Ενημερωτικός Οδηγός Αντιμετώπισης Ρήξης Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου (ΠΧΣ) Γόνατος
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Επιδημιολογία Διαγνωστική προσπέλαση Συντηρητική Θεραπεία Χειρουργική Θεραπεία Η δική μας Τεχνική και Εμπειρία Αποκατάσταση Σύνοψη
Dr. med. Γεώργιος Ε. Λαμπάκης Χειρουργός Ορθοπεδικός- Ειδικός Αθλητίατρος
ΑΘΗΝΑ 2017
1. Επιδημιολογία Οι συνδεσμικές κακώσεις του γόνατος είναι συχνές στην ορθοπεδικήτραυματολογία.
Σύνθετη συνδεσμική βλάβη γόνατος
Συνήθως παρατηρούνται στα πλαίσια αθλοπαιδιών, αλλά συμβαίνουν και σε ατυχήματα, όπως ένα απλό διάστρεμμα του γόνατος μέχρι και σε κακώσεις υψηλής ενέργειας (τροχαία ατυχήματα). Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως την ανατομία του γόνατος, το μυικό, νευρομυικό και ορμονολογικό σύστημα, την ιδιοδεκτικότητα, τον μηχανισμό της κάκωσης, την τεχνική της άθλησης, την γενικότερη κατάσταση του τραυματία την στιγμή του ατυχήματος και την υγεία του.
Ρήξη ΠΧΣ
Οι συνοδές κακώσεις του ΠΧΣ ποικίλουν και είναι σημαντικές για τον σχεδιασμό της αντιμετώπισης του ασθενούς. 2. Διαγνωστική προσπέλαση Η διαδικασία της διάγνωσης μιας ρήξης ΠΧΣ ακολουθεί τους κλασσικούς κανόνες της ιατρικής επιστήμης και βασίζεται στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, την κλινική εξέταση και τις διαγνωστικές εξετάσεις. Ο μηχανισμός της κάκωσης του γόνατος παρέχει σημαντικές πληροφορίες. Το ιστορικό του ασθενούς, εάν για παράδειγμα είχε προηγηθεί στο παρελθόν κάποιο ατύχημα, πρέπει να ερωτάται. Ο πόνος και το οίδημα- πρήξιμο του γόνατος οδηγούν σε ενδοαρθρική βλάβη του γόνατος. Η γενική κατάσταση τους ασθενούς, δηλαδή τυχόν προβλήματα υγείας και η ηλικία του τραυματία θα πρέπει να είναι γνωστά, όπως και η επαγγελματική ασχολία του και η επιθυμία για σπορ πρέπει θα υπολογιστούν για την λήψης της απόφασης, όσον αφορά την αντιμετώπιση.
Περνώντας στην κλινική εξέταση ξεκινάμε από την γενική εκτίμηση του μυοσκελετικού συστήματος, εξετάζουμε το υγιές γόνατο και κατόπιν το τραυματισμένο. Η λεπτομερής ειδική αθλητιατρική εξέταση μας δίνει τις περισσότερες πληροφορίες για την κατάσταση του ΠΧΣ, κυρίως με ειδικά test, όπως pivot-shift test, anterior drawer test, και Lachman test. Η εκτίμηση των υπόλοιπων συνδέσμων (οπίσθιος χιαστός, έσω και έξω πλάγιος σύνδεσμος) και των μηνίσκων (έσω και έξω μηνίσκος) θα καθορίσουν την πολυπλοκότητα του προβλήματος.
Lachmann test
Επίσης στα πλαίσια της κλινικής εξέτασης του προσθίου χιαστού χρήσιμο είναι το Rolimeter ή KT 1000, εργαλεία μέτρησης της προσθιοπίσθιας μετατόπισης του γόνατος.
Rolimeter
Βάση των ανωτέρω πληροφοριών θα ακολουθήσει η αναγκαία απεικονιστική αξιολόγηση, που μπορεί να περιλαμβάνει ακτινολογικό έλεγχο, αξονική και μαγνητική τομογραφία. Συνήθως η μαγνητική τομογραφία είναι αρκετή και απαραίτητη, γιατί έκτος του προσθίου χιαστού μας δίδει πληροφορίες για τους υπόλοιπους συνδέσμους, τους μηνίσκους και τις αρθρικές χόνδρινες επιφάνειες.
Μαγνητική Τομογραφία Γόνατος, ρήξη ΠΧΣ
Έχοντας λοιπόν όλα τα απαραίτητα αποτελέσματα θα προταθεί η καλύτερη δυνατή αντιμετώπιση του τραυματισμού στον ασθενή. 3. Συντηρητική θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία της ρήξης του ΠΧΣ εξαρτάται κατ’ αρχήν από τις σύνοδες κακώσεις του γόνατος. Εφόσον οι υπόλοιποι σύνδεσμοι, μηνίσκοι και χόνδρινες επιφάνειες είναι ακέραιοι η συντηρητική θεραπεία μπορεί να έχει θέση. Η ηλικία του ασθενούς είναι καθοριστική. Όσο νεότερος ο τραυματίας ασθενής τόσο πιο επιτακτική η χειρουργική αποκατάσταση. Η αστάθεια που προκαλεί η ρήξη του ΠΧΣ, εάν δεν αντιμετωπιστεί χειρουργικά, σε επόμενο τραυματισμό- διάστρεμμα του γόνατος στα πλαίσια αθλοπαιδιών, θα προκαλέσει περαιτέρω βλάβες σε μηνίσκους και χόνδρους! Η επαγγελματική ασχολία του ασθενούς είναι επίσης σημαντικός παράγοντας. Μια καθιστική εργασία δεν χρειάζεται οπωσδήποτε ακέραιο ΠΧΣ, σε αντίθεση με την χειρονακτική, όπου και επιβάλλεται η άριστη κατάσταση των αρθρώσεων του γόνατος. Η φιλοδοξία του ασθενή για αθλητικές δραστηριότητες πρέπει να συμπεριληφθεί για την λήψη απόφασης για συντηρητική ή χειρουργική λύση. Εφόσον ο ασθενής επιλέξει μια ήπια αεροβική άσκηση για το μέλλον δεν είναι απαραίτητη η επέμβαση, ενώ η επιθυμία για σπορ με αντίπαλο (contact sports) ή για ακραία σπορ (extrem sports) προυποθέτει συνδεσμικά σταθερό γόνατο. Επίσης υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράγοντες, που πρέπει να είναι γνωστοί για την καλύτερη εξατομικευμένη πρόταση αποκατάστασης μιας συνδεσμικής κάκωσης του γόνατος, όπως η γενική συνδεσμοθυλακική κατάσταση, η γενική κατάσταση υγείας του ασθενή και λοιπά. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται σε πρώτη φάση στην αποκατάσταση της λειτουργίας του γόνατος, χρειάζονται λοιπόν κρύα επιθέματα, μερική φόρτιση του σκέλους με βακτηρίες, ήπια κινησιοθεραπεία και ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Κατόπιν σημαντικές είναι οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ενδυνάμωσης των οπισθίων μηριαίων μυών, κυρίως, οι οποίοι είναι οι βασικοί συναγωνιστές του ΠΧΣ.
Στην τελευταία φάση γίνεται η σταδιακή επανένταξη σε αθλητικές δραστηριότητες και η προσπάθεια βελτίωσης της τεχνικής της άθλησης. Επίσης στο στάδιο αυτό συνιστάται και η συμβουλευτική βελτίωσης διατροφικών συνηθειών.
4. Χειρουργική Θεραπεία Η χειρουργική θεραπεία έχει ένδειξη σε όλες τις περιπτώσεις, όπου η συντηρητική θεραπεία είναι ανεπαρκής. Όπως αναφέραμε προηγουμένως, σε περίπτωση σύνθετης συνδεσμικής βλάβης, σε περίπτωση ρήξης μηνίσκων, σε νεαρά άτομα, σε άτομα με έντονη αθλητική δραστηριότητα και σε επαγγελματίες με χειρονακτική εργασία θα πρέπει να αποκατασταθεί η βλάβη του ΠΧΣ με χειρουργικό τρόπο. Έχουν περιγραφεί πολλές τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης του ΠΧΣ, που δημιουργούν σύγχυση στον τραυματία- ασθενή, ο οποίος προσπαθεί να ενημερωθεί και να αποφασίσει, τι είναι για αυτόν η ιδανική λύση. Θα προσπαθήσουμε λοιπόν να απλοποιήσουμε το σύνθετο αυτό θέμα για να γίνει ευρέως κατανοητό. Ας ξεκινήσουμε λοιπόν από τα βασικά. Κατ’ αρχήν οι όποιες προσπάθειες συρραφής του ΠΧΣ δεν έδωσαν καλά αποτελέσματα, οπότε αποτελούν παρελθόν. Συνεπώς χρειάζεται ένα νέο μόσχευμα για την αντικατάσταση του ΠΧΣ. Τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται ποικίλουν και αποτελούνται από τις εξής κατηγορίες: Είναι τα αυτόλογογα, τα αλλομοσχεύματα και τα συνθετικά μοσχεύματα. Τα αυτόλογα μοσχεύματα είναι τένοντες του ίδιου του ασθενούς, και συγκεκριμένα χρησιμοποιούνται οι οπίσθιοι μηριαίοι τένοντες (ισχνός και ημιτενοντώδης), ο επιγονατιδικός τένοντας και ο τένοντας του τετρακεφάλου. Τα αλλομοσχεύματα είναι τενόντια πτωματικά μοσχεύματα, συνήθως αχιλλείου τένοντος ή λαγονοκνημιαίας ταινίας άλλων ανθρώπων. Και τα συνθετικά μοσχεύματα είναι τεχνητά μοσχεύματα.
Μοσχεύματα ΠΧΣ
Θα αναλυθούν παρακάτω τα υπέρ και τα κατά των μοσχευμάτων. Η επέμβαση εκτελείται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία, ανάλογα με την γενική κατάσταση και επιθυμία του ασθενή. Η χειρουργική αποκατάσταση του ΠΧΣ πραγματοποιείται αρθροσκοπικά υποβοηθούμενη, δηλαδή εκτός της τομής για την λήψη και τοποθέτηση του
μοσχεύματος, γίνονται δύο μικρές οπές (πόρτες) στη πρόσθια περιοχή του γόνατος για την κάμερα και για τα ειδικά αρθροσκοπικά εργαλεία. Με την αρθροσκόπιση του γόνατος φυσικά επιδιορθώνονται τυχόν συνοδές βλάβες μηνίσκων ή και χόνδρινων επιφανειών. Αφού λοιπόν έγινε λήψη του μοσχεύματος και ολοκληρώσαμε την αρθροσκόπιση, σειρά έχει η καθήλωση του νέου μοσχεύματος του ΠΧΣ. Και εδώ θα συναντήσουμε στην βιβλιογραφία ποικίλους τρόπους συγκράτησης του μοσχεύματος στην αρχική του ανατομική θέση, από βίδες τιτανίου και απορροφίσιμες, αγκράφες, ενδοοστικές δέστρες κλπ. Τέλος αφού ολοκληρωθεί η επέμβαση θα τοποθετηθεί ανάλογα με την τεχνική και ένας νάρθηκας ΠΧΣ και ο ασθενής θα εξέλθει από το χειρουργείο. Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται από την τεχνική και την μετεγχειρητική (ΜΤΧ) πορεία και παρακολούθηση. Σε αυτή τη φάση θα σας περιγράψουμε την τεχνική που ακολουθούμε τα τελευταία 15 χρόνια και θα αναλύσουμε τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αυτής. 5. Η δική μας τεχνική και εμπειρία Μετά από 20 χρόνια ενασχόλησης με την ορθοπεδική και την αθλητιατρική, έχοντας εξειδικευτεί στην αρθροσκοπική αποκατάσταση του ΠΧΣ στην πόλη Straubing της Γερμανίας από τους Dr. J. Eichhorn και Prof. Dr. M. Strobel, έχουμε καταλήξει στα εξής: 1. Πριν την επέμβαση εξηγούμε ακριβώς την τεχνική που θα ακολουθήσουμε και την μετεγχειρητική (ΜΤΧ) πορεία, η οποία είναι αναπόσπαστο μέρος της επιτυχίας του χειρουργείου της αποκατάστασης του ΠΧΣ. 2. Ορίζουμε ημέρα χειρουργείου και εξηγούμε την διαδικασία εισαγωγής και προεγχειρητικού ελέγχου στον ασθενή μας. 3. Μαζί με τον αναισθησιολόγο θα αποφασιστεί το είδος της αναισθησίας που είναι το καταλληλότερο για τον ίδιο. 4. Η επέμβαση ξεκινάει με την λήψη του μοσχεύματος. Με μια τομή 4 περίπου εκατοστών στην πρόσθια – έσω επιφάνεια της κνήμης στην κατάφυση των οπισθίων μηριαίων τενόντων, λαμβάνουμε μόνο τον ημιτενοντώδη τένοντα. Ακολουθεί η μέτρηση του μήκους αυτού, η οποία είναι μεταξύ 26- 32 εκατοστά, αρκετό λοιπόν για να δημιουργήσουμε ένα 4πλο μόσχευμα. Έπειτα μετράμε την διάμετρο του 4πλου μοσχεύματος και εφόσον είναι ικανοποιητικό, ανάλογα και με τον σωματότυπο του ασθενή μας, παρασκευάζουμε το μόσχευμα. Εάν είναι λιγότερο από 7 χιλιοστά διάμετρο, πράγμα που συμβαίνει σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, τότε θα πρέπει να ληφθεί συμπληρωματικά και ο ισχνός τένοντας και να δημιουργηθεί 5πλο ή 6πλο μόσχευμα.
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του μοσχεύματος με τον ημιτενοντώδη τένοντα: + Δεν αποδυναμώνεται ο εκτατικός μηχανισμός, όπως συμβαίνει με το μόσχευμα του τετρακεφάλου και επιγονατιδικού τένοντα + Δεν δημιουργείται το σύνδρομο του πρόσθιου πόνου γόνατος μετά από την λήψη του επιγονατιδικού τένοντα, που περιγράφεται σε ποσοστό 5% + Λόγω της λήψης μόνο του ημιτενοντώδη δεν αποδυναμώνονται κλινικά οι οπίσθιοι μηριαίοι + Δεν είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αντίδραση του οργανισμού στο μόσχευμα, όπως με τα συνθετικά μοσχεύματα, αφού είναι δικό μας + Δεν κινδυνεύουμε από μεταδοτικά νοσήματα, όπως στα πτωματικά, αφού είναι δικό μας + Τα ποσοστά φλεγμωνής είναι χαμηλότερα από τα τεχνητά και τα πτωματικά μοσχεύματα + Είναι σπάνιες οι επιπλοκές από την περιοχή λήψης του μοσχεύματος + Εμβιομηχανικά το 4πλο μόσχευμα του ημιτενοντώδη τένοντα είναι από τα πλέον ισχυρά και ανθεκτικά στον χρόνο -
-
Η λήψη και παρασκευή του 4πλου μοσχεύματος ημιτενοντώδη τένοντα αποτελεί χειρουργική τεχνική μεγάλης ακριβείας Απαιτείται χειρουργικός χρόνος για την λήψη και της παρασκευή των μοσχευμάτων, σε σχέση με τα συνθετικά και τα πτωματικά που είναι έτοιμα Η αποκατάσταση είναι πιο χρονοβόρα, λόγω της βιολογικής μεθόδου καθήλωσης του μοσχεύματος
5. Ακολουθεί η αρθροσκόπιση του γόνατος, όπου ελέγχονται και επιδιορθώνονται τυχόν ενδοαρθρικές βλάβες (μηνίσκοι- χόνδροι) 6. Κατόπιν δημιουργούνται από την ίδια τομή αρθροσκοπικά υποβοηθούμενα τα τούνελ στην κνήμη και στον μηρό, όπου και θα καθηλωθεί το νέο μόσχευμα του ΠΧΣ 7. Εφόσον γίνουν κάποιες μετρήσεις ακριβείας καθηλώνεται το μόσχευμα στον μηρό με ένα κουμπί τιτανίου με μέθοδο press-fit και στην κνήμη επίσης με ένα κουμπί τιτανίου και μια απορροφίσιμη βίδα επιπλέον σε ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει την σκελετική ωρίμανση.
Σύστημα καθήλωσης μοσχεύματος ΠΧΣ
Με αυτή την μέθοδο καθήλωσης του μοσχεύματος επιτυγχάνεται πλήρης επαφή του μοσχεύματος στο τούνελ του μηρού με το οστό και έχουμε την καλύτερη δυνατή ένωση τένοντος- οστού χωρίς την παρεμβολή ξένων υλικών
από πρώτο χρόνο. Η βιολογική αύτη ενσωμάτωση διαρκεί βάσει ιστολογικών ευρημάτων 6 εβδομάδες. Σε αυτό το χρονικό διάστημα θα πρέπει ο ασθενής να είναι προσεκτικός και να ακολουθήσει το πρόγραμμα αποκατάστασης που θα αναλύσουμε παρακάτω. Όσον αφορά την κνήμη η καθήλωση επιτυγχάνεται με μια επιπλέον απορροφίσημη βίδα (PLDLLA poly L-lactide D, L- lactide), η οποία προσδίδει άμεση συγκράτηση του μοσχεύματος, είναι μικρού διαμέτρου, οπότε υπάρχει μεγάλη επιφάνεια επαφής μοσχεύματος- οστού και απορροφάται μετά από 24 μήνες, όπου αντικαθίσταται από οστό. Και στην κνήμη λοιπόν ουσιαστικά πρόκειται για βιολογική ενσωμάτωση του μοσχεύματος στο οστό. Aπορροφίσημη βίδα (PLDLLA poly L-lactide D, L- lactide)
Η επέμβαση έχει ουσιαστικά τελειώσει.
Μόσχευμα ΠΧΣ ημιτενοντώδη τένοντα
8. Θα τοποθετηθεί μια παροχέτευση και θα γίνουν οι συρραφές των τραυμάτων, ελαστική επίδεση και νάρθηκας ακινητοποίησης γόνατος.
Νάρθηκας ΠΧΣ 4 σημείων
9. Στο τέλος εκτελούνται μπλοκ νεύρων από τον αναισθησιολόγο για ήρεμες μετεγχειρητικές ημέρες. 10. Ο ασθενής θα εξέλθει την επομένη ημέρα, αφού αφαιρεθεί η παροχέτευση, γίνει η αλλαγή τραύματος και κινητοποιηθεί με δύο βακτηρίες. Φυσικά θα δωθούν οδηγίες για φαρμακευτική αγωγή ( αντιπηκτική αγωγή, παυσίπονη αγωγή) και για την περαιτέρω πορεία. Στα πλαίσια της αντιπηκτικής θεραπείας συνιστάται η χρήση αντιθρομβωτικών καλτσών μηρού για το χειρουργημένο σκέλος. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε πως πρόκειται για μια ατραυματική τεχνική, υψηλής ακρίβειας, πλέον βιολογική που υπόσχεται άριστα αποτελέσματα. 6. Αποκατάσταση Όπως αναφέραμε παραπάνω βασικό κομμάτι της επιτυχίας της επέμβασης είναι η μετεγχειρητική (ΜΤΧ) αποκατάσταση.
Λόγω της χειρουργικής τεχνικής που αναλύσαμε, οι πρώτες 6 εβδομάδες είναι πολύ σημαντικές για την ομαλή και άρτια ενσωμάτωση του μοσχεύματος του ΠΧΣ στα οστικά τούνελ του μηρού και της κνήμης. Έτσι λοιπόν στο διάστημα αυτό θα πρέπει ο ασθενής μας να είναι πολύ προσεκτικός. Αυτό σημαίνει πως θα πρέπει να φορτίζει το χειρουργημένο σκέλος μερικώς, χρησιμοποιώντας βακτηρίες για ένα μήνα, και κατόπιν να προχωρήσει σε προοδευτική φόρτιση με μια βακτηρία μέχρι και την πλήρη φόρτιση την 6 ΜΤΧ εβδομάδα. Έπειτα απαραίτητος είναι ο νάρθηκας 4 σημείων ΠΧΣ, οποίος αρχικά είναι ακινητοποιημένος σε 10 μοίρες κάμψη για μια εβδομάδα και κατόπιν ρυθμίζεται σε εύρος κίνησης από -10 έκταση μέχρι 90 μοίρες κάμψη για τις επόμενες 5 εβδομάδες. Η κίνηση του γόνατος σε αυτές τις μοίρες δεν θέτουν υπό τάση το μόσχευμα του ΠΧΣ, και έτσι προάγεται η επούλωση με ομαλό τρόπο. Μετά τις 6 εβδομάδες συνιστάται η χρήση του νάρθηκα με ελεύθερη πλέον κίνηση, μέχρι οι μυικές ομάδες των οπισθίων μηριαίων και του τετρακεφάλου αποκτήσουν το 80-90% του όγκου τους. Αυτό συμβαίνει κατά μέσο όρο την 10 ΜΤΧ εβδομάδα. Όσον αφορά την φυσικοθεραπευτική προσέγγιση υπάρχει ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο, το οποίο τροποποιείται ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του καθενός και δίδεται στον ασθενή με το εξιτήριο του. Οι βασικές αρχές της αποκατάστασης έχουν ως εξής: Πρώτη φάση 0-6 ΜΤΧ εβδομάδα: Υποχώρηση οιδήματος, ήπια ενεργητική και παθητική κινησιοθεραπέια, κινητοποίηση επιγονατίδος, ισομετρικές ασκήσεις μυών του σκέλους, ιδιαίτερα των οπισθίων μηριαίων, ηλεκτροθεραπεία για μυική ενδυνάμωση, κυρίως του έσω πλατύ μυός. Δεύτερη φάση 6-12 ΜΤΧ εβδομάδα: Περαιτέρω κινητοποίηση μέχρι την πλήρη κίνηση της άρθρωσης του γόνατος, περαιτέρω ασκήσεις ενδυνάμωσης ισοτονικές και ισομετρικές, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας, έναρξη κολύμβησης (ελεύθερο- ύπτιο) και ποδηλάτου. Τρίτη φάση 3-6 ΜΤΧ μήνα: Περαιτέρω ασκήσεις ανοικτής- κλειστής αλυσίδας, πλειομετρικές, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας, έναρξη jogging και σταδιακή επανένταξη στα αθλήματα ενδιαφέροντος κάτω από εξειδικευμένη παρακολούθηση. Μετά τον έκτο μήνα οι περισσότεροι θα έχουν επιστρέψει στα αγαπημένα του σπόρ!
7. Σύνοψη Συνοψίζοντας καταλήγουμε πως η ρήξη του ΠΧΣ είναι ένας κλασσικός τραυματισμός του γόνατος. Σημαντικό ρόλο παίζουν οι συνοδές κακώσεις. Χρειάζεται ενδελεχής ορθοπεδικός- αθλητιατρικός έλεγχος για την διάγνωση και τον καθορισμό του τρόπου αντιμετώπισης. Η συντηρητική θεραπεία συνιστάται σε κάποιες περιπτώσεις. Η χειρουργική θεραπεία είναι μια εξειδικευμένη επέμβαση ακριβείας που δίνει άριστα αποτελέσματα και δυνατότητα επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες. Η λήψη μόνο ενός τένοντα (ημιτενοντώδη) και η καθήλωση του μοσχεύματος με ελάχιστα υλικά παρέχουν σημαντικά πλεονεκτήματα στον ασθενή. Η μετεγχειρητική πορεία είναι πολύ σημαντική για την επισφράγιση της χειρουργικής θεραπείας.