REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA
Vol. 97 - N° 5-6
Noviembre-Diciembre 2009 SCHWANNOMAS DE CABEZA Y CUELLO Rev. Argent. Cirug., 2009; 97 (5-6): 141-145
SCHWANNOMAS DE CABEZA Y CUELLO. ANÁLISIS DE VARIABLES ASOCIADAS A SU MALIGNIDAD# Patricio Lynn* MAAC, Manuel R. Montesinos** MAAC FACS, Jorge E. Falco** MAAC FACS, Martín De Lafuente** MAAC, Daniel L. Debonis*** MAAC FACS
DE LA DIVISIÓN CIRUGÍA ONCOLÓGICA, HOSPITAL DE CLÍNICAS «JOSÉ DE SAN MARTÍN», UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES RESUMEN Antecedentes: El schwannoma es una neoplasia, generalmente benigna, originada en la vaina de los nervios periféricos; el tumor maligno de la vaina de los nervios periféricos (TMVNP) es una variante agresiva de este tumor. Objetivos: Describir una serie de pacientes con schwannomas de cabeza y cuello y establecer las variables asociadas a malignidad. Lugar de aplicación: Servicio de cirugía oncológica. Hospital Universitario. Diseño: Retrospectivo comparativo no randomizado. Población: 22 pacientes operados por schwannoma en cabeza y cuello. Método: Revisión de historias clínicas; los datos fueron analizados con el software SPSS V 15.0. Se utilizaron las pruebas exacta de Fisher y la de t de Student, según el tipo de variable. el error alfa aceptado fue de 0,05. Resultados: Diecisiete pacientes tuvieron tumores benignos y 5 malignos, 4 de ellos asociados a neurofibromatosis tipo 1 (NF1). El promedio de edad fue de 50 años (17-78). Trece (56%) eran varones. Se realizó la extirpación completa en 18 enfermos (82%). El promedio de tamaño tumoral fue de 14,3 cm en los tumores malignos y de 3,8 cm en los benignos. El promedio de seguimiento fue de 12 meses (2 a 48), con una supervivencia del 100% en pacientes con patología benigna y del 20% en los malignos. No existió diferencia estadísticamente significativa en edad (p = 0,85) ni sexo (p = 0,93) entre pacientes con patología benigna y maligna, pero sí en el tamaño tmoral ( p = 0,02); la presencia de NF1 (p = 0,005) y el mayor tiempo de evolución (p = 0,005) se asociaron con malignidad. Conclusiones: El tamaño tumoral, la presencia de NF1 y el tiempo de evolución permiten sospechar en el preoperatorio la malignidad de esta neoplasia.
Palabras clave: cabeza y cuello - neoplasia - cirugía
ABSTRACT Background: Schwannoma is a neoplasm, frequently benign, originated in peripheral nerve sheath; Malignant Peripheral Nerve Sheath tumors (MPNST) is an agressive variety of this tumor. Objective: To describe a series of patients with head and neck peripheral nerve sheath tumors and to establish factors associated with malignancy. Setting: Surgical oncology service. Design: Retrospective non-randomized comparative study. Population: 22 patients with head and neck peripheral nerve sheath tumor. Method: Retrospective review of medical records; data was analyzed with CPSS V 15.0™ software. Fisher’s exact test and Student’t test were used according to data nature. The accepted alpha error was 0.05. Results: Seventeen patients had benign disease and 5 malignant, 4 of them associated with neurofibromatosis 1 (NF1). The average age was 50 years (17-78). Thirteen (56%) were male. Complete resection was achieved in 18 patients (82%). The average tumor diameter was 14.3 cm in malignant tumors and 3.8 cm in benign ones. Average follow up was 12 months (2 to 48), with 100% survival in patients with benign diseae and 20% in those with malignant. No statistically significant difference was found regarding age (p = 0.85) or sex (p = 0.93) between patients with malignant and benign disease; in the other hand, larger tumor diameter (p = 0.02), presence of NF1 (p = 0,005) and longer time to consult (p = 0.005) were associated with malignancy. Conclusions: Tumor size, NF1 and time to consult allow preoperative prediction of malignancy in this neoplasia. Key words: head and neck - cancer - surgery Rev. Argent. Cirug., 2009; 97 (5-6): 141-145
Correspondencia: Dr. Manuel R. Montesinos, e-mail: mrmontesinos5@hotmail.com *Ex-Residente Cirugía General **Médico de Planta ***Jefe de División # Presentado como Tema Libre en el 80° Congreso Argentino de Cirugía. Asociación Argentina de Cirugía. Sheraton Hotel & Towers. 26 de octubre de 2009, Buenos Aires.
Los schwannomas son neoplasias originadas en las células de Schwann. Tienen una baja incidencia, estimada en 2/100.00012. Pueden presentarse en cualquier parte del organismos, y la ubicación en cabeza y cuelo representa el tercer lugar en frecuencia luego de los del tronco y extremidades4. La mayor parte de estos tumores son benignos y de lento crecimiento, pero en alrededor del 4% pueden ser malignos y exhibir un comportamiento similar a los sarcomas de alto grado, agresivos localmente, con metástasis y con una alta tasa de mortalidad. A mediados de los 80 se acuñó la expresión tumor Maligno de la Vaina del Nervio Periférico (TMVNP), puesto que se vio que no todos los tumores clasificados como schwannomas malignos expresaban los marcadores de la célula de Schwann, como el S100 (56%), Leu7 (58%) y la proteína básica de mielina (42%)3. Actualmente el término TMVNP designa a todos los tumores malignos derivados del tejidos perineural o que muestran esa diferenciación. Un tercio de los TMVNP son esporádicos, mientras que dos tercios se presentan en el contexto de la enfermedad de Von Reklinhausen o neurofibromatosis tipo 1 (NF1), donde se originan a partir de neurofibromas plexiformes ya existentes. Se calcula que entre el 10 y el 20% de los portadores de esta condición desarrollarán este tipo de tumores en el transcurso de su vida13. Los schwannomas se presentan como nódulos asintomáticos, síndromes dolorosos o como un déficit funcional del nervio involucrado. Por lo variable de su ubicación y forma de presentación deben ser tenidos en cuenta en el diagnóstico diferencial de los tumores de cabeza y cuello. Las publicaciones extranjeras son escasas, con series que rondan los 20 casos. En Argentina los últimos trabajos datan del 2002, con 12 y 3 casos respectivamente, e incluyen sólo schwannomas malignos2, 6. El objetivo del presente informe es presentar una serie consecutiva de 22 pacientes con diagnóstico de tumor de la vaina del nervio periférico (schwannoma, schwannoma maligno o Tumor Maligno de la Vaina del Nervio Periférico), describiendo los métodos diagnósticos y resultados del tratamiento, así como también analizando estadís-ticamente la información para identificar clínicas asociadas a malignidad.
MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero 1995 y diciembre de 2008 se recolectaron las historias clínicas de 22 pacientes con diagnóstico de tumor de la vaina del nervio periférico extracraneal de cabeza y cuello, operados en la División Cirugía Oncológica del Hospital de Clínicas «José de San Martín», así como en la práctica privada de médicos de planta de dicha División. Fueron relevados los datos demográficos, signos y síntomas de presentación, métodos diagnósticos complementarios, datos referidos a la cirugía, seguimiento, supervivencia, complicaciones y secuelas. La información obtenida fue analizada con el software SPSS V 15.0. Para las variables categóricas se utilizó la prueba del chi cuadrado con la corrección de Yates, y para las variables continuas se empleó la prueba de t de Student para muestras independientes. El nivel de significación aceptado (error alfa) fue < 0,005.
RESULTADOS Fueron identificados 22 pacientes con diagnóstico de tumor de la vaina del nervio periférico extracraneal de cabeza y cuello. Diecisiete eran benignos (77%) y 5 malignos (23%), 4 de ellos asociados a Neurofibromatosis tipo I. El promedio de edad fue de 50 años, con rango entre 17 y 78. Trece de ellos (56%) pertenecían al sexo masculino. La forma de presentación más frecuente fue como tumor palpable en 15 casos (68%); se detalla
en la Tabla 1. El promedio de tiempo de evolución desde la primera consulta hasta el tratamiento fue de 15 meses, pero osciló entre 3 y 324. Se encontró que en los pacientes con patología maligna la consulta fue más tardía (promedio: 105,4 meses) que en los pacientes con patología benigna (promedio. 28,5 meses). Esta diferencia fue aún mayor si se consideran solamente a los pacientes con patología maligna asociada a NF1 (promedio: 130,5 meses). Los estudios preoperatorios por imágenes solicitados se detallan en la Tabla 2, y fueron: tomografía axial computarizada con contraste endovenoso en 16 casos (72%), la ecografía en 11 (50%) y la resonancia nuclear magnética en 9 (41%). Solamente en tres oportunidades se mencionó en los informes que la lesión fuera compatible con schwannoma. En 9 pacientes (41%) se realizó punción aspiración con aguja fina, de la cuales 2 fueron sugestivas de schwannoma; en dos pacientes se realizó más de una punción. Cinco enfermos fueron sometidos a biopsia preoperatoria (Tru-cut o abierta); 4 fueron diagnósticas. La localización de las lesiones se describe en la Tabla 3. En 13 oportunidades (59%) se pudo identificar el nervio de origen, ya sea por su anatomía o por el déficit funcional. Todos los pacientes fueron operados; en 18 (82%) se realizó la extirpación completa con márgenes (R0). De los cuatro restantes, 2 se trataba de tumores malignos y 2 de schwannomas benignos voluminosos que invadían agujero de conjunción y canal medular. Dos enfermos habían sido operados previamente. El promedio del tiempo quirúrgico fue de 370 minutos en las cirugías por patología maligna y de 131 minutos para patología benigna. El diámetro tumoral máximo fue de 14,3 cm para los malignos y 3,8 cm en los benignos. Como complicación intraoperatoria se registró una lesión de arteria subclavia que fue reparada con un parche de vena. En el posoperatorio existieron tres complicaciones, dos asociadas a la intervención (necrosis de colgajo libre y diabrosis carotídea por fístula farín-gea); ambos pacientes fueron reoperados. La tercera complicación fue una sepsis intrahospitalaria a punto de partida respiratorio que llevó al óbito. Se presentaron secuelas posoperatorias en 13 operados (59%) y se describen en la Tabla 4. El promedio de seguimiento fue de 12 meses (rango 2 a 48 meses); todos los pacientes con diagnóstico de schwannoma benigno sometidos a resección radical se encontraban libres de enfermedad al último control. Fallecieron cuatro pacientes con patología maligna asociada a NF1, tres por progresión de la enfermedad y otro por la complicación infecciosa ya descripta. La supervivencia de este grupo fue menor a 6 meses. Por el contrario, el paciente con patología maligna no asociada a NF1, se encontraba libre de enfermedad a los 48 meses de intervenido. La comparación de diferentes variables ente pacientes operados por patología maligna y benigna no demostró diferencia estadísticamente significativa en edad ni sexo; por el contrario, el mayor tamaño tumoral, el mayor tiempo de evolución y la presencia de NF1 se asociaron a patología maligna, como se expresa en la Tabla 5.
DISCUSIÓN En la presente serie, el 23% de los tumores de la vaina del nervio periférico extracraneales en cabeza y cuello eran malignos, y en series similares publicadas este porcentaje fue del 14%9. A diferencia de lo comunicado en parte de la literatura donde la asociación entre schwannoma (4/5) de estos tumores se asoció a maligno y NF1 es escasa6, en la serie aquí descripta el 80% esta condición, más acorde con otros autores12, 13. En los pacientes con NF1 los TMVNP se originan a partir de neurofibromas plexiformes,
muchos de los cuales han estado presentes durante muchos años. Según lo descrito, los pacientes con NF1, por estar habituados a la presencia de tumores neurogénicos, desestiman la presencia de esta entidad, lo cual hace que la consulta sea más tardía que en la población general. La TAC con contraste y la RNM son particularmente útiles en el diagnóstico. La RNM es capaz de mostrar no sólo el tumor sino también, a partir de las relaciones anatómicas en el cuello, orientar sobre el nervio a partir del cual se desarrolla1, 8. En la exploración mediante TAC, los schwanno-mas se muestran como lesiones hipodensas cuando son comparadas con el músculo. Empleando contraste, estas lesiones exhiben un cierto grado de captación, a menudo en su periferia7. La imagen que ofrecen en la RNM se caracteriza por una señal de baja intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y de alta intensidad en T210. En la presente serie, una de dieciséis TAC (6,25%) y dos de nueve RNM (22%) fueron diagnósticas de schwannoma, cifras por debajo de los porcentajes comunicados en la literatura, y que son del 35,7% y 33,3% respectivamente15. En la serie aquí presentada estos métodos resultaron orientadores, y fue difícil confirmar el diagnóstico con ellos. Es necesario aclarar que estos estudios complementarios no fueron realizados en un mismo centro, ya que muchos pacientes fueron derivados ya estudiados. Es de fundamental importancia la sospecha clínica de estar en presencia de un schwanoma, ya que de su tratamiento se pueden derivar ulteriores secuelas neurológicas. En la evaluación inicial ha sido recomendado el uso de biopsia aspirativa mediante aguja fina (PAAF), con una eficacia del 25%3. En coincidencia con estos datos, en la presente serie la PAAF fue realizada en el 41% de los casos y fue sugestiva de schwannoma en el 22%. El diagnóstico de certeza de schawnnoma es anatomopatológico, histológicamente se identifican las patognomónicas áreas Antoni A, Antoni B y los cuerpos de Verocay. El patrón Antoni A contienen células alargadas con extensiones citoplasmáticas dispuestas en áreas de celularidad moderada o alta con escasa matriz de estroma; las zonas sin núcleos de las extensiones que se encuentran entre las regiones de empalizada se denominan «cuerpos de Verocay». El patrón Antoni B consiste en un tejido celular menos denso, con un entramado laxo de células similares a las de las zonas Antoni A junto con microquistes y alteraciones mixoides. La inmunorreactividad para proteína S-100 es característica de los tumores derivados de las células de Schwann11. En la presente casuística fue necesario realizar biopsia histológica preoperatoria en 5 pacientes (23%); si bien hubo un falso negativo con diagnóstico de angioma, aun así el 83% de las biopsias fueron diagnósticas. Dado que los schwannomas son benignos, de lento crecimiento y radiorresistentes, la extirpación completa del tumor es el tratamiento de elección11, 15, aunque debe tenerse en cuenta la alta frecuencia de complicaciones relacionadas al déficit neurológico del nervio de origen1 (Fig. 3). Algunos autores recomiendan demorar la resección del tumor hasta que la signosintomatología se haga incapacitante, especialmente en tumores del vago5. Si bien en algunos casos esta postura se presenta como una alternativa razonable, no fue la adoptada en la presente serie puesto que la confirmación diagnóstica es anatomopatológica. Fue posible realizar una cirugía radical en quince de diecisiete pacientes con diagnóstico de schwannoma benigno (88%); en los dos casos en que la resección fue R2 el tumor penetraba en el agujero de conjunción vertebral y se difirió completar la resección para un segundo tiempo. Es sabido que la resección incompleta de un schwannoma benigno resultará en la lenta re-currencia local luego de meses o incluso años14. Los TMVNP se presentaron como tumores de mayor tamaño que los benignos y requirieron cirugías más complejas, con mayor morbilidad, en las cuales se invirtió un mayor tiempo quirúrgico. Las complicaciones intra y posoperatorias se registraron en este grupo de pacientes. El pronóstico fue desfavorable para los TMVNP asociados a NF1, con una supervivencia menor a los 6 meses en todos los casos, como ha sido comunicado por otros autores6. Por el contrario, el único caso de
la serie de TMVNP no asociado a NF1 con un seguimiento de 48 meses se encontraba libre de enfermedad. En conclusión, en base los hallazgos de la serie aquí descripta y con las limitaciones propias del tamaño de la muestra, es posible afirmar que los tumores de la vaina del nervio periférico tuvieron una distribución equivalente en uno y otro sexo, así como en un amplio rango de edad. Estas neoplasias adoptaron formas de presentación muy disímiles, debido a lo variable que fueron los nervios de origen. Los métodos de diagnóstico preoperatorios (imágenes y punción) no permitieron conocer la naturaleza de la lesión en un alto porcentaje de pacientes, y esta duda diagnóstica motivó su tratamiento quirúrgico. La asociación de los TMVN con un gran tamaño tumoral, presencia de NF1 y prolongado tiempo de evolución permiten sospechar malignidad en el preoperatorio. La secuela neurológica es un evento esperable y los pacientes deben ser advertidos. La baja supervivencia de los TMVNP señala la necesidad de continuar con la búsqueda de mejores recursos terapéuticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Biswas D, Marnane C, Mal R, Baldwin D: Benign extracranial nerve shath tumors of the skull base: postoperative morbidity and management. Skull Base 2008; 18: 99-116. 2. Califano L, Saco P, González A y col.: Sarcomas de Cabeza y Cuello. Experiencia del Instituto Roffo. Rev Argent Cirug 2002; 82 (3-4): 141-148. 3. Colreavy MP, Lacy PD, et al.: Head and neck schwannomas - a 10 year review. J Laryngol Otol 2000; 114: 119-124. 4. Ghosh BC, Ghsh L, Huvos AG, Fortner JG: Malignant Schannoma. A clinic pathologic study. Cancer 1973; 31: 184-190. 5. Gilmer-Hill HS, Kline DG: Neurogenic tumors of the cervical vagus nerve: report of four cases and review of the literature. Neurosurgery 2000; 46: 1498-1503. 6. González Aguilar O y col.: Schwanomas malignos de cabeza y cuello asociados a neurofibromatosis tipo I. Pren Méd Argent 2002; 89: 386-391. 7. Hood RJ, Jensen ME, Reibel JF, Levine PA: Schawnnoma of the cervical sympathetic chain. The Virginia experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 48-51. 8. Ku H-C, Yeh C-W: Cervical schwannoma: a case report and eight years review. J Laryngol Otol 2000; 114: 414-417. 9. Langer E, et al.: Schwannomas in the head and neck: retrospective analysis of 21 patients and review of the literature. Sao Paulo Med J 2007; 125 (4): 220-222. 10. Lufkin RB, Hanaffe WN: MRI of the head and neck. New York: Raven Press; 1991, p 150-1 and 225. 11. Moukarbel RV, Sabri AN: Current management of head and neck schwannomas. Curr Opin Otolaryn-gol Head Neck Surg 2005; 13: 117-122. 12. Sandberg AA, Stone JF: Benign Peripheral Nerve Sheat Tumors: neurofibromas, Schwannomas and Perineuromas. In: The Genetics and Molecular Biology of Neural Tumors. New York: Human Press 2008, 1ra Ed, cap. 1 13. Sandberg AA, Stone JF: Malignant Periphreal Nerve Sheat Tumor. In: The Genetic and Molecular biology of Neural Tumors. New York: Humana Press 2008, 1ra Ed, cap. 2. 14. Zbaren P, Markwalder R: Schwannoma of the true vocal cord. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 837-839. 15. Zhang H, Cai C, Wang S, H, Ye Y, Chen X: Extracranial Head and Neck Schwannomas: A Clinical Analysis of 33 Patients. Laryngoscope 2007; 117: 278-281. TABLA 1 Forma de presentación de 22 pacientes con schwannomas de cabeza y cuello. Tres pacientes presentaron más de un síntoma Signosintomatología
n
%
Tumor palpable Dolor Parestesias
15 6 1
68 27 4,5
Disfonía, disnea Paresia de labio inferior
1 1
4,5 4,5 TABLA 2 Estudios por imágenes preoperatorios
Estudio
n
%
Diagnóstico
Tomografía computarizada Ecografía Resonancia magnética Fibrolaringoscopia Angiografía Otros
16 11 9 2 2 5
72 50 41 9 9 22
1 2
TABLA 3 Ubicación de 22 schwannomas de cabeza y cuello y nervios de origen en 13 de ellos Región
n
Nervio de origen
n
Latero cervical
12
Supraclavicular Occipital Mejilla Piso de boca Cervical central Frontal Total
3 2 2 1 1 1 22
Vago Cadena simpática Laríngeo sueprior Plexo braquial Plexo cervical superficial Facial
6 3 1 1 1 1
13 TABLA 4 Secuelas neurológicas en 13 casos de schwannomas benignos y malignos de cabeza y cuello
Secuela Parálisis recurrencial Síndrome de Claude Bernard-Horner Disglusia paresia del hipogloso Dolor a la primera mordida Cuadriparesia Total 13
n
Benigno
Maligno
7 2
3 2
4
1 1 1 1 5
5
1
TABLA 5 Comparación de varibles en 22 schwannomas de cabeza y cuello según sean benignos o malignos
Edad (en años) Sexo (masculino/femenino) Tiempo de evolución (en meses) Tamaño tumoral 8en cm) Neurofibromatosis
Benigno
Maligno
p
59 ± 20,9 10/7 28,5 ± 38 3,8 ± 1,1 0/17
49± 28,5 3/2 105,4 ± 137 143, ± 10 4/5
0,861* 0,962** < 0,005* 0,02* < 0,005**
*Prueba de t de Student; **prueba exacta de Fisher