ESTRUCTURA DE PRESENTACIÓN
COBERTURA VERTICAL: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA
•ANTECEDENTES •PEAS •PLAN COMPLEMENTARIO •COBERTURA EXTRAORDINARIA •EXCLUSIONES
Progresión de los Planes de Cobertura SIS 2002
D.S. Nº 003-2002-SA Prestaciones del SIS
2006
D.S. D.S.Nº Nº 006-2006-SA 006-2006-SA Ampliación Ampliaciónde de prestaciones prestaciones del delSIS SIS
2007
D.S. D.S.Nº Nº 004-2007-SA 004-2007-SA Listado ListadoPriorizado Priorizadode de Intervenciones IntervencionesSanitarias Sanitarias (LPIS) (LPIS)
2008
2009
2012
R.M. Nº 277-2008/MINSA Ampliación del LPIS
PLANES A, B Y C. No incluye en plan (Exclusiones): Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros. PLANES A, B, C, D Y E. Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro
COMPONENTES SUBSIDIADO Y SEMISUBSIDIADO. Exclusiones : Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.
- SE MODIFICA Y AMPLÍA LPIS (TRASPLANTE DE RIÑÓN).
- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)
D.S. Nº 016-2009-SA Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
- PLAN QUE SE APLICA EN ÁMBITO AUS. - Basado en condiciones. - Plan mínimo a ser otorgado. - Planes Complementarios.
D.S. Nº 007-2012-SA Sustitución del LPIS por el PEAS
- SE SUSTITUYE EL LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) POR EL PEAS A NIVEL NACIONAL. -Se Deroga el D.S. N° 004-2007-SA.
Planes de Aseguramiento en Salud 1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)
Listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud financiadas por las IAFAS y se clasifican en los siguientes grupos:
2. Planes Complementarios.
3. Planes Específicos. Fuente: Artículo 12°, 17° y 18° de la Ley N° 29344
PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DEL LEY N째 29344
PEAS
PEAS
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
PLAN COMPLEMENTARIO COBERTURA EXTRAORDINARIA
PLAN DE BENEFICIOS REGIMEN SUBSIDIADO EN EL MARCO DEL LEY N째 29344 (ANTES)
E X C L I S I O N E S
COBERTURA EXTRAORDINARIA
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
PEAS P PLAN COBERTURA
N째 CIE 10
PEAS
1,093
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
1,686
COBERTURA EXTRAORDINARIA
9,741
P
P
D D
D
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (ANTES) RÉGIMEN SUBSIDIADO
E X C L U S I O N E S
NUEVA DIRECTIVA QUE REGULA LA COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS RJ 197-2012/SIS (AHORA) S/.
2 UIT
2 UITS
E X C L I S I O N E S
Dx CIE 10
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS (AHORA) RÉGIMEN SUBSIDIADO
E X C L U S I O N E S
PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO PEAS • Hasta los referenciales máximos. Plan Complementario Regular
• Hasta
por evento
Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II • Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario Prestaciones Administrativas • Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario. Incluye Sepelio.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
E X C L U S I O N E S
LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Poblaci贸n sana: 5 Condiciones obst茅tricas:
28
Condiciones ginecol贸gicas: 5 Condiciones pedi谩tricas: 23 Condiciones tumorales:
7
Condiciones transmisibles: 31 Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones
Condiciones Obstétricas
1 Aborto incompleto sin complicaciones 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Aborto incompleto con complicaciones Embarazo, parto y puerperio normal Enfermedad del Trofoblasto Hiperemesis Gravídica Embarazo ectópico Óbito Fetal Hemorragia de la Segunda Mitad del embarazo Diabetes gestacional Embarazo complicado por Polihidramnios Desproporción fetopélvica Gestación múltiple Embarazo prolongado Gestante mayor de 35 años Infección Materna. 15,1 15,2 15,3 15,4
Embarazo complicado por Malaria Embarazo en mujeres con infección a VIH Embarazo en mujeres infectadas con Sífilis Embarazo complicado por Infección Respiratoria: Neumonía 15,5 Embarazo complicado por Tuberculosis 15,6 Embarazo complicado por Ruptura Prematura de Membranas
: Aquel embarazo con diagnóstico de Infección Respiratoria.
–
J18.9 Neumonía
Insuficiencia –
: Según Guía de Práctica Clínica en
Respiratoria Aguda en el Adulto aprobada por R.M. Nº 516-2005/MINSA y las Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, aprobadas mediante R.M. Nº 668-2004/MINSA.
. Las instituciones administradoras de fondos de seguro (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones: –
– –
Diagnóstico Tratamiento Seguimiento
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
E X C L U S I O N E S
PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR – Régimen Subsidiado
Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT. Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de 12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2 UIT. Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticos CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una exclusión específica hasta un tope de 2 UIT. Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia, Asignación por alimentación, prestación económica de sepelio.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS RÉGIMEN SUBSIDIADO
E X C L U S I O N E S
CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atenci贸n e intervenciones de salud de Dx PEAS que superen las 2 UIT.
Diagn贸sticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 2 UIT por evento.
NO deben ser una exclusi贸n espec铆fica.
METODOLOGĂ?A PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Caso cubierto por el PEAS
Si hubiesen excesos del PEAS por evento se cuenta con financiamiento de hasta 2 UIT DE FORMA REGULAR SIN NECIDAD DE REALIZAR NINGUN TRAMITE ADICIONAL
Si la suma de los EXCESOS a los topes del PEAS superan las 2 UIT de financiamiento REGULAR es necesario solicitar una Cobertura Extraordinaria.
METODOLOGÍA PARA VERIFICAR Y/O SOLICITAR COBERTURA EN EL AUS
Caso no cubierto por el PEAS
Verificar si el diagnostico se encuentra en el Plan Complementario.
Si el diagnÓstico esta cubierto, pero el consumo supera las 2 UIT de financiamiento REGULAR se debe solicitar cobertura extraordinaria.
EXCLUSIONES ESPECÍFICAS 1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento: SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
RECORDAR: COBERTURA PRESTACIONAL DEL REGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO DEL SIS VIGENTE (RJ 197-2012/SIS) S/.
2 UIT
2 UITS
E X C L I S I O N E S
Dx CIE 10
Canales de comunicación de quejas y reclamos: •Infosalud: 080010828 •http://www.sis.gob.pe/a_acces_contac_iframe.asp •sis@sis.gob.pe •Dirección: Calle Intisuyo 215, San Miguel