La construcción de un éxito. Así se hizo nuestra sanidad pública

Juli de Nadal

La construcción de un éxito Así se hizo nuestra sanidad pública

ÍNDICE

Agradecimientos .............................................................. 13 Prólogo ............................................................................ 15 Introducción y justificación ............................................... 23

LOS AÑOS DE FACULTAD Introducción .................................................................... 29 La Facultad de Medicina 1960-66...................................... 31 La asistencia sanitaria en los años de Facultad ................... 45 Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE)...... 49

LOS AÑOS DE FORMACION POSGRADUADA Introducción .................................................................... 57 Antecedentes .................................................................... 57 emigrar la primera solución............................................... 63 Los primeros hospitales con programas de formación de graduados.................................................... 65

Creación del Seminario de Hospitales con Programa de Graduados .............................................79 Los primeros exámenes selectivos ......................................81 El Manifiesto MIR ............................................................85 Los primeros conflictos MIR. ............................................89 El papel de los colegios médicos ........................................99 La gran huelga MIR de 1975 ........................................... 103 Inicios de la consolidación legislativa del MIR ................. 111 Nueva legislación nuevos conflictos ................................. 115 Declive del manifiesto MIR ............................................. 121 La asistencia sanitaria durante los primeros años de formación posgraduada. .............................................. 127

EL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO Y LA FORMACIÓN EN INVESTIGACIÓN El papel del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FISS) y de otros protagonistas....... 131 La transicion y el modelo asisitencial ............................... 149

INICIOS DE LA CULTURA DE GESTIÓN EN EL SECTOR SANITARIO Antecedentes .................................................................. 153 La economía de la salud en España .................................. 175 por Lluís Bohigas

LA LEY GENERAL DE SANIDAD ...................... 181 A PROPÓSITO DE LA LEY GENERAL DE SANIDAD por Pedro Sabando Tránsito desde las ideas a la realidad ............................... 197 La cocina de la Ley General de Sanidad .......................... 205 Constitución de la comisión redactora de la Ley .............. 217 Episodios del 1 al 8 ......................................................... 219 Epílogo .......................................................................... 243 Anexo: Programa de sanidad del PSOE en 1982 .............. 247

LA SANIDAD PÚBLICA Y LOS CAMBIOS SOCIALES: NUEVOS ENFERMOS, NUEVOS MÉDICOS Los nuevos enfermos ...................................................... 253 Los nuevos médicos........................................................ 269 Nuevos médicos, nueva formación .................................. 283 Epílogo .......................................................................... 291

A Montse, Lluís y Marianna

A todos los profesionales anónimos que han contribuido a construir la sanidad pública en España.

PRÓLOGO

Prologar un libro sobre la historia de la construcción de la sanidad pública española puede parecer una provocación si el que lo intenta es un periodista. Es cierto. No soy médico ni especialista en cuestiones de sanidad. Pero conozco bastante bien el sistema sanitario público como paciente y usuario habitual. Me referiré, por lo tanto, a un conocimiento distante pero directo del sistema.

Mantuve una larga amistad con Ernest Lluch, uno de los principales impulsores del plan de sanidad universal al que hoy tienen acceso todos los ciudadanos. Tuve muchas conversaciones con él cuando la tarea de la universalización de la sanidad pública se había puesto en marcha. Hablaba con orgullo de ello y también de las dificultades a las que tuvo que hacer frente para ponerlo en práctica. Se refería también al equipo de personas que habían colaborado con él para una transformación política y social de esta envergadura.

Los temas relacionados con la salud y la medicina están constantemente en los medios de comunicación. El gran público se ha familiarizado con el lenguaje sanitario y sabe acudir a los especialistas en cuanto nota los menores síntomas de alguna enfermedad.

Este libro no es un ensayo ni unas memorias, sino el relato de unos hechos ocurridos durante un largo período de tiempo,

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con la participación de profesionales diversos que tenían el propósito común de cambiar la realidad de los ciudadanos con la sanidad. En este sentido pienso que tiene un notable interés político y sociológico.

Un libro como este era necesario en unos momentos en los que se ponen en duda los avances producidos durante el largo periodo de la Transición. Se hicieron muchas cosas y algunas muy bien hechas como la construcción de nuestro sistema sanitario público.

Con la perspectiva que da medio siglo de historia, se ha escrito muy poco sobre las bases en que se fundamentó el sistema sanitario, la formación de sus recursos humanos, su funcionamiento y evolución.

Todo este sistema no salió de la nada, sino que fue debido al esfuerzo y a la exigencia de profesionales de todo el sector. Los usuarios disfrutan de una sanidad pública de alta calidad. A veces, con una exigencia poco justificada, sin conocer nada de las dificultades de su creación, gestión y sostenibilidad.

El lector ajeno al mundo sanitario encontrará en este libro información asequible sobre el servicio que utiliza, su creación, evolución, problemas y retos que explican la situación actual.

La sanidad pública española es de las más valoradas del mundo. Ello se debe, en buena parte, a la sólida formación asistencial e investigadora adquirida por sus profesionales. El contenido de este libro tiene que ayudar a valorar en su justa dimensión el coste y los esfuerzos que hay detrás de los servicios que están al alcance de toda la sociedad.

Los profesionales de la salud se podrán ver reflejados en muchas de sus páginas, tanto en lo que se refiere a su participación en la creación y funcionamiento del sistema como en el

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análisis de su situación actual, en muchos casos dura y difícil, y también de su futuro. Los estudiantes de profesiones sanitarias encontrarán así mismo motivos de reflexión; sobre todo en las páginas que hacen referencia a su propia formación. También en las relativas a la influencia de los cambios de la sociedad en el ejercicio de la profesión y la necesidad de adaptarse a los mismos. Finalmente, quizás encuentren también un estímulo para participar activamente en la mejora continua del sistema sanitario público.

Juli de Nadal fue colaborador directo de Ernest Lluch en su época de Ministro de Sanidad (1982-1986), como jefe del gabinete técnico del ministerio. Esto le permitió estar en el núcleo de la mayor parte de las decisiones importantes durante el mandato de Lluch. Durante su formación de postgrado tuvo una participación muy activa en la creación del sistema MIR de formación de especialistas. Fue director del Fondo de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (FIS) y de otros organismos de financiación de investigación sanitaria. Fue también director del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya y miembro de la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Cómo médico especialista en Medicina Interna ha tenido una larga carrera profesional en cargos de responsabilidad directiva de diferentes niveles asistenciales, lo que le ha permitido tener una visión amplia y profunda del funcionamiento de nuestro sistema sanitario público. Juli de Nadal tiene, además, una sólida formación humanista y ha estado siempre atento a los cambios de la sociedad y su relación con las profesiones sanitarias.

La Ley General de sanidad promulgada en 1986 —la Ley Lluch— ha estado vigente más de treinta años. Que una ley dure más de tres décadas con pocas modificaciones es un

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hecho poco común. Como se podrá comprobar, la personalidad de Ernest Lluch y su capacidad de gestionar conflictos políticos muy complejos tuvo mucho que ver con esta realidad.

En este caso, nadie mejor que Pedro Sabando, que fue Subsecretario de Sanidad y presidente de la comisión redactora de esta Ley, para ofrecer, sin restricciones ni autocensuras, los detalles y pormenores que condujeron al texto finalmente aprobado.

Hoy, muy a menudo, los medios de comunicación, de la mano de los políticos y de los economistas, alertan sobre el peligro de que el sistema sanitario público pueda no seguir siendo sostenible. Sin embargo, pocos conocen el origen y desarrollo de la ciencia económica en el campo sanitario, cuyo discurso en la actualidad es el que predomina casi exclusivamente en el sistema. Lluís Bohigas, economista, pionero y promotor juntamente con un reducido grupo de economistas de su generación, describe, en un breve capítulo, esta realidad.

En el relato de este libro se nos descubren los hechos fundamentales de las diferentes etapas de la construcción del sistema sanitario. Primero, se señalan las reflexiones y conceptos sobre los que se fundamentaron las decisiones políticas; por ejemplo, cómo se fue fraguando la idea de un sistema sanitario público desde el pensamiento progresista en plena dictadura, el paso de los servicios sanitarios de beneficencia a la creación del seguro obligatorio de enfermedad, las bases y circunstancias que impulsaron la creación de los modernos hospitales de la seguridad social, los fundamentos conceptuales para la reforma de la formación de especialistas médicos, la decisión de crear el Ministerio de Sanidad para agrupar la multitud de organismos que hasta entonces tenían competencias en sanidad, etc.

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Se analizan también los hechos concretos sobre la formación de los recursos humanos que debían llevar a cabo todas estas ideas. Una vez reflejado este apartado tan importante, se describe la asistencia sanitaria correspondiente a cada etapa.

Este procedimiento permite al lector descubrir y entender la lógica de los cambios que progresivamente se fueron sucediendo, incluido también todo lo relacionado con los temas de investigación biomédica y sanitaria.

El enfermo y el médico del siglo XXI tienen poco que ver con sus papeles tradicionales. Todo ha evolucionado de acuerdo con los tiempos. Tiene interés también seguir el relato de cómo en cincuenta años los ciudadanos enfermos han pasado de ser sujetos pasivos a ocupar un papel central en el sistema sanitario, con unos derechos bien definidos. Al mismo tiempo se puede observar cómo, en estos años, los médicos se han incorporado casi masivamente al mundo de los trabajadores asalariados y cómo, además, se ven obligados a moverse en un entorno de relaciones y obligaciones ajenas al acto médico clásico, paradigma de una profesión liberal. La salud, además de ser un hecho individual, se ha transformado en un fenómeno social de primer orden y la provisión de servicios sanitarios se ha convertido en un hecho complejo, a menudo deshumanizado y de un alto coste económico. La exigencia sobre los profesionales sanitarios, su formación y competencias es cada vez más elevada, y su protagonismo cada vez más compartido con otros profesionales hasta hace poco ajenos al mundo sanitario.

Los retos y el futuro se reflejan en el último capítulo. Sería una gran pérdida para nuestra sociedad llegar al punto en el que un sistema sanitario público como el que tenemos fuese inviable. En este sentido, Juli de Nadal termina mencionando

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algunas sugerencias para evitarlo. Se trataría de aparcar los debates ideológicos y promover consensos transparentes en el modo de financiar y gestionar la provisión de servicios. El autor afirma que en la investigación biomédica se ha llegado a una excelente cooperación entre financiación pública y privada. Propone fortalecer lo que se conoce en el lenguaje actual como empoderamiento —el conocimiento de los ciudadanos sobre sus derechos, pero también sobre sus deberes y sobre el origen, estructura, financiación, organización y gestión de su sistema sanitario—, e iniciar este «empoderamiento» en la época escolar, al igual que se pretende hacer con el mundo de las finanzas. ¿No es más importante la salud que el dinero?

—se pregunta el autor—, y fomentar la cooperación y diálogo sincero entre profesionales sanitarios y gestores de las instituciones, tradicionalmente difícil por el conflicto de prioridades entre ambas profesiones.

Por último, propone cómo hacer efectivos los cambios necesarios en la formación de los profesionales sanitarios para favorecer su adaptación a las nuevas exigencias de la sociedad.

Es decir, en palabras del propio autor, «formar médicos que además de ser buenos especialistas adquieran competencias y habilidades para atender, en el nivel asistencial que corresponda, y no exclusivamente en los hospitales tecnológicamente más avanzados, los problemas reales de los pacientes, que muy a menudo desbordan los límites estrictos de una enfermedad concreta y están insertos en su entorno y biografía personal».

Este libro intenta trasladar a la mente de los ciudadanos que la sanidad pública es uno de los logros sociales más importantes de la historia contemporánea española. Al transitar por sus páginas se descubre que todos los profesionales del sector,

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desde el médico hasta el último trabajador en la escala profesional del sistema, están al servicio de la sociedad, que debería valorar todo el esfuerzo, la organización y la gestión que están detrás del sistema sanitario público.

Lluís Foix, periodista

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INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN

En España, uno de los sectores más castigados por la crisis económica y financiera mundial iniciada en el año 2007 ha sido el sanitario. Los recortes exigidos por la Unión Europea para sanear la economía española, han recaído con toda crudeza sobre este sector. Curiosamente un sector que, en el caso de España, ha suscitado la admiración de todo el mundo por su alto nivel de calidad en las prestaciones, por su relativo bajo coste y por sus resultados en términos de salud, así como por la excelente formación de sus profesionales y por el progreso continuado en investigación biomédica. Los recortes han afectado a todos los niveles de nuestro sistema sanitario público, de tal modo que podemos afirmar que se ha forzado un cambio de ciclo en este sector, que si bien ya se apuntaba desde unos años antes, a partir de 2007 se ha venido manifestando con todo su rigor.

El propósito de este libro no es analizar las razones de este cambio ni las resistencias que se están oponiendo y se opondrán con toda seguridad al mismo, sino describir el esfuerzo colectivo que desde finales de los años cincuenta del siglo pasado hizo posible construir uno de los sistemas de salud más avanzados y satisfactorios del mundo occidental. Una descripción hecha desde protagonistas cuya resonancia no ha llegado a rebasar las cotas del anonimato en lo individual, pero cuyas aportaciones resultan plenamente reconocibles en lo - 23 -

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colectivo. Un libro de esta naturaleza puede resultar de interés como fuente de información para jóvenes, ciudadanos o profesionales de la salud que han disfrutado o estén disfrutando, aún, de un sistema de formación, acceso a recursos para investigación y provisión de servicios sanitarios de alta calidad, a veces con una naturalidad y exigencia que parecen ignorar el enorme esfuerzo que ha costado conseguirlo.

A mi modo de ver, mi vida me ha llevado a convertirme en testigo directo de muchos de los acontecimientos que han contribuido a crear y consolidar el sistema sanitario público español, ahora en crisis, por lo que tal vez me legitima para representar a parte de una generación de profesionales de la salud que, desde los años de su juventud, creyó en este proyecto y ocupó gran parte de su tiempo y esfuerzos en hacerlo realidad.

Sin embargo, con el fin de poder ofrecer un relato lo más completo posible, he contado con la ayuda de Pedro Sabando y de Lluís Bohigas, en temas tan importantes como la elaboración de la Ley General de Sanidad y la incidencia de la ciencia económica en el sector sanitario, respectivamente.

En las páginas siguientes intentaré describir como la reflexión plural sobre la realidad de la sanidad durante los sucesivos cambios de la sociedad española de los últimos cincuenta años condujo a escenarios, conceptos e ideas que suscitaron acciones que, a su vez, terminaron por consolidar el sistema de sanidad pública actual, tanto por lo que se refiere a la provisión de servicios, como a la formación de los profesionales de la salud y a la investigación biomédica. Como se intuye, mi propósito resulta complejo y ambicioso; de entrada, debo advertir del alto e inevitable componente subjetivo de su cometido.

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Doy comienzo a esta narración en 1957, no porque ocurriese nada de especial importancia en la sanidad española durante aquel año, sino porque pretendo abarcar un período redondo de medio siglo que llegue hasta la actual crisis económica, iniciada en 2007. Además, en 1957 cumplí catorce años y por primera vez comencé a tener contacto directo con la asistencia sanitaria de la época, de la mano de mi padre, médico de profesión, especialista en Medicina Interna y Profesor muy estimado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, quien a partir de entonces tomó por costumbre invitarme, durante mis vacaciones o en los fines de semana, a acompañarle a las visitas domiciliarias a sus pacientes. Quizás, sin una intención definida de antemano, logró despertar en mí la vocación de médico. Los valores que observé en su forma de ejercer la medicina y la respuesta que despertaba en sus enfermos tuvieron en mí tal impacto que, con el tiempo, terminaron por suscitarme el deseo de ejercer esta profesión.

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LOS AÑOS DE FACULTAD INICIOS DEL PENSAMIENTO SANITARIO PROGRESISTA

LA FACULTAD DE MEDICINA 1960-66

En 1960 la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, desde el punto de vista docente, acarreaba aún las consecuencias de la Guerra Civil. La mayoría de los profesores prestigiosos de la Universidad Autónoma, creada durante la II República, no pudieron incorporarse a sus puestos docentes.

Muchos fueron represaliados y otros, con la certeza de que lo serían, optaron por emigrar. Sin embargo, el nuevo profesorado, salvo más excepciones de las deseadas, cumplía dignamente con lo que podría considerarse su labor docente clásica, sin exhibir en exceso, también salvo excepciones, el imprescindible requisito de afección al régimen del dictador.

La metodología docente no había variado en más de un siglo. La lección magistral continuaba siendo el elemento docente principal y la enseñanza práctica escasa y rudimentaria, totalmente insuficiente para garantizar una formación de pregrado acorde con los conocimientos profesionales acreditados por el título de Licenciado en Medicina y Cirugía.

En estos años muchos de los estudiantes de la Facultad de Medicina de Barcelona eran hijos de médico, la inmensa mayoría varones del área de Barcelona o de las provincias catalanas. La influencia de la Facultad de Barcelona sobre provincias españolas sin facultades de Medicina era escasa, todo lo contrario que la de Madrid, sólo se dejaba notar de

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manera clara sobre las Baleares y Canarias, aunque algunos alumnos de otras provincias acudían a la Facultad de Barcelona procedentes de otras facultades, para cursar los tres últimos años y licenciarse por esta facultad. Hasta entonces, los estudios de Medicina duraban siete años y el primer curso era común con otras carreras como Farmacia, Ciencias Químicas y Biología. En 1959, cambió el plan de estudios: se suprimió el curso común y la carrera pasó a ser de sólo seis años. Esta decisión fue consecuencia de un hecho fundamental para los estudios universitarios de la época: el impacto del inicio de la modernización económica y técnica de España con la implantación del Plan Nacional de Estabilización Económica de 1959, que significó el fin de la autarquía en España y la implantación de los sucesivos Planes de Desarrollo, que evidenciaron la necesidad de aumentar el número de licenciados, así como de crear nuevas titulaciones universitarias acordes con los nuevos requerimientos de la sociedad. A partir de ese momento, el número de alumnos de Medicina aumentó de forma masiva, con consecuencias negativas sobre la precaria formación práctica y sobre la docencia en su conjunto.

El Plan de Estudios de Medicina de 1959 contemplaba dos ciclos de tres años cada uno: el primero, «preclínico», se desarrollaba casi en su totalidad en el edificio de la facultad de la calle Casanova, obra del arquitecto Josep Domènech y Estapà, inaugurado en 1906, del que impresionaba, a demás de la fachada, la escalinata de mármol que daba acceso a las aulas de la primera planta. Escalinata que, no muchos años después, seria escenario de la «defenestración» de algún que otro catedrático incompetente y autoritario, a manos de los estudiantes que iniciaban cambios profundos en la universidad inspirados en el llamado Mayo del 1968.

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Durante este primer ciclo la base de la enseñanza se centraba en la clase magistral, generalmente desarrollada por el catedrático de la asignatura en colaboración con alguno de sus profesores adjuntos, en unas aulas austeras e incómodas en las que llamaba la atención un asiento en la primera fila, junto al pasillo de acceso, grabado con el emblema de la Falange Española y con una inscripción alusiva a los «Caídos por Dios y por España». En esta silla estaba rigurosamente prohibido sentarse. El aula era un lugar en el que la corbata para los alumnos varones y la pluma estilográfica para el conjunto del alumnado, eran requisitos imprescindibles para asistir a clase y examinarse.

El complemento de la clase magistral eran unas prácticas breves y limitadas que fueron disminuyendo a medida que aumentaba el número de alumnos. Daban las prácticas profesores auxiliares y alumnos de cursos superiores que habían adquirido la condición de alumno interno de la cátedra correspondiente; ésta era una condición muy apetecida por los alumnos más inquietos y estudiosos.

Existían dos tipos de alumno interno. El primero, aquel que mediante una oposición ocupaba alguna de las plazas oficiales de alumno interno disponibles en cada cátedra. Ser alumno interno por oposición acarreaba, además del atractivo académico, un atractivo económico remarcable ya que comportaba la percepción de un pequeño salario pagado a través de una nómina mensual y el inicio de las cotizaciones en la Seguridad Social. El segundo tipo de alumno interno tenía carácter voluntario y necesitaba la aprobación del catedrático para poder desarrollar sus funciones. En este punto, la habilidad de los alumnos, las relaciones de amistad y un cierto tráfico de influencias eran decisivos. Ambos tipos tenían garantizado el

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aprobado de la asignatura con la máxima calificación; por tanto, era una situación muy deseable, aunque no despertara el interés de una mayoría de alumnos.

El segundo ciclo o período clínico también duraba tres años e iba ligado estrechamente al Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, entidad vinculada a la Facultad desde 1906. En este sentido, la Universidad de Barcelona era una excepción ya que el Hospital Clínico era al mismo tiempo provincial; es decir, cumplía también con las responsabilidades asistenciales benéficas dependientes de la Diputación Provincial de Barcelona.

En general, en las demás provincias españolas con facultades de Medicina, el Hospital Clínico y el de la Diputación Provincial eran entidades diferentes.

El Hospital Clínico y Provincial de Barcelona (hoy «El Clínic») junto al Hospital de la Santa Cruz y San Pablo (hoy «Sant Pau»), eran los dos hospitales de beneficencia más importantes de la ciudad. La organización administrativa y asistencial del Clínic de esta época no difería mucho de cuando fue inaugurado a principios del siglo XX. Su gestión, puramente administrativa, con un administrador funcionario como cabeza visible y una dirección médica siempre desempeñada por un catedrático numerario. Todas las cátedras clínicas disponían de un servicio asistencial con sus correspondientes áreas de hospitalización y dispensario ambulatorio. Las cátedras clínicas y quirúrgicas tendían a desarrollar micro hospitales en cada una de ellas, dotándose de medios técnicos propios e impulsando áreas de especialización de acuerdo con el desarrollo científico y técnico del momento.

Lo que hoy entendemos como servicios centrales de un hospital moderno (radiología y técnicas de imagen, laboratorio clí-

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nico, anatomía, patología, etc.) eran rudimentarios o inexistentes, y el criterio, la autoridad o la valía de cada catedrático eran el motor para impulsar las competencias, especialidades y equipamiento del área ambulatoria y de hospitalización asignadas.

Este hecho daba lugar a una gran heterogeneidad y solapamiento en las áreas asistenciales. Los alumnos eran un buen barómetro para calibrar la calidad científica y asistencial de cada cátedra. Así pues, los mejores alumnos se incorporaban a los servicios de las cátedras más prestigiosas y con más recursos.

Muchos de los alumnos permanecían en la facultad sólo para asistir a clase, a las escasas prácticas obligatorias y para utilizar la biblioteca o frecuentar el bar. Sin embargo, existía otro tipo de alumno, más responsable e inquieto, que se incorporaba a los servicios asistenciales de las cátedras en el hospital como alumno interno, en una de las modalidades referidas anteriormente. Esto les permitía entrar en contacto con los pacientes e iniciarse en el ejercicio de la profesión. Muchos lo hacían ya con una idea de cuál sería su especialización, sobre todo ante la disyuntiva de los campos más definidos: medicina, cirugía, ginecología o pediatría. La vida en el hospital de estos alumnos internos conllevaba su integración en los equipos asistenciales regulares desde primera hora de la mañana, lo que suponía una drástica reducción en la asistencia a clase de muchas asignaturas. Los equipos asistenciales estaban formados por el catedrático, el o los profesores adjuntos y profesores auxiliares y un buen número de médicos asistentes voluntarios que aprovechaban su estancia en estos servicios para continuar formándose y, de paso, intentar formar una clientela privada utilizando el prestigio y los contactos que les brindaba el haber trabajado en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona.

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Los alumnos internos, de cualquier condición, eran muy bien acogidos por los demás profesionales y desempeñaban, por lo general, una gran actividad que garantizaba la base del funcionamiento rutinario de un servicio. El catedrático delegaba totalmente las funciones asistenciales en su equipo de asistentes y se reservaba el papel de referente en los aspectos docentes y científicos y punto de observación de todos, durante los «pases de visita», junto al lecho de cada paciente. En las especialidades quirúrgicas el poder del catedrático para actuar en las intervenciones quirúrgicas como primer cirujano era total, y su influencia decisiva en el orden de acceso a este privilegio entre sus ayudantes. Los médicos asistentes voluntarios, se limitaban siempre a observar y en el mejor de los casos a sujetar los instrumentos que permitían mantener abierto el campo quirúrgico, lo que coloquialmente se llamaba «tirar de valva». En las especialidades quirúrgicas el papel de los alumnos internos era muy útil, ya que cumplían funciones de soporte para las cuales no había otro personal.

Los alumnos internos rápidamente establecían sus alianzas con los alumnos más veteranos y con los profesores adjuntos y ayudantes, de forma que, dentro del propio servicio, se establecían grupos de afinidad con mayor o menor influencia en el progreso individual y colectivo.

En este contexto merece especial mención el papel de las monjas y de las enfermeras. Las monjas eran el vértice de la coordinación y gestión del funcionamiento de las salas de hospitalización, empezando por su control sobre la enfermería y el material asistencial. Su poder e influencia en estos aspectos era total. También establecían sus preferencias sobre los alumnos internos y esta circunstancia podía influir mucho en el progreso y la formación de los mismos.

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En aquellos años, las enfermeras no tenían estudios de nivel universitario. Se formaban en Escuelas de Enfermería de iniciativas varias, generalmente adscritas a hospitales, a órdenes religiosas, al ejército, a la Cruz Roja, a ayuntamientos, a cajas de ahorro y a otras iniciativas privadas. La inmensa mayoría eran mujeres, y una gran parte de ellas, monjas. Algunas titulaciones procedían aún de servicios prestados durante la Guerra Civil. En general, sus funciones y competencias eran muy limitadas y siempre subordinadas a las órdenes y la voluntad de los médicos y de la monja responsable.

El escenario principal de la actividad de médicos, monjas y enfermeras, y que acogía a los alumnos de la Facultad en aquella época, eran las salas de hospitalización, grandes naves de considerable altura con camas alineadas a lado y lado de un pasillo central por el que discurría toda la actividad asistencial.

Tenían luz natural pero una calefacción muy insuficiente y en invierno la temperatura podía ser muy fría.

Esta estructura no permitía a los pacientes intimidad alguna, sus cuerpos y el relato de sus dolencias tenía un carácter público que hoy en día sería totalmente inadmisible, pero que en aquel tiempo formaba parte de una cultura y costumbres perfectamente asumidas, a la que los alumnos se adaptaban con rapidez. Sin embargo, la remodelación de las salas decimonónicas y su transformación en habitaciones más reservadas, fue uno de los primeros signos de modernización del Clínic y de otros hospitales de España, promovida por la influencia del Plan Nacional de Estabilización de 1959.

Los alumnos internos tenían también un ámbito de intensa actividad y aprendizaje en el Servicio de Urgencias. Este servicio gozaba de una gran autonomía aunque dependiera de las

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cátedras clínicas y quirúrgicas. El personal de plantilla con responsabilidad (jefes y ayudantes) adquiría tal condición a través de una oposición. El servicio disponía de un espacio de hospitalización propio y, en su funcionamiento y gestión, dependía mucho de las monjas responsables. Para los cirujanos adscritos al servicio de urgencias era una excelente oportunidad para operar todo lo que podían sin las limitaciones que el catedrático de turno imponía a los programas quirúrgicos ordinarios. Algunos alumnos internos repartían su trabajo entre las actividades propias de la cátedra a la que estaban asignados y el Servicio de Urgencias, y otros sólo estaban adscritos a este servicio. La posibilidad de hacer guardias en urgencias era un auténtico privilegio por las infinitas posibilidades que se ofrecían para poder actuar directamente en la asistencia de pacientes. En el ámbito de cirugía muy pronto se aprendía a mantener la serenidad ante situaciones de urgencia, suturar heridas, reducir y enyesar fracturas, ayudar en las intervenciones urgentes más comunes (apendicitis, hernias, hemorragias digestivas, etc.). Algunas de estas intervenciones las realizaban, como primer cirujano, los alumnos de los últimos años, ayudados por algún cirujano veterano del servicio. Esta práctica fue un antecedente de lo que hoy es uno de los conceptos básicos del sistema MIR de formación de especialistas: adquisición de responsabilidades asistenciales progresivas, debidamente supervisadas.

En el ámbito de Medicina muy pronto se aprendía a establecer el diagnóstico diferencial de las urgencias más comunes, a suministrar medicación endovenosa y a obtener muestras de sangre, líquido cefalorraquídeo y orina para analítica, que era realizada por los propios alumnos, de forma rudimentaria, en un espacio del cuarto de baño del área asistencial, adaptado co-

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mo pequeño laboratorio. Allí se aprendía también a realizar e interpretar hemogramas, con la ayuda de un microscopio, electrocardiogramas y radiografías de tórax: prácticamente las únicas tecnologías disponibles en la época.

Las guardias en urgencias, sobre todo las de medicina —y quizás también las de pediatría y ginecología— ofrecían un valor añadido pues permitían un contacto muy directo y continuado entre los alumnos que desarrollaban allí su trabajo. La actividad quirúrgica y de traumatología permitía menos lo que en medicina y otras especialidades eran habituales: conversar y comentar la actualidad y los intereses y proyectos de cada uno.

En aquellas guardias comenzaron a ser habituales las reflexiones sobre política y sanidad en general y en particular, sobre el funcionamiento del propio Hospital Clínic. Se hacía evidente la precariedad de medios técnicos y la pobreza de recursos, sobre todo porque se conocía bien el progreso y la evolución tecnológica de la medicina en los países más avanzados y los sistemas de organización de la sanidad en EE.UU., las democracias europeas y también en las zonas de influencia de la Unión Soviética y Cuba.

Otro tema era la figura del catedrático y su poder absoluto sobre la enseñanza y la organización de la asistencia. La convivencia entre sanidad privada y sanidad pública, gestionada por el Instituto Nacional de Previsión, a la que una mayoría de médicos se habían incorporado, también era motivo de discusión.

No sólo se trataban temas políticos o sanitarios, sino también culturales, sobre todo en relación a libros publicados en Francia, Buenos Aires o México, difíciles de obtener en España por la acción implacable de la censura.

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A menudo estos temas los suscitaban algunos de los alumnos internos de últimos cursos, respetados, en primer lugar, por su preparación como alumnos de medicina, puesto que tenían, a pesar de su juventud, conocimientos sólidos, y aprovechaban su estancia en las salas o en urgencias demostrando una buena capacidad de aprendizaje autónomo. En estos foros comenzó a prosperar la reflexión sobre los cambios necesarios en el sistema sanitario, en su financiación, en las infraestructuras en general y en la formación de sus recursos humanos. Cambios que sin duda deberían discurrir paralelamente a la lucha por conseguir un país libre y democrático.

Durante esos años el partido político clandestino dominante en el ámbito sanitario de Barcelona, como es bien conocido, era el Partido Socialista Unificado de Cataluña (PSUC), cuya influencia en aquel tiempo, aunque de manera discreta, resultaba palpable en la Facultad de Medicina y entre los médicos jóvenes del Clínic, y no sólo de este hospital, dado que comenzó ya a ser influyente en sanidad desde principios de los años cincuenta, sobre todo entre pediatras y psiquiatras, que sin ser estrictamente militantes compartían, a parte de un fuerte sentido catalanista, valores progresistas vinculados sobre todo a la función social de la medicina. El PSUC en el Clínic fue muy efectivo gracias a la creación de un grupo sólido interprofesional, formado por médicos, enfermeras y otros trabajadores de distintos sectores del hospital que llegaron a constituirse en el auténtico motor del cambio radical que el hospital de la facultad de Medicina de Barcelona experimentó a partir de los primeros años de la década de los setenta y al que se hará referencia más adelante.

La influencia del PSUC en el ámbito sanitario, como es obvio, no se limitaba a su actividad dentro de la Facultad de

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Medicina y en el Clínic se apreció también, entre otras muchas cosas, en la consolidación de un foro mucho más amplio en el que participaban estudiantes de la facultad y profesionales sanitarios de todos los campos; no sólo médicos, sino también miembros de otros dispositivos asistenciales y de hospitales, tanto públicos como privados. Fue especialmente notorio en Barcelona, donde recibió el nombre de Agrupación de Médicos o Associació Democrática de Metges (ADM), según conviniese. Las reuniones de esta asociación se celebraron primero en domicilios particulares y después en un local cedido por el laboratorio farmacéutico Fides-Cuatrecasas. La ADM, mientras duró, contribuyó a crear un discurso sanitario progresista e interprofesional muy centrado en los conceptos sobre sanidad que promovían el PSUC y algunos profesionales relevantes del ámbito del catalanismo y del cristianismo progresista. También en la AMD, se elaboraron o apoyaron estrategias de cambio como lo fue la de participar en las elecciones al Colegio de Médicos de Barcelona. Con la llegada de la democracia, los profesionales sanitarios ya pudieron encajar sus aspiraciones políticas en los distintos partidos y sindicatos legalizados.

A continuación, los acontecimientos de Mayo del 68 tuvieron una repercusión generalizada en la universidad española, con expresiones singulares en Madrid, Barcelona, Santiago de Compostela, Valladolid, Sevilla, etc. Podríamos también encontrar singularidades en el resto de las facultades de Medicina de España durante aquellos años de Licenciatura, aunque, como ya se ha indicado, seguramente, en lo esencial, las diferencias no debieron ser muy significativas, o en todo caso, sólo atribuibles a la dimensión de la ciudad y sus facultades de Medicina.

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Además, durante los años descritos, y a pesar de la pobreza, el control sobre las ideas y la falta de libertad de la dictadura, los estudiantes que consideraron que su futuro como médicos debía cimentarse en una cultura humanista y, hasta donde fuese posible, social y política, pudieron, con dificultades, realizar viajes a Francia —entre otras razones, por ser la sede de la editorial Presses Universitaires de France y de la editorial Ruedo Ibérico, fundada durante aquellos años—, así como construirse y compartir su biblioteca de referencia. De este modo, era posible disponer, aparte de textos clandestinos en ciclostil, de textos como el Anti-Düring de Engels, el Manifiesto Comunista, Le Marxisme de Henri Lefebvre, Principios elementales y fundamentales de filosofía de G. Politzer, El Pensamiento de Carlos Marx del jesuita Jean-Yves Calvez —este sí, editado en España por Taurus, en 1958—, y muchos otros, entre ellos todos los que ilustraron el movimiento Personalista de Emmanuel Mounier, Jean Lacroix y la revista Esprit, la filosofía existencialista de Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir, el Estructuralismo de Claude-Lévi Strauss, Foucault, etc.

El filósofo cristiano José Luis Aranguren también tuvo una gran influencia en el pensamiento estudiantil de esos años; sus libros Ética y Política, Cristianismo día tras día, Moral y Sociedad o La Juventud Europea y otros Ensayos, editados en España, alcanzaron una gran difusión entre los estudiantes universitarios y contribuyeron a despertar el compromiso cultural, social y político de muchos jóvenes de distintas facultades. Aún no había llegado el boom de la literatura latinoamericana en todo su esplendor, pero obras como Rayuela de Julio Cortázar o El Siglo de las Luces de Alejo Carpentier, lo anunciaban. Mientras que On the Road (En la carretera), de Jack Kerouac, anunciaba

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LA CONSTRUCCIÓN DE UN ÉXITO

la liberación de la juventud americana. En cuanto a la poesía, sobre todo la Generación del 27 y, para los más experimentados, las obras de la Generación de los 50 (José Agustín Goytisolo, Gil de Biedma, Costafreda, Caballero Bonald, etc.) constituían la referencia obligada.

Terminaban por conformar este universo cultural las películas de arte y ensayo en las sesiones de cine fórum, los únicos lugares dónde podían verse películas como El Acorazado Potemkin; película muda dirigida por Eisenstein en 1925, y paradigma de cinta que todo buen izquierdista, militante o no, no debía perderse. Asimismo, se frecuentaban la filmografía de Buñuel, Ingmar Bergman, o el neorrealismo italiano. También se produjo durante esos años la asistencia a los primeros conciertos de cantautores en solitario, que conformaron lo que recibió el nombre de canción protesta, y cuyo representante máximo fue el valenciano Raimon.

Antes de emprender la descripción de las características de la asistencia sanitaria de aquella época, y como guinda del relato de esos años de facultad, resulta de rigor una breve referencia a otro fenómeno social, promovido por la juventud progresista, que dio también lugar a cambios durante aquellos años: se trata de las relaciones afectivas y conducta sexual de los estudiantes universitarios, que también tienen importancia porque forman parte su propia salud.

Desde el establecimiento de la dictadura y hasta al descubrimiento de la píldora anticonceptiva y su introducción en el mercado, a los hechos de Mayo del 68 y al movimiento hippy, la sexualidad de la juventud española estaba dominada por la

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represión más absoluta. El libro La represión sexual en la España de Franco de Luís Alonso Tejada1 y la novela El curso2 de Juan Antonio Payno (premio Nadal de 1961) describen esta realidad con interés y en profundidad.

La juventud que comenzó a cuestionarse la sanidad en los primeros años sesenta, fue también la primera que comenzó a romper con el único patrón de relación de pareja socialmente admitido, que consistía en iniciar el noviazgo más o menos en el segundo año de carrera, a fin de poder materializar algunos aspectos rudimentarios de las relaciones íntimas, y culminarlo en boda durante los meses siguientes a que el chico hubiera cumplido con el servicio militar.

1

Ed. Noguer y Caralt, Barcelona (1977).

2

Ed. Destino, Barcelona (1961).

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ยง

Este libro se terminรณ de imprimir en los talleres de DC Plus serveis editorials de Sant Andreu de la Barca (Barcelona) en mayo de 2016 con papel procedente de explotaciones forestales sostenibles y certificadas.

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