Androloji Bülteni 66.Sayı by LookUs Scientific

Eylül 2016

Sayı 66

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. İrfan Orhan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış Altay

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

YÖNETMEN YARDIMCISI Doç. Dr. Cüneyt Adayener

Eylül 2016

YÖNETİM KURULU

İrfan Orhan Abdullah Armağan Memduh Aydın Ramazan Aşcı Barış Altay Ali Atan Mustafa F. Usta

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 66

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Sakarya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

YÖNETMEN YARDIMCISI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Üroloji Kliniği, Gebze, Kocaeli

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh AYDIN

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer KOZACIOĞLU

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Esat KORGALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Baskı: Birmat Matbaacılık

Yayıncı KARE

Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Altayçeşme Mah., Samanyolu Sok., Mecit Varlı Apt., No: 19/6, 34843 Maltepe, İstanbul Tel: (0216) 550 61 11 Faks: (0216) 550 61 12 http://www.kareyayincilik.com

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Basım tarihi: Eylül 2016 Baskı adedi: 250 Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, Milli birliğimizin tehdit edildiği 15 Temmuz sürecinden geçmiş olan Ülkemiz, normalleşme yönünde hızla ilerlemektedir. Bu normalleşmede sivil toplum örgütlerine de önemli bir fonksiyon düşmektedir. Bir meslek örgütü olarak işlev gören derneğimiz, yapacağı faaliyet ve organizasyonlarda devamlılığı esas alarak bu sürece katkı sağlamayı amaçlamaktadır. Bu nedenle yeni akademik yılda sempozyum, kongre ve bölgesel toplantı organizasyonlarında herhangi bir iptal ve gecikme olmadan, faaliyetsel anlamda planlanmış organizasyonlar aksamadan devam edecektir. İlk olarak Kasım ayı içerisinde Onkoandroloji toplantısıyla, son yıllarda üzerinde fazla durulan onkolojik hastalarda androlojik yaklaşım multidisipliner olarak irdelenecektir. Süreçle ilgili katkı ve önerilerinizi dernek sekreteryası ve web sayfasında iletmeniz bizleri mutlu edecektir. Saygılarımla, Prof. Dr. İrfan ORHAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Androloji Bülteni’mizin yeni sayısı ile sizlere merhaba diyoruz. Dergimizin araştırma makalelerini de içerecek hakemli dergi formatına dönüşümü ile ilgili çalışmalarımızın bütün hızıyla devam ettiğini memnuniyetle bildirmek isterim. Bu sayıda erkek cinsel sağlığı bölümünde cinsel yolla bulaşan viral hastalıkların güncel tedavisi Dr. Pirinççi ve ark. tarafından güncellenirken, testosteron replasman tedavisi ve prostat kanserindeki güncel durum Dr. Tuncel ve ark. tarafından ele alınıyor. Yine testosteronun kardiyovasküler hastalıklar ile ilişkisi Dr. Akdemir ve ark. tarafından özetlenirken, testosteronla ilgili üç güncel makale özeti de ayrıca dikkatinize sunuluyor. Radikal pelvik cerrahi sonrası erkek cinsel sağlığını Dr. Armağan ve ark. ayrıntılı ve görsel içeriği zengin bir yaklaşımla ele alırken, üretroplasti sonrası cinsel fonksiyonlar Dr. Atan ve ark. tarafından irdeleniyor. Bu bölümde ayrıca erektil disfonksiyonla ilgili oldukça ilginç moleküler çalışmalar ve deneysel hayvan çalışmaları güncel makale özeti olarak sizlerin beğenisine sunulmakta. Erkek infertilitesi bölümünde Dr. Doğantekin ve ark. çevresel etkenlerin spermatogenez üzerine etkilerini ele alırken, selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin erkek fertilitesi üzerine etkileri Dr. Şerefoğlu ve ark. tarafından güncel literatür eşliğinde anlatılıyor. Dr. Selçuk ve ark. mikro RNA’ların erkek infertilitesindeki rolünü ele alırken yine varikoselle ilgili hem klinik hem de deneysel güncel makale özetleri bu bölümün konu başlıkları arasında yerini alıyor. Kadın cinsel sağlığı bölümünde Dr. Korğalı emzirme ve kadın cinsel sağlığı ilişkisini detaylı bir şekilde ele alırken, güncel makale özeti olarak yine kadın cinsel disfonksiyonunun ele alındığı üç çalışma yer almakta. Saygılarımla, Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Cinsel yolla bulaşan viral hastalıkların güncel tedavisi: Ürolojik yaklaşım [Derleme] Pirinççi N, Ozan T, Çarkçı S............................................................................................................................................ 150 Testosteron replasman tedavisi ve prostat kanseri: Güncel durum nedir? [Derleme] Dikmen AV, Tuncel A...................................................................................................................................................... 156 Testosteronun kardiyovasküler hastalıklar ile ilişkisi [Derleme] Aksoy MNM, Akdemir R................................................................................................................................................. 160 Erkeklerde geç başlangıçlı hipogonadizmde uzun etkili testosteron undekonat ile 8 yıllık tedavinin metabolik parametrelere, üriner semptomlara, kemik mineral dansitesine ve seksüel fonksiyonlara etkisi Çeviri: Katı B, Akın Y...................................................................................................................................................... 163 Düşük testosteron düzeyli ileri yaş erkeklerde aromataz inhibisyonu ile testosteron etkisinin karşılaştırılması: Randomize kontrollü çalışma Çeviri: Çetin T, Kozacıoğlu Z........................................................................................................................................... 164 Obstrüktif uyku apnesi olan erkeklerde dışarıdan testosteron kullanımı seksüel isteği arttırır Çeviri: Ekin RG, Kozacıoğlu Z......................................................................................................................................... 166 Shengjing kapsül korpus kavernozum düz kasında nitrik oksit’in indüklediği gevşeme aracılığıyla kastre edilmiş rat’lardaki erektil fonksiyonu iyileştirir Çeviri: Çakan M............................................................................................................................................................. 168 Penil ereksiyonun hücresel düzenleyicisi olarak perisitler: Erektil disfonksiyonda yeni bir tedavi hedefi Çeviri: Erdemir F, Kilciler M............................................................................................................................................ 169 Radikal pelvik cerrahi sonrası erkek cinsel sağlığı [Derleme] Başıbüyük İ, Armağan A................................................................................................................................................. 170 Üretroplasti sonrası cinsel fonksiyonlar nasıl etkilenir? [Derleme] Atan A, Polat F, Yeşil S.................................................................................................................................................... 177 Erektil disfonksiyonlu hastalarda günlük 75 mg udenafil kullanımının etkinlik ve güvenilirliğini değerlendiren bir faz 3 çalışması Çeviri: Özbey İ................................................................................................................................................................ 181 Streptozosin ile meydana gelmiş diyabetik sıçanlarda, probucol endoteliyal fonksiyonu restore ederek ve kavernozal fibrozise engel olarak erektil fonksiyonu düzeltmektedir Çeviri: Yalçınkaya S......................................................................................................................................................... 182

İÇİNDEKİLER

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Çevresel etkenler ve spermatogenez [Derleme] Doğantekin E, Özcan S.................................................................................................................................................. 183 Selektif serotonin gerialım inhibitörleri kullanımının erkek fertilitesi üzerine etkileri [Derleme] Çulha MG, Şerefoğlu EC................................................................................................................................................. 188 Mikro RNA’ların erkek infertilitesindeki rolü [Derleme] Selçuk BÖ, Türkölmez S.................................................................................................................................................. 192 Sprague-dawley sıçanlarında sol renal ven daralma derecesinin adolesan varikoseli gelişimi üzerine etkisi Çeviri: Karabıçak M, Kozacıoğlu Z.................................................................................................................................. 197

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Emzirme ve kadın cinsel sağlığı [Derleme] Ünver Korğalı E.............................................................................................................................................................. 198 Bozulmuş lipit profili kadınlarda cinsel disfonksiyon gelişmesi açısından bir risk faktörüdür Çeviri: Yazıcı G, Aydın M................................................................................................................................................ 202 Erkek partneri kontraseptif kullananlardaki kontraseptif tipinin kadınlardaki cinsel istek üzerine etkisi Çeviri: Katı B, Pelit ES, Akın Y......................................................................................................................................... 204 Mısır’da eğitimli genç kadınlar arasında üreme sağlığı bilinci Çeviri: Dinç H, Baysal G................................................................................................................................................. 206 TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................207 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................210

VII

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 150–155

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Cinsel yolla bulaşan viral hastalıkların güncel tedavisi: Ürolojik yaklaşım Doç. Dr. Necip Pirinççi, Yrd. Doç. Dr. Tunç Ozan, Dr. Serkan Çarkçı Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) terimi edinilmiş

mayan bir hastalık olmasıdır. HSV Tip2’nin sebep olduğu

veya seksüel aktivite yolu ile bulaşmış olan patojenlerin

genital herpes enfeksiyonu sonraki yıllar sıklığı ve kliniği

neden olduğu enfeksiyonları ve çeşitli klinik sendromları

azalmakla birlikte ilk yıl 4–5 kez nüks edebilir (3).

kapsar. CYBH; HIV bulaşma riskinde artışa neden olurlar.

Klinik olarak eritematöz taban üzerinde veziküllerin

Özellikle kadınlar; enfeksiyona daha yatkındırlar ve gene-

görülmesi patognomonik olmakla birlikte enfekte kişilerin

likleasemptomatik seyrettiklerinden bulaşta önemli yer

bir çoğunda olmayabilir. Ayırıcı tanıda sifiliz, şankroid gibi

tutarlar. Kadınlarda PİD, kronik pelvik ağrı, ektopik gebe-

diğer CYBH ve Crohn hastalığı, travma, kontakt dermatit,

lik, infertilite, tedaviye rağmen sekel oranlarında bariz artış

eritema multiforme, reiter sendromu, sedef hastalığı, liken

vardır. Ayrıca kadınlarda HPV; serviks kanseri ve servika-

planus gibi enfeksiyöz olmayan hastalıklarda düşünülme-

lintraepitelyalneoplaziye yol açabilir.sebep olabilecekleri

lidir. Herpesin ciddi hastalık ve komplikasyonları pnömo-

komplikasyonlardan dolayı cinsel yolla bulaşan viral has-

ni, yaygın enfeksiyon, hepatit, ensefalit ve menenjittir (3).

talıklardan korunma ve tedavi ürolojik açıdan dikkat edilmesi gereken önemli bir konudur.

Tanısında viral kültür ile 5 gün içinde virüs izole edilebilir, ucuzdur ve yüksek spesifiteye sahiptir. Ancak viral kültürün

Cinsel yolla bulaşan viral hastalıklar:

sensitivitesi lezyonun evresi ve lezyonun primer veya nüks

•

Human PapillomaVirus (HPV)

olup olmadığına göre %30–%95 arasında değişmektedir.

•

HerpesSimplexVirus (HSV)

Primer enfeksiyon ve veziküler lezyonlar varken viral yük

•

CytomegaloVirus (CMV)

yüksektir. Bu sebeple viral kültür en yüksek duyarlılığa sa-

•

Epstein-BarrVirus (EBV)

hiptir.PCR viral kültürün 1.5–4 katı duyarlı olduğu gösteril-

•

Enterovirus

miştir. Numune elde etmek viral kültüre göre daha basit ve

•

Hepatit B, C, D

sabittir (3). Tanıda ayrıca FDA onaylı 3 tip spesifik antikor tes-

•

MolloscumContagiosum

tinden de faydalanılır: HerpeSelect HSV-1 ve HSV-2 ELISA,

•

Human İmmunudeficiencyVirus (HIV)

HerpeSelect HSV-1 ve HSV-2 Immunblot, Captia ELISA (4).

Genital HSV Enfeksiyonu (Herpes Genitalis)

Kür sağlayıcı bir tedavisi olmayıp tedavi: semptomları azaltır, nükslerin süresini ve sıklığını azaltır. Böylece bulaş

Kronik viral bir enfeksiyon olan Herpes genitaliste et-

oranını azaltır. Herpes genitalis tedavisinde topikal ajanlar

ken; %85–95 HSV Tip II, %10–15 HSV Tip I’dir. Asemp-

etkili olmayıp tedavide oral ajanlar kullanılır. Randomize

tomatik veya subklinik yayılım (%75) hastalığın yaygın ol-

çalışmalarla tedavide etkinliği kanıtlanmış antiviral ajan-

masının en önemli sebeplerindendir (1). HSV Tip 2 Ab+

lar: asiklovir, famsiklovir, valasiklovir. Primer atak tedavi-

bayanların %80 ninde enfeksiyon hikayesi yoktur yani ge-

sinin dışında nükslerin sıklığını ve şiddetini azaltmak için

nelde asemptomatiktir (2).

epizodik ve supresif tedavi uygulanabilir. Epizodik tedavi;

Herpes genitalis genital ülserlerin en sık sebebidir. Bu-

prodrom döneminde yada lezyonların oluştuğu ilk günde

laş mikrotravmanın olduğu, cilt bütünlüğünün bozulduğu

uygulanmalıdır. Günlük baskılayıcı tedavi ile nüksün %80

bölgeden direk temas ile olur. İnkübasyon süresi: 4 (1–26)

oranında önlendiği görülmüştür ve sık nükseden hastalar

gündür. Primer hastalık: genital veya anal bölgede ağrılı ül-

için bir seçenek olmuştur. Bu tedavi viral dökülmeyi azalt-

serler ve bilateral ağrılı inguinal LAP ile kendini belli eder.

tığı gibi nüks sıklığı ve süresini de azaltmıştır ve böylece

En önemli özelliği tekrarlayan ve tam olarak kür sağlana-

bulaşıcılık oranı azalmıştır.

150

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların lezyon tiplerine göre sınıflaması Ülserli Hastalıklar

Akıntılı Hastalıklar

Sifiliz

Gonokokkal Üretrit

Granuloma İnguinale

Nongonokokkal Üretrit

töre bağlıdır. Genital siğiller zaman içinde spontan olarak düzelebildiği (%17) için gözlemek ya da telkin de bir seçenektir. Terapi hastanın kendisi ve bir başkası tarafından uygulanabilir. Gözlem ya da telkin dışında keratolitik tedavi ve immünoterapide diğer tedavi seçenekleridir.

Herpes Genitalis

Keratolitik tedavi seçenekleri;

Papüllü ve Nodüllü Hastalıklar İnfeksiyöz Hepatit

•

Kantaridin %0.7

Lenfogranuloma Veneryum

•

Salisilik asit %40

Genital Warts

•

Biklor ve Triklor Asetik asit (TCA) %50–80

Verruka Vulgaris

•

Podoflox %0.5

Konduloma Akümülata

•

5-Fluorourasil (verrutol)

•

Sinecatechin %15

•

Kriyoterapi

•

Elektrokoter

Molloskum Kontagiosum Paraziter Hastalıklar

AIDS

Skabies Pedikulozis Pubis

• Lazer •

Human papilloma virüs (HPV) Etken; direk temasla bulaşan DNA viruslarından Papovavirus grubundandır. Cinsel aktif kişilerin çoğu yaşamları boyunca en az bir kere HPV ile enfekte olurlar. Yüksek onkojenik riske sahip HPV tip 16 ve 18 daha çok servikal, vulvar, penil, vajinal, anal ve orofarengeal kanserler ve pre-

Cerrahi eksizyon

İmmünoterapi seçenekleri; •

Levamizol

• DNCB •

İnterferon

•

İmiquomid %5 krem (Aldara)

Hastanın kendi uygulayabileceği tedavilerde genelde

kanseröz lezyonlar ile ilişkilidir. Nononkojenik, düşük risk

keratolitik olarak podofilotoksin ve immünoterapi olarak

HPV tip 6 ve 11enfeksiyonları genital siğiller ve tekrarlayan

ise imiquomid önerilir.

respiratuar papillomlardan sorumludur (5).

Podofilotoksin solüsyon 3 gün günde 2 defa uygulan-

İnkubasyon süresi genelde 4 hafta-6 ay olmakla bir-

malı, sonraki 4 gün ara verilmelidir. Tedavi 4 kez tekrarla-

likte bazen yıllar sürebilir. Lezyonlar pembemsi papül ola-

nabilir. Toplamda kullanılan solüsyon 0.5 ml/gün’ü aşma-

rak başlar ve büyüyerek karnıbahar manzarasını alır. Klinik

malı ve toplam siğil alanı 10 cm2’den fazla olmamalıdır.

lezyonlar; klasik, yassı, keratotikpapül ve dev kondülom

Tedaviden sonra orta şiddette ağrı ve lokal irritasyon geli-

şeklinde olabilir. Oluşan lezyonlar anal ve genital bölgede

şebilir. Gebelerde kullanımı kontraendikedir.

geniş verrüler şeklinde de (kondüloma akümülata <verru-

İmiquimod, interferon ve diğer sitokinlerin üretimini

caanogenitalis>) karşımıza çıkabilir. HIV(+) olgularda daha

uyarır. İmiquimod %5 krem haftada 3 kez yatmadan önce

hızlı seyreder. Genital siğillerin biyopsisi rutinde gerekli

16 haftaya kadar kullanılmalıdır. Uygulanan yüzey işlem-

değildir, ancak atipik, pigmente, endüre, fikse veya ülsere

den sonra 6–10 saat içinde tamamen yıkanmalıdır. Benzer

siğillerde uygulanabilir. Yine lezyonları ilerleyen veya te-

şekilde imiquimod %3.75 krem her gece yatmadan önce

davide başarısız olunan ve immun sistem yetersizliği olan

kullanılabilir. Lokal inflamatuar reaksiyonlar, kızarıklık, irri-

hastalarda biyopsi uygulanmalıdır (3).

tasyon, endurasyon, ülserasyon/erozyon, veziküller, hipo-

Ciltten cilde direk temasla bulaşır. İnokulasyon mikrot-

pigmentasyon imiquimod kullanımı sonrası görülebilir. Az

ravmanın olduğu tarafta olur. Serviks, vajen, üretra, me-

bir vakada da otoimmun deri hastalıkları (psöriazis, vitiligo

sane, anüs, konjuktiva, ağız ve nazal mukoza tutulabilir.

ve likenoid dermatozlar) görülebilir. Vajinal lezyonlarda

Çoğu subklinik ve asemptomatik olup tek temasla bulaş-

imiquimod kullanımı önerilmemektedir. İnsanlarda yapı-

ma riski; %50 (3).

lan çalışmalar limitli olduğundan gebelerde güvenilirliliği

Genital siğillerin tedavi seçenekleri siğilin çapı, sayısı,

bilinmemektedir.

yerleşim yeri, hasta ve doktorun tercihi, tedavi maliyeti,

Trikloroasetik asit ve bikloroasetik asit yün tipi aplika-

kolaylık, yan etkiler ve sağlayıcı deneyimi gibi birçok fak-

törle dikkatli bir şekilde sadece siğillere 1–2 haftalık ara-

151

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. Genital herpes simpleks virus enfeksiyonu için oral tedavi önerileri Antiviral ajan

İlk klinik atak

Atak tedavisi

Baskılayıcı tedavi

Asiklovir

7–10 gün 400mg 3x1 veya

5 gün 400mg 3x1 veya

400 mg 2x1

7–10 gün 200mg 5x1

2 gün 800mg 3x1 veya 5 gün 800mg 2x1

Famsiklovir

7–10 gün 250mg 2x1

5 gün 125mg 2x1 veya

250mg 2x1

1 gün 1000mg 2x1 veya 500mg sonrasında 2 gün 250mg 2x1 Valasiklovir

7–10 gün 1gr 2x1

3 gün 500mg 2x1 veya

500mg 1x1 veya

5 gün 1gr 1x1

1gr 1x1

lıklarla kullanılmalıdır. Hastalar 2–5 dakika içinde geçe-

lomların varlığında mesane değerlendirilmeli, daha distal-

cek olan bir yanma hissinden şikayet edebilir. Reaksiyon

deki küçük lezyonlarda ext. üretralsfinkter geçilmemelidir.

göstermeyen asid sodayla veya talk pudrayla uzaklaştı-

Üretra ve mesane lezyonlarınde endoskopik eksizyon

rılmalıdır. TCA ve BCA keratinize olmuş büyük siğiller için

önerilir. Sonrası haftada iki kez intraüretral %5 5-FU faydalı

önerilmez. TCA absorbe edilmez ve gebelik boyunca kul-

olabilir.Yol açabileceği inflamasyon kullanımını sınırlayan

lanılabilir.

en önemli faktördür (5).

Sinecatechin %15 merhem her bir siğilin 0.5 cm yanından parmak yardımı ile merhemin ince bir tabaka oluş-

HPV Aşısı

turduğundan emin olunarak günde 3 defa siğil tamamen

Üç tip virus benzeri partikül aşısı mevcuttur;

temizlenene kadar uygulanmalıdır. Ancak 16 haftayı geç-

Quatrivalent aşı (Gardasil): Serviks kanseri, servikal

memelidir. Kullanımdan sonra yıkamaya gerek yoktur.

prekanseröz lezyonlar, anal kanser ve vulvar,vajinal ve

Merhem deri üzerinde iken anal, oral ve genital seksüel

anal prekanseröz lezyonlar, kondüloma akümülatanın ön-

temas olamamalıdır.Eritem, kaşıntı/yanma, ağrı, ülseras-

lenmesi için tip 6, 11, 16 ve 18 karşı erkek ve kadınlarda

yon, ödem, endurasyon ve veziküler döküntüler en sık

FDA onaylı.

yan etkileridir. İmmun yetersizlikli kişilerde, HIV enfekte

Bivalan aşı (Cervarix): Tip 16 ve 18 in sebep olduğu

kişilerde veya genitalherpesi olan kişilerde güvenilirliği ve

servikal kanser ve yüksek dereceli servikal intraepitelyal

etkisi kanıtlanmamıştır. Gebelerde güvenilirliliği bilinme-

neoplaziye karşı etkili.

mektedir. Kriyoterapi, termal içerikli sitoliz ile siğilleri yok eder.

9-valent aşı: HPV tip 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 ve 58 enfeksiyonlarına karşı etkilidir.

Aşırı ve yetersiz tedavi komplikasyon veya düşük etkin-

Tüm HPV aşıları 6 aylık periyodlar halinde 3 doz şeklin-

liğe neden olabilir, çünkü sağlık sağlayıcıları bu tedavinin

de intramuskuler uygulanıp ikinci doz ilk dozdan 1–2 ay

doğru kullanımı konusunda eğitilmelidir. Likid nitrojen uy-

sonra, üçüncü doz ise ilk dozdan 6 ay sonra uygulanır. Kız-

gulanması sırasında ve sonrasında ağrı yaygındır, ardından

lar için aşıya 9 yaşında başlanılması tavsiye edilip, 13–26

bazen de nekroz ve kabarıklık görülebilir.

yaşlarındaki aşıları tamamlanmamış kız ve kadınlara yapıl-

Cerrahi eksizyon; elektrokoter yada yüzeyel keskin in-

ması önerilmektedir. Quadrivalan veya 9-valent HPV aşısı

sizyondan oluşur. Kanama genellikle elektrokoter ve gü-

11–12 yaş erkekler için rutin olarak önerilmektedir. 13–21

müş nitrat uygulaması ile kontrol edilir. Cerrahi eksizyonun

yaşlarındaki aşısı tamamlanmamış erkeklere de yapılma-

avantajı büyük siğillerin ve geniş yüzeylerin bir kere de te-

sı önerilmektedir. Daha önceden HPV ile karşılaşmışlarda

mizlenebilmesidir. Karbondioksit lazer terapi tedavi için

aşının etkinliği azaldığından dolayı ABD’de 26 yaşından

alternatif seçeneklerdendir.

büyük erkek ve kadınlarda aşının kullanımı tavsiye edilme-

External üretral mea çevresinde lezyon varlığında sis-

mektedir. Ayrıca HPV aşısının gebelerde kullanımı da tav-

toüretroskopi ile mesane ve üretra değerlendirilmelidir.

siye edilmez. Aşının etkinlik süresi genelde 5 yıldır. HPV

İşlem esnasında travmadan kaçınılıp etken diğer kısımlara

aşısı bayanlarda serviks kanserine karşı koruyucu olmakla

taşınmamalıdır. Çok sayıda ve proksimal üretrada papil-

birlikte aşı olmuş kadınlar da 21 yaş ve sonrasında rutin

152

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

servikal kanser taraması devam etmelidir. HPV’ye karşı tamamen koruyucu olmamakla birlikte

pikal antibiyotik işlem sonrası ikincil enfeksiyonu önlemek için uygulanmalıdır (3).

kişilerin uygun ve doğru kondom kullanımı ile partnerle-

TCA, cantharidintretionin ve podophyllotoxin gibi to-

rine enfeksiyon bulaştırma risklerini azaltabilirler. Genital

pikal tedaviler MCV tedavisinde kullanılabilir, ancak FDA

HPV enfeksiyonu önlemede birden çok partnerle cinsel

onayı almamışlardır (8). Günde 3 kez uygulanan ister %1

aktiviteden kaçınma diğer güvenilir yöntemdir (5).

ister %5’lik imiquimod ile immunoterapinin HIV ile enfek-

Molluscum contagiosum Pox virüs ailesine mensup çift zincirli DNA virüsüdür. MCV’ün 4 alt tipi vardır. Ancak alt tipler hastalığın görünümü ve seyrini etkilememektedir (6). İnkübasyon pe-

te kişilerde faydalı olduğu gösterilmiştir (9,10). Dirençli lezyonları bulunan HIV ile enfekte kişilerde yapılan bir çalışmada %1 sidofovir başarılı bulunmuştur (11,12). HIV (İmmun Yetmezlik Virusu)

riyodu 14–50 gün arasındadır (7). MCV cilt-cilt teması,

HIV enfeksiyonu kısa akut retroviral sendrom ile

fomitler yada kendi kendine inokülasyon yolu ile bulaşa-

başlar, yıllar içinde kronik hastalığa dönüşür. İmmun

bilir. Çocuklarda lezyonlar genellikle kümeler halinde yüz

fonksiyonun korunması için gerekli olan CD-4 T len-

ve boyun, göğüs, sırt ve ekstremitede ortaya çıkar. Yetiş-

fositler zamanla tükenir ve semptomatik, hayatı tehdit

kin ve ergenlerde en sık cinsel temas ile bulaşır ve lez-

eden immun yetmezlik ile sonuçlanır. HIV enfeksiyo-

yonları en sık genital ve kasık bölgeleri, iç uyluk ve peri-

nunun geç evresini kazanılmış immun yetmezlik send-

nede görülür. Daha az oranda konjunktiva ve ağız içi gibi

romu (AIDS) olarak tanımlanır. Bu evrede ciddi fırsatçı

mukozal alanlarda rastlanır. Çocuklarda genital bölgede

enfeksiyonlar, tümörler ve hayatı tehdit eden durumlar

görüldüğünde daha çok self-inokülasyon ile olur (3).

görülebilir (5).

MCV öncelikle yassı epiteli bozar ve kendini çapı 2 ile

HIV enfeksiyonu immun sistemi değiştirir ve dolayısı

5 mm arasında değişen düz, yuvarlak, ortasında hafif gö-

ile tanı, değerlendirme, tedavi ve diğer CYBH’ların takip

beklenme olan şeffaf papüller olarak gösterir. Lezyonla-

edilmesini etkiler. Hastalığın akut fazı esnasında teşhis

rın tabanında eritamatöz veya hipopigmente halo olabi-

oldukça önemlidir, akut HIV enfeksiyonlu kişiler olduk-

lir. Papüller genellikle asemptomatiktir fakat egzamatöz,

ça bulaştırıcıdır, çünkü HIV konsantrasyonu genital sek-

kaşıntılı reaksiyon ile birlikte olabilir. 5 mm’den büyük

resyonlar ve plazma da son derece yüksektir. Ancak HIV

lezyonlar özellikle immun sistemi baskılanmış kişilerde

antikor testleri enfeksiyonunun bu fazı esnasında sıklıkla

oluşabilir (3).

negatiftir (5).

Tanı genellikle şüphe üzerine veya insidental konulur.

Serolojik testler ile HIV-1 ve HIV-2’ye karşı antikorlar

Şüphe varsa biyopsi örneğinin hemotoksilen-eozin bo-

belirlenir ve virolojik testler ile HIV antijenleri veya RNA

yaması yapılır. Asidofilik varlığı, ayrıca Molluscum conta-

belirlenir. Antijen/antikor kombinasyonu veya antikor im-

giosum cisimciği olarak bilinen hiyalin dolu Henderson-

muoassay serolojik testler yüksek derecede spesifik ve

Patterson cisimcikleri varlığı patognomoniktir. Hastaların

sensitiftir, HIV-1 ve HIV-2’nin subtiplerini belirleyebilir.

klamidya, gonore ve sfiliz gibi diğer CYBH’lar açısından

Hızlı HIV testleri 30 dakika içinde enfeksiyonun ön tanı-

test edilmesi önerilmektedir. Ayrıca eşlik eden kondilo-

sını koymaya klinisyenlere olanak sağlar. Ancak hızlı anti-

ma acuminata ve pedikülozis pubis varlığı dikkatlice ta-

kor testleri virolojik ve serolojik testlerden daha geç reak-

ranmalıdır. Geniş çoklu lezyonu bulunan hastalara HIV

tif olur ve enfekte kişilerde negatif sonuçlar verebilir (5).

testi dikkate alınmalıdır (3). Çoğu durumda MCV benigndir ve kendini sınırlar,

HIV Enfeksiyonu ve Üroloji

bu nedenle tedavi gerektirmez. Hasta isterse yada ciddi

HIV enfeksiyonun önemli risk faktörlerinden birisi çok

yayılma olursa koterküretaj veya sıvı likit nitrojen ile kri-

eşle veya enfekte bir eşle korunmasız cinsel ilişki, CYBH

yoterapi gibi destrüktif terapi yapılabilir. Bu yöntemlerin

bulunması veya CYBH öyküsü olmasıdır (13,14,15,16).

hepsi rahatsız edici, ağrılı işlemlerdir ve belki skar ile so-

HIV ve CYBH’ların bulaşma yolları benzerdir, hem geni-

nuçlanabilir. İşlem öncesi Lidokain/Pirilokain uygulaması

tal ülserler hem de nonülseratifCYBH’lar HIV bulaşmasını

bu rahatsız durumun giderilmesine yardımcı olabilir. To-

kolaylaştırır (15). Homoseksüel erkekler arasında CYBH

153

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

riski yüksek olduğu için HIV enfeksiyonunun yayılmasın-

dofovir 5 mg/kg haftada bir de etkili olabilir.Ticari olarak

da potansiyel risk artışına yol açmaktadır (5). Sünnetsiz

bulunmayan ancak eczanelerde hazırlanan topikal %1 si-

erkeklerin HIV enfeksiyon riskinin artmasını açıklayabi-

dofovir jel 5 gün lezyonlar üzerine uygulanması alternatif

lecek biyolojik mekanizmalar arasında enflamatuar olay-

bir tedavidir (5).

ların oranında artış, sünnet derisi mukozasının travmaya

Human Papillomavirus; Siğiller genital bölgeye ek ola-

yatkınlığı altındaki ılık ve nemli alanda patojenlerin uzun

rak dudaklar, dil ve ağız içi mukozası gibi olağan dışı böl-

süre canlı kalabilmeleri sayılabilir. Sünnet derisinin iç kıs-

gelerde gelişebilir. Bu lezyonlar standart yöntemler ile

mının keratinize olmaması ve kolaylıkla ulaşılabilecek

tedavi edilir (kriyoterapi, podofiloks, imiquimod, podo-

pozisyonda olması HIV enfeksiyonuna karşı hassasiyeti

filinrezin, lazer veya cerrahi eksizyon). Ancak bağışıklık

arttırmaktadır (17,18,19).

sistemi baskılanmış hastalarda genital lezyonlar tedaviye

Kadın genital yollarında yer alan dokular HIV en-

dirençlidir ve bu hastalar nüks açısından daha yüksek risk

feksiyonuna hassasiyet açısından farklılıklar gösterirler.

altındadır (23). Erkeklerde HPV penis, üretra, skrotum,

Vajendeki çok katlı epitele daha az sayıda HIV bağlana-

perine ve rektum mukozasında kondiloma akuminata

bilir (20), ancak daha ince, daha vasküler ve çok sayıda

adı verilen ve üzerinde parmaksı çıkıntılar olan yumuşak,

HIV bağlanabilecek hücrelerin bulunduğu endoserviks

sapsız lezyonlara yol açar. Kadınlarda klinik tablo geniş

HIV enfeksiyonuna karşı daha duyarlıdır. Ektopiona

bir yelpazeye sahiptir ve vulvar, vajinal ve servikalkondi-

(endoserviksin fazla açığa çıkması) yol açan hormonal

lomlar şeklinde görülebilir (3). HPV enfeksiyonu özellikle

kontraseptif kullanımı ve gizli Chlamydia trachomatis

HIV ile enfekte konaklarda karsinom riskini arttırır. Bu lez-

enfeksiyonu gibi olaylar, HIV enfeksiyonuna yatkınlığı

yonlar arasında kadınlarda servikalintraepitelyalneoplazi

arttırırlar (21,22).

ve erkeklerde skuamöz hücreli karsinom bulunur. Yaygın siğillerin oluştuğu durumlarda hastalar HIV enfeksiyonu

HIV Enfeksiyonu ve CYBH’lar

açısından taranmalıdır. HIV ile enfekte homoseksüel erdiğer

keklerde anal kanser riskinde artış olması nedeniyle bazı

CYBH’larınki ile paralel seyreder. Bu nedenle CYBH tanısı

otörler tarafından sitoloji ile anal squamöz intraepitelyal

konulan veya CYBH açısından risk taşıyan herkese HIV

neoplazi taraması önerilmektedir. Atipik ve/veya yaygın

testi önerilir. HIV enfeksiyonu olan kişilerde CYBH’lar

genital siğillerin ayırıcı tanısında in-situskuamöz hücreli

daha atipik ve uzamış seyirler gösterebilir (5).

karsinom ve skuamöz hücreli karsinom bulunur. Bunların

Çoğu

toplumda

HIV

bulaşma

şekilleri

Genital Herpesvirus; HIV ile enfekte insanlarda HSV

ayırıcı tanısı için biyopsi yapılmalıdır. Çeşitli eksizyonel

enfeksiyonu sık görülür (23). Tedavi edilmeyen lezyonlar

yöntemler ile tedavi etkin olmakla beraber nüksler sık

büyüyerek birleşik ülserasyonlar oluşturur ve ikincil bak-

görülür (3).

teriyel enfeksiyonların da eklenmesi ile süreğen lezyon-

Molluskum Kontagiosum; AIDS hastalarının %10–20’sin-

lar haline gelirler (24). Antiretroviral tedavi ile sempto-

de görülmektedir (24). Lezyonlar özellikle yüz ve genital

matik genital herpesin sıklığı ve şiddeti azaltılabilir, oysa

bölgede olmak üzere vücudun her yerinde gelişebilir.

sık görülen subklinik yayılma hala devam eder.Genital-

AIDS hastalarında lezyonlar yaygındır ve çok büyük bo-

herpesin klinik belirtileri erken antiretroviral tedavi baş-

yutlara ulaşabilir (25). Yaygın molluskum kontagiozum

landıktan sonra bağışıklık sisteminin yeniden yapılanma-

lezyonları olan HIV enfekte hastaların çoğunda CD4+

sı sırasında kötüleşebilir.Oral antiviral ajanlarla baskılayıcı

sayıları 250 hücre/mililitrenin altındadır. Bu şekilde ba-

ya da epizodik tedavi HIV enfeksiyonu olan kişiler arasın-

ğışıklığı baskılanmış hastalarda molluskum kontagiozum

da HSV klinik belirtilerini azaltmada etkilidir (5). Antiviral

tanısı histolojik muayene ile doğrulanmalıdır. Çünkü kli-

tedaviye rağmen lezyonların düzelmemesi veya tekrar-

nik görünüm kutanöz pnömosistitis, histoplazmozis, Pe-

laması durumunda dirençli HSV’den kuşkulanılmalıdır.

nicillium marneffei enfeksiyonu, kriptokok veya kutanöz

Bu durumda mümkünse virüs kültürü ve direnç testleri

mikobakteriyel enfeksiyon gibi daha ciddi enfeksiyonları

yapılmalıdır. Foskarnet (40–80 mg / kg IV her 8 saatte

taklit edebilir. Molluskum kontagiozum kriyoterapi, elekt-

bir klinik durum düzelene kadar) asiklovire dayanıklı ge-

rodiseksiyon, küretaj veya topikal keratolitik solüsyon uy-

nitalherpes tedavisi için genellikle etkilidir.İntravenözsi-

gulaması ile tedavi edilir (24).

154

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Langenberg AG, Corey L, Ashley RI, et al: A prospectivestudy of new infections with herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group. N Engl J Med 1999; 341:1432–1438. White C, Wardropper AG: Genital herpes simplex infection in women. Clin Dermatol 1997; 15:81–91. Campbell-Walsh Urology, 10. Edition, 2012. Wald A, Ashley-Morrow R: Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. Clin Infect Dis 2002; 35(Suppl 2):S173– S182. CDC Guidelines 2015. Nakamura J, Muraki Y, Yamada M, et al: Analysis of molluscum contagiosum virus genomes isolated in Japan. J Med Virol 1995; 46:339–348. Fenner F, Knipe DM, Howley PM, ed. Virology, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 2001. Smith KJ, Skelton H: Molluscum contagiosum: recent advances in pathogenic mechanisms and new therapies. Am J Clin Dermatol 2002; 3:535– 545. Syed TA, Goswani J, Ahmadpur A, et al: Treatment of molluscum contagiosum in males with an analog of imiquimod 1% cream: a placebo-controlled, double-blind study. J Dermatol 1998; 25:309–313. Liota E, Smith KJ, Buckley R, et al: Imiquimod therapy for molluscum contagiosum. J Cutan Med Surg 2000; 4:76–78. Calista D: Topical cidofovir for severe cutaneous human papilloma virus and molluscum contagiosum infections in patients with HIV/AIDS: a pilot study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:484–488. Torro JR, Wood L, Turner M: Topical cidofovir: a novel treatment for recalcitrant molluscum contagiosum in HIV-infected children. Arch Dermatol 2000; 136:983–985. Van de Perre P, Clumeck N, Carael M, et al: Female prostitutes: a risk group for infection with human T-cell lymphotropic virus type III. Lancet 1985; 2(8454):524–527. Kreiss JK, Koech D, Plummer FA, et al: AIDS virus infection in Nairobi prostitutes. Spread of the epidemicto East Africa. N Engl J Med 1986;

314(7):414–418. 15. Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, et al: Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2(8660):403–407. 16. Laga M, Alary M, Nzila N, et al: Condom promotion, sexually transmitted diseases treatment, and declining incidence of HIV-1 infection in female Zairian sex workers. Lancet 1994; 344(8917):246–248. 17. Patterson BK, Landay A, Siegel JN, et al: Susceptibility to human immunodeficiency virus-1 infection of human for skin and cervical tissue grown in explant culture. Am J Pathol 2002; 161(3):867–873. 18. Soilleux EJ, Coleman N: Expression of DC-SIGN in human foreskin may facilitate sexual transmission of HIV. J Clin Pathol 2004; 57(1):77–78. 19. McCoombe SG, Short RV: Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS 2006; 20(11):1491-1495.13 20. Patterson BK, Landay A, Andersson J, et al: Repertoire of chemokine receptor expression in the female genital tract: implications for human immunodeficiency virus transmission. Am J Pathol 1998; 153(2):481–490. 21. Mostad SB, Kreiss JK, Ryncarz AJ, et al: Cervical shedding of herpes simplex virus in human immunodeficiency virus-infected women: effects of hormonal contraception, pregnancy, and vitamin A deficiency. J Infect Dis 2000; 181(1):58–63. 22. Moscicki AB, Ma Y, Holland C, Vermund SH: Cervical ectopy in adolescent girls with and without human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2001; 183(6):865–870. 23. Centers for Disease Control and Prevention : Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51(RR-6):1–80. 24. Kho TK, Bandel C, Cockrell CJ: Dermatologic manifestations of HIV infection. In: Cohen J, Powderly WG, Berkley SF, et al ed. Infectious diseases, 2nd ed. Edinburgh: Mosby; 2004:1322–1332. 25. Izu R, Manzano D, Gardeazabal J, Diaz-Perez JL: Giant molluscum contagiosum presenting as a tumor in an HIV-infected patient. Int J Dermatol 1994; 33(4):266–267.

155

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 156–159

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Testosteron replasman tedavisi ve prostat kanseri: Güncel durum nedir? Dr. Ayşe Veyhürda Dikmen1, Doç. Dr. Altuğ Tuncel2 1 Sağlık Bakanlığı, Polatlı Duatepe Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği 2 Sağlık Bakanlığı, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Birleşik

kanseri gelişimine dair artmış bir risk bulunduğunu gös-

Devletleri’nde erkeklerde 27000 ölüme yol açan 220000

Prostat

kanseri,

2015

yılında

Amerika

teren aşikar bir kanıt bildirilmemiştir (16). Fowler ve Whit-

tahmini olgu sayısı ile en sık tanı konulan kanserdir (1).

more (17), testosteron’un prostat kanserine neden olduğu

Prostat kanserinin yüksek uzun dönem yaşam süresi oran-

hakkında ve TRT’nin de-novo prostat kanserine neden ola-

ları göz önüne alındığında bu kanserin tanısının konuldu-

bildiği veya gizli kalmış bir prostatik maligniteyi açığa çıka-

ğu erkeklerde uygulanan tedavilerin güvenliğini araştıran

rabildiği hakkında konvansiyonel bir görüş ortaya atmıştır.

çalışmalar yapılmıştır . Testosteron üretiminin ve etkisi-

Yakın zamanda yürütülen bir uluslararası çalışma (18), sağ-

nin fizyolojisi prostat haslıkları ile yakından ilişkilidir (2).

lık çalışanlarının yaklaşık %70’inin TRT ve prostat kanseri

Erkekte androjen düzeyleri yaş ile birlikte azaldıkça geç

ilişkisi konusunda endişeler taşıdığını bildirmiştir. Ancak

başlangıçlı hipogonadizm ortaya çıkmaktadır (3). Yaş ile

bu konvansiyonel görüş, yakın zamanda yapılan çeşitli ça-

birlikte insidansı artmakta olan hipogonadizmin testoste-

lışmalar ile hala yeniden irdelenmektedir. Bir derlemede

ron ile tedavisinin kas kütlesini ve gücünü, cinsel fonksi-

(19), endojen testosteron’un prostat kanseri ile pozitif bir

yonu ve libidoyu arttırdığı, duygu durum ve kemik mineral

korelasyon gösterdiğine dair aşikar bir belirti bulunmadığı

yoğunluğunu düzelttiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir

ve endojen testosteron’un mevcut olan prostat kanserinin

(4–6). Testosteron replasman tedavisi (TRT), hipogonadal

saldırganlığı ile doğrudan korelasyon göstermediği bildi-

erkeklerin tedavisinde androjen düzeylerini yükseltmeyi

rilmiştir. Kaufmann (20), prostat kanseri için tedavi edilmiş

amaçlayan harici verilen testosteron ve diğer maddeleri

ve hali hazırda hastalığa dair klinik kanıt ve serum prostat

kapsamaktadır (3). Prostat kanseri tanısı konulan erkekler-

spesifik antijen (PSA) düzeyi nadir seviyede olan hipogo-

de TRT’nin son zamanlarda uygulanır olması ile birlikte, bu

nadizmli seçilmiş hastalara TRT’nin güvenle verilebilece-

tedavinin prostat kanseri tanısı konulan hasta grubunda

ğini bildirmiştir. Benzer çalışmalar, hipogonadal erkeklerin

uygulanırlığı ile ilgili tartışmalar halen devam etmektedir

testosteronun normalleştirilmesi için tedavi edildiği du-

(7). Kesitsel ve boylamsal çalışmalarda gösterildiği üzere,

rumlarda, TRT’nin PSA’i değiştirici etkisinin çok az olduğu-

yaşlanan erkek nüfusunda, serum testosteron düzeyleri,

nu bildirmektedir (21–24). Yakın zamanda, testosteron ve

yaş ile orantılı olarak azalmakta ve TRT lehinde giderek ar-

prostatın saturasyon modeli teorisi öne sürülmüştür (25).

tan bir eğilim ortaya çıkmaktadır (8–13). Ancak hala birçok

Bu teoride, düşük serum testosteron düzeylerinde, pros-

hekim, prostat kanseri hastalarında testosteron replasma-

tat kanserinin testosterona duyarlı olduğu, ancak androjen

nı konusuna endişe ve şüpheyle bakmaktadır (9).

reseptörleri tam olarak doldurulduğunda ek olarak verilen

Yakın zamana kadar, TRT ve prostat kanseri ilişkisinde, TRT’nin hastalığı alevlendireceği veya mevcut kanseri

testosteronun prostat kanseri dinamiklerini değiştirme üzerinde az katkısı olduğu öne sürülmektedir.

besleyeceği kabul edilmekte idi (14). Bin dokuz yüz kırk

Uluslararası literatürde, yüksek dereceli prostat kan-

bir yılında Huggins ve Hodges (15), bu konuda serum tes-

serinin daha düşük endojen testosteron düzeyleri ile olan

tosteron düzeyinin azaldığı durumlarda prostat kanserinin

ilişkisi de irdelenmiştir. Geçen yıl yayımlanan ve 12-kor

gerilediğini, testosteron düzeyi artışında ise hastalığın iler-

prostat biyopsisi yapılmış 681 hastayı dahil eden bir ça-

lediğini göstermiş olmasına rağmen, o tarihten sonra gü-

lışmada (26), düşük endojen testosteron düzeylerinin

nümüze kadar, testosteron replasmanı alan veya yüksek

yüksek dereceli prostat kanseri ile ilişkili olduğu öne sürül-

serum testosteron düzeyleri bulunan erkeklerde prostat

müştür. Bu çalışmanın yazarları, düşük testosteron düze-

156

Derleme

yinin prostat biyopsisinde yüksek dereceli prostat kanseri

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI yönünde bulgular elde etmiştir.

saptama açısından bağımsız bir risk faktörü olduğunu, bu

Prostat kanseri hastalarında testosteron tedavisini

nedenle testosteron düzeyinin ölçümünün prostat biyop-

gözden geçiren güncel bir derlemede (35), eski temkinli

sisi yapılıp yapılmayacağı konusunu belirlemede yardımcı

yaklaşımda belirgin bir değişiklik olduğu ve prostat kan-

olabileceğini belirtmiştir.

serli hastalara testosteron tedavisi önerilmesinin nadir bir

Bilinen prostat kanseri veya prostat kanseri şüphesi

strateji olmadığı belirtilmiştir. Aynı derlemede, testosteron

bulunan erkeklerde, testosteron kullanımının kontrendike

tedavisi önerilebilecek en güvenli grubun, Gleason 6 veya

olmasına rağmen, düşük ancak kastre olmayan serum tes-

daha düşük dereceli hastalık için radikal prostatektomi

tosteron düzeyleri bulunan erkeklerde, testosteron düzey-

geçirmiş ve 1veya 2 yıl boyunca ölçülemeyecek düzey-

lerinin normalleştirilmesinin hastalığı kötüleştirdiğine dair

de serum PSA düzeyleri olan erkek hastaları kapsamakta

ikna edici yeterli veri bulunmamaktadır. Mevcut kanıtlar,

olduğu öne sürülmüştür. Yine aynı çalışmada, testosteron

aktif hastalık kanıtı olmayan, düşük riskli prostat kanseri

tedavisi konusunda en riskli grubun ilerlemiş, tekrarlayan

için küratif yaklaşım ile tedavi edilen seçilmiş hipogona-

veya metastatik hastalığı bulunan erkekler olduğu belirtil-

dal erkeklerde TRT’nin dikkatle kullanılabileceğini öne sür-

miş ve bu grupta ilerleyen zaman içinde testosteron teda-

mektedir (27). Başka bir güncel bir çalışmada (24), tedavi

visi almaktan bağımsız olarak serum PSA düzeyinin yük-

öncesi düşük serum testosteron düzeyleri, prostat kanseri

selmesinin beklendiği belirtilmiştir. Testosteron tedavisi

için kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur (28). Bir

varlığında, hastalık progresyonuna dair herhangi bir kanıt,

retrospektif çalışmada ise (29), radikal prostatektomi ya-

bazı araştırıcılar tarafından yüksek testosteron düzeyine

pılmış hipogonadal erkeklerde, TRT’nin serum PSA düzey-

bağlanacağından, bu popülasyonda testosteron tedavisi

lerini arttırmaksızın serum testosteron düzeylerini arttır-

kullanımı konusunda dikkatli olunmalıdır (35).

makta etkin olduğu öne sürülmüştür. Günümüzde, yüksek

Uluslararası literatürde, eksternal radyoterapi veya bra-

dereceli prostat kanseri saptanan hastalarda, düşük serum

kiterapi alan hastalarda TRT kullanımı da çeşitli çalışmalar-

testosteron düzeylerinin etiyolojisi halen belirsizliğini ko-

da gözden geçirilmiştir. Bu çalışmalar, seçilmiş hastalarda

rumakta ve bazı çalışmalarda biyopsi öncesinde serum

nüks, progresyon veya anlamlı bir serum PSA artışı bulgu-

testosteron düzeylerinin ölçülmesinin hastalığın progno-

su olmaksızın TRT’nin güvenliğini göstermiştir (8,31). Pas-

zu ile ilgili bilgi verebileceği öne sürülmektedir (30). Ayrıca

tuszak ve arkadaşlarının çalışmasında (31), prostat kanseri

lokalize prostat kanseri patolojisi olan ve ölçülemeyecek

nedeni ile brakiterapi veya eksternal radyoterapi almış ve

düzeyde serum PSA değerine sahip radikal prostatektomi

sonrasında TRT alan 13 hipogonadal erkek 29.7 aylık me-

yapılmış erkeklerde, TRT’nin güvenliğini gösteren çalışma-

diyan takip süresince serum testosteron, östrojen, seks

lar mevcuttur (8,29,31).

hormonu bağlayıcı ortalama serum testosteron ve SHBG

Araştırıcılar tarafından ortaya atılan dinamik modeller-

düzeylerinde anlamlı bir artış saptanmıştır. Bu çalışma-

de, testosteron düzeyinde yaş ile birlikte anlamlı bir azal-

da yazarlar, herhangi bir takip aralığında, PSA düzeyinde

manın prostat kanseri gelişiminde testosteronun rolüne

hiçbir anlamlı atış saptanmamış ve hiçbir hastada prostat

işaret ettiği öne sürülmektedir (32). Çok merkezli verileri

kanseri nüksü gözlenmemiştir. Bu bulgular ışığında, pros-

sunan bir çalışmada (2), radyoterapi almış prostat kanserli

tat kanseri nedeni ile radyoterapi yapılan hastalarda TRT

hipogonadal hastalarda, testosteron tedavisi hakkında ve-

serum testosteron düzeylerinde artışa neden olmakta,

riler sunulmuş ve 98 hastanın sadece %6.1’inde biyokim-

prostat kanseri nüksü veya progresyonu olmaksızın hipo-

yasal nüks saptanmıştır. Hipogonadizm için testosteron

gonadal semptomlarda düzelme sağladığını bildirmiştir.

desteği alan prostat kanserli hastalarda nüksü inceleyen

Aktif izlem ve TRT uygulanan seçilmiş hastalarda,

bir derlemede (33), yüksek riskli olan hastalarda ve me-

TRT’nin güvenliğini irdeleyen çalışmalar da mevcuttur.

tastatik hastalığı bulunan seçilmiş hastalarda serum PSA

Bir çalışmada (32), prostat kanseri tanısı nedeni ile aktif

düzeylerinin arttığı ancak bu artışlara hastalık progresyo-

izlem altında olan ve hipogonadizm semptomu olan 13

nunun eşlik etmediği saptanmıştır. Başka bir güncel çalış-

erkek hastaya 2.5 yıl süre ile TRT verilmiştir. Prostat hacmi

mada (34), prostat kanserinin küratif tedavisi sonrasında

takipte değişmez iken, takip süresinde yapılan biyopsile-

hastaları TRT’nin hastaları artmış riske maruz bırakmadığı

rinin %54’ünde hiç kanser bulgusu saptanmamıştır. Sade-

157

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ce iki hastada Gleason derecesinin arttığı görülürken bir

termektedir. TRT, radikal prostatektomi sonrasındaki ilk

hastada sonraki biyopsilerde ve diğer bir hastada radikal

yılda ve eksternal radyoterapi sonrası PSA düzeyinin 1ng/

prostatektomi materyalinde progresyon olmadığı görül-

ml’den düşük olan olgularda başlanabilir.

müştür. Lokal progresyon veya uzak yayılım saptanmadığı

Prostat kanseri tanısı olan erkerlerde hastalık progres-

rapor edilmiştir. Bu çalışmanın yazarları, kısa veya orta va-

yonu ve nüksüne dair aşikar bulgusu olmayan ve serum

dede, aktif izlem altındaki prostat kanseri tanılı erkeklerde

PSA düzeylerinde artış görülmeyen hastalarda TRT için ke-

TRT’nin prostat kanseri progresyonuna yol açmadığını ileri

sin bir kontrendikasyon bulunmamaktadır. Kesin bir genel-

sürmüştür.

leme yapmak için yeterli kanıt bulunmamasına rağmen,

Sonuç

güncel veriler cesaret vericidir. Prostat kanseri tedavisi almış, düşük testosteron düzeyleri olan ve semptomatik

Prostat kanserinin gelişimi endojen testosteron dü-

hipogonadizmli seçilmiş hastalarda TRT düşünülebilir. Bu

zeylerinden bağımsızdır. Güncel literatürden elde edilen

konuda güvenlik ve etkinliği araştıran daha geniş serili

veriler, prostat kanseri nedeni ile radikal prostatektomi,

umut vadedici çalışmalar teşvik edilmelidir. Ancak güncel

brakiterapi veya eksternal radyoterapi uygulanmış olan

verileri destekleyen, daha uzun takip süresi içeren çok sa-

semptomatik hipogonadal hastalara onamları alınarak

yıda çalışma elde edilene kadar daha özenli izlem yapmak

yakın takip uygulanması şartı ile TRT verilebileceğini gös-

gerekmektedir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5.

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15.

Eisenberg ML. Testosterone Replacement Therapy and Prostate Cancer Incidence. World J Mens Health. 2015 Dec; 33(3): 125–129. Pastuszak AW, Khanna A, Badhiwala N. Testosterone Therapy after Radiation Therapy for Low, Intermediate and High Risk Prostate Cancer. J Urol 2015 Nov;194(5):1271–6. Michaud JE, Billups KL, Partin A. Testosterone and prostate cancer: an evidence-based review of pathogenesis and oncologic risk. Ther Adv Urol 2015 Dec;7(6):378–87. Bhasin S, Storer TW, Berman N, Yarasheski KE, Clevenger B, Phillips J, et al. Testosterone replacement increases fat-free mass and muscle size in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:407–41. Bhattacharya RK, Khera M, Blick G, Kushner H, Nguyen D, Miner MM. Effect of 12 months of testosterone replacement therapy on metabolic syndrome components in hypogonadal men: data from the Testim Registry in the US (TRiUS) BMC Endocr Disord. 2011;11:18. Kenny AM, Kleppinger A, Annis K, Rathier M, Browner B, Judge JO, et al. Effects of transdermal testosterone on bone and muscle in older men with low bioavailable testosterone levels, low bone mass, and physical frailty. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1134–1143. Gooren LJ, Behre HM, Saad F et al. Diagnosing and treating testosterone deficiency in different parts of the world. Results from global market research. Aging Male 2007;10: 173. Carson C III, Kirby R. Prostate Cancer and Testosterone Replacement Therapy-What is the Risk?. J Urol 2015 Dec;194: 1527–1528. Atan A, Tuncel A, Yesil S, Balbay D. Serum Testosterone Level, Testosterone Replacement Treatment and Prostate Cancer. Adv Urol. 2013:2013:275945. doi: 10.1155/2013/275945. Epub 2013 Sep 18. Review. Gray A, Feldman HA, McKinlay JB, Longcope C. Age, disease, and changing sex hormone levels in middle-aged men: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 1991;73(5): 1016–1025. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(2): 724–731. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(11) 4241–4247. Wu FCV, Tajar A, Pye SR. Hypothalamic-pituitarytesticular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European male aging study. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(7): 2737–2745. Morgentaler A. Testosterone replacement therapy and prostate cancer. Urol Clin North Am 2007;34(4): 555–563. Huggins C, Hodges CV. Studies on PCa I. The effect of castration, of estrogen, and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941;1(4): 293–297.

158

16. Khera M. Androgen replacement therapy after prostate cancer treatment. Current Urology Reports 2010;11(6): 393–399. 17. Fowler JE Jr and Whitmore WF Jr. The response of metastatic adenocarcinoma of the prostate to exogenous testosterone. J Urol 1981;126: 372. 18. Gooren LJ, Behre HM, Saad F. Diagnosing and treating testosterone deficiency in different parts of the world. Results from global market research. Aging Male 2007;10: 173. 19. Endogenous Hormones and Prostate Cancer Collaborative Group, Roddam AW, Allen NE et al: Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies. J Natl Cancer Inst 2008;100: 170. 20. Kaufman J. A rational approach to androgen therapy for hypogonadal men with prostate cancer. Int J Impot Res 2006 Jan-Feb;18(1): 26–31. 21. Coward RM, Simhan J, Carson CC 3rd. Prostate-specific antigen changes and prostate cancer in hypogonadal men treated with testosterone replacement therapy. BJU Int 2009 May;103(9): 1179–83. 22. Grober ED, Lamb DJ, Khera M, Murthy L, Lipshultz LI. Correlation between simultaneous PSA and serum testosterone concentrations among eugonadal, untreated hypogonadal and hypogonadal men receiving testosterone replacement therapy. Int J Impot Res 2008 Nov-Dec;20(6): 561–5. 23. Sarosdy MF. Testosterone replacement for hypogonadism after treatment of early prostate cancer with brachytherapy. Cancer 2007 Feb;109(3): 536–41. 24. Leibowitz RL, Dorff TB, Tucker S, Symanowski J, Vogelzang NJ. Testosterone replacement in prostate cancer survivors with hypogonadal symptoms.BJU Int. 2010 May;105(10): 1397–401. 25. Morgentaler A and Traish AM. Shifting the paradigm of testosterone and prostate cancer: the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol 2009; 55: 310. 26. Park J, Cho SY, Jeong SH. Low testosterone level is an independent risk factor for high-grade prostate cancer detection at biopsy. BJU Int 2015; Epub ahead of print. 27. Rhoden EL, Averbeck MA. Prostate carcinoma and testosterone: risks and controversies. Arq Bras Endocrinol Metabol 2009 Nov;53(8): 956–62. 28. Garcia-Cruz E, Piqueras M, Huguet J. Low testosterone levels are related to poor prognosis factors in men with prostate cancer prior to treatment. BJU Int 2012; 110: E541. 29. Khera M, Grober ED, Najari B, Colen JS, Mohamed O, Lamb DJ, Lipshultz LI. Testosterone replacement therapy following radical prostatectomy. J Sex Med 2009 Apr;6(4): 1165–70. 30. Botto H, Neuzillet Y, Lebret T et al: High incidence of predominant Gleason pattern 4 localized prostate cancer is associated with low serum testosterone. J Urol 2011;186: 1400. 31. Pastuszak AW, Pearlman AM, Godoy G et al: Testosterone replacement therapy in the setting of prostate cancer treated with radiation. Int J

Derleme

Impot Res 2013;25: 24. 32. Xu X, Chen X, Hu H, Dailey A, Taylor B. Current opinion on the role of testosterone in the development of prostate cancer: a dynamic model. BMC Cancer. 2015; 15: 806. 33. Gray H, Seltzer J, Talbert RL. Recurrence of prostate cancer in patients receiving testosterone supplementation for hypogonadism. Am J Health System Farm 2015 Apr 1;72(7): 536–41.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 34. Kühn CM, Strasser H, Romming A, Wullich B, Goebell PJ. Testosterone Replacement Therapy in Hypogonadal Men Following Prostate Cancer Treatment: A Questionnaire-Based Retrospective Study among Urologists in Bavaria, Germany. Urol Int 2015;95(2):153–9. 35. Morgentaler A, Conners III WP. Testosterone therapy in men with prostate cancer: literature review, clinical experience, and recommendations. Asian J Androl. 2015 Mar-Apr; 17(2): 206–211.

159

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 160–162

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Testosteronun kardiyovasküler hastalıklar ile ilişkisi Uzm. Dr. Muhammet Necati Murat Aksoy, Prof. Dr. Ramazan Akdemir Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD

Genel bilgiler Testosteron (T), erkek cinsel organlarının ve ikincil erkek cinsiyet özelliklerinin (erkek tipi ses, sakal gelişimi, aksiller ve pubik kıllanma vs.) gelişmesinden başlıca sorumlu olan hormondur. T bu görevlerinin yanısıra kemik mineral dansitesi artışı, yağsız iskelet kası kütlesi oluşumu, sperm olgunlaşması, cinsel istek gelişimi gibi diğer bir takım görevleri de yerine getirir. T seviyeleri yaşla birlikte erkeklerde azalırken, yapılan bir takım çalışmalar bu azalmaya kardiyovasküler riskte ve sistemik ateroskleroz oluşumunda artışın eşlik ettiğini göstermektedir. Her ne kadar T yerine koyma tedavisinin bu risk artışını geriye döndürebileceği öngörülse de bu alanda yapılan çalışmalardan çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Testosteron üretimi, biyokimyasal özellikleri

nı baskılayan opiyat veya glukortikoid kullanımı sayılabilir. Yaşlanma ile veya uzun süren kronik hastalıklara sekonder olarak da sekonder hipogonadizm ortaya çıkabilir. Yaşlanma ile ortaya çıkan hem total hem de serbest T seviyelerinde izlenen bu düşüş, öncelikli olarak hipotalamuspituiter aksta GnRH yanıtında azalma ile ilişkilendirilmiştir (1). Erkek hipogonadizminin tanısı, sabah saatlerinde (saat 10.00 dan önce) ardışık olarak alınan iki serum örneğinde total T düzeyinin 300 ng/dl den az ölçülmesidir (2). Total T düzeyi, SHBG düzeyleri ile ilişkili olduğundan ve SHBG seviyesi bir çok hastalıkta ve yaşla birlikte değiştiğinden serbest T düzeyinin de ölçülmesi gerekmektedir. Aynı zamanda FSH ve LH ölçümleri ile primer ve sekonder hipogonadizm ayrımına da gidilmelidir. Erişkin yaşta hipogonadizm tanısında düşük T düzeylerine semptomların eşlik etmesi gerektiği belirtilmiştir (2).

Hipotalamustan salgılanan Gonadotropin salgılatı-

Düşük T düzeleri ile ilişkili spesifik semptomlar; vazomo-

cı hormon (GnRH) hipofiz bezini uyararak Follikül uyarıcı

tor instabilite (sıcak basması), azalmış libido (3) ve azal-

hormon (FSH) ve Lüteinizan hormon (LH) salgılatır. LH,

mış kemik mineral dansitesi (4) sayılabilir. Daha az spesifik

testislerde bulunun Leydig hücrelerinden T salgılanmasını

semptomlar arasında; depresyon, kronik yorgunluk, erek-

sağlarken, FSH ise sertoli hücrelerinde spermatogenesisi

til disfonksiyon ve azalmış kas kitlesi bulunmaktadır.

uyarır. Kanda bulunan testosteronun çok büyük bir kısmı seks hormonu bağlayan globülin (SHBG) veya albümine

Testosteron ve kardiyovasküler risk

bağlı olarak taşınırken az bir kısmı serbest T olarak bulunur.

Yaşlanmayla birlikte bir çok erkekte serum T düzeyleri

T hücre içerisinde bulunan kendi reseptörüne bağlanarak

kademeli olarak düşerken (5), bu düşüş artmış kardiyovas-

çekirdeğe taşınır ve burada bir takım gen aktivasyonu ve

küler riskle ilişkilendirilmiştir (6,7). Corona ve ark.larının

transkripsiyonu ile etkilerini gösterir.

70 çalışmanın meta analizini içeren çalışmalarında, kardi-

Erkek hipogonadizmi

yovasküler hastalığı olan bireylerde serum T düzeylerinin belirgin olarak düşük olduğu izlenmiş, yaş ve vücut kitle in-

Erkek hipogonadizmi, Leydig hücrelerinden T salgılan-

deksine göre düzeltme yapıldığında da bu ilişkinin devam

masında yetersizlik anlamında kullanılır ve direkt olarak in-

ettiği saptanmıştır (6). Hak ve ark.larının yaptığı çalışmada,

fertilite ile birlikte olmak zorunda değildir. Hipogonadizim,

serum total T düzeylerinde düşme ile birlikte aortik ate-

primer (testiküler yetersizlik) veya sekonder (hipotalamik-

roskleroz riskinde artış izlenmiş ve en yüksek rölatif riskin

pituiter aks kusuru) olarak sınıflandırılır. Primer sebepler

serum T düzeyi en düşük grupta olduğu saptanmıştır (8).

arasında; radyasyon tedavisi, travma, enfeksiyon, iskemi

Ohlsson ve ark. yaptığı prospektif bir çalışmada, yaş-

yer alırken, sekonder sebepler içinde GnRH salgılanması-

ları 69 ile 81 arasında değişen 2416 erkek 5 yıl boyunca

160

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

takip edilmiş ve bazal serum T ve SHBG ile majör kardiyo-

beple çalışmayı erken sonlandırdığı belirtildi (15). Ancak

vasküler (KV) olaylar arasındaki ilişki takip edilmiş (9). Ça-

detaylı incelendiğinde, TRT grubunda bildirilen 23 tehlikeli

lışma sonunda, başlangıçta en yüksek serum T düzeyine

KV olay içerisinde majör olay olarak nitelendirilebilecek

sahip olan bireylerde en az KV olay izlenirken, en düşük

2 adet miyokart enfarktüsü (MI) ve 1 adet iskemik inme

bireylerde en yüksek KV olay sayısı izlenmiş. Başlangıçta

mevcutken diğer olaylar; çeşitli EKG değişiklikleri, senkop

bilinen KV hastalık öyküsü olan bireyler çıkarıldığında ve

gibi KV klinik önemi tartışılabilecek olaylardı. Diğer taraf-

diğer KV risk faktörlerine göre düzeltme yapıldığında bu

tan, çalışma popülasyonundaki hastalar genel olarak kro-

ilişkinin serum T düzeyleri için yine devam ettiği gözlen-

nik hastalıkları ve altta yatan KV hastalığı veya KV hastalık

miştir. Aynı çalışma grubunda Tivesten ve ark.’larının yap-

riski olan hastalardı. Dolayısıyla, bu çalışmadan elde edi-

tığı diğer bir analizde, serum T, serbest estradiol ve SHBG

len verilerin tüm yaş gruplarına veya tüm T tedavisinin far-

düzeyleri ile alt ekstremite Ankle Brakial Index (ABI) öl-

mösötik şekilleri ve dozlarına genellemesi pek mümkün

çümleri karşılaştırılmış ve lojistik regresyon analizlerinde

gözükmemektedir. Vigen ve ark.nın yaptığı retrospektif

serum T düzeyi en düşük olan grup ve estradiol düzeyi en

kohort analizinde, T tedavisi alan ve almayan hastalarda

yüksek olan grup ile alt ekstremite periferik arter hastalığı

tüm nedenlere bağlı ölüm, MI ve inme primer sonlanım

arasında bağımsız bir ilişki saptanmıştır (10). Farias ve ark.

noktası olarak incelenmiş ve T tedavisi alan grupta daha

larının orta yaşlı, tip 2 diabetli ve KV olay öyküsü olmayan

yüksek bulunmuştur (16). Ancak bu çalışma, gerek veri-

hastalarda yaptıkları çalışmada, serum total T konsantras-

lerin istatistiksel analizi açısından gerekse çalışmaya dahil

yonu ile sistemik aterosklerozun bir belirteci olan karotis

edilen T tedavisi altındaki hastaların tedaviye uyumları ve

intimal medial kalınlık (IMK) ölçümleri arasında negatif bir

serum T düzeyleri takipleri ile ilgili hiç bir veri olmaması

ilişki bulurken, çoklu lojistik regresyon analizlerinden son-

nedeni ile oldukça fazla eleştirildi. İki bin on beş yılında

ra düşük T düzeyleri ile artmış IMK ve bozulmuş endotel

yapılan bir çalışmada, TRT uygulama yolları, KV ve sereb-

fonksiyonları ile bağımsız bir ilişki ortaya koymuştur (11).

rovasküler olaylar açısından retrospektif bir kohort çalış-

Bu tarz birçok gözlemsel çalışmada, serum düşük T dü-

masında karşılaştırılmış ve enjeksiyon yöntemini kullanan

zeylerinin, artmış sistemik ateroskleroz ve kardiyovasküler

hastalarda jel ve transdermal bant yöntemini kullananlara

olay riski ile olan ilişkisi gösterilmiştir. Shores ve Matsu-

göre artmış KV ve birleşik sonlanım noktası sıklığı olduğu

moto adlı yazarların konuyla ilgili yaptıkları bir derlemede,

görülmüştür. Ancak bu çalışmada da testosteron tedavisi

bu bulguların testosteronun, genel sağlık durumunda dü-

almayan kontrol grubu olmaması nedeni ile konuya açıklık

şüşün genel bir belirteci mi olduğu ya da gerçekten düşük

getirilememiştir (17).

T düzeyleri ile artmış KV risk arasında nedensel bir ilişki mi

Bu şekilde T tedavisinin KV olayları arttırdığına yönelik

olduğu sorusuna cevap vermediğinden bahsetmiştir (12).

var olan çalışmaların tam aksini savunan yayınlar da mev-

Testosteron tedavisi ve kardiyovasküler sistem

cuttur. Örneğin; Shores ve ark. larının yaptığı gözlemsel nitelikli bir çalışmada, 40 yaşın üzerinde ve düşük T düze-

Testosteron replasman tedavisinin (TRT) KV sistem

yine sahip 1031 adet hasta ortalama 41 ay takip edilmiş.

üzerinde etkisini araştıran randomize kontrollü bir çalışma

Takip sonunda TRT alan hastaların ölüm oranları almayan

olmamasına rağmen az sayıdaki meta analizlerde, TRT nin

hastalara göre anlamlı derecede düşük bulunmuş. Ancak

genel olarak KV sistem üzerinde ciddi bir etkisi olmadığı

bu çalışma da gerek gözlemsel olması gerekse TRT ala-

ve majör KV olayları arttırmadığı ancak hematokrit düzey-

cak hasta seçiminde objektif kriterler olmayışı nedeni ile

lerinde artış ve lipid profilinde değişiklikler ile ilişkili oldu-

eleştirilmiştir (18). Sharma ve ark. larının yaptığı retrospek-

ğu ortaya konmuştur (13,14). Basaria ve ark. tarafından

tif bir analizde, daha önceden MI ve iskemik inme öyküsü

2010 yılında yayınlanan bir makalede, 65 yaş ve üzerinde

olmayan ve düşük T düzeyi olan hastalar TRT ile serum T

olup düşük T seviyesine sahip erkekler üzerinde TRT nin

düzeyi normale gelenler, TRT ile serum T düzeyi normale

etkilerini araştıran randomize plasebo kontrollü bir çalış-

gelmeyenler ve TRT almayanlar olmak üzere 3 grupta in-

mada (TOM çalışması) TRT grubunda plasebo grubuna

celenmiştir (19). Çalışmanın sonlanım noktası olarak tüm

göre 6 ay takip sonunda anlamlı olarak daha fazla tehli-

nedenlere bağlı ölüm, MI, iskemik inme ve tüm bunların

keli KV olay olduğu ve çalışma izleme komitesinin bu se-

birleşik sonlanım noktası hedeflenmiştir. Yapılan analizde

161

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI TRT ile serum T düzeyleri normale gelen grupta tüm ne-

Derleme

trat oluşturma (21)

denlere bağlı ölüm, MI ve iskemik inme oranlarının daha

• Tromboz riskinde artış (22).

az olduğu gözlenmiştir. Yine yazarlar tarafından bu anali-

• Oral ve transdermal TRT uygulamalarında ise akut bir

zin zayıf noktaları olarak, gözlemsel bir çalışma olup te-

etkiden bahsetmek mümkün olmayıp bütün TRT form-

davi alan hastaların seçiminde objektif bir kriter olmayışı,

larının genel KV etkileri olan periferal ve koroner kan

düzgün bir randomizasyon olmayışı sayılmıştır. Ancak bu

akımında artış (23),

çalışmada serum T düzeyleri ölçülerek hastaların en azından T tedavisine uyumu konusundaki şüphe giderilmiş gibi gözükmektedir. Sonuç olarak, TRT konusunda randomize, prospektif, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmanın olmayışı ve bu konuda yapılan çalışmalarda yukarıda sayıldığı gibi birbirine

• Tromboksan A2 bağımlı trombosit agregasyonunda artış (22), • Periferik arteryel vazodilatasyon ve bu etkiyle beraber kardiyak output artışı sayılabilir (24). Sonuç

tamamen zıt bulguların ortaya konması nedeni ile mevcut

Testosteron, her yaşta erkek hipogonadizminde tedavi

bilgilerle TRT’nin uzun dönem KV sonlanım noktaları üze-

amaçlı kullanılabilen bir hormondur. Daha önceden bilinen

rindeki etkileri hakkında kesin bir bilgi bulunmamaktadır.

KV hastalığı olmayan nispeten genç hastalarda T tedavisi

Yapılan çalışmalarda elde edilen verilere göre, akut T in-

ile KV olay riskinde bir artış muhtemelen beklenmezken,

jeksiyonu ile KV sistem üzerinde elde edilen etkiler şunlardır;

özellikle daha evvel MI, iskemik inme gibi öyküsü olan

• Kardiyak outputta akut bir artış ve periferik vasküler re-

veya KV hastalık riski yüksek olan bireylerde KV açıdan gü-

zistansta azalma (20), • QT süresinde kısalma ve dolayısıyla aritmojenik subs-

venilirliği en azından tartışmalıdır ve hastalara bu konuda mutlaka bilgilendirme yapılmalıdır.

Kaynaklar 1.

Wu FC, Tajar A, Pye SR, ve ark., for the European Male Aging Study Group. Hypothalamic-pituitarytesticular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2737–45. 2. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ ve ark. Task Force, Endocrine Society. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2536–59. 3. Khera M, Bhattacharya RK, Blick G, ve ark. Improved sexual function with testosterone replacement therapy in hypogonadal men: real- world data from the Testim Registry in the United States (TRiUS). J Sex Med 2011;8:3204–13. 4. Cunningham GR, Stephens-Shields AJ, Rosen RC, ve ark. Association of sex hormones with sexual function, vitality, and physical function of symptomatic older men with low testosterone levels at baseline in the testosterone trials. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:1146–55. 5. Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, et ve ark. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724–31 6. Corona G, Rastrelli G, Monami M, ve ark. Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular mortality in men: a meta-analytic study. Eur J Endocrinol 2011;165:687–701. 7. Ruige JB, Mahmoud AM, De Bacquer D, ve ark. Endogenous testosterone and cardiovascular disease in healthy men: a meta-analysis. Heart 2011;97:870–5. 8. Hak AE, Witteman JC, de Jong FH, ve ark . Low levels of endogenous androgens increase the risk of atherosclerosis in elderly men: the Rotterdam study. J Clin Endocrin Metal 2002;87:3632–9. 9. Ohlsson C, Barrett-Connor E, Bhasin S, ve ark. High serum testosterone is associated with reduced risk of cardiovascular events in elderly men. The MrOS (Osteoporotic Fractures in Men) study in Sweden. J Am Coll Cardiol 2011;58: 1674–81. 10. Tivesten A, Mellström D, Jutberger H ve ark. Low serum testosterone and high serum estradiol associate with lower extremity peripheral arterial disease in elderly men. The MrOS Study in Sweden. J Am Coll Cardiol. 2007 Sep 11;50(11):1070–6 11. Farias JM, Tinetti M, Khoury M, ve ark. Low testosterone concentration and atherosclerosis disease markers in male patients with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2014;99: 4698–703.

162

12. Shores MM, Matsumoto AM. Testosterone, aging, and survival: biomarker or deficiency. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2014;21:209–16. 13. Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, ve ark. Testosterone and cardiovascular risk in men: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Mayo Clin Proc 2007;82:29–39. 14. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Lane M, ve ark. Clinical review 1: adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systemic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:2560–75. 15. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, ve ark. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010;363:109–22. 16. Vigen R, O’Donnell CI, Barón AE, ve ark. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA 2013;310:1829–36. 17. Layton JB, Meier CR, Sharpless JL, ve ark. Comparative safety of testosterone dosage forms [published erratum appears in JAMA Intern Med 2015;175:1248]. JAMA Intern Med 2015;175: 1187–96. 18. Shores MM, Smith NL, Forsberg CW, ve ark. Testosterone treatment and mortality in men with low testosterone levels. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:2050–8. 19. Sharma R, Oni OA, Gupta K, ve ark. Normalization of testosterone level is associated with reduced incidence of myocardial infarction and mortality in men. Eur Heart J 2015;36:2706–15. 20. Pugh PJ, Jones TH, Channer KS. Acute haemodynamic effects of testosterone in men with chronic heart failure. Eur Heart J 2003;24:909–15. 21. Herring MJ, Hale SL, Shi J, ve ark. Supraphysiological testosterone levels shorten the QT interval but do not alter total anatomic myocardial infarct size in rabbits with acute myocardial infarction. Cardiol Pharmacol 2014;3:1. 22. Glueck CJ, Richardson-Royer C, Schultz R, ve ark. Testosterone therapy, thrombophilia- hypofibrinolysis, and hospitalization for deep venous thrombosis-pulmonary embolus: an exploratory, hypothesis generating study. Clin Appl Thromb Hemost 2014;20:244–9. 23. Malkin CJ, Pugh PJ, Morris PD, ve ark. Testosterone replacement in hypogonadal men with angina improves ischaemic threshold and quality of life. Heart 2004;90:871–6. 24. Deenadayalu V, Puttabyatappa Y, Liu AT, et al. Testosterone-induced relaxation of coronary arteries: activation of BKCa channels via the cGMP- dependent protein kinase. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2012;302:H115–23.

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 163

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erkeklerde geç başlangıçlı hipogonadizmde uzun etkili testosteron undekonat ile 8 yıllık tedavinin metabolik parametrelere, üriner semptomlara, kemik mineral dansitesine ve seksüel fonksiyonlara etkisi Permpongkosol S., Khupulsup K., Leelaphiwat S., et al. J Sex Med. 2016 Aug; 13(8):1199–211

Enjekte edilebilir testosteron undekanoat (TU) önce-

Genomik DNA, periferal kandan izole edildi ve CAG tek-

ki meta-analizlerinde; vücut kompozisyonu, ağırlık ve

rar bölgesi, polimeraz zincir reaksiyonu ile büyütülmüştür.

gözlemsel çalışmalarda glikol metabolik profili, glikolize

Fragman analizi, sıralama, elektroferogram ve kromatografi

hemoglobini (HbA1c) ve yağ kütlesini azaltması, erektil

yapılmış, ana sonuç ölçütü testosteron takviyesi sırasındaki

disfonksiyona, kan basıncı, lipit profili, bel çevresi ve vü-

dinamik parametrelerin değişikliği olarak belirlenmiştir.

cut kitle indeksi gibi diğer bazı sorunlara fayda sağlama-

Sonuçlar incelendiğinde; TU’nin tüm obezite paramet-

sında olumlu sonuçlar göstermesine rağmen randomize

relerini iyileştirmediği gözlenmiştir. Bel çevresinde, vücut

kontrollü klinik çalışmalar sınırlıdır. TU tedavisinin kardi-

yağında, glikolize hemoglobinde, kolesterol, düşük-dan-

yovasküler hastalık riskinin veya prostat kanseri riskinin

siteli protein ve uluslararası prostat semptom skorunda

olmadığı ve güvenilir olduğu bildirilmiştir. Aynı şekilde

anlamlı derecede azalma gözlenmiştir. TU; beden kitle

testosteron replasman tedavisindeki randomize klinik ça-

indeksinde, yüksek dansiteli lipoproteinde, trigliserid ve

lışmaların meta-analizlerinde vücut ağrılığında herhangi

erkek yaşlanma belirtilerinde herhangi bir ilerleme göz-

bir etki belgelenmemiş olup yine de özel dizayn edilmiş

lenmemiştir. Bunlarla birlikte; prostatik spesifik antijen,

kontrollü çalışmalarla karşılaştırmaya ihtiyaç vardır.

testosteron seviyeleri, hematokrit, uluslar arası erektil dis-

Bu çalışma; Tai’li erkeklerde uygulanan intramüsküler TU

fonksiyon skoru, vertebral ve femoral kemik mineral dan-

tedavisinin metabolik parametreler, üriner semptomlar ve

sitesinde anlamlı derecede artışlar izlenmiştir. Bu çalışma

kemik mineral danisitesi üzerine ve geç başlayan hipogana-

sırasında hiçbir majör istenmeyen kardiyovasküler olay

dizmli (GBH) erkekler üzerine 8 yıllık takiplerin sonuçlarını paylaşmak amaçlı yapılmıştır. GBH; ilerleyen yaşta gözlenen, tipik semptomları ve düşük testosteron seviyeleri ile karakterize bir durumdur. Bu durum, yaşam kalitesini anlamlı derecede azaltabilmekle beraber çoklu organ sistemlerinde olumsuz etkiler gösterebilir. Tanı kriterleri için öncelikle total testosteronun 300 ng/ml değeri altında olması gereklidir. Seks hormonu bağlayıcı globülin (SHBG) seviyesi ölçümü de tanıda etkilidir. Toplamda 428 TU tedavisi alan, geç başlangıçlı hipogonadizm olan erkek hastanın medikal

veya prostat kanseri oluşmamıştır. CAG tekrar uzunluğunda herhangi bir anlamlı ilişki yoktur. Bu çalışma ile uzun süreli TU tedavisinin, eski çalışmalarla da karşılaştırıldığında uygun ve faydalı olduğu gözlenmektedir. Çalışma 8 yıldır tedavi alan GBH’li erkeklerde uzun süreli TU tedavisinin etkinliğini ve güvenilirliğini doğrulamıştır. Ayrıca, çalışma CAG tekrar uzunluğu ve GBH ile Tai’li erkeklerde antropometrik parametreler arasında hiçbir ilişki göstermemiştir.

kayıtları incelenmiş ve bu hastalardan 5’ine tedavi sırasın-

Çeviri

da prostat kanseri tanısı konulmuştur. Çalışmaya, kayıtları

Yrd. Doç. Dr. Bülent Katı, Doç. Dr. Yiğit Akın

tam olan 10 hasta alınmıştır; ortalama yaş 65.6±8.9 yıldır.

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

163

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 164–165

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Düşük testosteron düzeyli ileri yaş erkeklerde aromataz inhibisyonu ile testosteron etkisinin karşılaştırılması: Randomize kontrollü çalışma Dias J.P., Melvin D., Simonsick E.M., et al. Andrology 2016 Jan;4(1):33–40.

Testosteron (T) düzeyi erkeklerde yaşla birlikte azalır

ve plasebo jel (Aİ-group, n=14). Plasebo tablet ve plase-

ve bu azalma ile yağsız vücut kitlesi (YVK), kas gücü ve

bo jel günlük (plasebo, n=13). Randomizasyon bilgisayar

kemik mineral dansitesindeki (KMD) azalmanın ilişkili ol-

tarafından yapılmış ve çalışma sonuçları 3, 6 ve 12. aylar-

duğu gözlenmektedir. Yaşlı hastalarda Testosteron rep-

da kontrol edilmiştir.

lasman tedavisinin (TRT) faydasının çelişkili olduğu göz-

Kemik mineral dansitesi ve vücut kompozisyo-

lenmiştir. Buna karşın T tedavisi yan etkilerine rağmen

nu; femur boyun ve lumbar vertebra KMD, YVK ve yağ

orta yaş ve ileri yaş erkeklerde kullanılmaktadır. Bunun

kitlesi(YK) dual-energy X-ray absorptiometri(DEXA) kul-

sonucu olarak aromataz inhibitörü (Aİ) kullanılarak art-

lanılarak ölçülmüş tüm DEXA taramaları tek operatör ta-

tırılan endojen T yeni bir ilgi oluşturmuştur. Aİ gonadal

rafından okunmuş ve ENCORE 2006 ver.10.51.006 yazılı-

aksın potent inhibitörü olan östrojenin sentezini inhibe

mıyla analiz edilmiştir.

ederek gonadotropinlerin artmasını bu da testisleri uya-

Güç kontrolü, kavrama gücü Jamar Hand dinamomet-

rarak T seviyesini arttırır. Bu çalışmanın ana odak noktası

re ile iki el kullanılarak ölçülmüş. Altı ölçümün en yüksek

hipogonadizmle ilişkili KMD kaybı gibi erkek iskelet sağ-

değeri kaydedilmiştir. Konsentrik diz fleksiyon ve ekstan-

lığına hem testosteronun hem de östradiolün etkisini be-

siyon gücü Kin-Com Kinetic Comminicator kullanılarak

lirlemektir. Daha önceki çalışmalarda Aİ iskelet sistemine

ölçülmüş, 30 saniyelik dinlenmeler halinde üç maksimal

etkisi araştırılsa da direkt olarak Aİ ve TRT karşılaştırılması

eforun en yüksek değeri maksimum konsentrik diz fleksi-

yapılmamıştır. Üstelik bu çalışmaların hiçbiri Aromataz

yon ve ekstansiyon gücü olarak belirlenmiştir.

inhibitörünün kas gücü veya yürüyüş hızına etkisini araş-

Yürüyüş hızı, daha önce doğrulanmış standart proto-

tırmamıştır. Bu çalışmada transdermal testosteronun (TT),

kole göre ölçülmüş (Simonsick et al., 2001; Schrack et al.,

Aİ ve plasebonun kemik kitlesine, kas gücüne ve yürüyüş

2012) ve metre/saniye olarak analiz edilmiştir. Hastalar

hızına etkisini düşük T düzeyli ileri yaş erkeklerde değer-

çıplak bir zemin üzerinde düz çizgi boyunca 15 metre yü-

lendirilmiştir. Altmış beş yaş ve üstü erkek hastalar ça-

rümüş ve koşmadan elde edilen en yüksek yürüme hızı

lışmaya dahil edilmiş ve sabah 7 ila 10 saatleri arasında

belirlenmiştir.

alınan örneklerde T<350 ng/dL olanlar kaydedilmiştir.

Dörtyüz yirmi dokuz uygun hasta değerlendirilmiş,

Hastaların gonadotropin, prolaktin, paratiroid hormon

133 olgunun T seviyesi <350 ng/dL dir. Toplam 43 hasta

seviyeleri normal ve PSA ≤4.0 ng/dL dir. Hematokrit

randomize edilmiştir. Gruplar temelde uyumlu ve hiçbir

<%36, mini-mental durum test skoru <24, polistemili,

sonuç parametresinde istatistiksel fark yoktur. Çalışma 37

osteoporoz, SVO, diyabet öyküsü ve kontrolsüz hiper-

hasta ile tamamlanmıştır.

tansif hastalar, benign prostat hiperplazisine bağlı ciddi

Hem TT hem de AI gruplarında, T seviyesi anlamlı ola-

alt üriner sistem yakınmaları olan, yakın zamanda akut

rak artmış ve çalışma boyunca devam etmiştir. Beklenildiği

koroner sendrom, ciddi artrit, kalça veya diz operasyo-

gibi T seviyesi biyoyararlanımı her iki tedavi grubunda da

nu olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışma 12 ay

artmıştır. E2 seviyesi anlamlı olarak TT grupta artmış ve AI

süren çift-kör, randomize, plasebo kontrollü çalışmadır.

grupta azalmıştır. SHBG seviyesi grupların herhangi birin-

Toplam 37 hasta 1:1:1 oranında 3 gruba randomize edil-

de çalışma boyunca değişmemiştir. TT grubunda plasebo

miştir: Transdermal T jel (Androgen) 5g/day ve plasebo

ile karşılaştırıldığında gonadotropin supresyonu gözlen-

tablet (TT-group, n=16); Anastrozol (Arimidex) 1mg/day

miştir (p<0.0001).

164

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

On iki ayın sonunda TT grupta lomber vertebra

landığında 0.18±0.08 m/sn ile anlamlı artış saptanmış-

KMD’de (0.042±0.008 g/cm ;P<0.01) ve plasebo gru-

tır. Plasebo grubunda stabil kalırken AI grubunda azalma

bunda (0.047±0.013 g/cm ; p<0.0001) artış görülmüş

görülmüştür. Tedavi grupları arasında istatistiksel anlamlı

ve bu AI grubundan daha fazla olduğu tespit edilmiştir

değişiklik varken (p=0.042) plasebo ile TT veya plasebo

(0.008±0.012). Ortalama femur boynu KMD her üç grup-

ile AI grupları kıyaslandığında anlamlı değişiklik gözlen-

ta da benzerdir ve çalışma boyunca istatistiksel olarak an-

memiştir (p=0.57).

lamlı değişim göstermemiştir.

Sonuç olarak, bu çalışmanın başlıca katkısı testoste-

YVK her iki müdahale grubunda artmasına rağmen 12

ron ve aromataz inhibitörlerinin yaşlı erkeklerin fizyolojik

ayda sadece istatistiksel anlamlı artış AI grupta gözlen-

fonksiyonlarına etkisinin farkını göstermektir. Bu veriler

miştir (1.2±0.6 kg). Benzer şekilde yağ kitlesindeki azalma

estradiolün yürüyüş hızıyla ilgili önemini vurgulamaktadır.

sadece AI grupta anlamlı çıkmıştır (1.8±0.6kg).

Ayrıca estradiolün KMD’nin idamesi için gerekliliği doğ-

Diz ekstansor gücü hem TT hem de AI grubunda anlamlı derecede artmıştır; ancak, değişiklik gruplar arasında anlamlı derecede farklı değildir. Bazal ile kıyaslandığında diz fleksor gücü de tedavi gruplarında artmış ancak plasebo grubunda artış görülmemiştir. Buna rağmen fleksor kas

rulanmıştır. İstenilen organ sistemine fayda sağlamak için androjen eksikliği olan yaşlı hastalarda serum testosteron düzeyindeki artış modalitelerinin bireyselleştirilebileceği bir kez daha geniş prospektif bir çalışmayla doğrulanmıştır.

gücü her üç grup kıyaslandığında istatistiksel anlamlı fark

Çeviri

görülmemiştir. El kavrama testi de hiçbir grupta değişiklik

Dr. Taha Çetin, Doç. Dr. Zafer Kozacıoğlu

göstermemiştir.

SBÜ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

On iki ayda yürüyüş hızı TT grubunda bazali ile kıyas-

Üroloji Kliniği

165

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 166–167

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Obstrüktif uyku apnesi olan erkeklerde dışarıdan testosteron kullanımı seksüel isteği arttırır Melehan K.L., Hoyos C.M., Yee N.J.,et al. Andrology 2016;Jan;4(1):55–61.

Obstrüktif uyku apnesi (OUA) tekrarlayan komplet

kisi randomize plasebo kontrollü olarak değerlendirilmiş-

veya parsiyel üst hava yolu tıkanıklığı nedeni ile uykuda

tir. Ayrıca bazal T seviyesi ile tedavinin etkinliği ayrı olarak

oksijen satürasyonunun düşmesi ve uykudan uyanma ile

değerlendirilmiştir.

karakterize bir hastalık olup orta yaşlı erkeklerin 1/4’ünü

Avustralya’da yapılan çalışmaya 18 yaş üstü beden küt-

etkiler. Biyokimyasal androjen yetmezliği ile OUA arasın-

le indeksi 30 kg/m2’nin üzerinde olan ve hafif OUA tanısı

da bağımsız bir ilişki olup, OUA olan erkeklerin %40’ında

(apne hipopne indeksi saatte 10’un üzerinde) olan hasta-

testosteron (T) seviyesi genç erişkin erkeklere gore hipo-

lar alınmış. Randomize, çift kör, plasebo kontrollü olarak

gonadal aralıktadır. Özellikle ağır OUA olan hastalarda ağır

çalışma dizayn edilmiş. T grubuna 3 doz intramüsküler

hipoksemiye bağlı T seviyeleri daha düşük olup, CPAP ile

testosterone undecanoate tedavisi verilmiş. Enjeksiyon-

OUA tedavisi sonrasında T düzeylerinde artış olmaktadır.

lar hemşire tarafından çalışmaya alındığı zaman, 6. ve 12.

OUA’nde T’un düşmesi uykunun kısıtlanması, uykuda

Haftada yapılmış. Ayrıca hastaların hepsine diyetisyen ta-

bölünmeler olması ve/veya tekrarlayan hipoksiye bağlı

rafından 2500 kJ (600 kcal) azaltılmış kilo verdirici diyet

santralde pulsatil LH salınımının bozulması ile olur. Obezi-

programı ve günlük 30 dakika tempolu yürüyüş egzersizi-

te, özellikle santral obezite, androjen yetmezliğinin bir bul-

önerilmiş. Hastaların seksüel fonksiyonları, yaşam kalitesi

gusu olup, OUA için ise bağımsız bir risk faktörüdür. OUA

ve nörokognitif fonksiyonları çalışmaya alındığı zaman, 6.,

ve obezitenin bu birlikteliği dolaşımdaki T seviyesinin düş-

12. ve 18. Haftada değerlendirilmiş. Hastalardan çalışma-

mesine ikinci bir yol olarak katkı sağlıyor olabilir.

ya alındığı zaman, 6., 7., 12. ve 18. Haftalarda sabah venöz

Azalmış seksüel istek, ereksiyon kalitesinin bozulma-

kan örneği alınmış ve LH, FSH, total T ölçülüp, Vermeu-

sı, düşük ruh hali ve bilişsel fonksiyonlarda azalma OUA

len formülüne gore serbest T hesaplanmış. Kan örnekleri

ve androjen yetmezliğinin sık bulgularındandır. Komor-

-80oC’de analize kadar dondurulup bekletilmiş ve her has-

bid hastalığı olmayan sağlıklı bireylerde semptomatik

tanın tüm örnekleri aynı kit ile değerlendirilmiş.

androjen yetmezliği tanısını koyduracak anlamlı bir sınır

Hastaların yaşam kalitesi, uykusuzluk seviyesi ve sek-

değer olmasa da genel Kabul gören T eşik değeri 8–12

süel fonksiyonları izole ve hasta mahremiyetine uygun bir

nmol/L’dir. Semptomlara gore eşik değerlere bakıldığın-

odada çalışma başlangıcı, 6., 12. ve 18. Haftalarda sorgu-

da, sabah ereksiyonlarında azalma için T eşik değeri 11-

lama formları ile değerlendirilmiş. Genel yaşam kalitesi

13 nmol/L, erektil fonksiyonlarda bozulma için 8 nmol/L,

SF-36 (Short Form 36) ile uyku ile ilişkili yaşam kalitesi ise

seksüel istek için 5–15 nmol/L olarak kullanılabilir. Sağlıklı

functional outcome of sleep (FOSQ) formu ile değerlendi-

erkek bireyler için çeşitli semptomlar için farklı eşik değer-

rilmiş. Son iki haftadaki uykusuzluk durumu Epworth Sle-

ler belirlenmiş olsa da komorbid hastalığı olan bireylerde

epiness Skalası ile anlık uykusuzluk durumu ise Karolinska

bu eşik değerlerin kullanımı net değildir.

ve Stanford Sleepiness Skalası ile değerlendirilmiş. Ayrı-

T tedavisinin OUA olan erkek hastalarda seksüel fonk-

ca çalışmaya katılan hastalara seksüel düşünme derecesi,

siyonlar, nörokognitif fonksiyonlar ve yaşam kalitesine

istek, ereksiyon ve ejakülasyon fonksiyonları, seks sıklığı

etkisi ile ilgili şu ana kadar yapılmış çalışma yoktur. Bu ça-

ve tatmin derecesini içeren sorular sorulmuş ve 0–1.0 ara-

lışmada, obez OUA olan erkek hastalarda standart doz T

sında değerlendirmeleri istenmiş. Hastalara çalışma baş-

destek tedavisinin seksüel fonksiyonlar, genel ve hastalığa

langıcı, 6., 12. ve 18. Haftalarda bilgisayarlı nörokognitif

özgü yaşam kalitesine, ve kognitif fonksiyonlar üzerine et-

fonksiyon testi yapılmış. Üç boyutlu düşünme yeteneği,

166

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

görev bazlı testler, hafıza testleri ve digger kognitif testler

Seksüel istek dışında iki grup arasında seksüel fonksiyon-

yapılmış. Çalışmanın istatistiksel analizi SAS 9.2 programı

lar (ilişki sayısı, ejakülasyon ve ereksiyon fonksiyonları),

ile yapılırken analizlerde total T (8, 11, 13 nmol/L) ve ser-

uykusuzluk düzeyi, SF-36 ve FOSQ yaşam kalitesi indeks-

best T (160, 220, 280 pmol/L) için değişik eşik değerler

leri, nörokognitif fonksiyonlar ve kilo kaybı açısından fark

baz alınarak ayrı ayrı incelenmiş.

tespit edilmemiş. Alt grup analizlerine bakıldığı zaman te-

Çalışmaya 34 kontrolve 33 T tedavisi alan olmak üzere

davi öncesindeki T seviyesi 8 nmol/L altında olan grupta T

67 hasta alınmış. Gruplar arasında yaş, beden kütle indek-

replasman tedavisi ile keyifsizlik derecesinde (p=0.0021),

si, total apne hipopne ve oksijen desatürasyon indeksle-

dirilik/dinçlik (p=0.004) ve sinirlilikte (p=0.04) istatistiksel

ri (OUA’sinin ciddiyetini göstermekte), minimum oksijen

olarak anlamlı düzelme olduğu tespit edilmiş.

satürasyonu, LH, FSH, testosterone, serbest testosterone,

Bu çalışma, OUA olan obez erkek hastalarda T teda-

seks hormone bağlayıcı globulin, hipertansiyon, dislipide-

visinin verilmesi ile seksüel isteğinde hastanın bazal T se-

mi ve PDE-5 inhibitör kullanımı açısından fark tespit edil-

viyesinden bağımsız olarak artışa yol açtığını göstermiş-

memiş. Çalışmayı 26’sı T ve 28’i plasebo kolunda olmak üzere 54 hasta tamamlayabilmiş. T tedavisi alan grupta (beklenildiği gibi) control grubuna göre serum T artış, FSH ve LH düzeylerinde ise istatistiksel anlamlı düşüş tespit edilmiş. T tedavisi alan grupta control grubuna gore seksü-

tir. Bu hasta grubunda T replasmanı seçilmiş hasta grubu dışında yaşam kalitesinde değişikliğe yol açmamaktadır. Eğer hastanın bazal T seviyesi 8 nmol/L altındaysa keyifsizlik, dinçlik ve sinirlilikte düzelmeye yol açmaktadır.

el istekte artış tespit edilmiş. Bu farklılık ilk defa 6. Haftada

Çeviri

ortaya çıkıp çalışma boyunca devam etmiş. Ayrıca çalış-

Dr. Rahmi Gökhan Ekin, Doç. Dr. Zafer Kozacıoğlu

ma başlangıcındaki serum T seviyesinden bağımsız olarak

SBÜ İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

T replasman tedavisine bağlı olarak arttığı tespit edilmiş.

Üroloji Kliniği

167

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 168

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Shengjing kapsül korpus kavernozum düz kasında nitrik oksit’in indüklediği gevşeme aracılığıyla kastre edilmiş rat’lardaki erektil fonksiyonu iyileştirir Zhao S, Liu L, Kang R, et al. Urology, 10.1016/j.urology, 2016 (epub ahead)

Erektil disfonksiyon’un tedavisinde yaygın olarak kul-

Kastre edilmiş ratların korpus kavernozumlarındaki düz

lanılan sildenafil, vardenafil ve tadalafil gibi PDE5 inhibi-

kas oranı Sham ve testosteron ile tedavi edilmiş gruptan

törleri pahalı olmalarının yanı sıra görme bozuklukları, baş

belirgin olarak daha düşüktü. Shengjing ile tedavi edilmiş

ağrısı, rinit, flushing ve dispepsi gibi yan etkilere de yol

grupların düz kas oranı kastrasyon grubuyla karşılaştırıldı-

açabilmektedir. Shengjing kapsülü semen kalitesini arttır-

ğında belirgin daha yüksekti. RT-PCR ve Western Blot ana-

mak ve erkek seksüel sağlığını düzeltmek için Çin’de uzun

lizleri yapılarak, Shengjing kapsül ile tedavi edilen grupla-

yıllardır kullanılmakta olan bitkisel bir ilaç karışımıdır. Bu

rın nNOS, iNOS ve eNOS düzeylerinin kastre gruba göre

çalışmada, kastre edilmiş ratlarda, Shengjing kapsülün pe-

daha yüksek olduğu gösterildi. Ancak, bu değerler testos-

nil erektil fonksiyonlar üzerine etkileri incelenmiş ve altta

teron uygulanan gruba göre daha düşük idi.

yatan potansiyel mekanizmalar belirlenmeye çalışılmıştır.

Bu çalışma, kastre edilen ratlarda erektil fonksiyonla-

Ağırlıkları 380–420 gram arasında değişen 30 er-

rın Shengjing tedavisi ile düzeldiğini göstermiştir. Ayrıca,

kek Sprague Dawley rat randomize olarak 6 gruba ayrıl-

Shengjing kapsül verilen gruplar ile kastre ratlar arasında 8.

dı: Grup 1: Sham grubu; Grup 2: Kastrasyon grubu; Grup

haftada testosteron düzeylerinde belirgin bir fark olmadı-

3: kastrasyon sonrası İ.M. testosteron undekonat verilen

ğını göstermiştir. Sonuç olarak, Shengjing kapsülün kastre

grup; Grup 4: Kastrasyon sonrası yüksek doz (620 mg/kg)

ratların serum testosteron konsantrasyonları üzerine etkisi

Shengjing verilen grup; Grup 5: Kastrasyon sonrası orta

olmadığı gösterilmiştir ki bu bulgu erektil disfonksiyon’da

doz (310 mg/kg) Shengjing verilen grup; Grup 6: Kast-

Shengjing kapsül ile gerçekleşen düzelmenin daha başka

rasyon sonrası düşük doz (155 mg/kg) Shengjing verilen

yollardan olduğuna işaret etmektedir.

grup. Çalışma süresi 8 hafta idi. Çalışmanın bitiminde rat-

Korpus kavernozumdaki düz kas miktarının erektil

ların intrakavernöz basınçları (ICP), ortalama kavernozal

fonksiyonları değerlendirmede kullanılabileceği iyi bilinen

arteriyel basınçları (MAP) ve serum testosteron düzeyleri

bir gerçektir. Bu çalışmada cerrahi olarak kastre edilmiş

ölçüldü. Ayrıca, kavernözal dokular massontrichrome ile boyanarak düz kas yapılarına bakıldı. Shengjing kapsül verilen gruplarda androjene duyarlı prostat ve seminal vezikül ağırlıklarındaki ortalama düşüş sham grubuna göre 10–30 kat fazla idi. Shengjing kapsül verilen gruplar ile kastrasyon grubu arasında seks glandlarının doku ağırlıkları ve serum testosteron düzeyleri bakımından fark bulunmadı. Bu bulgular Shengjing kapsülün serum testosteron düzeyleri üzerine direkt bir etkisi olmadığına işaret etmektedir. Sham ve testosteron verilen grup en yüksek ICP ve ICP/MAP oranlarına sahip iken, kastrasyon grubu

ratlarda Shengjing kapsül tedavisi ile erektil fonksiyonların düzelmesinin kısmen düz kas/kollajen oranındaki artışa bağlı olduğu gösterilmiştir. Shengjing kapsülün kastre ratlarda erektil fonksiyonları arttırmasının altında yatan mekanizma Shengjing kapsülün düz kası korporeal fibrozisten koruması ve korpus kavernozum’un NO sentetaz aktivitesini arttırması olarak gözükmektedir. Bu çalışmanın sonuçları, Shengjing kapsülün erektil disfonksiyon’un medikal tedavisinde ümit vadeden bir ilaç olduğunu göstermektedir.

en düşük değerlere sahipti. Tüm bu parametreler Shengjing

Çeviri

kapsül verilen gruplarda kastre edilen grup’tan istatistiksel

Prof. Dr. Murat Çakan

olarak daha yüksek idi. Bu veriler Shengjing kapsülün kast-

SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma

re ratlarda erektil fonksiyonları arttırdığını göstermektedir.

Hastanesi, Üroloji Kliniği

168

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 169

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Penil ereksiyonun hücresel düzenleyicisi olarak perisitler: Erektil disfonksiyonda yeni bir tedavi hedefi Guo Nan Yin, Nando Dulal Das, Min Ji Choi, et al Sci Rep. 2015;5:10891

Penis spesifik bir vasküler ağa sahip olup erektil dis-

farklı dağılımları araştırılmıştır.

fonksiyon da ağırlıklı olarak vasküler bir patolojidir. Fizyo-

İncelemelerde EH ve DKH’nde benzer şekilde tüm

lojik olarak penis ereksiyonu kavernozal dokudaki vasküler

erektil doku boyunca yaygın olarak saptanırken perisitle-

endotelyal hücrelerle düz kas hücreleri arasındaki uyumlu

rin esas olarak periferal erektil dokuda olduğu saptanmış-

ilişkiyi gerektirmektedir. Diabetes mellitus ve kavernozal

tır. Bu lokalizasyonda ise özellikle korpus kavernozumun

hasar benzeri sebeplere bağlı olarak bu hücrelerin yapı-

subtunikal alanında olduğu gösterilmiştir. Yüksek mag-

sında ve fonksiyonlarında meydana gelen değişiklikler ED

nifikasyonlu incelemelerde ise NG2 pozitif perisitlerin

patofizyolojisinde kritik rol oynamaktadırlar. Bu gözlemler

subtunikal alandaki mikrodamarların çevresi daha yoğun

endotelyal hücre ve düz kas hücrelerinin rejenerasyonuna

ve belirgin olmak üzere dorsal sinir demeti ve kavernozal

giden yolda önemli hedeflerin araştırılmasını sağlamıştır.

sinüzoidlerde olduğu gösterilmiştir. Kavernozal arter ile

Perisitler mikrodamar olarak kabul edilen arteriyoller, ka-

dorsal arterin temel olarak AMC ile çevrildiği nadiren peri-

piller yapılar ve venüllerin endotelyal hücrelerinin etrafın-

sit içerdiği görülmüştür. Histolojik olarak sıçanların dorsal

da bulunan kontraktil hücre grubudur.

sinir demeti ve subtunikal alandaki mikrodamarlarda peri-

Bu yapıların varlığı çeşitli organ ve dokularda doğru-

sitlerin bol miktarda dağılım gösterdiği bunları dorsal ven

lanmıştır. Perisitler endotelyal prolifeasyon ve farklılaşma

ve kavernozal sinüzidlerin takip ettiği saptanmıştır. Buna

gibi kardiyovasküler homeostazis ve vasküler gelişimde

karşın, kavernozal ve dorsal arter dahil olmak üzere nispe-

kritik rol oynamaktadır. Vasküler kontraktilitenin düzenlen-

ten daha geniş arteriyel yapılarda perisitler hemen hemen

mesi, tonus, permaabilite, mezenkimal kök hücreler ya da

hiç saptanmamıştır. İmmünfloresan boyamalarda insan

progenitor hücreler için potansiyel rezervuar olarak kabul

korpus kavernozumunda sinüzoid, ven, arter ve mikroda-

edilmektedir. Endotelyal hücreler (EH) ve düz kas hücre-

marlarda EH’in perisitler için pozitif olduğu gösterilmiştir.

lerine (DKH) ilave olarak perisitler doğrudan ya da dolaylı EH ilişkisi ile vasküler matürasyonda rol alırlar. Dolayısıyla DKH’nin iyileşmesinde önemlidirler. Buna karşın perisitlerin kaybı ya da ayrılması diabetik retinopatinin major patolojik özelliğidir ve bu da kapiller kaçak ve maküla ödemine yol açmaktadır. Myokard infarktüs modelinde intrakardiyak perisit uygulamasının anjiyogenezi arttırarak kalp fonksiyonlarını düzelttiği gösterilmiştir. Buna karşılık perisitlerin penisteki dağılım ve rolleri tam olarak bilinmemekte, iki ayrı çalışmada sinüzoidlerde endotelde perisitlerin fonksiyonsuz oldukları belirtilmektedir. Söz konusu bu çalışmaların elektron mikroskopisi ile yapılan ultrastrüktürel

Bu çalışmada araştırmacılar kontrol sıçanları ile kıyaslanınca diabetik farelerde peniste perisit oranının belirgin olarak azaldığını saptamışlardır. HGF diabetik ratlarda erektil fonksiyon ve kavernozal perisit içeriğini düzeltmektedir. Ayrıca, kavernozal permaabiliteyi azaltmaktadır. Diabetik gruplarda perisit fonksiyonlarının anti-PDGFR-β ile bloke edilmesiyle erektil fonksiyonun bozulduğu gösterilmiş olup buna karşın hepatosit büyüme faktörü verilmesiyle perisit fonksiyonlarının arttırıldığı ve kavernozal permeabilitenin düzelmesine ikincil erektil fonksiyonların iyileştiği gösterilmiştir.

çalışmalar olduğu ve immünohistokimyasal içeren spesifik

Çeviri

belirteçlerle yapılmadığı anlaşılmaktadır. Sunulan bu çalış-

Prof. Dr. Fikret Erdemir, Prof. Dr. Mete Kilciler

mada EH ve düz kasta insan ve fare penisinde perisitlerin

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

169

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 170–176

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Radikal pelvik cerrahi sonrası erkek cinsel sağlığı Uzm. Dr. İsmail Başıbüyük, Prof. Dr. Abdullah Armağan Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Giriş Pelvik organlar ve bu organları inerve eden yapıların anatomik yerleşimi nedeniyle radikal pelvik cerrahi sonrası cinsel işlev bozukluğu ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Daha çok erektil disfonksiyon (ED) ve cinsel arzu kaybı (1) gibi cinsel fonksiyon bozuklukları görülse de daha nadir olarak da orgazm kalitesinde değişiklikler, orgazma ulaşmada zorluklar ve ereksiyon ve orgazm sırasında ağrı da görülebilir (2,3). Cinsel işlev bozukluğu ve pelvik anatomi Walsh’un anatomik radikal prostatektomiyi (RP) tanımlaması ve son 20 yılda pelvik nöroanatominin daha iyi anlaşılması radikal pelvik cerrahi sonrası ortaya çıkabilecek cinsel fonksiyon bozuklukları konusunda bizlere çok önemli bilgiler sağlamaktadır (4,5). Pleksus hipogastrikus inferior (pleksus pelvikus), bilateral pelvis duvarları ile pelvik organlar arasında dağınık halde bulunan ganglion ve sinir lifleri oluşumudur. Ekstraperitoneal bağ dokusu içinde yelpaze şeklinde dağılım gösterir. Pleksus pelvikus, sempatik ve parasempatik effe-

vasyon ereksiyon sırasında korpus kavernosumlarda vasodilatasyon ve artan arteriyel kan akımından sorumludur (6,7). Bu nedenle bu ağların ayrıntılı lokalizasyonu ve radikal prostatektomi sırasında korunmaları erektil fonksiyon ve kontinansın devamlılığı açısından büyük önem taşır. Pleksus prostatikus ve pleksus vesikalis kaynaklı sinir lifleri mesane boynu, prostatın proksimal kısmı ve vesikula seminalis lateral yüzlerini kafes şeklinde sararken, bu organların ön yüzlerinde göreceli olarak daha az sinir lifi bulunur. Bu liflerin de birçoğu mikroskobik olarak tespit edilebilir (6,9). Pleksus prostatikus’un en alt bölümü erektil fonksiyondan sorumlu olan nn. cavernosi major ve minor’ları verir. Nn. cavernosi aşağıya kaudal doğrultuda uzanırken prostat pediküllerinin 0–7 mm lateralinde yer alırlar (10). Sıklıkla mikroskobik olan bu lifler damarlara eşlik ederler ve prostatın posterolateralinde nörovaskuler demeti (NVD) oluştururlar. Bu demet sadece korpus kavernozumları inerve eden sinirleri değil prostat ve üretral sfinkteri innerve eden lifleri de içerir (9,11). Kritik cerrahilerde cinsel fonksiyon

rent lifler ile afferent liflerden oluşur. Sempatik lifler temel olarak ejakülasyondan sorumlu iken parasempatik lifler te-

Radikal prostatektomi ve cinsel fonksiyon

melde ereksiyondan sorumludur. Bu pleksusun ön ve üst

Radikal prostatektomi sonrası en fazla ortaya çıkan

lifleri mesaneye, ön ve alt lifleri prostat ve arka lifleri ise

cinsel fonksiyon bozukluğu erektil disfonksiyondur. Tanım

rektuma doğru uzanım gösterir. Bu üç ağ arasında önemli

olarak ED tatminkâr bir cinsel performans için yeterli bir

bağlantılar bulunur ve radikal pelvik cerrahide bizler için

ereksiyonu başlatma ve sürdürmede kalıcı bozukluk hali-

önem arz eder. Bu ağları makroskobik olarak göremesek

dir. Robotik cerrahi gibi yeniliklere rağmen halen az sayıda

de optik kalitesindeki artışlara paralel olarak laparosokopi

hasta radikal prostatektomi sonrası normal ereksiyonunu

veya robotik cerrahi esnasında rahatlıkla gözlenebilmek-

devam ettirebilmektedir. Hatta cerrahi önce normal erek-

tedir (6,7) (Şekil 1).

siyonu olan 65 yaş altı hastalarda bile cerrahi sonrası nor-

Prostatektomi açısından pleksus vesikalis, pleksus

mal ereksiyonun devamı %25 civarındadır (12–14).

prostatikus ve bunların dalları önemlidir. Erkeklerde bu iki

Prostat kanser tanılı hastalarda ED etiyolojisine bakıl-

ikincil ağdan gelen sinir lifleri ereksiyon, ejakülasyon ve id-

dığı zaman en önemli faktörlerden biriside kanser tanısı-

rar kontinansından sorumludur (6,8). Parasempatik inner-

nın varlığıdır. İskandinav Kanser Çalışma Grubun yaptığı

170

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 1. Prostatın koronal kesitte görüntüsü. (A) Histopatolojik kesitte prostat posteriorda NVB seyri. (B) Anatomik çizim ile NVB seyri. (C) Sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası difüzyon MR’dan elde edilen posterior görüntü. (D) Sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası difüzyon MR’dan elde edilen koronal görüntü.

çalışmaya göre 12 yıllık takiplerde prostat kanseri nedeniyle radikal prostatektomi yapılan hastaların %84’ünde

Bu bilgiler ışığında radikal prostatektomi sonrası ortaya çıkan ED birkaç başlık altında toplanabilir.

ve aktif izleme alınan hastaların %80’inde ED gözlenirken

Arteriojenik ED; Bu tip ED’da aksesuar pudendal ar-

prostat kanseri olmayan kontrol grubunda bu oran yalnız-

terde bir yaralanma söz konusudur. Aksesuar pudendal

ca %43 olarak bulunmuştur (15). Benzer şekilde Amerika

arter inferior vezikal veya obturator arterden ayrılan ve

da prostat, akciğer, kolorektal ve over kanser grubunun

yüksek görülme oranına (%7–75) sahip bir arterdir (21).

prostat kanseri için yaptıkları çalışmada 10 yıllık takipler-

Hasarlanmalar genellikle traksiyona bağlı oluşur ve bu ar-

de zamanla ereksiyon probleminin daha da belirginleştiği

terin korunması postoperatif ereksiyon ihtimalini iki katına

görülmüştür (16). Yine başka bir çalışmada lokalize prostat

çıkarmaktadır (22). Benzer şekilde operasyon esnasında

kanseri olan hastaların 15 yıllık takiplerinde %87’sinde ED

periprostatik olarak seyreden damar-sinir paketinin onko-

saptanmıştır (17).

lojik prensipleri de göz önünde tutarak mümkünse bilate-

Prostat kanserli hastalarda ED için önemli bir diğer fak-

ral, değilse en azından unilateral korunmasının postope-

törde damar sinir paketinin sağlamlığıdır. Radikal prosta-

ratif dönemde erektil fonksiyonların geri kazanılması için

tektomi yapılan hastalarda damar sinir paketi korunmadıy-

çok önemli olduğu artık tartışmasız bir gerçektir (23,24).

sa spontan ereksiyonu beklememek gerekmektedir. Tek

Venojenik ED; Bu durum genellikle denervasyon apo-

taraflı sinir koruyucu cerrahi uygulanan olgularda %25 ora-

pitozisi ile beraberdir ve operasyon süresi uzadıkça venöz

nında erektil fonksiyonların korunabileceği öngörülmekte-

kaçak ihtimali artmaktadır (23–25). Tek veya iki taraflı ka-

dir. Bilateral sinir koruyucu cerrahi sonrasında bile tam po-

vernoz sinir kesisi sonrası erken dönemde kavernoz düz

tensin sağlayan hasta sayısı %50’yi geçmemektedir (18).

kaslarda apoptozis meydana geldiği ve bu durumun pos-

Bunun yanı sıra potensin korunmasında cerrahi kadar

toperatif 2. ile 7. günlerde maksimum düzeye ulaştığı gös-

yaş, operasyon zamanı ve preoperatif cinsel fonksiyonda

terilmiştir (26). Apoptozisin özellikle subtunikal bölgede

önemlidir. Walsh’un bildirdiği seride 65 yaşından küçük

oluştuğu ve bu durumun operasyon sonrası venöz kaça-

hastaların potensinin daha iyi korunduğu görülmüştür (19).

ğın nedeni olabileceği düşünülmektedir.

Benzer şekilde Noh ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da

Nörojenik ED; Kavernoz sinire yapılan termal hasarın

50 yaşından küçük hastalarda potensin 70 yaşından büyük

da kalıcı ED’na yol açacağı çok açık bir şekilde bilinmek-

hastalara oranla %38 daha iyi olduğu görülmüştür (20).

tedir. Sinire yapılan traksiyonun erektil fonksiyon üzerine

171

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yaptığı etkiyi inceleyen bir çalışmada, operasyon esnasın-

yada anal kanser (38) nedeniyle kemo radyoterapi alan

da foley kateterin traksiyonunun şiddetini ve süresini azal-

hastalarda yüksek oranda başta ED olmak üzere cinsel iş-

tarak yapılan lateral pedikul disseksiyonunun operasyon

lev bozukluğu ile karşılaşılmaktadır.

sonrası erektil fonksiyonun kazanılması üzerine olumlu etki yaptığı gözlenmiştir (27).

Kolorektal cerrahi sonrası cinsel fonksiyonlar üriner fonksiyonlara göre daha fazla etkilenmektedir. Kaname ve arka-

Ayrıca kavernoz sinir hasarı sonrası oluşan nöropraksi

daşlarının yapmış olduğu çalışmaya göre kolorektal cerrahi

sonucu kavernoz cisim düz kaslarda kas/kollajen oranın-

sonrası %44 oranında ED gözlenirken tüm cinsel fonksiyon-

da da değişimler olduğu saptanmıştır. Özellikle kavernoz

ların etkilenme oranı %88 olarak tespit edilmiştir (39).

cisimlerde tip 1 ve tip 3 kollajenin, transforming büyüme

Cinsel fonksiyon bozuklukları ile yalnızca pelvik organ

faktörü β (TGF-β) gibi fibrojenik sitokin oranlarının arttığı ve

cerrahisi uygulanan erkeklerde değil aynı zaman da pel-

endotelyal hücrelerde retraksiyona neden olduğu gösteril-

vik kanser nedeniyle kemoterapi (40,41) veya radyoterapi

miştir. Ayrıca, flask halde olan peniste oluşan hipoksik or-

(42,43) alan hastalarda ortaya çıkan hipogonazdizm veya

tam kavernoz doku Prostaglandin E1 ve siklik AMP düze-

pelvik sinirlerin hasarlanması sonrası da karşılaşılabilir.

yinde azalmaya, TGF-β düzeyinde artmaya ve sonuç olarak

Fazla kanıt olmamasına rağmen testis tümörü ve len-

peniste fibrozise neden olmaktadır. Bu değişimlerin ope-

foma nedeniyle tedavi alan ve hayatta kalan hastalarda

rasyon sonrası geç dönemde erektil fonksiyonlardaki dü-

da yüksek oranda cinsel işlev bozukluğu ve istek azalması

zelme üzerine olumsuz etki yaptığı düşünülmektedir (28).

gözlenmektedir (44,45). Bunun hipogonadizm, yorgunluk

Psikojenik ED; Prostat kanseri tanısının kendiside erektil fonksiyon değişikliğine yol açabilir. Erektil yetenekte kendine olan güvenin kaybı, cinsel ve nokturnal ereksiyon

ve negatif ruh hali gibi birden fazla nedeni olabilir (46). Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesi

rijiditeleri arasındaki belirgin farklığı olan erkeklerde, cinsel

Cinsel istek, uyarılma ve orgazm hastalar için subjektif

ilişkinin yeniden kurulması ile ilişkili anksiyete yüzünden

birer tanımlama olduğundan cinsel fonksiyonların değer-

adrenalin salgısı artar ve sempatik aktivasyon sonrası ED

lendirilmesinde genellikle anket formları kullanılmaktadır

belirginleşebilir (29).

(47). Bu amaçla günümüz de sıklıkla IIEF kullanılmaktadır.

Radikal sistektomi ve cinsel fonksiyon Radikal sistektomi sonrasında da yine radikal prostatektomi sonrasında olduğu gibi başta ED olmak üzere birçok cinsel fonksiyon bozukluğu ortaya çıkabilmektedir (30). Kessler ve arkadaşlarının tanımladığı sinir koruyucu radikal sistektomide; mümkün oldukça prostatın dorsolateralinde yer alan damar-sinir paketi özelliklede kaudalde mesane ve prostat arasındaki açıda dikkatlice korunurken seminal vezikül ve dorsomedial pedikül bağlanmaktadır (31). Bu şekilde kısmen de olsa ereksiyon korunmaya çalışılmaktadır. Yine ereksiyon ve ejekulasyon fonksiyonun korunması amacıyla tanımlanan prostatik kapsül ve seminal vesikül koruyucu (32) ve prostat koruyucu modifiye radikal sistektomi teknikleri tanımlanmıştır (33). Onkolojik kontrollerdeki endişelere rağmen sinir ve seminal vezikül koruyucu modifiye sistektomi tekniğinde başarılı ejekülasyon ve ereksiyon sonuçları bildirilmiştir (34,35). Kolorektal cerrahi ve cinsel fonksiyon

Radikal pelvik cerrahi sonrası yaklaşım Radikal pelvik cerrahi sadece kişinin cinsel fonksiyonlarında değil aynı zamanda hayat kalitesinde de çok ciddi kötüleşmelere neden olabilmektedir (48). Radikal prostatektomi sonrası ED gelişen hastaların cinsel problemleri nedeniyle medikal yardım talep oranı %50’den fazladır (49,50). Yapılan çalışmalar radikal pelvik cerrahi sonrası ortaya çıkan cinsel fonksiyon bozukluğu olan hastalara multidisipliner (medikal ve psikososyal) yaklaşımın faydalı olduğunu göstermiştir (51). Prostat kanseri nedeniyle tedavi alan ve ED gelişen hastaların tedavi amaçlı %38–52’si medikal tedaviyi, %7– 18 penil enjeksiyonu, %5–19 vakum cihazını ve yalnızca %2’si ise penil protezi kullanmaktadır (52–58) fakat bu tedavilerden penil protez dışındaki tedavilerin birkaç ay sonraki kullanım oranları %50’nin altına düşmektedir (59). Hastaların mevcut tedavilerinin devamını sağlamak

Pelvik pleksus ve rektumun yakın anatomik ilişkisin-

ve bırakma nedenlerini sorgulamak için hastalara iyi bir

den dolayı kolorektal kanserler (36,37) için cerrahi geçiren

danışmanlık sağlamak ve mutlaka sürekli iletişim halinde

172

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

olmak gerekmektedir. Schover ve arkadaşlarının yapmış

75’tir. Oysaki sinir koruyu olmayan cerrahiler de bu oran

oldukları çalışmalarda danışmanlık hizmetinin elektronik

%0–15 aralığında sınırlı kalmaktadır (65,66).

ortamda da verilebileceği ve hastaya özel eğitim sistem-

Padma-Nathan ve arkadaşları (67) bilateral sinir koru-

leri geliştirilerek daha rahat olmalarının sağlanabileceği

yucu RP yaptıkları 76 olguyu içeren çalışmasında, olguları

bildirilmiştir (51,60).

50 mg sildenafil, 100 mg sildenafil ve plasebo grubu ola-

Tedavi Genel yaklaşım Erektil disfonksiyon tedavisinde seçilebilecek başlıca modaliteleri; psikocinsel tedavi, fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5İ), intrakavernöz vazoaktif ajan enjeksiyonu (PGE1), vakum cihazları ve penil protezdir (61). Tüm bu tedavi seçeneklerinin başarısı hastanın cinsel aktivitedeki motivasyonuna, uyumuna ve seçilmiş olan cerrahi tipine göre değişiklik göstermektedir. Ereksiyon için potansiyel iyileşme süresi 6–36 ay arasında değişmekle birlikte olguların çoğunda ereksiyon düzeyi 12–24 ay sonra operasyon öncesi seviyeye gelmektedir (28). Son dönemde erken penis rehabilitasyonunun damarsinir demetindeki iyileşmeyi hızlandırdığına yönelik çalışmalar sıkça rapor edilmeye başlanmıştır. Bu doğrultuda sinir koruyucu prostatektomi yapılan bütün olgularda erken dönemde penis rehabilitasyonuna başlanması ve özellikle tek taraflı sinir korunan, yaşı 60 üstü olan olgularda bunun gerekli olduğuna yönelik yayınlar gittikçe artmaktadır (62). Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5İ)

rak üçe ayırmış ve operasyondan 4 hafta sonra tedaviye başlayarak 36 hafta boyunca her gece tedaviye devam etmişlerdir. Sonuçta, 50 mg ve 100 mg sildenafil kullanan olguların %27’sinde iyileşme elde edilirken bu oran plasebo grubunda %4 seviyesinde kalmıştır. Diğer PDE5İ çalışmalarında da benzer bulgulara ulaşılmıştır (68–70). Briganti ve arkadaşları cerrahi geçiren 435 hasta üzerinde plasebo ve PDE5İ etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında 3 yıllık takipte PDE5İ (%73) daha başarılı olduğu sonucuna varmışlardır (71). Sildenafilin korporal düz kas bütünlüğü üzerine etkisini inceleyen başka bir çalışmada ise, 21 olgunun preoperatif ve postoperatif altıncı aylarda korporal biyopsileri alınmıştır. Dokular histopatolojik olarak incelendiğinde, 50 mg ve 100 mg sildenafil tedavisi ile düz kas bütünlüğünün önemli ölçüde korunduğu ve 100 mg sildenafilin daha etkin olduğu tespit edilmiştir (72). Tadalafil Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılmak üzere 2003 yılında lisans alan tadalafilin ihtiyaç halinde kullanılmak üzere 10 ve 20 mg’lık ve günlük kullanılmak üzere 5 mg’lık üç farklı formu mevcuttur. İlaç alındıktan 30 dk

Fosfodiesteraz 5 inhibitorleri korporal düz kasta cGMP

sonra etkinliği başlamakla beraber maksimüm etkiye 2

birikimini sağlayarak relaksasyona neden olarak etki gös-

saatte ulaşır ve 36 saate kadar etkinliği devam eder (73).

terirler. Avrupa ilaç ajansı (EMA) dört potent PDE5İ’nin

Emilimi besinlerden etkilenmez. Plasebo ile 10 ve 20 mg

(sildenafil, vardenafil, tadalafil, avanafil) kullanımına onay

tadalafilin karşılaştırıldığı çalışmada 12 haftalık tedavi son-

vermiştir. Bu ilaçların etkili olabilmeleri için mutlak bir cin-

rasında 10 mg kullanan hastalarda %67, 20 mg kullanan

sel uyaran ihtiyaç vardır. Etkinlikleri ise penetrasyon için

hastalarda %81 ve plasebo grubunda ise %35 yanıt elde

gerekli olan sertliğin sağlanması olarak tanımlanır.

edilmiştir (73).

Sildenafil

Vardenafil

Piyasaya ilk çıkan PDE5İ sildenafildir (63). İlacın 25, 50

Mart 2003 yılında piyasaya giren vardenafilin kul-

ve 100 mg’lık dozları bulunmakta olup etkinlik ve yan etki

lanım sonrası 30 dk içerisinde etkinliği başlamaktadır.

bakımından önerilen başlangıç dozu 50 mg’dır. Etkinliği

İhtiyaç halinde kullanılmak üzere 5, 10 ve 20 mg’lık üç

ilaç alındıktan 30–60 dk sonra başlar. Ağır ve yağlı yemek-

farklı formu mevcuttur (74). Plasebo ile yapılan karşılatır-

ler ilacın emilimini azaltmaktadır. Etkinliği 12 saate kadar

malı çalışmada 12 haftalık takip sonrasında 5, 10, 20 mg

uzayabilmektedir (64).

vardenafilin genel ED popülasyonundaki etkinlikleri sırası

Değişik çalışmalarda farklı sonuçlar olmasına rağmen sinir koruyucu cerrahi sonrası sildenafile yanıt oranı %35–

ile %66, %76, %80 iken plasebonun etkinliği %30 olarak belirlenmiştir (75).

173

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Avanafil Yüksek selektif PDE5İ 2013 yılında piyasaya sürülen avanafilin ihtiyaç halinde kullanılmak üzere 50, 100 ve 200 mg’lık formları mevcuttur. Yüksek selektif etkinliğinden dolayı yan etkileri diğer PDE5İ’ne göre daha azdır

Derleme

gibi yüksek bir orandadır. Tüm bu cerrahi olmayan tedavi modalitelerinde ortalama başarı %50–60 civarındadır. hastaların yarısı bir yılın sonunda çoğunlukla bu cerrahi olmayan tedavi seçeneklerini terk etmektedir. Penil protez implantasyonu

(76). Plasebo ile yapılan karşılaştırmalı çalışmada sırası ile 50 mg, 100 mg ve 200 mg’lık formların genel ED popü-

Avrupa üroloji klavuzu medikal tedavinin başarısız ol-

lasyonundaki etkinliği %47, %58, %59 olarak saptanırken

duğu ve soruna kalıcı bir çözüm isteyen hastalarda penil

plaseboda bu oran %28 olarak belirlenmiştir (77).

protez implantasyonunu önermektedir (61). Erektil dis-

Bugüne kadar sildenafil, tadalafil, vardenafil ve ava-

fonksiyon tedavisinde hem hasta (%92–100) ve hem de

nafilin etkinliğini ve yan etkilerini karşılaştıran bir çalışma

partnerinde (%91–95) için en yüksek memnuniyet oranına

yapılmamıştır.

sahip tedavi seçeneğidir (65,82–87).

Cerrahi sonrası PDE5İ ne zaman başlanacağı konusun-

Penil protezler şişirilebilir (2 ve 3 parçalı) ve malleable

da henüz bir konsensüs olmamasına rağmen Avrupa üro-

protezler olmak üzere iki gruba ayrılır (65,82,83,88). Do-

loji kılavuzu onkolojik cerrahi sonrası en kısa sürede me-

ğal ereksiyona benzeliği nedeniyle daha 3 parçalı şişirilebi-

dikal tedavinin başlatılması gerektiğini belirtmektedir (61).

lir protezler tercih edilmektedir. İki parçalı protezler ise üç

Transüretral prostaglandin E-1 uygulanması Radikal prostatektomi sonrası gelişen ED’nin ve penil rehabilitasyonun tedavisinde transuretral olarak kullanılan bir ajan olan prostaglandin E-1’in etkinliği ile ilgili çeşitli araştırmalar yapılmıştır (28). Toplam 384 olgunun retrospektif olarak analizinin yapıldığı bir çalışmada, olguların %40’ının cinsel ilişkide bulunabildiği ve olguların %18’inde üretral yanma ve ağrı olduğu saptanmıştır (78). İntrakavernozal enjeksiyon Sinir hasarına bağlı ED tedavilerinde başarılı bir şekilde

parçalı protezlerin yerleştirilmesi ile ilgili bir komplikasyon söz konusu ise tercih edilmektedir. Penil protez implantasyonun da sıklıkla karşılaşılan iki komplikasyon mekanik bozukluk ve enfeksiyondur. Değişik cerrahi modifikasyonlar ile karşılaşılan mekanik bozukluk oranları %5’in altına indirilmiştir (82,89,90). Yine yüksek cerrahi volümlü hastanelerde uygun antibiyotik profilaksisi ve uygun cerrahi tekniklerle protez infeksiyon oranları %2–3 civarındadır. Özellikle antibiyotik kaplı veya hidrofilik protez kullanımı durumunda enfeksiyon oranları %1–2 seviyesine kadar gerilemektedir (82,91–94).

uygulanabilir (79,80). Montorsi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada RP yaptıkları olgularına operasyondan bir ay

Sonuç

sonra 12 hafta boyunca haftada üç kez ICE (alprostadilPGE1) monoterapisi uygulamış ve bu olguların %67’sinde altı ay sonra cinsel ilişkiyi sağlayacak ölçüde normal ereksiyon elde ettiklerini bildirmişlerdir (81). Bu tedavide en büyük problem enjeksiyon yerinde ortaya çıkan ağrıdır.

Radikal pelvik cerrahi sonrası gelişen cinsel işlev bozukluğu kişinin yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Sinir korunmadan ve dikkatsizce yapılan cerrahiler sonrasında %100’lere varan oranlarda ED ile karşılaşılabilmektedir. Bu yüzden mümkün olduğunca

Vakum cihazı

damar sinir paketine zarar vermeden kısa sürede ta-

Bir vakumlu konstrüksiyon cihazı (VKC) venöz kanı pe-

mamlanan cerrahiler daha yüz güldürücü olabilmekte-

nise çekmek için penise negatif basınç uygular ve daha

dir. Gelecekte yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi ve

sonra penis kaidesine görülebilir, bir sıkıştırma bandı uy-

optik görüntülemeler sayesinde daha iyi cerrahiler uy-

gulaması yoluyla gelen venöz kan peniste kalır. Cinsel ilişki

gulanarak ve iyi bir danışmanlık hizmeti ile çok daha iyi

için tatmin edici ereksiyon olarak tanımlanan etkinlik %90

sonuçlar alınabilir.

Kaynaklar 1. 2.

Sadovsky R, Basson R, Krychman M, Morales AM, et al. Cancer and sexual problems. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2): 349–73. Frey AU, Sonksen J, Fode M. Neglected side effects after radical prostatectomy: a systematic review. J Sex Med 2013;11(2): 374–85.

174

3. 4.

Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, Valenzuela R, et al. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy. BJU Int 2004;94: 603–5. Schlegel, P.N. and Walsh, P.C. Neuroanatomical approach to radi-

Derleme

5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

12. 13. 14. 15.

16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

28.

cal cystoprostatectomy with preservation of sexual function. J Urol. 1987;138(6): 1402–6. Walsh, P.C. and Donker, P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol. 1982; 128(3):492–7. Baader B, Herrmann M. Topography of the pelvic autonomic nervous system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis. Clin Anat. 2003;16: 119–30. Costello AJ, Brooks M, Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves. BJU Int. 2004;94: 1071–6. Mauroy B, Demondion X, Drizenko A, et al. The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques. Surg Radiol Anat. 2003;25: 6–15. Lunacek A, Schwentner C, Fritsch H, Bartsch G, et al. Anatomical radical retropubic prostatectomy:‘curtain dissection’ of the neurovascular bundle. BJU Int. 2005;95: 1226–31. Tewari A, Takenaka A, Mtui E, Horninger W, et al. The proximal neurovascular plate and the tri-zonal neural architecture around the prostate gland: importance in the athermal robotic technique of nervesparing prostatectomy. BJU Int. 2006;98: 314–23. Takenaka A, Murakami G, Matsubara A, Han SH, et al. Variation in course of cavernous nerve with special reference to details of topographic relationships near prostatic apex: histologic study using male cadavers. Urology 2005;65: 136–42. Dalkin BL, Christopher BA. Potent men undergoing radical prostatectomy: a prospective study measuring sexual health outcomes and the impact of erectile dysfunction treatments. Urol Oncol 2008;26: 281–5. Kimura M, Banez LL, Schroeck FR, Gerber L, et al. Factors predicting early and late phase decline of sexual health related quality of life following radical prostatectomy. J Sex Med 2011;8: 2935–43. Nelson C, Scardino PT, Eastham JA, Mulhall JP. Back to baseline: ‘erectile function recovery after radical prostatectomy from the patients’ perspective. J Sex Med 2013;6: 1636–43. Johansson E, Steineck G, Holmberg L, Johansson JE, et al. Long-term qualityof-life outcomes after radical prostatectomy or watchful waiting: the Scandinavian Prostate Cancer Group-4 randomised trial. Lancet Oncol 2011;12: 891–9. Taylor KL, Luta G, Miller AB, Church TR, et al. Long-term disease-specific functioning among prostate cancer survivors and noncancer controls in the prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial. J Clin Oncol 2012;30: 2768–75. Resnick MJ, Koyama T, Fan KH, Albertsen PC, et al. Long-term functional outcomes after treatment for localized prostate cancer. N Engl J Med 2013;368: 436–45. Sachs, B.D. and Liu, Y.C. Maintenance of erection of penile glans, but not penile body, after transection of rat cavernous nerves. J. Urol. 1991;146(3): 900–5. Walsh, P.C. et al. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy. Urology 2000;55: 58–61. Noh, C., Kshirsagar, A., and Mohler, J.L. Outcomes after radical retropubic prostatectomy. Urology 2003;61(2): 412–6. Allan R, Garcia NA, Montenegro JM, Alvarez-Alberto JN. Prevalence of accessorypudendal artery. Clin Anat. 2012;25(8): 983–5. Scardino PT, Slawin KM. Atlas of Prostate (3. Ed). Current Medicine 2009. Rogers CG, Trock BP, Walsh PC. Preservation of accessory pudendal arteries during radical retropubic prostatectomy: surgical technique and results. Urology 2004;64: 148–51. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR, Lue TF, et al. Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significance. J Urol 1989;141: 437–43. Secin FP, Touijer K, Mulhall J, Guillonneau B. Anatomy and Preservation of Accessory Pudendal Arteries in Laparoscopic Radical Prostatectomy. European Urology 2007;51: 1229–35. User HM, Hairston JH, Zelner DJ, McKenna KE, et al. Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol 2003;169: 1175–9. Masterson TA, Serio AM, Mulhall JP, Vickers AJ, et al. Modified technique for neurovascular bundle preservation during radical prostatectomy: association between technique and recovery of erectile function. BJU Int 2008;101: 1217–22 Gorur S, Helli A, Kiper AN. Radikal prostatektomi sonrası erektil dis-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI fonksiyon tedavisi ve penil rehabilitasyon. Turk Urol Sem 2010;1: 75–9. 29. Schover LR: Sexual rehabilitation after treatment for prostate cancer. Cancer 1993;71: 1024–30. 30. Mohamed NE, Chaoprang HP, Hudson S, Revenson TA, et al. Muscle invasive bladder cancer: examining survivors’ burden and unmet needs. J Urol 2014;191(1): 48–53. 31. Kessler TM, Burkhard FC, Perimenis P, Danuser H, et al. Attempted nerve sparing surgery and age have a significant effect on urinary continence and erectile function after radical cystoprostatectomy and ileal orthotopic bladder substitution. J. Urol. 2004; 172(4 Pt 1): 1323–7. 32. Colombo R, Bertini R, Salonia A, Da Pozzo LF, et al. Nerve and seminal sparing radical cystectomy with orthotopic urinary diversion for select patients with superficial bladder cancer: an innovative surgical approach. J. Urol. 2001;165(1): 51–5. 33. Horenblas S, Meinhardt W, Ijzerman W, Moonen LF. Sexuality preserving cystectomy and neobladder: initial results. J. Urol. 2001;166(3): 837–40. 34. Vallancien G, Abou El Fettouh H, Cathelineau X, Baumert H, et al. Cystectomy with prostate sparing for bladder cancer in 100 patients: 10year experience. J. Urol. 2002;168(6): 2413–7. 35. Colombo R, Bertini R, Salonia A, Naspro R, et al. Overall clinical outcomes after nerve and seminal sparing radical cystectomy for the treatment of organ confined bladder cancer. J. Urol. 2004;171(5): 1819–22. 36. Den Oudsten BL, Traa MJ, Thong MS, Martijn H, et al. Higher prevalence of sexual dysfunction in colon and rectal cancer survivors compared with the normative population: a population-based study. Eur J Cancer 2012;48: 3161–70. 37. Traa MJ, De Vries J, Roukema JA, Rutten HJ, et al. The sexual health care needs after colorectal cancer: the view of patients, partners, and health care professionals. Support Care Cancer 2014; 22(3): 763–72. 38. Bentzen AG, Balteskard L, Wandera s EH, Frykholm G, et al. Impaired health-related quality of life after chemoradiotherapy for anal cancer: late effects in a national cohort of 128 survivors. Acta Oncol 2013;52: 736–44. 39. Kaname A, Hıdehıro K, Tomohıko K, Kazushı H, et al. The long-term voiding function and sexual function after pelvic nerve-sparing radical surgery for rectal cancer. International Journal of Urology 2005;12(3): 256–63. 40. Zebrack BJ, Foley S, Wittmann D, Leonard M. Sexual functioning in young adult survivors of childhood cancer. Psychooncology 2010;198: 814–22. 41. Aksoy S, Harputluoglu H, Kilickap S, et al. Erectile dysfunction in successfully treated lymphoma. Support Care Cancer 2008;16: 291–7. 42. Incrocci L, Jensen PT. Pelvic radiotherapy and sexual function in men and women. J Sex Med 2013;10(1): 53–64. 43. Herman JM, Narang AK, Griffith KA, Zalupski MM, et al. The quality-of-life effects of neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;85: 15–9. 44. Willemse PM, Burggraaf J, Hamdy NA, Weijl NI, et al. Prevalence of the metabolic syndrome and cardiovascular disease risk in chemotherapy-treated testicular germ cell tumour survivors. Br J Cancer 2013;109: 60–7. 45. Recklitis CJ. Sanchez Varela V, Ng A, Mauch P, et al. Sexual functioning in long-term survivors of Hodgkin’s lymphoma. Psychooncology 2010;19 :1229–33. 46. Kiserud CE, Schover LR, Dahl AA, Fossa A, et al. Do male lymphoma survivors have impaired sexual function? J Clin Oncol 2009;27: 6019–26. 47. Althof SE, Parish SJ. Clinical interviewing techniques and sexuality questionnaires for male and female cancer patients. J Sex Med 2013;10(1): 35–42. 48. Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E, Smastuen MC, et al. Anational study of adverse effects and global quality of life among candidates for curative treatment for prostate cancer. BJU Int 2013;111:221–32. 49. Flynn KE, Reese JB, Jeffery DD, Abernethy AP, et al. Patient experiences with communication about sex during and after treatment for cancer. Psychooncology 2012;21: 594–601. 50. Prasad MM, Prasad SM, Hevelone ND, et al. Utilization of pharmacotherapy for erectile dysfunction following treatment for prostate cancer. J Sex Med 2010;7: 1062–73. 51. Schover LR, Canada AL, Yuan Y, Sui D, et al. A randomized trial of inter-

175

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

52. 53.

54. 55.

56.

57.

58.

59. 60. 61. 62. 63. 64. 65.

66. 67.

68.

69. 70.

71.

net-based versus traditional sexual counseling for couples after localized prostate cancer treatment. Cancer 2012;118: 500–9. Schover LR, Fouladi RT, Warneke CL, Neese L, et al. The use of treatments for erectile dysfunction among survivors of prostate carcinoma. Cancer 2002;95: 2397–407. Salonia A, Gallina A, Zanni G, Briganti A, et al. Acceptance of and discontinuation rate from erectile dysfunction oral treatment in patients following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;53: 564–70. Bergman J, Gore JL, Penson DF, Kwan L, et al. Erectile aid use by men treated for localized prostate cancer. J Urol 2009;182: 649–54. Stephenson RA, Mori M, Hsieh Y-C, Beer TM, et al. Treatment of erectile dysfunction following therapy for clinically localized prostate cancer: patient reported use and outcomes from the surveillance, epidemiology, and end results prostate cancer outcomes study. J Urol 2005;174: 646–50. Mulhall JP, Burnett AL, Wang R, McVary KT, et al. A phase 3, placebo controlled study of the safety and efficacy of avanafil for the treatment of erectile dysfunction after nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 2013;189: 2229–36. Carvalheira AA, Pereira NM, Maroco J, Forjaz V. Dropout in the treatment of erectile dysfunction with PDE5: a study on predictors and a qualitative analysis of reasons for discontinuation. J Sex Med 2012;9: 2361–9. Conaglen HM, Conaglen JV. Couples’ reasons for adherence to, or discontinuation of, PDE type 5 inhibitors for men with erectile dysfunction at 12 to 24-month follow-up after a 6-month free trial. J Sex Med 2012;9: 857–65. Tal R, Jacks LM, Elkin E, Mulhall JP. Penile implant utilization following treatment for prostate cancer: analysis of the SEER-Medicare database. J Sex Med 2011;8: 1797–804. Schover LR, Yuan Y, Fellman BM, Odensky E, et al. Efficacy trial of an internet-based intervention for cancer-related female sexual dysfunction. J Natl Compr Canc Netw 2013;11:1389–97. K. Hatzimouratidis (Chair), I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A. Salonia (2015) European Association of Urology. Guidelines on erectile dysfunction. Gontero P, Kirby R. Proerectile pharmacological prophylaxis following nerve-sparing radical prostatectomy (NSRP). Prostate Cancer Prostatic Dis 2004;7: 223–6. Goldstein, I., et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. 1998. J Urol, 2002. 167: 1197. Moncada I, Jara J, Subira D, Castano I, et al. Efficacy of sildenafil citrate at 12 hours after dosing: re-exploring the therapeutic window. Eur Urol 2004;46(3): 357–60 Salonia, A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions part 2: recovery and preservation of erectile function, sexual desire, and orgasmic function. Eur Urol, 2012;62(2): 273–86. Montorsi F, McCullough A. Efficacy of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction following radical prostatectomy: a systematic review of clinical data. J Sex Med. 2005;2(5): 658–67. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. nt J Impot Res 2008;20: 479–86. Montorsi F, Nathan HP, McCullough A, Brock GB, et al. “Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, double-blind, placebo controlled trial,” J Urol 2004;172(3): 1036–41. Brock G, Nehra A, Lipshultz LI, Karlin GS, et al., “Safety and efficacy of vardenafil for the treatment of men with erectile dysfunction after radical retropubic prostatectomy,” J Urol 2003;170(4): 1278–83. Nehra A, Grantmyre J, Nadel A, Thibonnier M, et al. “Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing radical prostatectomy,” J Urol 2005;173(6): 2067–71. Briganti A, Gallina A, Suardi N, Capitanio U, et al., “Predicting erectile functionrecovery after bilateral nerve sparing radical prostatectomy: aproposal of a novel preoperative risk stratification,” J Sex Med. 2010

176

Derleme

Jul;7(7): 2521–31. 72. Schwartz EJ, Wong P, Graydon J. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171: 771–4. 73. Curran M, Keating G. Tadalafil. Drugs 2003;63(20): 2203–12. 74. Keating GM, Scott LJ. Vardenafil: a review of its use in erectile dysfunction. Drugs. 2003;63(23): 2673–703. 75. Chung E, Broc GB. A state of art review on vardenafil in men with erectile dysfunction and associated underlying diseases. Expert Opin Pharmacother. 2011 Jun;12(8):1341–8. 76. Kyle JA, Brown DA, Hill JK. Avanafil for erectile dysfunction. Ann Pharmacother. 2013 Oct;47(10):1312–20. 77. Wang R, Burnett AL, Heller WH, Omori K, et al. Selectivity of avanafil, a PDE5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction: implications for clinical safety and improved tolerability. J Sex Med. 2012 Aug;9(8):2122–9. 78. Costabile RA, Spevak M, Fishman IJ, Govier FE, et al. Efficacy and safety of transurethral alprostadil in patients with erectile dysfunction following radical prostatectomy. J Urol 1998;160: 1325–8. 79. Baniel, J., Israilov, S., Segenreich, E., and Livne, P.M. Comparative evaluation of treatments for erectile dysfunction in patients with prostate cancer after radical retropubic prostatectomy. BJU Int. 2001; 88: 58–61. 80. Dennis, R.L. and McDougal, W.S. Pharmacological treatment of erectile dysfunction after radical prostatectomy. J. Urol. 1988;39: 775–9. 81. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, Da Pozzo LF, et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol 1997;158: 1408–10. 82. Hellstrom WJ, Montague DK, Moncada I, Carson C, et al. Implants, mechanical devices, and vascular surgery for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 2):501–23. 83. Martínez-Salamanca JI, Mueller A, Moncada I, Carballido J, et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review. J Sex Med. 2011 Jul;8(7):1880–9. 84. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, Lucarelli G., et al. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med. 2010 Jan;7(1 Pt 1):304–9. 85. Chung E, Van CT, Wilson I, Cartmill RA.. Penile prosthesis implantation for the treatment for male erectile dysfunction: clinical outcomes and lessons learnt after 955 procedures.World J Urol. 2013 Jun;31(3):591–5. 86. Henry GD, Brinkman MJ, Mead SF, Delk JR et al. A survey of patients with inflatable penile prostheses: assessment of timing and frequency of intercourse and analysis of implant durability. J Sex Med. 2012 Jun;9(6):1715–21. 87. Kim DS, Yang KM, Chung HJ, Choi HM et al. AMS 700CX/CXM inflatable penile prosthesis has high mechanical reliability at long-term follow-up. J Sex Med. 2010 Jul;7(7):2602–7. 88. Montague, D.K. Penile prosthesis implantation in the era of medical treatment for erectile dysfunction. Urol Clin North Am. 2011 May;38(2):217–25. 89. Carson CC, Mulcahy JJ, Govier FE. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol. 2000 Aug;164(2):376–80. 90. Wilson SK, Cleves MA, Delk JR 2nd.. Comparison of mechanical reliability of original and enhanced Mentor Alpha I penile prosthesis. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1):715–8. 91. Carson CC, Mulcahy JJ, Harsch MR. Long-term infection outcomes after original antibiotic impregnated inflatable penile prosthesis implants: up to 7.7 years of followup. J Urol. 2011 Feb;185(2):614–8. 92. Darouiche RO, Bella AJ, Boone TB, Brock G, et al. North American consensus document on infection of penile prostheses. Urology. 2013 Oct;82(4):937–42. 93. Serefoglu EC, Mandava SH, Gokce A, Chouhan JD, et al. Long-term revision rate due to infection in hydrophilic-coated inflatable penile prostheses: 11-year follow-up. J Sex Med. 2012 Aug;9(8):2182–6. 94. Zargaroff S, Sharma V, Berhanu D, Pearl JA, et al. National trends in the treatment of penile prosthesis infections by explantation alone vs. immediate salvage and reimplantation. J Sex Med. 2014 Apr;11(4):1078–85.

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 177–180

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Üretroplasti sonrası cinsel fonksiyonlar nasıl etkilenir? Prof. Dr. Ali Atan, Doç. Dr. Fazlı Polat, Doç. Dr. Süleyman Yeşil Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Üretra anterior ve posterior olarak 2 bölüme ayrılır. Fos-

%16.2 ile %72 arasında değiştiği bildirilmesine karşın (8),

sa navikülaris, penil üretra ve bulber üretranın olduğu ala-

başka çalışmalarda flep ve greft kullanımı sonrası ED sıklı-

na anterior üretra denir. Membranöz üretranın, prostatik

ğının %0 ile %3 arasında olduğu belirtilmektedir (9,10).

üretranın ve mesane boynunun olduğu alana ise posterior

Üretroplasti sonrası ED oluşumunda darlığın anterior

üretra adı verilir (1). Üretra darlığı tedavisinde dilatasyon,

veya posterior lokalizasyolu olması çok önemli değildir.

internal üretrotomi, lazer üretrotomi, stent koyma, balon

Çünkü hem anterior hem de posterior üretra darlığı teda-

dilatasyonu, endoskopik üretroplasti, primer anastomotik

visi sonrası ED geliştiği değişik çalışmalarda saptanmıştır

üretroplasti ve yerine koyma üretroplastisi gibi pek çok

(11). Tam posterior üretra rüptürü nedeniyle geç üretrop-

yöntem tanımlanmıştır (2). Üretroplasti, tekrarlayan üretra

lasti yapılmış 60 hastanın incelendiği bir çalışmada preo-

darlığı tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir

peratif normal erektil fonksiyonu olan 29 hastada (%48)

(3,4). Son yıllarda üretroplastiye ilginin artması üretroplasti

cerrahi sonrası ED geliştiği ve bunların 9 tanesinde posto-

sonrası cinsel fonksiyonlara verilen dikkatin de artmasına

peratif 1. yılda erektil fonksiyonların normale döndüğü bil-

yol açmıştır. Üretroplasti sonrası cinsel fonksiyonlar cerra-

dirilmektedir (12). Sistemik bir derleme ve meta-analizde

hinin başarısı ile ilgili hasta algısı üzerinde çok önemlidir.

1997 ile 2012 yılları arasında 2323 hastanın dahil edildiği

Bu olumlu algı postoperatif üriner fonksiyonlardan bağım-

36 çalışma incelenmiştir. Bu çalışma sonucuna göre de

sızdır (5). Üretroplasti sonrası etkilenmesi muhtemel cin-

novo ED %1 bulunmuştur. Bu çalışmalarda vasküler hasta-

sel fonksiyonlar ereksiyon ve ejakülasyon fonksiyonudur.

lık, diyabet gibi ED riski oluşturacak hasta karakteristikleri

1. Erektil disfonksiyon (ED)

ile ilgili çok az bilgi vardır. Ayrıca pek çok seride standart sorgulama formları kullanılmamıştır. Bu nedenle daha

a. Üretroplasti sonrası ED sıklığı: ED, üretra darlığı

değerli sonuçların elde edilmesi için üretroplasti öncesi

tamiri sonrası genel hasta tatmininin en önemli belirle-

hastaların çok iyi değerlendirilmeleri, standart sorgulama

yicilerinden birisidir (6). Bu konunun incelendiği çeşitli

formlarının kullanılması ve standart takip protokolleri ile

çalışmalar olmasına karşın elde edilen sonuçlar farklılık

kontrollerin yapılmasının gerekli olduğu belirtilmektedir

göstermektedir. Çünkü çalışmalar arasında anlamlı hetero-

(13). Coursey ve arkadaşlarının 250 hastayı dahil ettik-

jenite vardır. Bu heterojenite ED’nin değerlendirilme şekli-

leri çok merkezli bir çalışmada üretroplasti sonrası erken

ne, bazı çalışmalarda önceki geçirilen cerrahi işlemlerin sa-

dönemde %30 hastada ED geliştiği saptanmıştır. Kontrol

yısının ve şeklinin sorgulanmamasına ve kontrol grubunun

grubu olarak sirkumsizyon yapılmış hastalar değerlendi-

olmamasına bağlıdır. Bazı çalışmalarda üretroplasti sonrası

rildiğinde iki grup arasında ED sıklığı aynı bulunmuştur.

kalıcı ED geliştiği belirtilmesine karşın bazı çalışmalarda ise

Erektil fonksiyonların postoperatif 6. ayda düzeldiği sap-

böyle bir durumun erken döneme sınırlı, geçici bir sorun

tanmıştır (14). Üretroplasti yapılmış 125 hastanın dahil ol-

olduğu saptanmıştır.

duğu başka bir çalışmada cerrahi sonrası ilk 3 ayda erektil

Üretroplasti sonrası ED gelişimi ile ilgili ilk veriler

fonksiyonlarda bir azalma olduğu saptanmasına karşın 6.

Mundy tarafından rapor edilmiştir. Bu çalışmada anasto-

ayda erektil fonksiyonların normal düzeye geldiği bulun-

motik tamir sonrası %53 geçici ve %5 kalıcı, greft üretrop-

muştur (15). Anger ve arkadaşları 25 hasta içeren bulber

lasti sonrası %3 geçici ve %0.9 kalıcı ED bulunmuştur (7).

üretroplasti yapılmış bir grupta yaptıkları araştırmada,

Bir çalışmada üretra rekonstrüksiyonu sonrası ED sıklığının

ortalama 6 aylık takip sonrası preoperatif ve postopera-

177

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

tif erektil fonksiyonları incelemişlerdir. Yazarlar deneyimli

nonsteroid antienflematuar ilaç kullanımını önermektedir-

ellerde anterior üretroplastinin ED yapmadığını ifade et-

ler (21).

mişlerdir (16). Elli-iki hastanın dahil olduğu bir çalışmada

c. Üretroplasti sonrası ED’nin etiyolojisi: Üretroplasti

üretroplasti sonrası %38 (20 hasta) ED saptanmıştır. Bulber

sonrası ED’nin kavernöz sinir hasarına, perineal sinir ha-

üretroplasti yapılanların %40’ında, penil üretroplasti ya-

sarına ve bulber arter akımındaki bozulmaya bağlı olabi-

pılanların %35’inde postoperatif ED bulunmuştur. Bulber

leceği düşünülmektedir. Bu yapılara hasarı azaltmak için

üretroplasti için eksizyon primer anastomoz yapıldığın-

bulbospongioz adalenin ve perineal sinirlerin korunması,

da ED %50, yerine koyma üretroplastisi yapıldığında %26

santral tendonun kesilmemesi, bulber arterin hasarlan-

saptanmıştır. Postoperatif ED için üretral mobilizasyon de-

maması, korpus spongiosum kesilmeden bukkal mukozal

recesi bir risk faktörü olarak düşünüldü. Yazarlar anterior

greftin onlay olarak kullanılması önerilmektedir (13,22).

üretroplasti sonrası çoğu erkekte tam iyileşmenin 6 ayda

Kavernöz sinir ve vasküler yapılar membranöz üretra-

olduğunu belirtmişlerdir (17). Bunlara muhalif olarak üret-

nın hemen lateralinden kavernöz cisimleri innerve etmek

roplasti sonrası erektil fonksiyonun stabil kaldığını belirten

üzere ürogenital diaframı terk eder. Erektil fonksiyondan

çalışmalar da vardır (18).

sorumlu nörovasküler yapılar korpus spongiosumun he-

b. Üretroplasti sonrası ED için risk faktörleri: Bazı ça-

men dışından saat 1 ve 11 hizasından yaklaşık 3 mm’lik

lışmalarda hastanın yaşının, cerrahi öncesi cinsel fonksiyo-

bir mesafeden geçmektedir ve kavernöz sinirlerden çı-

nun, cerrahiden sonra geçen sürenin, darlık uzunluğunun

kan bazı dallar tüm penis boyunca korpus spongiozuma

ve darlık ciddiyetinin üretroplasti sonrası uzun dönemde

girmektedir. İnterkrural alan bu damar ve sinir demetinin

erektil fonksiyonları etkileyen faktörler olabileceği düşü-

korunmasız ve travmaya açık olduğu alandır. Bu neden-

nülmüştür (6,16,19). Üretroplasti sonrası gelişen ED’nin

le bulber üretranın diseksiyonu esnasında çok kolaylıkla

hasta yaşı ile olan ilişkisi değişik çalışmalarda farklı bulun-

hasarlanabilir (14,23–25). Bu bölge için önemli olan bir

muştur. Johannes ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada

diğer nokta korpus spongiozumun üzerinde bulunan bul-

hastaların yaşı azaldıkça ED sıklığının azaldığı saptanmış-

bo-spongioz adalenin ayrılması esnasında perineal sinirin

tır. Hasta yaşı 40 civarında iken ED sıklığı %5; hasta yaşı

hasarlanmasıdır. Perineal sinir bulbospongioz adalenin so-

70 olduğunda ED sıklığı %15 olarak bulunmuştur (19).

matik liflerini veren sinirdir. Semenin ekspulsiyonunu ve

Retrospektif bir çalışmada üretroplasti sonrası %25 olarak

penil ventral yüzeyin duyusunu sağlar (17). Perineal sinirin

bulunan ED’nin, cerrahiden 1 yıl sonra görülen hastalarda

ejakulasyon üzerindeki etkisine ek olarak erektil fonksiyon

ve genç erkeklerde nadir olduğu gösterilmiştir (6). Başka

üzerinde de etkisi vardır. Değişik çalışmalarda kavernöz,

bir çalışmada da hasta yaşının üretroplasti sonrası ED’nin

dorsal ve perineal sinirler arasında bağlantılar olduğu gös-

düzelmesinde önemli olduğu gösterilmiştir. Kırk yaş altı

terilmiştir. Dorsal ve perineal sinirler direk olarak kavernöz

hastalarda cerrahi sonrası erektil fonksiyonların geri kaza-

cisimleri innerve etmemesine karşın sinirler aradaki bağ-

nılması 6 ayda olmaktadır. Ayrıca posterior üretra darlığı

lantılar yoluyla nitrik oksid sentaz salgılayarak erektil fonk-

ve uç uca anastomozun da ED ile yakın ilişkili olduğu bu-

siyonda etkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle perineal

lunmuştur (20). Bunlara muhalif olarak yaşın üretroplasti

sinirin tam anlaşılmamış refleks mekanizmalar yoluyla

sonrası üriner ve cinsel fonksiyonlar üzerinde çok az etkisi

erektil fonksiyon için fazladan nöral bir yolak olduğu dü-

olduğu gösteren çalışmalarda vardır (18). Uygulanan üret-

şünülmektedir. Üretroplasti sonrası erektil fonksiyonların

roplastinin tipide ED oluşumunda etkili olduğu düşünül-

korunması için mümkün ise bu nöral yapının korunması

müştür. Seksendokuz hastanın dahil olduğu bir çalışmada

fayda sağlayacaktır (24,26). Bulber üretra düzeyinde di-

hastalar yapılan üretroplastiye göre 3 gruba ayrılmıştır.

seksiyon alanının olabildiğince küçük tutulması ve diseksi-

Penil üretroplasti, bulber eksizyon anastomoz ve bulber

yon esnasında koterin kullanılmaması postoperatif erektil

yerine koyma üretroplastisi karşılaştırılmıştır. Ortalama ta-

fonksiyonlar üzerinde olumlu etki sağlayacaktır.

kip 15 aydır. Darlık uzunluğu ve hasta yaşı tüm gruplarda

Üretroplasti yapılmış ve sonrasında de novo ED geliş-

istatistiksel olarak benzerdir. ED gelişmesi tüm gruplarda

miş pek çok hastada ED zaman içerisinde azalmakta ve

aynı bulunmuştur. ED postoperatif 6. ayda düzelmiştir. Bu

5–12 aylık sürede başlangıçtaki erektil fonksiyon düze-

yazarlar erken dönemde fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü ve

yine gelmektedir (17,21,27,28). Anterior üretra tamirine

178

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

bağlı ED perineal sinirin spongioz cisime giren dallarının

ile üretroplasti sonrası ejakülatuar disfonksiyon 3 erkek-

hasarına ve psikolojik faktörlere, posterior üretra tamiri

te görülmüştür. Araştırıcılar bu 3 hastada bulbokavernöz

sonrası ED’nun erken dönemde düzelmesinin penil duyu

adaleyi tamir alanı üzerinde kapatmadıklarını belirtmişler-

artışına, cerrahi alandaki ödem ve enflamasyonun dere-

dir. Etkilenmiş erkeklerde üretradan postorgazmik semen

celi olarak azalmasına ve psikolojik olarak iyilik durumuna

damlaması olmuştur. Bunun bulbokavernöz adale kasıl-

bağlı olduğu düşünülmektedir. Uzun dönemde kalıcı ED

masının olmamasına ve semenin bulbus üretrada stazına

oluşumu özellikle ileri yaş hastalarda nörovasküler yapıla-

bağlı olduğu düşünülmmüştür (29). Posterior üretroplasti

rın ciddi hasarına bağlı olabilir (13).

yapılmış 32 hastanın dahil olduğu retrospektif bir çalış-

2. Ejakülasyon bozukluğu

mada tüm hastalarda antegrad ejakülasyon görülmüştür. Sadece 5 hastada (%16) ejakülasyon volümünde azalma,

Normal bir ejakülasyon birbiri ile koordinasyon içinde

1 hastada (%3) geç ejakülasyon saptanmıştır (30). Erick-

olan 3 aşamada gerçekleşir. İlk aşama adrenerjik aktivite

son ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise üretroplasti

ile gerçekleşen semenin prostatik üretraya geldiği emis-

sonrası ejakülasyon fonksiyonunda düzelme görülmüştür

yon aşamasıdır. Daha sonra yine sempatik kontol altında

(6). Aynı araştırıcının daha yeni bir çalışmasında da üret-

retrograd ejakülasyonu önlemek için mesane boynunun

ra rekonstrüksiyonu sonrası ejakülasyon fonksiyonunun

kapandığı ve eksternal sfinkterin açıldığı ikinci aşama

etkilenmediği bildirilmektedir. Özellikle bulbokavernöz

gerçekleşir. Son aşamada somatik kontrol altında bulbo-

adalenin ayrılmasının ejakülasyon fonksiyonu üzerinde

kavernöz ve bulbospongioz adalelerin kasılması ile ger-

bozucu bir etki yapmadığı görülmüştür (31). Mevcut ve-

çekleşen semenin uretradan ekspulsiyonu meydana gelir.

riler çelişkili sonuçlar verdiği için bu konunun daha detaylı

Bu aşamalardan birisinin bozulması normal ejakulasyonu

incelendiği daha geniş hasta katılımının olduğu, iyi takipli

olumsuz etkilemektedir. Üretra ejakülasyonda semenin

çalışmalara gerek vardır.

üretradan dışarı atılması için bir kondüit görevi görmekte-

Sonuç olarak, üretroplasti sonrası ereksiyon bozuklu-

dir. Üretra darlıklarında bu nedenle ejakülasyonun da bo-

ğu görülebilir. Bu olguların çoğunluğunda ereksiyon bo-

zulması muhtemel görülmektedir (6). Ancak üretroplasti

zukluğu geçicidir ve 1 yıllık dönemde düzelmektedir. Eja-

sonrası ejakülasyon fonksiyonu çalışmalarda yeterince in-

külasyon bozukluğu ile ilgili veriler ise yeterli değildir. Bu

celenmemiştir. Mevcut çalışmalarda da farklı sonuçlar gö-

konuda iyi düzenlenmiş, geniş katılımlı ve düzenli takibin

rülmektedir. Onyedi hastalık eski bir çalışmada skrotal flep

yapıldığı çalışmalara gerek vardır.

Kaynaklar 1.

Tonkin JB, Jordan GH. Management of distal anterior urethral strictures. Nat Rev Urol 2009; 6: 533–538. 2. Oosterlinck W. Treatment of Bulbar Urethral Strictures. The Scientific World Journal 2003; 3: 443–454. 3. Waxman SW, Morey AF. Management of urethral strictures. Lancet 2006; 367: 1379–1380. 4. Andrich DE, Mundy AR: What is the best technique for urethroplasty? Eur Urol 2008; 54: 1031–1041. 5. Kessler TM, Fisch M, Heitz M, Olianas R, Schreiter F. Patient satisfaction with the outcome of surgery for urethral stricture. J Urol 2002; 167 (6): 2507–2511. 6. Erickson BA, Wysock JS, McVary KT, Gonzalez CM. Erectile function, sexual drive, and ejaculatory function after reconstructive surgery for anterior urethral stricture disease. BJU Int 2007; 99 (3): 607–611. 7. Mundy AR: Results and complications of urethroplasty and its future. Br J Urol 1993; 71 (3): 322–325. 8. Onen A, Oztürk H, Kaya M, Otçu S. Long-term outcome of posterior urethral rupture in boys: a comparison of different surgical modalities. Urology 2005; 65 (6): 1202–1207. 9. Mehrsai A, Djaladat H, Salem S, Jahangiri R, Pourmand G. Outcome of buccal mucosal graft urethroplasty for long and repeated stricture repair. Urology 2007; 69 (1): 17–21. 10. Levine LA, Strom KH, Lux MM. Buccal mucosa graft urethroplasty for anterior urethral stricture repair: evaluation of the impact of stricture location and lichen sclerosus on surgical outcome. J Urol 2007; 178 (5):

2011–2015. 11. Shenfeld OZ, Kiselgorf D, Gofrit ON, Verstandig AG, Landau EH, Pode D, Jordan GH, McAninch JW. The incidence and causes of erectile dysfunction after pelvic fractures associated with posterior urethral disruption. J Urol 2003; 169 (6): 2173–1276. 12. Corriere JN. 1-Stage delayed bulboprostatic anastomotic repair of posterior urethral rupture: 60 patients with 1-year followup. J Urol 2001; 165 (2): 404–7. 13. Sarah D. Blaschko, Melissa T. Sanford, Nadya M. Cinman, Jack W. McAninch, and Benjamin N. Breyer. De novo erectile dysfunction after anterior urethroplasty: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. 2013; 112(5): 655–663 14. Coursey JW, Morey AF, McAninch JW, Summerton DJ, Secrest C, White P, Miller K, Pieczonka C, Hochberg D, Armenakas N.: Erectile function after anterior urethroplasty. J Urol 2001; 166 (6): 2273–2276. 15. Raber M, Naspro R, Scapaticci E, Salonia A, Scattoni V, Mazzoccoli B, Guazzoni G, Rigatti P, Montorsi F. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa for repair of bulbarurethral stricture: results of a prospective single center study. Eur Urol. 2005; 48 (6): 1013–1017. 16. Anger JT, Sherman ND and Webster GD: The effect of bulbar urethroplasty on erectile function. J Urol 2007; 178 (3 Pt 1):1009–11. 17. Erickson BA, Granieri MA, Meeks JJ, Cashy JP and Gonzalez CM. Prospective Analysis of Erectile Dysfunction After Anterior Urethroplasty: Incidence and Recovery of Function. J Urol 183 (2): 657–661, 2010. 18. Johnson EK and Latini JM. The Impact of Urethroplasty on Voiding

179

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Symptoms and Sexual Function. Urol 78 (1): 198–201, 2011. 19. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000; 163 (2): 460–463. 20. Hong Xie, Yue-Min Xu, Xiao-Lin Xu, Yin-Long Sa, Deng-Long Wu, XinChi Zhang. Evaluation of erectile function after urethral reconstruction: a prospective study. Asian J Androl 2009; 11(2): 209–214. 21. Dogra PN, Saini AK, Seth A. Erectile Dysfunction After Anterior Urethroplasty. A Prospective Analysis of Incidence and Probability of Recovery—Single-center Experience. Urol 78 (1): 78–81, 2011. 22. Barbagli G, De Stefani S, Annino F, De Carne C, Bianchi G: Muscle and nerve-sparing bulbar urethroplasty: a new technique. Eur Urol 2008; 54 (2): 335–343. 23. Akman Y, Liu W, Li YW. Penile anatomy under the pubic arch: reconstructive implications. J Urol 2001; 166 (1): 225–230. 24. Yucel S and Baskin LS. Neuroanatomy of the male urethra and perineum. BJU Int 2003; 92 (6): 624–630. 25. Lue TF, Zeineh SJ, Schmidt RA and Tanagho EA: Neuroanatomy of penile

180

Derleme

26. 27. 28.

29. 30. 31.

erection: its relevance to iatrogenic impotence. J Urol 1984; 131 (2): 273–280. Yucel S and Baskin LS: Identification of communicating branches among the dorsal, perineal and cavernous nerves of the penis. J Urol 2003; 170: 153– 8. Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. BJU Int. 2011; 109(7):1090–4. Hosseini J, Soltanzadeh K. A comparative study of long-term results of Buccal Mucosal Graft and Penile Skin Flap techniques in the management of diffuse anterior urethral strictures: first report in Iran. Urol J 2004; 1(2): 94–8. Vijayan P and Sundin T: Island patch urethroplasty: effects on urinary flow and ejaculation. Br J Urol 1983; 55 (1): 69–72. Anger JT, Sherman ND and Webster GD: Ejaculatory profiles and fertility in men after posterior urethroplasty for pelvic fracture-urethral distraction defect injuries. BJU Int 2008; 102 (3): 351–353. Erickson BA, Granieri MA, Meeks JJ, McVary KT and Gonzalez CM. Prospective Analysis of Ejaculatory Function After Anterior Urethral Reconstruction. J Urol 2011; 184 (1): 238–242.

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 181

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erektil disfonksiyonlu hastalarda günlük 75 mg udenafil kullanımının etkinlik ve güvenilirliğini değerlendiren bir faz 3 çalışması Moon KH, Kim SW, Moon DG, et al. J Sex Med 2016; 13: 1263–1269

Udenafil, erektil disfonksiyon (ED)’lu hastalarda isteğe

(hemogram, glukoz, kreatinin, testosterone ve elektrolit

bağlı kullanılan bir selektif fosfodiesteraz tip 5 inhibitö-

düzeyleri), tam idrar tahlili ve EKG ile değerlendirilmiştir.

rü (PDE5-I) dür. Bu ilaç ED tedavisinde isteğe bağlı kul-

Başlangıç, 24. hafta ve 48. hafta IIEF-EF skorları ki kare tes-

lanım için geliştirilmesine ragmen, yeni klinik çalışmalar

ti ile karşılaştırılmıştır.

günlük düşük doz kullanımının isteğe bağlı yüksek doz

“Parent Çalışması”ndaki 378 hastanın 349 (%92.3)’u

kullanımından etkinlik bakımından bazı avantajlara sahip

bu çalışmaya dahil olmuştur (116 plasebo grubu, 116

olduğunu göstermektedir. Uzun süreli günlük PDE5-I kul-

Udenafil günlük 50 mg ve 117 Udenafil günlük 75 mg

lanımı vasküler endoteliyal hücre fonksiyonunu azaltarak

kullanan hastalar). Hastalar IIEF-EF skorlarına gore grup-

vasküler relaksasyonu hızlandırmakta ve korpus kaver-

lara ayrıldığında, çoğunun orta derecede ED’li olduğu

nozumda oluşacak fibrozisi engellemektedir. Şu ana ka-

görülmüştür (n: 127 hasta, %42.1). Geri kalan hastaların

dar yapılan günlük düşük doz (25, 50 ve 75 mg) Udenafil

%27.2 (n: 82 hasta)’sinin hafif-orta ED’li, %22.8 (n: 69

çalışmalarının ED tedavisinde etkin ve güvenilir olduğu

hasta)’inin ağır ED’li ve %7.9 (n: 24 hasta)’unun hafif ED’li

gösterilmiştir.

olduğu bildirilmiştir.

Bu çalışmayı yapan araştırmacılar daha önce yapmış

Çalışmanın sonunda hastaların %88.3’ünde (n:248

oldukları bir çalışmada Udenafil 50 ve 75 mg günlük kul-

hasta) iyileşme gözlenirken, %8.9’unda (n:25 hasta) baş-

lanımının 24 haftalık periyotta etkin ve güvenilir olduğunu göstermişlerdir (parent çalışması). Aynı araştırmacılar bu çalışmalarında ise, günlük 75 mg Udenafil kullanımının uzun süreli (48 hafta) güvenilirliğini araştırmışlardır. Bu çalışma aslında daha önce yapılmış olan “parent çalışması” nın uzatılmış bir şeklidir. Çalışmaya son 6 ay içerisinde ED hikayesi olan ve uluslararası erektil işlev indeksi (IIEF) skorları 25’in altında olan 25 yaşından büyük ve stabil bir kadın partnerle ilişkisi olan erişkin erkekler dahil edilmiş-

langıç IIEF-EF skorları değişmemiş ve %2.8’inde (n:8 hasta) başlangıç IIEF-EF skorları daha kötüye gitmiştir. Çalışmanın sonunda hastaların yalnızca %8’inde başağrısı ve yüzde kızarma gibi hafif yan etkiler gözlenirken, laboratuvar testlerinde ve EKG’de önemli değişiklikler gözlenmemiştir. Sonuç olarak, bu çalışma ED’li hastalarda günlük 75 mg Udenafil kullanımının uzun dönemde (48 hafta) etkin ve güvenilir olduğunu göstermiş bulunmaktadır.

tir. Çalışmanın etkinliği 48 hafta sonunda IIEF-EF skorunun

Çeviri

26 ve üzeri olması ile, güvenilirliği ve yan etki durumu ise,

Prof. Dr. İsa Özbey

her vizitte yapılan vital bulgular, laboratuvar kan değerleri

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

181

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 182

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Streptozosin ile meydana gelmiş diyabetik sıçanlarda, probucol endoteliyal fonksiyonu restore ederek ve kavernozal fibrozise engel olarak erektil fonksiyonu düzeltmektedir Urology 2016 May; 91:241 Zhang K., Chen D., Sun D., et al.

Probucol bir lipid düşürücü olup yaygın kullanım alanı

nun oluşum mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.

vardır. Son çalışmalarda güçlü bir antioksidan etkisinin ol-

Günümüzdeki çalışmalar göstermiştir ki endoteliyal dis-

duğu ve doku fibrozisini engellediği gösterilmiştir. Bu ça-

fonksiyon nitrik oksit (NO) salınımını azaltmaktadır. NO

lışmada Streptozosin(Stz) ile meydana gelmiş diyabetik sı-

üretiminin ve/veya biyoyararlanımının azalması ve sadece

çanlarda probucolun etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

diyabetik anjiyopatinin erken göstergesi olmayıp diyabetli

Toplam 30 adet 12 haftalık Spraque-Dowley erkek sı-

hastalarda da ED’ ye neden olmaktadır.

çanı intraperitonel olarak bir defa Stz’i 60mg/kg veya 12

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5i), günümüzde

saatlik açlık sonrası almışlardır. 3 gün sonra Stz ile meyda-

ED tedavisinde birinci basamak olarak kullanılmaktadır.

na getirilen diabetik sıçanlar rastgele 2 gruba ayrılmışlardır.

Ancak çalışmalar göstermiştir ki PDE5i’nin diyabetik ol-

Gavajla probucol 0 ile 500mg/kg olarak 12 hafta süre ile

mayan ED’li hastalardaki etkisi diabeti olan ED’li hastalara

verilmiştir. Pozitif kontrol grubuna ise intraperitonel serum

göre belirgin daha yüksektir. Çoğu araştırmacılar diyabetik

fizyolojik verilmiş ve takiben serum fizyolojik gavaj yardı-

ED’li hastaların tedavisinde yeni ilaçları denemektedirler.

mı ile verilmiştir. Erektil fonksiyon; kavernozal sinirlerin,

Probucol, son çalışmalarda güçlü bir antioksidan etkisi

elektriksel stimülasyonu ile gerçek zamanlı intrakavernoz

olan ve fibrozisi engellediği gösterilen lipid düşürücüdür.

basınç ölçümü ile gerçek zamanlı olarak yapılmıştır.

Bu çalışma diyabetik sıçanlara oral probucolun ED teda-

Sıçanlar öldürüldükten sonra penil doku, İmmünohis-

visindeki etkinliği araştırılmıştır. Major bulgular aşağıdaki

tokimyasal, Western-blot ve Elisa yöntemleri kullanılmak

gibidir.

üzere PRMT1/DDAH/ADMA/NOS metabolizma yolları

1. Max ICP/MAP oranı diyabetli grupta kontrol grubuna

değerlendirilmiştir. SOD aktivitesi ve MDA seviyeleri ka-

göre belirgin olarak daha düşüktür. Bu değişiklik pro-

lorimetrik olarak ölçülmüştür. Yazarlar aynı zamanda düz kas içeriği ve Masson’s trikom etkisi gibi penil histolojik değişiklikleri değerlendirmişledir. Probucol ile tedavi edilen sıçanlarda erektil disfonksiyon, tedavi edilmeyen sıçanlara göre belirgin olarak belirgin olarak düzeldiği gözlemlenmiştir. Tedavi edilmeye sıçanlara göre tedavi edilenlerde PRMT1, ADMA konsantrasyonlarının protein cevabı belirgin olarak daha düşüktür. Ek olarak probucol tedavisi; düz kas hücreleri/ kollajen fibril oranlarını etkilemektedir. Erektil disfonksiyon (ED) diyabetli erkek hastalarda sık rastlanan bir seksüel bozukluktur. Bu duru hayat kalitesini ciddi bir şekilde etkilemektedir. ED diyabetli erkek hastalarda ilk 10-15 yıl içerisinde ortaya çıkmakta ve diyabeti

bucol tedavisi ile belirgin zayıflatılmıştır. 2- Diyabet, SOD,DDHA1,DDHA2,eNOS,nNOS ve cGMP üretimini azaltmıştır ve MDA, PRMT1 ve ADMA’nın korpus kavernozumdaki miktarını artırmıştır. Probucol bu değişiklik üzerine ters etki yapmıştır. 3- Diyabetli sıçanlarda düz kas içeriği ve düz kas/kollajen oranı belirgin olarak azalmıştır ve probucol verilmesiyle bu oran belirgin olarak düzelmiştir. Özet olarak diyabetik ED’li sıçanlarda probucolun erektil fonksiyonu restore ettiğini gösterdik. Bu etkiler oksidatif stresin azaltılması, PRMT1/DDAH/ADMA/NOS aksının düzeltilmesi ve korpus kavernozumdaki fibrozisin engellenmesi ile olmaktadır.

olmayan erkeklere göre 3 kat fazla görülmektedir. ED aynı

Çeviri

zamanda kardiyovasküler hastalık ve inmenin belirgin bir

Uzm. Dr. Soner Yalçınkaya

göstergesidir. Şimdiye kadar diyabetik erektil disfonksiyo-

Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

182

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 183–187

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Çevresel etkenler ve spermatogenez Yrd. Doç. Dr. Engin Doğantekin1, Dr. Serkan Özcan2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Artvin Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği

1 2

Giriş Korunmasız 1 yıllık süreye rağmen çocuk sahibi olmak

Spermatogonium A Mitoz

isteyen çiftlerin %15’inde infertilite sorunu bulunmaktadır (1). İnfertilite sorunu yaşayan çiftlerin %50’sinde ise soru-

Spermatogonium B

nun temelinde erkek faktörünün rol oynadığı düşünülmektedir (2). Erkek fertilitesi üreme sisteminin her aşamada fonksiyonel çalışmasına bağlıdır. Üreme sisteminin ciddi kimyasal maddelere maruz kalması üreme kapasitesinde çeşitli kusurlara neden olmaktadır. Sperm kalitesi üzerine

Primer spermatosit (2n) I. Mayoz

yapılan son çalışmalar çevresel etmenlerin etkisinin genetik kusurların neden olduğu etkiden daha fazla olduğunu ortaya koymuştur (3–7). Bu toksik etkilerin mekanizmalarının ortaya konulması infertilite tedavisinde yeni stratejilerin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Spermatogenez

Sekonder spermatosit (2n) II. Mayoz

Spermatit (n) Spermiyogenez

Spermatogenez aktif cinsel yaşam sürecinde, ön hipofiz gonadotropik hormonlarının uyarısı sonucunda testislerde-

Matür sperm (Spermatozoa)

ki seminifer tüplerde gerçekleşen matür sperm oluşması

Şekil 1. Spermatogenez aşamaları

olayıdır. Spermatogenez puberteyle birlikte başlar (13–16 yaş) ve yaşlanmayla hızı yavaşlamakla birlikte yaşlılığın son

fonksiyonlarının devamlılığında da rolü vardır. Erkek seks

dönemlerine kadar sürebilir. Matür spermler spermatogo-

hücrelerinin yapımı testisin başlıca ekzokrin fonksiyonu

nium germ hücrelerinden oluşmaktadır. Bu süreç sperma-

olup, pek çok faktöre bağlıdır. Hipofizin anterior lobundan

togoniumların mitoz ile çoğalma aşaması olan spermato-

salgılanan follikül stimüle edici hormon (FSH) memelilerde

sitogenez, oluşan spermatogoniumun mayoz bölünme ile

spermatogenezisi stimüle eder. FSH direkt olarak Sertoli

DNA yapısının yarıya düştüğü aşama ve spermin matür

hücrelerini etkileyerek androgen bağlayıcı protein (ABP)

hale ulaştığı spermiyogenez aşamalarını içerir (Şekil 1). Tes-

sentezi ve salınımını stimüle eder. ABP testosteron ile

tiste germ hücreleri ile birlikte peritübüler myeloid hücreler

bağlanıp seminifer tubul lümenine salınır. Sertoli hücreleri

ve germ hücrelerine yapısal, immünolojik ve nütrisyonel

aynı zamanda inhibin denilen bir diğer testiküler hormo-

desteği sağlayan sertoli hücreleri de bulunmaktadır (8,9).

nu da salgılamaktadır. İnhibin kana geçerek ön hipofizden

Testisin esas endokrin salgısı testosterondur. Testos-

FSH salınımını inhibe eder.

teron interstisyel hücreler (Leydig hücreleri) tarafından

Spermatogeneziste testis hormonu olan testesteron

sentez edilir. Testosteronun, spermatogenez üzerine et-

ile hipofiz hormonları olan FSH, LH ve androjen taşıyı-

kilerine ilaveten sekonder seks karakterlerinin oluşumu,

cı proteinlerin rolü vardır. Ergenliğe ulaşıldığında hipofiz

cinsel olgunlaşma, genital kanallar ve yardımcı bezlerinin

ön lobundan salgılanan LH testisin interstisyel dokusun-

183

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI da bulunan Leydig hücrelerini etkileyerek testesteronun salgılanmasına neden olur. Dolaşım ile tubuluslara gelen testesteronun ABP ile oluşturduğu kompleks spermatogoniumları etkileyerek mitozu başlatmaktadır. FSH spermatogenezisin başlatılması, LH ve Testesteron hormonu ise sürekliliği için gereklidir (10,11). Çevresel faktörlerin spermatogeneze etkisi Sperm parametreleri kişisel sağlık etkenleri (diyet, egzersiz, obezite ve fizyolojik stres), suistimal edilen mad-

Derleme

Tablo 1. Spermatogeneze etki eden çevresel faktörler 1.

Sigara

Radyofrekans elektromanyetik radyasyon

Isı

Östrojen analogları

5. Dioksinler 6.

Ağır metaller

7. Pestisitler 8.

Diğer kimyasallar

Destek besinler (Arginin, çinko, selenyum) (Olumlu anlamda)

deler (alkol, sigara, anabolik steroidler vb) ve çevresel faktörler (radyofrekans elektromanyetik radyasyon, çevre kirliliği, ısı) tarafından etkilenmektedir (12). Vücut kitle indeksinin yüksek (VKİ>25 kg/m2) ya da düşük(VKİ<20 kg/m2) olması, besinsel doymuş yağların yüksek tüketimi, erkek fertilitesine olumsuz etki eder (13,14). Diğer taraftan diyetteki omega-3, omega-6, vi-

matogeneze doğrudan etki oluşturmakta, sperm DNA kırıklarına neden olmakta, sperm sayı ve kalitesini düşürmektedir (12,22,26). 2. Radyofrekans elektromanyetik radyasyon(RF-EMR)

tamin C ve E, çinko, selenyum, folat, karnitin, karotenler

Cep telefonunun yaygın kullanımı RF-EMR’in gonad-

sperm kalite ve sayısını artırmaktadır (15,16). Düzenli eg-

lara zararlı etkisini artırmıştır (27). Birçok hayvan modelli

zersiz yapmak, VKİ’ni optimal seviyede tutmayı sağladığı

çalışmada RF-EMR artışıyla Leydig hücrelerinin, semini-

gibi testosteron seviyesini FSH ve LH üzerinden artırarak

fer tübüllerin ve spermatozoaların direkt etkilendiği ve

sperm parametreleri üzerine olumlu etki yapar (17). Savaş

spermatogenezin bozulduğu tespit edilmiştir (28). Ayrı-

dönemlerinde, stresli iş hayatında, sınav dönemlerinde

ca insan gözlemsel çalışmalarında sperm sayı, hız ve ka-

görülen fizyolojik stresin sperm kalite ve sayısını azalttığı

litesinde uzun süre cep telefonu kullanımına bağlı olarak

izlenmiştir (18–20). Alkol, sigara, anabolik steroid, opiat

düştüğü de gösterilmiştir (29,30). Bu etkilere ROS sevi-

kullanımı yine sperm hücreleri üzerinde olumsuz etkiler

yesindeki yükselme ve total antioksidanlardaki düşmenin

oluşturmaktadır (21–24). Ayrıca cep telefonu kullanımı,

neden olduğu düşünülmektedir (31).

kirlilik, ısıya ve sigara dumanına maruz kalma gibi çevresel etkenlerde sperm kalite ve sayısını etkilemektedir.

3. Isı

Tüm bu sayılan etkenlerin doğrudan ya da dolaylı ola-

Testis skrotumda yer alıp, bu sayede vücut sıcaklığın-

rak sperm üzerine etkileri mevcut olup, spermatogenez

dan 2–4oC altındakıki ortam spermatogenez için ideal

aşamalarında serbest oksijen radikallerinin (ROS) fonk-

sıcaklığı sağlamaktadır. Yükselen sıcaklık infertilite için

siyonu da ayrıca önem arz etmektedir. Artmış ROS sevi-

potansiyel risk faktörüdür (32). Yapılan birçok çalışmada

yeleri, özellikle lipid peroksidasyonu yoluyla sperm kalite

ısının germ hücre kayıplarına neden olduğu, sertoli hücre

ve fonksiyonunun azalması ile sonuçlanır (25). Tablo 1’de

fonksiyonunu bozduğu, sperm hareketliliğini ve sayısını

spermatogeneze etki eden çevresel faktörler özetlenmiştir.

azalttığı gösterilmiştir (32,33). Kriptorşidizm, varikosel ve

1. Sigara

akut ateşli hastalıklarda bozulan testis sıcaklık değerlerinin; spermatogenez mekanizmasını olumsuz yönde etkilediği

Sigaranın sperm kalite ve sayısına etki mekanizma-

rapor edilmiştir. Varikoselektomi sonrasında testis sıcaklık

sı tam olarak gösterilememişse de olumsuz etkisi açıktır

düzeyindeki normalleşme sperm kalite ve sayısında artışı

(22). Testise ulaşan oksijen miktarını azaltmakta, bu du-

sağlamaktadır (34).

rum da spermatogenez için gerekli olan yüksek metabolik

Sauna’nın sık kullanılması, uzun süre oturma pozisyo-

ihtiyacı ve ROS miktarını da artırmaktadır. Sigara içinde

nu, araba sürme, sıkı kıyafetlerin giyilmesi, dizüstü bilgisa-

bulunan kadmiyum, benzopiren, karbon monoksit, nafta-

yar kullanımının skrotal ısıyı arttırdığı ve spermatogenez

lin gibi metabolitlerin neden olduğu oksidatif stres sper-

mekanizmasını bozduğu da gözlenmiştir (34–36).

184

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

4. Östrojen analogları Bisfenol (BPA) ve ftalat doğada yaygın bulunan plastik atıklarındandır (37,38). BPA teneke kutularda, plastik saklama kaplarında, biberonlarda, diş dolgularında, kompakt disk benzeri materyaller (CD, DVD) gibi birçok yapıda bulunmaktadır (39–41). Ftalat ise kosmetik ürünlerde, ilaçlarda, oyuncaklarda, boyalarda ve inşaat malzemelerinde bulunmaktadır (42). Bu kimyasalların oral alınması, inhale edilmesi ya da transdermal maruz kalınması insanlarda en sık vücuda alınma yollarıdır. Yapısal olarak BPA östrojen analoğudur. Bu yapısal özelliği endokrin sistemde fonksiyonel bozucu etki göstermesine yol açmaktadır (5,39). Hayvan deneylerinde düşük dozda (25 ng/Kg) kullanımının sperm sayısını düşürdüğü, spermatogenezi bozduğu, DNA yıkımlarına ve sperm morfolojisine zarar verdiği izlenmiştir (43–48). Ftalatlar da BPA gibi endokrin sistem üzerine zararlı etkiye sahiptir (5,49). Ftalat maruziyeti %40–69 oranında erkek infertilitesine neden olmaktadır (50). BPA benzeri etki ile hormonal fonksiyonları bozmakta Sertoli hücrelerini olumsuz etkilemekte ve

ağır metallerin başlıca olanlarıdır (63,64). Ağır metallerin üreme sağlığına başlıca olumsuz etkileri spermatogenezisin birçok aşamasında ve testisteki hormonal dengede görülmektedir. Ayrıca ROS miktarını da arttırmakta, DNA yıkılmasına ve spermatozoa apoptozisine neden olmaktadırlar (63,65). Kadmiyum spermatogonyum hücrelerinin yıkımına, kurşun sperm kuyruk anomalilerine ve sertoli hücre morfolojisi bozukluğuna, alüminyum plazma zarı enzimlerini etkileyerek spermatogenezisin bozulmasına neden olmaktadır. Krom da sözü edilen benzer etkilere sahiptir (66,67). 7. Pestisitler Pestisitler, yiyecek üretimini arttırmak, korumak ve hızlandırmak amacıyla kullanılan endüstriyel maddelerdir. Pestisitler genel olarak böceklerin ve mantarların yok edilmesi, zararlı otların ortamdan uzaklaştırılması ve gübre yapımında kullanılmaktadır. Çalışmalar bu maddelerin, endokrin sistem bozucu etkilerinin olduğunu göstermiştir. Spermatogenez üzerine hormonal ve genomik yoldan etki etmektedirler. Hormonal dengeyi bozmakta

germ hücre apoptozisine neden olmaktadır. Tüm bunla-

(testosteron miktarını azaltmakta) ve gen ekspresyonu-

rın dışında; Ftalat spermatogenez, kolesterol biyosentezi,

na neden olmaktadırlar. Sertoli hücre fonksiyonuna etki

testosteron üretimi ve oksidatif stres yolaklarında görev

ederek sperm morfolojisini değiştirmekte ve sayısını

alan genlerde de epigenetik değişikliklere neden olmak-

azaltmaktadırlar. Ayrıca ROS üretimini de arttırmaktadır-

tadır (51–56).

lar (68,69).

5. Dioksinler

8. Diğer kimyasallar

Dioksin lipofilik kimyasal türlerindendir. Doğada yok

Yapıştırıcılar, boya çıkarıcılar, mürekkep ve mürekkep

olmayan oldukça dirençli bir madde grubu olup, bu yı-

çıkarıcılar, temizleme ve yağ giderme maddeleri, boya,

ğılma sonucunda ciddi toksik etkilere neden olmaktadır

vernik, cila ve reçinelerin içerdiği çözücüler ile plastik, klor-

(57). Dioksin genelde Pestisid yapımında kullanılmakta

landırılmış lastik, alevlenme geciktirici maddeler, mikroe-

olup, medikal artık ve plastik maddelerin yakılması ile or-

lektronik devrelerde bulunan bifeniller spermatogenezisi

taya çıkmaktadır. Toprakta, göllerde ve denizlerde yüksek

bozan, doğada bulunan kimyasallar arasındadır (70,71).

oranda bulunduğu tespit edilmiştir (58). Toksik etkisini hidrokarbon reseptörlere bağlanabilme yeteneğinden al-

9. Spermatogenezise destek sağlayan besinler

maktadır (59). İnsanlarda immün sistemin baskılanmasına,

Spermatogenezise olumlu etki eden besinler arasın-

tiroid disfonksiyonuna ve üreme ve gelişme anormalliğine

da Arginin, Çinko, Selenyum, Koenzim Q10, Karnitin ve

neden olmaktadır. Sperm sayısını düşürmektedir (60,61).

L-Karnitin, Glutatyon, Vitamin E,A ve C yer almaktadır. Bu

6. Ağır metaller Ağır metaller doğada yaygın olarak bulunmaktadır. Endüstriyel yapılar, yiyecek, besinsel destekler, su, hava, al-

besinler sperm kalite ve sayısını arttırmaktadır ve infertilite tedavisinde kullanılmaktadır (18,72–78). Sonuç

kol, sigara, vb. birçok alanda saptanmaktadır (62). Kurşun,

Birçok çevresel faktör spermatogenezise olumsuz

civa, kadmiyum, arsenik ve krom sözü edilen bu toksik

etki etmekte ve erkek infertilitesine neden olmaktadır. Bu

185

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

maddeler farkına varmadan yan etkilere neden olmakta

açığa çıkaracak önlemler alınmasına ışık tutacaktır. Bunun-

ve infertil erkek sayısını arttırmaktadır. Bu alanda yapıla-

la beraber bazı gıda desteklerinin ise spermatogenezise

cak yeni çalışmalar infertilite üzerindeki çevresel etkenleri

olumlu etki gösterdiği de unutulmamalıdır.

Kaynaklar 1. Mosher WD. Reproductive impairments in the United States, 1965–1982. Demography. 1985;22(3):415–30. 2. Sigman M. Male infertility. Medicine and health, Rhode Island. 1997;80(12):406–9. Epub 1998/01/20. PubMed PMID: 9433070. 3. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Louis GMB, Toppari J, Andersson A-M, Eisenberg ML, et al. Male Reproductive Disorders and Fertility Trends: Influences of Environment and Genetic Susceptibility. Physiological Reviews. 2016;96(1):55–97. 4. Jeng HA. Exposure to endocrine disrupting chemicals and male reproductive health. Front Public Health. 2014;2(55.10):3389. 5. Knez J. Endocrine-disrupting chemicals and male reproductive health. Reproductive biomedicine online. 2013;26(5):440–8. 6. Tavares R, Escada-Rebelo S, Correia M, Mota P, Ramalho-Santos J. The non-genomic effects of endocrine-disrupting chemicals on mammalian sperm. Reproduction. 2016;151(1):R1-R13. 7. Sharpe RM. Environmental/lifestyle effects on spermatogenesis. Philosophical Transactions of the Royal Society of London B: Biological Sciences. 2010;365(1546):1697–712. 8. Hai Y, Hou J, Liu Y, Liu Y, Yang H, Li Z, et al., editors. The roles and regulation of Sertoli cells in fate determinations of spermatogonial stem cells and spermatogenesis. Seminars in cell & developmental biology; 2014: Elsevier. 9. Vogl A, Soucy L, Foo V. Ultrastructure of sertoli‐cell penetrating processes found in germ cells of the golden‐mantled ground squirrel (Spermophilus lateralis). American journal of anatomy. 1985;172(1):75–86. 10. O’shaughnessy P, Monteiro A, Verhoeven G, De Gendt K, Abel M. Effect of FSH on testicular morphology and spermatogenesis in gonadotrophin-deficient hypogonadal mice lacking androgen receptors. Reproduction. 2010;139(1):177–84. 11. Chowdhury A. Dependence of testicular germ cells on hormones: a quantitative study in hypophysectomized testosterone-treated rats. Journal of Endocrinology. 1979;82(3):331-NP. 12. Barazani Y, Katz BF, Nagler HM, Stember DS. Lifestyle, environment, and male reproductive health. Urologic Clinics of North America. 2014;41(1):55–66. 13. Hassan MA, Killick SR. Effect of male age on fertility: evidence for the decline in male fertility with increasing age. Fertility and sterility. 2003;79:1520–7. 14. Olsen J, Ramlau-Hansen CH. Dietary fats may impact semen quantity and quality. Asian J Androl. 2012;14(4):511–2. 15. Safarinejad MR, Safarinejad S. The roles of omega-3 and omega-6 fatty acids in idiopathic male infertility. Asian J Androl. 2012;14(4):514–5. 16. Ross C, Morriss A, Khairy M, Khalaf Y, Braude P, Coomarasamy A, et al. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reproductive biomedicine online. 2010;20(6):711–23. 17. Vaamonde D, Da Silva-Grigoletto ME, García-Manso JM, Barrera N, Vaamonde-Lemos R. Physically active men show better semen parameters and hormone values than sedentary men. European journal of applied physiology. 2012;112(9):3267–73. 18. Lampiao F. Variation of semen parameters in healthy medical students due to exam stress. Malawi Medical Journal. 2009;21(4). 19. Abu-Musa AA, Nassar AH, Hannoun AB, Usta IM. Effect of the Lebanese civil war on sperm parameters. Fertility and sterility. 2007;88(6):1579– 82. 20. Jurewicz J, Hanke W, Sobala W, Merecz D, Radwan M. [The effect of stress on the semen quality]. Medycyna pracy. 2009;61(6):607–13. 21. Salonen I, Huhtaniemi I. Effects of chronic ethanol diet on pituitary-testicular function of the rat. Biology of reproduction. 1990;42(1):55–62. 22. Meri ZB, Irshid IB, Migdadi M, Irshid AB, Mhanna SA. Does cigarette smoking affect seminal fluid parameters? A comparative study. Oman medical journal. 2013;28(1):12–6. 23. McDougal WS, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, et al. Campbell-Walsh Urology 10th Edition Review: Elsevier Health Scienc-

186

es; 2011. 24. Abs R, Verhelst J, Maeyaert J, Van Buyten J-P, Opsomer F, Adriaensen H, et al. Endocrine consequences of long-term intrathecal administration of opioids. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2000;85(6):2215–22. 25. O’Flaherty C, de Lamirande E, Gagnon C. Positive role of reactive oxygen species in mammalian sperm capacitation: triggering and modulation of phosphorylation events. Free Radical Biology and Medicine. 2006;41(4):528–40. 26. Li Y, Lin H, Li Y, Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: systematic review and meta-analyses. Fertility and sterility. 2011;95(1):116–23. 27. Merhi ZO. Challenging cell phone impact on reproduction: a review. Journal of assisted reproduction and genetics. 2012;29(4):293–7. 28. Vignera S, Condorelli RA, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Effects of the exposure to mobile phones on male reproduction: a review of the literature. Journal of andrology. 2012;33(3):350–6. 29. Fejes I, Závaczki Z, Szöllősi J, Koloszár S, Daru J, Kovacs L, et al. Is there a relationship between cell phone use and semen quality? Archives of andrology. 2009. 30. Wdowiak A, Wdowiak L, Wiktor H. Evaluation of the effect of using mobile phones on male fertility. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2007;14(1):169–72. 31. Agarwal A, Desai NR, Makker K, Varghese A, Mouradi R, Sabanegh E, et al. Effects of radiofrequency electromagnetic waves (RF-EMW) from cellular phones on human ejaculated semen: an in vitro pilot study. Fertility and sterility. 2009;92(4):1318–25. 32. Kim B, Park K, Rhee K. Heat stress response of male germ cells. Cellular and Molecular Life Sciences. 2013;70(15):2623–36. 33. Ghasemi N, Babaei H, Azizallahi S, Kheradmand A. Effect of long‐term administration of zinc after scrotal heating on mice spermatozoa and subsequent offspring quality. Andrologia. 2009;41(4):222–8. 34. Jung A, Schuppe HC. Influence of genital heat stress on semen quality in humans. Andrologia. 2007;39(6):203–15. 35. Pacey A. Environmental and lifestyle factors associated with sperm DNA damage. Human Fertility. 2010;13(4):189–93. 36. Wang C, McDonald V, Leung A, Superlano L, Berman N, Hull L, et al. Effect of increased scrotal temperature on sperm production in normal men. Fertility and sterility. 1997;68(2):334–9. 37. Huang Y, Wong C, Zheng J, Bouwman H, Barra R, Wahlström B, et al. Bisphenol A (BPA) in China: a review of sources, environmental levels, and potential human health impacts. Environment international. 2012;42:91–9. 38. Hammer J, Kraak MH, Parsons JR. Plastics in the marine environment: the dark side of a modern gift. Reviews of environmental contamination and toxicology: Springer; 2012. p. 1–44. 39. Rubin BS. Bisphenol A: an endocrine disruptor with widespread exposure and multiple effects. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2011;127(1):27–34. 40. Ehrlich S, Calafat AM, Humblet O, Smith T, Hauser R. Handling of thermal receipts as a source of exposure to bisphenol A. JAMA. 2014;311(8):859– 60. 41. Liao C, Kannan K. Widespread occurrence of bisphenol A in paper and paper products: implications for human exposure. Environmental science & technology. 2011;45(21):9372–9. 42. Fromme H, Bolte G, Koch HM, Angerer J, Boehmer S, Drexler H, et al. Occurrence and daily variation of phthalate metabolites in the urine of an adult population. International journal of hygiene and environmental health. 2007;210(1):21–33. 43. Manfo FPT, Jubendradass R, Nantia EA, Moundipa PF, Mathur PP. Adverse effects of bisphenol A on male reproductive function. Reviews of Environmental Contamination and Toxicology Volume 228: Springer; 2014. p. 57–82.

Derleme

44. Jin P, Wang X, Chang F, Bai Y, Li Y, Zhou R, et al. Low dose bisphenol A impairs spermatogenesis by suppressing reproductive hormone production and promoting germ cell apoptosis in adult rats. J Biomed Res. 2013;27(2):135–44. 45. Chitra K, Latchoumycandane C, Mathur P. Induction of oxidative stress by bisphenol A in the epididymal sperm of rats. Toxicology. 2003;185(1):119–27. 46. Al‐Hiyasat AS, Darmani H, Elbetieha AM. Effects of bisphenol A on adult male mouse fertility. European journal of oral sciences. 2002;110(2):163–7. 47. Salian S, Doshi T, Vanage G. Neonatal exposure of male rats to Bisphenol A impairs fertility and expression of sertoli cell junctional proteins in the testis. Toxicology. 2009;265(1):56–67. 48. Hengstler J, Foth H, Gebel T, Kramer P-J, Lilienblum W, Schweinfurth H, et al. Critical evaluation of key evidence on the human health hazards of exposure to bisphenol A. Critical reviews in toxicology. 2011;41(4):263– 91. 49. Grady R, Sathyanarayana S. An update on phthalates and male reproductive development and function. Current urology reports. 2012;13(4):307–10. 50. Hauser R, Skakkebaek NE, Hass U, Toppari J, Juul A, Andersson AM, et al. Male reproductive disorders, diseases, and costs of exposure to endocrine-disrupting chemicals in the European Union. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015;100(4):1267–77. 51. Foster P. Disruption of reproductive development in male rat offspring following in utero exposure to phthalate esters. International journal of andrology. 2006;29(1):140–7. 52. Harris CA, Henttu P, Parker MG, Sumpter JP. The estrogenic activity of phthalate esters in vitro. Environmental health perspectives. 1997;105(8):802. 53. Borch J, Axelstad M, Vinggaard AM, Dalgaard M. Diisobutyl phthalate has comparable anti-androgenic effects to di-n-butyl phthalate in fetal rat testis. Toxicology letters. 2006;163(3):183–90. 54. Fisher JS, Macpherson S, Marchetti N, Sharpe RM. Human ‘testicular dysgenesis syndrome’: a possible model using in‐utero exposure of the rat to dibutyl phthalate. Human Reproduction. 2003;18(7):1383–94. 55. Desdoits-Lethimonier C, Albert O, Le Bizec B, Perdu E, Zalko D, Courant F, et al. Human testis steroidogenesis is inhibited by phthalates. Human Reproduction. 2012:des069. 56. Main KM, Mortensen GK, Kaleva MM, Boisen KA, Damgaard IN, Chellakooty M, et al. Human breast milk contamination with phthalates and alterations of endogenous reproductive hormones in infants three months of age. Environmental health perspectives. 2006:270–6. 57. Bertazzi PA. Long-term effects of chemical disasters. Lessons and results from Seveso. Science of the total environment. 1991;106(1–2):5–20. 58. Kjeller L-O, Rappe C. Time trends in levels, patterns, and profiles for polychlorinated dibenzo-p-dioxins, dibenzofurans, and biphenyls in a sediment core from the Baltic proper. Environmental science & technology. 1995;29(2):346–55. 59. Robles R, Morita Y, Mann KK, Perez GI, Yang S, Matikainen T, et al. The aryl hydrocarbon receptor, a basic helix-loop-helix transcription factor of the PAS gene family, is required for normal ovarian germ cell dynamics in the mouse. Endocrinology. 2000;141(1):450–3. 60. Mably TA, Bjerke DL, Moore RW, Gendron-Fitzpatrick A, Peterson RE. In utero and lactational exposure of male rats to 2, 3, 7, 8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin: 3. Effects on spermatogenesis and reproductive capability. Toxicology and applied pharmacology. 1992;114(1):118–26. 61. Aragon AC, Kopf PG, Campen MJ, Huwe JK, Walker MK. In utero and lac-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI tational 2, 3, 7, 8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin exposure: effects on fetal and adult cardiac gene expression and adult cardiac and renal morphology. Toxicological sciences. 2008;101(2):321–30. 62. Wirth JJ, Mijal RS. Adverse effects of low level heavy metal exposure on male reproductive function. Systems Biology in Reproductive Medicine. 2010;56(2):147–67. 63. Carette D, Perrard M-H, Prisant N, Gilleron J, Pointis G, Segretain D, et al. Hexavalent chromium at low concentration alters Sertoli cell barrier and connexin 43 gap junction but not claudin-11 and N-cadherin in the rat seminiferous tubule culture model. Toxicology and applied pharmacology. 2013;268(1):27–36. 64. Kalender S, Uzun FG, Demir F, Uzunhisarcıklı M, Aslanturk A. Mercuric chloride-induced testicular toxicity in rats and the protective role of sodium selenite and vitamin E. Food and chemical toxicology. 2013;55:456–62. 65. Rana S. Perspectives in endocrine toxicity of heavy metals—a review. Biological trace element research. 2014;160(1):1–14. 66. Rignell-Hydbom A, Axmon A, Lundh T, Jönsson BA, Tiido T, Spano M. Dietary exposure to methyl mercury and PCB and the associations with semen parameters among Swedish fishermen. Environmental Health. 2007;6(1):14. 67. Kaizer RR, Gutierres JM, Schmatz R, Spanevello RM, Morsch VM, Schetinger MR, et al. In vitro and in vivo interactions of aluminum on NTPDase and AChE activities in lymphocytes of rats. Cellular immunology. 2010;265(2):133–8. 68. Bretveld R, Brouwers M, Ebisch I, Roeleveld N. Influence of pesticides on male fertility. Scandinavian journal of work, environment & health. 2007;33(1):13–28. Epub 2007/03/14. PubMed PMID: 17353961. 69. Mehrpour O, Karrari P, Zamani N, Tsatsakis AM, Abdollahi M. Occupational exposure to pesticides and consequences on male semen and fertility: a review. Toxicology letters. 2014;230(2):146–56. 70. McKinney JD, Waller CL. Polychlorinated biphenyls as hormonally active structural analogues. Environmental Health Perspectives. 1994;102(3):290. 71. Allard EK, Boekelheide K. Fate of Germ Cells in 2, 5-Hexanedione-Induced Testicular Injury: II. Atrophy Persists Due to a Reduced Stem Cell Mass and Ongoing Apoptosis. Toxicology and applied pharmacology. 1996;137(2):149–56. 72. Clarke RN, Klock SC, Geoghegan A, Travassos DE. Relationship between psychological stress and semen quality among in-vitro fertilization patients. Human Reproduction. 1999;14(3):753–8. 73. Zorn B, Auger J, Velikonja V, Kolbezen M, Meden‐Vrtovec H. Psychological factors in male partners of infertile couples: relationship with semen quality and early miscarriage. International journal of andrology. 2008;31(6):557–64. 74. Kim JH, Kim HJ, Noh HS, Roh GS, Kang SS, Cho GJ, et al. Suppression by ethanol of male reproductive activity. Brain research. 2003;989(1):91–8. 75. Emanuele MA, Emanuele N. Alcohol and the male reproductive system. Alcohol Research and Health. 2001;25(4):282–7. 76. Zhu Q, Van Thiel DH, Gavaler JS. Effects of ethanol on rat Sertoli cell function: studies in vitro and in vivo. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 1997;21(8):1409–17. 77. Martinez M, Macera S, De Assis G, Pinheiro P, Almeida C, Tirapelli L, et al. Structural evaluation of the effects of chronic ethanol ingestion on the testis of Calomys callosus. Tissue and Cell. 2009;41(3):199–205. 78. Van Thiel D, Lester R, Sherins R. Hypogonadism in alcoholic liver disease: evidence for a double defect. Gastroenterology. 1974;67(6):1188.

187

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 188–191

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Selektif serotonin gerialım inhibitörleri kullanımının erkek fertilitesi üzerine etkileri Dr. Mehmet Gökhan Çulha1, Doç. Dr. Ege Can Şerefoğlu2 1 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 2 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Özet Depresyon tedavisinde sıklıkla başvurulan selektif serotonin gerialım inhibitörlerinin (SSRI) yorgunluk, bulantı, kusma, ağız kuruluğu ve diyare gibi yan etkileri görülebilir. Bunların yanı sıra SSRI tedavisi çeşitli cinsel işlev bozukluklarına yol açabilir ve bu nedenle hastaların tedaviyi bırakma oranları yüksektir. Ayrıca SSRI tedavisinin sperm parametrelerini etkileyerek, üreme hormonlarının seviyelerini değiştirerek ve/veya sperm DNA bütünlüğünü bozarak infertiliteye yol açabileceği bildirilmiştir. Bu derlemede SSRI grubu ilaçların erkek fertilitesi üzerindeki etkileri güncel literatür ışığında incelenmiştir. Giriş Selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) depresyon, anksiyete bozuklukları, obsesif-kompulsif bozukluk

tördür ve uzun dönem antidepresan kullanan erkeklerin infertilite problemi yaşayabilecekleri bildirilmiştir (Tablo 1). Bu derlemenin amacı SSRI kullanımının erkek fertilitesi üzerine etkilerini değerlendirmektir. Deneysel çalışmalar Spermin olgunlaşması (spermatogenez) birçok aşamadan oluşan uzun bir süreçtir (8). Testiste üretilen sperm hücreleri epididime geçer ve burada hareket yeteneğini kazanır (9). Bu aşamada sperm plazma membranında oluşan disülfit bağları, kuyruk hareketlerinin daha güçlü olmasını sağlar (9). Sperm hücresi içindeki çinkonun %60’ının dışarı atılmasıyla disülfit bağlarının miktarında artış ve sülfidril gruplarında azalma gerçekleşir. Artan disülfit bağları spermatozoanın kuyruk kısmındaki aksonemini saran liflerin sertleşmesini ve stabilizasyonunu sağlamaktadır (10). Ejakülasyonu takiben kadın genital sistemine giren

gibi psikiyatrik hastalıkların tedavisinde sıklıkla başvurulan

spermatozoa, hareket yeteneğine sahiptir ancak spermin

ilaçlardır (1,2). Bu rahatsızlıkların yanı sıra SSRI grubu ilaç-

oositi fertilize edebilmesi için kapasitasyon sürecini ta-

lar üroloji pratiğinde prematür ejakülasyon (PE) ve stres

mamlaması gerekir (11). Kapasitasyon sürecinde sperm

tipi idrar kaçırma tedavisinde de kullanılmaktadır (3,4).

membranında ve hücre içinde birtakım değişimler mey-

SSRI grubundaki ilaçların yorgunluk, bulantı, kusma, ağız

dana gelir ve bu aşamada da sülfidril-disülfit bağları rol

kuruluğu ve diyare gibi çeşitli yan etkileri görülebilir (5).

oynar (12).

Bu yan etkiler genellikle hafif şiddette olmakta ve ilaç kul-

SSRI grubu ilaçlar da serotonin geri alım inhibisyonunu

lanımından sonraki 2–3 hafta içerisinde kademeli olarak

sülfidril-disülfit grupları ile etkileşime girerek gerçekleşti-

azalmaktadır (5). Libido azalması, anorgazmi, anejakülas-

rir (13). Bu sülfidril grupları sperm kapasitasyonunda ve

yon ve erektil disfonksiyon (ED) gibi cinsel işlev bozukluk-

motilitesinde düzenleyici bir rol oynadığı için SSRI tedavisi

ları da SSRI kullanımı sırasında görülebilecek yan etkiler

spermin fertilizasyon yeteneğini etkileyebilir, motilitesini

arasındadır ve bu bozukluklar nedeniyle hastalar tedaviyi

azaltabilir ve sperm membranına bağlanarak spermisidal

bırakabilir (6).

bir etki gösterebilir (14,15). SSRI grubu ilaçlarla hazırlanmış

İnfertilite evli çiftlerin %15 kadarını etkileyen önemli

çözeltilerin insan semen örnekleri üzerindeki etkisinin in

bir sağlık sorunudur (7) ve çocuk sahibi olamayan çiftlerin

vitro olarak değerlendirildiği bir çalışmada yazarlar incele-

%50’sini de oligospermi, astenospermi ve/veya teratos-

nen her üç SSRI grubu ilacın da (paroksetin, sertralin ve si-

permi gibi sperm parametreleri bozuklukları görülür (8).

talopram) sperm motilitesi ve canlılığını azalttığını kaydet-

Bununla birlikte ilaç kullanımı infertilite problemi yaşayan

mişlerdir (16). Yazarlar SSRI grubu ilaçların spermatozoa

erkeklerin yaklaşık %3 kadarında görülen bir etiyolojik fak-

ve iç mitokondri membranlarında bulunan disülfit bağları

188

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Selektif Serotonin gerialım inhibitörleri’nin(SSRI) erkek fertilitesine etkilerinin incelendiği çalışmalar Yıl

Yazarlar

Çalışma dizaynı

Sonuçlar

2006

Kumar ve ark.

In vitro çalışma

Motilite tüm SSRI’da nonoxynola benzer değerde düşük olarak saptanmıştır.

2012

Alzahrani ve ark.

Hayvan çalışması

Doza bağımlı olarak sperm sayı ve motilitesi azalmış ve anormal başlı sperm oranı artmıştır.

2007

Tanrıkut ve ark.

Olgu sunumu

İki olgu da infertilite gelişmekte ve ilaç bırakıldıktan sonra semen parametrelerinde iyileşme gözlenmektedir.

2011

Koyuncu ve ark.

Prospektif takip çalışması

Sitalopram tedavisi sperm sayısı ve motilitesini azaltmakta ve anormal morfoloji oranını arttırmaktadır.

2014

Akasheh ve ark.

Tek kör çalışma

Sertralin ile tedavi edilen grupta sperm sayısı azalmakta, anormal morfoloji ve DNA fragmantasyon oranları artmaktadır. Sperm motilitesinde bir değişiklik yoktur.

2010

Tanrıkut ve ark.

Prospektif takip çalışması

Paroksetin ile tedavi edilen grupta düşük testosteron ve östrojen seviyeleri ve artmış DNA fragmantasyon oranı görülmektedir. Sperm parametrelerinde (sayı, motilite, morfoloji) değişim gözlenmemektedir.

2008

Safarinejad ve ark.

Kesitsel çalışma

SSRI ile tedavi edilen hastalarda sperm sayısı ve motilitesi azalmakta, denatüre tek sarmal DNA ve anormal morfoloji oranları artmaktadır.

ile etkileşime girerek akrozom hareketlerini bozduğunu ve

parametrelerinin ve sperm DNA bütünlüğünün 5 hafta-

bu ilaçların spermisidal etkiye yol açtığını savunmuşlardır

lık paroksetin tedavisi öncesi ve sonrasında incelendiği

(16). Alzahrani ve ark. tarafından yapılan bir başka çalışma-

bir başka çalışmada ise paroksetin tedavisinin DNA frag-

da ise 30 adet rat 4 gruba ayrılmış ve 35 gün boyunca oral

mantasyon oranlarında artışa yol açtığı gözlenmiştir (23).

yoldan 3 farklı dozda fluoksetin (2.6 mg/kg, 7.8 mg/kg ve

İlginç olarak sperm sayı, morfoloji ve motilitesinde tedavi

13 mg/kg) tedavisi uygulanmıştır (17). Sperm sayısında ve

sonrasında herhangi bir değişiklik saptanmayan bu çalış-

sperm motilitesinde doza bağlı bir azalmanın olduğunu

mada yazarlar sperm transportundaki bozukluğun sperm

kaydeden yazarlar, fluoksetin tedavisinin infertiliteye yol

parametrelerini değiştirmeden sperm DNA bütünlüğünü

açabileceğini ileri sürmüşlerdir.

etkilediği hipotezini ortaya koymuştur. Spermatogenezin

Klinik çalışmalar

gerçekleşmesi için 72 gün gerektiği göz önüne alındığında (24,25), yazarların uyguladıkları tedavi süresinin (35 gün)

Tanrıkut ve Schlegel (18) depresyon nedeni ile 6 aydan

sperm parametrelerindeki değişikliği tam olarak ortaya

uzun süre SSRI kullanan (sitalopram ve sertralin) 2 has-

koymak için yetersiz olduğu dikkate alınmalıdır. Çalışmaya

tada oligoastenospermi geliştiğini bildirmişlerdir. Semen

katılan denek sayısının azlığı da sperm parametrelerinde

parametrelerindeki bu bozukluğun SSRI tedavisinin birkaç

istatistiksel açıdan anlamlı bir bozulmanın saptanmaması-

hafta kesilmesinden sonra hızlı bir şekilde düzeldiğini kay-

na yol açmış olabilir.

deden yazarlar, SSRI tedavisinin sperm üretiminden ziya-

Bir başka prospektif çalışmada ise PE yakınması olan

de sperm transportunu etkileyerek oligoastenospermiye

60 erkek iki gruba randomize edilmiş; bir gruba 3 ay bo-

neden olabileceğini savunmuşlardır (18).

yunca sertralin 50 mg/gün ve davranış tedavisi, diğer gru-

Sperm transportu sırasında sperm hücrelerinde oluşa-

ba ise sadece davranış tedavisi verilmiştir (26). Sadece

bilecek membran ve DNA hasarı sperm sayısı, motilitesi

davranış tedavisi alan grup ile kıyaslandığında sertralin ile

ve morfolojisini etkileyebilmektedir (19–21). Depresyon

tedavi edilen grubun sperm sayılarında (119 milyon/ml –

nedeni ile 6 aydan uzun süre SSRI kullanan hastaların

147 milyon/ml; p<0,001) ve normal morfoloji oranlarında

sperm parametrelerinin değerlendirildiği bir başka çalış-

(%25–%44; p=0,001) azalma izlenirken DNA fragman-

mada araştırmacılar hastaların tüm sperm değerlerinde

tasyon oranında artış (%31–%16; p=0,002) saptanmıştır.

(sayı, motilite ve morfoloji) bozulma ve sperm DNA hasarı

Ancak sperm motiliteleri arasında anlamlı bir fark bulun-

gözlemlemişlerdir (22). Otuz beş sağlıklı erkeğin sperm

mamıştır. SSRI kullanımının PE hastalarının sperm para-

189

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

metreleri üzerindeki etkisinin değerlendirildiği bir başka

hipotalamo-pitüiter-gonadal hormon aksında bozulmalar

çalışmada ise 12 haftalık essitalopram tedavisi öncesi ve

oluşabilir (30). Bu nedenle SSRI tedavisinin hormonal ho-

sonrası hastaların sperm parametreleri karşılaştırılmıştır

meostaz ve dolayısıyla üreme fizyolojisi üzerindeki etkisi-

(27). Tedavi öncesi sperm analizinde herhangi bir anor-

nin tam olarak ortaya konulabilmesi için sağlıklı bireylerde

mallik saptanmayan 25 hastanın dahil olduğu çalışmada,

yapılacak ileri klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

essitolopram tedavisi sonrasında hastaların sperm konsantrasyonu ve motilitesinde düşüş izlenmiş ancak sperm

Sonuç

morfolojisinin değişmediği kaydedilmiştir. Bu prospektif

Deneysel ve klinik çalışmalar ile SSRI grubu ilaçların

çalışma SSRI tedavisinin uzamasının sperm parametrele-

spermatogenezi bozduğu, sperm hücre membranına

rinde (sayı ve motilite) daha fazla bozulmayı indüklediğini

zarar verdiği, hormonal dengeyi etkilediği, sperm trans-

göstermektedir.

portunu inhibe ettiği ve sperm DNA hasarına yol açtığı

Folikül stimülan hormon (FSH) ve/veya luteinizan hor-

görülmüştür. Bu ilaçların fertilite üzerindeki olumsuz et-

mon (LH) yetersizliği de erkek infertilitesine yol açabilir.

kileri yüksek dozlarda ve uzun süreli kullanımlarda daha

SSRI tedavisi sonrasında santral sinir sisteminde ortaya

belirgindir. Bunun yanı sıra SSRI tedavisinin kesilmesi ile

çıkan serotonin aktivitesindeki artış, dopamin inhibisyo-

bu olumsuz etkilerin hızla düzeldiği saptanmıştır. SSRI

nu ve prolaktin serbestleyici faktörlerin stimülasyonu ile

tedavisinin yol açabileceği fertilite problemleri konusun-

prolaktin seviyesini arttırmaktadır (28). Serum prolaktin

da hastalar uyarılmalı, başta psikiyatristler olmak üzere

seviyesindeki artış ise hipotalamusta gonadotropin ser-

bu tedavilere başvuran hekimlerin bu yan etkiler konu-

bestleyici hormonu baskılayan dopamin seviyelerinin ar-

sundaki farkındalık düzeyinin arttırılması gerekmektedir.

tışına neden olmakta, hipofiz bezinden FSH ve LH salgı-

SSRI tedavisinin sebep olduğu sperm hasarının altında

lanmasının baskılanarak testosteron yapımının azalmasına

yatan mekanizmaların daha iyi anlaşılabilmesi için ileri

yol açar (29). Tedavi almamış depresyon hastalarında da

çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1.

8. 9.

Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Jama. 2003;289(23):3095– 105. Lockhart P, Guthrie B. Trends in primary care antidepressant prescribing 1995–2007: a longitudinal population database analysis. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2011;61(590):e565–72. Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, Serefoglu EC, Shindel AW, Adaikan PG, et al. An Update of the International Society of Sexual Medicine’s Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Premature Ejaculation (PE). Sexual medicine. 2014;2(2):60–90. Mariappan P, Alhasso A, Ballantyne Z, Grant A, N’Dow J. Duloxetine, a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor (SNRI) for the treatment of stress urinary incontinence: a systematic review. European urology. 2007;51(1):67–74. Goethe JW, Woolley SB, Cardoni AA, Woznicki BA, Piez DA. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: side effects and other factors that influence medication adherence. Journal of clinical psychopharmacology. 2007;27(5):451–8. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. The Journal of clinical psychiatry. 2001;62 Suppl 3:10–21. Thoma ME, McLain AC, Louis JF, King RB, Trumble AC, Sundaram R, et al. Prevalence of infertility in the United States as estimated by the current duration approach and a traditional constructed approach. Fertility and sterility. 2013;99(5):1324–31.e1. Patrick J. Rowe FHC, Timothy B. Hargreave, Heather J. Mellows. WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press; 2000. Huang TT, Kosower NS, Yanagimachi R. Localization of thiol and disulfide groups in guinea pig spermatozoa during maturation and ca-

190

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

18. 19.

20.

pacitation using bimane fluorescent labels. Biology of reproduction. 1984;31(4):797–809. Wroblewski N, Schill WB, Henkel R. Metal chelators change the human sperm motility pattern. Fertility and sterility. 2003;79 Suppl 3:1584–9. Austin CR. The capacitation of the mammalian sperm. Nature. 1952;170(4321):326. Gervasi MG, Visconti PE. Chang’s meaning of capacitation: A molecular perspective. Molecular reproduction and development. 2016. Wolf WA, Kuhn DM. Role of essential sulfhydryl groups in drug interactions at the neuronal 5-HT transporter. Differences between amphetamines and 5-HT uptake inhibitors. The Journal of biological chemistry. 1992;267(29):20820–5. de Lamirande E, Gagnon C. Paradoxical effect of reagents for sulfhydryl and disulfide groups on human sperm capacitation and superoxide production. Free radical biology & medicine. 1998;25(7):803–17. de Lamirande E, Gagnon C. Redox control of changes in protein sulfhydryl levels during human sperm capacitation. Free radical biology & medicine. 2003;35(10):1271–85. Kumar VS, Sharma VL, Tiwari P, Singh D, Maikhuri JP, Gupta G, et al. The spermicidal and antitrichomonas activities of SSRI antidepressants. Bioorganic & medicinal chemistry letters. 2006;16(9):2509–12. Alzahrani HA. Sister chromatid exchanges and sperm abnormalities produced by antidepressant drug fluoxetine in mouse treated in vivo. European review for medical and pharmacological sciences. 2012;16(15):2154–61. Tanrikut C, Schlegel PN. Antidepressant-associated changes in semen parameters. Urology. 2007;69(1):185.e5–7. Evenson DP, Jost LK, Marshall D, Zinaman MJ, Clegg E, Purvis K, et al. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic. Human reproduction (Oxford, England). 1999;14(4):1039–49. Irvine DS, Twigg JP, Gordon EL, Fulton N, Milne PA, Aitken RJ. DNA integrity in human spermatozoa: relationships with semen quality. Journal of andrology. 2000;21(1):33–44.

Derleme

21. Lopes S, Sun JG, Jurisicova A, Meriano J, Casper RF. Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation is increased in poor-quality semen samples and correlates with failed fertilization in intracytoplasmic sperm injection. Fertility and sterility. 1998;69(3):528–32. 22. Safarinejad MR. Sperm DNA damage and semen quality impairment after treatment with selective serotonin reuptake inhibitors detected using semen analysis and sperm chromatin structure assay. The Journal of urology. 2008;180(5):2124–8. 23. Tanrikut C, Feldman AS, Altemus M, Paduch DA, Schlegel PN. Adverse effect of paroxetine on sperm. Fertility and sterility. 2010;94(3):1021–6. 24. Heller CG, Clermont Y. Spermatogenesis in man: an estimate of its duration. Science (New York, NY). 1963;140(3563):184–6. 25. Heller CH, Clermont Y. Kinetics of the germinal epithelium in man. Recent progress in hormone research. 1964;20:545–75. 26. Akasheh G, Sirati L, Noshad Kamran AR, Sepehrmanesh Z. Comparison of the effect of sertraline with behavioral therapy on semen parameters in men with primary premature ejaculation. Urology. 2014;83(4):800–4.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 27. Koyuncu H, Serefoglu EC, Yencilek E, Atalay H, Akbas NB, Sarica K. Escitalopram treatment for premature ejaculation has a negative effect on semen parameters. International journal of impotence research. 2011;23(6):257–61. 28. Tanaka E, Baba N, Toshida K, Suzuki K. Evidence for 5-HT2 receptor involvement in the stimulation of preovulatory LH and prolactin release and ovulation in normal cycling rats. Life sciences. 1993;52(7):669–76. 29. Meltzer H, Bastani B, Jayathilake K, Maes M. Fluoxetine, but not tricyclic antidepressants, potentiates the 5-hydroxytryptophan-mediated increase in plasma cortisol and prolactin secretion in subjects with major depression or with obsessive compulsive disorder. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 1997;17(1):1–11. 30. Yokoyama K, Yamada T, Mitani H, Yamada S, Pu S, Yamanashi T, et al. Relationship between hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation and insulin resistance in elderly patients with depression. Psychiatry Res. 2015;226(2–3):494–8.

191

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 192–196

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Mikro RNA’ların erkek infertilitesindeki rolü Dr. Bilge Özsait Selçuk, Bio. Müh. Selva Türkölmez İstanbul Üniversitesi, Aziz Sancar Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü, Genetik AD

İnfertilite, dünyadaki çiftlerin %10–15’inde gözlenen bir durumdur ve bu çiftlerin yaklaşık %50’sinde anormal semen parametrelerinin eşlik ettiği erkek infertilitesi gözlenmektedir (1). Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde

testiküler, epididimal, seminal ve spermatozoal miRNA’ların erkek infertilitesindeki rolü incelenmiştir. MikroRNA’ların yapısı ve özellikleri

semen analizi büyük yer tutmaktadır. Bu analizde, semen

MikroRNA’lar (miRNA), 22–24 nükleotit uzunluğunda,

hacmi, pH, spermatozoa konsantrasyonu, motilitesi ve

kısa ve tek zincirli RNA’lardır. MiRNA’ları kodlayan gen-

morfolojisi gibi geleneksel semen parametreleri incelen-

lerin birçok farklı türler arasında korunmuş olduğu tespit

mektedir (2). Diğer yandan, erkek infertilitesinin değerlen-

edilmiştir (13). Bu özellikleri, bu küçük moleküllerin fizyo-

dirilmesinde bu analizlerin yeterliliği hakkında tartışmalar

lojik süreçlerdeki rollerinin önemini vurgulamaktadır. İn-

sürmekte (3) ve yeni fertilite belirteçlerinin geliştirilmesi

sanlarda yaklaşık 1800’ün üzerinde mikroRNA’nın olduğu

yönünde çalışmalar yapılmaktadır (4). Fertil ve infertil bi-

saptanmıştır (14) ve insan genlerinin yaklaşık %30-60’ının

reyler arasında karşılaştırmalı olarak araştırılan spermato-

bu miRNA’lar tarafından düzenlendiği ön görülmektedir

zoal RNA’lar önerilen biyobelirteçler arasında yer almak-

(15,16). MiRNA’ların, mRNA’nın 3’UTR bölgesine bağlana-

tadır (5–7).

rak post-transkripsiyonel seviyede (13), genlerin başlangıç

Organizmaların genetik yapısında, protein kodlayan

bölgelerine bağlanarak transkripsiyonel seviyede (17) ya

RNA’ların yanı sıra, protein kodlamayan RNA’lar da bulun-

da epigenetik süreçlerde (18) etki ederek işlev gösterdi-

maktadır. Kısa interferans RNA (siRNA), mikroRNA (miR-

ği öne sürülmektedir. Bu düzenleyici moleküller, hedef

NA) ve piwi-etkileşimli RNA (piRNA) olarak isimlendirilen

geninin mRNA’sının 3’UTR bölgesine bağlandığında, gen

kısa RNA molekülleri, transkripsiyon sonrası ve translas-

ekspresyonunun post-transkripsiyonel seviyede baskı-

yonel evrelerde gen ekspresyonunun düzenlenmesinde

lanması veya engellenmesine neden olmaktadır (13). Tek

önem taşımaktadırlar. Bu küçük moleküllerin seviyesinde

bir miRNA’nın birden çok hedef geni olabildiği gibi tek bir

artış ya da azalış yönünde olan değişimler veya gen di-

gen de birden çok miRNA tarafından aynı anda düzenle-

zilerinde meydana gelebilecek olan başkalaşımlar kontrol

nebilmektedir (19). Olgunlaşmış miRNA’lar, hücre döngü-

mekanizmalarında farklılaşmaya neden olmaktadır (8). Bu

sü, hücre farklılaşması (20), büyüme ve apoptoz (21) gibi

farklılıklar normal fizyolojik süreçlerde, örneğin spermato-

önemli fizyolojik süreçlerin kontrolünde rol oynamaktadır.

genezde, başkalaşmaya yol açmakta ve çeşitli klinik tablo-

Bunların yanı sıra, embriyo gelişimi (22), kadın (ovülasyon

ların gelişmesine, örneğin infertiliteye, neden olabilmek-

ve korpus luteum gelişimi (23) gibi) ve erkek (spermato-

tedir. Diğer yandan, yakın zamanda yapılan çalışmalarda

genez (24) ve spermiogenez (25) gibi) üreme sisteminde

vücut sıvılarında serbest olarak ya da ekzosomlar içerisin-

gamet gelişimi ile ilgili süreçlerde yer aldıkları gösterilmiş-

de paketlenmiş olarak dolaşan RNA’ların hücre-hücre ha-

tir. Diğer yandan, miRNA dizilerinde meydana gelebilecek

berleşmesindeki düzenleyici rolleri de ön plana çıkmakta-

olan bir mutasyon, biyogenezlerindeki bir kusur (26) veya

dır (9) ve miRNA’ların hormonlar gibi etki gösterebildikleri

gen dizilerindeki polimorfizmlerin infertiliteye yol açabil-

belirtilmektedir (10). Bununla birlikte, erkek üreme site-

diği yönünde bilgiler bulunmaktadır (8). Bu nedenle, erkek

minde yer alan çeşitli miRNA’ların ekspresyonundaki de-

faktörüne bağlı infertilitenin araştırılmasında spermatozoal

ğişimlerin infertilite ile ilişkili olduğu yönündeki çalışmalar

ve seminal miRNA’ların da incelenmesinin, tanı ve tedavi

giderek çoğalmaktadır (11,12). Bu derleme kapsamında

sürecine önemli derecede ışık tutacağı düşünülmektedir.

192

Derleme

Spermatogenez ve testiküler miRNA’ların rolü Spermatogenez, mayoz ve mitoz hücre bölünmesi ve spermatogonial kök hücrelerin olgun spermatozoaya farklılaşmasını içeren karmaşık bir süreçtir. Testis dokusu, tüm dokular arasında en karmaşık transkript havuzuna sahiptir ve bu özelliği temel olarak spermatosit ve round spermatidlerden kaynaklanmaktadır. Bu hücreler, protein kodlayan mRNA’ların yanı sıra çok sayıda kısa kodlamayan RNA’ların da ekspresyonunu yapmaktadır (27). Memeli testisinde işlev gören miRNA’ların tanımlanması amacı ile yapılan çeşitli miRNA profilleme çalışmalarında (28,29) testis dokusu ve germ hücrelerinde (spermatogonia, pakiten spermatositler, spermatidler, ve spermatozoada) farklı ekspresyonu olan (29) ve özellikle insan spermatozoasına özgü olduğu tespit edilen çeşitli miRNA’lar tanımlanmıştır (30). Ek olarak, Sertoli hücrelerine miRNA biyogenezi ile ilişkili basamaklarda kusur olduğunda olgun miRNA’ların ortamda olmaması ve bu nedenle de Sertoli hücrelerinin mayozu ve spermiyogenezi destekleyememesinden dolayı spermatogenezde blok olduğu gözlenmiştir (31). Bu bulgular, spermatogenezin mitotik, mayotik ve mayoz sonrası kontrol süreçlerinde miRNA’ların rol oynayabileceğini işaret etmektedir (32). Özellikle, miR-34 ailesinden bazı miRNA’ların ve miR-429, miR-122’in histopatolojik ve spermatogenik düzensizliklere eşlik ettiği gözlenmiştir (33). Bu miRNA’lardan miR-34’ün zona pellusidaya bağlanan spermatozaoda var olduğu tespit edilmiştir ve fertilizasyon ve erken embriyonik gelişimde bir rolü olabileceği düşünülmektedir (34). Yapılan fonksiyonel çalışmalarda,

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI miR-181a, miR-374b, miR-509–5p ve miR-513a-5p’nin ekspresyonunun, kontrol bireylerine göre önemli oranda azaldığı gösterilmiştir (37). Öte yandan, NOA vakalarında Sertoli cell only (SCO), karışık atropi ve germ hücre aresti gibi histopatolojik özelliklerin varlığında miRNA ekspresyonunun normal dokulara göre farklılaştığı belirlenmiştir (36,38). Yapılan fare çalışmalarında, mir-17–92 kümesinin delesyonu sonucunda testiküler hacimde azalma ve epididimal spermatozoa sayısında düşüş olduğu tespit edilmiştir (39). Ayrıca mir-17–92 ve miR-372/miR-373’ün apoptozu inhibe eden genleri düzenlediği, bu genleri hedef alan miRNA’ların ekspresyonunun azalmasının apoptoz gelişimine ve non-obstruktif azoospermiye sebep olduğu düşünülmektedir (40,41). Epipidimal miRNA profili Yakın zaman öncesine kadar RNA’ların sadece hücre içerisinde işlev gördüğü düşünülmekteydi. Ancak, son zamanda yapılan çalışmalar kodlamayan düzenleyici RNA moleküllerinin hücre-hücre haberleşmesinde de rol oynadığı belirlenmiştir. Bu etkilerini, doğrudan serbest olarak ya da ekstrasellüler vesiküller içerisine paketlenmiş şekilde vücut sıvılarına salınarak göstermektedirler. Epididimal sıvı içerisinde miRNA içeren ve “epididimozom” ismi verilen ektrasellüler vesiküllerin, olgunlaşmakta olan spermatozoa membranı ve epididim epitelyal hücreleri ile etkileşime girdikleri gösterilmiştir (42). Epididim boyunca yer alan somatik hücreler, oldukça kontrollü olarak düzenlemiş gen ekspresyonuna sahiptir ve bu düzenlenme luminal ekzokrin faktörler, steroid hormonlar ve miRNA’lar

diğer bir miRNA olan miR122a’nın ise geç evre erkek fare

gibi çok çeşitli faktörler tarafından kontrol edilmektedir

gametlerinde spermatozoon DNA’sının sıkı bir şekilde pa-

(43). Yapılan çalışmalarda, epididimin farklı anatomik

ketlenmesinde rol oynayan tp2 mRNA’sının baskılanması-

bölgelerinde (kaput, korpus ve kauda) farklı miRNA’ların

na neden olduğu gösterilmiştir (35).

yoğunlaştığı gözlenmiştir (43,44). Bu farklılık, olgunlaşan

Azoospermide miRNA’lar

spermatozoanın uygun şekilde gelişmesini sağlayabileceği, ardışık ancak, farklı mikroçevrelerin oluşturulması

Yapılan çalışmalar sonucunda, azoospermi gözlenen

açısından önem taşımaktadır. Ek olarak, epididime özgü

bireylerde bazı miRNA’ların ekspresyonunda farklılaşma

miRNA’ların sayısının ilerleyen yaş ile birlikte azaldığı tes-

olduğu ortaya konulmuştur (33,36,37). Özellikle, non-

pit edilmiştir (45). Diğer yandan, spermatozoonun motili-

obstrüktif azoospermi (NOA) gözlenen bireylerin testis

te kazanması, olgunlaşması ve saklanması açısından epi-

dokularında miR-34 ve miR-449’in ekspresyon düzey-

didimal miRNA’ların sağlıklı bir şekilde ekspresyonunun

lerinin kontrol grubuna göre anlamlı oranda arttığı, miR-

olmasının büyük önem taşıdığı gözlenmiştir. Örneğin,

34b*, miR-34b, miR-34c-5p ve miR-122 ekspresyolarının

yapılan bir çalışmada sıçan epididiminde bulunan Hon-

ise azaldığı belirlenmiştir (33,36). Ayrıca, NOA varlığında

gESr2 miRNA’sının normalden daha çok ekspresyonunun

seminal plazmada miR-34c-5p, miR-122, miR-146b-5p,

olmasının sonucunda, motilite ve kapasitasyon oranların-

193

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Çeşitli araştırıcılar tarafından klinik kondüsyonlarla ilişkilendirilmiş olan bazı seminal ve spermatozoal miRNA’lar Klinik kondüsyon

Ekspresyon artışı

Ekspresyon azalışı

Referanslar

Astenozoospermi

miR-27b, miR-151a-5p

miR-101-3p, let-7b-5p

miR-141, miR-200a

miR-122, miR-34b

hsa-miR-34c-5p, hsa-miR-122, miR-146b-5p, miR-181a, miR374b, miR-509-5p, miR-513a5p Oligoastenozoospermi

miR-141, miR-200a hsa-miR-429

Oligozoospermi

hsa-miR-34b, hsa-miR-34c-5p, hsa-miR-122, miR-16

11 33

miR-23a

mir-21, mir-22

miR-335-5p, miR-885-5p, miR152-3p

Teratozoospermi

miR-101-5p, miR-1305, miR32-3p miR-16-1-3p, miR-198

miR-151-5p, miR-935

Non-obstrüktif azoospermi

hsa-miR-429

hsa-miR-34b*, hsa-miR-34b, hsamiR-34c-5p, hsa-miR-122

mir-146b-5p, mir-181a, mir-374b, mir-509-5p, mir-513a-5p

miR-19b, let-7a

da azalmaya neden olduğu gözlemlenmiştir (46). Özet

mektedir (49). Spermatozoal RNA’lar arasında yer alan

olarak, epididimal miRNA’ların ekpresyonundaki herhangi

miRNA’larının profillenmesi için yapılan çeşitli çalışmalar-

bir değişim infertiliteye eşlik edebilmektedir (43). Bu ne-

da bu RNA moleküllerinin hücre farklılaşması, hücre geli-

denle, infertilite olgularında epididimal miRNA’ların da

şimi, morfogenez ve embriyogenez (12) ile ilgili genlerin

potansiyel biyobelirteç olarak araştırmalara dahil edilmesi

düzenleme mekanizması ile potansiyel olarak ilişkili olabi-

tartışılan konular arasındadır.

lecekleri gösterilmiştir.

Seminal plazmadaki miRNA’lar

On adet normozoospermik fertil bireyin analiz edildiği bir çalışmada her bir bireyin örneğinde 221 ortak

Seminal plazma, erkek üreme sisteminden kaynakla-

miRNA’nın ekspresyonunun olduğu, bunlardan 18 tanesi-

nan farklı sekresyonların bir karışımı olarak meydana gel-

nin doğrudan spermatogenez ile ilişkili olduğu, dördünün

mekte, dolayısı ile bu dokulara özgü mRNA ve miRNA’ları

epididimal maturasyonunda, bir tanesinin de spermato-

içermektedir (47). Bununla beraber, seminal plazmada

gonial kök hücre yenilenmesinde yer aldığı gösterilmiştir.

serbest olarak bulunan miRNA’ların büyük çoğunluğunun

Dört miRNA’nın ise embriyonik gelişim ile ilişkili olduğu

testis ve epididimden kaynaklandığı (48) ve diğer vücut

tespit edilmiştir (12). Spermatozoal miRNA’lar arasında

sıvıları ile karşılaştırıldığında seminal plazmada çok daha

yüksek ekspresyonu olan hsa-miR-191-5p, spermatozo-

yüksek oranda miRNA yer aldıkları belirtilmektedir (47).

anın morfolojik olarak farklılaşması ile ilişkilendirilmiştir ve

Spermatozoal miRNA’lar

testislerde de yüksek seviyede ekspresyonunun olduğu gösterilmiştir. Yakın zamanda yapılan ve idiopatik erkek

Olgun spermatozoonun yaklaşık 3000 adet karmaşık

infertilitesi olan normozoospermik bireylerin ART sonuç-

yapıda transkript içerdiği tespit edilmiştir. Aktif translas-

larının karşılaştırıldığı bir başka araştırmada, spermatozoal

yonu olmayan bu gametlerdeki RNA’ların testisteki sper-

miR-34b ve miR-34c’nin normal semen parametrelerinin

matozoa gelişim süreçlerinin bir yansıması/kalıntısı olan

olduğu grupta daha yüksek oranda ekspresyonunun oldu-

artık ürünler olduğu düşünülmekteydi. Ancak, son yıllarda

ğu gösterilmiştir. Ek olarak, bu miRNA’lar in vitro embriyo

yapılan araştırmaların sonuçları, spermatozoal RNA’ların

gelişiminin 3. gününde (D3) yüksek kaliteli embriyo yüz-

farklı işlevlerinin olabileceğini ve fertilizasyon sürecine ve

desi ve yüksek gebelik oranları ile ilişkilendirilmiştir (50).

gelişen embriyoya katkılarının bulunabileceğini düşündür-

194

Diğer yandan, oligozoospermik, astenozoospermik ve

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

teratozoospermik bireylerden elde edilen spermatozoal

embriyogenez ile ilişkili mRNA’ları hedeflemesi bu bulgu-

miRNA’ları karşılaştırıldığında, bu üç grup arasında ve de

ları destekler niteliktedir (12). Bu nedenle, spermatozoal

kontrol grubu arasında farklı miRNA’ların ön plana çıktığı

ve seminal miRNA yükünde meydana gelecek olan başka-

gözlenmiştir (50,51). Bu bulgular, miRNA’ların sperma-

laşımların erken embriyo gelişimine olumsuz etkisinin ola-

togenezde önemli rol oynadıklarının ve fertilite ile ilişkili

bileceği düşünülmektedir ve bu düzenleyici moleküllerin

mekanizmalara katıldıklarının bir göstergesi olarak kabul

birer biyobelirteç olarak kullanılabileceği önerilmektedir.

edilmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda alt gruplar kendi

Tespit edilen her bir miRNA’nın ya da miRNA aileleri-

içerisinde miRNA kümeleri açısından homojenite gösterse

nin işlevlerinin belirlenmesi için çalışmalar yürütülmekle

de en heterojen grubun oligozoospermik bireylerden elde

beraber henüz birçoğunun rolü aydınlatılabilmiş değildir.

edilen spermatozoal miRNA kümelerinde olduğu gözlen-

Bununla beraber, benzer karakterde örneklerin çalışıldığı

miştir (51). Çeşitli klinik durumlar ile ilişkilendirilmiş ve va-

çeşitli araştırmalarda ortak miRNA’ların tespit edilmesinin

lide edilmiş olan bazı miRNA’lar Tablo 1’de özetlenmiştir.

yanı sıra çok farklı miRNA’ların da tanımlandığı gözlenmek-

Sonuç olarak, son zamanlarda miRNA’ların insan me-

tedir (Tablo 1) (11,12). Bu durumun nedeni, çalışmalarda

tabolizmasındaki önemi tartışılmaz hale gelmiştir. Hedef

yer alan bireyler arasındaki farklılıklar, çalışma yöntemleri

mRNA’ların analizleri ve ART çıktıları beraber değerlendi-

ve sonuçların analiz yöntemlerinden kaynaklanmaktadır.

rildiğinde, spermatozoal miRNA yükünün fertilizasyon-

Dolayısı ile doğrudan tek bir kondüsyon ile ilişkilendirilen

dan sonraki gelişim sürecindeki kontrol mekanizmalarına

tek bir miRNA bulunmamaktadır. Ancak, yapılan fonksiyo-

dahil olabileceğini gösteren bulgular elde edilmiştir. Fertil

nel çalışmaların sayısının artması ve daha hassas teknik-

bireylerin spermatozoal miRNA’larının daha zenginleştiril-

lerin kullanılması miRNA’ların hedeflediği genlerin ve ilgili

miş bir halde hücre farklılaşması, gelişim, morfogenez ve

hastalıkların belirlenmesinde büyük rol oynayacaktır.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11.

12. 13.

Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. Guidelines on Male İnfertility. European Association of Urology, 2015. World Health Organization. Laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. New York: Cambridge University Press; 2010. Lewis SEM. Is sperm evaluation useful in predicting human fertility? Reproduction 2007;134:31–40. Lalancette C, Platts AE, Johnson GD, Emery BR, Carrell DT, Krawetz S. Identification of human sperm transcripts as candidate markers of male fertility. J Mol Med (Berl) 2009;87:735–48. Jodar M, Kalko S, Castillo J, Ballesca JL, Oliva R. Differential RNAs in the sperm cells of asthenozoospermic patients. Hum Reprod 2012;27:1431– 8. Malcher A, Rozwadowska N, Stokowy T, Kolanowski T, Jedrzejczak P, Zietkowiak W, Kurpisz M. Potential biomarkers of nonobstructive azoospermia identified in microarray gene expression analysis. Fertil Steril 2013;100:1686–94. Garrido N, García-Herrero S, Meseguer M. Assessment of sperm using mRNA microarray technology. Fertil Steril 2013;99:1008–22. Zhang H, Liu Y, Su D, Yang Y, Bai G, Tao D, Ma Y, Zhang S. A single nucleotide polymorphism in a miR-1302 binding site in CGA increases the risk of idiopathic male infertility. Fertil Steril. 2011 Jul;96(1):34-39 Valadi H, Ekstrom K, Bossios A, Sjostrand M, Lee JJ, et al. Exosome mediated transfer of mRNAs and microRNAs is a novel mechanism of genetic exchange between cells. Nat Cell Biol 2007;9:654–659. Cortez MA, Bueso-Ramos C, Ferdin J, Lopez-Berestein G, Sood AK, Calin GA. MicroRNAs in body fluids-the mix of hormones and biomarkers. Nat Rev Clin Oncol 2011;8: 467–477. Abu-Halima M, Hammadeh M, Schmitt J, Leidinger P, Keller A, Meese E, Backes C. Altered microRNA expression profiles of human spermatozoa in patients with different spermatogenic impairments. Fertil Steril 2013;99:1249–55. Salas-Huetos A, Blanco J, Vidal F, Mercader JM, Garrido N, Anton E. New insights into the expression profile and function of micro-ribonucleic acid in human spermatozoa. Fertil Steril 2014;102:213–22. Bartel DP. MicroRNAs: target recognition and regulatory functions. Cell 2009;136:215–33.

14. The miRBase Sequence Database -- Release 21, June 2014 www.mirbase.org Son erişim 5 Mayıs 2016. 15. Lewis BP, Burge CB & Bartel DP. Conserved seed pairing, often flanked by adenosines, indicates that thousands of human genes are microRNA targets. Cell 2005;120:15–20. 16. Friedman RC, Farh KKH, Burge CB, Bartel DP. Most mammalian mRNAs are conserved targets of microRNAs. Genome Res 2009;19:92–105. 17. Place RF, Li LC, Pookot D, Noonan EJ, Dahiya R. MicroRNA-373 induces expression of genes with complementary promoter sequences. Proc Natl Acad Sci USA 2008;105:1608–1613. 18. Rodgers AB, Morgan CP, Bronson SL, Revello S, Bale TL. Paternal stress exposure alters sperm microRNA content and reprograms offspring HPA stress axis regulation. J Neurosci. 2013;33(21):9003-12. 19. Sood P, Krek A, Zavolan M, Macino G, Rajewsky N. Cell-type-specific signatures of microRNAs on target mRNA expression. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103:2746–51. 20. Le Bot N. miRNAs and cell cycle control in ESCs. Nat Cell Bio 2012;14:658. 21. Cheng AM, Byrom MW, Shelton J, Ford LP. Antisense inhibition of human miRNAs and indications for an involvement of miRNA in cell growth and apoptosis. Nucleic Acids Res. 2005;33:1290-1297. 22. Mineno J, Okamoto S, Ando T, Sato M, Chono H, Izu H, Takayama M, Asada K, Mirochnitchenko O, Inouye M, Kato I. The expression profile of microRNAs in mouse embryos. Nucleic Acids Res. 2006 Mar 31;34(6):1765-71. 23. Eisenberg I, Kotaja N, Goldman-Wohl D, Imbar T. microRNA in Human Reproduction. Adv Exp Med Biol. 2015;888:353-87. 24. Björk JK, Sandqvist A, Elsing AN, Kotaja N, Sistonen L. miR-18, a member of Oncomir-1, targets heat schock transcription factor 2 in spermatonenesis. Development 2010;137:3177-84. 25. Maatouk DM, Loveland, KL, McManus MT, Moore K, Harfe, BD. Dicer1 is required for differentiation of the mouse male germline. Biol Reprod 2008;79:696-703 26. Khazaie Y, Esfahani MHN. MicroRNA and male infertility:a potential for diagnosis. Int J Fertil Steril. 2014;8:113-118. 27. Soumillon M, Necsulea A, Weier M, Brawand D, Zhang X, Gu H, Barthès P, Kokkinaki M, Nef S, Gnirke A, Dym M, de Massy B, Mikkelsen TS, Kaessmann H. Cellular source and mechanisms of high transcriptome complexity in the mammalian testis. Cell Rep 2013;3:2179–90.

195

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 28. Yan N, Lu Y, Sun H, Tao D, Zhang S, Liu W & Ma Y. A microarray for microRNA profiling in mouse testis tissues. Reproduction 2007;134:73–79 29. Ro S, Park C, Sanders KM, McCarrey JR & Yan W. Cloning and expression profiling of testis-expressed microRNAs. Developmental Biology 2007;311:592–602. 30. Ostermeier GC, Goodrich RJ, Moldenhauer JS, Diamond MP & Krawetz SA. A suite of novel human spermatozoal RNAs. Journal of Andrology 2005;26:70–74. 31. Papaioannou MD, Pitetti JL, Ro S, Park C, Aubry F, et al. Sertoli cell Dicer is essential for spermatogenesis in mice. Dev Biol 2009; 326: 250–9. 32. He Z, Kokkinaki M, Pant D, Gallicano GI, Dym M. Small RNA molecules in the regulation of spermatogenesis. Reproduction. 2009;137(6):901-11. 33. Abu-Halima M, Hammadeh M, Backes C, Fischer U, Leidinger P, Lubbad AM, Keller A, Meese E. Panel of five microRNAs as potential biomarkers for the diagnosis and assessment of male infertility. Fertil Steril 2014;102:989–97. 34. Liu WM, Pang RT, Chiu PC, Wong BP, Lao K, Lee KF, et al. Sperm-borne microRNA-34c is required for the first cleavage division in mouse. Proc Natl Acad Sci USA 2012;109:490–4. 35. Yu Z, Raabe T, Hecht NB MicroRNA. Mirn122a reduces expression of the posttranscriptionally regulated germ cell transition protein 2 (Tnp2) messenger RNA (mRNA) by mRNA cleavage. Biology of Reproduction 2005;73: 427–433. 36. Abu-Halima M, Backes C, Leidinger P, Keller A, Lubbad AM, Hammadeh M, Meese E. MicroRNA expression profiles in human testicular tissues of infertile men with different histopathologic patterns. Fertil Steril 2014;101:78–86. 37. Wang C, Yang C, Chen X, Yao B, Yang C, Zhu C, Li L, Wang J, Li X, Shao Y, Liu Y, Ji J, Zhang J, Zen K, Zhang CY, Zhang C. Altered Profile of Seminal Plasma MicroRNAs in the Molecular Diagnosis of Male Infertility. Clin Chem 2011;57:1722-31. 38. Yang Q, Hua J, Wang L, Xu B, Zhang H, Ye N, Zhang H, Ye N, Zhang Z, Yu D, Cookie HJ, Zhang Y, Shi Q. MicroRNA and piRNA profiles in normal human testis detected by next generation sequencing. PLoS One 2013;8:e66809. 39. Tong M H, Mitchell DA,McGowan SD, Evanoff R,Griswold MD. Two miRNA clusters, Mir-17 92(Mirc1) and Mir-106b-25(Mirc3), are involved in the regulation of spermatogonial differentiation in mice. Biol Reprod 2012;86:72. 40. Lian J, Zhang X, Tian H, Liang N, Wang Y, Liang C, Li X, Sun F.Altered microRNA expression in patients with non-obstructive azoospermia. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:13. 41. Lin WW, Lamb DJ, Lipshultz LI, Kim ED: Demonstration of testicular apoptosis in human male infertility states using a DNA laddering technique. Int Urol Nephrol 1999, 31(3):361-370.

196

Derleme

42. Belleannee C. Extracellular microRNAs from the epididymis as potential mediators of cell-to-cell communication. Asian Journal of Andrology 2015;17:730–736. 43. Belleannee C, Calvo E, Thimon V, Cyr DG, Legare C, Garneau L, Sullivan R. Role of microRNAs in controlling gene expression in different segments of the human epididymis. PLoS One 2012;7:e34996. 44. Chu C, Zheng G, Hu S, Zhang J, Xie S, Ma W, Ni M, Tang C, Zhou L, Zhou Y, Liu M, Li Y, Zhang Y. Epididymal Region-Specific miRNA expression and DNA methylation and their roles in controlling gene expression in rats. PLoS ONE 2015;10(4): e0124450. 45. Zhang J, Liu Q, Zhang W, Li J, Li Z, Tang Z, Li Y, Han C, Hall SH, Zhang Y. Comparative profiling of genes and miRNAs expressed in the newborn, young adult, and aged human epididymides. Acta Biochim Biophys Sin 2010;42(2):145-153. 46. Zhang YL, Zhang JS, Zhou YC, Zhao Y, Ni MJ. Identification of MicroRNAs and Application of RNA Interference for Gene Targeting In Vivo in the Rat Epididymis. Journal of Andrology 2011;32:587–591. 47. Li H, Huang S, Guo C, Guan H, Xiong C. Cell-free seminal mRNA and microRNA exist in different forms. PLoS One. 2012;7(4):e34566 48. Hu L, Wu C, Guo C, Li H, Xiong C. Identification of microRNAs predominately derived from testis and epididymis in human seminal plasma Clin Biochem. 2014 Jul;47(10-11):967-72. 49. Ostermeier GC, Miller D, Huntriss JD, Diamond MP, Krawetz SA. Reproductive biology: Delivering spermatozoan RNA to the oocyte. Nature 2004;429:154. 50. Cui L, Fang L, Shi B, Qiu S, Ye Y. Spermatozoa micro ribonucleic acid-34c level is correlated with intracytoplasmic sperm injection outcomes. Fertil Steril. 2015;104(2):312-7. 51. Salas-Huetos A, Blanco J, Vidal F, Godo A, Grossmann M, Pons MC, F-Fernández S, Garrido N, Anton E. Spermatozoa from patients with seminal alterations exhibit a differential micro-ribonucleic acid profile. Fertil Steril. 2015;104(3):591-601. 52. Zhou JH, Zhou QZ, Lyu XM, Zhu T, Chen ZJ, Chen MK, Xia H, Wang CY, Qi T, Li X, Liu CD. The expression of cysteine-rich secretory protein 2 (CRISP2) and its specific regulator miR-27b in the spermatozoa of patients with asthenozoospermia. Biol Reprod. 2015 Jan;92(1):28. 53. Tang W, Liu DF, Kai H, Zhao LM, Mao JM, Zhuang XJ, Ma LL, Hui J. miRNA-mediated regulation of heat shock proteins in human ejaculated spermatozoa. Turk J Med Sci. 2015;45(6):1285-91. 54. Abhari A, Zarghami N, Farzadi L, Nouri M, Shahnazi V. Altered of microRNA expression level in oligospermic patients.Iran Journal of Reproductive Medicine2014;12(10):681-686. 55. Wu W, Hu Z, Qin Y, Dong J, Dai J, Lu C, Zhang W, Shen H, Xia Y, Wang X.Seminal plasma microRNAs: potential biomarkers for spermatogenesis status. Mol Hum Reprod. 2012 Oct;18(10):489-97.

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 197

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Sprague-dawley sıçanlarında sol renal ven daralma derecesinin adolesan varikoseli gelişimi üzerine etkisi Yao B., Zhou WL., Han DY, et al Asian Journal of Andrology (2016) 18, 471–4.

Varikosel yüksek prevalans ve fertiliteyle ilişkisinin he-

renal vende daralma meydana getirilmiştir. Ek olarak kol-

nüz net olmaması nedeniyle en ilginç ve tartışmalı konu-

lateraller tamamen kapatılmış, 3/0 ipek dikiş ile abdomen

lardan birisidir. Pubertal erkeklerde sol tarafta %90 baskın

çift kat kapatılmıştır. Otuz gün sonra tüm sıçanlara tekrar

olmak üzere yaklaşık %15 oranında görülebilir. Büyük bir

laparotomi yapılarak sol nefrektomi yapılmış ve sol böb-

çalışmada yetişkin varikoselli hastaların %25.4’ünde ferti-

rekteki makroskopik, mikroskopik patolojik değişiklikler

lite problemi olduğu saptanmıştır. Adolesan varikoselin-

tespit edilmiştir. Tüm sıçanların cerrahi öncesinde ve cer-

de ileride gelişebilecek fertilite problemleri sebebiyle, bu

rahiden 30 gün sonra sol spermatik ven boyutu mikroskop

hastalığın patofizyolojisinin tam olarak anlaşılması gerek-

altında ölçülmüş. Sol böbrekte patoloji olmadan panpini-

mektedir. İnsan çalışmalarında geliştirilen pek çok teorinin

form plexusun kayda değer dilatasyonu ve sol spermaktik

hayvan modellerinde test edilmesi gerekir. Bu çalışmada;

ven çapında 1 mm’den fazla genişleme başarılı varikosel

insanla anatomik benzerliklerinin fazla olması ve maliye-

oluşumu olarak kabul edilmiştir.

tinin düşük olması nedeniyle sıçanlar kullanılmıştır. Sıçan-

Operasyondan sonra sol böbrekler incelendiğinde;

larda sol pampiniform plexus, son renal vene dökülür, in-

grup 1’de 7, grup 2’de 6, grup 3’de 2 böbrekte atrofi ve

sanlardan farklı olarak %90 irregüler kollaterallere sahiptir.

patolojik değişiklikler saptanmıştır. Grup 4 ve 5 deki sıçan-

Bundan önce yetişkin sıçanlar üzerinde yapılmış benzer ça-

larda sol böbrekte atrofi veya patolojik değişiklik gözlen-

lışmalarda sol venin daralma derecesi için birbirinden farklı

memiştir. Grup 4’te 10 sıçanda da varikosel gelişimi göz-

değerler elde edilmiştir. Bu farklılıklar çalışmaların güveni-

lenmiş olup diğer üç grupta atrofik böbrek gelişen sıçanlar

lirliğini azaltmıştır. Bu çalışma; Sprague-Dawley sıçanları

çıkarıldığında varikosel gelişme oranları benzer bulun-

kullanılarak sol renal venin farklı derecelerde daraltılmasıy-

muştur. Grup 5 te ise hiçbir sıçanda varikosel gözlenme-

la varikosel gelişimini inceleyen ilk randomize çalışmadır.

miştir. Grup 3 ve 4 teki sıçanlarda sol spermatik ven çapı

Çalışma için 7 haftalık 230–255 gr ağırlığında 50 adet patolojisi bulunmayan sıçan seçilmiş, sıçanlar 5 ayrı gruba 10’ar adet olmak üzere bilgisayar ortamında randomize edilmiştir. Sıçanlara 0.5, 0.6, 0.7, 0.8 mm çaplı iğneler kullanılarak sol renal vene parsiyel ligasyon uygulanmış, gruplar sırasıyla 1–4 arası numaralandırılmıştır (deney grubu). Beşinci grup sıçanlara laparotomi yapılmış ancak ven ligate edilmemiştir. Operasyon sırasında grup 1 ve 3 ten birer tane sıçan kanama nedeniyle kaybedilmiştir. Her sıçana %3’lük sodyum fenobarbital kullanılarak intraperitoenal enjeksiyon ile anestezi uygunlanmış, orta hat

başlangıç ve post operatif olarak karşılaştırıldığında her iki grupta anlamlı fark bulunmuştur. Grup 5’te ise anlamlı fark saptanmamıştır. Grup 3 ve 4 operasyon öncesi ve sonrası çaplar karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır. Sonuç olarak, adolesan varikoseli gelişimi için sol renal venin uygun ölçüde daraltılması kritik bir öneme sahiptir. Sol renal veni daraltmak için 0,8mm çaplı iğne adölosan sıçan modelinde daha uygun olabilir. Bu çalışma baz alınarak, gelecekte adölosan varikosel patofizyolojisini ortaya koyacak yeni çalışmalar yapılabilir.

insizyon ile inferior vena cava, sol renal ven, deneysel sol

Çeviri

varikosel veni ve kollateralleri tespit edilmiştir. Sol renal

Dr. Mustafa Karabıçak, Doç. Dr. Zafer Kozacıoğlu

ven çevre dokulardan disseke edilmiş, adrenal ve sperma-

SBÜ İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

tik venin bağlanma yerinin medialinden 4/0 ipek dikiş ile

Üroloji Kliniği

197

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 198–201

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Emzirme ve kadın cinsel sağlığı Yrd. Doç. Dr. Elif Ünver Korğalı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

Bir çocuk sahibi olmak hem anne hem de baba için çok

rinden yüksektir. Emzirme genel olarak annedeki döngüsel

özel bir tecrübedir. Ancak özellikle doğum sonrası kadınla-

ovulatuar fonksiyonları baskılar. Bunun nedeninin emzir-

rın yaşadığı fiziksel, psikolojik, hormonal ve sosyokültürel

me döneminde hipotalamustan prolaktin salınımını uyaran

değişimler çiftlerin cinsel yaşamlarını ve hayat kalitelerini

sinirsel sinyallerin, aynı zamanda gonadotropin releasing

ciddi düzeyde etkiler (1). Dünya Sağlık Örgütü’ne göre

hormon (GnRH) salınımını baskılaması olduğu düşünül-

doğum sonrası anne ve bebek bakım programları içinde

mektedir. Pulsatil GnRH salınımının baskılanması ovarian

kadının cinsel yaşamına ait bilgi ve danışmanlık, kadın ihti-

fonksiyonları da baskılayacağından düzenli emziren ka-

yaçlarından biri olarak tanımlanmaktadır ve cinsellikle ilgili

dınlarda menstrüel sikluslar gözlenmez. Aynı zamanda

sorunların giderilmesi için önemli bir fırsat sunmaktadır (2).

yüksek prolaktin düzeyleri overlerden salınan androjenik

Anne sütü, bebeğin büyümesi için gerekli tüm ih-

hormonların salınımını da baskılamaktadır (5,6).

tiyaçları karşılayan ve çocuğun hayatı boyunca sağlıklı

Oksitosin memedeki miyoepitelyal hücrelerin kont-

gelişmesinde temel rolü olan eşsiz bir besindir. Çocuk

raksiyonunu ve süt akışını sağlar. Doğumdan sonra em-

ölümlerinin azaltılması ve çocukların hastalıklardan ko-

zirmenin başlaması ve meme ucunun bebek tarafından

runmasında en etkili yöntem anne sütüyle beslenme-

uyarılmasıyla oksitosin salınımı gerçekleşir ve emzirme

dir. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü bebeklerin ilk 6 ay

devam ettiği sürece bu salınım devam eder. Oksitosin aynı

sadece anne sütüyle beslenmesini ve 6 aydan sonra ek

zamanda uterustaki myoepitelyal hücreleri de uyarır. Be-

besinlere geçilerek emzirmenin en az 2 yaşa kadar sür-

beğin emmesiyle beraber artan oksitosin düzeyleri, ute-

dürülmesini önermektedir (3). Bu öneriler doğrultusunda

rusun düz kaslarındaki kasılmayı uyararak hem kanamanın

tüm dünyada emziren kadın sayısını arttırmak için anne

azalmasına hem de uterusun gebelik öncesi haline dönü-

sütüyle beslenmeyi destekleyen pek çok program uy-

şüne katkı sağlar. Emzirme sırasında uterusta kasılmaların

gulanmaktadır ve giderek daha çok kadın bebeğini em-

hissedilmesi bu uyarıların sonucudur (5,6).

zirmek istemektedir (4). Bu bağlamda emzirmenin post-

Kadın cinselliği fiziksel, ruhsal ve sosyal boyutları olan,

partum dönemde kadın cinselliği üzerine olan etkilerini

kişiye göre değişiklik gösteren multifaktöriyel bir durum

araştıran çalışmalar son dönemde artış göstermiştir. Bu

olup, cinsel istek (libido), cinsel uyarı (uyarılma), orgazm

yazıda amacımız emzirmenin kadın cinsel yaşamı üzeri-

ve tatmin olmak üzere 4 fazda tanımlanır (7). Bu fazların

ne olan etkilerini literatür ışığında tartışmaktır.

herhangi birindeki yetersizlik ya da cinsel ilişki sırasında

Gebelik boyunca plasentadan bol miktarda salgılana-

ağrı olması cinsel fonksiyon bozukluğu olarak tanımla-

rak yaklaşık 100 katı artış gösteren östrojen ve progesteron

nır (8). Tam bir insidans verilmesi kolay olmasa da kadın

düzeyleri doğumun gerçekleşmesiyle birlikte hızlıca azalır.

cinsel disfonksiyonu yaş gruplarına göre %30–50 ara-

Plasental hormonların düzeyindeki bu hızlı azalma hipota-

sında değişmektedir. Özellikle doğum sonrası dönemde

lamusu uyararak hipofizden laktasyondan sorumlu iki hor-

cinsel fonksiyon bozukluklarında artış olduğu ve bu ora-

mon - prolaktin ve oksitosin- salgılanmasını sağlar (5).

nın %86’ya kadar çıkabildiği bildirilmiştir (8, 9). Kadın cin-

Prolaktin süt üretiminden sorumlu ana hormondur. Her

selliğiyle ilgili bu bilgiler farkedildikten sonra postpartum

emzirme periyodu boyunca prolaktin salınımı tepe yaparak

dönemdeki değişikliklerin kadın cinselliği üzerine etkileri

dalgalı bir salınım gösterir. Emzirme döneminde bazal pro-

daha çok araştırmanın konusu olmuştur. Bu dönemde ka-

laktin düzeyleri bile gebelik öncesindeki prolaktin düzeyle-

dının bebeğini emzirmesi ya da bebeği besleme metotla-

198

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

rının da kadın cinsel fonksiyonları üzerinde etkili bir faktör

doğum öncesindeki disparoni varlığını postnatal 6. ayda

olabileceği düşünülerek bu konudaki çalışmalar yoğunluk

disparoni olmasıyla doğrudan ilişkili bulmuşlardır (25). Yüz

kazanmıştır. Ancak bu alandaki çalışmaların sonuçları tar-

on beş kadın üzerindeki başka bir çalışmada ise postpar-

tışmalıdır.

tum 6. ayda disparoni varlığı için tek prediktif faktör emzir-

Literatürdeki bazı çalışmalar emzirmenin kadın cinsel

me olarak belirtilirken, 615 primipar kadının katıldığı diğer

yaşamı üzerinde negatif etkileri olduğunu belitmektedir.

bir çalışmada ise postnatal disparoni için prediktif faktörler

Bununla ilgili ilk çalışma 1983 yılındaki Kayner ve Zagar’ın

vakumla doğum ve emzirme olarak saptanmıştır (24,26).

çalışmasıdır. Çalışmaya katılan ve bebeğini sadece anne

Bu çalışmalarda postpartum dönemde emziren ka-

sütüyle besleyen 121 kadının %63’ü gebelik öncesi dö-

dınlarda saptanan cinsel fonksiyon bozuklukları genel-

neme göre cinsel isteklerinde azalma olduğunu, %26’sı

likle kadının yaşadığı hormonal değişimlerle ilişkilen-

değişiklik olmadığını, %11’i ise daha fazla istek duyduk-

dirilmiştir (12). Emzirme döneminde yüksek prolaktin

larını belirtmiştir (10). Bir başka çalışmada postpartum 5.

düzeylerinin etkisiyle gerçekleşen androjen hormon-

haftada emziren kadınların cinsel isteklerinin emzirme-

larındaki azalma cinsel istek ve uyarılmadaki azalmayla

yenlere kıyasla daha az olduğu ancak bunun istatistiksel

bağlantılı kabul edilmiştir. Doğum sonrası düşük östro-

olarak anlamlı bulunmadığı bildirilmiştir (11). Alder ve ark.

jen seviyeleri ise vajinada kuruluk, atrofi ve konjesyon-

postpartum 12. haftada emziren kadınlarda %75 oranın-

da azalmaya yol açarak disparoni ve bununla bağlantılı

da cinsel istekte azalma olmasına karşılık emzirmeyen

olarak cinsek istekte ve uyarılmada azalma sebebi ola-

kadınlarda bu oranı %25 olarak saptamışlardır (12). Hyde

bilmektedir (15,25,29). Göğüslerdeki hassasiyet, cinsel

ve ark. ise postpartum 1–4. ayda emziren kadınların cinsel

ilişki sırasında göğüslerden süt gelmesi, kadının kendisini

isteklerinin daha az olduğunu ve emzirmeyen kadınların

cinsel olarak çekici hissetmemesi ve yeni bir gebelik en-

ve eşlerinin seksüel tatmin düzeylerinin daha yüksek ol-

dişesi de diğer faktörler olabilmektedir (6,15,24,30,31).

duğunu belirtirken, postpartum 12. aya gelindiğinde bu

Ayrıca annenin doğum sonrası yaşadığı uykusuzluk, yor-

farkın ortadan kalktığını bildirmişlerdir (13). Bin yüz on altı

gunluk, cinsel ilişki için vakit bulamama ve postpartum

kadının katıldığı bir çalışmada ise postpartum 8. haftadaki

depresyon da cinsel yaşamı olumsuz etkileyen faktörler

cinsel isteksizliğin emzirme ile beraber depresyon ve yor-

olarak gösterilmektedir (14,27,28).

gunlukla da ilişkili olduğu belirtilirken, emziren kadınların

Bu konuyla ilgili bazı çalışmalar ise emzirmenin kadın

emzirmeyenlere kıyasla 3 kat daha fazla cinsel isteksizliği

cinselliği üzerinde herhangi bir etkisi olmadığını öne sür-

olduğu ve 2 kat daha sıklıkta yorgunluk ve depresyon ya-

mektedir (32–34). Emziren 258 kadına karşılık 198 em-

şadıkları bildirilmiştir. Ancak postnatal 12–18. aylara ge-

zirmeyen kadının postpartum 2–6. aylarda cinsel aktivite

lindiğinde kadınlar emzirmeye devam etseler bile iki grup

açısından karşılaştırıldığı bir kohort çalışmasında, post-

arasında cinsel istek açısından herhangi bir fark kalmadığı

partum 1. ayda emziren kadınların %28.3’ü, emzirmeyen

gösterilmiştir (14). Avery ve ark. bebeğini sadece anne

kadınların ise %22.9’u aktif cinsel yaşama dönmüşken,

sütü ile besleyen 576 primipar kadını postpartum 1, 3, 6

postpartum ikinci ayda bu oran sırasıyla %71.7 ve %78.1

ve 12. aylarda cinsel fonksiyonlar açısından değerlendir-

dir. Aynı çalışmada iki grup arasında cinsel aktivite açısın-

dikleri çalışmada emzirme dönemi boyunca kadınlarda

dan anlamlı bir fark olmadığı, emzirme ile vajinal kuruluk

cinsel isteğin düşük olduğunu belirtmişlerdir (15). Sonraki

arasında da bir ilişki saptanmadığı, dolayısıyla emzirmenin

yıllarda yapılan pekçok çalışmada da benzer sonuçlar gös-

cinsel fonksiyon üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı bil-

terilmiştir (16–21). Bazı çalışmalarda ise emziren kadın-

dirilmiştir (27). Üç yüz otuz altı kadının katıldığı başka bir

ların emzirmeyenlere kıyasla doğum sonrası aktif cinsel

çalışma ise emzirme ile disparoni ve cinsel disfonksiyon

yaşama dönüşlerinin daha geç olduğu ve doğum sonrası

arasında herhangi bir ilişki olmadığını belirtmiştir (19).

ilk 6 ayda cinsel ilişki sıklığının daha az olduğu bildirilmek-

Çeşitli çalışmalarda ise emzirmenin kadın cinselliği

tedir (11,19,22–28). Postnatal dönemde sıklıkla gözlenen

üzerinde pozitif etkileri olduğu ifade edilmektedir. İlk ola-

disparoni için emzirmenin önemli bir risk faktörü olduğu

rak 1966 yılında Masters ve Johnson bebeğini emziren ve

da çeşitli çalışmalarda belirtilmiştir. Bu konuda Barret ve

emzirmeyen anneleri doğum sonrası 6–8. haftalarda cin-

ark. 484 kadın üzerinde yaptıkları çalışmada emzirme ve

sel fonksiyonlar açısından karşılaştırdıkları çalışmada, em-

199

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ziren kadınların cinsel istek düzeylerinin emzirmeyenlere

nabilir. Laktasyon döneminde göğüslerin büyümesi, daha

göre daha yüksek olduğunu ve cinsel ilişkiye daha erken

duyarlı hale gelmesi ve emzirme yoluyla sürekli uyarılması

başladıklarını belirtmişlerdir. Postpartum 2. ayda bebeğini

cinsel isteğin artmasında etkili olan faktörler olarak kabul

hala emzirmeye devam eden annelerde de aynı durumun

edilmektedir (40–42). İlk kez insanlar üzerinde yapılan

olduğu bildirilmiştir (35). 1973 yılındaki Falicov’un çalış-

ve 2010 yılında yayınlanan bir çalışmada, emzirme döne-

ması da aynı sonuçları doğrular niteliktedir (36). Bir başka

mindeki kadınların ürettiği sosyal kemosinyaller (feromon)

çalışmada ise emziren kadınların daha yüksek düzeyde

incelenmiştir. Aynı çalışmada emziren kadınların vücutla-

cinsel istek ve orgazm yaşadıkları ve postpartum dönem-

rında üretilen feromonlar vasıtasıyla diğer kadınlara oranla

de daha erken aktif cinsel yaşama döndükleri belirtilmiştir.

cinsel isteklerinin ve cinsel fantazilerinin daha fazla olduğu

Aynı çalışmada kadının cinsel aktivitesini belirleyen asıl

belirtilmiştir (43). Çeşitli çalışmalarda ise her iki cinste de

faktörün emzirme gibi fizyolojik olaylar olmadığı, kadının

orgazm sırasında ve sonrasındaki 1 saat içinde oksitosin ve

toplum içinde kabul görmesi ve kadının annelik rolüne kar-

prolaktin düeylerinde ciddi oranlarda artış olduğu ve em-

şı gösterilen olumlu tutumlar olduğu vurgulanmıştır (37).

ziren kadınlarda zaten yüksek saptanan bu iki hormonun

Anbaran ve ark. tarafından 2015 yılında yapılan çalışmada

cinsel istek ve cinsel tatmin üzerinde olumlu etkisi olabi-

366 kadının doğum sonrası cinsel fonksiyonları ile bebeği-

leceği belirtilmiştir. Her emzirme periyodunda yükselen

ni besleme metotları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada kadın-

oksitosin hormonunun da hem kadının ruhsal durumun-

lar bebeğini sadece anne sütüyle besleyenler, hem anne

da pozitif etkiler yaratarak hem de uterin kontraksiyonları

sütü hemde mamayla besleyenler ve sadece mamayla

uyararak orgazma benzer bir his oluşturduğu ve dolayısıyla

besleyenler olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Postnatal 4.

cinsel isteği arttırabileceği düşünülmektedir (44, 45).

ayda bu kadınlar Kadın Cinsel Fonksiyon İndexi (FSFI) ile

Anne sütü ile beslenmek her bebeğin hakkı olup, ba-

cinsel fonksiyonlar açısından 6 bölümde (istek, uyarılma,

şarılı bir emzirmenin sağlanması için kadının eşi ve toplum

vajinal lubrikasyon, orgazm, tatmin ve ağrı) değerlendiril-

tarafından desteklenmesi önemlidir. Emzirmenin kadının

mişlerdir. Bebeğini sadece anne sütüyle besleyen kadın-

cinsel yaşamı üzerine etkileri kişisel, toplumsal ve kültürel

larda diğer gruptaki kadınlara kıyasla vajinal lubrikasyon

faktörlerle değişebilir. Postpartum dönemde çiftlerin cin-

ve cinsel tatmin skorları ile toplam cinsel fonksiyon puanı

sel yaşamlarında değişiklikler olabileceği, kadının fiziksel

anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (38). Başka bir çalış-

ve ruhsal yönden büyük değişimler yaşayabileceği öngö-

mada emziren kadınların %39’u vajinal lubrikasyonda artış

rülerek erkeklerin eşlerine karşı anlayışlı davranmaları sağ-

olduğunu ifade ederken diğer bir çalışmada ise emziren

lanmalıdır. Kadının cinsel yaşamının sorgulanması, doğum

kadınların toplam cinsel fonksiyon puanı ortalamanın üs-

sonrası kadın bakım programının rutin bir parçası haline

tünde saptanmıştır (15,39).

getirilmeli ve farkedilen bir sorun varsa en erken dönemde

Emzirmenin cinsel yaşam üzerindeki pozitif etkileri kadının bu dönemde kendini daha seksi hissetmesiyle açıkla-

multidisipliner şekilde çözülerek, her bebeğin en az iki yaşına kadar anne sütüyle beslenmesi sağlanmalıdır.

Kaynaklar 1. 2.

4. 5.

Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145: 133–137. World Health Organization. Postpartum care of the mother and newborn: a practical guide. Available at:https://www.who.int./reproductivehealth/publications/msm_98_3/msm_98_3_14. html (accessed July 24, 2008). WHO/UNICEF. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva: World Health Organization, 2003. http://www.who.int/ child_adolescent_health/documents/9241562218/en/index.htmlhttp:// webitpreview.who.int/entity/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdf. Baby-Friendly Hospital Initiative. Revised, Updated and Expanded for Integrated Care. Geneva: World Health Organization,2009. Robert M, Lawrence MD, Ruth A. The breast and the physiology of lactation. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF (eds). Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine, Principles and Practice 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014; 112–130. LaMarre AK, Paterson LQ, Gorzalka BB. Breastfeeding and postpartum

200

maternal sexual functioning: a review. The Canadian Journal of Human Sexuality 2003;12(3–4): 151–168. 7. Sand M, Fisher WA. Women’s endorsement of models of female sexual response: the nurses’ sexuality study. J Sex Med 2007;4: 708–719. 8. Baghdari N, Anbaran ZK, Mazloom SR, Golmakani N. Comparison of women’s sexual function after natural childbirth and cesarean section in women. J Obstet Gynecol Infertil 2012;15: 8–14. 9. Hicks TL, Goodall SF, Quattrone EM, Ludon-Rochelle MT. Postpartum sexual functioning and method of delivery: summary of the evidence. J MidwiferyWomen’s Health 2004;49: 430–436. 10. Kayner CE, Zagar JA. Breastfeeding and sexual response. The Journal of Family Practise 1983;17: 69–73 11. Stern JM, Leiblum SR. Postpartum sexual behavior of American women as a function of the absence or frequency of breastfeeding: A preliminary communication. In J.D.Else&P.C.Lee (Eds), Primate Ontogeny, Cognition and Social Behaviour 1984: 319–328. Cambridge, U.K: Cambridge University Press. 12. Alder EM, Cook A, Davidson D, West C, Bancroft J. Hormones, mood and

Derleme

sexuality in lactating women. Br J Psychiatry 1986;148: 74–79. 13. Hyde JS, DeLamer JD, Plant EA, Byrd JM. Sexuality during pregnancy and the year postpartum. The Journal of Sex Research 1996;33: 143– 151. 14. Glazener CM. Sexual function after childbirth: Women’s experience, persistent morbidity and lack of professional recognition. BJOG 1997;194: 330–335. 15. Avery MD, Duckett L, Frantzich CR. The experience of sexuality during breast feeding among primiparous women. J Midwifery Womens Health 2000;45(3): 227–237. 16. Brtnicka H, Weiss P, Zverina J. Human sexuality during pregnancy and the postpartum period. Bratisl Lek Listy 2009; 110(7):427–31. 17. Olsson A. Sexual life after childbirth and aspects of midwives´counselling at the postnatal check-up [dissertation]. StockholmUniversity dissertation from Stockholm, Karolinska Institutet; 2009. 18. Khajehei M, Ziyadlou S, Safari RM, Tabatabaee H, Kashefi F. A comparison of sexual outcomes in primiparous women experiencing vaginal and caesarean births. Indian Journal of Community Medicine 2009;34(2): 126–130. 19. Serati M, Salvatore S, Siesto G, Cattoni E, Zanirato M, Khullar V, Cromi A, Ghezzi F, Bolis P. Female sexual function during pregnancy and after childbirth. J Sex Med 2010;7(8): 2782–2790. 20. Shirvani MA, Nesami MB, Bavand M. Maternal sexuality after child birth among Iranian women. Pak J Biol Sci 2010;13(8): 385–389. 21. Malakoti J, Zamanzadeh V, Maleki A, Khalili AF. Sexual function in breastfeeding women in Family Health Centers of Tabriz, Iran, 2012. Journal of Caring Sciences, 2013;2 (2): 141–146. 22. Alder E, Bancroft J. The relationship between breastfeeding persistence, sexuality and mood in postpartum women. Psychol Med 1988;18(2): 389–396. 23. Byrd JE, Hyde JS, DeLamater JD, Plant EA. Sexuality during pregnancy and the year postpartum. J Fam Pract 1998;47(4): 305–308. 24. Connolly A, Thorp J, Pahel L. Effects of pregnancy and childbirth on postpartum sexual function: a longitudinal prospective study. Int Urogynecol J 2005;16: 263–267. 25. Barrett G, Pendry E, Peacick J, Victor C, Thakar R, Manyonda I. Women’s sexual health after childbirth. BJOG 2000;107: 186–195. 26. Signorello L, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Postpartum sexual functioning and its relationship to perineal trauma: a retrospective cohort study of primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 881–890. 27. Heidari M, Merghati KE, Kiani A, Mohammadi TS. A study of the relationship between sexual activity and breastfeeding. J Mazandaran Univ Med Sci 2009;19: 54–60. 28. Dejudicibus MA, Mecabe MP. Psychologyical factors and the sexuality

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI of pregnant and postpartum women. J Sex Res 2002;39: 94–103. 29. Kim J, Alexander C, Korst L, Agarwal S. Effects of breastfeeding on hypoestrogenic symptoms in postpartum women. Obstetrics&Gynecology 2000;95: 65. 30. Von Sydow K. Sexual enjoyment and orgasm postpartum: sex differences and perceptual accuracy concerning partners’ sexual experience. J Psychosom Obstet Gynaecol 2002;46:147–155. 31. Callahan S, Sejourne N, Denis A. Fatigue and breastfeeding: an inevitable partnership? J Hum Lact 2006;22: 182–187. 32. Robson KM, Brant HA, Kumar R. Maternal sexuality during first pregnancy and after childbirth. BJOG 1981;88: 882–889. 33. Pauls RN, Occhino JA, Dryfhout VL. Effects of pregnancy on female sexual function and body image: a prospective study. J Sex Med 2008;5: 1915–1922. 34. Fischman SH, Rankin EA, Soeken KL, Lenz ER. Changes in sexual relationships in postpartum couples. JOGNN 1986;15: 58–63. 35. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Co. 1966. 36. Falicov CJ. Sexual adjustment during first pregnancy and post partum. Am J Obstet Gynecol 1973;117(7): 991–1000. 37. Carter CS, Altemus M, Chrousos GP. Neuroendocrine and emotional changes in the postpartum period. Progress in Brain Research 2001;133:241–249 38. Anbaran ZK, Baghdari N, Pourshirazi M, Karimi FZ, Vanifard MR, Mazlom SR. Postpartum sexual function in women and infant feeding methods. J Pak Med Assoc 2015;65(3): 248–252. 39. Aliakbari Dehkordi M. Relationship between women sexual function and marital adjustment. Journal of Behavioral Sciences2010; 4(3):11– 2. 40. Nasiri Amiri F, Haj Ahmadi M, Bakouei F. Assessment of sexual function during breastfeeding and its related factors in primiparous women refered to Babol health center. JBUMS 2009;9: 52–58. 41. Leeman LM, Rogers RG. Sex after childbirth, postpartum sexual function. Obstetrıcs & Gynecology 2012;119(3): 647–655. 42. Von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. J Psychosom Res 1999;47: 27–49. 43. Spencer NA, McClintoc MK, Sellergen SA, Bullivant S, Jacob S, Mennella JA. Social chemosignals from breastfeeding women increase sexual motivation. Hormones and Behavior 2004;46: 362–370. 44. Krüger TH, Haake P, Hartman U, Schedlowski M, Exton MS. Orgasm induced prolactin secretion: feedback control of sexual drive? Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2002;26: 31–44. 45. Meston CM, Frohlich PF. The neurobiolgy of sexual function. Archives of General Psychiatry 2000;57: 1012–1030.

201

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 202–203

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Bozulmuş lipit profili kadınlarda cinsel disfonksiyon gelişmesi açısından bir risk faktörüdür Baldassarre M, Alvisi S, Mancini I, et al. J Sex Med 2016:13(1);46–54.

Kadın Cinsel İşlev Bozukluğu (KCB), tüm yaş grupla-

lipid profili, damar tonusu ve kan akışının yanı sıra, son-

rını etkileyen kişisel sıkıntı ve kötü yaşam kalitesi ile so-

radan oluşan mikrovasküler değişikliklerin kadın cinsel

nuçlanan, yaygın bir problemdir. Kadın cinsel işlevleri hem

fonksiyonunu etkileyebilmesini desteklemek için yeterli

psikolojik hem de fizyolojik mekanizmalardan oluşan kar-

kanıt yoktur.

maşık bir ağ tarafından düzenlenir ve bunun sonucunda

Bu çalışmada kadın cinsel yanıtının psikopatolojik yön-

psikolojik ve metabolik değişikliklerin yanı sıra uyku bo-

leriyle ilgili sıkıntılara odaklanarak, premenopozal ve post-

zuklukları gibi bazı faktörler, bir dizi KCB ortaya çıkmasına

menopozal kadınlarda dislipidemi ve KCB arasındaki iliş-

katkıda bulunabilir.

kiyi değerlendirmek amaçlanmıştır. Çalışmada KCB varlığı

Son zamanlarda kardiyovasküler risk faktörleri (KRF)

ve 10 yıllık KVH riski arasındaki ilişki Framingham risk sko-

hem erkeklerde hem de kadınlarda cinsel işlev bozukluğu-

ru ile değerlendirildi. Kadın cinsel aktiviteleri; Kadın Cin-

nu başlatan ana etkenlerden biri olarak ortaya çıkmıştır. Gi-

sel Fonksiyon İndeksi(FSFI), Kadın Cinsel Bozukluk Skalası

derek artan kanıtlar erkeklerde erektil disfonksiyonun (ED)

(FSDS) ve kadınların cinsel birleşme sıklıkları sorgulanarak

klinik öneminin cinsel fonksiyon bozukluğunun ötesinde

belirlenmiştir.

olduğunu göstermektedir. Nitekim çeşitli raporlar ve me-

Ortalama yaşı 51.5 olan toplam 466 kadın çalışmaya

ta-analizler Framingham Risk Skoru tarafından belirlenen

alınmış. 218 kadının plazma LDL-C, HDL-C ve TG seviye-

ED’nin erkeklerde mortaliteye neden olan koroner arter

leri normal sınırlarda olarak raporlanmış ve bu kadınlar, bu

hastalığı ve inme dahil olmak üzere kardiyovasküler hasta-

nedenle referans nüfus olarak kullanılmıştır.

lık (KVH) riskinde artışla ilişkili olduğunu göstermektedir;

FSFI ve FSDS skorları ve KCB prevalansı kontrol gru-

ayrıca bu sonuçları doğrulamak için Doppler ultrasonog-

buyla karşılaştırıldığında, dislipidemik kadınlarda anlamlı

rafi ile değerlendirilen penil vasküler akım bozukluğu, KVH

olarak daha düşük FSFI skoru saptanmış (p<.001). Patolo-

için bir risk faktörüdür. Bu sonuçlar ışığında KVH semp-

jik FSFI skoru prevalansı da kontrol grubuna kıyasla (120;%

tomları olmayan fakat ED tespit edilen erkeklerde KVH

49) dislipidemik kadınlarda anlamlı olarak yüksek bulun-

açısından bir değerlendirme önerilir. Bunun aksine daha

muştur (149;% 69) (p=0.001). Dislipidemik kadınlarda cin-

önce rapor edilmiş KRF ve KCB arasındaki ilişki hakkında-

sel aktivite ilişkili stres, kontrol grubu kadınlara göre an-

ki kanıtlara rağmen bu alanda benzer öneriler yapabilmek

lamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=.005). Son olarak

için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğu kesindir.

birliktelik gösteren patolojik FSFI ve FSDS olarak tanımla-

KRF ile EF veya KCB arasındaki ilişkide KVH başlangı-

nan KCB prevalansı; kontrol grubuna (38% 17) (p=0.002)

cında meydana gelen vasküler değişiklik yatmaktadır. Vas-

ile karşılaştırıldığında dislipidemik kadınlarda (72, 29%)

küler bozukluklar; klitoral ereksiyondan sorumlu damar ve

anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

kas tepkimeleri, vajinal kayganlık artışı ve duvara olan kan

Middlesex Hospital Questionnaire (MHQ) anketinin

hücumundaki ince düzenlemeyi bozarak cinsel tepkiyi

bireysel analizinde, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında

engeller. Diyabet ve hipertansiyonun KRF ve KCB ile olan

dislipidemik kadınlar sadece saplantı, somatizasyon ve

ilişkileri kısmen aydınlatılmıştır. Ancak dislipidemi ve KCB

depresyon alanlarında anlamlı derecede yüksek puan

arasındaki ilişki ile ilgili veriler henüz yetersizdir.

fazlalığı göstermiştir. Ancak, nevrotik kaygı (free-floating

Hiperlipidemi ve kardiyovasküler hastalıklar arasında-

anxiety), fobik anksiyete, histerik özellikleri ve semptom

ki ilişki yaygın olarak kabul edilmektedir; fakat değişmiş

skorlarında anlamlı fark yokmuş. Benzer şekilde, depres-

202

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

yon skoru kontrol grubu ile karşılaştırıldığında dislipidemik

ça net bir şekilde ortaya çıkmıştır. Bu çalışmanın sonuçları;

kadın grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

psikopatolojik özelliklerin kadınların cinsel sağlığının bo-

Ortalama yaş, beden kitle indeksi, MHQ anketi meno-

zulmasındaki sebeplerinden biri olduğunu da destekle-

poz sonrası durumu, hipertansiyon, dislipidemi, metabo-

miştir. Son olarak, bu çalışmada FSFI ve Framingham risk

lik sendrom, fobik anksiyete, obsesif belirtiler ve özellikler,

skoru arasında doğrudan bir korelasyon bulunmuştur. Bu

depresyon ve somatizasyon patolojik puanları yaygınlığı

ilişki kardiyovasküler bütünlük ile cinsel sağlık arasındaki

KCB olan kadınlarda anlamlı derecede yüksektir. Tek de-

ilişki açısından ilk öneri olmuş.

ğişkenli analizde KCB, düşük eğitim düzeyi ile ilişkilidir. Se-

Sonuç olarak bu çalışma cinsel işlev bozukluğu pre-

rinin çok değişkenli analiz sonucuna göre ise bu faktörler,

valansının; dislipidemik kadınlarda, dislipidemik olma-

menopoz sonrası durumu, yüksek eğitim düzeyi, yalnızca

yanlara göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. KCB ve

dislipidemi ve somatizasyon bağımsız KCB ile ilişkili bu-

dislipidemi arasındaki ilişki, en az menopoz sonrası kadın

lunmuştur. Framingham Risk Skoru (FRS); KCB olanlarda, olmayanlara göre anlamlı yüksek olarak raporlanmış (p=0.001), ayrıca FRS ve FSFI skorları arasında anlamlı negatif korelasyon saptanmıştır. Bu çalışmada, dislipideminin KCB için bağımsız bir risk

cinsel fonksiyon bozukuluğu ilişkisi kadar güçlüdür. Psikopatolojik özellikler de kadınların cinsel sağlık bozukluğuna önemli oranda katkıda bulunur. Çeviri Dr. Gökhan Yazıcı, Doç. Dr. Memduh Aydın

faktörü olduğu gösterilmiştir. Bu seride, metabolik deği-

GOP Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

şikliklerin genişliği ve karmaşıklığına rağmen sonuç olduk-

Üroloji Kliniği

203

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 204–205

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erkek partneri kontraseptif kullananlardaki kontraseptif tipinin kadınlardaki cinsel istek üzerine etkisi Mark K.P., Leistner C.E., et al. J Sex Med. 2016 Jul 22 E Pub ahead

Kontraseptif kullanımının cinsel istek üzerine etkisi ile

durumları nelerdir?

ilgili uzun yıllardır süren çalışmalarda net sonuçlar alına-

Yöntem olarak cinsel sağlık ve üreme sağlığı üzerinde

mamıştır. Özellikle gebelikten korunmak için kullanılan ilk

büyük bir çalışmanın parçası olarak, katılımcılar iki yöntem-

hormonal kontraseptiflerin (HK) menstrual kanama, ağrı

den birini kullanarak birinci çalışmaya dâhil edilmişlerdir.

ve akneyi azaltması gibi faydalı etkilerinin üzerinde du-

Twitter ve Facebook gibi online sosyal medya kullanılarak

rulmaktadır. Bunların yanında nedeni belirlenemeyen cin-

ve anında bilgi aktarabilmek için Amazon’un sunduğu web

sel uyarılmada, arzuda ve sıklıkta azalma gibi ana nedeni

sitesinde ilgi duyan katılımcılara direkt ulaşıp bilgi aktarımı

bayanlar tarafından HK’in düzenli kullanılmaması olduğu

yapılabilmiştir. İngilizce diline hakim olabilme yanında; 18

düşünülen yan etkiler de gözlenmektedir. Cinsel fonksiyo-

yaşından büyük ve şu an duygusal gerçek bir ilişkisi olan-

nun yapısını oluşturan cinsel tatmin, orgazm, ağrı, cinsel

lar dâhil edilmiştir. Katılımcılara toplamda 20 dakika süren

arzuyu da içeren kompleks tanı kriterlerinde değerlendir-

anket soruları sorularak cevaplar kaydedilmiş. Katılımcıla-

melerde kullanılmaktadır ve kişisel HK kullanımıyla bunlar

rın teşvik ve sayısını arttırmak amaçlı formları tam doldu-

etkilenebilir veya değişmeyebilir. Bu çeşitli tutarsız veri-

runca alabilecekleri amazondan 40 dolarlık hediye çeki

lerin ve bulguların sonucunda araştırmacılar bu günlerde

sunulmuştur.

HK’in çeşitli formlarını (vajinal halka, oral hap, hormonal

Çalışma ölçümlerinde; ilişkinin geçmişi uzunluğu yaş

yama, intrauterin araç) ayrı olarak karşılaştırmalı çalışmala-

temel bilgileri alınarak sorgulamaya başlanmış. Kontrasep-

ra başlamışlardır. Psikolojik, sosyal, kişilerarası ve biyolojik

tif kullanımı ve çeşidi öğrenilmiş. İlişki memnuniyeti açı-

vurgulamadaki HK kullanım karmaşıklığı düzenli birlikte-

sından sorular mevcutmuş. Cinsel haz ve istek açısından

likleri olan çiftler kullanılarak HK ortak etkilerinin araştırıl-

da sorular cevaplandırılmış. Tek ve ikili cinsel arzular cinsel

dığı bazı çalışmalar gündemdedir. Uzun süreli ilişkilerde

istek formuna göre değerlendirilirken, kontraseptifler oral

HK kullanımının bireysel cinsel istek üzerine olan etkileri

hormonal, diğer hormonal ve non-hormonal olarak kate-

ciddi derecede sosyo-kültürel bağlamda kadınların cinsel

gorize edilmiştir.

davranışını etkilemektedir.

Ortalama yaşı 31.7 olan (19–70); 160 (%31.4) erkek,

Bu çalışma dâhil birçok teorik ve metodolojik HK kul-

349 (%68.6) kadın hastanın katılımı ile toplam katılımcı

lanım etkisini inceleyerek perspektifler birleştiğinde birey-

549’dır. Katılımcıların yaklaşık yarısı evli veya birlikte yaşa-

lerin cinsel istek (bireysel seviye) üzerine çeşitli ilişki uzun-

yanlardır. Eşi olan (n=247, %48.5), eşi olan ancak beraber

lukları araştırılmıştır. Bu yüzden iki çalışma planlamıştır,

yaşamayan 141 (%23.2), daha önce partneri olan ancak

ilkinde ilişkide bireysel durum ve diğerinde çiftlerdeki ilişki

şu an beraber yaşamayan 181(%23.2) olgu mevcuttur. Ça-

uzunluğu. Bu çalışmalarla şu sorulara cevap aranmıştır;

lışma heteroseksüel eşli, cinsiyet değiştirmeyen insanlar

Partnerlerin cinsel istek ve ilişki memnuniyeti, cinsel

üzerinde sınırlanmıştır.

tatmin, erkek yaşı, ilişkinin uzunluğu, yalnızca cinsel istek

Kontraseptif tipinin anlamlı şekilde tek taraflı veya çift-

yönünden erkek veya kadındaki ayrı ayrı durum, kontra-

lerin arzularında etkin olduğu görülmüştür. HK kullanan

septif tipiyle ne kadar ilişkilidir? Tek taraflı cinsel istek ile

bayanlarda ikili cinsel istek anlamlı bir şekilde non-HK kul-

ilişki memnuniyetini, cinsel memnuniyet, yaş, ilişki uzun-

lananlara göre yüksek çıkmıştır. Kontraseptif kullanan ba-

luğunu da içeren, ikili cinsel istekleri de içeren tek tek

yanların erkek partnerlerinde tek taraflı ve çift taraflı cinsel

veya ikili anlamda kontraseptif tipiyle ilişkili olabilecek

istek, partnerin kontraseptif tipine göre etkilenmemiştir.

204

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Çoklu modellerde tekli ve ikili ilişki isteğinde ilişki süresi

yaş) kontraseptif çeşidinden daha güçlü şekilde önemli

ve yaş önemli ve güçlü birer belirteçtirler. Çift düzeyinde

bir belirteçtir.

kontraseptif çeşidi de kadın ve erkeklerdeki tek veya çift taraflı cinsel istekle alakalı değildi. Sonuç olarak, kontraseptif tipi tek veya çift taraflı cin-

Çeviri Yrd. Doç. Dr. Bülent Katı, Yrd. Doç. Dr. Eyyüp Sabri Pelit,

sel isteği etkileyebilir. Bununla birlikte; uzun dönem ilişki

Doç. Dr. Yiğit Akın

yaşayan çiftlerdeki içeriksel faktörler de (ilişki uzunluğu,

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

205

Androloji Bülteni 2016; 18(66): 206

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Mısır’da eğitimli genç kadınlar arasında üreme sağlığı bilinci Gelany S., Moussa O. International Journal of Gynecology and Obstetrics 120 (2013) 23–26

Genel sağlık ve üreme sağlığı sadece hasta olmamak

olmayan kürtajın komplikasyonlarını bildiğini belirtmiştir.

değil aynı zamanda fiziksel, zihinsel ve sosyal iyilik anla-

Katılımcıların sadece %56.4’ü evlilik öncesi tarama test-

mına da gelmektedir. Gençlerin üreme sağlığı hakkında

lerinden haberdardı. Katılımcıların %90’ı kadınlar, %97.3’ü

sınırlı bilgiye sahip olması önleyici ve iyileştirici yöntem-

erkekler için en uygun evlilik yaşının 20–30 yaş aralığı

lerde yetersiz kalmaları anlamına gelmektedir.

olduğunu düşünürken %9’u ise erken yaşta evliliğin daha

Mısırda eğitimli genç kadınlar arasında üreme sağlığı

iyi olduğunu düşünmektedir. Katılımcıların %45’i mens-

konusundaki farkındalığı tespit etmek ve bu farkındalı-

truasyon sonrası doğurganlık dönemini yanlış bilirken ço-

ğı arttıran etmenleri belirlemek amacıyla yapılan kesitsel

cuk sahibi olmak için en uygun zamanın 20–30 yaş arası

çalışma Mısırdaki El Minya Üniversitesi’nde 20–25 Şubat

(%84.1) ve evliliğin ilk yılı (%53.2) olduğunu ifade etmiştir.

2010 tarihleri arasında düzenlenen 4. geleneksel bayan

Katılımcıların 33’ü (%15) evli ve bilgisizlik nedeniyle erken

üniversite öğrencileri buluşmasında yapılmıştır. Çalışma-

dönemde gebe kaldıklarını, %54.1’i doğumlar arası ideal

ya tüm Mısır Üniversitelerindeki kadın öğrencileri temsil

aralığın iki yıl olmasını, yarısı en fazla iki çocuk sahibi ol-

etmesi açısından rastgele seçilen, çalışmaya katılmayı ka-

mak istediğini belirtirken %93’ü ise aile planlaması yön-

bul eden 220 öğrenci dâhil edilmiştir. Veriler kadın geni-

temleri hakkında bilgi sahibidir. Ayrıca %55’i hamilelikteki

tal sistem anatomisi ve fizyolojisi, adölesan döneminde

kanama ve hipertansiyon gibi tehlike belirtilerini bilmekte-

meydana gelen fiziksel ve ruhsal değişimler, menstrual

dir. Katılımcıların %96’sı AIDS’i bilip, birden fazla bulaşma

siklus, adölesan evlilikler, kürtaj, evlilik öncesi tarama test-

yolu olduğunu (%87) ve nasıl koruyacaklarını (%70) biliyor-

leri, kadın ve erkek için en uygun evlilik yaşı, ilk çocuğa

du. Ayrıca %90’ı CYBH hakkında fikri olduğunu, %75’i nasıl

sahip olmak için en uygun yaş, iki gebelik arasındaki süre,

bulaşabileceğini, %70’i kendini nasıl koruyacağını biliyor

aile planlaması, HIV/AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalık-

fakat %5.5’i CYBH ile AIDS arasında ilişki olduğunu bilmi-

lar (CYBH) gibi ayrıntılı sorulardan oluşan anket formu ile

yordu. Ergen poliklinikleri konusunda fazla bilgileri yoktu

toplanmıştır. Çalışma sonuçlarına göre katılımcıların yaşı 17 ile 23 arasında değişmekte olup ortalama 19.64±1.40’tır. Katılımcıların 1/3’i (%29.5) üniversite 3.sınıfa devam etmektedir. Katılımcıların %70.9’u kadın üreme organlarının farklı bölümlerinin tanımını yaparken %80.5’i en erken gebelik yaşından ve %75.5’i gebelik sırasında meydana gelen fiziksel ve ruhsal değişikliklerden haberdardı. Ayrıca %40 oranla en az cevaplanan konu ise üreme fizyolojisiydi. Katılımcıların %80’i gebelik kavramını bildiğini, %70.5’i erken gebeliğin kadınların isteklerinden çok geleneklere bağ-

(%92) ve sadece %4.1’i gerektiğinde buraları kullanıyordu. Sonuç olarak katılımcıların büyük bir kısmı ya üreme sağlığı konusunu yanlış bilgiye sahip ya da tamamen bilgisizlerdi. Yaş ve eğitim seviyesi gibi sosyokültürel faktörlerden kaynaklandığı düşünülen Mısırda üniversitede eğitim gören genç bayanlarda bile üreme sağlığı konusunda farkındalığın çok düşük olması sağlık hizmeti sunanları ve yöneticileri endişelendirmektedir. Yapılan bu araştırma sürekli olarak üreme sağlığı konusunda yapılacak eğitim ihtiyacını belirtmesini yanı sıra politikacılara yol gösterebilir.

lı olduğunu ve %74.1’i erken gebelik sırasında meydana

Çeviri

gelebilecek komplikasyonlardan olduğunu ifade etmiştir.

Araş. Gör. Dr. Hüsniye Dinç, Ebe Hemş. Gamze Baysal

Katılımcıların sadece %15.5’i kürtajı, %14.1’i güvenli olma-

İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi,

yan kürtajı, %13.2’si yasadışı kürtajı ve %11’i de güvenli

Ebelik Bölümü

206

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 01.06.2016–15.09.2016 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.

Alcay S, Gokce E, Toker MB, Onder NT, Ustuner B, Uzabacı E, Gul Z, Cavus S. Freeze-dried egg yolk based extenders containing various antioxidants improve post-thawing quality and incubation resilience of goat spermatozoa. Cryobiology. 2016 Jun;72(3):269-73.

2. Aluclu MA, Sen S, Cevik M. Association between plasma kisspeptin levels and adolescent gynecomastia. Afr J Paediatr Surg. 2016 JulSep;13(3):136-9. 3. Arda E, Cakiroglu B, Tas T, Ekici S, Uyanik BS. Use of the UPOINT Classification in Turkish Chronic Prostatitis or Chronic Pelvic Pain Syndrome Patients. Urology. 2016 Jul 27. pii: S0090-4295(16)30445-9. doi: 10.1016/j.urology.2016.07.023. [Epub ahead of print] 4. Ateş F, Soydan H, Okçelik S, Çırakoğlu A, Yılmaz İ, Malkoç E, Karademir K. Clinical and histopathological results of the adult patients with unilateral cryptorchidism. Turk J Urol. 2016 Jun;42(2):74-9. 5. Aydogdu A, Swerdloff RS. Emerging medication for the treatment of male hypogonadism. Expert Opin Emerg Drugs. 2016 Sep;21(3):255-66. 6. Beyazit F, Yilmaz N, Balci O, Adam M, Yaman ST. Evaluation of Oxidative Stress in Women with Polycystic Ovarian Syndrome as Represented by Serum Ischemia Modified Albumin and Its Correlation with Testosterone and Insulin Resistance. Intern Med. 2016;55(17):2359-64. 7.

Bozkurt O, Kefi A, Demir Ö, Murat N, Gidener S, Esen AA. Effects of resveratrol on the alterations of cavernosal eNOS and LOX-1 expression in the hypercholesterolemic condition: a preliminary study. Turk J Med Sci. 2016 Jun 23;46(4):1083-8.

8. Cakar Z, Cetinkaya B, Aras D, Koca B, Ozkavukcu S, Kaplanoglu İ, Can A, Cinar O. Does combining magnetic-activated cell sorting with density gradient or swim-up improve sperm selection? J Assist Reprod Genet. 2016 Aug;33(8):1059-65. 9. Canat L, Erbin A, Canat M, Dinek M, Caskurlu T. Assessment of hormonal activity in patients with premature ejaculation. Int Braz J Urol. 2016 Sep 1. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2016.0064. [Epub ahead of print] 10. Canat M, Canat L, Öztürk FY, Eroğlu H, Atalay HA, Altuntaş Y. Vitamin D3 deficiency is associated with female sexual dysfunction in premenopausal women. Int Urol Nephrol. 2016 Aug 13. [Epub ahead of print] 11. Coban S, Doluoglu OG, Keles I, Demirci H, Turkoglu AR, Guzelsoy M, Karalar M, Demirbas M. Age and total and free prostate-specific antigen levels for predicting prostate volume in patients with benign prostatic hyperplasia. Aging Male. 2016 Jun;19(2):124-7. 12. Çayan S, Yaman Ö, Orhan İ, Usta M, Başar M, Resim S, Aşcı R, Gümüş B, Kadıoğlu A. Prevalence of sexual dysfunction and urinary incontinence and associated risk factors in Turkish women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Aug;203:303-8. 13. Çilenk KT, Öztürk İ, Sönmez MF. Ameliorative effect of propolis on the cadmium-induced reproductive toxicity in male albino rats. Exp Mol Pathol. 2016 Aug 29;101(2):207-213. 14. Doğan Bulut S, Bulut S, Güriz O. The relationship between sex hormone profiles and symptoms of schizophrenia in men. Compr Psychiatry. 2016 Aug;69:186-92. 15. Dokuyucu R, Gozukara KH, Ozcan O, Sefil NK, Nacar A, Dokuyucu A, Inci M. The effect of Bongardia Chrysogonum on prostate tissue in a rat model of STZ-induced diabetes. Springerplus. 2016 Aug 11;5(1):1322. doi: 10.1186/s40064-016-2973-z. eCollection 2016. 16. Efesoy O, Apa D, Tek M, Çayan S. The effect of testosterone treatment on prostate histology and apoptosis in men with late-onset hypogonadism. Aging Male. 2016 Jun;19(2):79-84. 17. Ekerbiçer HÇ, Resim S, Efe E, Bahar MR, Altunören Ö, Küçükdurmaz F, Benlioğlu C. A Comparison of Sexual Function, Psychological Status, and Sociodemographic Characteristics of Turkish Men within Polygamous and Monogamous Marriages. Balkan Med J. 2016 Jul;33(4):383-9. 18. Ekici K, Temelli O, Parlakpinar H, Samdanci E, Polat A, Beytur A, Tanbek K, Ekici C, Dursun IH. Beneficial effects of aminoguanidine on radiotherapy-induced kidney and testis injury. Andrologia. 2016 Aug;48(6):683-92. 19. Ener K, Aldemir M, Işık E, Okulu E, Özcan MF, Uğurlu M, Tangal S, Özayar A. The impact of vitamin E supplementation on semen parameters and pregnancy rates after varicocelectomy: a randomised controlled study. Andrologia. 2016 Sep;48(7):829-34. 20. Fidan AK, Bakırdere S. Simultaneous Determination of Sildenafil and Tadalafil in Legal Drugs, Illicit/Counterfeit Drugs, and Wastewater Samples by High-Performance Liquid Chromatography. J AOAC Int. 2016 Jul;99(4):923-8. 21. Fode M, Serefoglu EC, Albersen M, Sønksen J. Sexuality Following Radical Prostatectomy: Is Restoration of Erectile Function Enough? Sex Med Rev. 2016 Aug 24. pii: S2050-0521(16)30031-2. doi: 10.1016/j.sxmr.2016.07.005. [Epub ahead of print] Review. 22. Guneri C, Kirac M, Biri H. Surgical treatment of an acquired posterior urethral diverticulum with cystoscopy assisted robotic technique. J Robot Surg. 2016 Jul 20. [Epub ahead of print] 23. Gur S, Kadowitz PJ, Sikka SC. Current therapies for premature ejaculation. Drug Discov Today. 2016 Jul;21(7):1147-54. 24. Gur S, Peak T, Yafi FA, Kadowitz PJ, Sikka SC, Hellstrom WJ. Mirabegron causes relaxation of human and rat corpus cavernosum: could it be a potential therapy for erectile dysfunction? BJU Int. 2016 Sep;118(3):464-74. 25. Gürler H, Malama E, Heppelmann M, Calisici O, Leiding C, Kastelic JP, Bollwein H. Effects of cryopreservation on sperm viability, synthesis of reactive oxygen species, and DNA damage of bovine sperm. Theriogenology. 2016 Jul 15;86(2):562-71. 26. Güzel M, Sönmez MF, Baştuğ O, Aras NF, Öztürk AB, Küçükaydın M, Turan C. Effectiveness of lycopene on experimental testicular torsion. J Pediatr Surg. 2016 Jul;51(7):1187-91. 27. Heidargholizadeh S, Aydos SE, Yukselten Y, Ozkavukcu S, Sunguroglu A, Aydos K.A differential cytokine expression profile before and after rFSH treatment in Sertoli cell cultures of men with nonobstructive azoospermia. Andrologia. 2016 Jul 21. doi: 10.1111/and.12647. [Epub ahead of print]

207

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 28. Inanan T, Tüzmen N, Akgöl S, Denizli A. Selective cholesterol adsorption by molecular imprinted polymeric nanospheres and application to GIMS. Int J Biol Macromol. 2016 Jul 10;92:451-460. 29. Ince S, Avdatek F, Demirel HH, Arslan-Acaroz D, Goksel E, Kucukkurt I. Ameliorative effect of polydatin on oxidative stress-mediated testicular damage by chronic arsenic exposure in rats. Andrologia. 2016 Jun;48(5):518-24. 30. Kaptaner B, Kankaya E, Dogan A, Durmuş A. Alterations in histology and antioxidant defense system in the testes of the lake Van fish (Alburnus tarichi Güldenstädt, 1814). Environ Monit Assess. 2016 Aug;188(8):474. 31. Karabakan M, Bozkurt A, Gunay M, Aktas BK, Hirik E, Aydın M, Nuhoglu B. Association between serum fetuin-A level and erectile function. Andrologia. 2016 Sep;48(7):787-92. 32. Karabakan M, Erkmen AE, Guzel O, Aktas BK, Bozkurt A, Akdemir S. Association between serum folic acid level and erectile dysfunction. Andrologia. 2016 Jun;48(5):532-5. 33. Karaca MZ, Konac E, Yurteri B, Bozdag G, Sogutdelen E, Bilen CY. Association between methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene promoter hypermethylation and the risk of idiopathic male infertility. Andrologia. 2016 Sep 5. doi: 10.1111/and.12698. [Epub ahead of print] 34. Kayık G, Tuzun N, Durdagi S. In Silico Design of Novel hERG-neutral Sildenafil-like PDE5 Inhibitors. J Biomol Struct Dyn. 2016 Sep 1:1-44. [Epub ahead of print] 35. Keles MO, Caliskan S, Gokce AM, Gunes M. Assessment of sexual functions in partners of women with complaints of urinary incontinence. Int Braz J Urol. 2016 Aug 18. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0353. [Epub ahead of print] 36. Kizilay F, Gali HE, Serefoglu EC. Diabetes and Sexuality. Sex Med Rev. 2016 Aug 17. pii: S2050-0521(16)30028-2. doi: 10.1016/j. sxmr.2016.07.002. [Epub ahead of print] 37. Koçyiğit C, Sarıtaş S, Çatlı G, Onay H, Dündar BN. A Novel Mutation in Human Androgen Receptor Gene Causing Partial Androgen Insensitivity Syndrome in a Patient Presenting with Gynecomastia at Puberty. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016 Jun 5;8(2):232-5. 38. Kucuk EV, Tahra A, Bindayi A, Onol FF. Erectile dysfunction patients are more satisfied with penile prosthesis implantation compared with tadalafil and intracavernosal injection treatments. Andrology. 2016 Sep;4(5):952-6. 39. Kurt O, Yazici CM, Alp R, Sancak EB, Topcu B. Is it only a sleeping disorder or more? Restless legs syndrome and erectile function. Scand J Urol. 2016 Oct;50(5):392-5. 40. Kurus M, Bay Karabulut A, Taslidere E, Otlu O. Preventive effects of Resveratrol against azoxymethane-induced testis injury in rats.Andrologia. 2016 Aug 3. doi: 10.1111/and.12674. [Epub ahead of print] 41. Lucas-Herald A, Bertelloni S, Juul A, Bryce J, Jiang J, Rodie M, Sinnott R, Boroujerdi M, Lindhardt-Johansen M, Hiort O, Holterhus PM, Cools M, Guaragna-Filho G, Guerra-Junior G, Weintrob N, Hannema S, Drop S, Guran T, Darendeliler F, Nordenstrom A, Hughes IA, Acerini C, TadokoroCuccaro R, Ahmed SF. The Long Term Outcome Of Boys With Partial Androgen Insensitivity Syndrome And A Mutation In The Androgen Receptor Gene. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jul 12:jc20161372. [Epub ahead of print] 42. Mutlu-Albayrak H, Bulut C, Çaksen H. Fetal Valproate Syndrome. Pediatr Neonatol. 2016 Jun 17. pii: S1875-9572(16)30072-9. doi: 10.1016/j. pedneo.2016.01.009. [Epub ahead of print] 43. Onal E, Yilmaz D, Kaya E, Bastaskın T, Bayatlı N, Gur S. Pomegranate juice causes a partial improvement through lowering oxidative stress for erectile dysfunction in streptozotocin-diabetic rat. Int J Impot Res. 2016 Sep 1. doi: 10.1038/ijir.2016.34. [Epub ahead of print] 44. Ozer K, Horsanali MO, Gorgel SN, Horsanali BO, Ozbek E. Association between Benign Prostatic Hyperplasia and Neutrophil-Lymphocyte Ratio, an Indicator of Inflammation and Metabolic Syndrome. Urol Int. 2016 Jul 28. [Epub ahead of print] 45. Özmen S, Dülger S, Çoban S, Özmen ÖA, Güzelsoy M, Dikiş ÖŞ, Akdeniz Ö. Olfactory and erectile dysfunction association in smoking and non-smoking men. Physiol Behav. 2016 Jun 1;160:1-5. 46. Öztin H, Çağıltay E, Çağlayan S, Kaplan M, Akpak YK, Karaca N, Tığlıoğlu M. Kisspeptin levels in idiopathic hypogonadotropic hypogonadism diagnosed male patients and its relation with glucose-insulin dynamic. Gynecol Endocrinol. 2016 Sep 10:1-4. [Epub ahead of print] 47. Sahin K, Orhan C, Akdemir F, Tuzcu M, Gencoglu H, Sahin N, Turk G, Yilmaz I, Ozercan IH, Juturu V. Comparative evaluation of the sexual functions and NF-κB and Nrf2 pathways of some aphrodisiac herbal extracts in male rats. BMC Complement Altern Med. 2016 Aug 26;16(1):318. doi: 10.1186/s12906-016-1303-x. 48. Sakinci M, Ercan CM, Olgan S, Coksuer H, Karasahin KE, Kuru O. Comparative analysis of copper intrauterine device impact on female sexual dysfunctionsubtypes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2016 Jun;55(3):460-1. 49. Satar M, Özlü F, Yapıcıoğlu H, İskit S. Corset Usage for Gastrointestinal and Respiratory Problems in a Newborn with Prune Belly Syndrome. Indian J Pediatr. 2016 Jul;83(7):717-9. 50. Selcuk S, Kucukbas M, Cam C, Eser A, Devranoglu B, Turkyilmaz S, Karateke A. Validation of the Turkish Version of the Sexual Health Outcomes in Women Questionnaire (SHOW-Q) in Turkish-Speaking Women. Sex Med. 2016 Jun;4(2):e89-94. 51. Shechter A, Lowenstein L, Serefoglu EC, Reisman Y. Attitudes of Sexual Medicine Specialists Toward Premature Ejaculation Diagnosis and Therapy. Sex Med. 2016 Sep;4(3):e209-16 52. Skalicka-Woźniak K, Georgiev MI, Orhan IE. Adulteration of herbal sexual enhancers and slimmers: The wish for better sexual well-being and perfect body can be risky. Food Chem Toxicol. 2016 Jun 20. pii: S0278-6915(16)30199-5. doi: 10.1016/j.fct.2016.06.018. [Epub ahead of print] 53. Sonmez K, Karabulut R, Turkyilmaz Z, Kaya C, Pehlivan Y, Basaklar AC. For Better Orchiopexy, Processus Vaginalis Should Be Dissected and a High Ligation Should Be Performed. Rambam Maimonides Med J. 2016 Jul 28;7(3). doi: 10.5041/RMMJ.10247. 54. Taken K, Ekin S, Arısoy A, Günes M, Dönmez Mİ. Erectile dysfunction is a marker for obstructive sleep apnea. Aging Male. 2016 Jun;19(2):1025. 55. Tekin A. Erectile dysfunction and heart rate recovery. Is it autonomic nervous system? Anatol J Cardiol. 2016 Aug;16(8):641-2.

208

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 56. Tekin S, Erden Y, Sandal S, Etem Onalan E, Ozyalin F, Ozen H, Yilmaz B. Effects of apelin on reproductive functions: relationship with feeding behavior and energy metabolism. Arch Physiol Biochem. 2016 Aug 5:1-7. [Epub ahead of print] 57. Timur H, Kokanali MK, Inal HA, Tuzluoglu D, Yilmaz N. A study on the association between serum amyloid A and sperm concentration. Andrologia. 2016 Aug;48(6):626-30. 58. Tuken M, Kiremit MC, Serefoglu EC. On-demand Modafinil Improves Ejaculation Time and Patient-reported Outcomes in Men With Lifelong Premature Ejaculation. Urology. 2016 Aug;94:139-42. 59. Uçar MG, İlhan TT, Şanlıkan F, Çelik Ç. Sexual functioning before and after vaginal hysterectomy to treat pelvic organ prolapse and the effects of vaginal cuff closure techniques: a prospective randomised study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Aug 31;206:1-5. 60. Ustundag-Budak Y, Sambel M, Alisik M, Aydos M, Erel O, Oner S, Demirbas M, Kilic M, Unal D. Thiol/disulphide homeostasis levels in erectile dysfunction patients. Andrologia. 2016 Aug 26. doi: 10.1111/and.12695. [Epub ahead of print] 61. Vural F, Harputlu D, Karayurt O, Suler G, Edeer AD, Ucer C, Onay DC. The Impact of an Ostomy on the Sexual Lives of Persons With Stomas: A Phenomenological Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Jul-Aug;43(4):381-4. 62. Yaba A, Bozkurt ER, Demir N. mTOR expression in human testicular seminoma. Andrologia. 2016 Aug;48(6):702-7. 63. Yavuz S, Akdeniz T, Hancer V, Bicakcigil M, Can M, Yanikkaya-Demirel G. Dual effects of testosterone in Behcet’s disease: implications for a role in disease pathogenesis. Genes Immun. 2016 Sep;17(6):335-41. 64. Yetik-Anacak G, Dikmen A, Coletta C, Mitidieri E, Dereli M, Donnarumma E, d’Emmanuele di Villa Bianca R, Sorrentino R. Hydrogen sulfide compensates nitric oxide deficiency in murine corpus cavernosum. Pharmacol Res. 2016 Aug 10;113(Pt A):38-43. 65. Yılmaz S, Kuyumcu MS, Akboga MK, Sen F, Balcı KG, Balcı MM, Özeke Ö, Aras D, Aydoğdu S. The relationship between erectile dysfunction and paroxysmal lone atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Sep;46(3):245-51. 66. Zehir R, Karabay CY, Kocabay G, Erdem MR, Balaban M, Kirma C. Role of 2D Strain in the Early Identification of Cardiac Dysfunction and in the Risk Stratification of Arteriogenic Erectile Dysfunction Patients. J Sex Med. 2016 Aug;13(8):1227-32.

209

KONGRE TAKVİMİ 2–7 Eylül 2016 Prag, Çek Cumhuriyeti

14th European Urology Residents Education Programme

www.eurep16.org

8–10 Eylül 2016 Saarbrücken, Almanya

28th Annual Meeting of German Society of Andrology

www.dga-jahrestagung.de

21–23 Eylül 2016 Rotterdam, Hollanda

9th European Congress of Andrology

www.ecacongress2016.com

22–25 Eylül 2016 Pekin, Çin

20th World Meeting on Sexual Medicine

www.wmsm.org

23–24 Eylül 2016 Sarajevo, Bosna&Hersek

12th South Eastern European Meeting

www.seem16.org

26–30 Eylül 2016

Urology Week 2016

www.urologyweek.org

28 Eylül–1 Ekim 2016 Leipzing, Almanya

68th Congress of German Society of Urology

www.dgu-kongress.de

29 Eylül–1 Ekim 2016 Beyrut, Lübnan

Lebanese Urological Society Meeting

www.uroleb.org

7–8 Ekim 2016 Viyana, Avusturya

16th Central European Meeting

www.cem16.org

7–8 Ekim 2016 Madrid, İspanya

8th Meeting of the EAU Section of Genito-Urinary Reconstructive Surgeons

www.esgurs16.uroweb.org

6–9 Ekim 2016 Girne, KKTC

25. Ulusal Üroloji Kongresi

www.uroloji2016.org

12–14 Ekim 2016 Seul, Kore

Annual Meeting of the Korean Urological Association

www.urology.or.kr

15–18 Ekim 2016 Venedik, İtalya

89th National Congress of Italian Society of Urology

www.siu.it

15–17 Ekim 2016 Emiretes, Dubai

5th Emirates International Urological Conference 2016

www.emiratesurology.com

17 Ekim 2016 Tiflis, Gürcistan

ESU Course of Georgian Urological Association

www.uroweb.org

19–21 Ekim 2016 Ceske Budojewice, Çek Cum.

Cezch Urological Society meeting

E-mail: sekr@cus.cz

21–23 Ekim 2016 Scottsdale, ABD

ISSWSH 2016

www.isswshcourse.org

20–23 Ekim 2016 Buenos Aires, Arjantin

36th Congress of SIU

www.siu-urology.org

20–23 Ekim 2016 Rodos Adası,Yunanistan

23rd Panhellenic Urological Congress

www.huanet.gr

20–22 Ekim 2016 Parma, İtalya

23rd Meeting of the EAU Section of Urological Research

www.esur16.org

20–22 Ekim 2016 Oefa, Rusya

The 15th Congress of Russian Urologists

www.en.ooorou.ru

21 Ekim 2016 Hammamet, Tunus

ESU course: Pelvic floor dysfunction; patient selection and surgery www.uroweb.org

2–6 Kasım 2016 Hartum, Sudan

Arab Association of Urology

www.araburo.net

3–6 Kasım 2016 Scottsdale, ABD

2016 Annual Fall Scientific Meeting of SMSNA

www.smsna.org

3–6 Kasım 2016 Tienjin, Çin

Annual Meeting of Chinese Urological Association

www.cmacua.org

4–6 Kasım 2016 Kingston, Jameica

Carabbean Urological Association 18th Annual Meeting

www.curaonline.org

19 Kasım 2016 İstanbul, Türkiye

Multidisipliner Onko-Androloji Sempozyumu

www.androloji.org.tr

24–28 Kasım 2016 Kuala Lumpur, Malezya

Malaysia Urology Conference

www.muacme.org

210

KONGRE TAKVİMİ 25 Kasım 2016 Villinus, Litvanya

ESU course: Chronic pelvic pain and chronic prostatitis

www.uroweb.org

1–3 Aralık 2016 La Serena, Şili

The 28th Chilean Congress of Urology

www.urologosdechile.cl

1–3 Aralık 2016 Varşova, Polonya

15th Meeting of the Association of Academic European Urologists

www.uroweb.org

2 Şubat 2017 Nice, Fransa

13. Avrasya Androloji Zirvesi&ESSM Kongresi Ortak Toplantısı

www.androloji.org.tr

2–4 Şubat 2017 Nice, Fransa

19th ESSM Congress 2017

www.essm-congress.org

4–7 Şubat 2017 Davos, İsviçre

European Urology Forum 2017

www.esudavos17.uroweb.org

23–25 Şubat 2017 Paris, Fransa

The Best of ASRM and ESHRE

www.www.eshre.eu

24–28 Mart 2017 Londra, İngiltere

32nd Annual EAU Congress

www.eau17.uroweb.org

25–27 Mart 2017 Londra, İngiltere

18th International EAUN Meeting

www.eaun17.uroweb.org

21–24 Nisan 2017 Kagoshima, Japonya

The 105th Annual Meeting of the Japanese Urological Association

www.jua2017.com

27–30 Nisan 2017 Key Biscayne, ABD

Annual Meeting of The American Associations of Genitourinary Surgeons

www.aagus.org

12–16 Mayıs 2017 Boston, ABD

Annual AUA Meeting 2017

www.auanet.org

18–21 Mayıs 2017 Bodrum, Türkiye

12. Ulusal Androloji Kongresi

www.androloji.org.tr

211