Caso Clínico Dr. Francisco Aguiar García Dr. Manuel Robles Romero Dr. Rodrigo Corena Caro Hospital Comarcal de la Axarquía Vélez-Málaga
Varón de 22 años de edad Sin antecedentes de interés Accidente de tráfico con ciclomotor la noche del 21-05-11 Traído a a Urgencias a las 21:44 horas Presenta fractura transversa de tercio medio de tibia derecha y espiroidea de tercio distal de húmero izquierdo. No TCE, torácico o abdominal.
Glucosa 70 mg/dl, iones y creatinina normales. Hb 15.6 g/dl, Hto. 46.9%, Leucos 9.100 /mm3, Plaquetas 221.000 TP 14.5 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 69% (80-120), INR 1,26 (0.8 – 1.2), TPTA 29.8 segundos (30-40) ECG Ritmo sinusal a 80 x´.
¿Actitud inicial? 1. Inmovilización con yeso de fracturas y alta a domicilio para cirugía diferida 2. Cirugía urgente mediante fijación interna de fracturas 3. Cirugía urgente mediante fijación externa 4. Ingreso y cirugía diferida 5. Reducción cerrada e inmovilización con yeso de fracturas como tratamiento definitivo
Ingreso en Planta para cirugía diferida 22-05-11:Visita Traumatología. Dolor controlado. Neurovascular distal normal. HIC a Anestesia. Cirugía mañana. 23-05-11: HIC Anestesiología.Da el VºBº para la intervención (ASA II), prescribe Konakion 1 ampolla y solicita nueva analítica (ya la tercera al paciente). Detecta antecedentes de adicción a tabaco y marihuana.
23-05-11; 0:56 horas Primera analítica pedida por Anestesiología Glucosa, iones y creatinina normales. Hb 14.7 g/dl, Hto. 43.0%, Leucos 11.160 /mm3, Plaquetas 162.000 (130-400) TP 16.0 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 56% (80-120), INR 1,39 (0.8 – 1.2), TPTA 33.0 segundos (3040). Fibrinógeno coagulativo 484 mg/dl (180-350).
23-05-11; 9:00 horas Segunda analítica pedida por Anestesiología Hb 13.1 g/dl, Hto. 38.8%, Leucos 9.910 /mm3, Plaquetas 129.000 (130-400) TP 15.1 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 64% (80-120), INR 1,31 (0.8 – 1.2).
TABLA…
22-05-11
23-05-11
23-05-11
03:00
0:56
9:29
Valores de referencia
Hb
15.6
14.7
13.1
14 – 18
Plaquetas
221.000
162.000
129.000
130 – 400 /mm3
Leucos
9.100
11.160
9.910
4.0 – 11.5 /mm3
TP
14.5
16.0
15.1
10 – 14 segs
Act. PT
69
56
64
80 – 120 %
INR
1.26
1.39
1.31
0.8 – 1.2
TPTA
29.8
33.0
---------
30 – 40 segs
Fibrinógeno
484
g/dl
180 – 350 mg/dl
23-05-11; 12:00 Visita Traumatología. Consciente y eupneico, pero… Apático. No fija la mirada ni responde verbalmente. Tª 36,3º, T.A. 95/76 mmHg, Fc 84 x´. Se ha prescrito Konakion por parte de Anestesiología. Episodio de vómitos biliosos a 08:00. Se habla con acompañante, quien alude a problemas con los padres y en su trabajo, pero no da importancia a su estado mental ni su actitud.
¿Decisión? 1. Solicitud de drogas y tóxicos en sangre 2. TAC craneal 3. Seguir con el plan prefijado: Cirugía urgente diferida a 15:00 horas 4. HIC a Psiquiatría 5. HIC a Medicina Interna
23-05-11; 13:30 HIC Psiquiatría Sin antecedentes de seguimiento en Salud Mental. Al parecer desde la noche de anterior manifestaba trastornos de conducta con signos de ansiedad pero luego, esta mañana ha adoptado una actitud prácticamente mutista; se comunica con su novia apenas con monosílabos. Se considera una reacción aguda al estrés, asociado a la intervención y al accidente y se procederá a nueva valoración tras la intervención quirúrgica. Recomiendan TAC de cráneo.
23-05-11; 14:00 TAC cráneo s/c: Normal. IV ventrículo en línea media. Vérmix y hemisferios cerebelosos de morfología y atenuación normales. Buena visualización de cisternas basales. Sistema ventricular a nivel supratentorial de tamaño y morfología normal. Buena diferenciación entre sustancia gris y blanca. No se evidencian lesiones intra- ni extraaxiales.
23-05-11; 15:00 Llegada a Antequir贸fano Disminuci贸n del nivel de consciencia Eupneico SatO2 95%
23-05-11; 15:38 horas Anestesiología solicita nueva analítica Glucemia, creatinina e iones normales. Hb 12,3 g/dl. Hto. 36.5 %. Leucos 9.280 /mm3, Plaquetas 115.000 (130-400), TP 14.2 segundos (10-14), Actividad de Protrombina 72% (80-120), INR 1,23 (0.8 – 1.2), TPTA 27.9 segundos (3040). Fibrinógeno coagulativo 478 mg/dl (180-350). pH venoso 7.411 pCO2 44.3 mmHg.
22-05-11
23-05-11
23-05-11
23-05-11
03:00
0:56
9:29
15:38
Valores de referencia
Hb
15.6
14.7
13.1
12.3
14 – 18
Plaquetas
221.000
162.000
129.000
115.000
130 – 400 /mm3
Leucos
9.100
11.160
9.910
9.280
4.0 – 11.5 /mm3
TP
14.5
16.0
15.1
14.2
10 – 14 segs
Act. PT
69
56
64
72
80 – 120 %
INR
1.26
1.39
1.31
1.23
0.8 – 1.2
TPTA
29.8
33.0
---------
27.9
30 – 40 segs
478
180 – 350 mg/dl
Fibrinógeno
484
g/dl
¿Decisión? 1. Solicitud de drogas y tóxicos en sangre 2. Rx de tórax 3. Seguir con el plan prefijado: Cirugía urgente diferida 4. Examen de fondo de ojo 5. HIC a Medicina Interna
23-05-11; 16:23 Rx simple de t贸rax (port谩til): Normal.
Examen de fondo de ojo •Hemorragia “en astilla” en borde nasal
Se realiz贸 fijaci贸n externa de tibia como medida terap茅utica de urgencia y es trasladado a UCI donde permanece 48 horas
Con posterioridad, desarrolla exantema petequial en t贸rax.
Luego de 48 horas en UCI se traslada a Planta de Traumatología. Ocho días después se intervino mediante fijación interna y fue dada el alta a las 72 horas.
DIAGNOSTICO… 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Sindrome mental orgánico (delirium) Shock séptico Trombo embolismo pulmonar Sindrome de embolismo graso Shock hipovolémico Atelectasia
DIAGNOSTICO FINAL… SINDROME DE EMBOLISMO GRASO
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Qué sabemos???
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Rese帽a hist贸rica:
Ernst Von Bergmann 1836-1907 Zenker (1862)
Simon Sevitt,1962 Birmingham Accident Hospital
Alan Gurd, 1970 Cleveland Clinic
Fat embolism - a review G. W. O. Fulde, P. Harrison. Arch of Em Med ,1991,8,233-239.
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Embolismo graso vs Sindrome de embolismo graso • 15 pacientes con fracturas diafisiarias de fémur/tibia. • Ecocardiografía: presencia de material ecodenso (grasa) • Conteo de neutrófilos y niveles de Albúmina por BAL • Comparación con 5 pacientes diagnosticados de SEG.
SINDROME DE EMBOLISMO GRASO Embolismo graso vs Sindrome de embolismo graso • 24 pacientes con fracturas diafisiarias de fémur/tibia. • Ecocardiografía: presencia de material ecodenso (grasa) • Grupo I: mínimo o ningún material. Operados en 24 hrs, sin incidencias •Grupo II: material moderado (1-10mm). Operados en 24 hrs. Sin incidencias. • Grupo III: material moderado a gran tamaño (1 – 10mm/ 1-8cm). 3 desarrollaron FES, 2 ventilación mecánica, 1 murió.
FISIOPATOLOGIA FASE MECÁNICA: Traumatismo y daño tisular Perdida de la integridad de los vasos sanguíneos Extravasación de gotas de grasa (micelios de 10-20µm) Acumulación de micelios en la circulación pulmonar Desvío por cortocircuitos (AV, FOP, Transcapilar) y acumulación en la circulación sistémica
FASE BIOQUÍMICA: Digestión de los micelios (lipasa pulmonar) Degradación en subproductos pro-inflamatorios y activadores de PMN’s (PG, Tx, LT). Activación de PMN’s, liberación de radicales REDOX Daño tisular inmunogénico localizado (pulmones) y a distancia (SNC, riñones, Sist hemático, piel) Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.
CLASIFICACION FULMINANTE: COR PULMONALE AGUDO Micelios de gran tamaño en la microcirculación pulmonar Factores inflamatorios derivados del politraumatismo Shock hipovolémico Mortalidad: ~50%
Peltier L. F. The diagnosis of fat embolism. Surg Gunaecol Obstet. (1965) 121, 371-9.
CLASIFICACION SUB-AGUDO: SINDROME DE EMBOLIA GRASA Micelios de tamaño moderado en la microcirculación pulmonar Factores inflamatorios derivados de la degradación de los micelios (periodo preclínico) Daño microvascular local y a distancia (petequias, hipoxia, alteraciones neurológicas) Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.
CLASIFICACION SUBCLINICO: 96% de los pacientes con fracturas de huesos largos. Micelios de tamaño negligible en la microcirculación pulmonar No hay saturación de los mecanismos de degradación de ácidos grasos e inmuno reguladores Hipoxemia asintomática reversible
Sevitt S. Fat embolism. (1962). Butterworths and Co., London.
Continúa segunda parte… Dr. Manuel Robles.
SINDROME EMBOLIA GRASA Manuel Robles Romero UGC Bloque Quirúrgico
EMBOLIA GRASA Y SINDROME EMBOLIA GRASA -Embolia grasa se debe a la presencia de grasa procedentes desde el hueso o tejido adiposo tras las fractura de un hueso largo en la circulación sistémica y pulmonar. -Incidencia del 90% en pacientes politraumatizados -Asintomático
SEG. DEFINICION Es un diagnóstico CLINICO de EXCLUSION que incluye signos y síntomas respiratorios, cutáneos, neurológicos y de alteraciones hematológicas.
INCIDENCIA La incidencia tan dispar, va del 0,9 al 3,5 % depende qué criterios clínicos se apliquen
CRITERIOS DE GURD (1 mayor + 4 menores + macroglobulinemia grasa) MAYORES Rash petequial Sintomas resp + Rx SĂntomas del SNC
MENORES Taquicardia Fiebre Cambios retina Alt. Urinarias Trombocitopenia Dism. Nivel Hb Aum. VSG Grasa en esputo
CRITERIOS DE SCHONFELD ( 5 o m谩s puntos) Petequias Infiltrados alveolares dif Hipoxemia(Pa O2<70) Confusi贸n Fiebre >38 Taquipnea >30 resp Taquicardia>120
5 4 3 1 1 1 1
CRITERIOS DE LINDEQUE ( fract f茅mur + f. tibia + 1 criterio) Hipoxemia mantenida<60 Hipercapnia mantenida >55 o acidosis <7,3 Taquipnea >35 resp/min Signos de incremento del trabajo de la respiraci贸n
SINTOMAS RESPIRATORIOS - Los mรกs frecuentes -Inicio -Disnea -Taquipnea -Cianosis
•SINTOMAS CUTANEOS •Exantema petequial •Patognomónico •40% de los casos •Axilas y tronco •Difícil
FACTORES DE RIESGO DE SEG GENERALES Sexo masculino Edad 10-39 años Hipovolemia Reserva CP reducida
RELACIONADOS CON LA LESION Múltiples fracturas F fémur bilateral F diáfisis femoral F de MMII D. pulmonar
FACTORES DE RIESGO DE SEG RELACIONADOS CON LA CIRUGIA -Fresado intramedular, clavo intramedular. -Reemplazamiento articular. -Procedimientos bilaterales.
CRITERIOS DE SEG POR AUTOPSIA - Recientemente forenses han desarrollado criterios postmortem de SEG, para tratar de explicar los casos de evoluci贸n fulminante. - La mortalidad por SEG ha seguido invariablemente en el 10%.
PORCENTAJE DE TEJIDO CON EMBOLOS DE GRASA EN PULMON La clasificación la basan en la cantidad de tejido con émbolos de grasa en pulmón varían de 0 (sin émbolos) a 4 (embolismo masivo, más del 5% de tejido embolizado)
多 QUE PODEMOS HACER ?
MANEJO DEL SEG - Identificar al paciente con alto riesgo de SEG - Paciente con SEG que va a ser intervenido quir煤rgicamente - Paciente que desarrolla intraoperatoriamente SEG de r谩pida evoluci贸n o evoluci贸n fulminante.
MANEJO DEL SEG - Identificar al paciente con alto riesgo de SEG - Paciente con SEG que va a ser intervenido quir煤rgicamente - Paciente que desarrolla intraoperatoriamente SEG de r谩pida evoluci贸n o evoluci贸n fulminante.
PROFILAXIS La estabilización de las fracturas es la medida profiláctica “mejor” para prevenir el SEG. Algunas instituciones ante la sospecha de SEG retrasan la fijación hasta que la situación clínica se haya estabilizado Una alternativa es un fijador externo hasta que la situación clínica se estabilice.
11/03/12
PROFILAXIS (II) - El enclavado femoral puede dar lugar a una activacion de PMN, aumento de la permabilidad pulmonar con edema de pulmón comparado con la fijación externa. - La técnica quirúrgica debe evitar altas presiones intramedulares. - No hay ninguna medida preventiva farmacológica eficaz. 11/03/12
PERIOPERATORIO - Es m谩s frecuente en pacientes que tienen una precarga disminuida, por lo que el control del PVC ser铆a una buena medida, no es necesario el control de la presi贸n arterial pulmonar, ya que la presi贸n pulmonar no cambia de manera significativa.
11/03/12
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SEG INTRAOPERATORIO - Tratamiento de soporte. - OxĂgeno suplementario. - SDRA.
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TIPO DE ANESTESIA - La anestesia neuroaxial mejora la circulaci贸n con respecto a la anestesia general en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
TIPO DE ANESTESIA
11/03/12
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TIPO DE ANESTESIA La mortalidad fue mรกs baja cuando el SEG fue inducido bajo anestesia general que con anestesia espinal. El desarrollo de hipoxemia arterial es el factor mรกs importante para un desenlace fatal.
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TIPO DE ANESTESIA La mortalidad fue mรกs baja cuando el SEG fue inducido bajo anestesia general que con anestesia espinal. El desarrollo de hipoxemia arterial es el factor mรกs importante para un desenlace fatal.
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Un equipo multidiciplinar coordinado
11/03/12
Garantiza una buena planificaci贸n y el 茅xito esta asegurado. MUCHAS GRACIAS
11/03/12