SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI PLUS PROVINSI RIAU
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku
01-FM-KM 00 15 Juli 2009
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK
1 4
NOMOR PENDAFTARAN : ( Diisi oleh Panitia ) Tahun
1 = SMP 2 = MTs
9 = Negeri 0 = Swasta Foto 3x4
DATA CALON PESERTA DIDIK Nama Lengkap
: ________________________________________________
No.Induk Siswa Nas(NISN): ____________________________________________ Jenis Kelamin
:
1 = Lk
2 = Pr
Agama
:
1 = Islam
2 = Protestan
Tempat / Tgl. Lahir
: ________________________________________________ Tinggi Badan : ……… cm
Alamat Rumah
: ________________________________________________ Berat badan : …….… kg
Kec / Kab
: ________________________________________________ Gol. Darah : …………
Nama Sekolah
: ________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________
Kec / Kab
: ________________________________________________
3 = Katolik
4 = Hindu
5 = Budha
DAFTAR NILAI RAPOR CALON PESERTA DIDIK Mata Pelajaran
NILAI RAPOR
NILAI RAPOR
NILAI RAPOR
KELAS VII
KELAS VIII
KELAS IX
Semester I
Semester II
Semester I
Semester II
Rata – Rata 5 Semester
Semester I
Bahasa Indonesia IPA IPS Matematika Bahasa Inggris Rata-rata
RATA-RATA DAN PERINGKAT Rata-rata dan peringkat
NILAI RAPOR
NILAI RAPOR
NILAI RAPOR
KELAS VII
KELAS VIII
KELAS IX
Semester I
Semester II
Rata-rata dari seluruh mata Pelajaran di SLTP / MTs Peringkat Siswa di Kelas
1
Semester I
Semester II
Semester I
Rata – Rata 5 Semester
DATA ORANG TUA : AYAH Nama
IBU
: ……………………………………………… Nama
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................... Kab ........................... Alamat Rumah
: …………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................
Prov ……..........
: ……………………………………………...
Kab ........................... Alamat Rumah
Prov …….....
: ………………………….………………
................................................................
............................................................
Telepon / HP
: …………………………………………….
Telepon / HP
: …………………………………………
Pekerjaan
: ………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………
Penghasilan/bulan : ..……………………………………………
Penghasilan/bulan : ..………………………………………
Tempat Tes Akan mengikuti tes tertulis dengan memberi tanda silang ( x ) pada nomor tempat seleksi di bawah ini ! No.
Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis )
No.
Tempat Seleksi Akademis ( Ujian Tertulis )
1.
SMA Negeri Plus Provinsi Riau
6.
SMA Binsus Dumai
2.
SMA Negeri 1 Bangkinang
7
SMA Negeri 1 Tembilahan
3.
SMA Negeri 1 Bengkalis
8.
SMA Negeri 1 Rengat
4.
SMA Negeri 1 Bangko
9.
SMA Negeri 1 Taluk Kuantan
5.
SMA Negeri 1 Rambah
10.
SMA Negeri 1 Selat Panjang
PETUNJUK PENGISIAN : 1.
Isi dengan huruf cetak, jelas, lengkap dalam 2 rangkap ( formulir bisa di foto copy )
2.
Lembar ke 1 untuk pendaftar, lembar ke -2 dikirim ke Panitia
3.
Sekolah asal mengirimkan formulir pendaftaran ke Panitia secara kolektif atau perorangan.
2
PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya cantumkan dan bersedia untuk : 1. Dicabut haknya sebagai peserta tes calon peserta didik di SMA Negeri Plus Provinsi Riau jika memberikan keterangan yang palsu. 2. Mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Provinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat serta mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh sekolah. 3. Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh SMA Negeri Plus Provinsi Riau apabila mengundurkan diri atas kemauan sendiri. 4. Jika saya mengundurkan diri, sesudah masuk asrama pihak sekolah tidak akan memberi surat pindah ke sekolah lain, tetapi hanya diberi surat keterangan lulus seleksi masuk.
Mengetahui orang tua/wali,
..............,......................................................
__________________________
__________________________________
Tanda tangan dan nama jelas
Tanda tangan dan nama jelas
3
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI PLUS PROVINSI RIAU
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku
13-FM-KM 00 15 Juli 2009
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas, dengan ini menyatakan : 1. Tidak keberatan anak saya mengikuti pendidikan di SMA Negeri Plus Propinsi Riau dan tinggal di Asrama sampai tamat 2. Sanggup membayar biaya yang telah dikeluarkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau, apabila saya mengingkari pernyataan ini atau anak saya mengundurkan diri atas kemauan sendiri 3. Tidak keberatan memberikan dorongan moril maupun materil sehubungan dengan kemajuan belajar anak saya yang diprogramkan SMA Negeri Plus Propinsi Riau 4. Sanggup membiayai pendidikan anak saya ke tingkat Universitas / Akademi setelah tamat dari SMA Negeri Plus Propinsi Riau ………………….., ………………………………….
______________________________________ ( Tanda Tangan dan Nama Jelas )
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI PLUS PROVINSI RIAU
No. Dokumen No. Revisi Tgl. Berlaku
11-FM-KM 00 15 Juli 2009
PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH SMP / MTs
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Calon peserta didik di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di Sekolah yang saya pimpin 2. Data prestasi belajar dan kegiatan ekstrakurikuler dari calon peserta didk adalah benar 3. Saya bersedia untuk mempertanggung-jawabkan secara hukum, apabila data ini ternyata tidak benar. ………………….., ……………………………
_________________________________ NIP. …………………………………… ( Tanda Tangan, Nama Jelas, Cap Sekolah )
4