HISTORIA CLINICA I.
ECTOSCOPIA:
Paciente en estado............................................................., edad aparente……….., signos destacados:………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. II.
ANAMNESIS: (Directa, indirecta, mixta) 2.1 FILIACION Nombre: Edad: Sexo: Raza: Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia: Domicilio actual: Grado de instrucción: Estado civil: Ocupación: Religión: Idioma: Fecha de ingreso: Modo de ingreso: Persona responsable: Sala: Cama: Fecha de elaboración de historia clínica:
Hiperagudo:<7d Agudo: <1m Subagudo: 1-6m Crónico: >6m (exc.diarrea y meningitis >4s) Crónico reagudizado
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: Episodio actual: Forma de inicio: Curso de la enfermedad: Síntomas principales:…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Relato cronológico:………………………………………………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Sed: Orina: Color:………………………………volumen:……………….Frecuencia:………………….Ritmo:………... Deposiciones: Color:………………………………..Consistencia:……………………………Frecuencia:………………….. Sueño: Sudoración: Variación de peso:
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Estado de ánimo: 2.4 ANTECEDENTES:
Personales: Generales: Vivienda: Material de construcción…………………….......piso:…………….………techo:…………………. N° habitaciones………. N° personas………índice de hacinamiento:…..….. Agua ( ) luz ( ) desagüe ( ) crianza de animales…………………………………………………………………………...... Residencias anteriores:…………...................................................................................... Ocupaciones anteriores:……………………………….…………………………………………………………. Vestido (de acuerdo o no a la estación)……………………………………………………………………. Higiene:…………………………………… Alimentación: N° de comidas…………Comida habitual…………………………………… Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia…………………………………. Hábitos nocivos: Alcohol: Tipo de bebida…………………………frecuencia……………cantidad…….……… Desde cuando……………………..hasta cuando……………………….. Tabaco: frecuencia…………. Desde cuando………………..hasta cuando………………… Café: frecuencia……………...Desde cuando…………………hasta cuando………………… Drogas: Tipo de droga………………………… frecuencia………………..cantidad…….……. Desde cuando……………………..hasta cuando……………………….. Inmunizaciones:…………………………………………………………………………………………… Transfusiones: (
) fecha………………..razón…………………………………………………..
Grupo sanguíneo:………………
Fisiológicos: Antecedentes prenatales: Gestación (patologías)………………………………..Control prenatal………………………. Antecedentes posnatales: Parto (eutócico, distócico, paraeutocico)……………………………………..........Peso y talla al nacer….………..…. lactancia…........ablactancia………edad de primeros pasos………edad
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primeras palabras………Rendimiento escolar……………………primera relación sexual………preferencia sexual…………………..N° de parejas sexuales…..…Ultima relación sexual………. uso de anticonceptivos……. Antecedentes Gineco-obstetricos: Menarquía…………Fecha de ultima regla…………..…..Menopausia…………..….. Régimen catamenial (N° de días de menstruación ∕ duración del ciclo)…………………….. Dismenorrea (
) dispareunia ( ) leucorrea ( )
Formula obstétrica Ga Pbcde N° de gestaciones ( ) Nacidos a término ( Hijos vivos (
) Nacidos prematuros (
) Abortos ( )
)
Fecha de ultimo parto……………………preclampsia, eclampsia…………………….lactancia a los hijos……………………Ultimo examen ginecológico…………………….ultimo Papanicolaou……………………Intervenciones quirúrgicas gineco-obstetricas………………
Patológicos: (que, cuando, donde, resultados, tratamiento y cumplim. del mismo) Enfermedades congénitas (malformaciones, criptorquidia)……………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Enfermedades de la infancia y adolescencia (difteria, escarlatina, parotiditis, rubeola, sarampión, tos ferina, varicela)……………………………………........................... …………………………………………………………………………………………………………………………………. Enfermedades de la juventud y adultez…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….... Intervenciones quirúrgicas……………………………………………………………………………………….. Eliminación de parásitos…………………………………………………………………………………………… Accidentes y secuelas……………………………………………………………………………………………….. Alergia medicamentosa (tipo de reacción alérgica)…………………………………………………… Intoxicaciones…………………………………………………………………………………………………………… HTA ( ) DM ( ) TBC ( ) Asma ( ) Hepatitis B ( ) Fiebre tifoidea ( )
Familiares: Ascendentes Padre…………………………………………………………………………………………………………………………
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Madre………………………………………………………………………………………………………………………. Consanguíneos………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………. Descendientes…………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Pareja………………………………………………………………………………………………………………………. III. EXAMEN CLINICO 3.1 EXAMEN GENERAL
Funciones vitales Temperatura: Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presión arterial:
PA posición decúbito dorsal: BD:
BI:
PA posición sentado:
BI:
Somatometria: Peso:
BD:
Talla:
IMC:
Aspecto General Paciente en ………………….estado general, …………………estado de nutrición, ………………… estado de hidratación, facies ……………………….., grado de enfermedad …………………, signo destacado ……………………….. Tipo constitucional………………………. Orientación en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow ……….., en posición ……………………, nivel de sensorio ………………., estado de ánimo ……………….. grado de colaboración ……………………………………………..
Piel Color………………………., temperatura ……………, elasticidad ………………………., anormalidades………………………………………………………………………………………………………… ………………………..............................................................................................................
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Uñas Color…………………., forma…………………, estrías (longitudinales, transversales) ………………………….., llenado capilar……………………….
Sistema piloso Color…………………………, sequedad…………………………., fragilidad……………………………….., distribución (hirsutismo, alopecia)………………………………………………………………..
Tejido celular subcutáneo Cantidad……………………..distribución…………………………….tumoraciones……………………… nódulos………………………..edema………………………..enfisema…………………………………..
Sistema Osteomioarticular Columna: Miembro superior: Miembro inferior: Signo del tempano ( ) signo del cajón ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( )
Evaluar adenomegalias, Número, situación, forma, tamaño, consistencia, movilidad, dolorabilidad, hiperestesia, Temperatura, adherencia a planos superficiales y profundos, estado de superficie cutánea
Signo de Neri ( )
Sistema linfático........................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………. .......................................................................................................................................
3.2 EXAMEN REGIONAL:
Cabeza Cráneo: Forma………………………..Tamaño…………………………..Simetría………………………….cabellos características………………………………..frente (líneas de expresión)……………………………… Parpados: (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral)………………………........... …………………………………………………………………………………………………………………………….. Ojos: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, glándula lagrimal)………………...………………………………………………………………………………………………… ……………………….Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia, petequias, hemorragias subconjuntivales)………………………………………………………………………………………………………
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………………………Esclerotica (color)…………………..Cornea (opacidades, cicatrices, ulceraciones, arco senil, deformaciones)……………………………………………………………….. Pupilas: simetría…………………………tamaño……………………………….forma……………………… Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodación ( ) Cristalino (cataratas)………………………………. Nariz: Forma……………………Aleteo nasal………………….Mucosa nasal (congestión, secreción, hemorragias, pólipos)……………………………………………………………………………… Tabique (desviación, perforación)……………………………… Oídos: Pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos)………… ……………………………………..Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones) ………………………………………………………………………………………………………………………………… Boca: Olor del aliento……………………………Labios (simetría, cianosis, queilosis, herpes) …………………………………………………………………………..Dientes (forma, caries, piezas que faltan, prótesis parciales o totales)………………………………………………………………………….. Encías (palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia) …………………………………………………………………………………………………………………………………. Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, Muguet, secreciones)…………………………………………………………………………………… Lengua (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua)………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………. Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas, orificio faríngeo)……………………………………………………………………………………………………….. Glándulas salivales (hipertrofias, sensibilidad)………………………………………………………...
Cuello Longitud………………………….Forma………………………….Movilidad………………………........ Rigidez……………………………..Dolor……………………………Cicatrices……………………………… Tumoraciones……………………………………………. Tiroides Tamaño………………………………….simetría…………………..consistencia…………………………
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Movilidad nódulos………………………………………sensibilidad…………………soplos…………… Tráquea Posición………………………………….Movilidad…………………………………… Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos)………………………………………
Mamas Desarrollo…………………………..simetría………………………….características de los pezones y areolas………………………………………….Secreciones…………………………….Ulceraciones …………………………………..pigmentación…………………sensibilidad………………inflamación ……………………………………..Tumoración (localización, consistencia, tamaño, movilidad) ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tórax y pulmones a)
Inspección
Inspección estática
Forma, simetría, tamaño, diámetro antero posterior y transverso…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Dirección de las costillas: ……………………………………………………………………………
Angulo subcostal:……………………………………………………………………………………….
Deformidades:……………………………………………………………………………………………
Inspección dinámica Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica, Biot, apneustica, respiración enfisematosa)…………………………………………………………………………………………………. Frecuencia respiratoria:……………………………………………………………………………………………. Amplitud:…………………………………………………………………………………………………………………. Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, polipnea, batipnea):………………………….... Retracciones (supraclavicular, supraesternal, intercostal, subcostal):……………………………………………………………………………………………………………….. b) Palpación Amplexación:………….. VV:…………… Dolorabilidad, frémitos, enfisema subcutáneo:………………………………………………………………………………………..
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c)
Percusión:
Sonoridad:………………………………………………………………………………………………………………… d) Auscultación: Ruidos respiratorios normales: Ruido traqueal:………………………….Ruido traqueobronquial:…………………………………… MV:……………………………………… Ruidos respiratorios anormales: Soplos: Tubario, cavernoso, anforico, pleural Ruidos agregados: Roncantes, Sibilantes, Subcrepitantes, Crepitantes
Soplos:………………………………………………………………………………………………… Ruidos agregados:………………………………………………………………………………… Frote pleural:……………………………………………………………………………………… Alteraciones de la auscultación de la voz: Broncofonia:…………………………………………………..Pectoriloquia:…………………………………. Pectoriloquia afona:…………………………………………….Egofonía:…………………………………… Auscultación de la tos:……………………………………………Percusión auscultatoria:……………
Cardiovascular Región del cuello Examen de vasos arteriales y venosos (latidos normales y patológicos)……………… …………………………….. ingurgitación yugular………………………frémitos……………………… Soplos…………………………… Región precordial Inspección: choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de línea media clavicular izquierda)………………………………………………………………deformaciones……………………… …………………………… Palpación: choque de punta (situación)……………………………………………………………… Vibraciones valvulares……………………………………frémitos………………………………………
Intensidad de los soplos Grado I: Apenas audible Grado II: Leve pero audible Grado III: Moderado, sin frémito Grado IV: Moderado, con frémito Grado V: Fuerte, con frémito Grado VI: audible con el estetoscopio ligeramente separado del tórax
Auscultación: intensidad primer y segundo ruido……………………………., frote pericardico……………………………….chasquidos…………………………………soplos……………
Soplos: Sistólico (entre 1° y 2° ruido)
….........................................................................desdoblamientos………………………… Diastólico
(entre 2° y 1°)
Presencia de 3er 4to ruido…………………………………
Continuo (todo ciclo cardiaco)
Región epigástrica
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Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático………………………………………..reflujo hepatoyugular…………………………………………………………………….. Región Examen del pulso arterial periférico
F=frecuencia, R=ritmo, A= amplitud, F=forma, I= igualdad, T=tensión, E= estado de pared arterial, soplos
Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales, radiales, femorales, poplíteas, tíbiales posteriores y pedias)………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Examen del sistema venoso Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios tróficos, signo de Hoffman………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………
Abdomen Inspección Forma, Volumen, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral, caput medusae, peristaltismo visible………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Región umbilical, retracciones, desplazamientos………………………………………………….. Auscultación Ruidos hidroaéreos………………………………………………………..Soplos…………………………... Frotes……………………………….Signo del Bazuqueo……………………………………………………. Palpación Superficial (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad)………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Profunda (órganos intraabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad, Dolorabilidad, desplazamiento a la inspiración)…………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Puntos dolorosos: Murphy ( ) Mc Burney ( ) Blumberg ( ) Chauffard ( ) Signo de la oleada (
) signo del peloteo (
)
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Hígado (borde superficie……………………………………….distancia en centímetros del reborde costal derecho a nivel de la línea medio clavicular…………………………………… Altura hepática………………………………….. Bazo, palpación renal (peloteo renal)……………………………………………………………………. Globo vesical, Útero…………………………………………………..Tumoraciones abdominales (Descripción, movilización con la inspiración, hernias (inguinal, umbilical, crural) …………………………………………………………….Eventraciones…………………………………………. Tacto rectal………………………………………………….. Percusión Matidez desplazable, sonoro, hipersonoro, timpanismo……………………………………… Signo de la oleada………………………………………..Área de matidez hepática……………… Espacio de Traube…………………….. Genitourinario Inspección Región inguinal (tumoraciones, alteraciones)……………………………………………………… Pene (lesiones glande, cuerpo, surco balanoprepucial, meato urinario)……………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. Testículos (varicocele, hidrocele)………………………………………………………………………… Palpación: Riñones…………………………………vejiga…………………………………..puntos renoureterales Superior ( ) inferior ( ) Anillos inguinales (sensibilidad, herniaciones)………………… ……………………………………………Testículo y epidídimo (tamaño, sensibilidad, alterac.) ………………………………………………………. Percusión: Puño percusión lumbar superior ( ) inferior ( ) Auscultación: (soplos flancos)………………………………………………………………………………. Tacto rectal: ………………………………………………………………………………………………………….
Sistema nervioso Exploración de la función mental
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General Nivel de conciencia (alerta, somnoliento, soporoso, estuporoso, encomatoso)……. ……………......Escala de Glasgow……Orientación (en persona, tiempo y espacio)…………………………………………………………Estado emocional (ansiedad, depresión, hostilidad, euforia)……………………………...Test Mini mental de Folstein…………………………………. Agnosia: Falta de reconocimiento Apraxia: Perdida de la capacidad para ejecutar acciones Afasia: Cuando el paciente no comprende lo que se le dice pero si puede expresarlo
Especifica Interpretación sensorial cortical (agnosias visual, auditiva y táctil)……………………….. …………………………….integración motora cortical (apraxias)…………………………………….. Lenguaje (afasias motora y de expresión)……………………………………………………………… Exploración de los nervios craneales I PAR (OLFATORIO) Reconocer olores…………………………………………………………………………………………………… II PAR (ÓPTICO) Agudeza visual (carta de Snellen), visión de colores (tabla de Ishihara), campimetria, fondo de ojo ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….. III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO)
Alteraciones pupilares (miosis, midriasis, anisocoria, pupila de Argyll Robertson, pupila tónica de Adie)
Posición y motilidad de los parpados, reflejo fotomotor, reflejo consensual, reflejo de acomodación y convergencia ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. V PAR (TRIGEMINO) Parte sensitiva (rama oftálmica, rama maxilar superior y rama maxilar inferior), reflejo corneal……………………………………………………………………………............................ ……………………………………………………………………………………………………………………………… Parte motora (músculos de la masticación: maseteros y pterigoideos)………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Arrugar la frente Cerrar los ojos contrarresistencia Insufle mejías Muestre los dientes Mueva hacia ambos lados las comisuras labiales
VII PAR (FACIAL) Porción motora………………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Porción sensorial (reconocer sabores en los 2∕3 anteriores de la lengua)………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………...
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VIII PAR (ACUSTICO) Componente vestibular (nistagmos horizontal, nistagmos vertical rotatorio, prueba de Romberg)……………………………………………………………………………………………. Componente coclear (voz cuchicheada, prueba de Weber, Prueba de Rinne)………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… IX PAR (GLOSOFARINGEO) Posición de la úvula (central), movilidad del paladar blando, gusto tercio posterior de la lengua…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
X PAR (NEUMOGASTRICO) Deglución, fonación, reflejo nauseoso, capacidad para la tos………………………………………………………………………………………………………………………..
XI PAR (ESPINAL) Fuerza muscular del esternocleidomastoideo y trapecio………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… XII PAR (HIPOGLOSO) Motilidad de la lengua…………………………………………………………………………………………… Evaluación de la función motora: Fuerza Muscular Cabeza y cuello
:
Fuerza muscular………………….. ( /5)
Tronco
:
Fuerza muscular………………….. ( /5)
Cinturón escapular y brazo: Escapula, Hombro, codo ( /5) FM………………………….. Muñeca y dedos ( /5) FM………………………………………. Cinturón iliaco y pierna: Cadera y rodilla ( /5) FM……………………………………….. Tobillo, dedos del pie ( /5) FM………………………………. Tono muscular: MMSS y MMII………………………………………………………………………………………………………
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Prueba de función cerebelar Coordinación estática Prueba de Romberg
( )
Coordinación dinámica Prueba índice – nariz
(
)
Prueba talón – rodilla
(
)
Diadococinesia
(
)
Reflejos Reflejos osteotendinosos Osteotendinosos (monosinápticos) Maseterino
(
/++++)
Bicipital
(
/++++)
Tricipital
(
/++++)
Estiloradial
(
/++++)
Rotuliano
(
/++++)
Aquiliano
(
/++++)
Reflejos Superficiales (polisinápticos): Cutáneo abdominal
(
/++++)
Cremasteriano
(
/++++)
Plantar
(
/++++)
Reflejos anormales Reflejos de liberación piramidal
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Babinski
( )
Chaddock
( )
Oppenheim
( )
Schaeffer
( )
Gordon
( )
Hoffman
( )
Signos de Frontalización Succión
( )
Prehensión
( )
Palmomentoniano ( ) Evaluación de la sensibilidad Sensibilidad superficial Sensibilidad táctil (Hipoestesia, anestesia, hiperestesia)……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Sensibilidad dolorosa (hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia)…………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Sensibilidad termoalgésica……………………………………………………………………………………. Sensibilidad profunda Sensibilidad vibratoria (palestesia)………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Sensibilidad Propioceptiva…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… Sensibilidad discriminativa Localización de dos puntos simétricamente…………………………………….Estereognosia ………………………………………Grafestesia………………………….Topognosia…………………….. Barognosia………………………………………… Signos meníngeos
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Rigidez de nuca
( )
Kernig
( )
Brudzinsky
( )
IV. PRESUNCION DIAGNOSTICA (síndromes y problemas)
V. PLAN DE TRABAJO
VI. INDICACIONES
VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
VIII. NOTAS DE EVOLUCION
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IX. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
X. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA I.
Hoja de funciones vitales
II.
Anamnesis
III. Examen físico IV. Resumen de historia clínica V. Impresión diagnostica VI. Nota de ingreso VII. Plan de trabajo VIII. Hoja de exámenes auxiliares IX. Evolución medica X.
Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalización XII. Anotaciones de enfermería XIII. Hoja de estadística XIV. Epicrisis
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