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de ética Casos clínica Cuestiones éticas relacionadas con los estilos de vida M. Rubio Montañés y C. Adalid Villar ABS Girona-3. Girona. España.
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ombre de 45 años, que trabaja de comercial, come habitualmente fuera de casa y vive sometido a una fuerte presión laboral. Su historial médico del centro de atención primaria se remonta a 7 años atrás. En él consta que fuma desde hace más de 10 años; padece obesidad, diagnosticada hace 4 años. Hace 2 años, en una consulta de demanda, se detectó una cifra de presión arterial elevada y, posteriormente, se constató una hipertensión arterial moderada; no constan visitas de seguimiento por ninguno de los factores de riesgo ni tratamiento médico. Hoy acude a la consulta para solicitar una prescripción de Hipolipien®, que le ha recetado un especialista privado. Hipolipien® es un fármaco aparecido en el mercado hace 6 meses para disminuir los valores plasmáticos de colesterol. El paciente argumenta que ha ido a este especialista porque tiene problemas de tiempo para acudir a la consulta de su médico de cabecera, e insiste en que le hagamos la receta. Para apoyar la indicación de esta prescripción nos trae un análisis hecho en su mutua privada, donde consta unos valores de colesterol de 260 mg/dl, de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de 46 mg/dl y de triglicéridos de 245 mg/dl.
Marco de referencia El abordaje del caso se hace desde el profundo respeto a los derechos de la persona. Entre ellos, por su relevancia destacamos la libertad, entendida como la capacidad de elección razonada en consonancia con los valores fundamentales que rigen el sentido de la vida del protagonista de esta historia; entendida también como el ejercicio responsable de la opción de vida escogida1. 606
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Problemas morales El sanitario Con frecuencia asistimos personas que solicitan asistencia sanitaria por cuestiones relacionadas con estilos de vida que aumentan el riesgo de padecer algunas enfermedades. La medicina anticipativa es una de las facetas que la medicina de familia ha asumido como propia; hoy no se plantea como optativa la práctica de actividades preventivas2. Las cuestiones de conflicto están en la elección de aquellas actividades que se priorizarán y a las que se dedicarán recursos tanto de tiempo como económicos. En el proceso de elección se considera básica la información sobre la eficacia de la medida, su capacidad para cambiar el curso de la enfermedad, la necesidad de la población y la posibilidad del sistema de ofrecerla a toda ella. En la prevención sobre enfermedades cardiovasculares las evidencias sobre la efectividad de las medidas son amplias y favorables a cada uno de los considerados factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, el profesional puede plantearse cuestiones como: ¿cuál es prioritaria?; ¿cuál tiene mejor balance coste-beneficio?; ¿cuál es más respetuosa con la sostenibilidad del sistema?; ¿es un hipolipemiante lo que más necesita el paciente para disminuir su riesgo cardiovascular? Siguiendo las recomendaciones de la organización de actividades preventivas3,4 el orden de actuación debería comenzar por cambios en los estilos de vida. En un segundo orden de cuestiones, y en referencia directa con el caso que nos ocupa el profesional, puede plantearse cuestiones como: ¿es prudente iniciar tratamiento con un producto sobre el que no tenemos experiencia de uso? ¿Qué ofrece este nuevo medicamento comparado con los que ya existen en el mercado? ¿Está indicado el Hipolipen® en este paciente? Atendiendo a las recomendaciones científicas no 36
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parece que haya datos que justifiquen en este caso el uso de una novedad terapéutica5,6. En tercer lugar, tenemos que plantearnos la posición respecto a un compañero con el que no estamos de acuerdo. En ocasiones discrepamos de las decisiones tomadas por otros; en estos casos y en un ambiente de respeto debemos evaluar la consistencia científica de nuestras convicciones y evitar poner al paciente en una situación de enfrentamiento en la medida de lo posible7. En cuarto lugar, el caso presenta una cuestión relacionada con la responsabilidad que los médicos que trabajan en el Sistema Nacional de Salud.
a veces olvidado, es que el sistema no incluye el beneficio del descuento en prescripciones que provengan de fuera del sistema. Esta decisión se argumenta porque pone en situación de marginación a toda aquella población con menos recursos económicos. Extendiendo talones de descuento a aquellas personas que por su disponibilidad económica han podido acceder a servicios privados, más rápidos, más cómodos o más complacientes se pueden cometer actos de injusticia. En cierta manera, no estaríamos tratando con igual consideración y respeto a los ciudadanos que se acercan a nuestras consultas.
Principios éticos en juego El paciente Desde la perspectiva del sanitario es tentador juzgar al paciente como un sujeto con múltiples factores de riesgo cardiovascular que opta por la medida más cómoda y popular. Un análisis más justo de la situación pasa por la evaluación de los valores y creencias del paciente en materia de salud8. Una evaluación completa no debería olvidar las posibilidades reales del paciente para llevar a cabo modificaciones en el estilo de vida cuya eficacia, si bien está científicamente probada, en este caso concreto pueden ser difíciles de realizar. En el ejercicio de su autonomía, el paciente es libre de escoger, de entre aquellas acciones que se le proponen las que están más en consonancia con su escala de valores y con su capacidad de llevarlas a la práctica. El respeto a la decisión del paciente plantea un conflicto de valores cuando esta decisión colisiona con el principio de justicia. Se podría plantear que la decisión libremente tomada es aquella que asume sus propias consecuencias; tomar decisiones que vulneran el bien común, promoviendo gastos innecesarios, debería pasar por asumir su coste, tanto desde el punto de vista económico como de riesgos asociados al tratamiento, que debido a su escaso tiempo en el mercado son poco o nada conocidos
La sociedad En el contexto del ejercicio de la medicina en un sistema público no se puede dejar de lado la responsabilidad en la gestión de los recursos que la sociedad destina al cuidado de la salud9,10. No podemos eludir cuestiones que afectan directamente a la sostenibilidad del sistema. La prescripción médica dentro de un sistema público incluye un aspecto económico claro: la receta entendida como talón de descuento. En este punto debemos justificar que el gasto inducido es realmente necesario. El primer punto que se ha de considerar es si hay indicación. Si no hay indicación el sistema no tiene argumentos para dedicar recursos para cubrir el gasto. El segundo punto, 37
1. No maleficencia, aplicando aquí las nociones de indicación, no indicación y contraindicación, según la evidencia científica de cada momento. 2. Justicia, entendida como la distribución de unos recursos en función de las necesidades de cada paciente. 3. Autonomía el derecho a decidir sobre la propia salud. 4. Beneficencia, entendida como las preferencias de una persona aplicadas a un proceso sanitario.
Examen de los cursos de acción 1. El profesional, basándose en las evidencias clínicas en torno a la prevención cardiovascular, explica al paciente que no está indicado el tratamiento que solicita; le encomienda que deje de fumar y pierda peso como acción prioritaria. Si el paciente insiste en su actitud, considera que se ha roto el vínculo de confianza y recomienda un cambio de médico. 2. El profesional acepta la decisión del paciente, pero no está de acuerdo con la elección del fármaco; propone la sustitución de Hipolipem® por otro fármaco con el que tiene más experiencia de uso. 3. El profesional explora las posibilidades del paciente de realizar algunos cambios en su estilo de vida, repasa la accesibilidad de su consulta, propone algunas medidas que requieren un número mínimo de consultas y deja en una segunda fase la intervención sobre la presión arterial o la dislipemia. 4. El profesional, además de explorar las creencias del paciente y de adaptarse a sus posibilidades de cambio, trabaja el aspecto de responsabilidad social en el uso de los servicios sanitarios.
Ejecución y revaluación De las propuestas ofrecidas la última es la más correcta pero difícil de poner en marcha. Requiere un trabajo previo sobre FMC. 2005;12(9):606-8
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las creencias en salud de la persona, una implicación de ésta y un compromiso que muchas veces es difícil de conseguir. Trata de promover una relación de confianza en el paciente basada en el respeto a sus decisiones y, al mismo tiempo, justa con un sistema sanitario que carga con la responsabilidad de proporcionar una asistencia sanitaria universal en una sociedad donde las necesidades en salud crecen en forma exponencial mientras que los recursos sanitarios destinados a satisfacerlas son limitados.
Bibliografía 1. Torralba Roselló F. Articulación teórica del principio de autonomía. En: Filosofía de la medicina. Madrid: Fundación MAPFE Medicina; 2001. p. 181-98.
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2. Altisent R, Brotons C, González R, Serrat D, Júdez J, Gracia D. Ética de la actividad preventiva en atención primaria. Med Cin (Barc). 2001; 117:740-50. 3. Recomendaciones PAPPS. Programa de actividades preventivas y promoción de la salud. Disponible en: www.papps.org 4. Mejor salud a través de un mejor estilo de vida. Bandolera 2005 (febrero) [citado 1 de abril de 2005]. Disponible en: www.infodoctor.org/ bandolera/b78s-3htlm 5. Meta-meta-analisis. Bandolera 1999 (agosto) [citado 1 de abril de 2005]. Disponible en: www. Infodoctor.org/bandolera/b66s-2htlm 6. Presión arterial y cambios del estilo de vida. Bandolera 2004 (marzo) [citado 1 de abril de 2005]. Disponible en: www.infodoctor.org/bandolera/b1212s3.htlm 7. Código de Ética y Deontología Médica del Consejo General de Colegios Médicos, 1999. Art. 11. 8. Engelhart HT. Salud, medicina y libertad: una evaluación clínica. En: Fundación Víctor Grífols i Lucas, editor. Barcelona: Libertad y salud; 1999. 9. Ribas Ribas S. Ética, medicina y gestión: un nuevo marco moral. Cuadernos de Gestión. 2000;6:217-21. 10. Carballo F, Júdez J, De Abajo F, Violán C. Uso racional de recursos. Med Clin (Barc). 2001;117:662-75.
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