FORMULARIO DE POSTULACIÓN AL PREMIO “EL CHILE EN NOGADA ENCUENTRO DE TODOS LOS SENTIDOS. (Formato_F1)
Nombre del Participante
Categoría:
ESCRIBE TU NOMBRE
Profesional
Estudiante
Fecha de nacimiento
☐
Principiante ☐
01/01/1900
Describa brevemente ¿Cuál es su interés? Lugar de nacimiento Nacionalidad
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Dirección actual (calle y número exterior / número interior / colonia)
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¿Vive en el municipio de Puebla? Números de teléfono (incluir clave LADA) Correo electrónico
NO ☐ 0000-000-000 FIJO
0000-000-000 CELULAR Correo 1 (obligatorio) Correo 2 (opcional)
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Documento de identificación
INE
Número de documento de identificación
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RFC
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BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD LA INFORMACION PROPORCIONADA ES VERÍDICA Y EN CASO DE QUE ME SEA SOLICITADA ME OBLIGO A EXHIBIRLA. Título de la fotografía
☐
☐
SÍ
NO
Descripción
Justificación
Técnica
Equipo
Para uso exlusivo de la Administración del CONCURSO No. Folio: Fecha de admisión: Observaciones: “EN CASO DE QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA SEA FALSA EL PARTICIPANTE AUTOMÁTICAMENTE QUEDA DESCALIFICADO” AVISO DE PRIVACIDAD: El INSTITUTO MUNICIPAL DE ARTE Y CULTURA DE PUEBLA es responsable del tratamiento de sus datos personales, en los términos de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de los Sujetos Obligados del Estado de Puebla. Los datos personales recabados en este formulario se utilizarán para las siguientes finalidades, necesarias para el servicio que solicita: identificación del interesado, comunicación con el titular, organización de actividades artísticas y culturales, difusión de las actividades del instituto y estadística. Para mayor información acerca del procesamiento de los datos recabados, así como los derechos que usted puede hacer valer, puede consultar nuestro aviso de privacidad integral en: : https://bit.ly/2JTVH8L