TRABAJO ORIGINAL 238
Rev. Argent. Cirug., 2008; 95Vol. (5-6): REVISTA ARGENTINA DE CIRUGÍA 95 238-244 - Nº 5-6
RELATO
TRASPLANTE MICROQUIRÚRGICO HETEROTÓPICO DE INTESTINO AISLADO EN LA RATA. INFORME DE LA MORBIMORTALIDAD ASOCIADA AL APRENDIZAJE Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Natalia Lausada* MV, Diego Ramisch*, Flavio Zequeira Galvao**, Ana Cabanne*, Gabriel Gondolesi* MAAC FACS Relator: Oscar C. Andriani MAAC RESUMEN Antecedentes: El trasplante intestinal en ratas presenta numerosas dificultades técnicas para alcanzar supervivencia. Menos del 10% de los interesados logran completar su entrenamiento con resultados aceptables. Las dificultades encontradas y las estrategias para solucionarlas han sido sub-informadas. Objetivos: Describir detalladamente el trasplante heterotópico de intestino en la rata, las complicaciones halladas durante el aprendizaje de la técnica, cómo prevenirlas e informar los resultados alcanzados. Lugar de aplicación: Unidad de Microcirugía Experimental, Universidad Favaloro. Diseño: Análisis retrospectivo, modelo experimental en ratas. Población: 32 ratas Wistar, machos, adultas, endocriadas. Métodos: Se realizaron 16 trasplantes con seguimiento de 5 días. Fase 1: 8 primeros trasplantes, fase 2: siguientes 8 trasplantes. El implante se realizó con anastomosis término-lateral entre la vena porta y cava infrarrenal y entre las arterias aorta del donante y receptor respectivamente; los extremos del intestino trasplantado se ostomizaron al flanco izquierdo. Resultados: Las causas de muerte: Fase 1: Hemorragia (N=3), Trombosis venosa (N=2) y Anestésica/Stress (N=1), Fase 2: torsión del pedículo (N=1), Trombosis venosa (N=1), Hemorragia (N=1). La supervivencia global de 24, 48 horas y al 5to. día fue de 62,5%; 44% y 44% respectivamente; siendo de 37,5%, 25% y 25% durante la fase 1 vs 87,5%, 62,5% y 62,5% en la Fase 2. Discusión y conclusiones: La incidencia de complicaciones se reduce con la práctica, especialmente siguiendo los detalles técnicos descriptos en el artículo, con los que se logra una supervivencia prolongada (5 días). Esperamos que la descripción de los problemas encontrados y sus soluciones sirvan para aquellos cirujanos que quieran iniciarse en esta técnica (250).
Palabras clave: trasplante de intestino, ratas, microcirugía experimental
SUMMARY Background: The microsurgical models for intestinal transplantation in the rat presents numerous technical difficulties to reach survival. Less than 10% of the interested trainees are able to complete the training with acceptable results. The improvement in the morbimortality rate associated with the learning of the technique has not been described in detail. Objective: to describe the rat heterotopic intestinal transplantation technique in details and to report complications and how to prevent them during the training period. Setting: Unit of Experimental Microsurgery, University/Foundation Favaloro. Design: Retrospective analysis, experimental model in rats. Population: 32 wistar, male, adult, inbred rats. Method: 16 heterotopic intestinal transplants were performed with a follow-up of 5 days. Phase 1: the first 8 transplants, phase 2: following 8 transplants. The graft was implanted with an end-to-side anastomosis between the donor's portal vein with the recipient inferior cava vein and the aorta arteries from both donor and recipient, respectively. Both ends of the transplanted intestine were exteriorized to the left flank. Results: The causes of death in Phase 1 were: Hemorrhage (N=3), venous thrombosis (N=2) and Anesthesia/Stress (N=1); in Phase 2: Twist of the vascular pedicle (N=1), venous thrombosis (N=1), Hemorrhage (N=1). The overall survival rate oat 24, 48 hours, and 5 days post-op were: 62,5%; 44% and 44%, 37.5%, 25% and 25% for Phase 1; and 82,5%, 62,5% and 62,5% for Phase 2, respectively. Conclusions: The complication rate only can be reduced with continuous practice of the procedure; rats that survive the firsts 48-72 h reached long survival rates. We believe that the described technical problems and pitfalls can be useful for young surgeons aiming for learning this technique.
Key words: intestinal transplantation - rat - experimental microsurgery Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (5-6): 238-244
*De la Unidad de Microcirugía Experimental, Universidad Favaloro; Unidad de Nutrición, Rehabilitación y Transplante Intestinal, Fundación Favaloro **Trasplante e Cirugía do Figado Institución Sao Paulo SP, Brazil Relatado en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 08 de octubre de 2008 Sostén financiero: Unidad de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante Intestinal. Universidad/Fundación Favaloro/Beca para desarrollo de investigación Laboratorios Wyeth y Fresenius-Kabi
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TRASPLANTE MICROQUIRÚRGICO
Los procedimientos experimentales microquirúrgicos se han constituido como los modelos estándar para la investigación básica o aplicada asociada al trasplante de órganos y tejidos1, 5. Las ratas y ratones de laboratorio poseen las ventajas de ser animales manipulados genéticamente, y que pueden ser manejados desde el preoperatorio hasta en los cuidados y seguimiento posoperatorios por un solo operador, reduciendo los costos operativos. El modelo de trasplante de intestino en ratas es particularmente apropiado para el estudio de la injuria isquémica12, de las dinámicas celulares asociadas al trasplante y el rechazo17, las terapias inmunosupresoras11, los trastornos metabólicos postrasplante9, el xenotrasplante8 y el desarrollo del intestino bio-artificial7. Distintas técnicas microquirúrgicas de trasplante de intestino en la rata han sido descriptas, en general difieren principalmente en el sitio de implante del órgano en el receptor, mientras que las técnicas de extracción del injerto intestinal son similares1, 2, 3, 5. El trasplante intestinal se ha diferenciado de otros modelos de trasplante de órganos y tejidos en la rata y el ratón de laboratorio por su dificultad técnica y su escasa supervivencia inmediata. Menos del 10% de los interesados en desarrollarla logran completar su entrenamiento con resultados aceptables4. Las dificultades encontradas durante el aprendizaje de la técnica y la evolución en la morbi-mortalidad asociada al aprendizaje han sido escasamente informadas. El objetivo del presente trabajo es describir detalladamente la técnica quirúrgica de trasplante heterotópico de intestino en la rata, adaptada de otros autores, detallar las complicaciones halladas durante el aprendizaje de la misma, describir cómo prevenirlas e informar los resultados alcanzados.
MATERIAL
Y
MÉTODOS
Animales: se utilizaron 32 ratas Wistar, machos, adultas, endocriadas, para realizar 16 trasplantes intestinales, los receptores fueron seguidos hasta el 5to día posoperatorio y luego sacrificados. Se establecieron 2 fases de aprendizaje, determinadas simplemente por el número de animales entregados al laboratorio en cumplimiento de las reglamentaciones establecidas por el International Guiding Principies for Biomedical Research Involving Animals (1985); Fase 1: se incluyeron los
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8 primeros trasplantes, y Fase 2: siguientes 8 trasplantes. Técnica quirúrgica: se utilizó instrumental de microcirugía experimental convencional y microscopio quirúrgico con 6 a 25 aumentos. El ayuno de alimentos sólidos fue de 48 h y 24 h para los donantes y receptores, respectivamente. Iniciado el ayuno sólido se reemplazó el agua de bebida por dextrosa al 5% y ClNa al 0,9% ad-libitum. Anestesia: las ratas donantes y receptoras fueron anestesiadas con una combinación de ketamina (100 mg/kg), diazepan (10 mg/kg) y atropina (0,01 mg/kg) por vía intraperitoneal. Una vez anestesiadas, las córneas fueron protegidas con ungüento oftálmico; el abdomen se rasuró y el animal se colocó en decúbito dorsal fijando sus miembros anteriores y posteriores con tela adhesiva a una tablilla operatoria plástica que se colocó sobre una manta térmica. La antisepsia de la piel se realizó con alcohol 70° y se suministró O2 (2 l/min.) con mascarilla abierta durante todos los procedimiento. En la cirugía del donante se realizó la laparotomía abdominal xifopúbica, luego el intestino del donante se disecó iniciando la sección cuidadosa del ligamento de Treitz. Posteriormente se preparó la vena porta (VP), separándola de las arterias hepática propia y gastroduodenal, se repararon las venas pilórica y esplénica las cuales se ligaron al culminar la cirugía y previamente al lavado del intestino para no provocar congestión gástrica y esplénica. Se ligaron y seccionaron los vasos colónicos derecho e izquierdo y los vasos ileocecocólicos. El pedículo arterial se preparó con ligadura y sección de las siguientes arterias: renal derecha; lumbares, tronco celíaco y AO (arteria aorta) por debajo del origen de la arteria mesentérica superior (AMS). Al finalizar la rata fue anticoagulada con 0,1 ml de heparina sódica (5000 U/ml) contenida en 5 ml de solución fisiológica a 25 °C. Lavado del órgano: Previamente al lavado del intestino los extremos que fueron seleccionados se ligaron, así como los reparos vasculares colocados en las venas pilórica y esplénica. Se colocó un clamp vascular en el origen de la AO, inmediatamente la VP se seccionó próxima al hilio hepático. La AO se seccionó en el límite con el clamp vascular y se inició el lavado con 5 ml de ringer lactato heparinizado a 4 °C in situ, hasta que el injerto se tornó homogéneamente pálido (Fig. 1) y se observó la salida límpida de la solución de lavado a través de la VP.
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Receptor: luego de realizar la anestesia, preparación y abordaje abdominal como se describió previamente en la cirugía del donante, se disecaron los vasos infrarrenales para su posterior clampeo doble dejando un espacio de aproximadamente 1,5 cm entre ambos clamps. Se realizaron la arteriotomía y venotomía y el implante se llevó a cabo con anastomosis término-lateral entre la VP y vena cava infrarrenal (VCI) y entre las AO del donante y receptor respectivamente. Los extremos del intestino trasplantado se exteriorizaron al flanco izquierdo del animal para realizar la ileostomía con técnica de eversión de mucosa. Luego de la cirugía se inocularon 5 ml de solución fisiológica a 25° C, se mantuvo encendida la manta térmica y el suministro de O2 hasta la total recuperación del animal. Los animales se evaluaron durante 5 días, a los que se hallaron muertos se les realizó la exploración abdominal para determinar el tipo de complicación. Los que alcanzaron supervivencia, al 5to día fueron sacrificados por sobredosis anestésica con la consiguiente toma de muestras del injerto para analizar la histología por tinción con H/E. Análisis estadístico Se realizó estadística descriptiva y test de T para comparaciones entre grupos.
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RESULTADOS Los 32 animales fueron utilizados como pares donante y receptor para efectivizar 16 trasplantes heterotópicos; todos sobrevivieron al implante inmediato. Los tiempos quirúrgicos (cirugía del donante y receptor así como los de isquemia fría y tibia) se detallan en la Tabla 1. Si bien logramos una reducción en los tiempos que demanda la cirugía del receptor y particularmente las anastomosis vasculares, no se hallaron diferencias significativas al comparar los tiempos quirúrgicos en ambas fases. Las causas de óbito fueron en la Fase 1: Hemorragia (N=3), Trombosis venosa (N=2) y Anestésica/Stress (N1), (Fig. 1-A); mientras que en Fase 2 tanto la Hemorragia (N=1) como la Trombosis venosa (N=1) pudieron disminuirse, apareciendo otra complicación como es la torsión del pedículo (N1), (Fig. 2-B). La supervivencia global TABLA 1. Tiempos quirúrgicos en ambas fases Tiempos quirúrgicos
Donante Receptor Isquemia tibia Isquemia fría
Fase 1 (N=8) 97 101 38 163
Ý Ý Ý Ý
10 14 4 15
Fase 2 (N=6) 97 Ý 7 91 Ý 24 34 Ý 4 153 Ý 40
Los datos representan la media ÝDS, expresados en minutos.
FIGURA 1 Complicaciones y supervivencia en función del momento del aprendizaje de la técnica. El tipo de complicación se encuentra representado en los símbolos y explicado en la leyenda en el interior del gráfico. A: Fase 1. B: Fase 2.
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a las 24 y 48 horas y al 5to día fue de 62,5%, 44%; y 44% se logró una supervivencia de 24 y 48 horas y de 5 días en 37,5%, 25% y 25% en Fase 1 vs. 87,5%, 62,5% y 62,5% en Fase 2 (p≤0001). La anatomía patológica obtenida en aquellos animales que alcanzaron el 5to día de supervivencia demostró morfología normal sin evidencia histológica de injuria post reperfusión (índice de Park=0), ni rechazo, como era de esperar al tratarse de ratas isogénicas.
DISCUSIÓN A pesar ser un modelo experimental de difícil aprendizaje1, 5, el trasplante de intestino en la rata se ha convertido en el modelo ideal para iniciar estudios vinculados a los distintos procesos asociados al transplante, además de ser imprescindible para poder alcanzar la precisión técnica necesaria para realizarlos en ratones. Es aconsejable que antes de embarcarse en este proyecto aquel cirujano interesado desarrolle experiencia previa en el manejo apropiado de roedores de laboratorio, en microcirugía experimental así como resultados aceptables en modelos básicos; esto le permitirá reducir el período propio de aprendizaje y la morbimortalidad inicial en la curva de aprendizaje. Luego el operador debe concurrir a un centro donde el procedimiento del trasplante intestinal se haga con una frecuencia diaria que le permita conocer el talón de Aquiles del donante, el manejo inicial del receptor y el control de sus complicaciones post-reperfusión3. Finalmente, recomendamos repetir la cirugía en forma sistematizada y con una frecuencia adecuada que le permita continuar optimizando resultados y entrenar nuevos operadores. Es importante analizar las causas que llevaron a observar las complicaciones ocurridas, durante la cirugía del donante el lavado subóptimo del injerto intestinal se asocia a la excesiva movilización o manipulación del mismo durante la disección, Schaefer y col.16 citan que el excesivo manipuleo del injerto provoca la activación de macrófagos residentes y el inicio de la respuesta inflamatoria previo a la reperfusión. Esta problemática fue resuelta al llevar al modelo experimental el cuidado realizado habitualmente en el intestino humano tomado la donación, es decir cubrir el intestino inmovilizándolo con gasas húmedas y tibias para sólo cambiar su posición en tres oportunidades: 1) al disecar el ligamento de Treitz y separar el intesti-
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no delgado del grueso; 2) al ligar la arteria renal derecha y al disecar la VP; 3) por último se toma entre el índice y el pulgar izquierdo del operador la base del ciego y con el índice de la mano derecha se lleva el duodeno, yeyuno e íleon hacia la derecha del animal, para preparar el pedículo arterial y finalmente lavar el órgano, (Fig. 1-A). Macroscópicamente se observa que la eventual torsión que origina el manipuleo del órgano conlleva la aparición de sitios con signos de congestión venosa, que persisten luego del lavado a pesar que se corrijan rápidamente. La utilización de gasas tibias humedecidas durante toda la cirugía del donante reduce la evaporación de fluidos y laceraciones que pudiera provocar el instrumental de microcirugía. Para mantener el intestino bien perfundido es importante ligar la AO distal a la AMS18. En la segunda fase implementamos, además, inocular 8 ml de solución fisiológica a 25 °C al inicio de la cirugía por vía subcutánea a la rata donante, para mantener una correcta hidratación al animal. En la cirugía de banco es importante preparar el injerto, dejando con extremos largos la ligadura de la AO distal que durante el implante quedará hacia distal de la anastomosis arterial, y la ligadura de la vena esplénica que quedará hacia el extremo proximal de la anastomosis venosa; con esta maniobra se posiciona correctamente el intestino en el receptor, evitando la torsión del pedículo vascular. En el receptor, el entrenamiento previo en anastomosis vascular es imprescindible para lograr el implante idealmente en un tiempo menor a los 40 min. Al revascularizar se debe realizar una ligera compresión con gasa sobre las anastomosis vasculares por el término de treinta segundos. Si se observa hemorragia, se deben controlar dos sitios claves para determinar su origen, uno de ellos son los vasos lumbares que por su ubicación anatómica hace compleja su ligadura durante la cirugía del donante, por lo que se recomienda colocar un clamp micro-mosquito para posteriormente ligarlos en la cirugía de banco; si la hemorragia proviene de la anastomosis arterial, con la ayuda de un segundo operador y realizando maniobras de compresión intermitente se debe suturar el defecto, siempre teniendo la precaución de no clampear nuevamente los vasos abdominales ya que esta maniobra favorece la trombosis venosa. La complicación más frecuente de la anastomosis venosa es la trombosis; para su prevención se ha
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descripto la utilización de la técnica de "cuff" que aumenta el diámetro de la vena para un óptimo retorno sanguíneo3, 6, 20. No obstante, esta técnica produce una modificación adicional al receptor, ya que demanda la realización de la nefrectomía izquierda para utilizar los vasos renales donde se realiza el implante del intestino con técnica de "cuff". En nuestra serie, la reducción de la trombosis se logró seccionando la VP lo más cercano posible al hilio hepático, permitiendo realizar una anastomosis venosa amplia al poder biselar la vena en una longitud mayor. La ileostomía es también un punto crítico ya que observamos con frecuencia hernias paraostomales, estenosis o sangrado que conlleva a someter al animal a una nueva anestesia para corregir el defecto. Adaptando la técnica de eversión de mucosa10 no se ha observado esta complicación que compromete severamente la supervivencia alejada del animal. El trasplante heterotópico constituye el paso previo a cirugías más complejas aún, como el modelo ortotópico (utilizado en otro tipo de proyectos donde la continuidad del tracto gastroin-testinal sea imprescindible); el trasplante en ratones manipulados genéticamente o el trasplante multivisceral. Creemos que la descripción de las complicaciones más comúnmente observadas y detalles técnicos descriptos para resolverlas podrán constituir una herramienta útil para aquellos cirujanos interesados en iniciar su entrenamiento en el transplante intestinal microquirúrgico.
Agradecimientos: Al personal del Bioterio y Quirófano Experimental de la Universidad/Fundacion Favaloro por su labor profesional y técnica tanto en la colaboración en los procedimientos quirúrgicos como en los cuidados humanitarios de los animales de experimentación. Al Sr. Gonzalo Irigoyen por la colaboración en las fotografías.
REFERENCIAS
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DISCUSIÓN Dr. Frutos Enrique Ortiz* MAAC FACS: Felicito a los autores y al relator por traer un trabajo experimental tan interesante, sobre trasplante heterotópico de intestino, que en la parte humana en nuestro país se ha iniciado muy recientemente. Creo que el modelo que ha explicado con tanta claridad el Dr. Andriani es importante para adiestrar y avanzar en este tipo de cirugía. Sin embargo, me han quedado tres puntos con algunos interrogantes que agradecería al Dr. Andriani que me los aclare. El primero es sobre el resultado de las biopsias de los bordes del intestino del dador y del receptor, después de haber hecho una disección tan minuciosa de las arterias y las venas. Además quiero preguntar sobre la morbimortalidd posoperatoria, que para quien no está en el tema como en mi caso, parece muy importante, y si en el caso que hubo una supervivencia de 15 meses, se hicieron inmunodepresores o si la evolución quedó librada a la propia biología de la rata. En tercer lugar quisiera informarme sobre el valor que tiene este modelo de transplante experimental en el ser humano, puesto que de acuerdo con mis conocimientos en este último la morbimortalidad no es tan acentuada como la presentada en el trabajo. Nuevamente felicito a los autores. Dr. Alfredo Fernández Marty* MAAC FACS: Hace algunos años junto al Dr. Diego Ferro estudiamos en ratas Wistar, el fenómeno de isquemia-reperfusión en el intestino delgado, la anatomía patológica de las piezas de control nunca se nos informó Park O, siempre presentaron lesiones de diferente la anatomía patológica de las piezas de control nunca se nos informó Park O, siempre presentaron lesiones de diferente grado de gravedad. ¿Durante cuánto tiempo mantuvieron la isquemia y cuándo hicieron las biopsias? Dr. Sung Ho Hyon** MAAC: Se trata de un modelo experimental y una puesta a punto de un modelo para seguramente en un futuro realizar otros estudios de interés para el área trasplante.
Se trata también de un modelo muy demandante desde el punto de vista técnico y además seguramente hay otros factores que no son solamente técnicos, creo que eso está evidentemente demostrado en que en las dos fases de estudio que realizaron los autores, los valores de tiempos de isquemia, tiempo de anastomosis y demás, son muy similares, no hay diferencias significativas y sin embargo los resultados sí han sido algo distintos. Hemos tenido alguna experiencia, nosotros tuvimos una aplicación en el año '95 en el Acta Gastroenterológica Latinoamericana, de 12 también animales trasplantados con una técnica muy similar ya descripta por Russell como se ha mostrado en este trabajo. En esa oportunidad además de mostrar la factibilidad técnica, habíamos hecho estudios histológicos también de isquemia y reperfusión previos al trasplante y posteriores al trasplante, mostrando daños con grado II y hasta las 48 horas, de tal manera que aún con tiempos de isquemia algo más prolongados que lo que han mostrado en este trabajo, los daños no suelen ser muy importantes y desde el punto de vista clínico, son absolutamente reversibles. De acuerdo a los datos mostrados por los autores en este trabajo, quisiera hacer algunas preguntas: ya que la principal causa de falla del trasplante, especialmente en la fase 1, fue la hemorragia, quisiera preguntarles si han podido en la laparotomía de estos animales, observar cuál era el sitio de sangrado, si estaba ubicado en la anastomosis o en algún otro sitio. Después, como otra causa también fue la trombosis, si hay protocolo de antesegregación o de anticoagulación en el posoperatorio y si en el seguimiento los animales en el posoperatorio se ha hecho algún tipo de laboratorio de control de tipo gases en sangre o acidulácticos. Es evidente que de acuerdo a lo que se ha mostrado también en este trabajo, hay distintos modelos de trasplante y en distintos sitios con una gran variedad. Pero seguramente la importancia de elegir este modelo o el modelo más adecuado, sería el de encontrar el balance justo entre aquel modelo que sea técnicamente factible, fácil y seguro pero que además sea fisiológicamente útil.
CIERRE DE LA DISCUSIÓN Dra. Natalia Lausada: Dr. Frutos Ortiz, la supervivencia prolongada en ausencia de inmunosupresión se obtiene porque hemos utilizado ratas isogénicas o endocriadas, las mismas por sucesivos cruzamientos entre hermanos presentan indefinidamente un 98,6% de homocigocis, son casi un clon
*Miembro Académico **Miembro Asociado
con el resto del grupo. Al trasplantar ratas isogénicas el daño del injerto sólo está presente por factores no inmuno-lógicos donde ubicamos a la técnica quirúrgica. La gran mortalidad que tenemos al principio de la serie, está dada por la complejidad de la técnica quirúrgica, inclusive son modelos, al igual que el trasplante multivisceral y el trasplante hepático, que demandan un entrenamiento constante para mantener una buena supervivencia. Dr. Marti, con el trabajo quisimos describir detalladamente la técnica quirúrgica, para elegir el momento del sacrificio del animal nos basamos en artículos científicos donde se describe que al 5to día p/o hay una recuperacion absoluta de la mucosa. En nuestra serie las ra-
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tas que alcanzaron los 5 días p/o presentaban un índice de Park 0. Inmediatamente después del lavado (30 minutos) tenían un índice de Park entre 2 y 3 (espacio subepitelial distendido y desprendimiento epitelial, respectivamente). Las ratas que presentaron un índice de Park superior a 6 (infarto de las criptas) no alcanzaron supervivencia a las 48 horas. No obstante, no es el objetivo del trabajo mostrar daños por isquemia y reperfusión sino los resultados del desarrollo de la técnica. Sólo un animal se ha biopsiado al día 5 sin sacrificarlo y un año posterior al trasplante, presenta índice de Park 0 a pesar de que macroscópicamente se observa que ha una disminución del calibre del intestino trasplantado resepecto al nativo. Dr. Hyon, leí el artículo que ustedes han publicado describiendo la técnica quirúrgica de trasplante de intestino en la rata, es más, lo utilicé junto con el resto de la bibliografía para poder llevar adelante este proyecto. A mi criterio, la mortalidad que ustedes han observado se debía a diferencias genéticas entre las ratas trasplantadas, también creo que utilizaron hembras y no es aconsejable para estos modelos de trasplante, siempre es aconsejable utilizar ratas macho porque son más resistentes a cirugías mayores. Respecto a la inquietud sobre cuáles eran los sitios de hemorragia que observamos; eran principalmente de los vasos lumbares por su ubicación anatómica. Son tres pares de vasos lumbares desde el diafragma hasta el origen de la arteria mesentérica y quedan por debajo de la arteria aorta y muchas veces son difíciles de ligar correctamente en el do-
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nante. En estos casos tienen que ser ligados en la cirugía de banco y muchas veces igual se presenta en la reperfusión un sangrado profuso desde los mismos que hay que solucionarlo sin re-clampear nuevamente la arteria aorta del receptor. Observamos trombosis de la vena porta en dos animales, lo solucionamos buscando el sitio de sección de la misma lo más proximal posible, después del origen de la vena pilórica y seccionándola en bisel. Algunos autores describen que sobre el sitio de la anastomosis colocan expansores plasmáticos, en nuestro caso colocamos solución de ringer lactato fría con una dosis de heparina y no volvimos a observar trombosis venosa. La anastomosis venosa en el receptor es una de las modificaciones principales de algunos autores que utilizan técnica de "cuff" realizando la anastomosis de la vena porta del donante a la vena renal del receptor, pero para esto el animal receptor tiene que perder un riñón y nos parecía que optimizar la técnica de la anastomosis porto-cava era la más adecuada. En la evaluación de las ratas trasplantadas no hicimos laboratorio. Dr. Oscar Andriani MAAC: Simplemente resaltar la importancia de contar con un laboratorio de cirugía experimental como para poder, por un lado entrenar a jóvenes cirujanos en las técnica microquirúrgicas, y fundamentalmente desarrollar protocolos de investigación que luego puedan ser aplicados a la práctica clínica.