Bulletin d’inscription formation Un bulletin par personne et par module de formation
Bulletin et règlement à envoyer 2 semaines minimum avant la formation Par fax : 02 23 44 08 30 Par courrier : ITGA 116 bis rue Eugène Pottier CS n°46537 35065 RENNES Cedex Libellé
Renseignements ou sur notre site internet www.itga.fr
de la formation
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Date de la session
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Dans le cas où cette session ne serait pas maintenue, nous vous remercions de bien vouloir nous indiquer d’autre(s) date(s) et lieu(x) susceptible(s) de vous intéresser : Date(s) .......................................................
Lieu(x) .............................................................
Tarif (Comprend le déjeuner et la documentation pédagogique) Montant : ...........................................E HT
soit (* TVA 19,6 %), ............................................. E TTC*
Adresse de facturation
L’ENTREPRISE Raison sociale ................................................................................... Activité .............................................................................................. Adresse ............................................................................................ Code postal ..............................Ville .................................................. Téléphone ................................Fax .................................................... N°SIRET ..................................Code APE/NAF .................................. Appartenance à un réseau ? NON OUI Lequel ? ................. ..........................................................................................................
Le stagiaire lui-même, NOM du destinataire : .................................................... ....................................................................................... L’organisme gérant votre budget, facture à adresser : ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... Joindre les justificatifs de prise en charge
LE STAGIAIRE
Prise en charge de votre formation
Nom ................................................................................................. Prénom .............................................................................................
Employeur
Adresse ............................................................................................ ..........................................................................................................
Autre(s)
Téléphone ......................................................................................... Email ................................................................................................. Diplôme ou niveau d’études : ............................................................
OPCA
Pôle emploi Fongecif Personnel
Formation effectuée dans le cadre : Le .............................................................................. Bon pour accord
d’un apprentissage d’un contrat professionnel
suivi de la signature et du cachet de l’entreprise (Pour l’inscription + les conditions générales de vente)
d’une validation des acquis de l’expérience d’une candidature individuelle Votre statut actuel : ........................................................................... Paiement avant le début de la session – Chèque libellé à l’ordre de ITGA (Montant total e TTC) ITGA - Service formation, enregistré sous le numéro 53350679835 auprès du préfet de la région de Bretagne.
Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, ainsi que d’opposition pour motifs légitimes, aux informations qui vous concernent.
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