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Enfermeiro. Mestre em Educação, Administração e Comunicação pela Universidade São Marcos (Unimarco), SP. Pós-Graduado em Educação em Enfermagem pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), RJ. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares Arquiteto Jarbas Karman, SP. Graduado em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Licenciatura em Enfermagem pela UMC. Coordenador e Docente da Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Docente Convidado da Pós-Graduação do Centro de Estudos em Enfermagem e Nutrição (CEEN) da Universidade Católica de Góias (UCG), GO. Consultor da Área de Saúde da Consultoria e Planejamento de Saúde (Conplasa), SP. Enfermeiro da Vigilância em Saúde da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.

Como a enfermagem baseia-se no processo educacional, seus profissionais participam deste por meio de ações e estratégias que buscam a qualidade e a integridade da saúde de seu paciente. Imunização, Imunologia e Vacinas reúne 31 capítulos fundamentais para esses profissionais. Com abordagem dos mais variados calendários vacinais – como os da criança, do adolescente, da gestante e do idoso –, a obra apresenta conhecimentos específicos para agregar fundamentos e atualizações ao tema imunizações. Entre tais conhecimentos, estão: mecanismos da resposta imunológica, orientações sobre as técnicas de aplicação, armazenamento, transporte e conservação das vacinas, informações sobre atualização de imunobiológicos disponíveis na rede pública e privada, além de instruções sobre o acompanhamento de possíveis agravos pós-vacinais.

Imunização ,

William Malagutti

Além de auxiliar no controle e na erradicação de muitas enfermidades, a vacinação é responsável por reduzir a mortalidade. Assim, dada a importância do tema, os conhecimentos dessa prática devem ser cada vez mais difundidos entre os profissionais da saúde.

Imunologia e Vacinas

Sobre o Organizador

Outros Títulos de Interesse Abordagem Interdisciplinar do Idoso William Malagutti (org.) Antimicrobianos – Guia Prático 2010/2011 Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes Atualidades em Nefrologia – Uma Abordagem Multidisciplinar William Malagutti / Renato R. N. Ferraz Bioética e Enfermagem William Malagutti (Org.) Bizu Comentado de Saúde Pública, 2ª ed. Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes Bizu de Auxiliar e Técnico de Enfermagem 1.300 questões para concursos William Malagutti (Revisor técnico) Bizu Enfermagem 5.100 questões para concursos Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, 2ª ed. Luiz José de Souza

Imunização , Imunologia e Vacinas

Doenças Infecciosas na Prática Obstétrica e Neonatal José Mauro Madi / Breno Fauth de Araújo / Helen Zatti Ética, Pesquisa e Políticas Públicas Flávia Mori Sarti / Gislene Aparecida dos Santos Feridas e Curativos – Uma Forma Simples e Prática de Tratar Marcio Cesar Guimarães

Organizador

William Malagutti

Fundamentos em Infectologia Manoel Otávio da Costa Rocha / Enio Roberto Pietra Pedroso Gestão do Serviço de Enfermagem no Mundo Globalizado William Malagutti / Karen Cardoso Caetano (Orgs.) Hepatites Henrique Sérgio Moraes Coelho / Jorge André Segadas Soares / Carlos Eduardo Brandão-Mello / Letícia Cancella Nabuco

Organizador

William Malagutti

Manual de Parasitoses Intestinais Eduardo A. Gasparini / Renata Portella Saúde da Família, 2ª ed. Elisa Maria Amorim da Costa / Maria Herminda Carbone Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Enfermeiro. Mestre em Educação, Administração e Comunicação pela Universidade São Marcos (Unimarco), SP. Pós-Graduado em Educação em Enfermagem pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), RJ. Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares Arquiteto Jarbas Karman, SP. Graduado em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Licenciatura em Enfermagem pela UMC. Coordenador e Docente da Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Gama Filho (UGF), SP. Docente Convidado da Pós-Graduação do Centro de Estudos em Enfermagem e Nutrição (CEEN) da Universidade Católica de Góias (UCG), GO. Consultor da Área de Saúde da Consultoria e Planejamento de Saúde (Conplasa), SP. Enfermeiro da Vigilância em Saúde da Secretária Municipal da Saúde de São Paulo.

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Imunização, Imunologia e Vacinas Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-7771-078-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em partes, sem a autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa C&C Editoração Eletrônica EDEL Iustrações Lin Lima Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Imunização, imunologia e vacinas/organizador William Malagutti. – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011. Vários colaboradores. Bibliografia ISBN 978-85-7771-078-2 1. Imunologia. 2. Imunização. 3. Vacinação. 4. Vacinas. I. Malagutti, William. 11-05608

CDD-614.47 Índices para catálogo sistemático: 1. Vacinas e vacinação: Saúde pública: Ciências médicas

614.47

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55 (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Dedicatória

A Deus, cuja força mavavilhosa une as pessoas. Agradecemos de maneira especial a todos os colaboradores que muito enriqueceram este trabalho com suas experiências e conhecimentos técnicos da área. A todos da equipe Rubio, que demonstraram dedicação, competência e profissionalismo na elaboração desta obra. A Dra. Helena Keico Sato, que aceitou escrever o prefácio com gentileza e prontidão. Ao Dr. Vicente Amato Neto, em nome de todos os colaboradores técnicos da obra, retribuímos nossa gratidão pela qualidade de suas informações técnicas ofertadas aos leitores. Aos leitores, que nos deram a oportunidade de agregar conhecimentos técnicos em seu cotidiano de trabalho, contribuindo assim para direcioná-los ao sucesso profissional. A minha querida mãe Odete Amábile Malagutti (in memoriam), que era uma beleza de ser e um exemplo de dignidade e postura em sua existência terrena. A Elaine, Mariana, Leticia e Gabriel, pessoas especiais que convivem no cotidiano desta vida. William Malagutti

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Prefácio

O primeiro calendário da Secretaria de Estado de São Paulo, publicado em 1968, era constituído de vacinas que ofereciam proteção para sete doenças: tuberculose, paralisia infantil, difteria, coqueluche, tétano, varíola e sarampo. No atual calendário do Programa Nacional de Imunizações de 2011, houve um grande incremento, com um conjunto de vacinas que protegem contra 14 doenças: tuberculose, paralisia infantil, rotavírus, hepatite B, difteria, coqueluche, tétano, doenças invasivas pelo Haemophilus influenzae tipo b, pneumococo, doença meningocócica, febre amarela, sarampo, caxumba e rubéola. Além dessas vacinas, há uma série de outros imunobiológicos especiais, como vacina Salk, hepatite A, varicela, imunoglobulina específica contra hepatite B, tétano etc., indicados em situações específicas, como pacientes imunodeprimidos, situações de pré- e pósexposição, disponíveis nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE). Nas clínicas privadas de vacinação, além das vacinas do calendário básico, são oferecidas também uma série de outras, como a vacina HPV e as vacinas combinadas. Imunização, Imunologia e Vacinas reúne 31 capítulos fundamentais para os profissionais que gostam e se dedicam às ações de vacinar com qualidade. Tem capítulos que abordam os mais variados calendários vacinais como da criança, adolescente, gestante, idoso, pois já há algum tempo as vacinas, além da sua aplicação inicial para as crianças, são indicadas para todas as faixas etárias e também para várias situações especiais. Traz, além da atualização a respeito dos imunobiológicos disponíveis na rede pública e privada, orientações a respeito de técnicas

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adequadas de aplicação e de como armazenar adequadamente os imunobiológicos. E para que os leitores tenham uma melhor compreensão dos mecanismos da resposta imunológica, o livro dedicou também capítulos específicos para esse tema. Esse livro representa um trabalho coletivo do coordenador e dos autores que aceitaram o desafio de escrever sobre temas fundamentais na área das Imunizações, com a preocupação de oferecer ao profissional de saúde, o que há de mais atual sobre o assunto, e conseguiram atingir o seu objetivo. Helena Keico Sato Coordenadora de Imunização da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo

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Colaboradores

Adriana de Brito Biomédica. Mestre em Microbiologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professora de Imunologia e Microbiologia Clínica da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Adriana Maria Duarte Enfermeira. Mestre em Enfermagem Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Enfermagem Oncológica pela Fundação Antônio Prudente do Hospital AC Camargo, SP. Professora da disciplina Metodologia de Pesquisa da Universidade Castelo Branco (UCB), RJ.

Ana Paula Beltran Moschione Castro Médica. Médica Assistente do Serviço de Alergia e Imunologia do Instituto da Criança da

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Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP).

Ana Paula Steffens Enfermeira. Doutoranda em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFM). Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialização em andamento em Gestão em Saúde pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB). Professora Assistente do curso de Graduação da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Anderson Sena Barnabé Biólogo. Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP/USP). Mestre em Saúde Pública pela FSP/USP.

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Professor de Epidemiologia da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Coordenador do Curso de Biologia da Uninove, SP. Pesquisador do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e da Família (Nescof) da Uninove, SP.

Anna Luiza de Fátima Pinho Lins Gryschek Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Mestre em Enfermagem pela EEUSP. Professora doutora do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da EEUSP.

Carla Patrícia dos Santos Silva Enfermeira. Especialista em Saúde Pública e Programa de Saúde da Família pela Universidade Gama Filho (UGF), SP. Enfermeira da Unidade Básica de Saúde Amaro José de Souza, SP.

Cecilia Toralles-Pereira Bióloga. Mestre em Fisiopatologia em Clínica Médica pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp). Professora de Imunologia da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Cristiano Teodoro da Silva Biomédico. Mestre em Infectologia Básica pela Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Especialista em Imunologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Professor do Curso de Pós-Graduação na disciplina de Métodos Moleculares

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Aplicados às Doenças Infecciosas pela Escola Superior de Educação Física de Alta Paulista (Esefap). Professor do Curso de Graduação nas disciplinas de Biologia Molecular, Genética e Bioética pela Universidade Bandeirante de São Paulo (Uniban). Presidente do Departamento de Biologia Molecular da Associação Brasileira de Biomedicina (ABBM).

Cristina Rodrigues da Cruz Médica. Doutora e Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, com ênfase em Infectologia Pediátrica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria do Hospital de Clínicas da UFPR.

Damares Silva de Oliveira Enfermeira. Graduada em Enfermagem pela Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Dewton de Moraes Vasconcelos Médico. Doutor em Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Alergia e Imunologia pela Faculdade de Medicina da USP. Responsável pelo Ambulatório de Manifestações Dermatológicas das Imunodeficiências Primárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Pesquisador Associado do Laboratório de Investigação em Dermatologia Imunodeficiência (Lim-56).

Diana Lima Villela Enfermeira. Doutoranda em Saúde do Adulto e do Idoso pela Universidade de São Paulo (EEUSP).

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Mestre em Enfermagem em Saúde do Adulto e do Idoso pela EEUSP. Especialista em Enfermagem Ortopédica e Traumatológica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFM-USP). Graduada em Enfermagem pela Faculdade São Camilo, SP Enfermeira Plena da Educação Continuada do Hospital AC Camargo, SP.

Ednaldo Cavalcante de Araújo Enfermeiro. Pós-Doutor pela Université de Sorbonne, Paris, França. Professor Pós-Doutor do Departamento de Enfermagem e do Programa de PósGraduação em Enfermagem (PPGENF) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Editor-chefe da Revista de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco (REUOL) [on line].

Mestre em Educação pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS. Coordenador do Laboratório de Educação a Distância e Promoção da Saúde (LEPS). Professor Titular do Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília (UnB).

Elide Leyla M. Moscatello Enfermeira. Mestre em Administração em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Pós Graduação em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp), SP. Graduada em Enfermagem pela Faculdade de Enfermagem São José, SP. Docente da Pós-Graduação em Enfermagem na Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Diretora de Operações da Interlar Home Care do Grupo Nossa Senhora de Lourdes.

Eliana Aurora Mogadouro

Érica Gomes Pereira

Enfermeira.

Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Especialista em Laboratório de Ensino, Pesquisa e Extensão do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da EEUSP. Especialista em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Especialista em Educação Profissional em Saúde pela Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Especialista em Programa de Saúde da Família pela Escola Nacional de Saúde Pública. Especialista em Enfermagem de Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Administração Hospitalar pela Faculdade São Camilo, SP. Graduada em Enfermagem pela Universidade Adventista de São Paulo (Unasp). Responsável pelo Setor de Treinamento e Desenvolvimento da Coordenadoria Regional Sul – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

Elioenai Dornelles Alves Enfermeiro. Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

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Fabiana de Souza Orlandi Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

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Professora Assistente do Curso de Graduação em Gerontologia da Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), SP.

Fabio F. Morato Castro Médico. Professor Associado da disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM-USP). Supervisor do Serviço de Imunologia Clínica do Hospital das Clínicas de São Paulo.

Fernanda Ferracin Enfermeira. Especialista em Saúde Pública e Programa de Saúde da Família pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ.

Hellen Roehrs Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Saúde Coletiva pela UFPR. Graduada em Enfermagem pela UFPR. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem da UFPR. Membro do Núcleo de Estudo, Pesquisa e Extensão em Cuidado Humano de Enfermagem (NEPECHE) da UFPR. Conselheira Tesoureira do Conselho Regional de Enfermagem do Paraná.

Hermênio Cavalcante Lima Médico. Doutor em Imunologia com ênfase em Imunologia de Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Professor Associado da disciplina de Imunologia Clínica e Alergia do Departamento de Patologia Médica do Hospital de Clínicas da UFPR.

Inez Maria Tenório Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

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Especialista em Enfermagem Obstétrica e Obstetrícia Social pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professora Assistente de Enfermagem pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Isabella Ballalai Médica. Presidente regional da Associação Brasileira de Imunizações do Rio de Janeiro (SBImRJ). Membro do comitê de imunizações da Sociedade Brasileira de Infectologia. Membro do comitê técnico assessor em imunizações do estado do Rio de Janeiro.

Karla Crozeta Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Enfermagem pela UFPR. Especializanda em Gestão da Saúde pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do Grupo de Pesquisa Tecnologia e Inovação em Saúde: fundamentos para a prática profissional (TIS).

Leandro Dobrachinski Farmacêutico-Bioquímico. Mestrando em Ciências Ambientais e da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO). Especialista em Metodologia do Ensino Superior pelo Instituto de Educação Superior Unyahna de Barreiras, BA. Especialista em Saúde Pública com ênfase em Programa de Saúde da Família pela Faculdade São Francisco de Barreiras (FASB), BA Professor das disciplinas de Bioquímica, Imunologia, Microbiologia e Parasitologia do Curso de Enfermagem da FASB, BA. Professor das disciplinas de Bioquímica, Imunologia e Farmacologia do Curso de Fisioterapia da FASB, BA.

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Lilian Beani Médica. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Professora Adjunta e Chefe do Departamento de Pediatria e Cirurgia Pediátrica da Famerp. Mestre em Educação Médica pela Escuela Nacional de Salud Pública, Cuba. Médica responsável pela Unidade de Terapia Semi-Intensiva Neonatal do Complexo da Famerp e do Hospital de Base (Funfarme).

Luiz Jacintho da Silva Médico. Doutor em Medicina Preventiva pela Universidade de São Paulo (USP). Professor Titular aposentado das disciplinas de Infectologia pelo Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas (Unicamp), SP. Diretor da Dengue Vaccine Initiative International Vaccine Institute, República da Coreia.

Marcia Silva de Oliveira Enfermeira. Professora do Departamento de Biomedicina da Faculdade Juscelino Kubitschek/Anhanguera Educacional, DF. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UnB). Pesquisadora Colaboradora do Núcleo de Estudos em Educação e Promoção da Saúde (Nesprom) Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares (CEAM) de UnB.

Maria Angela Boccara de Paula Enfermeira. Doutora Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade de Taubaté (Unitau), SP.

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Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem e Estomaterapia da Unitau, SP. Sócia Proprietária da Clínica de Moléstias do Aparelho Digestivo e Enfermagem (Climaden), SP.

Maria Cláudia Stockler de Almeida Médica. Mestre em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), SP. Medica Infectologista do Hospital São Luiz – Unidade Morumbi, SP.

Mirian Martho de Moura Enfermeira. Membro da Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações da Secretaria do Estado de São Paulo.

Núbia Virgínia D’Avila Limeira de Araújo Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Professora Assistente do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva da EEUSP.

Paula Vieira Enfermeira. Graduada em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Enfermeira do Centro de Saúde Escola Samuel Barnsley Pessoa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp).

Pérsio Roxo Júnior Médico. Professor Assistente Doutor do Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

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Corresponsável pelo Serviço de Imunologia, Alergia e Reumatologia Pediátrica e Chefe do Ambulatório de Imunodeficiências Primárias do Hospital das Clínicas da FMRP/USP.

Renato Nogueira Ferraz Biólogo. Doutor e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor das disciplinas de Metodologia e Epidemiologia da Universidade Nove de Julho (Uninove) e do curso de PósGraduação em Saúde Pública e Programa Saúde da Família da Universidade Gama Filho (UGF), SP.

Renato de Ávila Kfouri Médico. Pediatra e Neonatologista do Hospital e Maternidade Santa Joana, SP. Membro do Departamento de Infectologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). Presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm).

Rosa Aparecida Ferreira Médica. Professora Doutora Titular na Área de Alergia e Imunologia Infantil do Centro Universitário Barão de Mauá, SP. Médica Assistente do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP).

Sheyla Costa de Oliveira Enfermeira Obstetra. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da UFPE.

Sofia Cristina Iost Pavarini

Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Professora Associada do Curso de Graduação em Gerontologia e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR), SP.

Tatiana Cristina Lawrence Médica. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Pós-Graduanda em Imunologia pela Unifesp. Alergista e Imunologista pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (SBAI). Presidente da Associação Brasileira de Imunodeficiência (ABRI).

Tatiana Gabriela Brassea Galleguillos Enfermeira. Doutora em Educação pela Universidade Nove de Julho (Uninove), SP. Mestre em Enfermagem em Saúde Coletiva pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP). Enfermeira na Prefeitura do Município de São Paulo.

Tereza Cristina Guimarães Enfermeira. Especialista em Epidemiologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Enfermeira da Coordenação de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde do Município de São Paulo e da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.

Vânia Oliveira de Carvalho Médica. Doutora e Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente com ênfase em Dermatologia Pediátrica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Enfermeira.

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Professora Adjunta da disciplina de Dermatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital de Clínicas da UFPR.

Vicente Amato Neto Médico. Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Membro e Secretário da Comissão Permanente de Assessoramento em Imunizações da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Especialista em Administração Hospitalar pelo Instituto de Pesquisas Hospitalares Arquiteto Jarbas Karman, SP. Graduado em Enfermagem pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), SP. Licenciatura em Enfermagem pela UMC. Coordenador e Docente da PósGraduação em Enfermagem da Universidade Gama Filho (UGF), SP.

Enfermeiro.

Docente Convidado da Pós-Graduação do Centro de Estudos em Enfermagem e Nutrição (CEEN) da Universidade Católica de Góias (UCG), GO.

Mestre em Educação, Administração e Comunicação pela Universidade São Marcos (Unimarco), SP.

Consultor da Área de Saúde da Consultoria e Planejamento de Saúde (Conplasa), SP.

Pós-Graduado em Educação em Enfermagem pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), RJ.

Enfermeiro da Vigilância em Saúde da Secretária Municipal da Saúde de São Paulo.

William Malagutti

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Sumário

Parte I. 1.

Aspectos Fundamentais em Imunizações, 1 Aspectos Básicos de Imunização, 3 Leandro Dobrachinski

2.

A Importância do Sistema Imunológico na Epidemiologia de Enfermidades Infecciosas, 17 Cecilia Toralles-Pereira / Adriana de Brito / Anderson Sena Barnabé

3.

Aspectos Práticos e Técnicos em Imunização, 29 Paula Vieira

4.

Aspectos Éticos na Multivacinação, 55 Hellen Roehrs / William Malagutti / Karla Crozeta

5.

Imunodeficiências Primárias: Uma Visão Dirigida aos Profissionais de Enfermagem, 69 Dewton de Moraes Vasconcelos

6.

Imunodeficiência nas Síndromes Genéticas, 103 Tatiana Cristina Lawrence

7.

Tratamento das Imunodeficiências com Imunoglobulinas, 127 Pérsio Roxo Júnior / Rosa Aparecida Ferreira

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8.

Imunizações em Imunocompetentes, 139 Ana Paula Beltran Moschione Castro / Fabio F. Morato Castro

9.

Diagnóstico Molecular Aplicado a Doenças Infecciosas, 151 Cristiano Teodoro da Silva

10.

Eventos Adversos Pós-Imunização: Estudo Epidemiológico sobre Notificações Ocorridas no Município de Barueri nos Anos de 2007 e 2008, 161 Carla Patrícia dos Santos Silva / Fernanda Ferracin / Anderson Sena Barnabé / Renato Nogueira Ferraz / William Malagutti

11.

Biossegurança na Sala de Vacinas, 173 Ana Paula Steffens

12.

Calendários de Vacinação da Associação Brasileira de Imunização, 185 Isabella Ballalai

13.

Programa Nacional de Imunizações, 203 Vicente Amato Neto

14.

Atualidades nas Técnicas de Aplicação de Vacinas, 215 Eliana Aurora Mogadouro

15.

Aplicação de Vacinas por Via Intradérmica: Atualização e Perspectivas, 235 Mirian Martho de Moura / Luiz Jacintho da Silva

16.

Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais, 247 Eliana Aurora Mogadouro

17.

Rede de Frio: Logística, Atualidades e Novas Tecnologias, 257 Tatiana Gabriela Brassea Galleguillos / Tereza Cristina Guimarães

18.

Armazenamento de Imunobiológicos, 275 Maria Angela Boccara de Paula

Parte II. 19.

Tipos de Imunização por Grupos Etários, 285 Imunização em Prematuros, 287 Lilian Beani / Renato de Ávila Kfouri

20.

Vacinas na Idade Pré-Escolar, 295 Maria Cláudia Stockler de Almeida

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21.

Imunização do Adolescente: Aspectos Conceituais, Técnicos e Políticos para Promoção da Saúde, 315 Elioenai Dornelles Alves / Marcia Silva de Oliveira

22.

Imunização em Idosos, 345 Fabiana de Souza Orlandi / Sofia Cristina Iost Pavarini

Parte III. 23.

Tipos de Imunização em Situações Especiais, 353 Terapia Imunossupressora e Câncer, 355 Diana Lima Villela / Elide Leyla M. Moscatello

24.

Revacinação de Crianças e Adolescentes após o Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas, 361 Adriana Maria Duarte

25.

Vacinas para Profissionais de Saúde, Policiais Civis e Militares, Profissionais do Sistema Penitenciário e Profissionais do Sexo, 381 Érica Gomes Pereira / Núbia Virgínia D’Avila Limeira de Araújo / Anna Luiza de Fátima Pinho Lins Gryschek

26.

Vacinas e a Saúde dos Viajantes, 391 Érica Gomes Pereira / Núbia Virgínia D’Avila Limeira de Araújo / Anna Luiza de Fátima Pinho Lins Gryschek

27.

Imunização em Populações Indígenas, 405 Ednaldo Cavalcante de Araújo

28.

Alterações Imunológicas em Crianças Infectadas pelo HIV, 415 Cristina Rodrigues da Cruz / Vânia Oliveira de Carvalho / Hermênio Cavalcante Lima

29.

Imunização em Mulheres e Gestantes, 435 Inez Maria Tenório / Sheyla Costa de Oliveira / Ednaldo Cavalcante de Araújo

30.

Vacina contra Influenza A H1N1 (2009), 449 Maria Cláudia Stockler de Almeida

31.

Vacina contra o Vírus do Papiloma Humano: Avanços e Desafios, 457 Damares Silva de Oliveira / Tatiana Gabriela Brassea Galleguillos

Índice Remissivo, 465

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Abreviaturas

AAP

Academia Americana de Pediatria (do inglês, American Academy of Pediatrics)

ABEn

Associação Brasileira de Enfermagem

ACTB

actina beta

AD

herança autossômica dominante

ADA

adenosina deaminase

ADCC

citotoxicidade celular dependente de anticorpo (do inglês, antibody dependent cell-mediated cytotocity)

AD-EDA-ID displasia ectodérmica anidrótica com imunodeficiência (do inglês, anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodeficiency) AgsHB

antígeno de superfície do vírus da hepatite B

AICD

citidina deaminase induzida pela ativação (do inglês, activation-induced deaminase)

Aids

síndrome da imunodeficiência adquirida (do inglês, acquired immune deficiency syndrome)

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AIS

Agentes Indígenas de Saúde

ALPS

síndrome linfoproliferativa autoimune (do inglês, autoimmune lymphoproliferative syndrome)

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APC

células apresentadoras de antígenos (do inglês, antigenpresenting cells)

APECED

poliendocrinopatia autoimunecandidíase-distrofia ectodérmica (do inglês, autoimmune polyendocrinopathycandidiasis-ectodermal dystrophy)

API

Avaliação do Programa de Imunizações

AR

herança autossômica recessiva

ASC

proteína puntiforme associada à apoptose com um domínio de recrutamento de caspase (do inglês, apoptosis associated speck-like protein)

AT

ataxia-teleangiectasia

27/7/2011 18:41:22

CEM

Campanha de Erradicação da Malária

CEV

Campanha de Erradicação da Varíola

CFC

clorofluorcarbono

CHH

hipoplasia de cartilagem-cabelo (do inglês, cartilage-hair hypoplasia)

CIAS1

síndrome autoinfl amatória ao frio 1 (do inglês, cold induced autoinfl ammatory syndrome 1)

CIITA

transativador de classe II (do inglês, class II transactivator)

CINCA

síndrome crônico-infantilneurológica-cutânea-articular

tirosina cinase de Bruton (do inglês, Bruton’s tyrosine kinase)

Cipa

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes

proteína épsilon potencializadora da ligação a CCAAT (do inglês, CCAAT/ enhancer binding proteinepsilon)

CIV

Certificado Internacional de Vacinação

Cives

Centro de Informação em Saúde para Viajantes

proteína moduladora de cálcio e ligante da ciclofilina (do inglês, calcium modulator and cyclophilin ligand protein)

CMC

candidíase mucocutânea crônica

CMV

citomegalovírus

CNV

Cartão Nacional de Vacinação

CNPSI

Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio

Conama

Conselho Nacional do Meio Ambiente

CPAP

pressão positiva contínua em vias aéreas (do inglês, continuous positive airway pressure)

CRIE

Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais

CSR

rearranjo de switch de classe (do inglês, class switch recombination)

CTAI

Comitê Técnico Assessor de Imunizações

CTL

linfócitos T citotóxicos (do inglês, cytotoxic T cell)

CTSC

catepsina C

CXCR

receptor de quimiocinas da família CXC (do inglês, CXC family chemokines receptor)

ATM

ataxia-telangiectasia mutado (do inglês, ataxia telangiectasia mutated)

AZT

zidovudina (do inglês, azidothymidine)

BAFF-R

receptor do fator ativador de células B (do inglês, B-cell activating factor receptor)

BCG

bacilo Calmette-Guérin; vacina contra a tuberculose

BCR

receptor de célula B (do inglês, B-cell receptor)

BLNK

proteína vinculadora de células B (do inglês, B cell linker protein)

BTK C/EBPE

CAML

CAPS

CARD

síndrome periódica associada à criopirina (do inglês, cryopyrin associated periodic syndromes) domínio de recrutamento de caspase (do inglês, caspase recruitment domain)

CASP

caspase

CAT

Comunicação de Acidente de Trabalho

CCID

dose infectante em cultura de células (do inglês, cell culture infectious dose)

CCR5

receptora de quemoquina tipo 5/ co-receptora de fusão viral

CD

grupamento de diferenciação (do inglês, cluster of differentiation)

CDC

Centro de Controle e Prevenção de Doenças (do inglês, Center for Disease Control and Prevention)

00-Imuniz Imunol e Vacinas.indd 22

27/7/2011 18:41:23

CyBA

cadeia alfa do citocromo B-245 (do inglês, cytochrome b-245 alpha polypeptide)

EHH

episódios hipotônicoshiporresponsivos

ELA

elastina

CyBB

cadeia beta do citocromo B-245 (do inglês, cytochrome b-245 beta polypeptide)

EPI

equipamentos de proteção individual

EVER

epidermodisplasia verruciforme

DAB

Departamento de Atenção Básica

Fab

DCT

Departamento de Ciências e Tecnologias

sítios de interação ao antígeno das cadeias leves da imunoglobulina (do inglês, fraction antigen-binding)

DDL

doenças de depósito lisossômico

Fc

DECH

doença do enxerto contra o hospedeiro

sítio de interação com receptores celulares da cadeia pesada da imunoglobulina (do inglês, fraction crystallizable)

Desai

Departamento de Saúde Indígena

FDA

Food and Drug Administration

FERMT

DGC

doença granulomatosa crônica

DIP

doenças inflamatórias pélvicas

DKC

disqueratose congênita 1 (do inglês, dyskeratosis congenita 1)

proteína 3 homóloga à família da fermitina da drosophila (do inglês, fermitin family (Drosophila) homolog 3)

Fiocruz

Fundação Instituto Oswaldo Cruz

DNA

ácido desoxirribonucleico (do inglês, deoxyribonucleic acid)

FISH

DNERu

Departamento Nacional de Endemias Rurais

teste de hibridização in situ por fluorescência (do inglês, fluorescent in situ hybridization)

DNMT

gene dimetiltransferase

FMRP-USP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

DOCK

dedicator of cytokinesis

Dsei

Distritos Sanitários Especiais Indígenas

FM-USP

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

DST

doenças sexualmente transmissíveis

FPR

receptor de formil peptídeo (do inglês, formyl peptide receptor)

DT

dupla bacteriana

Fsesp

DTP

vacina tríplice bacteriana do tipo infantil (difteria, tétano e coqueluche)

Fundação Serviços de Saúde Pública

FUCT

transportador de GDP-fucose (do inglês, fucose-GDP transporter)

dTPa

tríplice bacteriana acelular do tipo adulto

Funai

Fundação Nacional do Índio

DTPa

tríplice bacteriana acelular infantil

Funasa

Fundação Nacional de Saúde

G-6PD

glicose 6-fosfato desidrogenase

EAPV

eventos adversos pós-vacinação

GGT

gama glutamiltransferase

EBV

vírus Epstein-Barr (do inglês, Epstein-Barr virus)

Gardasil

ECA

Estatuto da Criança e do Adolescente

guardião da lesão intraepitelial escamosa (do inglês, guardian of squamous intraepithelial lesion)

GDP

guanosina difosfato

GH

hormônio de crescimento (do inglês, growth hormone)

EDI

estoque e distribuição de imunobiológicos

00-Imuniz Imunol e Vacinas.indd 23

27/7/2011 18:41:23

H

hemaglutinina

IFN

interferon

H1N1

vírus da influenza pandêmica

IFNGR1

HAART

uso de terapia antirretroviral altamente efetiva (do inglês, highly active combination antiretroviral therapy)

receptor de interferon gama 1 (do inglês, interferon gamma receptor)

Ig

imunoglobulina

IgEV

imunoglobulina endovenosa

HB

hepatite B

IgHAHB

HBIG

imunoglobulina específica para hepatite B (do inglês, hepatitis B immune globulin)

imunoglobulina humana anti-hepatite B

IgHAR

imunoglobulina humana antirrábica

HBV

vírus da hepatite B (do inglês, hepatitis B virus)

IgHAT

imunoglobulina humana antitetânica

HCFC

hidroclorofluorcarbono

IgHAVZ

HCV

vírus da hepatite C (do inglês, hepatitis C virus)

imunoglobulina humana antivaricela-zóster

IgHB

Hemobras

Empresa Brasileira de Hemoderivados

imunoglobulina humana anti-hepatite B

IgSC

imunoglobulina subcutânea

HHV

herpes-vírus humano (do inglês, human herpesvirus)

IIER

Instituto de Infectologia Emílio Ribas

Hib

vacina contra o Haemophilus influenzae tipo B

IKBA

HIV

vírus da imunodeficiência humana (do inglês, human immunodeficiency virus)

HLA

antígeno leucocitário humano (do inglês, human leukocyte antigen)

cadeia alfa do inibidor do gene potencializador da cadeia leve kappa nas células B (do inglês, nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells inhibitor, alpha)

IL

interleucina

IL2RG

receptor gama de interleucina 2

IL7RA

receptor alfa de interleucina 7 (do inglês, interleukin 7 receptor alpha)

HPV

vírus do papiloma humano (do inglês, human papillomavirus)

HTLV

vírus T-linfotrópicos humanos (do inglês, human T lymphotropic virus)

IM

intramuscular

Inca

Instituto Nacional do Câncer

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

INCQS

Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde

IC

idade cronológica

INF

vacina contra influenza

ICF

imunodeficiência, instabilidade centrômica, fácies anormal

ICOS

coestimulador indutível (do inglês, inducible costimulator)

ICV

imunodeficiência comum variável

ID

intradérmico

IDP

imunodeficiências primárias

IDCG

imunodeficiências congênitas graves

00-Imuniz Imunol e Vacinas.indd 24

INTG

integrina

IPEX

imunodesrregulação, poliendocrinopatia, enteropatia ligada ao X (do inglês, immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked)

IRAK

receptor da IL-1 associado à quinase 4 (do inglês, interleukin-1 receptorassociated kinase 4)

27/7/2011 18:41:23

IRIS

síndrome inflamatória da reconstituição imunológica (do inglês, immune reconstitution inflammatory syndrome)

MncC

vacina meningocócica conjugada C

MPO

mieloperoxidase

MS

Ministério da Saúde

IST

infecções sexualmente transmissíveis

MSRV

ISTM

Sociedade Internacional de Medicina de Viagem (do inglês, International Society of Travel Medicine)

retrovírus associado a esclerose múltipla (do inglês, multiple sclerosis-associated retrovirus)

MUNC

homólogo dos mamíferos da proteína UNC (uncoordinated) (do inglês, mammalian uncoordinated)

N

neuraminidase

NADPH

nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato reduzida (do inglês, reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate)

Nasad

Núcleo de Atenção da Saúde do Adolescente

NAT

teste de ácidos nucleicos (do inglês, nucleic acid test)

NBT

tetrazólio nitroazul (do inglês, nitroblue tetrazolium)

NBS

síndrome Nijmegen Breakage (do inglês, Nijmegen Breakage syndrome)

NCF

fator citosólico de neutrófilos (do inglês, neutrophil cytosolic factor)

NEMO

modulador essencial do fator nuclear kappa B (do inglês, NF-kappa-B essential modulator)

Jak3

janus cinase 3 (do inglês, janus-kinase 3)

LAD

defeito de adesão leucocitária (do inglês, leukocyte adhesion deficiency)

LEKTI

inibidor linfoepitelial do tipo Kazal (do inglês, lymphoepithelial Kazal-type-related inhibitor)

LES

lúpus eritematoso sistêmico

LPS

lipopolissacarídeo

LRRC

proteína portadora de repetições ricas em leucina (do inglês, leucine-rich repeat containing protein)

LYST

regulador de tráfego lisossomal (do inglês, lysosomal trafficking regulator)

MASP

serina protease associada à MBP (do inglês, mannose associated serine protease)

MBP

proteína ligadora de manose (do inglês, mannose binding protein)

MEFV

MHC

gene da Febre familiar do Mediterrâneo (do inglês, Mediterranean familial fever gene) complexo principal de histocompatibilidade (do inglês, major histocompatibility complex)

MMII

membros inferiores

MMTV

tumor mamário do camundongo (do inglês mouse mammary tumor virus)

00-Imuniz Imunol e Vacinas.indd 25

NF kappa B fator nuclear kappa B NHEJ

ligações de terminações não homólogas de DNA (do inglês, non-homologous end joining)

NK

células destruidoras naturais (do inglês, natural killer)

NOB-SUS/96Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde de 1996 NOMID

doença autoinflamatória multissistêmica de início neonatal (do inglês, neonatalonset multisystem inflammatory disease)

NR7

Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional

27/7/2011 18:41:23

NR-32

Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Saúde

ODM

Objetivos de Desenvolvimento para o Milênio

OMA

otite média aguda

OMS

Organização Mundial de Saúde

Opas

Organização Pan-Americana de Saúde

PACTG

Grupo de Pesquisa Clínica em Aids Pediátrica (do inglês, Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol)

PADI

Posto de Armazenamento e Distribuição de Imunobiológicos

PAI

Programa Ampliado de Imunizações

Pais

Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão

Pamp

padrões moleculares associados a patógenos (do inglês, pathogen-associated molecular patterns)

PAPA

pioderma gangrenoso, artrite piogênica estéril e acne

PCR

reação em cadeia da polimerase (do inglês, polimerase chain reaction)

PCV

vacina pneumocócica conjugada

PEES

pan-encefalite esclerosante subaguda

PEG

polietileno glicol

PHA

fito-hemaglutinina (do inglês, phytohaemagglutinin)

PMN

neutrófilos polimorfonucleares

PMS-2

proteínas de segregação pós-meiótica 2 (do inglês, postmeiotic segregation increased 2)

PNI

Programa Nacional de Imunizações

PNP

purina nucleosídeo fosforilase (do inglês, purine nucleoside phosphorylase)

PNT

Plano Nacional de Turismo

PPD

teste tuberculínico por derivado de proteína purificada (do inglês, purified protein derivatives)

PRF

perfurina

PRP

polirribosil-ribitol fosfato (do inglês, polyribosylribitol phosphate)

PRP-T

polirribosil-ribitol fosfato, conjugado com a proteína tetânica

PRR

receptores padrões moleculares de patógenos (do inglês, pattern recognition receptor)

PSF

Programa Saúde da Família

PSTPIP1

proteína 1 interativa com prolina/serina/treonina fosfatase

PU

precauções universais

QT

quimioterapia

RAB

proteína relacionada a Ras, vinculada a GTP (do inglês, ras-related GTP-binding protein)

RAC

proteína ligadora de GTP pequena 2, da família RHO

RAG

gene ativador da recombinação (do inglês, recombinase activating gene)

RAS

sistema renina-angiotensina (do inglês, renin-angiotensin system)

Pn

vacina pneumocócica

Ras

rat sarcoma vírus

PNAS

Proceedings of the National Academy of Sciences

RDC

Resolução da Diretoria Colegiada

Pnaspi

Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas

RF

cadeia ou rede de frio

PNCP

Plano Nacional de Controle da Poliomielite

RFX

fator regulador X (do inglês, regulatory factor X)

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RFXANK

RFXAP

proteína que contém anquirina associada ao fator regulador X (do inglês, regulatory factor X-associated ankyrin-containing protein) fator regulador X de proteína associada (do inglês, regulatory factor X-associated protein)

RNA

ácido ribonucleico (do inglês, ribonucleic acid)

RNPT

recém-nascido pré-termo

RNT

recém-nascidos a termo

RSI

Regulamento Sanitário Internacional

SI-EAPV

Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação

SIM

Sistema de Informações sobre Mortalidade

Sinan

Sistema Nacional de Agravos Notificáveis

SI-PNI

Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização

SLAM

molécula de ativação linfocítica de sinalização (do inglês, signaling lymphocytic activation molecule)

Slamvi

Sociedade Latino-Americana de Medicina do Viajante (do espanhol, Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero)

SNHL

perda auditiva sensorioneural (do inglês, sensorineural hearing loss)

SPINK

inibidor de protease do serine Kazal (do inglês, serine protease inhibitor Kazal)

ROR-gama t receptor órfão nuclear (do inglês, related orphan receptor) SAP

proteína associada a SLAM (do inglês, SLAM associated protein)

SBDS

gene da Síndrome de Shwachman (Bodian) Diamond (do inglês, Shwachman-BodianDiamond syndrome gene)

SBG

síndrome de Guillain Barré

SBIm

Associação Brasileira de Imunizações

SRAG

síndrome respiratória aguda grave

SBMV

Sociedade Brasileira de Medicina de Viagem

STAT

SBP

Sociedade Brasileira de Pediatria

transdutor de sinal ativador de transcrição (do inglês, signal transducer and activator of transcription)

SCID

imunodeficiências combinadas graves (do inglês severe combined immunodeficiencies)

Sucam

Superintendência de Campanha de Saúde Pública

SUS

Sistema Único de Saúde

SCR

vacina contra sarampo, caxumba e rubéola

SVS

Secretaria de Vigilância em Saúde

Seade

Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados

T–B+

ausência de células T e presença de células B

Siab

Sistema de Informações da Atenção Básica

T–B–

ausência de células T e B

TACI

SI-AIU

Apuração do Programa dos Imunobiológicos e do Programa Nacional de Imunizações

ativador transmembrana e interador da CAML (do inglês, transmembrane activator and CAML interactor)

SI-API

Sistema de Avaliação do Programa de Imunizações do Programa Nacional de Imunizações

TAP

transportador de peptídeos antigênicos (do inglês, transporter of antigenic peptides)

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Unicef

Fundo das Nações Unidas para a Infância (do inglês, United Nations Children’s Fund)

UnifespEPM

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

transplantes de células-tronco periféricas

US

unidades de saúde

USP

Universidade de São Paulo

TGM

taxa geométrica média

UTIN

TGO

transaminase glutâmicooxalacética

unidade de terapia intensiva neonatal

Vaers

sistema de monitoramento americano de eventos adversos relacionados à vacina (do inglês, vaccine adverse event reporting system)

VAPP

poliomielite paralítica associada à vacina (do inglês, vaccine-associated paralytic polyomyelitis)

TBX

T-box 1

TCR

receptor de células T (do inglês, T cell receptor)

TCTH

transplante de células-tronco hematopoéticas

TCTP

TGP

transaminase glutâmicopirúvica

Th

linfócitos T colaboradores (do inglês, T helper cells)

TK

gene timidina quinase (do inglês, thymidine kinase)

TLR

receptores toll-like (do inglês, toll-like receptors)

VEB

vírus Epstein-Barr

TMO

transplante de medula óssea

VHA

vírus da hepatite A

TNF

fator de necrose tumoral (do inglês, tumor necrosis factor)

VHB

vírus da hepatite B

VHC

vírus da hepatite C

superfamília do receptor do fator de necrose tumoral (do inglês, tumor necrosis factor receptor superfamily)

VIP

vacina inativada contra poliomielite

VLP

partícula semelhante ao vírus (do inglês, virus like particles)

TRAPS

síndrome periódica associada ao receptor de TNF (do inglês, TNF-receptor-associated periodic syndrome)

VODI

doença hepática veno-oclusiva com imunodeficiência (do inglês, veno-occlusive disease with immunodeficiency)

TREC

círculos de excisão de rearranjo dos receptores de células T (do inglês, T cell receptor rearrangement excision circles)

VOP

vacina oral contra poliomielite

VORH

vacina oral de rotavírus humano

VPP

vacina polissacarídica

VSR

vírus sincicial respiratório

TNFRSF

TREG

linfócitos T reguladores

TT

toxoide tetânico

VZ

vacina contra varicela

UFRJ

Universidade Federal do Rio de Janeiro

VZIG

imunoglobulina humana antivaricela-zóster

Unaids

Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (do inglês, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS)

WAS

síndrome Wiskott-Aldrich (do inglês, Wiskott-Aldrich syndrome)

WASP

proteína da síndrome WiskottAldrich (do inglês, WiskottAldrich syndrome protein)

UNG

uracil-DNA glicosilase

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WHIM

verrugas, hipogamaglobulinemia, infecção e mielocatexia (do inglês, warts, hypogammaglobulinemia infections, and myelokathexis)

WHN

proteína com configuração em hélice alada homóloga à mutada no camundongo atímico nude (do inglês, winged helix nude)

XIAP

XL

proteína inibidora de apoptose ligada ao X (do ingl��s, X-linked inhibitor of apoptosis protein inibidor) herança ligada ao X

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XL-EDA-ID displasia ectodérmica anidrótica com imunodeficiência (do inglês, X-linked anhidrotic ectodermal dysplasia with immunodefi ciency) XLP

síndrome linfoproliferativa ligada ao X

XR

herança recessiva ligada ao X

ZAP

proteína associada à cadeia zeta (do inglês, zeta-associated protein)

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Parte I Aspectos Fundamentais em Imunizaçþes

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1 Aspectos Básicos de Imunização

Leandro L d Dobrachinski D b hi ki

Introdução

A vacinação é um procedimento que reduz a morbimortalidade e auxilia no controle e na erradicação de muitas enfermidades. As ciências que estudam os conhecimentos acerca dessa prática devem ser cada vez mais difundidas entre os profissionais de saúde, uma vez que são as de maior responsabilidade na utilização adequada das vacinas. É fundamental que, em qualquer contato, seja levado em consideração o aspecto vacinal do paciente, com orientações sobre uma possível complementação ou a iniciação de um esquema vacinal, devidamente adaptado à idade dele.1 Como vale ressaltar, a prática da enfermagem está embasada no processo educacional e seus profissionais participam desse processo com ações fundamentais e estratégicas que buscam a qualidade de vida e a integridade no que diz respeito à saúde de seu paciente. A imunização de pessoas saudáveis contra as enfermidades mais relevantes que acometem suas faixas etárias e regiões onde habitam constitui-se uma das principais ações de saúde na prevenção primária de enfermidades. Devido a esse aspecto, a vacinação causa impacto nas ações que visam tanto a saúde individual como o processo coletivo em que o indivíduo está inserido. Mesmo sem o fundamento científico atual, o processo indiscriminado de vacinação foi um dos passos que serviu para diminuir bastante a prevalência de muitas enfermidades infecciosas e potencialmente graves à saúde das populações, sendo o ato um dos responsáveis pela erradicação de uma delas, a varíola.2

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4

Imunização, Imunologia e Vacinas

A prática de imunizações transformou-se, com o passar dos tempos, em simples procedimentos, embora exija de seus profissionais qualificação e responsabilidade para realizar essas técnicas, além de conhecimentos específicos que vão desde a qualidade das vacinas, as boas práticas de transporte e de conservação, técnicas de aplicação, até o acompanhamento de possíveis agravos pós-vacinais e, principalmente, a facilidade de transmissão em uma linguagem fácil e acessível ao público que utiliza os serviços de saúde.1 Muitos fatores relacionados ao organismo humano também são indispensáveis ao desenvolvimento de uma resposta adequada ao agente do qual se realiza o processo de imunização, sendo considerado fundamental o estado imunológico em que o paciente se encontra. Entre os aspectos inerentes às vacinas destaca-se principalmente seu processo de produção, que deve seguir padrões rigorosos de qualidade, uma vez que podem conter agentes imunizantes em diferentes formas biológicas, como bactérias ou vírus atenuados, componentes purificados e/ou que sofreram modificações. Por mais simples que sejam os calendários de imunizações preconizados pelo Ministério da Saúde, é comum o surgimento de situações específicas em que adaptações são feitas. No caso dessas variações, é necessário o entendimento dos mecanismos imunológicos e das características de cada tipo de vacina, para que os profissionais de saúde tomem as decisões mais corretas e precisas nos processos em que seja necessária a flexibilidade no esquema vacinal. Contudo, pode-se afirmar atualmente que os fatores essenciais para a implantação dos programas de imunização são as orientações, que devem ser adequadas ao público-alvo, e isso requer a compreensão das características de cada tipo de vacina, os benefícios proporcionados, suas limitações e possíveis eventos adversos.1 Neste capítulo, objetivamos oferecer, de maneira resumida, uma melhor compreensão dos aspectos históricos, bem como fundamentos científicos dos processos de vacinação e as questões práticas de sua utilização no Brasil.

Marcos Históricos das Imunizações

É importante conhecer a evolução das ciências da saúde, já que ao longo de sua história há erros e acertos que remetem a uma reflexão intelectual na ânsia de trazer descobertas e progressos. Pode-se afirmar que o impulso para a descoberta e a melhoria na qualidade de produção de vacinas foram, sem dúvida, as grandes epidemias que atingiram massas populacionais e também provocaram perdas econômicas tanto no setor agrícola como no veterinário.1 O século XVIII foi marcado por uma doença que atingia esporadicamente os animais (bovinos), chamada de epidemia de cowpox (varíola bovina) e mais conhecida na época como “varíola das vacas”.3 No entanto, não se destacava apenas

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Aspectos Básicos de Imunização

5

o desenvolvimento de enfermidades de caráter veterinário, visto que as pessoas daquela época eram igualmente atingidas pela varíola humana, também chamada de varíola vera, que causava sérios danos à saúde e podia levar à morte. Porém, como percebeu o médico inglês Edward Jenner (1749-1823), que clinicava nas zonas rurais da Inglaterra onde se constatava essa epidemia de cowpox, as mulheres que habitavam aqueles vilarejos e trabalhavam na ordenha de vacas desenvolviam cicatrizes nas mãos e não adquiriam a varíola. Um criador de gado dos vilarejos ingleses, que havia adquirido cowpox e era resistente à varíola, resolveu inocular sua esposa e os seus dois filhos com cowpox, na tentativa de protegê-los contra a varíola. Todavia, foi Jenner que demonstrou cientificamente essa proteção cruzada, ao retirar o material da lesão de uma fazendeira com cowpox e transferi-lo para James Phipps, um menino de 8 anos de idade que não apresentava nem a doença bovina nem a humana. Ao inocular o material na criança, Jenner fez com que ela desenvolvesse uma lesão de cowpox, com as mesmas características apresentadas pela fazendeira. Logo após, inoculou novamente na criança material retirado de uma pessoa que havia contraído a varíola humana e a criança não foi afetada (Figura 1.1).1,3 Considera-se esse um dos marcos para o desenvolvimento da prática de vacinação contra a varíola, uma vez que o estudo contribuiu para que ocorresse de maneira deliberada a inoculação da cowpox na tentativa de imunizar o maior

Figura 1.1 Edward Jenner (1796) realizando o processo de inoculação Fonte: detalhe de Edward Jenner vacinando James Phipps, de Ernest Board (1915).

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14 Atualidades nas Técnicas de Aplicação de Vacinas

Eliana Aurora Eli A Mogadouro M d

Introdução

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil surgiu em 1973 e determinou um marco no panorama histórico da saúde pública nacional. O sucesso da Campanha de Erradicação da Varíola (CEV), criada pelo Decreto no 59.153, de 31 de agosto de 1966, estimulou o fortalecimento de um grupo do Ministério da Saúde (MS) que pleiteava mais investimentos no controle de doenças imunopreveníveis. O encerramento do Programa de Erradicação da Varíola no Brasil, com a consequente e merecida certificação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1973, foi uma vitória dessa impecável trajetória. O intercâmbio entre técnicos do PNI e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) sempre foi intenso, e a principal diligência desse equipamento internacional foi feita para capacitar os países do continente americano, estimulando-os tanto a organizar programas de imunização holísticos e universais, quanto a aperfeiçoar a vigilância em saúde, com seus aspectos gerenciais e logísticos, além de capacitar o patrimônio humano. O PNI é um marco na saúde pública do Brasil, reconhecido como um dos melhores programas de imunização do mundo em todas as esferas internacionais de desenvolvimento tecnológico e científico para a saúde. A institucionalização do PNI resultou de um somatório de fatores de esferas nacional e internacional que afluíram para estimular e expandir a utilização de

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Imunização, Imunologia e Vacinas

imunobiológicos no país, fato ocorrido através da Lei no 6.259, de 30 de outubro de 1975, e do Decreto no 78.231, de 30 de dezembro de 1976. O PNI ampliou a cobertura vacinal média da população, em menores de 1 ano de idade, para 90%.1 Além disso, em 1994, o Brasil obteve o Certificado Internacional de Erradicação da Poliomielite (paralisia infantil). A estratégia do estabelecimento de campanhas nacionais de vacinação contra a poliomielite, nos meses de junho e agosto de todos os anos, iniciadas em 1980 e mantidas até os dias atuais, permitiu ampliar sobremaneira a cobertura vacinal da população. Essa situação decorre do grande avanço tecnológico na produção de vacinas, agregado a um sistema de conservação dentro da cadeia de frio que contempla toda a população brasileira, abrangendo não somente crianças mas adolescentes, adultos e idosos. A vacinação, por sua importância, assume uma posição distinta no modelo de gestão e de atenção à saúde, explicitada na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde de 1996 (NOB-SUS/96), que tem como modelo de atenção o enfoque epidemiológico. Esse modelo está centralizado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente, e nas relações entre a equipe de saúde e a comunidade, nas quais estados e municípios assumem efetivamente seu papel de se responsabilizar pela estruturação e pela organização dos sistemas de saúde estadual e municipal. O processo de trabalho nas atividades vacinais representa a melhor relação custo-benefício no setor de saúde. O declínio acelerado da morbimortalidade por doenças imunopreveníveis nas últimas décadas, nacional e mundialmente, serve de prova inconteste do admirável benefício que é oferecido às populações pelos programas de vacinação dentro da diversidade das ações da saúde pública. O propósito do PNI é a vacinação de 100% das crianças menores de 1 ano de idade, com todas as vacinas do esquema básico, e também de outros grupos populacionais conforme a priorização, a fim de controlar, eliminar e erradicar doenças imunopreveníveis.

Planejamento Estratégico Local como Ferramenta para Melhorar a Cobertura Vacinal ■ A vacinação é uma das mais eficazes medidas de controle oferecidas à população e seu emprego depende, necessariamente, da decisão pessoal de querer vacinar-se, ou da decisão dos pais ou responsáveis de vacinar suas crianças e dependentes. O serviço de saúde não tem a pretensão de, sozinho, interferir ou influenciar no poder de decisão, que é pessoal e intransferível. Os profissionais de saúde precisam

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contar com o apoio e a participação popular, além de corroborar para a conscientização da população sobre o direito à saúde, direito este que inclui sua proteção por meio do recebimento de vacinas de excelente qualidade. Um eficiente e oportuno planejamento estratégico local abrange:  As características demográficas locais.  O sistema logístico técnico-gerencial.  O financiamento.  O modelo de atenção.  Os recursos estratégicos.

É recomendável que o planejamento das ações de vacinação (rotineiras e campanhistas) esteja sempre em harmonia com a conjuntura da saúde coletiva, prevendo inclusive a mutabilidade do sistema de saúde nacional. O diagnóstico situacional desse processo de planejamento estratégico local deverá levar em conta variáveis, características e pontos peculiares para o delineamento dos objetivos, metas, estratégias, ações e avaliações relativos às atividades vacinais, tais quais:  Perfil demográfico do grupo-alvo.  Perfil epidemiológico, local e regional, com ênfase no levantamento das doen-

ças imunopreveníveis mais frequentes.  Demarcação de território dos equipamentos de saúde locais e regionais.  Provimento logístico de recursos físicos, materiais, humanos e financeiros.  Construção e definição dos indicadores que serão utilizados para a avaliação

do processo de trabalho (durante e ao final de todo esse processo). O perfil demográfico é essencial para o cálculo de indicador de cobertura vacinal do grupo-alvo das atividades vacinais de rotina, e também de campanhas nas quais o número de doses aplicadas da vacina é dividido pelo número absoluto de pessoas desse grupo-alvo, e posteriormente multiplicado por 100, demonstrando o percentual da população que foi imunizado. O referencial demográfico poderá ser do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade) ou mesmo do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), nos quais há a implantação de 100% do Programa Saúde da Família (PSF), atualizado mensalmente pelos agentes comunitários de saúde. Todavia, os dados obtidos pelo IBGE podem estar desatualizados caso o censo tenha sido feito há muito tempo, ou se existir uma intensa dinâmica de migração populacional na área escolhida para as atividades vacinais.

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A taxa de migração implica diretamente o esboço do grupo-alvo a ser vacinado. Já o perfil demográfico pode ser delineado integralmente ou estratificado em faixas etárias, por exemplo:  De 0 a 1 ano de idade.  De 1 até 5 anos de idade.  Menores de 15 anos de idade.  Maiores de 60 anos de idade.

Também poderão associar-se a características biológicas e/ou sociais, como:  Gestantes.  Mulheres em idade fértil, de 20 a 39 anos de idade.  Profissionais da saúde, acima de 60 anos de idade.

O desenho do território de responsabilidade administrativo-sanitária é importante, pois, como cada circunstância demanda uma resposta diferenciada, o serviço fica adequado às necessidades comunitárias, acessível, equânime, integral e universal, incluindo o programa de imunização.

Estratégia: Caminho para Atingir Determinada Meta ■ Para o processo de trabalho em vacinação as táticas são múltiplas; a melhor é sempre a que garante o alcance da meta e a sustentação de altas coberturas vacinais, de maneira racional, ágil, oportuna e econômica, respeitando as peculiaridades do serviço e as características e necessidades do grupo-alvo comunitário. Temos como exemplo as seguintes estratégias básicas para vacinação comunitária:  Vacinação de rotina nas salas de vacinas dos serviços de saúde da atenção

básica: processo de trabalho rotineiro, no dia a dia das salas de vacinas, com assistência individualizada, especial, dirigida a cada pessoa que busca receber o imunobiológico de direito, iniciando ou complementando o esquema, preconizado cientificamente, para sua necessidade. Essa assistência, individualizada e especial, quando analisada em nível de coletividade, proporciona a monitoração das metas planejadas e os níveis de cobertura vacinal para aquela população. A cadeia de transmissão de uma doença imunoprevenível pode ser interrompida quando um bioagente não encontra um hospedeiro suscetível, e essa condição acontece quando a comunidade apresenta uma elevada proporção de hospedeiros imunes ao bioagente.

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 Imunidade de rebanho ou imunidade coletiva: é a resistência de uma comu-

nidade à introdução e disseminação de um agente infeccioso. Essa resist��ncia baseia-se na elevada proporção de indivíduos imunes entre os membros dessa comunidade e na uniforme distribuição desses indivíduos imunes. A vacinação é uma atividade proativa para a saúde individual que estimula a imunidade ativa e a resistência, e, ainda, a manutenção de altas coberturas vacinais, promovendo a saúde coletiva de maneira geral, científica e inquestionável. A vacinação na rotina diária das salas de vacinas é interativa e especial; os vacinadores oferecem especial atenção à clientela, respondendo com tranquilidade a suas dúvidas, mantendo e fortalecendo o vínculo de confiança com as pessoas da comunidade, acolhendo e oferecendo sua assistência especializada para cada usuário. Essas atividades rotineiras permitem a sistematização eficiente do trabalho, na qual, com a ajuda de um arquivo organizado, é possível prever as pessoas que procurarão o serviço, os insumos necessários e os possíveis faltosos. Esses faltosos serão procurados nos dias subsequentes, de forma a estimular a disciplina na busca da complementação dos esquemas vacinais e da promoção à saúde, individual e coletiva.  Campanhas de vacinação: atividade magnânima, equânime, acessível e uni-

versal, com objetivo determinado e específico. É uma ação com tempo preestabelecido e limitado, que busca a imunização em massa de um grupo-alvo populacional, podendo contemplar inclusive a multivacinação. A ampla propaganda e a intensa sensibilização popular, em particular pelos meios de comunicação em massa, além da ampliação da oferta do número de postos de vacinas fixos, satélites e volantes, potencializam o acesso do grupoalvo às atividades vacinais, possibilitando a aquisição de altos indicadores de cobertura vacinal.  Vacinação de bloqueio: uma das medidas de controle da vigilância em saúde,

colocada em operação na ocorrência de um ou mais casos de doença imunoprevenível, quando este fato provoca uma alteração no perfil epidemiológico. Ao utilizar a vacinação de bloqueio dos susceptíveis, há quebra na cadeia de transmissão da doença e controle na comunidade em curto espaço de tempo.

Processo de Trabalho nas Salas de Vacinas das Unidades Básicas de Saúde (Unidades Locais de Prestação de Serviços em Saúde) ■ A sala de vacinas é o local destinado a armazenamento, conservação, preparo e administração dos imunobiológicos, cujos procedimentos são desenvolvidos por

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Parte II Tipos de Imunização por Grupos Etários

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19 Imunização em Prematuros

Lilian Beani Renato de Ávila Kfouri

Introdução

Muitas vezes o recém-nascido prematuro ou pré-termo (RNPT) desenvolve problemas no período neonatal, que podem evoluir para morbidades, como a doença pulmonar crônica ou a encefalopatia crônica não evolutiva. Surgem, então, várias dúvidas sobre a correta imunização do RNPT, com relação a quando vacinar, à quantidade, ao intervalo e ao número de doses. Este capítulo foi elaborado para que as peculiaridades referentes à imunização nesse grupo de pacientes sejam esclarecidas com rapidez e praticidade. O objetivo é orientar os profissionais de saúde sobre os benefícios da imunização do prematuro, com vistas a atingir elevadas coberturas vacinais nessa população considerada de elevado risco para apresentar doenças imunopreveníveis de evolução mais grave.1 A resposta imunológica começa com a exposição a antígenos ambientais, sendo tão rápida em RNPT quanto em recém-nascidos a termo (RNT); por isso, RNPT devem ser vacinados de acordo com sua idade cronológica independentemente da sua idade gestacional.1-4 Atualmente é consenso que, salvo algumas exceções, o calendário infantil deve ser seguido conforme a idade cronológica quando o prematuro está clinicamente estável.4,5 A resposta imunológica às vacinas pode ser reduzida nos prematuros, mas, em geral, atinge níveis satisfatórios de proteção.2,5,6 As doses das

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vacinas não devem ser reduzidas ou divididas quando administradas em RNPT, mesmo naqueles com baixo peso ao nascer (menos de 1,5kg).2-5 A administração das vacinas em prematuros costuma ser segura e bem tolerada, quando comparada aos RNT.1,3-6 Observou-se apneia e/ou bradicardia até 72 horas após a administração da vacina tríplice bacteriana contra difteria, coqueluche e tétano (DTP) e de células inteiras em RNPT – coqueluche com menos de 31 semanas de idade gestacional e peso menor de 1kg, o que não ocorreu com o uso da vacina acelular.1,3,7,8 Foi relatada também crise convulsiva febril benigna em prematuros que receberam a vacina pneumocócica conjugada heptavalente (PCV7) concomitantemente com DTP e Haemophilus influenzae tipo B (Hib) com maior frequência do que em RNT.1,4,8 Este capítulo descreverá os tipos de imunização e suas particularidades ligadas aos prematuros.

Imunização Passiva

Imunização passiva consiste na administração de anticorpos a um receptor. Assim, a proteção é imediata apesar de ser de curta duração. Apresenta indicação específica, quando um indivíduo, não imune, entra em contato com um agente infeccioso (pós-exposição) e a imunização ativa ainda não foi realizada, está contraindicada ou ainda não se encontra disponível. Pode ser utilizada, na imunização passiva, a imunoglobulina normal humana administrada por via endovenosa, a imunoglobulina hiperimune específica ou ainda anticorpos monoclonais. A imunoglobulina normal é obtida de um pool de doadores do qual se extraem anticorpos especialmente da classe IgG. As imunoglobulinas hiperimunes são específicas para alguma doença e as mais utilizadas são as direcionadas à prevenção da hepatite B, da varicela e do tétano. Foram realizados estudos na tentativa de usar a imunoglobulina para aumentar a sobrevivência dos RNPT, mas não houve diferença na mortalidade com o uso rotineiro nesse grupo.9-14 O uso de anticorpos monoclonais no período neonatal está limitado à prevenção das infecções causadas pelo vírus sincicial respiratório (VSR).15-19

Hepatite A Se as mães apresentarem hepatite A duas semanas antes e até uma semana após o parto, está indicada a utilização da imunoglobulina normal humana no recém-nascido na dose de 0,5mL, intramuscular uma única vez.15

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Hepatite B Imunoglobulina anti-hepatite B A imunoglobulina específica para hepatite B (HBIG, do inglês hepatitis B immune globulin) está indicada para todo recém-nascido filho de mãe AgsHB positiva, independentemente do peso e da idade gestacional ao nascer, de preferência nas primeiras 24 horas de vida. Quando a situação da mãe com relação ao vírus da hepatite B for desconhecida e o prematuro tiver peso de nascimento maior que 2kg, a sorologia da mãe deve ser efetuada logo após o parto, e, caso positiva, deve-se administrar a imunoglobulina até o sétimo dia de vida. Prematuro com peso de nascimento menor que 2kg, filho de mãe com sorologia desconhecida, deve receber a imunoglobulina em até 12 horas de vida. Recomenda-se aplicar a HBIG por via intramuscular na dose de 0,5mL, independentemente do peso e da idade gestacional. Ao mesmo tempo, a vacina contra a hepatite B deve ser aplicada no músculo vasto lateral da outra perna. Estudos demonstram que a efetividade na prevenção da transmissão vertical da hepatite B com a utilização somente da vacina é de cerca de 90%.16,17

Varicela A imunização passiva com a imunoglobulina humana antivaricela zóster (VZIG), na dose de 1,25mL, está indicada para a profilaxia da infecção em RNT e RNPT pelo risco de doença grave, nas seguintes situações:  Recém-nascidos cujas mães apresentaram varicela cinco dias antes e até dois

dias após o parto.  RNPT com mais de 28 semanas de vida, hospitalizados, expostos e filhos de

mães suscetíveis.  RNPT com menos de 28 semanas de vida ou peso menor que 1kg, expostos,

independentemente da história de varicela materna.17,18

Vírus sincicial respiratório O vírus sincicial respiratório (VSR) é a principal causa de infecção aguda do trato respiratório inferior de lactentes, especialmente nos primeiros anos de vida. Pode ter apresentação clínica variável com bronquiolite, pneumonia e diferentes graus de insuficiência respiratória, ocorrendo em todas as idades. Quase todas as crianças são infectadas, pelo menos uma vez, até os 2 anos de idade. Embora a maioria tenha um quadro de evolução benigna, algumas crianças podem evoluir com maior gravidade para hospitalização ou até mesmo óbito, ainda mais em grupos considerados de risco.19

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21 Imunização do Adolescente: Aspectos Conceituais, Técnicos e Políticos para Promoção da Saúde Elioenai Dornelles Alves Marcia Silva de Oliveira

Duas intervenções em saúde que apresentaram o maior impacto na saúde mundial foram a água potável e as vacinas.

(Organização Mundial da Saúde – OMS)

Introdução

Este capítulo foi elaborado para subsidiar as ações educativas e tecnológicas da enfermagem nas atividades relacionadas com a imunização dos adolescentes, que hoje representam 23% da população brasileira.1 Nossas experiências teóricas e práticas nesta área advêm da década de 1980, no início de nossas atividades como docentes do ensino superior ou extraordinariamente, contribuindo no processo de supervisão das campanhas nacionais de imunizações e em salas de vacinas. Atualmente, segundo consenso entre os pesquisadores da enfermagem, o conjunto de conhecimentos que serve de base para sua prática tem padrões, formas e estruturas que são úteis como horizontes de expectativas e exemplificam maneiras características de pensar a respeito de fenômenos. Compreender esses padrões é essencial para o ensino e a aprendizagem da enfermagem.2 A prática da enfermagem deve ser destacada como ciência e arte, teoria e prática, assistência e cuidados baseados em conhecimentos técnicos científicos que resgatem a autonomia legal da profissão. Assim, como entendemos, toda ação deve contribuir para, na busca de conhecimentos, estimular a convergência entre

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arte e ciência: a arte como intuição, síntese, enlevo, imaginação que leva à criatividade, que permite a liberdade e a espontaneidade de expressão; da ciência como técnica, informação organizada, codificada, como pensamento direcionado sujeito a ser controlado.3 Nas últimas décadas a enfermagem voltou sua atuação para uma prática científica, o que torna relevante repensar a ciência da enfermagem e os padrões fundamentais que a justificam, levando os saberes a serem identificados na estrutura conceitual e sintática do conhecimento da área, distinguidos pelo tipo lógico de significado e designados como empírico, estético, de conhecimento pessoal de enfermagem e ético.2,4 O termo ciência da enfermagem era raramente utilizado na literatura científica até final dos anos de 1950; no entanto, observamos que havia inúmeros trabalhos que envolviam conhecimentos empíricos específicos à enfermagem à época.3,4 Enquadrar a ciência da enfermagem como uma ciência básica ou uma ciência aplicada desarticula a ciência da arte de enfermagem. De acordo com Johnson (1991):5 “(...) somente se a ciência da Enfermagem for conceitualizada e buscada como uma ciência prática, a ciência da Enfermagem será consistentemente relevante para a arte de Enfermagem.”

Podemos afirmar que os estudos sobre a natureza da ciência de enfermagem têm sido debatidos pela enfermagem brasileira desde os primeiros congressos brasileiros, promovidos pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) na década de 1920.4 E essas contribuições foram ampliadas em qualidade e em crítica a partir da implementação da pós-graduação stricto sensu em enfermagem no Brasil com soluções para o avanço dessa disciplina. A enfermagem como ciência pode ser compreendida como o conhecimento empírico que está fundamentado e testado pela experiência. Sustenta-se que a enfermagem é uma ciência básica, por produzir conhecimento empírico; uma ciência aplicada, por testar referenciais teóricos; ou uma ciência prática, por testar modelos e tecnologias de cuidado. Há quem aponte que a ciência da enfermagem consiste em todos os três tipos de ciência. Enquanto arte, a enfermagem não se refere a produtos específicos, mas à habilidade de cuidar bem. A enfermagem é, por natureza, um esforço humano, uma vez que enfermeiros e enfermeiras trabalham com indivíduos para auxiliá-los a ir ao encontro de necessidades humanas em particular. Sua finalidade, seu princípio justificado, é moral: o bem da pessoa que procura o cuidado.5-9 Nesse sentido, entendemos que a vacinação é o capítulo mais importante da Medicina Preventiva e que o uso racional e oportuno das vacinas existentes é a

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melhor arma no combate a doenças endêmicas e/ou epidêmicas. Mostra-se, como exemplo real, a total erradicação mundial da varíola graças à vacinação em massa, bem como a erradicação, mais recente, da poliomielite e do sarampo no Brasil.10 Mesmo sabendo ainda ser grande o número de adolescentes suscetíveis às várias patologias para as quais existem vacinas eficazes, são poucos os estudos que apresentam preocupação real com a imunização na adolescência. Não há a menor conscientização a respeito: mesmo pessoas mais esclarecidas julgam que as vacinas se destinam apenas às crianças. Além do mais, como já se sabe, nem sempre é fácil convencer o adolescente a se vacinar, pela sensação que tem de invulnerabilidade e indestrutibilidade. Como resultado, uma vez afetado pela doença, o adolescente terá como consequência o desligamento provisório de suas atividades normais e, também, a dificuldade em conseguir manter repouso e obedecer às prescrições em vista de sua natural rebeldia. Essa é a razão pela qual a Academia Americana de Pediatria (AAP, do inglês American Academy of Pediatrics) designa os adolescentes como “órfãos da profilaxia vacinal”.8,10,11 A saúde do adolescente tem como características as ações e o enfoque preventivo e educativo. Para o programa atingir suas metas, é necessário que as equipes de saúde conheçam os conteúdos do programa de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes, nos estados identificados como Núcleo de Atenção Integral à Saúde do Adolescente (Nasad), e interajam com seu público-alvo, respeitando sua cultura e conhecimentos adquiridos e criando condições para o crescimento adequado.7,8 Entre seus principais eixos temáticos, destaca-se a estimulação da vacinação dos adolescentes de acordo com as normas do Ministério da Saúde. Entretanto, grande parte desses adolescentes não se sensibiliza com essas iniciativas, o que os torna alvo das mais diversas patologias. A década de 1990, desde o início, registrou modificações importantes no esquema de imunização ativa rotineira na infância e na adolescência. Nesse período, a vacina contra hepatite B, que era recomendada apenas para grupos de risco, passou a figurar no calendário de imunização universal. Outras vacinas, antes com somente uma dose na infância, ganharam reforço na adolescência, como é o caso da tríplice viral e da BCG, além de vacinas novas que foram licenciadas, como nos casos das vacinas contra varicela e hepatite A.10-13 Além de menos atingida pela atenção primária em saúde, a população adolescente tem sido negligenciada pelas campanhas de vacinação em massa. Desse modo, uma parcela considerável de adolescentes e adultos jovens não tem imunidade para certas doenças endêmicas na comunidade. Algumas delas, como a tuberculose e as hepatites virais, apresentam picos de incidência nessa faixa etária.

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Vale ressaltar que o crescente progresso científico define como forma de abordagem da saúde uma visão multiprofissional e integral. Portanto, compete ao profissional médico aproveitar as oportunidades das consultas eventuais de revisão e/ou aconselhamento para divulgar as vantagens da vacinação, agir como educador, difundindo essas informações para os demais profissionais da saúde (ou não) que lidem com adolescentes.8-13 Por analogia, cabe aos educadores atuarem como agentes de saúde, identificando comportamentos de risco e estimulando os adolescentes a realizar a vacinação, que apresenta 99% de eficácia (soroconversão) e apenas 1% de eventuais reações adversas.10-14 Também é de extrema importância promover ações com as autoridades governamentais, para proporcionar acesso da população a tais medidas preventivas. Estaremos, dessa forma, promovendo mais um importante fator de proteção ao adolescente e favorecendo as famílias e a sociedade que desejam transformá-los em adultos saudáveis.12 É por essa lógica que o cuidado de enfermagem deve ser prestado tendo um envolvimento da ciência e da arte na busca de resolução dos problemas básicos dos seres humanos. Imunizar é uma tecnologia disponível para a prática científica da enfermagem, que requer algumas reflexões. Apresentaremos neste capítulo os seguintes aspectos:  Aspectos conceituais básicos.  Aspectos fisiológicos do sistema imunológico/imunização.  Aspectos legais sobre o esquema vacinal para o adolescente.  Aspectos relacionados com os objetos de trabalho da enfermagem.  Precauções e contraindicações.

Aspectos Conceituais Básicos

No processo de supervisão de enfermagem em serviços de imunização, alguns conceitos não podem ser negligenciados por conta de suas implicações diretas na qualidade dos cuidados de enfermagem. Tais cuidados, que são enfatizados nos mais referenciados teóricos da epidemiologia e literatura nacional e internacional, são apresentados na Tabela 21.1.6-10,14-27 O entendimento desses conceitos é imprescindível para a organização do trabalho da enfermagem em uma sala de imunizações, pois deles dependerão a implementação e o alcance, com qualidade, das metas das políticas de saúde e das redes de serviços de saúde. O que fundamenta esse trabalho é a relação dos indivíduos que o integram (equipe de saúde, agentes comunitários de saúde, famílias, adolescentes, entre outros) com os chamados objetos de trabalho, que

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Tabela 21.1 Conceitos, definição e referenciais utilizados em cuidados básicos, imunização do adolescente – 2010 Conceituações

Definições e referenciais utilizados em cuidados básicos

Vigilância da saúde

A adoção do conceito de vigilância da saúde é uma abordagem nova, mais ampla do que a tradicional prática de vigilância epidemiológica. É fundada no conceito de risco e no princípio da integralidade. Consiste em:  Vigilância das doenças transmissíveis e não transmissíveis;  Vigilância das doenças e dos seus fatores de risco;  Vigilância ambiental em saúde e vigilância da situação de saúde

Resistência

São mecanismos corporais que se interpõem ao desenvolvimento ou à multiplicação de agentes infecciosos ou aos efeitos nocivos de seus produtos tóxicos

Imunidade

É o estado de resistência do organismo, associado a presença de anticorpos que têm ação específica sobre um micro-organismo responsável por determinada doença ou sobre suas toxinas

Imunidade passiva



Imunidade ativa







Doenças infecciosas

 



Doenças contagiosas





Doença transmissível





Vacina

 

Imunização de curta duração; Pode ser obtida naturalmente (mãe-filho) ou artificialmente, pela inoculação de anticorpos protetores. Por exemplo, imunoglobulina humana, leite materno Pode ser obtida naturalmente, em consequência de uma infecção (por exemplo, sarampo); Artificialmente, mediante inoculação de produtos do agente infeccioso, morto ou atenuado Toda doença transmissível é uma doença infecciosa, mas nem toda doença infecciosa é uma doença transmissível; De acordo com a OMS, dá-se o nome de infecção à penetração e ao desenvolvimento ou à multiplicação de um agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou um animal; A doença infecciosa é resultante de uma infecção causada por micro-organismos como bactérias, parasitas, protozoários, fungos, rickettsias, bacilos em seres vivos O termo é reservado para as doenças infecciosas cujos agentes etiológicos atingem os sadios através de seu contato com os indivíduos infectados (p. ex.: sarampo, transmitido pelas secreções oronasais e as doenças sexualmente transmissíveis [DST]); Toda doença contagiosa é infecciosa. Contudo, o inverso nem sempre é verdadeiro, já que há doenças infecciosas não contagiosas, como o tétano É um termo técnico e generalizado definido pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) como “qualquer doença causada por um agente infeccioso específico ou seus produtos tóxicos, que se manifesta pela transmissão deste agente ou de seus produtos, de uma pessoa ou animal infectados ou de um reservatório a um hospedeiro susceptível, direta ou indiretamente por meio de um hospedeiro intermediário, de natureza vegetal ou animal, de um vetor ou do meio ambiente inanimado”; Doença cujo agente etiológico é vivo e transmissível. É transmissível porque o organismo parasitante (vírus, bacilo, bactéria) pode migrar (mudar) do parasitante para o sadio (não necessariamente de uma pessoa para outra), havendo ou não uma fase intermediária no ambiente Preparação contendo micro-organismos vivos ou mortos em suas frações, possuidora de propriedades antigênicas; De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é empregada para induzir o indivíduo à imunidade ativa e específica contra um micro-organismo (continua)

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Parte III Tipos de Imunização em Situações Especiais

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23 Terapia Imunossupressora e Câncer

Diana Lima Villela Elide Leyla M. Moscatello

Introdução

A percepção da existência de uma resposta imunológica capaz de reconhecer e eliminar o crescimento tumoral surgiu no século XIX, quando William Coley (18621936) observou que os raros casos de regressão tumoral espontânea costumavam ocorrer após um evento infeccioso. Todavia, as tentativas de contenção do crescimento tumoral por meio da estimulação do sistema imunológico com extratos bacterianos apresentaram poucos resultados positivos e/ou reprodutíveis.1 Paul Ehrlich (1854-1915) propôs que um reconhecimento imunológico de células autólogas do tumor é um mecanismo capaz de eliminar o tumor. Logo após, Lewis Thomas (1913-1993), em 1959, e Frank Macfarlane Burnet (1899-1985), em 1970, formalizaram esse conceito, criando o termo vigilância imunológica, segundo o qual a função normal do sistema imunológico seria vigiar o organismo para pesquisa e destruição de células malignas que possam emergir. Ou seja, seria um possível mecanismo de proteção de hospedeiros imunocompetentes contra o câncer, sugerindo a possibilidade do desenvolvimento de vacinas antitumorais.1,2 A hipótese da vigilância imunológica antitumoral foi também descrita em estudos que demonstram que a ausência de componentes do sistema imunológico inato ou adaptativo murino está associada a um sutil, porém estatisticamente significativo, aumento da incidência de tumores. Células tumorais que crescem em condições de imunodeficiência são mais imunogênicas; portanto, de acordo com a afirmação, tumores que se desenvolvem em animais imunocompetentes

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são selecionados e apresentam imunogenicidade reduzida. A conclusão mais importante dessa observação é que o sistema imunológico pode reduzir, mas não eliminar por completo o crescimento tumoral, explicando o aparente paradoxo do crescimento tumoral em indivíduos imunologicamente competentes.1

Mecanismos Antitumorais

Apesar de a imunidade mediada por células e a imunidade tumoral terem demonstrado uma atividade antitumoral, o principal mecanismo de imunidade nesse sentido é a eliminação das células tumorais pelo grupamento de diferenciação 8 (CD8, do inglês cluster of differentiation 8) e pelos linfócitos T citotóxicos (CTL, do inglês cytotoxic T-cell). Os efetores celulares que medeiam a imunidade são:2  CTL: em tumores induzidos, o efeito antitumoral das células T citotóxicas que

reagem contra os antígenos tumorais está bem estabelecido. Nos humanos, os CTL desempenham papel protetor contra os tumores associados aos vírus, como, por exemplo, tumores induzidos pelo HPV e linfoma de Burkitt induzido pelo vírus Epstein-Barr (EBV, do inglês Epstein-Barr virus), característica demonstrada a partir do sangue e de infiltrados tumorais de pacientes portadores de câncer. Os linfócitos de células T específicos do tumor podem ser abrigados e se expandir in vitro, e então reinfundidos no hospedeiro autólogo. Tal imunoterapia adotiva obteve algum sucesso. Outros refinamentos incluem a transfecção de genes de citocinas e linfócitos que infiltram o tumor para potencializar seus efeitos antitumorais.  Macrófagos: quando ativados, são eficazes na destruição de células tumorais

in vitro. As células T e NK podem colaborar com os macrófagos na reatividade antitumoral porque o interferon gama, uma citocina produzida pelas células T e NK, é um potente ativador de macrófagos. Essas células são capazes de eliminar tumores por meio de mecanismos similares aos utilizados para eliminar os micro-organismos.  Células destruidoras naturais (NK, do inglês natural killers): são linfócitos

capazes de destruir células tumorais sem uma sensibilização anterior. A imunoterapia adotiva com células NK humanas ativadas e expandidas in vitro não obteve êxito. Não obstante essas células fornecerem a primeira linha de defesa contra diversos tumores, sua importância na defesa contra a maioria dos tumores de origem espontânea ainda não foi esclarecida.  Anticorpos: os hospedeiros do tumor podem produzir anticorpos contra diver-

sos antígenos tumorais. Os anticorpos podem destruir as células tumorais por meio da ativação do complemento ou pela citotoxicidade mediada por células dependentes de anticorpos, nas quais os receptores portadores de macrófagos ou células NK agem como mediadores da destruição celular. No entanto,

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Introdução

O vírus do papiloma humano (HPV) é um vírus de DNA de transmissão sexual (vaginal, oral ou anal) que, ao levar à papilomavirose, pode ocorrer em diferentes partes do organismo. Alguns tipos de HPV afetam as mãos, os joelhos e os pés; e outros, a face e ainda o trato genital. As formas clínicas e os aspectos morfológicos dos diferentes papilomas ou condilomas caracterizam-se por verrugas plantares e dolorosas, papilomas orais e laríngeos, condilomas acuminados planos e invertidos. No mundo, de 25% a 65% dos indivíduos contaminam-se após contato sexual com parceiros infectados.1,2

Perfil Epidemiológico Relacionado com o HPV

A maior prevalência do HPV se dá entre mulheres jovens, com queda gradual conforme a idade, e em mulheres na faixa etária de 40 a 50 anos, sendo que este último reflete a perda da imunidade original contra o vírus ao qual esteve exposta em idade mais jovem.3 Segundo Boer e cols. (2007):4 “Genótipos específicos do HPV são conhecidos como os principais causadores de lesões intraepiteliais escamosas e do câncer cervical. De acordo com o potencial oncogênico, os diferentes tipos de HPV são classificados como vírus de baixo risco (6, 11, 42, 43 e 44) e de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 e 70). Os tipos 16 e 18 causam aproximadamente 70% de todos os casos de câncer cervical em todo o mundo, enquanto os tipos 6 e 11 causam a maioria das verrugas genitais tanto em homens quanto em mulheres.”4

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Imunização, Imunologia e Vacinas

A progressão tumoral, a partir da infecção pelo HPV, é também ligada tanto a fatores ambientais, como carcinógenos químicos e físicos, quanto a específicos dos hospedeiros, como hormônios, resposta imunológica, herança genética, entre outros. A frequência de tumores relacionados com o HPV é maior em pacientes imunodeprimidos, transplantados renais e aidéticos.1 No mundo, são diagnosticados 500 mil novos casos de câncer de colo uterino por ano. É o segundo tipo de câncer mais comum entre mulheres, sendo responsável pelo óbito de cerca de 230 mil mulheres por ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos desenvolvidos com relação aos mais desenvolvidos. Como demonstraram os dados do Instituto Nacional do Câncer (Inca), em 2008, o número de novos casos de câncer do colo uterino esperados para o Brasil era de 18.680, com risco estimado médio de 19 casos a cada 100 mil mulheres. No Estado de São Paulo são 3.500 novos casos e, na capital de São Paulo, 1.260 novos casos de câncer do colo uterino. Quase todos os casos de câncer do colo uterino são causados por um dos 15 tipos oncogênicos do HPV, sendo os tipos mais comuns o HPV-16 e o HPV-18. No dias de hoje está bem clara a associação entre as infecções por HPV e a carcinogênese cervical. Por esse motivo, é de grande importância a detecção precoce do HPV para que seja bem controlado.6 O câncer de colo uterino desenvolve-se a partir de lesões precursoras denominadas lesões intraepiteliais escamosas, que são classificadas como de alto ou baixo grau, dependendo do nível de ruptura da diferenciação epitelial. Como Boer e cols. (2007) expressam:4 “A produção viral ocorre nas lesões de baixo grau, estando restrita às células basais. As lesões decorrentes da infecção pelo HPV geralmente provocam alterações morfológicas, detectáveis pela citologia dos raspados cervicovaginais.”4

Dessa maneira, a colpocitologia é o exame norteador para a mulher quanto à presença de inflamações e de células neoplásicas.4-7 A American Cancer Society recomenda a realização desse exame uma vez por ano, para detectar o câncer cervical em mulheres que estão ou estiveram sexualmente ativas e que já atingiram os 18 anos de idade.8 No Brasil, preconiza-se que o exame seja feito uma vez por ano, porém, em caso de dois exames seguidos apresentarem resultado normal com intervalo de um ano, pode ser feito a cada três anos.6 Em países desenvolvidos, a redução de até 75% da incidência de câncer cervical nos últimos 50 anos deve-se à institucionalização dos programas de rastreamento com citodiagnóstico. No que diz respeito às medidas de proteção contra a infecção pelo HPV, a abstinência sexual completa para todas as práticas sexuais é a única

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dades em todo o mundo. A expectativa é que entre 10 e 20 anos seja possível a redução das taxas de incidência das lesões precursoras desse câncer e do próprio câncer, que é a segunda causa mundial de morte de mulheres por neoplasia. Os laboratórios produtores da vacina devem garantir o desenvolvimento de pesquisas capazes de avaliar tanto a eficácia da vacina quanto os eventos adversos pós-vacinação, provocados pela própria vacina. Ademais, é preciso garantir a vigilância dos eventos adversos pós-vacinação contra o HPV a fim de analisar o custo-benefício de uma implantação em larga escala.

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Imunização, Imunologia e Vacinas