1° Revista Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas

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Dr. Héctor Equiza.

Primer Director Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas

El epígrafe (una frase que – recuerdo- marcó a fuego mi temprana adolescencia) tiene, ó debería tener para los pediatras un significado muy especial, aunque casi nunca se piense en ello.

Nuestra presencia en la sala de parto a lo largo de muchos años nos ha llevado a familiarizarnos de tal manera con el acto fundamental de la vida, tanto que pocas veces nos detenemos a pensar en la enorme trascendencia que tiene para el recién nacido. El paso del medio uterino al externo es un hecho crucial, dramático de la vida. Pero además – y por eso la traigo- la frase puede y debe aplicarse a toda nueva etapa de la vida (en realidad Hesse la enunció para marcar el paso a la adultez), y también a cada nuevo emprendimiento que iniciemos.

Hoy, un grupo de pediatras del todavía muy joven Hospital de Niños de Tandil, Dr. Debilio Blanco Villegas ( de cuyo proyecto, gestación y parto tuve la enorme fortuna y honor de ser partícipe) ha decidido que ya es hora de que nuestro Hospital tenga su revista, un órgano que exprese las experiencias y novedades que en nuestro ámbito se vayan dando. Solo que en éste nacimiento, en este parto, no será necesario romper ningún mundo anterior, salvo el de nuestra propia inercia, el de la comodidad de hacer lo menos o lo más fácil, lo que no es poco.

(Camus decía de sí mismo: “esa terrible indolencia contra la que he tenido que luchar toda mi vida”). Este es un proyecto que sin duda enaltece a sus impulsores, y que además y a no dudarlo ha de tener un efecto que irá mucho más allá de la simple edición impresa de ciertos trabajos y experiencias. Porque éste tipo de iniciativas conllevan seguramente como plusvalía, el efecto de ola, multiplicador y saludablemente contagioso que probablemente impulse a otros a desarrollar otros proyectos, a presentar iniciativas, a que cada cual en su espacio piense en la posibilidad de realizar algo que exceda el simple (y no tan simple y agotador) trabajo asistencial de cada día. Pocas profesiones (y

debiéramos estar agradecidos de ello) como la Medicina nos brindan y nos impulsan a realizar estos trabajos cuya única retribución es la satisfacción de encarar un nuevo desafío, el de la contribución al bien común, el del crecimiento personal que exceda lo meramente económico.

Creo que los pediatras de nuestra ciudad y alrededores tenemos hoy el enorme privilegio de estar asistiendo, algunos desde bien adentro y otros sentados en primerísima fila, al nacimiento y desarrollo de un polo pediátrico que dentro de algunos años ha de llegar a tener una enorme importancia. Creo también que todavía no nos hemos dado cuenta de las enormes potencialidades que día a día se nos están abriendo, no nos hemos atrevido a soñar lo suficiente, pero inevitablemente el futuro ha de ser cada vez más amplio. Esta revista es un enorme paso en este sentido.

Dr. Héctor Equiza

Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas

Carbone, Myriam Médica pediatra Htal de Niños Dr. D.B. Villegas Emergencias médicas. Directora del PALS Definición: La definición de Triage hace referencia a clasificar a los pacientes según criterio de gravedad y NO POR ORDEN DE LLEGADA. La valoración del paciente debe ser rápida, exhaustiva y rigurosa basándose en protocolos establecidos Objetivos del Triage: Se pueden dividir en primarios, secundarios.

PRIMARIOS: No es diagnosticar, sino priorizar el grado de urgencia y ubicar al niño en el lugar que le corresponda y en las condiciones adecuadas.

Se debe regular el flujo de pacientes para aumentar la eficiencia y eficacia de los recursos instalados y distinguir rápidamente a los pacientes con riesgo de vida SECUNDARIOS: Disminuir el tiempo para el primer contacto con el paciente y acompañante. La demora en la atención provoca angustia en el niño y su familia, que experimenta la sensación de falta de protección y de “no pertenencia” al circuito asistencial.

Proteger al equipo de salud ante riesgos de demanda.

Quien realiza el triage????

Actualmente, en la mayoría de los Departamentos de Emergencia es realizada por personal de Enfermería, formado para esta actividad Hay Centros donde lo realizan médicos residentes o médicos de guardia, dependiendo de las posibilidades de cada lugar, sin embargo personal de enfermería bien preparado para el triage, resulta sumamente efectivo.

Donde se implementa????

Se debe realizar dentro del Departamento de Emergencias Es indispensable, que el personal afectado a esta tarea no se distraiga con otras tareas, aún en momentos en que disminuye la demanda Como se clasifica?????

Existe una clasificación internacional según el siguiente criterio: CLASE I, “CRÍTICO” CLASE II, “AGUDO” AÑO 1 - NUMERO 1 - Junio 2013

CLASE III, “URGENTE” CLASE IV, “NO URGENTE” La clase I (crítico) corresponde al paciente con compromiso vital, requiere intervención inmediata para cuidado avanzado Evaluación fisiológica: - No responde - Respiración deficiente, Disnea intensa - Paro cardíaco - Shock - Cianosis Clase II (agudo) Hace referencia al paciente con significativa alteración de su salud física o mental, con potencial riesgo de vida, debe ser atendido dentro de los 15 minutos de llegar a guardia.

Evaluación fisiológica: - Alteración de la conciencia, letargia - Estridor pronunciado, disnea moderada - F.C. no adecuada para la edad, - tiempo de llenado capilar > 4” Clase III (urgente) Paciente con significativa alteración física o mental que no compromete la vida. Requiere apropiada y oportuna (temprana) intervención médica. Debe ser atendido dentro de los 30 minutos de llegar a guardia Evaluación fisiológica - Lactante inconsolable, no ingiere alimentos, conductas atípica -F.R. fuera de rango normal para edad, estridor, disnea leve - F.C. fuera de rango normal para edad, relleno capilar > 2” Clase IV (No Urgente) Paciente con alteración física o mental estable, sin riesgo inmediato puede recibir tratamiento en cualquier momento, NO URGE, puede ser atendido luego de las 2 horas de llegar a guardia.

Evaluación fisiológica: -El paciente se encuentra conectado, consolable, sin alteraciones recientes de la conducta o las constantes vitales Porqué hacer Triage...

Actualmente TODOS los Departamentos de

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Emergencia, reciben un número muy importante de pacientes con patología variada, incluyendo niños con necesidades asistenciales que no se ajustan a los criterios para los que el servicio fue creado.

Es imposible, derivar a los pacientes de clase IV para atender en otro momento, ya que muchas veces alegan que no coinciden sus horarios con los de consultorio, o bien, por guardia es más rápida la atención y se realizan estudios en forma más operativa Estos pacientes constituyen el mayor porcentaje de los que consultan.

Esta situación puede determinar que pacientes, que realmente requieren intervención precoz, no la reciban.

Por todo lo anterior es FUNDAMENTAL, hacer triage en guardia, para evitar una muerte potencial en Sala de Espera!!

No puede concebirse en el momento actual un Servicio de Emergencia con alta demanda, sin un sistema de clasificación y categorización de pacientes a la medida de la Institución donde funciona .Ninguna medida aplicada desde los DEP (departamentos de emergencia pediátrica) disminuirá la sobreutilización de los mismos Es necesario una mayor integración de los DEP al Sistema de Salud No se debe considerar las consultas “no urgentes” al DEP como “uso inapropiado”. Por el contrario, se debe comprender esta situación como parte de la solución de un problema mayor, como es la correcta derivación de las consultas ambulatorias Es importante incluir, en el adiestramiento en Emergencia el conocimiento del triage, no sólo en sus bases teóricas, sino también en la práctica.

Protocolos No hay protocolos o scores, para utilizar en el triage pediátrico, que resulten infalibles para detectar todas las enfermedades serias Existen múltiples sistema de triage basados en escalas, a continuación se desarrollará un score, que incluye una nemotecnia (SANO AL CHICO) que jerarquiza aspectos relevantes en la presentación del niño a la emergencia

S: (SFR): Síndrome funcional respiratorio, permite evidenciar, simplemente con la inspección, aleteo, cabeceo, tirajes, aumento o disminución de frecuencia respiratoria, posiciones características del niño con obstrucción de la vía aérea.

También escuchar estridor A: (ASPECTO), se refiere al aspecto de la piel, en donde interesará buscar: palidez, enrojecimiento, cianosis, coloración grisácea, petequias y equimosis no traumáticas. Estas últimas, siempre se consideran emergencias en el triage.

N: (NIVEL DE ACTIVIDAD) Interesa destacar el nivel de atención y la respuesta a los padres, que orientan respecto de la integridad neurológica O: (OJOS) La observación de los ojos del niño resulta muy útil y habitualmente aquel que mantiene un adecuado contacto ocular con personas y objetos, tiene buena oxigenación y perfusión del SNC A: (ABUSO) El equipo del DEP debe tener elevada sospecha de maltrato para evitar el subdiagnóstico Las respuestas incongruentes, o con contradicciones, y las demoras en consultas por lesiones obligan a considerar esta posibilidad y a buscar signos físicos como equimosis en distintas etapas evolutivas, quemaduras en guante o en medias.

A veces puede no tener lesiones externas y presentarse con convulsiones, irritabilidad y/o letargo L: (LLANTO) Es importante valorar la opinión de los padres respecto de las características del llanto.

El llanto irritable, monótono, débil, ronco, suele ser buen orientador de diferentes entidades clínicas.

C: (CALOR) La fiebre en menores de 3 meses y, particularmente en menores de 1 mes, debe considerarse siempre una urgencia en el triage.

La hipotermia suele traducir, también

enfermedad grave.

H: (HIDRATACION) El aspecto de las mucosas y de la piel, los ojos hundidos y el tiempo de relleno capilar son signos importantes a buscar en el triage.

I: (INMUNOCOMPROMETIDOS) Los inmunocomprometidos deben considerarse siempre urgencias, aunque no presenten signos ostensible de gravedad C: (CONCIENCIA) Se debe establecer rápidamente el estado de conciencia: lúcido, irritable, deprimido, letárgico, comatoso Lo ideal es valorar el estado de conciencia mediante la escala de coma de glasgow O: (OBSERVACIONES) Consignar cualquier dato que se considere de interés, estado nutricional muy delicado y/o medio socioeconómico paupérrimo Conclusiones: La utilización del triage como herramienta en un Servicio de emergencias es un elemento de primera necesidad. Su correcta implementación, en manos adiestradas convenientemente para esta tarea permite catalogar los pacientes que ingresan al servicio, logrando una mejor y más oportuna atención de los pacientes criticos y graves, sin dejar de lado a aquellos para quienes la premura en la consulta no implica un riesgo de vida.

Sin menospreciar otra función del pediatra, un servicio de emergencia sobrecargado de trabajo, tiene la obligación de asistir a los pacientes críticos en primera instancia.

Reconocerlos en la sala de espera atestada de consultas banales, es función de quien realice el triage.

Bibliografía: 1- Pediatría. Urgencias y emergencias. Bello, Osvaldo [et al.], Sehbiague, Graciela , Prego, Javier Leonardis, Daniel de. 3º Edición. Año 2009.

2 - Manual de Emergencias Pediátricas.. Pablo Neira , Julio A. Farias , Ezequiel Monteverde.

1º Edición. Año 2011.

Alberti María Leticia Musicoterapeuta.MT-BMT AIPIN La Musicoterapia es una disciplina terapéutica tal como lo es la Terapia Ocupacional. Consiste en el uso de la música en forma terapéutica tendiente a facilitar el funcionamiento físico, psicológico, cognitivo y social de las personas. El Musicoterapeuta es un profesional que mira no solo los aspectos musicales en las actividades que propone, sino también cuestiones de tipo relacional, físicas, cognitivas, sensoriales, entre otras.. Tiene una visión integral de la persona, proponiendo una terapia de tipo holística.

Aquellos Musicoterapeutas que eligen trabajar con niños con necesidades especiales o en centros de salud (hospitales, centros de día, escuelas especiales, centros de rehabilitación, etc.) completan su formación universitaria tomando cursos que complementan sus conocimientos referentes al neuro-desarrollo.

La función del Musicoterapeuta es evaluar la necesidades del individuo y en base a esto, diseñar objetivos de trabajo terapéutico. Utiliza las habilidades que los niños traen e intenta ayudarlos a incorporar nuevas. Los Musicoterapeutas son profesionales que trabajan en forma interdisciplinaria e integran los equipos terapéuticos. A la hora de informar los resultados observados en la terapia, lo hacen utilizando un lenguaje fácil de entender tanto para los papas como para los demás profesionales del equipo.

Pueden trabajar en forma individual con cada niño pero también en grupo.

La importancia de la Musicoterapia para los niños

con necesidades especiales reside en la estructura inherente a la música, es decir, los componentes que hacen que la música sea considerada un estimulante natural. Gracias a la maleabilidad de la misma, el alto contenido sensorial, el poder para generar grados de organización, promover el aprendizaje y autoexpresión se convierte en un recurso de suma importancia.

Es una forma terapéutica motivadora y divertida por medio de la cual se logra un alto nivel de participación voluntaria, haciendo de la terapia un proceso de rehabilitación y juego simultaneo.

Numerosos estudios en el área de la rehabilitación y la educación especial dan fe acerca de los efectos terapéuticos de la música en niños con múltiples necesidades. Algunos de ellos reportan avances en el área de la función comunicativa, la capacidad de anticipación, la imitación y la iniciativa, el mejor uso de las manos, y la atención visual, entre otros. La música asiste en proceso de aprendizaje y desarrollo de los niños, funcionando como activador de la memoria, la respuesta física, la atención, la motivación la conducta positiva, y la función comunicativa.

En nuestro país es una terapia reconocida por las obras sociales sobre todo para los niños a los que se les ha expedido el certificado de discapacidad, pudiendo con una derivación medica, lograr cobertura total del plan de estimulación o tratamiento.

Marcovecchio María Eugenia Lic. en Psicopedagogía Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas Al ser la figura del psicopedagogo relativamente nueva, resulta necesario conocer su origen y evolución para comprender la situación actual de dicha ciencia y del rol del psicopedagogo.

La Psicopedagogía surge en un primer momento como una respuesta a la demanda planteada por la escuela, relacionada con las dificultades de aprendizaje dadas en ese ámbito escolar.

En los años inmediatos a la segunda guerra mundial aparece la figura del psicólogo que trabaja en contacto directo con las escuelas y los maestros. El psicopedagogo atiende la salud mental del alumno teniendo en cuenta los aspectos afectivos, emocionales y relacionales; en su origen, la orientación pasa a ser esencialmente clínica.

La novedad reside en la generalización de este hecho, en la profesionalización del fenómeno y, sobre todo, en la orientación que toman los servicios psicológicos dirigidos a la escuela.

A partir de los años cincuenta asistimos a un tercer momento en el que se acentúan los aspectos comunitarios y las intervenciones estructurales, en detrimento de las intervenciones individuales. La postura es que los casos individuales no pueden ser tratados independientemente del ámbito educativo en que se manifiestan.

A mitad del siglo XX la Psicopedagogía fue reconocida como una disciplina científica. Se

estructuró su enseñanza a nivel universitario y ocupó así el lugar de la Psicología Educacional.

La Psicopedagogía tal y como hoy la conocemos, estudia y trabaja con el proceso de aprendizaje y sus dificultades.

Pero, ¿qué es el aprendizaje? Es un proceso de cambio y modificación permanente de laconducta, en un tiempo y en un espacio, en forma gradual, y dado por el interjuego entre el sujeto y el medio.

Esto implica, al sujeto, con su vida familiar y su proceso educacional y al psicopedagogo realizando una de sus funciones, la intervención, centrándose en tres modelos: a) El modelo clínico, centrado en la atención individualizada, donde la entrevista personal es la técnica característica. b) El modelo de programas, que propone anticiparse a los problemas y cuya finalidad es la prevención de los mismos y el desarrollo integral de la persona. c) El modelo de consulta, que busca asesorar a mediadores (profesorado, tutores, familia,instituciones, etc.), para que sean ellos los que lleven a término programas de intervención.

Cualquiera sea la modalidad elegida, la necesidad existe y a partir de ella la ciencia busca encontrar una respuesta que permita lograr el resultado esperado.

Andreatta Virginia Médica Psiquiatra Infanto-Juvenil Servicio de Salud Mental.

Hospital Ramón Santamarina. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

“cuando veo un niño me emociono por lo que es, y por lo que puede llegar a ser” La Psiquiatría Infanto- Juvenil se define como la disciplina medica dedicada a la detección, evaluación, diagnostico, tratamiento, prevención e investigación de los trastornos mentales y del comportamiento en niños y adolescentes.

Se estima que el 8% de las consultas realizadas a médicos pediatras están relacionadas con problemas emocionales o dificultades en el aprendizaje.

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes relacionados con la población pediátrica son: Ÿ Trastornos de conducta Ÿ Trastorno de hiperactividad con déficit de atención Ÿ Trastornos de ansiedad Ÿ Trastornos del estado de ánimo Ÿ Trastornos generalizados del desarrollo Ÿ Trastornos de la conducta alimentaria Ÿ Trastornos del lenguaje Ÿ Trastornos del aprendizaje Ÿ Trastornos de la eliminación (enuresisencopresis) Ÿ Abuso de sustancias La evaluación Psiquiátrica Infanto-Juvenil comprende: Ÿ Entrevistas a padres Ÿ Evaluación psiquiátrica-examen semiológico Ÿ Entrevistas-juegos con el niño o adolescente (observación del paciente) Ÿ Uso de diferentes escalas Ÿ Conformación de la Historia Clínica (datos personales, motivo de consulta, antecedentes de enfermedad actual, antecedentes heredofamiliares, historia evolutiva del niño o adolescente) Los objetivos de la evaluación psiquiátrica del niño y del adolescente son: 1) Determinar la existencia de una psicopatología, de ser así establecer diagnósticos deferenciales.

2) Identificar los probables factores que contribuyen a la aparición/desencadenamiento de la psicopatología.

3) Conocer la historia de desarrollo y funcionamiento global actual del paciente.

4) Identificar factores potenciales individuales, familiares o ambientales que puedan influir aminorando o acentuando las dificultades.

5) Determinar si el tratamiento está indicado.

6) Recomendar planes de tratamiento y facilitar la colaboración del grupo familiar.

El trabajo en equipo es de fundamental importancia, especialmente en los casos más complejos, en los que debe existir una comunicación fluida entre los profesionales intervinientes: Pediatras, Neurólogos Infantiles, Psicólogos, Psicopedagogas, Fonoaudiólogas, Terapistas Ocupacionales, Trabajadoras Sociales y ámbito Escolar, para lograr una sinergia del efecto de las intervenciones.

Problemas aislados y transitorios como los temores, berrinches o aislamiento son comunes en la infancia, en un sustancial número de niños, pero si estas dificultades son suficientemente persistentes, con deterioro en el funcionamiento global del menor y/o le causan intenso malestar, entonces se hace necesaria la atención clínica.

Otro punto a destacar es que los padres más probablemente reporten las conductas disruptivas o el comportamiento externalizante que los síntomas internalizantes (desatención, impulsividad, oposicionismo, agresión, etc). Por el contrario los menores reportan síntomas de ansiedad o depresión, incluyendo ideas de muerte, los cuales los padres no tienen conocimiento.

Es fundamental comprender el significado y la función de la sintomatología en relación al menor y al ambiente. Síntomas como berrinches, robo, alucinaciones, tienen diferentes significados, funciones e implicancia clínica en diferentes pacientes y en distintos ambientes

.Para lograr esta distinción el entrevistador debe evaluar las circunstancias, los precipitantes inmediatos, comportamientos concomitantes y consecuencias de los mismos, así como el desarrollo global y el contexto familiar en el que el síntoma ocurre. La obtención de la historia no debe estar focalizada solamente en las dificultades y síntomas del menor, sino en sus fortalezas, talentos y habilidades. Esto ayuda a apoyar posteriormente la autoestima de los padres y el paciente, así como también provee de valiosa información acerca de los factores que pueden ayudar a aminorar o compensar las áreas vulnerables del menor.

La interacción entre los miembros de la familia entrega información del origen y los significados de los síntomas del niño. La manera en que las secuencias de interacción características son iniciadas y sustentadas, el rol del niño en el proceso, las emociones evocadas, las defensas empleadas, y el nivel del juicio e introspección de los miembros de la familia, constituyen una valiosa y relevante información.

Para finalizar y a modo de síntesis creo que todos los profesionales de la Salud Mental tenemos el objetivo general de aliviar el sufrimiento psíquico de niños y adolescentes y mejorar la calidad de vida de los niños, adolescentes, y sus familias.

Señala Ajuriaguerra, en su Manual de Psiquiatría Infantil (cuarta edición) “difícilmente se concibe a una persona adulta sin conocer la dinámica de su evolución. Resulta difícil conocer la psicología o patología del niño ,e incluso aplicarle una terapéutica determinada, si el psiquiatra desconoce el ambiente plagado de conflictos que vive el niño, la sociedad en que se desarrolla ,y los problemas psicológicos de los padres ,que pueden contribuir tanto a su formación como a su deformación”.

BIBLIOGRAFIA -Wiener J.y Dulcan M. Tratado de Psiquiatría Infanto-Juvenil,Masson (2006) -American Association of Child and Adolescent Psychiatry (2007)

Torres Mercedes Médica oftalmóloga Servicio de Oftalmología Hospital Ramón Santamarina. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas Durante décadas solo se hacia el control oftalmológico con dilatación pupilar. oftalmológico en niños cuando el problema era muy evidente o se esperaba realizarlo a la edad del ingreso escolar.

Actualmente la Organización Mundial para la Salud y la Academia Americana de Oftalmología, han establecido programas, que lograron que se tome conciencia en la necesidad de un screening visual precoz.

La importancia del diagnóstico en edades tempranas, radica en que el desarrollo del sistema visual, tiene un “periodo crítico”, es decir es un tiempo donde las conexiones sinápticas a nivel de la corteza visual son todavía maleables, mas allá Infantil: el segundo examen de los ojos debe ser del cual, el tratamiento que se implemente es realizado por un oftalmólogo entre los 6 meses y menos efectivo para restablecer la visión. Este el año de edad. En él se detectan alteraciones de periodo es variable en cada individuo y tiene dos la motilidad que pueden ser marcadores fases, una infantil rápida, que abarca desde el tempranos del daño neurológico o del retraso del nacimiento hasta los 6 a 10 meses de edad y una desarrollo, diferencias entre la visión de ambos fase post infantil mucho más lenta desde los 10 ojos, pudiendo detectarse la ambliopía meses hasta los 9 años. Estas dos fases coinciden asintomática (vicios de refracción unilaterales) con el aumento rápido de la densidad sináptica y en sus períodos más tempranos. Hasta los 6 el volumen cortical primero, seguido de un primeros meses puede presentarse un estrabismo incremento más lento hasta alcanzar los niveles transitorio por inmadurez de la vía visual, deben adultos hacia los 9 años. El screening visual en considerarse anormales los defectos de niños se puede separar en varias etapas .Cada alineación a partir de entonces o cualquier edad tiene su patología que es necesario estrabismo fijo o que se acompañe de otras identificar y tratar por eso se recomiendan los alteraciones oculares como nistagmus, siguientes exámenes. leucocoria, fotofobia, independiente-mente de Recién nacido: es importante que el neonatólogo realice el test de reflejo rojo en el niño recién nacido, en el cual se ilumina con una luz potente el ojo a través de la pupila, observando el reflejo rojo anaranjado que genera la retina, el cual debe ser igual en ambos ojos, comprobando de esta forma que el eje visual este libre y se deberá repetirlo hasta los 2 meses. Este test nos ayuda a detectar la presencia de opacidades corneales, desprendimientos de retina, cataratas congénitas.

Las cataratas congénitas bilaterales no tratadas causan nistagmus entre la los 3 y 4 meses, después de lo cual el desarrollo de buena visión es muy poco probable, por mas que sean removidas.

Las cataratas unilaterales tienen que ser intervenidas mas precozmente .Si existe alguna opacidad de medios ,signos de anomalías, prematurez, nistagmus, antecedentes familiares de retinoblastoma u otro desorden serio de la visión , debe derivarse para el examen AÑO 1 - NÚMERO 1 - Junio 2013

la edad. El control en esta etapa también es muy importante porque el retinoblastoma –el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia, que se presenta en uno de cada 15 mil nacidos vivos, pero que puede tratarse, sobre todo si se descubre a tiempo- tiene incidencia alrededor del año de vida.

Preescolar: entre los 3 años y 3 años y medio. A esta edad el niño coopera con el test de agudeza visual, determinando si puede enfocar tanto de lejos como de cerca. Durante esta etapa preescolar, los aspectos más importantes a tener en cuenta son los estrabismos, los errores refractivos sobre todo si son asimétricos y la alta hipermetropía dado que todos ellos son factores que pueden causar ambliopía. La ambliopía la podemos definir como la disminución de agudeza visual que ocurre cuando uno o ambos ojos envían una imagen borrosa al cerebro, durante el periodo crítico de desarrollo de la corteza visual. Para que los estímulos provenientes de ambos ojos tengan una representación en la corteza visual, deben actuar simultáneamente y proveer la misma calidad de imagen, de lo contrario solo se registraran las imágenes del ojo que ve mejor .Si la ambliopía no se trata oportunamente, la perdida de

visión es para el resto de la vida. Para ello tratamos primero los defectos refractivos indicando el anteojo adecuado, si la visión continúa disminuida, entonces se considera el uso de parches.

Ingreso escolar: la patología prevalente en esta etapa de la vida del niño son los errores de refracción, los cuales si son corregidos pueden ayudar a disminuir las tasas de fracaso escolar relacionado directo o indirectamente con problemas visuales.

La mayoría de los problemas oculares pueden diagnosticarse y detectarse en las exploraciones rutinarias por eso se insiste que se incorporen el examen oftalmológico a la rutina de la exploración del niño, ya que la visión que no se obtuvo antes de los diez años no se obtiene nunca más en la vida.

L A C T A NC I A

Grupo de apoyo de Lactancia materna Hospital Ramón Santamarina. Hospital de Niños“Dr Debilio Blanco Villegas” INTRODUCCIÓN Sobre el marco teórico de los conocidos beneficios de la leche humana tanto para la madre y el lactante, como para la comunidad, surge la creación de LACTANCIA Grupo de Apoyo en la mencionada ciudad. Trabajando de manera interdisciplinaria con todos los agentes de la salud en perinatología, la presencia diaria del grupo en los diferentes sectores realiza su trabajo de campo a partir del 1° de junio de 2009.

Habiendo detectado las dificultades que encuentran las puérperas luego del alta hospitalaria, el grupo adopta una particularidad, pretendiendo ser más incisivo en la relación con las pacientes : sumar al asesoramiento “in situ”( curso pre-parto, asesoramiento durante la internación, controles ambulatorios), un seguimiento telefónico post-alta. A través del mismo se logra mantener el vínculo con la madre, realizar un acompañamiento, monitorear la evolución de la lactancia materna, y detectar obstáculos.

LACTANCIA Grupo de Apoyo en la ciudad de Tandil promueve los acciones propuestas desde junio de 2009.

CONCLUSIONES Los valores presentados, si bien parciales por la dificultad en establecer con la totalidad de los casos el contacto telefónico deseado, arrojan porcentajes que evidencian la incidencia de la intervención del grupo en el logro del objetivo perseguido.

Se concluye que es relevante la importancia del seguimiento de la madre y del neonato para la práctica de la lactancia materna, y su continuidad.

Favorecer espacios de contención, confianza y asesoramiento brindan la seguridad que ambos necesitan.

Asimismo el seguimiento telefónico detecta deficiencias en consultas médicas que, en el marco de la confianza y el vínculo generados entre la paciente/consultante y nuestra agente de salud, se intenta revertir.

Los casos que se atienden en consultorio externo

Gru p o d e A po yo

de lactancia son cada vez más frecuentes, como resultado del contacto telefónico.

Las madres se sienten contenidas con el llamado, y concurren a la consulta con mayor frecuencia.

LACTANCIA Grupo de Apoyo cuenta con las derivaciones de pediatras/neonatólogos en lo que a lactancia materna se refiere, omitiendo éstos realizar recetas de leches de fórmulas hasta tanto se realice la consulta necesaria. Esta modalidad ha sido determinante en la disminución de entrega de suplementos, y nos demuestra la importancia de trabajar de manera interdisciplinaria, tras el objetivo común: LME hasta el sexto mes de vida.

Observaciones : el grupo de referencia está conformado por 11 (once) mujeres, formadas convenientemente para la realización de la tarea.

La misma se lleva a cabo de manera voluntaria ( en cuanto a la ausencia de honorarios), pero es importante destacar la responsabilidad de sus integrantes en cuanto a compromiso y capacitación. Realiza permanentes reuniones de consejería, capacitación, ateneos, etc, además de contar con profesionales que lo conforman.

LACTANCIA . Grupo de Apoyo Objetivos Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los seis de meses de vida (recomendado por Organización Mundial de la Salud) Brindar asesoramiento de manera personalizada en lactancia materna.

Trabajar en la Prevención y Promoción de la salud.

Lograr el trabajo en equipos interdisciplinarios.

Propuesta Consultorio de Lactancia.

Ofrecer asesoramiento a las madres puérperas sobre beneficios de la lactancia, técnicas de amamantamiento, etc.

Identificar factores de riesgo que obstaculicen la lactancia materna, recibiendo la atención y contención adecuadas.

Realizar un seguimiento (telefónico) post-alta.

Apoyar la lactancia materna en unidades de neonatología (creación de un lactario).

Brindo Mabel Inés. Médica Pediatra.

Orientación nefrología infantil.

Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

“Las dificultades están hechas para estimular y no para quitar el ánimo.”

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas mas frecuentes de infecciones en pediatría. Asimismo, dada la diversidad sintomatólogica con la que se presenta en pacientes en edad pediátrica se ha transformado en un auténtico reto el lograr un diagnóstico eficiente.

Por este motivo la consigna más razonable sería mantener vigente en el pensamiento la existencia de este diagnóstico y frente al amplio abanico sintomático que puede presentar, “buscarlo” .

Lamentablemente las uropatías no diagnosticadas y sin tratamiento, (muchas veces asumidas como anginas recurrentes en menores de 1 año, episodios febriles sin causa, con resolución espontánea, o virosis inespecíficas, ) constituyen una de las principales causas, en el diagnóstico etiológico retrospectivo, de la insuficiencia renal crónica.

La bibliografía aporta cifras que demuestran que el 8 al 10 % de las niñas y el 2 al 3 % de los varones en edad pediátrica han padecido ITU confirmada con cultivo bacteriológico.

Queda claro entonces, que el verdadero interés de este proceso infeccioso no radica sólo en el cuadro agudo, sino en su causa primaria ya que por ejemplo la pielonefritis es un marcador de alteración nefrourológica, especialmente de reflujo vesicoureteral , uropatía obstructiva o litiasis, los cuales conllevan riesgo de lesión renal permanente y consecuentemente riesgo de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica en la vida adulta.

La morbilidad de este cuadro ha llevado a realizar numerosas revisiones en el transcurso de los años

para tratar de establecer diagnóstico eficiente y evitar las secuelas. Sin embargo el mayor reto continúa siendo PENSAR el diagnóstico de ITU como probable, para poner en marcha los mecanismos de diagnóstico y tratamiento bien conocidos.

Como diagnosticar una ITU en pediatría?

Lo que hace de este cuadro clínico un verdadero desafío diagnóstico para el pediatra ó para el médico generalista es la diversidad de formas de presentación, que dependen de la edad del paciente, la localización del cuadro, y la posible patología subyacente.

Si pensamos en Infección urinaria como diagnostico probable, tenemos ya los primeros pasos ganados para el paciente.

Pensemos primero cómo abordar el diagnóstico desde la clínica. El primer escollo es la edad del paciente, y su capacidad para verbalizar sus síntomas y el segundo, que por su importancia merecería un capítulo aparte está dado por la apreciación materna de los síntomas, que siempre trata de explicarlo desde su conocimiento adulto, “tiene fiebre, pienso que le duele la garganta, porque no quiere el biberón.....” . Abstraerse de este primer diagnostico, explicar la probabilidad ó no del mismo y buscar otras respuestas es un gran reto del médico que atiende niños.

La edad de presentación es mayoritariamente responsable de la diversidad sintomatologica del cuadro clinico. En niños mayores ,adolescentes es más orientadora, mientras que los niños pequeños no manifiestan síntomas localizadores (Lactante febril sin foco ).

Presentación Clínica: La posibilidad de comunicar las sensaciones y síntomas del paciente pediátrico, está estrechamente relacionada con la edad.

La bibliografía consultada coincide respecto al

Edad Menores de 3 meses

Sintomatología Inespecíficos (fiebre, hipo ó hipertermia, vómitos, diarrea, ictericia, rechazo del alimento, mal progreso ponderal., orina maloliente)

Prescolares 26 años

Pueden verbalizar sintomas: dolor abdomina ó suprapúbico, tenesmo vesical, dolor lumbar,

germen único, sin numero mínimo de colonias.

- por sonda vesical (la literatura antigua hablaba de 10.000 col /ml, pero también va disminuyendo. al acecho, de chorro medio. (corresponde a lo antes citado).

Falsos negativos: Puede haber un Urocultivo negativo en presencia de ITU por: PH urinarios extremos, ITU con bacterias de lento crecimiento, ITU virales toma de ATB al momento de recoger la muestra, densidad urinaria baja.

La ultima causa , más frecuentes en niños pequeños hace que se sugiera disminuir el punto de corte a 10000 UFC/ml en muestras tomadas al acecho; o realizar Punción vesical en RN y lactantes (en especial cuando el cuadro clínico requiere iniciar una terapia antibiótica rápida sin esperar el resultado del cultivo (jamas sin tomar la muestra).

Falsos Positivos: La presencia de Urocultivo positivos en ausencia de IU puede corresponder a: muestras contaminadas, muestras no refrigeradas.

Para evitar la contaminación es importante cumplir con las medidas de higiene y conservación adecuadas, para la toma de muestra.

disuria, enuresis secundaria.

Mayores de 6 años y adolescentes

Sintomatología especifica localizadora del proceso

hecho de que hipertermia con temperaturas superiores a 39ºC y persistentes rara vez se asocian con infecciones urinarias bajas.

Diagnóstico: La presencia de un urocultivo positivo con recuento de colonias mayor a 100000/ml, de un germen único, se considera el “gold standard” para el diagnóstico. Es decir NO existe infección urinaria con urocultivos negativos.

El urocultivo requiere un mínimo de 24 hs para dar un resultado positivo.

Varia la valoración de positividad según la forma de extracción de la muestra: - punción suprapúbica: solo se requiere un

Bacteriuria Asintomática: El término Bacteriuria Asintomática ( BA) hace referencia a 2 Urocultivos( +) con mismo germen, en ausencia total de síntomas de ITU, acompañados por un sedimento urinario y aparato urinario normal.

Dada la demora en obtener el resultado del cultivo, puede iniciarse si el cuadro clínico lo justifica, el tratamiento empírico en bases a otros indicadores: * sedimento urinario: - La presencia de piuria definida como mas que 5/10 leucocitos por campo de 400X representa una respuesta inflamatoria , pudiendo corresponder a procesos inflamatorios del parénquima renal, vulvovaginitis, procesos infecciosos localizados fuera del árbol urinario, hipercalciuria. Su ausencia no descarta infección urinaria. Su presencia en un contexto clínico sugestivo tiene alto valor predictivo (80% a 90%).

-El test de Nitritos: Indica presencia de bacterias gram negativas que reducen los nitratos de la dieta a nitritos, pueden ser (+) en muestras no refrigeradas o contaminadas. Tiene una sensibilidad del 37% y especificidad del 100%. con valor predictivo (+) del 90%. * El patógeno mas frecuentemente reconocido es Escherichia Coli (70%). Otros menos frecuentes son Pseudomona aeruginosa , Enterococcus feacalis, Klebsiella pneumoniae, Estreptococos del grupo B, staphylococcus aureus (a considerar en diseminación hematógena), Proteus mirabilis (asociado a alteraciones de la vía urinaria) . * Infecciones micoticas (Cándida Albicans) asociada a procedimientos ó cateterismos. * Infecciones virales: Adenovirus

Se describe la ITU por contigüidad siendo aceptada una correlación entre constipación e infección urinaria.

Tratamiento: El tratamiento antibacteriano debe basarse en la etiología de la infección urinaria, en el estado clínico del paciente, en la presunción del órgano primariamente afectado .

La elección del tratamiento empírico inicial depende de la sensibilidad y la prevalencia locales.

Sin dejar de lado la sensibilidad bacteriana de cada área en particular, se recomiendan dosis y tratamientos empíricos para iniciar la terapéutica en espera del cultivo y antibiograma.

Vías de Infección reconocidas: la vía más frecuente es la ascendente, de ahí la alta incidencia de infecciones por gérmenes intestinales.

Se debe considerar la diseminación hematógena , más frecuente en neonatos ó lactantes pequeños, y en pacientes con afección de su inmunidad.

Localización

Tratamientos recomendados en la bibliografía

Cistitis sin complicaciones

(3 a 7 días ) trimetoprima/sulfametoxazol // amoxicilina // amoxicilina -ac clavulanico // cefalexina // cefixime // nitrofurantoína

Cistitis recurrente

profilaxis

Pielonefritis aguda sin complicaciones

VO 10 días. trimetoprima/sulfametoxazol // amoxicilina // amoxicilina -ac clavulanico // cefalexina // cefixime // nitrofurantoína* ciprofloxacina**

Pielonefritis . Paciente internado, compromiso sistémico

Tratamiento parenteral: gentamicina .

Cefotaxima // ampicilina+ cefotaxime.

Ceftriaxone.

No obstante es recomendable que cada región conozca la sensibilidad de los gérmenes que afectan a sus pacientes. * no en menores de 2 meses. ** en pacientes de más de 15 años.

Estudio por imágenes.

Confirmada la infección urinaria existen numerosos estudios de imágenes que permiten evaluar la morfología de la vía urinaria y su indemnidad. Se los debe seleccionar cuidadosamente en función del cuadro clínico que enmarcó la infección urinaria, de la edad y el sexo del paciente.

Ecografía renal: método sencillo, permite detectar malformaciones de riñones y de la vía urinaria. Es operador dependiente, lo que

significa que requiere de un ojo entrenado para un mejor aprovechamiento. Puede detectar ectopias, displasias , doble sistemas, así como complicaciones (abscesos) . Se realiza en todo paciente que presenta una infección urinaria.

Una ecografía normal no descarta la presencia de reflujo Vesicoureteral (RVU) ya que solo puede detectar hidronefrosis, lo que ocurre en casos de RVU grados 4 ó 5, siendo que la mayoría son leves (grado 1 – 2). Tampoco es sensible para detectar cicatrices.

En todo paciente menor de 5 años con ITU y al primer episodio en varones mayores de 5 años y en caso de ecografía patológica, debe continuarse el estudio con una cistouretrografía

Cistouretrografía miccional: es el método utilizado por excelencia para diagnosticar RVU. Se realiza cuando el urocultivo se negativizo.

Existe alguna bibliografía que avala la realización temprana del estudio, basándose en la presunción de que el líquido de contraste esterilizaría la orina, pero no tiene un consenso generalizado.

Centellograma renal: Es el método de elección para diagnosticar pielonefritis crónica y formación de cicatrices. No distingue entre lesiones nuevas y viejas, por lo que debería realizarse luego de 6 meses de presentar un episodio de ITU, para permitir la desaparición de imágenes agudas de resolución espontánea.

Alteraciones vesicales Malformaciones urológicas Los antibióticos utilizados en la profilaxis son trimetoprima/sulfametoxazol (no en período neonatal)

cefalexina y nitrofurantoína( en

mayores de 2 meses). Se los utiliza a la mitad ó un tercio de la dosis terapéutica y en una sola toma diaria.

Existen controversias respecto a si el uso de profilaxis antibiótica aumentaría la resistencia bacteriana, por lo que algunos autores desestiman la profilaxis a largo plazo, mientras que otros sugieren una rotación de antibióticos para mejorar los resultados.

El pediatra y el médico generalista tienen que tener en cuenta que una infección urinaria diagnosticada “a la ligera” sin certeza bacteriológica, expondría al paciente a un

tratamiento antibiótico no

requerido, (a veces inútil ó contraproducente) y a la realización de estudios

diagnósticos

innecesarios. Análogamente una infección urinaria no diagnosticada, oculta la posibilidad de

Profilaxis antibiótica El uso de antibioticoterapia como profilaxis de ITU se limita a pacientes con RVU

formación de escaras , y deja pasar por alto la oportunidad

subyacentes, responsables de secuelas en la vida futura .

Infección urinaria recidivante Uropatías complejas con IU

de diagnosticar uropatías

Bibliografía - Nader S, Morone N, Lopez J, et al. Does this Child Have a Urinary Tract Infection? JAMA 2007;298(24):2895-2904 - Larcombe J. Clinical evidence: Urinary tract infection in children. BMJ 1999;319:1173-1175 - Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in childhood urinary tracto infections: time to reduce investigations. Pediatr Nephrol (2008) 23:9–17 -Narchi H, Jones KV. Are routine urine cultures helpful in the management of asymptomatic infants or preschool children with aprevious urinary tract infection? Arch. Dis. Child. 2005;90;103-104 - Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso "Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infancia". An Pediatr (Barc).2007;67(5):517-25 -Chang SL, Shortlife LD. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am 53 (2006) 379– 400 -Leonard G. Feld, Tej K. Mattoo. “ Infecciones urinarias y reflujo vesuicoureteral en lactantes y niños” pediatrics in Review. Lo 32. Nº 4. Junio 2011.

-C. Loris, R. Carpena, J. Escribano y S. Málaga. Infecciòn urinaria. Libro: PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS NEFRO-UROLOGÍA PEDIÁTRICA .Coordinador General: Prof. Alfonso Delgado Rubio. Cap 14. pag 165.

Pastor María José Médica Pediatra.

Consultorio Externo /Emergencias. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

El termino “bullying” viene de la palabra inglesa hostigamiento para una mujer ser considerada “bull” que significa toro, se podría usar como como la chica fácil y en el caso de los varones, el “torear”. no saber conquistar a una chica o el ser considero El fenómeno bullying, traducido al español como amanerado, gay, por ejemplo. maltrato entre pares, es una conducta de El bullying puede ser directo, físico o verbal, o hostigamiento o persecución física o psicológica de gestos no verbales. Puede ser indirecto a que realiza un alumno contra otro, a quien elige través del daño de una relación social, mediante 1 como blanco de repetidos ataques , en la cual se la exclusión social, o utilizar terceros para asume una intención premeditada de causar daño intimidar a la víctima. en forma intimidatoria al más débil. Esta situación Actualmente se suma el cyberbulling en el cual a puede darse en cualquier lugar donde haya un través del anonimato se envían mensajes 2 grupo que comparte varias horas por ejemplo, intimidatorios . clubes, centros de actividades deportivas y Cuando hablamos de bullying, hablamos de recreativas, etc. ciertos patrones de personalidad, estables e Caracteriza este fenómeno su prolongación en el independientes del lugar y momento de la 2 tiempo . relación.

Más frecuentemente, suele aparecer entre los 7 y Las víctimas se perciben como inseguras, con 14 años. Sin embargo hay conductas que aparecen serias dificultades para expresar lo que realmente en niños más pequeños, pero son difíciles de piensan y desean. Se caracterizan por ser medir por falta de métodos específicos. introvertidas y de baja autoestima, solitarias, En niños más pequeños, sala de 3 y de 4 años, generalmente muy buenos alumnos. generalmente la agresión es física directa Como consecuencia del bullying presentan (empujar, pegar) y social directa (no dejar jugar), distintos grados de ansiedad, depresión, menos estratégicas y en muy pocos ocasiones ausentismo escolar y deterioro en el rendimiento. pueden sostenerse en el tiempo. En esta edad es 2 Se sienten culpables de la situación que viven . habitual que un niño tenga una conducta agresiva Los agresores, bullies, son físicamente mas por un tema particular un día que y al siguiente fuertes que sus pares, dominantes, impulsivos, olvide lo que ocurrió. con baja tolerancia a la frustración, desafiantes Sin embargo, podría considerarse a estas ante la autoridad, egocéntricos, extrovertidos, conductas "probullying", que cuando son con actitud positiva hacia la violencia, reforzadas por el entorno o no son interrumpidas conflictivos, faltos de conciencia de por la maestra, se consolidan como modelo de arrepentimiento. éxito. Esto es lo que aplicará más adelante cuando Los bully-víctimas son aquellos que funcionan pueda organizar su conducta hasta llegar a una como víctimas pero responden al agresor bajo la situación real de bullying. impulsividad; en general son hiperactivos, con dificultad para concentrarse.

Los testigos o bystanders, son los espectadores del agresor que actúan fomentando o inhibiendo el maltrato. Este rol lo ocupan tanto los pares como los profesores y/o personal del colegio.

Como consecuencias surge la desensibilización En los primeros grados se forman los subgrupos: ante el sufrimiento del otro y valorar como el líder, los seguidores, los que no se meten, los respetable la agresión hacia terceros2. que intentan defender, los que sufren el La victimización comunicada por el niño atacado hostigamiento. disminuye con el tiempo, mientras que los A medida que los niños son más grandes y entran incidentes observados de victimización en la adolescencia la sexualidad juega un rol aumentan. No esta claro si la disminución de la importante entre los pares, siendo el peor victimización comunicada por el niño atacado se

debe a un mayor sentido de autoeficacia para enfrentar el comportamiento agresivo o que ante un mismo comportamiento los niños dejan de sentirse víctimas a medida que maduran, o a una negación defensiva cuando la agresión se vuelve mas aceptable socialmente o el aumento del comportamiento agresivo hace que los insultos parezcan normales y menos degradantes para quien lo soportan5.

Entre los factores que inciden en el desarrollo de determinadas conductas del comportamiento, los componentes afectivos y relacionales se presentan como elementos básicos viéndose favorecido por familias disfuncionales, padres distantes, poco afectuosos, violentos que ejercen castigos innecesarios o de lo contrario, sobreprotectores; al igual que el modelo social que proporcionan los adultos o el modelo que se incorpora de forma explicita a través de los 3 medios .

Todo este planteo de situación moviliza a preguntarnos como sospechar que nuestro niño esta siendo hostigado En el lugar de los padres, el observar si su hijo se encuentra triste, mas irritado, nervioso, muestra cambios en el carácter, refiere insomnio, presenta signos físicos como moretones injustificados, no quiere asistir a clases o luego de un fin de semana sin ninguna manifestación de enfermedad el domingo a la tarde comienza a sentirse mal para faltar a la escuela; estas situaciones deberían hacerlos pensar que algo le esta pasando al niño.

Generalmente los padres desconocen que su hijo esta siendo victima de bullying y en el caso de ser el hostigador minimizan muchos de sus comportamientos o utilizan distintas teorías para justificarlo.

La mayoría de las victimas no hablan con sus padres por miedo, vergüenza, temor a que lo cambien de escuela o porque se adaptan a esta situación.

Nosotros, como pediatras tenemos un rol fundamental en la detección del bullying, pues muchas vecesel cuerpo habla antes que el niño pueda contar que es lo que le está sucediendo.

Si consideramos al cuerpo como un “comunicador” podemos encontrar signos y síntomas de lo más variados. Algunos son ocasionados directamente por la agresión física, otros como respuesta a una agresión psicológica y otros como vía alternativa de escape.

Cada uno de estos signos se detalla a

continuación: Signos físicos directos: Rasguños Hematomas Golpes Pinchazos Quemaduras Lesiones internas Dolor Contracturas Signos de torsión Signos y síntomas psicológicos Irritabilidad Trastornos del sueño Síndrome de fatiga crónica Depresión (hasta ideas suicidas) Ansiedad generalizada Fobias Ataques de pánico Trastornos del aprendizaje Trastornos de aprendizaje Trastornos de conducta Es evidente la gran variabilidad de signos dentro de la esfera psíquica esto depende de cada persona y de como le afecta la situación.

No menos importante es reconocer que el bullier es también un niño en problemas y muchas veces también presenta signos en la esfera psíquica.

Muchos niños hostigadores en un ámbito son hostigados en otro.

Signos “vía de escape” Cefalea Dolores abdominales Cansancio Sentirse afiebrado Una vez detectado el bullyng, debemos comenzar a trabajar en esta situación Si logramos un afrontamiento adecuado de la situación, el niño será capaz de salir de la cadena de ataques.

Este afrontamiento puede ejemplificarse con una respuesta sintiéndose más fuerte que el atacante, dejarlo en ridículo, ser irónico, no darle importancia, escapar, contar a las autoridades que es lo que ocurre, buscar protección en sus pares, etc.

Para cualquiera de estas posibilidades se necesita diseñar una estrategia de afrontamiento, y no todos los chicos están en condiciones de hacerlo. No debemos olvidar que el niño es

hostigado porque no puede defenderse y no porque no quiere.

Si este fenómeno se cronifica el niño puede ser víctima de stress post traumático, poniéndose en riesgo su bienestar.

Por esta razón es muy importante conocer que el bullying existe, que se puede prevenir, y que los médicos somos una pieza muy importante tanto en la prevención, en la detección y en la intervención terapéutica.

Los médicos somos los que podemos interpretar al cuerpo del niño cuando nos está hablando, solo tenemos que escucharlo.

Conclusión: Nuestro rol como pediatras es, detectar la situación de bullying, ayudar a la victima y a su familia a través de sugerencias concretas para

¿Cuál es el rol del médico en el Bullying?

Prevención En toda consulta médica el pediatra debe investigar: 1) Red de pertenencia y de referencia del niño 2) Factores de riesgo 3) Factores de protección Detección En toda consulta médica se debe investigar posible hostigamiento 1) Directamente preguntado al niño 2) Indirectamente por signos y síntomas que presenta Intervención Si se detecta bullying el médico debe: 1) Informarle a los padres 2) Evaluar el impacto del bullying 3) Diseñar estrategias de intervención individual 4) Dar información a los padres para que lleve al colegio 5) Informar al colegio

abordar el tema.

Entre ellas me parece importante remarcar que el dialogo entre los integrantes de la familia debe ser muy fluido para poder reflexionar juntos sobre la violencia que se vive diariamente, la que se expone en los medios de comunicación, a través de video juegos, etc y aprender a visualizar sus consecuencias.

Preguntarles abiertamente a sus hijos si se han visto involucrados en esta situación y dejarlos que se expresen contando sus experiencias en la escuela. Si se detecta o el niño reconoce su participación como agresor se deberá transmitir con firmeza que esa actitud no se la va a tolerar pero que como padres están dispuestos a acompañarlo y buscar la ayuda necesaria para revertir la conducta.

No deja de ser importante aconsejar a los padres que conozcan a los amigos de sus hijos, que actividades desempeñan, como se manejan en la escuela.

Transmitirles mensajes de NO discriminación para no crear influencias negativas en el niño.

Trabajar sobre la autoestima, felicitarlos o reconocer sus logros fortalece su personalidad.

Concientizar que la no defensa a un compañero que es agredido es convertirse en cómplice del agresor Como se puede ver el abordaje de este tema es un trabajo que implica tiempo y compromiso por parte de la familia, la escuela y el pediatra que acompaña.

“Un niño que es hostigador es un niño en riesgo grave, Un niño que es hostigado es un niño en riesgo grave, Una sociedad que acepta en silencio una relación hostigador-hostigado, es una sociedad en riesgo muy grave” Dr. Miguel Angel Garcia Coto

Bibliografía Actualización sobre comportamientos pendencieros: ¿Estamos avanzando? Pediatrics in Review, en español Vol 32 Nº 6 Agosto de 2011.

(4) Acoso Escolar, "Bullying", en las Escuelas: Hechos e Intervenciones. Dan Olweus. Centro de Investigación para la Promoción de la Salud, Universidad de Bergen, Noruega.

(3) El bullying y su relación con las actitudes de la socialización en una muestra deadolescentes. Revista electrónica Interuniversitaria de Formacion del Profesorado 5 (1),( 2002) (ISSN 1575-0965) Cerezo Ramirez, Fuensanta Universidad de Murcia.

(2) Maltrato entre pares o "bullyin". Una visión actual. Alberto Trautmann M. Revista Chilena de Pdeiatria 2008; 79 (1): 13-20 (1) Variables de personalidad asociada en la dinámica bullying (agresores versus victimas) en niños y niñas de 10 a 15 años. Anales de Psicologia 2001, vol.17 Nº 1 (junio), 37-43. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia. Murcia (España). ISSN: 0212-9728

APORTE : Prado Claudia. Con Ilustraciones de Quino.

Médica Pediatra. A cargo del Servicio de Guardia. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

AÑO 1 - NÚMERO 1 - Junio 2013

Pág. 29

Revista del Hospital de Ni単os. Dr. Debilio Blanco Villegas

Romagnoli, Fernando Médico Pediatra. Neumonologo Infantil.

Consultorio Externo. Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

La patología respiratoria es, sin dudas la principal regularmente por las noches este porcentaje sube causa de consulta e internación en la edad a 10% y 20% en la edad escolar y preescolar pediátrica. Los pulmones, el árbol traqueo respectivamente. Pero si es una tos diaria y bronquial, la vía aérea alta, la red linfática de la vía persiste más de 3 semanas se considera como tos aérea, y la red circulatoria se comportan mas persistente o crónica. Este periodo excluye como una unidad funcional que como unidades muchas infecciones virales no complicadas y separadas, pudiendo manifestar una variedad de autolimitadas. síntomas y signos sin ser posible a veces discriminar donde se origina la patología Aunque la tos puede ser síntoma de un gran número de procesos, en una revisión sistemática puede identificarse su etiología en el 80% de los Son sin dudas una cuidadosa historia clínica y un casos. Si es así el tratamiento será efectivo en el exhaustivo examen físico los que podrán 90%. orientarnos hacia un correcto diagnostico y La mayoría de las veces obedece a una sola adecuado tratamiento. causa, pero en un 25% existen varias patologías asociadas. La etiología suele ser difícil de Síntomas respiratorios como tos, sibilancias o determinar, ya que receptores en nariz y senos estridor son motivo de consulta frecuente en el paranasales, faringe posterior, pericardio, consultorio pediátrico, los que pueden persistir diafragma, conducto auditivo externo, tímpano, durante largo tiempo y en los cuales, determinar la tráquea, bronquio, esófago, estomago y pleura causa suele ser difícil. pueden gatillar el reflejo de la tos.

En ocasiones múltiples infecciones respiratorias Son las causas más frecuentes el reflujo menores pueden provocar síntomas que a primera gastroesofágico, las infecciones respiratorias vista pueden parecer como persistentes, esto sin bajas, la tos psicógena. Otras causas se resumen dudas es uno de los pilares del diagnostico, en la tabla 1. diferenciar si se trata de un proceso recurrente o de múltiples infecciones comunes a la edad Síntomas tales como tos con la alimentación, pediátrica. puede sugerir alteración deglutoria, síntomas Síntomas como tos, estridor, sibilancias, suelen como mal progreso ponderal o regurgitaciones ser asumidos como asma, pero se debe destacar frecuentes en bebés alientan a pensar en reflujo, siempre que el asma es una enfermedad en la que en niños mayores es importante interrogar acerca se debe pensar luego de descartar patologías que de epigastralgia, pirosis o síntomas como de no ser tratadas ponen en riesgo la salud, la vida rumiación o sabor amargo en la boca muchas y el futuro de los niños. Centraremos el presente veces estos síntomas son referidos con claridad. escrito en los principales síntomas que motivan la consulta.

Como orientación es practico dividir la tos en alta y baja, también en seca o productiva, Tos crónica finalmente el horario de la tos nos puede acercar La tos es uno de los motivos de consulta más al diagnostico, así una tos alta y seca orienta a frecuente y genera gran ansiedad en los padres. La pensar en irritación, alta y húmeda a cuadros mayoría de las veces obedece a un problema infecciosos de vía aérea superior, baja y agudo y la causa es evidente si tenemos en cuenta p ro d u c t i v a a p r o c e s o s i n f e c c i o s o s , que los niños presentan una media de 6-8 inmunodeficiencias, fibrosis quística, infecciones respiratorias anuales y que los que bronquiectasias, malformaciones pulmonares. asisten o tienen hermanos en guardería sufren Finalmente la tos baja y seca orienta hacia asma. mayor número de episodios, sobre todo concentrados en época invernal podemos concluir El horario de la tos también es importante, que hay pacientes con tos prácticamente pudiendo ser de ayuda en el diagnostico. Tos persistente durante los meses fríos, al solaparse vespertina o nocturna sugieren asma como así las infecciones. Un 5% de los niños sanos tosen

también la tos de madrugada, que muchas veces despierta a los niños, la tos de recién acostado suele orientar hacia reflujo gastroesofágico, y la tos una hora posterior a acostarse suele acompañar procesos como sinusitis. Tos matinal productiva que mejora con el transcurrir de las horas suele alertar sobre la presencia de bronquiectasias. Es importante descartar en caso de tos productiva baja la bronquitis bacteriana persistente que suele tener muy buena respuesta a un tratamiento antibiótico de al menos dos semanas.

En el examen físico un drenaje faríngeo posterior sugiere sinusitis, un tórax hiperinsuflado puede acompañar a una obstrucción crónica de la vía aérea como el asma o la fibrosis quística, sibilancias espiratorias con o sin disminución del murmullo vesicular sugieren asma, aunque también pueden ser consistentes con fibrosis quística, anillos vasculares, aspiración, cuerpo extraño etc. Estertores subcrepitantes sugieren bronquiectasias o exacerbación asmática. Si se constatan síntomas de cronicidad como aumento del diámetro anteroposterior torácico, acropaquias y aumento de la rigidez torácica siempre se debe descartar una enfermedad grave, otros datos que alientan a pensar en enfermedad compleja son el mal progreso ponderal,

Menores de 1 año Reflujo gastroesofagico Anomalías congénitas: Malformación de la vía aérea Malacias Fistula traqueoesofágica Cleft laringotraqueal Anillo vascular Asma del lactante

internaciones frecuentes, taquipnea persistente o recurrente en las distintas exploraciones.

Una tos constante, varias veces por minuto, que cede por las noches nos alienta a pensar en tic o tos psicógena.

Es importante destacar que en general el niño que luce sano, que no requiere internaciones, presenta buena calidad de vida, realiza actividad física sin inconveniente y presenta peso y talla adecuados para la edad, en general no presenta una enfermedad grave o compleja.

Sibilancias: Son muy frecuentes en el niño pequeño, el lactante y preescolar, la incidencia es baja antes de los dos meses de vida, y es máxima a los 6 meses, para ir luego disminuyendo para mantenerse hacia los tres años. Tras el episodio inicial el 50% repetirá otro evento y un 30% recurren hasta los seis años, de los cuales dos tercios padecerán asma en la vida adulta. Hay varias enfermedades que se manifiestan como sibilancias, pero la mayoría serán secundarias a procesos virales o asma.

Es conveniente remarcar que el asma se define como sibilancias o tos persistente en una

De 1 a 6 años

Mayores de 6 años

Asma

Asma

Infección otorrinolaringológica

Sinusitis

Reflujo gastroesofágico

Tos psicógena

Aspiración de cuerpo extraño

Reflujo gastroesofágico

Infecciones

Malformaciones pulmonares

Malformaciones pulmonares

Bronquiectasias

Inmunodeficiencias

Tumores

Tabaquismo pasivo

Infecciones VSR, CMV, Pertussis, Chlamidia, tuberculosis.

Trastornos deglutorios Función bulbar pobre Síndrome de Down Fibrosis quística Tabaquismo pasivo

Tabla 1. Causas de Tos crónica según la edad

situación en que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

El lactante y niño pequeño tienen una serie de condiciones anatómicas y fisiológicas propias de la edad que facilitan la expresión clínica: menor capacidad retráctil del pulmón, mayor numero de glándulas mucosas con mayor secreción de moco, mayor compresibilidad dinámica y menor calibre de la vía aérea con mayor resistencia al flujo de aire.

El aspecto del tórax también nos dará valiosa información, en el asma o los procesos normales deberá ser normal, un tórax hiperinsuflado nos alerta de patologías mas severas.

La auscultación pulmonar puede ser muy variable, en la mayoría de los casos será normal.

La auscultación localizada debe hacernos sospechar de una obstrucción parcial, producto de atelectasias, cuerpo extraño, granulomas etc.

Valoración de un niño con sibilancias: Como siempre una cuidadosa historia clínica, cuando inician los síntomas (Tabla 2), antecedentes familiares, existencia de patologías asociadas, variación de los síntomas relacionados con el ambiente y las condiciones climáticas, y fundamentalmente la respuesta al tratamiento instaurado.

La exploración física puede orientar la gravedad y persistencia del proceso, aquí nuevamente un niño con bajo peso o acropaquias (fig 1)orientara hacia un proceso crónico como fibrosis quística, inmunodeficiencias, síndrome de cilias inmóviles etc.

Menor de 3 meses Anomalías congénitas de la laringe

Lactante 3 a 6 meses

Mayor de 12 meses

Crup

Asma

Laringomalacia

Bronquitis

Infección respiratoria

Angiomas laríngeos

Reflujo gastroesofágico

Bronquiolitis obliterante

Membranas laríngeas

Fibrosis quística

Aspiración de cuerpo extraño

Parálisis de CV

Aspiración de cuerpo extraño

Anomalías congénitas del pulmón y

Quistes

Anomalías congénitas del pulmón

vía aérea

Tumores

y vía aérea

Discinesia ciliar primaria

Anomalías cardiacas

Disfunción de cuerdas vocales

Anomalías congénitas de la tráquea Traqueomalacia Estenosis traqueal Fistula traqueoesofágica Anomalías congénitas de los bronquios Broncomalacia Estenosis bronquial Displasia broncopulmonar Anillos vasculares

Tabla 2. Sibilancias según la edad

Asma

IGE, Prick Test, EFR, Test de provocación bronquial

Bronquiolitis obliterante

Pruebas de función pulmonar, TAC de tórax, Biopsia pulmonar

Fibrosis quística

Test del sudor, Estudio molecular

Cuerpo extraño

Rx tórax en inspiración/espiración, Fibrobroncoscopía

Malformación pulmonar

Estudios de imagen

Síndromes aspirativos

Phmetria de 24 horas, Rx tórax, BAL, Isotopos

Displasia broncopulmonar

TAC pulmonar

Bronquiectasias

Rx tórax, TAC pulmonar

Anillos vasculares

Esofagograma, RNM

Cardiopatías

ECG, Ecocardiograma

Discinesia ciliar

Estudio de cilias, FENo nasal

Tuberculosis pulmonar

PPD, Rx tórax, Baciloscopía-Esputo

Inmunodeficiencias

Estudio de la inmunidad

Disfunción de cuerdas vocales

Función pulmonar, laringoscopia directa Tabla 3. Estudios de acuerdo a etiología probable en sibilancias

El diagóstico del inicio se limitará a una radiografía de toráx simple, laboratorio básico y estudio de atopía (IgE, RAST, Prick test). A modo descriptivo en la tabla 3 se recogen los principales estudios acorde a la etiología sospechada.

Neumonía recurrente No es posible hablar de un protocolo terapéutico, dada la multiplicidad de etiologías posibles.

Entendemos como neumonía no resuelta o neumonía persistente, aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de patología de base. La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología. El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de

neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo, debemos pensar en ella ante: tos crónica, expectoración, episodios de obstrucción bronquial recurrente y radiología sugerente.

Cabe destacar el sobre diagnóstico de neumonías, en niños que atraviesan un cuadro infeccioso febril, muchas veces de vía aérea inferior y con radiografías normales, este punto es crucial dado que no existe neumonía sin radiografía que la certifique. No olvidemos que un niño puede tener entre 6 y 8 episodios de

infección respiratoria aguda al año, de los cuales en 1 o 2 ocasiones puede comprometerse el tracto respiratorio inferior. Se recogen en la tabla 4 y 5 las causas principales de neumonía recurrente.

Finalmente es práctico a fin de organizar el interrogatorio y las sospechas clínicas distinguir si la neumonía recurrente es homo o heterofocal, donde la localización siempre en el mismo lugar (homofocal) nos alerta sobre un proceso local, como cuerpo extraño, granuloma, compresión bronquial por adenopatía, malformación broncopulmonar (tabla 4) o heterofocal que alerta sobre procesos sistémicos como fibrosis quística, síndrome aspirativo, inmunodeficiencia etc. (tabla 5) Obstrucción intrabronquial

Debemos preguntar si existe fiebre, el grado de la misma, duración, aspecto general del niño, si perdió colegio o se hospitalizó, etc.

También es necesario saber el tratamiento empleado y su respuesta, si los antibióticos que tomó fueron orales o intravenosos, dosis y días.

Otro dato clínico muy importante es la existencia de dificultad respiratoria y sibilancias recurrentes, que aunque sugieran un asma, no olvidemos otras posibles causas, como un cuerpo extraño intrabronquial, displasia broncopulmonar, reflujo gastroesofagico, etc.

La expectoración no es habitual en el niño, al menos en el niño pequeño, por lo cual cuando aparece, hay que darle importancia, debiendo descartar primero un origen “ digestivo” o de la esfera ORL.

Cuerpo extraño TBC endobronquial Tumor intrabronquial (carcinoides)

Compresiones

Adenopatías

extrínsecas

Malformaciones

Asma Cardiopatías

Anomalías vasculares Alteraciones

Estenosis bronquial

intrínsecas

Broncomalacia

Neumonías

Trastornos deglutorios

aspirativas

Reflujo Gastroesofágico Fistulas traqueoesofágicas

Bronquiectasias localizadas Trastornos del

Discinesia ciliar

Malformaciones

Quiste broncogénico

aclaramiento

Fibrosis quística

broncopulmonar

Enfisema lobar congénito

mucociliar

Secuestro pulmonar

es

MAQ Inmunodeficiencias

Agammaglobulinemia

Tabla 4. Causas de neumonía homofocal

IDCV Déficit de IgA

Anamnesis y exploración clínica La anamnesis y la exploración serán útiles para orientar el resto de los exámenes complementarios a realizar. Si se presenta asociada otras infecciones (piel, SNC, etc.) deberá orientarse hacia una posible inmunodeficiencia, mientras que si presenta una diarrea crónica con o sin desnutrición, orientaremos el diagnóstico hacia la fibrosis quística, o si existe un estridor, hacia una posible compresión de la vía aérea. Por otra parte, los antecedentes familiares son fundamentales, dada la existencia de patologías con componente hereditario (fibrosis quística, déficit de alfa 1 antitripsina, algunas inmunodeficiencias,etc).

Debemos centrar las preguntas en los siguientes aspectos: tos, expectoración, dificultad respiratoria, sibilancias, vómitos y regurgitaciones, trastornos en la alimentación, fiebre y otros síntomas generales acompañantes.

Déficit de subclases de Igs SIDA Inmunodeficiencias combinadas Enfermedad granulomatosa Otras

Displasia broncopulmonar Enfermedades neuromusculares Malformaciones/Deformaciones de la caja torácica

Tabla 5. Causas de neumonía heterofocal

Fig 2. Tipos de torax-Aumento de diametro anteroposterior toracico

Fig 3 Bronquiectasias

La exploración clínica debe realizarse de forma completa por órganos y aparatos, Es muy importante la somatometría incluyendo peso, talla y valorar si ha seguido una curva ascendente normal. La inspección del tórax, con la existencia de deformidades torácicas (tórax en tonel, tórax de los miopatías, etc.) nos habla de una enfermedad crónica en fase avanzada.

Estridor Es un ruido fuerte, grave, monofónico, audible sin estetoscopio, causado por la oscilación del paso aéreo a través de una vía aérea angosta, equivale a un cuadro de obstrucción desde la nasofaringe hasta la tráquea. Localizar el tiempo respiratorio en que ocurre es fundamental, niveles superiores suelen ser inspiratorios en tanto que los espiratorios pueden corresponder a

niveles inferiores. Una obstrucción traqueal fija se puede oír en ambos tiempos.

La subglotis es la parte más angosta de la vía aérea y presenta abundantes glándulas secretoras de moco, una obstrucción de este sector puede ser potencialmente mortal.

Las causas varían con la edad del niño, pudiendo presentar los recién nacidos malformaciones congénitas, entre el año y los cuatro infecciones, Crup espasmódico o cuerpos extraños, entre los 3 y 8 años surgen como mas importantes hipertrofia amigdalina o adenoidea, abceso periamigdalino o retrofaríngeo y edema angioneurótico.

En todas las edades es importante descartar traumatismos de cuello, masas intratraqueobronquiales o extratraqueobronquiales, malformaciones congénitas, inhalación de humo o ingesta de cáusticos. La forma de presentación también es importante (tabla 6).

Se deben descartar causas como intubación, que predispone a estenosis subglótica, condilomas maternos que pueden sugerir papilomatosis, hemangiomas en la línea media pueden sugerir hemangioma subglótico. la tos que aumenta con las tomas, orienta a fístula traqueoesofágica, hendidura laríngea, reflujo o alteraciones neurológicas.

El mejor método diagnostico es la laringoscopia o Fibrobroncoscopía ya que permite la observación directa y en ocasiones la resolución del problema causante. .

Como conclusión se destaca la necesidad de valorar fundamentalmente la repercusión de la enfermedad sobre el niño, ausencias escolares, asistencia a guardias, internaciones, crecimiento y calidad de vida, ya que estos parámetros nos permitirán plantear la existencia de una enfermedad grave que requiere inmediato diagnostico y tratamiento a fin de evitar secuelas y que pone en riesgo la salud y vida del paciente o si por lo contrario nos dará tiempo para estudiar y descartar patologías.

También es importante remarcar que las sibilancias son el principal síntoma de múltiples pato- logías, no siendo el asma la única enfermedad a tener en cuenta.

Finalmente la tos constituye uno de los principales mecanismos de defensa de la vía aérea, por lo que el tratamiento solo dirigido al síntoma (tos) puede ser perjudicial y retrasar o agravar la causa, por lo que siempre antes de pensar en recetar medicamentos antitusivos es conveniente investigar la causa de la misma.

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Panamericana.

Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas

Benitez Gabriela Médica. Dermatología pediátrica. Consultorio Externo.

Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

En el período neonatal, la piel desarrolla una importante función como reguladora de la temperatura y como barrera contra las infecciones.

La piel del recién nacido tiene características especiales; las lesiones transitorias constituyen un grupo de alteraciones benignas, autolimitadas que reflejan la inmadurez , la transición desde la vida intrauterina y no requieren tratamiento. Su incidencia esta vinculada a las características de la piel del neonato y las condiciones raciales y ambientales.

Es por este motivo que la piel del neonato debe ser examinada de manera completa y sistemática, ya que puede modificarse de un día a otro incluso en horas, por lo que es imprescindible conocer estos cambios.

Se desarrollan las dermatosis transitorias mas frecuentes en la práctica diaria.

Cambios de color por alteración de la melanina Mancha Mongólica.

Se encuentra habitualmente en los niños de raza negra, asiáticos y mestizos de nuestro país. Se trata de una mácula de color azulino o gris pizarra, localizada habitualmente en la zona lumbosacra , pero también puede encontrarse en el tronco, extremidades y cuero cabelludo. Mide unos pocos centímetros, aumenta su tamaño en el primer año de vida y luego tiende a desaparecer.

Cuando no se localiza en la zona lumbosacra, se denomina “mancha Mongólica aberrante” y tiende a persistir toda la vida.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el Nevo Azul, y si esta asociada con malformaciones vasculares puede formar parte de una facomatosis pigmentovascular.

Mancha Mongólica

Hiperpigmentación epidérmica : Se puede observar en el recién nacido hiperpigamentación en las aréolas, línea alba y genitales externos, similares a las vistas durante el embarazo y pubertad. Son el resultado de la estimulación “in útero” de la hormona melanocito estimulante, de mecanismo desconocido.

Estos cambios pueden ir acompañados de la llamada pubertad en miniatura , con un engrosamiento y descamación de los labios mayores, más una secreción blanquecina o sanguinolenta.

Revista del Hospital de Niños. Dr. Debilio Blanco Villegas

Lesiones pápulo-vésico-pustulosas.

Acné Neonatal: Es mas frecuente en varones, se observa al nacer o a los pocos días. Recuerdan lesiones del acné del paciente adolescente, observándose comedones abiertos, cerrados, pápulas y pústulas. Localización frente, mejilla y mentón.

No siempre se requiere tratamiento y desaparece espontáneamente , excepcionalmente se utiliza un queratolítico suave, en casos severos.

La etiología no es clara. Se piensa que es el estímulo de las glándulas sebáceas provocados por andrógenos maternos en niños genéticamente predispuestos.

-Cristalina o Sudamina: vesículas claras, superficiales que se rompen con facilidad, localizadas en el estrato subcórneo.

- Rubra: pequeñas pápulas eritematosas localizadas en zonas cubiertas y pliegues , secundaria a una obstrucción más profunda.

- Pustulosa: cuando la vesícula se transforma en pústula, no foliculares.

- Profunda: no se observa en neonatos.

Miliaria Rubra neonatal

Milium neonatal o milia: Acné Neonatal

Miliaria: La miliaria se produce por la inmadurez de las glándulas sudoríparas del recién nacido, y es más frecuente en épocas calurosas, por exceso de abrigo o por la aplicación de una fuente de calor. Existen cuatro tipos según el nivel de obstrucción:

Son pequeños quistes de inclusión, con retención de material sebáceo o queratínico dentro del folículo pilosebáceo. Son pequeñas pápulas blancas de 2 mm de diámetro en un numero variable, localizado en cara y cuero cabelludo frecuentemente.

Se observan en el 40% de los neonatos, presentes al parto a post-parto inmediato, desparecen en el primer mes de vida.

En la paquioniquia congénita o en la epidermólisis ampollar distrófica, entre otras, son numerosas y persistentes.

Milium neonatal o milia:

Eritema Tóxico.

Son pequeños quistes de inclusión, con retención de material sebáceo o queratínico dentro del folículo pilosebáceo. Son pequeñas pápulas blancas de 2 mm de diámetro en un numero variable, localizado en cara y cuero cabelludo frecuentemente.

Se observan en el 40% de los neonatos, presentes al parto a post-parto inmediato, desparecen en el primer mes de vida.

En la paquioniquia congénita o en la epidermólisis ampollar distrófica, entre otras, son numerosas y persistentes.

Aparecen 24 – 28 hs de vida, siendo la erupción mas frecuente en el neonato, afectando al 50% aproximadamente de los recién nacidos a término, siendo muy rara en pre-término. Es una erupción asintomática, benigna y autolimitada. En forma de pápulas y pústulas de 1-3 mm de diámetro, rodeada de una macula eritematosa de bordes irregulares, localizadas en tronco pero pueden localizarse en cualquier área. Duración de 6 a 10 días.

Su etiología es desconocida, su localización folicular explicaría la ausencia de lesiones en plantas y palmas.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con la acropustulosis, herpes simple, impétigo estafilocóccico, candidosis congénita, melanosis pústular congénita neonatal.

Milium neonatal

Melanosis pustular transitoria neonatal.

Es una entidad benigna, autoresolutiva en los primeros tres meses de vida.

Su etiología es desconocida , con mayor incidencia en la raza negra, 4.4% y 0.2% en blancos.

Siempre presentes al parto, evolucionan en tres etapas: -Vesiculopústulosas superficiales intra y subcórneas : de 2-10 mm de diámetro que desaparecen en las primeras 24-48hs.

-Collarete descamativo fino, alrededor de la pústula resuelta.

-Maculas marrones hiperpigmentadas que desaparecen a las tres a doce semanas.

Se localizan en cara, tronco, cuello, área lumbar y pretibial. También puede aparecer en plantas y palmas.

Hiperplasia sebácea.

Son pápulas blanquecinas y pequeñas, ubicadas en la abertura de los folículos pilosebáceos del dorso de nariz y el labio superior.

Representan la hiperactividad sebácea por el estímulo hormonal materno, el 50% de los neonatos a término presentan éste tipo de lesiones.

Se observa la nacimiento y desparecen en las primeras semanas de vida.

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con quistes de milium, que son aislados y de mayor tamaño.

Cambios de color debido a anormalidades vasculares.

Mancha Salmón.

Es una de las lesiones vasculares más frecuentes en la infancia y corresponde a la persistencia de la circulación fetal. Desaparece dentro del primer o segundo año de vida , presumiblemente al madurar el sistema autónomo que inerva estos vasos sanguíneos. Son manchas rosadas a rojizas, que desaparecen a la vitropresión localizadas en cara párpados, glabela, nariz y labio superior. Conocidas también “picotazo de la cigüeña” y desaparecen gradualmente. En algunos casos se encuentran en la región occipital “ beso del ángel”, habitualmente en esta localización persisten toda la vida.

Lo habitual es que desaparezcan en el lapso citado, pero si no desaparecen por completo, puede tratarse con láser de luz pulsada.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con maculas precursoras de Hemangioma y con las malformaciones capilares o “manchas de vino de Oporto”.

Mancha Salmón

marmolado en el recién nacido expuesto a temperaturas bajas, localizado en tronco y extremidades. El mismo cede al abrigar al neonato. Correspondería a una respuesta exagerada al cambio de temperatura. Su duración puede ser de minutos u horas.

Diagnostico diferencial con el Cutis Marmorata Telangiectásico Congénito, esta última , es una anomalía vascular persistente sin cambios con la temperatura.

Mancha Salmón

Acrocianosis: Resultado de la vasoconstricción en las zonas acrales por la exposición a temperaturas frías.

Mas frecuente en prematuros y desaparecen espontáneamente al abrigar al recién nacido.

Eritema neonatorum: Es el color rojo brillante del todo el cuerpo que de observa en las primera horas de vida en los recién nacidos normales y desaparece a las 24 hs. Se debe a una vasodilatación de los capilares cutáneos probablemente causada por una disminución del tono simpático y una hiperemia.

Cutis marmorata Telangiectásico congénito.

Alteraciones de la boca Cutis Marmorata fisiológico.

Macula eritematosa reticuladas más frecuente en niños prematuros y préterminos, causada por la dilatación de capilares y vénulas, con aspecto

Perlas de Epstein: Visibles en el rafe medio, en la línea de fusión de los procesos embrionarios palatinos (unión del paladar duro y blando), son quistes de queratina, benignos, de 1-2 mm de diámetro agrupados, firmes y de color blanco opaco. Se resuelve en varios meses, sin necesidad de tratamiento.

Nódulos de Bohn.

Se observa en el 85% de los recién nacidos, se desarrollan desde remanentes epiteliales del tejido de las glándulas salivales o de remanentes de la lámina dental. Localizados en el borde alveolar.

Se consideran microquistes de queratina, benignos y autoresolutivos.

por el traumatismo reiterado durante la lactancia con el diente. Aparece alrededor de los quince días después de la erupción del diente, y la evolución natural dura alrededor de 60 días.

Dientes neonatales Nódulos de Bohn

Dientes neonatales y natales: Se llaman dientes natales a aquellos dientes presentes al nacimiento constituidos por una cubierta inmadura de esmalte y dentina. Se hallan en la zona de los incisivos centrales y suelen corresponder a un patrón familiar.

Y los dientes neonatales son aquellos que erupcionan dentro de los treinta días pos nacimiento.

Si presentan una hipermovilidad , pueden causar su deglución o aspiración por lo que son candidatos , en la mayoría de los casos, a la extracción, recordando que la misma se realizará luego de los 30 días para evitar hemorragia e infecciones en el recién nacido. . Si es fijo , se espera su caída natural.

Épulis congénito: Es un tumor que se localiza en la mucosa alveolar de los recién nacidos. De etiología desconocida, infrecuente. Su incidencia es mayor en el sexo femenino. Se presenta como un tumor pediculado solitario localizado sobre el borde alveolar. Esta lesión requiere su escisión quirúrgica.

Una de las complicaciones que presentan estos dientes es la úlcera de Riga –Fede, que es la ulceración de la lengua, cara posterior, causada Épulis Congénito

Dermatosis transitorias del recién nacido Ÿ Cambios de color por alteración de la

melanina Mancha Mongólica.

Hiperpigmentación epidérmica.

Hipopigmentación.

Cutis marmorata fisiológico.

Acrocianosis.

Eritema neonatorum.

Fenómeno de arlequín. Ÿ Alteraciones de la boca

Ÿ Lesiones pápulo-vesico-pustulosas

Acné neonatal .

Miliaria o sudamina.

Milium neonatal o milia.

Eritema tóxico.

Melanosis pústular transitoria neonatal.

Perlas de Epstein.

Corpúsculos de Bohn .

Dientes neonatales y natales . Épulis Congénito. Ÿ Otras:

Ÿ Cambios debidos a anormalidades

vasculares.

Mancha salmón.

Lanugo, Descamación fisiológica, Pólipos anexiales.

Pubertad en miniatura. Ampollas por succión.

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Riva María Laura Médica Cardióloga Infantil. Consultorio externo.

Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

Muchas definiciones para un sonido, normal, funcional, fisiológico, inocente; aunque la definición “normal” se prefiere, porque afirma, sin ambigüedad la expresión favorable que se intenta transmitir.

Los soplos normales, se definen como aquellos que ocurren en ausencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas del corazón o de la circulación.

Son universales, ocurren en todas las personas pero se hacen mas evidentes a lo largo de la edad pediátrica, en la que es fácil su detección con el estetoscopio por la escasa distancia entre este y el corazón, además de la presencia de una circulación más dinámica en estas edades.

En el neonato es un signo menos útil debido a los cambios hemodinámicos que se producen en el proceso de maduración, del periodo fetal al neonatal.

Es importante tener en cuenta, para comenzar, que son un signo que complementa la valoración clínica completa del paciente, que incluye aspecto físico, antecedentes, momento de la aparición del soplo, además de palpación precordial , pulsos venosos y arteriales, ruidos cardiacos, etc.

Están presentes en el 70% de las personas y por su frecuencia constituyen el primer motivo de derivación a la consulta de Cardiología Pediátrica.

El diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos en la infancia, se relaciona estrechamente con las características auscultatorias definidas de cada uno de estos.

CLASIFICACIÓN DE LOS SOPLOS En relación con el momento del ciclo cardíaco, en que se encuentran con respecto al primer y segundo ruido, los denominamos: sistólicos, diastólicos y continuos.

-Sistólicos: se sitúan en la sístole ventricular, entre el primer y segundo ruido. Son de eyección cuando el paso de la corriente sanguínea tiene un sentido anterógrado, a través de una válvula sigmoidea (Aortica o pulmonar) normal con flujo aumentado

o estenosada.

Son de regurgitación cuando la corriente es retrógrada, de ventrículo hacia aurícula o por shunt interventricular.

-Diastólicos: originados por el paso de una corriente desde las aurículas hacia ambos ventrículos durante la diástole ventricular.

Pueden ser de regurgitación por paso retrógrado a través de las válvulas aortica o pulmonar, o de llenado ventricular con corriente anterógrada a través de válvulas aurículoventriculares estenosadas.

-Continuos: ocupan la sístole y diástole. Estos soplos no se originan en las estructuras cardiacas sino vasculares, arteriales o venosas.

Se deben al paso de una corriente continua de una zona de alta presión a otra mas baja, cuando el desnivel se mantiene durante todo el ciclo cardiaco(DAP, soplos venosos)

Según su mecanismo fisiopatológico los soplos se clasifican en: - Inocentes o no patológicos, en corazones normales.

- Funcionales como consecuencia de alteración hemodinámica (sin alteración anatómica o estructural cardiaca) - Orgánicos por alteración anatómica o estructural

SOPLOS INOCENTES Son aquellos detectados en un corazón normal durante la infancia o adolescencia. Su frecuencia oscila del 50 al 70%, con un pico máximo a los 5-6 años El hecho de auscultarse generalmente por el pediatra en una revisión clínica, en niños sanos o en el curso de un cuadro febril, no descarta en ocasiones una patología cardiaca subyacente.

En un 2% de los casos suele detectarse una malformación cardiaca subyacente por lo demás asintomática.

La valoración diagnóstica de inicio se realiza con la historia clínica y el examen físico, reconociendo los soplos inocentes tras la auscultación, por las características propias que los definen: Nunca son diastólicos, lo más frecuente es que sean sistólicos de eyección o continuos, débiles, con baja intensidad.

Varían con la posición y aumentan de intensidad cuando la frecuencia cardiaca aumenta, en situaciones como el ejercicio, o cuadros de hiperdinamia (fiebre, etc.)

El diagnóstico erróneo de un soplo normal como patológico puede provocar efectos adversos psicológicos tanto en la familia como en el niño. Por el contrario no identificar el soplo patológico puede retrasar una intervención o tratamiento.

En algunos casos la historia clínica o la presentación son inespecíficas, hay que tener en cuenta en estas situaciones, que hay cardiopatías que permanecen silentes durante años, y el diagnostico es mas dificultoso, cuando existe un cuadro subyacente crónico, como es el caso de niños con asma, con cuadros respiratorios frecuentes; o niños con desnutrición por trastornos digestivos subyacentes que retrasan el crecimiento.

Existen 6 tipos de soplos fisiológicos: -

normales o

-Soplo de Still -Soplo sistólico pulmonar -Soplo de estenosis de ramas pulmonares -Soplo aórtico -Soplos continuos: zumbido venoso y soplo mamario

Soplo vibratorio de Still: Es el soplo más frecuente en la infancia, puede oírse en el 7090% de los niños entre los 2 y 8 años. Es sistólico, de eyección.

Se lo llama vibratorio por ser un soplo armónico y de baja frecuencia , es más audible en el borde esternal izquierdo bajo y mesocardio. Cambia con la posición, intensificándose en decúbito supino y disminuyendo en bipedestación . Se atribuye al incremento en la velocidad de eyección del ventrículo izquierdo; a bandas tendinosas anómalas en dicho ventrículo (la ubicación topográfica del soplo no condice con esta teoría y no hay motivos para creer que tendones falsos en la infancia desaparezcan con la madurez, sin embargo el soplo de Still rara vez se oye después de la adolescencia); o a una exagerada actividad vibratoria con la contracción ventricular.

-Soplo sistólico pulmonar: Es sistólico de eyección , de intensidad media , generado por las vibraciones de eyección normal dentro del tronco de la pulmonar. Mas audible en el segundo espacio intercostal izquierdo, paraesternal.

Frecuente en niños pequeños, delgados, con pectus excavatum.

-Soplo de estenosis de las ramas pulmonares: (pulmonar periférico): Típicos de grado I-II, de igual intensidad en las partes derechas e izquierda del tórax, así como en axilas y espalda, es el mas frecuente del recién nacido.

-Soplo aórtico: sistólico, eyectivo, mas frecuente en adolescentes y adultos, incrementado por cuadros de hiperdinamia -Soplos continuos: denominados asi por presentarse en sístole y diástole, auscultándose mas en diástole cuando el origen es venoso y mas en sístole cuando el origen es arterial.

El Zumbido venoso se localiza en la región supraclavicular derecha, por fuera del esternocleidomastoideo, con el paciente mirando a la izquierda, es de intensidad suave, y se cree, se origina por la turbulencia del flujo en la confluencia de las venas innominadas con la cava superior izquierda.

El soplo mamario, mas frecuente en adolescentes, embarazo, y madres que amamantan, se ausculta en pared anterior a nivel mamario.

Auscultación de soplos según la edad del paciente

-Periodo neonatal: El examen físico del recién nacido se realiza en un momento de rápidos cambios del sistema cardiovascular, como parte de la adaptación a la vida extrauterina, con las primeras respiraciones empieza a disminuir la resistencia arterial pulmonar. El retorno venoso hacia la aurícula izquierda cierra el foramen oval, y empieza a cerrarse el conducto arterioso. En los neonatos normales, a término, estos cambios se han logrado en las primeras 15 horas de vida. Por tanto el momento en que se realiza la valoración del recién nacido, influye en la posible manifestación de una cardiopatía.

La auscultación de un soplo en este periodo no es un indicador específico de patología cardiaca y así mismo su ausencia no garantiza un corazón sano.

El soplo inocente más frecuente en un recién nacido a término, tiene su origen en la estenosis de ramas pulmonares periféricas.

-Lactantes y edad preescolar: Los niños menores de 2 años con un soplo sistólico que genere dudas en cuanto a su origen aún estando asintomáticos, deben ser derivados al cardiólogo pediatra para su evaluación. La Academia Americana del Corazón recomienda realizar ecocardiografía a los niños menores de 2 años con soplo asintomático.

-Escolares: Entre los 2 y los 16 años del 50 al 80% de los niños presentarán, en un momento dado, un soplo inocente. El soplo más frecuente en estas edades es el soplo de Still. Son detectados en una revisión escolar o examen de rutina en niños sin signos previos de enfermedad cardiaca.

La información a los padres por el pediatra, explicando el significado de un soplo inocente y que no debe suponer ningún tipo de limitación a la actividad del niño, evitará que se provoque una situación de angustia familiar y restricciones innecesarias para la vida del niño.

Algunas de estas patologías conllevan una mayor morbilidad y mortalidad cuando se realiza un diagnóstico tardío, en unos casos por la omisión de la profilaxis de endocarditis o por retraso en el tratamiento, este sería el caso de la comunicación interauricular tipo ostium secundum asociada en la cuarta década de la vida con una mortalidad de hasta el 50 %.

Igualmente ante la duda que genera la presencia de un soplo de características no definidas, según a experiencia del examinador, es ideal realizar la consulta con el especialista.

Hasta un 2 % de los soplos diagnosticados como inocentes, presentan posteriormente una cardiopatía; se puede destacar entre ellas la estenosis ligera de las válvulas aortica o pulmonar, comunicación interventricular pequeña, comunicación interauricular, aorta bicúspide, prolapso de la válvula mitral, conducto arterioso y miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Conclusión: - La auscultación sigue siendo un método de diagnóstico eficaz para identificar los soplos inocentes.

- El pediatra identifica los soplos inocentes por sus características auscultatorias específicas.

-La derivación al especialista por el pediatra, está basada en el diagnóstico de sospecha de una cardiopatía

-Una vez derivado el niño al cardiólogo pediatra este, tras realizar el diagnostico clínico y en caso de duda ecocardiografico, brinda la información a la familia, de forma segura y convincente y el alta será definitiva, evitando revisiones innecesarias.

-Los avances en los últimos años de la ecocardiografía y su mayor difusión, han provocado un cambio en el enfoque diagnóstico del soplo en el niño asintomático, al ser una técnica de imagen inocua, eficaz y resolutiva.

Gracias a su uso más generalizado, es posible el diagnóstico definitivo de patologías que con el

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Mastropierro Ileana (1), Espinola Camilo (2) (2) Médica Pediatra. Médico Traumatólogo y Ortopedista infantil.

Consultorio Externo Hospital de Niños Dr. Debilio Blanco Villegas.

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Paciente de 15 meses previamente sana, con historia de catarro de vías aéreas superiores de 10 días de evolución. Se interna por fiebre y claudicación de la marcha.

Comienza con fiebre sin foco 48 hs previas al ingreso, se realiza orina completa y urocultivo.

Sedimento urinario: d 1005- 1010, GB 2x cpo.

Agrega 12 horas previas al ingreso negación para apoyar miembro inferior izquierdo.

Al examen físico: paciente lúcida, conectada, con irritabilidad.. Afebril, hemodinámicamente compensada, eutrófica.

Presenta tumefacción de rodilla izquierda, leve aumento de T° local, dolor y limitación en flexo-extensión de rodilla.

Exámenes complementarios: Hemograma: GB 16000 con desviación a izquierda; eritrosedimentación 37mm/h; Proteína C reactiva positiva 2,3.

Presunción diagnóstica: ARTRITIS Se realizan Hemocultivos, urocultivo, punción y drenaje bajo anestesia obteniendo abundante material purulento. Comienza tratamiento antibiótico endovenoso: Clindamicina 40 mg /kg /día A las 12 hs de iniciado el tratamiento la p acien te p r es en ta r as h macu lar generalizado relacionado con la infusión de clindamicina. Se rota esquema antibiótico a Trimetroprima-sulfametoxazol (TMS)Rifampicina.

Presenta evolución favorable, afebril.

Deambula 12 hs posdrenaje Hemocultivos negativos, Urocultivo y Cultivo de material purulento: positivo a Bacilo Gram negativo sensible a ceftriaxone- ampicilina-sulbactam, cefalexina , gentamicinay TMS. Se rota esquema antibiótico (ATB) a ceftriaxone.

Cumple 10 días de ATB endovenoso y completa un total de 21 días con TMS.

Discusión: La artritis séptica o piógena ocurre cuando hay una invasión de la articulación y la sinovial por bacterias, generando un proceso inflamatorio. El pico de incidencia en pediatría es alrededor de los 2 a 3 años, siendo más frecuente en varones, con relación 2:1.

El agente etiológico más frecuente, excepto en el período neonatal, es el Staphyloccus aureus. En nuestro país otros gérmenes causantes de artritis séptica son el Streptococcus pyogenes, S. pneumonie. El Haemophilus Influenzae era una causa habitual antes de la vacunación obligatoria para este germen.

En el período neonatal los patógenos más frecuentes son Streptococcus grupo B, Staphylococcus aureus y Bacilos Gram negativos.

Cuando es afectación es de más de una articulación se puede pensar en otros gérmenes como Salmonella, N. meningitidis, Gonococco, éste último especialmente en adolescentes.

El mecanismo fisiopatológico más importante es la vía hematógena, puede ser siembra prima ria en membrana sinovial ó afectación den metafisis ó epificis adyacentes. El cartílago de crecimiento es una zona muy vascularizada, vulnerable de impacto ante una bacteriemia especialmente en lactantes y niños pequeños.

También puede haber diseminación por contigüidad en pacientes con celulitis y osteomielitis. Debe pensarse en el trauma como posible precursor de la artritis, que es un antecedente hasta en un tercio de los pacientes.

Cuadro clínico Los síntomas de presentación son en general dolor, tumefacción articular, negación a deambular o mover la articulación o el área corporal involucrada.

Los pacientes además presentan síntomas de repercusión general como fiebre, decaimiento, falta de apetito.

Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las de las extremidades inferiores: rodillas, caderas y tobillos.

La presentación habitual es un niño febril con signos de inflamación articular. La postura en reposo es antálgica tratando de posicionar la articulación afectada de la manera que le permita al niño afectado contener mejor y con menor dolor el volumen articular. Así cuando se afecta la rodilla, la postura es generalmente en flexión, y en el caso de la cadera la mantiene flexionada, en rotación externa y abducción.

La semiología es menos clara en niños pequeños.

Los neonatos pueden no tener fiebre y mostrar una pseudoparálisis más que una tumefacción articular, debido al menor desarrollo muscular los tejidos son más complacientes. En lactantes puede coexistir la artritis con osteomielitis, a esta edad puede expandirse la infección desde la metafisis del hueso por la vascularización en común. Hasta los 18 meses debe pensarse como osteoartritis.

Los exámenes complementarios muestran leucocitosis, y aumento de reactantes de fase aguda: eritrosedimentación (elevada en el 8090% de los casos) y proteína C reactiva (alta en el 98% de los casos), siendo útiles para diagnóstico y seguimiento.

Estudios por imágenes: La radiografía no es diagnóstica, aunque puede mostrar ensanchamiento del espacio articular y aumento de tejidos blandos adyacentes, pasadas más de 48 horas de iniciada la sintomatología. La ecografía es útil para demostrar la presencia de líquido articular y así guiar la punción articular.

La Resonancia magnética con gadolinio es muy sensible, permite diagnóstico precoz pero no siempre está disponible especialmente en niños pequeños que requieren anestesia.

Diagnósticos diferenciales: Existen muchas causas de artritis en pediatría, pero la artritis séptica monoarticular debe diferenciarse de la sinovitis transitoria, especialmente cuando afecta la cadera y de la artritis reactiva.

La sinovitis transitoria es mas frecuente en niños mayores de 3 años, coexistiendo o siguiendo

cuadros respiratorios. Los pacientes afectados están afebriles, tienen fiebre de bajo grado, dolor e impotencia funcional de la articulación afectada, que mejora con reposo y antiinflamatorios. En general hay poco aumento de reactantes de fase aguda y la ecografía muestra escaso o nulo líquido intraarticular. Sin embargo la diferenciación con la artritis séptica es esencial ya que el tratamiento es diferente y el retraso en el diagnóstico en el caso de artritis séptica tiene importancia pronostica, dado el la demora en el drenaje y tratamiento favorecen la posibilidad de secuelas posteriores. Kocher et al desarrolló un estudio donde se incluyeron 4 criterios clínicos para diferenciar ambas entidades cuando está comprometida la cadera.

Estos criterios son: incapacidad para soportar peso; eritrosedimentación > de 40 mm/h; fiebre; y recuento de glóbulos blancos > a 12000 mm3.

Según este estudio cuando están presentes los 4 criterios la posibilidad de estar frente a artritis séptica es de alrededor del 99%; 93% cuando están presentes tres de los cuatro criterios; 40% cuando hay sólo dos y menos de 3 % cuando el paciente tiene solo uno. La sensibilidad de estos parámetros cae cuando se aplica a poblaciones diferentes al 90% cuando están los 4 predictores y a 70% cuando están presentes tres. De todas formas estos criterios clínicos son excelentes predictores para guiar el diagnóstico diferencial y posterior tratamiento de éstos pacientes.

La Artritis Reactiva es la que se desarrolla inmediato posterior o durante una infección que ocurre en cualquier otro lugar del organismo.

Intervalo: pocos días hasta un máximo de varias semanas. Es condición que en la artritis no pueden hallarse microorganismos.

Generalmente es aguda, asimétrica, monooligoarticular, y de extremidades inferiores.

Ocurre en edad escolar y adolescencia, es poco habitual en lactantes o niños pequeños En algunas oportunidades la única forma de diferenciarla de la artritis séptica es la punción articular.

Cabe destacar que la artritis piógena es una infección que compromete el estado general del paciente, que presenta signos de sepsis.

Tratamiento: Parte fundamental de la terapéutica es la punción y drenaje de la articulación afectada, especialmente cuando se trata de la articulación de la cadera o el hombro. Permite además evaluar las características del líquido articular, la presencia de leucocitos, piocitos y realizar cultivo. En caso de artritis séptica el cultivo de líquido articular puede ser positivos entre el 50 al 80 % de los casos. El patógeno específico se detecta en hemocultivos en hasta un 50 %.

El tratamiento antibiótico empírico debe indicarse inmediatamente postpunción. El fármaco elegido debe tener buena penetración en hueso y tejido articular e incluir en su espectro el S aureus. Según la epidemiología de cada lugar será necesario antibiótico para Staphylococcus meticilino sensible(SAMS) ó resistente(SAMR) de la comunidad.

Se sugiere según la edad, y lo expuesto anteriormente: Neonatos: Cefalosporina de primera generación/clindamicina/vancomicina, asociada a cefalosporina de tercera generación Cefalosporina de primera generación, clindamicina/vancomicina, asociada a gentamicina.

Lactantes y niños hasta 5 años: Cefalosporinas de Primera generación/ clindamicina/ Trimetroprima-sulfametoxasol asociada o no a rifampicina. Algunos autores sugieren asociarlo a cefalosporinas de tercera generación hasta los 5 años, para adecuar luego según rescate en cultivos.

Niños mayores de 5 años/adolescentes: Cefalosporinas de primera generación/ clindamicina.

El tratamiento ATB puede ser simplificado en pacientes con infecciones osteoarticulares no complicadas que resuelven rápidamente los síntomas, realizando tratamiento endovenoso de 4 a 7 días, continuar luego con medicación por vía oral para cumplir un total de 14 a 21 días.

Evolución de la paciente Diagnóstico final: Artritis Séptica y Pielonefritis a Bacilo Gram negativo.

La paciente resuelve el proceso, con recuperación articular completa. Urocultivo 48 horas y postratamiento negativo.

La Infección Urinaria es bacteriémica en pediatría en el periodo neonatal y hasta los 2 meses de vida, no es lo habitual a los 15 meses, por lo que se trata entonces de una infección urinaria complicada que obliga a descartar malformación urinaria o compromiso inmunológico.

En la paciente se realizaron ecografía renal, cistoruretrografía y estudios inmunológicos, siendo todos normales.

Cabe destacar que el sedimento urinario normal no descarta Infección urinaria, especialmente en el periodo neonatal. En lactantes y niños pequeños es importante que la muestra sea representativa en volumen, y una densidad muy baja puede ocultar una pielonefritis que solo puede descartarse ante urocultivo negativo.

Conclusiones: *La artritis séptica puede ser causa de fiebre sin foco en lactantes y niños pequeños *El diagnóstico y tratamiento precoz tiene importancia pronostica para la articulación afectada, especialmente si se trata de la cadera *Los síntomas sistémicos y los reactantes de fase aguda son parámetros útiles para el diagnóstico y seguimiento. *El Staphylococcus aerues es el germen más frecuente a cualquier edad, conocer la epidemiología del lugar es fundamental para elegir el antibiótico empírico inicial. *La artritis puede ser un lugar frecuente de focalización de sepsis especialmente en niños pequeños

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Reboredo Gladys (1). Reynoso Silvia (2) . Retontaro Belén (3) (1) Lic. en enfermería., (2) Lic. En Kinesiologìa, (3)Trabajo Social. Hospital Ramón Santamarina.

Según datos de la Provincia de Buenos Aires, las Infecciones Respiratorias Bajas (IRAB) provocan el 50% o más de las internaciones en época invernal y alcanzan el 70% de las consultas ambulatorias. Varios trabajos realizados en los últimos años permiten suponer que gran parte de las muertes domiciliarias en lactantes son por esta causa.

En nuestra ciudad, desde el Sistema Público de Salud, el Programa de Prevención y Tratamiento de IRAB abarca y coordina de manera interdisciplinaria, no sólo la atención de las patologías respiratorias desde los distintos efectores, sino que además desarrolla una serie de actividades de formación profesional y promoción comunitaria, así como la implementación del seguimiento domiciliario a través del Proyecto de Atención Extramuros. Además, este programa, se propone como objetivo la realización de un registro estadístico comparativo de las internaciones desde el año 2008, año en el que se inaugura el Hospital de Niños “Debilio Blanco Villegas” Respecto a la atención, la misma se brinda: a) desde los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) por parte del equipo interdisciplinario de salud en el horario de 8 a 17 hs; b) desde el Hospital de Niños “Debilio Blanco

Villegas” ( HDBV) en los servicios de Consultorio Externo, Guardia e Internación. En el año 2012 además -en los meses de junio, julio – se implementa la Posta IRAb como estrategia para reforzar la atención de guardia de lunes a viernes de 18 a 22 hs. y sábado y domingo de 10 a 22 hs.

En la Posta , durante el mes de junio se atendieron 275 consultas y se derivaron a internación 30 niños (10,9%); en julio, de las 143 consultas, se derivaron a internación 16 niños (11%).

c) a través del Proyecto de Atención Extramuros que involucra el trabajo interdisciplinario de un equipo que cuenta con el medio de transporte y los insumos necesarios para realizar los seguimientos domiciliarios referenciados. Dichos seguimientos están destinados a aquellos niños vulnerables atendidos en forma ambulatoria en la Posta, niños con alta y altas precoces, niños con reinternaciones y prematuros. Las salidas se realizaron en dos turnos cubriendo el horario de tarde-noche. Cabe destacar que el Seguimiento Domiciliario también se implementa desde los CAPS como parte de la estrategia de Atención Primaria de la Salud.

En cada domicilio se evalúa: I) el estado del paciente y se provee de insumos a la familia para la continuidad del tratamiento indicado, así como las técnicas adecuadas de aerosolterapia, etc.

II) las condiciones socio-ambientales en las que el niño enfrenta el proceso de salud-enfermedadatención, que pueden condicionar tanto el resultado del tratamiento médico como la posibilidad de sufrir futuras internaciones.

En cuanto a las actividades de Formación Profesional se dictan cursos de capacitación teórico-práctico para enfermería a cargo de pediatras.

Las actividades de Promoción de la Salud, son diversas y numerosas y se organizan desde los equipos de los CAPS. Específicamente el año pasado se hizo el lanzamiento IRAb 2012 en la Carpa de la Subsecretaría de Salud durante los cuatro días de Semana Santa con una actividad recreativa sobre consejos de prevención, síntomas y “sueños seguro” y desde el Servicio de Neonatología se organizaron distintas actividades en la Semana del Prematuro.

Como fue señalado anteriormente, parte del trabajo desarrollado en el marco de este programa, consiste en la confección de un registro estadístico que nos permita evaluar en forma comparativa cuál ha sido en los últimos años el cuadro de situación de los niños menores de 14 años atendidos/internados en el sistema público de salud por causa de enfermedades respiratorias.

A modo de resumen podemos señalar lo siguiente: A) Como se observa en el Gráfico 1, el número de internaciones en HDBV por causas respiratorias registra un aumento desde el año 2008. En el año 2012 se observa una reducción en el número de internaciones respecto del año anterior, en un 13%.

En el período Abril-Septiembre 2012 (A-S), el número de internaciones por causas respiratorias es 398 (Bql: 183, NMN: 68, Otras ( SBO, Crisis Asmática, etc.): 147 B) Si tenemos en cuenta otras causas de hospitalización en el período A-S 2012 , las IRAb representaron el 43%.

C) El porcentaje de niños que se ReInternaron en el período A-S 2012 fue del 10% ( 36 /358 niños), siendo éste el menor porcentaje registrado desde el año 2008 cuando los niños Re-Internados representaron el 16% (37/ 233 niños).

D) El porcentaje de niños con Internaciones Anteriores, es decir, aquellos niños que se internaron en A-S 2012 y ya tenían internaciones en años previos, es del 22,6 % ( 81/358 niños) el más alto registrado desde 2010 con un 14,8% ( 41/ 277 niños) E) Se registra un aumento del porcentaje de niños internados en A-S 2012 que posee Obra Social: 25 %, respecto de años anteriores: 2010: 12% y 2011: 21% Según las entrevistas realizadas a familias de niños Re-Internados (A-S 2011): I) El 65% habita en viviendas deficitarias y el 70% lo hace en condiciones de hacinamiento.

II) El 40% recibió lactancia materna por un tiempo inferior a 6 meses.

III) El 10 % tiene Obra Social.

Comparativamente se registra una disminución en el uso de leña como medio de calefacción: 2008: 85% - 2011: 48% y en el hábito de fumar: 2008: 70% - 2011: 52%

GRÁFICO 1

Distribución por Semana Epidemiológica - 2012 Diagnósticos Bql y MNM Semana 25: 17/06 al 23/06 – Semana 27: 01/07 al 07/07

Sparo M., Delpech G. Microbiología Clínica, Departamento Clínico, ESCS-Medicina, UNCPBA e-mail: monicasparo@gmail.com La infección del tracto urinario (ITU) puede identificar los agentes causales y estudiar su definirse como la existencia de microorganismos sensibilidad a los antimicrobianos. A diferencia patógenos en el tracto urinario con o sin presencia de lo que ocurre en otros grupos etarios, en la de síntomas. La causa más frecuente de la ITU es infancia es aceptada la necesidad de realizar bacteriana (80%-90%). En esta situación, es confirmación microbiológica del diagnóstico de necesario que la presencia de gérmenes en las vías ITU y la adaptación del tratamiento a los urinarias se manifieste mediante un recuento de resultados del antibiograma. Un diagnóstico bacterias viables de al menos 105 unidades válido de ITU es fundamental para evitar formadoras de colonias (UFC)/ mL de orina. Sin procedimientos diagnósticos o terapéuticos embargo, varios estudios han establecido que un inapropiados por exceso o por defecto. Teniendo tercio o más de los pacientes tienen conteos de como fundamento que en su mayoría la ITU es UFC por debajo de este nivel y presentan ITU. monomicrobiana, en crecimientos La ITU es una de las infecciones bacterianas más polimicrobianos permite discernir si se trata de frecuentes en niños. Se estima que al finalizar la una recolección inadecuada de la muestra, o de edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % una ITU complicada. Por lo tanto el cultivo de de los niños ha padecido una ITU verificada con orina sigue siendo de elección para el cultivo bacteriológico. diagnóstico de la ITU, no solo porque ayuda a El diagnóstico microbiológico de la ITU se documentar la infección sino porque es sustenta en tres pilares: necesario para identificar el microorganismo infectante y su sensibilidad a los 1) La sintomatología clínica antimicrobianos.

2) El examen de los elementos formes de la En niños la punción suprapúbica es orina, que informa de la presencia de leucocitos considerada la técnica de recolección de orina de polimorfonucleares que traducen daño tisular y/o referencia, aunque es una prueba invasiva presencia de células del epitelio escamoso y dependiente del volumen vesical de orina microorganismos de la microbiota peri-uretral y disponible.

El cateterismo vesical es también vaginal que indican condiciones inadecuadas en una técnica invasiva que posibilita la la recolección de la orina. En el sedimento recolección de pequeños volúmenes de orina, urinario la presencia de leucocitos en orina aunque existe el riesgo de contaminación. Estas sugiere el diagnóstico de ITU. El recuento de técnicas se recomiendan como pruebas de leucocitos en cámara es el método de elección, sin confirmación o para pacientes en situación embargo en la práctica diaria se utiliza el examen comprometida que necesiten un tratamiento microscópico del sedimento urinario. El límite inmediato.

La técnica habitual es “al acecho”, en superior normal de glóbulos blancos en orina es frasco estéril, descartando la primera parte de la de 10 a 50 por mililitro. La sensibilidad y micción.

No se recomienda el uso de bolsitas especificidad para ITU varía entre el 50 y 90%. El colectoras para la recolección de orina para término “piocitos”, comúnmente utilizado en urocultivo; la orina dando falsos positivos en el referencia a leucocitos con ciertas características 85 % de los casos. morfológicas, no posee valor alguno en el 3.1 Criterios para interpretación de resultados diagnóstico de IU, por lo tanto debería sólo del urocultivo considerarse el recuento de leucocitos en orina. Se Los criterios clásicos de interpretación considera una respuesta inflamatoria (RI) positiva descritos por Kass en los que se consideran cuando se observa en orina sin centrifugar 10 5 significativos recuentos de >10 UFC/mL leucocitos PMN/mm3, o en el sedimento urinario pueden ser aplicados a la mayoría de las 5 leucocitos PMN/campo de 400X. muestras en las que se solicita el cultivo.

3) El urocultivo, que permite cuantificar e

Sin embargo, en determinadas circunstancias se admite la existencia de ITU con recuentos muy inferiores como son: - En orinas obtenidas por punción suprapúbica o que proceden del riñón, cualquier recuento es indicativo de infección.

- En mujeres jóvenes con síndrome miccional y leucocituria, se considera significativo el hallazgo de >102 UFC/mL. En varones en los que la obtención de orina es menos susceptible de contaminarse, son significativos 3 recuentos de >10 UFC/mL. - En orinas obtenidas a través de sonda vesical, se consideran significativos recuentos >103 UFC/mL de cualquier microorganismo en cultivo puro.

4 En situaciones diferentes a las anteriormente descritas, un recuento <10 UFC/mL se considera como no significativo. Recuentos bajos (<104 UFC/mL) de microorganismos normalmente encontrados en la piel o genitales externos o internos se consideran contaminantes.

Los cultivos de crecimiento mixto en pacientes con ITU no complicada adquirida en la comunidad, probablemente indican contaminación de microbiota fecal y se pueden considerar como posible contaminación.

En niños la interpretación del urocultivo se muestra en la figura 1.

Figura 1.

Interpretación de los resultados muestra chorro medio, al acecho y cateterismo

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Beazley Manuela (1). Castilla María Alejandra (2) (1) (2) Médica Pediatra HDBV. Lic. En Enfermería. Especialista En Control De Infecciones Precauciones Estándar: La aplicación de precauciones estándar constituye la primer estrategia para prevenir la trasmisión de agentes infecciosos tanto los pacientes como al personal, brindando atención bidireccional.

Para su puesta en práctica debe tenerse en cuenta : 1- higiene de manos 2- Equipo de protección personal (EPP) 3-Limpieza y desinfección de las superficies "altamente contaminadas".

1) HIGIENE de MANOS: Es considerada la práctica mas importante para reducir la trasmisión de agentes infecciosos en las áreas de atención de la salud y es un componente imprescindible de las precauciones estándar.

El lavado de manos puede realizarse con agua y jabón común, o en ausencia de estos con soluciones de base alcohólica (siempre que no haya suciedad visible en la piel de las manos. Debe consistir en frotarse 20 segundos con jabón, enjuagar 10 segundos más. El secado con toalla descartable también favorece a la limpieza.

La efectividad del lavado de manos puede reducirse por el tipo y largo de las uñas. El uso de uñas postizas, esculpidas o extensiones se han asociado a mayor colonización con Gram negativos y hongos. Asimismo el uso de alhajas también interfiere en la calidad del lavado de manos.

2) USO de EQUIPOS de PROTECCION PERSONAL: El personal de salud deberá lavarse las manos y usar un barbijo quirúrgico para examinar y/o atender pacientes con signos y síntomas respiratorios y siempre que se sospechen salpicaduras con fluidos corporales. Si el personal de salud tiene una infección respiratoria ,deberá evitar el contacto con pacientes, especialmente de

alto riesgo o ponerse barbijo quirúrgico. a) GUANTES: deben usarse para prevenir la contaminación de las manos del personal de salud frente a: Potencial contacto o contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta y otros materiales infecciosos potencialmente.

Contacto directo con pacientes infectados que requieren aislamientos de contacto.

Manipulación de equipos o superficies potencialmente contaminados Los guantes brindan protección bidireccional, al paciente y al personal del contacto con microorganismos que pueden ser transportados a través de las manos.

El uso de los guantes puede minimizar los riesgos del personal frente a punciones accidentales(4686%). Deben preferirse los guantes de látex o nitrilo.

Cuando se usan guantes en conjunto con otros equipos de protección (EPP), los guantes son el ultimo elemento que debe colocarse. Las manos deben lavarse antes de colocarse los guantes y siempre después de quitárselos porque pueden presentar pequeñas imperfecciones inaparentes .

Por lo tanto, el uso de guantes no invalida la higiene de manos.

b) CAMISOLÍN: El objetivo es prevenir la contaminación de las ropas y la exposición de los brazos y áreas expuestas del cuerpo con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente infeccioso. Los sacos o chaquetas que se usan como vestimenta de trabajo, no son considerados equipo de protección personal (EPP). Cuando se aplican las precauciones estándar el camisolín sólo es utilizado cuando existe un riesgo potencial de contacto con sangre o fluidos corporales.

Debe utilizarse siempre cuando se va a prestar atención a un paciente con aislamiento de contacto.

Los camisolines son generalmente el primer EPP que debe colocarse y debe ser removido antes de abandonar la habitación para prevenir la posible contaminación del ambiente exterior. c) BARBIJOS QUIRÚRGICOS: Están indicados con 3 propósitos: * Para proteger al personal de salud de la exposición a secreciones respiratorias, aerosoles, salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los pacientes. *Para proteger al paciente de la exposición de agentes infecciosos de su boca o nariz. *Para proteger a otros pacientes ,personal de salud, visitantes y ambiente del impacto de secreciones respiratorias (tos) que trasmiten los pacientes.

Estos barbijos son de un solo uso: se utilizan y se descartan. d) BARBIJOS DE ALTA EFICIENCIA (N95) Estos barbijos están indicados cuando el paciente tiene diagnóstico de sospecha o confirmado de enfermedades que se transmiten por vía aéreas (ejemplo: varicela, sarampión, tuberculosis) Lo deben utilizar el equipo de salud y visitas cuando se encuentren junto al paciente Son barbijos re utilizables (mientras se observen limpios, secos y sin rasgaduras en el frente: se pueden seguir utilizando). e) COBERTURA FACIAL.PROTECCIÓN OCULAR: Los anteojos o lentes de contacto no son protección ocular suficiente. Está indicada en forma adicional al barbijo quirúrgico en procedimientos que generen aerosoles o

salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones (por ejemplo aspiración endotraqueal). El uso de protección ocular es necesario cuando hay contacto cercano como en la aspiración de secreciones.

La máscara facial o protección ocular deben removerse en forma segura y una vez que se han retirado los guantes y lavado las manos. Pueden tocarse las tiras laterales o bandas elásticas que son zonas limpias, no así las zonas de frontales que no deben tocarse con las manos para ser removidos.

Lo mismo sucede con los barbijos quirúrgicos.

Hay suficiente evidencia para recomendar el uso adicional de barbijos o máscara facial cada vez que se coloca un catéter central o se inyecta o extrae material dentro del espacio epidural o espinal. f) UTILIZACIÓN DE DESCARTADORES DE CORTOPUNZANTES: Aunque no es un elemento que se coloca el profesional de la salud es indispensable que cuente con él a diario. Estos elementos deben ser diseñados con materiales de alta resistencia.

Nunca deben utilizarse botellas plásticas para este fin. Todo elemento cortante y punzante debe descartarse en los respectivos descartadores inmediatamente luego de su uso.

3)SUPERFICIES del AMBIENTE: Actualmente la limpieza y desinfección de las superficies no críticas que tiene contacto con el paciente ,se consideran actividades que forman parte de las precauciones estándar.

En un hospital, deben limpiarse y desinfectarse todas las superficies que puedan ser consideradas “altamente tocadas” como la cama incluyendo la cabecera, mesas de luz y adicionales, picaportes, equipos y aparatos cerca del paciente o conectados a él.

Se recomienda que las tareas de limpieza y desinfección sean realizadas por personal entrenado, que sea supervisado, y se usen productos con capacidad de limpiar y desinfectar al mismo tiempo.

a) EQUIPO, APARATOS e INSTRUMENTAL USADO en la ATENCIÓN del PACIENTE: Los equipos, aparatos, instrumental, etc. deben ser sometidos a estricta limpieza antes de su desinfección de alta nivel o esterilización. La presencia de material proteináceo hace fallar la desinfección e esterilización.

Los equipos como bombas de infusión, superficies externas del equipo de asistencia respiratoria mecánica, teclados deben ser limpiados y desinfectados antes de ser usados con un nuevo paciente. Siempre que sea posible, el equipamiento (estetoscopios, manguitos de tensiómetros, termómetros, etc) deben ser individuales o deben limpiarse y desinfectarse entre cada paciente. b) ROPA de CAMA y otros MATERIALES TEXTILES USADOS por los PACIENTES: Las sábanas, toallas, ropa de cada paciente, pueden resultar contaminadas con microorganismos patógenos. Sin embargo, el riesgo de trasmisión es prácticamente inexistente cuando se maneja, transporta y lava de manera segura. Deben respetarse los siguientes principios : *No sacudir ni sábanas, toallas, ni ropa de pacientes, ya que se generan aerosoles infecciosos que decantan sobre otras superficies y personal de salud. *Evitar el contacto corporal con las ropas de cama, frazadas o colchas usados por el paciente. Retirar en forma alejada del cuerpo minimizando la producción de aerosoles. Idealmente se deberían embolsar (bolsa de nylon descartable) para un traslado seguro e higiénico *Colocar la ropa de cama,toallas,ropa de pacientes dentro de bolsas seguras para su mantenimiento y transporte. *Cuando la ropa vuelve del lavadero debe exigirse que sea en bolsas plásticas seguras y cerradas para que no se exponga a polvo de construcción o similar. La ropa debe depositarse en armarios cerrados, limpios y libres de humedad c) VAJILLA y UTENSILIOS para COMER UTILIZADOS por los PACIENTES:

No son necesarios cuidados especiales con este tipo de elementos excepto el lavado con agua caliente y detergente. d) HABITACION del PACIENTE: Las habitaciones individuales siempre están indicadas para pacientes bajo aislamiento respiratorio aéreo y para quienes requieren un ambiente protegido, ó priorizarlas para pacientes que por su condición clínica podrían facilitar la trasmisión de agentes infecciosos a otros pacientes (heridas con drenaje, incontinencia fecal, secreciones profusas y no contenidas) ó los de mayor riesgo(inmunosuprimidos, heridas abiertas, catéteres centrales).

Agrupar a pacientes afectados por el mismo agente infeccioso, y asignar personal de salud que atienda pacientes afectados por el mismo patógeno, limitaría la trasmisión pero en general no hay personal suficiente para llevar a cabo esta medida. e) TRANSPORTE de los PACIENTES: limitar el transporte de pacientes internados sólo para procedimientos diagnósticos o terapeúticos si el transporte es necesario, usar barreras apropiadas de acuerdo con el riesgo de trasmisión como barbijos, camisolines o cobertura impermeable del área afectada.

Notificar al personal de salud que recibirá al paciente para que adopte las precauciones

Bibliografía Ÿ · www.adeci.org.ar Ÿ · TiPs. Temas de Infectología pediátrica.

Mod 3. Año 2010

Levy Mario Néstor Médico pediatra. Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas. mnlevy5@gmail.com En la formación médica pediátrica los programas incluyen como estructura fundamental, conceptos y procedimientos a alcanzar para ejercer idóneamente la profesión.

Sin ninguna duda, los conocimientos conceptuales (el saber propiamente dicho), y los procedimentales (saber hacer), son indispensables, y su dominio y actualización, condición sine qua non para el desempeño correcto y honesto de la disciplina.

Pero en la formación médica, y especialmente en el área infantojuvenil, surge además como trascendente otro tipo de habilidades, innatas en algunas personas, tendientes a establecer contacto emocional con el paciente o su familia.

Constituyen los contenidos más difíciles de definir, ya que incluyen múltiples variables subjetivas de importancia para el desempeño profesional. Estos contenidos hacen referencia a valores que traen o deben adquirir los estudiantes y egresados de la carrera: valores afectivos como solidaridad, amor, empatía (ponerse en el lugar del otro), tan importante en las ciencias de la salud, y componentes del comportamiento que se plasman en la interrelación con pares o auxiliares de la actividad. Estos contenidos son los llamados actitudinales, el saber ser de la pedagogía.

En ellos están incluidos también, la manera de responder ante situaciones particulares de la profesión, responsabilidad en el ejercicio de la disciplina, empatía sistemática ante personas o familias que sufren. Constituyen un eje paralelo al aprendizaje tradicional y sirven de guía a los contenidos disciplinares propiamente dichos, posibilitando la incorporación de valores en el sujeto que se está formando, tendientes a promover su desarrollo integral.

Este conjunto de habilidades en la comunicación y promoción de valores de orden moral se ha dado en llamar Currículo oculto.

Precisamente, en nuestro campo de trabajo, es especialmente trascendente aprender a desarrollar, si es que no se lo posee en forma natural, habilidades comunicacionales, valores afectivos y actitudes relacionadas con la solidaridad, humildad, respeto, compromiso con el niño y su familia, en fin, empatía con el grupo humano con el que el profesional deba vincularse.

Como se ha dicho, esta forma de relacionarse,

basada en la humildad y fundamentalmente el respeto, debe ser también norma en la relación con el resto de los integrantes del equipo de salud (colegas, técnicos, enfermería, maestranza, o personal directivo), teniendo como máximo valor el bien del paciente.

Podría pensarse, con cierta razón, que este tipo de valores se forman en etapas tempranas de la vida, por lo que no tendría sentido hablar de valores en la formación universitaria o de postgrado. Pero asimismo hay que considerar que en disciplinas como la medicina, y especialmente la pediatría, en la que debe balancearse lo científico y lo humano, la promoción de valores debe estar presente, quizá en lo formal pero, fundamentalmente con el ejemplo de los docentes que actúan como guía en la enseñanza del ejercicio de la profesión.

Recordemos que los cursos universitarios y las residencias están compuestos mayoritariamente por jóvenes, grupo etario en que, además de que el aprendizaje es más fácil, es posible consolidar las motivaciones. La promoción de valores adquiere en este contexto una importancia extraordinaria, con proyección mediata en la vida del médico, contribuyendo a formar su personalidad. Así, con un fundamento pedagógico tácito, se plasmó en la última centuria, la influencia de los maestros en la formación médica. ¿Qué hacer?

La adquisición de habilidades de comunicación resulta un elemento imprescindible para la competencia profesional en un área tan sensible como la que concierne al cuidado de la salud infantil.

En el intercambio comunicacional con la familia, resulta esencial reconocer el nivel social, económico y de instrucción, así como la procedencia cultural de las personas que serán encargadas en forma efectiva del cumplimiento del tratamiento.

Ante una enfermedad, para que se produzca efectivamente la mejoría no basta el reconocimiento de la patología, el establecimiento de un diagnóstico certero, y la

institución de un tratamiento oportuno y correcto, que son, ciertamente, una parte imprescindible dentro de la intervención médica. Análogamente, para el cuidado del niño sano, existen una serie de pautas que el pediatra debe recomendar, y que a su vez deben ser adecuadamente comprendidas por los cuidadores para ser efectivas.

Todo médico que atiende niños ha vivido alguna vez, con frustración, la situación en que, luego de un adecuado reconocimiento nosológico e indicación terapéutica correcta, el cuadro no mejora. En la indagación del origen del fallo terapéutico, surge muchas veces como causa un inadecuado cumplimiento de las indicaciones. Si bien el pensamiento lógico elemental ante esta circunstancia, tiende a inculpar a los cuidadores, el profesional que tiene acabada conciencia de su arte/oficio debe considerar la posibilidad de fallas comunicacionales. Dada esta situación, corresponde analizar la transmisión de información que tuvo lugar en la entrevista, ya que seguramente habrá buena parte de “culpa” en alguna fase del proceso de comunicación de la afección que padece el niño. Esto incluye la explicación de la situación problema, así como de la necesidad de realización de estudios complementarios, y fundamentalmente de la prescripción del tratamiento y enumeración de signos de alarma.

Desde el inicio de su formación, los médicos deben conocer, como habilidad de competencia, los procesos de comunicación con la familia, respecto del entendimiento de la patología, la explicación de necesidad, o no, de evaluaciones auxiliares, de interconsultas, y especialmente la adecuada prescripción del tratamiento, en forma ordenada, siempre escrita, con letra clara y legible, fechada y firmada, elementos éstos necesarios para el eventual control por otro profesional.

Paralelamente, el establecimiento del contacto visual con los cuidadores del paciente permite establecer una relación que revela un genuino

compromiso con la salud del niño.

Especialmente ante cuadros más comprometidos, actitudes corporales del médico como sentarse, e invitar a hacerlo, hablar pausadamente para facilitar la comprensión, o buscar un ámbito privado para el diálogo demuestran respeto y jerarquizan la comunicación. El uso de la computadora durante el proceso de entrevista atenta contra este punto.

Si se requiere dejar asiento informatizado de datos, se deberá tratar de hacerlo de la manera que menos interfiera con el proceso comunicacional. Muchas familias suelen quejarse expresando textualmente que “el médico está más atento a la computadora que a lo que me está diciendo”.

Aún en los niveles más bajos de instrucción, o en las culturas poco comunicativas como las originarias del norte de nuestro país, de algunos países limítrofes, o de comunidades aborígenes, estas sencillas prácticas como búsqueda del contacto visual y la indispensable prestación de tiempo efectivo en este proceso de intercambio es siempre sinceramente percibido, y facilita el cumplimiento del tratamiento.

Estas y muchas otras actitudes de la práctica cotidiana, entre otros recursos, pueden ser enseñadas a los estudiantes de Medicina y médicos en formación, con el ejemplo práctico en el curso de una consulta, o en otros ámbitos de la asistencia, prestando siempre la mayor importancia al respeto por el otro. Demás está decir que el docente debe aplicar este modelo con la más profunda y sincera convicción de que es la mejor manera de llegar al paciente y su familia.

Esto permite el establecimiento de un vínculo diáfano con cada entorno familiar, reconociendo que debe estar basado en el entendimiento de la diversidad de las realidades sociales, culturales y educacionales de cada grupo humano. En el ámbito de la consulta diaria existen múltiples oportunidades de reconocer estas diferencias, ya que en tiempos relativamente cortos se pueden suceder varias consultas.

Esta adaptación rápida, que deberá aprender a reconocer el joven médico, debe formar parte del conjunto de habilidades a adquirir en el área de Salud Infantojuvenil.

Si bien el entrenamiento en el desarrollo de habilidades comunicacionales es sumamente importante, cabe destacar nuevamente que es la última parte del proceso de enseñanza, siendo imprescindible conocer acabadamente las pautas de cuidado del niño, en salud y enfermedad, centro del área de estudio, incluyendo el conocimiento actualizado del tema, reconocimiento precoz de patología, modo de evaluación, y características del tratamiento.

La formación de valores en la universidad y en el postgrado inmediato es responsabilidad de todos los docentes y debe realizarse a través de cada una de las actividades curriculares que se desarrollan en el proceso de enseñanza aprendizaje. Es necesario crear espacios en los que los docentes sean guías de sus estudiantes, modelos de profesionales, ejemplos a imitar. De esta manera, en forma natural, humilde, no pretenciosa, se contribuye claramente a la formación actitudinal de los médicos jóvenes.

Resulta muy interesante que ingrese en el plano de la formalidad del diseño curricular el desarrollo de estos contenidos, otorgándoles el mismo perfil de importancia que a los contenidos tradicionales de la disciplina, en nuestro caso, la formación pediátrica. (*) Publicado en Portal de Educación Permanente en Pediatría (www.ms.gba.gov.ar)

Espacio dedicado para recibir aportes desde y para enfermería Sabedores de su rol fundamental en el cuidado de los pacientes, estamos seguros de que tienen mucho que decir y aportar.

Queremos inaugurar esta sección con un homenaje hacia esta profesión y sus representantes.

Estas columnas proponen un homenaje, en el día del nacimiento de Florence Nightingale, a las enfermeras y enfermeros que honran en nuestros hospitales el legado de asistir al que sufre.

En el seno de la Inglaterra victoriana, esta notable enfermera fundó, a mediados del siglo XIX, la Escuela de Entrenamiento Nightingale, escuela de enfermería que introdujo reformas y mejoras en el sistema de salud británico, que aún subsisten y se han extendido por todo el mundo.

Florence Nightingale se hizo célebre asistiendo a enfermos y heridos durante la Guerra de Crimea, una cruzada europea en defensa de la amenaza rusa que arrastraría a las grandes potencias de entonces - Inglaterra, Francia, el Imperio Otomano y el reino de Piamonte - a una confrontación bélica sin precedentes entre los años 1854 y1856.

Los grandes enemigos a vencer por las tropas apostadas en Crimea no resultaron ser los bandos

contrarios sino las enfermedades, epidemias y el siempre temido invierno ruso. En efecto, en las tropas británicas - mal alimentadas y equipadas un gran porcentaje de muertes se produjeron por el cólera, el tifus, y por la ineficacia a la hora de atender a los heridos en combate. En un intento de mejorar este cuadro de situación, el gobierno inglés creó lo que sería el primer cuerpo de enfermería, al mando y cuidado de Florence Nightingale, que rápidamente se trasladó al frente.

Desde allí, muchas de las recomendaciones de esta directora de enfermeras al Secretario de Estado para la Guerra se transformaron en nuevos reglamentos sanitarios, convirtiéndola en un símbolo de esperanza en una campaña militar que, por lo demás, fue desastrosa.

Si su genio administrativo la hizo ganarse el respeto de la reina Victoria, lo que suscitó el cariño del pueblo británico fue la atención y el

cuidado que dedicó personalmente a los soldados heridos. Fue así como Nightingale se ganó el apodo de “la Dama del Candil” ya que cada noche recorría los largos pasillos del hospital y, cuando el silencio y la oscuridad descendían sobre tantos enfermos postrados, se la podía observar con una pequeña lámpara en su mano efectuando sus rondas solitarias.

Concluida guerra, prefirió retirarse de la vida pública y utilizar su prestigio para apoyar y promover proyectos educativos. Escribió numerosos libros, informes y experiencias que tuvieron importantes repercusiones en la sanidad militar, la asistencia social, los hospitales civiles, las estadísticas médicas y la asistencia a los enfermos.

Estas líneas que le fueron escritas bien hubieran podido servir de epitafio: “…Usted despertó sentimientos románticos en muchas personas hace 23 años, de regreso de Crimea; pero ahora trabaja en silencio y nadie sabe cuántas vidas salvan sus enfermeras en los hospitales, ni cuántos miles de soldados están vivos gracias a su previsión y a su diligencia, ni cuántos indios de esta generación y de las generaciones venideras habrán sido preservados del hambre y de la opresión gracias a la energía de una dama enferma que apenas puede levantarse de la cama. El mundo lo ignora o no piensa en ello. Pero yo lo sé y a menudo pienso en ello…”

(Benjamin Jowett, 1870).

La revista del Hospital de niños Dr. Debilio Blanco Villegas, es una publicación científica destinada a compartir e intercambiar experiencias .

Pensada como una herramienta de docencia-aprendizaje mutua, considerará para su publicación todos aquellos trabajos relacionados con el hacer pediátrico en sus diferentes facetas.

Se admitirán aportes para las distintas secciones planteadas en el esquema original de la publicación.

Originales: Trabajos de investigación sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, diagnóstico, prevención y tratamiento que no hayan sido publicados en otro medio.

Casos clínicos: Descripción de un caso clínico que resulte de interés para el quehacer pediátrico. Con la resolución y discusión del mismo Recopilaciones bibliográficas: Debe constar el análisis sobre un tema en particular e incluir la bibliografía consultada.

Editoriales: Discusión sobre temas de relevancia para la práctica de la pediatría.

Artículos Especiales: Trabajos de interes particular para las distintas áreas de la Pediatría, y que no cumplan las características de una editorial.

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