143 esfuerzo; de lumbociática o S. radicular cuando el dolor se irradia a uno o dos MM.II siguiendo el trayecto de alguna de las ramas del nervio ciático y de lumbalgia recurrente cuando tiene episodios repetitivos en los tres primeros meses del cuadro inicial con restricción de la actividad. S. de la cola de caballo es aquella lumbalgia que se acompaña de dolor y anestesia perianal, perineal, genital y posterior de ambos MM.II de forma difusa (en silla de montar) e incontinencia urinaria y/o fecal. ______________________________________________________________________ Diagnóstico: ¿Es una lumbalgia? Descartar bursitis y tendinitis trocantéreas, coccigodinia, bursitis del isquion (dolor lumbar de glúteos y muslos que se reproduce con la palpación de la tuberosidad isquiática) y S. iliolumbar (dolor localizado en la parte posterior de la cresta iliaca ; las flexiones laterales hacia el lado contrario reproducen el dolor) Localización del dolor: Un dolor primario superior a T12 sugiere procesos diferentes a los descritos aquí. El dolor lumbar circunscrito suele ser por procesos intraperitoneales, retroperitoneales o vertebrales. Para que sea radicular ha de seguir la distribución metamérica. ¿Es un dolor mecánico? Se alivia con el reposo y aumenta con los movimientos y esfuerzos. Pensar en alteraciones inespecíficas de la columna lumbar que se suelen iniciar después de un acontecimiento como doblarse, levantarse o torcerse. Es el subgrupo más frecuente con mucha diferencia. Pueden ser debidos a distensiones o desgarros musculoligamentosos, una enfermedad precoz del disco sin alteraciones de las raíces nerviosas o alteraciones degenerativas de las carillas articulares. ¿Es un dolor inflamatorio? Aumenta con el reposo y se alivia con la movilización. Pensar en espondiloartritis inflamatorias y artritis reumatoide. ¿es un dolor irradiado? Tiene que tener la distribución metamérica y las características exploratorias descritas más adelante. ¿Es un dolor con características ominosas? Indagar sobre: •
Dolor de incremento nocturno y en aumento, pérdida de peso, astenia, anorexia, historia anterior de proceso maligno, >50 años: pensar en neoplasias (primarias o metástasis)
•
Dolor continuo e intenso que no cede con el reposo y aumenta con los movimientos en pacientes con historia de inmunosupresión, ADVP, fiebre, historia de infecciones urinarias: pensar en osteomielitis, pielonefritis, abscesos renales...
•
Paraparesia o debilidad de MM.II, anestesia en silla de montar, trastornos esfinterianos: estenosis del canal raquídeo
•
Masa pulsátil abdominal o ausencia de pulsos femorales: disección de la aorta abdominal.
•
Está tomando Anticoagulantes orales: hemorragia retroperitoneal o más raramente un hematoma epidural
•
Utilización de corticoides, trauma previo significativo: fractura vertebral.
MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN LUMBAR •
Con el paciente de pie: