Strategi Peningkatan Mutu Profesi Medik# Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.
Pendahuluan Sejak 20 tahun lampau American Medical Association (AMA) telah memperjuangkan Manajemen Mutu Medis (Medical Quality Management/MQM) sebagai suatu cabang ilmu dasar yang mutlak bagi semua tenaga medis dan sejak tahun 2010 telah dimasukkan dalam kurikulum pendidikan dokter dan dokter spesialis.1 Dr. Avedis Donabedian memperkenalkan pertama kali untuk bidang kedokteran pada tahun 1988 dengan istilah clinical outcomes management, kemudian dipopularkan oleh Dr. Paul Ellwood dalam publikasinya pada tahun 1988 di jurnal New England Journal of Medicine.2,3 Setelah itu baru ada 2 tulisan muncul lagi yakni dari James Couch dengan judul Summations of the essential components of MQM: Health Care Quality Management for the 21st Century dan Core Curriculum for Medical Quality Management dari American College of Medical Quality (ACMQ).4,5 Sebenarnya di tanah air pada tanggal 30 Mei 1999 telah dicanangkan terbentuknya Perhimpunan Dokter Manajemen Medik Indonesia (PDMMI) 6 #
Disampaikan pada Acara Seminar Nasional XI PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia/Indonesian Hospital Association) dan Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV di Jakarta Convention Center, Jakarta 20-21 Oktober 2011. 1 American College of Medical Quality. Medical Quality Management. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2010. 2 Donabedian A. A Position Paper on the Future of ACURP. Ann Arbor: University of Michigan Press; 1986. 3 Ellwood PM. Outcomes management: a technology of patient experience. NEJM. 1988; 318:1549–1556. 4 Couch JB. Health Care Quality Management for the 21st Century. Tampa, FL: American College of Physician Executives; 1991. 5 American College of Medical Quality. Core Curriculum for Medical Quality Management. Sudbury, MA: Jones and Bartlett; 2005. 6 Firmanda D. Clinical Governance: Konsep, Kontruksi dan Implementasi Manajemen Medik.Disampaikan pada seminar danbusiness meeting “Manajemen Medis: dari Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine /EBM) menuju Clinical Governance” dalam rangka HUT RSUP Fatmawati ke 40 di Gedung Bidakara Jakarta 30 Mei 2000. Diunduh http://www.scribd.com/doc/12772491/Dody-Firmanda-2000-N0001-Clinical-Governance-30-Mei-2000
1
yang diprakarsai oleh Dr. Santoso Soeroso, Sp.A, MARS yang waktu itu menjabat selaku Direktur RSUP Fatmawati Jakarta. Pada makalah ini akan dibahas mengenai strategi peningkatan mutu profesi medik yang dilakukan oleh Komite Medik RSUP Fatmawati sejak 1999 7 dan rencana tindak lanjut8 sehubungan berlakunya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2010 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit yang bertujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien terjamin.9 Strategi Peningkatan Mutu Profesi Pada Tahun 1999 Komite Medik RSUP Fatmawati telah menyusun Quality Strategic Planning 7,10 dengan konsep “Quality is everyone’s responsibility” serta bertujuan memberdayakan profesi medis tentang mutu (“Empowering medical professions toward quality”) sebagaimana dalam Gambar 1 berikut. Komite Medik dengan dukungan penuh dan komitmen dari Direksi Rumah Sakit mempersiapkan diri mengantisipasi melalui transformasi budaya mutu dengan cara membentuk ‘learning environment dan kaderisasi bidang mutu pelayanan berkesinambungan kepada seluruh anggota profesi di lingkungan SMF dan rumah sakit sehingga terbentuk suatu organisasi profesi yang berorientasi kepada pasien (patient/customer focused oriented). Tanggung jawab mutu pelayanan profesi medis tersebut adalah tanggung jawab setiap insan profesi, bukan organisasi atau unit semata, akan tetapi seluruh anggota profesi.
7
Firmanda D. Edisi Pertama Clinical Governance (1999 - 2007) - kompilasi naskah asli perjalanan panjang Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta dari tahun 1999 dalam rangka "empowering medical professions toward quality". Diunduh http://www.scribd.com/doc/35079008/Dody-Firmanda-1999-2007Clinical-Governance-RSUP-Fatmawati 8 Firmanda D. Tindak Lanjut Komite Medik dalam rangka Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/ Menkes/Per/IV/2011. Disampaikan pada pembahasan Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 27 Juni 2011. Diunduh http://www.scribd.com/doc/58273041/Dody-Firmanda-2011Sidang-Pleno-Komite-Medik-RSF-tgl-27-Juni-2011-tentang-PMK-RI-No-755-Tahun-2011-dan-JCI-Edisi4-Tahun-2011 9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 4. 10 Firmanda D. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati 1999. http://www.scribd.com/doc/23421778/Dody-Firmanda-1999-Quality-Strategic-Planning-Komite-MedikRSUP-Fatmawati-versi-1999
2
Gambar 1. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 1999.7,10 Untuk mewujudkan ‘mutu pelayanan adalah tanggung jawab setiap insan profesi’ maka diperlukan awareness, pengetahuan dan ketrampilan tentang mutu dan manajemen secara umum kepada setiap anggota profesi di seluruh lingkungan SMF agar sudut pandang/persepsi sama akan visi dan misi serta tujuan rumah sakit. Adapun materi pengetahuan dan ketrampilan yang perlu adalah (Kotak 1 dalam Gambar 1): 1. 2. 3. 4.
Introduksi dan dasar dasar manajemen Organisasi: Visi, Misi, Objektif dan Target Operational Research/Strategic Management Evidence-based Medicine/Health Care/Health Technology Assessment  Epidemiologi Klinik dan aplikasinya
3
Langkah langkah EBM/EBHC/EBHT Sumber dan sistem informasi Critical Appraisals (termasuk review sistematis dan meta analisis) Monitoring : - Balance Scorecard Audit Medik 5. Introduksi/selayang pandang tentang Mutu: - Definisi - Prinsip Mutu di bidang Kesehatan. - Posisi dan perkembangan Mutu (Evolusi). 6. Manajemen Mutu Terpadu (Total Quality Management/TQM): - Definisi dan skop TQM. - Prinsip Dasar dari Komponen TQM. - Implementasi (termasuk perencanaan) TQM. 7. Sistem (Manajemen) Mutu (Quality Management System) - termasuk prinsip prinsip dari Quality cycle. 8. Quality Assurance (dikaitkan dgn akreditasi di Indonesia). 9. Proses Perbaikan/Peningkatan Mutu (Quality Improvement). 10. Menjaga Mutu (Quality Control) - termasuk Quality tools. 11. Setting standard, kriteria dan indikator serta monitoring dan evaluasinya (dengan studi kasus). 12. Pada akhir pelatihan: setiap peserta membuat assignment tentang ‘quality approach’ yang akan digunakan di bidang masing masing dengan memilih salah satu pelayanan organisasi/unit kerja yang dikuasai/diketahui peserta dalam rangka membuat standar yang dipilih, kriteria, indikator dan cara mengontrol/evaluasi serta alternatif solusi perbaikan.
Sedangkan objektif akhir dari pelatihan tersebut diharapkan nantinya akan: a) Kesamaan persepsi mengenai visi, misi, tujuan dan sasaran bidang mutu di rumah sakit b) Mampu membuat/menyusun standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan indikator pelayanan medis pada tingkat SMF dan Instalasi masing masing. c) Mampu melakukan identifikasi dan mengontrol varian indikator (quality control). d) Mampu mengidentifikasi kesenjangan (internal medical audit) dalam standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan
4
indikator pelayanan medis pada tingkat SMF dan Instalasi masing masing serta dapat memberikan saran alternatif solusi kesenjangan tersebut dalam upaya perbaikan (corrective/ remedial action) dan peningkatan mutu (quality improvement). e) Mampu menyajikan/presentasi langkah langkah (b) sampai (d) diatas untuk seluruh kegiatan di SMF masing masing berdasarkan pendekatan EBM: Kasus Kematian/Sulit. Journal Reading. Ronde SMF. Laporan Jaga Pelayanan Medis di Rawat Inap, Rawat Jalan (Poliklinik dan Darurat Gawat). Sedangkan target setelah mengikuti pelatihan (Kotak 2 dalam Gambar 1): a) Tim A (Komite Medik) diharapkan dapat: I. Menjadi tenaga pelatih bidang mutu pelayanan. II. Menjadi 2nd Party Medical Auditor. III.Menjadi moderator dan narasumber serta pembimbing bidang mutu pelayanan bagi seluruh SMF/Bagian b) Tim B(1) – (Chief of the clinic SMF/Bagian) diharapkan dapat: I. Menjadi ‘pioneer’ bidang mutu pelayanan di SMF masing masing dalam membuat/menyusun standar, kriteria (struktur, proses dan outcome) dan indikator pelayanan medis pada tingkat SMF masing masing. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing. c) Tim B(2) – ( Koordinator Diklit SMF/Bagian) diharapkan dapat: I. Menjadi pembimbing mutu pelayanan untuk staf paramedis di lingkungan SMF masing masing. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing. c) Tim B(3) – (Koordinator Pelayanan medis SMF/Bagian) diharapkan dapat:
5
I. Menjadi narasumber bidang mutu pelayanan untuk SMF masing masing dalam kegiatan kasus kematian, journal reading, ronde dan laporan jaga, pelayanan rawat inap, rawat jalan (poliklinik dan darurat gawat). Bila perlu dapat meminta bantuan kepada Tim A. II. Menjadi 1st Party Medical Auditor di SMF masing masing.
Dalam pelaksanaan audit sebaiknya ada penjenjangan sebagai Auditor dan persyaratannya sebagai berikut: Jenis Auditor
Persyaratan
1
Auditor Pratama
a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 10 kali internal auditing (1st Party Medical Audit)
2
Auditor Madya
a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 20 kali internal auditing (1st Party Medical Audit) dan 10 kali 2nd Party Medical Auditing
3
Auditor Utama
a) Telah mengikuti pelatihan dan lulus b) Telah melakukan minimal 20 kali internal auditing (1st Party Medical Audit) dan 20 kali 2nd Party Medical Auditing
Proses ini diharapkan berkesinambungan agar terbentuk suatu ‘quality trained community’ pada setiap SMF, bila memungkinkan pelatihan diperluas mencakup juga ke instalasi rumah sakit sehingga akan tercipta budaya transformasi ‘quality is everyone’s responsibility’ yang akan menuju kearah Total Quality Service/Management dengan ‘process driven’ dan ‘customerfocused oriented’.11 11
Firmanda D. Clinical Governance dan aplikasinya di Rumah Sakit. Disampaikan pada Pendalaman Materi Rapat Kerja RS Pertamina Jaya , Jakarta 29 Oktober 2001. http://www.scribd.com/doc/12772589/Dody-Firmanda-2001-No-002-Clinical-Governance-DanAplikasinya-Di-Rumah-Sakit
6
Seiring dengan perjalanan waktu maka pada tahun 2001 Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati bergeser lebih luas yakni melalui pendekatan sistem dalam rangka upaya peningkatan mutu profesi sebagaimana dalam Gambar 2 berikut.7,12
Gambar 2. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 2001. 7,11 Dengan ke dua puluh tiga langkah diatas Komite Medik menciptakan suatu sistem mutu yang mencakup kebijakan, pedoman dan prosedur operasional yang kompatibel dan lentur terhadap apapun sistem penilaian yang dipergunakan dalam assessment maupun akreditasi (KARS, ISO 9000:2008, EQA, EFQM, Malcolm Baldrige, JCI Hospitals dan sebagainya).
12
Firmanda D. Quality Strategic Planning Komite Medik RSUP Fatmawati versi 2001. http://www.scribd.com/doc/23422036/Dody-Firmanda-2001-Quality-Strategic-Planning-Komite-MedikRSUP-Fatmawati-versi-2001
7
Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit13, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku14 (Gambar 3). Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan ini untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.15 Rumah sakit diharapkan memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel yang terdiri dari (paling sedikit) atas unsur pimpinan (kepala atau direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.16 Organisasi rumah sakit bertujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan (Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Clinical Governance).17
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 14 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 20 huruf (a), (b) dan (c) 15 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2 16 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 33 Ayat 1 dan 2 17 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 36
8
Gambar 3. Skema sederhana perubahan Komite Medik13 Inti tujuan dari Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran – inti keduanya hampir mirip18,19, hanya ada penambahan mengenai aksesibilitas20 untuk mendapatkan pelayanan pada Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Disamping itu Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/PER/MENKES/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dimana setiap setiap rumah sakit harus membuat Standar Prosedur Operasional dalam bentuk Panduan Praktik Klinis.21 Sedangkan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan 18
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3 Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 3 20 Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 3 Ayat 1 21 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 19
9
profesional, dan akreditasi rumah sakit22. Oleh karena itu keberadaan profesi medis di rumah sakit sangat penting dan strategis dalam menentukan arah pengembangan dan kemajuan suatu rumah sakit. Maka pengorganisasian dan pemberdayaan Komite Medik sangat penting untuk membangun dan memajukan rumah sakit tersebut baik dari segi pelayanan, pendidikan (untuk rumah sakit pendidikan dan atau jejaring) maupun penelitian. Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu: 1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering
to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial (Gambar 4) 2.
memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu
profesi
melalui
audit
medis
dan
pengembangan
profesi
berkelanjutan (continuing professional development) (Gambar 5 sampai 8) 3.
rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi (Gambar 9)
22
Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Penjelasan Pasal 33
10
Gambar 4. Skema proses kredensial sampai pemberian kewenangan klinis seorang dokter (clinical privilege)
11
Gambar 5. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin (maintaining
professionalism)
dalam
sistem
tatakelola
klinis
(clinical
governance)
Gambar 6. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis.
12
Gambar 7. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal keselamatan pasien
(patient safety) .
13
Gambar 8. Komite Medik dengan Subkomite Mutu Profesi dalam siklus mekanisme audit medis dalam rangka menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal mutu profesi dan keselamatan pasien (patient
safety)
14
Gambar 9. Komite Medik dengan Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dalam rangka menjaga kompetensi dan perilaku individu staf medis dalam hal mutu profesi dan keselamatan pasien (patient safety) Demikian Strategi Peningkatan Mutu Profesi yang dilaksanakan oleh Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta sampai akhir tahun 2011 dari periode kepengurusan 2003-2006, 2006-2009 dan 2009 – Maret 2012. Untuk periode kepengurusan 2012-2015 kami mempersiapkan strategi berupa kombinasi yang telah dilaksanakan diatas dengan mengadaptasi kombinasi situasi perkembangan di luar negeri dan nasional terutama menyangkut hal perundangan dan peraturan yang berlaku. Diperkirakan kombinasi tersebut adalah sebagaimana dalam Gambar 10 pada halaman 16 berikut. Terima kasih, semoga bermanfaat. Jakarta, 21 Oktober 2011 Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik http://groups.yahoo.com/group/ebm-f2000/
15
Gambar 10. Rencana Quality Strategic Planning 2012-2015 berdasarkan Critical Success Factors, Key Results Indicators dan Key Performance Indicators yang berhubungan dengan P4P dan sistem remunerasi.
16
Penerapan Kedokteran Berbasis Bukti dan Pengembangan Standar Prosedural Operasional (SPO) Medik# Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.
Pendahuluan Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit1 dengan tujuan untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis2 termasuk mencakup standar pelayanan (medis, perawat, apoteker dan penunjang), audit (medis dan manajemen) dan peningkatan mutu berkesinambungan - maka diperlukan suatu instrumen yang dapat merangkum seluruh kegiatan dan upaya tersebut di atas dalam penyelenggaraan layanan kesehatan yang terpadu di rumah sakit. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 – yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medis dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Secara sederhana peraturan tersebut dapat dilihat sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.
#
Disampaikan pada Acara Seminar Nasional XI PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia/Indonesian Hospital Association) dan Seminar Tahunan V Patient Safety dan Hospital Expo XXIV di Jakarta Convention Center, Jakarta 20-21 Oktober 2011. 1 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Pasal 2
1
Gambar 1. Ringkasan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran – PNPK, SPO dan PPK.
2
Penerapan Kedokteran Berbasis Bukti (Evidence-based Medicine/EBM) dalam Pengembangan Standar Prosuder Operasional (SPO) di Rumah Sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinik (PPK) Standar Pelayanan Kedokteran tersebut tidak identik dengan Buku Ajar, Text-books ataupun catatan kuliah yang digunakan di perguruan tinggi. Karena Standar Pelayanan Kedokteran merupakan alat/bahan yang diimplementasikan pada pasien; sedangkan buku ajar, text-books, jurnal, bahan seminar maupun pengalaman pribadi adalah sebagai bahan rujukan/referensi dalam menyusun Standar Pelayanan Kedokteran. Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis3 - pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing masing, tinggal dicocokkan dan disesuaikan dengan kondisi sarana dan kompetensi yang ada di rumah sakit. Bila PNPK yang telah dibuat oleh organisasi profesi tersebut dan telah disahkan oleh Menteri Kesehatan RI serta sesuai dengan kondisi rumah sakit – maka tinggal disepakati oleh anggota profesi (SMF) terkait sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit tersebut. Namun bila PNPK tersebut belum ada atau tidak sesuai dengan kondisi rumah sakit atau dalam PNPK belum mencantumkan jenis penyakit yang sesuai dengan keadaan epidemiologi penyakit di daerah/rumah sakit tersebut – maka profesi di rumah sakit tersebut wajib membuat Panduan Praktik Klinis (PPK) untuk rumah sakit tersebut dan disahkan penggunaannya di rumah sakit oleh direktur rumah sakit. Dalam menyusun PNPK dari organisasi profesi maupun PPK untuk rumah sakit profesi medis memberikan pelayanan keprofesiannya secara efektif (clinical effectiveness) dalam hal menegakkan diagnosis dan memberikan terapi berdasarkan pendekatan evidence-based medicine. Untuk selengkapnya dapat dilihat pada makalah Pedoman Implementasi Health Technology Assessment (HTA) di Rumah Sakit yang telah disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008 diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Majesty Bandung pada tanggal 27 Agustus 2008
3
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/MENKES/PER/IX/2010
3
serta diunduh di http://www.scribd.com/doc/9875869/Dody-Firmanda2008- Pedoman-Implementasi-HTA-RS-27-Agustus-2008 Secara ringkasnya langkah tersebut sebagaimana dapat dilihat pada Gambar 2 berikut.
Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidencebased, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar PNPK/PPK Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).
4
Sedangkan Format Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah sebagaimana contoh berikut dalam Gambar 3 sampai 5.
Gambar 3. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (1)
5
Gambar 4. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (2)
6
Gambar 5. Format Panduan Praktik Klinis Komite Medik RSUP Fatmawati (3)
7
Proses selanjutnya setelah menyusun Panduan Praktik Klinis (PPK) Rumah Sakit berdasarkan pendekatan evidence-based medicine tersebut - untuk diimplementasikan kepada pasien adalah dengan cara membuat Clinical Pathways sebagai instrumen yang memperinci rencana setiap langkah yang akan diberikan kepada pasien selama di rumah sakit. Sebagaimana saat ini tenaga profesi medis telah beralih statusnya menjadi Dokter Pendidik Klinis – dimana dalam penilaian kinerjanya ditinjau dari ketiga aspek yakni pelayanan (60%), pendidikan (30%) dan penelitian (10%) – maka kompilasi implementasi Clinical Pathways seorang tenaga medis dapat merupakan suatu bukti (evidence) Log-Book Dokter Pendidik Klinis tersebut dalam menunjang keprofesiannya dalam ke tiga aspek tersebut di atas. Secara ringkas berbagai manfaat dari implementasi Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work) sebagaimana dalam Gambar 6 berikut.
8
Gambar 6. Manfaat Clinical Pathways ditinjau dari berbagai aspek.
Secara langsung dengan Clinical Pathways dapat menilai pengelolaan obat dan bahan habis pakai (drugs and laboratory reagents management) yang efisien melalui kebijakan unit daily dosage, stop ordering, monitoring efek samping obat (MESO), klasifikasi penggunaan obat yang bersifat fast-moving, slowmoving dan stagnan sehingga penumpukan obat/reagens di depo/gudang obat instalasi farmasi dapat dicegah sebagaimana dalam Gambar 7 berikut.
9
7 . Sedangkan akan manfaat Clinical Pathways untuk pihak pasien, profesi dan rumah sakit selaku institusi layanan kesehatan publik secara sederhana dapat dilihat pada Gambar 8 dan untuk pihak penyandang dana/biaya dari asuransi kesehatan dan pemerintah (pusat/daerah) sebagaimana dalam Gambar 9.
10
Gambar 8. Manfaat Clinical Pathways untuk pasien, profesi dan rumah sakit.
Gambar 9. Manfaat Clinical Pathways bagi penyandang dana/anggaran biaya (asuransi dan pemerintah)
11
Sedangkan bagi Rumah Sakit Pendidikan dan Rumah Sakit Jejaring Pendidikan format Clinical Pathways tersebut dapat dimanfaatkan untuk bidang pendidikan kesehatan/kedokteran (maupun spesialis) di rumah sakit pendidikan/jejaringnya dapat dipergunakan sebagai jembatan dalam rangka implementasi penilaian peserta didik berbasis komptensi (medical education assessment tools) yang dirangkum dalam cara Workplace-Based Assessment (WPBA)4 dalam bentuk portfolio berjenjang, Mini-CEX, Case-based Discussion (Cb-D), DOPS, Mini-PAT5 dan Script Concordance Test (SCT)6 yang merupakan standar internasional yang dianut di dunia pendidikan saat ini (Gambar 10).
Gambar 10. Manfaat Clinical Pathways untuk pendidikan kedokteran di rumah sakit dalam bentuk Workplace-based Assessment (WPBA).4-6
4
Firmanda D. Implementation of Workplace-based Assessment in Indonesian Pediatrics Teaching Institutions. Disampaikan pada Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011. 5 Firmanda D. Implementation of Portfolios, Mini-CEX, DOPS, CB-D and Mini-PAT in Department of Pediatrics Fatmawati Hospital Jakarta. Disampaikan pada Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011. 6 Firmanda D. Script Concordance Test dalam Buku Rampai Pendidikan Dokter Spesialis Anak. Disampaikan pada Sidang Pleno Kolegium Ilmu Kesehatan Anak Indonesia di Kongres Ilmu Kesehatan Anak (KONIKA) XV di Manado, 10-14 Juli 2011.
12
Disamping itu Clinical Pathways dapat dipergunakan untuk penelitian deskriptif dan analitik baik secara cross-sectional, prospektif maupun retrospektif untuk bidang kedokteran klinis, manajemen dan kesehatan lainnya sebagaimana contoh berikut yang pernah disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Kesehatan Anak III di Yogyakarta pada tahun 2007. Hasil penelitian tersebut merupakan input dalam rangka penerapan implementasi Evidence-based Medicine (EBM) sesuai keadaan dan kondisi setempat – baik untuk prevalensi penyakit (pre-test probability) dan perhitungan likelihood ratio positive dalam rangka penegakkan diagnosis dan terapi pertimbangan pemilihan obat berdasarkan NNT (numbers need to treat) maupun NNH (numbers need to harms) serta pertimbangan CBE (CostBenefit Effectiveness), juga mencari nilai cost-weight, case-mix index dan base rate dari kasus penyakit tersebut sebagaimana contoh dalam Gambar 11 berikut.21
Gambar 11. Penelitian prospektif Clinical Pathways Pneumonia 7
7
Firmanda D. Implementasi Clinical Pathways Pneumonia. Disampaikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) Ilmu Kesehatan Anak III di Yogyakarta, Juli 2007.
13
Dari konsep, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa - Clinical Pathways sebagai instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (duty of care), utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi, antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera (harms) serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien (patient safety), mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien (tracers methodology) dalam rangka manajemen risiko (risks management), rencana pemulangan pasien (patient discharge) , upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi, penulusuran kinerja (performance) individu profesi maupun kelompok (team-work). Merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard sebagaimana ilustrasi Gambar 13 sampai 15 berikut.
14
Gambar 13. Clinical Pathways dan JCI 2011 Accreditation Standards
15
Unmet
Gambar 14. Sistematika dalam JCI 2011 Hospital Standards dan Penilaiannya
Gambar 15. Clinical Pathways dan tehnik Tracer Methodology yang digunakan oleh surveyor dalam rangka Akreditasi JCI 2011
16
Kesimpulan: Dari uraian singkat diatas dari pendekatan Evidence-based Medicine dalam menyusun Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional di rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK) – diimplementasikan kepada pasien sebagai perencanaan rinci yang terpadu dalam selembar Clinical Pathways selama di rumah sakit - merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009. Untuk masa yang akan datang, bila telah berhasil terkumpul seluruh clinical pathways – maka INA CBG akan lebih disempurnakan dengan menghitung DRG Relative Weight dan Casemix Index serta Base Rate setiap pengelompokkan jenis penyakit dan selanjutnya dapat membandingkan (benchmarking) cost efficiency antar rumah sakit dalam memberikan layanan kesehatan yang sama serta dapat menerapkan Comparative Effectiveness (pengembangan implementasi dari ilmu Health Technology Assessment)8,9,10 yang saat ini menjadi tren di luar negeri. Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk microsystem) akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system). Jakarta 21 Oktober 2011 Terima Kasih, semoga bermanfaat Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA - Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta http://www.scribd.com/Komite%20Medik http://groups.yahoo.com/group/ebm-f2000/ 8
Firmanda D. Pedoman implementasi Health Technology Assessment (HTA) di rumah sakit. Disampaikan pada Pertemuan Finalisasi Pedoman dan Draft Rekomendasi Hasil HTA 2008, diselenggarakan oleh Direktorat Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Dirjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Hotel Majesty, Bandung 27 – 30 Agustus 2008. http://www.scribd.com/doc/9875869/Dody-Firmanda-2008Pedoman-Implementasi-HTA-RS-27-Agustus-2008 9 Firmanda D. Bringing Health Technology Assessment (HTA) into practice. Disampaikan pada Acara Pelatihan Penapisan Teknologi Kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medis Depkes RI, Hotel Bumikarsa Komplek Bidakara, 11 – 13 Agustus,2009.http://www.scribd.com/doc/18420535/Dody-Firmanda-2009-Bringing-Health-TechnologyAssessment-into-Practice-1113-Agustus-2009 10 Firmanda D. Principles to guide technology adoption related to safety and patient-centredness for clinical effectiveness. Presented at 4th Hospital Management Program from CHAMPS FKM-UI, Hotel Novotel Palembang July 31 – August 1, 2009. http://www.scribd.com/doc/17736411/Dody-Firmanda2009-Principles-to-Guide-Technology-Adoption-31-July-2009
17