilendirilmektedirler. Bu yayınlarda ki vaka serilerinde sulfonamide atfedilen ön üveit tablosunun ilaç

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

383

alındıktan 1 hafta sonra başladığı gözlenmiştir. İlaç tekrar verildiğinde aynı üveit tablosunun bazı olgularda tekrar ortaya çıktığı izlenmiş ayrıca olguların bir kısmında sulfonamidlerin diğer bazı yan etkilerine de rastlanmıştır. Rifabutin: İmmün yetmezlikli veya HIV(+) hasta grubunda Mikobakterium avium kompleks(MAK) proflaksisi amacı ile kullanılan bir oral bakterisidal ajandır. En sık olarak hipopyonlu ön üveit ile ilişkilendirilmesinin yanında intermediate üveit, panüveit ve retinal vaskulite neden olduğu bildirilmiştir. Üveit oluşumunda risk faktörlerinin yüksek rifabutin dozu, uzun süreli kullanım süresi, düşük vücut ağırlığı, eşzamanlı ilaç kullanımı(klaritromisin, ritonavir) olduğu bildirilmiştir. Üveit tablosu yüksek ihtimalle direkt olarak rifabutin toksisitesi kaynaklı ortaya çıkmaktadır. Sidofovir: HIV infeksiyonuna sekonder gelişen immün yetmezlikli olgularda oluşan CMV retinitlerinin tedavisinde az da olsa kullanılan viral DNA polimerazı selektif inhibe eden bir antiviral ilaçtır. İntravenöz veya intravitreal kullanımı mevcuttur. Sidofovirin non-granülomatöz ön üveiti indüklediği, hipotoniye sebep olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Sidofovirle ilişkili bu üveit tablosuna ilacın intravitreal kullanımında özellikle de çoklu enjeksiyonlar sonrasında daha sık rastlandığı da bilinmektedir. Sidofovirin gözde oluşturduğu yan etkilerin probenezid kullanımı ile ciddi olarak azaldığı gözlemlenmektedir. Bu etkiyi de probenezidin sidofovirin silier cisimden göz içine salgılanmasını engelleyerek oluşturduğu ileri sürülmüştür. Tümör nekroz faktorü (TNF)-α inhibitörleri: TNF-α otoimmün hastalıkların patogenezinde önemli rol oynayan bir proinflamatuar bir sitokindir. TNF-α inhibisyonu yapan ilaçlar birçok inflamatuar durumun tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Üveitlerde en sık kullanılan TNF-α inhibitörleri infliksimab ve adalimumab daha az olarakta etanersept’tir. Otoimmün hepatit, lupus benzeri sendromu gibi otoimmün reaksiyonlara bu ilaç grubunda rastlanabilmektedir. Biyolojik tedavilerden sonra gelişen otoimmün reaksiyonların incelendiği geniş bir hasta grubunda yapılan bir çalışmada, otoimmün hastalığa yan etki olarak 800 olguda rastlandığı ve bu otoimmün hastalıklardan birinin de üveit tablosu olduğu bildirilmiştir. Bunun haricinde de bu 3 anti- TNF-α ajanını, özellikle de etanersept’i üveit etkeni olarak ortaya koyan çok sayıda anektodal bildiri ve metaanaliz mevcuttur. Lim ve arkadaşları yaptıkları, geniş veri tabanlarında anti- TNF-α kullanan olguların taranmasını içeren retrospektif çalışmada, 59 hastada anti- TNF-α ilaca bağlı üveit vakasına rastlamışlar, bu olguların 43’ünün etanersepte, 14’ünün infliksimaba, 2’sinin ise adalimumaba bağlı ortaya çıktığını ortaya koymuşlardır. Bu çalışmada etanerseptin diğer ajanlara göre daha sıklıkla üveitle ilişkilendiği oraya konmaktadır. Ayrıca etanerseptin kesilip yeniden başlandığında yine aynı reaksiyonu indüklediği de bazı olgularda ortaya konmuştur. Yine etanerseptin sarkoid benzeri bir tabloyu indüklediği de bilinmektedir. AntiTNF-α ilaçlara bağlı gelişen paradoksal inflamasyonun sebebi belli değildir. İmmün

384

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

kompleks oluşumuna sekonder geliştiğini öne süren yayınlar olduğu gibi TNF-α inhibisyonun granülom formasyonu meydana getiren enfeksiyonları teşvik ettiğini öne süren yayınlarda mevcuttur. Topikal İlaçlar Metipranolol: Non selektif β1/ β2 adrenarjik blokür olan metipranolol ilk olarak 1986 yılında Birleşik Krallık’ta(UK) 3 ayrı konsantrasyonda(%0.1,%0.3,%0.6) kullanıma girmiştir. 1991 yılında ilk üveit olguları görülmüştür. Amerika Birleşik Devletleri’nde(ABD) kullanılan preparatlarda daha az sıklıkta üveit olgusu gözükmesi o yıllarda tartışmalara neden olmuştur. ABD’de de kullanılan preparat sabit konsantrasyon (%0.3) ve daha az benzalkonyum klorid içermekte aynı zamanda damla şişeleri UK’deki gamma radyasyon sterilizasyonunun aksine en başından steril şartlarda hazırlanmakta idi. Bu nedenle hakkında oluşan soru işaretleri ve görüş ayrılıklarına rağmen metipranololün belirgin mutton fat keratik presipitatlarla karakterli akut granülomatöz ön üveite sebep olabildiği kabul edilmektedir. Bu olguların %50’sinde göz içi basınç artışları yaşanmaktadır. İlaçyan etki ilişkisi Naranjo kriterlerine göre kesin olan bir ilaç grubudur. İlaç kesilip yeniden başlandığında tüm olgularda yeniden 4-14 gün içinde aynı üveit tablosu ortaya çıkmaktadır. Diğer beta blokür ilaçlar ile ilgili nadir tanımlamalar olsa da nedensellik ilişkisi metipranololden çok zayıftır. Kortikosteroidler: Kortikosteroidlere bağlı gelişen üveitler denince anlaşılması gereken inflame olmayan gözlerde topikal kortikosteroidlerin kesilmesini takiben ortaya çıkan üveit tablosudur. Özet olarak kortikosteroidlerin kesilmesinden sonra ortaya çıkan üveit tablosu hafif non-granülomatöz bir ön üveit şeklinde olmakta ve genellikle sikloplejik ajanlara ve/veya aynı ilaca tekrar başlanmasına iyi cevap veren bir üveit şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Prostoglandin analogları(PGA): Bu ilaçlar esas olarak uveaskleral dışa akımı artırarak göz içi basıncını azaltırlar. Endojen prostoglandinlerin yüksek seviyelerde olduklarında göz içi inflamasyona sebep olduğu ve kan aköz bariyerini yıkımını uyardığı bilinmektedir. Her ne kadar topikal PGA bu yan etkileri azaltmak amacı ile tasarlansalar da, çeşitli çalışmalarda düşük oranlarda da olsa ön üveit tablosu oluşturdukları bildirilmiştir. PGA arasında latanoprost üveit ile ilişkisi en çok gösterilen ilaçtır. PGA bağlı gelişen üveitlerde, mekanizmanın proinflamatuar eikosanoidlerin stimulasyonunu içerdiği öne sürülmektedir. Ayrıca PGA’nın aközde ve gözyaşında IL-1 ve IL-6 düzeylerini artırabilecekleri de gösterilmiştir. İlginç olarak PGA aktif ön üveitli olgularda kullanıldıklarında üveitik reaksiyonu artırıcı etki göstermemektedirler. Brimonidin: Genel olarak güvenli ve iyi tolere edilebilen bir selektif α2adrenarjik reseptor agonistidir. Fakat özellikle ileri yaşta ki olgularda kronik kullanımda gözlenen ve ilaca başlandıktan sonra geç dönemde ortaya çıkan granülomatöz bir ön üveite neden olduğu bildirilmektedir.

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

385

Intraoküler İlaçlar Anti- VEGF ilaçlar: Anti-VEGF ajanlar (ranibizumab,bevasizumab, pegaptanib, aflibersept) vasküler endotelyal büyüme faktörünün aktivitesini inhibe eden ilaçlardır. Retinan çeşitli hastalıklarının tedavisinde kullanılmaktadırlar. Geniş kapsamlı çalışmalarda güçlü bir güvenlik profiline sahip oldukları gösterilse de bu ajanların göz içi enjeksiyonları ile ilişkili üveit olguları bildirilmiştir. Genellikle anti-VEGF ajanlara sekonder gelişen üveitler hafif ve geçici olmaktadır. Fakat nadir de olsa ciddi göz içi inflamasyonuna da rastlanabilmektedir. Bu ajanlarla özellikle de bevasizumabın intravitreal uygulamaları sonrasında gelişen akut oküler inflamasyon iyi bilinen ve potansiyel olarak ciddi bir komplikasyondur. Hastalar tipik olarak enjeksiyonu takip eden 24 saat içinde başlayan görmede azalma ve uçuşma şikâyetleri ile başvurabilmektedirler. Vitreus hemorajisi ve endoftalmi ile ayırıcı tanısı önem arz eden bu olgularda vitre içinde psödogranülomatöz hücresel presipitatlar bulunabilmektedirler. Topikal ve sistemik steroidlere cevap yavaş ancak olumludur. Bevasizumabın, diğer anti-VEGF’lere göre üveit açısından daha fazla risk taşıdığı öneri sürülmektedir. Bunun nedeni taşıdığı ek Fc komponenti ve buna karşılık gelen protein yüküdür. Aflibersept ile yapılan çalışmalarda ise daha az üveit reaksiyonuna neden olduğu yönünde ön bulgular mevcuttur. Triamsinolon asetonit(TA): Göz içine enjekte edilebilen kristalize bir kortikosteroid olan TA non-enfeksiyöz arka, intermediate, panüveit gibi birçok arka segment hastalığının, makuler ödemin çeşitli formlarının tedavisinde kullanılmaktadır. Paradoksal olarak intravitreal enjeksiyon sonrası non-enfeksiyöz veya steril endoftalmi şeklinde şiddetli inflamasyon gelişen olgular bildirilmiştir. Olgular konjonktival hiperemi olmaksızın ön üveit(hipopyonlu) ve orta-şiddetli vitrit ile karakterize bir tablo ile karşımıza çıkabilmektedirler. Bu inflamatuar cevabın ortaya çıkma insidansı çeşitli kaynaklarda %0,5 ile %9,7 olarak verilmektedir. Enjeksiyondan 1-3 gün sonra başlayan ağrısız görme kaybı bu olgularda ana semptomdur. Bu semptomlar ve bulgular topikal ve sistemik kortikosteroidlere çok iyi cevap verirler. Bu olgularda en ufak bir enfeksiyöz endoftalmi şüphesi mevcut ise intravitreal antibiyotik tedavisi akılda bulundurulmalıdır. Bu olgularda TA parçacıklarının ön kamaraya geçmesi ile oluşan, baş pozisyonu ile yer değiştiren hipopyonlu psödo-endoftalmi tablosundan da ayırt etmek gerekmektedir. Bu klinik tablonun ortaya çıkma sebebinin TA’nın bazı preparatlarında mevcut olan koruyucu ve ek maddelere karşı oluşan inflamatuar reaksiyon olduğu kabul gören görüşlerden bir tanesidir. Ancak koruyucu içermeyen preparatlarda da yine steril endoftalminin görülmeye devam etmesi başka mekanizmalarında bu inflamatuar süreçte rol oynadığını göstermektedir. Antibiyotikler: Hemen hemen bütün antibiyotikler göz içi verildiklerinde genellikle geçici ve hafif bir üveitik reaksiyon tetikleyebilmektedirler. Fakat yüksek dozlarda ağır toksisite ve uzun süreli inflamasyona neden olabilmektedirler.

386

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

Aşılar BCG: Bu aşı sonrasında gelişen akut bilateral granülomatöz veya nongranülomatöz ön üveit olguları sıklıkla bildirilmiştir. Bu olgular topikal steroidlere iyi cevap veren olgular olmaktadırlar. Bu olgularda aynı zamanda reaktif artrit gibi sistemik bulgularda bulunabilmektedir. Nadir olarak görülseler de aşılama sonrasında panüveit, koryoretinit olguları da bildirilmiştir. BCG aşısına karşı oluşan inflamatuar cevap oluşumunda hipotezlerden birisi BCG aşısının melaninin indüklediği üveit için bir adjuvan vazifesi gördüğüdür. Bu hipotez hayvan deneklerinde yapılan üveit modellerinde ölü tüberküloz basillerinin veya uveal dokuların tek başlarına inflamasyonu indükleyemediği ancak beraber verildiklerinde şiddetli bir inflamatuar cevap oluştuğunun gözlenmesi ile güç kazanmıştır. Tüberkülin deri testi: Panüveit, multifokal koroidit, seröz retina dekolmanı gibi çeşitli üveitik reaksiyonlar bu testin yapılmasından sonra bildirilmiştir. Genellikle testten günler haftalar sonra ortaya çıkması gecikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonu kaynaklı olduğunu düşündürmektedir. Hepatit B: Aşılamadan sonra ortalama 3 gün(1-15) içerisinde başlayan bir üveit tablosu söz konusudur. Olguların en az yarısında ilk aşıdan sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir. Yine olgulaın %75’inde grip benzeri sistemik bulguların olduğu gözlenmiştir. Üveit mekanizması halen tam anlaşılamamakla beraber immün kompleks reaksiyonu veya gecikmiş tipte hipersensitivite reaksiyonu olduğunu ileri süren araştırmacılar vardır. Sonuç Sonuç olarak ilaçlara bağlı üveitler nadir bir hastalık grubudur. Sistemik, topikal, intraoküler ilaç uygulamaları veya aşılar sonrasında üveit gelişebilmektedir. Fakat çoğu ilaç için halen kesin kanıtlar elimizde mevcut değildir. En sık görülen klinik bulgu ön üveit olmaktadır. Bu nedenle yeni ortaya çıkan ön üveit ile başvuran hastalarda yeni başlanan ilaçların sorgulanması önem arz etmektedir. İlaca bağlı üveitler fark edildiklerinde, sorumlu ilacın kesilmesi ve yerinde anti-inflamatuar tedavi ile çoğu zaman prognozu iyi bir hastalık grubudur.

KAYNAKLAR 1. Akingbehin T, Villada JR, Walley . Metipranolol-induced adverse reactions: I. The rechallenge study. Eye (Lond) 1992; 6(Pt 3):277–279 2. Beck RW, Moke P, Blair RC, Nissenbaum R: Uveitis associated with topical betablockers. Arch Ophthalmol 1996;115:1181–1182 3. Broekhuyse RM, Kuhlmann ED, Winkens HJ: Experimental autoimmune anterior uveitis (EAAU), III. Induction by immunization with purified uveal and skin melanins. Exp Eye Res 1993;56:575–583, 4. C. Stephen Foster, Albert T. Vitale - Diagnosis and Treatment of Uveitis,2nd edition

İLAÇLARA BAĞLI GELİŞEN ÜVEİTLER

387

5. Chang JH, McCluskey P, Missotten T, Ferrante P, Jalaludin B, Lightman S. Use of ocular hypotensive prostaglandin analogues in patients with uveitis: does their use increase anterior uveitis and cystoid macular oedema? Br J Ophthalmol 2008;92:916–921 6. Cunningham ET Jr, Zierhut M. TNF inhibitors for uveitis: balancing efficacy and safety. Ocul Immunol Inflamm 2010;18:421–423 7. Fraunfelder FT: Drug Induced Ocular Side Effects and Drug Interactions. Philadelphia, Lea and Febiger, 1989, pp 617–618 8. Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Drug-induced uveitis. Incidence, prevention and treatment. Drug Saf.1997;17:197-207 9. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Jensvold B. Scleritis and other ocular side effects associated with pamidronate disodium. Am J Ophthalmol 2003;135:219–222 10. Georgopoulos M, Polak K, Prager F, Prunte C, Schmidt-Erfurth U. Characteristics of severe intraocular inflammation following intravitreal injection of bevacizumab (Avastin). Br J Ophthalmol 2009;93:457–462 11. Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Do tumor necrosis factor inhibitors cause uveitis? A registry-based study. Arthritis Rheum 2007;56:3248–3252 12. London NJ, Garg SJ, Moorthy RS, Cunningham ET. Drug-induced uveitis.J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Mar 25;3(1):43. 13. Moorthy RS, Valluri S, Jampol LM. Drug-induced uveitis. Surv Ophthalmol 1998;42:557–570 14. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al: A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;30:239–245, 15. Nussenblatt RB, Palestine AG, Uveitis Fundamentals and Practice.Yearbook Medical Publishers, Chicago, 1989 16. Ramos-Casals M, Roberto Perez A, Diaz-Lagares C, Cuadrado MJ, Khamashta MA. Autoimmune diseases induced by biological agents: a doubleedged sword? Autoimmun Rev 2010; 9:188–193 17. Taban M, Dupps WJ, Mandell B, Perez VL. Etanercept (enbrel)- associated inflammatory eye disease: case report and review of the literature. Ocul Immunol Inflamm 2006;14:145–150 18. The Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group in collaboration with the AIDS Clinical Trials Group; Long-term follow-up of patients with AIDS treated with parenteral cidofovir for cytomegalovirus retinitis: the HPMPC peripheral cytomegalovirus retinitis trial. The studies of ocular complications of AIDS research group in collaboration with the AIDS clinical trials group. AIDS 2000;14:1571–1581 19. Tilden ME, Rosenbaum JT, Fraunfelder FT. Systemic sulfonamides as a cause of bilateral, anterior uveitis. Arch Ophthalmol 1991;109:67–69

BÖLÜM 4

ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

389

I. TEDAVİYE YAKLAŞIM

GENEL DEĞERLENDİRME

Dr. Yılmaz Özyazgan

Üvea dokusunda iltihapla ilişkili pataloji görülen her hastayı, göz hekimliği pratiğinde, günlük rutin muayene işlemlerinden kısmen ayrıcalıklı bir konumda tutmak, değerlendirmek ve izlemek gerekmektedir. Hastalarını genel göz polikliniği ortamında karşılayan bir merkezde üveit tespit edilenler arasından bir grubu hastalığına ilişkin ilk kez bilgileniyor olabilir. Diğer bir gurup ise göz dışı sistemik tarama yapılırken üveit olup olmadığına dair konsülte edilmek ya da sistemik hastalığına ilişkin var olan üveiti takip edilmek üzere gelebilir. Bunların dışında üçüncü bir gurup olarak da, bir süredir bilinen ve tanı konulmuş üveiti olup ciddi sorunları nedeniyle çözüm aramak için farklı hastane ve hekimleri dolaşan hastalardır. Üveit bulgusu olup da bu üç farklı olasılıktan biri ile karşımızda olan her hastada, öncelikle durumun acil tedavi veya yardım gerektirip gerektirmediği konusu açıklığa kavuşturulur ve gerekenler yapılır. Sonrasında ise bilgi isteniyorsa ilgili hekime ya da hastaya gerekli detaylar iletilir. Tedaviye devam etme ve takip konusu hasta ile hekim arasında karara bağlanacak olursa, belirli plan ve protokollar çerçevesinde değerlendirilmek üzere hasta rutin poliklinik akışından ayrılmalıdır. Üveitli hastaların çoğunluğu, hekimle teması başladığından itibaren, her nedense hızla ve sabırsız bir şekilde durumunun detaylarını açıklayacak net bilgiler alma ve hastalığının teşhis edilmesini yani bir anlamda kesin tanı konulması beklentisinde olmaktadır. Ayrıca kısa sürede tedavi olabileceğini ve hastalığın tamamen ortadan kaldırılacağını hissetmek ve duymak istemektedir. Üveitli hastalarla hekim arasında sık sık yaşanan bu karmaşayı azaltmak için özellikle hasta ile ilk karşılaştığımızda ve keza planlanmış program dahilinde sürekli izlenmekte olanlarda ise ara vizitler esnasında, tanı ve tedavi bağlantılı yaşanabilecek olası zorluklar ve değişkenlikler konusunda, hastayı bilgilendirmemiz son derece doğru ve yerinde bir yaklaşım olacaktır. Göz hekimliği tarafından duruma bakıldığında ise üveitli hastaların çoğunluğunda, özelliklede önemsenecek bir oranında, kısa sürede tanı konamayacağı, farklı disiplinlerden zaman zaman konsültasyonlara ihtiyaç

390

GENEL DEĞERLENDİRME

duyulabileceği ve etkin tedavi sisteminin kurulması için ciddi uğraş verilmesi gerekeceğinin bilincinde olmalıyız. Ayrıca kısa, orta veya uzun süreli olabilen takibe gereksinim duyulabileceği izleme planlarımızı buna göre revize etmemiz gerekebileceği yönünde hazırlıklı olmalıyız, Öncelikli beklentilerimiz ilk sırasında görmenin en iyi seviyelerde tutulması ve hasar oluşumunun engellenmesi olması gerektiği konusunu daima hatırlamalıyız. Hatta bazı kritik ve sorunlu vakalarda uzun sürede gözü muhafaza edebilmenin dahi planlarını yapmamızın gerekebileceğini unutmamalıyız. Yani üveitli hasta ile hekim ilişkilerinin bazen sık bazen daha seyrek olarak uzun süre devam edeceği gerçeğini, daha işin başlangıcında iken, iki tarafında kabullenmesi gerekmektedir. Bu arada hekim bir taraftan tedavi uygulaması için plan ve program yaparken diğer taraftan hastasını, hastalığı konusunda eğitmesi, bilgilendirmesi ve görme kaybıyla ilgili riskli durumlara karşı hazırlaması son derece önemlidir. Takip yaptığımız olguların arşivimizdeki dosyaları üzerinden basit bir sayısal analiz yapacak olursak ilk kez karşılaştığımız ve elinde hastalığına ilişkin verisi olmayan ancak üveit bulgusu tespit edilenler arasında, oran olarak küçük olsa da, kesin tanı koyduğumuz ve detaylarına hakim olduğumuz üveitli hastalar olmaktadır. Çoğunluğunda ise ilk vizitlerde ancak üveitin göz dokularındaki yerleşimi hakkında detaylı malumatımız olabilmekte ve olası bir tanıyı ortaya çıkarmak üzere basitten başlayıp daha detaylı olanlara doğru uzanan çok yönlü tetkikleri başlatıyoruz. Gerek duyulduğu hallerde diğer branşlardan hızla konsültasyon istiyoruz. Bu arada tanıyı tam belirleyemeden ve tetkikleri devam ederken tedavi için, ki bazen agresif olarak, girişimleri başlatmak zorunda kaldığımız hastalar da olmaktadır. Tanı konma aşamasında veya idyopatik dediğimiz yani tanı için isimlendiremediğimiz gurupta bulunanlarda yada kesin kesin tanı alanlarda, yani üveitli hastaların tümünde, vereceğimiz etkene yönelik ve non-spesifik her türden tedaviler arasından seçim yaparken etkinliği, yan etkileri ve ekonomik boyutlarını da göz önünde bulundurmak yani üzerinde çok yönlü değerlendirme yapmak durumunda olduğumuzu göz ardı etmemeliyiz. Bir başka ifadeyle en etkin tedaviyi en ekonomik şartlarda ve minimal ya da hiç yan etki oluşturmadan kullandırma ve bulma çabası içinde olmalıyız. Dolayısıyla tedavi başlangıcında ve keza devam ettiği sürece kullandırılacak ilaçların seçilmesine, değiştirilmesine ve sonlandırılmasına karar verilirken genelde her hasta için bir yol haritası oluşturmamızda ve ciddi sorunlar karşımıza çıkmadıkça sapmalar yapmadan, kesintiler oluşturmadan yolumuza devam etmemizde yarar vardır. Gerek hastalığın başlangıç gerekse ileri aşamalarında olsun ilk viziten itibaren devam eden izleme esnasında tedavi verilmesi gündemde olduğu sürece, özellikle de rutin tedavi uygulamalarımız esnasında aşağıda sıralanan sorulara, aralıklarla tekrarlayarak cevap bulmamız, tedavinin seyrinin kontrolde tutulması ve alınacak sonuçların sağlıklı değerlendirilmesi için yararlı olacaktır;

GENEL DEĞERLENDİRME

• • • • • •

391

Tedavi edilen nedir? Tedavide ne kullanılacaktır? Tedaviden beklenen nedir? Tedavi etkinliğini ölçecek nedir? Tedavi veriliş yolu ne olacaktır? Tedaviye ne kadar süre devam edilecektir?

Her hasta için, bu soruları cevaplandırarak, oluşturacağımız düzgün bir yol haritası; uygulamalarımızın daha doğru ve bilimsel bir zeminde yürütülmesine, önümüze çıkabilecek türlü sorunları daha kolay aşmamıza ve nihai olarak ulaşmak istediklerimize daha emin adımlarla yaklaşmamıza olanak sağlayacaktır. Uygulanması kararlaştırılan ve planı yapılan ilaç veya ilaçlarla tedaviye başlarken elde edilebilecek fayda ve oluşturabileceği yan etki konusu öncelikle hastanın yaşı, genel sağlık durumu ve gözdeki tutulumun detayı göz önüne alınarak irdelenmelidir. Şüphe edilen durumlarda veya hastadan alınan anamnez doğrultusunda riskli şartların doğabileceği hissedildiğinde, genel sağlık durumu için, detaylı değerlendirme ve konsultasyonlar ivedilikle istenmelidir. Tedavi konusunda hastanın bilmesi gereken bazı ön bilgiler < tedavinin kısa sürede sonlanamayabileceği ve bir süre devam edebileceği, ilaçların düzenli alınması gerektiği, doz ayarlamasına uyulması, ilaç temininin kesintiye uğramaması ve diğerleri > sözlü olarak izah edilmeli ve hatta yazılı olarak verilmelidir. Ayrıca ilaçların kullanılmaya başlamasıyla görülebilecek bazı yan etkiler < Hiperglisemi, hipertansiyon, lökopeni, trombositopeni, KC ve böbrek toksisitesi, hirsutizm, libido azalması, azospermi, kilo artışı ve diğerleri > detaylı olarak anlatılmalıdır. Ortaya çıkabilmesi muhtemel tokisitelerin farkında olabilmek ve tespit edebilmek için rutin tetkikleri yaptırması konusunda ciddi bir şekilde uyarılmalı ve periyodik olarak tekrar edilmesi gereği ve şikayetleri olmasa dahi kontrol vizitlerine gelmesi gerektiğine dair de ikaz edilmelidir. Tedavi kararı verilip ve kullanılacak ilaçlar tespit edildikten sonra doz ayarlamaları yapılır, nasıl kullanacağı konusunda aydınlatılır ve izahat verilir. İlaçların hastane şartlarında uygulanacak olanları organize edilir ve evde kullanılacaklar ise verilen izahatlar doğrultusunda hasta tarafından kullanılmaya başlanması önerilir. Tedavi başlanmasının akabindeki gelişmeleri yakından izleyebilmek adına önceleri kısa aralıklarla rutin izleme planlanmalıdır. Yeni başlayan sineşi oluşumu, hipopyon, fovea üzerinde eksudasyon varlığı, sekonder nedenlerle oküler basıncın çok yükselmesi gibi bazı özel durumlarda hastaların günlük kontrol edilmesi dahi gerekebilir Tedavi için verilen bir kısım ilaçların kısa sürede etki göstermesi beklenirken bazıların etkilerini görmek uzun süreye yayılabilir. Diğer taraftan ilaçların etkilerine ilişkin detaylı bilgimiz var ise de

392

GENEL DEĞERLENDİRME

cevapların kullanan kişiye göre değişebileceğini de unutmamalıyız. Ayrıca tedavi için başlanan bazı türden ilaçların sonuçlarını hemen göreceğiz diye aceleci davranmamalıyız ve ilacın etkinliğini kısa sürede yargılamaya kalkmamalıyız Keza aynı bir ilacın beklenen etkisini benzer tanıları olan hastalarda dahi aynı derece ve hızda bazen görmeyebiliyoruz. Yani tedaviye cevap konusunda hastalar arasında mukayese yönüne gitmemeliyiz. Dolayısıyla, üveitlerin tedavisinde çoğunlukla nonspesifik tedaviler kullanıldığından, başlanan tedaviler için kısa sürede cevap vermiyor diye olumsuzluğa kapılmamalıyız, değişimi düşünmemeliyiz ve bir süre sabırla beklemeliyiz. Tedavi uygulamalarında kullanılan ilacın etkinliğine ilişkin ya da inflamasyonun baskılanması yönünde alacağımız sonuçlarla ilgili değerlendirmeden çıkacak olumlu ya da olumsuz yorumları etkileyebilen unsurların hayli fazla olması nedeniyle bazen beklentilerimizin karşılanamayacağını unutmamalıyız ve hemen hayal kırıklığı yaşamamalıyız. Karşılaşılan bu durum konuyla uğraşılan birçok yerde yaşanmaktadır. Hatta çözüm ararken bazen başvurduğumuz klasik kitap bölümleri ve makalelerde dahi kesinleşmiş tedavi protokolleri her tanı için net olarak verilemiyor ve olgular üzerinden önerilerin yer aldığını görmekteyiz. Bu durum tedavi uygulamalarında standardizasyonu güçleştirmekte ve üveitlerin tedavisinde algoritma oluşturmanın ne kadar zor olduğunu göstermektedir. Bu nedenle tedavinin devamlılığı, durdurulması ve ilaçların değişimi çoğunlukla hekimin tecrübe ve deneyimlerine kalmaktadır. Hekimler için üveitlerin tedavisiyle bağlantılı hatırda tutması gereken ana ilke, daha karar aşamasında iken, tedaviden ne beklendiği açık ve net bir şekilde ortaya konarak tüm planların bunun gerçeklemesi yönünde yapılmasıdır. Bir başka ifadeyle; tedavi başlanırken hedeflenen öncelikli kazanımımız ne olmalıdır ve sonrasındaki beklentilerimiz nasıl sıralanmalıdır? Yani yapacağımız girişimden ilk sonuçlar olarak neler görmek istiyoruz ve sonrasında elde etmek istediklerimizin sıralaması nasıl olmalıdır? Hedeflediğimiz kazanımlarımıza ulaşmak için ilk etapta ortamda var olan sorunun detayını, ciddiyetini ve riskini görmeliyiz. Mevcut sorunla ilişkili tatmin edici bilgilere ulaşır ulaşmaz çözüm için derhal ve hızlı bir şekilde hareket başlatmalıyız. Söz konusu sorunu yok edecek ve ortamda normalleşmeyi sağlayacak yönde elimizdeki imkan ve enstrümanları gerektiği ölçüde harekete geçirir ve devreye sokarız. Sorunun hedeflenen öncelikli kısmında çözüm belirtileri başlayınca sıralamada bekleyen diğer ikincil unsurlar için kısa ve uzun vadede çözüm getirecek girişimlerimizi başlatırız. Var olan sorunun çok yönlü özellikleri ile eldeki imkanların çözüme yapacağı katkı gücü arasındaki dengede çözüm tarafının galip gelmesi için uğraş verilmektedir. Bu karmaşık ve bilinmeyenleri çok olan uğraş esnasında hekimin konu üzerindeki deneyimli olması da ciddi avantajlar sağlamaktadır. Nihai olarak sorunda bir şekilde çözüme gidilmektedir. Lakin süreç göz dokularında hasarsız ya da mümkün olan

GENEL DEĞERLENDİRME

393

en az hasarla bitirilebildiği ölçüde başarıya ulaşılmış olacaktır. Üveit tedavisinde kurgulanan yöntemin ana fikrine ilişkin Tıp dışından basit bir örnekleme yapacak olursak; ortamda alev almış bir nesne ile karşılaştığımızda öncelikle alevleri bastırıp yok etmeye ve sonrasında ise alevlere yol açan unsurları etkisizleştirerek yeniden alevlenme olmamasını sağlamaya çalışmaktayız. Tedavi işlemlerini basitten başlayarak alacağımız sonuçlara göre daha kompleks ve kombine uygulamalar haline getirebiliriz. Oldukça dirençli durum söz konusu olduğunda ise daha başlangıç aşamasında iken hayli agresif uygulamalarla tedaviye giriş yapılır ve durumun sakinleştiği ölçüde daha basit uygulamalara doğru geçilir. Agresif uygulamalarda ikili hatta üçlü kombine ilaçlar dahi kullanılabilir. Unutulmaması gereken tek şey olumsuzluklar karşısında pes edilmeden alternatif çözüm araçlarının bulunup devreye sokulmasıdır. Üveitlerde tek ve nihai hedef mevcut görme kapasitesinin korunması ve kaybedilmemesidir. Bunu sağlayan yani görsel işlevleri sağlayan ana elamanlardan özellikle pigment epitel, fotoreseptörler ve uzantısı optik siniri hasarsız veya minimal hasarda tutacak şartları sağlamaktır. Ayrıca görsel aksı açık tutmak için gereken ve ihtiyaç duyulan tüm tedbirler de alınmalıdır. Üveitlerde tedavi amaçlı yaklaşımlar iki ana gruba ayrılmaktadır. 1- Medikal tedavi 2- Cerrahi girişimler Medikal Tedavi Uvea dokusundaki inflamasyonlar, altta yatan ve ortaya çıkışında rol oynayan unsurlara göre; infeksiyöz etkenlere bağlı üveitler ve infeksiyöz etkenlere bağlı olmayan üveitler şeklinde iki ana guruba ayrılmaktadır. İnfeksiyöz etkene bağlı üveitler arasında göze sınırlı kalanlar olabildiği gibi çoğunlukla sistemik hastalıklar eşliğinde görülebilmektedir. Etkenin spesifik izolasyonu çoğunlukla mümkün olmuyorsa da bazı yardımcı testler ve klinik görünüme göre rahatlıkla tanı konulmaktadır. Bu gurup üveitlerde etkene yönelik spesifik tedavilere öncelik verilmektedir. Mamafi anti-inflamatuvar etki sağlamak amacıyla lokal ve sistemik steroidlerin kullanımına da yer verilmektedir. Bu gurupta yer alan ve sistemik hastalıklarla ilişkili olanlarda özellikle tedavinin uzun süreceği ve sistemik risk görüldüğü durumlarda ilgili birimlerden yardım alınmaktadır. İnfeksiyöz etkene bağlı olmayan üveitler gurubunda da keza göze sınırlı olanlar daha yüksek bir oranı oluştururken sisitemik hastalıklar eşliğinde de görülenlerde ciddi sayılarla ifade edilmektedir. Bu guruptan yer alan üveitler arasında sistemik hastalıklarla ilişki kurulamayanlar idyopatik olarak da adlandırılabilmekte ya da özel görünümlü üveitler şeklinde isimlendirilebilmektedir. Bu gurupta

394

GENEL DEĞERLENDİRME

değerlendirilen üveitler için sorumlu infeksiyöz etken olmadığı için nonspesifik tedavi yani daha çok immün sistem baskılayıcı ilaçları kullanıyoruz. Bu gurupta yer alan üveitler için özellikle başlangıç döneminde klasik yöntem olarak lokal ve sistemik steroidlerle tedaviye başlıyoruz. Klinik tablonun dururumu ve eşlik eden sistemik hastalığın tanımına göre immün sistem üzerine etkili ilaçlarlı ilave etmeye başlıyoruz. Sistemik steroidlerle immün sistem üzerine etkili ilaçların kombine edildiği durumlarda tedavinin seyrine göre steroidleri devreden çıkarmaya çalışıyoruz. Immün sistem üzerine etkili ilaçlarda özellikle hastalığın şiddetine göre ikili üçlü kombinasyonlara gittiğimiz durumlar dahi olabiliyor. Klinik tablonun sakinleşmesiyle steroidleri sonlandırmaya gitmemize rağmen immün sistem üzerine etkili ilaçları oldukça uzun süre kullanma durumunda kalabiliyoruz. İmmünosüresif ilaçların sonlandırılması konusunda özel ve standart protokollar mevcut olmayıp daha çok hekimin deneyimleri doğrultusunda tedavi sürdürülmektedir Medikal tedavide amaç; varsa spesifik etkeni ortadan kaldırmak, spesifik etken yok ise nonspesifik antiinflamatuvar etki oluşturarak inflamasyonu baskılamak dolayısıyla doku hasarına engel olmaktır. 2-Cerrahi Girişimler Cerrahi girişimler de ise; temel hareket noktası inflamasyonun ya da kullanılan ilaçların etkisiyle göz dokularında meydana gelebilecek hasarlı kısımları temizlemek, optik aks ve makula önündeki engelleri kaldırmaktır. Keza kullanılan ilaçlar ve diğer nedenlerle hümör aközun normal drenajı bozulduğu ve GİB yükseldiği durumlar için filtran cerrahi ya da diğer yöntemler kullanılarak basınç düşürülmeye çalışılmaktadır. Ayrıca irisle lensin çepeçevre yapışarak anüler sineşi meydana gelmesi gibi pupiller blok oluşmasına yol açan durumlarda cerrahi ya da YAG laser yardımı ile iridektomi yapılmaktadır. Sonuç olarak tedavi planlanması ve standardizasyonu için azami titizlik gösterilmelidir. Tedaviden elde edilecek fayda, ilaçlarla oluşturulması muhtemel yan etkilerle meydana gelecek hasarların çok önünde olmalıdır. Planlanan tedaviler başlandıktan sonra aceleci davranılarak kısa sürede tedavi değişimine gidilmesi düşünülmeyip, başlanan tedavide bir süre sebat edilmesi için gayret sarf edilmelidir. Başlanan tedavinin devamlılığı ve ilaçların temini için hasta sürekli uyarılmalıdır. Yan etkilere yönelik rutin tetkikler ihmal edilmemelidir. Her hasta başlı başına işlem gerektirdiğinden, tedavi başlandıktan sonra gerekli hamle ve çekilmeler için takipler periyodik, sık aralıkla, dinamik zeminde ve sabırla yapılmalıdır.

395

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

II. İLAÇLAR VE UYGULAMA YOLLARI

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Dr. Füsun Uzunoğlu

Topikal İlaç Kullanımının Farmakodinamik ve Farmakokinetiği: Bir ilaç vücuda girdiği andan itibaren, vücut hemen ilaç üzerinde çalışmaya başlar: Emilim, dağılım, metabolizma (biotransformasyon) ve atılım. Bunlar farmakokinetik alanının süreçleridir. İlaç aynı zamanda vücut üzerinde etki yapar. Bu etkinin anahtar kavramı ilaç reseptörüdür, çünkü reseptör ilaç etkisinin selektifliği ve ilaç-etki arasındaki kantitatif ilişkiden sorumludur. İlaç etkisinin mekanizmaları, farmakodinamik alanının süreçlerldir. İlacın vücuda alınmasından sonra geçen süre içindeki olaylar, bu iki süreç üzerinden anlaşılırlar. Göz, kan - retina, kan - aköz ve kan - vitreus bariyerleri nedeniyle vücudun diğer dokularından izole edilmiştir. Bu anatomik izolasyon, bazı çok özel farmakolojik ve farmakokinetik sonuçlar oluşturur. Otonom sinir sitemi, enflamasyonlar ve enfeksiyonlar için, göz bir laboratuardır. Başka hiç bir organ bu kadar kolay ulaşılabilir ve izlenebilir değildir, ayrıca ilaçların kullanımı için de bazı özel fırsatlar sunar. Sistemik olarak alınan ilaçlara uygulanan klasik farmakokinetik kurallar, tüm oftalmik ilaçlara uygulanamaz (Kaur ve Kanwar, 2002). İlaçların çoğu topikal olarak kullanılmaktadır fakat subkonjunktival, retrobulber ve diğer kullanımların da olması, kompartman analizinde farklı olasılıkları da beraberinde getirmektedir. Gözdeki ilaç tedavilerinin sonuçları ancak hayvan modellerinde, çoğunlukla da tavşanlarda incelenebilmektedir. İlaç Taşıma Stratejileri Bir çok topikal ilaç solusyon ya da suspansiyon formundadır. Ön segmente ulaşmak için esas yol, korneadır. Kornea, epitel - Bowman zarı - stroma Descemet zarı - endotel olacak şekilde beş kattan oluşmaktadır. Epitel hidrofobik, stroma hidrofilik ve endotel hidrofobiktir. O halde, korneaya ilaç penetrasyonu için trilaminer (hidrofobik-hidrofilik-hidrofobik) zarlar aşılmalıdır. İlaçların non iyonize formları, daha fazla lipofilik ve daha az hidrofiliktir. İyonize form ise daha

396

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

az lipofilik ve daha fazla hidrofiliktir. İlaçların iyonize ve non iyonize formları, belli bir PH için dengededir. Nötral form epiteli geçtikten sonra, formlar arasında geçişle, stromaya ve ön kamaraya penetrasyon sağlanır.

Tablo 1: Göz damlalarının olası emilim yolları--

(Chien et al, 1990, The Pharmacological Basis of Therapeutics)

Bazı formülasyonlar (jel, pomad, katı insertler, yumuşak lensler ve kollagen lensler) ilacın gözde kalış süresini uzatır. İlacın gözde kalış süresinin uzaması, emilimini arttırır. Oftalmik jeller, eriyici polimerlerin (selülozik eterler, polivinil alkol, karbopol, poliakrilamid, polimetilvinileter-maleik anhidrit, poloxamer 407 ve puronic asit) erozyonuyla ilaçları serbest bırakırlar . Pomadlar, genellikle maden suyu ve petrolatum bazlıdırlar ve antibiyotik, sikloplejik ve miyotik ilaçları taşırlar.

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

397

Lipozomlar ve mikropartiküller de ilaç taşıma sistemleri açısından yeni ufuklar getirmektedirler. Emilim İlaç damlatıldıktan sonra emilim hızı ve süresi, ilacın konjunktiva kesesinde ve prekorneal film tabakasında kalış süresine, nazolakrimal kanaldan atılmasına, gözyaşı proteinlerine bağlanmasına, gözyaşı ile doku proteinleri tarafından metabolize edilmesine, ve kornea ile konjunktivadan difüzyonuna bağlıdır (Lee, 1993). Topikal ilaç kullanımında ilacın yalnızca % 1-3’ü korneayı geçip intraoküler dolanıma katılabilmektedir. İlaç göze damlatıldıktan sonra sklera, limbus ve kornea yoluyla 20-60 dakikada ön kamarada en yüksek konsantrasyona ulaşır. Ön kamaraya geçen ilaç ise, humor aköz ile birlikte, uveaskleral ve trabeküler yollarla dolaşıma karışarak atılacaktır. Normal bir forniks, yaklaşık 7-30 mikrolitredir (μl). Piyasadaki damlaların tek damlası 25-35 μl dir. Bunun fazlası dışarıya taşacaktır. O nedenle iki farklı damla üst üste damlatıldığında ikinci damla birinciyi % 45 oranında yıkar. 2 dk sonra bu oran % 17 olur, 5 dakika sonra ise etkilemez. Konjunktival damarlar ve nazolakrimal kanaldan atılan damlalar, sistemik dolaşıma karışarak etki gösterebilirler. Normal bir kişide dakikada 1 μl gözyaşı yapılmaktadır. Böylece 1 dakikada gözyaşının % 10-15’i fizyolojik olarak yenilenmektedir. Gözyaşı nedeniyle, damlalar ilacın % 25’ine kadar dilüe olurlar. Yakıcı bir damla veya emosyonel faktörler gözyaşı salgısını arttırarak ilacın dilusyonunu arttırır. Genel anestezi, lokal anestetikler, ve gözlerin kapalı tutulması ise gözyaşı salınımını azaltırlar. Ön kamaradaki sıvı yaklaşık 104 dk sonra değişir. Bu nedenle ön kamara sıvısının yapımını azaltan ilaçlar ilacın etki süresini uzatır. İlaçlar göz içinde melanin ve çeşitli proteinlere bağlanırlar. Bu kompleksler, depo görevi yaparlar ve ilaç buradan yavaş yavaş salınarak, daha uzun süre etkisini gösterir. Bazı ilaçlarda ise, bu durum terapötik etkiyi azaltır. Bir çok damlanın arka segmente ulaşması, lens-iris gibi anatomik bariyerler ve vasküler sınırlar nedeniyle çok zordur. Ayrıca pupilladan ön kamaraya geçiş de zorluğu arttırır. Afak hastalarda epinefrinin makulada ödem yapıcı etkisi, iris-lens diaframının yokluğuna bağlıdır. Topikal Tedaviye Genel Yaklaşım Uveitlerde ilkin enfeksiyöz-nonenfeksiyöz ayırımı yapılmalı, sonra (bakteri, mantar, parazit ya da virüs) spesifik ajana yönelik tedavi başlanmalıdır. Uveitlerde enfeksiyöz ajana karşı bir konak (host) reaksiyonu (enflamatuar) oluşabilir, fakat bazı durumlarda ölü organizmalara, sekestre antijenlere karşı oluşmuş kronik bir

398

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

enflamasyon söz konusudur. Aslında immun cevap oluşturan birçok hastalık, bir mikro organizmaya bağlı moleküler benzerlik ya da poliklonal aktivasyonla başlamaktadır. Bu nedenle bu cevapların tümü gerçekte enfeksiyöz değildir ve bunların nonspesifik antienflamatuar ajanlarla tedavi edilmeleri daha doğrudur. Uveitlerde kullanılan topikal ajanların yatrojenik etkileri ile tedavi arasındaki denge iyi kurulmalıdır. Gözkapağı, konjunktiva ve kornea toksisitesi, ilaçlara aşırı duyarlık, kortikosteroide bağlı katarakt ve glokom, kortikosteroide bağlı herpes simpleks keratiti gibi enfeksiyonların aktivasyonu dikkatle izlenmelidir. Kortikosteroide bağlı glokom öyküsü ve steroidli damlaların sistemik etkisi de önemsenmelidir. Kortikosteroidler Steroidler, antienflamatuar etkileri nedeniyle 1951 yılından beri oftalmolojide, 1956 yılından beri de uveit tedavisinde kullanılmaktadırlar. Siklo-oksijenaz ve lipooksijenazı inhibe ettiklerinden, çok güçlü bir etkiye sahiptirler. Kendilerine özgü reseptörlerle hücre yüzeyine bağlanır, nukleusa ulaşır, DNA transkripsiyonunu etkiler ve RNA yapımını değiştirirler. Böylece hücre proteinleri etkilenir. En başta lenfosit ve nötrofiller etkilenirler. Topikal formları suspansiyon, solusyon ve pomad şeklindedir. Fosfat preparatları solusyon, asetat ve alkol preparatları ise suspansiyondur. Suspansiyon formları hem lipofilik hem hidrofilik oldukları için, normal korneadan rahatça penetre olurlar. Spesifik formüllere göre ön kamaraya penetrasyonları ve oluşacak antienflamatuar etkileri farklıdır. Bu etkiler ve oküler penetrasyon Tablo 2’de özetlenmiştir. Temel prensip, akut bir ön segment eflamasyonunda, penetrasyonu iyi bir ajan seçip, yoğun bir tedavi başlamaktır. Tedavinin başında saat başı ile günde 4 kez arası bir sıklık tercih edilmeli, gerekirse gece merhemle desteklenmelidir. Enflamasyona yanıt hızlıysa, tedavi de hızlı kesilebilir. Lazer flare metre (LFM) ölçümleri, dozun daha hızlı azaltılmasını sağlayarak, gereksiz kortikosteroid tedavisinden kaçınabilmeyi kolaylaştırır. Ayrıca steroide duyarlı hastalarda, nonsteroid antienflamatuar ajanlarla kombine edilerek, tedavinin daha kısa sürmesini sağlar. Kronik olgularda ya da enflamasyonun sık tekrarladığı olgularda, steroidler çok dikkatli azaltılmalıdır. Steroid bağımlılığına önlem olarak ilkin prednizolon veya deksametazon azaltılarak, daha sonra Florometalon, Rimexolon gibi daha hafif ve göz içi basıncını daha az etkileyen bir ajana geçilebilir. Tümüyle tedaviyi kesmeden önce gün aşırı tedavi gerekli olabilir.

399

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Tablo 2: Kortikosteroidli göz damlalarının anti-enflamatuar etkileri İlaç

Relatif antienflamatuar etki

Penetrasyon

Sık kullanılan formül (ticari adı)

Betametazon fosfat (solusyon)

% 0,1 (Betnesol)

+++

% 0,1 (Maxidex)

Deksametzon fosfat ( solusyon) alkol (suspansiyon)

Prednizolon asetat (suspansiyon)

Hidrokortizon † asetat (suspansiyon)

Medrizon (solusyon)

sodyum fosfat (solusyon)

Florometalon (suspansiyon)

Loteprednol etobonate (suspansiyon) Rimexolon (suspansiyon)

++++ +++

++++ +

++++ ++ /+++

% 0,1 (Cebedex, DexaSine, Onadron) % 1 (Pred forte)

% 1 (Norsol forte) % 2,5

% 0,1 – 0,5 (FML, Flarex, Efemoline) % 1 (HMS)

% 0,2, 0,5 (Alrex, Lotemax) %1 (Vexol)

† Hidrokortizon, intraoküler penetrasyonu 1,0 olan referans ilaçtır Oküler penetrasyon tahminleri, parametrelerin tavşan gö zündeki ölçümlerine göre yapılmıştır. (Ben-Ezra, Anterior Segment Intraocular Inflammation’dan modifiye edilmiştir)

Loteprednol etabonat, yeni kuşak “yumuşak” etkili steroidlere öncülük eden, korneada metabolize olan, böylece oküler ve sistemik yan etkileri minimalize edilmiş, prednizolon ve deksametazona alternatif potent bir steroid olarak, uveit tedavisinde yerini almıştır. Lotemax % 0.5, Alrex % 0.2, Zylet ( Loteptednol % 0.5 Tobramycine % 0.3), Lotemax pomad % 0.5 formları mevcuttur. Prednizon, prednizolon ve deksametazon gibi keton grubu steroidler toplumun %10’unda göz içi basıncı yükselmesine neden olurken, loteprednol etabonat gibi ester grubu steroidlerde bu farklıdır (%1). Çünkü keton grubu steroidler parçalanırken aktif steroid molekülleri ortaya çıkar. Oysa ester grubu olanlarda steroidi non-aktif parçalara bölen esterazlar daha düşük aktivitede steroidler açığa çıkarırlar ve bu düzeydeki metabolitler komplikasyon oluşturmazlar. Ayrıca katarakt oluşturma etkileri de daha düşüktür. Durezol oftalmik emülsiyon, (difluprednat % 0.05, Sirion therapeutics) post operatif oküler enflamasyon ve ağrıda etkili olduğu gösterilmekle birlikte, uveitlerde kullanımı FDA tarafından onaylanmayan yeni bir ilaçtır. Prednizolonun florinsiz bir türevidir.

400

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Tablo 3: Anterior segment intraoküler enflamasyon

(Ben-Ezra, Anterior Sement Intraocular Inflammation)

Akut ön uveitte Herpes zoster veya Herpes simpleksli ve asiklovir tedavisi altındaki hastalarda, steroid kullanırken çok tedbirli olunmalıdır. Bu hastalarda steroid bağımlılığı gelişebilir. LFM, enflamasyona cevabı daha iyi monitorize ederek, tedavinin steroid kullanılmadan devam edilebilmesi için yardımcı olmaktadır. Topikal kortikosteroidlerin sistemik emilimi bildirilmiştir. Özellikle 5 yaşın altında deksametazon pomadın oküler hipertansif etkisi gösterilmiştir.

401

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Midriyatik Ajanlar Tüm ön segment enflamasyonlarında midriyatik ajanlar kullanılmalıdır. 1+ hücre olan olgularda gece yatarken tropikamid yeterlidir. Fakat enflamasyon fazlaysa daha uzun etkili ajanlar kullanılmalıdır. Bu amaçla midriyatik ve sikloplejik etkili parasempatolitik ajanlar kullanılmaktadır. İlaçların arası pupillanın küçülmesine olanak sağlayacak ve dilate ve fikse pupilla oluşturmayacak şekilde olmalıdır. (Tablo 4, topikal midriyatik ajanlar ) Tablo 4: Topikal midriyatik ajanlar İlaç

Formül

Maksimal dilatasyon

Etki süresi Doz

Piyasa adı

(Atrosol % 1)

Parasempatolitik ajanlar Atropin sulfat

% 0.5, 1*, 2 ,4 30-40 dk

7-14 gün

1 kez

Homatropin

% 0,5, 2* 4

3 gün

1-2 kez

Skopolamin

Siklopentolat Tropikamid

% 0.25

20-30 dk

% 0.5, 1*, 2

30-60 dk

% 0.5, 1

40-60 dk 20-40 dk

5-7 gün 1 gün

4-6 saat

1-2 kez 1-3 kez

(Sikloplejin % 1)

4 kez

(Mydfrin % 2.5)

4 kez

Sempatomimetik ajanlar Fenilefrin

Hidroksiamfetamin

% 2.5, %10 %1

20-30 dk 25-35 dk

4-6 saat 4-6 saat

4 kez

(Tropamid % 1, 0.5)

* Rutin kullanım konsantrasyonu (Ben-Ezra, Anterior Sement Intraocular Inflammation’dan modifiye edilmiştir)

Siklopleji, silier kas spazmını da rahatlatır ve ağrıyı azaltır. Yeni başlamış arka sineşiler, anestezik damlatıldıktan sonra alt fornikste yarım saat bekletilen % 0,25 lik skopolamin, % 2 homatropin ya da %1 lik atropinle doyurulmuş bir tampon ile kırılabilir. (Resim 1: dilate pupilla ve açılmamış arka sineşiler ) Alternatif yöntem, sineşilerin en yoğun olduğu bölgeye subkonjunktival midriyatik enjeksiyonudur.

Resim 1: Dilate pupilla ve açılmamış arka sineşiler

402

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Non-Steroid Antienflamatuar İlaçlar (NSAEİ) Siklooksijenazı inhibe ederek araşidonik asitten tüm prostaglandinlerin prekürsörü olan endoperoksitlerin sentezini inhibe ederler. Bazıları da lipooksijenazı inhibe ederek, araşidonik asitten lökotrienlerin ve hidroperoksieikosatetrenoik asitlerin yapımını inhibe ederler. Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, üveitlerde ilk seçenek değildirler. Yine de, kortikosteroidlerin yan etki gösterdiği olgularda, indometazin göz damlaları, etkin steroidlere bile alternatif oluşturabilirler. Bir çalışmada, steroidle tedavi edilen grupta enflamasyon kontrolunda anlamlı üstünlük olmakla birlikte, 14 gün sonra bu farkın eşitlendiği gösterilmiştir. NSAEİ mevsimsel allerjik konjunktivitte, katarakt, şaşılık ve eximer lazer cerrahisinden sonraki enflamasyonda etkilidirler. Steroidler kesilirken oluşan steroid bağımlılığının önlenmesinde yardımcıdırlar. Virüs yayılımını tetiklemezler ve göz içi basıncını arttırmazlar. Topikal kullanımları, oral kullanıma göre daha etkilidir. Ayrıca, kornea ve konjunktiva üzerindeki analjezik etkileri nedeniyle uveitli hastaya rahatlama da sağlarlar. Argon ya da YAG lazer sonrasında, nonsteroid antienflamatuar ajanların (Diklofenak sodyum) antienflamatuar cevabın kontrolü için yeterli olduğu gösterilmiştir. NSAEİ ve piyasadaki formları Tablo 5’de özetlenmiştir. Antiglokom İlaçlar Uveitli hastalarda glokom ilaçları kullanılırken kardiorespiratuar yan etkiler unutulmamalıdır. Ayrıca, topikal tercihler yapılırken, literatürde bildirilen komplikasyonlar dikkate alınmalıdır Latanoprost ve anterior uveit arasında ilişki gösterilmiştir. Topikal prostaglandin analogları uveit ve geçirilmiş göz cerrahisi olan hastalarda relatif olarak kontrendikedir. Geçirilmiş uveit ya da göz cerrahisi öyküsü olmayan hastalarda da bu ilişki olasıdır. Brimonidin’in de uveitli hastalarda gecikmiş bir uveit atağına neden olabileceği gösterilmiştir. İlacın kesilmesiyle atak gerilemektedir. Antiviral İlaçlar Geniş bir antiviral ilaç spektrumu olmakla birlikte, uveitte kullanılan başlıca topikal preparat asiklovir (ACV) dir. Pomad formu (Zovirax % 3) günde 5 kez, ya da hastalığın durumuna göre daha az kullanılabilir.

403

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

Yeni jenerasyon topikal antiviral ilaçlar arasında gansiklovir oftalmik jel (Zirgan % 0.15) yine günde 5 kez kullanılabilir.

Tablo 5: Non-steroid antienflamatuar ajanlar (NSAID) ve preparatlar (*,**) Kimyasal sınıf

Jenerik isim

Sık kullanılan form (ticari isim)

Endoller

Endometazin

% 0.1 (Indocin, Indocolir)

Pirolo pirol grup

Ketorolak trometamin

% 0,5 (Acular, Acular PF), %0.4 (Acular LS)

Fenilalkaloik asitler

Fenilasetik asitler Propionik asitler Pirazolonlar

Arilasetik asit

Flurbiprofen Suprofen

Diklofenak

Bromfenak

Pranoprofen

Oksifenbutazon Nepafenac

% 0.03 (Ocufen) % 1 (Profenal)

% 0,1 (Voltaren ophta, Inflased ) % 0.09 (Xibrom) % 0.1 (Oftalar)

% 10 (Tanderil pomad) % 0.1 (Nevanac)

*Ocular Therapeutics Handbook, A Clinical Manual ve **Drug Class Review-July 2009 Ophthalmic Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs VHA Pharmacy Benefits Management Services and the Medical Advisory Panel

Özet Uveitlerde topikal tedavi, üveitin tüm yerleşim formlarında ön segment enflamasyonunu baskılamak ve üveitin sineşi, glokom gibi komplikasyonlarını engellemek amacıyla birinci seçenek olarak kullanılan tedavi şeklidir. Dozu ve seçilecek ilaç kombinasyonları hastaya göre değişmekle birlikte, en yaygın olarak kullanılan topikal ajanlar steroidlerdir. Steroid kullanımında başlangıçta sık ve potent formda ilaç kullanımı önerilir. Tedavinin erken kesilmesinden kaçınılmalıdır. Steroid bağımlılığı, sekonder glokom ve geçirilmiş herpetik enfeksiyonların oluşturacağı komplikasyonlar unutulmamalı, yarar-risk oranı dikkatle irdelenmelidir. Midriyatikler, NSAEİ, antiglokomatöz ve antiviral ajanlar da ön üveitlerde steroide ek olarak sıklıkla kullandığımız ilaçlardır.

KAYNAKLAR 1. Akbatur H, Şengün A. Uveitlerde tedavi In: Akbatur H, Şengün A eds. Behçet Hastalığı, Endoftalmiler ve Uveitler. Ankara, Atlas Kitapçılık, 2002: 59-81 2. Alimgil, L. Ön segment ilaç uygulamalarında farmakokinetik ve farmakodinamik, Topikal Uygulamalar In: İnternal tamponadlar ve göz içi ilaç uygulamaları. TOD Ankara Şubesi Akademik eğitim programı XX. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Ankara, Şahin Matbaası, 2000: 14-35

404

ÜVEİTLERDE TOPİKAL TEDAVİ

3. Arffa RC. Physiology In: Grayson’s Diseases of the Cornea, (4th ed), ed. Arffa RC, Mosby-Year Book, 1991: 6-32 4. Ben-Ezra D. Management of anterior segment intaraocular inflammation, Medical management, In Anterior Segment Intraocuar Inflammation Guidelines eds. David BenEzra, Ohni S, Secchi AG, Alio JL, London, Martin Dunitz, 2000:164-168 5. Buxton ILO. Pharmacokinetics and pharmacodynamics : The dynamics of Drug Absorption, Distribution, Action, and Elimination In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics eds. Brunton L L, Lazo JS, Parker KL, Philadelphia, Mc Graw_Hill Medical Publishing division, 2006: 1-39 6. Byles DB, Frith P, Salmon JF. Anterior uveitis as a side effect of topical brimonidine. Am J Ophthalmol. 2000;130(3):287-91 7. Chang JH, Cluskey P, Missotten T, Ferrante P, Jalaludin B, Lightman S. Use of ocular hypotensive prostaglandin analogues in patients with uveitis: does their use increase anterior uveitis and cystoid macular oedema? BJOphthalmol, 2008; 92:916-921 8. Drug Class Review-July 2009 Ophthalmic Nonsteroidal Anti Inflammatory Drugs VHA Pharmacy Benefits Management Services and the Medical Advisory Panel http:// multivu.prnewswire.com/mnr/durezol/34934/docs/34934-durezol_fact_sheet9-22.pdf 9. Fechtner RD, Khouri AS, Zimmerman TJ, Bullock J, Feldman R, Kulkarni P, Michael AJ, Realini T, Warwar R. Anterior uveitis associated with Latanoprost Am. J. Ophthalmol 1998; 126 (1):37-41 10. Fortuna E, Castanedo-Cervantes RA, Bhat P, Doctor P, Foster SC. Flare up rates with bimatoprost therapy in uveitic glaucoma, 2008; 146 (6):876-882 11. Frederick G. Hayden FG. Antiviral Agents (Nonretroviral) In Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics eds. Brunton L L, Lazo JS, Parker KL, 12. Philadelphia, Mc Graw_Hill Medical Publishing division, 2006: 1243-1272 Henderer JD, Rapuano CJ . Ocular Pharmacology In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics eds. Brunton L L, Lazo JS, Parker KL, Philadelphia, Mc Graw Hill Medical Publishing division, 2006: 1707-1737 13. Herbort CP, Bigar F, Pittet N. Usefulness of Laser Cell Meter (LFCM, Kowa FC-1000) for evaluating inflammation of the anterior chamber in clinical practice Klin. Monatsbl Augenheilk. 1991; 198(5):470-3 14. http://www.lemolecule.com/Lotemax/safety.html 15. Lee YJ, Park CY, Woo KI. Ocular hypertensive response to topical dexamethazone ointment in children. Korean J Ophthalmol. 2006; 20(3):166-70 16. Mauger TF, Craig EL. Havener’s Ocular Pharmacolgy, 6th ed., St Louis, Mosby, 1994: 294-319 17. Onofrey BE, Skorin L, Holdeman NR : Ocular Therapeutics Handbook, A Clinical Manual. Philadelphia, Lippincott Raven, 1998: 124 18. Sand BB, Krogh E. Topical indomethacin, a prostaglandin inhibitor, in acute anterior uveitis. A controlled clinical trial of nonsteroid, versus steroid anti-inflammatory treatment. Acta Ophthalmol (Copenh), 1991; 69(2):145-8 19. Schimmer BP, Parker KL. Hormones and hormone antagonists, in :Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics Ed. Brunton L L, Lazo JS, Parker KL, Philadelphia, Mc Graw Hill Medical Publishing division, 2006: 1587-161 >s

405

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

II. İLAÇLAR VE UYGULAMA YOLLARI

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

Dr. Sibel Kadayıfçılar, Dr. Bora Eldem

Subkonjonktival Uygulamalar Bu yöntemde konjonktiva ile Tenon arasına uygulanan ilacın skleral penetrasyon ve korneadan emilim yolu ile intraoküler etki sağladığı düşünülmektedir. Üveit tedavisinde subkonjonktival yolla uygulanan başlıca ilaç uzun yıllar boyunca kortikosteroidler olmuştur. Yan etkiler arasında subkonjonktival hemoraji, konjonktiva nekrozu,ve absesi yer almaktadır. Yoğun posterior sineşisi olan olgularda akut dönemde subkonjonktival adrenalin de uygulanabilmektedir ancak kardiyak yan etkiler akılda tutulmalıdır. Son yıllarda sirolimusun üveit tedavisindeki yeri intravitreal injeksiyonun yanı sıra subkonjunktival uygulama ile de araştırılmaktadır. Sub-Tenon Uygulamalar Sub-Tenon uygulama gözün arka segmentine etkin ilaç penetrasyonu sağlayabilen bir yöntemdir. İntermedier üveit, arka üveit ve üveitik makula ödemi olgularında özellikle inflamasyon tek taraflıysa tercih edilir. Kortikosteroidlerin sistemik yan etkilerini bu yol ile önlemek mümkündür. Bu yöntemde ilaç, periorbital dokunun alt dış kısmından orbita tabanına ya da üst dış kısımdan subTenon boşluğa uygulanır. En sık kullanılan ajan triamsinolon asetonid olup, 40 mg dozunda uygulanır. Etki süresi 3 ay civarında olup tekrarlanabilir. 40 mg metilprednizolon da diğer bir alternatiftir. İntermedier üveitli bir olgu serisinde perioküler steroidlere %67 oranında yanıt elde edilmiş ve görme keskinliği 2 sıra artmıştır. Yan etkiler arasında %30 oranında GİB artışı, katarakt ve çok nadiren oküler penetrasyon bildirilmiştir.

406

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

İntravitreal Uygulamalar Kortikosteroidler Optik sinir ya da makulanın tutulduğu görme kaybı tehdidi olan ağır arka üveit olgularında uygulanırlar.İntraoküler kortikosteroid uygulanacak olgularda enfeksiyöz üveit mutlaka ekarte edilmelidir. Enjeksiyon Üveit tedavisi ya da üveitik makula ödemi için en sık triamsinolon asetonid 0.1 ml’de 4-20 mg dozlarında kullanılmaktadır. Triamsinolon asetonidin etki süresi 3-6 ay arasında değişmektedir. En sık komplikasyonlar göz içi basınç artışı ve katarakt olup, enjeksiyona bağlı retina yırtığı, dekolman, vitreus hemorajisi ve enfeksiyöz ya da prezervan maddeye bağlı olduğu düşünülen steril endoftalmi riskleri akılda tutulmalıdır. Deksametazon fosfat da 0.4mg/0.1 ml dozunda intraoküler uygulanabilmektedir ancak etki süresi çok daha kısadır. İmplantlar İmplantlar uzun dönemde, yavaş ancak sabit dozda kortikosteroid salınımı ile intraoküler inflamasyonun sürekli kontrolünü sağlarlar. Üveit tedavisi için klinik uygulamada 3 adet steroid implant mevcuttur. Bunların ikisi flusinolon asetonid, biri ise deksametazon içermektedir. Retisert® (Bausch & Lomb, Rochester, NY) ağır enfeksiyöz olmayan arka üveit tedavisinde FDA onayı alan ilk implant olup, içerdiği 0.59 mg flusinolon asetonidi 30 ay boyunca salar. Biyoçözünür değildir, skleraya suture edilmesi gereklidir. Retisert implante edilmiş gözlerde 1.,2. ve 3. yıllarda inflamasyon nüksünde anlamlı olarak belirgin azalma saptanmıştır. Ancak, tüm fakik olgularda katarakt gelişmiş ve olguların 2/3’ünde göziçi basıncında anlamlı artış görülmüştür. Diğer yan etkilerin başlıcaları hipotoni, retina dekolmanı ve endoftalmidir.Bu implant ile yapılan en son çalışma MUST çalışması olup, infeksiyöz olmayan intermedier, arka ya da panüveit tedavisinde sistemik kortikosteroid ve gerektiğinde immunosupresif tedavi ile flusinolon asetonid implant tedavisi karşılaştırılmıştır. İmplant 122 hastaya, sistemik tedavi 121 hastaya verilmiş, 2 yıl sonunda implant ile ortalama 6, sistemik tedavi ile ortalama 3.2 harf görme artışı saptanmıştır.Çalışma sonunda implant grubunda %12, sistemik tedavi grubunda %29 oranında aktif üveit gözlenmiştir. Çalışma süresinde implant grubunda %80 göze katarakt ameliyatı gerekmiş, tedavi gerektiren artmış göz içi basıncı %61, glokom ise %17 oranında saptanmıştır. İluvien® (Alimera Sciences, Alpharetta, GA) yeni geliştirilen biyoçözünür silindirik bir poliimit tüp olup 0.19mg flusinolon asetonid içerir. Iluvien, kronik diabetik makula ödemi olgularında etkili bulunmuştur. Üveit olgularında kullanımı ile ilgili henüz literatürde yayın yoktur.

407

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

Ozurdex® (Allergan,Inc, Irvine, CA) biyoçözünür bir implant olup poliglaktik asit-koglikolik asit matriksinde 0.7 mg deksametazon içerir. Polimer çözündükçe yavaşça deksametazon açığa çıkar. 22Glik iğnesi olan bir sistemle göz içine uygulanmaktadır. İşlem öncesinde uygulanacak bölgeye subkonjonktival anestezi yapılması önerilmektedir. Çok merkezli, randomize, çift-kör çalışmada 77 arka üveit olgusuna Ozurdex uygulanmış, bulgular 76 olguluk enjeksiyon taklidi grubu ile karşılaştırıldığında özellikle 8. Haftada zirve yapmak üzere inflamasyonda belirgin azalma saptanmış ve bu etki 26 haftaya kadar sürebilmiştir. En az üç sıra görme artışı çalışma grubunda %43, kontrol grubunda %7 oranında saptanmıştır. Bu sürede olguların %5’inde katarakt, ve %25’inde medikal tedavi gerektiren GİB artışı ve %22’sinde subkonjonktival hemoraji bildirilmiştir. Deksametazon ile yan etkilerin daha az görülmesi deksametazonun suda çözünürlüğü ve lens ve trabekulumda az birikmesi ile ilişkilidir. Deksametazon implant ülkemizde de üveitik makula ödemi tedavisinde ruhsat ve geri ödeme almıştır (Resim 1).

Resim 1: Arka üveitli bir olguda deksamatazon implant ile makula ödeminde gerileme

Resim 1a: FFA ve OKT’de makula ödemi

Resim 1b: Vitreusta deksametazon implant (OzurdexR)

408

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

Resim 1c: İki ay sonra FFA ve OKT’de makula ödeminde belirgin azalma

Metotreksat Kortikosteroidlerden sonra üveit tedavisinde intraoküler enjeksiyon olarak en sık kullanılan ajan metotreksat olup 400 μg/0.1ml dozun farklı etiyolojiye sahip üveit olgularında, üveitik makula ödeminde ve intraoküler lenfomada faydalı olduğu bildirilmiştir. Onbeş üveitik kistoid makula ödemi (KMÖ) olgusunda 3 ve 6. Aylarda 4 ve 4.5 sıra görme artışı saptanmış ancak görsel sonuçların daha önceki sistemik kortikosteroid ya da IVTA uygulamalarından anlamlı farkı gösterilememiştir. İnfliksimab İntravitreal infliksimab pilot çalışmalarda dirençli üveit olgularında 1-1.5mg/0.05-1 ml dozlarında etkin bulunmuştur. Makula ödemi yada KNV gibi hastalıklarda 2mg dozunda kullanım ile %40lara varan oranlarda ciddi üveit bildirilmiştir. İntravitreal uygulama ile intravenöz uygulamaya göre etki daha geç başlamakta, KMÖ intravenöz uygulama ile daha fazla oranda çözülmektedir. Bu yöntem sistemik uygulama kontraendike olduğunda dirençli olgularda uygulama alanı bulabilir ancak doz ve uygulama sıklığı henüz konrollü çalışmalarla belirlenmemiştir. Adalimumab Kronik üveitik makula ödeminde uygulanmış ancak fonksiyonel ya da anatomik yarar gözlenmemiştir. AntiVEGF ajanlar Bevacizumab (Avastin™, Genentech, South San Francisco, CA) ve ranibizumab (Lucentis™; Genentech Inc, South San Francisco, CA) vasküloendotelyal büyüme

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

409

faktörüne karşı geliştirilmiş monoklonal antikorlardır. Ranibizumab özellikle oküler kullanım için geliştirilmiş ve yaşa bağlı makula dejenerasyonuna ve dejeneratif miyopiye bağlı koroidal neovaskülarizasyon ve retinal ven tıkanıklığı ve diabete bağlı makula ödemi tedavisinde FDA onayı almıştır. Bevacizumab ise kolorektal kanserlerde intravenöz kullanım için onay almış olup oküler hastalıkların tedavisinde endikasyon dışı (off label) olarak kullanılmaktadır. Daha önceki çalışmalarda makula ödemi olan üveitli olguların aköz hümorunda ödemi olmayan üveitli olgulara göre daha yüksek oranda VEGF seviyeleri saptanmıştır. Konvansiyonel tedaviye dirençli üveit olgularında bevacizumab makula ödemini azaltmada ve görme keskinliğini arttırmada etkin bulunmuştur. Ranibizumab da standart tedaviye yanıt vermeyen üveitik makula ödeminde 3 kez yükleme ve gerektiğinde enjeksiyon rejimi ile 3. ve 6. aylarda görme ve merkezi makula kalınlığı parametrelerinde düzelme sağlamıştır. Sirolimus İmmunsupresif, antiangiojenik ve antiproliferatif özellikleri olan sirolimusun (rapamisin) kronik noninfeksiyöz arka üveit tedavisindeki yeri halen araştırılmaktadır. İntravitreal veya subkonjonktival uygulama ile inflamasyonda belirgin azalma görülmüş, görme keskinliğinde %30 olguda artış, %50 olguda stabilizasyon sağlanmıştır.

KAYNAKLAR 1. Acharya NR, Hong KC, Lee SM. Ranibizumab for refractory uveitis-related macular edema. Am J Ophthalmol. 2009; 148:303–9. 2. Androudi, S.; Tsironi, E.; Kalogeropoulos, C.; Theodoridou, A.Brazitikos, P. Intravitreal adalimumab for refractory uveitis-related macular edema. Ophthalmology, 2010; 117:1612-1616. 3. Callanan DG, Jaffe GJ, Martin DF, Pearson PA, Comstock TL. Treatment of posterior uveitis with a fluocinolone acetonide implant: three-year clinical trial results. Arch Ophthalmol. 2008;126:1191–201. 4. Cervantes-Castaneda RA, Giuliari GP, Gallagher MJ, Yilmaz T, MacDonell RE, Quinones K, et al. Intravitreal bevacizumab in refractory uveitic macular edema: oneyear follow-up. Eur J Ophthalmol. 2009; 19:622–9. 5. Farvardin M, Afarid M, Mehryar M, Hosseini H. Intravitreal infliximab for the treatment of sight-threatening chronic noninfectious uveitis. Retina, 2010; 30; 1530-5. 6. Fine HF, Baffi J, Reed GF, Csaky KG, Nussenblatt RB. Aqueous humor and plasma vascular endothelial growth factor in uveitis-associated cystoid macular edema. Am J Ophthalmol. 2001; 132:794–6. 7. Gallego-Pinazo R, Dolz-Marco R, Martínez-Castillo S, Arévalo JF, Díaz-Llopis M. Update on the principles and novel local and systemic therapies for the treatment of non-infectious uveitis. Inflammation & Allergy - Drug Targets 2013; 12:38-45. 8. Gaudio PA. A review of evidence guiding the use of corticosteroids in the treatment of intraocular inflammation. Ocular Immunology and Inflammation 2004;12:169– 92.

410

PERİOKÜLER UYGULAMALAR

9. Hazirolan D, Pleyer U. Think global – Act local: Intravitreal drug delivery systems in chronic noninfectious uveitis. Ophthalmic Res 2013;49:59–65. 10. Kok H, Lau C, Maycock N, McCluskey P, Lightman S. Outcome of intravitreal triamcinolone in uveitis. Ophthalmology. 2005;112:1916. e1–e7. 11. van Kooij B, Rothova A, de Vries P. The pros and cons of intravitreal triamcinolone injections for uveitis and inflammatory cystoid macular edema. Ocul Immunol Inflamm. 2006;14:73–85. 12. Lowder C, Belfort R Jr, Lightman S, et al. Dexamethasone intravitreal implant for noninfectious intermediate or posterior uveitis. Arch Ophthalmol. 2011;129:545–53. 13. Malik AR, Pavesio C. The use of low dose methotrexate in children with chronic anterior and intermediate uveitis. Br J Ophthalmol. 2005; 89:806–8. 14. Markomichelakis N, Delicha E, Masselos S, Sfikakis PP. Intravitreal infliximab for sight-threatening relapsing uveitis in Behçet Disease: A pilot study in 15 patients. Am J Ophthalmol 2012;154:534–41. 15. The Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, et al. Randomized Comparison of Systemic Anti-inflammatory Therapy Versus Fluocinolone Acetonide Implant for Intermediate, Posterior and Panuveitis: The Multicenter Uveitis Treatment Trial. Ophthalmology. 2011;118:1916–26. 16. Nguyen QD, Ibrahim MA, Watters A, et al. Ocular tolerability and efficacy of intravitreal and subconjunctival injections of sirolimus in patients with non-infectious uveitis: primary 6-month results of the SAVE Study J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;11:32. 17. Sallam A, Taylor SRJ, Lightman S.Review and update of intraocular therapy in noninfectious uveitis Current Opinion in Ophthalmology 2011;22:517–22. 18. Taylor SR, Habot-Wilner Z, Pacheco P, Lightman SL. Intraocular methotrexate in the treatment of uveitis and uveitic cystoid macular edema. Ophthalmology. 2009; 116:797–801.

411

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

II. İLAÇLAR VE UYGULAMA YOLLARI

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

Dr. Füsun Uzunoğlu

Uveitlerde ve diğer enflamatuar hastalıklarda steroid tedavisi hızlı, etkili ve bu nedenle de 1950’lerden beri yaygın olarak kullanılan bir tedavidir. Günümüzde lokal kullanıma sunulan çeşitlilik artmış olmakla birlikte, lokal kullanım yalnızca gözü etkilerken sistemik steroidler gözün bağışıklık cevabını ve enflamatuar durumunu genel enflamasyon cevabını da düzelterek etki gösterirler. Fakat başlangıçta enflamasyon baskılansa da sonuç garanti edilemez. Steroidler hiç bir etiolojik tanı ile ve hiç bir hasta için standard bir formatta uygulanamaz. Enfeksiyöz nedenler ve maskeli sendromlar ekarte edilmeden, hastanın sistemik durumuyla ilgili saptamalar yapılmadan, hatta hastayı yakından izlemeden steroid kullanımı, beraberinde ölümcül riskleri de getirebilir. Yaşlı bir hastada yoğun bir vitritis, beyaz ağrısız bir göz, küçük sarımsı retinal oldaklar görüldüğünde nonHodgkin intraoküler lenfomayı, çocuklarda retinoblastom ve diğer maliniteleri görmezden gelmek, hasta için vahim sonuçlar doğuracaktır. Yükselişte olan tüberküloz enfeksiyonu unutulmamalı, PPD veya Quantiferon TB Gold testi ihmal edilmemelidir. Steroide cevap alınmadığı bilinen, dirençli ya da tek taraflı olgularda ayrıntılı etiolojik testler tereddütsüz tekrarlanmalıdır. Bu nedenlerle steroid silahını kullanırken, uveit ve steroidle ilgili sağlam bir alt yapımız olması kaçınılmazdır. Bu bölümde steroidlere genel bir bakış sunulmuştur. Etiolojik nedenlere göre değişen dozlar ve lokal - topikal kullanımlar, başka konu başlıkları altında sunulmuştur.

412

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

Adreno-Korti̇kosteroi̇dler Farmakokinetik Doğal adrenokortikal hormonlar, sürrrenal korteksten salgılanan ve kolesterolden yapılan steroid molekülleridir. Sürrenal bez korteks ve medulladan oluşur. Medulladan epinefrin salgılanır. Korteks ise üç farklı bölümden oluşur: Dıştaki zona glomerulosa mineralokortikoidler (su ve tuz metabolizması), ortadaki zona fasikülata glukokortikoidler (normal metabolizma ve strese dayanıklılık), içteki zona retikülata da adrenal androjenlerin (ör. Dehidroepiandosteron) salgılamasından sorumludur. Dıştaki iki bölge ve bir dereceye kadar da içteki bölge, hipofiz bezinden ACTH (adreno-kortikotropin hormon) salınımıyla uyarılırlar. Bu da hipotalamustan salgılanan CRH (kortikotropin serbestleştirici hormon) tarafından kontrol edilir: Hipotalamik - hipofizer (pituiter) - adrenal eksen (HPA ekseni). Steroid moleküllerinden bazıları öncü madde olarak kullanılırken bazılarının etkileri henüz bilinmemektedir. Doğal glukokortikoid olan hidrokortizon (kortizol, F bileşeni) ara metabolizma, kalp-damar işlevleri, büyüme ve bağışıklık gibi çok sayıda fizyolojik olayı düzenler. Sentezlenmesi ve salgılanması, dolaşan kortizol veya dış kaynaklı (sentetik) glukokortikoidlerin çok hassas bir negatif geri bildirimiyle yürür. Kortizol stressiz bir günde 10-20 mg olarak salgılanır. Sabah 8:00 gibi tepe noktasına ulaşan ve yemeklerden sonra ACTH salgısının artmasıyla hafifçe artan bir sirkadyen ritmi vardır. Plazma kortizolü proteinlere bağlı olarak dolaşır. %90 CBG (kortizon bağlayıcı globulin) %5-10 ‘u ise serbest ya da albumine bağlıdır ve hedef hücrelerde etkisini gösterir. Yarılanma ömrü 60-90 dakikadır. Plazma kortizolu arttığı zaman (20–30 mcg/dL) CBG doymuş hale gelir ve serbest kortizol hızla artar. Kortizol’ün %1’i böbrekten değişmeden atılır. Karaciğere gitmeden önce böbrekte ve mineralokortikoid reseptörleri olan başka dokularda %20 oranında 11- hidroksisteroid dehidrojenazla kortizona dönüşür. Kortizolun büyük kısmı karaciğerde metabolize olur. Yarılanma ömrü dışarıdan alınan yüksek dozda hidrokortizon (kortizolun farmasötik formu), stres, karaciğer bozukluğu ve hipotiroidide artar. Gebelikte fetusa etki yapmayan tek glukokortikoid prednizondur. Bu, fetal karaciğerde aktif bileşen olan prednizolona dönüşmeyen bir öncü formdur. Anne tarafından oluşturulan tüm prednizolon, fetus tarafından prednizona dönüştürülür. Farmakodinamik Glukokortikoidlerin bilinen etkilerinin çoğu, geniş dağılımı olan glukokortikoid reseptörleriyle kontrol edilir. Bu proteinler steroid, sterol (D vitamini), tiroid hormonları, retinoik asit ve daha bir çok bilinmeyen bağlayıcıları (yetim reseptörler)

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

413

kapsayan bir nükleer reseptör üst ailesinin üyeleridir. Tüm bu reseptörler hedef genlerin oluşturucularıyla etkileşirler ve gen transkripsiyonunu düzenlerler. Glukokortikoid molekülü hedef hücreye girer ve özel bir sitoplazmik reseptöre bağlanır. Bu şekilde aktive olan glukortikoid-reseptör komleksi hücre zarından içeriye girerek DNA’nın, glukokortikoid cevapla ilgili elementler adını alan özel bölümlerine bağlanır. Böylece bazı mRNA’lar baskılanır ya da harekete geçer, hedef hücrenin protein sentezi de buna paralel olarak değişir. Tüm bunlar tek bir hormonun tek bir reseptöre bağlanmasının nasıl bu kadar çabuk etki gösterdiğini açıklar. Hedef hücreler enflamasyonda yer alan tüm hücrelerdir. Glukokortikoid reseptörlerinin nükleer translokasyonu tavşanlarda iris silier cisim – komşu korneaskleral yapılarda gösterilmiştir. ACTH’ın ilk etkisi dakikalar içinde oluşur ve gen transkripsiyonuyla açıklanamayacak kadar hızlıdır. Bunun hücre membranındaki reseptörlere doğrudan etki veya hormona bağlı glukokortikoid reseptörünün non -genomik etkisi olduğu sanılmaktadır. Fizyolojik Etkiler Glukokortikoidler vücuttaki hücrelerin çoğunda etkilidirler. Buna hücre içindeki hormonların doğrudan etkisi yol açar. Ayrıca insulin ve glukagon cevaplarının dengelenmesi gibi önemli bir etkileri de vardır. Yağ hücrelerinin katekolaminler, ACTH ve büyüme hormonuna verilen lipolitik cevaplarında da etkilidir ve hayati önem taşır. Stres durumlarının bağışıklık savunma mekanizmaları üzerindeki etkileri ve HPA ekseninin stress cevabına katkısı katkısı iyi belgelenmiştir (Elenkov ve Chrousos, 2006). Bu çalışmalar, glukokortikoidlerin ani bir enflamatuar olaydaki yaşamı tehdit eden enflamatuar cevabın fizyolojik olarak dengelenmesindeki yerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamıştır (Chrousos, 1995). Metabolik Etkiler Glukokortikoidler karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasında önemli etkilere sahiptir. Terapötik dozlarda da aynı etkiler nedeniyle ciddi yan etkilere neden olurlar. Açlık durumunda glukoneogenez ve glikojen sentezini uyarırlar ve gereklidirler. Fosfoenilpiruvat karboksikinaz, glikoz -6 fosfataz ve glikojen sentazı uyarırlar, kas katabolizmasında aminoasitlerin ortaya çıkmasına neden olurlar. Glikokortikoidler serum glikoz düzeylerini arttırırlar ve böylece insulin salınımını uyarır ve kas hücrelerinin glikozu almasını engeller, diğer yandan hormona duyarlı

414

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

lipazı ve böylece lipolizi uyarırlar. İnsulin salınımının artışıyla lipogenez uyarılır ve daha az olarak lipoliz engellenir, bu da yağ depolanmasında net artışa ve dolaşıma yağ asitleri ve gliserolun bol miktarda katılmasına neden olur. Bu olaylar açlık durumunda meydana gelir ve böylece beynin glikoz ihtiyacı karşılanmış olur. Katabolik Ve Antianabolilk Etkiler Glukokortikoidler karaciğerde RNA ve protein sentezini uyarmakla birlikte, lenfoid, bağ dokusu, kas, periferik yağ ve deri üzerinde katabolik etkileri vardır. Suprafizyoljik dozlarda kas kitlesi azalır ve deri incelerek zayıflar. Kemiklerdeki katabolik ve antianabolik etkiler nedeniyle Cushing sendromunda osteoporozun ana nedenidirler ve bu da glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımında sorun oluşturur. Çocuklarda gelişmeyi azaltırlar. Bu nedenle yüksek dozda büyüme hormonu vermek gerekebilir. Glukokortikoide bağlı osteoporozon ölümcül etkilerinden biri olan kırık riskini ve kemik kaybını engellemek için yeni kriterler belirlenmiştir: 3 aydan fazla 5 mg/ gün üzerinde prednizon ve eşdeğeri alan hastalarda özellikle bel ve kalçanın kemik densitometresi zorunludur. Alternan doz kullanımı bu durumu engellemez. Kemik kaybı 6 ay içinde başlar. Bu nedenle otoritelerce 1500 mg/gün kalsiyum ve 800 IU/ gün D vitamini takviyesi önerilmektedir. Antienflamatuar ve Immünosupresif Etkiler Glukokortikoidler enflamasyon belirtilerini dramatik olarak azaltırlar. Bu azalma, periferik lökositlerin konsantrasyonu, dağılımı ve işlevleri üzerindeki etkilerinin yanısıra, kemokinler ve enflamasyonun diğer medyatörleri üzerindeki etkileriyle olur. Suprafizyolojik konsantrasyonlarda, kortizol ve diğer kortikosteroidler tüm enflamatuar fazları (eksudasyon, proliferasyon, skar oluşumu) yani organizmanın yabancı ya da tehlikeli maddelere karşı oluşturduğu savunma mekanizmalarını baskılarlar. Olay tümü gen transkripsiyonuyla ilgili çoklu bileşenlerle kontrol edilir. Böylece anti enflamatuar protein lipokortin (makrokortin) uyarılır. Lipokortin fosfolipaz A2 enzimini engeller. Bu da araşidonik asit salınımı ve bunun sonucunda lökotrien ve prostaglandin serilerindeki enflamatuar medyatörlerin salınımı azaltır. Bunun tersi olarak, glukokortikoidler eflamatuar sürece katkısı olan interlökinler, diğer sitokinler, fosfolipaz A2 ve siklo-oksijenaz-2 gibi proteinlerin sentezini de inhibe ederler. Çok yüksek dozlarda membrana bağlı reseptörler yoluyla nongenomik etkiler de katkıda bulunabilir.

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

415

Nedeni ne olursa olsun enflamasyon, etkilenen dokuya lökositlerin ekstravazasyonu ve infiltrasyonuyla karakterizedir. Bu olaylar lökositlerin adezyon moleküllerinin endoteldekilerle kompleks bir seri etkileşimiyle gelişir ve gloukokortikoidler bunu önler. Tek doz kısa etkili bir kortikosteroidin ardından, dolaşımda da nötrofiller artar ve Lenfosit (T ve B hücreleri) Raytreed monosit, eozinofil ve bazofiller azalır. Bu etkiler ilk 6 saat çok yüksektir ve 24 saatte azalır. Nötrofil artışı kemik iliğinden kana geçişle ve damardan kaçışın azalmasıyla olur ve enflamasyon yerindeki hücre sayısını azaltır. Diğer hücrelerdeki azalma ise damar yatağından lenfoid dokuya kayma nedeniyledir. Glukokortikoidler doku makrofajlarının ve diğer antijen oluşturan hücrelerin işlevlerini de azaltır. Bu hücreler antijen ve mitojenlere yeterince cevap veremezler. Makrofajlardaki etkisi daha da fazladır ve bu hücrelerin fagositoz, mikroorganizmaları öldürme, tümör nekroz faktörü, interlökin -1, metaloproteinazlar, plazminojen aktivatör oluşturma yetenekleri azalır. Hem mekrofajlar, hem lenfositler daha az interlökin-12 ve interferon salgılarlar ve TH1 hücre aktivitesi ve hücresel immünite zarar görür. Lökositlere olan etkilerine ek olarak prostaglandin, lökotrien, fosfolipaz A2 aktivasyonu sonucu ortaya çıkan trombosit aktivator faktör yapımını azaltarak da enflamasyon cevabını azaltırlar. Son olarak da siklo-oksijenaz-2’nin uyarılan formunun ve böylece prostaglandinlerin yapılması için gerekli olan enzimi azaltarak da enflamasyonu önlerler. Gözdeki Yan Etkiler Arka subkapsüler katarakt (%15), glokom, viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda alevlenme, korneada incelme ve yara iyileşmesinde gecikme, miyopi, proptosis, diplopi, ekstraoküler kas parezileri, ptosis, kapak edemi, görsel halusinasyonlar, ERG ve VEP’de anormallik, optik disk edemi, santral seröz koryoretinopati, irissiliyer cisim mikrokistleri. Glokom açısından 7.5 mg/günü aşan dozlar riskli kabul edilirken, katarakt için herhangi bir alt doz belirlenmemiştir ve kemik kırıkları (%12) ile birlikte en başta gelen komplikasyonlar arasındadır. Diğer Etkiler Glukokortikoidler sinir sistemi üzerinde önemli etkiler neden olurlar. Adrenal yetmezlik EEG’de alfa ritmini yavaşlatarak depresyona neden olur. Glukokortikoid miktarındaki artış insanlarda davranış bozukluklarına neden olur: once uykusuzluk, öfori, daha sonra depresyon. Yüksek dozlarda kafa içi basıncı artar (psödotümör serebri).

416

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

Kronik olarak verilen kortikosteroidler hipofizden ACTH, tiroid stimulan hormon, büyüme hormonu ve luteinizan hormon salınımını baskılar Yüksek dozda verilen kortikosteroidler Helikobakter piloriye karşı immun cevabı bozarak peptik ülsere yol açar. Vücutta yağ dağılımını bozarak iç organ, yüz, ense ve supraklaviküler yağı arttırır, D vitamininin kalsiyum emilimine etkisini bozar. Ayrıca trombositleri ve alyuvarları da arttırır. Fizyolojik değerlerde kortizol yoksa, böbrek fonksiyonları (glomerüler filtrasyon) bozulur, vazopresin salınımı artar ve su yükü normal olarak atılamaz. Fetal akciğer gelişimi de glukokortikosteroidler tarafından uyarılır.

Senteti̇k Korti̇kosteroi̇dler Steroidlerin eflamasyonu baskılayıcı etkisi, çok sayıda sentetik steroidin geliştirilmesine neden olmulştur. Değişik moleküllerin farklı etkileri olmaktadır. Örneğin steroidin A halkasında 1-2 pozisyonunda eklenen bir çift-bağ, prednizolon veya prednizondaki gibi, glukokortikoid aktiviteyi arttırır ve böylece glukokortikoid/ mineralokortikoid oranını yükseltebilir. Bu modifikasyon ayrıca hidrokortizondan daha yavaş metabolize olan bileşenler de yaratır. Sentetik steroidlerin etkileri tablo 1’de gösterilmiştir. Ülkemizde bulunan steroid preparatları ve dozları ise Tablo 2’de özetlenmiştir. Glukokortikoidler üzerindeki yeni araştırmalar, hidrokortizona benzer bir molekül bulmak üzerinde yoğunlaşmıştır. Etkilerin ayrıştırılması mümkün olmasa da topical kullanım için çok sayıda bileşen geliştirilmiştir. Yeni çalışmalar gen ekspresyonuna olan farklı etkiler üzerine (örneğin diabet) yönelmiştir (Schacke et al, 2002, 2004). Diğer çalışmalar reseptöre bağlanma şekli ve oluşan farklı kompleksler üzerine yoğunlaşmıştır (Adcock, 2003). Hayashi ise (2004) histon deasetilazın gen transkripsiyonu üzerindeki etkilerine yoğunlaşmıştır. Yatrojenik Cushing Sendromunun Önlenmesi Mineralokortikoid etkisi az (triamcinolone) veya ihmal edilebilir (triamsinolon, deksametazon) olan kortizol türevlerinin kullanılması ile yan etkiler azaltılabilir. Fakat glokokortikoide bağlı Cushing sendromu önlenemez. Uzun sureli tedavilerde gereken en düşük doz verilmelidir. Bu şekilde vücuttaki aşırı yüksek glukokortikoid aktiviteye ve bunun oluşturacağı geribildirimle endojen kortizon üretiminin baskılanmasına yol açılmamış olur.

417

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

Tablo -1 Kortikosteroidlerin karşılaştırmalı etkinlik tablosu İlaç

Tahmini etkinlik

Glukokortoid Kortizol (Hidro-kortizon)

Prednizolon

Mineralo-kortikoid

Eşdeğer anti-enflamatuar etki (bir tabletteki yaklaşık eşdeğer)

Yaklaşık yarılanma ömrü (dakika)

HPA ekseni supresyonu oluşturan günlük doz (mg) Erkek

Kadın

Biyolojik yarılanma ömrü (saat)

20 mg

20-30

15-25

8-12

Kortizon

0.8

25 mg

25-35

20-30

8-12

Prednizon

0.25

5 mg

7.5-10

7.5

>200

18-36

Metilprednizolon

0.25 +/-

5 mg 4 mg

7.5-10 7.5-10

7.5 7.5

>200 >200

18-36 18-36

Triamsinolon

+/-

4 mg

7.5-10

7.5

>200

18-36

Deksametazon

+/-

0.8 mg

1-1.5

2.5-5

>300

36-54

Parametazon

Betametazon Aldosteron

Fludrokortizon

10 25-30 0.3 10

+/+/-

400 300

2 mg

0.6 mg -

7.5-10 1-1.5 -

7.5

1-1.5 -

>300 >300 30

>200

36-54 36-54 -

18-36

Not: Bu tablodaki değerler oral ve intravenöz kullanımda geçerlidir. Kas ve eklem içine yapılan uygulamalarda glukokortikoid etkinliği büyük değişiklikler gösterir. Fludrokortizon glukokortikoid etkisi için kullanılmamaktadır. Dubois, Current Respiratory Medicine Reviews, 2005

Glukokortikoid Alımının Adrenokortikal Kortizol Salınımına Etkisi Kortizon salınımı hipofizeal ACTH’ uyarılamasıyla, bu da Hipotalamik kortikotropin salgılatıcı hormone (CRH) ile control edilir. Hipotalamus ve hipofizde kortizol resptörleri vardır ve bunlar geribildirim mekanizmalarıyla kortizonun salgılanmasını kontrıol ederler. Bu kortizon sensörleri kan düzeyini ayarlanmış noktada tutarlar. Bu nokta aşılırsa, ACTH salgısı ve kortizol yapımı azalır ve kortizol gerekli olan düzeyde tutulur. Düzenleyici merkezler sentetik kortizona da aynı şekilde cevap verirler. Ekzojen kortizol ya başka bir glukokortikoid homeostasis için gereken endojen kortizolü azaltır. CRH ve ACTH salınımı, böylece kortizol salınımı azalır (adrenokortikal supresyon). Suprafizyolojik dozlarda glukokortikoid kullanımından haftalar sonra adrenal korteks büzüşür (adrenokortikal atrofi). Fakat aldosteronu sentezlemeye devam eder. Glukokortikoidler aniden kesildiğinde adrenal korteks yeterince kortizol üretemez ve yaşamsal risk oluşturan bir kortizol

418

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

yetmezliği gelişir. Bu nedenle glukokortikoid tedavisinde daima doz yavaş olarak azaltılmalıdır.

Tablo - 2 Ülkemizdeki oral ve parenteral glukokortikoid preparatları * İlaç Adı

Etki̇ n Madde

Fi̇ rma

Celestone chronodose 1 ml ampul

betametazon asetat + betametazon disodyum fosfat

Schering Plough, Merck Sharp & Dohme

Diprospan, Diproklenat 1 ml ampul

betametazon dipropiyonat + betametazon sodyum fosfat

Schering Plough, Merck Sharp & Dohme, Kocak Farma

Cales enjeksiyonluk suspansiyon içeren ampul

betametazon disodyum fosfat

Kocak Farma

Flantadin 6, 30 mg tablet

deflazakort

Sanofi Aventis

Kordexa 0.5 , 0.75, 4, 8 mg tablet

deksametazon

Kocak Farma

Deksamet 0.05 mg 100 ml şurup

deksametazon

Osel

Dekort 0.5, 0.75 mg tablet

deksametazon

Deva

Dekort, Onadron, Deksamet, Dexoject, Gadexon 2 ml 8 mg IM/IV enj çöz için ampul

deksametazon

Deva, İ.E Ulagay, Osel, Tüm Ekip, Avenna

Ultralan Oral 5 , 20 mg tablet

fluokortolon

Bayer, Schering Alman

Depo-Medrol 40 mg/ml enj. susp. iceren flakon

metilprednizolon asetat

Pfizer, Zentiva

Prednol-L, Precort-liyo 20, 40, 250 mg IM/ enjeksiyon icin liyofilize toz iceren amp.

metilprednizolon sodyum suksinat

Mustafa Nevzat, Kocak Farma

Methylprednisolone Sopharma 15, 78, 40, 125, 250 mg iv/im enj. sol. icin liyofilize toz + su iceren ampul

metilprednizolon sodyum suksinat

Vem İlac

Deltacortril 5 mg tablet

prednizolon

Pfizer

Prednisolon 1 ml 25 mg ampul

prednizolon

Actavis

*TC Sağlık akanlığı web sitesi 2013 fiyat indeksinden yararlanılmıştır

Akut Adrenal Yetmezlik Bu ölümcül durumun belirtileri gastrointestinal bulgular (bulantı, kusma, karın ağrısı), dehidrasyon, hiponatremi, hiperkalemi, zayıflık, bitkinlik ve hipotansiyondur. Hipotalamus ya da hipofizer değil, genellikle sürrenal kaynaklıdır. Bazı kez ise uzun süre yüksek doz kullanılan glukokortikoidlerin aniden kesilmesinden sonra ortaya çıkar. Son bir yıl içinde 2-4 haftadan fazla suprafizyolojik dozlarda tedavi alanlarda HPA eksenindeki baskılanma araştırılmalıdır. Kesilme semptomları: ateş, kas ve eklem ağrıları, halsizlik. Ayrıca altta yatan hastalık da alevlenebilir.

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

419

Kronik Adrenal Yetmezlik Yukarıda sayılan belirtileri daha hafif şekilde görülür. Hastalara günlük kortikosteroid verilmesi gerekir (Coursin ve Wood, 2002). Kronik Kullanımdaki Yan Etkiler • Hipokalemik alkaloz • Hipertansiyon • Hiperglisemi • Enfeksiyona dirençsizlik, latent tüberkülozun reaktivasyonu • Peptik ülser, kanama • Miyopati , eksteremitelerin proksimal kısımlarında zayıflık • Psikoz, insomnia • Katarakt • Osteoporoz • Osteonekroz • Gelişme geriliği Geleneksel replasman tedavisi, 20-30 mg/gün hidrokortizon dozları şeklindedir. Genellikle diurnal ritmi taklit edecek şekilde sabah dozu 2/3 akşam üzeri 1/3 olacak şekilde bölünür. Fakat çoğunlukla daha uzun ve orta etkili steroidleri (prenizolon, deksametzon) sabah dozu şeklinde vermek tercih edilmektedir. Çünkü hiç bir yöntemle sabahki hormon düzeyine ulaşılamaz. Glokokortikoidlerin standard dozları fenitoin, barbiturate, ya da rafampin alan hastalarda ya da stresli başka hastalık durumlarında arttırılmalıdır. Ayrıca cerrahi girişim ve acil durumlarda da doz ayarlanmalıdır (Axelrod, 2003). Bu durumda 8 saatte bir 100 mg hidrokortizonla günlük 200 mg lık değer yakalanmaya çalışılır. Cerrahi sonrası her gün yarıya düşülerek doz ameliyat öncesi düzeye çekilir. Bu tedavi şekli tartışmalı da olsa, günümüzdeki satandard tedavidir. Enfeksiyöz Hastalıklar İmmunosupresif glikokortikoidlerin enfeksiyöz hastalıklarda kullanımı paradoksal görünse de bazı sınırlı uygulamalar vardır. AIDS hastalarındaki pneumocystus carinii pnömonisi ve bebeklerde Hemofilus influenza tip b menenjitinde glukokortikoidler hayat kurtarıcı olabilir. Septik şokta ise ancak düşük dozları kabul görmektedir. Uveitlerde Sistemik Kortikosteroid Kullanımı Görmeyi tehdit eden nonenfeksiyöz üveitlerde, özellikle hastalık bilateralse ve tedaviye dirençliyse sistemik steroid kullanımı söz konusudur. Burada önemli

420

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

olan enflamasyonu baskılayan en düşük idame dozunu bulmaktır. Bu doz 7 mg/gün eşdeğerin (prednizon) üzerindeyse, immuno-modulatörler eklenmelidir. Başlangıç Tedavisi Görmeyi tehdit eden nonenfeksiyöz üveitlerde 3 gün üst üste günlük 1 g metilprednizolon intravenöz (IV) pulse tedavi şeklinde verilir. Sonra hastalığın şiddetine gore 0.5-1 mg/kg günlük dozla devam edilir. Şiddetli subakut ya da kronik uveitte, IV tedavi verilmeden, günlük 1.0-1.2 mg/ kg doz oral olarak başlanabilir. Bu oranlar kişinin kilosu ve vücut yapısını hesaba katmamızı sağladığı gibi doz azaltılırken de yardımcıdır. Tedavinin Sonlandırılması Steroidler 1 aydan az kullanıldıysa, 1-2 hafta içinde azaltılarak kesilebilir. Alevlenmelerde birkaç günlük yüksek doz oral tedavi başlayarak 10-30 gün gibi bir süre sonunda bir kaç gün içinde kesilebilir. Tersine, uzun bir süre (1-3 aydan fazla) kortikosteroid almış olan hastalarda tedaviyi çok yavaş sonlandırmak gereklidir. Optimal iyileşme sağlanınca, 3-7 günlük aralarla 2-4 mg.lık dozlarda azaltarak fizyolojik doza ulaşılır (4-5 mg prednizon eşdeğeri) Yüksek dozlarda başlanmış kortizonu azaltırken 20 mg/gün düzeyine kadar 10 günde bir günde 5-10 mg azaltılır. 20 mg/güne ulaşıldığında %10’dan fazla azaltılmaz. Bu azaltma süresi, 1 hafta, 1 ay ya dadaha uzun olabilir. 10 mg/gün dozuna ulaşıldığında 10-30 günde bir, günde 1 mg azaltılır. Buradaki doz azaltma kararları vizyon, lazer flaremetre, OCT ve floresan anjiografi bulguları dikkate alınarak verilmelidir.

Özet Adrenokortikosteroidler, sürrenal bezin salgıladığı ve HPA ekseni (Hipotalamikhipofizer-adrenal eksen) yoluyla salınımı kontrol edilen steroid molekülleridir. Vücutta antienflamatuar etki gösteren glukokortikoidler, insulin, glukagon, yağ metabolizması, kemik gelişimi, tiroid hormonları ve strese dayanıklılık gibi bir çok olayda rol alırlar. Bu rolleri gen transkripsiyonunu etkileyerek gerçekleştirirler. Sentetik glukokortikoidler, doğal steroid olan kortizolün türevleridir ve kortizolle

UVEİT VE SİSTEMİK STEROİDLER

421

aynı antienflamatuar etkiyi gösterirken, kortizolün tüm yan etkilerini de gösterirler. Aynı zamanda suprafizyolojik dozlarda sürrenal bezi baskılayarak doğal kortizon üretimini azalttıkları için aniden kesilmeleri vücutta akut ve kronik yoksunluk sendromuna, buna bağlı olarak da ölümcül yan etkilere yol açabilir. Steroidleri uveit tedavisindede kullanırken altta yatan enfeksiyonlar ve maskeli sendromların ekarte edilmesi yaşamsal önem taşır. Oluşabilecek yan etkileri göz ardı etmeden optimal dozu bulmak, görmeyi tehdit eden riskli durumlarda yüksek dozdan kaçınmamak, uzun süreli kullanımlarda dozu çok yavaş azaltmak gereklidir. Steroidler uveit tedavisinde uzun süre tek başına kullanılamaz ve immunomodülatörlerle desteklenmeleri gerekir. Tedavinin amacı, steroidsiz iyileşme sağlanmasıdır. Tedaviye dirençli durumlarda etiolojik testleri tekrarlamaktan kaçınılmamalıdır.

KAYNAKLAR 1. Chrousos GP. Adrenocoticosteroids and adrenocortical antagonists. Chpt 39 Katzung, BG, Masters SB, Trevor AJ eds. In: Basic and Clinical Pharmacology. SectionVII, Endocrine Drugs, 11th ed, United States, McGraw-Hill Medical, 2009: 657-714 2. Cunningham ET, Wender JD. Practical approach to the use of corticosteroids in patients with uveitis. Can J Ophthalmol 2010; (45):352-358 3. Finkel R, Clark MA, Cubbedu LX. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, Harvey RA, Champe PC. eds. Unit V Drugs Affecting the Endocrine System Chpt 26 Adrenal Hormones, 4th ed. China Lippincott Williams & Wilkins, 2009:331-338 4. Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA. Hormones and agents affecting hormonal mechanisms. Sec 7, In: Fraunfelder FT, Fraunfelder FW, Chambers WA eds. Clinical Ocular Toxicology, China, Saunders Elsevier, 2008:169-173 5. Güven CK, Kaleağasıoğlu F, Kıroğlu H: İlaç İndeksi 2012, Nobel Tip Kitabevleri, Istanbul, 2012: 738-811 http://www.iegm.gov.tr/Default.aspx?sayfa=fiyat_listesi (TC Sağlık bakanlığı tıbbi cihaz ve ilaç kurumu) 6. Lee FF, Foster CS. Pharmacotherapy of uveitis. Expert Opin Pharmacother. 2010 ; 11(7):1135-46. 7. LeHoang P. The gold standard of noninfectious uveitis: corticosteroids. Dev Ophthalmol. 2012; 51:7-28. 8. Lüllman H, Mohr K, Hein L, Bieger D. Adrenocoticosteroids and adrenocortical antagonists, Chpt 39 , In: Color Atlas of Pharmacology, SectionVII Endocrine drugs, 3rd ed, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2005:244-250 9. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Drugs affecting major organ systems In: Rang and Dale’s Pharmacology Chpt 32, Sec 3 The pituitary and the adrenal cortex, 6th ed, China, Churchill Livingstone, 2007:394-409 10. Schimmer BP, Funder JW. ACTH, Adrenal steroids, and Pharmacology of the Adrenal Cortex, Hormones and Hormone Antagonists, section V, Chpt 42 In: Goodman an Gilman’s Pharmacological Basis of Therapeutics , Brunton L, Chabner BA, Chabner B, Knollman B eds. 12th ed China, McGraw-Hill Company, 2011:1209-1235

422

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

II. İLAÇLAR VE UYGULAMA YOLLARI

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER Dr. Dilaver Erşanlı, Dr. Yakup Aksoy

Enflamatuar Göz Hastalıklarında Kullanılan İmmunosupresif ve İmmunomodülatör İlaçlar Enflamatuar göz hastalıklarının ancak yarısında etyoloji saptanabilmektedir(1). Bu nedenle sebebe yönelik tedavi her zaman mümkün olamamaktadır. Bu durumda hastanın rahatsızlıklarını (ağrı, fotofobi, görme bulanıklığı) immunitenin baskılanması yoluyla hafifletici veya giderici tedavi seçenekleri önem kazanmaktadır. Özellikle enflamasyonun gözde oluşturacağı hasarı azaltmak için immun sistem üzerine etkili olan ilaçlar mevcuttur.Bu amaçla kullanılabilecek immun sisteme yönelik ilaçların kullanımı için hastanın genel durumunun, ilaçların gücü ve toksik etkilerinin çok iyi bilinmesi gerekir. Son yıllarda immun sistemin daha iyi anlaşılması ve bu ilaçların kullanılması enflamasyona bağlı komplikasyonların engellenebilmesine olanak sağlamıştır. Steroidler hızlı etki etme özellikleri nedeniyle tedavinin ilk aşamasında tercih edilmektedir. Fakat steroidlerin uzun süreli kullanımında yan etkileri çok fazladır. Bu nedenle daha yavaş ve uzun dönemde etki eden immunosupresiflerin tedaviye eklenmesi ve steroidlerin doz azaltılarak kesilmesiyle steroidlere bağlı komplikasyonlardan korunmak mümkün olmaktadır. İmmunsistem üzerine etkili ilaçlarında yan etkileri nedeniyle, kullanımına karar verirken hastanın ve hastalığın çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Tedaviye başlarken ilaçlar ve yan etkileri hakkında hastanın detaylı bilgilendirilmesi önemlidir. Bu ilaçlar sitotoksik etkililer (immunosupresif), sitotoksik etki göstermeyenler (immunomodülatörler) ve biyolojik ajanlar olarak üç ana grupta incelenebilir (2,3).

423

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

1-Sitotoksik etkililer A. Alkilleyiciler - Siklofosfamid (ENDOKSAN)® -Klorambusil(LEUKURAN)® B.Antimetabolitler -Metotreksat(RHEUMATREX)® -Azatioprin (İMMURAN)® -Mikofenolatmofetil (CELLCEPT)® 2- Sitotoksik etki göstermeyenler Antibiotikler -Siklosporin (SANDİMMUN NEORAL)® -Takrolimus (ADOPORT)® 3-Biyolojik ajanlar -Etanercept (ENBRAL)® -İnfliximab (REMİCADE)® -Adalimumab (HUMİRA)® Enflamatuar göz hastalıklarında immun sistem üzerine etkili ilaçların kullanım endikasyonları “International UveitisStudyGroup” tarafından belirtilmiştir(4). Kesin endikasyon olanlar: Behçet Hastalığı,Sempatik Oftalmi. Kısmi endikasyon olanlar:Maksimum steroid tedavisine cevap vermeyen hastalar. Kesin olmayan endikasyonlar:EalesHastalığı, SerpijinözKoroidopati

Retinalvaskülitler,

Kontrendikasyonlar:Fokal Koryoretinitler, Herpetik üveit, Toksoplazma, Sitomegalovirüs ve mantar enfeksiyonları. İmmun sistemi etkileyen ilaçlar gözü etkileyen birçok sistemik bağ doku hastalıkları ve cilt hastalıkları gibi durumlardada kullanılmaktadır. Bu ilaçlarla tedavi planlanırken 1-Kesin tanı konulmuş olması 2-Hastada enfeksiyon ve malignite olmaması

424

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

3-Hastalığın her iki gözü tutmuş ve aktif olması 4-Görme düzeyi iyi gören gözde 0.5’in altında olması 5-Hamilelik, hipertansiyon,böbrek rahatsızlığı gibi rahatsızlıkların sorgulanması çok önemlidir (5,6). İmmun sistem üzerine etkili ilaçların tesiri steroidlere göre daha geç başlar. İlaç başlandıktan 1 veya 2 ay sonra etkileri görülür. Tedavinin başlanmasından 3 ay sonra sistemik ve göz üzerine etkileri tekrar değerlendirilmelidir. Bu nedenle ilacı hastanın düzgün kullanması ve kontrollere gelmesi çok önemlidir.

1- Si̇totoksi̇k Etki̇li̇ İmmunosupresi̇f A. Alkilleyici ilaçlar Si̇klofosfami̇d Aktif metabolitleri DNA ve RNA’daki purinleri alkilleyerek sentez ve fonksiyonlarını bozar ve hücre ölümüne yol açar. T ve B lenfositlerin çoğalmasını engelleyerek sayılarını düşürür. Günlük oral dozu 1-3 mg/kg/gün olarak önerilir. Tedavi 2mg/kg/gün olarak başlanıp etkisine göre doz ayarlanır. Gastrointestinal sistemden emilimi iyidir. Aç karnına alınması önerilir. Karaciğerde metabolize olur ve idrarla atılır. Ençok Behçet hastalığı, sempatik oftalmi, romatoid artrit, wegenergranülomatozu, nekrotizanskleritte kullanılmaktadır. En önemli yan etkisi kemik iliği baskılanmasıdır. Takipte nötrofil sayısının 1500/mikrolitrenin altına düşmesi fırsatçı enfeksiyonlar için risk oluşturacaktır. Beyaz hücre sayısının 2500’ün altına düşmesi halinde tedavinin kesilmesi önerilir. Alopesi, bulantı, kusma sık görülür fakat tedavi kesilince bu bulgular düzelir. Ayrıca hemorajik sistit, testiküleratrofi(azospermi),amenore ve tümör oluşumuna neden olma gibi yan etkileri vardır(7). Tedaviye başlamadan önce hastaların bu konularda bilgilendirilmesi ve hastanın arzu etmesi durumunda sperm ve yumurta alınarak sonradan kullanılacak şekilde saklanması gerekir. Klorambusil Alkilleyici bir ilaç olup, DNA’nın işlevini bozarak etki gösterir. Nispeten yavaş etkili bir ilaçtır. Karaciğere metabolize olur ve böbrekler yoluyla atılır. Behçet hastalığı ve sempatik oftalmide kullanımında iyi neticeler bildirilmiştir(8).

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

425

Steroidlerle birlikte kullanılmaya başlanarak günlük 6-12 mg dozda yaklaşık 6 aydan 2 yıla kadar tedavi devam ettirilir. Steroidler, tedavi başladıktan sonra 2-4 ay içerisinde azaltılarak kesilir. Yan etki olarak kemik iliği depresyonu oluşturur. Bazen bu kalıcı hale gelebilmektedir. Beyaz kürenin 2400 /mikrolitrenin altına düşmesi durumunda tedavi kesilmelidir. Tedavi sırasında Herpes zoster gibi fırsatçı enfeksiyonlar gelişebilir. Erkeklerde kalıcı azospermi, genç kadınlarda infertiliteye sebep olabilir. Gebelerde kullanılmamalıdır. İlaç kullanımına başlandıktan sonra haftalık, daha sonra aylık kan sayımları yapılmalıdır. Bütün alkilleyici ilaçlarda olduğu gibi malignite riski her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hastalarda özellikle mesane ve cilt kanserleri sık görülebilmektedir. B. Antimetabolitler Metotreksat Folat analoğu olup dihidrofolat redüktaz enzim inhibitörüdür. DNA replikasyonunu engelleyerek hızlı bölünen hücrelerde (Lökositler, endotel hücreleri gibi) proliferasyonu azaltıcı etki gösterir. Romatoid artrit, psöriatik artrit, sistemik lupus eritematozis, juvenilromatoid artritgibi sistemik hastalıklarda kullanılmaktadır. Genellikle haftalık tek doz halinde ortalama 15 mg. olarak kullanılmaktadır. Tedaviye günde 1 mg. folat eklenmesi bulantı şikayetlerini azaltmaktadır. Diğer immunosupresif ilaçlara göre nispeten daha emniyetli olarak juvenil romatoid artritli çocuklarda kullanılabilmektedir. Tedavinin en az 1,5–2 ay sürdürülmesi önerilmektedir. Vaskülit, panüveit, sklerit, orbital pseudotümör, myozit gibi birçok oküler enflamatuar hastalıkta yaygın olarak kullanılmaktadır. Diğer ilaçlarla etkileşimi vardır. Salisilatlar, sülfanamidler, tranklizanlar ile beraber kullanıldığında kan seviyesi yükselir. Bu durumda doz azaltılması gerekir. Steroidler ve allopurinol ile beraber kullanıldığında doz arttırılması gerekir(9). En sık yan etkisi bulantı, kusma ve anoreksidir. Ciddi yan etkisi karaciğer toksisitesi, sitopeni ve interstisyel pnömonidir. Teratojenik etkisi vardır. Gebelikte kullanılmamaktadır.

426

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

Tedavi başlarken ve tedavi süresinde aylık kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri yaptırılmalıdır. Tedavi sırasında alkol kullanımı kısıtlanmalıdır. Azati̇oprin Purin antogonisti olup; nukleik asitteki purin, adenin ve hipoksantin gibi maddelerle rekabete girer. Böylece nükleik asit sentezini engeller. Azatioprin bir prodrog olup metabolize olduktan sonra 5-merkaptopurine dönüşür. T ve B lenfositleri baskılayarak İnterlökin-2 ve IgM salınımını azaltır. Oral yoldan kullanımında gastrointestinal sistemden emilimi iyidir. Böbrekler yoluyla atılır. Günlük dozu ortalama 2mg./kg. olarak kullanılır(5). Romatoid artrit, psöriatik artrit, Reiter sendromu ve sistemik lupus eritematoziste iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir(2). Diğer ilaçlarla etkileşimi olduğu için beraber kullanımda dikkatli olunmalıdır. ACE inhibitörleri ile kullanıldığında lökopeni artışı görülür. Allopurinol ile kullanıldığında ise azatioprinin kandaki düzeyinde artış izlenir. Bu durumda dozu %25 kadar azaltmak gerekir. Siklofosfamid ile beraber kullanıldığında karaciğere toksik etki yapar. Bu nedenle beraber kullanımı önerilmez. Siklosporin ile beraber sık kullanılır fakat siklosporinin kan düzeyini düşürür. Kumadinin antikoagülan etkisini azaltır(5). Oküler enflamasyonda özellikle: Behçet üveiti, sempatik oftalmi, vogt-koyanagiharada, pars planitis ve serpijinöz koroidit olgularında başarı ile kullanılmaktadır. En önemli yan etkisi kemik iliği depresyonu ve karaciğer toksisitesidir. Ayrıca bulantı, kusma,karın ağrısı gibi şikayetlere neden olur. Tedavi sırasında ayda bir kan sayımı 3 ayda bir karaciğer fonksiyon testleri tekrarlanmalıdır. Mi̇kofenolatmofeti̇l Prodrog olup aktif metaboliti olan mikofenolikasit vasıtasıyla purin sentezine katılan inosin monofosfat dehidrogenaz enzimini selektif olarak inhibe ederek T ve B lenfositlerin fonksiyonlarını engeller(10).

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

427

Oral yoldan aç karnına alındığında gastrointestinal sistemden emilimi iyidir. Böbreklerden süzülerek atılır. Oral kullanımda günlük 2gr. (sabah ve akşam iki doz şeklinde) önerilmektedir.Yaygın olarak böbrek ve kalp nakli yapılan hastalarda greft reddini önlemek için kullanılmaktadır. Oküler enflamasyonda; üveit ve sklerit olgularında kullanımının etkili olduğu bildirilmiştir(11). Kombine kullanımda kortikosteroid ve siklosporinin düşük dozlarda etkili olabileceği bildirilmiştir(12). En sık yan etkisi karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal şeklinde görülmektedir. Yüksek dozda kullanıldığında lökopeni, lenfoma, cilt kanserleri, sitomegalovirüs ve herpes simpleks enfeksiyonları gibi ciddi yan etkileri olabilmektedir. Tedavi başlanan hastaların; ilk ay haftada bir, 2. ay 2 haftada bir, daha sonra aylık olarak kan sayımı ile 3 ayda bir karaciğer fonksiyon testleri yaptırılarak izlenmesi gerekir.

2- Si̇totoksi̇k Etki̇ Göstermeyen İmmunomodülatörler Si̇klospori̇n Jean Borel tarafından 1970 yılında mantarlardan elde edilen bir antibiyotiktir. Onbir aminoasitten oluşan siklik bir peptittir. Siklosporin A olarak bilinmektedir. Antibiyotik etkisi zayıftır. T lenfositlerin işlevini etkileyerek immunsupresif etki gösterirler. Siklosporin hücre membranına reseptörler vasıtasıyla tutunarak nükleusa taşınır. Burada mRNA üretimini ve protein sentezini etkiler. Aktive olmamış T lenfositlerin sitokin üretimini bozarak immun cevabı baskılar(3). Gastrointestinal sistemden emilimi yavaştır. Kanda en yüksek konsantrasyona ulaşması 3-6 saatte olur. Karaciğerde metabolize olarak safra yoluyla 7-8 saat içinde atılır. Suda erimez, topikal kullanımında zeytinyağında solüsyon halinde hazırlanır. Besinlerle beraber alınması bioyaralanımını arttırır. Piyasada 100 ve 25 mg. lık kapsül formları mevcuttur. Erişkinlerde başlangıç dozu genellikle 5 mg/kg/gün olup 2 doz halinde verilerek uygulanır. İdame dozu ise 1-3 mg/kg/gün olarak önerilir. Yan etkileri nedeniyle 10mg/kg/gün doz üzerine çıkılmamalıdır. Oküler enflamasyonlarda tek başına iyi sonuçlar alınmakla beraber kombine olarak steroid ve azatioprin ile beraber kullanılabilir. En önemli yan etkisi nefrotoksisitedir. Böbreklerde tübüler atrofi oluşturur. Buna bağlı olarak üre, kreatinin düzeylerinde yükselme izlenir. Ayrıca hipertansiyon, kolesterol artışı, sedimentasyonda hızlanma, anemi, bulantı, kusma, parestezi, tremor, myalji, gingival hiperplazi, hipertrikozis ve fırsatçı enfeksiyonlar görülebilir. Bu nedenle siklosporin kullanan hastaların yakın izlenmesi gerekir. Yan etkiler görüldüğünde tedavinin sonlandırılması gerekebilir. İlacın birden kesilmesi değil yavaş yavaş doz azaltılarak kesilmesi önerilir.

428

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

Takroli̇mus Takrolimus; FK-506 olarakta bilinir. Streptomices tsukubaensis mantarlarının fermantasyonu ile üretilen makrolid antibiyotiktir. T lenfosit aktivasyonunu siklosporine benzer şekilde engeller. Organ transplantasyonu yapılmış hastalarda daha sık kullanılmaktadır. Behçet üveitli olgularda başarılı tedavi sonuçları bildirilmiştir(13). Oral yoldan kullanılır, gastrointestinal sistemden emilimi değişkendir ve aç karnına alınması önerilir. Atılım yine gastrointestinal sistem yoluyla olur. Üveit tedavisinde oral doz 0.05 mg/kg/gün olarak başlanır. Emilime bağlı değişkenlik nedeniyle kan düzeyi takip edilmelidir. Son dönemde topikal kullanımıda bildirilmiştir. Nekrotizan sklerit, skatrisyel pemfigoid gibi oküler yüzeyi etkileyen hastalıklarda topikal kullanımın etkili olduğu bildirilmiştir(14). Önemli yan etkileri; böbrek yetmezliği, nörolojik etkilenmeler (tremor, baş ağrısı, parestezi), gastrointestinal bozukluklar ve hiperglisemi, hipertansiyon ve hipomagnezemidir. Bu yan etkiler ilaç kesildiğinde kaybolur. Takrolimus; siklosporin ile beraber kullanılmamalıdır. Tedavi sırasında karaciğer enzimleri, biluribin, üre, kreatinin, kalsiyum, magnezyum, kolesterol, trigliserit, glikoz ve kan sayımı takibi yapılmalıdır. Her muayenede kan basıncı ölçülmelidir. Bu muayeneler başlangıçta her ay daha sonra 3 ayda bir tekrarlanmalıdır.

3- Bi̇yoloji̇k Ajanlar İmmun sistemle ilgili bilgilerin artması ile beraber gözün enflamatuar hastalıklarında etkili olan yeni ilaçlar klinikte kullanılmaya başlanmıştır. Bu ilaçlar genelde sitokin inhibitörü olarak rol oynarlar. Etanercept Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen bir füzyon proteindir. Tümör nekrozis faktör (TNF) inhibisyonu ile enflamatuar reaksiyonu engeller. Özellikle romatoid artrit, ankilozan spondilit, juveil romatoid artrit, psöriazis tedavisinde etkilidir(15). Haftada 2 kez 25 mg. dozunda subkutan kullanılır. Ciddi yan etkileri; lenfoma, sepsis ve enjeksiyon bölgesinde cilt reaksiyonlarıdır. Infliximab Infliximab insan TNF-alfa’sına spesifik şimerik monoklonal bir antikordur. Fare proteini içerir. TNF-alfa reseptörlerine bağlanaraketki eder . TNF-alfa mono nükleer hücreler tarafından üretilen proenflamatuar sitokindir.

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

429

Behçet hastalığı,romatoid artrit, crohn hastalığı, ülseratif kolit, psöriazis gibi hastalıklarda kullanılmakta ve etkili olduğu bildirilmektedir(16,17). Genelde 3mg/kg/gün dozunda intravenöz uygulanmaktadır. Yan etkileri aynı etanercept gibidir. Adali̇mumab TNF inhibitörü olup tamamen insan proteini içeren monoklonal antikordur. Diğer TNF inhibitörleri gibi romatoid artrit, psöriatik artrit, ankilozan spondilit, crohn hastalığı gibi enflamatuar hastalıklarda etkilidir(18). İki haftada bir 1mg/kg dozunda subkutan uygulanır. Ciddi yan etkileri; enfeksiyon gelişimi (tüberküloz,mantar enfeksiyonları), lenfoma, demiyelizan hastalıklar, kardiyak yetmezlik ve anaflaksi olarak bildirilmiştir. Ayrıca bulantı,baş ağrısı, sırt ağrısı gibi şikayetlere neden olabilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Bloch-Michel E, Nussenblatt RB: International Uveitis Study Group recommendations for the evaluation of intra ocular inflammatory disease Am J Ophthalmol.1987;103:234-5 2. Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS, Holland GN, Jaffe GJ, Louie JS, Nussenblatt RB, Steiehm ER, Tessler H, Van Gelder RN, Whitcup SM, Yocum D:Guidelines for the Use of Immunosuppressive Drugs in PatientsWith Ocular Inflammatory Disorders: Recommendations of anExpert Panel. Am J Ophthalmol 2000;130:492–513. 3. Özyazgan Y: Oftalmolojide Kullanılan ve İmmun Sistemi Etkileyen İlaçlar İmmunomodülatörler. Ret-Vit 1999;7:167-172. 4. Nussenblatt RB, Palestine AG: Uveitits. Fundamentals and Clinical Practice. s.121.Year Book Medical Publishers Inc. London 1980. 5. Kazokoğlu H: Oftalmolojide immunosupressif İlaçlar. Ret-Vit 1999;7:173 -175 6. Şengün A: Üveitlerde İlaç Tedavisi. Ed. Akbatur HH, Şengün A: Behçet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler. s.59-80.Atlas Kitapçılık Ankara 2002. 7. Tamesis RR, Rodriguez A, Chiristen WG, Akova YA, Messmer E, Foster Cs: Systemic drug toxicity trends in immunosuppressive therapy of immune and inflammatory ocular disease. Ophthalmology 1996;103:768-75. 8. Tessler H H, Jennings T: High-doseshort-term chlorambucil for intractable sympathetic ophthalmia and Behçet’sdisease. Br J Ophthalmol 1990;,74:353-7 9. Baker KB, Spurrier NJ, Watkins AS, Smith JR, Rosenbaum JT: Retention time for corticosteroid-sparing systemic immunosuppressive agents in patients with inflammatory eye disease. Br J Ophthalmol 2006;90:1481–1485 10. Fulton B, Markham A. “Mycophenolatemofetil : a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinical efficacy in renal transplantation.” Drugs. 1996, 51(2):278-98. 11. Larkin G, Lightman S: Mycophenolatemofetil. A useful immunosuppressive in inflammatory eye disease. Ophthalmology 1999 ;106:370-4 12. Stassen MP, Tervaert JWC, StegemanCA:Induction of remission in active anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with mycophenolatemofetil in patients who cannot be treated with cyclophosphamide. Ann Rheum Dis 2007;66:798–802.

430

İMMUNOSUPRESİFLER VE İMMUNMODULATÖRLER

13. Kilmartin DJ, Forrester JV, Dick AD.: Tacrolimus (FK506) in failed cyclosporine A therapy in endogenous posterior uveitis. OculImmunolInflamm 1998;6:101–109. 14. Lee YJ,Kim SW,SeoKY:Application for Tacrolimus Ointment in Treating Refractory Inflammatory Ocular SurfaceDiseases. Am J Ophthalmol. 2013;155:804-813 15. Braun J, McHugh N, Singh A, Wajdula JS, Sato R: Improvement in Patient-Reported outcomes for Patients with Ankilosing Spondylitis Treated with Etanercept 50 mg. Once-Weekly and 25 mg.TwiceWeekly.Rheumatology 2007;46 : 999–1004. 16. Tutkun İT, Yıldırım Ö, Gül A:Konvansiyonel İmmunsupresif ve/veya İnterferonAlfaTedavisine Dirençli Behçet Üveiti Olgularında İnfliksimab Tedavisi. T. Oft. Gaz. 38, 485-493, 2008 17. Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Kaloudi O, Cassara E, Susini M ,Lenzetti I: Efficacy of infliximab in refractoryBehçet’s disease-associated and idiopathic posterior segment uveitis: a prospective, follow-up study of 50 patients. Biologics: Targets and Therapy 2012;6: 5–12. 18. Neri P, Zucchi M, Allegri P, Lettieri M, Mariotti C, Giovannini A.: Adalimumab (Humira™): a promising monoclonal anti-tumor necrosis factor alpha in ophthalmology. Int Ophthalmol. 2011;31:165-73.

431

BÖLÜM 4: ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

II. İLAÇLAR VE UYGULAMA YOLLARI

BİYOLOJİK AJANLAR

Dr. Özlem Yıldırım, Dr. İlknur Tuğal Tutkun

Moleküler biyoloji ve gen mühendisliğindeki ilerlemelerin sonucunda geliştirilen biyolojik ilaçlar, yapılan çalışmalardaki cesaretlendirici sonuçlarıyla ilk kez 1990’lı yılların başlarında dirençli üveitlerin tedavisinde alternatif tedavi seçenekleri olarak kullanıma girmiştir. Bu ilaçlar genetik mühendisliği yöntemleri (rekombinant DNA teknolojisi) ile geliştirilen, kronik inflamatuar hastalıkların patogenezinde rol oynayan çeşitli aracı molekülleri hedefleyen ilaçlardır. Biyolojik ajanlar; 1. Sitokinler (İnterferon alfa, IL-1 Ra, IL-13) 2. Monoklonal antikorlar a. Anti-sitokin b. Anti-sitokin reseptörü c. Anti-adezyon molekülü d. Anti-hücre yüzey reseptörü 3. Reseptör-Ig füzyon proteinleri olarak sınıflandırılabilirler. Monoklonal antikorlar da yapılarındaki ağır ve hafif zincirleri oluşturan proteinlere göre; 1. “Murine” (%100 fare proteini) 2. “Chimeric” (%33 fare proteini, %67 insan proteini) 3. “Humanized” (%90 insan proteini) 4. “Fully humanized”(%100 insan proteini) olarak alt gruplara ayırılabilir. Bu gruptaki ilaçların diğer disiplinlerde romatoid artrit, juvenil idiyopatik artrit, ankilozan spondilit, psöriatik artrit, inflamatuar barsak hastalığı gibi hastalıkların tedavisinde etkinliği randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanmasına rağmen oftalmoloji literatüründe bu ilaçlara dair yayınların çoğu küçük olgu serileri ve kontrolsüz çalışmalardır . Tümör nekroz faktör-alfa inhibitörleri ve rekombinant

432

BİYOLOJİK AJANLAR

interferon-alfa ile yapılan çalışmalar üveit literatüründeki yayınların çoğunluğunu oluştururken, interlökin-2 ve interlökin-1beta gibi interlökinlere ve vasküler endotelyal büyüme faktörüne karşı geliştirilen monoklonal antikorları kullanan çalışmalar sınırlı sayıdadır. Yine literatürde bu ilaçların etkinliğini birbirleriyle ve geleneksel immunsupresif ilaçlarla karşılaştıran kontrollü çalışma yoktur. Bu durumda tedaviye ne zaman başlanacağı, hangi ilacın ne dozda kullanılacağı ve tedavinin ne kadar süreceği gibi pekçok soru tam olarak cevaplanamamıştır. Maliyetlerinin yüksek olması ve bu tedavilerle uzun süreli tecrübe yetersizliği onların kullanımlarının geleneksel tedavi seçeneklerine dirençli üveitlerle sınırlı kalmasına neden olmuştur .

Sitokinler İnterferon Alfa İnterferon alfa (IFNα), viral infeksiyonlara karşı vücutta plazmasitoid hücreler tarafından doğal olarak üretilen bir sitokindir. IFNα’nın SLE ve tiroidit gibi sistemik otoimmun hastalıklarda primer rol oynayan sitokin olduğu kabul edilirken, tümör nekroz faktör alfa (TNF-α)’nın posterior üveit ve romatoid artrit gibi organa spesifik otoimmun hastalıkların patogenezinden sorumlu temel sitokin olduğuna inanılır. Bu iki sitokinin rolleri arasındaki bu ayırım birbirlerini çapraz regüle etmeleriyle sonuçlanır. Yine bu iki sitokin arasındaki dengesizlik otoimmun hastalıkların oluşumuna yol açar. Son yıllarda yapılan in vitro çalışmalarda, posterior üveitli hastaların plazmasitoid hücrelerinin sağlıklı kontrollerden daha az miktarda IFNα ürettikleri ve TNF-α’nın plazmasitoid dendritik hücrelerin sayısını ve fonksiyonlarını baskılayarak IFNα düzeylerini azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar, posterior üveitli hastalarda IFNα düzeylerinin desteklenmesi ya da TNF-α’nın düzeylerinin baskılanması için mantıksal bir temel oluşturur. Bu çalışmalar aynı zamanda anti TNF veya IFNα tedavilerinin dolaşan IFNα seviyelerini arttırdığını dolayısıyla tedavi sürecinde gelişen SLE’nin de bu yolla geliştiğini de açıklar. Rekombinant insan IFNα-2a ve IFNα-2b posterior üveit tedavisi için başarıyla kullanılmıştır. Ancak IFNα-2a kullanan çalışmalar çoğunluktadır. IFNα, subkutan injeksiyon yoluyla uygulanır. Yaygın olarak günlük yüksek doz (6 milyon ünite/gün) injeksiyonlarla başlanır ve daha sonra aralıklı düşük doz (3 milyon ünite 2-3 kez/ hafta) ile devam edilir. IFNα tedavisinden önce diğer immunsupresanları kesmek standart prosedürdür. Pekçok oftalmolog da kortikosterodleri mümkün olan en düşük doza azaltır. Bazı merkezlerde ise daha farklı bir yaklaşımla, tedavi başlangıcında yüksek doz prednizolon ile kombine daha düşük başlangıç dozundaki (3 milyon-4.5 milyon ünite 3 kez/hafta) IFNα tedavisi uygulanır. Bu rejim ile de üveitin başarılı kontrolünün sağlandığı bildirilmiştir. Üveit için IFNα tedavisini kullanan yayınların çoğu Behçet üveiti olgularında yapılmıştır. Bunun yanısıra, idiyopatik panüveit, intermediate üveit, serpijinöz koroidit, birdshot korioretinopati, Vogt-KayanagiHarada hastalığı ve sempatik oftalmiyi içeren diğer üveit olgularında da çalışmalar

433

BİYOLOJİK AJANLAR

mevcuttur. Behçet üveiti olgularında IFNα tedavisinin etkisinin başlama süresi retinal infiltratların gerilemesi için 2 hafta ve vaskülit, makula ödemi ve ön kamara/vitreus aktivitesinin kontrolü için 4 hafta olarak belirtilmektedir. Yayınlarda Behçet üveiti olgularında üveit kontrol oranları %83 ile %92 arasında değişmektedir. (Tablo 1) Diğer üveit olgularında ise başarı oranları %59 ile %100 arasındadır. Üveit hastaları 6-12 ay boyunca atak geçirmezlerse tedavi sıklıkla azaltılır ve sonlandırılır. Behçet hastalarında IFNα-2a tedavisinin hastalığın göz dışı manifestasyonları için de yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak oral ülserasyonlar için olan yararı daha az görülmektedir. Tablo 1: Dirençli Behçet Üveiti Olgularında İnterferon Alfa-2a Etkinliğinin Karşılaştırılması Yazar / Ülke

Kötter ve ark. / Almanya

Tugal-Tutkun ve ark. /Türkiye

Gueudry ve ark. /Fransa

Hasta sayısı

46 (%92)

40 (%91)

28 (%88)

20 (%40)

9 (%22.5)

Başlangıç dozu Etkinlik

Tedavi süresince relaps yokluğu Tedavi kesilebilme oranı Tedavi süresi(ay)

Tedavi sonrası takip süresi(ay) Relaps olmaksızın tedavinin sonlandırılması Kortikosteroidlerin kesilme oranı

Yan etkiler Grip benzeri semptomlar Depresyon Lökopeni

6 MU/gün

41 (%82) 16.4 (3-58) 29.5 (7-58)

20/50 (%40)

6 MU/gün

16 (%36.4) 22.2 ± 13.4

En fazla 24 ay 8/40 (%20)

% 81

16/35 (%46)

50 (%100) 4 (%8) 20 (%40)

44 (%100) 0 (%0) 6 (%13.6)

3 MU x3/ hafta 23 (%71.8) 19 (%59.4) 32 (16-50) 43 (11-84) 13/32 (%40.6) _

17 (%53.1) 3 (%9.4) 6 (%18.8)

Kistoid makula ödemi üveitli hastalarda görme kaybının temel nedenidir. Üveitin aktif evresinde kistoid makula ödemi tedavisi sorun oluşturmaz ancak kistoid makula ödemi kronik hale gelirse üveit remisyonda olsa bile tedavi zorlaşır. Üveitli hastalarda gelişen, uzun seyirli, konvansiyonel antiinflamatuar tedavi seçeneklerine dirençli kistoid makula ödeminin tedavisinde IFNα-2a’nın alternatif bir tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir. IFNα-2a üveitte olduğu gibi kistoid makula ödeminde de kısa sürede etki göstermekte ve düşük dozlarda kullanıldığında uzun süreli remisyon sağlamaktadır. IFNα tedavisinin ilk haftası süresince hastaların tamamında gribe benzer semptomlar gelişir. Ancak bunlar nadiren tedaviyi sonlandıracak kadar ciddidir.

434

BİYOLOJİK AJANLAR

Hastaların % 4-7.5’unda tedaviyi sonlandırmayı gerektirecek, depresyon, nötropeni, alopesi, karaciğer enzimlerinde yükselme, epilepsi ve injeksiyon yerinde ülser oluşumunu içeren ciddi yan etkiler oluşur. Hastaların küçük bir kısmında antinükleer antikor ve tiroid otoantikorları gelişir fakat klinik olarak belirgin hastalık oluşumu nadirdir. Anti-TNF tedavinin tersine IFNα yüksek infeksiyon riski ile ilişkili değildir. Multipl sklerozla ilişkili intermediate üveit tedavisinde IFNβ kullanımını değerlendiren pilot bir çalışmada, aköz ve vitreus inflamasyonu %100, kistoid makula ödemi ise %82 oranında düzelmiştir. IFNβ’nın da kronik rekürran punktat iç koroidopatideki koroidit ve koroid neovaskülarizasyonunda başarıyla kullanıldığına dair yayınlar mevcuttur. Diğer Sitokinler IL-1 reseptör antagonisti (IL-1RA), IL-1’in doğal olarak oluşan inhibitörüdür. Biyolojik ajanlardan bir diğeri olan anakinra, insan IL-1RA’nın rekombinant versiyonudur. Anakinra, anti TNF-α tedavilere dirençli ya da intoleran JIA ile ilişkili üveit olgularında alternatif bir tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. İnsan rekombinant IL-13 de üveit tedavisinde günlük pratikte çok fazla kullanım alanı bulamayan bir diğer tedavi modalitesidir. Monoklonal Antikorlar Tablo 2: Oküler Hastalıkların Tedavisinde Kullanılan Monoklonal Antikorlar Hedef

İlaç Adı

Antikor Formu

Oftalmolojide Endikasyonları

TNF-A

Adalimumab

Humira

Tamamen human

Üveit ve inflamatuar hastalıklar

İnfliksimab

Remicade

Şimerik

Üveit ve inflamatuar hastalıklar

Bevacizumab

Avastin

Humanize

Yaş tip SMD, makula ödemi,oküler neovaskülarizasyon

Ranibizumab

Lucentis

Fragman

Yaş tip SMD, makula ödemi,oküler neovaskülarizasyon

CD-25

Daclizumab

Zenapax

Şimerik

Üveit

CD-52

Alemtuzumab

Humanize

Üveit

CD-20

Rituximab

VEGF-A

Rituxican

Şimerik

Lenfoma ve inflamatuar hastalıklar

BİYOLOJİK AJANLAR

435

Anti TNF Alfa Tedaviler Tümör nekroz faktör (TNF), noninfeksiyöz üveitleri de içeren çok sayıda inflamatuar hastalığın patogenezinde kritik rol oynayan proinflamatuar bir sitokindir. TNF’nin inflamasyonu uyaran direkt etkilerine ek olarak IL-1 ve IL-6 gibi diğer sitokinleri uyarıcı etkisi de vardır. Periferik kandaki mononükleer hücreler tarafından oluşturulur. Behçet üveitli hastaların aköz hümör, serum ve plazmalarında TNF-α seviyelerinin yüksek bulunduğu gösterilmiştir. TNF-α inhibitörleri RA, Crohn hastalığı, spondiloartropatiler gibi sistemik inflamasyonların tedavisinde başarılı olarak kullanılmıştır. Benzer şekilde üveit tedavisinde de etkinlikleri gösterilmiştir. Günümüzde 3 ayrı TNF-α inhibitörü mevcuttur. Bunlardan infliksimab ve adalimumab monokloklonal antikor iken etanersept bir füzyon proteinidir. İnfliksimab İnfliksimab TNF-α’ya spesifik, şimerik (kısmen insan, kısmen fare proteini) bir monoklonal IgG1 antikorudur. TNF-α ‘nın eriyebilen ve transmembran formlarına etkilidir ve stabil olarak bağlanır. İmmun hücreler üzerine direkt etkili diğer immunsupresif ilaçlardan farklı olarak TNF-α’nın proinflamatuar etkisini sadece geçici olarak inhibe eder. İnfliksimab, genellikle 3-10 mg/kg dozunda intravenöz infüzyon yoluyla uygulanır. Yaygın olarak kullanılan başlangıç dozu 5 mg/kg’dır. Yükleme dozunun uygulandığı ilk 6 hafta süresince 3 infüzyon uygulanır. Behçet hastalığı ile ilişkili posterior üveit olguları infliksimab infüzyonlarına hızla cevap verirken non-Behçet posterior üveit olgularında cevap 6 gün ile 2 ay arasında değişkendir. İnfliksimab tedavisine ait yayınların çoğu Behçet üveiti üzerine yoğunlaşmıştır. Bununla beraber, idiyopatik üveit, sarkoidoz, birdshot korioretinopati, multifokal koroidit, VogtKayanagi-Harada hastalığı ve diffüz subretinal fibrozis sendromunu içeren olgu serileri ve olgu sunumları da mevcuttur. Konvansiyonel immunsupresif tedaviye dirençli Behçet üveitinde infliksimab tedavisinin sonuçlarının araştırıldığı ilk pilot çalışmalarda atak sıklığı ve şiddetinin azaldığı, görmenin korunduğu ve kortikosteroid dozunun azaltılabildiği bildirilmiştir. Aynı zamanda Behçet hastalığının oral aft, artrit gibi ekstraoküler manifestasyonlarının kontrol edilmesinde de etkin bulunmuştur. Refrakter posterior üveitlerde infliksimab tedavisinin başlangıçta %78-100 oranında inflamasyonu azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte etki geçicidir ve remisyonu devam ettirebilmek için her 4-8 haftada bir tekrarlayan multipl infüzyonlar gerekir. İnfüzyonların dozu ve sıklığı klinik cevaba bağlı olarak değişebilir. Bazı hastalarda tedaviye başlangıçta iyi cevap alınmasına rağmen daha sonra infüzyonların sıklığı ve dozunda artış gerekmekte ve hatta tedaviye direnç gelişmektedir. Bu durum infliksimab molekülündeki fare komponentine karşı gelişen antikorlara bağlı olabilir. Bu riski azaltmak için bazı klinisyenler infliksimab ile eş zamanlı antimetabolit ve kortikosteroid kullanımını tercih ederler.

436

BİYOLOJİK AJANLAR

İnfliksimab tedavisinin en sık yan etkisi hafif infüzyon reaksiyonlarıdır. Ciddi yan etkiler anafilaktik reaksiyon, tüberküloz başta olmak üzere infeksiyon gelişme riski, malignite gelişim riski, multipl skleroz ve lupus benzeri reaksiyonlardır. Otoantikor oluşumu gözlenebilmesine karşılık otoimmun hastalık gelişme riski düşüktür. Tüberküloz, diğer ciddi infeksiyonlar, malignite ve demiyelinizan hastalık hikayesi olanlarda ilaç kontrendikedir. Tedaviye başlamadan önce latent tüberküloz araştırılması için pürifiye protein derive (PPD) deri testi yapılmalı ve eğer pozitifse infliksimab ile birlikte profilaktik olarak izoniazid tedavisi de başlanmalıdır. Adalimumab Adalimumab, infliksimaba benzer olarak TNF-α’ya karşı geliştirilen spesifik monoklonal IgG1 antikorudur. İnfliksimabda olduğu gibi TNF-α’nın eriyebilen ve transmembran formlarına etkili ve stabil olarak bağlanır. İnfliksimabtan farkı tamamen insan monoklonal antikoru oluşudur. Adalimumab 2 haftada bir 40 mg subkutan olarak uygulanır. Gerekli olursa doz haftada bir uygulamaya çıkarılabilir. Evde hasta tarafından uygulanabilmesi ve tamamen humanize bir antikor olması nedeniyle daha az otoantikor oluşumu infliksimaba olan üstünlükleridir. İnfliksimab ile benzer yan etki profiline sahiptir. Adalimumab kullanımı ile ilgili yayınlar Behçet hastalığı ve pediatrik yaş grubundaki üveitlere ait yayınlardır. Bu yayınlarda infliksimab tedavisine direnç gelişen hastalarda başarılı şekilde adalimumab tedavisine geçildiği gösterilmiştir. Daklizumab Deneysel otoimmun üveit modellerinde posterior üveitlerin patofizyolojisinde IL-1 ve IL-2’nin rol oynadığı gösterilmiştir. Daklizumab, T lenfositlerdeki IL-2 reseptörünün CD25 olarak bilinen 55 kDa’luk alfa zincirine (alt üniti) karşı geliştirilen humanize monoklonal antikordur. Nussenblatt ve ark., ciddi, görmeyi tehdit eden noninfeksiyöz intermediate ve posterior üveitli 10 olguda 4 haftada bir 1mg/kg intravenöz daklizumab infüzyonlarının kullanıldığı ilk çalışmayı yayınlamışlardır. Bu 10 olgunun 8’inde, 12 aylık süreçte hastalık kontrol altına alınmış ve eş zamanlı olarak standart immunsupresif tedavi azaltılmıştır. Hernandez Garfella ve ark. da benzer sonuçlar yayınlamışlardır. Bu yazarlar, 2 yıl boyunca intravenöz daklizumab ile tedavi edilen, diğer immunsupresif tedavilere dirençli üveitli olguların %70’inde inflamatuar aktivitenin azaldığını bulmuşlardır. Daha sonraları yine Nussenblatt ve ark. daklizumabın subkutan kullanımına dair çalışmalar yapmışlar ve noninfeksiyöz intermediate, posterior ya da panüveitli hastaların %67’sinde diğer immunsupresif ilaçlar azaltılırken görme keskinliğinin korunduğunu bildirmişlerdir. Böylece daklizumabın subkutan yolla kullanılması durumunda da etkin olduğu gösterilmiştir. Bu yolla ilaç 2 haftada bir, ciddi bir yan etki oluşmaksızın kullanılabilir. Bunun yanısıra konvansiyonel tedavi ile ilerleyici görme kaybı riski yüksek olan birdshot korioretinopatili hastalarda daklizumab tedavisinin inflamasyonu kontrol altına alırken görme keskinliğini koruduğu da gösterilmiştir. Daklizumab ile ilgili bu olumlu sonuçlara karşılık, T hücre aracılı bir hastalık olduğu kanıtlanan Behçet hastalığı tedavisinde etkinliği saptanmamıştır.

BİYOLOJİK AJANLAR

437

Alemtuzumab Campath-1 H olarak da bilinen alemtuzumab tüm lenfositlerde bulunan CD52 antijenine karşı geliştirilen humanize monoklonal antikordur. Alemtuzumab ard arda 5 gün boyunca intravenöz infüzyon yoluyla uygulanır. Bu tedavi derin bir lenfopeni ile sonuçlanır. Alemtuzumab, 6’sını üveitli olguların oluşturduğu tedaviye dirençli 10 oküler inflamasyon olgusunda etkili bulunmuş ve olguların %80’inde uzun dönem remisyon sağlamıştır. Aktif Behçet hastalığı bulunan 18 olguda yapılan bir başka çalışmada 6 ay içinde %72 olguda remisyon sağlamış, günlük kortikosteroid dozunun azaltılmasına olanak sağlamıştır. Bu olgularda takip süresi boyunca lenfopeniye bağlı fırsatçı infeksiyon gelişmemiştir. Rituksimab Rituksimab, B hücre belirleyicisi olan CD20’ye karşı geliştirilmiş şimerik (insanfare) bir monoklonal antikordur. Rituksimabın, Sjögren sendromu ve Wegener granülomatozu ile ilişkili sklerit için etkili bir tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir. Rituksimabın baskın olarak T hücre aracılı otoimmun hastalıklarda (romatoid artrit, Wegener granülomatozu) etkin bir tedavi seçeneği olması gelecekte üveit tedavisinde de yer edinebileceğini düşündürmektedir. Primer intraoküler lenfoma tedavisinde de başarılı sonuçlar bildirilmiştir.

Reseptör İmmunglobülin Füzyon Proteinleri Etanersept Etanersept TNF-α reseptörünün eriyebilen formudur. İnsan IgG1 antikorunun Fc parçası ve insan p75 TNF-α reseptörünün birleştirilmesiyle oluşan rekombinant bir füzyon proteinidir. TNF-α’nın sadece transmembran formuna daha az stabil olarak bağlanır. Etanersept haftada 2 kez 25 mg subkutan olarak uygulanır. Etanerseptin romatoid artrit, ankilozan spondilit, jüvenil idiyopatik artrit ve psöriatik artritin romatolojik manifestasyonlarının tedavisinde etkinliği kanıtlanmıştır. Ancak üveit tedavisinde diğer TNF-α inhibitörlerinden daha az etkin bulunmuştur. Bu durum TNF-α’nın sadece transmembran formlarına güçsüz olarak bağlanmasıyla açıklanmıştır. Ayrıca romatolojik tutulum nedeniyle etanersept alan hastalarda yeni üveit gelişimi de bildirilmektedir. Üveitli hastalarda etanersept ilk anti-TNF tedavi seçeneği olarak tercih edilmemektedir. Abatasept Abatasept, insan IgG1 antikorunun Fc parçasına bağlı insan sitotoksik T lenfosit 4 antijeninin (CTLA4) hücre dışı parçasını içeren eriyebilen füzyon proteinidir. Antijen sunan hücrelerin yüzeyinde bulunan CD 80/86 reseptörüne etkin bir şekilde bağlanır ve CD 28 stimülasyonunu engeller. Bu durum T hücre inaktivasyonuyla sonuçlanır. CTLA4-Ig kullanımı deneysel modellerde organa spesifik otoimmun hastalık gelişimini engeller. Abatasept kullanarak hücre yüzey molekülleri

438

BİYOLOJİK AJANLAR

arasındaki etkileşimin engellenmesinin deneysel modellerde otoimmun ön üveitin insidansını ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Abatasept, TNF-α inhibitörleri de dahil olmak üzere diğer tüm tedavi seçeneklerine dirençli olgularda uygulanmıştır. İlaç intravenöz infüzyon şeklinde 10 mg/kg dozda başlanır. 0., 2.ve 4. haftalarda yükleme dozunda uygulandıktan sonra her 4 haftada bir idame tedavisi devam edilir. Bu tedavinin intraoküler inflamasyonu hızla azalttığı gösterilmiştir. Sonuç olarak, biyolojik ajanlar dirençli üveitlerin tedavisinde yeni bir çığır açmıştır. İlaçların maliyetinin yüksek olması, ruhsatlı kullanıma sunulmuş olmamaları, optimum tedavi süresi ve uzun dönem yan etki ve risklerinin bilinmemesi bu ilaçların kullanımını kısıtlayan faktörlerdir. İnflamatuar hastalıkların patogenezi aydınlatıldıkça, tedavide hedeflenecek moleküllerin bulunması ve bu moleküllere doğrudan etkili biyolojik ajanların geliştirilmesi ile gelecekte üveit hastalarının tedavisinde çok daha başarılı sonuçlar alınması ümit edilmektedir.

KAYNAKLAR 1. A bu El-Asrar AM, Abboud EB, Aldibhi H, Al-Arfaj A. Long-term safety and efficacy of infliximab therapy in refractory uveitis due to Behcet’s disease. Int Ophthalmol, 2005,26,83-92. 2. Adan A, Sanmarti R, Bures A, Casaroli-Marano RP. Succesful treatment with infliximab in a patient with Diffuse Subretinal Fibrosis syndrome. Am J Ophthalmol, 2007, 143,533-534. 3. Ahmadi-Simab K, Lamprecht P, Nolle B, Nölle B, Ai M, Gross WL. Successful treatment of refractory anterior scleritis in primary Sjögren’s syndrome with rituximab. Ann Rheum Dis, 2005,64,1087-1088. 4. Angeles-Han S, Flynn T, Lehman T. Abatacept for refractory juvenil idiopathic arhtritis-associated uveitis-a case report. J Rheumatol, 2008,35,1897-1898. 5. Becker MD, Heiligenhaus A, Hudde T, Storch-Hagenlocher B, Wildemann B, BarisaniAsenbauer T, Thimm C, Stübiger N, Trieschmann M, Fiehn C. Interferon as a treatment for uveitis associated with multiple sclerosis. Br J Ophthalmol 2005,89,1254-1257. 6. Benitez-del-Castillo JM, Martinez-de-la-Casa JM, Pato-Cour E, Mendez-Fernandez R, Lopez-Abad C, Matilla M, Garcia-Sanchez J. Long-term treatment of refractory posterior uveitis with anti-TNFalpha (infliximab). Eye,2005,19,841-845. 7. Biester S, Deuter C, Michels H, Haefner R, Kuammerle-Deschner J, Doycheva D, Zierhut M. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol 2007,66,840-841. 8. Bodaghi B, Gendron G, Wechsler B, Terrada C, Cassoux N, Huong du LT, Lemaitre C, Fradeau C, LeHoang P, Piette JC. Efficacy of interferon alpha in the treatment of refractory and sight threatening uveitis: a retrospective monocentric study of 45 patients. Br J Ophthalmol, 2007,91,335-339. 9. Cheung C, Murray P, Savage C. Successful treatment of Wegener’s granulomatosis associated scleritis with rituximab. Br J Ophthalmol, 2005,89,1542. 10. Dick A, Meyer P, James T, Forrester JV, Hale G, Waldmann H, Isaacs JD. Campath-1H therapy in refractory ocular inflammatory diseases. Br J Ophthalmol, 2000, 84,107-109.

BİYOLOJİK AJANLAR

439

11. Foeldvari I, Nielsen S, Kümmerle-Deschner J, Espada G, Horneff G, Bica B, Olivieri AN, Wierk A, Saureamann RK. Tumor necrosis factor-alpha blocker in treatment of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis refractory to second-line agents: results of a multinational survey. J Rheumatol, 2007,34,1146-1150. 12. Galor A, Perez VL, Hammel JP, Lowder CY. Differential effectiveness of etanercept and infliximab in the treatment of ocular inflammation. Ophthalmology, 2006,113,23172323. 13. Gueudry J, Wecshler B, Terrada C, Gendron G, Cassaux N, Fardeau C, Lehoang P, Piette JC, Bodaghi B. Log-term efficacy and safety of low-dose interferon alpha2a therapy in severe uveitis associated with Behçet disease. Am J Ophthalmol, 2008,146,837-844. 14. Guignard S, Gossec L, Salliot C, Ruyssen-Witrand A, Luc M, Duclos M, Dougados M. Efficacy of tumour necrosis factor blockers in redycing uveitis flares in patients with spondylarthropathy: a retospective study. Ann Rheum Dis, 2006,65,1631-1634. 15. Hernandez Garfella ML, Diaz Llopis M, Salom Alonso D, Cervera Taulet E. Recurrent uveitis and therapy with monoclonal antibody antibody (daclizumab). Arch Soc Esp Oftalmol, 2004,79,593-598. 16. Imrie FR, Dick AD. Biologics in the treatment of uveitis. Curr Opin Ophthalmol, 2007,18,481-486 17. Jap A, Chee SP. Immunsuppresive therapy for ocular disease. Curr Opin Ophthalmol, 2008,19,535-540. 18. Kim H, Csaky KG, Chan CC, Bungay PM, Lutz RJ, Dedrick RL, Yuan P, Rosenberg J, Grillo-Lopez AJ, Wilson WH, Robinson MR. The pharmacokinetics of rituximab following an intavitreal injection. Exp Eye Res, 2006,82,760-766. 19. Kotter I, Eckstein AK, Stubiger N, Zierhut M. Treatment of ocular symptoms of Behcet’s disease with interferon alpha 2a: a pilot study. Br J Ophthalmol, 1998,82,488494. 20. Kötter I, Zierhut M, Eckstein AK, Vonthein R, Ness T, Günaydın I, Grimbacher B, Blaschke S, Meyer-Riemann W, Peter HH, Stübiger N. Human recombinant interferon alfa-2a for the treatment of Behcet’s disease with sight threatening posterior or panuveitis. Br J Ophthalmol, 2003,87,423-431. 21. Lim L, Suhler EB, Smith JR. Biologic therapies for inflammatory eye disease. Clin Experiment Ophthalmol, 2006,34,365-374. 22. Lindstedt EW, Baarsma GS, Kuijpers RW, van Hagen PM. Anti TNF-alpha therapy for sight threatening uveitis. Br J Ophthalmol 2005,89,533-536. 23. Lockwood CM, Hale G, Waldman H, Jayne DR. Remission induction in Behcet’s disease following lymphocyte depletion by the anti-CD52 antibody CAMPATH 1-H. Rheumotology (Oxford), 2003, 42,1539-1544. 24. Mushtag B, Saeed T, Situnayake RD, Murray PI. Adalimumab for sight-threatening uveitis in Behcet’s disease. Eye, 2007,21,824-825. 25. Nussenblatt RB, Fortin E, Schiffman R, Rizzo L, Smith J, Van Veldhuisen P, Sran P, Yaffe A, Goldman CK, Waldmann TA, Whitcup SM. Treatment of noninfectious intermediate and posterior uveitis with the humanize anti-Tac mAb:a phase I/II clinical trial. Proc Natl Acad Sci USA, 1999,96,7462-7466. 26. Nussenblatt RB, Peterson JS, Foster CS, Rao NA, See RF, Letko E, Buggage RR. Initial evaluation of subcutaneous daclizumab treatments for noninfectious uveitis: a multicenter noncomparative interventional case series. Ophthalmology, 2005,112,764-770. 27. Ohno S, Nakamura S, Hori S, Shimakawa M, Kawashima H, Mochizuki M, Sugita S, Ueno S, Yoshizaki K, Inaba G. Efficay, safety, and pharmacokinetics of multiple administration of infliximab in Behcet’s disease with refractory uveoretinitis. J Rheomatol, 2004,31,1362-1368. 28. Palucka AK, Blanck JP, Bennett L,Pascual V, Banchereau J. Cross-regulation of TNF and IFN-alpha in autoimmune diseases. Proc Natl Acad Sci USA, 2005,102,3372-3377.

440

BİYOLOJİK AJANLAR

29. Plskova J, Greiner K, Muckersie E, Duncan L, Forrester JV. Interferon –alpha: a key factor in autoimmune disease? Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006,47,3946-3950. 30. Rajaraman RT, Kimura Y, Li S, Haines K, Chu DS. Retrospective case review of pediatric patients with uveitis treated with infliximab. Ophthalmology, 2006, 113, 308314. 31. Rodrigues EB, Farah ME, Maia M, Penha FM, Regatieri C, Melo GB, Pinheiro MM, Zanetti CR. Therapeutic monoclonal antibodies in ophthalmology. Progress in Retinal and Eye Research, 2009,28,117-144. 32. Saurenman RK, Levin AV, Rose JB, Parker S, Rabinovitch T, Tyrrell PN, Feldman BM, Laxer RM, Schneider R, Silverman ED. Tumour necrosis factor alpha inhibitors in the treatment of childhood uveitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1008-1011. 33. Schmeling H, Horneff G. Etanercept and uveitis in patients with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford), 2005,44,1008-1011. 34. Sobacı G, Bayraktar Z, Bayer A. Interferon alpha-2a treatment for serpiginous choroiditis. Ocul Immunol Inflamm, 2005,13,59-66. 35. Sobrin L, Huang JJ, Christen W, Kafkala C, Choopong P, Foster CS. Daclizumab for treatment of birdshot chorioretinopathy. Arch Ophthalmol, 2008,126,186-191. 36. Suhler EB, Smith JR, Wertheim MS, Lauer AK, Kurz DE, Pickard TD, Rosenbaum JT. A prospective trial of infliximab therapy for refractory uveitis: preliminary safety and efficacy outcomes. Arch Ophthalmol, 2005,123,903-912. 37. Tugal-Tutkun I, Güney-Tefekli E, Urgancioglu M. Results of interferon-alfa therapy in patients with Behcet uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006,244,1692-1695. 38. Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancıoğlu M, Kamalı S, Kasapoglu E, Inanc M, Gül A. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatmant with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behcet’disease: an open-label trial. Arthritis Rheum, 2005,52,2478-2484. 39. Vazquez-Cobain LB, Flynn T, Lehman TJA. Adalimumab therapy for childhood uveitis. J Pediatr, 2006,149,572-575.

ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ

BÖLÜM 5 İNFLAMASYON VE TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN OKÜLER KOMPLİKASYONLAR VE YAKLAŞIMLAR

441

442

BÖLÜM 5: İNFLAMASYON VE TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN OKÜLER KOMPLİKASYONLAR VE YAKLAŞIMLAR

KATARAKTLAR

Dr. Kazım Devranoğlu, Dr. Alp Kayıran, Dr. Yılmaz Özyazgan

Gözde inflamatuvar bulguların ortaya çıkışı ile birlikte, ön-arka segmentin ara bölgesinde lokalize olan lensin, şefaf yapısında kesifleşme yönünde değişim için risk başlamaktadır. Anatomik lokalizasyon olarak, ön ve ara bölgeye lokalize inflamatuvar patalojilerde katarakt gelişme olasılığı arka segmente lokalize patalojilerden daha fazladır. Bununla birlikte, ön segmente sınırlı üveitler arasında da mutlak katarakt gelişmesi diye bir durum olmadığı gibi, kataraktın görülme sıklığı da farklı tanılarda farklılık göstermektedir. Çeşitli serilerde genelde ön ve ara bölgeye lokalize, tanısı bilinen veya idyopatik üveitlerde katarakt görülmesine ilişkin farklı oranlar bildirilmektedir. Pars planitli hastalarda %57’e Fuchs heterokromik iridosiklitte %78’e varan oranlarda görülme sıklığına ilişkin bildirimler vardır. Üveitli hastalarda katarakt oluşumuna ilişkin verilerdeki oranlarda ciddi farkların görülmesi dökümantasyon yapılan merkezler arasında kataraktın değerlendirmesine ilişkin anlaşma sağlanmış standart protokollerin kullanılmamasından kaynaklanmaktadır. Göz içi inflamasyonlar lokalizasyon olarak önde, ara bölgede veya arkada yerleşsin, kan aköz ve kan retina bariyeri bir kez yıkılmaya başladıktan sonra, gelişen çeşitli fizyopatolojik değişiklikler bölgedeki tüm dokularda, mikro ve makro düzeyde normal yapının bozulmasına yol açmaktadır. Ayrıca inflamasyonun kendisiyle bağlantılı olarak üretilen sitokinler ve kemokinler gibi çeşitli inflamatuvar mediyatörler de dokularda hasar yapıcı birçok özelliklere sahiptir. Diğer taraftan, inflamasyonu baskılamak amacıyla kullanılan steroidler ve diğer bir kısım ilaçlar, içerisinde bulunan çeşitli etken ve yardımcı maddeler aracılığında dokulara zarar verebilir. Göz içinde devam eden inflamasyon gibi karmaşık olaylar zinciri süresince, oküler inflamasyonun direkt kapsamı içerisinde olmayan lens, gerek gözdeki normal fizyolojik dengenin bozulması, gerekse de ortaya çıkan inflamatuvar elemanlar ve bunları yok etmek için verilen ilaçların etkisiyle yapısal değişikliğe uğramakta, şeffaflığı bozulmakta, yani katarakt ortaya çıkmaktadır. Yalnızca arka segmente sınırlı üveitlerde katarakt gelişimi oranı özelliklede ön segmente sınırlı olanlardan oldukça azdır. Bu durum arka segmet patolojilerinde bozulan kan retina bariyerinin lens üzerinde zararlı etkisinin daha az olması olasılığına ve topikal ilaçların kullanılmamasına bağlanabilir.

KATARAKTLAR

443

Lensin kesifleşmeye başlamasıyla birlikte ortaya çıkan temel sorun görme kalitesinin veya seviyesinin azalmasıdır. Görmenin etkilenme seviyesi kesifleşmenin lens içerisindeki yerleşimi ve kesafetin yoğunluğu ile doğrudan ilişkilidir. Diğer bir ifade ile, kesafetin arka subkapsüler veya santral görmeyi etkileyecek şekilde yerleşimi, ayrıca ilerlemiş durumdaki kataraktöz değişimler görmeyi ciddi olarak etkileyeceğinden hastanın bu yöndeki yakınmaları hekimi sorunu çözme açısından harekete geçirecektir. İnflamasyonun sakin durumunu devam ettirmesi ve bununla bağlantılı özellikle topikal veya bölgesel steroid kullanımının durdurulması mevcut kesafetteki artışa, tam kural değilse de, yol açmamaktadır. Lenste gelişen kesafetin tıbbı tedavi ile geriletilmesi veya yok edilmesine yönelik geliştirilmiş bir yöntem yoktur. Dolayısıyla lensin kataraktöz değişimi kişinin görsel fonksiyonlarına engel olmaya başladığı andan itibaren, çözüm olarak, cerrahi müdahele edilmesi gündeme gelmektedir. Lensin diğer dokulardan yapı, fonksiyon ve konum olarak farklı ve özellikli olması nedeniyle, özellikle son 20-25 yıldır geliştirilen cerrahi teknik ve ürünler, cerrahi girişimler sonucu görsel foksiyonların geri getirilmesinde ve komplikasyonların daha aza indirilmesinde son derece iyi mesafeler kat edilmesine olanak sağlamıştır. Bununla birlikte, üveit eşliğinde gelişen kataraktlara ilişkin cerrahi girişimlerde karar, hazırlık aşaması, cerrahide kullanılacak tekniğin seçimi, ameliyat sonrası takip ve bakım, hastanın ve hekimin beklentileri, gelişebilecek komplikasyonlar ve sayılabilecek daha bazı detaylar gündemde olacağından, senil kataraktlardan farklı bir durumla karşı karşıya olunduğu hep akılda tutulmalıdır. Katarakt ameliyatı yapılması düşünülen hasta için 3 aşamadan ibaret olan planlama yapılmalıdır; 1) Ameliyat öncesi süreç de başlıca değerlendirilmesi gerekenler, 2) Ameliyatın uygulandığı süreç de başlıca değerlendirilmesi gerekenler, 3) Ameliyat sonrası takip süreci içinde değerlendirilmesi gerekenler ve prognoz için öngörü yapılması. Ameliyat öncesi süreç de başlıca değerlendirilmesi gerekenler; İlk vizitini alan ve kataraktı tespit edilen bir hasta için, özel ve istisnai durumlar hariç ameliyat uygulama kararının hızla uygulamaya konmamasının gerektiğini öncelikle belirtmede yarar vardır. Takip altındaki hastalarda ise prensip olarak klinik görünüm remisyon döneminde iken cerrahi girişimi tercih etmeliyiz. Juvenil idyopatik üveit ve Fuch’s heterokromik iridosiklitte çoğunlukla sesiz seyirli hareketlilik devam ettiğinden ön kamarada tam sakinlik olmadan da medikal tedbirler alarak girişim yapmak durumunda kalınabilir. İster idyopatik ister sistemik hastalıklarla ilişkili veya özel görünümlü üveit olsun ağırlıklı pataloji arka uveada ise katarakt ameliyatı öncesi özellikli bir hazırlık yapamaya gere kalmamaktadır. Cerrahi girişimden birkaç gün ile on beş gün arasında değişen sürede lokal ve/veya sistemik kortikosteroid başlanmasını önerenler vardır. Uygulama daha çok iris-lens yapışıklığı olanlarda yani girişim esnasında irise fazlaca müdahele edilecek durumlarda özelikle juvenil

444

KATARAKTLAR

romatoid artritli veya çocukluk çağı ön ağırlıklı üveitlerde önem kazanmaktadır. Ayrıca ön veya arka ağırlıklı üveit olsun devam etmekte olan her türlü lokal ve/veya sistemik tedavi programlarına aynı şekilde devam edilir. Ameliyatın uygulandığı süreç de başlıca değerlendirilmesi gerekenler; Üveitli gözlere katarakt cerrahisi uygulaması sırasında ve sonrasında normal kataraktlılara nazaran daha farklı özelliklerde komplikasyonlar görülebildiğinden zorlu bir süreç yaşanma olasılığı için hazırlıklı olunmalıdır. Uygulanacak cerrahide başarılı olmanın yolu, öncelikle hastaya uygun teknik ve yöntemin seçiminin doğru yapılması, seçilen cerrahi tekniğin dikkatle uygulanması ve karşılaşılacak olası olumsuzluklar için izlenecek yol haritası için önceden B ve C planlarının hazırlanmasından geçer. Cerrahi tekniğin seçimi cerrahın üveite ilişkin birikimi ve cerrahi deneyimine bağlıdır. Fakoemülsifikasyon cerrahisi iris dokusuna temasın az olması dolayısıyla daha az inflamasyona neden olması nedeniyle manuel ekstrakapsüler katarakt cerrahisinden daha fazla güvenlidir. Bazı olgularda kataraktın yanında cerrahi gerektirebilecek özelikle glokom ve retina problemleri de bulunabilmektedir. Eşzamanlı üveitik glokomu da olan hastalarda bleb yetersizliği riskinin yüksek olmasından ötürü kombine glokom ve katarakt cerrahisinden kaçınılmalıdır. Ön segmentte mevcut patalojinin konumuna göre hekim insiyatif kullanarak öncelikle glokom veya katarakt cerrahisinden birisini uygulayabilir. Epiretinal membran ya da retina dekolmanı mevcut olduğu durumlarda katarakt cerrahisi vitreoretinal cerrahi ile eşzamanlı kombine edilebilir. Fakoemülsifikasyon cerrahisi çoğunlukla topikal ve intrakameral anestezi ile rahatlıkla uygulanabilmekte ise de, iriste fazlaca manipülasyonu gerektiren durumlar ağrıya neden olabileceğinden, sıkıntıya girme olasılığı olan vakalarda lokal infiltrasyon anestezisi de tercih edilebilir. Çocuklarda ve cerrahi süresinini uzayacağı öngörülen hastalarda genel anestezi gereklidir. Üveitli gözlerde cerrahi uygulama seyrini zorlaştıran birçok unsur ve engeller olabilmektedir. Bunlar arasında en önemli olanlar band keratopati gibi kornea opasiteleri, küçük pupilla, sığ ön kamara, arka sineşiler, periferik ön sineşiler, pupiller membranlar ve zonül zayıflıklarıdır. Bu zorluklar nedeniye perifere doğru kaçan veya uygun olmayan büyüklükte kapsüloreksis, iris prolapsusu, arka kapsülün açılması, cerrahi sırasında zonüllerin ayrılması gibi komplikasyonlar oluşabilir.

445

KATARAKTLAR

Band Keratopati

Arka Sineşi

Cerrahiyi emniyetle uygulamaya engel olacak derecede band keratopatisi olan hastalarda katarakt cerrahisi uygulamadan öncesi bir dönemde EDTA uygulaması ya da fototerapötik keratektomi (PTK) ile kornea yüzeyindeki bant keratopatiye ait bulanıklık yapan oluşumlar temizlenir ve kornea saydamlaşıncaya kadar bir süre beklenir. Kornea kesileri için, saydam kornea insizyonları olabileceği gibi sklera tüneli de tercih edilebilir. Buradaki en kritik nokta, insizyon boyutunun küçük ya da gergin pupillalaları olan hastalarda iris prolapsusuna engel olabilecek uzunlukta olmasıdır.

Pupilla Seklüzyonu

Pupiller mambranın soyulması

Üveitli hastalarda daha önceden irisin lens veya kornea ile organize olacak şekilde yapışması sonucu olarak periferik ön sineşiler ya da arka sineşiler hata bazen 360 derece çepeçevre yapışma sonucu bombe iris durumu sıklıkla mevcut olabilir. Her ikisi birlikte varolduğunda, önce ön sineşiler açılmalıdır. Ön sineşilerin açılmasına yönelik olarak öncelikli olarak yapılacak girişim, iridokorneal açıya viskoelastik enjekte edilmesi olmalıdır. Bu yeterli gelmiyorsa viskolastik kanülü ile Descemet membranına zarar vermeden dikkatli bir diseksiyon uygulanarak ön yapışıklıklar açılmalıdır. Arka sineşilerin açılması için çoğunlukla viskoelastik materyalle diseksiyon yeterli olabilir. Yetmediğinde viskoelastik kanülün ucu kullanılarak diseksiyon yapılabilir. Pupiller membranın çok kalın ve yapışık olduğu durumlarda öncelikle periferik iridektomi yapıp buradan girilerek merkeze yani pupiller alana doğru uzatılan viskoelastik kanülü ucu kullanılarak yapılacak diseksiyon da çok yararlı olmaktadır.

446

KATARAKTLAR

Pupilla Seklüzyonu: periferik iridektomiden diseksiyon

Tespit edilen bir kısım arka sineşilerde, pupiller kenarda irisin lensle temas ettiği hat boyunca, membranlar oluşur. Bu membranlar bir ucundan tutularak reksis yöntemiyle soyulabilir. Çok kalın ve sert kıvamlı membranlarda soyulması mümkün olmazsa, çok kalın sahaların mikro makaslarla küçük çentik kesiklerle açılması denenmelidir.

Fibrotik ön kapsülün makasla açılması

Ön ve arka sineşiler açıldıktan, hatta varsa membran soyulduktan sonra intrakameral adrenalin ve/veya da viskoelastik materyal yardımı ile geniş pupiller alan oluşturulmaya çalışılır. Optimum genişlikte pupiller alan sağlanmasına özen gösterilmesi kapsüloreksis yöntemi ile lens kapsülünün emniyetli bir şekilde soyulmasına ve diğer enstrümasyonların daha kolay yapılmasına olanak sağlar. Bu yöntemle pupiller alanın yeterince genişletilmesi mümkün olmadığı durumlarda, iris retraktörleri ya da son zamanlarda kullanıma giren Malyugin halkası kullanılması devreye sokulur. İris retraktörlerinin geniş pupiller alan oluşturulmasını sağlamasının yanı sıra diğer bir avantajı da, olası zonül zayıflıklarında retraktörlerin kapsüloreksis kenarına takılarak nükleus ve korteks temizliği esnasında keseyi stabilize etmeye olanak tanımasıdır. Malyugin halkasının avantajı ise, kolay takılıp çıkarılması, pupilla planında yeterli dilate edilmiş alan sağlamasıyla, emülsifikasyon sırasında manevraların daha kolay yapılması ve olası iris prolapsusunu çok etkili bir şekilde engelleyebilmesidir. Üveitli hastalara yapılacak katarakt cerrahisinde kapsüloreksisin çapı seçilen göz içi lensten 0,5 mm daha küçük olmalıdır. İleride olası iris temasından

KATARAKTLAR

447

kaçınmak için lensin kenarlarını mutlaka örtmeli, çok geniş ve merkezlenmemiş kapsüloreksislerden kaçınılmalıdır. Kapsül fimozisinin önüne geçebilmenin en önemli koşulu uygun boyuttlu kapsüloreksislerdir. Bir nedenle kapsüloreksis küçük kalırsa, ameliyat bitiminde mutlaka genişletilmeilidir. Kapsül germe halkası uygulaması kapsül fimozisini azaltma konusunda etkili olabilmektedir. Üveitli hastalarda nükleus emülsifikasyonunda da bazı özellikler vardır. Öncelikle, nükleuslar kıvam olarak yapışkan, kırılmayan ve zor emülsifiye olan özelliklerdedir. Pupillanın küçük olduğu durumlarda en güvenli emülsifikasyon tekniği in situ chop tekniğiyle uygulanan vertikal choplardır. Bu yöntemde chop işlemi her zaman pupilla alanında ve fakonun ucu hep görünür vaziyette olacak şekilde yapılarak irisi yakalama ve zarar verme olasılığı en aza indirilir. Ameliyat sonrası dönemde karşımıza çıkacak en önemli sorun olan inflamasyonu en asgari düzeyde tutulabilmesi ve rahat kontrol edilebilmesi için korteks temizliği çok titizlikle yapılmalı ve geriye hiç lens materyali bırakılmamalıdır. Üveitli hastalarda zonül zayıflıkları sıklıkla gözlenir. Bu zayıflıklar ameliyat öncesinde varolabileceği gibi, cerrahi sırasında da gelişebilir. Zonül zayıflığından kuşku duyulduğunda en güvenli yöntem 4 ya da 5 adet iris retraktörünün kapsüloreksisin kenarında takılarak kapsül kesesinin askıya alınması ve stabilize edilmesidir. Nükleusun emülsifikasyonu ve korteks temizliğini müteakiben keseye kapsül germe halkası takılmalı, 3 parçalı göz içi lens haptikleri sulkusta, optiği ise kesede olaracak şekilde optik capture yapılarak implante edilmelidir. Bu durumda sulkustaki lens kesenin stabilizasyonuna katkıda bulunurken, optik capture sayesinde de göz içi lensin desantralizasyonunun önüne geçilmektedir. Bu yöntemle de kesenin ve lensin stabilize edilemeyeceği olgularda Cionni kapsül germe halkası kullanılarak kese skleraya tespit edilmelidir. Göz içi lens seçiminde akrilik materyal tercih edilmeli, arka kapsül opasifikasyonu ve kistoid makula ödemi riski daha yüksek olduğundan silikon materyallerden uzak durulmalıdır. Kronik ve kontrol edilemeyen üveiti olan hastalarda göz içi lensi implante edilememelidir. Ayrıca çocuklu çağı üveitlerde özelliklede juvenil romatoid artritl ilişkili olanlarda fakoemulsifikasyonla aynı seansda lens yerleştirilmemelidir. Bu gurup çocuklarda ambliyopi riskine karşı kontakt lens kullanarak bir süre beklenir. Üveitin klinik seyrine göre 1-2 hatta 3 sene sonra sekonder göz içi lens implantasyonu yapılır. Ayrıca bu çocuklarda arka kapsül opaklaşması geliştiği taktirde YAG kapsülotomi yapma zorluğu vakidir Özel planlama ve teknik olarak alınan tüm tedbirlere rağmen üveitli gözlerde katarakt cerrahisi esnasında öngörülemeyen intraoperatif komplikasyonlar oluşabilir. Bunların başında kapsülün rijid olduğu durumlarda kapsuloreksis perifere kaçabilir.

448

KATARAKTLAR

Önceden hissedilemeyen ileri derecede zayıflamış zonulle karşılatığımızda lensin yerleştirilmesi esnasında kasülle birlikte vitreusa kısmen disloke olabilir. Yine inflamasyon ilişkili olarak arka kapsülün yapısal değimi nedeniyle beklenmedik şekilde arka kapsül rüptürü olabilir 20 yıl öncesine kadar üveitli hastalarda katarakt cerrahisinden mümkün olduğu kadar kaçınılmaktaydı. Tabii ki, günümüzün modern cerrahi teknikleriyle bu durum artık geçerli değildir. Hastalık süreçlerinin daha iyi anlaşılması, cerrahi sürecinde inflamasyon kontrolünün daha iyi sağlanabilmesi, minimal invaziv cerrahi teknikler, biyouyumlu göz içi lensler ve ameliyat sırasında oluşan komplikasyonların yönetiminde yardımcı olan yeni cerrahi malzemeler sayesinde katarakt cerrahisinin sonuçları çok daha başarılı olmaktadır. 3) Ameliyat sonrası takip süreci içinde değerlendirilmesi gerekenler ve prognoz için öngörü yapılması. Ameliyat sonrası erken ve geç dönemde şidddetli inflamasyon, hipotoni, KMÖ, ön kapsül fibrozisi, arka kapsül opsifikasyonu, iris capture ve hatta az sıklıkta olsa da, fitizis bulbi gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

İris capture

Ön kapsülde fimozis

Ameliyat sonrası erken dönemde en sık görülen komplikasyon aşırı inflamasyondur. İnflamasyonun hareketlenmesi hem rahatsızlık hissi vermekte, hem de erken ve geç dönemde oluşabilecek birçok komplikasyona yol açmaktadır. Ameliyat sonlanırken hekimin tercihine göre subkonjonktival, periokuler ve intravenöz steroid uygulaması yapılabilir. Ameliyatın 1. gününden itibaren topikal antibitik, midriatik ve steroid başlanır. Post operatif inflamasyonun seyrine göre keza periokuler, subkonjoktival gerekirse oral steroid başlanabilir. Hasta immünosupresif tedavi alıyorsa aynı şekilde devam edilir. İlaçların sonlandırılması hekimin insiyatifi ve klinik görünüme göre yapılır. Genelde postoperatif tedavi özellikle idame tedavi olarak biraz uzun tutulmalıdır.

KATARAKTLAR

449

Arka kapsül opasifikasyonu

Kistoid makula ödemi gelişimi cerrahi girişimin yanı sıra inflame göz olmasının da rolü vardır. Bu nedenle ameliyat öncesi dönemde inflamasyonun en iyi şekilde kontrol edilmesine ek olarak profilaktik oral steroid verilmesi ya da ameliyat sonrası dönemde oral steroid ya da perioküler steroid enjeksiyonu seçenekler arasında yer alır. Daha önceki trabeküler ağ ya da açı hasarına bağlı olarak ameliyat sonrasında geçici göz içi basınç yükseklikleri görülebilir. Bu durum topikal ya da sistemik tedaviyle genelde kontrol edilebilir. Esas korkulması gereken durum hipotonidir. Sızıntı olasılığının kesin olarak dışlandığı hipotoni olgularında antiinflamatuvar tedavi güçlendirilmelidir. Ameliyat sonrasında geç dönemde en çok görülen komplikasyon arka kaspsül opasifikasyonudur. Bunu engellemede en önemli tedbirler, iyi merkezlenmiş ve uygun çaplı kapsüloreksis, keskin kenarlı akrilik lens kullanımı, lens implantasyonundan sonras kesede kalan viskoelastiğin iyi temizlenmesi ve inflamasyonun kontrol edilmesidir.

KAYNAKLAR 1. Agrawal R, Murthy S, Ganesh SK, Phaik CS, Sangwan V, Biswas J. Cataract surgery in uveitis Int J Inflam. 2012;2012:548453. doi: 10.1155/2012/548453. Epub 2012 Feb 8. 2. P. L. Hooper, N. A. Rao, and R. E. Smith, “Cataract extraction in uveitis patients,” Survey of Ophthalmology, vol. 35, no. 2, pp. 120–144, 1990. 3. S. M. Malinowski, J. S. Pulido, and J. C. Folk, “Long-term visual outcome and complications associated with pars planitis,” Ophthalmology, vol. 100, no. 6, pp. 818–825, 1993. 4. S. Velilla, E. Dios, J. M. Herreras, and M. Calonge, “Fuchs’ heterochromic iridocyclitis: a review of 26 cases,” Ocular Immunology and Inflammation, vol. 9, no. 3, pp. 169–175, 2001 5. C. S. Foster and S. Rashid, “Management of coincident cataract and uveitis,” Current Opinion in Ophthalmology, vol. 14, no. 1, pp. 1–6, 2003.

450

KATARAKTLAR

6. R. N. Van Gelder and T. K. Leveque, “Cataract surgery in the setting of uveitis,” Current Opinion in Ophthalmology, vol. 20, no. 1, pp. 42–45, 2009 7. F. M. Meier, S. J. Tuft, and C. E. Pavésio, “Cataract surgery in uveitis,” Ophthalmology Clinics of North America, vol. 15, no. 3, pp. 365–373, 2002. 8. Rahman and N. P. Jones, “Long-term results of cataract extraction with intraocular lens implantation in patients with uveitis,” Eye, vol. 19, no. 2, pp. 191–197, 2005. 9. C. S. Foster, L. P. Fong, and G. Singh, “Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis,” Ophthalmology, vol. 96, no. 3, pp. 281–288, 1989. 10. N. Okhravi, S. L. Lightman, and H. M. A. Towler, “Assessment of visual outcome after cataract surgery in patients with uveitis,” Ophthalmology, vol. 106, no. 4, pp. 710–722, 1999. 11. B. Rojas, P. Zafirakis, and C. S. Foster, “Cataract surgery in patients with uveitis,” Current Opinion in Ophthalmology, vol. 8, no. 1, pp. 6–12, 1997. 12. M. A. Elgohary, P. J. McCluskey, H. M. A. Towler et al., “Outcome of phacoemulsification in patients with uveitis,” British Journal of Ophthalmology, vol. 91, no. 7, pp. 916–921, 2007. 13. M. F. G. Estafanous, C. Y. Lowder, D. M. Meisler, and R. Chauhan, “Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis,” American Journal of Ophthalmology, vol. 131, no. 5, pp. 620–625, 2001. 14. M. A. Javadi, M. R. Jafarinasab, A. A. S. Araghi, M. Mohammadpour, and S. Yazdani, “Outcomes of phacoemulsification and in-the-bag intraocular lens implantation in Fuchs’ heterochromic iridocyclitis,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 31, no. 5, pp. 997–1001, 2005. 15. S. Tejwani, S. Murthy, and V. S. Sangwan, “Cataract extraction outcomes in patients with Fuchs’ heterochromic cyclitis,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 32, no. 10, pp. 1678–1682, 2006. View at Publisher · View at Google Scholar · View at PubMed · View at Scopus 16. K. F. Tabbara and P. S. Chavis, “Cataract extraction in patients with chronic posterior uveitis,”International Ophthalmology Clinics, vol. 35, no. 2, pp. 121–131, 1995. 17. L. E. Probst and E. J. Holland, “Intraocular lens implantation in patients with juvenile rheumatoid arthritis,” American Journal of Ophthalmology, vol. 122, no. 2, pp. 161–170, 1996. 18. S. Foster and F. Barrett, “Cataract development and cataract surgery in patients with juvenile rheumatoid arthritis-associated iridocyclitis,” Ophthalmology, vol. 100, no. 6, pp. 809–817, 1993. 19. G. N. Holland and E. R. Stiehm, “Special considerations in the evaluation and management of uveitis in children,” American Journal of Ophthalmology, vol. 135, no. 6, pp. 867–878, 2003 20. P. Paikos, M. Fotopoulou, M. Papathanassiou, P. Choreftaki, and G. Spyropoulos, “Cataract surgery in children with uveitis,” Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, vol. 38, no. 1, pp. 16–20, 2001. 21. J. J. Kanski, “Juvenile arthritis and uveitis,” Survey of Ophthalmology, vol. 34, no. 4, pp. 253–267, 1990 22. J. J. Kanski and G. A. Shun-Shin, “Systemic uveitis syndromes in childhood: an analysis of 340 cases,” Ophthalmology, vol. 91, no. 10, pp. 1247–1251, 1984. 23. S. K. Ganesh, K. Babu, and J. Biswas, “Phacoemulsification with intraocular lens implantation in cases of pars planitis,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 30, no. 10, pp. 2072–2076, 2004. 24. Heiligenhaus, N. Bornfeld, M. H. Foerster, and A. Wessing, “Long term results of pars plana vitrectomy in the management of complicated uveitis,” British Journal of Ophthalmology, vol. 78, no. 7, pp. 549–554, 1994. 25. S. Androudi, M. Ahmed, T. Fiore, P. Brazitikos, and C. S. Foster, “Combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis,”Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 31, no. 3, pp. 472–478, 2005.

KATARAKTLAR

451

26. O. U. Ciftci and O. Ozdemir, “Cataract extraction comparative study of ocular Behcet’s disease and idiopathic uveitis,” Ophthalmologica, vol. 209, no. 5, pp. 270–274, 1995. 27. N. Berker, E. Soykan, U. Elgin, and S. S. Ozkan, “Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with Behcet’s disease,” Ophthalmic Surgery Lasers and Imaging, vol. 35, no. 3, pp. 215–218, 2004. 28. R. E. Smith and R. A. Nozik, Uveitis: a clinical approach to diagnosis and management, Williams and Wilkins, Baltimore, Md, USA, 2nd edition, 1989. 29. Y. A. Akova and C. S. Foster, “Cataract surgery in patients with sarcoidosis-associated uveitis,”Ophthalmology, vol. 101, no. 3, pp. 473–479, 1994. 30. Rojas, P. Zafirakis, and C. S. Foster, “Cataract surgery in patients with uveitis,” Current Opinion in Ophthalmology, vol. 8, no. 1, pp. 6–12, 1997. 31. M. Jancevski and C. S. Foster, “Cataracts and uveitis.,” Discovery Medicine, vol. 9, no. 44, pp. 51–54, 2010. 32. M. L. Bélair, S. J. Kim, J. E. Thorne et al., “Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography,” American Journal of Ophthalmology, vol. 148, no. 1, pp. 128–135, 2009. 33. J. B. Jonas, “Intravitreal triamcinolone acetonide: a change in a paradigm,” Ophthalmic Research, vol. 38, no. 4, pp. 218–245, 2006. 34. G. Palestine, G. J. Alter, C. C. Chan, and R. B. Nussenblatt, “Laser interferometry and visual prognosis in uveitis,” Ophthalmology, vol. 92, no. 11, pp. 1567–1569, 1985. 35. W. R. Meacock, D. J. Spalton, L. Bender et al., “Steroid prophylaxis in eyes with uveitis undergoing phacoemulsification,” British Journal of Ophthalmology, vol. 88, no. 9, pp. 1122–1124, 2004. View at Publisher · View at Google Scholar · View at PubMed 36. T. Matsuo, M. Takahashi, Y. Inoue, K. Egi, Y. Kuwata, and A. Yamaoka, “Ocular attacks after phacoemulsification and intraocular lens implantation in patients with Behçet disease,”Ophthalmologica, vol. 215, no. 3, pp. 179–182, 2001. View at Publisher · View at Google Scholar 37. Abela-Formanek, M. Amon, G. Schild et al., “Inflammation after implantation of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, or silicone intraocular lenses in eyes with cataract and uveitis: comparison to a control group,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 28, no. 7, pp. 1153–1159, 2002. 38. Abela-Formanek, M. Amon, G. Schild, J. Schauersberger, G. Heinze, and A. Kruger, “Uveal and capsular biocompatibility of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicone intraocular lenses,” Journal of Cataract and Refractive Surgery, vol. 28, no. 1, pp. 50–61, 2002.View at Publisher · View at Google Scholar 39. M. R. Dana, K. Chatzistefanou, D. A. Schaumberg, and C. S. Foster, “Posterior capsule opacification after cataract surgery in patients with uveitis,” Ophthalmology, vol. 104, no. 9, pp. 1387–1394, 1997. 40. S. Fan, C. K. Chan, A. C. Cheng, S. K. Rao, C. B. Yu, and D. S. Lam, “Multistage approach to uveitic cataract management in children,” Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, vol. 43, no. 3, pp. 172–175, 2006. 41. S. P. Chee and K. Bacsal, Management of Complicated Cataracts. SNEC Clinical Ophthalmology- An Asian Perspective, Elsevier, New York, NY, USA, 2005. 42. L. Teo and S. P. Chee, “Retained lens fragment in the anterior segment as a cause of recurrent anterioruveitis,” International Ophthalmology, vol. 30, no. 1, pp. 89–91, 2010. 43. R. F. Degenring and J. B. Jonas, “Intravitreal injection of triamcinolone acetonide as treatment for chronic uveitis,” British Journal of Ophthalmology, vol. 87, no. 3, p. 361, 2003. View at Publisher ·View at Google Scholar 44. Küçükerdönmez, J. Beutel, K. U. Bartz-Schmidt, and F. Gelisken, “Treatment of chronic ocular hypotony with intraocular application of sodium hyaluronate,” British Journal of Ophthalmology, vol. 93, no. 2, pp. 235–239, 2009.

452

KATARAKTLAR

45. S. Foster, P. Stavrou, P. Zafirakis, B. Rojas, N. Tesavibul, and S. Baltatzis, “Intraocular lens removal patients with uveitis,” American Journal of Ophthalmology, vol. 128, no. 1, pp. 31–37, 1999. 46. Devranoğlu K ve ark Intraocular Lens Optic Capture in eyes with zonular weakness in cataract patients, J Cataract Refract Surg 2013; 39:669–672)

BÖLÜM 5: İNFLAMASYON VE TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN OKÜLER KOMPLİKASYONLAR VE YAKLAŞIMLAR

453

ÜVEİTİK GLOKOM

Dr. Ertuğrul Mirza

Üveitli gözlerde GİB yükselmesi oldukça yaygın ve ciddi bir komplikasyondur. Üveitik glokom, akut enflamasyonlarda GİB’in doğal olarak düşme eğilimine karşı gelişen paradoks bir olaydır.Bu önem-li komplikasyonda bir veya birden fazla mekanizma rol oynayabilmektedir. Üveit ile glokom ilişkisinin ilk defa ciddi olarak ortaya konduğu yayın 1813 de Beer tarafından yapılmıştır. Üveitli hastalarda GİB yakından takip edilmeli, başlangıçta hipoton olan gözün zamanla glokoma gidebileceği ve bazan hastalığa değil glokoma bağlı olarak görmenin kaybedilebileceği unutulmamalıdır. Günümüzde üveitik glokomun patofizyolojisi ve mekanizması ortaya konmakla birlikte, hastaların yaşının genellikle genç olması, enflamasyonun varlığı ve beraberinde kullanılan steroidlerin glokoma etkisinden dolayı tedavisi yine de sorunludur. Üveitlerde glokom prevalansı yaklaşık %10-20 olarak verilmektedir, ancak bu oran pek çok faktörle ilişkili olarak değişebilmektedir. Üveitin anatomik tipi, görülme yaşı, akut veya kronik oluşu ve şiddeti bu değişkenlikteki en önemli nedenler arasında sayılabilir. Üç aydan daha uzun süren ön üveitli olgularda glokom görülme sıklığı artmaktadır. Örneğin juvenil romatoid artiritli çocuklarda bu oran %19-27, Fuch’s heterokromik siklitinde % 15-27 olarak verilmektedir. Yayınlanmış bir seride de herpetik keratoüveitte %28 oranında glokom bildirilmiştir. Arka segmenti tutan üveitlerde aköz çıkış yolları oldukça az etkilendiği için GİB yükselmesi daha nadirdir. Behçet hastalığı ve toksoplazmozisde de görme kayıpları glokomdan daha çok retina problemlerine bağlıdır. Vogt Koyanagi Harada ve sempatik oftalmi gibi ağır seyirli kronik arka üveit olgularında %20-43 oranında glokom bildirilmektedir. Tedavi yöntemlerindeki gelişmelerle bu oranlarda düşme olup olmayacağını gelecekteki çalışmalar gösterecektir. Üveitler genellikle 3. ve 4. dekatta görülmesine karşın, GİB yüksekliği 60 yaş civarı yoğunlaşır. Glokom prevalansı üveitin kronikliği ile artış gösterir. Panek’in (1990) bir çalışmasında (161 göz) kronik üveitte %26 ve akut üveitte %12 glokom bildirilmiştir. Şiddet indeksi olarak bildirilen arka sineşi ve HLA-B27 pozitifliği varsa, sekonder glokom prevelansı da artmaktadır (Wolf, Rothova).

454

ÜVEİTİK GLOKOM

Yaş, kroniklik ve şiddet trabeküler doku fonksiyonu ile enflamatuvar yük arasındaki dengesizliği yansıtır. Gençken şiddetli enflamasyon gerekirken, yaşlılıkta herhangi bir enflamasyon, trabeküler fonksiyon yetersizliğini ortaya çıkarabilir. Kroniklikle artan glokom prevalansı, başlangıçta normal olan trabeküler doku üzerine, enflamasyonun giderek artan zararlı etkisini ve steroid tedavisinin olası neticesini yansıtır. Üveitlerin klasifikasyonunda, enflamasyonun öncelikli yerleştiği anatomik bölge önemlidir. Açık veya kapalı açı ayırımı için gonioskopi gerekir. Gonioskopide ; periferal ön yapışıklık bulunuşu, pigmentasyon, katarakt operasyonu sonrası açıda korteks kalıntıları,üst açıda silikon yağı damlacıkları GİB yüksekliğini açıklayabilir. Glokomla ilgili enflamasyonları da bilmek gerekir. Glokom İle İlişkili Enflamasyonlar Ön Üveitler Herpetik üveit Juvenil romatoid artrit Fuchs heterokromik iridosikliti Glokomatösiklitik kriz (Posner Schlossman sendromu) Fakolitik glokom Arka Üveitler Vogt Koyanagi Harada sendromu Sempatik oftalmi Toksoplazmozis Sarkoidoz Akut retinal nekroz Schwartz sendromu

Göziçi Basıncı Yükselmesinin Mekanizmaları Üveitik glokomda GİB yükselmesini açıklayabilecek nedenler oldukça fazladır. GİB yükselmesinde bir veya birden fazla neden rol oynayabilir, GİB yükselmesinin olasılı nedenlerini toplayan Ivan Goldberg’in listesi oldukça açıklayıcıdır . Üveitik Glokomda GİB Yükselmesinin Olasılı Nedenleri Sekonder açık açılı glokom Trabeküler doku tıkanıklığı Schlemm kanalı ve episkleral venöz dışa akım tıkanıklığı Steroide bağlı GİB artışı Hipersekresyon

ÜVEİTİK GLOKOM

455

Kalıcı trabeküler doku hasarı Trabeküler doku sonrası dışa akım yolları hasarı Önceden varolan açık açılı glokom Sekonder açı kapanması glokomu Seklüzyon pupilla ve pupiller blok Periferik ön sineşi (goniosineşi) Siliyer cismin öne doğru dönmesi Primer açı kapanması glokomuna önceden varolan eğilim Kombine mekanizmalı glokom

Sekonder Açık Açılı glokom Trabeküler Doku Tıkanıklığı Enflamatuvar glokomun en yaygın nedeni trabeküler doku tıkanıklığıdır ve birbirinin etkisini arttırabilen birçok neden olabilir. - Açıda makrofaj ve aktive T lenfositlerin yoğun olduğu beyaz kan hücre kümeleri. Gonioskopide küçük soluk sarı veya gri presipitatlar şeklinde görülebilir. Bunlar daha sonra açıda periferal yapışıklıklara ve takiben sekonder kapalı açılı glokoma neden olabilir. - Kan-aköz bariyerinin bozulması ile fibrin, proteinler, büyük moleküller, pigment ve hatta normal serum bileşenleri gibi döküntüler, dışa akım yollarını fiziksel olarak tıkamanın yanısıra aköz viskozitesini de arttırarak GİB’i arttırabilir. Üveitlerde artmış vasküler çap ve geçirgenlik aköz protein bileşiminde kronik artışa yol açar ve bu, klinik olarak kronik flare olarak gözlenir. Kadavra çalışmaları, artmış aköz protein bileşiminin dışa akım direncini arttırdığını desteklemektedir. Laboratuar çalışmaları da trabeküler dokunun perfüzyon hızının 1 µlt/dk.’dan daha az olduğunu göstermiştir. - Trabeküler doku direkt enflamasyonu; Posner- Schlossman Send. ve herpetik keratoüveitte GİB yüksekliğinin nedeni, trabeküler dokunun enflamatuvar cevapla direkt olarak etkilenmesidir. Trabeküler lamellerin ve endotel hücrelerinin şişmesi trabeküler gözeneklerin daralmasına ve fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. - Enflamasyonun ciddiyeti veya tekrarlaması ya da kronikliği, trabeküler hücrelerin fagositoz özelliğini ve diğer temizleme işlevini baskılayabilir.

456

ÜVEİTİK GLOKOM

- Gözdeki efektör hücreler enflamatuvar mediatörler salgılar, bunlar dışa akım yollarında trabeküler hücre boyutunu, fonksiyonunu ve ekstrasellüler matriks bileşimini değiştirebilir.Trabe-küler endotelyal hücrelerin kaybı veya hasarı, lameller skarlı veya skarsız ve geri dönüşümsüz olabilir bu da normal aköz dışa akımını azaltabilir. - Bazı özel durumlarda katı parçalar da tıkanmaya neden olabilirler. Rod dış segmentlerinin tıkanma nedeni olabildiği Schwart’s sendromu gibi (retina dekolmanı, üveit, glokom). Schlemm Kanalı Ve Episkleral Venöz Dışa Akım Tıkanıklığı Yukarıda bahsedilen nedenler sonucunda Schlemm kanalı ve episkleral venöz dışa akım tıkanıklığı da gelişebilir. Episklerit, sklerit gibi enflamasyonlar da episkleral venöz basınç artımına yol açabilir. Steroide Bağlı Gi̇ b Artış Normal kişilerin 1/3’inde topikal steroid tedavisi ile GİB artışı görülür (6-15 mm.Hg). Bunların % 4-5’i aşırı artış gösterirler (>15mm Hg ). Bu, PAAG’lı bireylerin % 50’sinde gözlenir.Klinik olarak belirgin GİB artışı 1-3 haftada görülür, PAAG’lı hastalarda 4-8 saatte bile gözlenebilir. Çocuklarda cevap daha da erkendir. Üveitlerin tedavisinde de kullanılan topikal, subkonjonktival, sistemik v.b.. steroidler GİB artışına yol açabilirler.Trabeküler doku ve ön üveal dokuda çok sayıda glukokortikoid reseptörü vardır. Steroidler bunları etkileyerek dışa akım yolunda şunlara yol açar: - Trabeküler dokuda glikozaminoglikan miktarını arttırır. Bunlar da su çekerek biyolojik ödeme neden olur. - Trabeküler endotelyumun fagositoz etkisini baskılar ve açıda materyal birikimine yol açar. - Prostoglandin sentezini azaltarak aköz hümörün dışa akımını etkiler. - Hücreler arasındaki sıkı bağlar ile ilgili protein yapımını arttırır. - Lizozomların stabilizasyonu sonucunda, hyalüronat, bazal membran benzeri materyal, kros-link aktin ağı veya diğer muhtelif yıkıntılar trabeküler dokuda artar.

ÜVEİTİK GLOKOM

457

Hipersekresyon Hipersekresyon GİB artışında nadir bir nedendir. Olasılıdır ki PGE1 ve PGE2 aköz sekresyon hızını arttırmakta ve kan-aköz bariyerini yıkarak GİB artışına katkıda bulunmaktadır. Kalıcı Trabeküler Doku Hasarı Ön veya limbal sklerit, yıkıcı veya dejenere edici bağ dokusu hastalıkları veya kimyasal yaralanmalar kalıcı trabeküler doku hasarı ile GİB’i arttırabilirler. Trabeküler Doku Sonrası Dışa Akım Yolları Hasarı Ön üveal perivaskülit ile ilişkili olarak (vaskülitle beraber episklerit) intraskleral dışa akım kanallarının çevresinde lenfositlerin kümelenerek hasara yol açmasıdır. Önceden Varolan Açık Açılı Glokom Üveitle birlikte daha önceden var olan ve önceden bilinmeyen PAAG varsa, glokomun önceden var olan PAAG’a mı yoksa enflamasyona sekonder olarak mı ortaya çıktığını anlamak güçtür. Akut ve tek taraflı üveitlerde asimetrik disk çukurluğu ve perimetrik kayıp, glokomun daha kronik tabiatlı olduğunu düşündürmelidir. Oftalmolog, primer veya diğer sekonder açık açılı glokom tiplerini araştırmalıdır.

Sekonder Açı Kapanması Glokomu Seklüzyon Pupilla ve Pupiller Blok Üveitlerde enflamasyon sonucu ortaya çıkan fibrin, iris arka yüzeyi ile lens kapsülü arasında yapışıklıklara yol açar. Bu yapışıklık psödofaklarda iris ile kalan ön kapsül arasında, afaklarda iris ile ön hyaloid arasında gelişir ve daha sonra fibrovasküler formasyona döner. Eğer yapışıklık tüm pupilla çevresini kapsar ise (seklüzyon pupilla) aköz, arka kamaradan ön kamaraya geçemez, biriken aköz irisi öne iterek iris bombe görünümüne yol açar. İris bombe, ön kamara periferinde darlığa veya kapanmaya yol açar, ön kamara orta kısımda derinliğini korur. Eğer irisin arka yüzeyi lens ön kapsülüne geniş olarak yapışırsa iris bombe ya düzenli olarak ortaya çıkmaz ya da hiç gelişmez. Lens-iris diyaframı öne doğru hareket eder sadece pupil bloğu gözlenir, bu durum altta primer kapalı açı glokomu eğilimi olduğu yönünde karışıklığa neden olabilir. Diğer gözün ön kamarası değerlendirilerek yapılan karşılaştırma ile sonuca gidilir. Bu olayda laser periferik iridotomi çok önemlidir. Periferik Ön Sineşi (Goniosineşi) Periferal ön yapışıklık, üveitlerin yaygın komplikasyonlarındandır ve sekonder açı kapanması glokomuna neden olur. Üveitlerde çeşitli mekanizmalarla ortaya çıkabilir.

458

ÜVEİTİK GLOKOM

- Seklüzyon pupillaya sekonder gelişen pupiller blok - Uzun süreli iridokorneal kontakt ile sineşial kapanma. - İnflamatuvar debris veya neovasküler açı membranı ile gelişen yapışıklık. - Arka segmenti dolduran lezyonlarda iris-lens diaframının öne hareketi (örneğin: masif eksudatif retina dekolmanından sonra). Önceden açısı dar olanlarda periferal ön yapışıklık daha fazla meydana gelir. Siliyer Cismin Öne Doğru Dönmesi Üveit, suprakoroidal eksüdasyon veya arka sklerit sonucu oluşan ödem, nadiren silier cismin öne dönerek trabeküler ağı tıkayıp açı kapanması glokomuna neden olur. Primer Açı Kapanması Glokomuna Önceden Varolan Eğilim Dar ön kamaralı ve göreli pupil bloklu gözlerde ödem, enflamasyon, artmış aköz viskozitesi, ödemli ve öne dönmüş silier cisim, lens-iris diyaframının öne hareketi, kapalı açılı glokom atağına yol açabilir. Enflame gözde akut açı kapanması glokomunun primer mi yoksa enflamasyona sekonder mi olduğunu ayırt etmek zor olabilir. Diğer gözün ön kamara muayenesi bu tanıyı işaret ederek akla getirir. Ancak akut primer açı kapanması glokomunun 48-72 saat sonrasında ön kamara enflamasyonunun da gelişebileceği bilinmelidir. Kombine Mekanizmalı Glokom Bazen de yukarıdaki mekanizmaların kısmen katılımları gibi kombine nedenlerle GİB yüksekliği meydana gelir. Üveitik Glokomda Tedavi Üveitlerde yükselen GİB’in tedavisini bir çok faktör etkiler ve genellikle GİB yüksekliğinin mekanizması tedavi planını belirler. Tedavideki ilk basamak, aktif enflamasyonun kontrol altına alınmasıdır. Kontrole almada bilindiği üzere steroidler, nonsteroid antienflamatuvar ajanlar ve gerekirse immünosüpresif ajanlar kullanılır. Steroidler enflamasyonu baskılarken bu arada kan-doku bariyerini de restore ederek aközdeki flare ve hücrenin azalmasını sağlar. Midriatik ve sikloplejik ajanlar da posterior sineşileri, dolayısı ile seklüzyona gidişi önlerler. Ayrıca kanaköz bariyerinin düzelmesine yardım ederler, uveoskleral atılımı arttırırlar, silier kası gevşeterek ağrıyı azaltırlar.

ÜVEİTİK GLOKOM

459

PAAG’da öncelikli tedavi nasıl medikasyonsa, pupil bloğu glokomunun da öncelikli tedavisi laser veya cerrahidir. Pupil bloğu yokluğunda, sineşiel kapanmanın genellikle tedavisine medikasyonla başlanır, ancak geniş yapışıklıklar varsa büyük olasılıkla filtrasyon cerrahisi gerekecektir. Açı kapanması lens-iris diaframının öne hareketine bağlıysa, tedavi altta yatan nedene yönelik olacaktır. Tedavide uygun GİB seviyesine karar vermek de önemlidir. Üveitik glokomlu çoğu hastada optik disk ciddi hasara uğramaz ve GİB’in 20 mm.Hg altına düşürülmesi yeterli olabilir dense de takiplerde diskteki ilerleyici hasar gözlenebilir, bu nedenle daha aşağı GİB değerleri için çaba gösterilmelidir. Sadece üveitik ataklarda GİB’i yükselen hastalar medikal tedavi ile atak sırasında tedavi edilebilirler. Hem steroide hassas, hem de uzun süreli sistemik steroid tedavisi gereken hastalarda, GİB medikal tedaviyle uygun seviyelere çekilemiyorsa, alternatif immünosüpresif tedavi daha uygundur. Hem steroide hassas, hem de uzun süreli topikal steroid tedavisi gereken hastalarda ise filtrasyon cerrahisi daha iyi kontrolü sağlayabilir. Rimexolone gibi GİB üzerine daha az etkisi olan topikal steroid kullanılımı da uygun bir alternatif olabilir. Herpetik keratoüveit ve Posner-Schlossman Send. gibi kesin durumlarda, steroid tedavisi GİB yükselme süresini azaltmada pozitif etkili olabilir. Steroid tedavisinin verilme yolu da önemlidir. Metilprednizolonun infraorbital enjeksiyonu, intra vitreal triamsinolon gibi uzun etkili depo preparatların uygulanması enflamasyon kontrolünde yardımcı olabilir, ancak hastaların steroid hassasiyeti öyküsü üzerinde çok hassas durulmalı bu uygulamaların steroide bağlı glokoma yol açabileceği göz önüne alınmalıdır. Medikal Tedavi Üveitik glokomun medikal tedavisinde genellikle ilk seçenek topikal betaadrenerjik antagonistlerdir. Ancak metipranolol granülomatöz üveit nedeni olarak ilişkilendirildiği için kaçınılmalıdır. İkinci seçenek, eğer GİB çok yüksekse sistemik KAİ, eğer orta seviyelerde ise (<35mm.Hg) topikal KAİ veya selektif alfaadrenerjik agonistlerdir. Ancak dorzolamid korneal endotelyal karbonik anhidrazı da inhibe ederek uzamış korneal ödeme yol açabilir. Prostoglandin türevleri üveitik devreleri sıklaştırabilir, alevlendirebilir ve kistoid maküler ödeme neden olabilir. Herpetik öyküsü olanlarda rekürrense yol açabilir. Miyotikler, vasküler geçirgenliği arttırdığı, enflamasyon ile posterior sineşiyi indükledigi ve ön kamara darlığına katkıda bulunduğu için kontraendikedir. Cerrahi Tedavi Üveitik glokomda cerrahinin başarısını arttırmak için gerek cerrahi öncesi ve gerek cerrahi sonrası topikal ve gerekirse sistemik steroid tedavisi, enflamasyonu bastırma yönünden çok önemlidir. Enflamasyon, konjonktivada enflamatuvar hücre artışına yol açar, bu da filtrasyon cerrahisi başarısını azaltır. Glokom steroide bağlı ise immünosupresifler tercih edilmelidir. Doz ve süre enflamasyona göre sıkı bir takiple ayarlanmalıdır.

460

ÜVEİTİK GLOKOM

Pupil bloğu ve ona bağlı açı kapanması glokomu olan olgularda arka kamara ile ön kamara arası bağlantıyı sağlamak üzere laser iridotomi uygulanmalıdır. Genelde iris ödemli olduğundan teknik olarak daha zordur. Önce argon laserle birkaç atış yapmak sonra Nd-YAG laserle tamamlamak işlemi kolaylaştırır. Lasere bağlı enflamasyonu ve GİB artığını önlemek için uygulama önce ve sonrası steroid ve antiglokomatöz ajanlar kullanılmalıdır. Uygulamanın GİB düşürmesindeki başarısı için periferik ön sineşinin %75’den az olması gerekir. Eğer laser iridotomi veya iridotomiler başarısız olursa cerrahi iridektomi yapılabilir. Medikal ve laser tedavileri ile GİB düşürülemez ise filtrasyon cerrahisi gerekli hale gelir. PAAG’a göre filtrasyon cerrahisi başarısı daha azdır, cerrahi başarıyı arttırmak için 5-FU veya MMC gibi antifibrotik ajanlar kullanmak gerekir. Filtrasyon cerrahisinin başarısız olduğu durumlarda ise seton ameliyatları gereklidir. Eğer bu da başarısız olursa en son çare siklodestrüktif müdahalelerdir. Siklokrioterapi, siklofotokoagülasyon gibi uygulamalarla silier epitelde harabiyet oluşturarak aköz yapımının azaltılması hedeflenir. Bu uygulamalarda enflamasyon şiddetinin artması ve fitizis bulbi riski vardır.

KAYNAKLAR 1. Akbatur H: Behcet Hastalığı Endoftalmiler ve Üveitler Ankara, Atlas Kitapçılık Tic.Ltd.Şti. 2002, Bölüm 32 Üveitli hastalarda cerrahi yaklaşımlar, 469-471. 2. Dayanır V, Çakmak H. Ön segment komplikasyonları. In Üveit El Kitabı Akduman L, O’dwyer PA. Eds. Ankara Güneş Tıp Kitapevleri 2008. 307-316. 3. Goldberg I. Ocular ınflammatory and cortıcosteroid-ınduced glaucoma. In Ophthalmolgy Yanoff M, Duker JS. eds. London Mosby 1999. Chap.17, 17.1-17.6. 4. Kok H, Barton K. Uveitic glaucoma. In Uveitis Update, Ophthalmology Clinics of North America Cunningham ET. eds. Philadelphia W B Saunders 2002. 375-387. 5. Kwon YH, Dreyer . Inflammatory glaucomas. Int Ophthalmol Clin 1996, 36.,81-89. 6. Nussenblatt RB. Role of surgery in the patient with uveitis. In Uveitis Nussenblat RB, Whitcup SM. eds. Philadelphia Mosby 2004. Chap. 8, 137-164. 7. Üstündağ C. Üveitik glokom. In Glokom Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç IS. Eds. Ankara SFN TelevizyonTanıtım Tasarım Yayoncılık Ltd.Şti. 2003. 99-101. 8. Narsing AR, Forster DJ, Spalton DJ. Complications of uveitis: Medical and Surgical Management. In The Uvea Narsing AR, Forster DJ, Augsburger JJ. eds. New York Gower Medical Publishing 1992. Chap 4, 4.1-4.8.

BÖLÜM 5: İNFLAMASYON VE TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN OKÜLER KOMPLİKASYONLAR VE YAKLAŞIMLAR

461

MAKÜLA ÖDEMİ-HİPOTONİ

Dr. Murat Karaçorlu

Maküla Ödemi Maküla ödemi (MÖ) maküla bölgesindeki nörosensoriyel retinada hücre dışı sıvı birikmesi sonucu oluşan anormal kalınlaşmadır. Santral görme kaybının en önemli nedenlerinden birisidir. MÖ retinal vasküler, korioretinal ve intraoküler inflamatuar hastalıklar gibi birçok hastalıkta ortak bir patoloji olarak karşımıza çıkmaktadır. Üveit hastalarında görülen MÖ bu hastalıkta en sık görme azalması nedenidir. Yapılan geniş serili bir çalışmada 581 üveit hastasında 3/10 ve altında görme keskinliği saptananların oranının %35 olduğu ve bu grupta %42 oranında MÖ görüldüğü bildirilmektedir. Pediatrik üveitlerde MÖ erişkinlerdeki kadar sık görülmemektedir. MÖ erişkin üveit hastalarında görme kaybının en sık nedeni olarak sayılırken pediatrik yaş grubunda ise en sık görme kaybı nedenleri arasında MÖ yanında retina skarları ve glokom da yer almaktadır. Üveitler içinde MÖ en sık intermadiate ve panüveit hastalarında (%60 ve %66) görülmektedir. Panüveit daha ciddi MÖ’ne neden olmaktadır ve ağır görme kaybı ile sonuçlanmaktadır. Fundus muayenesinde retinada kalınlaşma, fovea reflesinde silikleşme ve/ veya fovea etrafında intraretinal kistik değişiklikler saptanabilmektedir. Flöresein anjiografide (FA) erken fazda dilate olmuş perifoveal kapillerler ve/veya genişlemiş avasküler zon saptanabilir. Pencere defekti şeklinde alanlar olabilir ve bu bulgu uzun süreli MÖ’ne bağlı retina pigment epitelindeki yapısal değişikliklere işaret etmektedir. Geç fazda maküladaki kistler ve sızıntı belirgin hale gelir. FA üveit hastalarında inflamasyonun yaygınlığını belirlemede önemli bir bulgu olan optik disk bölgesi ve retina damarlarında oluşabilecek sızıntıyı göstermesi açısından da değerli bir incelemedir. Üveit çalışma grubunun anjiografi skorlamasına (ASUWOG) göre FA’daki sızıntı 4 evrede tanımlanmaktadır. Bu skorlamada FA’nın 10. dakikasında makülada saptanan değişiklikler ile üveit aktivitesi belirlenebilmektedir (TABLO 1). Ayrıca üveit hastalarında oluşabilecek koroid neovaskülarizasyonu ayırımında da önemli bir tanı aracıdır. FA üveite bağlı MÖ olanlarda tedavi seçeneğinin belirlenmesinde de yardımcı olabilmektedir.

462

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

Tablo 1. ÜVEİTE BAĞLI MAKÜLA ÖDEMİNİN ANJİOGRAFİ SKORLAMASI EVRE

FLÖRESEİN ANJİOGRAFİ 10. DAKİKADAKİ MAKÜLA ÖDEMİ

Hafif hiperflöresan

Tam halka oluşturan sızıntı

2 4

Tam halka oluşturmamış tarzda sızıntı Kistik boşluklarda boyanın göllenmesi

MÖ değerlendirilmesinde diğer bir tanı aracı olan optik koherens tomografidir (OKT). OKT non-invaziv, hızlı ve kolay uygulanabilen makülanın yüksek çözünürlükte kesitsel görüntülerinin elde edildiği bir tanı yöntemidir. OKT tüm retina hastalıklarında MÖ’nin belirlenmesinde, değerlendirilmesinde altın standart yöntemdir. Yapılan bir çalışmada 255 üveit hastasında OKT’nin maküla ödemini belirlemede FA’ya göre daha hassas bir yöntem olduğu bildirilmektedir. Ancak aynı çalışmada OKT’nin kolay uygulanabilir, non invaziv olması nedeniyle MÖ belirlemede ilk uygulanacak tanı yöntemi olarak kabul edilebileceği belirtilirken bazı hastalarda FA’de makülada sızıntı varlığı ile OKT’de maküla kalınlık artışı bir arada görülemeyebileceği (veya tersi) vurgulanmaktadır. Tedavide her iki bulgu önemli olduğu için bu iki test bir arada değerlendirilmesi gerekliliğine dikkat çekilmektedir. Diğer bir benzer çalışmada 78 üveitik hastanın 112 gözünde FA ile OKT uyumsuzluğu incelenmektedir. Her iki test için pozitif sonuç (FA+/OKT+) %54, uyumsuzluk ise %46 oranında bildirilmektedir. FA+/OKT- uyumsuzluğu %30 ve FA-/OKT+ uyumsuzluğu %15 oranında saptanmaktadır. Testler arasındaki uyumsuzluk ile yaş, cinsiyet, üveit veya MÖ süresi, görme keskinliği veya üveit etyolojisi arasında bir ilişki olmadığı bulunmuştur. Her iki test pozitifliği (FA+/ OKT+) aktif üveit hastalarında daha çok olmakla birlikte FA-/OKT+ uyumsuzluğu inaktif üveit hastalarında daha sık (8/18 inaktif göz;%44) görülmektedir. Bu sonuçlar OKT ve FA’nın üveitik MÖ değerlendirilmesinde birbirini tamamlayan testler olduğunu göstermektedir. Ayrıca OKT ile vitreo-maküler yapışıklık, traksiyon veya epiretinal membran oluşumlarının ayrıntılı olarak görüntülenmesi mümkün olabilmektedir. Yapılan çalışmalarda birçok arka üveit ve panüveit hastasında MÖ’ne epiretinal membran eşlik ettiği bildirilmektedir. Eğer MÖ bu membranların mekanik etkisine bağlı ise medikal tedaviye cevap vermemektedir ve ancak cerrahi tedavi ile düzelebilmektedir. OKT bu hastalarda tedavi seçeneğinin belirlenmesinde bize yardımcı olmaktadır. Çok Merkezli Üveit Steroid Tedavi Çalışmasında (MUST) İntermediate ve posterior/ panüveit nedeniyle sistemik steroid tedavisi gereken hastalarda 453 OKT incelemesi sonucunda MÖ’nin (santral fovea kalınlığı ≥ 240 µ) %36, kist oluşumunun %36.6 ve epiretinal membranın %27.8 oranında saptandığı bildirilmektedir.

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

463

Günümüzde OKT MÖ’ne eşlik edebilen seröz maküla dekolmanının saptanabilmesini sağlayan tek yöntemdir (RESİM 1). Bir çalışmada üveitik MÖ olan 75 hastanın 101 gözünde spektral domain-OKT ile inceleme yapılmıştır. 29 hastanın 40 gözünde seröz maküla dekolmanı tespit edilmiş bu olgulara maküla kalınlığının daha fazla olduğu başlangıç görme keskinliklerinin ise daha kötü olduğu saptanmıştır. Ancak tedavi sonrası anatomik cevabın bu grupta daha iyi olduğu tespit edilmiştir. Bir başka çalışmada ise 111 üveit hastasının 17’sinde seröz retina dekolmanı saptandığı bu 17 hastanın 5’nin (%29) bilateral olduğu bildirilmektedir. En sık intermediate üveit (%47) olgularında seröz maküla dekolmanı olduğu ancak Vogt-Koyanagi-Harada sendromunda, multifokal koroidit/panüveit hastalarında da görülebildiğine dikkat çekilmektedir. Ayrıca üveitik MÖ olan hastalarda OKT’de fotoreseptör iç segment/dış segment bandı (IS/OS band) ile görme keskinliği arasında yakın ilişki olduğu bildirilmektedir. IS/OS bandı bozuk olan hastalarda görmenin düşük olduğu saptanmaktadır.

Resim 1: Sol - Vitreustaki reaksiyon nedeniyle arka segmentin flu görünümü Sağ - Floresein anjiyografide arka segmentin flu görünümü

Diğer bir retinal görüntüleme yöntemi olan fundus otoflöresan incelemesi retina pigment epitelinde biriken lipofüskin düzeyi hakkında bilgi vermektedir. Lipofüskin birikimi retina pigment epitelinin fagositoz kapasitesini azaltmakta retina pigment epiteli ve fotoreseptör kaybına neden olmaktadır. Arka kutup inflamatuar hastalıklarında farklı otoflöresan görünümler oluşabilmektedir. Hastalığın aktivitesi, tedavinin yeterliliği ve görme prognozu açısından bilgiler verebilmektedir. Üvetik MÖ olanlarda foveada hiperotoflöresan görünüm oluşabilmektedir. Bu hiperotoflöresan OCT’de saptanan ve az görme belirteci olan fotoreseptör IS/ OS bandı defektine bağlı olabilmektedir. Ancak üveitik MÖ olanların %50’sinde anormal otoflöresan saptanabildiği için MÖ değerlendirilmesinde henüz zayıf bir inceleme olarak görünmektedir. Non üveitik MÖ olanlarda görülen hiperotoflöresan alanların makülar pigmentin kistler nedeniyle yer değiştirmesi sonucu altındaki maskelenmesi kalkan lipofüksin sinyallerine bağlı olduğu iddia edilmektedir.

464

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

MÖ retinal damarlardan veya retina pigment epitelinden oluşan sızıntı sonucu tipik olarak dış pleksiform tabakada yerleşmeye eğilim göstermektedir. Değişik retinal hastalıklarda değişik birçok nedenle MÖ gelişebilir. Ancak inflamatuar hastalıklara bağlı gelişen MÖ’inde inflamatuar mediatörlerin esas rol oynadıkları söylenebilir. Özellikle vasküler endotelial growth faktör (VEGF) ve interlökin6’nın sadece inflamatuar değil diğer hastalıklarda da MÖ varlığı ve şiddeti ile yakın ilişkisi olduğu bilinmektedir. MÖ gelişiminde risk faktörleri vardır. Örneğin üveit ile birlikte mikroalbüminüri varlığı veya ileri yaş MÖ gelişimi için risk faktörleridir. Ayrıca kardiyovasküler hastalıkların eşlik ettiği üveit hastalarında MÖ daha erken oluşabilmektedir. Üveit öncelikle lokal veya sistemik kortikosteroidlerle tedavi edilmektedir. Eğer kortikosteroidler tek başına yetersiz kalırsa veya kortikosteroid dışı ilaç kullanımı gerekiyorsa immünosupresif tedavi endikasyonu oluşmaktadır. Üveit kontrol altına alınsa bile MÖ, koroid neovaskülarizasyonu veya retinal neovaskülarizasyon gibi komplikasyonlar ortaya çıkarsa ek tedaviler gerekebilmektedir. Görme azlığına neden olmayan subklinik üveite bağlı MÖ’nin tedavi edilmesi tartışmalıdır. Eğer aktif inflamasyon varsa öncelikle bu yatıştırılmalıdır. MÖ bilateral ise sistemik tedavi ön plana çıkmaktadır. Ancak tek taraflı MÖ’inde sistemik yan etkilerde göz önüne alınarak topikal, subkonjonktival, subtenon, peribulber, intravitreal injeksiyon veya implantlar şeklinde lokal uygulamalar denenebilir. Topikal ve subkonjonktival ilaçlar ön üveitte ödemin gerilemesinde yeterli olabilmektedir. İntermediate üveitlerde görülen MÖ’inde oral kortikosteroid tedavisi ile subtenon kortikostroid tedavi kombinasyonu daha etkili olduğu bildirilmekedir. Kortikostreoidlerin ödem tedavisindeki yeri uzun yıllardır bilinmektedir. Ayrıca kortikosteroidler antiinflamatuar, antianjiojenik özellikler de göstermektedirler. Bir kortikosteroid olan intravitreal triamsinolon asetonid (İVTA) (Kenakort-A Bristol-Myers Squibb Co, Princeton, NJ) üveite bağlı maküla ödeminde etkinliği gösterilmiştir ancak etkisinin geçici olması ve glokom, katarak ve endoftalmi gibi komplikasyona yol açması dezavantajları arasındadır. Göz içi basınç artışı özellikle daha genç üveit hastalarında multiple İVTA sonrası daha fazla görüldüğü bildirilmektedir. İntraoküler yavaş salınımlı ilaçlar üveite bağlı gelişen MÖ tedavisinde kullanılmaktadır. İntraoküler yavaş salınımlı kortikosteroid olan fluosinolon asetonid implant (Retisert) 278 üveit hastasında kullanılmış üveit rekürrensini azaltığı ve görme keskinliğinde anlamlı artış sağladığı ve ek tedavi gerekliliğini düşürdüğü saptanmıştır. İlacın en önemli yan etkisi göz içi basınç artışı ve katarak gelişimidir. Diğer bir çalışmada üveitik MÖ olanlarda fluosinolon asetonid intravitreal implant (Retisert) ile sistemik bir kortikosteroid olan prednizolon tedavisi karşılaştırılmış ve 24 aylık takip sonunda iki ilaç arasında MÖ azaltmada istatistiksek olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Diğer bir kortikosteroid deksametazon ilaç dağıtım sistemi biodegrade olabilen laktik asit kopolimeri ve glikolik asit içermektedir. Üveite ve diğer hastalıklara bağlı maküla ödeminde kullanılmaktadır. Etkisi 6 ay devam edebilen 0.35 ve 0.7 mg deksametazon içeren implantların noninfeksiyöz intermediate ve posterior üveitlerde gelişen MÖ’inde etkili olduğu bildirilmektedir.

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

465

Vasküler endotelial büyüme faktörü hedef alan ilaçlar günümüzde birçok hastalıkta kullanılmaktadır. VEGF anjiogenesisde önemli olmasının yanında çok kuvvetli bir vasküler permeabilite ajanıdır. Bu nedenle MÖ gelişiminde rol almaktadır. VEGF kapillerlerde fenestra oluşumunu uyarır ve sıkı bağlantıları (tight junction) bozar. Böylece eksüdasyon ve hemorajiye neden olur. VEGF ailesi çeşitli izofromları içinde barındırmaktadır. Bunlar arasında VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D ve plasental growth faktör sayılabilir. Günümüzde bu aile içinde VEGF-A hem anjiogenesis hem de vasküler permeabilite de potent regülatör olarak kabul edilmektedir ve anti-VEFG tedavinin esas hedefini oluşturmaktadır. VEGF-A difüze olabilen bir sitokindir. VEGF-A’nın halen bilinen 4 major izoformu vardır. Bunlar VEGF121, VEGF165, VEGF189, ve VEGF206 olup ayrıca diğer birçok minor izoformları da içermektedir. Anti-VEGF ilaçların kullanıma girmesi retina hastalıklarının tedavi planını tamamen değiştiren bir devrim olmuştur. Halen kullanımda olan pegaptanib (Macugen, OSI/Eyetech, New York, NY), bevacizumab (Avastin, Genentech Inc., South San Fransisco, CA), ranibizumab (Lucentis, Genetech, Inc., South San Fransisco, CA) anti-VEGF ilaçlar olarak sayılabilir. Ayrıca diğer bir VEGF inhibitörü aflibercept VEGF trap-eye (Tuzak) (Regeneron Pharmaceuticals, Inc, Tarrytown, NY) klinik uygulamaya giren diğer bir ilaç olarak karşımıza çıkmaktadır. İntravitreal bevacizumab kullanımının birçok retina hastalığının yanında üveite bağlı MÖ tedavisinde de kısa süreli takiplerde retina kalınlığını azalttığı ve görme keskinliğini arttırdığı bildirilmektedir. Yine inaktif üveiti ve tedaviye cevap vermeyen MÖ olanlarda başka bir anti-VEGF ajan intravitreal ranibizumab enjeksiyonu sonrası başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Ancak intravitreal bevacizumab enjeksiyonu sonrası üveit olguları bildirilmektedir. Ayrıca intravitreal ranibizumab enjeksiyonu sonrası da üveit gelişimi %0.7-1.3 oranında bildirilmektedir. Üveite bağlı MÖ tedavisinde intravitreal anti-VEGF ilaç kullanımının etkinliği ve olası yan etkilerin belirlenmesi için daha geniş serili prospektif kontrol gruplu çalışmalara ihitiyaç olduğu açıktır. İnaktif üveite bağlı gelişen MÖ’inde diğer bir tedavi seçeneği olarak interferon alfa-2a’nın etkili olduğu gösterilmektedir. İnterferon alfa-2a tedavisi sonrası soğuk algınlığı benzeri tablo, halsizlik hepatotoksisite gibi yan etkiler olabilmektedir. Ayrıca interferon beta uygulamasının da üveite bağlı MÖ tedavisinde etkinliği gösterilmektedir. Ancak olası retinal vasüler komplikasyonlar nedeniyle interferon tedavisi alanların oftalmologlar tarafından yakın takibi önerilmektedir. Anti tümör nekroz faktör alfa özellikle infeksiyöz olmayan inflamasyon tedavisinde etkili bir tedavidir. Üveite bağlı MÖ’inde kullanılmaktadır. Diğer bir tedavi seçeneği somatostatin anologu olan oktreotid’dir. Lokal ve sistemik growth hormon, insülin benzeri growth faktör ve VEGF gibi faktörleri engelliyerek MÖ tedavisinde kullanılmaktadır. Somatostatin santral sinir sisteminden salınan küçük bir nöropeptit’dir. Etkili bir nörotransmitter ve hormon salınımına inhibitör bir ajandır. Üveite bağlı MÖ’inde cerrahi tedavi denenmiştir. Aslında infeksiyöz olmayan üveit hastalarında vitrektomi üveit ile komplike katarakt olgularında lensektomi ve vitrektomi ile başlamıştır. İnternal limitan mermbran soyulmadan yapılan pars plana vitrektomi ile 9 hastanın 11 gözüne uygulanmış ve gözlerin 7’sinde MÖ gerilemiştir. Bir başka çalışmada ise vitrektomi sırasında epiretinal memebran soyulma işleminin

466

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

yapıldığı vitrektomi sonunda sistemik veya subtenon kortikosteroid tedavisinin eklendiği vurgulanmaktadır. Üveite bağlı MÖ olanlarda cerrahi ile intravitreal ilaç kombinasyonları ile olumlu sonuçlar alınabilmektedir. Hipotoni Genel olarak hipotoni göz içi basıncının (GİB) 5 mmHg ve altıda olması şeklinde kabul edilmektedir. Düşük göz içi basıncı kornea dekompensasyonu, katarakt, makülopati, koroid efüzyonu, optik sinir ödemi, irregüler astigmatizma ve en sonunda fitizis bulbi gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Hümor aköz üretimi 2.5 µL/dakika’dır. Göz içinde üretilen hümor aköz sistemik dolaşıma trabeküler ağ ve üvea-skleral yol olmak üzere iki yol ile aktarılır. Yaklaşık %90 hümor aköz trabeküler ağ yolu ile jukstakanaliküler kanala oradan Schlemm kanalına ve Schlemm kanalından da episkleral venöz dolaşıma geçer. Kalan %10 ise üveaskleral yol ile silier cisimden sklera ve suprakoroid aralığa akmaktadır. Normalde üveaskleral dışa akım yolu düşük etkili olmasına karşın trabeküler ağın debris ve protein artıkları ile tıkandığı inflame gözlerde önem kazanmaktadır. Eğer GİB episkleral venöz basınç olan 9 mmHg altına düşerse trabeküler yola olan akım durur. Bu nedenle hipotoni olduğunda esas olarak üveaskleral yol ile hümor aköz dolaşımı devam etmektedir. Hipotoni dışa akımın aköz üretiminden daha fazla olduğu yara sızıntısı, yüksek filtrasyon yapan bleb, veya siklodiyaliz cleft gibi durumlarda görülebilir. Bunun dışında silier cisim fonksiyonu ve aköz üretimini bozan iridosiklit, hipoperfüzyon veya traksiyonel silier cisim dekolmanları diğer hioptoni nedeni olabilmektedir. Ayrıca yırtıklı retina dekolmanı veya osmotik basınç değişimleri de hipotoniye yol açabilmektedir. Hipotonide inflamasyon önemli rol almaktadır. İnflamasyon sonucu kan-aköz bariyerinde geçirgenlik artışı sonucu hümor aköz üretimi bozulmaktadır. Hipotoni sonucu koroidal sıvı birikimi görülür. Koroidal sıvı birikimi rölatif olarak artmış üvea-skleral dışa akım ve potansiyel bir boşluk olan bu bölümü kapalı tutacak yeterli GİB olmaması nedeniyle oluşabilmektedir. Bu olaylar sonucu koroid efüzyon meydana gelmektedir. Akut hipotoni akut intraoküler inflamasyon sonucu silier cismin aköz üretimindeki azalmaya veya üvea-skleral dışa akım artışına bağlı gelişebilmektedir ve tipik olarak geri dönüşümlüdür. Kronik hipotoni ise irreversible olan, silier cisim atrofisine bağlı aköz üretim azalmasının eşlik ettiği veya silier cisim dekolmanına yol açan siklitik membran oluşumu ya da traksiyonel siklodializ sonucu artan dışa akım nedeniyle oluşabilmektedir. Üveit hastalarında hipotoni görülme oranı üveitin tipine göre % 1.2 ile % 10 arasında değişmektedir. HLA-B27 ilişkili üveit grubunda 0.006 gözyıl, pediatrik üveit grubunda 0.03 olgu-yıl ve jüvenil artrit ilişkili üveit grubunda ise 0.09 göz-yıl olarak bildirmektedir. Jüvenil idiopatik artrit grubu özellikle daha fazla hipotoni riski taşımaktadır. Bir çalışmada bu grupta %40 oranında 1 hafta ile 4 ay sürebilen hipotoni olabileceği bildirilmektedir. Erken yaşlarda görülen üveitte

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

467

hipotoni riski 3 kat daha fazla bildirilmektedir. Üveit bu yaş grubunda daha ağır bir tabloya neden olmakta ayrıca henüz gelişmini tamamlamamış silier cisim daha fazla etkilenebilmektedir. Üveit hastalarında hipotoni oluşumu için ayrıca kronik uzun süreli üveit olması, şiddetli iris sineşi varlığında ve kronik inflamasyona işaret eden band keratopati varlığı, eksüdatif retina dekolmanı varlığı ve önceden geçirilmiş intraoküler cerrahi hikayesi, Afro-Amerikan hasta olmak gibi faktörler risk faktörü olarak gösterilmektedir. Akut reversible ve benign olan hipotoni bütün hiperakut üveitlerde olabilir ama şiddetli nongranülomatöz ön üveit hastalarında özellikle HLA B27 ilişkili üveitlerde daha sık görülmektedir. Benign tip hipotonide üveaskleral dışa akım artışı esas rol almaktadır. Farelerde endotoksin ile oluşturulan üveit modelinde endotoksin enjeksiyonundan 18 saat sonra inflamasyonun en fazla olduğu dönemde GİB en düşük olmaktadır. İnflamasyon ile bazı prostaglandinler (prostoglandin F2 alfa) üvea-skleral dışa akımı arttırdığı bilinmektedir. Prostaglandinler silier cisimde ekstrasellüler matriks materyalini azaltığı böylece aköz dışa akımına karşı olan hidrolik direnci düşürerek etki ettiği iddia edilmektedir. Suprasilier yada suprakoroidal efüzyon ile artmış üveaskleral dışa akım olanlarda sıvı suprasilier yada suprakoroidal boşlukta birikmektedir. Bu sıvı birikimi yüksek frekanslı ultrasonografik biomikroskop (UBM) ile saptanabilmektedir. UBM ile kornea, iris, kristalin lens, açı, silier cisimler, suprasilier ve suprakoroid sıvı birikimleri ayrıntılı bir şekilde incelenebilmesine imkan veren bir yöntemdir. Yapılan UBM çalışmaları oküler normotansif üveit hastalarında bile subklinik geçici bu boşluklarda sıvı birikimi olduğunu göstermektedir. Bu sıvı birikimi bazen geçici miyopiye neden olabilmektedir. Kronik üveit hastalarında hipotoninin nedenini saptamak tedavi seçeneklerini belirlemek açısından önemlidir. Uzun süren üveit olgularında siklitik membran oluşumu silier cisimde traksiyon ve traksiyonel siklodialize neden olabilmektedir. Bunun sonucu mekanik olarak üveaskleral dışa akım artış göstermektedir. Bu mekanizmanın belirlenmesi oldukça önemlidir. Çünkü cerrahi ile bu traksiyonlar gevşetilebilir ve hipotoni tedavi edilebilir. UBM bu traksiyonların gösterilmesinde oldukça etkili bir tanı yöntemidir. İntraoküler inflamasyon ile ilişkili silier cisim hasarı oluşabilmektedir. Hiperakut üveitte inflamatuar lezyonlar hızlı ve reversible iken kronik inflamasyonda sekretuar silier epitelde oluşan ilerleyici hasar ile hümor aköz üretimi azalır. Hipotoni kendisi de sekretuar silier cisim epitel fonksiyonunu bozmaktadır. Bu kısır döngü hücrelerde atrofi ile sonuçlanmaktadır. Sekretuar silier cisim epitel hasarı ayrıca sitomegalovirüs enfeksiyonu ve sidofovir tedavisi alanlarda görülebilmektedir. Sekretuar silier cisim epiteli hasarının son dönem bulgusu atrofidir. UBM ile silier cisim atrofisinin gösterildiği olgularda olayın irrevesible olduğu ve fitizis ile sonuçlanabileceği söylenebilir. Ayrıca üveitik olmayan ama üveit ile karışabilen psödoüveitik hipotoni yapan durumlar içinde açı resesyonu, iridodiyaliz ve siklodiyaliz sayılabilir. Travma olgularında açı resesyonu veya iridodiyaliz olup olmadığını değerlendirmek için mutlaka gönioskopik muayene gerekmektedir. UBM incelemesi de bu olgularda değerli bir testtir. Retina dekolmanı nadiren inflamatuar reaksiyon ve hipotoni tablosuna neden olabilmektedir. Retina

468

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

dekolmanında hümor aköz üretiminin azalması ve üveaskleral dışa akım artısı nedeniyle hipotoni sık görülmektedir. Hipotoni görülebilen ve üveit ile karışabilen diğer ilginç bir tablo üveal efüzyon sendromudur. Üveal efüzyon sendromu mikrofakik gözlerde görülen skleranın kalınlaşması sonucu anormal vorteks venleri ile koroidal drenaj sistemi bozulmaktadır. Bu hastalar görme azalması ve hipotoni ile gelirler. Artmış aköz flare veya vitreus flare mevcuttur. Bu nedenle yanlış olarak üveit tanısı albilmektedirler. Özellikle hücre olmayan ve kortikosteroid tedavisine yanıt vermeyen mikroftalmik olgularda üveal efüzyon sendromu akla getirilmelidir. Biometri bu hastaların tanısında yardımcı bir yöntemdir. Üveit hastalarında glokom cerrahisi sonrası hipotoni oluşabilmektedir. Ancak bu olgularda hipotoni yara yeri sızdırmasına bağlı olabilir bu nedenle Seidel sızdırma testi; flöresein damlatılan göz kobalt mavisi ışık ile biyomikroskopta kontrol yapılmalıdır. Hiperakut üveitte olan primer üveitik hipotoni tedavisinde sistemik veya lokal kortikosteroidler uygulanmaktadır. Anti inflamatuar tedaviye yanıt bu olgularda oldukça iyidir. Kronik hipotoni tedavisinde farklı tıbbi ve cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Bu tedaviler arasında dopaminerjik agonist olan topikal ibopamide kullanımı, intravitreal kortikosteroidler veya viskoelastik madde uygulamaları, cerrahi olarak pars plana vitrektomi ile silier membran çıkarılması, göz içi gaz veya silikon yağ tamponadı uygulamaları sayılabilir. Kronik üveitik hipotonide inflamasyonu baskılamak için antiinflamatuar tedaviler uygulanmaktadır. Eğer siklitik membran varsa bu membranın cerrahi ile çıkarılması gerekmektedir. Posttravmatik hipotoni ve siklodializ yarık (cleft) olanlarda tedavide bu bölgeye sütür atılması gerekmektedir. Anormal sklera kalınlığı ve bozulmuş vorteks ven drenajı ile seyreden üveal efüzyon sendromunda ise sklerak fenestrasyon cerrahi endikasyonu olabilmektedir. Silier atrofi olanlarda ise çeşitli nonspesifik tedaviler denenebilmektedir. Topikal steroidler basıncı arttırmak için verilebilir. Vitrektomi ve silikon yağ tamponadı uygulanabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Acharya NR, Hong KC, Lee SM. Ranibizumab for refractory uveitis-related macular edema. Am J Ophthalmol 2009;148: 303-309. 2. Becker MD, Heiligenhaus A, Hudde T, et al. Interferon as a treatment for uveitis associated with multiple sclerosis. Br J Ophthalmol 2005;89: 1254-125. 3. Brockhurst RJ. Vortex vein decomression for nanophthalmic uveal effusion.Arch Ophthalmol 1980; 98: 1987-1998. 4. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. ANCHOR study group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2006; 355: 14321444. 5. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. Nat Med. 2006;6: 389-395. 6. Castellano CG, Stinnett SS, Mettu PS, et al. Retinal thickening in iridocyclitis. Am J Ophthalmol 2009; 148: 341-349. 7. Cordero-Coma M, Sobrin L, Onal S, et al. Intravitreal bevacizumab for treatment of uveitic macular edema. Ophthalmology 2007; 114: 1574-1579. 8. Daniel E, Pistilli M, Pujari S, Kaçmaz O, Nussenblatt RB, et al. Risk of hypotony in noninfectious uveitis. 2012; 119: 2377-2385.

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

469

9. Das-Bhaumik RG, Jones NP. Low dose intraocular triamcinolone injection for intractable macular oedema and inflamation in patients with uveitis. Eye 2006;20:934-937. 10. Deuter CM, Koetter I, Guenaydin I, et al. Interferon alfa-2a: a new treatment option for long lasting refractory cystoid macular edema in uveitis? A pilot stuy. Retina 2006;26: 786-791. 11. Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Ophthalmol 1978; 96: 1798-1804. 12. Domalpally A, Altaweel MM, Kempen JH, Myers D, Davis JL, FOster CS, Latkany P, Srivastava SK, Stawell RJ, Holbrook JT; MUST Trial Research Group. Optical coherence tomography evaluation in the Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) trial. Ocul Immunol Inflamm. 2012;20:443-447. 13. Ferrara N, Gerber HP, LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. Nat Med. 2003; 9: 669-676. 14. Fine HF, Baffi J, Reed GF, et al. Aqueous humor and plasma vascular endothelial growth factor in uveitis-associated cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2001;132:794-796. 15. Flynn HW, Davis JL, Culbertson WW. Pars plana lensectomy and vitrectomy for complicated cataracts in juvenile rheumatoid arthritis. Ophthalmology 1988; 95: 1114-1119. 16. Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, et al. Fluocinolone Acetonide Uveitis Study Group. Fluocinolone acetonide implant (Retisert) for noninfectious posterior uveitis: thirty-four-week results of a multicenter randomized clinical study. Ophthalmology 2006; 113: 1020-1027. 17. Jin JC, Anderson DR. Laser and unsutured sclerotomy in nanophthalmos. Am J Ophthalmol 1990; 109: 575-580. 18. Jonas JB, Schlichtenbrede F. Visual acuity and intraocular pressure after high dose intravitreal triamcinolone acetonide in selected ocular diseases. Eye 2008; 22: 869-873. 19. Kafkala C, Choi JY, Choopong P, Foster CS. Octreotide as a treatment for uveitic cystoid macular edema. Arch Ophthalmol 2006;124: 1353-1355. 20. Kempen HJ, Sugar EA, Jaffe GJ, Acharya NR, Dunn JP, Elner SG, Lightman SL, Thorne JE, Vitale AT, Altawell MM; Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group. Fluorescein angiography versus optical coherence tomography for diagnosis of uveitic macular edema. Ophthalmology 2013;21 Epub ahead of print. 21. Kiryu J, Kita M, Tanabe T, Yamashiro K, Miyamoto N, Leki Y. Pars plana vitrectomy for cystoid macular edema secondary to sarcoid uveitis. Ophthalmology 2001; 108: 1140-1144. 22. Kuchle M, Naumann GOH. Direct cyclopexy for traumatic cyclodyalisis with persisting hypotony. Report in 29 consecutive patients. Ophthalmology 1995; 102: 322-333. 23. Kuppermann BD, Blumenkranz MS, Haller JA, et al. Dexamethazone DDS phase II study group. Randomized controlled study of an intravenous dexamethazone drug delivery system in patients with persistent macular edema. Arch Ophthalmol 2007; 125: 309-317. 24. Lannetti L, Spinucci G, Abbouda A, De Geronimo D, Tortorella P, Accorinti M. Spectral domain optical coherence tomography in uveitic macular edema: morphological features and prognostic factors. Ophthalmologica 2012;228: 13-18. 25. Lardenoye CW, van Kooij B Rothova A. The impact of macular edema on visual acuity in uveitis. Ophthalmology 2006; 113: 1446-1449. 26. Lehpamer B, Moshier E, Goldberg N, Ackert J, Godbold J, Jabs DA, Subretinal fluid in uveitic macular edema: effect on vision and response to therapy. Am J Ophthalmol 2013; 155: 143-149. 27. Leung DW, Cachianes G, KuaLeung DW, Cachianes G, Kuang WJ, et al. Vascular endothelial growth factor is a secreted angiogenic mitogen. Science. 1989;246: 1306-1309. 28. Lowder C, Belfort R Jr, Lithman S, Foster CS, Robinson MR, Schiffman RM, et al. Ozurdex HURON Study Group. Dexamethazone intravitreal implant for noninfectious intermediate or posterior uveitis. Arch Ophthalmol 2011;129: 545-553. 29. Markomichelakis NN, Halkiadakis I, Pantelia E, et al. Patterns of macular edema in patients with uveitis: qualitative and quantitative assessment using optical coherence tomography. Ophthalmology. 2004; 111: 946-953.

470

MAKULA ÖDEMİ-HİPOTONİ

30. Markomichelakis NN, Theodossiadis PG, Pantelia E, et al. Infliximab for chronic cystoid macular edema associated with uveitis. Am J Ophthalmol 2004;138:648-650. 31. McBrain VA, Forrester JV, Lois N. Fundus autofluorescence in the diagnosis of cystoid macular oedema. Br J Ophthalmol 2008;92:946-949. 32. Morse LS, McCuen BW. The use of silikon in uveitis and hypotony. Retina 1991; 11: 399404. 33. Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial Research Group, Kempen JH, Altaweel MM, Holbrook JT, Jabs DA, Louis TA, et al. Randomized comparison of systemic antiinflammatory therapy versus fluocinolone acetonide implant for intermediate, posterior, and pauveitis: the multicenter uveitis steroid treatment trial. Ophthalmology 2011; 118: 1916 1926. 34. Pieramici DJ, Avery RL, Castellarin AA, et al. Case of anterior uveitis after intravitreal injection of bevacizumab. Retina 2006; 26: 841-842. 35. Roesel M, Henschel A, Heinz C, et al. Fundus autofluorescence and spectral domain optical coherence tomography in uveitic macular edema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; 247:1685-1689. 36. Rosenberg KD, Feuer WJ, Davis JL. Ocular complications of pediatric uveitis. Ophthalmology 2004; 111: 2299-2306. 37. Ryan EA, Zwaan J, Chylack Jr. LT. Nanophthalmos with uveal effusion: clinical and embriologic considerations. Ophthalmology 1982; 89: 1013-1023. 38. Sen HN, Drye LT, Goldstein DA, Larson TA, Merrill PT, et al. Hypotony in patients with uveitis: The Multicenter Uveitis Steroid Treatment (MUST) Trial. Ocul Immunol Inflamm Herbort CP, Okumura A, Mochizuki M. Endotoxin induced uveitis in the rat: a study of the role of inflamation mediators. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 1988; 226: 553-558. 39. Simmons-Rear A, Yeh S, Chan-Kai BT, Lauer AK, Flaxel CJ, Smith JR, Rosenbaum JT, Suhler EB. Characterization of serous retinal detachments in uveitis patients with optical coherence tomography. J Ophthalmol Inflamm Infect 2012;2:191-197. 40. Smith JA, Mackensen F, Sen HN, et al. Epidemiology and course of disease in childhood uveitis. Ophthalmology 2009; 116: 1544-51. 41. Taskintuna I, Rahhal FM, Rao NA, et al. Adverse events and autopsy findings after intravitreous cidofovir (HPMPC) therapy in patients with acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Ophthalmology 1997; 104: 1827-1837. 42. Thorne JE, Woreta F, Kedhar SR, et al. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitşs: incidence of ocular complications and visual acuity loss. Am J Ophthalmol 2007; 143: 840846. 43. Tugal Tutkun I, Herbort CP, Khairallah M. The angiography scoring for uveitis working group (ASUWOG) Scoring of dual fluorescein and ICG inflamatory angiographic signs for the grading of posterior segment inflamation (dual fluorescein and ICG angiographic scoring system for uveitis). Int Ophthalmol 2010; 30: 539-552. 44. Tulloch GG. The aqueous flow and permeability of the blood ocular barrier in retinal detachment. Trans Ophthalmol Soc 1972; 92: 585. 45. van Kooij B, Probst K, Fijnheer R, et al. Risk factors for cystoid macular oedema in patients with uveitis. Eye 2006; 22: 256-260. 46. van Kooij B, Rothava A, Rijkers GT, de Groot-Mijnes JD. Distinct cytokine and chemokine profiles in the aqueous of patients with uveitis and cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2006;142:192-194. 47. Venkatesh P, Abhaz Z, Garg S, Vohra R. Prospective optical coherence tomographic evaluation of the efficacy of oral and posterior subtenon coticosterods in patients with intermediate uveitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 59-67.

BÖLÜM 5: İNFLAMASYON VE TEDAVİYE BAĞLI GELİŞEN OKÜLER KOMPLİKASYONLAR VE YAKLAŞIMLAR

471

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Dr. Leyla Atmaca, Dr. Yaşar Duranoğlu

Oküler İnflamasyonlarda Neovaskülarizasyonlar Behçet Hastalığı Behçet hastalığı, ilk kez 1937 yılında bir Türk dermatoloğu olan Prof. Dr.Hulusi Behçet (1889-1948) tarafından oral aft, iridosiklit ve genital ülserden oluşan bir triad olarak tanımlanmıştır. Kronik, multisistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Akdeniz ve Uzakdoğu ülkelerinde daha fazla görülür. Japonya ve Kore dışında erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu hastalık Akdeniz ülkeleri, Asya, Avrupa ve Japonya’da HLA-B5 pozitif olan bireylerde sıktır. Göz tutulumu %23-96 oranında bildirilmiştir. Arka segment tutulumu ise, Behçet’li olguların %50-93’ünde görülür. Bununla birlikte ailesel tutulum sık değildir. Göz tutulumu, hastalığın başlamasından sonra genellikle 3-4 yıl içinde görülür. Behçet hastalığının en sık karşılaşılan göz bulgusu genellikle iki taraflı, tekrarlayıcı, granülomatöz olmayan iridosiklit ataklarıdır (Resim 1). Olguların %10-33’ünde hipopiyon iridosiklite eşlik eder. Ancak hastalığın karakteristik bulgusu tıkayıcı ve nekrotizan retina vaskülitidir (Resim 2). Hem arterleri, hem de venleri etkiler ve periflebit ve/veya tıkayıcı arteritis tablosu görülür. Behçet hastalığındaki göz bulguları ön ve arka üveit, vitreusa hücre infiltrasyonu, venöz ve kapiller genişleme, retina ven, kök veya dal tıkanıklığı (Resim 3), kistoid tipte maküla ödemi, optik disk hiperemisi ve ödemi, ikincil glokom ile iris ve retina neovaskülarizasyonudur (Resim 4). Tıkayıcı retina periflebiti çok ciddi olarak seyredebilir ve ven tıkanıklığı ile sonuçlanabilir. Bunun sonucunda retina veya disk neovaskülarizasyonu (Resim 5,6), vitreus kanaması veya ilerleyici vitreus opasifikasyonu, optik atrofi ve fitizis bulbi gelişebilir. Benezra ve arkadaşları kendi serilerindeki Behçet hastalarında geç komplikasyon olarak iris ve retina neovaskülarizasyonları, traksiyonel retina dekolmanı ve optik atrofi gördüklerini bildirmişlerdir.

472

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Resim 1: İridosiklit sekeli

Resim 2: FA’da retina vasküliti ve hipoksik alan

Resim 3: Behçet hastalığında ven dal tıkanıklığı

Resim 4: Retina neovaskülarizasyonları ve hipoksik alan

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

473

Resim 5: Disk neovaskülarizasyonu

Resim 6: Geç evre FA’da disk neovaskülarizasyonu

Yoshikawa ve ark. remisyondaki 34 Behçet hastasının 63 gözüne anjiografi ve ön segment florofotometri uygulamışlar ve bu hastaların yaklaşık yarısında arka segmentte paravasküler boya sızıntısı belirlemişlerdir. Optik disk neovaskülarizasyonlarının nedeni inflamasyon veya iskemi olabilir. Tuğal-Tutkun ve ark. optik sinir neovaskülarizasyonlarının gelişim nedenini araştırmışlar ve inflamatuar mekanizmaların daha etkili olduğu bildirilmişlerdir. Atmaca ve ark. Behçet hastalığındaki tıkayıcı vaskülitin kapiller tıkanıklık sonucunda retina ve disk neovaskülarizasyonlarını tetiklediğini, tekrarlayıcı vitreus kanamaları (Resim 7) ve neovasküler glokom sonucunda görmenin kaybına neden olduğunu bildirmişlerdir. Michelson ve ark. üç yıldır ağzında ve vaginada aftöz lezyonları ile eritema nodosumu olan 33 yaşındaki bayan hastanın sol gözünde subretinal neovaskülarizasyon tespit etmişlerdir. Bu nedenle oral mukozaya karşı antikorları olan subretinal neovaskülarizasyonlu genç hastalarda Behçet hastalığı ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.

474

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Resim 7: Disk neovaskülarizasyonundan vitreus kanaması

Atmaca, Herbort, Matsuo ve Klager Behçet hastalarına Floresein anjiografi ve İndosiyanin yeşili anjiografi uygulamışlar ve Behçet hastalığında koroid tutulumunu gösteren boya sızıntısını, koroid dolum defektini, düzensiz koroid dolumunu, hipo veya hiperfloresans odakları saptamışlardır. Ancak sonuçlarında subretinal neovasküler membranı gösterecek bir patoloji bildirmemişlerdir. Tedavinin amacı inflamasyonu baskılamak, atakların sıklığını ve şiddetini azaltmak ve komplikasyonları önlemektir. 1- Tıbbi tedavi Kolşisin, kortikosteroidler, İV Triamsinolon, Siklosporin-A ve Tacrolimus (FK506), interferon-α, anti-tümör nekroz faktör, sitotoksik ve diğer immünosupressif ajanlar (Azatioprin, Metotreksat, Siklofosfamid ve Klorambusil) 2- Laser ışıkkoagülasyonu 3- Plazmoferez 4- Göz komplikasyonlarını önlemek için cerrahi tedavi (katarakt cerrahisi, trabekülektomi, vitrektomi) Tugal-Tutkun ve ark. Behçet hastalarında yoğun anti-inflamatuar ve klasik immünosüpressif tedavinin yetersiz kaldığı, retina iskemisinde ışıkkoagülasyonunun etkili olmadığını fakat interferon alfa-2a tedavisinin optik disk neovaskülarizasyonunda etkili olabileceğini bildirmektedirler. Atmaca ve ark. laser ışıkkoagülasyonun retina ve disk neovaskülarizasyonlarını önlemede etkili olduğunu (Resim 8,9) ve bu nedenle tıkayıcı vasküliti olan Behçet hastalarında vitreus kanaması ile neovasküler glokomu önlemede dikkate alınabileceğini bildirmektedir. Anti-tümör nekroz faktör tedavisinin Behçet hastalığının neden olduğu retina neovaskülarizasyonu önlemede etkili olduğu bildirilmiştir.

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

475

Resim 8: a) Disk neovaskülarizasyonu ve hipoksik alan b) Laser ışık koagülasyonundan sonra disk neovaskülarizasyonunun kaybolması

Resim 9: a) FA’da disk neovaskülarizasyonu b) Çevreye yapılan laser ışıkkoagülasyonundan sonra disk neovaskülarizasyonunun kaybolması

Septik Bakteriyel Endokardit Munheim ve arkadaşları akut stafilokoksik endokardit kaynaklı koroid septik metastaz sonucunda gelişen nedbe dokusundan kaynaklanan iki subretinal neovaskülarizasyon olgusunu bildirmişlerdir. Cool ve arkadaşları eroin kullanıcısı bir hastalarında stafilokoksik endokardite ikincil olarak, bir hafta sonra gelişen, subfoveal bölgedeki aktif koroid enfeksiyon bitişiğinde yerleşimli, sınırları silik, retina-koroid anastomozları olan, koroid neovaskülarizasyonu bildirmişlerdir. Sistemik olarak uygulanan oxacillin ve gentamisin tedavisi sonrasında koroid enfeksiyonunun hızla gerilediğini, endoftalmiye gidişin engellendiğini ve görme keskinliğinin arttığını gözlemlemişlerdir.

476

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Voght-Koyanagi-Harada Sendromu Ön ve arka üveit, akut yaygın koroidit,optik disk hiperemisi ve ödemi ve eksüdatif retina dekolmanı (Resim 10) klinik tabloyu oluşturur. Koroid neovaskülarizasyonu ve diskiform nedbe oluşumu geç dönemde iki taraflı olarak seyreder ve %2,5 ile 10 arasında izlenir.

Resim 10: Voght-Koyanagi-Harada sendromunda eksüdatif retina dekolmanı

Bu sendromda daha önce bildirilmeyen, retina-koroid anastomozuyla birlikte görülen ve makulayı da içine alan diskiform lezyoları olan iki olgu yayınlanmıştır. Flöresein anjiografide izlenen erken düzensiz hiperfloresans (Resim 11) ile geç dönemde etkinleşen boyanma sonucunda bu lezyonların inflamasyon nedeniyle hasar gören Bruch membranından kaynaklanan subretinal neovaskülarizasyonlar olduğu belirlenmiştir. İnflamasyonun kronik ve tekrarlayıcı döneminde oluşan fundusda pigmentasyon değişikliklerinin subretinal neovaskülarizasyon gelişimi için risk faktörü olduğu bildirilmektedir. Neovasküler membranlar peripapiller, subfoveal ve extrafoveal bölgede gelişebilmektedir.

Resim 11: FA’da düzensiz hiperfloresans a) sağ göz b) sol göz

Voght-Koyanagi-Harada Sendromunda gelişen subfoveal koroid neovaskülarizasyonlarının tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonu, fotodinamik tedavi ve bu membranın eksizyonunun etkinliği değişik yayınlarda izlenmektedir.

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

477

Sarkoidoz Göz kapakları lezyonları (Resim 12), konjonktivada granülomlar, akut veya kronik granülomatöz iridosiklit ve daha nadiren vitreus, retina ve koroid inflamasyonu ile karakterizedir. Arka segment bulguları; vitrit, vitreusta snow-ball opasiteler, makula ödemi, periferik ven tıkanıkları, retina, optik sinir ve koroid granülomları (Resim 13), papilödem ve retina neovaskülarizasyonlarıdır. Literatürde, retina neovaskülarizasyonu olan az sayıda hasta bildirilmiştir. Ducker ve arkadaşları 7 hastanın 11 gözünde proliferatif sarkoid retinopatisi bildirmişlerdir. Bu gözlerin hepsinde retina neovaskülarizasyon olup, ilave olarak ikisinde optik disk neovaskülarizasyonu, bir hastada ise iris neovaskülarizasyonu bulunmuştur. Neovaskülarizasyonların tamamı kapiller non-perfüzyon alanlarının bitişiğinde bulunduğundan kapiller tıkanıkların inflamasyondan daha önemli bir etken olduğu bildirilmektedir.

Resim 12: Deri ve göz çevresinde lezyonlar

Resim 13: Periferik retina granülomu

Vitreus kanaması, retina ve optik disk neovaskülarizasyonu gibi sarkoidoza ikincil olarak görülen bulguların tedavisinde oral kortikosteroidlerin etkili olduğu ışıkkoagülasyonunun ise tedavide geniş bir kabul görmediği bildirilmiştir. Spalton ve ark. 8 olguluk serilerinde oküler sarkoidozis ve 6’sı optik diskte 2’si ise retinada neovaskülarizasyon birlikteliğini bildirmişlerdir. Argon laser ışıkkoagülasyonu, steroidle birlikte ışıkkoagülasyonu ve intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu sarkoidozisle beraber gelişen oküler neovaskülarizasyon tedavisinde etkili bulunmuştur.

478

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

İntermedier Üveitler İntermedier üveitler; birincil olarak vitreus ve periferik retinanın inflamasyonudur. Ön kamarada hafif inflamasyon, vitreusta hücre ve snow-ball opasiteler, pars planada sarı-gri renkte snow-ball eksüdalar, çevredeki küçük venüllerde tıkanıklıklar ve bunun sonucunda oluşan neovaskülarizasyonlar ve kistik makula ödemi vardır. Neovasküler anormallikler periferik üveitlerin beklenmedik komplikasyonlarındandır. Neovaskülarizasyonlar diskte veya retinanın herhangi bir bölgesinde görülebilir. Felder ve ark. intermedier üveiti olan 15 hastasının üçünde optik disk neovaskülarizasyonu bildirmişlerdir. Periferal scatter ışıkkoagülasyonun intermedier üveitli hastalarda izlenen vitreus tabanı neovaskülarizasyonlarının gerilemesinde en az periferik krioterapi kadar etkili olduğu gözlenmiştir. Serpijinöz Koroidopati Koroid ve retina pigment epitelini tutan inflamatuar bir hastalıktır (Resim 14,15). Akut dönemde klasik koroid bulgularının yanı sıra ön segment ve vitreusda inflamasyon, retina vasküliti, ven dal tıkanıklığı, seröz retina dekolmanı, pigment epitel dekolmanı ve optik disk ile retina neovaskülarizasyonu görülür.

Resim 14: Serpijinöz koroidopati

Resim 15: a) FA’da arka kutupta serpijinöz koroidopati b) İYA’nın erken evresi

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

479

Sifiliz Doğumsal sifilizde tipik olarak tuz-biber görünümünde retinopati oluşur. Edinsel sifilizde ise göz tutulumu daha sık olup hastalığın ikinci evresinde ortaya çıkar. Arka segmentte çok sayıda korioretina lezyonları, makula ödemi, cottonwoll eksüdalar, eksüdatif retina dekolmanı, periarterit, periflebit,disk ödemi ve neovaskülarizasyonları, tıkayıcı tipte arterit görülür. Göz tutulumunun bulunması nörösifilizin tanısında vazgeçilmez bir özelliktir. Klasik sifiliz tedavisinin yanında steroid tedavisinin uygulanması özellikle optik disk tutulumu olan olgularda görmenin korunması ve sekelin oluşmaması açısından önemlidir. Tüberküloz Göz tüberkülozunda görülen arka segment bulguları; koroid granülomu, retinada eksüda, makülada nedbe oluşumu, retina vasküliti, vitreus hücreleri, koroid neovaskülarizasyonları (Resim 16) ve optik sinir granülomudur. Gupta ve ark. PCR pozitif tüberkülotik retina vasküliti olan olguların %57,8 kadarında neovaskülarizasyon bulmuşlardır.

Resim 16: FA’da disk temporalinde koroid neovaskülarizasyonu ve kanama

Steroidle birlikte veya sadece antitüberküloz tedavi, neovaskülarizasyonu olanlarda ışıkkoagülasyonu veya intravitreal anti VEGF ve intravitreal kanamada pars plana vitrektomi tedavi seçeneklerini oluşturur. Histoplazmozis Vitreus inflamasyonu olmaksızın dissemine koroidit, peripapiller ve maküla yerleşimli subretinal neovaskülarizasyonlar ve peripapiller pigment değişiklikleriyle belirgin Oküler Histoplazmozis sendromunda görme kaybının esas nedeni koroid neovaskülarizasyonudur. Sınırlı sayıdaki olguda uygulanan fotodinamik tedavinin çok iyi sonuçlar verdiği bildirilmektedir. Ayrıca bazı çalışmalarda intravitreal uygulanan steroidin etkili olduğu görülmüştür. Schadlu ve ark. oküler histoplazmozis sendromunda intravitreal bevacizumab’ın ilk tedavi olarak kullanılmasının %85 olguda görmeyi koruduğu veya arttırdığını bildirilmiştir.

480

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Toksoplazmozis Oküler toksoplazmozis, hem edinsel hem de doğumsal toksoplazmoziste görülür. Retina ve koroid beraberce tutulurlar. Retinakoroidit tek başına veya diğer ön segment bulguları ile ortaya çıkabilir. Arka kutupta en sık görülen lezyon vitrit ile birlikte büyük ve tahrip edici retinittir. Floresein anjiografi ve İndosiyanin yeşili anjiografide erken dönemde hipo (Resim 17), geç dönemde hiperfloresans görülür. Optik disk ve retina neovaskülarizasyonu, Bruch membranı ve koriokapillerin ikincil harabiyeti sonucu gelişen retina-koroid damarsal anastomozları, koroid neovaskülarizasyonları izlenir (Resim 18).

Resim 17: a) FA’da lezyonda hipofloresans, diskte hiperfloresans b) Erken evre İYA’da lezyonda hipofloresans

Resim 18: Toksoplazmoziste koroid neovaskülarizasyonu a) Renkli fotoğraf b) FA c) Erken evre İYA d) Geç evre İYA

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

481

Oküler toksoplazmozise ikincil olarak gelişen koroid neovaskülarizasyonunun tedavisinde klasik antiparaziter tedaviye ek olarak intravitreal Bevacizumab ve Ranibizumab enjeksiyonu, Fotodinamik tedavi ve subfoveal neovasküler membran eksizyonu uygulanmaktadır. Toksokara Lamperiello ve ark. 17 yaşındaki Toksokaralı hastalarında arka segmentte granüloma ve hemen bitişiğinde koroid neovaskülarizasyonunu rapor etmişlerdir. Sol göz arka segmet muayenesinde 1,5 disk çapında, yuvarlak, beyaz, foveaya bitişik, seröz retina dekolmanı ve retina kanaması ile beraber lezyon tespit etmişlerdir. İndosiyanin yeşili anjiografide gizli koroid neovaskülarizasyonu belirlenmiştir. Eales Hastalığı Bilinmeyen etyolojiye sahip ve idiopatik tıkayıcı bir vaskülit olan Eales hastalığı genellikle genç yetişkinlerde görülür. Yaygın periferik retina nonperfüzyon alanları (Resim 19), perivasküler kılıflanma (Resim 20) ve retina (Resim 21) ile disk neovaskülarizasyonları klinik bulgularını oluşturmaktadır. Tekrarlayıcı vitreus kanamaları görmeyi etkileyen en önemli komplikasyondur.

Resim 19: Geç evre FA’da yaygın periferik retina nonperfüzyon alanları ve retina neovaskülarizasyonları, damar çap değişikliği

Resim 20: Perivasküler kılıflanma ve kanamalar

482

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

Resim 21: Retina neovaskülarizasyonu

Resim 22: Retina neovaskülarizasyonlarına uygulanan laser ışıkkoagülasyonundan hemen sonra

Eales hastalığında izlenen neovaskülarizasyonların tedavisinde ilk seçenek laser ışıkkoagülasyonudur (Resim 22). Bu hastaların muayyen aralıklarla izlenmeleri, vitreus kanaması ve değişiklik göstermeyen retina neovaskülarizasyonlarında pars plana vitrektomi yeterli görmenin sağlanması açısından yapılmalıdır. Yeteri kadar etkili olmayan ışıkkoagülasyon tedavisine ek veya alternatif tedavi seçeneği olarak uygulanan intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun vitreoretinal cerrahi gereksinimini azalttığı bildirilmiştir.

Resim 23: a) Erken evre FA’da hipofloresans noktalar b) Geç evre FA c) Erken evre İYA’da koroid damarlarında hiperfloresans d) Orta evre İYA’da hiperfloresans plak ve hipofloresans noktalar

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

483

Sempatik Oftalmi Delici travmalardan sonra diğer gözde izlenen sempatik oftalminin klasik klinik tablosuna (Resim 23) ek olarak subretinal neovaskülarizasyonların izlendiği bildirilmektedir. Sempatik oftalmideki Bruch membranı değişimleri ve çatlakları gibi histopatolojik değişimlerin bilinmesinden dolayı bu gelişim sürpriz olmamaktadır. Tedavide yüksek doz antiinflamatuar ilaçlar, etkili olmazsa tedaviye ek olarak immünosüpressif ajanların kullanılması gerekir. Bu hastalarda izlenen neovaskülarizasyonların tedavisinde en iyi yolun ne olduğu henüz tanımlanmamıştır.

KAYNAKLAR 1. Atmaca LS, Akbaş F. Retina Vasküliti. Türk Oft. Gaz 1992, 22(1)., 78-84. 2. Atmaca LS, Atmaca Sonmez P. Fluoresein and indocyanine green angiography findings in Behçet’s disease. BJO 2003, 87., 1466-1468. 3. Atmaca LS, Atmaca-Sonmez P, Idil A, Kumbasar OO, Celik G. Ocular involvement in Sarcoidosis. Ocul Immunol Inflamm 2009, 17(2)., 91-94. 4. Atmaca LS, Batioglu F, Atmaca Sonmez P. A long term follow up of Eales’disease. Ocul Immunol Inflamm 2002, 10(3)., 213-221. 5. Atmaca LS, Batioglu F, Idil A. Retinal and disc neovascularization in Behçet’s disease and efficacy of laser photocoagulation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996, 234(2)., 94-99. 6. Atmaca LS, Gündüz K, İdil A. The results of photocoagulation treatment on rubeosis iridis and neovascular glaucoma in Eales disease. Ann Ophthalmol 1995, 27(5)., 274-277. 7. Atmaca LS, İdil A, Gündüz K. Photocoagulation in Eales’ Disease. Ocular Immunology and Inflammation 1993, 1(1/2)., 49-54. 8. Atmaca LS, İdil A, Gündüz K. Visualization of retinal vasculitis in Eales’ Disease. Ocular Immunology and Inflammation 1993, 1(1/2)., 41-48. 9. Atmaca LS, Simsek T, Atmaca Sonmez P, Sonmez K. Fluoresein and indocyanine angiography in ocular toksoplasmosis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006, 244(12). 1688-1691. 10. Atmaca LS, Simsek T, Batioglu F. Clinical Features and Prognosis in Ocular Toksoplasmosis. Jpn J Ophthalmol 2004, 48(4)., 386-391. 11. Atmaca LS, Takmaz T, Batıoğlu F. Koroid Neovaskülarizasyonları. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji 1997, 6., 67-76. 12. Atmaca LS, Yalcindag FN, Ozdemir O. Intravitreal Triamcinolone Acetonide in the Management of Cystoid Macular Edema in Behçet’s Disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007, 245., 451-456. 13. Atmaca LS. Experience with photocoagulation in Behçet’s disease. Ophthalmic Surg 1990, 21., 571-576. 14. Atmaca LS. Fundus changes associated with Behçet’s disease. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1989, 227., 340-344. 15. Atmaca LS. Göz Tüberkülozu. Tüberküloz ve Toraks 1984, 32(1)., 57-61. 16. Atmaca LS. İltihap, Tümör, Neovaskülarizasyon ve Travmaya Bağlı Sekonder Glokomlar. 1. Ulusal Oftalmoloji Kursu, Ankara, 1982, 87-91. 17. Atmaca LS. Vaskülitlere Bağlı Retina Neovaskülarizasyonları: Klinik ve Tedavi. Oküler Neovaskülarizasyonlar 2001, 1., 70-76. 18. Atmaca LS, Nagpal PN. Eales’ Disease “Medical, Laser and Surgical Treatments”, In: Nagpal PN (Guest ed.) Ophthalmology Clinics of North America, Retinal Vascular Disorders. W.B. Saunders Co. 1998, 11(4)., s.619-26.

484

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

19. Ben Tahia S, Herport CP, Jenzeri S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) as primary and rescue treatment for choroidal neovascularization secondary to ocular toksoplasmosis. Int Ophthalmol 2008, 28(4)., 311-316. 20. Benevento JD, Jager RD, Noble AG. Toxoplazmosis-associated neovascular lesions treated successfully with ranibizumab and antiparasitic theraphy. Arch Ophthalmol 2008, 126(8)., 1152-1156. 21. Benezra D, Cohen E. Treatment and visual prognosis in Behçet’s disease. Br J Ophthalmol 1986, 70(8)., 589-592. 22. Cheung CM, Dumani OM, Stavrau P. Peripapillary choroidal neovascularization in sarcoidosis. Ocul Immunol Inflamm 2002, 10(1)., 69-73. 23. Coll GE, Lewis H. Metastatic choroidal abscess and choroidal neovascular membrane associated with staphylococcus aureus endocarditis in a heroin user. Retina 1994, 14(3)., 256-259. 24. Duker JS, Brown GC, Mc Namara JA. Proliferative sarcoid retinopathy. Ophthalmology 1988, 95(12)., 1680-1686. 25. Farah ME, Costa RA, Guia TA, Belfort R Jr. Phodynamic therapy with verteporfin for subfoveal choroidal neovascularization in Voght-Koyanagi-Harada syndrome. Am J Ophthalmol 2002, 134(1)., 137-139. 26. Felder KS, Brockhurst RJ. Neovascular fundus abnormalities in peripheral uveitis. Arch Ophthalmol 1982, 100(5)., 750-754. 27. Gupta A, Gupta V, Arora S. PCR-positive tubercular retinal vasculitis: clinical characteristics and Management. Retina 2001, 21(5)., 435-444. 28. Herbot CP, LeHoang P, Guex-Croiser Y. Schematic interpretation of indocyanin green angiography in posterior uveitis using a standart angiographic protocol. Ophthalmology 1998, 105., 432-440. 29. Kanski JJ. Clinical ophthalmology, Ed 2, London, Butterworth-Heineman, 1989, 148-150. 30. Kansu T, Kadayıfcılar S. Visual aspects of Behçe’s disease. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2005, 382-388. 31. Regression of optic disc neovascularization in patients with Behçet’s uveoretinitis after infliximab therapy.Kawaguchi T, Sugita S, Yamada Y, Miyanaga M, Mochizuki M. J Ocul Pharmacol Ther. 2010 Dec;26(6):627-30. 32. Klager A, Tran TV, Hiroz CA, et al. Indocyanine green angiography in Behçet’s uveitis. Retina 2000, 20., 309-314. 33. Kogure M. Treatment of ocular manifestation of sarcoidozis. Nippon Rinsho 1994, 52(6)., 1654-1658. 34. Lamparielo DA, Primo SA. Ocular toxocariasis: a rare presentation of a posterior pole granuloma with an associated choroidal neovascular membrane. J Am Optom Assoc 1999, 70(4)., 245-252. 35. Matsuo T, Sato Y, Shiraga F, et al. Choroidal abnormalities in Behçet’s disease observed by simultaneous indocyanine gren and fluoresein angiography with scanning laser ophthalmoscopy. Ophthalmology 1999, 106., 295-300. 36. Michelson JB, Michelson PE, Chisari FV. Subretinal neovascular membrane and disciform scar in Behçet’s disease. Am J Ophthalmol 1980, 90(2)., 182-185. 37. Munier F, Othenin-Girard P. Subretinal neovascularization secondary to choroidal septik metastasis from acute bacterial endocarditis. Retina 1992, 12(2)., 108-112. 38. Nussenblatt RB, Whiteup SM, Paletsine AG: Uveitis Fundamentals and Clinical Practice, ed 2. Baltimore, Mosby Co. 1989, 334-353. 39. Ober RR, Smith RE, Ryan SJ. Subretinal neovascularization in the Voght-KoyanagiHarada syndrome. Int Ophthalmol 1983, 6(3)., 224-234. 40. Oliveria LB, Reis PA. Photodynamic therapy-heated choroidal neovascular membrane secondary to toxoplasmic retinichoroiditis.Graaefes Arch Clin Exp Ophthalmol.2004, 242(12)., 1028-1030.

DİSK VE RETİNA NEOVASKÜLARİZASYONLARI, SUBRETİNAL NEOVASKÜLARİZASYONLAR

485

41. Prasad AG, Van Gelder RN. Presumad ocular histoplasmosis syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2005, 16(6)., 364-368. 42. Prokosch V, Thanos S, Buse H. Ophthalmological symptoms as key findings in neurosyphilis-diagnosis and therapy. Klin Monatsbl augenheilkunde 2009, 226(3)., 184188. 43. Combination photodynamic therapy and bevacizumab for choroidal neovascularization associated with toxoplasmosis Rishi P, Venkataraman A, Rishi E.Indian J Ophthalmol. 2011 Jan-Feb;59(1):62-4. 44. Schadlu R, Blinder KJ, Shah GK. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization in ocular histoplazmosis. Am J Ophthalmol 2008, 145(5)., 875-878. 45. Şengün A, Atmaca LS, Akbatur H, Örsel O, Hasıripi H. Tüberküloz Vaskulitinde Koroid Neovaskularizasyonu. Retina-Vitreus, Özel Sayı, Aralık 2001, 5-10. 46. Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, et al. Neovascularization of the optic disc in Behçet Disease. Jpn J Ophthalmol 2006, 50(3)., 256-265. 47. Vianna RN, Ozdal P, Souza Filho JP, Deschenes J. Choroidal neovascularization associated with sympathetic ophthalmia: case report. Arg Bras Ophthalmol 2005, 8(3)., 397-400. 48. Yanoff M, Duker S: Ophthalmology, Ed 2, Philadelphia, Mosby Co. 1999, 1191-1195. 49. Yoshikawa K, Takahashi Y, Ohsone T, Wakatsuki Y, Kogure M. Fluorescein iris angiography and anterior segment fluorophotometry in patients with Behçet’s disease. Jpn J Ophthalmol 1987, 31 (3)., 425-432. 50. Zierhut M, Saal JG, Pleyer U, et al. Behçet’s disease, epidemiology and eye manifestions in German and Mediterranean patients. Ger J Ophthalmol 1995, 4., 246-251.

486

KONU BAŞLIĞI

BÖLÜM 6

ÜVEİTLERDE VİTREORETİNAL CERRAHİ

BÖLÜM 6: ÜVEİTLERDE VİTREORETİNAL CERRAHİ

487

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR Dr. Emin Özmert

Üveitler, tanısal yönden oftalmologların karşılaştığı en müşkül tablolardan biridir. Bazı üveit tiplerinin tanıya yardım eden belirgin morfolojik görünümleri varsa da, olguların % 33’ ünde tanı kesin olmayıp spesifik bir etyoloji saptanamamaktadır. Bu nedenle uygulanan tedavi genellikle nonspesifik olmakta, hastalığın seyrini kalıcı olarak durdurmaktan ziyade göz içi inflamasyonun kontrolüne yönelik kalmaktadır. Ayrıca, bazı enfeksiyöz ve malign olaylar önce veya sadece gözde belirgin hale gelir ve tanısında sistemik testler yetersiz kalır. Bu nedenle, üveitli gözlerin yaklaşık % 5’ inde tanısal ( diagnostik ) amaçla pars plana vitrektomi ( PPV ) yapma ihtiyacı oluşur. Olası tümör veya enfeksiyöz orijinli ağır oküler inflamasyonlarda, uygun tedaviye yönelebilmek için bir an önce kesin tanının konması çok önemlidir. Bu gibi klinik tablolarda yapılacak vitreus biopsisi, hastanın görme potansiyelini minimal riske sokarak, gözün ve bazen de hayatın kurtarılabilmesi açısından önemli tanısal bilgiler vermektedir. Son yıllarda immün sistemi bozuk (AIDS) veya baskılanmış hastalar (organ transplantasyonu, malignite, sistemik hastalıklar ) çoğalmakta; bunlarda oküler inflamatuar hastalıkların klinik tablosu değişmekte veya atipik olmaktadır. Ayrıca bunlardaki olası etyolojik ajanlar çoğalmakta, yapılan serolojik testler de sıklıkla yetersiz olmaktadır. Son yıllardaki teknolojik gelişmelere bağlı olarak tanı amacıyla kullanılan analitik ve immünolojik testlerin de yaygınlaşmasıyla, tanısal PPV endikasyonları da artmakta ve önem kazanmaktadır. Diagnostik amaçla uygulanan vitrektomi ve / veya oftalmik mikroendoskopi ile: • Enfeksiyon etkeni olan spesifik mikrobik ajan saptanabilir, • Belirli hücre tipinin üstünlüğüne göre, otoimmün veya alerjik etyolojiye yönelinebilir, • Kesin etyolojik ajanın saptanmasıyla, hedefe yönelik spesifik tedaviye geçilir. Bu durum gözü ve bazen de hayatı kurtarabilir, • Alınan vitreus mataryelindeki spesifik antikorlar saptanarak, etken hakkında tanıya gidilebilir (toksokara, toksoplazma, herpes virüs, sifiliz, lens proteinleri gibi),

488

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

• Tümör hücreleri, enzimleri ve antijenleri saptanarak, altta yatan malign bir patoloji ortaya konabilir ( retikülüm hücreli sarkom, lösemi, malign melanom ve metastatik tümörler gibi ), • Tanısal amaçla mataryel alındıktan sonra, infüzyon sıvısı açılarak mevcut yoğun vitreus opasiteleri okütomla temizlenebilir ve birlikte bulunan vitreoretinal patolojilere aynı anda müdahale edilebilir. Vitreusdaki immün komplekslerin ve immün bellek hücrelerinin uzaklaştırılmasıyla veya göz içinden temizlenmelerinin hızlanmasıyla, üveit nükslerinin sayısı ve şiddeti zamanla azalabilir. • Üveitlerde, silier çıkıntılara traksiyon yapan siklitik membranın oluşumu veya silier cismin iskemik nekrozu ile ciddi hipotoni (GİB 6 mmHg altı) oluşur. Silier cismin değerlendirilmesinde ultrasonik biomikroskopi çok önemli ise de (Resim 1), iris arkası bölgenin direkt görüntüsünü sağlaması ve gerekirse aynı anda girişime imkan vermesi nedeniyle, diagnostik vitrektomi sırasında “oftalmik mikroendoskop” un da kullanılması çok faydalıdır (Resim 2).

Resim 1: Ultrasonik biomikroskopi ile iridokorneal açının ve silier cismin görüntülenmesi

Resim 2: Endoskopi ile iris arkası bölgenin ve silier çıkıntıların görüntülenmesi, okütom ile siklitik membranların temizlenmesi

• Üveitli gözlere uygulanan PPV sırasında; arka sineşi, fikse ve miyotik pupilla, lens opasiteleri ve kornea ödemi nedeniyle bazen ameliyat mikroskopu yetersiz

489

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

kalmaktadır. Retina, optik sinir ve makülanın durumunun bilinmesi, prognoz tayini ve yapılması gerekli ilave komplike cerrahiye karar vermede önemlidir. Ameliyat sırasında oftalmik mikroendoskopun kullanılması ile, bu zorluklar ve sorular kolaylıkla giderilebilir (Resim 3a, 3b, 3c).

Resim 3a: Biopsi ile sarkoidoz tanısı almış hastanın bulanık korneası Resim 3b: Fundusun durumumun anlaşılması ve prognoz tayini için yapılan diagnostik endoskopide: normal görülen maküla ve papilla, maküla temporalinde kanamalı koroid lezyonları Resim 3c: Görme potansiyelinin olacağının belirlenmesinden sonra, pars plana vitrektominin tamamlanması ve keratoplastinin yapılması

Oküler biopsinin etkinliği; mataryeli alan cerrahın deneyimine, bunu inceleyen laboratuarın imkanlarına ve tecrübesine, bu kişiler ve kurumlar arasındaki iletişime bağlıdır. Mataryel alındıktan hemen sonra hangi işlemlerin uygulanacağı bilinmeli, patolog, sitolog veya mikrobiyolog göz hastalıklarıyla ilgili deneyime sahip olmalıdır.

Oküler Biopsi Örneklerinde Yapılabilecek Testler Etkin kültür için 0.5 ml. dilüe olmamış vitreus örneği olmalıdır. Biopsi örnekleri alındıktan sonra, üzerine acil yazılarak hemen laboratuara gönderilmeli, şüphelenilen tanıya göre en uygun testlere karar verilmelidir. Yapılabilecek incelemeler şunlardır: • Bakteri: Spesifik ortamlara ekilmeli ve doğru şartlar altında ( aerobik, anaerobik, ısı) yeterli süre idame ettirilmelidir. Bazı kültür ortamları daha uzun süre bekletilerek, zor üreyen mikroarganizmalara üreme imkanı verilmelidir. • Mantarlar: Özel besiyerlerine ekim, direkt yayma ile hifat veya sporlara bakma • Virüsler: Hücre kültürlerine ekim • Polimeraz zincir reaksiyonu ( PCR ): Etkin bir inceleme için 0.1 – 0.3 ml. dilüe olmamış vitreus olmalıdır. Duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek bir testtir. Mikrolitre düzeyindeki örnekten, ölçülebilen miktarlarda spesifik genetik komponentler elde

490

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

etme kapasitesi vardır. Kontaminasyon nedeniyle yalancı pozitif, ortamda bulunan PCR reaksiyon inhibitörleri nedeniyle de yalancı negatif sonuçlar alınabilir. • Sitoloji: Santrifüj edilerek alta çöken hücreler incelenir. Mikroporlu filtreler kullanılarak, histolojik ve immünohistolojik çalışmalar yapılır. Lemfoma hücrelerinin tesbiti için en az 0.5 ml dilüe olmamış vitreus olmalıdır; örnek uzak bir yere transfer edilecek ise, 0.5 ml HOPE fiksatifi içine konmalıdır. • Akış sitometrisi: Bu yöntemle, çok sayıda hücre kısa zamanda analiz edilebilir ve değişik hücre tiplerinin birbirine oranları belirlenebilir. Böylece, uygun immünosüpresif tedavi seçiminde yol gösterici olabilir. Vitreus örneğindeki monoklonal hücre popülasyonunda immünofenotip ve miktar tayini yapılır. • Antikorlar analizleri: Santrifüj edildikten sonra üstte kalan sıvıda ELISA testi ile spesifik Ig düzeyleri saptanır. • Işık, elektron mikroskopisi • İmmünohistokimyasal çalışmalar • Sitokin seviyelerinin ölçümü: Etkin inceleme için, 0.8 ml dilüe olmamış vitreus olmalıdır. B-lemfositler IL-10, T-lemfositler ise IL-6 üretir. Vitreusda artmış IL-10 seviyesi ve IL-10 / IL-6 > 1 oranı primer intraoküler lemfoma tanısı için önemlidir. Hücresel Analizler Göz içi sıvı örneklerinin hücresel analizinde en önemli sorun, az sayıda hücre elde edilebilmesidir. Fakat PPV ile, hücresel analiz için yeterli miktarda mataryel sağlanabilir. Alınan mataryel milipor filtreden geçirilerek veya santrifüj edilerek, içerdiği hücreler konsantre hale getirilir. Bu hücreler cam üzerine yayılarak, sitolojik analiz için boyanır ve monoklonal antikorlarla reaksiyona sokularak yüzey markerleri belirlenir. Viral enfeksiyonlar ve kronik hipersensitivite reaksiyonlarında mononükleer hücreler; akut üveitik reaksiyonlarda, özellikle Behçet Hastalığı gibi immün kompleks reaksiyonu sonucu oluşan üveitlerde nötrofiller; parazitik enfestasyonlarda ise eozinofiller artar (Resim 4).

Resim 4: Tanısal vitrektomi amacı ile alınmış vitreus örneğinde kronik inflamasyon hücreleri

Diagnostik vitrektominin en geniş ve faydalı kullanım alanlarından birisi; kronik, sessiz, % 75 bilateral üveit tablosu oluşturan, neoplastik maskeleme

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

491

sendromlarından en sık görülen primer intraoküler ( Non-Hodgkin, büyük hücreli B-Cell ) lemfomanın tanısıdır. Vitreus sitolojisinde; geniş pleomorfik nükleuslu ve irregüler uzantıları olan, diferansiye olmamış lemfoid hücreler tesbit edilir. Bu hastalığın tedavisi, oküler radyoterapiyi de içeren kombine tedavi ile mümkün olmaktadır. Bu nedenle, acil ve uygun tedavinin başlanabilmesi için bir an önce doğru tanının konması gerekmektedir. Alınan vitreus örneğinde bol miktarda reaktif lemfositler görülebilir. Bu nedenle, tanıdan şüpheleniliyorsa diagnostik vitrektomi 3 – 4 kez tekrarlanmalı; interlökin seviyelerine ve bunların oranlarına de bakılmalıdır. Vitreus örnekleri fikse edilmemiş taze halde bir an önce laboratuara gönderilmelidir. Taşınma sırasındaki gecikme, frajil örneğin kalitesini azaltır. Son zamanlarda kullanılan HOPE fiksasyonu, vitreus örnekleri için iyi bir konservasyon ortamı olup, hücrelerin morfolojisi ve immünoreaktivitesi korunabilir. En az iki hafta kortikosteroidsiz devreden sonra diagnostik vitrektomi yapılmalıdır. Çünkü steroidler, tümör hücrelerinin frajilitesini artıtır Bütün bu önlemlere rağmen yalancı negatif sonuçların alınması da nadir değildir. Eğer primer intraoküler lemfoma şüphesi devam ediyorsa ve subretinal infiltrasyon varsa, korioretinal biopsi de düşünülebilir. Yapılan bir çalışmada, alınan 84 vitreus biopsisi örneğinden 12’ sinde diagnostik PPV ile, 3’ ünde ise korioretinal biopsi ile tanı konabildi. Tanısal PPV’ nin çok faydalı olduğu diğer bir üveit tablosu da, muhtemelen enfeksiyöz orijinli olan ve çok sayıda sistemi tutan Whipple Hastalığıdır. Bu hastalık tablosu ancak uygun antibiotiklerle tedavi edilebildiği için, kesin tanının erkenden konabilmesi çok önemlidir.Kesin tanı, tutulan dokuda PAS (+) çubuk şeklinde basilleri içeren makrofajların görülmesi ile konur. Antikor Analizleri Endojen üveitlerde, dolaşımdaki immün komplekslerin damar duvarında birikmesiyle o bölgeye geçici lökosit infiltrasyonu olur. Uyarılmış olan nötrofil ve makrofajlardan; lizozim, prostaglandin, lökotrien ve superoksit gibi inflamasyon mediatörleri salınır. Sonuç olarak; serum, hümör aköz ve vitreusda Ig A, E, G ve lemfositler artar. Permeabilite artışı birkaç ay daha devam eder; bu durum, uvea ve vitreusda immün komplekslerin depolanmasını kolaylaştırır. Bunlar, iyileşmiş görülen primer üveit atağını takip eden nükslere neden olabilir. İnflamasyonlu gözlerde oluşan antikorların tesbit edilmesiyle sorumlu etken saptanabilir. Bunun için en sık kullanılan yöntem ELISA’ dır. Bu yöntem ile; toksoplazmozis, toksokariazis, herpes virüs, akut retinal nekroz, Behçet Hastalığı ve diğer enfeksiyöz patojenlerde oluşan antikorlar tesbit edilebilir. PCR testi, daha önce kullanılan antiviral tedavi nedeniyle negatif olabilir. Bu zaman, vitreus ve serumdaki antikor titreleri ve Ig G miktarlarının oranlandığı Goldmann – Witmer katsayısını kullanmak faydalı olabilir.

492

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Lyme hastalığı, sadece uygun antibiotik tedavisiyle çabuk ve etkin olarak tedavi edilebilen bir hastalıktır. Bu nedenle, doğru tanının biran önce konabilmesi için diagnostik vitrektomi önem kazanmaktadır; vitreus biopsisinde etken olan spiroketler (Borrelia Burgdoferi) saptanabilir; ELISA testi ile de % 100 tanı konur.

Üveitli Gözlerde Tanısal Amaçla Uygulanan Cerrahi Yöntemler Üveit tablosunun şiddeti, seyri ve gelişen komplikasyonların ciddiyeti ile, uygulanacak cerrahinin potansiyel riskleri tartıldıktan sonra, tanısal amaçlı cerrahi girişime karar verilir. 1- Ön Kamara Parasentezi (Tap) Çoğu olguda ön kamara sıvısının incelenmesiyle, diagnostik vitrektomi gibi daha kapsamlı bir işleme gerek kalmadan çok iyi sonuçlar alınabilir. Topikal anestezi yapıldıktan sonra steril ortam hazırlanır. Tüberkülin şırıngasına takılmış 27 veya 30- G iğne limbusun 1 mm gerisinden sokularak, 2 mm kadar eğik şekilde kornea içinde ilerlenir. Ön kamaraya girilerek 0.1 – 0.2 ml hümör aköz aspire edilir; bu sırada iğnenin ucu iris üzerinde tutularak lense travmadan kaçınılır. Sıvı santrifüj edilerek hücre kısmı ayrılır ve immünohistolojik inceleme yapılır; kalan sıvı da antikor analizi için kullanılır. Enfeksiyöz bir etkenden şüpheleniliyorsa, hümör aköz santrifüj edilmeden doğrudan kültüre ekilmelidir. Yetersiz örnekler sonucu kültürde yanlış negatif sonuçlar alınabilir. Bunu önlemek için, mümkün olduğunca az sayıda kültür yapılmalıdır. Ön kamaradan alınan örnek miktarı çok az ise, hızlı sonuç alınması isteniyor ve antibiotik tedavisine yanıt alınamıyorsa PCR yapılmalıdır. 2- Vitreusdan İğne İle Aspirasyon (Vitreus Tap) Gerekli steril ortam hazırlandıktan sonra lokal anestezi sağlanır. Tüberkülin şırıngasına takılmış 23 veya 25 G iğne pars planadan sokularak, göz merkezine doğru ilerlenir ve 0.2 – 0.3 ml likefiye vitreus aspire edilir. Bu amaç için üç yollu musluğun kullanılması daha uygundur. Bu aparatın uclarından birine 23 veya 25 G iğne, diğer iki ucuna da birer tüberkülin enjektörü takılır. Bu enjektörlerden biri boş olup vitreusu aspire etmek için kullanılır; diğer enjektöre de amaca göre BSS veya antibiotik solüsyonu doldurulur. Vitreus aspirasyonunda retina yırtığı gelişme riski vardır ve incelemek için yeterli mataryel elde edilmeyebilir. 3- İnce İğne Aspirasyon Biopsisi Orbita ve gözün tümörlerinde tanısal amaçla yaygın olarak kullanılır. Tümörün intraoküler lokalizasyonuna ve planlanan biopsi yoluna göre, uygun uzunlukta 22 – 30-G iğne plastik tüp vasıtasıyla aspirasyon şırıngasına takılır. Böylece, iğnenin ucu lezyon içindeyken, asistan tarafından yapılan aspirasyon sırasında oluşabilecek

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

493

hareketler iğneye yansımaz. Transvitreal sokulan iğne ile lezyonun üstündeki retinada oluşturulan delik spontan olarak kapanır. Yöntemin dezavantajları şunlardır: • • •

İğne yolu boyunca malign hücrelerin yayılma olasılığı, Göz içi komplikasyonlar, Örnek hatalarına bağlı yanlış tanı,

4- Vitreus Biopsisi Daha fazla vitreus örneğinin alınması isteniyorsa, vitreus tap yerine, okütom (vitrektör) ile vitreus dokusu almak daha uygundur. Tanısal vitreus biopsisi çeşitli aletler kullanılarak yapılabilir: • Tek girişli vitrektör (Intrector): Bu, taşınabilir, pille çalışan bir alettir. Pars planadan MVR bıçağı ile tek sklerotomi yapılır. Buradan, minyatür vitrektörün 25-G kalınlığındaki ucu vitreus boşluğuna sokulur. Vitreus dokusu kesilirken, asistan elle kullanılan şırınga içine aspire eder. Alınan mataryel dilüe edilmeden göz içi basıncının normalleştirilmesi için, vitreus içine steril hava enjekte edilir. Böylece minimal bir oküler travma ile, hızlı ve güvenli bir şekilde 1 – 2 ml vitreus örneği alınabilir. • Üç girişli pars plana vitrektomi: Birlikte yoğun vitreus opasiteleri veya çeşitli vitreoretinal patolojiler de varsa, tanısal amaçla vitreus örneğinin alınmasından sonra, tam bir vitrektominin veya diğer patolojilerin özelliklerine göre vitreoretinal cerrahinin yapılması gerekir. Komplike olmayan olgularda; transkonjonktival, kendi kendine sütürsüz kapanan skleral tünelli küçük kesi (23-G, 25-G) teknikleri tercih edilmelidir (Resim 5). Böylece ameliyat süresi kısalır, işlem sonrası hastanın gözü daha rahattır, konjonktivada skar olmayacağı için daha sonra gerekebilecek göz içi cerrahiler de zorlaşmaz. Okütom probunun aspirasyon hattı ayrılarak, okütom ile birleşik kısa parçaya asistan tarafından elle aspire edilecek şırınga takılır. Alınacak mataryelin dilüe olmaması için, işlem sırasında infüzyon sıvısı açılmaz. İnfüzyon hattı makinenin hava çıkışına takılarak, işlem sırasında göze sabit bir basınçla ( 30 - 40 mmHg ) steril hava gelir. Böylece, .okütomla vitreusun kesilmesi ve elle aspire edilmesi sırasında hem hipotoni engellenmiş olur, hem de 2 ml gibi yeterli miktarda dilüe olmamış vitreus örneği alınabilir. Örnek alınma işlemi bittikten sonra, vitreusa BSS verilerek hava alınır ve vitrektominin tamamlanmasına devam edilir. Vitreus örneğindeki hücre ve bakterileri konsantre etmek için milipor filtreler kullanılabilir. Filtrede biriken mataryel kültür ve sitoloji için değerlendirilir. Ameliyat sırasında vitrektomi makinesinin kasetinde toplanan sıvı da çeşitli incelemeler için kullanılabilir.

494

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Resim 5: 23-G transkonjonktival, oblik skleral tünelli, sütürsüz pars plana vitketomi için, pars plana giriş yerlerinin iki aşamalı yöntemle hazırlanması

Üveitli gözlerde genellikle, ameliyat mikroskopu ile fundus görüntüsünü engelleyen çeşitli optik ortam bulanıklıkları bulunabilir. Bu durumda, pars plana sklerotomisinden sokularak kullanılan oftalmik mikroendoskopdan yararlanılması çok faydalı olur. Bu aletin 20-G kalınlığındaki göz içine sokulan probunda; aydınlatma, laser ve görüntüyü alan fiberler bulunur. Böylece, iris arkası bölge, silier cisim, periferik retina, fundus net ve kolay bir şekilde değerlendirilir; aynı anda patolojilere müdahale edilebilir ve gerekirse laser uygulanır ( Resim 6 ).

Resim 6: Propionibacterium Acnes kronik endoftalmisinde iris arkası bölgesinin endoskopik görünümü: silier çıkıntılar, pars planada infüzyon kanülünün ucu, vitreus opasiteleri

5- Korioretinal, Retinal, Subretinal Biopsiler Bu tip biopsilere karar verirken, cerrahi komplikasyonların riskleri ile elde edilebilecek bilgilerin faydaları tartılmalıdır. Etyolojisi belirsiz ciddi arka korioretinitte; vitreusun veya ön kamara sıvısının mikrobiyolojik, immünolojik ve moleküler testleri negatif ise ve tüm tedavilere rağmen durum kötüye gidiyorsa koroidal biopsi düşünülebilir. Primer intraoküler lemfoma için diagnostik vitrektomi yapılmış ve sonuç negatif gelmişse, hala bu patolojiden şüpheleniliyorsa ve özellikle subretinal veya koroidal infiltratlar varsa, koroidal biopsi yapılabilir. Böylece hızla uygun tedaviye başlanarak, hastanın gözlerini ve hayatını kurtarmak mümkün olabilir.

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

495

Retina ve/veya koroidi tutan patolojilerde, lezyon ve sağlıklı retina sınırını içerecek şekilde parça alınarak, immünohistokimyasal, ışık ve elektron mikroskopisi, doku ve virüs kültürü çalışmaları yapılır. Ameliyat sırasında kanamayı azaltmak için hipotansif anestezi kullanılır. Bu yöntemlere bağlı ciddi komplikasyonların gelişebileceği de bilinmelidir. • Eksternal Transskleral Korioretinal Biopsi Bazı göz içi inflamasyonlarında patoloji esas olarak koroid / retinada lokalizedir. Bu durumda vitrektomi ile elde edilen hücreler nonspesifik inflamatuar yapıda olabilir ve gereçek hastalığı yansıtmayabilir. Ekvatorun önündeki koroid ve retinayı tutan bu tip inflamasyonlarda korioretinal biopsi faydalı olabilir. Ortamlar saydamsa, ameliyat öncesi lezyon çevresine laser fotokoagülasyonu yapılır. Globun stabilizasyonu için, biopsi alanını çevreleyecek şekilde Flieringa halkası skleraya sütüre edilebilir. Önce, standart üç girişli pars plana vitrektomi yapılır. Biopsi yapılacak saha sklera üzerinden işaretlenir; 6 x 6 mm tam kalınlıklı sklera flebi kaldırılır ve koroidal yatağın dış kenarlarına iki sıra diatermi uygulanır. Koroid ve retinaya kesi yapılarak, parça blok şeklinde travmatize edilmeden çıkartılır. Yara sahasındaki vitreus temizlenir ve skleral flep sütüre edilir. Gerekirse kesi çevresine içeriden endolaser uygulanarak gaz tamponadı yapılır. Çıkartılan korioretinal blok steril şartlarda; mikrobiyoloji, doku kültürü, immünopatoloji ve elektron mikroskopisi için üç parçaya bölünür. Parçalar % 4 tamponlu formalin içinde fikse edilerek, hızlı bir şekilde patolojiye gönderilir. • Transvitreal Retinal Biopsi Ekvatorun arkasında yerleşmiş lezyonlarda tercih edilir. Standart üç girişli pars plana vitrektomi yapılarak kortikal vitreus temizlenir. Uygun bir biopsi alanı seçilir (mümkünse avasküler periferik üst - nazal retina); büyük damarlar varsa biopsi alanına diatermi uygulanabilir. Lezyonun santralinde sadece nekrotik doku bulunur; lezyon – sağlam retina sınırını ve canlı / çoğalan organizmaların bulunduğu retinitisin ilerleyen kenarını içerecek şekilde vertikal göz içi makaslarla retinektomi yapılır. Alınan parçaya olan travmayı azaltmak ve kaybolma ihtimalini yok etmek için, flute iğneye takılmış şırınga içine aspire edilmesi daha uygundur. Alınan retinal parça, şırınganın pistonu çıkartıldıktan sonra steril Petri tabağına aktarılır ve hemen gluteralaldehit / formaldehit içinde fikse edilir. Gerekiyorsa, retinal biopsi alanından koroidal biopsi de yapılabilir ( koroidin kesilmesi ve skleradan kaldırılması daha zordur ). Eğer lezyonun oryantasyonu gerekli ise, alınan parça filtre kağıdının üstüne konur ve doğru lokalizasyon kağıt üstüne işaretlenir. Biopsi sahasının çevresine ve bazen iç kısmına endolaser uygulanarak gaz tamponadı yapılır. • Subretinal Biopsi Üveitlerin bir kısmında çeşitli subretinal lezyonlar ( infiltratlar, bantlar, koroidal neovasküler membran ) gelişebilir. Bunların alınmasıyla hem etyolojik tanıya

496

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

gidilebilir, hem de santral retinanın yatışmasıyla görme artabilir (Resim 7a, 7b). Pars plana vitrektomi yaptıktan sonra arka hiyaloid soyulur. Lezyonun kenarından küçük bir retinotomi oluşturularak buradan sokulan subretinal iğne ve BSS ile hidrodiseksiyon yapılır. Subretinal spatül ve horizontal makaslarla yapışıklıklar ayrıldıktan sonra, membran subretinal horizontal forseps yardımıyla retinotomiden çıkartılır. Her olguda, retinotominin etrafına endolaser uygulanması gerekmeyebilir; steril hava ile iç tamponat sağlanır (Resim 8a, 8b). Cerrahi sırasında subretinal alanın direkt incelenmesi isteniyorsa, pars plana sklerotomisinden sokulan GRIN ( gradient indeks ) mikroendoskop da kullanılabilir.

Resim 7a: Subretinal alanda yaygın kanamalar, fibrotik bantlar ve birikintiler Resim 7b: Geniş periferik retinotomili diagnostik / terapötik submaküler cerrahi ile subretinal lezyonların kısmen temizlenmesi ve arka kutbun yatışması

Resim 8a: İdiopatik submaküler koroid neovasküler membranı Resim 8b: Submaküler cerrahi ile membranın alınmasından sonra yatışık maküla, makülanın üst-nazalinde membranın çıkartıldığı retinotomi bölgesi, üstte iç tamponat için kullanılan hava kabarcığının arakesiti

ÜVEİTLERDE TANISAL (DİAGNOSTİK) CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

497

Sonuç Endojen üveitlerin bir kısmında klinik görünüm ve laboratuar incelemeleri diagnostik olmayabilir. Spesifik bir etyoloji saptanamadığından genellikle nonspesifik tedaviler uygulanmaktadır. Fakat olası tümör veya enfeksiyöz orjinli ağır göz içi inflamasyonlarda, uygun spesifik tedaviye yönelebilmek için tanısal vitrektomi yöntemleri ile vitreus / retina örneğinin alınması ve gerekli incelemelerin yapılması çok önemlidir. Böylece erken ve doğru tanının konmasıyla, hastanın gözü ve belki de hayatı kurtarılabilir. Ayrıca biopsi ile kazanılan bilgi birikimi ile, mevcut şüpheli tablonun klinik açıdan daha iyi yorumlanması ve benzer tablo ile gelen diğer hastalara da uygulanması mümkün olur.

KAYNAKLAR 1 Batıoğlu F. Özmert E. Atmaca LS. Endojen üveitlerde diagnostik pars plana vitrektomi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 1992, 22 ( 5 ), 501-504. 2 Becker MD. Davis JL: Surgical Management of Inflammatory Eye Disease, Berlin Heidelberg , Springer – Verlag 2008. 3 Özmert E. Aktan G. Endojen üveitlerde vitreoretinal cerrahi. Türk Oftalmoloji Derneği XXVIII. Ulusal Kongresi , Antalya ,18-23 Ekim 1994 , Cilt 2 , 433 - 437 . 4 Özmert E. Turaçlı E. Subfoveal koroidal neovasküler membranların cerrahi eksizyonunda geç dönem sonuçlar. Türkiye Klinikleri - Oftalmoloji 1997, 6 ( 4 ), 244 249. 5 Özmert E: Göz içi inflamasyonlarda oküler hipotoni. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ABD’ nın düzenlediği Mezuniyet Sonrası Eğitim Programı - Oküler Enfeksiyonlar, Erzurum, 13 – 16 Haziran 2002, 202 –211. 6 Özmert E: Üveitin arka segment komplikasyonlarının tedavisinde vitreoretinal Cerrahi. TOD Ankara Şubesinin düzenlediği “ 23. Ulusal Oftalmoloji Kursu - Uvea Hastalıkları ve Tedavisi “, Ankara, Nisan 2003, 215 – 221. 7 Özmert E. Koroid Neovasküler Membranlarının Cerrahi Tedavisi. Retina – Vitreus 2004, Cilt 12, 289 – 293. 8 Özmert E: Üveit tedavisinde vitreoretinal cerrahi. Türkiye Klinikleri – Oftalmoloji ( Üveit Özel Sayısı ) 2008, 1 ( 2 ), 130 – 138. 9 Özmert E. Batıoğlu F: Ophthalmic microendoscopy in eyes with various etiologies of uveitis. The Second Meeting of the Society for Ophthalmo-immunoinfectiology in Europe ( SOIE ), June 12 – 15, 2008, sayfa 45, Cappadocia- TURKEY 10 Uram M: Endoscopic surgery in ophthalmology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2003.

498

BÖLÜM 6: ÜVEİTLERDE VİTREORETİNAL CERRAHİ

KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Dr. Yüksel Süllü

1. Giriş Pars plana vitrektomi (PPV) ilk olarak 1970 yılında Machemer tarafından uygulandıktan sonra, körlükle veya ciddi görme kaybıyla sonuçlanan birçok vitreoretinal hastalığın tedavisinin yolu açılmıştır. Nevar ki, cerrahi travmanın üveitli olgularda ciddi komplikasyonlar oluşturabilmesi nedeniyle PPV nin üveitli olgularda kullanımı zaman almıştır. Dioamond ve Kaplan’ın 1978 de kronik üveitli olgularda PPV ve lensektomiyle elde ettikleri cesaret verici sonuçlar, üveitli hastalarda PPV nin çeşitli endikasyonlarda kullanımı ile ilgili bir çok çalışmaya öncülük etmiştir. Üveitli olgularda PPV endikasyonları üç ana başlıkta toplanabilir: 1. Tanısal vitrektomi 2. Üveitin tedavisi (Göz içi parazit, yabancı cisim veya bazı endoftalmiler) 3. Üveit komplikasyonlarının tedavisi Tanısal vitrektomi, medikal tedaviye yanıt alınamayan ve ciddi görme kaybı tehdidi olan üveit olgularında sitolojik, mikrobiyolojik ve patolojik yöntemlerle incelenmek üzere vitre ve/veya retinal biyopsi alma işlemidir. Biyopsi materyalinden üveitin nedeni olarak virüs, bakteri, veya mantar gibi mikroorganizmalar, lenfoma başta olmak üzere koroid veya retinayı tutan neoplastik hastalıklar veya otoimmun bir hastalık belirlenerek spesifik bir tedavi yapma olanağı elde edilir. Üveitli olgularda vitrektominin, üveit ataklarının sayı ve şiddetini veya medikal tedavi gereksinimini azaltmak amacıyla kullanımı oldukça tartışmalı bir durumdur. Farklı endikasyonlarla vitrektomi yapılan olgularda üveitin seyrinde iyileşme ve medikal tedavi gereksiniminde azalma olduğunu bildiren çalışmalar olmasına karşın, bu konuda kontrollü çalışma yoktur.