TRABAJO ORIGINAL TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL COLEDOCOCELE Rev. Argent. Cirug., 2008; 95 (1-2): 7-10 7
Julio-Agosto 2008
PRESENTACIÓN DE CASO
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO TRANSFISTULAR DEL COLEDOCOCELE Ignacio A. Pérez Fernández*, Valeria P. Somoza**, Rodolfo Mazzariello*** MAAC FACS
SERVICIO
DE
CIRUGÍA GENERAL, HOSPITAL RIVADAVIA, BUENOS AIRES, ARGENTINA
Los quistes de la vía biliar son dilataciones congénitas del árbol biliar intrahepático y/o extra-hepático sumamente infrecuentes. El Coledococele es una dilatación quística congénita de la porción intraduodenal del colédoco terminal. Configura el tipo III de la clasificación de Todani6, representa el 5% del total, siendo el menos frecuente. A su vez Kagi-yama y col.3 presentaron una clasificación de los coledococeles en 5 tipos, siendo el A (variante terminal) y el B (divertículo lateral de la porción terminal del colédoco) los más frecuentes y el C, D y E menos frecuentes, correspondiendo a las distintas variaciones de desembocadura del conducto pan-creático, así como también de la ubicación del orificio papilar3, 6. Debido a su ubicación particular, el tamaño progresivo que desarrolla y por la éstasis de las secreciones biliopancreáticas, el coledococele presenta el potencial riesgo de complicaciones como pancreatitis, colangitis o eventualmente obstrucción duodenal y degeneración maligna; motivo por el cual dicha patología requiere de un tratamiento que disminuya el gradiente de presión entre el colédoco y el duodeno para favorecer la evacuación del mismo. El espectro de terapéuticas disponibles va desde una papilotomía endoscópica retrógrada hasta esfinteroplastías transduodenales o escisión transduodenal1. El objetivo es presentar una alternativa terapéutica para un coledococele tipo A en un paciente adulto.
CASO
colecistitis aguda litiásica en mayo de 2005, que evolucionó favorablemente con tratamiento médico. Luego de tres meses, se realizó intervención quirúrgica programada hallándose cuadro de colecistitis crónica calculosa, dilatación de la vía biliar y litiasis coledociana (Foto 1 y 2). Se realiza colecistectomía a cielo abierto, coledocotomía y extracción de la litiasis, dejando un tubo de Kehr en la vía biliar. Durante el seguimiento posoperatorio, se realizan colangiografías trans-Kehr diagnosticando la presencia de un quiste del colédoco terminal o coledoco cele. Durante el procedimiento se inyecta contraste iodado, observando el signo del balón o "ballooning sign"2 en el extremo distal del colédoco desembocando el mismo y haciendo impronta en la tercera porción duodenal, con retar-
CLÍNICO
Hombre de 57 años de edad, nacionalidad boliviana, que presentaba como antecedente episodio de Recibido el 25 de febrero de 2008, Aceptado el 14 de julio de 2008 *Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía General **Residente del Servicio de Cirugía General ***Médico Consultor del Servicio de Cirugía General
FOTO 1 Colangiografía intraoperatoria: Dilatación de la porción terminal del colédoco con lito en su interior (flecha)
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FOTO 4 Colangiorresonancia: impronta duodenal del quiste FOTO 2 Colangiografía intraoperatoria: Litiasis en el extremo distal del colédoco
FOTO 5 Dilatación percutánea transfistular anterógrada del esfínter y orificio papilar con pinza de Mazzariello
FOTO 3 Colangiografía trans-Kehr: coledococele, signo del balón
do en la evacuación del contraste (Foto 3). En forma complementaria se realiza colangiorresonancia observando la presencia del coledococele ubicado en forma completa dentro de la luz duodenal (Foto 4). Como intento terapéutico, se realizan dos endoscopias en dos centros distintos con endos-
copios de visión frontal y lateral, las cuales no progresaron más allá de la segunda porción duodenal, por dificultad técnica, no pudiendo constatar la presencia del coledococele ni tampoco observar el orificio papilar. Dada la situación y ante la existencia de trayecto fistuloso por la presencia del tubo de Kehr, se decide realizar una intervención percutánea transfistular anterógrada. La misma consistió en la dilatación del esfínter y orificio papilar con pinza de Mazzariello (Foto 5), y la dilatación
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FOTO 6 Dilatación percutánea transfistular anterógrada con balón de 20 mm. Obsérvese la impronta papilar
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FOTO 8 Colangiorresonancia control a los dos años donde se observa dilatación de la comunicación coledocoduodenal y ausencia de impronta en el duodeno
DISCUSIÓN
FOTO 7 Dilatación percutánea transfistular anterógrada con balón de 20 mm. Pérdida de la muesca
posterior con catéter balonado de 20 mm (Foto 6 y 7). En el seguimiento a tres años, el paciente se encuentra clínicamente asintomático, hepatograma, enzimas de colestasis y marcadores tumorales normales y control con colangiorresonancia al año y a los dos años que evidencia amplia comunicación colédoco-duodenal y ausencia de impronta en el duodeno (Foto 8).
El coledococele es una rara anomalía congénita cuya etiología no está del todo aclarada. La misma, como el resto de los quistes de la vía biliar, son más frecuentes en la población de Oriente y en el 85% de los casos afecta al sexo femenino. El coledococele, siendo el tipo III de la clasificación de Todani, es uno de los quistes menos frecuentes de la vía biliar. Por otro lado, la mayoría de los quistes producen síntomas antes de los 30 años. El problema principal radica en una alteración de la evacuación de las secreciones biliares dentro de la luz duodenal y eventualmente también de las secreciones pancreáticas, dado por algún grado de estenosis del orificio papilar y estructuras anexas dando por resultado la éstasis de las secreciones y la dilatación del extremo terminal del colédoco en su porción intramural del duodeno. Durante su crecimiento, hace impronta dentro de la luz duodenal 1. Por su ubicación a nivel de la desembocadura de los conductos biliares y pancreáticos, la simple presencia del mismo predispone al desarrollo de complicaciones como colangitis por obstrucción biliar, pancreatitis por obstrucción o reflujo al conducto pancreático, obstrucción duodenal por crecimiento exagerado y eventualmente, aunque menos frecuente que en el resto de la patología quística de la vía biliar, la posibilidad de desarrollo de un carcinoma1, 4, 6.
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Por todo lo expuesto, es razonable ofrecer alguna solución a esta rara entidad. Actualmente el tratamiento estándar, sobre todo cuando el coledococele es pequeño, es la realización de una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada con papilotomía. Cuando la misma no es posible por dificultad técnica o disponibilidad, o cuando se presenta un coledococele grande, se sugiere la realización de una esfinteroplastia transduodenal o escisión transduodenal con resección del segmento dilatado2, 7. Ante la imposibilidad de la resolución mediante endoscopia y contando con el de trayecto fistuloso, se decidió aplicar al coledococele los principios del manejo de la patología litiásica de la vía biliar. El objetivo es el mismo, dilatar ampliamente el complejo esfinteriano, la papila y su orificio en procura del descenso de la presión intraquística, favoreciendo su evacuación. Remárquese por tal motivo, la presencia del balonamiento del quiste en la secuencia de imágenes de colangiorresonancia previo al tratamiento transfistular, con inclusión completa dentro de la luz duodenal en ausencia de la inyección de contraste, sugiriendo la presencia de hipertensión intraquística2. Conclusión: el coledococele tipo A de Kagiyama y col.3, en nuestro caso se resolvió, de acuerdo al resultado obtenido, con la dilatación anterógrada del esfínter y orificio papilar. Si bien en este caso el tratamiento fue percutáneo transfistular (Kehr)
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en el posoperatorio, en que se tuvo la certeza diagnóstica; la misma conducta podría eventualmente aplicarse en el hallazgo quirúrgico confirmado.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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