Zavodnik
Defenzivna medicina Anton Mesec Na nedavnem posvetu o vozniški zmožnosti bolnikov se mi je utrnila primerjava med defenzivno vožnjo in defenzivno medicino. O pozitivnosti prve ne gre izgubljati besed, o defenzivni medicini pa ne govorimo dosti, je slabo opredeljena in zanjo ni enostavnih rešitev. Kaj torej razumemo pod tem pojmom, kako se kaže, kateri so vzroki zanjo in kakšne so možnosti zdravljenja in preventive? Pod defenzivno medicino razumemo vse diagnostične in terapevtske ukrepe, ki služijo predvsem zaščiti in zavarovanju zdravnika pred obtožbami bolnika, da je bil obravnavan malomarno, neustrezno ali celo škodljivo. Kaže se v pretiranih dodatnih preiskavah in v nepotrebnem zdravljenju, vanjo sodi tudi zdravnikovo odklanjajnje tveganih posegov (in njih prelaganje na pleča drugih).
Razmahnila se je v zadnjih desetletjih in po širjenju v razvitih delih zahodnega sveta je uspešno prodrla tudi do nas. Strah zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev temelji na vse večji zahtevnosti bolnikov. Ti vidijo analogijo zaščite svojih pravic z zaščito potrošnikov, saj imajo na obeh področjih tudi varuhe/ zastopnike svojih pravic. Sodelovanje bolnikov pri odločanju pomeni hvalevreden napredek, utemeljen tudi v Zakonu o pacientovih pravicah (kakšna dodatna beseda o njihovih dolžnostih ne bi bila odveč). Žal se v koristno sodelovanje vpletajo tudi negativni elementi, npr. neustrezna informiranost bolnikov (dr. Google ni vedno najboljši svetovalec) ali »odmevni« primeri v medijih s (pre)hitrim pribijanjem na križ posameznih malomarnežev. Priložnost hitro zaslutijo tudi spretni odvetniki. Eden od razlogov za nesporazum je npr. prepričanje bolnika, da si lahko sam indicira preiskave in zanje rabi le napotnico (»niso me poslali na slikanje«). Spomnim se dogodka, ko pregledu v dežurni ambulanti ni sledila napotitev na slikanje, zato je bil zdravnik deležen grožnje, »da pridejo s pištolo, če bo kaj narobe«. K sreči se pregledani še desetletje kasneje uspešno pojavlja na TV-zaslonih. Marsikdo med nami v takšni situaciji raje kot oporoko napiše napotnico. Uspešnega vzročnega zdravljenja verjetno ni. Meje defenzivne medicine so preveč zabrisane, vplivni dejavniki pa preveč spremenljivi in individualno obarvani (na strani bolnika in zdravnika!). Bolniki bi morali bolj verjeti strokovnjakom kot internet nim informacijam, zdravniki bi se morali bolj prilagajati zahtevam novih časov. Bolniki upravičeno pričakujejo pojasnilo našega ravnanja in indikacij za dodatne ukrepe. Po lastnih opažanjih se prepogosto zalomi prav pri medsebojnem odnosu in pojasnjevanju. Vzroki so različni: pomanjkanje našega časa in/ ali znanja, prezahtevnost bolnika, neustrezna 98
komunikacija. Odgovor zdravnika na zahtevo po slikanju sredi noči, »da bodo ob tej uri težko našli fotografa«, je sicer duhovit, verjetno pa sproži tudi zamero, misel na maščevanje in iskanje napotnice pri bolj popustljivem kolegu. Upajmo, da bodo koristni seminarji o reševanju konfliktov s pacienti, ki jih v našem glasilu oglašuje ZZS.
Lepo se sliši, da bomo za vsakega bolnika naredili vse, kar je zanj najboljše, vendar naj to ne pomeni, da se bomo takoj zagnali v vse možne preiskave pri domnevni diagnozi. Smernice naj bi delo olajšale, a svoje ime upravičijo le, če res samo usmerjajo naše ravnanje in omogočajo realnim možnostim prilagojeno ukrepanje. Zasuti smo z algoritmi, priporočili ter smernicami in nove tehnike nam omogočajo, da hitro poiščemo potrebne informacije. Pravilno je, da se opiramo na z dokazi podprto medicino, vendar malo lastne presoje ne škodi. Končno je za bolnika edino pomembno, kako ga bomo (o)zdravili. Ni dobro prepogosto in najprej pomisliti na redkosti in nanje usmerjati diagnostiko, saj bi po tej logiki pogosto ugotavljali redke bolezni. Včasih tudi pristop mentorjev ni najboljši, ko je npr. specializant še zlasti pohvaljen, da je nemudoma indiciral vse možne preiskave. Tovrstna temeljitost kaj lahko skriva nevarnost, da zanemarjamo osnovno klinično znanje in mladim privzgojimo defenzivno medicino. Krivda za tak odnos je seveda širša, saj je tudi plačnik (ZZZS) nepopustljiv do zahtev po ustreznejšem vrednotenju klinične preiskave. Znano je, da se posamezni odvetniki v ZDA specializirajo za ožja medicinska področja, se naselijo nadstropje nad/pod ustrezno ordinacijo in dobesedno prežijo na nove nezadovoljne stranke, da z združenimi močmi napadejo grešnike. V kolikor je podobna tudi naša perspektiva, se nam slabo piše, saj to vodi v razmah defenzivne medicine s pretiranim pisanjem napotnic, izvajanjem nepotrebnih preiskav, v vse višja zavarovanja zdravnikovega dela ter v vse višje cene storitev. S sedaj modnim izrazom bi to perspektivo lahko označili kot »dodatni kamenček v mozaiku« aktualne zmede v našem zdravstvu. E-naslov: anton.mesec@kclj.si
Revija ISIS - Maj 2014
13 Zdravniki Zavodnik.indd 98
22.4.2014 15:52:49