Poročila s strokovnih srečanj
Novosti v fetalni medicini: prostocelična plodova DNK v krvi nosečnice – klinična uporaba Uršula Reš Muravec, Mili Lomšek
Uvod Pod okriljem prof. Kyprosa Nicolaidesa, ki vodi Fundacijo za fetalno medicino v Londonu (The Fetal Medicine Foudnation – FMF), je 14. in 15. decembra 2013 potekalo strokovno srečanje na temo novosti v fetalni medicini. Srečanja se je udeležilo nekaj več kot 1000 udeležencev iz 68 držav.
Uvodno predavanje je začel in s tem odprl delovno srečanje o novostih v fetalni medicini sam prof. Nicholaides. V obsežnem predavanju je povzel zadnje izsledke raziskav o neinvazivnem prednatalnem testu (NIPT) prostocelične plodove DNK (PCPD) v periferni krvi nosečnice ali na kratko NIPT.
Ideja o neinavzivnem določanju kromosomskih nepravilnosti pri plodu sega že zelo daleč. Prof. Nicholaides nas je presenetil s častnim gostom, ruskim profesorjem Kazakovom, ki je leta 1995 prvi pisal o odkritju prostocelične plodove DNK v krvi nosečnice v neki ruski strokovni reviji. V svetu veliko bolj odmeven in nam bolj znan je leta 1997 napisan prispevek o prosti DNK v reviji Lancet, katerega avtor je bil Dennis Lo iz Amerike. Od takrat do danes je preteklo kar nekaj let, ko je ta možnost postala klinično uporabna in dostopna. Tehnike možnih izolacij in pridobivanja prostocelične plodove DNK iz periferne krvi nosečnice so se razvijale vrsto let, pot je bila dolga, a danes imamo na voljo zelo izpopolnjeno tehniko sekveniranja nove generacije in njenih variacij ter statistično obdelavo podatkov, ki nam nudijo klinično vedno več podatkov o plodovem genetskem materialu z zavidljivo visoko stopnjo odkrivanja kromosomskih napak. Do sedaj poznane presejalne metode za kromosomopatije so: starost, UZ-pregled plodove zgodnje morfologije z nuhalno svetlino (NS) in dodatnimi markerji za kromosomopatije (NS plus) in dvojni hormonski test (DHT). Dodatni markerji za kromosomopatije so prisotnost nosne kosti, merjenje obraznega kota, merjenje pretokov skozi duktus venosus in trikuspidalno zaklopko. Če združimo NS in DHT, govorimo o kombinira nem presejanju. S kombiniranim testom lahko odkrijemo 90 odstotkov T21, 70 odstotkov T18 in cca 90 odstotkov T13 pri 5 odstotkih lažno pozitivnih izvidov.
NIPT na splošno Uvajanje NIPT v klinično delo pri ugotavljanju kromosomskih anevploidij predstavlja izredno velik mejnik v fetalni medicini, predvsem zaradi visoke stopnje zanesljivosti in neinvazivnosti. Še vedno velja NIPT kot visoko zanesljiv presejalni test.
Do sedaj znane ultrazvočne in hormonske metode lahko nadgradimo z novo presejalno metodo NIPT. NIPT nikakor ni nadomestilo za do sedaj znane metode, ampak se z njimi dopol njuje. Po najnovejših podatkih iz literature, ki jih je prof. Nicholaides povzel iz večine največjih svetovnih laboratorijev v svetu, ima NIPT več kot 99-odstotno stopnjo odkrivanja treh
najpogostejših trisomij – T21, T18 in T13 – z 0,08 odstotka, 0,15 odstotka, 0,2 odstotka lažno pozitivnih rezultatov za trisomijo 21, 18 in 13, torej skupno 0,43 odstotka lažno pozitivnih rezultatov. Pri ostalih presejalnih testih je lažno pozi tivnih rezultatov bistveno več, od 3 do 5 odstotkov. Vsak pozitiven rezultat NIPT je treba potrditi ali izključiti s klasično invazivno diagnostiko (horionsko biopsijo ali amniocentezo). Delež invazivnih preiskav pri naših nosečnicah je trenutno okoli 8-odstoten, v Angliji jih je okoli 2,5 odstotka, povsod po svetu ta delež pada. S smiselnim uvajanjem NIPT bi se število invazivnih preiskav močno zmanjšalo. V periferni krvi nosečnic je prostocelične plodove DNK po 10. tednu nosečnosti v večini primerov več kot 6 odstotkov, kar je pogoj za analizo v večini laboratorijev. V povprečju je prostoce lične plodove DNK v krvni plazmi nosečnice od 10 do 15 odstotkov. Odvzem krvi v praksi je najbolj pogost okoli 12. do 13. tedna nosečnosti, po opravljenem ultrazvočnem pregledu ploda z nuhalno svetlino.
Klinična uporaba NIPT Prof. Nicholaides je v svojem predavanju predstavil tri možne načine klinične uporabe NIPT v vsakdanji praksi.
Prvi model klinične uporabe NIPT, imenovan tudi univerzal ni model, predlaga NIPT za vse nosečnice kot prvo presejalno metodo za ugotavljanje najpogostejših trisomij. Če je NIPT negativen, dodatni testi niso potrebni. Če je NIPT pozitiven, se opravi invazivno diagnostiko. Če z NIPT ne dobimo izvida, se opravi kombiniran test (NS in DHT). Če je kombiniran test rizičen (≥1:100), se pristopi k invazivni diagnostiki; če je kombiniran test manj rizičen (<1:100), dodatne preiskave niso potrebne. Z univerzalnim modelom bi odkrili 98,5 odstotka T21, 95 odstotkov T18 in T13. Lažno pozitvnih rezultatov bi bilo 0,43 odstotka, invazivna diagnostika bi bila potrebna pri 1 odstotku nosečnic.
Kljub zelo dobro dodelani diagnostiki NIPT se zgodi, da ni izvida. Prof. Nicholaides je podal rezultate ameriškega laborato rija Ariosa, kjer niso podali rezultata v 4,3 odstotka vzorcev po prvem odvzemu krvi, po dveh odvzemih krvi pa je primerov brez izvida 2 odstotka. Glavni vzroki, da izvida ni, so: prenizek delež prostocelične plodove DNK (67 odstotkov), neuspešno laboratorijsko procesiranje (26 odstotkov) ali transport (7 odstotkov). Delež prostocelične plodove DNK v periferni krvi nosečnice raste s trajanjem nosečnosti, tako da je večja verjet nost, da bo pri ponovnem odvzemu delež DNK višji. Delež prostocelične plodove DNK raste s placentarno maso in korelira s koncentracijami hormona PAPPA (ki ga določamo pri DHT) ter pada s težo nosečnice. Drugi model klinične uporabe NIPT predlaga za vse nosečnice najprej kombiniran test (NS in DHT). Za visoko rizične predlaga NIPT. V tem modelu prof. Nicholaides definira visokorizične 1:1000 ali opcijsko 1:2500. Če je NIPT
Revija ISIS - Februar 2014
10 Porocila srecanja.indd 69
69
22.1.2014 16:34:14