75 Obletnica Revija ISIS November 2015
Štirideset let intervencijske endoskopske retrogradne holangiopankreatografije (ERCP) Asist. Davorin Dajčman, dr. med., UKC Maribor Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je najzahtevnejši in tehnično najbolj kompleksen diagnostični in terapevtski endoskopski poseg v področju zunajjetrih žolčnih izvodil in trebušne slinavke skozi zgornja prebavila. Je invazivna endoskopska metoda, ki združuje endoskopijo zgornjih prebavil s stransko optiko in kontrastno rentgensko slikanje žolčnih izvodil in izvodila trebušne slinavke. Mineva 40 let od razvoja ERCP iz diagnostičnega pripomočka v metodo endoskopskega zdravljenja bolezni v področju žolčnih vodov in trebušne slinavke, medtem ko je kot diagnostična metoda prvič opisana že leta 1968. Metoda je v slovenskem prostoru dobro sprejeta in uspešno izvajana po najsodobnejših smernicah. Ker je ERCP povezana z relativno visoko stopnjo neželenih posledic in so doslednost, kakovost ter končni uspeh odvisni od pravilnega izbora bolnikov, želim zaradi boljšega razumevanja njene klinični uporabnosti ob obletnici njene terapevtske vrednosti ponovno predstaviti slovenski zdravniški javnosti. Prav kakovost in natančnost izvedbe posega sta v zadnjem desetletju ključna skrb v gastrointestinalni endoskopiji, zaradi česar krepimo metode samoanalize kakovosti lastne dejavnosti, ki temelji na kritični oceni opravljenih posegov. Med največje izzive moderne terapevtske ERCP spadajo težko kaniliranje oz. uvajanje prirejenih pripomočkov (papilotomov z vodilno žico) skozi sfinktre v Vaterjevi papili iz različnih razlogov, vstavljanje začasnih oz. dolgotrajnih plastičnih ali kovinskih drenažnih opornic (»stentiranje«), dilatacije stenoz zaradi brazgotin ali tumorjev in notranje drobljenje velikih kamnov v skupnem žolčnem vodu, ki jih skozi Vaterjevo papilo zaradi njihove velikosti ni mogoče izvleči (litotripsija). ERCP v zadnjem času dopolnjuje še holangioskopija, ki jo omogoča poseben endoskop, prirejen za vstop skozi prerezan zažemek (sfinkter) v Vaterjevi papili, in slikovni pregled zunanjih žolčih vodov s hladnim presvetljevanjem.
Za začetek interventne ERCP veljajo prvi opisi endoskopske sfinkterotomije na Japonskem v letih 1973 in 1974. Predstavljala je pravo revolucijo v gastroenterologiji, predvsem zaradi možnosti manj invazivnega in enostavnejšega pristopa k zdravljenju žolčnih kamnov v žolčnih izvodilih v primerjavi z agresivnejšimi kirurškimi pristopi. Omenjeno obdobje je bilo prežeto z navdušenjem mladih endoskopistov na področju endoskopije prebavil, najpomembnejši med njimi na evropskih tleh pa je bil Meinhard Classen iz nemškega Hamburga (Splošna bolnišnica Hamburg-Barmbek/Allgemeinen Krankenhauses Hamburg-Barmbek), ki je kasneje služboval tudi v Frankfurtu na Maini in v Münchnu. Evropski endoskopisti ga še danes štejejo za očeta klinične uporabe ERCP v diagnostiki in terapiji. Classen se je rodil v Nemčiji blizu nizozemske meje, kjer je oče služboval kot zdravnik. Očetova karizma je bila tako močna, da so vsi štirje otroci postali zdravniki. Svojo prvo sfinkterotomijo je opravil leta 1973 s sodelavcema Ludwigom Demligom in Helmutom Kochom, za sfinkterotomijo pa so uporabili kar običajno zanko za polipektomije. Polovično so jo izolirali s plastiko, s čimer so preprečili rezanje v dveh smereh, kar se je na živalskih modelih izkazalo za neuporabno in tvegano. Kakšen napredek je ERCP predstavljala za tiste čase, nazorno priča takratna stopnja razvitosti medicine na področju trebušne slinavke in žolčnih poti, saj ni bilo dobrih slikovnih metod (zgolj klasične radiološke tehnike, brez ultrazvoka, računalniške tomografije, magnetne resonance), bolnike z zlatenico pa so večinoma zdravili konservativno v bolniški postelji, medtem ko je bilo kirurško zdravljenje povezano z visoko stopnjo tveganja. Z ERCP so strokovnjaki uspešno izdelali endoskopsko metodo za prikazovanje zunajjetrnih žolčnih vodov s kontrastnim sredstvom in posledično bolezenskih sprememb, še posebej kamnov ali kasneje tumorjev. Sprva se je zdela možnost