TRABAJO ORIGINAL LITIASIS COLEDOCIANARev. Argent. Cirug., 2008; 95 (5-6): 177-181 177
Noviembre-Diciembre 2008
ARTÍCULO ORIGINAL
¿HASTA DONDE CONFIAR EN LOS SISTEMAS PREDICTIVOS DE LITIASIS COLEDOCIANA? Irene MR Altuna MAAC, Jorge L Manrique MAAC, Eduardo B. Arribalzaga MAAC, Ana Fray, Gabriela González
DEL SERVICIO
DE
CLÍNICA QUIRÚRGICA, H.I.G.A. EVA PERÓN, PROV. BUENOS AIRES, ARGENTINA RESUMEN
Antecedentes: Un tercio de los ingresos quirúrgicos responden a patología biliar. Una proporción variable presenta litiasis coledociana (LC). Diseño: retrospectivo - observacional. Objetivo: Analizar la capacidad predictiva de LC segun criterios clínicos (CC): dolor en hipocondrio derecho, vómitos, ictericia, coluria, acolia; criterios bioquímicos (CB): bilirrubina total > 1.2 mg, bilirrubina directa > 0,7 mg, fosfatasa alcalina > 300 UI/l, TGO y TGP > al doble del estándar de laboratorio; serología para hepatitis negativa; criterios imagenológicos (CI): dilatación de la vía biliar y/o LC; criterios combinados (CCBI), que integra todos los anteriores. Lugar de aplicación: Hospital Interzonal General de Agudos. Población: 107 de 174 internados en el trienio 2004-2007 con diagnóstico de LC de acuerdo a CC, CB. CI y CCBI. Método: Correlación presunción vs. certificación de LC por exploración directa de la vía biliar. Resultados: 52 pacientes mostraron LC. Los CC mostraron el máximo cociente de probabilidad, especificidad e índice de validez superior a los CB. Los CB fueron los más sensibles, con menor tasa de falsos negativo y mayor índice predictivo negativo con diferencia significativa respecto de CC y CCBI. Los CI resultaron los más específicos, con cociente de probabilidad positiva 2,39 a 2,86 mayor que el de los demás criterios, menor tasa de falsos positivos, mayor índice predictivo y mayor diferencia significativa respecto de CB. Aun así la ecografía no mostró dilatación en 11 (21,1%) de las LC, e informó 4 que la exploración no halló. Conclusiones: Los criterios tradicionales resultan falibles. El cirujano es responsable de descubrir y tratar la LC. La CIOD sistemática define la buena cirugía biliar. La ecografía intraoperatoria puede mejorar diagnósticos.
Palabras clave: vía biliar - litiasis - predicción
SUMMARY Background: In General Surgical services one third of admissions respond to gallstone disease. A variable proportion of them show choledocholithiasis (CL), whose suspicion originates doubts, therapeutical delays and increased attention costs. Design: Retrospective observational. Objective: to analize predictive capacity of CL by means of distinct criteria: Clinical criteria (CC): right upper abdominal quadrant colic pain, vomiting, jaundice, choluria, hypo-acholia; Biochemical criteria (BC): total bilirrubine > 1.2 mg, conjugated bilirrubine > 0.7 mg, alcaline phosphatase > 300 UI/L, GOT and GPT > double standard laboratory values and hepatitis serology non reactive. Image criteria (IC): biliary tract dilation and/or CL; Combined criteria (CBIC), integrating all of the above. Settlement: Interzonal Hospital. Population: 107 alleatory selected cases over 174 admissions with CL diagnosis by CC, BC, IC or CBIC in 20042007 period. Method: Correlation of CL presumption based on refered criteria with those CL certified by direct exploration of biliary tract. Results: CL was certified in 52 patients. CC shwed maximum negative probability ratio, specificity and validity index superior to BC. BC result the more sensitive with less false negative ratio and major negative predictive index, with significant difference in relation to CC and CBIC. CI showed the best specificity and positive probability ratio 2.3 to 2.86 times the other criteria, less false positive ratio, bigger predictive positive index and significantly difference with BC. In spite of all these facts, ultrasound studies did not describe dilatation in 11 (21.2%) of certified CL and suggested 4 unfound in posterior surgical exploration. Conclusions: Traditional criteria showed important fallibility. The surgeon is responsible to search and treat CL. Systematic intraoperative cholangiography appears as a paradigma of good biliary surgery. Intraoperative biliary ultrasound may optimize CL diagnosis.
Key words: biliary tract - lithiasis - predictive results Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (56): 177-181 Recibido el 16 de diciembre de 2008 Aceptado el 09 de marzo de 2009 Correspondencia a: Dra. Irene M.R. Altuna: French 2740 7D (1524) CABA. e-mail: imaltuna@intramed.net.ar
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La tercera parte de los ingresos por emergencia en Servicios de Cirugía General están determinados por patología biliar. Una proporción destacada de ellos se acompaña de litiasis coledociana (LC). La conjetura de LC se apoya en criterios clínicos, bioquímicos e imagenológicos y pretende elegir la oportunidad y seleccionar la técnica apropiada para evitar complicaciones inmediatas y alejadas e, idealmente, resolver la cuestión en forma definitiva. La sospecha no certificada genera dudas, retrasa terapéuticas y aumenta costos de la atención. El objetivo de esta presentación es analizar la capacidad predictiva de litiasis coledociana (LC) de acuerdo con criterios clínicos, bioquímicos, imagenológicos aislados o combinados entre sí.
M ATERIALES
Y
MÉTODO
Se eligieron al azar 107 (61,5%) de los 174 pacientes internados con diagnóstico presuntivo de LC en el Servicio de Clínica Quirúrgica del H.I.G.A. Eva Perón entre el 01//01/2004 y el 31/12/2007. La inclusión en el grupo de LC presunta exigió la demostración de una o más de las alteraciones agrupadas en los siguientes criterios5, 9, 10, 12. Criterios Clínicos (CC): dolor cólico en hipocondrio derecho, vómitos, ictericia, coluria o acolia; Criterios Bioquímicos (CB): bilirrubina total mayor de 1,2 mg, bilirrubina directa > 0,7 mg, fosfa-tasas alcalinas superiores a 300 UI/l, TGO y TGP superiores al doble del estándar de laboratorio (> 76 y 82 UI/l); serología para hepatitis negativa (cuando corresponde su realización); Criterios Imagenológicos (CI): dilatación de la vía biliar y/o litiasis coledociana con o sin litiasis vesicular; Criterios Clínicos, Bioquímicos e Imagenológicos (CCBI): integración de los anteriores. Todos los pacientes fueron intervenidos. Se consideraron portadores de LC sólo aquellos con
Resultado de las pruebas
Positivo Negativo
(a+b) (c+d)
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la presunción certificada por el hallazgo y recuperación de cálculos biliares mediante exploración a través de vía convencional, laparoscópica o CPRE. Los datos se volcaron en una tabla tetracórica, según cuadro al pie de página1, 2. Se determinaron: sensibilidad, como a/(a+c), probabilidad de que un sujeto enfermo obtenga resultado positivo en la prueba, sinónimo de capacidad para detectar enfermedad; especificidad, como d/(d+b), probabilidad de que un sujeto sano obtenga resultado negativo en la prueba, equivalente a con capacidad para descartar enfermedad; valor predictivo positivo, como a/(a+b), probabilidad de padecer enfermedad si la prueba arroja resultado positivo; valor predictivo negativo, como d/(c+d), probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano; cocientes de probabilidad (likelihood ratios), positivo como sensibilidad/1 - especificidad y negativo como 1- sensibilidad/especificidad, probabilidad de resultado positivo o negativo ante la presencia o ausencia de enfermedad. Esta es una medida válida de comparación entre pruebas aplicadas a un mismo diagnóstico con independencia de la prevalencia del grupo estudiado4; índice de validez, como (a+d)/(a+b+c+d), proporción de resultados correctos alcanzados. Para comparar la adecuación diagnóstica lograda por los distintos criterios, se aplicó la prueba del chi cuadrado (con corrección de Yates cuando correspondiera) utilizando el PECM3. Se aceptaron como significativos valores con p < 0.001.
RESULTADOS La población en estudio estuvo compuesta por 107 pacientes cuyo rango etario varió entre 15 y 85 años con promedio de 47,5 años, sin diferencias significativas entre sexos; sesenta y cuatro (59,8%) fueron mujeres. Presentaron los signos clínicos detallados en la Tabla 1.
Litiasis Coledociana certificada (a+c ) LC Verdaderos positivos (a) Falsos negativos (c)
Ausencia de litiasis coledociana (b+d) No LC Falsos positivos Verdaderos negativos
(b) (d)
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La presentación clínica sugirió la ejecución de diversas pruebas de laboratorio: 58 requirieron serología para hepatitis que permitió descartar actividad viral en todos. Mostraron las alteraciones bioquímicas descriptas en la Tabla 2. Se utilizaron distintos métodos de diagnóstico por imágenes. Arrojaron los resultados que se describen en la Tabla 3. La ecografía no mostró dilatación de la vía biliar en 11 casos de LC confirmada, y la coledocotomía no demostró cálculos en 4 donde se observaron signos compatibles con LC. Todos fueron explorados. Las 5 CPRE efectuadas demostraron LC. La papilotomía endoscópica permitió efectuar la toilette de la vía biliar, resolviendo la LC en 3; uno estaba colecistectomizado, otro rehusó la cirugía y el tercero fue operado a posteriori. En dos pacientes fue imposible extraerlos y se operaron, resolviendo por esta vía los cálculos coledocianos. Se efectuaron 75 (67,3%) colecistectomías convencionales y 30 (26,2%) CLP. La CIO se realizó en 100 (95,2%) de los casos. Justificaron la omisión de CIO 3 císticos incateterizables, 1 embarazo en curso y 1 eviden-
cia palpatoria de LC. Se certificaron 52 LC indicando una prevalencia de 49%. La Tabla 4 detalla los procedimientos. Se aceptó como prueba positiva a la portación de alguna de las condiciones correspondientes a cada criterio. La relación observada entre presunción de LC y certificación lograda se describe en la Tabla 5. El análisis estadístico de los hallazgos se expone en la Tabla 6. La Tabla 7 muestra los valores del chi cuadrado correspondientes a las diferencias diagnósticas resultantes de la aplicación de los distintos criterios. Se aceptan valores significativos correspondientes a p > 0,001
DISCUSIÓN La selección aleatoria de pacientes internados con diagnóstico de síndrome coledociano en el periodo estudiado corresponde al 61,5% del total observado y resulta representativa del universo en estudio.
TABLA 2. Alteraciones bioquímicas Alteración de laboratorio TABLA 1. Signos y síntomas Signos clínicos Dolor en cuadrante superior derecho Vómitos Ictericia Coluria Hipocolia
Nº de pacientes
% población
103
33,6
55 60 56 40
51,4 56 52,3 37,3
Nº de pacientes % población
Bilirrubina total > 1.2 Bilirrubina directa < 0.72 mg. Aumento de fosfatasa alcalina (> 300 UI/l) Aumento de TGP > (82 UI/l)- N: hasta 41 Aumento de TGO > (76 UI/l)- N hasta 38
85 81
79,40 75,70
81
75,70
90 88
84,11 82,24
TABLA 3. Alteraciones imagenológicas Estudio Ecografía TAC
Resultado 107 12
CRMN
7
CPRE
5
Dilatación de las vías Litiasis coledociana Dilatación de las vías Litiasis coledociana Dilatación de las vías Litiasis coledociana Dilatación de las vías Litiasis coledociana
biliares biliares biliares biliares
Nº pacientes
%
59 35 9 1 7 5 5 5
055,1 032,7 075 008,3 100 007,4 100 100
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Los criterios seleccionados responden a parámetros tradicionalmente relacionados con expresiones clínicas, bioquímicas e imagenológicas de LC integradas aquí como CCBI. La litiasis coledociana se certificó sólo en el 49% de los casos y los índices de validez variaron entre 0,54 para CB y 0,67 para CI. Los CC constituyen el fundamento racional, derivado del adecuado interrogatorio y correcto examen clínico en razón de los cuales se orientó el diagnóstico y se solicitaron otras pruebas. Muestran el máximo cociente de probabilidad negativo,
TABLA 4. Procedimientos para certificar y resolver LC Nº de pacientes CPRE exclusiva Coledocotomía exclusiva Extracción transcística Id. + extracción transcistica Duodenotomía +Esfinteroplastia Coledocoduodenoanastomosis Total
3 32 10 4 2 1 52
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con especificidad e índice de validez superior a los CB. Los CB fueron los más sensibles, con la menor tasa de falsos negativos y el mayor índice predictivo negativo, marcadores de la probabilidad de que la prueba negativa corresponda a un sujeto realmente sano. Mostraron a su favor diferencia significativa (p < 0,001) respecto de CC y CCBI. Los CI resultaron los más efectivivos para detectar LC, con diferencia significativa (p < 0,001) respecto de CB y CCBI y con el máximo cociente de probabilidad positiva (3,167) de todos los criterios explorados. Exhibieron la menor tasa de falsos positivos y el mayor índice predictivo positivo, con una validez de 0,67. A pesar de todo, vale destacar que 11 (21,1%) de las 52 LC no mostraron dilatación ecográfica o de visu de los conductos biliares y 4 LC observadas por ecografía no pudieron demostrarse en la exploración efectuada. La última circunstancia no desmiente la posibilidad de migración a duodeno de los cálculos efectivamente ubicados en colédoco y no certificados en el momento de la intervención. La falibilidad de los criterios predictivos estudiados no difiere en capacidad discriminativa de la que ofrecen otros sistemas predictivos3, 6, 7, 8, 11, 13, 14. El
TABLA 5. Relación entre LC y presunción basada en diversos criterios CC
Prueba + Prueba Total
CB
CI
CCBI no LC
LC
no LC
LC
no LC
LC
no LC
LC
169 92 261
133 139 272
219 035 254
206 059 265
36 32 68
10 50 60
424 159 583
349 248 597
TABLA 6. Análisis de los hallazgos
Sensibilidad Especificidad Tasa de falsos positivos Tasa de falsos negativos Índice predictivo positivo Ïndice predictivo negativo Cociente de probabilidad positivo Cociente de probabilidad negativo Indice de validez
CC
CB
64,75 51,10 48,90 35,25 55,96 60,17 1,323 0,691 0,58
86,22 22,26 77,74 13,78 51,53 62,77 1,108 0,621 0,54
CI 52,94 83,33 16,67 47,06 78,26 60,98 3,167 0,565 0,67
CCBI 72,73 41,54 58,46 27,27 54,85 60,93 1,232 0,666 0.57
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TABLA 7. Significación de las diferencias diagnósticas observadas CC CC CB CI CCBI
NS= no significativo CB CI 31,94
31,94 NS NS
36,05 18,09
NS 36,05
CCBI NS 18,09 11,50
11,50
cirujano deviene responsable final de detectar la LC en oportunidad de la intervención quirúrgica a través de la CIOD sistemática. Esta aparece como parámetro inevitable de buena cirugía biliar: certifica LC sospechadas, detecta las inadvertidas y descarta las inexistentes. A partir de estos elementos, permite ofrecer soluciones adecuadas. La ecografía intraoperatoria puede resultar accesorio adecuado para mejorar diagnósticos. En conclusión: - la aplicación de criterios clínicos, bioquímicos, imagenológicos o combinados, tradicionalmente asociados con LC acompañó a una prevalencia lesional de 49%. Por tanto, en 51% la exploración directa no logró certificar litiasis coledociana sospechada de acuerdo con la presencia de uno o varios de los criterios utilizados. Ningún índice supera la certeza diagnóstica de la CIOD, de resorte exclusivo del cirujano: en este momento resulta el elemento cardinal para decidir exploraciones biliares apoyadas en el diagnóstico positivo de LC.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity. BMJ 1994; 308: 1552.
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2. Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994; 309: 102. 3. Borracci RA, Arribalzaga EB. Programa de Estadística para Ciencias Médicas, versión 1.1, 1995. 4. Dujardin B, Van der Ende J, Van Gompel A, et al.: Likelihood ratios: a real iiprovement for clinical decision making? Eur J Epidemiol 1994; 10: 29-36. 5. Nathwani RA, Kumar R, et al.: Marked elevation in serum transaminases: an atypical presentation of choledocholithiasis. Amer J Gastroenterol 2005; 100. 295-298. 6. Parra Pérez V, Vargas Cardenas G, Stete Benavides M y col.: Predictores de coledocolitiasis en población de alto riesgo sometida a pancreatografía retrógada. Rev Gastroenterol. Perú 2007; 27: 161-171. 7. Prat F , Meduri B, Ducot B et al.: Prediction of common bile duct stones by noninvasive tests. Ann Surg 1999; 229: 362-8. 8. Sarli L, Costi R, Gobbi S. et al.: Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis befote la paroscopic cholecystectomy. A matched case-control study. Surg Endosc. 2003; 17 (9): 1396-1403. 9. Scholmerich J. Gross V, Johannesson T, et al.: Detection of biliary origin of acute pancreatitis; comparison of laboratory tests, ultrasound, computed tomography, and ERCP. Dig Dis Sci 1984; 29: 97-101. 10. Scott T, Howard D, et al.: Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: A metaanalysis. Amer J Gastroenterol 1994; vol. 89, N° 10; 1863-1866. 11. Shiozawa S, Tsuchiya A, Kim DH et al. Useful predictive factors of common bile duct stones prior to laparoscopic cholecistectomy for gallstones. Hepatogastroenterology 2005; 52 (66):1662-1665. 12. Stain SC, Marsri LS, et al.: Laparoscopic cholecystectomy: Laboratory predictors of choledocholithiasis. Am Surg 1994; 60: 767-771. 13. Trondsen E, Edwin B, Reiertsen O, Faerden AE, Fagertun H, Rosseland AR. Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a prospective validation of a discriminant analysis function. Arch Surg 1998; 133: 162-166. 14.Yang MH, Chen TH, Wang SE et al.: Biochemical predictors for absence of common bile Duch stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008; 22: 1620-1624.