Νευρολογικά Νοσήματα στη ΜΕΘ: Εγκεφαλική αιμορραγία
Παπαδόπουλος Χ. Δημήτριος. Αναισθησιολόγος-Εντατικολόγος. Επιμελητής Β΄ Κομνός Απόστολος. Αναισθησιολόγος- Εντατικολόγος, Συντονιστής Διευθυντής Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας
Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά είναι πιο σπάνια από τα ισχαιμικά αλλά έχουν χειρότερη έκβαση
Οι ασθενείς θα πρέπει να νοσηλεύονται σε νοσοκομεία με μεγάλο όγκο τέτοιων ασθενών και πιστοποιημένη γνώση αντιμετώπισης τους
Ο κύριος στόχος της πρόληψης της επαναιμορραγίας είναι η ασφάλιση του
ραγέντος
ανευρύσματος.
Χρησιμοποιούνται
ο
ενδοαυλικός
εμβολισμός (coiling) και ο νευροχειρουργικός αποκλεισμός (clipping)
Δεν χρειάζεται αντιεπιληπτική προφύλαξη, όμως ασθενείς με κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις επιληψίας θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία
Η νιμοδιπίνη (ανταγωνιστής ασβεστίου) μειώνει την συχνότητα της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης και έχει ευνοϊκό προφίλ για τη θνητότητα των ασθενών με υπαραχνοειδή αιμορραγία
Το μαγνήσιο δεν έχει ένδειξη για την πρόληψη της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης
Εισαγωγή Η ενδοκράνια αιμορραγία ( η παθολογική συγκέντρωση αίματος στον κρανιακό χώρο) μπορεί να συμβεί ICH)
ενδοπαρεγχυματικά (ενδοεγκεφαλικές-
ή στους «δυνητικούς» μηνιγγικούς χώρους που περιβάλλουν τον
εγκέφαλο. Τέτοιες αιμορραγίες είναι οι επισκληρίδιες, οι υποσκληρίδιες, οι υπαραχνοειδείς (SAH) και οι ενδοκοιλιακές. Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά είναι πιο σπάνια (8-18% του συνόλου των εγκεφαλικών) από τα ισχαιμικά εγκεφαλικά, όμως σχετίζονται με δυσμενέστερη έκβαση των ασθενών. Παρόλο που οι ασθενείς με αιμορραγικά εγκεφαλικά εμφανίζονται συχνότερα με κεφαλαλγία, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, επιληψία, ναυτία, εμετό και σημαντική υπέρταση, κανένα από αυτά τα ευρήματα δεν μπορεί αξιόπιστα να διαχωρίσει το αιμορραγικό από το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (1). Βασικό στοιχείο της διάγνωσης είναι η απεικόνιση του εγκεφάλου η οποία βοηθά στον αποκλεισμό του ισχαιμικού επεισοδίου, και στην έγκαιρη ανίχνευση
των επιπλοκών της αιμορραγίας όπως είναι η ενδοκοιλιακή
αιμορραγία, το εγκεφαλικό οίδημα, και ο υδροκέφαλος. Στην οξεία φάση η αξονική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό, και η μαγνητική τομογραφία είναι οι μέθοδοι εκλογής (2). Όμως με δεδομένη την πίεση χρόνου (που ισχύει ακόμη περισσότερο σε περίπτωση έναρξης θρομβόλυσης για ισχαιμικό εγκεφαλικό) , την ευρύτερη διαθεσιμότητα των αξονικών τομογράφων σε σχέση με τους μαγνητικούς, άλλα και τη συγκριτικά παρόμοια ειδικότητα και ευαισθησία της αξονικής σε σχέση με τη μαγνητική, προκύπτει ότι στη χώρα μας η αξονική ίσως είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την άμεση διαφοροδιάγνωση του ισχαιμικού από το αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Γενική ιατρική θεραπεία Η κεφαλαλγία των ασθενών θα πρέπει να αντιμετωπίζεται, όταν είναι εφικτό, με ήπια αναλγητικά όπως η παρακεταμόλη. Καλό είναι να αποφεύγονται τα σαλικυλικά λόγω της επίδρασης τους στην πήξη, ιδιαίτερα σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργείο ή σε τοποθέτηση κοιλιοστομίας. Πρακτικά όμως ο πόνος είναι τόσο σοβαρός που μπορεί να χρειαστούν ακόμη και οπιοειδή. Παράλληλα με τα αναλγητικά, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιεμετικά και αντιυπακτικά, ώστε να ελαχιστοποιούνται οι διακυμάνσεις της ενδοκράνιας πίεσης. Στο 30% των ασθενών με SAH εμφανίζεται υπεργλυκαιμία η οποία είναι ένδειξη φτωχής κλινικής εικόνας, και σχετίζεται ανεξάρτητα με άσχημη έκβαση. Παραμένει άγνωστο εάν η διόρθωση της βελτιώνει τη συνολική έκβαση , φαίνεται όμως ότι βελτιώνει τα ποσοστά λοιμώξεων και γι αυτό προτείνεται η διόρθωση της. Στο 50% των ασθενών με SAH εμφανίζεται πυρετός ανθεκτικός στην παρακεταμόλη, ενώ στο 20% αυτών δεν εντοπίζεται εστία λοίμωξης. Ο πυρετός αυτός οφείλεται στην φλεγμονώδη αντίδραση που προκαλεί το εξαγγειωμένο αίμα στον υπαραχνοειδή χώρο. Ενώ σχετίζεται με επιδείνωση της έκβασης, δεν υπάρχουν μελέτες που να δείχνουν βελτίωση της έκβασης λόγω της καταπολέμησης του πυρετού ή της επίδρασης της ψύξης σε ασθενείς με ICH ή SAH. Έτσι προτείνεται , ως γνώμη των ειδικών, ο έλεγχος της θερμοκρασίας.(1) Ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης παραμένει, ακόμη και τώρα, αμφιλεγόμενος λόγω της έλλειψης δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες. Αποτελέσματα από μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η επιθετική
μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει τα ποσοστά επαναιμορραγίας όμως αυξάνει τα ποσοστά δευτερογενούς ισχαιμίας. Έτσι προτείνεται η διατήρηση της ΣΑΠ κάτω από 180 mmHg εάν το ανεύρυσμα δεν έχει ακόμη εμβολιστεί ή αποκλειστεί, όμως με διατήρηση της ΜΑΠ άνω των 90mmHg.(1) Η πρόληψη των θρομβώσεων και της πνευμονικής εμβολής είναι ακόμη ένα πεδίο συζήτησης για τις εγκεφαλικές αιμορραγίες. Αυτό διότι τυχαιοποιημένη μελέτη για τη χρήση της ενοξαπαρίνης σε ασθενείς με χειρουργικό
αποκλεισμό
ανευρύσματος
έδειξε
μία
σχετικά
αυξημένη
συχνότητα ενδοκράνιας αιμορραγίας στην ομάδα του φαρμάκου, χωρίς όμως μεταβολή στην συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού έμφρακτου.(3) Έτσι η χρήση των καλτσών μεταβλητής συμπίεσης ή των συσκευών πίεσης με αέρα ή ακόμη και ο συνδυασμός τους φαίνεται να ταιριάζει περισσότερο σε ασθενείς με SAH όπως προκύπτει και από τη μεταανάλυση της Cochrane. Ακόμη σε περίπτωση που επιβάλλεται η προστασία από την εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ,η έναρξη της αντιπηκτικής θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 12 ώρες μετά από τον αποκλεισμό του ανευρύσματος.(4) Η τελευταία έρευνα της Cochrane το 2005 στις βάσεις δεδομένων για τη χρήση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς με SAH απέτυχε να δείξει διαφορά στην έκβαση σε σχέση με placebo όμως ο κίνδυνος υπεργλυκαιμίας διπλασιάστηκε. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη που ακολούθησε, έδειξε ότι οι ασθενείς που ελάμβαναν υδροκορτιζόνη είχαν καλύτερη ρύθμιση του Νατρίου του ορού και της οσμωτικότητας του πλάσματος. Έτσι συνολικά δεν υπάρχει καμία απόδειξη για την αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών στην SAH.(4) Ένα σημείο στο οποίο διαφοροποιείται η θέση της ESO από αυτήν της AHA-ASA αφορά την αντιμετώπιση των επιληπτικών κρίσεων και τη χρήση
των αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Οι επιληψίες συμβαίνουν στην έναρξη της συμπτωματολογίας σε 7% των ασθενών όμως η επίδραση στην τελική έκβαση είναι άγνωστη. Ακόμη 10% παθαίνουν επιληψίες τις πρώτες εβδομάδες. Στους κωματώδεις ασθενείς 8% υποφέρουν από επιληπτικό status χωρίς
τονικοκλονικούς σπασμούς. Ακόμη και η αυτή η χρήση του
συνεχούς ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος τέθηκε σε αμφισβήτηση λόγω της τεχνικής δυσκολίας, του κόστους, και της δυσκολίας στην ερμηνεία των ευρημάτων, αλλά και επειδή δεν υπάρχουν αποδείξεις
ότι η συνεχής
εγκεφαλογραφική καταγραφή σχετίζεται με βελτίωση της έκβασης. Από την άλλη η χρήση των αντιεπιληπτικών δεν είναι πιο ξεκάθαρη. Μία μελέτη παρατήρησης σε 3552 ασθενείς οι οποίοι είχαν λάβει μέρος σε 4 προοπτικά, τυχαιοποιημένα πρωτόκολλα έδειξε χειρότερη έκβαση σε 65% των ασθενών που έλαβαν προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή σε σχέση με το 35% που δεν την έλαβαν. Έτσι η ESO δηλώνει ότι : με δεδομένη την έλλειψη των αποδείξεων υπέρ της χρήσης, αλλά και των πιθανών ανεπιθύμητων δράσεων των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, η παρούσα πρόταση είναι για τη μη έναρξη προφυλακτικής θεραπεία
σε
αντιεπιληπτικής ασθενείς
με
αγωγής.
κλινικά
Προτείνεται
εμφανείς
η
αντιεπιληπτική
κρίσεις.(3)
Η
σχετικά
διαφοροποιημένη θέση της AHA-ASA είναι : μπορούμε να σκεφτούμε τη χρήση
της
μεθαιμορραγική
προφυλακτικής περίοδο.
αντιεπιληπτικής Η
μακροχρόνια,
αγωγής ως
στην
ρουτίνα,
άμεση
χορήγηση
αντιεπιληπτικών δεν προτείνεται όμως μπορούμε να τη σκεφτούμε για ασθενείς με γνωστούς παράγοντες κινδύνου για επιληπτική διαταραχή, όπως η προηγούμενη επιληψία, το ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, η ανεξέλεγκτη υπέρταση, το έμφρακτο ή το ανεύρυσμα της μέσης εγκεφαλικής (2)
Πρόληψη της επαναιμορραγίας Το 15% των ασθενών επαναιμορραγούν στις πρώτες ώρες μετά το αρχικό συμβάν, κατά τη διακομιδή ή πριν ακόμη η ιατρική ομάδα καταφέρει να ασφαλίσει το ανεύρυσμα. Οι ασθενείς που επιβιώνουν την πρώτη μέρα έχουν 35-40% συνολικό ποσοστό επαναιμορραγίας με 40% θνητότητα. Στις 4 εβδομάδες οι επαναιμορραγούντες είναι 4% κατά έτος.(4) Ο κύριος στόχος της πρόληψης της επαναιμορραγίας είναι η ασφάλιση του ραγέντος ανευρύσματος. Χρησιμοποιούνται ο ενδοαγγειακός εμβολισμός (coiling) και ο νευροχειρουργικός αποκλεισμός (clipping). Μολονότι δεν υπάρχουν καλές αποδείξεις βασισμένες σε δεδομένα(τα συμπεράσματα προκύπτουν από μεταανάλυση 11 μελετών σε 1900 ασθενείς), η γενική στάση είναι ότι τα ραγέντα ανευρύσματα σε ασθενείς με μικρή και μέτρια βαρύτητα πρέπει να ασφαλίζονται νωρίς (<72 ώρες από την αρχική αιμορραγία), όταν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς και η προσβασιμότητα της μεθόδου.(1) Η έκβαση των ασθενών σε σοβαρή κατάσταση δεν δείχνει να αλλάζει από αυτήν την παρέμβαση, το ίδιο ισχύει και για την παρέμβαση εντός 12 ωρών σε όλες τις ομάδες ασθενών. Το 1990 ο Guglielmi εφήυρε τα ανιχνεύσιμα αυτό-απελευθερούμενα σπειράματα (coils) από πλατίνα και προσέθεσε τον ενδοαγγειακό εμβολισμό στην αντιμετώπιση της εγκεφαλικής ανευρυσματικής αιμορραγίας. Πρότινα χρησιμοποιούνταν η εγγύς απολίνωση των αγγείων, η παράκαμψη των ανευρυσμάτων, ακολουθήθηκε από την περιτύλιξη του ανευρυσματικού σάκου με μυϊκό ιστό και τέλος με τον αποκλεισμό με clip του ραγέντος ανευρύσματος. Η τελευταία μέθοδος βοήθησε στη μείωση των ποσοστών
επαναιμορραγίας ενώ η εξέλιξη της μικροχειρουργικής, της
διεγχειρητικής
αγγειογραφίας και του Doppler βελτίωσε συνολικά και την ποιότητα της θεραπείας (5). Για να συγκρίνουμε τις δύο μεθόδους (clipping- coiling) θα πρέπει να εξετάσουμε μεταξύ άλλων, παράγοντες όπως τη θνησιμότητα, τη θνητότητα, τον ολικό και ανθεκτικό αποκλεισμό του ανευρύσματος, τη διεγχειρητική και μετεγχειρητική επαναιμορραγία. Η μελέτη ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) συνέκρινε τις δύο μεθόδους, βασισμένη στην αρχή της «θεραπευτικής ισότητας». Δηλαδή οι ασθενείς θα μπορούσαν να έχουν είτε τη μια είτε την άλλη θεραπεία με την ίδια προσβασιμότητα. Έτσι μελετήθηκαν 2143 από τους 9559 ασθενείς. Οι υπόλοιποι ασθενείς είχαν ένδειξη για μόνο μία από τις δύο μεθόδους. Η ISAT λοιπόν, έδειξε ότι για ασθενείς οι οποίοι θα μπορούσαν να υποβληθούν και στις δυο θεραπείες, ο ενδοαγγειακός εμβολισμός με σπειράματα παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την επιβίωση και το βαρύ νευρολογικό έλλειμμα, άμεσα, μετά από ένα έτος και στην πενταετία. Η επανεκτίμηση της
ISAT έδειξε ότι το ποσοστό
επαναιμορραγίας στους ασθενείς με εμβολισμό ήταν υψηλότερο από αυτούς με αποκλεισμό, και μάλιστα πλησίαζε τα ποσοστά αιμορραγίας από νέο ανεύρυσμα.
Οι
ασθενείς
που
είχαν
εμβολισθεί
χρειάστηκε
να
ξαναχειρουργηθούν σε 17,4% ενώ αυτοί με το clipping μόλις 3,8%. Μια posthoc μελέτη τόνισε ότι, ασθενείς νεότεροι από 40 ετών δεν ωφελούνται από το coiling και μάλιστα μπορεί να έχουν καλύτερα αποτελέσματα με clipping. H ISAT δέχτηκε έντονη κριτική γιατί είχε >90% ασθενείς με ήπιας βαρύτητας αιμορραγία (H&H 1-2), υποεκπροσώπηση ασθενών με ανευρύσματα μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (τα οποία εμβολίζονται δυσκολότερα σε σχέση με τα
ανευρύσματα άλλων θέσεων) και αφορούσε μια πολύ περιορισμένη ομάδα και έτσι τα αποτελέσματα της δεν μπορούν να γενικευθούν ασφαλώς για όλους τους ασθενείς με εγκεφαλική αιμορραγία. (3) Η μελέτη CARAT (Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment) παρακολούθησε 1000 ασθενείς με SAH για 4 έτη κατά μέσο όρο. Από τη μελέτη προέκυψε ότι η διεγχειρητική επαναιμορραγία ήταν 4% στην ενδοαγγειακή θεραπεία
και 19% στη χειρουργική. Όμως η θνητότητα-
θνησιμότητα ήταν διπλάσια στους ασθενείς που αιμορράγησαν κατά τη διάρκεια του εμβολισμού από αυτούς με τον αποκλεισμό με clip. Μια γενική κατεύθυνση είναι: σε ασθενείς άνω των 70 ετών με μικρό αυχένα ανευρύσματος, στην οπίσθια κυκλοφορία, καλό θα είναι να προτιμούμε το εμβολισμό με σπειράματα. Αντίθετα ανευρύσματα με ευρύ αυχένα, που βρίσκονται
στη
μέση
εγκεφαλική
ενδοπαρεγχυματικό αιμάτωμα
αρτηρία,
συνοδεύονται
από
ή έχουν αγγεία που εκφύονται από το
ανεύρυσμα, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με clip. Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ηλικία , η γενική κατάσταση του ασθενούς, η τοποθεσία, το μέγεθος και η ανατομία του ανευρύσματος. Η απόφαση για την επιλογή της μίας ή της άλλης επεμβατικής θεραπείας θα πρέπει να γίνεται κατόπιν εξατομίκευσης στον ασθενή σε κέντρα που μπορούν να προσφέρουν και τις δύο θεραπείες εξίσου αποτελεσματικά.(3)
Αντιινωδολυτικές θεραπείες Σε
μια
ανασκόπηση
της
βάσης
δεδομένων
Cochrane,
οι
αντιινωδολυτικές θεραπείες με τρανεξαμικό οξύ μείωσαν το ποσοστό επαναιμορραγίας όμως δεν βελτίωσαν τη θνητότητα ή την πτωχή έκβαση,
συμπερασματικά χρειάζονται επιπλέον μελέτες με άμεση και βραχεία θεραπεία με τρανεξαμικό οξύ για να ταυτοποιηθεί η πιθανή κλινική ωφέλεια του (6). Θεωρητικά ο ανασυνδιασμένος παράγοντας VIIα θα μπορούσε να προλαμβάνει την επαναιμορραγία. Όμως μέχρι τώρα σε μελέτες για την ασφάλεια του φαρμάκου, σχετίστηκε με θρομβωτικά επεισόδια στα άνω ( 7 ασθενείς από τους 18) και κάτω άκρα ( 1 ασθενής από τους 18), ενώ σε μία άλλη αναπτύχθηκε απόφραξη της ετερόπλευρης από το ανεύρυσμα, μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας(3)
Ενδοκοιλιακή αιμορραγία Η ενδοκοιλιακή αιμορραγία συναντάται στο 45% των ασθενών με εγκεφαλική αιμορραγία και είναι πρωτοπαθής (προερχόμενη από τις κοιλίες) ή πιο συχνά δευτεροπαθής (σαν επέκταση της αρχικής αιμορραγίας και ειδικότερα των βασικών γαγγλίων και του θαλάμου) . Η τοποθέτηση κοιλιακής παροχέτευσης συνήθως βοηθά στην κένωση του αίματος και του ΕΝΥ από τις κοιλίες όμως η λειτουργία του μπορεί να επηρεαστεί από τον ρυθμό που είναι συνήθως αργός και από τη βατότητα του καθετήρα.(7) Έτσι υπάρχει ενδιαφέρον για τη χρήση θρομβολυτικών μαζί με την κοιλιακή παροχέτευση. Η ένεση ουροκινάσης, στρεπτοκινάσης, και ανασυνδιασμένου ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου (rt-PA ) σε ζωικά μοντέλα μπορεί να μειώσει τη θνητότητα και θνησιμότητα. Πρόσφατα η προοπτική μελέτη CLEAR-IVH έδειξε ότι η επαναιμορραγία μετά από ενδοκοιλιακή χορήγηση rt-PA, είναι 4%, η βακτηριακή κοιλιίτιδα 2%, ενώ η θνητότητα στις 30 ημέρες ήταν 17%. Μολονότι οι επιπλοκές είναι σχετικά
σπάνιες, η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια είναι αβέβαιες και έτσι η θεραπεία θεωρείται ακόμη υπό διερεύνηση.
Αντιμετώπιση- αφαίρεση του θρόμβου Η απόφαση για το εάν και πότε πρέπει να αφαιρεθεί ο θρόμβος παραμένει διφορούμενη. Δεν φταίνε μόνο τα
φαινόμενα πίεσης από τη
διογκούμενη μάζα αίματος, αλλά και τα τοξικά παράγωγα που εκλύονται από τα αίμα στους περιβάλλοντες ιστούς. Θα πρέπει έτσι να σταθμίσουμε τα οφέλη της αφαίρεσης του αίματος και τους κινδύνους που σε ασθενείς με συνεχιζόμενη αιμορραγία είναι αυξημένοι ή σε αυτούς με εν τω βάθει αιμορραγία για την πρόσβαση της οποίας απαιτείται προσπέλαση μέσω υγιούς νευρικού ιστού.(2) Η μελέτη STICH βρήκε ότι αιματώματα που απέχουν <1cm από τον φλοιό, και οι λοβαίες αιμορραγίες σε ασθενείς με GCS 9-12 έχουν καλύτερη έκβαση όταν χειρουργούνται εντός 96 ωρών, όμως η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Αντίθετα οι ασθενείς των οποίων η αιμορραγία απείχε >1cm από τον φλοιό ή
GCS< 8 είχαν χειρότερη έκβαση από αυτούς με τη
φαρμακευτική θεραπεία. Έτσι οι ερευνητές πρότειναν επιπλέον μελέτες. Μια άλλη μελέτη τυχαιοποίησε 108 ασθενείς με υποφλοιώδη, υπερσκηνιδιακή αιμορραγία όγκου >30ml για κρανιοτομία ή φαρμακευτική αγωγή και ενώ η έκβαση ήταν σημαντικά καλύτερη στους χειρουργικούς, η συνολική επιβίωση ήταν παρόμοια. Οι ασθενείς με αιμορραγία στην παρεγκεφαλίδα με διάμετρο >3cm ή αυτοί με πίεση στο στέλεχος, ή υδροκέφαλο, που χειρουργούνται έγκαιρα έχουν αποδεκτά αποτελέσματα σε σχέση με τη φαρμακευτική θεραπεία η οποία έχει άσχημα αποτελέσματα. Η χρήση αποκλειστικά της
κοιλιακής
παροχέτευσης
αντί
της
χειρουργικής
αφαίρεσης
θεωρείται
ανεπαρκής και δεν συστήνεται.(2) Η ελάχιστα επεμβατική αφαίρεση, κατευθυνόμενη από στερεοτακτικά μηχανήματα και υποβοηθούμενη από ένεση θρομβολυτικού, ή ενδοσκοπική αναρρόφηση αναφέρει βελτιωμένη αφαίρεση του θρόμβου και επιβίωση, όταν εφαρμόζεται από 12-72 ώρες, όμως δεν έχει δείξει βελτίωση της νευρολογικής έκβασης και έτσι θεωρείται πειραματική.(3) Ακόμη ένα σημαντικό ερώτημα είναι το πότε θα πρέπει να υποβληθούν οι ασθενείς με εγκεφαλική αιμορραγία, σε χειρουργική αφαίρεση. Αν και θεωρητικά ελκυστική, δεν υπάρχουν ως σήμερα σαφείς ενδείξεις, που να δείχνουν
ότι
η
υπέρ-πρώιμη
απομάκρυνση
των
υπερσκηνιδιακών
αιμορραγιών βελτιώνει το ποσοστό λειτουργικού αποτελέσματος ή τη θνητότητα. Μάλιστα η πρώιμη κρανιοτομή μπορεί να είναι επιβλαβής λόγω του αυξημένου κινδύνου επαναιμορραγίας.
Αντιμετώπιση του υδροκεφάλου Συμβαίνει στο 20% των ασθενών στην οξεία φάση και 10% στη χρόνια, σε ασθενείς μετά από SAH. Οφείλεται στη διακοπή της παροχέτευσης του ΕΝΥ λόγω σημαντικής αιμορραγίας στις περιμεσενγκεφαλικές δεξαμενές ή λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας. Η κλινική και ακτινοσκοπική βαρύτητα μπορεί να εξαρτάται περισσότερο από το ποσό του αίματος ενδοκοιλιακά, παρά από την αρχική SAH. Το 1/3 των ασθενών με οξύ υδροκέφαλο είναι ασυμπτωματικοί ενώ οι μισοί από τους ασθενείς με διαταραχές συνείδησης βελτιώνονται αυτόματα εντός 24 ωρών.
Η θεραπεία της οξείας φάσης είναι η παροχέτευση ΕΝΥ μέσω κοιλιοστομίας με σκοπό να διατηρείται η ICP μεταξύ 10-20 mmHg. Η παρουσία κοιλιοστομίας όμως αυξάνει τα ποσοστά επαναιμορραγίας και των λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού. Ορισμένοι νευροχειρουργοί λόγω των παραπάνω επιπλοκών αλλά και της αυτόματης βελτίωσης εντός 24 ωρών προτιμούν να αποφεύγουν την άμεση τοποθέτηση της κοιλιοστομίας. Σε ασθενείς που επιδεινώνονται, έχοντας όμως καθαρές από αίμα τις 3η και 4η κοιλίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Οσφυονωτιαία Παρακέντηση. Σε ασθενείς με χρόνιο υδροκέφαλο η Οσφυονωτιαία Παρακέντηση έχει προταθεί και σαν ένα ενδιάμεσο βήμα μετά την κοιλιοστομία και πρίν την τοποθέτηση μόνιμης παροχέτευσης. Προσοχή χρειάζεται και στις δύο περιπτώσεις για να αποφευχθεί ο υπερσκηνιδιακός εγκολεασμός και το ύγρωμα. (1)
Πρόληψη της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης Η νιμοδιπίνη (ανταγωνιστής ασβεστίου) μειώνει τη συχνότητα της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης και έχει ευνοϊκό προφίλ για τη θνητότητα. Η θεραπεία είναι 60 mg x4 από το στόμα για 3 εβδομάδες θεωρείται ως αναφορά σε ασθενείς με ανευρυσματική SAH. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν μπορεί να καταπιεί τα δισκία συνθλίβονται και δίνονται από τον ρινογαστρικό σωλήνα ή χρησιμοποιείται το ενδοφλέβιο σκέυασμα. Αντίθετα η ενδοφλέβια χορήγηση νικαρδιπίνης δεν έχει κανένα αποδεδειγμένο όφελος.(3) Η χρήση των στατινών αρχικά είχε δείξει θετική συσχέτιση με την έκβαση σε κάποιες μικρές μονοκεντρικές μελέτες.
Όμως η μεγάλη
τυχαιοποιημένη μελέτη του Vergouwen το 2009 και η μεταανάλυση του ίδιου
στο Stroke to 2010 δεν έδειξε καμία επίδραση των στατινών στον αγγειόσπασμο ή στην έκβαση. Το θειικό μαγνήσιο μειώνει τη συχνότητα της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Όμως η MASH-2 (Magnesium for Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage) δεν έδειξε κανένα πλεονέκτημα του μαγνησίου στην έκβαση ενώ η μεταανάλυση που ακολούθησε έδειξε ότι η θεραπεία με μαγνήσιο δεν είναι ανώτερη από το εικονικό φάρμακο στην βελτίωση της έκβασης.(8)
Η αιμοδυναμική διαχείριση της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης Όσον αφορά την προκλητή υπέρταση και υπερογκαιμία λείπουν οι υψηλού επιπέδου τυχαιοποιημένες μελέτες, αλλά επί τη βάσει προσωπικής εμπειρίας και μικρών σειρών ασθενών , πολλοί γιατροί χρησιμοποιούν την προκλητή υπέρταση και υπερογκαιμία και βλέπουν τους ασθενείς τους να βελτιώνονται.(9) Βέβαια δεν προτείνουμε αυτή η αύξηση της αρτηριακής πίεσης να γίνεται αλόγιστα και ανεξέλεγκτα και χωρίς να έχουμε δεδομένα ότι με την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και της πίεσης διήθησης του εγκεφάλου βελτιώνεται η παροχή και η ροή αίματος στην πάσχουσα
περιοχή,
βελτιώνεται η ιστική οξυγόνωση της λυκοφωτικής περιαιμορραγικής περιοχής, το μεταβολικό προφίλ σε κυτταρικό επίπεδο, και μειώνεται ο αγγειόσπασμος, το οίδημα και η απόπτωση των νευρώνων.(10) Χρειάζεται δηλαδή εμπειρία στη διαχείριση τέτοιων ασθενών και ευχέρεια στην εκμετάλλευση δεδομένων από την εξελιγμένη πολυπαραγοντική παρακολούθηση του εγκεφάλου. Και παρόλο που αυτές οι εξελιγμένες συσκευές (που προσφέρουν μετρήσεις της
ιστικής
οξυγόνωσης
της
μικροδιάλυσης,
της
αιματικής
ροής,
κ.α)
παρακολούθησης δεν προτείνονται προς το παρών, από τις κατευθυντήριες οδηγίες λόγω μικρού αριθμού μελετών, οι οδηγίες προτείνουν ότι οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να νοσηλεύονται σε κέντρα με μεγάλη και καταγεγραμμένη εμπειρία και πιστοποιημένη ιατρική και νοσηλευτική επάρκεια.(7) Οι κίνδυνοι της σκόπιμης
αύξησης της αρτηριακής πίεσης και του
όγκου πλάσματος περιλαμβάνουν το εγκεφαλικό οίδημα, την αιμορραγική μετατροπή σε ισχαιμικές περιοχές , την αναστρέψιμη λευκοεγκεφαλοπάθεια, το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
Συμπεράσματα Όπως έχει ήδη αναφερθεί τα αιμορραγικά εγκεφαλικά είναι μια επείγουσα κατάσταση με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και θνητότητας η οποία μάλιστα μπορεί να πλήξει ακόμη και τις παραγωγικές ηλικίες, έχοντας έτσι
σημαντική
επίπτωση
στην κοινωνία
και
στην οικονομία.
Είναι
εντυπωσιακό ότι μολονότι έχουν εκδοθεί πολλαπλές κατευθυντήριες οδηγίες από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρία (American Heart AssociationAHA)
και
την
Αμερικάνικη
Εταιρία
Εγκεφαλικών
(American
Stroke
Association- ASA) και πρόσφατα από την Ευρωπαϊκή Οργάνωση για τα Εγκεφαλικά (European Stroke Organization- ESO),
αυτές που έχουν
βαθμολογηθεί με κατηγορία 1( δηλαδή το όφελος είναι μεγαλύτερο από το ρίσκο) και Βαθμίδα Α (συμπεράσματα από μεγάλες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες ή έγκυρες μετααναλύσεις υψηλού επιπέδου) είναι ελάχιστες - λιγότερες από 10. Πιο συγκεκριμένα, η μία αφορά τη χρήση των απεικονιστικών μεθόδων για την έγκαιρη διάγνωση της ενδοπαρεγχυματικής
αιμορραγίας και δύο αφορούν τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης στις ομάδες των ασθενών. Μία ακόμη αποτρέπει τη χρήση του θειικού μαγνησίου ενώ άλλη δηλώνει ότι προς το παρόν δεν υπάρχει καμία φαρμακευτική θεραπεία που να βελτιώνει την έκβαση μειώνοντας τα ποσοστά επαναιμορραγίας. Έτσι μένει ότι οι μοναδικές θεραπείες προτείνονται ανεπιφύλακτα είναι ο έγκαιρος εμβολισμός ή αποκλεισμός του ανευρύσματος με μεγαλύτερη προτίμηση για τον εμβολισμό (ESO 2013), η
αντιεπιληπτική θεραπεία ( νέα οδηγία του
Morgenstern et al Stroke 2010) για τις ενδοπαρεγχυματικές , και η νιμοδιπίνη για τις υπαραχνοείδείς που αναφέρεται και από τις αμερικάνικες και τις ευρωπαϊκές οδηγίες. Έχουμε δηλαδή μόλις δύο ειδικές θεραπείες: τον εμβολισμό – αποκλεισμό του ανευρύσματος και
την νιμοδιπίνη η οποία
μάλιστα αποδείχτηκε ότι δεν έχει την επίδραση που περιμέναμε μέσω της πρόληψης και θεραπείας του αγγειόσπασμου αλλά σχετίζεται συνολικά με καλύτερη έκβαση στις υπαραχνοειδείς. Αυτή η έλλειψη ουσιαστικών δεδομένων υψηλού επιπέδου έχουν οδηγήσει σε ποικίλες αντιμετωπίσεις με αμφίβολα αποτελέσματα. Πέρα όμως από όλα τα απαισιόδοξα μηνύματα υπάρχει συνολική βελτίωση της θνητότητας και της θνησιμότητας και αυτό σύμφωνα με τον Morgenstern et al , στις τελευταίες οδηγίες για την ICH του 2010 στο Stroke, σημαίνει ότι η σωστή και «επιθετική» ιατρική φροντίδα έχει σημαντική επίπτωση στην έκβαση της εγκεφαλικής αιμορραγίας παρότι, ακόμη δεν υπάρχει ειδική θεραπεία.
Βιβλιογραφεία 1. Connolly EJ, Rabinstein AA, Carhuapoma RJ, Derdeyn CP, Dion J, Higashida RT, Hoh BL, et al . Guidelines for the Management of
Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke . 2012, 43: 1711-1737 Οι
ανανεωμένες
κατευθυντήριες
οδηγίες
της
AHA
για
τις
Υπαραχνοειδείς αιμορραγίες
2. Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES, et al . Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2010, 41: 2108-2129 Οι
ανανεωμένες
κατευθυντήριες
οδηγίες
της
AHA
για
τις
Ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες
3. Steinera T, Juvelad S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G, European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013,35:93–112 Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες της ESO για τα Ενδοκρανιακά ανευρύσματα και τις Υπαραχνοειδείς αιμορραγίες
4. Diringer MN, Bleck TP, Hemphill JCIII, Menon D, Shutter L,Vespa P, et al.
Critical Care Management of Patients Following Aneurysmal
Subarachnoid Hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical
Care Society’s Multidisciplinary Consensus Conference. Neurocrit Care. 2011.15:211–240 Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της SAH στις ΜΕΘ. Οι θέσεις ομοφωνίας του συνεδρίου ειδικών στην νευροεντατικολογία.
5. Siasios I, Kapsalaki EZ, Fountas KN. The role of intraoperative microDoppler ultrasound in verifying proper clip placement in intracranial aneurysm surgery. Neuroradiology. 2012 Oct;54(10):1109-18. Βιβλιογραφική έρευνα και Μεταανάλυση 19 σειρών διεγχειρητικής χρήσης της MDU η οποία έδειξε εξαιρετικά υψηλά ποσοστά ακριβείας. Έτσι
η διεγχειρητική MDU είναι
ασφαλής, ακριβής και χαμηλού
κόστους, μέθοδος εκτίμησης της αιματικής ροής και επιβεβαίωσης της σωστής τοποθέτησης των clip.
6. Siasios
I,
Kapsalaki
pharmacological
EZ,
treatment:
Fountas an
KN.
update.
Cerebral Neurol
vasospasm Res
Int.
2013;2013:571328. Βιβλιογραφική ανασκόπηση των φαρμακευτικών θεραπειών για τον εγκεφαλικό αγγειόσπασμο. Αναφορά και σε μελλοντικές- πειραματικές θεραπείες
7. Knopf L, Staff I, Gomes J,McCullough L Impact of a Neurointensivist on Outcomes in Critically Ill Stroke Patients. Neurocrit Care. 2012 , 16(1): 63–71.
Μελέτη
η
οποία
έδειξε,
ανάμεσα
σε
άλλα,
ότι
για
τις
ενδοπαρεγχυματικές αιμορραγίες η νοσηλεία σε ειδική ΜΕΘ με ειδίκευση στις εγκεφαλικές βλάβες μείωσε τη διάρκεια της νοσηλείας αλλά δεν βελτίωσε την έκβαση. Αντίθετα για τις υπαραχνοειδείς η παρουσία νευροεντατικολόγου (και όχι η νοσηλεία σε ειδική ΜΕΘ) βελτίωσε την έκβαση αλλά αύξησε τη διάρκεια νοσηλείας.
8. Dorhout Mees SM, Algra A, Vandertop WP, van Kooten F, Kuijsten HA, Boiten J, et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial Lancet. 2012, 380(9836): 44–49 Η μελέτη MASH-2 που είχε ως συμπέρασμα ότι το μαγνήσιο δεν προτείνεται στην αντιμετώπιση της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας
9. Nikaina I, Paterakis K, Paraforos G, Dardiotis E, Chovas A, Papadopoulos D, Brotis A, Komnos A. Cerebral perfusion pressure, microdialysis biochemistry, and clinical outcome in patients with spontaneous intracerebral hematomas. J Crit Care. 2012 Feb;27(1):838. Μελέτη η οποία δείχνει ότι ο λόγος γαλακτικού προς πυροσταφυλικό και η CPP σχετίζονται με την έκβαση.
10. Nikaina I, Paterakis KN, Hadjigeorgiou GM, MD, Christodoulou V,
Karantanas A, Karavelis A, Komnos A. Brain Tissue Oxygen Pressure and Prognosis in Spontaneous Intracerebral Hematomas. Neurosurg Q 2009;19:174–177 Μελέτη που υποστηρίζει την υπόθεση ότι η PtiO2 μπορεί να είναι χρήσιμο προγνωστικό εργαλείο σε ασθενείς αυτόματες εγκεφαλικές αιμορραγίες
Ερωτήσεις αυτοεκτίμησης
1) Στην SAH η νιμοδιπίνη από στόματος έχει: a. Καμία ένδειξη χορήγησης b. Έχει ένδειξη για τη μείωση της κακής έκβασης. c. Έχει απόλυτη ένδειξη χορήγησης σε ασθενείς με μετατραυματική SAH. d. Έχει ένδειξη σε ασθενείς με μόνιμη κοιλιοστομία.
2) Tο πιο σημαντικό Ιατρικό μέτρο για την πρόληψη της επαναιμορραγίας στην SAH, είναι: a. Η διεγχειρητική προκλητή υπόταση b. Η χειρουργική απολίνωση (clipping) ή ο ενδοαγγειακός εμβολισμός (coiling). c. Ο κλινοστατισμός αρκεί για την αποφυγή της επαναιμορραγίας. d. Η αποφυγή των επιληπτικών κρίσεων
3) Το θειικό μαγνήσιο: a. μειώνει τη συχνότητα της δευτερογενούς ισχαιμικής βλάβης με δοσοεξαρτώμενο τρόπο b. δεν σχετίζεται με βελτίωση στην έκβαση c. και τα δύο d. κανένα από τα δύο
4)
Η απεικονιστική μέθοδος εκλογής στην οξεία φάση μπορεί να είναι: a. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό b. H μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου c. Καμιά από τις δύο d. Και οι δύο
5) Τα αιμορραγικά εγκεφαλικά a. Είναι πιο συχνά από τα ισχαιμικά b. Έχουν καλύτερη έκβαση c. Καμιά από τις δύο d. Και οι δύο
1) b. 2) b. 3) c. 4) d. 5) c.