ALERGIJE
1
Alergije
2
Ema Mušič
ALERGIJE Sa slovenskoga prevela Ivanka Vrbanić
3
ŽIVIMO Z ALERGIJO © Mladinska knjiga Založba d.d., Ljubljana, 2006. © za hrvatsko izdanje Mozaik knjiga d.o.o., Zagreb, 2009.
Za nakladnika Alen Bodor Urednik Zoran Maljković Lektor Jakov Lovrić Korektor Jakov Lovrić Stručna redaktura doc. dr. sc. Liborija Lugović Mihić
doktor medicine,
specijalist dermatologije i alergologije
Oblikovanje naslovnice Ivica Jandrijević Grafički urednik Ivica Jandrijević Tisak Impress, Iv. Gorica, veljača 2009.
isbn 978-953-14-0506-5 CIP zapis dostupan u računalnom katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 693075.
Sva prava pridržana. Ni jedan dio ovoga izdanja ne smije se, ni u cijelosti ni djelomično, reproducirati, pohraniti ili prenositi ni u kojem elektronskom obliku, mehaničkim fotokopiranjem, snimanjem ili drugačije bez vlasnikova prethodnog dopuštenja.
4
SADRŽAJ
Predgovor ............................................................................................................................ 9 Što moramo znati o alergiji i alergenima ...............................................................11
Što je alergija i kod koga se razvija . .........................................................................................11 Što je atopija .................................................................................................................................11 Što se kod alergije događa u tijelu ........................................................................................... 12 Senzibilizacija i alergijska bolest ............................................................................................. 12 Kako tijelo reagira na alergiju . .................................................................................................13 Koji su glavni znakovi alergije . ................................................................................................14 Dijagnostički postupci za dokazivanje alergije . ....................................................................14 Koje alergijske bolesti poznajemo ............................................................................................16 Epidemiologija – učestalost alergijskih bolesti ......................................................................17 Stupnjevi sustavne anafilaksije i pseudoanafilaksije ............................................................18 Što su alergeni i gdje se nalaze ..................................................................................................19 Kako alergeni ulaze u tijelo ...................................................................................................... 20 Inhalacijski alergeni: pelud, grinje, plijesni, kemikalije koje hlape . ................................. 20 Formaldehid ............................................................................................................................... 23 Alergeni na radnome mjestu ................................................................................................... 23 Alergeni u kozmetičkim i frizerskim salonima . .................................................................. 26 Alergeni u hrani . ....................................................................................................................... 26 Interakcije alergena ................................................................................................................... 28 Alergeni u lijekovima ................................................................................................................ 30 Alergeni u ubodu insekata ....................................................................................................... 30 Najčešći kontaktni alergeni ......................................................................................................31 Alergeni i pseudoalergeni . ........................................................................................................33 Što su biogeni amini i koje ih namirnice sadrže .................................................................. 34 Histamin i posljedice njegova djelovanja u organizmu . ......................................................35 Plijesni kao vidljivi i skriveni alergeni ................................................................................... 36 Aditivi, skriveni alergeni .......................................................................................................... 38 5
Alergije
Alergijske bolesti .................................................................................................................. 39
Alergijski rinitis ......................................................................................................................... 39 Alergije očiju . ............................................................................................................................. 50 Alergijska astma . ........................................................................................................................51 Profesionalna astma .................................................................................................................. 57 Alergijske bolesti kože i sustavna priroda alergije ............................................................... 58 Sindrom atopijskog ekcema – dermatitisa (SAED) . .............................................................................. 59 Kontaktni dermatitis – ekcem ....................................................................................................................61
Urtikarija i angioedem ............................................................................................................. 62 Bolesti koje su slične urtikariji i angioedemu ....................................................................... 66 Alergija na hranu (nutritivna alergija) ................................................................................... 68 Alergija na lijekove .....................................................................................................................81 Alergija na ubode insekata ....................................................................................................... 84 Anafilaksija – akutna sustavna alergijska reakcija . ............................................................. 87 Što je laktozna intolerancija ......................................................................................................91 Što je celijakija .............................................................................................................................91 Što je histaminska intolerancija ...............................................................................................91
Kako sami možemo spriječiti alergije ........................................................................ 93
Kako izbjegavati alergene ......................................................................................................... 93 Što je pelud i jačina pojedinih vrsta . ...................................................................................... 94 Kada je u zraku pelud ............................................................................................................... 95 Kako postupiti ako smo alergični na pelud . ......................................................................... 95 Karakteristike alergije na pelud drveća, grmlja i korova .................................................... 96 Što je unakrsna alergija . ........................................................................................................... 96 Koje namirnice sudjeluju u interakciji s različitim vrstama peluda ................................................... 97 Učestalost interakcija peluda breze i namirnica u praksi ..................................................................... 97 Učestalost interakcija običnog pelina i namirnica u praksi ................................................................. 97 Dopuštene namirnice kod alergije na pelud breze i pelud običnog pelina ........................................ 97
6
Sadržaj
Što treba znati o grinjama i alergijama koje izazivaju ......................................................... 98 Interakcije alergena grinja i hrane ........................................................................................................... 98 Kako spriječiti alergiju na grinje ...............................................................................................................99 Dlake životinja – koje mogu biti alergeni? ............................................................................ 99 Kako izbjegavati alergene životinja ...........................................................................................................99 Gdje se nalaze plijesni i kao skriveni alergeni ................................................................................ 100 Kako izbjegavati alergene iz plijesni .......................................................................................................101 Kako sprječavamo alergiju i pseudoalergiju na hranu .......................................................101 Klinički znaci peludno-prehrambene alergije .................................................................... 102 Što je pseudoalergija i koji su uzroci . ....................................................................................103 Namirnice koje sadrže histamin i druge biogene amine što uzrokuju pseudoalergiju .....103 Namirnice koje skrivaju neke nutritivne alergene ............................................................. 104 Biološki raznorodne, a alergenski povezane namirnice ................................................... 104 Interakcije heljde . .................................................................................................................... 105 Interakcije lateksa .................................................................................................................... 105 Kada se javlja mogućnost alergije na lateks? ........................................................................................ 105 Kako izbjeći alergiju na lateks . ............................................................................................................... 105 Što možemo jesti u slučaju alergije na određenu namirnicu . .......................................... 106 Alergija na jaja . .......................................................................................................................................... 106 Alergija na kravlje mlijeko ....................................................................................................................... 106 Alergija na soju .......................................................................................................................................... 107 Alergija na pšenično brašno .................................................................................................................... 107 Alergija na kikiriki . .................................................................................................................................. 108 Alergija na orahe ....................................................................................................................................... 108 Alergija na pelud breze i obični pelin .................................................................................................... 108 Što je kontaktna alergija ......................................................................................................... 109 Najčešći kontaktni alergeni i gdje se pojavljuju .................................................................................... 110 Učestaliji profesionalni kontaktni iritansi i/ili alergeni . .................................................................... 110 Nikal je kontaktni i nutritivni alergen ................................................................................................... 111 Alergija na nikal ......................................................................................................................................... 111 7
Alergije
Kako postupiti u slučaju alergije na nikal . ............................................................................................ 111 Kakvu reakciju može izazvati ubod insekta ........................................................................112 Kako treba postupiti liječnik pri ubodu insekta ...................................................................................112 Kako izbjeći ubode insekata .....................................................................................................................113 Što trebamo učiniti nakon uboda insekta . ............................................................................................ 114 Što je alergija na lijekove i kako se javlja ...............................................................................114 Lijekovi koji češće uzrokuju alergije i pseudoalergije ..........................................................................115 Metode dokazivanja preosjetljivosti na lijekove ...................................................................................115 Što učiniti kako bismo izbjegli alergiju na lijek .................................................................................... 116 Alergijske bolesti u djelokrugu obiteljske medicine ...........................................................116 Astma i trudnoća . ....................................................................................................................118 Što je profesionalna alergijska bolest i kako je tretirati ......................................................118 Zanimanja kod kojih se mogu javiti profesionalni rinitis i astma ....................................................119 Zanimanja kod kojih se javljaju kontaktne alergije ............................................................119 Formaldehid – alergen ili iritans? Gdje se sve nalazi . ....................................................... 120
Kako liječimo alergije .......................................................................................................121
Lijekovi za liječenje alergija . ...................................................................................................121 Što su glukokortikoidi i koliko su sigurni ........................................................................... 122 Što je specifična imunoterapija (hiposenzibilizacija) . ........................................................123 Alternativne metode u alergologiji ........................................................................................124
Educirajmo se .......................................................................................................................125 Higijenska hipoteza ..................................................................................................................125 Što je dobro znati o alergijama ...............................................................................................126
Literatura ................................................................................................................................ 127
8
PREDGOVOR
Alergije su vrlo česte bolesti današnjice. Od njih obolijeva gotovo 30% stanovništva razvijenih zemalja. Na takvo stanje utječu različiti čimbenici suvremenog života i rada. Industrijska proizvodnja neprestano uvodi nove tehnologije i proizvode. Proizvodnja hrane odvija se na drukčiji način nego u prošlosti. Nastaju promjene u našem prirodnom okolišu, kako u zemlji, tako i u zraku. Dodatni čimbenik u načinu na koji naš organizam reagira su i neprestana psihička i fizička opterećenja, bez obzira jesmo li zaposleni ili ne. Alergija je sve više pa se dopunjavaju i teoretske osnove o promjenama koje se događaju u organizmu. Liječniku u svakodnevnom radu s pacijentima pogođenim alergijama nedostaje vremena za objašnjenja vezana uz tu bolest i za praktične savjete o tome kako bi bolesnik trebao živjeti i izbjegavati doticaj s alergenima. U ovoj knjizi su pojednostavljeno opisani osnovni pojmovi o alergijama. Skupljeni su i savjeti bolesnicima i odgovori na njihova najčešća pitanja. Knjiga je namijenjena pojedincima i obitelji čiji članovi imaju alergiju ili slične tegobe. Namjera nam je one koji imaju problema s alergijom što bolje upoz-
nati sa znakovima alergije, izvorima alergena i načinom kako najlakše izbjeći kontakt s alergenom, kako bi njihove teškoće bile svedene na najmanju moguću mjeru. U posljednjih petnaestak godina medicinska i biološka znanost objasnile su brojne činjenice i pojave koje prepoznajemo kao alergije. Danas medicina zna kako se osoba sklona alergiji može zaštititi u doticaju s tvarima koja sadrže alergene, bez obzira na njihovu količinu. Poznato je također da se radi o nekoj vrsti odbacivanja, organizmu strane tvari. Posljedica toga su neugodni znakovi alergijske bolesti. Kod nekih ljudi znakovi alergije jave se odmah nakon kontakta s alergenom, kod drugih nakon nekoliko sati, a moguće je da se alergija pojavi tek za nekoliko dana. Osoba neko vrijeme trpi tegobe, a potom odlazi liječniku. On vrlo često nema dovoljno vremena bolesniku objasniti pretpostavljene uzroke tegoba. Iz istog razloga bolesnika ne upoznaje s izvorima i zamkama koje ga čekaju kod alergija i s načinom na koji bi trebao izbjegavati štetne alergijske tvari. O alergijama je napisano razmjerno mnogo, no usprkos tome bolesnik s alergijom 9
Alergije
nije baš siguran što se zapravo događa u njegovu organizmu i kako treba živjeti. Liječnik za to obično nema dovoljno vremena, a alergološka savjetovališta kod nas još nisu zaživjela. Edukacija liječnika o alergijama usmjerena je uglavnom u pravcu liječenja, a premalo se čini u prevenciji tih bolesti. Bolesnik bi morao doznati koji je alergen za njega štetan i kako ga izbjegavati. Ponekad bolesnik zbog neupućenosti pretjerano izbjegava razne tvari pa si tako nepotrebno otežava život. Zato pri savjetovanju bolesnika valja biti precizan i racionalan. Obično se najviše neutemeljenih zabrana postavlja kod prehrane. Ova je knjiga plod višegodišnje želje da napišem nešto korisno o alergijama za sve one koji se bore s tom bolešću. Željela sam objasniti što se u organizmu doista događa i kako živjeti s alergijskim potencijalom u sebi, bez aktivnih znakova alergije. U toj namjeri bilo mi je najvažnije navesti podat ke o tome što su alergeni, gdje se s njima susrećemo u životnom i radnom okruženju te kako ih izbjegavati. Savjeti su dozrijevali
10
više od dva desetljeća i to uz praktičan rad s odraslim osobama pogođenim alergijama. Na prvome mjestu su na jednostavan način opisane osnovne činjenice o alergiji. Slijedi vrlo iscrpan opis alergena po skupinama i način na koji oni ulaze u organizam. Neke od njih udišemo, druge uzimamo hranom, treće unosimo u organizam kao lijekove ili se radi o ubodu insekata. Posebna su skupina alergeni koji se aktiviraju u kontaktu s kožom. Ukratko su predstavljene pojedine alergijske bolesti, načini njihova sprječavanja i liječenja. Navedeni su praktični savjeti i odgovori na najčešća pitanja bolesnika s alergijskim teškoćama. Knjiga želi biti izvor kućnih podataka i priručnik za informiranje bolesnika. Kroz praksu sam shvatila da se alergijska bolest najbolje podnosi ili čak uopće nije aktivna ako se onaj tko je ima s njom dobro upozna. Alergični bolesnik i liječnik, posebno alergolog, morali bi postati ravnopravni partneri koji surađuju za dobrobit bolesnika. Knjiga će postići svoju svrhu ako bar do neke mjere nadomjesti inače prijeko potrebna alergološka savjetovališta koja bi jednostavno i jeftino sprječavala pojavu alergija.
ŠTO MORAMO ZNATI O ALERGIJI I ALERGENIMA
Što je alergija i kod koga se razvija Alergija je nenormalna, naglašeno burna reakcija imunološkog sustava u doticaju s alergenom tvari, na koju se tijelo alergične osobe već prije senzibiliziralo i koja kod zdrave osobe ne izaziva nikakve smetnje. Senzibilizacija znači da je tijelo prepoznalo neku tvar kao stranu i protiv nje potaklo posebno osjetljive limfocite. Kad se ponovno susretne s tom tvari, vjerojatno ćemo imati alergijski proces. U procesu senzibilizacije, u tijelu nastaju specifična IgE (imunoglobulini E) protutijela. Ona će pri ponovnom kontaktu s alergenom tvari omogućiti oslobađanje histamina iz stanica, a on će izazvati tipične znakove alergije. Posebne vrste limfocita također se mogu pripremiti na otpor toj stranoj tvari (tvari stranoj organizmu), tako da u ponovnom kontaktu nastane upala koja je znak alergijske upale. Ona se može javiti tek za dva do tri dana nakon djelovanja alergena. Alergeni su u zraku koji udišemo, hrani, lijekovima, ubodima insekata, tvarima koje dolaze u kontakt s kožom itd.
Što je atopija Atopija nije bolest. Radi se o naslijeđenoj sklonosti imunološkog sustava da preosjetljivošću reagira na određene tvari, a u kontaktu s alergenima može se razviti i alergij ska bolest. Sve osobe s atopijom nemaju alergijske teškoće i simptome, iako su preosjetljive na neke alergene. Upravo zato pozitivni kožni testovi na alergiju ne znače uvijek alergijsku bolest, nego pokazuju samo stanje preosjetljivosti – senzibiliziranosti. Odnos između atopije i alergije primjer je povezanosti naših genetskih predispozicija i utjecaja okoliša. Da bi kod neke osobe izazvali alergijsku reakciju, potrebna su tri čimbenika: genetsko naslijeđe kao preosjetljivost organizma, utjecaj okoliša i način života te izloženost alergenu kod kuće ili na poslu.
11
Alergije
Što se kod alergije događa u tijelu Kad alergen uđe u organizam preko kože, sluznice dišnih puteva, probavnog trakta ili putem krvi, u osoba s atopijom aktiviraju se stanice koje alergen predstavljaju imunološkom sustavu. Zbog toga se aktiviraju posebne vrste limfocita koji počinju proizvoditi protutijela tipa IgE, koji imaju zadaću pružiti otpor alergenu. Riječ je o specifičnom IgE-u. To je proces senzibilizacije. Nastala protutijela se djelomično pričvrste na stanice tkiva – bazofile i mastocite, a dio njih slobodno kola krvotokom. Kad se organizam ponovno susretne s istim alergenom, u tkivima u kojima su protutijela nastaje burna reakcija. Tada se u kratkom vremenu oslobađaju velike količine histamina i drugih tvari, koje uzrokuju alergijske teškoće, npr. svrbež, crvenilo, kihanje, suzenje, oticanje, proljev, povraćanje, gušenje, nesvjesticu, a ponekad čak i bolove u zglobovima. Poznata su najmanje četiri tipa alergijskog odgovora. Prvi tip smo već opisali. Omogućuju ga protutijela IgE, pojavi se vrlo brzo u doticaju s alergenom, za nekoliko minuta ili u okviru jednoga sata. Taj tip je značajan za 90% svih alergija. Drugi tip alergijske reakcije rijetka je pojava. To je tzv. citotoksična alergija. Za nju je karakteristično da alergen djeluje na površini određene stanice tako da izaziva njezino raspadanje. To se vrlo burno događa s crvenim krvnim zrncima pa se u slučaju takvih alergija razvijaju žutica i 12
anemija. Razlog za takvu reakciju su tijelu strane bjelančevine, tuđa krv, neke vrste lijekova. Treći tip alergije poznat je kao alergija s imunskim kompleksima. Ona nastaje zbog interakcije IgG alergena s određenim alergenom iz okoliša. Nakon kontakta s tim alergenom na IgG se vežu dodatne imunoaktivne tvari i na mjestu takve reakcije razvija se upalni proces. Proces se razvija za 6 do 12 sati od ulaska alergena u organizam do pojave znakova bolesti. Bolesnik osjeti teškoće tek sljedeći dan nakon kontakta s određenom tvari. Takva je alergijska upala pluća poljoprivrednika, iako se kod njih mogu pojaviti djelomični znaci četvrtog tipa alergije. Četvrti tip alergije omogućuju isključivo senzibilizirane stanice limfociti. Zato taj tip reakcije nazivamo staničnim imu nološkim odgovorom. Limfociti koje uznemiri specifični alergen izlučuju tvari koje privlače upalne stanice i tako se razvije alergijska upala. Taj tip alergije manifestira se tek dva do tri dana nakon djelovanja alergena pa govorimo o kasnom tipu alergije. Primjer je takve alergije kontaktni alergijski ekcem (upala kože).
Senzibilizacija i alergijska bolest Procesi koji se događaju kad organizam prepoznaje nepoželjnu stranu tvar uzrokuju stvaranje IgE protutijela ili rjeđe IgG-a. Neki alergeni pak bez nastanka protutijela ostavljaju tragove u imunološkim stanicama
Što moramo znati o alergiji i alergenima
uglavnom u limfocitima, koji se u ponov ljenom doticaju s alergenom aktiviraju tako da počinju izlučivati tvari i na taj način daju signal za razvoj lokalne upale u tkivu. Još uvijek se radi samo o senzibilizaciji, a ne o razvijenoj bolesti. Bolest se možda neće ni razviti. Ako je tijelo uzastopce obilno ispostavljeno alergenu, zbog djelovanja protutijela ili senzibiliziranih limfocita razvit će se alergijska reakcija i akutna ili kronična alergijska bolest. Tada se javljaju znaci alergijske bolesti koji mogu biti blagi, a mogu biti i vrlo burno izraženi, čak tako burno da ugrožavaju život. Alergijski proces uvijek se događa u cijelom organizmu, iako se alergijska bolest najčešće manifestira u pojedinom organu, koži, sluznici. Imunološki odgovor u obliku preosjetljivosti ili alergijske upale aktivira različite dijelove tijela pa se osoba s alergijom često osjeća slabom, umorna je i nemoćna. Zbog svega navedenog i alergijska prehlada nije samo dosadno šmrcanje, nego znak opće bolesti.
Kako tijelo reagira na alergiju Znakovi alergije pojavljuju se na koži, sluznici, dišnim putevima, probavnom traktu i žilama. Ako se alergijski znakovi pojavljuju na krvožilnom sustavu, to može utjecati na optok krvi i rad srca. Najznačajniji simptomi prvoga tipa alergije, kojih je približno 90% svih alergija, posljedica su histamina što se oslobađa u organizmu. Histamin uzrokuje širenje sti-
jenki krvnih žila, izlazak tekućine u tkiva, svrbež, refleksne pojave kao što su kiha nje, kašalj, grčevi glatkih mišića u bronhima i probavnom sustavu. Najtipičniji simp tomi alergije su svrbež, crvenilo, osip kao koprivnjača, kihanje, kašalj, podražaj na povraćanje, proljev, grčevi u trbuhu, suzenje sluznica, iscjedak iz nosa i bronha. Oticanje sluznica uzrok je promuklosti, a neki procesi u bronhima izazivaju gušenje. Kod velike navale histamina ubrza se srčani ritam i padne krvni tlak, a to može biti vrlo opasno.
13
Alergije
Dijagnostički postupci za dokazivanje alergije Alergiju ćemo dokazati podacima koje dobijemo u razgovoru s bolesnikom i dijagnostičkim pretragama i postupcima kao što su:
Koji su glavni znakovi alergije Znakovi alergije su posljedica djelovanja histamina, koji se pri alergijskoj reakciji oslobađa u stanicama. Tipični znakovi alergije su svrbež, crvenilo kože i sluznica te akutni osip kao koprivnjača (urtikarija). Poznati znakovi su također crvenilo i svrbež očiju, suzenje, kihanje, otečeni kapci, začepljen nos te svrbež i oticanje u ustima, ždrijelu i grlu. Na jake alergijske tegobe u organizmu upozorava nas i kašalj, napadaji otežanog disanja i astma. Ozbiljne teškoće su i bolovi u želucu, trbuhu, povraćanje, proljev, grčevi i nadutost. Simptomi se, dakle, pojavljuju na koži, dišnim putevima, u probavnom traktu, a ponekad se svi simptomi pojavljuju istodobno. Burna reakcija manifestira se u cijelom organizmu, u cirkulaciji, sniženjem krvnoga tlaka i ubrzanim srčanim ritmom. U tom slučaju radi se o najjačem obliku alergije, tzv. anafilaktičkoj reakciji koja je opasna. Najjači oblik alergijske reakcije je anafilaktički šok. 14
• anamneza – iskaz bolesnika o pojavama, događajima, simptomima i okolnostima u kojima su se pojavili znaci bolesti (veća je vjerojatnost za alergiju ako postoji u obitelji) • ubodni kožni testovi • kontaktni kožni testovi • kožni testovi za atopijsku alergiju • nalaz antitijela u krvi; senzibilizirani limfociti u krvi i tkivu
Nanošenje alergena za kožni test.
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Laboratorijski testovi sastavni su dio dijagnostike kod alergija.
• određivanje razine histamina i triptaze u krvi • nutritivne eliminacijske dijete • provokacijski testovi in vivo • provokacijski testovi in vitro i analiza podvrsta senzibiliziranih limfocita • proučavanje životnog i radnog okruženja • određene endoskopske pretrage sluznica te biopsije kože i sluznica • povezivanje stručnjaka različitih specijalizacija. Pri dijagnosticiranju alergije najvažniji je razgovor s bolesnikom ili anamneza. Za to moramo odvojiti dovoljno vremena. Tijekom razgovora nužno je s bolesnikom ostvariti dobar kontakt. Postavljamo mu pitanja: • o glavnim simptomima (znakovima) bolesti i o najvećim smetnjama • o tome jesu li tegobe sezonske, stalne ili povremene
• o okolnostima i načinu života kod kuće, na poslu ili u školi • o svim okolnostima koje bi mogle izazvati alergiju • o obiteljskoj anamnezi u vezi s alergijama i socijalnom okruženju • o prehrambenim navikama i uzimanju lijekova • o dotadašnjoj terapiji i uspješnosti toga liječenja • o tome koliko bolesnik zna o svojoj bolesti i liječenju, čemu valja posvetiti posebnu pozornost • o tome koliko je vremena proteklo od izloženosti alergenu do pojave prvih simptoma • o alergenima koji se češće javljaju • o rjeđim alergenima • o mogućoj profesionalnoj bolesti. Alergolog bi morao više puta objasniti neočekivane izvore alergena u životnoj i radnoj okolini. Isto tako mora objasniti 15
Alergije
bolesniku koji alergeni mogu biti sakriveni u hrani i piću, lijekovima i industrijskim tehnologijama. Nakon anamneze slijede ubodni kožni testovi na alergiju. Određuje ih alergolog temeljem podataka koje prikupi od bolesnika tijekom razgovora. Nema potrebe raditi opće testove koji nisu povezani s izvorom alergije u određene osobe. Postoji okvirni opći popis alergena koje upotrebljavamo u svojoj sredini, tako da utvrdimo radi li se o osobi s atopijom, a možda i odmah otkrijemo kritični alergen. Postoje posebne skupine alergena za određena područja, zanimanja, prehrambene navike. Rezultati takvih testova gotovi su za 20 minuta. Ako sumnjamo na kontaktnu alergiju, provodimo površinske (epikutane) testove, nanošenjem kontaktnih alergena na površinu kože standardiziranim postupcima. Cijeli postupak traje 72 sata. Takvim testom dokazujemo četvrti tip preosjetljivosti organizma, odnosno stanični imunološki odgovor. Sličnom tehnikom nanošenja alergena na kožu testiramo i neke alergene ako predviđamo reakcije prvoga tipa, tj. ako predviđamo postojanje IgE protutijela. To je tzv. krpični test atopije – provodimo ga u slučajevima senzibilizacije na alergene u hrani. Kod nekih bolesnika odlučujemo se za određivanje specifičnih IgE protutijela, rjeđe za određivanje IgG-a u krvi. U tim rijetkim slučajevima na taj način utvrđujemo određeni alergen ili specifičnu manju sku16
pinu alergena. Ta nam pretraga pomaže da objasnimo interakcije između različitih alergena. Traženja velikih serija alergena nisu racionalna, jer su pretrage vrlo skupe, a ne pridonose rješavanju bolesnikova problema. Najbolja i najučinkovitija dijagnostika su provokacijski testovi sa specifičnim alergenom. Provodimo ih isključivo u bolnici pod liječničkim nadzorom i uz uvažavanje bolesnikove anamneze. Ako za nekog bolesnika znamo da je doživio anafilaktičku reakciju, kod njega ne smijemo provoditi provokacijski test s tim alergenom. Takve testove iznimno provodimo kod preosjetljivosti na lijekove, jer na taj način pokušavamo pronaći učinkovit nadomjesni lijek. Provokacijskim testom ponekad se služimo ako sumnjamo na alergen u hrani. Provokacijske testove nikad ne izvodimo kod kuće zbog opasnosti od anafilaktičke reakcije.
Koje alergijske bolesti poznajemo U praksi se s nekim alergijskim bolestima češće susrećemo. Uz njih poznajemo i druge alergijske pojave i probleme, na koje rjeđe nailazimo pa zato i predstavljaju veći problem. Tu spadaju i neke tipične profesionalne alergije, alergije na manje poznate i »skrivene« alergene, primjerice u građevinama, odnosno klimatizacijskim uređajima i općenito suvremenom načinu života. Najčešći simptomi takvih alergija su:
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Epidemiologija – učestalost alergijskih bolesti
• konjunktivitis i druge alergije očiju • rinitis i rinokonjunktivitis • alergijska astma • alergijski bronhioloalveolitis • atopijski dermatitis • kontaktni dermatitis • akutna urtikarija i angioedem • kronična urtikarija i angioedem • alergija na ubode insekata • nutritivna alergija, pseudoalergija i intolerancija • oralni alergijski sindrom • alergija na lijekove • anafilaksija. S obzirom na njihove uzroke i mehanizme, svaka od ovih alergija ima alergijski i nealergijski oblik. Alergijski oblici bolesti mogu se razviti uz aktivnost IgE protutijela ili na osnovu drugih tipova alergija, a alergolog će sam razlučiti koji je tip alergije. Poznavanje procesa važno je zbog odre đivanja liječenja, odnosno sprječavanja alergija. Postupci se razlikuju kod ra zličitih varijanti bolesti. Pritom ponovno naglašavamo važnost savjetovanja i prenošenja znanja.
Broj alergijskih bolesti se povećava i prema procjenama alergijama je pogođeno više od četvrtine odraslih stanovnika i 30% djece. U posljednjih 30-ak godina učestalost alergija se udvostručila, a u nekim slučajevima i utrostručila. Od ukupnog broja alergija, u Europi je: • 20% intermitentni alergijski rinitis • do 15% perzistentni alergijski rinitis • 13 – 37% atopijski dermatitis djece i adolescenata • 5 – 10% odraslih pogođeno astmom • 1 – 2% kontaktni dermatitis. U nekim razvijenim zemljama broj bolesnika oboljelih od astme povećava se za 4% godišnje. Vrlo često javljaju se akutna urtikarija (osip) i angioedem, tako da ih doživi skoro svaki čovjek. Rjeđa je kronična urtikarija, koja je zapravo kompleksan alergološki i internistički problem. Razlike u učestalosti alergija po regijama objašnjavamo na osnovu učestalosti pojav ljivanja čimbenika rizika. Na učestalost pojavljivanja alergijskih bolesti utječu dob, spol, rasa, genetska predispozicija, pušenje (aktivno i pasivno), izloženost alergenima, higijena stanovanja, onečišćenje zraka, brojnost obitelji, učestalost i vrste zaraza i način prehrane. U svijetu se povećava učestalost alergijskih bolesti, a također i astme. Te su bolesti češće u razvijenim zemljama, posebno 17
Alergije
Koprivnjača
na anglosaksonskom govornom području. Učestalost astme raste usporedo s razvojem i urbanizacijom. U posljednjih 10-ak godina porast astme prati i porast alergijskog rinitisa, atopijskog dermatitisa i urtikarije. Primarna prevencija alergije usmjerena je prije svega na dječju dob, istražuje se i preporučuje zdrav okoliš i zdrava prehrana već u trudnoći, a nakon poroda dojenje, biološki zdravo i socijalno uravnoteženo okruženje.
Stupnjevi sustavne anafilaksije i pseudoanafilaksije Anafilaksija je akutna i potencijalno smrtno opasna sustavna reakcija, koja nastaje zbog obilnog oslobađanja histamina i dru18
gih tvari iz aktiviranih mastocita i bazofila nakon doticaja s alergenom ili pseudoalergenom. Glavni pokretač reakcije (medijator) je histamin. Oslobođene tvari povećavaju propusnost kapilara pa uzrokuju edem sluznica i kontrakcije glatkih mišića. Mastocite i bazofile mogu aktivirati alergeni koji se vežu na protutijela IgE na njihovoj površini. Neke tvari aktiviraju bazofile i mastocite neposredno preko specifičnih receptora (opijati, komplement*) ili zbog fizikalnih karakteristika (rengenski kontrasti, manitol). U takvom slučaju govorima o pseudoanafilaksiji. Učestalost anafilaksije procjenjuje se na približno 0,5% svjetskoga stanovništva. Pseudoanafilaksija se često pojavljuje i u osoba koje nemaju atopiju. Najčešći uzroci anafilaksije su ubodi insekata, hrana i lijekovi. Prema jakosti reakcije, anafilaksija može biti od I. do IV. stupnja. U slučajevima III. i IV. stupnja reakcije ugrožen je i sam život. Uzroke i stanje bolesnika opisat ćemo poslije uz svaku alergijsku bolest.
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Stupnjevi jakosti anafilaksije I. stupanj: generalizirani osip (ko privnjača) – urtikarija, svrbež, slabost, strah, ubrzan srčani ritam. II. stupanj: uz znakove I. stupnja bar još dva znaka – otok (angioedem) mekih tkiva, knedla u grlu, pritisak u prsima, slabost, povraćanje, proljev, bol u trbuhu, vrtoglavica, ubrzan srčani ritam. III. stupanj: uz znakove II. stupnja bar još dva znaka, primjerice jako gušenje, šum u prsnom košu, vrtoglavica, hripavost, smetenost, tahikardija, pad krvnoga tlaka. IV. stupanj: uz znakove III. stupnja bar još dva znaka, primjerice pad krv noga tlaka, kolaps, gubitak svijesti, inkontinencija mokraće i stolice, cijanoza, usporen srčani ritam.
Što su alergeni i gdje se nalaze Alergeni su u pravilu bjelančevine ili druge tvari vezane na njih. Nekim alergenima izloženi smo tijekom cijele godine, pojedinima pak samo sezonski. Najčešći izvori alergena su:
• sobno, vrtno i livadsko bilje te korovi • izlučevine domaćih životinja • namirnice, npr. jaja, mlijeko i mliječni proizvodi, žitarice i proizvodi od žitarica, voće, plodovi mora, kikiriki, soja • kreveti, pokrivači, navlake • tekstil od prirodnih ili sintetičkih vlakana, krzno • deterdženti, sredstva za čišćenje, kreme za cipele • lijekovi • kozmetički preparati • metali, krom, nikal, platina • strojne emulzije, proizvodi od formaldehida koje upotrebljavamo u nekim zanimanjima.
• kućna prašina s izmetom grinja, žohara, plijesni i epitelom životinja • pelud trava, drveća i biljaka • plijesni u zidovima, tapetama, sobnom bilju, hrani 19
Alergije
Različita zrnca peluda alergenih biljaka: breza, lijeska i obični pelin.
Alergeni su tvari s kojima je naše tijelo u svakodnevnom kontaktu kod kuće ili na poslu. U višekratnom kontaktu s njima, samo se u nekih ljudi pojavi alergijska reakcija, dok većina dobro podnosi te tvari. Imunološki sustav nekih ljudi proizvodi protutijela ili uzrokuje naglašenu reakciju limfocita. Takve osobe u kontaktu s alergenom razvijaju jednu ili više alergijskih bolesti. Alergeni su bjelančevine ili tvari koje su se vezale za bjelančevine u tijelu. Postoje i neproteinske tvari koje mogu izazvati reakciju pojedinih stanica, gotovo jednaku kao kod alergije s protutijelima. Takve tvari nazivamo pseudoalergenima. Alergene dijelimo na jake, ako u kontaktu s njima 50% senzibiliziranih osoba razvije znakove alergije. Slabi alergeni uzrokuju reakciju samo u približno 10% senzibiliziranih osoba. Tzv. srednji alergeni izazivaju alergiju između dvaju navedenih postotaka.
Kako alergeni ulaze u tijelo Alergene najčešće udišemo, uzimamo hranom i pićem ili kao lijekove. Primamo ih također kroz injekcije, u tijelo ulaze ubodom insekata ili u kontaktu s kožom. Prema načinu na koji ulaze u tijelo, dijelimo ih na: 1. inhalacijske 2. kontaktne 3. alergene od uboda insekata 4. nutritivne alergene u hrani i piću 5. alergene u lijekovima.
Inhalacijski alergeni (pelud, grinje, plijesni, kemikalije koje hlape) Inhalacijski alergeni su pelud trava, drveća i korova, kućne i žitne grinje, epitel i dlake životinja, izmet ptica i insekata. Kao nevid ljivi inhalacijski alergeni često se javljaju spore plijesni.
20
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Dijelovi plijesni često mogu biti sastavni dio lijeka, prisutni su također kao vidljivi ili skriveni alergeni u hrani.
Pelud
Cvjetni prah ili pelud su zapravo muške spolne stanice biljaka koje sadrže veliku količinu bioloških spojeva. Biljke u različitim krajevima cvatu od veljače do listopada. Zato se izrađuju peludne karte koje ima svaka država. U zraku se pojavljuje pelud različitih vrsta drveća, trava i biljaka. Alergije na pelud su u većini slučajeva sezonskog karaktera. Alergijska snaga svih vrsta peluda nije jednaka. Pojedine vrste češće izazivaju alergijski proces u organizmu od drugih. Od svih vrsta cvjetnoga praha drveća, kao klinički najpotentniji pokazao se pelud breze. Najbrojnije su pak alergije na pelud trava i žitarica. Najmanje poznate su alergije na pelud biljaka i korova, među koje spadaju i svakodnevni začini. Čak 40% ljudi koji su alergični na pelud breze alergični su i na više vrsta voća i povrća. Jedno drvo breze proizvede više
od 6 milijardi peludnih zrnaca, dok ih na hektaru njive posijane rižom imamo 4 milijuna. Zbog toga ljudima koji su alergični na brezu savjetujemo da to drvo uklone iz svog okoliša. Pelud breze po snazi slijede pelud lijeske, johe i jasena. Pelud jasena srodan je peludu masline. Zanimljivo je da pelud lipe ne uzrokuje značajnije alergije, što možemo reći i za pelud topole. Biljke u cvatu oprašuju pčele, jer je njihov pelud pretežak da bi ga raznosio vjetar, ali alergene peluda obično raznosi vjetar. Kod korova alergiju najčešće uzrokuju trputac i obični pelin, koji je vrlo srodan celeru i začinima.
Plijesni
Plijesni se razmnožavaju pomoću spora, koje su alergene. Kad su dobri vremenski uvjeti za njihov razvoj, u zraku se nalazi vrlo mnogo spora, koje su lagane, a sadrže vrlo jake alergene. Plijesni su svuda oko nas. Plijesni koje izlučuju alergene spore su: Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium i Mucor.
Plijesan na kruhu.
21
Alergije
Plijesni uspijevaju u primjereno vlažnim i toplim vremenskim uvjetima. Cladosporium je plijesan koja uspijeva i u hladnim uvjetima. Neke vrste plijesni su u našem okolišu prisutne tijekom cijele godine, a druge samo sezonski, posebno ako je vlažno ljeto ili jesen. Plijesni su kao alergeni prisutne u spremištima, njima smo izloženi ako se bavimo poljoprivredom i vrtlarstvom kao i u prehrambenoj i farmaceutskoj industriji. Zbog nevidljivosti spora katkad je put do dijagnoze alergije na plijesni dugotrajan.
Bakterije
ju. Grinje su nevidljive, a nalaze se u kućnoj prašini, krevetima, jastucima, u žitnicama, tepisima, tapeciranom namještaju. Alergeni su njihov osušeni izmet koji udišemo, a organizam, braneći se od njih, razvija alergiju. Grinje se hrane produktima naše kože, mrvicama namirnica i plijesnima. Ako klinički dokažemo intenzivnu alergiju na grinje, nju ćemo moći liječiti specifičnom imunoterapijom (hiposenzibilizacijom). Uz kućnu grinju kod nas je poznata pšenična grinja, a njoj su srodni žohari kao izvor alergena u lošim higijenskim uvjetima.
Bakterije koje najčešće uzrokuju alergiju su Staphylococcus aureus i streptokoki. Pojav ljuju se u obliku inhalacijskih i kontaktnih alergena ili kao posljedica upalnog procesa. Smatra se da upaljena koža omogućuje bakterijama pristup do stanica, a one prepoznaju alergen i uzrokuju aktivaciju drugih imunoaktivnih stanica.
Grinje
Grinje su najčešći izvori alergena. Spadaju u porodicu pauka, a među njima je najmanje desetak vrsta koje mogu uzrokovati alergi-
Životinjska dlaka
Životinjska dlaka, slina i izmet su alergeni koji potječu od mačaka, pasa, konja i hrčaka. Takvi alergeni zadržavaju se i na odjeći i ostaju prisutni još dugo nakon što se riješimo životinje.
Alergen može biti i drvna prašina. Od domaćeg drveća to je najčešće prah hrasta, jele, smreke, bukve i oraha. Od egzotičnog drveća to je prah tikovine i palisandrovine. 22
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Uz cvjetni prah i drvnu prašinu postoje i biljni alergeni kao što su pamuk, pšenica, razne sjemenke, brašno, kava, kakao i ricinus. Kemikalije koje hlape su anhidridi organskih kiselina, formaldehid, kalofonij, mirisi u kozmetici i deterdženti.
Kemikalije
Kemikalije su također kontaktni alergeni, iako se kao alergeni pojavljuju tek kad se vežu za tjelesne bjelančevine. Tu spadaju umjetne smole, akrili, izocijanati, formaldehid, metali, lijekovi, insekticidi itd. Nabrojene tvari uzrokuju kontaktni dermatitis i profesionalne kožne bolesti. Nakon kontakta s kožom izazivaju senzibilizaciju imunostanica u koži tako da se u ponovljenom kontaktu razvije kontaktni ekcem. Pri tom ne nastaju protutijela IgE, koja bi bila prisutna u krvi. Kontaktni alergeni su nikal, krom (u cementu i koži), sintetska vlakna u tekstilu i čarapama, gumeni proizvodi, sredstva za čišćenje, ljepila, kemikalije za razvijanje fotografija, frizerski preparati i boje, boje za tekstil, slikarske boje, konzervansi, maziva i kozmetika, parfemi i dezodoransi. Između svih navedenih alergena najčešći je kontaktni alergen nikal. Manje je poznato da je nikal prisutan i u hrani. Sadrže ga mahunarke, kupus, kakao, zobene pahuljice i orasi. Osobama preosjetljivima na nikal savjetuje se da ne konzumiraju sireve, paštetu, sardine, kikiriki, trešnje, breskve, ribiz, banane, lješnjake, čokoladu, klice, šparoge, soju, čaj, vino i pivo. Kemijski iritansi koji pogoršavaju nealergijski atopijski dermatitis su deterdženti za pranje rublja, sapuni, sredstva za čišćenje i parfemi.
Formaldehid O utjecaju formaldehida na alergije za sada još uvijek malo znamo. To je organska kemijska tvar koju osjetimo u zraku jer pecka sluznicu. Nalazi se u tekućinama za trajno prepariranje organskih tvari. Upotrebljavamo ga za proizvodnju umjetnih tvari, iverice, namještaja, tekstila, pjenaste ambalaže, kože, boja i lakova, podnih obloga. Također se upotrebljava za proizvodnju sredstava za čišćenje, deterdženata, dezinfekcijskih sredstava, kozmetike i lijekova. Formaldehid nas svuda prati. Ima ga puno u stanovima, u modernim materijalima nalik drvetu. Nastaje i pri izgaranju cigareta.
Alergeni na radnome mjestu Zaposlenici u poljoprivredi, vrtlarstvu, prehrambenoj, kemijskoj, tekstilnoj i farmaceutskoj industriji svaki su dan u kontaktu s alergenima ili nepotpunim alergenima. Alergeni se nalaze u zraku koji radnici udišu ili su s njima u kontaktu preko kože ili hrane (tablice na str. 24 i 25). Najpoznatiji su alergeni kod zanimanja kao što su pekar, slastičar, kuhar, tekstilni radnik ili frizer. Visokomolekularni alergeni su vrlo intenzivni, a to su različite vrste brašna, enzimi, životinjske bjelančevine, lateks, insekti, ptičje bjelančevine, drvo, plijesni, začini, kava, ricinus i svila. Niskomolekularni alergeni su slabiji. To su izocijanati, kiseli anhidridi, soli platine, kromati, amini, antibiotici, persulfati, boje. 23
Alergije
Uzroci profesionalne astme i rizična zanimanja ALERGENI
ZANIMANJA
Visokomolekularne tvari cerealije alergeni životinjskog i biljnog podrijetla enzimi guma lateks plodovi mora
pekari, mlinari stočari, poljoprivrednici, vrtlari, proizvođači svile pekari, radnici u prehrambenoj industriji radnici u proizvodnji podnih obloga, postolari i farmaceuti zdravstveni radnici radnici u prehrambenoj industriji, kuhari
Niskomolekularne tvari izocijanati drvni prah anhidridi amini kalofonij boje kloramin T persulfat formaldehid, glutaraldehid akril lijekovi metali (kovine)
24
soboslikari, gumari, radnici u proizvodnji izolacijskih materijala, plastike i poliuretana šumari, stolari, parketari korisnici plastike, umjetnih smola, farmaceuti ličioci, parketari, polirači, galvanizeri proizvođači cinka, elektroničari tekstilci čistači frizeri zdravstveni radnici, proizvođači stiropora, polistirena proizvođači ljepila, zubotehničari farmaceuti, zdravstveni radnici varioci, galvanizeri
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Profesije i iritansi koji uzrokuju iritabilni rinitis i dermatitis PROFESIJA
IRITANSI
zemljoradnici radnici u osiguranju vatrogasci kuhari, konobari zdravstveni radnici laboranti vojnici radnici u rafinerijama i silosima slikari, tiskari radnici u papirnoj industriji rudari, profesionalni vozači radnici u hladnjačama krovopokrivači, asfalteri radnici na održavanju bazena radnici na održavanju pročiščivača varioci radnici u drvnoj industriji
spojevi amonjaka, NO2, H2S spojevi amonijaka, hipoklorit, kloramin dim, pare zapaljenog materijala pare koje nastaju kuhanjem, pečenjem i cigaretni dim formaldehid, glutaraldehid isparine otapala i anorganskih kiselina dim cinkova klorida SO2 pare, otapala isparine klora H2S ispušni plinovi spojevi amonijaka pare asfalta isparine klora, HCl isparine klora, HCl pare metalnih oksida, dušični oksidi, ozon drvna prašina
Rad u zubnoj ordinaciji.
25
Alergije
Alergeni u kozmetičkim i frizerskim salonima Kod tih profesija kao i pri uporabi osobne kozmetike brojne tvari djeluju na kožu kao kontaktni alergeni. Mnoge kemikalije i mirisi isparavaju, tako da djeluju i kao inhalacijski alergeni. Neke od tih tvari samo nadražuju i iritiraju kožu, dok druge imaju svojstva pravih kontaktnih ili inhalacijskih alergena. U frizerstvu su najčešći alergeni boja za kosu, čak i kana, izbjeljivači, učvršćivači i pripravci za trajnu ondulaciju. Alergeni u kozmetici su pseudoalergeni lanolin, razni sastojci krema, želatine, konzervansi, mirisi. Ponekad tvar koju nanesemo na kožu izaziva alergijsku reakciju tek kad smo izloženi suncu. O utjecaju sunčane svjetlosti govorit ćemo poslije u poglavlju o alergijskim bolestima kože. Na koži su moguće reakcije od svrbeža, crvenila i upala do akutnog ili kroničnog ekcema. Liječnik će ustanoviti razliku između obične nadraženosti kože i alergije.
26
Alergeni u hrani Mogu biti životinjskog ili biljnog podrijetla. Isto tako govorimo i o pseudoalergenima kao što su npr. konzervansi, antioksidansi, dodaci za okus ili boje. Unutar nutritivnih alergena postoje unakrsni alergeni slični po strukturi. Alergeni u hrani koji mogu biti razlog za nastanak i pogoršanje atopijskoga dermatitisa su kravlje i kozje mlijeko, jaja, oraščići, soja, pšenica, školjke, ribe i rakovi. Danas kod svih tih alergena proučavamo njihovu srodnost i interakcije s drugim namirnicama u alergijskom djelovanju. Postoje namirnice koje sadrže veću količinu amina, primjerice histamina, tiramina, kateholamina i drugih. Te tvari uzrokuju preosjetljivost samo ako ih uzmemo u većim količinama. Žitarice koje izazivaju alergiju su pšenica, ječam, raž, zob, kukuruz, riža i proso. Alergeni u žitaricama su albumini i globulini. Gluten je bjelančevina u žitaricama koju teško probavljaju osobe s celijakijom. Pšenica je inače vrlo bogat izvor tiamina, riboflavina, niacina, željeza,
Što moramo znati o alergiji i alergenima
selena i kroma. Kod alergije na pšenicu te tvari možemo nadomjestiti ječmom, zobenim pahuljicama, rižom i rižinim brašnom. Sve to, nažalost, ne mogu uzimati osobe s celijakijom jer sve žitarice osim riže sadrže gluten. I riža može biti alergen, zbog toga je ne možemo uvijek primijeniti kao dijetu. Poseban sastav alergena ima heljda pa baš kao i riža ne može uvijek biti sigurna dijet na hrana. Bjelančevine heljde su unakrsno srodne lateksu, riži, krumpiru, kikirikiju i peludu trava. Najčešći nutritivni alergeni životinjskog podrijetla su kravlje mlijeko, jaja, morske ribe, rakovi, školjke, plodovi mora, goveđe i svinjsko meso. U kravljem mlijeku je alergen kazein, još jači alergen je b-laktoglobulin, nešto manje alergeni su drugi topivi proteini i a-laktoglobulin, koji je po svojoj strukturi sličan bjelanjku jaja. Kravlje mlijeko sadrži 80% kazeina. Ta tvar je otpornija na temperaturu i želučanu kiselinu nego ostale bjelančevine u mlijeku. Kozje mlijeko sadrži 90% alergena srodnih onima u kravljem mlijeku. Odlučujuće je
kod alergena u mlijeku njegova termolabilnost, odnosno termostabilnost. Prema tome možemo odabrati mliječni proizvod koji neće biti štetan za bolesnika. Taj problem je aktualan i kod mnogih drugih alergena u hrani. Bjelanjak jaja sadrži najmanje dva vrlo jaka alergena, a žumanjak jedan. Moguća je interakcija između bjelanjka jajeta i mesa piletine. Od mahunarki, alergene sadrži soja, kikiriki, grašak, leća, grah, rogač i uljana repica. Soja se kao skriveni alergen pojavljuje u mesnim proizvodima, pašteti i u namirnicama koje sadrže sojino ulje i lecitin. Otprilike je 15% djece alergične na kravlje mlijeko ujedno alergično i na soju. Umaci, kolači, neki namazi i ulja sadrže mljeveni kikiriki. On je vrlo opasan alergen koji može prouzročiti čak i anafilaktički šok. Od povrća i začina alergeni mogu biti celer, mrkva, peršin, kumin, rajčica, krumpir, papar, kava, patlidžani. Ponekad te biljke imaju alergijsku interakciju s peludom. Alergeno voće su jabuke, lješnjaci, breskve, jagode. Posebna skupina su banane, kivi, lubenice, kesten i avokado, koje spadaju u porodicu kaučukovca, a on je izvor lateksa. 27
Alergije
Salicilati u hrani Najpoznatija tvar koja sadrži salicilate je aspirin. U prošlosti se aspirin upotrebljavao i kao konzervans. Velika količina salicilata je u voću – u grožđu, ribizu, borovnicama, datuljama, suhim šljivama, malinama, breskvama, naranči, ananasu, višnjama i rot kvicama. Salicilate sadrže i začini: curry, senf, papar, ali i čaj, kava i vino. Kao i neki drugi konzervansi i salicilati uzrokuju pseudoalergiju. Zato pseudoalergične osobe trebaju izbjegavati aspirin.
Interakcije alergena U strukturi bjelančevina pojedinih biljaka i drugih živih organizama otkrivena su mjesta srodnih molekula, koje zovemo alergenskim epitopima. Oni su nositelji alergenosti. Dijelove u strukturi biljaka koji imaju ulogu epitopa zovemo profilinima. Kao alergeni djeluju i enzimi i enzimski inhibitori. Dijelove bjelančevina koji moInterakcija peluda breze, običnog pelina i namirnica
JOHA, LIJESKA
LJEŠNJACI
28
gu prouzročiti unakrsni alergijski odgovor (interakciju) zovemo »patogenetski srodnim proteinima«. Kod životinja je takav homologni životinjski protein tropomiozin. Poznato je 14 skupina »patogenetski srodnih proteina«, a sadrže ih voće i povrće. Protutijela IgE koja su usmjerena na određeni alergen mogu reagirati i uzrokovati alergijske simptome ako jedemo hranu koja sadrži epitope ili spomenute djeliće bjelančevina. U takvom slučaju govorimo o križnim (unakrsnim) alergenima. Najbolje je istražena alergijska interakcija između peluda drveća i trava i alergena u namirnicama. Interakcija postoji i između grinja i plodova mora, između lateksa i voća te između ptičjih bjelančevina i nekih namirnica. Po učestalosti je na prvom mjestu interakcija između peluda breze i voća i povrća te peluda breze i peluda običnog pelina (tablica 1). Alergijska interakcija javlja se i između peluda običnog pelina i začina. Moguću povezanost prikazuje tablica 2.
SIROVA RAJČICA , SIROVI KRUMPIR PELUD BREZE
SIROVI CELER, MRKVA, anis, KOROMAČ, KUMIN
JABUKA, MARELICA, TREŠNJE, JAGODE, BADEMI
BADEMI, KOŠTUNjIČAVO VOĆE, ORASI
Što moramo znati o alergiji i alergenima
SJEMENKE SUNCOKRETA
PELIN, ARNIKA, ARTIČOKA, KAMILICA, MASLAČAK
KORIJANDAR
OBIČNI PELIN
CELER
MUŠKATNI ORAŠČIĆ, PAPAR, PAPRIKA, ĐUMBIR, KARDAMON, KURKUMA
Mogućnost interakcija inhalacijskih i nutritivnih alergena PELUD DRVEĆA: lijeska, joha, breza
jabuka, trešnja, marelica, šljiva, lješnjaci, bademi, mrkva, krumpir, celer, rajčica, paprika
PELUD TRAVA
pšenica, koštunjičavo voće, celer, rajčica krumpir, soja, kikiriki, kivi, peršin, timijan, curry
PELUD KOROVA: obični pelin, ambrozija, trputac, kamilica
celer, soja, mrkva, komorač, kumin, češnjak, korijandar, paprika, peršin, artičoka, maslačak, pelinkovac, vermut, dinja, krastavac, tikva, mango
GUMA (LATEKS)
banana, kivi, kesten, avokado, dinja, sirovi krumpir, rajčica, fikus, smokve, lješnjak, marelice, grejp, ananas, papaja
GRINJE
plodovi mora
KIVI
raženo brašno, jabuka, mrkva, lješnjaci, breza, guma, ananas, papaja, avokado
29
Alergije
• antibiotici – penicilini, cefalosporini, ponekad makrolidi pa čak i kinolidi • sulfonamidi (posebno su komplicirani mehanizmi preosjetljivosti na kombinirani spoj trimetoprimsulfometoksazol, probleme izazivaju i sulfasalazin, oralni antidijabetici i tiazidni diuretici) • analgetici, tj. sredstva protiv bolova • aspirin i nesteroidni antireumatici • lokalni i opći anestetici • mišićni relaksanti • rengenska kontrastna sredstva
Alergeni u lijekovima Kad ne možemo otkriti uzrok alergije, valja pomisliti na lijekove. Poznati su lijekovi koji se češće pojavljuju kao alergeni. Alergiju mogu uzrokovati penicilin i ostali beta-laktamski antibiotici, sulfonamidi, aspirin i nesteroidi, antireumatici, analgetici, kontrastna sredstva, lokalni i opći anestetici, hormonska sredstva. Reakcije preosjetljivosti nisu uvijek alergij skog izvora, zapravo je to najčešće pseudoalergija ili samo nuspojava kod uzimanja lijeka. Lijekovi također vrlo često sadrže konzervanse, primjerice benzoate, koji mogu biti uzrok pseudoalergije. Pojedini lijekovi su u cijelosti alergeni, dok su kod drugih alergene samo neke sastavnice. Budući da alergijske reakcije izaziva više različitih skupina lijekova, liječniku uvijek moramo reći koje sve lijekove uzimamo kako bi nas mogao upozoriti na moguću alergiju. Alergijske reakcije izazivaju ove skupine lijekova: 30
• hormoni, enzimi, antitoksini, cjepiva.
Alergeni u ubodu insekata Otrov insekata, kao što su pčele, ose, stršljeni, mušice i komarci te još nekih opnokrilaca, sadrži vrlo jake alergene. Insekti ubodom u ljudski organizam unose otrov,
Pčela
Što moramo znati o alergiji i alergenima
Najčešći kontaktni alergeni
Osa
a zajedno s njim i alergen. Ubod najčešće izazove blagu bol. Kod osoba koje su osjetljive nastaje alergijska reakcija sustavnog tipa različitih stupnjeva ili čak anafilaksija. Alergeni u ubodu su enzimi, peptidi, biogeni amini i tvari koje uzrokuju upalne procese. Nakon uboda insekta moramo otići liječniku, koji će procijeniti težinu reakcije i koliko nas zapravo ugrožava mogući sljedeći ubod insekta. Tešku anafilaktičku reakciju tretiramo kao hitno stanje u ordinacijama za hitnu medicinsku skrb. Nakon liječenja alergolog ocijeni ugroženost bolesnika u budućnosti, a nakon liječenja akutnog stanja odlučuje se za cijepljenje ili posebnu imunoterapiju. U našim krajevima problem predstavljaju ubodi pčela, osa i stršljena.
Kontaktna alergija je preosjetljivost kože na određenu tvar. Na tu se tvar imunološki sustav kože senzibilizirao tijekom prethodnih kontakata na staničnoj imunološkoj razini. Nakon ponovljenog kontakta, u razdoblju od 48 do 72 sata razvije se upala, odnosno kontakti dermatitis. Na kontaktni alergen osjetljiva je cijela koža, ali kontaktni dermatitis nastaje samo na mjestu dodira kože s alergenom. Kontaktna alergija može biti akutna, subakutna i kronična. Postoji i kontaktni dermatitis neimunološkog tipa koji izazivaju iritansi kože. Alergijski i iritativni kontaktni dermatitis mogu se pojaviti i zajedno.
Učestali kontaktni alergeni su: (navedene su tvari i proizvodi koji sadrže takve alergene) • nikal sulfat – nakit, metalni predmeti i posuđe, kozmetika za oči, voće, povrće • lanolin – kozmetika, sapuni, topični lijekovi • neomycin sulfat – lokalni antibiotik • kalijev dikromat – cement, kromirana koža, isparine pri zavarivanja, strojna ulja, antikorozivna sredstva itd. • smjesa caina – benzoati, lokalni anestetici, sulfonamidi, ostali lijekovi • mirisni – parfemi, toaletna voda, deterdženti u domaćinstvu, arome • kolofonij – kozmetika, isparine pri po cinčavanju, različiti sintetički proizvodi 31
Alergije
• formaldehid – premazi, kozmetika, plastika, sintetičke smole, rukavice, tekstil, građevinski materijal, obloge • merkaptomix – gumeni proizvodi, koža, plastika • tiomersal – konzervansi u tekućini za kontaktne leće, kozmetika, preparati za oči i uši, lijekovi u injekcijama • smjesa thiurama – gumeni proizvodi, ljepila, pesticidi, lijekovi.
Alergeni u profesionalnom radu: • smjesa parabena – prezervativi, kozmetika, hrana, industrijski proizvodi • peru balzam – hrana, kozmetika, parfemi, topični lijekovi, kapi za oči, otapala, antikorozivna sredstva • kobaltov diklorid – nakit, boje, cement, vitamin B12 • butilfenol formaldehidne smole – nepropusne rukavice, koža, građevinski materijal, papir • smole epoxy – dvokomponentna ljepila, premazi, boje • carba spojevi – proizvodi od gume, rukavice, pesticidi, polivinil, sapuni, šamponi, dezinfekcijska sredstva • smjesa crne gume – crna guma, boje za kosu • izotiazolinon – kozmetika, topični lijekovi, sredstva za čišćenje • quaternium-15 – prezervativi, kozmetika, sredstva za čišćenje • merkaptobenzotiazol – guma, ljepila, sprejevi u veterini, filmske emulzije • parafenilendiamin – boje za kosu i tekstil, kozmetika, tiskarska tinta, fotografski razvijači 32
• proizvodi od gume i kože, rukavice, obuća • formaldehid, terpentin • parfemi • alkohol, merkaptobenzitiazol, etilendiamin • umjetne smole, učvršćivači, kalofonij, fenolne smole, poliuretanske smole • nikal, krom, kobalt, živa, zlato • cement, filtarski pepeo, zaštitna sredstva za drvo • pigment, stiren u proizvodnji plastike, akrilati, ljepila
Što moramo znati o alergiji i alergenima
• meso, riba, plodovi mora • brašno, začini, arome, eterična ulja, drvo, papir, kopirne i tiskarske boje. Nikal je kontaktni alergen, a isto tako postoji i kao alergen u hrani. Soli nikla utječu na organizam po tipu alergijskih reakcija preko IgE-a, a također i kao nutritivni alergeni. Nikal je najčešći kontaktni alergen s mehanizmom imunološke reakcije na staničnoj razini. Namirnice koje sadrže velike količine nikla su raženo brašno, suhi i svježi grašak, riža, zobene pahuljice, lješnjaci, ječmena kaša, heljdina kaša.
Alergeni i pseudoalergeni Nakon što pojedemo određene namirnice koje sadrže konzervanse, umjetnu boju i aromu, a i nakon uzimanja nekih lijekova, u stanicama našega organizma oslobađa se velika količina histamina. On izaziva iste simptome kao kod alergijske reakcije. Uzroci tih teškoća su pseudoalergeni.
Imunološki sustav ne sudjeluje u takvim reakcijama. Uz histamin takve simptome uzrokuju i ostali biogeni amini, iznimno čak i antioksidansi u hrani. U tom slučaju govorimo o intoleranciji na histamin, odnosno o pseudoalergiji. Teškoće koje uzrokuje pseudoalergija slične su alergiji. Može se dogoditi da u organizmu nema dovoljno enzima za razgradnju histamina, npr. diaminooksidaze. Aktivnost tog enzima smanjuje uporaba lijekova metamizola, teofilina, verpamila, propafenona, acetilcisteina, ambroxola, izoniazida, klavulonske kiseline i prometazina pa nakon njihova korištenja nastaju histaminski učinci. Aktivnost diaminooksidaze koče i biogeni amini, navedeni lijekovi i alkohol. Histaminska intolerancija češća je u žena. Konzervansi su sulfiti, nitriti, benzoati, sorbati, salicilati, a posredno i aspirin. Umjetne boje su tartrazin, azorubin, amarant, eritrozin, grimizna crvena itd. Antioksidansi su butilhidroksianizol (BHA), butilhidroksitoluen (BHT), askorbinska i limunska kiselina itd. Sredstva za promjenu okusa su glutamati. Navedene tvari svrstavamo kao dodatke hrani i lijekovima i zovemo ih aditivima. Aditive dodajemo hrani radi poboljšanja kvalitete i izgleda te za produženje roka uporabe. Dijelimo ih u skupine po njihovoj funkciji u hrani i označavamo slovom E i brojem. Oznake koje se najčešće koriste su: • prirodne i umjetne boje: E 100 – E 172 • konzervansi: E 200 – E 283 • antioksidansi: E 300 – E 337 33
Alergije
• emulgatori, stabilizatori, zgušnjivači: E 322 – E 472 • sladila: E 420 – E 959 • arome: E 620 – E 633 i E 950 – E 951. Novi alergeni u suvremenoj prehrani U današnjoj hrani, proizvedenoj u raznim dijelovima svijeta, pojavljuju se nove namirnice na koje organizam u svojoj razvojnoj dobi nije navikao. Zbog toga često djeluju kao strana tvar od koje se organizam brani, ponekad i u obliku alergije. To se još češće događa kod atopičnih osoba. U tu vrstu alergena spadaju kikiriki, kivi, mango, kokos, avokado, neki začini i sjemenke. Problem postaje i genetski modificirana hrana, npr. kukuruz, soja, uljana repica, koje se intenzivno uzgajaju biotehnološkim postupcima i sadrže nove alergene. Uvoz takvih proizvoda mora se zakonski regulirati. Genetska tehnologija omogućuje obilniji i brži urod, i ako se pri takvu uzgoju promijeni nosiva bjelančevina, ona može postati alergenom.
34
Što su biogeni amini i koje ih namirnice sadrže Kod alergijske reakcije između alergena i protutijela IgE mastociti počinju oslobađati velike količine najpoznatijeg amina, a to je histamin. On je odgovoran kako za blage, tako i za jake alerijske reakcije. Uzrokuje svrbež, osip (koprivnjaču), oticanje, smetnje u cirkulaciji i proširenje krvnih žila, astmu te moždane smetnje. Sličan učinak imaju i tiramin, dopamin, feniletilamin, tripamin i konzervansi (benzoati, salicilati, nitrati, sulfiti) kao inhibitori enzima. Mnogo tiramina sadrži čokolada, pivski kvasac, konzervirana riba, posebni sirevi. Neke namirnice izazivaju neimunološko oslobađanje histamina, primjerice sirov bjelanjak, jagode, školjke, čokolada, ananas, svinjetina. Pojedine namirnice sadrže histamin. To su banane, pivo, neki sirevi, patlidžan, kiseli kupus, fermentirani proizvodi od soje, rajčica i vina. Feniletilamin je u žutom siru, čokoladi, kokosu, gljivama, crvenom vinu i kandiranim jagodama. Teškoće nakon konzumiranja te hrane ne možemo objasniti običnim alergološkim testovima.
Što moramo znati o alergiji i alergenima
• FENILETILAMINI: žuti sirevi, šeri, torte s kremama, pite, čokolada, kokos, • gljive, crveno vino, kandirane jagode. • TRIPTAMIN: sirevi, rajčica. • Namirnice koje oslobađaju HISTAMIN: sirov bjelanjak, školjke, jagode, čokolada, agrumi, ananas, rajčica, alkohol, riba, svinjetina.
Namirnice koje sadrže biogene amine su: sirevi, kvasac, gljive, dimljena riba, konzervirana riba, kobasice, šunka, ustajala hrana, namazi, torte, crveno vino, pivo, kvasac, ananas, banane, jagode, šljive, limun, avokado, orasi, špinat, rajčica, patlidžan, kakao i čokolada. Navodimo najčešće namirnice koje sadrže histamin i biogene amine, koji su uzrok pseudoalergije: • HISTAMIN: banana, pivo, govedina, sirevi, pileća jetrica, patlidžan, svježa riba, mesne prerađevine, delikatese, kiseli kupus, soja i proizvodi od soje, špinat, jagode, rajčica, umaci, vina, kvasac. • TIRAMIN: grah, pivo, sirevi (camembert), kvasac, patlidžan, delikatese, mlijeko u prahu, agrumi, kiseli kupus, soja, vina, jogurt. • DOPAMIN: avokado, banana, grah. • SEROTONIN: avokado, banana, kivi, papaja, ananas, šljive, rajčica, orasi.
Histamin i posljedice njegova djelovanja u organizmu Najčešće posljedice djelovanja histamina i biogenih amina u organizmu su: • širenje krvnih žila, crvenilo kože, pad krvnoga tlaka • ubrzan puls ili tahikardija • povećana propusnost stijenki krvnih žila, posljedica čega je otok sluznica i kože te osip • svrbež, kihanje, kašalj, povećano izlučivanje sekreta sluznica • grčevi glatkih mišića probavnih organa i bronha, što uzrokuje probavne smetnje i gušenje. 35