Cuprins
I.
Introducere.................................................................................................................7
II. Aspecte histopatologice în infecția cu virus B.........................................................9 III. Aspecte histopatologice în infecția cu virus C.......................................................14 IV. Patogeneza fibrozei hepatice...................................................................................18 IV.1. Introducere........................................................................................................18 IV.2. Matricea extracelulară în ficatul normal și în cel fibrotic.................................19 IV.3. Fibrogeneza.......................................................................................................19 V. Explorarea invazivă a fibrozei hepatice (Biopsia hepatică)..................................22 V.1. Istoric..................................................................................................................22 V.2. Indicații...............................................................................................................23 V.3. Tehnici................................................................................................................25 V.4. Contraindicații....................................................................................................30 V.5. Complicații.........................................................................................................32 V.6. Rezultatele biopsiei hepatice..............................................................................36 V.7. Limitele și interferențele biopsiei – date din literatură......................................43 VI. Explorarea neinvazivă a fibrozei hepatice.............................................................46 VI.1. Fibrotest versus Fibroscan................................................................................46 VI.1.1. Fibrotest/Actitest și Fibromax..................................................................46 VI.1.1.1. Istoric și tehnică...............................................................................46 VI.1.1.2. Indicații și contraindicații.................................................................48 VI.1.1.3. Rezultate...........................................................................................48 VI.1.1.4. Date din literatură.............................................................................50 5
6 | EVALUAREA FIBROZEI ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
VI.1.2. Fibroscan (Elastografia tranzitorie)..........................................................54 VI.1.2.1. Istoric și tehnică...............................................................................54 VI.1.2.2. Rezultate...........................................................................................58 VI.1.2.3. Date din literatură.............................................................................58 VI.2. Alte teste neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice................................61 VI.2.1. APRI (AST Platelet Ratio Index).............................................................61 VI.2.2. FIB-4........................................................................................................62 VI.2.3. Scorul Forns.............................................................................................63 VI.2.4. ARFI (Acoustic Radion Force Impulse/ Point Shear Wave Elastography)..............................................................63 VI.2.5. 2D Shear-wave elastography (Aixplorer®)..............................................65 VII. Cum sa folosim efectiv metodele neinvazive pentru aprecierea fibrozei hepatice.......................................................................................................67 VII.1. Utilizarea testelor neinvazive pentru stadializarea fibrozei............................72 VII.2. Utilizarea testelor neinvazive pentru stabilirea prognosticului......................75 VII.3. Utilizarea testelor neinvazive pentru monitorizarea evoluției fibrozei hepatice.............................................................................................77 Bibliografie........................................................................................................................79
I
Introducere
H
epatitele cronice virale (cu virusurile hepatitice B și C (VHB și VHC)) reprezintă o importantă problemă de sănătate atât la nivel individual, prin evoluția posibilă spre complicații ca ciroza și hepatocarcinomul, dar și la nivel populațional, dată fiind incidența mare și costurile pe care le presupun diagnosticul „ corect și complet, precum și tratamentul acestor afecțiuni. Indiferent de etiologia afecțiunilor hepatice cronice, evoluția la nivel celular este aceeași: inflamație, apoi necroză, vindecare (cu defect – fibroză), reparare extensivă (regenerare – cu evoluție spre ciroză), displazie și în cele din urmă hepatocarcinom. În practica curentă, în afecțiunile cronice hepatice evaluarea severității afectării hepatice se face prin aprecierea gradului fibrozei hepatice. Fibroza hepatică este un proces dinamic, reversibil, caracterizat prin distrucția hepatocitelor, pierderea microarhitecturii hepatice, proliferarea miofibroblaștilor și depunerea în exces de componente ale matricei extracelulare [1]. In hepatitele cronice virale, fibroza se dezvoltă ca o consecință a răspunsului imunologic al gazdei în încercarea de a elimina hepatocitele infectate. Evaluarea fibrozei hepatice se făcea în mod tradițional prin biopsie hepatică transcutană, tehnică ce datează încă din 1883, când doctorul Paul Ehrlich a efectuat primul aspirat hepatic transcutan. În zilele noastre se utilizează tot mai des metode neinvazive de explorare a fibrozei hepatice, ele fiind preferate atât de pacienți cât și de medici, datorită eliminării riscurilor (mici, dar prezente) ale biopsiei hepatice. În pofida utilizării recente susținute de largi studii a markerilor surogat și a dezvoltării unor tehnici imagistice performante (elastografice), puncția hepatică rămâne “standardul de aur” în ceea ce privește evaluarea fibrozei hepatice [2]. Mai mult decât atât, majoritatea experților sunt de acord că metodele neinvazive nu vor înlocui complet biopsia hepatică, însă pot ajuta la reducerea numărului biopsiilor necesare în practica curentă [3,4,5]. Pe lângă potențialul evident de a dovedi aspectele histopatologice cu cea mai mare acuratețe, puncția hepatică este grevată de o serie de aspecte negative: 7
8 | EVALUAREA FIBROZEI ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
–– este o manevră invazivă, mai greu acceptată de pacienți –– există posibilități de eroare fie datorate fragmentului recoltat (dimensiune insuficientă, zona nerelevantă – cunoscută fiind heterogenitatea distribuției fibrozei), fie subiectivității persoanei care efectuează examenul anatomopatologic. –– posibile incidente/accidente secundare biopsiei sau anesteziei (durere, reacții vago-vagale cu hipotensiune, puncționarea accidentală a altor organe, hemoragii, inclusiv deces) –– există numeroase contraindicații ale PBH (tulburări de coagulare, hemangioame, chisturi hidatice intrahepatice, ascita, etc), precum și situații în care nu poate fi efectuată (obezitate morbidă, alergie la anestezic, etc). Puncția biopsie hepatică arată situația la un moment dat, repetarea ei fiind însă mai puțin indicată sau acceptată pentru aprecierea evoluției afecțiunilor hepatice. În acest domeniu, al monitorizării evoluției afecțiunilor hepatice cronice (naturală sau sub tratament specific etiologic), metodele neinvazive și-ar putea găsi o largă aplicabilitate, însă sunt deocamdată insuficient validate. Exista numeroase încercări de a aprecia fibroza, activitatea inflamatorie și steatoza hepatică prin metode neinvazive. Sunt metode ce folosesc investigații biochimice – markerii surogat, precum și metode imagistice. Markerii surogat pot fi subdivizați în direcți și indirecți. Cei direcți reflecta schimbările în conținutul matricei extracelulare (colagenul, de exemplu), în vreme ce cei indirecți reflectă alterarea funcției hepatice, hipersplenismul secundar hipertensiunii portale și/sau nivelul inflamației hepatice. Metodele imagistice neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice sunt tehnici elastografice: elastografia tranzitorie unidimensională (Fibroscan®), elastografia în timp real (ARFI), elastografia shear-wave, elastografia RMN. Unele metode (Fibroscan®, Fibrotest®, Fibromax®) sunt deja validate prin studii largi, îndeplinind criteriile de sensibilitate și specificitate necesare unor astfel de metode, însă există încă situații în care rezultatele a două investigații neinvazive sunt discordante, necesitând tranșarea diagnosticului prin puncție hepatică. O metodă neinvazivă ideală pentru aprecierea fibrozei, activității inflamatorii, steatozei hepatice trebuie să fie sensibilă, specifică, reproductibilă, ușor de efectuat, cât mai puțin costisitoare, lipsită de efecte adverse. Ideal ar fi de asemenea să reflecte modificările parametrilor menționați independent de afecțiunile eventuale coexistente și indiferent de etiologie.
II
Aspecte histopatologice în infecția cu virus B
H
epatita acută cu VHB este caracterizată prin dezorganizarea arhitecturii lobulare, balonizare celulară, prezența a numeroși corpi apoptotici, activarea celulelor Kupffer și inflamație lobulară și portală predominant limfocitară [6]. Apariția necrozei lobulare semnificative este apanajul evoluției spre insuficiență hepatică fulminantă. Deși în general pacienții cu hepatită acută cu VHB nu sunt biopsiați, un pattern similar al leziunilor poate fi văzut în puseele de citoliză ale unei infecții cronice cu VHB (Fig. 1, [6]), suprainfecția acută cu virus hepatitic D (VHD) sau suprapunerea unei toxicități medicamentoase peste o infecție VHB [6].
FIGURA 1. Hepatită acută cu inflamație lobulară semnificativă, hepatocite balonizate și corpi apoptotici (Councilman) (săgeata). Hematoxilină eozină (HE). 9
10 | EVALUAREA FIBROZEI ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
În hepatita cronică cu VHB există grade variabile de inflamație periportală predominant limfocitară, cu zone de necroză parcelară (piecemeal necrosis) (Fig. 2) și inflamație lobulară neuniformă [6].
FIGURA 2. Tract portal cu inflamație moderată și necroză focală (parcelară). HE.
Inflamația este minimă la pacienții cu infecția VHB în faza de imunotoleranță sau la purtătorii inactivi, însă este marcată în faza imunoreactivă. Necroza în punți (tracte) este identificată ca zone inflamatorii “legând” tracturile portale între ele sau cu venele centrolobulare (Fig. 3).
FIGURA 3. Inflamație severă cu necroză în punte “legând” spațiul port de vena centrolobulară și numeroase focare de inflamație lobulară. HE.
Necroza confluentă poate afecta numeroase hepatocite aflate în contiguitate. Inflamația este în mod clasic asociată cu apariția cicatricilor (fibroza), care pot varia de la ușoară expansiune periportală la travee periportale, fibroză în punți sau ciroză (Fig. 4).
II. Aspecte histopatologice în infecția cu virus B | 11
FIGURA 4. Ciroza este caracterizată din punct de vedere histologic prin apariția benzilor fibroase și dezorganizarea arhitecturii lobulare cu apariția nodulilor. Colorație Masson tricroma.
Apariția necrozei în punți între spațiile porte și venele centrolobulare sau a necrozei confluente se asociază mai frecvent cu evoluția spre grade mai mari de fibroză. Celulele bogate în antigen de suprafață (Ag HBs) pot avea aspectul tipic de celule în “geam mat” (Fig. 5). Acestea pot fi evidențiate prin colorații imunohistochimice speciale precum colorația Shikata cu orceină sau cu albastru Victoria [7].
FIGURA 5. Celule bogate în AgHBs, cu aspect de “geam mat” (săgeata). HE.
Celulele “în geam mat” nu sunt însă caracteristice hepatitei cronice cu VHB, ele putând fi văzute și în alte condiții cum ar fi hipertrofia reticulului endoplasmic indusă de medicamente, intoxicație cu cianamide și boli de depozit (boala Lafora sau boala depozitelor de fibrinogen) [8].
12 | EVALUAREA FIBROZEI ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
Studii histologice bazate pe biopsii pereche obținute înainte și după conversia de la AgHBe la Ac anti Hbe au demonstrat că seroconversia este urmată de o ameliorare semnificativă sau chiar de dispariția semnelor de activitate ale bolii. Această ameliorare apare indiferent de extensia afectării hepatice în biopsia inițială, sugerând faptul că aspectul histologic în faza AgHBe pozitiv nu este predictiv pentru evoluția ulterioară a afectării hepatice [9]. Din cele relatate mai sus reiese că nu există un aspect histologic patognomonic pentru hepatita cronică cu VHB, modificările amintite putând fi întâlnite și în hepatita cronică C, hepatitele autoimune, hepatitele toxice medicamentoase sau colestaza cronică. Spre deosebire de hepatita C, însă, agregatele limfoide, leziunile ductale și steatoza sunt mai puțin frecvente în hepatita B. Totuși Peng și colaboratorii au arătat că steatoza este mai frecventă la pacienții cu hepatită cronică cu VHB decât în populația generală și au emis ipoteza că acest fapt se datorează fie factorilor metabolici, fie abilității VHB de a favoriza indirect dezvoltarea steatozei [10]. Hepatitele autoimune au de obicei un infiltrat plasmocitar mai abundent și leziuni lobulare mai pronunțate. Colestaza cronică prezintă de obicei modificări pseudoxantomatoase și creșterea depozitelor de cupru în hepatocitele periportale, în timp ce hepatitele toxice pot prezenta variate aspecte histologice [6]. Pentru un diagnostic corect și complet este așadar nevoie de corelarea aspectelor histopatologice cu cele clinice și paraclinice. Trebuie de asemenea să avem în vedere că mai multe etiologii pot concura la apariția leziunilor hepatice la un singur pacient. VHB se replică în hepatocite însă nu este direct citopatic. Leziunile hepatice par a fi, după cum am mai menționat, mediate imun, cu limfocite T HBV-specifice implicate atât în patogeneza bolii cât și în clearance-ul viral. Infiltratele inflamatorii din hepatitele cronice cu VHB și VHC arata o compoziție celulară asemănătoare, cu limfocite T CD4 predominant, în detrimentul limfocitelor T CD8 [11]. În același studiu, limfocitele B au reprezentat 15% din totalul celulelor ce compuneau infiltratul inflamator, iar celulele “natural killer” (NK) 10%. Limfadenopatia periportală a fost identificată mai frecvent în hepatita C (54,5%) decât în hepatita B (30,6%) [11]. Limfocitele T CD8 ajută la eliminarea infecției și, în prezența unui răspuns eficient anti HBV al limfocitelor CD8 +, inhibarea replicării virale poate fi independentă de extensia leziunilor hepatice [11]. Când răspunsul HBV specific al limfocitelor CD8 nu este suficient pentru a controla replicarea virală, acesta poate contribui la afectarea hepatică nu doar direct, ci și prin recrutarea celulelor T nespecifice [12]. Celulele NK pot de asemenea duce la liza hepatocitului printr-un mecanism nespecific (non-antigen specific) [12]. Numărul celulelor NK și raportul CD4/CD8 sunt semnificativ scăzute în ficatul cu fibroză avansată. Mecanismele care reglează interacțiunea celulelor stelate hepatice cu subseturi specifice de limfocite pot fi importante în patogeneza fibrozei [12].
II. Aspecte histopatologice în infecția cu virus B | 13
Aspectul histopatologic al hepatitei B este diferit în cazul coinfecției cu VHC și/sau HIV, majoritatea studiilor arătând un grad mai mare al necroinflamației și fibrozei în coinfecții [13-15]. Suprainfecția sau coinfecția cu VHD are același efect [13-15]. Sunt disponibile mai multe sisteme pentru stadializarea severității necroinflamației și gradului fibrozei [16,17]. Răspunsul histologic în majoritatea studiilor este caracterizat ca reducerea cu două puncte a inflamației (dacă se folosesc scorurile Knodell sau Ishak) sau o reducere de un punct pentru scorul Metavir, fără agravarea fibrozei între cele două biopsii pre și post tratament, deși semnificația clinică a acestei ameliorări nu a fost încă demonstrată [16]. Inflamația activă este principalul factor care promovează fibroza, iar creșterea activității conduce la acumularea unei cantități crescute țesut fibros. Deoarece scopul tratamentului este de a elimina necroinflamația și de a preveni progresia către ciroză și hepatocarcinom (HCC), biopsii seriate ar putea fi utile – nu atât în practică, cât în studii clinice – pentru a demonstra eficacitatea și a justifica indicațiile unor tratamente. Metodele neinvazive ar putea fi folosite ulterior în practică pentru a continua monitorizarea afectării hepatice. Fibrogeneza hepatică este un proces activ, dinamic care poate progresa sau regresa spontan sau după tratament [1]. Reversibilitatea fibrozei este un proces lent, pe durata a ani de zile, ce poate apare la pacienții care răspund la tratamentul antiviral pentru infecția VHB sau care realizează spontan trecerea infecției VHB dintr-o formă activă într-o formă inactivă [18,19]. Din păcate nu există o uniformitate în ceea ce privește utilizarea scorurilor de fibroză/inflamație în diverse studii, acest lucru făcând dificilă compararea rezultatelor și obținerea unor concluzii. Această dificultate este și mai mult agravată de variabilitatea interobservator și intraobservator a interpretării rezultatelor. Sunt puține studii care au încercat compararea a diferite sisteme de scoring. Rozario și colaboratorii au găsit o concordanță bună între scorurile Ishak și Metavir pentru necroinflamație și excelentă pentru fibroză [20]. Goodman descrie o concordanță bună inter-observatori pentru ciroză și fibroză în general, însă doar moderată pentru inflamație, și recomandă utilizarea termenilor “ușoară”, “moderată” și “severă” în loc de scoruri numerice [2]. Stadiul fibrozei este de departe cel mai important factor de prognostic în evoluția hepatitei cronice VHB. Pacienții cu ciroză sunt expuși unui risc mai mare de decompensare prin puseele de activitate [17]. Principalul factor de eroare în rezultatul unei biopsii hepatice este eroarea de prelevare a fragmentului de țesut hepatic, deoarece chiar un fragment considerat “potrivit” poate subestima fibroza [21]. Un fragment cu 11 spații porte complete este considerat de unii autori ca fiind suficient pentru stadializarea corectă a fibrozei [21]. Pe de altă parte, aceiași autori consideră că inclusiv fragmente bioptice de peste 20 mm pot predispune uneori la erori de interpretare.
III
Aspecte histopatologice în infecția cu virus C
D
eși în general se consideră că nu se poate stabili cu certitudine un diagnostic etiologic pe baza unui examen histopatologic într-o hepatită acută sau cronică virală, există și în cazul hepatitei cu virus C, ca și în cazul hepatitei B, câteva elemente caracteristice notabile. În studiul realizat în 1987, Bianchi și colaboratorii [22] au stabilit că steatoza, infiltratele inflamatorii perisinusoidale, proliferarea celulelor Kuppfer, formarea de foliculi limfoizi și modificările ductelor biliare sunt apanajul hepatitelor cronice non-A, non-B. Observații similare au fost făcute de către Lefkowitch și Apfelbaum în 1989 [23].
FIGURA 6. Steatoză hepatică macrovacuolară in hepatita cronică cu VHC. HE.
Dintre toate modificările, cele mai caracteristice pentru hepatita cu virus C par a fi steatoza hepatică de obicei macroveziculară (Fig. 6), agregatele și foliculii limfoizi (Fig. 14
III. Aspecte histopatologice în infecția cu virus C | 15
7) și afectarea ductelor biliare [24, 25]. În studiul lui Czaja și colaboratorii [26], steatoza a fost descrisă mai frecvent în hepatita C față de hepatita B (52% față de 22%; p = 0,03).
FIGURA 7. Puncție biopsie hepatică la o pacienta cu hepatită cronică cu VHC. Infiltrat inflamator portal masiv cu formare de foliculi limfoizi. HE.
În vreme ce plasmocitele sunt rareori descrise în hepatita C, ele sunt frecvent descrise și de obicei numeroase în hepatitele autoimune, cu precădere în hepatitele autoimune de tip I [27]. Un aspect discutabil în histopatologia hepatitei cronice cu VHC este prezența granuloamelor epiteloide într-un număr limitat de cazuri. Un studiu descrie această modificare la 5% dintre cazuri [28]. Goldin și colaboratorii au susținut însă necesitatea excluderii altor cauze alternative de granulomatoză hepatică, cauze pe care în studiul lor [29] le-au descoperit la 50% dintre cazuri. Alți autori au considerat că prezența granuloamelor ar putea fi asociată cu predicția unui răspuns favorabil la terapia cu interferon [30]. O altă descoperire relativ rară (la aproximativ 7,1%) dintre pacienți este prezența în hepatita cronică nonalcoolică cu VHC a corpilor Mallory [31]. Prezența fierului în celulele capilarelor sinusoide și în tracturile portale precum și creșterea cantității de fier la nivel hepatic și seric au fost identificate de unele studii ca markeri de prognostic negativ al răspunsului la tratamentul cu interferon [32]. Autorii studiului susțin din acest motiv că ar fi trebuit inclus obligatoriu în raportul histopatologic procentul tracturilor portale care sunt pozitive la colorația pentru fier, ei descoperind că pacienții care au răspuns la terapia cu interferon aveau sub 40% dintre tracturile portale încărcate cu fier.
16 | EVALUAREA FIBROZEI ÎN HEPATITELE CRONICE VIRALE
Trebuie menționat aici, că leziunile tipice de hepatită cronică, descrise și în cadrul hepatitei B, și anume inflamația portală difuză, necrozele punctiforme, apoptoza și sechelele necroinflamației (fibroza periportală, în punți sau ciroza) sunt parte integrantă a tabloului histologic al hepatitei cronice cu VHC [24, 25].
FIGURA 8. Infiltrat limfoid portal cu formare de foliculi limfoizi. Săgețile indică ducte biliare proliferate în contextul hepatitei C. HE.
FIGURA 9. Ciroză hepatică cu virus hepatitic C – se observă fibroza extensivă în punți, cu dezorganizarea arhitecturii lobulare normale a ficatului. HE.
Patogeneza leziunilor hepatice a fost studiată de mai mulți autori [33, 34]. S-au utilizat metode PCR pentru detecția ARN HCV în ser, țesut hepatic (proaspăt sau probe la parafină), sau în ambele tipuri de probe. Autorii au descoperit HCV RNA prin RT-PCR în probele la parafină din biopsiile hepatice de la 60% dintre pacienții cu Ac anti HCV pozitivi, cu ARN HCV seric nedetectabil [35].
III. Aspecte histopatologice în infecția cu virus C | 17
Prezența ARN HCV în țesutul hepatic prelevat prin biopsie a fost demonstrată, inițial prin hibridizare in situ, apoi prin PCR. În toate cazurile, antigenele HCV au fost localizate în citoplasma celulelor hepatice [35]. Infecțiile virale mixte (cronice, cu VHB sau HIV sau acute – suprainfecții cu VHA) fac ca aspectul histopatologic devină mai sever, cu evoluție mai rapidă către necroză (și mortalitate mai mare în cazul suprainfecțiilor VHA), respectiv spre ciroză în infecțiile cronice [13, 14, 15]. Într-un studiu din 1993, un colectiv de autori a descris faptul că severitatea leziunilor este influențată de calea de transmitere a infecției cu VHC, astfel încât leziunile sunt mai severe în cazul infecției transmise prin transfuzie decât prin utilizarea de droguri intravenoase [36]. Zeuzem și colaboratorii au arătat că nu există o corelație între genotipul, subtipul sau nivelul viremiei HCV și gradul fibrozei sau activitatea inflamatorie [37].