Año XX | N° 49 Mayo 2018
MIGS: CyPass™ en el tratamiento quirúrgico del glaucoma | Vault Range: un cambio de paradigma en la valoración de la seguridad en las ICLs | Presbyond Laser Blended Vision | Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular | El signo de la bandera argentina | Tratamiento de la Presbicia: Experiencia con Inlay del Estroma Flexivue Microlens | Corrección de visión cercana en pacientes con glaucoma y catarata | Lentes fáquicos | Lente de Scharioth para maculopatía | XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva BRASCRS
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ISSN 1666-0552
Año XX | N° 49 | Mayo 2018
Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata
EDITORIAL Palabras del Dr. José Arrieta....................................................................... 2
COMISIÓN DIRECTIVA 2017-2018 Presidente: Dra. Adriana Tytiun Vicepresidente primero: Dr. Heriberto Marotta Vicepresidente segundo: Dra. Pilar Nano Secretario: Dr. Gerardo Valveccia Vocal titular primero: Dr. Roger Zaldivar Vocal titular segundo: Dr. Hugo Diego Nano Vocal suplente primero: Dra. Eugenia Benitez Saldivar Vocal suplente segundo: Dr. Franco Pakoslawski Secretario de actas: Dr. Leonardo Ferlini
Tesorero: Dra. Josefina Botta
Revisor de cuentas titular:
PRÁCTICA PROFESIONAL MIGS: CyPass™ en el tratamiento quirúrgico del glaucoma. Dres. Carlos Ferroni y Susana Oscherow.......................................... 3 Vault Range: un cambio de paradigma en la valoración de la seguridad en las ICLs. Dr. Felix González-López................................. 7 Presbyond Laser Blended Vision: un nuevo enfoque terapéutico para el tratamiento de la presbicia. Dres. Carlos Daniel Liva, Franco Pakoslawski, Heriberto Marotta, Oscar Mallo .................................. 10
FACOEXTREMA Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular (ishf). Hand shake technique (glued iol). Dr. José Luis Bulacio................................ 14
HILOS Y DEBATES DEL FORO FACOELCHE El signo de la bandera argentina. Dra. Lucía Rial Álvarez............................. 18
asociación brasilera de catarata y cirugía refractiva (ABCCR) Tratamiento de la Presbicia: Experiencia con Inlay del Estroma Flexivue Microlens. Dras. Sandra Beer y Rachel Gomes..................... 22
Dr. Luciano Perrone
Revisor de cuentas suplente: Dr. Roberto Mansur
asociación colombiana de cirujanos de catarata y refractiva (ASOCCyR)
Director de Publicaciones:
Corrección de visión cercana en pacientes con glaucoma y catarata con lente intraocular con rango de visión extendida. Dr. Lyle Newball.. 24
Dr. José Arrieta
Comité editorial: Dres. Guillermo Rao, Lorenzo Manavella, Walter Degregori
Sacryc Joven:
Secretario Administrativo:
Lentes Fáquicos. Dr. Miguel Srur A............................................................ 31
SACRyC JOVEN Lente de Scharioth para maculopatía: reporte de dos casos. Dres. Gastón Gómez Caride, Luciano Perrone, Erik Szuster............ 33
Bruno Lázzaro
www.sacryc.com.ar
EVENTOS XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva brascrs............................................................................................. 35
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Dres. Fernando Fuentes Bontheaux, Rogelio Rives Escudero, María Valeria Ferroni
WEBINARS
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EDITORIAL
Palabras del Dr. José Arrieta
Estimados colegas y amigos:
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s un honor presentarles la 490 edición de la revista “Refractiva”, en este número hemos sumado una nueva sección fija, correspondiente a SACRyC Joven a cargo del Dr. Luciano Perrone, donde los jóvenes oftalmólogos pertenecientes a nuestra Sociedad, van a tener un espacio permanente para publicar artículos de interés y participar en forma activa en cada una de nuestras ediciones.
Con el objetivo de seguir mejorando cada día, en nuestras publicaciones hemos agregado la opción de contenidos multimedia, con lo cual podrán acceder a los videos de las técnicas descriptas para enriquecer aún más la enseñanza. Por otra parte, mantenemos nuestro formato original basado en las publicaciones de expertos en diferentes áreas, además de las secciones fijas de los foros Facoextrema, Facoelche y Webinar y las Sociedades ABCCR de Brasil y ASOCCyR de Colombia. Queremos agradecer la destacada participación de los doctores Roberto Albertazzi (Editor), Gerardo Valvecchia (Director de FacoExtrema), Fernando Soler (Director de FacoElche), Eduardo Viteri (Coordinador de Webinars), Pedro Paulo Fabri (Presidente de la ABCCR), Lyle Newball (Presidente de la ASOCCyR) y de todos el oftalmólogos que escribieron los artículos de esta edición. Le queremos dar un especial agradecimiento a la Sociedad Brasileña de Catarata Córnea y Refractiva (ABCCR) por el afectuoso recibimiento que tuvimos todos los miembros de la SACRyC en su XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva que se realizó en San Pablo del 16 al 19 de mayo del presente año y por concedernos una destacada participación como panelistas y ponentes en numerosos cursos y simposios. Para nosotros va a ser un placer recibirlos con los brazos abiertos en nuestro próximo Congreso anual a realizarse del 11 al 13 de octubre en Bariloche, Rio Negro, Argentina. Estamos convencidos de que estos encuentros son la base del fortalecimiento de cálida interrelación de nuestras sociedades, la cual se seguirá afianzando en cada una de las siguientes ediciones de los Congresos anuales de ambas Sociedades. Finalmente queremos darle un especial reconocimiento al Dr. Heriberto Marotta que fue premiado en “36th Film Festival Awards” de la ASCRS en Washington, en la categoría “Complicaciones de la cirugía de catarata”, y al Dr. Luciano Perrone, que fue premiado con el Primer puesto en el Concurso “Jóvenes Profesionales Destacados” del Consejo Argentino de Oftalmología. Aprovechamos para invitarlos a visitar nuestra página web que cuenta con secciones como: Entrevistas, Casos Clínicos, Actualidad Científica, Podcast, Perlas, Fotos, Preguntas y Revista. En esta última sección podrán tener acceso a todas las ediciones anteriores de “Refractiva” y estar actualizados en las últimas novedades y tendencias. Espero que disfruten esta nueva entrega de “Refractiva”, y los invitamos a sumarse a la SACRyC que nos representa nacional e internacionalmente. Dr. José Arrieta Director de Publicaciones
Refractiva
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Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata, Asociación Civil E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. José Arrieta Comité editorial: Roberto Albertazzi, Guillermo Rao Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO ISSN: 1666-0552
Edición: DG Dolores Romera - dromdiseno@outlook.com “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”.
PRÁCTICA PROFESIONAL
Micro Stent CyPASS TM
MIGS: CYPass™ en el tratamiento quirúrgico del glaucoma Dres. Carlos Ferroni* y Susana Oscherow*
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l glaucoma es la causa principal de ceguera mundial irreversible. Se acepta que afecta unos 64.3 millones de personas, ya sea glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) 1.
Los cambios anatómicos del cuerpo ciliar relacionados con la edad, asociados al aumento de la expectativa de vida de la población, invariablemente aumentaran la prevalencia de esta patología. El tratamiento consiste en disminuir la presión intraocular para evitar o detener el daño del nervio óptico.
Tratamientos La primera línea de tratamiento es la medicamentosa, cuya acción es la de modular la producción y salida de humor acuoso hacia la circulación general. Sabemos que es muy compleja la fidelización del paciente a los tratamientos crónicos, más aún cuando se encuentra polimedicado con diferentes gotas. Contamos con una gran variedad de fármacos con diferentes mecanismos de acción, contraindicaciones y efectos secundarios indeseables.
La inadecuada producción y/o un aumento en la evaporación de la lágrima pueden terminar dañando la superficie ocular afectando la córnea y la conjuntiva. Tendremos un paciente poli sintomático con: picazón, ardor, sensación de cuerpo extraño, irritación, lagrimeo reflejo, alteraciones visuales, etc. Esta sintomatología puede llegar a alterar la calidad de vida de los pacientes perturbando las actividades cotidianas 3-4. Los pacientes que presentan alteraciones de superficie por otros motivos, verán empeorado su cuadro con el agregado del tratamiento tópico para el glaucoma 5-6. Cuando las gotas ya no son una opción para nuestro paciente, debemos pensar en la terapia con láser y posteriormente en el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico Trabeculectomía Es el procedimiento quirúrgico más empleado. Como todo procedimiento se encuentra sujeta a diversas complicaciones: infecciones, hipotonía, fracaso en la regulación de la presión intra ocular, etcétera 7. Se desarrollaron modificaciones en la técnica para asegurar el resultado que pasan desde
* Centro de Cirugía Refractiva y Clínica de Ojos Dr. Carlos Ferroni. España 212, Rosario, Santa Fe, Argentina
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Dentro de este tipo de tratamientos tenemos los análogos de las prostaglandinas, beta bloqueantes tópicos y alfa agonistas que se indican solos o asociados para lograr la reducción de la presión intraocular 2.
Dentro de los trastornos asociados a la poli medicación tópica debemos mencionar las alteraciones de la superficie ocular.
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Micro Stent CyPASS TM verán beneficiados con la cirugía combinada por: • Un solo procedimiento para dos problemas • Podemos realizar el colgajo que empleamos habitualmente • Permite el uso de mitomicina y suturolisis • Recuperación visual más rápida, estabilización de las cicatrices, menor inducción de astigmatismo, etcétera. A la hora de tomar la decisión quirúrgica tendremos en cuenta que el glaucoma es el problema crítico, ya que el daño que ocasiona es irreversible. Implante de válvulas Figura 1: Micro Stent CyPASS TM
diferentes formas de crear la escotilla, manejo de las suturas, empleo de antimetabolitos o antifibróticos, etcétera 8. Deben considerarse las complicaciones de la ampolla de filtración a largo plazo, siendo las complicaciones tardías más frecuentes en cirugía oftalmológica 9. Un menor tiempo de exposición en la aplicación de antimetabolitos podría disminuir parte de este tipo de complicaciones 10. Otros factores que aumentan estos cuadros complejos son: síndrome de dispersión pigmentaria, cámara anterior plana en el post quirúrgico, blefaritis, obstrucción lagrimal etcétera. Debemos comprender que los cuidados de estos pacientes no pasan solamente por el control periódico de la presión intraocular.
Existen en el mercado múltiples válvulas diseñadas para el control de la presión intraocular. Distintos autores las emplean con diferentes resultados. Escapa a este artículo entrar en detalle de las mismas, solo mencionar que en nuestras manos resultan menos predictibles que la trabeculectomía. Cirugía de glaucoma micro invasiva (MIGS) En todas las áreas quirúrgicas modernas se tiende a buscar procedimientos micro invasivos. Este tipo de procedimientos tiene como objetivo llenar la brecha existente entre el tratamiento médico y las cirugías más invasivas, como la trabeculectomía, por ejemplo. Hoy en día en el mercado podemos encontrar dispositivos que abordan tres diferentes vías: • Vía Supraciliar
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• Canal de Schlemm
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Cirugía Combinada: facotrabeculectomía
• Vía Subconjuntival
La catarata es la principal causa de ceguera reversible y el glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible de la población global.
Los MIGS comparten cinco características:
La aparición de cataratas en el paciente glaucomatoso suele suceder en edades más tempranas.
• Mínimo Trauma
Si bien solo la cirugía de catarata puede contribuir al control posterior de la PIO, muchas veces no es suficiente ni aun asociada a la máxima medicación antiglaucomatosa posible. La cirugía de catarata es, para este tipo de patología, extremadamente necesaria para poder controlar el NO y la evolución de la patología. Los pacientes con catarata, PIO límite y daño glaucomatoso del NO de leve a moderado, se
• Procedimiento Ab interno • Habilidad para disminuir la PIO • Perfil de seguridad extremadamente alto • Rápida recuperación
CyPass™ Este dispositivo es elegido por nosotros para nuestra experiencia inicial, debido a que la cirugía microinvasiva (MIG) está emergiendo y un ejemplo de ello es el microstent CyPass™. Este es el primer MIG que exitosamente utilizó
PRÁCTICA PROFESIONAL
Micro Stent CyPASS TM una vía alternativa a la vía convencional (malla trabecular/canal de Schlemm), favoreciendo el pasaje de HA desde la CA hacia el espacio supraciliar 11. Este espacio es una ruta adecuada para la cirugía de glaucoma dado que existe una diferencia de presión hidrostática entre la CA y el espacio supracoroidal que actúa como una Fuerza que favorece la salida del HA a través de esta vía 12.
Características Es un dispositivo fenestrado elaborado en material compatible (poliamida) que crea una vía de paso del HA entre la cámara anterior y el espacio úveo escleral al ser insertado en el espacio supraciliar (Figura 1).
Figura 2: Ubicación supraciliar
Diseñado para ser utilizado junto con cirugía de cataratas para la reducción de la presión intraocular (PIO) en pacientes adultos con glaucoma de ángulo abierto primario de leve a moderado, o en un procedimiento independiente en quienes no hayan sido efectivos los tratamientos médicos previos. Mecanismo de acción Aumenta la salida del flujo del humor acuoso a través de la vía úveo escleral 13. El espacio supraciliar brinda mínima resistencia al flujo del humor acuoso favorecido por un gradiente de presión negativa 14 (Figura 3). Ventajas Su flexibilidad permite una fácil inserción adoptando la curvatura del inyector para luego recuperar su forma al retirar el mismo. La cantidad y disposición de los orificios maximizan la salida del humor acuoso a través y alrededor del dispositivo 15.
Figura 3: Profundidad del implante guiado por los anillos de inserción
sal y la insición puede ser desde 1,5 mm en adelante).
Al no tocar la conjuntiva, no tendremos una ampolla de filtración y podremos, más adelante, en caso de que sea necesario, realizar cualquier tipo de procedimiento para el tratamiento del glaucoma.
• Introducir el dispositivo en CA, presentar el extremo del dispositivo en borde inferior del espolón escleral teniendo cuidado de que no haya ningún vaso e introducirlo lentamente (no hay que sentir resistencia), hasta que solo se observe el tercer anillo.
Técnica quirúrgica
• Luego liberar el dispositivo (Figura 2).
• Procedimiento ab Interno.
• Controlar el ángulo con el gonioscopio. • Entrar por la incisión más temporal (El dispositivo debe ser colocado supra o infrana-
Conclusiones Si bien nuestra casuística aun es baja para una valoración final avalada por experiencia propia, podemos asegurar que el implante no ofrece mayores inconvenientes y aporta soluciones.
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• Si la cirugía es combinada, luego de colocar el LIO y retirar el OVD, hay que colocar en la CA un miostático.
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Micro Stent CyPASS TM Existen estudios concluyentes sobre valores de PIO estables a dos años de seguimiento. Consideramos que la técnica Microinvasiva es una herramienta valiosa en el control de la presión en pacientes con o sin cirugía de cataratas. Es una práctica muy útil para el cirujano de cataratas y permitirá retrasar procedimientos más invasivos y con mayor necesidad de seguimiento y eventos adversos. Inferimos que su empleo retrasará en buen número la indicación de faco-trabeculectomía, quedando esta prescripción para el caso en que el glaucoma siga avanzando y se necesiten realizar otros tipos de prácticas para evitarlo. Como todo nuevo procedimiento, necesitará evaluaciones a largo plazo y sufrirá modificaciones en la técnica o diseño, pero sin duda estamos frente a un aporte significativo para nuestros pacientes glaucomatosos.
Bibliografía 1. Tham, YC, Li X, Wong TY, et al. Global Prevalence of Glaucoma and Projections of Glaucoma Burden through 2040 A Systematic Review and MetaAnalysis. Ophthalmology 2014; 121:2081-90. 2. Sambhara Deepak, Ahmad A. Aref Glaucoma
management: relative value and place in therapy of available drug treatments. Ther Adv Chonic Dis 2014; 5:30-43.
3. Friedman NJ. Impact of dry eye disease and treatment on quality of life. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21(4):310-316. 4. Pflugfelder SC. Prevalence, burden, and phar-
macoeconomics of dry eye disease. Am J Manag Care. 2008; 14(3 Suppl):S102–S106. 5. Stewart WC, Stewart JA, Nelson LA. Ocu-
lar surface disease in patients with ocular hypertension and glaucoma. Curr Eye Res. 2011; 36(5):391-398.
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6. Skalicky SE, Goldberg I, McCluskey P. Ocular surface disease and quality of life in patients with glaucoma. Am J Ophthalmol. 2012; 135(1):1-9.
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7. Jones E, Clarke J, Khaw PT. Recent advan-
ces in trabeculectomy technique. Curr Opin Ophthalmol. 2005; 16(2):107-11.
8. Zacchei AC, Palmberg PF, Mendosa A, et al. Compression sutures: a new treatment for leaking or painful blebs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996; 37:S444. 9. Prasad, Navin MD; Latina, Mark A. MD Blebitis and Endophthalmitis After Glaucoma Filtering Surgery. International Ophthalmology Clinics: April 2007 Volume 47 - Issue 2 - pp. 85-97. 10. Yamamoto T, Sawada A, et al. The 5 years incidence of bleb related intection and this risk factor after filtering surgeries whith adjunctive Mitomycin C. Ophthalmology 2014; 121(5):1001-1006. 11. Two-Year COMPASS Trial Results: Supraci-
liary Microstenting With Phacoemulsification in patients with Open Angle Glaucoma an cataract.
Steven Vold, MD, Iqbal Iqe Ahmed, MD, E. Randy Craven, MD, Cynthia Mattox, MD, Robert Stamper, MD, Mark Packer, MD, Reay H. Brown, MD, Tsontcho Ianchulev, MD, MPH, for the CyPass Study Group. 12. Emi K, Pederson JE, Toris CB, Hydrostatic
pressure of the suprachoroidal space. Invest. Ophthalmol Vis Sci 1989; 30:233-8.
13. Vold S, Ahmed IIK, Craven ER, et al. for the CyPass Study Group.
Two-year COMPASS trial results: supraciliary microstenting with phacoemulsification en patiens with opwn angle glaucoma and cataract. Ophthalmology. 2016; 123(10):2103-2112. 14. Ianchulev T. Suprachoroidal space as a the-
rapeutic target. In: Samples JR, Ahmed IIK, eds. Surgical Innovations in Glaucoma. New York, NY: Springer-Verlag; 2014:33-43.
15. Vold S, Ahmed IIK, Craven ER, et al; for the
CyPass Study Group. Two-year COMPASS trial results: supraciliary microstenting with phacoemulsification in patients with open angle-glaucoma and cataracts. Ophthalmology. 2016; 123(10):2103-2112. 05/18 AR 969997
PRÁCTICA PROFESIONAL
Vault Range
Vault Range: un cambio de paradigma en la valoración de la seguridad en las ICLs Dr. Felix González-López MD. Clínica Baviera Madrid (España)
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btener un vault apropiado, es decir, una adecuada separación entre la cara anterior del cristalino y la cara posterior de la lente, suponen el principal reto en la cirugía de la ICL (Implantable Collamer Lens). Los algoritmos de cálculo existentes, ya sea el nomograma clásico de la casa Staar, fabricante de la lente, como otros muchos propuestos a lo largo del tiempo por diversos autores, no
han conseguido hasta la fecha predecir con suficiente exactitud la talla de lente que nos proporcione un vault constante y seguro en todas los ojos implantados con estas lentes. El vault tradicionalmente ha sido medido mediante técnicas estimativas en lámpara de hendidura, con UBM, imágenes de Scheimpflug o de forma más precisa con OCT. Estas
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Figura 1: Visian ICL EVO+ 12.6/-8.00 en máxima midriasis y miosis fisiológica inducida por luz. VI = 491 a 275 micras (VR 216 micras).
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Vault Range
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medidas del vault reflejadas en la mayoría de las publicaciones de la literatura han sido consideradas de una manera estática, es decir, en un momento y en unas condiciones ambientales determinadas. Sin embargo, autores como Petternel, Lindland y Lee evaluaron las variaciones del vault bajo distintas condiciones de luz ambiental. Así, demostraron que las modificaciones de la intensidad de la luz resultan en una variación significativa en el valor del vault. Siguiendo en la línea de estos trabajos y empleando el dispositivo de OCT dinámica 3D swept-source de segmento anterior modelo CASIA SS-1000 (Tomey Corp, Nagoya, Japan), encontramos que al variar la intensidad de la luz ambiental en el ojo contralateral al estudiado, pasando de 0.5 lux, lo que sería una habitación prácticamente a oscuras, a 18,500 lux, el equivalente a salir al exterior en un día soleado, existía una disminución media del vault en lentes con puerto central (ICL V4c y EVO+) desde la midriasis inicial a la miosis inducida de 167 ± 70 micras. Evidentemente un valor muy significativo. Esta observación por lo tanto nos empuja a plantear el concepto del vault dinámico. Por ello hemos definido dos nuevos términos: el vault interval (VI) o intervalo de vault, y el vault range (VR) o rango de vault. El primero correspondería a los valores del vault central medidos en máxima midriasis fisiológica y máxima miosis inducida por cambios en la luz exterior, mientras que el VR correspondería a la diferencia entre los valores del VI, expresado en valor absoluto y en micras. Así pues, ya no deberíamos seguir definiendo el vault únicamente con un valor aislado, p. ej., 520 micras, sino que debemos complementarlo con los valores de VI y VR; siguiendo con nuestro ejemplo, 520 micras (580 a 400 micras, VR 180 micras). En este ejemplo puede no ser clínicamente significativa la variación del vault, pues estamos dentro de valores considerados muy seguros, pero la cosa cambia cuando nos enfrentamos a vaults bajos. Así, un vault central de, p. ej., 150 micras, podría considerarse válido en términos de seguridad, especialmente con los modelos
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Figura 2: Visian ICL V4c 12.6/-11.00 en máxima midriasis y miosis fisiológica inducida por luz. VI = 256 a 73 micras (VR 183 micras).
con puerto central donde la fluídica del humor acuoso nos permite estar más tranquilos en cuanto a la posibilidad de inducción de cataratas, pero si ese vault está obtenido en midriasis, como así ocurre con la mayoría de las OCTs realizadas en salas más o menos poco luminosas, es posible que con un VR estimado de 120 micras (en nuestro estudio el VR en el grupo de ojos con vault bajo fue de 122 ± 52 micras) nos encontremos en miosis en unas peligrosas 30 micras de intervalo inferior. Por tanto, y aunque el VR en ojos con vault bajo es menor que el VR en ojos con vault elevado (211 ± 77 micras en nuestro estudio en este grupo), en los vault bajos deben considerarse más si cabe en su valoración este dinamismo. Por ello, si no se dispusiera de un dispositivo de OCT dinámico, recomendamos realizar la medida de la OCT estática en miosis. Para ello, simplemente basta con enfocar una luz intensa (la misma linterna del teléfono móvil podría valer) en el ojo contralateral durante la realización de la prueba. Y esto es no solo importante en la valoración del ojo operado, sino también cobra gran relevancia a la hora de la toma de decisiones acerca de la talla de la lente del segundo ojo en caso de cirugías bilaterales. ¿Y quién es el responsable de que la lente se esté moviendo dentro del ojo constantemente en el eje antero-posterior? Podríamos pensar que es el iris, y así es en gran parte. El epitelio pigmentario del iris está en constante contacto y movimiento durante la dinámica pupilar sobre la cara anterior de la ICL, de tal forma que con la contracción pupilar, el iris empuja literalmente la lente hacia abajo, reduciendo la distancia de esta con el cristalino. Pero el iris no es el único responsable de este efecto. Durante la miosis fisiológica, el cristalino tiende a protruir hacia arriba (en nuestro estudio la variación del crystalline lens rise [CLR] fue de 60 ± 66 micras) acercándose por tanto a la lente y contribuyendo también a la disminución del vault. Todo esto pues, hay que englobarlo dentro de un concepto dinámico
PRÁCTICA PROFESIONAL
Vault Range en 3D que engloba a todo el segmento anterior, con modificaciones significativas entre midriasis-miosis también en la medida del ángulo-ángulo. Como conclusión, podemos afirmar que el vault es dinámico, y se ve continuamente afectado durante los movimientos de la pupila inducidos por la luminancia externa. Los criterios actuales de seguridad acerca del vault deben ser revisados, teniendo en cuenta los nuevos conceptos de VI y VR, que reflejan de una forma más fidedigna el comportamiento de la ICL dentro del ojo.
Video: OCT dinámica correspondiente a una Visian ICL V4c 12.6/-11.00 (Figura 2).
Ver artículo completo: González-López F, Mompean B, Bilbao-Calabuig R, Vila-Arteaga J, Beltran J, Baviera J. Dynamic assessment of light-induced vaulting changes of implantable collamer lens with central port by swept-source OCT: pilot study. Trans Vis Sci Tech. 2018;7(3):4. https://doi.org/10.1167/tvst.7.3.4
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Presbyond Laser Blended Vision
PRESBYOND LASER BLENDED VISION: UN NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESBICIA Dres. Carlos Daniel Liva, Franco Pakoslawski, Heriberto Marotta, Oscar Mallo
L
a presbicia es la incapacidad del ojo de enfocar objetos de cerca que se presenta en general a partir de la quinta década.
pítulo V del libro Uso de los anteojos donde describe a la presbicia como “visión manchada o pobre asociada a personas mayores”.
La primera descripción hallada de esta condición nos remonta a Aristóteles y data del 384322 a. de C., quien se refirió a las personas que la sufrían como présbitas, del cual deriva su nombre en la modernidad.
Existen diferentes hipótesis acerca de la fisiopatogenia de la presbicia.
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La primera definición acertada fue realizada por Benito Daca de Valdez en 1623, en el ca-
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Tabla 1. Opciones terapéuticas para el tratamiento de la presbicia.
En el mecanismo de acomodación la tensión zonular ecuatorial se incrementa, hay aumento del diámetro ecuatorial del cristalino y disminución de la distancia de trabajo efectiva del musculo ciliar. Esto causa empinamiento, au-
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Presbyond Laser Blended Vision mento del grosor central (aumenta el diámetro anteroposterior) y aplanamiento periférico. La pérdida de amplitud acomodativa ocurre, según los estudios recientes, por el crecimiento ecuatorial del cristalino. Como resultado, la distancia entre el músculo del cuerpo ciliar y el ecuador decrece, lo que reduce la efectividad del mencionado músculo derivando en la dificultad de lectura del paciente. Durante años se han buscado soluciones para esta problemática de la cual ningún individuo se halla exento, y se ha convertido en la gran frontera de los cirujanos refractivos. Existen diversos métodos que han sido empleados para su tratamiento, algunos ya en desuso.
Imagen 1. CRS Master
Presbyond Laser Blended Vision permite a través de un femtolasik personalizado corregir la presbicia independientemente de la refracción previa del paciente. Laser Blended Vision consiste en una cirugía refractiva corneal de talla personalizada, en la que el ojo dominante se corrige casi a plano para una visión distante, en tanto que el ojo no dominante se corrige a -1.50D (-0.75D a -2,00D) para que sea ligeramente miope en la visión cercana, trabajando además sobre las aberraciones esféricas de la córnea (Z4) aumentando así la profundidad de foco. Por medio de esta técnica de binocularidad modificada se crea, para cada paciente, una fusión personalizada de las dos imágenes denominado Blend Zone. La Blend Zone facilita al cerebro la fusión de las imágenes de ambos ojos, logrando así una verdadera visión binocular. Esto representa una diferencia significativa respecto de la monovisión convencional, ya que, con esta nueva técnica, el paciente conserva la estereopsis, es decir, la capacidad de ver objetos en profundidad. La Blend Zone permite además al paciente una buena agudeza visual y sensibilidad al contraste en la región intermedia. El 97% de la población présbita tolera el procedimiento, frente al 59 - 67% que tolera monovisión, el porcentaje restante refiere sentirse incómodo, mareado o con diplopía. Se recomienda ante esta circunstancia no realizar este tipo de tratamiento y ofrecer otra solución terapéutica.
Imagen 2. Excimer MEL 90
La tecnología requerida para el procedimiento combina el uso del CRS Master para la planificación del tratamiento binocular con visumax, el cual genera el colgajo corneal, asociado al excimer laser MEL 80/90 que permite la talla personalizada de la ablación.
Presbyond Laser Blended Vision se encuentra indicado para graduaciones entre -8.00D hasta +2.00D, y astigmatismos de hasta 2 dioptrías. También se pueden tratar pacientes emétropes.
Se realiza un flap corneal con microquerátomo o láser de femtosegundo y se procede a la talla personalizada de la córnea con el MEL 80/90, con la particularidad de que se trabaja con una fluencia de 250mHz.
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Parte fundamental del proceso consiste en la refracción llevada a cabo en el consultorio. Es allí donde se determinará si el paciente será candidato o no al procedimiento.
CRS Master integra la información de la topografía corneal del atlas 9000 y permite la combinación de cirugía refractiva convencional con cirugía guiada por topografía. Mediante la captura realizada por el atlas 9000, el cirujano es capaz de obtener información acerca de las aberraciones corneales. Resultan de gran importancia para la técnica las aberraciones de cuarto orden (Z4), ya que múltiples estudios han demostrado su rol en el aumento de profundidad de foco.
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PRÁCTICA PROFESIONAL
Presbyond Laser Blended Vision Si bien los resultados son inmediatos, el resultado final puede demorar hasta 3 meses, ya que es un proceso que requiere de la neuroadaptación del paciente.
Anexo Ficha Presbyond
El resultado final se va a encontrar determinado por diversos factores. Cuanto mayor es la magnitud dióptrica corregida, mayor será el tiempo que le tomará al paciente recuperar buena visión debido a que el tiempo de regresión (remodelación corneal) requerido será mayor. La recuperación consta de tres periodos. Uno inmediato (1 día postop) en el que el paciente puede referir disconfort, sensación de cuerpo extraño, fluctuación visual. Una segunda etapa en la que persiste la fluctuación visual, por momentos con mejor visión lejana que cercana y viceversa. Y una tercera y última fase hasta el tercer mes, variable, que depende exclusivamente de la adaptación neurosensorial en la cual el cerebro finaliza el proceso de adaptación a esta binocularidad modificada. Hemos intervenido a 28 pacientes (24 hipermétropes [85,71%] 2 miopes [7,14%] 2 emétropes [7,14%]); 15 mujeres (53,57%) y 13 hombres (46,42%), en un periodo de 90 días. Todos présbitas, mayores de 40 años de edad (edad promedio: 55.36 entre 44 y 89 años), que superaron la prueba de tolerancia al momento de ser refraccionados en el consultorio. Tres pacientes habían sido intervenidos con LASIK previamente y uno era pseudofaco bilateral. En el posoperario inmediato la agudeza visual lejana fue de 20/20 en un 44% de los casos, 20/25 en un 40%, 20/30 en un 4% y 20/40 en un 12%. El 100% de los pacientes obtuvieron visión cercana J1 o mayor. Las molestias referidas por los pacientes son las mismas que tras un LASIK convencional.
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Es así que Presbyond Laser Blended Vision se instala como una nueva opción terapéutica para el paciente présbita y abre un nuevo paradigma en materia de cirugía refractiva; permitiendo al paciente, gracias a la combinación de una refracción adecuada y la talla personalizada con aumento de la profundidad de foco, la reinserción en sus actividades cotidianas prescindiendo de lentes.
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Esta ficha fue diseñada por el Dr. Carlos D. Liva. *-2.236: K: constante por la que se multiplica la aberración de 4° orden (Z4) obtenida del atlas 9000, para planificar la cirugía en CRS Master. Topografía y aberrometría obtenida con Atlas 9000
Planificación en CRS Master
PRÁCTICA PROFESIONAL
Presbyond Laser Blended Vision
Bibliografía 1. Amar Agarwal. Presbyopia a surgical textbook, Slack incorporated, 2002. 2. Reinstein DZ, Yap TE, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. Reproducibility of manifest refraction between surgeons and optometrists in a clinical refractive surgery practice. J Cataract Refract Surg. 2014;40:450-459. 3. Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL80 and VisuMax. J Refract Surg. 2012;28:531-541.
4. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using NonLinear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J Refract Surg. 2011;27:23-37. 5. Reinstein DZ, Couch DG, Archer TJ. LASIK for
Hyperopic Astigmatism and Presbyopia Using Micro-monovision With the Carl Zeiss Meditec MEL80. J Refract Surg. 2009;25:37-58. 5. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Aspheric ablation profile for presbyopic corneal treatment using the MEL80 and CRS Master Laser Blend.
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FACO EXTREMA
Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular
Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular (ishf) Hand shake technique (glued iol) Dr. José Luis Bulacio
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entro de los desafíos actuales en la cirugía de cataratas, el implante de lentes intraoculares en pacientes sin soporte capsular es una de los más frecuentes. El advenimiento de numerosos casos con luxación o subluxación del complejo cápsulo lental u opacificaciones de lentes intraoculares ha planteado la necesidad de buscar alternativas quirúrgicas. En la búsqueda de solución para estos casos, propios y ajenos, es que encontré en esta técnica una alternativa válida. Fue desarrollada por el Prof. Amar Agarwal y está expandiéndose su uso gracias a lo reglada de la misma. Sin embargo, no es, como tampoco otras a tal fin, de las que puedan ser aplicadas por cirujanos principiantes al momento de buscar una solución quirúrgica.
Técnica Equipamiento necesario: Pinza 0.12, Tijeras Wescott, cauterio escleral, cuchillete crescent, cuchillete para paracentesis viscoelástico, keratotomo, suturas nylon 10-0, calibre, marcador escleral de Ashwin Agarwal o marcadores astigmáticos, lápiz de violeta de genciana, mantenedor de cámara anterior (o cánula de infusión posterior). Vitréctomo anterior y/o posterior, agujas 23 g o trocar para esclerotomías, agujas 25g o 26g (para bolsillo escleral), lente intraocular de 3 piezas hidrofóbico, inyector de lente intraocular, pinzas y porta agujas para suturar, tijera de Vannas, dos micropinzas para 23g (pueden ser las ideadas por Amar Agarwal para tal fin o similares), fibrina para sellar.
Paso a Paso:
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A continuación, serán descriptas paso a paso las maniobras:
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1. Medición del diámetro corneal horizontal y vertical. Decidir si se implantará la lente con orientación vertical, horizontal u oblicua. Si el diámetro horizontal es mayor a 12 mm, se deberá optar por la vertical u oblicua, a fin de que el remanente de haptica a insertar en el bolsillo escleral de Scharioth que se efectuará, sean lo suficientemente extensas para asegurar su permanencia en el mismo. Como se sabe, en general el diámetro vertical es menor al horizontal, por lo que más frecuentemente se implantan en forma ver-
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Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular tical, salvo en aquellos casos excepcionales como diámetro oblicuo u horizontal menores. 2. Crear dos pequeñas peritomias conjuntivales (3 a 4 mm), enfrentadas en 180 grados. 3. Hemostasia según necesidad. 4. Marcar el centro pupilar con marcador de Aswin Agarwal –si no lo posee, puede usar un marcador astigmático o similares– para asegurarse que los dos flaps esclerales que deberá construir queden exactamente enfrentados 180 grados y con el centro alineado al centro de la pupila. 5. Usar un crescent o el que decida, para efectuar dos flaps esclerales enfrentados en 180 grados y con bisagra en el limbo. 6. Efectuar tres paracentesis según el diagrama. 7. Colocar viscoelástico suficiente para proteger el endotelio. 8. Insertar el mantenedor de cámara anterior (mi preferencia es el de la casa Mastel ideado por Amar Agarwal que tiene como ventajas una tubuladura más flexible, por lo que hay menos riesgos de que se salga y, con el mismo fin, la cánula que va insertada tiene rugosidades). 9. Efectuar la incisión principal cuyo diámetro dependerá del calibre del inyector de la lente a implantar o bien, del tamaño necesario para explantar alguna lente si la hubiere en cámara anterior o posterior. 10. Efectuar una vitrectomía anterior y posterior de ser necesaria ambas, pero al menos anterior para evitar incarcelaciones en las zonas de implante. Si hubiese una lente intraocular previa, explantarla con la técnica a elección.
14. Preparar en el inyector la lente intraocular a implantar, el haptica distal deberá insinuarse apenas sobre el bisel del extremo del inyector. 15. Insertar una micropinza 23g a través de la esclerotomía izquierda (la inferior de hora 6 si la lente será implantada vertical, por ejemplo) 16. Insertar el cartridge y pedir al ayudante que haga avanzar lentamente y en forma parcial la lente dentro de cámara anterior. Cuando el haptica aparezca, tomarla con la micropinza y guiarla sin soltarla, a medida que la lente sale, al estar la óptica en cámara anterior, dirigirse, para externalizar el haptica, por el orificio de la esclerectomía. Pedir al asistente que no avance tanto como para evitar que la segunda haptica penetre a la cámara anterior (que solo quede “colgando” de la incisión principal). Nota: Si no se cuenta con ayudante, avanzar la lente hasta que quede sobre el iris distal, es decir en el lado opuesto a la incisión principal dejando expuesta el haptica proximal fuera de la incisión principal. Luego insertar la micro pinza a través de la esclerotomía con la mano izquierda e insertar la otra micro pinza por la paracentesis de la derecha, tomar el haptica del extremo distal y con la técnica de “handshake”, pasarla a la pinza que penetra por la esclerectomía izquierda. 17. Externalizar el haptica por la esclerectomía izquierda. Asegurarse que un ayudante sostenga el haptica próxima que está fuera del ojo para que no penetre. Nota: En caso de no tener ayudante colocar un slider circular (de los retractores de iris) en la misma para trabar la posibilidad de que se introduzca nuevamente al ojo.
11. Usar una aguja 23g para crear una esclerotomía por debajo de cada uno de los flaps esclerales, aproximadamente 1 mm posterior al limbo. Tratar de direccionarlo verticalmente hasta pasar la esclera, luego girar 90 grados hacia el centro hasta observar la punta de la aguja o trocar. Si el diámetro corneal es mayor de 12mm efectuuar la esclerectomía a 0,5 mm del limbo en lugar de 1 mm.
13. Efectuar una iridotomía periférica con la técnica de elección y en cualquier lugar.
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12. Curvar en la base una aguja 25 o 26 G a 45 grados en su base. Con el tiempo se advertirá que es más cómodo para hacerla transcurrir por el espesor escleral. Si se desea se la puede marcar a 2 mm desde la punta para guiarse en la extensión del túnel escleral.
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Implantes de lentes intraoculares sin soporte capsular 18. Con la mano derecha introducir la micropinza por la esclerectomía del mismo lado.
• Todas las maniobras son efectuadas bajo visualización directa.
19. Insertar el haptica proximal al ojo con la micropinza de la mano izquierda a través de la incisión principal y con la técnica de “handshake”, pasarla a la micropinza que penetra por la esclerectomía derecha.
• La longitud de haptica deseada puede ser introducida en el túnel escleral. Esto permite ajustar hasta optimizar el centrado y minimizar la rotación.
20. Externalizar el haptica por la esclerectomía de la derecha. Ahora que las dos hapticas están exteriorizadas, el ayudante puede soltar la que tenía sujetando (la de la esclerectomía izquierda). 21. Utilizar una aguja 25g o 26g para crear el túnel escleral siguiendo la curva de cada haptica. Cada túnel deberá tener unos 2 mm de extensión. Si se desea pueden teñirse para mejor ubicación del lugar de comienzo del mismo. 22. Introducir cada una de las hapticas por el túnel. 23. Remover el mantenedor de cámara anterior o la cánula de infusión posterior si se usó.
• Tiene más de una década de seguimiento.
Limitaciones • Requiere familiarizarse con maniobras trans esclerales, transfiriendo el haptica de una pinza a la otra (descripta como “handshake technique” por Dr. Agarwal), así como, ayudarse con una tercera mano en ciertos momentos de la cirugía. • Requiere apertura conjuntival y la creación de flaps esclerales. • Requiere manejo de selladores biológicos (fibrin glu). • Requiere conocimiento técnicas de vitrectomía anterior y vía pars plana.
24. Colocar la fibrina para sellar los flaps y cerrarlos. 25. Colocar fibrina en el borde de los flaps y también en la conjuntiva para sellarla. 26. Suturar la incisión principal de ser necesario. 27. Hidratar las incisiones y presurizar adecuadamente el ojo.
Perlas Según mi propia experiencia en un caso, y como aclaración del Dr. Agarwal, esta técnica puede efectuarse sin necesidad absoluta de la utilización de fibrinógeno –de difícil obtención y alto costo en nuestro país–, ya que con puntos de sutura en los flaps sería suficiente. Actualmente, estoy desarrollando una opción nueva, utilizando plasma rico en fibrinógeno (PRF), que oportunamente describiré. El uso del Fibrin Glu es “off label”. Esta técnica puede ser utilizada en combinación con otras como el PDEK (Pre Decement Endotelial Keratoplasty), Queratoplastia Penetrante, para casos que así lo necesiten.
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Sería útil como complemento observar un video explicativo que generosamente el Prof. Agarwal puso a mi disposición.
Ventajas • Compartimenta el ojo muy bien en segmento anterior y posterior. • Permite el uso de lentes plegables por incisión pequeña.
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Accidente automovilístico. Glued IOL al año. AV postop.
Glued IOL más pupiloplastia en primer paso.
Bibliografía 1. Modified posterior-assisted levitation with intraocular lens scaffold and glued IOL for sinking nucleus in eyes with inadequate sulcus support. Narang P, Agarwal A. J Cataract Refract Surg. 2017 Jul; 43(7):872876. doi: 10.1016/j.jcrs.2017.06.004. 2. Intrascleral IOL Fixation. Jacob S.Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017 Jul-Aug; 6(4):381-387. doi: 10.22608/APO.2017158. Epub 2017 Jun 26. 3. Glued intraocular lens implantation for eyes with inadequate capsular support: Analysis of the postoperative visual outcome. Mohan S, John B, Rajan M, Malkani H, Nagalekshmi SV, Singh S. Indian J Ophthalmol. 2017 Jun; 65(6):472-476. doi: 10.4103/ijo.IJO_375_16. 4. Supracapsular glued intraocular lens in progressive subluxated cataracts: Technique to retain an intact vitreous face. Jacob S, Narasimhan S, Agarwal A, Mazzotta C, Rechichi M, Agarwal A. J Cataract Refract Surg. 2017 Mar; 43(3):312317. doi: 10.1016/j.jcrs.2017.02.006. 5. Pupilloplasty for pupil size attenuation to prevent pupillary capture: Theory of quintet in glued IOL. Narang P, Agarwal A. J Cataract Refract Surg. 2017 Jan; 43(1):3-7. doi: 10.1016/j.jcrs.2016.12.010.
7. The “correct shake” for “handshake” in glued intrascleral fixation of intraocular lens. Narang P, Agarwal A.
Indian J Ophthalmol. 2016 Nov; 64(11):854-856. doi: 10.4103/0301-4738.195613. 8. Peripheral iridectomy for atraumatic haptic externalization in large eyes having anterior sclerotomy for glued intraocular lens. Narang P, Agarwal A. J Cataract Refract Surg. 2016 Jan; 42(1):3-6. doi: 10.1016/j. jcrs.2015.12.003. 9. Intrascleral Haptic Fixation as an Alternative to Sutures. Jorge H. H. Beiko, BM, BCH, FRCSC, MD and Sadeer B. Hannush, MD. Eyenet Magazine. 29
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6. Visual outcome and early complications of sutureless and glueless scleral fixated intraocular lens. Agarwal L, Agarwal N, Gurung RL, Chaubey R, Jha BK, Chaudhary BP. Nepal J Ophthalmol. 2016 Jan; 8(15):41-46. doi: 10.3126/nepjoph.v8i1.16155.
Mismo caso de accidente automovilístico con herida de córnea, pérdida de cristalino, vítreo y 80% de iris.
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HILOS Y DEBATES DEL FORO FACOELCHE
El signo de la bandera argentina
EL SIGNO DE LA BANDERA ARGENTINA Dra. Lucía Rial Álvarez Hospital Universitario de Torrevieja, Alicante, España
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n el año 2000 tuvimos la suerte de presenciar cómo la ASCRS premiaba en su Film Festival un video que luego resultaría histórico: “El Signo de la Bandera Argentina”. Ese mismo año, la ESCRS también premiaba este video cuyos autores eran Daniel Perrone y Roberto Albertazzi, quienes, sin saberlo, desde Quilmes (Argentina) bautizaban de manera universal una complicación de la cirugía de las cataratas. Os ponemos aquí el enlace al video original, de plena vigencia aún hoy en día.
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”A raíz de poder compartir conocimientos en el ambiente distendido que FacoElche nos brinda, el Dr. Luis W Lu comenzó, a modo de agradecimiento por los consejos que la Dra. Cervantes nos ofreció, un nuevo hilo en el Foro FacoElche sobre el manejo de un caso de catarata blanca. Creo que todos los que hemos seguido este hilo estamos de acuerdo con el alto nivel docente que presenta y de la gran ayuda que supone para todos los participantes de este foro. Así, hemos decidido hacer un resumen, accesible desde la página del foro, para que cada uno de nosotros podamos consultar las perlas que habéis volcado entre todos, siempre que lo necesitemos”.
En el FacoElche 2018 se tocó el tema y luego dio pie a un hilo muy interesante sobre la causa y manejo de la “bandera argentina”. Le hemos pedido a Lucía Rial, residente de oftalmología y codirectora en esta edición de FacoJunior, nuestra sesión para residentes, que nos hiciera un resumen de lo expuesto. Pero no solo ha hecho lo encomendado sino que introduce el tema con comentarios que queremos compartir en este a modo de prólogo.
Antes de empezar con los trucos a seguir para evitar la temida “bandera argentina”, es conveniente preguntarnos: ¿Por qué ocurre esta situación? ¿Por qué hay cataratas blancas que la provocan y otras que no? Sin entrar en mucho detalle, pues no es el objetivo de esta entrada, se podría resumir diciendo que es “un juego de presiones”: tenemos un cristalino que necesariamente debe de ser intumescente, inflado, que genera una elevada presión contenida por la cápsula del cristalino dentro de un ambiente presurizado (cámara anterior). Este punto es importante, porque al entrar en la cámara anterior vamos a romper este equilibrio y tendremos que contrarrestar los vectores de presión que genera la catarata, dicho de otro modo, debemos evitar gradientes de presión bruscos y, ¿cómo lo podemos conseguir? Por una parte realizando una microincisión y por otra utilizando OVD de alto peso molecular (dispersivo o viscoadaptativo).
“…Los que estuvimos en FacoJunior pudimos disfrutar en directo de la charla de la Dra. Lupita Cervantes sobre ‘casos retos’ en donde compartió con oftalmólogos jóvenes (y no tan jóvenes) sus trucos y tips para ayudarnos en
Parece que estas presiones generadas en la catarata intumescente son secundarias a bolsas de presión, para conocer más acerca de ellas, a continuación copiaré la bibliografía aportada por el Dr. Marcos Gómez acerca de
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diferentes situaciones, destacando la catarata blanca.
HILOS Y DEBATES DEL FORO FACOELCHE
El signo de la bandera argentina estas bolsas que nos permiten comprender la fisiopatología que rige esta situación y que puede evitarnos muchas pesadillas: • Según la teoría clásica 1, la existencia de una bolsa de presión subcapsular anterior produce el desvío y su descompresión previa evita el problema.
y causados por el viscoelástico. La distribución centrífuga del viscoelástico deforma la catarata y crea una configuración anterior en forma de riñón. Esta deformación retiene el líquido en bolsas aisladas en media periferia. Según la autora, primero hay que liberar la presión con punción-aspiración central y después “ordeñar” la catarata con el viscoelástico desde la media periferia hacia el centro. Esta maniobra centrípeta de ordeñe permite reconfigurar la superficie anterior hasta que se ha deshecho la forma en riñón en toda la circunferencia (recomiendo leer este artículo). A continuación, pasaremos a resumir los trucos o consejos que se han ido dando en cada uno de los pasos de la cirugía de una catarata blanca: 1. Realizar una microincisión de 2mm valvulada, que evite la salida de OVD por ella (evitando siempre los cambios bruscos de presión) 4. 2. La tinción de azul tripán es obligatoria en todos los casos. Inyectar con una cánula de 27 o 30G y esperar 1 minuto. 3. Presurizar la cámara anterior con OVD dispersivo o viscoadaptativo (el objetivo es contrarrestar los vectores de presión intracristalinianos, que serán los que provoquen la bandera argentina). En este punto hacer paracentesis de servicio. 4. Apertura de la cápsula anterior - Alternativa 1: Entrar con una aguja larga de 27G con el bisel hacia abajo para inmediatamente, tras perforar en el centro, empezar a aspirar. Una vez que empieza a salir el contenido lechoso, oprimir suavemente el núcleo para que el líquido retrolental (teoría brasileña) pase hacia delante. Extra-tip: usar una jeringa de 3mL con la mitad llena de SSF para disminuir la fuerza de aspiración.
Imágenes con sonda de 25MHz de UBM. Se observa la bolsa subcapsular posterior. Dr. Mario de la Torre Estremadoyro
• Según la teoría Brasileña 2, además de esta bolsa subcapsular anterior, existe otra bolsa subcapsular posterior. Si no liberamos esta bolsa persistirá el riesgo.
- Alternativa 3: Uso de láser YAG previo a la cirugía: un solo impacto central de 2.5mJ inmediatamente antes de comenzar la ci-
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• Según un artículo de Chee et. al. 3, además de estos dos compartimentos existen otros múltiples compartimentos subscapulares anteriores en media periferia y que son los responsables del desvío de la rexis cuando llegamos a un área de 4-5 mm. Estos compartimentos periféricos serían iatrogénicos
- Alternativa 2: Entrar con la punta del faco, bisel hacia abajo, y dirigirla hacia el centro de la cápsula anterior. Cuando esté ajustada a la cápsula, pisar el pedal bruscamente hasta posición 3: perforación de la cápsula anterior + aspiración del cortex licuado. Resultado: se queda una capsulorexhis del diámetro de la aguja del phaco y cero tensión intracapsular. **Valorar comprimir suavemente el núcleo para drenar el líquido retrolental. Esta técnica fue presentada en FacoElche 2006 por el Dr. Álvarez Rementería y comentada en el Foro por el Dr. Tavares.
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HILOS Y DEBATES DEL FORO FACOELCHE
El signo de la bandera argentina rugía. Resultado: el cristalino descarga su contenido lechoso con la cámara cerrada (parece ser que al estar cerrada, no hay desgarro de la cápsula anterior por mantenerse el balance de tensiones). Hacer incisión de 1mm, teñir con azul tripán y presurizar la cámara anterior con OVD dispersivo/viscoadaptativo. Ampliar entonces incisión principal y realizar paracentesis de servicio. Técnica comentada en el Foro por
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el Dr. Fernando Mayorga y descrita por los Dres Jaeschke y Fernandez Mendy. Podemos ver la técnica en este video del Dr. Arrieta 5. Rellenar con más OVD la cámara anterior* y ampliar la rexhis**. Iniciar con una capsulorexhis continua circular (CCC) pequeña e ir ampliándola (técnica del caracol o la espiral) a medida que se estabiliza el contenido. * Recordad el artículo de Chee y que tras liberar la presión con punción-aspiración central debemos “ordeñar” la catarata con el viscoelástico desde la media periferia hacia el centro. **Extra-tip: en algunos casos la bolsa capsular queda muy desinflada una vez que aspiramos la corteza dificultando la maniobra de ampliación de la rexhis. En estos casos se puede rellenar con viscoelástico el saco capsular para tener más tensión y poder realizar la capsulorexhis circular. 6. El tamaño de la rexhis depende de si se va a realizar facoemulsificación intracapsular o se va a luxar el núcleo a cámara anterior (en el primero caso <5mm; en el segundo caso >5mm). - Alternativa en FemtoFaco: La Dra. Cervantes nos comparte su experiencia tras varios casos en los que, ampliando los deltas a casi 600 la capsulotomia, resultaba completa sin tags ni uniones. Además comenta que con poder de 10mJ conseguía una cápsula flotando libre sin importar el grado de intumescencia de la catarata.
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a) Impacto Yag en el centro de la cápsula anterior previo a iniciar la cirugía. 2.5mJ.
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El signo de la bandera argentina Para finalizar, adjuntamos el vídeo compartido por el Dr. Gerardo Valvecchia y el compartido por el Dr. Javier Maldacena.
Referencias 1. H. V. Gimbel and A. B. Willerscheidt, “What to do with limited view: The intumescent cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 19, no. 5, pp. 657–661, 1993. 2. C. G. Figueiredo, J. Figueiredo, and G. B. Figueiredo, “Brazilian technique for prevention of the Argentinean flag sign in white cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 38, no. 9, pp. 1531– 1536, 2012. 3. S. P. Chee and N. S. W. Chan, “Capsule milking: Modification of capsulorhexis technique for intumescent cataract”, in Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2017, vol. 43, no. 5, pp. 585–589.
b) Material lechoso mezclado con humor acuoso tras apertura con láser yag de la cápsula anterior
4. H. V. Gimbel and A. B. Willerscheidt, “What to do with limited view: The intumescent cataract”, J. Cataract Refract. Surg., vol. 19, no. 5, pp. 657–661, 1993.
c) Imagen del impacto tras teñir con azul tripan. Imágenes compartidas por el Dr. Mayorga
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ABCCR
Tratamiento de la presbicia con Inlays
Tratamiento de la Presbicia: Experiencia con Inlay del Estroma Flexivue Microlens Dras. Sandra Beer* y Rachel Gomes** * Posgrado y Posdoctorado de Oftalmologia de la Unifesp. Preceptora del sector de Óptica Quirúrgica de la Unifesp. ** Oftalmóloga del Hospital de Ojos Paulista y del Centro Oftalmológico Cittá – RJ. Directora de Catarata de ABCCR/BRASCRS.
Artículo publicado en la sección “De Córnea” de la revista Em Foco N° 164 de la Asociación Brasileña de Catarata y Cirugía Refractiva. Traducción: Dr. Leonardo Ferlini
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a presbicia es el principal error de refracción en personas mayores de 40 años y se manifiesta con pérdida gradual y progresiva de la amplitud de acomodación. Los métodos para la corrección de la presbicia incluyen la corrección con lentes, lentes de contacto, monovisión con lentes de contacto y lentes de contacto multifocales y corrección quirúrgica. Hasta la fecha, la corrección de la presbicia es un reto para los cirujanos, ya que no existe una técnica efectiva única para todos los casos. Actualmente, existen varias técnicas, con ventajas y desventajas en cada una.
Choyce fue el primero en desarrollar una lente de polimetilmetacrilato y polisulfona para el tratamiento de la distrofia de Fuchs y alta miopía. Se desarrollaron diversos materiales, pero la baja permeabilidad a los líquidos y nutrientes llevaban al adelgazamiento estromal y keratolisis. Las lentes intracorneanas (inlays) actuales son la evolución de sus predecesoras, tales como:
Implantes intracorneales (Inlays)
Implantes intracorneales actuales
La keratofaquia (Synthetic Keratophakia) fue descripta por primera vez en 1949 por José Barraquer. Se trataba del implante de un lentículo sintético dentro del estroma corneal. Inicialmente, el material utilizado era de vidrio endurecido o acrílico y se utilizaban para el tratamiento de la miopía alta y afaquia. Peter
La necesidad de desarrollar métodos mínimamente invasivos, reversibles y seguros para los pacientes entre 45 y 60, que pueden ser considerados de edad para la cirugía corneal y demasiado jóvenes para la cirugía de cataratas, provocó el desarrollo de lentes refractivas intracorneanas (inlays).
-Intralens, precursorde Raindrop. -Microlentes o InVue, precursores de Flexivue e Icolens. -AcuFocus, precursorde Kamra.
ABCCR
Tratamiento de la presbicia con Inlays
Figura 1: Flexivue Microlens
Todos los implantes de córnea han sido aprobados por la CE (European Conformity) y el único aprobado por la ANVISA es la Flexivue Microlens (Presbia, Los Ángeles, California, EE.UU.). En cuanto a la FDA (US Food & Drug Administration), solo Raindrop (2016) y Kamra (2015) fueron abrobados; Flexivue Microlens todavía se encuentran en fase de investigación.
Flexivue microlens
El inlay se implanta dentro del pocket, en el estroma intracorneal (300μ de profundidad) en el centro del eje visual. Se implanta en el ojo no dominante, lo que ofrece la capacidad de ver de cerca, de lejos y visión intermedia, reduciendo ligeramente la visión de lejos (Figura 1). En el protocolo realizado en el Departamento de Oftalmología de la Unifesp, Beer et al. se implementó el Flexivue en 31 pacientes –utilizando el láser femtosegundo de 60 kHz en el ojo no dominante– que fueron seguidos durante un año (Fase I), tres años (Fase II) y cinco años (Fase III). Como resultado (Fase I), 31 pacientes fueron operados, nueve hombres y 22 mujeres, con promedio de edad de 50,07 (45-60 años).
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Flexivue Microlens es un disco transparente hidrofílico con 3 mm de diámetro y aproximadamente 15 micrómetros de espesor. El diámetro central es de 1,6 mm dioptría plana y la zona periférica tiene una adición que va desde +1,5 a +3,5D, variando en incrementos de +0,25D. El agujero central tiene un diámetro de 0,15 mm, lo que permite la transferencia de oxígeno y nutrientes. Cuenta con un sis-
tema óptico bifocal que actúa como monovisión modificada (Smart monovision). Utiliza el índice de refracción para corregir la presbicia, mejorando la calidad de la visión de cerca sin el efecto no deseado de la monovisión.
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ASOCCyR
Corrección de glaucoma y catarata
CORRECCIÓN DE VISIÓN CERCANA EN PACIENTES CON GLAUCOMA Y CATARATA CON LENTE INTRAOCULAR CON RANGO DE VISIÓN EXTENDIDA Dr. Lyle Newball
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l paciente con catarata y glaucoma presenta una visión funcional disminuida debido a ambas patologías. Durante años se consideró la agudeza visual como sinónimo de visión, pero entendemos que actualmente es más completo utilizar el término de visión funcional que incluye la agudeza visual, el campo visual, la percepción del color y la sensibilidad al contraste. Todas pueden estar alteradas por la catarata y el glaucoma. Los defectos asociados a la catarata son reversibles en la mayor parte de los casos, no así en los asociados al glaucoma. Resulta lógico pensar que la cirugía de catarata mejorará la visión funcional hasta el nivel en el que las únicas limitaciones serán las inducidas por el glaucoma y las impuestas por el sistema óptico implantado. Teniendo en cuenta lo antes mencionado, es importante considerar los efectos ópticos
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indeseables inducidos por los lentes intraoculares (LIOs) difractivos, por lo cual debemos utilizar ópticas que reduzcan las aberraciones tales como las asféricas y las que corrigen activamente la aberración cromática, las cuales generan menor impacto sobre la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas como la provocada por los lentes multifocales.
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Figura 1A: Poca reflexión de luz
El uso de LIOs para corrección de visión cercana en pacientes con glaucoma es un tema muy controversial y sobre el cual existe muy poca literatura publicada. Lograr ver a cualquier distancia es hoy asequible para un gran número de pacientes y este beneficio no puede ser ajeno para los que tienen glaucoma que necesiten una cirugía de catarata e, incluso, para aquellos que teniendo glaucoma o riesgo de presentarlo en el futuro valoran la posibilidad de prescindir o disminuir la dependencia del uso de corrección óptica. Para la selección de LIOs en pacientes con glaucoma, el oftalmólogo debe considerar varios factores, uno de ellos es el diseño y el material del LIO. Es importante conocer el índice de refracción del lente, la reflectancia, la capacidad de corrección de aberración esférica y cromática, y tratar de seleccionar un lente intraocular que no genere mucho impacto sobre la transmisión de luz por el sistema óptico y sobre la sensibilidad al contraste (SC) (Figura 1). Reflexión de luz en 2 lentes acrílicos hidrofóbicos del mismo poder con la misma intensidad de luz y con diferente índice de refracción:
Figura 1B: Mayor reflexión de luz en LIO con alto índice de refracción.
ASOCCyR
Corrección de glaucoma y catarata Definitivamente, la cirugía de catarata mejora la calidad visual de los pacientes con glaucoma, incluso de los que tienen un estadio avanzado de la enfermedad, sin embargo, es importante tener en cuenta que los defectos en el campo visual y el compromiso de la sensibilidad al contraste permanecerán afectados aún después de una cirugía de catarata exitosa, por lo cual el resultado refractivo puede no ser el deseado en los pacientes que quieren menos dependencia de gafas. Por tal motivo, el oftalmólogo debe ser muy claro con las expectativas del paciente y debe conocer los beneficios y limitaciones de los diferentes lentes intraoculares.
Para entender la evaluación de la SC es importante conocer los conceptos de ciclo y frecuencia.
Los pacientes con hipertensión ocular o con un estadio incipiente de glaucoma se pueden beneficiar de cualquiera de los lentes que hay en el mercado, a estos pacientes les planteo el uso de estos lentes tal como lo haría con un paciente con catarata y sin glaucoma o hipertensión ocular. Para los que están interesados en corrección de visión cercana, adiciono a mi consentimiento informado la posibilidad de progresión en el futuro y cómo esto puede impactar el resultado refractivo, pero no les niego la posibilidad de poder corregir en el mismo acto quirúrgico su visión cercana.
2. Frecuencias medias: 6 a 9 cpg Sirven para reconocer la imagen.
Los pacientes con catarata y glaucoma, además de los cambios morfológicos y funcionales en el nervio óptico y campo visual, presentan diferencias anatómicas, estructurales y funcionales que pueden afectar la evaluación preoperatoria (AV, campo visual y sensibilidad al contraste), la intervención quirúrgica (profundidad de cámara anterior, ángulo iridocorneal, dilatación pupilar, inestabilidad zonular) y el seguimiento postoperatorio (hipertensión ocular) cuando se realiza la cirugía de catarata. Estos son aspectos que debemos tener en cuenta para la selección e indicación del tipo de lente intraocular y, con mayor razón, si se trata de un lente intraocular Premium.
Cambios funcionales Sensibilidad al contraste y agudeza visual: Agudeza visual es el mínimo tamaño de una figura de alto contraste que un paciente puede reconocer.
Los estímulos usados para determinarla son las redes sinusoidales.
• Frecuencia: Es el número de ciclos del patrón para cada ángulo visual. Existen diferentes frecuencias. 1. Frecuencias bajas: 5 a 6 cpg. Nos informan del espectro grueso de la imagen y están alteradas en patologías como el glaucoma, atrofia óptica, catarata, neuritis óptica.
3. Frecuencias altas: 12 a 18 cpg. Nos informan los detalles de la imagen y están alteradas en errores refractivos, cataratas, DMRE, edema macular, ambliopía, etcétera. En el glaucoma y en la hipertensión ocular se alteran las frecuencias bajas espaciales de la sensibilidad al contraste, lo cual disminuye la calidad visual y les genera gran deslumbramiento, a diferencia de los pacientes con DMRE en donde se alteran todas las frecuencias de la SC. La catarata y el glaucoma producen cambios funcionales característicos y es difícil diferenciar qué alteración funcional es propia de la catarata y cuál por el glaucoma. El deterioro de la agudeza visual es una manifestación típica de la catarata y los defectos campimétricos propios del glaucoma se encuentran bien definidos; pero tanto la agudeza visual como los defectos del campo visual pueden ser difíciles de interpretar cuando se asocian ambas patologías en un mismo paciente. La agudeza visual es un mal indicador de evaluación funcional de glaucoma, incluso pacientes con glaucomas avanzados pueden presentar excelentes agudezas visuales; estos pacientes deben ser evaluados con campo visual y test de sensibilidad al contraste para hacer mas evidente el grado de enfermedad glaucomatosa, lo cual nos orientaría a tener un pronóstico visual preoperatorio. La sensibilidad al contraste ha demostrado ser más sensible que la agudeza visual para evaluar la capacidad de realizar actividades del día a día 6,7. Y tanto la catarata como el glaucoma son enfermedades que pueden comprometer de forma similar su estudio 6,8, sabiendo que los cambios producidos por la catarata son reversibles con la cirugía, mientras que los producidos por el glaucoma no lo son.
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Sensibilidad al contraste es la diferencia mínima de claridad que se puede apreciar entre un patrón de contorno definido y es la capacidad que tiene el sistema visual para percibir un objeto de su fondo. Se cuantifica en porcentajes y en ciclos por segundo.
• Ciclo: se refiere al grupo que forma una franja clara y una oscura, la cual debe tener una misma medida.
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Corrección de glaucoma y catarata Cambios funcionales
Cambios estructurales
Agudeza visual
Cámara aterior estrecha
Sensibilidad al contraste
Ángulo irido-corneal
Defectos campimétricos
Debilidad zonular Alteraciones pupilares iridianas
Figura 2. Sensibilidad al contraste en situaciones reales. A. Buena sensibilidad al contraste que permite buena definición de los detalles. B. Mala sensibilidad al contraste que dificulta la detección de los detalles.
Tabla 1
Lentes Multifocales y Sensibilidad al contraste:
Cambios estructurales Cámara Anterior Estrecha: Frecuente en los glaucomas de ángulo cerrado. Su presencia dificulta técnicamente el procedimiento quirúrgico de catarata, pero no es un factor que debe condicionar nuestra decisión sobre qué lente implantar. Ante una asimetría de la profundidad de la cámara anterior entre los ojos, se debe descartar desinserción zonular y en tal caso, no es recomendable implantar un LIO para corrección de visión cercana por el riesgo de descentramiento. Debilidad Zonular: Frecuente en los pacientes con glaucoma y pseudoexfoliación. Estos no son pacientes óptimos para el implante de un lente Premium, ya que el comportamiento del saco capsular a futuro es impredecible, con un gran riesgo de subluxación o luxación a largo plazo. Pupila e iris:
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La pupila del paciente con glaucoma presenta en muchas ocasiones una mala dilatación debido al uso de mióticos, la presencia de sinequias, patologías como la pseudoexfoliación y disgenesias del segmento anterior.
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La escasa dilatación no solo dificulta técnicamente la cirugía, sino que también puede condicionar el rendimiento funcional de un lente intraocular para corrección de visión cercana, sabemos que hay lentes pupilo dependientes que no deberíamos implantar en caso de pupilas pequeñas. Tener también en cuenta en los casos de pacientes con episodios previos de cierre angular en donde puede haber una alteración en la funcionalidad del iris e incluso atrofia del esfínter pupilar.
Los pacientes con implante de LIO multifocal pueden experimentar disminución de la agudeza visual y cierta disminución de la sensibilidad al contraste; se sobreentiende que en pacientes con patología que compromete la sensibilidad al contraste, la pérdida de este inherente al lente multifocal podría agravarla. Lentes asféricas: La córnea tiene una aberración esférica positiva que no varia significativamente con la edad y que es compensada en las personas jóvenes por la aberración esférica negativa del cristalino; pero a medida que avanza la edad, el cristalino experimenta una disminución de su aberración esférica negativa alcanzando valores cercanos a cero hacia los 40 años, y de aquí en adelante tiende a tornarse positiva con lo cual tiende a disminuir la sensibilidad al contraste (Figura 3).
LENTE
ABERRACIÓN ESFÉRICA
Tecnis multifocal
-027 um
ReSTOR SN6AD1
-0,10 um
Acri.Lisa
-0,26 um
Lentis Mplus
0 um
Tabla 2. Aberración esférica de lentes multifocales.
Las lentes intraoculares asféricas se diseñaron con la idea de compensar la aberración esférica positiva de la córnea y conseguir una mejoría de la sensibilidad al contraste. Según los estudios, se estima que la aberración corneal media de la población normal es de +0.27um para una pupila de 6 mm. Por esto las lentes asféricas pueden compensar la aberración esférica corneal en la mayor parte de la población.
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Corrección de glaucoma y catarata Debemos tener en cuenta que una lente intraocular asférica se comporta mejor que una lente intraocular esférica siempre y cuando el grado de descentramiento sea menor de 0.4 mm y la inclinación menor de 7 grados. Lentes tóricos: Los lentes intraoculares tóricos pueden ser usados en pacientes con glaucoma, incluso en glaucomas severos en los cuales no hay compromiso de la visión central, no deben ser utilizados cuando se va a hacer una cirugía combinada de catarata con cirugía filtrante convencional de glaucoma, ya que el astigmatismo corneal post operatorio es impredecible en estos casos, pero sí en combinación con MIGS (cirugía mínimamente invasiva de glaucoma) ya que no tienen ningún efecto sobre el astigmatismo. Es discutible si deben ser utilizados en los casos de pseudoexfoliación debido al potencial riesgo de subluxación y descentramiento. Lentes multifocales y seguimiento de pacientes con glaucoma Un aspecto importante a considerar es la influencia que el implante de la lente puede tener en el seguimiento del paciente glaucomatoso en cuanto a las pruebas de evaluación del nervio óptico y campo visual. En lo que al campo visual se refiere, debido al posible cambio en la sensibilidad al contraste, es recomendable realizar un nuevo campo visual tras el implante de las lentes para disponer de un nuevo nivel de referencia para el seguimiento del paciente. Existe un estudio donde se demuestra el efecto de disminución de la sensibilidad en el campo visual de hasta 2 dB con perimetría estándar, en pacientes con multifocal comparado con pacientes fáquicos 18. Y una reducción de 0.8 dB en el grupo multifocal comparado con el grupo de lente intraocular monofocal. Por otro lado, no se conoce muy bien la influencia que los implantes de LIOs multifocales tienen sobre las técnicas de imagen que evalúan el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas. Por lo cual se recomienda un nuevo estudio tras la cirugía con el fin de obtener un nuevo nivel de comparación para el seguimiento del paciente.
Los pacientes con glaucoma son hoy un grupo controvertido para el implante de LIOs difractivos. La controversia está dada por los defectos propios en la función visual que pue-
de inducir la enfermedad, su carácter evolutivo, la presencia de características anatómicas que no aseguran un adecuado centraje de la lente a largo plazo y el modo de dispersión de la luz que genera un mayor impacto negativo sobre el contraste del paciente. Dado que tanto las LIOs multifocales como el glaucoma ocasionan disminución de la SC, especialmente en condiciones mesópicas, la indicación en este tipo de pacientes es controversial. En la actualidad la decisión de si implantar o no una lente difractiva en un paciente glaucomatoso debe realizarse de forma individualizada; la clave en la decisión está en hallar el balance o equilibrio entre la disminución de la SC que podemos encontrar debido al glaucoma y con la óptica difractiva y el aumento de la calidad de vida que esperamos ganar en el paciente. El candidato ideal para un lente que corrija visión cercana es aquel altamente “motivado” y con catarata que desee menor dependencia de uso de anteojos para visión cercana, desafortunadamente hay poca publicación sobre el uso de lentes para corrección de visión cercana en pacientes con glaucoma 11,12 siendo la mayor experiencia anecdótica. Los pacientes con glaucoma moderado a severo tienen disminuida la sensibilidad al contraste 9, por lo cual en estos pacientes debemos utilizar lentes difractivos, asféricos y que además corrijan activamente la aberración cromática 15. Los lentes multifocales convencionales reducen la sensibilidad al contraste comparados con los lentes monofocales13,14. Si partimos del hecho de que el comportamiento del contraste del lente con rango de visión extendida es equivalente a la de la LIO Tecnis monofocal (Figura 4), es lógico pensar que podríamos utilizar este tipo de lentes en los pacientes con glaucoma, ya que una de las preocupaciones que usualmente tenemos es el deterioro de la sensibilidad al contraste, que además ya se encuentra comprometida en este tipo de pacientes. El efecto combinado de corregir la aberración esférica y la aberración cromática longitudinal por medio de lentes intraoculares difracti-
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Indicaciones de lentes multifocales en glaucoma
Figura 3
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Corrección de glaucoma y catarata tes es que disminuyen la visión de contraste y producen disfotopsias 1. La pérdida de la visión de contraste puede ser considerable llegando hasta un 50%, reduciendo la calidad de la imagen que se forma en la retina 3,4. El lente con rango de visión extendida combina tres tecnologías que, combinadas, mejoran la visión de contraste y está dada por las características de la plataforma, el diseño echelette de los anillos y la tecnología acromática. Monofocal IOL
Monofocal IOL
Lente de Rango Extendido
Figura 4
vos en pacientes pseudofáquicos logra mejor contraste y brinda además el beneficio adicional de mejor visión en diferentes rangos de diámetro de la pupila15. Las aberraciones cromáticas y monocromáticas limitan el resultado visual en ojos pseudofáquicos. La aberración cromática es causada por la dispersión cromática del material óptico y está caracterizada por el número ABBE.
La tecnología del lente con rango de visión extendida elonga el foco de visión y al mismo tiempo mejora la calidad de la imagen retinal corrigiendo la aberración cromática. El diseño del lente combina la tecnología refractiva y difractiva: tecnología refractiva para producir el poder base y para corregir la aberración esférica corneal; tecnología difractiva para aumentar la profundidad de foco y para corregir la aberración cromática. La elongación del foco se debe a la interferencia constructiva de la luz desde diferentes zonas. La interferencia constructiva ocurre en un rango de distancias gracias al diseño echelette de sus escalones.
Es importante saber que la mayor cantidad de aberración cromática longitudinal aparece por la dispersión cromática de los lentes intraoculares y en menor proporción por la córnea y los demás medios oculares; esta dispersión cromática dada por los medios oculares y por el material del lente intraocular aumenta la aberración cromática longitudinal, lo cual degrada la calidad de la imagen retiniana en los pacientes pseudofáquicos. Incrementando el número ABBE del material óptico de los lentes intraoculares se mejora la performance óptica pseudofáquica16.
LIO monofocal LIO multifocal LIO EDOF
Figura 5
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Lente con rango de visión extendida en pacientes con glaucoma:
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Los lentes multifocales tienen 2 o más puntos focales y se basan en el principio de visión simultánea. Esto significa que una imagen es proyectada sobre la retina de forma nítida y la otra borrosa simultáneamente, y el paciente es capaz de suprimir la imagen borrosa viendo solo la nítida. Esto funciona muy bien en la mayoría de los casos y hay varios estudios que demuestran que los lentes intraoculares multifocales incrementan la independencia del uso de anteojos comparado con los monofocales. Estos lentes aumentan la agudeza visual cercana, sin afectar significativamente la agudeza visual lejana. Sin embargo, los lentes multifocales tienen sus limitaciones, una de las más importan-
Los anillos difractivos tienen un diseño echelette exclusivo con las siguientes características: • Echelette: relieve o perfil (diferencial de altura) dentro de cada anillo. • Diseñado para contraste y profundidad de foco En cuanto a la separación de los anillos, altura del perfil y forma del perfil. • Fase mejorada e interacción de la luz que emerge de cada una de las zonas • Alta transmisión de la luz del 92 % en la lente con rango de visión extendida. (Figura 6)
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Corrección de glaucoma y catarata La aberración cromática ocurre cuando la luz blanca se separa en sus componentes espectrales (diferentes colores) y la longitud de onda de cada uno de los colores hace que estos se refracten de manera diferente, con lo cual se crean varios puntos focales que generan dispersión y desenfoque (Figura 7).
Multifocal
La aberración cromática tiene un efecto adverso en la calidad de la imagen, por lo cual debemos utilizar lentes difractivos acromáticos en pacientes con
Monofocal (Achromat)
compromiso de la sensibilidad al contraste para lograr el beneficio de la corrección de la aberración cromática y de esta manera no generar impacto sobre la calidad visual de estos pacientes (Figura 8). El ojo fáquico tiene aproximadamente 1,38 D de aberración cromática entre 450 y 700 nm1. Los ojos pseudofáquicos tienen entre 1,45 y Figura 6 2 D de aberración cromática, según la dispersión del material de LIO 17 (Figura 9).
Lente de Rango Extendido
Estos lentes actúan invirtiendo los puntos de enfoque del color rojo y el azul de tal manera que disminuyen la aberración cromática y mejoran el contraste en la visión de los pacientes (Figura 10). Teniendo en cuenta lo descripto anteriormente, pienso que los pacientes con glaucoma pueden optar por el beneficio de usar lentes intraoculares para corrección de visión cercana que corrijan la aberración esférica y activamente la aberración cromática, resultando en un mejor contraste de imagen, dando una alternativa al paciente con glaucoma que requiere corrección de visión cercana. Mi sugerencia en los pacientes que quieren mejor visión cercana es dejar el ojo no dominante en -0.50 dioptrías y para el ojo dominante buscar el target a plano.
Figura 7
Bibliografía 1. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev 2012; (9). 2. Anton A,B€ohringer D, Bach M, Reinhard T, Birnbaum F. Contrast sensitivity with bifocal intraocular lenses is halved, as measured with the Freiburg Vision Test (FrACT), yet patients are happy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014; 252:539–544.
4. McGwin G Jr, Chapman V, Owsley C. Visual risk factors for driving difficulty among older drivers. Accid Anal Prev 2000; 32:735–744.
Figura 8
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3. Owsley C, Stalvey BT, Wells J, Sloane ME, McGwinG Jr. Visual risk factors for crash involvement in older drivers with cataract. Arch Ophthalmol 2001; 119:881–887.
| 29
ASOCCyR
Corrección de glaucoma y catarata to glaucoma and normal aging: low-spatial-frequency losses in both magnocellular and parvocellular pathways. Invest Ophthalmol. Vis Sci. 2007;48(5):2115-2122. 10. Aychoua N, Montolio FGJ, Jansonius NM. In-
fluence of multifocal intraocular lenses on standard automated perimetry test results. JAMA Ophthalmol. 2013;131(4):481-485.
11. Kumar BV, Phillips RP, Prasad S. Multifocal Figura 9
intraocular lenses in the setting of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18:62-68.
12. Teichman JC, Ahmed IIK. Intraocular lens
choices for patients with glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:135-143.
13. Souza CE, Mucciolli C, Soriano ES, et al. Vi-
sual performance of AcrySof apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial. Am J Ophthalmol. 2006;141:827-832.
14. Vingolo EM, Grenga P, Iacobelli L, Grenga Figura 10
R. Visual acuity and contrast sensitivity: AcrySof Restor apodized diffractive versus AcrySof SA60AT monofocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1244-1247.
15. Pablo Artal1,* , Silvestre Manzanera1 , Patri5. Capítulo 48 libro 6. Hawkins AS, Szlyk JP, Ardickas Z, et al. Com-
parison of Contrast sensitivity, visual acuity and Humphrey visual field testing in patients with glaucoma. L Glaucoma 2003;12:134-8.
16. H. Zhao, M. Mainster. The effect of cromatic
7. Stamper RL. Psycophysical changes in glaucoma. Surv Ophthalmol 1989;33:309-18.
17. Weber et al. Differences in Chromatic Aberra-
8. Stifter E, Sacu S, Thaler A, Weghaut S. Con-
18. Mathai A, Thomas R, Braganza A, et al. Vis-
trast acuity in cataract of different morphology and association to self-reported visual function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:5412-22.
| Refractiva | Año XX | N° 49
9. McKendrick AM, Sampson GP, Walland MJ, Badcock DR. Contrast sensitivity changes due
30
cia Piers2 and Henk Weeber2. Visual effect of the combined correction of spherical and longitudinal chromatic aberrations. Optics Express 1637 18 January 2010 / Vol. 18, No. 2. dispersión on pseudofakic optical performance. Br J Ophthalmology 2007;91: 1225-1229.
tions of IOLs, ESCRS 2016.
tech contrast sensitivity testing in prymary open angle glaucoma. Indian J Ophthalmol 1997; 45:99-103.
WEBINARS
Lentes fáquicos
LENTES FÁQUICOS Dr. Miguel Srur A. Centro de la Visión, Flila Clínica Las Condes, Santiago, Chile
L
a cirugía refractiva, sin duda, se ha posicionado como una subespecialidad en Oftalmología, y puede ser considerada como un cambio revolucionario, a partir de los años 90, con la introducción de modernas tecnologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y ampliamente difundido a nivel global para el tratamiento de ametropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin embargo, en pacientes con altas ametropías –miopías sobre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp–, o en aquellos en los cuales está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya hace más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos. En América Latina tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías por sobre 6 D, lo que no es menor, y si bien esta técnica puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamentablemente sus costos por ahora imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global, en el año 2017 se implantaron cerca de 235.000 lentes fáquicos.
Entre los requerimientos mínimos para implantar estos lentes, aparte de la estabilidad refractiva, es necesario contar con una Cámara anterior de al menos 3 mm de profundidad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endotelio corneal – para los fabricantes el mínimo requerido es de 2.8 mm– y un recuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2 . En la actualidad se han posicionado definitivamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicaciones dos tipos de lentes: 1. Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec
(Holanda) con dos modelos:
a. Artisan®: lente de PMMA que se implanta a través de incisiones corneales o córneo esclerales de 5 a 6 mm, dependiendo del diámetro de lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp. b. Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por incisión corneal de 3.2 mm y permiten correcciones de miopías de hasta 14.5 D.
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Sin duda, constituyen una buena elección a la hora de asegurar calidad de visión siempre y cuando se cumplan todos los requisitos para su implantación. Están especialmente indicadas en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospechosas con riesgos de Ectasias y en queratoconos frustros o clínicos. Aunque es necesario tener presente que lo importante en estos casos es que se hayan mantenido estables por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en estos casos la regularización de la superficie corneal va a ser la causa de la corrección visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracorneales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser realizado luego de los seis meses del primer procedimiento, siempre y cuando se asegure una refracción estable.
En general, los lentes fáquicos están indicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar por una cirugía Facorrefractiva.
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WEBINARS
Lentes fáquicos Ambos modelos tiene la posibilidad de corrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
humor acuoso hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.
El modelo Artisan® también puede corregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.
Este lente permite la corrección de miopías hasta 18 D y cilíndros hasta 6D, así como hipermetropías hasta 10D.
Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo, ya no están disponibles. Se espera que en un futuro cercano aparezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas por ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad, y un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la presbicia. 2. Lente de cámara posterior ICL Visian® /
STAAR®
Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, ubicados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible. El modelo más utilizado actualmente es V4c, con un pórtico central KS-AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del
Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incrementa la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta -14.0 D. Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™ es una exacta determinación del blanco a blanco. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como consecuencia la aparición de una catarata. Por el contrario, si el vault es muy acentuado, va a determinar una cámara anterior más estrecha, dispersión pigmentaria y mayor riesgo de glaucoma. Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera, en un futuro, la aparición de un ICL multifocal. Pronto estará disponible un ICL EdoF (visión de rango extendida) de óptica asférica en rangos de +300 a -18.00 que será una buena opción para mejorar adicionalmente la visión cercana en pacientes présbitas.
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Si bien los lentes fáquicos son bastante seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de complicaciones. Un buen porcentaje de ellas se encuentran en la curva de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por pare de cirujanos experimentados. Otra causa es la mala selección del paciente, que debe ser estricta, principalmente, como se ha mencionado en la determinación de la profundidad de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta análisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año después de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdida fisiológica. La aparición de catarata fue de un 0.47%.
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Sin duda, lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría, al encontrarse bien y con buenas visiones, abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electivo y de por vida, y que la gran ventaja del implante de estos lentes está en que es un proceso reversible, si vemos signos potenciales de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mismo. Por lo tanto, tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la importancia del seguimiento y asegurarles así una evolución segura en el tiempo.
SACRyC JOVEN
Lentes de Scharioth
Lente de Scharioth para maculopatía: reporte de dos casos Dres. Gastón Gómez Caride, Luciano Perrone, Erik Szuster
L
a degeneración macular asociada a la edad es una enfermedad degenerativa de la retina que causa una pérdida progresiva de visión central. Si bien aún no existe una cura, se emplea el uso de complejos vitamínicos, minerales y antioxidantes para intentar reducir la progresión y hasta el momento esta es la única terapia que existe para este tipo de patología. La pérdida de visión puede llegar a producir discapacidad visual, sobre todo en la visión cercana.
agudeza visual lejana que mostró una disminución, pasando de 20/100 a 20/400). El SML es una alternativa considerable para mejorar la AV cercana en pacientes de baja visión con maculopatía estable. Puede mejorar sustancialmente la calidad de vida, posibilitando al paciente volver a hacer actividades de visión cercana, reduciendo así la discapacidad. Sin embargo, se debe tener en cuenta
Ha surgido un nuevo invento que intenta reducir la discapacidad visual en los pacientes que presenten degeneración macular asociada a la edad de tipo seca: la lente macular de Scharioth (SML). La SML es una lente intraocular Add-On, monocular, acrílica hidrofílica con diseño bifocal, una zona periférica de poder dióptrico neutro y una zona central de +10 dioptrías que da como resultado un efecto de doble aumento a una distancia de 15 cm, sin modificar visión lejana. La lente está diseñada para pacientes con pérdida en la agudeza visual cercana causada por maculopatía seca. En el Centro de Ojos Quilmes, se ha colocado esta lente en dos pacientes que cumplen con los criterios de inclusión: maculopatía seca, pseudofaquia desde hace más de 3 meses y un mínimo de 20/200 de visión cercana. A su vez, se realizó una prueba subjetiva de agudeza visual cercana, primero con una adición de +2.50 a 40 centímetros, y luego con una adición total de +6.00 a 15 centímetros, otorgando una mejora de 2 a 3 líneas de visión. Una de las pacientes mostró una mejoría en la AV cercana, pasando de 20/100 preoperatoria a 20/70 en el primer control post quirúrgico a la semana (la cual se mantuvo hasta el tercer mes post-quirúrgico). La otra paciente mostró mejoría de 20/200 a 20/100 en la primera semana posterior a la colocación del lente, pero mostró un descenso de la AV cercana siendo esta de 20/400 a los 3 meses (y, a su vez, una
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Lentes de Scharioth
que la ganancia final de agudeza visual cercana estará siempre condicionada por la estabilidad de la maculopatía de base, siendo así que el éxito quirúrgico pudiera resultar insuficiente frente al avance de la misma. Se sugiere la realización de estudios de calidad de vida en pacientes a quienes se les haya implantado una SML para poder evaluar y cuantificar con mayor precisión la disminución de la discapacidad visual.
Bibliografía
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1. Singer MA, Amir N, Herro A, Porbandarwalla SS, Pollard J. Improving quality of life in patients with end-stage age-related macular degeneration: focus on miniature ocular implants. Clin Ophthalmol 2012;6:33-9.
34
2. Scharioth GB. New add-on intraocular lens for patients with age-related macular degeneration. J Cataract Refract Surg 2015;41:1559-63. 3. Hooper P, Jutai JW, Strong G, Russell-Minda E. Age related macular degeneration and lowvision rehabilitation: a systematic review. Can J Ophthalmol 2008;43:180-7.
EVENTOS
XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva BRASCRS
XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva brascrs
E
n San Pablo, entre el 16 y 19 de mayo se realizó el XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva, organizado por la Asociación Brasileña de Catarata y Cirugía Refractiva (ABCCR/BRASCRS) en el Expo Center Transamérica y el Hotel Transamérica de esta ciudad. La asamblea internacional de ABCCR es la tercera más grande
de esta subespecialidad del mundo, y la más grande del hemisferio sur. El evento se realizó en un lugar de buena infraestructura y amplias salas para acomodar a los congresistas, que incluyó a más de 30 invitados internacionales y más de 250 oradores brasileños.
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EVENTOS
XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva BRASCRS El Congreso sumó a esta edición algunas novedades, como el Día Especial de Córnea y el Día Especial del Glaucoma. Además se llevó a cabo la 4ta reunión de YOLA (Young Ophtalmologist of Latin America). Gracias a la acción conjunta del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), especialmente de su past president el Dr. Pablo Daponte, la Sociedad Argentina de Cirugía Refractiva y Catarata (SACRyC), y la BRASCRS, se realizó un acuerdo de mutuo apoyo entre las Sociedades oftalmológicas, por el cual acordaron intercambiar su presencia en los respectivos Congresos. Esta acción forma parte de los objetivos que las Sociedades tienen para con sus miembros, y es una manera de afianzar la relación y hermandad con diferentes sociedades latinoamericanas. El año pasado, miembros de la Sociedad brasileña formaron parte de los Congresos de Argentina. Este año, un importante grupo de oftalmólogos argentinos concurrieron al Congreso para participar como panelistas y ponentes en numerosos cursos y simposios. La Dra. Adriana Tytiun, Presidenta de SACRyC, participó como Ponente Internacional, en los siguientes temas: “CXL en niños”; “Excimer en córneas asimétricas”; “LASIK: cuándo si y cuándo no”; “Manejo y prevención de ectasias post excimer”; “Realidad de la oftalmología en Argentina”. El Dr. Roberto Albertazzi, también participó como Ponente Internacional, y expuso sobre: “Cuándo tratar una ectasia”; “Anatomía quirúrgica de una ectasia”; “ICRS en ectasias: tratamiento simultáneo con diferentes perfiles en 6mm”. Facoextrema Argentina, liderada por el Dr. Gerardo Valvecchia, estuvo presente en la sección Facomanía Brasil, realizando una operación en vivo. Los especialistas argentinos también presentes, fueron: José Arrieta – “Combinando tecnologías para mejorar los resultados visuales”; “Lentes de rango extendido”. Pablo Bonano – “Personalizando perfiles”.
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Josefina Botta – “Cuando la genética influyó en mi decisión”; “SCIE asimétricos en diámetro”.
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José Luis Bulacio – “Mi experiencia con GluedIOL”; “Ectasia, diplopía y fotofobia”. Pablo Chiaradía – “Cirugías combinadas antero-posteriores”. Federico Cremona – “Boston Kpro ‘The good, teh bad and the ugly”; “Transición del PK al ALK”.
EVENTOS
XVIII Congreso Internacional de Catarata y Cirugía Refractiva BRASCRS Pablo Daponte –”Síndrome de iris fláccido”; “Corrección de astigmatismo con LIO´s tóricos”. Leonardo Ferlini – “Biomecánica corneal”. Carlos Ferroni – “Nuestra experiencia en seis años con Femto faco lens sx”. Arturo Maldonado Bas – “Complicaciones con cambios de LIOs. Técnica”; “Córnea al límite”. Arturo Maldonado Junyent – “Catarata y pupila pequeña”; “Resultados de DALK con Femtosegundo”. Guillermo Manzur – “PRK, Lasik, Smile: cuándo y por qué elegir cada técnica”. Fernando Mayorga – “Paciente difícil en cirugía facorrefractiva. La agonía y el éxtasis”; “Debutando con FLACS. Cirugía de cataratas con láser de femtosegundo. Los primeros pasos”. Esteban Medina – “Biometría: buscando 20/20”. Manuel Nicoli – “Casos desafiantes con LIOs tóricos”. Mariana Palavecino – “Trasplante en caliente en queratitis infecciosas”. Franco Pakoslawski – “Tomografía corneal: cuándo es indispensable”. Daniel Mario Perrone – “Faco y marfan”. Luciano Daniel Perrone – “Técnica quirúrgica: divide and conquer”. Guillermo Rao – “Imágenes en segmento anterior: cuándo y para qué”. Rogelio Ribes Escudero – “Crosslinking, hacia dónde vamos”; “Perlas en topografía y tomografía de córnea”. Juan Rivero – “Biometría: lo clásico y lo nuevo”. Daniel Scorsetti – “Ophtalmia nodosa”; “Prevención en endoftalmitis”. Gerardo Valvecchia – “Catarata congénita”; “Complicaciones de ICL”.
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