incertidumbre y toma de decisiones en medicina de familia by Javier Pacheco

No todo es clínica Incertidumbre y toma de decisiones en medicina de familia Jesús Torío Durántez Médico de familia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Jaén.

Palabras clave: > Juicio clínico > Toma de decisiones > Método clínico centrado en el paciente

M. del Carmen García Tirado Médica de familia. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Jaén.

PUNTOS CLAVE ■

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La consulta médica es un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Los modelos de toma de decisiones más comunes son el reconocimiento de patrones y la estrategia hipotético-deductiva. En el modelo probabilístico se calcula la posibilidad de las hipótesis conforme se incorpora nueva información. La utilidad de las pruebas diagnósticas depende fundamentalmente del escenario probabilístico en el que se emplean. La respuesta frente a la incertidumbre debe incluir la búsqueda de la evidencia, el análisis de decisiones, los consensos profesionales y las estrategias dirigidas a aumentar la capacidad para afrontarla. El método clínico centrado en el paciente es la herramienta fundamental del médico de familia para afrontar la incertidumbre.

INTRODUCCIÓN La consulta médica se puede considerar como un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. El médico de familia vive situaciones más inciertas que otros especialistas, pero éstos carecen de determinados recursos para afrontarla, como el conocimiento previo del paciente y su familia, y la continuidad de la atención. Por ello, la toma de decisiones debe enmarcarse en su contexto, en este caso la consulta del médico de familia, con sus características y peculiaridades, donde cobran especial importancia la relación que se establece entre médico y paciente y la necesidad de definir los aspectos objetivos y subjetivos del problema.

LA INCERTIDUMBRE COMO CARACTERÍSTICA INHERENTE AL PROCESO DE TOMA DE DECISIONES

ciar el valor de los datos procedentes del interrogatorio y el examen clínico, y elegir los que mejor pueden orientar la búsqueda del diagnóstico; y eventualmente, decidir las exploraciones complementarias que más información aporten en relación con la pérdida de tiempo y el coste económico, y en sufrimiento y riesgo, para el enfermo. También se deben estimar las diversas posibilidades evolutivas del problema y decidir la prescripción de un tratamiento valorando diversas alternativas, considerando la eficacia frente al riesgo, y finalmente, elegir entre los elementos evolutivos los más efectivos para el control del tratamiento y su efecto1. La mayor parte de estas acciones se toman en un contexto de incertidumbre: por la posible imprecisión de los datos de anamnesis y exploración, las dudas acerca del acierto en la elección de los datos considerados como más importantes, la falta de seguridad en la interpretación de las exploraciones complementarias y, finalmente, por las dudas acerca del pronóstico y los resultados del tratamiento2. El contexto diagnóstico es incierto porque la ciencia médica no puede explicar las posibles causas de muchos problemas, existe variabilidad biológica, psicológica y cultural en los individuos, y los síntomas, signos físicos y resultados de las pruebas suelen ser representativos de más de una enfermedad3. La ideología médica oficial pretende negar la importancia e incluso la existencia misma de la incertidumbre; orientación también favorecida por las expectativas sociales sobre la potencialidad de la medicina4. Los nuevos modelos de gestión, la actitud menos resignada de los pacientes y el aumento de su nivel de información son factores con gran repercusión en la respuesta ante la incertidumbre. Por eso, a veces se presenta un dilema difícil de resolver entre las demandas de responsabilidad médico-legal y las presiones para mantener una relación coste-beneficio favorable5.

La atención al paciente y/o su familia comporta una serie de decisiones diagnósticas y terapéuticas. En primer lugar, apre-

Los médicos difieren en su capacidad de tolerar incertidumbre; de hecho, la incertidumbre, junto a la ignorancia del médico, se consideran como principales responsables de la variabi-

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lidad de la práctica médica6. La incertidumbre causa sufrimiento psicológico para los profesionales. La sensación de que la medicina no es una ciencia exacta, mientras que al mismo tiempo las expectativas de la población y la cultura de la profesión actúan como si lo fuera, es una fuente constante de ansiedad, que dificulta el juicio clínico, predispone al error y puede arrastrar a los profesionales a reacciones disfuncionales. Una de ellas es la negación de la incertidumbre; la resistencia a reconocer las dudas impide que se resuelvan y puede conducir a centrarse en los aspectos de la enfermedad que pueden responder al tratamiento habitual, mientras que se obvian los más inciertos. La negación de la incertidumbre también puede conllevar la utilización de determinadas estrategias: adoptar un modelo de relación dominante para mostrar una seguridad que no se tiene, utilizar con carácter diagnóstico términos imprecisos o tratar de evitar la responsabilidad de la decisión trasladándola al paciente de forma inapropiada5.

EL DIAGNÓSTICO Y LA TOMA DE DECISIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA Diagnosticar es asignar el padecimiento del enfermo a una categoría que relacione los síntomas con un proceso patológico y en algunos casos con una causa específica. En la actualidad se tiende a emplear términos como solución de problemas y toma de decisiones, que poseen un significado más amplio; además, como señala McWhinney7, la solución del problema del paciente puede tener muy poco que ver con el diagnóstico.

Características de los problemas de salud atendidos en medicina de familia Aunque normalmente las características de los problemas de salud atendidos por el médico de familia tienden a incrementar la incertidumbre, determinadas peculiaridades de la práctica hacen más fácil convivir con ella, o en palabras de Gérvas et al4, «facilitan el navegar en ese mar de incertidumbre». Entre las características que tienden a aumentar la incertidumbre destacan: • Motivos de consulta diversos, muchos de ellos todavía no atribuibles a una situación clínica o categoría específica; abundan los signos y síntomas vagos o mal definidos8. • Un patrón de enfermedad en el que, junto a las enfermedades crónicas, predominan los procesos agudos frecuentemente autolimitados, de resolución espontánea o para los que se dispone de tratamientos específicos que conducen a una rápida curación9. • Diferente probabilidad de enfermedad: el umbral de intensidad de los síntomas que llevan a la consulta acostumbra a ser bajo, por lo que, ante un determinado síntoma, la

probabilidad a priori de presentar una enfermedad determinada o en fase más avanzada suele ser menor que en el hospital. Esto comporta importantes consecuencias en el rendimiento de las pruebas diagnósticas, el pronóstico y las decisiones terapéuticas10. Además, los síntomas, signos y pruebas que identifican las enfermedades en sus primeras fases generalmente son distintos de los que sirven en etapas más avanzadas, por lo que su sensibilidad y especificidad suele ser menor. • Las dolencias encontradas suelen ser indiferenciadas y desorganizadas: cuando acude al médico, el paciente presenta el problema de una forma fragmentada e indirecta. Es frecuente exponer varios problemas; quizás el más importante no se presente en primer lugar o se exprese de modo indirecto. A lo largo del proceso diagnóstico, el médico intenta asociar el cuadro clínico a alguna de las categorías nosológicas que tiene de referencia7. No obstante, muchos pacientes presentan dolencias que desafían esta categorización diagnóstica, por ser transitorias y autolimitadas o tratarse antes de la fase en la que podría establecerse un diagnóstico definitivo. En cambio, otras características de la práctica del médico de familia facilitan el manejo de la incertidumbre: • Factor tiempo: muchas veces puede decidirse la observación del proceso antes de realizar otras exploraciones o intervenciones. La observación clínica se convierte en un arma importante para validar o rechazar las hipótesis clínicas, siempre que la espera no conlleve riesgos inaceptables9. • Examen clínico: es la herramienta más valiosa; una buena entrevista clínica, junto a una adecuada exploración, es resolutiva en más de un 90% de las consultas. En otras ocasiones puede situar la probabilidad posprueba en torno al 50%. De hecho, la utilidad de las pruebas hospitalarias depende, más que de sus propias cualidades, de la utilización previa del examen clínico por parte del médico de familia11. • La longitudinalidad de la atención facilita «enmarcar» el proceso y las posibles soluciones que adoptar12. • En muchas ocasiones no es necesario disponer de un diagnóstico, sino que podemos actuar con una valoración de la importancia y gravedad de la dolencia4. Todas estas características, junto con la nueva orientación de la práctica que promueve el abordaje biopsicosocial, definen un método clínico propio, el método centrado en el paciente.

El método clínico en medicina de familia: la consulta centrada en el paciente En los últimos años, la relación entre médico y paciente ha sufrido importantes cambios; se ha pasado de un modelo médico paternalista y autoritario a considerar la libertad de médico y paciente para negociar como base de la práctica

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médica. En consecuencia, han surgido nuevos modelos de atención, entre ellos la consulta centrada en el paciente. La consulta centrada en el paciente —en contraposición a la centrada en el médico o la enfermedad— hace referencia a un tipo de consulta donde, junto a los problemas del paciente, se tienen en cuenta sus opiniones, creencias y expectativas, se considera que las emociones son las responsables de los aspectos médicos del problema y se informa al paciente para que sea capaz de responsabilizarse de su salud. Se relaciona con los trabajos de Balint, Engel y McWhinney, e intenta comprender las quejas y los signos y síntomas como expresión de las tensiones, conflictos y problemas del paciente13. Para McWhinney7, la esencia del método es el intento del médico por desempeñar una doble tarea, comprender al paciente y comprender la enfermedad, diferenciando dolencia y enfermedad. La dolencia es la experiencia personal del paciente de un trastorno físico o psicológico; incluye sus sensaciones y sentimientos, las incapacidades y las molestias, las defensas y los apoyos, los puntos fuertes y los débiles, las actitudes hacia la enfermedad y hacia el médico, así como el efecto que el trastorno produce en sus actividades y relaciones. Como contraste, la enfermedad es el proceso biológico utilizado para explicar la dolencia. En el 25-50% de las consultas en medicina de familia no es posible establecer un diagnóstico específico, es decir, existe dolencia sin enfermedad. Por ello, el método centrado en el paciente se plantea como objetivos comprender la dolencia y, siempre que sea posible, diagnosticar la enfermedad. La clave del método es permitir que el paciente transmita el mayor flujo posible de información, incluyendo la expresión de sus sentimientos; por eso, la escucha activa y la respuesta a los indicios, verbales y no verbales son tan importantes. El método incluye tanto la exploración de la experiencia de enfermedad como la búsqueda de acuerdos; para ello, será necesario ofrecer una información clara y comprensible, permitir que pregunte sobre lo que le preocupa, mostrarse dispuesto a compartir decisiones y tratar de llegar a un acuerdo sobre la naturaleza del problema y la estrategia que seguir (tratamiento o plan de tratamiento)14,15.

avalan este enfoque21–23, pero en la práctica, la mayoría de los médicos se inclinan hacia la consulta centrada en el médico12, que es el modelo autoritario tradicional24; por otra parte, muchos creen estar orientados al paciente y en realidad no lo están25,26.

EL PROCESO DIAGNÓSTICO Y LOS MODELOS DE TOMA DE DECISIONES El diagnóstico es fundamentalmente un proceso mental de categorización cuyo objetivo es situar el trastorno y la dolencia del paciente en una categoría nosológica, que permita deducir la causa o causas del padecimiento, predecir el resultado de la enfermedad no tratada y prescribir una terapia7.

Los modelos de toma de decisiones diagnósticas Habitualmente se consideran tres estrategias de diagnóstico clínico: reconocimiento de patrón, razonamiento inductivo y estrategia hipotética-deductiva. El primer modelo plantea la decisión diagnóstica como un proceso de mero reconocimiento del cuadro comparándolo con el de la enfermedad que se tiene en la mente, por similitud global, sin ningún tipo de razonamiento. De este modo, al ver a un paciente con una lesión eccematosa en los codos, típica de psoriasis, prácticamente no existe ningún procesamiento significativo de información más allá del reconocimiento directo del cuadro. Se considera parte del diagnóstico intuitivo12; su efectividad depende de la capacidad de observar, seleccionar y clarificar los rasgos clave con valor identificativo y selectivo11, 27. El razonamiento inductivo se emplearía frente a un problema inusual o sin indicios que permitan formular hipótesis de trabajo. La búsqueda de información se realiza sin estar dirigida por ninguna hipótesis y se procede a la investigación sistemática de síntomas y signos (anamnesis por órganos y aparatos y exploración general) que pueden servir para formular una primera hipótesis.

Algunos profesionales piensan que este modelo sólo debiera aplicarse en pacientes con quejas no resueltas o problemas psicosociales16; no obstante, la importancia de los aspectos descritos puede ser tan alta, incluso en demandas breves, que su abordaje sea imprescindible a la hora de resolverlas. Además, esta comprensión es específica de cada paciente, ya que la dolencia es el reflejo de su mundo personal y único17.

Hace años se pensaba que los diagnósticos se establecen a partir de datos obtenidos de manera sistemática al hacer la historia clínica y la exploración física; en la actualidad se considera que al inicio del proceso se establecen hipótesis basadas en la evidencia disponible –o incluso, en la intuición– que después se someten a prueba mediante la recogida selectiva de datos en la historia, la exploración y las pruebas complementarias. Es lo que se conoce como estrategia hipotético-deductiva.

Si bien las consultas centradas en el paciente consumen un poco más de tiempo18-20, suele ser mayor el ahorro obtenido a medio y largo plazo con una identificación precoz y exacta de los problemas del paciente7. Son numerosos los estudios que

Este proceso de razonamiento se estructura en cuatro fases: recolección de datos o identificación de pistas, formulación de hipótesis, interpretación de la información y comprobación de la hipótesis28. De acuerdo a este modelo, el clínico responde

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a los indicios creando una o más hipótesis sobre la afección del paciente. A continuación pone a prueba las hipótesis recabando datos (historia clínica, exploración física y pruebas complementarias); en el curso de esta investigación buscará tanto la evidencia positiva (para aceptar su hipótesis) como la negativa (para refutarla); si la evidencia refuta la hipótesis, ésta es revisada y la investigación comienza de nuevo. Además de las hipótesis clínicas convencionales, el médico de familia también formula hipótesis sobre la agenda del paciente. El médico puede seguir la agenda del paciente y la médica al mismo tiempo, o puede, en función de los datos, pasar de una a otra29. No obstante, se ha enseñado a generar hipótesis lo antes posible, por lo que se aprende a pensar de inmediato en la enfermedad más que en la persona o en el contexto12.

Etapas del proceso diagnóstico El modelo hipotético deductivo propuesto por Riegelman10 considera las siguientes etapas:

Presentación de síntomas El médico identifica el síntoma o problema que hace acudir a la consulta. El motivo de consulta no siempre coincide con lo expresado inicialmente por el paciente, y puede incluso permanecer latente. Para averiguarlo se precisa una adecuada comunicación entre médico y paciente. La escucha activa y no interrumpir al paciente evitan el control precoz de la entrevista asociado a dos errores comunes: centrarse en la queja inicial sin atender otros motivos que puedan aparecer a lo largo de la entrevista y el anclaje, que consiste en la fijación de la atención del profesional en su primera impresión sobre la causa del problema, lo que conduce a sobreestimar los datos que apoyan la idea inicial e infraestimar los que la contradigan9.

produzcan menos equívocos los conceptos de dolencia y agenda del paciente anteriormente mencionados.

Formación temprana de hipótesis El médico formula su hipótesis comparando los síntomas relatados por el sujeto con los modelos teóricos que ha ido adquiriendo a través de su experiencia y formación30. En los primeros momentos del contacto se produce un «disparo» de hipótesis diagnósticas, normalmente, entre cinco y siete. La hipótesis puede ser general o específica y presentarse en la forma de un estado (p. ej., un proceso inflamatorio), un trastorno clínico, un síndrome o una enfermedad concreta31. Los mecanismos que desencadenan las hipótesis están basados en automatismos mentales que se encuadran en el concepto de heurística3,31: • De representación: relaciona un conjunto de hallazgos con los de una entidad clínica bien definida; no obstante, los síntomas pueden estar relacionados con una entidad más prevalente (p. ej., un paciente con diarrea, fiebre y artralgia puede ser diagnosticado de enfermedad de Whipple, cuando en realidad se trata de una simple infección tóxica alimentaria). • De disponibilidad: relaciona los hallazgos clínicos con una entidad que es familiar aunque no sea la más prevalente. • De alerta: se tiende a pensar primero en aquellas condiciones que pueden afectar a la vida del paciente. Los pacientes acuden también con sus ideas acerca del problema. Según el estudio Bergh17, presentan una media de 6,5 hipótesis acerca de su tos (los médicos una de 7,6); 2,8 de esas hipótesis coinciden en médicos y pacientes.

Diagnóstico diferencial El médico maneja simultáneamente un número reducido de hipótesis. Por lo general formula primero las de enfermedades que recuerda con más facilidad, normalmente más frecuentes e importantes, aunque en ocasiones pueden producirse evocaciones no justificadas, consecuencia de experiencias impactantes previas o lecturas recientes («modas diagnósticas»)9.

Las preocupaciones acerca del diagnóstico suelen estar implícitas en las ideas y expectativas que, si no se les interrumpe, comentan los pacientes al comienzo de la consulta26. No obstante, McWhinney7 recomienda incorporar en la entrevista habitual tres o cuatro preguntas que exploren diferentes aspectos de la dolencia del paciente. Es lo que algunos denominan «salto biopsicosocial» o empleo de preguntas que consiguen que el paciente exprese sus problemas del ámbito psicosocial (p. ej., ¿cómo van las cosas en casa o en el trabajo?, ¿hay algo que le preocupa especialmente?, ¿duerme bien?, ¿tiene ganas de hacer las cosas?). No obstante, el concepto de «salto biopsicosocial» puede resultar confuso al inducir a pensar que lo biomédico y lo biopsicosocial son elementos estancos y separados y, por tanto, debemos «saltar» de uno a otro. Quizá

En ocasiones el diagnóstico diferencial se dirige directamente a comprobar que se trata de una determinada enfermedad, sin tener otras hipótesis específicas como alternativa. Si se descarta, se formulan otras hipótesis.

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El médico recoge la información que considera más útil para contrastar las hipótesis, y de acuerdo a sus resultados mantiene algunas, rechaza otras o las reserva hasta que disponga de otra información que las haga pasar a primer plano (figura 1).

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Figura 1 Etapas del diagnóstico diferencial

Escuchar y generar hipótesis

Examen de datos

Contraste de hipótesis

¿Hipótesis válida?

Sí

Acción

Ejemplo: Escuchar y generar hipótesis: paciente que acude con malestar general, molestias faríngeas y fiebre que llevan al médico a considerar la hipótesis de amigdalitis. Examen de datos: el médico explora las amígdalas (hipertróficas, con placas blanquecinas) y adenopatías cervicales (presentes). Realiza frotis faríngeo. Contraste de hipótesis: Faringoamigdalitis. ¿Hipótesis válida?: No: ante un resultado del frotis faríngeo negativo, persistencia de la fiebre y adenopatías muy llamativas, la respuesta sería no se valida la hipótesis y habría que considerar una nueva hipótesis, como mononucleosis infecciosa. Sí: el paciente obtiene mejoría con el tratamiento administrado y el resultado del frotis faríngeo determina la presencia de Streptococcus pyogenes. Podemos confirmar la hipótesis y pasar a la Acción: manteniendo el tratamiento antibiótico con penicilina durante 10 días

En la práctica no siempre se sigue este proceso de razonamiento clínico, sino que los médicos experimentados lo adaptan a cada problema utilizando redes de conocimiento, denominadas guiones (scripts), que simplifican el diagnóstico32.

Por eso, el proceso de diagnóstico diferencial no es tan claro en la práctica, porque se hace con gran rapidez y muy centrado en un diagnóstico que se ha reconocido y porque se suele emplear una estrategia específica para ese problema cuando se activa un determinado guión.

Ante situaciones clínicas similares, los guiones permiten responder de una manera eficiente, pues contienen información acerca de los vínculos que unen los hechos clínicos de un problema33. Surgen de la experiencia y de los conocimientos aprendidos a lo largo de la vida profesional. Los guiones de los médicos experimentados son similares en sus elementos esenciales, aunque pueden variar en los detalles, ya que cada uno tiene sus propias experiencias34.

Como se observa en la tabla 1, los guiones están constituidos por una serie de atributos (síntomas y signos), cada uno de los cuales adopta una serie de valores. Se utilizan para buscar más información, para seleccionarla e interpretarla. Su activación suele ser automática, lo que explicaría la rápida aparición de las hipótesis diagnósticas en la consulta, incluso en sus primeros segundos. Tras activarse uno o varios guiones se procede a comprobar si son compatibles con los datos del paciente;

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Tabla 1 Ejemplo de un guión o modelo aplicable a una sospecha de sinusitis aguda Atributos

Valores

Antecedentes

Ninguno-Infección respiratoria agudaPólipos-Alergia Localización del dolor Inexistente-Presión en zona maxilarInfraorbitario Duración del dolor Agudo-Subagudo-Crónico Obstrucción nasal Sí-No-Dependiendo de la posición de la cabeza Rinorrea No-Serosa-Purulenta Fiebre No-Febrícula-Fiebre alta Exudado en meato Sí-No Malestar general Sí-No Percusión y palpación Dolor-Indolora Radiografía de senos Nada-nivel hidroaéreo-OpacificaciónEngrosamiento En negrita aparecen los valores que más apoyarían el diagnóstico de sinusitis aguda.

si no lo son, el médico desecha la hipótesis y se activan otros guiones.

categoría general de problemas, sino dar sentido al caso: explicar su lógica, el porqué de sus síntomas, cómo se relacionan los distintos hallazgos y cómo puede afectar al resultado la intervención terapéutica7,12. En la explicación de la enfermedad cobra especial relevancia la dolencia, es decir, situar el problema en el contexto del paciente. El pronóstico es la predicción del curso futuro de la enfermedad; al tratarse de una predicción es una entidad incierta y probabilística, y por tanto fuente añadida de incertidumbre en la atención al paciente11.

El plan de actuación Una vez formulado el diagnóstico –que no tiene por qué coincidir con una enfermedad determinada–, el médico debe decidir la mejor terapia en ese enfermo. Como nadie es un «paciente de libro», el tratamiento, aunque orientado a una enfermedad concreta, se indica a un enfermo, entendido como una globalidad orgánica y psíquica y ubicado en su entorno familiar, social y laboral. Por otra parte, muchos pacientes desean, más que un tratamiento, conocer qué tienen y sus posibles repercusiones17. Aunque no sea el objeto de esta revisión, es importante recordar que el plan de actuación también es fuente de incertidumbre, en cuanto a la eficacia de la terapia y el cumplimiento del tratamiento11.

Diagnóstico de la enfermedad Es un proceso secuencial de reunión, integración e interpretación de datos en el que la selección de las hipótesis se sustenta en diversas estrategias de razonamiento3,31: • Probabilística: basada en la mayor o menor probabilidad de los síntomas o signos comunes a cada una de ellas, según el enfoque bayesiano de la probabilidad. • Causal: se asienta en la explicación fisiológica, es decir, en el mecanismo causa-efecto. • Determinística: recoge la información ya conocida de experiencias previas y la transforma en reglas.

CUANTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INCERTIDUMBRE EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO En el modelo probabilístico se cuantifica la verosimilitud de las hipótesis sobre el problema del paciente empleando probabilidades. El teorema de Bayes proporciona el método para estimar cuánto y en qué dirección va cambiando la probabilidad de una hipótesis conforme se incorpora nueva información. La probabilidad calculada al incorporar nueva información se denomina probabilidad posprueba; su estimación depende de la incertidumbre previa (probabilidad preprueba) y de las cualidades de la prueba utilizada.

Explicación y pronóstico de la enfermedad En la tabla 2 se ejemplifica todo el proceso de enjuiciamiento de la verosimilitud de una hipótesis –en este caso, faringitis estreptocócica– en un paciente que acude por dolor de garganta.

Las hipótesis que han sobrevivido a las fases previas se someten en la fase de verificación a una serie de ajustes para seleccionar la que cumpla más requisitos. Estos criterios o pasos son: adecuación (el diagnóstico debe incluir el mayor número de hallazgos), parsimonia (la explicación más sencilla será la más indicada) y el criterio de falsación (considera hipótesis alternativas que puedan explicar el cuadro)31.

Asignación inicial de probabilidades (probabilidad preprueba)

Para completar el diagnóstico es necesario llegar a una comprensión de la situación del paciente, no colocarlo en una

La asignación de la probabilidad preprueba a las diferentes hipótesis es una de las decisiones con mayor influencia en el

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Tabla 2 Pasos del proceso de enjuiciamiento de la verosimilitud de una hipótesis diagnóstica (v. también figura 2) Presentación del caso: varón de 14 años con dolor de garganta Generación de hipótesis: faringitis estreptocócica (hipótesis única) Asignación de la probabilidad preprueba: para asignarla, junto a la experiencia del profesional y el contexto del paciente, lo mejor es utilizar la información disponible sobre prevalencia de faringitis en población que acude al médico de familia por dolor de garganta (5-10% en adultos, 20-25% en niños)35. De acuerdo con estos datos, se considera que la probabilidad preprueba del paciente sería de un 15% Probabilidad posprueba tras el examen físico: al incorporar la información procedente del examen clínico (fiebre y exudado tonsilar, alargamiento de nódulo cervical anterior y ausencia de tos) la probabilidad posprueba, obtenida aplicando el teorema de Bayes, aumentaría al 53% (v. texto) ¿Se detiene el proceso diagnóstico? Se puede detener e iniciar tratamiento (umbral terapéutico), o por el contrario, añadir más información para el contraste de hipótesis (umbral diagnóstico)3 Probabilidad posprueba tras detección antigénica rápida: si se decide realizar esta prueba, se deberá estimar la nueva probabilidad de la hipótesis con la información adicional. La anterior probabilidad posprueba del 53% se convertirá en la nueva probabilidad preprueba. Una vez conocido por la bibliografía que el cociente de probabilidad positivo de la prueba es 12 y el negativo 0,16 (sensibilidad = 85% y especificidad = 93%), se puede estimar la probabilidad posprueba; si el resultado fuera positivo, alcanzará un valor del 93% (v. texto) ¿Se detiene el proceso diagnóstico? Seguramente aquí finalizaría, puesto que añadir nuevos datos no conducirá a una mejora significativa en la verosimilitud o probabilidad de la hipótesis y difícilmente modificará la decisión terapéutica35,37

proceso. Se sustenta en datos procedentes de la entrevista clínica y en otros de carácter epidemiológico3. El médico de familia dispone también de otro tipo de información, derivada de la historia de cuidados, de las peculiaridades del paciente y del entorno sociofamiliar, con gran influencia en la formulación de hipótesis y en su estimación probabilística inicial4.

Potencial informativo de las pruebas diagnósticas La mayoría de las pruebas diagnósticas presenta errores de clasificación al identificar a los enfermos (falsos negativos) y

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no enfermos (falsos positivos). La prueba diagnóstica ideal es aquella con pocos diagnósticos falsos (elevada especificidad y sensibilidad); desgraciadamente, a medida que la sensibilidad aumenta decrece la especificidad, e igual sucede al contrario. Por eso, habitualmente la utilidad clínica de una prueba reside en una equilibrada relación entre sensibilidad y especificidad11. La selección de una prueba no sólo depende de la magnitud de sus errores de clasificación, sino también de la trascendencia de un resultado erróneo, negativo (se requiere una prueba con elevada sensibilidad) o positivo (se requiere una prueba muy específica). Los cocientes de probabilidad o razones de verosimilitud informan de cuántas veces es más frecuente determinado nivel de resultados en quienes presentan la enfermedad respecto a quienes no la presentan. El cociente de probabilidad para cada nivel de resultados se calcula dividiendo el porcentaje de enfermos que presentan ese resultado por el de no enfermos que también lo presentan. La tabla 3 muestra los cocientes de probabilidad para el diagnóstico de faringitis estreptocócica, en pacientes con dolor de garganta, valorando cuatro características clínicas. El caso descrito en la tabla 2 tiene una puntuación de cuatro; por tanto, su cociente de probabilidad es de 6,335. En pruebas con sólo dos resultados (normal o anormal), el cociente de probabilidad para un resultado positivo de la prueba (CPP) se obtiene dividiendo el porcentaje de verdaderos positivos (sensibilidad) por el porcentaje de falsos positivos (1 – especificidad). El cociente de probabilidad para un resultado negativo (CPN) se calcula mediante el cociente entre el porcentaje de

Tabla 3 Cocientes de probabilidad para el diagnóstico de faringitis estreptocócica en adultos Puntuación Cocientes de Probabilidad preprueba de faringitis probabilidad estreptocócica 5

0,16

0,3

0,75

2,1

6,3

Siguiendo los criterios del Centor clinical prediction rule, se asigna un punto por cada una de las siguientes características clínicas: fiebre, adenopatía cervical anterior, exudado amigdalar y ausencia de tos. De acuerdo con la puntuación obtenida y la probabilidad previa al examen clínico, se obtiene una determinada probabilidad posprueba35.

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falsos negativos (1 – sensibilidad) y el de verdaderos negativos (especificidad). Así, la prueba de detección rápida de antígeno empleada en el caso de la tabla 2, al tener una sensibilidad del 85% y una especificidad del 93%, presenta un cociente de probabilidad positivo de 12 (S/1 – E) y uno negativo de 0,16 (1 – S/E). Los cocientes de probabilidad permiten evaluar directamente la relevancia de la prueba, es decir, su capacidad para disminuir la incertidumbre diagnóstica36: • Pruebas con cocientes de probabilidad próximos a uno no tienen utilidad: sus resultados no cambiarán la probabilidad previa. • Pruebas con cocientes de probabilidad superiores a uno incrementarán la verosimilitud de la hipótesis; mientras que cocientes de probabilidad inferiores a uno la disminuirán. • De forma general, los CPP superiores a 10 o los CPN inferiores a 0,1 son de gran utilidad, ya que proporcionan fuerte evidencia a favor o en contra de la hipótesis evaluada. Los CPP entre 2 y 5 (o CPN con valores entre 0,5 y 0,2) proporcionan escasa evidencia.

Estimación de la probabilidad posprueba Se estima cocientes de probabilidad, tablas tetracóricas o un nomograma. A continuación se describirá el primer método; en la lectura recomendada 2 pueden consultarse los dos restantes11. La secuencia de cálculo, aplicada al examen clínico del caso de la tabla 2, es la siguiente: • Primero se establece la razón o cociente de probabilidad preprueba de faringitis estreptocócica, cuyo valor es 0,176

(cociente entre la probabilidad de presentar la enfermedad y la de no presentarla: 0,15/0,85). • Después se estima la razón de probabilidad posprueba, multiplicando la razón de probabilidad preprueba por el cociente de probabilidad del resultado obtenido. De acuerdo a los criterios del Centor clinical prediction rule (tabla 3) es de 6,3; se obtiene un valor de 1,11 (0,176 * 6,3). • Finalmente, se calcula la probabilidad posprueba transformando la razón de probabilidad en una probabilidad mediante la fórmula: razón de probabilidad/(1 + razón de probabilidad). Por lo que, con la información del examen clínico, la probabilidad de faringitis estreptocócica será del 52,6% (1,11/2,11).

Grado de incertidumbre para finalizar el proceso diagnóstico La decisión de aceptar o rechazar una hipótesis se toma atendiendo al valor de la probabilidad posprueba y a otros criterios: • Trascendencia de los falsos positivos o negativos. • Probabilidad estimada para otras posibles hipótesis diagnósticas. • Disponibilidad de otra prueba diagnóstica segura, poco cruenta y accesible. En el ejemplo expuesto, tras el resultado positivo de la prueba antigénica, la probabilidad de faringitis estreptocócica es del 93% (tabla 2 y figura 2). El proceso diagnóstico seguramente habrá finalizado, puesto que añadir nuevos datos no conducirá a una mejora significativa en la verosimilitud de la hipótesis y difícilmente modificará la decisión terapéutica35,37.

Figura 2 Aplicación del teorema de Bayes al proceso diagnóstico de faringitis estreptocócica en el paciente de 14 años con dolor de garganta descrito en la tabla 2 Probabilidad preprueba

Probabilidad 0

0,15

Probabilidad posprueba 1

Ausencia de tos Exudado Adenopatía Fiebre

35%

Probabilidad posprueba 2

Prueba del antígeno positiva 0,5

0,93

43% Beneficio neto o mejoría diagnóstica

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pero, además, también su respuesta es desigual39. Hewson et al40 identifican nueve estrategias utilizadas por los médicos de familia en los casos con mayor incertidumbre:

Influencia del escenario de aplicación de la prueba La utilidad de las pruebas diagnósticas depende fundamentalmente del escenario probabilístico, es decir, de la probabilidad preprueba en el paciente a quien se aplica. En la tabla 4 se esquematiza esta influencia en tres posibles escenarios: uno de baja probabilidad, otro de media y un tercero de alta; en los tres se emplea la misma prueba (sensibilidad del 60% y especificidad del 90%). La relevancia de una prueba para el diagnóstico se valora de acuerdo a la ganancia o la mejora diagnóstica neta, entendida como la magnitud de cambio entre la probabilidad preprueba y la probabilidad posprueba (tabla 4): • En un entorno de alta prevalencia (A), la ganancia diagnóstica no es relevante. Tanto con un resultado positivo como con uno negativo, la probabilidad posprueba (98 y 80%, respectivamente) es similar a la preprueba (90%). • En un entorno de baja prevalencia (C), la prueba tampoco resulta de gran ayuda, puesto que tras un resultado negativo la probabilidad posprueba de no enfermedad sólo disminuye en un 5%. • Por el contrario, en un entorno de mayor incertidumbre (B), tras un resultado de la prueba positivo, la probabilidad de enfermedad asciende del 50 al 86%, mejorando la verosimilitud de la hipótesis en un 36%.

• Definir el contexto del diagnóstico e intentar explicar los síntomas como parte del esperado espectro de la enfermedad. • Reducir las alternativas diagnósticas expresadas por los pacientes –explicándolo de acuerdo a su modelo de creencias–, lo que aminora los miedos del enfermo. • Describir el pronóstico en términos de curso probable. • Negociar con el paciente los puntos clave del diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y asegurarse que lo comprende. • Manejar las opciones diagnósticas sin cerrarse a nuevas posibilidades. • Ser prudente y adoptar medidas que minimicen el posible olvido de otras posibilidades diagnósticas críticas. • Tomar un tiempo que permita el desarrollo de los signos y síntomas incipientes. • Planificar las posibles acciones a desarrollar en caso de que sean ciertas las dudas acerca del diagnóstico. De modo general se proponen cuatro respuestas frente a la incertidumbre41: los consensos profesionales, el avance científico, el análisis de decisiones y las estrategias dirigidas a aumentar la capacidad de los médicos para afrontar la incertidumbre.

CÓMO ABORDAR LA INCERTIDUMBRE

Los consensos y recomendaciones de expertos, aunque no resuelvan la incertidumbre, proporcionan un apoyo para afrontarla; por otra parte, facilitan la defensa legal en denuncias por mala práctica médica.

Existen diferencias en el umbral de tolerancia ante la incertidumbre entre los distintos profesionales y especialidades2,38,

Entre las alternativas frente a la incertidumbre no debe olvidarse la puesta en marcha de medidas para disminuir la igno-

Tabla 4 Probabilidades posprueba (valores predictivos) y beneficios diagnósticos netos en tres escenarios diagnósticos con probabilidades preprueba del 90, 50 y 10%, respectivamente, tras utilizar la misma prueba diagnóstica con una sensibilidad del 60% y una especificidad del 90% Ppost de enfermedad Ppost de no enfermedad Ppost de enfermedad Beneficio diagnóstico con con un resultado positivo con un resultado negativo con un resultado resultado positivo resultado negativo (VPP) (VPN) negativo VPP – Ppre VPN – (1 – Ppre) Paciente A (Ppre = 90%)

98%

20%

80%

10%

Paciente B (Ppre = 50%)

86%

69%

31%

36%

19%

Paciente C (Ppre = 10%)

40%

95%

30%

Ppre, probabilidad preprueba; Ppost, probabilidad posprueba; VPN, valor predictivo negativo; VPP, valor predictivo positivo.

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rancia existente y el propio avance de la ciencia médica. Este avance contribuye a solventar dudas, pero también revela una creciente complejidad e impredecibilidad de las enfermedades; y, al mismo tiempo, genera más dudas acerca de la efectividad real de muchas novedades diagnósticas y terapéuticas. Las técnicas de análisis de decisiones ofrecen un buen recurso para enfrentarse a la incertidumbre; además ayudan a pensar de forma más sistemática y a identificar los propios sesgos5. Entre sus debilidades se señala la de recoger mucha información; en cambio, el clínico experto selecciona los datos de trascendencia, que en realidad constituyen el cuadro clínico de ese paciente12. Las estrategias probabilísticas presentan problemas de aplicación práctica, por lo que algunos autores consideran impensable en este momento detenerse en cada diagnóstico a realizar un ejercicio teórico de tal magnitud31. No obstante, parece muy razonable conocer el potencial informativo de las pruebas más utilizadas y la influencia en sus resultados de la probabilidad preprueba, así como asignar las probabilidades iniciales de acuerdo con los resultados del examen clínico y la valoración del contexto del paciente3,11. Especialmente en procesos frecuentes en los que se constata una importante variabilidad entre profesionales o gran incertidumbre en el médico o el paciente. También parece necesario conocer las diferentes estrategias diagnósticas, confirmatorias y de refutación, y cómo emplearlas de acuerdo al escenario probabilístico y el beneficio diagnóstico obtenido. La medicina basada en la evidencia potencia la utilización de información científica relevante para la atención a los pacientes. En ocasiones su aplicabilidad es escasa, ya que se basa casi exclusivamente en lo aportado por ensayos clínicos, muy pocos de ellos realizados en atención primaria. Es significativa la ausencia de evidencia sobre el valor de los indicios clínicos para predecir o descartar una enfermedad concreta y la dificultad en extrapolar sus resultados a pacientes concretos5,42. El dilema entre la naturaleza de la evidencia médica y el cuidado individual del paciente es un aspecto central que no puede desaparecer; al no poderse aplicar directamente la mayor parte de las evidencias, será necesario capacitar a los profesionales para tomar decisiones directamente con los individuos43,44.

El médico, desde el paradigma de la ciencia positivista (cuantitativa y objetiva) emplea fundamentalmente como estrategias para gestionar la incertidumbre la epidemiología clínica y la medicina basada en la evidencia. Pero en la práctica se utilizan también otras muchas técnicas; entre ellas, Turabian et al12 señalan la contextualización, la experiencia, la continuidad de la atención, el sentido común, la planificación estratégica, el uso de recursos y puntos fuertes, el razonamiento y los conocimientos, la emoción, la intuición, la ética, la prueba del tiempo, la compasión, las relaciones ecológicas y en red, la historia clínica y la empatía, la historia clínica y la narración, la eficiencia y la efectividad, la creatividad, la participación de pacientes y comunidades, etc.

Compartir la incertidumbre En la actualidad los pacientes reclaman más y mejor información. Que no sólo se les informe sobre el diagnóstico y tratamiento o se les aclare las dudas, sino que también se les facilite la comprensión de su problema. Para informar efectivamente, los médicos deben explorar las ideas y creencias del paciente, negociar y compartir su modelo explicativo del problema de salud, permitir que pregunte sobre qué le preocupa, ofrecer una información clara y comprensible valorando las reacciones que produce y, finalmente, comprobar su comprensión45. Junto a la exploración de la experiencia de enfermedad, es clave en el método centrado en el paciente la toma de decisiones compartida y la búsqueda de acuerdos para que sea capaz de responsabilizarse de su propia salud. No obstante, una gran mayoría de pacientes no participa en la toma de decisiones y, aunque tienen sus propias ideas acerca de lo que les sucede y el posible plan de actuación, no suelen exponérselas al médico a no ser que les pregunte directamente45. En cambio, en un futuro cada vez más cercano, casi todos llegarán a la consulta con una lista de preguntas de las que requieren respuestas claras, y desearán participar en las decisiones sobre su salud.

La utilización lógica del conocimiento científico es tan sólo una parte de la actividad intelectual que el médico realiza cuando se enfrenta a los problemas del paciente. En la toma de decisiones es necesario incluir junto a la razón, las emociones. Por ello, algunos autores consideran al pragmatismo clínico como un paradigma que supera los presupuestos tácitos manejados hasta el momento por el positivismo, y que puede ayudar a reflexionar y solucionar la crisis actual de la profesión médica mediante una necesaria reconstrucción de su manera de pensar30.

Saber gestionar la incertidumbre también incluye saberla compartir con el paciente2. Algunos médicos se muestran preocupados acerca de la ansiedad que se generaría en los pacientes si disponen de demasiada información; ansiedad acrecentada con la responsabilidad añadida de participar en la toma de decisiones14. Precisamente, uno de los riesgos es el paso de un modelo de relación entre médico y paciente paternalista a otro en el que se transfiera toda la capacidad de decisión al paciente. Esta transferencia de responsabilidad donde no puede haber transferencia de autoridad y conocimiento es inaceptable. En condiciones de asimetría de conocimiento, corresponde al profesional valorar hasta qué punto el paciente quiere y puede tomar decisiones informadas y ayudarle en ese proceso utilizando un modelo de relación deliberativo46.

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Tabla 5 Etapas propuestas por Elwyn (1999) para conseguir la implicación del paciente 1. Invitar al paciente, implícita o explícitamente, a participar en la toma de decisiones 2. Explorar sus ideas, miedos y expectativas acerca del problema o de los posibles tratamientos 3. Proporcionar menús de opciones que faciliten la elección por parte del paciente 4. Identificar las preferencias del paciente y ajustar la información 5. Comprobar la comprensión de la información y las reacciones ante las distintas opciones 6. Favorecer el papel del paciente en la toma de decisiones 7. Adoptar, discutir o diferir decisiones según el caso 8. Concertar el seguimiento de las decisiones adoptadas

Tras informar de forma efectiva, es importante abrir las puertas al paciente, mostrarse dispuesto a compartir decisiones, tratando de llegar a un acuerdo sobre la naturaleza del problema y la estrategia a seguir (tratamiento o plan de tratamiento)15. A modo de resumen, en la tabla 5 se exponen las etapas propuestas por Elwyn47 para conseguir la implicación del paciente. No obstante, no todos los pacientes desean más información o participar en la toma de decisiones46, por lo que se tendrá que ser receptivo a sus demandas y evitar que la toma de decisiones compartida se convierta, de alguna manera, en una excusa para evitar la responsabilidad de la decisión trasladándola al paciente, no sólo de forma inapropiada, sino también sin ser deseada por éste5.

A MODO DE FINAL Para terminar esta revisión sobre la incertidumbre en la toma de decisiones en atención primaria, es importante recordar las palabras de Sackett et al11, «la certeza no existe y no se puede ignorar por más tiempo la incertidumbre comportándonos como si no existiera. El proceso diagnóstico está impregnado de insuficiencias y de situaciones imperfectas, y el médico que desee mejorar la calidad de sus diagnósticos y, por ende de sus decisiones terapéuticas, debe ser consciente de ellas, conocer sus potenciales repercusiones y asumir que dentro de ciertos límites la incertidumbre puede ser cuantificada para beneficio del paciente y, cómo no, del médico».

más que plantear superar la incertidumbre, la tarea del médico es cuantificarla y reducirla lo suficiente («hasta un cierto punto prudente») para alcanzar una decisión diagnóstica y/o terapéutica4.

RESUMEN La consulta médica es un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. Aunque el médico de familia vive situaciones más inciertas que otros especialistas, éstos carecen de determinados recursos para afrontarla, entre ellos el método clínico centrado en el paciente. Los modelos de toma de decisiones más comunes son el reconocimiento de patrones y la estrategia hipotéticodeductiva; en ésta, el proceso de razonamiento se estructura en cuatro fases: recolección de datos o identificación de pistas, formulación de hipótesis, interpretación de la información y comprobación de la hipótesis. El modelo probabilístico cuantifica la verosimilitud de las hipótesis empleando probabilidades. Igualmente, calcula cómo varía aquélla conforme se incorpora nueva información; este cambio depende de la incertidumbre previa y de las cualidades de la prueba. La respuesta frente a la incertidumbre debe incluir la búsqueda de la evidencia, el análisis de decisiones, los consensos profesionales y las estrategias dirigidas a aumentar la capacidad de los médicos para afrontarla. Algunos autores proponen incluir las emociones, junto a la razón, en la toma de decisiones. Por último, saber gestionar la incertidumbre, incluye saberla compartir con el paciente mostrándose dispuesto a compartir decisiones y acuerdos sobre la naturaleza del problema y la estrategia a seguir.

LECTURAS RECOMENDADAS

Será necesario encontrar, evaluar y aplicar las mejores evidencias científicas, pero también tomar decisiones cuando esta evidencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Precisamente, las características del método clínico en medicina de familia, definido como método centrado en el paciente, facilitan la toma de decisiones en estas condiciones. En definitiva,

McWhinney I. Medicina de familia. Barcelona: Mosby/Doyma Libros; 1995. Especialmente recomendable el capítulo dedicado al método clínico centrado en el paciente. Aclara los conceptos de dolencia y sufrimiento y la importancia de la comunicación en la interacción con el paciente. Incluye capítulos dedicados a problemas frecuentes como ejemplo de aplicación del método. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica. 2.ª ed. México DF: Médica Panamericana; 1998. Interpreta la epidemiología clínica como aplicación a la atención cotidiana del paciente: para desarrollar el proceso diagnóstico, valorar el pronóstico y seleccionar el tratamiento.

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Describe con detalle las estrategias y tácticas de la epidemiología clínica y la bioestadística en la identificación y resolución de los problemas diagnósticos y terapéuticos cotidianos. Incluye numerosos ejemplos de pacientes reales.

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