REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA Vol. 96 - Nº 1-2 OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO Rev. Argent. Cirug., 2009; 96 (1-2): 23-25
OCLUSIÓN DE INTESTINO DELGADO SECUNDARIA A HIDATIDOSIS PERITONEAL José A. Acevedo MAAC* , Luis Rivadero MAAC, Diego Abendaño MAAC* *, Marcelo Gasparini MAAC**, Irene Braz Márques MAAC**, Debora Mañosa***
DEL SECTOR CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL DR. HORACIO SÉLLER, CÁTEDRA DE MEDICINA Y CIRUGÍA, ESCUELA DE MEDICINA, UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE, NEUQUÉN, REPÚBLICA ARGENTINA Hoy, la hidatidosis peritoneal es poco frecuente. La oclusión intestinal por la presencia de hidatidosis peritoneal es menos habitual aún. El haber intervenido quirúrgicamente a un paciente con esta patología (por primera vez en nuestra práctica quirúrgica) nos impulsó a realizar la presente comunicación.
CASO CLÍNICO Varón de 47 años de edad habitante de medio rural. Se internó el 10/10/08 con dolor abdominal de 3 días de evolución, de inicio cólico, luego continuo, generalizado. Vómitos alimentarios en las últimas 24 hs y distensión abdominal moderada. Antecedente de haber sido tratado por hida-tidosis hepática y peritoneal en febrero del 2007. Abandonó tratamiento por toxicidad hepática y no concurrió a controles. Ecografía de 2007 mostró imágenes quísticas en topografía hepática, y libres en peritoneo. Sin cirugías previas. Examen físico: mal estado general, distensión abdominal simétrica. Masas palpables en abdomen, ausencia de reacción peritoneal, timpanismo en el hemiabdomen superior. Laboratorio: GB: 13.000 (S: 84%). Rx abdominal: asa de intestino delgado distendida en cuadrante superior derecho, con nivel hidroaéreo. Estructura cálcica en topografía hepática (Figs. 1 y 2). Diagnóstico de ingreso: suboclusión intestinal. Tratamiento médico inicial (reposo digestivo, descompresión gástrica, hidratación parenteral y medidas para mejorar su estado general). A las 8 h de su internación, y ante la persistencia del cuadro de ingreso, se decide su exploración quirúrgica con diagnóstico de oclusión intestinal. Incisión mediana supra e infraumbilical, comprobándose varios quistes hidatídicos (QH) diseminados en cavidad peritoneal e hígado, de tamaño variable. En cuadrante superior derecho, el pedículo de uno de los QH (de aproximadamente 10 cm de diámetro), por mecanismo de brida ocluye asas de intestino delgado (Figs. 3, 4 y 5). Se secciona dicho pedículo, liberando la obstrucción intestinal. Se resecan QH peritoneales (Figs. 6, 7, 8 y 9). La semiología abdominal muestra además QH hepáticos e intrapelvianos. Lavado de cavidad con solución fisiológica. Habiendo resuelto la causa obstructiva, se cierra pared por planos. El paciente evolucionó favorablemente. Comenzó con alimentación enteral progresiva a las 72 h posoperatorias. Egreso hospitalario a los 7 días en buen estado clínico general. Controles posoperatorios satisfactorios. Actualmente en plan prequirúrgico para reseccion de QH hepáticos y peritoneales residuales.
DISCUSIÓN La hidatidosis es una zoonosis producida por el platelminto Equinococus. El E. granulosus en su estado adulto se aloja en el intestino del perro. El hombre y el ganado son huéspedes intermedios que se infestan al ingerir los huevos de la tenia. En el hombre el hígado es la víscera más para-
sitada, desarrollándose la forma larvada del parásito: el quiste hidatídico (Q). De su localización topográfica dependerán las lesiones que pueden producir sobre conductos biliares, vasos, tórax, peritoneo y vísceras vecinas1. El QH se complica al alterarse la relación entre parásito y adventicia. Las complicaciones pueden ser intrahepáticas (apertura a conductos biliares), extrahepáticas (ruptura, compresión) o a distancia (anafilaxia, siembras metastásicas)1, 4. La presencia de QH en peritoneo se denomina hidatidosis peritoneal (HP). Ésta puede ser primaria (de presentación rara y difícil de probar) o secundaria. Odriozola y Pettinari dividen la HP secundaria en formas crónicas y formas agudas (peri-tonitis hidatídica). La siembra peritoneal se produce por efracciones de quistes hidatídicos hepáticos, mencionando tres factores como determinantes de esta ruptura: localización del quiste primitivo, volumen del quiste y la presencia de vesicu-lización 5. Ivanissevich clasificaba las formas de HP en primaria y secundaria. Considera una forma especial de HP a la que llama equinococosis hidatídica peritoneal primitiva heterotópica (heterotópica primitiva de Dévé) en la que un quiste hidatídico intacto, por rotura de la adventicia, migra desde su órgano de origen (generalmente hígado) a la cavidad peritoneal. A la HP secundaria la clasifica en a) hidatoperitoneo (el líquido de un quiste hidatídico sin vesículas hijas se derrama en peritoneo, con gran reacción inflamatoria, pero sin desarrollo posterior de quistes y reabsorción del líquido), b) hida-tidoperitoneo (cuando el quiste roto es multive-sicular y las vesículas prolígeras y los escólices son enquistados por el peritoneo), c) equinococosis peritoneal secundaria múltiple y aislada (los elementos fértiles se enquistan aisladamente y continúan su desarrollo) y d) equinococosis miliar del peritoneo o seudotuberculosis hidatídica peritoneal de Dévé (los elementos forman pequeños nódulos diseminados en peritoneo y pueden evolucionar a la forma anterior o involucionar)4. En nuestro paciente pasó desapercibido el momento de la siembra peritoneal, habiendo consultado por el efecto de masas abdominales en el pasado. La obstrucción de intestino delgado secundaria a hidatidosis peritoneal es una eventualidad muy rara. Son escasos los casos comunicados en la literatura internacional. Bonzo describe el raro caso de un paciente con obstrucción intestinal secundaria a la presencia de un quiste hidatídico (que considera original de peritoneo) en mesosigma 2. Daali y col., en una serie de hidatidosis perito-neal de 25 pacientes, menciona un caso de oclusión de intestino delgado debido a una vesícula hija perdida en cavidad peritoneal3. No encontramos más menciones en las que la obstrucción del intestino delgado sea consecuencia directa de la presencia de quistes hidatídicos peritoneales. Creemos que el tratamiento debe apuntar a tratar la situación de emergencia (la oclusión intestinal), dejando para un segundo tiempo la resolución definitiva de la enfermedad hidatídica, para lo cual consideraremos el arsenal terapéutico posible: quimioterapia, PAIR (punción aspiración, instilación y reaspiración), punción aspiración, punción con aguja fina y cirugía (convencional y laparoscópica)5. En conclusión, la presentación clínica de la hidatidosis peritoneal como obstrucción de intestino delgado, es un hecho muy poco frecuente. Esta es una eventualidad que debe sospecharse en zonas endémicas como la nuestra.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Acevedo JA, Mercapide CH, Aguilar SD, Pereyra RA. Quiste hidatídico hepático complicado: apertura a la luz duodenal. Rev. Argent. Cirug 1998; 74: 178-182. 2. Bonzo F, Genoni E, Re Ferré M. Rare locations of hydatidosis (a case with a mesocolic site). Chir Ital. 1990 Jun-Aug; 42 (3-4): 143-146. 3. Daali M, Hssaida R, Zourbir M, Hda A, Hajji A. Peritoneal hydatidosis: a study of 25 cases in Morocco. Santé 2000 Jul-Aug; 10 (4): 255-260.
4. Ivanissevich O, Rivas CI: Equinococosis Hidatídica. Edic Minist de Educ y Just. Bs. As. 1961. 5. Odriozola M, Pettinari R: Hidatidosis Abdominal. Rev. Argent. Cirug 1998. Nº Extraordinario. Recibido el 04 de febrero de 2009 Aceptado el 16 de abril de 2009 * Médico Cirujano de Planta. Docente Cátedra de Medicina y Cirugía, Escuela de Medicina, U.N.Co. ** Médico Cirujano de Planta. *** Médico Residente de Cirugía General Dirección postal: Dr. José Alberto Acevedo, Nahuel Huapi 3980 – Neuquén (8300) Tel. (0299) 155112644 E-mail: joselaura@speedy.com.ar
FIGURA 1 Rx de abdomen decúbito dorsal FIGURA 2 Rx de abdomen de pie FIGURA 3 Quiste y asas de delgado distendidas FIGURA 4 Pedículo del quiste arriba mostrado que por mecanismo de brida ocluía el intestino delgado FIGURA 5 Gran Q.H. subhepático derecho. Corresponde a la estructura calcificada que se observa en las placas de abdomen