Cardiotocografia Prática - Anteparto e intraparto by Editora Rubio

e I n t r a p a r t o

Cardiotocografia Prática

A n t e p a r t o

om o objetivo de apresentar de maneira clara e didática os temas mais frequentemente relacionados com o acompanhamento da vitabilidade fetal, seja ao final da gestação ou durante o trabalho de parto, Cardiotocografia Prática, obra pioneira na especialidade, chega à sua terceira edição. A experiência adquirida em mais de 2 mil partos monitorados e mais de 28 mil cardiotocografias basais realizadas possibilitou ao autor destrinchar minuciosamente este exame de valor inestimável mas de difícil aprendizado e interpretação delicada – um erro de leitura pode acarretar intervenções desnecessárias e até mesmo levar a má prática obstétrica. Em vista disso, este livro decerto ajudará os profissionais a desenvolverem condutas mais corretas. Nesta obra explica-se detalhadamente: ■ A realização do exame, a obtenção dos registros gráficos e sua correta interpretação. ■ O estudo clínico da cardiotocografia. ■ A instrumentação necessária e os cuidados com a segurança da paciente. ■ Os procedimentos de indução e aceleração do parto. ■ O perfil biofísico fetal. ■ A assistência de enfermagem. ■ Os aspectos legais que envolvem o trabalho do profissional médico nesse contexto.

Pedro Rogério Furley

Cardiotocografia Prática 3a Edição

A n t e p a r t o

I n t r a p a r t o 3 a E di ç ão

Pedro Rogério Furley

Áreas de interesse Obstetrícia Puericultura

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3a edição Pedro Rogério Furley Professor-Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro da equipe da Maternidade-Escola da UFRJ. Médico ultrassonografista da Maternidade-Escola da UFRJ. Sócio e diretor técnico da Clínica de Ultrassonografia Fórum.

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Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto Copyright © 2012 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-64956-08-7 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Ilustrações Lin Lima Editoração eletrônica Edel

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Furley, Pedro Rogério Cardiotocografia prática: anteparto e intraparto / Pedro Rogério Furley; [ilustração de Lin Lima]. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. Bibliografia. Índice remissivo. ISBN 978-85-64956-08-7. 1. Diagnóstico pré-natal 2. Feto – Desenvolvimento 3. Feto – Fisiologia I. Título. CDD-618.32 NLM-WQ 175 Índices para catálogo sistemático: 1. Vitalidade fetal : Medicina 618.32

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Sobre o Autor

Pedro Rogério Furley formou-se médico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em 1976. Na mesma instituição obteve o título de especialista em obstetrícia, em 1978; recebeu o título de Mestre em Medicina em 1982; e formouse Doutor em Medicina em 1986. Em 1992, fez estágio em ultras sonografia no King’s College, em Londres, e no Institute de Puériculture de Paris. Em 1993, estagiou no laboratório de citogenética e biologia molecular do Hospital Ermanos Amejeiras em Havana, Cuba. No Brasil, participou não apenas da introdução da monitoração obstétrica (1972), da ultrassonografia (1973), da medicina fetal (1986), como também da inauguração do laboratório de citogenética e da implantação do seu serviço na Maternidade-Escola da UFRJ (1992). Desde 28 de abril de 1971, exerceu toda a sua atividade obstétrica dentro da Maternidade-Escola da UFRJ, onde atua até hoje como professor-associado, membro da equipe, médico ultrassonografista, sendo também responsável pelo setor de Radiologia e pelo laboratório de citogenética da instituição. Fora do âmbito da universidade, além de ser autor das duas primeiras edições do livro Monitoração obstétrica (1980 e 1996) e membro da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro (SGORJ), do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e da Sociedade Brasileira de Ultrassonagrafia (SBUS), exerce a função de diretor técnico da Clínica de Ultrassonografia Fórum, da qual é sócio fundador.

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Sobre os Colaboradores

Kurt Friederich Jedlicka (in memoriam) Engenheiro Eletrônico da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maria Nazareth Dantas Freire Ex Enfermeira Chefe da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Antonio Paulo Barça Médico Chefe de equipe da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Medicina pela UFRJ. Bacharel em Direito pela Universidade Estácio de Sá, RJ.

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Apresentação

Este livro, pioneiro em nossa especialidade, apresenta de maneira didática e objetiva os temas mais frequentemente encontrados durante o acompanhamento da vitabilidade fetal, seja durante o final da gestação, seja durante o trabalho de parto. Serão aqui abordados os seguintes temas: Importância da cardiotocografia. Instrumentação necessária e segurança da paciente. Como obter os registros gráficos. Como fazer os exames. Microanálise do sangue fetal. Como interpretar os gráficos. Como estudar clinicamente a cardiotocografia. Indução e aceleração do parto. Perfil biofísico fetal. Assistência de enfermagem. Aspectos legais.

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Dedicatória

Aos meus pais (in memoriam). À minha esposa, aos meus filhos, Viviane, Juliana e Pedrinho, e aos meus netinhos. Ao professor Jorge Rodrigues Lima, mestre que sutilmente mudou os rumos da obstetrícia clássica para a nova era da medicina fetal.

Jorge Rodrigues Lima (1919-1990) Fonte: galeria da Maternidade-Escola da UFRJ.

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Agradecimentos

Agradeço à Maternidade-Escola da UFRJ e à Clínica de Ultrassonografia Fórum por terem possibilitado o início, o meio e o fim desta longa jornada de quase 40 anos. Sou especialmente grato ao mestre professor Jorge Rodrigues Lima (in memoriam) e a Kurt Friedrich Jedlicka (in memoriam). Serei eternamente agradecido a muitas pessoas que mantiveram viva a importância da cardiotocografia e que passaram comigo alguns anos: Roberto Faria Góes, Edna Lopes, Maria de Lourdes Almeida Lima, Vitor César Furley dos Santos, Ruy Gameleira Vaz, Paulo Jorge Almeida, Giovanni Fraga Lenza, Heda Fraga Lenza, Maria Nazareth Dantas Freire, Hermógenes Chaves Neto, Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Edson Chaves Faleiro, Fernando de Lima Marcolino, Paulo Barça e Joffre Amin Júnior.

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Prefácio

A partir das primeiras auscultas dos batimentos cardíacos fetais, com a utilização dos mais diversos tipos e modelos de estetoscópio, deu-se início à monitoração fetal. Mas, somente na década de 1960, com o auxílio da Engenharia Biomédica, tornou-se possível auscultar os batimentos cardiofetais por meio do sonar, instrumento que evoluiu e atende a inúmeras finalidades dentro da nossa especialidade, como a ultrassonografia, a dopplerfluxometria e a cardiotocografia. Em nosso meio, o pioneiro nessa prática foi o Professor Jorge Rodrigues Lima, que se dedicou à monitoração durante a gestação e o parto desde 1968. A produção de equipamentos destinados a registrar simultaneamente os batimentos cardíacos fetais e a contratilidade uterina foi, sem dúvida, um avanço significativo da tecnologia, por ter trazido aos obstetras a valiosa possibilidade de acompanharem de perto o comportamento fetal e a atividade uterina tanto durante a gestação como durante o trabalho de parto. A análise comparativa e minuciosa dos gráficos relacionados a esses acompanhamentos nos dá, rigorosamente, a tradução fiel do comportamento cardíaco fetal em quaisquer circunstâncias de estresse às quais o feto esteja sendo submetido no momento da feitura do exame. Com a cardiotocografia intraparto, o obstetra pode certificar-se do bom andamento do trabalho de parto e da vitabilidade fetal, transmitindo, assim, maior segurança e conforto à parturiente. As indicações para acompanhamento da cardiotocografia nas gestações de baixo e de alto riscos são tão numerosas quanto importantes. Esse exame mostra-se de extrema utilidade, como, por exemplo, na avaliação da vitabilidade fetal nas gestações complicadas por toxemias, diabetes, nefropatias, cardiopatias, hipertensão arterial e doença hemolítica. A análise detalhada do gráfico indica com exatidão possíveis transtornos que advirão e prováveis alterações na contratilidade uterina e na cardiografia, bem como a correlação entre esses dois parâmetros.

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Dessa maneira, fornece dados de grande valia para se ditar a conduta terapêutica e se prognosticarem a gestação e o parto. Por esses motivos, o emprego rotineiro da cardiotocografia durante o final de qualquer gestação é tido como um recurso de valor inestimável. Esse fato pode ser notado, por exemplo, na utilização bastante comum em nosso serviço da expressão “já rodou uma cárdio”. Para a interpretação de qualquer traçado de cardiotocografia é necessário que verifiquemos com muita atenção: A história clínica da gestação e do parto: uma eventual patologia materna e/ou fetal modifica o critério de leitura e interpretação do traçado. O momento do exame: um traçado cardiotocográfico anteparto é diferente de um realizado durante o trabalho de parto e de um efetuado na fase expulsiva. Em suma, a interpretação definitiva da cardiotocografia que propiciará a tomada de decisão deve essencialmente ser feita de modo analítico, abrangendo: Fatores de risco pré-natais. Fatores de risco intraparto. Vitabilidade fetal. Andamento do trabalho de parto. Em geral, a implementação de uma nomenclatura uniforme, como esta que tenho proposto, a obediência aos protocolos de atendimento, partograma benfeito e observações simultâneas de todos os membros da equipe de saúde constituem o melhor modelo de assistência em qualquer centro obstétrico.

Pedro Rogério Furley

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Siglas e Abreviaturas

AMF

aceleração [associada aos] movimentos fetais

ATP

trifosfato de adenosina

BCF

batimentos cardíacos fetais

excesso de base (base excess)

CCB

Código Civil Brasileiro

CDC

Código de Defesa do Consumidor

CEM

Conselho de Ética Médica

CIUR

crescimento intrauterino restrito

Complexo QRS

pontos do eletrocardiograma que traduzem a despolarização elétrica

CTG

cardiotocografia

CTGb

cardiotocografia basal

CTG-IP

cardiotocografia intraparto

CTI

centro de tratamento intensivo

DIP I

desaceleração precoce ou cefálica

DIP II

desaceleração tardia ou placentária

DIP III

desaceleração variável ou umbilical

DPP

descolamento prematuro da placenta

DSP

processador digital de sinal (digital signal processor)

ECG

eletrocardiograma

FCF

frequência cardíaca fetal

FCFb

frequência cardíaca fetal basal

FDA

Food and Drug Administration

líquido amniótico

LCD

tela de cristal líquido (liquid crystal display)

LED

diodo emissor de luz (light-emitting diode)

LTV

variação de longa duração (long-term variation)

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movimento fetal

MRF

movimento respiratório fetal

PBF

perfil biofísico fetal

PBFS

perfil biofísico fetal simplificado

STAN

ST-análise

STV

variação de curta duração (short-term variation)

tônus fetal

TGD

triplo gradiente descendente

unidades Montevidéu

UFRJ

Universidade Federal do Rio de Janeiro

VLA

volume do líquido amniótico

VPN

valor preditivo negativo

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Sumário

Introdução Importância da Cardiotocografia, XIX Capítulo 1 Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente, 1 Capítulo 2 Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas, 17 Capítulo 3 Como Fazer os Exames de Cardiotocografia Basal, Cardiotocografia Computadorizada, Cardiotocografia de Estímulo e Cardiotocografia Intraparto, 41 Capítulo 4 Microanálise do Sangue Fetal, 69 Capítulo 5 Como Interpretar os Gráficos da Cardiografia Fetal e da Tocografia, 79 Capítulo 6 Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia, 117 Capítulo 7 Indução e Aceleração do Parto, 151 Capítulo 8 Perfil Biofísico Fetal, 163

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Capítulo 9 Assistência de Enfermagem, 171 Capítulo 10 Aspectos Legais, 177 Bibliografia Complementar, 189 Índice Remissivo, 209

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Introdução

Quando escrevemos o Manual prático de monitoração obstétrica, em 1980, nós o fizemos com um pensamento diferente do que temos hoje. Naquela época, a monitoração eletrônica era estimulante e bastante animadora. O acompanhamento do feto durante a gravidez e o parto por meio do registro contínuo da frequência cardíaca fetal abriu caminho para a evolução da medicina fetal. Isso permitiu que a monitoração fetal – a cardiotocografia (CTG) – fosse aceita como exame de rotina, compreendida e aplicada universalmente, resultando em melhora da sobrevida perinatal e da segurança para o assistente. De lá para cá, no entanto, não ocorreu uma diminuição significativa do número de operações cesarianas – fato que nos frustrou, porque poucos centros praticam a monitoração do parto e, apesar das campanhas governamentais, as pacientes desejam a via alta como forma de término da gravidez. Isso sem polemizar quanto aos péssimos honorários pagos pelos planos de saúde para assistência à gestante e ao parto, sem esquecermos os riscos para nossa segurança ao sair de casa de madrugada para atender a um trabalho de parto e os percalços causados por processos litigiosos, que hoje crescem absurdamente. Assim, a monitoração do trabalho de parto – cardiotocografia intraparto (CTGIP) –, hoje, só é possível no meio hospitalar quando estamos de plantão e dedicados integralmente à assistência à parturiente. Isto porque não vale a pena despendermos 6 a 12h para acompanharmos um trabalho de parto em troca de uma remuneração vil. A monitoração eletrônica foi introduzida simultaneamente por Hon, Hammacher e Caldeyro-Barcia e, em nosso meio, por Rodrigues Lima. Eles sistematizaram a linguagem da monitoração fetal – cardiotocografia anteparto (CTG basal ou CTGb) e intraparto (CTG-IP) – por meio do registro gráfico da frequência cardíaca fetal. Muitos estudos foram desenvolvidos desde 1970, mostrando padrões de frequências cardíacas anormais, correlacionados com índice de Apgar baixo, acidose fetal e alta mortalidade neonatal. Boehn et al.

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(1981)1 mostraram que, após a introdução da monitoração fetal intraparto, a mortalidade neonatal começou a decrescer, que as taxas de mortalidade fetal continuaram mais altas durante o período anteparto e que não houve aumento no número de operações cesarianas. As interpretações dos traçados de cardiotocografias surgiram a partir de conhecimentos adquiridos durante o trabalho de parto. Por essa razão, defendemos que o sucesso da análise clínica da cardiotocografia anteparto só será alcançado por aqueles que tiverem experiências no acompanhamento da monitoração do trabalho de parto. Após a década de 1980, a maioria dos centros obstétricos passou a utilizar os procedimentos eletrônicos ante- e intraparto em todas as gestantes. Boehn et al. (1981)1 preconizam o uso liberal da monitoração intraparto em todas as pacientes de baixo e alto riscos. Tutera & Newman (1975)2 afirmam que, em seu serviço, 98% dos partos são monitorados. Freman et al. (1991)3 indicam que no Long Beach Memorial Center Women’s Hospital, nos EUA, todas as pacientes são monitoradas durante o trabalho de parto, que a mortalidade intraparto é inferior a 1/1.000 nascimentos e que a taxa de mortalidade por cesárea é de 5%. Ainda segundo os autores, tais índices são conseguidos à custa de uma política ativa de serviço, que inclui revisões sistemáticas de todos os gráficos e reuniões periódicas no centro obstétrico, inclusive o pessoal de enfermagem. Essas reuniões com discussão clínica entre todos conferem alto grau de compreensão e valorização da CTG-IP. O avanço tecnológico dificulta tanto o ensino como o treinamento de graduandos, que necessitam de um aprendizado pormenorizado para aplicá-lo na assistência à parturiente. Isto se deve ao fato de os currículos escolares estarem defasados devido à burocracia e ao pouco tempo dispensado em aplicar os conhecimentos na prática. Existe uma necessidade de aperfeiçoar e uniformizar a prática clínica do médico, do residente, do estudante, do interno e dos enfermeiros obstétricos, para que desenvolvam cuidados em relação a suas pacientes, com atendimento e segurança de alto nível na condução da gravidez e do parto. Este livro foi concebido para atingir esse objetivo. Muitas alterações e mudanças de conceitos ocorreram durante os últimos anos, desde a publicação, em 1980, de nossa primeira obra. Temos lido e observado várias descrições e definições contraditórias concernentes ao tema, artigos e livros com conceitos divergentes dos nossos e alguns absurdos contidos em livros-texto. Esses conceitos divergentes e as definições contraditórias constituem os motivos pelos quais se têm desenvolvido técnicas de monitoração intraparto que utilizam despolarização elétrica do coração fetal (ECG fetal), eletrocardiografia fetal (STAN, ou ST-análise) por meio de eletrodo no escalpo fetal e oximetria de pulso na apresentação fetal, todos ainda em fase de aperfeiçoamento. Uma importante tecnologia que modificou a obstetrícia foi o emprego da ultrassonografia, que, quando associada à CTGb, complementa-

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se com o exame do perfil biofísico fetal. Desde então, observamos um avanço nos conhecimentos dos mecanismos que causam danos neurológicos ao feto. A monitoração eletrônica assegura-nos a possibilidade de prevenir a maioria dos casos de hipoxia cerebral fetal. Hoje, posso garantir que a cardiotocografia, quando realizada de maneira cuidadosa e meticulosa durante a gestação e o parto, pode garantir a vitabilidade fetal durante todo o trabalho de parto, especialmente em gestantes de baixo risco. Nesses casos, a monitoração eletrônica aumenta a produtividade, a segurança e o aprendizado, principalmente para quem principia na especialidade. Embora muitos ensaios clínicos randomizados demonstrem limitações e problemas em relação à monitoração contínua, a CTG-IP continua sendo utilizada em centros obstétricos de todo o mundo – em especial nos EUA, onde 85% dos 4,1 milhões de nascimentos foram monitorados em 2005,4 e na Europa, onde se monitoraram 33% dos nascimentos em 2008.5 Muitos autores consideram a cardiotocografia inútil, já que o exame de dopplerfluxometria pode diagnosticar com antecedência sofrimento fetal durante a gestação. Nossa opinião, entretanto, é de que o exame de dopplerfluxometria só tem valia em gestantes com doenças vasculares. As doenças com vasculopatias acometem a gravidez logo no seu início e, como não desenvolvem a segunda onda de migração placentária (da 26a à 28a semanas), a dopplerfluxometria poderá detectar precocemente esse quadro por meio da presença de persistência das incisuras nas artérias uterinas e do fenômeno de centralização fetal em um momento no qual a cardiotocografia ainda demonstra boa vitabilidade fetal. Então, consideramos realmente que nesses casos a cardiotocografia não é o melhor exame, mas a disposição de um traçado de CTG será de grande valia para possíveis confrontos litigiosos. Etimologicamente, as palavras “vitabilidade” e “vitalidade” significam a mesma coisa. Porém, é pertinente ressaltar que, quando aplicadas em obstetrícia, a finalidade de cada uma é relativamente diferente. No exame de cardiotocografia, avaliar a “vitabilidade” significa atentar para avaliar a saúde do feto, ao passo que o termo “vitalidade” indica “qualidade do que é vital, do que está com vida”. Nossa experiência é baseada em 2.840 partos monitorados e mais de 28 mil CTGb. Isso permite-nos dizer que a CTG é uma modalidade muito dispersiva, difícil de aprender e de interpretar – o que pode acarretar intervenções desnecessárias e até mesmo levar a má prática obstétrica. Por isso, até hoje acreditamos que a existência de manuais ilustrativos e a experiência acumulada decerto ajudarão os profissionais a desenvolverem condutas mais corretas. A utilização do computador na sala de partos e no acompanhamento pré-natal (cardiotocografia computadorizada) está em fase de desenvolvimento. O sistema computacional recebe as mesmas informações

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eletrônicas da cardiotocografia basal utilizadas para interpretação clínica, que são então analisadas por um software específico. Embora até hoje discordemos da forma como são elaborados esses programas, eles possibilitam uma padronização das interpretações dos gráficos. A ideia é boa, mas na cardiotocografia computadorizada não se incluem dados clínicos da gestação – isso só para polemizar. Temos desenvolvido um sistema denominado “Holter fetal”. Trata-se de aparelho que possui um sistema de registro gráfico contínuo apenas dos batimentos cardíacos fetais (BCF), através do qual a paciente realiza o exame em domicílio. O equipamento conta com suporte de um cinto, som audível com controle e luz sinalizadora de foco. O registro é feito de modo seguro em CD durante 24h. Após esse período e o retorno da gestante, todo o traçado gráfico é analisado em um monitor, sendo então emitido um laudo sobre a CTG de 24h. Apesar de estudos retrospectivos sugerirem que a utilização da CTGIP reduziria as taxas de mortalidade perinatal, os ensaios clínicos randomizados não evidenciaram melhora no prognóstico neonatal, quando comparados à CTG-IP com auscultação intermitente.6 Estudos de revisão recentes pelo sistema Cochrane de base de dados,7 em que se utilizaram 12 centros clínicos em uma população de 37 mil partos, concluíram que a CTG contínua durante o trabalho de parto está associada a redução das convulsões neonatais, não apresentando diferença na paralisia cerebral. A CTG contínua no trabalho de parto é útil nas gestações de alto risco de hipoxemia e não tem qualquer vantagem sobre a auscultação intermitente nas gestações de baixo risco. Outros autores (Rolland de Souza & Ramos Amorim, 2008),5 utilizando-se de pesquisas dos bancos de dados (sem praticarem a monitoração intraparto) Medline/PubMed, LILACS/SciELO e a biblioteca Cochrane, englobando os últimos 20 anos, defendem que a CTG-IP deve ser reservada às gestações de alto risco de comprometimento fetal, uma vez que o risco de cesariana é provavelmente maior, acarretando maiores complicações para o binômio mãe-bebê, em relação aos efeitos protetores contra convulsões neonatais.5 No ano de 2000, nos EUA, a taxa de operações cesarianas atingiu 22,9%, crescendo continuamente até 2004, quando 1,2 milhão de mulheres passaram por cesárea, o que representa 29,1% de todos os nascimentos. Os estudos norte-americanos atribuem esse fato a prática médica defensiva, que corresponde a médicos receosos de processos judiciais por má prática, e à escolha do tipo de parto pela paciente. Os últimos dados relatam nova elevação das taxas, com aproximadamente 31,8% em 2007.10 Ao contrário, nossa opinião reforça – e motiva – que devemos realizar o acompanhamento monitorado em todas as parturientes, pois, como é sabido, nas gestações de alto risco a preferência tanto da parturiente como do médico é pela operação cesariana.

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Considerando-se que nas gestações de alto risco de hipoxemia os cuidados já são notórios, acreditamos ser importante ressaltar que é nas gestações de baixo risco que devemos redobrar a atenção, para não sermos surpreendidos por desfechos trágicos. Qual colega nunca deparou inesperadamente com sofrimento fetal agudo no parto e mesmo com morte no período periparto em gestações de baixo risco? Nesse aspecto, Freeman & Nageotte (2010)8 enfatizam que, “se a monitoração eletrônica fetal fosse perfeita, haveria 100% de falsos casos positivos, isso porque todas as paralisias cerebrais resultantes de hipoxia aguda intraparto poderiam ser evitadas”. Morais et al. (1998)9 acreditam que a CTG não tem, por si só, efeito sobre as taxas de cesarianas e enfatizam que, com uma boa educação e uma correta interpretação dos traçados, a CTG possibilita mais acurácia na descrição das condições fetais intraparto. Como já dissemos, acreditamos que a CTG é uma tecnologia valiosa que deve ser utilizada tanto por médicos como por enfermeiros obstétricos. O registro contínuo da frequência cardíaca fetal tem se mostrado de valor inestimável, servindo não apenas para auxiliar no atendimento à gestante e ao feto, mas também para salvaguardar os profissionais de apuros legais. Convém atentarmos para o fato de que o exercício da medicina defensiva atualmente exige que documentemos tudo. Assim, o registro contínuo da frequência cardíaca fetal, seja na gestação ou no parto, propicia uma tranquilidade futura para o médico-assistente, tornando-se uma ferramenta de auxílio em possíveis embargos legais.

Referências 1. Boehm FH, Davidson KK, Barrett JM. The effect of electronic monitoring on the incidence of cesarean section. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140(3):295-8. 2. Tutera G, Newman RL. Fetal monitoring: its effect on the perinatal mortality and cesarean section rates and its complications. Am J Obstet Gynecol. 1975; 122(6):750-4. 3. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring. 2. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. p. 21-34. 4. Ross MG. Labor and fetal heart rate decelerations: relation to fetal metabolic acidosis. Clin Obstet Gynecol. 2011; 54(1):74-82. 5. Rolland de Souza A, Ramos Amorim M. Intrapartum fetal vitality assessment. Acta Med Port. 2008; 21(3):229-40. 6. Impey L, Reynolds M, MacQuillan K, Gates S, Murphy J, Sheil O. Admission cardiotocography: a randomized controlled trial. Lancet 2003; 361(9356):465-70. 7. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Db Syst Rev. 2006; 3:CD006066. 8. Freeman RK, Nageotte MP. Comments on American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin no 106. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(5):411-2. 9. Morais EN, Spara P, Farias FM. Repercussão da monitorizarão fetal intraparto sobre os índices de operação cesariana. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20(2):77-81. 10. Flamm BL. C-section rate is all-time U.S. high at 29%: medical, legal, and choice issues combine. Obstet Gynecol News. 2004; 40:1-3.

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Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente  1

Capítulo

Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente Kurt Friederich Jedlicka (in memoriam)

Objetivo do Capítulo Neste capítulo são apresentados conhecimentos sobre as bases físicas, as definições técnicas e itens sobre segurança hospitalar

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2  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Introdução

Monitoração é, por definição, a observação de um parâmetro específico durante um período determinado. Tem como objetivo a demonstração e a quantificação de grandezas físicas tais como potenciais elétricos ou químicos, efeitos acústicos, ópticos e mecânicos em relação ao paciente. A monitoração eletrônica obstétrica consiste na observação dos registros gráficos simultâneos da frequência cardíaca fetal, da atividade uterina e dos movimentos fetais. Sendo assim, também é denominada cardiotocografia (“cardio”, coração; “toco”, útero; “grafia”, registro gráfico). Em face da maior divulgação desse termo, passaremos a utilizá-lo corriqueiramente, em vez da expressão “monitoração obstétrica” adotada nas edições anteriores. O estudo do comportamento dessas atividades biofísicas é que permite a aferição do bem-estar do concepto. Este procedimento pode ser realizado durante a gestação, através de metodologia inócua, não invasiva e de baixo custo. O exame é também conhecido como monitoragem ou monitoração fetal, monitoragem ou monitoração obstétrica, cardiotacometria, actocardiografia, cardiotacografia e cardiocinetocografia. O emprego simultâneo da ultrassonografia só é adotado durante a realização do exame do perfil biofísico fetal. A instrumentação da cardiotocografia é composta pelas seguintes partes principais: Instrumentação principal. Instrumentação auxiliar. Segurança do paciente.

Instrumentação principal

Para sua correta execução, a cardiotocografia conta com uma instrumentação principal composta por: transdutores ou elementos-sensores; processadores de sinais; dispositivos de apresentação; softwares de análise; e aparelho de ultrassonografia com Doppler. Todos esses elementos serão analisados detalhadamente a seguir.

Transdutor ou elemento-sensor Um elemento-sensor, ou transdutor, é o equipamento que permite a detecção da magnitude ou da variação do parâmetro físico observado. Trata-se de um dispositivo capaz de transformar uma forma de energia (sonora ou mecânica) em sinal elétrico – de maneira útil para se detectar o fenômeno primário (um fenômeno de movimento: batimento cardía

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Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente  3

co, contração uterina ou movimento fetal) e adequada para que esse sinal seja processado. Tais dispositivos podem ser utilizados como: Transdutores bioelétricos (eletrodo do eletrocardiograma): usados durante o trabalho de parto com o elemento-sensor colocado diretamente na pele fetal. Transdutores químicos: são como os encontrados nos elementos intravaginais. Nesse dispositivo intravaginal é utilizada uma nova tecnologia de transdução que já é aplicada à prática cardiotocográfica para medição do pH, da pCO2 e da pO2 no sangue fetal durante o trabalho de parto. Transdutores de pressão: são constituídos basicamente de uma membrana (diafragma) que incorpora uma força restauradora elástica. Qualquer variação de pressão exercida sobre esse mecanismo efetua um deslocamento do sistema que, então, converte a variação de pressão em energia elétrica.1 Dessa forma, distinguimos dois tipos de sistema através dos quais se transforma esse deslocamento (movimento fetal) em sinais elétricos: sistemas passivos e sistemas ativos ou de deslocamento.

Sistemas passivos Os transdutores de sistema passivo são aqueles que modificam o parâmetro elétrico, fazendo variar a resistência, a capacitância ou a impedância elétrica. Na categoria dos transdutores que utilizam a variação da resistência, produzida devido ao deslocamento das membranas por pressão externa, destaca-se o strain gauge (Figura 1.1), cuja relevância provavelmente se deve mais a sua divulgação do que a suas propriedades físicas.

Figura 1.1 Strain gauge

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4  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

O funcionamento desse mecanismo baseia-se no efeito do aumento da resistência de um fio. Quando submetido a uma tensão mecânica, o fio diminui de espessura, aumentando, consequentemente, sua resistência residual. Dessa maneira, podemos medir a variação da resistência ao analisarmos a passagem da corrente elétrica de um lado a outro do fio. Os transdutores de pressão do tipo strain gauge são utilizados em monitoração intraparto, principalmente para medição das contrações uterinas internas (método interno de aferição da pressão das contrações uterinas) e para aferição da pressão sanguínea. A facilidade para se medir a variação da resistência ôhmica no sistema strain gauge induziu muitos profissionais a empregar e divulgar esse sistema. Os transdutores que utilizam variação da capacitância (monitores de pressão e cardíacos) e da impedância elétrica (tomógrafos) não têm utilidade dentro da especialidade.

Sistemas ativos ou de deslocamento Os transdutores de sistemas ativos ou de deslocamento são aqueles que, ao serem deformados fisicamente por uma tensão mecânica sobre eles exercida, transformam-na diretamente em energia elétrica (sinal elétrico) e, ao contrário, quando submetidos a uma variação de energia elétrica, sofrem deformidade física. Nesses sistemas autogeradores, encontramos: Cristais piezoelétricos (utilizados em ultrassonografia com ou sem Doppler) que, quando submetidos a uma torção ou deformação física em sua estrutura, produzem um sinal elétrico ou, ao contrário, deformam-se quando submetidos a variação de energia elétrica. Sistemas eletromagnéticos que, por meio da variação de campo eletromagnético, induzem tensão elétrica em uma bobina. Transformadores diferenciais (utilizados na tocografia externa) e microfones de bobina móvel (utilizados na fonocardiografia). Transformadores fotoelétricos que utilizam as ondas infravermelhas (como os utilizados em medidores de pH sanguíneo fetal pela via vaginal) ou laser. Atualmente, empregam-se fibras ópticas como transformadores fotoelétricos. As fontes de luz mais comuns para os sistemas de comunicação por fibra óptica são o LED (light-emitting diode, diodo emissor de luz), porque emite luz invisível próxima do infravermelho, e o laser, que é mais indicado para sistemas de longas distâncias, pois acopla maiores potências em fibras ópticas. O uso de fibras ópticas em aplicações médicas tem evoluído bastante desde as aplicações pioneiras do fibroscópio, um feixe de fibras de vidro que serve basicamente para iluminar e facilitar a observação de órgãos no interior do corpo humano. Atualmente, tem-se uma

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Instrumentação Necessária e Segurança da Paciente  5

variedade de aplicações de sistemas sensores com fibras ópticas em diagnóstico e cirurgia. Inseridos subcutaneamente ou por cateteres, minúsculos sensores de fibras ópticas permitem a monitoração de funções biológicas internas do paciente. Esses sensores, que podem permanecer aplicados no paciente durante um longo tempo, permitem que se testem e acompanhem aspectos biológicos de vital importância em tempo real, como, por exemplo, os valores de pH no escalpo fetal durante o trabalho de parto. Entre os sistemas sensores com fibras ópticas em aplicações médicas, podemos destacar os seguintes:

• Sensores de temperatura: utilizados para monitoração do nível de temperatura do corpo.

• Sensores de pressão: utilizados para aferição dos níveis pressóricos em qualquer parte do corpo.

• Sensores magnéticos: utilizados para acompanhamento de estruturas móveis dentro do corpo.

• Sensores de pH: utilizados para monitoração do nível de oxigênio no sangue, permitem, por exemplo, que se acompanhe o comportamento do feto durante o trabalho de parto. Atuam tipicamente em uma faixa de pH entre 7 e 7,4, com precisão de 0,001, sendo o nível de asfixia indicado por pH menor que 7,2.

• Sensores de vazão: elementos utilizados para monitoração do volume de deslocamento de determinadas substâncias líquidas. Eletrodos de potenciais bioelétricos (Figura 1.2) e químicos permitem que a condução iônica seja transformada, por meio da interface de tecido e eletrodo, em uma condução elétrica. Para a monitoração interna, empregam-se somente eletrodos de prata cloretada, em virtude de sua baixa toxicidade (Figura 1.3). O cloreto de prata é praticamente insolúvel em soluções clorídricas e, graças à escassez de íons de prata livres, praticamente não causa lesão tissular. Outros eletrodos (sulfato de zinco e aço inoxidável) formam sais metálicos, tornando-se altamente tóxicos para os tecidos expostos, e só devem ser usados externamente. Os transdutores de deslocamento (sistemas ativos) são frequentemente empregados de modo relativo na avaliação da variação do parâmetro estudado, como, por exemplo: registro das contrações uterinas pelo método externo, avaliação dos movimentos fetais ativos, movimentos respiratórios maternos e fetais, e também, em caráter experimental, dilatação do colo uterino. Evidentemente, toda interpretação dos registros gráficos obtidos pelos métodos externos de aferição pode estar sujeita a erros causados por diversos artefatos, tais como contração muscular materna, tosse, respiração abdominal materna, obesidade, macrossomia, gemelaridade, poli-hidrâmnio, mau posicionamento da paciente e grande aperto ou afrouxamento da cinta abdominal (Figuras 1.6 e 2.16).

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6  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Apesar de sua grande complexidade, os transdutores em estado sólido, tanto os piezoelétricos como os fotoelétricos, devem gradativamente substituir os transdutores mais tradicionais, como os de pressão e os de deslocamento, em virtude de sua grande aceitação na área industrial e dos custos bastante reduzidos.

Figura 1.2 Eletrodo First Touch® para escalpo fetal intraparto

Figura 1.3 Eletrodo para eletrocardiograma fetal por escalpo2

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Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas  17

Capítulo

Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas Pedro Rogério Furley

Objetivo do Capítulo Neste capítulo são demonstrados os métodos de obtenção, de modo prático e objetivo, da frequência cardiofetal e das contrações uterinas

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18  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Métodos de obtenção da frequência cardíaca fetal

O avanço tecnológico, em especial na Eletrônica, propiciou a sofisticação dos métodos de obtenção da frequência cardíaca fetal (FCF) desde a simples ausculta transabdominal pelo estetoscópio auricular até a eletrocardiografia fetal. Dessa maneira, atualmente, podemos distinguir os quatro seguintes métodos que serão analisados logo a seguir: Ausculta fetal. Fonocardiografia. Dopplercardiografia. Eletrocardiografia. Na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), utilizamos rotineiramente a dopplercardiografia durante a gestação e a eletrocardiografia durante o trabalho de parto nas pacientes monitoradas. Vale assinalar que a utilização de um ou de outro método depende somente da maior ou menor possibilidade de aquisição de sofisticada aparelhagem eletrônica e de pessoal qualificado.

Ausculta fetal Dos métodos de obtenção da FCF, a ausculta fetal é o mais antigo e o mais simples que existe. Ainda que apresente algumas falhas notáveis, por meio dela é possível verificar os batimentos cardíacos fetais (BCF) a partir da 20a semana de gestação. Parece ter sido Philipe Le Gaust quem fez, em 1650, a primeira referência a escuta dos ruídos do coração fetal. Entretanto, foi o francês Jacques-Alexandre Lejumeau de Kergaredec, em sua monografia apresentada na Academia de Medicina de Paris, em 1821, quem sistematizou e difundiu essa prática. Em 1838, Evory Kennedy registrou impressões clínicas sobre o significado dos vários padrões de frequência cardíaca fetal e indicou a compressão do cordão umbilical como causa de sopro funicular. Katz, em 1865, determinou os valores normais da FCF entre 120 e 160bpm.1,2 O estetoscópio (stéto – tórax; scopéo – observação) foi inventado por René Théophile Hyacinthe Laennec, em 1816, com a finalidade de auscultar o tórax. Esse instrumento foi aperfeiçoado, pelo próprio, para uso pediátrico e, depois, integrado à semiologia obstétrica. Laennec foi o primeiro a auscultar o coração fetal (Figura 2.1). Durante muito tempo, entre 1820 e 1960, diversos pesquisadores discutiam sobre qual seria o melhor meio para se auscultar a FCF: com o ouvido diretamente encostado no ventre materno, com um estetoscópio monoauricular ou com um estetoscópio biauricular? A conclusão

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Como Obter Registros Gráficos: da Frequência Cardíaca Fetal e das Contrações Uterinas  19

Figura 2.1 Estetoscópio de Laennec

mundialmente aceita aponta o uso do estetoscópio monoauricular, cuja invenção é atribuída a Adolphe Pinard, em 1876, por seu emprego difundido em obstetrícia. A praticidade, o baixo custo e a boa audibilidade tornaram esse aparelho aceito até hoje como um instrumento de ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Ele só apresenta uma desvantagem: a paciente não ouve os batimentos cardíacos do seu bebê. Assim, a ausculta dos batimentos cardíacos se faz através da colocação do estetoscópio de Pinard sobre o ventre da grávida, no lado correspondente ao dorso fetal (Figura 2.2).1 A contagem da FCF por esse método é muito falha, uma vez que fornece apenas um dado isolado que é a vitalidade fetal – o valor da frequência não se mostra de grande valia, como veremos mais adiante. Assim, para se conseguir uma informação mais precisa, é necessário realizar a ausculta e a contagem da FCF antes, durante e depois da contração uterina. Isso confere certa limitação ao método, já que uma gestante em trabalho de parto quase sempre não nos permite pressionar seu abdome com o estetoscópio.

Figura 2.2 Método de ausculta fetal pelo emprego do estetoscópio de Pinard

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Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia  117

Capítulo

Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia Pedro Rogério Furley

Objetivo do Capítulo Este capítulo apresenta o modo de interpretação dos traçados gráficos correlacionando-os com os aspectos clínicos que a assistência ao parto e à gestação envolve

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118  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

Introdução

Antes de iniciarmos a monitoração ante- ou intraparto, devemos tomar o cuidado de verificar se toda a aparelhagem encontra-se em bom funcionamento, se o material a ser usado está disponível e se já temos conhecimento dos manuais de funcionamentos dos equipamentos com que vamos operar. Além disso, devemos atentar para o cumprimento das normas e regras de segurança. Os eletrodos para eletrocardiograma (ECG) e seus condutores, o balão pneumático, o mandril e tubo de polietileno podem estar disponíveis em pacotes descartáveis. O sonar-Doppler, o fonocardiógrafo e o ECG, assim como seus cabos, devem ser guardados em ambiente seco e fresco, arrumados em embalagens correspondentes. Assim, o operador poderá realizar diversas cardiotocografias (CTG), conservar o equipamento e baratear os custos dos procedimentos.

Análise clínica da cardiotocografia intraparto

O método a ser adotado na cardiotocografia intraparto (CTG-IP) depende das condições clínicas em que se encontra o trabalho de parto, como por exemplo: Início ou metade do parto (dilatação cervical menor que 3cm), bolsa das águas íntegra: preferir o balão extraovular e o sonar-Doppler externamente. Início ou metade do parto (dilatação cervical menor que 3cm), bolsa das águas rota: preferir o balão intraovular e o sonar-Doppler externamente ou o eletrodo no escalpo fetal para o ECG fetal. Final do parto (dilatação cervical maior que 5cm), bolsa das águas íntegra: introduzir o balão intrauterino e o eletrodo no escalpo fetal. Pode ocorrer, acidentalmente, rotura das membranas ovulares. Final do parto (dilatação cervical maior que 5cm), bolsa das águas rota: introduzir o balão intrauterino e o eletrodo no escalpo fetal para o ECG fetal. Após toda a instalação da aparelhagem, a aferição é fator importante para o prosseguimento do processo. Consegue-se a focalização correta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) por visualização do traçado no osciloscópio, permanência dos ruídos cardíacos no sinal de áudio e constância de seu registro gráfico.

Tocografia Para aferição da tocografia, coloca-se o balão pneumático acoplado ao cateter dentro da cavidade uterina, estando a outra ponta do cateter

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Como Estudar Clinicamente a Cardiotocografia  119

conectada ao diafragma do tocotransdutor. O diafragma fica em contato com o ar atmosférico (método pneumático) e, logo após a instalação e as conexões feitas, enchemos o sistema com 3 a 5mL de ar, e é nesse momento que aferimos o valor da pressão basal (ver Figura 3.14). A parturiente é então colocada em decúbito lateral, haja vista que o decúbito ventral torna-se impossível devido ao grande aumento de volume do ventre materno. O decúbito lateral esquerdo é o mais indicado, pois propicia contrações rítmicas, regulares e sincrônicas – por isso, dizemos que é o decúbito normal. Convém lembrar que as contrações uterinas sofrem modificações na sua dinâmica mediante a posição de decúbito da parturiente. O decúbito dorsal, por exemplo, é prejudicial, porque torna a frequência maior, a intensidade menor e eleva a pressão basal, diminuindo, assim, a eficiência das contrações para dilatar o colo e dar sequência ao parto. Em casos como esse, podemos dizer que existe uma discinesia uterina causada pela posição de decúbito da parturiente (Figura 6.1).

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55672

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Decúbito lateral

Decúbito dorsal

30 100

mmHg

Figura 6.1 Gráfico representativo da alteração na dinâmica uterina relacionada com a mudança de decúbito lateral para dorsal, ocorrida durante o trabalho de parto

Observa-se também que existe uma diminuição de quase 30% na saturação de oxigênio quando a paciente permanece em decúbito dorsal.1 As discinesias (anomalias das contrações uterinas) são contrações que prejudicam o trabalho de parto. Podem ser originárias de mau posicionamento da parturiente, uso exagerado de ocitocina, estresse materno, focos ectópicos de despolarização idiopáticos, uso de anestesia e presença de cicatrizes uterinas (cirúrgicas ou inflamatórias). As discinesias uterinas podem ser quantitativas ou qualitativas. As quantitativas apresentam valores aumentados ou diminuídos somente

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no período de trabalho de parto. Os valores aumentados podem ser encontrados em casos como: gestações prematuras; com feto pequeno; oligo-hidrâmnio; toxemia; e gestações em que o útero está pequeno. Casos como esses apresentam, no trabalho de parto, contrações de intensidade elevada, frequentes e de evolução rápida. Os valores diminuídos, por sua vez, podem ser encontrados nos casos de gestações nas quais observamos aumento excessivo do volume uterino, como, por exemplo, poli-hidrâmnio; gemelaridade; macrossomia fetal; e miomatose uterina. Esses casos apresentam perfil de contrações de intensidade pequena e pouco frequentes, e evolução demorada do trabalho de parto (Figura 6.2). As discinesias qualitativas são as incoordenações de primeiro (Figura 6.3) e de segundo graus (Figura 6.4). Também são consideradas as

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mmHg

G 268

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Figura 6.2 Traçado tocográfico de hipertonia, taquissistolia e hipossistolia 240

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0 mmHg

Figura 6.3 Registro gráfico das contrações uterinas com incoordenação de primeiro grau

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Índice Remissivo

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210  Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto

A Aceleração do parto, 151 Acidoses, 70 Aspectos legais, 177 - Código Civil Brasileiro, 180 - Código de Defesa do Consumidor, 179 - Código de Ética Médica, 181 - jurisprudência, 182 Assistência de enfermagem, 171 - importância, 172 - instrumentos, cuidados, 174 - procedimentos do profissional, 173 Astrup, 74 Atividade uterina, 113 - hiperatividade, 113 - hipoatividade, 113 - métodos de obtenção, 30 - - externos, 30 - - hidráulico, 34 - - internos, 32 - - pneumático, 35 - - transabdominal, 32 - - transcervical, 33 - percepção - - manual, 31 - - visual, 31 - transdutores de pressão abdominal, 31 Atropina, teste da, 53 Ausculta fetal, 18 B Bem-estar fetal, vigilância, 70 Bradicardia, 85 Bradissistolia, 111 - indução do parto, 152 C Cardiografia fetal, interpretação do gráfico, 80 - aceleração, 82 - alterações transitórias da FCFb, 93 - - periódicas com a contração uterina, 94 - - transitórias não periódicas, 96 - categoria, 81 - desaceleração, 82 - frequência cardíaca fetal basal, 83 - linha de base, 82 - oscilações da linha de base, 86 - - comprimida, 90 - - lisa, 91 - - ondulatória, 89 - - saltatória, 88 - - sinusoide, 91 Cardiotocografia, 2 - anteparto, análise clínica, 141 - - computadorizada, 143 - - durante o teste da ocitocina (prova de Pose), 147 - basal, 42 - computadorizada, 46 - estímulo, 46 - intraparto, 54 - - análise clínica, 118 - - - cardiografia, 128 - - - tocografia, 118 - - complicações, 64

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- Código Civil Brasileiro, 180 - Código de Defesa do Consumidor, 179 - Código de Ética Médica, 181 Coleta de sangue fetal, 72 Contrações uterinas, registros gráficos, 30 - métodos - - externos, 30 - - hidráulico, 34 - - internos, 32 - - pneumático, 35 - - transabdominal, 32 - - transcervical, 33 - percepção - - manual, 31 - - visual, 31 - transdutores de pressão abdominal, 31 D Display, 9 Dispositivos de apresentação, 8 - indicadores numéricos digitais, 9 - mostradores analógicos, 8 - registradores gráficos, 9 - sinalizadores luminosos ou auditivos, 9 Dopplercardiografia, 20 E Elemento-sensor, 2 Eletrocardiografia, 23 - abdominal, 25 - fetal, 26 Esterilização dos instrumentos, 175 Estetoscópio, 18, 19 F Fonocardiografia, 20 Frequência - cardíaca fetal, registros gráficos, 18 - - ausculta, 18 - - basal, 83 - - dopplercardiografia, 20 - - eletrocardiografia, 23 - - fonocardiografia, 20 - da contração uterina, 108 G Galvanômetro, 8 Gráficos - cardiografia fetal, 79-116 - - aceleração, 81 - - alterações transitórias da FCFb, 93 - - - periódicas com a contração uterina, 94 - - - transitórias não periódicas, 96 - - categorias, 81 - - desaceleração, 82 - - frequência cardíaca fetal basal, 83 - - linha de base, 82 - - oscilações da linha de base, 86 - - - comprimida, 90 - - - lisa, 91 - - - ondulatória, 89 - - - saltatória, 88 - - - sinusoide, 91 - - variabilidade da linha de base, 81 - tocografia, 79, 102 - - atividade uterina, 113

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Cardiotocografia Prática: Anteparto e Intraparto  211

- - frequência, 108 - - intensidade, 111 - - movimentos - - - fetal ativo, 113 - - - de puxos, 114 - - - respiratórios e vômitos maternos, 114 - - pressão basal, 108 - - tono, 107 - - trabalho uterino total, 113 H Hipersistolia, 112 Hipossistolia, 112 I Índice de Bishop, 56 Indução do trabalho de parto, 151 - cuidados, 153 - eletiva, 153 - feto - - morto, 61 - - vivo, 56 - ocitócitos, 154 - programada, 153 - terapêutica, 153 Instrumentação, 1-16 - auxiliar, 12 - complementar, 12 - computadorizada, 12 - cuidados, 174 - dispositivos de apresentação, 8 - estímulos, 12 - principal, 2 - processador de sinais, 7 - segurança da paciente, 12 - softwares de análise, 10 - transdutor ou elemento-sensor, 2 - ultrassom com Doppler, 10 Insuficiência placentária, 95 J Jurisprudência, 182 K Kristeller, manobra de, 134 L LED (light-emitting diode), 4 Luminosos, sinalizadores, 9 M Manobra de Kristeller, 134 Membranas amnióticas - íntegras, 35 - rompidas, 37 Microanálise do sangue fetal, 69-78 Misoprostol, 57 Monitor fetal, especificações técnicas, 13 Monitoração, 2 - eletrônica obstétrica, 2 - fetal, 2 Movimentos - fetal ativo, 113 - de puxos, 114 - respiratórios e vômitos maternos, 114 N Nervo vago, 86

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O Ocitocina - indução do parto, 154 - teste da, 46 Oximetria fetal de pulso, 75 P Parto, indução/aceleração, 151 Percepção da contração uterina - manual, 31 - visual, 31 Perfil biofísico fetal, 163 - classificação, 167 - indicações clínicas, 164 - processos fisiopatológicos, 164 - simplificado, 169 Pressão - abdominal, transdutores, 31 - basal, 38, 108 Processador de sinais, 7 Q QRS, complexo, 8 R Registros gráficos - contrações uterinas, 30 - - métodos - - - externos, 30 - - - hidráulico, 34 - - - internos, 32 - - - pneumático, 35 - - - transabdominal, 32 - - - transcervical, 33 - - percepção - - - manual, 31 - - - visual, 31 - - transdutores de pressão abdominal, 31 - frequência cardíaca fetal, 18 - - ausculta, 18 - - dopplercardiografia, 20 - - eletrocardiografia, 23 - - fonocardiografia, 20 S Sangue fetal, microanálise (coleta), 69 - após o parto, 75 - durante o trabalho de parto, 72 Sensores - magnéticos, 5 - pH, 5 - pressão, 5 - temperatura, 5 - vazão, 5 Softwares de análise, 10 T Taquicardias, no feto, 83 Taquissistolia, 111 - indução do parto, 152 Testes - atropina, 53 - compressão do abdome materno, 54 - esforço físico materno, 49 - estímulo acústico, 50 - hipoxêmico, 53 - iluminação, 53

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- ocitocina, 46 - resfriamento, 53 - uso de cigarro, 54 Tocografia, interpretação do gráfico, 102 - atividade uterina, 113 - frequência, 108 - intensidade, 111 - movimento(s) - - fetal ativo, 113 - - de puxos, 114 - - respiratório e vômitos maternos, 114 - pressão basal, 108 - tono, 107 - trabalho uterino total, 113 Tono uterino, 107 Trabalho - de parto - - coleta de sangue do feto, 72

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- - espontâneo com feto vivo e feto morto, 63 - - indução - - - feto morto, 61 - - - feto vivo, 56 - uterino total, 39, 113 Transdutor(es), 2 - bioelétricos, 3 - pressão, 3 - - abdominal, 31 - químicos, 3 - sistema(s) - - ativos, 4 - - passivo, 3 U Ultrassom com Doppler, 10 V Vitabilidade fetal, 47

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Cardiotocografia PrĂĄtica: Anteparto e Intraparto ď&#x201A;§ 213

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e I n t r a p a r t o

Cardiotocografia Prática

A n t e p a r t o

Pedro Rogério Furley

Cardiotocografia Prática 3a Edição

A n t e p a r t o

I n t r a p a r t o 3 a E di ç ão

Pedro Rogério Furley

Áreas de interesse Obstetrícia Puericultura

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