Enfermedad bipolar

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ACTUALIZACIÓN

Enfermedad bipolar D. González Parra, V. González de María, C. Leal Sánchez y S. Sánchez Iglesias Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.

Concepto. Etiopatogenia. Epidemiología Conocido previamente como psicosis maníaco-depresiva, el trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornos del estado de ánimo más graves. Junto con el trastorno depresivo mayor constituye la enfermedad más frecuente en la inmensa mayoría de las personas que padecen un trastorno del estado del ánimo. Los datos reflejados en la tabla 1 confirman el problema de salud pública en los países desarrollados, ya que aparecen en individuos jóvenes, entre los 15 y los 44 años, produciendo una importante cronicidad con el consiguiente deterioro social y laboral. Aunque la manifestación clínica del TB varía dependiendo de los pacientes, la presencia de los dos polos del síntoma, manía y depresión, constituye el rasgo característico de la enfermedad. Los pacientes sufren de forma alternativa episodios maníacos y depresivos, con intervalos de normalidad (eutimia). Puede ocurrir que algunos pacientes sufran los dos síntomas al mismo tiempo (episodios mixtos).

El TB suele ser tan frecuente en hombres como en mujeres aunque, como se ha reflejado antes, la prevalencia del TB II es mayor al resto y también en mujeres. No obstante, estas tasas de prevalencia no reflejan probablemente la extensión real de la enfermedad bipolar, ya que muchos autores consideran que se trata de un trastorno frecuentemente infradiagnosticado. Según los estudios más recientes, la prevalencia del TB se sitúa cerca de un 4% de la población general. Hacia ese no diagnóstico o diagnóstico erróneo son varias las hipótesis que pueden conducir: el desconocimiento de la diversidad del conocido como espectro del TB, y las limitaciones de los métodos diagnósticos de los que disponemos en la actualidad. Todo esto, sumado a que muchos pacientes bipolares no acuden al médico de Atención Primaria, por lo que no son incluidos en las tasas de prevalencia.

TABLA 1

Prevalencia de los trastornos bipolares Trastorno bipolar tipo I

0-2,4

Trastorno bipolar tipo II

0,3-4,8

Ciclotimia

0,5-6,3

Hipomanía

2,6-7,8

PUNTOS CLAVE Concepto. El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia alternativa de manía y depresión con intervalos de normalidad o eutimia, que afecta a individuos jóvenes.

Epidemiología. La prevalencia se estima en un 4% de la población general. La edad media de aparición son los 21 años.

Clasificación. Actualmente disponemos de dos herramientas básicas para clasificar la enfermedad bipolar: criterios DSM-IV y CIE 10 • Trastorno bipolar tipo I: es la forma clásica y su rasgo diferencial es la presencia de manía • Trastorno bipolar tipo II: consiste en la combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas. La ciclotimia es una variante menor del trastorno bipolar y con frecuencia evoluciona al tipo I o II. • Trastorno bipolar tipo III: se asigna a pacientes con antecedentes familiares de trastorno bipolar que presentan depresión e hipomanías únicamente durante el tratamiento antidepresivo.

Diagnóstico. Es fundamentalmente clínico.

Diagnóstico diferencial. Hay que establecerlo con enfermedades orgánicas cerebrales, endocrinopatías, infecciones del sistema nervioso central, fármacos y tóxicos.

Tratamiento. Se basa en el uso de eutimizantes como el litio, carbamazepina, valproato, oxcarbazepina y lamotrigina, junto a intervenciones psicosociales y psicoeducativas.

La psicoeducación, además de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia.

Características clínicas que influyen en el tratamiento. • Tratamiento durante el embarazo y el puerperio: debido al importante potencial teratógeno de los eutimizantes, es necesaria una adecuada planificación familiar de las pacientes bipolares; se evitará la lactancia materna • Enfermedades médicas concomitantes: el curso del trastorno bipolar puede verse exacerbado por aquellas condiciones que requieren uso intermitente o regular de corticoides o por aquellas que alteren la función tiroidea • Pacientes de edad avanzada: estos pacientes parecen ser más sensibles al litio.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

El TB aparece entre la segunda y la tercera década de la vida. La edad media se estima en unos 21 años. El inicio de la manía después de los 60 años suele asociarse a factores médicos identificables, entre los que se incluyen accidentes cerebrovasculares y otras lesiones del sistema nervioso central (SNC). La ciclación rápida no está determinada genéticamente, aunque los pacientes con antecedentes familiares de manía presentan mayor número de recaídas de la enfermedad. En cuanto a factores biológicos asociados, cabe citar las alteraciones en distintos sistemas de neurotransmisión (estado hiperdopaminérgico o de hipersensibilidad dopaminérgica) y alteraciones endocrinas; es bien conocido el vínculo de la enfermedad con disfunciones tiroideas y la precipitación en el postparto cuando descienden bruscamente los niveles de estrógenos. Desde el punto de vista neuroanatómico, el sustrato neuronal de los trastornos afectivos muestra una disfunción de las redes límbicas anteriores del cerebro (amígdala, estriado anterior y tálamo). Las enfermedades afectivas pueden compartir una región prefrontal atrofiada o subdesarrollada, que conduciría a la pérdida de modulación cortical de la red límbica de las emociones. El vermis del cerebelo también envía muchas proyecciones hacia estas redes límbicas, modulando la respuesta afectiva. Se desconoce la magnitud del papel que desempeñan los factores de estrés ambiental, en particular en el inicio del curso de la enfermedad. Los factores estacionales, actuando sobre los relojes biológicos, desempeñan un papel muy importante en la precipitación de recaídas. El patrón de estacionalidad más característico, según diversos estudios, consiste en un pico de ingresos por depresión en primavera y otoño. Las fases maníacas, por contra, parecen concentrarse en verano. Sin embargo, el curso de la enfermedad, incluido el patrón estacional, se ve con frecuencia modificado por el uso de psicofármacos, en especial antidepresivos. Los cambios de los ritmos biológicos y el abuso de sustancias pueden afectar al curso de la enfermedad y prolongar el tiempo de recuperación. La duración media de un episodio maníaco es de 5 a 10 semanas, la de una depresión bipolar es de 19 semanas y la de un episodio mixto de 35 semanas. Menos de un tercio de los pacientes con episodios afectivos bipolares agudos pueden permanecer eutímicos durante el transcurso de un año, y el 20% de los episodios afectivos agudos tiende a cronificarse. En un paciente que presente un TB tipo I, la polaridad del primer episodio predice la polaridad de la mayoría de los siguientes. En pacientes con recurrencias de episodios afectivos bipolares los episodios se acortan entre el tercer y el sexto episodio, y luego tienden a estabilizarse en el orden de 1-2 episodios/año.

Clasificación A lo largo de los años, el consenso internacional ha tenido claro que a la hora de clasificar la enfermedad bipolar los clínicos disponemos de dos herramientas básicas, que son el DSM-IV-TR (norteamericana) y la CIE-10 (europea). Hoy en día, la tendencia nosológica bascula hacia el concepto de espectro bipolar, más que enfermedad, con el fin de ampliar el campo de estudio más allá de los límites actuales. Hay estudios recientes que proponen la idea de que todos los signos 5462

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TABLA 2

Clasificación de los trastornos del estado de ánimo (DSM-IV-TR) Trastornos bipolares F30.x

Trastorno bipolar I, episodio maníaco único 1. Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos 2. Grave con síntomas psicóticos 3. En remisión parcial o total

F31.0

Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco

F31.x

Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco

F31.6

Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto

F31.x

Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo

F31.9

Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado

F31.8

Trastorno bipolar II

F34.0

Trastorno ciclotímico

F31.9

Trastorno bipolar no específico

TABLA 3

Clasificación de los trastornos del humor (CIE-10) F30

Episodio maníaco

F30.0

Hipomanía

F30.1

Maníaco sin síntomas psicóticos

F30.2

Manía con síntomas psicóticos

F30.8

Otros episodios maníacos

F30.9

Episodio maníaco sin especificación

F31

Trastorno bipolar

F31.0

Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco

F31.1

Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos

F31.2

Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos

F31.3

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo .30 sin síntomas somáticos .31 con síntomas somáticos

F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión F31.8 Otros trastornos bipolares F31.9 Trastorno bipolar sin especificación

individuales con que pueden cursar clínicamente algunos tipos de depresión como la hiperactividad, irritabilidad o inestabilidad podrían ser de naturaleza bipolar.

En la última edición del DSM-IV la enfermedad bipolar se engloba en el epígrafe de los trastornos del estado del ánimo (tabla 2). En la CIE-10 se encuadra bajo el epígrafe de trastornos del humor (tabla 3). En ambas queda bastante bien definido cada uno de los diferentes tipos del TB atendiendo a la polaridad del episodio (maníaco, hipomaníaco, mixto, depresivo) y la cronología.

Trastorno bipolar tipo I El TB tipo I corresponde al patrón clásico de la enfermedad, y su rasgo diferencial clásico es la presencia de manía. En la clasificación norteamericana se incluyen los casos de manía unipolar, aunque el patrón más frecuente es el de manía seguida de depresión mayor. Los síntomas psicóticos pueden

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ENFERMEDAD BIPOLAR

aparecer tanto en la fase maníaca como en la depresiva, pero pueden estar ausentes.

TABLA 4

Clasificación del espectro bipolar según Akiskal y Pinto (1999) Subtipo

Trastorno bipolar tipo II El TB tipo II está incluido en el DSM-IV, aunque no con entidad propia en la CIE-10. Consiste en la combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneas.

Diversos estudios indican que el TB tipo II es una categoría válida, distinta del TB tipo I y del trastorno unipolar en aspectos genéticos, biológicos, clínicos, evolutivos y de respuesta al tratamiento farmacológico. Su mayor benignidad clínica se acompaña den una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor número de episodios. Es estable en el tiempo, aunque hay que tener en cuenta que entre un 5 y un 15% acaban presentando un episodio maníaco franco y se convierten en bipolares tipo I.

Ciclotimia La ciclotimia pasó de ser considerada un trastorno de la personalidad en los criterios diagnósticos, a clasificarse dentro de los trastornos afectivos. Se considera una variante menor del TB y con frecuencia evoluciona al tipo I o al II. Tiene un curso crónico, los episodios tienen una intensidad leve, pero una elevada frecuencia, y suelen ir acompañados de cambios en la conducta del sujeto, lo que acaba dando lugar a complicaciones psicosociales. Hay que tener en cuenta que muchos ciclotímicos reciben el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad y pueden existir casos de comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad del adulto.

Trastorno bipolar tipo III

Características

I

Depresión con manía clásica

I1/2

Depresión con hipomanía prolongada

II

Depresión con hipomanía

II1/2

Depresión sobreimpuesta a ciclotimia

III

Depresión con hipomanía inducida por antidepresivos

III1/2

Bipolaridad inducida por sustancias estimulantes

IV

Depresión sobreimpuesta a temperamento hipertímico

mente. Los defensores del concepto de espectro bipolar como Akiskal coinciden en que hay una necesidad considerable de llevar a cabo más investigaciones para validar los componentes de diagnóstico y determinar la efectividad de las intervenciones terapéuticas. En la tabla 4 aparece la propuesta realizada por Akiskal y Pinto para la clasificación de los trastornos del espectro bipolar. Se ha hallado que el 40% de los pacientes hospitalizados en los que se había diagnosticado con anterioridad trastorno depresivo mayor eran reclasificados como TB tipo I una vez que se evidenciaba un episodio maníaco anteriormente no detectado. El hecho de no detectar este tipo de episodios puede deberse a una falta de familiaridad por parte del clínico con los criterios diagnósticos de manía y, en parte, a no ampliar el proceso diagnóstico para conseguir una historia médica psiquiátrica previa y familiar detallada. Si la historia de manía es víctima a menudo de fisuras diagnósticas, imaginar con qué frecuencia pasa inadvertida la hipomanía no es excesivamente difícil.

Manifestaciones precoces y en fase establecida

Algunos autores han propuesto nuevos subtipos, como el TB tipo III, para pacientes con antecedentes familiares de TB que presentan episodios depresivos e hipomanías únicamente durante el tratamiento antidepresivo.

El diagnóstico de la enfermedad bipolar y de sus episodios, como hemos visto, descansa hasta la fecha en criterios puramente clínicos y por lo tanto sujetos a no poca controversia e interpretación. La manía, a diferencia de la ansiedad, la depresión o la psicosis, es uno de los conceptos más específicos de la nosología psiquiátrica.

Temperamento hipertímico

Manía

También se habla de la existencia de pacientes con temperamento hipertímico que presentan episodios depresivos cuyas características psicobiológicas los acercarían más al espectro bipolar que al unipolar y depresiones ansiosas que algunos autores consideran estados mixtos.

Uno de los principales problemas que se presentan al conjugar el tema del espectro bipolar es el de redefinir algunos términos como el de hipomanía. A medida que la línea entre hipomanía y normalidad se hace más difusa, aumenta el riesgo de diagnosticar en exceso procesos psicopatológicos. La espectrificación del TB va más allá de redefinir conceptos como el de bipolar tipo II. En la actualidad este concepto amenaza, tal vez, con expandirse excesiva-

El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial; con frecuencia se viste de forma llamativa. La festividad fácilmente puede tornarse en irritabilidad y agresividad. Casi siempre intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su capacidad para distraerse y la locuacidad.

Es característica la sensación de euforia expansiva y optimismo, elevada autoestima y sentimientos de omnipotencia, capaz de cualquier empresa sin limitaciones. Es propia de estos enfermos la aceleración de las funciones psíquicas que se manifiesta como verborrea. A veces el pensamiento se descarrila y se convierte en saltón, dando lugar a la fuga de ideas.

Pueden aparecer síntomas psicóticos hasta en un 75% de los enfermos, incluso los más característicos de la esquizofrenia.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Si los delirios son congruentes con el humor revisten carácter de grandiosidad, megalomanía y mesianismo. La psicomotricidad revela un incremento de la actividad que puede ir desde la inquietud a la agitación. El comportamiento social es característico: desinhibido, sociable en exceso, indiscreto y osado. Suele haber una exagerada generosidad, malgastando el dinero en regalos o embarcándose en negocios ruinosos. La sexualidad suele estar exacerbada. En general el estado de conciencia está conservado, salvo en los casos de manía confusa, especialmente frecuentes en la aparición postparto.

Es frecuente la disminución de la necesidad de sueño, sin sensación de fatiga. La conciencia de enfermedad puede estar comprometida y de común el enfermo manifiesta encontrarse mejor que nunca.

Hipomanía El estado hipomaníaco consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo e irritable y síntomas propios de la manía antes descrita durante un período de tiempo determinado, pero en un grado no lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro laboral y social. En general, todos los síntomas tienden a ser más leves que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. Hay que resaltar que el estado hipomaníaco es un cuadro difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva, ya que muchos pacientes obvian o ignoran su cualidad patológica, y las dificultades de su diagnóstico son la principal fuente de errores en la identificación del TB II, que tiende a confundirse con el unipolar y los trastornos de personalidad.

Fase depresiva La fase depresiva del TB presenta algunas características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. El núcleo central del síndrome depresivo es común a todas sus formas, pero existen diferencias. Es característico que el paciente deprimido refiera una pérdida de interés o del placer por la realización de tareas que antes le eran gratificantes. El sujeto tiende a magnificar dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolvía sin dificultad, además se encuentra envuelto en una tristeza y apatía marcadas. Existen quejas vagas y difusas, con alteraciones del apetito, sueño y libido. Aparecen ideas de vacío y el pensamiento se torna pesimista. Son comunes las quejas de dificultad en la concentración y la pérdida de memoria. En casos graves, aparecen las ideas de muerte, de suicidio, los síntomas psicóticos, obsesivos, fóbicos, hipocondríacos y las crisis de angustia. En el caso de la depresión bipolar, es frecuente encontrar en ocasiones el predominio de la apatía y la hipersomnia, que hacen referencia a las depresiones conocidas como atípicas.

Desde el punto de vista epidemiológico, los pacientes que presentan una depresión bipolar tienen una edad inferior de inicio y una mayor incidencia de episodios postparto. Son característicos los antecedentes familiares de manía y de suicidio consumado y la buena respuesta al litio.

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Estados mixtos En los estados mixtos, la coexistencia de síntomas maníacos y depresivos durante el mismo episodio afectivo fue uno de los argumentos más convincentes esgrimidos por Kraepelin a favor del concepto unitario de psicosis maníaco-depresiva; la existencia de episodios mixtos sólo es admitida por las nosologías actuales cuando se aprecian ambos síndromes de forma simultánea. La existencia de síntomas depresivos aislados durante un episodio maníaco completo no es infrecuente (manía disfórica). Por el contrario, se ha prestado menos atención a la existencia de síntomas de la esfera maníaca dentro de un episodio depresivo. En la práctica diaria se observan síntomas dentro de la depresión que no pueden ser sólo definidos dentro del actual concepto de síndrome depresivo. Cifras del 58,4% de una muestra elevada de pacientes diagnosticados de TB tipo II presentaron al menos tres síntomas maníacos durante un episodio depresivo mayor, y del 23,1% en los pacientes diagnosticados de depresión unipolar. Con esto se quiere indicar que la existencia no infrecuente de síntomas mixtos como irritabilidad, agitación o pensamiento rápido, en el contexto de un episodio depresivo unipolar, debe alertar sobre su posible inclusión dentro del espectro bipolar. Tener en cuenta estas consideraciones tiene una enorme trascendencia de cara al tratamiento, pues la utilización indiscriminada de antidepresivos en estos pacientes con formas sutiles de estados mixtos que pasan desapercibidas pueden producir un aumento de la agitación y ensombrecer el pronóstico. Los pacientes pueden quejarse de síntomas como intranquilidad, ansiedad, inquietud interna.

Ese aumento de la intensidad puede conllevar la aparición de impulsos suicidas. La conexión de estos cuadros clínicos mixtos con el espectro bipolar se pone de manifiesto, para algunos autores, por la respuesta positiva a nuevos fármacos eficaces para el TB como olanzapina o lamotrigina.

Complicaciones evolutivas Es una enfermedad mental grave, crónica y recurrente, con un intervalo libre de síntomas entre los episodios cuya duración puede ser variable (2-3 años), pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas. La edad de inicio se sitúa entre los 20 y los 30 años, aunque en el caso del TB tipo II el inicio es algo más tardío. Suele haber un intervalo de 5-10 años entre el comienzo de la enfermedad y el momento en el que se instaura el primer tratamiento o se realiza la primera hospitalización. Sin tratamiento, el curso natural de un episodio se prolonga de unas semanas a varios meses (entre 1 y 6), aunque la duración suele ser constante para cada paciente. El período de mayor riesgo de recaída es el inmediatamente contiguo a un episodio u hospitalización.

Al año del primer episodio recaen entre el 37 y el 44% de los pacientes, y a los 5 años entre el 68 y el 89%. El número de episodios a lo largo de la vida oscila entre 7 y 9.

Alrededor de un 10-15% de los pacientes bipolares se convierten en alguna etapa de sus vidas en lo que se denomina cicladores rápidos, con 4 o más episodios anuales. Los factores predisponentes que se han descrito para la ciclación rá-

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ENFERMEDAD BIPOLAR

pida son el sexo femenino, la presencia de hipotiroidismo subclínico y otras alteraciones tiroideas autoinmunes, la utilización de antidepresivos tricíclicos y de otros fármacos como los corticoides.

El pronóstico de la enfermedad suele ser malo, ya que causa una considerable morbilidad psicosocial con notable deterioro familiar, laboral y social. La tasa de mortalidad de los pacientes bipolares es 2-3 veces superior a la de la población general, tanto por suicidio como por causas médicas. Es uno de los trastornos psiquiátricos que entrañan mayor riesgo de suicidio, entre un 15 y un 20% de los pacientes acaban falleciendo por autolisis. El suicidio consumado suele producirse en el curso de una descompensación, cuando la capacidad de juicio está reducida. Los pacientes con síntomas mixtos son más proclives al suicidio, pues se combina la desesperanza de la depresión con la ansiedad e impulsividad de la manía.

Otras complicaciones son la cronificación, el abuso de sustancias a veces empleadas como alivio de síntomas ansiosos o depresivos, la disfunción cognitiva (de menor intensidad que en los pacientes esquizofrénicos), la conflictividad familiar, el deterioro laboral y social y las pérdidas económicas súbitas.

Se han señalado como factores de mal pronóstico en la evolución de la enfermedad el inicio temprano, los antecedentes familiares de TB, un mal cumplimiento del tratamiento farmacológico, la ciclación rápida, los episodios mixtos, la presencia de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo, un patrón estacional, el abuso de sustancias psicotropas y la existencia de un trastorno de personalidad concomitante.

Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico; el TB se diagnostica por la presencia actual o pasada de un período de estado de ánimo elevado o expansivo durante al menos 1 semana, que es lo suficientemente grave como para provocar deterioro notable del funcionamiento sociofamiliar, laboral y relacional o que requiere hospitalización. El trastorno no es debido a una enfermedad médica (por ejemplo, neurosífilis) ni a los efectos de una sustancia (por ejemplo, antidepresivos). Para la hipomanía los criterios son similares, aunque con una clínica de menor intensidad y una duración de al menos 4 días, sin necesidad de hospitalización. Los episodios mixtos exigen la presencia concomitante de un síndrome maníaco y depresivo.

Aunque el diagnóstico es clínico, ante un cuadro maníaco es conveniente realizar unas mínimas exploraciones complementarias, que incluyan un hemograma, un análisis de función renal por si se introduce tratamiento con litio y un perfil tiroideo. De cara al tratamiento es también útil la realización de un electroencefalograma (EEG) y un electrocardiograma (ECG). Si se sospecha un origen neurológico del síndrome habrá que descartar lesiones cerebrales practicando una tomografía axial computarizada (TAC) o incluso una resonancia magnética nuclear (RMN). La sospecha de neurosífilis, aunque infrecuente, obligará a realizar un estudio serológico. Si se sospecha la participación de tóxicos es ne-

cesario realizar determinaciones toxicológicas, en especial de estimulantes.

Diagnóstico diferencial Las enfermedades y sustancias (fármacos y tóxicos) que con mayor frecuencia pueden provocar cuadros maníacos, depresivos o mixtos son las lesiones cerebrales (accidente cerebrovascular [ACV], traumatismos y tumores), enfermedades degenerativas como la enfermedad de Parkinson, la corea de Huntington y la esclerosis múltiple, endocrinopatías (síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, hiper e hipotiroidismo), infecciones (sida, encefalitis, neurolúes), fármacos (corticoides, broncodilatadores, antidepresivos, etc.) y tóxicos como el alcohol, estimulantes, alucinógenos u opiáceos.

Muchas veces será necesario realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos graves, en especial con la esquizofrenia; el error diagnóstico puede tener gran trascendencia, pues priva a pacientes mal etiquetados de esquizofrenia de someterse a tratamientos profilácticos eficaces y los somete a tratamientos antipsicóticos prolongados innecesariamente. Las fuentes de error pueden derivar de realizar una evaluación exclusivamente transversal del paciente sin atender al curso de la enfermedad, confundir los síntomas depresivos con los negativos o residuales de la esquizofrenia y atribuir síntomas psicóticos floridos específicamente a la esquizofrenia, cuando pueden presentarse en la manía delirante y en las depresiones psicóticas. También se debe establecer con los trastornos esquizoafectivos, con trastornos de personalidad (sobre todo del cluster b del DSM-IV), con el alcoholismo y otras toxicomanías que pueden enmascarar el trastorno afectivo y con las depresiones unipolares, siendo importante en este último caso realizar una detallada anamnesis para detectar la posible existencia de episodios hipomaníacos previos.

Manejo terapéutico El tratamiento farmacológico del TB se basa en el uso de eutimizantes o estabilizadores del humor, si bien a lo largo de las diferentes fases de la enfermedad se emplean habitualmente otros muchos fármacos coadyuvantes. Como la respuesta a los eutimizantes tarda en establecerse, es habitual utilizar inicialmente antipsicóticos y/o benzodiacepinas para controlar los síntomas de psicosis, agitación, insomnio, etc.

Hay que destacar también que el necesario uso de los antidepresivos en determinadas fases de la enfermedad comporta a la vez cierto riesgo de viraje que no debemos pasar por alto.

Estabilizadores del humor Litio Constituye el tratamiento de primera elección, sobre todo en los casos de manía típica. Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar una serie de pruebas complementarias en previsión de posibles efectos secundarios, como son hemograma, función renal y tiroidea, ECG y prueba de embarazo en mujeMedicine. 2007;9(85):5461-5468

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

res fértiles. Hasta el 75% de los pacientes experimentan algún efecto adverso durante el tratamiento, siendo algunos de ellos poliuria y/o polidipsia, hipotiroidismo (más frecuente en mujeres), alteraciones benignas en el ECG, temblor, sedación y molestias gastrointestinales. Presenta un estrecho margen terapéutico, entre 0,8 y 1,2 mmol/l, por lo que ligeras elevaciones pueden provocar síntomas de intoxicación: náuseas, diarrea, temblor, ataxia, disartria, visión borrosa, confusión, etc.

En intoxicaciones graves pueden aparecer síntomas neurológicos irreversibles, evolucionando en ocasiones el paciente hasta el coma y la muerte. El único medio eficaz para eliminar rápidamente del organismo el exceso de litio es la hemodiálisis.

Los estados de deshidratación y el uso concomitante de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o diuréticos tiacídicos aumentan el riesgo de intoxicación.

Carbamacepina Diferentes estudios la recomiendan como primera elección en los casos de manía disfórica, manía secundaria, estados mixtos y en los pacientes cicladores rápidos. Presenta cierto riesgo de provocar hiponatremia, hepatopatías y discrasias sanguíneas, por lo que se recomienda realizar hemograma, ionograma y perfil hepático antes de comenzar el tratamiento.

Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentran la sedación y la ataxia; menos frecuentes son la leucopenia y la trombocitopenia (leves), agranulocitosis e insuficiencia hepática (raros pero graves).

Valproato De elección en los mismos casos que la carbamacepina, recomendándose también la realización periódica de hemograma y función hepática, además de pruebas de coagulación.

Los efectos secundarios son similares a los descritos para la carbamacepina, añadiéndose en este caso el temblor y el aumento de peso.

Oxcarbacepina Su perfil es similar al de la carbamacepina, pero con ventajas respecto a efectos secundarios e interacciones; sin embargo, la hiponatremia es en este caso más frecuente. Se recomienda su uso en casos que no hayan respondido a los tratamientos previos.

Lamotrigina Este fármaco ha demostrado su eficacia en el tratamiento y prevención de las fases depresivas. Su principal indicación se establece en las fases depresivas del TB tipo II y no está indicado en fases maníacas. El efecto secundario más llamativo, aunque infrecuente, es el exantema grave, cuyo riesgo puede reducirse con la titulación lenta de dosis. Más frecuente es el exantema benigno, que puede afectar al 10% de los pacientes y no reviste ninguna gravedad; no obstante, se recomienda suspender el tratamiento ante cualquier tipo de reacción cutánea.

Topiramato No existen aún datos concluyentes acerca de su eficacia en monoterapia en el TB, pero sí se ha asociado con un descen5466

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so del peso y disminución de la impulsividad, por lo que se utiliza en pacientes con sobrepeso, bulimia o trastorno por atracón comórbidos.

Gabapentina No se ha demostrado su eficacia en los síntomas maníacos, aunque sí produce una mejoría de los síntomas de ansiedad asociados.

Fármacos coadyuvantes Antipsicóticos Existe cada vez mayor evidencia de que la combinación de un antipsicótico con un estabilizador del humor constituye el tratamiento de elección en la manía, incluso en ausencia de síntomas psicóticos. Sin embargo, se ha señalado el riesgo que presentaban de provocar un episodio depresivo postmaníaco; este riesgo, no obstante, es despreciable con la mayoría de los nuevos antipsicóticos. Los resultados más positivos se han obtenido con la olanzapina, eficaz tanto en la manía aguda como en las fases depresivas. También la risperidona, quetiapina y clozapina han mostrado efectos antimaníacos y antidepresivos. Por último, recordar su papel fundamental en el control de la agitación y la psicosis que pueden presentarse en los pacientes bipolares.

Antidepresivos El uso de antidepresivos en el TB es controvertido debido al riesgo que comportan de acelerar los ciclos y de inducir virajes hacia la manía o hipomanía. Según el grupo de antidepresivos, los tricíclicos son los que parecen presentar mayor riesgo, mientras que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) no implicarían apenas riesgo de viraje; la venlafaxina se situaría en un lugar intermedio entre los anteriores. Este problema sería aún más relevante en casos de depresión unipolar mal diagnosticada, en los que se instaura un tratamiento antidepresivo sin haber detectado anteriores episodios hipomaníacos. Según diversos estudios, el primer paso en el tratamiento de la depresión bipolar debería ser instaurar un eutimizante (por ejemplo, litio) y a continuación, si no hay respuesta, añadir un antidepresivo o un segundo estabilizador. En general, no se recomienda su uso a largo plazo para mantenimiento o profilaxis.

Benzodiacepinas Se utilizan como coadyuvantes para tratar los síntomas de ansiedad asociados y sobre todo el insomnio, ya que la falta de sueño puede desencadenar un episodio maníaco en pacientes vulnerables. Las más utilizadas son loracepam y clonacepam.

Tratamiento de la fase aguda Tratamiento de la manía Con frecuencia se hace necesario el internamiento, a veces involuntario. El manejo del paciente maníaco es especialmente difícil en las primeras horas del ingreso, en Urgencias o en el consultorio. En general, deben evitarse tanto el en-

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ENFERMEDAD BIPOLAR

frentamiento como los silencios pasivos, adoptando una actitud firme y directiva.

El tratamiento de elección es el litio, cuya eficacia puede tardar en aparecer 2 ó 3 semanas, por lo que con frecuencia se hace necesaria la utilización de fármacos antipsicóticos. Si es posible es preferible utilizar benzodiacepinas, como el clonazepam, para tratar la agitación y el insomnio de estos pacientes. Los niveles plasmáticos de litio deben mantenerse entre 0,8-1,2 mEq/l. En el 60-90% de los pacientes se observa alguna mejoría con este fármaco. La clozapina es útil en casos de manía refractaria en dosis de 500 mg al día y la risperidona en dosis de 5 mg al día.

Si no se observa respuesta, o la respuesta es parcial, se puede añadir un segundo eutimizante o aplicar terapia electroconvulsiva (TEC). Se puede utilizar la carbamacepina o el valproato, que pueden prescribirse de entrada en cicladores rápidos, en monoterapia o asociados al litio. La TEC es quizás el tratamiento más efectivo, pero se suele utilizar poco en esta indicación. Puede ser de elección en la manía catatónica, en el delirium maníaco y en el embarazo.

Tratamiento de la hipomanía El tratamiento ideal de la hipomanía son los eutimizantes, principalmente el litio. En bipolares I la hipomanía es con frecuencia el preludio de un episodio maníaco grave, por lo que puede estar indicado un antipsicótico en dosis moderadas, por su rapidez de acción, y un hipnótico.

Tratamiento de la depresión bipolar El litio es eficaz, el 80% de los pacientes obtiene alguna mejoría. El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es superior al de la respuesta antimaníaca, y también superior al de los antidepresivos (6 semanas). En pacientes tratados, muchos de los que padecen depresión moderada responden a un incremento de las dosis de litio. Si resulta insuficiente puede añadirse un antidepresivo, pero se corre el riesgo de acelerar el curso de la enfermedad, induciendo manía o hipomanía.

La depresión bipolar responde a los tricíclicos, a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y a los ISRS. El potencial de viraje hacia la manía o la inducción de ciclación rápida parece ser superior para los tricíclicos. Otros eutimizantes como el valproato y la carbamacepina parecen ser más eficaces como antimaníacos que como antidepresivos.

Tratamiento de los estados mixtos El tratamiento de los estados mixtos es especialmente complejo. Desde un punto de vista nosológico se aproximan más a la manía que a la depresión. El mayor énfasis se debe poner en los eutimizantes, combinando 2 ó 3 de ellos si es preciso. Este tipo de cuadros parecen responder mejor a la carbamacepina o al valproato que al litio. Los antipsicóticos pueden ser útiles, en dosis moderadas, para no empeorar los síntomas depresivos. En general es desaconsejable la utilización de antidepresivos, pues suelen empeorar el cuadro, aunque los síntomas depresivos sean llamativos.

Los estados mixtos entrañan un elevado potencial suicida. Por ello la hospitalización suele estar indicada. La TEC es muy válida en este tipo de paciente, incluso podría considerarse de elección.

Fase de mantenimiento Al presentar la enfermedad un curso recidivante, el tratamiento de mantenimiento o profiláctico es esencial en los trastornos bipolares. La principal arma terapéutica de mantenimiento es el litio, pues reduce el riesgo de recaídas y la intensidad de las mismas. No existe consenso en el tiempo que debe prolongarse el tratamiento con litio en pacientes con un solo episodio maníaco. La supresión se asocia a un elevado riesgo de recaída. La determinación de los niveles plasmáticos tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento y reducir los riesgos de toxicidad. Las litemias deben realizarse después de cada modificación de dosis, esperando 5 días hasta que se alcancen niveles estables. Una vez ajustadas las dosis se realizan cada 4-6 meses. La mayor eficacia profiláctica se obtiene con unos niveles plasmáticos entre 0,8 y 1 mEq/l.

Los pacientes con muchas recaídas y los cicladores rápidos se benefician más del tratamiento con carbamacepina o valproato, asociados o no al litio. Para ambos es también conveniente controlar los niveles plasmáticos periódicamente.

La TEC de mantenimiento ha demostrado también eficacia, administrada cada 2-6 semanas de forma ambulatoria.

Tratamiento de la ciclación rápida Hay que evitar los tratamientos con alto potencial de viraje, como los antipresivos y los antipsicóticos potentes. El primer paso es por tanto retirar este tipo de fármacos, respondiendo un 15% de los pacientes a esta simple medida. Como eutimizantes, la carbamacepina y el valproato demuestran superioridad con respecto al litio.

La levotiroxina puede ser eficaz, a raíz de la observación de que un buen porcentaje de cicladores rápidos presentan un hipotiroidismo subclínico. Conviene utilizar dosis elevadas y monitorizar la función tiroidea.

Intervenciones psicosociales y psicoeducativas en la profilaxis del trastorno bipolar La psicoeducación es eficaz como complemento de la farmacoterapia, tal como ocurre en enfermedades como el asma o la diabetes. Debe dirigirse a: a) educar al paciente respecto a las características de su trastorno y tratamiento; b) mejorar la cumplimentación, la falta de cumplimentación de la medicación estabilizadora del estado de ánimo es una de las principales causas de recidivas; c) fomentar la identificación precoz de los síntomas de recaída, en muchos casos se trata de modificaciones en el patrón de sueño, aunque en otros pueden ser síntomas específicos del individuo; d) afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros; y e) fomentar el mantenimiento de un patrón regular de actividades diarias que incluye el sueño, la alimentación, la actividad física y la estimulación emocional, pues estos factores ayudan a reducir la labilidad en el estado anímico. La psicoeducación, además de dirigirse al paciente, es eficaz cuando involucra a la familia, con los mismos objetivos descritos.

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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Además del tratamiento psiquiátrico y la psicoeducación, en algunos pacientes puede estar indicada una psicoterapia específica, aunque su forma, intensidad y enfoque es probable que varíen a lo largo del tiempo en cada paciente. Los enfoques terapéuticos individuales pueden ser el psicodinámico, interpersonal, conductual y cognitivo. También puede estar indicada, de forma individual, la terapia de pareja, familiar o de grupo. En la práctica, la mayor parte de los clínicos utilizan a menudo una combinación o síntesis de distintos enfoques, en función de las necesidades o preferencias de los pacientes.

La psicoterapia aborda, entre otras, las siguientes cuestiones genéricas: a) consecuencias emocionales de los períodos de recaída y del curso de una enfermedad crónica, b) alteraciones en el desarrollo derivadas de episodios previos, c) problemas en la regulación de la autoestima, d) temores de recaída, y e) dificultades interpersonales, familiares y laborales.

Características clínicas que influyen en el tratamiento Tratamiento durante el embarazo y el puerperio Debido al importante potencial teratogénico de los eutimizantes, es necesaria una adecuada planificación familiar de las pacientes bipolares. Si es posible debe planificarse el embarazo en una época propicia, tras un largo período de remisión, y habiéndose retirado de forma escalonada la medicación estabilizadora. Si esto no es posible hay que ponderar los riesgos, beneficios y alternativas con la enferma. En general, deben evitarse los eutimizantes durante la embriogénesis, durante el primer trimestre del embarazo. Si esto no es posible hay que controlar el desarrollo fetal con ecocardiografía y determinaciones de alfa fetoproteína en suero y líquido amniótico. Se intensificará la monitorización de eutimizantes durante todo el embarazo, pudiéndose suspender unas horas antes del parto, para reanudarse a las pocas horas, pues existe un elevado riesgo de recaída en las primeras semanas del puerperio. Se evitará la lactancia materna y se atenderá a las modificaciones en el agua corporal total tras el parto, que pueden alterar los niveles de litio.

Enfermedades médicas concomitantes El curso del TB se puede ver exacerbado por aquellas condiciones que requieran el uso intermitente o regular de corticoides o por aquellas que alteren la función tiroidea. La insuficiencia renal o hepática puede hacer preferible la utilización de valproato o carbamacepina en el primer caso, o de litio en

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el segundo. La patología estructural del SNC puede indicar de preferencia el valproato o la carbamacepina.

Edad avanzada Los pacientes de edad avanzada parecen ser más sensibles al litio y requieren, en general, unos niveles terapéuticos inferiores.

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