ETAV-2
ANTECEDENTES Instrucciones: Señalar de acuerdo a la respuesta con
1= Si,
2= No
y
99= Se ignora
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Cuadro clínico similar al presentado.
Historia de cuadro clínico similar al presentado.
Convulsiones.
Historia de convulsiones.
Alergias
Especificar:
Alergias.
Enfermedad crónica o de base en el vacunado.
Especificar:
¿Cuál?
¿Tenía alguna enfermedad en el intervalo de 0 - 15 días antes de la vacunación?
En caso de haber recibido dosis previas del biológico en estudio ¿presentó algún problema?
Especificar: ¿Ha estado recibiendo algún medicamento? Especificar:
Especificar:
Tiempo: del
_____ / _____ / _____ al _____ / _____ / _____
MANEJO Diagnóstico (s) del tratante: ____________________________________________________________________________________________ Observaciones del tratante: ____________________________________________________________________________________________ Requirió hospitalización: Días: 1. (<1) 2. (1 -3) 3. (4-6) 4. ( > 7) 99. Se ignora Nombre del hospital:____________________________________ Tratamiento (genérico):
Fecha de ingreso: Diagnóstico de ingreso:
______ / ______ / ______
Fecha de egreso: Diagnóstico de egreso:
______ / ______ / ______
ESTUDIOS ESPECIALES EN EL PACIENTE ¿Cuál?
Fecha _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____
Laboratorio:
Gabinete: Histopatología: Otro:
Resultados de importancia
VIGILANCIA Instrucciones: Señalar de acuerdo a la respuesta con
1= Si,
2= No
¿Se realizó entrevista? ¿ A quién ?: ___________________________ ¿ Por quién ? 1. Investigador CENSIA 2. Investigador DGE 3. Investigador Estatal 4. Investigador jurisdiccional ¿Realizaron actividades de investigación y control? Especificar: ________________________________ Institución participante: 1. SSA 2. IMSS-O 3. ISSSTE 4. Otras 5. IMSS-S 6. DIF 7. PEMEX 8. SEDENA 9. SECMAR 10. PRIVADA 11. SECTORIAL ¿Se realizó búsqueda de casos? ¿Se realizó encuesta?
y
99= Se ignora Número Número Número Número Número
de de de de de
encuestados vacunados no vacunados sintomáticos asintomáticos
(Cantidad) (Cantidad) (Cantidad) (Cantidad) (Cantidad)
¿ Se realizó estudio de Red de Frío? ¿Accidente relacionado con el biológico? Estudios especiales de referencia (InDRE) ¿Cuál (es)?: Resultado: ¿Se realizó estudio de vacunas? (LNSP) ¿Cuál (es)?: Resultado: Hoja 2 de 3
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