¿QUÉ ES UNA ENFERMERA EN PRÁCTICA AVANZADA? Según la definición del Consejo Internacional de Enfermería, la Enfermera en Práctica avanzada un profesional que ha adquirido la base de conocimientos de experto, la capacidad de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado cuyas características vienen dadas por el contexto o el país en el que la enfermera está acreditada para ejercer. Como nivel de entrada se recomienda un título superior, al menos de máster Es conveniente aclarar y establecer la diferencia entre especialista y Avanzado, porque frecuentemente se utilizan indistintamente, de forma errónea. La enfermera especialista es aquella enfermera con una formación superior al de una enfermera diplomada y que está autorizada para trabajar como una especialista con experiencia en un campo específico de la enfermería, mientras que la Enfermera en Práctica Avanzada además tiene la capacidad de realizar y llevar a cabo tareas médicas como elaborar un diagnóstico médico, prescribir tratamientos… que han sido tradicionalmente llevadas a cabo por los médicos. Las diferencia de un Enfermero diplomado o título de grado en Enfermería con un Enfermero avanzado en que además de compartir las competencias de base con el primero, además 1) tiene un rol independiente muy significativo, 2) recae sobre ellos la responsabilidad de promoción de la salud además del diagnóstico y gestión de los problemas de los pacientes que incluyen intervenciones tanto farmacológicas como de otro tipo 3) y la elevada complejidad en la toma de decisiones y liderazgo en organizaciones y entornos, que los enfermeros generalistas no poseen. Las siguientes características que son exigibles a las enfermeras en práctica avanzada y han sido formuladas por el CIE en relación a su formación, naturaleza de su práctica y reglamentación son las siguientes: Formación • Formación de nivel avanzado, • Reconocimiento oficial de los programas de formación acreditados • Sistema oficial de autorización, registro, certificación y acreditación. Naturaleza de la práctica • Integra la investigación, la formación, práctica profesional y gestión • Alto grado de autonomía profesional y ejercicio profesional independiente • Gestión de casos, casos propios, • Capacidades avanzadas de evaluación de la salud, toma y adopción de decisiones clínicas y razonamientos diagnósticos • Competencias clínicas avanzadas reconocidas, • prestación de consultoría a otros proveedores de salud • Planificación, aplicación y evaluación de los programas, • Primer punto de contacto para los clientes, reconocido.
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Reglamentación y derechos básicos de los Enfermeros en Práctica Avanzada • • • • •
El derecho a diagnosticar, La autoridad para recetar medicamentos, La autoridad para recetar tratamientos, La autoridad para remitir los clientes a otros profesionales, La autoridad para admitir pacientes en los hospitales,
Los Enfermeros Avanzados se caracterizan por la excelencia en la práctica clínica, son capaces de asumir roles ampliados, en la situaciones más diversas y de asumir sus responsabilidades en el cumplimiento de estos roles dentro de un equipo interprofesional multidisciplinar. Los EPA son capaces de evaluar e interpretar el estado de salud y de planificar, ejecutar y de prescribir medidas terapéuticas y de cuidados. ¿PORQUÉ SURGE ESTOS NUEVOS ROLES ENFERMEROS? Como es fácil de entender en las últimas décadas, tanto en España como el resto de Europa, la manera en la que se prestan los cuidados y las necesidades de la población en materia de salud, ha cambiado de forma muy rápida e importante debido a: a) aumento de la esperanza de vida en toda Europa, b) aparecen problemas de salud que antes no aparecían, c) movimientos migratorios, d) formaciones académicas y post-grado muy largas, falta de profesionales por aumento población, número de plazas limitadas, e) los avances tecnológicos, la complejidad y constante cambio de los servicios de salud f) incremento de los costes de la prestación de cuidados y dificultades que tienen los proveedores de salud para garantizar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios g) … Como algunos de estos problemas ya existían a principios de los años 60 en EEUU, los Norteamericanos en aquel momento se plantearon la necesidad de formar a profesionales enfermeras/os que fueran capaces de suplir las necesidades de salud en las zonas rurales o donde la presencia de personal médico era casi inexistente, empezando éstos a desarrollar inicialmente sus funciones a través de la puesta en marcha de intervenciones encaminadas a la promoción de la prevención primaria de salud (EPS), especialmente en pediatría. En esta época se empieza ya hablar de estos profesionales y en 1960 aparece la primera formación reglada en Enfermería en Práctica avanzada. Para hacer frente a estos nuevos retos a los que se enfrentan los proveedores de salud, se ha hecho necesario el planteamiento de soluciones innovadoras, eficaces y eficientes para garantizar el acceso de los usuarios de los servicios de salud, mejorar la calidad de los cuidados, optimizar la relación coste-beneficio…
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También decir como dijimos anteriormente una de las razones principales, a mi entender la principal, es la mejora del acceso y calidad de los cuidados, aunque existen otras, no menos importantes y que son las siguientes: 1. Responder a la carencia de médicos. En EEUU y Canadá, los nuevos roles aparecen para garantizar, en los servicios tradicionalmente gestionados por médicos, con el objetivo de mejorar el acceso a los cuidados donde los médicos casi no estaban presentes. De hecho en Estados Unidos y Canadá, han empezado a desarrollarse roles complementarios para responder a las necesidades crecientes de cuidados, como son el de “auxiliar médico” o “asistente médico”, parar ayudar a los médicos en sus tareas clínicas y administrativas, lo que puede dar lugar a que éstos sean considerados como roles de Enfermería Avanzada. 2. Responder a la evolución de la demanda de cuidados y promover la calidad de los cuidados Es uno de los factores más importantes del origen del desarrollo de los roles avanzados y el medio de mejorar el acceso a los cuidados y su continuidad. El envejecimiento de la población, aumento de enfermedades crónicas y las pluripatologías, la aparición de cuidados domiciliarios para reducir la estancia hospitalarias… han proporcionado nuevas oportunidades para desarrollar los roles enfermeros avanzado, que puedan liberar a los médicos para que se puedan ocupar de los casos agudos y complejos, así como muchas otras tareas que ocupan mucho tiempo y que pueden ser ejercidas por enfermeros con una formación y competencias propias, dentro del contexto de un equipo multidisciplinar. 3. Responder al aumento de los costes de la salud. Contener el crecimiento de los gastos de salud pueden ser una razón adicional para promover las nuevas formas de cooperación de los profesionales de salud, así como el desarrollo de los roles avanzados, estando ligada la reducción de costes a: diferencia salarios y productividad entre médicos y EPA, volumen y tipo de actividad transferida a los EPA, si requieren supervisión médica, así como costes suplementarios formación inicial y continuada de los EPA 4. Mejorar las perspectivas de carrera profesional de los enfermeros. Los Roles Avanzados permiten atraer y retener enfermeros, en definitiva evitar la emigración de Enfermeros que buscan nuevas oportunidades laborales y desarrollo profesional, mediante la elaboración de programas de formación inicial y continuada estimulantes FORMACIÓN ACADÉMICA Y CURRICULAR. La duración de la formación como EPA va a depender del rol profesional y competencias que se vayan a adquirir, siendo común en todos los países que han instaurado los roles avanzados una titulación mínima equivalente a máster en España… y es fijada por en cada país y/o organismos competentes, en función de su marco legal. 3
ROLES Y COMPETENCIAS. Para la descripción y mejor comprensión de los roles de Enfermería en Práctica el modelo o paradigma más utilizado en la actualidad en todo el mundo es el de Hamric, Ann B. en el que describen una serie de criterios primarios, una competencia principal o central y una serie de competencias básicas adicionales, además de factores ligados a los entornos necesarios para que se puedan desarrollar estos roles: a) Criterios primarios o cualificación. Ha de ser adquirida para que un Enfermero sea considerado un EPA. Entre estos criterios primarios o cualificaciones distinguimos: 1. Educación o formación post-graduada (nivel máster o superior): el enfermero que quiere convertirse en EPA adquiere durante su formación teórica y práctica supervisada, las competencias esenciales para el desarrollo de las prácticas avanzada, centrándose en una población de pacientes o un campo especializado de práctica. 2. Certificación: los enfermeros que hayan concluido su formación postgraduada han de obtener la certificación profesional para la práctica de un nivel avanzado dentro de una determinada especialidad clínica. Está certificación se obtiene de organizaciones de especialidades tras superar un examen nacional de certificación en el que se verifica que la EPA cumple con los principales estándares o requisitos de práctica en una determinada especialidad clínica. 3. Práctica centrada en el paciente y la familia. b) Competencia principal o central: Hace referencia a la práctica clínica directa y es un criterio necesario pero insuficiente en la definición de Enfermería en Práctica Avanzada, puesto que las prácticas avanzadas están adicionalmente definidas por un conjunto de 7 competencias que son aplicables a cualquier rol de EPA, entre las que se encuentra la práctica clínica directa como ingrediente central de las prácticas avanzadas. Las principales características que definen la práctica clínica directa son las siguientes: 1) Usa una perspectiva holística (integral) en la prestación de cuidados, 2) requiere de la adquisición de competencias, habilidades y destrezas (formación) en la colaboración terapéutica con los pacientes: • que contribuyan a la toma de decisiones compartidas (partnership) con los pacientes, • y faciliten la colaboración terapeuta con pacientes y con dificultades en la comunicación, 3) utiliza y requiere de un pensamiento clínico experto y desarrollo optimizado, • basado en el conocimiento, investigación, evidencia clínica y científica, 4
• que se sustenta a través del pensamiento clínico, • que trata de identificar, aislar, evitar…los errores de pensamiento • que intenta minimizar, las presiones de tiempo, la optimización de tareas, recursos…la gestión del tiempo • que está basada en la prestación de cuidados directos y gestión eficaz y eficiente de la información • en el razonamiento ético • que se fundamente en el desempeño o desarrollo hábil y/o optimizados de procesos • que tiene muy en cuenta y que trata de identificar, detectar, evitar, minimizar… los eventos adversos y errores de actuación, 4) que se fundamenta en la práctica reflexiva, 5) que usa la evidencia en la investigación como guía de práctica • que su práctica basada en la investigación, • en la evidencia, • en la teoría, 6) y que aborda todos los diversos y posibles enfoques en la gestión de la salud y enfermedad. • Cuando realiza las intervenciones interpersonales, • Apoyándose en los avances tecnológicos como la Telemedicina, tecnologías de la información y cuidados directos c) Competencias básicas adicionales: 1) Experto entrenador (coaching) y guía/dirección. Los enfermeros en práctica avanzada aconsejan a los profesionales de cuidados y a los equipos médicos con el fin de optimizar y conseguir beneficios a los pacientes, facilitando que sus colegas adquieran nuevos conocimientos teóricos y capacidades técnicas (teaching) 2) Consulta Los enfermeros avanzados apoyan y animan a los pacientes y a sus familias en la toma de decisiones concernientes a su salud y sus auto-cuidados (empowerment), aconsejando a pacientes, colegas, miembros de otras profesiones, instituciones de salud en materia de cuidados y promoción de la salud, pidiendo opinión a otros profesionales, si fuera necesario. 3) Investigación Los enfermeros en Práctica avanzada son capaces de hacer búsquedas sistemáticas en la literatura científica, teniendo una opinión crítica de resultados y siendo capaces transferirla a la práctica, evaluando su desarrollo profesional, 5
participando en proyectos de investigación o iniciándolos, tratando de hacer emerger el saber y ampliar el cuerpo de conocimientos de la disciplina enfermera. 4) Liderazgo clínico, profesional y de sistemas, En colaboración con sus colegas, los Enfermeros en Práctica avanzada, desarrollan la visión y los objetivos de los cuidados y de la salud pública de forma general, inician y apoyan los cambios, motivan a los profesionales de los cuidados y contribuyen a mejorar sus competencias. Los Enfermeros avanzados analizan e influencian las políticas profesionales y de salud pública, lideran la transformación de los sistemas de cuidados de salud, rediseñan la educación de los profesionales de salud, contribuyen liderando la creación, adaptación y modificación de políticas de salud… participando como mentores. Además los EPA como líderes de deben ser capaces de: reconoce la importancia y participar en las organizaciones profesionales, evaluar implicaciones de las políticas actuales de salud de los proveedores de salud y los consumidores, participa en actividades legislativas y desarrollo de políticas que influyen la práctica en Enfermería avanzada y la salud de la comunidad, defender el acceso a los cuidados de calidad, coste-efectivos (eficacia y eficiencia de los cuidados), y evaluar la relación entre comunidad/cuestiones de salud pública y problemas sociales (pobreza, alfabetización, violencia, etc.) así como el impacto de los cuidados de salud de los pacientes. 5) Colaboración Los EPA colaboran estrechamente con los pacientes, familias y colegas, con otros equipos interdisciplinares, instancias y organizaciones. 6) Toma de decisiones éticas Los enfermeros en Práctica Avanzada identifican y señalan los principales problemas y tratan de resolver los conflictos éticos, deontológicos en la prestación de cuidados, de elaboración de políticas de salud, en las relaciones con los pacientes, familiares, colegas, profesionales de otras disciplinas, siempre teniendo muy presente la dimensión ética en el proceso de toma de decisión. En cuanto a los roles o papeles que desarrollan vamos a basarnos en el modelo de los EEUU, que aunque es el más difícil y complejo de entender, es el más desarrollado y que abarca al mayor número de roles tanto los que ya están instaurados como los emergentes: Enfermera Clínica de Cuidados Básicos (Nurse Practitioner): es la Enfermera Clínica de Cuidados de proximidad. Se forma a nivel de máster para adquirir las siguientes competencias: a) identificar los estadios de los diferentes problemas de salud, 6
b) establecer un diagnóstico de salud c) y de iniciar tratamientos Los roles principales de la Enfermera Clínica de Cuidados Básicos (ECCB) son: a) identificar la gravedad de la patología del paciente, b) dentro de su campo de competencias, orientar a otros profesionales, c) asegurar el seguimiento enfermos crónicos, colaborando con el médico especialista, d) realizar prevención y promoción de la salud, es decir Educación para la Salud e) y garantizar cuidados básicos o primarios. Entre los ejemplos del ámbito de la actividad que realizan estos profesionales son por ejemplo la Enfermera de Salud Escolar, Enfermera de Programas de Crónicos (Hiperlipemias, Hipertensión Arterial, Diabetes, Pacientes Encamados...), Enfermeros de Salud Comunitaria, Enfermeros de Planificación Familiar… Enfermera Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist): Ésta enfermera presta los cuidados a los pacientes que tienen problemas de salud complejos e interviene igualmente como consultora en un equipo de cuidados, bien porque se encuentra ante una situación de cuidados compleja o bien porque debe integrar un nuevo protocolo de cuidados, es decir, es una experta de los cuidados y puede participar en programas de promoción y prevención de la salud. Además lleva a cabo consultas de educación terapéutica en pacientes y sus familias, además de realizar trabajos de búsqueda en cuidados enfermeros y participa en la formación continua del personal de cuidados. La Enfermera Clínica Especialista (ECE) trabaja en la mayor parte de los sectores de la medicina, psiquiatría, salud comunitaria… y su formación está especializada en función del servicio, por ejemplo, podemos encontrar ECE en Nefrología, Psiquiatría, personas mayores…y la enfermera clínica especialista (Clinical Nurse Specialist) que tiene un nivel de al menos máster y que como toda enfermera clínica, su campo de acción es muy vasto puesto que comprende todas las especialidades médicas. Estas profesionales a diferencia de las Enfermeras practicantes, tienen que tener una formación clínica mínima para convertirse en Enfermera Clínica Especialista. Su rol puede ser a veces difícil de diferenciar del de la nurse practitioner, aunque hay que tener en cuenta que la Enfermera Clínica Especialista está más especializada en el ámbito de los cuidados y puede seguir su carrera realizando investigación en materia de cuidados (Nursing Research), llegando en la mayoría de los casos al doctorado. Por tanto tienen un rol mucho más importante dentro de la mejora de los cuidados y de la evolución/desarrollo de los cuidados enfermeros. Enfermera Matrona (Certified nurse-midwife): Son las enfermeras que han obtenido, al igual que en España la especialización de Enfermería Obstetrico-Ginecológica. (Matrona). Enfermera en Anestesia (Certified nurse Anesthetist): 7
En los países anglosajones, la especialidad en anestesia se hace a nivel de máster universitario y está reconocida como una práctica de Enfermería Avanzada. Por ejemplo en Francia, la enfermera en Anestesia tiene un proceso similar al EIR de las matronas y Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental. Roles emergentes en EPA: Desde la aparición, implantación y reconocimiento de los diferentes roles de Enfermería en Práctica Avanzada, allá por los años 60, han ido emergiendo en los diferentes países donde se ha ido implementando otros roles avanzados para hacer frente y adaptarse a las nuevas y cambiantes necesidades de cuidados de los pacientes, de los proveedores de salud, a las nuevas políticas sanitarias… Es necesario aclarar que la mayoría de los nuevos roles que han ido surgiendo en las últimas décadas están englobados y están siendo desempeñados por profesionales avanzados que hemos descrito anteriormente y que han ido cada vez adquiriendo y ampliando, conocimientos, experiencias, competencias… cada vez más específica en un campo de la Enfermería avanzada. Entre ellos podemos mencionar, dentro de los que en la actualidad tienen mayor relevancia, los siguientes: 1. EPA de atención directa: a la familia, a los adultos, de gerontología, pediatría… 2. EPA de atención primaria y de salud de la comunidad 3. EPA de salud de la mujer 4. EPA de cuidados graves o agudos (Acutate Care) trabajan sobre todo en el medio hospitalario de los cuidados agudos tales como urgencias y cuidados intensivos, teniendo roles muy similares a los de la Enfermera Clínica como el estatus, realizar diagnósticos, proponer y adaptar tratamientos, favorecer la prevención y la promoción de la salud, trabajando en colaboración con un médico. Su práctica se distingue en las situaciones de cuidados agudos donde tiene la posibilidad de realizar actividades y prescribir tratamientos con un nivel de especificidad más elevado. 5. EPA de gestión de casos. En la actualidad la ANA no considera la Gestión de Casos como un rol independiente de Enfermería de Práctica Avanzada, aunque algunos autores como Hamric, discrepan al afirmar que como todos los Enfermeros Avanzados realizan gestión de casos y que forma parte de las competencias de los Enfermeros en Práctica Avanzada, se debería considerar como un rol independiente La enfermera avanzada en gestión de casos es la responsable de encargarse de los pacientes con cuidados de salud complejos. Su experto punto de vista tiene como objetivo optimizar los cuidados de salud y asegurarlos, optimizando los costes asociados a éstos. Ella evalúa la calidad de los cuidados y su rentabilidad. Nivel de instrucción y complejidad de los casos como diferencia principal entre los 8
enfermeros avanzados dentro de su rol de gestión de casos y los enfermeros gestores de casos 6. … EXPERIENCIAS Y PAÍSES DE IMPLANTACIÓN Como dijimos en EEUU el reconocimiento de los roles enfermeros avanzados data de mediado de los años 60 y son los precursores de la Enfermería en Práctica Avanzada. En el Reino Unido, donde el rol de EPA aparece a principio de los años 70, aunque su verdadero desarrollo se inicia en 2004 tras la aparición de la directiva europea en la que el tiempo de trabajo de los médicos debutantes debía ser reducida, por lo que al igual que en EEUU, se produjo un aumento inmediato del empleo para los enfermeros en práctica avanzada en los hospitales. En Canadá, al igual que en el Reino Unido los primeros roles avanzados surgen a mediados de los años 70, no es hasta el año 2000 donde se crea un marco en el que se describían y se desarrollan las competencias de los Enfermeros en práctica Avanzada. En el caso del Suiza el primer máster de Enfermería en Práctica Avanzada surge en el año 2000. En Finlandia aunque no han desarrollado roles de NP y CNS, han tienen una amplia experiencia de trabajo en equipo, que incluían el compartir las tareas entre médicos y Enfermeros. En el caso de Irlanda y Australia han llevado a cabo desde finales del anterior decenio y se encuentran en pleno periodo de desarrollo y desde estos últimos años tienen unas políticas muy activas de planes de formación y de puestos de Práctica Avanzada. Países como Bélgica, Francia, Japón, Polonia y República Checa se encuentran en los inicios de experiencias piloto, de reconocimiento de los roles avanzados, a pesar de que ya existen y se realizan prácticas avanzadas no oficiales como es en el caso de la enfermera de anestesia en Francia. RESULTADOS Y CONCLUSIONES. ¿En qué medida los diferentes tipos de prácticas avanzadas responden eficazmente a los objetivos iniciales de mejora al acceso y/o la calidad de los cuidados? ¿Cuál es el impacto sobre los costes, en relación a un planteamiento más tradicional de los cuidados? Los resultados obtenidos en la actualidad de las investigaciones podemos extraer las siguientes conclusiones: a) los enfermeros avanzados pueden en general proporcionar cuidados de tan alta calidad como los médicos de familia en el dominio de la prevención, el seguimiento de rutina de los pacientes crónicos y el primer contacto con las personas que tienen una enfermedad benigna, b) los enfermeros tienden a proporcionar más información y consejos a los pacientes, lo que entraña una mayor satisfacción, d) mayor eficacia en la prestación de los servicios pueden ser obtenidas si los médicos se focalizan sobre los problemas de salud complejos y de un gran nivel de incertidumbre concerniente al diagnóstico y el tratamiento,
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e) los enfermeros que ejecutan estos roles avanzado pueden realmente reducir la demanda de médicos, pudiendo proporcionar estos servicios al mismo nivel de calidad y en ciertos casos, con una calidad superior y con mayor satisfacción para los clientes, puesto que los enfermeros tienden a pasar más tiempo aconsejando a los pacientes, f) el impacto de los costes tiene a ser insignificante, dado que las economías asociadas al pago de salarios más débiles de los enfermeros en comparación con otros médicos tienden a ser desplazadas por consultas más largas, un gran número de tasas de acudir de nuevo a las consultas y de algunas veces de prescripciones de un mayor número de pruebas. g) el impacto sobre los costes dependen de las actividades en Práctica avanzada: si las actividades implican una sustitución de tareas, el impacto sobre el coste es neutro, si implica nuevas actividades complementarias, entraña de costes más importantes Existen un elevado número de estudios en la actualidad que concluyen que los enfermeros en práctica avanzada proporciona generalmente cuidados seguros y eficaces, incluyendo en muchos de los casos beneficios para la salud de pacientes y de una mayor tasa de satisfacción, frente a un número insignificante de estudios que tienden a evaluar los costes, la mayoría concluyen que el impacto es neutro o que indica un aumento de los costes. En la mayoría de los casos, la reducción de costes estaban ligados a una duración media de estancias más cortas de los pacientes en los hospitales, por los que los pacientes se beneficiaban de un seguimiento de los enfermeros después de la salida del hospital así como un número débil de readmisiones. Las evaluaciones utilizan una gama de medidas por las que los cuidados en cuanto al acceso, la calidad o los resultados incluyen a) tiempo de espera para obtener los servicios, b) observación de las recomendaciones clínicas de salud de salud por parte de los profesionales, c) los consejos terapéuticos y las recomendaciones dadas a los pacientes d) y la satisfacción global de éstos.
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