PLAN CORPORATIVO EHG -HDLV
BENEFICIOS 1. ABRIR LA RED DE SERVICIO HDLV (OMNI Hospital en Guayaquil y Hospital del Río en Cuenca en caso de emergencia) 2. CRÉDITO HOSPITALARIO 3. PUNTO DE ATENCIÓN EHG EN EL HDLV 4. ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN GUAYAQUIL EN OMNI HOSPITAL Y CUENCA EN HOSPITAL DEL RÍO 5. MEDIHOME (Médico a Domicilio dentro del área geográfica del prestador) 6. COBERTURA DE PREEXISTENCIAS DECLARADAS AL 40% (en caso de Diabetes, ...... “la diabetes que será cubierta en un monto de $ 1000 (un mil dólares americanos) ANUALES a ser utilizados en la cobertura de hospitalización, emergencia, laboratorio e imagen, conforme se lo requiera, monto que será descontado de la cobertura del afiliado”. 7. Beneficios adicionales: Descuentos en GAES Audiovital: 50 % de descuento en valoración audiológica, audiometría básica, timpanometría clínica, potenciales evocados, otoemisiones acústicas, evaluación de lenguaje, terapia de rehabilitación. 15% de descuento en adaptación de audífonos y moldes. Descuento del 15% en procedimientos y tratamientos odontológicos única y exclusivamente con los médicos del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG detallados en www.ehg.com.ec, (directorio médico).
TIEMPOS DE CARENCIA EMERGENCIAS
N.A
AMBULATORIO
N.A
PREEXISTENCIAS
N.A
HOSPITALARIO
90 días
MATERNIDAD
365 días
DEDUCIBLE 0-1000
$ 100
1001-5000
$150
5000 EN ADELANTE
$200
EMERGENCIA
N.A
PLAN CORPORATIVO EHG: 15.000 anuales COBERTURA HOSPITALARIA Cuarto y Alimento Honorario médico dentro de la Red EHG Honorario médico fuera de la Red EHG Insumos, medicamentos, sala de CX, NEO, UCI, hospitalización, hospitalización por emergencia, recuperación de emergencia, uso de equipos, laboratorio e imagen y maternidad
100% 50% 0% aplica deducible
EMERGENCIA (por titular y sus dependientes)
al 100% hasta $400 anuales
COBERTURA AMBULATORIA Médico General Médico Puntos Ambulatorios Médico Especialista MEDIHOME (médico a domicilio) IMAGEN / LABORATORIO Médico General Médico Especialista Exámenes Especiales
100% 100% (Médico General) $15/30* especialista Copago $10 (12 visitas anuales) 90% 60% 0% /**50%
REHABILITACIÓN
6 sesiones sin costo, siguientes con 50% de desc.
TERAPIA INTENSIVA (unicamente para el titular)
$100.000 vitalicios
*En caso de un ginecólogo, incluye exámen además de la consulta. ** La cobertura del 50% será solamente para exámenes especiales que consten en la lista de exámenes autorizados por EHG para este tipo de cobertura.
EXCLUSIONES EXCLUSIONES PARCIALES Las enfermedades o afecciones preexistentes “Condiciones médicas consecuentes de cualquier enfermedad y/o accidente previo, pasado o decurrente, que hayan sido diagnosticadas con anterioridad a la celebración del Contrato, hayan requerido o no tratamiento médico y/o medicamentos y/u hospitalización y que pueda tener relación con la patología por la que se haya formulado el reclamo”. EHG podrá cubrir las enfermedades preexistentes que no estén dentro de las exclusiones generales, previa Auditoría Médica según el porcentaje establecido para cada Plan y que será deducido de la cobertura adquirida siendo responsabilidad del Afiliado el porcentaje restante, a ser calculado sobre el valor de la factura expedida en el punto de la atención, excluyendo medicamentos tanto ambulatorios como hospitalarios así como prótesis y órtesis. Toda enfermedad que esté contemplada en las exclusiones generales, no aplicará para exclusiones parciales. Se cubrirán enfermedades congénitas hasta el límite máximo establecido según el Plan adquirido. EXCLUSIONES GENERALES EHG no cubrirá prestaciones, servicios médicos ni servicios complementarios aún cuando se realicen dentro del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG siempre que sean o estén originados por las siguientes causas: 1. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por acciones catastróficas de la naturaleza, tales como, pero no limitados a: terremoto, inundación, erupciones volcánicas, huracán, tsunami; o desastres colectivos tales como: energía atómica, exposición o radiación nociva, envenenamiento masivo, conmoción civil, actos de terrorismo, guerra declarada o no, revolución, asonada y participación activa en huelgas y motines o actividades calificadas como delito o contravención. 2. Maternidades en curso al inicio de la vigencia del Contrato, excepto si se trata de renovaciones siempre y cuando esta maternidad se encuentre con los requerimientos de contratación. 3. Abortos y sus consecuencias que se hayan realizado por razones calificadas como ilegales. 4. Exámenes dentales, extracciones, prótesis e implantes, ortopedia dental, empastes y tratamiento dental en general; así como afecciones dentales, alveolares o gingivales y sus complicaciones. 5. Curaciones de reposo, cuidado sanitario o periodos de cuarentena, aislamiento y epidemias. 6. Enfermedades que hubieran sido declaradas como epidemias o pandemias por el Ministerio de Salud Pública o el Estado a través del organismo competente.
7. Enfermedades crónicas y degenerativas que se presenten durante el periodo de carencia. 8. Enfermedades catastróficas, raras o huérfanas que se presenten durante el periodo de carencia de cada Plan. 9. Estudios o tratamientos experimentales relacionados con enfermedades congénitas o secuelas derivadas de patologías preexistentes. 10. Enfermedades infecciosas como: VIH, hepatitis B y C y todo tipo de tuberculosis. 11. Servicios médicos prestados no inherentes a, o no necesarios para, el diagnóstico de una enfermedad, así como chequeos médicos de rutina, exámenes y perfiles generales de salud excepto el Chequeo de Bienestar Anual. 12. Las enfermedades o lesiones causadas por la utilización de prácticas curativas no autorizadas por EHG, o por cualquier auto terapia, incluyendo auto prescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo. 13. Transporte de pacientes en vehículos que no sean las ambulancias terrestres pertenecientes al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 14. Diagnóstico y tratamiento de: lesiones o incapacidades relacionadas u originadas por enfermedades mentales, nerviosas y/o estrés así como disfunciones sexuales, déficit de atención, deficiencia de desarrollo psicomotor, tratamientos con tranquilizantes y ansiolíticos, terapia ocupacional, terapia ambiental de descanso y/o para observación; servicios o tratamientos en instituciones asistenciales, hidro-clínicas, baños termales, sanatorios, Clínicas de reposo o Clínicas de ancianos y otros similares. 15. Tratamiento de rehabilitación por tabaquismo, alcoholismo y drogadicción o cualquier adicción o dependencia de sustancias estupefacientes, sicotrópicas o medicamentos no prescritos. 16. Tratamiento de lesiones o enfermedades ocurridas o desencadenadas al encontrarse el Afiliado bajo el efecto de estupefacientes, substancias psicotrópicas, alcohol o drogas; daños causados a sí mismo, estando o no en uso de sus facultades mentales. 17. Estudios y tratamientos experimentales relacionados con cualquier tipo de enfermedad o lesión, incluyendo el trasplante experimental de órganos y gastos del donante. 18. Tratamientos, procedimientos y exámenes rutinarios de vista y de los oídos, así como suministros de anteojos, lentes de contacto, tratamiento y/o métodos correctivos originados por defectos de refracción visual y/o enfermedades degenerativas visuales y auditivas incluyendo suministros de audífonos.
19. Suministro o alquiler de muletas, aparatos ortopédicos, bastón, andador, órtesis, fajas, corsets, plantillas, zapatos ortopédicos, cabestrillos, silla de ruedas, camas de hospital, equipo para terapia respiratoria o física y adaptación de cualquiera de ellos. Equipos médicos para uso domiciliario en general.
34. Consultas, exámenes y tratamientos relacionados con infertilidad y/o planificación familiar, sus complicaciones y consecuencias.
20. Cirugía plástica, salvo para corregir lesiones por accidentes ocurridos durante la vigencia de este Contrato única y exclusivamente con Prestadores de Salud del Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG.
36. Se excluye tratamientos de Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), así como sus complicaciones o cualquier desorden relacionado, enfermedad o síntomas.
21. Complicaciones relacionadas a cirugías plásticas y tratamientos dentales en general.
37. Lesiones derivadas de, u ocurridas en el aprendizaje, la práctica o en competencia de deportes de alto riesgo como pero no limitados a: acrobacia, alpinismo, andinismo, boxeo, equitación, bungee jumping, motociclismo, hockey (césped, hielo, ruedas), carreras de automóviles, artes marciales, levantamiento de pesas, esquí (acuático y en nieve), motonaútica, paracaidismo y parapente, karting, rapel, surf, lucha, vela, rafting y ciclismo de competencia.
22. Consultas, exámenes, tratamientos ambulatorios u hospitalarios relacionados con delgadez, sobrepeso, obesidad, talla corta, retardo de crecimiento, enanismo, alopecia, liposucción, rinoplastia o septoplastia con fines estéticos, terapia láser dermatológico, dietas adicionales, refrigerios. 23. Tratamiento quirúrgico o no quirúrgico de venas varicosas y/o várices. 24. Lesiones o enfermedades a consecuencia de la aplicación de rayos x, radioterapia, radium e isótopos. 25. Gastos adicionales de acompañantes, uso de teléfono, materiales de uso personal en Clínicas y Hospitales y atención particular de enfermería. 26. Alteraciones estrogénicas (hipo e hiperestrogenismo), climaterio, menopausia, su tratamiento y/o complicaciones. 27. Tratamientos y procedimientos dermatológicos relacionados con aspectos cosméticos y no cosméticos, incluidas todas las formas de acné. 28. Ingesta o uso en atención ambulatoria de: vitaminas, minerales, alérgenos, tranquilizantes, sedantes, neurolépticos, estimulantes de apetito, anoréxicos, alimentos especiales, medicamentos homeopáticos, tratamientos de acupuntura, medicamentos bioenergéticos, medicamentos sin registro sanitario y otros similares. 29. Exámenes, tratamientos ni medicación preventiva. 30. Pruebas de sensibilidad y tratamientos inmunológicos en general. 31. Prótesis y dispositivos de corrección que no sean quirúrgicamente necesarios. 32. Accidentes de trabajo en Afiliados miembros de las Fuerzas Armadas, Policía y Guardias de Seguridad. 33. Consulta, exámenes y tratamiento médico realizado por un Médico familiar hasta segundo grado de consanguinidad y/o de afinidad y cualquier autoterapia incluyendo autoprescripción de medicamentos, sus secuelas y complicaciones derivadas del mismo.
35. Procedimientos y hospitalizaciones a causa de emergencias derivadas por afecciones excluidas.
38. Medicinas prescritas por un profesional de la Salud no perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. 39. Medicamentos ambulatorios y/u hospitalarios, prótesis y/u órtesis de alguna preexistencia o de una patología relacionada con ella.
ATENCIĂ“N HOSPITALARIA Para cirugĂa programada o algĂşn tratamiento en especial, deberĂĄ presentar con min. 72 horas de anticipaciĂłn, en el consultorio de atenciĂłn mĂŠdica de EHG o enviarlos a autorizaciones@ehg.com.ec: t 4PMJDJUVE EF BUFODJĂ˜O ĂśSNBEB Z TFMMBEB QPS FM NĂ?EJDP USBUBOUF QFSUFOFDJFOUF al CĂrculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. t %JBHOĂ˜TUJDP Z FYĂˆNFOFT EF SFTQBMEP t &O DBTP EF RVF MB PSEFO EF JOHSFTP OP TFB QSFTFOUBEB EFOUSP EFM UJFNQP lĂmite para las autorizaciones (min. 72 horas antes) o que el diagnĂłstico de esta no estĂŠ cubierto por EHG (contemplado en Exclusiones del Contrato), el colaborador cancelarĂĄ la totalidad de la cuenta.
ATENCIÓN DE EMERGENCIA t En emergencia por accidente no aplica cobro de deducible. t La cobertura es del 100% hasta $400 anuales por titular y grupo familiar (NO ES POR EVENTO NI INDIVIDUAL) únicamente dentro del HDLV, exclusivamente lo que se entiende como emergencia médica ambulatoria. t La atención médica por consulta en emergencia será cubierta únicamente fuera del horario de atención del Médico de Atención Primaria de EHG (lunes a viernes de 8:00 a 17:00). Toda atención por consulta en emergencia que ocurra en este horario (8:00 a 17:00) será descontada de la cobertura de emergencia ($400 anuales), si el afiliado hubiese sobrepasado el monto de cobertura establecido este cancelará la totalidad de la atención brindada. t En caso de atenciones en emergencia fuera del horario laboral de EHG (8:00 a 17:00) o fines de semana serán notificadas por el hospital vía correo electrónico a autorizaciones@ehg.com.ec. La atención será brindada y la garantía será descuento a rol. t En caso de accidente de tránsito el afiliado deberá presentar obligatoriamente el parte policial correspondiente y prueba de alcoholemia para poder autorizar la cobertura la cual será utilizada una vez agotado el valor del Seguro SOAT.
ATENCIÓN AMBULATORIA t El Médico de Atención Primaria (Médico General) atenderá a los colaboradores y sus dependientes de lunes a viernes en el horario de: t Hospital de los Valles: 8:00 a 17:00 L- V t Centro Ambulatorio El BOSQUE de 7:00 a 19:00 de L- S t El costo de la consulta en caso de un Médico General será cubierta al 100%. t El costo de la consulta en caso de un Médico Especialista tendrá un valor de $15 (dólares americanos) que serán cancelados directamente por el colaborador al médico tratante. t En caso de medicina ambulatoria, EHG no cubrirá las mismas. t MEDIHOME: Médico a Domicilio tendrá un copago de $10 dentro de la cobertura geográfica de MEDIHOME. (1800 633-446/2379059) t Rehabilitación dentro del HDLV será cubierta al 100% hasta 6 sesiones anuales. Las siguientes sesiones tendrán un descuento del 50%, siempre que el pedido sea remitido con firma y diagnóstico de un Médico Tratante perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. Los pedidos tendrán una validez a partir del día de la prescripción un periodo de 30 días hábiles.
EXÁMENES DE LABORATORIO E IMAGEN t Toda orden de laboratorio o imagen deberá estar obligatoriamente acompañada de: t Pedido del médico tratante con su firma y sello perteneciente al Círculo Cerrado de Prestadores de Servicios de Salud de EHG. t Diagnóstico (Incluir preexistencias y medicación en caso de tener conocimiento de los mismos). t Los afiliados deberán presentar los documentos mencionados en el Punto de atención Médica de EHG ubicado en el Hospital de los Valles de 8:00 - 17:00 para obtener los porcentajes y sello de autorización. Toda orden que no contenga el sello de EHG ni la firma de autorización no será cubierta por EHG. En caso de emergencia o ausencia del personal de EHG, los empleados podrán solicitar autorizaciónes enviando los documentos mencionados a autorizaciones@ehg. com.ec t Toda orden emitida por un Médico General será cubierta al 90%. t Toda orden emitida por un Médico Especialista será cubierta al 60%. t **La cobertura del 50% será solamente para exámenes especiales que consten en la lista de exámenes autorizados por EHG para este tipo cobertura. t EL MÉDICO GENERAL NO PODRÁ EMITIR EXÁMENES QUE CORRESPONDAN A UN ESPECIALISTA. t Endoscopias, Colonoscopias y Biopsias serán cubiertas al 50% a partir de los 180 días de afiliación. t Los pedidos de laboratorio e imagen tendrán una validez a partir del día de la prescripción un periodo de 30 días hábiles. t No se cubrirá ningún tipo de exámen que tenga relación con el ingreso o salida de empleados a la institución (exámenes ocupacionales).
IMPORTANTE t Se cubrirá preexistencias al 40%. t La cobertura de dependientes (hijos) será hasta los 25 años siempre que estos sean estudiantes y no trabajen. t Para todo dependiente entre los 18 y 25 años es requisito indispensable presentar un certificado del IESS de no aportación y no realizar ninguna actividad económica (no facturar). t El beneficio de maternidad aplicará para empleadas y esposas dependientes aseguradas en el Plan de salud más no a las hijas. Los embarazos que inicien después de la fecha efectiva de la póliza de la empleada o esposa dependiente, deberán ser notificados dentro del primer trimestre de gestación caso contrario no se aplicará la cobertura respectiva. Cabe recalcar que el tiempo de carencia para maternidad es de 365 días desde el ingreso al Plan de la empleada o dependiente. t El R/N deberá ser reportado a EHG para su respectiva inclusión entregando la Partida de Nacimiento máximo 30 días después de su nacimiento, caso contrario no se dará cobertura al mismo.
NUEVAS INCLUSIONES t Todo nuevo ingreso debe ser notificado por RRHH con anticipación a EHG. t Las nuevas inclusiones serán cubiertas siempre y cuando hayan reportado el ingreso de la persona por lo menos con un mes de anticipación a EHG por parte de RRHH, adjuntando los formularios de Inclusión y Declaración de Salud. t Las inclusiones y exclusiones se deben reportar cada semana. t Para ingresar a un colaborador y sus dependientes (cónyuge e hijos) deberá presentar a EHG por parte de RRHH lo siguiente: t Mail del RRHH solicitando la inclusión con nombres de los colaboradores. t t t t t t
Formulario de Inclusión y Declaración de Salud (del titular y sus dependientes). Copia de cédula. Partida de matrimonio o declaración de unión libre. Partidas de nacimiento o cédula de hijos. Certificado de estudios de hijos. Para todo dependiente entre los 18 y 25 años es requisito indispensable presentar un certificado del IESS de no aportación y no realizar ninguna actividad económica (no facturar).