Revision sistematica riesgo de acidosis con tratamiento metformina by formacion axarquia

Riesgo de acidosis láctica fatal y no fatal con el uso de metformina para la diabetes mellitus tipo 2

Generalización y aplicabilidad de los resultados La metformina es un medicamento hipoglucemiante de la familia de las biguanidas que se ha utilizado durante más de 45 años (Sterne 1959). Se ha demostrado que el tratamiento con metformina en pacientes con sobrepeso que presentan diabetes tipo 2 reduce la mortalidad cardiovascular y total en comparación con la insulina, la sulfonilurea o sólo la dieta (UKPDS-34 1998). La preocupación respecto al riesgo de acidosis láctica ha dado lugar a recomendaciones acerca de la suspensión de la metformina en personas con enfermedades crónicas que en sí mismas puedan causar la acidosis láctica. Si se siguen estas recomendaciones, se reducirá el número de pacientes aptos para recibir metformina a aproximadamente la mitad (Brown 1998). Se ha encontrado que en la práctica clínica estas contraindicaciones estándar se desatienden en gran manera, ya que del 54% al 73% de los pacientes tratados con metformina presentan al menos una contraindicación al tratamiento (Holstein 1999; Sulkin 1997). En un estudio transversal, el 19% de los pacientes tratados con metformina que ingresaron a un hospital presentaron una insuficiencia renal concomitante (Holstein 1999). Se ha implicado a la metformina como causa de acidosis láctica debido a que se había asociado una biguanida relacionada, la fenformina, a diversos casos de acidosis láctica, y se retiró del mercado de los EE.UU. en 1977 (Aguilar 1992b). A pesar de sus semejanzas, la fenformina tiene una estructura química significativamente diferente a la metformina. A diferencia de la metformina, la fenformina puede deteriorar la fosforilación oxidativa del hígado, y aumentar de esta manera la producción de lactato a través de vías anaeróbicas (Cavallo-Perin 1989; Irsigler 1978; Pilger 1978; Sirtori 1994; Velussi 1992). En cambio, la metformina inhibe la gluconeogénesis hepática sin alterar el recambio de lactato o la oxidación de lactato (Cusi 1996; Scheen 1996; Stacpoole 1998). Además de los ensayos analizados en esta revisión, otros ensayos han confirmado que el tratamiento con metformina no eleva de forma significativa los niveles del lactato sanguíneo, aun en presencia de una deficiencia renal o edad avanzada (Connolly 1996; Debry 1964; Giugliano 1993; Irsigler 1978; Lalau 1990; Menzies 1989; Pagano 1983; Pilger 1978; Trischitta 1983). En la actualidad, las únicas pruebas que indican la asociación del uso de metformina con la acidosis láctica provienen de informes de aproximadamente 330 casos que ocurrieron en pacientes durante el tratamiento con metformina (Bergman 1978; Gan 1992; Lalau 1994; Luft 1978). La incidencia de acidosis láctica en pacientes tratados con metformina se ha calculado en estudios de población y va de 2 a 9 casos cada 100 000 pacientes tratados por año (Misbin 1998; Stang 1999; Wilholm 1993). La mayoría de los casos informados se encontró en pacientes con enfermedades subyacentes graves que en sí mismas podrían haber causado la acidosis láctica. También se ha encontrado acidosis láctica en pacientes diabéticos no tratados con metformina, que habitualmente presentan enfermedades con una hipoperfusión tisular

significativa o hipoxia (Aguilar 1992b). Para evaluar la tasa de acidosis láctica en pacientes diabéticos que recibieron tratamientos distintos a la metformina, un estudio de población realizó un seguimiento de pacientes con diabetes tipo 2 que se trataron en los EE.UU. antes de la aparición de la metformina y después del retiro de la fenformina (Brown 1998). Este estudio halló que la tasa de acidosis láctica confirmada era aproximadamente de 10 cada 100 000 pacientes tratados por año, lo que equivale a la encontrada en el tratamiento con metformina. Otro estudio evaluó todos los casos de acidosis metabólica no cetónica en pacientes con diabetes tipo 2 que ocurrieron en 609 ingresos de emergencia en un hospital universitario (Aguilar 1992b). Las tasas de acidosis no cetónica cada 1000 ingresos en urgencias fueron 29 para la sulfonilurea, 32 para la sulfonilurea más la fenformina, 48 para la insulina y ningún caso para aquellos tratados con metformina. Todos los casos de acidosis metabólica no cetónica encontrados se asociaron con enfermedades precipitantes graves que podrían haber causado la acidosis láctica. Los investigadores llegaron a la conclusión de que el determinante principal para la aparición de la acidosis láctica es la disfunción sistémica subyacente y no el tratamiento en sí. Para apoyar esa conclusión, los resultados de esta revisión revelan que no hay pruebas de un mayor riesgo de acidosis láctica asociada con el uso de metformina si se prescribe en las enfermedades del estudio y se tienen en cuenta las contraindicaciones. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica No hay pruebas en los ensayos comparativos prospectivos o en los estudios observacionales de cohortes de que el tratamiento con metformina aumente la incidencia de la acidosis láctica si se prescribe en las enfermedades del estudio, y se tienen en cuenta las contraindicaciones. Esta revisión no fue capaz de evaluar cuantitativamente la seguridad del tratamiento con metformina en presencia de cada una de las enfermedades concomitantes hipóxicas. Implicaciones para la investigación Será necesario realizar grandes ensayos prospectivos y comparativos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que presenten enfermedades que se consideran, en la actualidad, contraindicaciones para su uso. Por ejemplo, se podría realizar un ensayo de gran tamaño en pacientes que se sabe presentan una insuficiencia renal crónica. Los resultados a seguir incluirían la incidencia de la acidosis láctica así como las complicaciones relacionadas con la diabetes y la mortalidad total. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS Ninguno conocido.

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