OFTALMOLOGÍA VETERINARIA. Procedimientos exploratorios y operaciones básicas by Grupo Asís

DOSIER DE

PRESENTACIÓN OFTALMOLOGÍA VETERINARIA Procedimientos exploratorios y operaciones básicas Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

Fernando Sanz Herrera

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

Oftalmología Veterinaria

OFTALMOLOGÍA VETERINARIA Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

Fernando Sanz Herrera

AUTOR: Fernando Sanz Herrera FORMATO: 22 × 28 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 128 páginas NÚMERO DE IMÁGENES: 300 ENCUADERNACIÓN: tapa dura

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ESTIMADO

75 € Esta obra práctica de oftalmología veterinaria recoge las maniobras exploratorias fundamentales y las técnicas quirúrgicas básicas con el objetivo de que el veterinario pueda consultar con rapidez cómo Incluye

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utilizar el instrumental específico para explorar a un paciente con alteraciones oculares o cómo aplicar una técnica quirúrgica a su alcance con el instrumental de que dispone. Los contenidos se describen de forma sencilla y concisa, apoyándose en abundante material gráfico, de manera que el veterinario pueda practicar las técnicas sin recurrir al especialista. Esta guía, tal como se ha planteado, puede considerarse una herramienta útil de comunicación con el propietario, ya que podrá mostrarle el tratamiento aplicado a su mascota y ofrecerle alguna recomendación para facilitar el manejo posquirúrgico.

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Presentación de la obra La Oftalmología es una de las disciplinas menos conocidas por el veterinario clínico, a quién va dirigida esta obra, y esto se debe a la insuficiente formación que ha recibido sobre esta especialidad durante los estudios universitarios. Los casos de oftalmología representan un porcentaje importante dentro de las enfermedades que afectan a nuestros pacientes, y esto, unido a las graves secuelas a que pueden dar lugar, es la causa de que el número de cursos y talleres de oftalmología se haya incrementado de forma considerable en los últimos años. Entre la bibliografía que el veterinario clínico puede encontrar destacan los textos complejos, ricos en información teórica y complementados con algunas imágenes, y los atlas, en los que las fotografías son la esencia de la obra y se acompañan de un breve texto descriptivo de la patología que muestran. Lógicamente, la necesaria calidad de la imagen en los atlas requiere de un formato distinto y de una selección del material muy superior. La obra que nos planteamos no tiene nada que ver con los textos publicados hasta ahora: se trata de un manual sencillo en el que se describen, de una forma didáctica y fácil de entender, basada en gran medida en el “paso a paso” de nuestro libro Manual de Oftalmología en el perro, las maniobras exploratorias y las cirugías fundamentales que cualquier veterinario clínico debe conocer para enfrentarse con éxito al paciente con enfermedad ocular. Las fotografías y las ilustraciones serán la clave de una fácil comprensión de todos y cada uno de los capítulos que conformarán este libro, que se plantea con un primer bloque en el que se describen maniobras básicas pero esenciales en la exploración ocular; un segundo bloque, en el que se revisan y actualizan más de una quincena de procedimientos quirúrgicos de frecuente realización; y una tercera parte, que recoge algunas recomendaciones para el propietario. La calidad de contenidos de la obra y su formato dan como resultado un libro que debería formar parte de la biblioteca de consulta ordinaria en cualquier clínica veterinaria.

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El autor Fernando Sanz Herrera Fernando Sanz, licenciado en Veterinaria por la Facultad de Córdoba, nace en Córdoba en 1964 en el seno de una familia muy ligada a la profesión veterinaria. Ya desde los primeros años en la facultad muestra interés por la clínica de animales de compañía y, de forma especial, por la disciplina de la Oftalmología. Diploma de Posgrado en Oftalmología Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 1997. Completa su formación con estancias en la Clínica Oftalvet (Cuidad de México), con el Dr. Gustavo Adolfo García, y en el Long Island Veterinary Specialist (Nueva York), con el Dr. John Sapienza. Es miembro de varias sociedades oftalmológicas nacionales e internacionales, fundador y miembro de la primera Junta Directiva de la Sociedad Española de Oftalmología Veterinaria (SEOVET), que preside durante dos años, está acreditado para la especialidad por la Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales (AVEPA), y es miembro del Grupo de Trabajo REOVVA (European Network in Veterinary Ophthalmology & Animal Vision). Ponente en numerosos cursos, talleres y seminarios de la especialidad. Ha participado como autor y coautor en trabajos originales publicados en revistas de prestigio de ámbito nacional e internacional. Es coautor de la colección de libros La Oftalmología en Colores, autor del capítulo de oftalmología del libro La leishmaniosis canina: una visión práctica, y es autor del libro Manual de oftalmología en el perro, traducido hoy día al inglés y al japonés. En abril de 2008 inaugura la Clínica de Oftalmología Veterinaria Visionvet, primer centro de referencia de esta especialidad en el sur de España, donde desempeña su trabajo a tiempo completo. Adora a sus amigos y a su familia y es un apasionado del mar.

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OFTALMOLOGร A VETERINARIA Procedimientos exploratorios y operaciones bรกsicas Fernando Sanz Herrera

Índice de contenidos 1ª PARTE MANIOBRAS FUNDAMENTALES EN LA EXPLORACIÓN OCULAR Introducción: el abc de la exploración ocular Utilización de un transiluminador de Finnoff Cómo se utiliza un oftalmoscopio directo Cómo se utiliza un oftalmoscopio monocular directo (PanOptic®) Cómo se utiliza un oftalmoscopio indirecto Cómo se utiliza un tonómetro de Schiotz Realización de una gonioscopia

2ª PARTE OPERACIONES FUNDAMENTALES EN OFTALMOLOGÍA Introducción: equipo, instrumental y material necesarios Aplicación de una inyección subconjuntival Aplicación de una inyección intravítrea Toma de biopsias conjuntivales y palpebrales Bloqueo neurológico para el diagnóstico del entropión Colocación de una lentilla terapéutica y blefarorrafia lateral temporal Eliminación de pequeñas masas palpebrales. Técnicas en V y “la casita” Blefaroplastia Colocación de puntos para la reducción del entropión (tacking) Blefaroplastia Técnica de la blefaroplastia de Hotz-Celsus para el entropión Recubrimiento con la membrana nictitante fijada al párpado superior

Recubrimiento con la membrana nictitante fijada a la conjuntiva bulbar superior Eversión del cartílago de la membrana nictitante Reubicación de la glándula lagrimal de la membrana nictitante luxada. Técnica de SapTack Recolocación del prolapso de la glándula lagrimal de la membrana nictitante. Técnica del bolsillo o de Morgan Tratamiento quirúrgico de las úlceras tórpidas Enucleación Exenteración orbitaria Colocación de una prótesis intraescleral

3ª PARTE RECOMENDACIONES PARA EL PROPIETARIO Administración de colirios, pomadas y geles La limpieza de los ojos en el paciente con enfermedad ocular Elección y colocación de un collar isabelino adecuado

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Cómo se utiliza un oftalmoscopio monocular directo (PanOptic®) Con la aparición en el mercado del oftalmoscopio directo monocular PanOptic® (Laboratorios Welch Allyn) tiene lugar un importante avance en la capacidad del veterinario clínico para examinar la retina de los pacientes animales (fig. 1). Se trata de un equipo del que se destacan las siguientes cualidades: • Es fácil de usar y apenas necesita entrenamiento. • No necesita que la pupila se encuentre en midriasis. • Permite tener una visión de campo de la retina de unos 25º, cinco veces más amplia que la que se consigue con los oftalmoscopios directos clásicos (fig. 2). El diseño de este equipo se adapta a la mano del usuario, de forma que las dos coronas que posee como mecanismos de control de las diferentes aperturas de foco/filtros de color y del ajuste del enfoque de la imagen quedan perfectamente situadas para ser controladas con el dedo pulgar. Otro de los aciertos de este oftalmoscopio es la colocación de una “copa” de goma en el extremo que se dirige hacia el paciente (fig. 3). Mediante el apoyo de la misma en la cara del animal, se consigue crear un “espacio oscuro” que permite una cierta midriasis, además de evitar reflejos provenientes de la iluminación existente en la habitación. El acople de esta copa, que le permite desprenderse de su lugar ante cualquier movimiento brusco del animal, evita que el cabezal sufra golpes. Como accesorio también se encuentra disponible una lente que se incorpora al equipo y que está diseñada para utilizarla en la exploración de la córnea. De acuerdo con la experiencia del autor, no es interesante para su uso en veterinaria (fig. 4). Es oportuno destacar que ya existen accesorios en el mercado que permiten acoplar un cabezal PanOptic® a cualquier otro mango con baterías, de forma que es posible adquirir este equipo sin necesidad de comprar un mango de la misma marca (fig. 5).

Figura 2. Retina observada con dos tipos de oftalmoscopio directo: convencional (a) y PanOptic® (b).

Figura 3. Cabezal PanOptic® con la copa correctamente montada y detalle de la misma.

Figura 5. Adaptador para PanOptic® en un mango de otra marca (flecha).

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Figura 4. La lente es un accesorio adicional utilizado para explorar la córnea (flecha).

Figura 1. Imagen general de un cabezal PanOptic® montado en un mango Welch Allyn.

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MANIOBRAS FUNDAMENTALES EN LA EXPLORACIÓN OCULAR | Cómo se utiliza un oftalmoscopio monocular directo (PanOptic®)

¿Cómo utilizar correctamente un oftalmoscopio PanOptic®? El diseño de PanOptic® permite su uso con una sola mano, de manera que la otra se puede utilizar para sujetar la cabeza del animal y, a la vez, tener una referencia de su posición, con lo que se pueden compensar los movimientos acompañándolos con los del equipo (fig. 6). Los pasos que se han de seguir para utilizar correctamente este dispositivo son: 1. Reducir la intensidad de la luz de la sala de consulta. 2. Sujetar la cara del animal con el brazo extendido y abrir suavemente los párpados del ojo que vamos a explorar. 3. Elegir el tipo de apertura de foco que se quiere utilizar. 4. Sujetar correctamente el PanOptic®, de manera que el dedo pulgar pueda mover la corona que controla el ajuste fino del enfoque. 5. Mirar a través del objetivo buscando el reflejo de la retina. Una vez localizado este, es necesario aproximarse gradualmente hasta ver una imagen nítida de las estructuras del fondo ocular (figs. 7 y 8). Por lo general, la copa de goma debería estar apoyada en la órbita periférica. 6. Una vez se ha localizado la papila óptica, se realizan movimientos circulares alrededor de ella para, de esta forma, poder explorar toda la retina.

Figura 6. Exploración ocular del paciente. Puede apreciarse cómo se sujeta la cabeza y se abren los párpados con la mano libre.

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ASPECTOS CLAVE • Se trata de un equipo sencillo de usar, lo que lo hace muy recomendable para explorar la retina aunque no se tenga una gran experiencia. • Los adaptadores permiten utilizarlo con mangos de otras marcas. • La intensidad de la luz del equipo es baja incluso en condiciones de carga completa de las baterías del mango. Esto es y debe ser así, pues está diseñado para examinar la retina sin necesidad de dilatar la pupila (con luz intensa, la miosis refleja no permitiría una exploración adecuada).

Figuras 7 y 8. Aproximación del oftalmoscopio hasta visualizar una imagen nítida de la retina.

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Reubicación de la glándula lagrimal de la membrana nictitante luxada TÉCNICA DE SAPTACK

Esta interesante técnica publicada por su autor, el Dr. Sapienza, en 2014, se basa en el anclaje de la glándula luxada bajo el globo ocular, mediante la fijación de la misma alrededor de la inserción del músculo recto ventral. Los resultados publicados respecto a la cantidad de producción de lágrima en los animales intervenidos, analizando series con un número significativo de ojos, son bastante buenos.

¿Qué material se va a necesitar? Para realizar la técnica será preciso el siguiente instrumental (fig. 1): 1. Sutura monofilamento no reabsorbible de calibre 5/0 con aguja de medio círculo y punta cónica.

7. Tijeras de tenotomía Stevens curvas con punta roma.

2. Portagujas.

9. Mosquito pequeño.

8. Tijeras de iridectomía rectas.

3. Fórceps de Babcock.

10. Gancho muscular Gass con ojal.

4. Pinzas Saint Martin.

11. Gasas y bastones hemostáticos.

5. Blefarostato.

12. Paño de campo quirúrgico y paño fenestrado.

6. Mango de bisturí y hoja SM 65.

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Figura 1. Instrumental necesario para realizar la técnica SapTack. Se muestra en detalle el gancho muscular Gass con ojal, que será imprescindible en esta ocasión.

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OPERACIONES FUNDAMENTALES EN OFTALMOLOGÍA | Reubicación de la glándula lagrimal de la membrana nictitante luxada

Prolapso de la glándula del tercer párpado

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1. Glándula prolapsada de la membrana nictitante 2. Tercer párpado 3. Cartílago del tercer párpado 4. Conjuntiva ocular 5. Conjuntiva bulbar 6. Conjuntiva palpebral 7. Glándula retraída 8. Cartílago seccionado 9. Músculo recto ventral 10

10. Sutura 8

Glándula retraída tras la intervención

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OFTALMOLOGÍA VETERINARIA | Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

¿Cómo se realiza esta técnica? Con el objetivo de planificar adecuadamente esta operación, se puede resumir la misma en cuatro fases: 1. Elaboración de un “saco” donde alojar la glándula bajo el globo ocular. 2. Disección de la glándula. 3. Localización de la inserción proximal del músculo recto ventral. 4. Fijación de la glándula en su nueva localización.

Figura 2. Posición correcta del animal para la operación.

El animal debe posicionarse en decúbito prono (fig. 2). Antes de empezar la intervención, debe realizarse una buena limpieza de la piel periocular, párpados y superficie del ojo, todo ello siguiendo el protocolo que se describe en el capítulo correspondiente de este libro. Posteriormente se aislará la zona con gasas y paños (fig. 3). Para ejecutar correctamente la disección de la glándula, es fundamental exponer completamente la cara ocular de la membrana nictitante, de forma que quede expuesta la conjuntiva que recubre la glándula. Es muy importante tener en cuenta que en la zona más proximal al borde libre, que tiene un aspecto menos liso y una coloración más intensa que la restante, es donde se encuentran los conductillos de drenaje de la glándula, por ello debe respetarse y manipularse lo menos posible con el fin de evitar daños (fig. 4). En nuestro caso, se ha elegido un fórceps de Babcock, que aplica una muy leve presión, para mantenerla en la posición deseada. Utilizando unas pinzas adecuadas con dientes de pequeño calibre y plataforma para que posteriormente ayude a realizar el anudado de las suturas, se sujeta la conjuntiva. Justo en la línea media y a la altura del tránsito entre esas dos zonas descritas anteriormente, se realiza una incisión con bisturí que vaya hasta la zona de conjuntiva cercana al globo ocular, a unos 2 mm del limbo (fig. 5). Se retira una “tira” de conjuntiva a cada lado de la incisión con el fin de ampliar la anchura de esta (fig. 6). Sujetando la conjuntiva ocular, justo en la zona cercana al globo ocular donde finaliza la incisión, se hace que el ojo gire dorsalmente para que permita, mediante disección con tijeras de tenotomía de Stevens con punta roma, acceder al espacio donde se encuentra la inserción del músculo recto ventral y, a la vez y por ampliación, preparar la zona donde se alojará la glándula (fig. 7). Figura 3. Colocación de campos quirúrgicos.

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OPERACIONES FUNDAMENTALES EN OFTALMOLOGÍA | Reubicación de la glándula lagrimal de la membrana nictitante luxada

Para realizar una correcta disección de la glándula, se localiza la porción más cercana al borde libre de la membrana nictitante y, sujetándola con mucho cuidado, se separa cortando con las tijeras de iridectomía hasta dejarla unida tan solo por la base, lugar por donde discurre el hilio (fig. 8).

En este paso se secciona la porción del cartílago de la membrana nictitante alrededor de la cual se fija la glándula. Por lo general, hay un leve sangrado que se controla perfectamente. Con el fin de evitar el roce con otras estructuras sensibles, se eliminan los extremos de este cartílago, tanto el que queda en la glándula como el que se encuentra en la membrana nictitante (figs. 9 y 10).

Figura 4. Detalle de la conjuntiva de la cara ocular de la membrana nictitante. La zona de drenaje de los conductillos de la glándula se muestra más rugosa y con una coloracicón más intensa (flecha).

Figura 5. Incisión con bisturí.

Figura 6. La incisión se amplía eliminando una pequeña porción de los bordes con unas tijeras.

Figura 7. Inicio de la disección de la glándula.

Figura 8. Eliminación del cartílago seccionado (flecha).

Figura 9. Eliminación del extremo proximal del cartílago seccionado.

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OFTALMOLOGÍA VETERINARIA | Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

Figura 10. Introducción del gancho a través de la abertura realizada en la conjuntiva (a). Gancho correctamente colocado bajo el músculo recto medial (b).

Figura 11. Enhebrado de la sutura en el gancho.

Figura 12. El gancho se retira dejando la sutura bajo la inserción del músculo.

Sujetando de nuevo la conjuntiva bulbar cercana al limbo se introduce, a través de la zona disecada bajo el ojo, el gancho muscular que tiene en su punta un ojal (fig. 10). Mediante el giro del mango de este gancho se consigue pasarlo por debajo del haz de fibras musculares, inmediatamente por delante de su inserción, y se asoma la punta para enhebrar la sutura, que ha de ser de material no reabsorbible, a través del ojal (fig. 11). Se retira ahora el gancho y ya queda la sutura pasando por debajo del músculo (fig. 12). Una vez realizado el paso anterior, se escoge el extremo más distal de la glándula disecada, aprovechando para que quede firme el extremo visible del cartílago que previamente se ha cortado, y se atraviesa con la aguja (fig. 13).

Con la ayuda de la pinza, se introduce la glándula por debajo del ojo a través de la apertura preparada en la conjuntiva, y se anuda la sutura (fig. 14). Se cortan los cabos de manera que queden muy cortitos. La glándula habrá “desaparecido” situándose bajo el ojo (figs. 15 y 16).

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Cuidados y medicación posoperatoria Es conveniente prescribir la administración de un colirio triple antibiótico y otro con un AINE (por ejemplo, diclofenaco o bromfenaco).

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OPERACIONES FUNDAMENTALES EN OFTALMOLOGÍA | Reubicación de la glándula lagrimal de la membrana nictitante luxada

Figura 13. Anclado de la sutura en el extremo libre de la glándula.

Figura 14. Introducción de la glándula bajo el globo ocular previa al anudado de la sutura.

Si se considera que algunos animales van a mostrarse muy molestos, se puede prescribir un AINE de administración oral durante tres o cuatro días. Es recomendable revisar el caso una semana después de la intervención.

Complicaciones más frecuentes El número de recidivas tras la recolocación de la glándula luxada mediante esta técnica es prácticamente nulo. La complicación más frecuente es la perforación de la membrana nictitante durante la disección de la glándula, lo que es fácil de solucionar mediante la adecuada sutura del defecto.

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Figuras 15 y 16. Aspecto del ojo inmediatamente antes y después de la intervención.

ASPECTOS CLAVE • Esta es la técnica que se recomienda de forma especial en casos de animales pequeños con glándulas luxadas muy voluminosas y en todos los casos de razas grandes, aunque el autor realiza esta intervención en todos los pacientes que presentan la luxación de esta glándula en su clínica. • Si además de la glándula luxada existe eversión de la porción vertical del cartílago de la membrana nictitante, con esta técnica se resuelven ambos problemas de una sola vez. • La sutura debe realizarse con material no reabsorbible.

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OFTALMOLOGÍA VETERINARIA | Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

Colocación de una prótesis intraescleral Consideraciones sobre la técnica Técnica quirúrgica mediante la que, tras una cuidadosa evisceración del contenido del globo ocular, se introduce una esfera de silicona. De esta manera, respetando la córnea y la esclerótica, se consigue mantener un globo ocular estable, en lo que a tamaño se refiere, evitando con ello las complicaciones derivadas de un volumen ocular aumentado (buftalmía) o disminuido (ptisis bulbar). El resultado de la intervención, que persigue el mantenimiento de un ojo con buenos resultados estéticos (fig. 1), aunque lógicamente no visual, también va a depender mucho del estado inicial de la córnea y, fundamentalmente, de su transparencia. En ojos con córneas muy alteradas, con fuerte edema, depósitos de melanina, etc., el aspecto definitivo del ojo siempre va a ser peor que en aquellos en los que se parta de una córnea intacta. Aún así, el color definitivo varía frecuentemente de unos casos a otros, no siendo raro que la córnea se vuelva azulada e incluso se melanice con el tiempo.

¿Qué material se va a necesitar? Material necesario (fig. 2): 1. Paños de campo quirúrgico y paño fenestrado. 2. Gasas y bastones hemostáticos. 3. Sutura monofilamento reabsorbible de calibre 5/0 y 6/0 con aguja de medio círculo y punta cónica. 4. Blefarostato. 5. Portagujas. 6. Mango de bisturí y hoja SM 6. 7. Tijeras de iridectomía rectas. 8. Tijeras de tenotomía de Stevens curvas con punta roma. 9. Pinzas de Saint Martin. 10. Pinzas de disección de Adson-Brown. 11. Calibrador (fig. 3a). 12. Introductor de prótesis (fig. 3b).

¿En qué casos está indicada esta operación?

Recomendable: material para realizar un recubrimiento con la membrana nictitante fijada al párpado superior.

Está indicada en todos aquellos pacientes que padezcan alguna enfermedad que haya provocado el aumento de volumen del globo ocular o en aquellos en los que pronostiquemos una futura disminución del mismo: • Buftalmía por glaucoma primario o uveítis hipertensiva. • Traumatismos oculares y uveítis con resultado de hipotensión mantenida.

Figura 1. Yorkshire Terrier con una prótesis intraescleral colocada en su ojo izquierdo, un mes después de la operación.

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OPERACIONES FUNDAMENTALES EN OFTALMOLOGÍA | Colocación de una prótesis intraescleral

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Figura 2. Instrumental necesario para la colocación de una prótesis intraescleral. a

Figura 3. Detalle del calibrador ocular de Castroviejo (a) y del inyector de esferas de silicona (b).

¿Cómo se realiza esta técnica? Con idea de estructurar adecuadamente esta operación, podríamos resumirla en cuatro fases: 1. Disección y preparación de un colgajo (flap) de conjuntiva con el que recubriremos la incisión escleral. 2. Extracción de humores y tejidos intraoculares. 3. Colocación de la prótesis. 4. Cierre de la incisión escleral y recubrimiento con el colgajo de conjuntiva. Una vez que el animal esté anestesiado, estable y correctamente colocado en decúbito esternal (fig. 4), mediremos el eje horizontal de la córnea del ojo sano para determinar qué tamaño de prótesis colocaremos en el ojo enfermo (mm eje horizontal + 1). Figura 4. Posición correcta del animal para la intervención.

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OFTALMOLOGÍA VETERINARIA | Procedimientos exploratorios y operaciones básicas

Tras la correspondiente limpieza y desinfección, se administra una inyección retrobulbar de anestésico (solución de lidocaína sin adrenalina), que repartimos en dos puntos: uno entrando bajo el párpado superior y otro bajo el inferior (figs. 5 y 6). Para facilitar la correcta aplicación del anestésico doblamos la aguja curvándola. Posteriormente, procederemos a la colocación de los paños quirúrgicos (figs. 7, 8 y 9) y situaremos un blefarostato que nos exponga correctamente el globo ocular y mantenga la membrana nictitante “recogida” en el ángulo nasal. Con la tijera de tenotomía disecaremos la porción dorsal de la conjuntiva bulbar, de manera que dejemos a la vista la esclerótica subyacente. De este modo, y mediante una incisión paralela al limbo y separada de este unos 6-8 mm, tendremos listo el colgajo (fig. 10).

Figura 5. Inyección de anestésico en la zona retrobulbar dorsal al globo ocular, a través del párpado superior.

Figura 6. Inyección de anestésico en la zona retrobulbar ventral al globo ocular, a través del párpado inferior.

Figura 7. Colocación de paños quirúrgicos. Paso 1.

Figura 8. Colocación de paños quirúrgicos. Paso 2.

Figura 9. Colocación de paños quirúrgicos. Paso 3.

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