REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 96 - Nº 5-6 Rev. Argent. Cirug., 2009; 96 (5-6): 234-248
CÁNCER DE COLON: 25 AÑOS DE EXPERIENCIA Carlos A. Vaccaro1 MAAC MASCP, Fernando A. Bonadeo1 MAAC MASCP, Guillermo Ojea Quintana1 MAAC MASCP, Mario L. Benati1 MAAC, MASCP, Gustavo L. Rossi1 MAAC, Víctor Im1 MAAC, Ricardo Mentz1, Sergio Specterman2, José M. Lastiri 2, Guadalupe Pallota2
SECCIÓN DE COLOPROCTOLOGÍA, SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y SECCIÓN DE ONCOLOGÍA, SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA, HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES 1
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RESUMEN Introducción: El cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en frecuencia y representa la tercera causa de muerte por cáncer. Su caracterización en Argentina es muy limitada. El objetivo de este trabajo fue analizar los datos clínicos, quirúrgicos, patológicos y oncológicos, y los resultados a largo plazo. Material y método: Se analizaron los datos recolectados prospectivamente de 1549 pacientes con adenocarcinoma primario de colon operados en forma consecutiva desde enero de 1980 a enero de 2005. Resultados: El 46,1% de los pacientes fueron mujeres. La edad promedio fue de 67,5 años (rango: 24-98). La edad de los pacientes operados antes y luego del año 1.996 fue de 66,8 años y 68,2 años, respectivamente, p = 0,02. Los pacientes jóvenes (menores de 40 años) representaron el 2,9% del total y en relación a los pacientes de más de 80 años, tuvieron una mayor proporción de tumores complicados (44,4% vs 30,7%, p < 0,001) y mayor proporción de estadio IV (44,4% vs 22,3%), p = 0,09. El 44,7% de los pacientes presentó lesiones en el colon derecho. El índice de resecabilidad global fue del 95,8%. El 78% de los casos fueron operados con intención curativa. El promedio de ganglios estudiados en los pacientes operados con intención radical fue de 21,2. La supervivencia global a 5 años fue de 61,3%. Los pacientes operados con intención radical tuvieron una supervivencia de 71,7% (IC95% 68,1-74,5) y los operados con intención paliativa de 21,6% (1C95% 15,3-27,9). De acuerdo a los estadios los índices de supervivencia fueron: estadio 1: 80,1% (IC95%: 71,8-88,2), estadio II: 79,3% (1C95%: 75,4-85,6), estadio IIIA: 61,7% (IC95%: 33,8-89,5), estadio IIIB: 63,1% (IC95%: 55,7-70,3), estadio IIIC: 47,2% (IC95%: 36,5-57,7), estadio 4:19,7% (IC95%: 13,7-25,7%), p<0.00001. Conclusión: Salvo en la variación de la edad de presentación, nuestros datos en relación a la forma clínica y supervivencia coinciden mayormente con los reportados por los registros nacionales occidentales. Los indices de resecabilidad y morbimortalidad fueron similares a los comunicados por los centros de referencia.
Palabras clave: colon - cáncer - cirugía
ABSTRACT Introduction: Colorectal cancer is the third most common cancer and the third cause of mortality for cancer. In Argentina, its characterization is limited. The aim of this study was to analyze data regarding clinical surgical, pathological and oncologic aspects as well as Iong-term outcome. Methods: We analyzed prospectively collected data of 1549 consecutive patients with adenocarcinoma of the colon operated on between 1980 and 2005. Results: 46.1% of the patients were female. The mean age was 67.5 years (range: 24-98). The ages of patients operated on before and after 1996 were 66,8 and 68.2 years, respectively, p = 002. Young patients (age ≤ 40 years) represented the 2.9% of the series and comparad with patients over 80 year old had a higher proportion of complicated tumors (44.4% vs 30.7%, p <0.001) and a higher proportion of stage IV tumors (44.4% vs 22.3%, p = 0,09). 44.7% of the patients had right-side tumor. The resecability rate was 95.8% and 78% of the cases underwent radical resectíons. The morbidity and mortality rates were 18% and 3.4% respectively. The mean of harvested node was 21.2. Global 5-year survival rate was 61.3%. The 5year survival rates for patients undergoing curative and palliative resections were 71.7% (95%CI: 68.174.5) and 21.6% (95%Cl: 15.3-27.9) respectively. According to the TNM staging system the 5-year survival ratas were as follow: Stage 1: 80.1% (95%CI: 71.8-88.2), Stage II 79.3 (95%CI: 75.4-85.6), Stage lIlA: 61.7 (95%CI: 33.8-89.5), Stage IIIB: 63.1 (95%CI: 55.7-70.3), Stage IIIC: 47.2 (95%CI: 36.5- 57.7), Stage IV: 19.7 (95%CI: 13.7-25.7%). Conclusion: With the exception of the age of diagnosis, most of our date related to clinical presentation, and survival are in concordance with those reported by the international registries. The resecability, morbidity and mortality rates were similar to those reported by the referral center.
Key words: colon - cancer - surgery Rev. Argent. Cirug., 2009; 96 (5-6): 234-247
EI cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en frecuencia y representa la tercera causa de muerte por cáncer, constituyendo el 13% del total de los tumores malignos. En las últimas décadas,
se ha informado una modesta mejora en los índices de supervivencia a 5 años de 33 a 44%5. En la Argentina se estima que anualmente se producen 10.500 nuevos casos y que 5.700 personas mueren por su causa. Estos datos incluso podrían subestimar el verdadero impacto de esta neoplasia, ya que no existe un registro nacional. Esto impide además poder caracterizar su forma de presentación. Los datos publicados al respecto son escasos y limitados a estudios epidemiológicos regionales o revisiones de experiencias institucionales33, 35. El grupo del Hospital Italiano ha comunicado previamente su experiencia en relación a cáncer de recto6, 7 y sobre algunos aspectos de la estadificación del cáncer de colon34, 37. El objetivo de este trabajo es analizar los datos clínicos, quirúrgicos, patológicos y oncológicos y los resultados a largo plazo de los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon operados en un centro de referencia.
MATERIAL Y MÉTODO Se analizaron 1549 pacientes operados en forma consecutiva entre enero de 1980 y enero de 2005. Los datos fueron obtenidos en forma prospectiva y almacenados en una base digital (dBase hasta el año 2002 y Access a partir de esa fecha). El criterio de inclusión fue el diagnóstico de adenocarcinoma primario de colon. Para facilitar la caracterización se excluyeron del análisis 23 casos de tumores sincrónicos. Se consideró cáncer de colon derecho a todas las lesiones proximales al ángulo esplénico, y de colon izquierdo a las ubicadas desde el ángulo esplénico al recto superior (lesiones a 15 cm del margen anal o a la altura del promontorio). Para determinar el cambio en la edad de presentación durante el tiempo, el período de estudio fue dividido de acuerdo a su mediana en Período 1 (1980-1995) y Período 2 (1996-2005). Se definió como joven a los pacientes de 40 años o menos. La cirugía radical fue efectuada de acuerdo a los principios técnicos estándares y fue realizada o supervisada por un especialista del Sector de Coloproctología en el 96% de los casos. Se utilizó la estadificación anatomopatológica sugerida por el American Joint Committee on Cancer and the international Union Against Cancer (Tabla 1)3. Para determinar las características clínico- patológicas en los distintos grupos etarios, los pacientes fueron categorizados en 3 grupos: edad igual o menor a 40 años, edad entre 41 y 80 años y edad mayor a 80 años. Los pacientes operados con intención radical y con adecuado estado general que presentaron oclusión o perforación intestinal y/o metástasis ganglionar recibieron quimioterapia en base a 5 fluorouracilo. La estrategia de vigilancia incluyó: radiografía de tórax, ecografía hepática o tomografia abdominopelviana y CEA, realizadas cada 3 meses durante los 2 primeros años, cada 6 meses durante los 3 siguientes y luego anualmente. El seguimiento se realizó con controles por consultorio externos o por vía telefónica. El promedio de seguimiento fue de 51,9 meses (IC95%: 48-54,8) para la serie global y de 61,4 (IC95% 57-64,9) para los pacientes operados con intención radical. Análisis estadístico Los datos continuos y categóricos fueron comparados con el T-test para datos no apareados y el método del chi cuadrado respectivamente. Los índices de supervivencia actuanial a 5 años se calcularon con el método de Kaplan-Meier y fueron comparados con el log-rank test. El riesgo relativo de los factores pronósticos y su asociación independiente con la mortalidad por cáncer fue estimado con el método de regresión de Cox. Los datos fueron analizados con el programa NCSS. Todo valor de p <0,05 fue considerado estadís-ticamente significativo.
RESULTADOS Aspectos epidemiológicos
El 54% de los pacientes fueron hombres. La edad de presentación fue similar para los pacientes masculinos y femeninos: 67,1 años y 68,1 años respectivamente, p = 0,11. La edad promedio de presentación fue de 67,5 años (rango: 24-98). La edad de los pacientes operados antes y luego del año 1996 fue de 66,8 años y 68,2 años respectivamente, p = 0,02. Los pacientes jóvenes (edad ≤ 40 años) representaron el 2,9% (45 casos) del total de pacientes. Su proporción no presentó variaciones con el tiempo (primer período: 3,8%, segundo período: 2,1%, p = 0,47). En relación a los pacientes mayores de 80 años, este grupo presentó menor proporción de mujeres (42,2% vs 56,7%, p = 0,005), menor proporción de tumores de colon derecho (44,4% vs 53%, p = 0,03), mayor proporción de tumores complicado (44,4% vs 30,7%, p < 0001) y mayor proporción de estadio IV (44,4% vs 22,3%, p = 0,09). En relación a la ubicación tumoral, el 44,7% de los pacientes (693 casos) presentó lesiones en el colon derecho y el 55.3% de los pacientes (856 casos) en el colon izquierdo. La distribución de las lesiones a lo largo del período de estudio mostró un mínimo aumento de los tumores de colon derecho que no alcanzó significancia estadística (Gráfico 1). En la Tabla 2 se detallan las características de los pacientes de acuerdo a la localización tumoral y en el Gráfico 2 la incidencia de oclusión intestinal de acuerdo a la topografía colónica. Aspectos técnicos El índice de resecabilidad global fue del 95,8% (colon derecho: 95,2%, colon izquierdo: 98%; p = 0,002), mientras que en los casos paliativos fue de 91,3% (colon derecho: 86,3%, colon izquierdo: 95,4%, p < 0,001). Los procedimientos efectuados se detallan en la Tabla 3. En 1447 pacientes (97,4% de los operados) se realizaron procedimientos con anastomosis. Las suturas mecánicas fueron utilizadas más frecuentemente para lesiones ubicadas en el colon izquierdo (46,2% vs. 4,4%, p< 0,0001) y su implementación se incre-mentó significativamente en el segundo período (Tabla 4). Las diferentes proporciones de anastomosis de acuerdo a la localización tumoral se detallan en la Tabla 5. En 256 pacientes (16,5%) se realizaron resecciones extendidas a otros órganos por causas oncológicas, siendo más frecuentes en los pacientes con lesiones de colon izquierdo que derecho (18,8% vs 13,7% respectivamente, p = 0,007). En 88 pacientes (56%) se efectuaron resecciones simultáneas de metástasis hepáticas. La morbilidad relacionada directamente a la cirugía fue del 18,6% (270 casos) y un 174% (126 casos) presentaron complicaciones no relacionadas. El índice global de dehiscencia anastomótica fue del 1,4% (20 casos). La mortalidad global fue del 3,4% (53 casos) y la mortalidad electiva fue del 1,6% (17 casos). Los pacientes mayores de 80 años presentaron una mortalidad significativamente mayor que los más jóvenes (8,4% vs. 2,6% respectivamente, p = 0.0001). Sin embargo, cuando se discriminó por causa, mientras la mortalidad no relacionada directamente a la cirugía (fundamentalmente complicaciones cardiorrespi-ratorias) fue significativamente mayor (7% vs 1,5%, p = 0,000001) la mortalidad relacionada al procedimiento (dehiscencia, abscesos, etc.), fue similar en ambos grupos (1,4% vs 1,1%, p=0,73). Aspectos oncológicos En relación a la finalidad de la cirugía, 1148 casos (78%) fueron operados con intensión curativa. La proporción de cirugías radicales fue de 73,1% en los hombres y de 70,7% entre las mujeres (p = 0,29). El promedio de ganglios estudiados en los pacientes operados con intención radical fue de 21,2 (IC95%: 20,4-22,0). La distribución por estadio TNM fue la siguiente: estadio 1,9%; estadio II, 38,1%; estadio III, 26,2%; estadio l, 26,7%. En el Gráfico 4 se detalla la distribución por estadios de acuerdo a la localización tumoral. La supervivencia global de la serie fue de 61,3% (IC95% 58,3-64,4). Los pacientes operados con intención radical tuvieron una supervivencia de 71,7% (IC95%: 68,1-74,5) y los operados con
intención paliativa de 21,6% (IC95%, 15,3-27,9) (Gráfico 5). De acuerdo a los estadios, los indices de supervivencia fueron: Estadio 1: 80,1% (IC95%: 71,8-88,2), Estadio II 79,3% (IC95%: 75,485,6), estadio IIIA: 61,7% (IC95%: 33,8-89,5), estadio 1118: 63,1% (IC95%: 55,7-70,3), estadio IIIC: 47,2% y (IC 95%: 36,5-57,7), estadio IV: 19,7% (IC 95%: 13,7-25,7), p<0,00001 (Gráfico 6). Los pacientes jóvenes presentaron una tendencia a una menor supervivencia global que los pacientes mayores (49,5% vs 61,8%, p = 0,14). Sin embargo, cuando el análisis se limitó a los operados con intención curativa, los Índices fueron muy similares: 68,9% vs 71,6% respectivamente, p = 0,87. Las mujeres presentaron una tendencia a una mejor supervivencia que los hombres: 73,2% (68,777,2) vs 70,2 (65,6-74,7), p = 0,19. Cuando se analizó la supervivencia en relación a la localización tumoral, los tumores de colon derecho e izquierdo presentaron globalmente índices muy similares. Sin embargo, en el análisis por estadio, los tumores de colon izquierdo presentaron una tendencia a una mejor supervivencia en los estadios I y una significativa mejor supervivencia en los estadios IV (Tabla 6). En la Tabla 7 se detallan los riesgos relativos resultados del análisis univariado y multiva-riado. Las únicas variables independientes asociadas fueron la metástasis ganglionar, la presencia de perforación/complicación y el sexo.
DISCUSIÓN Si bien las neoplasias de colon y recto presentan características comunes y suelen ser epidemiológicamente descriptas en forma conjunta, existen múltiples diferencias que van desde aspectos relacionados a la biología tumoral hasta el tratamiento quirúrgico y adyuvante. El presente análisis tuvo por objetivo aportar datos sobre el cáncer de colon caracterizándolo desde los puntos de vista clínico, quirúrgico, patológico y oncológico. Si bien muchos de estos aspectos han sido descriptos en la literatura extranjera, en nuestro medio los datos son muy limitados. La edad promedio de presentación y la proporción de pacientes jóvenes de esta serie fue similar a la informada por otros autores, al igual que la proporción de pacientes jóvenes24, 38. Previo a realizar el análisis, se especuló que en los últimos años la edad de los pacientes tratados había disminuido. Contrariamente a lo esperado, la edad de presentación y la proporción de pacientes jóvenes fueron similares en los 2 períodos analizados. Esto difiere con lo informado por el grupo de Hequera18 y el grupo de Leiro33, en cuyo análisis de 774 pacientes operados en el Hospital Penna, la proporción de pacientes menores de 50 años aumentó a partir del año 2001 del 7 al 12%. Esta diferencia podría estar explicada por los sesgos relacionados a las diferencias institucionales y a cambios en el tipo de atención. La verdadera variación de la incidencia en los diferentes grupos etarios requiere de estudios poblacionales realizados en el marco de un registro nacional. Un análisis realizado sobre datos del registro norteamericano SEER (Sur-veillance, Epidemiology and End Results), demostró que de 1973 a 1999 la incidencia de afectados antes de los 40 años tuvo un incremento del 17% para el cáncer de colon y del 75% para el de recto24. Un incremento similar fue evidenciado en Francia23. En relación a las características que presentan los pacientes jóvenes, en la presente serie predominaron el sexo masculino y los tumores de colon izquierdo. Además, se presentaron con una significativa mayor proporción de tumores complicados y metastáticos. Estos dos últimos hallazgos coinciden con lo informado por otros autores2, 4, 10, 27, 28, 41. Las causas que podrían explicar este fenómeno son una diferente biología tumoral y/o una demora en el diagnóstico27, 38. J O’Connel24, en una revisión de 55 artículos, analiza 6.425 pacientes menores de 40 años y encuentra que la incidencia promedio es del 7% con un rango ubicado entre el 0,4 y el 35,5%. En esta revisión, las series presentaran un promedio de demora en el diagnóstico de 6 meses. Esta demora fue atribuible al médico entre el 15 y el 50% de las veces. El 66% de los pacientes se presentaron con metástasis ganglionares o a distancia. La incidencia de tumores mucinosos fue del 21% y el de pobremente diferenciados alcanzó el 27%. Si bien la supervivencia global fue baja
(33%), los índices por estadio fueron similares a los de los otros grupos etarios. Estos hallazgos coinciden con los de nuestra serie. En relación a la localización tumoral, las lesiones del colon izquierdo presentaron un índice de tumores complicados significativamente mayor. Este hecho se debió a una mayor incidencia de tumores ocluidos, (especialmente de los ubicados en ángulo esplénico) y es coincidente con otras series21. El grado de entrenamiento de los cirujanos y el volumen del centro tratante han demostrado influir los resultados en el cáncer de recto. Si bien la cirugía del cáncer de colon es generalmente menos compleja y no hay buenos datos al respecto, sin dudas la calidad de la cirugía y el correcto manejo anestésico y posoperatorio redundan en una menor morbimortalidad y una mayor supervivencia. En nuestra serie, los indices de resecabilidad, de morbimortalidad y específicamente de dehiscencia son comparables a los publicados en centros de referencias extranjeros19, 27. Es de destacar que los pacientes mayores de 80 años, si bien presentaron una mortalidad global significativamente mayor, el índice de mortalidad debido a complicaciones directamente relacionadas a la cirugía (dehiscencias, absceso, reoperaciones) fue similar a la de los pacientes más jóvenes. Si bien el período analizado es extenso, la técnica utilizada prácticamente no varió y fue efectuada o supervisada por un integrante del sector de coloproctología. Los procedimientos laparoscópi-cos realizados en este período fueron aislados, ya que nuestro programa de cirugía mínimamente invasiva se inició luego de las publicaciones que demostraron su seguridad oncológica. El único cambio sustancial fue la mayor utilización de las suturas mecánicas en las cirugías del colon izquierdo. En el segundo período analizado, la utilización de la sutura mecánica circular aumentó significativamente en las anastomosis colorrecta-les. Incluso, en la última década prácticamente todos estos tipos de anastomosis fueron efectuadas con doble sutura mecánica. Luego de una resección con intención curativa, el índice de recurrencia se ubica entre el 5 y 70%, dependiendo fundamentalmente de la ubicación y estadio del tumor primitivo33. La mayoría se presenta antes de los 2 años, con una máxima incidencia entre los 6 y 12 meses. Rara vez se presentan luego de los 5 años1, 26. En una revisión, Galandiuk y col15 informan que la forma primaria de recidiva más frecuente es la hepática con el 33% de los casos, seguida por la pulmonar (25%), locorregional (21%), intra-abdominal (18%) y retroperitoneal (10%). En relación al cáncer de recto, las neoplasias cólicas se asocian a una menor proporción de recidivas locales y pulmo-nares, y a una mayor de incidencia de recidivas retroperitoneales. Las neoplasias de colon que se limitan en la muscular propia (Estadio I) alcanzan una supervivencia actuarial a 5 años de entre el 75 y el 96%, mientras que en las que involucran la serosa o grasa pericólica (Estadio II) la supervivencia es del 64 al 90%. Cuando el tumor presenta metástasis ganglionares (Estadio III) la supervivencia a 5 años disminuye marcadamente con índices de entre 39 al 60%16. Los índices de supervivencia de nuestra serie se ubican mayormente entre los informados internacionalmente. Es de destacar que los pacientes sin metástasis ganglio-nar ni a distancia presentaron un excelente pronóstico independientemente del grado de penetración tumoral (Estadio 1: 80,1%, Estadio II: 79,3%). El grado de penetración tampoco influyó en el pronóstico de los pacientes con metástasis ganglionares (Estadio IIIA: 61,7%, Estadio IIIB: 63,1%). Por otra parte, nuestros resultados coinciden con otras publicaciones en relación al impacto deletéreo que tiene la presencia de metástasis ganglionar sobre los pacientes operados con intención curativa. En forma global los pacientes con estadios III tuvieron un pronóstico significativamente peor que aquellos con estadio I y II, y en el análisis multiva-riado esta variable aumentó un 30% el riesgo de morir por cáncer un 130%. Esta variable pronóstica continúa siendo la de mayor peso en ausencia de metástasis a distancia. Las primeras clasificaciones introducidas por C. Dukes en 193211 ya la consideraban una variable independiente del grado de penetración parietal (Dukes C). La modificación introducida por C. Dukes en 193514 jerarquizó la localización de la metástasis ganglionar (Dukes C1 cuando era proximal al tumor y Dukes C2 cuando era distal). Desde el año 19873 la clasificación TNM de la
American Joint Committee on Cancer and the Internacional Union Against Cancer, jerarquiza la presencia de metástasis ganglionar en base al número de ganglios positivos independientemente de su localización. Un estudio realizado sobre nuestra casuística confirmó el mayor impacto del número sobre la localización34. Más recientemente se ha comprobado el valor de la proporción de ganglios positivos (número de ganglios positivos dividido número de ganglios estudiados). Esta nueva forma de valorar la presencia de metástasis ganglionares fue propuesta inicialmente por Wong40 y validada por otros autores7, 20, 32. Dos evaluaciones efectuadas en nuestra serie confirmaron el valor independiente de la proporción de ganglios positivos y han sido publicadas36, 37. Los pacientes que tienen más del 25% de los ganglios estudiado con metástasis, tienen un riesgo 3 veces mayor de morir por cáncer independientemente de la clasificación TNM. En relación al valor pronóstico de la edad, los pacientes jóvenes presentaron una tendencia a la menor supervivencia global. Esto estaría explicado por la mayor proporción de tumores complicados y metastáticos ya mencionada, ya que cuando se consideraron sólo los procedimientos con intención curativa, las supervivencias fueron muy similares. Adicionalmente, el análisis multivariado no mostró asociación entre la edad y el riesgo de morir por cáncer. Esto coincide con las publicaciones de Palmer y MacGillivay que no encuentran la edad como un factor pronóstico per se22, 25. En relación al sexo, las mujeres presentaron una tendencia a una mejor supervivencia a 5 años y en el análisis multivariado el sexo femenino se asoció a un 20% menos de riesgo de morir por cáncer. Este hallazgo coincide con el informado y internacionalmente en estudios institucionales y poblacionales8, 17. No es claro aun cómo, si los factores anatómicos influyen en este aspecto o si otros factores interactúan con el sexo para influir en el pronóstico. La presencia de oclusión intestinal ha sido comunicada como variable independientemente asociada a un peor pronóstico8, 9, 29,39 y constituye una indicación formal para indicar tratamiento adyu-vante aun en ausencia de metástasis ganglionares. En nuestra serie los pacientes con oclusión intestinal se asociaron, en el análisis multivariado, con un riesgo relativo 70% mayor de morir por cáncer. Los trabajos que evaluaron la relación entre la localización tumoral y el pronóstico han tenido conclusiones encontradas12, 13, 31. Eisenberg y col.12 comunica una mejor supervivencia a 10 años en los tumores de colon derecho incluso cuando se ajusta el estadio. Wolmark y col.39 sugieren que en los trabajos prospectivos NSAB, los tumores de colon izquierdo presentan un mejor pronóstico. Steinberg y col.31 por su parte, no encuentran tales diferencias en los estudios prospectivos del Gastrointestinal Tumor Study Group. En la presente serie, si bien la proporción de pacientes operados con intención curativa fue similar en los pacientes con tumores de colon derecho e izquierdo, estos últimos presentaron una significativa menor proporción de compromiso ganglionar. Adicionalmente, los tumores de colon izquierdo tuvieron una tendencia a mejor supervivencia en el estadio I (84,7% vs 71,9%, p = 0,19 y una significativa mejor supervivencia en los estadios IV (20,9% vs 12,9%, p = 0,03). Sin embargo, la localización no tuvo valor pronóstico independiente en el análisis multivariado. En conclusión, nuestros resultados coinciden mayormente con los informados por otros centros de referencia. Los tumores de colon izquierdo presentaron una mayor proporción de formas oclusivas. Contrariamente a lo esperado, la edad de presentación de nuestros pacientes, no varió en los últimos años. Los jóvenes presentaron una mayor incidencia de tumores oclusivos y metástasis ganglionares. Los pacientes mayores de 80 años presentaron una mayor morbilidad global pero a expensas de complicaciones no relacionadas directamente con la técnica quirúrgica. Casi la totalidad de los pacientes pudieron ser resecados y más del 60% sobrevivió al menos 5 años. El sexo, la presencia de oclusión y sobre todo la presencia de metástasis ganglionar tuvieron valor pronóstico independiente. El grado de penetración parietal no se asoció a la supervivencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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DISCUSIÓN Dr. Fabio Leiro* MAAC FACS: Es muy interesante la experiencia que presenta esta noche Carlos Vaccaro, si bien es cierto que en estos 25 años han cambiado muchas cosas, como por ejemplo métodos de diagnóstico, la clasificación que se usa para el estudio anatomopatológico, incluso la clínica quirúrgica, siempre es interesante una experiencia de 25 años de un grupo que tiene un muy alto volumen y que además ha demostrado siempre un particular interés y meticuloso estudio del cáncer colorrectal. La experiencia de la que Carlos Vaccaro hace mención, son 774 operados en 16 años incluyendo tumores no sólo de colon sino también de recto. Al igual que la serie de Vaccaro, no tenemos casos no operados y este es un defecto que tienen los trabajos que surgen de servicios de cirugía. Nosotros tomamos la edad de 50 años como para definir un paciente joven, esto puede ser discutible, nosotros elegimos los 50 años porque es la edad que se toma habitualmente para comenzar el screening y por eso la elegimos. Encontramos que dividiendo la población en los últimos años habíamos encontrado un aumento del 7 al 12% de incidencia en pacientes menores de 50 años y esto nos daba diferencias significativas. Tuvimos un porcentaje de tumores sincrónicos más alto en la serie del Italiano en la que fue del 1,5%, en nuestra serie fue casi el 3%. Tuvimos menor porcentaje de resecciones extendidas, un 10% contra un 16%, posiblemente esto pueda tener que ver que nosotros no incluimos las resecciones hepáticas simultáneas. Nosotros definimos como resección extendida a la resección que se realizaba por progresión local del tumor y no por metástasis a distancia. Está claro que no tenemos el mismo número de resec-ciones hepáticas simultáneas porque no lo hacemos con la facilidad que la pueden hacer ellos en el Hospital Italiano. Con respecto a la morbimortalidad, los resultados realmente son similares, nosotros siempre creemos que la disminución de nuestra serie, de incidencia de pacientes jóvenes, podría tener que ver que recibimos muchos pacientes derivados y que quizás los pacientes jóvenes son los que buscan más consultas y por ahí terminan tratándose en lugares lejanos a su origen, pero sabemos que en el Hospital Italiano también reciben muchos pacientes derivados y ellos no han visto lo mismo. Sin embargo, muchas series internacionales muestran un aumento de la incidencia en pacientes jóvenes, Carlos mostró la experiencia en Estados Unidos y hay un trabajo de Francia, que también cita, que muestra un aumento de la incidencia en pacientes jóvenes y particularmente mayor aumento todavía en tumores de recto. Probablemente esto tenga que ver con nuestro hallazgo ya que tratamos muchos pacientes con tumores de recto. Con respecto a la localización, vimos en nuestra serie de 774 casos, un 43% de tumores de recto y si excluimos los tumores de recto, tuvimos un predominio de los tumores de colon derecho con 53% de tumores de colon derecho y un 47% de tumores de colon izquierdo, contra la experiencia del Hospital Italiano que muestra un mayor número de tumores de colon izquierdo. Coincidimos en que los pacientes jóvenes son los que se presentan con más complicaciones y más proporción de metástasis, creemos que esto puede tener que ver con la demora en el diagnóstico. Y para finalizar, una pregunta, no pude ver si lo mostró hoy pero en la copia que me hizo llegar Vaccaro para leer el trabajo decía que había un seguimiento promedio de 52 meses en la serie global y de 64 meses en la serie tratada con intento radical, pero no me quedó claro qué proporción de pacientes pudieron seguir a lo largo de los años. Dr. Ángel M. Minetti** MAC FACS: Realmente la serie es importantísima y las variables analizadas son muy interesantes y permiten sacar jugosas conclusiones. Me voy a referir a algo que realmente reafirma el trabajo y es que el grado de penetración tumoral no influye en la supervivencia, por eso realmente en los estadios lIlA y IIIB los resultados han sido similares y realmente el factor que más juega como rol importante es el N, y realmente entre el N1 y el N2 es donde encontramos la gran diferencia en cuanto a supervivencia. Me voy a referir también al número de ganglios, es llamativamente alto el número de ganglios, Traté de encontrarle una
explicación en el trabajo y he visto que han hecho una gran cantidad de hemicolectomías izquierdas, quizás esto también influya en cuanto al conteo de ganglios y además también si han hecho cirugías por lo que vi, extendidas en la urgencia que también aumenta notoriamente el número de ganglios. Por otro lado también han clasificado como colon derecho o como colon izquierdo el ángulo esplénico, quizás eso también pueda tener una influencia en esto. Y lo otro que quería también remarcar es el número de proporción de ganglios referente a la supervivencia que quizás hay un sesgo de otro tipo, ya que si las resecciones son desde el punto de vista oncológico similares en magnitud, debieran tener un conteo ganglionar anatómico similar y la única variable sería el numerador en cuanto al número de ganglios positivos o negativos. Por lo tanto, la variable proporción frente al número de ganglios, debería ser ígual. Vuelvo a felicitar a los autores, realmente el trabajo es interesantísimo. Creo que va a ser un trabajo de consulta de muchos de los especialistas y cirujanos generales que quieran saber sobre cáncer de colon. Dr. Claudio Barredo** MAAC: Del año 71 hasta el ‘89 que comprende el período en que trabajamos en el Hospital Rawson y en el Hospital Fernández, tenemos 471 casos operados y del ‘89 hasta la actualidad que corresponde al Hospital Pena, 1038 enfermos. La mortalidad global, es decir sumando la cirugía programada más la de las urgencias, del 71 al 78 o sea que es el período del Rawson sólo teníamos como apoyo la Residencia y no había terapia intensiva, la mortalidad llegó al 30%. Ya en el período del Fernández, del ’78 al ’89, con terapia intensiva y con Residencia, baja al 12% y en la actualidad en el Hospital Pena, contamos con todos los elementos actuales de apoyo, la mortalidad baja al 3%. La morbilidad global de todos los períodos sumando, relacionada con la cirugía y la no relacionada con la cirugía, es bastante más alta que la de los autores y es del 34%, pero acá englobamos el período que va del ’71 al ’78. Respecto a la localización, más o menos son parecidas las cifras, 30% el colon derecho, 5% en el transverso y 65% en el izquierdo. Respecto al sexo, también tenemos cifras semejantes, en las mujeres un 49,4% y en los hombres un 50,6%. Las edades también son semejantes, promedio de 65 años con un rango entre 23 y 95 años y respecto a los estadios y la recidiva del tumor, tenemos que en el estadio I no hubo ninguna recidiva,en el II un 8,5%, en el III un 11% y en el IV, un 66%. Un 82% de la cirugía fue programada y 18% correspondió a la cirugía de urgencia. La cirugía ampliada la hicimos en un 10% de los casos, considerando ampliada, como ya dijo el Dr. Leiro, la que es extendida a la periferia del tumor, y la supervivencia a 5 años es para la cirugía ampliada de un 39% y para la no ampliada de un 62%. Es un trabajo de consulta, muy bien analizado con una muy importante estadística. Dr. Carlos Apestegui** MAAC FACS: Habiendo recibido el trabajo previamente, que me lo envió el Dr. Vaccaro, me tomé el trabajo de buscar más datos epidemiológicos, habida cuenta que los autores dicen que no hay un registro y efectivamente rio hay un registro. Lo primero que hice fue comparar los resultados que habíamos obtenido y lo habíamos leído aquí en la Academia, en 10 años hasta el 2005 en el Hospital Francés y los datos eran bastante similares a los que publica esta noche el Dr. Vaccaro. Es decir que nosotros estábamos atendiendo una población más o menos parecida. No me quiero extender en el tema de ganglios y resecciones ampliadas porque ya lo han dicho bien los preopinantes, pero quiero significar lo siguiente. Me tomé el trabajo de enviar mail a todos los Ministerios de Salud de las provincias de la Argentina, requiriendo datos acerca de esta patología. No tuve ninguna respuesta de ninguna provincia excepto una, que fue la provincia de San Luis, que me contestó que estaban armando una base de datos y que la van a tener para el año que viene con datos fidedignos. Tengo sí otros datos que encontré por otro lado y que ahora lo voy a decir. Teniendo en cuenta que entre el Hospital Francés y el Hospital Italiano hay 30 cuadras, hace dos años y medio estoy trabajando en el Policlínico Franchín de la obra social de la Construcción, éste queda a 10 cuadras de uno y de otro y si la Presidencia me permite, voy a pasar unos diapositivos que vamos a ver qué es lo que pasa. Adelante por favor: esta experiencia fue hecha por los Dres. Pablo Catalano y Juan Patrón Uriburu y en este período se han operado 63 pacientes, excluyéndose 49 pacientes operados por carcinoma de recto; el promedio en la edad entre los menores de 40 años, tenemos el 15% y si le agregamos el corte que hace el Dr. Leiro, llegaríamos casi al 30% y los mayores solamente un 11% de más de 70 años o sea que estamos atendiendo poblaciones claramente diferentes. Tenemos uno menor de 30 años que es un s{indrome de Lynch y cuyos datos se los alcanzaré al Dr. Vaccaro para que lo incluya en su base de datos. El 77% fueron hombres, 23 mujeres, el promedio de edad fue de 54 años, fíjense que acá empezamos a tener una diferencia notable con los 67 del Dr. Vaccaro, con el Hospitl Italiano y lo que teníamos nosotros, y 8 pacientes menores de 40 años, 8 de 10 se presentaron con estadios avanzados y también es interesante, estos 9 extranjeros, también menores que son bolivianos, vi que hay 36 etnias en Bolivia, no todos los bolivianos son iguales, y de esas 36 hay 2 que tienen como prevalencia el cáncer de colon. Ahora, ¿qué es lo que operamos? ¿De qué etnia? Eso sí que no lo podemos saber. Buscamos en el registro de cáncer del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y nos encontramos con estos datos: el porcentaje de la tasa de incidencia por cada 100.000 habitantes es del 26% global entre hombres y mujeres. Agrupados por sexo, tenemos globalmente un procentaje de 10% de hombres, 10% de mujeres y el global lo mismo. Si vamos a ver dónde se han tratado y descubierto más cánceres, vemos que en el sector público tenemos un 8% y en el sector privado un 13%, esa es una diferencia realmente significativa. Por otro lado, los autores dicen que esto es una coincidencia prácticamente de todos los autores, que hay un aumento, en el trabajo dice que es poco significtivo pero es evidente, en la presentación de los cánceres de colon derecho y esto es una constante, en todos los últimos trabajos que en algunos son francamente importantes en la incidencia, el aumento del cáncer de colon derecho. Habida cuenta aparece que la bilis, los ácidos biliares secundarios, tienen un factor carcinogenético en el colon, si en estos momentos que se ha aumentado considerablemente el número de colecistectomías, hay un trabajo del Instituto del hígado de Barcelona del Dr. Budera, muy interesante, donde él le hizo un corte en 3 años posteriores a la cirugía laparoscópica, aumentaron las colecistectomías en el 26%. De manera que probablemente estemos tratando más una
enfermedad y trayendo como consecuencia el aumento de otra. Hago solamente una pregunta: si Uds. pudieron cruzar esos datos entre los enfermos operados de cáncer de colon derecho y pacientes colecistectomizados, si tienen ese dato y hay un último dato internacional, un trabajo cooperativo entre los cubanos y canadienses del año pasado, donde dicen que la mortalidad por cáncer de colon aumentó en el último decenio en 1.8 veces y que va a ser el cáncer de colon, el cáncer que más va a progresar en el siglo XXI. De manera que vamos a tener que estar muy alertas en todos los planes de prevención. Dr. Alfredo P. Fernández Marty** MAAC FACS: Dentro de los autores del trabajo, veo que hay médicos oncólogos clínicos y uno está acostumbrado, más en los últimos años, a hablar de los grandes progresos que ha habido desde el punto de vista de las drogas oncológicas en el cáncer de colon. Una serie tan larga de 25 años, si bien el Dr. dijo que han sido diferentes esquemas, uno esperaría realmente una respuesta muy diferente entre una punta y la otra. Creo que no debe ser fácil de analizar, pero me gustaría una reflexión de parte del Dr. Vaccaro sobre este punto de vista. Dr. Jorge Rodríguez Martín** MAAC FACS: El trabajo tiene un gran mérito por la cantidad de pacientes, por el seguimiento bastante extenso y además porque tiene un análisis estadístico que le da peso científico. Como ya se ha hablado al respecto, no quireo repetir conceptos. Yo quisiera agregar que adhiero a la indicación de hacer quimioterapia en los pacientes ocluidos y en los pacientes perforados. Quiero hacerle una pregunta con respecto a los 2,9% de pacientes menores de 40 años, si en esos pacientes pudieron detectar cuántos eran síndrome de Lynch. Dr. Nicolás Rotholtz* MAAC FACS: Lo más destacable de este trabajo y creo que hay que mencionarlo así, es haber tenido la constancia y el orden para seguir este tipo de base de datos, creo que posiblemente sea uno de los pocos grupos quirúrgicos que hayan tenido esta constancia. Esto ha permitido a su vez, que el presente trabajo tenía un seguimiento promedio de 52 meses, lo cual para un análisis oncológico es altamente relevante. Respecto de los resultados, creo que son resultados lógicos y esperables, por lo cual me parece que no son muy debatibles, no nos pareció prudente un análisis de nuestra experiencia que realmente es parecida a esta, por lo cual lo único que voy a hacer son algunas preguntas. Respecto a la supervivencia, cuando uno ve la supervivencia ajustada por cada uno de los estadios y los autores lo mencionan en la discusión, prácticamente no hay brecha entre el estadio I y el estadio II y creo que esto está dado a expensas de que el estadio I tiene quizás una supervivencia un poco más baja de lo que uno pudiera esperar. Así que le quería preguntar a los autores, a qué obedece este porcentual que si bien es muy bueno, es más bajo de lo esperable. Respecto de los números de ganglios analizados, la verdad que es altamente destacable el número de ganglios promedio que se analizan por pieza. Mi pregunta puntual es por qué han tenido seguramente pacientes y si no los tendrán en el futuro, que no tengan o que tengan menos de 12 ganglios analizados en la pieza, cuál es la postura de ellos al respecto, si directamente los consideran pacientes potencialmente de estadio III o de alto riesgo y entonces serían candidatos a tratamiento complementario. En el análisis de la discusión los autores mencionan que ellos han tenido cuando comparan los pacientes portadores de tumor de colon izquierdo versus derecho, un tratamiento un poco más benigno o en el lado izquierdo que de alguna manera, si bien esto es controversial porque algunos autores esto también lo demuestran, la gran mayoría de los autores ven que el comportamiento derecho suele ser un poco más benevolente y esto tiene que ver con que posiblemente muchos de estos pacientes sean portadores de cánceres hereditarios no asociados a poliposis o incluso a una inestabilidad microsatelital en pacientes con tumores esporádicos que pudiera explicar esto. Me gustaría saber a qué obedece o que explicación intentaron tener ellos respecto de este resultado opuesto que han visto en su serie. Es claro que habiendo analizado un período de tiempo tan prolongado los pacientes que han recibido tratamiento complementario han tenido terapias muy diversas. ¿Los autores han podido hacer este subanálisis? Porque seguramente esto también debe haber redundado en la supervivencia de cada uno de estos subgrupos. Dr. Vicente P. Gutiérrez*** MAAC FACS: Este trabajo muestra una de las casuísticas más importantes y con mejor seguimiento en nuestro país. Parecería que con tan baja mortalidad operatoria y una supervivencia del 61%, coincidente con la bibliografía internacional, hasta aquí han llegado las posibilidades de la cirugía. Por lo tanto el futuro estaría en los «screenings», en evitar diagnósticos tardíos por deficiente educación de la población o de los médicos de atención primaria y en tercer lugar por los progresos de la terapia adyuvante. En el trabajo se discute si la elevada mortalidad en los menores de 40 años de edad, en comparación con otros grupos mayires, es que se demoró más de 6 meses para hacer el diagnóstico o porque estos pacientes tienen una particular relación hu´sped/tumor. De ahí mi pregunta, si en los jóvenes pudieron observar que los carcinomas se habían originado sobre adenomas o si predominaban los tumores «de novo», que tendrían peor pronóstico. Si bien no es el objetivo del trabajo, sería de interés saber cuantos o que proporción de tumores habían sido diagnosticados por «screning», o sea en una etapa asintomática. Dr. Eduardo J. Donnelly** MAAC FRSM: Primero un comentario sobre el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano que es asombroso. No he encontrado en muchos trabajos revisados, que hayan tenido el éxito que ellos han tenido encontrando un promedio de 21 ganglios por paciente en los resecados con intención curativa, es realmente una cifra fantástica. El siguiente comentario podría ser una pregunta. Al tratarse de un seguimiento prolongado y de un importante numero de pacientes, en qué porcentaje, creo que el Dr. Leiro preguntó lo mismo, lograron el mismo o dicho de otra manera, cuántos pacientes se perdieron al seguimiento? En los hospitales privados, como los nuestros, el sistema sanitario argentino es tan maligno que a los pacientes los llevan de un sistema a otro en forma compulsiva y bastante frecuente perdiéndose a la consulta, no por negligencia médica ni por falta de conciencia de los pacientes. Al mencionar que sus
estadísticas son equiparables con las encontradas en la bibliografia nacional y mundial, nosotros nos adherimos a ese comentario pero creo que la razón es que las diferencias se notan en el tratamiento del cáncer de recto, donde pueden haber diferentes conductas según los diferentes equipos quirúrgicos y diferentes maneras de encarar el tratamiento; pero no es el motivo de este trabajo por eso no haré comentarios y estamos de acuerdo que en el resto del colon son bastante similares en los diferentes servicios. Nosotros no haremos comentarios sobre las nuestras ya que será motivo de una próxima comunicación en esta Academia. También estamos totalmente de acuerdo con lo que dicen los autores y algunos de los pre opinantes y es la falta de datos oficiales sobre el tema a nivel nacional. Desde el Hospital Británico de Buenos Aires, hace unos años lanzamos dos encuestas nacionales logrando reunir más de 9000 casos y separadas en dos décadas diferentes para que fuera comparativa. Dr. Fernando Galindo**** MAAC: Es un trabajo bien desarrollado y las cifras de resecabilidad, morbilidad, mortalidad y supervivencia son comparables con los mejores centros quirúrgicos. Solamente haré dos preguntas. La primera: ¿qué criterios tuvieron en cuenta para dividir el colon en derecho e izquierdo teniendo como límite el ángulo esplénico? Los tumores del ángulo esplénico tienen particularidades propias, haciendo su invasión no solamente por el meso propio sino también por propagación al hilio esplénico y la cola del páncreas. ¿Dónde lo ubicaron, en el colon derecho o el izquierdo? La segunda pregunta se refiere a cómo mejorar los resultados. Cuando se opera bien, como lo hacen los autores, los resultados son difíciles de mejorar con la cirugía sola, debiéndose recurrir a la quimioterapia y a lograr diagnósticos en estadios más tempranos. El Dr. Fernández Marty se refirió a la quimioterapia que va logrando avances importantes, pero mi pregunta se refiere a la pesquisa del cáncer de colon. Sabemos que en el Hospital Italiano están comprometidos con la detección del cáncer colorrectal y como lugar privado considero que lo hacen mejor que una institución pública. Esto llevaría a encontrar pacientes más jóvenes y una mejoría de los estadios. Mi pregunta se refiere a qué vienen observando al respecto.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dr. Carlos Vaccaro MAAC MASCP: El Dr. Leiro menciona un punto muy importante que es el de los pacientes no operados. Si bien mencioné que el 53% de los pacientes llegaban con tumores avanzados, el presente trabajo no consideró los casos que por lo avanzado de su presentación hemos tratado colocándoles stent o fueron tratados sólo con quimioterapia. También tiene razón cuando dice que habitualmente uno cuando habla de resección extendida, son resecciones extendidas a órganos vecinos. En cuanto al tema de derivación de pacientes jóvenes, puede ser que haya variado en nuestro hospital, por eso la importancia de tener un registro nacional. Esto es un proyecto por la cual el Dr. Beveraggi se ha esforzado mucho pero lamentablemente no se ha podido avanzar. Hay registros locales en Entre Ríos y en Bahía Blanca. La proporción de perdidos fue del 10%. Esto lo hemos logrado con un sistema de seguimiento que implica la generación de un listado sobre el cual nuestras secretarias por vía telefónica contactan al paciente. También la base de datos se nutre a través de los datos aportados por los médicos de cabecera cuando el paciente concurre a control. En relación a lo que comenta el Dr. Minetti, si bien él considera esperable que la penetración en el grado IIA y B no tenga implicancia pronóstica, este hallazgo está en contraposición de las grandes series internaciones. Incluso lo mismo ocurrió en nuestra serie, como menciona el Dr. Rotholtz, para los estadios I y II. No tenemos una explicación valedera para estos hallazgos. El Dr. Minetti comenta que para él, por lo que entendí, la proporción de ganglios positivos en realidad sería una forma diferente de interpretar el conteo ganglionar y que en realidad esto no tendría fundamento. Quise incluir la mención del trabajo recientemente publicado en la revista Disease Colon & Rectum, ya que para publicar ese trabajo, que no llevó más de un año, hubo muchísimas revisiones, pero todas nuestras contestaciones satisficieron a los revisores y finalmente el trabajo fue publicado. Además hay otros 4 trabajos importantes que encuentran los mismos resultados. En relación al aporte del Dr. Barredo, la diferencia de la cifras seguramente se deba al sesgo institucional. Nuestra baja mortalidad es atribuible no sólo a la claridad de tratamiento quirúrgico sino también al cuidado perioperatorio a cargo de los anestesistas, clínicos, terapistas y residentes. En relación al aporte del Dr. Apestegui, ya he mencionado que si bien no hay un registro nacional existen algunos registros regionales. La Dra. Dora Loria es una médica epidemióloga muy importante en la Argentina que está muy informada en este tema. En nuestra casuística no hubo aumento de la incidencia de tumores de colon derecho y no podemos de ninguna manera analizarlo en relación a las colecistectomías porque ese dato no figura en nuestra base y sería muy difícil de recuperarlo. En cuanto al aumento de la mortalidad por cáncer de colon que Ud. refirió en Cuba, en realidad se contrapone a lo que pasa en los países avanzados donde el screening cada vez es más frecuente. Al Dr. Fernández Marty le comento que una de las limitaciones que yo puse en nuestro trabajo es que no tenemos exactamente registrado qué paciente recibió, quién no recibió quimioterapia y qué quimioterapia recibió. Por lo tanto no nos pareció muy científico especular sobre números que no eran claros. O sea que no puedo darle respuesta a su pregunta y aunque tenemos la sospecha que han mejorado los resultados no lo puedo afirmar. El Dr. Rodríguez Martín me pregunta si entre los pacientes jóvenes hemos tenido pacientes con síndrome de Lynch. En este período hemos diagnosticado una 40 familias con síndrome de Lynch pero no podemos determinar la incidencia verdadera porque esta es una serie de 25 años. El otro punto es que hay pacientes que son menores de 40 años, o mayores de 40 años que no tienen los criterios de Amsterdam clínicos y por lo tanto el diagnóstico de Lynch a lo mejor puede ser subvalorado. Para eso tendríamos que estar haciendo estudios moleculares a todos los pacientes que operamos. Al Dr. Rotholtz le agradezco también el reconocimiento a la base de datos que debo decir que fue iniciada y promovida por el Dr. Bonadeo. Es una pregunta muy interesante saber qué pasa cuando un paciente tiene menos de 12 ganglios en la pieza. En el estudio mencionado, la proporción de ganglios positivos fue una variable independiente del número de ganglios estudiados. El número de conteo ganglionar depende de muchas cosas, fundamentalmente del tamaño de la pieza y eso depende de nosotros los cirujanos, del conteo ganglionar que depende del patólogo y también de la variación anatómica. De hecho, en un estudio que no publicamos todavía, el número de conteo ganglionar en nuestra serie no tiene valor
pronóstico, hallazgo que coincide con la de otras series extranjeras. Una cosa importante es que el conteo ganglionar está disminuido en los pacientes que reciben neoadyuvancia ya que el tamaño ganglionar disminuye e incluso pueden desaparecer. La localización del tumor de colon derecho no fue una variable relacionada al pronóstico pero sí se relacionó a tener más tumores avanzados. El Dr. Vicente Gutiérrez me pregunta si la mortalidd en los jóvenes fue mayor. En el análisis uni y multivariado la edad no fue una variable asociada al pronóstico. Como mencioné, los pacientes jóvenes en forma global tuvieron una tendencia a una menor supervivencia, probablemente porque tenían tumores más avanzados y con una mayor proporción de complicaciones. Esto está referido también a lo que me preguntaba el Dr. Galindo en relación al rastreo. Si bien en nuestro hospital los médicos de cabecera indican cada vez más el rastreo, el rastreo no está activamente implementado y yo creo que de implementarse, al igual que se estima en el resto del mundo, el sistema de salud no podría cubrir la demanda. Comunicada en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 29 de julio de 2009
TABLA 1 Estadios anatomopatológicos de acuerdo al American Joint Committee on Cancer and the Internacional Union Against Cancer3 Estadio
Penetración parietal
Estado ganglionar
Metástasis a distancia
Estadio 0 Estadio I Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Estadio IV
Tis T1-2 T3 T4 T1-2 T3-4 Cualquier T Cualquier T
N0 N0 N0 N0 N1 N1 N2 Cualquier T
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Abreviaturas: Tis: carcinoma in situ o intramucoso, T1: invasión de submucosa, T2: invasión de muscular propia, T3: invasión de muscular propia, T4: invasión de serosa u órganos vecinos, N0: Sin metástasis ganglionares, N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales, N2: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales, M0: Sin evidencia de metástasis a distancia, M1: Presencia de metástasis a distancia.
TABLA 2 Forma de presentación clínica de acuerdo a localización tumoral Colon derecho Edad promedio Mujeres Complicado Ocluído
Colon izquierdo
Valor de p
68,6 años 348 (50,2%) 184 (26,6%) 138 (19,9%)
66,6 años 0,001 374 (43,7%) 0,01 291 (34%) 0,001 219 (25,6%) 0,008 TABLA 3 Procedimientos quirúrgicos efectuados en 1485 pacientes resecados
Procedimiento Hemicolectomía izquierda Hemicolectomía derecha Colectomía segmentaria Colectomía derecha ampliada Colectomía subtotal Operación de Hartmann Resección anterior Resección sin anastomosis Colectomía doble
Casos
Porcentaje
556 37,4 528 35,6 165 11,1 79 5,3 74 4,9 53 3,6 18 1,2 9 0,6 3 0,2 TABLA 4 Proporción de anastomosis mecánicas en relación a localización tumoral y período de tratamiento
Colon derecho Global 1980-1996 1996-2005 Valor de p
Valor de p
4,3% (29 de 676 casos) 0,9% (3 de 341 casos) 7,8% (26 de 335) < 0,001
46,2% < 0,00001 (356 de 771 casos) 19% < 0,00001 (71 de 373 casos) 71,6% < 0,00001 (285 de 398 casos) < 0,00001 TABLA 5 Proporción de anastomosis de acuerdo a localización y oportunidad de la cirugía
Colon derecho (693 casos) Global Electivo No electivo
Colon izquierdo
Colon izquierdo (856 casos)
Valor de p
676/693 (97,5%) 504/509 (99%) 172/184 (93,5%)
771/856 (90,1%) < 0,00001 541/565 (95,8%) < 0,00001 230/291 (79%) < 0,00001 TABLA 6 Índices de supervivencia a 5 años de acuerdo a localización tumoral y estadio anátomo-patológico Colon derecho
Radicales (1148 casos) Estadio I (143 casos) Estadio II (575 casos) Estadio III (402 casos) Estadio IV (28 casos)
Colon izquierdo
71,1% (IC95%: 66,3-75,9) 71,9% (IC95%: 56,8-87,1) 79,2% (IC95%: 73,4-85,1) 60,7% (IC95%: 52,2-69,1) 12,9% (IC95%: 5,1-20,8)
72,7% 0,72 (IC95%: 6,5-76,9) 84,7% 0,19 (IC95%: 75,2-94,1) 78,4% 0,89 (IC95%: 73,1-83,7) 56,3% 0,68 (IC95%: 47,9-64,6) 20,9% 0,03 (IC95%: 12,3-29,3) TABLA 7 Riesgo relativo de las variables pronósticas (análisis uni y multivariado) Análisis univariado Riesgo Valor relativo de p
MTS ganglionar Complicado T3-4 Derecho Edad ≤ 40 Mujer
Valor de p
2,2 (IC95%: 1,7-2,8) 1,6 (IC95%: 1,3-2,1) 1,4 (IC95%: 1-2,1) 0,9 (IC95%: 0,5-1,9) 0,9 (IC95%: 0,5-1,9) 0,9 (IC95%: 0,7-1,1)
< 0,001
Análisis multivariado Riesgo Valor relativo de p
2,3 (IC95%: 1,8-2,9) < 0,001 1,7 (IC95%: 1,3-2,2) 0,059 1,0 (IC95%: 0,7-1,1) 0,86 1,0 (IC95%: 0,8-1,3) 0,87 0,8 (IC95%: 0,4-1,6) 0,19 0,8 (IC95%: 0,6-1) GRÁFICO 1
< 0,001 < 0,001 0,95 0,88 0,47 0,03
Distribución de los tumores (colon derecho e izquierdo) durante el período de estudio GRÁFICO 2 Proporción de tumores ocluidos de acuerdo a la localización tumoral GRÁFICO 3 Localización tumoral de acuerdo a la edad de presentación (p = 0,02) GRÁFICO 4 Distribución de los estadios anatomopatológicos de acuerdo a la localización tumoral GRÁFICO 5 Curvas de supervivencia a 5 años de acuerdo a intención de la cirugía GRÁFICO 6 Curvas de supervivencia a 5 años de acuerdo a Estadio TNM (AJCC/IUAC) *Miembro Asociado **Miembro Académico ***Miembro Honorario Nacional ***Miembro Emérito