Gestión de las bajas laborales

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BIOÉTICA PARA CLÍNICOS

Gestión de las bajas laborales 40.661

José Zarco Montejoa, Antonio Moya Bernalb, Javier Júdez Gutiérrezc, Francisco Pérez Domínguezdy Rosa Magallón Botayae, para el Proyecto de Bioética para Clínicos del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud* a Médico de Familia. Coordinador de la Unidad Docente de MFyC Área 1. INSALUD-Madrid. bMédico de Familia.

Magister en Bioética. Centro de Salud de Tres Cantos. Área 5. Madrid. cMédico. Jefe de Proyectos de Bioética y Educación Médica.

Instituto de Bioética. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid. dMédico de Familia. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Inspector. eMédico de Familia. Centro de Salud Arrabal. Zaragoza.

Casos clínicos Caso A El Sr. Gómez** ha agotado los plazos preceptivos de incapacidad temporal (IT) debido a un síndrome depresivo crónico. El equipo de valoración de incapacidades (EVI) le deniega la invalidez permanente. El paciente no se ve capaz de reincorporarse al trabajo y solicita que se le alargue el proceso, que por otra parte ha reclamado por la vía reglamentaria. El médico tiene dudas, porque por un lado está claro que tiene una depresión crónica, pero por otro tiene la impresión de que no se esfuerza suficientemente en su proceso de readaptación laboral.

Caso B Pedro, de 56 años de edad, acude por primera vez a la consulta de su médico de familia, acompañado por su mujer, Carmen, conocida paciente de 55 años de edad, empleada de la limpieza, diagnosticada de diabetes mellitus (DM) y con la que su médico mantiene una muy buena relación.

Pedro refiere encontrarse sumamente postrado y se presenta llorando, con taquipnea y sensación de falta de aire; cuenta que está pasando por una situación muy tensa en su trabajo, en el que se siente completamente explotado física y mentalmente (trabaja en unos almacenes de carga y descarga) y que no puede más. Además, señala que en los últimos meses ha notado opresión retrosternal y palpitaciones en relación con grandes esfuerzos. En la exploración se objetiva una presión arterial (PA) de 170/100, siendo el resto normal (también el electrocardiograma [ECG]). El médico acuerda con él darle una IT por una semana para completar su estudio, indicándole que, en su opinión, se trata de una situación de trastorno de angustia reactivo a su situación la-

*Este trabajo ha sido escrito por J. Zarco Montejo, A. Moya Bernal, J. Júdez Gutiérrez, F. Pérez-Domínguez y R. Magallón Botaya para la serie de artículos «Bioética para clínicos» del Proyecto con el mismo nombre del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud. Los miembros del Grupo Técnico del Proyecto son: Diego Gracia (director); Javier Júdez (coordinador); Rogelio Altisent; Javier Barbero; Francesc Borrell; Fernando Carballo; Pilar García-Olmos; Manuel de los Reyes; Pablo Simón, y José Zarco. La Fundación de Ciencias de la Salud no se identifica necesariamente con el contenido de este trabajo, ni éste representa su posición oficial sobre los temas objeto de estudio en el mismo. **Aunque los casos clínicos están extraídos de experiencias reales de la práctica diaria, todos los nombres empleados en su recreación son inventados y no corresponden a ninguna persona real.

Correspondencia: Dr. J. Júdez.

Instituto de Bioética. Fundación de Ciencias de la Salud.

Avda. de Pío XII, 14. 28016 Madrid.

Correo electrónico: jjudez@fcs.es Recibido el 24-5-2001; aceptado para su publicación el 12-6-2001 Med Clin (Barc) 2001; 117: 500-509

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boral. Pedro está completamente de acuerdo con el plan terapéutico y muy agradecido.

Tras 8 semanas (lo pactado a priori era una), en las que se controlaron las cifras de PA y su «crisis de angustia», el médico nota en Pedro un rechazo ante la eventual incorporación al trabajo. Señala que se debe esperar a la realización de las pruebas pendientes indicadas por el cardiólogo para completar su estudio, así como una interconsulta referida por éste al neumólogo. El médico, en este momento, se entera por medio de Carmen de que la empresa de su marido iba a despedirle al día siguiente al que fue dado de baja.

Caso C Francisco es un varón de 52 años, obeso, que trabaja como funcionario público y se encuentra en situación de IT por un esguince del ligamento lateral interno de rodilla izquierda desde hace tres semanas. Sin embargo, el médico se entera, por medio de la trabajadora social, de que también está dado de alta en la Seguridad Social como autónomo por regentar un bar, en el cual trabaja desde el tercer día del comienzo de la IT. Caso D Daniel es un paciente de 38 años, conductor de profesión, que acudió hace tres meses a consulta solicitando un volante para el oftalmólogo para revisión de su miopía. Tras visitar al mismo y pedirle su opinión sobre las nuevas técnicas quirúrgicas, decidió someterse a una cirugía por láser en un centro privado. Cuando acude a por la baja, que le han dicho que será por 4 o 5 días, aporta un informe de la operación y queda sumamente extrañado cuando el médico le informa de que no tiene derecho a la IT al haberse realizado la intervención fuera de la Seguridad Social y tratarse de una prestación no cubierta por ésta.

Preguntas que suscitan los casos clínicos La gestión de la IT es un acto médico que implica, al margen de una compleja valoración clínica, evidentes connotaciones sociales, laborales y, por supuesto, económicas, y exige al médico no sólo un seguimiento clínico continuo, sino también dar respuestas a los conflictos éticos que con frecuencia se le presentarán en el manejo de las bajas laborales.

Las cuestiones éticas que pueden surgir al abordar un tema tan complejo como la gestión de la IT pueden ser muy numerosas; muchas de ellas debido a una falta de formación específica de los médicos de familia en relación con la IT y su legislación, y muchas otras, quizá, debidas al desinterés que durante mucho tiempo se ha tenido al respecto. A continuación se enumeran los principales interrogantes que se pueden plantear a partir de los casos anteriormente expuestos:

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J. ZARCO MONTEJO ET AL.– GESTIÓN DE LAS BAJAS LABORALES

1. ¿Cuál es el sentido de la IT? ¿Cuál es su mecanismo básico de regulación?

2. ¿Qué limites tiene la IT? Cuando se producen disfunciones en el sistema, por ejemplo, por mala organización o gestión, ¿cómo actuar?

3. ¿Existe alguna posibilidad legal de volver a extender la baja por el mismo proceso a un beneficiario a quien el EVI ha dado el alta, tras haber agotado el plazo de 18 meses en situación de IT? 4. Tras haber sido dado de alta por el EVI, ¿puede el médico dar nuevamente la baja, cambiando el motivo de la misma, para salvaguardar los intereses del paciente?

5. Si el EVI indica el alta, ¿se puede considerar que cesa la responsabilidad del médico sobre lo que le pueda ocurrir al paciente posteriormente?

6. ¿Cuáles son las relaciones que existen entre la situación de IT y la situación de desempleo? ¿Puede ser despedido un trabajador en situación de IT? 7. ¿Hasta qué punto se deben considerar los aspectos sociales en la gestión de la IT? 8. ¿Se deben agotar todas las posibilidades diagnosticoterapéuticas de un proceso antes de tramitar el alta del mismo, y pese a la mejoría de la sintomatología?

9. ¿Sería justo acelerar la realización de pruebas diagnósticas en pacientes en situación de IT, creando listas con menor tiempo de espera?

10. ¿Tienen alguna cabida, en la gestión de la IT, las necesidades y deseos de los pacientes? ¿Dónde está el límite entre el respeto a los deseos y necesidades subjetivas del paciente y la pasividad ante situaciones en las que se pueda sospechar que existe manipulación por parte del mismo?

11. ¿Puede el médico aducir razones de vulneración de la confianza entre médico y paciente para resolver una baja conflictiva, si el paciente oculta datos o no dice la verdad?

12. ¿Puede un paciente estar en IT en un régimen de afiliación a la Seguridad Social y de alta en otro?

13. Si el médico sospecha un fraude por parte del paciente, ¿debe comunicar los hechos a la inspección?

14. ¿Tiene el médico la responsabilidad de controlar la buena utilización de las prestaciones?

15. ¿Si el paciente es atendido fuera del ámbito de la Seguridad Social, ¿pierde sus derechos a la IT? ¿Hay derecho a la IT cuando no está cubierta la correspondiente prestación por la asistencia de la Seguridad Social?

En la tabla 1 se indica qué problemas sustanciales subyacen a estas preguntas. Asimismo, en el glosario al final del artículo se definen los principales términos empleados en este trabajo.

Marcos ético y normativo Marco ético En este trabajo, nos apoyamos en la propuesta metodológica de deliberación utilizada, en general, en esta serie1. Respecto al análisis de los principios implicados en la gestión de las bajas laborales, éstos son, fundamentalmente, los de justicia y no maleficencia.

El principio característico que se maneja en la gestión de una prestación social como las bajas laborales y, por tanto, en la gestión de un recurso, más o menos escaso, es el principio de justicia. En efecto, si, como se ha dicho, los pacientes aportan a la relación clínica el principio moral de autonomía expresado bajo la forma de elección, y los médicos el principio de beneficencia expresado como indicación sugerida (dentro de los cauces de corrección de la no maleficencia), el principio que aportan las terceras partes, la sociedad, es el de justicia, y su forma de expresión es la distribución de recursos2.

TABLA 1 Problemas que plantean los casos clínicos 1. Delimitación de las funciones del médico de familia relacionadas con la IT 2. Influencia de los aspectos sociales en la IT 3. Posibilidad del cambio de la contingencia originaria de la IT 4. Conflicto de lealtades 5. IT y pluriempleo 6. Duración máxima de la IT y su relación con la IP 7. Coexistencia de IT y desempleo 8. Manipulación de la IT por parte del paciente 9. Potestad de la Inspección en la IT 10. Asistencia privada e IT IT: incapacidad temporal; IP: incapacidad permanente.

La justicia vela por el «bien común», que las sociedades vienen considerando superior al bien de los individuos concretos. De entre los varios sentidos del término justicia (conmutativa, distributiva, legal y social), la bioética se centra principalmente en uno de ellos, el de justicia social, para valorar los criterios de distribución de recursos escasos, como son los sanitarios. Sin embargo, ver cómo ha evolucionado el concepto de justicia de manera más general ayuda a entender en qué tipo de sociedad vivimos y por qué asume el tipo de justicia social que asume.

La teoría griega de la justicia, vigente hasta bien entrado el siglo XVII, interpretó este concepto como el ajustamiento al orden de la naturaleza, identificando el «orden justo» con el «bien común». Pero este bien común no era igual para todos, sino que dependía del lugar que cada uno ocupara por naturaleza en el conjunto de la república, y lo justo a la hora de repartir era dar a cada uno de forma proporcional a la posición que ocupara. Esta idea de la justicia distributiva como proporcionalidad natural hizo que, a lo largo de las épocas antigua y medieval, sólo los ciudadanos libres y ricos tuvieran acceso a una asistencia sanitaria completa.

La descripción de John Locke en 1690 de los llamados «derechos humanos civiles y políticos», esto es el derecho a la vida, a la salud o integridad física, a la libertad y a la propiedad, como un bien individual e irrenunciable de todo ser humano, y la necesidad de efectuar un contrato social para que puedan convertirse en bien común dieron paso, en el pensamiento liberal, a un nuevo concepto de justicia distributiva entendida como libertad contractual o contrato que asegure y proteja la libertad individual.

Para el pensamiento liberal, la relación médico-paciente había de acomodarse a los principios del libre mercado y no debía estar mediada por el Estado.

De acuerdo con este modelo, en la sociedad europea del siglo XIX la asistencia médica de los pobres, sin acceso posible al sistema sanitario liberal, se realizaba en las instituciones de beneficencia, cuya obligación moral no está basada en el principio de justicia, sino en el de caridad. Para el pensamiento liberal, los seguros obligatorios de enfermedad no son exigibles en virtud del principio de justicia distributiva.

No es hasta la segunda mitad del siglo XIX, de la mano del llamado socialismo democrático, cuando surge la conciencia del derecho de todo ser humano a la educación, a la vivienda, al trabajo, al subsidio de desempleo, a la jubilación, a la asistencia sanitaria; en definitiva, el llamado Estado social de bienestar, en el que la justicia se define como bienestar colectivo.

Este movimiento intentó completar la primera tabla de los derechos humanos con la de los derechos económicos, sociales y culturales. Esta segunda tabla, a diferencia de la primera, trata de derechos positivos que sólo pueden ser puestos en práctica y llenados de contenido por el Estado, y para que esto se produzca se hará necesaria su reivindica-

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 13. 2001

ción política. Esta reivindicación nació básicamente dentro de los movimientos obreros, y en un principio los seguros obligatorios sólo cubrieron a los trabajadores. Así, a partir de 1880 Otto Bismark creó en Prusia un sistema de Seguridad Social para proteger al trabajador frente a los accidentes, la enfermedad y la vejez. El despegue definitivo de los sistemas de Seguridad Social se produciría como consecuencia de la crisis económica de 19293.

Años más tarde, la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 recogería, en su artículo 25, el derecho de toda persona a la asistencia sanitaria y a los seguros, en caso de enfermedad o invalidez: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, viudedad, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad».

La Constitución Española de 1978, en su artículo 41, establece el mantenimiento de un servicio público de Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice asistencia y prestaciones sociales suficientes en caso de necesidad, y en el artículo 43 se reconoce el derecho a la protección de la salud.

No es, por tanto, hasta nuestra época cuando se ha intentado universalizar la asistencia sanitaria a todos los ciudadanos o el subsidio de enfermedad para los trabajadores y, una vez que se han positivizado en las leyes, estos derechos son exigibles en justicia.

Ahora bien, toda teoría sobre la justicia debe tener en cuenta no sólo los principios sobre los que se basa, sino que además tendrá que prever y valorar las consecuencias que se derivan de la aplicación de dichos principios.

A partir de la crisis económica de los años setenta, los economistas comenzaron a poner en tela de juicio la racionalidad de las políticas de bienestar descritas y plantearon, con toda crudeza, la limitación de recursos y la necesidad de contener los gastos, además de introducir en el ámbito sanitario otro tipo de racionalidad: la racionalidad económica, que entiende que la justicia distributiva debe regirse por la relación «coste-beneficio», y considera lo justo como lo económicamente óptimo.

Si hoy nuestras sociedades se inspiran en este modelo o lo han asumido más o menos críticamente, como parece, el reto que se plantea es el de tratar de armonizar la racionalidad económica y la ética; conseguir que el criterio de eficiencia y el criterio de equidad sean complementarios, no opuestos. Es cierto que, para ser justos, hay que ser eficientes, pero esta eficiencia no puede ser ajena a toda perspectiva de justicia, pues quedaría lesionada la equidad, principio que obliga a que los recursos lleguen a todos por igual y a que, en caso de desigualdad, tengan preferencia los más desfavorecidos4,5.

Ahora bien, la medicina, y por tanto la relación clínica, se inicia sobre todo en un ámbito privado en el que el principio valorado por excelencia era el de la beneficencia (unido a la no maleficencia).

El principio de no maleficencia obliga a no proponer ni desarrollar acciones que puedan derivar en un acto lesivo para el paciente. Es un principio básico para los médicos, que durante siglos ha estado entremezclado con el principio de beneficencia. En este sentido, el acto médico por el cual se determina que una persona no se encuentra en condiciones de afrontar su trabajo habitual, o que su salud puede empeorar si lo sigue realizando y, por tanto, necesita estar de «baja», es un acto presidido en gran parte por la no maleficencia, independientemente de que además la sociedad

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aprecie la necesidad de establecer provisiones económicas para esas situaciones (momento en el cual entra de lleno la justicia que hemos mencionado)6.

Estas bases (eje no maleficencia/beneficencia) están muy arraigadas en los médicos, y sobre ellas se ha asentado la denominada «libertad clínica». Ahora bien, ésta se ha entendido en un sentido –el de que los médicos deben hacer todo lo que pueda beneficiar a sus pacientes, sin tener en cuenta consideraciones de índole social o económica– difícilmente sostenible hoy día7,8, y que en ocasiones colisiona con las obligaciones de justicia.

Por muy solos que se encuentren el médico y el paciente en la consulta, en la relación clínica siempre están presentes terceras partes: la sociedad, la familia, la institución que los acoge, el INSALUD o sus equivalentes autonómicos y, en el caso de las bajas, el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), las mutuas (MATEPSS), las empresas, etc. Los actos que se realizan en una consulta afectan al bien común y, por tanto, a la sociedad entera, razón por la que ésta interviene también en la toma de decisiones9. Cabe decir que la libertad clínica debe seguir existiendo, pero en el contenido que demos a la misma es necesario incorporar estos criterios. En todo caso, es cierto que esta «doble agencia» del médico es problemática y exige una cuidadosa reflexión10. En otro artículo de esta serie sobre el uso de recursos sanitarios también se apunta en esta dirección11.

Como marco ético general, pues, los principios de no maleficencia y de justicia pueden considerarse dos caras de un mismo principio: el de igualdad básica y respeto mutuo en la vida social (con el respeto de la vida física). Los dos principios son de obligado cumplimiento, independientemente de la voluntad de las personas, y la sociedad puede obligarnos a cumplirlos mediante la coerción del derecho (nivel 1, «público», posibilitador de los proyectos personales). Ambos miran por el bien común, conformando la ética de mínimos, la ética del deber, y por ello son jerárquicamente superiores a los principios de beneficencia y autonomía, que conforman la ética de máximos, la ética de la felicidad, y que velan por el bien particular y que genera obligaciones principalmente del ámbito privado (nivel 2, «privado», de concreción de los proyectos personales). Dicho de otra manera, en un plano más general y no sólo para la bioética, el nivel 1 es el ámbito de la felicidad política (la de todos), mientras que el nivel 2 es el de la felicidad personal (la de cada uno)12. Expresado de un tercer modo, también en general, podemos entender por justicia un modo de convivir, de interactuar, de organizarse que facilita la felicidad personal de los miembros de una comunidad. Así las cosas, en caso de conflicto entre principios, tendrán prioridad los del nivel 11,13.

Estos principios no son absolutos y, a la vista de las consecuencias que se puedan derivar de su cumplimiento en un caso concreto, se podrán establecer excepciones, teniendo la obligación de demostrar la existencia de razones de peso que nos obligan a saltarnos principios de tan alta calidad moral. La ética en este aspecto de nuestra práctica profesional consiste en el esfuerzo por respetar lo más posible la jerarquía de principios pero, a la vez, en intentar ser fieles a la realidad concreta y efectiva.

Marco jurídico Desde el punto de vista jurídico, ya hemos mencionado cómo la Constitución recoge el derecho a la protección de la salud (art. 43) y establece la Seguridad Social como garante de la asistencia y las prestaciones sociales suficientes para todos los ciudadanos en caso de necesidad (art. 41). Los aspectos clave en la IT son14:

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J. ZARCO MONTEJO ET AL.– GESTIÓN DE LAS BAJAS LABORALES

– Que el trabajador se encuentre impedido para llevar a cabo su trabajo habitual (de un modo en principio temporal).

– Que necesite asistencia médica.

– Necesidad de estar afiliado y en alta en la Seguridad Social, y tener cubierto un mínimo de cotización a la Seguridad Social (180 días dentro de los últimos 5 años en el caso de enfermedad común).

Debido a los cambios acaecidos en los últimos años en materia de regulación de la gestión de la IT, parece pertinente hacer una serie de consideraciones sobre las modificaciones legislativas propiciadas por el Ministerio de Trabajo. Estas modificaciones, que se han ido gestando paulatinamente, introducen un cambio destacable que ha sido muy criticado: se confiere potestad para dar altas laborales a los facultativos del INSS y a los médicos de las MATEPSS retirando de forma irreversible la gestión unitaria de la IT por parte del médico de familia.

En la tabla 2 se presenta el marco normativo básico relacionado con el tema de la IT, del cual se destacan aquí algunos aspectos.

El Real Decreto (RD) 575/1997 de 18 de abril advertía en su preámbulo que trataba de dotar de una mayor eficacia y transparencia a la gestión de la IT, evitando los riesgos de abusos y fraudes, pero respetando, al mismo tiempo, los derechos de quien efectivamente esté en la situación de incapacidad prevista en la Ley17. En su artículo 2 obliga a los Servicios Públicos de Salud a remitir a la entidad gestora o la mutua, según corresponda, una copia del parte médico de baja.

La Orden de 19 de junio de 1997 que desarrolla el RD citado habilita, en su artículo 14, a la entidad gestora y a las mutuas a hacer propuestas motivadas de alta a través de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Seguridad Social16.

La Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social autorizaba, en su artículo 39, a los médicos del INSS a expedir la correspondiente alta médica en el proceso de incapacidad temporal, a los exclusivos efectos de las prestaciones económicas de la Seguridad Social17.

El RD 1117/1998 de 5 de junio18, que desarrolla el artículo 39 de la ley 66/1997, modifica el anterior RD 575/1997 y expone que el alta médica expedida a efectos exclusivamente económicos por el facultativo del INSS determinará la extinción de la prestación económica por incapacidad temporal, y el consiguiente derecho del trabajador de incorporarse a la empresa, sin perjuicio de que el Servicio Público de Salud continúe prestando al trabajador la asistencia sanitaria que, sin requerir una nueva baja médica, aconseje su estado.

El Real Decreto-Ley (RDL) 6/2000, de 23 de junio19, en su artículo 44, habilita a los médicos de las MATEPSS a expedir altas médicas en los mismos términos que a los del INSS. Hay que destacar que estas dos últimas normas (el RD 1117/1998 y el RDL 6/2000), sorprendentemente, no han sido objeto de un desarrollo reglamentario completo, a pesar del tiempo transcurrido desde su entrada en vigor y de la importancia de las previsiones que contienen, dirigidas, como anteriormente se ha referido, a poner fin a la gestión unitaria de la IT por parte del médico de familia.

Marco deontológico En relación con el Código de Ética y Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), he aquí una presentación sintética de los artículos más estrechamente relacionados con el tema de la gestión de la IT.

Sobre la doble agencia: Art. 4.3. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente, y la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia.

Art. 6.1. El médico ha de ser consciente de sus deberes profesionales con la comunidad. Está obligado a procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios que la sociedad pone a su disposición.

Art 6.2. Siendo el sistema sanitario el instrumento principal de la sociedad para la atención y promoción de la salud, los médicos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios éticos. Están obligados a denunciar las deficiencias, en tanto puedan afectar a la correcta atención de los pacientes.

También hay consideraciones en torno a la confidencialidad por lo que respecta a la gestión de la IT, como se verá en la siguiente sección. El Código de Ética y Deontología dedica a la confidencialidad cuatro artículos (14 a 17). En esta misma serie hay un trabajo específico sobre el problema de la confidencialidad en la práctica clínica20, aunque no relacionado, como aquí, con la gestión de las bajas laborales.

Por último, la Comisión Central de Deontología de la OMC se ha ocupado del tema de los partes certificados de bajas laborales en alguna Declaración21.

Deliberación práctica sobre el tema Hasta hace bien poco, la gestión de la IT no parecía importar a nadie. El hecho de que su financiación parta del INSS y, sin embargo, sean el INSALUD y los servicios autonómiTABLA 2 Marco normativo de la incapacidad temporal Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad Real Decreto Ley 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Ley 42/1994, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de medidas fiscales, administrativas y de orden social Real Decreto Ley 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones del Sistema Nacional de Salud Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla en materia de incapacidades laborales del sistema de Seguridad Social, la Ley 42/1994, de 30 de diciembre Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal Real Decreto 576/1997, de 18 de abril, por el que se modifica el reglamento general sobre colaboración en la gestión de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social.

Real Decreto 1117/1998, de 5 de junio, por el que se modifica el Real Decreto 575/1997 Orden Ministerial de 18 de enero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995 Orden Ministerial de 18 de enero de 1996 de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, para la regulación de la prestación ortoprotésica Orden Ministerial de 19 de junio de 1997, por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril Orden Ministerial de 18 de septiembre de 1998, por la que se modifica la de 19 de junio de 1997 Recomendaciones Administrativas en Manual para la Gestión de la Incapacidad Temporal (INSALUD, 1997) y en Gestión Integral de la Incapacidad Temporal (Coordinación Provincial de incapacidad transitoria de INSALUD-Madrid, 1997)

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cos correspondientes los que gestionen la asistencia sanitaria ha llevado a una situación en la que nadie parecía hacerse responsable de los resultados obtenidos en esta gestión, que constituye la segunda prestación económica más importante del Estado (591.893 millones presupuestados para el año 2001), tras la fijada para las pensiones contributivas.

Ninguno de los colectivos implicados en dicha gestión (políticos, gestores, mutuas, hospitales y médicos de atención especializada, inspectores, etc.) puede librarse de su porcentaje de responsabilidad en esta desidia. Tampoco los médicos de atención primaria22. Los últimos cambios legislativos parecen haber despertado del letargo a unos y otros.

Los médicos de cabecera no han entendido, con frecuencia, que la baja laboral no es sino un acto médico de certificación que ha de incorporar, además de las variables puramente clínicas, la valoración de las condiciones psicofísicas del trabajador y las características y condiciones del puesto de trabajo. Evidentemente, dicha certificación en el contexto de la historia clínica del paciente puede traer importantes beneficios terapéuticos para el mismo.

Además, esta certificación supone para el trabajador incapacitado el acceso a una prestación económica por la que la sociedad ha apostado, y no siempre los médicos se han concienciado suficientemente de la responsabilidad que supone gestionar los recursos, siempre limitados, que la sociedad nos asigna para su distribución23.

En la consulta diaria del médico de atención primaria, la gestión de las bajas laborales se ha vivido como una carga burocrática difícilmente soportable, generadora de conflictos que afectan con frecuencia, y a veces de forma irreversible, a la relación clínica con el paciente, y que produce altas dosis de angustia entre los profesionales cuando se enfrentan con situaciones sociolaborales críticas de sus pacientes.

Si a esto sumamos la frecuente sensación de «soledad ante la gestión» por no sentirse apoyados por la inspección cuando hay que tomar decisiones, ni por los médicos de atención especializada –raramente conscientes del problema– cuando se les pide su opinión, más los obstáculos que hay que salvar (listas de espera incluidas) para conseguir determinadas pruebas diagnósticas, no es de extrañar, aunque no se justifique, que algunos profesionales hayan arrojado la toalla.

A continuación se repasan algunas de las deficiencias principales que producen perplejidad en la gestión de la IT en la práctica clínica.

1. Burocratización. En la actualidad, el trámite burocrático para dar una baja supone, para la mayoría de los médicos, rellenar manualmente el «Parte médico de baja/alta de IT por contingencias comunes» (modelo P9), en el que se solicita la cumplimentación «de forma legible y cuidando de la fiabilidad de los datos»24 de hasta 30 ítems, cuatro sellos y una firma, anotando posteriormente la baja o número de parte de confirmación que se haya dado en ficha aparte para su control. Hay que repetir la operación si el paciente trabaja en dos empresas distintas. Al cuarto día de la IT, habrá que rellenar, sellar y firmar el primer «Parte médico de confirmación de IT por contingencias comunes» (modelo P9/1) con 20 ítems, y repetir la operación semanalmente, aunque el paciente sufra, por ejemplo, una fractura de tibia y vaya a estar en IT un mínimo de tres meses, hasta que se le dé el alta (otra vez el modelo P9, con sus 30 ítems).

Este abigarrado sistema, que parece justificarse formalmente por los trámites necesarios para establecer los pagos del INSS y de las empresas a un trabajador en situación de baja

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(control financiero), se realiza en muchas ocasiones en medio de consultas masificadas, con tiempos de consulta menguantes, contribuyendo el modelo a masificar más las consultas y a reducir aún más los tiempos, etc. No es difícil concluir, a menudo, que o se atiende a los pacientes o se rellenan papeles.

En este sentido, parece urgente la introducción de medidas que alivien esta excesiva burocratización de la gestión de la IT, con el objeto de introducir en ella criterios y tecnologías propios de una Administración más moderna, preocupada por hacer más simples y accesibles sus procedimientos, sin perder su control sobre los mismos. Esta filosofía viene propugnándose con insistencia en los más diversos medios, e incluso ha impregnado a la propia Administración, que ha venido impulsando una «reingeniería» de un buen número de procedimientos (programas informáticos como el OMI, TASS, etc.; creación de «la consulta administrativa», con la consiguiente implicación de otros profesionales, etc.) durante los últimos años. Por otro lado, también es necesaria la adopción de modelos de partes en los que se pueda prever el tiempo de baja (similares al modelo MUFACE), sin que el paciente tenga que acudir reiteradamente a consulta. En un contexto como éste, deben tomarse medidas rápidas, ya que no parece que puedan sostenerse por mucho más tiempo las citadas «justificaciones» que se dan para la actual burocratización de esta prestación.

2. Reto a la relación clínica. Cualquier médico de atención primaria con un mínimo de experiencia ha asistido al deterioro, y a veces ruptura, de una relación clínica previamente buena y cordial, al verse obligado a forzar un alta o negar una baja. Es difícil hacer comprender a un paciente, al que conocemos desde hace años, la «objetividad» que debe primar en el acto médico a la hora de decidir en estas cuestiones. Frases como «diga lo que diga, yo no estoy para trabajar», «mi jefe dice que me dé usted la baja», «déme el alta para el lunes», o «llevo cotizando 20 años y para una vez que…», muchas veces escuchadas, ponen a prueba todas las habilidades de comunicación del médico25-28 para poder reconducir y mantener la relación con el paciente, sin caer en la permisividad como medio para evitar problemas.

3. Relaciones con la atención especializada y con la inspección. Las relaciones fluidas con la inspección o la atención especializada siguen siendo una asignatura pendiente. En ocasiones el desencanto viene cuando, tras mantener una postura firme ante un paciente, el médico es desautorizado por la inspección, envuelta ésta a su vez en un maremágnum burocrático y carente de medios. Otras veces, por el contrario, el médico se acomoda a decisiones tomadas por la inspección que le facilitan “desentenderse” del problema de un paciente.

Por otra parte, el médico de familia se encuentra en la obligación de aceptar muchos casos de certificación por delegación del médico especialista29, sin que en ocasiones medien informes aceptables o incluso, a veces, sin estar completamente de acuerdo con la opinión del mismo, desentendiéndose, en numerosas ocasiones, el médico especialista de la indicación de un alta que le correspondería. En otro trabajo de esta serie se estudian con detalle las relaciones entre profesionales sanitarios30.

4. Listas de espera. Algunas bajas laborales se hacen eternas mientras se espera la realización de pruebas diagnósticas que aclaren si el trabajador puede o no reincorporarse a su trabajo. Este hecho ha llevado a proponer en algunos casos la posibilidad de que existan vías preferenciales de cita-

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ción para los trabajadores en IT31, con lo que se aceleraría su reincorporación al trabajo y se disminuiría el tiempo de prestación, para después reinvertir los recursos ahorrados en un mejor servicio a todos los usuarios. Este tipo de iniciativas puede quebrantar la equidad del sistema si las realiza cada uno por su cuenta. No existen normas generales explícitas al respecto, y debe ser la sociedad, tras un amplio debate, la que decida si está dispuesta a correr el riesgo32.

Desde la medicina de familia se han realizado otras propuestas33,34, como el establecimiento de cuotas de derivación con la atención especializada, o la mejora de la relación entre los médicos de atención primaria y las MATEPSS, para que aquéllos puedan solicitar directamente pruebas diagnósticas y tratamientos a las mutuas, con lo que se acortarían los procesos y ganaríamos todos. No obstante, ha de tenerse en cuenta que estas soluciones no pueden ser arbitradas en un ámbito exclusivamente local. En efecto, no ha de olvidarse que dichas medidas hacen directa referencia a la accesibilidad de los ciudadanos a las prestaciones de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y que, hoy por hoy, dicha accesibilidad ha de hacerse en condiciones de equidad, sin que los criterios para ejecutar este mandato de garantizar dicha equidad (vertical y horizontal) en función del grado de necesidad hayan sido objeto del debate político y social que se precisaría a la vista de la estructura de nuestro ordenamiento jurídico. Es obvio, por tanto, que iniciativas exclusivamente basadas en la buena voluntad de los profesionales no deberían nunca preceder a dicho debate, conducente a la elaboración de cuantas disposiciones fueran necesarias, con el objeto de hacer viables, desde un punto de vista tecnicojurídico, las medidas que podrían adoptarse en un ámbito más local. Se precisa un soporte normativo de alto rango que permita engarzar las diferentes iniciativas en un marco coherente.

5. Otros problemas. Alguna normativa, como el hecho de tener que estar obligatoriamente de baja en dos trabajos a pesar de que quizás el esfuerzo a realizar en cada uno de ellos sea muy diferente, puede parecer poco racional. Otras normas relacionadas con situaciones especiales de determinados colectivos, por ejemplo azafatas embarazadas, son poco conocidas por los profesionales por su escasa difusión y una posible falta de formación.

No obstante, todas estas barreras no eximen al médico de su responsabilidad en la gestión. Que se conviertan en muros insalvables o no depende, en gran medida, de la actitud de partida de los profesionales y de los valores que se manejen, por lo que la mayor motivación real existente para una correcta gestión de las bajas debe partir de la ética.

La denuncia de las deficiencias existentes es una obligación moral para todo profesional pero, si justo es que los profesionales reclamen, igualmente justo es que asuman la responsabilidad por el correcto ejercicio de su profesión35.

Actitudes pasivas tendentes a «que gestionen otros y me dejen de problemas y papeles» son cada vez menos defendibles. Y no se trata sólo de un debate sobre la pérdida de poder, sino de la renuncia a valores inherentes a la atención primaria, como la integralidad y continuidad de los cuidados, o la importancia que tiene el contexto sociolaboral dentro de la práctica de la medicina familiar.

Resulta imprescindible adquirir habilidades para abordar dilemas éticos o comunicarnos mejor con nuestros pacientes, pero de poco servirán si antes no generamos hábitos y actitudes tendentes a desarrollarlas. Virtudes como la lealtad hacia el paciente, la confidencialidad, la empatía, la humildad, la veracidad, la prudencia, etc.36, deben incorporarse al quehacer diario en la búsqueda de la «excelencia profesional»30.

Existen, por último, algunos problemas éticos que conviene apuntar y que han generado cierto debate.

1. Confidencialidad. El mantenimiento de la confidencialidad es una obligación tanto ética como legal. Se analiza específicamente en otro artículo de esta serie20. Aun partiendo de un escrupuloso respeto a la citada confidencialidad –actitud no siempre presente, desgraciadamente–, las modificaciones legislativas realizadas en los últimos años están haciendo peligrar la confidencialidad de los datos recogidos en los partes de baja39. La incorporación del control directo de las bajas laborales por parte del INSS y las MATEPSS comporta el trasvase de información entre diversas instituciones, a través de circuitos administrativos que el médico no puede controlar y que han sido calificados de auténtico paradigma de imprudencias38. Debería aquilatarse bien qué información es necesario intercambiar y, en todo caso, hay que exigir y establecer circuitos de circulación de la información «seguros» en este sentido.

2. Información al paciente. Por otra parte, los pacientes no son informados generalmente sobre los datos que se recogen en los partes, ni sobre el derecho que tienen a que la empresa no conozca su diagnóstico. No hay motivo para que no se produzca un ajuste de la información acorde con los derechos, la ciudadanía y la dignidad de todos los pacientes, nuevamente dentro del marco de una relación clínica que debe aspirar a ser terapéutica en sí misma.

3. Conflicto de lealtades. El conflicto de lealtades que se le plantea al médico en algunos casos de IT, sobre todo cuando subyacen problemas socioeconómicos, produce frecuentemente angustia a los profesionales. Tener muy clara la responsabilidad que se contrae con la sociedad cuando se gestiona una baja no impide que se produzca un intenso malestar interior cuando damos un alta laboral que implica la terminación del subsidio que recibe un trabajador al que se conoce desde hace años, y de cuyas necesidades personales y familiares, así como de su situación laboral (despidos, paro, etc.), se está al corriente.

Los médicos se sienten moralmente obligados a buscar el mayor beneficio para sus pacientes, considerándose sus «abogados» ante el sistema, y a la vez deben lealtad a la sociedad que ha confiado en ellos sus recursos limitados10,39.

Sin embargo, en la consulta los pacientes confían en la ayuda «incondicional» del médico y no esperan que éste sea un instrumento de la política económica o social40. En este deseo de beneficiar al paciente, los profesionales pueden sentirse tentados a repartir «su justicia» atendiendo, exclusivamente, a las necesidades y peticiones de cada paciente, sin tener en cuenta su responsabilidad en la distribución equitativa de los recursos disponibles.

Sin embargo, no debe olvidarse que para ser justos hay que ser eficientes. Además, respecto a la IT, debemos recordar que el médico lo que hace es certificar una situación clínica de la forma más objetiva posible. Es innegable la tendencia y la presión economicista que vivimos en estas últimas décadas. Ahormar la práctica clínica con las necesidades sociales (la beneficencia con la justicia) es vital. Por tanto, hay que introducir criterios de gestión económica en las prestaciones sanitarias para hacerlas eficientes y equitativas, pero no es sólo la economía la que establece las pautas de actuación.

Hay que poner en práctica políticas económicas y de gestión que respondan a valores discutidos y deliberados por el conjunto de la sociedad y desarrollados de manera adecuada. Es decir, para que funcione la relación clínica de manera beneficente y eficiente (microgestión), tiene que desarrollarse en instituciones bien gestionadas (mesogestión) que, a su vez,

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se integren en una sociedad que prioriza de manera adecuada, deliberativa, democrática y solidaria sus necesidades económicas y las prestaciones que ofrece a sus ciudadanos para atender sus necesidades (macrogestión). Todos esos ámbitos se interrelacionan para crear buenas funcionalidades o disfuncionalidades. Esto es clarísimo en el mundo sanitario41 y, cómo no, en el campo de la IT. Reflexiones parecidas se han realizado en otros trabajos de esta serie11,20.

Comentario final sobre los casos clínicos Caso A Según se deduce del enunciado, el paciente ha sido dado de alta «administrativa» por agotamiento de plazo, a los 18 meses. Según la normativa vigente, si el EVI no concede una invalidez permanente, el paciente debe reincorporarse al trabajo. Además, no se causa derecho a subsidio por IT en los próximos 6 meses por el mismo proceso.

Si el paciente no está de acuerdo con el alta, deberá reclamar por escrito ante la Dirección Provincial del INSALUD o Administración equivalente. Si la resolución del Director Provincial es desfavorable, podrá interponer demanda ante la Jurisdicción Social.

El médico tiene claro el diagnóstico y no hay datos para sospechar un empeoramiento del estado psíquico del paciente –incluso se puede prever algún tipo de beneficio en la normalización de la vida laboral para su cuadro depresivo– cuando se reincorpore al trabajo.

Dado que tras el dictamen del EVI, el paciente no puede ser dado de baja por el mismo motivo en los 6 meses siguientes, el médico podría verse tentado, ante la presión del paciente, a dar una nueva baja con otro diagnóstico, lo que sería una más que errónea interpretación del principio de beneficencia. En ningún caso se debe consignar un diagnóstico falso para dar la baja laboral a un paciente.

El médico deberá explicar al paciente que ha de incorporarse a su trabajo, independientemente de las reclamaciones que haya interpuesto, y que no le va a dar la baja por otro motivo, si éste no existe, utilizando para ello técnicas de negociación que faciliten el mantenimiento de una buena relación clínica: mostrando empatía, haciéndole ver posibles beneficios de su incorporación al trabajo, expresándole su disposición a apoyarle y revaluar el proceso, si realmente se produce un empeoramiento tras su incorporación, etc.

En el caso de que la evolución de la enfermedad fuera realmente desfavorable al incorporarse al trabajo, el médico no puede escudarse en el «no puedo hacer nada», por no haber sido el responsable directo del alta, sino que ha de buscar los apoyos que considere necesarios (interconsulta con psiquiatría, etc.), los cuales, no obstante, ya habrían tenido que ser utilizados con anterioridad al alta; además, está moralmente obligado a ponerse en contacto con la inspección para exponer la nueva situación a fin de encontrar una solución conjunta.

En casos como éste, el médico puede sentirse emocionalmente empujado a buscar soluciones sociolaborales utilizando de forma inadecuada la IT, lo que no es correcto ni ética ni legalmente44.

Los deseos del paciente y la tendencia del médico a procurarle el mayor beneficio chocan con la responsabilidad que tiene el médico que maneja fondos públicos de procurar una distribución justa de los recursos que la sociedad pone a su alcance. Si no existe indicación clara para mantener la baja (no es maleficente dar el alta), el principio de justicia que busca el bien común debe prevalecer sobre los de autonomía y beneficencia, y por tanto no debemos dar una baja por motivos sociales.

No parece que en el caso planteado, y una vez evaluadas las posibles consecuencias que puede desencadenar el alta, existan razones de peso que justifiquen hacer una excepción a un principio de tan alto rango moral como es el de justicia. Por consiguiente, una vez controladas las crisis de angustia, el médico debe explicar al paciente que considera que el proceso por el que se le dio la baja ha mejorado y permite su reincorporación al trabajo dándole el alta.

Sin embargo, parece existir una duda diagnóstica, dado que el paciente ha sido remitido al cardiólogo y éste le ha solicitado un estudio del cual está pendiente. Por norma, no se considera necesario agotar las pruebas diagnósticas o los tratamientos para dar un alta, simplemente basta con la valoración de que el paciente tiene la capacidad suficiente para desarrollar su trabajo.

Si el médico tiene realmente dudas sobre si el cuadro que presenta el enfermo es una angina de esfuerzo, sería maleficente darle el alta, porque podría empeorar, dado que el trabajo que desempeña el paciente exige esfuerzo físico. En este caso, lo correcto sería mantener la baja cambiando el diagnóstico en los partes de confirmación, puesto que los dos procesos se solapan en el tiempo.

Si por el contrario las dudas del médico son remotas y sospecha claramente que el paciente está manipulando las citas y alargando el tiempo de IT, debe aislarse emocionalmente, tanto por la buena relación clínica que mantenía con la esposa como por el posible rechazo que le suscite la sensación de haber sido engañado por el paciente, y plantearle que objetivamente no hay datos para que continúe de baja.

En consecuencia, debería darle el alta. La pasividad para evitar problemas o la práctica de una medicina ultradefensiva no son justificables.

Aunque el médico considere que el paciente ha vulnerado la relación de confianza que tenían, no debe tomar decisiones sobre el alta basándose en este hecho. Una vez resuelto el tema de la forma más objetiva posible, y si médico o paciente consideran que su relación no se va a reconducir, se puede plantear una ruptura de la misma. Sobre este tema y la utilización de técnicas como la interpretación de la relación, véase el trabajo dedicado al deber de no abandonar al paciente20.

Caso B Si el paciente, estando de baja laboral, es despedido e incurre en desempleo con derecho a prestación, seguiría, según la normativa, percibiendo la prestación por IT hasta la extinción de ésta, y al concluir la misma se iniciaría la situación legal de desempleo. No se descuenta de la prestación por desempleo el tiempo que ha permanecido en IT. En definitiva, el paciente obtiene beneficio de su permanencia en situación de IT y puede caber la sospecha de que éste sea el motivo por el que el paciente oculta datos a su médico en un principio.

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Caso C El comentario de este caso exige aclarar aspectos de la normativa vigente que generalmente son poco conocidos por los profesionales.

Hoy por hoy, ante un trabajador incluido en más de una empresa o régimen que incurra en IT, se debe proceder a emitir documentos de baja laboral para todas las empresas/regímenes en que presta servicios, existiendo incompatibilidad absoluta en la situación de IT para cualquier tipo de actividad laboral.

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Por otra parte, el artículo 132 de la Ley General de la Seguridad Social explica que se pierde o suspende el derecho al subsidio ante las siguientes situaciones: – Cuando la incapacidad sea debida o se prolongue a consecuencia de imprudencia temeraria del propio trabajador.

– Cuando el beneficiario trabaje por cuenta propia o ajena.

– Cuando, sin causa razonable, el beneficiario rechace o abandone el tratamiento que le fuera indicado.

Si el facultativo detecta indicios de alguna de estas situaciones, debe ponerlo en conocimiento de la Inspección Médica.

Para la resolución de este caso y atendiendo a la legislación vigente, caben dos soluciones extremas: – Una sería dar la baja automáticamente en el régimen de autónomo, con la misma fecha en que se dio para el régimen general. Así se respeta la unicidad de los períodos en los diferentes regímenes de la Seguridad Social en que el paciente esté dado de alta, como marca la legislación al respecto. No obstante, al aplicar la normativa de esta forma, se estaría favoreciendo aún más a un paciente que, supuestamente, ha estado estafando a la Seguridad Social, ya que durante las tres semanas que ha estado de baja en el régimen general y ha continuado trabajando como autónomo, con sus consiguientes ingresos, percibiría además un 60% de la base reguladora. Esto vulneraría el principio de justicia.

– La otra opción sería plantearse la posibilidad de dar al paciente de alta, solución que, aunque sea la más drástica, quizás sea la más ajustada desde un punto de vista exclusivamente técnico. No se puede excluir que, aunque se certifique la IT como trabajador autónomo, el paciente no siga trabajando, ya que lo ha hecho durante las tres semanas previas.

– Desde un punto de vista ético y de sentido común, puede existir una tercera opción, basada fundamentalmente en la entrevista clínica y las técnicas de negociación y deliberación como herramientas fundamentales de la relación médico-paciente. Consistiría en comunicar la situación irregular al propio paciente, haciéndole ver que no sólo está cometiendo una irregularidad grave que le puede acarrear consecuencias como la suspensión del derecho al subsidio, sino que también puede marcar una mala evolución de su patología, y acordar con él la baja desde ese mismo día. En caso de no poder reconducir la situación o sospechar un claro abuso por parte del paciente, se valoraría el contactar con la inspección.

En este tipo de situaciones, hay ocasiones en que existen claros abusos por parte de los trabajadores e intentos de beneficiarse injustamente de las prestaciones a las que pueden tener derecho. Sin embargo, también es verdad que la normativa puede resultar de aplicación paradójica, ya que, dada la situación del mercado de trabajo y la precariedad de algunos empleos, es posible que haya profesionales con actividades muy distintas en las que sea diferente la repercusión de una determinada enfermedad o patología.

Como pone de manifiesto este caso, no hay recetas, y los profesionales se sienten una pieza muy pequeña de un engranaje muy grande. Tanto la tentación de «dejar estar las cosas» como la de «hacer de quijotes» son contraproducentes para el bienestar del sistema, de los profesionales y de los ciudadanos. Por todo ello, es necesario fomentar un mayor debate público sobre todos estos problemas. Son llamativas la escasa reflexión moral sobre estos asuntos, la actitud «desbordada» y con poca perspectiva de muchos médicos y la mala interrelación entre distintas instancias sanitarias y de gestión. Este trabajo pretende contribuir mo-

destamente, junto con otros que se vienen realizando en los últimos años y que han sido citados, a esta necesaria reflexión continua sobre un tipo de actividad que es muy importante en nuestra sociedad y que emplea muchos recursos (materiales y humanos).

Caso D En este caso se pone de manifiesto que no siempre lo aparentemente legal parece lo más correcto éticamente, y que algunas normativas deben ser revisadas.

Desde el punto de vista ético, parece razonable considerar correcto el mantenimiento del derecho a la prestación de IT cuando un paciente elija libremente la asistencia privada para solucionar un problema de salud. De hecho, es una práctica cotidiana para cualquier médico dar este tipo de bajas «por delegación», requiriendo tan sólo que se acredite, mediante informe médico, que el paciente está siendo atendido en el centro que haya elegido y, en todo caso, que se verifique la situación por parte del médico. Posiblemente, ninguno de estos profesionales siquiera es consciente de estar violando la normativa vigente.

En el caso planteado, el paciente ni puede ni debe incorporarse a su trabajo como conductor, y negarle la prestación parece ir en contra de criterios de equidad manifiestos. Sin embargo, el médico hace una lectura literal y rígida de la normativa, y la aplica sin más. No parece que sea un curso de acción deseable.

Por otro lado, dado que el paciente consultó previamente por dicho proceso a un oftalmólogo de la sanidad pública, que le informó de las distintas opciones y prestaciones del sistema público sobre su dolencia, se puede entender que el interesado recibe dicha asistencia sanitaria, tanto a través de su médico de familia como a través del correspondiente especialista (este aspecto es importante, por si ocurriese alguna complicación tras la cirugía).

También es relevante considerar la profesión del paciente, ya que en este caso, al tratarse de un conductor, es crucial para su trabajo mantener una óptima visión. El hecho de tratarse de una IT de duración previsiblemente muy corta también facilita una mayor flexibilidad.

Desde el punto de vista ético, parece razonable que este caso haga reflexionar sobre la necesidad de demandar una revisión de ciertos aspectos de la normativa jurídica en relación con la IT. Desde un punto de vista jurídico, el Real Decreto 63/1995 no excluye explícitamente (aunque tampoco lo incluye) la cirugía refractiva entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Lo que al parecer se está haciendo es considerarla no incluida, porque otra prestación (el tratamiento ortoprotésico de la miopía, es decir, las gafas) no se incluye en el catálogo que se desarrolló al amparo del RD 63/1995.

Por tanto, la cirugía refractiva sólo podría quedar excluida del sistema de prestaciones por analogía (tiene poco sentido incluirla cuando la elaboración de las gafas no está incluida), aunque legalmente nada está expresamente en contra de su inclusión. No obstante, no debemos confundir lo que son las «prestaciones» del Sistema Nacional de Salud (procesos de los que éste se haría cargo de sus costos) con la prestación del subsidio por IT al que se tiene derecho cuando el trabajador se encuentra impedido para trabajar y recibe la «asistencia» sanitaria de la Seguridad Social.

Efectivamente, existe un terreno confuso (al menos en la mente de muchos y en la intención de algunos) entre: 1) la prestación (sanitaria) cubierta por la Seguridad Social; 2) la asistencia privada por una prestación sanitaria incluida en la Seguridad Social y reembolsable por ésta (caracteriza-

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TABLA 3 Para ampliar conocimientos Manual de gestión de la incapacidad temporal (2.a ed.). Subdirección General de Coordinación Administrativa. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD, 1998.

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da de sobra en multitud de sentencias43,44 –con conocimiento previo del sistema, ante situación de urgencia vital o error diagnóstico, etc.–); 3) la incapacidad para realizar un trabajo objetivada por un médico y 4) el derecho a recibir una prestación social por el sistema de la Seguridad Social por esa incapacidad, ante una situación clínica verificada por los «técnicos» que el sistema reconoce con autoridad para ello (p. ej., médicos de familia e inspectores). El problema estriba en que el médico está acostumbrado a valorar situaciones clínicas, mientras que en el terreno de las IT y de las invalideces permanentes, esta «certificación» se orienta (y a menudo se subordina) a la obtención de la correspondiente prestación económica. Es vital que la regulación de esta prestación económica sea transparente, ágil, justa y eficiente. Estamos lejos de esta situación. Casos como este último se prestan a que distintos profesionales pongan en práctica toda la gama de posibles resoluciones (dar la baja, no darla, etc.). A su vez, se tome la resolución que se tome, se prestan a la polémica, la apelación y la demanda. La situación actual, tanto en la propia regulación como en los mecanismos de gestión, en la capacitación y formación de los profesionales, en el debate social transparente ante las distintas presiones económicas acuciantes frente a valores sociales formalmente proclamados, etc., deja mucho margen para la mejora. De todos depende progresar en esa línea.

En la tabla 3 se presenta una breve bibliografía seleccionada para ampliar conocimientos.

Agradecimientos Los autores agradecen sus opiniones y comentarios a Luis Fernández Hermida, a los miembros del Grupo Técnico y a los siguientes miembros del Grupo Asesor del Proyecto de Bioética para Clínicos: Amando Martín-Zurro, Manuel González-Barón, Amalia Velázquez, y del Consejo Asesor Nacional del Instituto de Bioética de la Fundación de Ciencias de la Salud no incluidos en ninguno de los grupos anteriores (Francesc Abel, Javier Elizari, Carlos Romeo-Casabona y Javier Sánchez-Caro).

Glosario Accidente de trabajo: toda lesión corporal que el trabajador sufre en ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena, siempre y cuando ocurra durante el tiempo y en el lugar del trabajo. También se considera accidente de trabajo si la sufre el trabajador al ir o al volver del trabajo, como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, al realizar tareas por orden del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa en actos de salvamento que tengan conexión con el trabajo; igualmente, las enfermedades, no incluidas en el concepto de enfermedad profesional, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo (probada como causa exclusiva), y las enfermedades o defectos padecidos con anterioridad, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva de accidente Accidente no laboral: todo el que no tenga carácter de accidente de trabajo Alta laboral: el modelo a utilizar es el P9 o el P9/11. Las causas del alta laboral son las siguientes: Curación Mejoría que le permita realizar su trabajo habitual Alta por inspección: la que decreta y firma personalmente el inspector médico

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Fallecimiento Jubilación: se produce extinción del derecho al subsidio Propuesta de invalidez: se realiza mediante informe clínico laboral, P47, que se remite a Inspección Médica. La valoración corresponde al equipo de valoración de incapacidades y otros organismos autónomos (CRAM). Si se deniega la invalidez permanente se debe proceder al alta laboral Baja laboral: certificación, mediante un parte médico de baja de incapacidad temporal (único documento oficial válido para estos efectos), de la situación clínica de una persona que le impide desarrollar el trabajo que venía desempeñando Confirmación de la baja laboral: A. Enfermedad común y accidente no laboral: el modelo a utilizar es el P9/1 (distinto en el régimen de MUFACE). Consta de 4 ejemplares. En el original y la copia para la entidad gestora o mutua deberán constar necesariamente el diagnóstico, la descripción de la limitación en la capacidad funcional y la duración probable del proceso patológico. El primer parte se entrega al cuarto día de la fecha de la baja y, posteriormente, cada 7 días a partir del primer día de la confirmación. La frecuencia de emisión de estos partes es igual para todos los regímenes (general, autónomos, etc.). Al cumplimentar el tercer parte y sucesivamente cada 4 semanas, se hará un «informe complementario» (duración probable del proceso, pruebas y tratamiento prescritos, etc.). En el parte 51, en cuanto a efectos de prórroga, se recogerán las dolencias padecidas y se establecerá si se prevé curación dentro de los próximos 6 meses B. Enfermedad profesional y accidentes de trabajo: el modelo a utilizar es el P9/5, que también consta de 4 ejemplares. El primero se cumplimenta a los 7 días de la emisión de la baja y los sucesivos cada 7 días. En lo referente a los informes complementarios, es igual que en el caso anterior, pero el referente a la prórroga se utiliza el parte 50.

Contingencia: es la causa que determina la incapacidad temporal, en función de si se trata de enfermedad o accidente, y de si está o no relacionada con el trabajo (definidas en los arts. 115-117 de la Ley General de la Seguridad Social de 20 de junio de 1994) Descanso maternal: con la entrada en vigor de la Ley 42/1994 de 30 de diciembre de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social con fecha de 1 de enero de 1995, la prestación de subsidio por maternidad se desliga de la incapacidad temporal. No se tramita la baja laboral, cumplimentándose en su caso el informe de maternidad. Tiene una duración de 16 semanas (112 días), que pasa a 18 semanas (126 días) en caso de parto múltiple.

Duración de la incapacidad temporal: la duración máxima será de 12 meses, prorrogables por otros 6 cuando se presuma que durante ese tiempo el paciente pueda ser dado de alta médica por curación. Por tanto, la duración máxima posible es de 18 meses Enfermedad común: todas las alteraciones de salud que no tengan la condición de enfermedad profesional ni de accidente de trabajo Enfermedad profesional (EP): es la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el RD 1995/78 de 12 de mayo y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que se indican para cada enfermedad EVI (equipo de valoración de incapacidades): equipo de profesionales dependiente del INSS que se encarga de la valoración de la invalidez permanente y determinación de las contingencias protegidas (RD1300/1995) Incapacidad temporal (IT): «situación en la que se encuentran los trabajadores impedidos temporalmente para trabajar, mientras reciban la asistencia sanitaria de la Seguridad Social» (RDL 1/1994) Incapacidad Permanente (IP): la alteración de la capacidad previsiblemente es definitiva. Se subdivide en IP Parcial, IP total para la profesión habitual, IP absoluta y gran invalidez.

MATEPSS (Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social): asociación de empresarios, autorizada y tutelada por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, constituida para colaborar en la gestión de distintas prestaciones de la Seguridad Social. No tienen ánimo de lucro, sus ingresos forman parte del patrimonio de la Seguridad Social y las primas recaudadas tienen la condición de cuotas de la Seguridad Social

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15. RD 575/1997, de 18 de abril, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

16. Orden de 19 de junio de 1997, por la que se desarrolla el Real Decreto 575/1997, de 18 de abril, que modifica determinados aspectos de la gestión y del control de la prestación económica de la Seguridad Social por incapacidad temporal.

17. Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social (BOE n.o 313).

18. RD 1117/1998 de 5 de junio, por el que se modifica el RD 575/1997, en desarrollo del apartado 1, párrafo segundo, del artículo 131 bis de la Ley General de la Seguridad Social (BOE n.o 145).

19. RDL 6/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Intensificación de la Competencia en Mercados de Bienes y Servicios (BOE n.o 151).

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